Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1: Inleiding

Wat is diagnostiek:

Wat is diagnostiek? Het is belangrijk om na te denken over het wat het begrip diagnostiek in houdt. De methode, procedure, test of vragenlijst (diagnostisch instrument) om problemen vast te stellen. Bijvoorbeeld een IQ-test. Ook houdt diagnostiek in: Een proces van diagnostisch onderzoek.

Het gehele proces van informatieverwerving en verwerking ten behoeve van de hulpverlening bij gedrags- of leerproblemen.

Meestal na aanleiding van klachten of in geval van risicofactoren of eerdere problemen om het ontwikkelingsverloop te volgen (bijvoorbeeld na een operatie). Dit is ook nodig bij wetenschappelijk onderzoek.

Screening, assessement en classificatie m.b.t. ontwikkeling, gedrag en functioneren worden geïntegreerd tot een geheel. Op de sheet is een geheel overzicht te vinden.

Het woord diagnostiek betekent letterlijk de kunst van het doorkennen ( Grieks) van de mechanismen, bij een bepaald individu, gegeven zijn of haar omgeving en kenmerken, onder de huidige omstandigheden, leiden tot klachten of disfunctioneren.

Is het een kunst of een leer? Kun je het leren of moet je er aanleg voor hebben?

Leidt de diagnostiek tot een diagnose zoals die bijvoorbeeld staan in de DSM 4?

Dit hoeft niet per se.

Klinische diagnose

Een klinische diagnose is een gedetailleerd en omvattend beeld met een verklaring voor de problemen van de cliënt en zijn of haar situatie, uitmondend in een advies. Hierbij ligt de nadruk op een proces, wat er allemaal gedaan moet worden bij het vaststellen van een diagnose. Meestal benoem je een diagnose volgens een classificatiesysteem zoals de DSM-IV, maar er zijn veel andere gebruikte systemen. In deze cursus wordt de DSM-IV gebruikt. Niet altijd is een DSM classificatie mogelijk als bijvoorbeeld het gedrag niet aan alle criteria voldoet. Maar dit individu heeft wel een probleem en wil geholpen worden. Dan kun je handelingsgerichte diagnostiek gaan doen om toch iets te betekenen voor het individu.

De DSM-IV bestaat uit de beschrijvingen van klinische stoornissen, persoonlijke stoornissen, medische condities, psychosociale en omgevingsproblemen en globaal assessment van het functioneren. Op dit moment zitten we in een overgangsfase naar de DSM-V, de Amerikaanse versie hiervan is al uit maar de Nederlandse versie is nog in vertaling. Het is belangrijk rekening te houden met op welke versie je een beroep doet omdat er verschillen zitten tussen de 4^e en 5^e versie

Er is veel kritiek op dit soort classificatiesystemen. Het geeft te weinig aandacht aan problemen die al bij de babytijd en de jonge kindertijd op treden. Ook wordt de context niet meegenomen. Het gevaar is ook dat het misbruikt kan worden. Het systeem kan gebruikt worden om een extra zakje geld te krijgen, een rugzakje. Zo kan een kind misschien wel makkelijke de diagnose van bijvoorbeeld ADHD te krijgen om die extra aandacht te krijgen.

Voordelen en nadelen van classificaties

Voordelen: Betere communicatie met professionals en ouders, systematisch onderzoek naar aard, voorkomen, oorzaak en gevolg, duidelijke koppeling met prognoses, en duidelijke koppeling met behandelingsmogelijkheden. Classificaties maken dus beter met elkaar overleggen mogelijk, zowel tussen professionals onderling, als naar ouders informatie over de stoornis, prognose en behandeling overbrengen.

Nadelen: Classificaties werken stigmatiserend (want een diagnose is een label en dat werkt stigmatiserend, dat brengt vooroordelen met zich mee), te simplificerend, gaat voorbij aan omstandigheden en relaties die van belang zijn bij de ontwikkelingspsychopathologie en het zet aan tot onjuist gebruik. Met onjuist gebruik wordt bedoeld dat een kind alleen een behandeling krijgt als de diagnose is gesteld of dat een kind alleen naar speciaal onderwijs mag als voldaan is aan de diagnostische criteria voor een verstandelijke beperking, daardoor wordt soms sneller een diagnose gesteld, omdat de diagnosticus vindt dat behandeling nodig is. Door de genoemde nadelen moeten we als professionals dus voorzichtig zijn in het toekennen van labels.

Orthopedagogische diagnostiek

Kenmerkend van orthopedagogische diagnostiek:

Kind als opvoedeling, kind of jongere in relatie met zijn (beroeps)opvoeders ( breder dan alleen de ouders, kunnen ook professionals zijn )

Er is dus altijd een (cliënt)systeem met een pedagogische relatie; de werksetting kan een rol spelen.

Bij aanmelding van een kind is de context (ouders en leerkracht/groepsleider) en de wederzijdse beïnvloeding (relatie) tussen kind en context vaak object van onderzoek, dit wordt het transactioneel uitgangspunt genoemd. Er is een wisselwerking. Het kind reageert niet alleen op de moeder, de moeder reageert ook op het kind.

Een ontwikkelingsperspectief is daarbij van groot belang. In welke ontwikkelingsfase zit een kind? Kan het al lopen of praten, kan het al communiceren. Is het in de puberteit, of al in de adolescentie. En ook van belang, in welke ontwikkelingsfase zitten de ouders/opvoeders.

Het doel van de orthopedagogische diagnostiek is dat het wil bijdragen tot vermindering van een probleem of het oplossen van een probleem.

Het is niet alleen meer letten op de risicofactoren maar ook op de positieve factoren hierop pas je je advies aan. Is een gezin door de eigen krachten te gebruiken in staat een probleem te verminderen. Ook Empowerment (mogelijkheden om om te gaan met problemen) van cliënt systeem (bijvoorbeeld het gezin als cliënt systeem) is een doel. Beschermende factoren kunnen bijdragen aan empowerment.

Diagnostisch proces:

Heldere kapstokken!

1. Over wie gaat het? Wie komt er binnen? = aanmelding
   Vanuit wie je het probleem bekijkt is belangrijk voor je behandelplan en je diagnoses.
   Dit kunnen ook verschillende doelgroepen zijn (gezin, individu, leeftijd, chronische aandoening, setting). Dit maakt de complexe werkelijkheid simpeler.

2. Wat is het probleem? = klachtenanalyse/probleemanalyse
   Ligt het probleem bij de kinderen of weet de moeder niet hoe ze met de kinderen om moet gaan?

Onderkenning, wat is er aan de hand? Verschillende probleemgebieden

3. Waardoor komt het probleem? = verklaringsanalyse
   Waardoor wordt het probleem in stand gehouden
   Zoeken naar verklaringen (biologisch, cognitief-affectief of op gedragsniveau)

4. Wat is er aan te doen? = indicatieanalyse

Er zijn verschillende behandelingen. Verder blijven denken over mogelijkheden

5. Wat is mijn advies? = advisering/rapportage

Welke behandeling is geschikt voor dit kind en dit gezin, of wat wordt aangeboden in deze instelling. Advies is afhankelijk van de behandelingsmogelijkheden en de wensen van de hulpvragers.

Als je deze vijf vragen in je achterhoofd houdt bij de problemen die je tegenkomst, ga je al snel ordenen en krijg je een beter beeld in de complexiteit van vandaag de dag.

Diagnostische cyclus

De diagnostische cyclus verloopt volgens een aantal fases. Je begint met de aanmelding van de cliënt, vervolgens begint de klachtanalyse. Als de klachtanalyse is gedaan ga je verder met de probleemanalyse. Nadat het probleem geanalyseerd is ga je het verklaren volgens de verklaringsanalyse. Hierop volgt de indicatieanalyse. Als dit allemaal gedaan is ga je over op de advisering. Zie de sheet voor een schema van deze cyclus.

Het heet een cyclus omdat je vaak ergens begint, dan leidt tot nieuwe informatie, en dan ga je weer opnieuw onderzoeken. In de praktijk komt het niet zo letterlijk voor maar het beschrijft meer je eigen denkproces en hoe je tot een advies komt. Het is belangrijk om een helder een beknopt stuk te kunnen schrijven in je rapporten.

1. Wie betreft het? Wie zijn betrokken in deze casus? Is er sprake van een specifieke doelgroep? Wie het betreft is belangrijk, het maakt bijvoorbeeld wel iets uit of het een jongetje of een meisje is. Het blijft goed om jezelf die vraag te stellen. Vaak wordt aangemeld als het kind met een probleem, niet het gezin met een probleem.

Aanmelding (Personalia): Naam/initialen, geboortedatum, leeftijd, schooltype/groep, gezinssamenstelling, woonomstandigheden, culturele achtergrond, ouderlijk gezag, risicofactoren en bijzonderheden.

2. Wat is het probleem? Klachtanalyse

- Aanmeldings- en/of verwijzingsredenen.

- Screening: Eerste informatie ten aanzien van de problemen die duidelijk worden uit de

eerste vragenlijsten (en/of observaties) en eventueel eerder verzamelde gegevens (dossieronderzoek).

- Klachtanalyse op grond van de hulpvraag die bij het eerste gesprek naar voren gebracht wordt.

Het verschil tussen klacht en probleem.

Klacht: uitspraak van een cliënt, waaruit blijkt dat bepaalde ervaringen als zorgwekkend of negatief worden ervaren. De moeder kan zeggen: hij zit nooit stil of hij kan geen rust vinden. Het is een visie op het probleem.

Probleem: er is in psychologische en opvoedkundig opzicht sprake van een bedreigende situatie.

Probleemanalyse.

Hierin gaat de professional echt aan de slag, wat heb ik nu allemaal aan informatie en hoe kan ik hier goed over nadenken, wat is nu echt het probleem van deze mensen?

• Probleembeschrijving in vaktermen

• Probleemordening en benoeming.

Ordening kan bijvoorbeeld in categorieën van de CBCL of de DSM-IV. Ook kan ordening thematisch gebeuren, dus wat gebeurt waar, of chronologisch.
Verder vindt er taxatie van de ernst plaats hierbij wordt onder andere gekeken of het gedrag past bij de leeft, hoe vaak het gedrag optreedt, of het gedrag situatiegebonden is en of het specifiek is voor psychopathologie.

• Tenslotte wordt er gekeken of er een onderkennende diagnose mogelijk is.

Thematische ordening:

Waar ligt het belangrijkste probleem. Kijk naar het functioneren op verschillende gebieden. Bij deze gebieden kun je denken aan cognitieve gebieden, biologische of neuromotorische gebieden.

Neuromotorische ontwikkeling geeft de mogelijkheden bij kleine kinderen weer. Maar ook bij oudere kinderen is het een aanwijzing hoe een kind presteert op dit gebied

Ook de groei en gezondheid hebben effect op eventuele problematiek.

Verklaringsanalyse wat kan de verklaring zijn van de problemen of psychopathologische beelden die bij de onderkennen hypotheses zijn aangegeven en die zich uiten op gedragsniveau? De verklaring is gebaseerd op biologische factoren (genetische, lichamelijke off familiaire aanleg) of sociale en contextiele omstandigheden zoals opvoeding of interactie binnen het gezin, op school of met vrienden, woonsituatie en vrijetijdsbesteding) of door cognitief-affectieve/psychologische factoren.

De verklaringsanalyse leidt tot enkele verklarende hypotheses met indicatie en contra-indicaties. Een verklarende hypothese bevat dus een of meerdere probleemclusters, een conditie of een combinatie van condities (een condities is een in een wetenschappelijke literatuur genoemde veroorzakende of in stand houdende factor) en een causale relatie. Tevens is een verklarende hypothese gebaseerd op een theoretisch kader. De verklarende hypothese bevat dus een conditie of een combinatie van condities waarmee een probleem met een zekere waarschijnlijkheid verklaard kan worden. Bijvoorbeeld: moeder heeft last van opvoedingsstress, waardoor spanning binnen het gezin is ontstaan en het kind reageert door zich terug te trekken met een sombere stemmen.

Onderzoekshypotheses gericht op het diagnostisch onderzoek met criteria wanneer de verklarende hypothese wordt aangenomen, afgewezen of aangehouden voor verder onderzoek.

Een onderzoeksplan met betrekking tot de af te nemen diagnostische onderzoeken met betrekking tot de problemen. Hoe kunnen ze af gaan nemen?

Integratief beeld: het resultaat van je diagnostische informatieverzameling. Het integratief beeld bevat antwoorden op onderkennende en verklarende hypothesen, onverwachte resultaten, terugkoppeling naar de hulpvraag, beschermende factoren. Deze kunnen eventueel verwerkt worden middel een pijlenschema (zie slide 34).

Als je een pijlenschema hebt, kun je ook een diagnostisch scenario maken. Daarin is het diagnostisch scenario zichtbaar. Het diagnostisch scenario begint dus met de hulpvraag van de cliënt. Maar niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag. Als ouders bijvoorbeeld met een klacht komen over hun drukke kind, maar daarbij aangeven dat hun huis te klein is en ze een groter huis zouden willen. Dit is dan geen diagnostische hulpvraag.

Conclusies van diagnostisch onderzoek:

De resultaten van het diagnostisch onderzoek maken duidelijk welke onderkennende en verklarende hypotheses volgens de toetsingscriteria aangenomen, afgewezen of aangehouden worden. In geval van aanvankelijk aangehouden hypotheses kan een tweede diagnostische cyclus nodig zijn geweest om tot aannemen of verwerpen een hypothese te komen.

Met de aangenomen hypothese kan een integratief beeld geformuleerd worden, mede op basis van de hulpvraag van die cliënt en verwijzer, waarin geconcludeerd wordt wat het probleem is en waardoor dat ontstaan is en/of in stand gehouden wordt. Ook positieve of beschermende factoren die naar voren zijn gekomen worden genoemd in het integratief beeld. Indien mogelijk, wordt overgegaan tot diagnosestelling en classificatie volgens het DSM-IV-TR systeem bij volwassenen en kinderen > 3 jaar, bij jongere kinderen volgens het DC- 0-3R systeem.

4. Indicatie-analyse: Wat is er aan te doen?

• Is behandeling nodig, mogelijk en wenselijk? Ouders willen vaak behandeling, want ze willen hulp/verbetering van het functioneren van het kind.

• Doelen en prioritering: Wat voor doel heb ik met de behandeling en welke prioriteit leg ik aan de delen van de behandeling.

• Keuze van behandeling: Bijvoorbeeld een gestructureerde omgeving en/of medicatie en/of kind lid laten worden bij een voetbalclub om vrienden te maken. Niet alle behandelingen tegelijk uitvoeren, want dan kunnen leden van het gezin uitgeput raken.

• Wat is verwachte nut/succes?

De indicatieanalyse is op basis van de conclusies van het diagnostisch onderzoek en de theoretische kennis en praktische ervaring van de hulpverlener die resulteert in een korte omschrijving van een of twee gestandaardiseerde interventies met hun doel, die mogelijk tot reductie van de belangrijkste klachten kunnen leiden.

5. Wat is mijn advies?

Indicatieanalyse op basis van de conclusies van het diagnostisch onderzoek en de theoretische kennis en praktische ervaring van de hulpverlener die resulteert in een advies. En een korte beschrijving van één of twee gestandaardiseerde interventies met hun doel, die

mogelijk tot reductie van de belangrijkste klachten kunnen leiden. Dus gestandaardiseerde/bewezen interventies. Handelingsgericht advies geven met betrekking tot omgang met het probleemgedrag, aanpassing van omstandigheden en anticipatie van verdere problemen. Daarnaast is de aanduiding van positieve of beschermende factoren die in stand houding of versterking behoeven van belang.

Dan komt de advies fase. Deze fase bestaat ook uit een aantal stappen. Zo begin je met de voorlichting/psychoeducatie met betrekking tot het belangrijkste probleem. Daarna controleer je of ouders en het kind je begrijpen, hierna overleg je met ouders en kind of zij kunnen instemmen met het advies. Kan concretisering hoe en verwijzing of behandeling geregeld kan gaan worden. Tenslotte moet er een goed verslag gemaakt worden.

Diagnostische Cyclus:

Een systematische aanpak om problemen in kaart te brengen, te verhelderen en te verklaren. Om goed na te kunnen gaan wat er aan te doen is. Dit is nodig om grip te krijgen op de complexe werkelijkheid. Het gehele proces van diagnose is een model van de werkelijkheid.

College 2: Intelligentieonderzoek

Wat is intelligentie?

Wat intelligentie is is lastig te zeggen. Op internet zijn er heel veel testen te vinden. Je hebt ieder jaar de nationale IQ-test op de BNN, maar dat is geen erkende test.

Waarom is iemand dom of slim? Dat is moeilijk te zeggen. Dit betekent dus dat intelligentie een abstract begrip is. In het college komen theorieën over intelligentie aan bod. Ze worden ook besproken in het boek van Kievit.

De meeste definities van intelligentie gaan over in hoeverre iemand profiteert van zijn of haar capaciteiten en begrip van zaken. Het is niet noodzakelijk gebiedgebonden maar overal bruikbaar, op school, op het werk, in het dagelijks leven e.d. Het gaat ook om de mogelijkheid om nieuwe dingen aan te pakken en te leren.

De definitie van intelligentie is moeilijk te bepalen. Er bestaan ongeveer 70 definities over wat intelligentie precies is.

Wat is intelligentie?

A. Datgene wat een intelligentietest meet.

B. Alle kennis en vaardigheden die iemand in de loop van zijn ontwikkeling heeft opgedaan.
Hier is kritiek op omdat niet iedereen die optimale kansen heeft gehad om de vaardigheden op te doen die nodig zijn voor het maken van zo’n test

C. Het vermogen van het individu om doelgericht te handelen, rationeel te denken en effectief met zijn omgeving om te kunnen gaan.

Resing & Drenth

Intelligentie is een conglomeraat van verstandelijke vermogens:

• Abstract, logisch redeneren.

• Relaties kunnen doorzien, regels kunnen ontdekken in schijnbaar ongeordend materiaal.

• Met bestaande kennis nieuwe taken kunnen oplossen

• Problemen oplossen.

• Zich flexibel kunnen aanpassen aan nieuwe situaties. Een voorbeeld van flexibel kunnen aanpassen aan nieuwe situaties is dat verschillende dingen probeert als je de deur niet open krijgt. De deur zit klem, dus je probeert de sleutel om te draaien, de klink om te draaien, en aan de klink te trekken.

• Leervermogen vertonen zonder directe instructies. Leervermogens houdt in dat je weet wat je moet doen en hoe je dat moet doen. En dan zonder instructies, dus zonder hulp van een ander.

Wechsler (1974)

‘Intelligence is the overall capacity of an individual to understand and cope with the world around him. This definition conceives of intelligence as an overall or global entity; that is, a multi-determined and multi-faced entity rather than an independent, uniquely-defined trait. It avoids singling out any ability, however esteemed (e.g. abstract reasoning), as crucial or overwhelmingly important’ (Wechsler, 1974).

Wechsler ziet intelligentie dus als één, als één onderliggend ding dat van belang is (Overal capacity/global entity).

Er zijn verschillende benaderingen t.o.v. intelligentie, deze benaderingen zijn de leidraad geweest in de ontwikkeling van intelligentietests.

De psychometrische benadering.

Dit pas binnen de traditie van de differentiële psychologie. Dit kijkt naar de verschillen in cognitieve vermogens van mensen. Er wordt geprobeerd de variabelen te verklaren en beschrijven die verantwoordelijk zijn voor de verschillen in menselijk gedrag. De theoretische onderbouwing van deze stroming is vrij zwak, maar voor instrument ontwikkeling is het een handige benadering. Werd gebruikt om de intelligentie te meten van basisschool kinderen. Ze wilden ze kinderen eruit halen die niet konden leren ipv. niet wilden leren. Deze kinderen werden zo opgezocht en geholpen. Ze gingen eerst meten, en daarna bestuderen. De theorievorming had voornamelijk aandacht voor de structuur van intelligentie. D.m.v. Factoranalyse probeerde ze de intelligentie te vatten in een aantal factoren. De structuur van intelligentie bestond volgens deze groep uit de g-factor ( algemene intelligentie), groepsfactoren ( verbale intelligentie ), en de s-factor ( intelligentie op subtests). Dit maakte dat de theorie meer door toevalligheden bepaald.

Subtesten van intelligentietests correleren met elkaar en de mate waarin ze correleren wordt bepaald door een soort overstijgende factor voor intelligentie deze wordt de g-factor genoemd en wordt gelijkgesteld aan intelligentie. Iedere subtests doet een beroep op deze factor. Maar elke subtest doet ook een beroep op een specifieke factor, de s-factor genaamd. Later bleek dat je alle subtesten ook weer in groepen kan verdelen en dat al deze groepen een gezamenlijk factor hebben deze factor wordt de groepsfactor genoemd.

Bij factoranalyse probeert men het aantal correlaties tussen de subtests zo klein mogelijk te maken. Maar omdat er geen algemene definitie van intelligentie is, is het lastig om een adequate test te ontwikkelen.

Herziening IQ-test

Er kwam een herziening van de IQ-test om een aantal redenen. Ten eerst om de normen te actualiseren, de materiaal die gebruikt werden waren sterk verouderd. Het IQ stijgt door de jaren heen (Flynn effect) en op het moment dat je een oude test gebruikt schat je onterecht iemands IQ te hoog in. De grootste verschillen zijn hierbij aan het einde van de normaalcurve te vinden. Zodra je dus een oude test gebruikt moet je er rekening mee houden dat het een overschatting van het IQ is. Op dit moment gebruiken wij in Nederland bijvoorbeeld nog de WISC-III deze was al in 1991 in Amerika verschenen en pas in 2001 in Nederland. Op dit moment wordt in Amerika als gewerkt met de WISC-IV hierin is het onderscheid tussen performaal en verbaal verdwenen.

Ten tweede worden IQ-tests herzien om de inhoud van subtesten in scoringsregels te actualiseren en tenslotte om nieuwe subtests en factorstructuren aan te brengen.

WISC – III

Doel is een zo breed mogelijke meting. Het is een gestandaardiseerde test met strenge regels voor afname. Er staat precies omschreven wat je wel en wat niet mag zeggen, waar je moet beginnen, wanneer je moet afbreken, hoe je moet zitten en wanneer je door moet vragen en wanneer niet. Er is een onderverdeling in verbaal IQ en performaal IQ. Verder zijn er drie Kaufmanfactoren (groepsfactoren) namelijk: verbaal begrip, perceptuele organisatie en verwerkingssnelheid.

Als eerste kan het totaal IQ (g-factor) berekend worden, deze verklaart ongeveer 42% van de variantie. De test bestaat uit 13 subtests op basis hiervan kom je op een totaal IQ door de totale scores om te zetten in normscores die je weer omzet in IQ. Een IQ van onder de 85 is beneden gemiddeld en een IQ van boven de 115 bovengemiddeld. Wanneer er een disharmonisch profiel is, dus wanneer er een significant groot verschil is tussen performaal en verbaal IQ mag het totaal IQ niet berekend worden.

Verbale deel zijn vragen waar meestal mondeling antwoord op moet worden gegeven en die meestal niet op tijd zijn in tegenstelling tot performaal wat meestal wel op tijd gaat.

Je moet ook altijd kijken naar hoe het IQ van een kind is opgebouwd, is het op de verbale subtesten evengoed als op de performale subtesten of zit hier een verschil in en zo ja waardoor komt dit verschil doen. Verder moet je ook kijken naar de kwalitatieve gegevens dus hoe komt het dat een kind op een bepaalde subtest een bepaalde score heeft.

WISC-RN vs. WISC-III

Waarom hebben ze de WISC vernieuwd? De normen moeten eens in de zoveel tijd geactualiseerd worden. De Rn kwam uit 1986. Dat het gemiddelde IQ van de bevolking steeds hoger wordt heet het Flynn-effect. Dit effect treedt wel het meeste op aan de uiteindes van de normaal verdeling. Daar wordt mee bedoeld de uiterste 10% procenten. Hoe kan dit effect nou optreden? Er zijn veel ideeën over hoe dat kan: beter onderwijs, kleinere gezinnen etc.

De WISC-III is in Europa vrij laat ingevoerd. Dit is omdat er eerst op grote schaal normeringsonderzoek moet worden gedaan voor de test kan worden gebruikt.

Het doel van de WISC is een zo breed mogelijke meting van intelligentie. Het heeft een heel groot leeftijdsbereik. Er zijn een paar verschillende leeftijdsversies maar de strekking is gelijk. Er is een hele strenge afname procedure van deze test. De handleiding is erg beknopt. De indeling gaat via de Kaufmanfactoren. Een overzicht van deze factoren zie je in de sheet.

Als je een WISC gaat afnemen rolt er niet zomaar een getalletje uit. Je werkt met een betrouwbaarheidsinterval. Dit betekent dat je kunt zeggen dat je met 95% zekerheid kunt zeggen dat een score ongeveer 110 is.

Als het verschil tussen de performale en verbale scores te groot is mag je geen gehele score geven. Dit is dan niet te interpreteren. De kans is te groot dat iemand heel erg overschat wordt.

Hoe een kind überhaupt tot een score komt is belangrijk te onderzoeken. Zo kan een kind heel sterk beginnen en zwakker worden. Misschien niet omdat het de testvragen niet meer snapt, maar dit kan ook optreden omdat het kind geen zin meer heeft om actief zijn best te doen voor de test.

Cognitieve benadering:

Gaat ervan uit dat intelligent gedrag meer omvat dan intelligentie zoals gemeten met onze iq-tests. Dit is gebaseerd op het model van cognitief functioneren. Hoe wordt informatie nou precies verwerkt? Deze stroming vind dat schoolsuccessen niet perse samenhangt met intelligentie zoals de vorige benadering. Hier gaat deze benadering op verder.

Triarchische intelligentietheorie (Sternberg)

Je kan intelligentie indelen in drie dimensies/subtheorieën:

1. Componentendimensie, dit is de manier waarop informatie wordt verwerkt hierbij gaat het om verschillende cognitieve processen die nodig zijn bij probleemoplossing en informatieverwerking.

2. Ervaringsdimensie, hierbij gaat het om ervaring met taken en problemen en de mate van automatisering. Hoe kan iemand omgaan met nieuwe taken, hoe snel leidt het tot automatisering als automatisering überhaupt al optreedt. Dus in hoeverre je ervaring hebt en in hoeverre deze leidt tot automatisering

3. Contextuele dimensie hierbij gaat het om de manier waarmee je met je omgeving omgaat. Hier zijn drie manieren voor: je aanpassen aan de omgeving, de omgeving verandering of de omgeving vermijden. Je kunt intelligentie niet los zien van de socioculturele context.

Cognitieve Assessment Systeem

Intelligentietest op basis van de cognitieve dimensie.

Het doel is het achterhalen van de intelligentie en de cognitieve processen van het kind, dus niet alleen kijken naar intelligentie maar ook die cognitieve processen (strategieën) die erachter zitten. De test is geschikt voor kinderen van 5 tot 17. Het uitgangspunt is de pass-theorie, dit is de planning, aandacht ( kan een kind de aandacht vasthouden), simultane verwerking ( logisch redeneren) en de successieve verwerking ( kunnen verwerken van verschillende informatie in een andere volgorde wat met elkaar te maken heeft). Intelligentie wordt volgens deze test gezien als een afspiegeling van deze theorie.

De laatste benadering is de Vygotskiaanse benadering, ook wel de cultuur historische theorie genoemd. Hierbij staat twee begrippen centraal. Ten eerste internalisatie dit is dat je jezelf de werkwijze of manier van handelen die een volwassene voordoet eigen maakt. Het tweede begrip is zone van naaste ontwikkeling dit is het verschil tussen kennis die een kind al heeft verworven en zelf kan toepassen (actuele niveau) en wat een kind kan met behulp van een volwassenen (potentiële niveau). Bij veel intelligentietests wordt alleen gekeken naar het actuele niveau.

Leergeschiktheid en leertests

Leertests meten leergeschiktheid. Vaak is dit een uitbreiding op intelligentieonderzoek het kijkt naar met welke hulp een kind verder kan komen. . Deze tests hebben drie fasen. De eerste fase is de pretest hierin wordt het actuele niveau van het kind gemeten. De tweede fase is de oefenfase. Hierin gaat de leerling met de testleider de taken oefenen. De laatste fase is de posttest. Hier wordt gekeken wat de score nu is en wat het kind dus tijdens de oefenfase heeft opgestoken van de lessen. Het meet dus het leerpotentieel van een kind.

Verschillen in leertests: ze kunnen verschillen in de vormgeving van de oefenfase. Je kunt eenvoudige hints geven of het aanleren van strategieën of vaardigheden.

De mate van standaardisering van de geboden hulp verschilt per leertest. Je laat hier de strakke afname procedure los. Dit heeft invloed op de voorspellende waarde van de test.

Dynamic assessment:

De leerpotentieeltests zijn wat meer gestandaardiseerd. Uit onderzoek blijkt dat de voorspellende waarde niet heel veel groter is dan de klassieke tests. De standaardvormen van hulp zijn niet afgesteld op het kind. Bij dynamisch testen ga je heel systematisch onderzoeken hoe het kind leert. Het heet dynamisch omdat de aandacht gericht op de veranderingen van kinderen en dat elk kind anders leert en doet. Je kijkt naar wat specifiek bij een kind past.

Bij Sernberg en Grigorenko wordt bij het afnemen ondertussen naar het impliciet leren gekeken. Dit is het leren tijdens de afname. De tweede afname is waarschijnlijk beter. Dit is eigenlijk niet de bedoeling van de test, je wil het niveau van dat moment weten.

Het verantwoord gebruik van intelligentietests?

In de onderwijspraktijk

Indicatiecriteria; bijv. de richtlijnen voor speciaal onderwijs. In de praktijk wordt er weinig rekening gehouden met de omstandigheden van de test, het soort test en de betrouwbaarheid van de test.

De indicatiecriteria van ZMLK als onderdeel van cluster-3 onderwijs zijn als volgt:

Het IQ moet lager zijn dan 60 of tussen 60 en 70 liggen met een stoornis, een onderwijsbeperking en de ontoereikende zorgstructuur. De indicatiecriteria voor ZML is een geschat IQ van onder de 20 of een geschat IQ in de bandbreedte 20-35 in combinatie met een zeer beperkt gedragsrepertoire en bijkomende medische of gedragsproblematiek. Statisch gezien heeft 1 op de 25 miljoen mensen een IQ onder de 20, een IQ van onder de 20 is bijna niet te meten.

Kritische noot

• Toekenning absolute betekenis aan IQ-score. Je moet niet te veel absolute betekenis/waarde aan een IQ-score hechten:

-Betrouwbaarheidsinterval: IQ:90, interval 81 tot 99. Dit is dus nogal een bandbreedte.

• Betrouwbaarheid test: COTAN: Son .90, Wisc .94, Rakit .95. Dus niet steeds dezelfde absolute IQ-score bij het afnemen van tests bij dezelfde persoon.

• Inhoudelijke en methodische verschillen tussen tests.

Keuze voor een intelligentietest is afhankelijk van:

• Aard van de vraagstelling

• Leeftijdsbereik en afnameduur

• Theoretische uitgangspunten en intelligentiebegrip

• Korte beschrijving subtests

• Intelligentiefactoren en- profielen

• Kwaliteiten test

• Bijzonderheden

Punten van discussie:

De erfelijkheid van het IQ. Nature-nurture debat.

Het IQ op jonge leeftijd is niet het IQ op latere leeftijd. Het moet dus geüpdatet worden met nieuwe testafnamen en normen. Vanaf het 12^de levensjaar wordt het IQ wat stabieler en treedt er minder verandering op.

College 3: Neuropsychologische diagnostiek

De neuropsychologie onderzoekt de relaties tussen hersenen en gedrag bij zowel interactie als beschadigde individuen, bij zowel dieren als mensen (Deelman & Eling, 1997). Neuropsychologie is een wetenschappelijke discipline. De klinische neuropsychologie is een toegepast discipline dus iemand die in de praktijk werkt. Een neuropsycholoog is een psycholoog die zich gespecialiseerd heeft in de klinische neuropsychologie, deze is vooral geïnteresseerd in mensen met hersenbeschadigingen, waar mensen op uitvallen en hoe dat in verband ligt met de hersenen en de beschadiging aan de hersenen.

Ontwikkelingsneuropsychologie

De ontwikkelingsneuropsychologie of kinderneuropsychologie is een aparte discipline binnen die neuropsychologie die zich bezig houdt met het bestuderen van de relatie tussen hersenen en gedrag bij kinderen en adolescenten binnen de dynamische context van het zich ontwikkelende brein (Anderson et al, 2001). In het Engels zijn verschillende benamingen voor ontwikkelingsneuropsychologie: developmental neuropsychology, Child neuropsychology, developmental cognitive neuroscience. De ontwikkelingsneuropyschologie is een jonge wetenschap (25 jaar geleden ontstaan). Men kwam er namelijk achter dat de hersenen van kinderen anders werken dan de hersenen bij volwassenen. De hersenontwikkeling stopt niet na de geboorte of na de kindertijd, maar gaat door in de kindertijd, adolescentie en volwassenheid.

Klinische kinderneuropsychologie

Swaab, Bouma, Hendriksen, & König (2011): ‘….richt zich op het leggen van verbanden tussen problematisch of afwijkend gedrag en disfuncties van de zich ontwikkelende hersenen bij kinderen en jeugdigen’ (pagina 19-20).

De klinische kinderneuropsychologie houdt zich bezig met het toepassen van kennis over (verstoorde) hersen-gedragrelaties in de hulpverlening aan kinderen en jeugdigen die problemen ervaren die mogelijk samenhangen met disfuncties van het zich ontwikkelende brein.

Neurologie en kinderneurologie

Neurologie is de wetenschap die zich bezighoudt met ziektes van het zenuwstelsel en de gevolgen van deze ziektes. Een neuroloog is een arts die zich gespecialiseerd heeft in de neurologie, deze arts doet neurologisch onderzoek: lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek (hersenmetabolisme, hersenstructuur, neuropsychologisch onderzoek).

Volgens de biologische psychiatrie zijn psychiatrische stoornissen hersenstoornissen die uitsluiten met psychofarmaca te behandelen zijn. Binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie zijn psychiatrische stoornissen zijn complexe stoornissen die ontstaan door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren.

Assumpties

• Volwassen neuropsychologie: onderzoek naar de symptomatologie geeft inzicht in het onderliggend neurologisch defect. Er is een één-op-één relatie tussen structuur en functie. Bijvoorbeeld een lage score op de Wisconsin Card Sorting Task verwijst naar een dysfunctie van de frontale schors. (De veronderstelling is dus vooral dat er een directe relatie is tussen de hersenstructuur en de functie daarvan, vertaald in gedrag. Dus bijvoorbeeld de invloed van en hersenbloeding op de taalontwikkeling).

• Ontwikkelingsneuropsychologie: De symptomatologie (=gestoord of afwijkend gedrag) geeft nooit een duidelijke verwijzing naar een onderliggend neurologisch defect. Bijvoorbeeld impulsiviteit kan het gevolg zijn van een niet-aangeboren hersenbeschadiging, genetisch defect, vroege sociale deprivatie, etc. (De ontwikkelingsneuropsychologie zegt dus: Er is geen directe relatie tussen locatie en de consequenties, want de hersenen zijn nog in ontwikkeling.

Neuropsychologische diagnostiek bij kinderen

Een ontwikkelingsneuropsycholoog:

• Zoekt geen bewijs voor het bestaan van hersenbeschadigingen.

• Doet geen uitspraken over de locatie van de hersendysfunctie.

• Uitspraken gaan over de onderliggende cognitieve processen, waarvan we theorieën hebben over hoe deze processen door de hersenen (= biologisch niveau) worden aangestuurd en hoe zij zich ontwikkelen in de context van de omgeving. Een ontwikkelingsneuropsycholoog doet dus geen onderzoeken naar hersenbeschadiging en de locatie van de hersendysfunctie, maar meer de assumptie dat het probleem in een bepaald gebied wel iets zegt over het functioneren/gedrag. Dus meer algemeen. (Zie sheet 9). Een neuropsycholoog doet dus meer onderzoek op het cognitieve niveau, terwijl een neuroloog meer onderzoek doet op biologisch niveau.

Disciplines en verklaringsniveaus

• Orthopedagoog: omgeving > gedrag.
  Minder aandacht voor cognitie en biologie

• Ontwikkelingspsychologie: cognitie > gedrag
  Minder aandacht voor omgeving en biologie

• Biologische psychiatrie: biologie > gedrag
  Geen aandacht voor omgeving, biologie is de enige factor

• Kinderneuropsychologie: biologie + cognitie + omgeving > gedrag

Hersen dysfuncties

Dysfuncties in de hersenprocessen:

• Anatomie; gaat om verworven afwijking (aanleg neuronen, migratie, synaptische verbinding, witte stof=myeline),

• Fysiologie (neurotransmitterstoffen, neuromodulatroen), zoals Parkinson dit wordt veroorzaakt door moeite met impulsinhibitie.

• Bij uitvoering van een taak zijn verschillende hersengebieden tegelijkertijd actief (neuraal netwerk) en niet zozeer één specifiek hersengebied. Veel psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen hebben te maken met problemen tussen het switchen tussen de verschillende actieve neurale netwerken.

Hersenontwikkeling:

Anatomisch zijn de hersenen van de pasgeboren baby volgroeid. Alle hersenstructuren zijn aanwezig. Binnenin de hersenen gebeurd er echter nog heel veel. Dit is vooral op celniveau. Je hebt neuronen en gliacelllen. De neuronen (zenuwcellen) communiceren met elkaar via synapsen. Dit zijn verbindingen tussen cellen. Rond de 6^de maand van de zwangerschap zijn alle neuronen aangelegd. De verbindingen ertussen zijn voor een gedeelte nog niet aangelegd, dit gebeurd na de geboorte. Neuronen geven informatie via actiepotentialen (elektrisch) en door vrijlating van neurotransmitterstoffen (chemisch) in de synapsspleet door. Het voorste gedeelte van de hersenen is bij jongeren van twintig jaar nog niet klaar met ontwikkelen.

Na de geboorte is er een explosieve groei van het aantal synaptische verbindingen tussen de hersencellen dit heet synaptogenese. Dit komt doordat bepaalde verbindingen in de baarmoeder nog geen zin hebben (bv. zien, er valt nog niet veel te zien in de baarmoeder). Eerst gebeurd dit bij de sensorische en motorische systemen en later bij de associatiegebieden ( gebieden waar de informatie uit de zintuigen samenkomen) en frontale cortex (gebied waarvan gedacht wordt dat we onze handelingen bewust uitvoeren zoals plannen).

In de adolescentie vindt er wegsnoeiing (pruning) plaats van grote aantallen synaptische verbindingen in de corticale gebieden dit wordt synapseliminatie genoemd. Hierdoor vindt specialisatie van de hersendelen plaats wat zorgt voor efficiënt werkende hersenen. De synapseliminatie is afhankelijke van ervaring, hormonen en genen. Zo zijn baby’s in staat om alle verschillen in klanken te horen. Dit zijn volwassenen kwijt. Baby’s zijn dus in staat om alle talen te leren. Maar als je in Nederland geboren wordt heb je de synapsen niet nodig die geschikt zijn om bijvoorbeeld een kliktaal te leren. Deze synapsen zullen dus afsterven. Door het afsterven van synapsen worden de bestaande synapsen wel sterker. Omdat het afhankelijk is van ervaringen zullen op microniveau de hersenen van iedereen verschillen. Na de geboorte moeten er ook verbindingen tussen de hersengebieden ontstaan.

Synapseliminatie of pruning is fine-tuning van de hersencircuits. Hierdoor is er mindere competiitie tussen verschillende inputstromen, worden gespecialiseerde hersensystemen ontwikkeld en ontstaan er individuele verschillen in hersenstructuur en hersenfunctie.

Myelinisatie is de groei van myeline (witte stof) rond het axon door oligodendrocyten en Schwann cellen. Myeline verhoogt de snelheid actie potentiaal door het axon. Sensorische en motorische centra myeliniseren het eerst. De frontale gebieden als laatste (rond 23 jaar of later).

Functionele organisatie hersenen:

• Associatiegebieden en gespecialiseerde gebieden: Sommige hersengebieden specialiseren zich, zoals de fusiform gyrus. Deze gebieden zijn sterk gespecialiseerd. Dus patiënten die in dat gebied schade hebben, hebben een specifiek probleem. Een patiënt die schade heeft in de fusiform gyrus kan bijvoorbeeld alleen niet gezichten herkennen, zelfs niet het eigen spiegelbeeld. De meeste hersengebieden zijn echter niet gespecialiseerd.

• Snelle en langzame routes. Bijvoorbeeld bij het trappen op een slang. Je schrikt eerst en rent weg (snelle route). Achteraf denk je dat het wel meeviel (langzame route). De snelle route is de grove manier, die helpt te overleven. De langzame route is nauwkeuriger, een bewustere manier.

• Corticale-subcorticale routes:

• Bottom-up (activering, motivatie en emotie), de subcorticale routes vinden bottom-up plaats. De subcorticale routes zijn impulsen uit dieper gelegen gebieden (bijvoorbeeld drugs willen gebruiken).

• Topdown (controle en onderdrukken), de corticale routes vinden topdown plaats. De corticale routers voeren controle uit over impulsen.

• Neurale netwerken, bijvoorbeeld het sociale brein. In het sociale brein vinden vooral snelle routes plaats.

• Lateralisatie (links vs. rechtsverschillen in hemisferen). Lateralisatie houdt in dat de linker- en de rechterhemisfeer verschillende functies hebben. De linkerhemisfeer is vooral op taal gericht, de rechterhemisfeer is vooral op visueel-ruimtelijke informatie gericht.

• Neurotransmittersystemen. Deze beïnvloeden ons gedrag, emoties en motivatie o.a.

Neuroplasticiteit: het vermogen van het brein om de functie en organisatie te wijzigen door ervaringen. Vroeger werd gedacht dat als het brein af is dat er niks meer aan veranderd. Maar dat is niet waar. Er zijn twee soorten plasticiteit. Veranderingen in de functie en structuur van de hersenen als gevolg van ervaringen (synaptogenese, synapseliminatie, dendrietvorming) dit heet ontwikkelingsplasticiteit. En veranderingen in de functie en structuur van de hersenen als gevolg van hersenschade (celdood of necrosis en rewiring) dit heet neurale plasticiteit.

Herstel hersenschade (neurale plasticiteit) is het grootst tussen 2e en 5e levensjaar (= geringe kwetsbaarheid). Dit betekent dat als een kind van 3 met het fietsen op het hoofd valt de schade aan de hersenen relatief meevalt in vergelijking met een volwassen wat dezelfde klap oploopt.

Plasticiteit neemt af naarmate de neurale systemen stabieler worden.

Vroege hersenbeschadigingen

Er zijn twee theorieën over de effecten van vroege hersenbeschadigingen. De eerste is de plasticiteitentheorie deze stel dat de gevolgen van lokale schade in de eerste levensjaren betrekkelijk gering zijn (Kennard principe). De periode van 2 tot 5 jaar is de periode met de hoogste plasticiteit. De tweede theorie is de vroege kwetsbaarheidstheorie deze stelt dat de gevolgen van diffusie schade in de eerste levensjaren veel groter is dan in de volwassenheid.

Hersengebieden die zich relatief laat ontwikkeling (bijvoorbeeld frontale gebieden) zijn kwetsbaarder voor vroege beschadiging dan hersengebieden die zich relatief vroeg ontwikkelen (bijvoorbeeld temporale gebieden). Gevolgen van bilaterale beschadigingen zijn groter dan die van unilateruale beschadigingen

Conclusie

• De gevolgen van vroege hersenbeschadiging hangt af van de plaats (uni- of bilateraal), de aard (lokaal of diffuus), de ernst (kleine of grote laesies) en van de timing.

• Uitkomsten bij kinderen zijn moeilijk te voorspellen

  • Hersenontwikkeling is een dynamisch proces

  • Timing en neurale plasticiteit

  • Symptomen hebben verschillende betekenissen

  • Invloed van de sociale omgeving is groot.

• Een groot deel van de hersenontwikkeling vindt plaats na de geboorte (protracted development)

• Postnatale ervaringen hebben een grote invloed op de hersenontwikkeling

• Hersenen zijn plastisch, veranderbaar. Dus gevoelig voor ervaringen (interventies)

• De eerste levensjaren kenmerkt zich door de sterkste hersengroei

• De periode van 2 tot 5 jaar is de periode met de hoogste plasticiteit (= minst kwetsbaar voor hersenbeschadigingen)

• Plasticiteit beperkt zich niet tot de eerste levensjaren, maar is ook nog aanwezig op oudere leeftijd.

• Er bestaan grote individuele verschillen in de snelheid waarmee de hersenen zich ontwikkelen

• Hersenen van meisjes en jongens zijn niet gelijk en ontwikkelen zich niet in hetzelfde tempo

• De hersenen zijn tussen 20 en 30 jaar anatomisch, fysiologisch en functioneel volgroeid

• Aan iedere stoornis is het gedrag of functioneren liggen afwijkende hersenprocessen ten grondslag

• Beïnvloedingen van hersenprocessen kan via psychofarmaca maar ook via therapie en trainingen.

Welke groepen kinderen komen bij de neuropsycholoog?

Kinderen met identificeerbare of verdachte neuropathologie.

Hieronder vallen:

• Leerstoornissen (dyslexie, taal-spraakstoornissen, dyscalculia, NLD, Klinefeltersyndroom, Turnersyndroom)

• Psychiatrische stoornissen en gedragsstoornissen (ADHD, autisme, ODD en CD, angststoornissen)

• Aangeboren en verworven hersenstoornissen (Cerebrale Parese, meningitis, encephalitis, hersenbloedingen, hersentrauma)

• Neurologische stoornissen (hersentumor, neurodegeneratieve ziektes, epilepsie)

Voorbeelden van neuropathologie

• Afwijkingen in de ontwikkeling van hersenstructuren (volume, vorm, etc.)

• Afwijkingen in de ontwikkeling van de hersencellen (migratiestoornis, afwijkingen in neurogenese en synaptogenese, etc)

• Afwijkingen in de functie van hersengebieden (abnormale of afwezigheid van neurale activiteit)

• Afwijkingen in de hersenfysiologie (afwijkingen in de neurotransmittersystemen of andere metabolische processen)

Neuropsychologische diagnostiek:

Onderzoek naar sterke en zwakke kanten van iemands neuroncognitieve functies. Deze functies zijn dingen als aandacht, motoriek, geheugen en executieve functies.

De Neuropsychologische testbatterij d zijn een serie taakjes die verschillende cognitieve functies meten. Problemen zijn dat het tijdrovend en kostbaar is. Dat het niet altijd voldoende gevalideerd is . Ook zijn deze testjes niet altijd even valide. Als je iemand een taak opdraagt om iets te herhalen vraag je niet alleen iets van iemands geheugen maar ook van de concentratie. Dit heet de task-impurity problem. Je meet altijd een aantal functies en niet alleen dat wat je wilt.

Er zijn vijf situaties voor Neuropsychologische diagnostiek.

1. 1. Ontwikkelingsproblemen

   2. Hersenschade

   3. Evaluatie behandeling

   4. Evaluatie van de ontwikkeling

   5. Ondersteuning van keuzen in opvoeding, onderwijs en beroepskeuze bij kinderen met een problematische ontwikkeling

Omdat de neuropsychologie zo gedetailleerd is is het veel beter dan de IQ test om te kijken wat de Neuropsychologische schade is. We denken nu dat IQ alles bepalend is. Dit is overdreven. Er wordt teveel gehangen aan de intelligentie. We kunnen zien hoe de ontwikkeling verloopt en of het normaal is. Dit verschaft duidelijkheid aan ouders en leerkrachten.

Bij de anamnese voor Neuropsychologische onderzoek is het van belang dat je precies weet wat problemen zijn tijdens en rond te zwangerschap. Heeft de moeder alcohol gedronken tijdens de zwangerschap of waren er medische complicaties? Dit is van belang voor het meten van de eventuele hersenbeschadiging.

Anamnese

Men moet goede kennis hebben over welke risicofactoren van invloed zijn op de (hersen)ontwikkeling

• Problemen tijdens de zwangerschap bijvoorbeeld roken, drinken, stress

• Complicaties rond de geboorte bijvoorbeeld te vroeg geboorte of laag geboortegewicht

• Medische complicaties zoals hersenvliesontsteking of hersenletsel

• Problemen tijdens de ontwikkeling zoals het laat bereiken van de ontwikkelingsmijlpalen

• Schoolproblemen zoals weinig of geen effect van ondersteuning

• Erfelijke ziekten in de familie

Neurocognitieve ontwikkeling

• Motoriek: fijne en grove motoriek, balans, oog-hand coördinatie

• Taal en spraak: receptief, expressief, fonetische waarneming, spelling, vloeiendheid

• Perceptie: visueel, auditief, tactiel en kinethetisch

• Constructief: kopiëren van complexe figuren

• Visuomotoriek: oog-hand coördinatie

• Leren en geheugen: korte- en langetermijngeheugen, snelheid van informatieverwerking

• Aandacht: volgehouden aandacht, selectieve aandacht, gefocusde aandacht

• Executieve functies: werkgeheugen, inhibitie, planning, flexibiliteit, task switching, updating

• Emotie en sociale cognitie: emotieregulatie, empathie, encoderen sociale signalen

• Algemeen IQ: verbaal en performaal

• Schoolse vaardigheden: lezen, schrijven, rekenen

• Gedragsmatig functioneren

Verschillende benaderingen en testen die gebruikt worden in de Neuropsychologie.

De NEPSY

Heeft 6 functiedomeinen: aandacht en executieve functies, taal, sensomotorische integratie, visueel ruimtelijke informatieverwerking, geheugen en leren en sociale cognitie. Is geschikt voor de leeftijd van 5 tot 12 jaar en afname duurt 3 à 4 uur.

(Zie sheet 37). Een kind krijgt bijvoorbeeld een stapel blokken. Met die blokken moet het kind een opstelling namaken zoals die op een plaatje staat. Daarmee wordt de visueel ruimtelijke informatieverwerking gemeten.

(Zie sheet 38). Eerst wordt een rij foto’s getoond. Later krijgt het kind drie foto’s te zien (a, b en c). Het kind moet dan zeggen welke foto van de drie het kind al eerder heeft gezien. Daarmee wordt het kortetermijngeheugen (voor gezichten) gemeten. Dit kan ook later nog gemeten worden, om te kijken of het kind de informatie ook langer vasthoudt. Dan wordt het langetermijngeheugen gemeten.

(Zie sheet 39). Het kind moet dan beoordelen welke pijlen in de roos zullen komen. Daarmee wordt de visueel ruimtelijke waarneming gemeten.

Executieve functies zijn functie die nodig zijn bij vraagstukken waarvan je geen kant en klare oplossing hebt, maar waar je nog over na moet denken.

Werkgeheugen (updating) is de capaciteit (verbale of visuele) informatie voor enige tijd vast te houden, ondanks interferentie en concurrentie met andere responsen, zodat met deze informatie actieve bewerkingen uitgevoerd kunnen worden.

Inhibitie, bestaat uit motorische inhibitie dit is het vermogen een dominante (vaak ongeschikte) response te onderdrukken. En aandachtcontrole dit is het kunnen focussen van de aandacht en het tegelijkertijd onderdrukken van de storende invloed van irrelevantie of misleidende visuele informatie.

Cognitieve flexibiliteit of task switching is het vermogen een eenmaal geleerde regel te veranderen als de omstandigheden daar om vagen.

Planning is het vermogen complexe acties mentaal voor te bereiden door de acties in subhandelingen op te delen en in de juiste volgorde te plaatsen en eventueel uit te voeren. Dit doet beroep op zowel werkgeheugen, inhibitie als cognitieve flexibiliteit.

Voorbeelden van executieve functie taken

Taken voor volwassenen en kinderen:

• Inhibitie: Strooptaak, flanker taak en dag-nacht taak.

• Planning: Trail making taak en Corsi-blokken taak.

• Planning en inhibitie: Tower of London.

• Cognitieve flexibiliteit: Wisconsin Card Sorting test of Dimensional Card Sorting Task.

• Verbaal werkgeheugen: Backward Digit Span taak.

• Visueel-spatieel werkgeheugen: Mentale rotatietaak.

Strooptaak (inhibitie)

(Zie sheet 42). Bij deze taak moet het kind zeggen welke kleuren de woorden hebben, dus in welke kleuren de woorden zijn afgebeeld. Lezen is een sterk geautomatiseerd proces dat je moet onderdrukken (inhiberen). Kinderen met ADHD vinden dit moeilijk.

Flanker-taak (aandachtcontrole of executieve aandacht)

(Zie sheet 43). Bij deze taak moet je je richten op de middelste pijl en zeggen welke richting deze pijl op wijst.

Trail making taak (planning)

(Zie sheet 44). Het kind moet bij deze taak een lijn trekken tussen getallen. De taak doet een beroep op planning, geheugen (als ook letters) en impulscontrole. De taak doet een beroep op het geheugen als het kind een lijn moet trekken tussen cijfers en letters (dus van 1 naar A, van A naar 2, van 2 naar B, van B naar 3 en verder).

Tower of London (planning, werkgeheugen, flexibiliteit)

(Zie sheet 45). Een kind krijgt te zien hoe de bollen zich op de palen moeten bevinden. Het kind moet dat na kunnen doen.

Wisconsin Card Sorting Task (task switching)

(Zie sheet 46). Aan de cliënt wordt verteld dat de kaartjes te ordenen volgens een bepaald patroon. Dus de cliënt moet stapelen volgens kleur of aantal, en de neuropsycholoog geeft dan aan of de ordening goed of fout is. Maar de neuropsycholoog verandert de regel. Er wordt dan gekeken of de cliënt zich kan aanpassen, of de cliënt kan wisselen van taak.

College 4: Diagnostiek van onderwijsleerproblemen

Een mogelijke route is dat je een kind met lees- en spellingsproblemen hebt je een lees- en spellingstest afneemt. Wanneer het kind een score bij de laagste 10% heb wordt er dyslexie vastgesteld en komt er een dyslexiebehandeling.

Dit is geen goede route omdat er maar met een beperkte visie gekeken word naar het leren maar verder niet gekeken word naar het kind en de situatie waarin het leren tot stand komt.

Doel van het college is het opdoen van kennis en inzichten m.b.t. diagnostiek van onderwijsproblemen (waarin dyslexie- en dyscalculie) de hierbij relevante aspecten in de onderwijsleersituatie en de gehele ontwikkeling van het kind en de hierdoor beschikbare testmiddel/testmethoden.

Implicaties voor het toepassen van de diagnostische cyclus

In de klachtanalyse vindt een brede screening plaats (alert zijn op signalen in gesprek en eventueel verkennende observatie). Hier is al nagegaan hoe de sociaal-emotionele ontwikkeling is en of er problemen zijn in de onderwijsleersituatie. Als je indicatie hebt dat er factoren spelen moet je deze factoren ook onderzoeken.

In de probleem- en verklaringsanalyse wordt er indien er indicaties zijn nader onderzoek in onderwijsleersituatie of naar kindfactoren naast leren en cognitie.

In de indicatieanalyse wordt indien nodig verandering bewerkstellingen in onderwijsleersituatie of in kindfactoren naast leren/cognitie.

Onderwijsleersituatie

Uitgangspunt is dat leren plaatsvindt in voortdurende interactie met de omgeving. Er zijn veel factoren die het leren van het kind beïnvloeden en daar moet je als orthopedagoog aandacht voor hebben.

(Zie sheet 7). In de onderwijsleersituatie zit de zogenaamde didactische driehoek de bestaat uit leerling, leerkracht en leertaak (=dat wat een leerling moet leren op school). Naast deze didactische driehoek is er een wijdere context hierbij gaat het om bijvoorbeeld de klasgenoten maar ook het gezin of de school. Instituten ontwikkelen de lesmethoden en daarom hebben deze ook een rol in de onderwijsleersituatie, alleen doe je als orthopedagoog niet veel met de instituten deze neem je alleen ter kennisgeving aan.

Het lerende kind

Hierbij kijk je naar het leergedrag er wordt bijvoorbeeld gezegd dat wanneer je iets opschrijft je het beter kan onthouden dan wanneer je iets typt, het gedrag (schrijven of typen) heeft dus invloed op de leerprestatie.

Bij leergedrag wordt er gekeken naar de leertaakgerichtheid dus hoeveel aandacht en interesse het kind voor de taak heeft. Je kijkt naar taakgedrag en de leerstrategieën (actief vs. passief). Er zijn leerlingen die heel de avond zeggen aan huiswerk te zitten maar toch problemen hebben, hier kan je bij gaan observeren wat er misgaat. Soms is het zo dat een leerling heel de avond aan zijn bureau in zijn boek zit te bladeren (=passief). Deze leerling kan je dan een actieve leerstrategie aanleren.

Ook moet je kijken naar impulsiviteit of afwachtendheid.

Het leergedrag kan vastgesteld orden door observatie in de klas, individuele observatie tijdens het leren of door in gesprek te gaan met de leerling.

Leerkrachtfactoren

Hierbij moet je rekening houden met bijvoorbeeld de overtuiging van de leerkracht, wanneer een leerkracht denkt dat een leerling niet zo intelligent is en dat intelligentie niet te verbeteren is dan zijn deze leerkracht een kind op een heel andere manier beïnvloeden dan een leerkracht die denkt dat het kind wel vooruit kan gaan.

Verder zijn de gehanteerde attributies m.b.t. succes en falen belangrijk. Attributies is waar je succes en falen aan toeschrijft. Het is het handigste als je succes toeschrijft aan dingen in jezelf, dus je eigen vermogen. Maar falen juist niet te zien als je eigen onvermogen dit werkt namelijk demotiverend . Als leerkracht kan de feedback die je aan een kind geeft veel invloed hebben op de attributies die een kind heeft.

Ten slotte is de mate van zelfreflectie belangrijk: is de leraar in staat om onderwijs bij te stellen oftewel kan de leerkracht zich aan de leerling/klas aanpassen?

Je krijg zicht op de leerkrachtfactoren door in gesprek te gaan met de leerkracht of door onderdelen van de vragenlijst ‘Pedagogische stijl’.

Leerkracht-leerlingrelatie

Hierbij gaat het om een affectieve kwaliteit van de relatie. Wanneer er positieve steun, betrokkenheid en vertrouwen is dan zijn de leerresultaten beter. Bij afkeuring of ongenoegen aan de kant van de leerling of wanneer er veel conflicten zijn dan zijn er lagere cognitieve uitkomsten. Dit kan onderzocht worden door de Leerkracht-Leerling Relatie vragenlijst in te laten vullen door de leerkracht.

Ten tweede moet er gekeken worden naar de rolverdeling in de klas, is deze autonomie bevorderend of autonomie beperkend? Soms bevordert het krijgen van meer autonomie de motivatie bij de leerling.

Leerkracht-leerling interactie

Hierbij wordt gekeken naar de interactiepatronen. Hoe meer leerproblemen er zijn, hoe groter de kan op een dysfunctioneel interactiepatroon.

Het interactiepatroon kan ook de aangeleerde hulpeloosheid van de leerling beïnvloeden, wanneer het kind zich hulpeloos voelt kan het zijn de leerkracht optreedt als soort “redder” hij/zij neemt de verantwoordelijkheid van de leerling over hierdoor wordt de hulpeloosheid van de leerling alleen maar vergroot.

De leerkracht-leerling interactie kan gemeten worden door de Interactiewijzer (Verstegen & Lodewijks, 1993/2006) in te laten vullen door de leerkracht en/of door de kijkwijzer voor interactie of een ABC-schema bij observatie.

Instructiegedrag leerkracht

Dit is wat de leraar verbind aan de leertaak.

Dit gaat om goed klassenmanagement. Maakt de leraar gebruikt van een direct instructiemodel? Hierbij wordt voorkennis geactiveerd, hierna wordt leerstof gepresenteerd, begeleiding gegeven bij de inoefening waarmee de leerling zelfstandig gaat werken en wordt er veelvuldig gebruik gemaakt van feedback.

Belangrijk bij het instructiegedrag is ook de zone van naaste ontwikkeling. Het niveau waarop een kind de taak nog niet zelfstandig kan maar met een volwassen persoon wel. Een kind dat moeilijk meekomt heeft een lagere zone van naaste ontwikkeling en dus meer instructie nodig.

Instructiegedrag kan gemeten worden door een gesprek met leerkracht, observatie tijdens instructie of door handelingsplannen te evalueren.

Leertaak

Hierbij moet je vooral denken aan de lesmethoden die een leerlingen aangeboden krijgt.

Er zijn veel verschillende methoden dus ook veel verschillende manieren waarop instructie aan de leerlingen aangeboden wordt. Wanneer een kind leerproblemen heeft het meer behoefte aan gewoon één leerstrategie maar niet aan meer leerstrategieën.

De methode moet aansluiten bij de instructiebehoeften. Ook moet je kijken naar de geschiktheid van de gehanteerde leerprincipes.

Klasgenoten en groep

Leerproblemen zijn een risicofactor voor lagere sociale acceptatie. Leerlingen die moeite hebben met lezen worden negatiever gezien dan leerlingen die geen leerproblemen hebben. Als een kind dyslexie heeft en daarmee gepest wordt heeft dit weer effect op hoe de leerprestaties van het kind zijn. Mogelijk reacties op pesten kunnen zijn: verbergen van schoolresultaten, extra inspanningen, expressie van emoties en uitleg geven.

Gezin

Leerproblemen ontlokken bij ouders vaak een specifieke houding naar kind en naar school.

Verder moeten ouders hun verwachtingen bijstellen en soms herkennen ze problematiek omdat ze het zelf vroeger ook hadden.

School/beleid

De school staat meestal achter de leerkracht.

Je moet kijken naar wat het zorgbeleid op een school is, tegenwoordig hebben veel scholen geen remedial teacher meer in dienst waardoor extra instructie geven aan een kind met leerproblemen moeilijk word. Er moet gekeken worden of er mogelijkheden zijn voor remedial teaching en interne begeleiding. Ook moet je kijken wat de attitude van de school zijn ten opzichte van afwijking van gemiddeld leerpatroon.

Signalen leerproblemen

Periodieke screening;

• Lage score leerlingvolgsysteem.

• Disharmonisch leerprofiel, dit is dat een leerling bijvoorbeeld op lezen heel laag scoort maar op rekenen heel hoog.

Algemeen:

• Kind heeft geen plezier in leren/school

• Onzekerheid/onmacht bij leerkracht

Het model van Morton (2004)

Zie sheet 21

Dit model kan helpen om het denken van het kind te structureren. Wanneer we naar een kind kijken beginnen we altijd bij het gedrag, niet alleen gedragingen vallen hieronder maar ook de schoolresultaten. Eigenlijk alles wat je kan waarnemen bij leerlingen.

Vervolgens wil je weten waar het gedrag vandaan komt, dus ga je op zoek naar factoren die het gedrag veroorzaken.

Hierbij heb je verschillende verklaringsniveaus

• Onderwijsleersituatie hierin zitten veel factoren die een verklaring kunnen zijn voor de leerproblemen.

• Cognitief-affectief niveau zoals informatieverwerking, emotionele processen en drijf veren van motivaties

• Biologische niveau hierbij kijk je naar de hersenstructuren. Als orthopedagoog doe je hier geen onderzoek naar.

Dyscalculie

De definitie van dyscalculie in deze cursus is als volgt:

Dyscalculie is een stoornis die gekenmerkt wordt door hardnekkige problemen met het leren en vlot/accuraat oproepen/toepassen van reken-/wiskundekennis (feiten/afspraken).

Diagnostiek van dyscalculie gebeurd aan de hand van drie criteria:

• Significante rekenachterstand ten opzichte van leeftijd- en/of opleidingsgenoten (+hinder in het dagelijks leven. We spreken van een significante achterstand wanneer aan het einde van het tweede jaar het kind een achterstand van 20 maanden heeft.

• Significante rekenachterstand ten opzichte van datgene wat op basis van de individuele ontwikkeling van de persoon verwacht mag worden

• Hardnekkig rekenprobleem, dat resistent is tegen gespecialiseerde hulp.

Deze criteria kan je onderzoek door de Tempo Test Automatiseren, rekenprocesonderzoek, de cognitieve capaciteiten te meten, het leerlingvolgsysteem te analyseren en handelingsplannen te evalueren.

Reken-wiskunde leren en het werkgeheugen

• Verbaal kortetermijngehuegen: fonologische representaties, rekentaal, tellen

• Semantisch langetermijngeheugen: rekenfeiten, kwantitatieve begrippen, formele procedures “knowing that”

• Visueel-ruimtelijke kortetermijngeheugen: sensomotorische representaties, exploratie objecten en ruimten, hoeveelheden schatten, praktische rekenactiviteiten

• Visueel-ruimtelijke langetermijngeheugen: handelingsprocedures, concrete operaties, ‘knowing how to’

Bij procesonderzoek rekenen wordt er gekeken naar de productkennis, proceskennis (strategieën), rekeninzicht, getalbegrip en leerbaarheid.

Diagnostiek van dyslexie en lees- en spellingsproblemen

Dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en/of vlot toepassen van het lezen en/of spellen op woordniveau.

Onderkenning vindt plaats aan de hand van twee criteria:

• Het vaardigheidsniveau van het lezen op woordniveau en/of spelling ligt significant onder hetgeen van het individu, gegeven diens leeftijd en omstandigheden, gevraagd wordt.

• Het probleem in het aanleren en toepassen van het lezen en/of spellen op woordniveau blijft bestaan ook wanneer voorzien wordt in adequate remediërende instructie en oefening

Dit kan je meten door de één minuut test, de klepel, PI-dictee en evaluatie van handelingsplannen.

Bij procesonderzoek lezen en spellen kijk je hoe het proces van lezen en spellen verloopt.

Hierbij kijk je eerst naar leesgedrag, leest het kind bijvoorbeeld spellen of radend. Vervolgens kijk je naar spellingsgedrag en de beheersing van spellingsregels, zijn deze regels geautomatiseerd? Wanneer een kind de regels nog niet heeft geautomatiseerd kan het ‘boomen’ schrijven maar wanneer er aangegeven wordt dat dit niet klopt kan het kind het wel verbeteren.

Verder wordt nagegaan hoe goed het kind deelvaardigheden beheerst, hoort het kind het verschil tussen klanken? Tenslotte kijk je naar de leerbaarheid.

In de verklaringsanalyse van dyslexie kijk je naar de fonologie, benoemsnelheid, verbaal kortetermijn- en werkgeheugen en cognitieve capaciteiten van het kind.

Onderzoek naar leervorderingen

Er bestaan genormeerde toetsen maar ook criteriumtoetsen. Bij genormeerde toetsen vergelijk je het kind met een norm, bijvoorbeeld als je met percentielscores werkt, je kijkt dan hoeveel van de kinderen hoger/lager scoort. Bij criteriumtoetsen wordt het kind vergeleken met een criterium, je bepaald dan op welk niveau een bepaalde score ligt bijvoorbeeld op midden groep 5.

De didactische leeftijd is het aantal maanden leerervaringen die een leerling heeft opgedaan in een systematische onderwijssituatie. Hierbij telt een schooljaar als 10 maanden.

Didactische leeftijdsequivalent is op welke didactische leeftijd een hypothetisch gemiddelde leerling een bepaald beheersingsniveau bereikt. Kanttekeningen hierbij zijn at het uitgaan van een lineair proces van leren en dat kleine (ruwe) scoreverschillen kunnen leiden tot aanzienlijke verschillen en d.l.e.

De leerrendementsquotiënt is de verhouding tussen leerervaring en leerresultaat. Dit geeft inzicht in hoeveel rendement het genoten onderwijs heeft gehad (per vaardigheid).

College 5: Gezinsdiagnostiek

Context van het hoorcollege:

Systeemdenken is contextueel denken, een manier van kijken naar problemen.

Het systematisch denkraam wil de dynamiek van interacties die leiden tot een disfunctioneel patroon van functioneren blootleggen. De drie belangrijkste domeinen zijn

General Systems theorie is een systeem dat is samengesteld uit elementen die georganiseerd zijn door de consistente aard van de relatie tussen deze elementen. De consistente aard van de relatie, betekent dat de relatie langdurend is. Je blijft bijvoorbeeld een relatie houden met je broer of zus. Deze consistente aard kenmerkt een systeem, en daarin onderscheid een systeem zich van andere systemen. In elk systeem zijn er elementen die zorgen voor verandering en die verandering tegengaan. Deze theorie kwam op in de 70tiger jaren.

De tweede is cybernetica: hoe gebruiken systemen feedback om stabiel te blijven of zich juist aan te passen veranderende of nieuwe omstandigheden. Een duurzaam bestaand gezinssysteem is zelfcorrectief. Bij een gezin is een bepaalde stabiliteit. Deze stabiliteit moet zich wel aanpassen aan de omstandigheden aan de buitenkant. Een gezin met kleuters is anders dan een gezien met tieners.

De kritiek op het systeemdenken bestond uit dat het welzijn van het individu wordt ondergeschikt, er wordt alleen gekeken naar het gezin als geheeld. Dit leidde tot reductie van het mensbeeld. De historische dimensie ontbreekt. Dat wil zeggen dat de vroegere gebeurtenissen niet worden meegerekend. Als laatste ontbreekt de betekenis ervan.

Het advies hierop was dat er gewerkt moest worden aan heen meer belevenisgerichte, persoongerichte en historisch historisch gerichte benadering van psychische problemen &

meer aandacht voor empirisch onderzoek

Menselijke communicatie:

Syntaxis: de wijze waarop informatie en een boodschap wordt overgebracht. Wie spreekt met wie , en wie is hoelang aan het woord.

Bij semantiek gaat het om de betekenis van de boodschap. Is de ontvanger van de boodschap in staat de boodschap te begrijpen en er iets mee te doen.

Bij de pragmatiek wordt er gekeken naar de communicatie als beïnvloeding. Dit is de wederzijdse beïnvloedingen van de zender en de ontvanger.

Belangrijke thema’s in de diagnostiek:

De gesloten en de open systemen, gaat om de informatie-uitwisseling met de omgeving. Bij gesloten systemen is er geen afstemming/informatieoverdracht met de buitenwereld. Open systemen zijn natuurlijke systemen die informatieoverdracht hebben met de buitenwereld Ook het gezin. Er zijn altijd invloeden van buitenaf. In de klinische wereld moet je dus altijd bewust zijn dat je niet alleen te doen het met het kind maar ook met de ouders, de peers en de hobby’s. Gezinnen zijn open systemen die verkeren in een voortdurende uitwisseling van informatie met de omgeving.

Circulariteit natuurlijke processen. Een voorbeeld is de voortzetting van de ruzie van de ouders na de scheiding. Vader had een nieuwe vriendin en is weggegaan. Er moeten na de scheiding afspraken gemaakt worden. Het kan zijn dat moeder zegt dat de vader de kinderen niet mag zien. Volgens het lineaire model ga je ervan uit dat voor alles een oorzaak en een gevolg is. Als derde betrokkene moet je bijna automatisch een keuze maken voor het een of voor het ander (=een parallel proces). Als jij als derde betrokkene kan maar een van de twee steunen. Hierdoor kom je op eenzijdige/enkelvoudige partijdigheid. Je kiest partij voor een van de twee.

Bij het circulair model is er geen verschil tussen twee deelnemers, is er geen oorzaak/gevolg en weet je niet wie welke rol heeft. Beide personen houden de communicatie en de problemen in stand, als derde betrokkene ga je automatisch kijken wat ze met elkaar doen en hoe ze elkaar in stand houden. Als derde betrokkene kun je met beide partijen op zoek gaan naar onderliggende patronen en motieven. Je kunt uitzoeken en vragen waarom mensen niet meer met elkaar kunnen praten. Je vermijd het hebben van vaste rollen. In dit geval kun je beide partijen ondersteunen en helpen. Dit heet meerzijdige of meervoudige partijdigheid.

De vraag die dit opriep is hoe kan het dat als beide partijen iets is stand houd hoe kijk je dan naar situaties van misbruik, mishandeling en verwaarlozing? Dit wordt niet in stand gehouden door het slachtoffer. Hiervoor is het lineaire model nodig. Je moet denken in agressor/ slachtoffer. Zeker in geval met kinderen.

Interpunctie: dit is de onmogelijkheid om niet te communiceren. Je kunt niet niet communiceren of je niet niet gedragen. Als je je verhoudt tot een ander zijn er vier manieren om te handelen. Je kunt aanvaarden, verwerpen, veranderen of je kunt een symptoom vormen. In een vliegtuig moet je iets met je buurvrouw. Je kunt een gesprekje gaan voeren. Dit is het aanvaarden van de communicatie. Wat ook kan is dat je bij de kennismaking duidelijk maakt dat je geen zin hebt om te praten. Je kunt t ook veranderen. Je kunt de boodschap van de communicatie vervormen tot iets anders. Een ander onderwerp of juist details gaan bespreken. De laatste methode is een symptoom aangeven. Je kunt ingaan op de buurvrouw door te zeggen dat het een lange vlucht wordt maar dat je hoofdpijn hebt.

Je kunt niet niet iets doen met de interactie met de buurvrouw. De interpunctie geef je dezelfde betekennissen aan de communicatie als je gesprekspartner.

In de praktijk kom je erachter dat mensen in de loop der tijd een manier van communiceren hebben ontwikkelt. Het kan zijn dat niet iedereen het er mee eens is. De vader kan zeggen dat hij het kind dat niet naar school wil wil beschermen en de moeder kan zeggen dat zij heel streng moet zijn. Na doorvragen kom je er achter dat ze in de interactieketen tegen elkaar zijn. Hier is men het niet eens met de start van het probleem en kunnen het dan niet oplossen. Bij slechte relaties zie je vaak dat mensen elkaar een boel verwijten. Ze geven elkaar de schuld en kijken niet meer naar hun eigen gedragingen. Samen komen mensen hier dan niet meer uit. Een derde persoon kan structuur aanbrengen.

Inhoud en betrekking: het is van belang om binnen de communicatie een onderscheid te maken tussen inhoud en betrekking. De inhoud is wat er bedoeld wordt. De betrekking zegt iets over de relatie tussen de brenger van de boodschap en de ontvanger. Wie is de baas? Wie zoekt nabijheid? Etc. een voorbeeld is: het is mooi weer op zaterdagochtend. Een man en een vrouw zitten samen in de tuin. De man zegt; de koffie is op. De vrouw staat op en gaat koffiehalen. De inhoud is dat de koffie op is. De betrekking is dat dat blijkbaar in deze relatie de vrouw de koffie gaat halen. Bij dezelfde inhoud is het mogelijk dat de betrekking anders is. In een andere relatie kan de vrouw zeggen ; oh ik wil nog wel een kopje en dat de man koffie gaat zetten.

Levenscyclus van families: als je een gezin voor je krijgt is het altijd van belang om te realiseren in welke fase een gezin zich bevind. Welke taken hebben ze in deze taken? De fases zijn als volgt (sheet) dit is een levenscyclus die vaak gebruikt wordt maar al een beetje achterhaald. In de wetenschap gaan we er van uit dat de kinderen de cyclus voortzetten. Maar in deze tijd krijgt lang niet iedereen meer kinderen. Ook passen scheidingen niet in deze cyclus. Samengestelde gezinnen bevinden zich in meerdere fases. Er wordt gedacht dat de overgang tussen fases kwetsbare momenten zijn voor het ontstaan van problematiek in een gezin. Bij een faseovergang verandert de manier waarop je als gezin stabiel blijft. Stabiliteit moet gezocht worden in faseovergangen.

Veerkracht: bij hulpverlening zijn we geneigd om te focussen op het probleem. Maar je moet er van bewust zijn wat de positieve taken zijn van het gezin. Vraag naar waar het wel goed gaat. Veerkracht is een proces en niet eenmalig. Vraag hoe gezinnen in eerdere situaties gehandeld hebben en problemen hebben opgelost. Mensen komen vaak pas bij de hulpverlener met hun kind als ze eigenlijk alles al gedaan hebben in hun bereik. Het kan dan heel moeilijk zijn voor iemand om nog iets positiefs te zeggen. Dit heet een smalle identiteit. De identiteit van het kind is een geworden met het probleem. Als hulpverlener moet je dan kijken naar hoe je de identiteit van het kind kunt verbreden en meer positieve dingen naar boven kunt halen.

Betekenisgeving en narratieven: de context is bepalend voor de betekenis van gedrag. De kaders zijn de familienarratieven, maatschappelijke en culturele narratieven (verhalen, gewoontes ). Een druk kind bij rustige ouders is anders dan een druk kind bij drukke ouders. Het verhaal van dat moment is bepalend hoe het gedrag geïnterpreteerd wordt. Binnen de hulpverlening is het vaak zo dat mensen negatieve verhalen hebben over hoe ze hun gedragingen beleven. Hierdoor interpreteren ze vaak gedrag negatief. Om dit te voorkomen moet je het in de context bekijken.

Enkelvoudige en meervoudige problemen: bij problemen moet je beoordelen of het gaat over enkelvoudige of meervoudige problemen.

Bij een meervoudig probleem is het moeilijk om de problemen te identificeren. De achtergrond en de betekenis van de problemen zijn moeilijk te onderscheiden van elkaar. Je hebt meerdere theoretische referentiekaders nodig om de problemen te verklaren. Deze verklaringen zijn ook multi-causaal.

Het beleid bij een enkelvoudig probleem is de focus op de inhoud. Bij de meervoudige problemen is het moeilijk om te focussen op de inhoud. Eerst moet je focussen op samenwerken met het gezin. Dus focussen op de betrekking. Daarna moet je uitzoeken wat de hulpverleningsgeschiedenis uitvragen.

Een voorbeeld van een enkelvoudig probleem is Tom een jongen van 8 jaar, enig kind die wordt aangemeld bij een privépraktijk. De klacht is dat verlegenheid, tekortschietende sociale vaardigheden in de omgang met leeftijdgenootjes. Het gezamenlijk voorstel is sociale vaardigheidstraining. Hierbij is het probleem goed en eenduidig te identificeren, de achtergrond en betekenis van het probleem is helder. Verklaring is enkelvoudig en eenduidig en ouders hebben een heldere en eenduidige hulpvraag.

Een voorbeeld van een meervoudig probleem is Stefan een jongen van 14 jaar en de oudste zoon uit een gezin met twee zonen, hij zit in gymnasium 2. Er zijn langdurig bestaande onbegrepen slaapproblemen, hij heeft zich teruggetrokken uit de toch al schaarse peercontacten en er zijn hoogoplopende conflicten met vader. Vader is werkeloos en in behandeling in verband met depressie. Moeder zit in de ziektewet in verband met een burnout. Er zijn langdurig bestaande forse echtpaarrelatieproblemen. De problemen zijn nauwelijks te identificeren, achtergrond en betekenis van de problemen zijn niet te onderscheiden. Er zijn meerdere theoretische referentiekaders nodig om de problemen te verklaren en de verklaringen zijn multi-causaal. Meerdere gezinsprocessen zijn verstoord en verstoren elkaar. Er is geen gezamenlijke hulpvraag.

Selectie van perspectieven in diagnostiek en behandeling.

Je hebt interactief perspectief. Dit is leerpsychologisch georiënteerd. Het behandelen van negatieve cognities. Interacties worden geïnterpreteerd als gedrag. Het doel is het veranderen van cognities en gedrag. Ouders kunnen opvoedingsopgaven krijgen waar bij de ouders de kinderen helpen bepaalde ontwikkelingsopgave te leren beheersen. Ouders zijn actief bezig met het eigen opvoedingsgedrag om het kind te helpen. Er kan bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van cognitieve-gedragsgerichte gezinstherapie. Je maakt een uitgebreide probleeminventarisatie, gaat op zoek naar een gedeelde visie en gezamenlijke probleemkeuze (aan welk probleem gaan we het eerste werken) vervolgens ga je gedrag meten en registreren.

Bij het structureel perspectief is het doel om de gezinnen een structuur te beden die aansluit bij het ontwikkelingsniveau van het gezin. De therapeut heeft een soort blauwdruk van hoe het zou moeten zijn. De diagnostiek hierbij bestaat uit het invoegen bij het gezin. Je probeert inzicht te krijgen in hoe het gezin in elkaar zit. Wie moet ik steunen en hoe kan ik dat doen? Wat is de structuur van het gezin? En hoe kan ik ze uitdagen? Er zijn verschillende gezinstypes. Wat zijn de grenzen tussen het gezin en de omgeving? En wat zijn de grenzen tussen de subsystemen binnen het gezin.

De gezinsstructuur bestaan uit de grenzen tussen de subsystemen binnen het gezin, de hiërarchie binnen het gezin en de intensiteit van de onderlinge relaties.

Verschillende gezinstypen zijn het kluwengezin, het effectief functionerend gezin en het los zang gezin.

Bij een kluwengezin zijn er sterkte grenzen naar de buitenwereld en vage grenzen tussen de subsystemen. Er zijn hechte relaties door de fasen heen. Er is loyaliteit in het gezin en meningen zijn vaak gedeeld. Problemen treden vaak op bij de adolescentie wanneer de kinderen meer behoefte hebben aan uitbreken en meer contact willen met de buitenwereld. Dit zijn vaak separatie en individuele problemen. Bij een effectief functioneren gezin zijn er helder geformuleerde grenzen en aanpassingen aan het levensfasen van het gezin. Een los zand gezin heeft vage grenzen naar de buitenwereld. Er is heel veel beïnvloeding van buitenaf. Ze hebben sterke grenzen tussen de subsystemen en tussen de leden. Het is een beetje ieder voor zich. Er is weinig onderlinge betrokkenheid in het verloop van de fasen. De betrokkenheid is vaak ook gebrekkig. Er is veel onafhankelijkheid en individualiteit. Er is in dit soort gezinnen vaak een trage reactie op probleemgedrag. De ernst van de problemen is vaak niet gezien.

Gezinstypen op een continuüm: Kluwengezinnen aan de ene kant, loszandgezinnen aan de andere kant. Vaak bevinden gezinnen zich daar tussenin, maar in hulpverleningsgezinnen vaak wel aan de uiteinden van het continuüm. Vaak kom je kluwengezinnen tegen, ze hebben vaak:

• Hechte relaties door de fasen heen.

• Loyaliteit/gedeelde mening.

• Separatie/individuatieproblemen in de adolescentie. Bijvoorbeeld: Ik ben het niet met vader eens. En: Wat vinden mensen van buitenaf? Je moet ervaren om te profileren naar buiten.

Loszandgezinnen: Bronnen liggen vaak buiten het gezin, komen van buitenaf. In loszandgezinnen is vaak sprake van een tragere reactie op probleemgedrag van een individu, ze hebben minder snel door als een gezinslid last heeft van bijvoorbeeld depressie.

De hiërarchie bestaat uit het subsysteem van de ouders en het subsysteem van de kinderen. Bij een stabiele coalitie is het helder hoe dit in elkaar zit. Maar bij veel gezinnen in de hulpverlening zijn deze grenzen niet duidelijk genoeg. Er zijn in de driehoek wisselende coalities. Je kun bondjes vorming krijgen. Moeder en kind tegen de vader. Of andersom. Dit hoeft niet erg te zijn. Een voorbeeld is dat moeder en kind er overeen zijn dat vader nooit leert koken. Waarschijnlijk tilt vader hier niet erg aan. Maar als moeder en kind zich altijd tegen vader samenspannen gaat de grens tussen ouders en kind vervagen. Er komt dan een stabiele coalitie tussen ouder en kind tegen de andere ouder. Bij het zondebokmechanisme zie je dat ouders hun eigen problemen afwentelen op het kind. Ruzie van de ouders gaat via het kind. Dit systeem heet ook wel een omleiding.

Bij triangulatie zie je dat vader en moeder ruzie hebben en dat er via het kind gecommuniceerd wordt. Als alles via het kind gaat is dat voor het kind heel moeilijk en eenzaam. Kinderen die getrianguleerd worden zitten vaak in een groot loyaliteitsprobleem.

Bij parentificatie zie je dat kinderen op het niveau van de ouders gaat staan. Komt vaak voor bij gescheiden gezinnen. Dit gebeurt vaak in de situatie waarbij het voor een van de ouders moeilijk is om de taak als ouder op zich te nemen. Dit is een zware taak voor een kind. Dit geeft problemen wanneer een kind ouder wordt of als het dreigt de positie te verliezen. De rol is onderdeel geworden van wie je bent. Het is moeilijk om die op te geven. Er moet dan gezocht worden naar een nieuwe rol in het gezin.

Grensoverschrijdingen/grensvervagingen:

Betekenis dysfunctionele patronen voor de ontwikkeling van het kind.

Kwetsbaarheid van het kind voor dysfunctionele patronen.

Je kijkt dus naar de grenzen binnen het gezin en naar grenzen van buitenaf.

Gezinsontwikkelingsperspectief

Gezinsontwikkelingsmodel

Doel: helpen balans vinden in stabiliteit en veranderen

Diagnostiek:

• Ontwikkelingsfasen met kerntaken

• Verticale stressoren: Thema’s en feiten uit het verleden die huidige en toekomstige relaties beïnvloeden en vormen (zoals ziektes, medische factoren en geheimen).

• Horizontale stressoren: veranderingen in het hier en nu (zoals trauma’s en overlijden van de vader). Horizontale stressoren kunnen een zware last zijn en een grote invloed op het gezin hebben.

(Carter & Mc Goldrick, 2004)

Gezinsontwikkelingsperspectief.

Het doel hiervan is het helpen om een balans te vinden in stabiliteit en veranderen van de stabiliteit. De diagnostiek bestaat uit het kijken naar de ontwikkelingsfasen met de kerntaken die erbij horen. Ook wordt er gekeken naar verticale stressoren: thema’s en feiten uit het verleden die huidige en toekomsite relaties beïnvloeden en vormen. Een voorbeeld is misbruik in de kindertijd. Horizontale stressoren zijn veranderingen in het hier en nu.

Het multifenerationeel perspectief heeft een meer filosofische achtergrond. Er wordt gezegd dat je als volwassene pas goed kunt functioneren als je kunt geven. Het is zo dat je als individu pas goed kunt leven als je een relatie kunt aanknopen. Vergevingsgezindheid speelt een belangrijke rol. De transgenerationele overdracht is wat iemand meeneemt uit de eigen opvoeding naar hoe hij of zij het aan gaat pakken. Wat wil je hetzelfde doen en wat wil je veranderen?

Oplossingsgericht perspectief is redelijk actueel. Het doel is het helpen van mensen om hun eigen steunbronnen te laten gebruiken om problemen op te lossen op een voor hen bekende en vertrouwde manier. De diagnostiek bestaat ui de analyse van de oplossingen. Wat je niet gaat doen als iemand met een probleem komt is vragen hoe het komt en wat het in de toekomst wordt. Je gaat vragen naar hoe ze het willen aanpakken, welke steun ze in de omgeving kunnen hebben. Als iemand geen hulpvraag heeft is het van belang om samen tot een hulpvraag te komen. Je moet een positieve toekomstprojectie introduceren en er moet gefocust worden op het goede. Wat gaat er goed en hoe kan dat? Hoe houden we het in stand en verbreden we het tot andere situaties? Mensen moet erachter komen wat hun eigen potentieel is. Hoe kunnen ze hun eigen gedrag voorspellen en daar iets mee doen. het laatste is het in kaart brengen van het familiepotentieel. Komt het probleem vaker voor in de familie en hoe is er toen mee omgegaan?

De actualiteit van de diagnostiek van de gezinnen is dat de scheiding tussen diagnostiek en behandeling steeds groter wordt. Er wordt ook meer gebruik gemaakt van vragenlijsten.

• Wondervraag: Hoe zou het zijn als het probleem er niet was? Dit biedt ruimte.

• Schaalvraag: Geef aan op een schaal van 1 tot 10. Het is al moeilijker om dan 1 of 10 aan te kruisen (nooit of altijd). Je differentieert al bij een schaalvraag.

• Oplossingsgericht genogram: Hoe heeft uw familie dat gedaan om de Tweede Wereldoorlog te overleven?

College 6: Diagnostiek van psychosociale problemen

Psychosociale problemen

Psychosociale problemen, zijn problematische psychische, emotionele en sociale ontwikkelingen en ernstig belemmerde opvoedprocessen bij kinderen en jeugdigen. Het is een veel bredere term dan alleen het denken in stoornissen zoals je bijvoorbeeld ziet in classificatiesystemen zoals in de DSM.

Je zou onderscheid kunnen maken in psychosociale problemen en psychiatrische problemen. Psychosociale problemen worden veroorzaakt en/of in stand gehouden door psychologische en sociale factoren. Terwijl bij psychiatrisch problemen ook biologische factoren een rol spelen. Psychosociale problemen zijn dus meer nurture en psychiatrische problemen meer nature.

Invloeden van het ontstaan van problemen en het in stand houden ervan zijn aanleg, omgeving en rijping. Bij aanleg worden de aangeboren kenmerken van het kind bedoeld. Het gaat niet alleen om erfelijke factoren maar ook om de invloeden van tijdens en na de zwangerschap. Aanleg geeft de marges weer waarbinnen een kind zich kan ontwikkelen. Bij ontwikkeling kun je die opdelen in structurele invloeden ( aard en aanleg van de ouders, de sociaal economische status, Religie ) en incidentele gebeurtenissen. Dit laatste is bijvoorbeeld een echtscheiding of een verhuizing. De mate waarin de aanleg zichtbaar wordt hangt samen met de omgeving. Iemand met een taalstoornis komt daar pas achter als hij of zij in een geletterde omgeving opgroeit. Er is een voortdurende interactie tussen aanleg en omgeving. Deze interactie wordt rijping genoemd. Rijping wordt deels bepaald door aanlegfactoren maar ook deels door omgevingsfactoren. Rijping slaat ook op de verdere ontwikkeling van de hersenen en het zenuwstelsel na de geboorte.

Onderzoeksinstrumenten en discussie:

Onder onderzoeksinstrumenten zou je een onderscheid kunnen maken in vragenlijsten, projectiemateriaal, observaties en gesprekken en interviews. Bij het toetsen van een hypothese is het belangrijk dat je altijd meerdere instrumenten gebruikt.

Vragenlijsten zijn een hulpmiddel om een inschatting te maken van de aard en ernst van bepaald probleemgedrag. Een vragenlijst is subjectief, het is een afspiegeling van de persoon die het invult dit moet je in ogenschouw nemen wanneer je een vragenlijst gaat interpreteren. De vragen van een vragenlijst zijn vaak afgeleid van bepaalde symptomen uit de DSM, de vragen zijn weer in te delen in bepaalde categorieën/factoren die gebaseerd zijn op de syndromen uit de DSM. Door middel van factoranalyse kunnen deze categorieën/factoren teruggevonden worden. Vragenlijsten hebben een bepaalde mate van standaardisatie. In korte tijd kun je veel informatie verzamelen.

Een tweede onderzoeksinstrument is projectiemateriaal een voorbeeld hiervan zijn vertelplaten zoals de CAT of Columbus. Hierbij wordt een plaat aan een kind voorgelegd en gevraagd of het kind hierbij een verhaal kan maken met een begin en een einde. Je kunt hierbij zijn of het kind überhaupt in staat is om een verhaal te vertellen, of het kind fantasie kan gebruiken. Sommige vertelplaten roepen bepaalde thematieken op hierbij is het interessant/belangrijk om te kijken hoe het kind op dat bepaalde thema reageert/ wat het kind met ermee doet. Verder is het soms belangrijk om te weten waarmee of met wie het kind zichzelf associeert, dit moet je nooit expliciet vragen maar kan je soms wel duidelijk opmaken uit het verhaal dat het kind verteld.

Een andere vorm van projectietesten zijn zinaanvultesten (ZALC) waarbij kinderen de zinnen af moeten maken. Ze krijgen zinnen als ‘’als ze kritiek op me hebben…’’ en een lijstje keuzes. Deze test meet de emotionele ontwikkeling van het kind.. Het meet het referentiekader waarin een kind zich bevind. Er zit een duidelijke ontwikkelingslijn hier. De aanvullingen die het kind geeft kun je aan de hand van een handleiding scoren om te zien of het antwoord past bij een van de fases. Dit soort testen zijn vaak heel verhelderend voor ouders, ze kunnen zo zien waar het probleem vandaan komt.

Een ander voorbeeld van projectietesten zijn tekeningen.

Observaties: het is belangrijk om allerlei observaties te doen of te laten doen. het is een manier om gedrag van een kind life te zien.

Als laatste meetinstrument kan je gesprekken of interviews inzetten hierbij kan je ingaan op bepaalde problemen die er spelen.

Welke onderzoeksinstrumenten je gebruikt hangt vaak af van welk theoretisch kader je aanhangt. Sommige instrumenten passen beter binnen een bepaalde stroming dan andere instrumenten.

De discussie over de instrumenten is doorlopend. De Nip vind dat je instrumenten van de Cotan moet gebruiken. Op die manier wordt de kwaliteit gewaarborgd. Zij vinden bijvoorbeeld tekeningen onbetrouwbaar. De psychometrische kenmerken zijn niet onderzocht.

Screeningsinstrumenten kunnen gebruikt worden om een uitspraak te doen om de cognitieve fase van een kind te vinden. Het is niet erg betrouwbaar.

Voor projectiemateriaal geld dat het zicht geef op beleving en gevoelens. Het kan inzicht geven aan anderen. Spel geeft een kind de mogelijkheid dit te laten zien aan de omgeving. Een gesprek is vaak nog te moeilijk. Je mag je conclusie nooit baseren op bijvoorbeeld een tekening. Je bevindingen moeten cross-valide zijn.

Projectiemateriaal geeft zicht op de beleving en gevoelens van het kind, echter mag je conclusies nooit alleen op projectiemateriaal baseren je moet dit altijd aanvullen met gestandaardiseerde gegevens.

Kindertekeningen en speldiagnostiek.

Kindertekeningen en spel geven zicht op de centrale belevingsinhouden, dit zijn de gevoelens, gedachten en thema’s die het kind het meeste bezighouden. Verder zeggen tekeningen iets over de copings- en afweermechanismen van het kind en de relatie tussen gevoelen en realiteit. De relatie die het kind heeft/opbouwt met jou als onderzoeker is een afspiegeling van hoe kinderen zich bij significante anderen zal gedragen. Ook kan er gekeken worden of er gedragsgroei plaatsvindt of niet.

De interesse in kindertekeningen bestaat al heel lang. Dit komt omdat ze duidelijk te gebruiken zijn om een ontwikkelingslijn te zien, hierdoor kan je iets zeggen over het ontwikkelingsniveau van het kind. In tekeningen is soms ook het cognitieve niveau van het kind terug te zien, het cognitieve niveau van het kind is er niet op te baseren maar een tekening die een kind maakt kan wel aanleiding geven voor afname van een IQ-test. De eerste vijf jaar tekenen kinderen ongeveer hetzelfde. Als een kind afwijkt valt dat op. Sommige onderzoekers beweren dat de ontwikkelingen van kindertekeningen universeel zijn en over de hele wereld ongeveer gelijk zijn.

Er zijn vijf stadia van kindertekeningen.

• Krabbelstadium: 18 maanden tot 2 jaar. Kinderen hebben dat geen begrip van de motorische activiteit de ze uitvoeren en dat daarbij iets achterblijft op het papier. Vanaf 1.5 jaar heeft een kind in de gaten dat er een relatie is tussen het potlood op het papier drukken en dat er dan iets ontstaat.

• Tussen de twee en drie jaar komt er steeds meer patronen in. Kinderen gaan vaak de basisvormen tekenen en herhalen vormen vaak. Verder gaan ze hun tekeningen interpreteren maar deze interpretatie kan nogal wisselen. Wanneer je bijvoorbeeld meteen na een het tekenen vraagt wat het kind heeft getekend kan het zeggen een huis, maar als je de volgende dag dezelfde vraag over dezelfde tekening vraagt kan het zeggen dat het een boom is.

• Vanaf drie jaar komen de kop-voeters. De tekeningen zijn minder onderhevig aan herhaling en minder stereotiep. Ze kunnen van te voren zeggen wat ze gaan tekenen. Ze kunnen steeds meer in fantasie tekenen. Kinderen van vier jaar zijn meer bewust van hun beperkingen. Ze zien dat wat ze tekenen niet helemaal is wat er werkelijk is hierdoor worden ze beperkt in de interpretatie van hun tekening. Kinderen gebruiken steeds meer kleuren in hun tekeningen.

• Intellectueel realisme: 5 tot 7 jaar. Het lichaam wordt steeds meer in zijn geheel getekend, benen en lijf worden van elkaar gescheiden maar de nek wordt nog vaak vergeten. Tekeningen gaan minder zweven op het papier, ze beseffen dat er een grondlijn op het papier zit en gaan hier gebruik van maken. Kinderen maken nog transparantietekeningen, dus wanneer ze bijvoorbeeld een huis tekenen, tekenen ze ook dingen die in huis zitten terwijl je dit in werkelijkheid van buitenaf helemaal niet ziet. Ook gaan kinderen steeds meer details tekenen om de boel te versieren. Sommige kinderen beginnen al met een perspectief ze tekenen bijvoorbeeld verschillende kanten van een huis.

• Visueel realisme begint vanaf 8 jaar, kinderen gaan de werkelijkheid dan steeds meer uitbreiden en gaan steeds meer laten zien wat ze kunnen. Tussen de 10 en 12 jaar wordt het realistischer en komt er perspectief in. Bij kinderen van deze leeftijd haal je meer informatie uit het proces van het tekenen dan uit de uiteindelijke tekeningen.

Bij een htp ( house, tree, person ) tekening moet een kind eerst een huis tekenen, dan een boom en dan een persoon. De meest dichtbije tekening is het persoon. Je gaat vragen stellen over de tekeningen. Hoe voelt de boom/persoon zich. Deze vragen worden ook over de boom gesteld. Je laat kinderen ook een figuurtje van het andere geslacht tekenen.

Een andere test is het de familie in dieren tekenen. De vraag is of kinderen hun familie in dieren willen tekenen. Hierbij tekenen kinderen zichzelf soms op de achterkant van het papier, vaak voelen ze zich dan niet thuis in het gezin. Een andere gezinstekening is de dynamische tekening. Hierbij wordt gevraagd om de gezinsleden te tekenen terwijl ze ergens mee bezig zijn. Werken ze samen of werken ze los van elkaar?

Spel.

Er zijn verschillende spelniveaus. Je hebt het sensopatisch spel, hierbij zijn kinderen gericht op de sensorische kwaliteiten van het speelgoed. Wat voel, ruik of ziet het kind. Het speelgoed doet beroep op de zintuigen. Voorbeelden zijn klei, zand en water. Het is de meest vroege vorm van spel. Heel jonge kinderen kunnen uren met zand spelen.

Bij handelend spel gaat het meer om de functie van het materiaal. Dynamisch is wat kan het? Het rijden van het trein of het spelen met de hijskraan. Statisch is het neerzetten van dieren in de boerderij of het inrichten van een huis. Bij esthetisch spel gaat het om het resultaat van het spel, hoe wordt het speelgoed neergezet? Een voorbeeld is dat de ridders mooi op een rijtje moeten staan. De meest gedifferentieerdere vorm van spel is het illusief spel, dit is het doen alsof. Rollenspellen vallen hier ook onder. Dynamisch is het verhaal wat gespeeld wordt. Statisch is de scene of de compositie van het spel. Boerderijdieren staan op bepaalde manier bij elkaar en het gaat dan om de scene die het uitbeelden. De dieren moeten achter het hek want anders worden ze gepakt door de wolf. Een kind kan zich erg verliezen in het spel, zo ver dat het bedreigend wordt voor het kind.

Bij speldiagnostiek is het belangrijk dat de onderzoeker het kind op zijn gemak laat voelen. Een rondleiding door de spelkamer is heel belangrijk. Als de drempel weg is gaat t kind vanzelf wel spelen. Als onderzoeker dien je mee te spelen. Maar je moet het kind wel tot spel te laten komen door genoeg afstand te nemen. Het is niet voorspelbaar hoe het gaat lopen. Kinderen kunnen snel tussen de spelniveaus wisselen. Om de gegevens te interpreteren moet je per onderdeel analyseren. Dus per tekening of per spelmoment ga je na wat er opvalt. Vervolgens ga je de informatie synthetiseren. Je gaat de informatie samenvoegen en kijken wat terugkomt. Dit kun je dan naast je andere testmateriaal leggen.

Individueel testonderzoek (ITO)

Domeinen van ITO zijn (psycho)motorisch en (neuro)psychologisch functioneren, cognitief functioneren en taalvaardigheid, sociaal-emotioneel functioneren en de aanwezigheid van symptomen van psychopathologie.

Er zijn verschillende onderzoeksinstrumenten zoals ontwikkelingsschalen en test voor intelligentie, instrumenten voor onderzoek naar de taalontwikkeling, test voor overige specifieke vaardigheden, test voor schoolrijpheid, leervoorwaarden en leervorderingen, vragenlijsten, expressietests en projectieve methoden en observatieschalen en vragenlijsten in te vullen door opvoeders of verzorgers. Expressietesten zijn gestandaardiseerde opdrachten waarbij het kind mondeling of schriftelijk iets afmaakt. Bij projectieve methoden probeer je het onbewuste te triggeren zodat het kind dit naar boven haalt.

Invloeden op het individueel testonderzoek zijn:

De leeftijd en het ontwikkelingsniveau. Bij gehandicapten zorg kan hier een groot verschil tussen liggen. Je moet ook rekening houden met de culturele achtergrond van het kind. Het kan onbeleefd zijn om de onderzoeker aan te kijken. Als een kind zintuiglijke of motorische beperkingen heeft moet je zorgen dat je het kind niet gaat overschatten omdat je denkt dat hij of zij belemmerd wordt door de beperking terwijl dat waarschijnlijk wel meevalt. Als een kind ernstige gedragsproblemen of psychopathologische problemen toont moet je oppassen. Een kind kan erg manipulatief zijn.

Aandachtspunten voor de testafname:

Als je de testbatterij gaat samenstellen moet je rekening houden met praktische zaken als hoeveel tijd en geld is er beschikbaar. Wanneer doe je een taak die veel aandacht vraagt en wanneer een wat meer ontspannen taak. Je moet ook nadenken over de introductie van de testsituatie bij het kind. Weet een kind waarom het bij je komt of juist niet? Stel een kind op het gemak voor je begint. Wordt niet al te amicaal met het kind maar laat het op zijn gemak komen.

Observatiepunten tijdens testafname zijn fysieke verschijning, contactafname, socialisatie, emotionele reacties, taakgericht werken en voorwaarden daarvoor, situatiebegrip, oriëntatie en adaptatie, gok- en vermijdingsgedrag en faalangst, zintuigelijk functioneren, grove- fijne en mondmotoriek, spraak en taal en neuropsychologische problemen.

In de integratiefase werk je de onderzoeksmiddelen uit en integreer je ze. Je overlegt met collega’s maakt een verslag met daarbij onderbouwing en voert een gesprek met de betrokkenen.

College 7: Vroegkinderlijke diagnostiek

Psychopathologie bij baby’s en peuters

Hierbij zijn er een aantal uitdagingen volgens Carter et al.

• Snelheid van de ontwikkeling

• Gebrek aan richtlijnen met betrekking tot beoordeling van ontwikkeling

• Beperkte informatie met betrekking tot daadwerkelijke problemen bij het kind of binnen het gezin

• Moeilijkheden met betrekking tot het beoordelen van het kind

• Ontwikkeling en vaardigheden in verschillende domeinen zijn nog sterk verweven

• Context: verzorging (sterke invloed van ouders en wederkerige relatie); cultuur (etniciteit; risicofactoren).

Greenspan

Meneer Greenspan staat voor de integratie tussen piagetiaanse en psychoanalytische ontwikkelingspsychologie.

Hij had aandacht voor de verbinding tussen cognitieve en emotionele ontwikkeling. Er moet niet alleen gekeken worden naar de cognitieve of emotionele ontwikkeling maar ook naar hoe deze twee verweven zijn. Er is een organiserend vermogen om emotioneel en cognitieve ervaringen op te nemen in stabiele patronen. Dit neemt toe met de leeftijd. Ervaringen moeten passen bij de leeftijd anders kan je er niets meer. Hiermee worden fasegebonden wensen, plezierbeleving, angst, nieuwsgierigheid en humor duidelijk. Tussen de 0 en 4 jaar worden worden er 6 fasen onderscheiden. In fase 1 de homeostase moet er evenwicht/balans gevonden worden, het kind moet aanpassen aan de omgeving en samen met de opvoeders bepaalde patronen ontwikkeling. Hierbij gaat het vooral om aanpassing aan de omgeving. In fase 2 hechting leert het kind relaties te vormen en krijgt het gevoelsontwikkeling bij het leren liefhebben en hechten. De derde fase is de somatopsychologische differentiatie er wordt onderscheid gemaakt tussen psychologische en lichamelijke behoeften. Tevens gaat er nonverbale communicatie plaatsvinden. De vierde fase, die van gedragsorganisatie, initiatief en verinnelijking zorgt dat gedrag meer georganiseerd wordt, er wordt zelfbewustzijn ontwikkeling en kinderen kunnen probleemoplossen. De 5^e fase is die van voorstellend vermogen en emotionele ideeën, het denken en kennis ontwikkeld en het kind krijgt een steeds meer voorstellend vermogen, het leert bijvoorbeeld de betekenis van symbolen. De laatste fase is die van differentiatie en consolidatie van het voorstellend vermogen en de emotionele ideeën, het emotioneel denken wordt uitgebreid. Het kind leert bruggen bouwen tussen verschillende ideeën.

Het functioneren van jonge kinderen.

Als je hier over nadenkt kun je niet alleen aan het kind denken. Je hebt er ook meteen de ouders bij. Van belang is de kwaliteit van de interactie tussen ouders en kind en de opvoeding van de ouders. Denk maar aan de invloed van een huilbaby op het gezin.

Definitie klinische diagnose: een gedetailleerd en omvattend beeld met een verklaring voor de problemen van de cliënt en zijn situatie. Uitmonden in een advies

Diagnose wordt dus ruim gedefinieerd. Een diagnose wordt benoemd in termen van een classificatiesysteem zoals de DSM 4 of de DC-0-3R. Deze twee systemen zijn op elkaar gebaseerd

DSM-IV

Dit is een 5-assig classificatiesysteem

• Klinische stoornissen

• Persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardatie

• Algemene medische condities

• Psychosociale en omgevingsproblemen

• GAF = global assessment of functioning, dit is een globale inschatting van de mate van problemen met het zelfstandig functioneren en de ernst van de beperkingen met een cijfer variërend van 0-100

Wanneer je al deze aspecten naast elkaar hebt staan dan heb je een redelijk goed beeld hoe het met de cliënt gaat.

Ontwikkelingsstoornissen binnen de DSM-IV

• Gedragsproblemen, zoals ADHD, ODD en CD

• Emotionele problemen, hieronder vallen angststoornissen zoals separatieangst, gegeneraliseerde angst, specifieke fobieën, sociale fobie, paniekstoornissen, dwanggedrag en posttraumatische stress maar ook stemmingsstoornissen zoals depressie of een bipolaire stoornis.

• Sociale problemen zoals autisme of pervasieve ontwikkelingsstoornissen zoals PDD-NOS

• Communicatie- en leerproblemen, hieronder vallen taalproblemen (expressie, begrip, stotteren), dyslexie, dyscalculie, schrijfproblemen en DCD

• Posttraumatische stress

• Mentale retardatie

• Kindermishandeling, zowel fysiek, seksueel als verwaarlozing

• Somantische gezondheid en gedrag, hieronder vallen slaapproblemen, eliminatie problemen, eetstoornissen en verslavingsproblemen.

Diagnostiek 0-3 jarigen. De DC: 0-3

Diagnostiek 0-3 jarigen: DC 0-3

Zero to three: Diagnostische classificatie van ontwikkelingsstoornissen bij ‘infants’. In de DC 0-3 staat hetzelfde als in de DSM-IV, maar dan voor jonge kinderen.

Vijf-assig classificatie systeem voor kinderen

• As I: Primaire diagnose kind. Hier onder vallen:

  • Slaapstoornissen, dit kan het enige problemen zijn wat inhoud dat er geen bijkomende problemen in de sensorische reactiviteit of verwerking zijn. Het zijn problemen met het in- of doorslapen soms ook problemen met het zelf tot rust komen en met overgangen van waken naar slapen en andersom

  • Eetstoornissen, dit zijn problemen met et bereiken van een regelmatig eetschema met adequate voedingsinname. Afwezigheid van algemene regulatieproblemen in interpersoonlijke lakserende tactoren (zoals separatie, trauma, contactafweer)

  • Posttraumatische stress stoornis, hierbij heeft het kind herbeleving in spel, herinneringen, nachtmerries, angstige associaties of dissociatie zonder verbetering. Er is sprake van terugtrekkend gedrag sociaal of emotioneel of het verlies van vaardigheden zoals zindelijkheid, taal en relaties of er is beperking in spel. Er is toegenomen waakzaamheid, nachtelijk paniek, moeilijk inslagen, herhaaldelijk wakker worden, concentratieproblemen, overdreven schrikreacties, nieuw angstig of agressief gedrag, negatieve zelfdestructief of manipuleren gedrag en non-verbale reacties.

  • Aanpassingsproblemen, dit zijn milde voorbijgaande en situatie gebonden verstoringen die gerelateerd zijn aan duidelijke externe gebeurtenissen die niet langer dan vier maanden duren. Het kind heeft wel iets meegemaakt maar omdat het bijgetrokken is heet het kind er mee leren omgaan of is de situatie verandert.

  • Emotionele problemen, deze zijn weer onder te verdelen in:

    • Angst (separatieangst, specifieke fobie, sociale angst stoornis, gegeneraliseerde angststoornis0

    • Depressie, hiervan zijn verschillende types. Type 1 is een major depression, type 2 een depressive disorder NOS en dan eis er een mixed disorder en emotional expressiveness hierbij ontbreken affectuitingen, is er een beperkt scala van emotionele uitingen, niet passende intensiteit van emoties en een omkering van affect.

    • Deprivatie/ mishandeling, dit is aanhoudende verwaarlozing of mishandeling, fysiek of psychologische, door de verzorgers, die met het basisgevoel van veiligheid en gehechtheid ondermijnt. Er zijn veelvuldige verandering of inconsistente aanwezigheid van primaire verzorgers en andere belemmerende factoren in de omgeving die en stabiele hechting onmogelijk maken.

  • Regulatiestoornissen, dit is het gebrek aan controle op verschillende manier.

    • Deze stoornissen zijn speciaal voor de jonge kinderen opgesteld. Het heeft verschillende types. Het eerste type is het hypersensitieve type. Als kinderen bang en voorzichtig zijn vertonen ze gedragspatronen met excessieve voorzichtigheid, geremdheid en angst. Ze vertonen overreactie bij aanraking , harde geluiden of fel licht. Kinderen kunnen ook negatief en dwars gedrag vertonen. Deze kinderen vertonen gedragspatronen die negatief en koppig zijn (sheet). Kinderen kunnen ook in plaats van hypersensitief hyporeactief zijn. Deze kinderen zijn moeilijk te benaderen of in zichzelf gekeerd. De teruggetrokken kinderen lijken niet geïnteresseerd in relaties, vertonen beperkte exploratie van spel en materiaal. Het kind lijkt apatisch , snel vermoeid en teruggetrokken. Het verschil tussen teruggetrokken en in zich zelf gekeerd is dat bij teruggetrokken kinderen ze niet snel meedoen aan sociaal gedrag en niet meedoen met bijvoorbeeld spelletjes, ze weten wel wat er gebeurd in de omgeving en houden het wel in de gaten. Kinderen die in zichzelf gekeerd zijn lijken het niet door te hebben wat er in de omgeving gebeurd. Ze zijn met hun eigen ding bezig. Het verschil is wel klein. Ouders moeten proberen een machtsstrijd te voorkomen. En een rustige apathische houding hebben. Het derde type van de regulatiestoornissen zijn de motorisch gedesorganiseerd en impulsief. Het is een gemengde sensorische reactiviteit en motorische verwerkingssystemen. Sommigen zijn meer agressie, zonder vrees en destructie terwijl anderen meer impulsief en bang zijn/ ze vertonen gedragspatronen die hoog actief zijn, waarbij het kind contact en stimulatie zoekt door middel van sterke aanraking. Het kind komt roekeloos over. Ouders moeten bij dit soort kinderen vriendelijk duidelijke grenzen stellen. Tenslotte is er nog het vierde overige type.

  • Relatie en communicatiestoornissen, Ze volgen het DSM concept van de pervasieve ontwikkelingsstoornis of van een multisysteem ontwikkelingsstoornis. Bij deze laatste zijn de symptomen dat er een significante beperkingen zijn ( geen afwezigheid) van het vermogen om emotionele en sociale relaties aan te gaan met de primaire verzorger, in het initiëren, onderhouden of uitbouwen van communicatie. Er zijn significante dysfuncties zijn in de auditieve prikkelverwerking en de verwerking van andere prikkels en motorische planning.). Deze diagnose wordt onderscheiden in drie patronen die gebaseerd zijn op de ontstaansleeftijd. Bij patroon A begint het voor 5 maanden. Deze kinderen gedragen zich doelloos en zijn meestal niet bij interacties betrokken, met ernstige problemen in de motorische planning, zodat zelfs de uitvoering van eenvoudige intentionele bewegingen veel moeite kost. Bij patroon B zie je pas problemen bij tot 9 maanden. Deze kinderen zin van tijd tot tijd relationeel betrokken en soms is staat tot eenvoudige intentionele handelingen. Bij patroon C zie je de problemen pas na 15 maanden. Deze kinderen vertonen een meer consistent/geïntegreerd gevoel voor relaties, zelfs als zij ontwijkend en rigide gedrag vertonen.

• As II: Ouder-kind relatiestoornissen. Je hebt ouders die overbetrokken zijn. Deze ouders laten het kind geen eigen ontdekkingen doen, hebben geen rust als ze het kind even niet in het oog hebben. Aan de andere kant zijn er ook onderbetrokken ouders, zij hebben totaal geen aandacht voor hun kinderen, ze gaan pas wat met de kinderen doen als de kinderen om aandacht vragen. Verder zijn er nog angstig/gespannen, boos/vijandige, gemengde en mishandelende ouder-kind relaties.

• As III: Medische en ontwikkelingsproblemen, een gezondheids- en daar aan gerelateerde ontwikkelingsproblemen.

• As IV: Psychosociale stress factoren. De manier waarop de buurt functioneert is ook van belang voor de ontwikkeling van ene kind

• As V: Functioneel Emotioneel Ontwikkelingsniveau. Er zijn verschillende domeinen in het emotioneel functioneren. Ten eerste is er het domein van wederkerige aandacht, dit zie je al bij jonge baby’s zij gaan al naar je kijken en reageren als jij op hen reageert. Maar dit doen ze alleen als ze in de goede condities zijn. Deze patronen van wederkerige aandacht worden steeds verder ontwikkeld en verdiept. Vanaf 3 tot 6 maanden gaan kinderen ook wederkerige betrokkenheid vertonen. En tussen de 6-8 maanden ontstaat intentionaliteit en wederkerigheid, kinderen gaan dan echt initiatief nemen en spelletjes willen spelen met anderen. Vanaf 18 maanden ontstaat er representatie en affectieve communicatie hierbij gaat communicatie veranderen omdat er taal gaat optreden. Vanaf ongeveer 30 maanden is de representatie uitgewerkt, en is er symbolisch spel te zien. Wanneer een kind 36 maanden is krijg je de eerste fase van representatie differentiatie kinderen gaan dan logisch denken (als dit… dan dat), ze kunnen verbindingen maken tussen twee concepten. Op 42 maanden komt de tweede fase van representatie differentiatie kinderen ontwikkelen het logisch denken verder en kunnen verbindingen maken tussen meerdere concepten. Dit schema is een houvast wat je kan verwachten bij een kind van een bepaalde leeftijdsfase.

Ontwikkelingsdomeinen

Niet alle instanties maken gebruik van een classificatiesysteem. Deze instanties kijken naar de ontwikkelingsdomeinen van het kind.

De verschillende zijn de somatische ontwikkeling, neuromotorische ontwikkeling, de cognitieve ontwikkeling, de sociaal emotionele ontwikkeling. Als je van deze domeinen een indruk hebt heb je voor jonge kinderen een redelijk compleet beeld van de ontwikkeling van het kind. Als je een kind wilt volgen wat een risicogeval is kun je doormiddel van vaker deze domeinen bekijken wat voor ontwikkelingspatroon ze volgen.

(Zie sheet 31). Noodzaak van procesmatige benadering binnen de vroegkinderlijke diagnostiek: Monitoring en follow up.

Bij grafiek A is sprake van een catch-up. Het kind vertoont eerst een achterstand in de ontwikkeling, maakt pakt dit later op. Later is de ontwikkeling volgens het verwachte patroon.

Bij grafiek B is sprake van een afname van de groei in de ontwikkeling. De vaardigheden van het kind neemt niet af, maar de snelheid van de ontwikkeling wel. De ontwikkeling verloopt in eerste instantie zoals verwacht, maar later verloopt de ontwikkeling minder snel dan verwacht.

Bij grafiek C is sprake van regressie in de ontwikkeling, zoals na een traumatische ervaring. Er is dan sprake van verlies van vaardigheden. Eerst heeft het kind een verwachte ontwikkeling, maar na bijvoorbeeld een traumatische ervaring gaat het kind stappen terug in de ontwikkeling.

Het volgen van de ontwikkeling gebeurd onder meer met de Bayley Ontwikkelingsschalen. Deze schalen geven inzicht in de mentale en motorische ontwikkeling en gedragsobservatie. De tests zijn in spelvorm maar maken gebruik van gestandaardiseerde materialen. De trap die kinderen bijvoorbeeld moeten belopen is van normale afmetingen.

Een voorbeeld van een test is de Ages and Stages Questionnaire ASQ, hierbij moeten kinderen een probleem oplossen: je zet vier voorwerpen zoals blokken of auto’s in een rij, terwijl je het kind aankijkt. Doet het kind dit na door vier voorwerpen in een rij te plaatsen?

Een andere instrument is een vragenlijst naar gedragsproblemen bijvoorbeeld de CBCL 1.5-5, deze vragenlijst onderzoekt totale, internaliserende en externaliserende problemen.

Gehechtheid

Dit is het basisgevoel van vertrouwen en veiligheid. Als dit niet goed is is er een groot gevaar voor de rest van de ontwikkeling. Kinderen van rond een jaar gaan als ze samen met moeder zijn in een nieuwe ruimte de omgeving ontdekken. Als er iets bijzonders is gaan ze naar de gene toe aan wie ze gehecht zijn. Er zijn individuele verschillen in gehechtsheidsgedrag. Er moet balans gezocht worden tussen exploreren en nabijheid zoeken. Ze testen dit met de strange situations. Het kind komt met moeder in een vreemde ruimte. Dan komt er een vreemde binnen. En gaat moeder weg. Er wordt steeds gekeken hoe het kind reageert. Met name is van belang wat er gebeurd als de moeder terug komt in de ruimte. Er zijn verschillende classificaties in hechtingen. Je hebt veilig gehechte kinderen, vermijdend gehechte kinderen (negeren moeder en spelen verder) en ambivalent gehechte kinderen ( gaan wel naar moeder, vaak huilend, maar laten zich niet troosten). Een later bedachte gehechtheid is gedesorganiseerde hechting. Deze kinderen vertonen opeenvolgende tegenstrijdige gedragspatronen, een kind in deze classificatie zit in de meest problematische categorie

Er zijn vier typen gehechtheid, ten eerste heb je kinderen die veilig gehecht zijn er is dan een goede balans tussen exploratie en nabijheid zoeken, de opvoeder is de veilige basis bij stress en gevaar, bij scheiding gaat het kind huilen (of niet) waarna geruststelling door ouder plaatsvind en het spel wordt hervat. Deze kinderen ontwikkeling vertrouwen in de verzorger. Als tweede zijn er kinderen die vermijdend gehecht zijn, de balans is dan doorgeslagen naar exploratie, ze kunnen bij de opvoeder niet halen wat ze zoeken, huilen niet tot weinig bij de scheiding van de ouders, vermijden hereniging en het gehechtheidsgedrag wordt onderdrukt. Als derde zijn er kinderen die ambivalent gehecht zijn hierbij is de balans doorgeslagen naar het zoeken naar nabijheid, de opvoeder is een onvoorspelbare basis. Kinderen vinden het te onveilig om te exploreren; het kind gaat wel naar moeder toe bij hereniging maar laat zich niet geruststellen. Het kind blijft zich aan moeder vastklampen en gaat niet verder spelen. Nabijheid leidt tot boosheid en er is geen vertrouwen. Als laatste zijn er kinderen die gedesorganiseerde gehechtheid vertonen. Indicatoren hiervoor zijn; opeenvolgend vertonen van tegenstrijdige gedragspatronen, gelijktijdig vertonen tegenstrijdig gedrag, ongerichte, onvolledige of onderbroken bewegingen en expressies, stereotype gedrag, afwijkende houdig, verstarren stilhouden, zeer langzame expressies en directe indicaoren die wijzen op angst voor de opvoeder.

Interactie kwaliteit: Emotional Availability Scales:

• Sensitiviteit: Oppikken van signalen van het kind.

• Responsiviteit: Reageren op signalen van het kin.

• Structureren en grenzen stellen.

• Respect voor autonomie of intrusiviteit: Laat de ouder het kind zelf dingen ontdekken?

• Vijandigheid.

College 8

Psychodiagnostiek bij mensen met een verstandelijke beperking

De diagnostiek van de gehandicaptenzorg heeft een vlucht genomen toen de ouders van een meisje, Jolanda, in 1988 in de krant een bericht plaatsten. Jolanda woonde in een tehuis, zat daar in een isoleercel, was naakt vastgebonden, droeg een Zweedse band en kreeg veel medicatie. Na dit bericht werden er veel Kamervragen gestel en stelde de minister geld ter beschikking. Er werden centra opgericht voor consultatie en expertise. In 2011 zagen we weer een dergelijk geval, namelijk Brandon.

Waarom deed men hiervoor niks aan dit soort gevallen?

Dit kwam door handelingsverlegenheid, het gedrag wat deze kinderen/mensen vertonen werd onbegrepen, er ontbreekt kennis over de oorzaak van gedragsproblemen bij kinderen met een verstandelijke beperking. Er was geen idee over hoe deze problemen verholpen kunnen worden, er is gebrek aan handelingen die evidence-based zijn. Psychofarmaca worden veel voorgeschreven, vaak zonder diagnose. Vroeger was er ook geen diagnostiek bij mensen met een verstandelijke beperking omdat dit niet als zinvol gezien werd. De gedrags- en psychiatrische problemen zijn het gevolg van de cognitieve problemen (verstandelijke beperking), er waren geen of onvoldoende genormeerde en gevalideerde instrumenten. Verder vonden ze de doelgroep, namelijk de verstandelijk gehandicapten niet test- of onderzoekbaar door hun gebrekkige communicatie en gebrek aan zelfinzicht. Kennis van de oorzaken levert niet altijd informatie op over wat de beste behandeling is werd toen gedacht. En ook vonden ze dat diagnosticeren stigmatiseren was, het gaat om een respectvolle behandeling, een mens is meer dan een label. Wel werd er toen veel aan beeldvorming gedaan; wie is deze persoon?

Er zijn verschillende controverses in de diagnostiek.
Als je kijkt naar diagnostiek in de psychiatrische/traditionele orthopedagogiek wordt er een dialoog aangegaan om de persoon beter te leren kennen, er wordt een ideografische beschrijving gegeven waaruit een klinisch oordeel komt. De diagnostiek is subjectief, eclectisch, (meta-)theoretisch en classificerend.

Wanneer je kijkt naar diagnostiek in de psychologische/emprisch gefundeerde orthopedagogiek wordt er meer getest en verklaard, er wordt een nomothetische beschrijving en een statistisch oordeel gegeven. Het is objectief, wetenschappelijk, empirisch en verklarend.

Prevalentie en niveaus

0.7% van de Nederlandse bevolking heeft een verstandelijke beperking.
Er zijn verschillende niveaus, gebaseerd op IQ-scores

- licht (mild) IQ=5-70/75 (85%)

- matig (moderate) IQ=35-54 (10%)

- ernstig (severe) IQ=20-34 (3-4%)

<

p>- diep (profound) IQ

Deze IQ scores zijn fictief aangezien verstandelijk beperkten nooit worden meegenomen in normgroepen zijn de IQ scores nooit echt getest maar gewoon door berekend.

Zwakbegaafden hebben een IQ tussen de 75 en 84, dit is wel getest.

Steeds meer verstandelijk gehandicapten

In Nederland komen steeds meer verstandelijk beperkten blijkt uit rapport van het sociaal cultureel planbureau. Verstandelijk gehandicapten (personen met een IQ tot 70) en zwakbegaafden; personen met een IQ tussen de 70 en 85 met een bijkomende problematiek (beperkte sociale aanpassing, gedragsstoornissen, langdurige behoefte aan ondersteuning) vallen onder de AWBZ-zorg, steeds meer mensen hebben hier dus recht op.

In 2008 waren er 147.000 mensen met een verstandelijke handicap en een paar honderdduizend zwakbegaafden (totaal 2.2 miljoen). Er zaten 5000 personen in instellingen.

Nu vind met diagnostiek bij gehandicapten of psychische aandoeningen wel nuttig.

Je moet onderscheidt maken tussen mensen met een lichtverstandelijke beperkingen en mensen die daaronder zitten. De DSM is bruikbaar voor mensen met een lichtverstandelijke beperkingen. Maar de toepasbaarheid neemt sterk af bij een dalend niveau van functioneren en is vrijwel onbruikbaar bij mensen met een diepe verstandelijke beperking. Daarom zijn er aparte classificatiesystemen gekomen zoals de DC-LD deze gebruikt de DSM als basis maar heeft het aangepast aan de symptomen die verstandelijk beperkten laten zien. Er zijn verschillende nieuwe instrumenten ontwikkeld, zowel screeninginstrumenten (VOG) als instrumenten voor speciale ontwikkelingsdomeinen (ESSEON-R) maar van veel van deze testen is de validiteit en betrouwbaarheid nog niet bekend.

Kinderen met een verstandelijke beperking hebben 2.8 tot 4.5 keer meer kans op het ontwikkelen van een psychopathologie, co-morbiditeit is 30 tot 50%.

Er wordt tegenwoordig ook veel onderzoek gedaan in de neurowetenschappen en ook is er veel onderzoek gedaan naar de genetische oorzaken van een verstandelijke beperking.

Uit onderzoek blijkt dat het produceren van een bepaald eiwit (SNX24) minder is bij mensen met het Down syndroom. Op chromosoom 21 bevindt zich een stofje dat het produceren van het eiwit SNX24 remt. Dus als je drie van deze chromosomen hebt (bij mensen met het Down syndroom), dan wordt de productie van dat eiwit nog meer geremd. En dat eiwit is nodig voor het ontwikkelen van de hersenen.

Problemen in de diagnostiek

De meeste diagnostische criteria vereisen zelfrapportage van gedachten, gevoelens, fysieke toestand en vroegere gebeurtenissen. Mensen met een verstandelijke beperking hebben beperkte verbale vaardigeden en geheugenproblemen. Voor diagnostiek ben je dan afhankelijk van informanten, zij hebben vaak eigen opvattingen over de oorzaken en diagnosis. Ten slotte kan je informatie halen uit dossiers maar deze zijn vaak onduidelijk, er is vaak een lange geschiedenis door vele overplaatsingen en dossiers zijn vaak incompleet.

Problemen in de diagnostiek bij verstandelijk beperkten

De problemen van deze mensen zijn vaak complex, er is een combinatie van een beperking en gedragsproblemen/psychiatrische stoornissen. Er moet dan gekeken worden weke problemen toe te schrijven zijn aan de verstandelijke beperking en welke aan een andere stoornis. Ook zijn de problemen contextafhankelijk, problemen zijn het resultaat van de wisselwerking tussen persoonskenmerken en sociale omgeving. Veel kinderen komen uit multiprobleemgezinnen, vaak is er ook sprake van seksueel misbruik, mishandeling en ernstige verwaarlozing. Problemen zijn multicausaal (biologisch, cognitief en omgeving).

Verder zijn problemen niet eenduidig, symptomatologie is complex, classificatiesystemen zijn beperkt toepasbaar en er is veel co morbiditeit. De diagnostiek is ingewikkeld door gebrek aan goede instrumenten, je bent afhankelijk van informanten en er zijn factoren op verschillende verklaringsniveaus zoals genetisch biologisch, cognitief en omgeving. Dit alles staat hoge eisen aan de deskundigheid van orthopedagogen.

Als orthopedagoog binnen de GZ moet je verstand hebben van de normale (levensloop-)ontwikkeling (biologisch, motoriek, sociaal-emotioneel, cognitief) en psychologische processen. Specifieke problematiek van de doelgroep (leren, communicatie, gezondheid, zelfredzaamheid), gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen (alle stoornissen komen voor), psychosociale problematiek, zoals gezins- en opvoedingsproblemen, seksueel misbruik, mishandeling, criminaliteit, armoede, cultuurgebonden problemen. Maar ook kennis van neurologische, sensorische en medische problematiek (veel problemen hebben een biologische basis) en ten slotte van diagnostiek, behandeling (therapie, methodieken, medicatie) en begeleiding (mediatie).

Diagnostiek verstandelijke beperking

De diagnostiek van de verstandelijke beperking maakt gebruik van een intelligentieprofiel, hierbij wordt gekeken naar he totale IQ en verschillen tussen het performaal vs. het verbaal IQ. Er wordt gekeken naar de zelfredzaamheid dus welke mate van ondersteuning of zorgzwaarte nodig is, naar de psychopathologie dus welke gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen heeft iemand. Ook wordt er gekeken naar de persoonlijkheidsontwikkeling, neurologisch profiel, , Medisch-biologisch functioneren en de Sociale context.

Instrumenten

Er zijn testen en vragenlijsten die niet speciaal ontwikkeld zijn voor mensen met een verstandelijke beperkingen zoals de WISC-III, CBCL of TRF. Andere testen zijn juist speciaal ontwikkeld voor mensen met een verstandelijke beperkingen zoals de VOG. Er zijn vragenlijsten die ingevuld moeten worden door informanten (begeleiders) zoals de SRZ), observatie-instrument en een klinische observatie/diagnostisch interview.

Vaststellen van een verstandelijke beperking;

Een verstandelijke beperking is geen eigenschap. Het is ook geen ziekte of psychiatrische stoornis. Het is een (soms tijdelijke!) beperking in de intellectuele en adaptieve vermogens.

Er bestaan een heleboel IQ-testen en ontwikkelingstesten. Op de sheet is een lijstje te vinden van testen die vaak gebruikt worden bij mensen met een verstandelijke beperking. Voor sociale redzaamheid bestaat een test die op verschillende niveaus gebruikt kan worden. Zo is er een versie die mensen zelf in moeten vullen en een versie die gebruikt wordt door informanten.

Intelligentiemeting in de praktijk

Het totale IQ is slechts een indicatie van het cognitieve niveau. Beter is de neuropsychologische benadering hierbij test je afzonderlijke cognitieve functies. Bij kinderen met een licht verstandelijke beperking zie je vaak een disharmonisch profiel (performaal IQ> verbaal IQ).

Diagnostiek in de praktijk

Zeg nooit dat de gedragsproblemen veroorzaakt worden door de verstandelijke beperking. Maar onderzoek welke specifieke cognitieve problemen en zijn. Zoek niet te snel naar oorzaken in de persoon en vergeet nooit de context.

Bedenk dat cliënt vaak worden aangemeld, omdat de begeleiders gestrest zijn en niet de cliënt. Verder moet je voorzichtig zijn met leeftijdsequivalenten.

Diagnostiek van het motorisch functioneren bij kinderen met een motorische beperking

De twee grootste groepen kinderen die we kennen binnen de kinderrevalidatie zijn: Kinderen met een hersenbeschadiging (Cerebrale Parese) en kinderen met DCD.

In het filmpje is een baby te zien met motorische problemen. Je verwacht namelijk van baby’s van een paar maanden oud dat ze hun benen op kunnen trekken en hun hoofd omhoog kunnen doen. Het kind in het filmpje lijkt problemen te hebben met de buikspieren en lijkt met links meer kracht te kunnen zetten dan met het rechter deel van zijn lichaam.

Of sprake is van een afwijkende motorische ontwikkeling kun je op twee manieren bekijken:

• Kijken naar het gedrag.

• Kijken naar de leeftijdgenootjes als referentiepunt. Daarvoor moeten we gestandaardiseerde tests gebruiken. En dan kijken of het kind afwijkt van de norm. Bij jonge kinderen (2-3-4 maanden oud) moet je wel voorzichtig zijn met gestandaardiseerde tests/normen, want ze zijn nog niet stabiel/de ontwikkeling fluctueert.

Wanneer wordt er gesproken van een achterstand en wanneer wordt er gesproken van een stoornis?

Achterstand is het later bereiken van motorische mijlpalen dan leeftijdsgenootjes. Je moet een kindje bijvoorbeeld zien op een kinderdagverblijf zodat je kunt vergelijken met kinderen van dezelfde leeftijd. Met instrumenten kan er gekeken worden naar de kwaliteit van het bewegen. Bij instrumenten voor motorische beperkingen is er gevaar voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. De mening over de kwaliteit van een beweging is per persoon verschillend. Het is lastig om deze instrumenten betrouwbaar te krijgen.

Bij een stoornis is er sprake van afwijkende symptomen. Er is afwijkend bewegingsgedrag en een afwijkende ontwikkelingsvolgorde.

Doel diagnosticeren

Het doel van diagnosticeren is het identificeren van achterstand of stoornis in de motorische ontwikkeling. Het gaat om een vroegtijdige onderkenning dat er een afwijking is. Dit gaat door middel van screening. Ook wordt er door te diagnosticeren het niveau bepalen van het motorisch functioneren. Bij het diagnosticeren wordt de motorische ontwikkeling bekeken en bijgehouden. Als er is vastgesteld dat er een afwijking is en er wordt een interventie gedaan wordt er bij de diagnostiek ook naar het effect van de interventie gekeken. De ontwikkeling van het kind blijft gevolgd. Hierdoor kan het motorisch functioneren op latere leeftijd voorspelt worden. Sommige kinderen met een motorische achterstand zullen deze inlopen en later niet meer achterlopen op leeftijdsgenoten.

De vroegtijdige onderkenning ( het screenen) van motorische problemen kan op verschillende manieren. Kinderen worden vaak niet getest door de pedagoog maar door een (kinder)fysiotherapeut. Op constitatiebureaus wordt de Vernieuwde Van Wiechenonderzoek gebruikt. Deze test is niet alleen voor motorische ontwikkeling maar wordt er wel voor gebruikt.

Ages and Stages Questionnair (ASQ)

De ASQ is een redelijk nieuw instrument uit Amerika die op dit moment genormeerd wordt voor Nederlandse kinderen. Het is een vragenlijst voor ouders. De ASQ maakt gebruik van een volgstysteem. Op 4,6,8,10,….30,36 maanden wordt er een lijst afgenomen. De lijsten meten 5 domeinen. De grove motoriek, de fijne motoriek, probleemoplossend vermogen, communicatie en sociale vaardigheden.

General movements (GM)

De GM (general movement) is een observatiemethode voor vrij jonge kinderen. De test komt uit de ontwikkelingsbiologie. Het meet het spontane bewegingsgedrag van kinderen van 0 tot 3 maanden. De GM is hierdoor een weergave van de werking van het Centrale Zenuwstelsel. de GM meet de complexiteit, de variatie en de vloeiendheid van de bewegingen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is voldoende. De GM is een voorspeller voor de uitkomst van de latere neuro-ontwikkeling. Wat zegt het bewegen op hele jonge leeftijd over het ontwikkelen van een stoornis? Vooral de ontwikkelingen tijdens de fidgety periode zijn een goede voorspeller. Dit zijn langzame bewegingen op hele jonge leeftijd, 8 tot 20 weken.

Alberta Infant Motor Scales (AIMS)

De AIMS ( Alberta Infant Motor Scales) is ook een observatiemethode. Is geschikt voor kinderen van 0 tot 18 maanden. Het meet de spontane grove motoriek. Hieronder vallen liggen op de buik en rug, en omrollen. De AIMS heeft geen Nederlandse normen.

De AIMS is een test voor mijlpalen. Een mijlpaal is bijvoorbeeld van de rug op de buik rollen. Dit probeer je uit te lokken. Ook in zit, stand en buiklig heb je een aantal items. Deze test wordt toegepast op kinderen die een risico vormen, bijvoorbeeld te vroeg geboren baby’s. Voor te vroeg geboren kinderen zijn wel normen, maar niet voor kinderen met een normale ontwikkeling.

(Zie sheet 12). De curve van te vroeggeboren kinderen ligt lager dan de curve van op tijd geboren kinderen, en er is al gecorrigeerd voor vroeggeboorte/leeftijd, en dan nog lopen ze achter.

Als er sprake is van een aantoonbare neurologische afwijking spreek je in de meeste gevallen over kinderen met Cerebale Peresy (CP) , Spina Bifida, en niet aangeboren hersenletsel (ontstaan na bijvoorbeeld een ongeluk)

De hersenbeschadiging vindt plaats voor de geboorte, tijdens de geboorte of na de geboorte. Het leed is al geleden met deze kinderen.

Diagnostiek bij kinderen met motorische beperkingen

Motorische beperkingen kunnen aantoonbare neurologische afwijkingen hebben. Voorbeelden van zulke beperkingen zijn cerebrale parese, spina bifida, niet-aangeboren hersenletsel en spierziekte. Andere motorische beperkingen, zoals lichte motorische problemen (DCD) hebben geen aantoonbare neurologische afwijking.

Kinderen met Cerebrale Parese

Definitie: ‘a group of non-progresive, but often changing, motor impairment syndromes secundary to lesions or anomalies of the brain arising in the early stages of development’.

De vroege symptomen van CP zijn dat er een vertraagde grof-motorische ontwikkeling met een verminderede kwaliteit van bewegen. De kinderen vertonen een abnormale motorische ontwikkeling. Er is sprake van een verandering van de spiertonus. Deze kinderen zijn vaak floppy of juist spastisch. Ze vertonen ook abnormale reflexen.

Er zijn verschillende classificatiesystemen voor kinderen met CP.

Er is een classificatie naar type. Je hebt het spastische type, het dyskinetische type en het atactisch type. Deze indeling is gemaakt op de type spiertonus.

Er is een classificatie naar locatie, hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen hemiplegie, diplegie en tetraplegie. En een classificatie naar ernst hierbij zijn er 5 niveaus met 4 leeftijdscategorieën. Er zijn sheets waar de symptomen op staan waar een kind aan moet voldoen om in een categorie te vallen. Het eerste niveau zijn kinderen die lopen zonder belemmeringen, de belemmeringen uiten zich bij hogere grof motorische vaardigheden zoals traplopen. Deze kinderen hebben een leuning nodig. Een kind van niveau 2 loopt zonder hulpmiddelen maar er zijn belemmeringen in lopen buitenshuis en in de woonomgeving. Een kind van niveau 3 loopt met hulpmiddelen en heeft belemmeringen met lopen buitenshuis en in de woonomgeving. Een kind van niveau 4 kan zich zelf voortbewegen met belemmeringen; kinderen worden vervoerd of gebruiken rolstoel. Ten slotte kan een kind van niveau 5 zich niet voortbewegen zonder belemmerd te worden, zelfs met gebruik van hulpmiddelen.

Gross Motor Function Measure (GMFM).

Hierbij wordt gekeken naar fundamentele grof-motorische vaardigheden. Deze methode kan gebruikt worden bij kinderen tussen de 0 en 20 jaar.

Er zijn 5 dimensies; liggen en rollen, zitten, kruipen en knielen, staan, lopen, rennen en springen. Belangrijk bij de instrumenten is dat je op basis van motorische groeicurves op basis van de GMFM een voorspelling kan doen over of een kind gaat leren lopen. Er zijn 5 groeicurves, en er wordt gekeken waar een kind waarschijnlijk invalt. Dan kan er dmv de groeicurve gekeken worden waar het kind uiteindelijk komt met de ontwikkeling van de motoriek.

Functionele prognose?

Wat is een van de meest gestelde vragen van ouders bij diagnosestelling CP? Ouders willen graag weten: Wat kan mijn kind later? Ook zijn ouders gefocust op mijlpalen: Mijn kind kan niet kruipen, zou mijn kind ooit kunnen lopen?

Motorische groeicurves

(Zie sheet 21). Motorische groeicurves. Bij C kan een kind zich 10 stappen zonder ondersteuning voortbewegen. Dus als het kind 10 stappen kan zetten, maar steun aan de wand heeft op een moment, dan zit het kind waarschijnlijk op niveau 3. Er zijn 5 groeicurves voor verschillende niveaus. Kinderen van niveau 1 halen item D over het algemeen. Kinderen van niveau 2 halen C over het algemeen, bij kinderen van niveau 3 is dat maar een klein aantal. Niveau 4 en 5 halen C en D niet, dit betekent dat deze kinderen zich niet zelf zullen kunnen voortbewegen en aan een rolstoel gebonden blijven.

Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)

De PEDI ( pediatrisc evaluation of diasbility inventory.) kijkt naar de zelfredzaamheid van een kind. Geschikt van 6 tot 7,5 jaar. Het is een ouders-interview van ongeveer 45 minuten. Wat kan het kind volgens de ouder? Hoeveel hulp heeft het daarbij nodig?

Er wordt gekeken naar functionele vaardigheden zoals zelfverzorging, mobiliteit en sociaal functioneren. Maar ook naar verzorgingsassistentie bij zelfverzorging, ambulantie en sociaal functioneren.

Developmental Coordination Disorder (DCD)

DSM criteria: (A) problemen met dagelijkse activiteiten die motorische coördinatie vereisen (in vergelijking met leeftijdsgenootjes) (B) interfereert significant met schoolse activiteiten of activiteiten in het dagelijks leven (C) is niet toe te schrijven aan een aantoonbare neurologische aandoening en (D) niet toe te schrijven aan mentale retardatie.

Een screeningslijst voor DCD is de Groninger Motoriek Observatie (GMO) die door de leerkracht wordt ingevuld of de DCD-Q die door de ouders ingevuld word.

Als instrument voor het vaststellen van DCD kan gebruik gemaakt worden van het Movement ABC-2. De doelgroep van de MABC zijn kinderen met lichte motorische problemen. de test is alleen te gebruiken in een van de drie leeftijdsbonden namelijk 3-6, 7-10 en 11-16 jaar.

De Maastrichtse Motoriek Test identificeert motorische problemen. Van 5 tot 6 jaar. Het meet kwantitatief en kwalitatief. Het meet de domeinen statische en dynamisch evenwicht, balvaardigheid en handvaardigheid en diadochokinese (kan een hand afzonderlijk een beweging doen of gaat de andere hand meedoen?)

De kwaliteit van het bewegen bij deze test blijkt een goede voorspeller van de aanwezigheid van ADHD.