Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1: Inleiding & systemische gegevensverzameling

Doel cursus
Er zijn verschillende doelen in deze cursus:

• Betekenisverlening: In gesprek met ouders/kinderen leren achterhalen wat een bepaalde klacht voor hen betekent.

• Niveaus van verklaringen: Leren welke verklaringen er zijn voor bepaalde klachten en op welke niveaus deze verklaringen liggen (biologisch niveau, cognitief affectief niveau, omgevingsniveau).

• Reflecteren op je eigen doen en handelen.

Wij richten ons in deze cursus op het individu en op het microsysteem en het mesosysteem van Bronfenbrenner.
Visies
Er zijn drie verschillende soorten visies: Vraag gerichte visies, vraag gestuurde visies en dialoog gestuude visies.
Een voorbeeld van vraaggericht werken is als je met buikpijn naar de huisarts gaat met de vraag of er bij jou sprake is van een blindedarmontsteking en dat de dokter alleen beaamt of dit wel of niet zo is. Het is belangrijk niet alleen vraaggericht te werken. Je neemt de vraag wel als vertrekpunt, maar er gebeurt meer.

Er is sprake van een cliëntsysteem en een hulpverlener. Het cliëntsysteem is de besluitvormer. Het cliëntsysteem heeft de ervaringskennis, zij kennen de puber het best. De hulpverlener is meer de procesbegeleider. Deze heeft professionele kennis en inzichten en kijkt dus op een andere manier naar het probleem waarmee het gezin bij hem komt. Dit zou tot een verbreding van de vraag kunnen leiden in het dialoog.

De hulpvraag wordt in dialoog met de ouders geëxploreerd. Het gesprek gaat van vraaggericht naar meer dialoog gestuurd en hierdoor kom je op een bredere vraag die met elkaar gecreëerd wordt. In het dialoog kom je op het onderzoeksplan en het behandelplan.

Ouders gaan eerst zelf aan de slag voor ze hulp erbij halen. Ze gaan pas hulp vragen als ze zelf al allerlei dingen hebben geprobeerd en het echt niet meer weten. De identiteit (de kern van het kind) valt eigenlijk samen met ‘het probleem’. Door alle problemen is het moelijk voor de ouders om de positieve aspecten van het kind te zien en om zijn/haar competenties te noemen. De definitie van het kind valt samen met de problematiek van het kind. Dit wordt ook wel smalle identiteit genoemd. Het doel is om van een smalle naar een brede ideniteit te komen door: specifieke te vragen naar de competenties bij de ouders; het exploreren van de competenties bij de jeugdige; door het bewustmaken, expliciet benoemen, bewerken en inzetten van de competenties.
Gegevens verzamelen
Bij het verzamelen van gegevens bij de huisarts, behandelend medische specialisten, de school en eerdere hulpverleners moet toestemming gevraagd worden aan de ouders en de jongere (indien deze 12 jaar of ouder is).
Met deze gegevens is het mogelijk een dossieranalyse te maken en de hulpverlenersgeschiedenis in kaart te brengen.

Ook kunnen gegevens verzameld worden door een diagnostisch interview met het kind, een diagnostisch interview met de ouders, en een diagnostisch gezinsinterview.
Bij het interview met de ouders zijn er verschillende anamneses mogelijk.

- Speciële anamnese
Met deze anamnese breng je juist dát gedrag waar de mensen zich het meeste zorgen over maken in kaart. Er wordt bij deze anamnese naar de volgende onderdelen gevraagd:

• De aard, frequentie, duur en ernst van de klachten. Daarnaast is het ook zinvol om te vragen naar wanneer het wel goed gaat.

• De tijdstip van de start van de klachten en de relatie met omstandigheden.

• Wat is de aanleiding om nu hulp te zoeken en niet eerder?

• De factoren die problemen in stadhouden, verergeren of verlichten.

• De effecten op andere gezinsleden.

• De pogingen van ouders en anderen om iets aan de problemen te doen (want vaak is er al een heleboel geprobeerd).

• Voorbeelden van situaties ter illustratie.

• Theorieën van de ouders over de oorzaken van de problemen.

• De betrokkenheid van anderen bij de problemen op dit moment. (Voorbeeld: bij externe problemen hebben mensen er eerder last van en zijn ze op een andere manier betrokken dan bij interne problemen)

• De verwachtingen van het hulpverleningscontact.
   

Een speciële anamnese vindt direct in het eerste gesprekscontact plaats. Er wordt gedetailleerd doorgevraagd naar problemen, hulpvragen en oplossingsrichtingen. Essentieel bij deze anamnese is om begrip te tonen. Dit is van belang voor het opbouwen van de werkrelatie met de ouders.
- Anamnese om het actuele functioneren uit te diepen
Het doel van deze anamnese is overzicht te krijgen van gebieden waarop het kind in de ontwikkeling bedreigd wordt en ook de sterke aspecten van het functioneren. Dit wordt gedaan door het actuele functioneren van het kind op diverse ontwikkelingsdomeinen uit te diepen en symptoomclusters/vragenlijsten en interviews af te checken.

- Ontwikkelingsanamnese
Het doel van deze anamnese is het ordenen van ontwikkelings- en levenservaringen van het kind. Belangrijk hierbij is de context waarbij de problemen te interpreteren zijn.

- Biografische anamnese ouders
Hierbij wordt de geschiedenis van de ouders uitgevraagd. Of deze anamnese gebruikt wordt hangt af van het type problematiek. Vaak wordt deze anamnese alleen gebruikt bij ernstige problematiek of als er al vaker contact is geweest. Er wordt gevraagd naar; persoonlijke voorgeschiedenis (vanwege de context van de problematiek), partnerkeuze & partnerrelatie, lichamelijk & psychisch functioneren, sociaal & maatschappelijk functioneren (wat voor soort gezin het is, bijvoorbeeld erg gesloten of niet) en het functioneren als opvoeder.

Opbouw interview
De start van het interview is non-directief en er wordt er gevraagd naar formuleringen in eigen woorden (hoe noemen mensen bepaald gedrag). De start van het interview heeft vooral als doel om de cliënten zich op hun gemak te laten voelen. Zodra de mensen zich wat meer op hun gemak voelen, vindt systematische ondervraging plaats. Hierbij worden gerichte vragen gesteld en worden voorbeelden gevraagd.

Genogram
Een genogram is een grafische voorstelling van familierelaties, ‘gestalt’ van complexe familierelaties. Het wordt toegepast in de taxatie /diagnostiek /behandeling en kan eenmalig gedaan worden of regelmatig terugkeren. Ook kan het zowel met hele gezinnen gedaan worden, als met subsystemen en met individuen.
Wie horen er in het genogram? Mag de hond er bijvoorbeeld in? Ja, dat mag. De hond kan een troostende figuur zijn. Het gaat om de beleving en de betekenis van de hond voor de gezinsleden.

Genogrammen kunnen zich zowel focussen op problematiek en zorgen als op kracht en oplossingen.
Bij het maken van een genogram is het belangrijk vragen te stellen. Je houding moet nieuwsgierig, geïnteresseerd en niet-wetend zijn.

Betrouwbaarheid kennis
De kennis die ouders verschaffen is niet altijd even adequaat. De kennis van ouders is vaak gekoppeld aan bepaalde perioden. De kennis kan op het niveau van de levensperioden zijn (Bijvoorbeeld; ‘In de tijd dat we in Haarlem woonden’ of ‘Toen zaten ze alle drie nog in de luiers’.) Op het niveau van de algemene gebeurtenissen is het al wat breder dan het gezin. Het niveau van de gebeurtenis specifieke kennis is het meest betrouwbaar. Dit is bijvoorbeeld de duur van de zwangerschap. Dit is voor de meeste vrouwen redelijk helder.

Bepalend voor het onthouden en bespreken van thema’s zijn;

• De aard van de gebeurtenissen

• De affectieve inhoud van de gebeurtenissen

• Thema’s die raken aan actuele innerlijke conflicten van de ouders

• Problemen die schaamtegevoel oproepen

Bij gegevensverzameling is de accuratesse van de informatie klein en de sociale wenselijkheid groot, maar je krijgt wel een goed beeld van de zorgen en opvattingen van de ouders. Ook biedt het een mogelijkheid om een goede werkrelatie op te bouwen.

Filmpjes
Er zijn twee filmpjes laten zien over gespreksvoering met kleine kinderen (4-5 jaar). Belangrijk is om het kind op zijn/haar gemak stellen. Bij jonge kinderen gaan de eerste keren ook de ouders mee. De hulpverlener moet zich aanpassen aan het niveau van het kind. Het is belangrijk uit te leggen wat de bedoeling is en dat je geen dokter bent die prikken geeft, maar dat je een ‘praatdokter’ bent. Ook moet je niet alleen letten op de antwoorden van het kind, maar kan je ook veel informatie opdoen uit de manier waarop het kind zich gedraagt.
In een onderzoek moet je altijd de grenzen testen. Om te kijken naar het ontwikkelingsniveau, maar ook om te kijken hoe het kind reageert op iets dat nog net iets te moeilijk is/frustrerend is.

College 2: Inventarisatie en interpretatie van problemen in hun context

Pijlenschema
Het causale model van Morton (pijlenschema) is:

• een hulpmiddel om je gedachten te ordenen

• een hulp bij het vasthouden van informatie: het stelt je in staat om de complexe samenhang van factoren weer te geven in een overzichtelijk format
   

• controlemogelijkheden of er geen inconsistenties zijn

• het maakt mogelijk om vrij precies aan te geven of er sprake is van een gezamelijke oorzaak van factoren of juist van onverenigbaarheid

• het draagt bij tot het formuleren van alternatieve hypopthesen

• het maakt duidelijk welke informatie nog ontbreekt

Het pijlenschema is gebaseerd op vier niveaus; een biologisch niveau, een cognitief-affectief niveau, een gedragsniveau en een omgevingsniveau.
Let op! Bij het gedragsniveau is het belangrijk om werkelijke termen van gedrag te gebruiken en dus niet bijvoorbeeld termen als ‘somberheid’ en ‘angstig’.

Zie de powerpoint voor een voorbeeld van het pijlenschema. In het pijlenschema in de powerpoint staat het biologische niveau bovenaan, maar deze kan je ook onderaan zetten, omdat de biologie eigenlijk de kern van de persoon is. Het biologische niveau beïnvloedt het cognitief-affectieve niveau en het gedragsniveau. Ook beïnvloedt het cognitief-affectieve niveau zelf het gedragsniveau. Het gedragsniveau beïnvloedt het omgevingsniveau en tot slot beïnvloedt het omgevingsniveau het biologische niveau en het cognitief-affectieve niveau. De omgevingsniveau beïnvloedt niet het gedragsniveau, omdat deze invloed nooit rechtstreeks gebeurt, maar door middel van het biologische en het cognitief-affectieve niveau.

Biologisch niveau
Onder biologisch niveau wort verstaan: genetische kwetsbaarheden/predispositie, hersenontwikkeling, pre-natale complicaties, peri-natale complicaties, lichamelijke aandoeningen, lichamelijke kwetsuren/ziekten en moeilijk temperament.

Cognitief-affectief niveau
Onder cognitief-affectief niveau wordt verstaan: informatieverwerking, geheugen, aandacht, executieve functies, attibuties en cognities (niet helpende gedachten, coping, motivatie, mentale representaties/schemas).

Gedragsniveau
Gedragingen kunnen weergegeven worden in clusters, zoals de clusters ‘problemen passend bij ASS’, ‘problemen met emotie-regulatie’, ‘problemen passend bij stemmingsstoornissen’ en ‘leerproblemen’. Je kijkt naar hoe het gedrag past bij symptomen van bepaalde stoornissen.

Omgevingsniveau
Onder omgevingsniveau wordt verstaan: gezinssituatie, opvoedingssituatie, life-events (gezin), relatie met familie/netwerk, schoolverloop, hulpverleningsgeschiedenis, SES, betrokkenheid instanties (politie, justititie, hulperlening), medische ingrepen en ingrijpende gebeurtenissen (b.v. gepest, opname in justitiële inrichting, wisseling van school).

Bij het verklaren mag je het ene probleem niet met het andere probleem verklaren, zoals; de zwakbegaafdheid van Zoe wordt verkalard door een benedengemiddeld IQ. Ook mag je gedrag niet met gedrag verklaren. Ook mag je gedrag dus niet verklaren door de omgeving, zoals bij:De depressieve stemming van Achmed wordt veroorzaakt door de instabiele thuisomgeving. Deze relatie gaat namelijk altijd via biologische of cognitieve-affectieve aspecten.
Let er bij het verklaren ook op dat er geen vage begrippen worden gebruikt (zoals ‘depressieve stemming’), maar dat deze altijd duidelijk worden geoperationaliseerd.

Het pijlenschema helptom anne informatie te ordenen aan het begin van het diagnostisch onderzoek. Je kunt in een voorlopig pijlenschema alle factoren opnemen waaraan je denkt en zo hypotheses vormen. Door middel van diagnostisch onderzoek kun je factoren verwijderen of laten staan. Het definitieve pijlenschema is eigenlijk het integratief beeld, want je hebt dan alle hypotheses aan kunnen nemen waar je aan gedacht hebt.
Baseer de argumenten voor de verklaringen met recente wetenschappelijke literatuur.

Sociaal en emotioneel onderzoek
Om zicht te krijgen op gevoelens, niet-helpende gedachten en gedrag (coping) kan gebruik worden gemaakt van een gesprekje, een vragenlijst, diagnostisch spel, tekeningen, projectieplaten, verhalen (stripverhalen), rollenspel, Zinnen Aanvul Test en de 3 wensen.

Children Apperception Test (CAT)
Een voorbeeld van tekeningen is de Children Apperception Test (CAT). De CAT bestaat uit een vertelplatenset van 10-12 vertelplaten. Het werkt op de volgende manier; De onderzoeker zegt tegen het kind; ‘Ik heb hier een heleboel platen en de tekenaar is vergeten het verhaal erbij te zetten. Nu mag jij helemaal zelf weten welk verhaal bij deze tekenplaat hoort.’ Als een kid zich bijvoorbeeld onveilig voelt, dan kan dit naar voren komen door middel van een verhaal. Een kind kan beter tot zijn gevoelens komen door middel van iets dat buiten hen elf ligt. Hierdoor is het gebruik van teeningen een goede mogelijkheid om toch tot die beleving te komen.
Wat belangrijk is bij het uitvoeren van zo’n test is om wel een beetje structuur te bieden, maar niet het verhaal van het kind in te perken. Het is belangrijk de taal van het kind over te nemen en geen interpretaties te maken.
Je ziet veel bij kinderen dat ze het opeens over ‘ik’ gaan hebben in plaats van over ‘die jongen’ of ‘dat meisje’. Het is belangrijk om dan terug naar het verhaal te gaan en niet in de ‘ik’vorm te blijven hangen.

Zinnen Aanvul Test
De Zinnen Aanvul Test is een manier om in gesprek te komen met het kind. Met de ZALC kan je de stadia van de ego-ontwikkeling gestandaardiseerd scoren. Dit is niet heel betrouwbaar, maar wordt vooral gebruikt om te kijken hoe een kind zichzelf en zijn omgeving beleeft.

Tekeningen
Bij tekeningen zijn er veel mogelijkheden, zoals de House Tree Person (HTP), Familie in Dieren (FID), Dynamische gezinstekening, 4-affectentekening en de drie bomen tekening.
Bij tekeningen is de observatie belangrijk. Je moet goed kijken naar de maarvoering in verhouding tot het blad, de proporties van getekende objecten ten overzien van elkaar, specifieke vormen (bepaalde lijnvoering, cirkels, krassen, arceringen), of er sprake is van beweging, hoe het kleurgebruik is, wat er ontbreekt, wat centraal staat, wat niet klopt, of er iets vervormd is weergegeven en of de achterkant ook wordt gebruikt.
Je hebt ook een gesprekje met het kind over de tekeningen. Sluit je hierbij aan bij wat het kind vertelt en stel je volgend op. Stel zo weinig mogelijk vragen en als je open vragen stelt, stel dan open vragen. Robeer je een beeld te vormen van de centrale figuur. Denk hierbij in GGG (gedachtes, gedragingen, gevoelens). Dus hoe voelt het kind zich? Wat denkt hij? (Denkt hij aan zichzelf, aan anderen, de toekomst, het leven?) En wat doet het kind (qua coping)?
Het is niet de bedoeling dat aan het kind de ene na de andere vraag wordt gesteld. Het gaat meer om het gesprek en het aansluiten bij het kind. Herhaal eventueel dingen en laat het kind zelf het verhaal vertellen.

De besproken technieken helpen bij het zicht krijgen op de beleving van kinderen (gevoelens en gedachten), het zicht krijgen op de coping van kinderen (gedrag) en bieden mogelijkheid om tal van ontwikkelings- en functioneringsgebieden te observeren (onder andere motoriek, cognitief, sociaal, emotioneel).

Bij het maken van interpretaties helpt kennis van ontwikkelingspsychologie en –pathologie, kennis van ontwikkelingstaken en het lezen van protocollen van gesprekken van anderen.
 

College 3: Fœtale Alcohol Spectrum Stoornissen

Alcohol is een teraogeen, een substantie dat geboorte-deffecten veroorzaakt. Alcohol kent van alle teraogenen de meest schadelijke effecten, nog erger dan cocaïne. Het kan invloed hebbe op meerdere systemen, namelijk op de groei, het gezicht, het centrale zenuwstelsel en de hersenen (en daarmee gepaard gedrag, en op het hart, de nieren, de handen etcetera. Ook kan alcohol zorgen voor vroeggeboorte of voor een miskraam.
Tussen de zesde en de twaalfde week ontwikkelen zich de meeste onderdelen, waardoor deze periode de meest kwetsbare peiode is.

Hoe beïnvloedt alcohol de ontwikkeling?
Alcohol komt van de moeder bij het ongeboren kind doordat het de placenta passeert. Alcohol beïnvloedt de hersenvorming door; vorming van hersencellen (proliferatie), verplaatsing van de cellen (migratie), verdere ontwikkeling van de cellen (differentiatie), overmatige celdood, en doordat ze de activiteit van de neurotransmitters beïnvloeden.
Van invloed is hierbij; de timing van de blootstelling, de hoeveelheid alcohol (vooral veel alcohol in een korte tijd is heel schadelijk), de frequentie (hoe vaker hoe schadelijker), factoren gerelateerd aan de moder (bijvoorbeeld: een moeder die vroeger veel gedronken heeft, is kwetsbaarder voor de effecten van alcohol), de kwetsbaarheid van de foetus (de genetische opmaak,bijvoorbeeld hoe kwetsbaar het kind is voor de effecten van alcohol), en de omgevingsfactoren (bijvoorbeeld: gezond eten compenseert een beetje voor de effecten van alcohol).

Historisch perspectief
Vroeger was al bekend dat alcohol slecht was tijdens de zwangerschap. Het is niet duidelijk of Lemoine (1968) of Jones en Smith (1973) FAS hebben ontdekt. Beide beschreven de kenmerken van kinderen met FAS.

Foetale Alcohol Spectrum Stoornissen
Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) omvat een continuüm van permanente geboortedeffecten veroorzaakt door alcoholcomsumptie van de moeder tijdens de zwangerschap. FASD is geen diagnostische term. Het is een soort parapluterm, waaronder een range van diagnoses valt, zoals Foetaal Alcohol Syndroom (FAS), Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder (ARND), Alcohol-Related Birth Defects (ARBD), Partial FAS (pFAS) en Fetal Alcohol Effects (FAE). De bekendste van deze diagnoses is het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS); dit is de meest ernstige vorm die echt aan het uiteinde van het continuüm zit. Hierbij is zowel sprake van neurologische schade als van specifieke gezichtskenmerken. Bij de andere diagnoses is er enkel sprake van neurlogische schade.

De prevalentie van FAS wordt geschat op ongeveer 0,5 tot 2 kinderen per 1000 geboorten, en de prevalentie van FASD wordt geschat op ongeveer 10 kinderen per 1000 geboorten.
Risicogroepen zijn onder andere adoptiekinderen en pleegkinderen, omdat zij met een bepaalde reden in de pleegzorg terecht zijn gekomen. Wellicht vormen hoger opgeleiden ook een risicogroep, aangezien het alcoholgebruik daar hoger blijkt te zijn.

Kenmerken van FASD
Er zijn drie kenmerken van FASD;
1. Vertraagde groei; deze kinderen zijn kleiner maar ook smaller, zowel voor als na de geboorte.
2. Specifieke gezichtkenmerken; deze kinderen hebben smalle oogspleetjes, een vouw in de binnenste oogplooi, een klein schedel, lage oren, een lage neusbrug, een wipneus, een dunne bovenlip, een smalle kin, een plat midgezicht en een afgeplat neusgootje.
3. Neurologische afwijkingen, wat zich uit in de hersenen, cognitie en gedrag. De hersenen zijn bij deze kinderen kleiner, maar ook minder verfijnd (minder goed ontwikkeld).
Mogelijke cognitieve problemen zijn onder andere; verminderede intellectuele vaardigheden, verminderde executief functioneren (inhibitie/werkgeheugen/oorzaak-gevolg relatie), aandachtsproblemen en informatieverwerking, problemen met taal (expressef/receptief, sociale communicatie), problemen met leren en geheugen (wiskunde).
Mogelijke gedragsproblemen zijn onder andere: aandachtsproblemen/hyperactiviteit/impulsiviteit, problemen met sociale vaardigheden, emotionele problemen, aanpassingsproblemen en psychosociale problemen.
Over cognitie en gedrag zeiden De Witte en Bos (2013): ‘’ FAS is na de vakantie vergeten zijn hoe je moet fietsen. FAS is nooit leren klokkijken. FAS is het verschil tussen goed en slecht niet begrijpen. FAS is grenzeloos spontaan zijn. FAS is niet weten hoe je samen moet spelen. FAS is alles doen voor aandacht. FAS is storm in je hoofd. FAS is geen grip hebben op het leven. FAS is anders zijn. FAS duurt een leven lang.’’
Deze kinderen zijn grenzeloos en druk. Ze komen sociaal en amicaal over, maar dit is vaak heel oppervlakkig.

Je hebt primaire en secundaire klachten. Primaire klachten zijn klachten die het gevolg zijn van de hersenbeschadiging zelf, terwijl secundaire klachten ontstaan ald gevolg van de beperking die deze kinderen zullen ondervinden. Secundaire probleen zijn bijvoorbeeld; voortijdige schoolverlating, problemen met justitie, opsluiting, ongepast seksueel gedrag en alcohol en drugsproblematiek.

FAS zien we duidelijker in de uiterlijke kenmerken. De kinderen zonder uiterlijke kenmerken functioneren net zo goed/slecht als de kinderen met de uiterlijke kenmerken. Dit is gevaarlijk, omat je deze kinderen vaak niet zo snel herkent.

Diagnostiek
Vaak wordt FASD niet herkent en worden de kinderen verkeerd gediagnosticeerd en als ze wel gediagnosticeerd worden is er vaak onenigheid over de diagnose. Er is dus veel ruis in de diagnostiek. Een moeilijkheid van de diagnostiek is hoe je bijvoorbeeld ‘neurologische afwijkingen’ definieert.
De twee meest voorkomende richtlijnen zijn ‘The FASD 4-Digit Diagnostic Code’ van Astley en de ‘Hoyme FASD diagnostic guidelines’ van Hoyme. In Nederland wordt de richtlijn van Astley toegepast.
De diagnostische criteria van FASD is:
1. Groeiachterstand
2. Specifieke gezichtkenmerken (FAS)
3. Neurologische afwijkingen
4. Prenatale blootstelling aan alcohol
Bij groeiachterstand (eerste criterium) wordt gekeken naar de lengte en het gewicht van het kind en hoe het afwijkt van de norm. Op basis daarvan krijgen de kinderen een bepaalde ranking.
Bij specifieke gezichtskenmerken (tweede criterium) wordt naar drie gezichtkenmerken gekeken: smalle oogspleten, glad en lang philtrum en een dunne bovenlip. Het eerste kenmerk wordt gemeten met een liniaal en voor de tweede en derde kenmerken zijn bepaalde richtlijnen met in totaal vijf categorieën. Hierbij moet het kind in categorie 4/5 vallen.
Bij neurologische afwijkingen (derde criterium) wordt er gekeken naar de afwijkingen in de hersenen en ook hierbij valt het kind in een bepaalde ranking. Het probleem hierbij is dat neurologische afwijkingen ook het gevolg kunnen zijn van de omgeving.
Bij prenatale blootstelling aan alcohol (vierde criterium) valt het kind ook in een bepaalde ranking. Moeilijkheden bij dit criterium zijn dat er vaak geen of beperkte informatie beschikbaar is over het alcoholgebruik van de biologische moder (bij adoptie of pleegkinderen) en dat de informatie niet altijd even betrouwbaar is.
De diagnose wordt uiteindelijk gesteld op basis van deze vier criteria.

Behandeling
Interventies dienen Interventies dienen geïndividualiseerd te zijn omdat de families divers zijn en de impact van alcohol op de hersenen variabel is. De behandeling en ondersteuning van de familie zijn vaak langdurig (omdat de hersenschade levenslang is). De behandeling is vaak nodig voor meerdere deelgebieden, waaronder medisch, motorisch, taal, spraak, leren, gedrag.
Bij de behandeling is het belangrijk het in de context te zien; Waar komt het vandaan, wat zijn andere invloeden, en wat zijn de beschermende- en risicofactoren?
Protectieve factoren zijn:
-Een vroege diagnose en interventie; Wanneer je de diagnose vroeg stelt, zijn er betere behandelingsvormen voor het kind en zal het kind zich beter ontwikkelen. Het kind heeft de meeste kans als het voor het zesde levensjaar wordt gediagnosticeerd.
- Een positieve omgeving: stabiel, stimulerend, gestructureerd, aangepast op de ontwikkelingsbehoeften van het kind, ouders vrij van alcohol- en drugsmisbruik en geen geweld.
- Passende hulpverlening.

Ook moeten de ouders gaan beseffen dat het vaak onvermogen is bij het kind en geen onwil. Ze moeten hun blik veranderen over hun kind van ‘een kind dat niet wilt’ naar ‘een kind dat iets niet kan’. Zo moeten ze het kind niet meer als stout en vervelend zien, maar als gefrustreerd en overvraagd. En probeert het kind niet zijn ouders te irriteren, maar kan het kind zich bijvoorbeeld echt niet meer herinneren hoe hij zijn veters moet strikken.

College 4: EMDR

Bij goede traumatherapie is het de bedoeling dat je de eerste keer overspoeld wordt door emoties en dat je na de behandeling kan denken de gebeurtenis hebt verwerkt en je eraan terug kan denken zonder gelijk weer overspoeld te worden door angst. Tijdens de therapie worden de herinneringen telkens opgehaald waardoor ze minder naar worden.
Het basisprotocol van het EMDR gaat als volgt:

• Activeren: Alle aspecten van het geheugen netwerk worden geactiveerd.

• Verwerken: Het verwerken wordt gedaan door middel van afleidende bilaterale stimulus, duale aandacht (duale aandacht ontstaat doordat de cliënt zich zowel richt op het verleden door de herinneringen terug te halen en op het heden door de vingerbewegingen van therapeut), vrije associatie (vrije associatie ontstaat doordat de therapeut telkens vraagt wat er in je opkomt, deze helpen je om anders tegen het trauma aan te kijken) en regelmatig teruggaan naar het oorspronkelijke beeld.

• Consolideren: neutraal geworden beeld koppelen aan positieve, functionele betekenis.

Indicatiestelling is bewezen effectief voor (partieel) PTSS, complexe PTSS en GGZ richtlijnen Angststoornissen. Verder zijn er heel wat klachten die bekeken kunnen worden als trauma-gerelateerde klachten waarbij EMDR ook nuttig blijkt, zoals: trauma gerelateerde fobie, sociale angst, angststoornissen, gecompliceerde rouw, (traumagerelateerde) persoonlijkheidsproblematiek, pijn (fantoompijn, pijngeheugen) en verslaving.

Het gaat er steeds om dat je emotie-gerelateerde herinneringen (emotioneel beladen geheugenrepresentaties) moet hebben. Dit kunnen eigen emoties zijn (eigen herinneringen), maar ook ontstaan door ‘horen zeggen’ (betekenisvolle informatie). Ook kan er sprake zijn van flashforwards. Dit zijn eigen ideeën over wat er zou kan gaan gebeuren (vb. vliegangst).

Onderzoek naar EMDR is pas vanaf de laatste jaren, dus er is nog weinig onderzoek naar gedaan. Wel is er al onderzoek gedaan naar kinderen en adolescenten, mensen met een verstandelijke beperking, autisme spectrum stoornissen en mensen met psychotische kwetsbaarheid. De laatste drie categoriën is vaaks sprake van onderdiagnostisering en onderbehandeling. Mensen met een verstandelijke beperking worden namelijk vaker blootgesteld aan een trauma, maar minder vaak behandeld. Ook mensen met psychoses hebben vaak een trauma meegemaakt. Ook kunnen deze mensen trauma’s meemaken ten gevolge van hun psychoses. Ook zie je onderdiagnostisering en onderbehandeling bij de verslavingszorg, in de forensische setting (TBS), bij vluchtelingen/asielzoekers en bij veteranen.

Wat maakt EMDR bijzonder?

• het beroep op zelfhelend vermogen

• het is voor een groot deel non-verbaal

• er is sprake van verschillende spontane effecten

• beelden veranderen (bijv. vager, verder weg, nieuwe details

• interpretaties veranderen (bijv. ik had niks kunnen doen)

• reacties veranderen (bijv. rustiger, ik voel me nu pas boos)

• de rol van de therapeut – deze is vooral coachend

• de visie op psychopathologie: er is meer oog voor beschadigende ervaringen uit het verleden

• EMDR is inpasbaar bij:

• CGT/ schemagerichte therapie

• experimenteel, analytisch, gestalt

EMDR en imaginaire exposure (IE) zijn twee belangrijkste behandelingen bij trauma. Deze conclusie is gebaseerd op ruim 20 effectstudies, waarbij IE en EMDR duidelijk effectiever bleek dan andere vormen van behandeling. EMDR werkt mogelijk sneller en lijkt minder belastend voor therapeuten en cliënten, maar is niet beween effectiever dan Imaginaire Exposure.

Francine Shapiro heeft de techniek ontdekt om de oogbewegingen te stimuleren. Volgens haar stimuleren oogbewegingen het natuurlijke verwerkingssysteem, zoals ze ook tijdens de REM-slaap doen. Ze had hier geen echter verklaring voor. Hiervoor zijn verschillende theorieën:

• Exposure: hierbij gaat het om het activeren van het traumatisch materiaal.

• Interhemisferische hypothese: Hierbij gaat het om de communicatie tussen de hersenhelften.

• Werkgeheugentheorie: als je een herinnering in gedachte neemt, dan wordt deze door de belasting van het werkgeheugen minder naar en scherp omdat je geen twee dingen tegelijk kan doen

• Aansturing van REM-slaap mechanisme

• Oriëntatierespons

• Reciproke inhibitie: hier wordt de ontspanningsrespons gekoppeld aan het trauma

• ‘mindfull observation’: hierbij gaat het vooral om de observatie

Voor de werkgeheugenhypothese is de meeste ondersteuning en daarom gaan we hier wat verder op in. Er is sprake van een competitie tussen de herinnering en de afleidende stimulus. Hierdoor wordt de herinnering minder helder en minder naar. Er is sprake van positieve cognitieve veranderingen. De oorspronkelijke herinnering veranderd hierdoor van aard.
Herinneringen in het werkgeheugen zijn labiel en vervormbaar. De werkgeheugencapaciteit is beperkt. Er is sprake van competitie tussen beelden/herinneringen in het werkgeheugen en de oogbewegingen. Beide gebruiken capaciteit van het werkgeheugen. Hierdoor wordt het herinneringsbeeld minder levendig, minder urgent en minder naar. Het zorgt voor nieuwe perspectieven, die opnieuw worden opgeslagen in het lange termijn geheugen maar deze zijn dus minder naar en minder disfunctioneel.

Elke taak die het werkgeheugen belast geeft een soortgelijk effect als oogbewegingen. Taken die het werkgeheugen minder belasten hebben minder effect. Het werkt ook bij positieve herinneringen, die kunnen minder positief worden (zo hebben verslaafden een veel te positief beeld van alcohol). Daarnaast kan het ook werken bij herinneringen die niet gaan over een verwachtingsrelatie.

Imaginare Exposure: Hierbij is sprake van een fobie voor de eigen herinnering, en deze angst moet uitdoven. Het vermijden van de cliënt om het eraan te denken maakt de fobie alleen maar erger. Ze moeten leren dat het slechts herinneringen zijn en dat herinneringen niet eng zijn. Ze moeten zich dus blootstellen aan die herinneringen door het verhaal steeds te laten herhalen. Belangrijk bij het herhalen is dat ze de herinnering vertellen in de ik-vorm en in de tegenwoordige tijd. Het vermijden van moeilijke episodes moet hierbij steeds minder vaak worden toegestaan. Er wordt bij IE gebruik gemaakt van bandopnames en huiswerkoefeningen.

IE en EMDR hebben gemeen dat beide focussen op het trauma, je moet terug naar die nare herinneringen. Het verschil is dat je bij IE stap voor stap moet herbeleven zonder vermijding, terwijl er bij EMDR juist wel sprake is van vermijding door de oogbewegingen. Meer verschillen:
Het doel bij IE is leren dat de prikkel niet leidt tot de veronderstelde ramp en het doel bij EMDR is de traumaherinnering zelf te veranderen.
De veronderstelde werking bij IRE is extinctie; de prikkel wordt neutraler. De veronderstelde werking bij EMDR is reconsolidatie: de herinnering wordt opgehaald, bewerkt en neutraler ‘weggezet’.
IE werkt bij herinneringen die angst opwekken en EMDR werkt bij alle herinneringen met een negatieve lading.

Conclusie: EMDR en IE zijn even effectief voor PTSS. Echter werkt EMDR mogelijk sneller en is het minder belastend voor cliënt en therapeut. Hierom is EMDR de behandeling van voorkeur bij het merendeel van de professionals.
 

College 5: Depressie en Suïcide

Een belangrijke vraag is wat we wel of niet kunnen doen bij depressieve jongeren. Hiervoor is een richtlijn gemaakt. Bij een richtlijn ga je knelpunten formuleren die in de praktijk spelen. Een van de knelpunten is of je wel of niet medicatie voor moet schrijven aan depressieve jongeren. Een reden om medicatie niet voor te schrijven is dat medicatie jongeren motiveert, en hierdoor het risico op suïcide kan verhogen. Wanneer moet medicatie dus wel of niet worden voorgeschreven? Voor zo’n richtlijn wordt eerst wetenschappelijke literatuur doorzocht, worden de resultaten beschreven en worden op basis daarvan keuzes gemaakt en definitieve teksten opgemaakt.

Het beslissen over medicatie gebeurt in overleg met de cliënt. Klinische beslissingen gebeuren in een triade van therapeut, richtlijn/wetenschap en de cliënt.

Er zijn veel beschikbare richtlijnen, onder andere een richtlijn suïcide.
De richtlijn heeft uiteindelijk uitspraak gedaan over welke testen te gebruiken bij diagnostiek, over medicatie, over andere behandelvormen etc.
De criteria voor een depressieve stoornis (MDD) is volgens de DSM:

• een sombere (bij volwassenen) of prikkelbare (bij jongeren en adolescenten) stemming

• Geen plezier meer beleven, verminderde interesse

• Problemen met eten, gewichtsverlies

• Problemen met slapen

• Traag of onrustig zijn

• Vermoeidheid, futloos

• Schuldig/waardeloos voelen

• Concentratieproblemen

• Suïcide gedachten

• Er is sprake van lijdensdruk die het functioneren beperkt
   

Prevalentie
De prevalentie van depressie is bij adolescenten is tussen de 2 en de 8 procent en in de klinische populatie 25 procent. De gemiddelde duur is 9 maanden.
Prevalentie voor depressie is belangrijk, omdat veel adolescenten het meemaken. Een op de 5 adolescenten maken voor het 18^e levensjaar een MDD-episode door. Vaak is er ook sprake van terugval. 12 procent heeft een terugval binnen één jaar en 33 procent binnen 4 jaar. Door de terugval is het belangrijk depressie te voorkomen. Ook omdat het effecten op het functioneren heeft tot in de volwassenheid. Daarnaast is bij 40 tot 90 procent sprake van comorbiditeit met angst, dwang, trauma, ASS, drugmisbruik, suïcide. Dit maakt het behandelen lastig.

Preventie
Er is een universeel preventie aanbod aan groepen uit de algemene populatie. Selectieve preventie is gericht op hoogrisicogroepen, zoals kinderen van ouders met een psychiatrische stoornis en depressie in het bijzonder. Er is sprake van geïndiceerde preventie wanneer na screening blijkt dat een subklinische depressie aanwezig is. Hierop wordt dan een interventie aangeboden.

Om te kijken of er sprake is van depressie moet je niet afgaan op de ouders maar op wat het kind vertelt. Essentiële vragen zijn of er sprake is van een sombere stemming, verlies van interesse of plezier gedurende de laatste weken, en of de jongere geholpen wil worden.

Voor de diagnostiek bij depressie wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten zoals de CES-D, SDQ, CBCL/YSR/TRF en de CDI. In de praktijk wordt de DVK ook nog regelmatig gebruikt, maar deze is in principe niet goed om te gebruiken.
Diagnostiek kan naast een vragenlijst ook gedaan worden door middel van een interview door de hulpverlener. Het voordeel hiervan is dat het acceptabel is voor de hulpverlener, maar het nadeel is onderrapportage en betrouwbaarheid.
Daarnaast kan er ook gebruik worden gemaakt van een gestructureerd klinisch interview (zoals K-Sads en Adis-C). Het voordeel hiervan is de betrouwbaarheid en dat het hiermee mogelijk is comorbiditeit vast te stellen. Een nadeel is dat het erg tijdsintensief is.
Met het gestructureerd klinisch interview is de kans het grootst dat de depressie wordt herkend.
De ernstbeoordeling (licht, matig, ernstig) krijg je door middel van: naar het aantal symptomen te kijken volgens DSM, naar de aard van de symptomen te kijken, naar de zelfrapportage-score van de CDI te kijken, naar de GAF-score te kijken of naar het aantal gebieden te kijken waarop de stoornis duidelijk interfereert met de dagelijkse gang van zaken.

Behandelingen zijn Cognitieve gedragstherapie (CGT), Inter-persoonlijke therapie (IPT) en medicamenteuze behandeling. Andere psychotherapeutische behandelingen zijn Mindfulness en Acceptance and Commitment Therapy (ACT).

Wat adolescenten belangrijk vinden is onder andere dat de therapeut niet betuttelend is, hem/haar niet als een kind behandelt en informatie en advies geeft.

Suïcide
In een school van 1500 leerlingen hebben circa 25 meisjes en 10 jongens een suïcidepoging gedaan. Vanaf de pubertijd overlijden meer jongens dan meisjes door suïcide, maar 5x zoveel meisjes dan jongens hebben suïcidale gedachtes. Methoden voor suïcide zijn vooral ophanging, het springen voor of gaan liggen voor een rijdend onderwerp, springen van een hoogte, medicijnen en/of alcohol of verdrinking.

Culturele aspecten spelen ook een rol. Zo ligt het bij Antilliaanse jongens het hoogst.

Motieven voor suïcide onder jongeren zijn: de situatie was zo ondraaglijk dat ik niets anders wist te doen, mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daar vanaf wilde, ik wilde een tijdje weg uit een onmogelijke situatie, ik wilde sterven, ik wilde geen pijn meer voelen, ik leek de controle over mezelf te verliezen, ik wilde anderen duidelijk maken hoe wanhopig ik me voelde. Ze willen vooral ontsnappen aan de situatie waarin zij in dat moment zitten.

Psychologische dimensies van suïcidepogingen zijn (1) cry of pain waarbij het doel is het stoppen van je eigen gedachten en (2) cry for help waarbij het doel is de levenssituatie te veranderen.

Waarschuwingssignalen zijn onder andere driegen met zelfmoord, roekeloos gedrag (vechtpartijen), slaapproblemen en piekeren, plotselinge veranderingen, verwaarlozing, waardevolle spullen uitdelen.

Bij twijfel of er sprake is van suïcidegedachten is het belangrijk er altijd naar te vragen. Hieronder vallen vragen als; vragen over het denken over suïcide, vragen over concrete problemen, vragen over middelen waarmee suïcide gepleegd kan worden en het daadwerkelijk doen (hieruit valt op te maken of er sprake is van dodelijk versus niet dodelijk gedrag). Hoe concreter het individu vertelt over deze onderwerpen, hoe ernstiger het probleem is.
Daarnaast is het belangrijk altijd de CDI-items checken die het individu heeft ingevuld. Hier kan namelijk ook al veel informatie uit gehaald worden.

Tot slot: Suïcidepogingen zijn besmettelijk. Bij suïcide neemt de kans dat iemand uit de omgeving het ook gaat doen toe.

College 6: Ontwikkeling van gender en seksualiteit van de kindertijd tot en met de adolescentie

Bij de ontwikkeling van gender en seksualiteit van de kindertijd tot en met de adolescentie is sprake van drie gerelateerde zaken: sekse, gender en seksualilteit.

• Sekse (geslacht) zijn de biologische kenmerken van een lichaam. Hieronder vallen zowel de primaire als secundaire geslachtsdelen. Doot deze geslachtdelen is het mogelijk om onderscheid te maken tussen mannen, vrouwen en intersex.

• Gender betreft de sociale en maatschappelijke betekenisgeving die gegeven worden aan geslacht. Hieronder vallen de bepaalde rollen die toegewezen worden aan mannen en vrouwen en stereotypen. Hierbij is invloed van cultuurverschillen en veranderingen over tijd. Tegenwoordig zijn mannen en vrouwen meer gelijk geworden. Wel is er voor jongens wel minder vrijheid qua uitingen dan voor meisjes. Zo kunnen meisjes wel broeken aan, maar mannen geen jurken aan.

• Seksualiteit. Seksualiteit is een erg breed ding. Hier vallen 3 kernaspecten onder; gedrag (solitair of interactief; veilig of risicovol), cognities (betekenis, wensen, grenzen, fantasieën) en emoties (belevenisaspect).

Normatief is niet ‘normaal’ of ‘goed’ maar het meest voorkomend (de norm). Niet-normatief is minder/weinig voorkomend. Dit kan de ontwikkeling, het functioneren en het welzijn negatief beïnvloeden, maar dit hoeft zeker niet!
Ontwikkeling
0-4 jaar
- Gender identiteit: In deze tijd is er sprake van het duidelijk maken van genderrollen door kleuren, kledingspeelgoed en activiteiten. Het speelgoed van meisjes kent vooral ronde vormen, zachte materialen, roze kleuren en het zijn vooral verzorgende spelletjes. Het speelgoed van jongens: heeft hoekige vormen, harde en bewegende materialen, blauwe kleuren en het zijn vooral stoei spelletjes.
In hoeverre is hierbij sprake nature of nurture? Op vroege leeftijd is er ontzettend veel sprake van het nurture aspect , al vanaf dag 1. Maar zeker ook nature is hierbij van belang; Uit onderzoek met aapjes komt bijvoorbeeld naar voren dat vrouwtjes zich meer aangetrokken tot vrouwelijke, meisjesachtige speeltjes en dat jongensaapjes veel drukker zijn en meer stoeien.

- Seksualiteit: In deze leeftijd houdt seksualiteit in het onderzoeken/ontdekken van het eigen lichaam inclusief geslachtsorganen. Er is steeds meer sprake van ongerichte aanraking, die steeds gerichter worden aangezien het fysiek prettig voelt voor het kind. De kinderen worden hierin steeds actiever en er kan steeds meer experimenteren plaatsvinden. Er wordt geoefend en gespeeld met fysieke impulsen. Hierdoor krijgt het kind bewustzijn over wat prettig is aan het lichaam.
Na een jaar tot anderhalf jaar is het kind ontzettend geïnteresseerd in het kijken naar lichamen van anderen. Ze kijken hoe het allemaal werkt en willen het aanraken aanraken. Dit gaat samen met bewustwording van sociale gedragsregels: Ze leren al een beetje wat wel en niet mag.

4-7 jaar
- Gender: Er is meer sprake van genderidentificatie. Jongens hebben meer vriendschappen met jongens en meisjes meer met meisjes

- Seksualiteit: Er is sprake van lichamelijke ontdekking: ze zijn steeds meer nieuwsgierig naar voorplanting. Ook worden er veel spelletjes met leeftijdgenootjes gedaan in de zin van doktertje spelen of indiaantje, waarbij soms ook het laten zien van het geslacht plaatsvindt. Er is steeds sterker bewustwording van sociale gedragsregels. Door dit besef gaan de kinderen dit soort dingen ook steeds meer stiekem doen.

8-11 jaar (pre-pubertijd)
In deze leeftijd is sprake van de eerste verliefdheden, seksuele aantrekking tot anderen, gevoelens van seksuele opwinding, seksuele fantasieën, masturberen, orgasme, meer bewustwording van sociale gedragsregels m.b.t. seksuele beleving, en meer schaamte (met name bij meisjes).
Dit is het begin van lichamelijke veranderingen die kenmerkend zijn voor de pubertijd. Bij meisjes is er hier sprake van borstgroei, schaamhaargroei, groeispurt en de menstruatie start. Bij jongens is er sprake van testesgroei, schaamhaar groei, groeispurt, penisgroei, stemverandering en gezichtsbeharing.

Adolescentie (12-17/18)
Hier is sprake van gender intensificatie: er is sprake van versterking van de gender binary; jongens en meisjes verschillen, gender stereotypen, en sociale druk om hieraan de conformeren. Romantische relaties duren steeds langer met toename van de leeftijd. In deze periode beginnen voor de meeste jongeren intieme en seksuele ervaringen. Bij de meeste jongeren is dit een stapsgewijs proces (dat geldt voor zo’n 73% van de Nederlandse jongeren).

Niet-normatieve ontwikkelingen
Asynchrone puberteitsontwikkeling
Dit is een vroege pubertijd. Een vroege pubertijd bij meisjes houdt in; Borstontwikkeling voor 8 en menstruatie voor 10. Een vroege pubertijd zorgt bij meisjes voor een negatief lichaamsbeeld, internaliserende problematiek (onzekerheid, angst, depressie), problemen met peers/thuis/op school en vroege seksuele activiteit.
Bij jongens houdt vroege pubertijd in: testesgroei voor 9 jaar. Voor jongens juist is juist een late pubertijd negatief. Dit zorgt voor een negatief lichaamsbeeld, minder vrienden en problemen thuis en op school.
Als de problemensignificant zijn en de jongeren er echt last van hebben kan er eventueel een hormoonbehandeling plaatsvinden.
Vroege seksuele start
De definitie van een vroege seksuele start is cultuurafhankelijk. In Amerika betekent dit dat jongeren seksueel actief zijn voor 13/14 jaar en in Nederland voor hun 16^e. Een vroege seksuele start zorgt voor grotere risico’s op onveilige seks (Soa’s, tiener zwangerschap) en ongewenste ervaringen. Jongere adolescenten zijn namelijk vaak impulsiever, gevoeliger voor sociale druk, hebben minder kennis over seksuele risico’s en zijn minder zelfverzekerd/assertief.

Seksuele oriëntatie
Get is belangrijk om onderscheid te maken tussen ‘Aantrekking tot mensen van zelfde geslacht’ , ‘Gedrag met mensen van zelfde geslacht’ (o.a. seks) en ‘Identiteit’ (of je je homoseksueel noemt). Aantrekking voor iemand van zelfde geslacht kan al op 10 jaar en fantasieën op 11-12 jaar. Vaak is pas veel later sprake van Identiteit (uit de kast komen). Vaak zijn er problemen met welzijn (depressie, zelfwaardering, schoolprestaties, sociale relaties, meer seksueel risicogedrag, Soa’s, ongewenste ervaringen) en sociale acceptatie.

Gender non-conformiteit betreft identificatie met jet ander geslacht maar ook identificatie met de andere genderrol en je gedragen volgens de gedragsnormen van het andere geslacht. Dit kan naar voren komen als gedrag niet conform is aan de verwachte genderrol, zoals kleding, haar, make-up, speelgoed, activiteiten, peerrelaties. Gender non-conformiteit kan zorgen voor problemen met sub-optimaal welzijn en sociale acceptatie. Tijdens de adolescentie wordt door de toename van gender intensificatie en de afname van gender flexibiliteit gender non-conformiteit sterker afgekeurd, vooral bij jongens.

Psychoseksuele stoornissen
Seksuele dysfuncties volgens de DSM problemen m.b.t. verlangen, opwinding, orgasme en pijn.
Parafilieën zijn niet-normatieve seksuele voorkeuren, bijv. exhibitionisme, voyeurisme, masochisme, sadisme en fetisjisme. Deze maken het functioneren of relaties met anderen lastig.

<

p>Pedofilie is volgens de DSM terugkerende, intense seksuele fantasieën/drang/gedragingen met Kinderen in de pre-pubertijd (

Genderdysforie is volgens de definitie van de DSM sterke aanhoudende identificatie met het andere sekse/gender. Dit zorgt voor voortdurend ongemak met sekse/ genderidentiteit en de daarbij horende gedragsnormen. Je kan hierbij denken aan transgenderisme (met eigen lichaam, maar wel kleding/gedrag van de ander) en transseksualiteit (werkelijk ombouwen). Volwassenen worden hier anders gediagnosticeerd dan kinderen. Wat betreft behandeling kunnen mensen geholpen worden door puberteitsremmende medicatie (va. 12 jaar), een geslachtsaanpassende behandeling met cross-seks geslachtshormonen (va. 16 jaar) of een geslachtsaanpassende operatie (va. 18 jaar).

Seksuele ontwikkeling moet altijd gezien worden in de context
Rol van Individuele factoren: Seksuele ontwikkeling hangt samen met: puberteitsontwikkeling en timing, persoonlijkheid, zelfbeeld, cognities en attituden.
Rol van Ouders/opvoeding: seksuele ontwikkeling hangt samen met structurele gezinskenmerken; alleenstaand ouderschap, onderwijsniveau ouders, SES, oudere broers/zussen. Belangrijk zijn vooral de processen in het gezin in plaats van de structuur.
Seks-gerelateerde opvoedingsprocessen: ouders hebben bepaalde attituden over seks. Deze hangen samen met de attitude van de adolescenten, onder andere hun verwachtingen van de 1^e keer, hoe ze denken over veilige seks etc.
Belangrijk is communicatie over (veilige)seks met ouders. Communicatie over seks met ouders neemt toe naarmate de adolescenten meer intentie hebben om seks te hebben en niet andersom.

Nederlandse ouders doen het uit vergelijkend onderzoek in vergelijking met ouders uit de VS. meer normaliserend en accepterend en minder restrictief met betrekking tot seksualiteit en anticonceptiegebruik van jongeren. Ook is er in Nederland meer communicatie over seks.

Rol van Vrienden/leeftijdsgenoten: seksuele ontwikkeling hangt samen met diverse aspecten: relaties/hechting peers, frequentie omgang peers, soort peers (leeftijd, geslacht, deviant of pro-sociaal) en communicatie met peers over seks.

Social Norm Theory
Er zijn 3 typen peer normen; seksueel gedrag peers, seksuele attitudes peers en peer pressure om seks te hebben. Deze hebben iInvloed op de keuzes die de adolescent maakt over seksueel gedrag. Alle drie vergroten de kans om zelf seks te hebben. Met name het seksuele gedrag van peers heeft een grote invloed en de peer pressure het de minste invloed.
De rol van peers is wat sterker dan die van ouders. Maar ouders kunnen als buffer dienen voor peerinvloed. Strengheid, monitoring, verwachtingen en afkeuring van seks bij jongeren verkleint de samenhang tussen peer seksueel gedrag/peer pressure & tienerzwangerschap.
Communicatie over seks(uele risicos) verkleint de samenhang tussen peers en eigen seksueel gedrag.

Andere sociale context factoren
Onderwijs: 93% van de NL jongeren krijgt informatie over seks op de middelbare school. Maar dit heeft geen directe relatie met seksueel gedrag of seksuele gezondheid. Belangrijk hierbij is de manier van voorlichting geven en de kwaliteit van de informatie. Het is belangrijk aan te sluiten bij de belevingswereld van jongeren. Ook wordt er steeds meer voorlichting gegeven op basisscholen.

Media/internet: Deze dient als een bron van informatie, vermaak, contact en sociale steun. Maar ook als bron van onjuiste informatie of risicovolle contacten.
Het bekijken van online Seksueel expliciet materiaal hangt samen met meer seksuele permissiviteit en hogere realiteitsperceptie. Internet kan dus ook een negatieve bron zijn.

Wat moet je kunnen als expert?
Je moet open kunnen communiceren met kinderen, adolescenten en ouders. Je moet kunnen uitleggen dat diverse ontwikkelingstrajecten in beginsel normaal zijn. Je moet (niet-)normativiteit per case en context kunnen bekijken. Je moet kunnen doorverwijzen naar relevante experts. Herken en erken de rol van gender, intimiteit en seksualiteit in de ontwikkeling van kinderen en adolescenten. Herken en erken de verschillende contexten waarin deze ontwikkelingen plaatsvinden.

College 7: Seksueel trauma

Seksueel grensoverschrijdend gedrag is gedrag of toenadering die seksueel van aard zijn en de grenzen van het slachtoffer overschrijden. Dit kan zowel fysiek als niet-fysiek zijn.
Niet-fysiek is bijvoorbeeld kind blootstellen aan pornografsche beelden of seksueel getinte opmerkingen. Fysiek is zonder toestemming* of onder dwang seksuele handelingen uitvoeren of ondergaan (= seksueel geweld).
*=met instemming met het volle bewustzijn. Iemand die onder invloed is van middelen die toestemming geeft is dus ook strafbaar.

Maar denk ook aan ander criteria zoals in het Vlaggensysteem: Zijn de personen gelijkwaardigheid (geen verschil in leeftijd, ontwikkeling, kennis, macht, levenservaring of functie) en zijn de handelingen leeftijdsadequaat?

Prevalentie
Van de meisjes tussen 15 en 24 jaar toont 31% seksueel overschrijdend gedrag en van de jongens 11%. Deze cijfers gaan ook over gedragingen die mensen als minder erg kunnen zien, zoals zoenen. Wanneer enkel wordt gekeken naar de meer ergere gedragingen zoals aftrekken, vingeren, orale anale seks en geslachtsgemeenschap tegen je zin in, is dit bij 22,2% van de meisjes en bij 8,3% van de jongens.
Seksueel misbruik vindt vaak voor het slachtoffer zijn 16^e jaar plaats. De dader is vaak meer dan 5 jaar ouder. Het is echter wel vaak het geval dat de meisjes zich in de betreffende situatie ouder hebben voorgedaan dan zij in werkelijkheid zijn.

Prevalentiestudie van kindermishandeling
In 2010 is een tweede nationale prevalentiestudie gemaakt. Hierbij hebben ze de ergste vorm van kindermishandeling geregistreerd. Zij hebben op basis van drie soorten informatie een prevalentiestudie gemaakt. De eerste informatie is op basis van informanten die in hun beroep te maken hebben met kinderen. Dit zijn onderwijzers, consultatiebureauartsen, crèches, etc. Op het moment van vermoeden van seksueel misbruik of andere soort kindermishandeling hebben zij dit gemeld. Per 1000 kinderen is 1% ongeveer slachtoffer van seksueel misbruik. Ten tweede is in de studie gekeken naar informatie van het AMK, waar de meldingen plaatsvinden van kindermishandeling. Vanaf 2005 is een forse toename zichtbaar van kinderen die gemeld worden bij het AMK. Het gaat hier om de kinderen die geregistreerd zijn en waarvan ook is vastgesteld dat er inderdaad sprake is van mishandeling. In 2005 waren er in totaal 22.661 kinderen waarvan dit is vastgesteld. Dit is echter het topje van de ijsberg, want niet alles komt bij AMK terecht. De derde soort informatie die in deze studie is gebruikt, is informatie van scholiere enquêtes. De vragen zijn opgesplitst naar binnen het gezin en buiten het eigen gezin. De enquêtes zijn ingevuld door scholieren in de eerste 4 jaren van het voorgezet onderwijs. Onderwerpen zoals ‘seks met volwassene’ zijn hierbij dus enigszins te relativeren.

Eenmalig seksueel geweld: gevolgen
Vaak is er sprake van een post traumatische stress stoornis: hierbij is sprake van het herbeleven van de beelden ( ze hebben veel dromen waarin ze zich machteloos voelen), de beelden willen vermijden (en gedachtes willen vermijden) en verhoogde alertheid (schrikachtig, bijvoorbeeld van specifieke aanrakingen maar ook in zijn algemeenheid). De verhoogde alertheid zie je ook terug in slaapproblemen en moeite hebben met concentreren.

Er zijn drie soorten traumasymptomen; affectieve traumasymptomen, gedragsmatige traumasymptomen en cognitieve traumasyptomen.
Bij affectieve traumasymptomen is sprake van angst, depressieve gevoelens, woede (over kleine dingen), overgevoeligheid en ontregeld affect.
Bij gedragsmatige traumasymptomen is sprake van vermijding, gedragsproblemen en geseksualiseerd gedrag (minder bij eenmalig, meer bij herhaalde seksuele mishandeling)
Bij cognitieve traumasymptomen is sprake van irrationele opvattingen (bijvoorbeed: ‘’het komt nooit meer goed met mij’’, ‘’ik zal nooit kinderen krijgen’’, ‘’alle mannen zijn gevaarlijk’’ en ‘’in het donker zijn is gevaarlijk’’.)

Specifieke gevolgen van eenmalig seksueel geweld zijn schaamte, schuld, zich vies voelen, machteloosheid, boosheid, verdriet en seksuele problemen. Vaak wordt niet het gehele verhaal verteld door dissociatie, schaamte of verdringing. Kortom: het hele leven van een slachtoffer staat op zijn kop.
Aanrandingen/verkrachtingen en middelen gebruik
Er is onderzoek gedaan naar de correlatie tussen aanranding/verkrachting en middelen gebruik (alcohol, drugs) bij een populatie van gemiddeld 26 jaar. Bij 73% van de onderzochten was er sprake van fors gebruik tijdens of in de 6 weken voorafgaand aan het seksueel geweld. 40% had een vroegere geschiedenis van middelengebruik. 12,2% had een vroegere hulpverleningsgeschiedenis voor middelengebruik. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 50% van de slachtoffers onder invloed waren tijdens het seksueel geweld. Daarnaast gaf 50% aan eerder een verkrachting meegemaakt te hebben, op de gemiddelde leeftijd van 14,2 jaar. Wanneer seksueel misbruik zich herhaalt, is de kans op PTSS verschijnselen groter.
Een traject wat je vaak ziet is: misbruik in het verleden: PTSS: drugs/alcohol als coping: kwetsbaar voor risicovolle situatie: wederom misbruik: nog meer PTSS: nog meer middelengebruik.

Bij seksueel misbruik komen 2 behandelingen in aanmerking: EMDR en traumagerichte CGT.Een voorbeeld van CGT is STEPS. Dit is een cognitief gedragstherapeutisch programma voor adolescenten van 13 tot 18 jaar na eenmalig seksueel geweld (maar niet in het familiesysteem). Het gaar bij STEPS om de volgende stappen: Schrijven enSpreken, Terugvalpreventie, Exposure in vivo en cognitieve herstructurering, Psycho-educatie en Seksueel geweld. STEPS is zowel geschikt voor individuele als voor groepsbehandeling. Er is een programma voor adolescenten. Hierbij is sprake van diagnostiek, 1 individuele sessie, 8 wekelijkse sessies van 2 uur en 2 terugkombijeenkomsten na 6 en 12 maanden. Ook zijn er parallelle ouderbijeenkomsten. Deze ouderbijeenkomsten zijn ook een voorwaarde voor deelname.

De doelen van STEPS zijn voor de adolescenten het verminderen van de PTTS symptomen en het zoveel mogelijk opgeven van vermijdingsgedrag. Voor de ouders is het doel het optimaal kunnen steunen van hun kind in het verwerkingsproces.

Er vindt altijd eerst een intakegesprek plaats. De stappen in het intakegesprek betreffen: Algemene info, betreffende het trauma, dader (al dan niet een bekende), onthulling (wanneer, aan wie, hoe hierop gereageerd), klachten, seksuele en lichamelijke ontwikkeling, en eerdere hulpverlening). Er wordt altijd gevraagd of de dader een bekende of onbekende is omdat in meer dan 50% van de gevallen de dader een bekende is.

Soms wachten meisjes wel een jaar met het vertellen over hun seksueel misbruik.
Seksuele voorlichting is vaak de trigger waardoor ze zich bewust worden of het niet meer voor zich kunnen houden.

Bij de individuele bijeenkomst voordat de groepsbijeenkomsten plaatsvinden, wordt gericht gewerkt aan het opheffen van het vermijdingsgedrag. Hiervoor worden doelen opgesteld in een hiërarchische wijze.

Componenten die in de behandeling staan
- Informatie
Psycho educatie met betrekking tot gevolgen seksueel geweld, psychoeduactie rondom seksuele problemen, psychoeducatie rondom revictimisering: risico’s leren inschatten aan de hand van aangeboden thema’s chatten, daten, webcamgebruik, oudere jongens etc. Vragen voorbereiden en stellen aan een arts (zit er nog steeds sperma in me?). Vragen voorbereiden en stellen aan politie (procedure van aangifte, voor- en nadelen).

- Geleidelijke Exposure
Trauma-narrative: Dit is een schrijfoefening (eerst het verhaal in grote lijnen beschrijven en daarna steeds gedetailleerder over het kernmoment schrijven. Dit is een huiswerkopdracht). Vanaf bijeenkomst 2 wordt de recente schrijfoefening voorgelezen.
Een bepaald detail komt vaak heel erg terug in de verhalen van de slachtoffers. Het is vaak de freezing-reactie en dat ze zich op één punt in hun blikveld focussen. Dit triggert dan telkens van alles.
- Cognitieve herstrucurering
Hierbij wordt gewerkt aan voorbeelden van irrationele cognities rondom schuld/schaamte, slaapproblemen, vermijdingen en herbelevingen aan de hand van invullijsten.
- Geleidelijke exposure in vivo
Hierbij beginnen de slachtoffers met hun gedragsoefeningen (hierbij plannen en registreren ze de moeilijkheid). Ook vindt hier een terugblik plaats op de gedragsoefening en een vervolg van de gedragsoefening.

- Evaluatie
Hierbij gaan ze de doelen evalueren. Ook is er een anti terugval plan: wat zijn de signalen waaraan jij merkt dat je terugvalt, eigen effectieve aanpakken, hoe kunnen anderen je steunen (op lijstjes aanvinken). Ook is er evaluatie therapie waarbij ze rapportcijfers geven voor de diverse onderdelen en vullen ze vragenlijsten in.
STEPS is theoretisch goed onderbouwd. De werkzame ingrediënten van STEPS zijn:
- cognitieve gedragstherapeutische technieken
- blootstelling aan de traumatische herinneringen door erover te spreken en te schrijven
- de behandeling vindt groepsgewijs plaats in een veilige en ontspannen sfeer met lotgenoten
- een parallelaanbod aan ouders, helpt hen te anticiperen op hun dochter
- steun door ouders heeft een positieve invloed op negatieve uitkomsten
- kortdurende behandeling

Meestal willen jongeren eerst alleen beginnen en willen ze daarna pas een groepscontact.
Soms lukt het niet om met CGT op het meer affectieve niveau te komen, dan kan EMDR helpen om blootstelling aan gevoelens te activeren.
Afhankelijk van de zorgorganisatie rondom seksueel geweld zijn sommige onderdelen minder relevant. Het ligt maar net aan hoe de zorgregeling in de regio is geregisseerd. Zo heb je op sommige plekken centra voor seksueel geweld met alle hulp onder één dak zoals in Utrecht. In Amsterdam is dit niet, maar is wel sprake van een samenwerking tussen zedenpolitie, forensische verpleegkundige, slachtofferhulp en GGZ. De forensische verpleegster Informeert over en steunt tijdens het sporenonderzoek en zorgt ook voor nazorg. Hij/zij belt de dag erop direct hoe het is en helpt de cliënten herinneren aan de afspraken en kijkt ook naar het verloop. Als het niet goed gaat, wordt het slachtoffer doorverwezen.

Seksueel misbruik in het familie/gezinssysteem
Seksueel misbruik is een specifieke vorm van traumatisering met eigen dynamiek en vaak andere en nog meer verstrekkende gevolgen dan andere vormen van mishandeling.
Kenmerken van seksueel misbruik zijn: het speelt zich af tussen personen, (lichamelijke) grenzen zijn gewelddadig overschreden, er is sprake van verraad (volwassenen zijn niet te vertrouwen), seksuele traumatisering (seks wordt door het kind gezien als affectie of aleen maar iets met negatieve associaties kan leiden tot geseksualiseerd gedrag of vermijding), stigmatisering, geheimhouding, de omgeving is betrokken bij het trauma en raakt eveneens getraumatiseerd, minder natuurlijk herstel door steun van omgeving, meer en sterkere traumaklachten en internaliserende en externaliserende problematiek en seksuele problemen, overlevingsstrategieën raken verweven met ontwikkelingstaken (vermijden, afsluiten voor gevoel, dus ook voor positieve/affactieve gevoelens).
Niet elk kind ontwikkelt klachten of op latere leeftijd klachten, maar de kans neemt toe bij herhaaldelijk en langdurig gebruik.

Er zijn altijd aan misbruik voorafgaande factoren, stressfactoren die met het misbruik zelf te maken hebben, stressfactoren die optreden rondom/na de onthulling en mediërende factoren (vb. wat voor coping heeft het kind). Dit alles bij elkaar zorgt voor de uitkomst van de gevolgen. Het is nodig voor een behandeling alles in kaart te brengen. Bij de behandeling kan je echter alleen inzoomen op de mediërende factoren en de steun van de omgeving, want de rest is al gebeurd.

Welke factoren maken hulpverlening bij seksueel misbruik vaak moeilijk?
- veel druk van buitenaf, binnenuit, sterke roep om actie
- vaak vele professionals/instellingen betrokken
- heftige reacties van betrokken hulpverleners
- het systeem heeft geen eenduidige hulpvraag bij seksueel misbruik
- men is sterk gericht op waarheidsvinding
- tegenoverdracht valkuil met de niet misbruikende ouder gaan identificeren
- taboe op seksualiteit
- seksueel misbruik is strafbaar dus daarnaast vaak een juridisch traject

Hoe gaan we hiermee om? Behandeling systemisch meersporenbeleid: Er wordt uitgegaan van individuen die deel uitmaken van een groter sociaal systeem. Het slachtoffer dat seksueel misbruikt is staat centraal. Ook aan de andere betrokkenen wordt hulpverlening geboden.

Voor elk systeemlid is een eigen behandelaar beschikbaar. De behandeling kan anders te bedreigend zijn voor slachtoffer. Daarom vindt de behandeling van de verschillende systeemleden ook vaak in andere gebouwen, of andere delen van de stad plaats. Wel is het belangrijk iedereen erbij te betrekken voor het helingsproces.
Door een ‘meersporenaanpak krijgen slachtoffers en systeemleden de meest adequate hulp, waardoor die hulp ook op langere termijn effect kan hebben voor alle betrokkenen.

Systeembehandeling
Eerst wordt een vertrouwensrelatie opgebouwd met het slachtoffer, niet misbruikende systeemleden en dan de dader. Het helpt het misbruikte kind omweer persoonlijke controle te herwinnen en helpt bij het herstel van de verbinding met een vertrouwd gezinslid. De niet misbruikende ouder wordt gestimuleerd om beschermende beslissingen te nemen voor het kind. De ouder moet ook gesteund worden om de uiteenlopende gevoelens van het kind te verdragen.

De dader wordt uitgenodigd om verantwoordelijk te nemen voor het misbruik en empathie te tonen t.o.v. het misbruikte kind. Er wordt een veiligheidsplan gemaakt om misbruik in de toekomst te voorkomen.
Er is sprake van gesprekken in diverse samenstellingen. Het thema wat in de ene therapie nar voren komt, wordt ook weer in de andere therapie opgepakt.
Er is een afsluitende gezinsbijeenkomst/brief met een excuus van de dader en garantie voor het stoppen met het misbruik. Het slachtoffer is nooit verplicht het excuses te aanvaarden.

Diverse behandelingen kunnen naast en na elkaar
Systeembehandeling, Individuele behandeling en groepsbehandeling.
Individuele behandelingen zijn : Coping versterkende behandeling, EMDR als onderdeel van een langerdurende therapie en Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie. Een voorbeeld van TCG is Write Junior. Write Junior is gericht op verwerking, cognitieve herstructurering, coping en social sharing. Een voorbeeld van een groepsbehandeling is Niet de enige! Hierbij zijn de doelen het doorbreken van het isolement, vermindering van de klachten, het verwerken van de misbruikervaringen en het verbeteren van het functioneren.
 

College 8: Gezinsinteracties positief beïnvloeden

De eerste indruk is belangrijk. Deze hebben wij zowel van de gezinnen als de gezinnen van ons. Het zijn gezinnen die vaak niet een positief beeld hebben van hulpverleners, aangezien ze vaak een lange geschiedenis van hulpverlening hebben. De ouders hebben soms een soort van argwaan, doordat ze niet altijd de goede hulp hebben gekregen of er vroeger niet goed naar hen geluisterd is. Je moet ervan uitgaan dat ze je wantrouwen en dat ze erg gaan kijken naar hoe jij op hen reageert. Door deze argwaan moet je de mensen goed het gevoel kunnen geven dat jij ze echt wilt helpen en ook moet je ze motiveren ze open te stellen. Dit kan door middel van motiverende gespreksvoering; door empathie te tonen, het ontwikkelen van een discrepantie tussen werkelijkheid en wens (wat is de werkelijkheid en wat is hun wens?), het vermijden discussie en het omgaan met weerstand.
Wees alert op de invloed van de gezinsvoogd van Bureau Jeugdzorg op ouders. Hebben de ouders zelf hulp gezocht of waren ze verplicht gesteld hulp te zoeken? Hoe verliep het traject? Is er goed naar hen geluisterd en is gevraagd wat ze willen of zijn ze echt verplicht en zijn ze bang anders hun kind te verliezen? Dit heeft een grote invloed op hoe de ouders plaats nemen aan tafel bij het eerste gesprek.

Je zou er bij het eerste gesprek voor kiezen om het kind erbij te doen. Wat zegt de ouder over het kind als het kind erbij is? Dit verschaft je veel informatie. Wanneer ouders geen oppas konden regelen voor hun kind, zegt dit iets over het sociale netwerk van het gezin. Deze is dan waarschijnlijk erg klein.

Observatiediagnostiek
Bij observatiediagnostiek kijk je naar de gezinsinteracties door te letten op; de opvoedstijl en de vaardigheden van de ouders (liefde & grenzen), het kind (gedrag, temperament en ontwikkelingsniveau) en de invloed van overige factoren. Je zegt tegen de kinderen dat ze moeten doen alsof je er niet bent. Kinderen wennen hier snel aan. Ouders daarentegen niet. Deze voelen zich snel op de vingers gekeken.

Je ziet een hoop wanneer je observeert in de ochtend. Dit is een stressvolle situatie voor ouders; het kind moet uit bed, aangekleed worden, er moet worden gegeten en gedronken en het kind moet naar school. Daarnaast wordt er een middag en een avond geobserveerd. In de avond wordt vooral gekeken naar de slaaprituelen.
Het bespreken van de observaties met de ouders bevat empoweren en confronteren.
Empoweren: Je wilt dat de mooie dingen naar boven komen. Je gaat erg zoeken naar de krachten en deze ga je erg uitvergroten zodat de ouders meer zelfvertrouwen krijgen. Al geven ze maar één keer een complimentje, dan betekent dit wel dat ze het kunnen.
Je geeft de ouder een lange lijst met positieve punten, wat ze goed doen, en een korte lijst met aandachtspunten.
Confronteren: Je gaat goed kijken naar de kern van alle zorgen. Je probeert dit onder 3 of 4 dingen te labelen, zodat alle aandachtspunten onder één ding vallen.
Het kan zijn dat de ouders zeggen dat het kind zich normaal veel erger gedraagt dan het geval is tijdens de observaties. Wanneer dit gebeurt, is het belangrijk de ouders erkenning te geven. Het kan ook zijn dat de ouders zich anders gedragen, maar dit is in principe niet erg. Ze kunnen namelijk opeens heel erg hun best gaan doen, maar dit laat wel zien dat ze het wel in zich hebben en het op zich wel zouden kunnen.

Als je je houdt aan de basishouding ben je respectvol, betrokken, geïnteresseerd, je bewust van je eigen normen en waarden en transparant. Wanneer je dit kunt uitstralen, stellen de ouders zich sneller open.

Behandeling
Doelen van de behandeling kunnen zijn; de opvoedvaardigheden vergroten of de opvoedstijl aanpassen, psycho-educatie (je leert de ouders over het kind; zijn gedragingen en emoties etc.), de coping van de ouders versterken of het zelfvertrouwen van de ouders vergroten. Ook kan je de overige stress aanpakken. Indien nodig kun je individueel werken met het kind, maar eerst pak je de gezinsinteracties aan. Als de situatie namelijk niet verbetert bij het kind, terwijl de aanpak wel positieve veranderingen bij de ouders laat zien, zou het kunnen zijn dat het kind andere problemen heeft die moeten worden aangepakt.

Handige hulpmiddelen
Het gebruik van genogrammen bij de ouders. Je vraagt hierbij of ze een thema kunnen noemen die veel past bij hun familie. Thema’s, trauma’s en veerkracht kunnen worden opgeschreven. Deze zijn belangrijk in een familie.
Aan het eind van de behandeling maak je een FIT. Dit is een soort schema, een soort terugvalpreventie. Je wilt dat de ouders zelf gaan opnoemen waarvan zij gemerkt hebben helpt te zorgen voor het gedrag van het kind wat de ouders prefereren. Dit kan ouders helpen weer op het goede spoor te komen, wanneer ze terugvallen.
je kan ook een ‘tipsheet’ maken voor ouders. Je schrijft tips op waarvan je weet dat de ouder er veel aan heeft. Dit doe je in woorden die passen bij de ouder.
Veelvoorkomende nuttige opvoedtips:
- Na time-out niet direct knuffelen. Je zet dan een beloning op de strafmaatregel. Ze krijgen dan op een verkeerd moment een beloning en kunnen dan een verkeerde link gaan leggen.
- Als je maar rustig blijft
- Instructie niet steeds herhalen. Wanneer je dit wel doet, dan leer je je kind dat ze niet de eerste keer hoeven te luisteren.
- Aandacht geven aan gehoorzaam kind in aanwezigheid van ongehoorzaam kind. Het ongehoorzame kind wil dan ook aandacht en zal stoppen met het negatieve gedrag.
- Afleiden en doorgaan over iets anders. Helpt vooral bij hele kleine kinderen. Bijvoorbeeld als ze zeuren om een snoepje die ze niet krijgen.
- Voorstructureren. Zeg tegen een kind wat er gaat komen. Het kind weet dan al dat het gaat komen.