Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1  - 08-01-2014 - Structuur en actoren in de gezondheidszorg

Een actor = groep die zich actief bezig houd met de gezondheidszorg. Denk aan artsen, verzekeraars, toezichthouders, directies etc.

Volksgezondheid = hoeveelheid ziekten, handicaps en sterfte die voorkomen verspreid over het hele land en alle mensen (de gehele bevolking).

Levensverwachting:

In 1850 was de levensverwachting voor mannen slechts 50 jaar. Op de grafiek zijn twee dips te zien rond de wereldoorlogen. De levensverwachting ligt nu rond de 85.
In 2010 is er een VTV (volksgezondheid toekomst verkenning) uitgekomen. Deze komt iedere paar jaar uit en voorspelt hoe het de komende jaren gaat met de volksgezondheid. In 2010 dachten ze dat de levensverwachting aan z’n top zat, maar dat lijkt niet zo te zijn. Mensen met lage sociaal economische status worden gemiddeld 10 jaar minder oud.
Onze levensverwachting stijgt harder dan de gezonde levensverwachting. Dit is een punt om aan te werken. Het betekent dus niet dat je gezond oud wordt.
Is de gezondheidszorg belangrijk voor het verbeteren van de volksgezondheidszorg?

Ja maar de leefstijl en omgeving zijn ook belangrijk. Dit was vooral zo in de 19^e eeuw.

Geschiedenis volksgezondheid:
- Tot 1875 epidemieën en hongersnood
- 1975 – 1920: infectieziekten omlaag, kanker en hvz omhoog
- 1920 – 1970: degeneratieve ziekten (de chronische ziekten, omdat we ouder worden)
- 1970 – nu: uitgestelde degeneratieve ziekten.
- Vijfde fase?: opkomst nieuwe infectieziekten? Er is een dreiging. Als we geen therapie hebben en er komt een epidemie zullen er heel veel doden vallen. Als dit gebeurt gaan er op regionaal en landelijk niveau veel regels in werking om de verspreiding van zo’n virus in te beperken.
Gezondheidszorg = één van de wegen om volksgezondheid te beïnvloeden. Dit kan door zorg goed te organiseren. De beroepsgroepen moeten gedefinieerd worden en er moeten maatregelen genomen worden om te zorgen dat de juiste zorg bij de juiste mensen terecht komt én dat het betaalbaar blijft. De zorg moet toegankelijk zijn voor iedereen. Gelijke toegang tot zorg is een fundamenteel uitgangspunt.
Schema:

De curatieve zorg zijn de artsen, die mensen proberen te genezen.
Gezondheidszorg: primaire preventie (voorkomen dat mensen ziek worden); secundaire preventie (bijkomende problemen voorkomen); curatieve zorg;  revalidatie en verzorging
Volksgezondheid bepaalt de vraag: wat is er nodig? Bij een babyboom is er andere zorg nodig dan bij vergrijzing of als er veel immigranten in het land komen.
We willen de ‘hokjes’ (dus de preventieve en curatieve zorg) zo goed mogelijk laten samenhangen. Het moet een geheel worden. Zo is het makkelijk voor de patiënt om alles wat hij/zij nodig heeft te krijgen, dit heet integrale zorg.
Bijvoorbeeld: diabetespatiënt
- Welke factoren beïnvloeden het ontstaan van diabetes type 2? (leefstijl en erfelijkheid)
- Welke factoren beïnvloeden het ontstaan van complicaties?
- Welke zorg is er?
- Welke zorgverleners zijn er betrokken?
- In welke delen van de gezondheidszorg?
Primaire preventie voor diabetes type 2: zorgen dat mensen niet te dik worden en gezond eten. Secundaire preventie: risicogroepen in de gaten houden. Curatieve zorg: huisarts, oogarts, neuroloog etc. Je wilt zo veel mogelijk artsen onder een dak hebben, zodat met 1 ziekenhuisbezoek langs alle artsen kan worden gegaan. Bij een verbeterplan richt je je dus op één patiënten groep opdat die zo goed mogelijk behandeld wordt.
Ambulant betekent te voet. Ambulante zorg is zorg waar je gemakkelijk naar toe gaat, dit is vooral de eerste lijn en de polikliniek.

Begrippen:
Extramurale zorg = buiten de muren van een instelling
Transmuraal = de verbinding tussen de eerste en tweede lijn.
Intramurale zorg = in een instelling verblijven. Bijvoorbeeld opgenomen worden in ziekenhuis of verzorgingstehuis.
In 0^de en 1^e lijn zijn bijna allemaal extramuraal. Huisarts bepaalt of je door mag naar de tweede of derde lijn. De huisarts is dus de poortwachter.
 

De gezondheidszorg is ontzettend duur. Een manier om de zorg goedkoper te maken is substitutie. Dit houdt dat zoveel mogelijk zorg van de 2^e en 3^e lijn teruggaat naar de 1^e lijn. De zorg voor een diabeet ligt nu primair bij de huisarts ipv de internist.

Actoren in de gezondheidszorg:

Alle actoren hebben twee rollen.
- Patiënt – verzekerde (klant verzekeraar)
- Hulpverlener – ondernemer: als hulpverlener wil je bijvoorbeeld een nieuwe heup gaan aanbieden. Hier moet je toestemming voor vragen bij de verzekeraar. Mag je deze nieuwe heup implanteren? Toestemming van de verzekeraar is een vereiste. De zorgverzekeraar speelt dus een grote rol in de gezondheidszorg.

- Verzekeraar – bekostiger: de verzekeraar koopt de zorg in bij de zorgverleners, hij is de belangenbehartiger van de patiënten. De verzekeraar bepaalt of de zorgverlener wel of niet de zorg vergoed krijgt.
De overheid maakt de regels. De overheid bepaalt dat iedereen een basisverzekering zou moeten krijgen bij elke zorgverzekeraar. De verzekeraar mag niet selecteren op klanten, iedereen moet geaccepteerd worden.
Daarnaast zijn er een aantal toezichthouders:
- IGZ (inspectie van de gezondheidszorg) (keurmeesters)
Voldoet de zorg aan de minimum qua kwaliteit? De IGZ houdt de ondergrens goed in de gaten.
- De rest van de kwaliteit is vooral in handen van de zorgaanbieder zelf. Artsen moeten transparant zijn over de zorg die zij leveren: wat gaat er goed en wat gaat er fout? De arts moet bijhouden wat jouw zorg de patiënt heeft geleverd en wat het heeft gekost. Hiervoor is de kwaliteitswet ontworpen.
- NZa/NMa (marktmeester)
Houden in de gaten dat er geen monopolie ontstaat. Er zijn maar vier grote verzekeraars in Nederland.
Filmpje: marktwerking in de zorg:
Curatieve zorg kent 3 hoofdgroepen: zorgvragers (de Nederlandse burgers), zorgverzekeraars en zorgaanbieders (artsen).
De kern van de marktwerking zit hem in de relatie tussen deze groepen.
 

Zorgvrager:
Overheid verplicht je een zorgverzekering af te sluiten. Je kunt zelf kiezen waar je je verzekert.

Zorgverzekeraars:
Strijden om de zorgvragers. Elke verzekeraar moet iedere Nederlander die dat wil een polis verkopen voor de basisverzekering. De verzekeraar moet zorg inkopen bij de zorgaanbieders. Verzekeraars en zorgaanbieders onderhandelen over prijs, kwaliteit en hoeveelheid.
Zorgaanbieders:
Strijden om de gunst van de zorgvragers. Dit geeft zorgaanbieders een prikkel om tegen de juiste prijs en kwaliteit goede zorg aan te bieden.

Het doel van marktwerking in de zorg is om continu te streven naar een betere prijs-kwaliteitsverhouding in de zorg.
 

College 2 – 08-01-2014 - Zorgen voor mensen met een chronische ziekte

Een chronische ziekte is een irreversibele aandoening waarbij geen uitzicht is op volledig herstel en er sprake is van een relatief lange ziekteduur. Er is een langdurig beroep op de zorg.

Er zijn vier typen chronische ziekten:

• Levensbedreigende ziekten, zoals kanker en beroerte.

• Aandoeningen die tot periodieke terugkerende klachten leiden (=chronisch intermitterende aandoeningen), zoals astma, epilepsie en diabetes (hoewel diabetes niet terug hoeft te keren als ze goed behandeld wordt).

• Aandoeningen die progressief verslechteren en invaliderend van aard zijn

• Chronisch psychische stoornissen

Het goede van deze indeling is dat je bij verschillende categorieën verschillende zorgvragen en dus behandelingen ziet. Kanker heeft bijvoorbeeld een heel ander beloop en heeft dus een andere zorgvraag dan astma. De derde categorie vertoont bijna het omgekeerde patroon dan de eerste categorie.

Mensen hebben vaker meerdere chronische ziekte, dit noem je multimorbiditeit en wordt vooral behandeld en gecontroleerd door de huisarts. Comorbiditeit is eigenlijk hetzelfde als multimorbiditeit, maar het is een ouder begrip en behandelt het begrip meer vanuit een specialist zijn kant.

Multimorbiditeit heeft verschillende oorzaken:

• Toeval: veel chronische ziekte treden voornamelijk op bij oudere mensen en dan is het niet raar dat deze oudere mensen toevallig meer dan 1 chronische aandoeningen hebben. Er is dan sprake van een schijn samenhang. De samenhang is er dus niet echt, maar lijkt er wel te zijn (denk aan ooievaar verhaal).

• De ene ziekte leidt tot een groter risico op een andere ziekte. Bijvoorbeeld diabetes vormt een risicofactor voor hart- en nierziekten.

• De ziekten hebben gemeenschappelijke risicofactoren.

Prevalentie

5,3 miljoen Nederlanders leiden aan 1 chronische ziekte.

1,9 miljoen Nederlanders leiden aan meer dan 1 chronische ziekte (=multimorbiditeit).

Boven de 65 heeft 70% een chronische ziekte.

Boven de 75 heeft 80% een chronische ziekte.

Boven de 75 heeft 50% meer dan 1 chronische ziekte.

Hoe ouder je bent, hoe hoger het risico op het krijgen van een chronische ziekte. Bovendien nemen de percentages voor multimorbiditeit ook toe (van 20 tot 30%). Deze mensen zijn vaak de ouderen, maar ook bij mensen met een lage opleiding.

In alle Westerse landen (ook Nederland) zie je dat de leeftijdsverwachting gestegen is tot boven de 80. We leven langer, maar dit betekent niet dat we ook gezonder leven. Dit kan je uitdrukken in de gezonde leeftijdsverwachting; het aantal jaren dat iemand gezond leeft en leeft zonder chronische ziekten. Tussen de leeftijdsverwachting en de gezonde leeftijdsverwachting zit een verschil (80 versus 60). Dit betekent dus dat mannen ongeveer 15 jaar rondbrengen in ongezondheid en vrouwen zelfs 20 jaar. We worden dus wel ouder, maar niet gezonder en dit levert een grote groep chronisch zieken.

Het probleem ligt hem in de ontwikkeling van het gezondheidssysteem. Deze loopt namelijk achter bij de epidemiologie. Dit is logisch, want het kost veel tijd en moeite om iets te veranderen in het gezondheidssysteem. De epidemiologie is tegen die tijd al veranderd en vergt dan alweer nieuwe maatregelen in het systeem. De epidemiologie en het gezondheidssysteem lopen dus nooit hetzelfde.

Een tweede probleem ligt bij de scheiding tussen 1^e en 2^e lijns zorg. Deze is namelijk afgestemd op acute zorg en deze ligt niet bij functioneel intermitterende aandoeningen.

In Nederland hebben we een strikte scheiding tussen de eerste en tweede lijn zorg. Dit is een systeem dat goed is afgestemd op de situatie die we in de jaren ’70 hadden, waarbij hart- en vaatziekten en kanker sterk opkwamen als doodsoorzaken. In die tijd was het dus belangrijk dat de huisarts een poortwachter functie uitvoerde. Als dit niet gebeurde, werden veel te veel mensen doorgestuurd en dit zorgt voor veel fout-positieven. Het huidige systeem is nog steeds afgesteld op deze strikte situatie. Het huidige systeem is dan voornamelijk een probleem bij de intermitterende chronische ziekten, omdat deze soms moeten worden gezien door een specialist en dit kan niet door de poortwachter functie.

Een ander probleem is dat het huidige systeem gericht is op aandoeningen in plaats van patiënt/mens/individu. Dit kan ook verklaard worden omdat het gezondheidssysteem lastig om aan te passen. Iemand wordt behandeld aan de hand van welke aandoening hij heeft en niet aan de hand van zijn persoonlijke lijst van klachten en aandoeningen.

In Nederland hebben we veel op aandoeningen/ziekten gespecialiseerde artsen. Bovendien hebben we ook meer specialisten dan artsen. 24,9% is huisarts en 45% is specialist. Dit is dus vrijwel twee keer zo veel. Dit zie je ook terug bij de verpleegkundigen die ook vaak gespecialiseerd zijn in een bepaalde ziekte. Dit kost ten eerste veel geld, maar dit betekent ook voor chronisch zieken dat zij steeds veel verschillende zorgverleners zien aan hun bed. Meer dan de helft van de mensen met chronische ziekten hebben te maken met 4 of meer zorgverleners in de praktijk. Dit stelt eisen aan de organisatie van de zorg en de manier waarop deze verschillende zorgverleners met elkaar samenwerken. Dit gaat niet vanzelf en ook niet altijd even goed. 19% van de chronische zieken zegt dat ze matige ervaringen hebben met de afstellingen en samenwerkingen in de zorg en 2% vindt het zelfs slecht. Een probleem hierbij is bijvoorbeeld dat je als patiënt continu weer je verhaal moet vertellen. Je hebt niet het idee dat één arts precies weet wat er allemaal aan de hand is en wat er al allemaal is gedaan.

Wat wel helpt om een goede indruk achter te laten bij patiënten is het opstellen van een persoonlijk zorgplan, waarin bijvoorbeeld de doelen van het behandelplan worden besproken. Wat wil de patiënt nog doen in zijn leven? Ook staat erin wat de hulpverlener kan bieden. Dit gebeurt echter vrij weinig in de praktijk. Dit zegt echter niet dat de behandeldoelen niet tot orde komen, ze worden echter alleen niet vastgelegd. Het vastleggen van zo’n doel kan voor de patiënt veel beteken.

Kwaliteit van de zorg voor chronisch zieken

Zorgstandaarden beschrijven het gehele spectrum van zelfmanagement van de patiënt tot wat alle actoren in de zorg zouden moeten doen. Dit is een beschrijving van de noodzakelijke onderdelen van multidisciplinaire zorg voor mensen met een bepaalde chronische aandoening, gezien vanuit de patiënt.

Daarnaast beschrijft een zorgstandaard het gehele zorgcontinuum; dit betreft zelfmanagement door de patiënt, de organisatiestructuur van het zorgproces en de bijbehorende prestatie-indicatoren. Zorgstandaarden beschrijven ook preventie en palliatieve zorg van chronisch zieken. In de lijst van zorgstandaarden zie je geen standaard voor kanker, wat een grote groep vormt voor doodsoorzaken. Deze standaarden zijn wel in ontwikkeling.

Een zorgstandaard is veel algemener van aard dan een richtlijn, die vertelt wat een hulpverlener gericht moet doen (de gedetailleerde inhoud van de zorg).

Van papier naar praktijk

Patiënt: meneer is in 1995 opgenomen in verband met hartklachten. Daarna is hij gedotterd, gekatheteriseerd, heeft een bypassoperatie gehad, is hij later weer gedotterd, een tweede katherisatie, kreeg een delirium en werd weer gedotterd. Echter, vanaf 2012 ging het mis. In april 2012 had hij koorts, was kortademig en kon niet meer zelfstandig leven. Hij werd opgenomen in het ziekenhuis. Daar krijg hij weer een delier. De diagnose COPD werd gesteld als oorzaak. Behandeling: luchtwegverwijders. Oktober 2012 opgenomen met hartklachten (in verband met pijn op de borst). Echter, er waren geen problemen te zien op echo. Hij werd doorverwezen naar een longarts voor het starten van longrevalidatie (dit was in 2013). Meneer zat 16 uur per dag aan de zuurstof. Echter, hij kreeg weer last van verwardheid dus longrevalidatie moest worden gestaakt en meneer ging weer naar huis. Rond deze tijd werd een nieuwe diagnose gesteld: lewis body dementie. Daarnaast kreeg hij ook nog hart- en nierfalen. In oktober 2013 is hij overleden.

Dit verhaal laat zien dat de communicatie tussen verschillende specialisaties niet goed verlopen is. Mensen met meerdere chronische ziekten (multimorbiditeit) leiden hier dus onder. Coördinatie van zo’n patiënt blijft moeilijk omdat deze patiënt bij verschillende zorginstellingen en verschillende specialisten onder behandeling is geweest. Om alle informatie bij elkaar te krijgen is dus veel tijd nodig.

Maar er is goed nieuws…

Er wordt gewerkt aan veiligheidsmanagement in ziekenhuizen. Vanuit verschillende disciplines worden er maatregelen getroffen om bovenstaande problemen op te lossen:

• Er is een VMS programma met integrale aanpak van risicopatiënten

• Er worden zorgstandaarden ontwikkeld rondom clusters van aandoeningen, in plaats van enkele aandoeningen. Bijvoorbeeld: vasculair risicomanagement en cardiometabole aandoeningen.

• Er is een keurmerk ontwikkeld voor seniorvriendelijke ziekenhuizen.

• Er is een toetsingskader van het kwaliteitsinstituut. Bij het kwaliteitsinstituut wordt er gezorgd voor het bevorderen van de ontwikkelingen van kwaliteitsstandaarden en wordt er gezorgd voor transparantie over kwaliteit. Het instituut streeft ernaar om zorg te beschrijven vanuit het perspectief van de zorgvrager. Ook beschrijven zij wat goede zorg is, ongeacht de kosten of organisatie hiervan. Zij koppelen bovendien standaarden met indicatoren van wat patiënten belangrijk vinden (bijvoorbeeld, effect op kwaliteit van leven, etc).

College 3 - 08-01-2014 – zorgkosten nog lang niet onder controle

Kwaliteit van zorg: wat is het?

4 dimensies:

1. Veilige zorg; is de veiligheid van patiënten voldoende gewaarborgd oftewel de zorg levert geen onbedoelde, vermijdbare schade op voor patiënten. De kwaliteit van medische verrichtingen hangt samen met het aantal verrichtingen die door een arts gedaan wordt, het idee hierachter is dat als je een handeling vaker uitvoert dat je dan een hogere kwaliteit krijgt en ook lagere kosten. Er zijn dan ook zorgverzekeringen die hiermee rekening houden met de zorginkopen die ze doen in een ziekenhuis. Zij doen bijvoorbeeld alleen zaken met artsen die bv vaker dan 80 borstoperaties per jaar doen, zo niet dan gaan ze naar een andere arts die dit aantal wel haalt per jaar. Dit is een mogelijkheid om voor zorgverzekeringen de kwaliteit van zorg te bepalen.

2. Effectieve zorg; de geboden zorg is zoveel mogelijk evidence based en onder- en overgebruik van zorg wordt vermeden.

3. Patiëntgerichte zorg; respect voor patiënten en hun behoeften en waarden zijn leidend, patiënten hebben zonder al te grote drempels toegang tot (informatie over) de zorg. Patiënten zijn over het algemeen meer tevreden over een arts die aardig is en niks voor de patiënt kan doen dan een botte arts die wel wat kan doen. Dit zijn dus kwaliteitsaspecten die ook belangrijk zijn.

4. Doelmatige zorg; de kosten en inzet van middelen en mensen staan in relatie tot de opbrengsten van zorg, zorg wordt tijdig geleverd. Dus bij het streven naar meer kwaliteit, moet er ook gekeken worden naar de kosten. We moeten ons verantwoorden of we op een goede manier met het geld om gaan van de mensen die de premie betalen.

Het gaat dus om verschillende dimensies van kwaliteit, maar wie bepaalt wat de kwaliteit is?

Vroeger bepaalde de arts wat de kwaliteit van de zorg was, maar momenteel is hier veel discussie over. Er zijn nu meer partijen die de kwaliteit van de zorg bepalen en een mening over de kwaliteit hebben. Zo heb je nu, raad van bestuur, de patiënt, de zorgverzekeraar en de arts. Daarnaast wordt de patiënt steeds mondiger en is hoger opgeleid en heeft daarom ook meer een eigen mening zeker in vergelijking met vroeger. Er zijn nu dus meer mensen die over de kwaliteit denken dan alleen de artsen. Arts maakt plaats voor andere partijen in het begrip “kwaliteit”.

Daarnaast kijken de verschillende partijen ook op een hele andere manier naar wat kwaliteit is. Zo kan een arts de kwaliteit goed vinden als bijvoorbeeld een operatie geslaagd is en er geen infecties optreden, maar voor een patiënt kunnen er hele andere redenen spelen waarom zij vinden dat een behandeling wel of niet geslaagd is. De patiënt kan dus een andere ervaring hebben over de kwaliteit van de behandeling dan die van een arts is. Daarom kan het belangrijk zijn om na te gaan hoe patiënten de zorg vonden die zij gekregen hebben. Dit kan je doen door het aan de patiënt te vragen, maar ook met behulp van een enquête bijvoorbeeld (patiënt tevredenheidsonderzoek).

Hoe gaan we met de “kwaliteit” om?

Het kwaliteitsbegrip kan je op verschillende manieren bekijken. Kwaliteit en...

• Kosten; kwaliteitsverhoging gaat vaak gepaard met kostenverlaging. Kosten in het ziekenhuis worden vaak gemaakt aan dingen die NIET de kwaliteit verhogen. Door kwaliteitsverhoging wordt er vaak onnodige kosten eruit gehaald, dus kwaliteitsverhoging kost meestal niet meer geld, maar zorgt juist voor lagere kosten.

• Praktijkvariatie; het verband tussen meer behandelen en kwaliteitsbeleving van de patiënt is ....

• Doorbehandeling; doorbehandeling in de laatste levensfase; wie bepaalt er nou hoe lang er nog doorbehandeld moet worden bij heel oude en ernstig zieke? De arts, kwantiteit verhoging. Of maak je in gesprek ook ruimte voor patiënt wat hij wil, kwaliteit van leven. Dit zijn lastige discussies maar deze worden steeds vaker gevoerd. Het kwaliteitsbegrip geeft ook hiervoor een goede invalshoek.

• Concurrentie; er is in het Nederlandse stelsel er voor gekozen om ziekenhuizen en zorgverzekeraars te laten concurreren met kwaliteit. 5 jaar geleden gingen verzekeraars een normstelsel gebruiken om kwaliteit te bepalen, maar dit deden ze beide op verschillende manieren, waardoor het soms niet gemakkelijker werd voor de patiënt. (Zie de tabel op de powerpoint voor de concurrentie)

Kosten van de zorg

Tabel is uit 2009. Je ziet de totale uitgave aan de gezondheidszorg als percentage van Nationaal Nederlands Product. Waarom geeft Nederland zo veel geld uit aan de gezondheidszorg? Op de volgende dia zie je dat het geld met name gaat naar de ouderenzorg, welzijnsgerelateerde zorg en gehandicapten zorg, hierin lopen wij voorop in de wereld. daarom staan wij ook heel erg bovenaan in de kosten. Daarom zit de kabinet momenteel heel erg te kijken of ze wat aan deze kosten kunnen doen, omdat hier nu heel veel geld heen gaat.

Oplossing voor de hoge zorgkosten?

Tegen antwoorden:

• Technologische ontwikkelingen, deze zijn er altijd geweest en heeft nog nooit geleid tot lagere kosten, waarom zullen ze dat nu dan wel doen?

Wat betekent dit allemaal voor de toekomst?

3 rode lijnen:

1. Druk op kwaliteit, dit wordt alleen maar belangrijker, voor de patiënt, voor de buitenwereld en de arts.

2. Druk op kosten en doelmatigheid;

3. Druk op transparantie en verantwoording; de allergrootste verandering in de toekomst is dat je niet meer kan functioneren , je bent verbonden met een buitenwereld die wil weten wat de kwaliteit is, wat de kosten zijn. en waar je dus verantwoording over moet afleggen

College 4 - 09-01-2014 - Patiëntenparticipatie in de zorg

Participatie in de gezondheidszorg is wenselijk. Patiënten moeten autonomie en eigen kracht hebben. Ook is participatie noodzakelijk door stijgende zorgbehoefte, afname van beschikbaar zorgpersoneel en een toename van de zorgkosten. Tot slot zijn er steeds meer mogelijkheden door technologische ontwikkelingen.

Een aantal punten zijn belangrijk voor de regie van een patiënt; inzicht in de eigen gezondheid, zelfstandig beslissingen nemen, gedragsveranderingen en betrekking van de sociale omgeving.

Shared decision making = gedeelde besluitvorming.

Shared decision making gaat over het delen van beslissingen door de arts en de patiënt, waarbij gebruik wordt gemaakt van de best mogelijke informatie (onder meer over mogelijke uitkomsten en risico’s van behandeling), rekening houdend met de voorkeuren van de patiënt. Wat wil de patiënt eigenlijk? Wil de patiënt wel behandeld worden?

Gedeelde besluitvorming is pas de norm sinds 20 jaar.

Vroeger was er het paternalisme: de arts bepaalt wat het beste is voor de patiënt, patiënt vertrouwt de expertise van de arts.

Informed decision making staat aan de andere kant van het spectrum: de patiënt beslist op basis van alle informatie; rationele beslisser, voorgeschreven autonomie.

Tussen deze twee in staat shared decision making: de arts informeert en begeleidt de patiënt, autonomie op maat.

Gedeelde besluitvorming: wanneer?

In twee gevallen, namelijk:

Preference sensitive decisions

• Onzeker of geen duidelijk bewijs voor de beste optie wat betreft screenen, testen of behandelen

• Opties hebben verschillende voor- en nadelen

• Waarden en voorkeuren van patiënt zijn belangrijk

Management chronische ziekten (supply sensitive care)

Kiezen van behandelplan dat het beste past bij de voorkeuren van de patiënt: het individuele zorgplan.

Gedeelde besluitvorming: hoe?

Belangrijke vaardigheden in het consult voor gedeelde besluitvorming zijn:

• Ontwikkelen relatie met patiënt: patiënt als partner zien

• Probleem definitie en geven van informatie over behandelopties en voor- en nadelen

• Verkennen waarden en voorkeuren van de patiënt t.a.v. de verschillende opties en diens rol in het beslissingsproces

• Bespreken aanbeveling van de arts

• Controleren begrip van de patiënt

• Ondersteunen beslissingsproces van de patiënt en in overleg beslissing nemen (motivational interviewing)

• Eventueel actieplan

Keuzehulp ondersteunt bij het shared decision making. Belangrijk is het informeren (conditie, kans op voor- en nadelen), expliciteren van waarden en coachen (proces van afwegen).

De gedeelde besluitvorming komt uit de hoek van de acute ziekten. Zelfmanagement daarentegen komt uit de hoek van de chronische ziekten.

Zelfmanagement: ‘self-management refers to the individual’s ability to manage the symptoms, treatment, physical and psychosocial consequences and life style changes inherent in living with a chronic condition.’

“Activiteiten die individuen uitoefenen en beslissingen die zij nemen samen met hun omgeving, inclusief partner, vrienden, familie, gemeenschappen en zorgverlener, om met een aandoening om te gaan en progressie en impact ervan te minimaliseren.”

Zelfmanagement is met name gedragsverandering. Gedragsverandering komt tot stand door zowel impliciete als expliciete beslissingen. Gedragsverandering gaat in fases.

Stap 1: bepaal het gezondheidsdoel

Stap 2: bepaal gedragsverandering

Stap 3: bepaal fase gedragsverandering

Stap 4: bepaal route en determinanten

Stap 5: kiezen hoe je met de patiënt aan de slag wilt gaan

De expliciete route is gericht op de wil en de mogelijkheid van de patiënt. Bij de impliciete route is het belangrijk om eerst vast te stellen welke gewoonten veranderd moeten worden en vervolgens die gewoonten te veranderen door middel van interventies.

“Het begrip e-Health staat voor allerlei toepassingen waarbij internettechnologie gebruikt wordt om informatie, producten en/of diensten in de zorg aan te bieden.” Verschillende ontwikkelingen dragen bij aan zorgkwaliteit en zelfmanagement, wanneer op gebruiker, context en zorgprocessen afgestemd.

Dus zowel gedeelde besluitvorming, zelfmanagement en e-Health zorgt voor personalisatie en zorg op maat voor de patiënt. Dit leidt uiteindelijk tot meer vraag gestuurde zorg.

Definitie vraag gestuurde zorg: zorg waarbij de cliënt met zijn situatie, mogelijkheden en zorgvraag centraal staat en de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die voldoet aan de professionele standaarden.

College 5 - 09-01-2014 -  Gang van de patiënt door de gezondheidszorg

Verhaal van de patiënt

Mevrouw is 90 jaar en staat nog vol in het leven en wil voorlopig nog blijven leven! Mevrouw heeft wel een aantal kwalen, de belangrijkste die momenteel spelen zijn:

• Lumbaal kanaal stenose. Bij mevrouw zitten de zenuwen in de rug soms in de knel en dit is de ene keer meer dan de andere keer daarom heeft ze last met lopen. Hierdoor kan ze soms maar 100 meter lopen en de andere keer als het goed gaat dan kan ze het hele Gelderlandplein over lopen. Doorzettingsvermogen is heel belangrijk hierbij! Ze gebruikt voor de rugpijn gabapeptine dit is een anti-epileptica.

Je kan hiervoor een operatie doen, maar de kans op slagen/pijnreductie bij een operatie voor rug kanaalstenose is 70%. Dit komt niet omdat de neurochirurgen niet goed werk leveren, maar het probleem is dat mensen vaak heupklachten hebben en lage rugpijn, dit zijn comorbiditeit klachten, en deze gaan door de operatie niet over! Dus omdat het multifactorieel is wordt dit eerst goed afgewogen. Mevrouw heeft er bewust voor gekozen om deze operatie niet te doen.

Voordelen operatie kanaalstenose:

• 70% kans op reductie pijn

• Conservatieve therapie onvoldoende effectief

• Beter functioneren

Nadelen operatie kanaalstenose:

• Verklaring pijn mate is complex door comorbiditeit heup/LWL

• Operatierisico; lokale neveneffecten en narcose (hartritmestoornis)

• Artrose linker heup

• Hartkwalen, hartritmestoornissen en hartfalen. Ze loopt ook bij de trombosedienst, ze krijgt om de zoveel weken prikken om te kijken hoe het met haar het bloed is. Deze klachten horen bij atriumfibrilleren. Soms heeft ze ook pijn op de borst en als de hartfrequentie dan omhoog gaat wordt patiënte kortademig, dit hoort ook bij atriumfibrilleren.

• Buik; mevrouw heeft vaak last van blaasontstekingen

Wat vond mevrouw als ze nu terug krijgt van de kwaliteit van de zorg:

Over het algemeen kijkt mevrouw positief terug naar de kwaliteit van de zorg die zij gekregen heeft. Alleen is ze iets minder tevreden over haar orthopeed. Mevrouw heeft twee keer een operatie gehad aan dezelfde heup, de eerste keer was de operatie fout gegaan ze is toen terug gegaan naar de orthopeed en opnieuw geopereerd. In het begin ging het goed maar daarna kreeg ze opnieuw pijn. De orthopeed zei toen dat hij daar niks aan kon doen. Dit vond mevrouw niet zo fijn. Daarnaast kan mevrouw zelf goed uitleggen wat ze wil en bedoeld en anders komt ze goed voor zichzelf op!

Shared decision making is heel belangrijk!

Betrokken hulpverleners

Naast de huisarts heeft ze ook veel specialisten gezien. Nu alleen nog de cardioloog.

Paramedische hulpverleners:

• Doktersassistenten

• Fysiotherapeuten

• Apothekers

• Verpleegkundigen

• Laboranten (ATAL, trombosedienst)

• POH-ouderen

Beloop van ziektes:

Het beloop van ziektes kan je indelen in verschillende groepen:

1. Genezen

2. Stabiel

3. Recidiveren

4. Invaliderend

Functioneren van de zorg

Je kan het functioneren van de zorg op verschillende manieren bekijken:

• Toegankelijkheid

• Kwaliteit

• Kosten

Toegankelijkheid

Huisartspraktijk; het is heel belangrijk dat huisarts goed toegankelijk is. Het zou goed zijn als een huisartspraktijk doordeweeks van 8 tot 5 open zou zijn en dat ze plekken hebben voor spoed, zodat als iemand die dag belt met een spoedgeval hij diezelfde dag nog geholpen kan worden.

Specialisten; beperkingen door budget-polis: als je goedkopere zorgkosten krijgt dan kan je niet altijd naar alle ziekenhuizen waar je heen wilt. Daarnaast heb je eerst eigen risico en daarna valt het pas onder je verzekering. Je moet mensen voorlichten over deze kosten.

Thuiszorg; er gaat hier flink op bezuinigd worden! In Amsterdam is de regel bedacht dat als je 85+ bent, dan krijg je thuiszorg en anders kan je het aanvragen, maar dit moet op indicatie, dit is weer veel papier werk.

Kwaliteit van de zorg wordt bepaald door:

1. Door de professionaliteit van de instelling (bv HOED, academische praktijk, gezondheidscentrum)

• • Protocollair werken

  • Praktijkorganisatie en samenwerking

  • Informatievoorziening aan patiënten (folder, website)

  • klachtenregeling

2. Door de professionaliteit van de hulpverleners

• • Medisch inhoudelijk en communicatief;

  • Scholing: min. 40 uur per jaar

  • Protocollair werken + maatwerk leveren

Open overleggen zie je niet vaak in ziekenhuizen, bij de huisartspraktijken zie je dit vaker. Tijdens deze overleggen worden een aantal patiënten besproken en kan er uitwisseling van kennis plaatsvinden en kunnen artsen aan elkaar dingen vragen. Dit is erg belangrijk!

Vaststellen/meten van kwaliteit van zorg:

Je kan dit verdelen in:

• Professionaliteit van de instelling

• Professionaliteit van de hulpverleners

• Er effecten op patiënten. Je kan de kwaliteit van de zorg objectief en subjectief vaststellen. Een manier om er achter te komen hoe patiënten de zorg hebben ervaren is via een enquête, een patiënten tevredenheidonderzoek. In deze enquête kan je vragen hoe de patiënten de kwaliteit hebben ervaren en wat eventuele verbeterpunten zijn. Ook kan je de patiënt vragen na een behandeling hoe hij deze heeft ervaren.

College 6 – 13-01-2014 - Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid

Inhoud:

• Patiëntveiligheid

• Kwaliteit van zorg

• Niveau's van kwaliteitsbewaking

Leerdoelen:

• Kennis hebben van kernbegrippen

• Belang van patiëntveiligheid kunnen aangeven

• kennis hebben van oorzaken van onbedoelde schade

• De belangrijke kenmerken van verantwoorde zorg kunnen benoemen

• De basisprincipes van kwaliteitsbewaking kunnen vertalen naar activiteiten in de praktijk

Definitie patiëntveiligheid:

Als de patiënt komt dan is het veilig als hij geen schade oploopt doordat de arts fouten maakt, protocollen niet volgt of dat de hele organisatie de zorgprocessen niet op orde heeft (dit kan zijn dat er labuitslagen zijn die niet op tijd terugkomen, of dat de uitslagen elektronisch niet goed zijn ingevoerd en bij een andere patiënt terecht zijn gekomen. Het is veilig voor de patiënt als die kans hierop zo klein mogelijk is.

Definitie uitkomstmaat: vermijdbare zorggerelateerde schade

Als je veiligheid wilt meten, dus als je wilt kijken hoe goed doen we het in de maatschappij, dan kijken we of er sprake is van vermijdbare zorggerelateerde schade. Dus zijn er aanwijzingen voor dat er onvoldoende volgens de professionele standaarden zijn gehandeld (richtlijnen, protocollen), of dat er tekortkomingen in het zorgproces zijn. Als je de veiligheid meet wil je dit aantal dus zo veel mogelijk richting nul hebben.

Synoniemen: zorggerelateerde schade = onbedoelde schade = adverse event

Toelichting: vermijdbare zorggerelateerde schade

Wat is het verschil met complicaties? → Dan gaat vaker iets niet helemaal optimaal, de uitkomst voor de patiënt is anders. Bij veel zware behandelingen/operaties worden complicaties verwacht, deze zijn normaal, er bestond vooraf een bepaald risico hierop. Dus bij vermijdbare zorggerelateerde schade gaat het niet om de ingecalculeerde risico's of neveneffecten van de behandeling, want soms moet je risico nemen om winst voor de patiënt te behalen.

Wat is het verschil met calamiteit? → Calamiteiten worden gezien als een zeer ernstige onbedoelde uitkomst. Die moeten meteen bij de raad van bestuur en inspectie van de gezondheidszorg gemeld worden. Er moet nader onderzocht worden of er iets anders had gekund.

Wel zorggerelateerde schade is bijvoorbeeld als een wond weer openbarst na de operatie. Of je dit had kunnen voorkomen is een tweede; soms zitten er dingen onder waardoor het open gaat en is de druk groot, maar soms is het ook gewoon slordig gehecht of is het hechtmateriaal niet goed. Dan had het met wat zorgvuldigheid wel anders gekund.

Vermijdbare schade:

Bijv. onbedoeld verkeerde medicatie toedienen. Er kan een verwisseling van medicatie plaatsvinden, waardoor patiënt bijv. dobutamine ipv dopamine kreeg. Dit is eigenlijk altijd vermijdbaar omdat je beter had kunnen opletten of beter had moeten organiseren voordat je het medicijn gaf.

Potentieel vermijdbare sterfte:

Voorbeeld is een patiënt die overlijd aan longembolie en als uit autopsie blijkt dat patiënt geen profylactische antistolling kreeg. Dit is in protocollen vastgesteld. Als je met opzet afwijkt van de protocollen moet hier een gegronde reden voor zijn en moet dit ook goed aangegeven worden in het dossier (waarom wordt afgeweken van het protocol).

Onderzoek zorggerelateerde schade:

20 random ziekenhuizen doen mee, in elk ziekenhuis worden weer random 20 patiëntendossiers bekeken (van ontslagen en overleden patiënten). Deze worden door verpleegkundigen en artsen gescreend. Beoordeling wordt in eerste instantie door verpleegkundigen gedaan (pluis-niet pluis gevoel), als een dossier een trigger heeft geeft de verpleegkundige het dossier aan een specialist. Deze gaat secuur kijken naar het verloop van begin tot eind. Hij/zij kijkt of er sprake is van onbedoelde schade, gezondheidsbeperking (door de zorg) en of het vermijdbaar was.

Deze studie heeft al 3 keer plaatsgevonden en je ziet dat de incidentie van zowel potentieel vermijdbare schade als sterfte is afgenomen. Er is dus een verbetering opgetreden in de laatste 5 jaar. De patiëntveiligheid is dus erg vooruit gegaan.

Hoe hebben ziekenhuizen het voor elkaar gekregen om deze verbetering te realiseren?

• Grootschalige patiëntveiligheidscampagnes ingezet

• Mensen uit bedrijfsleven hebben naar de zorg gekeken (2004)

• Veiligheidsprogramma ingevoerd

VMS veiligheidsprogramma:

• Doel is het verminderen van potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade

• 5-jarig programma (2008-2012)

• Alle NL ziekenhuizen doen mee

• Er zijn 10 inhoudelijke thema's (rond bepaalde aandoeningen wordt info gegeven over wat er in bepaalde situaties verwacht wordt om te doen)

• Er is een overkoepelend veiligheidsmanagementsysteem

Verbeterprojecten op 10 thema's:

Doel was toch om de zorggerelateerde schade en sterfte te verminderen, door bijvoorbeeld: minder ziekenhuisinfecties, minder medicatiefouten, meer letten op kwetsbare ouderen, enz.

Ziekenhuizen vergeleken:

Lang niet alle ziekenhuizen doen het goed. Voor elk thema (bijv. op gebied van medicatieverificatie) zijn er instellingen die het goed doen, maar ook die het slechter doen. Er zijn dus grote verschillen tussen ziekenhuizen.

Maar ondanks de verbeterinitiatieven zijn er in 2011-2012 nog 970 patiënten potentieel vermijdbaar overleden. Hoe kan dat?

Meest voorkomende oorzaken onbedoelde schade:

1. technische mankementen

2. slecht ingerichte zorgprocessen (organisatorisch)

3. menselijke fouten → incidentie is het hoogst

Vergissingen voorkomen door goede organisatie. Goed voorbeeld is de bak met insuline die heel geordend is. Opzoeken van wat je nodig hebt is dan efficiënter, sneller en veiliger.

Leren van fouten:

– Iedereen maakt fouten!

– Herkennen en erkennen blijft moeilijk: het is niet leuk als je iets fout doet

– Cultuurverandering nodig: moet makkelijker worden om erover te praten

– (Leren) leren van fouten

– Erkennen naar patiënt en mogelijkheid om excuses aan te bieden. Patiënten willen dat er van geleerd wordt en dat het in de toekomst anders gaat.

Medische technologie:

~ Perforatie van een blaas bij het inbrengen van een suprapubische katheter, gevolgd door urosepsis, acute hartfalen, heroperatie en overlijden. Dit is een goed voorbeeld van vermijdbare schade en sterfte.

~ Als apparatuur defect is kan je hier minder aan doen, maar apparatuur moet wel regelmatig getest en onderzocht worden of het nog werkt.

Wat is goede kwaliteit:

Zie college 4.

Casus:

Wanneer weet je of je de patiënt goed behandeld? Waar hou je rekening mee?

→ Patiëntenperspectief: goed met patiënt bespreken wat hij/zij zelf wil

→ Je maakt een risico-inschatting: hoe groot is de kans bij die patiënt op een complicatie? Persoonlijke omstandigheden, patiëntkenmerken, fysiek functioneren, fitheid spelen hierbij allemaal een rol.

Dus: houdt rekening met verschillende perspectieven!

• Subjectief:

  • Zorgverlener: je eigen perspectief, wat je met je beroepsgroep voor richtlijnen hebt.

  • Patiënt(e)

  • Partner/familie: zeker bij kwetsbare ouderen denken kinderen vaak mee

  • Verzekeraar

• Normatief:

  • Gebruikelijk

  • Expliciete norm/richtlijn

  • Wetenschappelijk onderbouwd

Je hebt dus wel houvast van wat goede kwaliteit is, maar je moet altijd vanuit meerdere perspectieven kijken.

Definitie van kwaliteit van zorg = verantwoorde zorg

Doeltreffendheid: zorg die bijdraagt aan de gezondheid, het welbevinden en de kwaliteit van leven van de patiënt

Doelmatigheid: zorg waarvan de kosten in verhouding staan tot de resultaten ervan

Patiëntgericht: zorg die op een respectvolle manier wordt verleend

Shared decision making: zorgaanbod dat afgestemd is op de behoeften aan zorg van de patiënt

Professioneel gedrag wordt bereikt d.m.v. de verbetercyclus.

Kwaliteitsysteem van artsen:

Er zijn 4 pijlers.

• Deskundigheid: de opleiding maar ook bijscholing om in het vak bekwaam te blijven

• Normen verantwoorde zorg: richtlijnen

• Bewaken en verbeteren: visitatie

• Externe verantwoording en borging: (her)registratie

Niveau's van kwaliteitsbewaking:

1. Professional: individueel en beroepsvereniging

2. Zorginstelling: bewaakt kwaliteit en veiligheid via veiligheidprogramma's

3. Zorgstelsel: overheid via wetgeving, IGZ, NZA, NMA

Hoe is zorg geregeld in NL?

In de kern zie je de zorgaanbieders (instellingen en professionals), waaromheen een aantal wetten spelen. Uit de kwaliteitswet zorginstellingen daar kwam het begrip verantwoorde zorg uit, die aansluit bij de wet BIG. Deze moeten beschermen dat de patiëntenrechten gegarandeerd worden.

Wettelijke eisen: kwaliteitswet en wet BIG

• Zorgaanbieders moeten verantwoorde zorg leveren

• Zorgaanbieders moeten de kwaliteit van zorg systematisch bewaken en verbeteren:

~ verantwoorde zorg beschrijven

~ gegevens verzamelen

~ kwaliteit toetsen

~ verbeteringen aanbrengen

Verantwoordingsplicht van artsen:

Richten zich op het goed bijhouden van dossiers, deelnemen aan intercollegiale toetsing, eerlijkheid naar de patiënt, patiënten goed informeren, enz.

Cultuurontwikkeling:

Melding van het aantal incidenten wordt steeds beter. Vroeger was het zo dat als er iets mis ging dat dit altijd ontkend werd (oorzaak lag bij de buren).

Klachtrecht:

Mogelijkheid van de patiënt een klacht in te dienen als het niet goed is gegaan. Dit kan hij/zij eerst informeel doen door de zorgverlener te vertellen wat er dwars zit of wat niet goed ging. Als hij/zij geen gehoor krijgt kan er een tweede stap worden ondernomen door naar een klachtencommissie te gaan. Als er nog geen gehoor komt dan neemt men de stap om naar een tuchtcollege of zelfs civiele rechter te gaan. Als je dit wilt voorkomen kan je beter adequaat reageren door informatie te geven, feitelijke informatie te geven aan patiënt zelf en familie. Zo zorg je voor de opbouw van een vertrouwensrelatie.

Samenvatting:

• Belang van patiëntveiligheid: grote groepen patiënten lopen vermijdbare schade op

• De oorzaken van vermijdbare schade: menselijk, organisatorisch

• Kenmerken van verantwoorde zorg

• Niveau's van kwaliteitsbewaking

• Juridische aspecten: hoe kun je klachten voorkomen en hoe ga je ermee om