Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Samenvatting verplichte stof

Clinical Medicine, hoofdstuk 6: Gastrointestinal Disease

Pagina 262-271, 303-326

Stomatitis is een ontsteking van het mondslijmvlies. ‘Burning mouth syndrome’ geeft een brandend gevoel in de mond terwijl de mucosa niet geïnflammeerd is. Halitose is het hebben van een stinkende adem. Indigestie is een slechte spijsvertering, met bijvoorbeeld slecht verteerde voedselresten bij de feces. Dyspepsie omvat klachten als zuurbranden, pijn op de borst, misselijkheid, lucht opboeren, het hebben van een vol gevoel en dergelijke. Alarmsymptomen bij dyspepsie zijn dysfagie, gewichtsverlies, braken, anorexie, bloedbraken (hematemesis) of melena (zwarte ontlasting, veroorzaakt door een bloeding hoog in de tractus digestivus). Deze klachten kunnen wijzen op gastro-intestinale (GI) kanker. Anorexie is het hebben van een verminderde eetlust, bijvoorbeeld bij kanker of als psychische ziekte.

Misselijkheid en braken kunnen vele oorzaken hebben. Er zijn verschillende centra in de hersenen betrokken bij de aansturing ervan, zoals de laterale reticulaire formatie in de medulla en chemoreceptoren in het vierde ventrikel. Faeculent (troebel) braken wijst op een lage GI-obstructie of een fistel. Een persisterend misselijkheidsgevoel zonder braken is vaak gerelateerd aan stress. Flatulentie (winderigheid) wordt veroorzaakt door het inslikken van lucht of de inname van lucht door bijvoorbeeld frisdrank.

Bij pijn in de buik is het belangrijk te vragen naar locatie, verzachtende en verergerende factoren en bijkomende klachten. Om de locatie te bepalen is de buik verdeeld in negen kwadranten: rechter hypochondricum, epigastricum, linker hypochondricum, rechts lumbair, umbilicaal, links lumbair, rechter fossa iliaca, hypogastricum, linker fossa iliaca. Proctalgia fugax is een ernstige pijn diep in het rectum die plotseling ontstaat en korte tijd aanhoudt. Het is niet gerelateerd aan een organische ziekte.

Lichamelijk onderzoek van de buik

Inspectie gebeurt volgens de ‘vijf F’s’: flatus, fat, fetus, fluid and feces. Auscultatie: luister naar de peristaltiek. Percussie: onderzoek lever- en miltdemping, aanwezigheid van ascites (vocht in de peritoneale holte) door ‘shifting dullness’ te testen. Shifting dullness houdt in dat de demping in de flanken moet worden uitgetekend op de buik van de patiënt, vervolgens wordt de patiënt opnieuw gepercuteerd in zijligging. De grens van demping schuift op bij ascites. Palpatie: palpeer eventuele massa’s en onderzoek gevoeligheid van de buik. Begin met oppervlakkige palpatie.

Scopie onderzoek

Bij helderrood bloedverlies rectaal is proctoscopie geïndiceerd, om pathologie als hemorroïden (aambeien) op te sporen. Sigmoïdoscopie wordt uitgevoerd in het ziekenhuis bij onderzoek naar diarree, lage GI-klachten en rectaal bloedverlies. Met een flexibele scoop kan de darm tot aan de flexura splenica (de overgang van het colon transversum naar het colon descendens) worden onderzocht. Bij endoscopie wordt in beeld gebracht wat voor de top van de scoop ligt. Oesofago-gastro-duodenoscopie (OGD) wordt gebruikt voor hogere GI-klachten en als therapie voor onder andere bloedingen en obstructies. Colonoscopie brengt het hele colon en het terminale ileum in beeld. Er kunnen biopten worden genomen en poliepen kunnen via de scoop worden verwijderd.

Beeldvorming

Röntgenfoto’s zijn geschikt voor acute situaties om snel obstructies op te sporen. Bij ascites, massa’s of verdenking op infectie wordt vaak gebruik gemaakt van echografie. CT wordt het meest gebruikt bij een acute buik en is gevoelig voor kleine massa’s. Lekkages kunnen worden opgespoord met contrastvloeistof (barium). MRI wordt gebruikt bij de evaluatie van bijvoorbeeld rectale carcinomen, abcessen en fistels.

Mond

De orale holte strekt zich uit van de lippen tot aan de farynx. Recurrent aphtous ulceration (aften) komt voor bij 25 procent van de populatie en wijst niet op een systemische ziekte. Een afte (ulcer/ zweer) van minder dan tien millimeter is klein, daarboven wordt een afte als ‘groot’ geclassificeerd. Laatstgenoemde kan littekens veroorzaken. Neoplasie (carcinomen) komt voor bij één procent van alle tumoren, meestal rondom de tong. Deze tumoren zijn geassocieerd met roken en overmatig alcoholgebruik. Oral white patches geven een witte aanslag in de mond en kunnen veroorzaakt worden door een infectie met Candida (een schimmelsoort). Tevens kan het wijzen op een systemische ziekte als SLE. Ook lokale oorzaken zoals medicijngebruik, kunnen een rol spelen. Oral pigmented lesions zijn lokale pigmentaties in die mond die kunnen optreden bij aandoeningen als Peutz-Jeghers syndroom en de ziekte van Addison.

Tong

Glossitis is een rode, zere tong. Dit wordt geassocieerd met ijzerdeficiëntie. Black hairy tong is een proliferatie van micro-organismen op de tong, waardoor de papillae bruin kleuren. Dit wordt geassocieerd met veel roken. Geographic tongue is een idiopathische conditie van de tong, gekenmerkt door erythemische zones.

Tandvlees en slijmvlies

Chronische tandvleesontsteking wordt vaak veroorzaakt door tandplaque en ophoping van bacteriën.

Speekselklieren

Een teveel aan speeksel (sialorroe of ook wel hypersalivatie) treedt voorafgaand aan braken op en kan psychogene oorzaken hebben. Een tekort aan speeksel (xerostomie) kan een gevolg zijn van het syndroom van Sjögren, medicatie, radiotherapie en dehydratie.

Oesophagus

De oesophagus is twintig centimeter lang en bestaat uit een buitenste longitudinale spierlaag en een binnenste circulaire spierlaag. Het onderste twee derde deel van de oesophagus bestaat uit glad spierweefsel, het bovenste een derde uit gestreept spierweefsel. De oesophagus heeft twee sfincters, de UOS/UES en de LOS/LES (upper/lower (o)esophageal sphincter). Via primaire peristaltiek (gemedieerd bij de slikreflex) en secundaire peristaltiek (gemedieerd door de stimulatie van het lumen door de voedselbolus) wordt het voedsel naar de maag verplaatst. Tertiaire peristaltiek wordt gekenmerkt door pathologische niet-voortdrijvende contracties. Symptomen van oesofagiale dysfunctie zijn dysfagie (moeilijk kunnen slikken), odynofagie (pijn tijdens slikken), retrosternale pijn en regurgitatie (reflux van voedsel). Het onderzoeken van de oesophagus kan middels slikfoto’s met bariuminname, oesophagoscopie, manometrie en het monitoren van impedantie (meting van elektrische weerstand) en pH. Bij Gastro-oesofageal reflux disease (GORD) treden vaker dan normaal relaxaties van de LES op, waardoor reflux optreedt. Enige reflux is normaal, want de mucosa van de oesophagus heeft een bufferfunctie om de reflux op te vangen. Bij frequente reflux beschadigt de mucosa en kan er oesophagitis of een Barretts oesophagus ontstaan. Klinische verschijnselen: pijn op de borst die erger kan worden bij plat liggen, het drinken van hete dranken of alcohol en regurgitatie. Diagnose wordt gesteld op basis van klinische symptomen. Als aanvullend onderzoek kan eventueel endoscopie of pH-monitoring worden gedaan. Behandeling: afvallen en het hoofd van het bed iets hoger zetten zodat platliggen voorkomen wordt. Chirurgie bij patiënten met een hernia hiatus en GORD. Medicatie: antacida, dopamineantagonisten, H₂-receptorantagonisten en PPI’s (protonpomp inhibitors). Complicaties: peptische strictuur en Barretts oesophagus waarbij het plaveiselepitheel wordt vervangen door metaplastisch cilinderepitheel. Barretts oesophagus geeft een verhoogde kans op de vorming van carcinomen. De diagnose wordt gesteld via endoscopie.

Achalasie is een zeldzame aandoening, bestaande uit het niet-optreden van oesophagusperistaltiek en verminderde relaxatie van de onderste oesofagiale sfincter. Veelvoorkomende klachten zijn dysfagie, regurgitatie en spontane pijn op de borst. Pathogenese is niet bekend. Op röntgenfoto’s is een gedilateerde oesophagus te zien. Bariumslikfoto’s laten afwezigheid van peristaltiek en opeenhoping van contrast boven de LES zien. Behandeling van achalasie is gericht op het verminderen van klachten. De kans op ontwikkeling van carcinomen is licht verhoogd.

Divertikels van de oesophagus kunnen in verschillende vormen voorkomen en zijn vaak asymptomatisch. Ze komen voor boven de UES (divertikel van Zenkel), rond het midden van de slokdarm en boven de onderste LES.

Ringen en stricturen van de oesophagus

Een B-ring (of Schatzki’s ring) is gelokaliseerd op de overgang van plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel. Het komt veel voor en is geassocieerd met bolusobstructie. Een A-ring (of musculaire ring) komt juist weinig voor een veroorzaakt dysfagie. Na een peptische strictuur is een benigne oesofagiale strictuur het meest voorkomend.

Oesofagiale infecties geven pijn bij het slikken en treden meestal op bij immuun-gecompromitteerden. Voorbeelden van infecties zijn candida, herpes simplex, cytomegalovirus en tuberculose. Bij eosinofiele oesophagitis is er een invasie van de mucosa van de oesophagus met eosinofielen. Het pathogene mechanisme is niet bekend, maar mogelijk is er een samenhang met allergieën. Behandeling bestaat uit steroïdinhalaties.

Perforatie van de oesophagus treedt in de meeste gevallen op tijdens endoscopie. Rupturen kunnen spontaan ontstaan tijdens ernstig braken (het syndroom van Boerhaave).

Carcinomen

Slokdarmkanker is de zesde in het lijstje van meest voorkomende soorten kanker. Plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen komen beiden in ongeveer gelijke mate voor. Voor een PCC (plaveiselcelcarcinoom) zijn de risicofactoren vooral gerelateerd aan leefstijl (roken, hoge vetinname, alcoholgebruik en weinig inname van fruit en groente). Bij adenocarcinomen zijn deze juist gerelateerd aan ernstige reflux en Barretts oesophagus. Klinische symptomen zijn typische dysfagie (eerst voor vast voedsel en dan binnen enkele weken voor vloeibaar voedsel), verslikken en aspiratie, gewichtsverlies, anorexie en lymfadenopathie. Onderzoek: endoscopie waarbij biopten genomen kunnen worden en slikfoto met bariumpap als andere diagnosen zoals achalasie uitgesloten moeten worden. Met CT en endoscopisch onderzoek met echo wordt de tumor gestageerd (bepaling van de uitbreiding van de tumor). Adenocarcinoom en PCC worden vaak op dezelfde manier behandeld.

Chirurgie is de beste behandeloptie wanneer er geen infiltratie van de tumor is van weefsel buiten de slokdarmwand. Bij een hogere stagering wordt gebruik gemaakt van chemoradiatie.

Maag en duodenum

De maag loopt van het uiteinde van de slokdarm tot aan de pylorus en bestaat uit cardia, fundus, body en antrum. De maag fungeert als een reservoir waar voedsel wordt gesplitst tot kleinere delen voor het actief naar de dunne darm wordt getransporteerd. De maagwand bestaat uit drie spierlagen en die van het duodenum uit twee. Het duodenum is C-vormig met in de ronding de pancreas. Het duodenum eindigt in de duodenojejunale flexuur. De mucosa van de maag kan opgerekt worden wanneer er voedsel in de maag aanwezig is, zodat er meer oppervlak is om de vertering te bewerkstellingen. De mucosa bevat pariëtale cellen die waterstofchloride (zoutzuur) uitscheiden en Chief cells die pepsinogeen uitscheiden. In de mucosa van het antrum worden bicarbonaat, mucus, gastrine (door G-cellen) en somatostatine (door D-cellen) uitgescheiden. De maagmucosa heeft een speciale barrière om zichzelf te beschermen tegen het gesecreteerde zuur. Deze barrière kan echter beschadigd raken door gebruik van onder andere NSAID’s. De mucosa van het duodenum bevat villi en Brunner’s klieren die alkalische mucus uitscheiden om het maagzuur te bufferen. De productie van maagzuur vindt voornamelijk plaats om infecties via voedsel te voorkomen en bacteriën te doden. De regulatie van de zuursecretie vindt plaats via stimulatie door histamine en inhibitie via somatostatine. Voedselinname en secretie van intrinsic factor stimuleren de zuursecretie.

Gastritis is inflammatie in combinatie met mucosabeschadiging. In tachtig procent van de gevallen wordt gastritis veroorzaakt door infectie met H. Pylori. In vijf procent van de gevallen is er sprake van een auto-immuun gastritis, waarbij de mucosa van de fundus en van het corpus atrofisch worden. Gastropathie, waarbij er sprake is van epitheelschade zonder inflammatie, wordt vaak veroorzaakt door gebruik van NSAID’s of reflux van gal.

Menetrier’s disease is een zeldzame aandoening waarbij karakteristieke giant folds voorkomen in de maagwand. De mucosa is verdikt en er is een verhoogde uitscheiding van chloorhydride. Klachten bestaan uit epigastrische pijn en perifeer oedeem als gevolg van de hypoalbuminemie door de verminderde opname van proteïnen. De optimale behandeling voor Menetrier’s disease is onduidelijk.

Peptische zweer

Een peptische zweer beschadigt het oppervlakkige epitheel, waarbij ook de diepere mucosa beschadigd raakt. Bij erosies is alleen de oppervlakkige laag beschadigd. Duodenale ulcera komen drie keer vaker voor dan maagulcera. De karakteristieke presentatie van een peptische zweer is pijn in het epigastricum, die kan worden aangewezen met één vinger. Bij een duodenale zweer is de pijn erger gedurende de nacht en bij honger. Bijkomende klachten kunnen zijn misselijkheid, braken en gewichtsverlies. Bij ernstige ulceratie kunnen bloedingen optreden die zich uiten in bloedbraken of melena. Bij patiënten met een peptische zweer is controle op H.Pylori en behandeling van de infectie noodzakelijk. Stoppen met roken wordt sterk aangeraden. Na zes weken dient een controle-endoscopie plaats te vinden om maligniteiten uit te sluiten. Complicaties: perforatie, obstructie door oedeemvorming, vorming van littekenweefsel of maligniteit. Soms kan chirurgie geïndiceerd zijn, namelijk partiële gastrectomie of vagotomie (waardoor de maagzuur secretie afneemt). Naast een H.Pylori-infectie is NSAID-gebruik een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een maag- of duodenumzweer. PPI’s (protonpomp inhibitors) zijn geïndiceerd voor patiënten met verhoogd risico op ulceraties.

Helicobacter pylori-infectie

H. pylori is een gramnegatieve bacterie die urease produceert en een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van gastritis en maagzweren. H. pylori-kolonies bevinden zich voornamelijk in het antrum van de maag, maar ook in het duodenum. H. pylori komt onder twintig tot vijftig procent van de westerse populatie voor, maar is in veel gevallen asymptomatisch. Waarom zich in sommige gevallen pathologie ontwikkelt, is niet duidelijk. Een infectie kan leiden tot antrale gastritis, peptische ulcers en maagkanker. Diagnostisering: meestal wordt een H.Pylori-infectie vastgesteld door een proefbehandeling in te zetten en te zien of klachten verdwijnen. Andere niet-invasieve methoden zijn serologie IgG-antilichamentest, ¹³C-ureum ademtest en fecestest. Invasieve methoden ter diagnostisering zijn endoscopische biopsie die op aanwezigheid van urease getest wordt, histologische preparaat of kweek van maagmucosa. Behandeling: normaal gesproken kan een vermoedelijke H. Pylori-infectie worden behandeld zonder verder onderzoek. Behandeling bestaat uit omeprazol (PPI) met een antibioticum als claritromycine in combinatie met amoxicilline of metronidazol. Herinfectie na adequate behandeling treedt in slechts één procent van de gevallen op. Bij patiënten ouder dan 55 jaar is endoscopie geïndiceerd om een maagcarcinoom uit te sluiten en bij een maagzweer is biopsie vereist. Endoscopie is ook geïndiceerd wanneer alarm symptomen aanwezig zijn; gewichtsverlies, anemie, dysfagie, braken en positieve familie anamnese voor gastro-intestinale kanker.

Maagkanker is de vierde meest voorkomende kanker. Er bestaat een sterke link tussen H.Pylori-infectie, acute gastritis die daardoor ontstaat en het ontwikkelen van maagkanker. Verder zijn dieet, roken, genetische gevoeligheid en pernicieuze anemie van invloed. Pathologie:

• intestinaal (type 1): wel gedifferentieerd, kliervorming, meestal distale deel van de maag, gelinkt aan atrofische gastritis en omgevingsfactoren.

• diffuus (type 2): ongedifferentieerd, vaak infiltratie van maagwand, komt voor in elk deel van de maag maar met name in de cardia. Slechtere prognose dan type 1 en treedt op in een jongere populatie.

Symptomen: in vijftig procent van de gevallen van maagkanker zijn er geen symptomen. Bij presentatie met klachten is de kanker meestal al in een gevorderd stadium. Maagkanker presenteert zich voornamelijk als pijn in het epigastricum, die verlicht wordt door voedselinname en antaciden. Ook misselijkheid, anorexie, gewichtsverlies, anemie (door occult bloedverlies), dysfagie (vooral bij infiltratie van de fundus) en braken (vooral bij infiltratie van de tumor in de pylorus) zijn veelvoorkomende klachten. Maagkanker kan metastaseren naar de lever, botten, hersenen en longen, wat specifieke klachten kan geven.

Diagnostisering: gastroscopie met acht tot tien biopten. Om de tumor te stageren, wordt gebruik gemaakt van CT, echo, endoscopie, laparoscopie en PET-scans. Classificatie volgens TNM. Behandeling en prognose: chirurgie is het meest effectief, vaak gecombineerd met chemoradiatie. 5-jaarsoverleving van curatieve operaties is vijftig procent. De totale 5-jaarsoverleving van maagcarcinoom is tien procent.

GIST (gastro-intestinale stromale tumoren) zijn mesenchymale tumoren die vaak asymptomatisch zijn. In sommige gevallen ontstaan ulceraties en bloedingen. De differentiatie van tumoren is verschillend en in sommige gevallen zijn GIST’s goedaardig, met name wanneer deze gelokaliseerd zijn in de oesophagus. Behandeling bestaat waar mogelijk uit chirurgie. De tumoren groeien meestal langzaam maar kunnen kwaadaardig zijn. Wanneer chirurgie niet meer mogelijk is of metastasering is opgetreden, wordt vaak gebruik gemaakt van het medicijn imatinib.

Primaire gastrische lymfomen

Mucosageassocieerde lymfomen van de maag zijn indolente B-cel-lymfomen, infiltrerend in andere locaties dan de lymfeklieren. In tien procent van de Non-Hodgkin’s lymfomen gaat het om deze vorm. Negentig procent van de gevallen is gelinkt aan een H. Pylori-infectie. Behandeling van H. Pylori geeft vaak verbetering. De prognose is goed met een 5-jaarsoverleving van negentig procent.

In één procent van de endoscopieën worden maagpoliepen gevonden. Meestal zijn dit asymptomatische hyperplastische poliepen die niet premaligne zijn, maar wel samen op kunnen gaan met andere premaligne afwijkingen van de mucosa.

Acute en chronische gastro-intestinale bloedingen

Acute gastro-intestinale bloedingen uiten zich in bloedbraken (hematemesis) en zwarte ontlasting door bijmenging van oud bloed (melena). De meest voorkomende oorzaken van een bloeding zijn ulceratie, virale infecties en medicijngebruik. In 85 procent van de gevallen stopt de bloeding spontaan binnen 48 uur. Als het om kleine hoeveelheden bloed gaat, wordt geen behandeling gestart. Of interventie als bloedtransfusie of endoscopie is vereist, wordt nagegaan met de Blatchford -score. In acute situaties is goede monitoring van belang en naast bloedtransfusie en een spoedendoscopie wordt zuurstof gegeven. Via endoscopie wordt tachtig procent van de bloedingen gevonden die behandeld kunnen worden met banding (varices) en hemostatische epinephrine-injectie (recente bloedingen). Na endoscopie wordt intraveneus omeprazol gegeven gedurende 72 uur. Wanneer de bloeding via endoscopie niet kan worden verholpen is chirurgie vereist. Mortaliteit ten gevolge van gastro-intestinale bloedingen is vijf tot twaalf procent.

Mallory-Weiss is een lineaire scheur ter hoogte van de oesophagus-maagovergang. Deze scheur treedt op bij plotselinge intra-abdominale drukverhoging en is karakteristiek bij excessief braken na alcoholgebruik. Bloeding stopt in de meeste gevallen spontaan. Diagnostisering en behandeling wordt gedaan door middel van endoscopie. Andere specifieke aandoening die aanleiding kunnen zijn tot een bloeding zijn chronische ulceraties (behandeling van H. Pylori is hier van belang), maagcarcinomen (vaak kleine bloedingen) en bloeding na percutane coronaire interventies in combinatie met antitrombotische medicatie die de bloedingsneiging verhogen.

Acute lage gastro-intestinale bloedingen in het distale deel van tractus digestivus zijn vaak het gevolg van divertikels of ischemische colitis. Kleine hoeveelheden bloedverlies worden vaak veroorzaakt door anale fissuren en hemorroïden (aambeien). Diagnose wordt gesteld via lichamelijk onderzoek (rectaal toucher), proctoscopie, sigmoïdoscopie, colonoscopie en angiografie.

Chronische gastro-intestinale bloedingen presenteren zich vaak met anemie door ijzergebrek. Belangrijk is om ten eerste GI-kanker en coeliakie als oorzaak uit te sluiten. Via endoscopie, colonoscopie en CT kan verder inzicht worden verkregen in de oorzaak van chronisch bloedverlies via het maag-darmkanaal. Wanneer deze onderzoeken niets opleveren kan capsule-endoscopie worden uitgevoerd waarmee de dunne darm in beeld wordt gebracht. Bloedende laesies kunnen behandeld worden via ballon-geassisteerde enteroscopie.

Dunne darm

De dunne darm is drie tot zes meter lang en loopt van het duodenum tot de ileocaecale klep. De dunne darm heeft een zeer groot oppervlak door de aanwezigheid van mucosal folds, villi en microvilli. De crypten tussen de villi worden crypten van Lieberkühn genoemd. De dunne darm heeft zijn eigen, onafhankelijke innervatie (het enterische zenuwstelsel) dat de secretie, absorptie, bloedtoevoer en motiliteit regelt. Het enterische zenuwstelsel heeft twee plexussen: de myenterische plexus (tussen de spierlagen van de darmwand) en de submucosale plexus (in de mucosa). De motiliteit van de dunne darm wordt voornamelijk aangestuurd door het enterische zenuwstelsel, maar ook het centrale zenuwstelsel en hormonen die in de darm worden uitgescheiden, spelen een rol. Tijdens vasten worden Migrerende Motor Complexen (MMC’s) opgewekt, die uit verschillende fasen van contracties bestaan. Na voedselinname wordt het MMC-patroon onderbroken en vinden irregulaire contracties plaats.

Fysiologie

Het epitheel van de dunne darm heeft een barrièrefunctie, doordat het selectief permeabel is voor ionen en moleculen. In verschillende delen van de darm worden bepaalde nutriënten geabsorbeerd via diffusie en actief transport. Koolhydraten worden eerst afgebroken tot monosacchariden en worden daarna opgenomen in het bloed. Eiwitten worden via pancreasenzymen afgebroken tot aminozuren en peptiden, voor ze worden geabsorbeerd. Vet bestaat voornamelijk uit triglyceriden met cholesterol en vetoplosbare vitaminen (A, D, E en K). In de maag en door de activiteit van gal worden de triglyceriden omgezet tot monoglyceriden. Galzouten worden opgenomen in het terminale ileum en worden terug getransporteerd naar de lever. Waterabsorptie verloopt grotendeels gekoppeld aan de opname van nutriënten. De dunne darm heeft verschillende mechanismen om enerzijds de kolonisatie van bacteriën en invasie van pathogenen tegen te gaan en anderzijds een overmatige immuunrespons tegen eigen darmflora te voorkomen. Er is naast de afweer via het immuunsysteem ook een fysieke afweer door bijvoorbeeld de slijmlaag en een chemische afweer door onder andere enzymen en antimicrobiotische peptiden die worden uitgescheiden. Klachten bij dunne darmaandoeningen zijn diarree, steatorrhoe (teveel vet in de ontlasting), buikpijn, gewichtsverlies, deficiënties in met name ijzer en B_12. Tien tot twintig procent van de patiënten heeft geen klachten.

Aanvullend onderzoek:

• Bloedonderzoek: anemie, laag calcium door vitamine D-deficiëntie, leverfuncties, immunologische testen en HLA voor bijvoorbeeld coeliakie

• MRI

• Radiologisch onderzoek met barium: grote anatomische afwijkingen als dilatatie, stricturen en divertikels

• Dunne darmbiopsie

• Echo/CT: voorbereidend onderzoek om verdikkingen of uitgezette darmlussen op te sporen

• Video-capsule enteroscopie: vooral bij vermoedelijke bloeding in dunne darm

• Testen voor absorptie: vet-malabsorptie-test (analyse van fecaal vet), lactose-intolerantie-test

Coeliakie (glutenintolerantie) is een ontsteking van de mucosa van het proximale gedeelte van de dunne darm die verbetert bij het niet-eten van gluten. Gluten triggeren immuunrespons via het aanwezige gliadine dat bindt aan CD4+-antigeenpresenterende T-cellen via HLA-moleculen DQ2 en DQ8.

Er ontstaat een inflammatie-cascade die uiteindelijk atrofie van de villi en hyperplasie van de crypten veroorzaakt. Coeliakie is vaak asymptomatisch en in een enkel geval aspecifiek, met klachten als vermoeidheid, malaise en anemie. Diagnostisering: gouden standaard is een biopsie van de dunne darm. Vooraf wordt vaak serologie verricht; wanneer geen antitissue transgluminase-antilichamen worden gevonden is coeliakie in principe uitgesloten en is biopsie overbodig. Behandeling: suppletie van mineralen en vitaminen als ijzer, foliumzuur, calcium en vitamine D naast een levenslang glutenvrij dieet. Dermatitis herpetiformis is een zeldzame subepidermale huiduitslag geassocieerd met glutenintolerantie. Morfologische afwijkingen zijn vaak minder ernstig dan bij coeliakie.

Tropische spruw presenteert zich door chronische diarree en malabsorptie welke optreden na verblijf in de tropen. Mechanisme van tropische spruw, dat acuut kan optreden tot jaren na een verblijf in de tropen, is onbekend. Acute infecties als die met Giarda lamblia moeten worden uitgesloten. Malabsorptie moet worden aangetoond. Jejunale mucosa is vaak afwijkend. Tevens bestaat er atrofie van de villi. Behandeling: foliumzuur 5 mg per dag en antibiotica toedienen. Suppletie van water en nutriënten alleen toedienen wanneer nodig.

Bacteriële overgroei wordt vaak geassocieerd met structurele afwijkingen van de darm en veroorzaakt diarree en steatorrhoe. Bacteriële overgroei wordt bevestigd via H₂-ademtest en de behandeling bestaat uit correctie van onderliggende laesie en behandelen met antibiotica.

Bij resectie van het ileum worden galzouten en vitamine B₁₂ die in dit gedeelte geabsorbeerd worden, in mindere mate opgenomen. Dit heeft een aantal dingen als gevolg: galzout-geïnduceerde diarree, steatorrhoe en galsteenformatie door de verhoogde aanmaak (als reactie op het verlies van galzouten via de ontlasting), verhoogde opname van oxalaat (gestimuleerd door galzouten in het colon waardoor nierstenen kunnen ontstaan) en een B₁₂-deficiëntie. Resectie van het jejunum wordt vaak gecompenseerd door het ileum en geeft minder problemen. Wanneer resectie van meer dan 1 meter van de dunne darm plaatsvindt, bijvoorbeeld als behandeling van de ziekte van Crohn, kan het short bowel-syndroom optreden. De intestinale functie raakt verstoord en kan de balans in onder andere vocht, micronutriënten en eiwitten niet langer handhaven. Bij een terminaal dunne darmstoma is het grootste probleem zout- en waterdepletie, die behandeld moet worden met suppletie hiervan. Wanneer er een continue verbinding is aangelegd met het colon, is een vetarm dieet geïndiceerd.

Radiatie enteritis is schade aan de dunne darm door bestraling van boven de 40 Gy (Grey; eenheid van stralingsbelasting). Ileum en rectum zijn vaak betrokken door bestraling in gynaecologisch/urologisch gebied. Klachten als misselijkheid, braken, diarree en buikpijn die optreden tijdens of na de radiotherapie, worden bij radiatie enteritis chronisch van aard. Behandeling is symptomatisch en is weinig succesvol.

Meckels divertikel is gelokaliseerd in het distale ileum en is vaak asymptomatisch. Het kan obstructie, bloeding en ontsteking veroorzaken en wordt behandeld door laparoscopisch te verwijderen. Tuberculose-infectie kan zich voordoen in darm en peritoneum, voornamelijk bij immuun-gecomprimitteerden. Intestinale ischemie ontstaat door occlusie van arteriële toevoer of veneuze afvoer, meestal door een embolie vanuit het hart bij atriumfibrilleren. Het presenteert zich door plotselinge buikpijn, misselijkheid, afwezige peristaltiek en hypotensie. Tumoren van de dunne darm zijn erg zeldzaam. Adenocarcinomen komen met name voor in het duodenum en jejunum en zijn geassocieerd met de ziekte van Crohn. Lymfomen komen voornamelijk voor in het ileum.

IPSID (immunoproliferative small intestinal disease) is een zeldzame aandoening van de B-cellen waarbij er proliferatie van plasmacellen in de lamina propria ontstaat. Adenocarcinomen worden in de meeste gevallen behandeld via chirurgische resectie met een 5-jaarsoverleving van 20 tot 35 procent. IPSID wordt behandeld met chemotherapie. Lymfomen worden behandeld met chirurgie en chemoradiatie. B-cel-lymfomen hebben een betere prognose dan T-cel lymfomen.

Carcinoïdtumoren hebben hun oorsprong in de enterochromaffiene cellen. Ze kunnen uitzaaien naar de lever en dan het carcinoïdsyndroom veroorzaken, wat zich kenmerkt in een blauw-rode blos in het gezicht en de nek met teleangiëctastieën en gastro-intestinale klachten. Diagnose van carcinoïdtumoren kan worden gesteld via urineonderzoek waarin 5-HIAA kan worden aangetoond. Behandeling met octreotide en lanreotide.

Peutz-Jeghers syndroom is een autosomaal dominant overervend syndroom, waarbij pigmentatie optreedt rondom de mond, op de handen en op de voeten samen met gastro-intestinale poliepen. Poliepen kunnen obstructie, bloeding en zwelling veroorzaken. Behandeling gaat via endoscopische polypectomie. Bij Peutz-Jeghers syndroom bestaat een verhoogde kans op gastro-intestinale kanker en eierstok-, baarmoeder-, cervix-, testis- en borstkanker. Screening hierop wordt al op jonge leeftijd gestart.

Inflammatory bowel disease (IBD)

Er zijn twee vormen van IBD, die beide verschillende klinische en histologische kenmerken hebben.

• Ziekte van Crohn - elk deel van het gastro-intestinale kanaal kan zijn aangedaan, maar met name het terminale ileum en het colon ascendens.

• Colitis Ulcerosa (CU) - alleen het colon is aangedaan, begint vaak links in het colon maar kan zich uitbreiden tot het hele colon. Wanneer alleen het rectum is aangedaan is er sprake van proctitis.

De incidentie van Crohn en CU zijn ongeveer gelijk, rond de 10 per 100.000 jaarlijks. De prevalentie ligt rond de 100 per 100.000. Verschillende factoren zijn van invloed op het krijgen van IBD. De belangrijkste risicofactor is een positieve familiehistorie, tevens lijken er meerdere genen betrokken te zijn bij het ontwikkelen van IBD. Omgevingsfactoren die risicoverhogend zijn, zijn roken (voor Crohn, niet voor CU), NSAID-gebruik, goede hygiëne (voor Crohn), verschillende voedingsmiddelen, psychologische factoren en appendectomie. De microbiota die aanwezig zijn in de darm, lijken een rol te spelen in de afweer tegen intestinale ontstekingen. Bij Crohn is echter het aantal bacteriën verhoogd, waardoor de natuurlijke balans uit evenwicht is. Bij IBD treedt een disfunctionele immuunreactie op tegen antigenen uit het lumen zoals bacteriën. Verschillende pro-inflammatoire cytokines die worden uitgescheiden als gevolg van T-cel activatie leiden tot aantrekking van leukocyten naar de darmmucosa en er ontstaat een vicieuze cirkel van ontsteking. Bij beide vormen van IBD kunnen ook niet-gastro-intestinale manifestaties optreden. Meestal zijn de gewrichten aangedaan. Deze worden onderverdeeld in type 1 en 2. Bij type 1 zijn acute, self-limiting aanvallen die korter dan tien weken bestaan en samen opgaan met IBD-relapsen. Type 2 atropathieën houden langer aan, van maanden tot jaren, en zijn onafhankelijk van IBD-activiteit.

Bij de ziekte van Crohn is het aangedane deel van de darm verdikt en het lumen vernauwd. Ulceraties en fistels geven de darm een gehobbeld oppervlak. Bij Crohn zijn alle lagen van de darmwand aangedaan (transmuraal) en er is een toename van chronisch ontstekingsinfiltraat te zien, zoals granulomata met Langerhans reuzencellen.

Diarree, buikpijn en gewichtsverlies zijn de meest voorkomende symptomen. Ook malaise, lethargie, anorexie, misselijkheid, braken en lichte koorts kunnen optreden. De hoeveelheid van de klachten verschilt, vijftig procent van de patiënten heeft vijf jaar na de diagnosestelling darmresectie nodig. In sommige gevallen wordt het ziektebeloop ernstiger door gecompliceerde aandoeningen aan de (peri)anale regio of fistels naar blaas, vagina of buikwand. Bij het lichamelijke onderzoek wordt gekeken of er aften in de mond zichtbaar zijn en of er massa’s in de buik gevoeld kunnen worden. Aanvullend onderzoek: bloedonderzoek Hb, CRP, albumine, leverfuncties. Eventueel serologie (pAnca is negatief) en kweek van bloed. Clostridium Difficile moet uitgesloten worden via een fecestest. Endoscopie en radiologische beeldvorming worden gebruikt om de lokalisatie en de ernst van de ziekte vast te stellen. Behandeling: immunosuppressiva, stoppen met roken, suppletie van tekorten in bijvoorbeeld ijzer en vitamine B12, glucocorticosteroïden als prednison tijdens aanvallen en antibiotica om secondaire effecten van Crohn tegen te gaan. Bij een goede prognose wordt voornamelijk symptomatisch behandeld. Wanneer de diagnose slechter is, kan worden overgegaan op onderhoudstherapie, die goede monitoring vereist in verband met de bijwerkingen. Conventionele onderhoudstherapie bestaat uit een combinatie van azathioprine, mercaptopurine en methotrexaat. Tegenwoordig wordt ook gebruik gemaakt van anti-TNF, wanneer de conventionele therapie niet aanslaat.

Bijna tachtig procent van de patiënten heeft op een gegeven moment een operatie nodig, maar dit wordt alleen toegepast wanneer echt nodig. Indicaties zijn falen van therapie, complicaties als fistels, obstructie, perforatie en dergelijke, groeiachterstand bij kinderen ondanks behandeling en de aanwezigheid van perianale sepsis. Afhankelijk van welk deel van de darm wordt verwijderd, kunnen verschillende problemen optreden, zoals mechanische problemen, dehydratie, erectiele disfuncties en psychoseksuele problemen.

De mucosa is bij colitis ulcerosa rood ontstoken en er ontstaan makkelijk bloedingen. Alleen de oppervlakkige lamina propria is aangedaan en hierin zijn chronische ontstekingsinfiltraten en abcessen in de crypten zichtbaar. Symptomen zijn diarree met bloed en slijm, soms samengaand met pijn in de onderbuik. Tijdens een aanval kan de frequentie van bloederige, waterige diarree zelfs tien tot twintig keer per dag zijn. Ook algemene symptomen als malaise, lethargie, anorexie en gewichtsverlies kunnen optreden. Bij ernstige CU kan een toxisch megacolon ontstaan, wat zich uit in een gedilateerd colon met een diameter van meer dan zes centimeter op röntgen foto’s. Bij rectaal toucher wordt vaak bloed gevonden, verder weinig afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Bloedonderzoek geeft vaak verhoogd CRP, pAnca kan positief zijn, tijdens een aanval is er vaak ijzergebreksanemie. Fecestest om infectie met Clostridium Difficile uit te sluiten. Colonoscopie met biopten is de gouden standaard om CU te diagnosticeren. Behandeling met 5-ASA. Rectaal bij proctitis. 5-ASA- therapie kan ook oraal worden gegeven wanneer lokale behandeling niet genoeg aanslaat. Eventueel wordt prednison toegevoegd. In ernstige situaties wordt onder strenge controle een hydrocortison- of ciclosporine-kuur IV gegeven. In het uiterste geval wordt overgegaan tot chirurgie, waarbij resectie van (een deel van) het colon wordt uitgevoerd. Vaak wordt er een ilioanale pouch aangelegd, die echter makkelijk kan gaan ontsteken (pouchitis). De prognose is als volgt. Een derde van de CU-patiënten ondergaat een colectomie binnen twintig jaar na de diagnosestelling, maar de mortaliteit is niet hoger vergeleken met de algemene populatie. CU-patiënten hebben een verhoogde kans op coloncarcinomen en voor zwangere vrouwen met CU is de kans op een spontane abortus hoger.

Colon en rectum

De dikke darm loopt van caecum tot anus. Het colon bestaat uit een opstijgend deel, een transversaal deel en een afdalend deel. De spierwand bestaat uit twee lagen, een circulaire en een longitudinale laag. De mucosa van het colon bestaat uit epitheel met crypten maar geen villi, waardoor het oppervlak vlak is. De mucosa bevat veel slijmbekercellen, lymfocyten en macrofagen. Het rectum is ongeveer twaalf centimeter lang en heeft een spierwand van drie lagen. Het rectum eindigt in de anus waar zich twee sfincters bevinden. De belangrijkste rol van het colon is om water en elektrolyten te absorberen en om de darminhoud van het caecum naar de anus te bewegen. De passagetijd van het colon is ongeveer 24 tot 48 uur.

Wanneer de feces in het rectum terecht komt, ontstaan defecatiedrang en rectale contracties. De interne anale sfincter relaxeert en bij willekeurige relaxatie van de externe anale sfincter kan defecatie plaats vinden. Constipatie bestaat uit het voor minimaal twaalf weken optreden van twee of meer van de volgende symptomen: infrequente passage van feces, moeilijke stoelgang in één van de vier gevallen, harde ontlasting, incomplete lediging of een gevoel van anorectale blokkade. Er zijn drie typen van constipatie:

• Normal transit-constipatie waarbij de passage tijd door het colon normaal is, maar patiënten last hebben van een moeilijke stoelgang of harde ontlasting

• Defecatie-afwijkingen die zich uiten in afwijkende contracties van de darmwand en sfincters

• Slow transit-constipatie waarbij de colonpassage vertraagd is. Treedt voornamelijk op bij jonge vrouwen en uit zich in infrequente aandrang, opgeblazen gevoel en buikpijn.

Behandeling door middel van een vezelrijk dieet en hoge vochtinname. In ernstige gevallen kunnen laxantia gebruikt worden.

Een megacolon is een sterk gedilateerd colon, dat door verschillende zaken veroorzaakt kan zijn. Bij jonge patiënten met deze conditie dient de ziekte van Hirschsprung uitgesloten te worden. De ziekte van Hirschsprung behoeft een specifieke behandeling, maar in andere gevallen wordt een megacolon behandeld als slow transit-obstipatie. Incontinentie voor feces kan veroorzaakt worden door veel uiteenlopende redenen, onder andere door schade aan de anale sfincter. Schade aan de anale sfincter kan worden aangetoond door endoanale ultrasonografie of MRI. Behandeling kan plaatsvinden via loperamide, een antidiarree middel wat ook de tonus van de interne anale sfincter verhoogd. Biofeedback is in veel gevallen effectief. Ischemische colitis treedt op door occlusie van takken van de arteria mesenterica superior of arteria mesenterica inferior. Patiënten presenteren zich vaak met plotseling begonnen buikpijn, helderrood bloedverlies rectaal, met soms diarree. Op röntgenfoto’s zijn zogenaamde ‘duimafdrukken’ te zien op de flexura splenica. Behandeling is vaak symptomatisch. Divertikels zijn aanwezig in vijftig procent van de populatie boven 50 jaar en zijn in 95 procent van de gevallen asymptomatisch. Wanneer de divertikels ontsteken, ontstaat er diverticulitis. Dat kan ernstige pijnklachten in de linker fossa iliaca geven, die vaak samen gaan koorts en constipatie. Diverticulitis kan worden aangetoond via CT of echo. Diverticulitis wordt behandeld met antibiotica en eventueel ontlasting van de darm door vloeibaar voedsel. Complicaties kunnen perforatie, fistels naar de blaas of vagina, intestinale obstructie, massale bloedingen en mucoseale ontsteking zijn.

Anorectale afwijkingen

Pruritis ani geeft jeuk en open wondjes aan de anus. Dit kan veroorzaakt worden door krabben bij hemorroïden of overactieve zweetklieren. Behandeling is toilethygiëne en droog houden van perianale regio.

Hemorroïden (aambeien) geven vaak helderrood bloed op het toiletpapier, discomfort en jeuk. Behandeling is meestal niet nodig. Bij veel klachten zijn rubberen bandligatie of chirurgie opties. Anale fissuren zijn scheurtjes in de huid van het onderste deel van de anus wat pijn geeft bij defecatie. Rectaal toucher is vaak niet mogelijk door pijn. Behandeling gebeurt met lokale pijnstilling en laxeermiddelen. SURS (solitary ulcer of the rectum syndrome) is een aandoening waarbij er ulceratie van de rectale wand optreedt en er vaak prolepsen van het rectum voorkomen. Behandeling gebeurt met laxeermiddelen en eventueel chirurgie bij complete prolap.

Colontumoren

Poliepen zijn abnormale uitgroeisels van de mucosa, die sterk variëren in grootte. Sporadische adenomen zijn benigne (goedaardige), dysplastische tumoren van glandulair weefsel of columnair epitheel. Adenomen hebben de neiging zich te ontwikkelen tot kwaadaardige tumoren en dienen endoscopisch verwijderd te worden. Aangeboren polyposis syndromen zijn:

• familiare adenomateuze polyposis (FAP) is een autosomaal dominant overervende aandoening, gekarakteriseerd door de aanwezigheid van honderden tot duizenden poliepen in duodenum, colon en rectum. Screenen begint vaak al voor het twintigste levensjaar en chirurgische ingrepen zoals colectomie kunnen geïndiceerd zijn.

• Een mildere vorm van FAP waarbij de ziekte later optreedt en er minder poliepen aanwezig zijn.

• MYH-geassocieerde polyposis is een autosomaal recessief overervend syndroom met hoge kans op colorectale adenomen en kanker.

• Hereditary non-polyposis colon cancer (HNPCC/ Lynch) geeft minder poliepvorming dan bij FAP, maar poliepen komen wel voor en ontwikkelen zich makkelijk tot carcinomen. De ziekte erft autosomaal dominant over. Gedurende een heel mensenleven blijft de kans op colonkanker zeventig tot tachtig procent en ook tumoren van maag, dunne darm, blaas, huid, hersenen, ovaria, endometrium en lever en galblaas komen meer voor.

Colorectaal carcinoom (CRC) is de derde meest voorkomen kankersoort ter wereld. Carcinomen ontwikkelen zich vaak door progressie van normale mucosa tot adenoom tot carcinoom. Darmkanker in de familie, suiker-, vet- en rood vleesinname, overgewicht, roken, IBD, hogere leeftijd en de aanwezigheid van poliepen zijn enkele risicofactoren voor het ontwikkelen van een coloncarcinoom. Klinische symptomen zijn een meer frequente stoelgang, rectaal bloedverlies, anemie en veranderingen in defecatie. Presentatie met constipatie en harde ontlasting is geen aanwijzing voor een CRC. Gouden standaard voor diagnostiek is een colonoscopie met histologische biopten. Stagering wordt gedaan via endoanale echo en pelvische MRI. CEA wordt vaak gemeten om het verdere beloop te volgen. Behandeling door middel van totale mesorectale excisie (TME) of segmentale resectie en adjuvante (aanvulling op de curatieve behandeling) chemotherapie. Radiotherapie is niet nuttig bij coloncarcinomen. Screening bij bevolkingsonderzoek kan plaats vinden via fecesonderzoek naar occult bloed, sigmoïdoscopie, colonoscopie en CT van het colon.

Diarree

Plotseling begin, kramp, buikpijn en koorts duiden op infectie. Frequentere stoelgang en losse bloederige ontlasting duiden op inflammatie. Lichte, stinkende ontlasting die drijft, verminderde eetlust en vermagering duiden op steatorrhoe. Nachtelijke ontlasting en aandrang duiden op een organische oorzaak.

Frequent kleine volumes van ontlasting duiden op een functionele oorzaak. Osmotische diarree wordt veroorzaakt door niet-verteerde substanties in het darmlumen, die vocht aantrekken met als gevolg dat er diarree ontstaat. Diarree stopt wanneer de patiënt stopt met eten. Dit wordt veroorzaakt door malabsorptie. Secretoire diarree komt door verminderde absorptie in combinatie met actieve secretie van vocht en elektrolyten naar het lumen. Dit wordt veroorzaakt door enterotoxinen, hormonen, galzouten, vetzuren en laxantia. Inflammatoire diarree komt door schade aan de mucosa, die is veroorzaakt door verlies van vocht en bloed via het darmkanaal.

Acute diarree houdt vaak 24 tot 48 uur aan en behoeft geen onderzoek wanneer het self-limiting is. Rehydratietherapie kan nodig zijn en in sommige gevallen wordt antibiotica gegeven, afhankelijk van de verwekker. Chronische diarree vereist altijd verder onderzoek.

Pseudomembraneuze colitis wordt veroorzaakt door Clostridium Difficile en treedt vaak op na antibioticagebruik. Galzoutmalabsorptie kan ontstaan door verminderde opname van galzouten in het terminale ileum (zoals na resectie). Hierdoor wordt water aangetrokken naar het darmlumen en er ontstaat diarree. Behandelen door extra galzouten in de voeding. Factitious diarrhoea (kunstmatige diarree) is het zelf opwekken van diarree door overmatig gebruiken van laxeermiddelen bij bijvoorbeeld eetstoornissen.

Functionele gastro-intestinale afwijkingen

Voor veel gastro-intestinale klachten worden geen afwijkingen aangetoond (functioneel). Patiënten met functionele buikklachten lijken een sterkere motiliteitsrespons te vertonen op life events en ze hebben een hogere viscerale gevoeligheid. De hersen-darmas beschrijft de interactie tussen extrinsieke en intrinsieke informatie in de hersenen en de gastro-intestinale sensaties. Psychologische stress kan sterk van invloed zijn op het ervaren van gastro-intestinale symptomen. Globus-gevoel is de sensatie van een brok of corpus alienus in de keel, optredend tussen de maaltijden. Er is geen dysfagie of pijn bij slikken. Behandeling berust puur op uitleg en geruststelling. Functionele pijn op de borst komt voor als een patiënt vermoedt dat de locatie in de slokdarm ligt. Geen cardiogene, gastro-oesofageale afwijkingen. Functionele dyspepsie geeft buikpijn boven in de buik en een vol en opgeblazen gevoel. Men is snel verzadigd en misselijk. Twee types zijn epigastrisch pijnsyndroom en postprandiaal distress syndroom. Er dient onderzoek gedaan te worden naar H. Pylori-infectie en behandeling met PPI’s (zoals omeprazol).

Aerofagie is het inslikken van lucht met als gevolg oprispingen en een opgeblazen gevoel. Functioneel braken is een episode van braken ten minste één dag per week, afwezigheid van eetstoornis of psychiatrische ziekte, niet veroorzaakt door medicatie, GI- of hersenaandoeningen. Irritable bowel syndrome (IBS) of prikkelbare darm syndroom (PDS) komt in de westerse populatie voor bij één op de vijf mensen. De Rome-criteria definiëren IBS als volgt:

• Ten minste drie dagen per maand buikpijn of gevoel van discomfort

• Verbetering bij defecatie

• Buikpijn geassocieerd met verandering in frequentie van defecatie

• Buikpijn geassocieerd met verandering in vorm van defecatie

Behandeling met pro- en prebiotica lijken een gunstige een invloed op IBS te hebben, maar worden nog niet standaard gebruikt.

Acute buik

Er is sprake van een acute buik wanneer de conditie van de patiënt dusdanig is, dat ziekenhuisopname vereist is binnen enkele uren na het begin van de pijn. Plotselinge aanvang van de pijn kan wijzen op perforatie, ruptuur, torsie (bijvoorbeeld van de ovaria), acute pancreatitis en infarcten. Pijn in de rug kan wijzen op pancreatitis, ruptuur van een aneurysma van de aorta of aandoeningen van urinewegen en nieren. Persisterend braken kan wijzen op obstructie, en hierbij is het belangrijk om te vragen naar het aspect van het braaksel. Meet de temperatuur van de patiënt, let op de mate van ziek zijn en tekenen van shock. Vaginaal toucher kan heel nuttig zijn, vooral wanneer gedacht wordt aan een gynaecologische oorzaak. Rectaal toucher is meestal niet van nut. Bij aanwezigheid van diarree kan een flexibele sigmoïdoscopie worden uitgevoerd. In een acute situatie wordt meestal een CT-scan gemaakt om snel de oorzaak van de buikpijn op te sporen. Een echo wordt voornamelijk gebruikt voor de diagnose van cholangitis, cholecystitis en aneurysma.

Acute appendicitis komt geregeld voor en dient altijd overwogen te worden bij een acute buik, indien de appendix nog niet in het verleden is verwijderd. Karakteristieke uitingsvorm is buikpijn die vaag in het midden van de buik begint en zich verplaatst naar de rechter fossa iliaca, in combinatie met misselijkheid en braken. Een CT-scan is zowel hoog specifiek als sensitief voor het aantonen van een appendicitis en wordt meestal uitgevoerd voordat laparoscopische verwijdering van de appendix plaatsvindt.

Gynaecologische oorzaken voor een acute buik zijn een ruptuur van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (EUG), torsie of ruptuur van een ovariumcyste en acute salpingitis. Symptomen die wijzen op een gynaecologische oorzaak, zijn lage buikpijn, koorts en vaginale afscheiding.

Acute peritonitis kan ontstaan door lekkage van darminhoud. Verwekkers zijn meestal E. Coli of Bacteroides. Bij perforatie van de darm treedt plotselinge hevige buikpijn op, gevolgd door collaps en shock. Vertraagde behandeling kan leiden tot multi-orgaanfalen. Nadat de patiënt gestabiliseerd is, wordt het peritoneum chirurgisch schoongespoeld en de onderliggende oorzaak behandeld.

Intestinale obstructie is meestal mechanisch van aard, maar ontstaat soms ook door darmdisfunctionaliteit, die leidt tot een paralytische ileus. Klachten zijn koliekpijnen, braken en constipatie. CT-scan is het aangewezen onderzoek om de obstructie accuraat op te sporen. Behandeling is mogelijk door stabilisatie met intraveneuze vochttoediening en decompressie. Soms is laparotomie nodig om de obstructie te verwijderen; bijvoorbeeld wanneer deze zich in de dunne darm bevindt. Obstructie in het colon sigmoïdeum kan eventueel met sigmoïdoscopie verwijderd worden.

Acute pseudo-obstructie van het colon is niet mechanisch van aard en treedt vaak op als een complicatie van andere aandoeningen. Presenteert zich door een progressieve uitzetting van de buik en door pijn. Röntgenfoto laat een met gas gevulde darm zien.

Peritoneum

Het peritoneum is een gesloten ‘zak’ van mesotheel, wat surfactans produceert. Het mesotheel aan het diafragma heeft een verbinding met de lymfeklieren en een groot deel van het peritoneale vocht wordt via deze klieren gedraineerd. Er kan sprake zijn van een subphrenisch abces als gevolg van infectie van het abdomen. Kenmerken zijn koorts, malaise, pijn in het hypochondrium en ‘shoulder tip’-pijn. Röntgenfoto toont gas onder het diafragma. Echo wordt meestal gebruikt ter diagnostisering.

Behandeling gebeurt middels percutane katheterdrainage en antibiotica. Tuberculeuze peritonitis is de tweede meest voorkomende vorm van tuberculose. Op CT of echo is verdikking van het mesenterium te zien met vergrote lymfeklieren. Behandeling gaat net als bij andere tuberculosevormen.

Medical Physiology, hoofdstuk 41: Organization of the Gastrointestinal System

Het spijsverteringsstelsel begint bij de mond, waar het eten vermalen wordt en speeksel wordt toegevoegd. Hierdoor vind het begin van de afbraak van koolhydraten en vetten plaats. Via de oesophagus gaat het naar de maag, een tijdelijke opslagplek, waar proteasen en zuren worden toegevoegd. Alleen stukjes kleiner dan 2 mm kunnen door de pylorus naar de dunne darm. De dunne darm is de voornaamste plek voor opname van voedingsstoffen (nutriënten). De dikke darm resorbeert vloeistof en elektrolyten en slaat de feces op voordat dat het lichaam verlaat. De pancreas scheidt verteringsenzymen af in het duodenum, en ook HCO₃^- (bicarbonaat) om het zuur te neutraliseren. De lever scheidt gal af, dat de galblaas opslaat tot afgifte. Het bevat galzuren, die belangrijk zijn in de vertering van vet.

De darmwand varieert in verschillende delen, maar er is wel een karakteristieke opbouw:

• Mucosa: epitheel, een lamina propria bestaand uit losmazig bindweefsel en een dunne laag glad spierweefsel. Plooien en villi zorgen voor een vergroting van het oppervlak.

• Submucosa: losmazig bindweefsel en grotere vaten, soms ook klieren.

• Spierlaag: twee lagen glad spierweefsel, de binnenste circulair en de buitenste longitudinaal . Tussen de lagen zijn er neuronen.

• Serosa: Een laag bindweefsel, bedekt door epitheelcellen.

Er kan maar een beperkt aantal nutriënten geabsorbeerd worden door de darmwand. Daarom moeten er een hoop chemische conversies plaatsvinden. Dat begint in de mond met amylase voor koolhydraten en lipase voor lipiden. Eiwitafbraak begint in de maag door proteasen. In de maag wordt ook een kleine hoeveelheid lipasen uitgescheiden. In de dunne darm werken zowel pancreasenzymen als lipase, chymotrypsine (voor eiwitten) en amylase, als lokale enzymen een rol.

Verschillende osmoreceptoren, chemische en mechanische receptoren zorgen voor de neurohumorale respons om de maag- en pancreassappen af te geven. Een voorbeeld van een endocriene respons is de afgifte van gastrine uit G-cellen. Wanneer eiwitten in de maag zijn, zorgt dit voor meer H⁺-afgifte uit pariëtale cellen. Een neurale respons is bijvoorbeeld de activatie van de n. vagus bij de geur van eten, waardoor Acetylcholine (ACh) ook zorgt voor H⁺ afgifte uit de pariëtale cellen. Een voorbeeld van een paracriene respons is dat histamineafgifte door maagcellen zorgt voor H⁺-afgifte uit de nabijgelegen pariëtale cellen.

Naast de voedingsopname, zorgt het spijsverteringsstelsel ook voor de uitscheiding van afvalstoffen, zoals bacteriën, zware metalen (zoals ijzer en koper) en organische substraten (zoals geneesmiddelen) die in gal worden uitgescheiden en niet worden geresorbeerd in de darmen. Ook speelt het spijsverteringsstelsel een grote rol in de vloeistof- en elektrolytenbalans, door meer of minder water uit te scheiden. In de mucosa bevindt zich het gut-associated lymphoid tissue (GALT), waardoor het ook een immunologische functie heeft. GALT biedt bescherming tegen pathogenen en bewerkstelligt tolerantie voor de normaal aanwezige bacteriën en voedingsstoffen.

Ook zijn er non-immunologische afweermechanismen, waaronder zuurafscheiding, peristaltiek en de epitheliale permabiliteitsbarrière. Wanneer de peristaltiek ontbreekt, ontstaan er ophopingen van grote aantallen bacteriën, waardoor diarree of steatorrhoe ontstaat.

Spijsverteringsfunctie

Het enterisch zenuwstelsel (ENS) is als een klein brein met sensoren, interneuronen en motorneuronen. Het is naast het sympathische en parasympatische, het derde onderdeel van het autonome zenuwstelsel (ANS). Het controleert de spijsverteringsfunctie zelfstandig, maar kan wel beïnvloed worden door de hersenen. Het is met name gevestigd in de submucosale plexus (in de submucosa van de darmen) en het myenterische plexus, tussen de circulaire en longitudinale spierlaag door het hele maag-darmkanaal. De sensorische (afferente) paden reageren op rek, chemie en mechanische stimulatie. De efferenten hebben effect op allerlei cellen, zoals spier- epitheliale en endocriene cellen.

ACh (Acetylcholine) is de voornaamste neurotransmitter die zowel secretie als spieractiviteit regelt in het stelsel. Daarnaast is VIP (Vasoactieve Intestinaal Polypeptide) belangrijk voor inhibitie van het gladde spierweefsel en stimulatie van vocht en elektrolytsecretie.

De hersen-darmas is een systeem dat de gastrointestinale functie controleert middels het voornamelijk parasympatische deel van het autonome zenuwstelsel. Dit gaat voornamelijk via de n. vagus, gastrointestinale hormonen en het immuunsysteem. De vasovagale respons is de terugkoppeling van de afferenten uit het enterisch zenuwstelsel naar de hersenstam. De connectie werkt twee kanten uit.

Motiliteit van het maag-darmkanaal

Tonische en ritmische contracties van het gladde spierweefsel zorgen voor vermaling, peristaltiek en de reservoir functie. Segmentale contracties zorgen niet voor voortstuwing, waardoor vermaling en vermenging plaatsvindt van de darminhoud. Een progressieve golf van relaxatie en daarna contractie zorgt voor stuwing van de darminhoud. Tot slot zorgt motorische activiteit van holle organen voor samentrekking van sfincters, waardoor ze als reservoir kunnen dienen. De meeste excitatoire activiteit wordt gemedieerd door ACh, de inhibitoire door VIP en NO (stikstofoxide).

Het maagdarmkanaal bevat bijna in het geheel glad spierweefsel, bestaande uit een binnenste circulaire en een buitenste longitudinale laag met daartussen het enterisch zenuwstelsel. Alleen de bovenste oesofagiale sfincter, het bovenste derde deel van de oesophagus en de externe anale sfincter bevatten dwarsgestreept spierweefsel. Verhoogde stimuli (voor een sfincter) zorgen voor ontspanning van de sfincter, terwijl verlaagde stimuli juist voor contractie van de sfincter zorgen, om terugvloed te voorkomen. Er zijn zes sfincters in het maag-darm kanaal:

• Bovenste oesofagiale sfincter (UES). Wordt gereguleerd door het slikcentrum in de medulla door hersenzenuwen. Bij de ademhaling is de sfincter gesloten, bij slikken is hij open en de ademweg juist afgesloten.

• Onderste oesofagiale sfincter (LES). Zit tussen oesophagus en maag: Relaxatie vindt pas plaats nadat de UES weer op de rustspanning is. Een verlaagde rustdruk kan zorgen voor gastro-oesofageale reflux, waardoor oesofagitis kan ontstaan. Peristaltiek van de oesophagus zorgt dat de bolus (voedselbrok) wordt voortgestuwd. Het is primair wanneer het wordt ingezet door slikken, het wordt secundair genoemd als reactie op distensie van de oesophagus.

• Pylorussfincter. Zit tussen maag en duodenum, vrij zwakke sfincter.

• Ileocaecale sfincter. Zit tussen ileum en blinde darm.

• Interne en externe anale sphincter. De interne bestaat uit circulair en longitudinaal glad spierweefsel en is onvrijwillig. De externe bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel en is zowel vrijwillig als onvrijwillig te beheersen.

• De sfincter van Oddi. Zit tussen de galwegen en het duodenum.

Een Migrating Motor Complex (MMC) bestaat uit de ritmische contracties van de dunne darm tijdens vasten. Deze vinden elke 90-120 minuten plaats en zorgen voor de afvoer van restmateriaal, zoals bacteriën en stukjes groter dan 2 mm. Een van de determinanten is het hormoon motiline, gesecreteerd door de duodenale mucosa.

De functies van de dikke darm zijn:

• Resorptie van grote hoeveelheden vloeistoffen en elektrolyten

• Absorptie van vetzuren die gevormd zijn door het metabolisme van koolhydraten die niet door de dunne darm zijn opgenomen

• Reservoirfunctie

• Defecatie

Om dit te bewerkstelligen, werkt het colon eigenlijk als twee delen: het colon ascendens en transversum zorgen met name voor de eerste twee functies, de descendens en het rectosigmoïd voor de laatste twee. Het eerste gedeelte wordt parasympatisch geïnnerveerd door de n. vagus, het laatste gedeelte door bekkenzenuwen uit het sacrale ruggenmerg. Segmentale contracties zorgen voor vermenging. Er is sprake van zogenaamde massaperistaltiek, die in een keer de bolus 20cm vooruitduwt. Dit kan worden uitgelokt door eten. Het colon heeft haustrae (zakvormige uitstulpingen), die verdwijnen bij dergelijke peristaltiek.

Achalasie

Er is een vernauwing van de LES, waarboven een verwijding van de oesophagus. Bij onderzoek is zowel een onvermogen voor de LES om te ontspannen, als een verminderde peristaltiek in het onderste twee-derde gedeelte van de oesophagus waar te nemen. Dit is het gedeelte dat uit glad spierweefsel bestaat en gedraagt zich alsof het geen zenuwen meer bevat. Een verlies van neuronen is waarschijnlijk de oorzaak. Behandeling is door de LES dan wel op te rekken, dan wel chirurgisch in te knippen.

De ziekte van Hirschsprung

Normaliter bij een grotere hoeveelheid feces in het rectum ontspant de uit glad spierweefsel bestaande interne anale sfincter en spant de externe sfincter, dat uit dwarsgestreept spierweefsel bestaat, zich juist samen. De erfelijke Ziekte van Hirschsprung zorgt voor een verlies aan neuronen, waardoor een vernauwd segment van het rectum. Hierdoor ontstaan verstopping en een megacolon. De interne sfincter ontspant zich niet goed, de externe werkt normaal. Behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van het segment.

Medical Physiology, hoofdstuk 42: Gastric Function

Pagina 895-897, 909-911

De proximale maag secreteert naast zuur ook slijm, bicarbonaat (beide door oppervlakte-epitheel), pepsinogeen, intrinsic factor en water, om de vertering die in de mond is begonnen voort te zetten en daarnaast de maagwand te beschermen. Het distale gedeelte scheidt twee hormonen uit, gastrine en somatostatine. In totaal is dit 2 liter vloeistof per dag. Er is sprake van een wisselwerking; wanneer er meer zuur (H⁺) uit de pariëtale cellen komt, komt er minder Na⁺ uit de non-pariëtale cellen en vice versa.

Functionele anatomie van de maag

De wandopbouw is gelijk aan dat in andere delen van het maag-darmkanaal. Wel wordt de maag onderverdeeld in drie (functionele) segmenten:

• Cardia: Zit net na de oesophagusovergang, bevat de pariëtale cellen die voor zuur zorgen

• Corpus: Is het grootste gedeelte, proximaal heet het de fundus. Hierin zitten er onder andere pariëtale cellen, deze produceren zuur en intrinsic factor, dat zorgt voor Vitamine B12 absorptie in het ileum. Ook zitten er ‘Chief cells’, die pepsinogeen produceren, maar geen zuur. Pepsinogeen zorgt voor de start van peptideafbraak, bij een lage zuurtegraad. Er zijn ook mucussecreterende cellen voor de slijmproductie en is er een aantal endocriene cellen, waaronder degene die histamine vrijlaten.

• Antrum: Heeft geen pariëtale cellen, maar wel endocriene cellen, die onder andere gastrine (G-cellen) en somatostatine (D-cellen) produceren en ‘Chief cells’. Beiden reguleren de zuursecretie.

Vloeistoffen worden primair door glad spierweefsel van de proximale maag geloosd, vaste stoffen door glad spierweefsel van het antrum.

Zuursecretie

Wanneer gestimuleerd, komen meer H⁺/K⁺-pompen aan het oppervlak van de pariëtale cel, er is dan een groter maagoppervlak, wat te zien is als microvilli. Omeprazol is een medicijn dat pariëtale H⁺/K⁺-activiteit inhibeert. De zuursecretie vanuit het apicale membraan door middel van de H⁺/K⁺-pomp zorgt voor een verhoogde pH in de pariëtale cel. Dit wordt gecompenseerd door meer passieve opname van CO₂ en H₂O, die door carbo-anhydrase worden omgezet in HCO₃^- en H⁺. HCO₃^- verlaat de cel door een Cl^-/HCO₃^- -exchanger op het basolaterale membraan.

Acetylcholine, gastrine en histamine induceren zowel direct als indirect zuursecretie door de pariëtale cel. De indirecte actie van ACh en gastrine is door de histamine afgifte te bevorderen uit de endocriene ECL-cellen in de lamina propria. Alle drie werken ze door te binden aan ‘G-proteïne-gekoppelde receptoren op het pariëtale celmembraan. De functies van gastrine zijn stimulatie van zuurafscheiding, afgifte van histamine uit ECL-cellen en regulatie van spiergroei in het corpus van de maag, de dunne en de dikke darm.

Somatostatine (uit D-cellen in corpus en antrum), is de voornaamste inhibitor van zuursecretie. Behalve in de maag, wordt het ook uitgescheiden door de deltacellen van de pancreaseilandjes en door neuronen in de hypothalamus. Het werkt direct door als antagonist tegen de stimulerende effecten van histamine te werken. Indirect door zowel histamineafgifte uit ECL-cellen, als gastrine-afgifte uit de G-cellen te blokkeren. Verschillende enterische hormonen en prostaglandinen inhiberen ook de zuursecretie. Negatieve feedback vindt plaats door zuur en vetten vanuit duodenum en jejunum.

Secretine lijkt een van de hormonen die hiervoor verantwoordelijk is, door gastrine afgifte te remmen, somatostatine afgifte te stimuleren en de pariëtale cellen direct te downreguleren. Vetzuren in duodenum en begin van de dunne darm zorgen voor afgifte van GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide) en CCK (Cholecystokinine). GIP vermindert zuursecretie direct en indirect door gastrine te remmen. Ook zorgt het voor insulineafgifte door de pancreaseilandjes, bij duodenale glucose en vetzuren. CCK vermindert direct de zuursecretie. Prostaglandine-E2 inhibeert zuursecretie door de histamineactivatie te remmen.

Er zijn verschillende (overlappende) fasen van zuursecretie door de maag:

• Basale toestand: Weinig zuur tussen de maaltijden, meer direct na de maaltijd. Het houdt een circadiaans ritme aan: minste zuur ’s ochtends en het meeste ’s avonds. De basale secretie is erg variabel, waardoor normale pH-range 3-7 is.

• Cefale fase: Door reuk, zien, smaak, gedachten en slikken van eten wordt de dorsale motorkern van de n. vagus in de medulla geactiveerd, waardoor parasympatische efferenten worden geactiveerd. Een insulinegeïnduceerde hypoglycaemie zorgt ook op deze manier voor zuursecretie. Het zorgt voor

  • ACh-afgifte in het corpus, waardoor direct meer pariëtale zuursecretie

  • ACh-afgifte in het corpus, waardoor histamine afgifte uit ECL-cellen

  • Zenuwen in het antrum geven GRP af, waardoor gastrine-afgifte uit G-cellen

  • N. vagus inhibeert in antrum en corpus somatostatine-afgifte uit D-cellen.

Deze fase zorgt voor ongeveer 30% van de totale zuursecretie en begint nog voor het eten in de maag beland.

• Gastric fase: zorgt voor 50-60% van de zuursecretie

  • Mucosa wordt uitgerekt door het binnenkomende eten, waardoor de vasovagale reflex en lokale reflexen van het enterisch zenuwstelsel worden geactiveerd.

  • Gedeeltelijk verteerde proteïnen stimuleren antrale G-cellen.

  • Klassieke negatieve feedbackloop zorgt voor inhibitie van zuursecretie

• Intestinale fase: Aminozuren en gedeeltelijk verteerde peptiden in de proximale dunne darm zorgen voor zuursecretie, via:

  • Gastrine secretie uit duodenale G-cellen

  • Het hormoon entero-oxyntine

  • Eén derde mechanisme door aminozuuropname in de proximale dunne darm.

Deze fase zorgt voor 5-10% van de zuursecretie

Pepsinogeensecretie

Pepsinogenen zijn proteolytische pro-enzymen die worden omgezet in pepsinen. Pepsinen zijn endopeptidasen die zorgen voor hydrolyse van proteïnen. Secretie gaat vaak gepaard met zuursecretie, maar het mechanisme is wel anders. cAMP en Calcium pathways zorgen voor activatie van Chief cells, waardoor pepsinogenen worden vrijgegeven. Secretoire granulen fuseren met het apicale membraan, waardoor exocytose plaatsvindt. De belangrijkste agonist is ACh als gevolg van stimulatie van de n. vagus. Het maagzuur zorgt voor extra pepsinogeensecretie als gevolg van een cholinergische reflex na pH-daling, en door S-cellen in het duodenum meer secretine te laten produceren. Een lage pH (

Bescherming van de maagwand en neutralisatie van het duodenum

Een fysiologische en anatomische gastrische diffusie barrière zorgt ervoor dat de maagcellen niet zelf verteerd worden door pepsinen of door het zuur én dat de gradiënten aanwezig blijven om de Na⁺-concentraties en pH te behouden.

• Het apicale membraan en de tight junctions zijn relatief impermeabel voor zuur

• Een slijmlaag bedekt de epitheelcellen. Deze bestaat uit mucine, elektrolyten en water. Slijmafgifte wordt zowel gestimuleerd door de n. vagus (via ACh) als door fysieke en chemische irritatie door voedsel.

• Er is een bicarbonaatmicroklimaat rond het oppervlakte epitheel, onder de slijmlaag dat zorgt voor een relatief hoge lokale pH. Afgifte van het bicarbonaat wordt gestimuleerd door ACh, zuur en prostaglandinen.

Het zuur dat afgegeven wordt door de klieren, lijkt recht omhoog door de bicarbonaatvloeistof en de slijmlaag te gaan, zonder die omgeving aan te tasten. Dit wordt viscous fingering’ genoemd. Wanneer zuur het duodenum bereikt (pH

Maag, pH en pneumonie

Veel Intensive Care-patiënten ontvangen profylactisch medicatie die maagzuur neutraliseert, dan wel de secretie remt. Dit is omdat bij mechanische ventilatie of bij coagulatiestoornissen er een verhoogde kans is op bloeden van maagzweren. Ondanks dat het effectief is, zorgt de verhoogde maag-pH dat er een verminderde barrière is voor gramnegatieve bacteriën. Bij de patiënten is er vaak reflux en aspiratie van de reflux, waardoor een pneumonie kan ontstaan.

Gastrinoom of Zollinger-Ellisonsyndroom

Deze zeldzame aandoening is dat patiënten met maagzweren meer zuursecretie hebben als gevolg van verhoogde gastrineniveaus. Deze wordt dan uitgescheiden door een celadenoom in de pancreaseilandjes of door een gastrinoom. De zuursecretie wordt dan niet normaal gereguleerd. Omeprazol is de meest effectieve behandeling. Patiënten met een duodenale zweer hebben juist bijna normale gastrineniveaus in het serum. Patiënten met pernicieuze anemie hebben minder pariëtale cellen en dus minder zuursecretie. Hierdoor wordt de D-cel ook niet gestimuleerd en geen somatostatine afgegeven, waardoor ook weinig inhibitie van gastrine. Er is dan dus veel gastrine, maar nauwelijks H⁺.

Afbraak van de maagbarrière

Wanneer de maagbarrière wordt afgebroken door onder andere galzuren en ethanol kan zorgen voor zweren en rediffusie van zuur. Zuur dat de mucosa in gaat, zorgt voor beschadiging van mestcellen, waardoor inflammatie ontstaat onder invloed van histamine. Wanneer de inflammatie hevig is, worden allerlei inflammatiefactoren vrijgelaten en vindt ernstige beschadiging van het weefsel plaats. Prostaglandinen zorgen voor de mucoseale integriteit, door zuursecretie te remmen, bicarbonaat en slijmafgifte te bevorderen, flow te vergroten en de inflammatoire respons te activeren.

Helicobacter Pylori

De meeste maagzweren worden veroorzaakt door de bacterie Helicobacter Pylori (H. Pylori). NSAID’s zijn verantwoordelijk voor 20% van de gevallen. Veel mensen met H. Pylori krijgen geen zweren. H. Pylori inhibeert de somatostatine-afgifte door D-cellen in het antrum. Door minder remming is er dan dus meer gastrine. Inhibitie van de zuursecretie vermindert, maar geneest de zweren niet. Antibiotica kan het wel genezen.

Overgeven

Overgeven wordt geactiveerd vanuit de hersencentra. Het begint met het stoppen van de intestinale slow-wave activiteit. Die wordt dan vervangen door retrograde contracties vanaf het ileum naar de maag. De buik en ademhalingsspieren spannen zich samen tegen de gesloten glottis, waardoor de intra-abdominale druk stijgt, de sfincters openen en er wordt overgegeven. Er zijn drie oorzaken:

• Irriterende stoffen in de maag en peritonitis, via vagale pathway

• Dysfunctie van het binnenoor en wagenziekte, via n. vestibularis

• Medicijnen en chemotherapieën activeren een triggerzone in de hersenen

Medical Physiology, hoofdstuk 43: Pancreatic and Salivary Glands

Pagina 895-932

Zowel de pancreas als de speekselklieren zijn exocriene klieren. Speeksel zorgt voor lubricatie van voedsel en voor de vertering van zetmeel. Pancreassap is rijk aan bicarbonaat en verterende enzymen, zorgt voor neutralisatie van de zure maaginhoud (die de dunne darm binnengaat) en het voltooit de vertering van koolhydraten, proteïne en vet. Beide klieren zijn verdeeld in lobuli, die via lobulaire ducti in een hoofdductus en dan in het maagdarmkanaal draineren. Elke secretoire eenheid bestaat uit een acinus en een kleine ductus. Elke acinus bestaat uit 15-100 acinaire cellen die proteïnen synthetiseren en afgeven. In de pancreas zijn dit ongeveer 20 enzymen en hun precursors. In de speekselklier is dit amylase, mucine en prolinerijke proteïnen. Ook scheiden ze een transportvloeistof uit, wat tezamen de primaire secretie vormt. Deze wordt nog aangepast door de cellen uit de ductus waar het doorheen loopt. Verder bevatten de klieren sympathische en parasympatische zenuwen en een uitgebreide vasculatuur die, naast zuurstof, ook hormonen vervoert naar de klier.

De acinaire cellen zijn epitheelcellen gespecialiseerd in het synthetiseren van grote hoeveelheden proteïnen. Ze bevatten daarom veel endoplasmatisch reticulum en veel granulen die de proteïnen opslaan. De secretoire proteïnen verlaten het Golgicomplex in gecondenseerde vacuolen, die een erg lage pH hebben. Ze worden opgeslagen in zymogene granulen in de apicale regio van de cel. De proteïnen worden uitgescheiden doordat de granule fuseert met de celmembraan, waardoor exocytose plaatsvindt.

Ductuscellen zijn epitheelcellen gespecialiseerd in transport van vocht en elektrolyt als reactie op neurohumorale stimuli. Ze hebben veel mitochondriën om de energie te leveren voor het vele actieve transport. Ook hebben ze plooien om een groter oppervlak te bewerkstelligen. Gobletcellen scheiden mucine uit, dat voor slijmvorming (mucus) zorgt.

Pancreataire acinaire cel

Deze cellen scheiden verteringsenzymen zowel neurohumoraal gestimuleerd, als ongestimuleerd (op een laag niveau) uit. De secretie is dan monofasisch, dan wel bifasisch. Monofasisch houdt in dat een agonist een dosis-respons relatie creëert tot een maximumniveau, dat niet afneemt wanneer de concentratie hoger wordt. Bifasisch houdt in dat de secretie zal afnemen nadat er een maximumniveau is bereikt. De secretie wordt gereguleerd door CCK en muscarinerge (ACh) receptoren. Activatie van verschillende pathways kan een additief effect hebben. Ook kan het er voor zorgen dat een cel die eerder gestimuleerd is, tijdelijk in een herstelfase is en niet gestimuleerd kan worden. Dit wordt desensitisatie genoemd. Een verhoging van de Ca²⁺-concentratie is de voornaamste second messenger voor proteïnesecretie. Een toename van de frequentie van oscillaties is de belangrijkste activator. Daarnaast spelen ook cGMP en cAMP een rol. Behalve proteïnen, wordt ook een NaCl-rijke plasma-achtige vloeistof uitgescheiden om het gesecreteerde proteïnerijke materiaal te hydrateren. Het vormt ongeveer 25% van de totale pancreataire vloeistofsecretie.

Pancreataire ductuscel

De pancreataire ductuscel secreteert isotonische NaHCO_3, dat de proteïnerijke primaire secretie alkaliseert en hydrateert. De cel zorgt voor ongeveer 75% van de totale pancreataire secretie. Drie basolaterale transporters zorgen direct of indirect voor de intracellulaire HCO₃^- die nodig is voor de secretie: een electrogene Na⁺/HCO₃^--transporter, een Na⁺/H⁺-exchanger en een H⁺-pomp. Secretine (via cAMP) en ACh (via calcium) stimuleren de HCO₃^--secretie. Chloridekanalen zijn belangrijk voor de neurohumorale regulatie. Secretine kan zorgen voor secretie van glycoproteïnen naast de belangrijkere afgifte van water en HCO₃^-. De samenstelling is anders dan die van het slijm gevormd door de slijmbekercellen. Waarschijnlijk beschermen ze tegen beschadiging door proteasen.

Pancreataire secretie

Elke dag produceren we ongeveer 1.5L pancreassappen. De pancreas produceert allerlei proteïnen, grotendeels (pro-)enzymen. Ze worden verdeeld in proteasen (hydrolysatie van proteïnen), amylase (vertering van koolhydraten), lipasen en fosfolipasen (lipide afbraak) en nucleasen (vertering van nucleïnezuren). Hiernaast is het pancreassap rijk aan HCO₃^- en Calcium. Het bicarbonaat neutraliseert in het duodenum de zure maagsappen om verteringsenzymen goed te kunnen laten werken. Tijdens vasten, is de secretie maximaal 10-20% van de hoeveelheid tijdens eten. Dan is de secretie wel variabel, namelijk met de motiliteit van de darm. Tijdens een MMC is de secretie dan dus maximaal. De regulatie is parasympatisch. CCK uit neuro-endocriene duodenale cellen stimuleert direct en indirect (door middel van het parasympatisch zenuwstelsel) enzymsecretie door de acini. Secretine uit S-cellen stimuleert HCO₃^- - en vochtsecretie door de ducti. De exocriene pancreas wordt ook beïnvloed door insuline, andere hormonen die door de pancreaseilandjes worden uitgescheiden én andere hormonen uit de darmen.

Een maaltijd triggert cefale, gastrische en intestinale fasen van pancreassecretie, die worden gemedieerd door een complex netwerk van neurohumorale interacties.

• Cefale fase: zien, proeven en ruiken van eten zorgt voor een kleine vermeerdering van vocht- en elektrolytensecretie. Wél zorgt het voor een sterke vermeerdering van de enzymsecretie. Er is vagale stimulatie door Ach en blokkade door atropine. Het wordt gemedieerd door de stimulatie van muscarinerge receptoren op de acinaire cel.

• Gastrische fase: aanwezigheid van voedsel in de maag stimuleert pancreassecretie door hormoonafgifte (onder andere gastrine), neurale pathways (via een vasovagale reflex als reactie op rek op de maag) en door aangepaste pH en beschikbaarheid van nutriënten in de proximale dunne darm.

• Intestinale fase: onder andere maagzuur dat de darm binnenkomt en afgifte van secretine stimuleert, waardoor ductuscellen HCO₃^- en vocht gaan afgeven. Ook stimuleren lipiden CCK-afgifte uit duodenale cellen waardoor acinaire cellen verteringsenzymen gaan afgeven. Tot slot is er de vasovagale reflex die acinaire cellen stimuleert.

Het patroon en de hoeveelheid van secretie is sterk afhankelijk van de hoeveelheid en de ingrediënten van de ingenomen voeding. De pancreas kan zijn reserves aanpassen aan de hand van een langdurig voedingspatroon. Het heeft de grootste reserves van enzymen voor de vertering koolhydraten en proteïnen. Ondanks dat de reserve voor lipiden een stuk kleiner is, is het mogelijk om 80% van de pancreas weg te halen voordat de vetafbraak wordt aangetast. De secretie van pancreassap wordt afgeremd doordat het vet aankomt in het einde van de dunne darm. De inhibitie vindt plaats door peptide YY, somatostatine en glucagon.

De pancreas verteert zichzelf niet, door de volgende mechanismen.

• Verteringsenzymen zijn vaak inactief en verpakt in granulen

• Het granulaire membraan is impermeabel voor proteïnen

• In elke granule zitten inhibitors van enzymen

• Enzymactiviteit wordt geremd door een lage pH, condensatie en ionconditie

• Enzymen die prematuur actief worden binnen de acinaire cellen worden gedegradeerd of direct uitgescheiden.

Speekselklier: acinaire cel

De opbouw van de speekselklier is gelijksoortig als dat van de pancreas. De acinaire cellen zijn echter verdeeld in twee groepen, die elk andere proteïnen secreteren. De cellen van de parotisklier secreteren een waterachtig secreet met veel amylase. De linguale klieren secreteren een slijmachtig product bestaand uit mucine-glycoproteïnen. De submandibulaire klieren bevatten beide typen cellen. De secretie wordt niet (zoals in de pancreas) hoofdzakelijk humoraal geregeld, maar vooral neuronaal door het autonome zenuwstelsel. ACh en norepinephrine zijn de grootste agonisten. Proteïne secretie is net als in de pancreas afhankelijk van toename van cAMP en Calcium. Gestimuleerd bestaat 90% van de secretie uit vocht en elektrolyten.

Speekselklier: ductuscel

De ductuscellen produceren een hypotonische vloeistof arm in NaCl en rijk aan KHCO₃. Parasympatische stimulatie (ACh) zorgt voor verminderde Na⁺-absorptie, het hormoon aldosteron vermeerdert deze absorptie juist. De ductuscellen secreteren ook proteïnen, waaronder verteringsenzymen zoals amylase. Dit wordt sympathisch geregeld.

Speekselklier: secretie

Afhankelijk van de proteïnen, kan de secretie uit speekselklieren waterachtig (veel amylase, bijvoorbeeld in de parotisklieren), slijmachtig (veel mucine, bijvoorbeeld in de kleine kliertjes) of een mengvorm (sublinguaal, submandibulair) zijn. Parotis- en submandibulair speeksel is vooral erg rijk aan prolinerijke proteïnen. Deze werken antimicrobieel, bevochtigen het voedsel en spelen een belangrijke rol in het neutraliseren van tannine, dat anders epitheel zou kunnen beschadigen. Zonder speeksel neemt smaak en deels ook reuk sterk af. De pancreas kan alleen wel alle voeding verteren. Wanneer de pancreas afwezig is, kan speeksel een klein deel van de vertering opvangen.

Bij lage flow is speeksel hypotoon en rijk aan kalium. Bij een hogere flow is het meer plasma-achtig. De speekselsecretie wordt verhoogd door parasympatische stimulatie. Normaal is dit 1.5L per dag. Sommige medicijnen hebben een anticholinergisch effect, wat een droge mond als bijwerking heeft. Het sympathisch zenuwstelsel kan ook de speekselproductie beïnvloeden, door de bloedflow naar de klieren aan te passen.

Cystische fibrose (taaislijmziekte)

Cystische fibrosis (CF) is de meest voorkomende lethale genetische ziekte (chromosoom 7) onder blanken. Verdikte secreties zorgt voor orgaandysfunctie, met name insufficiëntie van pancreas en longen. Er is een verkeerd gevouwen CFTR eiwit. Een dikke, taaie laag slijm in de longen zorgt voor een inflammatoire afbraak van het weefsel. De ziekte wordt meestal bij kinderen gediagnostiseerd door een onbestrijdbare hoest en terugkerende luchtweginfecties.

Acute pancreatitis

Wordt meestal veroorzaakt door alcohol of galstenen. Een overstimulatie door ACh of CCK kan ook zorgen voor pancreatitis door een premature activatie van zymogenen.

Syndroom van Sjögren

Dit is een progressieve en chronische auto-immuunziekte. Antilichamen reageren op speekselklieren, waardoor minder speekselsecretie kan plaatsvinden. Het kan als primaire ziekte voor komen, of secundair bij andere auto-immuunziekten zoals reumatoïde artritis. Het komt vooral voor bij vrouwen, en wordt niet systemisch. Patiënten hebben een droge mond (xerostomie) en droge ogen (keratoconjunctivitis sicca), zodat smaak, kauwen en soms spraak zijn aangetast. Er is geen behandeling, anders dan oogdruppels en het innemen van veel vocht.

Medical Physiology, hoofdstuk 44: Intestinal Fluid and Electrolyte Movement

Pagina 933-948

Absorptie van nutriënten is een functie van alleen de dunne darm. Vocht- en elektrolytenopname vindt in zowel de dunne darm als de dikke darm plaats, door zowel vergelijkbare als door verschillende mechanismen. Secretie vindt in zowel dunne als dikke darm met hetzelfde mechanisme plaats. De dunne darm bestaat uit villi (soort vingertjes) met daaromheen de crypten van Lieberkühn. Beiden worden bedekt door kubische epitheelcellen. De crypten doen voornamelijk secretie, de villi absorptie. Het colon heeft geen villi, maar is glad met crypten/klieren er tussendoor.

Celproliferatie vindt plaats onderin de crypten uit een stamcel progenitorcel. De verplaatsen zich in 48-96 uur naar het oppervlak, om daarna met de darminhoud afgevoerd te worden.

Om het lumen verder te vergroten tot zo’n 200m² heeft de dunne darm vouwen van Kerckring, villi met crypten en microvilli. Het colonoppervlak wordt minder vergroot, doordat het geen villi heeft.

Er is 8-9L vochtaanbod per dag aan de darm. Via de mond nemen we 1.5-2.5L per dag in, er komt 7.5L bij uit speeksel, maagsap, pancreassap en gal en er is 1L secretie uit de darm zelf. 6.5L hiervan wordt opgenomen in de dunne darm, de overige 2L gaat de dikke darm in. Daar wordt vervolgens nog eens 1.9L opgenomen. Netto neemt de dunne darm water, Na⁺, Cl^- en K⁺ op en secreteert het HCO₃^- . De dikke darm absorbeert netto water, Na⁺ en Cl^- en secreteert zowel K⁺ als HCO₃^-. Met netto wordt hierbij bedoeld, dat wat er overblijft als de vochtstromen in tegengestelde richtingen van elkaar worden afgetrokken. Er is een verschil tussen verschillende stukken van de darm onderling, net als tussen de stukken van het oppervlak en ook tussen gelijksoortige cellen. Darmepitheel heeft een duidelijke basolaterale en apicale kant, gescheiden door de tight junctions. Transport kan zowel actief als passief, en transcellulair of paracellulair plaatsvinden. Waterverplaatsing is secundair aan actief iontransport, voornamelijk paracellulair. Ook kunnen ionen door middel van ‘solvent drag’ met de vloeistof paracellulair meegetrokken worden.

Transepitheliale weerstand bestaat uit cellulaire en paracellulaire weerstand, en is omgekeerd evenredig met de permeabiliteit. De paracellulaire weerstand is lager dan de transcellulaire, de permeabiliteit hangt hierdoor dus vooral samen met de weerstand van de tight junctions. Hoe verder in de darm, hoe groter de weerstand wordt.

Cellulaire mechanismen van Na⁺-absorptie

Het meeste natrium wordt geabsorbeerd door het epitheel van de villi in de dunne darm en het oppervlakte-epitheel in de dikke darm. De Na⁺/ K⁺-pomp speelt een grote rol in transport van Na⁺ van cel naar bloed. Deze pomp zorgt ook voor de sterke gradiënt waardoor het Na⁺ apicaal wordt opgenomen. Er zijn vier apicale processen:

• Na⁺/glucose- en Na⁺/aminozuren-cotransport in de dunne darm spelen een grote rol bij Na-absorptie postprandiaal (na eten), wat plaatsvindt in de villi. Dit is het enige systeem dat niet geïnhibeerd wordt door cAMP of Ca²⁺, hierdoor hebben bijvoorbeeld E. Coli (bacterie die in de darmflora voorkomt) en de V. Cholerae (cholerabacterie), alsook serotonine geen invloed.

• De electroneutrale Na⁺/ H⁺-exchanger in het duodenum en het jejunum is verantwoordelijk voor Na⁺-absorptie. Het wordt gestimuleerd door een luminale verhoogde pH of een verlaagde intracellulaire pH. De luminale alkaliteit (verhoogde pH) is het gevolg van pancreas-, gal- en duodenumsecreties.

• Parallelle Na⁺/ H⁺- en Cl^-/HCO₃^--uitwisseling in het ileum en proximale colon. Dit is het voornaamste mechanisme tussen het eten door.

• In het distale colon zorgen epitheliale Na⁺-kanalen voor electrogene Na⁺-absorptie. De groep medicijnen mineralocorticoïden (bijvoorbeeld aldosteron) stimuleert deze absorptie sterk.

Cellulaire mechanismen van Cl^--absorptie en -secretie

Chloridetransport is vaak gekoppeld aan natriumtransport, dan wel door een elektrochemisch gradiënt dan wel door de pH. In de villi van dunne darm en het oppervlakte-epitheel van de dikke darm vindt los van Na⁺ ook Cl^-/HCO₃^--uitwisseling plaats. Tussen de maaltijden word Cl^--absorptie in het ileum en het proximale colon gemedieerd door parallelle Na⁺/ H⁺-uitwisseling. Elektrogene secretie vindt plaats in de crypten van zowel dunne als dikke darm. Normaal is er weinig secretie doordat de apicale membraan Cl^--kanalen niet aanwezig of gesloten zijn. Activatie gebeurt door middel van bacteriële exotoxinen, hormonen en neurotransmitters, immuunsysteem en laxantia.

Cellulaire mechanismen van K⁺-absorptie en -secretie

Netto wordt K⁺ geabsorbeerd in de dunne darm en gesecreteerd in de dikke darm, maar de voornaamste K⁺-regulatie is in de nieren. Het meeste aanbod aan de darmen komt uit pancreassap en gal, niet uit het dieet. In de dunne darm is de absorptie waarschijnlijk door solvent drag, passief transport. De dikke darm gebruikt zowel passief als actief transport. Passief wordt gedreven door een voltageverschil paracellulair. Het actieve systeem wordt gedreven door aldosteron (oppervlakte epitheel) en cAMP (crypten). In het distale colon vindt naast absorptie ook actieve secretie plaats, gedreven door een apicale H⁺/ K⁺-pomp.

Regulatie van intestinaal iontransport

Mediatoren van het enterisch zenuwstelsel (zoals ACh), endocriene cellen (zoals aldosteron) en immuuncellen kunnen zowel helpen bij secretie als bij absorptie. De agonisten, die secretie veroorzaken, worden verdeeld op basis van het type en op basis van de second messenger (cAMP, cGMP of Ca²⁺) die ze gebruiken. De typen zijn:

• Bacteriële exotoxinen: een toxine die door bacteriën wordt uitgescheiden, maar die los van de bacterie werkt. Een enterotoxine is een exotoxine die zorgt voor verandering in vloeistof- en elektrolyttransport.

• Hormonen en neurotransmitters

• Producten van immuuncellen

• Laxantia

Absorberende mediatoren zijn mineralocorticoïden (bijvoorbeeld aldosteron), die Na⁺-absorptie en K⁺-secretie in het distale colon stimuleren, glucocorticoïden, die electroneutrale NaCl-absorptie in zowel dunne als dikke darm stimuleren en somatostatine, dat electroneutrale NaCl-absorptie en HCO₃^--secretie stimuleert.

Congenitale Chloridorroe

Een congenitaal gemis aan apicale Cl^-/HCO₃^--exchanger. Kinderen met deze aandoening hebben een ontlasting met hoge Cl^--concentratie en zijn alkalisch door de verhoogde hoeveelheid bicarbonaat die achter blijft. Het gen ligt op chromosoom 7q31.

Secretoire diarree

Ingedeeld naar oorzaak:

• Osmotische diarree: door een nutriënt die niet geabsorbeerd kan worden. (voorbeeld: lactase deficiëntie)

• Secretoire diarree: door endogene secreties uit de darmen door een verhoging van de second messengers.

  • Meestal door E. Coli of V. Cholerae

  • Door hormoonproducerende tumoren

Doordat de functie niet is aangetast, kan dit behandeld worden met Oral Rehydration Solution

Oral Rehydration Solution (ORS)

ORS is een combinatie van natrium en glucose, die opgelost dient te worden in water. Bij diarree ten gevolge van een enterotoxine, kan de darmabsorptie verhoogd worden door het inbrengen van deze stoffen in het lumen. ORS is een goede behandeling bij secretoire diarree, om grote hoeveelheden vloeistofverlies tegen te gaan en dus dehydratie en metabole acidose te voorkomen.

Medical Physiology, hoofdstuk 45: Nutrient Digestion and Absorption

Pagina 949-979

Voor de meeste onderdelen van ons dieet is absorptie erg efficiënt. Alleen kunnen we de voedingsstoffen meestal niet direct in geschikte vorm opnemen.

Koolhydraatvertering

Koolhydraten in ons dieet zijn monosacchariden, oligosachariden of polysachariden. De tweede groep moet eerst door hydrolyse omgezet worden in monosacchariden voor ze geabsorbeerd kunnen worden. De koolhydraten die niet omgezet kunnen worden, zijn vezels. 45-60% van de koolhydraten in de voeding is zetmeel, dat een polysacharide is. Dit is de plantaardige opslagvorm van koolhydraten, de dierlijke is glycogeen. De meest ingenomen oligosachariden (30-40%) zijn sucrose en lactose. De vertering vindt plaats in twee stappen:

• Intraluminale hydrolyse: van zetmeel naar oligosachariden. Door speeksel- en pancreataire amylasen uit de acinaire cellen.

• Membraanvertering: van oligosachariden naar monosacchariden. Door brush border-disacharidasen in de darm, zoals lactase en maltase. De activiteit is het hoogst in het proximale ileum.

Koolhydraatabsorptie

De producten van koolhydraatvertering zijn glucose, galactose en fructose. Deze worden in twee stappen opgenomen in de dunne darm. Apicaal worden glucose en galactose opgenomen door een Na⁺-gekoppeld actief transport (een Na⁺/Glucosetransporter) (SGLT1), fructose door GLUT-5. Basolateraal worden alle drie de monosacchariden door middel van gefaciliteerde diffusie uitgescheiden door GLUT-2.

Eiwitvertering

Proteïnen (eiwitten) moeten eerst gehydrolyseerd worden tot oligopeptiden of aminozuren voordat ze geabsorbeerd kunnen worden door de enterocyten van de dunne darm. Er zijn vier pathways:

• Luminale enzymen (bijvoorbeeld proteasen) van maag en pancreas kunnen de proteïnen hydrolyseren naar peptiden en dan naar aminozuren die opgenomen kunnen worden

• Luminale enzymen verteren proteïnes naar peptiden, waarna brush border- enzymen er aminozuren van maken

• Luminale enzymen verteren proteïnes naar peptiden, die dan direct als oligopeptiden opgenomen worden door enterocyten. Enzymen in het cytosol maken er dan intracellulair aminozuren van

• Luminale enzymen verteren proteïnen tot oligopeptiden, enterocyten nemen ze op en scheiden ze direct uit aan het bloed.

Luminale vertering wordt gedaan door maag- en pancreasproteasen. Deze worden uitgescheiden als pro-enzymen. In de maag is dit pepsinogeen (pro-enzym voor pepsine). De enzymen van de pancreas zijn trypsine, chymotrypsine en elastase, welke endopeptidasen zijn, en carboxypeptidasen A en B, welke exopeptidasen zijn. De pathways zijn erg efficiënt, waardoor slechts 4% wordt uitgescheiden in de feces. Dierlijke eiwitten worden beter verteerd dan plantaardige.

Vijftig procent van de eiwitten in de dunne darm worden door het lichaam zelf geproduceerd. Bijvoorbeeld enzymen, hormonen en immunoglobulinen die aanwezig zijn in speeksel, maag-, pancreas-, gal- en jejunumsecreties. Een deel van alle proteïnen wordt essentieel genoemd. Dit betekent dat ze ingenomen moeten worden met voeding, omdat het lichaam ze niet zelf kan produceren.

Eiwit-, peptide- en aminozuurabsorptie

Kort na de geboorte absorberen epitheelcellen complete eiwitten via endocytose. Dit is een manier om passieve immuniteit van moeder naar kind over te brengen. Na 6 maanden zorgen hormonen ervoor dat dit proces niet meer kan plaatsvinden. Het toedienen van corticosteroïden zorgt voor een vervroegde beëindiging. Een volwassene kan slechts kleine hoeveelheden eiwitten in het geheel opnemen. Het wordt dan afgebroken in enterocyten tot lysosomen. In de dunne darm liggen boven de Peyer’s patches M-cellen in plaats van enterocyten. Deze hebben weinig microvilli en kunnen ook direct hele proteïnen opnemen. Ze hebben echter niet de mogelijkheid tot lysozymale eiwitafbraak, maar verpakken de eiwitten (met name antigenen) in blaasjes. Die scheiden ze vervolgens uit naar de lamina propria en diens Peyer’s patches.

Opname van oligopeptiden is een passief proces dat door een proton-gradiënt gaat, in plaats van een Na⁺-gradiënt. Een cotransporter is efficiënter dan een aminozuurtransporter, waardoor het nuttiger is om medicatie toe te dienen in de vorm van oligopeptiden dan aminozuren. De opname van aminozuren in de enterocyten gebeurt door zeven verschillende unieke transporters. De basolaterale uitscheiding gebeurt door drie verschillende Na⁺-onafhankelijke transporters. Ook kunnen ze basolateraal worden opgenomen. Dit gebeurt dan door twee typen Na⁺-afhankelijke transporters.

Vetvertering

Lipiden zijn een deel van onze voeding en bestaan uit koolstof, waterstof en zuurstof. Ze zijn niet goed oplosbaar in water. Non-polaire lipiden zijn compleet onoplosbaar, polaire lipiden hebben een hydrofiel en een hydrofoob gedeelte. Triacylglycerol (TAG) is vet, maar de term vetten wordt vaak gebruikt voor alle lipiden. TAG’s zijn de voornaamste voedingslipiden. Daarnaast zijn er ook membraanlipiden (fosfolipiden), vitaminen en vetoplosbare chemicaliën (uit het milieu) in de voeding. De ratio verzadigde vetten/onverzadigde vetten is relatief hoog in dierlijke vetten en laag in plantaardige vetten. Niet-veresterd cholesterol is ook onderdeel van dierlijke celmembranen. Veresterd cholesterol komt bijna alleen voor in voeding die van bloedproducten en lever is gemaakt. Endogene lipiden zijn met name lecithine en cholesterol uit gal en membraanlipiden van intestinale epitheelcellen.

Lipasen katalyseren de hydrolyse van lipiden in het waterige milieu van de darmen, waarna het opgenomen kan worden door enterocyten. De eerste stap is de emulsificatie van de lipiden tot lipidedruppels door voedselbereiding, kauwen en vermaling in de maag. De druppeltjes worden gestabiliseerd om te voorkomen dat ze zich weer samenvoegen. Hierdoor is er meer oppervlakte en wordt het vet gemakkelijker verteerd door lipasen uit speeksel en uit de Chief cells in de maag. De vertering in de maag is ongeveer 15%.

De vertering wordt voltooid in de proximale dunne darm, voornamelijk door enzymen uit de acinaire cellen van de pancreas. Het galzoutlipase uit moedermelk helpt ook bij de vertering. Vetzuren uit de maag bereiken het duodenum, waar ze de afgifte van CCK (cholecystokinine) en GIP (gastric inhibitory polypeptide) triggeren. CCK zorgt voor meer galflow naar het duodenum en voor secretie van pancreasenzymen als lipase en esterasen.

Vetabsorptie

De producten van lipolyse gaan de darm in als blaasjes, gemengde micellen en monomeren.

De verschillende geactiveerde pancreataire lipasen en galzouten, lecithine en cholesterol adsorberen de emulsie druppels. Multilamellaire blaasjes worden eerst getransformeerd tot unilamellaire blaasjes en daarna tot gemende micellen, die bestaan uit galzouten en gemengde lipiden (zoals vetzuren en cholesterol). In de vorm van micellen of monomeren vindt diffusie plaats door de slijmlaag, door de waterlaag op het oppervlak van de jejunale mucosa en door de brush border van de enterocyt. De diffusie van micellen duurt langer dan die van monomeren, maar is wel efficiënter.

In de enterocyt verlaten de monomeren, het cholesterol en de fosfolipiden de micellen. De overblijvende galzouten gaan terug naar het lumen. Daar worden ze passief geabsorbeerd door de gehele darm en actief in het distale ileum. De lipide producten worden in de enterocyt opnieuw veresterd en vormen samen met verschillende apolipoproteine dan chylomicronen. In plaats van de deeltjes af te afbreken en te verkleinen, worden ze nu dus juist weer vergroot. De chylomicronen worden tijdens de voedingsfase afgegeven aan de lymfen, dat in de v. subclavia sinistra in het bloed terecht komt en uiteindelijk bij verschillende organen. Tijdens vasten geven de enterocyten ver-low-density lipoproteïnen (VLDL’s).

Vertering en absorptie van vitaminen en mineralen

De absorptie van vetoplosbare vitaminen volgt dezelfde pathways als die van de lipiden. Het gaat om de vitamines K, A, D, E. Wanneer de vetabsorptie verminderd is, bijvoorbeeld door leverfalen, medicijnen of een operatie, is er dus ook een deficiëntie aan deze vitaminen. Als gevolg hiervan kunnen blindheid en andere oogproblemen (Vitamine A), botdemineralisatie en -resorptie (Vitamine D), afwijkingen in de erytrocyten, neurologische en neuromusculaire afwijkingen (Vitamine E) en een sterk verminderde of juist verhoogde stolling (Vitamine K) optreden. Foliumzuur wordt gedeconjugeerd door brush border-enzymen, waarna het geabsorbeerd kan worden door een anion-exchanger in het apicale membraan. Een deficiëntie kan zorgen voor verminderde DNA synthese en celdeling. Dit is vooral merkbaar in het beenmerg, omdat daar de cel turnover het hoogst is. Er ontstaat een megaloblastaire anemie. Extra foliumzuur toediening tijdens de zwangerschap vermindert de kans op neurale buisdefecten.

Vitamine B12 bindt aan haptocorrine in de maag en daarna aan intrinsic factor (uit de pariëtale cellen van de maag) in de dunne darm, alvorens endocytose kan plaatsvinden door de enterocyten in het ileum. De helft komt ongeveer uit gal, de andere helft uit voeding. De inname is vooral door dierlijke producten. Een tekort kan zorgen voor hematologische problemen, waaronder megaloblastaire anemie. Daarnaast kan het ook allerlei neurologische en psychiatrische afwijkingen veroorzaken.

Calciumopname wordt primair gereguleerd door vitamine D en vindt plaats via actief transcellulair transport in het duodenum. Daarnaast vindt het onafhankelijk van Vitamine D plaats door middel van paracellulaire diffusie in de dunne darm. Het meeste komt uit de voeding, namelijk uit melk en melkproducten. Vitamine D wordt, als reactie op zonlicht, uit cholesterol geproduceerd door de huid.

Magnesiumabsorptie vindt actief plaats in het ileum. Het is een co-enzym bij veel neurologische geleiding en bij spiercontracties. Een deficiëntie kan dan ook effect hebben op de neuromusculaire, cardiovasculaire en gastro-intestinale functie. Ook is het belangrijk voor de reactie op para-thyroïd hormoon, waardoor een deficiëntie kan zorgen voor een hypocalciëmie. We verkrijgen het vooral uit groente, vlees en graansoorten.

Vrije ijzer en ijzer als onderdeel van heem worden geabsorbeerd in het duodenum bij specifieke cellulaire mechanismen. Een tekort zorgt voor anemie, een overschot voor hemochromatose. Het meeste ingenomen ijzer wordt ook daadwerkelijk gebruikt, maar het slechts 50% tijdens de menstruatie. Het is met name in te nemen via vlees (vooral lever en vis) en groenten. IJzer komt in alle lichaamscellen voor, maar de opslag vindt (in de vorm van ferritine) plaats, in de lever en het reticulo-endotheliale systeem.

Voedingseisen

Er is geen absolute dagelijkse vereiste aan calorieën, vet of koolhydraten. Over het algemeen zijn minder calorieën nodig bij meer vetweefsel, doordat vetweefsel een laag metabolisme heeft. Mannen hebben hierdoor over het algemeen een iets hogere calorische intake per kg lichaamsgewicht nodig dan vrouwen. Het niveau van activiteit is de voornaamste determinant voor de benodigde intake, zowel actief als wanneer in rust.

Een dieet, laag in calorieën, zorgt voor een verhoogde afbraak van weefseleiwitten en daardoor afbraak van onder andere spier en vet. Dit zorgt voor een hoog gehalte ketonen in het bloed. De dagelijkse eiwitbehoefte is 0.8gr/kg lichaamsgewicht. Dit is hoger voor zwangeren, postoperatieve patiënten en atleten. De essentiële aminozuren moeten in ieder geval ingenomen worden. Een van de vele functies van eiwitten is die van slijmlaag, als barrière. Hierdoor is bij een gebrek aan eiwitten sprake van een verminderde afweer.

Vitaminen en mineralen zijn niet zozeer energiebronnen, maar ze zijn wel erg belangrijk in verschillende processen in het lichaam (zie eerder). Een teveel kan echter soms slecht zijn, maar soms ook goed. Een teveel aan wateroplosbare vitaminen vormt geen probleem, deze worden uitgeplast.

Lactasedeficiëntie

Lactase activiteit vermindert na de periode van borstvoeding. Veel niet-blanken en een klein aantal blanke volwassenen hebben een lactase deficiëntie. Wanneer lactose wordt ingenomen door melkproducten, maar er een lactasedeficiëntie bestaat, verschijnen allerlei gastro-intestinale klachten zoals diarree, krampen en flatulentie. De enige behandeling is het vermijden van lactose.

Pernicieuze anemie

Atrofie van de mucosa van de maagcorpus en een gemis aan pariëtale cellen zorgen voor te weinig maagzuur en intrinsic factor. Vitamine B12 kan niet goed opgenomen worden door het gemis aan intrinsic factor. Door minder maagzuur, en daardoor minder somatostatine, vindt ook weinig afgifte van gastrine plaats. Door de B12 deficiëntie ontstaat een megaloblastaire anemie en neuropathie. De eerste tekenen zijn perifere neuropathieën. Uiteindelijk zorgt het via aantasting van het ruggenmerg voor ataxie (verstoring van het evenwicht en de bewegingscoördinatie), geheugenverlies, depressie en dementie.

Hemochromatose

De autosomaal recessieve aandoening hereditaire hemochromatose komt relatief veel voor. Het lichaam absorbeert te veel ijzer uit de voeding. Het teveel wordt opgeslagen in de lever, wat bij hoge concentraties toxisch wordt. Er ontstaat levercirrose, een verhoogd risico op een hepatocellulair carcinoom (of ook wel levercelcarcinoom), pancreasbeschadiging (namelijk diabetes mellitus), verkleuring van de huid, artritis, cardiomyopathie en dysfunctie van voortplantingsorganen en hypofyse. De ziekte wordt opgemerkt na het 30^e jaar bij mannen, doordat de opstapeling dan toxisch wordt. Bij vrouwen kan het pas na de menopauze ontstaan, doordat de menstruatie zorgt voor ijzerafvoer. De behandeling is aderlating.

Medical Physiology, hoofdstuk 46: Hepatobiliary Function

De lever ontvangt het bloed uit maag, dunne darm, dikke darm, pancreas en milt. De lever verwerkt ingenomen nutriënten, heeft een chemische functie, maakt onderdeel uit van het uitscheidingssysteem en heeft een exocriene én endocriene functie. De voornaamste functie is het metaboliseren, ontgiften en inactiveren van endogene en exogene substanties. De sterke vasculariteit en veelheid van de cellen van Kupffer (fagocyten) zorgen ervoor dat het een belangrijk filtermechanisme is voor de circulatie.

Een aantal belangrijke hormonen en vitaminen worden door de lever in een actievere vorm omgezet. Lipofiele chemicaliën worden omgezet in een metaboliet die makkelijker in water oplosbaar is, waardoor ze uitgescheiden kunnen worden in gal. Gal is het secretoire product dat de lever produceert. Het zorgt voor uitscheiding van veel endogene en exogene afvalstoffen, zoals bilirubine en cholesterol. De tweede functie is het bevorderen van de vertering en absorptie van lipiden in de darm. De lever slaat koolhydraten, lipiden, vitaminen en mineralen op. Het synthetiseert koolhydraten, eiwitten en intermediaire metabolieten zoals albumine, plasmaproteïnen, glucose, vetzuren, fosfolipiden en cholesterol.

De lever moet zorgen voor een voorziening van brandstoffen voor andere organen, met name tijdens vasten. Een voorbeeld zijn ketonlichamen, welke door het centrale zenuwstelsel gebruikt kunnen worden.

Opname, vertering en secretie door hepatocyten

De exocriene (bijvoorbeeld medicijnen en toxinen) en de endogene (bijvoorbeeld galzouten en bilirubine) moleculen worden eerst over het basolaterale membraan getransporteerd vanuit de bloedsomloop naar de lever. Dit transport wordt gefaciliteerd door de Na⁺/K⁺-pomp. De meeste galzouten en –zuren worden geproduceerd in de lever. In het bloed zijn ze gebonden aan albumine. Ze worden aangeboden aan de lever voor reabsorptie. Op deze manier ontstaat de enterohepatische circulatie. Verouderde erytrocyten worden door macrofagen opgenomen in het reticulo-endotheliale systeem, waar de afbraak van hemoglobine zorgt voor het vrijkomen van bilirubine in de circulatie. De opname van eiwitten vindt zowel plaats via specifieke receptor gemedieerde endocytose als via niet-specifieke pinocytose.

Na opname worden de producten binnen de cel getransporteerd, vaak met behulp van blaasjes of gekoppeld aan eiwitten. De eerste stap in de biotransformatie (intracellulaire modificatie of afbraak) in de hepatocyten wordt meestal gedaan door cytochroom P-450 enzymen. Zij voegen een zuurstofmolecuul toe aan het metaboliet en bestaan uit een apoproteïne-gedeelte en een heem-element. Een daaropvolgende fase-2-reactie bestaat meestal uit conjugatie, waardoor het product meer wateroplosbaar is en het gesecreteerd kan worden in gal. Er vindt conjugatie naar glucuronaat (onder andere bilirubine), naar sulfaat (onder andere steroïden en externe elementen zoals alcohol) of naar glutathion (voor latere vertering in galwegen of nieren) plaats. Fase-1- en fase-2-reacties worden gecontroleerd door interactie van xenobiotica met nucleusreceptoren. Na de fase-2-reactie worden de galzuren, organische anionen, kationen en lipiden over het apicale membraan naar de gal getransporteerd.

Galproductie

De formatie van gal gebeurt in drie stappen:

• Gal wordt actief gesecreteerd in de galcanaliculi

• Intra- en extrahepatische galgangen transporteren gal en voegen er een waterige, bicarbonaatrijke vloeistof aan toe. De secretie van deze vloeistof uit cholangiocyten wordt gestimuleerd door secretine. Somatostatine heeft het tegenovergestelde effect.

• Tussen de maaltijden door, wordt de helft van de gal naar de galblaas geleid om opgeslagen te worden. Het wordt geconcentreerd opgeslagen met minder zout en water.

De gal die het duodenum binnenkomt is een mengsel van levergal en geconcentreerde gal. Omdat de druk in de canaliculli hoger is dan in de sinusoïden, vindt geen ultrafiltratie plaats zoals in de nieren. Het is echter een actief proces om gal te formeren, water volgt de concentratie passief. De flow van de gal is afhankelijk van zowel een galzuurafhankelijk als -onafhankelijk (gedreven door organische moleculen) component.

In de galblaas wordt de geconcentreerde gal zuurder, waardoor intraluminale componenten vloeibaar blijven en er geen galstenen ontstaan. Een gellaag van slijm zorgt dat het epitheel van de galblaas beschermd is voor haar inhoud. Of gal naar het duodenum of naar de galblaas gaat, wordt bepaald door de tonus van de galblaas en de sfincter van Oddi. De sfincter zorgt er ook voor dat geen terugvloed plaatsvindt van duodenum naar galwegen. Het eerder besproken cholecystokinine (CCK) dat vrijkomt bij veel lipiden in de voeding, zorgt voor samentrekken van de galblaas, ontspanning van de sfincter van Oddi en meer pancreassecretie.

Enterohepatische circulatie van galzouten

De enterohepatische circulatie is een kringloop die bestaat uit secretie door de lever, reabsorptie door de darm en terugkeer via portaal bloed (gebonden aan albumine of lipoproteïnen) naar de lever om opnieuw uitgescheiden te worden in het gal. Het kleine gedeelte dat per dag wordt verloren aan gal in de feces, wordt gecompenseerd door aanmaak door de lever van gal uit cholesterol. Om te zorgen dat de concentratie door de darm op peil blijft, wordt het pas actief geresorbeerd in het terminale ileum. Een klein gedeelte wordt wel al eerder passief opgenomen.

De kringloop wordt op twee manieren aangedreven: door motorische activiteit van de galblaas en door de peristaltiek van de darmen om de galzuren naar het terminale ileum en colon te krijgen. De chemische pompen zijn de energie-afhankelijke transporters in het terminale ileum en de eveneens energie-afhankelijke transporters in de hepatocyt.

De lever als metabool orgaan

De lever speelt een sleutelrol in de glucosehuishouding. Het kan als bron van glucose werken, door het synthetiseren van glucose (gluconeogenese) en door het afbreken van glycogeen (glycogenolyse). Glycogenolyse in de lever zorgt voor de omzetting naar glucose, dit in tegenstelling tot in het spierweefsel, waar het wordt omgezet in lactaatzuur. Wanneer de insulineniveaus juist relatief hoog zijn, zorgt de lever voor afvoer van glucose door het op te nemen uit het portale bloed en af te breken (glycolyse) of op te slaan als glycogeen. Koolhydraten die niet worden geoxideerd of opgeslagen als glycogeen, worden opgeslagen als vet.

De lever synthetiseert verschillende plasmaproteïnen zoals albumine, coagulatiefactoren en transporteiwitten. Tevens metaboliseert de lever ook aminozuren uit de voeding. Aminozuren kunnen niet opgeslagen worden, dus worden óf direct gebruikt (voor bijvoorbeeld eiwitsynthese), óf ze worden afgebroken door deaminatie. De lever neemt chylomicronen op via receptor-gemedieerde endocytose om triglyceriden en cholesterol uit het dieet te ontvangen. De chylomicronen zorgen voor transport van de triglyceriden naar vet- en spierweefsel. Cholesterol wordt primair gesynthetiseerd door de lever. Het is een belangrijke component van celmembranen en is een precursor voor galzuren en steroïdhormonen. De lever beheert het cholesterolmetabolisme door cholesterol en andere lipiden als VLDL’s af te scheiden en LDL uit bloed op te nemen. VLDL zorgt voor het transport van triglyceriden naar vet- of spierweefsel, het wordt dan het kleinere IDL en het nog kleinere LDL.

Naast het opslaan en metaboliseren van de vetoplosbare vitaminen, slaat de lever ook koper en ijzer op. Koper wordt opgenomen uit voeding in het jejunum en gaat dan, gebonden aan albumine, naar de lever. IJzer wordt in het duodenum opgenomen en dan gebonden aan transferrine, om vervolgens getransporteerd te worden naar de lever. Door de binding kan het ijzer de cel niet beschadigen.

Geelzucht

De gele kleur is het best te zien op de huid en in de sclera (oogwit) Het wordt veroorzaakt door een opstapeling van bilirubine in de extracellulaire ruimte. Het ontstaat bijvoorbeeld wanneer de afbraak van rode bloedcellen verhoogd is. Hierdoor wordt het vrije, ongeconjugeerd bilirubine vrijgelaten in de circulatie. Wanneer de oorzaak een obstructie van de galwegen is, komt het geconjugeerde bilirubine terug in de circulatie. Dit zorgt voor een donkergele kleur van de urine.

Cholestase

Cholestase houdt in dat er minder galsecretie plaatsvindt. De onderdelen van de gal blijven in de hepatocyt en worden terug opgenomen in de circulatie. Dit zorgt er voor dat er geelzucht en jeuk ontstaan, hepatocyten beschadigd raken (om vervolgens enzymen af te geven) én er een verminderde vertering en opname is van lipiden (doordat de galzuren niet in het duodenum terecht komen). Verschillende leveraandoeningen kunnen zorgen voor stase door de outflow in de galwegen mechanisch te belemmeren.

Galstenen (cholelithiasis)

Galstenen treden meestal op wanneer gal- en fosfolipidesecretie belemmerd worden. Wanneer er niet genoeg galzuren zijn om het aanwezige cholesterol te vinden, blijft het cholesterol achter in blaasjes. Deze blaasjes zijn instabiel en voegen samen tot grotere massa’s cholesterol.

De Ziekte van Wilson

De Ziekte van Wilson is een autosomaal recessieve aandoening die de pomp voor koper aantast in het Golgiapparaat. Het koper stapelt zich op in de cellen, wat toxisch is voor lever, hersenen, nieren, hoornvlies en andere weefsels. Het is een zeldzame ziekte, maar er moet aan gedacht worden bij patiënten jonger dan 30 met een leveraandoening. De verschijnselen zijn neuro psychiatrisch; ataxie, tremors, toename in speekselproductie en veranderingen in gedrag.

Collegeaantekeningen

RC-03: Bouw maagdarmkanaal (17-04-2014)

Galzouten hebben een COO^- staart en kunnen zo vetten emulgeren. De vetten worden in kleinere delen gesplitst, door de OH^- te resorberen. Wanneer het galzout gekoppeld is aan thaline of glycine blijft het langer een zout voor het gaat reageren. De terugresorptie van de galzouten vindt voor het grootste deel plaats in het ileum. Hier wordt ook het meeste water geresorbeerd.

Galzuren bevatten H⁺ einden. Ze verhogen de zuurgraad in de dunne darm. Ze diffunderen net als vetten terug in het weefsel en maken zo via de vena porta deel uit van de enterohepatische kringloop. Deze enterohepatische kringloop zorgt door middel van hergebruik, dat er met een kleine productie toch een grote hoeveelheid galzouten en zuren gelijktijdig in gebruik is.

Trigliceryden worden geresorbeerd in de cel en afgegeven aan het weefselvocht, daar vormen ze gynomecronen. Deze komen in lymfatisch systeem omdat ze niet door de capillairwand passen. Op deze manier kan het vet dus direct (niet door de lever) in de circulatie komen. Cholesterol kan deze manier ook passeren, galzuren en galzouten gaan wel alleen via de vena porta.

Bij organische diarree is er een duidelijk aantoonbare oorzaak. Bijvoorbeeld een infectie. Bij functionele diarree is er geen duidelijk aantoonbare oorzaak. Bij deze ziektes is veel onderzoek nodig voor het bereiken van een diagnose. Meestal wordt dit beschreven als prikkelbare darmsyndroom wat vermoedelijk wordt veroorzaakt door een motaliteitsprobleem.

In de maag is de zuurgraad zo laag dat dit het darmweefsel kan beschadigen. Om het darmweefsel zit daarom een dunne basische laag die de cellen beschermt. De zuursecretie spuit uit de pariëtaalcellen om het contact met de celwand van de maag zo kort mogelijk te houden en zo de beschermende laag niet te beschadigen. Het voedsel wat in de maag komt buffert het zuur. Wanneer er geen voedsel in de maag is moet de zuursecretie dus stoppen. Bij ziektes waarbij de secretie niet stopt, beschadigd de wand en kunnen er perforaties en ulcers optreden.

Een crypte van Lieberkühn is een kort kliertje van Lieberkühn. Bij coeliakie gaan de cellen stuk dit zorgt voor een grote hoeveelheid celaanmaak wat de villi verminderd. Hierdoor ontstaan er langere crypten in de dunne darm. De Brunnerse klieren lopen tot in de submucosa. Deze klieren produceren veel bicarbonaat, HCO₃^- en liggen in het duodenum. Samen met de pancreassappen die ook veel bicarbonaat bevatten neutraliseren ze de inhoud die uit de maag komt.

De darm bevat cellen, enterocyten die binnen drie dagen worden vernieuwd. De levensduur van neuro-endocriene cellen die hormonen produceren in de darm is ongeveer zes weken.

Bacteriën in de darm zetten lactose om in waterstof en methaan, dit veroorzaakt winderigheid.

De meeste energie per gram kan het lichaam opnemen uit vetten. Dit is 8,4 kcal/gram. Eiwitten en koolhydraten leveren ieder 4,2 kcal/gram. Alle voedingsstoffen zijn uit deze drie elementen opgebouwd. Alcohol bevat ongeveer 7 kcal/gram. Wanneer mensen veel drinken, krijgen ze dus veel calorieën binnen en gaan daardoor minder eten. Hierdoor krijgt men minder voedingsstoffen binnen en daardoor eerder deficiënties van bepaalde voedingselementen.

Vitamine D en cholesterol kunnen behalve via voeding opgenomen te worden ook door het lichaam zelf aangemaakt worden. Cholesterol wordt gebruikt voor het omzetten van galzouten en geslachtshormonen en bij de vetcirculatie. Omdat de cholesterol productie nauw gereguleerd wordt, heeft de hoeveelheid cholesterol die iemand eet niet veel invloed op de hoeveelheid cholesterol die zich in het lichaam bevindt.

Volledige uitval van extrinsieke neuronen (neuronen buiten de darm) zorgen voor een beperking van de darmmotoriek. Ter compensatie komen er meer intrinsieke neuronen. Bij sympathische activiteit ontspannen de darmen, bij parasympatische activiteit worden ze actief. De nervus vagus regelt gedeeltelijk de zuursecretie. Het extrinsieke zenuwstelsel is hierbij ook actief.

Voor CCK afgifte is vet in de maag en het duodenum een sterke aanleiding. Het enige kleurloze afbraakproduct van hemoglobine is urobilinogeen. Biliverdine is een afbraakproduct wat een beetje groenig van kleur is. Hoofdcellen bevinden zich net boven de submucosa, onder de zuursecreterende pariëtaalcellen, die halverwege de mucosa liggen. De pariëtaalcellen produceren ook intrinsic factor.

Primaire galzouten zijn goed oplosbaar in water. Dit is met name natriumchenodeoxycholaat. Cholesterol is slecht oplosbaar in water. Trypsinogeen wordt in de pancreas geproduceerd. Pepsine in de maag. Hoofdcellen produceren pepsinogeen en door middel van het zure milieu wordt dit omgezet tot pepsine. Enterokinase wordt in het duodenum geproduceerd. Enterokinase zorgt dat dat trypsinogeen wordt omgezet in trypsine.

Er zijn 23 verschillende soorten aminozuren waaruit eiwitten worden opgebouwd. Sommige kan het lichaam zelf maken, anderen zijn essentieel, en moeten via het voedsel opgenomen worden. Lysine is een essentieel aminozuur. Vitamine C is ook een essentieel. Ratten en de meeste andere diersoorten kunnen dit wel zelf produceren, maar mensen niet.

RC-04: Gehele stof tot nu toe (17-04-2014)

Spiraalarteriën in het endometrium zijn gespiraliseerd voor een effectieve afsluiting van de perfusie voor de menstruatie bij het dikker worden van het endometrium. De arteriën worden vanuit het stratum functionale afgesloten waarna het weefsel necrotisch wordt en wordt uitgescheiden. Ook zorgt de spiralisatie ervoor dat bij de zwangerschap het weefsel makkelijk kan worden uitgerekt. Bij de embryonale ontwikkeling levert het ventrale deel van de pancreas, de ductus pancreaticus. Het dorsale deel levert de ductus accessorius, deze is bij de meeste mensen (deels) afgestorven en niet meer functioneel. In een Meckel divertikel kunnen alle soorten endodermaal weefsel voorkomen. Dit kan dus ook maagweefsel zijn, wat zuur kan produceren en daarmee perforaties en ulcers vormen. Perifeer zenuwweefsel is oorspronkelijk afkomstig uit de neurale lijst.