Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Collegeaantekeningen

HC 3: professioneel gedrag

De 6 beroepsrollen en competenties van een arts:

• beroepsbeoefenaar: hoe ga ik om met mijzelf, de ander en mijn taken?
• communicator: actief luisteren, effectief, geruststellen, informeren, adviseren, motiveren.
• organisator: time-management: urgent en important
• gezondheidsbevorderaar: wat heeft deze patiënt, groep, maatschappij nodig om gezonder te worden
• academicus: rationeel probleem oplossen, analytisch denken.
• samenwerker: luisteren, informeren, hulp of advies vragen en geven, delegeren, motiveren, leiding geven.

HC 4: Buikpijn? Mevrouw u mankeert niks

Tijdens de opleiding geneeskunde wordt aandacht besteedt aan SOLK omdat artsen het moeilijk blijken te vinden om om te gaan met patiënten met onverklaarde klachten, de incidentie van SOLK is hoog en meer informatie en scholing zou kunnen leiden tot beter begrip en dus betere begeleiding van de patiënt. In de eerste lijn heeft 30-50% van de patiënten een klacht die onverklaard blijft en in de tweede lijn ligt dat percentage tussen den 40 en 60%.
De definitie van somatisch onverklaarde klachten (SOLK) = lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij na adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaard.
Somatisatie is niet hetzelfde als SOLK. Somatisatie is een neiging lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekten en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaard. Somatisatie is dus een benaming voor het proces dat ertoe leidt dat patiënten met SOLK zich met hun klachten blijven wenden tot een arts in de hoop dat deze een ziekte vindt.
Er wordt gesproken van een somatoforme stoornis bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten die voldoen aan de criteria van een Somatoforme stoornis volgende de DSM-IV classificatie.
Er zijn een aantal factoren van invloed op het ontstaan van somatisatie:
interne kringloop = dit betreft factoren in de patiënt zelf
externe kringloop = dit betreft factoren in de omgeving van de patiënt
arts-patiënt kringloop = de relatie tussen de arts en de patiënt
Elk specialisme kent zijn eigen ‘onverklaarde’ syndroom, voorbeelden zijn: irritable bowel syndroom, premenstrueel syndroom, chronische bekkeninstabiliteit, fibromyalgie, atypische pijn op de borst, chronisch vermoeidheidssyndroom, chronische lage rugpijn, whiplash en spanningshoofdpijn.
Via het biopsychosicaal model kunnen de risicofactoren voor het ontwikkelen van SOLK en somatoforme stoornissen in kaart gebracht worden. Hieronder een voorbeeld:

• Biologisch
• Psychologisch
• Sociaal
• Voorbeschikkend
• Genetische kwetsbaarheid
• Trauma, hechting
• (omgang met) ziekte in de familie
• Uitlokkend
• Vermoeidheid
• Stress
• Life event
• Onderhoudend
• Conditieverlies
• Ongerustheid
• Weinig sociale steun

Een arts kan beter een positieve verklaring geven over de onverklaarde klacht dan zeggen ‘ik weet het niet’.
Wat kan een dokter doen? Het diagnostisch proces:
    Stap 1: anamnese en lichamelijk onderzoek
    Stap 2: nagaan van psychiatrische stoornissen
    Stap 3: nagaan in stand houdende en prognostische ongunstige factoren
Het beleid bestaat uit het in positieve termen informeren over de bevindingen, maak gebruik van een ik-boodschap en dan kan een twee sporen beleid worden ingezet: 1) klachten monitoren en 2) psychosociale gevolgen in kaart brengen. Daarnaast is patiënt educatie van belang (uitleg geven over bijvoorbeeld vicieuze cirkels). De klachtenregistratie kan dienen als een hulpmiddel. Het doel is diagnostisch, commitment en therapeutisch.

HC 5: ‘En nou heb ik er genoeg van’

Lastig gedrag is subjectief, het gaat erom hoe iemand iets interpreteert of beleeft. Dit heeft alles te maken met professionalisme. Dit jaar staat in het teken van ontwikkelen van professioneel gedrag. Je zult een professionele houding moeten aannemen naar patiënten toe, en dan moet je goed opletten hoe de patiënt op jouw gedrag reageert en welke gevoelens daarbij horen. Normen en waarden kunnen een hulpbron zijn maar kunnen ook een belemmering vormen. Daarnaast is het goed om zelf op je houding/professioneel gedrag te reflecteren.
Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat je de overtuiging hebt: ‘afspraak is afspraak’. Dit heeft als voordeel dat iemand anders weet dat hij altijd op jou kan vertrouwen maar aan de andere kant kan jij gefrustreerd raken als andere zich niet aan afspraken houden. Een andere waarde die je belangrijk kan vinden is eerlijkheid/openheid/transparantie. Hierdoor kun je beledigd/gekwetst zijn als mensen liegen.
Een conflict is een spanning die ontstaat als strevingen, doelen, waarden, opvattingen, belangen en dergelijke van twee of meer mensen of groepen elkaar tegenwerken of uitsluiten. Dit kan gezien worden als de druppel die de emmer doet overlopen. Om dit te voorkomen moeten mensen/groepen op tijd een stopsignaal afgeven zodat een conflict zich niet manifesteert.
Haas en leeuw verhaal: een leeuw zag een haas en dacht dat is een lekkere lunchmaaltijd. De haas werd gevangen maar de haas bedacht een list. Hij zei tegen de leeuw dat hij een nog grotere en stoerdere leeuw had gezien bij het meer. De leeuw werd gekrenkt in zijn trots en besloot met de haas naar het meer te gaan. De haas liet de leeuw naar het meer lopen en wees in het water en zei kijk daar is die andere leeuw. De leeuw zag in het water inderdaad een stoere leeuw en besloot de leeuw aan te vallen. De leeuw had niet door dat het zijn eigen spiegelbeeld was en verdronk in het meer. Dit verhaal geeft aan dat samenwerken mogelijk is ook al zijn er verschillende belangen in het spel. Dit verhaal gaat dan iets verder en leidt tot manipulatie maar het idee is hetzelfde.
Er komen drie theorieën aan bod:

Theorie 1

Bij professionalisme gaat het op 3 punten:
1) Omgaan met de ander. Het gaat erom dat je het verhaal van de patiënt compleet probeert te krijgen. Kernwoorden hierbij zijn empathie, vragen stellen, verheldering, doorvragen, interrumperen, reflecteren, parafraseren en samenvatten.
2) Omgaan met jezelf. Hierbij gaat het meer om assertiviteit, je moet reflecteren op je eigen gedrag, om hulp vragen als dat nodig is en feedback krijgen.
3) Omgaan met je taak. Dit leidt tot beïnvloeding van het proces en van gedrag.
Empathie voelen voor iemand die je niet snapt is moeilijk, dit leidt tot een conflict tussen tonen en voelen. Empathie is echter wel van maatschappelijk belang omdat het een verbinding vormt om samenwerking te krijgen.
Reflecteren gaat als volgt:
Ga na wat de situatie was
Ga nu wat jouw taak in die situatie was
Denk na over je actie/uitvoering
Ga nu wat het resultaat was
Vervolgens vindt reflectie plaats: waar zat het probleem en welke gevoelens, houding en gedrag kwamen naar voren.
Kernkwaliteit is een sterk punt van iemand en dat kan geplaatst worden in een cirkel:
    Kernkwaliteit ---------------> valkuil
        |            |
        |            |
        |            |
         Allergie
Een kernkwaliteit kan teveel van het goede zijn en dat kan leiden tot een valkuil. Bijvoorbeeld iemand is heel daadkrachtig (kernkwaliteit) maar iemand anders van de groep doet niks (allergie). De valkuil kan dan bijvoorbeeld zijn dat iemand heel drammerig wordt en de uitdaging is dan om ruimte te bieden.
Een ander voorbeeld: zelfverzekerdheid (kernkwaliteit), maar dit mag niet overslaan in arrogant (valkuil). De arts moet bescheiden blijven, maar bescheidenheid (uitdaging) kan overgaan in wegcijfering (allergie).

Theorie 2

De roos van Leary
               
                             Kijk eens hoe goed ik ben –
                                                   concurrerend

Wees bang voor mij –
offensief
Luister naar mij –
leidend

                                Wij mogen elkaar –
                                                  helpend
Minacht me maar –
opstandig

                                         Laat me met rust –
                                                  terugtrekken
                                     
                                     Ik doe wat jij wilt –
                                             meewerkend

Help me –
afhankelijk
Rechts van de y-as dan gaat het om samenwerken, en gaat het om het belang van een anders.
Links van de y-as dan gaat het om tegenwerken, en gaat het om het eigen belang.
Samenwerken roept samenwerken op en tegenwerken roept tegenwerken op.
    Boven de x-as roept een onder de x-as reactie op.
    Onder de x-as roept een boven de x-as reactie op.
Bijvoorbeeld als iemand de leiding neemt (rechts boven) dan gaat iemand meewerken (rechts onder).
Dit kan gebruikt worden bij patiënten, als je als arts bijvoorbeeld een patiënt met overgewicht meer wil laten bewegen dan moet je als arts niet in de bovenkwadranten zitten, je kunt dan beter in het onderkwadrant gaan zitten zodat de patiënt de leiding neemt.

Theorie 3

Rosenberg theorie:
Waarneming = door de feiten te benoemen wordt een gezamenlijke uitgangspositie bereikt voor het bespreken van conflicten. Hierdoor kunnen misverstanden worden voorkomen.
Gevoel = door gevoelens te benoemen maakt men duidelijk wat de feiten voor iemand betekenen.
Behoefte = door behoeftes te uiten vertelt men waarom het belangrijk is voor diegene.
Verzoek = door het uiten van een verzoek neemt men de verantwoording voor het vinden van een oplossing die tegemoetkomt aan jouw behoeftes. Een verzoek is altijd een voorstel, de ander kan het overnemen of (deels) afwijzen. In dat laatste geval kan men ervoor kiezen om akkoord te gaan met een tegenvoorstel of om te onderhandelen.

Voorbeeld: Een moeder belt haar zoon op omdat die nog niet thuis is: “Je bent nog niet thuis, dat ervaar ik als strijdig met onze afspraak” (waarneming). De moeder gaat vervolgens verder: “Ik word hier ongerust van, ik zou vandaag koken en dat heb ik ook gedaan. Mijn verwachting was dat we gezellig een avond thuis zouden hebben, maar nu heb ik het idee dat we eerst weer een moeilijk gesprek zullen hebben” (gevoel). De moeder vervolgt met: “Ik heb behoefte aan zekerheid en vertrouwen dat afspraken worden nagekomen” (behoefte). Als laatste zegt de moeder: “Ik wil dat je me direct terugbelt of eigenlijk dat je hier binnen vijf minuten voor de deur staat” (verzoek). De zoon kan dan iets van zich laten horen en een verklaring geven: ik ben de tijd vergeten, ik heb een lekke band etc. Maar het kan ook zo zijn dat de zoon de afspraak anders had geïnterpreteerd en dat er onderhandeld moet worden over het tijdstip van thuiskomen.

HC 6: “There is a demon in my belly’

Communicatie met de (onvoldoende) Nederlands sprekende allochtone patiënt
Een allochtoon is iemand die in Nederland woont maar of zelf in het buitenland is geboren (1ste generatie) of waarvan één of beide ouders in het buitenland zijn geboren (2de generatie). Daarnaast kan een onderscheidt gemaakt worden in westerse en niet-westerse allochtonen.
In 2007 bestond 20% van de Nederlandse bevolking waarvan 9% westers en 11% niet westers. In de huisartsenpraktijken is dit terug te zien doordat meer dan de helft van de cliënten allochtoon is, afkomstig uit meer dan 30 verschillende landen. Dit is belangrijk om te weten omdat allochtonen patiënten anders zijn de autochtonen patiënten. Er zijn verschillen op het gebied van:
Prevalentie van ziektes, zo komt diabetes bijvoorbeeld veel vaker voor bij Hindoestanen.
Ernst van de ziektes kan verschillen, zo is hypertensie bij negroïden personen ernstiger.
Reactie op geneesmiddelen kan verschillen, zo reageert een negroïde niet op ACE-remmers.
Vitamine deficiëntie, Vit D deficiëntie dit komt vaker voor bij mensen met een donkere huidskleur.
Infectieziekten, in sommige landen komen hepatitis B of HIV infecties (Afrika) veel meer voor.
Erfelijke ziektes verschillen tussen rassen, bijvoorbeeld sikkelcelaniemie.
Een consult bestaat uit:
1) Introductie
2) Reden van komst
3) Vraagverheldering
4) Speciële anamnese
5) Algemene anamnese
6) Afsluiting
Er is vastgesteld dat allochtonen mensen zich minder gezond voelen, dat ze zich vaak niet begrepen voelen door de arts, ze hebben het idee dat ze niet serieus worden genomen vanwege culturele verschillen en ze krijgen vaker recepten voorgeschreven terwijl ze dat niet willen.
Artsen ervaren meer werkdruk als ze allochtone patiënten hebben en het leidt in werkelijkheid ook tot een hogere werkdruk. Allochtone patiënten komen vaker, hebben oneigenlijke hulpvragen, zijn therapie ontrouw en hebben minder kennis van het menselijk lichaam.
Wederzijds begrip is het allerbelangrijkste voor therapietrouw! Er moet expliciet naar de SCEGS gevraagd worden, naar de culturele achtergrond, de wensen en verwachtingen van de patiënten om een goede arts-patiënt relatie op te bouwen. Daarnaast moeten artsen niet ongeduldig worden als mensen iets niet snappen, maar het gewoon keer op keer uitleggen.
Als er een patiënt komt die de Nederlandse taal niet kan spreken dan zijn er eigenlijk twee situaties die zich kunnen voordoen. Er kan een familielid met de patiënt meekomen die de Nederlandse taal wel spreekt en op die manier kan dienen als een tolk of de tolkentelefoon kan ingezet worden.
Het voordeel van de aanwezigheid van een familielid is dat het voor de patiënt vertrouwelijk en gemakkelijk is. Nadelen zijn echter dat schaamte mee kan spelen waardoor patiënten iets niet zeggen of waardoor familieleden de klachten anders uitleggen, er wordt dan geen letterlijke vertaling gegeven. Daarnaast kunnen medische termen onbekend zijn en als kinderen ingezet worden als tolk dan kan dit leiden tot schoolverzuim van de kinderen. Daarnaast is niet alles bestemd voor kinderen, je kunt met kinderen moeilijk over libidoklachten gaan praten.
Het voordeel van de tolkentelefoon is dat zorgt voor een letterlijke vertaling van wat de patiënt zegt (garantie en kwaliteit). Daarnaast gaan gesprekken die gepaard gaan met schaamte makkelijker. Een nadeel is echter dat het onpersoonlijk over kan komen op de patiënt. Verder moet een tolk van tevoren gereserveerd worden en deze dienst kost geld.
Tips voor het gebruik van de tolkentelefoon:
Geef de tolk de mogelijkheid om zichzelf voor te stellen aan de patiënt
Bel de tolk op tijd, ze wachten maximaal 10 min
Noem de naam van de patiënt niet, patiënten kunnen dit als onprettig ervaren (ze willen anoniem blijven)

HC 7: ‘Stenen eten om het lichaam te reinigen’: culturele diversiteit

Cultuur vs. etniciteit
Cultuur en etniciteit zijn niet het zelfde. Bij etniciteit speelt de biologie ook een rol. Etniciteit gaat om een vlok met een gedeelde geschiedenis, taal, religie en cultuur. Maar het is meer dan de culturele verschillen, het verwijst ook naar (gepercipieerde) biologische verschillen (local biologies). Voorbeelden zijn het feit dat diabetes mellitus vaker voorkomt bij Hindoestanen of maagcarcinoom dat vaker voorkomt bij Japanners. Cultuur is het geheel van waarden, normen, regels, gebruiken en opvattingen die het bestaan van mensen vorm en inhoud, betekenis en zin geven. Een andere definitie is: Cultuur is een web van betekenissen waarin de mens verweven zit en dat hij voortdurend zelf spint. In alle samenlevingen is omgang met verklaren en behandelen van (on)gezondheid een van de centrale kenmerken van cultuur. Cultuur is geen vignet, het is geen rationeel systeem, cultuur is dynamisch (het wordt doorgeleefd), cultuur is geen (nood)lot en cultuur is mensenwerk. Een dokter omschrijft een patiënt als allochtoon (migrant) als er een taalprobleem is of als de patiënt de dokter niet lijkt te begrijpen (culturele afstand).
Communicatie met laaggeletterden
Health literacy zijn gezondheidsvaardigheden. Er zijn in Nederland meer dan 1.5 miljoen mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden waarvan ongeveer een half miljoen van allochtone afkomst, de andere helft is dus gewoon autochtoon. Er is een relatie met aantal jaren onderwijs dat iemand gevolg heeft en het niveau van gezondheidsvaardigheden.
Als er meer dan 10 jaar onderwijs is gevolgd dan is er vaak geen probleem.
Op welk moment/in welke situatie verwacht je een probleem voor laaggeletterde patiënten?

• Naam van het medicatiemiddel en etiket en bijsluiter lezen, geeft vaak problemen.
• De klacht vertellen is al lastig voor laaggeletterde patiënten. Een logisch verhaal maken is niet vanzelfsprekend, dat wordt geleerd in het onderwijs.
• Informatie verstrekken is moeilijk.
• Kennis over het eigen lichaam ontbreekt vaak.
• Lezen formulieren en bijsluiters en operatie formulieren begrijpen, leidt tot problemen.
• Begrijpen en toepassen van informatie, abstractie ontbreekt vaak.
• Therapietrouw, zelfzorg vormt een probleem.
• Klokkijken en afspraken nakomen is beperkt.
• Laaggeletterden ervaren een slechtere gezondheid, en hebben een grotere medische consumptie.

Niveaus van gezondheidsvaardigheden:

• Functionele of basis van health literacy
• Communicatieve of interactieve health literacy
• Kritische health literacy

Taal niveaus
A1: zeer eenvoudig, basisbegrippen gebruiken
A2: eenvoudige communicatie
B1: standaard eenvoudige communicatie, niet te lange zinnen
B2: abstracte begrippen, zinnen gemiddeld 13 woorden
C1: moeilijke of specifieke communicatie
C2: zeer ingewikkelde communicatie
In Nederland komt 60% van de bevolking niet verder dan taalniveau B1 (simpele gesprekken voeren zoals je huisgenoot vertellen dat je naar de film gaat), veel communicatie geschiedt echter op niveau B2 of C1. Het eindniveau van een inburgeringcursus is ongeveer B1.
Communicatie met ernstig zieke patiënten
Als gekeken wordt naar de verschillen in de Nederlandse gezondheidszorg en die in andere landen zoals Turkije dan valt op de Nederlandse artsen de focus leggen op de kwaliteit van leven, de patiënt is de voornaamste gesprekspartner en is er sprake van informed consent. Bij Turkse/Marokkaanse artsen ligt de focus op verlening van het leven, vindt de communicatie vooral via de familie plaats en de familie neemt ook de beslissingen, artsen zullen nooit de hoop weg nemen, er is een invloed van beperkte taalvaardigheid, er speelt schaamte en er moet rekening gehouden worden met religieuze opvattingen.

HC 8: Responsiecollege en proeftentamen

Het tentamen zal bestaan uit 45 multipele choice vragen en 5 open vragen. Er zullen 25 multipele choice vragen gaan over de patiëntendemonstraties en de overige 20 vragen gaan over de stof die besproken werd in de colleges, de werkgroepen en de zelfstudie opdrachten. De open vragen zullen hier ook over gaan.

Voorbeeld vragen over hoorcolleges, werkgroepen en zelfstudieopdrachten
1. Welke lokalisatie van een opgezette lymfeklier is het minst verdacht voor een maligniteit:
a. Axillair
b. Inguinaal
c. Supraclaviculair
B
2. De juiste fysisch-diagnostische volgorde bij het onderzoek van de thorax is:
a. Inspectie, percussie, palpatie, auscultatie
b. Inspectie, auscultatie, palpatie, percussie
c. Inspectie, palpatie, percussie, auscultatie
d. Inspectie, auscultatie, percussie, palpatie
C
3. Welke afwijking geeft een onregelmatige hartfrequentie?
a. Atriumfibrilleren
b. Atriumflutter
c. Sinusbradycardie
d. Sinustachycardie
A
4. Welke bevinding maakt coronairsclerose als oorzaak van pijn op de borst het meest waarschijnlijk?
a. De pijn zit vast een de ademhaling
b. De pijn treedt op bij liggen
c. De pijn in de linker hemithorax
d. De pijn is drukkend van karakter
D
5. U Observeert een gesprek tussen dokter A. en een patiënte. U hoort het volgende: Arts: “Mijn advies is om een kuur antibiotica te gebruiken. Ik verwacht niet dat uw blaasontsteking dit keer vanzelf overgaat.” Patiënte: Nou daar begin ik dus niet aan. Ik moet echt helemaal niets hebben van die troep!” In welk van de onderstaande antwoorden geeft de arts een parafrase op wat de patiënte zegt?
a. “U moet echt helemaal niets hebben van die troep!”
b. “U noemt het troep, maar onderzoek toont aan dat het echt helpt!”
c. “Wat bedoelt u eigenlijk met troep? Van welke troep precies, moet u niets hebben?”
d. “U bent geen voorstander van geneesmiddelen.”
D
Bij motivational interviewing is het advies om verandertaal uit te lokken. Wat wordt daar mee bedoeld?
Iemand motiveren om gedrag te veranderen door de patiënt er zelf over te laten nadenken.
Voorbeeld vragen over patiëntendemonstraties
De vragen zijn gebaseerd op een ziektebeeld dat terug is gekomen in de patiëntendemonstraties. Het gaat om het klinisch nadenken dus meestal wordt er een vraag gesteld met betrekking tot de anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Het is dus niet zo dat je het ziektebeeld moet kennen met de precieze behandeling etc.

Casus 1

Een 24 jarige man ziet wazig met zijn rechter oog, er is geen overgevoeligheid voor licht, het oog is wel rood en pijnlijk. De huisarts stelt een uveïtis vast en verwijst de patiënt naar de oogarts en deze bevestigd de diagnose. De patiënt vertelt dan ook al langer rug pijn te hebben en daarvoor wordt de patiënt doorverwezen naar de internist. De internist neemt een volledige anamnese af.
Welke vraag levert de meeste informatie op over de onderliggende oorzaak?
a. Heeft u klachten boven in de rug?
b. Heeft u huiduitslag?
c. Neemt de rugpijn af bij beweging?
d. Zijn erg klachten van zwarte ontlasting?
C
De patiënt heeft dus lust in de onderrug en is daarnaast ook stijf. De pijn is in rust aanwezig, maar wordt bij fietsen minder. Er is geen huiduitslag en er zijn geen klachten van bloed bij de ontlasting. De internist verricht een volledig lichamelijk onderzoek.
Welke bevinding tijdens het lichamelijk onderzoek levert de meeste informatie op?
a. Er zijn geen artritiden van de handgewrichten
b. Er is drukpijn op de sarco iliacaal gewrichten
c. De beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom is verminderd
d. De expansie van de thorax is normaal
C
Welk aanvullend labonderzoek zou u nu zeker later verrichten?
a. Hb bepaling met bezinking
b. Hb, creatinine en ureum
c. Leverfuncties
d. CK en eiwitten van spieren
A
Welk aanvullend onderzoek zal als eerste worden aangevraagd?
a. Röntgenfoto van de thorax
b. Echo van het hart
c. Bepaling van HLA B27
d. Röntgenfoto van het bekken
D
In deze casus ging het om de ziekte van Bechterew (is dit jaar alleen niet behandeld).

Casus 2

Een 24-jarige man heeft sinds enkele maanden een vergrote linker testikel als deze vergeleken wordt met de rechter testikel. Hiermee gaat de jongeman naar de huisarts.
Welke vraag levert de minste informatie op over een mogelijke diagnose?
a. Is er sprake van rugpijn?
b. Zijn de testikels ingedaald?
c. Is de testikel pijnlijk?
d. Heeft er een ongeval plaatsgevonden met de testikel?
D
De patiënt blijkt veel rugpijn te hebben, beide testikel zijn ingedaald en geen van beide is pijnlijk of heeft een trauma doorgemaakt. Bij lichamelijk onderzoek wordt een vergrote, niet pijnlijke linker testikel gevonden. De rechter testikel is normaal.
Welk aanvullend onderzoek wordt nu aangevraagd?
a. Bepaling van de tumormarkers LDH, CA19.9
b. Een echo van de testikel
c. Een röntgenfoto van de wervelkolom
d. Rectaal toucher
B
In deze casus ging het om een testiscarcinoom.

Casus 3

De huisarts wordt ’s nachts bij een man geroepen die op straat bloed spuugt, maar niet in shock verkeerd. De man wordt toch met de ambulance naar de spoedeisende hulp gebracht en de dienstdoende arts neemt een doelgerichte anamnese af.
Welke vraag levert de minste informatie op voor een diagnose?
a. Gebruikt u drugs?
b. Loopt u bij de trombose dienst?
c. Gebruikt u pijnstillers of aspirine?
d. Wordt u behandeld vanwege leverziekten?
A
Welke bevinding bij het lichamelijk onderzoek levert vervolgende meeste informatie op?
a. Er worden geen spider naevi gezien.
b. Er is een tremor aan alleen de linkerhand.
c. De lever is vergroot en pijnlijk.
d. De patiënt ruikt naar alcohol.
C
Welk aanvullend onderzoek wordt er aangevraagd wat betreft het bloedbraken?
a. Kruis- en stolproeven.
b. Ammoniak bepaling
c. Echo van de buik
d. Röntgenfoto van de oesofagus en maag.
A

Casus 4

Een 45-jarige mevrouw, altijd goed gezond geweest en die geen medicatie gebruikt, moet nu vele hoesten en heeft al enkele weken hoge koorts en is kortademig. Ze rookt wel 20 sigaretten per dag tenminste al 20 jaar lang. De mevrouw bezoekt de huisarts omdat er geen verbetering van haar toestand optreedt. Ze heeft haar eetlust nog niet terug.
Welke vraag levert de meeste informatie op voor de diagnose?
a. Wat is de kleur van het sputum?
b. Zit er bloed bij het sputum?
c. Bent u afgevallen?
d. Is er sprake van een piepende ademhaling?
A
Het sputum blijkt groenig te zijn maar bevat geen bloed. Mevrouw is 2 kg afgevallen en er is een piepende ademhaling. Er wordt vervolgens een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd.

Welke bevinding levert de meeste informatie op?
a. De temperatuur bedraagt 38.3
b. De ademfrequentie is 20 per minuut
c. Er wordt een demping rechts onder gevonden
d. Er is een symmetrische stemfrenitis links en rechts boven
C
In deze casus was er sprake van een pneumonie

Patientendemonstratie: Malaena

Meneer Verheij, 55 jaar.
Tot 2 november 2011 gezond geweest, blanco voorgeschiedenis. Werkte in een bakkerij. Meneer had een vlekje op zijn bovenbeen, een melanoom. Die is verwijderd. Het was een soort pukkeltje en die stootte hij na een half jaar en omdat het niet stopte met bloeden ging hij maar naar de dokter.
Bij de dokter hebben ze hem doorgestuurd naar Leyenburg en daar is hij geopereerd. Die operatie was in eerste instantie geslaagd, ze hadden een ovaaltje verwijderd (om te kijken of het een melanoom is). Dat is de standaardprocedure bij een melanoom. Het bleek een melanoom te zijn en toen hebben ze hem helemaal groot uitgesneden, tot op de spierlaag.
Het duurde een aantal maanden voordat het helemaal dicht was.
Als mensen een melanoom hebben dan hoop je dat met het verwijderen van het melanoom dat de ziekte weg is, je moet het ruim verwijderen. De patholoog zegt iets over het weefselstukje en dan met name over de dikte. Als het 1 mm of meer is, weten we dat de kans dat het zich verder verspreid groot is. Het gaat dan eerst naar de regionale lymfeklieren, de regionale schildwachtklier. De schildwachtklierprocedure: als je lymfeklieren heb in je liezen of oksel, er zitten daar 10-20, en er is afvloed naar je lymfeklieren dan is er vaak een bepaald patroon welke lymfeklieren als eerste aangedaan zijn. Je kan kijken welke klieren actiever zijn en dan dus tumorcellen bevatten, en als de schildwachtklier geen tumorcellen bevat, kan je vrijwel met zekerheid zeggen dat de andere lymfeklieren ook niet zijn aangedaan.
Meneer is geopereerd in november 2011 en een jaar later in november had hij weer veel klachten, van pijn. Er is een PET-CT scan gemaakt van schouders tot het bekken. Er bleek dat er afwijkingen in de botten zaten, in de longen en de klieren in de buik. Op de scan waren heleboel afwijkingen te zien, dat waren uitzaaiingen van een melanoom. Tot twee jaar geleden waren daar eigenlijk nauwelijks behandelingen voor. Er was wel chemotherapie voor, maar het aantal patienten dat daarop reageert is maar heel erg klein (5-10%). Er zijn ook patienten die dat krijgen en heel goed reageren.
Meneer was vooral heel erg moe geworden van de chemotherapie, maar hij werd er niet misselijk van en had geen haaruitval. Hij heeft inmiddels 6 chemokuren gehad, maar het hielp eigenlijk niet. er zijn nu twee nieuwe behandelmethoden:
Ipirimunab: meestal zit er een bepaalde rem op als het aantal T-lymfocyten gaat stijgen. Dat feedback mechanisme wordt normaal gesproken dus geblokkeerd en dat kan met ipirimunab worden opgeheven. Na 5 jaar is 15-20% van de patienten nog steeds in remissie. Patienten kunnen er wel vreselijk ziek van worden. De respons op de therapie kan je van tevoren niet goed voorspellen en je kan het ook hele erg moeilijk meten.  Je kan niet na 2 kuren kijken of het werkt en ermee stoppen als het niet werkt.
Vemurafenib: tyrosine-kinase remmer. Is effectief bij patienten met een BRAF-mutatie. De meerderheid van de patienten met deze mutatie reageren heel goed, maar dat duurt wel 7-8 maanden tot het reageert. Mensen zonder deze mutatie reageren hier niet op. Het bijzondere is dat als mensen in hele slechte toestand zijn, is dat ze met vemurafenib binnen 2 weken weer onwijs kunne opknappen.
Meneer had geen BRAF-mutatie, dus het had geen zin om Vemurafenib aan hem te geven.

Patiëntendemonstratie: Melanoom

Meneer Meijer , eerste indruk: meneer ligt niet in bed en is blijkbaar binnen gereden in een rolstoel. Meneer heeft iets aan medicatie nodig, maar oogt niet heel erg ziek.
De eerste vraag is altijd: hoe oud bent u? Meneer is 73 jaar, is getrouwd en heeft 2 kinderen. Heeft in de metaalbewerking gewerkt en was bloemist. Op 60 jarige leeftijd moest meneer stoppen met werken. Meneer had een eigen winkel en schikte de bloemen.
Voordat meneer in het ziekenhuis terecht kwam heeft meneer een hartoperatie gehad in het ziekenhuis in Nieuwegein. Hij had een lekke hartklep/aortaklepstenose en heeft nu een mechanische hartklep (geen varkensklep, maar een metalen). Op de operatietafel is de aorta gesprongen. De aorta was te groot en dat is tijdens de operatie gelijk meegenomen. Meneer was toen 65 jaar oud.
Voor die operatie was meneer gezond. Meneer heeft diabetes, maar heeft dat pas gekregen na de operatie.
Mechanische klep: belang is dat je antistolling moet hebben (???).
Meneer heeft voor de diabetes geen spuit gehad, maar medicatie.
2009 darmoperatie: dikke darm, 25 cm verwijderd. Meneer had een poliep met hooggradige dysplasie met intramucosaal carcinoom  sigmoidresectie.
2011 decompensatio cordis
In september van dit jaar wordt meneer opgenomen.

• Medicatie op dat moment:
• Fenprocoumon (voorschrift trombosedienst)
• Metformine (diglamide tegen diabetes)
• Tolbutamide (ureumderivaat)
• Sitaglutine (DPP4 remmer)
• Lamoxine (
• Urinex (lisdiureticum)
• Symvastatine (statine: secundaire preventie bij DM II)

Meneer heeft toen een hartstilstand gehad. Is bijna een uur gereanimeerd en ongeveer 19 keer gedefibrilleerd. Heeft ook cordarone (antiritmicum) gekregen.
Is opgenomen op de IC met hartbewaking, hij was aanvankelijk comateus maar is daar na ongeveer 3 dagen bijgekomen. Hij weet er alleen niet zoveel meer van. Meneer heeft een ICD met een pacemaker gekregen om nieuwe hartritmestoornissen te voorkomen. Dit gebeurde allemaal op 17 september: OGCA (Out of Hospital Cardiac Arrest).
Twee soorten complicaties:
Rood bloed in de ontlasting (reden om te ontstollen): Hb was op 17 september 9,2. Op 21 september gedaald naar 6,2. Om tot een diagnose te komen werd een gastroscopie gedaan. Die liet geen afwijkingen zien. Daarna werd een colonoscopie gedaan. Die liet ischemische colitis zien: een ontstekingsreactie door ischemie. De plek waar dat meestal optreedt is de flexura lienalis, maar bij meneer zat het in het colon ascendens. In de flexura lienalis vanwege de overgang van dubbele bloedvoorziening.
Nierinsufficientie: berust op een acute tubulusnecrose. (ATN).  CVVH (chronische veneuze … hemodyalise): gaat om convectie. Er treedt uitwisseling plaats onder invloed van toegevoegde druk. De nieren hebben zich wel hersteld.
Toen meneer thuis was in oktober heeft hij ook melaena gehad. Komt meestal uit de maag, in ieder geval hoger vanuit de tractus digestivus. Ook nu weer een gastroscopie gedaan. Meneer heeft 3 maagonderzoeken gehad en de uiteindelijke diagnose was een bloedend lek in het duodenum dichtbij de maag. Voordat je de gastroscopie doet, moet je het Hb bepalen. Dat was nu 3,3. Dat is extreem laag, zeker als je je realiseert dat meneer een hartpatient is want dan is dat extra gevaarlijk.
Patienten met een bloeding: waar komt het vandaan en zijn er redenen waarom iemand bloedt (trombocytenprobleem, stollingsprobleem etc).
Bij meneer was de INR sterk verhoogd door de fenprocoumon en kreeg stollingsfactoren toegediend (dit is heel duur maar werkt wel direct). Je geeft ook hooggedoseerd PPI, omdat je de zuurproductie wil remmen). Vervolgens is er een gastroscopie gebeurd en die liet een afwijking zien in het duodenum. Die was er blijkbaar de eerste keer in september niet. De afwijking werd omschreven als rafelig slijmvlies in het duodenum. Hij kreeg een adrenalineinjectie.
Meneer is nu al 3 weken hier omdat de ontlasting nog steeds niet normaal is. De ontlasting is wel weer van normale dikte. Hij heeft eergister voor het laatst bloedtransfusie gehad en mag morgen naar huis.
Vorige week de laatste keer gastroscopie gehad, om te kijken waar de melaena nog vandaan kwam. Dezelfde plek in het duodenum gevonden en die is met klemmen afgeknepen. 

Patientendemonstratie: Perifere neuropathie

Meneer Mulders, 59 jaar (1953, bijna 60), niet gehuwd en geen kinderen.  
Meneer was tot zijn 15e gezond. Werkte toen in de bouw, maar is inmiddels afgekeurd (inmiddels alweer 20 jaar geleden). Hij werd toen ziek, dacht dat hij griep had. Hij lag thuis en kreeg dorst maar het hielp niet. alles wat hij dronk kwam er meteen weer uit.  Hij had de hele dag, en nacht, hele erge dorst.
Zijn ouders hebben een arts gebeld en die constateerde dat meneer diabetes had. Hij had toen alleen deze klachten, verder nergens last van. Zijn urine was bijna water, was veel moe en suf en sliep de hele dag maar kon wel makkelijk gewekt worden. Meneer was een aantal kilo’s afgevallen. De klachten duurden ongeveer 2 dagen. Hij was veel misselijk en moest overgeven.
De huisarts dacht aan een diabetes type I. Status: op weg naar ketoacidose (slaperigheid en overgeven). Bij ketoacidose heb je een verzuring (metabole acidose). Kan alleen respiratoir gecompenseerd worden door het afblazen van CO2. Dat ruik je in de adem, dat had meneer ook.
Type 1 diabetes presenteert zich acuut, type 2 diabetes patient kan maanden met de klachten lopen.
Op dat moment had op dat moment niemand in de familie met diabetes, maar later wel. Hij heeft 5 broers en een zus en van de 7 kinderen hebben er 5 (3 broers en 1 zus en hijzelf) diabetes type 1. Vroeger was je afhankelijk van de bloedsuikerbepaling op het moment dat je in het ziekenhuis was, omdat er nog geen zelfcontrole bestond, die technieken waren er nog niet.
Bloedglucose level van 10 mmol/L in het bloed: nier gaat glucose uitscheiden.
Meneer kreeg een insuline pen, was lange tijd moeilijk instelbaar en zat eigenlijk  altijd te hoog met zijn suiker. Hij heeft zijn werk in de bouw maar een paar jaar vol kunnen houden. Als iemand slecht ingesteld is, is er grotere kans op complicaties.
De eerste complicatie die meneer kreeg was aan de ogen (proliferatieve diabetische retinopathie), dat is bijna altijd het eerste wat optreedt. Meneer was toen ongeveer 30 jaar en liet zijn ogen laseren. Proliferatieve diabetische retinopathie: vorming van nieuwe kleine bloedvaatjes. Het risico is dat die makkelijker kunnen bloeden, dus die veroorzaken glasvochtbloedingen. Door de proliferatie kunnen ze ook het glasvocht en het netvlies lostrekken. Dat moet voorkomen worden door ze weg te coaguleren. Dat is bij meneer ook veel gebeurd. Een andere complicatie is een vervroegd cataract (veroudering van de lens), die is bij meneer vervangen (de linkerlens al 20 jaar).  Meneer heeft nu okerzicht door het laseren. De ogen zijn nu wel onbedreigd.
Meneer heeft ook nog andere complicaties, zoals nierinsufficientie. Ook op vrij jonge leeftijd, ongeveer 20 jaar geleden. De internist constateerde diabetische nefropathie door microalbuminemie. Dat wordt later macroproteinurie en op dat moment ontstaat ook hypertensie. Als laatste krijg je een vermindering van de kreatinineklaring (dus een verhoogde kreatinineconcentratie in het lichaam). De enodgene kreatinineklaring is in 1996 36 mL/min. In 1998 is het 24 mL/min. Normale kratinineklaring is 140 mL/min. Het natuurlijk beloop van de kreatinineklaring bij een diabetes patient gaat 1 mL per maand achteruit. Dat is dus als je niks doet. Om de snelle progressie te voorkomen, moet je zorgen voor een strak gereguleerde bloeddruk.
Meneer heeft ook beschadigde zenuwen (neuropathie). Als meneer zit of staat heeft meneer een lage bloeddruk en als hij gaat liggen heeft hij een hoge bloeddruk. Hij wordt beperkt door de orthostase bij het goed reguleren van de bloeddruk. Er zijn twee soorten neuropathie: perifere neuropathie en de autonome neuropathie. Dat laatste is neuropathie van het autonome zenuwstelsel en uit zich in orthostatische bloeddruk, blaasontledigingsstoornissen (blijft altijd urine achter: urineweginfecties), tachycardie, impotentie, darmontledigingsstoornissen (obstipatie, diarre), gastropathese. Meneer heeft gelukkig geen last gehad van zijn voeten en benen (niet gevoelloos en niet pijnlijk, wat twee uitingsvormen zijn van perifere neuropathie). Meneer had geen moeite met het leegplassen. Hij was niet echt impotent, maar wel minder.
Meneer had wel last van de bloedvaten, wat een andere complicatie is: atherosclerose. Hij had etalagebenen aan beide kanten. Hij heeft vanuit de lies omleidingen gehad naar het onderbeen, zowel links als rechts. Nu gaat het goed met de benen. Meneer heeft dit jaar een lichte TIA gehad en heeft een licht hartinfarct gehad. Hij heeft een bypass gekregen omdat de vaten rond het hart dichtzaten.
Toen de nieren achteruit gingen, heeft meneer het initiatief genomen. Meneer wilde niet dialyseren, dat zat eraan te komen. Meneer kreeg de tip om naar het LUMC te gaan en om een donornier te vragen. Dat was in 2000 en de nier doet het goed. Hij heeft ook gelijk een nieuwe pancreas gekregen. Hij heeft dus een korte periode voorafgaand aan de transplantatie gedialyseerd en daarna nooit meer.
Opnieuw proteinurie gekregen van meer dan 1 gram en nierfunctie was iets achteruit gegaan: nierbiopt.
Tot drie jaar terug werkte de pancreas goed, en heeft tot drie jaar geleden dus ook niet meer insuline hoeven spuiten. 3 jaar geleden heeft zich eigenlijk een diabetes type 2 ontwikkeld. Hij kreeg pillen als medicatie, die werkten wel want de bloedsuiker was goed, maar meneer werd ziek van de pillen. Daarom spuit hij nu weer gewoon insuline.
In september 2013 dit jaar opgenomen in het ziekenhuis. Hij hield vocht vast, had dikke benen, was kortademig en had een dikke buik. Hij kreeg van de specialist een calciumantagonist. Een bijwerking hiervan is het vasthouden van vocht. Die zet de sfincter open zodat er oedeem kan ontstaan. Meneer had wel heel erg veel oedeem, want hij is 11 kilo aangekomen in 2 weken tijd. Dat is eigenlijk wel teveel om aan de calciumantagonist te wijten.
Differentiaal diagnose bij oedeem

• Medicamenteus
• Hartfalen
• Hypoalbuminemie
• Decompensatio cordis
• Stuwing in de grote vaten (vena cava)

Er werd gekeken of het te maken heeft met hartfalen. Je kan daarvoor de CVD meten. Meneer had meer last van zijn kortademigheid als hij lag dan wanneer hij zat, maar lopen ging eigenlijk ook heel slecht.
Meneer ligt nu 2 dagen in het ziekenhuis en de kortademigheid is helemaal weg. Hij kreeg intraveneus diuretica toegediend. Hij kreeg dat als injectie, niet per infuus omdat je wil dat er vocht uitgaat, je gaat dan geen infuus geven. Het zou wel kunnen met een perfusor, dat geeft maar een paar CC. De behandeling heeft dus veel baat gehad en meneer is weer 11 kilo afgevallen. Hij heeft nog steeds een beetje oedeem in de benen, maar niet zoveel meer.

Patientendemonstratie: Bronchuscarcinoid

Meneer, 48 jaar, gehuwd en 3 kinderen. Werkt als bloemenverkoper.
Voorheen is meneer altijd gezond geweest. Hij heeft 13 jaar geleden voor het laatst een bezoek gebracht aan de huisarts. Nu bij presentatie heeft hij last van nachtzweten, koude rillingen, opgezette klieren, is hij moe, heeft hij last met slikken (dit doet pijn), hoest hij geel-groen slijm op en heeft hij 38,5 graden koorts.
Meneer is begonnen met roken toen hij 12 of 13 jaar oud was en rookte 3-4 pakjes shag per week. Hij heeft dus 35 jaar gerookt en hoest daarbij.
Meneer heeft een normale eetlust, is niet afgevallen en heeft geen werkstop. De huisarts hoorde rechts afwijkingen over de longen en wordt voor een foto en bloedonderzoek naar het ziekenhuis doorverwezen. Er wordt gedacht aan Pfeiffer vanwege de opgezetten klieren.
DD: Pfeiffer, pneumonie
In het ziekenhuis wordt er een X-thorax gemaakt. Hierop is een pneumonie te zien aan de rechterkant. Meneer krijgt hiervoor 7dagen antibiotica en knapt op: de moeheid verdwijnt en de klieren worden weer kleiner. Er wordt een controlefoto gemaakt waarop te zien was dat de afwijking niet was verdwenen. Dit wijst erop dat het dus iets anders dan een longonsteking was. Vervolgens wordt er een CT-scan gemaakt vanwege de verdenking van een longcarcinoom. Daarna is er met een bronchoscopie een biopt verricht.
De DD is nu veranderd in: maligne lymfoom, bronchus carcinoid. Een carcinoid is een neuro-endocriene tumor van de voordarm in dit geval. Meestal produceren ze dan serotonine. Vaker tref je ze aan in de dunne darm of in de appendix. Door de verhoogde serotonine aanmaak kan iemand last hebben van flushes (rood hoofd, transpireren, diarree, fibrosering hartkleppen), maar meneer had een niet heel erg hormonaal actieve tumor.
De klierstation worden gebiopteerd, maar deze bleken gelukkig schoon te zijn. Er werd een lobectomie van de bronchuscarcinoide afwijking gedaan (inmiddels maar 7 dagen geleden gebeurd).
Na de operatie zijn er drains nodig vanwege het samenvallen van de long en meneer heeft veel pijnstilling nodig: morfine was tot een dag geleden noodzakelijk.
Waarschijnlijk is door de pneumonie deze tumor ontdekt. Maar in het begin was er al een verdenking waarschijnlijk omdat je niet voor elke pneumonie een controlefoto maakt, zoals bij meneer wel is gebeurd. Dan vermoedt je toch wel iets meer.

Patientendemonstratie: Septische artritis

Meneer, 57 jaar, gehuwd en drie kinderen. Hij werkt als ondernemer met een muziekwinkel.
In 2000 is hij naar Cancun in Mexico geweest en heeft daar veel garnalen gegeten. Hij voelt nu een druk op de borst (thuis had hij meer last dan nu) en hij bleek wat te hebben aan de linkerkransslagader. Een jaar later is hij ook aan de rechter kransslagader gedotterd.
Vader van meneer is aan hartfalen overleden en zijn jongere zus heeft een pacemaker en zijn broer ook. Dit geeft al een ernstig verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Daarnaast heeft hij ook een genetische aanleg, meneer is namelijk van Hindoestaanse afkomst. Meneer bleek ook suikerziekte te hebben na de onderzoeken en krijgt hier nu metformine voor. Patient rookt niet.

Naast diabetes mellitus type II, dotter en hypertensie heeft meneer ook nog last van psoriasis en vitiligo (te zien bovenop het hoofd).
Hij heeft pijn in beide handen en de rechter enkel/voet wordt steeds dikker met veel pijn. De voet is rood en warm en meneer kan er niet meer goed op staan: dit wijst op artritis (ontsteking in het gewricht: enkel of voorste spronggewricht).
DD:
Bacteriele/sptische artritis (unilateraal!)
(Pseudo)jicht
Artritis psoriatica
Reactieve artritis
Laboratoriumonderzoek:
Hb                      9,3
Leukocyten        8,9
Trombocyten     245
BSE                      29
Kreatinine         140
Glucose               19
CRP                   66,4       verhoogd
Urinezuur          0,4        min of meer normaal, maar sluit niets uit
Er is dus sprake van drie problemen: artritis, nierinsufficientie en hyperglucosemie. Hierop volgde een gewrichtspunctie waar kristallen uit kwamen. Er werd een grampreparaat en een kweek ingezet.
Er worden geen bacterien gevonden en er zijn te weinig kristallen. De kweek loopt nog, maar toch ga je al behandelen als een septische artritis om eventuele erge schade te voorkomen. Soms gebeurt dit ook als de verdenking op jicht groot is, maar deze medicatie heeft ook een nadelig effect op de nieren.
Meneer knapt op door de behandeling voor septische artritis. Hiervoor is wel een bacteriemie nodig en de port d’entree ligt op de knieen en ellebogen van meneer (droge huid met scheuren).

Patientendemonstratie: Acute Myeloide Leukemie (AML)

Meneer, 71 jaar, gehuwd en twee kinderen. Hij was booringenieur van beroep. Vanaf 57 jarige leeftijd met pensioen en hij heeft 17 jaar in Peru gewoond.
Voorheen was hij altijd gezond geweest en heeft hij altijd veel gesport. Hij is niet opgenomen in het ziekenhuis en heeft ook geen operaties gehad. 4-5 jaar geleden kreeg hij echter last van jicht met enkele medicatie. Meneer heeft drie aanvallen gehad en is behandeld met NSAID en eventueel prednison.
Eind maart 2013 werd er bloedonderzoek gedaan waarbij het Hb te laag was (inspanningstoleratie was verlaagd en meneer was vaker/sneller vermoeid dan normaal). Het aantal bloedplaatjes en witte bloedcellen waren verlaagd: pancytopenie.
Meneer had geen last van koorts, infecties of bloedingen.
De meest waarschijnlijke oorzaak ligt in het beenmerg: 4 weken tot de diagnose: acute leukemie (AML). Risicofactoren hiervoor zijn bestraling, werken met benzeen, genetische aanleg (syndroom van Down predisponeert), petroliumproducten etc.
In Peru was meneer al behandeld met chemo (azacitidine) en heeft ook een beenmergpunctie gekregen. Hieruit bleek een complete remissie te zijn behaald: geen blasten in het bloed en
In Nederland heeft meneer toch een andere behandeling gekregen: hij kreeg een stamceltransplantatie.  Dit is nu 7 weken geleden en hij heeft het gekregen van een broer. Meneer moet nu in contact isolatie.
In begin januari 2014 heeft meneer veel drang om te plassen en is het plassen pijnlijk en zijn het steeds kleine beetjes. Het is lichte urine die licht rood gekleurd is aan het einde. Er is geen sprake van koorts. Het lijkt op een blaasontsteking, maar meneer heeft dit nog nooit eerder gehad. Meneer heeft ook geen catheter of urologisch onderzoek gehad waardoor hij nu een blaasontsteking zou kunnen hebben.
Urineonderzoek:
Leukocyten        +++
Erythrocyten        +++
Bacterien         10^5 = bewijzend voor een urineweginfectie
Er wordt een kweek gedaan: E. coli, gram negatieve staaf en urether flora. Het is een weinig gevoelige bacterie en dus moeilijk te behandelen.
Er wordt preventief bicarbonaat gegeven om het urinezuur te neutraliseren, dit komt veel vrij bij hematologische (afbraak) aandoeningen uit de kapotte cellen. Als je dit niet doet, kun je uiteindelijk nierinsufficientie krijgen.

Patientendemonstratie: Septische Artritis

Meneer, 49 jaar, gescheiden en heeft een dochtertje. Hij is werkzaam in de ICT branche.
Voorgeschiedenis: dotterprocedure aan het been in 2009 en heeft in 2012 een TIA gehad. Meneer is moe, heeft pijn in de rechter kuit na een bepaalde tijd (afhankelijk van het tempo waarin meneer loopt). Na 1 minuut rust trekt de pijn weg. Er is hiervoor een stent geplaatst.
Vader en moeder zijn beiden hartpatient (broers en zussen hebben geen last). Meneer was een roker en rookte 2 pakjes per week vanaf zijn 15e tot zijn 45e jaar. Hij heeft geen diabetes, maar wel een te hoog cholesterol van 8,5.
TIA: uitvalsverschijnselen vna slechts 10 min. Er werd een CT-scan gemaakt in het LUMC waarop een witte vlek in het cerebrum te zien was, het rechter putamen was aangedaan.
Er is geen sprake van een ritmestoornis, stolsel in het hartoor of afwijkingen in de carotiden.
Medicatie: ascal, persentin (trombocytenaggregatieremmer, wordt gegeven met ascal bij neurologische uitval), atorvastatine en een antihypertensivum.
5 december heeft meneer een gevoel van koorts, koude rillingen en twee weken later ook veel pijn in de linker pols, knie, heup, elleboog en schouder. Er is sprake van verminderde beweeglijkheid, roodheid en zwelling.
De pols was snel (103) en de temperatuur was hoog (39,7). Meneer had een trage reactie. De bilirubine van meneer was iets te hoog: 70 en hij zag een beetje geel.
DD:
Jicht
Bacteriele/septische artritis
RA (ook niet plausibel door de handen en voeten symmetrie)
De diagnose bacteirele artritis wordt gesteld op basis van een sepsis. Er wordt een bloedkweek ingezet en een gewrichtspunctie en laboratoriumonderzoek gedaan:
Hb                     8,3
Kreatinine        73
Leukocyten     393
ASAT                 83
ALAT                 73
gammaGT      128
CRP                 349
AF                   313
BSE                 129
De gewrichtskweek laat grampositieve gepaarde A streptokokken zien en de synoviavloeistof is pussig en niet helder. Dit wijst op een septische artritis waarvoor antibiotica en morfine tegen de pijn wordt gegeven. Meneer zit nog altijd aan de pijnstilling.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een hydrops in de rechter knie en rechter enke gevonden. Deze zijn pijnlijk en warm.
Het is merkwaardig dat de artritis in zo veel verschillende gewrichten zit. ‘normaal’ komt het ook alleen voor bij risicopatienten (immuungecompromitteerden, glucocorticoiden gebruikers etc.).

Verplichte stof bij de werkgroepen

WG 7: Dilemma’s tijdens een consult

H7: Communiceren met patiënten van een andere cultuur

De communicatie tussen de arts en een patiënt met een andere culturele achtergrond verloopt anders dan de communicatie tussen de arts en een patiënt van dezelfde achtergrond. Patiënten met een andere achtergrond bevinden zich in een voor hun vreemd land en een voor hun vreemde gezondheidszorg/ziekenhuis. Ze kunnen andere verwachtingen hebben van de gezondheidszorg dan dat er aangeboden wordt. Daarnaast kan de communicatie belemmerd worden door een taalbarrière.
Cultuur kan omschreven worden als idee, waardes, overtuigingen, gewoontes en gedrag van mensen binnen een bepaalde groep. Als arts is het belangrijk om de verwachtingen, ideeën en overtuigingen van de patiënt te weten om deze goed te kunnen helpen/behandelen. Het is daarom dan ook belangrijk dat culturele verschillen ter sprake komen tijdens het consult. Soms vertelt de patiënt automatisch het één en ander over zijn cultuur en de daarbij horende verwachtingen en gewoontes maar dit is niet altijd het geval. Er zijn meerdere redenen waarom patiënten culturele verschillen niet of in een verkapte manier vertellen:
Patiënten kunnen bang zijn dat de dokter boos wordt of vooroordelen heeft of dat het de aarde/belangrijkheid van de zaken niet ziet.
Patiënten weten niet hoeveel de arts weet van hun cultuur en of de arts hun cultuur serieus neemt. Ze kunnen bang zijn dat als ze hun voorkeuren uitspreken dat ze daarmee de arts beledigen en dat die belediging gevolgen heeft voor hun behandeling.
In sommige culturen heeft een arts een hoge status en moet zijn autoriteit niet in twijfel getrokken worden.
Sommige patiënten zijn boos dat ze gezondheidszorg moeten zoeken in een vreemd land en willen hun boosheid niet aan de arts kenbaar maken.
Ook voor artsen is het niet altijd makkelijk om culturele verschillen ter sprake te brengen. Artsen kunnen vrezen dat ze overkomen als racisten als ze culturele verschillen opmerken. Artsen weten vaak ook geen raad met de zaken, ze voelen zich onzeker en hebben geen ervaring met de vreemde cultuur. Daarnaast kunnen artsen ook vrezen dat patiënten hun afwijzen vanwege culturele verschillen.
Do’s and don’ts in de communicatie met een patiënt van een andere cultuur:

• Do’s: gebruik open vragen, verken de basis van de culturele achtergrond die betrekking hebben op de medische zorg en behandeling, wees eerlijk als zaken onduidelijk zijn en toon respect voor culturele verschillen.
• Don’ts: doe niet alsof je een cultuur snapt als dat in werkelijkheid niet zo is, heb geen vooroordelen, maak geen veronderstellingen over hoe de patiënt zal omgaan met de behandeling en doe culturele verschillen niet af als onbelangrijk.

Een arts moet er ook rekening mee houden dat ziekte/ziek zijn of een bepaalde aandoening hebben in een andere cultuur andere gevolgen kan hebben. Zo kan het zijn dat bepaalde culturele groepen snel naar een dokter gaat terwijl andere dat juist niet doen. Bepaalde aandoeningen kunnen in een bepaalde cultuur taboe zijn met als gevolg dat de patiënt geen sociale steun ontvangt of het tegenovergestelde is waar en de hele familie gaat met de patiënt mee naar de arts.
Een taalbarrière belemmert het gesprek tussen de arts en de patiënt en soms wordt dit opgelost doordat er een familielid meekomt die vervolgens alles vertaald. Dit kan echter problemen geven, zo wordt lang niet alles letterlijk vertaald. Het kan zijn dat de patiënt uit schaamte niet alles vertelt of dat het familielid uit schaamte het verhaal van de patiënt verdraaid. Een andere optie is het inschakelen van een college die de taal spreekt of het gebruik maken van een professionele tolk/tolkentelefoon.

H9: Communiceren met de familie van patiënten

We leren om een patiënt te onderzoeken, een diagnose te stellen en een behandeling in te zetten. Echter, we moeten ons realiseren dat de sociale omgeving, de familie, van de patiënt een grote rol kan spelen in zowel de ontwikkeling van de ziekte als de behandeling. De familie kan op meerdere manieren helpen bij de diagnose, de behandeling en de zorg:

• Verschaffen van emotionele en sociale steun
• Verschaffen van praktische steun
• Verschaffen van begrip en geloof in de ziekte en de behandeling
• Het helpen voorkomen en overkomen van compliantie problemen
• Verschaffen van informatie over de familiegeschiedenis of ziekte
• Overkomen van moeilijkheden die ontstaan door geheimen
• Anticiperen en aankaarten van problemen die andere familieleden kunnen hebben

Om al deze redenen is het belangrijk om de familie erbij te betrekken, zowel voor informatie (opstellen van een stamboom) als voor steun voor de patiënt. Ook de familie kan vragen en of bezorgdheden hebben over de behandeling/ziekte. De arts moet hier ook aandacht aan geven.

H11: Specifieke problemen in de arts-patiënt relatie

De niet communicerende patiënt:
Dit kan komen door de persoonlijkheid van de patiënt, misschien vindt hij het moeilijk te praten met iemand die hij niet goed kent, praten in nieuwe situaties of is de persoon verlegen. Denk ook aan cultuurverschillen in relatie tot communicatie, de ruimte tussen twee personen en oogcontact.
De depressieve patiënt:
Een depressie geeft het gevoel van hulpeloosheid, alledaagse activiteiten zijn niet meer uit te voeren. Door goed te luisteren naar een patiënt kan achterhaald worden of de gevoelde emoties normaal of abnormaal zijn. De arts moet empathie tonen, de patiënt op zijn gemak proberen te stellen en eventueel meer gesloten vragen stellen dan open vragen.
De angstige patiënt:
Wees kalm en trek er extra tijd voor uit, leg uit dat het normale gevoelens zijn. Wees specifiek over wat je wilt doen tijdens en na het consult. Als de patiënt veel praat, probeer de patiënt dan bij het onderwerp te houden en samen te vatten wat er al verteld is.
De agressieve patiënt:
Belangrijk is om de cyclus van angst en agressie te verbreken, verminderd het gevaar voor iedereen, ook de patiënt. Vertoon geen dreigend gedrag, dit maakt alles alleen maar erger.
Patiënten met spraak of hoorproblemen:
Het is belangrijk de persoon in kwestie niet te negeren en aannames te doen over wat je denkt dat de patiënt wilt gaan zeggen. Maak gebruik van een derde partij zoals een gebarentolk. Controleer of de patiënt het heeft begrepen.

H12: Hoe persoonlijke problemen de professionele relatie kunnen beïnvloeden

Persoonlijke ontwikkeling en de vaardigheden om te communiceren verandert gedurende het leven, dit komt door opvoeding (familie), ervaring, eigen overtuigingen etc. Dit kan gunstig zijn voor de ontwikkeling tot een goede arts maar een aantal gedragspatronen kunnen ongunstig zijn voor de arts-patiënt relatie:
Overidentificatie. De arts wordt emotioneel te veel bij de patiënt betrokken, doordat het bijvoorbeeld herinneringen oproept of er associaties zijn met de eigen familie.
Onderidentificatie. De arts neemt een te grote afstand tot de patiënt, emotioneel te veel afstand. Dit kan komen door vermoeidheid, stress etc.
Te veel oordelen over de patiënten en hun levensstijl.
Een patiënt de les gaan lezen.
Alleen het probleem van de patiënt behandelen en niet letten op emotionele behoeftes.
Patiënten onrealistische hoop geven over zijn/haar ziekte.
Onder druk staan om ieder probleem op te lossen.

Aantekeningen werkgroep

De leermethode van Kolb stelt dat reflectie één van de fasen van het leerproces is. In totaal kent het leerproces vier fasen en is er sprake van een cyclisch proces:
1) Opdoen van ervaring: ‘concreet ervaren’ (feeling)
2) Reflecteren op deze ervaring: ‘waarnemen en overdenken’ (watching)
3) Vormen van een theoretisch concept op deze ervaring: ‘abstracte begripsvorming’ (thinking)
4) Het plannen van een nieuwe ervaring: ‘actief experimenteren’ (doing)
Een vaste structuur voor het doorlopen van een reflectie proces kan een hulpmiddel zijn om het proces van reflectie zo te laten verlopen dat er zoveel mogelijk geleerd wordt. Een veel gebruikte methode is de STARR methode. STARR staat voor Situatie, Taak, Actie, Resultaat en Reflectie.
Bij professioneel gedrag gaat het om omgaan met jezelf, omgaan met de ander en omgaan met je taken. Er zijn 6 domeinen van professionaliteit die horen bij het medisch handelen: communicatie, kennis en wetenschap, samenwerken, organisatie en maatschappelijk handelen.

WG 8: Het diagnostisch proces

H1: Een klacht … wat nu?

Mensen kunnen klachten ervaren maar gaan daarmee niet altijd naar een dokter. Dit is de premedische fase, mensen hebben klachten, bezoeken geen arts maar stappen over de klachten heen of proberen zelf de klachten te verminderen. Klachten worden omgeschreven als wat mensen zelf ervaren, symptomen zijn zichtbare tekenen van een ziekte en ziekte wordt dan weer omgeschreven als objectiveerbare en meetbare biomedische afwijkingen van het normaal fysiologisch functioneren. Mensen ervaren klachten allemaal anders, dit heeft te maken met de verschillenen tussen mensen, de tijd waarin mensen leven en de cultuur. Ziekte gaat niet altijd samen met klachten of zich ziek voelen. Mensen kunnen klachten hebben maar niet ziek zijn en andersom is ook mogelijk.
Verschil tussen illness en disease:
-    disease: er bestaan objectieve, meetbare biomedische afwijkingen van het normale fysiologische functioneren.
-    Illness: ziektegevoel, hoeft echter geen gevolg van ziekte te zijn. Meestal gaat de patiënt zich gedragen alsof hij ziek is
Klagen is het uiten van klachten en is een vorm van communicatie. Aan elke vorm van communicatie kunnen twee aspecten worden onderscheiden:
-    Inhoudsaspect: wat de klager letterlijk zegt. Vaak wordt door het verhaal van de patiënt de inhoud van de klacht niet meteen duidelijk.
-    Betrekkingsaspect: bedoeling van het uiten van de klacht. Vaak lastig te achterhalen via non-verbale communicatie.
Het accepteren van de ziekenrol (het ziek-zijn) heeft een aantal eigenschappen:
-    patiënt wordt ontheven van dagelijkse taken
-    patiënt is niet verantwoordelijk voor zijn ziekte (uitzondering: ziekten die met leefstijl te maken hebben.)
-    patiënt moet eraan meewerken om te herstellen van zijn ziekte
-    patiënt moet hulp inroepen en therapeutische adviezen volgen
Ziektegedrag berust op ideeën, overtuigingen en gedachten van mensen omtrent oorzaken en gevolgen van klachten. Dit berust onder andere op cultuur en opvoeding. Het gaat om de betekenis die iemand aan een klacht toekent.

• Health beliefs: ideeën, overtuigingen en gedachten van mensen omtrent oorzaak en gevolg van klachten. Deze bepalen de wijze waarop patiënten hun klachten aanpakken.
• Attributies: letterlijk ‘toewijzingen’ of ‘koppelingen’. Ze omvatten ideeën over wie en wat verantwoordelijk is voor de klachten en verwachtingen over de prognose, ernst en behandelbaarheid van de klachten. Deze attributies bepalen de wijze waarop een patiënt met zijn klachten omgaat.
• Self-efficacy: de mate waarin een patiënt meent zelf iets te kunnen doen aan zijn klachten. Dit hangt samen met een actieve/passieve houding tegenover de ziekte.

Ziektegedrag is een onderdeel van het omgaan (coping) met (lichamelijke) klachten, waarbij een aanpassing aan de leefomgeving en aan de eigen mogelijkheden en beperkingen centraal staat. Het doel van ziektegedrag is:
1. een verklaring zoeken voor een klacht
2. een behandeling zoeken
3. ziekte voorkomen
Ziektewinst: het ziektegedrag heeft zoveel voordelen voor de patiënt, dat de ziekenrol onbewust in stand wordt gehouden.
Vormen van ziektegedrag:
-    niets doen, meestal gaat de klacht vanzelf weer over, fenomeen genaamd ‘self-limiting disease’
-    leken raadplegen (maakt kennis van hulpverleners minder exclusief)
-    zelfzorg: alle activiteiten ter verlichting van de klachten of ter bevordering van de gezondheid zonder de hulp van professionals in te roepen.
Preventieve zelfzorg: bijvoorbeeld niet roken
Informatieve zelfzorg: informatie bemachtigen
Curatieve zelfzorg: gebruik medicijnen, bewegen, slapen
Professionele hulpverlening. Er zijn een aantal factoren die van invloed zijn op de beslissing om professionele hulp in te roepen: persoonskenmerken (leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, familiestructuur, beroep, cultuur), sociaal netwerk (sociale steun, reactie omgeving), klachtgerelateerde aspecten (angst) en opvattingen/gevoelens.
De SCEGS’s:
1.    Somatische aspecten: conditie, aard van klacht
2.    Cognities patiënt: ervaringen, health beliefs, attributies, verwachtingen
3.    Emotionele reacties als gevolg van klacht (angst, onzekerheid)
4.    Gedragsmatige reacties: gevolg van klacht (geneigd tot zelf handelen of hulp inroepen)
5.    Sociale aspecten: (bezorgdheid van naasten, leef- en werkomstandigheden)
Een ziekte heeft naast een biologische dimensie ook een sociale en psychologische dimensie = biopsychosociaal model.
Je kunt op verschillende manieren naar ziekte kijken:
-    normativisme / subjectivisme / relativisme: ziek is iemand die door zichzelf of iemand anders als zodanig is verklaard
-    naturalisme / neutralisme / mechanicisme: ziek is iemand als dat objectief is vastgesteld

H2: Van klacht naar probleem

Als een patiënt een klacht ervaart en besluit om de (huis)arts te gaan dan heeft de patiënt als doel het vinden van een oplossing. Klachten waarmee mensen naar de huisarts zijn, zijn hoesten, moeheid, koorts, lage rugpijn, hoofdpijn, lokale zwelling/knobbel, kortademigheid, lokale roodheid van de huid en keelproblemen. De meest voorkomende klachten in de bevolking zijn vermoeidheid, hoofdpijn, slecht slapen, pijn in de nek, schouder of bovenrug en een verstopte neus. Dit zijn dus twee verschillende rijtjes, kennelijk zijn sommige meest voorkomende klachten niet ernstig genoeg om een arts te raadplegen.
Factoren waarvan het afhangt of een patiënt bij een huisarts langsgaat:
-    leeftijd en geslacht
-    burgerlijke staat
-    beroep
-    burgerlijke staat en familiestructuur
-    sociale steun
-    druk van de omgeving
-    attitude patiënt (zelf verantwoordelijk nemen, angsten, ervaringen met klacht etc.)
-    geloofsovertuiging
Als een patiënt besluit om naar de dokter te gaan, dan is dit vaak naar de huisarts. Bij het consulteren van de huisarts kunnen een aantal problemen optreden. Één van de problemen is dat patiënten een zekere spoed ervaren, ze vinden dat ze nu geholpen moeten worden door een arts omdat de problemen volgens hen ernstig zijn maar de arts vindt dat de problemen wel mee vallen en daarom moeten de patiënten nog even wachten. Dit kan leiden tot frustraties. Een ander probleem zijn culturele verschillen, dit kan gaan om een taalbarrière maar ook om de manier waarop mensen met afspraken omgaan. Daarnaast kunnen in andere culturen klachten anders ervaren worden waardoor het ziektegedrag anders is. Een laatste probleem kan zijn het hebben van lange wachttijden in de wachtkamer. Patiënten zitten te wachten, vaak enigszins gespannen en daarom moet dit niet te lang duren.
Waarom verwijst een huisarts door?
-    omdat hij het niet weet (diagnostiek)
-    omdat hij het niet kan
-    omdat hij de patiënt niet gerust kan stellen (second opinion)
-    omdat de patiënt het zelf wil
Vraagverheldering: wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil en welke wensen/verwachtingen heeft de patiënt? Een arts moet de verwachtingen en wensen van de patiënt ophelderen. Verwachtingen verwijzen naar wat de patiënt denkt dat er zal gebeuren, terwijl wensen aanduiden wat de patiënt wil dat er gebeurt.
Doelstelling van arts: de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt bevorderen door middel van:
-    het begrijpen van de invloed van de klacht op het dagelijkse leven van de patiënt
-    het stellen van een diagnose
-    het kiezen van een goede behandeling
-    de therapietrouw te bevorderen
-    het tevreden stellen van de patiënt
Een arts kan ziektegerichte vragen stellen maar ook patiëntgerichte vragen. Als de arts ziektegerichte vragen stelt dan is de arts alleen maar bezig met het achterhalen van de diagnose en is de arts niet bezig met de psychosociale toestand van de patiënt. Bij patiëntgerichte vragen probeert de arts een diagnose te stellen maar is de arts tevens bezig met de psychosociale toestand van de patiënt. Goed luisteren naar de patiënt, duidelijk overkomen en de patiënt de ruimte geven om zijn verhaal te doen, is belangrijk.

H3: Van probleem naar differentiële diagnose

Er zijn een aantal stappen die doorlopen moeten worden om het diagnostisch proces effectief en efficiënt te laten verlopen: Er wordt een differentiaal diagnose opgesteld, in hiërarchische volgorde. Door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek wordt onderzocht welke aandoening verantwoordelijk is voor de klachten. Om minder voor de hand liggende diagnoses niet te missen is het nuttig om alle tracti langs te gaan.
Van klacht naar diagnose gaat in drie stappen volgens het hypothetisch-deductief denken:
1.    Opstellen van een differentieel diagnose
2.    Aanbrengen hiërarchie in de differentieel diagnose
3.    Van differentieel diagnose naar uiteindelijke diagnose
Het aanbrengen van hiërarchie in de differentieel diagnose:
1.    Op basis van frequentie/incidentie
2.    Op basis van leeftijd en geslacht
3.    Op basis van voorkennis over de patiënt

H4: Van differentiële diagnose naar de diagnose

Van de differentiële diagnose naar de uiteindelijke diagnose kan door middel van 6 diagnostische strategieën en de keuze wordt bepaald door de aard van de problemen, de setting en de mate van uitgebreidheid.
1) De diagnose à vue: een snelle blik van de arts is voldoende om de aandoening te diagnosticeren.
2) Patroonherkenning: de arts herkent een cluster van symptomen en kenmerken waardoor de arts de diagnose kan stellen.
3) Het gebruik van een algoritme of beslisboom: logisch handelingssysteem bij een niet complexe klacht. Een voordeel is dat het ook gebruikt kan worden door mensen zonder medische kennis. Een nadeel is dat deze methode alleen gebruikt kan worden bij klachten die eenduidig zijn, bij een beperkte differentiaal diagnose en vast beleid heeft. Dit is maar bij weinig problemen zo.
4) Het uitsluiten of bevestigen van één diagnose: dit wordt gebruikt als er in de differentiaal diagnose één diagnose voorkomt die per se bevestigd of uitgesloten moet worden vanwege de urgentie van handelen indien deze diagnose wordt bevestigd.
5) De hypothesetoetsende methode: uit een lijst van aandoeningen wordt de waarschijnlijkste diagnose geselecteerd: de hypothese. Deze hypothese wordt getoetst met behulp van de anamnese en eventueel verder onderzoek. Als deze hypothese wordt bevestigd dan is verder onderzoek overbodig. Wordt de hypothese niet bevestigd dan wordt deze verworpen en wordt de volgende hypothese getest.
6) De sleepnetmethode: differentieel diagnose is zo uitgebreid dat er een volledig onderzoek wordt afgenomen van anamnese en lichamelijk onderzoek van alle orgaansystemen (tracti).
De eerste 3 zijn vooral bruikbaar bij één/enkele waarschijnlijkheidsdiagnoses, de laatste 2 zijn meer voor de uitgebreide differentiaal diagnoses.
Elke test heeft een a-priori (voorafkans) en een a-posteriorikans (achterafkans). De a-priori kans is de kans dat iemand een aandoening heeft op basis van de aanwezigheid van een klacht. Deze kans heeft betrekking op de situatie voor een test. De a-posteriorkans is de kans op een aandoening na de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de uitslag van de test. Wanneer tests achter elkaar gedaan worden dan is de a-posteriorikans van de laatste test, de a-priorikans van de volgende test.
Een test is zinvol als het aan alle 4 de onderstaande voorwaarden is voldaan:
1. De test moet voldoende onderscheid kunnen maken tussen wel/niet ziek.
De sensitiviteit = terecht-pos / (terecht-pos + fout-neg) x 100
De specificiteit = terecht-neg/ (terecht-neg + fout-pos) x 100
Een hoge sensitiviteit is geschikt om een ziekte uit te sluiten. Een test met een hoge specificiteit is geschikt om een ziekte te bevestigen.
2. Voldoende diagnostische winst opleveren. De winst is het absolute verschil tussen de a-priori en de a-posteriori kans. De voorspellende waarde moet groot zijn. Positief voorspellende waarde = % mensen met een positieve uitslag, die ook de ziekte hebben. Negatief voorspellende waarde = % mensen met negatieve uitslag, die ook gezond blijken te zijn. De likelihood-ratio kan gebruikt worden om de voorspellende waarde van een test uit te drukken = % zieke mensen én pos test / % niet zieken én pos test.
3 gouden regels:
Is er weinig kans op een ziekte (of de incidentie van een aandoening is laag), dan heeft een negatieve uitslag van een test de meest voorspellende waarde. Er is een grote kans op fout-positieven.
Is er veel kans op een ziekte (of de incidentie van een aandoening is hoog), dan heeft een positieve uitslag van een test de meest voorspellende waarde. Een negatieve uitslag zegt dan niet zoveel; er is een grote kans op fout-negatieven.
Tests hebben alleen zin als de voorafkans (ruim) rond de 50% (tussen de 20 en de 80%) ligt en de test de achterafkans flink doet opschuiven richting de 100% of de 0%.
3. Een test moet beleidsconsequenties hebben.
4. Een test moet niet teveel nadelen hebben, dit is ook het risico op fout-positieven.

Sensitiviteit: de kans dat een diagnostische test positief is als de onderzochte patiënt de betreffende ziekte heeft (terecht positief).
    TP / (TP + FN)
Specificiteit: de kans dat een diagnostische test negatief is als de onderzochte patiënt die betreffende ziekte niet heeft (terecht negatief).
    TN / (TN + FP)
Positief voorspellende waarde is het deel (percentage) van de onderzochte patiënten met een positieve testuitslag dat ook daadwerkelijk de ziekte heeft.
    TP / (TP + FP)
Negatief voorspellende waarde is het deel (percentage) van de onderzochte patiënten met een negatieve testuitslag dat ook daadwerkelijk de ziekte niet heeft.
    TN / (TN + FN)
Betrouwbaar een ziekte uitsluiten met een maximaal sensitieve test (met weinig fout negatieven). Betrouwbaar een ziekte aantonen met een maximaal specifieke test (met weinig fout positieven).
Likelihood ratio (LRx) van een testuitslag X voor een ziekte = hoeveel maal vaker de testuitslag x voorkomt bij mensen met ziekte dan bij mensen zonder ziekte:
    Kans op testuitslag X bij mensen met ziekte / kans op testuitslag X bij mensen zonder ziekte
Als LRx > 1 dan maakt dat de kans op de ziekte groter.
Als LRx
LR+: kans op test + bij mensen met ziekte / kans op test + bij mensen zonder ziekte = Sens / (1-spec)
LR-: kans op test – bij mensen met ziekte / kans op test – bij mensen zonder ziekte = (1-sens) / spec
Twee bijzondere tests zijn de reactie van een patiënt op therapie en het beloop van een klacht of symptoom in de tijd. Diagnose door na te gaan wat het effect van therapie is heet ook wel exiuvantibus therapie. Deze vormen van therapie kunnen veel kostbaar en belastend aanvullend onderzoek voorkomen.
Argumenten om te testen:
onzekere artsen zijn meer geneigd om aanvullend onderzoek aan te vragen dan zekere artsen.
de invloed van een patiënt op een arts. De arts handelt dan defensief.
de arts kan bij het aanvragen een routine hebben ontwikkeld waardoor hij uit gewoonte bepaalde tests aanvraagt.
het geeft de arts extra tijd om na te denken over de klacht en om het beloop in de tijd te bekijken.
een rituele functie. Bij een zwangerschap vragen ouders vaak een echo aan zonder duidelijke indicatie.
Een goede communicatie met de patiënt is belangrijk, waarbij wordt uitgelegd waarom minder voor de hand liggende vragen gesteld worden of waarom bepaalde onderzoeken gedaan moeten worden. Ook moet besproken worden of bepaalde voordelen wel opwegen tegen de eventuele nadelen. Dit voorkomt verwarring bij de patiënt en voorkomt dat patiënten wantrouwend worden.

H5: Diagnostische instrumenten

De anamnese en het lichamelijk onderzoek worden meestal gebruikt voor het uitsluiten en/of bevestigen van een diagnose. Hierbij worden de speciële anamnese en gericht lichamelijk onderzoek gebruikt. Wanneer hierna nog geen zekerheid over de diagnose bestaat, wordt aanvullend onderzoek verricht. Dit zijn alle onderzoeken die niet door de onderzoekende arts zelf verricht kunnen worden en waarvoor een laboratorium, functie- of röntgenafdeling nodig is.
Het afnemen van een zorgvuldige anamnese zorgt bij 70-80% van de gevallen voor het stellen van de juiste diagnose. Ook zorgt dit ervoor dat de patiënt zich begrepen en serieus voelt en leidt het vaak tot praktische oplossingen. Daarnaast is de anamnese belangrijk voor het ophelderen van de aard en de ernst van de klacht. De anamnese kan ook gebruikt worden voor het evalueren van het ingezette beleid en het opsporen van eventuele complicaties.
Er kunnen op twee manieren gegevens verzameld worden tijdens de anamnese: 1) het uitvragen van de hoofdklacht en 2) het afnamen van de tractusanamnese.
Tijdens de gerichte anamnese worden alleen vragen gesteld die te maken hebben met de hoofdklacht. Hierbij worden de 7 dimensies van de klacht nagevraagd:
1) lokalisatie (waar)
2) kwaliteit (wat)
3) kwantiteit (hoe erg, hoe vaak)
4) tijdsverloop (begin, beloop)
5) context (onder welke omstandigheden treedt het op)
6) factoren van invloed (waardoor erger, minder erg)
7) begeleidende verschijnselen (welke, tijdsrelatie, verklaring patiënt)
Tijdens de algemene anamnese wordt het functioneren van alle orgaansystemen uitgevraagd. Dit is een systematische zoekstrategie en bestaat uit:
1. Tractusanamnese

• Algemeen (moe, gewichtsveranderingen, koorts etc.)
• Huid (pukkels, vlekjes, bobbels/knobbels, jeuk etc.)
• Tractus circulatorius (hartkloppingen, pijn op de borst, koude voeten etc.)
• Tractus respiratorius (kortademigheid, hoesten etc.)
• Tractus digestivus (buikpijn, maagkrampen, slikklachten, veranderde ontlasting etc.)
• Tractus urogenitalis (plassen, pijn, afscheiding, urine etc.)
• Centraal zenuwstelsel (kracht, gevoel, trillen etc.)
• Zintuigen (zien, horen, ruiken etc.)
• Bewegingsapparaat (pijn, bewegingsbeperking, gewrichten etc.)
• Endocriene organen (dorst, afvallen, aankomen etc.)
• Bloed en bloedvormende organen (blauwe plekken etc.)
• Psychisch (depressief, angstig etc.)

2. Voorgeschiedenis (allergie, medicatiegebruik, andere ziektes, klachten eerder gehad etc.)
3. Familieanamnese (ziekten bij familieleden etc.)
4. Sociale anamnese (woon- en werksituatie, samenlevingsvorm, cultuur, economische status etc.)
De algemene anamnese wordt zelden toegepast, en als het toegepast wordt is het vooral bij kinderen en ouderen met vage klachten. Het voordeel van deze vorm van anamnese is dat klachten zelden over het hoofd gezien worden. Een belangrijk nadeel is dat het erg veel tijd kost en veel irrelevante informatie oplevert en erg verwarrend zou kunnen werken.
Bij het afnemen van de anamnese kunnen een aantal fouten worden vermeden, zoals het te veel stellen van gesloten vragen, het stellen van suggestieve vragen, het onvoldoende ruimte bieden aan de patiënt voor informatie of emoties en het selectief luisteren van de arts. Gesprekstechnische fouten worden vaak gemaakt bij patiënten die stil zijn of juist te veel zeggen, emotioneel zijn, angstig of erg agressief.
Er kan een heteroanamnese worden afgenomen bij patiënten die niet in staat zijn betrouwbaar informatie te verstrekken en wordt bij voorkeur afgenomen bij de meest nabijstaande persoon uit de naaste omgeving.
De anamnese bij speciale categorieën patiënten:
Kinderen: Zodra een kind over actief taalvermogen bezit kan het bij het consult betrokken worden. Na het gesprek met het kind wordt de ouder een toelichting gevraagd van de verkregen informatie. Ook moet goed gekeken worden naar de interactie tussen de ouder en het kind. Dit zorgt er vaak voor dat je al veel informatie binnen krijgt. Soms is het belangrijk om het kind, of juist de ouder apart te spreken om zo andere informatie te krijgen. Vooral bij kinderen is het belangrijk dat niet te veel sturende vragen worden gesteld omdat zij neigen te zeggen wat anderen willen horen. Bij kinderen is het ook vaak belangrijk goede voorbeelden te geven en te vragen of dit bij het kind ook geldt. Er moet wel voorkomen worden dat de arts te kinderlijk of neerbuigend tegen de kinderen gaat praten.
Ouderen: De kans dat bij ouderen een ernstige aandoening aanwezig is die de klachten veroorzaakt is over het algemeen groter dan bij andere leeftijdsgroepen. Bij ouderen is de handhaving en de verbetering van de kwaliteit van leven vaak belangrijker dan verlenging van de levensduur. Bij de anamnese bij ouderen moet rekening gehouden worden met de zelfredzaamheid, functionele toestand en het psychische functioneren van de oudere. Ook moet gelet worden op de interactie met andere ziekten en medicatie van de patiënt. Ouderen klagen over het algemeen minder over hun klachten, hebben vaker a-specifieke klachten en krijgen op hun leeftijd door bepaalde aandoeningen andere klachten dan dezelfde ziekten zouden geven op een jongere leeftijd. Hiernaast zijn er nog een aantal aspecten die kunnen zorgen voor een bemoeilijkte anamnese bij ouderen zoals een verminderd gehoor, verminderd spraakvermogen, vergeetachtigheid of een verminderd begripsvermogen.

Allochtonen: De anamnese bij allochtonen levert eigenlijk alleen problemen op als deze de Nederlandse taal onvoldoende beheersen. In de praktijk gaat dit vaak om de eerste generatie mediterrane patiënten en om asielzoekers. Er zijn een aantal culturele factoren waar rekening mee gehouden moet worden bij het contact met allochtonen. Een aantal voorbeelden zijn: Mannen staan vaak boven de vrouwen, de mannen moeten daarom ook eerst begroet worden en hebben vaak het woord. Omdat allochtonen soms uit beleefdheid antwoorden terwijl zij misschien de vraag niet hebben begrepen moeten ja-nee-vragen zo veel mogelijk vermeden worden. Voor allochtone vrouwen is het vaak nog moeilijker te praten over gynaecologische problemen. Asielzoekers zien de arts soms als een van de autoriteiten en zijn daarom soms achterdochtig. Bij gespreksvoering met allochtone patiënten is het belangrijk niet in kindertaal te praten, lastige problemen moet je ook durven aan te snijden en bij voorkeur kan gebruik gemaakt worden van een tolkentelefoon. Ook moet gerealiseerd worden dat patiënten uit andere landen een hele andere ziektebeleving kunnen hebben bij bepaalde klachten dan autochtone patiënten.
Patiënten met psychische of psychiatrische problemen: Omdat psychische problemen veel moeilijker te bespreken zijn dan somatische klachten is een goede vertrouwensrelatie nodig tussen de arts en de patiënt. Schuldgevoelens spelen vaak een belangrijke rol. Het verkrijgen van voldoende belangrijke gegevens kan moeilijk zijn wanneer bij de patiënt het zelf-inzicht en ziekte-inzicht ontbreken. Bij deze patiënten is het belangrijk dat je systematisch te werk gaat en aandacht besteed aan de verschillende facetten van het psychisch functioneren. Deze vorm van anamnese kan echter ook averechts werken en leiden tot het dichtklappen van de patiënt. De verschillende aandachtspunten bij de psychiatrische anamnese zijn de volgende: expressie en motoriek, bewustzijn, zelfbeleving, waarneming, denken en geheugen en tenslotte de gevoelens en verlangens. Naast de antwoorden op vragen zijn ook het vóórkomen en de gedragingen van de patiënt erg belangrijke informatiebronnen voor een arts. Wanneer het gedrag en de woorden van de patiënt elkaar tegenspreken moet vaak meer waarde gehecht worden aan het gedrag van de patiënt. Wanneer bij het aanhoren van somatische klachten een psychische of sociale oorzaak mogelijk wordt, dan moet deze in de differentiële diagnose opgenomen worden. Tijdens de anamnese moet wel verteld worden waarom een psychische anamnese wordt afgenomen.
Het lichamelijk onderzoek:
Het lichamelijk onderzoek heeft dezelfde functie als de anamnese: het bevestigen of uitsluiten van een differentiële diagnose. Ook kan het een symbolische of rituele rol spelen door zo te laten zien dat een klacht serieus genomen wordt en omdat de patiënt verwacht dat een arts het onderzoek verricht. Om een zo helder en systematisch mogelijke diagnostiek uit te voeren is het belangrijk dat de anamnese zo volledig mogelijk wordt afgenomen voordat het lichamelijk onderzoek wordt afgenomen.
Bij een keuring, bij klachten waarbij geen duidelijke aanwijzingen zijn voor een bepaalde diagnose of bij verdenking van een aandoening die veel verschillende klachten kan geven, is een algemeen lichamelijk onderzoek noodzakelijk. Het is handig om een vaste volgorde aan te houden zodat er geen belangrijke informatie gemist wordt. Het onderzoek bevat de volgende onderdelen:

• De algemene observatie
• De inspectie
• De auscultatie
• De percussie
• De palpatie

Wanneer een bepaalde aandoening verdacht wordt bij een patiënt en die klacht geeft gelokaliseerde afwijkingen, dan kan gericht lichamelijk onderzoek verricht worden. Deze werkwijze is veel efficiënter dan het algemeen lichamelijk onderzoek maar er kan ook veel mogelijk relevante informatie gemist worden.
Bij de uitvoering van het lichamelijk onderzoek is het belangrijk dat er een goede setting is en privacy voor de patiënt. Ook moet verteld worden waarom een bepaald onderzoek verricht moet worden. Voor een patiënt kan dit angst, schaamte of stressgevoelens opwekken. Geef goed aan welke kledingstukken uitgetrokken moeten worden, en laat de patiënt niet langer dan nodig bloot liggen. Ouderen en patiënten met een lichamelijke handicap hebben vaak meer tijd nodig.
Bij de interpretatie van onderzoeksbevindingen zijn een aantal problemen/vragen van belang. Wat is normaal bij de patiënt, vaak is er sprake van interbeoordelaarsvariatie (variatie in de beoordeling door verschillende onderzoekers) en intrabeoordelaarsvariatie (variatie tussen meerdere beoordelingen) en de interpretatie is ook afhankelijk van de waarschijnlijkheidsdiagnose.
Lichamelijk onderzoek bij speciale categorieën patiënten:
- Kinderen: Kleine kinderen kunnen het onderzoek als bedreigend ervaren. Onderzoek een kind daarom snel en gericht. Kleed baby’s als het even kan helemaal uit. Maak een stethoscoop voor het onderzoek even warm. Palpeer eerst de buik, ausculteer dan de longen, bekijk dan de oren en vervolgens de trommelvliezen. Bewaar de inspectie van de keel voor het laatst. Blijf praten en leidt het kind af.
- Ouderen: Aandoeningen kunnen zich anders uiten dan bij jongeren. Hiermee moet goed rekening gehouden worden. Ook kan de diagnostiek bemoeilijkt worden doordat bij ouderen sommige aandoeningen veel minder lichamelijk klachten geven.
Aanvullend onderzoek:
Aanvullend onderzoek is in het algemeen alleen zinvol wanneer het voldoet aan de volgende criteria: het aanvullend onderzoek moet een diagnose substantieel waarschijnlijker of onwaarschijnlijker maken en het aanvullend onderzoek moet een reële kans met zich meebrengen dat de behandeling van de patiënt veranderd. Wanneer niet aan deze criteria voldaan wordt is het niet zinvol om het aanvullend onderzoek aan te vragen. Het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek kan een aantal duidelijke nadelen hebben: Het risico op fout-positieven is erg groot wanneer de a-priorikans erg klein is. Wanneer de a-priorikans wel groot is, is de kans op fout-negatieve uitslagen groot. Wanneer de kans op een afwijking klein is, staan de kosten niet meer in verhouding tot de kosten van het onderzoek. Er kan afhankelijkheid van de arts ontstaan wanneer het onderzoek alleen verricht wordt om patiënten gerust te stellen.
Algemeen aanvullend onderzoek, bestaande uit bloedonderzoeken, eventueel gecombineerd met een ECG of longfoto’s, is zelden zinvol en dient meestal alleen om arts en patiënt gerust te stellen. Bij ouderen is beperkt preoperatief onderzoek wel geïndiceerd. Health checks zijn over het algemeen niet zinvol wanneer geen verhoogd risico op een aandoening is. Bij een aantal keuringen voor de verzekering is wel oriënterend bloedonderzoek vereist, maar de waarde hiervan is twijfelachtig. Ook zijn de normen van wat afwijkend is niet eenduidig. Het aanvragen van onnodig aanvullend onderzoek bevordert medicalisering en helpt een aantal misverstanden bij mensen in stand te houden. Ook kan het zijn dat mensen alleen maar onnodig ongeruster worden doordat een arts meer onderzoek verricht. Onderzoek kan ook lasten en risico’s met zich meebrengen. Ook moet rekening gehouden worden met de vastgestelde grens van 95% voor de onderzoeken. Dit wil zeggen dat van de 20 gezonde mensen die onderzocht worden er gemiddeld één persoon een afwijkende uitslag heeft.
Daarnaast kan aanvullend onderzoek verder uitgebreid en wellicht onnodig onderzoek noodzakelijk maken. Dit zorgt voor hogere kosten en meer last/risico’s voor de patiënt.
Er zijn 2 belangrijke problemen bij de interpretatie van aanvullend onderzoek: wat is de waarde van een bepaalde uitslag en hoe is deze in vergelijking met normaalwaarden? Deze waarden zijn niet altijd aanwezig of constant. Verder moet goed gelet worden op de sensitiviteit en specificiteit van een test. Het tweede probleem is wat betekent de uitslag voor de patiënt? Door foute uitslagen kunnen ingrepen worden gedaan die niet nodig waren en kunnen patiënten onterecht ongerust gemaakt worden. Ook moet goed uitgelegd worden dat als een arts zegt dat een test negatief is, dit juist wil zeggen dat de ziekte afwezig is.
Verschillende vormen van aanvullend onderzoek:

• Bloedonderzoek: Bloedonderzoek wordt meestal gedaan met veneus bloed, waarbij verschillende bepalingen gedaan kunnen worden: hematologie, klinische chemie, endocrinologie, serologie, bloedkweek en toxicologie. Arterieel bloed wordt gebruikt om zuurstof- en koolzuurgehalte en de zuurgraad van het arteriële bloed te bepalen. En capillair bloed wordt gebruikt voor microdiagnostiek.
• Onderzoek van lichaamsstoffen en weefsels: feces, urine, sputum, vaginale afscheiding, liquor, gewrichtsvloeistof en verder kan op verschillende weefsels cytologisch en histologisch onderzoek verricht worden.
• Beeldvormende onderzoeken:
• Conventionele röntgenonderzoeken: Hierbij wordt het contrast in het beeld verkregen door de natuurlijke resorptie van de straling door de verschillende weefsels.
• Röntgenonderzoek met contrastmiddel: hiermee kunnen holle organen in beeld worden gebracht door ze te vullen met contrastmiddel dat wel zichtbaar is op röntgenfoto’s.
• Echografie: Hierbij worden ultrageluidgolven gebruikt die reflecteren of verstrooien bij de overgang tussen verschillende weefsels.
• Computertomografie (CT): Hierbij wordt een grote serie röntgenopnamen tegelijkertijd gemaakt waardoor een dwarsdoorsnede gemaakt kan worden.
• Magnetic resonance imaging (MRI): Met sterk magnetische golven worden de eigenschappen van protonen in de cellen gebruikt om een afbeelding van weefsels te krijgen. Hiermee is het mogelijk dwarsdoorsneden van alle organen te krijgen.
• Scintigrafie: Hierbij wordt een bepaald radioactief gemerkte stof toegediend bij de patiënt. Deze stoffen worden in bepaalde organen opgeslagen. Door verschillende stoffen te kiezen kun je verschillende organen en structuren in beeld brengen.
• Andere aanvullende onderzoeken:
• Endoscopie: Hierbij wordt met een meestal flexibele buis via lichaamsopeningen onderzoek gedaan. Via de buis is het ook mogelijk weefsel weg te nemen of een operatieve ingreep te verrichten.
• Elektrische potentiaalmetingen: Hierbij worden de potentiaalverschillen gemeten die geproduceerd worden door verschillende weefsels, waardoor een indruk verkregen kan worden van het functioneren. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen een elektro-encefalogram (EEG), een elektrocardiogram (ECG) en elektromyografie (EMG).

In de ideale situatie zouden alle artsen in een bepaalde situatie dezelfde tests gebruiken en dan ook dezelfde conclusies over de uitslag trekken. Helaas is dit in de praktijk nog niet zo. Dit komt doordat er nog een gebrek bestaat aan wetenschappelijke onderbouwing. Ook hebben artsen een individuele voorkeur voor bepaalde tests in bepaalde situaties.

H6: De diagnose

Diagnose: de medische benaming van het probleem van de patiënt op een bepaald moment (‘the highest level of understanding’; het mag niet meer worden).
De arts stelt een diagnose omdat deze consequenties heeft voor de therapie en de prognose. De betekenis van de diagnose is hoeft niet voor de arts en de patiënt hetzelfde te zijn.
De diagnose betekent voor de arts:

• De sleutel tot de medische kennis.
• Vormt de basis voor het medisch handelen.
• Maakt uitspraken over de prognose mogelijk.
• Is het uitgangspunt voor de medische communicatie.
• Bepaalt de toegang tot de gezondheidszorg.
• Vormt een basis voor wetenschappelijk onderzoek.

De diagnose betekent voor de patiënt:
De patiënt heeft door het stellen van een diagnose een gevoel van erkenning.
Gevolgen van de gestelde diagnose voor een patiënt.
legitimatie door het stellen van een diagnose.
Daarnaast heeft de diagnose ook nut en betekenis voor de gezondheidszorg:
Diagnosen worden opgenomen in gezondheidsstatistieken. Die zijn te gebruiken voor de planning van voorzieningen en het inzicht in de behoefte aan het ontwikkelen van vaccins en geneesmiddelen.
Diagnosen leveren kennis op over het voorkomen van ziekten. Die kennis leidt tot de wetenschappelijke onderbouwing voor het beleid van artsen, inzicht in de prognose van ziekten en aandoeningen en inzicht in de behoefte aan verder wetenschappelijk onderzoek.
Diagnosen zijn belangrijk voor de betaling aan artsen via een zogenoemde diagnose-behandelcombinatie (DBC).
Er zijn drie soorten diagnosen die gesteld kunnen worden:
1.    Ziektediagnose:
a) Pathologisch-anatomische diagnose: objectief vast te stellen stoornis in vorm van functie van cellen, weefsels of organen
b) Pathofysiologische diagnose: objectief vast te stellen stoornis door middel van functietests, laboratoriumbepalingen of beeldvormende diagnostiek
c) Etiologische diagnose: de oorzaak van de biologische disfunctie is bekend (en wordt bestreden), bijvoorbeeld bij infectie of ontsteking
2.    Syndroomdiagnose: een verzameling klachten en bevindingen die meer dan toevallig samen voorkomen zonder dat men begrijpt wat de achterliggende biologische disfunctie is (bijvoorbeeld depressie). Een syndroom wordt gedefinieerd met criteria waarover geen consensus bestaat.
3.    Symptoomdiagnose: beschrijft een klacht of symptoom indien er geen ziekte of syndroom vastgesteld kan worden (bijvoorbeeld lage rugpijn).
Een risicofactor of determinant is een voorwaarde of een conditie die een zwak of een sterk verband heeft met een ziekte.
Functionele klachten: klachten die geen somatische oorzaak maar misschien wel een psychosociale oorzaak hebben.
Valkuilen bij het leggen van verbanden tussen lichamelijke problemen en psychische problemen:
-    er is niks somatisch te vinden, dus het zal wel psychisch zijn
-    achter vage klachten moet wel een psychische oorzaak zitten
-    bij een combinatie van lichamelijke klachten en een psychische stoornis zal er wel een causaal verband zijn
Bij maximale zekerheid van een diagnose voldoet de diagnose aan de gouden standaard. Als een diagnose (nog) niet zeker is spreekt men van een werkhypothese, waarschijnlijkheidsdiagnose of voorlopige diagnose. De zekerheid van de diagnose is afhankelijk van de ernst van de klachten, de consequenties van de verwachte diagnose en het nadeel van de verdere diagnostiek.
Interdoktervariatie betekent dat verschillende dokters in vergelijkbare situaties en bij vergelijkbare problemen tot verschillende conclusies komen. Factoren die meespelen bij interdoktervariatie zijn variatie in het ziektebeeld, culturele verschillen, artsgebonden verschillen, verschil in zintuigelijke waarneming, verschil in persoonlijkheid, contextuele factoren en inbreng van de patiënt.
Therapietrouw (compliance): de mate waarin het gedrag van de patiënt wat betreft inname van medicatie, opvolgen van dieet en uitvoeren van leefstijlveranderingen overeenkomt met datgene wat de arts voorschrijft.
Needs: wat de patiënt vanuit medisch perspectief nodig heeft van de gezondheidszorg. De vaststelling van needs komt tot stand op basis van klinisch-epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van ziekten en de determinanten van ziekten.
Demands: wat de patiënt van een arts of de gezondheidszorg vraagt. Demands hangen samen met subjectieve zaken als ziektegevoel (illness) en ziektegedrag (sickness).

H2: Toename in gewicht

Er bestaan geen objectieve criteria voor de klacht gewichtstoename, het gaat om het probleem zoals de patiënt dit ervaart. Gewichtstoename wordt vaak eerder bij mensen die reeds overgewicht hebben als klacht ervaren dan bij magere mensen. Toename in gewicht kan het gevolg zijn door een toename van alle weefsel (vet, spier) of water. Volgens de WHO is overgewicht een te hoog gewicht in verhouding tot de lengte, dit wordt uitgedrukt in de body mass index (BMI = gewicht / lengte in kwadraat). Er worden op basis van het BMI vijf gewichtscategorieën onderscheiden:
    Ondergewicht            BMI
    Normaal gewicht        BMI 18.5 – 24.9 kg/m2
    Overgewicht (graad 1)    BMI 25 – 29.9 kg/m2
    Overgewicht (graad 2)    BMI 30.0 – 39.9 kg/m2
    Overgewicht graad 3)        BMI > 40.0 kg/m2
Behalve de absolute overmaat aan vetmassa speelt ook de vetverdeling een belangrijke rol bij het gezondheidsrisico van overgewicht. Intra-abdominaal/centraal vet (appelvorm) is minder gewenst dan gynaecoïd/heup vet (peervorm). De verdeling tussen deze twee wordt uitgedrukt in de middel-heupratio. Al is deze mate de afgelopen jaren vervangen door de absolute buikomvang: een omvang van >80 cm bij vrouwen en >94 cm bij mannen komt overeen met een licht verhoogd risico.
Overgewicht (en obsitas) zelf is een risicofactor voor hart- en vaatziekten, maar overgewicht gaat meestal gepaard met hypertensie, hyperlipedimie en/of insuline resistentie welke alle drie weer risicofactoren zijn voor hart- en vaatziekten. Dit wordt ook wel het metabool syndroom genoemd. Vooral voor mensen van jonge en middelbare leeftijd geldt dit risico.
In snel ontwikkelende landen en verstedelijkte gebieden komt adipositas vaker voor. In Nederland heeft ongeveer 47% van de bevolking overgewicht (BMI >25 kg/m2) en ongeveer 11% heeft ernstig overgewicht (BMI >30 kg/m2). De prevalentie van overgewicht neemt bij mannen toe tot 50-59 jaar, terwijl dit bij vrouwen tot op hoge leeftijd is. Bij Turkse en Marokkaanse kinderen en vrouwen is er vaker sprake van overgewicht dan bij autochtone Nederlanders. Patiënten met obesitas geven vaker aan dat ze minder zelfvertrouwen hebben en dat ze zich schamen voor hun uiterlijk. Dit kan leiden tot sociale isolatie en stemmingswisselingen. Vooral bij vrouwen worden er meer suïcidale gedachten en pogingen gezien. Daarnaast zijn obese mensen vaker sneller vermoeid of hebben ze een bewegingsbeperking, waardoor ze minder bewegen en daardoor weer meer overgewicht krijgen.
De gezondheidsproblemen door gewichtstoename:
De kans op refluxziekte wordt verdubbeld als er 10 kg gewichtstoename optreedt.
De kans op non-alcoholic fatty liver disease neemt met een factor 1.5 toe.
De mate van overgewicht is een directe risicofactor voor hart- en vaatziekten.
De kans op diabetes mellitus type 2 neemt toe.
Het risico op het ontwikkelen van een maligniteit neemt toe.
Fysiologie
Energie kan nooit verloren gaan (wet van behoud van energie), dus als er meer energie (eten) ingaat dan er verbruikt wordt, wordt dit merendeels opgeslagen in de vorm van vet. Bij energieopname zorgt het eten van vet voedsel voor gewichtstoename, omdat het energiegehalte 2 maal zo hoog is en het verzadigend vermogen relatief laag ten opzichte van koolhydraten en eiwitten. Eetgewoonten liggen binnen een gezin/cultuur vrij vast en hier dient rekening mee gehouden te worden. Lichaamsbeweging is belangrijk. Het gaat hierbij om 30-60 minuten wandelen per dag of 2-3 maal 45-60 minuten fitness.
Hormonen
Leptine wordt in vetcellen geproduceerd en dat remt via de hypothalamus de eetlust en verhoogd het energieverbruik. De leptinespiegel in het bloed is bij adipeuze mensen bijna altijd verhoogd. De precieze rol van leptine is niet helemaal duidelijk, maar er zijn adipeuze families bekent met een leptine aanmaak of leptinereceptor aanmaak stoornissen.
Differentiaal diagnose
Hogere calorie-inname
Lagere energieverbruik: hierdoor belandden mensen vaak in een vicieuze cirkel, toename in gewicht zorgt ervoor dat mensen sneller moe zijn, waardoor ze minder bewegen en dus weer meer overgewicht krijgen. Ook opletten bij postoperatieve inactiviteit, invaliditeit of ouderdom.
Medicatie: dit kan voor zowel een toename in eetlust, als een afname in activiteit zorgen. Ook kan medicatie voor veranderingen in metabool processen zorgen; tricyclische antidepressiva verlagen de metabole activiteit en verhogen de voorkeur voor zoetigheid, β-blokkers remmen de opname van glucose en de lipolyse en prednison verhoogd de viscerale vetophoping en het ontstaan van oedeem. Insuline stimuleert het hongergevoel en remt de lipolyse en medicijnen tegen hyperthyroïdie kunnen ook tot gewichtstoename lijden.
Hormonale afwijkingen: zoals het syndroom van Cushing (vrij cortisol en 24 uur creatinine testen) of hypothyroïdie (TSH testen).
Genetische afwijkingen: het gaat hier om 24-40% van de gevallen, maar een genetische aanleg komt pas tot uiting door een positieve energiebalans.
Vocht (oedeem): vaak bij hartfalen.
Tumor of een onbekende zwangerschap.
Toename organisch weefsel: bijvoorbeeld spiermassa
Roken en alcohol
Problematisch eetgedrag kan gebaseerd zijn op:

• Aanleg
• Cognities (kennis, informatie, sociaal-culturele geboden en verboden)
• Aangeleerd gedrag (klassieke en operante conditionering, sociaal leren)
• Emoties

Vanuit de psychologische hoek kunnen drie soorten obees eetgedrag worden onderscheiden:
1) Lijngericht eten = het overslaan van eten door zelf opgelegde eetregels. Deze eetregels kunnen leiden tot ongeremd gedrag met overtreden van de regels. Het overtreden geeft onaangename emoties, die dan weer moeten worden weggegeten.
2) Emotioneel eten = hongergevoel en onaangename gevoelens kunnen onvoldoende worden onderscheiden. Hierdoor treden negatieve zelfwaardering en ontbreken van adequate copingsmechanismen op.
3) Externe eters = prikkels die voedselopname voorspellen, ontlokken fysiologische responsen en activeren psychologische schema’s die tot sterke eetdrang aanzetten.
Een verkeerde balans tussen energie-intake en verbranding is in 90% van de gevallen de oorzaak. 35% van deze patiënten heeft een vreetbuistoornis. Hierbij is de hoeveelheid voedsel in beperkte tijd groter dan normaal en heeft men het gevoel de beheersing over het eten te verliezen tijdens zo’n bui. Daarnaast ziet men 3 van de volgende kenmerken:

• De patiënt eet sneller
• De patiënt eet door tot een ongemakkelijk gevoel is bereikt
• De patiënt eet grote hoeveelheden voedsel zonder een bestaande fysieke honger

Door schaamte over de grote hoeveelheden eet de patiënt alleen
De patiënt walgt van zichzelf, voelt zich depressief of schuldig na het overeten
Er zijn een aantal groepen in Nederland die ene verhoogd risico hebben op gewichtstoename en overgewicht: zwangeren, allochtonen, personen met ene positieve familieanamnese voor overgewicht en diabetes mellitus, personen die stoppen met roken of met lichamelijk activiteit, personen uit een laag sociaaleconomische klasse en personen met veranderde levensstijl door sociale veranderingen.
Alarmsignalen zijn gewichtstoename met dyspneu of dikke voeten (oedeem) want dit kan duiden op decompensatio cordis en gewichtstoename met zwelling van de buik want dit kan duiden op een tumor.

H3: Afname van gewicht

Met gewichtsverlies als klacht wordt onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 5% van het vroegere gewicht in minder dan 6 maanden aangeduid. Gewichtsverlies heeft een significante associatie met een verhoogde mortaliteit. Er zijn weinig bijgaande klachten, maar onder andere het uitblijven den van menstruatie komt voor.
Ernstige gewichtsverlies kan bijdragen aan de decubitus en verminderde botmassa, wat kan leiden tot heupfracturen. Afname van spiermassa zorgt vooral bij ouderen voor een afname van de mobiliteit.
Differentiaal diagnose

• Onvoldoende voedselinname
• Er is niet voldoende voedsel beschikbaar (armoede/ sociaal isolement/ drugsverslaafde)
• Verminderde eetlust (depressie/ angststoornis/ psychische stress/ alcoholmisbruik/ maligniteiten)
• Vrees voor pijn na inname (reflux oesofagitis)
• Problemen met eten/kauwen/slikken (o.a. bij dementie, gebitsproblemen, CVA en ALS)
• Obstructie tractus digestivus (o.a. oesofagus- of maagcarcinoom/peptische ulcus/ compressie door intra-abdominale massa)
• Anorexia nervosa
• Onvoldoende opname van voedingsstoffen door pancreasinsufficiëntie, coeliakie, parasitaire darmziekten of diarree.
• Verhoogd energieverbruik bij hyperthyreoïdie, maligniteiten, chronische infectieziekten, ontstekingsprocessen, COPD en extreme lichamelijke activiteit.
• Verlies van voedingsstoffen bij diabetes mellitus en inflammatory bowel diseases (IBD).

Symptomen van hyperthyreoïdie zijn gejaagdheid, tremor, diarree, hartkloppingen en warmte-intolerantie.
Anorexia nervosa is een eetstoornis (= het eetgedrag is gestoord). Er is geen sprake van een gebrek aan eetlust, de patiënt wil eigenlijk niet eten. Het gewichtsverlies kan door patiënten worden versterkt door braken, laxantie gebruik of het nemen van dieetpillen. De stoornis wordt gekenmerkt door:
Weigering een normaal gewicht te handhaven
Een sterke angst om in gewicht aan te komen
Een gestoorde lichaamsbeleving
Bij vrouwen is amenorroe aanwezig
De vragen die bij de anamnese gesteld moeten worden, hangen samen met de mogelijke diagnosen. Achterhaal waar in de weg die het voedsel aflegt het probleem zit.
Bij lichamelijk onderzoek let met op:

• Lichaamsgewicht
• Algemene indruk: hydratie toestand, gejaagdheid (hyperthyreoïdie), bloeduitstortingen (hematologische maligniteit)
• Polsfrequentie: tachycardie (hyperthyreoïdie)
• Status psychus
• Gebit en mond- en keelholte
• Nek en hals: zwellingen (tumor/infectie), schildkier (hyperthyreoïdie)
• Hart en longen: ontsteking, maligniteit, hartfalen
• Lever: vergroot/bobbelige rand pleit voor maligniteiten
• Palpabele milt: hematologische maligniteit
• Abdomen: caput medusae, levercirrose, abnormale zwellingen (maligniteit, Crohn), abnormale geluiden (obstructie) en rectaal toucher (rectum carcinoom)
• Mogelijk aanvullend onderzoek bestaat uit een bloedonderzoek (Hb, BSE, leukocyten aantal, bloedglucose, TSH, serumalbumine en creatinine), X-thorax en echografie van de lever.

Aantekeningen werkgroep

In de werkgroep werden 4 casussen besproken met ongeveer dezelfde klachten maar steeds een andere werkdiagnose.
Casus 1

Een 21-jarige vrouw, altijd gezond geweest, klaagt al enkele maanden over diarree. De produceert twee- tot driemaal per dag dunne ontlasting, er wordt nooit bloed bij gezien maar wel slijm. Er is geen koorts en het gewicht is stabiel. Sinds het begin van de klachten heeft ze een onaangenaam, opgezet en pijnlijk gevoel in de buik. Na defecatie verminderen de klachten. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat de boek gevoelig is.
    Werkdiagnose is prikkelbare darmsyndroom omdat de klachten al maanden aanwezig zijn, er is geen sprake van gewichtsverlies en het is een jonge vrouw.
Casus 2

Een 21-jarige vrouw, altijd gezond geweest, klaagt al enkele maanden over diarree. Ze produceert twee- tot driemaal per dag dunne ontlasting, waar regelmatig bloed en slijm bij zit. Er is geen koorts met wel een gewichtsafname van 3 kg. Sinds het begin van de klachten heeft ze pijn in de rechter onderbuikshelft. Vaak voelt ze ook krampen op die plaats. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat ze er slecht en bleek uitziet. Er is drukpijn in de rechter onderbuikshelft, waar de huisarts een weerstand meent te voelen.
    Werkdiagnose is ziekte van Crohn omdat er gewichtsafname is en bloed en slijm verlies. Daarnaast wordt er in de rechter onderbuik pijn gevoeld en ook een weerstand (ontstoken, gezwollen ileus).
Casus 3

Een 75-jarige man heeft de laatste maanden toenemende klachten van waterdunne ontlasting, soms wel tien maal op een dag. Er wordt geen bloed of slijm gezien en er zijn ook geen krampen of pijn in de buik. Meneer heeft geen koorts, maar is wel 5 kg afgevallen. Hij heeft veel gereisd in zijn leven, maar zijn laatste bezoek aan de tropen is 5 jaar geleden. Bij lichamelijk onderzoek maakt de patiënt een uitgedroogde indruk. De huisarts voelt bij rectaal toucher een zachte weerstand in het rectum
    Werkdiagnose is een rectumcarcinoom vanwege de leeftijd van meneer, de duur van de klachten en het veranderde defecatie patroon. Daarnaast wordt er bij rectaal toucher een afwijking gevonden.
Casus 4

Een 75-jarige man heeft de laatste dagen toenemende klachten van waterdunne ontlasting, soms wel tien maal op een dag. Hij heeft er regelmatig bloed bij gezien maar geen slijm. Hij heeft krampen en pijn in de hele buik. Zijn temperatuur is verhoogd (38.7) en hij is 3 kg afgevallen. In zijn leven heeft hij veel gereisd en zijn laatste bezoek aan de tropen is 2 weken geleden. Bij lichamelijk onderzoek maakt de patiënt een ziekte, uitgedroogde indruk. De huisarts vindt de gehele buik gevoelig, maar er is geen loslaatpijn. Bij rectaal toucher vindt hij dunne ontlasting met bloed aan de handschoen.
    Werkdiagnose is een infectie (mogelijk salmonella) vanwege het acute karakter van de klachten, de koorts en het recente bezoek aan de tropen.

WG 9: Slecht nieuws gesprek

H5: Het brengen van slecht nieuws

Slecht nieuws is voor iedereen anders, het is afhankelijk van de interpretatie van de patiënt en de reactie daarop.
Slecht nieuws geven is moeilijk om een aantal persoonlijke, professionele en sociale redenen:

• mogelijkheid van extreme reacties van de patiënt
• De arts wordt belemmerd door persoonlijke omstandigheden (verlies van een naaste)
• Bang voor veranderingen in de arts-patiënt relatie
• emoties/reacties van de behandelende arts, of de arts die het nieuws moet vertellen
• gevoel van verantwoordelijk voor de patiënt en voor het geven van de emotionele pijn en het omgaan met de beperkingen van de geneeskunde.
• Geen antwoord hebben op alle vragen van de patiënt of de familie.

In principe moet het slechte nieuws aan alle patiënten gegeven kunnen worden. Dit is niet het geval bij kinderen, hierbij wordt het aan de ouders verteld. Ook bij bijvoorbeeld psychotische patiënten die niet begrijpen wat er gebeurt, kan het soms beter zijn geen slecht nieuws te vertellen. Het nieuws wordt vaak door de huisarts verteld. Zij kennen de patiënt vaak beter dan de specialist. Het slechte nieuws kan direct gegeven worden, dit is vooral van belang bij ziekten die gevaarlijk zijn als het niet snel behandeld wordt en besmettelijk zijn zoals hepatitis of HIV. Bij patiënten met chronische of degeneratieve ziekten, of als een kind is geboren met een handicap die niet direct duidelijk is, kan de informatie achter gehouden worden. Een voordeel hierbij is dat je het nieuws geleidelijk kan brengen en er tijd voor de patiënt en de familie is om er aan te wennen. Een nadeel is dat je iemand geen kans geeft om zich voor te bereiden op de veranderingen in het leven. Het geven van valse hoop is vaak verleidelijk om acute emotionele reacties te verminderen. Dit kan echter leiden tot het bagatelliseren van problemen en het ontstaan van stress bij de arts.
Het proces van het geven van slecht nieuws:
1. Geven van informatie
2. Nagaan of de patiënt de informatie begrijpt
3. Nagaan wat de zorgen van de patiënt zijn
4. Zorg voor coping strategieën en geef realistische hoop
Belangrijke aspecten zijn:
1. Zorg dat je als arts goed voorbereid bent op het gesprek: zorg voor voldoende tijd, ga na wat de patiënt al weet en wat deze verwacht
2. Zorg voor een goede setting, privacy, de aanwezigheid van een familielid en/of een verpleger. Lichaamshouding en oogcontact zijn belangrijk.
3. Geef de informatie, aandacht voor de patiënt is hierbij van belang. Kijk bijvoorbeeld niet de hele tijd naar buiten. Doe dit ook nooit over de telefoon. Gebruik zo min mogelijk medisch jargon. Start je verhaal met wat de patiënt al weet en ga daarop door en bedenk wat de patiënt wil weten. Toon empathie. Controleer of de patiënt het begrepen heeft en bepaal wat de zorgen zijn van de patiënt. Geef de patiënt coping strategieën/manieren om met dit nieuws om te gaan. Geef een realistische hoop mee aan de patiënt.
4. Zorg voor goede follow-up of doorverwijzing en bespreek alles nog een keer.
Naar aanleiding van slecht nieuws kunnen patiënten op verschillende manieren reageren:

• Huilen: pauzeer even, maar ga daarna verder met praten.
• Agressief gedrag of boosheid: sta op en wees beleefd maar standvastig. Het kan helpen de agressie te benoemen.
• Dreigen met zelfmoord: bespreek je zorgen hierover met de patiënt.

Bij problemen met een baby moeten de ouders zo snel mogelijk, het liefst samen, worde ingelicht. De uitleg moet kort en concreet zijn. Ouders moeten worden aangemoedigd het kind vast te houden en een naam te geven. De arts moet nadruk leggen op positieve kanten. Ouders moeten er bewust van worden gemaakt dat het niet hun schuld is en dat het normaal is om aanvankelijk afwerend te reageren.

H6.6.2 Meedelen van en ernstige diagnose

Specifieke aandachtspunten van het slechtnieuwsgesprek zijn:
1. Vertel de diagnose duidelijk aan het begin van het gesprek. Stel het geven van slecht nieuws nooit uit. Dit kan leiden tot grote irritatie, aangezien men door non-verbale signalen reeds kenbaar maakt wat het eigenlijke doel van het gesprek is. Een wrede vorm van uitstel is de ‘hang-yourself’ methode. Hierbij wordt gevraagd aan de patiënt wat hij/zij zelf denkt.
2. Stel de situatie niet rooskleuriger voor dan deze is (‘de pil vergulden’)
3. Geef ruimte voor emoties: patiënten reageren met verwerkingsreacties, zoals ontkenning, verdringing, marchanderen of boosheid op de arts. De arts geeft gevoelsreflecties of maakt emoties bespreekbaar.
4. Geef niet te veel praktische informatie: de patiënt is nog bezig het nieuws te verwerken en zal de informatie niet opnemen
5. Maak vervolgafspraken: de arts toont hierdoor verantwoorelijkheid.
6. Zorg voor voldoende privacy
7. Betrek naasten van de patiënt bij het gesprek: de patiënt voelt zich dan minder alleen, er ontstaan minder misverstanden, er ontstaat een vertrouwensband met naaste omgeving en de patiënt hoeft het nieuws niet zelf aan de partner te vertellen.

H25: Bultje in de borst

Bij een knobbel in de borst denkt de patiënt vaak een kanker en is dus bezorgd, maar de meeste knobbels zijn goedaardig (benigne). Door de angst kan er patiënt-delay optreden, patiënten gaan dan uit angst voor kanker niet naar de dokter ondanks dat ze een knobbeltje voelen. Hierdoor kan de diagnose later gesteld worden met alle gevolgen van dien. Het tegenovergestelde kan ook gebeuren, vrouwen die steeds iets denken te voelen en daarmee vervolgens frequent de huisarts bezoeken. Als een vrouw naar de dokter gaat vanwege een knobbeltje maar de arts voelt de afwijking niet dan wordt er toch vanuit gegaan dat er een afwijking aanwezig is en wordt verder onderzoek ingesteld. Een knobbeltje in de borst is kwaadaardig tot het tegendeel bewezen is.
De differentiaal diagnose in volgorde van voorkomen:
1. Mastopathie: het gaat om hobbelige borsten, vooral in de bovenbuitenste kwadrant omdat daar het meeste klierweefsel zit. De knobbels zijn vaak bij palpatie en in de premenstruele fase pijnlijk. Er is dan ook een samenhang met de menstruatie cyclus. De afwijkingen zijn niet pathologisch, maar een variant op normaal. Deze diagnose wordt frequent gesteld voor de menopauze en daarna neemt het af.
2. Mammacyste: een gladde, goed begrensde, beweeglijke cysteuze tumor, met toename van het stroma. Als het gaat om multipele cysten dan valt dit onder mastopathie. Ook cysten zijn niet pathologisch maar een variant op normaal. Dit komt voor tussen de 20 en 55 jaar, nauwelijks meer na de menopauze.
3. Fibroadenoom: een vaste, niet pijnlijke, scherp afgegrensde mobiele tumor, die uitgaat vanuit zowel fibreuze als het klierweefsel. Komt vooral voor op jonge leeftijd.
4. Mammacarcinoom: een verzamelnaam voor zeer veel tumoren, zowel snelgroeiend als langzaam groeiend. De meest voorkomende tumor is het invasieve carcinoom dat uitgaat van de melkgangen. Dit is de meest voorkomende tumor bij vrouwen.
5. Lipomen en atheroomcysten: zijn eigenlijk geen knobbels in de borst maar in de huid of het vetweefsel van de borst.
De voorgeschiedenis is van belang bij een knobbel in de borst als ook de familieanamnese vanwege het erfelijke aspect.
Als er een eerstegraads familielid is die de diagnose mammacarcinoom kreeg voor de menopauze, dan is de kans op het ontwikkelen van mammacarcinoom voor de patiënt toegenomen. De kans wordt nog groter als het aangedane familielid jong is, als het bilateraal voorkomt en als er meer eerste- en tweedegraads familieleden zijn aangedaan. Het hoogst is het risico als er dragerschap voor BRCA1 of BRCA2 is aangetoond. Als het dragerschap is aangetoond dan kan gekozen worden voor profylaxtische ablatio worden. Daarnaast wordt er jaarlijks een mammogram gemaakt in combinatie met MRI en echo onderzoek. Andere risicofactoren voor een maligniteit zijn familiaire belasting voor ovariumcarcinoom, maligniteit in de andere borst, maligniteit in de uterus of ovaria en gebruik van oestrogenen na de menopauze.
Bij lichamelijk onderzoek begint met inspectie en dan wordt er gekeken naar de huid- en tepelretractie, huidoedeem, kleurveranderingen, tepeleczeem, ulceratie of sinaasappelhuid. Na inspectie wordt palpatie verricht, dit is echter niet erg sensitief (50%) maar als een knobbel gevonden wordt dan wordt gelet op consistentie, vorm, beweeglijkheid etc. daarnaast wordt ook palpatie van de okselklieren en supraclaviculaire klieren verricht.
Alarmsymptomen voor een maligniteit zijn: mammacarcinoom bij moeder of zus voor de menopauze, bilateraal carcinoom bij moeder of zus, kanker in de andere borst, recente ontstane tepelretractie, lokale sinaasappelhuid, kleurveranderingen van de huid, ulceratie, tepeleczeem, sereuze of bruinige/bloederige tepelafscheiding, vaste/hard consistentie van de afwijking, onregelmatige zwelling, slecht afgrensbaar van de omgeving en palpabele supraclaviculaire of okselklieren.
Er zijn een aantal mogelijkheden voor aanvullend onderzoek:
Mammografie = dit is vooral een goed onderzoek bij oudere (postmenopauzale) vrouwen omdat bij jonge vrouwen het klierweefsel nog te dicht is om het goed te beoordelen.
Echo van de mamma = dit wordt gebruikt om onderscheid te maken tussen een cyste en een solide tumor.
Cytologie/histologie = punctie om de diagnose met zekerheid te stellen.
Mammogram en echogram samen is de standaard procedure bij alle vrouwen met een knobbel in de borst. In combinatie met cytologie wordt vervolgens gesproken over de triple diagnostiek.

H24: Hoest

Hoest is een plotselinge uitstoting van lucht veroorzaakt door prikkeling van de slijmvliezen en gaat gepaard met een schurend geluid. Acute hoest duurt korter dan 3 weken, subacute hoest tussen de 3-8 weken en chronische hoest langer dan 8 weken. Hoesten komt vaak voor. De piekincidentie ligt op zeer jonge en zeer oude leeftijd.
De hoestreflex is belangrijk om de luchtwegen te reinigen en als defensiemechanisme om teveel slijm en corpora alienum uit de luchtwegen te verwijderen. Een toename van de slijmproductie treedt op bij een ontstekingsproces van de luchtwegen door een virale/bacteriële infectie of door immunologische processen. De hoestreflex wordt opgewekt door een ontstekingsreactie, beschadiging of mechanische of chemische prikkeling van het epitheel.
1. Reflexmatig hoesten (defensieve reflex):
Afferente banen: zenuwuiteinden langs de gehele ademweg via de n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. laryngeus superior en n. vagus.
Efferente banen: n. laryngeus recurrens en ruggenmergzenuwen. Het hoestmechanisme bestaat uit luchtwegen, glottis, diafragma en ademhalingsspieren.
2. Willekeurig hoesten.
Hoesten kent drie fasen:
Diep inhaleren.
Sluiten van glottis en actief aanspannen thoracale en abdominale spieren. Tegelijkertijd ontspant het diafragma. Hierdoor ontstaat een verhoogde intrathoracale druk bij een vernauwde trachea.
Plotseling openen glottis waardoor lucht ontsnapt. Mucus en vreemd materiaal worden geklaard.
Differentiaal diagnose:
1. Bovenste luchtweginfectie: post-nasal drip
2. Acute bronchitis: meestal viraal, soms secundair bacterieel. Productieve hoest met purulent sputum korter dan drie weken met ronchi of crepitaties bij auscultatie.Soms is sprake van dyspneu, koorts en thoracale pijn.
a. Viraal: korte incubatieperiode.
i. RSV bronchiolitis: bij jonge kinderen.
ii. Pseudokroep (laryngitis subglottica): gekenmerkt door inspiratoire stridor door spierspasmen, kreibelhoest en blafhoest. De symptomen varieren van mild tot ernstig. Het beeld kent veel verschillende verwekkers.
b. Bacterieel: bacteriële infecties zijn meestal secundair aan virale infecties. Kinkhoest (tracheïtis) ontstaat door infectie met Bordetella (para)pertussis en geeft aanleiding tot karakteristieke blafhoest. Aanvullend onderzoek is aangewezen bij een verdenking op kinkhoest in gezinnen met niet gevaccineerde kinderen onder de 1 jaar of kinderen die bijna geboren worden. Bij kinderen onder de 1 jaar is PCR de aangewezen diagnostiek. Bij oudere kinderen is PCR alleen aangewezen bij hoesten korter dan drie weken. Na deze periode heeft serologie de voorkeur.
3. Pneumonie: de belangrijkste verwekker is Streptococcus pneumoniae. Pneumonie wordt gekenmerkt door algemene malaise, dyspneu, tachypneu, koorts en auscultatoire afwijkingen. De gouden standaard is een X-thorax.
4. Astma
5. Chronische bronchitis: hoesten langer dan drie maanden per jaar gedurende twee achtereenvolgende jaren. Chronische bronchitis maakt meestal onderdeel uit van COPD.
6. Gastro-oesofageale reflux
7. Longcarcinoom
8. Interstitiële afwijkingen: gekenmerkt door hoesten, moeheid en dyspnée d’effort
9. Gebruik van ACE-remmers, betablokkers of andere medicatie
10. Decompensatio cordis
11. Psychogeen hoesten
12. Sigaretenrook en vluchtige irritantia
13. Cystic fibrosis
Bij een virale/bacteriële infectie wint de ziekteverwekker het van de afweer van de gastheer waardoor er een ontstekingsreactie optreedt. Er worden dode epitheelcellen, macrofagen, leukocyten en exsudaat uitgescheiden. Via de cilia in de luchtwegen wordt het slijm afgevoerd. Door de ontstekingsreactie kan zwelling van het epitheel optreden. Bij hartfalen kan oedeemvorming in de longen een hoestprikkel veroorzaken.
Bij chronisch hoesten heeft de leeftijd invloed op de kans op een bepaalde aandoening:
1. Bij baby’s en kleine kinderen is de kans groot op gastro-oesofageale reflux, aspiratie van melk of een aangeboren afwijking (cystische fibrose, vitium cordis).
2. Op schoolleeftijd is de kans groter op astma, kinkhoest of een Mycoplasma-infectie.
3. Op oudere leeftijd moet men bedacht zijn op COPD, interstitiële longafwijkingen, decompensatio cordis of een longcarcinoom.
4. Jonge kinderen en ouderen hebben relatief vaker een pneumonie.
De kans dat een kind astma heeft, neemt sterk toe wanneer een of beide ouders bekend zijn met atopie of astma, de moeder gerookt heeft tijdens de zwangerschap of er een voorgeschiedenis bestaat met constitutioneel eczeem.
Anamnese

• Bij de anamnese van hoesten wordt aandacht besteed aan de aard van het hoesten, de duur, eerdere klachten, bijkomende klachten en mogelijke specifieke oorzaken. Daarnaast is het goed te vragen hoeveel hinder de patiënt ervan ondervindt en wat zijn wensen/verwachtingen zijn.
• Aard van hoesten.
• Nachtelijke hoest met benauwdheid is een aanwijzing voor decompensatio cordis.
• Hoesten met een blaffend karakter kan duiden op pseudo-kroep of kinkhoest.
• Productieve hoest wijst op een ontstekingsproces, hemoptoë wordt veroorzaakt door kleine slijmvlieslaesies bij bronchitis of een longcarcinoom.
• Bij een bacteriële en virale infectie ziet het sputum er hetzelfde uit.
• Duur van hoesten: acuut of chronisch. Korter hoesten is aanwijzing voor een virale infectie.
• Eerdere klachten.
• Bovenste luchtwegklachten kunnen aanleiding zijn voor onderste luchtwegklachten.
• Zuurbranden of hoesten na inname van bepaalde voedingsmiddelen is aanwijzing voor gastro-oesofageale reflux.
• Dyspneu is suggestief voor acute bronchitis/bronchiolitis, astma, pneumonie of decompensatio cordis.
• Piepen duidt op astma of acute bronchitis.
• Koorts is een aanwijzing voor een infectieuze aandoening.
• Langer durende algemene malaise, slechte eetlust en moeheid maken de kans op een chronische infectie of maligniteit groter.
• Pleuraprikkeling (pijn bij hoesten en diep zuchten) duidt op een pneumonie, pleuritis of longembolie.
• Specifieke oorzaken: contacten met tuberculose, besmette waterreservoirs, zieke dieren.
• Het is verder belangrijk om te vragen naar rookgedrag en gebruik van ACE-remmers.

Alarmsymptomen bij hoesten zijn:

• Hemoptoë bij (ex)rokers > 50 jaar (bronchuscarcinoom).
• Intrekkingen thorax bij ademen.
• Tachypneu (> 25/min).
• Cyanose en tachycardie.
• Traag herstel van exacerbaties van COPD (hartfalen).

Lichamelijk onderzoek
Inspectie: algemene indruk. Let op mentale alertheid, cyanose, dyspnoe in rust, gebruik van hulpademhalingsspieren, littekens en beweging van beide kanten. Tremor van de uitgestrekte hand wijst op CO2-intoxicatie.
Palpatie en percussie: Let op de positie van de trachea en de apex. De supraclaviculaire fossa kan vergrote lymfeklieren bevatten. De afstand tussen de sternale notch en de cricoid kraakbeen kan verkleind zijn in patiënten met airflow limitatie. Percussie moet uitgevoerd worden op levergrootte en infiltraten.
Er moet in het bijzonder gelet worden op tekenen van hartfalen, tumor of AIDS.
Aanvullend onderzoek
Vormen van aanvullend onderzoek:

• X-thorax: pneumonie, TBC, maligniteit, hartfalen, corpus alienum, etc.
• Echografie: hartfalen
• Bloedonderzoek:
• Leukocyten: infectie
• CPR: pneumonie
• RAST: allergisch astma
• Longfunctieonderzoek: astma en COPD
• Grampreparaat of sputumkweek: ernstige pneumonei
• Bronchoscopie
• CT-thorax

Aantekeningen werkgroep

E-learnig module slecht nieuws gesprek
Slecht nieuws wordt gedefinieerd als een boodschap die een dramatische verandering in het toekomstbeeld van een patiënt teweeg brengt. Het slecht nieuws gesprek is belangrijk omdat de manier van aanreiken van slecht nieuws invloed kan hebben op: wat de patiënt begrijpt van de informatie, de tevredenheid met de medische zorg, de mate van hoop bij de patiënt, de psychologische aanpassingen en het aangaan van een behandeling.
Een slecht nieuwsgesprek kan in verschillende medische situaties voorkomen. Er wordt een onderverdeling gemaakt tussen acuut (trauma, suïcide), chronisch (chronische ziekte, dodelijke ziekte, geen diagnose) en medische misser (fout, complicatie).
De impact die het nieuws heeft op de patiënt wordt in grote mate bepaald door de kloof tussen de verwachtingen van de patiënt en de medische realiteit. Om dit te verminderen is het van belang dat de arts achterhaalt wat de verwachtingen van de patiënt zijn.
Voor een arts kan een slecht nieuwsgesprek lastig zijn omdat het stressvol kan zijn om de patiënt te zien wanhopen, er is vaak weinig support van collega’s, er is weinig tijd voor het gesprek of er spelen persoonlijke angsten een rol. Toch is een arts wettelijk en ethisch verplicht om een patiënt de waarheid te vertellen. Ongeveer 12% van alle gesprekken die een arts voert zijn slechtnieuwsgesprekken.
Artsen vinden verschillende onderdelen van een slecht nieuwsgesprek moeilijk. Zo heeft 58% er moeite mee om eerlijk te zijn tegenover de patiënt, 25% vindt het moeilijk om met de emoties van de patiënt om te gaan en 10% vindt het moeilijk om de juiste hoeveelheid tijd te nemen voor het gesprek.
Als mensen een slechte boodschap moeten overbrengen doen ze dat minder snel dan het overbrengen van een positieve boodschap. Dit heet het MUM effect: ‘Stttt! Mondje dicht! Het MUM effect speelt dus bij de persoon die de boodschap moet brengen, zij ervaren vaak sterke emoties. Ze voelen zich verantwoordelijk voor de boodschap die ze brengen en zijn bang voor vervelende reacties. Dat terwijl patiënten graag de waarheid willen horen, ze willen precies weten hoelang ze nog te leven hebben.
Slecht nieuws is niet alleen slecht nieuws voor de patiënt maar ook voor zijn omgeving en ook voor de dokter zelf. Voor elke betrokkenen is er een andere doelstelling.
Arts: het doel van de arts is voorlichting geven aan de patiënt. Slecht nieuws kan bij de patiënt angst oproepen of teleurstelling of verdriet. Deze sterke emoties kunnen de arts-patiënt relatie beïnvloeden. Ondanks die reacties moet de arts de patiënt informeren. Een arts moet er wel op bedacht zijn dat emoties het moeilijker maken om informatie op te nemen en om helder te denken. Misverstanden en verkeerde conclusies zijn mogelijk schadelijke gevolgen. De emoties van de patiënt mogen niet genegeerd worden.
Patiënt: de behoefte van de patiënt is precies te willen weten wat er aan de hand is en of herstel mogelijk is. Artsen moeten geen verzachtende woorden gebruiken, ze mogen geen informatie achterhouden ook al heeft de informatie mogelijk negatieve gevolgen voor de patiënt. Ook al vermoedt een patiënt slecht nieuws, toch zal het vaak als een klap aankomen. Een arts moet concrete uitspreken over de te verwachten levensduur vermijden.
Omgeving: het belang van de omgeving is de patiënt goed op te kunnen vangen en te steunen. Daarnaast dient de omgeving op de hoogte te zijn van mogelijke risico’s voor de eigen gezondheid. Een arts moet daarom de patiënt adviseren om een partner/familielid/vriend mee te nemen. Aanwezigheid van een naaste vergemakkelijkt voor de patiënt en de omgeving het verdere beloop van het rouwproces. Als er sprake is van een besmettelijke aandoening of een mogelijk genetische oorzaak dan moet de patiënt hierover ingelicht worden. De patiënt kan dan vervolgens de omgeving inlichten zodat eventuele maatregelen genomen kunnen worden.
Filmpjes
Dont’s: onvoorbereid aan het gesprek beginnen, doorgaan met informatie geven terwijl de patiënt het slechte nieuws moet verwerken, de telefoon opnemen tijdens het gesprek, doordrammen met de behandeling, niet voldoende tijd nemen voor het gesprek, geen rekening houden met de omgeving van de patiënt/de situatie van de patiënt, geen ruimte geven voor emoties van de patiënt etc.
Er zijn verschillende methoden om het slecht nieuwsgesprek structuur te geven:
SPIKES: deze strategie is erop gericht om met de emoties van de patiënt om te gaan door deze aandacht te geven en te erkennen. SPIKES staat voor Setting, Perceptie, Invitatie, Kennis, Emoties en empathisch reageren en Strategie en samenvatting.
ABCDE
Sad News
Voordat de boodschap aan de patiënt wordt verteld, moet geprobeerd worden een beeld te vormen van de impact die de boodschap gaat hebben. Let op uw taalgebruik en pas het taalgebruik aan op de patiënt. Ontkenning van de patiënt is onderdeel van het copingproces en daarom is het van belang om de boodschap in volgende gesprekken te herhalen in plaats van in het eerste gesprek door de ontkenning heen te breken. Probeer de mate van details van de informatie aan te passen aan de wensen van de patiënt. Probeer de patiënt voor de bereiden om het slechte nieuws dat gaat komen en geef de patiënt de tijd om het slechte nieuws te verwerken.
Een empatische reactie bestaat uit:
1. Observeer welke emotie bij de patiënt naar voren komt
2. Identificeer de emotie van de patiënt en geef de emotie een naam
3. Beargumenteer de reden van deze emotie bij de patiënt
4. Verbind de emotie van de patiënt met de oorzaak van deze emotie
Een plan van aanpak bestaat uit:
1. Breng de wensen van de patiënt in beeld
2. Begrijp en honoreer de wensen van de patiënt
Empathische opmerkingen, explorerende vragen en bevestigende antwoorden zijn belangrijk in het slecht nieuwsgesprek. Daarnaast moet een arts vragen stellen, zowel open als gesloten vragen, is het wenselijk om gevoelsreflecties te gebruiken en zal de arts aan het eind een samenvatting geven.

WG 10: Consult interne: moeheid

H7: Behandeling

Met een behandeling wordt niet alleen bedoeld het wegnemen of verminderen van de klachten maar het gaat ook om de ondersteuning van de patiënt. Een behandeling kan heel divers zijn, het kan gaan om leefstijladviezen, medicatie, operatie en psychotherapie. Daarnaast kan er ook gekozen worden voor geen behandeling omdat de aandoening of vanzelf overgaat of niet meer te behandelen is. Voor het opstellen van een behandeling is een zesstappenmodel ontwikkeld door de WHO (de 6STEP).
    Stap 1: diagnose en hulpvraag specificeren
    Stap 2: doel van de behandeling bepalen
    Stap 3: behandelmogelijkheden afwegen
    Stap 4: geschiktste behandeling voor deze patiënt beredeneren
    Stap 5: definitieve behandeling vaststellen
    Stap 6: follow-up regelen
In de eerste stap gaat de arts na wat de diagnose is omdat dit een belangrijk uitgangspunt is voor de behandeling. Echter wordt de behandeling ook gebaseerd op de hulpvraag van de patiënt en factoren die daarmee samenhangen. Soms wordt er zelfs een behandeling ingezet terwijl er nog geen diagnose is. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij spoedeisende hulp als er geen tijd is voor langdurig onderzoek.
De behandeling kan voor verschillende doelen worden ingezet en de arts moet bepalen wat het doel is van de behandeling die hij gaat inzetten. Verschillende doelen zijn:
1. Wegnemen van de ziekteoorzaak (causale therapie)
2. Genezing van de ziekte (curatieve therapie)
3. Verminderen van de klachten en verschijnselen (symptomatische therapie)
4. Voorkomen van complicaties
5. Verbeteren van de kwaliteit van leven
6. Mogelijk maken van een menswaardig levenseinde (terminale zorg)
Als de arts het doel heeft bepaald, moet hij nagaan welke behandelmogelijkheden er allemaal mogelijk zijn. In deze stap gaat het om een inventarisering van alle mogelijkheden en worden daarvan de voor- en nadelen bepaald. De arts kan dit baseren op eigen ervaring maar kan ook gebruik maken van de richtlijnen/standaarden. De arts moet zich het volgende afvragen: is de werkzaamheid aangetoond in wetenschappelijk onderzoek? Wat is de effectiviteit in de dagelijkse praktijk? Wegen de voordelen op tegen de nadelen? Wat zijn de kosten?
Onder werkzaamheid wordt verstaan dat de toepassing van een behandeling in klinisch onderzoek resulteert in een therapeutisch effect. Patiënten worden beter door:
Het natuurlijk beloop van een aandoening
Het placebo-effect van de behandeling
De werkzaamheid van de behandeling (evidence-based medicine). De werkzaamheid wordt gemeten door ‘harde’ eindpunten zoals overlijden, genezing of recidiefkans, door de verbetering van objectieve meetwaarden, door de verminderen van klachten of hinderlijke symptomen of door de verbetering van kwaliteit van leven.
De fasen van geneesmiddelenonderzoek:
Fase 1: bij enkele tientallen gezonde vrijwilligers bestudeert men de farmacokinetiek en bijwerkingen van het experimentele middel.
Fase 2: bij enkele honderden patiënten wordt de werkzaamheid van het middel bestudeerd en wordt het geschikte doseringsniveau vastgesteld.
Fase 3: bij enkele duizenden patiënten bestudeert men grondiger de effectiviteit en de mogelijk bijwerkingen. Dit vindt plaats in randomized controlled trials (RCT’s).
Fase 4: het middel is al op de markt maar er is blijvend onderzoek naar bijwerkingen op de langer termijn.
Behalve de bewijskracht geleverd door randomized controlled trials kan een arts ook gebruik maken van meta-analyses of anders een onderzoeksmethode met minder bewijskracht zoals een cohortonderzoek of een patiëntcontroleonderzoek.
Naast de werkzaamheid moet een arts ook nadenken over de doeltreffendheid van de behandeling. In onderzoeken wordt vaak een vrij specifieke onderzoekspopulatie gebruikt die soms niet helemaal overeen komt met de populatie die de behandeling in de praktijk ondergaat. Daarnaast zijn patiënten in een onderzoek vaak gemotiveerd en van de ‘eigen’ patiënt is dat niet altijd bekend of het geval.
Een arts moet altijd de mogelijke voordelen tegen de nadelen afwegen. Nadelen zijn ongunstige neveneffecten, inspanning van patiënt, verlies van tijd en kosten voor de patiënt. De directe nadelen kunnen uitgedrukt worden in het absoluut risico en het number needed to harm. Het number needed to harm moet lager zijn dan het number needed to treat. Ook het gebruiken van een beslisboom kan uitkomst bieden. De doelmatigheid van een behandeling is de afweging tussen kosten en baten.
Als de arts alle mogelijke behandeling op een rijtje heeft staan, moet hij de geschiktste behandeling voor zijn patiënt beredeneren. Hierin is de wens van de patiënt ook belangrijk en patiëntgebonden risicofactoren, de therapietrouw en de aanwezige sociale steun.
Als de arts een keuze heeft gemaakt, gaat hij dit overleggen met de patiënt om samen tot een definitief plan te komen (=shared decision making). De keuze voor de behandeling is afhankelijk van persoonlijke voorkeuren en normen en waarden. Sommige behandelingen zijn niet haalbaar en leiden tot teleurstelling. Soms ontstaan conflicterende opvattingen bij arts en patiënt. Daarnaast vertelt de arts ook de voor- en nadelen van de behandeling en wat de patiënt kan verwachten van de behandeling. De arts geeft de informatie aan de patiënt om de autonomie van de patiënt te ondersteunen, het verminderen van de last die de ziekte veroorzaakt, verminderen van angst of ongerustheid, bevorderen van gezond gedrag, bevorderen van therapietrouw en onnodige kosten besparen.
Er zijn een aantal redenen waarom een arts kan afzien van behandeling: het is medisch niet zinvol of behandelen gaat gepaard met een onnodig hoog medisch risico. Maar ook de patiënt kan afzien van behandeling omdat het te belastend is of het resultaat is te onzeker.
In de follow-up wordt de ingestelde behandeling geëvalueerd, er wordt gekeken of de behandeling effectief is, of de patiënt goed geholpen is, of de patiënt tevreden is etc. De effectparameters variëren per behandeling (verbetering kwaliteit van leven, kleiner worden van een tumor, etc) en worden vooraf bepaald.
Daarnaast worden mogelijke bijwerkingen opgespoord en wordt de therapietrouw van de patiënt nagegaan. 30-60% van de patiënten is niet therapietrouw. Oorzaken zijn onbegrip, gebrek aan motivatie, hinderlijke bijwerkingen en ingrijpende of tijdrovende therapie. Er moet dus duidelijke informatie worden gegeven en er moeten duidelijke afspraken gemaakt worden.
Zoals gezegd komen behandelingen in allerlei soorten en maten voor. De verschillende vormen van behandeling zijn:
(leefstijl)adviezen: afwachten, uitleggen, geruststellen en het geven van adviezen

• Farmacotherapie
• Spoedeisende hulp en ondersteunen van de vitale functies
• Chirurgische therapie
• Radiotherapie en laserbehandeling
• Moderne in-vitrotechnieken
• Paramedische behandelingen
• Uitwendige hulpmiddelen
• Psychologische behandeling
• Alternatieve geneeswijzen

Adviezen
Watchful waiting (afwachten) kan soms aangewezen zijn als de diagnose niet duidelijk is. Geruststellen is vaak nodig.
Voorbeelden van leefstijladviezen zijn stoppen met roken, voedingsadviezen, omgaan met stress etc. Het geven van leefstijladviezen is nog niet zo makkelijk want patiënten zijn vaak niet bereid om hun gedrag te veranderen. Er zijn vijf vragen die belangrijk zijn in het proces van het gedragsverandering van de patiënt:
1. Begrijpt de patiënt het nut van het advies?
2. Begrijpt de patiënt hoe het advies moet worden opgevolgd?
3. Staat de patiënt open voor het advies?
4. Wil de patiënt zijn gedrag veranderen?
5. Zijn er ernstige belemmeringen voor gedragsveranderingen?
Enkele vormen van alternatieve geneeswijzen zijn acupunctuur, antroposofische geneeskunde, homeopathie, natuurgeneeswijzen, chiropraxie, orthomoleculaire geneeskunde etc.

H8: Begeleiden

In het geneeskundig proces kan onderscheid gemaakt worden tussen cure (de genezing) en care (de zorg) maar dit onderscheid is niet duidelijk begrensd. Er is geen sprake van een of/of situatie maar van een en/en situatie. Genezing zonder zorg is namelijk ondenkbaar.
Bij begeleiden van de patiënt moet de arts betrokkenheid en empathie tonen. Met empathie wordt bedoeld de mentale activiteit waarmee je een ander, in dit geval de patiënt, probeert te leren kennen en te begrijpen. Het is een vorm van kijken en luisteren naar iemand. Goede begeleiding vraagt maximale betrokkenheid met behoud van professionele afstand. In praktische zin betekent begeleiden één of meer van de volgende zaken:
1. Emotionele steun
2. Praktische organisatie van de zorg: welke personen en organisaties zijn betrokken?
3. Monitoring, het ‘onder controle houden’. Bij chronische ziekten zijn drie fasen te onderscheiden: de eerste ziektesymptomen, functiebeperkingen en irreversibele beperkingen. Belangrijke aspecten:
a. Vervolgafspraken: de noodzaak hiervoor is afhankelijk van het ziektebeeld.
b. Continuïteit van zorg
c. Letten op de eigen verantwoordelijkheid en zelfzorg van de patiënt
Bij stapsgewijze begeleiding zijn vijf verschillende stappen te onderscheiden:
Stap 1: wat heeft de patiënt nodig?
Stap 2: wat wil de patiënt?
Stap 3: wat kan de patiënt zelf en wat kan de mantelzorg?
Stap 4: welke professionele zorg is nodig en mogelijk?
Stap 5: beleidsplan
Begeleiden bij psychische problemen
Chronisch psychiatrische patiënten kunnen zich af en toe merkwaardig gedragen, maar aan hun intelligentie mankeert soms niets. Afspraken maken en informatie geven, kan dus op een normale manier geschieden, en deze patiënten zijn daarop ook aanspreekbaar. Er moet in de hulpverlening wel zoveel mogelijk continuïteit worden verzorgd. Een frequente wisseling van hulpverleners kan leiden tot misverstanden. Consistentie in het beleid is nog belangrijker, de patiënt moet weten waar hij aan toe is. Afspraak is afspraak, toezegging is toezegging.
Bij patiënten die hulp weigeren van de arts, die wilsonbekwaam zijn of ontoerekeningsvatbaar zijn, is het soms voor hun eigen veiligheid beter dat de omgeving voor en over deze patiënten beslist. De WGBO regelt vrijwillige opnames en de BOPZ omvat de regels omtrent de gedwongen opname. De voorwaarden voor een onvrijwillige opname zijn: stoornis van het geestelijke vermogen dat betrokkene gevaar doet veroorzaken dat door geen andere mogelijkheid dan opname is af te wenden en waarbij de betrokkene geen blijk geeft van bereidheid tot vrijwillige opname. Er moet ook een causaal verband zijn tussen gevaar en de psychische aandoening.
Palliatieve begeleiding
Er wordt gestreefd om zoveel mogelijk de kwaliteit van het leven te behouden door de symptomen van de ziekte te verzachten. Zelfs als er geen curatieve opties meer zijn, kan de arts van grote betekenis zijn voor de patiënt.
Terminale begeleiding
Een arts die patiënten in de terminale fase begeleidt moet onder andere:
1. Om kunnen gaan met de tegenstrijdigheid tussen betrokkenheid en professionele afstand.
2. Het eventueel buiten kantooruren beschikbaar zijn.
3. Tijd en aandacht hebben om de problematiek rond het sterven te bespreken.
4. Kennis en ervaring hebben met de medisch-technische kant van de palliatieve zorg.
5. Ervaring en kennis hebben om de zorg rond de patiënt goed te laten organiseren.
Er kan palliatieve sedatie worden ingezet als de symptoombestrijding onvoldoende effect heeft en de symptomen onbehandelbaar zijn. Palliatieve sedatie betekent het bewustzijn van de patiënt in de terminale fase opzettelijk verlagen om het lijden te verminderen. Met deze manier is er geen sprake van levensbeëindiging of verkorting.
Een patiënt in de terminale fase kan vragen om euthanasie. Hiervoor moet aan een aantal eisen worden voldaan. De belangrijkste eis is dat er sprake moet zijn van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat de patiënt bij zijn volle verstand en bij herhaling de wens tot euthanasie te kennen heeft gegeven. Een onafhankelijke arts moet de zaak ook beoordelen.
Na de dood doorlopen de nabestaanden het rouwproces en ook hierin kan de arts betrokken worden.

H10: Samenwerken en verwijzen

Artsen en specialisten hebben elkaar nodig om de problemen van de patiënt op te lossen. Een arts moet zijn eigen grenzen goed kennen en weten wanneer een ander specialisme moet worden ingeschakeld. Aan de andere kant moet de arts ook overtuigd zijn van zijn eigen professionele inbreng. Daar komt bij dat een arts niet te snel een ander specialisme in moet schakelen omdat in de behandeling ook een integrale benadering en persoonlijke continuïteit moet hebben. De arts moet een ander inschakelen indien de ander meer expertise heeft, een ander meer technische mogelijkheden heeft, het je zelf niet lukt om een patiënt te overtuigen of gerust te stellen of een ander heeft meer tijd. Een ander inschakelen heeft geen nut als het om een onoplosbaar probleem gaat, je het probleem zelf op kunt lossen, als een verwijzing te belastend is voor de patiënt of een samenwerkingsvorm onevenredig veel kosten met zich meebrengt.
Er zijn een aantal vormen van samenwerken zoals verwijzen en terugverwijzen, consulteren en consultatief verwijzen en gezamenlijke behandeling.
Verwijzen en terugverwijzen
De meest voorkomende manier van samenwerken is het verwijzen en terugverwijzen. In deze situatie kan het gaan om het overhevelen van patiënten of er kan een nauwe samenwerking zijn tussen de artsen met een goed verlopende communicatie. In de ideale situatie hebben de artsen elk hun eigen taakgebied en vullen ze elkaar aan en is er geen sprake van competitie.
Als na verwijzing de diagnose is gesteld en de behandeling slaat aan dan zou de patiënt terugverwezen kunnen worden. Toch blijft de patiënt vaak onder begeleiding van de specialist omdat er bij controles vaak handelen verricht moeten worden waarvan de huisarts de techniek niet beheerst of de kennis.
Instrumentele of diagnostische verwijzing is de verwijzing van de huisarts en de specialist naar de diagnostische specialismen zoals de röntgenoloog, microbioloog, endoscopist etc.
Consulteren en consultatief verwijzen
Bij deze vorm van verwijzen is één dokter verantwoordelijk maar wordt de expertise van een collega tijdelijk ingeschakeld. De patiënt wordt soms samen gezien of kort voor een consultatie verwezen met de bedoeling dat de patiënt daarna weer door de oorspronkelijke arts verder behandeld wordt.
Gezamenlijke behandeling
Ernstig zieke of geïnvalideerde mensen kunnen te maken krijgen met de samenwerking tussen verschillende hulpverleners. Dit vraagt wel om coördinatie, soms wordt dit door de patiënt zelf geregeld en anders wordt er een hulpverlener aangewezen als ‘casemanager’. Ketenzorg en transmurale samenwerking komen meer in trek.
In het geneeskundig proces is samenwerken belangrijk maar er zijn verschillen in opvattingen en werkwijzen tussen de verschillende disciplines. Dit komt door het verschil in werkomgeving en het andere perspectief waarmee ze naar een medisch probleem kijken. Het is ook afhankelijk van de fase waarin de arts werkzaam is. In de niet-curatieve fase zijn voornamelijk huisartsen en sociaal geneeskundigen werkzaam en die zijn voornamelijk bezig met preventieve geneeskunde. In de diagnostische fase werken de specialist en de huisarts, in de therapeutische fase de paramedicus, de specialist en de huisarts en in de begeleidingsfase de thuiszorg, paramedici, huisarts en specialist.
Een specialist ziet een andere populatie dan een huisarts, de specialist ziet een voorgeselecteerde groep patiënten, in tegenstelling tot de huisarts. Hierdoor kunnen verschillen ontstaan in incidentie en prevalentie van een aandoening. Daarom is bij een huisartsenpraktijk de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag hoog en die van een positieve testuitslag laag en is dit bij de specialist precies omgekeerd.
Een ander verschil tussen de huisarts en de specialist is dat de huisarts andere en veel meer ziektebeelden ziet dan de specialist. De aandoeningen bij de huisarts zijn vaak minder ernstig waardoor een huisarts ook niet altijd hoeft te handelen in tegenstelling tot de specialist. De huisarts denkt vaak in een meersporenbeleid en gebruikt de hypothetico-deductieve methode terwijl een specialist eerder sequentieel onderzoek gebruikt om tot een diagnose te komen.
Voor een goede samenwerking zijn een aantal vaardigheden en eigenschappen nodig:

• Stabiele persoonlijkheid
• Oog hebben voor eigen blinde vlekken
• Tegen kritiek kunnen
• Goed kritiek kunnen leveren
• Flexibel zijn
• Durven delegeren
• Verantwoordelijkheden durven nemen
• Verantwoordelijkheden durven geven en durven delen
• Kunnen samenvatten
• Kunnen kiezen tussen noodzakelijke en overbodige informatie

Het belangrijkste aan communicatie is dat de boodschap duidelijk moet zijn. Daarvoor moet iemand de boodschap helder in zijn hoofd hebben. Het is belangrijk dat alle hoofdzaken worden vermeld en dat essentiële informatie niet ontbreekt. Daarnaast moet de boodschap verteld worden op het niveau van de luisteraar. De communicatie moet op tijd plaatsvinden omdat anders geen goede zorg gegarandeerd kan worden.
Artsen verwijzen voornamelijk patiënten vanwege een vraag wat betreft diagnostiek, een vraag over de behandeling of een combinatie van beide. In het merendeel van de gevallen roept de huisarts de hulp van de specialist in om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten. Maar er zijn ook contextuele invloeden op het verwijzen. Zo speelt de inbreng van de patiënt een steeds grotere rol en daarnaast speelt de verwijzer zelf ook een belangrijke rol. Als laatste zijn er nog factoren zoals relationele problemen en de invloed van de structuur van de gezondheidszorg.

H11: Verslaglegging en registratie

Het gehele geneeskundig proces leidt tot een grote hoeveelheid gegevens die over een patiënt beschikbaar zijn. Deze gegevens dienen vastgelegd te worden om bij een volgend contact benut te kunnen worden.
Verslaglegging is te beschouwen als een schriftelijke vastlegging van datgene wat er gebeurd en/of besproken is. Natuurlijk kan niet alles worden vastgelegd en artsen nemen selectief waar. Registratie betreft het bijhouden van specifieke zaken waarvoor een arts of een wetenschappelijk onderzoeker speciale belangstelling heeft. Met geregistreerde gegevens kan men rekenen. Om de ordening van de geregistreerde gegevens goed te laten verlopen, wordt gebruik gemaakt van een classificatie: een ordeningssysteem met gelijksoortige groepen, bijvoorbeeld diagnoses, en elkaar uitsluitende categorieën.
Verslaglegging kent een aantal functies. Ten eerst kan de verslaglegging als een geheugensteuntje voor de arts worden beschouwd. In het dossier staan allerlei gegevens die de arts heeft verzameld in het verleden en wellicht belangrijk zijn voor de huidige situatie. Daarnaast is het een communicatiemiddel tussen artsen. Gegevens over de patiënt kunnen zo dus onder artsen onderling worden uitgewisseld om zo over de patiënt te communiceren. Ook wordt de verslaglegging gebruikt om de kwaliteit van zorg achteraf vast te stellen. Echter staat het verband tussen de volledigheid van de verslaglegging en de kwaliteit van de zorg niet vast. Verder is het voor wetenschappelijk onderzoek, de overheid, zorgverzekeraars en onderzoekers van belang om te weten wat er in de gezondheidszorg gebeurt. Per netwerk verschilt natuurlijk het accent dat gelegd wordt op de registratie doordat zij verschillende interesses hebben. Ook is een goede verslaglegging van belang bij intercollegiale toetsing zodat het vastgelegde handelen vergeleken kan worden met protocollen en standaarden. Medische verslaglegging is ook van belang voor wetenschappelijk onderzoek. Een arts is tuchtrechtelijk vervolgbaar voor slechte verslaglegging.
Een aantal eisen moeten gesteld worden aan een goede verslaglegging. Dit zijn onder anderen dat de verslaglegging snel en gemakkelijk beschikbaar moet zijn voor invoer en opzoeken van informatie. Ook moet de inhoud leesbaar, volledig, betrouwbaar en inzichtelijk zijn. Bij een volledige verslaglegging kan gebruik worden gemaakt van de SOEP registratie:

• Subjectief: presentatie
• Objectief: bevindingen arts
• Evaluatie: diagnose
• Plan: bv therapie, afwachten, nadere diagnostiek

De vormgeving moet beknopt, gestructureerd en toegankelijk zijn. En als laatste moet het dossier veilig worden opgeslagen en vertrouwelijk behandeld worden.
De verslaglegging moet ten eerste onderverdeeld worden in plekken voor medische en nietmedische gegevens van de patiënt. De niet-medische gegevens zijn persoonsgegevens en achtergrondgegevens die soms ook van belang kunnen zijn bij de behandeling. De medische gegevens van de patiënt kunnen onder verdeeld worden in vier categorieën:
Probleemlijst: Hierin staan de relevante medische problemen van de patiënt in het heden en het verleden. Er worden alleen problemen opgenomen in de lijst die een langere tijd of in een ernstige mate consequenties hebben voor de patiënt en zijn prognose. De probleemlijst kan bestaan uit diagnoses, klachtenpatronen, afwijkende uitslagen/bevindingen, risicofactoren en overige problemen zoals allergieën.
Journaal/decursus: Van elk arts-patiënt contact worden ten minste de datum, verrichting, de klacht of hulpvraag, de anamnese, het onderzoek, de diagnose en het beleid vastgelegd.
Medicatieoverzicht: Van de medicatie moet de generieke naam, dosering, voorgeschreven hoeveelheid en datum van voorschrijven in het verslag worden gezet.
Medische basisgegevens/(diagnostisch) archief: Uitslag van onderzoek moet op de goede plaats vastgelegd worden zodat er niet onnodig herhaaldelijk dezelfde test verricht wordt bij de patiënt.
Patiënten hebben recht hun dossier in te zien en te laten vernietigen. De arts mag het dossier alleen aan derden laten zien, wanneer daar expliciet toestemming voor wordt gegeven. Bij verwijzing wordt impliciete toestemming verondersteld. De gegevens worden minstens vijftien jaar bewaard.
Gegevens moeten eerst worden geclassificeerd voordat er registratie plaats kan vinden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van medische nomenclatuur. Gebruikte termen moeten zo duidelijk mogelijk omschreven worden en onder gebracht worden in een classificatie. Een classificatie is een systeem waarin de gebruikte termen op geordende en hiërarchische wijze zijn ondergebracht en de termen elkaar wederkerig uitsluiten. Een diagnose is dus uniek, kan maar op een manier worden vastgesteld en kan maar op een manier worden ondergebracht in de classificatie. Ook moet een aandoening voldoen aan inclusieregels voor een diagnose gesteld mag worden.
Er zijn drie belangrijke classificatiesystemen waarin alle voorkomende diagnoses in onderverdeeld kunnen worden: de international classification of disease, de international classification of primary care en de diagnostic and statistical manual of mental health.
De ICD wordt vooral gebruikt voor de doodsoorzaken en de medische registratie in ziekenhuizen. De ICPC bestaat uit veel meer symptoom en syndroomdiagnoses dan de ICD maar is wel minder specifiek. De ICPC geeft ook gegevens over contactreden, evaluatie en plan weer. De DSM is een classificatiesysteem voor de geestelijke gezondheidszorg en is puur fenomenologisch.
Door het gebruik van classificatiesystemen wordt een arts gedwongen om de klachten van de patiënt specifieker te definiëren. Daardoor ontstaan discussies en zo ontstaat onderlinge toetsing. Er treedt wel altijd vertekening op wanneer een classificatiesysteem gebuikt wordt. Een classificatie heeft ook specifieke kenmerken die samenhangen met de beroepsgroep. Er zijn dus verschillen in het classificatiegebruik bij huisartsen en bijvoorbeeld specialisten
De KNMG heeft uitgebreide richtlijnen over het beheer van patiëntgegevens en het uitwisselen daarvan. Ook de WGBO geeft aan dat een arts zorgvuldig aantekeningen moet maken over zijn handelen bij de patiënt. Er staat niet aangegeven welke gegevens opgeschreven moeten worden.
Voor een aantal ziekten bestaat een set gegevens die vastgelegd dient te worden. Bij diabetes moet bijvoorbeeld de mate van retinopathie worden vastgesteld. Dit heet benchmarking. Benchmarking is bedoeld om de kwaliteit van de zorg te toetsen.

H7: vermoeidheid

Moeheid is een subjectieve en aspecifieke klacht. Daarom is het belangrijk om bij de diagnostiek ernstige oorzaken uit te sluiten en psychologische en sociale factoren zeer goed te exploreren, omdat hier vaak de oorzaak ligt. Vaak is er geen oorzaak te vinden, maar de patiënt dient zich wel serieus genomen te voelen. Voor overdiagnostiek en medicalisering moet echter gewaakt worden. Onder moeheid vallen zowel ‘moe zijn’ als het ‘snel moe worden’ (bij inspanning). Moeheid komt bij vrouwen tweemaal zo veel voor als bij mannen. Ook bij chronisch zieken, mensen met psychosociale problemen en mensen die veel gebruik maken van de medische zorg wordt moeheid vaker als klacht gepresenteerd. Het is moeilijk om bij deze klacht een diagnose te stellen en niet zelden verwacht de arts een psychosociale oorzaak, terwijl de patiënt zelf het in de lichamelijk oorzaak zoekt en verzet heeft tegen een psychische oorzaak. Doorvragen is belangrijk, omdat er soms meer achter de vraag zit of de patiënt andere, meer specifieke klachten heeft.
Differentieel diagnose
De oorzaak kan zowel fysiologisch als niet-fysiologisch zijn. Onder fysiologisch wordt moeheid verstaan die te verklaren is door belastende omstandigheden of een goede reactie op rust en slaap, zoals intensieve lichamelijke inspanning, zwangerschap, verstoorde slaap, overwerk, ploegendienst en jetlag. Bij niet-fysiologisch wordt er gekeken of het op het gebied van somatische aandoeningen of psychosociale problemen ligt, maar niet altijd is de klacht te verklaren.
Somatische aandoeningen:

• Infectieziekten (viraal en bacteriëel)
• Cardio-vasculaire aandoeningen
• Gastro-intestinale aandoeningen
• Aandoeningen van het bewegingsapparaat
• Hematologische en oncologische aandoeningen
• Hormonale en metabole stoornissen
• Psychische problemen:
• Angststoornis
• (Gemaskeerde) depressie
• Sociale problemen:
• Problemen op het werk
• Relatie- of gezinsproblemen
• Onverklaarbare moeheid
• Bijwerking medicatie
• Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)

Er wordt gesproken van CVS als er klachten zijn van extreme vermoeidheid, deze langer dan zes maanden bestaan, er een aanzienlijke beperking in functioneren (beroepsmatig, sociaal en/of persoonlijk) en er geen lichamelijke verklaring gevonden kan worden.
Hoe langer de moeheid duurt, hoe groter de kans is dat een chronische ziekte of een psychosociale oorzaak te vinden is. Bij chronische ziekten is het van belang te onderzoeken of de moeheid echt door de ziekte te verklaren is. Soms kan het ook aan de medicatie, die gegeven wordt bij de betreffende ziekte, liggen. Ook hebben sommige ziekten een wisselend beloop (decompensatio cordis, DM, COPD en maligniteiten), waardoor ook het beloop van de moeheid wisselend kan zijn. Van belang is te kijken of de moeheidklachten samenhangen met het verergeren van de ziekte.
Anamnese
De anamnese is zeer belangrijk, omdat hiermee duidelijke aanknopingpunten gevonden kunnen worden voor de diagnose. Als men dat niet vindt, is verdere diagnostiek vaak zinloos. De zeven dimensies:
1. Aard van de klacht (lusteloos of juist snel vermoeid? depressie versus somatisch)
2. Intensiteit (>50% belemmering in verband met CVS)
3. Begin en beloop (scheiden van CVS, depressie, stress-factoren en somatisch),
4. context (belasting)
5. Beïnvloedende factoren (medicatiegebruik, alcohol of vermindering in rust (somatisch)
6. Bijkomende klachten (herkennen van infecties/maligniteiten)
De zeven dimensies zijn bij uitstek geschikt om alles correct uit te vragen. Verder is het handig om specifieke amnestische vragen behorend bij o.a. decompensatio cordis, hartfalen, COPD en depressie te stellen.
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek is vooral van waarde als men tijdens de anamnese bepaalde informatie heeft gekregen, die een somatische aandoening doet vermoeden. Vaak is dan verdere diagnostiek niet meer nodig. Echter, screenen kan goed zijn om een mogelijk gemiste somatische oorzaak op te sporen (vooral bij ouderen).
Aanvullend onderzoek
Bloed; bepalen van BSE, Hb, TSH/T4, glucose, leukocytengetal en differentiatie. Urine; onderzoeken op leukocyturie. Verder onderzoek is meestal niet zinvol.

H15: Het rode oog

De klacht ‘rood oog’ komt vaak voor in de huisartsenpraktijk. Een rood oog ntstaat door bloeding of vaatverwijding. Vaatinjectie is het fenomeen van macroscopisch waarneembare vaatjes:
1. Conjunctivale vaatinjectie: gegeneraliseerde roodheid, die het meest uitgesproken is in de fornix. De vaatjes zijn oppervlakkig gelegen en het pericorneale gebied is niet rood. Treedt op in het kader van conjunctivitis.
2. Pericorneale vaatinjectie: roodheid rondom de limbus met fijne, dieper liggende vaatjes. Treedt op in het kader van iridocyclitis, acuut glaucoom en keratitis.
Differentiaal diagnose conjunctiva:
1. Conjunctivits: ontsteking van de conjunctiva. Geneest meestal spontaan. Oorzaken:
a. Viraal: meestal veroorzaakt door adenovirus.
b. Bacterieel: meestal veroorzaakt door streptokokken, H. influenzae, stafylokokken (volwassenen) of S. Pneumoniae (kinderen). Wordt gekenmerkt door pussige uitvloed en dichtgeplakte ogen. N. gonorrhoea en Chlamydia trachomatis kunnen ook conjunctivitis veroorzaken.
c. Allergisch
d. Irriterende stoffen of contactlenzen
e. Secundair aan ooglidaandoening of aandoening van de traanklieren of -buizen
2. Subconjunctivale bloeding: oorzaak is vaak onduidelijk, maar soms is er sprake van trauma, hoesten, braken, persen of lichamelijke inspanning.
3. Corpus alienum op of in conjunctiva
Differentiaal diagnose sclera en cornea
1. Pterygium: lokale ingroei van bindweefsel en vaatjes in de cornea, meestal mediaal.
2. Scleritis: vaak veroorzaakt door reumatische aandoening. Gekenmerkt door lokale drukpijn.
3. Perforatie sclera
4. Cornea-erosie: aantoonbaar met fluoresceïne
5. Corpus alienum in of op de cornea
6. Keratitis: vaak door HSV. Dit wordt gekenmerkt door een vertakkend ulcus. Andere verwekkers zijn herpes zoster, Chlamydia, andere bacteriën, virussen, schimmels (zelden) en amoeben (zelden). Zuren en logen kan ook een keratitis veroorzaken. Kenmerken: pijn, fotofobie, visusdaling en pericorneale vaatinjectie. Fluoresceïneonderzoek toont een troebeling of ulceratie van de conrea.
7. Keratoconjunctivitis sicca: droge ogen.
Differentiaal diagnose overig:

• Iridocyclitis (uveïtis anterior): veroorzaakt door auto-immuunziektes, trauma en operaties. Wordt gekenmerkt door diepe pijn in het oog, fotofobie en visusdaling. Inspectie toont pericorneale of gemengde vaatinjectie, descemet stippen en pupilvernauwing.
• Acuut glaucoom: pijn in het oog, middelwijde lichtstijve pupil, troebeling van de cornea, vast aanvoelende oogbol, misselijkheid en braken.
• Contusio bulbi

In de meerderheid van de gevallen wordt in de huisartsenpraktijk de diagnose conjunctivitis gesteld.
Oogheelkundige voorgeschiedenis en oogheelkundige operaties zijn van belang. Systeemziekten predisponeren voor iridocyclitis. Allergieën verhogen de kans op allergische conjunctivitis. Stollingsstoornissen kunnen aanleiding geven tot een subconjunctivale bloeding. Hypermetropie predisponeert voor geslotenkamerhoekglaucoom.
De anamnese is gericht op:

• Trauma: scherpe voorwerpen (glasscherven, stukjes metaal), chemisch trauma, stomp trauma (boksen, balsporten).
• Pijn
• Visusdaling: wijst op aandoening van cornea, iridocyclitis, acuut glaucoom of troebeling van de voorste oogkamer.
• Zien van halo’s: teken van cornea-oedeem. Komt vaak voor bij acuut glaucoom.
• Fotofobie: kan een teken zijn van ernstige aandoeningen
• Misselijkheid of braken: wijst op acuut glaucoom
• Locatie: een kant of beide kanten
• Beloop:
• Begin: na virale infectie (conjunctivitis), in het donker (acuut glaucoom)
• Recidivering: allergische conjunctivitis en HSV recidiveren vaak
• Afscheiding: purulent (n. gonorrhoea) of waterig (conjunctivitis)
• Irritatie of corpusalienumgevoel: corpus alienum onder ooglid of cornea-erosie
• Jeuk: allergie
• Contactlenzen
• Medicatie en cosmetica: kunnen allergische reacties uitlokken
• Kans op SOA

Het lichamelijk onderzoek richt zich op:

• De huid: tekenen van allergie, teken van HSV-infectie, tekenen van verminderde traanproductie
• Oogleden
• Conjunctivae:
• Aspect en lokalisatie roodheid
• Corpus alienum
• Follikels en papillen: vaak bij bacteriële conjunctivitis
• Oedeem
• Fluoresceïneonderzoek: aantonen corneaerosies
• Cornea
• Voorste oogkamer: bloeding, pus
• Iris
• Pupillen: vorm, symmetrie, pupilreacties
• Visusonderzoek
• Palpatie van de oogbol: aantonen acuut glaucoom
• Oogstand en –bewegingen
• Lymfeklieren: vaak vergroot bij virale conjunctivitis of conjuncitivits door Chlamydia trachomatis of N. gonorrhoea

Indien de pijn verdwijnt na toediening van lokale pijnstilling ligt de oorzaak in de cornea. Oogvocht kan op kweek gezet worden. Allergie kan aangetoond worden met RAST. De hoeveelheid traanvocht kan gemeten worden.
Met een spleetlamp kan het voorste oogsegment gedetailleerd geïnspecteerd worden. Met PCR kunnen verwekkers worden opgespoord. Bij een stomp oogletsel is CT-scan van het oog en de orbita noodzakelijk voor de diagnostiek van eventuele fracturen, perforaties of intraoculaire corpora alienum.

Hoofdstuk 17: De status

Het document waarin alle belangrijke medische informatie wordt vastgelegd, heet de medische status of het patiëntendossier. De status dient als communicatiemiddel tussen de verschillende behandelende artsen, is van juridisch belang en heeft een didactisch doeleinde. Het dossier bestaat uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek (status praesens), de conclusie, de probleemanalyse, plannen voor verder onderzoek en behandeling en het ziektebeloop (decursus). Anamnese: hier is een voorgedrukt formulier voor in elke status. Afhankelijk van de hoofdklacht van de patiënt moeten negatieve bevindingen wel/niet opgeschreven worden. Bijvoorbeeld als de patiënt icterus heeft, maar geen jeuk dan is dit beter om wel op te schrijven. Dit helpt bij de differentiaal diagnose.
Lichamelijk onderzoek: hier is ook een formulier voor. De grootte van abnormale weerstanden wordt weergegeven in cm’s, nooit als ‘ter grootte van een sinaasappel’ of vingerbreedtes. Op het plaatje van een mens in anatomische stand worden een aantal dingen aangegeven:
Arcering: matte demping bij percussie
Pijlen: verschuiving van de longgrens
V op de borst: vesiculair ademgeruis.
Kruisje: ictus cordis
Hartgeruis moet apart worden aangegeven of getekend.
Probleemanalyse: voor elk probleem dient een differentiaal diagnose opgesteld te worden, vervolgens wordt gekeken waar deze elkaar overlappen.Plannen voor verder onderzoek en behandeling: per differentiaal diagnose aangeven welk onderzoek men wil doen, hierdoor ontstaat een heldere verantwoording voor het verdere diagnostische proces en voorkomt men overdiagnostiek.

Hoofdstuk 18: De samenvatting

Het maken van een samenvatting aan het eind van een consult heeft onder andere een didactisch doeleinde en het is een communicatie middel tussen de verschillende artsen. Het is de bedoeling dat een samenvatting alle informatie bevat die relevant is voor de diagnostiek en behandeling van de patiënt.
Anamnese: start met de hoofdklacht of reden van opname, daarna gegevens die nodig zijn voor het opstellen van een differentiaal diagnose en instellen van een behandeling. Wanneer wordt vermeld dat de patiënt Diabetes Mellitus heeft moet hierbij ook direct de medicatie worden aangegeven die hiervoor gebruikt wordt. Lichamelijk onderzoek: Altijd de algemene toestand aangeven, daarnaast de bloeddruk, polsfrequentie en kwaliteiten, lichaamstemperatuur, lengte en gewicht. Bij de bloeddruk altijd aangeven of deze staand/liggend en links/rechts is gemeten. Diagnostische conclusies: alleen conclusies die aan de hand van de samenvatting getrokken kunnen worden. Van de medische voorgeschiedenis is het belangrijk te vermelden die ziekten of ingrepen die nog steeds de gezondheid of het beleid zouden kunnen beïnvloeden. Voorstellen voor verder onderzoek en de behandeling moeten ook logisch voortvloeien uit de eerdere conclusies.

Aantekeningen werkgroep

De reden waarom medische verslaglegging noodzakelijk is geheugenfunctie, communicatie, spiegelfunctie, protocollering, wetenschappelijk onderzoek en juridische verantwoording..