Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Patiëntdemonstraties Lijn Beroepsvorming

Patiëntdemonstratie 2 - LBV
 

Presentatie patiënt
Man van 71 jaar. Opgenomen vanwege de volgende klachten die op korte termijn zijn ontstaan:
- Bloed bij de ontlasting (helderrood bloedverlies via darmen komt vooral uit het colon. Heel hard bloedverlies kan zelfs uit de maag komen, maar is hier onwaarschijnlijk)
- Slijm bij de ontlasting
- Duizelig en moe
- Pijn in de onderbuik. Pijn is begonnen vanaf het moment dat er bloed bij de ontlasting zat.
Soortgelijke klachten komen niet in de familie voor.
Meneer gebruikt bloedverdunners. Had verder wel een goede eetlust en voelde zich verder goed.
Voorgeschiedenis patiënt
De blaas is verwijderd. Meneer heeft ook last gehad van een vergrote, lekkende aorta en heeft hiervoor een aortabuis prothese gekregen. Nu moet je direct denken aan een fistel. Een fistel kan heel hard bloeden en is te zien met een CT-scan.
Meneer heeft ook kort geleden een poliep in de darm laten verwijderen.
DD
Ziekte van Crohn
Carcinoom
Divertikelbloeding
Collitis
Aambeien

Opname patiënt
Het eerste wat men doet bij een patiënt met rectaal bloedverlies, die binnenkomt in het ziekenhuis, is zorgen voor een goed intraveneus infuus, zodat als er iets misgaat direct ingegrepen kan worden.
Daarnaast meet men de bloeddruk en de pols en neemt men bloed af. In het bloed kijkt men naar de waarden van ureum, creatinine, kalium, Hb, trombocyten, INR (International Normalized Ratio = maat voor de stolbaarheid).
Diagnose
Er was sprake van een lekkage, naar aanleiding van een eerdere operatie.
Meest voorkomende oorzaken van een hoge tractus digestivus bloeding
- Ulcera maag/duodenum
- Erosies maag/duodenum
- Varices slokdarm of maag
- Oesofagitis
- Malory-Weiss laesie
- Carcinomen
Casus 1
Vrouw van 28 jaar van Turkse komaf. Bezoekt de huisarts in verband met anemie. Mevrouw is vegetarisch.
Oorzaken anemie
- Menstruatie. Om erachter te komen of dit de oorzaak kan zijn moet de arts vragen hoe vaak mevrouw haar tampon moet verwisselen.
- Vegetarisch eten. Dit kan ervoor zorgen dat je bepaalde bouwstoffen mist.
- Turkse afkomst. Hierbij komen hemoglobinopathiën voor.
Indeling anemie + belangrijkste oorzaken (vooral bij huisartsbezoek gezien)
- Microcytair: ijzergebrek, chronische ziekte, Hb-pathie
- Normocytair: begin anemie, nierinsufficiëntie, chonische leverziekte, beenmergaandoeningen, acuut bloedverlies
- Macrocytair (verse, jonge, grote, opgeblazen rode bloedcellen): B12 of foliumzuur deficiëntie.

9 van de 10 gevallen van anemie die zich bij de huisarts presenteren hebben te maken met ijzergebrek. Je kunt de ijzerstatus bepalen door het ferritine gehalte te bepalen. Ferritine wordt echter ook heel hoog bij infecties en zegt dus niet altijd iets over het ijzergehalte.

Voorgeschiedenis patiënt
Congenitale valvulaire aortastenose bij bicuspide aortaklep, waarvan meerdere ballondilataties.
2009: freestyle aortawortel vervanging en aortaklep bioprothese.
Medicatie: nee
Roken: 1 p shag/3 dagen
Alcohol: 1 fles wodka per maand
Lichamelijk onderzoek
- Niet bleek, geen geelzucht
- Geen petechiën of blauwe plekken
- RR 110/80, pols 78 r.e.
- Overig geen bijzonderheden
Hb 7.1, MCV (Mean Corposcular Volume) 85. Dit zijn normale waarden en duiden op een normocytaire anemie.
MCV indeling
MCV
80
MCV > 100 = macrocytair
Diagnose
Nomochrome, normocytaire anemie.

Casus 2
Man van 80 jaar. Verwezen naar het ziekenhuis, want zijn Hb was 4,9 en zijn MCV was 78. Dit duidt op een microcytaire anemie (ijzergebrek).
IJzergebrek kan komen door verminderde inname, verlies (tractus digestivus) of een inbouwprobleem.
Vragen die gesteld kunnen worden bij de anamnese
Wat eet u zo op een dag?
Heeft u een bloederige ontlasting?
Is uw ontlasting veranderd?
Hoe voelt u zich?
Bent u afgevallen?
Hoe gaat het eten? Passeert het eten goed?
Presentatie patiënt
Meneer voelt zich als een dweil, is 8 kg afgevallen en het eten passeert niet goed. Meneer moet eigenlijk al zijn eten drinken.
Lichamelijk onderzoek
Bekijk de klieren, doe buikonderzoek en een rectaal touché.

Patiëntdemonstratie 4 – nierziekten

Casus 1

Een patiënt is opgenomen na een niertransplantatie. Het is een 48 jarige man met hypertensie, waarmee hij naar de huisarts gegaan is. Meneer voelde zich op dat moment agressief en hij was heel snel en vaak moe. Plassen ging zoals normaal, maar meneer hield veel vocht vast (oedeem), onder andere in het scheenbeen. Meneer ontdekte pas dat er sprake was van hematurie toen de arts dit had gezegd. Meneer heeft geen last gehad van jeuk. Meneer werd vanuit de huisarts naar de specialist doorverwezen, waar een nierpunctie gedaan werd. Dit was heel pijnlijk en het moest twee keer gebeuren. Meneer kreeg toen te horen dat hij de ziekte van Berger had. Er is dus sprake van nier insufficiëntie. Het is chronisch en niet acuut. De ziekte is per toeval ontdekt in de sportschool, door het meten van de bloeddruk. Hematurie ziet er niet uit als rode urine, het ziet er meer uit als ‘coca-cola’. Als er sprake is van deze kleur, dan is het macroscopisch. Wanneer het met het blote oog niet zichtbaar is, dan is het microscopisch. Proteïnurie wordt gekenmerkt door schuimende urine. Verder had meneer pijn aan de gewrichten en er was sprake van proteïnurie. Meneer had geen last van buikpijn. Er kan geconcludeerd worden dat er geen sprake is van een systemische ziekte. Rode bloedcellen uit de nieren zijn dysmorf of ze zijn cilindrisch met daaromheen een bepaald eiwit. Er is dan sprake van glomerulaire hematurie. De ziekte van Berger is de meest voorkomende oorzaak van hematurie.

Na de diagnose is er medicatie gestart, door twee weken prednison, bloeddruk verlagende middelen en nog een medicijn. Aan de hand van het bloed en de nieren was de niercapaciteit nog ongeveer 55%. Dit zou gaan teruglopen en de arts dacht dat het ongeveer drie jaar zou duren totdat meneer een donornier nodig zou hebben, maar dit duurde uiteindelijk nog tien jaar. Sinds de diagnose is de nierfunctie in 10 jaar tijd teruggelopen naar 18%. Bij een chronische nierziekte verliest een patiënt ongeveer 4 ml per jaar aan nierfunctie. Bij een gezond persoon gaat de nierfunctie ook achteruit, maar met ongeveer 1 ml per jaar. Er kunnen ACE remmers toegediend worden, want het heeft een voordelig effect als de bloeddruk onder 125/75 is. Ook wordt er een dieet ingesteld. Meneer heeft nooit een nier dialyse hoeven doen, doordat zijn zus haar nier aanbood. De nier is afgelopen week getransplanteerd en meneer voelt zich nu alleen nog slap. De wond pijn is onderdrukt. Het is niet zo dat meneer nu genezen is. De nier die deze patiënt gekregen heeft, was voor 99% hetzelfde als zijn eigen nier. Er is 25% kans dat de zus van de patiënt hetzelfde HLA pakket had en dit was dus zo. De bloedgroepen kwamen ook overeen (A-).

60% van alle transplantaties is mogelijk doordat mensen bij leven een nier afstaan. In Nederlands worden ongeveer 800-900 niertransplantaties per jaar gedaan. Dus ongeveer 500 mensen stellen hun nier per jaar beschikbaar. Een overleden persoon kan twee nieren afstaan, dus zijn er per jaar ongeveer 200 donoren die dit doen. Dit zijn er eigenlijk heel weinig. 20% van alle mensen die een transplantatie gehad hebben, slikt de immuunsuppressieve pillen onregelmatig en niet goed.

Casus 2

Een patiënte van 37 jaar is vorige week opgenomen. Mevrouw heeft jeugd reuma sinds dat ze twee jaar is, dus ze is al bekend bij het ziekenhuis. De patiënte heeft NSAID’s geslikt, waardoor er maagklachten kunnen ontstaan. Verder had mevrouw last van reumatoïde artritis. Mevrouw kreeg last van haar botten, door de immuunsuppressieve medicatie. Er ontstonden namelijk heel snel bot fracturen. Prednison zorgt voor osteoporose.

Een week geleden kwam mevrouw bij de SEH. Mevrouw had heel erg last van haar tand en toen werd ze heel draaierig en ze was gedesoriënteerd. Mevrouw heeft een ‘black-out’ gehad en door een val op de grond liep ze een gebroken ruggenwervel op. Wat ze zich nog herinnert is dat ze in het ziekenhuis wakker werd en verder weet ze niks meer. Voor de black-out voelde mevrouw zich duizelig en misselijk. Deze klachten had mevrouw nog niet eerder gehad. Wat er met mevrouw gebeurd is, kan een collaps genoemd worden. Dit kan veroorzaakt worden door hypotensie en dus een shock. De onderliggende oorzaak zou een hartprobleem kunnen zijn of een nierfunctie stoornis.

Mevrouw heeft nooit last gehad van pijn op de borst en hartkloppingen. Er was geen sprake van trekkingen en van urine verlies. Twee dagen voor de collaps heeft mevrouw een wortelkanaal behandeling gehad, waarvan ze nog erg veel pijn had. Mevrouw is niet bekend met hypertensie. De bloeddruk bij binnenkomst op de SEH was 154/111 bij een hartslag van 110. Dit betekent dat er geen sprake was van een shock. Er is een MRI-scan van de hersenen gemaakt en hier werd een afwijking gevonden, die hoort bij het PRES syndroom. Hier is er een afwijking van de witte stof, wat subcorticaal en corticaal gaat zitten. Dit kan een verhoogde bloeddruk uitlokken. De hoge bloeddruk kan orgaanschade geven. PRES syndroom betekent Posterior Reversibel Encefalopathie Syndroom. Er was een hypertrofisch linker ventrikel, wat erop duidt dat er al langere tijd een hogere bloeddruk was. De meest voorkomende oorzaak van hypertensie is ‘essentieel’. Bij 95% komt dit voor. Bij 5% ligt dit anders en dat zijn de zeldzame aandoeningen, zoals nierziektes. In de urine werden erytrocyten cilinders gevonden, wat typerend is voor een afwijking in de glomerulus. Er moet dan een ontstekingsreactie in de glomerulus bezig zijn. Ook was er proteïnurie. Er is dan een nefritis syndroom: een ontsteking. De nierfunctie was goed. Hierna is er een nierpunctie gedaan. Van te voren mag er niks gegeten worden, wat mevrouw erg vervelend vond. De nierpunctie is gedaan om een diagnose te kunnen stellen. 40% van de nierfunctie kan men kwijtraken, voordat de creatinine gaat stijgen. Bij deze vrouw kan het dus zo zijn dat de nierfunctie al verminderd is, maar dat de creatinine nog niet gestegen is. Er wordt dan wel een nierpunctie gedaan, want als men langer wacht kan de nierfunctie nog meer achteruit gaan.

Theorie

Acanthocyten zijn cellen die lijken op Mickey Mouse.

Als de urine rood of roze is, dan ligt het probleem extraglomerulair. Als de urine coca-cola kleurig is, dan is er wel sprake van een glomerulair probleem. Bij stolsels komt het bijna nooit uit de nier, maar uit de blaas. Bij stolsels moet de patiënt naar de uroloog, want vaak is er dan sprake van een tumor. Als er eiwit in de urine zit, dan is er sprake van een glomerulair probleem. Vervormde erytrocyten duiden ook op een nierprobleem.

Als de ziekte beperkt is tot de nier, dan is er een primaire glomerulonefritis. Dan kan er IgA nefropathie (ziekte van Berger) zijn of een poststreptococcale of membranoproliferatieve aandoening. Ook zijn er erfelijke aandoeningen, waarbij het basaal membraan niet goed aangelegd is, wat zorgt voor een hoge doorlaatbaarheid van de rode bloedcellen. Bij de tweede casus gaat men zoeken naar voornamelijk auto-immuunziekten, die naast de nieren ook de huid/gewrichten kunnen aantasten.

Bij nefrotisch syndroom zijn er meestal geen rode bloedcellen in de urine, maar wel heel veel eiwitten.

Patiëntdemonstratie 5

Een patiënte komt bij de dokter omdat ze doorhad dat er bloed in haar urine zat en er was sprake van bloedarmoede. Dit gebeurde op haar 20^e. Er was sprake van macroscopische hematurie, want de urine was ‘bouillon kleurig’. Dit betekent dat er geen blaas ontsteking was, want dan zou de urine helderrood zijn. Haar nier werkte slechts voor 15-20%. Na een aantal onderzoeken is mevrouw toen opgenomen. Het bleek dat mevrouw zelf geen bloed meer produceerde. Ze kreeg toen prednison toegediend en door deze medicijnen kreeg mevrouw een maag perforatie. De nierfunctie kwam wel weer terug tot ongeveer 80%. De longen gingen bij mevrouw ook meedoen en mevrouw werd moe en benauwd.

Wat gebeurt er als iemand chronisch zijn nierfunctie kwijtraakt? Moeheid is het voornaamste symptoom. Ureum is het product dat overblijft, als een eiwit omgezet wordt in energie, door verbranding, en het is een van de producten die door de nier wordt uitgescheiden. Het is een afvalproduct. Dit is één van de functies van de nieren. Vitamine D zorgt voor calcium homeostase en het zorgt voor de opname van calcium. Vitamine D is er als prohormoon en als het uiteindelijke actieve vitamine D. Bij de productie speelt zonlicht een rol (in de huid) en het wordt ook geproduceerd in de lever. In de nieren wordt het omgezet naar het actieve vitamine D. Pas hierna kan het calcium uit de darmen opnemen en het overtollige vitamine D gaat er via de nieren weer uit. De nieren zorgen ook voor de aanmaak van rode bloedcellen, door productie van erytropoïetine.

De patiënte is nooit aan de dialyse geweest, maar afgelopen week heeft ze een niertransplantatie van haar man gekregen. Haar man had wel een andere bloedgroep, maar daar kunnen ze tegenwoordig iets tegen doen zodat het geen problemen oplevert. Mevrouw heeft A+. Bloedgroep O kan aan iedereen bloed geven, bloedgroep AB alleen aan AB, bloedgroep A aan A en AB en bloedgroep B aan B en AB.

Patiëntdemonstratie 8 – Buikpijn

Het gaat om een patiënte van 61 jaar. Toen mevrouw 16 was heeft ze een hartoperatie gehad, waarbij een gaatje tussen de hartkamers is gedicht. Toen ze 27 was, stopten haar nieren ermee. Na 3,5 jaar dialyse heeft ze een donornier gekregen. Dat ging heel goed en nu is de nierfunctie van het transplantaat nog steeds heel goed. Voor het transplantaat gebruikt mevrouw medicijnen om afstoting te voorkomen, waarvan de belangrijkste prednison en imuran/azathioprine zijn. Een aantal dagen terug is mevrouw op de SEH terecht gekomen. Toen ze thuis was, werd ze ineens heel ziek: overgeven en diarree. De dokter wist niet wat het was, maar mevrouw bleef pijn houden. Toen is ze naar het ziekenhuis gegaan. Er was sprake van pijn in de maagregio en in de bovenbuik rechts. De pijn was zeurend, ernstig en het was constant aanwezig. De pijn was minder wanneer ze stil lag. Mevrouw had 38,9 graden koorts en de koorts werd steeds hoger en weer lager. Naast de koorts had de patiënte last van koude rillingen. Als iemand last heeft van oncontroleerbare koude rillingen en het minimaal 30 minuten aanhoudt, dan wordt dit geassocieerd met een bacteriemie. Mevrouw heeft binnen een half uur na het eten van een boterham gebraakt en hierna heeft ze nog vier maal gebraakt. Als iemand vijf keer achter elkaar gebraakt heeft, dan kan er sprake zijn van galbijmenging en bloed bijmenging, maar dit was niet zo bij deze patiënt. Er was ook sprake van icterus.

Er is dus sprake van braken en van diarree, wat duidt op een distaal en een proximaal probleem in de tractus digestivus. Een aandoening die proximaal en distaal problemen geeft, is bijvoorbeeld gastro-enteritis. De DD bestaat verder uit een afgesloten galweg door galstenen, scleroserende cholangitis (hierbij is sprake van icterus) en pancreaskop carcinoom. Een gastro-enteritis is minder waarschijnlijk, want er is sprake van icterus en er is slechts één keer diarree geweest. De meest waarschijnlijke diagnose is een afgesloten galweg. Om te onderzoeken wat hier de oorzaak van is, is aanvullend onderzoek nodig. Bij bloedonderzoek worden de leverenzymen gemeten: ASAT, ALAT, γGT en AF. Als de ASAT en ALAT het sterkst verhoogd zijn, dan is het intrahepatisch. Als de γGT en AF het sterkst verhoogd zijn, dan is het cholestatisch (posthepatisch). Verder wordt de bilirubine gemeten en dit is één keer licht verhoogd geweest bij deze patiënt. Ook de ontstekingswaardes worden gemeten: BSE, CRP, leukocyten en een bloedkweek (voor infecties). De enzymen van de pancreas moeten ook onderzocht worden: amylase en lipase. Lipase is beter dan amylase, omdat het amylase ook verhoogd kan zijn bij een ontsteking van de speekselklieren.

Na dit bloedonderzoek wordt de patiënt doorgestuurd naar de radioloog, om te kijken of er sprake is van galstenen. Naarmate mensen ouder worden, krijgen ze meer galstenen. Als bij een oude patiënt wordt aangetoond dat er galstenen in de galblaas zitten, dan is er in feite niets bijzonders aangetoond, want vanaf 40 jaar heeft 10% van de mensen last van galstenen. Er moet dus gekeken worden of er galstenen zitten in de galwegen. Wat willen we weten van de radioloog? Zitten er stenen?; Waar zitten de stenen?; Wat is de diameter van de ductus choledochus (normaal is leeftijd/10 in mm)? De radioloog zag kleine steentjes en galprut, wat ook in de ductus choledochus zat. Dit kan leiden tot obstructie, maar er kan dan nog wel wat gal langskomen. De behandeling bij deze patiënte is het weghalen van de galblaas en het schoonmaken van de galwegen door een ERCP.

Deel 2

Structureren van de anamnese aan de hand van VALTIS:

• Voorgeschiedenis

• Aard van de klachten (pijn of bewustzijnsverlies of kortademigheid etc.)

• Lokalisatie

• Tijd: hoe lang duurt het al?; aanvalsgewijsheid; etc.

• Intensiteit: hoe heftig is de pijn?

• Samenhangende factoren

Het gaat om een patiënte van 58 jaar die twee dagen geleden is opgenomen in het ziekenhuis. De voorgeschiedenis: ze staat onder controle van een MDL-arts en in 2005 was er steatosis (vervetting van de lever). Daarna is er lever cirrose vastgesteld. Mevrouw had een opgezwollen buik, die steeds groter werd. De buik is in twee weken opgezwollen en in die tijd is ze ook 12 kilogram aangekomen. Verder was mevrouw gauw moe, maar dat was ook in de tijd dat haar man was overleden en mevrouw dacht dat dit de oorzaak zou zijn. De patiënte had geen eetlust, geen pijn, er was geen sprake van braken en ze had snel een vol gevoel. Vanwege de opgezwollen buik kreeg mevrouw plastabletten, om het vocht af te voeren. De buik was opgezwollen met vocht, wat kan duiden op ascites. Vocht kan op meerdere plekken zitten, maar bij volwassenen uit dit zich vaak als oedeem. De patiënte kreeg ook hele dikke voeten. Er is bij deze patiënte sprake van pitting oedeem: hydrostatisch oedeem en dus niet lymfatisch. Pitting oedeem wil zeggen dat er putjes gedrukt kunnen worden in de oedeemplekken en deze putjes blijven een tijdje bestaan.

Als er bij een patiënte van 59 jaar een opgezwollen buik is, dan moet er altijd gedacht worden aan een ovariumcarcinoom.

Bij deze patiënte kan het probleem zitten in de tractus urogenitalis, de tractus circulatorius of de tractus gastro-intestinalis.

Om erachter te komen of er een probleem is in de tractus circulatorius, kan er gevraagd worden naar kortademigheid (ook vragen naar het aantal kussens waarop iemand slaapt) en pijn op de borst. Hiervan is geen sprake bij deze patiënt. Deze tractus valt nu af.

Het nefrotisch syndroom zorgt ervoor dat er water en zout retentie is. Dit leidt tot een hypertensie in het portale vaatwerk en dat leidt tot een ascites. Het nefrotisch syndroom is de enige ziekte in de tractus urogenitalis die van belang is bij deze patiënt.

In de tractus gastro-intestinalis kan er een probleem zijn aan de lever. Deze patiënte heeft vroeger te veel alcohol gebruikt, waardoor een leverprobleem heel waarschijnlijk is. De patiënte was soms ‘zo geel als een kanarie’. Andere aanwijzingen zijn ascites, oedeem en spider naevi. Spider naevi zijn paarsige plekken die eruit zien als zonnetjes en deze plekken duiden op lever cirrose. Andere gevolgen van lever cirrose zijn ascites door portale hypertensie, hepatorenaal syndroom en hepatische encefalopathie (verwardheid). Bij lever cirrose wordt de lever kleiner.

Bij lichamelijk onderzoek moet er bij een verdenking op lever cirrose gelet worden op icterus en spider naevi. Als er een leverontsteking is, door bijvoorbeeld alcohol, dan kan het zijn dat de zwelling vergroot door de ontsteking. Als aanvullend onderzoek is er bij deze verdenking niet altijd laboratorium onderzoek nodig, omdat de ontsteking vaak al lang geweest is. Bij alcohol is het ASAT vaak twee keer zo veel verhoogd als het ALAT. Om de nierfunctie te meten wordt het creatinine onderzocht. De lever is verkleind, maar de milt is vergroot. Dit laatste is in het bloed te zien, want er is een trombocytopenie doordat de trombocyten in de milt blijven hangen. De lever maakt ook stollingsfactoren en om deze te meten worden de PTT en APTT gemeten. Als deze verstoord zijn, dan zijn er vaak bloedingscomplicaties. De lever is de enige producent van albumine, dus bij lever cirrose is er vaak een verlaagd albumine.

Collegeaantekeningen Lijn Samenwerken en organisatie

HC 1 – Het stelsel van de Nederlandse Gezondheidszorg

De Nederlandse gezondheidszorg is best heel goed vergeleken met andere landen. Hoe weet je of de gezondheidszorg goed of slecht is? Op basis waarvan wordt dit gemeten? De rijken betalen in Nederland veel meer dan de armen. Een groot stuk van het geld dat de overheid binnenkrijgt, gaat naar de zorg. Dat geld is bijna allemaal inkomensafhankelijk, waardoor de rijken dus veel meer betalen dan de armen. Het percentage onverzekerde mensen is niet heel hoog. Het percentage daalt en de meerderheid is man. 60% valt tussen de 20 en 40 jaar. Er is een wet opsporing onverzekerden.

Het doel van het ‘stelsel’ is het verbeteren van de volksgezondheid. Het gaat dus niet om het verbeteren van de individuele gezondheid, maar om de gemiddelde gezondheidszorg. Het gaat dan om een rechtvaardige verdeling van de zorg, billijkheid van financiële bijdrage, toegankelijkheid (financieel en geografisch), effectieve en veilige behandelingen en doelmatigheid (goedkoop het grootste resultaat bereiken). Toegankelijkheid kan ook gericht zijn op de cultuur, want misschien is de zorg voor vrouwen wel minder goed dan voor mannen.

Als het over zorg gaat, dan gaat het om een soort plein/markt van mensen die er een rol spelen: burgers en zorgaanbieders. Deze twee groepen vormen de markt van de zorgverlening. Vroeger was het in Nederland zo dat de rijken de dokter zelf betaalden. Armen werden ondersteund door de liefdadigheid van de kerk. De overheid speelde dus geen enkele rol. De weg naar een samenhangend stelsel was lang.

Er zijn drie verschillende stelsels:

1. Genationaliseerd/planmatig stelsel: Beveridge. De overheid beheerst de markt en de overheid bepaalt hierbij alles. Alles wordt door de overheid gefinancieerd en bekostigd. De voordelen zijn dat het gezondheidszorg stelsel voor iedereen hetzelfde is, er is vrije toegang en het is goed gereguleerd. Nadelen zijn dat het alleen gefinancieerd wordt op basis van belastinggeld (de burger heeft geen idee wat de zorg kost), wachtlijsten en de kwaliteit van de zorg (hoe goed is de overheid in staat om te bepalen wat goede en wat geen goede zorg is).

2. Gereguleerde markt: Enthoven. De markt waarin iedereen reclame maakt en geld probeert te verdienen. Burgers en verzekeraars staan samen en die staan tegenover de zorgaanbieders. De burgers verzekeren zich tegen de kosten voor zorg en betalen daarvoor premie. De verzekeraar betaalt de zorgaanbieder (= een natura stelsel) of de burger declareert bij de verzekeraar (= restitutie stelsel). De overheid staat hier vrijwel buiten. Voordelen zijn bijvoorbeeld dat er geen wachtlijsten zijn, omdat er de prikkel is voor artsen om je best te doen. Als er weinig regels zijn, dan kan iedereen produceren/doen wat hij wil. Er zal daardoor heel veel behandeld worden en er is heel weinig remming. Dit zijn nadelen. Er is geen rem op de inhoud en de prijs op de diensten.

3. Sociaal verzekeringsstelsel: Bismarck. In Nederland is er een gemengd stelsel ontstaan: Bismarck. Het huidige systeem is hybride, met kenmerken van het planmatige stelsel en van het marktstelsel. Dit komt doordat een deel wordt geregeld door premies en een deel doordat de overheid het betaalt. Een ander deel komt vanuit de markt, dus vanuit de premie die de burger aan de zorgverzekeraar betaalt. Hierover kan men onderhandelen. Een deel van het geld zit dus wel in de markt. Hetzelfde geldt voor de dokters. Dokters kunnen zeggen dat ze een galblaas verwijderen voor 600 euro, terwijl een ander het voor 550 euro doet. In het nieuwe stelsel is er sprake van solidariteit. Risico solidariteit is gelijke toegang tot de zorg voor mensen met een hoog risico op ziekte ten opzichte van mensen met een laag risico. Inkomenssolidariteit is gelijke toegang voor de zorg voor mensen met een laag inkomen ten opzichte van mensen met een hoog inkomen.

Er zijn beginselen van het ziektekosten verzekeringsstelsel. Er zijn sociale randvoorwaarden:

• Zorgverzekeraars hebben een acceptatie plicht voor de basisverzekering. Burgers hebben de plicht zich te verzekeren.

• Voor iedereen is er een gelijk basispakket, dat voor alle zorgverzekeraars en burgers hetzelfde is. Daarnaast kan men zich bijverzekeren voor alles wat men wil en dat zit dan in het markt stelsel deel.

• Er is een nominale premie voor alle verzekerden, ongeacht leeftijd, ziekterisico en inkomen.

• Er is een zorgtoeslag voor mensen met een laag inkomen, voor wie de nominale premie te hoog is.

• Er is risico-verevening: compensatie van verzekeraars met onevenredig groot aantal ouderen en chronisch zieken (afgeschaft).

• Keuzevrijheid van de verzekerde: ook jaarlijks veranderen.

• Meer concurrentie en invloed van de zorgverzekeraar.

Het idee achter de gereguleerde markt en de zorgverzekeringswet is dat aan de ene kant de regulering niet uit de hand loopt en aan de andere kant de kosten niet uit de hand lopen. Iets wat hierbij heel belangrijk is, is concurrentie. De zorgverzekeraars willen zich onderscheiden van elkaar en het idee is dat het om geld en kwaliteit gaat. De kwaliteit neemt toe en de burger zal proberen om het goedkoper te regelen, dus de kosten nemen af. Concurrentie is een effectief mechanisme om dat te bereiken. De verzekeraar doet hetzelfde met de dokter, want hij probeert de dokter zo goedkoop mogelijk te laten zijn maar wel een zo hoog mogelijke kwaliteit te laten leveren. Concurrentie tussen ziekenhuizen verloopt (ook) via de verzekeraar. Als de organisatie wordt aangepast, dan neemt enerzijds de kwaliteit toe, anderzijds neemt vaak ook de prijs af. De burgers worden ook uitgedaagd om naar zichzelf te kijken: wat wil ik wel en wat wil ik niet. Ze moeten immers een premie betalen van ongeveer 100 euro per maand. De burger moet dan weten waar hij/zij welke behandeling het beste kan laten doen. Het ziekenhuis moet dan aan de burger kunnen laten zien hoe goed ze zijn.

In de markt zijn er verschillende actoren: de patiënt/verzekerde, de verzekeraar/bekostiger en de zorgaanbieder/ondernemer. Er tussenin zit de overheid. Elke actor heeft een dubbele rol. De patiënt speelt een rol in de zorgverleningsmarkt, samen met de zorgaanbieder. De verzekerde en de verzekeraar spelen een rol in de verzekeringsmarkt. De ondernemer en bekostiger spelen een rol op de bekostigingsmarkt.

De zorgverleningsmarkt betreft verschillende vragen, zoals: Hoeveel zorg vraagt de zorgvrager? Hoe toegankelijk is de zorg? Hoe goed is de zorg? Wat is de neiging tot zorggebruik versus de mogelijkheid tot zorggebruik? Wat is de transparantie en wat is de kwaliteit? Deze vragen spelen een rol in deze markt. Elk jaar doen onder andere de Elsevier en het AD een onderzoek naar de kwaliteit van het ziekenhuis. Uit beide onderzoeken blijkt altijd iets compleet anders en daaruit blijkt dat het gaat om wat men weet. De Elsevier en het AD meten de kwaliteit dus op een compleet andere manier. Transparantie over de zorg krijgen is dus niet zo makkelijk. De overheid probeert er ook nog iets in de doen en dan gaat het om zichtbare zorg. Ze meten dan bepaalde items in elk ziekenhuis en op basis daarvan worden de resultaten neergezet.

Bij de verzekeringsmarkt is er een acceptatie plicht en de burger mag jaarlijks wisselen. Op basis waarvan kiest de burger zijn verzekering en waarom wisselt de burger jaarlijks van verzekeraar? Ongeveer 4% wisselt elk jaar van zorgverzekeraar.

Zowel de dokter als de zorgverzekeraar wil winst maken in de bekostigingsmarkt. De aanbieder en de bekostiger zijn dus beiden ondernemer. Hoe betaalt men de dokter? Hoeveel is de dienst die de dokter levert nou waard? Hoeveel kost een bepaalde behandeling? Vroeger stond dit vastgesteld: elke dokter kreeg een bepaald bedrag voor een bepaalde operatie. Tegenwoordig zijn er steeds meer dingen waar over onderhandeld mag worden. Het percentage behandelingen waarover onderhandeld mag worden, dat wordt steeds meer, tot het ongeveer 70% is.

De overheid is ‘de spin in het web’ en de overheid heeft als hoofddoel drie thema’s:

1. Is de (zorg-)dienstverlening van voldoende kwaliteit?

   1. Is het zorgaanbod goed afgestemd op de zorgbehoefte?

   2. Is het zorgaanbod van voldoende kwaliteit?

   3. Draagt de GZ daadwerkelijk bij aan gezondheidswinst?

   4. Is er een goede verhouding preventie-cure-care?

2. Zijn de voorzieningen even toegankelijk voor iedereen?

   1. Tijdige toegankelijkheid: wachttijden.

   2. Financiële toegankelijkheid: lijkt goed geregeld.

   3. Geografische toegankelijkheid: goede spreiding van voorzieningen.

3. Zijn de kosten van zorgsector betaalbaar voor de samenleving?

   1. Hoeveel procent van het BNP mag/kan aan zorg worden besteed?

Ziekenhuizen zijn heel erg bezig met zichzelf in de markt zetten. Dit is ook wat patiënten doen. Patiënten raken bijvoorbeeld de weg kwijt in de diabetes zorg.

15% van de toename in zorguitgaven wordt veroorzaakt door vergrijzing. Andere oorzaken zijn prijsstijgingen en het de overgrote bulk van toename wordt veroorzaakt door toename in indicaties en toename in technologische ontwikkelingen. De toename in het volume is voornamelijk de oorzaak van de stijging van de zorguitgaven.

Afgezien van het geld wat een probleem kan worden, is er nog een probleem: de mensen. In 2025 zou de helft van de bevolking in de zorg moeten werken, om het goed te laten gaan. Dit komt door een groeiende vraag naar zorg en een afname van het aantal potentiële arbeidskrachten.

De zorg kan veel efficiënter volgens het VWS. Er zijn nieuwe zorgconcepten, zoals:

• Zoveel mogelijk zorg dichtbij huis (substitutie)

• Zorg in gestroomlijnde ketens (ook tussen instellingen)

• Ondersteuning door ICT (EPD, interactief)

• Cliënt wordt partner

• Bekostiging van integrale zorg.

Dit alles levert veel voordelen, zoals gezondheidswinst en welbevinden, kostenbeheersing en personeelsbehoefte en arbeidssatisfactie. Om dit voor elkaar te krijgen is er een enorme behoefte aan innovatie en efficiëntie.

HC 2 - Kennismaken met Lean

Organisatie van de gezondheidszorg

Lean gaat over verbeteren, organiseren, effectiever, efficiënter, sneller en goedkoper maken. Elke dag als dokter kijk je om je heen, zie je wat er gebeurt, en zie je wat er sneller en beter kan. Dit zie je niet alleen als dokter maar overal om je heen. Lean is een manier van denken waarmee je organisaties beter maakt.

Praktijkperikel voorbeeld 1: lean is helemaal hip in het verzorgingstehuis door en voor elkaar verbeteren. Bord ophangen waar ergernissen op kunnen worden geschreven.

Praktijkperikel voorbeeld 2: is een 74 jarige vrouw met postmenopauzaal bloedverlies. Na onderzoek bleek een poliep van de baarmoeder de boosdoener. Het onderzoek bestond uit vier bezoeken op de polikliniek, twee uitstrijkjes en drie gynaecologische onderzoeken. Het bleek uiteindelijk geen kanker te zijn. Patiënt vraagt zich af of dit allemaal niet beter en efficiënter kan.

Je moet je afvragen of aannames wel echt kloppen, je bekijkt het van verschillende kanten en dan spreek je van lean.

Amerikanen hebben een woord verzonnen voor de/een manier van werken die ze in Japan ontdekten. Ze wisten vorige eeuw nog niet hoe ze dit in de gezondheidszorg moesten toepassen. Vanaf deze eeuw worden lean principes toegepast in de zorg. De laatste paar jaren begint het in Nederland een bekend fenomeen te worden, beginnend in de bouw en verzekeringen en daarna in zorginstellingen. Het LUMC probeert ook lean toe te passen in de zorg.

Het eerste principe wat centraal staat is waarde voor de patiënt. Hiermee wordt bedoeld dat de patiënt duidelijkheid krijgt door het stellen van een diagnose. Kwaliteit is een belangrijke voorwaarde om waarde te kunnen leveren. Kwantitatief aanpakken omvat: hoeveel patiëntvraag komt er binnen, hoeveel opnames, hoe goot is de klant vraag etc. Kwalitatief daarentegen gaat over wat is de waarde voor de patiënt. NIVEA staat voor “niet invullen voor een ander”. Uiteindelijk moet het leiden tot een tevreden patiënt of klant.

De waarde van de patiënt staat centraal, het wordt altijd geleverd door een heel aantal op een volgende activiteiten. Waarde wordt multidisciplinair geleverd en als je ze wilt aanpakken moet je dat ook multidisciplinair doen.

Een voorbeeld van een waardetoevoegende activiteit is een gesprek waarin wordt verteld wanneer de diagnose wordt gesteld, dit is een essentiële stap in hun zorgproces. Deze activiteiten hebben een toegevoegde waarde als het aan drie eisen voldoet, ten eerste moet de patiënt of klant bereid zijn om ervoor te betalen. De tweede regel: in het proces moet een transformatie plaatsvinden, dat betekent dat er iets veranderd moet zijn. Het is meer een processtuk. De derde regel geeft aan dat het in een keer goed moet zijn; als je iets overdoet is het geen waarde. Een heel aantal andere zijn niet waardetoevoegend, een goed voorbeeld is het wachten in het ziekenhuis. Noodzakelijk niet waardetoevoegend zijn zaken die je wel moet doen maar die geen verandering met elkaar mee brengen, denk aan controles in het proces, bijvoorbeeld checken of het lijstje goed is ingevuld.

Alle niet waardetoevoegende activiteiten worden eruit gehaald en alle waardetoevoegende activiteiten achter elkaar zetten en achter elkaar uitgevoerd. De kosten lopen op deze manier ook erg terug. Daarnaast neemt de kwaliteit toe. Hoe langer een proces duurt hoe groter de kans op fouten. Deze fouten moet je weer herstellen. De kans op fouten en de ingewikkeldheid of grootte van fouten neemt ook toe naarmate de tijd vordert.

Het is niet altijd haalbaar omdat het mensenwerk is. Er zijn veel zaken die je wel volgens een bepaalde standaard uit kunt voeren.

Als je met lean gaat verbeteren wordt de waardetoevoegende tijd veel groter. In ziekenhuizen waarbij wordt gefuseerd, ontstaat er dezelfde cirkel wat dus niet veel toegevoegde waarde heeft. Niet waardetoevoegende activiteiten noemen we ook wel verspillingen. Als je de acht verspillingen erkent, kan je ze ook herkennen. De acht verspillingen zijn: wachten, voorraad, transport, bewegen, overprocessing, overproductie, opnieuw doen en onbenut talent. Transport en bewegen komen een beetje op hetzelfde meer. Transport van patiënten of van patiënt materiaal. Beweging van zorgmedewerkers zelf. Overprocessing is meer doen dan noodzakelijk. Opnieuw doen is precies hetzelfde doen.

Plan do check act: kies een gestructureerde aanpak, die aanpak heeft heel veel link met de aanpak die je ook leert als arts. Dokters zijn meteen geneigd om tot een diagnose en conclusie te komen. Belangrijk is om een goede anamnese te houden en te kijken naar de huidige situatie.

Lean is altijd een combinatie van harde factoren (de tools) en zachte (hardnekkige) factoren. Harde factoren moet je onder de knie krijgen. De harde kant is relatief makkelijk. Het is een gewoonte, een cultuur van continu verbeteren. Belangrijk is het verbeteren van de dagelijkse werkzaamheden. We missen nog iets ertussen, namelijk een verandercurve. Als mensen veranderen moet je altijd door een dipje heen, ook al hebben mensen de verandering zelf bedacht. Het gaat dus niet vanzelf en blijkt in de praktijk lastig te zijn.

HC 3 – Planetree
 

Lijn samenwerken en organisatie: kennismaken met visie, organisatie en netwerk.

Veel zorgorganisaties hebben de ambitie om patiënten centraal te stellen. In de praktijk blijkt dat het niet eenvoudig is om iedere keer de patiënt centraal te stellen. Bij het begrip planetree gaat niet zo zeer om patiëntgerichte zorg, maar om mensgerichte zorg. Bij het centraal stellen van de mens is het meer dan de patiënt zelf, het gaat ook om het centraal stellen van de naasten van de patiënt en de medewerkers. De volgorde van de drie doelgroepen is belangrijk, ten eerste de patiënt, vervolgens de naasten en als laatste de medewerkers.

Planetree is eind jaren 70 ontstaan naar aanleiding van een aanvaarding met een patiënt. Deze patiënt was ernstig ziek en vervolgens opgenomen in een academisch ziekenhuis. Artsen dachten dat deze patiënt zou overlijden en alle communicatie ging via de echtgenoot van deze patiënt. Verschillende onderzoeken werden gedaan, waarover de patiënt niet werd ingelicht. Kortom, de regie over haar leven was volledig kwijt, ze werd niet geïnformeerd en er werd niet naar haar geluisterd. Conclusie van deze patiënt; ze had technisch goede zorg gekregen maar wat ze als mens had ervaren was traumatisch. Haar omgeving droeg niet bij aan haar herstel, ze sliep in een leeg kamertje in quarantaine waarbij geen communicatie met de buitenwereld mogelijk was.
De naam planetree komt van Plantaan. Dit is gekozen omdat Hippocrates les gaf onder deze boom. Hippocrates zocht naar de dialoog, hij vond dat hij ook kon leren van zijn studenten.

Vanaf de jaren 70 is in Amerika planetree ontstaan. Tot de dag van vandaag is toegang tot de zorg niet voor iedere Amerikaan mogelijk. Onze westerse cultuur is anders dan de Amerikaanse cultuur. Dit Amerikaanse concept moest vertaald worden naar de Nederlandse cultuur. Centraal bij planetree staat het begeleiden van organisaties en faciliteren van een internationaal netwerk om kennis te delen. Zelfs binnen één organisatie blijkt het al moeilijk te zijn om kennis te delen. Planetree probeert het verspreiden van kennis mogelijk te maken tussen verschillende organisaties. Het label van planetree draagt bij aan de herkenning, met dit label wordt aangegeven dat excellente zorg wordt uitgevoerd. Het label voor planetree wordt uitgereikt door patiënten en medewerkers zelf.

Planetree is ontstaan vanuit de visie op zorg en centraal staat het holistisch mensbeeld. De behoeften van de patiënt bestaan niet alleen uit fysieke zorg, ook emotionele, sociale en geestelijke behoeften behoren daartoe. Houding, vriendelijk, compassie en vakbekwame zorg moeten worden bewerkstelligd. Het is essentieel dat de patiënt de regie over zijn of haar eigen leven houdt eenmaal opgenomen in het ziekenhuis en dat patiënt genoeg educatie krijgt. Door educatie te bieden weet de patiënt wat de impact is van keuzes die je voorlegt. Medewerkers moeten de regie over hun werk hebben, alle patiënten zijn erg verschillend, waardoor er ruimte nodig is om met de diversiteit van patiënten om te kunnen gaan. Als we de patiënt centraal willen stellen moet het hele zorgstelsel erbij worden betrokken.

Om visie op zorg beter te ordenen gaat het om betere zorg, een helende omgeving en een gezonde organisatie. Het planetree model bestaat uit twaalf componenten. Het eerste component gaat om menselijke interactie en liefdevolle bejegening. Pas als je weet wat iemand echt belangrijk vindt, kan je die persoon beter begrijpen. In het eerste component zit ook respect, respectvol met mensen omgaan. Je spreekt collega’s aan op gedrag en geeft elkaar feedback.

Hieronder staan de belangrijke punten voor het faciliteren van een betere zorg:

1. Menselijke interactie en liefdevolle bejegening

2. Eigen keuzes en verantwoordelijkheid door informatie en educatie

3. Uitstekende behandeling en zorg

4. Gezond eten, drinken en bewegen. Een van de grootste problemen die we in de zorg tegenkomen is ondervoeding. Voor de langdurige zorg is het belangrijk dat mensen het idee hebben dat eten ook iets sociaals is. Planetree zorgt voor het bieden van smakelijke maaltijden maar ook voor gezonde maaltijden in restaurants.

5. Aanvullende zorg en zingeving. Het is belangrijk dat de patient zich op zijn gemak voelt.

6. Menswaardige technologie, het moet niet mensen angst aanjagen. De technologie moet gebruiksvriendelijk zijn.

7. Architectuur en interieur leveren een bijdrage aan gezondheid en heling. Waar we als mensen heel veel invloed op hebben is geluid. Geluid is de grootste stress maker voor patiënten die in een ziekenhuis liggen. Dit moet daarom zoveel mogelijk worden vermeden.

8. Vrienden, familie en gemeenschap spelen een positieve rol. De therapietrouw en medicatie trouw neemt enorm toe als we de naasten van de patiënt in de zorg betrekken. Ook is het erg nuttig om vrijwilligers te betrekken in de zorg. Het is erg belangrijk dat patiënten die langdurig van de zorg afhankelijk zijn betrokken worden en nog deel uitmaken van de maatschappij.

9. Tevreden cliënten

10. Tevreden en gemotiveerde medewerkers

11. Gezonde financiële resultaten

12. Goede markpositie en relaties met belanghebbenden

Een zorgverlener moet zich continu afvragen hoe al deze componenten iedere keer bij een patiënt worden toepast. Er zit een ordening in de twaalf componenten, dat betekent dat niet alle componenten even belangrijk zijn. De eerste drie componenten zijn; interactie, regie en vakmanschap. In deze drie componenten zit het fundament van de mens gerichte zorg. Regie geven is vaak een hele lastige component. Bij kwetsbare patiënten is er vaak heel weinig regie bij de patiënt. Als de patiënt het patiëntendossier in handen krijgt is hij of zij vooral geïnteresseerd in wat de arts over de patiënt zelf schrijf en of de medicatie erin staat. Tegelijkertijd is een van de remmingen in een open dossier wat de arts zelf schrijft over de patiënt.

De naasten van de patiënt of een zorgpartner kan een actieve rol spelen in het zorgverleningproces. Als de zorgpartner heel actief is, zal de volgende fase in het herstelproces veel soepeler verlopen. Daarnaast blijkt dat de therapietrouw ook toeneemt bij een actieve rol van de zorgpartner. Bij organisaties die goed op weg zijn met mensgerichte zorg, zal de mate van aanbevelen stijgen. Patiënten bevelen deze ziekenhuizen sterk aan. Teleurstellend is dat veel medewerkers die werken in een ziekenhuis, hun eigen ziekenhuis niet aanbevelen.

HC 4 - Gastvrijheid
 

Bij heb begrip gastvrijheid gaat niet of je jezelf gastvrij noemt, maar om de ervaring en beleving van de gast. Gastvrijheid is een beleving en een emotie die de patient ervaart. Het is belangrijk om te realiseren dat de patient de hele organisatie beleeft als één geheel. Dit begint al bij de parkeergarage/hoofdingang van een ziekenhuis. De beleving van gastvrijheid wordt beïnvloed door drie dingen, namelijk processen, (zoals wachttijden, hoe verlopen dingen), de ambiance (is het een schone omgeving, ruikt het vies, heerste er een goede sfeer), en de mensen (bejegening, hoe gaan mensen met elkaar om).

De meeste klachten die patiënten in een ziekenhuis ervaren gaan over facilitaire zaken, zoals; het ontvangst en wachttijden, bejegening, de sfeer, schoonmaak en eten en drinken. Over het algemeen hebben de meeste patiënten niet veel medische kennis, waardoor ze moeilijk kunnen oordelen hoe de medische zorg het beste geregeld of uitgevoerd zou kunnen worden. De meeste patiënten vertrouwen op de medische zorg. Daarnaast zijn patiënten veel meer bekent met facilitaire zaken. Hierdoor zijn facilitaire zaken makkelijker te oordelen en te vergelijken voor de patient.

Bij vernieuwing van de zorg staan de patient, kwaliteit en veiligheid, de medewerkers en financiën vooraan. Bij vernieuwing van de zorg moet er continu worden verbeterd. Om te kunnen oordelen over de gastvrijheidsbeleving doen een aantal afdelingen in het ziekenhuis mee aan een training. Patiënten krijgen na bezoek of opname aan het ziekenhuis een vragenlijst over hoe gastvrij zij het hebben ervaren.

HC 5 - Samenwerken en organisatie – feedback

Praktijkperikel ter inspiratie
Een jaar geleden was er een coassistent die mee mocht lopen met een professor in het ziekenhuis. De professor toonde geen empathie en had geen oog voor de patiënt. Zulk soort voorbeelden komen nog dagelijks voor. Het is belangrijk dat coassistenten ook leren om feedback te geven.

Feedback geven
Het oefenen met feedback is de kern van samenwerken. De kern van feedback geven is om goed de situatie te bestuderen. In een voorbeeld filmpje voert een medisch student een onderzoek uit bij een patiënt. Als eerste stelt ze zich voor en legt ze duidelijk uit wat ze gaat doen. Bij feedback geven gaat het er niet alleen over wat er beter kan. Feedback is vooral gericht op verbetering en beter worden, maar mensen kunnen alleen maar beter worden als ze ook blijven doen wat ze al goed deden. Bij feedback geven begin je met het vertellen vanuit jezelf. Het is belangrijk om feedback te koppelen aan een waargebeurde situatie.

Feedback kan ook heel destructief zijn, dit wordt learning by humiliation genoemd. Hiermee wordt het leren door vernedering mee bedoeld. Dit is niet de manier waarop mensen leren, het wordt ineffectieve feedback genoemd. Om feedback te geven moet je koppelen aan wat je ziet en is het belangrijk dat degene die feedback geeft een concreet voorbeeld geeft en een verbeter plan opstelt. Het is van essentieel belang om tijdens het geven van feedback de volle concentratie te richten op degene die de feedback ontvangt. Het is niet de bedoeling om feedback te geven over de persoon zelf, er moet feedback gegeven worden over een bepaalde actie die de persoon heeft uitgevoerd. Dus geef geen feedback over de persoon zelf. Als ontvanger van de feedback moet het helemaal duidelijk zijn waarover de feedback precies ging, indien dit niet volledig duidelijk is moet de ontvanger zelf vragen over wat hij of zij de volgende keer kan verbeteren.

Bij het feedback geven begint degene die feedback geeft met vragen aan de ontvanger met vragen wat er goed ging. Dat bedrag moet bestendig blijven. Er moet altijd iets gezocht worden wat er goed ging, er is namelijk altijd wel iets wat goed gaat. Daarna in het gesprek geef je aan wat er goed ging, daarna vraag je of er dingen zijn die beter kunnen. Je geeft concrete voorbeelden en verbeteringen. In de emotie van de feedback is het essentieel dat het niet alleen maar om verbetering gaat.

De kern van het feedback geven gaat over specifieke informatie over een vergelijking tussen een geobserveerd persoon en de representatieve norm. De feedback heeft als doel de prestatie van degene die de feedback ontvangt te verbeteren.

Feedback moet specifiek zijn, iets wat je daadwerkelijk gezien hebt of wat er echt gebeurt is. Daarnaast moet het vergelijkend, geobserveerd en gericht op verbetering zijn. Om te kunnen vergelijken moet de norm bekent zijn. Via de pendleton rules wordt er onderscheid gemaakt tussen effectieve versus ineffectieve feedback. Aan het eind van het feedback geven is het goed om de ontvanger de feedback te laten samenvatten.

Feedback geven volgens de Pendelton rules werkt alleen als:

• Er sprake is van een respectvolle benadering

• Het doel is duidelijk en in overleg overeengekomen

• Sprak van een twee richtingsverkeer

• Niet veroordelen maar gericht op verbetering

• Het is gericht op geobserveerd gedrag en niet op de persoon

• De timing en hoeveelheid is adequaat. Het moeten er niet te veel zijn, kies dan de meest essentiële punten.

Een goede tip bij het geven aan feedback aan een persoon, is er eerst toestemming voor vragen. Hierdoor zal de ontvanger van de feedback er eerder mee instemmen.

HC 6 - Complicaties in de heelkunde

Van probleem naar leren

Het is belangrijk om goed beseffen dat kwaliteitsverbetering een onderdeel zijn van hoe artsen kwaliteit leveren voor zorg aan patiënten. Het gaat er om dat je de kans verhoogd dat de gezondheidszorg uitkomsten consequent zijn met professionele standaarden. De uitkomsten moeten gekoppeld zijn aan wat men verwacht. Het probleem is dat er veel dingen niet goed gaan.

De definitie van kwaliteit is het juist handelen, op het juiste moment en voor de desbetreffende persoon met de beste resultaten.
De euro health consumer index (EHCI) stelt vast hoe de kwaliteit van de gezondheidszorg in Europa is. Uit dit onderzoek blijkt dat de beste kwaliteit van de gezondheidszorg door Nederland wordt geleverd. Nederland scoort op alle niveaus heel erg hoog.

Hoe gaan we om met complicaties?
Bij het omgaan van complicaties bepalen we eerst wat de definitie daarvan is. Bij een complicatie gaat er iets mis in het medisch handelen. Dit is zo nadelig voor de patiënt, dat er iets mee moet worden gedaan. Of er is sprake va onherstelbare schade. De complicatie van de patiënt is geconstateerd gedurende de behandeling of bij de direct daarop volgende poliklinische controle, of door de wetenschappelijke vereniging bepaalde periode vanaf het begin van de behandeling. De complicatie heeft niets met de schuld te maken, het gaat erom wat er met de patiënt aan de hand is.

Hieronder staat de begrippen met betrekking tot de patiëntveiligheid genoemd:

• Een adverse event: is een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het handelen of niet handelen van een zorgverlener. De schade aan de patiënt is zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking.

• Een complicatie: is een onherstelbare schade, met een onbedoelde of ongewenste uitkomst.

• Een fout is het niet uitvoeren van een geplande actie of het toepassen van een verkeerd plan.

• Een incident: is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die schade tot de patiënt heeft geleid of nog zou kunnen leiden. De volgende keer zou het wel tot schade kunnen leiden daarom is het van belang.

Complicatie gaat over een ongewenste toestand, of onherstelbare schade. Een incident kan ook ongewenste schade geven, maar bij een incident gaat het meer over het proces zelf. De overlap tussen incident en complicaties, is dat het een vermijdbare complicatie is. Als er geen incident was geweest, dan was er ook geen complicatie opgetreden. Complicaties treden op die ongewenst zijn en die we niet kunnen vermijden. Het incident kan misschien voorkomen worden door een proces anders te laten verlopen. Als er sprake is van een complicatie zonder incident, spreken we erover dat er iets niet goed is gegaan.

Incidenten gaan over het zorgproces, complicatie daarentegen gaan over de zorguitkomst. Er is een richtlijn voor incidenten, zodat kans op incidenten zo klein mogelijk wordt. De uitkomst is dat er complicaties kunnen optreden, dit gaat over de effectiviteit van handelen.

Het voordeel van gradering is dat de lengt van verblijf in het ziekenhuis groter wordt naarmate de ernst van de complicatie optreedt. Het LUMC was een van de eerste ziekenhuizen die het aantal complicaties hebben geregistreerd. Uit deze registratie bleek dat bepaalde operaties veel meer complicaties gaven dan andere operaties. Door dit te weten, kunnen er maatregelen voor worden getroffen. De meest voorkomende complicaties zijn; bloeding, pneumonie of een wondinfectie. Een voordeel van deze aantallen is dat men weet waar extra aandacht aan moet worden besteed. Het blijkt dat een landelijke heelkundige registratie over complicaties, gekoppeld aan meerdere ziekenhuis systemen niet altijd goed verloopt. Een heel klein deel van de ziekenhuizen heeft een automatische koppeling met het patiënt dossier. Hoe kan je leren van complicaties? Via de statistische data-analyses en de casuïstische procesanalyse, ook wel de individuele casus. Bij statistische data-analyses wordt er gemonitord over de kwaliteit van de zorg.

Belasting voor patiënt en zorg?

1. Belangrijkste determinant van complicatie

2. Retrospectief oordeel: was achteraf de kans op deze complicatie te beïnvloeden

3. Prospectief oordeel: moeten we het de volgende keer anders doen, en zo ja hoe?

Bij masterclassificatie is het van belang dat als je registreert, dat de data goed moet zijn ingevuld. Als je alles registreert dat voldoet aan de definitie dan met je gaan groeperen om klinisch zinvolle analyses te kunnen doen. Er zijn problemen bij het goed in kaart brengen van deze groepen.

De masterclassificatie groepeert naar:

1. Aard

2. Lokalisatie

3. Overige kenmerken

4. Ernst. Ernst 3 is blijvende schade en functie verlies. Het blijkt moeilijk te zijn om te bepalen of iets blijvend is. ernst 3a is schade die nog aanwezig is na 30 dagen bij ontslag en is waarschijnlijk blijvend. Ernst 3b is blijvende schade of functieverlies. Ernst 4 is als iemand komt te overlijden. Zo zijn er ook verschillende stadia van vaaatlijden in de benen. Minst erg is etalagebenen.

Kritieke ischemie krijgt een hoge ernst en dit zijn patiënten die ’s nachts niet meer kunnen slapen van pijn in de benen of aan wonden. De doorbloeding is bij deze patiënten zo ernstig dat ze zelfs in rust bij ervaren. Bij deze patiënten wordt er gekeken naar eventuele comorbiditeiten en of ze operaties in het verleden hadden ondergaan. Het is namelijk nog maar de vraag of deze patiënten met elkaar te vergelijken zijn. Het percentage van ernstig vaatlijden verschilt heel erg tussen ziekenhuizen. Belangrijk om te realiseren is dat complicatie registratie een goed beeld geeft van kwaliteit van zorg, maar dat er altijd rekening moet worden gehouden met de voorgeschiedenis, eerdere operaties en comorbiditeiten van de patiënt. Als dit niet wordt gedaan, kunnen de groepen niet met elkaar worden vergeleken. Het is de vraag is of deze rapportages bijwerken aan de veiligheid van de patiënt.

Het voordeel aan een checklist is dat er systematisch gewerkt wordt. Het nadeel van een checklist is dat er rekening moet worden gehouden dat elke patiënt weer anders is en dat de uitzonderingen eerder over het hoofd kunnen worden gezien. Het is belangrijk dat er een veilige omgeving wordt gecreëerd waarin fouten kunnen worden besproken. Om dit te kunnen bespreken is er veel vertrouwen voor nodig. Daarvoor moet men samenwerken in een team die de juiste intentie heeft. Het succes wordt bepaald door het met elkaar samenwerken. Maar naast de teamspirit, is het gedisciplineerd werken ook van essentieel belang om goede kwaliteit te leveren voor de zorg.