Praktische verloskunde

Prof. Dr. P.E. Treffers,

negende druk

De normale zwangerschap

Ovulatie 4-6 uur erna bevruchting zygote in ampulla morulastadium na 3-4 dagen in cavum uteri 7-8 dag blastokyste implantatie (dus 22^ste dag van cyclus)

Trofoblast dringt in uteruswand. Buitenste vruchtvlies is het chorion, binnenste vruchtvlies het amnion, daarnaast zijn er nog embryoblasten die het embryo gaan vormen.

Ontwikkeling van embryo en foetus:

• eerste twaalf weken; embryogenese en organogenese

• AD van 5-7 weken; aanleg CZS, neurale buis, hart

• de groeisnelheid neemt gedurende de zwangerschap af

• vrucht = embryo

• ei = gehele zwangerschapsproduct met vliezen, placenta en vruchtwater

• tot 4 maanden lengte komt overeen met kwadraat van aantal maanden

• na 4 maanden vermenigvuldigen met 5

• gewicht van de vrucht bij 28 weken is ca. 1200 gram

• na 28 weken per week 200 gram stijging

• jongens bij geboorte 120-150 gram zwaarder

• eerste kinderen zijn gemiddeld 200 gram lichter dan volgende kinderen

• vanaf 35 weken voorraad van glycogeen aangelegd om hypoxie tijdens baring te overbruggen

• vanaf 24-25 weken kan een kind buiten de uterus ademhalen

• vanaf 35 weken voldoende surfactant om goed te kunnen ademen

Placenta, vliezen en navelstreng:

• de rijpe placenta heeft een gewicht van 500 gram

• in navelstreng twee arterieën en één vene

• functies van de placenta:

  • uitwisseling met moeder

  • productie hormonen

  • immunologische functie

De duur van de zwangerschap:

• negen kalendermaanden

• tien maanmaanden van 28 dagen

• veertig weken

• 280 dagen

• à terme vanaf 37 t/m 41 weken

• 1^e trimester; tot 14 weken

2^e trimester; tot 28 weken

3^e trimester; tot 40 weken

Fysiologie van de zwangere:

• veranderingen van de huid:

  • versterkte pigmentatie (linea alba, areolae mammae, gelaat). Het zwangerschapsmasker heet chloasma gravidarum.

  • spider naevi

  • haaruitval verminderd

• veranderingen in de genitalia:

  • uterus wordt weker, groter en sterker doorbloed

  • bovenste deel van cervix wordt opgenomen als onderste uterus segment (OUS)

  • tussen contractiele uterus en minder contractiele OUS ligt de ring van Bandl

  • in de tweede helft van de zwangerschap treden zwangerschapscontracties op, ‘harde buiken’ of Braxton-Hicks-contracties

  • alle weefsels in het kleine bekken worden weker

• endocriene veranderingen:

  • FSH en LH laag

  • TSH laag

  • prolactine hoog (HPL bezet prolactine-receptoren in zwangerschap, dan nog geen lactatie)

  • oxytocine verhoogt tijdens baring

  • vasopressine iets verhoogd

  • osmolaliteit iets verlaagd

  • insulinegehalte verhoogd

  • cortisolproductie verhoogd

  • aldosteronproductie verhoogd

  • stijging vrij T4

• hart en vaatstelsel:

  • 40% stijging circulerend volume

  • hartminuutvolume en slagvolume nemen toe

  • hartfrequentie 10-15 slagen per minuut hoger

  • diastolische bloeddruk 10-15 mm Hg lager

  • centraal veneuze druk in rugligging laag

• longfunctie:

  • 40% ventilatie stijging

  • overcapaciteit van de longen bij zwangere

• nieren en urinewegen:

  • doorbloeding nieren sterk vergroot

  • filtratie neemt met 50% toe

  • urineconcentraties lager

  • vaker glucose in urine

  • stressincontinentie klachten

• de samenstelling van het bloed:

  • ondergrens Hb is 7.0

• de water- en zouthuishouding:

  • hoeveelheid water neemt toe

  • osmolaliteit neemt af

  • versterkt transpireren

• tractus digestivus:

  • beweging, tonus en secretie verminderen

  • misselijkheid

  • maagzuurbranden en obstipatie nemen toe

Prenatale zorg

Controles tijdens de zwangerschap:

• diagnostiek vroeg in de zwangerschap:

  • speculum; livide (blauwe) verkleuring portio en vagina (= teken van Chadwick) tgv sterke weefseldoorbloeding

  • uterus weker

  • in fornices kloppende vaten te zien

  • teken van Hagar: weke overgang corpus-cervix

  • teken Piskazek; weke uitbochting corpus bij nidatie

  • harttonen vanaf 20-24 weken met stethoscoop, vanaf 10-12 weken met Doppler-apparatuur

  • zwangerschapstest gebaseerd op HCG, ochtendurine, bij > 50 IE/l positief

  • vaginale echo vanaf 5-6 weken, dan vruchtzakje te zien

• schema van de prenatale controles:

  • tot 23 weken om de 4 weken

  • 23-28 weken om de 3 weken

  • 28-36 weken om de 2 weken

  • vanaf 36 weken iedere week

  • standaard wordt bij iedere zwangere een echo verricht tussen de 14 en 18 weken AD

• tellen van zwangerschappen:

  • iedere partus vanaf 16 weken telt mee

  • meerlingpartus telt als 1

• routinecontroles, onderzoek van de zwangere

  • gewicht (neemt gemiddeld 12 kg toe)

  • oedeem (licht oedeem is fysiologisch)

  • bloeddruk (te hoog als diastolische bloeddruk 90 mm Hg of meer is) De diastolische bloeddruk weerspiegelt de perifere weerstand, is daarom dus het belangrijkste.

  • uitwendig onderzoek buik (lege blaas, handgrepen van Leopold, caput beweeglijk boven bekkeningang (c.b.b.b.i.) of caput beweeglijk in bekkeningang (c.b.i.b.i.))

  • Hb iedere 6-8 weken

  • kindsbewegingen (nullipara bij 20 weken, multipara bij 18 weken)

  • rhesus negatieve vrouwen bij 30-32 weken onderzocht op rhesus-antistoffen

  • normale foetale hartfrequentie is 120-160/min

  • bij 24 weken ligt uterus net boven navel

• de ligging van de foetus:

  • voor 28 weken is ligging willekeurig

  • à terme in 3% van de gevallen een stuit

    • onvolkomen; alleen stuit

    • volkomen: stuit en voetjes

  • achterhoofdsliggingen, kruinliggingen, deflectieliggingen

• de laatste vier weken:

  • bij multipara en niet-Europese nullipara kan het hoofd bij 36 weken nog niet ingedaald zijn.

• bekkenonderzoek:

  • bij afwijkende ligging

• veel voorkomende klachten:

  • misselijkheid tgv HCG en oestrogenen; (hyper)emesis gravidarum

  • mictieklachten

  • obstipatie tgv progesteron

  • moeheid, emotionele labiliteit

  • kortademigheid; progesteron zorgt voor verhoogde gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor CO2

  • zuurbranden

  • rugklachten

  • varices en hemorroïden

  • spierkrampen, kuitkrampen

  • vaginale afscheiding

  • tandvleesbloedingen (epulis gravidarum)

  • hoofdhaar (meer, maar minder mee te doen)

  • duizeligheid

• algemene adviezen:

  • zwangerschapsverlof vanaf 34 of 36 weken

  • geen onregelmatige diensten meer na 20 weken

  • ontbijt op bed en kleine hoeveelheden verspreid over dag eten tegen misselijkheid

  • foliumzuur voor zwanger worden (vanaf 4 weken voor conceptie tot 8 weken erna, 4-5 mg per dag)

• zwangerschapscursus:

  • ontspanningsoefeningen

  • ademtechniek

  • persoefeningen

  • houdingscorrectie

  • na bevalling: bekkenbodem- en buikspieroefeningen voor houdingsverbetering

Speciale methoden van onderzoek:

• ultrageluid op indicatie (doppler, echo)

• cardiotocografie (CTG, foetale harttonen en uteruscontracties, vanaf 26 weken en tijdens de baring, uitwendig en inwendig mogelijk)

  • bradycardie < 120/min:

    • slechte foetale conditie

  • tachycardie > 160/min:

    • temperatuurstijging moeder

    • weeënremming

    • slechte conditie foetus

  • een goed CTG heeft:

    • een basale hartfrequentie

    • variabiliteit

    • acceleraties en deceleraties (> of < dan 15 slagen/min

      • type 1: vroege deceleratie, valt samen met uteruscontractie

      • type 2: late deceleratie, valt na uteruscontractie, hypoxie foetus

      • variabele deceleraties wijzen op navelstrengcompressie

• bepaling van oestrogenen:

  • bij foetale groeivertraging is de uitscheiding van oestrogenen langdurig verlaagd

    • foetale bijnierhyperplasie

    • congenitale afwijking

    • enzymdeficiëntie placenta

    • sulfatase-deficiëntie (bij jongens)

• amniocentese:

  • transabdominaal eiholte aanprikken om vruchtwater te verkrijgen

  • bij 16 weken

  • in het derde trimester is een amniocentese geïndiceerd bij:

    • rhesus-sensibiliteit (bepalen bilirubinegehalte)

    • foetale longrijping (fosfolipiden)

      • L/S-ratio (lecithine/sfingomyeline)

      • moet hoog genoeg zijn om voldoende surfactant aan te maken

De normale baring

Het baringskanaal en de foetale schedel:

• bekkenafmetingen sterk gerelateerd aan andere lichaamsafmetingen, vnl. lengte

• bekkeningang; boven symphyse

• bekkenuitgang:onder symphyse

• bekkenas staat loodrecht op beide

• grootste diameter heeft de diameter transversa met 13 cm. De conjugata verda die hier loodrecht opstaat is 11 cm lang

• het kinderhoofd heeft drie belangrijke assen:

  • suboccipito-bregmatica (9,5 cm)

  • fronto-occipitalis (12 cm)

  • mento-occipitalis (13,5 cm)

• de schedel wordt vervormd door de ligging in het baringskanaal

• bij de inwendige spildraai draait het achterhoofd naar voren (meestal geboren in A.a.v.)

De tijdperken van de baring:

1. ontsluitingstijdperk: al tijden Braxton-Hicks contracties die zorgen dat cervix rijp wordt. De vochtblaas (het voorste gedeelte van de vruchtzak) drukt bij een wee op de vliezen. Dit kan eventueel ook opgewekt worden met prostaglandinen. POVASI (= portio, ontsluiting, vliezen, aard voorliggende deel, stand voorliggende deel, indaling)

2. uitdrijvingstijdperk: periode tussen volkomen ontsluiting en geboorte van het kind. Normaal zijn er weeën om de 3-4 minuten die 45-60 seconden aanhouden. Als na 20-30 min nog geen voorliggend deel zichtbaar is VT. De gemiddelde duur bij nullipara is 45 min. Bij multipara 10-30 min. Bij een wee daalt de zuurstofvoorziening naar de foetus. De foetus gaat over op lactaatverbranding waardoor de pH iets daalt. Mate van indaling aangegeven middels vlakken van Hodge:

• H1 : boven symphyse

• H2 : onder symphyse

• H3 : tussenstand

• H4 : vanaf sacrumpunt

3. nageboortetijdperk: tussen geboorte kind en geboorte placenta. Om bloedverlies te beperken 10 eenheden oxytocine i.m. toedienen. Handgreep van Küstner om te kijken of placenta al los ligt.

4. post-placentaire tijdperk: eerste twee uur post partum. Meestal minder dan 500 ml bloedverlies. Bij meer dan 1000 ml spreekt men van fluxux post partum. Normaal zijn de koude rillingen post partum

De baringspijn:

• vanaf 3 cm ontsluiting steeds meer pijn

• de baring zelf is weer minder pijnlijk

• R/ pethidine hydrochloridum, werkt 4 uur en sedeert ook het kind

diazepam (Valium) sufheid en ademdepressie bij kind

promethazine (remt CZS)

lokale anesthesie (lidocaïne bij hechten ruptuur)

epidurale anesthesie (scherpe kantjes eraf en bijvullen van 500-1000 ml vocht)

pudendusanesthesie (lidocaïne onder de spinae ischiadicae, bij kunstverlossingen)

Perineumruptuur en episiotomie

• eerste graads; niet hechten

• tweede graads; hechten door iedereen

• derde graads (totaal ruptuur); hechten door specialist

• episiotomie medio-lateraal, moeilijker genezen dan een tweede graads ruptuur

Het kind:

• Apgar-score: voor ieder item 0, 1 of 2 punten

  • hartslag

  • ademhaling

  • spiertonus

  • reflexreactie

  • kleur

Na 1 en 5 minuten

Als de score na 5 minuten 7 of minder is, naar het ziekenhuis.

Veneuze pH <7,20 en arteriële pH < 7,10 wijzen op ernstige hypoxie

Het normale kraambed:

= de eerste 7-8 dagen post partum

• algemene veranderingen:

  • na 6 weken zijn genitalia weer hersteld

  • na 3-4 maanden zijn de weefsels van het kleine bekken hersteld.

  • vroegtijdige mobilisatie is goed

  • eerste dag pp lichte temperatuurstijging

  • ook verhoogd hartminuutvolume

  • urineretentie

  • urge-incontinentie

  • flatulentie

  • Hb en Ht dalen

  • BSE verhoogd

  • leukocyten dalen

  • haaruitval

  • derde, vierde dag post partum ‘blues’

• de genitalia

  • na 6 weken is uterus normaal (wel groter dan voor zwangerschap)

  • nog 4-6 weken bloederige afscheiding

  • zonder borstvoeding komt na twee weken de HT-HF as weer op gang

  • bij borstvoeding; prolactine, niet geheel anticonceptief

De lactatie:

• de borstklier:

  • tijdens de zwangerschap ontwikkelen de borstklieren zich onder invloed van oestrogenen, progesteron, HPL, prolactine en bijnier- en schildklierhormonen. Door de verhoging van prolactine na de geboorte (en het wegvallen van de antagonist HPL) komt de lactatie op gang.

  • vocht dat de eerste twee dagen wordt afgescheiden heet colostrum, dit bevat veel antilichamen.

  • fysiologisch is een gewichtsdaling in de eerste vijf dagen (5-10% van geboortegewicht)

  • de grootte van de borsten houdt geen verband met de functie

De gezonde pasgeborene:

• schreeuwt binnen 1 minuut

• ademhalingsfrequentie is 40/min

• ontplooien van de longen O2-rijk bloed in linker atrium groterrechter atriumdruk kleinersluiten foramen ovale

• in de eerste dagen sluit ook de ductus Botalli oiv de gestegen O2-spanning

• 50% heeft een icterus op de derde dag

• wanneer dit <24 uur optreedt of langer duurt B/ wisseltransfusies en fototherapie

• toedienen vit. K

• bij rhesus-neg. anti-D immunoglobuline toedienen aan moeder

• hielprik (PKU = fenylketonurie en CHT = congenitale hypothyreoidie)

Meervoudige zwangerschap

Frequentie:

• 1,2%.

• Eeneiig is wereldwijd dezelfde frequentie

• Tweeeiig is geografisch afhankelijk

• S/ en D/

  • positieve dyscongruentie

  • drie of meer grote delen

  • kinderlijke harttonen op twee plaatsen

  • echo

• onderscheid een- of tweeeiig:

  • monochoriaal monoamniotisch: 1-eiig (zeer late splitsing)

  • monochoriaal diamniotisch: 1-eiig (late splitsing)

  • dichoriaal diamniotisch: 1 of 2-eiig (zeer vroege splitsing of bevruchting van twee eicellen)

• de zwangerschapsduur is korter (37 weken)

• vaker problemen met ligging en gewicht

• bij monochoriale tweelingen, meer polyhydramnion en meer sterfte

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Afwijkingen in de duur van de zwangerschap:

• > 42 is serotiene zwangerschap bij nullipara, 43 bij multipara

  • afwachten

  • inleiden

• abortus

  • meestal tussen AD 8-13 weken

  • S/ vaginaal bloedverlies en lichte onderbuikspijn

  • Bij bloedverlies uit een zwangere uterus met gesloten portio spreekt men van abortus imminens, dreigende vroeggeboorte 50% gaat dood, 50% gaat door.

• intra-uteriene vruchtdood (=IUVD) kan ontstaan na:

  • abnormale rek van de zwangere uterus (bv. tgv hydramnion e.d.)

  • placenta praevia, solutio, circumvallata

  • aandoeningen die de conditie van het kind ongunstig beïnvloeden

  • ziekten van de moeder

  • congenitale afwijkingen uterus

  • enkele hematogene infecties

  • voortijdig breken van vliezen

  • serotiniteit (overdragenheidssyndroom)

  • onbekende oorzaak

• neonatale sterfte en morbiditeit:

  • gebrekkige temperatuurregulatie

  • gebrekkige voedselopname

  • infecties

  • onrijpe leverfunctie, icterus

  • onrijpe longen, respiratoire en metabole acidose (bij overlijden wordt gesproken van hyaliene membraan ziekte

  • intracraniale bloedingen

• weeënremming

  • ß-sympathicomimetica (hebben maar 24-48 uur effect)

    • pre-par i.v.

    • partusisten i.v.

    • prostaglandine-synthetase remmers

Hyperemesis gravidarum:

• eerste drie tot vier maanden misselijk en ochtendbraken is fysiologisch

• bij erger worden S/ excessief braken, gewichtsverlies, dehydratie, oligurie, metabole acidose, daling van K-gehalte, hartstilstand, vitaminedeficiënties

Hypertensie in de zwangerschap:

• zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie:

  • meestal in tweede helft

  • 8-10% bij nullipara, minder bij multipara

  • bij een onderdruk van 90 of meer

  • pre-eclampsie als dit gecombineerd wordt met proteïnurie (>0,3 g/l)

  • S/ vasoconstrictie, stollingsactivatie, weefselbeschadiging, hemolyse, vochtretentie

  • invloed op placenta

    • infarcten placenta

    • trombose

    • verhoogde viscositeit

  • klinische verschijningsvormen:

    • genuïne vorm (‘natte toxicose’); vochtretentie is belangrijker dan hypertensie, meervoudige zwangerschappen, abnormale grote van placenta

    • vasculaire vorm: hypertensie, foetale groeivertraging, oudere zwangeren, al voor de zwangerschap hypertensie

    • HELLP (hemolyse, elevated liver enzymes en low platelets); ernstige bovenbuikpijn, verschijnselen door toegenomen vasoconstrictie

  • etiologie:

    • in normale zwangerschap evenwicht tussen prostacycline (dilatatie) en tromboxaan (constrictie), bij hypertensie en pre-eclampsie evenwicht verschoven naar tromboxaan.

  • behandeling:

    • zoutbeperking

    • extra rust

    • bedrust

    • sedativa

    • antihypertensiva (alleen als moeder in nood komt (>115 mm Hg), want wel slecht voor kind) R/aldomet

    • diuretica beter niet

    • correctie van plasmavolume

    • afbreken van de zwangerschap (sectio, inleiding)

    • bij > 95 mm Hg, protreïnurie en groeiretardatie  verwijzing naar specialist

  • prognose:

    • kans van moeder op hersenbloeding en subcapsulaire leverbloeding

    • (pre-)eclampsie kan nog enkele dagen na de partus optreden, vooral bij meerlingzwangerschappen.

• eclampsie:

  • ernstige complicatie van de zwangerschap

  • S/ stijging bloeddruk, proteïnurie, subjectieve verschijnselen, visusstoornissen, insult (tonische en clonische fase), coma

  • B/ 100 mg fenobarbital of 10-20 mg diazepam i.m.

  • lab/ gestoorde stollingsfactoren, leverfunctie en nierfunctie

  • prognose

    • grootste gevaar is het optreden van een hersenbloeding

• hypertensie en zwangerschap:

  • zwangerschapshypertensie (tweede helft)  ernstiger dan al voor zwangerschap hypertensie

  • preëxistente hypertersie (eerste helft, al voor de zwangerschap)

    • behandeling:

      • de normale medicatie voortzetten, maar wel overschakelen op methyldopa

  • combinatie = gesuperponeerde zwangerschapshypertensie

Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus:

• afwijkingen in de vorm van de placenta:

  • placenta bilobata; twee gedeelten, met elkaar verbonden door vliezen en bloedvaten

  • placenta succenturiata of bijplacenta; als de één veel kleiner is dan de andere

  • placenta circumvallata; chorionplaat aan de foetale zijde reikt niet tot aan de rand van de placenta vaak bloedingen

  • normaal insereert de navelstreng centraal of marginaal (op de rand), soms is er een velamenteuze insertie op de vliezen kind kan dan makkelijk verbloeden bij scheuren van vaten.

• afwijkingen in de grootte van de placenta:

  • in de tweede helft groeit het kind sneller dan de placenta

  • kleinere placenta kan leiden tot foetale groeivertraging

• afwijkingen in de structuur van de placenta:

  • infarcten (bleke kleur)

  • thrombi met cysten

  • retroplacentaire hematomen

  • angioom (goedaardig)

  • choriocarcinoom (kwaadaardig)

  • oedeem

  • kalkafzetting (oudere placenta)

• afwijkingen in de groei van de foetus:

  • Large for Gestational Age (LGA) = macrosomie

    • diabetes mellitus

    • gecorreleerd met vader en moederlengte

    • gecorreleerd met moedergewicht

  • Smal for Gestational Age (SGA) = foetale groeiretardatie (negatieve dyscongruentie)

    • geproportioneerde groeivertraging; normale properties, maar klein omdat ouders klein zijn

    • dysgeproportioneerd bij tekort aan voeding (o.a. placenta-insufficiëntie), dan een relatief groot hoofd dysmatuur

    • congenitale afwijkingen

    • groeivertraging door infectie van de vrucht

    • verkeerd berekende zwangerschapsduur

Bij groeivertraging treedt vaak versnelde longrijping op.

• • etnische factoren:

    • etnische minderheden vaak kleiner kind

    • marokkaanse en turkse kinderen vaak hoger geboortegewicht

• het dysmature kind

  • SGA-kind dat in groei achter is gebleven door placenta-insufficiëntie

  • geen vernix caseosa aanwezig

  • vaker kunstverlossingen

  • glucose daalt direct na geboorte

  • letten op lichaamstemperatuur, vocht- en voedseltoediening snel na geboorte

Intra-uteriene vruchtdood:

= als de vrucht na een zwangerschapsduur van 16 weken of meer voor de geboorte sterft.

• S/ geen leven meer voelen, geen harttonen meer (echo)

• etiologie:

  • placenta-insufficiëntie (evt. door hypertensie)

  • DM

  • ernstige rhesus-sensibiliteit

  • infecties

  • knoop in navelstreng

  • foeto-maternale transfusie (verbloeden foetus)

  • verscheurde vasa praevia

  • derde circulatie bij een monochoriale tweeling

  • serotiniteit

  • onbekende oorzaak

• gevolgen van IUVD:

  • maceratie van de foetus = autolyse van foetale weefsels

    • 1^e graads: blaarvorming (24 uur)

    • 2^e graads: huid laat los, bruin vruchtwater (48 uur)

    • 3^e graads: vormverlies schedel (3 dagen)

  • na vier tot vijf weken kan een zeldzame complicatie ontstaan, het ‘dead fetus syndrome’

    • diffuse intravasale stolling met verhoogde bloedingsneiging leidt bij partus tot sterke bloedingen

• behandeling:

  • er hoeft niet direct een partus te komen, ondanks dat vrouwen dit wel willen

  • prostaglandine-analogen (Nalador) i.v. zijn zeer effectief.

• prognose voor een volgende graviditeit:

  • afhankelijk van oorzaak

Congenitale afwijkingen van de vrucht, antenatale diagnostiek

4-6% van de kinderen heeft bij de geboorte een min of meer ernstige aangeboren afwijking.

• chromosoomafwijkingen:

  • trisomie 21 (S. van Down)

    • herhalingskans bij een translocatie van chromosoom 21 is vergroot, de herhalingskans bij een triple chromosoom 21 is niet groter dan anders.

  • trisomie 18

  • trisomie 13

  • trisomie X

  • XXY (S. van Klinefelter)

De chromosoomafwijkingen leiden meestal tijdens de zwangerschap niet tot ernstige symptomen, soms bestaat er een polyhydramnion tgv een duodenumatresie bij Down

• autosomaal erfelijke aandoeningen:

  • recessief erfelijke stofwisselingsziekten:

    • geen symptomen in zwangerschap

    • detecteren met vruchtwateronderzoek of fibroblastenkweek van een huidbiopt

  • dominant erfelijke ziekten:

    • geen symptomen in zwangerschap

    • soms antenatale diagnostiek mogelijk

• geslachtsgebonden erfelijke aandoeningen:

  • spierdystrofie van Duchenne

  • hemofilie A

  • fragiele-X-syndroom

    • geven tijdens de zwangerschap geen symptomen

• afwijkingen van het centrale zenuwstelsel:

  • hydrocefalie; sterk vergroot hoofd, met grote ventrikels, soms tijdens baring liquorpunctie uit schedel. Door:

    • X-gebonden vorm

    • DM van moeder

    • infectie

    • samen met spina bifida

  • anencefalie; geen schedeldak en weinig hersenen, altijd letaal het op gang brengen van de baring verloopt moeizaam door de niet goed te bepalen ligging van het kind.

  • meningo-encefalocèle; hersenvliezen en hersenweefsel puilen naar buiten

  • spina bifida; geen sluiting in lumbale gedeelte rug vaak is het onderlichaam verlamd hierdoor komt een stuitligging vaker voor. Na de geboorte zal men kijken of er een operatie gedaan wordt. Bij een ernstig defect zal dit achterwege gelaten worden en sterft het kind aan een meningitis.

Neuraalbuisdefecten kunnen ontstaan door een tekort aan foliumzuur of het gebruik van anti-epileptica. De herhalingskans op een neuraalbuisdefect is 2%. Om neuraalbuisdefecten antenataal te diagnostiseren is een vlokkentest of vruchtwaterpunctie nodig die het alfa-foetoproteïne bepaald.

• afwijkingen van het maag-darmkanaal:

  • cheilo-gnato-palatoschisis: bij gebruik van anti-epileptica

  • atresie oesofagus of duodenum; leidt tot polyhydramnion vroeggeboorte

  • omfalocèle: breuk in de buikwand ter plaatse van de navelstreng

• afwijkingen van de urinewegen:

  • agenesie van de nieren; extreem oligohydramnion (v.a. 18 weken zijn nieren en urineproductie essentieel voor de vorming van vruchtwater vaak stuitligging, negatieve dyscongruentie, laagstaande oren en een platgedrukte neus (syndroom van Potter), na de geboorte overlijdt het kind snel door longhypoplasie

  • afsluiting van de urinewegen; oligohydramnion, uitgezette blaas of hydronefrose prognose gunstig als het defect laat in de zwangerschap optreedt

• afwijkingen van het hart:

  • congenitale hartafwijkingen; hartritmestoornissen, polyhydramnion, foetale groeivertraging

  • congenitale hartafwijkingen bij:

    • DM moeder

    • trisomie 21

    • trisomie 18

    • trisomie 13

    • rubella in de eerste maanden van de zwangerschap bij moeder

• antenatale diagnostiek:

  • 14-16 weken: transabdominale amniocentese (amnionpunctie/vruchtwaterpunctie)

    • karyogram chromosoomafwijkingen

    • alfa-foetoproteïne neuraalbuisdefecten

    • uitslag duurt drie weken

    • 0,5% eindigt in een spontane abortus

  • 10-11 weken: vaginale of abdominale chorionbiopsie (vlokkentest)

    • biopsie op de plaats waar placenta (chorion) zich aan het ontwikkelen is

    • veel delende cellen, dus snel een karygram te maken

    • bepalen rhesus-factor

    • voordelen:

      • sneller

      • eerder

    • nadelen:

      • 1-2% risico tov 0,5%

      • fout-positieven

      • geen bepaling van alfa-foetoproteïne

    • kan ook later in zwangerschap worden uitgevoerd

  • indicaties voor vlokkentest of vruchtwaterpunctie:

    • vanaf 36 jaar

    • eerder kind met chromosoomafwijking

    • één van beide ouders drager van een chromosoomtranslocatie

    • moeder draagster van geslachtsgebonden erfelijke aandoening

    • naaste familie met een kind met neuraalbuisdefect

    • gebruik anti-epileptica

    • verhoogde kans op erfelijke aandoeningen

  • echoscopie

  • chordocentese:

    • 18-20 weken: puncteren navelstreng

      • karyogram

      • hemofilie

      • hemoglobinopathieën

• screening op congenitale afwijkingen:

  • alfa-foetoproteïne hoog neuraalbuisdefect

  • alfa-foetoproteïne laag S. van Down

• consequenties van antenatale diagnostiek:

  • alleen doen als er consequenties aan de uitslag worden verbonden

  • als de zwangerschap nooit afgebroken zou worden, dan geen antenatale diagnostiek doen

Afwijkingen van het vruchtwater en de vliezen:

• afwijkingen in de hoeveelheid vruchtwater:

  • normaal is 500-1500 ml aan het einde van de zwangerschap

  • oligohydramnion; vrijwel geen vruchtwater. Door:

    • congenitale afwijkingen van de urinewegen

    • foetale groeiretardatie door placentaire oorzaak

  • polyhydramnion; foetus is nauwelijks te voelen, harttonen met stethoscoop niet te horen (wel met CTG), undulatie op te wekken door te tikken tegen buik, daardoor voortgeleide golfbewegingen van de vloeistof. Vaak vroeggeboorte. Door:

    • congenitale afwijking waardoor slikken onmogelijk is

    • monochoriale meerlingzwangerschap met derde circulatie

    • diabetes mellitus

    • rhesus-sensibiliteit

    • lues

• voortijdig breken van de vliezen:

  • Prelabour Rupture of the Membranes (PROM)

  • er zijn nog geen weeën

  • B/

    • weeënremming met corticosteroïden

    • temperatuur frequent meten voor koorts bij infectie

    • fosfolipiden uit vruchtwater bepalen voor longrijping

    • inleiden als er vaginaal getoucheerd is

  • 85% komt binnen 48 uur spontaan in partu

Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap:

• DD

  • placenta praevia

    • lage insertie van placenta in uterus

    • geheel bedekken ostium; placenta praevia totalis

    • gedeeltelijk bedekken ostium; placenta praevia lateralis

    • net in ostium; placenta praevia marginalis

    • 0,2-0,3% van de zwangerschappen

    • frequentie neemt toe met leeftijd en pariteit van zwangere

    • S/

      • recidiverend pijnloos vaginaal bloedverlies

        • doordat het OUS wordt gevormd uit de cervix waardoor de placenta iets los scheurt

      • liggingsafwijkingen van het kind

      • het voorliggende deel daalt niet in

    • risico’s

      • shock van moeder

      • vruchtwaterembolie

      • slechte conditie kind

      • uitzakken van de navelstreng

      • foetaal bloedverlies

      • vroeggeboorte

      • placentabed kan nabloeden

      • kans op trombose in kraambed verhoogd

    • oorzaak is onbekend

    • behandeling:

      • HA: bij bloedverlies in tweede helft niet toucheren en direct naar ziekenhuis verwijzen

      • bloedtransfusies

      • weeënremming

      • corticosteroïden

      • conservatief tot een zwangerschapsduur van 36 weken

      • primaire sectio

      • uterusextirpatie bij cervicale zwangerschap

  • solutio placentae

    • voortijdige loslating van de normal geïmplanteerde placenta

    • door retroplacentaire bloeding door ruptuur van een spinaalarterie in de decidua basalis

    • 0,2% van de zwangerschappen

    • frequentie stijgt met leeftijd en pariteit van moeder

    • S/

      • acuut, continu aanhoudende heftige buikpijn

      • gering vaginaal bloedverlies

      • positieve dyscongruentie, uterus lijkt groter

      • kinderlijke harttonen verdwijnen snel

      • shockverschijnselen

      • snelle Hb en Ht daling

      • diffuse intravasale stolling

      • orgaanschade

      • atypische solutio: minder ernstige verschijnselen

    • DD/

      • alle andere vormen van bloedverlies in tweede helft

      • acute buik

    • oorzaak:

      • hypertensie

      • roken

    • behandeling:

      • pijnbestrijding

      • shockbestrijding

    • prognose:

      • voor kind fataal

      • moeder heeft kans op verbloeding

      • bij de volgende zwangerschap kans verhoogd

  • randvenebloeding

    • bloeding uit rand van placenta

    • weinig klinische betekenis

  • placenta circumvallata

    • chorionplaat aan de foetale zijde reikt niet tot aan de rand van de placenta vaak bloedingen

  • gescheurde vasa praevia

    • normaal insereert de navelstreng centraal of marginaal (op de rand), soms is er een velamenteuze insertie op de vliezen kind kan dan makkelijk verbloeden bij scheuren van vaten.

  • gynaecologische oorzaken :

    • verwondingen

    • cervicitis

    • condylomata

    • cervixcarcinoom

Zwangerschapsdermatosen:

• pruritus gravidarum:

  • laatste trimester

  • gegeneraliseerde jeuk

  • lichte idiopathische recidiverende cholestase

• prurigo gestationis:

  • laatste trimester

  • buik, bovenbenen, nates en armen

  • jeukende papels en plaques

• herpes gestationis:

  • gehele zwangerschap

  • jeuk

  • blaasjes en grote bullae

  • buik en extremiteiten

  • auto-immuundermatose

  • R/ corticosteroïdbehandeling

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

Anemie:

• plasmavolume neemt sterker toe dan erythrocytenvolume dalen van Hb en Ht (= fysiologische hydremie)

• pas sprake van anemie als Hb < 7,0 mmol/l

• etiologie:

  • ijzergebreksanemie

  • foliumzuurgebrek

  • hemoglobinopathieën (immigranten, sikkelcelanemie, thalassemie

  • enzymdeficiënties (o.a. G6PD-deficiëntie)

• diagnostiek en behandeling:

  • ijzertherapie per os in ferro-vorm

  • screening op sikkelcelanemie bij alle negroïde zwangeren

  • foliumzuursuppletie

  • meer kans op trombose bij anemie

Bloedgroepimmunisatie:

• bloedgroep-incompatibiliteit: verschillende bloedgroepen, maar er is nog geen sprake van antistoffen

• bloedgroep-sensibilisatei of –immunisatie: verschillende bloedgroepen en moeder maakt As tegen Ag van ery’s van kind

• rhesus-immunisatie

  • rhesus-factor bestaat uit drie componenten:

    • Cc, Dd en Ee (vnl gericht op DD, dD, Dd of dd)

    • 16% is rhesus-negatief

  • soms komt er tijdens de zwangerschap via foeto-maternale transfusie bloed van de foetus bij de moeder rhesus-negatieve moeder vormt dan As (IgG dat de placenta kan passeren). Dit gebeurt niet vaak in de eerste zwangerschap

  • As bepalen in serum van zwangere:

    • IAGT (indirecte antiglobulinetest): As bepalen tegen Rh-

    • ADCC-test (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity): activatie van As tegen Rh- bepalen

  • de As van moeder passeren de placenta en breken de ery’s van de foetus af. Hierdoor wordt het bilirubinegehalte in het vruchtwater verhoogd. Dit kan bepaald worden via amniocentese in de tweede helft van de zwangerschap. Op de Liley-curve kan de ernst van de toestand van de foetus weergegeven worden.

  • het kind krijgt anemie, hyperbilirubinemie en compensatoire erytropoëse. In toenemende ernst vertoont het kind:

    • congenitale hemolytische anemie

    • icterus gravis neonatorum

    • hydrops foetalis

    • kernicterus (=encephalopathie) door teveel ongeconjugeerd bilirubine dat foetale lever niet kan verwerken.

  • behandeling:

    • wisseltransfusies

    • minder ernstig als de bloedgroepen van moeder en kind verschillend zijn, dan al ery’s afgebroken zonder kans op As vorming

    • directe Coombs-test (aantonen Rh-As)

  • preventie:

    • alle Rh- zwangeren anti-D geven na geboorte, abortus, EUG, amniocentese of chorionbiopsie van eerste kind

    • toch nog wel As door:

      • te weinig anti-D

      • niet geven anti-D

      • foute bloedtransfusie

• ABO-immunisatie

  • zelden invloed op foetus

  • soms As door placenta wat leidt tot hemolyse en icterus bij kind

Infectieziekten:

• lues

  • treponema pallidum

  • IUVD

  • congenitale lues ; maculopapuleus exantheem, snuffelneus, skeletmisvormingen, hepato- en splenomegalie, typische tandvorm

  • bij iedere zwangere luesreacties bepaald

  • bij positieve luesreactie R/ erytromycine

• gonorroe

  • vnl in cervix

  • opstijgende infecties in kraambed

  • kind tijdens geboorte besmetten keratitis, blindheid

  • cervixkweek

  • R/ cefalosporinen

• chlamydia trachomatis

  • frequent

  • cervicitis met mucopurulente afscheiding

  • vnl in kraambed adnexitis

  • Fitz-Hugh-Curtis syndroom; perihepatitis (ontsteking van het peritoneum in de bovenbuik)

  • kind kans op conjunctivitis en pneumonie

  • R buiten zwangerschap/ tetracycline

  • R in zwangerschap/ erytromycine

• listeriosis

  • listeria monocytogenes, darmbacterie

  • eiholte-ontsteking

  • baring komt vroeg op gang

  • meconiumhoudend vruchtwater

  • IUVD

  • kind roseolae

  • R/ ampicilline

• streptokokken van groep B

  • S. agalactiae

  • commensaal in keel, rectum, vagina

  • kind; sepsis en meningitis

  • R/ penicilline durante partu bij draagsters

• candidiasis

  • candida albicans

  • commensaal vaginal

  • vaginitis, vulvitis

  • zwangerschap veel oestrogeen veel glycogeenglucosurie

  • S/ afscheiding en jeuk

  • klonterige, brokkelige, witte fluor

  • R/ nystatine

• toxoplasmos

  • toxoplasma gondii

  • door eten van rauw vlees en contact met faeces van katten

  • kind; kleine littekentjes op retina. Later chorioretinitis en visusstoornissen

  • R/ spiramycine en sulfadiazine bij primo-infectie moeder

  • Behandeling van de neonaat heeft geen zin meer

• rubella

  • bij primo-infectie moeder

  • in eerste maanden: afwijkingen ogen, binnenoor, hart en CZS

  • na 17 weken worden geen congenitale afwijkingen meer veroorzaakt, wel kan foetus nog chronisch drager worden van virus en dit blijven uitscheiden

  • HAR (hemagglutinatieremmingsreactie) aantonen IgG en IgM antistoffen

• cytomegalie

  • 50-60% van bevolking komt ermee in aanraking

  • primo-infecties veroorzaken bij het kind: hepatosplenomegalie, trombocytopenie, CZS afwijkingen, mentale retardatie, chorioretinitis, doofheid.

  • 10-20% van de kinderen die geïnfecteed zijn vertonen afwijkingen

  • geen preventie voor

• herpes simples

  • meestal HSV type 2 soms 1

  • S/ heftige pijn, blaasjes en ulcera in vulva en vagina

  • primo-infectie erger dan recidief

  • kind zelden ziek, soms wel en dan ernstig (herpes neonatorum 70% mortaliteit)

  • primaire sectio bij herpes in baringskanaal

  • R/ aciclovir (Zovirax)

• varicella

  • waterpokken

  • kind: hypoplasie extremiteiten, afw. CZS, ogen en huid

  • herpes zoster doet geen schade aan de zwangerschap

• hepatitis B

  • 1% van zwangeren is HBsAg positief

  • draagster vooral besmettelijk als er naast HBsAG ook HBeAg (virusvermeerdering) aanwezig is

  • R/ hepatitis-B-immunoglobuline 300 IE i.m. direct na geboorte

• AIDS

  • infecteren van kind tijdens zwangerschap, baring en borstvoeding

  • 15-30% kans op transmissie

  • R/ zidovudine (AZT) vanaf een AD van 14 weken verminderd de transmissie aanzienlijk

  • borstvoeding afraden

• andere virusziekten

  • parotitis epidemica en influenza spontane abortus

  • parvovirus B19 (erythema infectiosum) hydrops foetalis en IUVD

  • HPV larynx- en tracheapapillomen bij het kind

Diabetes mellitus:

• in zwangerschap vorming van HPL (insuline antagonist), de gevoeligheid van insuline neemt af, ontstaan of verergeren van diabetes

• invloed op zwangerschap:

  • macrosomie; door meer glucosetoevoer

  • polyhydramnion; meer glucose meer urine meer vruchtwater

  • vroeggeboorte: tgv polyhydramnion

  • zwangerschapshypertensie: genuine vorm door grote placenta of vasculaire vorm door reeds bestaande vaatafwijkingen

  • IUVD; deels door hypertensie

  • hypoglycemie van kind; na geboorte zakt glucose toevoer, maar insuline is nog hoog

  • congenitale afwijkingen; skelet, hart, CZS

• diagnostiek

  • bij zwangeren zonder DM ook opsporen, >11 mmol/l is zwangerschapsdiabetes

  • orale glucosetolerantietest (GTT)

• behandeling:

  • dieet

  • orale antidiabetica (teratogeen) vervangen door insuline voor zwangerschap of pompje

  • nauwkeurig controleren foetale groei

Ziekten van nieren en urinewegen:

• urineweginfecties:

  • tijdens zwangerschap vaker

  • bacteriekweek van ‘gewassen urine’

  • behandeling:

    • R/ furadantine

    • R/ clomoxyl bij pyelitis of pyelonephritis

• afwijkingen van de ureters:

  • uretersteen

• chronische nierinsufficiëntie:

  • bij zwangeren verergering van de nieraandoening

  • ureum en creatinine stijgen

  • bij nierdialyse zwangerschap afraden

  • slechtere prognose met hypertensie

• acute nierinsufficiëntie:

  • niet zo zeldzaam tijdens zwangerschap en kraambed

  • oorzaken:

    • solutio placentae

    • preëclampsie

    • sepsis

Hart- en vaatziekten:

• hartziekten:

  • Algemeen:

    • reumatische klepgebreken

    • congenitale hartvitia

    • ritmestoornissen

    • myocarditis, pericarditis

    • cardiomyopathie

Verhoging van hartminuutvolume van 30-40% in eerste trimester. Bloedvolume uiteindelijk ook 30-40% gestegen.

• • • klasse 1: geen decompensatie

    • klasse 2: decompensatie bij zwaardere arbeid

    • klasse 3 : decompensatie bij lichte inspanning

    • klasse 4: decompensatie in rust dan zwangerschap ontraden

  • begeleiding:

    • zoutbeperking

    • diuretica

    • digitalispreparaten

    • bedrust

    • vaginale baring, vaginale kunstverlossing (sectio te hoog risico)

  • anticoagulantia

    • in eerste trimester coumarinederivaten vermijden

    • overgaan op heparine

    • later eventueel weer coumarinederivaten

    • bij partus weer heparine

  • endocarditisprofylaxe

    • bij complicaties (kunstverlossingen e.d.) wel AB profylaxe R/ gentamycine 30-60 min voor de ingreep of erytromycine bij overgevoeligheid penicilline

• hypertensie

• trombose

  • derde trimester

  • vaker links (linker vena femoralis moet mediaanlijn kruisen om in vena cava uit te monden)

  • R/ anticoagulantia zoals hierboven beschreven

• varicosis en thromophlebitis

  • uterus drukt op veneuze afvloed

  • progesteron relaxeert wand van vaten

Longziekten:

• astma bronchiale

• medicamenten tot hoogst noodzakelijke beperken

Leveraandoeningen:

• idiopathische recidiverende cholestase

  • laatste trimester

  • S/ jeuk, icterus, cholestase

  • geneest altijd spontaan

• hyperemesis gravidarum

  • zeer veel braken

  • transaminasen in bloed verhoogd

  • icterus

• zwangerschapshypertensie en preëclampsie

  • ook vaak leverbeschadiging

• acute gele leveratrofie

  • acute leververvetting

  • laatste trimester

  • S/ braken, misselijk, pijn epigastrio, late icterus

  • transaminasen zeer hoog

  • geconjugeerd bilirubine ook verhoogd

  • centraal in hepatocyten vet vacuolen

Neurologische aandoeningen:

• epilepsie

  • anti-epileptica moeten worden verhoogd

  • convulsies moeten worden vermeden

  • meer congenitale afwijkingen door anti-epileptica gebruik

  • meest veilig is R/ carbamazepine

  • antenatale diagnostiek komt in aanmerking via echo en punctie

  • R/ fenobarbital en fenytoïne geven stollingsstoornissen vit K na partus geven aan moeder

• carpale tunnelsyndroom

  • klachten verdwijnen na zwangerschap

• intracraniale bloedingen

  • komen meer voor tijdens zwangerschap en kraambed dan bij vergelijkbare vrouwen die niet zwanger zijn

• multipele sclerose

  • de zwangerschap wordt hierdoor niet negatief beïnvloed

  • wel moet rekening gehouden worden met de invaliditeit van de vrouw

Gynaecologische en chirurgische aandoeningen:

• ovariumtumoren

  • bij 20-24 weken AD beste tijd om tumor te verwijderen

• myomen

  • groeien sterk tijdens zwangerschap door oestrogenen

  • S/ baringsbelemmering, ernstige pijnklachten

  • niet tijdens zwangerschap verwijderen wegens sterke bloedingsneiging

• cervixcarcinoom

  • ongunstiger prognose in zwangerschap

  • verslechterd door vaginale baring

  • alle zwangeren aan begin van zwangerschap uitstrijkje

• appendicitis

  • vaak hoger gelegen door zwangerschap

  • bij twijfel opereren

• mammacarcinoom

  • vaak later ontdekt in zwangerschap

  • prognose slechter bij zwangerschap

Exogene invloeden op de zwangerschap

Geneesmiddelen:

• veel geneesmiddelen passeren de placenta

• tijdens eerste trimester aangrijpen op organogenese (risico het grootst)

• thalidomide (= softenon); afwijking aan ledematen

• diëthylstilbestrol (= DES); afwijkingen aan genitalia

• androgene stero:iden; virilisatie bij meisjes

• cytostatica; meerdere afwijkingen

• jodiumbevattende preparaten; congenitaal struma

• thyreostatica; congenitaal struma

• coumarinederivaten; kraakbeenafwijkingen

• sulfapreparaten; hyperbilirubinemie

• tetracycline; beïnvloedt botvorming

• streptomycine; doofheid

• orale antidiabetica; congenitale afwijkingen

• anti-epileptica; lip- en kaakspleten en afwijkingen gelaat en mentale retardatie, neurale buisdefecten

• secale alkaloïden; vasoconstrictie, lang aanhoudende uteruscontracties

Roken:

• geboortegewicht gemiddeld 200-300 gram minder

• hogere perinatale sterfte

• vaker solutio placentae

Alcohol:

• ‘foetale alcoholsyndroom’; dysfuncties CZS met mentale retardatie, groeistoornissen (microcefalie) en afwijkingen aan het gelaat

Morfinomimetica en vergelijkbare stoffen:

• vroeggeboorte

• foetale groeiretardatie

• infecties

• abstinentieverschijnselen; overprikkelbaarheid, motorische onrust, voedingsproblemen R/ fenobarbital

• aan zwangere genoeg methadon voorschrijven voor een zo geregeld mogelijk leven

• bi cocaïne-verslaving heeft methadon geen invloed

Ioniserende straling:

• eerste trimester; maligne aandoeningen in jeugd

• genmutaties

• grens is 10 rad; wordt bij normaal röntgenonderzoek nooit bereikt

• in zwangerschap alleen bij dringende indicatie en zoveel mogelijk afscherming van uterus

Zwangerschap met een IUD in utero:

• 10 keer hogere kans op EUG

• ook spontane abortus kans verhoogd

• door vergroting uterus is IUD omhooggetrokken en zijn draadjes mee naar binnen

• kans op intra-uteriene infectie

• kans op voortijdig breken van vliezen en dus vroeggeboorte

• komt met baring mee naar buiten

• tijdens zwangerschap gelokaliseerd tussen vliezen en uteruswand, niet in eiholte, geen vrees voor congenitale afwijkingen

Pathologie bij de baring

De langdurige ontsluiting:

• te vroege start

  • hevige uteruscontracties waardoor vrouwen denken in partu te zijn

• primaire weeënzwakte

  • te kort in intensiteit, frequentie en duur

  • komt voor bij:

    • myomen

    • gemelli

    • serotiniteit

    • congenitale uterusafwijkingen

  • B/

    • afwachten

    • inleiden met oxytocine

• secundaire weeënzwakte

  • eerst normale weeënactiviteit gehad

  • als vliezen gebroken zijn maar de weeën stoppen, moet men denken aan een mechanische belemmering tgv wanverhouding hoofd/lichaam

• psychogene weeënzwakte

  • schrik, angst en spanning kunnen remmend werken op de weeënactiviteit

  • door verhoogde sympathicus-tonus en verhoogde catecholamine-afgifte

De langdurige uitdrijving:

• normaal is bij nullipara 45 minuten

• als een tijdsduur bij nullipara van 2 uur wordt overschreden is er een niet voorderende uitdrijving

• bij multipara geldt een maximum van 1 uur.

Liggings- en houdingsafwijkingen van de foetus:

• spildraaistoornissen bij achterhoofdsligging door:

  • onvoldoende drijvende kracht

  • mechanische belemmering

  • combinatie

    • met de hand meehelpen

• kruinligging:

  • de grote fontanel staat in of nabij de bekkenas

• deflexieliggingen:

  • voorhoofdsligging

  • aangezichtsligging (kin moet te zien zijn en gezicht is gezwollen)

    • altijd naar ziekenhuis

• stuitligging:

  • 3% van alle zwangerschappen

  • soorten:

    • onvolkomen; alleen stuit

    • volkomen; stuit en voetjes

    • half volkomen; stuit en 1 voetje

  • aanwijspunt is sacrum

  • kans op meconiumlozing

  • sterfte en morbiditeit hoger, niet door stuit, maar door de oorzaak dat het kind een stuitligging had

  • bij 35-37 weken kan een kind nog gedraaid worden

• dwarsligging:

  • schouderligging

  • heupligging

  • rompligging

    • een spontane baring is hierbij niet mogelijk

Disproportie tussen kind en baringskanaal:

• vanverhouding tussen hoofd kind en bekken vrouw

  • vrouwen met een lengte minder dan 1,50 m

  • liggingsafwijkingen

  • niet indalen hoofd

  • uitpuilen kinderhoofd

  • mechanische baringsproblemen bij voorgaande zwangerschappen

  • abnormaal grote afwijkingen kind

    • eerst proefbaring van een half uur, hoofd moet voor de helft ingedaald zijn anders niet meer spontaan

• maximale ontsluiting:

  • wel volledige ontsluiting maar hoofd daalt niet in

• schouderdystocie:

  • omvang van schouders neemt toe bij een macrosoom tov hoofd

• laesies van de plexus brachialis:

  • bij een schouderdystocie

  • Erb-verlamming: beschadiging C5-6-7

  • Klumpke-verlamming: C8 en Th1

  • vaak reversibel, maar nog wel restverschijnselen

Voorliggende en uitgezakte navelstreng:

• vaker bij stuitligging en laagzittende placenta

• diepe recidiverende deceleraties tijdens contracties op CTG

Uterusruptuur:

• spontane uterusruptuur:

  • zelden

  • door mechanische belemmering tijdens de baring

• dreigende uterusruptuur:

  • pijn in de onderbuik, ook in weeënpauze

  • stijgen van contractiering boven de symfyse

  • door tractie aan blaas kan urine bloederig zijn

• uterusruptuur:

  • S/ heftige buikpijn, weeën houden plotseling op, kind uitgedreven in buikholte en sterft meestal

• traumatische uterusruptuur:

  • zelden

  • bij kunstverlossing

• ruptuur van een littekenuterus:

  • vaker bij een mediane incisie dan bij een Pfannenstiel incisie

• behandeling:

  • uterusextirpatie

  • hechten van de ruptuur

• baring bij een uteruslitteken

  • primaire sectio na mediane incisie

  • minder snel inleiden

Symfyseruptuur en symfysiolyse:

• symfyseruptuur:

  • zeldzame complicatie

  • langdurige immobilisatie

• symfysiolyse:

  • veel vaker

  • verweking van symfyse en de sacro-iliacale gewrichten in de zwangerschap

  • vrouwen kunnen niet meer vooruit lopen, maar alleen maar achteruit

  • eventueel steunende bekkenband tijdens zwangerschap

  • in kraambed steunende bekkenband en fysiotherapie

  • tegenwoordig ook bekkeninstabiliteit genoemd

Vruchtwaterembolie:

• zeldzaam

• ernstig

• onverwacht

• S/ dyspnoe, cyanose, shock, convulsies

• Doordat een groot deel van vruchtwater in moederlijke circulatie komt

• B/

  • zuurstoftoediening

  • beademing

  • shockbestrijding

  • controle hemorragische diathese

Hypoxie van de foetus:

• hypoxie tijdens de baring:

  • S/

    • meconiumlozing

    • afwijkend foetaal hartritme

    • toenemende acidose

• asfyctische pasgeborene:

  • lage Apgar-score

  • geen ademhaling, lage hartfrequentie (= primaire dyspnoe)

  • geleidelijk ophouden van ademhaling met ‘gasps’ (= secundaire dyspnoe)

  • daling bloeddruk, blijvende hersenbeschadiging (‘witte asfyxie’)

  • B/

    • uitzuigen

    • aantikken voetzool

    • beademing met masker (Mayo-tube)

    • endotracheale tube

    • buffervloeistof

    • hartmassage

    • inpakken in aluminiumfolie

  • later optredende verschijnselen:

    • overprikkelbaarheid

    • hypertonie

    • convulsies

    • apneu-aanvallen

    • spastisch

    • mentaal geretardeerd

    • epilepsie

Infectie bij de baring:

• intra-uteriene infectie tijdens de baring:

  • foetale tachycardie

  • koorts moeder

• bacteriële infectie pasgeborenen:

  • kan snel leiden tot sepsis en meningitis

  • geen temperatuurverhoging

  • kind lethargisch, slecht drinken, minder goede kleur, kreunen, leukopenie, trombopenie

  • B/ bacteriekweken afnemen uit alle lichaamsopeningen

Stoornissen in het nageboortetijdperk en in de vierde periode:

• fluxus:

  • meer dan 1000 ml

  • als placenta niet zelf los laat manuele placentaverwijdering

  • altijd fundushoogte blijven controleren, als deze hoger wordt verzameld zich bloed in de uterus

  • B/

    • uterusmassage

    • uterustonica

• retentio placentae zonder fluxux:

  • na één uur nog geen placenta eruit manuele placentaverwijdering

  • een rest kan ook veel bloed veroorzaken verwijderen nadat er AB is gegeven

• preventie:

  • volgende keer in ziekenhuis bevallen

  • 10 eenheden oxytocine i.m.

• perineumrupturen:

  • 1^e graads: niet hechten

  • 2^e graads: hechten

  • 3^e graads: specialistisch hechten

• inversio uteri:

  • uterus ‘binnenste-buiten’ getrokken door te harde tractie aan navelstreng

  • S/

    • shock

    • abnormal bloedverlies

    • hevige pijn

  • behandeling:

    • direct met hand reponeren

    • onder narcose reponeren

Verloskundige ingrepen:

• inleiden van de baring:

  • amniotomie (vliezen breken)

  • oxytocine i.v. (stimulatie uteruscontracties)

  • opletten op overstimulatie waarbij er foetale nood komt

  • prostaglandine = gel voor verweking cervix, vliezen hoeven niet gebroken te worden

    • Bishop-score: 0-13, hoe hoger, hoe rijper de portio

Sterk medicaliserend en meer kunstverlossingen. Ook meer behoefte aan pijnstilling.

• bij IUVD gebruikt men meestal Nalador dat hypertonie van de uterus opwekt. Oxytocine is onvoldoende werkzaam bij een onrijpe portio en de vliezen mogen niet gebroken worden, omdat bij een niet vorderende uitdrijving dan een sectio gedaan moet worden.

• vaginale kunstverlossingen:

  • forcipale extractie (bijna niet meer gebruikt, wel sneller)

  • vacuümextractie (eerst 8 min aanzuigen)

  • bijna geen kunstverlossingen bij stuitliggingen

• sectio caesarea:

  • AB profylaxe

  • heparine profylaxe tegen trombose

  • moederlijke mortaliteit is 0,5 per 1000

Pathologie van het kraambed

Infecties:

• genitale infecties;

  • door de lochia is de pH in de vagina niet zo laag als anders

  • ontsteking vulva of perineum voornamelijk pijnlijk

  • endometritis

    • 2%

    • koorts boven 38 graden

    • B/

      • rust

      • AB

  • salpingitis

    • na de vijfde dag

    • S/ koude rillingen, onderbuikspijn, foetide en purulente lochia, slingerpijn portio, peritoneale prikkeling, misselijkheid, braken

  • pelveoperitonitis:

    • peritoneum pariëtale geprikkeld

    • défense musculaire

  • parametritis

    • zeldzaam

    • weefsel naast uterus aan één zijde ontstoken

• sepsis:

  • toxische shock door toxinen uit bacteriën de eerste of tweede dag post partum

• urineweginfecties:

  • hoge frequentie

• mastitis puerperalis:

  • borstontsteking

  • 0,5%

  • micro-organismen worden door het kind bij het zuigen op de tepel gebracht

  • twee stadia:

    • mastitis incipiens; beginnend (na 10-14 dagen)

    • B/

      • rust, zodat borst goed kan ledigen

      • bij elke voeding aan de zieke kant beginnen

    • mastitis abscedans: abcederende vorm

    • B/

      • niet meer drinken aan borsten

  • preventie:

    • algemene hygiëne

    • ‘rooming in’ verpleging, kind wordt op kamer van moeder verpleegd

  • tepelkloven

    • ontstaan als kind sabbelt ipv drinkt

    • beginnen bij minst pijnlijke kant

Bloedingen in het kraambed:

• vaginale bloeding:

  • achtergebleven placentarest

  • lochiometra (opgehoopte lochia komt er in één keer uit)

  • subinvolutio uteri (ostium blijft openstaan)

  • submuceus myoom

  • choriocarcinoom

  • afwijking cervix

  • stollingsstoornis

• bloeding en pijn in de vulvastreek:

  • slecht gehechte episiotomie

Trombo-embolie in het kraambed:

• trombose:

  • 1,9 op de 1000

  • toenemende kans bij:

    • spontane partus

    • kunstverlossing

    • manuele placenta verwijdering

    • sectio

  • trias van Virchow belangrijk voor ontstaan trombose:

    • samenstelling van bloed

    • vertraging van de bloedstroom

    • vaatwandbeschadiging

  • S/

    • relatieve polsversnelling

    • geringe temperatuurverhoging

    • pijn in één kuit

    • zwaar gevoel of prikkeling in een been

    • phlegmasia alba dolens: (later wordt klinisch beeld duidelijker):

      • been gezwollen, oedemateus, pijnlijk, bleek, koud

  • behandeling:

    • antistolling (heparine en coumarine)

    • kind regelmatig vit K geven

• embolie:

  • kleine longembolie

    • R/ heparine i.v.

  • grote embolie

    • acuut dodelijk

• preventie van trombo-embolie:

  • vroege mobilisatie

  • behandeling anemie

  • profylactisch antistollingsmiddel bij verhoogd risico

• thrombophlebitis:

  • trombose in variceuze beenvenen

  • geen kans op embolie

  • B/comprimerend verband met antistollinszalf

Psychische stoornissen in het puerperium:

• stemmingsstoornissen

  • post-partum-blues;

    • zeer frequent,

    • S/ huilbuien, slecht slapen, prikkelbaarheid

  • post-partum-depressie;

    • depressieve stemming

    • slaapproblemen

    • gestoorde eetlust

    • algemene lusteloosheid

  • puerperale psychose;

    • 0,1-0,2%

    • vreemd gedrag

    • angstig

    • niet slapen

    • wanen

    • paranoïde gedachten

De pasgeborene met problemen:

• algemeen:

  • gezwollen borstjes zijn een fysiologische reactie op de placentaire hormonen

  • bij meisjes na enkele dagen bloederig slijmafscheiding door wegvallen oestrogenen en progesteron

  • bij infectie kan er zelfs een temperatuursdaling zijn

  • meningitis vertoont een bomberende fontanel, convulsies en hypertonie

  • sufheid moet nader onderzocht worden

  • naevus flammeus is wegdrukbaar en verdwijnt spontaan

  • petechiën symptoom van stollingsstoornissen of infectie

  • icterus binnen 24 uur is pathologisch

  • bij conjunctivitis altijd kweek afnemen

• voeding:

  • flesvoeding 6 keer per dag om de drie uur in telkens grotere hoeveelheden

  • na vijf dagen moet kind ongeveer 100 ml per kg gewicht per dag krijgen

• cefaal hematoom:

  • fluctuerende zwelling op één van de schedelbeenderen

  • resorbeert langzaam (weken-maanden)

  • onderscheidt maken met caput succedaneum

• navel:

  • 5-14 dag; navelstomp valt af

Sociale aspecten van de verloskunde

Perinatale statistiek:

• per jaar sterven 10-15 vrouwen (0,06-0,09 per 1000 geboorten)

• aangifte moet plaatsvinden binnen drie dagen na geboorte, zaterdagen, zondagen en algemene feestdagen niet meegerekend. Door vader of iemand anders die bij de bevalling is geweest of in wiens huis de bevalling is gebeurd. Alle levend en doodgeborenen vanaf 24 weken moeten aangegeven worden.

• 190.000-200.000 geboorten per jaar in Nederland

• gemiddelde leeftijd van vrouw is 27 jaar

• neonatale sterfte: vanaf 16 weken en dan alle sterfgevallen tot zeven dagen erna

• late neonatale sterfte: vanaf 7-28 dagen na de geboorte

• wet: begrafenis of crematie op de vijfde dag na overlijden, vanaf 24 weken

• 10% van de bevallingen thuis

• 10% huisarts, 45% vroedvrouw, 43% gynaecoloog

• kraamverzorgster komt tweemaal per dag langs

• 90% heeft een kraamverzorgster thuis

• zwangerschapsverlof mogelijk vanaf AD 34 weken (of vanaf 36 weken)

• totale zwangerschapsverloftijd is 16 weken

Abortus provocatus

• defenitie:

  • afbreken zwangerschap bij een termijn waarop de vrucht nog niet buiten het moederlijk lichaam in leven kan blijven. Dus ook een kunstmatige vroeggeboorte van 16-24 weken beantwoordt aan deze defenitie.

• frequentie:

  • 20.000 per jaar

  • 10% spontane abortus

  • 8% abortus provocatus

• wetgeving:

  • 5 dagen bedenktijd

  • tot 13/17 weken, daarna in andere kliniek met meer eisen

• techniek

  • vacuümcurettage of zuigcurettage

    • paracervicale geleidingsanesthesie

    • tot ca 13 weken

  • embryotomie

    • meer dan 13 weken

    • vrucht wordt in gedeelten verwijderd

  • prostaglandinen

    • kan bij iedere termijn

    • o.a. Nalador

    • niet voor 13 weken want dan vacuümcurettage veel gemakkelijker

    • ook bij IUVD

  • hypertoon zout

    • vanaf 16-17 weken

    • na 36 uur komt de baring op gang en wordt een dode vrucht geboren

  • hysterotomie (sectio parva)

    • laparotomie

    • alle nadelen van sectio

  • medicamenten met een anti-progesteron-effect:

    • ‘abortus-pil’

    • mifepristone, epostane

    • bij 16% geen effect

• denken aan anti-D

Psychosomatische aspecten van de verloskunde

• voornamelijk veel en goede begeleiding