3.1 Hoe gezond is Nederland?
De levensverwachting van Nederlanders hoort bij de hoogste ter wereld: 79 jaar bij mannen en 83 jaar bij vrouwen. Toch is er veel ongezondheid onder de Nederlandse bevolking en kan er nog veel verbeterd worden aan de volksgezondheid.
3.2 Wat zijn de hedendaagse ontwikkelingen in de Nederlandse volksgezondheid?
Hoe meten we gezondheid?
Om gezondheid te meten kunnen we kijken naar ziekte en aandoeningen, maar ook naar functioneren en kwaliteit van leven, sterfte en doodsoorzaken en (gezonde) levensverwachting. Gemiddeld heeft elke Nederlander boven de 45 jaar 1 (chronische) aandoening en bij de 85-plussers is dit zelfs 2. De meeste gemelde gezondheidsproblemen zijn niet ernstig en van korte duur, waardoor de meest incidente aandoeningen niet per se de meest prevalente aandoeningen zijn. De mate waarin een ziekte een patiënt beperkt varieert ook erg, waardoor de meest prevalente ziekten niet per se de meest beperkende ziekten zijn. Vooral psychische stoornissen geven veel ernstige beperkingen. Waar het vaststellen van sterfte gemakkelijk gaat, is het vaststellen van de doodsoorzaak lastiger. Ziekten die vooral op oudere leeftijd voorkomen, zoals dementie, geven minder verloren levensjaren.
Hoe wordt een doodsoorzaak vastgesteld?
Een doodsoorzaakverklaring wordt door een arts ingevuld en maakt onderscheid tussen ziekte die de dood tot gevolg had (zoals sepsis) en de aandoening die hiervan de aanleiding was (decubitus bij multiple sclerose). Ook aandoeningen die geen rechtstreeks verband hebben met de doodsoorzaak maar wel kunnen hebben bijgedragen (zoals diabetes mellitus) worden vermeld. De aandoening die de oorzaak was (in dit geval dus multiple sclerose) wordt vermeld als de doodsoorzaak.
Wat betekent levensverwachting?
De levensverwachting van 2013 is hoe oud een kind geboren in 2013 zal worden als de sterftekansen die in 2013 werden waargenomen zo zullen blijven. Dit kan dus een over- of onderschatting zijn. Bij een behandeling van een ziekte moet gekeken worden naar mortaliteit en morbiditeit: het feit dat een patiënt niet overlijdt aan een ziekte betekent niet dat hij geen beperkingen van de ziekte kan hebben. De levensverwachting in goede gezondheid is in Nederland voor zowel mannen als vrouwen 64 jaar. Maten zoals DALY’s geven goed weer welke ziekten het meest schadelijk zijn voor de volksgezondheid. Ischemische hartziekten geven bijvoorbeeld veel verlies aan DALY’s door zowel beperkingen als verloren levensjaren. Psychische ziekten zoals angststoornissen kosten ook veel DALY’s, maar dan voornamelijk door beperkingen.
Hoe kan levensverwachting worden weergegeven?
In een overlevingscurve worden zowel het percentage ‘nog levende personen’ als het percentage ‘in goede gezondheid verkerende personen’ grafisch weergegeven. Om het nog nauwkeuriger te bepalen kan er gebruik worden gemaakt van QALY’s (quality adjusted life years), waarbij de kwaliteit van leven gewogen levensjaren worden bepaald en HALE (health-adjusted life expectancy) waarbij een voor de gezondheidstoestand gewogen levensverwachting wordt gemaakt. Bij DALY’s wordt de kwaliteit van leven in een getal uitgedrukt, waarbij een goede gezondheid 1 is en een handicap zoals bijvoorbeeld een dwarslaesie een kwaliteit van 0,6 geeft. Het aantal jaren met de handicap wordt met dit getal vermenigvuldigd om tot het aantal verloren jaren te komen.
Hoe staat de Nederlandse levensverwachting ten opzichte van de rest van Europa?
De absolute levensverwachting in Nederland is de laatste jaren niet zoveel gestegen als in de rest van de Europese Unie. Zowel het aantal jaren zonder beperkingen als het aantal jaren met chronische ziekten is gestegen, wat erop wijst dat er vooral veel winst is geboekt op het vóórkomen van beperkingen met bijvoorbeeld hulpmiddelen.
Hoe zit het in Nederland met vruchtbaarheid?
Van alle Nederlandse vrouwen van 18 tot 42 jaar gebruikt 74% een methode van anticonceptie. Dit is zeer gunstig, want ongeplande zwangerschappen hebben een negatief effect op onder andere de perinatale sterfte, zuigelingensterfte en andere aspecten van de lichamelijke gezondheid van moeder en kind. Een ander gevolg is dat de zwangerschap steeds verder uitgesteld wordt. De kans op complicaties neemt echter sterk toe met de leeftijd van de vrouw.
Hoe zit het in Nederland met maternale sterfte en zuigelingensterfte?
De periode rond de geboorte geeft nog steeds relatief hoge risico’s voor zowel moeder als kind. Het gaat hierbij vooral om obstetrische complicaties of ziektes die ontwikkelen of verergeren door de zwangerschap (zoals pre-eclampsie). Het risico op maternale sterfte is de afgelopen eeuw van 4/1000 naar 1/10000 gedaald, de zuigelingensterfte van 190/1000 naar 3,8/1000. Bij de perinatale sterfte loopt Nederland relatief achter doordat bepaalde risicofactoren, zoals rokende zwangere vrouwen, bij ons nog veel voorkomen. Veel perinatale sterfte blijkt te vermijden door betere zorg. Bij aangeboren aandoeningen is vaak de oorzaak onbekend en is primaire preventie dus lastig, maar maatregelen zoals rubellavaccinatie en voorlichting over alcohol en roken in de zwangerschap helpen wel.
Hoe zit het met ongevalsletsels?
Privéongevallen staan op de tweede plaats van aandoeningen met de hoogste incidentie. Het gaat hierbij om ongevallen, zelfbeschadigingen en geweld. Het aantal verkeersongevallen daalt onder andere door strengere maatregelen rondom verkeersveiligheid (verplichte gordel) en de alcohol. Ook suïcide heeft een grote impact op de Nederlandse gezondheidszorg, vaak is dit uit impuls na bijvoorbeeld alcohol of drugs. Preventie door op tijd een stoornis of verslaving te signaleren is belangrijk. Door de slechtere economie neemt het aantal suïcidepogingen de laatste jaren weer toe. Op ongevalsletsel is het meest kans bij bromfietsers, landbouwers en doe-het-zelvers. Alcoholgebruik speelt bij veel categorieën ongevallen een belangrijke rol.,
Hoe zit het met psychische stoornissen?
Van de personen met symptomen van een psychische stoornis komt uiteindelijk slechts 2% in de intramurale geestelijke gezondheidszorg, terwijl een kwart van de bevolking aan de criteria een of meer psychische stoornissen voldoet. Dit komt doordat slechts een deel hulp zoekt en daarvan veel mensen buiten de intramurale gezondheidszorg kunnen worden geholpen (bijvoorbeeld bij gevoelens van neerslachtigheid).
Hoe vaak komen depressie en schizofrenie voor?
De prevalentie van depressie is 5%. In het ontwikkelen van een depressie spelen kwetsbaarheid (bijvoorbeeld erfelijke factoren) en uitlokkende factoren (zoals een negatieve gebeurtenis) een grote rol. Angststoornissen komen vaker voor de depressies en hebben vergelijkbare risicofactoren. Schizofrenie heeft een lagere incidentie maar is vaak chronisch, waardoor de prevalentie van schizofrenie 7 per 1000 personen is. Typerend is de openbaring op jonge leeftijd (16-24 jaar) en ook hierbij spelen kwetsbaarheid en omgevingsfactoren een rol. De prevalentie is hoger bij Marokkanen en Surinamers, wellicht doordat deze groep kwetsbaar is door blootstelling aan discriminatie of negatieve migratie ervaringen. Het niet hebben van een huis, thuisloosheid, is ook vaak een oorzaak van ernstige psychische problemen.
Hoe zit het met chronische aandoeningen?
De hoge incidentie van ischemische hartziekten in Nederland komt onder andere door de toegenomen welvaart, het roken, de hoge bloeddruk en de hoge serumcholesterol waardes in de bevolking. Hoge bloeddruk is ook een belangrijke risicofactor voor het krijgen van een beroerte. Naast bovengenoemde risicofactoren spelen ook overmatig alcohol gebruik en lichamelijke activiteit een rol. Een beroerte is een typische Westerse ziekte die (waarschijnlijk) het gevolg is van een modern voedingspatroon met veel zout. Helaas komen ‘Westerse ziektes’ inmiddels ook steeds vaker voor bij een lagere sociaal economische klasse. De prevalentie van ischemische hartziekten en beroertes is lange tijd gestegen maar door succesvolle behandeling neemt deze nu af. Dit geld helaas niet voor kanker. De incidentie is de afgelopen decennia alleen maar gestegen. Dit komt ook door vroegere opsporing. De sterfte is het hoogst voor longkanker en huidkanker komt het meest voor. Na longkanker komt bij vrouwen borstkanker het meest voor. Bevolkingsonderzoeken hebben wel naast betere opsporing ook voor een daling in de sterfte gezorgd. Risicofactoren op borstkanker zijn nog niet allemaal bekend maar liggen voornamelijk op het gebied van de voortplanting: vrouwen zonder kinderen, vrouwen met een vroege menarche en vrouwen die anticonceptie gebruiken
Wat zijn de gezondheidsproblemen rond ouderdom en sterven?
Vergrijzing wordt aangeduid als het percentage 65-plussers en het percentage 85-plussers. In Nederland was dit in 2014 ruim 17% en 4%, respectievelijk. Na 2035 is de naoorlogse geboortegolf grotendeels overleden en zal de vergrijzing weer afnemen. Chronische ziekten en lichamelijke beperkingen (mobiliteit, slechthorendheid, dementie) zijn de gezondheidsproblemen van ouderen. Over het algemeen wordt gedacht dat de bovengrens bereikt is en dat de (gezonde) levensverwachting niet verder kan stijgen. Public health heeft naast het verlengen van de levensverwachting ook de spontane dood voor een belangrijk deel uitgeschakeld waardoor problemen rondom het levenseinde zijn ontstaan. Bij veel sterfgevallen in Nederland is een bewuste beslissing of handeling van een arts betrokken, euthanasie is hiervan een klein maar belangrijk deel.
3.3 Welke factoren bepalen de gezondheid in Nederland?
Wat is het relatief risico?
Het belang van een risicofactor wordt vaak uitgedrukt met de maat ‘relatief risico’ (RR). Dit geeft de verhouding weer tussen de kans op ziekte mét en die zónder de risicofactor. Dit zegt helaas niet veel, omdat het vóórkomen van de ziekte afhankelijk is van hoe vaak de risicofactor voorkomt. De populatie attributieve factor (PAF) kan worden berekend uit het relatieve risico en de prevalentie van de risicofactor in een populatie. Overgewicht is in dit kader de belangrijkste oorzaak van het verlies van kwaliteit van leven. Roken is echter de belangrijkste oorzaak van verloren levensjaren en van verloren DALY’s, maar niet van het verlies van kwaliteit van leven. Gedragsfactoren zoals roken en overgewicht spelen een grote rol in het ontstaan van veel aandoeningen en omdat ze veel voorkomen zijn het niet individuele gedragskeuzes, maar worden ze sterk bepaald door het sociale milieu. Ook arbeidsomstandigheden en milieufactoren zijn hebben zo’n collectief karakter
Hoe bereken je PAF?
PAF bereken je door PAFa = (Itot – I0) / Itot. , dus de totale incidentie min de incidentie onder personen die niet aan de risicofactor zijn blootgesteld, gedeeld door de totale incidentie. Wanneer de RR bekend is kan de PAF berekend worden zonder de incidentie en met de prevalentie (P). Het relatieve risico van een determinant (a) wordt berekend door de incidentie onder personen die blootgesteld zijn (Ia) te delen door de incidentie onder personen die niet bloot gesteld zijn (I0), dus RRa = Ia / I0. PAF bereken je vervolgens met (Pa*(RRa-1))/(Pa*(RRa-1)+1).
Wat is de invloed van fysieke omgevingsfactoren op onze gezondheid?
De mens is net als elk organisme afhankelijk van de fysieke omgevingsomstandigheden zoals temperatuur. Hittegolven en koude wintermaanden zorgen met name in de kwetsbare groepen voor een verhoging van de sterfte. Ook lawaai is van belang omdat het direct voor blijvende gehoorschade kan zorgen. Daarbij geeft veel lawaai stress en slaapverstoring wat ongezond is een hoge bloeddruk kan geven. De dunner wordende ozonlaag samen met veranderingen in het gedrag van de bevolking zorgen voor een toename aan ultraviolette straling welke huidkanker kan veroorzaken. Het risico hierop is het hoogste bij zonnebankgebruikers, zonaanbidders en buitenwerkers. In Nederland zijn chemische stoffen, zoals asbest in isolatiemateriaal of lood in drinkwater, geen grote bron van gezondheidsschade. Luchtverontreiniging daarentegen zorgt wel voor een aanzienlijke toename in sterfgevallen. De EU-norm voor het gehalte ‘fijnstof’ in de lucht wordt in Nederland op veel gebieden overschreden. Nederland ondervindt ook hinder van de klimaatsverandering door onder andere meer hittegolven, meer allergieën en zwemwaterbesmetting.
Wat is de invloed van sociale omgevingsfactoren op onze gezondheid?
Mensen zijn sociale dieren die volledig afhankelijk zijn van anderen voor hun overleving. Na de uitzonderlijk lange kindertijd hebben ook volwassen de psychologische noodzaak van intieme contacten. Daarnaast is er een economische noodzaak om samen te werken. Maar sociale relaties kunnen leiden tot psychosociale stress, voornamelijk bij life events zoals een scheiding of ontslag. Ook dagelijkse situaties kunnen leiden tot stress. Hiervoor wordt het demand-control model gebruikt. Volgens dit model leidt een grote demand (bijvoorbeeld een hoge werkdruk) en een lage control (weinig zeggenschap) tot grote stress. Als de belasting de belastbaarheid van een persoon overschrijdt, kunnen er aandoeningen als overspanning of burn-out optreden. Sociale steun, bijvoorbeeld van collega’s, kan helpen tegen stress. Aangezien stress wel degelijk directe biologische effecten heeft, zoals een hoge afgifte van cortisol en adrenaline wat slecht is voor het immuunsysteem, kan sociale steun een gezondheid bevorderende rol hebben.
Wat is de invloed van gedragsfactoren op onze gezondheid?
Van belang voor de gezondheid zijn ook de gedragsfactoren zoals roken, alcohol en drugs, voeding, lichaamsbeweging en de energiebalans (overgewicht). Roken verhoogt het risico op vele aandoeningen zoals o.a. HVZ, kanker en COPD. In Nederland rookt 30% en door de grote tabaksindustrie wordt daar ook minder tegen gedaan dan in andere Europese landen. Wel komen er steeds meer wetten zoals de Tabakswet, de rookvrije werkplek en de gezondheidswaarschuwingen op tabaksverpakkingen. Ook alcohol en drugs zorgen voor vele lichamelijke en psychische problemen zoals o.a. huiselijk en zinloos geweld. Onder de jongeren in Nederland is comazuipen het belangrijkste probleem gevolgd door ecstasy-gebruik. Nederlanders eten te vet en te weinig fruit en groenten, daarbij beweegt een derde te weinig. Meer dan de helft van de volwassen Nederlanders heeft een BMI van boven de 25 en 11% heeft obesitas. Dit komt door een disbalans in de energiebalans, voornamelijk door de toename in autorijden, televisiekijken en zittend werk. Obesitas geeft voornamelijk gezondheidsrisico’s bij de centrale (appelvormige) vorm.
Wat is de invloed van genetische omgevingsfactoren op onze gezondheid?
Genen zijn van belang voor individuele gezondheid maar niet zozeer voor de volksgezondheid. De flinke schommelingen in gezondheid kunnen niet door genen worden bepaald en voor onderzoek naar verschillen tussen volken is de onderlinge menging te groot. Daarnaast varieert de rol van genen in het ontstaan van ziekten enorm waardoor het moeilijk maar belangrijk is meer inzicht te krijgen in de genetische determinanten van multifactoriële aandoeningen.
3.4 Hoe is de gezondheidsvariatie binnen Nederland?
Zijn er verschillen in burgerlijke staat?
Gehuwden en samenwonenden leven gemiddeld langer dan alle andere groepen niet-gehuwden, vooral gescheiden en verweduwde mensen zijn in het nadeel. Dit komt waarschijnlijk door allerlei factoren, waaronder sociale en gedragsfactoren. Alleenstaanden moeten gemiddeld van een lager inkomen rondkomen, en hebben weinig sociale steun: dit heeft een negatieve werking op de gezondheid. Onder gedragsfactoren wordt bijvoorbeeld tabaks- en alcoholgebruik geschaard en hiervan is bekend dat dit hoger ligt in de groep van ongehuwden en gescheiden personen.
Zijn er verschillen in sociaaleconomische status?
Mensen met een baan zijn gemiddeld gezien gezonder dan werklozen of arbeidsongeschikten. Dit komt onder andere doordat mensen met een slechte gezondheid minder makkelijk aan een baan komen en het feit dat werkloos worden een negatief effect op de gezondheid heeft. Daarnaast hebben mensen met een lagere sociaaleconomische status een 6-jaar lagere levensverwachting en leven ze zelfs 15-20 jaren minder in goede gezondheid dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. De fysieke reden hiervoor dat met een hoog inkomen het gemakkelijker is om gezond te leven. Gezond eten, sporten, in een veilige buurt wonen en ontspanning zijn factoren die gemakkelijker te bereiken zijn met een hoger inkomen. Bovendien zijn er bij banen voor lager opgeleiden vaak slechtere fysieke arbeidsomstandigheden zoals vuil, zwaar of lawaaiig werk. Daarnaast is er ook een sociale reden: mensen met een lagere sociaaleconomische status ervaren meer stress ervaren in het dagelijks leven door financiële zorgen een hoge werkdruk, en een gebrek aan controle over hun leven. Het is bekend dat mensen met een lagere sociaaleconomische status meer roken dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Dit wordt verklaard door sociale redenen, zoals veel stress, maar ook doordat antirookcampagnes vooral op de (midden)hoge klasse zijn gericht. Minder lichaamsbeweging en slechtere voedingsgewoonten zijn andere gedragsmatige kenmerken van mensen met een lage sociaaleconomische status.
Hoe zijn de verschillen geografisch gezien?
Vroeger was de sterfte vooral in het Westen van het land hoog vanwege verontreinigd drinkwater. Toen hygiëne belangrijker werd, daalde de sterfte in het Westen het snelst, mede door economische en technologische ontwikkelingen. Daarnaast was het Westen protestants, waarbij er minder kinderen per gezin waren en dus minder zuigelingensterfte. De sterfte bij het katholicisme was ook hoger door meer tabak- en alcoholgebruik en minder veiligheidsmaatregelen zoals een autogordel. De verschillen zijn de afgelopen decennia steeds minder geworden. Nu is het sterfterisico zelfs het grootst in de steden. Dit komt vooral door de migratie van hoger opgeleiden naar voorsteden waardoor in de steden zelf vooral mensen met een hoger gezondheidsrisico wonen.
Ontwikkeingsfases: wat is de betekenis van de embryologie en de beschrijvende termen?
De menselijke ontwikkeling wordt onderverdeeld in prenataal (voor de geboorte), postnataal (na de geboorte), kleutertijd, puberteit en volwassenheid. De prenatale ontwikkeling is veel sneller dan de postnatale. De grootste prenatale ontwikkelingen vinden plaats in de derde tot achtste week van de zwangerschap, de embryonale periode. Deze wordt vervolgd door de foetale periode. Embryologie is de studie van de prenatale ontwikkeling van embryo’s en foetussen. De ontwikkelingsanatomie houdt zich bezig met de verandering van cellen, weefsels en organen en het lichaam als geheel, van spermacel + eicel tot volwassenen. In de teratologie bestudeert men aangeboren afwijkingen en abnormale ontwikkeling. Daarvoor moet de normale ontwikkeling van een embryo goed bestudeerd worden. Door meer kennis kunnen bepaalde afwijkingen tegenwoordig al worden voorkomen met behulp van chirurgie bij foetussen.
Wat is een gametogenese?
De gametogenese is het proces waarbij gameten (oocyten en spermacellen) worden gemaakt. Dit gebeurt via de meiose, waarbij de hoeveelheid DNA gehalveerd wordt. De gameet is dus haploïd, zodat er bij samensmelting weer een diploïde cel ontstaat.
Sperma wordt geproduceerd in de testis (spermatogenese). Dit gebeurt d.m.v. een rijping van een diploïd spermatogonium tot een primaire spermatocyt, die zich twee maal opsplitst in vier haploïde spermatiden. Na de spermiogenese worden deze opgeslagen in de epididymis. De ejaculatie van sperma tijdens de coïtus zorgt voor het vrijkomen van miljoenen spermacellen in de vagina. De spermacellen maken een weg langs de ductus deferens en de urethra.
Het produceren van oöcyten door de ovaria heet oögenese. De oögonia waarmee de vrouw wordt geboren rijpen pas tijdens de menstruatie vanaf de puberteit. De primaire oöcyt splitst zich twee maal op tot één vruchtbare oöcyt en drie poollichaampjes. De oöcyt wordt uitgescheiden tijdens de ovulatie. De fimbriae van de tubae vangen de oöcyt op en brengen deze in het infundibulum van de eileider. Zo komt deze in de ampulla terecht, waar de bevruchting plaats kan vinden.
Hoe verlopen de voortplantingscycli bij de vrouw?
Deze maandelijkse cycli beginnen met de puberteit, en bereiden een vrouw voor op zwangerschap. Als eerste produceert de hypothalamus gonadotropine-afgevend hormoon. Dit zorgt voor het afgeven van follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) uit de hypofyse. FSH zorgt voor de productie van oestrogeen door de follikelcellen en de ontwikkeling van follikels. LH zorgt voor de productie van progesteron door het corpus luteum en de follikelcellen en activeert de ovulatie. De ontwikkeling van een follikel heeft de volgende kenmerken:
Groei en differentiatie van de primaire oöcyt
Snelle toename van follikelcellen
Het vormen van de zona pellucida
Ontwikkeling van de theca folliculi
Halverwege de cyclus - onder invloed van FSH en LH - groeit de follikel zeer snel. Hierdoor ontstaat een cyste, omgeven door het weefsel: de theca folliculi. Onder invloed van het FSH zwelt deze cyste tot een soort ballon. Als deze ballon barst gaat de oöcyt uit de follikel onder invloed van LH en FSH: de ovulatie. De oöcyt is nu omgeven door de zona pellucida en een laag follikelcellen, de corona radiata. Kort na de ovulatie storten de follikel en de theca folliculi in elkaar en vormen, onder invloed van LH het corpus luteum. Als de oöcyt bevrucht wordt, groeit het corpus luteum, om meer hormoon te kunnen produceren. Het corpus luteum is de eerste 20 weken van de zwangerschap actief. Hierna neemt de placenta de functie over. Als de oöcyt niet wordt bevrucht, degenereert het corpus luteum 10 tot 12 dagen na de ovulatie.
De menstruatiecyclus heeft verschillende fasen:
De menstruele fase: de functionele laag van de baarmoederwand laat los en wordt uitgescheiden. Dit heet menses (“het maandelijkse bloeden”). Het duurt gemiddeld 4 tot 5 dagen.
De proliferatie fase: dit loopt gelijk met de groei van de follikel, en gebeurt onder invloed van oestrogeen. Hierbij wordt het endometrium 2 tot 3 keer dikker. Het duurt gemiddeld 9 dagen.
De luteale fase: dit duurt gemiddeld 13 dagen en loopt gelijk met de ontwikkeling van het corpus luteum. Het endometrium wordt onder invloed van progesteron nog dikker en het bloedvatenstelsel wordt zeer uitgebreid.
Als er geen bevruchting plaatsvindt, zijn dit de volgende stappen:
Het corpus luteum degenereert
In de ischemische fase trekken de arteriën samen onder invloed van een verminderde bloedtoevoer. Dit heeft veneuze stase tot gevolg en het zorg voor necrose en het loslaten van het opgebouwde endometrium. Daarna volgt de menstruele fase.
Als er wel bevruchting plaatsvindt, gebeurt het volgende:
Er is klievingsdeling van de zygote en er vindt blastogenese plaats.
De blastocyst nestelt zich in het endometrium op de 6e dag van de luteale fase.
Het corpus luteum blijft intact en produceert oestrogeen en progesteron, waardoor de luteale fase doorgaat en er geen menstruatie plaatsvindt.
Zwangerschapsfase: na de zwangerschap is de menstruatiecyclus meestal weer normaal na 6 tot 10 weken.
Bij de bevruchting van een oöcyt door een spermacel, dringt de spermacel eerst de corona radiata binnen. Wanneer de spermacel bij de zona pellucida komt, treedt er een zona reactie op en wordt de zona pellucida ondoordringbaar voor andere spermacellen. Zodra de spermacel de oöcyt binnengaat, laat de staart los van het hoofd. Het hoofd vormt de mannelijke pronucleus. Wanneer een oöcyt in contact komt met een spermacel, wordt de tweede meiotische deling afgemaakt. Zo worden een rijpe oöcyt en een tweede polair lichaampje gevormd. De kern van de rijpe oöcyt wordt de vrouwelijke pronucleus. De fertilisatie is compleet wanneer de mannelijke en de vrouwelijke pronuclei samensmelten en de maternale en paternale chromosomen samenkomen tijdens de metafase van de eerste mitotische deling van de zygoot.
Via de uterine tuba gaat de zygoot naar de uterus. Tijdens deze “reis” ondergaat de zygote een aantal klievingsdelingen, zodat er kleinere cellen, blastomeren, ontstaan. De eerste deling is na ongeveer 30 uur. De klievingsdelingen vinden plaats binnen de zona pellucida. Ongeveer drie dagen na de fertilisatie komt er een klompje van ongeveer twaalf cellen de uterus in.
Dat klompje cellen, de morula, vormt een holte. Hierdoor ontstaat een blastocyst, die bestaat uit een embryoblast (inner cell mass), een blastocystische holte en een trofoblast (outer cell mass). De trofoblast omsluit de embryoblast en de holte en vormt later de extra embryonale structuren en het embryonale gedeelte van de placenta.
Vier tot vijf dagen na de bevruchting wordt de zona pellucida afgebroken en bindt de trofoblast aan het endometrisch epitheel.
Wanneer de trofoblast aan de embryonale pool zit, differentieert hij in twee lagen: een buitenste syncytiotrofoblast, en een binnenste cytotrofoblast. De syncytiotrofoblast gaat het endometriumepitheel en het onderliggende bindweefsel in. Tegelijkertijd vormt zich een kubische laag van hypoblast op het oppervlak van de embryoblast. Aan het eind van de eerst week is de blastocyst oppervlakkig geïnfiltreerd in het endometrium.
Wat is een blastocyt?
Na de eerste week van de ontwikkeling komen steeds meer trofoblastcellen in contact met het endometrium van de uterus. De syncytiotrofoblast zorgt ervoor dat de blastocyt in zijn geheel geïnfiltreerd raakt in het endometrium d.m.v. apoptose (geprogrammeerde cel afbraak). De syncytiotrofoblast produceert ook het hormoon human chorionic gonadotrofine (hCG), wat ervoor zorgt dat het corpus luteum niet degenereert. Ook zijn veel zwangerschapstesten gebaseerd op de aanwezigheid van dit hormoon.
In de embryoblast ontstaat een platte, ronde bilaminaire plaat, de embryonale schijf. Deze bestaat uit 2 lagen, de epi- en hypoblast. Tijdens de infiltratie scheiden amnioblasten zich af van de epiblast en vormen het amnion, die de amnionholte omgeeft. De hypoblast overkapt de exocoelomische holte. Die holte wordt later de primaire vesicula umbilicalis (dooierzakholte) genoemd. Er wordt ook extra embryonaal mesoderm gevormd, die rondom het amnion ligt. De extra-embryonale coeloom wordt gevormd van ruimten uit het endoderm, dit wordt later de chorionholte. Er ontstaan lacunae (kleine ruimten gevuld met moederlijk bloed) in de syncytiotrofoblast, die via de embryonale schijf met diffusie voeding geven aan het embryo.
De primaire dooierzak wordt kleiner en verdwijnt geleidelijk, terwijl de secundaire dooierzak zich vormt. De chorionvilli worden aan het einde van de tweede week gevormd, waarin diffusie van voedingsstoffen in het bloed van de moeder naar het bloed van het embryo plaatsvindt. Het extra-embryonale mesoderm splitst in extra-embryonaal somatisch mesoderm (beschermt amnion) en extra-embryonaal splanchnisch mesoderm (omgeeft dooierzak). De extra-embryonale coeloom veranderd in de chorionholte. De prechordale plaat ontstaat als een gedeeltelijke verdikking in de hypoblast, wat later de craniale regio van het embryo wordt en de toekomstige kant van de mond.
Wat is een gastrulatie?
Tijdens de gastrulatie wordt de bilaminaire embryonale schijf omgezet in een trilaminaire embryonale schijf. Hierbij worden drie kiemlagen gevormd. Deze verandering is aan het begin van de derde week. Er ontstaat een primitiefstreep (verdikking) aan de caudale kant van de epiblast. Deze ontstaat door de migratie van epiblastcellen naar de mediale kant van de schijf. Onder de primitief streep worden de kiemlagen gevormd.
De drie kiemlagen groeien later uit tot specifieke organen en weefsels:
Endoderm: de onderste laag, vormt de basis voor de tractus digestivus en respiratorius.
Mesoderm: de middelste laag en groeit uit tot spieren, skelet, dermis, bloedcellen, en tractus urogenitalis.
Ectoderm: de buitenste laag (overgebleven epiblastcellen) en is de basis van onder andere het zenuwstelsel en de huid.
De gastrulatie begint met het ontstaan van de primitiefstreep. Invaginatie van de epiblastcellen vanuit de primitiefstreep zorgt voor het ontstaan van de primitieve groeve. Vanaf dan is het mogelijk de craniale, caudale, dorsale en ventrale zijde en links en rechts te onderscheiden. Wanneer de primitiefstreep mesenchymale cellen begint te produceren migreren er cellen van de epiblast naar de hypoblast. Dit wordt het endoderm. Er blijven cellen migreren, en deze komen terecht tussen de epiblast en het endoderm. Dit wordt het mesoderm. De overgebleven epiblastcellen vormen dan het ectoderm.
Aan het eind van de derde week zit er overal mesoderm tussen het ectoderm en endoderm, behalve bij het craniale oropharyngeale membraan, in het mediale vlak bij de chorda dorsalis (Engels: notochord), en bij het caudale cloacale membraan.
Tot en met het einde van de derde week produceert de primitiefstreep cellen voor het mesoderm. Tijdens de vierde week krimpt en degenereert hij, en normaal gesproken is het verdwenen aan het einde van de vierde week.
De chorda dorsalis is een mediale cellulaire streng. Het vormt de lengteas van het embryo en biedt stevigheid, het geeft signalen af voor het ontwikkelen van skeletspieren en het centrale zenuwstelsel, en het vormt de basis van de tussenwervelschijven.
De neurale plaat verschijnt als verdikking van het embryonale ectoderm. Er ontstaat een longitudinale neurale buis, die wordt omgeven door de neurale plooien. Die fuseren en vormen de neurale buis, een voorloper van het centrale zenuwstelsel. Deze splitst in een linker en rechter deel, waar de ganglia en craniale zenuwen worden gevormd.
Het mesoderm aan beide kanten van de chorda dorsalis wordt omgevormd tot paraxiaal mesoderm, waaruit in totaal 41 somieten groeien.
De intra-embryonale coeloom ontstaat in het laterale mesoderm en vormt een geïsoleerde ruimte. Uiteindelijk zullen hieruit de lichaamsholten ontstaan. Uit de wand van de dooierzak, allantois en chorion ontstaan de bloedvaten. Het hart wordt gevormd uit gepaarde endocardiale hartbuizen. Aan het einde van de derde week zijn deze gefuseerd tot een buishart, wat samen met de bloedvaten het oorspronkelijke cardiovasculaire systeem vormt.
Wat zijn de fasen van de embryotische cyclus?
In de vierde tot achtste week worden alle weefsels en organen gevormd. Als het embryo in deze periode dus wordt blootgesteld aan teratogenen kunnen er enorme afwijkingen ontstaan.
Er zijn drie verschillende fases van de embryonale ontwikkeling
Tijdens de vierde week vinden grote veranderingen plaats. Aan het begin is het embryo bijna recht. De neurale buis wordt gevormd, maar is nog open. Na 24 dagen zijn de eerste twee faryngale bogen te zien. De eerste, de mandibulaire boog zal zich ontwikkelen tot de onderkaak. Het embryo buigt een beetje doordat het hoofd en het stuitje zich vouwen en krijgt zo een C-vorm. De hersenen groeien craniaal over het orofaryngeale membraan heen en zo komt het hart caudaal van het oropharyngeale membraan en de hersenen te liggen. Ook gaat het hart bloed rondpompen. Bij het caudale eind van het embryo groeit het staartgebied over het cloacale membraan. Op dag 26 zijn er drie faryngale bogen zichtbaar. Vanaf dag 26 worden de bovenste ledematen zichtbaar als kleine stompjes. Tevens zijn de middenoren zichtbaar.
Zie figuur 5-5 voor schematische weergave van afgeleiden van ectoderm, endoderm en mesoderm.
Welke factoren beïnvloeden de foetale groei?
De foetale periode begint negen weken na de bevruchting en eindigt bij de geboorte. Deze periode wordt gekarakteriseerd door een snelle lichaamsgroei en de differentiatie van lichaamsweefsels en organen. De foetus heeft hiervoor veel glucose nodig, wat zich van moeders bloed diffundeert naar het bloed van de foetus via de placenta membraan. Insuline bevordert de groei en komt vanuit de foetus zelf, want de placenta membraan is hier impermeabel voor. Veel externe factoren kunnen deze groei beïnvloeden, zoals een vasculaire ziekte van de moeder, een infectie in de uterus en overmatig gebruik van alcohol, tabak en drugs. Vaak leidt dit tot Intra Uterine-Groei-Restrictie (IUGR) of Small-for-Gestational-Age kinderen. De oorzaak kan ook genetisch zijn.
De perinatologie houdt zich bezig met de foetus en baby van ongeveer 26 weken na de bevruchting tot 4 weken na de geboorte. De verwachtingsdatum van de geboorte is gemiddeld 266 dagen (38 weken).
Echoscopieën worden vaak gebruikt vanwege de lage kosten en weinig bijkomende effecten. Veel abnormaliteiten kunnen in beeld gebracht worden met een echoscopie .
Na 15 weken zwangerschap kan er een vruchtwaterpunctie verricht worden. Voor de 14e week is er meestal niet genoeg vruchtwater om dit te kunnen doen. De afname van een vruchtwaterpunctie gebeurt via een naald door de buik en de baarmoederwand in de amnionholte. Bij de volgende indicaties wordt er vaak een vruchtwaterpunctie gedaan:
De moeder is 38 jaar of ouder.
De ouders hebben eerder een kind gekregen met een chromosomale afwijking.
Eén van de ouders heeft een chromosomale afwijking.
De moeder is drager van een recessieve X-chromosomale afwijking.
Er is een familiegeschiedenis van afwijkingen aan de neurale buis.
Er kan ook een alpha-fetoproteïne (AFP) dialyse worden gedaan. Een hogere AFP-waarde is een indicatie voor een afwijking in het centrale zenuwstelsel en de ventrale buikwand. Een lagere AFP-waarde is een indicatie voor chromosomale afwijkingen als Down syndroom.
Na 10 tot 12 weken is er ook een vlokkentest mogelijk. Hierbij wordt een biopt genomen van de trofoblast (chorion). Een vlokkentest kan worden afgenomen d.m.v. een naald door de buik en baarmoederwand of een polyethylene katheter via de baarmoederhals. Hierdoor is de analyse van chromosomale afwijkingen mogelijk.
Door al deze technieken is prenatale behandeling mogelijk, bijvoorbeeld intra-uteriene bloedtransfusies. Fetoscopie (observatie d.m.v. glasvezels) en MRI technieken worden alleen gebruikt wanneer er een ernstige aandoening wordt verwacht, omdat het risico vergeleken met andere technieken groter is.
Wat is de placenta?
De placenta scheidt samen met de foetale membranen (chorion, amnion, navelstreng en allantois) de foetus van het endometrium. De placenta is zowel een orgaan van de moeder als van de foetus en ontstaat uit de chorionholte en het endometrium. Via de placenta en navelstreng kunnen voedingsstoffen en zuurstof van de moeder naar de foetus en gaan afvalstoffen en CO2 van de foetus naar de moeder. Daarnaast zorgen de placenta en foetale membranen voor bescherming en hormoonproductie. Tijdens de nageboorte komen de placenta en foetale membranen uit de uterus.
Wat is de decidua?
Het functionele deel van het endometrium bij een zwangere vrouw heet de decidua, dit scheidt zich na de geboorte af van de rest van de uterus. De decidua heeft drie delen: de decidua basalis vormt het maternale deel van de placenta, de decidua capsularis beschermt de conseptus (de embryo/foetus met membranen) en de decidua parientalis is de rest van de decidua. Door hormonale veranderingen in het maternale bloed ontstaan deciduale cellen met extra cytoplasma, deze degenereren om voedingsstoffen voor de embryo/foetus te voorzien. Door het groeien van de conceptus komt de decidua capsularis steeds meer tegen de decidua parietalis en uiteindelijk fuseren deze, waardoor de uterine holte steeds kleiner wordt. Daarna fuseert ook het gladde chorion (waar de villi waren gedegeneerd) met de decidua parietalis, hiertussen ontstaat een hematoom waardoor er nog wel een uterine holte is.
Hoe ontstaat de placenta?
De placenta ontstaat uit de decidua basalis en het vilieuze chorion, wat ontstaat doordat de villi in het chorion die niet bij de decidua basalis liggen degenereren en de villi die wel bij de decidua basalis liggen toenemen. Tegen het eind van de vierde week van de zwangerschap is er al een complex vasculair netwerk. De foetale en maternale delen van de placenta worden gescheiden door de cytotrophoblastische schil waar gaten in zitten voor de endometriale arteriën en venen. Tot de 18de week groeit de placenta erg snel en tegen het eind van de 4de maand is de placenta vrijwel alleen foetaal materiaal. Dit komt door de ingroei van de chorionvilli ontstaat erosie van delen van de decidua. Hierdoor ontstaat de placentaire septa, zij verdelen de chorionplaat (het foetale deel van de placenta) in onregelmatige gebieden, de cotyledons, elk met een stamvilli en meerdere kleine villi. Het maternale bloed in de intervillieuze ruimte kan vrij tussen de compartimenten omdat de septa niet tot de chorion plaat komen. Het maternale bloed bereikt de intervillieuze ruimte via de spiraalarteriën en verlaat deze via de endometrische venen. Het bereikt de embryo/foetus via een arteriocapillair-veneus systeem in de villi in de cotyledons. Deze vaten komen samen in de navelstreng. Bij fouten in de uteruplacentaire circulatie ontstaat foetale hypoxie en IUGR (intra uteriene groei restrictie.
Wat is het placenta-membraan?
Het placenta-membraan zorgt voor scheiding tussen het maternale en foetale bloed. Het bestaat uit de syncytiotrophoblast, de cytotrophoblast (die uiteindelijk vrijwel geheel verdwijnt), bindweefsel van de villi en het endotheel van de foetale capilairvaten. Het membraan houdt bepaalde stoffen, zoals heparine, buiten en zorgt er zo voor dat niet alle maternale hormonen, metabolieten en toxines bij de foetus komen. De meeste geneesmiddelen komen er wel doorheen. Gedurende de zwangerschap verdunt het placenta-membraan waardoor de foetale capilairen dichtbij het maternale bloed komen te liggen. Hierdoor kunnen zogeheten syncyitale knopen, dit zijn multinucleaire samenstelsels, in de maternale circulatie en daardoor de longen komen. Omdat het mogelijk is dat foetaal bloed de moeder bereikt, is een anti-Rhesus reactie mogelijk bij een Rhesus-positief kind en een Rhesus-negatieve moeder, wat tot foetale erythroblastose kan leiden. Om dit te voorkomen wordt aan de moeder een Rhesus immunoglobuline toegediend. Bepaalde virussen zoals rubella kunnen door het membraan en kunnen zo een foetale infectie met ernstige gevolgen veroorzaken. Hetzelfde geldt voor micro-organismes zoals treponema pallidum (wat syfilis veroorzaakt) en toxoplasma gondii (wat toxoplasmose veroorzaakt)
Wat zijn de functies van de placenta?
De functies van de placenta zijn metabolisme (zoals glycogeen-synthese), transport, endocriene secretie (zoals hCG-productie), bescherming en excretie. Het transport gaat passief via simpele en gefaciliteerde diffusie en actief via pinocytose, dit is een vorm van endocytose. Omdat de gasuitwisseling via simpele diffusie gaat is foetale hypoxie vrijwel altijd een gevolg van een fout in de uterine bloedstroom of van maternale respiratoire defecten (bijvoorbeeld pneumonie). De foetus heeft nog een onderontwikkeld immuunsysteem, dit wordt opgevangen doordat IgG-globulines door de placenta-membraan kunnen via transcytose. De foetus krijgt ijzer binnen via het maternale eiwit transferrine. De placenta produceert onder andere hCG, progesteron en oestrogeen. Hiervoor worden maternale stoffen zoals cholesterol gebruikt.
Waarom wordt de placenta niet door de moeder uitgestoten?
De placenta is een lichaamsvreemd-orgaan omdat het DNA van de foetus bevat. Toch ontstaat er geen graft-vs-host disease. Hoe dit komt weten we niet zeker, maar er wordt gedacht dat speciale extravillieuze trophoblasten (EVT) een rol spelen in zowel het niet opvallen bij maternale T-cellen als het uitschakelen van maternale natural killer (NK) cellen. Daarnaast blokkeert maternaal prostaglandine de T en NK cellen. De EVT cellen zorgen ook dat de placenta goed blijft groeien, wat als risico heeft dat de placenta te intensief groeit en een tumor wordt. Dit wordt voorkomen door optimale arteriële herstructurering. Bij te weinig EVT cellen kan pre-eclampsie of IUGR ontstaan, bij teveel een trophoblastisch neoplasma of een choriocarcinoom.
Wat gebeurt er met de placenta en foetale membranen tijdens de geboorte?
De bevalling is het gevolg van onwillekeurige samentrekkingen van de uterus. De foetale hypothalamus maakt corticotropin-releasing hormone, waardoor de hypofyse andrenocorticotropine aanmaakt. Dit stimuleert de cortisolproductie in de bijnieren waardoor oestrogenen worden gesynthetiseerd. Zij zorgen voor het vrijkomen van oxytocine, prostaglandine en voor het samentrekken van het myometrium. Oxytocine zorgt zelf ook voor het vrijkomen van prostaglandines, waardoor het myometrium samentrekt, en voor de peristaltische contracties van de gladde uterusspieren.
Welke fases heeft een bevalling?
De bevalling heeft drie fases. De eerste is de dilatie-fase, waarbij er elke tien minuten pijnlijke contracties zijn. Bij primigravida (vrouwen die niet eerder zijn bevallen) duurt dit ongeveer 12 uur, bij multigravida (vrouwen die al eerder zijn bevallen) 7 uur. De tweede fase is de expulsie-fase, deze begint bij volledige ontsluiting (dilatie). De foetus komt door de cervix en vagina en heet daarna de neonaat. Direct na de expulsie-fase begint de placentale fase, waarbij de placenta en membranen uit het lichaam komen. Meestal is dit binnen 15 minuten, als het meer dan 60 minuten duurt spreken we van een achterblijvende placenta. De placenta komt los door retractie van de uterus, waarna er een hematoom ontstaat dat de placenta van de uteruswand scheidt. Door uteruscontracties wordt de placenta uitgestoten en worden de spiraalarteriën afgesloten.
Wat gebeurt er met de placenta na de bevalling?
De placenta wordt beoordeeld op de vorm, meestal is deze discoïd met een diameter van 15-20 cm en weegt 500-600 gram. Soms gebeurt het dat de chorionvilli op de gehele oppervlakte van het chorion aanwezig zijn gebleven, dan is de placenta membraneus. Onderzoek van de placenta kan informatie geven over bijvoorbeeld de oorzaak van IUGR of foetale nood. Het maternale gedeelte is te herkennen aan de cotytedons, dit is bobbelig. Als een cotyledon los is heet het een assesoire placenta, dit kan voor ernstige uterusbloedingen zorgen als het in de uterus blijft zitten. Aan het foetale gedeelte van de placenta zit de navelstreng vast. Als de chorionvilli zich in het myometrium hebben gehecht heet het een placenta accreata. Als de villi door het gehele myometrium of zelfs het perimetrium gaan heet het een placenta percreata. Beiden kunnen zorgen voor bloedingen in het derde trimester. Een placenta die voor de uterusmond ligt heet een placenta previa. Dit geeft ook bloedingen en indiceert een sectio.
Wat is de navelstreng?
De navelstreng (umbilical cord) zit meestal in het midden van het foetale oppervlak van de placenta. De navelstreng bevat normaal gesproken twee arteriën en één vene, deze vaten zijn langer dan de navelstreng en lopen dus vaak gekronkeld. In 1% van de zwangerschappen ontstaat hierdoor een knoop wat tot foetale anoxie leidt. De navelstreng zelf kan ook de bloedcirculatie van de foetus afsluiten door zich bijvoorbeeld om de nek of om een enkel te wikkelen.
Wat is het amnion?
Het amnion is een dun maar stevig vlies dat de amnionholte vormt. Hierin zit het amnionvocht, wat de embryo/foetus voedt. Amnionvocht wordt komt deels van de amnioncellen, maar grotendeels van maternaal weefsel en interstitieel vocht dat via de decidua parietalis door het amnionvlies diffundeert. Later in de zwangerschap gaat de diffusie via de chorionplaat. Voordat de huid van de foetus keratiniseert kunnen vocht en voedingstoffen via de huid de foetus bereiken. Vanaf de 11de week urineert de foetus waardoor deze zelf het amnionvocht aanvult. Het vocht in de amnionholte circuleert elke drie uur via de uterine capillairen. De foetus slikt het vocht door waardoor het in de respiratoire en digestieve tracti komt. Daarna komt het in het foetale bloed, via het maternale bloed worden voedingsstoffen afgevoerd en het water komt door de foetale nieren terug in de amnionholte. Omdat in de amnionholte via de foetale urine foetale stoffen komen kan het worden gebruikt om abnormaliteiten bij het kind vast te stellen.
Welke functies heeft amnionvocht?
Door het amnionvocht kan de buitenkant van de foetus (symmetrisch) groeien. Daarnaast biedt het bescherming tegen infecties, zorgt het voor longontwikkeling, voorkomt het dat het amnionvlies aan de foetus vastkleeft, beschermt het tegen plotselinge bewegingen van de moeder, regelt het de temperatuur van de foetus, zorgt het dat de foetus kan rond bewegen en zorgt het voor homeostase in vocht en elektrolyten. Een tekort aan amnionvocht heet oligohydramnios en kan worden veroorzaakt door agenese van de foetale nieren. Polyhydramnios is een teveel aan amnionvocht en kan worden veroorzaakt door foetale oesophagale atresie. Het wordt geassocieerd met neurale defecten zoals meroencephalie.
Wat is de dooierzak?
De dooierzak (umbilical vesicle) zorgt voor nutriententransport in de tweede en derde week van de zwangerschap. Daarnaast ontwikkelen er zich de eerste bloedcellen. In de vierde week wordt het endoderm van de dooierzak in de embryo opgenomen waar het de trachea, bronchi, longen en het spijsverteringskanaal zal vormen. In dit endoderm zitten ook primordiale geslachtscellen. De dooierzak is via de omphaloenterische buis met de foetus verbonden. Na 6 weken laat de omphaloenterische buis los (als deze blijft zitten vormt het een Meckels divertikel) en na 10 weken begint de atrofie van de dooierzak.
Wat is de allantois?
De allantois is bij menselijke embryo’s niet functioneel en gedurende de tweede maand van de zwangerschap sterft het extraembryonale deel af. Tijdens de derde tot vijfde week is er in de wanden van de allantois bloedcelformatie en de bloedvaten van de allantois worden uiteindelijk de navelstrengvaten. Het interembryonale deel van de allantois wordt uiteindelijk de uraches, wat bij volwassenen het mediale umbilicale ligament wordt.
Hoe werken placenta en foetale membranen bij meerlingzwangerschappen?tot aan de geboorte
De risico’s op chromosomale aandoeningen, foetale nood en sterfte zijn groter bij een meerlingzwangerschap. Dizygote (DZ) tweelingen ontwikkelen uit twee oocyten en hebben altijd twee amnions en twee chorions, al kunnen de chorions en placenta’s wel fuseren. De incidentie van DZ verschilt per ras. Monozygote (MZ) tweelingen ontstaan uit één oocyt en zijn dus genetisch identiek. De tweeling ontstaat meestal tijdens de blastocystfase. Meestal hebben ze elk hun eigen amnion en delen ze het chorion en de placenta, maar ze kunnen ook hun eigen chorion en placenta hebben. Een drieling kan ontstaan uit één zygote, twee zygotes (twee identieke foetussen en een ‘singleton’) of drie zygotes.
Welke problemen kan een meerling krijgen?
Door anostemoses in de bloedvaten van gefuseerde placenta’s kan er erythrocyte mosaicisme optreden bij DZ. Bij monochorion-diamnotische MZ kan het tweeling transfusie syndroom ontstaan, waarbij door anostomoses de een meer bloed krijgt dan de ander. Deze foetus krijgt polycytemie en is erg groot, de ander krijgt anemie en is erg klein. Het kan ook voorkomen dat de embryonale schijf niet geheel deelt of dat deze later fuseert, waarbij de tweeling aan elkaar zit. Superfecundatie is het bevrucht zijn van twee oocyten op verschillende tijdstippen.
Wat is de neonatale periode?
De neonatale periode is zijn de eerste vier weken na de geboorte. De eerste week is de vroege neonatale periode, de overige drie weken de late neonatale periode. Na 7 a 8 dagen laat de navelstreng los en na 3 of 4 dagen is de neonaat 10% afgevallen door het lozen van vocht en meconium. De neonaat heeft een grijp- en zuigreflex.
Wat zijn embryonale lichaamsholten?
Aan het begin van de vierde week ziet de intra-embryonale coeloomholte eruit als een hoefijzer. De bocht aan de craniale kant van het embryo wordt de toekomstige pericardholte, en de twee poten worden later de pleurale holte en de peritoneale holte. De distale delen van deze poten staan in verbinding met de extra-embryonale coeloomholte aan de laterale kant van de embryonale schijf. Tijdens de horizontale kromming van het embryo komen de twee poten ventraal samen en vormen dan één grote, peritoneale holte.
Aan het einde van de vierde week is de intra-embryonale coeloomholte verdeeld in 3 holtes: de pericardiale holte, twee pericardioperitoneale kanalen en een peritoneale holte. Deze holtes hebben een pariëtale wand, bekleed met een laagje mesotheel afkomstig van somatisch mesoderm en een viscerale wand die bedekt is met mesotheel afkomstig van splanchnisch mesoderm. Tijdens de 10e week verdwijnt de verbinding van de peritoneale holte met de chorionholte wanneer de ingewanden gevormd worden.
Tijdens de craniale kromming van het embryo verplaatsen het hart en de pericardholte ventraal, anterior ten opzichte van de voordarm. Als gevolg hiervan komt de pericardholte in verbinding met de pericardioperitoneale kanalen, die dorsaal richting de voordarm lopen. Na de kromming van het embryo lopen de caudale delen van de voor-, midden- en achterdarm door de dorsale abdominale wand, via het dorsale mesenterium, in de peritoneale holte.
Een mesenterium verbindt het orgaan met de wand van het lichaam en bevat de vaten en zenuwen ernaar toe. De dorsale en ventrale mesenteria delen de peritoneale holte in een linker- en rechterhelft. De ventrale mesenterium verdwijnt later gedeeltelijk, waardoor de peritoneale holte een doorlopende ruimte wordt. De bloedvaten die de primordiale darm van bloed voorzien, gaan door de lagen van de dorsale mesenterium.
De pericardioperitoneale kanalen liggen lateraal ten opzichte van het proximale deel van de voordarm (toekomstige oesophagus) en dorsaal ten opzichte van het septum transversum. Tussenschotten worden gevormd in ieder pericardioperitoneale kanaal dat de pericardruimte scheidt van de pleurale ruimtes, en de pleurale ruimtes van de peritoneale holte.
Door de groei van de bronchiale knoppen ontstaan er nokken in de laterale wand van elk kanaal:
De pleuropericardiale plooien groeien en vormen tussenschotten die de pericardruimte scheidt van de pleurale ruimte. Dit zijn de pleuropericardiale membranen. Ze draineren het veneuze systeem naar de sinus venosus van het hart. De primordiale pleurale ruimtes breiden zich ventraal uit rond het hart en splitsen het mesenchym in:
Een buitenlaag, dit wordt de thoraxwand.
Een binnenlaag (pleuropericardiale membraan), dit wordt het fibreuze pericard, de buitenste laag van het hartzakje.
Het primordiale mediastinum is mesenchym. Het is ontstaan door de fusie van de pleuropericardiale membranen en het mesenchym ventraal van de oesophagus. Het rijkt van het sternum tot de wervelkolom.
De pleuroperitoneale membranen ontstaan als de longen en pleurale ruimtes groter worden. Ze zitten dorsolateraal vast aan de abdominale wand. In de zesde week fuseren de vrije einden met het dorsale mesenterium van de oesophagus en het septum transversum. Het sluiten van de pleuroperitoneale ruimten gebeurt mede door de migratie van myoblasten.
Wat is een diafragma?
Het diafragma scheidt de thorax van het abdomen. Het ontstaat uit vier embryonale componenten:
Septum transversum
Pleuroperitoneale membranen
Dorsale mesenterium van de oesophagus
Ingroei van spiercellen van de laterale lichaamswanden
Wat is een septum transversum?
Dit is een halfronde schelp die dorsaal groeit van de ventrolaterale lichaamswand. Het scheidt het hart van de lever. Het vormt de centrale pees van het diafragma. Tijdens de 4e week maakt het diafragma een onvolledige scheiding tussen de pericardiale en abdominale holte. Het fuseert met het dorsale mesenterium van de oesophagus en de pleuroperitoneale membranen. Een groot deel van de lever ontstaat in het septum transversum.
Wat zijn pleuroperitoneale membranen?
Deze membranen fuseren met het dorsale mesenterium van de oesophagus en het septum transversum. Dit zorgt voor voltooiing van de scheiding tussen de thoracale en de abdominale ruimtes. Dit wordt het primordiale diafragma.
Wat is het dorsale mesenterium van de oesophagus?
Het dorsale mesenterium vormt het middenstuk van het diafragma en fuseert met het septum transversum en de pleuroperitoneale membranen. De crura van het diafragma (een bundel spieren die anterior van de aorta liggen) ontstaan uit myoblasten die in het dorsale mesenterium groeien.
Wat is de oorzaak van ingroei van spiercellen van de latere lichaamswanden
Tijdens de 9e tot 12e week groeien de longen en pleurale holtes en deze graven zich in de latere wanden. De wand wordt opgedeeld in twee lagen:
Een buitenste laag, dit wordt de abdominale wand.
Een binnenlaag, dit worden de perifere delen van het diafragma
Er ontstaan costodiafragmatische nissen die zorgen voor de vorm van het diafragma.
Gedurende de 5e week migreren myoblasten in het ontwikkelende diafragma, samen met zenuwvezels. De nervus phrenicus zorgt voor de motorische innervatie en komt uit de 3e, 4e en 5e cervicale spinale zenuwen. Ze zorgen ook voor de sensorische innervatie aan de linker- en rechterkant van het diafragma.
Hoe verloopt de ontwikkeling van het axiale skelet?
Bij het ontstaan van de chorda dorsalis en de neurale buis in de derde week, worden er twee verticale kolommen van paraxiaal mesoderm gevormd. Aan het eind van de derde week worden deze dorsolaterale kolommen gesegmenteerd tot somieten. Iedere somiet differentieert in twee delen:
Het sclerotoom: het ventromediale deel dat later de wervels en ribben worden
Het dermomyotoom: het dorsolaterale deel dat uitgroeit tot myoblasten (oorspronkelijke spiercellen) en fibroblasten (oorsprong voor de dermis).
Later ontstaan er 3 lagen, namelijk dermatoom, myotoom en sclerotoom.
Wat zijn hersenflexuren?
Het zenuwstelsel wordt onderverdeeld in 3 categorieën:
Het centrale zenuwstelsel (CZS): de hersenen en het ruggenmerg, beschermd door de schedel en de wervelkolom
Het perifere zenuwstelsel (PZS): neuronen buiten het CZS, hersenzenuwen en –ganglia, en spinale zenuwen en ganglia
Het autonome zenuwstelsel (AZS): heeft onderdelen in zowel het CZS als in het PZS en bestaat uit neuronen die glad spierweefsel, hartspierweefsel en klieren innerveren.
Tijdens de derde week van de ontwikkeling begint de vorming van het zenuwstelsel, wanneer de neurale plaat ontstaat op het posteriore deel van de trilaminaire embryo. Het paraxiale mesenchym induceert de differentiatie van ectoderm tot neurale plaat. De neurale buis groeit uit tot het CZS en pre-ganglionaire motorische neuronen. De neurale lijstcellen differentiëren tot het grootste deel van het PZS en het AZS, namelijk de sensibele neuronen en de post-ganglionaire motorische neuronen.
De neurulatie (het vormen van de neurale plaat en de neurale buis) begint tijdens de vierde week ter hoogte van het 4e tot 6e paar somieten. De fusie van de neurale plooien begint vanaf de vijfde somiet richting craniaal en caudaal. De craniale opening sluit rond de 25e dag van de ontwikkeling en de caudale opening rond de 27e. Dit gebeurt tegelijkertijd met het ontstaan van de vasculaire circulatie voor de neurale buis.
Het ruggenmerg ontstaat uit het caudale deel van de neurale buis. De laterale wanden van de neurale buis worden langzaamaan dikker, waardoor het neurale kanaal steeds smaller wordt. In eerste instantie bestaat deze wand uit pseudomeerlagig kubische neuro epitheel, wat bijdraagt aan de ventriculaire zone. Hieruit ontstaan alle neuronen en macrogliacellen. Sommige neuro epitheelcellen differentiëren tot neuroblasten (oorspronkelijke neuronen), die de intermediaire zone vormen.
Microgliacellen, ontstaan uit mesenchymcellen. Dit zijn kleine cellen, verspreid over de grijze en witte stof. Deze infiltreren vrij laat in de foetale periode het CZS en zijn onderdeel van de mononucleaire fagocyten.
De hersenvliezen (meningen) ontstaat gedurende dag 20 tot 35 uit de neurale lijstcellen en het mesenchym. Ze beschermen het brein en het ruggenmerg. De buitenste laag van deze membranen wordt dikker en vormt de dura mater. De binnenste laag, de arachnoïdea, bestaat uit de pia mater en de arachnoïdea mater (leptomeningen). Hersenvocht wordt gedurende de 5e week gevormd.
Tijdens de late foetale periode en vroege postnatale periode worden zenuwvezels gemyeliniseerd. Eerst worden de motorische zenuwvezels gemyeliniseerd en vervolgens de sensibele zenuwvezels. De myelineschedes van het ruggenmerg worden gevormd door oligodendrocyten, die van het neuro epitheel komen. De myelineschedes om de axonen van het perifere zenuwstelsel worden gevormd door neurolemma (Schwann cellen), die van de neurale lijstcellen afstammen.
Het craniale gedeelte van de neurale buis ontwikkelt zich tot de hersenen. Doordat de neurale plooien in die regio fuseren, worden er drie primaire voorhersenen gevormd:
De voorhersenen - prosencephalon
De middenhersenen - mesencephalon
De ruithersenen - rhombencephalon
Tijdens de vijfde week delen de voorhersenen zich in twee gedeelten, namelijk het telecephalon en het diencephalon. De ruithersenen delen zich in het metencephalon (pons, cerebellum) en het myelencephalon (medulla oblongata). De sulcus limitans is een verbinding tussen het mesencephalon en het prosencephalon.
Wat is teratologie?
De teratologie houdt zich bezig met aangeboren afwijkingen. Alle aangeboren afwijkingen zijn geclassificeerd in de International Classification of Diseases (ICD). De oorzaken voor congenitale anatomische afwijkingen worden in categorieën verdeeld.
Genetische factoren, zoals chromosomale afwijkingen.
Omgevingsfactoren, zoals intoxicaties en virussen.
Multifactoriële overerving, hoe genetische en omgevingsfactoren samen reageren
Mutaties
Omgevingsfactoren zijn verantwoordelijk voor 7 tot 10% van alle congenitale afwijkingen. Alle middelen die kunnen leiden tot congenitale afwijkingen of een incidentie van afwijkingen kunnen verhogen worden teratogenen genoemd. Het exacte mechanisme waarmee drugs, virussen en andere omgevingsfactoren de embryonale ontwikkeling verstoren is over het algemeen niet bekend. Wel kan gezegd worden dat de onderbreking van genenactiviteit op ieder kritiek punt in de ontwikkeling kan leiden tot een defect. Deze kritieke momenten verschillen per orgaan of weefsel.
Tijdens de organogenetische periode ( 4-8e week), wanneer de weefsels en organen worden gevormd, is het embryo het meest vatbaar voor teratogenen. Morfologische defecten zijn meestal gevormd in de foetale periode. Een goede preventie voor congenitale afwijkingen is het voorlichten van zwangere vrouwen over de gevaarlijke teratogenen en om deze te vermijden.
Infectieuze agentia als teratogenen
Rubella virus: als de moeder in het eerste trimester met dit virus geïnfecteerd raakt, is er een kans van 20% dat het embryo/de foetus ook geïnfecteerd raakt. Het virus kan zorgen voor cataract, hartafwijkingen en doofheid. Hoe vroeger tijdens de zwangerschap het embryo geïnfecteerd raakt, hoe groter het risico op afwijkingen.
Cytomegalovirus: dit is de meest voorkomende virusinfectie van foetussen (ongeveer 1%). Meestal resulteert het in spontane abortus tijdens het eerste trimester. Later in de zwangerschap zorgt het vooral voor microphtalmie, IUGR, blindheid, microcefalie, mentale afwijkingen en doofheid.
Herpes simplex virus: infectie met dit virus leidt vooral tot prematuriteit (vroeggeboorte). Congenitale afwijkingen die veel gezien worden bij geïnfecteerde baby’s zijn huidaandoeningen, microcefalie, microphtalmie en retinale dysplasie.
Varicella: als de moeder tijdens de eerste twee trimesters met het varicella-zoster virus geïnfecteerd raakt, zorgt dat voor de volgende defecten: spieratrofie, hypoplasie van de extremiteiten, oog- en hersenafwijkingen en mentale retardatie.
Human Immunodeficiency Virus (HIV): dit retrovirus zorgt voor Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Het is niet zeker of er ook een kans bestaat op in utero infectie. De grootste kans van transmissie is bij de geboorte, waarbij moederlijk bloed in aanraking kan komen met het bloed van de baby. Ook vergroot borstvoeding de kans op transmissie.
Toxoplasmose: maternale infectie met deze intracellulaire parasiet kan komen door het eten van rauw of slecht doorbakken vlees en contact met geïnfecteerde huisdieren (vaak katten). De parasiet kan de placenta passeren en zorgt voor defecten in de hersenen en ogen, wat resulteert in mentale afwijkingen. Ook zorgt het voor microcefalie, microphtalmie en hydrocefalie. In de vroege stadia van de zwangerschap heeft dit vaak een spontane abortus tot gevolg. De moeder heeft er zelf meestal geen last van.
Congenitale syfilis: als de moeder al geïnfecteerd is met Treponema pallidum (wat deze ziekte veroorzaakt) resulteert dit haast nooit in fatale ziektes of afwijkingen. Als de moeder deze ziekte krijgt tijdens de zwangerschap, kan dit resulteren in doofheid, abnormale tanden en botten, hydrocefalie en afwijkingen in het gezicht.
Integumentum
Inspectie van de huid bij lichamelijk onderzoek geeft een goede indruk over de algemene gezondheidstoestand. Functies van de huid zijn:
Bescherming van het lichaam tegen omgevingsfactoren als wrijving, vochtverlies, schadelijke stoffen, ultraviolet stralen en het binnen dringen van micro organismen.
Begrenzing van lichaamsstructuren (weefsels en organen) en vitale delen (extracellulaire vloeistoffen), voorkomt dehydratatie, dit kan vooral zeer ernstig zijn bij uitgebreide huidverwonding zoals brandwonden.
Warmte regulatie door middel van transpiratie/zweten en/of het verwijden en vernauwen van oppervlakkige bloedvaten.
Sensatie (pijn) door middel van oppervlakkige zenuwen en zenuw uiteinden.
Aanmaak en opslag van vitamine D
De huid is het grootste orgaan van het lichaam. Het bestaat uit de epidermis (een oppervlakkige cellaag, ook wel de opperhuid genoemd), en uit de dermis (een bindweefsellaag, ook wel de lederhuid genoemd).
De epidermis is een epitheellaag bestaande uit keratine. Het bestaat uit onder andere een oppervlakkige hoornlaag (stratum corneum) en een regeneratieve, gepigmenteerde laag (stratum basale). Het bevat zelf geen bloed- of lymfevaten, daarom moet het gevoed worden middels diffusie vanuit de gevasculariseerde dermis. Afferente zenuwuiteinden in de huid registreren druk, pijn en temperatuur. De meeste zenuwuiteinden lopen tot in de dermis, maar een aantal loopt door tot in de epidermis.
De dermis is een compacte laag, bestaande uit collageen en elastische vezels. De spanning en rimpels in de huid zijn een uiting van de richting waarin de collageenvezels lopen.
Druk- of Langerlijnen lopen in de lengterichting over de ledematen en lopen dwars in de nek en romp. In de elleboog, knie, enkel en pols lopen de druklijnen loodrecht op de druklijnen van de ledematen. Een snee die parallel loopt aan een Langerlijn, vermindert de kans dat huidranden van elkaar wijken, geneest sneller en veroorzaakt minder littekenweefsel dan een snee die dwars op een Langerlijn wordt gemaakt.
De diepere laag van de dermis bevat haarzakjes die verbonden zijn met gladde spiercellen en talgklieren. Samentrekking van deze spiertjes leidt tot het overeind gaan staan van de haartjes (kippenvel) en compressie van de talgklieren. Thermoregulatie kan door middel van transpiratie uit de zweetklieren waardoor warmteafgifte wordt bewerkstelligd. Dilatatie van de arteriolen leidt tot vulling van de capillaire vaten en daarmee tot warmtestraling.
Onder de dermis bevindt zich subcutaan weefsel (hypodermis) bestaande uit losmazig bindweefsel opgeslagen vet, oppervlakkige bloed- en lymfevaten en zweetklieren. Vrouwen hebben meer subcutaan vet in de borsten en heupen en mannen meer onderin de buik. Subcutaan weefsel fungeert als isolatie, beschermt de huid tegen compressie tegen uitstekende botdelen zoals de zitbotjes, en vormt een energiebron.
Talloze ligamenten lopen door het subcutane weefsel om de dermis te verankeren aan de diepere fascia. De lengte en dikte van zo’n ligament bepaalt de bewegelijkheid van de huid over dieper gelegen anatomische structuren.
Lichamelijk onderzoek
De huidskleur wordt beïnvloed door de doorbloeding van oppervlakkige capillaire vaten in de dermis. De huidskleur kan belangrijke aanwijzingen geven bij het diagnosticeren van bepaalde ziektes:
De huid verkleurt blauw of cyanotisch indien de zuurstofspanning in het bloed te laag is, bij ademhalingsnood en bij falende bloedcirculatie. Normaliter is hemoglobine helderrood als het aan zuurstof is gebonden en blauw als het zuurstofarm is. Cyanose is goed waarneembaar op plekken waar de huid dun is, zoals bij de lippen, oogleden en nagels.
Huidschade, overmatige blootstelling aan hitte, infectie, ontsteking of allergische reacties kunnen leiden dat de oppervlakkige capillaire vaten overvol raken, waardoor de huid extreem rood kleurt. Dit fenomeen heet erythema.
Bij bepaalde leverziektes stapelt het gele pigment bilirubine zich op in het bloed waardoor het oogwit en de handpalmen geel kleuren. Dit heet geelzucht.
De huid staat altijd onder een bepaalde spanning. Over het algemeen genezen laceraties en incisies goed en met weinig litteken vorming als ze parallel lopen aan de druklijnen, omdat er dan minimale verstoring van het collageen is. Dwars over de druklijnen lopende laceraties of incisies beschadigen meerdere collageenvezels. De onderbroken druklijnen zorgen ervoor dat de wondranden van elkaar wijken waardoor het geneest met overmatig littekenweefsel. Chirurgen proberen littekenvorming te minimaliseren door incisies zoveel mogelijk parallel aan de druklijnen te zetten.
Striae in de huid
Het collageen en de elastische vezels in de dermis vormen een flexibel en sterk netwerk waardoor de huid aanzienlijk kan rekken en groeien in omvang. Zo kan er met een kleine incisie een groter operatiegebied worden bekeken dan bij een gebalsemd kadaver, waarbij de huid geen elasticiteit meer bevat.
De buikhuid kan in relatieve korte tijd snel in omvang toenemen, bijvoorbeeld bij een zwangerschap of gewichtstoename. Bij te snel uitrekken van de huid kan het collageen beschadigen. Dunne gekronkelde strepen (L. striae gravidarum) zijn aanvankelijk rood, daarna paars en kleuren later wit. Deze kunnen verschijnen op de buik, billen, dijen en borsten gedurende de zwangerschap. L. striae cutis distensae komen voornamelijk voor bij zwaarlijvige mensen en bij bepaalde ziektes (zoals hypercortisolisme of Cushing syndroom). Striae vervagen over het algemeen na een zwangerschap en na gewichtsreductie, maar zullen nooit volledig verdwijnen.
Huidverwondingen en wonden
Laceraties zijn ongelukkige oppervlakkige of diepe huidscheuren. Oppervlakkige laceraties beschadigen de epidermis en eventueel de oppervlakkige laag van de dermis. Ze kunnen bloeden maar onderbreken niet de doorlopende structuur van de dermis. Diepere laceraties doordringen de diepere dermis, de subcutane laag en mogelijk verder. De wondranden wijken en de huid moeten worden gehecht om littekenvorming te minimaliseren. Brandwonden worden veroorzaakt door thermisch trauma, ultraviolette of ioniserende straling of door chemische middelen. Brandwonden worden onderverdeeld naar ernst en op basis van diepte van de huidschade.
Eerstegraadsbrandwond (bijvoorbeeld zonverbranding): beschadiging van de epidermis. Symptomen zijn erythema, pijn en oedeem (zwelling) en desquamatie (vervelling) van de oppervlakkige huidlaag, wat enkele dagen later optreedt. Deze huidlaag wordt snel vervangen door de basale laag van de epidermis zonder significante littekenvorming.
Tweedegraadsbrandwond: epidermis en oppervlakkige dermis is beschadigd en er zijn blaren (oppervlakkige wond) of huidverlies (diepere wond). De zenuwuiteinden zijn beschadigd, wat zorgt voor zeer veel pijn. De zweetklieren en haarzakjes worden niet aangetast en kunnen samen met de cellen van de wondranden als bron fungeren ter vervanging van de cellen van de epidermale basaal laag. Genezing duurt 3 weken tot verscheidene maanden met litteken vorming en contracturen (samentrekking) van de huid.
Derdegraadsbrandwond: de gehele huiddikte is beschadigd en mogelijk ook onderliggende spieren. Er is aanzienlijk oedeem en de brandwond zelf is gevoelloos aangezien de sensorische zenuwuiteinden zijn beschadigd. Een klein gedeelte van de brandwondrand zal genezen maar het open, zwerende gedeelte vereist huidtransplantatie: dood materiaal wordt verwijderd en vervangen door gezonde huid van een ander lichaamsdeel (autograft), huid van menselijke kadavers of varkens, of gekweekte (kunstmatige) huid.
De mate van brandwond (percentage van totale aangedane lichaamsoppervlakte) is van meer betekenis dan de graad bij het inschatten van het welzijn van een slachtoffer. Volgens de classificatie van de Amerikaanse Brandwonden Federatie is er sprake van een grote brandwond als:
Meer dan 10% van het totale lichaamsoppervlak een 3e-graadsverbranding heeft.
Meer dan 25% van het totale lichaamsoppervlak een 2e–graadsverbranding heeft.
Er een 3e-graadsverbranding is aan het gezicht, de handen, voeten of het perineum, inclusief de anale en urogenitale regio’s.
Skeletsysteem: een inleiding
Het skeletstelsel kan worden opgesplitst in 2 functionele categorieën. Het axiale skelet bestaat uit de schedel, de ruggengraat, het sternum en de ribben. Het appendiculaire skelet bestaat uit de botten van de extremiteiten, inclusief die van de schouder en de bekkengordel. Het skelet bestaat uit kraakbeen en botten.
Kraakbeen is een vorm van bindweefsel. Het zit op plekken waar flexibiliteit gewenst is. Ook de articulaire oppervlakten (dragende vlakken) in een synoviaal gewricht zijn bedekt met kraakbeen om te zorgen voor een lage weerstand zodat de twee vlakken soepel over elkaar heen kunnen glijden. Kraakbeen bevat geen bloedvaten en wordt gevoed door middel van diffusie.
Bot is een zeer gespecialiseerde, harde vorm van bindweefsel. De functies van bot zijn:
Het ondersteunen van het lichaam en de lichaamsholten
Het beschermen van vitale organen
De basis vormen voor het bewegingssysteem
Opslag van mineralen
Het produceren van bloedcellen in het beenmerg
Het periosteum (peri = eromheen, osteos = bot) is een laagje van bindweefselvezels dat alle botten omgeeft. Het laagje bindweefselvezels dat kraakbeen omgeeft heet perichondrium (chondrion = kraakbeen). Deze laagjes vormen een bindplaats voor pezen en ligamenten.
Men onderscheidt compact en spongieus bot. Dit onderscheid wordt gemaakt op basis van de relatieve dichtheid van het bot. Alle botten hebben aan de buitenkant een laag compact bot en een spongieuze kern, behalve bij botten waar de kern beenmerg bevat. Spongieus bot bestaat uit een sponsachtig netwerk van trabekels. In beenmerg en spongieus bot zit geel (vet) en/of rood (bloedcel vormend) beenmerg.
Botten worden ook geclassificeerd naar hun vorm:
Lange botten zijn buisvormig (humerus)
Korte botten zijn kubusvormig (enkel en pols)
Platte botten hebben vaak een beschermende functie (schedeldak)
Onregelmatige botten kunnen ook andere vormen hebben (gezicht)
Sesambotten zitten vaak op plekken waar pezen lopen, om deze te beschermen tegen slijtage (knieschijf)
Termenlijst: botten
Capitulum: een kleine, ronde, articulaire kop
Condylus: rond, knokkelachtig uitsteeksel
Epicondylus: het stukje bovenop de condylus
Facet: plat gebied, meestal met kraakbeen bedekt, bij een gewricht
Foramen: een gang of gat door het bot heen
Fossa: een hol of verlaagd stukje van een bot
Maleolus: afgeronde gang
Notch: een deuk bij de rand van het bot
Trochlea: spoelachtig vormpje dat werkt bij een articulair proces
De meeste botten hebben jaren nodig om hun uiteindelijke grootte te bereiken. Alle botten ontstaan uit het mesenchym (embryonaal bindweefsel) via 2 verschillende processen:
Intramembraneuze ossificatie (botvorming): directe ossificatie (vaak bij platte botten). Tijdens de embryonale periode ontstaan mesenchymale modellen van botten, die tijdens de foetale periode beginnen met groeien.
Endochondrale ossificatie: vervanging van bot op plekken waar kraakbeen zit. Mesenchymcellen differentiëren tot chondroblastcellen. Deze vormen botmodellen van kraakbeen. Na ossificatie van het kraakbeen, wordt het primaire ossificatiecentrum geïnfiltreerd met calcium en periosteale capillairen (bloedvaten). Het primaire ossificatiecentrum ligt in de diafyse (lange gedeelte bot wat groeit). In de epifysen (koppen van bot) komen na de geboorte secundaire ossificatiecentra. Het deel tussen de epifysen en de diafyse wordt metafyse genoemd. Tijdens de groei van een lang bot ontstaan er epifysair schijven tussen de epi- en de metafyse. Deze heten ook wel groeischijven. Wanneer men is uitgegroeid, ossificeren deze schijven ook.
Botweefsel is sterk gevasculariseerd. Bloedvaten liggen in het periost en lopen door tot in compact bot. In het periost liggen ook zenuwbanen. Haverse kanalen (verticale bloedvaten) worden omgeven door osteons in compact bot. De kanalen van Volkman zijn horizontaal lopende bloedvaten.
Termenlijst: gewrichten
Gewrichten zijn verbindingen tussen botten. Gewrichten hebben dunne gewrichtskapsels. De bewegingen van deze gewrichten worden gelimiteerd door laterale en posterieure ligamenten, maar deze ligamenten zorgen ook voor bescherming van het gewricht. De anterieure en posterieure delen van het gewricht worden beschermd door het costotransversale gewricht en het laterale costotransversale gewricht respectievelijk. Een superieur costotransversaal ligament verenigt de nek van de rib en de processus transversus dat erboven ligt. Dit ligament kan verdeeld worden in een sterk, anterieur costotransversaal ligament, en een zwak, posterieur costotransversaal ligament. Tussen dit ligament en de bijbehorende wervel passeert de nervus spinalis en de posterieure tak van de intercostaal arterie. Er is een grote variatie in functie en vorm. Je kunt ze indelen op basis van de manier of het type materiaal waardoor de botten worden verbonden:
Synoviale gewrichten verbinden botten door middel van gewrichtskapsels en een gewrichtsholte. Deze holte is gevuld met een kleine hoeveelheid synoviaal vocht. De oppervlakken van de botten zijn bedekt met kraakbeen. De botten kunnen ten opzichte van elkaar bewegen. Meestal worden synoviale gewrichten door ligamenten en pezen geholpen in hun functie.
Fibreuze gewrichten verbinden botten met vezels. De bewegingsmogelijkheid in zo’n gewricht hangt af van de lengte van de vezels. Een voorbeeld is de verbinding tussen de verschillende botten in het cranium.
Kraakbeengewrichten verbinden botten met hyalien kraakbeen of fibreus kraakbeen. Primaire kraakbeengewrichten (ook wel synchondrosen) staan gering buigen toe, bij kleine kinderen. Meestal zijn deze tijdelijk en hebben ze een functie bij het groeien bij een epifysale schijf. Secundaire kraakbeengewrichten zijn sterk en laten weinig beweging toe. Je vindt ze bijvoorbeeld bij tussenwervelschijven.
Synoviale gewrichten komen het meest voor en kunnen worden opgedeeld in 6 typen, afhankelijk van welke beweging ze toelaten:
Vlakgewricht: maakt schuivende beweging mogelijk, beperkte bewegingsmogelijkheid
Scharniergewricht: maakt alleen flexie en extensie mogelijk
Zadelgewricht: maakt abductie, adductie, flexie, extensie en circumductie mogelijk
Elipsoïdgewricht: maakt flexie en extensie mogelijk en beperkt abductie en adductie
Kogelgewricht: maakt elke vorm van beweging mogelijk
Rolgewricht: maakt alleen rotatie mogelijk
Zie ook figuur I.17, the six types of synovial joints
Spierweefsel en spiersysteem
Het spierstelsel bestaat uit alle spieren in het lichaam. Spiercellen, ook wel spiervezels genoemd, zijn gespecialiseerde contractiele cellen. De spierweefsels worden bij elkaar gehouden door bindweefsel. Door dit bindweefsel lopen ook de zenuwvezels en capillairen.
Er zijn drie soorten spierweefsel:
Dwarsgestreept skeletspierweefsel: wordt willekeurig gecontroleerd en is dus somatisch. Dit spierweefsel maakt beweging van botten en andere structuren mogelijk.
Dwarsgestreept hartspierweefsel: wordt niet willekeurig gecontroleerd (autonoom). Hartspierweefsel vormt de wanden van het hart en grote vaten (aorta, longader en vena cava). Door deze spieren wordt het bloed rondgepompt. Het sinusritme (hartritme) wordt gereguleerd door de sinusknoop, die wordt beïnvloed door het autonome zenuwstelsel.
Glad spierweefsel: wordt niet willekeurig gecontroleerd en reageert trager dan gestreept spierweefsel. Het gladde spierweefsel wordt beïnvloed door het autonome zenuwstelsel, hormonen, of lokale stimuli. Glad spierweefsel vormt de wanden van de meeste vaten en holle organen (viscera). Ze zorgen voor de ook voor de peristaltiek.
Alle skeletspieren hebben een deel dat kan rekken en strekken (spierweefsel), en de meeste skeletspieren hebben ook een deel dat niet contractiel is (pezen). De pezen bestaan uit georganiseerde collageenbundels. Bij het meten van de lengte van een spier worden zowel het spierweefsel als de pezen meegenomen. De meeste skeletspieren zijn direct of indirect bevestigd aan botten, kraakbeen, ligamenten, peesbladen of bepaalde organen. Spieren zijn belangrijk voor voortbeweging, ondersteuning, vormgeving van het lichaam en hitteproductie. De structuur en vorm van spieren verschilt. Sommige spieren vormen platte vellen, aponeuroses, die aan het skelet, peesbladen of aan de aponeurose van een andere spier bevestigd zijn.
De naamgeving van spieren is naar hun functie, waaraan zij bevestigd zijn of op basis van hun positie, vorm of lengte.
Platte spieren: hebben parallelle vezels, vaak met aponeurose.
Veervormige spieren: zijn de spiertrossen als een veer uitgewaaierd. Deze spieren kunnen unipennate, bipennate of multipennate zijn.
Spoelvormige spieren: zijn spieren met een insertie en een spoelvormige spierbuik.
Waaiervormige spieren: ontstaan uit een brede rand en convergeren naar één pees.
Meerbuikige spieren: hebben meerdere spierbuiken tussen pezige intersecties.
Kringspieren: zijn rond en omringen een lichaamsopening welke zij kunnen sluiten wanneer de spieren samentrekken.
Meerkoppige spieren: kunnen meerdere inserties hebben.
Spieren kunnen alleen trekken, niet duwen. Als een spier contraheert blijft één van de aanhechtingen stationair en beweegt de ander. De aanhechting van de kant die niet beweegt wordt de origo genoemd en de kant die beweegt heet de insertie.
Reflexieve contractie: hoewel skeletspieren vrijwillige spieren zijn, zijn bepaalde delen van hun functie automatisch (reflex). Voorbeelden hiervan zijn de ademhalingsspieren.
Tonische contractie: spieren relaxeren (bijna) nooit geheel maar blijven een beetje gecontraheerd. Deze lichte contractie heet spiertonus en creëert geen beweging of weerstand maar geeft de spier een bepaalde stevigheid.
Dit geeft stabiliteit voor gewrichten en maakt snelle reactie op een stimulus mogelijk. Deze spiertonus verdwijnt alleen wanneer je bewusteloos bent, of na een zenuwlaesie. Als er geen spiertonus is kunnen gewrichten ontwrichten en kan een ledemaat een abnormale rustpositie aannemen.
Fasische contractie: bij isotonische contractie verandert de spier van lengte (er ontstaat beweging). Bij concentrische isotonische contractie verkort de spier, en bij excentrische isotonische contractie wordt de spier langer. Bij isometrische contractie ontstaat er geen beweging (de spier verandert niet in lengte) maar de spierspanning (kracht) neemt toe.
Concentrische en excentrische contractie gaan samen: wanneer de agonist concentrisch contracteert, ondergaat zijn antagonist een excentrische contractie (biceps versus triceps). De structurele eenheid van een spier is de dwarsgestreepte spiervezel. De functionele eenheid van een spier is een motoreenheid. Een motoreenheid bestaat uit een motorneuron en de bijbehorende spiervezels die dit motorneuron gelijktijdig innerveert. Hoe kleiner (minder spiervezels) de motoreenheid, hoe preciezer de beweging van de motoreenheid.
De agonist is de spier die verantwoordelijk is voor het produceren van een bepaalde beweging. Hij contraheert concentrisch en voert het grootste deel van het werk uit. Bij sommige bewegingen werken twee agonisten even hard samen.
Een synergist helpt bij de contractie van de agonist. Hij kan de agonist direct helpen, door een minder krachtige component van dezelfde beweging toe te voegen, of hij kan de agonist indirect helpen, door te werken als een fixatiepunt (fixator). Een fixator houdt het proximale deel van ledemaat vast door middel van isometrische contracties, terwijl het distale deel van hetzelfde ledemaat beweegt.
De antagonist is een spier die een contractie uitvoert, tegenovergesteld aan de contractie van de agonist. Antagonisten contraheren excentrisch. Een antagonist kan ook een synergist tegen werken, dan heet deze spier een secundaire antagonist.
Spieren die dezelfde bewegingen uitvoeren worden door eenzelfde peesblad omgeven en door dezelfde zenuwen geïnnerveerd. De zenuwen eindigen op de spieren en komen vanuit de diepte van de spier, zodat zij beschermd zijn. De bloedtoevoer van spieren komt vaak vanuit meerdere punten en meestal wordt een spier van bloed voorzien door alle slagaders in zijn omgeving.
Spierpijn kan ontstaan wanneer een excentrische contractie van een spier te sterk is, of wanneer er een nooit eerder uitgevoerde beweging uitgevoerd wordt. De spiertrekking die gebeurt tijdens excentrische contracties resulteert eerder in kleine spierscheurtjes en periosteale irritatie dan die tijdens een concentrische contractie. Skeletspieren kunnen maar tot een bepaalde lengte uitrekken. Als zij langer dat een-derde uitrekken beschadigen ze. Gewoonlijk zorgen de hechtingen van de spieren op de botten ervoor dat zij niet te ver uitgerekt kunnen worden.
Dwarsgestreept spierweefsel kan niet opnieuw delen. Wel kan het vervangen worden door nieuwe spiervezels (myoblasten), die afstammen van satellietspiercellen (myosatellietcellen). De nieuwe spiervezels bestaan uit een ongeorganiseerde mix van spiercellen en fibreus littekenweefsel. Grote spierschade kan niet worden gecompenseerd. Wel kunnen spiercellen groeien door frequente, zware, lichamelijke inspanning.
Bij compensatoire hypertrofie reageert het hartspierweefsel op een vergrote vraag aan bloed door harder te gaan pompen. Hierdoor worden hartspiervezels vergroot en verdikt. Wanneer de bloedtoevoer naar de hartspieren wordt geblokkeerd door bijvoorbeeld een hartinfarct worden de spiercellen beschadigd. Het hartspierweefsel necrotiseert en er ontstaat fibreus littekenweefsel (dit heet een myocardiaal infarct of myocardiale necrose). Omdat hartspiercellen niet opnieuw kunnen delen wordt het dode weefsel niet vervangen door gezond weefsel.
Ook glad spierweefsel kan hypertrofie ondergaan als het harder moeten werken. Daarnaast kunnen gladde spiercellen ook hyperplasie ondergaan. Dit betekent dat er nieuwe groei van gladde spiercellen is waardoor het spierweefsel wordt vergroot. Dit gebeurt bijvoorbeeld tijdens de zwangerschap in de baarmoeder. Gladde spiercellen kunnen dus wel opnieuw delen.
Het sternum is het platte bot dat het midden van de anterior borstkas vormt. Het ligt direct boven de viscera van het mediastinum en dient tot bescherming van vooral het hart. Het sternum bestaat uit 3 delen, het manubrium, het lichaam en het processus xiphoidus. De drie delen zijn gekoppeld door kraakbeengewrichten die ontstaan in midden- tot late volwassenheid.
Het manubrium is trapeziumvormig en is het breedst en dikst van de 3 botten van het sternum. De top van het manubrium kan gevoeld worden en heet de jugularisinkeping. Links en rechts naast de jugularisinkeping zitten de inkepingen voor de claviculae, de sternoclaviculaire gewrichten. Links en rechts (inferiolateraal) naast de sternoclaviculaire gewrichten zitten de inkepingen voor de 1e ribben; de synchondrosen. In Figuur 1.6 B op pagina 78 is te zien dat het manubrium en het lichaam van het sternum niet geheel in hetzelfde vlak liggen. Het manubriosternale gewricht vormt daardoor de zogenoemde sternale hoek.
Het lichaam van het sternum is dunner, langer en minder breed dan het manubrium. Het lichaam van het sternum ligt op de hoogte van de 5e tot 9e thoracale wervel. Langs de laterale kant van het lichaam liggen de inkepingen voor de 2e tot 6e rib. De inkeping voor de 7e rib bevindt zich op het processus xiphoidus. In jonge kinderen bestaat het lichaam van het sternum uit 4 sternebrae die aan elkaar groeien tot het 25e jaar. De lijnen waar de vier delen gefuseerd zijn, zijn te zien bij volwassenen.
De processus xiphoidus is het kleinste deel van het sternum. Het is dun en lang, en het inferieure eind ligt op de hoogte van wervel T10. De vorm van het processus xiphoidus verschilt per persoon. Het is een belangrijk herkenningspunt omdat het sternoxiphoidale gewricht de inferieure begrenzing van de borstholte aantoont, en omdat het een marker is voor de superieure begrenzing van de lever, het diafragma, en de inferieure grens van het hart.
Typische ribben articuleren posterieur met de wervelkolom op twee gewrichten; het gewricht van de kop van de rib, en het costotransversale gewricht. De gewrichten van de koppen van de ribben worden gevormd door de koppen van de ribben, de superieure costale facetten van de bijbehorende wervels, de inferieure facetten van de wervels erboven, en de tussenwervelschijven tussen deze twee wervels in. De kop van de rib zit vast aan de tussenwervelschijf met behulp van een intra-articulair ligament van de kop van de rib. Hierdoor wordt de ruimte in het gewricht verdeeld in twee synoviale ruimtes. De gewrichtskapsels van de kopgewrichten zijn anterieur het sterkst waar ze het ligamentum capitis costae radiatum vormen.
De thorax, ook vaak de borst genoemd, is het gedeelte tussen de nek en de buik. De thoraxholte en –wand hebben de vorm van een kegel, met het smalste gedeelte bovenaan en het breedste gedeelte ter hoogte van de overgang met het abdomen. De thoraxwand bestaat uit spieren en is net zo dik als de ribbenkast. De ribbenkast bestaat uit ribben (bot) en costaal kraakbeen. Het sternum is de aanhechtingsplaats voor de ribben en de ribben zitten posterior vast aan de wervels. Het diafragma is de onderkant van de thorax en wordt diep geïnvagineerd (terug geduwd) door de buikorganen.
In de thoraxholte liggen de primaire organen voor ademhaling en circulatie, namelijk het hart en de longen. De thoraxholte is te verdelen in drie gedeelten: namelijk het centrale mediastinum, waarin het hart en de thoracale delen van de grote vaten, trachea, oesofagus, thymus en lymfeknopen liggen. Lateraal daarvan liggen de linker en de rechter pulmonairholten, waarin zich de longen en de pleura bevinden.
De thoraxwand bestaat uit de ribbenkast, de intercostale spieren, de huid, subcutaan weefsel (o.a. de borsten), spieren en fascie. De functies zijn:
Beschermen van de vitale organen in de thoraxholte.
Weerstand tegen de negatieve interne druk door de elastische retractie kracht van de longen.
Aanhechting en support voor de bovenste ledematen.
Aanhechting voor veel spieren, bijvoorbeeld voor de buik, nek, rug en armen en de ademhalingsspieren.
Vanwege zijn vorm is de thoraxwand erg stevig, toch kunnen er grote krachten worden opgevangen, zonder dat er breuken optreden. Dit heeft te maken met de flexibiliteit van de ribben het kraakbeen. Door de organen die constant in beweging zijn, is de thorax een van de meest dynamische structuren van het lichaam.
Ribben
Het skelet van de thorax vormt de osteocartilagineuze borstkas en bestaat uit 12 ribben en de bijbehorende costale kraakbeendelen, 12 thoracale wervels en de bijbehorende tussenwervelschijven, en het sternum. Ribben (in het Latijn: costae) zijn kromme, platte botten. Ze zijn wonderbaarlijk licht en toch veerkrachtig. Ze bevatten een sponzig binnenste deel. Dit bestaat uit beenmerg en maakt bloedcellen aan. Er zijn drie verschillende soorten ribben:
Echte (vertebrosternale): 1e t/m 7e rib. Deze ribben zitten vast aan het sternum met eigen kraakbeen.
Valse (vertebrochondrale) ribben: 8e t/m 10e rib. Deze ribben zitten vast aan het kraakbeen van de rib boven hen in plaats van direct aan het sternum.
Zwevende (vrije vertebrale) ribben: 11e en 12e rib. Het kraakbeen van deze ribben zit niet vast aan het sternum. In plaats daarvan eindigen ze in de spieren van de buik.
Daarnaast kunnen de ribben ook verdeeld worden in typische ribben en atypische ribben.
Kenmerken van typische ribben zijn:
De kop van de rib is wigvormig en heeft twee facetten, welke gescheiden zijn door een kruin. Eén facet sluit aan op de bijbehorende wervel, het andere facet sluit aan op de wervel erboven.
De nek van de rib verbindt de kop met het lichaam ter hoogte van de tuberkel.
De tuberkel ligt tussen nek en lichaam in. Het gladde, articulaire deel sluit aan op de processus transversus van de wervel en het ruwe, non-articulaire deel hecht zich aan het costotransversale ligament.
Het lichaam van de ribben is dun, plat en krom. De plek waar de kromming van de ribben het grootst is en de ribben naar anterolateraal draaien, heet de costale hoek. Dit is ook het verste punt waar de rugspieren kunnen aanhechten. De binnenkant van de rib op deze plek heet de costale groeve.
Atypische ribben bevatten niet al deze kenmerken:
De 1e rib is het breedst, kortst en meest gekromd van alle zeven echte ribben. Hij heeft maar een facet omdat de kop niet aansluit op de wervel erboven. Daarnaast heeft de 1e rib twee groeven voor de subclaviale vaten, en een tuberkel waar de musculus scalenus anterior aanhecht.
De 2e rib bezit een extra tuberkel aan de bovenkant, waar de musculus serratus anterior aanhecht.
De 10e, 11e en 12e rib hebben net als de 1e rib maar één facet, daarnaast zijn de 11e en 12e rib heel kort en hebben nauwelijks een nek of tuberkel.
Het costale kraakbeen is een anteriore verlenging van de ribben, draagt bij aan de elasticiteit van de thoraxwand en zorgt voor een flexibele aanhechting van de ribben aan de anteriore zijde. Het kraakbeen van de 1e tot 7e rib wordt steeds meer, vanaf de 8e tot de 12e vermindert het weer. Het kraakbeen van de 8e, 9e en 10e rib vormt samen de ribbenboog. Het kraakbeen van de 11e en 12e ribben vormen een kap om de uiteindes van de ribben en reiken niet naar een ander bot of kraakbeen.
De intercostaalruimtes bevinden zich tussen de ribben. Ze zijn genummerd naar de rib die de superieure rand vormt. In de intercostaalruimtes liggen de intercostaalspieren en -membranen, en twee sets (hoofd- en collaterale-) bloedvaten en zenuwen. De ruimte onder de 12e rib heet de subcostale ruimte.
Thoracale wervels
Thoracale wervels T2 t/m T9 zijn typische thoracale wervels: ze zijn onafhankelijk, hebben een lichaam, wervelboog, en zeven processen voor spier- en gewrichtsaanhechtingen. De karakteristieken van typische thoracale wervels zijn:
Bilaterale costale facetten op het lichaam van de wervel (demifacetten) waarop de koppen van de ribben aansluiten.
Costale facetten op de processus transversus waarop de tuberkels van de ribben aansluiten.
Lange, inferieur hellende processus spinosus.
De lokalisatie van de facetten: de bilaterale costale facetten (demifacetten) zijn bilateraal gepaard en zijn geplaatst op de superieure en inferieure posterolaterale randen van de lichamen van de thoracale wervels. Elke typische wervel bevat dus 4 demifacetten. De facetten zijn gerangschikt in duo’s, op twee wervels, aan weerszijde van een tussenwervelschijf. Zo’n duo van facetten vormt samen een houder voor de kop van één rib: de rib die correspondeert met de onderste wervel van het duo.
Er zijn 4 atypische costale wervels: T1, T10, T11 en T12. Deze wervels hebben geen demifacetten (en vormen dus geen duo voor de kop van één wervel), maar maken in hun eentje een houder voor de kop van een wervel. NB: T1 heeft superieur een heel facet, en inferieur een demifacet welke een duo vormt met het superieure facet van T2. T10, T11 en T12 hebben maar 2 facetten (hele facetten) in plaats van vier demifacetten (superior en inferior). Bij T10 zijn deze facetten half op het lichaam geplaatst, en half op het pedikel van de wervelboog. Bij T11 en T12 zijn ze geheel geplaatst op het pedikel.
De processus spinosus van de typische thoracale wervels zijn lang en inferieur geheld, zodat ze over de wervels eronder hellen. Ze beschermen de intervallen tussen de lamina van de wervels zodat scherpe objecten niet tussen de wervels kunnen schuiven en het ruggenmergkanaal niet kunnen binnendringen. Door de plaatsing van de articulaire facetten tussen de wervels kan de wervelkolom roteren.
Sternum
Het sternum is het platte bot dat het midden van de anteriore borstkas vormt. Het ligt direct boven de viscera van het mediastinum en dient tot bescherming van vooral het hart. Het sternum bestaat uit 3 delen, het manubrium, het lichaam en het processus xiphoïdus. Bij jongeren zijn de drie delen gekoppeld door kraakbeengewrichten, die gedurende midden- tot late volwassenheid ossificeren.
Het manubrium is trapeziumvormig en is het breedst en dikst van de drie botten van het sternum. De top van het manubrium kan gevoeld worden en heet de jugular notch (inkeping). Links en rechts naast de jugular notch zitten de inkepingen voor de claviculae; de sternoclaviculaire gewrichten. Links en rechts (inferiolateraal) naast de sternoclaviculaire gewrichten zitten de inkepingen voor de 1e ribben; de synchondrosen. Het manubrium en het lichaam van het sternum liggen niet geheel in hetzelfde vlak, het manubrium ligt iets meer naar achter geheld. Het manubriosternale gewricht vormt daardoor de zogenoemde sternale hoek.
Het lichaam van het sternum is dunner, langer en minder breed dan het manubrium en ligt ter hoogte van de 5e tot 9e thoracale wervel. In jonge kinderen bestaat het lichaam van het sternum uit 4 sternebrae die aan elkaar groeien tot het 25e jaar. De transversale lijnen waar de vier delen gefuseerd zijn, zijn nog te zien bij volwassenen. Langs de laterale kant van het lichaam liggen de inkepingen voor de 2e tot 6e rib.
De notch voor de 7e rib bevindt zich op het processus xiphoïdus. De processus xiphoïdus is het kleinste deel van het sternum. Het is dun en lang en het inferieure eind ligt ter hoogte van wervel Th10. De vorm van het processus xiphoïdus verschilt per persoon. Het is een belangrijk herkenningspunt, omdat het sternoxiphoídale gewricht de inferieure begrenzing van de borstholte en het hart aantoont en omdat het een marker is voor de superieure begrenzing van de lever en het diafragma. Het processus xiphoïdus bestaat uit kraakbeen bij kinderen en ossificeert gedurende volwassenheid.
De reeks bewegingen die de gewrichten van de thoraxwand kunnen maken is maar gering. Toch kan elke verstoring van de normale beweging van de borstkas voor problemen bij het ademhalen zorgen. Figuur 1.8 op pagina 80 toont de verschillende gewrichten van de borstkas.
Typische ribben articuleren posterieur met de wervelkolom op twee gewrichten; het gewricht van de kop van de rib, en het costotransversale gewricht. De gewrichten van de koppen van de ribben worden gevormd door de koppen van de ribben, de superieure costale facetten van de bijbehorende wervel, de inferieure facetten van de wervel erboven en de tussenwervelschijf tussen deze twee wervels in. De kop van de rib zit vast aan de tussenwervelschijf met behulp van een intra-articulair ligament van de kop van de rib. Hierdoor wordt de ruimte in het gewricht verdeeld in twee synoviale ruimtes. De gewrichtskapsels van de kopgewrichten zijn anterieur het sterkst waar ze het ligamentum capitis costae radiatum vormen.
Sternocostale gewrichten hebben dunne gewrichtskapsels. De bewegingen van deze gewrichten worden gelimiteerd door laterale en posterieure ligamenten, maar deze ligamenten zorgen ook voor bescherming van het gewricht. De anterieure en posterieure delen van het gewricht worden beschermd door het superieur costotransversale ligament en het laterale costotransversale ligament. Een superieur costotransversaal ligament verenigt de nek van de rib en de processus transversus dat erboven ligt. Dit ligament kan verdeeld worden in een sterk, anterieur costotransversaal ligament, en een zwak, posterieur costotransversaal ligament. Tussen dit ligament en de bijbehorende wervel passeert de nervus spinalis en de posterieure tak van de intercostaal arterie. Een laterale costotransversaal ligament verenigt de tuberkel van de rib en de top van de processus transversus, voor het versterken van de anteriore en posteriore zijde van het gewricht.
De bewegingen van de thoraxwand zijn verantwoordelijk voor in- en expiratie. Tijdens passieve expiratie relaxeren het diafragma, de intercostaalspieren en de secundaire ademhalingspieren waardoor de interthoracale druk wordt verhoogd. Daarnaast wordt de intra-abdominale druk verlaagd en worden de abdominale organen gedecomprimeerd. Hierdoor wordt het grootste deel van de lucht in de longen geëxpireerd.
Tijdens inspiratie neemt de hoogte van het centrale deel van de borstkas toe doordat het diafragma contraheert. Hierdoor woorden de abdominale organen gecomprimeerd. Daarnaast vergroot de verticale dimensie (lengte) van de borstkas als de intercostaal spieren contraheren. Als de ribben bewegen bij de costotransversale gewrichten worden de anterieure einden van de ribben omhoog bewogen. De transverse dimensie van de borstkas wordt ook vergroot als de intercostaalspieren contraheren.
Cardiovasculaire systeem
Het circulatoire systeem van het lichaam transporteert vocht door het lichaam en het bestaat uit het cardiovasculaire en het lymfatische systeem. Het cardiovasculaire systeem bestaat uit het bloedtransport netwerk, het hart en de bloedvaten. Door middel van dit systeem pompt het hart bloed door het lichaam richting de bloedvaatjes en weer terug naar het hart. Dit bloed bevat voedingsstoffen, zuurstof en afvalstoffen wat allemaal van en naar de cellen wordt gebracht.
Het hart bestaat uit twee spierpompen die, ondanks dat ze naast elkaar liggen, los van elkaar in serie werken. Zo wordt de circulatie in twee componenten verdeeld. Deze twee componenten worden het pulmonale en het systemische circuit genoemd.
Pulmonale circulatie: de rechter ventrikel pompt zuurstofarm bloed dat net uit de systemische circulatie komt, naar de longen. Daar wordt koolstofdioxide uitgescheiden en zuurstof opgenomen, waarna het inmiddels zuurstofrijke bloed via de pulmonale arteriën terugkeert naar het linker atrium.
Systemische circulatie: de linker ventrikel pompt zuurstofrijk bloed - dat net van zuurstof is voorzien door de longen - door de systemische arteriën (aorta en de takken die hier vanaf splitsen) naar de organen en weefsels, waar het zuurstof uitwisselt met koolstofdioxide. Dit inmiddels zuurstofarme bloed verlaat de organen om vervolgens via de systemische arteriën (vena cava inferior en superior, oftewel de holle ader van het lichaam, met de aftakkingen hiervan) in het rechter atrium terecht te komen. Dit systemische circuit bestaat uit vele parallelle circuits die verschillende regio’s/organen van het lichaam voorzien.
Bij de mens wordt na de geboorte het bloed mechanisch voortgestuwd vanuit het hart met een normale maximale druk van 120 mmHg. Het bloed stroomt daardoor met hoge snelheid vanuit de linkerkamer via de aorta door de slagaders tot in de organen.
De arteriën/slagaders zijn stevige buizen die vooral instaan voor het snelle transport van het bloed. Ter hoogte van de organen monden ze uit in arteriolen (kleine slagadertjes) welke kunnen samentrekken. Het is hun functie om de toevoer van het bloed naar organen te regelen. Door samen te trekken, verkleinen de arteriolen en wordt het lumen (de vaatholte) verkleind waardoor er minder bloed naar het orgaan toe zal vloeien. Door te ontspannen, vergroten de arteriolen hun lumen en stroomt er juist meer bloed naar het orgaan.
De arteriolen monden op hun beurt uit in de haarvaten, oftewel de capillairen. Dit zijn heel dunne bloedvaatjes waar het bloed slechts erg traag doorheen kan stromen. Hierdoor vindt er uitwisseling plaats van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen met de weefsels waar deze capillairen doorheen lopen.
De haarvaten gaan over in de venulen (kleine adertjes). Dit zijn kleine vaten met een slappe wand waarin het bloed zeer traag stroomt. Het bloed is zuurstofarm als het in de venulen terecht komt, waardoor de weefsels hier makkelijker hun koolstofdioxide af kunnen geven.
Uit de venulen komt het bloed in de aders/venen terecht welke vooral als opslagplaats dienen voor het bloed. Door hun slappe wand kunnen aders erg veel uitzetten en een groot lumen creëren en daardoor een groot volume bloed bevatten. Hier bevindt zich het grootste deel van het bloed in het menselijk lichaam. Wanneer er elders in het lichaam meer bloedtoevoer gevraagd wordt, zal er minder bloed aanwezig zijn in deze capaciteitsvaten.
De aders monden vervolgens weer uit in de holle ader (vena cava) die uit een bovenste (vena cava superior) en een onderste (vena cava inferior) bestaat. Deze holle ader staat weer in verbinding met de rechterboezem (rechter atrium).
Kortom, het bloed stroomt in het lichaam via verschillende vaten: arteriën – arteriolen – capillairen – venulen – venen – vena cava. Zie figuur I.23. op bladzijde 39 voor een overzicht.
De meeste vaten in ons circulatoire systeem hebben drie lagen:
Tunica intima: de binnenste laag, bestaand uit een enkele laag van extreem platte epitheliale cellen, het endotheel, ondersteund door delicaat bindweefsel. Capillairen bestaan enkel uit deze tunica, waarbij bloedcapillairen ook een ondersteunend basaalmembraan hebben.
Tunica media: een middelste laag die vooral bestaat uit glad spierweefsel.
Tunica adventitia: een buitenste laag bindweefsel.
De tunica media is de laag die het meest varieert binnen de verschillende vaten. De dikte van deze tunica onderscheidt arteriën, venen en lymfatische vaten van elkaar.
Lymfesysteem
Het lymfesysteem is niet direct zichtbaar in het kadaver, ook al bevindt het zich in het gehele menselijke lichaam en is het noodzakelijk voor overleving. Per dag gaat er drie liter verloren, vocht wat niet kan worden opgenomen door de capillaire vaatbedden. Dit vocht komt tussen de cellen in te liggen. In dit vocht komen ook de deeltjes te liggen die niet door de cellen opgenomen kunnen worden (doordat ze te groot zijn bijvoorbeeld), zoals cytoplasma van afgebroken cellen. Als dit vocht interstitieel zou blijven zitten, treedt omgekeerde osmose op en trekt nog meer vocht naar de interstitiële ruimte, wat resulteert in oedeem.
Om dit te voorkomen is er het lymfesysteem. Dit systeem zorgt voor drainage van het te veel aan interstitiële vloeistof en gelekte plasma proteïnen. Ook zorgt het lymfesysteem voor het verwijderen van debris bij een infectie.
Onderdelen van het lymfesysteem:
Lymfatische plexus: netwerken van lymfatische capillairen die zich in de intercellulaire (inter = tussen) ruimte bevinden. Deze plexus hebben basaal membranen en kunnen hierdoor dus gemakkelijk van alles opnemen, zoals cellulair debris, plasmaproteïnen, bacteriën en zelfs hele cellen.
Lymfatische vaten: een netwerk door het gehele lichaam van vaten met een dunne wand met vele lymfatische kleppen. De vaten kunnen worden gevonden dichtbij de lymfatische capillairen.
Lymfe: helder water, het vocht wat door het lymfesysteem heen gaat. Lymfe, ook al is het een waterige vloeistof, heeft een samenstelling bijna gelijk aan die van bloed.
Lymfeknopen: kleine massa’s van lymfeweefsel gelokaliseerd langs de route die de lymfatische vaten afleggen.
Lymfocyten: circulerende cellen van het immuunsysteem die op vreemd materiaal reageren.
Lymfatische organen: delen van het lichaam waar lymfocyten worden geproduceerd, zoals de schildklier, het rode beenmerg, de milt, de keelamandelen en de lymfeknopen gelokaliseerd in de wanden van de darmen.
De oppervlakkige lymfevaten draineren in de diep gelegen lymfevaten.
Er bestaan twee lymfatische verzamelbuizen:
Rechter lymfatische buis: draineert lymfe van het rechter bovenste kwadrant van het lichaam, dus van de rechterkant van het hoofd, de nek, de thorax en de rechter arm. Deze buis voegt zich uiteindelijk bij de rechter veneuze hoek (samengaan van de rechter interne jugularis en de rechter vena subclavia).
Ductus thoracicus: draineert lymfe van de rest van het lichaam. Deze ductus voegt zich uiteindelijk bij de linker veneuze hoek (samengaan van de linker interne jugularis en de linker vena subclavia).
Zie figuur I.27. op bladzijde 44 voor een overzicht van het lymfesysteem in het menselijke lichaam.
Arteriën staan constant onder relatief hoge druk, vergeleken met de venen. De verschillende vormen van arteriën zijn van elkaar te onderscheiden door de hoeveelheid van aanwezige elastische vezels of glad spierweefsel in de tunica media.
Grote elastische arteriën: vele elastische lagen. Deze grote elastische arteriën vangen in eerste instantie de cardiale output op. Hun elasticiteit maakt het mogelijk om uit te zetten wanneer ze een hoge druk van de cardiale output ontvangen. Dit minimaliseert het drukverschil. Voorbeelden van deze grote elastische arteriën zijn de aorta, de brachocephalische arterie, de carotiden arteriën en de pulmonale arteriën.
Medium musculaire arteriën: de distribuerende arteriën hebben wanden die voornamelijk bestaan uit circulaire gladde spiervezels. De mogelijkheid van deze arteriën om hun diameter te kunnen verkleinen (vasoconstrictie) zorgt voor een regelmatige bloedstroom naar verschillende delen van het lichaam. De meeste arteriën genoemd naar een orgaan vallen onder de medium musculaire arteriën.
Kleine arteriën/arteriolen: deze hebben een relatief nauw lumen en een dikke spierwand. Wanneer de tonus in deze arteriolen te hoog is, spreekt men van hypertensie (een te hoge bloeddruk). Aan arteriolen wordt meestal geen naam gegeven en deze kunnen alleen onder vergroting worden gezien.
Anastomosen: communicaties tussen verschillende takken van een arterie. Anastomosen verzorgen een netwerk van mogelijke alternatieve wegen wanneer de normale doorgang van bloed naar een bepaald deel van een orgaan dicht of kapot is. Wanneer een belangrijk bloedvat naar een orgaan geblokkeerd wordt, wordt er met de tijd een collaterale circulatie opgebouwd. Deze circulatie ontstaat niet binnen een paar dagen dus kan niet voor opvang zorgen wanneer het om een plotselinge occlusie gaat.
Vanwege de lage druk in venen zijn de wanden van venen (vooral de tunica media) veel dunner dan die van arteriën.
Medium venen draineren veneuze plexus. Op sommige plekken in het lichaam bevatten medium venen veneuze kleppen.
Grote venen worden gekarakteriseerd door dikke bundels van longitudinale gladde spiervezels en een goed ontwikkelde tunica adventitia. Een voorbeeld hiervan is de vena cava superior.
Zie voor een overzicht van de systemische circulatie binnen het lichaam figuur I.24. op bladzijde 40.
Gewrichten
De reeks bewegingen die de gewrichten van de thoraxwand kunnen maken is maar gering. Toch kan elke verstoring van de normale beweging van de borstkas voor problemen bij het ademhalen zorgen. Figuur 1.8 op pagina 80 toont de verschillende gewrichten van de borstkas.
Typische ribben articuleren posterieur met de wervelkolom op twee gewrichten; het gewricht van de kop van de rib, en het costotransversale gewricht. De gewrichten van de koppen van de ribben worden gevormd door de koppen van de ribben, de superieure costale facetten van de bijbehorende wervels, de inferieure facetten van de wervels erboven, en de tussenwervelschijven tussen deze twee wervels in. De kop van de rib zit vast aan de tussenwervelschijf met behulp van een intra-articulair ligament van de kop van de rib. Hierdoor wordt de ruimte in het gewricht verdeeld in twee synoviale ruimtes. De gewrichtskapsels van de kopgewrichten zijn anterieur het sterkst waar ze het ligamentum capitis costae radiatum vormen.
Sternocostale gewrichten hebben dunne gewrichtskapsels. De bewegingen van deze gewrichten worden gelimiteerd door laterale en posterieure ligamenten, maar deze ligamenten zorgen ook voor bescherming van het gewricht. De anterieure en posterieure delen van het gewricht worden beschermd door het costotransversale gewricht en het laterale costotransversale gewricht respectievelijk. Een superieur costotransversaal ligament verenigt de nek van de rib en de processus transversus dat erboven ligt. Dit ligament kan verdeeld worden in een sterk, anterieur costotransversaal ligament, en een zwak, posterieur costotransversaal ligament. Tussen dit ligament en de bijbehorende wervel passeert de nervus spinalis en de posterieure tak van de intercostaal arterie.
De bewegingen van de thoraxwand zijn verantwoordelijk voor in- en expiratie. Tijdens passieve expiratie relaxeren het diafragma, de intercostaalspieren en de secundaire ademhalingspieren waardoor de interthoracale druk wordt verhoogd. Daarnaast wordt de intra-abdominale druk verlaagd en worden de abdominale organen gedecomprimeerd. Hierdoor wordt het grootste deel van de lucht in de longen geëxpireerd.
Tijdens inspiratie neemt de hoogte van het centrale deel van de borstkas toe doordat het diafragma contraheert. Hierdoor woorden de abdominale organen gecomprimeerd. Daarnaast vergroot de anteroposteriore dimensie van de borstkas als de intercostaal spieren contraheren. Als de ribben bewegen bij de costotransversaal gewrichten worden de anterieure einden van de ribben omhoog bewogen. De transverse dimensie van de borstkas wordt ook vergroot als de intercostaalspieren contraheren.
De thoraxholte is dus onderverdeeld in drie ruimtes.
Rechter en linker pulmonairholten: hierin bevinden zich de longen en de pleura. Deze holten beslaan het grootste gedeelte van de thoraxholte.
Het centrale mediastinum: dit compartiment ligt tussen de pulmonairholten en scheidt deze volledig van elkaar. Hierin bevinden zich het hart, de thoracale delen van grote vaten, het thoracale deel van de trachea, oesophagus, thymus en lymfeknopen.
Medische beeldvormingstechnieken
Radiologische anatomie is de studie van de structuur en functie van het menselijk lichaam door het gebruik van medische beeldvormingstechnieken.
De meest gebruikte medische beeldvormingstechnieken zijn:
Conventionele radiografie (X-ray): ook wel een ‘plain film study’ genoemd. Op het menselijk lichaam wordt een grote straal aan X-ray afgevuurd. Het idee hierachter is dat weefsel met een grote dichtheid/massa, zoals bot, meer X-ray absorbeert en reflecteert dan dat weefsel met een lage dichtheid/kleine massa dat doet. Op een X-ray is weefsel met een grote dichtheid (dus weinig blootstelling), wit-achtig/ transparant en een weefsel met een kleine dichtheid (dus veel blootstelling), zwart-achtig/ transparant. Zie figuur I.49. en I.50. op bladzijde 66 en 67 voor een illustratie van de X-ray.
Posterior-anterior (PA): de X-ray wordt van posterior van de patiënt richting anterior van de patiënt gemaakt. Dit is de standaard.
Anterior-posterior (AP): de X-ray wordt van anterior van de patiënt richting posterior van de patiënt gemaakt.
Ook worden er wel eens laterale projecties gemaakt. Daarbij wordt rechts of links (R of L) aangegeven.
Bij zowel de PA als de AP X-ray wordt de foto beoordeeld als het ware je tegenover de patiënt staat, de rechterkant van de patiënt staat tegenover jouw linkerkant, de gezichten kijken elkaar aan. Dit wordt ook wel de AP view (anterior-posterior) genoemd.
Zie figuur I.51. op bladzijde 67 en figuur I.52. op bladzijde 68.
Contrast medium wordt tegenwoordig gebruikt om gebieden zichtbaar te maken op de X-ray waar dit voorheen niet mogelijk was, zoals holle organen of bloedvaten. Contrast is bijvoorbeeld radiopaque vloeistof dat jodiumdeeltjes of barium bevat.
Een CT-scan wordt genomen van inferior richting superior, alsof je tegenover een liggende patiënt staat, die met zijn voeten naar jou staat gericht. Daarom zal in het beeld de rechterkant van de patiënt tegenover jouw linkerkant staan.
Ultrasounds zijn veel goedkoper dan CT en MRI en daarnaast is de machine draagbaar. Ultrasounds maken hele directe beelden. Wanneer het kindje zich bijvoorbeeld 10 seconden na het eerste beeld beweegt, zal dit meteen te zien zijn op het scherm. Met ultrasound is dus beweging van structuren en stroom binnen bloedvaten waar te nemen. Nog een groot voordeel is dat ultrasound een niet-invasieve methode is waarbij geen straling wordt gebruikt.
Zie figuur I.54. op bladzijde 69.
Magnetic resonance imaging (MRI): MRI toont dezelfde soort beelden van het lichaam als een CT-scan dat doet, alleen kan bij een MRI beter tussen verschillende soorten weefsels worden gedifferentieerd. Signalen die worden teruggekaatst van het lichaam worden in de computer opgeslagen en gevormd tot beelden. Dit gaat door middel van vrije protonen, die zich in sommige weefsels meer bevinden dan in andere weefsels. Deze vrije protonen reageren namelijk op beweging wanneer ze in contact komen met het magnetische veld wat een MRI doet. Zo hebben vet en water een hoge concentratie aan protonen en geven daardoor meer signalen terug aan het apparaat dan weefsels met een lage concentratie aan protonen.
Computers die verbonden zijn aan een MRI-scanner kunnen weefsel reconstrueren in welk snijvlak dan ook: transversaal, mediaal, sagittaal, frontaal en zelfs schuin/oblique. MRI-scanners gebruiken ook geen schadelijke straling en tegenwoordig zijn er zelfs snelle MRI-scanners die processen in reële tijd laten zien.
Zie figuur I.55. op bladzijde 70 voor een voorbeeld van een MRI-scan.
Nuclear medicine imaging: deze techniek geeft informatie over de distributie en concentratie van radioactieve deeltjes die door de arts zijn geïntroduceerd in het lichaam, dus zijn gegeven aan de patiënt. Het radioactieve stofje is zo gelabeld dat deze alleen wordt opgenomen door het orgaan waar een beeld van gewenst is. Zo wordt technetium-99m methylene diphosphonate (99m Tc-MDP) gebruikt voor het in beeld brengen van botten.
PET-scan: positron emission tomography, een vorm van nucleaire beeldvorming, wordt gebruikt om de fysiologische functie van organen te meten. Zo zal in de hersenen een gebied met grote activiteit op een bepaald moment meer isotoop (het ingebrachte radioactieve stofje) laten zien op de scan dan niet actieve delen van het hersenen op datzelfde moment dat doen. Bij de PET-scan worden isotopen gebruikt met een zeer korte halfwaarde tijd, deze worden dus extreem snel afgebroken.
Zie figuur I.56. op bladzijde 70 voor een voorbeeld van de nucleaire beeldvormingstechniek.
Het abdomen
Het abdomen is het gedeelte van de romp tussen de thorax en het bekken (de pelvis). Het is een flexibele en dynamische holte waarin de meeste organen van het verteringssysteem en een gedeelte van het urogenitale systeem zich bevinden. Het abdomen wordt aan de bovenkant begrensd door het diafragma, aan de onderkant door de spieren van het bekken, achter door de wervelkolom en voor door de musculo-aponeurotische wand. Door deze begrenzingen tussen de meer rigide thorax en het bekken kan het abdomen zowel de buikinhoud beschermen als flexibiliteit mogelijk maken die nodig is voor ademhaling en beweging.
De abdominale holte:
Vormt het superior en grootste gedeelte van de abdominopelvisholte, de holte tussen het diafragma en het bekken.
Heeft zelf geen bodem, omdat de holte continueert met de bekkenholte.
De meer superior gelegen organen worden beschermd door de ribbenkast (milt, lever, gedeelte van de nieren en buik), omdat de holte zich uitstrekt tot de 4e intercostaal ruimte.
Herbergt de meeste digestieve organen, een gedeelte van het urogenitale systeem (nieren en ureters) en de milt.
Voedsel komt door de mond en de farynx door de oesophagus in de maag, hier wordt het gemixt met maagsappen. De vertering vindt grotendeels plaats in de maag en in het duodenum.
Peristaltiek, een serie van ringvormige contractiegolven, begint vanaf het midden van de maag en verplaatst de voedselbolus richting de pylorus. Via de pylorus komt de bolus in het duodenum, jejunum en ileum (samen de dunne darm). In het duodenum worden de sappen van de pancreas en de lever toegevoegd. Het laatste gedeelte van het ileum komt uit in het caecum. De dikke darm bestaat uit het caecum (met daaraan de appendix), colon (ascendens, transversum, descendens, sigmoïd), rectum en de anus. De meeste resorptie van water vindt plaats in het colon ascendens.
De bloedvoorziening komt vanuit de abdominale aorta, welke drie grote takken afscheidt: truncus coeliacus, a. mesenterica superior en a. mesenterica inferior.
Het peritoneum is een glanzend, glad en transparant membraan. Het omlijnt de buik- en bekkenholte en bestaat uit twee lagen. Het pariëtale peritoneum ligt langs het interne oppervlak van de buikholte en het viscerale peritoneum, ligt om de organen en ingewanden. Beide lagen bestaan uit mesotheel, een laag van eenlagig kubisch epitheel.
De peritoneale holte ligt in de abdominale holte en is een potentiële ruimte tussen de twee lagen van peritoneum. Het bevat geen organen, maar wel dun laagje peritoneaal vloeistof, waardoor de ingewanden gemakkelijk kunnen bewegen, zonder wrijving. Ook zitten hierin leukocyten en antilichamen, tegen infecties. Lymfatische vezels absorberen de vloeistof. Bij mannen is de peritoneaalholte compleet gesloten. Bij vrouwen echter is er een opening via de tubae van de uterus, de uterusholte en de vagina. Dit is een potentiële route voor infecties.
De darmen
Aan het begin van de ontwikkeling is de darm even lang als het ontwikkelende lichaam. Later groeit het echter extreem snel, om het grote absorptieoppervlak te vormen, wat nodig is om alle voedingsstoffen op te nemen. Aan het eind van de 10e week van de ontwikkeling is de darm veel groter dan het lichaam. Om deze groei mogelijk te kunnen maken, moet de darm vrij liggen van het lichaam en tegelijkertijd wel de bloedvoorziening behouden. Dit kan door de ontwikkeling van een holte in het lichaam, waarin de opgevouwen darm kan groeien in een redelijk compacte ruimte.
De peritoneaalholte heeft een ingewikkelde vorm. Het biedt onderdak aan een grote lengte aan darmen, waarvan het meeste met peritoneum bedekt is. De viscerale en pariëtale kant van het peritoneum moeten continu zijn, om de noodzakelijke neurovasculaire structuren van het lichaam naar de organen te garanderen. Hoewel het volume van de buikholte een fractie is van het lichaamsvolume, heeft het peritoneum een veel groter oppervlak dan de huid. Daarom is het heel erg gevouwen en geplooid.
Het mesenterium is een dubbele laag van peritoneum die ontstaat als gevolg van de invaginatie van het peritoneum door een orgaan. Het zorgt voor de neurovasculaire connectie tussen het lichaam en het orgaan, meestal vanaf de posteriore buikwand.
Een omentum is een dubbele laag gevouwen peritoneum dat vanaf de maag en het duodenum naar andere organen in de buikholte loopt.
Omentum majus: het grote omentum, heeft een prominente plek in de buik. Het is een vierlaagse peritoneale plooi, die vanaf de grote curvatuur van de maag naar beneden hangt. De andere kant zit vast aan de anterior colon transversum.
Omentum minus: het kleine omentum, een heel stuk kleiner, dubbellaags. Het verbindt de kleine curvatuur van de maag aan het proximale gedeelte van het duodenum en de lever.
Een peritoneaal ligament bestaat uit een dubbele laag peritoneum dat een orgaan aan een ander orgaan verbindt.
De lever
Anterior abdominale wand – ligamentum falciforme
Maag – ligamentum hepatogastricum
Duodenum – hepatoduodenale ligamentum
De maag
Inferior oppervlak diafragma – ligamentum gastrofrenicum
Milt – ligamentum gastrosplenicum
Colon transversum – ligamentum gastrocolica
Het peritoneum
Het peritoneum is dus een continu, sereus membraan dat de binnenkant van de buik- en bekkenholte bekleedt, met de ingewanden. De ruimte tussen de pariëtale en viscerale laag bevat net genoeg vloeistof (50mL) om de binnenkant van het peritoneum te bevochtigen. Hierdoor kunnen de darmen goed bewegen, wat nodig is voor het verteren van voedsel. Door infecties of verwondingen kunnen adhesies ontstaan die de verteringsfunctie verstoren. Het pariëtale peritoneum is gevoelig, semipermeabel, met bloed- en lymfecapillairbedden.
Gedeelten van het peritoneum vormen dubbele vouwen (mesenteria, omenta en ligamenten) die neurovasculaire structuren herbergen. De ligamenten worden genoemd naar de structuren die ze verbinden. Als gevolg van de draaiing en extreme groei van de darmen tijdens de ontwikkeling, is de rangschikking erg ingewikkeld. Het grootste gedeelte van de peritoneaalzak wordt verdeeld door het transverse mesocolon in een supracolisch- en een infracolisch compartiment. Een kleiner gedeelte van de peritoneaalzak, de bursa omentalis, ligt superior van de maag en scheidt het van de retroperitoneale organen aan de posterior wand.
Pijn is de onprettige sensatie die samenhangt met echte of potentiële weefselschade. De pijn wordt door specifieke zenuwvezels doorgegeven aan de hersenen, waar het bewustzijn plaatsvindt. Organische pijn, dus pijn in een orgaan, kan variëren van niet zo ernstig tot heel ernstig, maar is heel erg moeilijk te lokaliseren. Het straalt uit naar het dermatoom level wat ook de viscerale afferente vezels van het orgaan ontvangt. Viscerale reffered pain (gerefereerde pijn) van een maagzweer straalt uit naar de epigastrische regio, omdat de maag wordt voorzien van pijn-afferenten die T7 en T8 spinale sensorische ganglia bereiken middels de grote splanchische zenuw. De hersenen interpreteren de pijn alsof het irritatie is in de huid van de regio epigastrica, die dus wordt voorzien door dezelfde sensorische ganglia en ruggenmergsegmenten.
Pijn vanuit het pariëtale peritoneum is van het somatische type en is meestal ernstig. De plaats van pijn kan goed worden gelokaliseerd. De anatomische basis voor deze lokalisatie van de pijn, is dat het pariëtale peritoneum wordt voorzien door somatische sensorische vezels door de thoracale zenuwen. Ontstoken pariëtaal peritoneum is extreem gevoelig voor rekken. Bij een appendicitis (blinde darmontsteking) uit zich dat in loslaatpijn: wanneer er met de vingers op de buikwand wordt gedrukt, wordt het peritoneum opgerekt. De hand wordt plotseling verwijderd, waardoor er opeens pijn ontstaat.
Ulcers (zowel duodenaal en peptisch) zijn ontstoken erosies van de mucosa. De meeste (65%) ulcers liggen in de posterior wand van het superior gedeelte van het duodenum, 3 cm van de pylorus (kringspier tussen maag en duodenum). Soms wordt de wand geperforeerd door een ulcer, waardoor de darminhoud de peritoneaalholte in kan, wat resulteert in een peritonitis. Omdat het superior gedeelte van het duodenum in nauw contact staat met de lever, galblaas en pancreas, kunnen deze structuren ook ontstoken raken. Ook kunnen hier vervolgens ulcers ontstaan.
Afsluiting van de vasa recta door een embolie kan resulteren in ischemie (dat er geen bloed meer stroomt) in het gedeelte van de darm waar het bloed naar toe zou moeten. Wanneer er ernstige ischemie optreedt, kan necrose (dood weefsel) optreden. Dit resulteert in een ileus, een obstructie van de darmen, van het paralytische type. De ileus wordt gekenmerkt door koliekpijn, samen met overgeven, koorts en dehydratie. Indien men er op tijd bij is, kan het geobstrueerde gedeelte van de vaten misschien nog gered worden.
Een ileus divertikel, ofwel een Meckels divertikel, is een congenitale afwijking die voorkomt in 1-2% van de bevolking. Een overblijfsel van het proximale gedeelte van de dooierzak wordt een soort vingervormig uitsteeksel aan de darm. Het zit altijd 30-60 cm van de ileocaecale overgang bij kinderen en 50 cm bij volwassenen. Het divertikel kan ontstoken raken en pijn geven welke gelijk is aan die van een appendicitis.
Alvleesklier
Aan het caecum zit posterior een wormvormig aanhangsel, de appendix. Wanneer dit gedeelte ontstoken raakt, spreekt men van een appendicitis. Dit is vaak de oorzaak van een ‘acute buik’, wat plotselinge hevige buikpijn is. Er is sprake van loslaatpijn over het punt van McBurney (2/3 op de lijn bekken – navel).
De hepatische poortader is het grootste vat van het portale veneuze systeem. De poortader ligt anterior van de vena cava inferior en posterior van de nek van de pancreas. Het is een groot vat, echter is het maar 6-7 cm lang. Wanneer het de porta hepatis nadert, deelt het zich in linker en rechtertakken. De poortader verzamelt bloed dat arm is aan zuurstof, maar rijk aan nutriënten die opgenomen worden uit het abdominale gedeelte van de darmen, maar ook de galblaas, pancreas en milt, en brengt het naar de lever.
Portale-systemische anastomosen, waarbij het portale veneuze systeem communiceert met het systemische veneuze systeem, worden gevormd in de submucosa van de inferior oesophagus, in de submucosa van het anale kanaal, in de paraumbilicale regio en aan de posterior kant van de secundaire retroperitoneale organen. Wanneer de portale circulatie door de lever verhinderd is door leverziekte of bijvoorbeeld een tumor, kan bloed nog steeds naar de rechterkant van het hart door deze collaterale routes. Deze routes zijn mogelijk doordat de poortaders en aftakkingen geen kleppen hebben, dus bloed kan terugstromen. Echter is het volume bloed dat door de collateralen moet te groot, waardoor het risico bestaat op varices (abnormaal uitgerekte venen, aambeien bij de anus).
Kanker in de kop van de pancreas zorgt voor de meeste gevallen van extrahepatische obstructie van de galgangen. Pancreaskopkanker zorgt vaak voor verdrukking van de galgang of de ampulla (de uitmonding in het duodenum). Dit zorgt voor obstructie, waardoor de galblaas vergroot en geelzucht ontstaat. Deze mensen met kanker hebben vaak erge pijn in hun rug. Vaak is er een vroeg stadium al sprake van uitzaaiingen naar de lever, via de poortader. Resectie van pancreaskopkanker is dus vaak zinloos.
Het diafragma is de grootste ademhalingsspier die de thorax en abdomen van elkaar scheidt. Het diafragma invagineert de thoraxholte en vormt een centraal tendon. De rechterkant is hoger, ongeveer tot het niveau van de tepel, hierin ligt de lever. Het centrale gedeelte wordt een beetje naar beneden geduwd door het hart. In een neutrale ademhalingspositie, ligt het centrale gedeelte ter hoogte van T8-T9 en de onderkant van het sternum. De n. phrenicus zorgt voor depressie van het diafragma en duwt daarbij de buikorganen naar beneden. Het diafragma wordt geperforeerd door de vena cava inferior en de n. phrenicus ter hoogte van wervel T8. Ter hoogte van wervel T10 is er nog een hiatus voor de oesophagus. De aorta descendens en de ductus thoracicus passeren ter hoogte van wervel T12. Het diafragma wordt gevasculariseerd door de a. phrenicus superior en inferior. De perifere gedeelten van het diafragma ontvangen sensorische informatie via de lage subcostale en intercostale zenuwen.
Pelvis (bekken)
De pelvis (bekken) is het gedeelte van de romp dat onder het abdomen ligt en zorgt voor de overgang van de romp naar de onderste ledematen. De pelvis wordt omringd door de bekkengordelbotten. Het wordt verdeeld in een groter en kleiner bekken.
De bekkenholte wordt omringd door botten, ligamenten en spieren. Hierin bevinden zich de terminale gedeelten van de urethra, de blaas, het rectum, genitale organen, bloedvaten, lymfeweefsel en zenuwen. Tevens zijn er gedeelten van de dunne darm en de dikke darm.
Vrouwelijke genitale organen
De vrouwelijke genitale organen zijn de ovaria, de tubae, de uterus en de vagina.
De ovaria (eierstokken) zijn de vrouwelijke gonaden waarin de oocyten zich ontwikkelen. Ook hebben ze een endocriene functie. Elk ovarium is omgeven door een mesovarium, een gedeelte van het grote ligament.
De tubae (eileiders) geleiden de oocyt van de peritoneaalholte naar de uterus. Het infundibulum is het distale eind van de tuba dat de eicel opvangt. Vervolgens gaat die naar de ampulla, dat het wijdste en langste gedeelte is. De isthmus is een dikwandig gedeelte dat uitloopt in de uterushoorn en als laatst komt het uterine gedeelte.
De uterus (baarmoeder) is een dikwandig, peervormig, hol, gespierd orgaan. De embryo en foetus ontwikkelen in de uterus.
De vagina is een musculomembraneuze buis. Het is een kanaal voor menstruatievloed, het onderste gedeelte van het geboortekanaal, ontvangt de penis en het ejaculaat tijdens coïtus.
Inleiding
De rug is het posterieure gedeelte van de romp, tussen de nek en de billen. Het bestaat uit:
Er zijn 33 vertebrae; 7 cervicaal, 12 thoracaal, 5 lumbaal, 5 sacraal en 4 coccygeaal. Samen vormen zij de ruggengraat. De wervels variëren enigszins van elkaar, maar ze hebben dezelfde basisstructuur. Een typische wervel bestaat uit een vertebral body, een vertebral arch en 7 processi. Het lichaam is het meest massief en geeft stevigheid aan de ruggengraat en ondersteunt het lichaamsgewicht. De boog is posterior van het lichaam en bestaat uit twee pedikels en laminae. In het midden zit de processus spinosus, twee processi transversi zitten posterolateraal en vier processi articulari zitten superior en inferior.
Het vertebrale lichaam bestaat uit trabeculair bot, met een randje van compact bot aan de buitenkant. In het trabeculaire bot zit ook beenmerg. De meeste inferieure en superieure oppervlakken zijn bedekt met hyalien kraakbeen, waaruit het bot ontstaan is. Ook zit er een epifysairschijf. Deze zorgen niet alleen voor groei, maar ook voor bescherming.
De pedikels van de vertebrale boog zijn korte, cilindrische processi. De boog en het posterieure deel van het lichaam vormen de wanden van het vertebrale foramen, waardoor het ruggenmerg loopt. De processi transversi en spinosus dienen als aanhechtingspunt voor spieren.
Iedere wervel is uniek. De meesten hebben echter wel kenmerkende eigenschappen voor een van de vijf regio’s van de wervelkolom, maar daarbuiten hebben ze ook unieke kenmerken.
Cervicale wervels
De cervicale wervels zijn het kleinst, en hebben het grootste vertebrale kanaal. Ze hoeven namelijk niet veel gewicht te dragen, maar er lopen wel veel zenuwen doorheen. Ook zijn ze het meest beweeglijk. Er zijn 2 bijzondere cervicale wervels: C1, ook wel atlas, en C2, ook wel axis. C1 heeft geen lichaam of processus spinosus. Hij is ringvormig en draagt het cranium. De processi transversi zijn meer lateraal geplaatst dan bij inferieure wervels. C2 is de sterkste van de cervicale wervels. Hij heeft twee grote, platte dragende oppervlakken waarop de atlas roteert. De thoracale wervels worden gekenmerkt door de aanhechting van ribben, welke vastzitten aan de costale facetten. In deze wervels is zowel rotatie als laterale flexie mogelijk. Th1-Th4 hebben overeenkomsten met de cervicale wervels, en Th9-Th12 met de lumbale wervels. In de anatomische positie is meestal alleen de processus spinosus van C7 zichtbaar. Bij flexie van de nek en rug kunnen meerdere processi spinosi gezien worden.
Lumbale wervels
Lumbale wervels hebben een relatief groot lichaam, omdat ze veel gewicht moeten dragen. (laterale) Flexie en extensie is mogelijk, rotatie niet. L5 is de grootste van de beweegbare wervels. Het sacrum bestaat meestal uit 5 gefuseerde sacrale wervels. Het zit tussen de heupbeenderen en is driehoekig, met de punt naar beneden. Het zorgt voor stabiliteit van de pelvis. Het coccyx wordt gevormd door de fusie van de ongeveer vier rudimentaire coccygeale wervels. Het exacte aantal verschilt per persoon. Het heeft geen functie, en fuseert op hogere leeftijd meestal met het sacrum.
De wervels beginnen met ontwikkelen in de embryonale periode uit mesenchymcellen rond de chorda dorsalis. De botmodellen chondrificeren, en worden kraakbeenwervels. Rond de 8e week begint de ossificatie. Bij de geboorte bestaat typische wervel uit drie botdelen, verbonden door hyalienkraakbeen. Het sacrum en coccyx ossificeren pas na de geboorte. De meeste mensen hebben 33 wervels, maar dit kan verschillen in 32 of 34. Een verhoogd aantal komt vaker voor bij mannen, en een verlaagd aantal vaker bij vrouwen. Meestal geven deze variaties geen problemen.
De wervels vormen samen een semistijve kolom door intervertebrale schijven (tussenwervelschijven) en facetgewrichten. De relatieve dikte van de wervels bepaalt de mobiliteit, en de plaatsing van de facetgewrichten bepaalt het type beweging dat mogelijk is. Het anterieure verticale ligament houdt hyperextensie tegen, alle andere ligamenten houden vormen van flexie tegen. Het gewricht tussen de atlas en de schedel maakt knikken mogelijk, het gewricht tussen de atlas en de axis maakt schudden van het hoofd mogelijk.
De cervicale en thoracale delen van de wervelkolom zijn het meest mobiel, en dus ook het meest kwetsbaar. Flexie en extensie komen vooral in de cervicale en lumbale regio’s voor, rotatie vooral in de cervicale en thoracale regio’s.
Primaire krommingen van de wervelkolom (thoracale en sacrale kyfose) worden verworven, secundaire krommingen (cervicale en lumbale lordose) zijn nodig om overeind te kunnen blijven staan. De krommingen werken ook schokabsorberend en zorgen voor flexibiliteit. Spinale takken van de grote cervicale en segmentale arteriën voorzien de wervelkolom van bloed. Interne en externe vertebrale veneuze plexussen voeren bloed af naar de vertebrale venen van de nek en de segmentale venen van de romp.
Een overzicht
De onderste extremiteit (been) bestaat uit verschillende regio’s:
De gluteale regio: de overgangsregio tussen de romp en het been. Het bestaat uit de bil en de heupregio.
De femorale regio: de dij/het bovenbeen. Het bestaat voornamelijk uit de femur (dijbeen).
De knieregio: bestaat uit de condyli van de distale femur en de proximale tibia, de kop van de fibula en de patella (knieschijf).
De beenregio: tussen de knie en de enkel. Bestaat uit de tibia (scheenbeen) en fibula (kuitbeen).
De enkelregio: de mediale en laterale malleoli van de enkel.
De voetregio: het distale gedeelte van de onderste extremiteit.
Bovenste extremiteit (arm)
De bovenste extremiteit (arm) bestaat ook uit verschillende regio’s.
De schouder, die gedeeltelijk over de thorax en de rug ligt.
De arm: het eerste segment van de vrije opperarm en tevens het langste segment. Het verbindt de schouder en de elleboog, het bot heet humerus.
De onderarm: verbindt de elleboog en de pols. Bevat de ulna (ellepijp) en radius (spaakbeen).
De hand.
De gewrichten in de schoudergordel zijn de sternoclaviculaire, de glenohumerale en de acromioclaviculaire gewrichten, en zijn van belang voor de vrije beweging van de bovenste ledematen. De claviculae vormen steunpilaren voor de scapulae (en de glenohumerale gewrichten) waardoor deze weg gehouden worden van de thorax zodat het gewricht volle bewegingsvrijheid krijgt. De scapula en het glenohumerale gewricht werken samen bij de beweging van de arm. Bij een abductie van de arm van 180 graden, is de scapula 60 graden geroteerd, en de humerus 120 graden geroteerd (1:2 ratio).
Het sternoclaviculaire gewricht (SC) is een zadeltype-synoviaal gewricht dat functioneert als een kogelgewricht. Het is verdeeld in twee compartimenten door gewrichtsschijven die vast zitten aan de anterieure en posterieure SC ligamenten, verdikkingen van de gewrichtskapsel en het interclaviculaire ligament. Hierdoor is het SC gewricht heel sterk en is dislocatie zeldzaam. Breuken van het SC gewicht komen vaker voor.
Articulatie van het SC gewricht: Het sternale einde van de clavicula articuleert met het manubrium en het kraakbeen van de 1e rib. Waar deze structuren elkaar raken zijn ze bedekt met fibreus kraakbeen.
Gewrichtskapsel van het SC gewricht: Het gewrichtskapsel omringt het SC gewricht, inclusief de epifyse aan het sternale eind van de clavicula. Aan de binnenkant van de fibreuze laag van het kapsel bevindt zich synoviaal membraan.
Ligamenten van het SC gewricht: Anterieure en posterieure ligamenten versterken het gewricht. Het interclaviculaire ligament versterkt de capsule superieur. Dit ligament reikt van het sternale einde van de ene clavicula naar het sternale einde van de andere clavicula.
In het midden zit dit ligament vast aan het manubrium. Het costoclaviculaire ligament hecht het inferieure oppervlak van het sternale einde van de clavicula aan de 1e rib en het costale kraakbeen. Hierdoor wordt de elevatie van de pectorale gordel gelimiteerd.
Bewegingen van het SC gewricht: Het SC gewricht is erg mobiel, tijdens gehele elevatie van de arm is de clavicula 60 graden opgeheven. Als elevatie ontstaat door flexie draait de clavicula rond de longitudinale as. Daarnaast kan het SC gewricht ook anterieur of posterieur bewogen worden (tot 25-30 graden). Als deze bewegingen achter elkaar uitgevoerd worden kan het acromiale eind van het gewricht in een cirkel bewogen worden (circumductie).
Bloedtoevoer en zenuwen van het SC gewricht: Het SC gewricht wordt van bloed voorzien door de interne thoracale en suprascapulaire arteriën. De zenuwvoorziening komt van aftakkingen van de mediale supraclaviculaire zenuw en de subclaviculaire zenuw.
Het acromioclaviculaire gewricht (AC) is een schuiftype-synoviaal gewricht en is 2 á 3 cm van de tip van de schouder gelegen (gevormd door het laterale deel van het acromion).
Articulatie van het AC gewricht: Het acromiale einde van de clavicula articuleert met het acromion van de scapula. Tussen de articulaire oppervlakken zitten incomplete, wigvormige, gewrichtsschijven.
Gewrichtskapsel van het AC gewricht: Het gewichtskapsel van het AC gewricht is buisvormig en relatief los. Het zit vast aan de articulaire oppervlakken en is bekleed met synoviaal membraan aan de binnenkant van de fibreuze laag. Het relatief zwakke kapsel wordt superieur versterkt door de trapezia.
Ligamenten van het AC gewricht: Het AC ligament is een fibreuze band die van het acromion tot aan de clavicula reikt, en die het AC gewricht superieur versterkt. Het coracoclaviculaire ligament is een paar van sterke banden die de claviculae aan het processus coracoidus verankeren. Het bestaat uit twee ligamenten, het conoide en het trapezoïde ligament, die gescheiden worden door een beurs. Het conoide ligament is een verticale, omgekeerde driehoek die met de apex aanhecht aan de basis van de processus coracoidus. De brede kant (basis) van het conoide ligament zit vast aan de conoide tuberkel aan de onderzijde van de clavicula. Het trapezoïde ligament zit vast aan het superieure oppervlak van de processus coracoidus en reikt lateraal tot de trapezoïde lijn op de inferieure zijde van de clavicula.
Bewegingen van het AC gewricht: Het acromion van de scapula roteert op het acromiale einde van de clavicula. Deze bewegingen zijn aaneengesloten met beweging op het scapulothoracale gewricht. De spieren die de scapula bewegen, bewegen ook het AC gewricht.
Bloedtoevoer en zenuwen van het AC gewricht: Het AC gewricht wordt van bloed voorzien door de suprascapulaire en thoracoacromiale arteriën. De zenuwvoorziening komt van aftakkingen van de laterale, pectorale en axillaire zenuwen. Omdat het gewricht subcutaan gelokaliseerd is, en omdat er geen spieren overheen liggen komt de zenuwvoorziening ook van de subcutane, laterale, supraclaviculaire zenuw.
Het glenohumerale gewricht (GH) is een synoviaal kogelgewricht dat een grote radius van beweging toe laat. Door deze vrijheid in beweging is het gewricht vrij onstabiel.
Articulatie van het GH gewricht: De grote, ronde kop van de humerus articuleert met de ondiepe glenoïde holte van de scapula. De holte van de scapula wordt dieper gemaakt door een ring van fibreus kraakbeen; het glenoïde labarum. De oppervlakken waar de twee botten elkaar raken zijn omgeven door hyalien kraakbeen. De kop van de humerus past maar voor 1/3 in de glenoïde holte en wordt daarin vast gehouden door de spiertonus van het rotatormanchet.
Gewrichtskapsel van het GH gewricht: Het GH gewricht is omgeven door een losse fibreuze laag van het gewrichtskapsel. Deze is mediaal vastgemaakt aan de rand van de glenoïde holte en lateraal vastgemaakt aan de anatomische nek van de humerus. Het kapsel omvat ook de basis van de processus coracoidus, hierdoor wordt ook de proximale aanhechting van de biceps brachii aan de supraglenoïde tuberkel van de scapula omgeven door het gewricht.
Het gewrichtskapsel heeft twee openingen. Eén opening begeeft zich tussen de tuberkels van de humerus, en de pees van de kop van de biceps brachii gaat hier doorheen. De andere opening is anterieur gepositioneerd, inferieur aan de processus coracoidus, en staat communicatie toe van de bursa subscapula en de synoviale holte van het gewricht. De binnenkant van het gewrichtskapsel is bekleed met synoviaal membraan, daarnaast ligt de pees van de biceps brachii ook binnen dit membraan.
Ligamenten van het GH gewricht: De GH ligamenten, en het coracohumerale ligament zijn intrinsieke ligamenten. Dit wil zeggen dat zij deel uitmaken van de fibreuze laag van het gewrichtskapsel. De GH gewrichten zijn drie fibreuze banden die de anterieure zijde van het gewrichtskapsel versterken. Ze draaien lateraal en inferieur weg van het glenoïde labarum op het punt van de supraglenoïde tuberkel van de scapula. Het coracohumerale ligament is een sterke, brede band die de basis van de processus coracoidus passeert tot aan het anterieure aspect van de grote tuberkel van de humerus. Het transversale humerale ligament is een brede fibreuze band die schuin van de grote naar de kleine tuberkel van de humerus loopt. Hierdoor overbrugt het de sulcus intertuberculus. In het kanaal dat hierdoor ontstaat worden de synoviale schede de pees van de biceps brachii op hun plaats gehouden tijdens beweging. De coracoacromiale boog is een extrinsieke, beschermende structuur die wordt gevormd door het inferieure aspect van het acromion en het processus coracoidus en het coracoacrimoniale ligament ertussen. Door deze boog kan de kop van de humerus niet superieur dislokeren uit de glenoïde holte.
Bewegingen van het GH gewricht: Het GH gewricht heeft meer bewegingsvrijheid dan elk ander gewricht in het lichaam. Dit komt door de slapheid van het gewrichtskapsel, en de grote van de kop van de humerus in vergelijking met de glenoïde holte. Het gewricht staat beweging in 3 assen toe, en staat flexie-extensie, abductie-adductie, rotatie en circumductie toe. Als de humerus lateraal wordt geroteerd wordt de abductie wijdte vergroot. Als de humerus niet wordt geroteerd raken de grote tuberkel en de coracoacrimoniale boog elkaar waardoor abductie wordt tegen gehouden. Circumductie van het GH gewricht is een opvolging van flexie, abductie, extensie en dan adductie (of omgedraaid). Bij een grote draaicirkel bewegen ook de SC en AC gewrichten mee. Als deze stijf zijn geworden is er minder bewegingsvrijheid van het glenohumerale gewricht, zelfs als deze zelf een normaal functie heeft.
Spieren die het GH gewricht bewegen: De spieren die het GH gewricht bewegen zijn de axioappendiculaire spieren en de scapulohumerale spieren. De eerste werken op de pectorale gordel, de tweede rechtstreeks op het GH gewricht. Andere spieren zorgen ervoor dat de humerus niet kan dislokeren uit de glenoïde holte.
Bloedtoevoer en zenuwen van het GH gewricht: Het GH gewricht wordt van bloed voorzien door de anterieure en posterieure circumflex humerale slagaderen, en aftakkingen van de suprascapulaire slagader. De zenuwtoevoer komt van de suprascapulaire, axillaire en laterale pectorale zenuwen.
Bursae rond het GH gewricht: Er bevinden zich verschillende bursae rond het glenoïde gewricht. Deze bevatten synoviale vloeistof. Bursae bevinden zich waar pezen tegen bot, ligamenten, of andere pezen aanzitten, of waar huid over een uitsteeksel van het bot beweegt. Sommige van de bursae rond het GH gewricht communiceren met de gewrichtsholte. De subscapulaire bursa bevindt zich tussen de pezen van de subscapularis en de nek van de scapula. De bursa beschermt de pees daar waar hij inferieur aan de basis van de processus coracoidus, en de nek van de scapula passeert. Deze bursa communiceert met de gewrichtsholte en is dus eigenlijk een uitstulping van de gewrichtsholte. De subacromiale bursa bevindt zich tussen het acromion, het coracoacrimoniale ligament en de deltoïd (superieur) en supraspinale pees en het gewrichtskapsel van het GH gewricht inferieur. Hierdoor kan de supraspinale pees onder de coracoacrimoniale boog bewegen, en de deltoïd over het gewrichtskapsel van het glenoïde gewricht bewegen.
De nek verbindt het hoofd met de romp en bovenste extremiteiten, en het fungeert als een passage voor structuren. Er zitten veel verschillende soorten weefsels die dicht op elkaar zitten, om de hals zo flexibel mogelijk te houden. Het skelet van de nek wordt gevormd door de cervicale wervels, het hyoïd, het manubrium van het sternum en de claviculae. De gestapelde lichamen van de wervels ondersteunen het hoofd en de intervertebrale articulaties zorgen voor flexibiliteit. De wervels worden in meer detail besproken in hoofdstuk vier: rug.
Het hyoïd ligt anterior in de nek, ter hoogte van C3. Het heeft geen verbindingen met andere botten, maar zit door middel van kraakbeen vast. De belangrijkste functie is het vormen van een aanhechtingspunt voor spieren en het openhouden van de trachea.
De structuren in de nek worden omgeven door een laag van subcutaan weefsel (de fascia). Deze fasciale platen bepalen ook in welke richting een infectie zich kan verspreiden. Het bestaat voornamelijk uit vetweefsel.
De platysma is een brede, dunne laag spierweefsel gelegen in het onderhuidse weefsel van de nek. Hij bedekt het anterolaterale gedeelte. Er bestaat veel anatomische variatie in de continuïteit en dikte van deze spier.
De diepere fascia bestaat uit 3 lagen: de investerende, pretracheale en prevertebrale laag. Deze lagen ondersteunen de viscera, spieren, bloedvaten en diepere lymfeknopen. Ook zorgen ze voor een soepele beweging van alle structuren in de nek.
De m. sternocleidomastoïdeus (SCM) en de m. trapezius ontstaan uit dezelfde embryonale structuur, worden beiden geïnnerveerd door de n. accessorius en worden allebei omgeven door de investerende laag van de diepere fascia. Omdat ze oppervlakkig liggen en makkelijk palpabel zijn worden ze gebruikt als afscheiding tussen de verschillende halsregio’s.
De laterale cervicale regio wordt begrensd door de SCM, trapezius en het middelste deel van de clavicula. Hij wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de diagonale inferior buik van de m. omohyoïdeus. Door dit gebied lopen veel belangrijke zenuwvezels en –plexi. De anterior cervicale regio zit tussen het lichaam van de mandibula, tot aan de SCM. Ook deze regio wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de m. digastricus, omohyoïdeus en het hyoïd.
De prevertebrale spieren, die diep in de prevertebrale fascia liggen, worden door de cervicale en brachiale plexi en subclaviale arteriën verdeeld in anterior en laterale spieren. De anterior spieren zorgen voor flexie van hoofd en nek. De laterale spieren zorgen voor laterale flexie van de nek en dragen bij aan rotatie.
Ondanks dat ze uit verschillende embryonale structuren zijn ontstaan, zijn de glandula thyroïdea en parathyroïdea nauw verwant. De thyroïd heeft een H-vorm, met linker en rechter lobben aan elkaar vastgehouden door een dunne, centrale isthmus. Hij vouwt om de anterior en laterale aspecten van de trachea heen, ter hoogte van de 2e tot 4e tracheale ring. De isthmus ligt anterior van de 2e en 3e ring. Meestal zijn er 4 parathyroïden, 2 superior en 2 inferior, en liggen in het kapsel van de thyroïd. Deze klieren hebben een grote bloedvoorziening, essentieel voor de endocriene functie, welke mogelijk gemaakt wordt door 4 anastomosen tussen de thyroïde arteriën. De klieren reageren meer op hormonale regulatie dan door zenuwprikkels.
De larynx is het superior gedeelte van de lagere luchtwegen. Ook verandert hij de uitgang in vorm om klanken te kunnen produceren. Samen met het diafragma reguleert het de intra-abdominale druk en de kracht waarmee de lucht naar buiten komt (uitademen ten opzichte van hoesten of niezen). De larynx bestaat uit een skelet van kraakbeen en gewrichten die ondersteunt worden door pezen, banden, membranen en spieren. Alle laryngeale spieren, behalve de cricoarytenoïdeus posterior, helpen bij het sluiten van de rima glottidis. Het actief openhouden van de rima is alleen nodig bij diepe inademing. Extrinsieke spieren kunnen ook de hele larynx bewegen en van plek laten veranderen, zoals bij slikken.
De farynx wordt meestal gezien als onderdeel van de tractus digestivus, maar hij speelt ook een rol bij de tractus respiratorius. Het superior deel, de nasopharynx is zelfs uitsluitend respiratoir. De oropharynx en hypopharynx spelen een rol bij beide tracti. Het zachte palatum dient als klep om de naso- en oropharynx af te kunnen sluiten tijdens het slikken. De farynx wordt geïnnerveerd door de faryngeale plexus, waar de sensorische vezels afkomstig zijn van de n. glossopharyngeus en de motorische vezels van de n. vagus.
De cervicale viscera zijn onderverdeeld in drie lagen; de endocriene laag (de thyroïd en parathyroïde klieren), de ademhaling laag (de larynx en de trachea) en de voeding laag (de pharynx en de esophagus).
Craniale zenuwen
Hersenzenuwen of craniale zenuwen (CN) heten zo omdat ze door foramina of fissuren in het cranium uittreden en bedekt zijn met tubevormige lagen die van de meninges afkomen. Ze bestaan uit 1 of meer van de volgende vijf functionele componenten:
Somatische motorische zenuwvezels, die dwarsgestreept spierweefsel innerveren.
Viscerale motorische zenuwvezels, die glad spierweefsel en klieren innerveren.
Algemene somatische sensorische zenuwvezels, die sensaties uit de huid en muceuze membranen doorgeven.
Algemene viscerale sensorische zenuwvezels, die sensaties uit de organen doorgeven.
Specifieke sensorische zenuwvezels, die unieke sensaties als geur, smaak, zicht, geluid en balans doorgeven.
De nuclei van de CN bevinden zich in de hersenstam, behalve die van CN-I en CN-II, waarvan ze in het voorbrein zitten.
Bekijk voor een algemeen overzicht van de CN ook figuur 9.1 en 9.2, en tabel 9.1 en 9.2, op pagina 1055-1059.
De nervus olfactorius (I) heeft specifieke sensorische vezels die geur doorgeven. De receptorneuronen bevinden zich in het olfactorische epitheel in het dak van de neusholte. De centrale processi gaan door foramina in het platum cribriformum van het ethmoïdbot. Daar synapteren ze, en de zenuwen gaan verder naar bepaalde delen van de cerebrale cortex.
De nervus opticus (II) heeft specifieke sensorische vezels die visuele informatie doorgeven. De vezels komen uit ganglioncellen in het retina en verlaten de orbita door de optische kanalen. In het chiasma optica kruist een deel van de vezels en gaan via de tracti optici naar de thalamus. Daar synapteren ze op neuronen die naar de primaire visuele cortex gaan.
De nervus oculomotorius (III) innerveert alle extraoculaire spieren, behalve de m. obliquus superior en de m. rectus lateralis. Ook gaan er presynaptische parasympatische vezels naar de ciliaire ganglia voor de innervatie van het ciliaire lichaam en sfincter pupillae.
De nervus trochlearis (IV) heeft somatische motorische vezels die de m. obliquus superior innerveren. Deze spier abduceert het oog en roteert het naar onder en naar binnen. Deze zenuw ontspringt uit het posterior deel van de hersenstam en heeft een lange intracraniale weg omdat hij om de hersenstam heen loopt. Vervolgens gaat hij langs de laterale wand van de caverneuze sinus en gaat hij de orbita in door de fissura orbitale superior.
De nervus trigeminus (V) innerveert de spieren die betrokken zijn bij kauwen, bijten en slikken. Hij heeft sensorische vezels voor de hersenvliezen, de huid van het gezicht, tanden, tandvlees, neusholte, paranasale sinussen en mond. De sensorische wortels leiden naar het trigeminus ganglion, de motorneuronen lopen hier parallel mee, gaan langs het ganglion heen en worden onderdeel van de n. mandibularis.
De nervus abducens (VI) innerveert de m. rectus lateralis. Hij ontspringt in de pons, gaat door de dura mater heen bij de clivus, loopt langs de caverneuze sinus en fissura orbita superior en gaat daar de orbita binnen.
De nervus facialis (VII) is deels motorisch en innerveert traan- en neusklieren en botjes in het oor. Ook innerveert het gezichtsspieren en spieren van de schedel. Sommige delen zijn sensorisch en verzorgen gedeelten van huid en de smaak.
De nervus vestibulocochlearis (VIII) heeft vezels die te maken hebben met gehoor, het evenwicht en beweging. Ze ontspringen uit de groeves tussen de pons en de medulla. In de interne gehoorgang splitst hij in de n. vestibulus (sensorisch voor gevoel van evenwicht) en n. cochlearis (sensorisch voor gehoor).
De nervus glossopharyngeus (IX) innerveert de stylofaryngeus, de parotisklier, het posterior deel van de tong, farynx, tympanische holte, faryngotympanische holte en het carotislichaam.
De nervus vagus (X) heeft somatomotorische vezels naar de spieren in de larynx en superior oesophagus. Ook heeft hij visceromotorische vezels naar het gladde spierweefsel en de klieren in de trachea en oesophagus en het hart. Hij heeft sensorische vezels in de farynx en larynx. Ook gaan er vanuit de oesofagiale plexus zenuwvezels naar het abdomen.
De nervus accessorius (XI) is eigenlijk geen craniale zenuw aangezien hij ontspringt uit het ruggenmerg. Vervolgens gaat hij door het foramen magnum de craniale holte is, en gaat deze weer uit via het foramen jugulare. Hij innerveert de m. sternocleidomastoïdeus en de m. trapezius.
De nervus hypoglossus (XII) innerveert de intrinsieke en extrinsieke spieren van de tong, behalve de m. palatoglossus.
Weefsels zijn georganiseerde groepen cellen die een of meerdere specifieke functies uitvoeren. Vaak kun je verschillende weefsels van elkaar onderscheiden onder een lichtmicroscoop. Ze zijn vooral herkenbaar aan de manier waarop de cellen ten opzichte van elkaar gelegen zijn. Cellen in weefsels communiceren met elkaar via gap junctions. Er zijn vier basis categorieën:
Epitheelweefsel bedekt het lichaamsoppervlak, de lichaamsholtes en het vormt klieren.
Bindweefsel ondersteunt de andere drie categorieën qua structuur en qua functie.
Spierweefsel bestaat uit cellen met een samentrekkingsvermogen en het is verantwoordelijk voor beweging.
Zenuwweefsel ontvangt en stuurt informatie van binnen en buiten het lichaam om zo de activiteit van het lichaam te kunnen controleren en besturen.
Iedere categorie wordt ook weer opgesplitst in verdere subgroepen. Epitheelcellen kunnen enkel, semi-meerlagig, of meerlagig zijn. Er zijn cel-cel verbindingen die een barrière creëren tussen het vrije oppervlakte en het aangrenzende bindweefsel. De intercellulaire ruimte tussen epitheel cellen is minimaal. Bindweefsel is juist erg gescheiden van elkaar, het materiaal dat tussen de cellen zit heet extracellulaire matrix. Bindweefsel wordt onderverdeeld in losmazig bindweefsel en straf bindweefsel. Spierweefsel is te herkennen aan de ordening van de cellen, deze liggen in gedistingeerde bundels. Zenuwcellen zijn gespecialiseerd in het overbrengen van elektrische signalen. Elke zenuwcel heeft één lang axon en meerdere dendrieten.
Zenuwstelsel: anatomisch & functioneel niveau
Je kunt het zenuwstelsel op verschillende manieren onderverdelen, namelijk op anatomisch en functioneel niveau.
Anatomisch:
Het centrale zenuwstelsel (CZS): de hersenen en het ruggenmerg
Het perifere zenuwstelsel (PZS): craniale, spinale en perifere zenuwen
Functioneel:
Zenuw- en steuncellen
Zenuwweefsel bestaat uit neuronen (zenuwcellen) en neuroglia (steuncellen).
Neuronen bestaan uit een cellichaam, dendrieten en een axon. Sommige axonen zijn gemyeliniseerd, waardoor de snelheid van de impulsgeleiding verhoogd wordt. Er zijn twee typen neuronen:
Multipolaire motorische neuronen hebben twee of meer dendrieten en 1 axon. Ze komen voor in zowel het CZS als het PZS.
Pseudo-unipolaire sensorische neuronen hebben een klein ‘process’ dat uit het cellichaam komt. Deze splitst in een perifeer process (brengt impulsen vanuit het orgaan naar het cellichaam) en een centraal process (brengt impulsen vanuit het cellichaam naar het CZS). De cellichamen hiervan liggen buiten het CZS in ganglia en zijn dus deel van het PZS.
Neuronen communiceren via synapsen. Neuroglia steunen de neuronen en kunnen zelf geen impulsen doorgeven. In het CZS worden de neuroglia onderverdeeld in oligodendroglia, astrocyten, ependymale cellen en microglia. In het PZS worden ze onderverdeeld in satellietcellen en Schwann cellen.
Schwann cellen
Deze cellen produceren de myelineschede, een vettige laag om de axonen heen, wat de actiepotentiaal sneller over het axon laat lopen. De dikte van deze laag wordt bepaald door de diameter van de axonen. Twee Schwann cellen worden onderbroken door de knoop van Ranvier. Axonen in het PZS die niet gemyeliniseerd zijn, worden toch omgeven door Schwann cellen. In dit geval functioneert dit als bescherming, en het in stand houden van het potentiaalverschil.
Satellietcellen
De neurale cellichamen van de ganglia worden omgeven door satellietcellen. In paravertebrale en perifere ganglia moeten de neurale cellen door de satellietcellen heen om een synaps te vormen. De satellietcellen dienen vooral ter bescherming en het in stand houden van het potentiaalverschil.
Oligodendrocyten
Deze cellen produceren de myelineschede in het CZS. In tegenstelling tot de Schwann cellen kan één oligodendrocyt meerdere axonen tegelijk myeliniseren. De myelineschede in het CZS bestaat ook uit andere eiwitten dan de myelineschede in het PZS.
Het centrale zenuwstelsel bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Een nucleus is een verzameling van cellichamen in het CZS. Een bundel van axonen in het CZS die een of meerdere nuclei verbinden is een tractus. De hersenen en het ruggenmerg bestaan uit witte en grijze stof. De cellichamen liggen in de grijze stof, de uitlopers in de witte stof. In het ruggenmerg zie je een soort grijze vlinder liggen. De uitsteeksels van de vlinder zijn hoorns: je hebt de rechter- en linker en posterior en anterior hoorn.
Het perifere zenuwstelsel bestaat uit uitlopers en cellichamen buiten het CZS die impulsen naar of van het CZS leiden. Een zenuwvezel (uitloper) bestaat uit een axon, zijn neurolemma (bestaande uit de celmembranen van de Schwanncellen) en het omringende bindweefsel. In het PZS neemt het neurolemma twee vormen aan waardoor je twee verschillende soorten zenuwvezels hebt:
Het neurolemma van gemyeliniseerde uitlopers bestaat uit Schwann cellen specifiek voor 1 axon. Dit zijn continue series van Schwann cellen die myeline vormen.
Het neurolemma van ongemyeliniseerde uitlopers bestaat ook uit Schwann cellen, maar nu zijn er meerdere uitlopers bij elkaar omgeven door 1 Schwann cel. Deze cellen maken geen myeline aan, maar zorgen toch voor een afscheiding met het omliggende membraan.
Uitlopers
Een zenuw bestaat uit een bundel van uitlopers buiten het CZS, bindweefsel en de bloedvaten. Ze worden beschermd door drie soorten bindweefsel:
Endoneurium: bindweefsel om de neurolemmacellen heen
Perineurium: bindweefsel dat een bundel uitlopers omsluit
Epineurium: dikke laag bindweefsel die de bundels bij elkaar houdt. Hier doorheen lopen ook vetweefsel, lymfevaten en bloedvaten.
Een verzameling van cellichamen buiten het CZS heet een ganglion. Er zijn motorische (efferente) en sensorische (afferente) ganglia.
Sensorische uitlopers
De sensorische uitlopers van het PZS brengen neurale impulsen van de organen naar het CZS en de motorische uitlopers brengen impulsen van het CZS naar de effectororganen. Zenuwen zijn craniaal (vanuit de hersenen, 12) of spinaal (vanuit het ruggenmerg, 31 paren).
Het somatische zenuwstelsel gaat over de impulsen naar en van de spieren en organen waar we ons bewust van zijn en invloed op hebben. Het bevat zowel de motorische als sensorische uitlopers. Het motorische systeem innerveert dus enkel de skeletspieren.
Het autonome (viscerale) zenuwstelsel gaat over alle onwillekeurige bewegingen. Deze motorische en sensorische uitlopers staan in verbinding met de gladde spiercellen, hartspieren en secretiecellen. De efferente uitlopers zijn onder te verdelen in het parasympatische en het sympathische zenuwstelsel. Bij de signaaloverdracht wordt gebruik gemaakt van tweemaal een multipolair neuron. Het cellichaam van het eerste preganglionaire neuron ligt in de grijze stof van het CZS. Het axon hiervan komt uit bij het cellichaam van het postganglionaire neuron (deze ligt buiten het CZS in autonome ganglia met vezels die naar het doelorgaan gaan). Het verschil tussen het parasympatische en sympatische zenuwstelsel is gebaseerd op de ligging van de postganglionaire neuronen en welke zenuwen de presynaptische vezels van het CZS af leiden. Een belangrijk verschil is dat de postganglionaire neuronen van de twee systemen een verschillend neurotransmitter hebben: het sympatische systeem heeft noradrenaline, het parasympatische systeem acetylcholine.
Het sympatische (thoracolumbare) gedeelte van het autonome zenuwstelsel. De cellichamen van de presynaptische neuronen van het sympatische gedeelte van het autonome zenuwstelsel liggen in de intermediolaterale cell columns (ofwel: een nuclei, mv: nucleus). Deze gepaarde (links- en rechtsliggende) kolommen zijn een deel van de grijze stof in het ruggenmerg.
Pre- en postsynaptische uitlopers
De cellichamen van de postsynaptische neuronen van het sympatische gedeelte kunnen op 2 plekken verschijnen:
Paravertebrale ganglia: zitten verticaal via een ‘ketting’ aan andere ganglia vast, langs de wervelkolom.
Prevertebrale ganglia: zitten in de plexussen die om de aorta heen liggen.
Nadat de presynaptische uitlopers de anterior rami uitgaan komen ze in white rami communicantes terecht, waarna ze 4 kanten op kunnen (omhoog, omlaag, meteen naar een synaps, nog een stuk door). Degene die zorgen voor de innervatie van de buikorganen, gaan naar de prevertebrale ganglia door abdominopelvische splanchnic zenuwen, waar ze synapsen. Sommigen synapsen hier nog niet en gaan regelrecht naar de organen
De postsynaptische uitlopers (waar er veel meer van zijn) controleren het samentrekken van de bloedvaten (vasomotie), het overeind staan van haartjes (polimotie) en het zweden (sudomotie). De postsynaptische uitlopers die hiervoor zorgen in het hoofd & nek gebied hebben hun cellichamen in de superior cervicale ganglia liggen. Degene die naar de organen gaan, gaan door cardiopulmonary splanchnic nerves om de plexussen van het hart en de longen te betreden.
Spinale zenuwen komen vanuit het ruggenmerg als veel rootlets (worteltjes) en smelten samen tot twee zenuwwortels (nerve roots): één anterior (ventrale) zenuwwortel en een posterior (dorsale) zenuwwortel.
De anterior root bestaat uit motorische uitlopers die vanuit de cellichamen in de anterior hoorn naar de organen gaan.
De posterior root bestaat uit sensorische uitlopers die vanuit de cellichamen in de ganglion naar de posterior hoorn gaan. Deze wortels komen samen en vormen zo een spinale zenuw die weer meteen splitst in twee rami: een posterior ramus en een anterior ramus. Deze bevatten allebei een mix van sensorische en motorische uitlopers. Het stuk huid dat door de sensorische uitlopers van een zenuw wordt geïnnerveerd heet een dermatoom: de spier die door de motorische uitlopers van een zenuw wordt geïnnerveerd heet een myotoom.
De posterior rami van spinale zenuwen zorgen voor de synoviale gewrichten van de wervelkolom, de diepe rugspieren en de overliggende huid.
De anterior rami van de spinale zenuwen zorgen voor het grote overblijvende gedeelte: de anterior en laterale regio’s van de romp en de bovenste en onderste ledematen. Als ze naar de ledematen gaan komen meerdere anterior rami samen in somatische zenuwplexussen.
Somatische en viscerale uitlopers
De typen uitlopers die overgebracht zijn door craniale of spinale zenuwen:
Somatische uitlopers:
General sensory fibers: brengen ‘gevoel’ van het lichaam naar het CNS. Dit kunnen exteroceptieve sensaties zijn (pijn, temperatuur), of proprioceptieve sensaties (vanuit spieren, spanning, etc).
Somatische motor fibers vervoeren impulsen naar de skeletspieren.
Viscerale (orgaan) uitlopers:
Viscerale sensory fibers: vervoeren pijn of orgaanreflexen naar het CNS.
Viscerale motor fibers: vervoeren impulsen naar het onwillekeurige gladde spierweefsel van de organen.
Allebei de soorten sensorische uitlopers zijn uitlopers van pseudounipolaire neuronen met de cellichamen buiten het CNS in spinale of craniale sensorische ganglia. De motorische uitlopers zijn axonen van multipolaire neuronen, waarvan de cellichamen in de grijze stof liggen.
Het parasympatische (thoracolumbare) gedeelte van het autonome zenuwstelsel
De presynaptische cellichamen liggen in twee plaatsen in het CNS, de uitlopers gaan uit het CNS door 2 routes:
In de grijze stof van de hersenstam, de uitlopers gaan het CNS uit via de hersenzenuwen III, VII en X: craniaal parasympatisch. Deze innerveren het hoofd/hals gebied. Let op: zenuw X (vagus) innerveert de organen en gaat dus naar beneden.
In de grijze stof van de sacrale segmenten van het ruggenmerg, de uitlopers gaan het CNS uit via de sacrale zenuwen S2-S4: sacraal parasympatisch.
Er is natuurlijk ook een verschil in functie, naast het verschil in de bouw. Het sympatische systeem is een catabolisch (energie-uitgevend) systeem dat zorgt dat het lichaam actie kan ondernemen. Het parasympatische systeem is een homeostatisch of anabolisch (energie-sparend) systeem dat de stille processen in het lichaam door laat gaan. Viscerale (autonome) sensorische uitlopers zorgen voor de informatie over de staat van ons lichaam en zorgt ervoor dat reflexen optreden (zoals bloeddruk, temperatuur).
Circulatiesysteem
Het hart ligt voor ongeveer 2/3 deel in de linker thoracale holte, in het middelste mediastrium (de ruimte die wordt ingesloten door het sternum, de wervelkolom, het diafragma en de longen. Het hart bestaat uit vier kamers; twee artia en twee ventrikels. Kleppen bij de uitgang van de kamers zorgen ervoor dat het bloed niet terug het hart in kan stromen. Het interatriale septum en het interventriculaire septum scheiden de linkerkant van de rechterkant. De wand van elke kamer bestaat uit drie lagen. Van buiten naar binnen zijn dit het endocardium, myocardium (spier), epicardium (visceraal).
De spiervezels zitten vast aan het fibreuze hartskelet. Het hartskelet bestaat uit vier fibreuze ringen, dit zijn bindingsplaatsen voor de kleppen. De atria zijn gescheiden van de ventrikels door de coronaire sulcus (atrioventriculaire groeve) en de linker- en rechterventrikel zijn van elkaar gescheiden door de anterior en posterior interventriculaire sulci. De apex ligt in de vijfde intercostaalruimte. Hier kun je de mitraalklep horen.
Het rechter atrium ontvangt bloed van de vena cava superior en inferior en de coronaire sinus (zie figuur 13.3 p. 402). De gladde en ruwe atriale wand zijn gescheiden door de sulcus terminalis aan de buitenkant, en crista terminalis aan de binnenkant. De opening van de coronaire sinus zit vlakbij de ingang van de vena cava inferior. De AV-knoop zit tussen de sinus coronarius, fossa ovale en tricuspidalisklep. De SA-knoop zit bij de vena cava superior en sulcus/crista terminalis.
Het bloed gaat vanuit het rechter atrium via de tricuspidalisklep in het rechterventrikel. De kleppen zitten vast aan het fibreuze skelet. Er zitten kleine chordae tendineae aan vast, die weer vastzitten aan de papillairspieren, deze zorgen dat de klep niet doorslaat. Het bloed gaat door de pulmonalisklep richting de longen.
Het interventriculaire septum bestaat uit spier en membraan en onderscheidt de linker- en rechterventrikels. Het spiergedeelte zit meer bij de linkerventrikel omdat die een grotere kracht moet geven. Aan de rechterkant zit meer membraneus weefsel, de tricuspidalisklep zit vast aan dit membraneuze weefsel van het fibreuze skelet.
Het linkeratrium vormt de basis van het hart. De linker- en rechter pulmonaire venen komen hierin uit met zuurstofrijk bloed. De wand is een beetje dikker en gladder dan het rechteratrium. Het ligt helemaal tegen de achterkant en via de oesophagus is het linker atrium dus goed te bestuderen. Het linkerventrikel heeft een erg dikke spierwand. Het bloed komt naar binnen door de mitralisklep. Deze klep ligt achter het sternum ter hoogte van de 4e rib. Via de halvemaanvormige aortaklep gaat het bloed er weer uit. De halvemaanvormige (semilunair) kleppen hebben drie onderdelen en geen chordae.
Het circulatiesysteem transporteert vloeistoffen door het lichaam. Het hart zorgt voor de bloedvoorziening. Er zijn twee bloedsomlopen te onderscheiden: de pulmonaire (long-) en systemische (lichaams-) circulatie.
De pulmonaire circulatie begint bij het rechterventrikel. Hiervandaan pompt het hart zuurstofarm bloed via de longarterie in de longen. Hier wordt het zuurstofrijk gemaakt en via de longvenen naar het linker atrium gebracht. Daarna begint de systemische circulatie en pompt het linker ventrikel het bloed via de aorta de rest van het lichaam in. Via de vena cava komt het bloed weer terug in het rechter atrium.
De meeste bloedvaten bestaan uit drie lagen:
Tunica intima: het binnenste laagje, het endotheel, bestaande uit platte epitheelcellen. Capillairen bestaan in hun geheel uit tunica intima.
Tunica media: het middelste laagje, bestaande uit gladde spiercellen. Deze laag verschilt per soort bloedvat in dikte.
Tunica adventitia: het buitenste laagje bindweefsel.
Er zijn drie typen bloedvaten: arteriën, venen en capillairen.
Arteriën
Arteriën zijn bloedvaten die de hoge druk opvangen, ze krijgen het bloed rechtstreeks vanuit het hart. De verschillende typen arteriën zijn van elkaar te onderscheiden door de grootte van de tunica media. Er zijn drie typen arteriën:
Grote elastische arteriën: hebben veel elastische laagjes in hun wand. Ze vangen het bloed rechtstreeks op vanuit het hart. Voorbeeld: aorta.
Medium spier arteriën: hebben een wand die vooral uit gladde spiercellen bestaat. Ze kunnen hun diameter verkleinen (vasoconstrictie) en daarmee de bloeddruk regelen. Dit zijn meestal de genaamde arteriën.
Kleine arteriën en arteriolen: hebben een dikke spierwand. Door de tonus (spanning) die ze kunnen beïnvloeden, bepalen ze hoeveel bloed er naar de capillairbedden wordt gestuurd. Als deze tonus hoog is, is sprake van hypertensie.
Een anastomose is een verbinding tussen de vaten, waardoor er tussen takken van arteriën een communicatie kan ontstaan. Dit zijn bypasses van bloed. Als een bloedvat dicht is kan het bloed via een bypass naar een ander vat: dit is een collaterale circulatie. Toch zijn er plekken waar dit niet voor komt. Deze arteriën heten echte terminale eindarteriën: ze maken geen verbinding met andere arteriën. Als deze afgesloten raakt krijgt het hele orgaan geen bloed meer. Functionele eindarteriën daarentegen kunnen alleen via kleinere arteriën een collaterale circulatie vormen. Ze hebben dus alleen ineffectieve anastomosen.
Venen
Venen transporteren het zuurstofarme bloed terug naar het hart. Ze hebben vaak grotere diameters dan arteriën en hebben een grote capaciteit doordat ze kunnen uitrekken. Daarom bevindt 80% van al het bloed zich in de venen. Er zijn 3 soorten:
Venulen: de kleinste venen. Ze zorgen voor de drainage van de capillairbedden.
Medium venen: hebben veneuze kleppen, zodat het bloed niet met de zwaartekracht mee weer naar beneden stroomt. De meesten hebben een naam.
Grote venen: zijn gekenmerkt door de wijde bundels longitudinale gladde spiercellen en een goed ontwikkelde tunica adventitia. Een voorbeeld is de vena cava superior (bovenste holle ader).
De capillairen zijn enkele endotheel buisjes, die ervoor zorgen dat in de capillairbedden afgifte van voedingsstoffen plaatsvindt naar de extracellulaire ruimten, en opname van afvalstoffen naar de capillairen. Op sommige plekken zijn er directe verbindingen tussen de kleine arteriolen en de venulen: arteriovenulaire anastomosen (shunts), welke een rol spelen bij de temperatuurregeling. Op sommige plekken gaat het bloed langs twee capillairbedden voordat het naar het hart gaat: bijvoorbeeld in het poortadersysteem. Het voedingsstofrijke bloed gaat dan eerst nog langs de lever zodat die de voedingsstoffen eruit kan halen.
Bij het uitwisselen van stoffen bij de capillairbedden wordt een deel niet geresorbeerd door de capillairen, lekken er soms eiwitten in de extracellulaire ruimte en zijn sommige stoffen te groot om op te nemen, waardoor ze in de extracellulaire ruimte blijven. Het lymfesysteem vangt dit op.
Het lymfesysteem bestaat uit verschillende componenten:
Lymfatische plexussen: netwerken van lymfatische capillairen die in de extracellulaire weefselplekken zitten.
Lymfevaten: een netwerk van vaten met dunne wanden die opnemende lymfekleppen hebben. Ze zijn overal te vinden waar capillairen zitten.
Lymfe: de weefselvloeistof die de lymfecapillairen in gaat.
Lymfeknopen: kleine massa’s lymfeweefsel, gelokaliseerd langs de weg van de lymfevaten. Hier wordt lymfe gefilterd.
Lymfocyten: circulerende cellen van het immuunsysteem die tegen lichaamsvreemde materialen reageren.
Lymfoïde organen: organen die lymfocyten produceren. Voorbeelden zijn de thymus, beenmerg, milt, etc.
De oppervlakkige lymfevaten komen uit in de diepere lymfevaten. Deze zorgen voor de drainage van de organen. De grote lymfevaten komen uit in grote verzamelvaten (truncus), die samen het rechter lymfevat of het thoracale lymfevat vormen:
Het rechter lymfevat zorgt voor de drainage van het rechter bovenlichaam naar de rechter veneuze hoek.
Het thoracale lymfevat zorgt voor de drainage van de rest van het lichaam naar de linker veneuze hoek.
Extra functies van het lymfesysteem zijn de absorptie en het transport van vetten en het maken van een verdedigingssysteem van het lichaam.
Samenvattingen literatuur bij Thema I (Bouwplan en Ontwikkeling) - Van mens tot cel - Geneeskunde UL (2019/2020)
Samenvattingen literatuur Thema I t/m VI Van Mens tot Cel 2017/2018 en eerder - Geneeskunde UL - Studiebundel
Add new contribution