HC63: Groei en groeistoornissen

Groei

Kinderen zijn geen kleine volwassenen → ze hebben een heel andere dimensie. De groeischijf heet ook wel de fyse. Stamcellen bij de fyse groeien richting de metafyse en calcificeren → de richting van de groei is naar het centrum van het bot toe. 80% van de groei van het been zit in de knie en bij de arm zit de meeste groei bij de schouders in de pols. Restgroei heet enchondrale verbening en vindt plaats in het bot zelf. Hier wordt kraakbeen omgezet in bot.

Groeihormoon:

Groeihormonen beïnvloeden de groeischijf en zorgen voor proliferatie. Deze hormonen worden omgezet in de lever en zorgen ervoor dat chondroblasten en chondrocyten uitzetten en groeien.

Rondom de puberteit is er een piek en vervolgens een rem van oestrogeen en testosteron, waarna de groeischijven sluiten en de chondrocyten volledig verbenen. Meisjes hebben vlak voor de menarche hun laatste groeispurt.

Beenlengteverschil:

Als er 1 been wat meer belast wordt dan het andere been krijgt deze meer doorbloeding → groeit meer. Hierdoor ontstaat een beenlengteverschil. Een beenlengteverschil tot 1 cm is in principe geen probleem.

Oorzaken van groeistoornissen

Groeistoornissen kunnen verschillende oorzaken hebben:

• Trauma door de groeischijf heen
  • De meest voorkomende oorzaak van groeistoornissen
  • De groeischijf groeit door fractuurgenezing aan elkaar → groei stopt
  • Vooral ernstig als de groeischijf uit elkaar wordt getrokken of in elkaar wordt gedrukt
• Infectie rondom de groeischijf
  • Een bacterie zorgt voor infectie van de groeischijf → zorgt voor meer doorbloeding en een hardere groei, of voor vernietiging van de groeischijf en dus voor verlies van groei
• Tumor rondom de groeischijf
  • Ook goedaardige tumoren kunnen in de weg zitten
• Endocrien
  • Hormonale terugkoppeling naar de groeischijf gebeurt niet goed
• Aanlegstoornis
  • Bijv. geboren worden zonder fibula of femurkop

Varus en valgus

Normaal gesproken verloopt groei niet helemaal symmetrisch:

• Kinderen van 0-2 jaar hebben O-benen
• Kinderen van 2-7 jaar hebben X-benen

Een varus (O-benen) of valgus (X-benen) is dus niet altijd erg. Om de ernst te bepalen wordt er gekeken naar de belastingsas. De lijn van de belastingsas wordt getrokken vanaf het centrum van de heupkop naar het centrum van de enkel:

• Als de belastingsas door de knie heen loopt, is er geen probleem
• Als de belastingsas helemaal niet door de knie loopt, maar door de mediale of laterale epicondyl, is er een probleem

HME-MO:

Bij HME-MO zijn er multipele afwijkingen van het skelet waarbij groeischijfcellen ontsnappen uit de groeischijf. Dit zorgt voor een valgus stand.Het gaat dan om osteochondromen, diezichtbaar zijn als bulten die aan de zijkant van het bot groeien.

Asymmetrie:

Als een varus of valgus asymmetrisch is, is dit altijd slecht. Asymmetrie van de groeischijf kan 2 oorzaken hebben:

• M. Blount: de groeischijf groeit aan de ene kant harder dan aan de andere kant
• Trauma

Behandeling:

Een asymmetrische varus of valgus kan op 3 manieren gecorrigeerd worden:

• De groeischijf aan de snel groeiende kant afremmen
• Het bot doorsnijden en vastzetten in een rechte stand
• Hemi-epifysiodese: een plaatje met 2 schroeven rondom de groeischijf aan 1 van de epicondylen vastzetten → de groeischijf wordt geremd
  • Heeft de vorm van een 8 → heet een “8-plate”
  • De plaatjes worden gezet aan de kant die te hard groeit

Fibuladeficiëntie:

Fibuladeficiëntie is een aandoening waarbij de patiënt is geboren zonder fibula.

Te lang of te kort

Wanneer iemand te lang is, hangt af van het geslacht:

• Mannen: >2 meter
• Vrouwen: >1,90 meter

Behandeling:

Om snelle groei te remmen kan er geboord worden in de groeischijf en met een draadje kapot gemaakt worden. Hierdoor stopt de groei. Na zo’n ingreep kan het been na 2 weken weer volledig belast worden en is na 6 weken sporten weer mogelijk.

Proximale femorale focale deficiëntie

Proximale femorale focale deficiëntie (PFFD) is een congenitale, niet erfelijke aanlegstoornis van het proximale femur. Het is een partieel skelet defect met instabiliteit van het heupgewricht en verkorting van de femur. PFFD gaat soms samen met een afwezige fibula.

De incidentie van PFFD is 1:50.000-1:200.000 → het is de derde meest voorkomende longitudinale deficiëntie van de onderste extremiteit.

Kraakbeentumoren

Kraakbeentumoren vormen >60% van de benigne bottumoren en 10-20% van de maligne bottumoren:

• Benigne kraakbeentumoren
  • Osteochondroom: kraakbeentumor op het bot
    • Normale groei, maar dan aan de buitenkant van het bot → er ontstaat een bultje op het oppervlak van het bot, dat langzaam verbeent
      • Cellen uit de knoop van Ranvier ontsnappen uit de groeischijf
        • De knoop van Ranvier ligt in de groeischijf
        • Er komt een klein beetje kraakbeen uit de fyse
      • De tumor is omringd door kraakbeenkapsel
      • Lijkt op een groeischijf
    • Vaak in lange pijpbeenderen, met name rond de knie
    • Het merg is continu met het onderliggende bot
    • Stopt in de puberteit met groeien
      • Als de tumor door blijft groeien na de puberteit, is er een kwaadaardige tumor
    • Is eigenlijk geen neoplasma → het zijn gewoon normale cellen
    • Kan solitair sporadisch of multipel voorkomen:
      • In 86% van de gevallen solitair sporadisch
      • In 14% van de gevallen multipel: in 60-80% van de gevallen is het dan het hereditaire multipele osteochondroma syndroom (MO)
        • Er is een erfelijke autosomaal dominante mutatie in EXT1 (8q24), EXT2 (11p) of EXT3
        • De groeischijven zijn “lek”
    • Kan bij een 2^e mutatie lijden tot een kwaadaardige chondrosarcoom
    • Patiënten zijn <20 jaar
    • Mannen zijn vaker aangedaan dan vrouwen
  • Enchondroom: kraakbeentumor in het bot
    • In het merg van het bot
    • Vooral in de kleine botten van de handen en voeten
• Maligne kraakbeentumoren
  • Chondrosarcoom

Casus

Een man van 22 komt bij de arts met een zwelling op zijn rechter voorarm. Deze zwelling is al meer dan 10 jaar aanwezig. De man heeft verder geen klachten en de zwelling is niet in grootte toegenomen. Radiologisch onderzoek laat een osteochondroom zien, zonder significant kraakbeenkapsel.

De arts besluit een röntgenfoto en CT-scan te maken. Vervolgens besluit hij nog geen behandeling te geven omdat excisie mogelijk de armfunctie kan beschadigen. De patiënt wordt geadviseerd contact op te nemen als de zwelling toeneemt in grootte.

2 jaar later komt de patiënt terug met een enorme zwelling ter grootte van een voetbal op zijn arm. Op een MRI is zichtbaar dat een paar kraakbeencellen zijn ontsnapt en een kraakbeen tumor hebben gevormd. In het ziekenhuis wordt meteen een biopt genomen, wat een Gd-1 chondrosarcoom laat zien. De patiënt wordt geadviseerd om alles onder de elleboog te laten amputeren.

HC64: Fibreuze dysplasie

Achtergrond

Fibreuze dysplasie is een zeldzame aandoening. De incidentie is onbekend, maar vormt 5% van alle benigne bottumoren. Bij fibreuze dysplaise wordt gezond weefsel vervangen door fibreus weefsel. Er zijn verschillende typen fibreuze dysplasie:

• Monostotisch
  • In 1 bot
• Polyostotisch
  • In meerdere botten
• McCune-Albright syndroom
  • Treedt in de puberteit op
• Mazabraud syndroom
  • Spieren zijn betrokken

Deze aandoeningen hebben dezelfde oorzaak maar een andere behandeling.

Etiologie

Fibreuze dysplasie ontstaat door een postzygote mutatie op chromosoom 20 in de regio van het GNAS-gen. Het GNAS-gen codeert voor het G5α-eiwit. Het is een mozaïcisme → een deel van de cellen in het lichaam draagt de mutatie, het andere deel niet.

Door de mutatie is er een opregulatie van c-AMP, dat uiteindelijk tot aanmaak van abnormale osteoblasten lijkt. Hierdoor ontstaat er abnormaal botweefsel, waardoor er weer osteoclasten gevormd worden → meer botresorptie. Uiteindelijk ontstaat er dus verdund bot.

Op endocrinologisch gebied veroorzaakt fibreuze dysplasie een hyperfunctie → er worden te veel stoffen geproduceerd, waaronder:

• RANKL
• FGF-23
• Schildklierhormonen

Het komt erop neer dat het bot een verminderde mechanische sterkte heeft, waardoor deformiteiten en fracturen ontstaan. Het bot is fibreus en bevat weinig calcium. Bij de behandeling moeten de osteoclasten worden geremd.

Kliniek

Fibreuze dysplasie kan op verschillende manieren naar boven komen:

• Asymptomatisch
• Pijn
• Recidiverende fracturen
• Deformatie van het bot

Klachten kunnen afhankelijk van de leeftijd variëren. Vooral jonge mensen hebben vaak last van fracturen.

Diagnostiek

De diagnose van fibreuze dysplasie vindt vaak plaats op jonge leeftijd. Dit kan op basis van:

• Klinische gegevens
  • Jonge patiënten met pijn of een fractuur
  • Herhaalde inventarisatie gedurende de kindertijd
• Radiologisch onderzoek
  • Röntgenfoto
  • Skeletscintigrafie
    • Om te kijken of het om 1 bot of meerdere botten gaat
  • MRI-scan
  • CT-scan
• Bloedonderzoek in het laboratorium
  • Verhoogde botmarkers
    • Voor botaanmaak
      • P1nP: “total procollagen type 1 N-terminal propeptide”
        • Voor type 1 collageen depositie
        • Indien P1nP verhoogd is, is er een verhoogde bot turn-over
      • Alkalisch fosfatase
    • Voor botafbraak
      • CTX
      • β-crosslabs: cross-linked afbraakprodcuten van type 1 collageen
        • Indien β-crosslabs verhoogd zijn, is er een verhoogde bot turn-over
  • Bothuishouding: met name calcium en fosfaat metabolisme
    • Calcium
    • Fosfaat
    • Vitamine D
    • PTH
  • FGF-23
    • Een specifieke marker voor de ernst van fibreuze dysplasie
    • Er is een verhoogde productie door osteocyten met een GNAS-mutatie
    • Veroorzaakt hypofosfatemie door verhoogde renale uitscheiding van fosfaat

Histologie wordt alleen uitgevoerd wanneer en twijfel over de diagnose is. Het volgende is dan zichtbaar:

• Vervormde osteoblasten
• Veranderde structuur van botweefsel
  • “Chinese letters”: een heel typisch kenmerk voor fibreuze dysplasie

Bij twijfel kan de GNAS-mutatie bepaald worden.

Behandeling

Er zijn verschillende behandelingen voor fibreuze dysplasie mogelijk:

• Conservatief
  • Eventueel vitamine D of fosfaat geven
• Chirurgisch
  • De orthopeed behandelt het hele skelet, behalve de schedel
  • De neurochirurg, kaakchirurg, oogarts of KNO-arts behandelt de schedel
• Medicamenteus: endocrinologie

Chirurgische behandeling:

Chirurgische behandeling voor fibreuze dysplasie bestaat uit bottransplantatie. Hier worden gaten in het bot opgevuld met implantaten:

• Corticaal
• Allograft

Bottransplantatie werkt niet echt goed, omdat de osteoclasten het weer opvreten → als bottransplantatie wordt toegepast, moet het na een aantal jaar vervangen worden.

Medicamenteuze behandeling:

Medicamenteuze behandeling voor fibreuze dysplasie is controversieel. Er zijn verschillende mogelijkheden:

• Bisfosfonaten
  • Zorgt ervoor dat het bot rustiger wordt en dat er meer botvorming komt
  • Niet elke patiënt reageert erop
• Denosumab
  • Een antilichaam tegen RANKL → alle vormen van osteoclasten worden uitgeschakeld
  • Zeer effectief
  • Er is wel een enorm “rebound” fenomeen
    • Als denosumab wordt gestaakt, valt het effect acuut weg
  • Wordt ook gebruikt tegen osteoporose

McCune-Albright syndroom

McCune-Albright syndroom is een genetische stoornis waarbij patiënten polyostotische fibreuze dysplasie met endocrinologische afwijkingen en café-au-lait vlekken hebben. Symptomen zijn:

• Fracturen en deformiteiten van de benen, armen en schedel
• Pubertas praecox: vroege puberteit
  • Mammavorming
  • Geslachtsbeharing
  • Anovulatoire cyclus
• Hyperthyreoïdie
• Groeihormoon overproductie → snelle groei
• Pigmentvlekken op de huid → café-au-lait vlekken
  • Zijn altijd slechts op 1 helft van het lichaam aanwezig
• Prolactine overproductie
• Syndroom van Cushing
  • Met name bij jonge kinderen

Het McCune-Albright syndroom heet ook wel het “Renal-Phosphate-Wasting-Syndrome”. Het is opvallend dat door de jaren heen de klachten veranderen. Hierdoor komen patiënten vaak bij verschillende dokters.

Behandeling:

Behandeling van het McCune-Albright syndroom bestaat uit chirurgie met verschillende fases:

1. Een plaat voor het rechter-onderbeen
2. Osteotomie + een plaat voor het linker-bovenbeen
3. Osteotomie + een plaat voor het rechter-bovenbeen

Zo’n plaat wordt op basis van CT-scans geïndividualiseerd.

Mazabraud syndroom

Het Mazabraud syndroom is een combinatie van fibreuze dysplasie met intramusculaire myxomen. Een myxoom is een benigne tumor uitgaande van mesenchymaal weefsel. Vaak is dit in de buurt van fibreuze laesies gelokaliseerd.

Monostotische fibreuze dysplasie

Monostotische fibreuze dysplasie is de meest voorkomende vorm van fibreuze dysplasie.

Casus:

Een sportieve 46-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis heeft sinds 1 jaar pijn aan haar linkerheup. De pijn wordt erger tijdens het hardlopen. Stoppen met hardlopen en fysiotherapie heeft geen effect.

Naar aanleiding van de klachten doet de arts onderzoek:

• Lichamelijk onderzoek
  • Drukpijn op de musculus trochanter major
  • Normale bewegingsuitslagen
• Röntgenfoto
  • Scherp afgrensbare laesie met een matglasaspect en sclerotische begrenzing
• MRI
  • Laesie van de proximale femur, maar geen uitbreiding naar de weke delen
• Skeletscintigrafie
  • Geen aanwijzingen voor laesies elders in het skelet
• Laboratoriumonderzoek
  • Bloedwaardes zijn normaal

De diagnose is monostotische fibreuze dysplasie.

Behandeling:

De behandeling voor monostotische dysplasie is vaak conservatief. Er is geen indicatie voor bisfosfonaten en er is geen dreigende pathologische fractuur.

Polyostische fibreuze dysplasie

Casus:

Een sportieve 25-jarige man met een blanco voorgeschiedenis heeft sinds kinderleeftijd klachten aan de rechterheup. Er is geleidelijk een afwijkend looppatroon ontstaan. Sinds een tijdje neemt de pijn toe, met name bij rotatie.

De arts voert onderzoek uit:

• Lichamelijk onderzoek
  • Evident beperkte bewegingsuitslagen
  • Positieve Faber-test: pijn bij abductie en exorotatie
• Röntgenfoto
  • Scherp afgrensbare laesies met een matglasaspect in het proximale femur en het bekken
  • Pathologische fractuur in het mediale collum
• Skeletscintigrafie
  • Het bekken, femur en tibia zijn rechts aangedaan
• Laboratoriumonderzoek
  • Er is een laag vitamine D gehalte, waardoor het gehalte van bijschildklierhormonen weer heel hoog is.

De diagnose is polyostotische fibreuze dysplasie van het rechterbeen, met een pathologische fractuur in het proximale femur.

Behandeling:

De behandeling van polyostotische fibreuze dysplasie bestaat uit:

• Rust en behandeling met vitamine D
• Operatie: het plaatsen van fibulaspanen
• Bij verhoogde botmarkers en pijn: starten met bisfosfonaten en controle door de endocrinoloog

HC65: Heupdysplasie

Achtergrond

Tijdens de ontwikkeling van de heup gaat het acetabulum zich steeds meer vormen rondom de heupkop. De heupkop bestaat eerst uit kraakbeen en ossificeert naarmate het kind ouder wordt.

“Developmental” dysplasie van de heup (DDH) is een spectrum van pathologische aandoeningen waarbij de ontwikkelende heup betrokken is, van acetubulaire dysplasie tot complete dislocatie van de heup. Bij DDH ontwikkeld met name de heupkom niet goed.

Epidemiologie:

DDH komt veel voor, namelijk bij 1% van de bevolking. Heupluxaties komen maar bij 0,1% van de bevolking voor. 20% van de gevallen van DDH is bilateraal. De linkerheup is 1,5x zoveel aangedaan als de rechterheup.

Oorzaak:

De oorzaak van DDH is multifactorieel:

• Genetisch
• Hormonaal
• Mechanisch

Risicofactoren voor DDH zijn:

• Eerstgeborene
• Vrouwelijk geslacht
  • DDH komt 4x zoveel voor bij vrouwen als bij mannen
• Stuitligging
  • 2-3% van de baby’s heeft een stuitligging, waarvan 16% DDH heeft
• Intra-uteriene “verpakkingsproblemen”
  • Cong knieluxatie
  • Torticollis
  • Metatarsus adductus
    • Een afwijking van de voorvoet
• Genetische factoren
  • 1/3 heeft een positieve familieanamnese
  • Bij aangedane ouders is de kans 12x zo hoog
  • Bij een aangedane broer/zus is de kans 12x zo hoog

Behandeling:

DDH moet behandeld worden omdat afwijkende anatomie van de heup aan het einde van de groei lijdt tot een verhoogde kans op vroegtijdige artrose. 20% van alle totale heupvervangende operaties bij volwassenen <50 jaar zijn voor DDH, terwijl 5% van alle totale heupvervangende operaties voor DDH zijn.

Diagnostiek

Er moet gescreend worden op DDH omdat:

• Dysplasie geen pijn doet
• Een geluxeerde heup geen pijn doet
• Kinderen alles kunnen

Screening voor DDH bestaat uit:

• Anamnese
  • 2x in de eerste 3 maanden na de geboorte
  • Uitvragen naar de risicofactoren
    • DDH
    • Coxartrose of een heupluxatie bij familieleden van <50 jaar
    • Een stuitligging na 32 weken
    • Inbakeren van het onderlichaam
• Lichamelijk onderzoek
  • Het liefst tussen 6 weken en 3 maanden, voor maximaal 7 maanden
    • Er moet doorverwezen worden als er na 6 weken een afwijkend lichamelijk onderzoek is of als er na 3 maanden risicofactoren zijn
    • Bij prematuren moet de leeftijd doorgerekend worden
  • Looppatroon
    • Waggelgang of manklopen
    • Breed perineum en versterkte lendenlordose
  • Beenlengteverschil
  • Abductieverschil
    • <70° abductie en >20° links-rechts verschil
    • Er moet goed gelet worden op beiderzijdse dysplasie → valt minder op
  • Galleazzi test: naar de kniehoogte kijken om beenlengteverschil vast te stellen
    • Het kortere been is het afwijkende been
  • Ortolani/Barlow test
    • Ortolani test: de heup wordt in de kom geduwd
    • Barlow test: de heup wordt uit de kom gehaald
    • Na 7 maanden niet meer betrouwbaar
• Radiologisch onderzoek
  • Is leeftijdsafhankelijk
    • Echo volgens Graf: tot 6 maanden
      • De heupkop is nog grotendeels van kraakbeen
      • Er moet gekeken worden naar de rand van het acetabulum en de positie van de femurkop
      • α-hoek: hoe steil het acetabulum loopt
        • Hoe kleiner de α-hoek, des te groter de kans op een afwijking
    • Röntgenfoto: een AP en Lauenstein opname na 6 maanden
      • De botten zijn dan meer verbeend
      • De lijn van Shenton moet mooi doorlopen van het os pubis naar het femur

In Duitsland en Oostenrijk wordt er altijd gescreend, terwijl er in Nederland, Engeland en Amerika selectief wordt gescreend. Dit gebeurt op het consultatiebureau of bij de huisarts en kinderarts.

Behandeling

De behandeling van DDH is primair conservatief en is afhankelijk van:

• Leeftijd
  • 0-6 maanden → Pavlik en eventueel een Camp spreider
    • Pavlik: een dynamische spreidvoorziening die zowel voor repositie als positionering zorgt
      • De meest gebruikte voorziening voor DDH
      • Monitoren:
        • Na 3 weken wordt er een echo met Pavlik gemaakt om centrering te beoordelen
        • Na 6 weken wordt er een echo zonder Pavlik gemaakt
      • Uitkomst: vroegtijdige diagnose is belangrijk
        • Bij type IIB/IIC: 95% succesvol
        • Bij type III: voor 6 maanden 85% en na 6 maanden 60% succesvol
        • Bij type IV: voor 6 maanden 65% en na 6 maanden niet succesvol
    • Camp spreider: een statische abductie brace
      • Geeft een hoge kans op avasculaire necrose
  • 6-18 maanden → gesloten repositie
    • Een gipsbroek gedurende 12 weken
    • Risico: verkorting van spieren, wat kan leiden tot een femurkopnecrose
  • Ouder dan 18 maanden → open repositie: er zijn verschillende mogelijkheden
    • Indicaties:
      • Geluxeerde heup
      • Gefaalde conservatieve therapie
      • Een leeftijd van 12-18 maanden
    • Adductoren tenotomie: tussen de musculus sartorius en tensor fascia lata
      • De verkorte spieren worden doorgenomen
    • Bekkenosteotomie: correctie van het acetabulum
      • De overdekking van de kom over de heupkop wordt verbeterd
    • Correctie van het femur
      • De stand van de heupkop onder het acetabulum wordt verbeterd
      • DVO: deroterende variserende femurosteotomie
• Stabiliteit: ernst van de luxatie
• Ernst van de dysplasie

Over het algemeen is de behandeling van DDH zeer intensief en een enorme belasting voor het gezin.