HC35: Normaal looppatroon

Looppatroon

Snel en rustig lopen:

Er zijn 2 soorten lopen:

• Rustig lopen: er is 1 fase waarbij 1 been op de grond staat en 1 fase waarbij 2 benen op de grond staan
• Snel lopen: er staat steeds maar 1 been op de grond

Dit college gaat alleen over rustig lopen. Hierbij moet men nadenken over:

• Het been dat neer wordt gezet
• De standfase
• De zwaaifase waarbij er 1 been in de lucht is

Gangpadanalyse:

Bij een gangpadanalyse wordt het lopen geobserveerd. Zo’n analyse wordt altijd over 1 been gedaan. Het volgende hoort plaats te vinden:

1. Zwaaifase: het been wordt naar voren gezwaaid
2. Bipedale fase: met de hak op de grond hielcontact hebben
   • Bij hielcontact raakt de calcaneus de grond
3. Unipedale fase: het been staat op de grond en de rest van het lichaam gaat eroverheen → het been beweegt t.o.v. de romp naar achteren
   • De buitenkant van de voet raakt de grond
4. Middenstand fase: de romp staat precies boven het been
   • Het hele voetoppervlak raakt de grond → de voetzool, calcaneus en tenen
5. Afzet fase: de romp beweegt nog verder over het standbeen en men gaat op de tenen staan
   • Afzetten vindt vooral plaats met de grote teen
6. Zwaaifase: het been wordt naar voren gezwaaid

Lopen bestaat dus uit een cyclus die continu wordt herhaald. De standfase bestaat uit de bidpedale, unipedale, middenstand en afzet fase. De zwaaifase bestaat uit de zwaaifase en eind zwaaifase.

Spieren

Spieractiviteit is op verschillende momenten tijdens het lopen nodig:

• Bewegen van een gewricht → de hoek van een gewricht wordt kleiner gemaakt
• Stabiliseren van een gewricht → bewegingen worden tegengegaan
• De zwaartekracht tegengaan → voorkomt bewegingen
• Tegengaan van traagheid → door bij het naar voren brengen van het been het been niet te laten doorzwiepen
  • De antagonisten van de spieren die de beweging hebben ingezet worden gebruikt

Tijdens het rustig lopen doen er in het bovenbeen relatief weinig spieren mee, vergeleken met het onderbeen.

Flexoren en extensoren:

Embryologisch gezien is de anterieure zijde van het been de dorsale zijde. Hier liggen dan ook de extensoren. De posterieure zijde van het been is embryologisch de ventrale zijde, waar juist de flexoren liggen:

• Extensoren
  • Van het bovenbeen: musculus quadriceps
    • De musculus quadriceps bestaat uit:
      • Musculus rectus femoris
      • Musculus vastus medialis
      • Musculus vastus lateralis
      • Musculus vastus intermedialis
    • Liggen ventraal
  • Van de heup: musculus gluteus
    • Ligt dorsaal
    • Een romspier
• Flexoren
  • Van het bovenbeen: zijn tegelijkertijd flexoren van de knie en extensoren van de heup
    • Liggen dorsaal
    • Sommige spieren zijn over het heupgewricht komen te liggen
  • Van de heup: musculus iliopsoas
    • Liggen ventraal
    • Een rompspier
    • Komen uit het bekken en de lumbale wervelkolom

Compartimenten:

Het onderbeen heeft 4 compartimenten:

• Anterieure compartiment
  • Spieren:
    • Musculus tibialis anterior
    • Musculus flexor digitorum longus
    • Musculus extensor hallucis longus
    • Musculus fibularis/peroneus tertius
  • Zenuwen:
    • Nervus peroneus profundus
  • Functies:
    • Extensie van het onderbeen
    • Dorsaalflexie van de enkel
    • Inversie van de voet
      • Door de musculus tibialis anterior en extensor hallucis longus → hebben een schuin verloop in de voet
    • Eversie van de voet
      • Door de musculus peroneus tertius
• Laterale compartiment
  • Spieren: de peroneus loge
    • Musculus fibularis longus
      • Gaat onder de voet door en hecht aan de mediale zijde
    • Musculus fibularis brevis
      • Hecht aan de laterale voetrand
  • Zenuwen:
    • Nervus peroneus superficialis/nervus fibularis
  • Functies:
    • Plantairflexie
      • Omdat de spieren via de laterale malleolus langs de achterkant lopen
    • Eversie
      • Omdat er spieren aan de buitenkant zitten
• Diepe posterieure compartiment: ezelsbruggetje → “Tom, Dick and Harry”
  • Spieren: hechten aan de mediale zijde van de voet
    • Musculus tibialis posterior
    • Musculus flexor digitorum longus
    • Musculus flexor hallucis longus
  • Zenuwen:
    • Nervus tibialis
  • Functies:
    • Plantairflexie van de enkel
    • Inversie van de voet → de voet wordt naar binnen getrokken
      • Dit kunnen alleen diepe flexoren van het onderbeen
• Oppervlakkige posterieure compartiment
  • Spieren:
    • Musuclus triceps surae
      • Musculus gastrocnemius lateralis en medialis
        • Snelle, witte type 2 spieren
      • Musculus soleus
        • Langzame, rode type 1 spieren
      • Musculus plantaris
        • Zorgt voor proprioceptie
  • Zenuwen:
    • Nervus tibialis
  • Functies:
    • Plantairflexie van de enkel → de spieren zitten aan de calcaneus vast

Iedere spier heeft dus meerdere functies rondom het enkelgewricht.

Beweging

Een gewricht kan bewegen of stabiliseren:

• Een gewricht beweegt als de zwaartekracht naast het gewricht staat
• Een gewricht stabiliseert als de kracht door het gewricht loopt

Bij het observeren van het looppatroon wordt er gekeken naar de volgende gewrichten:

• Heupgewricht
• Kniegewricht
• Enkelgewricht

De volgende bewegingen vinden plaats tijdens de volgende loopfases:

1. Bipedale fase: hielcontact van de ene voet en teenafzet van de andere voet → beide voeten staan op de grond
   • Het algemene lichaamszwaartepunt gaat direct door het heupgewricht heen → geeft geen beweging
   • De lijn loopt achter de knie en nog verder achter de voet
   • Bij de start staat de voet omhoog, maar de zwaartekracht wil de voet naar beneden trekken
   • De knie staat in extensie → “op slot”
   • Extensoren van het onderbeen zijn actief om dorsaalflexie van de voet te voorkomen
     • Anders komt er een klapvoet
2. Unipedale fase
   • Door zwaartekracht is er een flexiemoment van de knie en de enkel → extensoren van het boven- en onderbeen moeten actief zijn
   • Er is extensie van de heup om beweging in te zetten → de musculus gluteus maximus is actief
     • De musculus gluteus maximus wordt extreem veel gebruikt bij traplopen
3. Middenstand-teenafzet
   • Het algemeen lichaamszwaartepunt komt steeds verder voor de knie en enkel te liggen
   • Bij een beweging naar boven ontstaat er een extensiemoment in de knie
   • Er is geen spierkracht nodig omdat de knie in extensie op slot staat
   • Plantairflexie zorgt ervoor dat de voet kan afzetten
4. Zwaaifase
   • De voet wordt een klein beetje van de grond getild
   • De flexoren van de heup zijn actief → heup staat in flexiestand
   • De flexoren van het bovenbeen en de extensoren van het onderbeen zijn actief → de knie is een beetje gebogen en de voet wordt in dorsaalflexie gebracht
     • De voet staat door de zwaartekracht in plantairflexie → extensie
5. Eind zwaaifase
   • De musculus gluteus maximus en hamstrings zijn even actief → het gewicht van het been wordt tegengehouden en de traagheid en extensie van de knie worden geremd

Rotatie:

Bij een loopbeweging beweegt het hoofd ook mee:

• Bij het zetten van een stap gaat het hoofd naar beneden
• Als de voeten weer naast elkaar staan gaat het hoofd weer omhoog

Hierdoor zou het hoofd tijdens het lopen steeds omhoog en naar beneden gaan. Als oplossing vindt er tijdens het lopen een draaiing in het bekken plaats, wat vervolgens thoracaal en cervicaal wordt gecorrigeerd door rotatie van de wervels. Hierdoor blijft het hoofd gelijk en is er minder verlaging van het algemeen lichaamszwaartepunt. Tijdens het lopen is er een op en neer beweging van het bekken, maar niet van het hoofd.

Bij lopen vinden er dus verschillende rotatiebewegingen plaats:

• Endorotatie van de heup
• Endorotatie van de thorax
• Exorotatie van hoog thoracaal of cervicaal

Patiënten met een heupbeperking kunnen niet goed meer roteren, waardoor ze vallen. Als mensen zwikken moet er naar de heup gekeken worden omdat er een exorotatieprobleem kan zijn.

Inversie van de voet:

Omdat de heup niet onbeperkt kan endoroteren, is er tijdens het lopen bij het afzetten van de voet door draaiing in het femur een inversiebeweging van de voet. Dit gebeurt als eerste op de hiel en vervolgens op de buitenrand van de voet, waardoor men ook op de buitenkant van de voet gaat staan. De oorsprong van een inversietrauma kan dus ook in de heup liggen.

HC36: Afwijkend looppatroon

Anamnese

Als een patiënt met een gestoord looppatroon bij de arts komt, moet het volgende onderzocht worden:

• Leeftijd
• Geslacht
• Recent trauma
• Pijn

Veel looppatronen zijn karaktersitiek → bij binnenkomst kan er al een diagnose worden gesteld. Vaak zijn ze ook voorspelbaar. Een gestoord looppatroon kan verschillende oorzaken hebben:

• Aangeboren
• Degeneratief
• Nieuwvormingen
• Neurologisch
• Vasculair
• Infectieus
• Trauma

Bij een afwijkend looppatroon is het meebewegen van de armen vaak afwezig. Tijdens het staan zijn alleen de kuitspieren nodig. Deze worden bij het naar voren leunen extra aangespannen. De rechter kuitspieren staan mediaal en de linker kuitspieren staan lateraal → voelbaar tijdens het naar rechts of naar links draaien.

Het gangpad is anders bij wandelen, bij rennen en bij het lopen op blote voeten of met schoenen. Er zijn grote interindividuele verschillen → sommige mensen landen tijdens het hardlopen op hun tenen, wat ook gewoon normaal is.

Trendelenburg

Als men op 1 been staat zijn de gluteus spieren het meeste aangespannen. Bij de trendelenburg test moet de patiënt op 1 been staan. De test is positief als de patiënt bij het optillen van 1 been helemaal naar de zijkant leunt → het bovenlichaam wordt gebracht naar de aangedane kant.

Hip hike

Bij een hip hike helt de patiënt over naar de gezonde kant. Er is dan een functioneel te lang been. De patiënt kan 2 dingen doen om dit te compenseren, waardoor het been alsnog opgetild kan worden:

• Circumductie: het been buitenlangs draaien
• Hip hike: overhellen naar de gezonde kant

Scoliose

Een niet rechte rug kan 2 oorzaken hebben:

• Scoliose: is aanwezig bij zowel het staan als het zitten
• Beenlengteverschil: verdwijnt als de patiënt gaat zitten → er is een “pseudo-scoliose”
  • De heupen staan niet recht
  • Als het rechterbeen korter is, ontstaat er een scoliose naar links en vice versa

Lordose en kyfose

Een kyfose is altijd primair → kan niet zelf veroorzaakt worden. Een hyperkyfose wordt gecompenseerd door een hyperlordose. Vaak is de oorzaak proximale spierzwakte:

• Proximale spierzwakte: de musculus quadriceps kan niet aanspannen → de patiënt leunt naar voren
• Distale spierzwakte: de kuitspieren kunnen niet aanspannen → de patiënt leunt naar voren om de musculus quadriceps te kunnen aanspannen

Als er een flexie contractuur is in de heup, wordt dit gecompenseerd door de rug hol te trekken → er ontstaat een hyperlordose t.g.v. een flexie contractuur van de heup.

Ziekte van Duchenne

Bij de ziekte van Duchenne/Gauers is er sprake van proximale spierzwakte. Hierbij kan iemand niet vanuit een rugligging omhoogkomen. Om dit te compenseren doet de patiënt het volgende:

1. De patiënt rolt om naar zijn buik
2. De patiënt probeert met gestrekte armen en benen omhoog te komen
3. De patiënt leunt met zijn armen op zijn benen

Vaak zitten Duchenne patiënten vanaf hun 12^e volledig in een rolstoel. Een duchennegang is bilateraal, terwijl een trendelenburg loop meestal unilateraal is.

Cerebrale palsy

Een 1^e motorneuron stoornis is bijna altijd halfzijdig, maar er zijn uitzonderingen. Bij een cerebrale palsy (CP) zijn de hamstrings te sterk, waardoor de knieën geflexeerd zijn. Bij een dronkenmansgang is er ataxie in de kleine hersenen. Voorbeelden van symptomen van CP’s zijn:

• Niet stil kunnen blijven staan, maar wel kunnen lopen → de patiënt gaat ter compensatie op de tenen lopen
  • Dit is een secundaire CP
• Het ene been heeft een voorvoet landing, het ander been heeft een hip hike
  • Dit is een halfzijdige CP
• Niet op de tenen lopen, maar plat op de voet → er kunnen maar een paar stapjes gezet worden met de voeten naar buiten gedraaid
  • Dit heeft een slechte prognose
• De musculus tibialis posterior zorgt voor inversie van de voet
  • De musculus tibialis posterior is sterker dan de eversie spieren
  • Bij een halfzijdige CP die al langer aanwezig is, gaan de musculus soleus en musculus gastrocnemius niet alleen zorgen voor plantairflexie, maar zorgt de musculus tibialis posterior ook voor inversie van de voet
  • Behandeling: de spieren omzetten en hechten aan een ander deel van de voet → eversie en dorsaalflexie

De hamstrings zijn sterker dan de quadriceps. De triceps surae, die bestaan uit de musculus soleus en gastrocnemius, zijn sterker dan de musculus tibialis anterior. Een behandeling van alle vormen van CP is het verlengen van de hamstrings, waardoor deze zwakker worden. Hierdoor wordt lopen veel makkelijker, maar is extensie van de heup, wat nodig is bij achteruit lopen, onmogelijk.

HC37: Het manklopende kind

Verschil

Kinderen zijn anders dan volwassenen omdat ze groeien en dus een groeischijf hebben. Bij het onderzoeken van een kind moet er altijd naar de leeftijd gekeken worden. Orthopedie betekent “recht kind”.

Slipped capital femoral epifyse

Een slipped capital femoral epifyse (SCFE) is een postero-inferieure verplaatsing van de epifyse t.o.v. de metafyse. Het is een heupfractuur bij kinderen en heet ook wel epifysiolysis capitis femoris. De oorzaak is niet traumatisch, maar het afglijden van de heupkop. Dit is verwarrend omdat de metafyse verplaatst is, terwijl de epifyse in het acetabulum blijft → de kop gaat naar achteren en onder t.o.v. de schacht doordat de schacht verplaatst.

Epidemiologie:

SCFE is zeer zeldzaam en komt vooral voor bij wat zwaardere adolescenten, in 60% van de gevallen jongens. De gemiddelde leeftijd is bij jongens 13,5 jaar en bij meisjes 12 jaar. Dit verschil wordt veroorzaakt doordat jongens iets later groeien.

SCFE komt vooral voor bij adipeuze kinderen en is vaak bilateraal, hoewel dit niet per se hoeft. Unilaterale SCFE komt vaker voor op jongere leeftijd, wat goed in de gaten gehouden moet worden omdat het kind nog moet groeien en de SCFE ook nog bilateraal voor kan komen. Het risico is verhoogd onder Pacific en Afrikaanse bevolking en is lager in Indonesië.

Symptomen:

Bij SCFE is de heup niet belastbaar. Dit kan zowel acuut als geleidelijk optreden. Een typische SCFE-patiënt is een jongen die een beetje te dik is en een beetje pijn in de heup heeft. Interne rotatie doet pijn doordat de heupkop naar achteren is gezakt. Soms is er referred pain naar de knie → moet goed in de gaten gehouden worden.

Er moeten alarmbellen afgaan als SCFE bij kinderen <10 jaar optreedt.

Oorzaken:

SCFE kan 3 oorzaken hebben:

• Idiopathisch
• Endocriene stoornissen
  • Hormonale veranderingen in de puberteit zorgen voor chondrocyten proliferatie
    • Testosteron zorgt voor een zwakkere groeischijf → risicofactor
    • Oestrogeen vermindert de hoogte van de groeischijf en zorgt voor een sterkere groeischijf → beschermende factor
  • Nierziekten
  • Radiotherapie
• Anatomie
  • Obesitas
  • Femorale retroversie
    • Heupkoppen zijn naar achteren gedraaid
      • Bij volwassenen staan ze 10-15° naar voren en bij baby’s 90°
  • Verticale epifysairschijf

Classificatie:

SCFE kan geclassificeerd worden in 3 groepen:

• Acute slip: minder dan 3 weken
• Chronische slip: meer dan 3 weken
  • Er ontstaat remodelering
• Acute slip na een chronische slip: de epifyse schiet plotseling los → plotse exacerbatie

De Loder classificatie kijkt naar hoe stabiel de heup is, wat ook een prognose geeft:

• Stabiel: het kind kan staan → bijna geen kans op avasculaire necrose
• Instabiel: het kind kan niet staan → 50% kans op avasculaire necorse

Er is ook een radiologische classificatie waarbij gekeken wordt naar de stand van de heupkop.

Diagnostiek:

De diagnostiek van SCFE bestaat uit testen en een röntgenfoto:

• Testen of de heup wel of niet belastbaar is door het kind te laten lopen
  • Acute of chronische slip
  • Het risico bij een niet meer belastbare heup is dat de heup ver gedislokeerd is, waarbij de vaten mogelijk zijn afgescheurd → kan een femurkopnecorse veroorzaken
    • Epifysaire stabiliteit: bij een stabiele fractuur kan de patiënt nog wel lopen en het gewicht dragen → het risico op avasculaire necrose is zeer klein
• Röntgenfoto: een anterior-posterior opname + een Lauenstein opname met de benen wijd
  • Een Lauenstein opname laat zien hoe ver de epifysairschijf is afgegleden → differentieert tussen “mild, moderate en severe”
  • Als de SCFE al langer aanwezig is kan remodelering zichtbaar zijn

Het mis-diagnosticeren van SCFE kan grote gevolgen hebben:

• Osteonecrose
• Pijn
• Artrose
• Geen ruimte voor een conservatieve behandeling van SCFE

Behandeling:

SCFE moet behandeld worden. Hierbij probeert de arts de heup een beetje terug te zetten en er bilateraal een schroef in te zetten → de groeischijf wordt gefixeerd. Hierdoor kan de kop niet verder afglijden. De schroef moet blijven zitten totdat het kind uitgegroeid is. 5-10% van de patiënten behoudt alsnog chronische pijn.

Als er geen schroef fixatie plaatsvindt, kunnen er ernstige gevolgen ontstaan:

• Osteonecrose
• Contralaterale slip
• Chondrolyse
• Standsafwijking
• Beenlengteverschil
• Slip progressie

M. Perthes

Bij M. Perthes is er sprake van een verstoorde doorbloeding van de heupkop, wat avasculaire necrose veroorzaakt. In 10% van de gevallen zijn beide kanten aangedaan. Het is een idiopatische aandoening die het meest voorkomt bij jongens tussen de 2 en 12 jaar, met een piek tussen de 4 en 8 jaar. Soms zijn er wel oorzaken zoals een stofwisselingsstoornis of haematologie, bijvoorbeeld sikkelcelziekte.

Symptomen:

Kinderen met m. Perthes lopen wiegend en hebben pijn in de heup. De kop is niet meer rond, maar ei- of paddestoelvormig.

Stadia:

M. Perthes heeft 4 stadia:

1. Initiële/necrose fase
   • Er is niets op de foto te zien
   • Er is irritatie in de heup → de pijn ontstaat
2. Fragmentatiefase
   • De heupkop gaat fragmenteren en uit elkaar vallen
   • Er zijn stukjes heupkop zichtbaar op de foto
3. Re-ossificatie fase
   • Duurt ongeveer 2 jaar
4. Herstel
   • Kan jaren duren

Prognose:

Hoe jonger de patiënt is, hoe beter de prognose is. Onder de 6 jaar is de prognose goed, maar als de patiënt ouder dan 8 jaar is, is er verminderde groei en verminderde generatie. Bij te weinig groei ontstaat er een gedeformeerde heupkop → een paddestoelkop.

Behandeling:

De behandeling voor m. Perthes is “supervised neglect” → er wordt niks gedaan, tenzij het fout gaat. Indien dat gebeurt, wordt via chirurgie “containment” behouden → de heupkop wordt in de kom gehouden zodat alles in elkaar blijft passen. Als er niks wordt gedaan ontstaat er slijtage, wat zorgt voor coxa magna/artrose. De Stulberg classificatie laat zien hoe groot de kans op het ontwikkelen van artrose na m. Perthes is.

Coxitis fugax

Coxitis fugax is een veelvoorkomende aandoening bij kinderen van 4-8 jaar oud. Het komt 2x zoveel voor bij mannen als bij vrouwen. Coxitis fugax wordt ook wel de “verkouden heup” genoemd → ontstaat vaak nadat kinderen aan het niezen zijn geweest en is recidiverend. Er is sprake van een synovitis, waarbij de heupkop door het vocht naar buiten wordt gedrukt.

Symptomen:

Symptomen van coxitis fugax zijn:

• Recente bovenste luchtweginfectie
• Koorts
• Pijn bij belasten
  • Belasting is echter wel mogelijk
• Heup in flexie, abductie en externe rotatie
  • Externe rotatie: endorotatie van de knie met de voet naar buiten
  • Op deze manier wordt het kapsel ontspannen
• Geen algehele malaise
• Verbetering binnen 48 uur

2-3% van de patiënten ontwikkelt m. Perthes.

Septische artritis

De incidentie van septische artritis is bij kinderen <12 jaar 1:10.000. Het komt het meeste voor bij kinderen <3 jaar. Septische artritis is eigenlijk een doorgebroken osteomyelitis, maar komt minder vaak voor en is een echte spoedindicatie.

Symptomen:

Symptomen van septische artritis bij kinderen zijn:

• Doodziek kind
• Koorts
• Irritatie
• Huidlaesies
  • PVL
  • Meningokokken
• Pijn in het been → het been niet willen belasten
• Pijn tijdens het verschonen
• Verminderde ROM van de heup
  • ROM: range of motion

Oorzaak:

Septische artritis wordt veroorzaakt door de staphylococcus aureus bacterie, ontstaat hematogeen en is vaak post-traumatisch. Rondom de groeischijf is de bloeddoorstroming traag, waardoor de bacteriën zich makkelijk kunnen nestelen. Hierdoor kan er osteomyelitis, pyomyositis of een micro-abces ontstaan. Indien een abces doorbreekt, kan de infectie ook subperiostaal worden of zelfs in het gewricht komen.

Prognose:

Door antibioticaresistentie is neemt de agressiviteit van septische artritis steeds meer toe:

• Meer weke delen schade
• Snellere uitbreiding
• Hogere mortaliteit
• Langere opnameduur
• Meer complicaties
  • Diep veneuze trombose
  • Longembolie

Naast kraakbeenschade kan er ook avasculaire necrose door een verhoogde intra-capsulaire druk of trombosering ontstaan.

Diagnostiek:

De differentiaal diagnose van septische artritis bestaat uit:

• Herhaaldelijke fracturen
  • Vaak door kindermishandeling
  • Kan leiden tot osteomyelitis
• Toxische synovitis/coxitis
• Osteomyelitis
• Zeldzame oorzaken:
  • Leukemie
  • JIA
  • Lyme
  • West Nile virus
  • Legg-Calve-Perthes
  • SCFE

Septische artritis kan op meerdere manieren gediagnosticeerd worden:

• Bloedkweken in het lab
  • Leukocyten
    • Sluit leukemie uit
  • BSE
    CRP
  • Aspiratie van het gewricht
    • Als er pus uit komt, moet het gewricht open gemaakt worden
  • PCR
    • Duurt te lang
• Kocher criteria: onderscheidt septische artritis van coxitis
  • Criteria:
    • Temperatuur >38,5 °C
    • >12.000 leukocyten
    • BSE >40
    • Niet kunnen belasten
  • Hoe meer punten aanwezig zijn, hoe hoger de kans op septische artritis
    • 1 positief → 3% kans op septische artritis
    • 2 positief → 40% kans op septische artritis
    • 3 positief → 93% kans op septische artritis
    • 4 positief → 99,6% kans op septische artritis
• Beeldvorming
  • Röntgenfoto: sluit maligniteiten uit
  • Echo: laat vocht zien
  • MRI: bij een onduidelijke diagnose → laat de locatie en de uitgebreidheid van het abces of de osteomyelitis zien
    • Wordt alleen gedaan als de diagnose onduidelijk is
  • Botscan: laat multipele foci zien
    • Wordt bijna nooit gedaan

Behandeling:

De behandeling van septische artritis is multi-disciplinair en bestaat uit:

• Chirurgische drainage: spoeling van het gewricht
  • Heeft spoed → redt het kraakbeen van bacteriële enzymen en de daaropvolgende inflammatoire cascade
    • Spoed is niet hetzelfde als acuut
  • Het gewricht wordt opengelegd voor peroperatieve aspiratie en kweken
• Antibiotica

Overige diagnoses

Overige oorzaken van een afwijkend looppatroon bij kinderen kunnen zijn:

• JIA
• Fractuur
• Neuritis
• Osteomyelitis
• Osteonecrose
• Bursitis
• Tendinitis
• Beenlengteverschil
  • Het kind loopt mank, maar heeft geen pijn
• Contracturen
  • Het kind loopt mank, maar heeft geen pijn
• Appendicitis
• Toddler’s fractuur
  • Kleine spiraalfractuur in de tibia
  • Komt vooral bij peuters voor
• Myositis
• Leukemie
• Ziekte van Lyme
• Neuritis van de nervus cutaneus femoris lateralis
  
   

HC38: Chronische heupklachten – de heup van jong tot oud

Anatomie

De heup ligt ventraal bij de lies. Echter noemen patiënten de trochanter major, bil en de lies allemaal de heup. De heupkop is mooi rond en bevat het ligamentum caput femoris. Onderaan het acetabulum ligt geen kraakbeen, maar wel een ligament → het ligamentum transversum.

Vascularisatie:

De heup ligt recht onder de arteria femoralis. Daarnaast liggen er om het kapsel veel arteriën die verantwoordelijk zijn voor de doorbloeding van de heup. Dit is belangrijk bij een fractuur → een gestoorde doorbloeding kan leiden tot osteonecorse.

Bewegingen:

Het heupgewricht kan verschillende bewegingen maken:

• Flexie
• Extensie
• Abductie
• Adductie
• Exorotatie
• Endorotatie

Heupafwijking en leeftijd

Welke heupafwijking veel voorkomt hangt af van de leeftijd en het geslacht:

• 0-2 jaar
  • Heupluxatie
    • De meest extreme vorm van dysplasie → de heup ligt uit de kom
    • Symptomen:
      • Extra bilplooi
      • Exorotatie van het been
    • Diagnostiek:
      • Röntgenfoto: het acetabulum meten
        • Bij een röntgenfoto van een 4 weken oude baby is de heupkop nog niet geossificeerd → het is niet zichtbaar of de heupkop in of uit de kom ligt
      • Test van Barlow: de heup wordt bij de test geluxeerd
      • Test van Ortolani: de heup wordt bij de test gereponeerd
    • Behandeling: abduceren → de benen worden gespreid waardoor de heupkoppen in de kom blijven
      • Mag na 6 maanden worden weggehaald
  • Dysplasie
    • Na adequate behandeling krijgt 96% weer een normale functie
    • Minder extreme vorm van een heupluxatie
    • De gewrichtskom is te ondiep
    • Risicofactoren:
      • Belaste familie anamneses
      • Meerlingen tijdens de zwangerschap
      • Stuit bevalling: een te kleine ruimte tijdens de zwangerschap
      • Congenitale afwijkingen → klompvoeten
      • Verhoogde laxiteit van gewrichtskapsels
      • Syndroom van Down
• 2-5 jaar
  • Coxitis fugax: verkouden heup
    • Een voorbijgaande ontsteking van de heup
    • De diagnose kan alleen achteraf gesteld worden
  • Septische artritis
    • Behandeling: antibiotica
• 5-10 jaar
  • M. Perthes
    • Idiopathische avasculaire necrose → de heupkop wordt afgeplat
      • De epifyse sterft af
    • Is recidiverend
    • Treedt alleen op bij kinderen
    • Kan getest worden met de handgreep van Thomas: het been kan niet op tafel gelegd worden als de rug helemaal gedelordoseerd is
  • Coxitis fugax
    • Lijkt op reactieve artritis, maag gaat sneller weg
    • Behandeling:
      • “Supervised neglect”
      • Rolstoel voor lange afstanden
      • Niet sporten
• 10-20 jaar
  • Epifysiolysis caput femoris (SCFE) → de epifyse glijdt van de metafyse af
    • Risicofactoren:
      • Geassocieerd met adipositas
        • Vaak als te dikke kinderen ineens gaan sporten
      • Komt vaker bij jongens voor dan bij meisjes
      • De gemiddelde leeftijd is 12 jaar
      • 11% acuut, 60% chronisch
      • Komt in 25-50% van de gevallen beiderzijds voor
    • Diagnostiek:
      • Handgreep van Drehmann: de heup wordt 90° en de knie wordt 90° gedraaid → de heup gaat in exorotatie
    • Reponeren kan gevaarlijk zijn → de vascularisatie kan verstoord raken waardoor de heup kapot gaat
• 20-50 jaar
  • Secundaire coxartrose: osteoartrose na m. Perthes
    • Secundaire coxartrose ontstaat t.g.v. een andere ziekte:
      • Na m. Perthes
      • Na fracturen
      • Na artritis
        • Vooral na de ziekte van Bechterew en JIA
    • Symptomen:
      • Pijn in de liesregio
      • Functiebeperking van met name endorotatie
      • Flexiecontractuur: een extensiebeperking
      • Rotatiepijn
  • SCFE
  • Luxatie
  • Artritis
• 50-100 jaar
  • Primaire coxartrose: primaire osteoartrose van de heup
    • Primaire coxartrose is idiopathisch
    • Heeft dezelfde symptomen als secundaire coxartrose
    • Diagnostiek: röntgenfoto’s
      • Versmalling van de gewrichtsspleet
      • Sclerose
      • Osteofyten
      • Cysten
    • Behandeling:
      • Conservatief
        • Pijnstilling
        • Wandelstok
        • Fysiotherapie: belasting aanpassen
        • Acceptatie
      • Operatief: vooral gecementeerde of ongecementeerde heupprotheses
        • Femurosteotomie: van een valgushoek wordt een varushoek gemaakt
        • Pandakplastiek: de heupkom wordt groter gemaakt bij jonge mensen → stelt een prothese uit
        • Prothese: een succesoperatie met veel complicaties zoals loslating, infecties, trombose of luxaties
  • Osteonecrose
    • Doorbloedingsstoornis van de heup → een deel van de heupkop gaat dood
      • Anders dan m. Perthes bij kinderen, maar heeft dezelfde symptomen
    • Oorzaken:
      • Idiopathisch
        • Vaak door alcohol
      • Steroïdengebruik voor transplantaties of maligniteiten
      • Duikers en patiënten met stollingsstoornissen zoals sikkelcelziekte hebben een verhoogd risico
    • Prognose: afhankelijk van de grootte
    • Behandeling: revascularisatie

Lokalisatie

Bij het stellen van de werkdiagnose moet er goed gekeken worden naar de lokalisatie van de pijn:

• Bilpijn
  • Rugpathologie
• Laterale pijn: komt heel veel voor
  • Bursa trochanterica
  • Ossificatie van de spier of de pees
• Liespijn
  • Artrose
  • RA
  • Avasculaire necrose/osteonecrose
  • Fractuur
  • Radiculair syndroom van wortels L1-L2
• Bovenbeen/kniepijn
  • “Referred pain” van het heupgewricht

Chronische heupklachten kunnen ook verdeeld worden naar welke structuur is aangedaan:

• Articulair
  • Artrose
  • Corpus liberum
  • Artritis
• Peri-articulair
  • Tendinopathie
  • Ligamentair letsel
  • Bursitis
  • Neurogene stoornis
  • Vasculaire stoornis
  • Systemisch
• Ossaal
  • Fractuur
  • Osteomyelitis
  • Bottumoren
  • Avasculaire necrose
  • Metabole botziektes

Verzamelnamen

Het verschil tussen tendinitis, bursitis en myositis is erg klein. Om die reden worden klachten met verzamelnamen benoemd:

• Patellafemoraal pijnsyndroom
• Trochanter major pijnsyndroom
• Tractus iliotibialis frictiesyndroom/runner’s knee
• SAPS

In al deze gevallen is de balans tussen de draagkracht en draaglast verstoord.

Trochanter major pijnsyndroom:

Trochanter major pijnsyndroom is een verzamelnaam voor:

• Bursitis trochanterica
• Tendinitis van de musculus gluteus medius
• Wervelkolompathologie
• Een combinatie van 2 van de bovenstaande aandoeningen

1/5 van de patiënten met heupklachten heeft trochanter major pijnsyndroom (TMPS), vroeger bekend als het proximale tractus ileotibialis frictie syndroom. Er is dan drukpijn aan de laterale zijde van het proximale bovenbeen, soms uitstralend naar de knie.

TMPS is heel vaak chronisch. De kans op gunstig herstel is het grootst als het zo vroeg mogelijk behandeld wordt. Na 1 jaar behandeling heeft 50% van de patiënten nog klachten, na 5 jaar 25%.

Mediaal tibiale stress syndroom:

Het mediaal tibiale stresssyndroom is de meest voorkomende oorzaak van inspanningsafhankelijke startpijn in het onderbeen. De klachten treden vaak op bij springen en hardlopen en verdwijnen nadat de belasting van het onderbeen is gestopt.

Distale tibiale stress syndroom:

Het distale tibiale stresssyndroom staat ook wel bekend als de “runner’s knee”.

HC39: Basis neuromusculaire overgang

Classificatie

Neuromusculaire ziektes kunnen geclassificeerd worden op basis van:

• Anatomie: waar zit het probleem?
  • CZS
  • PZS
• Tekens en symptomen
  • Motorisch
  • Sensorisch
  • Beide
• Genetica

1^e en 2^e motorneuron stoornissen

Het CZS bevat de piramidebaan, die begint in de cortex en uitloopt in het ruggenmerg. De piramidebaan bestaat uit 1^e motorneuronen In de voorhoorn van het ruggenmerg vindt de overstap van de piramidebaan naar het 2^e motorneuron plaats. Een motorneuron bestaat uit 1 cel.

Er zijn 1^een 2^emotorneuron ziektes:

• 1^e motorneuron: ligt in de piramidebaan
  • Er is zwakte aan 1 zijde van het lichaam → de oorzaak is centraal
    • Hemiparese: eenzijdige parese
    • Hypertonie
• 2^emotorneuron: ligt in het PZS
  • ALS: de motorneuronen sterven af
    • Het cellichaam van het motorneuron is aangedaan
    • Het 1^e motorneuron kan ook aangedaan zijn → het is een ziekte van zowel het 1^e als het 2^emotorneuron
    • De klachten beginnen in distale gebieden van de extremiteiten
  • SMA
    • Een erfelijke 2^e motorneuron stoornis
    • Proximale gebieden van de extremiteiten zijn aangedaan
  • Polyneuropathie
    • Het axon is aangedaan
    • Klachten in distale gebieden van de extremiteiten
      • Tintelingen
      • Klapvoet
      • Problemen in de onderarmen
  • Myasthenia gravis
    • De neuro-musculaire overgang is aangedaan
    • Klachten in proximale gebieden van de extremiteiten en in het gelaat
      • De ogen zijn aangedaan
      • De armen en benen kunnen niet bewegen
  • Myopathie: ledemaat-gordel zwakte
    • De spier is aangedaan
    • Proximale zwakte

Er zijn per ziekte dus verschillende motorneuron pools aangedaan. Als het probleem in de zenuw ligt zijn dus sneller distale gedeelten aangedaan, als het probleem in de spier of spierovergang ligt zijn de proximale delen aangedaan.

Myeline

Myeline is belangrijk voor de snelheid van zenuwgeleiding. Als myeline verloren gaat wordt de geleiding traag en verliezen de zenuwen hun synchroniteit. Hierdoor worden de spieren zwakker.

Guillan-Barré syndroom:

Een ziekte waarbij de myelineschede is aangedaan is het Guillan-Barré syndroom. Het is een vorm van acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie. Omdat het acuut is, kan het letterlijk in maanden ontstaan. Bij Guillan-Barré zorgt een immuunrespons voor aantasting van de myelineschede. Hierdoor wordt het respons erg traag. Het is een polyneuropathie omdat meerdere zenuwen zijn aangedaan.

Acute motor-axonale neuropathie (AMAN) is een vorm van Guillan-Barré waarbij het axon is aangedaan. Hierdoor heeft het geen zenuwimpuls meer. Meestal is dit een puur motorische aandoening. Dit is in Nederland een erg zeldzame aandoening.

Synapsen

Er zijn 2 systemen bij de synaps:

• Voltage-gated calcium kanalen (VGCC) en acetylcholine receptoren (AChR)
  • VGCC: zijn gevoelig voor potentiaalverandering en scheiden acetylcholine uit
  • AChR: ontvangen acetylcholine
• Muscle specific kinase (MuSK) en lipoprotein-related protein 4 (LRP4)
  • Binden agrine en geven feedback aan de zenuwen → de zenuw weet dat er een spiercel is
  • Zodra dit systeem wordt geblokkeerd, heft de spier zijn hele synaps op → de zenuw gaat op zoek naar een andere spiervezel

Myasthenia:

Myasthenia is de verzamelnaam voor ziektes van de synapsen tussen zenuwen en spieren. In 99% van de gevallen is dit een auto-immuun stoornis veroorzaakt door antistoffen, in 1% van de gevallen is het erfelijk.

Myasthenia leidt tot een fluctuerende spierzwakte die verbetert na rust. De symptomen zijn afhankelijk van tegen welk deel van de synaps de antistoffen gericht zijn.

Facio-scapulo-humerale dystrofie

Facio-scapulo-humerale dystrofie (FSHD) wordt gekenmerkt door zwakte in de bovenbenen, schouders en het gelaat. In laterale stadia kunnen ook de onderbenen, de buik en de rugspieren mee gaan spelen.

Bij FSHD is er een probleem bij de methylering van chromosoom 4, waardoor het gen kan niet tot expressie komen. Er zijn 2 vormen van FSHD:

• FSHD-1: autosomaal dominant
• FSHD-2: digenetische overerving → er is een mutatie in de methyleringsgenen waardoor de methylering van chromosoom 4 niet effectief is

Genetica

Veel spierziektes hebben een genetische oorzaak. Zo is de ziekte van Duchenne/Becker dystrofie een X-gebonden recessieve aandoening. 90% van de spierziektes is autosomaal recessief omdat autosomaal dominante spierziektes vaak niet levensvatbaar zijn.

Sensorische systeem

Het cellichaam van sensibele zenuwen ligt buiten het ruggenmerg. Er is geen synaps, maar de zenuw gaat direct naar boven en kruist afhankelijk van of het een gnostische of vitale zenuw is in het ruggenmerg.

Sensorische stoornissen worden vaak overzien omdat ze wat moeilijker te zien zijn. Voorbeelden van sensorische ziektes zijn:

• Ganglionopathie
  • Het dorsale ganglion is aangedaan
  • Friedreichse ataxie
• “Small fiber” neuropathie
  • Er is een natriumkanaal mutatie die specifiek de dunne ongemyeliniseerde vezels beschadigd → patiënten hebben overmatige of juist geen pijnzin
• Polyneuropathie
  • Sensorische afwijkingen zijn vaak het eerste teken van polyneuropathie

Behandeling

Er zijn nog weinig therapieën voor neuromusculaire ziekten die echt verlichting geven. Wel kunnen patiënten ondersteuning en hulp bij de revalidatie krijgen.

Karakterisitieken

Tijdens de anamnese bij verdenking van neuropathie moet er gekeken worden naar:

• Acuut/subacuut/chronisch
• Motorisch/sensibel
  • Ziektes van de spier en zenuw-spier overgang zijn puur motorisch
• Hypertrofiek/atrofiek
  • Bij spierziektes worden bepaalde spieren ter compensatie vaak dikker
  • Bij zenuwziektes zijn de spieren juist atrofisch
• Proximaal/distaal
  • Proximaal → aandoening van de spier zelf
  • Distaal → aandoening van de zenuw
• Hyperreflexie/areflexie
  • Bij spieraandoeningen blijven de reflexen het heel lang doen → bij zwakke spieren doen de reflexen het nog heel lang
  • Bij zenuwaandoeningen waarbij de spieren nog intact zijn ontstaat areflexie
• Symmetrisch/asymmetrisch
  • Bij asymmetrische spierziektes is de oorzaak vaak centraal

HC40: Voetafwijkingen

Anatomie

De voet bestaat uit verschillende botjes:

• Talus
• Calcaneus
• Os naviculare
• Os cuboïdeum
• Os cuneïforme I-III
• Metatarsalia
• Proximale, middelste en distale phalanx

Het belangrijkste bot in de voet is het os naviculare. Artrose van de enkel komt niet voor.

Inversieletsel

Het inversieletsel is het meest voorkomende letsel van de voet. Bij patiënten staat het bekend als “door de enkel gaan”. Hierbij scheuren verschillende structuren:

• Taleofibulare anterior
  • Scheurt als eerste
• Taleofibulare posterior
• Calcanofibulare

Het ligamentum deltoïdeum, die mediaal ligt, is het minst waarschijnlijk aangedaan. Voetbewegingen vinden plaats op verschillende gebieden:

• Enkel: plantair en dorsaalflexie, minimale rotatie en kanteling
• Subtalair: varus en valgus kanteling
• Midtarsaal: pro- en supinatie

Inversie bestaat uit supinatie, adductie en plantairflexie tegelijkertijd. In de enkel kan dus alleen plantair en dorsaal flexie en minimale rotatie en kanteling gedaan worden → eversie en inversie horen te gebeuren in de voet. Als men dit met de enkel doet, gaat men door de enkel en ontstaat er een inversieletsel.

Voetafwijkingen

Er zijn heel veel soorten voetafwijkingen:

• Klompvoet: tallus equinovarus adductus
  • De voet is naar binnen gekanteld
  • 1/1000 pasgeborenen heeft een klompvoet
  • Bilateraal of unilateraal, maar unilateraal komt iets meer voor
  • Risicofactoren:
    • Spina bifida
    • Poliomyelitis
    • Thalidomide baby’s
    • Mannen → 2x zoveel mannen als vrouwen hebben de aandoening
  • Kan tijdens de zwangerschap al vastgesteld worden
  • Behandeling: moet gedaan worden voordat de patiënt gaat lopen
    • Gipsredressie: stap voor stap wordt de voet wat rechter gezet
      • Start vrijwel direct na de geboorte
      • In 6-8x wordt de voet in een nieuwe houding gezet
      • Uiteindelijk wordt de achillespees doorgesneden → de voet wordt mooi recht
        • Dit heet de Ponsetti techniek
      • >90% van de klompvoeten kan zo behandeld worden
    • Achillespees verlengen: als gipsredressie niet succesvol is
      • Kapsels van de enkel, de talus-calcaneus, talus-naviculare, tibialis posterior en lange flexoren worden ook losgemaakt en verlengd
      • Heftige chirurgie voor een klein voetje
      • De voet wordt erg stug
  • Tot 20 jaar kan er geopereerd worden, daarna is de mediale band te stug
• Klauwtenen
• Polydactilie
  • Er is een extra teen
  • Veelvoorkomend, maar niet ernstig
• Kreeftenvoet
  • Er zijn maar 2 tenen
  • Komt bijna nooit voor
• Platvoet
  • Test van Hubscher: de grote teen wordt omhooggetrokken, of de patiënt moet op zijn tenen gaan staan → als de voetboog herstelt is het een soepele platvoet
    • Een soepele platvoet is fysiologisch → hoeft niet behandeld te worden
  • Symptomatische platvoeten: worden doorgestuurd naar de orthopeed
    • Stugge platvoet
    • Verworven platvoet
    • Unilaterale platvoet
  • Kan congenitaal of degenaratief zijn:
    • Congenitaal
      • Verticale talus
      • Tarsale coalitie: 2 botjes zijn aan elkaar vastgegroeid
    • Degeneratief
      • Tibialis posterior insufficiëntie
  • Behandeling: alleen indien de platvoet symptomatisch is → als er geen klachten zijn, hoeft er niks te worden gedaan
    • Steunzooltjes
    • Artrodese van de voetwortel
    • Verlenging van de laterale kolom m.b.v. peestranspositie
• De volwassen voorvoet
  • Ontstaat door vaak op de hakken te lopen → een verworven aandoening
    • De druk op de voorvoet wordt heel hoog
  • Risicofactoren:
    • Hallux valgus
    • RA
    • Diabetes mellitus
  • Mortons neuroom: er is compressie van de nervus digitalis → de mediale zijde van teen 4 en de laterale zijde van teen 3 tintelen of doen pijn
    • De naam is fout → het is geen neuroom, maar een perineurale fibrose
    • Behandeling: de zenuw doorknippen
• Metatarsalgie
  • Pijnklachten aan de voorvoet
  • Symptomen:
    • Druk bij beperkte dorsoflexie
    • Hallux valgus
    • Klauwstand van de tenen
    • Sesamoïds
  • Ontstaat vaak bij mensen die op hakken lopen
• Hallux valgus
  • Valgus stand van de eerste teen t.o.v. de eerste metatarsalia → de grote teen komt in valgus stand te staan
  • Vaak bilateraal
  • Symptomen:
    • Pijn in de schoen
    • Bunion
      • Een knokkel aan de mediale zijde van de voet
    • Artrose van het MTP-I gewricht
    • Hamerteen bij het tweede digitorum
  • Risicofactoren:
    • Vrouwen
    • Adolescenten
    • Middelbare leeftijd
      • Lopen op hoge haken
      • Voetspiertjes verslappen
      • RA
  • Behandeling: bredere schoenen dragen zodat de pijn verdwijnt
• Hallux rigidus
  • Een stijf MTP-1 gewricht → de grote teen is stijf
  • Symptomen:
    • Bij elke stap niet goed kunnen afwikkelen
    • Pijn bij elke stap
  • Oorzaak:
    • Degeneratieve artrose bij mannen
    • Jicht
  • Behandeling:
    • Schoenaanpassing
    • Resectie arthroplastiek volgens Keller-Brandes
      • De basis van de grote teen wordt weggehaald → de pijn verdwijnt zeer snel
      • Bij oudere patiënten die weinig lopen
    • Artrodese van het MTP-1 gewricht → het proximale deel van de MTP wordt weggehaald
    • Experimentele arthrodese
• Deformiteiten van de kleine tenen
  • Kenmerken:
    • Hamerteen/klauwteen
    • Hallux valgus
    • Metatarsalgie
    • Neurologie
  • Behandeling:
    • Resectie arthroplastiek van het PIP-gewricht: het gewricht weghalen en een pen plaatsen in de teen → de teen groeit weer plat
    • Steunzolen
• Reumatoïde artritis
  • Hallux valgus
  • Klauwtenen
  • MTP-luxatie
• Enkel artrose
  • Komt bijna niet voor, maar wel post-traumatisch of bij RA
  • Symptomen:
    • Functiebeperking
    • Crepiteren
    • Beperkte loopafstand
    • Startproblemen
  • Behandeling:
    • Conservatief
      • Hoge orthopedische schoen: de enkel kan niet meer bewegen → klachten verminderen
        • Lijkt op een skischoen
        • Heeft niet de voorkeur
    • Operatief: als het post-traumatisch, post-artritis, een neuromusculaire afwijking of RA is
      • Kraakbeen weghalen en de talus vastschroeven aan de tibia
      • Enkelprothese: heeft matige resultaten en wordt niet gegeven bij een mono-articulair probleem
• Voetwortelartrose
  • Locatie:
    • Subtalair: tussen de talus en calcaneus
      • Het meest voorkomend
    • Talo-naviculair
    • Calcaneo-cuboïd
  • Behandeling:
    • Schoen
    • Corrigerende triple arthrodese: de calcaneus, talus en naviculaire aan elkaar vast schroeven
      • De pijn verdwijnt
      • Patiënten kunnen niet meer op de buitenkant van hun voet staan
• Achillespees overbelasting: de achillespees wordt opgerekt door op de tenen te gaan staan
  • Peritendinitis
    • Acuut ontstaan
    • Crepitaties
  • Tendinopathie
    • Knobbels in de pees
    • Ochtendstijfheid
    • Pijn na belasten
  • Insertietendinitis
    • Soms met bursitis
    • Pijnlijke bot-pees overgang
  • Partiële ruptuur
    • Spieratrofie
• Diabetische voet
  • Oorzaken: de onderliggende oorzaak is altijd druk
    • Ulcera
    • Neuropathie: verminderd gevoel en spierzwakte
      • Druk wordt niet gevoeld → wondjes ontstaan snel
    • Angiopathie: slechtere genezing en weefselverval
  • Behandeling:
    • Druk wegnemen: de basisbehandeling
    • Schoenaanpassing
    • Gewichtsreductie
    • Operatie om de voetstand te verbeteren
    • Amputatie: diabetes is de meest belangrijke reden voor amputatie

Spieren

De voet kan veel bewegingen maken en heeft daarom ook veel spieren:

• Plantairflexie
  • Musculus triceps surae
    • Musculus gastrocnemius
    • Musculus soleus
  • Musculus peroneus longus
  • Musculus tibialis posterior
• Dorsiflexie
  • Musculus tibialis anterior
  • Teenstrekkers
• Eversie
  • Musculi peroneï
  • Teenstrekkers
• Inversie
  • Musculus tibialis posterior
  • Musculus tibialis anterior
  • Teenflexoren