Een anamneseprotocol - Limburg-Okken & Sidali - 2010

Dit hoofdstuk is gericht op de anamnese bij volwassen Turkse en Marokkaanse cliënten. Er wordt een aanbevolen werkwijze beschreven en daarnaast zijn er enkele bijzondere verschillen die van belang zijn voor de anamnese.

Als eerste worden zes aandachtspunten genoemd:

• Bij de eerste contacten moet een goede vertrouwensbasis worden opgebouwd. Dit kan één of enkele gesprekken duren.

• Er moet duidelijk worden aangegeven dat er sprake is van een beroepsgeheim. Dit vergroot het vertrouwen en de kans op openheid.

• Onwennigheid over het gesprek met een psycholoog kan ertoe leiden dat de cliënt wat terughoudend is. De therapeut kan het praten over klachten aanmoedigen door mogelijke problemen zelf te benoemen.

• Het is mogelijk dat de klachten staan voor problemen in het familiesysteem.

• Het is mogelijk dat de klachten de enige cultureel acceptabele manier zijn als overlevingsmethode.

• De therapeut moet kennis hebben van de sociaaljuridische situatie van het gastland (Nederland), en ook van de culturele en religieuze achtergrond van de cliënt.

Eerste indruk en kennismaking

Het is belangrijk om aandacht te besteden aan de manier van ontvangen en begroeten, rekening houdend met culturele gebruiken. Echtparen of vaders en zonen zitten vaak apart van elkaar in de wachtkamer. Dit hoeft niet te duiden op een conflict. Daarnaast zijn er vaak meerdere familieleden of kennissen aanwezig. Vaak is het raadzaam om in eerste instantie alle aanwezigen uit te nodigen in de spreekkamer, zodat geen van hen zich tekort gedaan voelt. Hierna kan uitgelegd worden dat in het vervolg een officiële tolk ingeschakeld kan worden in plaats van een bekende.

Wat betreft de begroeting wordt het vaak gewaardeerd als de therapeut de woorden van de taal van de cliënt gebruikt, bijvoorbeeld ‘goedemorgen’ in het Turks of Marokkaans. Ook is het gebruikelijk om als eerste de oudste man of vrouw aan te spreken. Vervolgens kan de therapeut aangeven dat hij of zij de taal verder niet beheerst en hier een andere oplossing voor gezocht zal worden (zoals een tolk).

Verder is het goed om aandacht te besteden aan de juiste uitspraak en spelling van de naam van de cliënt.

Klachtenanamnese

Over het algemeen presenteren Turkse en Marokkaanse cliënten zich in het begin vooral met somatische klachten. Hierbij moet goed overwogen worden of het om vitale kenmerken, angstklachten of depressiviteit gaat.

Naast somatische expressie van angst, kan er vaak sprake zijn van angst voor sociale controle. Ook angstdromen doen zich vaak voor. Een specifiek slaapprobleem dat vaak gezien wordt is een slaapverlamming, waarbij hypnagoge sensaties voorkomen. De droombeelden gaan door terwijl men wakker is, maar het lichaam kan niet bewegen. Dit is zeer beangstigend.

Er is een aantal bijzondere klachten die veel voorkomen:

• ‘1-berd’: gevoel van kou bij Marokkaanse cliënten, kunnen eventueel een teken van seksuele functiestoornissen zijn

• ‘nmel’: klachten over mieren, als een zich verplaatsend, tintelend gevoel over het lichaam. De betekenis hiervan is onduidelijk, maar het komt zeer vaak voor bij Marokkaanse cliënten

• Cluster van hoofdpijn, duizeligheid, moeheid, vergeetachtigheid, gauw boos zijn, onverdraagzaamheid van lawaai en drukte, en terugtrekking. Dit komt voor bij zowel Turkse als Marokkaanse cliënten, die het respectievelijk ‘merd le-esab’ en ‘sabi’ of ‘sikinti/sinir’ noemen.

Tot slot komen vaak klachten voor die van psychotische aard lijken te zijn, maar ook kunnen duiden op een cultuur-eigen uiting van onwelbevinden. Hierbij is een hetero-anamnese van belang voor meer duidelijkheid.

Begin van de klachten, oorzaken en beloop

Veelgehoord is een lichamelijk ongeval als beginpunt voor de klachten. Het is mogelijk dat zo’n ongeval de aanleiding is voor de manifestatie van een al langer bestaande toestand van onwelbevinden.

Een tweede fenomeen is een heftige schrikreactie als beginpunt, wat vooral gehoord wordt bij Marokkaanse cliënten. De schrikreactie kan geassocieerd zijn met een bovennatuurlijke sfeer, of een bericht uit het moederland. Wanneer het begin van de klachten onduidelijk beschreven wordt, kan het helpen om door te vragen met concrete voorbeelden.

Over de oorzaken bestaat vaak een verschil tussen de verklaringsmodellen van cliënt en therapeut. Een voorbeeld dat vooral bij de eerste generatie voorkomt, is de attributie aan bovennatuurlijke verschijnselen, zoals magie of geesten. Hier zijn specifieke termen voor in het Turks en Marokkaans, waar de therapeut kennis van dient te hebben. Voorbeelden zijn ‘cinler’ (geesten) in het Turks en ‘1-ain’ (het boze oog) in het Marokkaans.

Uit vragen naar het beloop van de klachten kan informatie gehaald worden over mogelijke achterliggende problematiek. Soms kan de beschrijving lijken op secundaire ziektewinst, maar hierbij moet beseft worden dat culturele acceptatie ertoe kan leiden dat somatisatie de enige manier is om problemen te uiten.

Turkse en Marokkaanse cliënten zijn soms niet bekend met het soort vragen dat ze krijgen. Het kan raadzaam zijn om te vragen naar informatie van eventuele eerdere behandelaren.

Daarnaast kan het helpen om te vragen of de cliënt zelf vragen heeft. Dit is beter dan direct vragen naar de verwachtingen van de cliënt, wat meestal niet aansluit bij het eigen referentiekader.

Familieanamnese

Praten over de problemen van familieleden is voor veel cliënten lastig. Zij praten er zelf niet over met hun familie of schrijven de gebeurtenissen toe aan de wil van Allah. Het in kaart brengen van relaties met naasten kan ingewikkeld zijn vanwege de migratiegeschiedenis en emoties, maar het is een belangrijk onderdeel van de anamnese. Een goede manier om dit uit te voeren is het opstellen van een genogram. In een genogram wordt een overzicht gemaakt van alle familieleden met daarbij hun gegevens, onderlinge relaties en ieders levensgebeurtenissen. Omdat het collectief een grote rol speelt in de Turkse en Marokkaanse cultuur, kan het vertrouwenswekkend werken om uitgebreid vragen te stellen over de familie.

Opleiding en arbeid, financiële situatie en huisvesting

Cliënten van de eerste generatie migranten hebben vaak problemen gehad met hun opleiding. Vooral vrouwen hebben vaak een gebrek aan scholing, omdat zij op hogere leeftijd dan de leerplichtgrens in Nederland gekomen zijn. Voor mannen gelden de problemen in mindere mate, omdat het voor hen gebruikelijker was een cursus Nederlands en een vakopleiding te volgen. Jongvolwassenen die in het kader van gezinshereniging geïmmigreerd zijn, hebben meestal wel een aantal jaar onderwijs in Nederland gevolgd. Toch ervaren ook zij moeilijkheden met betrekking tot opleiding en arbeid. Er kan sprake zijn van ongezonde arbeidsomstandigheden, onderbetaling, discriminatie en permanente ontslagdreiging. Dit zijn veelgehoorde stressoren. Financiële problemen worden zeer frequent spontaan genoemd. Vaak hebben de problemen te maken mat bijstaan van familie in het herkomstland, de grootte van het gezin en schulden. Grote financiële zorgen kunnen aanleiding zijn tot sociaal isolement.

Problemen die met betrekking tot huisvesting kunnen voorkomen, zijn overbewoning en hieruit voortvloeiende conflicten. Soms zijn cliënten ervan overtuigd dat een problematische situatie thuis niet door overbewoning veroorzaakt wordt, maar de aanwezigheid van een kwade geest. In sommige gevallen kan een ritueel met een inheemse genezer uitkomst bieden.

Religie

De Islam speelt een grote rol in de cultuur van Turkse en Marokkaanse immigranten. Een uitgebreide beschrijving is hier niet mogelijk, daarom wordt volstaan met een beschrijving van enkele dilemma’s.

Ten eerste is iedere moslim verplicht om zijn naasten ertoe te bewegen om islamitische plichten na te komen. Daarbij komt de verplichting om op bedevaart naar Mekka te gaan om vergiffenis te vragen. Hierna wordt de persoon met extra respect behandeld. De verantwoordelijk wordt om naasten de religieuze plichten na te laten komen, wordt dan nog serieuzer genomen. Dit kan leiden tot stress op intra- en interpsychisch gebied.

Andere dilemma’s kunnen betrekking hebben op kleding van kinderen, onderwijs, feesten en later partnerkeuze en huisvesting.

Huwelijk en seksualiteit

Praten over het huwelijk is in het eerste contact vaak lastig. Er moet een vertrouwensbasis opgebouwd zijn om hierover te kunnen praten. Ook moet rekening gehouden worden met de machtsrelatie tussen man en vrouw. Bij aanwezigheid van de man zal de vrouw moeilijker problemen aankaarten. Bij mannen geldt dat het bespreken van seksuele problematiek extra moeilijk is. Het beste is als dit met een mannelijke hulpverlener besproken kan worden.

Kinderen

Als laatste wordt aandacht besteed aan problemen omtrent kinderen.

Het is altijd belangrijk om te informeren naar de namen van de kinderen over wie gesproken wordt. Omdat het vaak om grote gezinnen gaat, hebben bewoordingen als ‘oudste’ of ‘middelste’ weinig zin.

Praten over probleemkinderen kan erg moeilijk zijn voor de cliënt. Daarom is een inleiding over mogelijke problemen met kinderen op zijn plaats om de drempel erover te praten te verlagen. Wanneer er systeemgesprekken plaatsvinden, is het belangrijk om rekening te houden met de taal die thuis gesproken wordt. Ook als de beheersing van het Nederlands goed is, kan de hulp van een tolk het gesprek verbeteren. Emoties worden namelijk vaak makkelijker geuit in de moedertaal.

Een bijzondere situatie doet zich voor wanneer een kind is weggelopen. Wanneer dit het oudste kind is, wordt er vaak grote druk op het volgende kind uitgeoefend vanwege de angst dat deze ook weg zal lopen. Ouders hebben te maken met ambivalentie: aan de ene kant zullen ze strakkere regels hanteren, maar aan de andere kant proberen ze meer aan de wensen van het kind te voldoen.

Tot slot speelt de manier waarop de maatschappij omgaat met Turkse en Marokkaanse jongeren een mogelijke rol in het ontstaan van problemen in de puberteit. De ervaren discriminatie van jongeren kan leiden tot afreageren binnen het gezin. Meestal wordt er niet over de ervaring gepraat. In het ergste geval kan er sprake zijn van suïcidaliteit.