Culture and Psychiatric Evaluation: Operationalizing Cultural Formulation for DSM-5 - Lewis-Fernández e.a. - 2014

Waar gaat dit artikel over?

In de DSM-IV werd de Outline for Cultural Formulation (OCF) geïntroduceerd als methode om culturele aspecten die relevant kunnen zijn voor een diagnose en behandelingsplan te organiseren. De OCF is inconsistent, en daarom heeft de DSM-5 een cultureel formulatie-interview (CFI) geïntroduceerd dat de dataverzameling voor het OCF operationaliseert. Dit artikel gaat over de geschiedenis van het OCF en behandelt de literatuur die heeft geleid tot het CFI. Ook de resultaten van het onderzoek dat de DSM-5 Cultural Issues Subgroup (DCCIS) heeft uitgevoerd naar de OCF worden besproken.

Wat is de relevantie van cultuur in psychiatrie?

Cultuur heeft invloed op wanneer, hoe, waar en tegen wie patiënten vertellen over hun ervaring met stoornissen. Daarnaast heeft het invloed op de perceptie van zorg, en welke behandelingen gepast zijn en voor hoe lang. Cultuur heeft een invloed op elke patiënt, niet alleen uit etnische minderheden.

De ontwikkeling van de OFC was een doorbraak in culturele psychiatrie. De OFC was een beknopte lijst van culturele onderwerpen opgedeeld in brede domeinen. Met de DSM-5 is er een set interviews ontwikkeld om het verzamelen van data voor de OFC te operationaliseren. Het CFI bestaat uit een basisvragenlijst van 16 items die worden aangevuld door 12 modules voor verdere assessment.

Wat de rol van de DSM-5 Cross-Cultural Issues Subgroup?

De DCCIS is samengesteld uit experts, met als doel om de beoordeling van cultuur in psychiatrie te verbeteren. de DCCIS heeft de OCF onderzocht op basis van zijn 4 domeinen, en de vragen die zijn opgekomen bij het gebruik van de OCF. Op basis hiervan is de OCF licht herzien, voornamelijk door het explicieter maken van de tekst. Daarnaast is de OCF meer gebruiksvriendelijk gemaakt door het ontwikkelen van een interview dat gebruikt kan worden om het proces van klinische dataverzameling te sturen.

Wat is de methode die gebruikt werd voor het literatuuronderzoek?

Voor het literatuuronderzoek werd gezocht naar de termen "culture formulatie", "culturele assessment", "culturele consultatie" en "cultureel interview" in combinatie met het woord "mentaal". De artikelen die hier werden gevonden werden beoordeeld op relevantie, waarbij er uiteindelijk 140 overbleven.

Wat waren de resultaten van het literatuuronderzoek?

Wat waren de resultaten met betrekking tot de inhoud, gebruik in training, en voorgaande operationalisatie van de OCF?

De OCF organiseert klinische informatie in 4 domeinen:

• De culturele identiteit van het individu
• De culturele verklaringen van ziekte
• Culturele interpretatie van psychosociale stressoren
• Culturele elementen van de relatie tussen patiënt en behandelaar

Deze indeling was gebaseerd op sociale theorie.

De OCF is over de hele wereld gebruikt.

Een probleem van de OCF is dat er geen richtlijn is over wanneer, waarom, en met wie de OCF gebruikt moet worden. Het is moeilijk om alle 4 de domeinen te behandelen in verband met tijdgebrek. Het is niet duidelijk welke onderdelen van de OCF specifiek relevant zijn in de praktijk, en omdat er geen standaard aanpak is van de OCF kan onderzoek er naar niet gegeneraliseerd worden.

In het verbeteren van de OCF moet worden opgepast voor de valkuil van het versimpelen van culturen tot het punt dat stereotypen ontstaan.

Wat waren de resultaten met betrekking tot het gebruik van de OCF?

In een onderzoek bij een culturele consultatie service werden 100 patiënten bekeken. In de praktijk kwamen vaak veelvoorkomende misverstanden voor bij het gebruik van de OCF, zoals incomplete beoordelingen, ontbrekende diagnoses, en ongepaste behandelingen. Daarentegen gaf 93 % van geïnterviewde professionals aan de OCF erg nuttig te vinden.

Uit een ander onderzoek bleek dat veel van de patiënten van de culturele consultatie service die verkeerd waren gediagnosticeerd waren, immigranten of vluchtelingen waren.

Uit een Nederlands onderzoek bleek dat meer aandacht voor cultuur kan leiden tot een significante verbetering in de precisie van diagnoses.

Hoewel de OCF kan zorgen voor betere communicatie en minder fouten, werden er ook nadelen gevonden. Het kost te veel tijd, herhaalt vragen van de standaard beoordeling, en geeft geen indicatie over hoe de culturele informatie verder gebruikt moet worden.

Welke veranderingen aan de inhoud van de OCF worden geoperationaliseerd in het CFI?

In dit deel van het artikel worden voor elk domein van de OCF besproken wat er verbeterd kan worden.

Culturele identiteit van het individu: het CFI heeft open vragen, zodat een patiënt zijn of haar eigen culturele identiteit kan uitleggen.Vragen naar culturele identiteit wordt gelinkt aan het klinische probleem. Aanvullende modules zijn beschikbaar voor mensen met specifieke uitdaging.

Culturele verklaringen van ziekte: aandacht voor voorgaande ervaringen met zorg en behandeling kan de betrokkenheid van de patiënt verhogen. Als potentiële barrières voor behandeling vroeg worden gevonden, kan er rekening mee worden gehouden in het behandelingsplan.

Culturele interpretatie van psychosociale stressoren: het CFI volg de subjectieve-objectieve aanpak door nadruk te leggen op documentatie van de interpetaties van patiënt en behandelaar over de sociale omgeving en stressoren.

Culturele elementen van de relatie tussen patiënt en behandelaar: het CFI vraagt naar voorgaande ervaringen met racisme en discriminatie in klinische zorg. Daarnaast vraagt het ook naar eventuele blokkades voor behandeling zoals tekort aan benodigdheden.

Het CFI is gemaakt om te gebruiken aan het begin van een intake. Het kan voor alle patiënten gebruikt worden, en heeft een vaste lengte van 16 items. Aanvullende modules kunnen worden gebruikt voor specifieke gevallen. Het CFI heeft duidelijke richtlijnen die clinici kunnen gebruiken tijdens training. Een trainingvideo is op dit moment in productie.

Hoe verhouden de centrale thema's zich aan het CFI als een interventie?

Culturele identiteit van het individu: een interculturele aanpak wordt gebruikt die de uitwisseling van culture reizen benadrukt. open vragen zorgen er voor dat mensen niet in een hokje worden geplaatst. 

Culturele uitleg van ziekte: patiënten hebben vaak een narratieve uitleg van hun ziekte. Hierin bestaan de volgende verschillende vormen:

• Nominaal: een aandoening wordt benoemd zonder oorzaak.
• Causale attributies: een symptoom of ziekte wordt verbonden aan een oorzaak
• Proces of mechanisme verklaring: een mechanistische of metaforische verklaring verbindt oorzaak en symptoom.

Daarnaast hebben culturele normen een invloed op hoe een patiënt communiceert met hulpverleners, familie, en vrienden.

Culturele uitleg van psychosociale factoren: de OCF vraagt clinici om een culturele interpretatie te vinden voor de stressoren en ondersteuning met betrekking tot de ziekte. Migranten en vluchtelingen hebben soms verminderde sociale steun vanwege hun sociale status.

Culturele elementen van de relatie tussen individu en behandelaar: soms ontstaan er moeilijkheden vanwege problemen in communicatie of de  spanningen tussen biomedische behandelingen en andere vormen van genezen.

Wat zijn de centrale thema's gerelateerd aan de implementatie van het CFI?

Er is meer aandacht nodig voor het verduidelijken van wanneer de OCF moet worden gebruikt tijdens de behandeling. Daarnaast moet er ook meer begeleiding zijn in het opleiden van clinici in de vaardigheden die nodig zijn om een culturele beoordeling te maken.

De meningen verschillen over of OCF vragen wel of niet standaard moeten worden opgenomen in een routine klinische beoordeling.

Hoewel culturele informatie nuttig kan zijn voor elke patiënt is het vooral relevant in het geval dat de behandelaar onbekend is met de cultuur van de patiënt, er onzekerheid is over hoe diagnostische criteria bij de symptomen passen, er moeilijkheden zijn in het beoordelen van de ernst van een ziekte, er onenigheid is over de loop van de behandeling, en als een patiënt niet voldoende betrokken is bij de behandeling.

Als de OCF als interventie wordt geïmplementeerd, moeten er standaard trainingsprotocollen komen, zodat de beoordeling gestandaardiseerd kan worden. Het CFI bevat een aantal van de componenten die nodig zijn om een trainingsprotocol op te stellen.

Wat is de conclusie van dit artikel?

Met de ontwikkeling van het CFI is de overweging van culturele context sterk vergroot in de DSM-5 ten opzichte van de DSM-IV. De ervaringen met de OCF hebben de ontwikkeling van het CFI begeleid. 

Omdat het CFI een duidelijke en beknopte aanpak biedt voor culturele assessment kan het een effectief hulpmiddel zijn in het beantwoorden van belangrijke vragen in de psychiatrie.