Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1

Allereerst worden hieronder de belangrijkste termen binnen deze cursus uitgelegd. Wat wordt hier precies mee bedoeld en wat verstaan we eronder? Risicogedrag is het gedrag dat een risico oplevert voor een gezonde lichamelijke, cognitieve en psychosociale ontwikkeling tijdens de adolescentie. In deze cursus wordt dat voornamelijk gezien als het gedrag dat een voorbode kan zijn van verslaving en die dus tot een verslaving kunnen leiden. Het gaat om het gedrag wat adolescenten kunnen uitvoeren en wat op de een of andere manier schadelijke gevolgen kan hebben. Dit is in deze cursus vooral middelengebruik (roken, alcoholgebruik, cannabisgebruik, gebruik van partydrugs of andere harddrugs) en andere risicogedragingen (zoals excessief internetgebruik, excessief eten of lijnen en pathologisch gokken).

Een tweede belangrijk begrip binnen deze cursus is verslaving. Er is een algemeen proces van contact met een middel tot verslaving. Het is een voor de hand liggend model en zal vaker terug komen in deze cursus. Het begint met het eerste contact met het middel. Hierna kan er experimenteergedrag ontstaan, dit zal eerst voorzichtig gebeuren maar later meer. Wanneer dit experimenteren een gewenst effect heeft, kan het leiden tot geïntegreerd gebruik. Dit wil zeggen dat het middel vaker gebruikt wordt en dat het als ‘normaal’ gezien wordt. Geïntegreerd gebruik kan leiden tot excessief gebruik of ook wel problematisch gebruik. Wanneer men in dit stadium is, zal het gebruik van het middel ten koste gaan van een van de belangrijke levensdomeinen. De laatste fase is afhankelijkheid en verslaving. Afhankelijkheid is de meer klinische term, in de verslavingszorg wordt de term verslaving vaker gebruikt. In deze cursus zullen beide termen gebruikt worden voor dezelfde benamingen.

Of er sprake is van risico is moeilijk op één punt vast te stellen. Het verschilt per middel en gedraging waar het afkappunt gelegd zou worden. Neem gamen als eerste voorbeeld, pas bij excessief gamen en afhankelijkheid is er sprake van risicogedrag. Veel gamen alleen hoeft niet te betekenen dat er een probleem is. Bij gokken is dit al weer moeilijker te bepalen wanneer er sprake is van risicogedrag. Regelmatig gokken kan al een risicogedrag zijn aangezien gokken sneller problematische vormen aan neemt. Bij het derde voorbeeld roken is het weer anders dan de twee voorgaande voorbeelden. Roken is schadelijk en kan veel lichamelijke schade opleveren. Dus roken wordt al veel eerder als een risicogedraging gezien, namelijk bij het experimenteren al.

Of en wanneer iets een risicogedrag is, hangt ook af van culturele en maatschappelijke normen. Bij bijvoorbeeld alcoholgebruik zijn grote verschillen tussen culturen. Binnen de islamitische cultuur wordt het eerste contact met alcohol al gezien als risicogedrag. De culturele en maatschappelijke normen worden deels bepaald en beïnvloed door wetenschappelijke kennis. Zo heeft bijvoorbeeld recente kennis over het gevaar van alcohol voor de cognitieve ontwikkeling van jongeren ervoor gezorgd dat wanneer jongeren onder de 16 jaar alcohol drinken, dit als risicogedrag wordt gezien.

De opzet van deze cursus bestaat uit twee grote thema’s:

1. Verklaringen voor risicogedrag en verslaving vanuit 3 perspectieven

   • Sociale beïnvloedingsperspectief (rol van anderen bij de verslaving, bv vrienden en familie)

   • Psychologische perspectief (wat gebeurt er binnen een persoon op individueel niveau bij een verslaving)

   • Neurobiologische perspectief (theorieën met een biologische grondslag, wat gebeurt er op het niveau van de hersenen en neurotransmitters bij verslaving)

Deze cursus richt zich op adolescenten. De adolescentie is de periode van ongeveer 10 jaar tot aan 22 jaar. In deze periode vinden en aantal ontwikkelingen plaats die erg belangrijk zijn in de adolescentie. Grofweg is de adolescentie in te delen in drie fasen:

• Vroege adolescentie (10 – 13 jaar): tijdens deze fase gebeurt er veel. Er vindt een duidelijke groeispurt plaats, evenals de seksuele ontwikkeling en geslachtsrijping. De vroege adolescentie is ook de levensfase waarin de verschillen tussen jongens en meisjes op het gebied van ontwikkeling groot zijn. Meisjes beginnen eerder aan de deze ontwikkelingen dan jongens. Er is ook sprake van een psychosociale en een psychoseksuele ontwikkeling. Er is hierbij een sterke focus op leeftijdgenoten. De focus op peers neemt toe terwijl de focus op ouders af neemt. Peers krijgen hierdoor meer invloed. De vorming van de sociale identiteit is erg belangrijk en richt zich in deze fase vooral op de vraag hoe anderen de individu zien (wie ben ik in de ogen van anderen?). Dit is onder andere een reden waarom peers belangrijker zijn geworden in deze fase.

• Midden adolescentie (14 – 18 jaar): In deze fase wordt er veel geëxperimenteerd met gedrag (risicogedrag), hierdoor is deze fase erg van belang in dit vak. Ook gaat tijdens deze fase de identiteitsontwikkeling door. Alleen wordt er in deze fase een ander onderdeel van de identiteit belangrijk. Waar in de vroege adolescentie voornamelijk de focus lag op de sociale identiteit (hoe anderen je zien), wordt de psychologische identiteit belangrijker (hoe zie je jezelf?). Hiervoor moet echter wel de sociale identiteitsvorming grotendeels zijn afgerond want de psychologische identiteit gaat daar op door. Vragen als ‘wie ben ik?’ en ‘wat maakt mij uniek?´ zijn belangrijk, evenals het gevoel voor identiteit.

• Late adolescentie (19 – 22 jaar): In deze fase staat het oefenen van allerlei volwassen rollen centraal. Denk hierbij aan relaties, romantische relaties en werkrollen.

Naast deze ontwikkelingen per fase vinden er ook neurologische ontwikkelingen plaats in de adolescentie.

Allereerst is er een sterke groei van hersencapaciteit. Dit komt door een toename van witte stof en een afname van grijze stof. De grijze massa bevindt zich aan de buitenkant van de hersenen en zijn voornamelijk zenuwcellen. De witte massa bevindt zich aan de binnenkant van de hersenen en zijn voornamelijk de verbindingen tussen de hersencellen. Deze verbindingen zijn wit omdat Myeline (de stof om de uitlopers van de cellen) wit is. Er is dus een afname van het aantal hersencellen, maar tegelijkertijd wel een toename van het aantal verbindingen. Dit heeft tot gevolg dat jongeren ook daadwerkelijk anders naar de wereld gaan kijken en anders gaan denken. Jongeren kunnen hierdoor ook abstracter gaan denken.

Door de verbindingen is de communicatie tussen hersengebieden verbeterd, hebben jongeren een meer overstijgend perspectief, kunnen ze zichzelf beter waarnemen en kunnen ze ook afstandelijker en kritischer naar de omgeving kijken. Dit is een van de redenen waardoor de relatie tussen ouders en kinderen vaak wat meer gespannen is in de pubertijd. Je zou kunnen zeggen dat door de beter verbindingen de communicatie nu ‘via een paar goede vierbaanswegen gaan, in plaats van via vele kleine landweggetjes’. Het lange termijn geheugen neemt ook toe.

Een derde puntje is dat de verschillende hersengebieden zich echter met verschillende snelheden ontwikkelen. Niet alle hersendelen ontwikkelen zich even snel. Dit verklaart veel ‘typisch adolescent gedrag’ (waaronder dus risicogedrag). De recente neurobiologische inzichten die hieronder besproken worden, zullen dit verder duidelijk maken.

Drie belangrijke recente neurobiologische inzichten worden in dit college besproken.

De ontwikkeling van het Sociale brein is al besproken bij de fasen van de ontwikkelingen in de adolescentie (zie hierboven). Tijdens deze ontwikkeling verschuiven adolescenten hun focus van eigen belang en zelffocus naar meer perspectief kunnen nemen en meer in het belang van anderen denken.

In de ontwikkeling van het Emotionele brein is het pleziergebied overactief in de adolescentie. Het emotionele brein ligt diep in de hersenen (nucleus accumbens) en is een onderdeel van het Stratium. Dit deel van de hersenen is erg actief tijdens de vroege en midden adolescentie en is de kern van het plezier- en beloningscentrum. Daarom tonen en ervaren jongeren ook sterkere emoties dan volwassenen wanneer ze een beloning krijgen of in het vooruitzicht zien. Aan de hand van FMRI-scans is aangetoond dat er meer overactiviteit in het nuclues accumbens te zien is bij jongeren tussen de 11-15 jaar wanneer ze een beloning krijgen of bijna hebben. Deze sterke emoties worden versterkt door testosteron, hierdoor is het bij jongens sterker dan bij meisjes.

En als laatste de ontwikkeling van het Rationele brein. Het rationele brein ligt in de frontale cortex. Dit deel van het brein dient als controlesysteem en rijpt meestal langzamer dan het emotionele brein (het rijpingsproces kan doorgaan tot ongeveer het 23^e levensjaar). Het controlesysteem speelt een belangrijke rol bij het inschatten van risico, het in de gaten houden van de lange termijn doelen, en stuurt bij of remt de neigingen af om te (sterk te) reageren op (korte termijn) beloningsprikkels. Dit wordt ook wel inhibitie van gedrag genoemd. Het rationele brein heeft een grote flexibiliteit/plasticiteit tijdens de adolescentie en wordt sterk beïnvloed door bijvoorbeeld uitdagingen vanuit de omgeving.

Samenvattend betekend dit dus dat tijdens de vroege en midden adolescentie jongeren extra gevoelig zijn voor (de mogelijkheid van) een beloning, het emotionele brein is namelijk overactief. Het rationele brein is nog niet volledig ontwikkeld en kan het vaak ‘niet winnen’ van het emotionele brein. Dit verklaart de impulsiviteit van veel adolescenten en komt door de niet gelijktijdige ontwikkeling. Het behavoiral activation system (BAS = emotionele brein) ‘wint’ het daarom tijdens de adolescentie nog vaak van het behavioral inhibition system (BIS = rationele brein). Hierdoor is de kans op risicogedrag tijdens de adolescentie groot.

In deze cursus gaat het bij het risicogedrag veel om middelengebruik. Hieronder valt vaak drugs. Maar wat is precies drugs? Er zijn drie criteria waar een stof aan moet voldoen, willen we het een drug noemen.

• Ten eerste moet het psychotrope stoffen bevatten. Dit zijn stoffen die van invloed zijn op de psyche door het veranderen van neurobiologische processen in het centrale zenuwstelsel. Denk hierbij aan stoffen die een goed gevoel geven (een duidelijke sensatie/roes/kick/etc.).

   

• Een tweede criteria is dat de stoffen een craving of te wel een hunkering op kunnen roepen als ze eenmaal gebruikt zijn. Craving is een belangrijke term wanneer het om verslaving gaat, wanneer men die stof eenmaal gebruikt heeft, kent men het gevoel dat het teweeg brengt en gaat men ernaar verlangen.

   

• En ten derde moet er sprake zijn van controleverlies. Er moet enige mate van controleverlies zijn wanneer men het eenmaal gebruikt heeft. De controle over het benutten van de stof verdwijnt.

Het is mogelijk dat een stof aan één of twee van deze criteria voldoet, maar om drugs genoemd te worden, moet het aan alle drie voldoen. Onderling verschillen drugs wel in de mate waaraan ze voldoen aan de criteria. Bijvoorbeeld het soort en mate van psychotrope effect (XTC of Paddo’s hebben een erg sterk psychotrope effect). En de mate waarin ze tot craving en controleverlies kunnen leiden (dit is juist bij nicotine heel sterk het geval).

Uit onderzoek is gebleken dat nicotine het grootste verslavingsrisico heeft na het eerste gebruik.

Er zijn drie verschillende soorten van psychotrope werking. Het kan werken als een hallucinatoir, het kan dempend werken of juist stimulerend. Onder hallucinatoir passen LSD en Paddo’s. Bij dempend moet je denken aan opium, GHB en alcohol (één glas werkt stimulerend, maar daarna werkt het dempen). Drugs die stimulerend zijn, zijn cocaïne, crack, speed en amfetamine. Cannabis zit tussen hallucinatoir en dempend, terwijl XTC tussen stimulerend en hallucinatoir zit.

Er zijn twee processen die ten grondslag liggen aan het ontstaan van verslaving.

• Ten eerste het korte termijn effect. Dit komt voornamelijk door het beloningscircuit in de hersenen (nucleus accumbens). Het beloningscircuit produceert een prettig gevoel (roes/euforie) wanneer je iets doet. Dit is een positieve reïnforcement omdat er iets positiefs bij komt. Het dient als een positieve bekrachtiging van het gedrag.

• Maar er is ook een lange termijn effect. De drugs verdwijnen langzaam uit het lichaam en dit leidt tot ontwenningsverschijnselen. Deze ontwenningsverschijnselen dienen als een negatieve reïnforcement doordat er iets negatiefs bij komt. De drugs wordt dus hierbij niet meer ingenomen om een fijn gevoel te krijgen, maar om een negatief gevoel te voorkomen. Er is dus sprake van een negatieve bekrachtiging.

Er is veel dierexperimenteeel onderzoek gedaan naar verslaving. Zo worden bijvoorbeeld ratjes zo getraind dat ze zichzelf drugs kunnen toebrengen. Het proces bij opiaten gaat als volgt: eerst wordt de eerste dosis opiaten aan een naïef dier toegevoegd. Al na de eerste dosis vindt er adaptatie van de hersenen plaats. Dit betekent dat de hersenen al na de eerste keer gebruik van het middel veranderingen tonen. De tweede dosis heeft minder effect, er treedt tolerantie op. De dieren hebben een grotere hoeveelheid nodig om hetzelfde gevoel te krijgen als bij de eerste dosis. Wanneer er na de fase van tolerantie gestopt wordt met het toedienen van de opiaten, zullen er ontwenningsverschijnselen ontstaan.

Dus: door het gebruik van drugs is er een toename van dopamine in de nucleus accumbens (het beloningssysteem). Dit wordt ervaren als een beloning (plezier en euforie). Maar tegelijkertijd beïnvloed de toename van dopamine allerlei neurotransmittersystemen in de hersenen. Deze invloeden zorgen uiteindelijk voor adaptie (aanpassing) van het hersenweefsel. De hersenen wennen hieraan en er vinden aanpassingen plaats. Dit zorgt weer voor een afname van gevoeligheid van het beloningssysteem.

De afname van gevoeligheid van het beloningssysteem heeft drie punten tot gevolg. Ten eerste treedt er tolerantie op. Er is steeds meer drugs nodig voor het hebben van het zelfde effect. Ten tweede ontstaan er ontwenningsverschijnselen wanneer de drugs niet wordt toegediend. En als laatste is er sprake van een afname van plezierbeleving t.g.v. natuurlijke prikkels. Mensen kunnen hierdoor van andere dingen in het leven niet meer zo genieten. Bij cocaïnegebruikers is bijvoorbeeld een vermindering van de seksuele interesse. De plezierbeleving wordt dus beïnvloed.

De huidige visie op afhankelijkheid/verslaving is dat verslaving als een hersenziekte worden gezien. Het is een stoornis in het beloningssysteem van de hersenen. Deze stoornis heeft een chronisch karakter en er heerst een groot risico op terugval (leshner, 1997). Er is veel empirisch bewijs voor het feit dat drugs langdurige veranderingen in zenuwbanen in de hersenen kunnen veroorzaken. Er kan soms na vele jaren van abstinentie een terugval plaatsvinden.

College 2: De rol van sociale beïnvloedingsprocessen op risicogedrag van jongeren

Dit college richt zich voornamelijk op de invloeden van buitenaf op risicogedragingen van jongeren. Als eerste zal de invloed van de media besproken worden. Reclamemakers maken gebruik van de media om bepaalde beelden te communiceren. Zo wordt roken bijvoorbeeld vaak als ‘stoer en mannelijk’ neergezet in reclames. Ook wordt er vaak gerookt en gedronken door bekende acteurs in films. De vraag is of dit daadwerkelijk effect en invloed heeft op jongeren en hun risicogedrag.

Engels et al. deed onderzoek naar de invloed van films met drinkende acteurs en alcoholreclame op alcoholgebruik. Tijdens dit experiment kregen participanten een film te zien in een barlab (setting was vergelijkbare situatie als in een bar) met tussendoor reclame. Zowel de film als de reclame kon scenes bevatten met alcohol of neutraal zijn. Er waren dus in totaal vier verschillende condities. Tijdens de pauze en na het zien van de film en reclame mochten de participanten een drankje aan de bar bestellen. Wanneer de participanten een alcoholfilm of een alcoholreclame keken, werd er meer alcohol gedronken.

Een soortgelijk effect is er bij roken te zien. Shmueli et al. (2010) onderzocht de invloed van film met rokende acteurs op het rookgedrag van adolescenten. Ook hier is duidelijk te zien dat de kans dat participanten tijdens de pauze en na de film gaan roken groter is bij een film waarin gerookt wordt, dan een film zonder rokers. Om te onderzoeken of het zien van films met rokers ook invloed heeft op het beginnen met roken bij adolescenten is longitudinaal onderzoek nodig. Het aantal seconden en het aantal scenes met rokers in populaire films moet dan eerst geturfd worden. Ook moet er een vragenlijst onder niet-rokende adolescenten verspreid worden om erachter te komen welke films ze hebben gezien en wat ze er van vonden. Metingen op later tijdstip kunnen aantonen of jongeren wel of niet zijn begonnen met roken. Uit onderzoek van Dalton et al. (2003) en Sargent et al. (2001) blijkt dat de mate van blootstelling aan rokende acteurs in films een goede voorspeller is van het beginnen met roken. Wanneer de favoriete acteur in de favoriete film rookt, dan is die kans zelfs twee keer zo groot dat jongeren in de jaren daarna zelf gaan roken (Distefan et al., 2004).

Een ander mogelijk risicogedrag waar de media invloed op kan hebben is het eet- en lijngedrag. De media brengt een sterk slankheidideaal naar voren. In een experimentele studie is het effect van ‘light’ reclames (inclusief slanke modellen) op eetgedrag onderzocht. Ook dit experiment vond plaats in een barlab. Er waren hierbij twee condities: er werden neutrale reclames laten zien en slanke reclames. Vooraf werd er aan de meisjes gevraagd of ze wel eens gelijnd hebben. Uit dit onderzoek blijkt dat de condities het eetgedrag sterk beïnvloeden van de meisjes die wel eens lijnen. Meisjes die vaak lijnen en die een neutrale reclame zien, eten vrij veel (meer dan meisjes die niet lijnen). Maar als deze meisjes lightproducten te zien krijgen, eten ze minder dan meisjes die niet lijnen.

De conclusie van deze media-onderzoeken is dat risicogedrag (roken, drinken, lijngedrag) van adolescenten wel wordt beïnvloed door blootstelling aan mediabeelden. Echter, sommige groepen lijken gevoeliger voor deze blootstelling dan anderen. Zo zijn jonge vrouwen die wel eens lijnen, gevoeliger voor het slankheidsideaal in de media dan vrouwen die niet lijnen. Opvallend is wel dat vanaf een jaar of 10/11 de mediabeelden meer invloed hebben op meiden dan voor die leeftijd. Vanaf deze leeftijd neemt de lichaamstevredenheid bij meisjes af.

Hoe beïnvloeden beelden in de media het risicogedrag van jongeren?

Hier kan heel wat tussen zitten. Het meest bekende model dat hierbij wordt besproken is de theorie van gepland gedrag van Ajzen (1991). Dit model probeert te verklaren waarom mediabeelden van invloed zijn op het vertonen van daadwerkelijk gedrag. Het model gaat ervan uit dat er eerst de intentie tot dat gedrag aan vooraf moet gaan. Of en in welke mate deze intentie er is, hangt af van drie belangrijke domeinen, namelijk: de attitude ten aan zien van het gedrag (de voor- en nadelen), de waargenomen sociale norm (wat vinden anderen van dat gedrag) en als derde de waargenomen eigen effectiviteit (denken jongeren dat ze in staat zijn om dat gedrag te vertonen). Wanneer door deze drie domeinen de intentie tot gedrag wordt gecreëerd, zal het gedrag uiteindelijk plaatsvinden.

Maar deze theorie heeft wel twee onderliggende assumpties. Ten eerste gaat de theorie ervan uit dat mensen en jongeren rationele wezens zijn en bewuste beslissingen nemen. En ten tweede wordt gedrag gezien als het gevolg van ‘cognitieve processen’. Er zijn vraagtekens te plaatsen bij de continuïteit van deze aannames.

De predictieve waarde van de Theorie van gepland gedrag is weinig. Wanneer men het over de predictieve waarde heeft, wordt er gekeken naar wat de theorie heeft opgeleverd en of de theorie in staat is om te verklaren. Bij de Theorie van gepland gedrag is er maar een klein deel van het daadwerkelijke gedrag dat wordt verklaard door de gebruikte concepten. Middelengebruik van jongeren is dus niet echt een rationeel proces.

Er zijn ook andere manieren en theorieën om het risicogedrag van jongeren te voorspellen. Het Duale procesmodel van risicogedrag is daar één van (eigenlijk is dit een verzamelnaam voor meerdere modellen). De onderliggende assumptie van dit model is dat risicogedrag van jongeren vaak niet het gevolg is van een rationele en beredeneerde keuze maar juist het gevolg is van een reactieve/minder bewuste keuze. Er zijn twee processen gaande om tot risicogedrag te komen.

Het eerste proces is het rationele proces. Dit proces is cognitief beïnvloed. Jongeren maken beredeneerde keuzes en doen dit bewust. Er heerst of ontstaat een intentie tot een bepaald gedrag.

Het tweede proces is het reactieve proces. Zoals in het rationele proces al beschreven, ontstaan sommige delen van gedrag door bewuste rationele keuzes. Maar vaak spelen ook andere processen een grote rol hierin (bijvoorbeeld omgeving of middelen). Het reactieve proces wordt vaak sociaal beïnvloed, er worden affectief (emotioneel) keuzes gemaakt en deze zijn dus minder bewust. Jongeren hebben bij het reactieve proces niet de intentie om het gedrag te doen, maar zijn wel bereid tot het gedrag als de situatie zich voordoet. Er zijn aanwijzingen dat het reactieve proces bij adolescenten vaker en meer een rol speelt dan bij volwassenen. Aanwijzingen hiervoor komen bijvoorbeeld uit een Amerikaans onderzoek naar het gedrag in het verkeer. Er werd gekeken naar de kans op het doorrijden bij een oranje verkeerslicht. Wanneer jongeren met andere mensen in de auto zitten, zullen ze eerder doorrijden en risico’s durven nemen dan wanneer ze alleen in de auto zitten. Terwijl dit bij volwassenen precies andersom is, wanneer er bij hen mensen in de auto zitten, zullen ze minder risico nemen dan wanneer ze alleen zouden zijn. Dit zou misschien te maken kunnen hebben met het emotionele risicogedrag.

Het duale proces model loopt dus als volgt:

Bij het rationele proces hebben de omgevingsfactoren, de sociale norm en en heersende attituden invloeden op de intentie om het gedrag te vertonen. Dit zal leiden tot het vertonen van het gedrag.

Tegelijkertijd hebben in het reactieve proces de omgevingsfactoren en het affect invloed op de bereidheid om het gedrag te vertonen, en zal er wanneer het moet, dit gedrag vertoond worden.

Maar er zijn meer factoren die van invloed zijn op de uitkomst van het reactieve proces. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld of de gelegenheid zich voordoet om het risicogedrag te vertonen. Zijn de omstandigheden een grote voorwaarde om te gaan gebruiken of juist niet. Ook de sociale context is belangrijk, wat is het oordeel van andere mensen over het risicogedrag? En welke ‘images’ (prototype) hebben jongeren van het risicogedrag.

Deze ‘images’ blijken jongeren erg te kunnen beïnvloeden. In een onderzoek naar de invloed van images op het roken en drinken van Nederlandse jongeren hebben, worden vier condities onderscheiden: Rokers en drinkers worden gezien als cool, rokers en drinkers worden gezien als aantrekkelijk, ze worden gezien als rebels/tegendraad, en ze worden gezien als sociaal aangepast. De jongeren die de rokers en drinkers cool, aantrekkelijk en sociaal aangepast vinden, hebben een grotere kans om zelf dit risicogedrag te gaan vertonen. Deze images zijn dus risicofactoren. Wanneer jongeren de rokers en drinkers rebels en tegendraads vinden, verkleint dit de kans dat ze zelf dit risicogedrag gaan vertonen. Deze image werkt als een beschermende factor.

Deze prototypen komen ontstaan voornamelijk door vrienden, ouders en de media. Via prototypen is dus ook een manier waarop de media invloed heeft op het risicogedrag van jongeren. Deze invloeden blijken sterker te zijn dan die van ouders en vrienden. Dus het duale proces model veronderstelt indirecte effecten van roken van anderen (ouders, vrienden, media) op eigen gedrag.

De sociale leertheorie van Bandura (1977) vertelt ons iets over de directe invloeden van roken en drinken van ouders en vrienden op het gedrag van de jongeren. Jongeren en adolescenten leren simpelweg door het kijken en imiteren van het gedrag van anderen. Kinderen leren het van huis uit, dus als ouders roken, zullen de kinderen zelf ook sneller roken. Dit kan een direct effect zijn, er hoeft niet perse iets tussen te zitten. Deze invloed loopt dus naast de indirecte paden (rationele en reactieve proces).

De opvoeding die de ouders geven, kan ook van invloed zijn. Hiernaar zijn twee typen onderzoek: Onderzoek naar de algemene opvoeding, hierin wordt gekeken naar de hoeveelheid emotionele steun er gegeven wordt, naar de mate van toezicht en controle en naar de mate van warmte in een opvoeding. Ten tweede is er onderzoek naar de rook- en alcoholspecifieke opvoeding, wat zijn de regels van ouders over roken en drinken en hoe is de communicatie hierover. Een voorbeeld hiervan is het geven van chocoladesigaretten met Sinterklaas. Wanneer kinderen deze hebben gekregen, is de kans twee keer zo groot dat ze als volwassene gaan roken. Een andere uitkomst is dat het stellen van regels een duidelijk effect heeft op het kans dat de kinderen en jongeren het risicogedrag gaan vertonen.

De invloed van vrienden wordt mogelijk in een volgend college besproken.

College 3

Risicogedrag bij jongeren: de rol van leeftijdgenoten

Dit college richt zich op de risicofactoren en beschermingsfactoren bij risicogedrag. Er wordt voornamelijk gekeken naar de voorspellers en onderliggende mechanismen van middelengebruik en agressie etc bij jongeren en dan met name wat de rol van leeftijdsgenoten daarin is.

Leeftijdgenoten spelen vaak een rol in risicogedrag. Er zijn veel voorbeelden waarin risicogedrag plaats vindt in een groepscontext. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de mishandeling in Eindhoven, maar ook minder heftige dingen zoals roken vindt meestal plaats in een groepscontext. Het preventiefilmpje dat werd laten zien, probeert risicogedrag te voorkomen door de rol van peers bij risicogedrag duidelijk te maken. De meeste preventieprogramma’s richten zich op de sociale druk van leeftijdsgenoten. Want veelal proberen leeftijdsgenoten risicogedragingen actief aan te bieden. Preventie en interventie nemen dit meestal als uitgangspunt. Zij proberen jongeren weerstand aant e leren tegen deze aanbiedingen, zodat ze nee leren zeggen.

Dit college behandelt twee stellingen vandaag:

1. Jongeren roken vanwege de sociale druk die leeftijdsgenoten uitoefenen:

2. Preventieprogramma’s zijn gericht op (sterk) empirisch bewijs.

Waarom zijn leeftijdsgenoten belangrijk om naar te kijken met betrekking tot risicogedrag in adolescentie en jongvolwassenheid? Leeftijdgenoten zijn heel belangrijk, zowel in de adolescentie als in de jongvolwassenheid om meerdere redenen. Ten eerste besteden jongeren tijdens de adolescentie steeds meer tijd met leeftijdsgenoten. Dit gebeurt ook doordat er transities plaats vinden naar nieuwe sociale contexten waarin veel leeftijdgenoten zich bevinden (bv. van basisschool naar middelbare school). De sociale contexten worden dan ook steeds groter.

Ten tweede zijn leeftijdgenoten belangrijk voor de ontwikkeling van jongeren en de ontwikkeling van de sociale identiteit. Jongeren leren door interactie en contact met anderen jongeren sociale vaardigheden aan

Als derde punt waarom leeftijdgenoten belangrijk zijn, is het feit dat jongeren op zoek zijn naar sociale goedkeuring. Het behoren bij een groep is erg belangrijk voor jongeren en zij willen daar dan ook graag bij horen. Om te voorkomen dat ze buitengesloten worden, zullen ze zich sneller gaan conformeren aan de cognities en gedrag van de groep. Adolescenten zijn kwetsbaar in deze periode.

Risicogedrag tijdens de adolescentie heeft ook te maken met de sociale status. Op de slide is een ingewikkeld model te zien. Wat belangrijk hierin is, is dat er is gekeken naar de sociale status. Risicogedrag is gerelateerd met sociale status, er is een relatie tussen die twee. Er zijn twee typen sociale status: Populariteit en Social preference (wie is het meest leuk min wie is er het minst leuk = SP). Beide soorten zijn op vijf meetmomenten meegenomen, met 1 jaar interval ertussen. De relatie tussen Social preference is negatief gecorreleerd met agressie. Dit betekent dat wanneer je aardig gevonden wordt, je minder agressie gaat vertonen. Bij populariteit is het andersom het geval, populariteit is positief gecorreleerd met agressie. Dit betekent dat wanneer men populair is, men sneller agressie zal vertonen. Maar omgekeerd geldt het ook; meer agressie is meer populariteit. De verschillen tussen populariteit en social preference zou te maken kunnen hebben met het feit dat deze twee als constructen niet helemaal hetzelfde zijn. Populariteit is meer een hiërarchie, terwijl dit bij social preference niet het geval is. Wat wel duidelijk naar voren komt, is dat de invloed van leeftijdgenoten de meest consistente en robuuste risicofactor is.

Er zijn meerdere onderliggende mechanismen. De meeste onderzoeken hiernaar richten zich op dyades. Er wordt dan enkel gekeken naar de interactie en contact met beste vriend of vriendin. Maar tegenwoordig wordt er ook meer naar vriendennetwerken gekeken. Hierbij wordt er gekeken naar wie er met wie omgaat, welke subgroepen er zijn en hoe die met elkaar in contact staan en wat hun kenmerken zijn.

Er worden in dit college twee soorten mechanismen besproken. Als eerste vindt er in vriendennetwerken selectie plaats. Men selecteert volgens dit mechanisme zelf de mensen waarmee omgegaan wordt. Er wordt gekozen op basis van de kenmerken die mensen hebben. Vaak wordt er dan geselecteerd aan de hand van dezelfde kenmerken. Het gedrag blijft dus hetzelfde, de relatie kan veranderen. Relaties worden uitgekozen op de kenmerken, een roker kiest bijvoorbeeld andere rokers uit als vrienden omdat ze ook roken. Adolescenten en jongvolwassenen kiezen dus vrienden/anderen om mee om te gaan (of worden zelf gekozen). Op deze manier vindt de formatie van vriendschappen plaats. Selectie kan op twee manieren. De simililarity-attraction hypothese gaat ervan uit dat je dus mensen kiest die dezelfde kenmerken hebben als jij. Voor deze hypothese is de meeste evidentie in wetenschappelijk onderzoek. Mensen begrijpen elkaar beter door dezelfde kenmerken en er zullen dus minder conflicten in relaties zijn waardoor deze stabieler zijn. Een andere hypothese, de complementary hypothse, gaat er ook van uit dat mensen andere mensen kiezen op basis van hun kenmerken, maar dat ze hier juist mensen kiezen die anders zijn dan zij zelf. Zij kiezen voor de complementariteit, de aanvullingen die binnen heterogene groepen bestaan.

Wanneer risicogedrag in verband wordt gebracht met selectie, is er bewijs dat dit voornamelijk voorkomt in homogene groepen. Risicogedrag komt vinder voor in heterogene groepen. Als er selectie plaatsvindt aan de hand van kenmerken van anderen, kan er ook sprake zijn van de-selectie. Dit is echter in de literatuur nog niet veel onderzocht. Er wordt al wel aangegeven dat ook dit een belangrijk mechanisme is. Wanneer mensen bijvoorbeeld in een groep zitten en men heeft verschillende kenmerken (of deze zijn verandert) dan kan men zichzelf deselecteren of gedeselecteerd worden.

Het tweede mechanisme is socialisatie. Socialisatie gaat van het omgekeerde uit van selectie. Adolescenten of jongvolwassenen passen hun gedrag aan die van hun vriendengroep of leeftijdgenoten aan. Men heeft al een relatie met iemand en het gedrag wordt aan diegene aangepast. Hierin verandert het gedrag en blijft de relatie bestaan of hetzelfde. Dit zou betekenen dat een roker zou stoppen met roken (of niet zal beginnen ermee) wanneer hij of zij allemaal vrienden heeft die niet roken. Er zin verschillende vormen van invloed onder socialisatie.

Een bekende vorm van socialisatie is peer pressure. Dit is het expliciet verbaal aanmoedigen/aanbieden van een middel (bijvoorbeeld sigaretten). Dit kan gepaard gaan met dwang, plagen of beledigen als de persoon deze aanbieding niet aanneemt, maar dit is niet altijd het geval.

Een tweede vorm van socialisatie is imitatie. Imitatie is het observeren en imiteren van gedrag van anderen. Imitatie kan bewust en onbewust plaatsvinden. Men spreekt van bewuste imitatie wanneer er geïmiteerd wordt vanwege een positieve beloning of het vermijden van een negatieve beloning. Een bekende theorie hierbinnen is de Sociale leertheorie van Bandura. Maar imitatie hoeft niet altijd bewust plaats te vinden, het kan ook onbewust. De Perception-behaviour link beschrijft deze onbewuste imitatie. Mensen worden aardiger gevonden als ze onbewust iemand anders imiteren.

De derde vorm bevat de invloed die de sociale normen hebben op de intentie van de adolescenten om het (risico-)gedrag te vertonen. Deze sociale normen worden bepaald door de goedkeuringen van anderen. Wat die norm is, kan worden vastgesteld aan de hand van vragenlijsten. Wanneer in de sociale omgeving de norm is dat roken wordt afgekeurd, zal dit invloed hebben op de intentie van de adolescenten om dat gedrag te gaan vertonen.

Er zijn meerdere onderzoeken gedaan naar de invloeden van socialisatie en selectie. Socialisatie valt hierbij op te splitsen in actieve invloed (peer pressure en normen) en passieve invloed (imitatie).

Bevindingen bij peer pressure komen uit kwalitatieve studies en uit kwantitatieve studies. Uit kwalitatieve studies blijkt dat jongeren peer pressure niet altijd vergezeld vinden gaan met dwang, plagen en pesten of beledigen. De jongeren geven aan dat het vertoonde gedrag hun eigen keuze is en dat ze de relatie zouden verbreken als er wel dwang in het spel zou zijn. Er zijn vraagtekens bij te zetten of dit wel helemaal waar is, doordat er met interviews en focusgroepen is gewerkt, kan er sprake zijn van sociale wenselijkheid. Het is dus lastig om peer pressure aan de hand van kwalitatief onderzoek te bekijken. Er is ook experimenteel onderzoek naar peer pressure gedaan. Zo is er bij een experiment een acteur bij leeftijdgenoten gaan zitten die bepaalde instructies heeft gehad (bij voorbeeld het meerdere keren aanbieden van een sigaret). Veel jongeren ervoeren het niet als peer pressure wanneer hen drie keer een sigaret aan werd geboden. Maar het zijn wel inconsistente bevindingen, want wat wordt er precies onder druk ervaren verstaan. Mensen kunnen dit concept verschillend waarnemen. Het is maar de vraag in hoeverre de antwoorden hiervan eigenlijk te vergelijken zijn en of ze hetzelfde meten. De maat van het concept peer pressure niet valide en betrouwbaar. Dit is een probleem bij de experimentele studies. Uit andere kwantitatieve studies komt naar voren dat peer pressure vooral zwak of bijna niet aanwezig is.

Maar is peer pressure nu een mythe of waarheid? Er is nog discussie over de invloed van peer pressure, zijn adolescenten hier nou slachtoffer van? In enkele studies geven jongeren aan meer ‘pressure’ te ervaren om niet te roken dan om wel te roken. Peer pressure kan dus ook op een positieve manier werken. Echter, de meeste preventieprogramma’s zijn gericht op het aanleren van ‘refusal en resistance skills’ zodat ze minder vatbaar zijn voor peer pressure. Mogelijk moeten deze preventieprogramma’s heroverwogen worden.

Er zijn ook studies gedaan naar de invloed van de sociale normen. Deze studies zijn vaak gevormd aan de hand van de Theorie van gepland gedrag. Zo heeft een observationele studie van Engels et al. (2005) onderzocht of er verschillen zijn tussen mannen en vrouwen in het conformeren aan de norm binnen de groep. Uit deze studie kwam naar voren dat er inderdaad verschillen zijn tussen mannen en vrouwen. Vrouwen blijven meer bij hun normale drinkgedrag dan mannen. Dit betekent dat mannen meer conformeren aan de sociale normen van de groep. Zij zijn gevoeliger voor de sociale status en zullen dus sneller het risicogedrag vertonen om dat status te behalen. Voor het feit dat vrouwen zich minder conformeren zijn twee mogelijke verklaringen te geven. Ten eerste zou het kunnen zijn dat bij vrouwen het drinken minder context afhankelijk is. Een andere verklaring kan zijn dat vrouwen meer de controle willen behouden over de situatie, vooral in de aanwezigheid van hevig drinkende mannen.

Ook naar de passieve socialisatie is onderzoek gedaan, voornamelijk met betrekking tot imitatie. De bevindingen hiervan komen veelal uit vragenlijststudies, deze kunnen crosssectioneel of longitudinaal zijn en richten zich op rookgedrag en alcoholgebruik van leeftijdgenoten. Er werd gekeken of er een relatie te vinden was tussen rookgedrag en alcoholgebruik van leeftijdgenoten en het gedrag dat de adolescenten vertonen. Meestal was dit een positieve relatie: hoe meer leeftijdgenoten alcohol gebruiken, hoe meer jongeren het ook gaan doen. Maar er zijn beperkingen, er kan namelijk niet direct een mechanisme worden benoemd aangezien het niet duidelijk is of het puur en alleen om imitatie gaat. Er is niet gecontroleerd op selectie, misschien waren de vrienden op voorbaat al geselecteerd en ging het hier niet om imitatie. Ook is er gebruik gemaakt van zelfrapportage, bij zelfrapportage vindt vaak overschatting door projectie plaats. Hierbij wordt het gedrag van de adolescent zelf op de leeftijdsgenoten geprojecteerd, dan ontstaat er vanzelf al meer gelijkheid.

Er zijn ook experimentele studies gedaan naar imitatie, een daarvan richt zich op alcohol. Bij onderzoeken naar alcoholgebruik wordt meestal gebruik gemaakt van dyades. In een experimentele studie deed een acteur mee die geïnstrueerd is. Er zijn meerdere condities: niet drinken, weinig drinken of veel drinken. Er werd dan gekeken hoe de jongvolwassene hierin mee gaat. Het blijkt dat wanneer er veel wordt gedronken door de acteur, de jongeren ook snel gaan drinken. De student past zijn/haar drinkgedrag aan, in de richting van de drinkgedrag/snelheid van de leeftijdgenoot (acteur).

Er zijn minder experimentele studies gedaan naar rookgedrag, wel zijn hier soortgelijke bevindingen uit naar voren gekomen. Het experiment werd uitgevoerd met behulp van Skype om craving uit te sluiten en puur te richten op imitatie. Ook hier was er een conditie waarin de acteur veel rookte en waarin de acteur niet tot nauwelijks rookte. In de conditie waarin veel gerookt werd, gingen participanten ook meer roken. Het effect van imitatie blijft aanwezig. Echter ook bij deze experimentele studies zijn beperkingen op te noemen. Zo is als eerste de vraag of de externe validiteit van de resultaten met betrekking tot imitatie goed is. De vraag is namelijk of de setting generaliseerbaar is, maar ook de leeftijd, de meeste studies zijn namelijk gedaan naar jongvolwassenen. Ook was er een ethisch dilemma: iemand die geen roker is, kan niet gevraagd worden mee te doen aan het onderzoek. Dus er is moeilijk te concluderen of mensen dan ook gaan beginnen met roken door imitatie.

In een observatiestudie van Bot et al. (2007) is gekeken naar peerpressure versus imitatie. De onderzoeksvraag was of imitatie en peerpressure mechanismen zijn om alcoholconsumptie van individuen binnen de groep te verklaren. Ook deze studie is in een barlab gedaan. Uit de resultaten van deze studie komt naar voren dat de passieve invloed (imitatie) wel significant is, maar de actieve invloed (peerpressure) niet. Deze studies zijn wel alleen gedaan onder jongvolwassenen, het zou dus misschien wel anders kunnen zijn voor adolescenten.

Een experimentele studie richt zich op de vraag of jongvolwassen rokers beïnvloed worden door actieve (peerpressure) en/of passieve (imitatie) invloed van leeftijdgenoten. Deze experimentele studie vond in een camper plaats. Uit deze studie kwamen dezelfde resultaten als van Bot et al. De actieve invloed bleek niet significant te zijn, terwijl de passieve invloed wel significant bleek te zijn.

Voorheen lag de focus van onderzoek voornamelijk op de invloed die leeftijdgenoten kunnen uitoefenen en werd er nauwelijks gekeken naar de invloeden van selectie. Tegenwoordig is daar meer aandacht voor. Om selectie en invloed goed te kunnen onderzoeken moet er over tijd gekeken worden, de data moet longitudinaal zijn. De rapportage van adolescenten over vrienden moet vermeden worden omdat daar een grote kans van projectie aanwezig is. De sociale netwerkstudies worden voornamelijk gedaan onder adolescenten. Er zijn tegenwoordig nieuwe statistische technieken om selectie en invloed uit elkaar te halen.

Enkele bevindingen van onderzoeken naar selectie en invloed zullen hier besproken worden. Zo is er een studie uitgevoerd in verscheidene Europese landen naar de selectieprocessen. Uit deze studie komt naar voren dat de selectie af neemt in de loop van de tijd, terwijl de invloed toeneemt. De processen om ‘similarity’ in risicogedrag te verklaren, verschillen voor de specifieke risicogedragingen. Bij rookgedrag speelt selectie een belangrijkere rol dan invloed in de midden- en late adolescentie. Terwijl bij alcoholgebruik alleen invloed een rol speelt en bij maarijuanagebruik spelen zowel invloed als selectie geen rol. Het verschil tussen roken en alcoholgebruik zou verklaard kunnen worden aan de hand van de acceptatie daarvan in de maatschappij. Alcohol wordt meer geaccepteerd dan rookgedrag. Rookgedrag wordt nog ‘negatiever’ gezien.

Er zijn moderatie-effecten te onderscheiden bij zowel invloeds- als selectieprocessen. Een moderatie-effect versterkt of verzwakt de relatie tussen x en y.

Bij de moderatie effecten van invloedprocessen wordt er gekeken welke jongeren minder kwetsbaar zijn om beïnvloed te worden door anderen. Dit zijn vaak jongeren met een hoge status (wat sneller leidt tot delinquentie) en jongeren die psychopatische trekken hebben (leidt ook sneller tot delinquentie). Jongeren die juist meer kwetsbaar zijn om beïnvloed te worden door anderen zijn jongens (delinquentie), jongeren die impulsiever zijn (alcoholgebruik) en jongeren die bepaalde genen hebben die gerelateerd zijn aan de dopamine en serotonine processen (beloning) en dus risicogedrag sneller zullen vertonen.Jongeren met pscyhopatische trekken kunnen anderen het best beïnvloeden.

Bij de moderatie effecten van selectie processen wordt er gekeken naar de selectie van vrienden op basis van alcoholgebruik. Hieruit blijkt dat mannen juist vrienden selecteren in de vroege adolescentie, terwijl vrouwen dit juist meer in de laat adolescentie doen. Ook vindt er selectie plaats van vrienden op basis van BMI. Het geslacht van de adolescent speelt hierin een rol (dit is sterker bij vrouwen), en de reciprociteit van de vriendschap (het is belangrijker voor unilaterale vrienden).

Enkele aandachtspunten voor sociale netwerkstudies zijn wel dat er meer onderzoek nodig is naar deselectie, dat er gekeken moet worden naar het onderscheid in de verschillende vormen van invloed en dat er weinig onderzoek is naar jongvolwassenen.

De conclusies van het eerste gedeelte van dit college zijn als volgt. Het is de vraag of de effecten van peers wel zo sterk is als iedereen altijd denkt. Er is een dynamische relatie tussen individuen en peers/groepen. Leeftijdgenoten kunnen ook een ‘goede’ invloed hebben op adolescenten. Hier is echter wel meer onderzoek naar nodig. Groepen kunnen ook heterogeen zijn. De peerinvloed is meer impliciet en subtiel dan expliciet, de selectieprocessen zijn hierin belangrijk.

De stellingen waarmee dit college begon waren:

1. Jongeren roken vanwege de sociale druk die leeftijdsgenoten uitoefenen.

2. Preventieprogramma’s zijn gericht op (sterk) empirisch bewijs.

Aan de hand van de stof die behandeld is in dit college, kunnen we zeggen dat beide stellingen onjuist zijn.

Individuele kwetsbaarheid voor risicogedrag en verslaving

Deze tweede helft gaat over de individuele verschillen tussen mensen die ervoor zorgen dat het ene individu kwetsbaarder is dan de andere. Deze kwetsbaarheid kan in vier verschillende categorieën ingedeeld worden:

1. Genetische kwetsbaarheid

1. Kwetsbaarheid door persoonlijkheidskenmerken

2. Door levensgebeurtenissen

3. Psychiatrische of psychosociale problemen.

Deze kunnen ervoor zorgen dat sommige mensen gevoeliger zijn voor risicogedrag dan anderen. De categorieën hangen onderling samen. Zo hebben persoonskenmerken ook te maken met genetica en kan het meemaken van bepaalde gebeurtenissen psychosociale problemen met zich meebrengen. Deze vier categorieën kunnen dus niet los gezien worden. Verslaving is meestal multiconditioneel bepaald.

Over de genetische kwetsbaarheid zal in dit college niet zo veel besproken worden. Er zijn wel een paar genen bekent waarvan we weten dat het hoge risicogenen zijn. Zo is er een gen die ervoor zorgt dat mensen gevoeliger zijn voor bepaalde gedragingen van anderen.

De persoonlijkheidskenmerken worden wel uitvoeriger besproken. Er zijn een paar belangrijke persoonlijkheidstheorieën die hierop van invloed zijn.

Als eerste de Big Five, deze theorie heeft vijf dimensies:

1. Emotionele stabiliteit: dit is de mate waarin je negatieve emoties ervaart. Wanneer je emotioneel stabiel bent, ervaar je niet zo sterk de negatieve emoties. (neuroticisme is juist het tegenovergestelde, dan ervaart men in sterke mate negatieve emoties).

2. Extraversie: mensen die hoog scoren op extraversie zijn mensen die outgoing, enthousiast, en positief ingesteld zijn. Deze mensen zijn erg op andere mensen gericht. (het tegenovergestelde is introvert).

3. Openheid voor ervaringen: deze dimensie is moeilijker weer te geven. Het gaat hierbij om de eigenschap dat men van variatie en nieuwe ervaringen houdt. Er is bijvoorbeeld een sterke behoefte naar schoonheid en (nieuwe) levenservaringen.

4. Zorgvuldigheid: contentieus, betrouwbaar en netjes werken. (tegenovergestelde van slordigheid).

5. Inschikkelijkheid: ook wel vriendelijkheid genoemd. Mensen die hoog hierop scoren hebben empathie, zijn betrokken bij anderen mensen en houden rekening met hen. De mate hiervan zegt iets over hoe je naar de wereld kijkt; ga je ervan uit dat mensen te vertrouwen zijn en dat ze het goede voor hebben of heb je een vijandiger mensbeeld.

Een tweede model die een belangrijke theorie vormt voor is het Drie Factor Model, in dit model komen drie factoren van de Big Five weer in terug, alleen worden ze net iets anders vernoemd:

1. Neuroticisme

2. Extraversie

3. Psychoticisme (lage inschikkelijkheid), hiermee wordt iemand bedoeld met egocentrische, impulsieve en antisociale gedragingen.

In het derde model maken Zuckerman (1984) en Cloninger (1987) ook gebruik van het Drie Factor Model, maar voegen hier nog twee dimensies aan toe, namelijk: sensation seeking en novelty seeking. Deze beide dimensies hebben te maken met spanning en sensatie opzoeken en daar behoefte aan hebben.

Als laatste de neuropsychological reinforcement sensitivity theory. Deze theorie gaat ervan uit dat er twee hersensystemen zijn die een grote rol spelen in motivatie en persoonlijkheid. Het eerste systeem is het BAS (Behavioral Activation System), dit systeem is gevoelig voor beloningen. Mensen met een hoge BAS zijn veelal impulsieve mensen. Het tweede systeem is het BIS (Behavioral Inhibition System). Dit systeem is gevoelig voor straffen en zorgt ervoor dat men niet eindeloos op de korte termijnbeloningen afgaat, maar ook op de lange termijn gaan kijken. Mensen met een hoge BIS zijn veelal angstige mensen.

De vraag is nu welke persoonlijkheidstype het meest gevoelig is voor verslaving. Personen die het meest kwetsbaar zijn voor verslaving, zijn voornamelijk de personen met de volgende kenmerken: een hoge BAS, hoge mate van impulsiviteit, hoge mate van sensation seeking/novelty seeking, en een lage emotionele stabiliteit (neuroticisme). En in mindere mate mensen met een hoge mate van extraversie.

Een derde categorie waardoor mensen kwetsbaar kunnen worden, is door negatieve levenservaringen. Negatieve levenservaringen zijn bijvoorbeeld ervaringen waarbij er veel stress in het begin van het leven (early life stress) plaatsvindt. Wanneer deze situaties chronisch (oncontroleerbare) stressvolle omstandigheden zijn, zorgt dit ervoor dat mensen gevoeliger zijn voor verslavingen. Evenals traumatische ervaring (en) en posttraumatische stressstoornis (PTSSS).

Maar hoe komt het dat negatieve levensgebeurtenissen en ‘early life stress’ de kans op het ontstaan van verslaving vergroten? De zelfmedicatietheorie probeert dit te verklaren. Volgens deze theorie kiezen mensen bewust hun drugs omdat het iets voor hen doet, het zorgt ervoor dat ze zich beter voelen. De drugs is iets wat ze zichzelf kunnen toedienen om zich beter te voelen of om iets te bereiken (bijvoorbeeld een jointje roken om beter te kunnen slapen, of wat meer drinken om in sociale omgang beter te zijn en de stress te vergeten). Alle middelen en gedragingen hebben volgens deze theorie een functie in het kader van je beter voelen, of minder slecht.

Het Diathesis-stress model geeft een verfijning aan de bovenstaande theorie. Dit model gaat ervanuit dat de zelfmedicatietheorie waar is, maar dat hier veel sterker sprake van is bij mensen die een biologische kwetsbaarheid hebben dan bij mensen die dat niet hebben. De ´Orchidee-hypothese’ gaat er ook vanuit dat mensen gevoelig zijn voor omgevingsinvloeden. De invloeden kunnen positief of negatief zijn, en kan dus ook tot positieve of negatieve effecten leiden. Deze theorie gebruikt bloemen als beeldspraak. Er zijn twee soorten mensen; orchideeën en paardenbloemen. De grote meerderheid zijn paardenbloemen, dit zijn mensen die overal kunnen ‘groeien’ en het ‘altijd goed doen’. Enkele mensen zijn orchideeën, orchideeën hebben een subtiele omgeving nodig willen ze tot bloei komen. Ze hebben uiteindelijk meer in zich, maar dit komt alleen onder ideale omstandigheden naar boven. Wanneer de omstandigheden niet optimaal zijn, komen ze amper tot bloei.

Een derde grote theorie die probeert te verklaren hoe het komt dat negatieve levensgebeurtenissen en psychiatrische problemen de kans op het ontstaan van verslaving vergroten, gaat ervanuit dat deze negatieve levensgebeurtenissen en stress leiden tot (blijvende) veranderingen in het stress- en het beloningscircuit in de hersenen. Er verandert iets in je ontwikkeling en in de hersenontwikkeling. Wanneer er veel stress en negativiteit in je jeugd is, zorgt dit voor een gevoeliger stresssysteem, dit wordt ook wel sensitisatie genoemd. Deze veranderingen kunnen levenslang zijn. Bij deze mensen zal stress in het dagelijks leven meer effecten hebben dan bij mensen die geen negatieve levensgebeurtenissen en psychiatrische problemen in hun jeugd hebben ervaren. Ook zijn ze gevoeliger voor negatieve emoties. Een tweede toename is de toename voor craving na drugsgebruik. Door de sensitisatie is er meer gevoeligheid voor middelen.

De negatieve levensgebeurtenissen in de jeugd leiden ook tot het achterblijven van de ontwikkeling van de prefrontrale cortex. Hierdoor ontstaan er problemen bij de zelfregulatie en de impulsiviteit. Hier is al aardig wat evidentie voor, maar er moet nog meer onderzoek naar gedaan worden.

Als vierde en laatste categorie hier besproken in dit college komen de psychiatrische en psychosociale problemen aan de orde. Enkele externaliserende problemen die duidelijk samenhangen met verslaving en als risicokenmerken gezien kunnen worden, zijn ADHD en Antisociale gedragsstoornissen (bv. Conduct Dissorder). Maar ook internaliserende problemen kunnen risicofactoren vormen. In eerste instantie heeft het persoon zelf daar het meeste last van. Deze internaliserende problemen kunnen vooraf gaan aan verslaving, maar kunnen ook het gevolg zijn van een verslaving, hier is dus wederzijdse beïnvloeding. Voorbeelden van internaliserende problemen zijn: stemmingsstoornissen (bv. Depressie, bipolaire stoornis), angst- en paniekstoornissen en Posttraumtaisch Stress Syndroom (PTSS).

Er is vaak sprake van cormobiditeit, dit is het tegelijkertijd hebben van twee of mee stoornissen of aandoeningen bij één patiënt. Bekende combinaties zijn bijvoorbeeld ADHD en verslaving, of alcohol en cocaïne.

Het laatste stukje van dit college richt zich op compulsief gamen en welke jongeren hierbij extra kwetsbaar zijn. Gamen wordt als een verslaving gezien wanneer het voldoet aan de volgende kenmerken:

1. Er is sprake van controleverlies (o.a. relapse).

2. Er is sprake van preoccupatie (Sailience), dit wil zeggen dat het zo belangrijk is in je leven dat je er ook mee bezig bent op momenten dat je niet aan het gamen bent. En dat dit dan ten koste gaat van anderen levensdomeinen (bv werk of school).

3. Er is sprake van een conflict. Dit conflict kan intrapersoonlijk zijn, dus in je zelf: je bent eindeloos aan het gamen, maar tegelijkertijd moet je nog je huiswerk maken. Het conflict kan ook interpersoonlijk zijn, dit is wanneer mensen in je omgeving hier ook last van hebben.

4. Er treden ontwenningsverschijnselen op wanneer je een tijd niet mag/kan gamen. Voorbeelden hiervan zijn irritatie, frustratie, agressie en somberheid.

5. En als laatste is er coping (mood modification), gamen moet een functie hebben. Bijvoorbeeld het vergeten van de negatieve emoties.

40% van de jongeren van 12-15 jaar speelt interactieve online games. Hiervan voldoet 3% van deze gamers aan de criteria voor compulsief online gamen. Dit zijn meer jongens dan meiden. Vooral spelers van online role play games hebben de mogelijk om verslaafd te raken, evenals first-person shooters (interactieve games tegen andere spelers, bij spellen waar communities voor zijn).

Jongeren die gamen hoeven dus niet per definitie direct verslaafd te zijn. Er is wel een samenhang gevonden tussen psychosociale problemen en compulsief gamen. Jongeren die dagelijks gamen hebben minder sociale problemen dan compulsieve dagelijkse gamers. Deze verschillen zijn significant.

Er zijn longitudinale studies nodig om te bepalen wat de oorzaken en gevolgen zijn van compulsief gamen. Uit een paar studies komt naar voren dat een negatief zelfbeeld, lage sociale competentie en eenzaamheid oorzaken van compulsief gamen kunnen zijn. Ook blijkt dat eenzaamheid ook een oorzaak kan zijn van compulsief gamen.

Concluderend kan er gezegd worden dat jongeren die kwetsbaar zijn voor het ontstaan van compulsief internetten/gamen: een lage sociale competentie ervaren (en een negatief zelfbeeld hebben), zich eenzaam voelen, en een voorkeur hebben voor online contacten boven face-to-face contacten.

College 4: Verslaving: ongecontroleerde cognitieve processen.

Dit college wordt gegeven door Dr. Tim M. Schoenmaker. Hij werkt bij het IVO in Rotterdam, dit is een onderzoeksinstituut voor verslavingen. Het college begint met een klein voorbeeld van testjes die zij daar uitvoeren om te kijken of mensen last hebben van ongecontroleerde processen in relatie tot hun alcoholgebruik. Er wordt snel achter elkaar een flits van een scherm getoond. Op dit scherm zijn verschillende plaatjes te zien, waarvan er één telkens veranderd. De participant moet aangeven welk plaatje veranderd. In dit voorbeeld veranderde het Heinekenblikje. Mensen die dit opviel, kunnen een lichte bias voor alcohol hebben.

Er zijn veel psychologische theorieën over verslaving. De centrale vraag in deze theorieën is vaak waarom er gebruik van een middel wordt gemaakt. De redenen waarom iemand gebruikt, zou de oorzaak van de verslaving kunnen zijn. Deze redeneringen brengen wel een paar assumpties met zich mee. Ten eerste moeten mensen inzicht in eigen gebruiksmotieven hebben om deze vraag te beantwoorden. Vaak weten mensen deze in het begin ook wel, bijvoorbeeld bij alcohol omdat het gezellig is, maar bij een verslaving gaan deze redenen op een gegeven moment niet meer op. Wanneer iemand thuis in zijn eentje zich zit te bezatten, is het niet meer omdat het gezellig is. Het kan juist enorm effect hebben op je sociale leven en je kunt er ziek van worden. Ten tweede wordt er in de oude psychologische verslavingstheorieën vanuit gegaan dat mensen rationele beslissingen ten aanzien van middelengebruik nemen, ze zouden dus de voor- en nadelen afwegen. Maar wanneer er naar verslaving wordt gekeken, klopt dit eigenlijk niet, de positieve aspecten van het middelengebruik wegen niet meer op tegen de negatieve aspecten.

Verslaving is dus irrationeel en ongecontroleerd. Wat is er dan meer aan de hand bij verslavingen? Wat speelt er nog meer? Dit zijn vaak ook dingen die je niet zelf kunt opnoemen.

Het algemene mentale proces wordt hier duidelijk gemaakt aan de hand van een voorbeeld. Dit voorbeeld is de autoreclame. Als eerst wordt een persoon blootgesteld aan een attitude object, in dit geval de reclame van de auto. In deze reclame is een auto en een mooie dame te zien. Deze twee attitude-objecten worden gekoppeld, dit wordt ook wel affectieve associatieve reactie genoemd. Hierdoor gaat men de auto mooier vinden: Met een mooie auto, krijg je ook sneller een mooie vrouw. Dit is de eerste snelle reactie.

Na deze eerste snelle reactie is er sprake van cognitieve elaboratie, men gaat erover nadenken: vindt je de auto wel echt zo mooi, wat zijn de problemen hierbij, etc.? Dit is het propositionele proces, in dit proces wordt de eerste reactie gevalideerd, er wordt gekeken of de eerste reactie klopt of niet. Wanneer je conclusie is dat de affectieve reactie niet waar blijkt te zijn, koop je de auto niet. Er worden beslissingen gemaakt op basis van rationele aspecten en rationeel nadenken. Bij verslaving gaat het in de laatste fase van het mentale proces mis. Er wordt sterk uitgegaan van de affectieve associatieve reactie en deze wordt niet (goed) gevalideerd.

De duaal proces theorieën gaan ervan uit dat er twee processen zijn die constant (tegelijkertijd) gaande zijn wanneer men beslissingen wil nemen. Het gedrag wordt gestuurd door impliciete en/of expliciete processen.

Bij deze processen speelt nog iets mee, namelijk het werkgeheugen/de cognitieve capaciteit. Sommige mensen hebben een sterk werkgeheugen en andere wat minder. Het werkgeheugen onder andere is nodig om dingen te onthouden, met meer dingen tegelijkertijd bezig te zijn en dingen te verwerken. De impliciete processen vergen weinig capaciteit, iedereen heeft daarvoor genoeg capaciteit en deze processen werken altijd. Dit zijn voornamelijk ongecontroleerde, impulsieve, spontane en automatische affectieve reacties. De expliciete processen daarentegen vergen meer capaciteit. Dit zijn de gecontroleerde, reflectieve, overwogen en evaluatieve beoordelingen. Deze expliciete processen kunnen gemakkelijk verstoord worden. Wanneer dit gebeurt nemen de impliciete processen het over.

Over het algemeen lopen deze processen als volgt: Men neemt een cue waar, hierop komt een automatische reactie (impliciet). Over deze reactie kan worden nagedacht, dit is dan expliciet. Hierna ontstaat het gedrag.

Echter, het hoeft niet perse te betekenen dat slimme mensen minder verslaafd zijn of niet verslaafd kunnen worden. Hier wordt een proces beschreven wat hierbij een rol zou kunnen spelen, maar wat niet per definitie determinerend is.

Wanneer er naar verslaving gekeken wordt, valt op dat veel mensen die verslaafd zijn ook met depressie of angsten te maken hebben. Zij hebben het bij behandeling extra moeilijk om niet terug te vallen. Dit valt deels te verklaren vanuit de duale proces theorieën.

Wanneer mensen alcohol gebruik als zelf-mediactie (drink to cope), werkt dit voor hen alleen maar op de korte termijn. Mensen die drinken om dat ze zich slecht voelen en dit vaak doen zullen te maken krijgen met een automatische associatie. Wanneer ze een negatief gevoel hebben (waarom dan ook) zullen eerder de neiging hebben om te drinken. Er zijn verschillende behandelingen en therapieën om mensen van een drinkprobleem af te halen, maar in dit geval zijn coping strategieën van groot belang. Zolang mensen niet leren om de automatische associatie tegen te gaan, blijft de kans op terugval erg groot. Mensen leren dan om op een andere manier met het negatieve gevoel om te gaan (stop, think, act). Maar het is moeilijk om nieuw gedrag aan te leren. Dit is namelijk een grote cognitieve belasting en dus moeilijk toe te passen. Het gaat niet meteen automatisch. Oud gedrag daarentegen is juist gemakkelijk, automatisch en dominant. Hierdoor blijft de kans groot dat men bij een negatieve stemming terugvalt in het oude patroon en dat de nieuwe coping strategieën niet werken.

De impliciete motivatie wordt aangestuurd door verschillende aspecten. Als eerste het visuele proces, er is een aandachtbias/selectieve aandacht voor specifieke stimuli. Ten tweede de actietendens, deze zijn motorisch en gaan over gedrag. Wanneer een alcoholist een fles ziet staan, zal hij zich daar direct naar toe willen bewegen. En als derde wordt het gestuurd door de geheugenassociaties. Wanneer er een cue wordt gezien, wordt deze gelijk geassocieerd met bepaalde ervaringen of gevoelens. Voorbeelden van gevoelens kunnen opwinding, sedatie, positief of negatief zijn. Het feit dat alcoholisten zowel positieve als negatieve associaties hebben met alcohol is nog niet verklaard in verband met verslaving.

Samenvattend het proces van wat er gebeurd, met als voorbeeld alcoholgebruik. Men komt een alcoholcue tegen. Dit kunnen verschillende cues zijn; een fles, maar ook een persoon of een omgeving. Deze cues roepen een appetitieve motievatie op (aandachtsbias, impliciete associaties en automatische toenadering). Over het effect van appetitieve motivatie op gebruik kan controle op worden uitgeoefend. Of er controle wordt uitgevoerd en de mate waarin is afhankelijk van het vermogen tot executieve controle en de motivatie tot executieve controle. Er wordt niet altijd controle uitgeoefend, wanneer dit niet gebeurt, gaat men automatisch gebruiken.

Er is één centrale theorie die bij dit soort modellen hoort. Dit is de Incentive Sensitization theory, deze theorie verklaart waarom een aantal van die impliciete processen bestaan, bijvoorbeeld aandachtbias. De theorie gaat uit van een neurale sensitisatie van de beloningssystemen door het gebruik van drugs of alcohol. Bepaalde delen van de hersenen worden dan gevoeliger voor cues en stimuli van drugseffecten. De hersenen zullen deze cues en stimuli sneller of gelijk oppikken. De drugscues krijgen ‘incentive salience’, ze gaan erg opvallen door de belonende waarde die ze hebben en worden hierdoor erg aantrekkelijk. De cues activeren een impliciete ‘wanting’, dit gaat zonder ‘liking’. Men wil de drugs gebruiken, maar dit gebruik heeft niets meer te maken met het leuk vinden van het gebruik. Bij verslaving verandert het ‘leuk vinden’ in een soort van ‘moeten’. Het gebruik is puur omdat ze het nodig hebben niet meer omdat ze het leuk of lekker vinden.

Een aandachtsbias is een selectieve aandacht voor iets of iemand. Dit is een van de meest centrale ongecontroleerde processen die je tegenkomt in de wetenschap en praktijk. De aandacht is een soort spotlight waarop gefocust wordt. De aandacht focust en richt zich op iets, en kan vanaf daar verschuiven. Het focussen kan een probleem zijn op het moment dat dit bijvoorbeeld op iets ongezonds is, zoals bijvoorbeeld een drugsdeal. De aandachtsbias verklaart waardoor je mensen in een grote groep kunt vinden wanneer je ze leuk vindt, dan heb je eigenlijk al een soort selectieve aandacht.

Bij een aandachtsbias voor alcohol en drugs gaat het om toenadering en vasthouden. Mensen die een aandachtsbias hebben, gaan snel met hun gedachten naar alcoholcues. Wanneer zij eenmaal naar die cues aan het kijken zijn, vinden ze het moeilijk om hun aandacht daar van af te halen. Ze worden er impliciet naar toe getrokken.

Deze aandachtsbias kan gerelateerd zijn aan craving (mensen die sterk craven, hebben een sterkere bias), drinken (mensen die meer drinken hebben een sterkere bias), terugval en behandelresultaat (mensen die tijdens de behandeling een sterkere bias hebben, vallen eerder terug. Wanneer er geen aandachtsbias aanwezig is, werkt de behandeling beter). Bij een deel van de patiënten kan de bias tijdens een behandeling zelfs toenemen, de kans van slagen van die behandeling wordt daarbij kleiner.

In een onderzoekje wordt laten zien hoe de aandachtsbias gemeten wordt en hoe geprobeerd is om dat te veranderen. Ook hier is er sprake van een visual probe taak. Er worden twee plaatjes voor 2 seconden laten zien, een neutraal voorwerp en een van een alcohol gerelateerd object. Bij een alcoholbias ziet de participant het pijltje sneller, want die komt achter het plaatje van alcohol. Wanneer dit het geval is, laat het zien dat mensen een bias voor alcohol hebben, want hun aandacht lag daar al.

Er zijn cognitieve trainingen om van die bias af te komen. Een daarvan is de aandachtstraining. Het doel van deze training is om de bias te verminderen, evenals de symptomen die samenhangen met verslaving. De patiënt wordt geleert om de aandacht (automatisch) naar neutrale voorwerpen te verplaatsen. Dit kan aan de hand van een aangepaste visuele probe taak, in deze taak verschijnt het kruisje elke keer achter de neutrale categorie in plaats van achter de alcoholgerelateerde categorie.

Deze visuele probe taak is in een training voor alcoholverslaafden gedaan, hierbij was er sprake van herhaalde trainingen. Er waren een experimentele groep en een controle groep. De resultaten van dit onderzoek zijn te zien in de grafiek. De blauwe lijn is de aandachtsbias voor alcohol, deze lijn is sterk verminderd. Bij de controle groep is er juist sprake van een toename. Dit laat zien dat de training heeft geholpen. Maar bij de overige resultaten kwam naar voren dat de terugval na de interventie in beide groepen even veel was. Alleen in de experimentele groep was dit een maand later dan in de controlegroep. De training had wel invloed op de behandeling die de alcoholverslaafden volgden, zij mochten eerder uit de behandeling dan de mensen uit de controlegroep.

Samengevat

Verslavingsgedrag wordt deels impliciet gestuurd worden. Dit gaat relatief automatisch en impulsief op de basis van cues. Wanneer mensen getraind worden, kun je de ongecontroleerde responsen veranderen en dit heeft waarschijnlijk ook nog effect op gedrag. De cognitieve training verandert ongecontroleerde appetitieve responsen en gedrag. Misschien is een aanrader voor de toekomst om een behandeling te laten bestaan uit een combinatie van praten, pillen en training.

College 4b – Loek Vanderschuren

Het idee dat verslaving een hersenziekte is door een afwijking in de hersenen is de afgelopen 50 jaar erg invloedrijk geweest. Echter, dat idee bestaat al veel langer. Zo is er een citaat van William James uit 1890. In dit citaat zegt hij onder andere het volgende: ‘Down among his nerve cells and fibers the molecules are counting it, registering and storing it up tob e used agianst him when the next temptation comes’. Elke keer als je je te buiten gaat aan middelengebruik verandert er iets in je brein dat ervoor zorgt dat het moeilijker wordt om te stoppen en dat het uit de hand kan lopen.

De term verslaving is iets waar iedereen een mening over heeft. Dit komt waarschijnlijk omdat iedereen daar een idee bij heeft wat het inhoudt en er op de een of andere manier ooit wel mee geconfronteerd is. Er zijn veel facetten waarmee je in aanmerking kunt komen, bijvoorbeeld verhalen in (roddel)bladen, films, bekende mensen aan de drugs, etc. Middelengebruik is dichterbij dan je denkt. Zo romantiseren kunstenaars vaak de verslaving en wordt het gebruikt als een uiting van creatief gebruik. Veel mensen denken bij verslaving gelijk aan junkies aan de rand van de samenleving, maar er zijn ook andere vormen van verslaving, denk maar aan roken en alcohol. Alcohol is algemeen geaccepteerd in onze samenleving, maar een alcoholverslaving niet.

Maar wat is een verslaving eigenlijk? Een veel gebruikte definitie is als volgt: ‘een chronisch recidiverende aandoening, gekenmerkt door verlies van controle over het middelengebruik’. In deze definitie zitten twee belangrijke kenmerken. Ten eerste namelijk dat een verslaving chronisch recidiverend is, een verslaving is langdurig maar er zijn ook perioden waarin het (bijna) niet aanwezig is. Ten tweede dat een verslaving zich kenmerkt door het verlies van controle. Er zit een groot verschil tussen middelengebruik en een verslaving. Pas wanneer er sprake is van controleverlies, is er sprake van een verslaving.

De DSM IV criteria zijn criteria die zijn opgenomen in een handboek dat door psychiaters en hulpverleners wereldwijd wordt gebruikt om te diagnosticeren. Hierin worden 7 criteria gegeven, verslaving wordt als volgt omschreven: ‘patroon van onaangepast gebruik, dat leidt tot beperkingen of lijden, zoals blijkt uit drie of meer van de volgende criteria:

1. Tolerantie

2. Onthouding

3. Gebruik in grotere hoeveelheden of gedurende langere tijd dan het plan was

4. Moeite om gebruik te minderen of in de hand te houden

5. Groot deel van de tijd gaat op aan verkrijgen of gebruik van het middel of aan herstel van de effecten ervan

6. Belangrijke sociale of professionele activiteiten opgegeven vanwege gebruik van het middel

7. Gebruik gecontinueerd ondanks nadelige gevolgen

De eerste twee criteria worden door veel mensen als de kern van het probleem gezien, maar volgens Vanderschuren is dat niet het probleem. Tolerantie en onthouding zijn natuurlijke reacties van het lichaam aan de herhaaldelijke blootstelling van een middel. Deze reacties kan men ook krijgen bij het gebruik van medicijnen, deze reacties hebben niets met een afwijking te maken. Vanderschuren ziet de kern van het probleem in de andere 5 criteria, deze laten namelijk controleverlies zien.

Verslaving is dus een chronisch recidiverende aandoening, die gekenmerkt wordt door verlies van controle over middelengebruik. Het is dus een ziekte die soms aanwezig en soms afwezig is. Terugval hoort bij verslaving en is meer regel dan uitzondering. Terugval wordt vaak veroorzaakt door craving (hunkeren, trek), of te wel een allesoverheersend verlangen naar het middel. Het enige wat dan telt is het verkrijgen van het middel. Craving kan lang na detoxificatie nog optreden en houdt veel langer aan dan onthoudingsverschijnselen. Craving kan onder andere veroorzaakt worden door het middel, cues (paraphernalia, scene) en stress.

Op de volgende dia worden cijfers gepresenteerd over de verslaving in Nederland. Deze cijfers zijn gebaseerd op cijfers van het Trimbos Instituut. Uit de tabellen zijn het aantal mensen te herleiden die op enig moment een middel gebruiken (gebruikers) en het deel daarvan wat eraan verslaafd is. Tabakverslaving is het grootste probleem in Nederland. Verslaafden roken elke dag en hebben grote problemen met het stoppen met roken. Echter, tabakverslaving is eigenlijk de enige verslaving waarmee je fatsoenlijk kunt functioneren in onze maatschappij. Het probleem met tabaksverslaving is vooral het risico op de gevolgen die het gebruik met zich meebrengt. Wanneer er bij alcohol naar de procenten wordt gekeken, is het relatief goed nieuws: maar 3% van de gebruikers is ook daadwerkelijk verslaafd. Maar wanneer er naar de absolute getallen wordt gekeken, is dit wel erg groot. Het aantal alcoholverslaafden in Nederland is evenveel als het aantal inwoners van de stad Utrecht.

De onderste drie soorten middelen (Cannabis, XTC en Benzodiazepines) zijn randgevallen van verslavende middelen. Bij XTC is het bijvoorbeeld het geval dat er van een relatief kleine hoeveelheid in recreatief gebruik al hersenschade kan optreden. En Benzodiazepines is een kalmeringsmiddel/slaapmiddel

Verslaving is door de geschiedenis heen op verschillende manieren benaderd en gezien. Hier worden de vier belangrijkste modellen besproken. Voor elk van deze modellen zijn er vandaag de dag nog aanhangers. Het is dus niet zo dat ze niet meer bestaan.

Het oudste model is het Moreel model (1800-nu). In dit model zijn de mensen/verslaafden zelf het probleem. Mensen die verslaafd zijn, zijn dom en lui en hebben het zelf gedaan. De enige manier om dit op te lossen is de verslaafden opsluiten en heropvoeden. Zij moeten gewoon van de middelen afblijven. Het is een relatief simpele oplossing. Puntje hierbij is dat het waarschijnlijk niet zo simpel is, want er zijn veel mensen die genoeg wilskracht hebben, maar toch verslaafd zijn.

Het tweede model is het Farmacologisch model (1920-nu). Dit model gaat er niet van uit dat de mensen het probleem zijn, maar ziet het middel als probleem. De oplossing voor verslaving volgens dit model is het verbieden van het middel. Een goed voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld de drooglegging in de VS, daar was alcohol verbonden. Deze drooglegging was echter niet een groot succes, want de contributie kwam in handen van de georganiseerde misdaad. Verbieden leidt niet tot een oplossing, maar zorgt ervoor dat het juist in de criminaliteit beland.

Ten derde is er het Leermodel (1975-nu). Dit model gaat er van uit dat verslaving is aangeleerd, want gedrag leert men aan. De oplossing zou zijn om dat gedrag dan ook weer af te leren. Dit kan onder andere door cognitieve gedragstheorie en cue exposure. Er moet volgens dit model geprobeerd worden om de associaties door te breken en er moet op een andere manier worden omgegaan met cues. Echter, cue exposure is heel erg contextafhankelijk.

En als laatste is er het model dat er vanuit gaat dat verslaving een hersenziekte is (1990-nu). Door afwijkingen in de hersenen (of door middelengebruik waardoor deze afwijkingen kunnen ontstaan) zijn mensen de controle kwijt of het middelengebruik.

Verslaving ontstaat vanuit een samenspel van het middel, de persoon en de omgeving. Het is niet eenvoudig om de oorzaak van een verslaving te herleiden tot één oorzaak. Het is de interactie tussen de drie factoren die de kans bepaald om verslaafd te worden. Deze drie factoren zijn op te delen in vier verschillende elementen die een belangrijke rol spelen bij het tot stand komen van de verslaving. Als eerste spelen beschikbaarheid en de omgeving een rol in de mogelijkheid tot blootstelling aan het middel. Beschikbaarheid wil zeggen dat het technisch en economisch mogelijk moet zijn om aan het middel te komen. Mensen moeten er geld voor hebben en er moeten technische mogelijkheden zijn om het te maken. Vanuit de omgeving spelen cultuur, de vriendenkring en het sociaal-economische status een rol. Het ligt eraan wat en hoe het middel geaccepteerd is in de samenleving, zo is alcohol bijvoorbeeld meer geaccepteerd in Westerse landen dan in Islamitische landen.

Persoonlijkheid en biologie bepalen samen de kans of je daadwerkelijk na de blootstelling aan het middel een probleem krijgt. Bij persoonlijkheid speelt vooral de antisociale persoonlijkheid een rol, evenals het impulsief gedrag en angst en depressies. Mensen die moeite hebben impulsen te beheersen, hebben een grotere kans om in aanraking te komen met het middel. Bij biologie kunnen erfelijkheid en veranderingen in de hersenen en fysiologie de risico’s op verslaving beïnvloeden. De veranderingen in hersenen en fysiologie kunnen ook na gebruik van het middel optreden.

Verslaving wordt dus ook als een hersenziekte gezien. Wanneer je verslaafd bent, treden er veranderingen op in je hersenen die heel erg moeilijk omkeerbaar zijn en vaak voor lange tijd optreden. Door middel van moderne technieken is beter te zien wat die veranderingen zijn. Op de diaslide zijn twee verschillende hersenscans te zien van de activiteit in de hersenen van een verslaafde en van iemand uit de controlegroep. Bij beide scans is te zien dat bij de verslaafde minder activiteit in de hersenen is waar te nemen. Het brein functioneert op een lager pitje.

Voor sommige mensen is het erg moeilijk om te accepteren dat verslaving een hersenziekte is. Zij gaan ervanuit dat het een kwestie van wilskracht is, ‘just say no’. Het is volgens hen iets wat mensen zichzelf hebben aangedaan. Het is een kwestie van de keuze om ermee te beginnen.

Maar, het is inderdaad een keuze om te gebruiken. Het is niet de keus om verslaafd te raken. Er is namelijk een duidelijk verschil tussen gebruik en verslaving. En hierbij komt ook de vraag in hoeverre de keuze voor gebruik daadwerkelijk een keuze is. De middelen zijn namelijk overal aanwezig en het is erg gemakkelijk hieraan te komen. Onder bepaalde omstandigheden is het juist moeilijker om uit te leggen dat je niet gaat gebruiken door de sociale norm! Hoe vrij is de keuze dan eigenlijk? Middelengebruik is net zo oud als de mensheid, en middelengebruik hoort bij de mens en bij zoogdieren in het algemeen. In de geschiedenis van de mensheid zijn er geen samenlevingen geweest waarin niet gebruikt werd. Dit heeft te maken met het feit dat het middelengebruik ook tot stand komt door onbewuste keuzes. De effecten van middelen verlopen via emoties, niet via bewuste keuzes. Er is dus bij middelengebruik meer aan de hand dan alleen het gebrek aan wilskracht.

Emotie en motivatie spelen dus ook een rol in de hersenen. Op de dia is een dwarsdoorsnede van de hersenen van een rat en van een mens te zien. De hersenstructuren komen deels overeen tussen mensen en dieren. Hierdoor is het middelengebruik en –misbruik ook te onderzoeken bij dieren.

In de slide erna is een schematische weergave van typische knooppunten in de hersenen te zien die betrokken zijn bij verslaving. Het Ventraal stratium krijgt dopamine input en blijkt een belangrijke rol te spelen bij beloning en motivatie. Het Dorsaal stratium speelt een belangrijke rol bij de gewoonstes en impliciete handelingen. Het ventraal stratium en het dorsaal stratium spelen samen in op de Thalamus, welke op haar beurt weer invloed heeft op de prefrontale cortex. In de prefrontale cortex vinden de hogere cognitieve functies plaats, evenals het beslisvermogen, executieve functies en de effecten van cues op verslavingsgedrag. Dan is er ook nog de amygdala, deze speelt een rol bij het tot stand komen van emoties en de emotionele leerprocessen. Het hele circuit dat op de dia beschreven is betrokken bij de normale gedragingen. De verslavende stoffen grijpen aan op de gewone systemen en passen die zo aan dat mensen die zelf niet meer in bedwang kunnen houden.

De rol van cues bij verslaving wordt ook onderzocht. Een rat krijgt in een dieronderzoek het middel toegediend elke keer wanneer hij op de pedaal duwt. Tegelijkertijd gaat er een lampje branden. Uiteindelijk wordt dit gedrag gestimuleerd door de cue. Dit is te zien in het second-order schedule of reinforcement. Wanneer de ratten het middel pas 15 minuten nadat ze voor het eerst op de pedaal hebben geduwd toegediend krijgen, maar nog wel elke keer het lichtje zien branden, zullen ze op het pedaaltje blijven drukken. Het lampje op zichzelf heeft al een betekenis gekregen, want wanneer het lampje wordt weggehaald, zullen de ratten sneller stoppen. Dit bewijst dat cues kunnen leiden tot terugval.

Een zelfde soort onderzoek is ook gedaan bij mensen. Cocaïnegebruikers zijn uitgenodigd, hen is een infuus gegeven en zij zijn hetzelfde onderzoek ondergaan als de ratten. Het lampje ging aan wanneer ze aan het pedaaltje trokken en cocaïne kregen. Maar bij mensen is er niet zo veel verschil of ze nou cocaïne kregen toegediend met lampje of zonder lampje. Maar hard werken voor een cue dat gecombineerd is met een middel zie je ook bij mensen terug.

Terug naar cocaïneverslaving bij ratten. Dieren zijn net als mensen bereid om vervelende omstandigheden aan te gaan om het middel te krijgen. Langdurig cocaïnegebruik vermindert controle over inname, er ontstaat ongevoeligheid voor het waarschuwingssignaal. Bij ratten is een pieptoon vooraf gegaan aan een elektrische schok. Er werd gekeken wat de rat zou doen, zou hij doorgaan met werken voor iets leuks (het middel) of zal hij proberen te voorkomen dat er iets naars gebeurd (de elektrische schok). Wanneer ratten zich niets meer aantrokken van de vervelende omstandigheden en puur voor het middel gingen, werd dit gezien als controleverlies. Wanneer ratten beperkt aan de cocaïne zitten, zullen ze zich meer aantrekken van de nare omstandigheden, dan wanneer ze langdurig aan de cocaïne zitten. Dit duidt dus dan op verslaving.

Een ander onderzoek is gedaan naar alcoholverslaving bij muizen. De vraag was hier of muizen bereid zijn om iets vies te drinken om maar aan hun alcohol te komen. De muizenpopulatie had al vrijwillige ervaringen met alcohol. Als eerste bleek dat de muizen de bittere oplossing (quinine) vermijden. Hierna werd de fles met alcohol steeds meer gemengd met quinine. Het blijkt dat de dieren bereid zijn dit te drinken wanneer dit hun enige manier was om aan alcohol te komen. Wanneer de fles langzaam vermengd werd, was er geen verschil tussen muizen die langer ervaring hadden met alcohol en muizen die minder ervaring hadden met alcohol. Maar wanneer er twee flessen waren waarin alcohol zat, (een met pure alcohol en een gemengd met quinine), dan kozen de dieren die nog maar kort ervaring hadden met alcohol voor de fles met alcohol, terwijl het voor de dieren die langer aan de alcohol waren niet uit maakte. Zij dronken ook van de fles vermengd met quinine. Dit duidt op controleverlies over de inname na langdurig alcoholgebruik, er ontstond onverschilligheid voor de bittere smaak.

Er zijn verschillende theorieën over verslaving. Deze theorieën zien verslaving als een chronisch recidiverende aandoening, die gekenmerkt is door verlies van controle over het middelengebruik. Deze theorieën beschrijven allemaal op een waardevolle manier een ander aspect van het verslavingsgedrag. Elke theorie omvat veranderingen in de hersenen die ten grondslag liggen aan verslaving.

De eerste theorie is de positve reinforcement theory. Dit is een hedonische theorie. Deze theorie gaat ervan uit dat verslavingsgedrag op treedt vanwege de euforigene effecten van middelen en niet omdat ze onaangename gevoelens onderdrukken. Middelen worden ingenomen vanwege hun plezierige effecten en daarom zijn ze verslavend. Men gaat zich door de middelen goed voelen en dat positieve gevoel is zo veel beter dan dat je gewoonlijk zou kunnen bereiken. Dit effect zorgt ervoor dat het moeilijk is om van de middelen af te blijven. Enkele tekortkomingen van de theorie zijn dat er geen duidelijke relatie tussen euforigene effecten van middelen en hun verslavingspotentieel is, aangezien de positieve effecten van veel middelen op een gegeven moment een stuk minder worden. De negatieve consequenties van verslavingsgedrag zijn enorm vergeleken bij de plezierige effecten. Middelen worden soms zelfs genomen in de afwezigheid van subjectieve plezierige effecten. Deze theorie zegt dus wel iets over het beginnen met middelengebruik (rol voor het ventraal striatum), maar verklaard niet waarom mensen verslaafd raken of doorgaan met gebruiken.

De negative reinforcement theory is juist (an)hedonisch. Verslavingsgedrag treed op omdat middelen de onaangename symptomen (onder andere van onthouding) onderdrukken. Middelen worden soms genomen als zelfmedicatie, om bijvoorbeeld angst of sombere stemmingen te bestrijden. Het gebruik is dus om onthoudingsverschijnselen te onderdrukken en pathalogische verschijningen en problemen terug te dringen. Hierbij is een rol weggelegd voor het ventraal striatum, amygdala en het stress systeem. Maar ook deze theorie heeft zijn tekortkomingen. Het verklaart juist het doorgaan van het middel en niet het beginnen ervan. Ook kan het middelengebruik los staan van onthoudingsverschijnselen. Anders zou iedereen zonder onthoudingsverschijnselen genezen zijn, maar dit is niet het geval. Het behandelen van onthouding is niet effectief om verslaving te genezen. Er blijft een hoog risico op terugval na het wegebben van onthoudingsverschijnselen.

Een andere theorie is de incentive sensation theory, hierbij staat centraal dat de blootstelling aan middelen ongevoeligheid voor het middel veroorzaakt in de hersencircuits voor motivatie (mesoaccumbens dopamine systeem). Deze theorie is het duidelijkst gefundeerd op hersenveranderingen en op dieronderzoek. De middelen zorgen ervoor dat het dopamine systeem meer actief worden. De ‘willen’ / motivatie (hoeveel men bereid is te doen om aan het middel te komen) neemt toe, maar niet het ‘plezier’ (euforie). Dit zorgt voor craving. Evenals de andere modellen heeft ook dit model tekortkomingen. Gedragssensitisatie kan al optreden na een enkele blootstelling aan het middel. Ook leidt sensitisatie tot verhoogde motivatie voor natuurlijke beloners. Dit strookt niet helemaal met wat er beweerd wordt in de DSM IV, want de motivatie wordt niet minder voor andere dingen dan het middel.

De cognitive processing (‘Habit’) theory zegt dat in vroege stadia het middelengebruik vrijwillig en doelgericht is. Middelengebruik heeft sterk te maken met gewoontes. Het gebruik van het middel is erin gesleten en een gewoonte geworden. Na vele episodes van middelengebruik krijgt gebruik een automatische dimensie, het wordt een gewoonte die wordt uitgelokt door omgevingsstimuli maar die niet meer vrijwillig of doelgericht is. Het Dorsaal stratium is actief tijdens craving, maar is ook betrokken bij gewoontes. Gewoontes zijn ‘normale’ en natuurlijke gedragingen. Een duidelijk voordeel van gewoontes is dat er nog grote cognitieve capaciteiten beschikbaar blijven, de energie die hierdoor overblijft, kan gebruikt worden wanneer er iets onverwachts gebeurd. De achterliggende gedachten bij deze theorie is dat dit ook gebeurt bij middelengebruik. Gewoontes kunnen bijdragen aan middelengebruik. Deze theorie gaat er dus vanuit dat de inname van een middel bij beschikbaarheid automatisch gebeurt, maar de vraag is of dit wel daadwerkelijk waar is.

De laatste grote theorie hier besproken is de behavioral disinhibiton/impulsivity theory. Deze theorie gaat niet uit van veranderingen in de hersenfuncties, maar meer van verschraling van de hersenfuncties. Er is verminderde functie bij verslaving van delen van de frontaalkwab die betrokken zijn bij executieve functies zoals aandacht, planning, beslissingen nemen en het werkgeheugen (‘optimaliseren van gedrag’). Mensen met schade aan de frontaalkwab laten minder remming zien van gedrag. Ze hebben meer moeite om van gedragsstrategie te wisselen. Het voor de hand liggende gedrag (middelengebruik) wordt moeilijk tegen te houden en te onderdrukken. Dit impulsieve gedrag komt door het middel.

Nogmaals de vijf grote theorieën over verslaving op een rijtje met duidelijk de aspecten waarop ze van invloed zijn en de delen van de hersenen die hierbij een rol spelen:

• Positieve reinforcement: beïnvloed het beginnen met het middel. Ventraal stratium en amygdala spelen een rol hierin.

• Negatieve reinforcement: heeft invloed op de continuering van het middel. Ook hier spelen het ventraal stratium en de amygdala een rol.

• Incentive sensitization: verklaart de motivatie/trek naar het middel. Het ventraal stratium speelt hierbij een rol.

• Cognitive processing (‘habit’): verslaving en middelengebruik als een gewoonte. Het Dorsaal stratium speelt hierbij een rol.

• Behavioral disinhibition: suboptimaal gedraag. De prefrontale cortex speelt hierbij een rol.

De vraag blijft of verslaving te behandelen is als dit wordt gezien als een hersenziekte. Er is wel degelijk iets te doen aan verslaving. De veranderingen in de hersenen zijn langdurig, maar niet in alle gevallen onomkeerbaar. Op het plaatje is drie keer een scan te zien, de eerste is van iemand die gezond is, de tweede van iemand die verslaafd was en er één maand vanaf is, en de derde is van iemand die 14 maanden clean is. Op de scan van de persoon die 1 maand clean is, is te zien dat er nog grote veranderingen in de hersenactiviteit is, daarom is die persoon waarschijnlijk nog zeer kwetsbaar voor terugval. De ex-verslaafde die 14 maanden clean is, is weer redelijk hersteld. Dit toont aan dat het relatief lang duurt om weer terug op het oude niveau te komen.

Het terugvalrisico van verslaving is ongeveer te vergelijken met andere aandoeningen, zoals hoge bloeddruk of diabetes. Aangezien verslaving een chronische ziekte is, vereist dat ook een chronische behandeling. Mensen die verslaafd zijn aan een middel, moeten hier de rest van hun leve iets aan doen. Dit kan gedaan worden aan de hand van een combinatie van gedragstherapie en farmacotherapie om de onthouding, trek en terugval te voorkomen. Dat voorkomen kan op drie manieren. Ten eerste kan er een vervangingstherapie plaatsvinden, hierin wordt er een preparaat gegeven dat net wat slapper is dan het echte middel om hiermee de onthoudingsverschijnselen tegen te gaan en zo worden ook de effecten van het middel afgevlakt. Ten tweede worden de effecten van het middel tegengegaan. Er wordt dan gezorgd dat het gewenste effect van de drug niet meer komt. En als laatste wordt er geprobeerd om de hersenfuncties te normaliseren. Het proces wordt dan versneld, wat er voor zorgt dat het herstel ook sneller gebeurd.

Conclusies

Verslaving is een chronisch recidiverende hersenziekte, gekenmerkt door verlies van controle over het middelengebruik. De drugs grijpen aan op systemen in de hersenen die betrokken zijn bij emoties (plezier), motivatie, gewoontevorming en het vormgeven van gedrag. Het drugsgebruik veroorzaakt langdurige veranderingen in de functie van deze systemen. Maar verslaving is wel te behandelen.

Diermodellen lenen zich uitstekend voor het bestuderen van verslaving.

College 6: Verandering van risicogedrag

Dit college richt zich op de veranderingen in risicogedrag, en op hoe deze tot stand komen. Hierbij staan er twee vragen centraal:

1. Wat is het natuurlijk proces en kloppen deze theorieën?

2. Wat kan de omgeving doen?

Eerst wordt er gekeken hoe verandering tot stand komt. Hierbij wordt vaak een bekende en oude theorie aangehaald, namelijk het transtheoretisch model: Stadia van verandering. Dit model beschrijft een aantal stadia van verandering. Het idee hierachter is dat wanneer men een gedragsverandering wil doormaken en hiermee van een verslaving af wil komen, er eerst een aantal stadia doorlopen moeten worden. Deze stadia zijn te zien in de grote cirkel. Voordat men aan verandering toe is en hier dus uberhaupt nog niet over nadenkt, bevindt men zich in de pre-contemplation fase. In deze fase is men nog niet toe aan het toegeven aan gedragsverandering. Wanneer men begint na te denken over hoe je zou kunnen veranderen en wanneer men gemotiveerd is om hier mee bezig te gaan, komt de persoon in de veranderingscyclus terecht en wel in de contemplation fase. De volgende fase is de preparation fase, in deze fase wordt er gestopt met het gedrag en bereidt de persoon zich voor om een aantal acties uit te voeren. Deze acties worden uitgevoerd in de action fase, hierin vindt de daadwerkelijke gedragsverandering plaats. Wanneer deze gedragsveranderingen zijn gelukt, komt men in de maintenance fase. Vanuit deze fase kan de persoon twee kanten op. Als het de persoon lukt om de veranderingen vol te blijven houden en het een blijvend onderdeel wordt van de levensstijl, kan de persoon via maintenance het proces van gedragsverandering verlaten. Echter, wanneer het de persoon niet lukt, en hij/zij terugvalt in het oude gedrag, komt diegene in de relapse fase, of te wel de terugvalfase. Vanuit deze fase begint het rondje weer opnieuw als de persoon daadwerkelijk wil stoppen met het gedrag. Wanneer dit niet het geval is, kan een persoon zelfs weer terugkomen in de pre-contemplation fase.

De stadia van verandering worden bijvoorbeeld gemeten aan de hand van vragen over in tot hoeverre iemand bereid is te gaan stoppen en op welke termijn. De motivatie voor gedragsverandering wordt hier dus gemeten. Zo wordt er gesteld dat men in de precotemplatie niet van plan is om binnen 6 maanden te stoppen, men in de contemplatie overweegt om te stoppen, maar dit niet binnen 1 maand zal doen. In de preparatie is men wel van plan om binnen 1 maand te stoppen, en in de actie fase is men gestopt.

Er zijn bij dit model verschillende processen die het doorlopen van de stadia van verandering zouden bevorderen. Hieronder vallen 5 cognitieve processen die vooral gericht zijn op het vergroten van de motivatie in de (pre-)contemplatiefase. Bijvoorbeeld door het verhogen van de negatieve gevolgen van risicogedrag of een verandering te weeg brengen in de zelfwaardering als gebruiker. Dan zijn er ook nog 5 gedragsprocessen, deze zich vooral gericht op het vergroten van de eigen effectiviteit in de preparatiefase. Voorbeelden hiervan zijn het vermijden van stimuli (cues) die risicogedrag stimuleren en het vervangen van risicogedrag door alternatieven.

Maar er is ook veel kritiek op het Transtheoretisch model. Ten eerste doorlopen mensen vaak niet systematisch het ene na het andere stadium zoals beschreven in de theorie. Vaak gaat dit ook spontaan omdat gedragsverandering lang niet altijd vooraf gepland is. Ten tweede zijn de stadia van verandering een instabiel construct, de fasen waarin mensen zitten staan niet vast, maar gaan sterk heen en weer. De motivatie tot gedragsverandering kan sterk fluctueren, zelfs op één dag. Jongeren kunnen dus op één dag in meerdere fasen zitten. Ze besluiten bijvoorbeeld ’s ochtends om te stoppen met roken, maar roken diezelfde avond al weer.

Een onderzoek van Kleinjan, Van den Eijnden en Engels (2006/2007) deed onderzoek onder Nederlandse jongeren van 15-18 jaar om te kijken in hoeverre de tien processen van verandering bijdragen aan het stoppen met roken bij Nederlandse jongeren. Dit onderzoek werd gedaan aan de hand van een vragenlijst om te kijken in hoeverre jongeren de motivatie hadden om te stoppen met roken. Er blijken drie processen te zijn die invloed hebben op deze motivatie en op de bereidheid om te stoppen. Tegelijkertijd is er ook gekeken naar de effecten van de verandering, hieruit blijkt dat alleen de nicotineafhankelijkheid invloed heeft. De waarde van de nicotineafhankelijkheid laat de voorspellende kracht van de tien processen minder worden, het heeft zo’n sterk effect dat ze zo goed als allemaal wegvallen. Wel blijkt dat het vervangen van roken door alternatieven succesvol is bij het stoppen met roken bij jongeren. Maar ook hier blijft nicotineafhankelijkheid een belangrijke negatieve factor. Hoe meer je afhankelijk bent, hoe kleiner de kans om te stoppen. Maar vervanging blijft wel succesvol.

Samenvattend: de waarde van het transtheoretisch model is beperkt. Dit is zeker het geval ter verklaring van stoppen met roken bij jongeren. Toch wordt dit model nog steeds veel gebruikt bij het ontwikkelen van het stoppen met roken interventies bij jongeren. Er kunnen grote vraagtekens gezet worden bij de effectiviteit hiervan.

De bereidheid van de Nederlandse jongeren tussen de 13-18 jaar om te stoppen met roken is erg laag. De procenten hierbij zijn als volgt verdeeld: 70% van de jongeren bevindt zich in de pre-contemplatie (willen niet binnen 6 maanden stoppen), ongeveer 12% bevindt zich in de contemplatie (willen over meer dan een maand stoppen) en maar slechts 18% bevindt zich momenteel in de preparatie (willen binnen 1 maand stoppen).

Hoe kan het dat 70% van de jongeren niet van plan is om te stoppen of te minderen met roken? Roken is immers de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van ziekte. Hoe kunnen jongeren doorgaan met een gedrag waarvan ze weten dat het zo slecht voor hen is? De cognitieve dissonantie reductie theorie is een sociaal psychologische theorie die hier interessante dingen over zegt. Deze theorie zegt dat er cognitieve dissonantie ontstaat wanneer men conflicterende opvattingen/ideeën heeft. Bijvoorbeeld: ‘ik vind roken heel lekker!’ maar ook tegelijkertijd: ‘Roken is heel slecht voor mijn gezondheid!’. Dit levert een oncomfortabel gevoel op en een intrapersoonlijk conflict. Mensen hebben een natuurlijke drive om cognitieve dissonantie op te willen heffen of te reduceren. Dit kan op twee verschillende manieren: ten eerste door het gedrag te gaan veranderen (dus het stoppen met roken). Maar gedrag veranderen is moeilijk, zeker als het een verslaving is. Gemakkelijker is dan om het gedrag te gaan rechtvaardigen, bijvoorbeeld door geruststellende gedachten of excuses te verzinnen. Voorbeelden hiervan zijn te zien op de dia slide (‘luchtvervuiling is net zo schadelijk als roken’, ‘voor de rest leef ik heel gezond’, ‘ik ken rokers die heel oud geworden zijn’ en ‘niet iedereen wordt ziek van roken’.). Bij de smoes ‘Liever een kort en goed leven dan een lang en saai leven’ is een significant verschil te zien tussen jongeren en volwassenen. Jongeren gebruiken dit excuus significant meer en zijn het er significant meer mee eens dan volwassenen.

Maar wat zijn de gevolgen van deze excuses om te roken? Is het ook daadwerkelijk zo dat jongeren hierdoor minder bereid zijn om te stoppen met roken? Uit het onderzoek blijkt dat wanneer er alleen gekeken wordt naar de nicotineafhankelijkheid, dat dan geldt dat hoe meer iemand afhankelijk is, hoe minder bereid diegene is om te stoppen. Maar wanneer excuses om te roken in het zelfde model erbij wordt gedaan, valt de nicotineafhankelijkheid helemaal weg. Dus het hebben van excuses om te roken is de belangrijkste factor die het stoppen met roken bij jongeren belemmerd!

Belangrijk is dus om jongeren te motiveren om hun risicogedrag/verslaving te veranderen voordat de schade al aangericht is. Jongeren moeten juist stoppen wanneer er nog geen schade is. Er worden twee filmpjes in het college laten zien over een gesprek met een counselor. Hierin wordt duidelijk laten zien wat een counselor wel en niet moet doen. Het is belangrijk dat een counselor niet moraliserend en oordelend is. Ook moet hij/zij niet ongevraagde adviezen geven of de cliënt proberen te overtuigen van de noodzaak tot gedragsverandering (preken). Wanneer een counselor de bovenstaande punten doet en in discussie gaat met de cliënt, zal dit alleen maar weerstand en verzet oproepen! Wanneer een counselor effecten wil bereiken, is de motiverende gespreksvoering een goede gesprekstechniek om te gebruiken. Dit is een veel gebruikte evidence-based methodiek. Het basisprincipe hiervan is de respect voor de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de cliënt. Het doel van de counselor is niet zozeer het stoppen met roken, maar meer het verhogen van de harmonie tussen de wensen van de cliënt en zijn gedrag bereiken. Dit kan gebeuren door aan te sluiten bij de belevingswereld van de persoon, hierdoor komt de cognitieve dissonantie meer naar voren. Wanneer de beide punten binnen de cognitieve dissonantie tegelijkertijd naar boven komen, wordt deze dissonantie sterker en moet de cliënt er iets mee gaan doen. Het wordt moeilijker voor de cliënt om de excuses vol te houden en hij zal dus eerder zijn gedrag veranderen om de cognitieve dissonantie te reduceren. De counselor moet zich dus non-directief opstellen, zich inleven in de leefwereld van de cliënt en de keuzevrijheid van de cliënt respecteren. Dit kan door empathie te tonen en proberen in te leven in wat de cliënt beweegt. Er zijn twee elementen waarin het effect van deze gespreksvoering zitten, namelijk: het vertrouwen van de cliënt in de eigen mogelijkheid tot gedragsverandering (self-efficacy) stimuleren en door het verhogen van de dissonantie. Dit kan tot stand komen door open vragen te stellen en reflectief te luisteren. Ook moet de counselor op het geschikte moment de tegenstrijdigheid in de gedachten van de cliënt benoemen zodat de cognitieve dissonantie expliciet wordt.

College 7: Behandeling van middelengebruik

Dit college komt Piet Visser ons wat vertellen over de behandeling van middelengebruik. Piet werkt als behandelcoördinator (GZ psycholoog) in Brabant. Vandaag gaat hij ons iets vertellen over behandeling van verslaafden. Ook is er is ervaringsdeskundige bij die in de tweede helft van het college vragen zal beantwoorden.

Wat is het probleem? Waar praten we over bij verslaving en middelengebruik? Deze vragen zijn in eerdere colleges al veel aan bod gekomen. Vandaag richten we ons op de hulpverlening bij verslaving en middelengebruik. In de tabel is te zien dan de vraag voor hulpverlening bij verslaving en middelengebruik over het algemeen is gedaald. Ook is het aantal persoenen in de versalvingszorg gedaald: de alcoholhulpvraag is licht gedaald, de opiaten- en cacaïnehulpvraag blijft dalen en de hulpvraag voor cannabis is licht gedaald evenals het aandeel van de gokproblematiek. Hierbij is wel een kanttekening te plaatsen, want het is nog niet duidelijk hoe deze daling komt. Ligt het aan een nieuw beleid of zijn mensen te huiverig geworden om hulp te zoeken? Er kan dus niet zomaar geconstateerd worden dat het middelengebruik en verslaving hierbij ook daadwerkelijk minder is geworden. De algehele hulpvraag is dus minder geworden, maar wanneer er gekeken wordt naar de hulpvraag bij Exstasy, GHB en medicijnen is te zien dat deze zijn toegenomen. Een korte toespitsing op GHB. GHB is een middel, eigenlijk een soort zuur, wat gebruikt wordt om gootstenen te ontstoppen. Eigenlijk is het dus een reinigingsmiddel, maar het is zeer verslavend. Mensen die dit middel gebruiken raken snel verslaafd met alle gevolgen van dien. In de grafiek is een duidelijke stijgende lijn van het GHB gebruik te zien in de afgelopen 5 jaar. Het gebruik van GHB komt veel voor in bepaalde delen van Friesland en Brabant. Er is nog niet echt duidelijk hoe het komt dat deze middelen in die bepaalde regio’s zo veel gebruikt worden.

Er zijn meerdere oorzaken voor verslaving. Een verslaving ondergaat drie fases. Ten eerste is er in het begin het gebruik van het middel. Wanneer dit steeds herhaald wordt en er problemen ontstaan wordt er gesproken van misbruik. Wanneer men hierin verder gaat en er afhankelijk ontstaat, is er sprake van een verslaving. Deze verslaving heeft geestelijke en lichamelijke invloeden op de persoon. Er zijn meerdere oorzaken voor een verslaving, het is een multicausaal probleem. Een van de oorzaken is de kwetsbaarheid. Het ene persoon is gevoeliger voor het middel dan de andere. Deze kwetsbaarheid is van grote invloed op verslaving.

In DSM IV worden misbruik en afhankelijkheid als volgt omschreven:

Misbruik is een patroon van het onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste een (of meer) van de volgende:

- niet voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis

- in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is

- in aanraking komen met justitie

- voortdurend gebruik van het middel ondanks ….

- aanhoudende of terugkerende problemen

Afhankelijkheid is een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende die zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen:

- tolerantie

- onthoudingsverschijnselen

- meer gebruiken dan voorgenomen

- stoppen lukt niet

- bezig met het middel

- alleen gaan voor het middel

- dit alles tegen beter weten in.

Van den Brink en Schippers (2012) vinden dat ontwikkeling en criteria in DSM V een mooi verhaal zijn, maar dat het er niet duidelijker op wordt. Er zijn veel criteria maar ook daardoor veel onduidelijkheid. Zij vinden dat het wel of niet kunnen stellen van de diagnose misbruik of afhankelijkheid van middelen nauwelijks iets zegt over de ernst of het beloop van de aandoening of over de reactie op een bepaalde handeling.

Zij pleiten ervoor om een indeling te maken die achterhaalt wat de ernst van het gebruik is. Dit kan mogelijk door een samenvoeging van misbruik en afhankelijkheid in de DSM V tot een nieuwe ‘stoornis in het gebruik van een middel’. Hierin willen zij 11 criteria, wanneer er wordt voldaan aan twee van de elf criteria, wordt er voldaan aan een stoornis in het gebruik van een middel. Het bestaande misbruikcriterium ‘juridische problemen’ moet hierbij vervangen worden door het nieuwe criterium ‘craving’. Concluderend, de onduidelijkheid en heterogeniteit neemt toe. Van den Brink en Schippers zien hier de volgende remedie voor: een taxonomie van verslaving, of te wel het indelen in groepen. Op de volgende diaslide staat hiervan een voorbeeld waarbij mensen geclassificeerd kunnen worden in meerdere aspecten van verslaving (verslaving, comorbiditeit, sociaal disfunctioneren en stadium). Comorbiditeit is het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen. Bij verslaving is het vaak het geval dat mensen niet de middelen gebruiken omdat ze het zo prettig vinden, maar meer omdat ze zelf ook andere problemen hebben.

De (mate van) verslaving kan vastgesteld worden door een screening. Een screening begint meestal op een laag niveau, vaak is dit bij de huisarts. Die merkt dingen op en pikt signalen op. Screeners zijn qua sensitiviteit en specialiteit grotendeels vergelijkbaar. Een voorbeeld van een screener is de AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test), dit is een screning op het gebied van alcohol. Dit screningsinstrument bestaat uit een lijst met tien items (zelf invul- en interviewformat) over de situatie in de voorafgaande 12 maanden (score: 0-40). Deze screener wordt zeel veel gebruikt, zowel nationaal als internationaal. De screening is namelijk ook geschikt voor de toepassing op jeugdigen en bij psychiatrische patiënten, ook is er geen verschil in gevoeligheid tussen mannen en vrouwen. In deze screenin worden de volgende afkappunten aan bevolen aan de hand van de toegewezen punten in de test: wanneer men 8-15 punten had , spreken we van overmatig alcoholgebruik. Wanneer er 16-19 punten waren, is er sprake van schadelijk alcoholgebruik. En wanneer men 20 of hoger had, is er sprake van afhankelijkheid.

Een andere screeningsmethode is de five-shot, dit is vergelijkbaar in geschiktheid met de AUDIT. Het bestaat uit een 5-itemlijst (score: 0-7). Dit is de eerste keus screener door de Nederlandse huisartsen genootschap. Het aanbevolen afkappunt bij dit instrument is 2,5 of hoger.

De ernst van het gebruik wordt gerelateerd aan de zelfredzaamheid op verschillende levensgebieden. Deze drie gebieden zijn ‘middelen’, ‘structuur’ en ‘activiteiten’. Op de dia is een schema te zien met in elk van deze drie gebieden vier verschillende stadia waarin iemand kan zitten. Hoe meer autonomie iemand heeft, hoe hoger hij/zij in deze fases zal zitten. Bij middelen loopt het als volgt: Eerst zal iemand (volop) gebruiken. Wanneer iemand iets meer autonomie vergaard zal het afbouwen geregistreerd worden. Als men ook daadwerkelijk gaat afbouwen, is er sprake van sobriety sampling. Dit is een onderdeel van het continuüm (abstinentie zit aan het einde), en wil zeggen dat er een afspraak met de cliënt wordt gemaakt om stapje voor stapje af te bouwen. In dit proces van kleine stapjes zijn de effecten wel te zien en bepaalt de cliënt het tempo. Het einddoel is dan dat de cliënt controle heeft over de abstinentie.

Tegelijkertijd zal er ook ingegrepen worden in de gebieden van structuur en activiteiten. Bij structuur loopt het als volgt; Wanneer een cliënt nog vol in het middelengebruik zit, zal hij waarschijnlijk in een chaos leven. Hij zal geen structuur meer hebben in zijn leven. Een eerste stap is dan het terugbrengen van het dag- en nachtritme, de tweede stap zal het aanbrengen van dagstructuur zijn, en als laatste moet de cliënt in staat zijn om zelf een vormgeving van zijn/haar structuur te bedenken. In het gebied van de activiteiten verloopt deze ontwikkeling ongeveer hetzelfde. Wanneer een cliënt nog volop gebruikt, zal de cliënt erg passief zijn. Belangrijk is het in beweging brengen van de cliënt. De derde stap zal zijn om contacten te leggen, en als laatste wordt gestreefd naar het doen van vrijwilligerswerk of het hebben (en behouden) van een baan.

Wanneer de huisarts merkt dat er een probleem is, moet er dus een integraal behandelplan opgesteld worden. Aan alle drie de dimensies moet gewerkt worden om de cliënten te helpen.

Een voorbeeld van een passende behandeling opgesteld aan de hand van multidisciplinaire richtlijnen bij het gebruik van alcohol zal als volgt kunnen zijn: Het ondersteunen bij het stoppen van alcoholgebruik (abstinentie en terugvalmanagement zijn gericht op een andere levensstijl). De dagstructuur en activiteiten herstellen, denk hierbij ook aan een passende daginvulling. Ook zal de cliënt een training sociale vaardigheden krijgen, bij sociaal angstige/subassertief gedrag is dan vaak vaardigheidstraining in groepsverband zinvol. Als vierde wordt er gewerkt aan de emotionele regulatie. Veel verslaafden hebben last van emotieproblemen. De cognitieve gedragstherapie is gericht op het verwerken en omgaan met emoties, evenals de versterking van de eigenwaarde. Ook kan er gebruik gemaakt worden van medicatie (psychofarmaca), onder andere om de craving en ontwenningsverschijnselen tegen te gaan. En als laatste is het belangrijk dat er goed door verwezen wordt. Artsen en psychologen moeten hun grenzen kennen en weten wanneer ze door moeten verwijzen naar een specialist. Ook speelt de CRA (Community Reinforcement Approach) een grote rol, maar daarover later in dit college meer. De CRA wordt aanbevolen als methode voor ernstig verslaafden die niet sterk gemotiveerd zijn.

Er zijn verschillende behandelingsdoelen bij verslaving. Ten eerste het bestrijden van intoxicatie. Verslaving leidt eigenlijk tot een vergiftiging, van onder andere je brein. Ten tweede wordt geprobeerd de schade te beperken. Het derde behandelingsdoel is het voorkomen en verminderen van terugval. Dit gebeurt onder andere door middel van het bestrijden van onthoudingsverschijnselen, het blokkeren van het drugseffect/creëren van aversie, verminderen van craving en het veranderen van gewoontegedrag/ het verbeteren van vaardigheden. Een vierde doel is het behandelen van psychiatrische comorbiditeit, veel verslaafden hebben naast hun verslaving nog andere problemen/aandoeningen/stoornissen. En als laatste doel de practische/ sociaal-maatschappelijke begeleiding.

Een bekent model is het transtheoretisch model, stadia van verandering (zoals besproken in college 6). Terugval is hier als een kenmerkend aangrijppunt voor de behandeling. Dit is zichtbaar in leefstijltraining. Maar dit model is niet wetenschappelijk bewezen. Vanuit de praktijk is dit behandelingsplan opgesteld. Gerards (1993) heeft de fasen van gedragsverandering als volgt beschreven:

In de fase van voorbereiding advies zijn drie stadia te onderscheiden:

1. Bewustwording/voorbeschouwing: geen probleem, geen veranderingswens. Iemand anders is zich bewust van het probleem. Het doel in dit stadium is de patiënt helpen tot inzicht te komen hoe gedrag samenhangt met klacht en herstel. Thema’s hierbij zijn voorlichting over verband tussen klacht en gedrag.

2. Afweging/overpeinzing: ambivalentie, wil verandering en dan weer niet. Overwegen van positieve en negatieve gevolgen. Doel hier is om de patiënt te begeleiden bij het tot stand komen van interventie tot verandering. Thema is de afweging van voor- en nadelen van nieuw gedrag.

3. Besluitvorming: de beslissing nemen om te veranderen. Er wordt voorbereid hoe en wat men zal veranderen. Verandering is echter nog niet zichtbaar voor de omgeving. Het doel is hier om de patiënt te helpen bij besluitvorming over gedragsverandering. Thema is de barrières wegnemen (emoties, vaardigheden, praktische mogelijkheden, etc.)

Dan komt de fase van uitvoering advies:

4. Gedragsverandering/actieve verandering: er is daadwerkelijke verandering. Dit is ook zichtbaar voor de omgeving. Het is een leerproces van vallen en opstaan. Doel is om de patiënt te helpen bij de uitvoering van de gedragsverandering. Thema is de ondersteuning: instructies, afspraken maken, zelfcontrole, etc.

Als derde en laatste fase is de nazorg, deze bestaat uit twee stadia:

5. Gedragsbehoud/consolidatie: het doel is bereikt! Het doel hier voor de arts is de patiënt begeleiden bij het behoud van nieuw gedrag. Thema is feedback, hoge risico situaties opsporen, coping skills aanleren en de inpassing hiervan in de leefstijl.

6. Terugvalpreventie/anti-terugval: voorkomen dat men terug valt in een vroeger gedragspatroon. Het doel is om de patiënt te leren omgaan met fouten om terugval te voorkomen. Het thema is het analyseren van fouten.

Uit een bevolkingsonderzoek van Nemesis blijkt dat 19% van de Nederlandse bevolking ooit te maken heeft met middelenmisbruik of middelenafhankelijkheid. Hiervan bestond 41% uit mensen met ernstige psychische stoornissen, met name schizofrenie, bipolaire stoornissen of een depressie met psychotische kenmerken. Bij 70% van de mensen met schizofrenie was sprake van middelengebruik. Bij mensen met een depressie, was dit aandeel 30-50%. Dit laat zien dat veel mensen last hebben van meerdere aandoeningen. Dubbeldiagnose is erg belangrijk, maar ook erg moeilijk. Want bij veel mensen die een psychisch probleem en een verslavingsprobleem hebben, lopen deze sterk door elkaar heen. Dit is een van de redenen dat er geïntegreerd behandeld moet worden. Het Trimbos instituut laat ook zien dat 20-50% van de cliënten in de GGZ kampt met een verslavingsprobleem. Schipholt (2006) stelt zelfs dat 60-80% van de cliënten in de verslavingszorg kampt met psychiatrische problemen.

De beste aanbeveling voor behandeling is dus een geïntegreerde behandeling, dus het gelijktijdig behandelen van beide stoornissen/aandoeningen. Dit betekent dat de zorg volledig geïntegreerd moet zijn, dat er verschillende interventies in samenhang worden aangeboden. Ook is de ambulante behandeling geïndiceerd, de meerwaarde van een klinische behandeling alleen is niet aangetoond. Het middelengebruik en psychische problemen worden tegelijkertijd behandeld. Maar de bijkomende problematiek is ook erg belangrijk, zo mag de aandacht voor maatschappelijke problemen nooit ontbreken (bijvoorbeeld dakloosheid). Ook is het belangrijk dat er altijd motiverende gespreksvoering in het behandelaanbod zit.

Er zijn randvoorwaarden voor welke behandeling uitgevoerd mag worden en hoeveel zo’n behandeling mag kosten. De zorgzwaarte is hiervoor bepalend. Deze zorgzwaarte wordt bepaald door hoe ernstig de gevolgen op de verschillende levensgebieden zijn.

Er zijn zorgpaden opgesteld op basis van de aard van de interventies op levensgebieden. Deze paden gaan van 1 t/m 5, waarin 1 het minst zwaar is en 5 het zwaarst. De paden bouwen op elkaar voort. Elke keer komt er iets bij:

• Zorgpad 1(duur: 3maanden) is de basislaag en bestaat uit een CRA-behandeling, de controle en abstinentie van middelengebruik en geneeskundige zorg/medicamenteuze ondersteuning. Deze interventies zijn in alle zorgpaden te vinden.

• Zorgpad 2 (duur:6 maanden) komt specialistische ondersteuning en relatieverbetering bij. Dit om de sociale omgeving en de relaties van een cliënt te verbeteren.

• Zorgpad 3 (duur: 9 maanden) bevat ook nog de financiële en materiële ondersteuning. Deze ondersteuning bekrachtigt de behandeling, het stimuleert de cliënt om beter mee te gaan in de behandeling als hij weet dat hij er financieel ook mee geholpen word.

• Zorgpad 4 (duur:12 maanden) bevat het helpen instellen van een dagstructuur en activiteiten. De cliënt kan activiteiten doen tijdens de behandelperiode om meer ritme te krijgen en meer actief bezig te zijn.

• Zorgpad 5 (duur: 18-24 maanden), hierbij zit ook nog wonen en woonbegeleiding in een (beschermde) woonvorm.

Community Reinforcement approach (CRA), wat is het en hoe werkt het in de praktijk? CRA is een methode die gebaseerd is op gedragstherapie (voornamelijk op de operante leerprincipes). Het uitgangspunt hierbij is dat middelengebruik belonend is. Iemand gebruikt de middelen dus niet zomaar, maar dit middel heeft een functie. Ook wordt ervanuit gegaan dat de factoren uit de omgeving de verslaving in stand houden. Het is hierom belangrijk om niet (alleen) op het middelengebruik te richten, maar ook op de bekrachtigers vanuit de omgeving. Wanneer iemand bijvoorbeeld vaak in een situatie zit waarin diegene zicht niet goed voelt of gestrest is, zal diegene vaak een middel gebruik om zich prettiger te voelen. Er wordt dan geprobeerd om een andere weg te vinden, zodat mensen zich prettiger gaan voelen zonder het middel. Omdat de omgeving een grote rol speelt, is het belangrijk om te kijken hoe iemand leeft en in wat voor een omgeving iemand zit.

CRA is een evidence-based behandeling.

CRA heeft drie doelen. Ten eerste wordt er geprobeerd om veranderingen teweeg te brengen in het dagelijks leven en de omgeving van de cliënt (zoals het gezin, het werk, de woonomgeving, vrienden, tijdsbesteding, etc.). Het tweede doel is het verminderen en/of stabiliseren van middelengebruik. Abstinentie is hierbij het uiteindelijke doel en dat dit een automatisch gedrag wordt. En als laatste doel is het bevorderen van een gezonde en bekrachtigende levensstijl.

Deze doelen worden geprobeerd te halen door het verminderen van de positieve beloning/bekrachtiging van het middelengebruik door de bekrachtiging van abstinentie. Ook worden er alternatieve gedragingen ingevoerd die meer beloning geven dan het gebruik van alcohol en/of drugs. En worden er omgevingsfactoren meer aantrekkelijk gemaakt als alternatief voor het gebruik. Bij het nastreven van de doelen is het belangrijk dat er haalbare doelen worden gesteld. Kleine stapjes nemen zodat er kleine successen gehaald worden.

CRA heeft verschillende methodieken. Ingrijpen in de bekrachtigers van het (verslavings)gedrag is belangrijk, want iets moet zo belonend zijn voor de cliënt dat hij het alcohol of drugsmisbruik (gedrag) wil opgeven. De functieanalyse wordt gebruikt om te bekijken hoe er alternatieve bekrachtigende activiteiten kunnen worden ingezet om abstinentie/gedrag aan te moedigen en te handhaven. Het doel van de functieanalyse is om het probleemgedrag te verminderen of te stoppen. De procedure hierbij is dat de triggers van de patiënt die leiden tot het gedrag beschreven worden. Ook worden de positieve en negatieve effecten van het gedrag beschreven. Hierbij spelen bekrachtigers een grote rol. De toename van alternatieve positieve activiteiten en het verminderen van de positieve beloning van het gedrag dat je wilt verminderen, kunnen helpen om het gedrag te verminderen.

Een ander meetmiddel is de Tevredenheid met het Leven. Hiermee wordt de tevredenheid van het leven gemeten. Enkele belangrijke doelen van de Tevredenheid met het Leven zijn het aangeven van leefgebieden die onmiddellijke aandacht behoeven, het motiveert de patiënt door precies aan te geven welke specifieke gebieden verandering behoeven, het evalueert de voortgang van de behandeling en het helpt de patiënt om de probleemgebieden te onderscheiden van de niet-probleemgebieden.

De PAL (plezierige activiteiten lijst) is een tool om te formuleren. Er zijn twee type uitkomstmaten hierbij: de ene geeft aan hoeveelheid tijd er besteed wordt aan een activiteit, de andere uitkomstmaat geeft aan hoe plezierig die activiteit wordt beoordeeld door de respondent.

Belangrijk is om de methode haalbaar en werkbaar te maken, is om het stap voor stap te doen en reële behandeldoelen te stellen. De vaardigheden die hierbij nodig zijn om de levensstijl (blijven) te veranderen zijn onder andere trainingen in het weigeren van drugs, oplossingsgerichte vaardigheden, communicatieve vaardigheden, sociale recreatieve vaardigheden en relatietherapie.