Samenvatting van week 2. Gebaseerd op november 2013-2014.

Werkcollege 3

Casus 2.1

Een bejaarde dame (Mevrouw van Kreupelhoudt, 76 jaar) is thuis gevallen en wordt door de huisarts naar de EHBO verwezen omdat zij waarschijnlijk haar rechter heup heeft gebroken. Het ambulancepersoneel vertelt dat Mevrouw van Kreupelhoudt alleen woont en de afwas van haar avondmaaltijd aan het doen was toen ze viel; ze hebben haar in keuken aangetroffen. Zij is bekend met een hartinfarct 9 maanden geleden, hiervoor gebruikt zij nog anticoagulantia en de ACE-remmer enalapril. Verder is zij bekend met chronic obstructive pulmonary disease (COPD) waarvoor zij prednisolon en een bronchodilator via een inhaler gebruikt. Volgens de buren was zij enkele maanden geleden ook gevallen waarna zij nog ongeveer een week met een scheef gezicht heeft rondgelopen. Met de diagnose “collum fractuur rechts met dislocatie” zal zij nu worden opgenomen op de afdeling chirurgie om haar voor te bereiden op de noodzakelijke operatie.

Als co-assistent op de Eerste Hulp neemt u haar op. Bij onderzoek treft u een iets verwarde, niet-adequaat reagerende vrouw. Zij geeft pijn aan in de rechter heup en het rechter been lijkt iets korter dan het linker, daarbij ligt het been in exorotatie. Ze is kortademig en ausculatoir hoort u veel grove rhonchi. De X-thorax toont een verdichting in de rechter bovenkwab. De longfunctiewaarden geven het beeld van een ernstig verstoorde obstructieve afwijking. Over de linker arteria carotis neemt u een souffle waar. Er is aan het gelaat niets abnormaals te zien. Het routineonderzoek levert de volgende resultaten op. De bloeddruk bedraagt 110 over 70 mmHg en er is een snelle regelmatige pols. De labuitslagen tonen een Hb van 9,8 mmol/l, een Ht van 0.50, een Na van 148 mmol/l en een K van 5.0 mmol/l, Ureum van 17,2 mmol/l en een creatinine van 162 µmol/l , de stollingswaarde (INR) bedraagt 2.6. De verpleegkundige deelt mee dat patiënte een kleine hoeveelheid donkere urine heeft geproduceerd.

Leeropdrachten:

1. Leg uit welke risicofactoren van belang zijn bij de operatie van Mevr. v. Kreupelhoudt. Rangschik ze in mate van ernst met de ernstigste bovenaan.

• ABC: airway (cave kunstgebit), breathing (kortademig, rhonchi), circulation (shockerig beeld).
  Definitie van shock: klinische toestand met karakteristieke bevindingen op basis van weefselhypoxie die ontstaat bij een disbalans tussen vraag en aanbod van zuurstof op cellulair niveau. Het is per definitie een klinische diagnose waarvoor geen laboratoriumtesten of meetinstrument bestaat. Symptomen zijn: tachycardie, tachypneu, veranderd bewustzijn, koude, klamme huid, verminderde urineproductie. Hypotensie is altijd een laat symptoom!

• Cardiaal: myocardinfarct en souffle in de voorgeschiedenis. Omdat dit een cardiaal belaste patiënt betreft wordt een Hb van 6 aangehouden voor over wordt gegaan tot bloedtransfusie. Bij gezonde personen wordt een Hb van 4 aangehouden, peroperatief. De souffle in de hals kan waarschijnlijk de TIA verklaren: er is daar waarschijnlijk een stolsel weggeschoten. Als gevolg van het myocardinfarct in de voorgeschiedenis is het hart vatbaarder voor zuurstoftekort. De linker helft van het hart verkrijgt tijdens de diastole zuurstof. Wanneer de hartslagfrequentie stijgt, dan neemt de tijd van de diastole af en daarmee ook de zuurstoftoevoer naar het hart. Bij patiënten met een verminderde zuurstoftoevoer naar het hart of wanneer mensen hier vatbaarder voor zijn, kan dit een probleem vormen met betrekking tot de operatie. Een operatie gaat namelijk gepaard met stress en pijn, wat factoren zijn die ervoor kunnen zorgen dat de hartslagfrequentie toeneemt. Dit kan men proberen te voorkomen door adequate pijnstilling.

• Pulmonaal: er is sprake van COPD, kortademigheid en een verdichting in de rechter bovenkwab. Dat laatste wijst mogelijk op een infiltraat, welke men kan proberen te verminderen door middel van corticosteroïden. Het probleem van deze middelen is echter dat ze niet meteen een klinisch effect bewerkstelligen en dus niet meteen werkzaam zijn. Door middel van een pufje, een vernevelaar of door een damp tijdens een anesthesie kan men de longen enigszins laten verwijden. Tijdens heel acute exacerbatie van COPD kan men adrenaline toedienen. Door COPD heeft deze patiënte sowieso een hoger risico op een pneumonie. Verder wordt het beademen tijdens algehele anesthesie moeilijker omdat de longblaasjes snel dichtklappen vanwege emfyseem.
  Verder krijgt deze mevrouw prednison. Een dosis van 7.5 mg of meer onderdrukt de bijnieren in het aanmaken van stresshormoon (cortisol). Tijdens een stressvolle gebeurtenis zoals een operatie is dit hormoon nodig om hypotensie te voorkomen. Het is dus belangrijk prednison niet te stoppen.

• Neurologisch: de val en het scheve gezicht zouden op een TIA kunnen wijzen. Bovendien neem je een souffle waar, dat zou kunnen wijzen op een obstructie in de arteria carotis. Een lage bloeddruk kan hierbij dan zorgen voor een vergrote kans op zuurstoftekort naar de hersenen. Bovendien moet tijdens de operatie de antistolling worden gestopt, dat weer een grotere kans geeft op de ontwikkeling van een TIA of CVA.

• Traumatologisch/ orthopedisch: collumfractuur rechts met dislocatie.

• Stolling: antistolling geeft een verhoogde bloedingsneiging, dit kan tijdens OK worden opgelost met een cell saver: bloed wordt opgevangen en na OK teruggegeven. Contra-indicatie is een maligniteit. Er is dan namelijk kans dat maligne cellen die vrijgekomen zijn tijdens operatie terug het lichaam in worden geleid waardoor de maligniteit kan metastaseren. Ook kan gekozen worden voor packed cells, maar het is beter om bloed van jezelf terug te krijgen. Bij lokale anesthesie moet de INR onder de 1.8 zijn. Bij deze mevrouw is de INR 2.6. Dit betekent dat haar stollingstijd (PT) ongeveer 2.6x zo lang is. Er zit overigens altijd een kleine omrekeningsfactor tussen.

• Urologisch: de nierfunctie lijkt te zijn verminderd, want het natrium, ureum en creatinine zijn verhoogd. Men kan hierbij denken aan een nierfunctiestoornis, maar er moet ook worden gedacht aan dehydratie. Een vrouw van 70 jaar heeft namelijk nooit een Hb van 9,8, maar zit altijd zo rond de 7. Doordat er veel vocht uit het bloed is verdwenen stijgt het Hb dan relatief. Bij dehydratie is ureum naar verhouding meer gestegen dan creatinine.
   

2. Vertel bij elk van de genoemde risicofactor welk onderzoek en welke therapie u nog zou willen laten uitvoeren. Welke laboratorium bepalingen zijn relevant voor een operatie en waarom?

• ABC: Airway: als kunstgebit los zit deze verwijderen. Breathing: zie pulmonaal. Circulation: vullen via infuus met fysiologisch zout.

• Cardiaal: voor OK wordt standaard een ECG gedaan, bloeddruk gemeten, saturatie gemeten en een infuus aangelegd. Bij deze patiënte wil men ook een echo van het hart. Indicaties voor een ECG: cardiaal belaste patiënt, patiënten ouder dan 60 jaar, patiënten met diabetes en/of hypertensie. Afhankelijk van de operatie die mevrouw 9 maanden geleden heeft gehad kan wel of niet geopereerd worden. Bij een stentplaatsing is de kans op trombose verhoogd, de patiënt krijgt daarvoor anticoagulantie. Deze kunnen niet voor een andere operatie gestopt worden dus er wordt tijdens zo’n OK een flinke bloeding verwacht. Het liefst opereer je pas een jaar na stentplaatsing, in dit geval ga je wel opereren omdat de patiënte niet maanden met een gebroken heup kan liggen.

• Pulmonaal: normaal wordt een thoraxfoto alleen gemaakt op indicatie: pulmonale belasting, afwijkende geluiden bij auscultatie. Hier is al een thoraxfoto gemaakt (verdichting rechter bovenkwab) en een longfunctietest gedaan. Er kan nog een bloedgas geprikt worden om de saturatie en eventueel de verzuring te bepalen. Ook kan een sputum- en bloedkweek worden afgenomen en antibiotica worden gegeven.
  Door de COPD van de patiënte zijn tijdens de operatie zijn hogere drukken nodig om te kunnen beademen. De prednison die patiënte krijgt wordt gesuppleerd via een stress-schema. Vlak voor de OK kunnen de pufjes aangepast worden in een iets hogere dosering.

• Neurologisch: op dit moment heeft het geen zin om een Echo Doppler van de halsvaten te maken, het gaat het beleid namelijk niet veranderen.

• Traumatologisch/ orthopedisch: er is een operatie nodig.

• Stolling: patiënten die coumarinederivaten zoals acenocoumarol krijgen worden wat eerder opgenomen en krijgen in plaats van deze langwerkende middelen een kortwerkend middel: heparine. Dit wordt 3-5 dagen gegeven, in deze periode wordt de stolling hersteld (INR gaat omlaag). Vlak voor de operatie wordt heparine gestopt en omdat het kort werkt is de stolling dan tijdens de operatie optimaal. Deze procedure heet bridgen. Soms zakt de INR ook spontaan wanneer de acenocoumarol wordt gestopt en is bridgen niet nodig.

• Urologisch: infuus met NaCl 0.9% geven.
  Er wordt voor een operatie altijd lab afgenomen, wat precies is afhankelijk van de operatie. Bij sommige operaties (jonge patiënt, gezond, geen klachten) wordt geen lab afgenomen. Bij operaties waarbij men veel bloedverlies verwacht kan een Hb worden geprikt. Bij patiënten die diuretica gebruiken wordt ook gekeken naar elektrolyten en de nierfunctie. Het is dus afhankelijk van het type OK en de patiënt.
   

Verschillende andere bepalingen/waarden die niet in de casus zijn genoemd, maar die men wel graag zou willen weten:

• Glucosewaarden

• Arterieel bloedgas in verband met COPD. Je wil graag haar uitgangssituatie weten, onder andere in verband met het instellen van de beademing op de operatiekamer.

• CRP en leukocyten om te onderzoeken of er sprake is van een infectie op de plek waar je een infiltraat zag.

• Kruisbloed (bloedgroep en kruisbloed om te onderzoeken of ze antistoffen heeft aangemaakt), omdat ze misschien wel een bloedtransfusie moet ondergaan vanwege veel bloedverlies als gevolg van de operatie.

• Temperatuur, omdat ze een hele tijd op de grond heeft gelegen.
   

3. Leg uit aan welke hemodynamische ontregeling u denkt als u de bloeddruk, pols, urineproductie en labwaarden bekijkt. Bedenk hoe u deze ontregeling kunt corrigeren.
De bloeddruk is 110/70 mmHg, er is sprake van een snelle en regelmatige pols, er worden afwijkende labwaarden gevonden, waaronder een hoog Hb en de patiënt heeft donkere urine uitgescheiden (dat is dus geconcentreerde urine). Waarschijnlijk is er sprake van dehydratie en daarom moet men een zoutinfuus aan deze patiënte geven. Het probleem bij het geven van vocht per infuus is echter dat er dan ook veel vocht in het interstitium terechtkomt. Het liefste zal je dan ook vocht toedienen via een maagsonde omdat de fysiologie van het lichaam dan behouden blijft. In praktijk is dit echter vrijwel nooit haalbaar.
4. Verklaar waarom en bij welke patiënten preoperatief een ECG en een X-thorax worden gemaakt.
Een ECG wordt gemaakt bij patiënten waarbij afwijkingen worden gehoord aan het hart of bij patiënten die bekend zijn met cardiale problematiek in de voorgeschiedenis. Het is belangrijk om eventuele pathologie van het hart bekend te hebben voor gestart wordt met operatie. Een X-thorax wordt gemaakt bij cardiale problematiek maar ook bij longproblematiek om eventuele ontstekingen uit te sluiten.
5. Verklaar waarom u de patiënt niet nog op dezelfde dag wilt laten opereren.
Zij is niet nuchter (kans op aspiratie), heeft wellicht een pneumonie en is enigszins verward. Bovendien lijkt zij gedehydreerd en gebruikt zij nog antistolling, waardoor de INR waarde niet optimaal is. Aan de andere kant is het ook niet fijn om iemand zo lang te laten liggen met een heupfractuur. Maar vanwege de verdenking op pneumonie in dit geval wil men de situatie toch wel optimaliseren. Patiënten krijgen pre-operatief bijna altijd antibiotica-profylaxe, maar dat is meer ter voorkoming van een postoperatieve infectie. In dit geval wordt lichaamsvreemd materiaal (prothese) in de patiënt geplaatst en wordt altijd profylaxe in de vorm van antibiotica gegeven.

Vervolg Casus 2.1

Als de patiënt op het operatieprogramma staat komt de anesthesioloog langs. Na bestudering van de status en de uitslagen maakt hij visite bij de patiënte. Vervolgens schrijft hij de premedicatie voor: een avondmedicatie en 1 uur voor zij naar de OK gaat oxazepam 10 mg p.o., enalapril 10 mg p.o. en een puff uit de inhaler. Hij vertelt de co-assistent dat de patiënte ingestemd heeft met een spinale anesthesie, en informeert of de anticoagulantia gestopt zijn en hoe de stollingsuitslagen zijn.

Vervolg leeropdrachten:
6. Vertel waarom een anesthesioloog een preoperatieve visite maakt.

Samenvattend heeft deze preoperatieve visite van de anesthesioloog de volgende belangrijke redenen:

• Inschatten van de huidige status van de patiënt (opstellen van risico-inschatting).

• De patiënt voorbereiden op de operatie (en een beetje geruststellen).

• Het voorlichten van de patiënt op de operatie en bijkomende risico's, afspraken maken met de patiënt en toestemming vragen.

Het uiteindelijke doel is het verbeteren van de uitkomst van de ingreep.
 

7. Leg uit waarom de anesthesioloog de cardiovasculaire en pulmonale medicatie continueert.
Het hart en de longen zijn risicofactoren voor deze patiënte, het is belangrijk dat de problematiek goed gereguleerd blijft tijdens OK omdat anders complicaties kunnen optreden. Je wilt de pre-operatieve situatie zoveel mogelijk handhaven. Eventuele anti-diabetische medicatie moet wel gestopt worden, omdat patiënten nuchter moeten verschijnen op de operatiekamer. Wanneer men deze medicatie zal continueren wordt een hypoglycemie geïnduceerd, wat zeker niet wenselijk is.
 

8. Noem een farmacologische groep van geneesmiddelen die een goede sederende werking heeft. Noem enkele voorbeelden.
Benzodiazepines: dit zijn psychotrope middelen die behoren (net als alcohol) tot de GABA-agonisten en worden ook wel tranquilizers genoemd. Ze worden in de geneeskunde gebruikt vanwege hun sederende (kalmerende en slaapbevorderende) en anxiolytische werking. De ontdekking van de benzodiazepines was een grote medische doorbraak, met name omdat deze middelen beter worden verdragen en in overdosering veiliger zijn dan de tot dat moment veel gebruikte barbituraten. Per jaar worden er in Nederland ongeveer 10 miljoen recepten geschreven. Benzodiazepines kunnen worden onderverdeeld in de volgende groepen:

1. Zeer kort werkend:

   1. Brotizolam (Lendormin), midazolam (Dormicum) en triazolam (Halcion).

2. Kortwerkend:

   1. Loprazolam (Dormonoct), lorazepam (Temesta), lormetazepam (Loramet), oxazepam (Seresta), temazepam (Normison).

3. Middellangwerkend:

   1. Nitrazepam (Mogadon).

   2. Middellangwerkende benzodiazepinen worden meestal niet als hypnotica voorgeschreven omdat ze overdag nog doorwerken. Meestal wordt gekozen voor kortwerkende middelen, slechts een enkele keer voor middellange- of langwerkende middelen.

4. Langwerkend:

   1. Flunitrazepam (Rohypnol). Dit middel is, ondanks zijn lange eliminatiehalfwaardetijd, toch te beschouwen als een kortwerkend hypnoticum. Dit omdat het verdelingsvolume van flunitrazepam zo groot is. Daardoor wordt de werkingsduur niet meer bepaald door de eliminatie maar door de distributie over de weefsels (distributiehalfwaardetijd is 3 uur).

   2. Langwerkende benzo’s worden slechts zelden als hypnoticum voorgeschreven omdat ze soms meer dan 12-24 uur werken. Bij regelmatige inname kan de halveringstijd oplopen tot wel 75-100 uur bij diazepam en vergelijkbare benzodiazepinen.

Andere sederende middelen zijn:

• Narcotica: Deze zijn kortwerkend en niet goed te sturen, worden vaak gebruikt als roesje bij een endoscopisch onderzoek. Voorbeeld: propofol.

• Neuroleptica: Dit zijn dopamine- en serotonine antagonisten. Voorbeeld: haldol.

• Opiaten (opioiden): Werken op de opioidreceptoren. Voorbeelden: morfine, codeïne (beide zijn opiumalkaloiden) en oxycodon, fentanyl (beide zijn synthetische opiaatagonisten).

Bij neurochirurgie mag geen sederende medicatie worden gegeven omdat dan de EMV score goed in de gaten moet worden gehouden. Patiënten met een afwijkende anatomie, bijvoorbeeld tumoren in de larynx of pharynx, geef je ook geen sederende middelen omdat de luchtwegen anders dicht kunnen vallen.
9. Beargumenteer waarom de anesthesioloog Mevrouw v. Kreupelhoudt ervan overtuigt een regionale anesthesietechniek te kiezen.
Bij regionale anesthesie wordt de voortgeleiding van pijnprikkels geblokkeerd zodat deze niet meer tot het centrale zenuwstelsel doordringen. De pijnprikkel wordt wel opgewekt, maar de patiënt voelt deze niet.

Voordelen van regionale anesthesie zijn dat de patiënte zelf de controle behoudt over de ademhaling, minder kans heeft op misselijkheid na de operatie en dat de patiënte na de operatie sneller weer kan eten en drinken. Ook zal de patiënte voor een langere tijd minder pijn aan het geopereerde gebied hebben.

Bij ouderen wil je sowieso liever geen algehele narcose omdat je dan niet goed kan onderzoeken hoe versuft iemand is direct na de operatie. In dit geval is dit van belang in verband met een mogelijk TIA/CVA in de voorgeschiedenis. Bovendien wil je ook liever niet overgaan op beademing in verband met de slechte longfunctie.
10. Leg uit waarom de anesthesioloog vraagt naar de stollingsuitslagen.
Er gaat geopereerd worden, dit houdt in dat er een wond zal worden gemaakt waarbij bloed verloren zal gaan. Het is belangrijk te weten of de patiënt een stollingstoornis heeft want wanneer dit het geval is gaat men liever niet opereren omdat dit veel risico’s met zich meebrengt.
De antistolling wordt vaak gestopt. Wanneer dit niet mogelijk is wordt overgestapt op heparine omdat dit makkelijk gecoupeerd kan worden met protrombine. De antistolling wordt gecontinueerd bij ernstig kleplijden en soortgelijke operatieve ingrepen en aandoeningen. Ook een anesthesioloog en dus niet alleen de chirurg wil de INR weten, omdat er een bloeding kan optreden bij het verrichten van de ruggenprik. Deze bloeding treedt dan op in de liquorruimte.

Casus 2.2

De heer Buis van 55 jaar wordt opgenomen voor een resectie van een aneurysma aortae abdominalis met een doorsnee van 8 cm. Hij is eerder geopereerd aan een bypass van de arteria femoralis links. Tijdens de voorafgaande angiografie is hij na injectie van jodiumcontrast in shock geraakt. Met resuscitatie is de patiënt hier zonder blijvend letsel van hersteld. Verder is hij bekend met hypertensie en diabetes mellitus waarvoor hij enalapril en insuline gebruikt. Hij wordt ontstold met een coumarinederivaat.

Bij onderzoek ziet u een licht kortademige man die aangeeft dat hij tijdens het traplopen van de opname naar de afdeling erg kortademig is geworden. Hij kan de laatste tijd niet plat liggen en slaapt op drie kussens. Buikpijn heeft hij niet. Aan de basale longvelden hoort u crepitaties. De enkels zijn oedemateus, perifere pulsaties zijn niet te voelen. Zijn bloeddruk bedraagt 145 over 95. Op het ECG is een sinusritme en linker kamer hypertrofie te zien. Op de X-thorax zijn de basale velden gesluierd. De labwaarden zijn als volgt: Natrium=130; Hb= 7,2; Kalium=5,5; ureum=12,7; kreatinine=130; glucose=17,8 mmol/l.

Leeropdrachten:

1. Leg uit waarom u de geplande operatie van meneer Buis voorlopig uit wilt stellen.
   De factor die bij deze man het meest verontrustend is, is zijn decompensatio cordis. Dat komt tot uiting aan de hand van de volgende klachten: kortademigheid, niet plat kunnen liggen, oedemateuze enkels, crepitaties (passend bij overvulling) en sluimering over de basale longvelden. Het ECG past bij een al langer bestaande hypertensie, want er is sprake van hypertrofie van de linkerkamer. Als gevolg van de hypertensie moet de linkerkamer een hogere druk opbouwen om bloed richting de aorta en de rest van het lichaam te kunnen pompen, waardoor de kamer hypertrofie zal gaan vertonen. Hij is nog erg jong voor al deze problemen, slechts 55 jaar. Hij heeft verder een nierfunctiestoornis en waarschijnlijk een metabool syndroom (natrium te laag, kalium te hoog, ureum te hoog en creatinine te hoog). Zijn hyponatriemie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door overvulling, zijn hyperkaliemie kan zijn ontstaan door een zuur-shift. Bij een hoog kalium kunnen ritmestoornissen verwacht worden. Beleid bij deze patiënt is doorsturen naar de cardioloog. Deze zal een ECG maken, misschien een Holter, eventueel een echo. Verder wordt hij doorverwezen naar de internist vanwege de bloedsuikers en de nierfunctie.
    

2. Verklaar welk anamnestisch gegeven aanleiding voor u is om een duidelijk zichtbare waarschuwing op de status te laten plakken.
   Vanwege de shock de vorige keer moet men bedacht zijn op een jodiumallergie. De shock ontstaat hierbij als gevolg van de allergie, waardoor de mestcellen allerlei stoffen zullen gaan afgeven waaronder histamine. Als gevolg hiervan zullen de bloedvaten gaan dilateren met als gevolg een daling van de bloeddruk. Tegenwoordig wordt bijna nooit meer jodium gebruikt op OK, maar soms wel dus het is toch belangrijk dit te weten. Tijdens deze ingreep zal jodium moeten worden gebruikt als contrastmiddel om de vaten goed te kunnen zien. De patiënt zal ter voorbereiding profylaxe krijgen om te voorkomen dat zijn mestcellen zich legen. Deze profylaxe bestaat uit dexamethason en clemastine. De anesthesioloog moet tijdens de OK klaarstaan met middelen om de bloeddruk te handhaven. Wanneer er een reactie optreedt krijgt de patiënt weer clemastine en dexamethason met efedrine, atropine, adrenaline en volumesuppletie. Ook O2 en intubatie kunnen nodig zijn.
    

3. Leg uit waarom de anesthesioloog bij meneer Buis met risicofactoren zoals hypertensie, diabetes mellitus en perifeer vaatlijden tijdens de operatie intensief het elektrocardiogram zal bewaken.
   De patiënt heeft een hoger risico op cardiale problematiek (myocardinfarct) tijdens OK omdat hij al een cardiologiepatiënt is. De combinatie van hypertensie, diabetes mellitus en perifeer vaatlijden geeft een hoger risico op hart en vaatziekten. Deze patiënt heeft >50% kans op slechte coronairvaten. Het is dus belangrijk het hart goed in de gaten te houden tijdens OK. De aorta moet worden afgeklemd, dit is een risico bij cardiaal belaste patiënten omdat het bloedvolume door minder vaten heen moet. Het hart moet tegen een hogere druk inpompen (afterload verhoging) en er is de kans dat de patiënt tijdens de operatie dan nog meer decompenseert. Hiervoor worden nitraten gegeven zodat de pre- en afterload worden verlaagd.
   Doordat bepaalde weefsels door de klem geen bloed krijgen ontstaan allerlei afvalstoffen zoals lactaat die weer in de circulatie komen. Nadat de klem eraf gaat ontstaat hypotensie waarvoor vasopressine wordt gegeven.
   De klem mag niet langer dan 2 uur blijven staan. Tegenwoordig wordt er veel gebruik gemaakt van EVAR. Naast de bewaking van de ademhaling en het hart via het ECG wordt ook de bloeddruk in de gaten gehouden m.b.v. een arterielijn. Het voordeel van zo’n lijn is dat er continue meting mogelijk is. Deze lijn wordt geplaatst in de a. radialis of de a. femoralis. Bij deze patiënt wordt ook een centrale lijn geplaatst vanwege eventuele schommelingen in de bloeddruk. Er kan dan noradrenaline worden gegeven, dit mag niet perifeer gegeven worden. Ook dopamine of dobutamine en dergelijke (algemene term: inotropica) kunnen worden gegeven. Dit mag niet perifeer omdat het zulke vaso-actieve middelen zijn, daarom moet het via een groot vat gegeven worden. Verder wordt de saturatie gemeten en de nieren worden in de gaten gehouden via een katheter. Postoperatief gaat de patiënt naar de IC.

Waar worden patiënten op gescreend?

• Voorgeschiedenis van de patiënt

  • Verschillende ziekten, anders dan de aandoening waarvoor de patiënt nu moet worden behandeld:

    • Diabetes mellitus

    • Dialysering (wanneer, in verband met het inplannen van de operatie)

    • Cardiale voorgeschiedenis

    • Erfelijke en aangeboren aandoeningen en ziekten zoals spierziekten

    • De aanwezigheid van verschillende endocrienologische aandoeningen en schildklierpathologie. Schildklierhormonen zijn namelijk van belang voor een heleboel zaken in het lichaam, waaronder de regulatie van de hemodynamiek.

    • De aanwezigheid van reflux, hernia diafragmatica en maagklachten, omdat er hierbij een grotere kans bestaat op aspiratie.

    • Bekendheid met stollingsziekten. Wanneer dat het geval is, moet aan deze mensen factoren worden toegediend, ook de eerste dagen na de operatie.

  • Allergieën

    • Latexallergie wordt vaak bij mensen met een spina bifida of een dwarslaesie aangetroffen, omdat deze mensen langdurig moeten worden gekatheteriseerd. Daarnaast komt het vaker voor bij mensen die werken in de gezondheidszorg, omdat ze veel in contact komen met latex. Mensen met een dergelijke allergie dienen als eerste op de dag te worden geopereerd, omdat de gedachte bestaat dat in de nacht als gevolg van de druk in de operatiekamer latexdeeltjes worden afgevoerd, waardoor de concentratie vroeg in de ochtend het laagste is.

    • Pleisters.

    • Allergie voor vruchten in verband met mogelijke kruisreacties met antibiotica.

    • Allergie voor jodium, omdat dat nog wel eens wordt gebruik bals contrastmiddel.

  • Eerdere operaties. Hierbij wordt er voornamelijk aandacht besteed aan het verloop, het optreden van complicaties, het wel of niet goed reageren op de anesthesie, niet goed wakker worden uit de narcose (waarbij goed moet worden uitgevraagd wat de patiënt daarmee bedoeld), misselijkheid en braken na een narcose.

  • Medicatiegebruik

    • Wanneer iemand bijvoorbeeld bètablokkers gebruikt, zal de hartfrequentie nooit heel hoog worden, ook al verliest iemand veel bloed

    • Antistolling

    • Antibiotica

    • Spierverslappers.

    • Gebruik van prednison, omdat als gevolg van het gebruik van deze medicatie de endogene productie remt. Wanneer men acuut met het slikken van deze medicatie stopt, kan er een soort Addisonse crisis optreden

  • Gebruik van alcohol, drugsgebruik (deze mensen zijn heel moeilijk onder zeil te brengen) en roken (moeilijk te beademen)

  • Angst voor de operatie en naalden

  • Familieanamnese, waarbij met name aandacht moet worden besteed het optreden van verschillende complicaties bij anesthesie. Problemen met het bijkomen na anesthesie/narcose kan namelijk worden veroorzaakt door bepaalde enzymdeficiënties die erfelijk kunnen zijn bepaald, waardoor gebruikte medicatie zoals spierverslappers niet goed kunnen worden afgebroken

  • Contactpersoongegevens

• Lichamelijk onderzoek, waarbij vooral aandacht wordt besteed aan de volgende punten:

  • Longonderzoek

  • Hartonderzoek

  • Het opmeten van de bloeddruk

  • Inspectie en onderzoek in verband met het intuberen. Je kijkt hierbij naar de stembanden, want deze wil je niet gaan beschadigen. Je gaat daarom met de tube door de stambanden heen richting de trachea. Daarboven is nog de epiglottus gelegen. Bij het onderzoek moet je verder ook letten op verschillende structuren waar je met de tube langs moet gaan, zoals de tonsillen, de tong en de tanden (grote voortanden kunnen een probleem vormen). Er moet via een tracheostoma worden geïntubeerd in het geval van tumoren in het hoofd-halsgebied, (hoofd)trauma en bij een allergische reactie.

  • Het gewicht van de patiënt wordt met name opgemeten om de benodigde hoeveel medicatie in te schatten/te bepalen. Dat wordt namelijk meestal per kilogrammen opgegeven.

Werkgroep 2

Casus 2.3

Mevrouw v. Kreupelhoudt (de mevrouw met de heupfractuur) wordt vandaag geopereerd; zij zal een kop-halsprothese krijgen.

Zoals met de patiënte de dag ervoor besproken is zal zij een spinale anesthesie krijgen. De patiënt blijft dus in principe bij bewustzijn.

De patiënte is sinds middernacht nuchter gehouden en heeft een uur geleden op de afdeling de door de anesthesioloog afgesproken premedicatie gekregen.

Eerst wordt een intraveneus infuus, electroden voor het elektrocardiogram, een bloeddrukmanchet en een sensor voor de pulseoximeter aangelegd.

De anesthesioloog brengt een naald in de subarachnoidale ruimte tussen de lumbale wervels I en II. Nadat liquor verschijnt, spuit hij 2ml bupivacaine 0,5% in. Er wordt nog een blaaskatheter ingebracht, waarna de patiënt in het operatiegebied wordt gejodeerd en steriel afgedekt.

In verband met de onplezierige operatiegeluiden en klachten over de harde tafel brengt de anesthesist haar via het infuus in een lichte slaap door middel van een propofol-pomp. De operatie kan beginnen.

Na enige tijd, als de vrouw slaapt met diep snurkende geluiden, toont de pulse-oximeter een waarde van 92% waarop de anesthesioloog een slangetje in haar neus brengt met een zuurstofflow van 3 liter per minuut. De saturatiewaarde stijgt echter nauwelijks en er verschijnen op het elektrocardiogram ventriculaire extrasystolen. Hierop stopt de anesthesioloog een Guedel in de mond waarna de snurkende geluiden afnemen. Dan wordt op de bloeddrukmeter een stijging van de bloeddruk gezien. De aflezing op de pulse-oximeter daalt naar 88% waarop de anesthesioloog met een kapje en een ballon de ademhaling manueel ondersteunt. De pulse-oximeter geeft dan een stijging naar 97% aan maar de frequentie van de extrasystolen nemen in aantal toe en de bloeddruk gaat dalen.

De anesthesioloog besluit intensief te interveniëren en brengt de patiënte onder algehele anesthesie. Hij geeft een bolusinjectie van propofol en dient een spierrelaxans toe. Hij brengt met behulp van een laryngoscoop een tube in de trachea en koppelt de tube aan een beademingsmachine die een zuurstof-luchtmengsel inblaast.

Het capnogram toont een verhoogde waarde. De anesthesioloog die op de ademvolumemeter een waarde van 7,0 liter afleest verhoogt deze nu tot 8,5 liter. De ademwegdrukmeter toont een verhoogde piekwaarde van 30 cm H₂O en de pulse-oximeter zakt weer naar een waarde van 88%. De anesthesioloog luistert met de stethoscoop naar de longen en trekt vervolgens de tube wat terug. Hierop stijgt de waarde van de pulse-oximeter snel naar 98% en de piekdrukwaarde normaliseert.

Na enige tijd normaliseren de capnometriewaarde en de bloeddruk weer. De extrasystolen worden niet meer gezien.

Collegedeel

Het presenteren van deze patiënt zal op deze manier gebeuren:

RvO: heup#

VG/ 2013 MI

2013 TIA/CVA

COPD

Med/ Ascal

Enalapril

Prednisolon

Pufje: salmeterol (salmeterol is een langer werkend B-sympathicomimeticum dan salbutamol).

Allerg/ -

Tox/ Roken-, alcohol-, drugs-

A/ Thuis gevallen, pijn re heup. Verward, bewustzijnsverlies onbekend. Niet nuchter.

LO/ RR: 110/70, p? snel en regulair, sat? AH? Temp?

Pulm: grove rhonchi bdz (passend bij COPD).

Cor: S1, S2, geen souffles.

Abd: -

Extr: re been: exorotatie verkort.

Carotis: li a. carotis souffle.

AO/ X-thorax: infiltraat re bovenkwab.

Lab: Hb 9.8, Na 148, K 5,0, ureum 17,2, creatinine 16,2, INR 2,6.

Longfunctie: ernstige obstructieve afwijking.

Concl/ DD 1. Heupfractuur

2. Dehydratie

Beleid/ 1: OK

2: rehydratie via infuus

Er zijn verschillende vormen van anesthesie:

Algehele anesthesie

Om een patiënt in slaap te brengen heb je nodig:

- Slaapmiddel zoals propofol (= narcoticum).

- Pijnstillers: sterke middelen zoals Sufentanil. Dit geef je al een tijd voordat de chirurg begint met snijden, ook om pijn en stress tijdens intubatie te voorkomen.

- Spierverslappers om te kunnen intuberen, hiervan bestaan twee types:

• Depolariserend: Acetylcholine receptoren worden bezet waardoor de spier even heel erg depolariseert, dit zie je aan kleine trillingen in de spieren van de hals en de tong. Deze middelen werken ook snel uit ( na 2-3 min).

• Niet-depolariserend: Deze middelen zorgen dat acetylcholine kan niet aangrijpen, hierbij gaan spieren in de hals en tong niet bewegen zoals bij een depolariserend middel. Deze werken langer en worden het meest gebruikt. Wanneer de intubatie niet lukt is er wel een probleem omdat de patiënt dan zal stikken. Vaak wordt de patiënt dan ‘gekapt’ met een handmatig beademingssysteem met ballon. Soms is tracheostomie nodig.

Voordat de patiënt wordt geintubeerd worden eerst de longen volgeblazen met 100% zuurstof. Dit om de tijd te overbruggen die het duurt om de tube in te brengen. Intuberen is overigens lang niet altijd nodig; soms is een larynxmasker is voldoende. Er zijn dan ook geen spierverslappers nodig.

Je moet nadat de tube is ingebracht controleren of deze goed zit. Dit kun je zien aan:

- Beslaan van de beademingsslang.

- Op en neer gaan van de borstkas van de patiënt.

- Capnogram: de hoeveelheid CO2 die door de patiënt wordt uitgeademd wordt door dit apparaat gemeten. Wanneer de waardes niet kloppen zit de tube verkeerd, bijvoorbeeld in de maag of in 1 long. De tube moet dan een stukje teruggehaald worden).

Spinale anesthesie

Hierbij prik je in de spinale ruimte waarbij alle zenuwen onder dat niveau geblokkeerd worden. Zowel de motoriek als de sensibiliteit wordt dan uitgeschakeld. Bij een spinale anesthesie zal de sympathicus plat worden gelegd (want ligt naast de wervelkolom) maar zal de parasympathicus actief blijven, omdat de parasympathische aansturing plaatsvindt via de n. vagus. Dit is een hersenzenuw en zal dus niet worden geblokkeerd door de anesthesie. Bijkomend voordeel hiervan is dat (men hoopt dat) de darmmotoriek weer sneller na de operatie op gang komt.

Er zijn lokale anesthetica nodig, langwerkend of kortwerkend afhankelijk van de operatie. Een voorbeeld van een kortwerkend anestheticum is lidocaine en een langwerkend anestheticum is bupivacaine.

Bij zwangere vrouwen die een ruggenprik krijgen, gebruikt men een veel kleinere hoeveelheid medicijnen in vergelijking met patiënten die een beenoperatie moeten ondergaan, ondanks dat de verdoving bij zwangere vrouwen hoger in de rug moet komen (je moet tot Th4 blokkeren, omdat de gehele buikholte moet worden verdoofd) en ondanks dat zwangere vrouwen in gewicht zijn toegenomen. De reden hiervoor is dat de bloedvaten in de epidurale ruimte zullen uitzetten bij zwangeren, als gevolg van een verminderde veneuze return van bloed vanuit de benen via de vena cava inferior richting het hart door druk van het kind op deze structuren. Als gevolg daarvan zullen andere venen meer uitzetten om op die manier de veneuze return te kunnen vergroten. Daar het uitzetten van deze epidurale vaten komt er minder ruimte voor de liquor vrij, waardoor medicatie sneller kan opstijgen en het blok hoger zal reiken.

Epidurale anesthesie

Hierbij spuit je in de epidurale ruimte waarbij maar een klein gebied rondom de prik wordt verdoofd. Hierbij blijft de motoriek behouden. Mensen bij wie je dat geeft zijn bijvoorbeeld mensen met een ribfractuur.

Hiervoor heb je lokale anesthetica nodig, langwerkend of kortwerkend afhankelijk van de operatie.

Bijwerkingen

Een veel voorkomende bijwerking van zowel spinale als epidurale anesthesie is tensiedaling. Als gevolg van de sympathische blokkade treedt vasodilatatie op. De anesthesioloog geeft dan infusievloeistof en zo nodig een plasmavervangend middel. Wanneer dit niet helpt wordt intraveneus een vasopressor gegeven met ofwel uitsluitend alfamimetische (fenylefrine) ofwel alfamimetische en betamimetische eigenschappen (efedrine).

Complicaties

- Infecties

- Bloeding en hematoomvorming: gevaarlijk omdat ze druk kunnen uitoefenen op het ruggenmerg. Komen meestal alleen voor bij mensen met een stollingsstoornis of antistolling.

- Duraperforatie: er ontstaat een spinal tap waar liquor door lekt. De patiënt krijgt na uren tot dagen ernstige hoofdpijn die vooral optreedt als hij of zij overeind komt zitten.

- Totale spinale anesthesie: ontstaat als de epidurale dosis in de subarachnoidale (= spinale) ruimte wordt gespoten (na duraperforatie). De patiënt moet dan geintubeerd en beademd worden.

- Toxische/ anafylaxische reacties

Anatomie

Het ligamentum supraspinale loopt over de spinosi heen, het ligamentum interspinale loopt eronder. Daaroverheen ligt nog de dura. Er zijn dus drie verschillende lagen waar men doorheen moet bij een spinale anesthesie. Onder het ligamentum interspinale ligt het ligamentum flavum. Hier heerst een lage druk. Wanneer het ligament wordt doorboord hoort de anesthesioloog een plopje. Dit betekent dat de weerstand wegvalt: men is dan in de epidurale ruimte. Via een pomp wordt er continue verdoving gegeven. Bij een spinale anesthesie moet men nog 1 ruimte verder, dan loopt er liquor terug. Wanneer er een liquor lek optreedt krijgen patiënten hoofdpijn. Een spinale anesthesie wordt in principe met een dunnere naald gedaan. Het typische van post-spinale hoofdpijn is dat men bij platliggen geen last krijgt maar bij zitten wel veel hoofdpijn. Dit komt door de druk, liquor zakt naar beneden. Vaak wordt er bloed afgenomen en ingespoten in de rug in de hoop het gat te dichten. Zie ook afbeelding 1.

Leeropdrachten:

1. Leg uit waarom patiënten die anesthesie ondergaan nuchter moeten zijn en welke complicatie bij niet-nuchtere mensen het meest gevreesd wordt.
   Om aspiratie te voorkomen. De reflexen die normaal de luchtweg beschermen, hoesten en slikken, worden onderdrukt. Hierdoor kan aspiratie optreden. Wanneer men nuchter is bevindt er zich geen voedsel in de maag waardoor geen aspiratie mogelijk is. Nuchter zijn houdt in dat de patiënt tot 6 uur van tevoren geen vast voedsel tot zich neemt en tot 2 uur van tevoren niet meer drinkt (met uitzondering van water, kale thee en zwarte koffie). Meestal krijgen patiënten van tevoren premedicatie en eigen medicatie, dit mag met water worden ingenomen. Aspiratie van water is minder erg dan aspiratie van voedsel en/of maagzuur.

Ook bij een ruggenprik moeten patiënten nuchter blijven omdat algehele anesthesie toch nodig kan zijn als er iets verkeerd gaat.

Het kan ook voorkomen dat een blok bij het verrichten van een ruggenprik hoog opstijgt, waardoor ook daardoor de kans op aspiratie wordt vergroot. Verschillende factoren hebben invloed op het opstijgen van de medicatie:

• De dichtheid van het medicijn. Om te voorkomen dat een medicijn makkelijk zal opstijgen, is het handig om een medicament te kiezen dat een grotere dichtheid heeft dan de liquor. Dat kan men bereiken door het binden van grote moleculen zoals glucose en eiwitten.

• De hoeveelheid medicatie

• De sterkte van het medicijn

• De houding van de patiënt

1. Leg uit waarom een blaaskatheter ingebracht wordt.
   Bij een spinale anesthesie is het inbrengen van een blaaskatheter belangrijk omdat een patiënt dan geen aandrang voelt en er dus risico is op een retentieblaas. Bovendien is de patiënt na een operatie moeilijk te mobiliseren en kan dan niet zelf naar het toilet lopen. Daarom is het ook handig om een blaaskatheter te hebben. In deze casus wordt bovendien voor een langwerkend anestheticum gekozen waardoor een blaaskatheter ook nodig is.
    

2. Vertel de functie van een pulse-oximeter en waarom deze bij elke anesthesie verplicht is.
   Deze meet met behulp van infraroodstraling de perifere saturatie van het hemoglobine en de pulsaties. Hb dat zuurstof gebonden heeft, verstrooit het licht namelijk op een andere manier dan ongebonden Hb. Anesthesie geeft meestal ademdepressie, dus om te kijken of de patiënt niet hypoxisch wordt en/of de intubatie wel adequaat is, is de saturatie belangrijk. Bij algehele anesthesie wordt altijd geïntubeerd.

Er bestaan verschillende manieren om tijdens de operatie te meten hoe het met de conditie van de patiënt is gesteld. Deze staan hieronder opgenoemd:

• ECG. Niet altijd betrouwbaar.

• Saturatie. Je beademt echter meestal met 40% zuurstof in plaats van de gebruikelijke 21% zoals in de omgevingslucht aanwezig is. het gevolg daarvan is dat problemen in het lichaam pas laat een afwijkende saturatie zullen veroorzaken.

• Bloeddruk. De bloeddruk wordt ongeveer 1 keer in de 5 minuten opgemeten. Het is namelijk niet wenselijk om een bloeddrukband continu opgepompt rondom de arm te laten zitten. Soms is daarvoor een arteriële lijn nodig.

• Capnogram. Dit is de meting die het meeste zegt over de huidige toestand van de patiënt. Er kan namelijk alleen maar gaswisseling plaatsvinden wanneer er circulatie langs de longen gaat. Wanneer de bloeddruk daalt zal de gaswisseling ook verminderen en andersom.
   

• Leg uit met welk ademtechnisch probleem de anesthesioloog te maken had en tot welk pathofysiologische beelden deze ademwijze leidde.
  Het ademtechnisch probleem betrof het feit dat de ademhalingsspieren verslapten door het sederende middel. Hierdoor kan men gaan snurken en treedt hypoxie op.
  Problemen:

  • Zuurstoftekort waardoor de geleiding in het hart minder wordt als gevolg van de hypoxie. Dit kan de trigger zijn voor een extra contractie.

  • De snurkende geluiden wijzen op een hoge luchtwegobstructie, waarschijnlijk als gevolg van de tong die in de weg zit. Daarom wordt een Guedel (mayo-tube) gebruikt.

  • Bij reanimatie moet onderzocht worden of het om één van de volgende oorzaken gaat:

    1. TTTT: tamponade, toxines, tensiepneumothorax of trombo-embolisch proces.

    2. HHHH: hypoxie, hypothermie, hypo/hyperkaliëmie of hypovolemie.

  • Na intubatie stijgt de bloeddruk altijd als gevolg van de intubatie zelf.

  • De piekwaarde H₂O komt vaak niet boven de 15 uit.

In dit geval wordt de dalende saturatie waarschijnlijk veroorzaakt door COPD. Als gevolg daarvan vallen de longblaasjes dicht. Men spreekt dan van atelectase. Dit komt vooral voor bij mensen met emfyseem.

Echter, bij elke patiënt die onder algehele narcose wordt gebracht valt altijd ongeveer een derde van de longblaasjes dicht. Daarom is het belangrijk om goed door te ademen en te hoesten na de operatie. Hiervoor is adequate pijnstilling nodig. Zonder goede pijnstilling kan een pneumonie ontstaan met soms ernstige gevolgen.
 

Informatie over het ECG

• P-top wordt veroorzaakt door depolarisatie van de atria.

• QRS-complex wordt veroorzaakt door depolarisatie van de ventrikels. De repolarisatie van de atria valt hiermee samen en kan daarom niet op het ECG worden gezien.

• T-top wordt veroorzaakt door repolarisatie van de ventrikels.

• Ventriculaire extrasystolen worden niet voorafgegaan door een P-top en zijn veel breder dan een QRS-complex, omdat deze extrasystolen niet in het normale geleidingssysteem van het hart ontstaan maar ergens in de ventrikels. De aanwezigheid hiervan is niet per definitie slecht, veel jonge mensen hebben dit zonder er last van te hebben en zonder het te weten.

Je kunt door vrijwel alles extrasystolen ontwikkelen, maar belangrijke redenen zijn anesthesie en een dalende saturatie.
 

5. Vertel welk probleem er aanvankelijk bestond direct na intubatie.
   Als de tube bij intuberen te ver in de trachea komt en daarmee tot in de hoofdbronchus wordt geschoven wordt er slechts 1 long beademd, dit verklaart de saturatiedaling na intubatie. Na manuele ondersteuning ging de saturatie omhoog maar daarna namen de extrasystolen toe. Hierdoor ontstond ineffectieve vulling en een tensiedaling. Verder werd op het capnogram een verhoogde waarde gezien. Dit is te verklaren door het feit dat de patiënte COPD heeft en haar ademprikkel wordt veroorzaakt door pO₂ en niet door pCO₂. Doordat ze extra zuurstof kreeg ging de ademhaling omlaag en trad stapeling van CO₂ op. Hierdoor ontstonden ook de extrasystolen. Daarna werd de patiënte onder algehele anesthesie gebracht om de verkeerd afgestemde ademprikkel te verhelpen. Er was nog steeds sprake van hypercapnie en een laag O₂ omdat de tube verkeerd zat. Door deze omhoog te schuiven herstelden de waarden van de patiënte weer.

Casus 2.4

Als mijnheer Buis (met het aneurysma van de aorta abdominalis) op de OK komt beginnen de anesthesioloog en de verpleegkundige met de voorbereidingen. Er wordt een goed lopend infuus in de arm aangebracht, een 5-leads ECG opgeplakt en de automatische bloeddrukmeter aangelegd.

Omdat deze operatie erg pijnlijk is zouden grote hoeveelheden analgetica toegediend moeten worden met als gevolg een lange recovery-periode. De anesthesioloog heeft daarom gekozen voor een ondersteunende regionale anesthesietechniek en zal een katheter in de epidurale ruimte tussen de thoracale wervels 9 en 10 aanbrengen die vervolgens verbonden wordt met een spuitpomp die tijdens en na de operatie een lokaal anestheticum continu zal inspuiten om de pijn te onderdrukken. Het voordeel van deze techniek is dat de pijnloosheid, de spierslapte en de onderdrukking van autonome reflexen reeds afdoende werkzaam zijn zodat de diepte van de anesthesie beperkt kan worden, waardoor er minder farmaca toegediend hoeven te worden.

De patiënt wordt gevraagd om rechtop te gaan zitten en laag thoracaal wordt een katheter ingebracht in de epidurale ruimte en er wordt een proefdosis lidocaïne met adrenaline ingespoten. De patiënt wordt weer op de rug gelegd. Als er geen tekenen zijn van intravasale of intrathecale ligging, wordt de epidurale katheter aangesloten op een pomp met een lokaal anestheticum.

De patiënt wordt met behulp van een kapje met 100% zuurstof enige tijd gepreoxygeneerd. Dan wordt de patiënt intraveneus ingeleid voor algehele anesthesie met propofol, sufentanyl en rocuronium. Vervolgens wordt de patiënt geïntubeerd en beademd, waarna de anesthesie wordt onderhouden middels een dampvormig anestheticum. Er wordt een lijn in de a. radialis en in de vena jugularis interna gebracht, verder worden er nog een maagslang, een blaaskatheter en een rectale temperatuurprobe ingebracht.

De arteriële bloeddruk toont aanvankelijk een waarde van 70 over 40 mmHg, de centraal veneuze druk bedraagt +1 cm H₂O en het elektrocardiogram toont een ritme van 110 per minuut. De anesthesist zet het infuus wijd open en laat 500 ml vocht inlopen.

In overleg met de anesthesioloog kan de chirurg beginnen. Aanvankelijk blijft alles stabiel maar dan ontstaat er bloedverlies omdat een arterieel bloedvat moeilijk af te klemmen is. De anesthesioloog probeert het verlies met fysiologische oplossingen bij te houden. Als de bloeding eindelijk onder controle is, blijkt ruim 2 liter bloed verloren gegaan te zijn. De bloeddruk is dan 85 over 60 mmHg met een centraal veneuze druk van +12 mmHg; de pulseoximeter toont een waarde van 99%. Het haemoglobine gehalte bedraagt dan 5,0 mmol/l met een haematocriet van 0.22.

Dan neemt de anesthesioloog op de precordiale afleiding van het elektrocardiogram een ST-segmentdaling van 3 mm waar. Hij besluit om de arteriële druk te verhogen met het positief inotrope middel noradrenaline en om 2 eenheden erythrocytenconcentraat toe te dienen. De ST-segmentdalingen nemen vervolgens weer af en het elektrocardiogram herstelt zich.

Collegedeel

Ook hier stel je een patiëntstatus op:

RvO: Aorta aneurysma met diameter van 8 cm

VG/ Bypass linker a. femoralis

DM type II

Hypertensie

Med/ Acenocoumarol/ fenprocoumon (de laatste is langwerkend)

Insuline

Enalapril

Allerg/ Jodiumhoudend contrastmiddel (ernstig)

Tox/ Roken? Alcohol? Drugs?

A/ 55 jaar, kortademig, kan niet plat liggen, buikpijn-, slechte inspanningstolerantie,

LO/ RR 145/95, p?, temp? sat? AH?

Pulm: crepitaties bdz basaal

Cor: ?

Extr: pitting oedeem, perifere pulsaties-

AO/ ECG: sinusritme met LVH

X-thorax: versluierde basale velden

Lab: Na 130, K 5.5, Hb 7.2, Ureum 12.7, creat 130, glucose 17.8

Concl/ 55-jarige man met aneurysma aortae abdominalis en decompensatio cordis

Beleid: OK

Epidurale anesthesie procedure

Deze patiënt krijgt een epidurale anesthesie tussen thoracale wervels 9 en 10. Dit tegen de pijn na de operatie maar ook tegen spiercontracties tijdens de operaties die je niet wilt hebben.

Het prikken in de epidurale ruimte is lastig, het is erg smal. Op de naald zet je een spuit met water. Wanneer je ‘loss of resistence’ voelt (druk neemt af) zit je in de goede ruimte. Je moet dan niet doorprikken want dan kom je in de spinale ruimte. Er ontstaat dan een lek in de dura en de patiënt krijgt hoofdpijn.

In de epidurale ruimte wordt altijd een proefdosis adrenaline met lidocaine gegeven. Als de adrenaline intravasaal terecht komt (wat niet de bedoeling is) ontstaat een tachycardie en hypertensie. De kleine hoeveelheid lidocaine in het bloedvat is niet zo erg. Bij een continue pomp zou er een overdosis aan lokaal anestheticum ontstaan. Verschijnselen zijn een metaalsmaak in de mond, draaierigheid, convulsies en coma. Een ander risico bij het intravasaal prikken is een bloeding. De T-toppen worden bij adrenaline in de circulatie veel spitser. Bij het geven van een proefdosis wordt dus gekeken naar veranderingen op het ECG. Wanneer de katheter zich intravasaal bevindt moet deze eruit worden gehaald en moet een nieuwe geprikt worden. Wanneer de katheter niet steriel wordt ingebracht en hij blijft langdurig zitten kan er meningitis optreden.

Om te testen of je in de epidurale ruimte zit geef je lidocaine. Het is een kortwerkend anestheticum en als je verkeerd zit is dat dan minder erg. Wanneer de billen en benen warm aanvoelen en gaan tintelen betekent dit dat je in de spinale ruimte, en dus verkeerd, zit.

Bloedtransfusies

Voor het geven van bloedtransfusies heeft men de 4,5,6 regel opgesteld. Deze regel houdt in dat er bloedtransfusies moeten worden gegeven aan:

• Gezonde personen met een Hb van 4

• Patiënten met hart- en vaatziekten bij een Hb van 5

• Zieke patiënten ouder dan 60 jaar bij een Hb van 6

Het doel van deze bloedtransfusies is het voorkomen van optredende schade aan oa. de nieren en hersenen. Mensen met hart- en vaatziekten zijn gevoeliger voor het optreden van deze schade en daarom moeten zij bij een hoger Hb al bloed krijgen. Er zijn meer rode bloedcellen nodig om het zuurstoftransport naar de verschillende weefsels adequaat te houden.

Een andere belangrijke vraag is waarom men niet zomaar bloed aan iemand geeft. De reden hierachter is dat het afweersysteem reageert op de lichaamsvreemde cellen van de donor. Dit probeert men wel zo veel mogelijk te voorkomen door middel van een kruisbloed, waarbij niet alleen de bloedgroepen van donor en acceptor worden vergeleken, maar ook eventuele antistoffen worden bepaald. Bij een transfusiereactie kan ARDS optreden.

Zie tabel 1

Moribund = bijna overleden, nabij de dood.

Leeropdrachten:

1. Leg uit waarom er voor de inductie van de anesthesie extra zuurstof aan de patiënt wordt toegediend.
   Dit zorgt ervoor dat er bij de intubatie een reserve van zuurstof is, zodat er iets meer tijd gecreëerd wordt. Je wilt het moment van inleiding t/m intubatie overbruggen omdat de spierverslapping ervoor zorgt dat er verminderde ademhaling is en bovendien vindt tijdens intubatie allerlei manipulatie in de keel plaats.
   Pre-oxygeneren > inleiden > (tijdswinst) > start intubatie > definitieve intubatie.

   • Dikke mensen de-oxygeneren heel erg snel waardoor pre-oxygenatie belangrijk is.
      

2. Leg uit waarom een anesthesioloog bij ingrepen waarbij veel bloedverlies te verwachten is, een arteriële druk en een centraal veneuze druk wil meten.
   De arteriële bloeddruk is een maat voor de circulatie. Bij een lagere bloeddruk wordt het hart ook minder goed doorbloed waardoor het te weinig zuurstof kan krijgen. Bij de centraal veneuze druk is vooral de trend belangrijk, waarmee wordt bedoeld afwijkingen ten opzichte van de uitgangswaarde voor die patiënt. Deze afwijkingen hebben dan betrekking op, en zijn een maat voor de onder- of overvulling. De druk kan in mmHg of cm H₂O uitgedrukt worden en kan behalve met een centraal veneuze boog (om CVD te meten, op sternum) ook met een ingebrachte katheter (zoals bij de patiënt in de casus) gemeten worden. Een normale centraal veneuze druk zit ongeveer tussen de 5 en 10 cm H₂O. Bij bloedverlies kan de druk dalen en het is nodig dat er enige vorm van druk blijft. De arteriële bloeddruk zegt dus iets over de cardiac output en de CVD iets over de vullingstatus (via de trend, het zegt dus niks over de vullingstoestand).
    

3. Leg uit waarom bij grote langdurige ingrepen de centrale temperatuurmeting belangrijk is.
   Tijdens anesthesie functioneert de temperatuurregeling minder goed. Patiënten krijgen op verschillende manieren een lagere temperatuur:

   • Warmteverlies via de wond.

   • Vasodilatatie van de bloedvaten in de benen.

   • De vulling is vaak niet op lichaamstemperatuur (infuusverwarmer kan hierbij helpen).

   • De patiënt ligt stil (en produceert dus geen warmte) en draagt geen kleding.

   • Luchtflow op de OK.

Gevolgen van ondertemperatuur zijn dat er vaker wondinfecties optreden (als gevolg van een verminderde afweer), de wondgenezing slechter plaatsvindt en er meer bloedingen optreden (door een verminderde bloedstolling, deze neemt sterk af onder de 35 graden). Als de patiënt bijkomt met een ondertemperatuur dan gaat deze heel erg rillen, dit kan ertoe leiden dat het zuurstofverbruik met 200-300% toeneemt. Dit kan tot ischemie leiden en er kan desaturatie optreden als gevolg van het rillen. Dat is niet goed voor het hart en het is slecht voor de wondgenezing.

Bij hypothermie kan zowel de plasmatische stolling als de trombocytenfunctie gestoord zijn. Dit zou kunnen komen door een verminderde werking van de cellen en enzymen waardoor de betrokken stoffen bij de stolling minder goed geknipt worden.

Wanneer iemand te koud wordt, wordt er een deken over de patiënt gelegd. Bij grote langdurige OKs wordt infuusverwarming vaak gedaan. Erythrocyten (komen uit de koelkast en zijn dus koud) moeten altijd via de infuusverwarming gegeven worden.
 

4. Verklaar waarom de anesthesist begon met vocht aan de patiënt te geven.
   De bloeddruk is laag, er is een normaal sinusritme en de centraal veneuze druk is ook te laag. Door anesthesie daalt de bloeddruk nog verder. Dit omdat allereerst de stress wegvalt, bovendien is er door de epidurale anesthesie een verlies van sympathicustonus en verder zorgt anesthesie voor vasodilatatie. Verder heeft de patiënt vaak al een tijdje niets of weinig gedronken omdat hij of zij nuchter moest zijn, waardoor er sprake is van een relatieve ondervulling.
   Bij algehele anesthesie wordt sowieso vaak vocht gegeven omdat vaten open gaan staan waardoor een relatieve lage bloeddruk optreedt. Ondervulling kan zich klinisch uiten aan de hand van een lage centraal veneuze druk, een lage bloeddruk en een snelle hartslag. Dit kan onder andere optreden als gevolg van de anesthesie, omdat hierbij vasodilatatie in het gehele lichaam optreedt. Daardoor neemt het vaatbed toe en ontstaat er een relatieve ondervulling. Tachycardie kan overigens ook op pijn duiden.
    

5. Kunt u de gevonden hemodynamische waarden na herstel van de bloeding in overeenstemming brengen met de preoperatieve klinische bevindingen uit casus 2.2?
   De patiënt was bekend met diabetes, hypertensie en heeft nu een lage bloeddruk en een laag Hb. Dit betekent dat hij bloed heeft verloren. Om één liter bloedverlies te compenseren moet ongeveer 3 keer zoveel vocht teruggegeven worden. Patiënten met cardiale belasting moeten een Hb boven de 6 hebben. Daarnaast worden ECG veranderingen gezien met tekenen van ischemie. Er is waarschijnlijk ischemie vanwege het lage Hb, daarom worden erythrocyten gegeven.
   De afwijkende hemodynamische waarden kunnen verder in verband worden gebracht met het hartfalen van deze patiënt: wanneer er sprake is van een hoge centraal veneuze druk (en dus een hoge preload, aanvoer naar het hart toe) en lage bloeddruk (dus een lage afterload) is er sprake van hartfalen, waarbij de aanvoer naar het hart groot is, maar er slechts weinig volume door het hart kan worden uitgepompt.

6. Wat is uw mening over het hemoglobinegehalte na de bloeding?
   De normaalwaarden van het Hb bij mannen bedraagt ongeveer 8,5 – 11,0 mmol/L. Bij deze patiënt bedraagt het Hb na de bloeding nog 5 mmol/L en dat is dus laag. Bovendien heeft hij een cardiale voorgeschiedenis en er is dus reden om hem extra bloed toe te dienen door middel van een bloedtransfusie. Een te laag Hb kan namelijk leiden tot zuurstoftekort van het hart. Volgens de 4,5,6 regel moet deze patiënt bloed krijgen (Hb onder de 6 en een cardiale voorgeschiedenis).
   Één zakje erythrocytenconcentraat levert ongeveer ½ Hb-stijging op. Een Cellsaver filtert rode bloedcellen uit het bloed van de patiënt dat opgezogen wordt uit het operatiegebied. Dit kan dan weer teruggegeven worden aan de patiënt en geeft minder tot geen transfusiereacties. Dit mag niet worden gedaan bij tumorchirurgie.
    

7. Welke pathofysiologie van het elektrocardiogram noopte de anesthesioloog tot ingrijpen en aan welke oorzaken dacht de anesthesioloog gezien zijn wijze van handelen?
   De ST-segmentdepressie past bij een ‘langzaam’ ontstane ischemie (in vergelijking met een acute afsluiting van een coronair arterie). Gezien er vanuit wordt gegaan dat hij bloed heeft verloren is het belangrijk om te patiënt weer goed te vullen en de hartactie weer goed op gang te brengen. Ook wordt er gezien dat hij een lage bloeddruk heeft waarvoor noradrenaline wordt gegeven. In eerste instantie had men ook kunnen vullen. In dit geval is hier niet voor gekozen omdat dit al gedaan is, wanneer men nog meer zou vullen daalt het Hb waarschijnlijk nog meer. Daarom wordt hier in eerste instantie gecorrigeerd m.b.v. noradrenaline en daarna worden erythrocyten gegeven om het Hb te verhogen. Deze zal als het goed is m.b.v. van 2 zakjes erythrocyten naar een waarde van 6 stijgen.

Werkcollege 4

Casus 2.5

Na het voltooien van de operatieve ingreep laat de anesthesist mevrouw v. Kreupelhout nog niet direct wakker worden maar transporteert haar eerst naar de recovery unit (uitslaapkamer) terwijl ze met mobiele apparatuur wordt bewaakt en beademd. Op de recovery wordt zij aangesloten op een beademingsapparaat en de bewakingsapparatuur van de recovery. Omdat patiënte afgekoeld was tijdens de operatie wordt zij opgewarmd door warme lucht over haar heen te blazen met een zogenaamde “bair hugger”. Patiënte wordt vooralsnog in slaap gehouden met continue toediening van propofol via het infuus. Omdat de bloeddruk te laag is wordt vocht toegediend via het infuus; hierop normaliseert de bloeddruk en neemt ook de urineproductie weer toe. Bloedonderzoek toont de volgende uitslagen: Hb 7.2 mmol/l, glucose 14 mmol/l, pO2 88 mmHg, pCO2 40 mmHg bij beademing met 40% zuurstof. Nadat de temperatuur en de bloedsomloop zijn gestabiliseerd wordt patiënte langzaam weer wakker na het staken van de propofol. De beademingstube wordt verwijderd en patiënte krijgt dan 3 liter zuurstof per minuut via een neuscanule. Voor pijnbestrijding wordt een morfinepomp gestart. Daarbij wordt ook paracetamol toegediend. Na stabilisering wordt patiënte vanaf de recovery unit overgeplaatst naar de Medium Care afdeling. Hier verblijft zij nog een dag alvorens te worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling.

Op de derde dag na de operatie heeft patiënte koorts bij een temperatuur van 38.7 graden Celsius. Zij klaagt over draaierigheid. De verpleegkundige deelt mee dat de 24-uurs productie van urine 880 ml bedraagt. De arts-assistent chirurgie past hierop het vochtbeleid aan. Ook is zij in toenemende mate misselijk. Hiervoor werd al ondansetron toegediend maar dat had bij haar weinig effect. Patiënte herstelt verder voorspoedig en zij wordt op de twaalfde dag postoperatief ontslagen uit het ziekenhuis.

Collegedeel

Misselijkheid en braken

2 plekken in de hersenen die te maken hebben met misselijkheid en braken:

- Chemoreceptor trigger zone: gebied in de medulla oblongata dat informatie krijgt van hormonen en medicatie in het bloed. Het communiceert met het braakcentrum en zet aan tot braken. De zone ligt buiten de bloed-hersenbarriere. Er is een aantal receptoren aanwezig waar hormonen als acetylcholine, dopamine, histamine en serotonine aan kunnen binden. Er zijn ook wat opioid receptoren wat zou kunnen verklaren dat opioiden ook misselijkheid en braken kunnen veroorzaken.

- Braakcentrum: dit gebied ligt binnen de bloed-hersenbarriere en hier wordt de uiteindelijke beslissing gemaakt om over te gaan tot braken. De beslissing wordt vooral gebaseerd op de informatie vanuit de chemoreceptor trigger zone maar van de chemoreceptoren in het maagdarmkanaal, het evenwichtsorgaan en informatie vanuit de frontale cortex.

Antibraakmiddelen werken vooral in op receptoren in de chemoreceptor trigger zone. Ondansetron is bijvoorbeeld een 5HT3 receptor (voor serotonine) antagonist. Dolasetron en olanzapine werken op een vergelijkbare manier.

Domperidon en metoclopramide werken ook tegen misselijkheid maar op een andere manier: deze middelen stimuleren de bewegingen van maag en darmen en zorgen ervoor dat de maag zich sneller leegt waardoor er minder signalen naar het braakcentrum worden gestuurd.

Detuberen

Wanneer kun je een beademingstube eruit halen?

• Als mensen zelf kunnen ademen.

• Als mensen hun slikreflex weer terug hebben.

• Als mensen weer kunnen hoesten.

• Als mensen weer opdrachten kunnen uitvoeren.

Een risico om de tube eruit te halen bij mensen die nog heel licht in slaap zijn is een larynxspasme. Dit is een overdreven reactie van het lichaam om aspiratie te voorkomen. De stembanden gaan dichtzitten en er komt bijna geen lucht meer in de longen.

Leeropdrachten:

1. Beredeneer waarom de anesthesioloog in dit geval besluit om patiënte niet direct op de operatiekamer wakker te laten worden.
   De patiënte had een te lage bloeddruk (hemodynamisch instabiel) en haar temperatuur is te laag (vooral dat laatste is het belangrijkste). Vitale functies moeten stabiel zijn, met name de circulatie en de ademhaling. Bovendien is zij nog koud en dan kan zij gaan rillen. Nadelen van onderkoeling bestaan uit een grotere kans op het optreden van wondinfecties, bloedingen en rillen (waardoor veel zuurstofgebruik en waarbij ischemie kan optreden).
   Voorwaarden om een patiënt op OK te detuberen en wakker te laten worden, zijn:

   • Hemodynamisch stabiel.

   • Zelf kunnen ademen.

   • Op temperatuur.

   • Luchtweg vrij kunnen houden.

Eigenlijk wordt vrijwel iedereen wel wakker gemaakt op de operatiekamer, tenzij er een reden is om dat niet te doen.
 

2. Beredeneer waarom er op de recovery extra vocht wordt toegediend via het infuus en niet via een maagsonde of door een patiënt te laten drinken.
   Dit wordt gedaan omdat er dan allereerst een sneller effect kan worden gezien. Bovendien heb je via een maagsonde nog kans op aspiratie. Bovendien is ook de motiliteit van de tractus digestivus verminderd waardoor het minder snel doorloopt. De pylorus ontspant zich minder waardoor het vocht op blijft hopen in de maag. Dit kan weer leiden tot misselijkheid.
    

3. Verklaar waarom naast de morfine ook paracetamol wordt toegediend.
   Je geeft paracetamol omdat er dan minder morfine kan worden gegeven, dus in een lagere dosering. De verschillende soorten pijnmedicatie grijpen aan op een ander receptorniveau, waardoor ze (waarschijnlijk) elkaars werking versterken. Verschillende veel gebruikte groepen zijn: paracetamol, NSAIDs en de opiaten (waaronder morfine). Normaal gesproken worden er dus 3 groepen pijnmedicatie aan de patiënt gegeven, maar het lichaam van de patiënt moet dit wel aankunnen. Pas bij langdurig gebruik van NSAIDs ontstaan de bloedingsneiging en ontstekingsremming. Er moeten dan maagbeschermers bij worden gegeven. NSAIDs zijn echter slecht voor de nieren: ze constricteren de afferente arteriole van de glomerulus door het remmen van prostaglandines. Deze hebben normaal een vaatverwijdend effect. Mensen met een prostaglandine-afhankelijke nierfunctie (doordat ze slechte vaten of hartfalen hebben is vaatverwijding door prostaglandines nodig) ervaren eerder nierfunctiestoornissen door NSAIDs. Ook mensen die ACE-remmers gebruiken krijgen eerder nierfunctiestoornissen. Dit komt omdat ACE-remmers de efferente arteriole verwijden. Er vindt dan nauwelijks meer filtratie plaats omdat de afferente arteriole door de NSAIDs wordt versmald.
   Omdat bij deze patiënte de creatinine zo hoog was worden bij haar geen NSAIDs gegeven. Vooral bij ouderen moet men oppassen met het gebruik van NSAIDs, omdat zij over het algemeen een verminderde nierfunctie hebben. Verder kunnen mensen met astma een astma-aanval krijgen door NSAIDs.

Het gebruik van NSAIDs in combinatie met ascal is geen goed idee. Deze middelen remmen beide de plaatjes. Ascal is irreversibel, het bindt en laat niet meer los. NSAIDs binden echter niet irreversibel. Wanneer de plaatjes door de NSAIDs weer los worden gelaten is ascal al uit het bloed verdwenen en is er dus minder goede plaatsjesremming.

Je bouwt pijnmedicatie op omdat opiaten meer bijwerkingen geven en bovendien verslavend zijn. Opbouwen geeft bovendien een synergetisch effect. Nadelen van NSAID’s zijn maagzweren, bloedingen en nierfunctiestoornissen. De maximale dosering paracetamol is 4 maal daags, 1000 mg. Als dit niet werkt en iemand heeft geen nierproblemen, longproblemen of bloedingsneiging dan kan diclofenac worden toegevoegd (maximaal 3 maal daags, 50 mg). Als dit niet werkt kan morfine worden toegevoegd. Er wordt dan begonnen met 20 mg per dag via een pompje. Het grootste nadeel van morfine is ademdepressie en risico op overdosering. Je kunt ook kiezen voor een bolus toediening, de patiënt kan dan op een knopje drukken en regelt op die manier zelf zijn pijnbestrijding. Er is dan wel een maximale dosering in bijvoorbeeld 4 uur.
 

4. Benoem en verklaar de meest voorkomende postoperatieve problemen (eerste periode van 24 uur post-OK).
   De meest voorkomende postoperatieve problemen (24 uur post-OK) zijn:

   • Pijn (kan wijzen op complicaties)

   • Nabloedingen (zwelling in been, Hb monitoren)

   • Misselijkheid

   • Trombose

   • Urineretentie wanneer je geen katheter geeft (mensen met spinaal katheter voelen ook niet wanneer de blaas vol zit)

   • Longembolie en alle andere trombo-embolische processen, omdat de patiënten gedurende langere tijd volledig worden geïmmobiliseerd tijdens de operatie en vaak ook daarna. Van invloed op het optreden van dergelijke processen is de trias van Virchow: stase, verhoogde stolling als gevolg van de operatiewond en endotheeldysfunctie (waarvan de eerste twee extra aanwezig zijn na een operatie).

Infecties treden over het algemeen pas later dan 24 uur op, daarom passen deze niet in dit rijtje. Patiënten kunnen bijwerkingen krijgen van de anesthetica zoals misselijkheid en jeuk. De belangrijkste complicatie is ademdepressie door nawerking van de anesthetica.
 

5. Waarop zal bij de wonddrain speciaal gelet worden?
   Een wonddrain wordt geplaatst om bloed af te laten lopen. Hierbij moet gelet worden op het aspect en de hoeveelheid van het bloed. Verder wordt gelet op productie van pus, wat voor pus het is en de kleur, en of er bloed bij zit. Wanneer er veel bloed bij zit kan er sprake zijn van een bloeding.

Vaak wordt een drain na 24 uur verwijderd omdat na een dag de kans op nabloedingen klein is geworden. Bij thoraxdrains wordt echter met name naar de productie gekeken, omdat er anders een grote kans bestaat op ademhalingsproblemen. Bij de plek waar de drain de huid ingaat moet worden gelet op tekenen van infectie (roodheid, zwelling).
 

6. Beredeneer wat de oorzaak kan zijn van de koorts die patiënte ontwikkelt. Zou je aanvullende diagnostiek verrichten en therapie starten. Zo ja, welke?
   Koorts duidt waarschijnlijk op een lokale infectie van de wond, een gegeneraliseerde infectie of SIRS. Bij verdenking op een infectie moet de patiënt onderzocht worden, moeten er kweken worden afgenomen van het bloed, urine, sputum en de wond (afhankelijk van waar je de focus verwacht). Ook moeten de ontstekingsparameters in de gaten worden gehouden. Er wordt gestart met een breedspectrum antibioticum. Bij SIRS ontstaat typisch na grote operaties na 2-3 dagen de grootste koortspiek. DD:

   • Infectieus. Infectieparameters (CRP, BSE, leuko’s) in het bloed moeten in de gaten worden gehouden. Bij verdenking op pneumonie (saturatie en ademhaling niet optimaal) kan een thoraxfoto gemaakt worden. Ook bloedkweken en wondkweken worden afgenomen.

   • SIRS.

   • Overig: medicatie, longembolie, bloedtransfusie. Verder is het vrij normaal om na een operatie koorts te ontwikkelen als gevolg van resorptie van hematomen.
      

7. Welke farmaceutische groepen zijn geschikt voor pijnbestrijding en noem uit iedere groep een veelgebruikt middel op.

   • Paracetamol

   • NSAID’s: ibuprofen, naproxen

   • Niet-opiaten (zwakker opiaat): codeïne, tramadol

   • Sterke opiaten: morfine, fentanyl, oxynorm, oxantin, heroïne

   • Adjuvant: antidepressiva, anticonsulvantia, steroïden, spierverslappers

Ook kunnen lokale anesthetica (lidocaïne) voor de wondranden worden gegeven.

Preventief voor de operatie wordt vaak als pijnstilling bupivaccaïne epiduraal gegeven. Afhankelijk van de lokalisatie van de operatie wordt dit op een bepaald niveau gegeven. Dit wordt alleen bij wakkere patiënten gedaan, omdat je hierbij met de patiënten moet kunnen communiceren wanneer je de naald inbrengt.

Casus 2.6

Bij aankomst van patiënt Buis op de Intensive Care afdeling wordt hij aangesloten op de bewakingsapparatuur. Net als op de operatiekamer worden de vitale fysiologische parameters continu gemonitord. Alle meetgegevens worden continu geregistreerd door het Patiënt Data Management Systeem (PDMS). Een terminal van het PDMS bevindt zich bij elk IC-bed. Ook alle verrichtingen aan de patiënt, de toe te dienen medicatie en de verpleegkundige en medische status worden bijgehouden in het PDMS. Direct nadat de patiënt is geïnstalleerd wordt hij nagekeken door een IC-arts. Deze stelt het postoperatieve beleid op. In de tussentijd wordt de familie van de heer Buis telefonisch geïnformeerd door de operateur over het beloop van de operatie.

In de uren na de operatie ontwikkelt patiënt een subfebriele temperatuur (dit is een temperatuur tot 38.5 graden). Enkele malen moet, naast het continue infuus van 3 liter per dag, extra vocht worden gegeven. In de nacht na de operatie heeft de circulatoire toestand zich gestabiliseerd en kon de noradrenaline vlot worden afgebouwd. Als de patiënt hemodynamisch en respiratoir stabiel is wordt de sedatie gestopt en kan hij zonder problemen worden gedetubeerd. Via een neus-canule wordt zuurstof toegediend. De patiënt voelt zich redelijk. Hij heeft geen pijn in de buik dankzij de continue toediening van een mengsel van lokaal anestheticum (bupivacaine) en morfine via de epiduraal katheter. Wel is de patiënt hees en heeft hij wat keelpijn. Bij het bloedonderzoek blijkt de glucose 18 mmol/l. Er wordt hierop gestart met continue toediening van een kortwerkende insuline (actrapid) via het infuus. De glucosespiegel wordt elke 2 uur gecontroleerd.

Op de 1^e postoperatieve dag voelt patiënt zich prima. Hij vertelt wat last te hebben van de maagsonde die via de neus is ingebracht. De IC-arts vertelt de patiënt dat deze slang voorlopig nog wel moet blijven zitten omdat de maagdarm-motoriek nog niet genormaliseerd is. De temperatuur is genormaliseerd. Patiënt is voldoende hersteld om te worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling vaatchirurgie. Hij komt hier op een tweepersoonskamer te liggen.

De volgende ochtend raakt helaas bij het wassen van de patiënt de epiduraal-katheter gedisloceerd. Omdat de heer Buis enkele uren later toenemende pijn in de buik aangeeft wordt gestart met een intraveneuze morfinepomp. Hiermee wordt de pijn acceptabel.

Op de 3^e postoperatieve dag heeft de heer Buis subfebriele temperatuur. Hij voelt zich niet fit en ligt stil in bed. Hij klaagt over misselijkheid en heeft eenmaal wat gebraakt ondanks de aanwezige maagsonde. Bij hevelen van de maagsonde blijkt er nog een ruime maagretentie te bestaan. Om deze reden wordt door de zaalarts de morfinepomp gestopt en er wordt gestart met primperan. Enkele uren later attendeert de verpleging de zaalarts erop dat de patiënt weer veel pijn heeft. De zaalarts vindt bij lichamelijk onderzoek geen nieuwe gezichtspunten. In overleg met de superviserende vaatchirurg wordt besloten de morfinepomp toch maar te hervatten, met een lagere dosering.

De volgende dag is de patiënt nog niet opgeknapt. Er bestaat nog steeds maagretentie. Patiënt klaagt over een benauwd gevoel op de borst. Bij onderzoek is er crepiteren hoorbaar over de basale longvelden. De buik is diffuus wat drukpijnlijk. In verband met de benauwdheid wordt de cardioloog in consult gevraagd. Deze laat een ECG maken. Die toont een sinustachycardie met frequente supraventriculaire extrasystolen maar geen aanwijzingen voor myocard ischaemie. De bloedsuikers gaan stijgen en in overleg met de consulent van de interne geneeskunde wordt de insulinepomp bijgesteld. ‘s Avonds wordt de dienstdoende arts-assistent gebeld met de mededeling dat patiënt nu 39 graden koorts heeft; tevens is er een onregelmatige hartslag. Er wordt afgesproken dat bloedkweken worden afgenomen en wordt gestart met antibiotica. Tevens wordt het ECG herhaald. Die toont nu atriumfibrilleren met een snelle ventrikelvolgfrequentie. In overleg met de dienstdoende van de cardiologie wordt besloten te starten met digoxine. De patiënt wordt overgeplaatst naar de Medium Care chirurgie.

De volgende dag is de koorts gedaald maar patiënt voelt zich flink ziek. Bij onderzoek is de buik opgezet en drukpijnlijk. Gedurende de nacht is extra vocht toegediend in verband met een gedaalde bloeddruk. Overleg vindt plaats tussen de supervisor van de Medium Care en de vaatchirurg. Besloten wordt tot het verrichten van een relaparotomie in verband met de verdenking op een infectieus proces in de buik.

Inderdaad blijkt later op de operatiekamer sprake te zijn van een gegeneraliseerde peritonitis met darminhoud en pus in de vrije buikholte. Oorzaak blijkt een sigmoid ischaemie met perforatie. Deze kan zijn ontstaan als complicatie van de operatie. Er wordt een sigmoid resectie verricht en er wordt een colostoma aangelegd. Postoperatief wordt de patiënt geïnstalleerd op de Intensive Care. De bloedsomloop moet worden ondersteund met vulling en positief inotrope middelen. De heer Buis wordt gesedeerd en beademd. In verband met verdenking op sepsis worden breed spectrum antibiotica toegediend. Enkele dagen later wordt de diagnose sepsis met beginnend orgaanlijden gesteld. De behandelende IC-artsen schatten in dat er slechts een geringe kans is op herstel.

Leeropdracht:

1. Bespreek met elkaar de opeenvolgende gebeurtenissen en handelingen in het post-operatieve traject. Wat vind je van de acties die worden ondernomen? Zijn er dingen die je anders gedaan zou hebben?

Volgorde van de gebeurtenissen op een rijtje:

1. Uren na operatie is er sprake van een subfrebriele temperatuur en is enkele malen naast het continue infuus van 3 L per dag extra vocht nodig.

   • Bij een subfrebriele temperatuur wordt niet meteen met antibiotica gestart. Er kan wel een kweek worden afgenomen en ontstekingsparameters kunnen worden gemeten (CRP en leukocyten).

2. In de nacht na de operatie wordt de circulatoire toestand stabiel en kan noradrenaline worden afgebouwd. Sedatie wordt gestopt en er wordt gedetubeerd. Patiënt krijgt neuscanule voor zuurstof. Hij heeft geen pijn door continue toediening lokaal anestheticum (bupivacine) en morfine via epiduraal katheter. Wel is er sprake van keelpijn en heesheid en zijn glucose is 18 mmol (dus te hoog). Hiervoor continue toediening kortwerkend insuline en elke 2 uur controle.

   • Er moet extra vocht worden toegediend, omdat de patiënt nog ondervuld is. Op dit moment is hij niet meer aan het bloeden, maar toch moet hij extra vocht krijgen. Dat heeft waarschijnlijk te maken met de temperatuur: iedereen met koorts of een hogere temperatuur verdampt meer vocht en heeft dus ook meer nodig.

   • Hartfalen: niet teveel vocht geven, omdat je daarmee alleen de preload verhoogd. Het hart kan dit echter niet wegpompen, waardoor er stuwing optreedt voor het hart. Noradrenaline zorgt met name voor arteriële vasoconstrictie en daarmee voor een hogere afterload. Het is een neurotransmitter van het para- en sympathische zenuwstelsel.

   • Na de operatie kunnen glucosespiegels ontregelen. Dat heeft te maken met de stress en het aanmaken van cortisol als gevolg van de ingreep. Bij een glucose hoger dan 12 pre-operatief wordt een dosis insuline gegeven.

Er wordt een kortwerkend insuline gegeven omdat deze makkelijker kan worden bijgesteld.

• Keelpijn en heesheid worden veroorzaakt door de intubatie. Een complicatie die maanden tot jaren na langdurige intubatie voor kan komen is stenose van de luchtwegen door littekenweefsel.

• 1e postoperatieve dag: voelt zich in eerste instantie goed (gaat naar verpleegafdeling), last van maagsonde, normalisatie van de temperatuur.

  • De maagsonde wordt gegeven bij een gestoorde maag-darmmotoriek, omdat de maag per dag ongeveer 1,5 liter maagzuur produceert. Wanneer je dit overtollige maagzuur niet kan verwijderen wordt de patiënt hier erg naar van. Met de sonde kan het maagzuur worden geheveld.

• 2e postoperatieve dag: dislocatie van de epiduraal katheter, toenemende buikpijn waarvoor i.v. morfinepomp, pijn acceptabel.

  • De toenemende pijn in de buik kan heel goed worden verklaard door de dislocatie van de epiduraal katheter. Een complicatie van het verwijderen van een epiduraal katheter is een bloeding.

• 3e postoperatieve dag: subfebriele temperatuur (net onder koorts), misselijkheid, eenmaal gebraakt, ruime maagretentie waarvoor stop morfine pomp (daardoor bevorder je de peristaltiek weer) en waarvoor primperan (tegen misselijkheid).

  • Op de derde dag ontstaat er een subfrebriele temperatuur (met name daarom moet je alert zijn), de patiënt wordt misselijk en hij braakt, voelt zich niet fit en hij ligt stil in bed. Dit is niet normaal. Je verwacht (ook na een grote operatie) dat het elke dag wat beter gaat met de conditie van de patiënt.

  • Primperan is een medicament dat de motoriek van de tractus gastro-intestinalis stimuleert. De oorzaak van een verminderde maag-darmmotoriek kan liggen aan het gebruik van morfine en het kan optreden als gevolg van de ingreep. De zaalarts gaat echter helemaal voorbij aan de temperatuursverandering. Je zou labonderzoek kunnen aanvragen (CRP en leukocyten), drain/wondonderzoek en bloedkweken kunnen verrichten. Bloedkweken worden echter vanaf 38,5 graden Celcius aangevraagd, omdat anders de kans heel klein is dat je bacteriën vindt. Wanneer je in het labonderzoek afwijkingen vindt, kan je beeldvorming verrichten zoals een X-BOZ, maar dat wordt eigenlijk niet gedaan, behalve bij de verdenking op vrij lucht in de buikholte Dat zie je echter ook op een CT-scan of bij een thoraxfoto.

  • Hier had al meer onderzoek moeten worden verricht naar onderliggende gastro-intestinale problematiek. Wanneer het eerder ontdekt was had men eerder kunnen opereren waardoor er misschien minder ischemie was opgetreden. Ook was het maken van een CT-scan niet onverstandig geweest.
    Misschien is er zo lang gewacht omdat er geen sprake was van een acute buik en dus geen tekenen van peritoneale prikkeling bij lichamelijk onderzoek.

  • In plaats van morfine te stoppen had ook erythromycine in lage dosering oraal kunnen worden gegeven. Dit bevordert de maagontlediging. In dit geval had dat niet geholpen omdat de patiënt een acute buik heeft.

• 4e postoperatieve dag: nog niet opgeknapt, maagretentie, benauwd gevoel op de borst met crepitaties, diffuus drukpijnlijke buik (ascites bij hartfalen?), ECG sinustachycardie met supraventriculaire extrasystolen, geen ischemie. Bloedsuikers stijgen en in overleg met interne wordt insuline bijgesteld.

  • De bloedsuikers kunnen tevens gaan stijgen/ontregelen als gevolg van infecties.

  • Bij benauwdheid en crepiteren over de basale longvelden moet men denken aan decompensatio cordis. Daarom wordt de cardioloog in consult geroepen, die een ECG laat verrichten. Om vocht af te drijven kun je diuretica zoals Lasix/Furosemide geven (werkt 6 uur en je moet het dus 4 keer per dag geven, omdat de nieren anders vocht zullen vasthouden), daarmee neemt het crepiteren af en krijgt het hart het iets makkelijker. Omdat het hart het moeilijk heeft, ontstaan er extrasystolen. Deze kunnen uiteindelijk overgaan tot atriumfibrilleren.

  • Er ontstaat pijn in de buik, dat kan wijzen op prikkeling van het peritoneum.

  • De keuze van het antibioticum is afhankelijk van de focus (een pneumonie of een buikinfectie). Hier wordt verder in de casus echter niet op ingegaan.

    • Hier had in ieder geval zeker al aan een gastro-intestinaal probleem moeten worden gedacht!

• 4e postoperatieve dag ’s avonds: 39 graden koorts, onregelmatige hartslag, waardoor er weer een ECG wordt gemaakt. Hierop wordt atriumfibrilleren en snelle ventrikelvolgfrequentie gezien. In overleg met cardiologie wordt gestart met digoxine. Ook wordt er gestart met antibiotica en worden bloedkweken afgenomen. De patiënt wordt overgeplaatst naar de Medium Care.

  • De keuze tot overplaatsing naar de Medium Care is goed omdat er dan goed op deze man kan worden gelet tijdens de nacht, terwijl dat op de gewone verpleegafdeling niet kan in verband met personeelstekort.

  • Digoxine zorgt voor een grotere contractiekracht van het hart en een daling van de hartfrequentie, als gevolg daarvan kan er bradycardie of zelfs asystolie optreden.

  • Je zou nog een cardioversie kunnen overwegen, omdat atriumfibrilleren altijd slechter is voor het hart dan een gewoon sinusritme. Je mist hierbij namelijk de atriale kick en zeker bij een hart dat het al moeilijk heeft, is dit van belang. Je mag binnen 24 uur overgaan tot cardioversie maar later niet meer, omdat de kans op het losschieten van stolsels vanuit de atria dan te groot is. Op de IC doe je liever een cardioversie dan dat je medicatie geeft, omdat digoxine meer bijwerkingen heeft dan 1 keer een stroomstoot.

• 5e postoperatieve dag: de koorts is gedaald maar patiënt is erg ziek, de buik opgezet en drukpijnlijk. Besloten tot relaparatomie met verdenking op infectieus proces in de buik.
  5e postoperatieve dag, OK: gegeneraliseerde peritonitis met darminhoud en pus in vrije buikholte. Oorzaak blijkt een sigmoïd ischemie met perforatie (complicatie operatie?). Er wordt een sigmoïd resectie verricht en colostoma aangelegd. Postoperatief gaat patiënt naar IC.
  5e postoperatieve dag, IC: vulling en positief inotrope middelen, sedatie, beademing. In verband met verdenking sepsis breedspectrum antibiotica.

• Dagen later: diagnose sepsis met beginnend orgaanfalen.

  • Bij MOF ontstaan er onder andere stoornissen van de normaal goed doorbloede organen zoals de lever (leidend tot stollingsproblemen, intoxicaties en icterus). Het is nodig om de medicatie aan de dalende leverfunctie aan te passen. Verder neemt de aanmaak van glucose af waardoor een bijna niet te behandelen hypoglykemie ontstaat. Er ontstaat ook nierschade (acute tubulusnecrose, met als gevolg dialyse).
     

Met name op de derde dag na de operatie had meer onderzoek plaats moeten vinden. Bij koorts moet worden gezocht naar de focus. Een hoog lactaat past bij darmischemie en daar ligt toch wel je verdenking bij een buikoperatie.
 

2. Wat is de rol van de anesthesioloog in het post-operatieve traject en op de IC?
Sedatie en beademing goed reguleren. Ook letten op complicaties van de anesthesie.

Practicum 2 – Thorax en bekken

Deel 1 – Thorax

1. Thoraxwand

In tegenstelling tot de buikwand is de thoraxwand overwegend benig. Dit is van belang voor de beschermende functie, maar ook voor de drukverhoudingen (ademhaling!). Belangrijk is te weten hoe de vaatzenuwstrengen in de thoraxwand verlopen.

De arteria en vena thoracica interna verlopen aan de laterale zijde van het sternum en het zijn aftakkingen van de arteria en vena subclavia. De arterie, vena en nervus intercostalis hebben hun verloop aan de onderzijde van elke rib en ze verlopen tot ongeveer halverwege de rib naar lateraal toe. De vena zit boven, de arterie daaronder en de nervus onder (van boven naar beneden: VAN).

Er zijn enkele delen in de thoraxwand te bekennen die niet zijn bekleed met pleura. Deze delen noemt men het trigonum cardiacum en het trigonum thymus. Dit zijn beide driehoekige gebieden vlakbij de omslagplooien.

Zie afbeelding 2 en 3

De mm. intercostales zijn op bovenstaande afbeeldingen te zien, de m. intercostalis internus ligt binnen de m. intercostalis externus. Deze laatste heeft net als bij de buik het ‘handen in de zakken’ patroon.

Structuren: sternum, costae, m. intercostalis externus, m. intercostalis internus, m. transversus thoracis, fascia endothoracica, pleura parietalis, a.v. thoracica interna, a.v.n. intercostalis (onder de ribben).

Spieren die van belang zijn voor de schouder, zijn:

m. pectoralis major

• Origo:
  pars clavicularis: mediale helft van de clavicula.
  pars sternocostalis: sternum en 2^e-6^e ribkraakbeen.
  pars abdominalis: lamina anterior van de rectusschede.

• Insertie: crista tuberculi majoris van de humerus.

• Functie:
  Spier in zijn geheel: adductie en endorotatie.
  Pars clavicularis en pars sternocostalis: anteversie.
  Hulpademhalingsspier bij gefixeerde schoudergordel.

• Innervatie: nn. pectorales mediales en laterales (C5-Th1).

Zie afbeelding 4

m. pectoralis minor

• Origo: margo lateralis van de scapula.

• Insertie: tuberculum majus van de humerus.

• Functie: exorotatie.

• Innervatie: n. suprascapularis (C4-C6).

Zie afbeelding 5

m. serratus anterior

• Origo: 1^e – 9^e rib

• Insertie: aan de scapula:
  Pars superior: angulus superior
  Pars intermedia: margo medialis
  Pars inferior: angulus inferior en margo medialis.

• Functie:
  Gehele spier: verschuiving van de scapula naar latero-ventraal, heffen van de ribben bij gefixeerde schoudergordel (hulpademhalingsspier).
  Pars inferior: draaien van de scapula en zwenken van de angulus inferior naar lateraal-ventraal (maakt heffen van de arm boven 90^o mogelijk).
  Pars superior: terugvoeren van de geheven arm (werkt antagonistisch t.o.v. pars inferior).

• Innervatie: n. thoracicus longus (C5-C7).

Zie afbeelding 6

m. latissimus dorsi

• Origo:
  Pars vertebralis: procc. spinosi van de 7^e-12^e borstwervel, via de fascia thoracolumbalis van de doornuitsteeksels van alle lendenwervels en van het os sacrum.
  Pars iliaca: achterste derde deel van de crista iliaca.
  Pars costalis: 9^e-12^e rib.
  Pars scapularis: angulus inferior.

• Insertie: crista tuberculi minoris van de humerus.

• Functie: endorotatie, adductie, retroversie van het schoudergewricht en hulpademhalingsspier (uitademing, ‘hoestspier’).

• Innervatie: n. thoracodorsalis (C6-C8).

Zie afbeelding 7

Vragen

1. Welke spieren van de thoraxwand zijn het equivalent van welke spieren van de aneterolaterale buikwand? Is er een equivalent van de m. rectus abdominis?
   De thoraxwand en de buikwand kennen dezelfde opbouw van spierlagen. Beide zijn deze opgebouwd uit drie spierlagen en deze lagen kennen dezelfde richting van de spiervezels.

• m. obliquus externus abdominis = m. intercostalis externus

• m. obliquus internus abdominis = m. intercostalis internus

• m. transversus abdominis = m. transversus thoracis

Een verschil is dat er geen longitudinale spieren bij de thoraxwand aanwezig zijn, wat betekent dat er geen equivalent is van de m. rectus abdominis (alleen de rudimentaire m. sternalis (bij 5% van de mensen)).

2. Waar t.o.v. een rib dient bij een pleurapunctie een naald gezet te worden?
   Boven de rib langs, onder de rib lopen namelijk belangrijke structuren: de a.v.n. intercostales.

3. De a. thoracica interna wordt in de kliniek vaak bij zijn oude naam genoemd: a. mammaria interna. Verklaar deze naam.
   De a. thoracica interna loopt vanuit de a. subclavia naar de borst toe en geeft takken af aan de mammae, dit zijn de rami perforantes. De mammae krijgen verder bloed van takken van de a. thoracica lateralis en de 2-5^e a. intercostalis.

2. Pleuraholte

De thoraxholte (cavitas thoracica) kent drie compartimenten: een pleuraholte aan de linker zijde en aan de rechter zijde (cavitas pleuralis) en centraal het mediastinum.

De volgende structuren worden als bekend verondersteld:

• Pleura parietalis: bekleedt de lichaamswand.

• Cupula pleurae: het longtopje. Deze ligt in de boog van de pleurae, 2-3 cm supraclaviculair.

• Pleura visceralis: bekleedt de longen.

• Lig. pulmonale : hiermee zitten de longen vast aan het mediastinum, bevindt zich onder de radix pulmonis.

• Cavitas pleuralis.

• Recessus costomediastinalis: deze recessus ligt op dwarsdoorsnede net voor het hart langs.

• Recessus costodiafragmaticus: let vooral op relaties met de buikorganen! Rechts ligt dit tegen de lever aan en links tegen de milt en maag.

De longen zijn uitsluitend via de radix pulmonis en het lig. pulmonale met het mediastinum verbonden. Boven de radix pulmonis kunt u uw hand vrijuit van ventraal naar dorsaal bewegen. De radix pulmonis is het geheel van bloed- en lymfevaten, bronchiën en zenuwen die de longhilus in- en uitgaan.

De pleuraholten zijn niet helemaal gevuld met de longen. Deze uitbreidingen van de pleuraholte bevatten bij inspiratie wel longweefsel en het zijn dus potentiële ruimten binnen de thorax. We noemen deze uitbreidingen recessi.

• Recessus costomediastinalis. De recessus costamediastinalis is het duidelijkst zichtbaar in de cardiale inkeping van de linkerlong.

• Recessus costodiafragmaticus (diep tegen diafragma aan).

Vragen

1. Hoe hoog reikt de cupula pleurae?
   2-3 cm supraclaviculair.

2. De druk in de pleuraholte is subatmosferisch. Dit houdt de longen ontplooid. Bij een pneumothorax is er een communicatie tussen de buitenlucht en de pleuraholte. De long (of een deel ervan) zal dan door zijn eigen elasticiteit in elkaar klappen. Waar kunnen zich de beschadigingen bevinden die leiden tot een pneumothorax? (2 hoofdlocaties).
   In de pleura parietalis of de pleura visceralis. Een voorbeeld van een beschadiging in de pleura parietalis is een steekwond, een beschadiging in de pleura visceralis kan worden veroorzaakt door een tumor, bullae of idiopathisch.

3. Waar is de recessus costodiafragmaticus het diepst (ventraal, dorsaal, lateraal)?
   Dorsaal.

4. Welke plaats zou u aanbevelen voor het verrichten van een pleurapunctie?
   Een pleurapunctie (of thoracentesis) is een invasieve procedure om pleuravocht of lucht bij een pneumothorax te verwijderen, waarbij er verdere diagnostiek naar dit vocht kan plaatsvinden. Hierbij wordt een holle naald tussen de ribben in de pleuraholte gebracht, waarna vocht opgezogen wordt. Deze ingreep wordt verricht tussen de 9^e en 10^e rib midaxillair. Hierbij moet de patiënt op de rug liggen en een bolle rug maken, zodat er meer ruimte ontstaat. Je prikt laag omdat vocht zich altijd caudaal verzamelt.

Zie afbeelding 8 en 9

3. Hart en pericardium

Het pericardium is een fibrosereus membraan dat het hart en het begin van de grote vaten omsluit. Het hartzakje bestaat van buiten naar binnen uit de volgende lagen:

• Fibreuze laag, het pericardium fibrosum

• Sereuze laag, het pericardium serosum. Deze bestaat ook uit twee lagen:

  • lamina parietalis

  • lamina visceralis (deze laag wordt ook wel het epicard genoemd)

Van buiten naar binnen krijg je dan:

- Pericard: pericardium fibrosum en de lamina parietalis van het pericardium serosum.

- Pericardholte: tussen lamina parietalis en lamina visceralis van het pericardium serosum.

- Epicard: lamina visceralis van het pericardium serosum.

- Myocard: hartspierweefsel.

- Endocard: binnenbekleding van de boezems en kamers.

Het fibreuze pericard is:

• Continu superior met de tunica adventitia van de grote vaten.

• Anterior bevestigd aan de posterieure oppervlakte van het sternum d.m.v. sternopericardiale ligamenten.

• Posterior gebonden aan structuren in het posterieure mediastinum via los bindweefsel.

• Inferieur continu met de centrale tendon van het diafragma (pericardiacophrenisch ligament).

Het sereuze pericard bestaat met name uit mesotheel, een enkele laag van afgeplatte cellen die een epitheel vormen die zowel de interne oppervlakte van het fibreuze pericard en de externe oppervlakte van het hart bekleedt. Het bekleedt ook een deel van de grote vaten.

Zie afbeelding 10

De pericardholte is een potentiële ruimte tussen de lagen van parietaal en visceraal pericardium. Normaal bevat het een dunne laag vloeistof die ervoor zorgt dat het hart vrij kan bewegen en kloppen in een frictieloze omgeving.

De sinus transversus is een ruimte in het pericardzakje tussen de arteriën en de venen van het hart en het sereuze membraan wat ze omgeeft. Deze sinus is gevormd tijdens de aanleg van het hart, dat eerst uit een buis bestond. De embryonale buis is samengevouwen maar het sereuze membraan is bij de arteriën en venen niet versmolten.

De sinus obliquus pericardii ligt bij het sereuze membraan rond de venen en deze sinus is gelegen tussen de vena cava inferior en de rechter pulmonales venen.

Zie afbeelding 11

Hartcontouren en waar ze door gevormd worden op de thoraxfoto: zie afbeelding 12

Daar waar het hart in het mediastinum ligt, maakt de pleura parietalis pars mediastinalis contact met de buitenste omhulling van het hart, het pericardium fibrosum.

Tussen dit gedeelte van de pleura parietalis en het pericardium fibrosum verloopt de n. phrenicus. Deze innerveert het diafragma en de zenuw verloopt voor de hilus langs.

De n. vagus verloopt meer naar lateraal in de thoraxholte.

Vragen:

1. Wat is een harttamponade?
   Een harttamponade is een klinisch beeld waarbij het hart door aanwezigheid van vloeistof in het pericard zich niet meer goed kan vullen in de diastole. Het gaat hierbij dus om een acute compressie van het hart doordat het hartzakje zich vult met bloed, waardoor de pompfunctie van het hart sterk afneemt, waardoor de patiënt een extreem benauwd gevoel kan krijgen en meestal een paarsblauw aanlopend gezicht krijgt door extreme stuwing in de venen naar het hart. Typisch is een daling van de bloeddruk bij inademing. De achterliggende oorzaken kunnen zijn: bloeding in het pericard als gevolg van een verwonding of ruptuur van de hartwand, ontsteking met als gevolg vochtophoping (ziekte van Bornholm) en pericarditis carcinomatosa waardoor vochtophoping optreedt. Meestal wordt een harttamponade echter gezien na een operatieve ingreep.

2. Tussen welke lagen van het pericard bevindt zich dan de vloeistof b.v. bloed?
   Tussen de viscerale en de pariëtale laag van het sereuze pericard.

3. Welke plaats beveelt u aan voor een pericardpunctie? Voor welke structuren moet u uitkijken? Zie ook thoraxwand.
   De punctie moet gedaan worden onder het sternum in de 5^e/6^e intercostaal.
   Allereerst moet uitgekeken worden voor de structuren die onder de ribben doorlopen, daarnaast moet worden uitgekeken met zenuwen en structuren die rondom het hart lopen.

4. Mediastinum

Definitie mediastinum: de ruimte tussen de beide longen, boven het diafragma en tussen het sternum en de wervelkolom.

Het mediastinum wordt onderverdeeld in het mediastinum superius (kleiner) en het mediastinum inferius. Inhoud van het mediastinum:

• Mediastinum superius: arcus aortae, truncus brachiocephalicus, begingedeelte van de aa. carotis communis sinistra en subclavia sinistra, v. cava superior, vv. brachiocephalicae, thymus, nn. vagi, n. laryngeus recurrens sinister, nn. cardiaci, nn. phrenici, trachea, oesophagus en ductus thoracicus.

• Mediastinum inferius:

  • Mediastinum anterius: lymfevaten en –knopen, kleinere bloedvaten.

  • Mediastinum medium: hart en hartzakje, aorta ascendens, eindgedeelte van de v. cava superior en v. azygos, truncus pulmonalis met vertakkingen, vv. pulmonales, nn. phrenici met vasa pericardiacophrenica.

  • Mediastinum posterius: oesophagus met nn. vagi, aorta thoracica met takken, ductus thoracicus, vv. azygos en hemiazygos, truncus sympathicus en nn. splanchnici majores en minores.

In de kliniek wordt deze indeling echter vrijwel nooit gebruikt. Wel is het belangrijk om de structuren die zich in het mediastinum bevinden te kennen.

Bij een spanningspneumothorax bestaat er een scheur(tje) in de long, waardoor lucht in de pleuraholte terechtkomt tussen het borstvlies en het longvlies (pleura). Bij dit type pneumothorax, waarbij tijdens de inademing lucht wordt aangezogen via een defect dat zich bij de uitademing sluit als gevolg van een ventielwerking, neemt de hoeveelheid lucht steeds toe. De druk in de pleuraholte wordt dan zo groot dat de long volledig inklapt (pneumothorax) en het mediastinum wordt verdrukt.

De gevolgen voor het röntgenbeeld zijn dat gezien kan worden dat er een verschuiving is van het mediastinum naar de gezonde zijde. Voor de circulatie heeft het als gevolg dat het hart wordt samengedrukt door de druk en dus niet goed meer kan vullen. Hierdoor kan minder goed worden gepompt en komt de circulatie in de problemen.

Vragen:

1. Waar wordt bij een mediastinoscopie de scoop ingebracht en welke structuren lopen bij de ingang gevaar?
   Een mediastinoscopie is een ingreep waarbij men met een endoscoop naar het mediastinum kijkt. Normaal bevindt zich hier geen holte, maar het bindweefsel ter plaatste is zo losmazig dat de endoscoop na inblazen van wat lucht toch vrij makkelijk kan worden bewogen. De ingreep wordt vooral gedaan om te zoeken naar abnormale lymfeklieren en daar eventueel een monster uit te nemen. De mediastinoscoop wordt meestal net boven het sternum (jugulum) ingebracht. De structuren die het meeste gevaar lopen zijn de trachea en de venen omdat deze het meest oppervlakkig liggen. Ook kunnen de n. phrenicus en n. vagus beschadigd worden. Heesheid kan optreden bij beschadiging van de n. laryngeus recurrens. Dit is een tak van de n. vagus die weer omhoog loopt en at risk is bij schildklieroperaties. Impressies in de oesophagus worden veroorzaakt door de aortaboog, de linker long, het diafragma en de bifurcatie van de trachea.

De vena azygos en hemiazygos monden uit in de vena cava superior. De v. azygos vormt een verbinding tussen de vena cava inferior en de vena cava superior. De truncus sympathicus of de grensstreng loopt dorsaal in de borstholte aan beide kanten van de wervelkolom.

Zie afbeelding 13

Diverse organen/structuren in het mediastinum, waaraan tijdens het practicum extra aandacht geschonken is:

• De positie van de grote vaten ten opzichte van elkaar in het mediastinum superius: de venen verlopen anterior ten opzichte van de arteriën en gerelateerde zenuwen.

• De positie van de trachea (voor de oesophagus) en het niveau van de bifurcatie (ter hoogte van de angulus sterni) naar de linker en rechter hoofdbronchus. De rechter hoofdbronchus verloopt hierbij meer verticaal, is wijder en korter.

• Het verloop van de oesophagus (tussen de trachea en de wervelkolom) en zijn relatie met structuren die een impressie in de oesophagus kunnen geven: aortaboog, radix van de linkerlong, de bifurcatie van de trachea en bij de doorgang door het diafragma. Potentiële vernauwingen van de oesophagus kunnen optreden ter hoogte van bovenste sfincter, de aortaboog en de doorgang door het diafragma.
   

Voor het maken van een bypass kunnen de a. radialis, de a. mammaria (a. thoracica interna) en de v. saphena magna gebruikt worden. De a. radialis kan alleen gebruikt worden wanneer de a. ulnaris efficiënt genoeg is, omdat via de arcus palmaris dan alsnog alle structuren van zuurstofrijk bloed kunnen worden voorzien. Het voordeel van het gebruik van de a. mammaria om de bypass te maken, is dat de arterie slechts op 1 plaats hoeft te worden vrijgeprepareerd. Het gaat namelijk een arterie die zich al in de thoraxholte bevindt, zodat alleen een anastomose hoeft te worden aangelegd ter hoogte van de kransslagaderen en niet ter hoogte van de aorta. In de andere twee gevallen (v. saphena magna en a. radialis) is dat wel het geval.

Er bestaan in principe twee soorten kleppen die men kan plaatsen: de mechanische kunstkleppen en de biokleppen, die ofwel van een mens, varken of rund afkomstig kunnen zijn. Een nadeel van mechanische kleppen is dat patiënten levenslang antistolling moeten gebruiken. Biokleppen gaan echter maar 15 jaar mee, terwijl mechanische kunstkleppen in principe levenslang mee gaan. Meestal wordt daarom bij mensen >65 jaar een bioklep geïmplanteerd terwijl jongeren vaker mechanische kleppen krijgen.

Wanneer een patiënt tijdens OK wordt aangesloten op de hart-longmachine, wordt er een hyperkalemische vloeistof toegediend waardoor er diastolische relaxatie van het hart plaatsvindt. Door de hyperkalemische vloeistof gaat Ca²⁺ de cel uit, dat normaal nodig voor het bewerkstelligen van de contractie.

Deel 2 – Bekken

De samenstellende delen van het benig bekken zijn het pelvis major en pelvis minor, bekkeningang, bekkenuitgang en bekkenholte. De bekkeningang verdeelt het bekken in twee delen, namelijk de pelvis major erboven en pelvis minor eronder. Het grote bekken is eigenlijk nog een onderdeel van de buikholte. Te vinden hierin is dan ook onder andere darm. In het bekken gebied zijn behalve delen van de tractus digestivus ook delen van de tractus urogenitalis te vinden.

• Welke delen van de tractus digestivus bevinden zich in het bekkengebied?
  Rectum, delen van het ileum en het colon sigmoideum.

• Welke urinewegen bevinden zich in het bekken gebied?
  Urineblaas en delen van de ureteren en urethra.

• Welke inwendige geslachtsorganen bevat het bekken bij de man en welke bij de vrouw?

  • Man: prostaat, ductus ejaculatorius, ductus deferens, glandula vesiculosa.

  • Vrouw: uterus, ovaria, tubae uterinae.

Structuren die gekend moeten worden:

• Pelvis major.

• Pelvis minor. De scheiding tussen pelvis major en pelvis minor (het daadwerkelijke bekken), ligt ter plaatse van de linea terminalis. Deze denkbeeldige lijn loopt van os pubis naar de overgang tussen de onderste lendenwervel en os coccygis.

• Bekkeningang. Zie afbeelding 14.

• Bekkenuitgang. Zie afbeelding 14.

• Bekkenholte.

Het onderscheid tussen een mannelijk en vrouwelijk bekken kan gemaakt worden op de volgende kenmerken:

• Mannelijk bekken: trechter vorm, het bekken is hoog en smal en er bestaat een hartvormige bekkenuitgang door promoneren promotorium. De os coxae staan bij mannen meer rechtop.

• Vrouwelijk bekken: cilindervormig bekken, het bekken is laag en breed, er is een ovale bekkenuitgang, bij vrouwen is de hoek onder de symfyse >90% (suprapubische hoek).

De os coxae zijn de botten van het heupgewricht: os ilium, os ischium en os pubis.

De bekkenbodem voorkomt dat de organen vanuit het kleine bekken naar beneden zakken. De bekkenbodem wordt hoofdzakelijk gevormd door de m. levator ani. Deze spier heeft zijn origo aan het os pubis en zijn insertie aan de spina ischiadica en verloopt van heel breed naar heel smal. De m. periformis loopt ernaast en is peervormig. De m. levator ani bestaat uit de volgende spieren: m. puborectalis, m. pubococcygeus en m. iliococcygeus.

Zie afbeelding 15

De bekkenbodem vormt echter geen volledige afsluiting. Er zijn dus openingen in de bekkenbodem aanwezig waar doorheen structuren verlopen.

Hiaten:

• Voorkant/ hiatus urogenitalis met de vagina en plasbuis (urethra).

• Achterkant/ hiatus ani met de overgang rectum naar anale kanaal.

Dit zijn zwakke plekken in de bekkenbodem en daarom moeten deze worden versterkt van onderaf middels het perineum.

De m. sfincter ani externus bevindt zich onder de bekkenbodem en vormt een versteviging van de opening in de bekkenbodem.

Zie afbeelding 16

De onderstaande structuren m.b.t. het mannelijk genitaal stelsel dienen gekend te worden:

• Scrotum met testis en epididymis.

• Ductus deferens: loopt vanaf de epididymis via het lieskanaal naar de prostaat en mondt uit in de urethra.

• Vesicula seminalis: produceert vloeistof met voedingsstoffen voor het semen.

• Prostaat.

• Ureter.

• Blaas.

• Urethra.

• Excavatio rectovesicalis.

Zie afbeelding 17 en 18

De onderstaande structuren m.b.t. het vrouwelijk genitaal stelsel dienen gekend te worden:

• Ovarium.

• Tuba met fimbriae.

• Uterus met cervis uteri, portio vaginalis cervicis.

• Vagina.

• Ureter.

• Blaas.

• Urethra.

• Excavatio recto-uterina (cavum Douglasi). Dit is het laagste punt van een vrouw.

• Excavatio vesico-uterina.

Zie afbeelding 19 en 20

Vraag:

Welke anatomische structuur is pathologisch veranderd bij hemorroïden?

Bij de anorectale overgang vind je een kluwentje vaten, bestaande uit arterieelveneuze anastomosen. Deze bevinden zich in de submucosa en zijn ringvorming rondom de gehele anorectale overgang gerangschikt. Men noemt deze ring het corpus cavernosum recti en dit is een zwellichaam. Het is ringvormig met 3 uitstulpingen (op positie 3, 7 en 11). Wanneer dit opzwelt kan er geen gas en vocht passeren. Het levert dus een bijdrage aan de continentie.

Een deel van dit corpus cavernosum recti kan gaan uitzakken in het anale kanaal, dit zijn aambeien/hemorroïden. Wanneer deze bloeden wordt helderrood bloed (bij de ontlasting) gevonden.

Beoordeling perifere zenuwen

Beoordeling perifere zenuwen bovenste extremiteit:

Zie afbeelding 21

Beoordeling perifere zenuwen onderste extremiteit:

Zie afbeelding 22, 23 en 24

bijlage_week_2.pdf