Samenvatting week 2. Gebaseerd op 2011-2012. De samenvatting is online beschikbaar met een abonnement 2 of als hardcopy verkrijgbaar in het JoHo Center Utrecht.

Werkcollege “Oefenen met patiënten”

Bij psychiatrische patiënten is het altijd belangrijk om ook een tractusanamnese uit te vragen en een algemeen lichamelijk onderzoek te doen. Vaak zijn er ook somatische ziekten aanwezig.

Het is belangrijk om wanen in detail uit te vragen.

Hierdoor kan een vertrouwensrelatie met de patiënt worden opgebouwd waardoor hij makkelijker andere dingen zal vertellen. Ook kan dan een eventuele inconsistentie worden waargenomen tussen de wanen en het gedrag. Bij schizofrenie is er vaak sprake van een inconsistentie (bijvoorbeeld een man die zegt dat hij Napoleon is, maar wel de vloer staat te dweilen), terwijl bij een manie het gedrag en de waan vaak overeenkomen. NB. Bij een manie is een paranoïde waan een normaal verschijnsel, er is dan geen sprake van een psychose.

Gestoord realiteitsbesef

Waan: overtuiging van iets wat niet klopt en binnen de culturele context van de persoon als irreëel wordt geacht. Speelt zich af in de gedachte. Dit moet je ook toetsen aan de hand van de cultuur van de persoon.

Hallucinatie: speelt zich af in de waarneming. Mensen zien, horen, voelen of ruiken dingen die er niet zijn.

Hallucinaties en wanen gaan vaak samen, bijvoorbeeld bij mensen die proberen hun auditieve hallucinaties te verklaren.

Andere symptomen bij schizofrenie

Onsamenhangende spraak duidt op een denkstoornis. Bij katatoon gedrag doen mensen vrijwel niks en reageren niet. Ook kan het zijn dat mensen sterk repetitief gedrag vertonen.

Delier, schizofrenie, stemmingsstoornissen en gebruik van drugs kunnen leiden tot een psychose. Jongeren die voor hun 14^e veel cannabis gebruiken zijn at risk voor het ontwikkelen van schizofrenie. Cannabis kan zowel een psychose induceren als onderdrukken.

Behandeling psychose:

-Antipsychotica:

-Typisch (klassiek)

-Atypisch

-Clozapine; wordt meestal ingedeeld in de atypische antipsychotica, maar valt eigenlijk in geen van beide categorieën

DUP = duration of untreated psychosis. Hoe langer de DUP, hoe slechter de prognose na 5 jaar.

Werkgroep “Persoonlijkheidsstoornissen”

Somatoforme stoornis¹

Wat zijn de belangrijkste klachten en symptomen?

Er is sprake van aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over het lichaam, die niet verklaard kunnen worden door een lichamelijke aandoening of andere psychiatrische stoornis. Het leven van de patiënt moet negatief beïnvloed worden door de klacht om van een somatoforme stoornis te kunnen spreken. Bij alle stoornissen is er een blijvende vraag om medische hulp. Bij een conversiestoornis is er sprake van neurologische klachten van het willekeurige spierweefsel of zintuigen of er is sprake van onverklaarde insulten. De klachten zijn niet opzettelijk veroorzaakt. Bij een pijnstoornis is er sprake van pijn. Verder kunnen er depressie, angst, irritatie, frustratie, overmatig medicatiegebruik en slaapproblemen bij voorkomen. Als er sprake is van hypochondrie dan is de patiënt gepreoccupeerd met het idee een ernstige ziekte te hebben naar aanleiding van lichamelijke sensaties. De klachten moeten minimaal 6 maanden bestaan voor er van hypochondrie gesproken kan worden. Andere klachten zijn nerveusheid, opgejaagd gevoel en rusteloosheid. Er wordt de hele tijd om geruststelling gevraagd. Soms vermijdt de patiënt juist alle medische onderwerpen. Patiënten met morfodysforie zijn gepreoccupeerd met een vermeende afwijking aan het gezicht of lichaam. De ongerustheid is overdreven, er is vermijdingsgedrag (dragen van make-up, vermijden van sociale situaties) en er wordt vaak voor plastische chirurgie gekozen (waarvan de uitkomst teleurstelt). Bij morfodysforie is er vaak geen medische hulpvraag en worden patiënten door artsen doorverwezen als ze voor een andere klacht komen. Bij de ongedifferentiëerde somatoforme stoornis is er sprake van één of meerdere lichamelijke klacht(en) die langer dan 6 maanden bestaan. Dit zijn bijvoorbeeld het chronisch vermoeidheids- of prikkelbaredarmsyndoom.

Bij de somatisatiestoornis zijn meerdere lichamelijke klachten tegelijkertijd aanwezig (op enig moment in de ziektegeschiedenis 4 verschillende pijnklachten, 2 gastro-intestinale klachten, een seksuele klacht en een neurologische klacht) en zijn de klachten begonnen voor het 30^ste levensjaar. Verder zijn er spanningsklachten, angst- en stemmingsstoornissen.

Wat is er bekend over het vóórkomen en beloop?

De prevalentie in de algemene bevolking van een conversiestoornis is 11-31/100.000, in de medische setting is de prevalentie hoger. De puntprevalentie van de pijnstoornis is onduidelijk en ligt ergens tussen de 2-40%. De puntprevalentie van hypochondrie is in de algemene bevolking 0.2-0.8% en in de medische setting hoger (4-6%). Mogelijk heeft 1-2% van de populatie morfodysforie. 14-19% van de algemene bevolking lijdt aan een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. De somatisatiestoornis komt voor bij 0.05-0.4% in de algemene bevolking en de prevalentie ligt hoger in de huisartsenpraktijk.

Wat is bekend over de pathogenese?

Bij een conversiestoornis en somatisatiestoornis zorgt stress vaak voor het begin van de klachten. Negatieve gevoelens blijven onbewust en zorgen via het onbewuste voor invloed op motorische en sensorische functies. De pijnstoornis wordt veroorzaakt door verschillende factoren binnen het biopsychosociale model. Vooral cognitieve factoren zijn belangrijk (zoals catastrofale, negatieve ideeën en ideeën van machteloosheid). Het ontstaan van hypochondrie hangt samen met het hebben gehad van kinderziekten, een zieke in de omgeving en een lagere pijndrempel. Het voortbestaan van hypochondrie hangt af van cognitieve factoren (overschatting van het krijgen van een ziekte, selectieve aandacht voor lichamelijke sensaties). De etiologie van morfodysforie is onbekend, pesten en schoonheidsidealen in de maatschappij spelen waarschijnlijk een rol. De ongedifferentieerde somatoforme stoornis komt vaker voor bij vrouwen, emotionele stoornissen, traumatisering en problemen in de arts-patiëntrelatie. Mensen die lijden aan een somatisatiestoornis hebben vaak iemand in de omgeving die hier ook aan lijdt, hebben kinderziekten gehad en/of zijn (ernstig) getraumatiseerd op de kinderleeftijd.

Hoe wordt de stoornis behandeld?

Als eerst moet er goed lichamelijk onderzoek gedaan worden om een somatische oorzaak uit te sluiten. Bij een conversiestoornis kan psycho-educatie, suggestieve fysiotherapie en gedragstherapie met eventueel hypnose gegeven worden. In de acute (primaire) fase van een pijnstoornis wordt behandeld met analgetica. De secundaire fase is gericht op voorkomen van het chronisch worden van de aandoening door snel actief te worden. In de chronische (tertiaire) fase is de behandeling gericht op het omgaan met de pijnklachten in de vorm van cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie en TCA’s. Hypochondrie wordt behandeld met cognitieve gedragstherapie, TCA’s en/of SSRI’s. SSRI’s en cognitieve gedragstherapie zijn de behandeling van keuze bij morfodysforie en bij de ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Bij de behandeling van de somatisatiestoornis is het van belang om één behandelaar aan te wijzen die de zorg bewaakt (casemanager). Verder wordt cognitieve gedragstherapie gegeven.

Ontwikkelingsstoornissen¹

Wat zijn de belangrijkste klachten en symptomen?

ADHD: concentratiestoornis, chaotisch en impulsief gedrag en motorische onrust. Problemen met het focussen van de aandacht en onvermogen tot organiseren staan vooral op de voorgrond bij volwassenen, de hyperactiviteit is vaak vervangen door innerlijke onrust. Er komt vaak middelen misbruik bij voor. ADD: dromerig, introvert, inattentie. Vaak is er psychiatrische comorbiditeit bij ADHD/ADD. De symptomen moeten op meerdere gebieden in het leven aanwezig zijn.

Bij autismespectrum stoornissen zijn er beperkingen in de sociale interactie en in communicatie en zijn er stereotiepe patronen van gedrag en beperkte belangstellingen. De uitingsvormen kunnen per persoon verschillen. Het syndroom van Rett komt alleen bij meisjes voor die na enkele levensmaanden regressie ondervinden in alle gebieden van de ontwikkeling. Bij de disintegratieve stoornis is er ook regressie maar op latere leeftijd. Asperger kenmerkt zich door een relatief goede taalontwikkeling maar wel moeite met sociale interactie. De pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-NOS) is een restcategorie en een lichtere vorm van autisme. Bij autismespectrumstoornissen is vaak sprake van psychiatrische comorbiditeit.

Een tic wordt vooraf gegaan door een diffuus gevoel van spanning en aandrang, door de tic neemt deze sensatie af. Ze zijn afwezig in slaap en bij concentratie op andere dingen. Het syndroom van Gilles de la Tourette begint rond de leeftijd van 7 jaar. Meestal begint het met een tic in het gelaat. Er zijn verschillende tics aanwezig en vocale tics komen op de leeftijd van ongeveer 11 jaar. Verder gaat het vaak gepaard met ADHD en dwang- en drangstoornissen.

Wat is er bekend over het vóórkomen en beloop?

ADHD komt bij 3-5% van de kinderen voor en bij 1-3% van de volwassenen. 0.5% van de algemene bevolking heeft een autismespectrumstoornis. Ze komen vaker voor bij jongens, verhouding jongens meisjes bedraagt 4:1. In 50% van de gevallen van Gilles de la Tourette is er sprake van verbetering of remissie na het 15^e jaar. 12-15% van de kinderen op de basisschool heeft een voorbijgaande tic. Gilles de la Tourette komt voor bij 0,02% van de kinderen van 9-10 jaar. Het komt vaker voor bij jongens.

Wat is bekend over de pathogenese?

Voor 80% is ADHD erfelijk bepaald. Bij de pathogenese zijn de dopamine D4 en D5 receptor en de dopaminetransporter betrokken. Als omgevingsfactoren zijn van belang: pre- en perinatale suboptimaliteit. Bij 10-15% van de autismespectrumstoornissen is er een aantoonbare oorzaak (chormosomale afwijking, perinatale pathologie). In andere gevallen zijn er afwijkingen aan diverse genen. Gilles de la Tourette is een complexe genetische aandoening, maar wordt ook beïnvloed door nadelige factoren in de perinatale periode.

Hoe wordt de stoornis behandeld?

ADHD wordt medicamenteus behandeld met methylfenidaat. Andere vormen van therapie die van belang zijn zijn psycho-educatie, coaching en psychotherapie. Autismespectrumstoornissen kunnen niet oorzakelijk behandeld worden. De behandeling bestaat voornamelijk uit begeleiding en het creëren van een stabiele omgeving. Bij Gilles de la Tourette is vooral begeleiding en psycho-educatie van belang. Men kan proberen tics af te leren door exposure en responspreventie waardoor de patiënt went aan de sensatie die de oorzaak is van de tic. Bij ernstige tics kunnen a2-blokkers gegeven worden of antipsychotica die de dopaminereceptor blokkeren.

Explosieve stoornissen¹

Wat zijn de belangrijkste klachten en symptomen?

Explosieve stoornissen horen bij de drangstoornissen en worden ook wel stoornissen in de impulsbeheersing genoemd. Patiënten hebben niet zelf het gedrag overwogen, maar voeren het gedrag uit om een behoefte te vervullen. Er wordt vaak weerstand geboden en de handelingen leveren vaak schade op in verschillende gebieden (materieel, lichamelijk, relationeel). Er is sprake van spanning of prikkelbaarheid die overgaat in ontspanning na het uitvoeren van de handeling.

Bij de periodieke explosieve stoornis zijn er uitbarstingen van woede en agressie, achteraf is er vaak spijt. Andere stoornissen in de impulsbeheersing zijn pyromanie, kleptomanie (vaak is er een depressie aanwezig en drangmatig winkelen valt hier ook onder), pathologisch gokken (als er niet gegokt kan worden treedt er rusteloosheid, concentratieproblemen en prikkelbaarheid op), pathologisch liegen, trichotillomanie en automutilatie (uittrekken van haren respectievelijk zelfverwonding met als doel te ontspannen).

Wat is er bekend over het vóórkomen en beloop?

Drangstoornissen ontstaan in de adolescentie en lijken een gevolg van slechte sociale ontwikkeling en aanpassing. Patiënten die lijden aan een drangstoornis zijn vaak sociaal geïsoleerd. Na het 50^ste jaar verminderen de symptomen, maar ze kunnen tot op hoge leeftijd aanwezig blijven. De prevalentie is onbekend.

Wat is bekend over de pathogenese?

Serotonine en adrenaline zouden bij de pathogenese betrokken kunnen zijn. Er is een onbewuste impuls die op een later moment onverwacht doorbreekt.

Hoe wordt de stoornis behandeld?

Met cognitieve gedragstherapie, impulsremmende medicatie (SSRI’s bij de periodieke explosieve stoornis) en justitiële straffen indien toepasselijk als stok achter de deur.

Persoonlijkheidsstoornissen¹

Wat zijn de belangrijkste klachten en symptomen?

Algemeen: psychiatrische comorbiditeit, sociale problemen, innerlijke ervaringen en gedragingen die afwijken van de verwachtingen van de cultuur en die aanwezig zijn op 2 of meer van de terreinen cognitie, affect, contact met anderen en impulsbeheersing, er moet belangrijk lijden aanwezig zijn, de symptomen moeten persisteren en minimaal 5 jaar aanwezig zijn. Cluster A algemeen: bizar, excentriek gedrag, introvert, weinig emotionele expressie, paranoïdie of wanen, het sociaal functioneren is in deze groep het sterkst aangetast. Paranoïde: wantrouwen en achterdocht, zoekt verborgen betekenissen. Schizoïde: afstandelijkheid in sociale relaties, beperkte emoties. Schizotypisch: moeite met intimiteit en cognitieve en perceptuele vervormingen en eigenaardigheden, betrekken veel op zichzelf, achterdocht, eigen taalgebruik, het lijkt op schizofrenie maar er is nog enige correctie van de cognitieve en perceptiestoornissen.

Cluster B algemeen: dramatisch, emotioneel, extrovert, impulsief gedrag. Borderline: instabiliteit in affect, zelfbeeld en relaties, impulsiviteit, aan stress gerelateerde paranoïde ideeën, zelfbeschadiging, proberen verlating te voorkomen. Antisociaal: schending van de rechten van anderen, ontbreken van spijtgevoelens, onverantwoordelijkheid. Theatraal: buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen/trekken, beschouwt relaties intiemer dan ze zijn. Narcistisch: grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering, gebrek aan empathie Cluster C algemeen: angst, introvert, weinig emotionele expressie. Ontwijkend: geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoelig voor negatief oordeel, dit leidt tot vermijding van relaties. Afhankelijk: behoefte om verzorgd te worden, vrees om alleen gelaten te worden. Obsessief-compulsief: preoccupatie met orderlijkheid, perfectionisme en beheersing van psychische en intermenselijke processen.

Wat is er bekend over het vóórkomen en beloop?

Persoonlijkheidsstoornissen manifesteren zich rond de adolescentie en kunnen het hele leven blijven bestaan. De verschijnselen nemen wel iets af in de loop van het leven, dit komt door rijping van de persoonlijkheid en neurobiologische veranderingen bij veroudering. De schizotypische vorm komt bij 2% voor in de behandelingssetting. Borderline komt voor bij 1,5-2% in de algemene bevolking, in de klinische setting is dit 15-20%. Over het algemeen komen persoonlijkheidsstoornissen in de algemene bevolking voor bij 0.2-5.2%, in de psychiatrische setting ligt dit getal hoger (1.0-63.0%).

Wat is bekend over de pathogenese?

Bij een persoonlijkheidsstoornis is er een tekort aan het adaptief vermogen en flexibiliteit om goed te kunnen reageren op de omgeving. Soms komt het voor als gevolg van een somatische aandoening. De persoonlijkheid bestaat uit temperament en karakter. Temperament (= emotionele natuur) is genetisch bepaald, karakter (= cognitieve stijl, probleemoplossend vermogen en hechtingstijl) is een component die beïnvloed wordt door psychosociale en culturele omgevingsfactoren. Temperament kenmerken die predisponeren tot een persoonlijkheidsstoornis zijn impulsiviteit, prikkelbaarheid, overgevoeligheid voor stimuli, emotionele instabiliteit, affectieve remming en overmatige alertheid. Karaktertrekken die kunnen leiden tot een persoonlijkheidsstoornis zijn: negatief zelfbeeld, wantrouwen, slechte coping en onveilige hechting. Deze karaktertrekken worden veroorzaakt door verschillende negatieve levenservaringen in de vroege jeugd.

Chronische traumatische stress in de jeugd zorgt voor een verminderde neuronale ontwikkeling van het limbisch systeem en de prefrontale kwab waardoor het biografische geheugen verstoord raakt. Ook is er een verminderd emotioneel geheugen en angst-, stemmings- en agressieregulatie en hechtingsgedrag door verminderde ontwikkeling van de amygdala. Verder is de orbitofrontale cortex aangedaan waardoor de cognitieve conceptontwikkeling over zichzelf en anderen verstoord is. Ook is de hypothalamus-hypofyse-bijnieras verhoogd gevoeligheid voor stress. Een te hoog cortisol kan dan weer zorgen voor het ontstaan van psychiatrische aandoeningen.

Hoe wordt de stoornis behandeld?

De keuze voor een medicijn wordt bepaald door het symptoom dat bestreden moet worden. Bij angst, depressie en stemmingsschommelingen wordt een SSRI gegeven. Bij psychotische symptomen wordt kortdurend een anti-psychoticum gegeven. Bij impulsiviteit en agressie heeft een SSRI de voorkeur en er kan eventueel daarna een stemmingsstabilisator geprobeerd worden.

Psychotherapie is nuttig om de stoornis te behandelen. Cognitieve gedragstherapie verdient de voorkeur. Dialectische gedragstherapie werkt goed bij borderline. Transference focused therapy heeft als doel ook de persoonlijkheid te veranderen, ook dit heeft vooral effect bij borderline. Verder moeten ook grenzen gesteld worden als het gaat om grensoverschrijdend gedrag.

Bij sommige patiënten is psychosociale ondersteuning ook noodzakelijk. Familie en vrienden moeten ook bij de behandeling betrokken worden en voorgelicht worden.

Meet the expert

Leeropdrachten¹

Algemene factoren in de psychotherapie

“Algemene factoren” zijn de overeenkomstige factoren tussen de verschillende vormen van psychotherapie. Dit zijn aan de ene kant formele overeenkomsten: gelijkenissen in de structuur en procedure van de therapie. En aan de andere kant zijn er overeenkomsten in het effect. Dit laatste maakt aannemelijk dat het effect van verschillende vormen van psychotherapie niet moet worden toegewezen aan de verschillen, maar aan de formele overeenkomsten tussen de verschillende vormen van psychotherapie. Deze factoren zijn niet specifiek voor psychotherapie. De overeenkomsten in de formaliteit kunnen ook gezien worden bij diverse onwetenschappelijke genezingsmethoden. Overeenkomsten in formaliteit zijn: de intense relatie met de behandelaar, geloofwaardigheid van de behandelaar, een rationale waarmee de klachten verklaard kunnen worden en die past in het wereldbeeld van de patiënt en het vermogen van de therapeutische procedure om positieve verwachtingen op te wekken.

Psychoanalytische behandeling

Enkele psychologische bronnen voor angst zijn: bepaalde voorstellingen of herinneringen zijn onacceptabel en dienen verdrongen te worden wat resulteert in een diffuus angstig gevoel (verdringing, Freud “toxische theorie”). In de signaaltheorie van Freud wordt juist uitgegaan van het omgekeerde: angst ontstaat als reactie op onbewust gevaar en veroorzaakt verdringing van het idee. Objectrelationele model (Klein)?

Weerstand, regressie, overdracht, tegenoverdracht en holding zijn kernconcepten die begrepen moeten worden om goed de patiënt zijn gedrag te kunnen begrijpen en om goede therapie te kunnen geven.

Weerstand is het verzet tegen verandering in de therapeutische setting. Weerstand is een vorm van afweer om angst, pijn en dreiging buiten te houden. Regressie is het functioneren op een niveau dat lager is dan verwacht kan worden op basis van de leeftijd van de patiënt, ook dit is een vorm van afweer. In een patiënt-therapeut relatie is sprake van overdracht: het beleven van gevoelens, strevingen, attitudes en fantasieën en afweervormen door de patiënt richting de therapeut. Overdracht kan neurotisch of archaïsch zijn. Tegenoverdracht is de manier waarop de therapeut overdraagt aan de patiënt. Dit wordt beïnvloed door de overdracht van de patiënt naar de therapeut. “Holding” is het creëren van een veilige omgeving door de therapeut waardoor een goede werkrelatie met een patiënt kan worden opgebouwd. Dit is vooral van belang als er sprake is van een psychiatrische aandoening die veroorzaakt is door tekorten in de relatie met de ouders.

Deze begrippen kunnen van belang zijn in elke arts-patiënt relatie, ook als het gaat om somatische aandoeningen.

Cognitieve therapie

Systematische denkfouten en assumpties zijn denkpatronen en ideeën die zijn ontstaan op basis van eerdere levenservaringen. De ideeën komen vanzelf bij de patiënt op en deze is zich vaak niet meer bewust van de ideeën, maar ze kunnen het leven van de patiënt wel nadelig beïnvloeden doordat ze angstige of depressieve gevoelens met zich meebrengen: het zijn dan disfunctionele automatische cognities.

Systematische denkfouten zijn onder andere: willekeurige gevolgtrekking (trekken van specifieke conclusies zonder dat er bewijs is dat de conclusie juist is), selectieve abstractie (een detail wordt uit de context gelicht), overgeneralisatie (op grond van een enkele gebeurtenis wordt een algemene conclusie getrokken), over- en onderwaardering (overwaardering van negatieve ervaringen, onderwaardering van positieve ervaringen), personalisatie (externe gebeurtenissen worden op zichzelf betrokken zonder aanleiding) en absoluut-dichotoom denken (zwart-wit denken).

Assumties zijn onder andere: “ik moet” ideeën, persoonlijke contracten (als ik A doe dan volgt B), betrekking hebbende tot gevoelens van eigenwaarde (bijvoorbeeld het gevoel van eigenwaarde afhankelijk maken van externe factoren) en die een dubbele moraal inhouden (strengere regels voor zichzelf dan voor anderen).

In de behandeling gaat het erom de patiënt bewust te maken van deze denkfouten en om de ideeën te testen en ze zo ongeldig te maken.

Gedragstherapie

In de figuur wordt het ontstaan van een fobie door klassieke (operante) conditionering uitgelegd. Voor de conditionering zijn er twee aparte factoren: er is een hard geluid en de patiënt beleeft angst. Het zien van een rat alleen roept geen reactie op. Tijdens de conditionering wordt het harde geluid gehoord terwijl de rat wordt gezien. Er treedt angst op omdat het harde geluid aanwezig is. Na de conditionering zorgt het zien van de rat alleen al voor angst. Er is een fobie voor de rat ontstaan.

Een fobie kan het best behandeld worden door “exposure”. Dit kan in-vivo gebeuren (daadwerkelijke blootstelling aan het object van de fobie) of in-vitro (blootstelling in gedachten). Er kan hiërarchische exposure worden toegepast (oefeningen die steeds moeilijker worden) of juist een techniek als “flooding” (ineens aan veel prikkels blootstellen). Er moet exposure zijn totdat de angst is uitgedoofd. 70-80% van patiënten ondervindt verbetering van de klachten door deze techniek.

Sociale psychiatrie

Rehabilitatie is het proces dat mensen met een psychiatrische stoornis, beperking en/of handicap de kans geeft om optimaal te functioneren in de maatschappij. Het proces is gericht op het verbeteren van vaardigheden en op het aanpassen aan de omgeving. In dit kader wordt gesproken over een stoornis (beperking door symptomen), beperking (afwezigheid/vermindering van een bepaalde functie door de stoornis) en handicap (sociale gevolgen van de beperking). Een handicap wordt dus niet bepaald door de ernst van de stoornis of beperkingen maar door de discrepantie met de omgevingseisen. De 9 basisconcepten van rehabilitatie zijn: persoonlijke behandeling, belang van de omgeving, aandacht voor de overgebleven kwaliteiten van de patiënt, hoop, arbeidspotentieel, allesomvattende zorg, betrokkenheid van de patiënt, continuïteit van zorg en het therapeutisch samenwerkingsverband.

De geestelijke gezondheidszorg in Nederland bestaat uit regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG, tegenwoordig zijn veel RIAGG’s opgegaan in fusies van gespecialiseerde psychiatrische instellingen), regionale instellingen voor beschermd wonen (RIBW), algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ) en psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis (PAAZ)

College

Als je gaat classificeren volgens de DSM-IV moet je letten op de hiërarchie in stoornissen bij As I. Als iemand zich presenteert met een symptoom ga je van boven naar beneden kijken of het bij die categorie past. Globaal gezien kijk je dan eerst of het symptoom veroorzaakt wordt door een somatische aandoening en als dat niet zo is ga je pas naar de pure psychiatrische diagnoses kijken. Iemand presenteert zich bijvoorbeeld met zowel depressieve als angstklachten. Stemmingsstoornissen staan hoger in de hiërarchie dan angststoornissen en dus moet je eerst bij de stemmingsstoornissen kijken of daar de geschikte diagnose te vinden is.

De hiërarchie is ook gewaarborgd in de criteria van de verschillende stoornissen in de DSM zelf. Zo is vaak één van de criteria voor een bepaalde stoornis dat het niet veroorzaakt mag worden door een somatische aandoening (want dat staat immers hoger in de hiërarchie).

Het maken van een differentiaal diagnose is de eerste stap als iemand zich presenteert met een klacht. Deze differentiaal diagnose is breed en kan aandoeningen bevatten van as I, II en III. Als deze lijst is opgesteld wordt aanvullend onderzoek gedaan. Vormen van aanvullend onderzoek zijn: een aanvullende anamnese, een hetero-anamnese, psychologisch onderzoek naar de persoonlijkheid, een biografie en verscheidene onderzoeken naar somatische oorzaken (lab, beeldvorming, functieonderzoek). Nadat het aanvullend onderzoek is gedaan kan er geclassificeerd gaan worden.

Op as I komt de psychiatrische diagnose. Als er bijvoorbeeld toch sprake is van een depressie op basis van een hypothyreoïdie kan hier opgeschreven worden “geen diagnose”. De hypothyreoïdie komt dan op as III te staan.

Er hoeft niet altijd een persoonlijkheidsstoornis te zijn (as II). Als je wel een vermoeden hebt, maar nog geen zekerheid dan schrijf je op “uitgestelde diagnose”. Als er geen sprake is van een persoonlijkheidsstoornis (bijvoorbeeld bij presentatie van klachten op oudere leeftijd) dan schrijf je op “geen diagnose”.

Op de assen schijf je alles wat van belang is voor de hoofddiagnose. Andere lichamelijke klachten en diagnoses hoeven dus niet op as III en niet-relevante psychosociale factoren hoeven niet op as IV.