Notes bij psychisch functioneren - Geneeskunde - VU (2014-2015)

Bevat de aantekeningen bij de colleges van het blok, gebaseerd op het studiejaar 2014-2015

College 1 – inleiding psychisch functioneren

02-03-2015

Hallucinaties

Wanneer iemand stemmen hoort, kan er in de hersenen aangetoond worden dat er specifieke gebieden geactiveerd worden. Een organisch substraat is steeds vaker aan te tonen bij psychiatrische aandoeningen.

Leerdoelen blok

• psychiatrisch onderzoek: cognitief, affectief en conatief functioneren

• diagnostiek: vertoringen psychische functies

• classificatiesystemen: DSM

• behandelopties bij kinderen, volwassenen en ouderen

Het psychiatrisch onderzoek

• Observatie: eerste indruk, etc.

• Exploratie: wat is er aan de hand? Hoe zit iemand in elkaar?

• Testen: klopt het wat je denkt?

Status mentalis

Door middel van bovenstaande drie punten uit psychiatrisch onderzoek: eerste indrukken, cognitieve functies (denken), affectieve functies (voelen/affect), conatieve functies (doen, wat op het gedrag en de motivatie daaruit voortvloeit), persoonlijkheidstrekken.

Video 1

Eerste indrukken van patiënt, je kijkt naar: gedrag, oogcontact, uiterlijke verzorging, manier van contact maken en contactgroei, coöperativiteit (= meewerkend, antwoorden op vraag), mate van gespannenheid, ziektebesef, etc.

Bij psychiatrische aandoeningen kan iemand er van de buitenkant vaak heel normaal uitzien, maar van de binnenkant kan iemand heel complex zijn.

Je moet iemand altijd de tijd geven om zijn verhaal te doen, maar daarna ga je gestandaardiseerde vragen af. Dit kan vervelend zijn voor de patiënt, omdat dit aan kan voelen als een verhoor. Ook kijk je tijdens een gesprek naar coherentie. Dit betekent samenhang. Je luistert naar zijn verhaal en concludeert of het een samenhangend, lopend verhaal is.

Om erachter te komen of iemand slim/niet slim is, vraag je naar iemands opleiding.

Wijdlopig denken = iemand komt terug bij het eerste beginonderwerp (“wat was de vraag ook alweer?”).

Gedachtevluchtig = steeds verder van het onderwerp af gaan praten.

Paranoïde = je denkt dat je gevolgd wordt

Psychotisch = andere realiteit

Samengevat psychiatrisch onderzoek:

Eerste indrukken:

• Uiterlijk

• Contact en houding

• Klachtenpresentatie: dramatisch, bagataliserend, versterkt

• Gevoelens en reacties onderzoek

Cognitieve functies:

• Bewustzijn, aandacht (trekken) en concentratie (vasthouden), oriëntatie (tijd, plaats, persoon)

• Geheugen: inprentingstoornis, korte/lange termijn geheugen (hiervoor is vaak een heteroanamnese van de familie voor nodig).

Intellectuele functies:

• Oordeelsvermogen

• Ziekte-inzicht

• Abstractievermogen: symbolische betekenis ervan zien

• Uitvoerende/executieve functies

• Geschatte intelligentie: IQ, je luistert naar het gebruik van woorden en zinnen, je vraagt wat ‘de appel valt niet ver van de boom’ betekent.

Voorstellingsvermogen:

• Voorstelling

• Waarneming

• Zelfwaarneming

Denken: belangrijk onderdeel psychiatrisch onderzoek!
Als eerste: denkt iemand (in)coherent?

• Vorm van denken: tempo, beloop, samenhangen

• Inhoud van denken: hallucinaties/wanen

Hallucinaties zijn zintuiglijke waarneming, die dus bij ieder zintuig voor kunnen komen. Er is hiervoor een echt organisch substraat, waarbij hersendelen geactiveerd worden. Hierdoor is het heel echt.

Een waan is het verklarende verhaal, waardoor je probeert te begrijpen wat er aan de hand is. Het is dus iets denken!

Bij de video is er sprake van paranoïde waan en grootheidswaan. Hij heeft het idee dat hij heel belangrijk is (een bepaalde taak heeft) en dat hij achtervolgt wordt. Hij hoort stemmen.

Stemming en affect:

• Stemming

• Affect: aard, expressie - verschilt per dag/weer van de dag

  • Passend affect: iemand reageert angstig op angstig verhaal

  • Niet-passend affect: iemand reageert blij op angstig verhaal

Somatische klachten en verschijnselen:

• Stemming-equivalenten - is over langere tijd/klimaat

• Angst-equivalenten

• Pseudoneurologische klachten/verschijnselen

Psychomotoriek:

• Algemeen

• Mimiek en gestiek

• Spraak

Motivatie en gedrag:

• Stoornissen in aandrift

• Stoornissen in middelengebruik

• Dwangmatig gedrag/drangmatig gedrag

• Impulsief gedrag

• Sociaal disfunctioneren

Wat ben je voor iemand?

Je moet meekleuren in het onderzoek over welke periode de klachten afspelen:

Episodisch vs. het hele leven lang al/aanleg.

Oftewel: aangeboren vs. verworven (nature vs. nurture).

Persoonlijkheid of – stoornis:

• Adaptieve functies

• Vaardigheden

• Toleranties, intrapsychische regulatie

Uiteindelijk wordt een structuurdiagnose gesteld:

• Observatie persoon

• Actuele psychiatrische toestandsbeeld

• In het kader van welke ´grote’ as I DSM-IV - schizofrenie?

• Luxerende factoren?

  • As II: Persoonlijkheidstrekken

  • As III: Somatiek

  • As IV: Psychosociaal

  • As V: Algemeen functioneren

College 2 – Wat is psychose?

02-03-2015

Theorie:

De psyche is de geest/ziel, maar ook innerlijk en binnenste. Het achtervoegsel –osis duidt op een anomalie. Bij een psychose is het normale contact met de realiteit verstoord. Een psychose kent vele verschijningsvormen. Er zijn hallucinaties en/of wanen aanwezig.

Een hallucinatie is een zintuigelijke waarneming zonder zintuigelijke prikkel.

Een waan is een rotsvaste overtuiging, niet passend bij iemands cultuur of religie, waaraan iemand vasthoudt ondanks een bewijs van het tegendeel.

Er zijn een aantal hypotheses over waarom een psychose ontstaat:

• Neuro-ontwikkelings hypothese

• Disconnection hypothese

• Neurodegeneratieve hypothese

• Rest

Dopamine is een van de schakel eiwitten die er voor zorgt dat een aantal neuronen open blijft staan. Er blijft te veel dopamine aanwezig in de synapsspleet.

Psychose:

• Dopaminerge overactiviteit

• Glutaminerge hypoactiviteit

• Serotonerge overactiviteit

• Alfa 1 adrenerg overactiviteit, GABA onder activiteit

Een complicatie van psychiatrische medicatie is een acute dystonie. De spierverkramping ontstaat acuut. Dit kan ontstaan bij antipsychotica gebruik.

Belangrijke termen: negatieve symptomen, katatonie, syndroom van Capgras

Differentiaal diagnose:

• Schizofrenie

• Schizoaffectieve stoornis

• Kortdurende psychotische stoornis

• Psychotische stoornis door middel

• Waanstoornis

• Kraambedpsychose

• (Depressie met psychotische kenmerken)

• (Bipolaire stoornis)

DSM: classificatiesysteem

Diagnose betekent doorzien/doorvoelen. Diagnosticeren is niet hetzelfde als classificeren.

Gesprek met patiënt:

Mogelijke vragen bij een hallucinatie of waan:

• Hallucineer je momenteel?

De patiënt hallucineert nu niet. In een periode van veel stress kan er een hallucinatie ontstaan, het duurt dan een dag om het te relativeren.

• Zijn er wel eens waarnemingen die angstig op je overkomen?

Bijvoorbeeld kloppen op een deur en er staat niemand?

De patiënt hoort geen stemmen, er was meer sprake van een innerlijke voice over. Wel had de patiënt veel moeite met hoe andere mensen met haar omgingen. Vaak hoort de patiënt melodieën in het hoofd. De waarnemingen van de patiënt bestaan uit twee lagen.

Patiënt lag op een afdeling waar veel patiënten kuchten en rookten. Bij een kuch had de patiënt het gevoel dat ze moest komen. Iedere soort kuch had een eigen emotie, de emotie van een kuch betrok de patiënt weer op zichzelf. Dit waren wanen waar de patiënt veel last van had.

De patiënt heeft 5 maanden een psychose gehad toen ze studeerde. Er was een langdurige aanloop met pfeiffer, stress en een verhuizing. Als de muur kraakte hoorde de patiënt hier een antwoord in. Achteraf vindt de patiënt dit zelf ook heel gek. Patiënt heeft twee psychoses gehad.

College 3 – Farmacologie van antipsychotica

02-03-2015

Antipsychotica = neuroleptica

Vroeger werden patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis geïsoleerd en soms vastgebonden. Als er therapieën waren, waren dit zogenaamde shocktherapieën. Dit waren insuline-injecties (om convulsies op te wekken), elektroshocks of er werd een stuk van de prefrontale cortex verwijderd dmv een lobectomie.

In 1956 was er een omslag in het aantal patiënten die in een inrichting zaten. In dit jaar werd het eerste antipsychoticum geintroduceerd, namelijk chloorchromazine. Dit gaf een hele andere mogelijkheid van behandelen.

Schizofrenie

Symptomen

We onderscheiden bij schizofrenie positieve symptomen en negatieve symptomen. Deze zijn afhankelijk van het individu.

Positieve symptomen = gedragskenmerken die versterkt worden

• Wanen (meestal paranoïde)

• Hallucinaties (meestal stemmen)

• Verstoorde gedachtegan (irrationele conclusies)

• Abnormaal gedrag (stereotyp = herhalen van gedrag dat eigenlijk geen doel lijkt te hebben, soms agressief)

Negatieve symptomen: liggen meer op het vlak van de affectieve stoornissen

• Sociale isolatie

• Emotionele afvlakking

• Anhedonie (= onvermogen om beloningen te ervaren)

Andere symptomen

• Cognitieve problemen (aandacht, werkgeheugen)

• Angste en depressie (veel suïcide)

Etiologie en pathogenese

• Genetische factoren spelen een belangrijke rol. Normaal gesproken is de prevalentie van schizofrenie ongeveer 1%. Als je een ouder hebt die schizofreen is, heb je als kind 6-17% om ook schizofrenie te ontwikkelen. Als één van een monozygote tweeling schizofrenie ontwikkeld, is er een kans van 48% dat de ander het ook ontwikkeld. Er is dus een sterke genetische component, maar die is niet absoluut. Het is een multifactoriële aandoening. Bij schizofrenie zijn er polymorfismen aanwezig in een groot aantal genen.

• We beschouwen schizofrenie als een ontwikkelingsstoornis. Er is gebleken dat het bij schizofrenie vaak voorkomt dat er prenatale complicties zijn geweest, bijv. infecties bij de moder. Ook zijn er perinatale complicaties (bij de geboorte). Er is sprake van een afwijkende hersenontwikkeling. Dit zien we terug in het aanmaken van zenuwcellen, de synapteogenese (het aanmaken van synaptische contacten tussen zenuwcellen) en we zien structurele veranderingen in de hersenen terug bij brain imaging, bijv. corticale atrofie en vergrote ventrikels. Deze verschijnselen zijn vaak al voorafgaand aan het openbaren van de eerste symptomen. Er is een goede correlatie tussen de grote van de ventrikels en de eerste symptomen die optreden bij schizofrenie.

• Naast de genetische factoren lijken ook de omgevingsfactoren een grote rol te spelen, doordat ze de genetische kwetsbaarheid versterken. Een voorbeeld van omgevingsfactoren die vaak een grote rol spelen is het chronische gebruik van sommige psychoactieve stoffen, o.a. amfetamine, cocaïne, LSD en cannabis. Deze stoffen kunnen psychoses uitlokken of schizofrene symptomen versterken. Een psychose is een symptoom wat we zien bij schizofrenie, maar ook bij andere psychiatrische ziektebeelden (bijv. mania of bipolaire stoornissen). Een andere belangrijke omgevingsfactor is stress.

• Antipsychotica is effectief in groot deel van de patiënten tegen positieve symptomen. Er is ook een vrij groot deel (1/3) van de schizofreniepatiënten die therapieresistent zijn. Dit geeft ook al aan dat er een grote variëteit is aan mechanismen die een rol spelen bij schizofrenie en dat het niet gemakkelijk is om één medicijn te ontwikkelen dat al de symptomen kan tegengaan.

Farmacologisch profiel van chloorpromazine

Deze stof heeft affiniteit voor heel veel verschillende receptoren:

• Blokkade van alfa-1 en alfa 2 adrenerge receptor

• Blokkade van histaminereceptor

• Blokkade van 5HT2 receptor

• Blokkade opname van noradreneline en dopamine

• Blokkade van dopamine D2 receptor

• Blokkade acetylcholine (muscarine) receptor

We weten nu dat vooral de onderdrukking an de dopamine D2 receptoren leiden tot onderdrukking van met name de positieve symptomen bij schizofrenie die leiden tot wanen en hallucinaties.

Antipsychotica

We zien in de grafiek de therapeutische dosis van het antispychoticum uitgezet tegen de affiniteit van die stof voor de dopamine D2 receptor (dus hoe goed de stof in staat is om te binden aan deze receptor). Je ziet dat er vrijwel een perfecte correlatie is tussen de therapeutische dosis en de affiniteit voor de dopamine D2 receptor. De potentie waarmee een stof de D2 receptor kan blokkeren voorspelt of de stof een antipsychotische werking heeft.

Op de PET-scans zie je de bezetting van de dopamine D2 receptoren in onze hersenen door raclopride. Je ziet dat de binding vrijwel helemaal verdwenen is als iemand een therapeutische dosis haloperidol heeft gekregen. Deze stof verdringen dus het radioligand raclopride en voorkomt zo kleuring. Haloperidol bezet circa 70% van de dopaminereceptoren. Een ander psychoticum van een nieuwere generatie, clozapine, bezet 40-60% van de dopaminereceptoren.

Dopaminesystemen

Het dopaminesysteem blijkt dus een rol te spelen bij schizofrenie en ook bij de behandeling hiervan. Het is dus van belang dat we hier meer van weten. We hebben namelijk meerdere dopaminesystemen, wat problemen oplevert in termen van bijwerkingen die de antipsychotica kunnen hebben.

We hebben verschillende kernen in de middenhersenen die dopamine produceren (de dopamine cellichamen), bijv. het ventraal tegmentaal gebied (VTA). Vanaf daar zien we dopaminerge projecties richting de prefrontale cortex; deze noemen we de mesocorticale dopamine projecties. We zien ook projecties vanuit andere cellen, deels overlappend, naar de nucleus accumbens; deze noemen we de mesolimbische dopamine projecties. Vlak naast het VTA hebben we de substantia nigra en die projecteert naar het dorsale striatum. Niet afgebeeld is het tubero-infundibulaire dopaminesysteem, die naar de hypofyse projecteert.

Waarom is dit belangrijk?

Omdat niet alle dopaminesystemen in dezelfde mate zijn aangedaan bij schizofrenie, maar dat antipsychotica (blokkers van de dopamine D2 receptoren) wél al deze verschillende dopaminesystemen kunnen bereiken en blokkeren. Een farmacon maakt geen onderscheid in de hersenen.

Klinische effecten van dopamine D2 receptorblokkade

Antipsychotica zijn vrij goed in staat om positieve symptomen (wanen, hallucinaties, compulsief gedrag) te dempen, terwijl ze eigenlijk weinig doen op de negatieve en cognitieve symptomen. Deze worden soms zelfs verergerd! De oorzaak hiervoor is dat we zien dat er bij schizofrenie een dysbalans ontstaat tussen dopaminesystemen. Er is een duidelijke dopaminehypothese als het gaat om schizofrenie, waarbij er afwijkingen zijn in het dopaminesysteem. Er wordt gedacht dat er een hyperactiviteit is van het dopaminesysteem. Maar we weten nu dat niet ál de dopaminesystemen hyperactief zijn, doordat wordt gedacht dat de dysbalans in dopaminesystemen wordt veroorzaakt door verminderde glutamaatsynthese en signaaloverdracht (mn in prefrontale cortex). Er gaan dopaminerge projecties van het VTA naar de prefrontale cortex, en een mesolimbische projectie naar de nucleus accumbens. We zien een hypoactief glutamaatsysteem; we zien glutamaterge projecties terug van de prefrontale cortex naar het VTA, waar glutamaat de dopamine-afgifte activeert. De glutamaterge projectie kan indirect de dopamineneuronen kan beinlvoeden, door een GABA-erg interneuron (inhibitoire neurotransmitter) te activeren. Bij een verminderde glutamaatprojectie op dit GABA-erge interneuron, is er minder remming, waardoor je voorkomt dat de dopaminerge projectie wordt geremd. Neuronen van de mesolimbische pathway worden hyperactief.

Bij de mesocorticale pathway (die direct worden gestimuleerd, zonder tussenkomst van een GABA-erg interneuron) is er juist een omgekeerd effect; bij een verminderde glutamaatprojectie leidt dit tot een hypoactieve afgifte van dopamine.

Dus:

In het mesocorticale systeem is een verminderde activiteit van dopamine (= hypoactief dopaminesysteem), waardoor er meer negatieve symptomen zijn (want dit duidt op een verminderde functie van de prefrontale cortex).

In het mesolimbische systeem is een verhoogde activiteit van dopamine (= hyperactief dopaminesysteem), verantwoordelijk voor de wanen en hallucinaties.

Bij gebruik van een dopamine antagonist (die geen onderscheid maakt tussen de beide systemen), zal het mesocorticale systeem juist hyperactief worden (wat tot meer negatieve symptomen leidt) en zal het mesolimbische systeem juist hypoactief worden (wat tot minder positieve symptomen leidt).

Bijwerkingen van dopamine D2 receptorblokkade

We zien bewegingsstoornissen:

• parkinsonachtige verschijnselen

• tardieve dyskinesiën

• perimidale stoornissen

We zien hyperprolactinemie  dopamine D2 receptoren hebben normaal gesproken een remmende werking op de prolactine afgifte.

• amenorroe (uitgestelde menstruatie)

• impotentie

• verlies libido

• borstvorming

Ook zien we verminderde stimulatie van het groeihormoon, wat complicaties geeft bij het voorschrijven van antipsychotica bij kinderen en adolescenten omdat de groei kan worden beïnvloed.

Rol dopaminesystemen bij werking/bijwerkingen van antipsychotica

Op het mesolimbische systeem zien we een duidelijk therapeutisch effect; remming van de positieve symptomen (wanen, hallucinaties).

Op het mesocorticale systeem zien we met name bijwerkingen optreden; versterkingen van negatieve symptomen (emotionele afvlakking).

Op het nigrostriatale systeem zien we met name de extrapiramidale motorische stoornissen; acute dystonie, parkinsonachtige verschijnselen, tardieve dyskinesie

Op het tubero-infundibulaire systeem zien we verhoging van de prolactineafgifte uit de hypofyse (impotentie, libido, lactatie).

Als blokkade van dopamine D2 receptoren door antipsychotica snel (uren) optreedt, hoe kan het dan dat het therapeutisch effect zich veelal pas na dagen of weken volledig openbaart?

Het therapeutisch effect is het gevolg van langzaam optredende adaptieve veranderingen in dopaminerge zenuwcellen, die in gang worden gezet door het acute effect van antipsychotica (= neuroplasticiteit). Er moet dus eerst neuroplasticiteit hebben plaatsgevonden, voordat die stoffen beginnen te werken. Een van de plastische veranderingen die we zien is depolarisatie blokkade.

Blokkade van dopamine D2 recteptoren op cellichamen en zenuwuiteinden van dopamine neuronen verhoogt acuut de activiteit van dopamine neuronen. Dit wordt na verloop van tijd gevolgd door een compensatoire remming van neuronale activiteit (= depolarisatie blokkade).

Het therapeutische effect van dopamine D2 receptorantagonisten zit hem in het blokkeren van postsynaptische receptoren, waarmee je voorkomt dat het dopaminesignaal wordt doorgegeven. Echter die dopamine D2 receptoren zitten ook presynaptisch, waar ze zorgen voor een autofeedback; afgegeven dopamine kan door activatie van zijn eigen presynaptische dopamine D2 receptoren, zijn afgifte weer remmen. Als je dus de presynaptische dopamine D2 receptoren antagoneert, krijg je een toename in de afgifte van de hoeveelheid dopamine. Een dopamine antagonist maakt natuurlijk geen onderscheid tussen een post- of presynaptische receptor. De 2 processen heffen elkaar dus min of meer op, waardoor je in eerste instantie geen effect ziet van een dopamine D2 antagonist.

Over de tijd van behandeling zien we dat een depolarisatieblokkade optreedt; je krijgt steeds minder neuronen die nog vuren.

Je ziet op de grafiek dat de vuuractiviteit van de neuronen eerst toeneemt, en daarna steeds meer afneemt. Ook zie je dat de mesolimbische neuronen hier meer last van hebben dan de nigrostriatale neuronen.

Groepen antipsychotica

Typische (klassieke, 1^e generatie) antipsychotica:

• fenothiazinen bijv. chloorpromazine

• thioxanthenen bijv. flupentixol

• butyrofenonen bijv. haloperidol

• diphenylbutylaminen bijv. pimozide

Atypische (moderne, 2^e generatie) antipsychotica

• groep nieuwe middelen (snel groeiend), bijv.:

  • resperidon

  • olanzapine

  • clozapine

Werkingsmechanisme typische antipsychotica

Met name de blokkade van dopamine D2 receptoren geeft therapeutische effecten, vooral door werking op het mesolimbische systeem.

Er zijn klasse 1 bijwerkingen als gevolg van het blokkeren van de dopamine D2 receptor, door effect op het mesocorticale systeem en nigrostriatale systeem.

Er zijn ook nog klasse 2 bijwerkingen als gevolg van het blokkeren van NIET dopaminerge receptoren:

Blokkade alfa-1 adrenoreceptoren:

• orthostatische hypotensie

• duizeligheid

• sedatie

Histamine-1 receptoren:

• sedatie

• gewichtstoename

Muscarine receptoren:

• droge mond

• obstipatie

• wazig zien

• cognitieve defecten

Serotonine-2 receptoren

• gewichtstoename

Bijwerkingen veelgebruikte antipsychotica

Je ziet dat de extrapiramidale stoornissen bij atypische antipsychotica minder zijn dan bij de typische antipsychotica. Het bijwerkingenprofiel van de nieuwe antipsychotica is dus gunstiger ten opzichte van de oude. De effectiviteit daarentegen is niet altijd beter.

De atypische antipsychotica hebben naast de D2 receptorblok-component ook nog een serotonerge-component, waarmee ze dus ook de 5HT2 receptor blokkeren.

Er wordt gedacht dat het bijwerkingenprofiel van de nieuwe antipsychotica beter is doordat er interacties zijn met het serotoninesysteem en het dopaminesysteem. 5HT2 receptorblokkade zou de afgifte van dopamine in de cortex, hippocampus en striatum verhogen maar juist in de accumbens verlagen.

Neurotransmitterreceptoren als aangrijpingspunten voor therapeutische effecten van antipsychotica

1. Typische (1^e generatie/klassieke) antipsychotica: dopamine D-2 receptor antagonisten.

2. Vooral lage dosering Haloperidol

2. Atypische (2^e generatie/moderne) antipsychotica: dopamine D-2/serotonine 5-HT2 receptor antagonisten.

3. Vooral Aripiprazol (Abilify) als partiële D-2 antagonist wint aan populariteit. Deze verbeteren de dysbalans in het dopaminesysteem.

3. Lopend onderzoek: glutamate (N-Methyl-D-Aspartaat, NMDA) receptor agonisten

4. NMDA receptor antagonisten (phencyclidine, dizocilpine) veroorzaken psychotische symptomen (hallucinaties, verstoorde gedachtengang).

5. schizofrenie gaat gepaard met verlaagde dichtheden glutamaat en glutamaat receptoren in hersenen.

6. genetische studies bij schizofrene patienten wijzen op polymorphismen in genen coderend voor glutamaterge signaaltransductie eiwitten.

Farmacotherapie

• Typische antipsychotica:

• bij meeste patiënten effectief tegen positieve symptomen

• behandeling acute fase en terugval

• veelal in combinatie met antidepressivum

• Atypische antipsychotica:

• bij nieuw gediagnosticeerde patiënten en bij therapie-resistentie typische antipsychotica

• minder extrapyramidale bijwerkingen

• veelal in combinatie met antidepressivum

• Therapietrouw: patiënten haken af omdat antipsychoticum acuut niet helpt (neuroplasticiteit) of vanwege nare bijwerkingen.

• goede behandelrelatie cruciaal

• alternatief: depot preparaten (intramusculair, ~ 1/maand)

• Individuele verschillen in effectiviteit: patiënten reageren soms met name goed op een bepaald geneesmiddel om vooralsnog onduidelijke redenen. Het is soms langdurig zoeken naar de juist farmacotherapie.

College 4 – Schizofrenie meer dan dopamine

2-3-2015

ECT voor depressie is de meest effectiefste behandeling die we hebben in de psychiatrie.

Wat is schizofrenie

Het meest bekent is de psychose. Dit bestaat uit: wanen, hallucinaties en formele denkstoornissen, wat vrij goed te behandelen is. Maar daarnaast is er ook cognitieve en sociale disfunctie, hier kan je weinig mee doen (dit is het kern probleem van psychose).

Bij schizofrenie kan je ook het volgende zien:

• Negatieve symptomen

• Soms zie je katatonie, maar de meeste patiënten hebben daar geen last van

• Gebrek aan ziekte inzicht (komt voor bij 80% van de schizofrenie patiënten, is dus heel kenmerkend, maar hoort niet bij het diagnostisch criterium)

• Affectieve symptomen, (de meeste patiënten hebben ook depressieve klachten)

• Mannen: comorbide drugs misbruik

Psychose

Film. Psychose is een eenzame angst, alleen de patiënt ziet het en de rest ziet het niet. Dus het is lastig voor anderen om voor te stellen wat de ander voelt, hoort of ziet. Een psychose is dan ook vaak een eenzame angst.

Pathofysiologie van schizofrenie

De pathofysiologie van een psychose zit vooral in de verhoogde aanmaak van de dopamine in het striatum. Tijdens de psychose is de aanmaak van dopamine verhoogd en vóór en na de psychose is de aanmaak normaal. De anti-psychotica zijn dan ook op dit mechanisme gespecialiseerd.

Een psychose behandel je dan ook met anti-psychotica, er zijn verschillende anti-psychotica. Deze middelen hebben andere bijwerkingen en ook een andere effectiviteit.

Antipsychotica

Het effectiefste middel is clozapine (effectisize van 0,88 dus een behoorlijk effectief middel), dan amisulpride (effectisize van 0,66) en als derde olanzapine (effectisize van 0,59). Deze 3 middelen zijn de effectiefste antipsychotica die we hebben. Hiermee kunnen we ruim 80% van de patiënten uit hun psychose halen. Dus een psychose is goed te behandelen, maar deze middelen hebben wel veel bijwerkingen.

Bij 20% is de psychose moeilijk te onderdrukken, mensen houden dan vaak nog heel lang (jaren) last van hallucinaties. Hallucinatie is een waarneming die niet overeenkomt met de werkelijkheid, andere mensen delen deze niet met je. Hallucinaties kunnen in alle zintuigen voorkomen. Maar hallucinaties komen het meest voor in het auditieve domein en dan horen mensen met name dan stemmen.

Stemmen film:

Mensen met psychotische klachten hebben dit eigenlijk de hele dag door, negatieve taal, argwanende kritiek. Dit is heel vermoeiend.

Pathofysiologie van hallucinaties:

Samengevat is dat een gebrek aan corticale inhibities.

Hallucinaties ontstaan door een gebrek aan corticale inhibitie. Je ziet activatie tijdens het horen van stemmen in het gebied van Wernicke (je hoort stemmen, je verstaat wat er gezegd wordt, dus dat is taalwaarneming en dat is het gebied van Wernicke), maar ook op de primaire auditieve schors (als je een geluid bewust waarneemt dan is dit deel van de hersenen actief). Het brein neemt dus bewust een geluid waar. Hallucinaties zijn dan ook bewuste percepties, je neemt het waar, het is alleen geen gedeelde perceptie!

Ook in het gebied van Broca is activiteit, je produceert dus de taal zelf. Dus als je stemmen hoort is het niet alleen passief luisteren naar de stemmen, maar je ziet dus ook actief produceren van taal. Hallucinaties is dus een strikt persoonlijke perceptie.

De linkerhersenhelft is bij bijna iedereen dominant voor taal. Dat wil zeggen dat het meeste taal, lezen, schrijven, praten, luisteren naar taal, wordt vanuit de linkerhersenhelft bestuurd. Maar wat je ziet bij het “horen van stemmen” is dat er taalproductie plaatsvindt in beide hersen helften maar vooral ook in de rechterhersenhelft (de niet dominante hersenhelft).

Dus bij het horen van hallucinaties van stemmen, is er vooral taalactiviteit in de rechterhersenhelft. Maar “normaal” gesproken gebeurd dat in de linkerhersenhelft (deze is er beter in). Maar nu is er dus taalproductie vooral in de rechter hersenhelft, deze is er niet zo goed in (hij kan wel tellen, liedjes, vloeken). Dit is dan ook wat mensen vooral horen bij hallucinaties. Mensen horen vaak simpele korte zinnetjes, vaak niet meer dan 3 woorden en vaak worden dezelfde dingen herhaald.

De trigger van de hallucinatie ligt in de hippocampus en de parahippocampus. Normaal worden de herinneringen onderdrukt, bij dagdromen vervalt dit. Vlak voor hallucinaties schiet de inhibitie tekort, dit vormt de basis voor de hallucinaties.

Hoe worden de hallucinaties getriggerd?

Vlak voordat iemand met een psychose stemmen hoort zie je activiteit in 2 structuren van de hersenen, de hippocampus en de gyrus parahippocampus. Hippocampus doet 2 dingen:

1. Archiveren van emotioneel geladen belevingen in het geheugen (dit kunnen dingen zijn die echt gebeurd zijn of een droom, gedacht of iets wat je gezien hebt op tv)

2. Het ophalen van herinneringen. Normaliter wordt het geheugen geinhibeert omdat je anders de hele dag zou denken aan herinneringen. Maar wanneer je gaat dagdromen dan vervalt de inhibitie een beetje.

Vlak voordat iemand gaat hallucineren zien we dat die inhibitie van het geheugen niet goed genoeg is en daarom komen er allemaal dingen uit het geheugen op en dat vormt de basis voor hallucinaties.

Behandeling psychose

Met medicatie, anti-psychotica, of met psycho-educatie (uitleggen wat er aan de hand is) en met cognitieve gedragstherapie of TMS (transcraniele magnetische stimulatie).

Bij TMS maak je gebruik van het magnetische veld wat opgewekt wordt door een wisselstroom. Het magnetisch veld kan door de schedel heen en kan het buitenlaagje van de hersenen verstoren. Het is een veilige techniek en het heeft weinig bijwerkingen, maar het gaat niet veel dieper dan 1 a 1,5cm in de cortex dus je kan alleen de buitenste gebieden bereiken en het is maar kortdurend.

De taalgebieden (Broca en Wernicke, liggen vlak onder de schedel, dus goed te bereiken met TMS) kunnen we dus wel bereiken maar de hippocampus en de parahippocampus niet.

De effectsize van TMS is 0,44.

Het volgende symptoom van psychose is: cognitieve en sociale disfunctie

Film, wat valt op:

• Ze verteld random dingen

• Er zit geen lijn in, het is niet samenhangend

• Het duurt lang voordat ze wat gaat zeggen

• Op de hak van de tak

• Ze is af en toe de draad kwijt van wat ze wilde gaan zeggen

• Je ziet haar moeite hebben met denken

Dit is ook wat schizofrenie met je brein doet.

Pathofysiologie hiervan is:

Glutamaat is de meest voorkomende prikkelende neurotransmitter in het brein. Er zijn verschillende receptoren voor glutamaat en één daarvan is de NMDA-receptor. Dit is een complexe receptor.

Dit is een molecuul wat uit 4 eiwit units is samengesteld, wat een poortje vormt door de membraan waar calcium doorheen kan. Hij opent als aan de ene kant glutamaat bindt en aan de andere kant glycine bindt. Deze moeten tegelijkertijd binden en dan kan hij polariseren en kunnen de ionen naar binnen toe gaan. PCP en ketamine kunnen de receptor blokkeren en kunnen ook het hele beeld van schizofrenie veroorzaken. Niet alleen de psychose maar ook de cognitieve stoornissen (deze zijn heel typisch voor schizofrenie) kunnen hierdoor veroorzaak worden. We denken (weten we niet zeker!) dat er iets in de functie van de NMDA receptor niet goed is. NMDA receptor heeft een hele belangrijke functie in de rijping van het brein, vooral in de eerste 20 jaar van je leven. Dan past het brein zich aan aan de omgeving (dit noemen we plasticiteit van het brein). Als je opgroeit met een vader die heel goed kan tennissen en die drukt je al met 3 jaar een tennisracket in de handen en je staat daarna elke dag 4 uur op de tennisbaan dan word je waarschijnlijk een toptennisser omdat je brein zich daar optimaal aan gaat aanpassen en de motorische circuits worden heel goed, je krijgt een heel goed balgevoel etc dit komt door de werking van de NMDA receptor. Want hij zorgt ervoor dat de synapsen die veel gebruikt worden versterkt worden en dat de synapsen die weinig gebruikt worden worden minder sterk. Mensen met schizofrenie kunnen dit niet zo goed, de plasticiteit van de hersenen is bij hun minder. Kinderen die aanleg hebben voor schizofrenie en later schizofrenie ontwikkelen die hebben veel meer moeite om zich optimaal aan te passen. Ze doen het ook minder goed op school, en ook in sport en sociaal zijn ze wat minder.

De NMDA receptor grijpt aan op een interneuron (dus een klein neuron) en die stuurt dan de piramidecellen aan, deze leiden tot gedrag, motoriek, denken of spreken. De interneuron maakt gebruik van GABA (dat is een remmende boodschapperstof). GABA is de dirigent van het brein, het zorgt ervoor dat de piramidecellen tegelijk vuren, en als ze dat allemaal tegelijk doen dan komt er een sterk signaal. En dan komt daar een duidelijk gedrag of denk patroon als output uit. Wanneer GABA niet goed werkt dan komt er geen duidelijk signaal en dan is er geen helder denkpatroon, zinnen of gedesoriënteerd gedrag.

Wanneer NMDAreceptor niet goed werkt dan werkt vervolgens ook GABA niet goed. Je krijgt dan dat de synchronisatie van het brein minder is. Dit kan je meten met EG of MEG. Je ziet dan dat de neuronen niet netjes in de maat “zingen”. Dit is een onderliggend substraat van de cognitieve stoornissen. Dit kun je corrigeren, door de NMDA zelf te stimuleren of de glycine site te stimuleren. Dit is echter allemaal niet effectief op het functioneren.

Het volgende symptoom is negatieve symptomen

Film: je ziet dat de patiënt helemaal niks doet en dat er geen drive is.

Negatieve symptomen, zijn gebrek aan drive. Je hebt nergens meer drive voor, niet om boodschappen te gaan doen, naar een verjaardag te gaan, douchen, werken, je huis schoon te maken etc. De patiënt wordt dus apathisch en de patiënt wil dan helemaal niets meer, omdat hij daar dan niet de drive voor heeft. Je vereenzaamd, je vervuild, je financiën zijn dan niet meer op orde en dit is dan ook een ernstig symptoom. De negatieve symptomen zijn op dit moment geen vereiste om de diagnose te stellen, maar het is wel heel kenmerkend. Mensen met schizofrenie praten moeilijker, maken minder contact en ook hun zelf zorg laat te wensen over.

Neuropathologisch substraat van negatieve symptomen

Negatieve symptomen en cognitieve stoornissen (symptomen) hebben met elkaar te maken en gaan ook in elkaar over.

Negatieve symptomen hangen samen met een verhoogde inflammatie graad van de hersenen.

Het volume afname van de hersenen is veel groter dan bij gezonde jongeren. Hoe sterker de afname van hersenvolume, hoe ernstiger de negatieve symptomen.

De microgliacel (10% van de hersencellen) is de immuuncel van de hersenen. De microgliacel komt in 3 stadia voor:

1. “Resting microgliacel”

In rust verzorgd hij de hersenen (groeifactoren produceren, axonen de juiste kant op groeien).

2. “Primed microgliacel”

Bij activiteit stopt hij met de verzorgende taak

3. “Activated microgliacel”

En als hij nog verder geactiveerd wordt dan wordt hij een soort soldaat, hij gaat dan allerlei toxische stoffen maken en hij gaat fagocyteren (dit kan leiden tot celdood van neuronen om zich heen).

Bij schizofrenie zijn er gemiddeld meer geactiveerde cellen (“soldaten”) en dit zorgt voor het verhoogde hersenverlies.

Bij schizofrenie hebben we een aantal aanwijzingen dat er een ontregeling is van het immuunsysteem. Patienten met schizofrenie en ook eerstegraadsfamilileden hebben een veel hogere kans op een auto-immuun ziekte. En ook andersom, mensen met een auto-immuunziekte hebben meer kans op schizofrenie. Kinderen die heel vroeg (rond geboorte) een infectie hebben gehad hebben ook een verhoogd risico op schizofrenie.

De sterkste associatie met schizofrenie is met genen zit op chromosoom 6, en dat zit in MHC regio. Dat is een regio waarvan we weten dat ze sterk bepalend is voor de opbouw van het immuunsysteem. De sterkste associatie met schizofrenie is in het immuunsysteem te vinden, dit is misschien wel een primaire plek waar de pathofysiologie start.

Het kan dus zijn dat ontstekingsremmende middelen een effect hebben.

Onderzoek: Aspirine toegevoegd aan anti-psychotische medicatie:

Uit onderzoek bleek het effectsize 0.3 te zijn. maar hier is nog veel meer onderzoek nodig, maar het zou kunnen dat ontstekingremmende middelen een gunstig effect hebben op schizofrenie.

Pathofysiologie van schizofrenie:

Vrouwen met schizofrenie doen het beter dan mannen met schizofrenie.

Onderzoek, mannen en vrouwen met schizofrenie

Het aantal opnames per jaar is een maat hoe ziek iemand is, je ziet dan dat tot het 50e jaar doen de vrouwen het veel beter (minder ziekte, minder opnames). Maar na de menopauze raken zij hun voordeel kwijt. Dit heeft te maken met oestrogenen. Hierdoor zijn er ook studies gedaan naar hormoonsuppleties. Er is onderzoek gedaan naar het effect van hormoonsuppletie en negatieve symptomen, de effectsize was toen 0,33. Dus mogelijk kan oestrogeensuppletie wat betkenen in de behandeling van schizofrenie, maar hier moet nog meer onderzoek naar gedaan worden.

Van sporten word je minder psychotisch, je levert minder breinvolume in, minder negatieve symptomen en je bent minder depressief. Dus sporten kan ook helpen. Door intensief sporten (peak performance) ontstaat er kort zuurstof tekort in de hersenen, en met name de hippocampus is hier gevoelig voor. En de hippocampus gaat dan nieuwe vaatjes aanleggen en gaat jonge neuronen stimuleren om uit te groeien en daardoor worden de hersencellen beter aangevuld worden. Dit effect zie je bij gezonde mensen, maar ook bij mensen met verschillende hersenziektes, waaronder schizofrenie.

Afsluiting

Pathofysiologie van schizofrenie is meer dan alleen verhoogde productie van dopamine, daarnaast ook gebrek aan corticale inhibitie, hypofunctie van de NMDA receptor, verhoogde ontstekingsgraad van het brein en nog veel andere dingen!

Wanneer de pathofysiologie heterogeen is dan moet je behandeling ook heterogeen zijn. Waar we de komende jaren naar toe gaan is een vorm van personalized medicine. Waarbij anti-psychotica nog steeds belangrijk zullen blijven om de extra productie van dopamine te corrigeren. Waarbij de meest effectieve middelen de volgende drie zijn: clozapine dan amisulpride en als derde olanzapine. Maar ook oestrogenen, of selectieve oestrogeen receptormodulatoren, glutamaterge stimulatie, anti-inflammatoire middelen, motivational interviewing (voor de somorbide drugsmisbruik), sporten (met name voor de mensen met negatieve symptomen), trauma therapie (bij patienten waarbij trauma een rol speelt), psychosociale middelen, TMS (voor chronische hallucinaties) en metformine (voor overgewicht).

College 5 – Genetica

06-03-2015

Elise Janssen

Who do people differ in psychiatric symptoms?

Bijvoorbeeld: depressie kan zich in verschillende mate en vormen presenteren. Het is een normale verdeling waarin psychiatrische symptomen zich presenteren. Daarom worden mensen in de psychiatrie strict ingedeeld; je hebt wél of géén depressie. De mate waarin je kwetsbaarheid bent voor psychiatrische pathologie noem je kwetsbaarheid.

Kwetsbaarheid wordt gevormd door:

• Genetica

• Omgeving

  • Unieke omgeving: binnen het gezin verschillen in omgeving; bijvoorbeeld: het ene kind is ziek en het andere niet.

  • Gemeenschappelijke omgeving = je deelt dezelfde familie

Monozygote tweeling

Monozygoot = eeneiig, dus 100% genetisch identiek

Dyzygoot= tweeeiig = ongeveer 50% genetisch identiek, hetzelfde als broertje/zusje-verhouding.

Monozygote tweelingen die meer op elkaar lijken dan dyzygote tweelingen betekent dat er meer genetische invloed is:

rMZ = G+C

rDZ= 0,5G+C

G= genetics

C=common environment - maat voor hoe erfelijk een stoornis is.

Erfelijkheid psychiatrische stoornis

= het deel van de patiënten die een aantoonbaar gen hebben om ziekte te verklaren.

ADHD: 70% erfelijk

Klassiek autisme (zwakzinnig, volledig in zichzelf gekeerd): 80% erfelijk

PDD-NOS (=autisme-spectrum): 60% erfelijk

Angst/depressie: 40% erfelijk

Externaliserende problemen: 60% erfelijk

Schizofrenie: 80% erfelijk

Bipolaire stoornis: 70% erfelijk

Psychiatrische stoornissen zijn dus zeer erfelijk en aanleg speelt dus een grote rol bij de aanleg van psychische klachten!

Als je bijvoorbeeld 80% verklaart door middel van genen, betekent dit dat 20% verklaart wordt door de unieke omgeving. Hiervan verklaart de gedeelde omgeving dus bijna niks!

Gedeelde omgeving invloeden bij psychiatrische stoornissen

= het deel van de patiënten die veroorzaakt worden door de gedeelde omgeving:

ADHD: 0%

Klassiek autisme (zwakzinnig, volledig in zichzelf gekeerd): 0%

PDD-NOS (=autisme-spectrum): 0%

Angst/depressie: max 20% tot 12jr

Externaliserende problemen: 25% tot 12jr

Schizofrenie: 11%

Bipolaire stoornis: 0%

Dit suggereert dat gedeelde omgeving vrijwel geen invloed heeft op het ontwikkelen van psychiatrische stoornissen. Dit kan je nooit zeker weten, omdat je niet weet of ouders altijd precies dezelfde opvoeding meegeven aan al hun kinderen.

Wat betekent dit?

Geef geen commentaar op ouders dat zij niet goed hebben opgevoed en daardoor een ADHD-kind hebben, maar bedenk dat er grote invloed is van genen.

Het risico hangt ook er vanaf hoe een stoornis voorkomt in de familie. Soms valt het risico dus lager of hoger uit dat bovenstaande getallen. Om het echte risico te berekenen hoe groot de kans is dat een kind een psychiatrische aandoening ontwikkelt, moet je dus kijken naar familiestudies en bereken je hieruit het relatieve risico.

Het relatieve risico van psychiatrische stoornissen ligt tussen 1,5 en 13.5.

Het relatieve risico is het hoogst bij kinderen met ouders met schizofrenie. Deze kinderen hebben een 13x hogere kans om een (psychotische) psychiatrische stoornis te ontwikkelen. Dit is veel hoger dan bij andere psychiatrische aandoeningen, omdat schizofrenie veel zeldzamer is.

Het relatieve risico bij kinderen met ouders met affectieve, angst en personaliteitsstoornissen is 1.5 tot 5. Dit is zo laag omdat de algemene prevalentie al ongeveer 15% en dan kan je dus nooit een 13x hogere kans hebben. Doordat de aandoening dus meer voorkomt, is er vaak een lager relatief risico in een familie!

Gene-finding studies-association

Genen zoeken die psychiatrische aandoeningen veroorzaken doe je door middel van associatiestudies. Dit doe je door middel van 2 groepen: mensen die de aandoening wel en mensen die de aandoening niet hebben en dan wordt er gekeken welke genen de ene groep wel heeft en de andere groep niet. Hierdoor kan je genen vinden die de aandoening veroorzaken.

De genen voor deze studie worden gekozen op basis van hypotheses. Meestal wordt dit gedaan op basis van neurotransmittersystemen, zoals serotonine en dopamine. Maar ook neurotrofische factoren worden bekeken, zoals de HPA-as.

Deze manier van onderzoeken kreeg niet veel resultaten, daarom werd er een nieuwe manier van onderzoeken ontwikkeld:

Genome-wide-association studies

Daarna werd de manier om een hypothese op te stellen verworpen, omdat hier geen genen mee werden gevonden. Met genome wide association studies waren er dus geen hypotheses meer die werden verworpen of aangenomen. Deze studie wordt gedaan op basis van single nucleotide polymorphism (SNPs). Je test voor iedere SNP of er sprake is van associatie. Dit wordt gedaan voor het gehele genoom van 22 chromosomen. Dat je het gehele genoom meetest, is ook meteen een probleem. Het is aan de ene kant fijn dat je geen hypothese meer hoeft te bedenken, maar hierdoor is ook de kans groter dat je toevallig iets vindt. Met andere woorden: je vindt met deze manier van onderzoeken veel vaker een p<0,05 (en dus een associatie) door toevallige bevindingen. Daarom wordt er bij GWA-studies een andere p-waarde gebruikt, namelijk p< 5^-8. Hierdoor is de kans op een associatie vinden dus kleiner dan bij gene-finding-association studies.

Hoe grote je sample is, hoe meer SNP’s je zult vinden, hoe meer genen je vindt die verantwoordelijk zijn voor bijdrage aan ontwikkeling van psychiatrische aandoeningen.

Polygenicity

Veel psychiatrische aandoeningen (bijvoorbeeld schizofrenie) hebben zeer veel genen-variaties die elk een klein beetje bijdragen aan de ontwikkeling van de aandoening. Dit zijn dus de SNP’s; er zijn variaties in genen die samen ervoor zorgen dat psychiatrie ontwikkelt. Dit in tegenstelling tot monogenicity (zoals bijvoorbeeld bij Huntington), waarbij slechts 1 afwijking in 1 gen verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van de ziekte.

Voor polygene aandoeningen zijn er dus heel veel samples nodig, om heel veel SNP’s, bij heel veel verschillende mensen, om te onderzoeken welke genen verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling.

Het lijkt overbodig om zoveel verschillen SNP’s te onderzoeken die ieder slechts een minibeetje bijdragen aan de ziekte. Dit is echter wél relevant, omdat je dan weet op welke lichaamsmeachanismen de foute genen aangrijpen en dit is relevant om target te bepalen voor medicatie. Bovendien zorgt polygeniciteit voor 1/3 van alle erfelijke aandoeningen!

Pleotropy

Psychiatrische aandoeningen worden ingedeeld via DSM-criteria. Echter, veel aandoeningen overlappen elkaar; deze overlap kan worden onderzocht door middel van tweelingstudies. Er blijkt inderdaad ook genetisch gezien een overlap te zijn tussen (in symptomen) gelijkende psychiatrische aandoeningen.

Er is genetische overlap bij:

• Schizofrenie, bipolaire stoornissen, grote depressie

• Grote depressie, ADHD

• Schizofrenie en autisme spectrum stoornis

Géén genetische overlap bij:

• Autisme spectrum en ADHD, maar de sample size was wel heel klein.

Gen-omgeving correlatie

Passief = ouders hun genen overdragen en deel omgeving aan hun kinderen geven. Bijv.: slimme ouders geven genen over die kans geven op hoger IQ en zullen hierdoor hun kinderen ook meer stimuleren.

Reacties = mensen reageren op het gedrag van hun kind. Bijv.: lief kind krijgt meer aandacht dan stout kind.

Actief = individuen zoeken een omgeving die past bij hun genen.

Gemiddeld genomen zijn omgevingsfactoren 27% erfelijk, bijvoorbeeld: social support, opvoeding, kwaliteit huwelijk. Het is dus mogelijk wanneer je een psychiatrische patiënt ziet, dat zijn psychiatrische aandoening ook veroorzaakt kan worden door de omgeving waarin hij leeft.

Conclusie

• Psychiatrische stoornissen zijn 40-80% erfelijk

• Geen/weinig invloed van gedeelde/common omgeving

• Bij complexe aandoeningen zijn er vele genetische varianten die ieder kleine effecten hebben

• Grote sample sizes voor schizofrenie showt dat het mogelijk is om bovengenoemde effecten te onderzoeken

College 6 – Ontwikkelingsstoornissen

06-03-2015

DSM IV – pervasieve ontwikkelingsstoornissen:

• Autistische stoornis; aan autisme verwante stoornissen

• Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD NOS)

• Stoornis van Asperger

De intelligentie van autistische kinderen is vaak lager dan gemiddeld.

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen

Pervasief; in alle gebieden van de ontwikkeling:

• Sociaal

• Emotioneel

• Biologisch/lichamelijk

• Motorisch

• Intellectueel

PDD prevalentie:

• Autisme: 0,04% - 0,05%

• Aan autisme verwant: 0,2% - 0,25%

• Jongens: meisjes = 4:1

• IQ is vaak laag

DSM IV - criteria autistische stoornis:

A kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties

B kwalitatieve beperkingen in de communicatie

C beperkte, zich herhalende stereotype patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten

De interactie met de moeder is belangrijk. Bekijk of het kind de moeder aankijkt of knuffelt met de moeder. Als een kind 1 jaar is, komen kinderen tot joint attention (gedeelde aandacht). Kinderen zullen moeder iets aanwijzen, autistische kinderen missen dit vaak.

Een kind van 6 begrijpt nog geen spreekwoorden, een kind van 10 wel. Veel autistische kinderen begrijpen spreekwoorden niet intuïtief. De cognitieve ontwikkeling van kinderen kan veel compenseren. Slimme kinderen kun je heel veel leren over wat dingen betekenen.

A Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties:

• Duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van non verbaal gedrag, zoals oogcontact, gelaatsuitdrukkingen en gebaren om sociale interactie te bepalen

• Er niet in slagen met leeftijdsgenoten tot relaties te komen, die passen bij het ontwikkelingsniveau

• Tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (niet laten zien , brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn)

• Afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid

B Kwalitatieve beperkingen in de communicatie:

• Achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van gesproken taal (niet samengaand met een poging dit te compenseren met alternatieve communicatie middelen zoals gebarentaal of mimiek)

• Bij individuen met voldoende spraak, duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden

• Stereotypen en herhaald taalgebruik of eigenaardig woordgebruik

• Afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel passend bij ontwikkelingsniveau.

C Beperkte, zich herhalende stereotype patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten:

• Sterke preoccupatie me teen of meer stereotype en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is ofwel in intensiteit ofwel in richting

• Duidelijke rigide vastzitten aan specifieke niet functionele routines of rituelen

• Stereotypen en zich herhalende motorische manierismen (bijvoorbeeld fladderen of draaien met hand of vingers, of complexe bewegingen met het hele lichaam)

Wanneer stoornis?

Totaal zes of meer items van toepassing (autisme):

• Tenminste twee bij sociale interacties

• Tenminste een bij communicatie

• Tenminste een bij stereotype patronen

Achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste een van de volgende gebieden met een begin voor het derde jaar:

• Sociale interacties

• Taal in sociale communicatie

• Symbolisch of fantasiespel

Daarnaast vaak:

• Stoornissen in reactie op omgeving: hypo of hyperresponsiviteit

• Stoornissen in de motoriek: fladderen, hoofdbonzen, schommelen, automutilatie

• Stoornissen intellectueel functioneren: twee derde mensen met autisme ernstige verstandelijke beperking, bij minder ernstige varianten is intelligentieniveau relatief hoger, sommigen intellectueel begaafd

Naar DSM 5

• Neurobiologische ontwikkelingsstoornis, in hoofdstuk met ADHD

• Autismespectrumstoornis, geen onderverdeling

• 2 criteria, specificatie in actuele ernst (hoeveel hulp); symptomen vroeg aanwezig:

  • A criterium: sociale communicatie en interacties (alle 3 items) +

  • B criterium: beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten (2 van 4)

• Minder taalaspect/fantasie, duidelijker sensorische over/onderprikkeling

• Leeftijdsaspect van start problemen losgelaten

• Prognostisch: verstandelijke beperking, taalproblemen, bijkomende psychische problemen

Cognitieve psychologische theorieën

Zwak vermogen tot het ontwikkelen van een theory of mind ofwel sociale cognitie:

• Theory of mind is het vermogen om mentale toestanden aan zichzelf of andere te kunnen toeschrijven, of populair gezegd: te begrijpen dat de waarneming van een ander door diens perspectief verschilt van de eigen waarneming

Zwak vermogen tot herkenning centrale coherentie:

• Normaal: complexe informatie uit verschillende bronnen wordt samengebracht in betekenisvol patroon, dat het mogelijk maakt de wereld rondom te begrijpen

• Autisme: fragmentarische waarneming, met letterlijke interpretatie van de wereld

Executieve disfunctie:

• Gepaste gedragingen genereren, evalueren en volhouden gericht op toekomstige doelen

• Nodig: plannen, werkgeheugen, impulscontrole, flexibiliteit en zelfmonitoring

Bij ASS problemen, zeker in niet gestructureerde situaties.

Etiologie:

• 10-15% somatisch ziektebeeld (o.a. tubereuze sclerose, fragiele X, prenatale rubella)

• Merendeel geen aantoonbare medische afwijking

• Erfelijkheid: concordantie 1 eiige tweelingen 90%, herhalingsrisico 1^e graadsfamilie 5%

Comorbiditeit:

• ADHD

• Angstsymptomen

• Agressief gedrag

• Obsessieve compulsieve symptomen

• Tics

• Depressieve symptomen

Er is veel overlap tussen de psychiatrische symptomen.

Ontwikkelingsanamnese:

• Contact; reactie als baby, oogcontact, samenspel, afkeer, lichamelijk contact, afzijdig of juist te direct

• Taal en communicatie: vertraagde taalontwikkeling, geen brabbelfase, letterlijk nemen, vreemde of vlakke intonatie, formeel taalgebruik, moeite met persoonlijke voornaamwoorden

• Motoriek: stereotype bewegingen, tics, houterig

• Preoccupaties: zintuigelijke of intellectueel

• Rigiditeit: rituelen, weerstand tegen veranderingen

Specifiek voor jeugd:

• ASS volgens DSM IV criteria voor 3^e jaar aanwezig maar diagnose vaak later

• 1 op 1 gaat vaak goed maar als sociale interacties complexer worden meer problemen

• Meer moeite op school wanneer er meer een beroep wordt gedaan op abstractievermogen en op plannen

• Rigide omgang met regels

• Depressieve symptomen als gevolg van bewustwording sociale beperkingen

Psychiatrisch onderzoek:

• Uiterlijk: dysmorfe kenmerken

• Motoriek: tics, stereotypieen, houterigheid

• Contact: oogcontact, eenzijdige communicatie, humor, reactie op aanraking

• Taal: intonatie, woordgebruik, letterlijk nemen

• Sociaal: zich verplaatsen in een ander, beschrijving vriendschappen en familie

• Denken: samenhang, fantasie, preoccupaties

• Rigiditeit: reactie op overgangen, frustraties

• Gevoelsleven: benoemen van emoties

Behandelprincipes autisme:

1 verminderen draaglast gezin (psycho-educatie, praktische hulp en ontlasting, ouderbegeleiding)

2 verbeteren functioneren van kind/adolescent

A stimuleren normale ontwikkeling (activeren, sociale relaties, taal, cognitie)

B verminderen specifiek autistisch probleem gedrag (rigiditeit, perseveraties, stereotypieen) door structuur in de omgeving, voorspelbaarheid, uitleg en vaste gewoonte

C behandelen non specifiek en probleemgedrag (eet- en slaapproblemen, driftbuien etc.)

Fragment klokhuis:

Kinderen met autisme zijn vaak overprikkeld. Bij een kind met autisme werken de langere verbindingen tussen de verschillende hersengebieden minder. Een kind met autisme ziet bij een huilend kind alleen de tranen op de wangen maar krijgt hier geen emotie bij. Kinderen met autisme beginnen vaak later met praten en vinden het prettig om alleen te spelen. Ook is het vaak lastiger om vrienden te maken. Autisme is erfelijk.

Er zijn mensen met autisme die extreem goed zijn in één ding, bijvoorbeeld tekenen. Er is minder ruimte voor langere verbindingen maar dus meer ruimte voor kortere verbindingen.

De jongen met autisme keek zijn vriend niet aan, sprak in korte zinnen met weinig intonatie. Er is weinig interactie tussen de twee jongens.

College 7 – Persoonlijkheidsstoornissen cluster A

06-03-2015

Persoonlijkheid:

• Habituele kenmerken gedrag in negatieve, positieve en neutrale omstandigheden  adaptieve functies en vaardigheden

• De aanpassing van sterke (‘competentie’ ) en zwakke trekken(‘kwetsbaarheid’) - toleranties en intrapsychische regulatie

• Na het 18e levensjaar

• In periode daarvoor ontwikkeld

Persoonlijkheidsstoornis:

Criteria in DSM-IV

1. Stabiel, langdurig patroon

…..van innerlijke ervaringen en gedragingen

…..dat afwijkend is binnen iemands cultuur en

…..lijden of beperkingen veroorzaakt op > 2 terreinen:

• cognities (interpretaties, opvattingen)= denken

• affect (intensiteit, stabiliteit, adequaatheid) = voelen

• beheersing van impulsen = doen

• relaties (kwaliteit netwerk, intimiteit, samenwerking)

• Star patroon, in veel situaties voorkomend, vanaf 18 jaar.

• Niet gevolg van somatische of psychische stoornis op As I.

Bij een persoonlijkheidsstoornis is sprake van:

• Stabiel patroon van:

  • Gedachten

  • gedragingen

  • Gevoelens

• Terug te voeren tot de adolescentie

• Ondermijnt het functioneren

• Ernstig subjectief lijden

Persoonlijk functioneren DSM-V:

DIMENSIE ZELF (2 items)

• Identiteit

• Eigenheid ervaren, duidelijk begrensd van de ander

• Gevoel van eigenwaarde en gepaste zelfwaardering

• Vermogen om palet aan emoties te ervaren en reguleren

• Zelfsturing

• Nastreven van samenhangende en betekenisvolle doelen

• Gebruik constructieve persoonlijke maatstaven voor gedrag

• Vermogen tot productieve zelfreflectie

DIMENSE INTERPERSOONLIJK (2 items)

• Empathie

• Begrip en waardering voor andermans ervaring en drijfveren

• Vermogen om uiteenlopende gezichtspunten te tolereren

• Inzicht in het effect van het eigen gedrag op anderen

• Intimiteit

• Intense en duurzame persoonlijke relaties met anderen

• Wens en vermogen tot nabijheid

• Wederkerig en respectvol interpersoonlijk gedrag

• >2 klinisch relevante beperkingen -> persoonlijkheidsstoornis

Er zijn problemen met de DSM-IV voor persoonlijkheidsstoornissen:

• De beschreven symptomen zijn vaak extreme versies van normale karaktertrekken

• Sterke overlap tussen de categorieën

• Voor het stellen van de diagnose heeft de interviewer veel informatie nodig die niet gemakkelijk is te verkrijgen

As I stoornis:

• Kinderen - ontwikkelingsstoornis

• Volwassenen - chronische psychose (schizofrenie), middelenmisbruik, ontwikkelingsstoornis

As II stoornis: persoonlijkheidsstoornis cluster A

As I + As II stoornis: comorbiditeit

Persoonlijkheidsstoornissen:

• Cluster A: zonderling

• Paranoide

• Schizoide

• Schizotypisch

• Cluster B: dramatisch (extrovert)

• Theatraal

• Antisociaal

• Borderline

• Narcistisch

• Cluster C: angstig (introvert)

• Afhankelijk

• Vermijdend

• Obsessief

Cluster A persoonlijkheidsstoornis:

• Cognitief: zwakke realiteitstoetsing

• gemakkelijk psychotisch

• fantasiewereld

• Affectief: tonen weinig emoties

• “gesloten boek”

• Conatief: niet impulsief

• incidenteel plotselinge heftige onverwachte uitbarsting (bijv. agressief gedrag bij de paranoide persoonlijkheid)

• Relationeel: zeer ernstige stoornissen in relaties

• contact wordt actief afgeweerd

• geen of heel klein “netwerk” buiten de naaste familie

• onderscheid met volwassen autist moeilijk

Mensen met een Cluster A persoonlijkheidsstoornis zijn erg gevaarmijdend (hoge risk avoidance), zijn niet op zoek naar nieuwe impulsen (lage thrillseeking) en niet afhankelijk van beloning (lage reward dependency).

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis:

• chronisch en voortdurend

• gebrek aan vertrouwen in andere mensen zonder dat daartoe aanleiding bestaat

• zwakke verhouding tov schizofrenie

• achterdochtig

• vijandig

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis:

• chronisch verlies van interesse in interpersoonlijke relaties

• vermijding van interpersoonlijke relaties

• emotioneel koud naar anderen

• matig sterke verhouding tov schizofrenie

• eenzelvig

• afstandelijk

• geen (behoefte aan) contacten

• niet gevoelig voor waardering/kritiek

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis:

• chronisch patroon van:

  • geremd of onaangepast gedrag

  • afwijkend denkpatroon

  • gevoel en sociaal gedrag

• sterke verhouding tov schizofrenie

• onvermogen tot aangaan van contacten

• bizarre ideeën

• magisch denken

• achterdocht, beïnvloeding nog net niet psychotisch

College 8 – unipolaire stoornissen

09-03-2015

Film

Wat zou je in het psychiatrisch onderzoek beschrijven bij dit filmpje (over depressieve mensen)?

• Affect

  • Sombere stemming

  • Vlak

• Cognitief

  • De inhoud van het denken kan heel negatief zijn (pessimistisch)

  • Moeilijk dingen opslaan, mensen herkennen bij zich zelf vaak de eerste klacht dat ze moeite hebben met concentreren bijvoorbeeld op hun werk

  • Tempo van het denken is lager

• Conatief

  • Minder initiatief

  • Activiteiten niveau is heel erg laag

  • Zelf medicatie, als alcohol of benzodiazepinen, maar voor beide geldt dat als je dit langdurig gebruikt dan zorgt dit ook weer voor een depressie

• Algemene indrukken

Gevolgen van ziekte in DALY’s

Depressie (= unipolaire depressie) komt heel vaak voor en het geeft veel beperkingen dus het is maatschappelijk een groot problemen, zowel voor de patiënt als de maatschappij.

De ziektelast (Burden of Disease) is de hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt wordt door ziekte. De ziektelast wordt uitgedrukt in DALY’s = Disability Adjusted Life Years.

Gevolgen van ziekte in DALY’s:

• Lage luchtweginfecties: 6,4%

• Perinatale aandoeningen: 6,2%

• HIV, AIDS: 6,1%

• Unipolaire depressie: 4,4%

Prevalentie depressieve stoornis

Life time prevalentie (dat iemand in zijn leven ooit een depressieve stoornis doormaakt) van depressieve stoornis is 15%. De piek zit vaak rond de 35 jaar, en vaak zie je ook na een bevalling een grote piek van vrouwen die depressief worden. Verhouding vrouwen : mannen = 2 : 1.

Welke typen prevalentie heb je?

• Jaar prevalentie

• Life time prevalentie (deze is altijd het hoogst)

  • Life time prevalentie is het aantal mensen die de aandoening op een bepaald moment in hun leven hebben meegemaakt, gedeeld door het totaal

• Punt prevalentie (wie heeft er wat je zoekt?)

  • Puntprevalentie is het deel van de bestudeerde populatie waarbij een bepaalde ziekte of aandoening op een bepaald tijdstip aanwezig is

De jaar prevalentie unipolaire stemmingsstoornissen is 6%. Als je dit in Amsterdam onderverdeelt naar etniciteit dan zie je het volgende:

• 10% Nederlands

• 22% Turks

• 10% Marokkaans

• 8% Surinaams

Je ziet dat er verschil is, dit wordt dan ook door de gemeente Amsterdam bekeken en gekeken waar dit aan zou kunnen liggen en wat ze hier aan zouden kunnen doen.

De punt prevalentie depressie in algemeen ziekenhuis opgenomen patiënten is 8-26%.

Depressie en ziekteverzuim

Veel mensen schamen zich er voor dat ze een depressie hebben. De meeste mensen slepen zich gewoon naar hun werk en laten daar niks merken maar als ze dan weer thuis zijn dan storten ze weer in.

Antidepressiva

Het gebruik van antidepressiva is enorm gegroeid. Want door Nederlandse apotheken verstrekte standaardrecepten antidepressiva:

• In 1996: <80 miljoen

• In 2011: 262 miljoen

De kosten die hieraan verbonden zijn, zijn erg hoog, als je kijkt naar de materiaalkosten dan bedroegen die:

• In 1996: €59 miljoen

• In 2011: €47 miljoen

De totale uitgaven aan antidepressiva namen in 2011 toe tot €93,8 miljoen.

Depressie is de laatste decennia op de lijst van belangrijke ziekten gekomen. Er is veel aangedacht geweest voor depressie, huisartsen zijn goed getraind en daarnaast zijn de farmacologische bedrijven ook allemaal middelen gaan maken, dus er werden toen veel kosten gemaakt en werd antidepressiva veel voorgeschreven. Maar nu zien nu weer verandering terug, want er is nu weer veel onderzoek geweest en nu zien we dat psychotherapie ook werkt en dat patiënten te vroeg antidepressiva krijgen. Want als je als huisarts 3 maanden wacht als je iemand met een eerste depressie ziet, dan gaat de helft vanzelf over. Dus nu wordt er minder medicatie voorgeschreven bij depressie.

Bij welke klachten moet je denken aan depressie:

Mensen komen bijna nooit met de klacht: ‘dokter ik denk dat ik een depressie heb’, daarom is het belangrijk om bij de volgende klachten goed de klachten van depressie uit te vragen om te kijken of het om een depressie gaat:

• Een aanhoudende sombere stemming

• Angst en paniek

• Slapeloosheid

• Aanhoudende vermoeidheid zonder lichamelijke oorzaak

• Chronische pijnklachten

• Klachten van nervositeit

• Verslavingsproblematiek (alcohol, drugs, slaap- en kalmeringsmiddelen)

• Relatie-, gezins-, en of werkproblematiek

• Signalen van een vermindering van het algemeen functioneren

Classificatie depressies

Je kan depressies in verschillende classificaties indelen, dus als je iemand gediagnosticeerd hebt met depressie dan moet je de depressie nog indelen in een van de volgende klasses:

• Depressieve stoornis: je moet 5 van de 9 criteria hebben

• Dysthyme stoornis: je moet 3 van de 9 criteria hebben

• Stemmingsstoornis door een somatische aandoening

• Stemmingsstoornis door een middel

• Depressieve stoornis in het kader van een cyclothyme of bipolaire stoornis. Dit wil je ook weten, want dit behandel je anders (zie volgend college!)

Bij een rouwproces mag de depressie niet langer duren dan 3 maanden nadat de persoon is overleden, maar hier zijn veel discussies over. Want als iemand toch voldoet aan de criteria van een depressie en de persoon is korter dan 3 maanden overleden, dan noemen we het ook vaak al wel een depressie. Bij rouw richten de gedachten zich vaak op degene die overleden is en het gemis daarvan. Als een rouwproces overgaat in een depressie, dan zie je dat de persoon zich steeds meer met zich zelf gaat bezig houden (had ik nou maar eerder de dokter gebeld, of had ik hem maar beter verzorgd etc.) en dan verwijten ze zich zelf meer en als ze dan ook nog voldoen aan 5 criteria dan is het geen rouwproces meer, maar echt een depressie.

Stemmingsstoornis door een somatische aandoening

Als je depressie hebt vastgesteld moet je ook altijd kijken of er niet een lichamelijke oorzaak ten gronde ligt, zoals bijvoorbeeld:

• Infectie

• Anemie

• Neurologische ziekte

• Hypothyreoidie

• Etc.

We gaan niet bij iedereen lab doen, maar je moet goed de anamnese afnemen. Daarna start je met antidepressiva verminderen de klachten niet of zie je andere dingen die je opvallen dan moet je altijd denken aan een somatische oorzaak!

Criteria van depressie:

Er zijn 9 criteria:

1. Depressieve stemming

2. Verlies van interesse of plezier

3. Gewichtsverlies of gewichtstoename

4. Insomnia of hypersomnia

5. Psychomotore agitatie of remming

6. Vermoeidheid of verlies van energie

7. Gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens

8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid

9. Gedachten aan de dood, suïcideplannen

Je moet dus 5 van de 9 criteria hebben om de diagnose depressie te krijgen, maar daarnaast moet bij die 5 criteria één van de 2 kernsymptomen zitten:

1. Depressieve stemming

2. Verlies van interesse of plezier

En hiernaast zijn er nog aanvullende DSM IV criteria voor depressieve stoornis

Symptomen veroorzaken lijden of beperkingen in het functioneren

Symptomen niet eerder toe te schrijven aan:

• Somatische aandoening

• Een middel

• Rouwreactie

• Psychotische stoornis

Dus diagnose depressie kan gesteld worden indien: gedurende 2 weken bijna elke dag minstens 5 criteria (symptomen) hebben waarvan er in ieder geval 1 kernsymptoom aanwezig is.

Subtypen depressieve stoornissen

We onderscheiden deze subtypen omdat ze om een andere aanpak vragen.

• Post partum depressie

• Seizoensgebonden depressie:

  • De meest klassieke seizoensgebonden depressie is die in het najaar (of winter), als de dagen korter worden. De theorie is dat de biologische klok van deze mensen het niet aan kan en in een soort winterstand komt en dan hebben de mensen veel behoefte aan slapen en eten waardoor ze minder functioneren. Behandeling hierbij is: lichttherapie. Lichttherapie geef je minstens een week, waarbij de patiënt het liefst voor half 11 achter de lichtbank gaat zitten en dan zou je signaal geven aan je brein en dan kan er weer activiteit komen. Je geeft deze therapie maximaal 3 weken, als dit niet werkt dan is de kans groot dat het iets anders is.

  • Maar in andere periodes van het jaar kan dit ook voorkomen.

• Melancholisch depressie

• Psychotisch depressie: we geven dan ook antipsychotica bij de behandeling

• Atypisch depressie

Vitamine D te kort kan iemand depressief maken, maar dit is niet hetzelfde als seizoensgebonden depressie want dan hoeft er geen tekort van vit D te zijn.

Depressie met melancholische (vitale) kenmerken

• Verlies van plezier in alle activiteiten

• Geen stemmingsverbetering als reactie op positieve gebeurtenissen

• Andere kwaliteit van de stemming dan verdriet

• Dagschommeling, dit is specifiek. ’s Ochtends is het erger (moeilijk op gang komen) en ’s avonds gaat het vaak wat beter

• Vroeg ontwaken

• Psychomotorische remming of agitatie

• Eetlustvermindering en/of gewichtsafname

• Buitensporige of onterechte schuldgevoelens

Depressie met atypische kenmerken

• Reactiviteit van de stemming: ligt aan wat ze meemaken

• Somatische symptomen:

  • Gewichtstoename

  • Hypersomnia

  • Vermoeidheid

• Overgevoeligheid voor intermenselijke afwijzing

• We geven een klassieke MAO remmer

Suïcide

Kans op suïcide is 1-7 per 10.000 in algemene bevolking (WHO 2006). Door depressie is er een 20% verhoogde kans om suïcide te plegen. 15% van gehospitaliseerde patiënten met ernstige depressie overlijdt door suïcide.

Depressie en genetica

We vragen altijd of depressie in de familie voorkomt. Is er een eerstegraads familielid met depressie dan is de kans op een stemmingsstoornis verdubbelt (2x zo groot). Heritabiliteit depressie <50%. Er zijn dus ook veel psychosociale factoren die een rol spelen.

Depressie en neurobiologische factoren 1

De mechanisme van depressie, er zijn verschillende systemen die betrokken zijn bij een depressie:

1. Afwijkende stress regulatie HPA-as: inadequate stressregulatie en slaapstoornissen

2. Ontregeling van de biologische klok/circadane ritmiek verstoord: verstoorde dag-nacht- of seizoensritmiek

3. Verstoring van het immuunsysteem: lichamelijke klachten (sicknesssyndroom)

Depressie en neurobiologische factoren 2:

Er is betrokkenheid mono-aminerge neurotransmittersystemen. De 3 belangrijkste neurotransmitters zijn:

• Noradrenaline: deze werken vooral op attentie- en concentratiestoornissen

• Dopamine: deze werken vooral op onvermogen te genieten

• Serotonine: deze werken vooral op stemmingsdaling

De systemen beïnvloeden elkaar (zie volgend college van farmaco) via allerlei loops:

• Prefrontale cortex: gebrek aan initiatieven

• Vasopressine: suicidaliteit

• Oxytocine: verminderde eetlust

HPA-as reactie op stress

Normaal: cortisolspiegel stijgt bij stress, negatieve feedback op hypothalamus, waardoor systeem weer snel tot rust komt

Bij depressie: cortisolspiegel stijgt bij stress, maar feedback werkt niet door ongevoeligheid glucocorticoid receptoren. Hierdoor blijft het systeem overactief. Bij 50% van de depressieve patiënten is DST (= dexamethason supression test) positief. Dus bij depressie werkt het feedback systeem niet.

Behandeling depressie

1. Als je iemand diagnosticeert met depressie dan ga je dit eerst bespreken met de patiënt, dit noemen we psycho-educatie. Je geeft dan informatie over de diagnose en …

2. Als het een gewone depressie is, of als iemand nog niet eerder een depressie heeft gehad dan ga je leefstijladviezen geven:

3. Bewegen: bij mensen die een lichte tot matige depressie hebben blijkt bewegen hetzelfde effect te hebben als medicatie en psychotherapie.

4. Praten met andere, mensen met een depressie zijn geneigd om zich helemaal terug te trekken. Het is belangrijk om juist wel met andere in contact te zijn en te praten (sociaal actief te blijven).

5. Regelmatig slapen en eten

6. Het liefst geen middelen als alcohol of drugs

3. Daarnaast kan je psychotherapie geven.

4. Bijvoorbeeld POH-GGZ dit is een praktijkondersteuner die gespecialiseerd is in GGZ. Een POH-GGZ kan 5 gesprekken voeren met de patiënt (korte interventie).

5. IPT (interpersoonlijke psychotherapie), dit is als het ernstiger wordt, dit zijn langer durende therapieën (12-16 keer).

6. CGT (cognitieve gedragstherapie)

4. Farmacotherapie

5. Lichttherapie

6. Bij seizoensgebonden depressie

6. Electroshock (ECT)

7. Bij ouderen wordt dit vaak gedaan, met goed effect

7. Nervus vagus stimulatie

8. TMS

9. Deep brain stimulation

College 9 – Bipolaire stoornissen

09-03-2015

Meike Valk

De arts gaat af op gedragsveranderingen en symptomen. En stelt bijv. vast dat er sprake is van wanen, hallucinaties of misschien agitatie en desoriëntatie. Dit past bij een psychose. Dit zijn samenhangende symptomen, die vaak samen voorkomen, ook wel een syndroom genoemd.

Dit wordt veroorzaakt door een disbalans van systemen (bijv. een serotoninetekort bij depressie, die opgeheven kan worden door prozac). Maar zo simpel is het niet, want er spelen ook nog allerlei kwetsbaarheden (bijv. misbruik) en etiologische factoren (genetische factoren die in de familie zitten) mee.

Maar de arts ziet dus alleen het groene balkje ‘behavioral changes and clinical symptoms’ (zie dia), en de rest is er om heen geconstrueerd of we zijn er naar op zoek.

Je hebt allerlei stoornissen:

• Schizofrenie: psychose

• Bipolaire stoornis: manische depressiviteit

• Depressieve stoornis

Deze stoornissen overlappen voor een groot deel. Dus mensen met psychotische kenmerken, agitatie en grootheidsideeën passen bij een bipolaire stemmingsstoornis, maar andere mensen met dezelfde klinische verschijnselen passen bij schizofrenie. Dit heeft allemaal te maken met het verloop door de jaren heen. Je weet dit dus niet als je iemand voor het eerst ziet.

Normale stemmingen, ook wel euthymie of normoforme stemming genoemd.

• Depressieve stoornis: lichte depressie - depressie - psychotische depressie

• Manische stoornis: hypomanie - manie - psychotische manie

Iedereen die zich in de loop van zijn leven op het spectrum begeefd van depressies, maar nooit manisch is geweest, leidt aan een depressieve stoornis.

Mensen met een bipolaire stoornis hebben ook de andere kant van het spectrum gehad: dus de ernstige depressies, maar ook de ernstige manieën.

Daarnaast heb je een groep die ernstige depressies heeft gehad, maar niet zulke ernstige manieën heeft gehad. Ze hadden matige manieën, waar ze niet voor naar de dokter gingen. Dit noem je een hypomanie. Dit is lastig te onderscheiden van iemand die gewoon een aantal enthousiaste dagen doormaakt.

Bipolaire stoornissen

We gaan het hebben over bipolaire stoornissen. Je hebt 4 toestanden in de bipolaire stoornissen:

1. Manische episode: goed herkenbaar van een afstand als een gedragsstoornise

2. Hypomanische episode: valt niet zo op

3. Depressieve episode: de bipolaire depressie is niet zo anders als de unipolaire depressie (wat de meeste mensen hebben die depressief zijn)

4. Gemengde episode: ontstemming en ontremming lopen door elkaar heen, patiënt voelt zich opgefokt, opgejaagd en gedreven, maar tegelijkertijd voelt hij zich niet vrolijk en erg somber

Depressieve episode:

Je moet een aantal dingen zeker hebben: een depressieve stemming OF een verminderde interesse of plezier. Als je een van deze 2 kernsymptomen niet hebt, heb je GEEN depressie.

Diagnostische criteria voor depressieve episode (DSM IV)

1. Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren. Ten minste een van de symptomen is: depressieve stemming of verlies van interesse of plezier.

2. Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag. Bij kinderen of adolescenten kan het ook een prikkelbare stemming zijn.

3. Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten

4. Duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoename

5. Insomnia of hypersomnia, bijna elke dag

6. Psychomotorische agitatie of remming

7. Moeheid of verlies van energie, bijna elke dag

8. Gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag

9. Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie

10. Terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten, of een suïcidepoging of ene specifiek plan om suïcide te plegen

2. De symptomen kunnen niet toegeschreven worden aan een stemmingsstoornis door een somatische aandoening, stemmingsstoornis door een middel of rouwreactie.

3. De symptomen kunnen niet beter toegeschreven worden aan een psychotische stoornis.

Manische episode:

Hier moet je ook een aantal dingen hebben: een veranderde stemming. Als je opgefokt, gedreven of overactief bent zonder dat je stemming is veranderd, heb je GEEN manie. Ook zijn er nog een aantal andere symptomen aanwezig waar je last van moet hebben. Veel patiënten zeggen: zo ben ik. Vaak vinden ze het helemaal niet zo erg. Maar later blijkt dat wat deze patiënten wilden en durfden, niet zo verstandig was. Maar dit weet je niet op dat moment. Je hebt er dus op het moment zelf geen last van, maar de moeilijkheden blijken achteraf.

Diagnostische criteria voor manische episode (DSM IV)

1. Een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, gedurende ten minste een week (of elke duur indien opneming in een ziekenhuis noodzakelijk is).

2. Tijdens de stemmingsstoornis zijn minstens drie van de volgende symptomen (minstens 4 indien de stemming alleen geprikkeld is) voortdurend en in belangrijke mate aanwezig:

3. Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën

4. Afgenomen behoefte aan slaap

5. Spreekdrang, of spraakzamer dan gebruikelijk

6. Gedachtevlucht of een subjectieve beleving dat de gedachten jagen

7. Verhoogde afleidbaarheid

8. Toeneming van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie

9. Zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen

3. Geen gemengde episode

4. Ernstige stoornis: duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten, relaties of opname in ziekenhuis; of psychotische kenmerken

5. Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening

Criteria voor de hypomanische episode (DSM IV)

1. Een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, gedurende > 4 dagen; duidelijk verschillend vna gebruikelijke, niet depressieve stemming.

2. Tijdens de stemmingsstoornis zijn minstens drie van de volgende symptomen (minstens 4 indien de stemming alleen geprikkeld is) voortdurend en in belangrijke mate aanwezig:

8. Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën

9. Afgenomen behoefte aan slaap

10. Spreekdrang, of spraakzamer dan gebruikelijk

11. Gedachtevlucht of een subjectieve beleving dat de gedachten jagen

12. Verhoogde afleidbaarheid

13. Toeneming van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie

14. Zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen

3. Onmiskenbare verandering in functioneren die niet karakteristiek is voor betrokkene wanneer deze symptoomvrij is (heteroanamnese!)

4. Kan door anderen worden waargenomen (heteroanamnese!)

5. Niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten, relaties of opname in ziekenhuis te veroorzaken; GEEN psychotische kenmerken

6. Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening

Op zich is een hypomanie niet zo erg, maar wel als je depressief bent. Want als je iemand dan antidepressiva geeft, heb je kans dat ze nog opgefokter worden dan dat ze al waren.

Screening:

Er zijn screeningsmethoden voor bipolariteit (= manische kenmerken) bij patiënten met een depressie, namelijk de Mood Disorders Questionnaire (MDQ-NL). Als ze 7 keer ‘ja’ antwoorden moet je je afvragen of ze ooit een manische episode hebben gehad.

Bij een typische bipolaire stoornis heb je een manie, daarna een depressie, en vervolgens gaat het een tijdje goed met je (= interval). Na een een paar maanden of jaren (soms wel 10 jaar) komt er een volgende ziekteperiode.

Typisch voor een bipolaire stoornis is niet alleen dat je of het ene hebt of het andere hebt, maar ook dat het komt en gaat. Het heeft te maken met aangedrevenheid of geremdheid.

Er bestaat veel variatie in bipolaire stoornissen.

Je hebt ook mensen die een ontzettende instabiele stemming hebben, ook wel rapid cycling genoemd.

Als je een bipolaire stoornis behandeld kan het heel lang goed gaan. Maar bij sommige mensen heeft behandeling juist helemaal geen effect. Deze moeten gecoached worden, door te zorgen dat de schade binnen de perken blijft.

Prevalentie:

25% van de vrouwen zal gedurende hun leven voldoen aan de criteria voor een depressie.

13% van de mannen zal gedurende hun leven voldoen aan de criteria voor een depressie.

Een bipolaire stoornis komt voor bij ongeveer 1,5% van de bevolking.

Age at onset:

Bipolaire stoornissen beginnen meestal op jonge leeftijd, iets eerder dan depressies. Rond de 20 jaar zie je de eerst episode van de bipolaire stoornis. Dus als jonge mensen komen met een depressie, vooral als stemmingsstoornissen in de familie voorkomen, moet goed gevraagd worden naar de manische kant van het verhaal.

Behandeling:

Er moet snel behandeld worden. Het begint

• Diagnostiek en uitleg over diagnose

• Medicatie in de acute fase

• Psycho-educatie (incl. noodplan):

  • Zo mogelijk naasten erbij betrekken

  • Bevordering van acceptatie en compliance

• Medicamenteuze profylaxe indien geindiceerd

• Gespreksbegeleiding en bevordering van zelfmanagement

• Psychotherapie indien geindiceerd:

  • Cognitieve therpie

  • IP/SRT (Interpersoonlijke en sociaal ritme therapie)

  • Family focused treatment (gezinsbehandeling)

Mensen die psychotisch, manisch of schizofreen zijn, vinden zelf niet dat er iets aan de hand is. Je moet bij deze mensen in overeenstemming komen met wat hun stoornis is. Ze zien zelf vaak niet dat er een probleem is.

College 10 – Farmacotherapie antidepressiva

09-03-2015

Elise Janssen

Symptomen klinische depressie

• Emotionele/motivationele symptomen:

  • Pessimisme, besluiteloosheid

  • Gevoelens van minderwaardigheid, schuld

  • Algemeen verlies motivatie

  • Apathie

• Andere frequent voorkomende symptomen:

  • Vertraagd denken en handelen

  • Libidoverlies

  • Slaapstoornissen

  • Verminderde eetlust

Antidepressiva worden steeds meer gebruikt. Antidepressiva werken alleen tegen symptomen en lossen de ziekte zelf niet op.

Diagnose

Lastig te diagnosticeren, omdat het ziektebeeld zeer heterogeen is en er is sprake van veel comorbiditeit, zoals angststoornissen, eetstoornissen en verslaving. Toch is het cruciaal om de diagnose te stellen.

Typen depressie

Unipolaire depressie

• Stemmingsverandering in dezelfde richting

• Samenhangend met stressvolle ervaringen in het leven

• Symptomen van angst en agitatie

• Meestal niet-familiair (75%), 25% is endogeen die wel familiair voorkomt.

Bipolaire depressie

• Depressie met manische (tegenovergestelde perioden)

• Vaak reeds op jonge leeftijd

• Meestal familiair: polymorfismen in verschillende genen die de kwetsbaarheid voor bipolaire stoornissen vergroten

Monoamine hypothese

Dit is een van de klassiekste hypotheses uit 1965 (Schildkraut) over het ontstaan van depressie.

In deze hypothese wordt naar voren gebracht dat depressie ontstaat door verminderde functie van noradrenerge en serotonerge neuronen in sommige hersengebieden. Het werkingsmechanisme van alle geregistreerde antidepressiva zijn gebaseerd op dit klassieke principe.

Men is op bovenstaande hypothese gekomen, omdat zij merkten dat bepaalde psychoactieve stoffen werkten tegen depressie:

Verminderde stemming (door remming van serotonine en noradrenaline):

• Reserpine: werd eerst gebruikt als antihypertensiva. De vesiculaire opslag, aan het uiteinde van zenuwen van noradrenaline en serotonine, wordt geremd. Je krijgt dus een depletie van zowel serotonine en noradrenaline in de hersenen, waardoor duidelijke reductie in stemming.

• Alfa-methyltyrosine: remt de noradrenaline synthese, werken stemmingsverlagend.

• Tryptofaan depletie: tryptofaan is de precursor van serotonine. Als je dit lang niet binnenkrijgt via je voeding, komt er een remming van de serotoninesynthese en daardoor verlaging van de stemming.

• Methyldopa: remt noradrenaline synthese, werken stemmingsverlagend.

Verhoogde stemming (door stimulering van serotonine en noradrenaline):

• Monoamine oxidase (MOA) remmer: verhoging gehalte van noradrenaline en serotonine

• Tricyclische antidepressiva (TCA): blokkade noradrenaline- en 5-HT heropname

• Selectieve 5-HT heropname remmers (SSRI): blokkade 5HT-heropname

Echter, evidentie voor het disfunctioneren van deze twee systemen in depressieve patiënten ontbreekt. Er zijn namelijk weinig metabolieten in het plasma terug te vinden. Het is dus niet dat depressieve mensen serotonine en/of noradrenaline missen in de hersenen; dit kan niet worden teruggevonden; er is geen disfunctie van deze systemen. Als je deze systemen echter gaat manipuleren, dan kan er wel een stemmingsverandering worden gemaakt.

Antidepressiva

Welke types zijn er?

• Tricyclische antidepressiva (TCA): maprotyline, desipramine, nortriptyline

• Serotonine selectieve heropname remmers (SSRI’s): fluoxetine, sertraline, paroxetine

• Monoamine oxidase (MAO) remmers: moclobemide

• Atypische antidepressiva (monoamine receptor antagonisten): mirtrazapine, mianserine, trazodon

Alle geregistreerde antidepressiva verhogen primair de beschikbaarheid van noradrenaline en/of serotonine voor de prikkeloverdracht in de hersenen.

Selectiviteit voor de NA/5-HT heropname carriers

Er zijn grote verschillen in selectiviteit in het noradrenerge of serotonerge systeem. Op de dia is de ratio tussen de noradrenaline en serotonine uptake inhibition (dus remming van heropname) te zien.

Citalopram: zeer selectieve serotonine heropname remmer. Dit heeft een 1000 maal hogere selectiviteit voor serotonineheropname dan voor noradrenaline heropname. Dit is heel anders bij Reboxetine, wat juist 1000 maal beter noradrenaline heropname remt dan Citalopram.

Dit maakt niet veel uit voor de effectiviteit van de farmaco. Ze zijn dus even effectief! Dit komt omdat noradrenaline- en serotonine systemen geen losstaande systemen zijn, maar ze hebben met elkaar veel interacties. Als je een van de twee systemen beïnvloedt, beïnvloedt je het andere systeem dus ook via deze interacties.

Noradrenerge neurotransmissie (TCA en MAO-remmers)

MAO-enzym leidt tot afbraak van noradrenaline presynaptisch. MAO-remmers remmen dus het MAO-enzym wat normaal noradrenaline afbreekt, zodat er meer noradrenaline in de vesikels en dus in de synapsspleet komt.

De heropname-remmers en de TCA’s werken juist op de transporters presynaptisch. Zodra noradrenaline wordt afgegeven, wordt het ook vrij snel weer opgenomen. Deze farmaca blokkeren deze heropname, zodat er meer noradrenaline beschikbaar blijft.

Serotonerge neurotransmissie (SSRI’s en MAO-remmers)

Je ziet ook tryptofaan staan in het plaatje, wat de precursor is van serotonine.

Hier zie je wederom MAO-enzym dat ook serotonine afbreekt (want het remt alle monoamines). Door dit te remmen, krijg je dus ook meer beschikbaarheid van serotonine.

Ook hier is een transporter van serotonine, die wordt geremd door SSRI’s, die de heropname van serotonine blokkeren. Dit zijn allemaal competitieve effecten en zijn de effecten dus dosisafhankelijk.

Stimulatie 5-HT neurotransmissie

Verhogen van serotonine beschikbaarheid zorgt dus voor een verhoogde stemming. Er zijn echter ook bijwerkingen van verhoogde serotonine:

• 5-HT_1A: verbetering stemming

• 5-HT_2A/2C: slapeloosheid, angst, verlies libido

• 5-HT_2C: verminderde eetlust

• 5-HT₃: misselijkheid, braken

Door middel van atypische antidepressiva probeert men deze bijwerkingen te voorkomen. Middelen zoals Mirtrazapine en Mianserine blokkeren presynaptisch alfa-2-adreno-receptoren en postsynaptisch blokkeren ze 5HT-2 en -3 receptoren.

Op de dia zie je dat er contact is tussen noradrenerge en serotonerge systemen.

Mirtazapine is een blokker van alfa-2-adreno-receptor, dit is een auto-receptor die er normaal voor zorgt dat noradrenaline zijn eigen receptor remt. Als je de auto-receptor blokkeert, zal dit leiden tot meer beschikbaarheid van noradrenaline-afgifte. Hierdoor komt er activatie van de alfa-1-receptor op de serotonine-zenuw en dit leidt tot serotonine-afgifte. Mirtazapine zorgt er dus voor dat indirect de serotonineafgifte verhoogd wordt.

Daarnaast zorgt Mirtazapine dat de postsynaptische 5HT-2 en -3 receptor blokkeert. De activatie zorgt normaal voor bijwerkingen, maar deze stof zal dus minder bijwerkingen geven, omdat hij deze receptoren blokkeert. Door blokkade van de 5HT-2 en -3 receptor, wordt 5HT-1A-receptor geactiveerd, wat leidt tot stemmingsverbetering.

DUS: Mirtazapine:

• Blokkade presynaptische alfa-2-adrenoreceptor: meer noradrenaline afgifte  activatie 5-HT-1A receptor serotonine afgifte  stemmingsverbetering

• Blokkade postsynaptische 5HT-2,-3-receptor  activatie 5-HT-1A receptor  serotonine afgifte  stemmingsverbetering

• Meer serotonine met minder bijwerkingen!

Remming NA-heropname

Ook noradrenaline-heropnameremming geeft bijwerkingen, omdat door het gehele hersensysteem noradrenerge receptoren zitten die allen worden beïnvloedt door de farmaca.

Het antidepressief effect van remming van de norandrenaline heropname is gericht op frontale cortex en hippocampus. Hypofunctie van deze twee gebieden zijn de belangrijkste biologische variabelen van ontstaanswijze van depressie.

Type 1 bijwerkingen (= bijwerkingen door de heropname zelf):

• Tremoren: cerebellum

• Tachycardie: hersenstam

• Hypertensie: hersenstam

Remming 5-HT-heropname

Het antidepressief effect van remming van de serotonine heropname is gericht op frontale cortex, en hippocampus. We zien ook dat SSRI’s op korte termijn ook een anxiolytisch effect kunnen hebben, waarbij de amygdala een belangrijke rol speelt.

Type 1 bijwerkingen:

• Gastro-intestinale stoornissen: maag-darm-stelsel

• Anorexia: hypothalamus

• Misselijkheid/braken: area postrema hersenstam

• Slaapstoornissen: slaapcentrum hersenstam

• Libidoverlies: hersenstam

Conclusie:

• Tot op heden geregistreerde antidepressiva verhogen de noradrenerge en/of serotonerge neurotransmissie in de hersenen

• Deze eigenschap is essentieel voor de hoofdwerking (antidepressief effect).

• Maar tevens ook de oorzaak van type 1 bijwerkingen.

Type 2 bijwerkingen antidepressiva

= bijwerkingen die worden veroorzaakt door beïnvloeding van andere receptoren. Dit komt omdat farmaca niet selectief genoeg zijn om niet andere receptoren ook te beïnvloeden.

Periferie:

• Orthostatische hypotensie: noradrenaline alfa receptor blokkade

• Visusstoornis: acetylcholine/muscarine receptor blokkade

• Mictiestoornis: acetylcholine/muscarine receptor blokkade

• Constipatie: acetylcholine/muscarine receptor blokkade

• Droge mond: acetylcholine/muscarine receptor blokkade

Centraal:

• Sedatie: H1 histamine receptor blokkade

• Gewichtstoename: H1 histamine receptor blokkade

• Libidoverlies: acetylcholine/muscarine receptor blokkade

• Verwardheid: acetylcholine/muscarine receptor blokkade

• Agitatie: acetylcholine/muscarine receptor blokkade

MAO-remmers

Deze worden veel minder gebruikt, vanwege ernstige bijwerkingen, zoals hypertensie, slaapstoornissen, gewichtstoename, veel interacties met andere medicatie. MAO-remmers remmen dus de afbraak van noradrenaline en serotonine (remmen dus afbraak van de monoamines). Ze hebben deze bijwerkingen, omdat ze maar weinig selectief zijn; we hebben namelijk veel mono-amines in het lichaam. Zij worden in de lever afgebroken, zoals tyramine. Tyramineophoping zorgt voor hypertensie en hersenbloedingen. MAO-remmers-gebruikers moeten dus op een strikt dieet, omdat in veel voedsel tyramine zit, zoals oude kaas (kaassyndroom!), champagne, etc.

Sommige mensen hebben een natuurlijke aanleg voor tyraminevergiftiging (dus zonder dat MAO-remmers zijn gebruikt).

Farmacologisch profiel antidepressiva

Type 1 bijwerkingen door veranderingen in serotonine- en noradrenaline transporters/huishouding.

Type 2 bijwerkingen op niveau van histamine, acetylcholine en noradrenaline alfa 1 receptoren.

Farmacotherapie antidepressiva

• Antidepressiva zijn bij ongeveer 50% van de patiënten effectief, dus er is ook een groot deel dat niet of nauwelijk reageert.

• Placebo effecten zijn groot (30%): dit geeft aan dat het voor farmaceutische bedrijven lastig is om nieuwe antidepressiva te bedenken, omdat je minimaal boven het placebo-effect van 30% uit moet zien te komen.

• Bijwerkingen komen doorgaans snel, maar er treedt langzaam een tolerantie op voor veel van deze bijwerkingen. Het therapeutisch effect treedt minder snel op dan de bijwerkingen, namelijk pas na 2-3 weken, waardoor compliance lastig is bij deze therapie.

• Bij antidepressiva effectiviteit moet meer dan 6 maanden worden hervat.

• Uitsluipen noodzakelijk: langzaam afbouwen dosering, omdat acuut stoppen onthoudingssyndroom veroorzaakt, wat in het begin zelf verergering van depressieve klachten kan veroorzaken. Dit geldt ook als iemand een ander middel gaat proberen!

• Hoofd- en bijwerkingen zijn dosis afhankelijk.

• Antidepressiva verschillen in farmacologisch profiel en dus ook in hun bijwerkingen.

• Keuze van middel wordt bepaald door: ernst aandoening, bijwerkingen, co-morbiditeit, co-medicatie.

1^e keus middel

Milde depressie - SSRI

Ernstige depressie - TCA

Overstap naar ander middel, indien: onvoldoende effectiviteit of slecht verdragen van bijwerkingen (trial and error). Voorspelbaarheid is hierbij een probleem, omdat je nooit weet hoe iemand reageert.

Farmacokinetiek

• TCA’s en SSRI’s worden oraal goed geabsorbeerd en worden voor meer dan 90% gebonden aan albumine (= plasmaeiwit). De biologische beschikbaarheid is dus laag, en hierdoor is de halfwaardetijd lang.

• Eliminatie vindt langzaam plaats: T1/2 is 10-24u, bij protriptyline en fluoxetine zelfs 4 dagen. Het kan weken duren voordat het middel uit je lichaam is en wanneer je dus met een nieuw middel mag beginnen (er is dus een lange wash-out periode).

• Biotransformatie van antidepressiva vertoont een zeer grote individuele variatie (genetische polymorfismen van cytochroom P450 enzymen in de lever). Bepaling van plasmaspiegel is moeilijk, maar van belang bij vaststellen juiste dosering. Je weet dus niet of iemand een snel of langzaam metabolisme heeft.

Vraag: als remming van NA en 5-HT heropname door antidepressiva snel (uren) optreedt, hoe kan het dan dat het antidepressief effect zich zo langzaam (weken) ontwikkelt? Het kan dus vaak 2-3 weken duren voordat het therapeutisch effect van de middelen starten.

• stemmingsverbetering komt niet door verhoging van serotonine en noradrenaline, maar er moeten netwerkveranderingen (= neuroplasticiteit) plaatsvinden in de hersenen die uiteindelijk leiden tot stemmingswisseling. Dit is dus een veel indirectere route = neuro-adaptatie.

• heropnameblokkade wordt gecompenseerd doordat auto-receptor sneller wordt activeerd en dus de stoffen afbreekt.

DUS: het therapeutisch effect is het gevolg van adaptieve veranderingen in neuronale netwerken in de hersenen (= neuroplasticiteit), die in gang worden gezet door het acute effect van antidepressiva.

Neuro-adaptatie 1: auto-receptor desensitisatie

Acuut effect: serotonine-heropname-remmer ... meer afgifte serotonine in synaptische spleet ... meer activatie auto-receptor ... minder afgifte serotonine in synaptische spleet.De twee fenomenen zullen zich in eerste instantie gaan opheffen. Maar op termijn worden de auto-receptoren minder gevoelig (= desensitiseren) en dus wordt het afgifteproces minder geremd, waardoor de twee fenomenen elkaar versterken; heropnameblokkade leidt tot meer serotonine in de synaptische spleet en verminderde remming van afgifte leidt tot meer serotonine.

Neuro-adaptatie 2: neurogenese

Belangrijker effect. Dit heeft effect op neurogenese en uitgroei van neuronen.

Stress speelt een belangrijke rol bij het onstaan van depressie en dus tot afgifte van glucocorticoïden. Hierdoor zijn de levels van cortisol hoger in een groot deel van depressieve mensen dan bij niet-depressieve mensen. Ook zijn zij minder gevoelig voor feedback-mechanismes, waardoor zij niet gevoelig/resistent zijn voor cortisol-blokkers.

De verhoogde spiegels van glucocorticoïden/cortisol (door stress) zorgen via effect op groeifactoren/BDNF (brain derived neurologic factor) voor atrofie. Bij depressieve patiënten zijn er hierdoor verminderde hippocampale en prefrontale volumes. Deze netwerkveranderingen leiden tot depressieve symptomen.

Antidepressiva, die ervoor zorgen dat er meer noradrenaline en serotonine komt, zorgen ervoor dat er meer afgifte komt van BDNF, zodat er minder atrofie plaatsvindt en meer groei plaatsvindt. Dit leidt tot herstel/neurogenese van neuronale netwerken en dus herstel van depressieve symptomen.

Er zijn daarnaast bewijzen dat serotonine intracellulair leidt tot meer expressie van BDNF en de trofe effecten die deze heeft.

Naast antidepressiva is het bewezen dat ook sporten en bewegen een effect hebben op de depressieve klachten. Dit blijkt ook te berusten op neurogenese. Bewegende mensen hebben meer delende cellen en dus meer groeiende neuronen en dus minder depressieve klachten.

Huidige visie op de pathogenese van depressie

Stress speelt belangrijke rol. Stress verhoogt ook glutamaat afgifte, wat exotoxisch is, want het leidt direct tot apoptose. Daarnaast zorgt stress voor verhoogde cortisolafgifte, wat hierboven beschreven is: transcriptieveranderingen die leiden tot neuronale apoptose. Dit kan uiteindelijk de depressieve symptomen beïnvloeden.

Oplossingen worden dus gevonden door beïnvloeding van het noradrenerge, serotonerge/5HT en BDNF-systemen. Deze systemen hebben duidelijke interacties met elkaar en zorgen voor het verminderen van slechte genexpressie en verhogen van gunstige genexpressie, waardoor neurogenese plaatsvindt en waardoor depressieve klachten verminderen. Dit is dus de reden waardoor het lang duurt voordat er een therapeutisch effect bemerkt wordt; het aanpassen van neuronale systemen is een langzaam proces.

College 11 – Behandeling bipolaire stoornissen

09-03-2015

Theorie

Als een patiënt met een bipolaire stoornis behandeld wordt met antidepressiva kan de patiënt manisch worden. Sommige bipolaire stoornissen beginnen met een depressie.

Uit onderzoek bleek dat lithium hielp bij ‘opgewonden’ ratten. Dit bleek ook te helpen bij opgewonden patiënten. Dit was een van de eerste psychofarmaca. Lithium wordt nog steeds gebruikt voor manische depressiviteit (nummer 1). De behandeling is vaak een lange termijn behandeling. Antidepressiva zijn vaak korte termijn behandeling. Lithium wordt gebruikt ter voorkoming van nieuwe episodes van manie en depressie én voor een acute manie.

Behandeling van de bipolaire stoornis:

• Diagnostiek en uitleg over de diagnose

• Medicatie in de acute fase: om de zaak te kalmeren, hetzij de depressie te verbeteren, danwel de manie tot rust te brengen.

• Psycho-educatie: uitleg

• Zoveel mogelijk naasten erbij betrekken: groepsverband

• Bevordering van acceptatie en compliance

• Medicamenteuze profylaxe indien geïndiceerd: voorkomen van nieuwe episoden

• Gespreksbegeleiding en bevordering van zelf management: leren om vroege signalen van een episode te detecteren en daar iets aan te doen

• Psychotherapie indien geïndiceerd: cognitieve therapie, interpersoonlijke en sociaal ritme therapie, en gezinsbehandeling (family focused treatment)

Voor de behandeling bestaat een tijdspad. Het doel is om de episode van een manie te verkorten. De ernst en duur van de manie moet beperkt worden. Dit is de acute behandeling die een aantal weken duurt en leidt tot remissie van de klachten. Vervolgens wordt de behandeling doorgezet voor een aantal maanden om terugval of omslag (naar de kant van depressie) te voorkomen. Na ongeveer een half jaar voortgezette behandeling is de patiënt hersteld van de ziekteepisode.

Als de patiënten al een aantal episodes heeft doorgemaakt, gaat de patiënt over op onderhoudsbehandeling voor jaren. Je gaat iets behandelen dat er niet is maar wel mogelijk kan terugkomen. Goede communicatie met de patiënt is vereist. De patiënt moet gemotiveerd worden om langdurig behandeld te worden om een recidief te voorkomen. Dit gaat vaak over jaren en soms zelfs levenslang.

Als er toch een recidief optreedt is dit vaak minder ernstig, de acute behandeling wordt opnieuw gestart (want de onderhoudsbehandeling is nu niet meer effectief).

De behandeling voor een depressie gaat op dezelfde manier; acuut (verkorten episode en beperken ernst), voortgezette behandeling (3-6 maanden) en onderhoudsbehandeling.

Als je een patiënt behandeld voor een depressie of manie, moet je nog een half jaar (6 maanden) de behandeling voortzetten! Als je dit niet doet valt een patiënt vaak terug.

Behandeling van bipolaire stoornissen:

• Farmacotherapie

• Ondersteunende behandeling en zelfmanagement (herkennen van vroege signalen + betrek de partner er bij)

• Psycho-educatie (de patiënt ervaart het niet zo, maar een ander ziet het wel. Hier moet iets aan worden gedaan)

• Psychotherapie (voor de behandeling van de mogelijke bijkomende problemen)

De kans dat een manie terugkomt is niet onaanzienlijk. Het risico op recidief hangt van drie dingen af:

• Het aantal doorgemaakte episodes (hoe meer episodes, hoe groter de kans dat de stoornis terugkeert)

• Ernst van de episode

• Belaste familie anamnese (eerstegraads)

Als een patiënt al drie episodes heeft gehad van een bipolaire stoornis, is de kans zeer groot dat het zich nog een keer voordoet. Een onderhoudsbehandeling is dan geïndiceerd.

Als er minder dan drie episodes zijn geweest, kijk je naar de ernst van de episode. Bij een zeer ernstige episode ga je ook over op een onderhoudsbehandeling.

Farmacotherapie:

Manie:

• Lithium of valproaat of atypisch antipsychoticum

• (Lithium of valproaat) + antipsychoticum bij grote ernst

Depressie: (geef ook altijd een middel tegen manie!)

• Antidepressivum + (Li of VPA of atypisch psychoticum)

• Quetiapine

• Lithium + lamotrigine

Onderhoudsbehandeling:

1. Lithium

2. Valproaat of carbamazepine of olanzepine of lamotrigine

Een antipsychoticum wordt vaak gegeven bij een zeer acute manie.

Patiënt

Casus: mevrouw X, 50 jaar, gehuwd, voorheen manager in de gezondheidszorg

2009: burn out, angstklachten, depressiviteit

2010: eerste manische episode, behandeling met anti psychoticum (risperiodon)

2011: depressieve episode, behandeling met lithium, later toevoeging van quatiapine

Nadien alleen mildere (hypo) manische en depressieve klachten.

2015: afbouw quetiapine, over op lithium monotherapie (profylaxe)

In het voorjaar 2010 kreeg de schoonmoeder van de patiënt kanker en overleed een aantal maanden later. De patiënt werd in die periode voor de eerste keer manisch. De patiënt kocht heel veel spullen. De patiënt voelde zich de ‘beste’ van de wereld. Er ontstonden problemen tussen de patiënt en haar partner. De partner vertrok na een aantal weken uit huis. De patiënt is ontslagen en kwam thuis te zitten. De patiënt is vertrokken naar Macedonië en heeft daar zeer veel affaires met mannen gehad. Dit hoorde allemaal bij de manie.

De patiënt kwam terug naar Nederland en kwam bij de psychiater terecht. Na een bezoek van de rechter begon de patiënt met slikken van lithium, de andere optie was om opgenomen te worden in een kliniek.

Na deze manische periode kreeg de patiënt last van depressieve klachten. De patiënt was erg angstig. De depressie duurde maanden. De patiënt bleef net niet stabiel; maar ze kon niet extreem depressief of extreem manisch worden. Pas na 4 jaar is de patiënt volledig stabiel (met haar huidige behandeling).

College 12 - Meet the expert

13-3-2015

Als je één manie hebt dan heb je een bipolaire stoornis (meer is er dus niet nodig om de diagnoste te kunnen stellen)

10% van de patiënten die antidepressiva gebruiken schieten door richting een manier (bipolaire stoornis).

Studieopdracht 2: “ik heb nergens zin in en voel me somber”:

De vrouw die door de huisarts verwezen is, is 28 jaar, ze draagt een hoofddoekje.

Ze komt 10 minuten te laat. Het valt meteen op dat ze een uitgeputte indruk maakt, ze ziet bleek en heeft wallen onder de ogen. In het gesprek is ze afwachtend, enigszins timide. Ze zegt het allemaal niet meer aan te kunnen en niet te weten hoe het verder moet. Ze slaapt slecht. Ze blijkt moeilijk in te slapen en als ze eenmaal slaapt wordt ze vaak wakker. Ze is moe en ook afgevallen, 8 kg in de laatste 3 maanden. Ze brengt het niet op om te koken. Overdag ligt ze veel in bed of op de bank. Ze heeft desgevraagd wel gedachten dat het leven zo niet meer hoeft. Haar man en zus en moeder die in de buurt wonen, nemen haar huishoudelijke taken en de zorg voor haar kinderen (9 maanden en 3 jr) grotendeels over. Deze situatie bestaat al ruim een jaar.

Onderstreept staan de depressieve kenmerken/klachten van deze mevrouw.

DD als je aan een depressie denkt:

• Stressgerelateerde stoornissen (Spanning, Overspanning, Burnout)

• Aanpassingsstoornis met depressieve stemming

• Rouwreactie

• Depressieve stoornis

• Dysthyme stoornie (>2 jaar aanwezig zijn)

• Stemmingsstoornis door gebruik van een middel

• Stemmingsstoornis door somatische aandoening (je wil dit niet missen, omdat je dan ander behandelplan hebt etc dus ook hier moet je goed anamnese voor doen)

• Bipolaire stoornis (denk hier altijd aan en vraag dit goed uit, ook goed naar verleden vragen!)

• Angststoornis

• Schizofrene of verwante psychotische stoornissen

• Beginnende dementie

Stressgerelateerde stoornissen de volgende (inclusie)criteria genoemd:

• Een of meer psychische spanningsklachten (distress)

• En/of een of meer lichamelijke spanningsklachten

En de klacht(en) is (zijn) zodanig dat de patiënt eronder lijdt of (dreigende) functioneringsproblemen

Ervaart

De volgende stressgerelateerde stoornissen worden onderscheiden:

• Spanning: er bestaan geen zodanige beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren dat betrokkene rollen (zoals de werkrol) of substantiële delen daarvan laat vallen.

• Overspanning: er zijn substantiële beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren. De periode tussen aanvang van de herkenbare stressveroorzakende situatie en de ontstane functioneringsproblematiek is relatief kort (tot circa 12 weken).

• Burn-out: er is een relatief lange voorgeschiedenis van blootstelling aan stressoren (1 jaar of langer) en een chronisch klachtenbeloop. De patiënt is emotioneel uitgeput en heeft bovendien

Aandacht voor somatische aandoeningen is om verscheidene redenen noodzakelijk:

• Je wil somatische oorzaak van een depressie niet missen (bv. Een hersentumor)

• Je kan de behandeling aanpassen als je weet dat het om een somatisch oorzaak gaat

• De depressieve patiënt presenteert zich vaak met lichamelijke klachten

• Depressies kunnen het directe fysiologische gevolg zijn van een somatische aandoening.

• Depressies beïnvloeden het beloop van somatische aandoeningen in negatieve zin

• Depressies gaan vaak samen met somatische aandoeningen

• In de behandeling rekening houden met de somatische comorbiditeit

Bekijk Tabel 10.1.3 en 10.1.4 nog eens.

Vitamine D

Vitamine D deficiëntie kan ook een depressie geven, maar als je dan vitamine D geeft dan is de depressie niet altijd weg.

Is er sprake van suicidaliteit?

Je moet dit altijd heel goed uitvragen bij de patiënt! Het beste kan je eerst wat opbouwende vragen stellen voordat je hierover begint, bijvoorbeeld eerst een samenvatting geven van de patiënt zijn klachten en dan aangeven dat bij een depressie mensen ook soms denken aan dat ze het leven niet meer zien zitten en of dat bij deze patiënt dat ook het geval is.

Vraag dan naar:

• Heeft u er wel eens over nagedacht om zelfmoord te plegen?

• Heeft u hier wel eens plannen voor gemaakt?

• Heeft u wel eens een poging gedaan?

Je moet dit juist wel allemaal vragen aan patiënten, heel veel co assistenten denken dat je dit niet kan vragen aan de patiënt omdat je dan misschien de patiënt op een idee zou kunnen brengen. Maar dit blijkt niet juist te zijn. Mensen vinden het juist fijn als het wel bespreekbaar wordt gemaakt en dat ze dan hun verhaal hierover kunnen doen. Ook omdat mensen niet altijd zelf hierover beginnen maar je het hierdoor wel makkelijker kan maken om er over te praten.

Factoren die kans op suïcide verhogen:

• Eerdere suïcidepogingen en de aard van deze pogingen

• Recente suïcidepoging door anderen

• Suïcidaliteit en suïcide in de familie

• Impulsiviteit

• Verlies van belangstelling

• Hopeloosheid

• Psychotische symptomen

• Paniekaanvallen

• Ernstige angst

• Alcoholmisbruik

Risico-inschatting na suïcidepoging

• Wat waren motieven voor de poging?

• Is er nog een doodswens?

• Wat zijn de huidige problemen?

• Is er een psychiatrische aandoening?

• Welke hulpbronnen zijn aanwezig?

Behandeling depressie:

• Psycho-educatie

  • Leefstijl adviezen

    • Running therapie

    • Bewegen

    • Goede Dag-nacht ritme

• Psychotherapie (IPT, CGT)

• Farmacotherapie

• Lichttherapie (bij seizoensgebonden depressie)

• ECT

• Nervus Vagus stimulatie

• TMS

• DBS

ECT:

In het korte filmpje wat werd getoond zie je wat ze doen bij deze therapie.

Je geeft ECT meestal 12x. De behandeling vindt klinisch plaats in een frequentie van tweemaal per week waarbij de patiënt even onder narcose wordt gebracht waarbij je altijd een goede spierverslapper geeft. Anders heeft de patiënt daarna heel erg veel last van zijn spieren (spierpijn). Bijwerkingen die ECT geeft zijn tijdelijke retrograde en anterograde amnesie, hoofdpijn, spierpijn en misselijkheid. Maar vaak zien en voelen de patiënten dat hun stemming heel erg snel al beter wordt. En als je de therapie herhaalt zie je vaak een langere en beter effect van de stemming op de therapie. Hoe en waarom dit precies werkt weten we eigenlijk niet.

Een indicatie voor ECT is bijvoorbeeld: als er therapieresistentie is op medicatie.

ECT kan je ook geven bij een bipolaire stoornis.

Op de website van Trimbos instituut staan samenvattings kaarten van depressie.

Persoonlijkheidskenmerken, die het beloop en de behandelbaarheid van depressies kunnen beïnvloeden:

• Neuroticisme

• Afhankelijkheid

• Vermijdingsgedrag

• Subassertiviteit

• Laag zelfgevoel

• Extreem perfectionisme en dwangmatigheid

• Lage frustratietolerantie

• Hoge eisen stellen aan zichzelf en/of anderen

Studieopdracht: Bipolaire stoornissen. “Een energieke vrouw”

Ook al is er maar één manie geweest, dan noem je het toch al een bipolaire stoornis. Want eigenlijk is het dan wachten op een depressie die gaat komen, dit kan al heel snel er achter aan volgen maar ook pas veel later, maar hij komt wel! Maar als je dus 1 manie hebt gehad dan weet je dus niet wanneer de volgende zou komen, bij de één komt hij na een paar maanden al weer en bij andere kan het jaren duren.

Medicatie bij bipolaire stoornis:

Lithium

• 70% van de patiënten met een bipolaire-I-stoornis gebruikt Lithium

• Het therapieraam van Lithium is heel erg klein, dus zeker in het begin moet je de patiënt heel goed monitoren! Ook omdat lithium veel bijwerkingen geeft. Je wil de patiënt dus goed controleren als hij lithium gebruikt!

• Lithium geeft veel bijwerkingen:

  • Gewichtstoename

  • Nier problemen

  • Etc. kijk dit nog na want het zijn er heel erg veel!

• Lithium is ondanks zijn vele bijwerkingen wel éérste keus bij onderhoudstherapie.

• Voorkeur is om te starten met 1 medicijn, en alleen een medicijn erbij doen als het niet goed gaat of als de klachten niet overgaan. Je kan dan een combinatie geven, bijvoorbeeld:

  • Atypical-lithium combinatie

College 13 - Depressie bij kinderen en adolescenten

13-03-2015

Depressief syndroom:

• Affectief: depressieve stemming of bij kinderen een prikkelbare stemming, verlies aan plezier en/of interesse

• Lichamelijk: gewichtstoename of gewichtsafname, slaaptoename of afname, agitatie of remming en moeheid, hoofdpijn, buikpijn

• Cognitief: gevoelens waardeloosheid/schuld, niet kunnen concentreren, denken aan dood/suïcide

Leeftijdsspecifieke symptomatologie:

Peuters/kleuters:

• Affectief: angst, agressie

• Lichamelijk: buikpijn

• Cognitief: minder symbolisch spel

• Gedrag: huilerig, zeurderig of overaangepast

Schoolleeftijd

• Affectief: angst, agressie

• Lichamelijk: buikpijn, hoofdpijn

• Cognitief: concentratie problemen, geremd leren, minder eigenwaarde

• Gedrag: ongehoorzaam

Adolescentie

• Affectief: stemmingsschommelingen, schuldgevoel, piekeren

• Lichamelijk: vermoeidheid, buikpijn, hoofdpijn

• Cognitief: minder eigenwaarde, suicidale gedachten

• Gedrag: teruggetrokken, anti sociaal, promiscu gedrag, middelen misbruik

Voorkomen depressie kinderen en adolescenten

Kinderen: 2-4 % (schoolleeftijd, meisjes = jongens)

Adolescentie: 4-8% (meisjes > jongens)

Oorzaak toenamen in de adolescentie:

• Hormonale veranderingen?

• Schoolverandering ?

• Cognitieve verandering

• Ander soort depressie?

Waarom vrouwen meer stemmingsklachten hebben is onduidelijk. Dit is ook zo in de volwassen situatie. Mogelijk spelen hormonale veranderingen een rol. In de volwassenheid zie je dat het sekse verschil tussen mannen en vrouwen afneemt na de overgang. Vrouwen zouden mogelijk ook meer gevoelig kunnen zijn voor bepaalde omgevingsfactoren.

Let op comorbiditeit:

Vooral angststoornissen maar ook ADHD of gedragsstoornissen

Gesprek met de patiënt, meisje 15 jaar;

Patiënt had veel last van hoofdpijn en angst om naar school te gaan in de tweede klas. De patiënt had eigenlijk nauwelijks vrienden. In de derde klas is ze naar de schoolarts gegaan die haar heeft doorverwezen naar een psychiater. Nu wordt de patiënt behandeld bij de GGZ.

De patiënt voelde zich de hele dag somber. De patiënt kon niet goed slapen en had last van nachtmerries. Het inslapen ging wel goed. Overdag lag de patiënt in bed en las boeken of keek televisie. Andere activiteiten deed de patiënt weinig, soms sportte ze. De eetlust van de patiënt is niet veranderd, ze is ook niet aangekomen of afgevallen. De patiënt kon zich minder goed concentreren op het schoolwerk. De patiënt voelde zich schuldig over haar irritaties naar een vriendin toe. Ze probeerde zich dan te verbeteren, maar dit lukte vaak niet. Het schuldgevoel nam hier door nog verder toe. De patiënt heeft nooit gedacht om een einde aan haar leven te maken.

Nu is er meer sprake van schommelingen in de somberheid en heeft de patiënt er bijna geen last meer van. De diagnose dysthymie is gesteld. De patiënt slikt nu medicatie (SSRI, fluoxetine) en dit helpt haar goed.

Vervolg theorie

Onderscheid dysthymie en depressie:

• Bij een dysthymie voel je je meer dan de helft van de tijd niet goed

• Bij een depressie voel je je de hele dag door somber

Behandeling:

Lichte depressie:

• 4 weken: psycho educatie en steun

• Bij succes: vervolgen gedurende 3-6 maanden, anders:

Het is belangrijk om de patiënt te motiveren om activiteiten wél uit te voeren. Dit helpt beter dan in het bed te blijven liggen, dat maakt de klachten alleen maar erger. Vaak merken patiënten dat ze zich beter gaan voelen als ze weer activiteiten uitvoeren.

Matige depressie:

• 8 weken: psychologische behandeling (cognitieve gedragstherapie + ouderbegeleiding)

• Bij onvoldoende reactie: SSRI toevoegen (fluoxetine)

• Bij succes: vervolgen gedurende 3-6 maanden

Bij kinderen onder de 18 staat alleen fluoxetine geregistreerd! Als dit niet succesvol is kan citalopram worden voorgeschreven.

Na 6 maanden kan de medicatie afgebouwd worden, dit is wel afhankelijk in wat voor situatie de patiënt zich bevindt.

Ernstige depressie:

• SSRI en psychologische behandeling

Behandeling met SSRI’s:

• Licht verhoogde kans op suïcidale gedachten en automutilatie

• Terughoudende beleid (alleen in gespecialiseerde centra)

• Ook artikelen die een daling van het aantal suïcides melden in de periode dat het aantal voorgeschreven SSRI’s steeg en een stijging van het aantal suïcides toen het aantal voorgeschreven SSRI’s daalde.

De verhoogde kans is heel moeilijk om aan te tonen. Zelfs als kans hierop verhoogd is, komt het nog zeer weinig voor. Bij sommige patiënten zullen de suïcidale gedachten toenemen.

Het is zeer belangrijk om bij het voorschrijven van een SSRI bij kinderen zowel het kind als de ouders te informeren over het risico op suïcidaliteit. Het kind moet dus goed gecontroleerd worden, dit wordt wekelijks gedaan door er actief naar te vragen.

Suïcidaliteit/suïcide:

Suïcidegedachten:

• Jongeren 11-18 jaar: 5% over afgelopen jaar

Suïcidepogingen:

• Vanaf 10 jaar, meeste > 13 jaar; wel eens overwogen 7-10% (meisjes bijna twee keer zoveel als jongens)

Geslaagde suïcides:

• < 16 jaar 3 à 12 gevallen per jaar

• Tussen 16 en 20 jaar: 30 à 50 gevallen per jaar

Vaker bij:

• Depressie

• Angststoornis

• Gedragsstoornis/impulsiviteit

• Middelen misbruik

• Na kindermishandeling

Vooral na stressvolle gebeurtenissen:

• Verbroken relatie

• Disciplinaire problemen school

• Conflicten met ouders

• Falen, gezichtsverlies

Suïcide is zeldzaam maar wel doodoorzaak nummer 2 onder jongeren. Dit is anders dan bij volwassenen. Verkeersongelukken zijn doodsoorzaak nummer 1.

Opname bij suïcidaliteit tegen wens van kind:

• < 12 behandelovereenkomst is met ouders, kind hoeft niet in te stemmen met behandeling

• > 12 en < 16 jaar: behandelovereenkomst is met ouders en het kind

• > 16 jaar: behandelovereenkomst met kind

Dit betekent dat als ouders wel instemmen en kind niet:

• < 12 jaar: geen reden om niet op te nemen

• > 12 jaar: dan geld BOPZ, dus opname met IBS bij acuut gevaar

Stabiliteit in symptomen tussen leeftijd 3 en leeftijd 65

De stabiliteit neemt toe met de leeftijd.

• < 12 jaar is de stabiliteit het laagst

• > 32 is de stabiliteit het hoogst

Als je als kind depressieve klachten hebt, is de kans groot dat je op 18 jarige leeftijd er geen last meer van hebt.

Etiologie stabiliteit:

• Vooral genetische factoren

• In de loop van de jaren ook meer invloed van unieke omgevingsfactoren op stabiliteit. Omgevingsfactoren op volwassen leeftijd hebben een langduriger effect, bij kinderen is dit vaak niet zo.

Kinderdepressie:

• Leidt minder tot volwassen depressie

• Sterker geassocieerd met disfunctionerend in gezin

Beloop klachten:

Ook risico op andere stoornissen dan angst of depressie

Etiologie depressie:

• Genetische factoren: 40-50% erfelijk

• Gedeelde gezinsomgeving: van invloed t/m 12 jaar, vanaf adolescentie niet meer

• Unieke omgevingsfactoren verklaren 50-60% van de verschillen tussen mensen in depressie

Let daarom op gezinsleden:

• Depressie komt veel voor

• Depressie is erfelijk

• Depressie hangt samen met stressvolle factoren

• Gezinsleden van patiënt met depressie ook een verhoogde kans

College 14 – Cluster B&C

13-03-2015

Belangrijkste: persoonlijkheidsstoornissen zijn te behandelen, met als eerste keuze psychotherapie. Bij borderline worden groeps- en individuele therapie toegepast.

Video

Dialectische gedragstherapie (gericht op emotieregulatie) is een van de belangrijkste therapieën bij Borderline.

Persoonlijkheidsstoornissen kenmerken

• Langdurig bestaand: meestal vanaf adolescentie, soms zelfs al eerder

• Diepgaande, starre patronen

• Disadaptief gedrag met negatieve invloed op de omgeving

• Vastlopen op meerdere levensgebieden, zoals sociaal en maatschappelijk

Cluster ABC

Er is veel comorbiditeit tussen verschillende soorten persoonlijkheidsstoornissen (as 1), zie ‘epidemiologie’. - 60% van de mensen met een persoonlijkheidsstoornis maakt ooit een episode van een as 1 stoornis door.

As 2 = persoonlijkheidsstoornissen

Cluster A: paranoïde, schizoïde, schizotypische

Cluster B: borderline, narcistisch, theatraal, antisociaal

Cluster C: afhankelijk, obsessief-compulsief, ontwijkend

Veel overlap, vaak trekken van meerdere persoonlijkheidsstoornissen. Dit wordt persoonlijkheidsstoornis NAO genoemd.

Vooroordelen

Vroeger werd vaak gezegd dat je niet teveel om moest gaan met deze patiënten, maar inmiddels is bekend dat juist interactie met andere mensen helpt om de problemen op te lossen.

In 2008 kwam de multidisciplinaire richtlijn, met als essentie: psychotherapie is de behandeling van eerste keuze vanwege de grootste effectiviteit.

Epidemiologie

10% van de bevolking heeft een persoonlijkheidsstoornis, met aan de top borderline.

Co-morbiditeit komt veel voor, met name met: depressieve stoornissen, angststoornissen, verslavingsproblematiek, eetstoornissen, lichamelijk onverklaarde klachten. De prevelentie is vele malen hoger in psychiatrische populatie (60%) of onder verslaafde patiënten (55%). Ruim de helft hiervan heeft borderline.

Nature en nurture

Aanleg:

• Temperament

• Genetisch

• Nature

Ontwikkeling:

• Afweerfuncties

• Geschiedenis

• Nurture

Beide factoren spelen mee bij de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen.

Etiopathogenese

Neurobiologische factoren (50%): aanleg en temperament

• Amygdala is het centrum wat gevaar registreert. De amygdala vuurt te hard en te snel bij borderline. De prefrontale cortex dempt dit geluid normaliter, maar deze dempt minder bij Borderline.

• Stressgevoeligheid bepaald door temperament: door een chronisch psychotrauma zijn er neurobiologische veranderingen in neurotransmittersysteem en de HPA-as. Hierdoor is iemand veel sneller gestresst bij arousal. Deze reactie is heftiger en blijft langer bestaan.

Psychologische factoren:

• Gemarkeerd spiegelen: leren herkennen van eigen affecten en deze leren reguleren. Doordat je ziet dat je moeder niet bang is voor een grote hond, merkt het kind dat het gevoel wat hij heeft (spanning) niet nodig is.

• Als baby heb je al contact met je ouders. Als je lacht naar je baby, is het kind vrolijk, trek je daarna een boos gezicht, wordt het kind onrustig en gaat het zich terugtrekken. Er is dus een grote impact van andermans reactie.

• Hechting: veilig gehecht kind zal een positief zelfbeeld ontwikkelen, vertrouwt op de beschikbaarheid van anderen, durft zich kwetsbaar op te stellen, kan nadenken over zichzelf en anderen. Dit is de basis voor een gezonde persoonlijkheidsontwikkeling. Een onveilige hechting zorgt ervoor dat het kind niet goed zijn eigen identiteit kan ontdekken en gaat een eigen identiteit ontwikkelen die verstoord is. Er is wel een hele sterke ‘antenne’-ontwikkeling waarin het kind heel goed kan aanvoelen hoe de ander zicht voelt, maar zijn eigen identiteit niet.

Onveilige hechting

1. Gepreoccupeerd gehecht: vastklampen aan vreemde, negatief zelfbeeld, chronisch onzeker.

2. Vermijdend gehecht: afweren, negatief beeld van anderen, geen poging relaties aan te gaan.

3. Gedesorganiseerd gehecht: wisselend toenaderend en afwijzend gedrag.

Deze stijlen wisselen zich.

Casus: Mevrouw P.

Verschillende behandelingen gehad, maar nu nog steeds last:

Depressieve gevoelens, eetbuien, bang dat haar vriend bij haar weggaat (zijn al 10jr samen), thuisgezeten met depressieve klachten, veel lichamelijke klachten (voornamelijk spanningsgerelateerd), hoog streefniveau, laag zelfbeeld.

Wat wil je nog weten?

• Voorgeschiedenis

• Waarom reageert/doet iemand in het hier en nu zoals zij het doet?

Opgegroeid in een horecagezin met weinig aandacht voor haar. Iedereen was heel druk en er was weinig gezin, omdat ze altijd samen eten met alle horecamensen. Op 9jarige leeftijd overlijdt haar 16jarige broer door een ongeluk. Vader bedreigt het gezin, moeder heeft het moeilijk met verlies zoon.

Hoe kan je vanuit het verleden begrijpen wat voor klachten zij nu heeft?

Identiteitsontwikkeling - wisselende stemmingen - moeite met intimiteit relaties

Ze probeerde altijd om maar onzichtbaar te zijn. Ze vond dat ze niet belangrijk was en er niet toe doet. Dit zie je terug in groepstherapie: ze houdt haar mond, laat andere het woord doet, als het niet klopt wat ze zegt, vind ze zichzelf stom, is erg geblokkeerd.

Beloop: borderline persoonlijkheidsstoornis (impulsieve eetbuiten, denkt heel zwartwit) als hoofd diagnose, met obsessief compulsieve trekken.

Behandeling:

Voorbereidingsgroep (3 maanden): diagnose uitleggen, comorbiditeiten uitleggen, behandelplan.

Daarna ambulante MBT (18 maanden): 1x groep, 1x individueel

Daarna vervolgtherapie (1 jaar): gekeken wat iemand nog meer nodig heeft.

Moeder en partner worden erbij betrokken.

Zit nu 6 maanden in MBT. Ze heeft nu meer zicht op eigen regels (er zijn geen algemene regels), kan meer onderzoeken en zicht krijgen op wat er in haar speelt, voelt meer regie. Als je begint van therapie zie je vaak dat angstgevoelens sterker worden, omdat ze nu geen afweermechanisme meer gebruikt tegen angst (in bed kruipen, op werk storten, etc.). Angst is dus nu zichtbaarder. Lijdensdruk hoog.

Cluster B persoonlijkheidsstoornissen

• Meeste aandacht, vooral Borderline

• Persoonlijkheidsstoornis soms pas later in beeld, omdat klachten aan extern worden toegeschreven

• Vaak presentatie intake met secundaire co-morbiditeit, zoals depressie.

Borderline:

Er bestaat een zeer groot verschil tussen de zogenaamde ‘buitenwereld en binnenwereld’ van iemand met borderlineproblematiek. Aan de buitenkant is vaak niet te zien hoezeer iemand van binnen lijdt!
De binnenwereld ziet er anders uit:
- angst, soms door agressie bedekt
- eenzaamheid, zelfs in gezelschap
- enorme leegte, niet weten wat je wilt, voelt of vindt
- een grote kloof tussen gevoel en verstand
- regelmatig ook op onverwachte momenten overspoeld raken door heftige emoties, waar je niets mee kan en die moeilijk te  verdragen zijn
- grote onzekerheid, depressieve gevoelens, enorme spanning
- permanent controle willen houden over alles en iedereen
- steeds maar denken voor anderen en dit op jezelf betrekken (negatief)
- alles perfect willen doen uit angst voor afwijzing

Identiteitsproblematiek

Centraal kenmerken bij persoonlijkheidsproblematiek: heb je een idee wie je bent? Wie ben ik? Wat vind ik leuk? Wat past bij mij? Wat zijn mijn wensen en verlangens? Vaak zijn het stoere mensen in de groep die een mening hebben, maar als je ze vraagt wie ze zijn of wat ze willen, blijkt dat ze zich veel aanpassen aan andere mensen en eigenlijk niet goed weten wat ze zelf wilen.

Wat je dan ziet: eigen ontwikkeling uit beeld ten gevolge van veel stressoren, of als overlevingsstrategie heel pleasend en volledig gericht op de ander in plaats van op zichzelf. Mensen ontwikkelen zelf een heel stoer beeld (tattoo, piercing) of juist heel pleasend: perfect, op de ander gericht.

Borderline persoonlijkheidsstoornis

Instabiliteit in:

• Zelfbeeld: alles of niets

• Intermenselijke relaties: aantrekken, afstoten, idealiseren, vergruizen

• Affecten: stemmingsschommelingen

• Gedrag: impulsief, automutilatie, middelenmisbruik, suicide

Vergaarbak: varieert van licht tot zeer ernstige pathologie

Borderline is een emotieregulatiestoornis. Patiënten proberen om niet te voelen en hier hebben ze veel strategieën voor:

• Alcohol/drugs

• Geen tijd om te voelen door heel hard te werken, zorgen, schoonmaken, in actie te gaan

• Wel eten (eetbuien) of niet eten (anorectisch gedrag)

• Automutilatie

• Slapen, vermijden, terugtrekken

• Ruzie maken, agressie

Cluster C persoonlijkheidsstoornissen

Centrale kenmerk: angst

• Controleren via dwang, uit de weg gaan door vermijding, voorspelbaarheid wensend: ontwijkend, symbiose zoekend, afhankelijkheid. Hierdoor voelen zij een soort ‘schijnregie’ en wordt de angst verminderd. Mensen leveren pas iets in als het helemaal perfect is.

• Grote overlap met as I: gegeneraliseerde angststoornis, angststoornis NAO, sociale angststoornis, OCS.

Behandeling is met psychotherapie en soms medicatie erbij.

Diagnostiek as II (persoonlijkheidsstoornissen)

Vaak ingewikkeld.

• Inhoud van anamnese: op welke as liggen de klachten

• Hoe het verteld wordt: zonder emotie, inconsequent, heel gedetailleerd, wisselend affect, patiënt neemt regie

• Overdracht bij de intaker; merk je dat je op je tenen gaat lopen, extra voorzichtig doen, voel je je aangevallen, is de patiënt heel kritisch of juist te familiair

Hulpmiddel: rode draad overdrachtsspoort

Je probeert te ontdekken of dingen uit het hier en nu een oorzaak hebben die in het verleden ligt. Hiervoor is het uitvragen van de biografie belangrijk. Let niet zo zeer op detail, maar op patronen van: niet gezien worden, er niet mogen zijn, preoccupatie met prestaties. Waren er stabiele hechtingsfiguren, was er trauma, pestverleden? Zijn er disfunctionele cognitieve schema’s?

Therapie

= mogelijk!

Psychotherapie is eerste keuze, met zowel groeps- als individuele therapie. Groepstherapie is belangrijk bij mensen met weinig identiteit, omdat zij heel goed zijn in het verbergen van hun gevoelens en hierdoor loop je het risico bij alleen individuele gesprekken dat ze het snel met je eens zijn, dat ze het snappen, etc. Hierdoor verandert er veel te weinig. Daarentegen, als je iemand in een groep zet, is er reactie van andere groepsgenoten (die bijvoorbeeld hun woordje al klaar hebben en commentaar geven op de patiënt), waardoor de patiënt getriggerd wordt om te praten. Groepsgenoten herkennen bij elkaar patronen en bovendien zie je veel sneller waar een ander de mist in gaat, dan dat je dit bij jezelf ziet.

Verschillende soorten therapie

• Dialectische gedragstherapie

  • Bij emotieregulatieproblematiek. Emotieregulatievaardigheden gericht op voorgrond en minder op verandering. Hiervoor is dan ook kortere tijd nodig. Verandering duurt veel langer.

• Cognitieve gedragstherapie

  • Bij depressie, angst

• Schema focussed therapie

  • Bij persoonlijkheidsstoornissen, mn cluster C

• Transference focussed therapie

  • Bij persoonlijkheidsstoornis, mn cluster C & B. Er wordt gekeken naar waar het botst.

• Mentaliseren bevorderende therapie

  • Bij persoonlijkheidsstoornis, mn cluster B. Je kijkt voortdurend naar: wat gebeurt er bij mij en wat gebeurt er bij de ander? Bewust maken dat je niet kan weten wat iemand anders denkt en dus gericht op denkfouten.
    Bijv: psychiater kijkt naar de klokt en denkt: bijna lunchpauze, ik heb honger.
    Patiënt ziet dat psychiater naar klok kijkt en denkt: laten we maar stoppen, want de psychiater heeft er geen zin meer in.

Groep & individueel therapie samen is het meest effectief.

Psychotherapie

Gebruikelijk is 45min per week.

Doel: verandering in de cognitieve schema’s en patronen, zichtkrijgen in wie je bent (wenen en verlangens) en in emotieregulatie. Werkzaamheid is zichtbaar te maken op functionele scans.

Medicatie

Alleen voorschrijven op basis van co-morbiditeit:

• Antidepressiva: bij depressieve-, angst- en dwangklachten

• Antipsychotica: zeer lage dosis. Zodat je meer begrensd wordt, meer bedenktijd om iets te zeggen. Bij cognitieve vervormingen, overspoeling, achterdocht.

• Stemmingsstabilisatoren: weinig voorgeschreven, met name bij impulsiviteit.

• Benzodiazepinen: dempend, kortdurend, bijvoorbeeld bij slaapklachten, angst/paniek.

Take home message

Vermoeden op persoonlijkheidsstoornis? Ga op zoek naar langdurig patroon, begrijpen vanuit verleden, overdrachtsspoor, hechtingsstijl, DSM-criteria. Hiervoor heb je nodig: anamnese, biografie en heteroanamnese.

Persoonlijkheidsstoornissen zijn behandelbaar! Wel lang en intensief!

College 15 – anatomie monoaminerge systemen

13-03-2015

CAT vragen gaan over anatomie van monoaminerge systemen!

Monoaminerge systemen = dopamine, serotonine en noradrenaline

Deze zijn alle drie aangetast bij Parkinson, dus aan de hand van dit ziektebeeld wordt de anatomie besproken.

Parkinson

Bij Parkinson vindt er neurodegeneratie plaats in de substantia nigra. Deze is verdwenen. Het dopaminerge systeem degenereert, waardoor vele symptomen ontstaan, zoals een specifieke voorovergebogen houding, motorische stoornissen, onvermogen om een beweging te initiëren, rigiditeit en tremor.

Er zijn ook niet-motorische aspecten: afname reukvermogen, autonome stoornissen, depressie/angst, slaapstoornissen, psychose, cognitieve dysfunctie/dementie, pijn. Ook zijn er impulscontrolestoornissen bij 15-35%: hyperseksualiteit, pathologisch gokgedrag, compulsief koopgedrag, compulsief eetgedrag, “punding” (= dwangmatig uitvoeren van motorische activiteit). Dit komt allemaal door disregulatie van het dopamine systeem.

In het weefsel zie je:

1. Degeneratie substantia nigra

2. Lewy bodies met daarin alpha-synucleïne: dit zijn aggregaten van eiwitten

Neuropathologie

Er is een hypothese dat het ziektebeeld zich laag in de hersenstam ontwikkelt en voortschrijdt naar boven toe en uiteindelijk de cortex bereikt.

Alpha-synucleïne is een marker voor de ziekte van Parkinson, maar de precieze werking is onbekend.

Braak et al.

Er is een groot aantal gebieden aangedaan in Parkinson.

Stadium 1: pathologie zit nog onder in de hersenstam

Stadium 6: groot deel brein aangedaan

Pas in stadium 3 (dus niet in het begin van de ziekte!) wordt de substantia nigra met dopamine neuronen aangedaan.

In stadium 2 worden de locus coeruleus (noradrenaline) en de raphe kern (serotonine) aangedaan. Er is dus al sprake van pathologie van de noradrenerge neuronen en serotonerge neuronen, voordat de dopaminerge systemen zijn aangedaan!

In stadium 1 worden vagus-kernen aangedaan. Hierdoor komen autonome stoornissen.

Multisystem disease

Dopamine, serotonine, noradrenaline zijn alle drie aangedaan bij Parkinson. Op dit moment wordt alleen dopaminesuppletie in de vorm van L-Dopa gegeven en wordt er geprobeerd medicijnen te ontwikkelen om serotonerge en noradrenerge systemen te beïnvloeden.

• Dopamine valt weg: motorische stoornissen, psychosen, impuls controle stoornissen

• Serotonine valt weg: depressie, angststoornissen.

• Noradrenaline valt weg: cognitief dysfunctioneren, dementie.

Parkinson is dus een multisysteemziekte!

Anatomie systemen

Dopamine:

Geproduceerd in:

• Substantia nigra/SNc (zwart aangekleurd) , projecteert naar:

• Striatum: nucleus caudatus, putamen

• Ventrale tegmentale area (NIET zwart aangekleurd), projecteert naar limbische structuren:

• Amygdala

• Hippocampus

• Ventraal striatum/nucleus accumbens

• Cortex: prefrontaal

De grootste dichtheid aan vezels zit in de prefrontale cortex.

Zwarte aankleuring = dopamine. Alle korreltjes zijn afgifteplaatsen.

Conclusie: in het striatum zit veel meer dopamine dan in de cortex.

Ventral, limbic circuits

Licht groen = substantia nigra. Deze projecteert naar de caudatus (groen) en putamen (paars).

Mediaal hieraan ligt de ventrale tegmentale area. Dit bereikt selectief het ventrale striatum (= nucleus accumbens) in oranje gekleurd.

• Er zijn dus duidelijk twee systemen!

Activiteit in het ventrale tegmentale en nucleus accumbens systeem leidt tot beloning door middel van dopamine-afgifte. Dit wordt bewerkstelligd als bepaald gedrag of gebeurtenis een positief gevolg heeft.

Mesolimbische dopaminerge systeem

Ventraal striatum: krijgt géén input uit sensorisch/motorisch gerelateerd gebieden, maar alleen uit limbische gebieden, zoals amygdala, hippocampus en prefrontale cortex (betrokken bij het nemen vn beslissingen en excecutieve functies). Dit heeft een rol bij beloning.

In dit leerproces waarbij gedragingen versterkt worden, afhankelijk van of de uitkomst is beloond of niet, dat dit verstoord kan raken. Impulsen worden soms onderdrukt, omdat continu beloning geen beloning meer is. Dit zie je gebeuren bij drugsverslaving - conditionering van een stimulus.

Dopaminerge systeem ontvangt informatie uit:

• Hersenstam

• Amygdala

• Prefrontale cortex: kan hele dopaminesysteem reguleren

• Striatum

We weten niet hoe deze gebieden belonende informatie ontvangen en hoe de waarde van de beloning is. We weten alleen dat zij bij beloning dopaminerge systemen produceren.

Noradrenaline

Cellichamen van noradrenerge neuronen liggen meer inferior, dieper in de stam:

• Locus coeruleus: projecteert naar hypothalamus en ruggenmerg

De projecties van noradrenerge neuronen zijn heel diffuus en bereiken de gehele cortex, cerebellum, amygdala, hippocampus, hypothalamus en slechts een beetje (niet sterk) in het striatum.

Het noradrenerge systeem is betrokken bij een veelheid van functies, want heb bereikt de cortex van frontaal tot occipitaal.

Noradrenerge systemen ontvangen informatie uit:

• Prefrontale cortex

• Amygdala

• Hypothalamus

• Striatum

De locus coeruleus is een langgerekt gebied van ongeveer 1 cm lang achter het textum, precies voor het cerebellum.

Serotonine

Cellichamen van serotonerge projecties liggen in raphe kern. Deze zijn net als noradrenaline heel diffuus. Er zijn projecties naar:

• Thalamus

• Hypothalamus

• Hippocampus

• Amygdala

• Striatum

• Cerebrale cortex: voornamelijk prefrontaal

SSRI’s worden toegepast bij depressie. Met SSRI’s kan je ook motorische bijwerkingen van L-Dopa remmen.

Daarnaast heb je nog het vaguscomplex dat projecties heeft naar het ruggenmerg, maar bereikt andere autonome stations ook. Ook dit complex, de caudale raphekernen, worden gecontroleerd door de prefrontale cortex en door spinale input.

Alle vragen in de CAT gaan over bovenstaande projectieplaatjes!!!

Projecties van serotoninerge cellen in raphe nuclei naar prefrontale cortex

Onderzoek: tracing experimenten

Tracer inspuiten - opgenomen door vezeluiteinden - teruggetransporteerd naar cellichamen.

Als je dan weet waar de input naar de prefrontale cortex vandaan komt, kan je er ook met een tracer achter komen welk cellichaam contact maakt met welk cellichaam. Zo kan je ook zoeken waar in de hersenen bijvoorbeeld serotonine zit. Alle bovengenoemde projectieplaatjes zijn zo ontdekt.

Serotonine receptoren: heterogene verdeling

We kijken naar de relatie tussen anatomie en farmacotherapie. De vezeldichtheid heeft niks te maken met de effecten van de neurotransmitter. Dit komt omdat de receptoren allemaal anders zijn. Het postsynaptische effect is dus afhankelijk van bepaalde type receptoren en van de verdeling van deze receptoren en dus niet door het aantal vezels (= vezeldichtheid)!

Dopamine receptoren in humane brein

D1 en D2 receptoren. D2 receptoren bevinden zich in de dopaminerge neuronen, maar D1 receptoren niet. Dus als je een D2 agonist geeft, heeft dit meteen effect op dopaminecel zelf.

In striatale gebieden zitten de meeste dopamine receptoren. De dichtheid van D1 receptoren in de cortex is hoger dan die van D2 receptoren. Er is dus een duidelijke discrepantie tussen de aanwezigheid van vezels, en bepaalde suptypen receptoren. Dit matched niet. Het effect wordt dus niet bepaald door het aantal vezels, maar door de type vezels die er zitten.

Conclusies receptoren

Discrepantie tussen vezeldichtheid en receptordichtheid, afhankelijkheid van receptor subtypen en aangrijping van farmaca (receptorantagonisten) postsynaptisch, wordt bepaald door de receptordistributie en niet door de vezeldistributie.

Dopamine:

• Hoge vezeldichtheid en receptordichtheid in striatum

• Lage dichtheid in de cortex

Hypothese dopamine in basale ganglia

Waar haalt het striatum zijn informatie vandaan? Vanuit de gehele cortex gaan er axonen naar de basale ganglia (met uitzondering van het primair auditieve en primair visuele deel), zoals putamen en nucleus caudatus. Deze informatie (corticostriataal) wordt gemoduleerd door dopamine. Dus de sterkte van het effect van de cortex op het striatum wordt gemoduleerd door dopamine. Zelfs als gehele systeem klopt, maar er is geen dopamine, treden er storingen op.

Thalamocorticale circuits

Het laterale stuk van putamen en caudatus krijgt sensorische en motorische informatie binnen.

In het midden zit de associatiecortex die informatie krijgt uit de cortex.

Het meest ventrale gedeelte ontvangt informatie vanuit limbische cortex (amygdala, hippocampus) én specifieke input vanuit het VTA.

Het is dus niet zo gek dat als het striatum is aangedaan bij de ziekte van Parkinson, dat dan sensori-motorische, cognitieve en emotionele-motivationele stoornissen optreden, omdat het striatum bij al die processen betrokken is en dus ook mn de dopaminerge innervatie. Dus zoals dopamine een rol speelt bij de innitatie van beweging, zal dopamine ook een rol spelen bij de innervatie van een cognitief programma.

Er is dus een nauwe relatie tussen basale ganglia en associatie cortex/limbische cortex. Het is dus de neuronale basis voor de betrokkenheid van basale ganglia in sensori-motorische, cognitieve en emotioneel-motivationele processen.

Basal ganglia functions

Bij het beloningssysteem is het belangrijk dat het na de beloning geïnhibeerd wordt, anders zou je blijven doorgaan met de beloning. Gaat hier iets mis, bijv. met je dopaminerge systeem, dan kan dit ernstige stoornissen opleveren.

Volgens dit plaatje zijn er twee signalen:

1. GO-signaal: ga het doen

2. NO-GO-signaal: ik ga het niet doen

Deze kunnen geassocieerd zijn met een dopamine D1 of D2 receptorroute.

Basal ganglia functions

Er zijn verschillende hypotheses:

• Initiatie van bewegingen

• Coördineren van bewegingen

• Focussen en inhiberen van competitieve bewegingen

• Leren over beloningen en straffen zodat er gepast gedrag ontstaat = reinforcement learning

Stel: degeneratie dopaminerge vezels

Bij een aandoening van het dorsale striatum zullen er motorische symptomen zijn - hier vindt als eerste degeneratie plaats.

Bij een aandoening van het ventrale striatum zullen er stoornissen zijn in het motivationele systeem - apathie, anhedonie, depressie. Deze hebben te maken met reinforcement learning. Bij Parkinsonpatiënten zie je inderdaad dat leerprocessen verstoord zijn, op basis van beloning.

Bij degeneratie is er een verstorende werking van reageren op beloning en straffen.

Farmacotherapie grijpt aan op totale striatum terwijl dorsale striatum in eerste instantie alleen is aangedaan. Hierdoor is normalisatie in dorsale striatum, maar een overmaat in het ventrale striatum. Hierdoor krijg je impulsregulatiestoornissen bij Parkinsonpatiënten.

Kijk je naar een de novo Parkinsonpatiënt, waarbij alleen het dorsale striatum nog is aangedaan (daar is geen dopaminevezel meer over), dan zie je:

• Motorsymptomen: rigiditeit, hypokinesie

• Cognitieve flexibiliteit: cognitieve rigiditeit

• Cognitie-respons inhibitie: normaal

• Motivatie: verhoogd (apathie/depressie)

Samengevat bij toediening van L-dopa:

• Motorsymptomen: genormaliseerd

• Cognitieve flexibiliteit: genormaliseerd

• Cognitie-respons inhibitie: verlaagd - dopaminespiegels in het ventrale striatum zijn enorm verhoogd

• Motivatie: verhoogd

Conclusies

• Anatomie monoaminerge systemen correleert met neurobiologische substraatziekten

• Effecten dopamine en andere monoaminerge farmaca is voornamelijk in basale ganglia en cortex

• Interacties tussen neuroanatomische degeneratie-patronen en medicatie kunnen mede leiden tot psychisch disfunctioneren.

College 16 - Diagnostiek en behandeling van angststoornissen

16-3-2015

Theorie:

Er zijn patiënten die geen amygdala hebben en dus ook geen angst kennen. Deze patiënten worden niet oud. Angst beschermd ons om te leven en te overleven. Angst beschermt ons om te overleven en dus om niet in situaties te komen waar we niet in terecht willen komen. Angst beschermd ons dus tegen gevaar.

Als je als kind geen angst had gekend dan zou je gaan weglopen van je moeder. Er dus een instinct die aangeboren is die je niet te ver van je beschermer laat weggaan.

Angst is een toekomst gerichte emotie zodat we blijven leven.

Kenmerken van angst:

• Nerveus/zenuwachtig voelen, met of zonder duidelijke aanleiding

• Begeleidende klachten:

  • Motorische spanning

  • Waakzaamheid

  • Autonome hyperactiviteit; je pupillen worden wijd, je gaat sneller ademen, je hart gaat wat sneller kloppen, je wordt bleker en je bloed wordt naar je spieren gepompt zodat je kan vluchten of vechten. Het autonome zenuwstelsel zorgt hiervoor.

Kenmerken van fobieën:

• Vrees voor een bepaald object/bepaalde situatie

• Vermijden van dit object/deze situatie

Bijvoorbeeld: nauwe ruimtes (claustrofobie), spinnen, slangen, grote hoogtes.

Pathologie van angst:

Je bent zo angstig of zo fobitisch dat het je hindert. Normaal zou dit systeem je moeten helpen, maar wanneer het systeem verandert dat het pathologisch wordt dan gaat het je hinderen. Je kan het vergelijken met een auto-immuunziekte. Het immuunsysteem zorgt ook dat we overleven, maar in bepaalde situaties kan het ook tegen ons zelf keren en dan hebben we er heel veel last van.

Angststoornissen:

Hieronder zie je een aantal syndromen, deze kenmerken zich door angst en/of fobie.

• Gegeneraliseerde angststoornissen; deze kenmerken zich door het optreden van angsten, zenuwen, spanning voelen, sneller ademen, veel lichamelijke klachten door het autonome zenuwstelsel. De angsten zijn chronisch (alle angststoornissen zijn chronisch), het is een chronische aandoening, de klachten zijn dagelijks aanwezig, wisselend qua ernst. Mensen piekeren veel, tobben veel en denken overal het ergste van. Ze zijn bang dat ze situaties niet aan kunnen en zo proberen ze de dag door te komen.

• Paniekstoornis; deze angst is vergelijkbaar met de gegeneraliseerde angststoornis, maar deze komt aanvalsgewijs. De meeste patiënten die een eerste paniekaanval meemaken komen op de SEH terecht omdat ze het gevoel hebben dat ze een hartaanval hebben. De symptomen zijn ook identiek.

• Agorafobie; is een aandoening die gezien wordt als een fobie om een paniekaanval te krijgen, je ziet het vaak in combinatie met een paniekstoornis (paniekaanval). Mensen met een agorafobie zijn bang dat ze ergens waar ze zijn (kan zowel nauwe als open ruimtes zijn, het kan overal zijn!) een paniekaanval krijgen, dat ze dan geen medische hulp krijgen of dat ze met heel veel schaamte daar weg moeten, omdat ze het daar niet goed uithouden. En dat is dan ook de reden dat ze het gaan vermijden.

• Sociale fobie; deze fobie kenmerkt zich voor angsten en vermijding in sociale situaties. Een hele erge vorm van verlegenheid. Mensen zijn bang om in sociale situaties iets vreemds te gaan doen en dat anderen hen daar dan negatief op zullen veroordelen. Ze gaan dan zweten, trillen, blozen, ze hebben dan ook bloosangst. Deze mensen zijn erg eenzaam, ze vinden het moeilijk om contact te maken met anderen.

• Specifieke fobie; deze zien we in de klinische praktijk niet zo vaak. Dit is een vergroting van de angsten die veel mensen kennen, zoals spinnenangst, of slangen, hoogteangst, nauwe ruimtes etc. dus een vergroting van normale fobieën. Heel veel mensen kunnen hier goed mee leven, maar als iemand dit niet meer goed kan vermijden dan wordt het wel een probleem.

• Obsessieve compulsieve stoornis (OCD); vroeger ook wel dwangstoornis genoemd. Mensen met deze stoornis zijn heel angstig en die vermijden deze situaties dan ook. Bijv. angstig om met vuil in contact te komen, hierdoor moeten mensen overmatig gaan (handen)wassen, of controleren (bijv. door te gaan tellen). Het gaat dus over dwanggedachten en dwanghandelingen, die gepaard gaan met angsten en fobieën.

• Acute stressstoornis; dit heeft te maken met het doormaken van een psychotrauma. Psychotrauma moet je onderscheiden van levensgebeurtenissen. Levensgebeurtenissen maken we allemaal mee, verlies van geliefde, trouwen, verhuizen, ziekte, kinderen krijgen etc. en dit kan stress geven en daarna kan je allerlei klachten krijgen, zowel somatische als psychisch klachten krijgen. Dit is niet een psychotrauma. Maar psychotrauma zijn ernstige gebeurtenissen die mensen doormaken, bijv. een verkrachting, een trauma, een ernstige natuurramp, oorlog etc. Als je dat meemaakt dan ontstaat er bij 10% van de mensen die zoiets meegemaakt hebben een angststoornis die een acute stressstoornis wordt genoemd als hij meteen na het psychotrauma is ontstaan en PTSS als hij wat later ontstaat. Deze aandoeningen kenmerken zich door heel veel angstklachten, veel herinneringen aan het psychotrauma, niet meer kunnen slapen etc.

• Posttraumatische stressstoornis (PTSS);

• Angststoornis door middelen; alle psychische aandoeningen kunnen ook veroorzaakt worden door psychogene stoffen:

  • Koffie; cafeïne geeft arousel, als je er gevoelig voor bent dan kan je een paniekstoornis krijgen.

  • Alcohol; dempend middel (het geeft veel relaxatie), het gaat dus de angst tegen, maar de dag erna ben je dan juist nog angstiger. Ook kan angst worden geinduceerd door het stoppen met alcohol.

• Angststoornis door somatische ziekte;

Oorzaken van angststoornissen:

De oorzaken zijn complex. Je moet denken aan:

• Erfelijke factoren spelen een rol bij de oorzaak van een angststoornis, het gaat om multifactorieel overerf patroon

• Levensgebeurtenissen; spelen een rol in het jaar voorafgaand aan de angststoornis (of aandoening)

Er zijn aanwijzingen dat opvoeding een indicator kan zijn, een algemene risicofactor, net al temperament (dit is een aangeboren persoonlijkheidskenmerk, waarbij mensen met een wat internaliserend temperament later een grotere kans lopen) om een angststoornis te ontwikkelen. Er is ook aanwijzing dat traumatisering een rol speelt.

Internaliserend temperament = kinderen die al wat meer verlegen waren, aan zichzelf twijfelden, niet zeker waren of ze het goed deden.

Epidemiologie:

De angststoornissen behoren, net als depressie en verslaving, tot de zogenaamde common mental disorders; de frequent voorkomende psychiatrische aandoeningen. Het ontstaat en de piekprevalentie is in de vroege volwassenheid, tussen de 25^e en 44^e jaar. We zien vaak co-morbiditeit met depressieve stoornissen en middelen afhankelijkheid (zelfmedicatie die niet goed werkt). We zien een chronisch intermitterend beloop. Als je angststoornissen niet behandeld dan verdwijnen ze als ze een jaar bestaan vrijwel niet meer spontaan.

Dus angststoornis is een common mental disorders en kent een life-time prevalentie van 15%.

Behandeling angststoornis:

Angststoornissen kan je goed behandelen. De behandeling bestaat uit een medicamenteuze behandeling en een niet-medicamenteuze behandeling.

Dit plaatje is van belang om de medicamenteuze behandeling toe te lichten. Je ziet iets liggen (het maakt niet uit wat, je denkt ook nog niet, je ziet alleen iets liggen), het signaal gaat direct naar de thalamus en daarna naar de amygdala waar een angstreactie optreedt, en direct daarna trek je je terug, of je gaat in de aanval. Daarna zie je pas dat de visuele cortex in beeld komt en dan pas zie je wat je hebt gezien. Als het dan niks ernstigs was dan word je weer rustig.

Waarom is deze “onbewuste” reactie er en word je daarna pas bewust van wat je ziet?

Je moet snel reageren als je iets ziet waar je bang voor bent! Je kan beter te snel reageren, dan wat later, dus daarom gaat het zo. Het kan een kwestie zijn van leven of dood. Dus de amygdala is van groot belang!

Medicamenteuze behandeling

Deze middelen lijken de amygdala te down-reguleren, dat het allemaal wat rustiger wordt. Dit kan met anti-depressiva (ook werkzaam bij niet depressieve patiënten). Anti-depressiva zijn eigenlijk meer emotie-pillen, want ze werken ook bij: overmatige angsten, slaapproblemen, eetproblemen, impulsregulatieproblemen.

Bezodiazepinen werken op het GABA systeem, dit is een remmend systeem. Alle neuronen worden door GABA geremd. Dus het is een algemeen remmend medicament. Dit kan vooral bij angst en paniek klachten erg effectief kan zijn, maar we moeten wel opletten dat mensen nog van dit middel af kunnen komen, dus je moet letten op de afhankelijkheid.

Deze medicatie vermindert te spannings- en paniekklachten primair, waardoor het fobische vermijdingsgedrag afneemt.

Niet-medicamenteuze behandeling

Gedragstherapie

Dit is een vorm van psychotherapie. Je gaat dan datgene doen waar je bang voor bent (exposure in vivo). Bijvoorbeeld als je bang bent om in nauwe ruimtes te zitten dan ga je dit doen. In het begin zal dit heel erg angstig zijn, de angst neemt dan toe, maar daarna is er uitdoving, oftewel gewenning.

Het vermijdingsgedrag wordt doorbroken, de angst verminderd. Dus de patiënt heeft dan leren omgaan met zijn angst.

Cognitieve therapie

Dit is een vorm van gedragstherapie waarbij men vooral de gedachte wil beïnvloeden (de irrationele gedachte), dus het vervangen van irrationele cognities door rationele cognities.

Mensen met een waan kan je niet geruststellen, de definitie van een waan is dat het een oncorrigeerbare gedachtegang is, maar mensen met angststoornissen weten heel goed dat als ze rustig zijn dat het dan heel raar is wat ze dan denken, maar in de angst situatie denken ze dat dan weer wel. De cognitieve therapie grijpt hier op aan. Men gaat met de patiënt onderzoeken wat tekenen zijn van een hartinfarct, en als jij dan je hardkloppingen hebt en je gaat dan traplopen dan is de kans op een hartinfarct veel kleiner. Zo kan iemand zijn irrationele gedachte vervangen door minder angstwekkende gedachte, zo wordt de angst minder en ook de fobische vermijding. Dus het vermijdingsgedrag wordt dan doorbroken en de angst verminderd.

Patiëntcollege

Mevrouw, 61 jaar en woont in de buurt van Amsterdam. Ze is getrouwd en heeft twee kinderen die uitwonend zijn. Mevrouw heeft vanaf haar 11^de last van een dwangstoornis. Dat begon met tellen en daarna kwam er steeds meer bij: controle, en een vorm van perfectionisme, daarna smetvrees, herhalingsdwang en daarna kwamen er intrusies (dit zijn gedachten die zich aan je opdringen die je heel erg angstig maken en die rond blijven hangen in je hoofd). Mensen met een dwangstoornis blijven met deze gedachten rond lopen, mevrouw had dit met haar hond. Ze was bang was dat ze haar hond zijn oor zou afknippen. Ze voelde zich schuldig dat ze deze gedachte had. En deze gedachte gaven ook heel veel angst en daarom vermeed ze de hond ook.

Smetvrees

Het begon van normaal hygiënisch gedrag naar abnormaal vaak haar handen wassen. Ze voelde zich overal vies van. Ze bedacht dat ze steeds haar handen moest wassen, want ze dacht dat ze anders andere dingen vuil zou maken. En dan zouden andere mensen ook vuil worden, en zo zou het vuil zich steeds verder verspreiden. Zij voelde zich angstig om dat te doen, dus bang dat anderen dan vuil zouden worden.

Ze probeerde het wel eens niet te doen maar dan had ze het gevoel dat ze knettergek werd, ze kreeg dan veel spanningen, angstig en zenuwachtig, hoofdpijn, misselijkheid, alsof er een steen op haar borst lag. Ze had het idee dat ze gek zou worden. En dan ging ze haar handen weer wassen en dan zakte de angst voor heel even weer weg.

Wanneer kwam de gedachte dan weer terug?

Dit wisselde, de gedachte kwam bijvoorbeeld heel snel weer terug als ze naar het toilet moest.

Hoeveel uur was je met de dwang bezig?

De dwanggedachte waren er de gehele dag, en de dingen doen en vermijden was in de ergste periode ook wel 10 uur per dag.

Wat voor consequenties hadden de klachten dan?

Op haar 11^de begon het, in het laatste jaar van de middelbare school was de dwang heel erg en toen kreeg ze ook depressieve klachten, het ging toen niet goed. Ze had ook astma en kreeg door de spanning vaak een astma-aanval, dus daardoor was ze ook niet vaak op school.

Na de middelbare school is ze een HBO opleiding gaan doen, 4 maanden voordat ze moest afstuderen heeft ze moeten afhaken vanwege de dwanggedachte. Ze kon ook naar de universiteit, maar ze besloot HBO te gaan doen, zodat ze wat meer tijd had en ze hoopte dat ze het dan wel zou kunnen redden. Ze heeft nooit kunnen werken, ze is vanaf haar 22^e jaar 80 tot 100% afgekeurd.

Bij vrienden probeerde mevrouw zich zo “normaal” mogelijk te gedragen, ze deed dan net of er niks aan de hand was, ze speelde toneel. Ze voelde zich hier niet altijd goed bij, maar ze deed heel erg haar best om “gewoon” te zijn. Mevrouw heeft zich ook heel vaak eenzaam gevoeld.

Ze praatte niet over haar dwang als kind zijnde, ze wist dat het gek was maar ze praatte er niet over. Ook haar ouders hadden het in eerste instantie niet door. Ze kregen het pas door toen ze smetvrees kreeg. Haar ouders waren erg gesloten, dus haar ouders hebben haar nooit uitgenodigd om er over te praten, en ze schaamde zich er voor dus wilde er zelf ook niet over praten. In het gezin is er dan ook nooit over gepraat. Toen ze 15 was, is het naar voren gekomen. Ze kreeg een boekje in haar hand en toen herkende ze zichzelf in het verhaal dat ze las.

Wat valt op tijdens het gesprek?

De klachten zijn rustig aan begonnen en worden steeds erger. Het begon bijvoorbeeld met 6 tellen dat ze iets dicht mag doen, daarna moet ze dit bij alles doen. Daarna komen er het handenwassen bij, etc. De klachten worden steeds erger omdat je jezelf een beloning geeft. Als mevrouw zich vervelend voelde ging ze haar handen wassen, dit was een beloning voor mevrouw.

Mevrouw voelde ze zich slecht, omdat ze bijvoorbeeld een tijdje niet haar handen had gewassen en door het handen wassen werd ze gerustgesteld in die obsessieve gedachte, en doordat je daar weer beter bij voelt ga je dat weer vaker doen.

Het wegnemen van een vervelende situatie is een beloning. Als je na een gedrag een beloning krijgt dan ga je dat gedrag vaker vertonen. Omdat mevrouw zichzelf beloonde met rituelen waarbij mevrouw zij zich even prettig voelde, kon dat gedrag zich als een olievlek uitspreiden totdat mevrouw 10 uur per dag aan het wassen, controleren was en de hele dag door gedachte had.

Je krijgt dan zowel meer dwanggedachten als dwanghandelingen, dit heeft te maken met dat je steeds angstiger wordt.

1 op de 6 mensen in Nederland heeft een psychische stoornis. Als je het gesprek niet gevoerd zou hebben zou je niet weten dat mevrouw dit had. Dus niemand weet eigenlijk dat je dan klachten hebt en van buiten zie je het niet. Er heerst een groot taboe op dit soort stoornissen. Het is daarom ook belangrijk dat we hier meer over te weten komen en het zo makkelijker wordt om over te praten.

Hoe gaat het genieten?

Er gaat veel langs je heen, want de gedachten nemen veel tijd in beslag.

Mevrouw heeft gedragstherapie gehad

Oefeningen die ze hebben gedaan bij mevrouw:

Mevrouw liep in de supermarkt altijd met haar winkelwagentje, dan hield ze alleen de zijkanten vast, omdat ze het heel vies vond om het middenstuk vast te pakken wat iedereen vast houd. Een van de oefeningen die ze moest doen was: ze moest boodschappen gaan doen van de therapeut en dan gewoon normaal het karretje vast houden en als ze dan thuis was mocht ze niet meteen haar handen wassen. Ze vond dit heel erg lastig, want ze was bang dat iemand voor haar het karretje had vast gepakt die heel erg vies was (bijv. net met z’n handen in z’n neus had lopen peuteren, of naar het toilet was geweest etc.). In het begin nam de angst dan ook heel erg toe, want als ze thuis kwam mocht ze niet haar handen wassen, ze moest dan de spullen die ze gekocht had opruimen. Dit vond ze verschrikkelijk want ze had dan het idee dat ze alles besmette. Op een gegeven moment zakte de angst dan wel. Hoe vaker ze deze oefening deed hoe sneller de angst uitdoofde. Nu kan ze gewoon boodschappen doen en haar spullen daarna opruimen en daar denkt ze dan helemaal niet meer over na.

Hoe bepaal je welke situatie je gaat oefenen met je therapeut?

Ze mocht zelf met een voorstel komen, mevrouw stelde wat voor en dan gingen ze kijken hoe ze dat konden gaan aanpakken. De therapeut had een lijst gemaakt met daarop de angsten van mevrouw van hoog naar laag gescoord door haar. Ze hebben toen eerst de minst bedreigende angsten aangepakt en daarna de ergere.

Respons preventie: niet doen wat geruststellend/belonend is.

College 17 – farmacotherapie anxiolytica

16-03-2015

Type angststoornissen

Algemene angststoornis = voortdurende angst zonder reden

Paniekstoornis = plotseling aanvallen van overweldigende angst, gepaard gaande met somatische symptomen zoals zweten, beven en tachycardie.

Fobieën = grote angst voor objecten of situaties

PTSS = angst door herinnering aan stressvolle traumatische ervaring

Obsessieve compulsieve stoornis = dwangmatig ritueel gedrag als gevolg van een irrationele angst, zoals smetvrees

Angststoornissen worden zowel met psychologische als farmacologische middelen behandeld.

Angstcircuit

Angstresponsen zijn belangrijk voor overleving van de soort. Daarom is het brein heel sterk uitgerust met angst en reactie op gevaar. Hoe belangrijker een respons is voor de overleving, hoe meer hersengebieden erbij betrokken zijn. Dit zien we ook bij eetgedrag. Aansturing van eetgedrag wordt door bijna het gehele brein gedaan. Daarnaast heb je backupsystemen; als iets mis gaat is er een mogelijkheid om het op te vangen. Dit is ook bij het angstsysteem. Tegenwoordig (moderne samenleving) is een fight or flight response niet meer nodig; er is geen fysiek gevaar meer en dus zijn deze responsen niet meer nodig. Daarom hebben we tegenwoordig meer problemen met emotionele angst; we kunnen niet meer vluchten voor onze angst, we moeten omgaan met angst. Hierbij is een groot circuit betrokken.

Amygdala speelt een centrale rol in de angstverwerking (en verwerking van andere emotionele prikkels), met een sterke input vanuit de thalamus, sensorische cortex en de prefrontale cortex (inhibitie van angst!). Bij OCD is de prefrontale cortex ontregeld. De ratio heeft daar verloren van de angst, omdat de prefrontale cortex is gedysfunctioneerd en er dus geen onderdrukking/remming meer is van angstgevoelens. Ook is de connectiviteit tussen prefrontale cortex en subcorticale gebieden veranderd, dus minder goed in staat de angst te remmen.

Er zijn heel veel outputstations vanuit de amygdala die angstgevoelens reguleren. Als je angstprikkels toedient, gaat de amygdala oplichten en als je de amygdala stimuleert ontstaat er een angstrespons. De amygdala heeft output naar (indien er sprake is van angst): parasympaticus, sympaticus, versnelde hartslag, verhoogde ademhaling, activatie van belangrijke kernen: VTA (oorsprong dopaminerge neuronen), LC (oorsprong noradrenerge neuronen), pedunculus (oorsprong cholinerge neuronen). Daarnaast zijn er verhoogde reflexresponsen, schrikreacties, freezingrespons, facialerespons (gezichtsexpressie), hypothalamus, hypofysie-bijnier-as (cortisolrespons). CRF speelt ook een rol bij de centrale aansturing van angst.

Daarnaast speelt de amygdala ook een belangrijke rol bij angst-conditionering. Bij exposuretherapie ontstaat extinctiegedrag (= uitdovend gedrag). Hierbij zijn de amygdala en het ventrale deel van de prefrontale cortex betrokken.

Diermodellen

Angst is een primaire respons en daarom kan het goed worden uitgelezen bij dieren.

(Beschrijft nu paar diermodellen)

Conclusie: dieren gaan door anxiolytica minder inhibitie van gedrag tonen, ze hebben minder angst.

Anti-conflict testen

We zien dat de effectiviteit van anxiolytica in diermodellen 1 op 1 loopt met anxiolytica die worden toegepast bij mensen. Het therapeutische effect is evenredig (1:1) met de dosis van anxiolytica.

Classificatie van anxiolytica

1. Benzodiazepinen:

Dit zijn de belangrijkste anxiolytica, gebruikt bij zowel angst- als slaapstoornissen. Ze worden heel veel gebruikt in Nederland (~10 miljoen recepten per jaar). Librium (chloridazepoxide) is per toeval ontdekt. Het therapeutisch gebruik van benzodiazepinen:

• Anxiolyticum

• Sedativum

• Spierverslapper (centraal)

• Anticonvulsum

• Hypnoticum

• Alcohol abstinentie - als je stopt leidt dit vaak tot paniekaanvallen en angst.

Werkingsmechanisme: ze versterken de inhibitoire werking van GABA via GABA-A receptor.

Benzodiazepines worden oraal goed geabsorbeerd en is binnen 1 uur maximaal (werkt dus heel snel, goed voor acute angstonderdrukking). Er is een sterke binding aan plasma eiwitten en opslag in vetweefsel (het is een lipofiele stof). Ze worden in de lever gemetaboliseerd, daar wordt een glucuronide er aan vast gekoppeld, waardoor het minder lipofiel wordt en makkelijker via de nieren in de urine kan worden uitgescheiden.

Kortwerkende benzo’s (Midazolam/ Dormicum) worden snel gemetaboliseerd en hierdoor een korte halfwaardetijd. Deze worden gebruikt als slaapmiddel. Als je een langwerkend middel zou gebruiken verstoor je het slaap-waakritme.

Veel benzo’s worden echter eerst enzymatisch omgezet tot actieve metabolieten en dan wordt de halfwaardetijd veel langer (Diazepam, Nordazepam). Dit zijn dus langwerkende benzo’s die worden ingezet bij gegeneraliseerde angst (moet lang werken), spierverslapper of anestheticum.

Het effect varieert dus van zeer kort (<6u, Midazolam) en lang (48u). de keuze hangt af van de klacht die iemand heeft.

Inhibitoire GABA-erge neurotransmissie

Veel anxiolytica grijpen aan op het GABA-systeem:

GABA wordt gemetaboliseerd uit glutamaat presynaptisch (= excitatoire transmitter) en wordt afgegeven. Metabolisme vindt voor een deel plaats in de gliacellen. GABA kan aan 2 typen receptoren binden (postsynaptisch): aan de snelle GABA-A receptoren (ionotrope receptor, chloridekanalen) of GABA-B receptoren (metabotrobe receptor, G-eiwit gekoppeld).

• Snelle ionotrope GABA-A receptoren (chloridekanaal)
  Bestaat uit 5 structurele subunits (2 alfa-, 2 bèta- en 1 gamma-unit) die samen een chloridekanaal vormen die leiden tot een influx van chloride ionen en dus tot een hyperpolarisatie van neuron; verminderde activiteit en verminderde prikkeloverdracht.

  • Op deze receptor zit een GABA- en een benzodiazepine-bindingsplaats, deze verschillen van elkaar.

Daarnaast grijpen barbituraten en alcohol ook op GABA-A aan op dit complex.
Let op: zij maken het effect van GABA dus sterker; en dus neemt het inhibitatoire effect toe (agonisten).

• Daarnaast zijn er inverse agonisten, bèta-carbolines, die zorgen dat het chloridekanaal juist minder vaak opengaat en dus minder goed werkt. Inverse agonisten zijn dus ook angst-opwekkend (= anxiogeen).

• Competitieve antagonisten: werken niet anxiogeen, maar voorkomen dat benzodiazepines kunnen binden. Deze worden ingezet bij een overdosis aan benzodiazepines: ze voorkomen dat benzo’s kunnen aangrijpen door blokkade van inverse agonisten en agonisten.

• Metabotrope GABA-B receptoren (G-eiwit gekoppeld)

• Daarnaast heb je nog het transportereiwit dat GABA in en uit de cel kan transporteren.

Effect van diazepam op GABA geïnduceerde inhibitoire postsynaptische potentiaal/IPSP

Je ziet dat diazepam ervoor zorgt dat het inhibitoire effect van GABA wordt versterkt en het membraanpotentiaal dus nog lager wordt.

Bijwerkingen benzodiazepinen

• Toxische effecten

  • Veel minder gevaarlijk dan anxiolytica zoals barbituraten, tenzij in supramaximale doses, want dan zijn ze in staat mensen in coma te brengen door ademhalingsdepressie (het wordt dan ook veelvuldig gebruik bij zelfmoordpogingen).

  • Langdurige slaap: geen ernstige respiratoire en cardiovasculaire depressie (wat je wel ziet bij barbituraten).

  • Levensbedreigende respiratoire depressie in combinatie met alcohol: dit komt omdat de enzymen die alcohol afbreken ook de enzymen zijn die benzodiazepines afbreken. Je hebt al te weinig enzymen om alcohol af te breken en als je dan ook nog benzo’s slikt heb je helemaal te weinig enzymen. Je lever kan het dus niet aan als je beide slikt en zo hopen de benzo’s op, waardoor een fataal effect op respiratie. Er is toediening nodig van competitieve antagonist Flumazenil.

• Bijwerkingen door therapeutisch gebruik (dus niet alleen overdosering maar ook normaal gebruik gaat gepaard met bijwerkingen!)

• Door verhoogde GABA transmissie:

  • Sedatie: dufheid, vermoeidheid, moeite met complexe taken (rijvaardigheid!)

  • Spierrelaxatie: vallen, heupfracturen - voornamelijk bij ouderen!

  • Afvlakking psychisch functioneren: langdurig gebruik kan zorgen voor depressie

• Tolerantie en afhankelijkheid

  • Tolerantie: steeds meer nodig om zelfde effect te bereiken. Dit is al na enkele weken, voornamelijk bij de sedatief/hypnotische effecten. Dus op een gegeven moment werkt het niet meer als slaapmiddel. Dit komt door de verminderde gevoeligheid van GABA-A-receptor.

  • Afhankelijkheid: bij abrupt stoppen krijg je rebound verschijnselen die tot 10 dagen kunnen aanhouden: angst, vermoeidheid, tremor, zweten, toegenomen angst. Treden doorgaans pas laat op door lange halfwaardetijd. Stoppen met gebruik is dus moeilijk! Het is geen psychische verslaving, maar een fysieke afhankelijkheid.

Effect van tolerantie op therapeutische breedte

Er is een bepaalde therapeutisch raam; daar boven is het toxisch (ademhalingsdepressie), daaronder is niet genoeg effect. Door tolerantie is er een steeds hogere dosis nodig, waardoor je steeds dichterbij de toxische grens komt. Hierdoor wordt de therapeutische breedte (= therapeutisch raam) steeds kleiner/smaller. Dit is het gevaar van tolerantie die zich langzaam opbouwt.

2. Buspirone:

Ander anxiolyticum dan benzodiazepines en barbituraten (die op het GABA-systeem werken), want hij is een 5HT1A-agonist. Is niet effectief bij ernstige angst en paniekstoornissen. Het wordt wel vaak bij gegeneraliseerde angststoornissen gebruikt.

Voordeel: werkt niet sedatief (zoals benzo’s en barbituraten) en je hebt geen rebound effecten (= onttrekkingsverschijnselen) bij stoppen.

Bijwerkingen:

• Duizeligheid

• Hoofdpijn

• Misselijkheid

Deze zijn minder problematisch dan bij benzo’s.

Werking:

Partiële 5-HT1A-receptoragonist (werking bij stemming) en dopamine D2 receptoragonist. Het is in staat om disbalans in systemen te verminderen: bij hoge concentraties wordt het een antagonist, bij lage concentraties is het een agonist. Het belanceert het systeem.

Deze stof werkt niet acuut, dus voor acute angst is het niet effectief. Het anxiolytische effect is pas na weken merkbaar, door neuroplasticiteit. Het is dus beter eerste met benzo’s te beginnen en dan later over te stappen op Buspirone.

Als je stopt met het middel zie je dat het angstremmende effect nog een tijd aanhoudt. Dit in tegenstelling tot het stoppen met benzo’s, want dan zie je dat er extra angstrespons optreedt (erger dan in controlesituatie). Dit kan wel 10 dagen duren voordat het zich herstelt.

3. B-adrenoreceptor antagonisten:

Bijv. propranolol. Het is een antihypertensivum, wat wordt gebruikt bij planken/examenvrees en bij violisten met bibberende handjes. Het is dus werkzaam tegen fysieke symptomen van angst (zweten, beven) door blokkade van sympatische responsen.

4. SSRI’s:

Bijv. fluoxetine. Veel oorgeschreven bij OCD, fobieën, PTSD en paniekstoornissen.
Werking is niet gerelateerd aan het antidepressieve effect. De anxiolytische effecten van SSRI’s treden vaak eerder op dan het antidepressieve effect. Het lijkt los van elkaar te staan.

5. Barbituraten:

Bijv. fenobarbital. Uit de mode door de vele ernstige bijwerkingen (onderdrukking respiratoire en cardiovasculaire systeem). Wordt alleen nog gebruikt als anesthetica en anti-epileptica.

6. Anti-epileptica:

Valproaat, gabapentine.

7. Neuropeptide receptor antagonisten

Zijn in ontwikkeling, werken op: CRH-receptor, CCK-receptor, substance P-receptor.

Inhibitoir effect van anxiolytica op neuronale activiteit

Voornamelijk het effect op het noradrenerge systeem speelt een centrale rol bij anxiolytica. Amygdala heeft sterke verbinding met de locus coeruleus (noradrenerge systeem). Remming van dit systeem zorgt voor angstvermindering.

We zien dus dat de benzo’s via GABA-erge inhibitie de activiteit van het noradrenerge neuron remmen.

5HT-neuron kan via SSRI inhibitie versterken van het adrenerge neuron.

Centraal CRF leidt tot activatie van noradrenerge cellen, dus CRF antagonisten zorgen voor angstvermindering. CRF-antagonisten worden alleen niet toegepast in de praktijk vanwege vele bijwerkingen.

Study take step toward erasing bad memories

Exposure therapie = bij vaak blootstelling aan angst, treedt extinctie op.

Maar dit onderzoek grijpt echter aan op een ander systeem om angst te manipuleren. In het onderzoek werd gekeken hoe je spinnenfobie kan tegengaan door middel van propanolol. Mensen worden eerst gevraagd de angst op te roepen en dan wordt propanolol toegediend om angst tegen te werken. Dit heeft te maken met hoe men denkt dat het geheugen werkt.

Model of memory processing

Vroeger dachten ze dat als iets eenmaal in je langetermijngeheugen zat, het niet meer gemanipuleerd kon worden. Nu weten we dat geheugen zowel in een actieve als in een inactieve staat aanwezig kan zijn. Dit betekent dat wanneer je een herinnering oproept, dat deze een tijd lang vloeibaar wordt en je in deze tijd het geheugen kan manipuleren. Dit noemen we reconsolidatie van het geheugen. Zo kan je je geheugen “updaten” en nieuwe informatie aan geheugensporen toevoegen (dit kan gedurende ongeveer 6 uur). Dit is een aangrijpingspunt voor therapie. Angstgeheugen (en ook verslavingsgeheugen) kan je dus manipuleren op het moment dat het vloeibaar wordt gemaakt/wordt opgeroepen.

Bètareceptor en NMDA-receptor zijn aangrijpingspunten om geheugen te kunnen manipuleren/wissen en dus om fobieën uit te kunnen wissen, bijv. NMDA antagonisten.

EMDR = verstoring van reconsolidatieproces

College 18 – Farmacotherapie depressie

16-03-2015

ANTIDEPRESSIVA

In het nieuws: ‘blijvende seksuele stoornis door antidepressivum’. Het blijkt dat zelfs na het staken van de medicatie de problemen voor duurden.

Depressie = een sombere stemming en of een duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag. Er moeten ten minste vijf symptomen, zoals vermeld in de definitie van DSM IV, aanwezig zijn, waaronder ten minste één van de kernsymptomen, gedurende ten minste twee weken.

Kernsymptomen:

• Sombere stemming gedurende grootste deel van de dag

• Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag

Overige symptomen:

• Duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename

• Slapeloosheid of overmatig slapen

• Psychomotorische agitatie of stemming

• Moeheid of verlies van energie

• Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens

• Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid

• Terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suicidegedachten, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen

Subvormen:

• Depressieve klachten: sombere stemming, waar de patiënt hinder van ondervindt, maar waarbij niet wordt voldaan aan de DSM criteria voor een depressie.

• Postpartum depressie: depressie die ontstaat na de bevalling.

• Winterdepressie: depressie, waarbij de symptomen in de herfst beginnen en in het voorjaar weer verdwijnen, diagnose bij minimaal 2x depressie in de winter.

• Dysthymie: depressieve klachten die ten minste twee jaar gedurende het grootste deel van de dag aanwezig zijn en meer dagen wel dan niet, waarbij naast de sombere stemming nog twee tot drie andere DSM symptomen aanwezig zijn.

Oorzaken:

Multicausaal verklaringsmodel:

• Psychologische factoren: life events, coping strategie

• Biologische factoren (endogeen): lichamelijke ziekte, geneesmiddelen

• Sociale factoren: gebrek aan sociale steun, lage sociale status

• Erfelijk bepaald

• Monoamine theorie: depressie door verminderde activiteit van centrale noradrenerge en/of serotonerge systemen.

Prognose en epidemiologie:

Door depressie is er een toenemende vermindering van de ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen). Ook neemt de suïcide kans toe.

Prevalentie bij de huisarts:

• Mannen 15/1000, vrouwen 31/1000.

• Een depressie is in 60% van de gevallen na een half jaar voorbij. Bij ouderen heeft de aandoening vaak een ernstiger beloop.

• Het recidiefpercentage van depressie is 35-65%.

• Depressie kan een oorzaak zijn van langdurige arbeidsongeschiktheid .

Therapeutisch doel:

• Symptomen/lijden verminderen

• Herstel functioneren

• Wanneer effect? Binnen 2-4 weken moet er verbetering zichtbaar zijn.

• Hoe lang effect? De opzet is levenslange verbetering.

• Bijwerkingen accepteren? Worden geaccepteerd maar moeten wel in de loop van de behandeling afnemen.

Behandeling per diagnose

Dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling:

Dagstructurering en activiteitenplanning:

• Vaste tijden opstaan, naar bed gaan en maaltijden, inclusief een plan voor andere activiteiten, waaronder (betaalde) arbeid.

Kortdurende psychologische behandeling:

• Begeleide zelfhulp: via internet of telefonisch, of via een groepscursus

• Problem solving treatment (PST): bij patiënten met veel actuele psychosociale problematiek

Psychotherapie:

De huisarts biedt psychotherapie aan in de volgende gevallen:

• indien voorgaande interventies onvoldoende effectief zijn

• bij depressie met ernstig social disfunctioneren of veel lijdensdruk

• bij depressie met ernstige psychische comorbiditeit

• wanneer de patiënt niet voor zelfhulp opteert

Psychotherapie is bij deze gevallen even effectief als een behandeling met antidepressiva op de korte termijn, maar effectiever op de lange termijn.

• Cognitieve gedragstherapie

• Gedragstherapie

• Interpersoonlijke psychotherapie

Medicamenteuze therapie:

Algemene principes antidepressiva

• Antidepressiva zijn geïndiceerd bij (matig) ernstige episoden en bij de depressieve stoornis met melancholische of psychotische kenmerken

• Werking meestal pas na 2-4 weken merkbaar, bijwerkingen al paar uur na inname

• Scoringsschalen: HAMD, MADRS schaal

• Onderzoeken schetsen vaak een te positief beeld van de werkzaamheid

• Bij milde depressie deels placebo effect, bij ernstige depressie is placebo effect kleiner

• Na eerste episode 6 maanden doorbehandelen

• Na volgende episode minstens een jaar doorbehandelen

• Veel antidepressiva hebben invloed op de rijvaardigheid (met name bij TCA’s mag je niet autorijden)

Eerste keuze middelen

• 1^e lijn: SSRI lichte voorkeur boven TCA (bij SSRI’s zou je minder last hebben van de bijwerkingen dan bij TCA’s)

• 2^e lijn: TCA, SSRI, SNRI, mirtazapine of bupropion

• Klinisch opgenomen patient: TCA of SNRI

SSRI’s bij patiënten met:

• Angststoornis

• Obsessief compulsieve stoornis (OCD)

• Boulimia nervosa

• Na myocardinfarct

Depressie met psychotische kenmerken:

• TCA

• TCA + antipsychoticum

• ECT

Onvoldoende respons:

Altijd navragen therapietrouw!

SSRI

• Overschakeling naar ander antidepressivum (SSRI of TCA)  dosisverhoging leidt niet tot een hogere respons of remissiekans, doordat de bezetting van serotoninetransporters niet toeneemt door dosisverhoging van SSRI’s.

• Toevoegen lithium

• Of toevoegen mirtazepine

• Of toevoegen atypisch antipsychoticum

TCA (je switcht niet naar een SSRI maar je past de dosering aan!):

• Doseren op geleidde plasma spiegel

• Toevoegen lithium

• Overschakeling naar een klassiek MAO remmer

• Elektroconvulsietherapie (+ TCA en lithium)

• (T4 additie)

Dosisverhoging van SSRI’s bij depressie, niet aan te bevelen in richtlijnen

Bij patiënten met een unipolaire depressie, met onvoldoende klinische verbetering op een standaarddosering van een SSRI, leidt dosisverhoging niet tot een hogere respons of remissiekans. De farmacologische verklaring hiervoor is dat de bezetting van serotoninetransporters niet toeneem door dosisverhoging van SSRI’s.

Groepen antidepressiva:

SSRI’s:

• Bijv. citalopram, paroxetine, fluoxetine, sertraline

• Werking: remmen heropname 5HT

• Contra indicaties: gebruik MAO remmers

• Interacties:

  • MAO remmers - serotonine syndroom

  • NSAID’s - kunnen een verlenging van de bloedingstijd geven en er is een grotere kans op een maagbloeding, schrijf een PPI voor!

  • Andere serotonerg aangrijpende medicatie

  • Diuretica geven een verhoogde kans op hyponatriemie

• Bijwerkingen:

  • maag- darmstoornissen

  • anorexie

  • gewichtstoename

  • slapeloosheid

  • rusteloosheid

  • agitatie

  • tremor

  • sexuele disfunctie

SSRI’s worden ook gebruikt tegen voortijdig klaarkomen.

TCA’s :

• Bijv. amitriptyline, nortriptiline, imipramine, clomipramine

• Werking: remmen heropname 5HT en noradrenaline

• Let op: optimaliseren effect op basis van plasmaconcentratie

• Contra indicaties:

  • Absoluut: herstelfase van een myocardinfarct, MAO remmers

  • Relatief: epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathyperplasie, pylorusstenose, hart- en vaat aandoeningen, hyperthyreoïdie, lever- en nierfunctiestoornissen, glaucoom

• Interacties:

  • MAO remmers - extreme hypertensie

  • Serotonerg werkende stoffen

  • CZS dempende stoffen

  • QT tijd verlengende medicijnen (bijv. domperidon) - ritmestoornissen

  • Alcohol - toename sedatieve werking

• Bijwerkingen:

  • Anticholinergisch:

    • Perifeer: droge mond, obstipatie, visusstoornissen, mictiestoornissen

    • Centraal: verwardheid, seksuele disfunctie/libidoverlies, agitatie

  • Antihistaminerg: sedatie, gewichtstoename, hypotensie

  • Antinoradrenerg: sufheid, orthostatische hypotensie, tachycardie

  • Kinidineachtig: intracardiale geleidingsstoornissen

SNRI’s:

• Bijv. venlafaxine, duloxetine

• Werking: remmen heropname 5HT en noradrenaline

• Contra indicaties: gebruik MAO remmers

• Interacties:

  • MAO remmers

  • Serotonerg werkende stoffen

• Bijwerkingen (net als de TCA’s en SSRI’s): droge mond, misselijkheid, transpiratie, gewichtsverlies, abnormale dromen, verlaagd libido, slapeloosheid, sedatie, tremor, anorexie, obstipatie.

Atypische/tetracyclische antidepressiva:

• Bijv. mirtazepine, mianserine, trazodone

• Werking: blokkade presynaptische alfa 2 adrenerge receptoren - daardoor verhoging 5HT en noradrenaline

• Interacties:

• MAO remmers

• Serotonerg werkende stoffen

• CZS dempende stoffen

• Bijwerkingen:

• slaperigheid

• sedatie

• toename van eetlust en gewicht

• droge mond

• hoofdpijn

MAO remmers:

• Bijv. tranylcylpromine, phenelzine, iproniazide

• Werking: remmen irreversibel, niet selectief MAO A & B

• Let op: tyramine beperkt dieet, vaso actieve farmaca! Slechts op artsenverklaring.

• Contra indicaties: oa serotonerg werkende geneesmiddelen

• Bijwerkingen:

• agitatie

• nervositeit

• insomnia

• gewichtsverlies

• tremoren

• sexuele disfunctie

Tyramine komt van nature vooral voor in eiwitrijke producten die gemakkelijk kunnen bederven, zoals melkproducten, kaas, vlees, vis, eieren en in gist producten en gefermenteerde sojaproducten.

Lithium:

• Werking: modificeert second messenger-systemen  effect op serotonine en noradrenaline

• Contra indicatie: nierfunctie stoornissen

• Bijwerkingen:

  • Voorbijgaand: dorst, fijne tremor, misselijkheid, lichte diarree, buikpijn, spierzwakte.

  • Blijvend: hypothyreoïdie, gewichtstoename, concentratie- en geheugenstoornissen, ECG veranderingen, acne, leukocytose, polydipsie, polyurie.

Lithium wordt vaak toegevoegd bij een gewone depressie en wordt gegeven bij een bipolaire stoornis.

Serotonine syndroom:

Zeldzaam maar levensgevaarlijk syndroom. De kans op het serotonine syndroom neemt toe bij de combinatie van 2 of meer serotonerge middelen:

• SSRIs

• TCA

• MAO remmers (!!!)

• Tramadol

• Lithium

• Amfetaminen

Let vooral op bij switchen van groep!

Symptomen:

• Acathasie - onvermogen enige tijd dzelfde houding te handhaven, onvrijwillige continue motorische onrust

• Tremoren - vooral in onderste extremiteiten

• Veranderde mentale status

• Clonus - vooral in onderste extremiteiten

• Hyperreflexie - vooral in onderste extremiteiten

• Hyperthermie

• Tachycardie

• Hypertensie

• Agitatie

• Mydriasis

• Diaforese (= transpiratie)

• Verhoogde darmactiviteit - kan tot diarree leiden

Switchen antidepressiva:

Goed switchen van antidepressiva is belangrijk ter voorkoming van het serotonine syndroom, ongewenste bijwerkingen en therapie deprivatie.

Zwangerschap en antidepressiva:

Patiënten die zwanger zijn kunnen al depressief zijn of depressief worden na de bevalling. Als een patiënt niet behandeld wordt voor haar depressie kan dit ook leiden tot allemaal problemen, zoals hechtingsproblemen met het kind.

Als de patiënten al medicatie slikt voor de zwangerschap en het middel kan veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap dient het middel gecontinueerd te worden.

Intoxicaties TCA:

TCA’s toxisch bij overdosering

• 33% van alle fatale vergiftigingen

• 95% van alle doden als gevolg van antidepressiva intoxicaties

Daarom: 1^e keer korte tijd voorschijven! (1 tot 2 weken)

Bij TCA’s zijn ongeveer 40 pillen nodig om zelfmoord te plegen, bij SSRI’s wel 100 pillen.

Echter van alle suïcides, slechts 4% overdosering antidepressivum. Onderbehandeling is grootste gevaar.

College 19 – Farmacotherapie anticonceptie en dysmenorroe

16-03-2015

ANTICONCEPTIVA

Therapeutisch doel:

• Risico op zwangerschap minimaliseren

• Angst patiënt verminderen

• Patiënt informeren wat te doen bij vergeten pil

• Oorzaak vergeten pil achterhalen

Mogelijkheden: werking en bijwerking

Sint Janskruid beïnvloed CYP3A4, de afbraak van de hormonen uit de pil gaat sneller. De hormoonspiegels zijn dan te laag.

Bij een hormoonspiraal is er zowel een lokaal als een systemisch effect.

Combinatiepreparaten: indeling

Eén fase pil (alle pillen zelfde samenstelling)

• Sub 30 pil (<30 µg oestrogeen, 2^e of 3^e generatie)

• Sub 50 pil (< 50µg oestrogeen, 2^e of 3^e generatie)

• 50 pil (50 µg oestrogeen, 1^e generatie)

Twee fasen pil (2 verschillende samenstellingen)

• Step up pil

• Sequentie pil

Drie fasen pil (3 verschillende samenstellingen)

Het type progestagenen verschilt, dit is aangeduid met de verschillende generaties.

Naast combinatiepreparaten in de vorm van deen pil, bestaan ook combinatiepreparaten in de vorm van een anticonceptiering of anticonceptiepleister.

Werkingsmechanisme combinatiepil:

3 niveaus:

1. Remmen FSH en LH - geen follikelrijping - geen eisprong door oestrogeen (FSH) en progesteron (LH + FSH)

2. Remmen uitrijping endometrium - nidatie bevruchte eicel nauwelijks mogelijk door progesteron

3. Beïnvloeding cervixslijm - relatieve barrière spermatozoa door progesteron

Daarnaast cyclusbeheersing door oestrogeen.

Voordelen van de combinatiepil:

• Betrouwbaar anticonceptivum

• Cyclusregulatie

• Minder bloedverlies

• Minder kans op bloedarmoede

• Minder dysmenorroe

• Minder ovariumcysten (niet bij sub 30 pil)

• Minder myomen

• Minder endometriumcarcinoom

• Minder ovariumcarcinoom

Nadelen van de combinatiepil:

Iets verhoogde kans op:

• Hart en vaatziekten in combinatie met roken

• Trombose gedurende de eerste 2 jaar van gebruik

• Trombose of embolie als dit in de naaste familie voorkomt

• Lichte stoornissen in de glucosestofwisseling

• Lichte verhoging van de bloeddruk

• Goedaardige aandoening van de lever

• Mammacarcinoom

Pauzeweek?

• Nodig voor cyclusregulatie?

• In de stopweek follikelrijping. Na 7 dagen zijn er al follikels van 10mm.

• Een langere pauze geeft een hoge kans op ovulatie

• Een kortere pauze is logischer (aantal dagen)

• Geen pauze kan ook: na verloop van tijd ontstaat een doorbraakbloeding en klachten als opgeblazen gevoel

In principe is het voor de behandeling niet nodig om een stopweek in te lassen!

Pil bijwerkingen:

• Startersproblemen: misselijkheid, gespannen borsten, intermenstrueel bloedverlies

• Hoofdpijn

• Vochtretentie

• Libidoverlies

• Droge vagina

Pil veiligheid:

• Licht verhoogd risico op trombose - 3^e generatie geeft een nog hogere kans op trombose (dubbel verhoogde kans)

• Licht verhoogd risico op borstkanker

• Licht verhoogde kans op hart en vaatziekten - ans verhoogd bij vrouwen ouder dan 35 die roken (2^e vs 3^e generatie)

Interacties met pil:

Sommige geneesmiddelen zorgen voor enzyminductie in de lever (cytochroom p450)  versnelde afbraak van de steroïden in de pil. Voorbeelden:

• Rifampicine

• Fenytoine

• Fenobarbital

• Primidon

• Carbamazepine

• Ethosuximide

• Sint Janskruid

Contra indicaties voor pil:

Absolute contra indicaties:

• Myocardinfarct in voorgeschiedenis

• ICVA

• Veneuze trombo embolie

• Stollingsfactor deficiëntie (bijv. factor V leiden mutatie)

• Mamma of endometriumcarcinoom

• Leverfunctiestoornissen

Let op bij twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten en bij rokende vrouwen ouder dan 35 jaar!

Nuvaring:

• 54 mm x 4 mm

• 2,7 mg EE, 11,7 mg etongestrel (per dag 15 µg EE, 120µg etonogestrel)

• 3 weken, 1 stopweek (uit)

• Even betrouwbaar als de pil

Progestageen alleen:

• Progestageen alleen pil (POP)

• Prikpil (DepoProvera 150)

• Implantatiestaafje (Implanon)

• Levorongestrel IUCD (Mirena)

Progestageen alleen pil (POP)

• Cerazette

• Bevat 75 µg desogestrel

• 28 tabletten per strip

• 97% ovulatieremming

• Tevens cervix barrière

• Pearl index 0,41

• Continu gebruik

Voordelen:

• Geen invloed op de kwaliteit en kwantiteit van de moedermelk; daardoor geschikt voor vrouwen die borstvoeding geven (!!!)

• Bruikbaar als gebruik oestrogenen niet gewenst is

• Geen oestrogeen gerelateerde bijwerkingen

• Even betrouwbaar als laag gedoseerde combinatiepil

Bijwerkingen:

• Minder voorspelbaar bloedingspatroon

• Amenorroe

• Stemmingsveranderingen

• Libidoverlies

Prikpil (DepoProvera 150):

• 3 maandelijks een injectie medroxyprogesteron

• Rem eisprong

• Verschrompeling baarmoederslijmvlies

• Langdurige nawerking

Implantatiestaafje (Implanon):

• 3 jaar werkingsduur

• Pearl index 0,1 – 0,4

• Bloedingsproblemen

• Amenorroe

Levonorgestrel IUCD (Mirena):

• 20 microgram levonorgestrel per 24 uur

• Effect progestageen:

• Verdikking cervixslijm

• Rem motiliteit en capacitatie vermogen spermatozoa

• Geeft in 75% verminderde menstruatie

• Pearls index 0,1-0,3

Niet hormonale anticonceptiva:

• Barrière methoden: condoom, pessarium

• Periodieke onthouding

• Zaaddodend middel

• Koper IUCD

• Chirurgische methoden: sterilisatie man/vrouw

Koper IUCD:

• Vreemd lichaam reactie

• Minder motiliteit spermatozoa

• Soms interceptivum, voorkomen nidatie pre-embryo

• Infectie risico eerste 3 weken na plaatsing (9,7/1000)

• Meer bloedverlies bij menstruaties

• Kans op EUG: 12-20% van de zwangerschappen bij IUCD

Betrouwbaarheid

De kans op zwangerschap bij gebruik van de combinatiepil of pil met alleen progestageen is bij perfect use 0,3% bij typical use is de kans hoger (tot 9%).

Morning after methoden:

Morning afterpil:

• 1x1 methode: 1x1 tablet met 1,5 mg levonorgestrel (Norlevo)

• 2x2 methode: 2x2 tablet met 0,05mg ethinylestradiol en 0,25 mg levonorgestrel (Neogynon 21)

Morning-afterspiraaltje (binnen 5 dagen):

• Koper IUCD

• Zeer effectief (aantal zwangerschappen dat wordt voorkomen is 96,9%)

• Cave infectie risico (bijv. zithromax profylaxe)

Pearl-index = geeft aan hoeveel zwangerschappen optreden, als een bepaalde methode gedurende 100 zogenaamde vrouwenjaren (1 vrouwenjaar = 12 cycli), dat wil zeggen 1200 cycli lang gebruikt wordt.

DYSMENORROE

Klachten en symptomen:

Meestal bij meisjes in de pubertijd:

• Pijn voor en/of tijdens de menstruatie

• Krampend, laag in de buik

• Uitstralend naar rug en bovenbenen

• Soms: hoofdpijn, vermoeidheid, neerslachtigheid, misselijkheid

• Soms tevens: hypermenorroe, polymenorroe

Pathofysiologie:

Primaire dysmenorroe - geen aantoonbare organische oorzaak voor de klachten

• Spasmen uterus

• Klachten verminderen met het ouder worden

• Pijn ontstaat alleen na ovulatie

• Hogere prostaglandine concentraties in het uterusslijmvlies en menstrueel bloed

• Te weinig lichaamsbeweging en stress kunnen de pijn verergeren

Secundaire dysmenorroe - wel aantoonbare organische oorzaak voor de klachten

• Endometriose

• Uterusmyomen

• Pelvic inflammatory disease

• Nauwe cervix

• Gekantelde uterus

• Koperhoudend spiraaltje

Prognose:

Primaire dysmenorroe: 90% geneest met/zonder therapie

Secundaire dysmenorroe: afhankelijk van organische oorzaak

Therapeutisch doel:

• Oorzaak wegnemen (secundaire dysmenorroe)

• Verminderen/opheffen klachten binnen 2 maanden

• Normaal leefpatroon binnen 2 maanden

Therapiekeuze:

Niet medicamenteus: uitleg (gunstig effect op de pijnklachten), warmwaterzak of kruik (39 graden)

Medicamenteus:

1. Paracetamol

2. NSAID’s

3. Hormonale anticonceptie

Bij primaire dysmenorroe is aangetoond dat een verhoogde productie van prostaglandinen door het uterusendometrium een belangrijke rol speelt. De prostaglandinen induceren uteruscontracties die tijdelijk lokale ischemie, hypoxie en daardoor pijn zouden veroorzaken.

Hormonale anticonceptiva onderdrukken de ovulatie. Zonder ovulatie is de prostaglandine productie in de uterus laag. Bovendien is de hoeveelheid menstrueel bloedverlies minder.

Secundaire dysmenorroe: onderliggende oorzaak wegnemen

Primaire dysmenorroe:

Effect bewezen:

• Prostaglandine synthetase remmers (NSAID’s/ibuprofen)

• Plaatselijke warmte (warme kruik 39 graden)

Effect niet bewezen/tegenstrijdige gegevens:

• OAC (eisprong onderdrukken)

• Vitamines en mineralen (vit. B1, vit E, vit B12, magnesium, visolie, omega 3 vetzuren)

• Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS)

• Acupunctuur, manuele therapie

• Chirurgische onderbreking van uteriene zenuwen

• Gedragstherapie

• Gezonde leefwijze, lichaamsbeweging

• Stress vermijden, ontspanningsoefeningen/yoga

College 20 - Meet the expert

20-3-2015

Studieopdracht 1: angst

Wanneer is het PTSS of acute stresstoornis:

• <4 weken na trauma = acute stressstoornis

• >4 weken na trauma = PTSS

Trauma ontwikkelingsstoornis

Geen verschil met PTSS alleen de leeftijd van ontstaan is het verschil.

Film

Hoe ziet mevrouw eruit in verschil met het eerste filmpje:

• Ze is aangekomen, gewichtstoename, ze gebruikt anti-depressiva en daardoor is ze aangekomen. Dus dit moet je je wel goed realiseren als arts! Anti-depressiva zijn erg goed voor de stemming, maar je moet dus onthouden dat ze doordat de patiënt aankomt ook risico geven op hart- en vaatziekten. Dus AD kan iatrogene schade geven

• Ze is gepest op de lagere school. Pesten en psychopathologie, pesten is een algemeen risicofactor voor later problematisch gedrag.

• Temperament, is vermoedelijk aangeboren en erfelijk. En het typsische temperament wat bij depressie en angst hoort is: neurotisch temperament, kinderen die wat meer verlegen zijn, terug getrokken zijn etc. dit kan bijdragen aan een depressie

• Psychotrauma, mensen die iets hebben mee gemaakt hebben meer risico op een

Verschil tussen dwang en drang:

Je voert een dwang handeling uit als je je angstig voelt, waarna je je weer wat meer rustig voelt.

Drang zijn impulsen. Drang is gedrag wat voorkomt uit een soort onvrede. Je wil dranggedrag uitvoeren en dan voel je je heel lekker daarna. Dat is ook echt zo, maar daarna kan je je schuldig voelen etc.

Voorbeeld hiervan:

• Drang handeling zijn bijvoorbeeld: eten, drinken, seks, genotsmiddelen

  • Je wil bijvoorbeeld een koekje, je neemt hem en je voelt je even goed maar daarna komt het schuldgevoel

Studieopdacht 2: ontwikkelingsstoornissen “snel boos, moeite met leren en nare dromen”

Trauma ontwikkelingsstoornis

Kinderen die een trauma mee maken (zeker als het in het gezin is gebeurd of in een veilige omgeving), hebben daarna minder vertrouwen in mensen, denken over zichzelf is veranderd, dus eigenlijk heeft een trauma (meestal bij een langer durend trauma) invloed op de ontwikkeling van de kinderen

EMDR

Dit is een behandeling die op veel terreinen wordt ingezet en is vooral op traumagebied erg nuttige behandeling! De emotionele deel van het trauma krijg je gedesensibiliseerd. Bij PTSS doen ze deze therapie vaak.

Studieopdracht 3: Eetstoornissen “maatje 34”

Wat is het verschil tussen anorexia met purgeer gedrag en boulimia, is het gewicht alleen het verschil?

Anorexia:

• Ondergewicht (dit is het essentiële kenmerk en ook meteen het verschil tussen Boulimia en anorexia)

• Vasten

Boulimia

• Iemand met boulimia kan een normaal gewicht hebben, maar patiënt vindt zich zelf wel te dik en wil wel afvallen, maar niet zo veel als bij anorexia???

Wanneer een opname?

Een opname hangt samen met iemands lichamelijke toestand, als iemand in slechte lichamelijke toestand is dan moet iemand opgenomen worden. Ook als je iemand gaat bijvoeren moet je iemand opnemen, vanwege complicaties.

Vooral de lichamelijke toestand is belangrijk voor opname in een somatisch ziekenhuis.

Als iemand in een redelijk lichamelijke conditie is kan deze thuis behandeld worden, maar de patiënt moet dan heel veel rust houden, mag niet sporten etc. Dit vraag ook veel van gezinsleden, als dit niet gaat en de patiënt komt qua gewicht niet aan dan moet de patiënt naar een ziekenhuis.

Wanneer mag/kan je iemand onder dwang behandelen?

Als iemand in acuut gevaar verkeerd, kun je iemand ontoerekeningsvatbaar laten verklaren en dan met spoed opnemen.

Als iemand langduriger behandeld wordt en het wordt echt niet beter kun je een rechterlijke machtiging aanvragen om iemand op te nemen.

Nature/nurture

• Alleen in landen waar het schoonheidsideaal “dun/slank” is krijgen mensen anorexia. Bijvoorbeeld in de carabien zie je anorexia niet zo vaak.

• Gaan lijnen is een voorwaarde om anorexia te krijgen

Therapie

Waar begin je mee bij anorexia behandeling?

1. Gewicht herstellen, het gewicht moet weer enigszins weer normaliseren. Om de lichamelijke toestand en de organen etc te beschermen. Vaak als gewicht hersteld wordt gaan andere klachten ook weg, dus gewicht herstellen is het aller belangrijkste!

2. Na het gewicht herstellen doe je cognitieve gedragstherapie, waarbij er aandacht wordt besteed aan het zelfbeeld van de patiënt

3. (ouderbegeleiding)

Belangrijkste eerste doel bij patiënt met anorexia is: GEWICHT HERSTELLEN!

20-25% van de anorexia patiënten hersteld volledig van anorexia

10% van de anorexia patiënten overlijdt uiteindelijk aan anorexia (zowel lichamelijk als door suïcide)

Studieopdracht 4: verslaving aan middelen “te hard gefeest”

Wat doe je bij een GHB intoxicatie?

Monitoren, om te kijken of iemand stabiel blijft. Over het algemeen hoeft dit niet op de SEH.

Wat zijn de risico’s van eigen GHB

GHB kan je makkelijk zelf maken. Maar het komt bij GHB heel erg nauw met de doseringen, het komt heel erg nauw. Dus als de samenstelling net even anders is, kan je te veel binnen krijgen. Dus daarom is GHB ook zo gevaarlijk, omdat het makkelijk zelf te maken is.

College 21 - Klinische fenomenologie van psychologisch trauma bij volwassen patiënten

20-3-2015

Continuum of trauma – related disorders

PTSS is een etiologische diagnose; er is een oorzaak/start van de symptomen die is opgenomen in de diagnose. Bij de dissociatieve stoornissen is geen oorzaak opgenomen, dit heeft een chronisch ernstig trauma in de kindertijd als achtergrond.

Onderstaande beelden staan in volgorde van minder ernstig tot zeer ernstig. Een dissociatieve stoornis is dus het ernstigste beeld:

• Posttraumatic stress disorder (= PTSS)

• Acute stress-disorder

• Chronisch PTSS

• Complex PTSS or ‘DESNOS’ (Disorders of Extreme Stress): er zijn dan niet alleen problemen wat betreft herhalingsfenomenen en vermijding, maar ook problemen in relaties en geen vertrouwen hebben. Patiënten hebben last van ernstige agressie of durven juist niet meer boos te zijn. Er zijn ook vaak dissociatieve klachten.

• Somatoform disorder / conversions

• Dissociative Disorders:

  • Dissociative Identity Disorder (DID)

  • Dissociative Disorders Not Otherwise Specified (DDNOS)

Hoe ernstiger de stoornis, hoe ernstiger de traumatisering. Bij een dissociatieve stoornis is sprake van ernstig geweld en affectieve verwaarlozing vaak door de ouders. Hoe jonger je bent als er gevoelsoverweldiging heeft plaatsgevonden, hoe ingrijpender de gevolgen zijn op lange termijn.

PTSS Psychologisch Trauma

Criterium A:

Blootstelling aan een zeer traumatische ervaring waarop met angst, hulpeloosheid of afschuw is gereageerd.

Kenmerkende symptomen:

• Repetition / reexperiencing / changes in consciousness / memory problems

  • Nachtmerries, onaangename herinneringen, flashbacks, het gevoel het opnieuw te beleven (“herbelevingen”), psychologische en fysiologische reacties bij blootstelling aan verwante stimuli

• Denial / numbing / avoidance

  • Vermijding van verwante situaties, gevoelsvervlakking, het is niet zo, het is mij niet overkomen

• Hyperarousal

  • Overprikkelbaarheid, slecht slapen, schrikreacties

• Langer durend dan 1 maand; beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren

Film 1: PTSS

Interview met een jonge man die op klaarlichte dag in zijn eigen huis door zijn beneden buurman in elkaar is geslagen. Hij was daarbij overtuigd dat hij dood zou gaan. Hij krijgt beperkingen is sociaal en beroepsmatig functioneren. Hij is teruggetrokken geraakt. Hij verdraagt mensen niet meer om zich heen.

Structurele dissociatie van de persoonlijkheid

• Bij een goed functionerende, sociale jongeman resulteert eenmalig trauma in vervreemding in zijn gevoelsleven (structurele dissociatie)

• Er zijn sociale gevolgen, neiging tot zich isoleren, wantrouwen

• Dissociatie is een verstoring van functies die normaal geïntegreerd zijn in je bewustzijn (beleving en herinnering)

• Hoe moeten we het ons voorstellen als kind dergelijke ervaringen meemaakt? Wat betekent chronische vroegkinderlijke traumatisering?

Impact eenmalig interpersoonlijk trauma:

“Het is net alsof een ander het is overkomen”

Structuur:

• Trauma creëert een niet-ik gebied in de persoonlijkheid: egodystoon

• Primaire dissociatie van de persoonlijkheid

• Identiteit (structuur) raakt gefragmenteerd

• Er is een fobie voor het getraumatiseerde ‘zelf’

• Er treedt verstoring op in de relatie met andere mensen

Symptomen:

• PTSS: vermijding, stukken kwijt van het trauma; herbelevingen in dromen en in flashbacks; verhoogde waakzaamheid; hyperarrousel

• Dissociatie: depersonalisatie; stukken herinnering kwijt van het trauma maar ook bij confrontaties met de dader (rechtszitting); fysieke verschijnselen (misselijk, onpasselijk)

• Relaties: wantrouwen, op zijn hoede, zelfs voor mensen die achter hem fietsen; niet meer de sociale figuur die hij was, niet meer naar feestjes zoals vroeger, juist dan kan dat nare gevoel hem overvallen; is de veilige verbinding met andere mensen kwijt.

Wat is dissociatie?

• Fragmentering binnen de persoonlijkheid

• Depersonalisatie komt vaak voor bij psychiatrische klachten, bij borderline, eetstoornissen

• Dissociatie is een partiële/complete disruptie van de normale integratie van een persoon zijn bewustzijn of psychologisch functioneren.

Film 2: meisje

Wat zag je voor symptomen bij het meisje?

• Depersonalisatie = alle vormen van vervreemding van jezelf

• Geheugenproblemen; dit zie je vaak bij mensen die nare gebeurtenissen hebben meegemaakt

• Je kan herinneringen hebben, zonder dat je ze kan benoemen, maar je kan ze dan bijvoorbeeld wel tekenen.

Sandor Ferenczi:

Kinderen die misbruikt/mishandeld worden voelen zich fysiek/moreel hulpeloos, hun persoonlijkheid is nog niet gevormd, daarom kunnen ze zich – zelfs in gedachten – er niet/nauwelijks tegen verzetten. Het gebeurde gewoon. Ze hebben geen besef meer, precies die angst dwingt ze zich over te geven aan de wil van de agressor en aan al zijn wensen te voldoen. Ze vergeten zichzelf geheel, om zich totaal met de agressor te identificeren. Dit is een probleem later in de psychotherapie, ze hebben niet alleen angst/persoonlijkheid klachten, maar hebben zich ook geïdentificeerd met de aanvaller. Voelen zich meer slecht dan kwaad. Ze moeten hun gevoel helemaal uitschakelen, kunnen niet meer doormaken wat er gebeurt. Dit speelt ook bij schokkende gebeurtenissen. Je gevoel wordt bij traumatische gebeurtenissen totaal uitgeschakeld, maar achteraf heb je er des te meer last van.

Hij beschrijft wat we ‘splijting’, ‘dissociatie’ en ‘identifitcatie met de aggressor noemen’.

Splijting = psychodynamisch begrip dat verwijst naar onvermogen om ambivalenties te verdagen en tegelijkertijd positieve en negatieve beeld van zichzelf en anderen te hebben. Het kind vergeet zichzelf, en vereenzelvigt zich met het gezichtspunt van de dader. We vinden hier de sporen van terug in verregaande zelfhaat en schuldgevoel over gebeurtenissen waar het kind niet verantwoordelijk voor was.

Splijting hoort bij een borderline persoonlijkheid, waarin goed en kwaad onverenigbaar zijn en zwart-wit- en alles-of-niets-denken domineert.

Complexe stress gerelateerde stoornissen:

Stoornissen, niet alleen angststoornissen, gekenmerkt door loochening, herbeleving en hyperarousal, maar ook stoornissen in:

• identiteit

• Zelfbeeld

• beeld van anderen (relaties, vertrouwen)

• gevoel en regulatie daarvan

Patiënten hebben een hekel aan zichzelf, vertrouwen geen mens meer (lastig als psychotherapeut), heftig of juist totaal weggedrukt affect.

Het zijn met andere woorden stoornissen in de persoonlijkheid, relationele stoornissen en affect regulatie stoornissen. Bij de behandeling speelt de behandel relatie een grote rol. Heel belangrijk dat die relatie heel goed is.

Trauma-gerelateerde stoornissen:

• Posttraumatiche stress stoornis (PTSS)

• Acute stress stoornis

• Chroniche PTSS

• Complexe PTSS of ‘DESNOS’ (Disorders of Extreme Stress)

• Somatoforme stoornis / conversie

• Dissociatieve stoornis, bijv.:

  • Dissociatieve persoonlijkheidsstoornis

  • Dissociative Disorders Not Otherwise Specified (DDNOS)

Enkelvoudige PTSS:

• Exposure behandeling is behandeling van eerste keus

• Ook al heeft 25-40% heeft na de behandeling nog steeds PTSS

• Theorie: vermijding van angst en angst gerelateerde stimuli houdt de angst in stand

• (Stapsgewijze en gecontroleerde) blootstelling eraan doet de angst uitdoven

Trauma-behandelingen:

• De klinische ‘trauma-literatuur’ eensgezind over een drie-fasen-model van behandeling:

  1. Stabilisatie en symptoomreductie. Stabilisatie richt zich op:

     • veiligheid

     • verbetering van de affectregulatie

     • verbetering van de zelfzorg

     • verbeteren van dagelijks functioneren, werk

     • onder controle krijgen van flashbacks en herbelevingen

     • beheersen van zelfdestructiviteit

     • stoppen van verslavingen

  2. Traumaverwerking (exploreren / exposure)

  3. Integratie

• Nog nauwelijks empirische evidentie bij complex trauma

Wel prognostische hypothese: hoe meer persoonlijkheidspathologie, hoe ongunstiger de prognose voor een openleggende behandeling.

Specifieke technieken om intrusies onder controle te krijgen:

• ‘Grounding’: concentreren op omgeving

• Concentreren op het heden

• ‘Wegzappen’ van intrusieve beelden

• Onderkennen van triggers en vermijden van traumagerelateerde situaties

• Leren differentiëren tussen vroeger en nu

• Cognitieve correctie / psychoeducatie

• Ontspanning

• Assertiviteit (voorkomen van retraumatisering / geweld)

Exposure:

• Hoe meer (hechtings)problemen in de (therapeutische) relatie: hoe meer gecontraïndiceerd (!). In de praktijk is dat: hoe meer persoonlijkheidsproblematiek, etc..

• Alleen bij voldoende ego-sterkte en integratief vermogen

• Alleen bij voldoende stabilisatie (herbelevingen onder controle; zelfdestructiviteit onder controle; ageren onder controle)

• Alleen bij een stevige therapeutische relatie

• Geleidelijk of gericht? Spontaan of geregisseerd?

• Hangt af van de behandelaar (of en hoe)

Prologed imiginal exposure:

Beschrijven goede resultaten bij een behandeling van negen zittingen waarin patiënt telkens een uur lang met oplopend angstniveau de traumatische herinneringen in detal vertellen en gedurende de week nog eens 5x de tape afluisteren. Geen duidelijke contraïndicaties, maar patiënt met trauma in de kinderjaren hebben een slechtere prognose.

Ondersteunende medicatie bij PTSS-klachten:

• Stemming, slapen verbeteren (moderne en klassieke antidepressiva)

• impulsregulatie (middelen die werken op het serotonerge systeem zoals fluoxetine, de moderne antidepressiva dus) dempen van stress-reactie (afremmen van noradrenerge activiteit: betablokkers)

• angstreductie (moderne antidepressiva, lage dosering neuroleptica; benzodiazipines verminderen de controle en de realiteitstoetsing)

• onbeheersbare emoties, stemmen, (pseudo) hallucinaties, chaotisch denken (neuroleptica; stemmingsstabilisatoren, vb.lithium, depakine)

Specifieke tegenoverdracht:

• Sterkere sadisme / masochisme overdacht (de behandelaar als sadist)

• Sterkere dader / slachtoffer dynamiek

• Sterker appel op ‘reddersneigingen’

• Risico van narcistische collusie (patiënt en behandelaar vinden elkaar in hun ‘bijzonderheid’)

College 22 – ADHD

20-03-2015

Inleiding:

ADHD = aandachtsstoornis met hyperactiviteit

Volgens DSM-IV moet het zijn ontstaan voor het 7^e jaar, maar volgens DSM-V voor het 12^e jaar. De termijn is opgerekt.

Bij ADHD is er een verstorend effect van het gedrag en de hinder ondervonden door derden staan centraal (in minamaal 2 settingen/milieu’s).

Ook zijn er positieve aspecten aan ADHD: creativiteit, gangmakers, spontaan, energiek.

ADHD bestaat al lang, alleen is het door de jaren heen van naam veranderd. Vanaf de jaren 80, in tijden van de DSM-III wordt het ADHD genoemd.

De prevelentie is 3-5%. Er is een ogenschijnlijke toename omdat de kinderen vroeger niet in de zorg kwamen, maar nu wel.

Epidemiologie:

• 3-5% kinderen <16 jaar heeft ADHD

• 1-3% jongvolwassenen heeft ADHD

• 2-3% zoveel jongens als meisjes wordt met ADHD gediagnosticeerd

• Bij meisjes is er vaker sprake van ADD (= inattentive type)

• Kinderen in behandeling: 5x zoveel jongens als meisjes

Naarmate het ouder worden wordt de hyperactieve kant minder. De impulsieve kant zie je bij volwassenen ook nog, net als de concentratiestoornis. Op latere leeftijd wordt vooral plannen en organiseren een probleem, omdat er dan veel meer taken te verwerken zijn dan bij jonge kinderen.

Bij intelligente kinderen valt het minder op, want zij compenseren een deel, met name op gebied van leren. Vooral bij meisjes valt het minder op, omdat zij minder hyperactiviteit en impulsiviteit laten zien, maar meer de dromerige kant (= ADD; inattentive type).

Etiologie:

• Ontstaan ADHD onbekend

• Er is een hoge mate van erfelijkheid (80%). 20% wordt dus verklaard door omgevingsfactoren.

• Factoren die kwetsbaarheid verhogen: prenatale blootstelling aan nicotine, drugs en/of alcohol (foetaal alcohol syndroom), prematuriteit.

• Omgeving (ouders, thuissituatie) heeft geen directe invloed op het ontstaan, maar mogelijk wel op voortduren en hevigheid van symptomen.

Beïnvloedende omgevingsfactoren:

Afname symptomen bij: structuur, interessante activiteiten (met veel triggers die aandacht kunnen vasthouden), 1:1, beloning (sneller en directer dan normaal).

Toename symptomen bij: ongestructureerde omgeving, saaie activiteiten, geen toezicht, geen beloning.

Erfelijkheid:

• Bevolking: 3%

• 2^e graads familieleden: 6-9%

• 1^e graads familieleden: 10-35%

• Eeneiige tweeling: 60%

• Tweeeiige tweeling: 15%

• Bij adoptie meer ADHD? In extreem verwaarloosde situaties komt ADHD meer voor

Symptomen:

3 kernsymptomen:

1. Aandachtstekort: concentratieproblemen, moeilijk aandacht bij taak houden, niet luisteren, taken niet afmaken, slecht in organiseren, steeds dingen kwijt, snel afgeleid, vergeetachtig.

2. Impulsiviteit: onderbreekt anderen, gooit antwoorden er zo uit, niet op de beurt kunnen wachten.

3. Hyperactiviteit: wiebelen, draaien, niet kunnen blijven zitten, excessief rennen of klimmen, niet rustig kunnen spelen of werken, excessief praten, ‘on the go’.

Naarmate het ouder worden wordt de terminologie meer toegespitst op adolescenten of volwassenen. Zo veranderd het motorische drukke gedrag meer naar drukte in het hoofd (voordurende denken).

Leeftijdsgerelateerde items:

Je moet symptomen differentieren ten aanzien van andere problemen.

Peuters/kleuters

• Perinatale problemen?

• Mijlpalen in ontwikkeling, niveau?

• Slaapritmestoornissen?

• Contractproblemen/sociale problemen?

• Consequente opvoeding, grenzen?

• Ouders op één lijn?

• Erfelijkheid?

Schoolleeftijd

• Hoe lang bestaat het al?

• Prestaties op school, niveau?

• Gedragsproblemen school, thuis op straat?

• Grenzen en duidelijkheid?

• Slaapproblemen?

• Alleen concentratieproblemen?

• Erfelijkheid?

Adolescenten

• Schoolcarrière?

• Middelengebruik?

• Motivatie, organisatie, vergeetachtigheid?

• Vroeger druk, gedragsproblemen?

• Chaos in hoofd?

• Erfelijkheid?

Als je ADHD hebt is dit een grote risicofactor voor andere problemen. We weten dat bijv. verslaving meer voorkomt.

Filmpje: klokhuis

ADHD komt bij 1 op de 20 mensen voor.

Belangrijk bij ADHD zijn de verbindingen in de hersenen tussen de frontale cortex en de basale kernen die diep in de hersenen zijn gelegen. Deze systemen zijn belangrijk voor het controleren van je gedrag.

Ook zijn de verbindingen tussen de frontale cortex en de kleine hersenen belangrijk. Dit zijn verbindingen die belangrijk zijn voor timing.

De derde verbindingen die belangrijk zijn bij ADHD zijn de verbindingen tussen de onderkant van de frontaalkwab en de onderkant van de basale kernen. Deze verbindingen zijn belangrijk voor beloning en hoe gevoelig je hiervoor bent.

Prognose:

• ADHD verdwijnt niet vanzelf bij het ouderworden

• 2 op de 3 adolescenten hebben nog steeds hinderlijke klachten die functioneren negatief beïnvloeden

• Veel schooluitval ~35%

• Verkeersongevallen

• Weinig/geen vrienden ~60%

• Onderpresteren op werk ~75%

• Betrokken bij antisociale activiteiten ~45%

• Middelengebruik

• Persoonlijkheidsstoornissen

Diagnostiek:

De diagnose ADHD stellen is soms makkelijk. Maar er zijn een aantal punten die het moeilijk maken:

• Geen scherpe afgrensbare stoornis/dimensioneel

• Symptomen dienen afgezet te worden tegen wat normaal is voor de leeftijd

• Symptomen variëren naar gelang de setting - in hoeverre is omgeving bepalend voor drukke gedrag?

• Vaak co-morbiditeit - bijv. autisme

Wie signaleren ADHD?

1^e milieu: ouders, verzorgers

2^e milieu: leerkrachten

3^e milieu: sportclub, trainers

•  hoe ouder het kind wordt, hoe vaker de signalering door een ander milieu gebeurt dan ouders/verzorgers.

De diagnostiek is gericht op de volle breedte van de ontwikkeling vna het kind. De probleemgebieden moeten geinventariseerd worden. De factoren die van invloed zijn op het functioneren moeten worden gevonden, zodat daar inlvoed op uitgeoefend kan worden.

Onderdelen:

• Klachteninventarisatie en kinderpsychiatrisch onderzoek: manier van contact, inschatten intelligentieniveau, psychomotoriek, tijdsoriëntatie, aandachtsconcentratie, stemming, frustratietolerantie.

• Vragenlijsten (CBCL, TRF, YSR)

• Somatisch onderzoek - met als doel om somatische aandoening uit te sluiten:

  • Neurologische problemen: motoriek, tics

  • Genetische aandoeningen: fragiele X, Marfan, neurofibromatose

  • Gehoorproblemen

  • Visusstoornissen

• (Neuro)psychologisch onderzoek - met als doel cognitieve vaardigheiden in kaart te brengen (dmv kleine taken die moeten worden uitgevoerd) en bij twijfel intelligentieniveau (intelligentie kan ADHD compenseren!)

• Gezinsdiagnostiek - met als doel inzicht te krijgen in het functioneren vna het gezien en in het opsporen van erfelijke factoren

Comorbiditeit:

Bij 31% komt ADHD alleen voor. Maar er zijn veel stoornissen die regelmatig voorkomen in combinatie met ADHD:

• ODD (40%)

• Gedragsstoornis (14%)

• PDD-NOS (25%)

• Leerstoornis/spraakstoornis/taalstoornis (50%)

• Angststoornis (34%)

• Stemmingsstoornis (depressie 4%)

• Ticstoornis (11%)

• Motorische stoornis (50%)

• Slaapproblemen/-stoornis

Behandeling:

• Psycho-eductie: we beginnen altijd met uitleg, ook om uit te kijken wat het voor de ouders en het kind gaat betekenen en wat de positieve aspecten zijn.

• Gedragstherapie (bepaald impulsief gedrag afleren), video-thuistraining, groepsbehandeling ouder en kind (positieve benadering vna kind, leren complimenten te geven)

• Medicatie

• Adjuvant: logopedie, fysiotherapie, remedial teaching, psychomotore therapie, SOVA-training

• Cogmed? Neurobiofeedback?

• Dieet?

Medicatie:

• Psychostimulantia

  • Eerstkeuzemiddelen

  • Methylfenidaat kortwerkend/langwerkend

  • Werkt op dopaminesysteem

• Dexamfetamine - werkt op dopaminesysteem

• Atomoxetine - werkt op noradrenalinesysteem, heeft 24u werking

College 23 – Angststoornissen bij kinderen

20-3-2015

Specifiek voor de angststoornissen op kinderleeftijd:

• Separatie-angst-stoornis:

Heftige angst bij een verwachte of actuele scheiding van de primaire verzorger(s) op de voorgrond. Deze angst kan betrekking hebben op wat het kind zelf, of de ouder(s) kan overkomen. Schoolweigering is een veel voorkomend symptoom van een separatiefangststoornis. Bij adolescenten heeft de scheidingsangst vaak betrekking op langduriger separaties (bijvoorbeeld een schoolkamp). Dus het kan veel invloed hebben op het dagelijksleven..

• Selectief mutisme:

Een kind praat niet in specifieke sociale situaties, bijvoorbeeld op school, terwijl het kind in andere situaties bijvoorbeeld wel thuis praat. Dus daarom merk je het niet meteen op. Het wordt vaak opgemerkt tussen het derde en vijfde levensjaar, vaak aan het begin van de basisschool. De taalontwikkeling is dus wel adequaat! Dit is dus niet het gevolg van een gebrek aan kennis van of vertrouwdheid met de gesproken taal, niet toe te schrijven aan een communicatiestoornis, maar kinderen praten in specifieke situaties gewoon niet.

Op de kinderleeftijd kan je dezelfde angststoornissen zien als bij volwassenen, maar vaak ontwikkelen ze zich pas op de adolescentie. Ze kunnen wel eerder al aanwezig zijn, maar tot volle uiting komen ze dan pas in de adolescentie. Maar het kan ook dat de angst een onderdeel van een andere stoornis is, bijv. bij autisme (angst voor veranderingen). Ook kan het co-morbide zijn (ADHD kinderen hebben meer risico op angststoornis).

Patiëntcollege

Meisje, 15 jaar.

Eerste keer bij GGZ in Geest toen ze in groep 6 zat. Ze was toen heel erg bang voor het schoolkamp waar ze in groep 8 naar toe zou gaan. Ze maakte zich daar dus al in groep 6 zorgen over. Daarnaast maakte ze zich ook zorgen dat ze daarna naar de middelbare school moest. Wat ze allemaal heel erg eng vond.

Waar was je zo angstig voor?

Ze was heel erg angstig voor het schoolkamp omdat je dan van huis weg bent, je weet niet wat je gaat doen, je weet niet met wie je op de kamer slaapt, wat je gaat eten.

Therapie die ze toen daarvoor gekregen heeft: ze gingen oefenen met logeren bij een vriendinnetje, dat ging op een gegeven moment steeds beter. Ze moest dus voor de therapie dingen doen die ze eng vond. En toen ze in groep 8 kwam kreeg ze meer informatie over het schoolkamp en om deze twee redenen werd ze minder bang voor het kamp. Uiteindelijk vond ze het schoolkamp super leuk!

Ze hebben toen de therapie beëindigd.

Afgelopen zomer is ze opnieuw bij GGZ in Geest gekomen. Ze had het moeilijk op school, ze had het eerste jaar overleefd, maar in de zomer maakte ze zich zoveel zorgen voor het schooljaar erna, dat ze toen in de zomervakantie weer naar GGZ is gegaan.

Ze zou een nieuwe klas krijgen, met 3 andere klasgenoten zou ze verplaatst worden naar een andere klas. De vertrouwde klas die ze nu had zou ze dus niet meer hebben en dat vond ze vervelend en beangstigend.

Waar was je bang voor?

Ze was bang dat ze niet zoveel mensen kende en dat ze alleen zou komen te zitten in de klas. Ze was bang om geen aansluiting te vinden bij de andere kinderen. Ze was bang om alleen te zijn. Ze is nooit gepest.

Waar was je nog meer bang voor?

• School, hier was ze met name bang voor. En dit is nog steeds de grootste angst.

• Sportclub, hier was ze iets minder bang voor, maar ze was wel zenuwachtig bij een activiteit bij de sportclub. Als ze dan niet wist wat ze ging doen vond ze dat eng. Bijvoorbeeld ze had een keer een zeilwedstrijd maar ze wist niet hoe dat was en wat er ging gebeuren.

Heb je wel eens last gehad van een paniekaanval?

Niet echt een paniekaanval, ze voelde zich soms niet prettig, maar een paniekaanval heeft ze niet gehad. Ze is meer bang in bepaalde situaties.

Maak je je ook wel eens zorgen dat er iets met andere mensen kunnen gebeuren?

Nee, het gaat echt over nieuwe gebeurtenissen waarbij ze niet zo goed weet wat er gaat gebeuren.

Hoe was het met je stemming toen je bij de GGZ kwam?

De eerste maand dat ze weer naar school ging was ze wel een beetje somber, maar toen het beter ging op school ging dat gevoel weg. Soms heeft ze wel eens kleine terugval en dan voelt ze zich nog wel somber. Maar over het algemeen voelt ze zich goed.

Had je last met slapen?

Vroeger kon ze moeilijk slapen, en nu heeft ze hier nog maar heel af en toe last van. Ze zat dan vaak na te denken wat er dan nog allemaal zou gaan gebeuren, ze maakte zich zorgen waardoor ze niet goed sliep en ook moeilijk in slaap kon vallen.

Naar school fietsen:

Ze durfde niet alleen naar school te fietsen, met vriendinnen was het geen probleem. Ze vond het alleen naar school fietsen vervelend omdat als ze dan op school kwam dan was ze alleen, dat vond ze een heel naar idee. Dit had ze minder als er andere met haar mee gingen.

Hoe gaat het met jou en je klasgenoten?

Ze heeft een goede vriendin in de klas, met de andere klasgenoten kan ze wel goed optreden. Maar haar meeste vriendinnen zitten in andere klassen.

Hoe is de band met je ouders?

Die is heel erg goed, ze praten heel veel met elkaar, ze is enigskind.

Welke symptomen hebben jullie bij de patiënt gehoord?

• Vermijdingsgedrag: ze vermeed om alleen te fietsen, of ze deed niet mee met een activiteit

• Ze is bang om alleen te zijn

• Bang voor onbekende situaties

• Ze wil graag overzicht houden

Welke diagnose denk je aan bij patiënte?

DD

• Sociale fobie

• Separatie angststoornis

• Autisme verwante stoornis

• Gegeneraliseerde angststoornis

In eerste instantie wisten ze eigenlijk niet waar ze haar angst onder konden diagnosticeren, ze hebben haar toen de angststoornis NAO (= niet anderzins omschreven) gegeven.

Maar als je aan haar vraagt waar ze bang voor is, kan ze daar eigenlijk geen antwoord op geven. Ze kan niet concreet aangeven waar ze bang voor is, ze dachten daarom ook aan een autismespectrum stoornis. Maar ze is nooit gepest, en heeft altijd vriendinnen gehad, hierdoor hebben ze toen er toch voor gekozen om haar de angststoornis NAO te geven. Maar een half jaar geleden heeft ze toch de diagnose een aan autisme verwante stoornis gekregen, omdat ze niet kon aangeven waarom ze bang was en ze kon niet goed reflecteren op haar aandoening, daarnaast heeft ze ook veel aandacht voor specifieke interesses.

Theorie:

Trauma:

Bij trauma bij kinderen denk je meteen aan verwaarlozing, kindermishandeling en seksueel misbruik in het gezin. Dit zijn specifieke trauma’s op de kinderleeftijd. Dit verhoogd niet alleen het risico op een posttraumatische stress stoornis maar eigenlijk het risico verhoogd op allerlei psychiatrische stoornissen in de volwassenheid.

Mechanismen:

Wat kunnen mechanismen zijn wat het maakt dat het risico is verhoogd op meerdere stoornissen:

• Gen-omgevingsinteractie

• Epigenetica

Gen-omgevingsinteractie

Er is onderzoek gedaan op de VU naar angst en depressie: “Childhood maltreatment and depression in the Netherlands Study of Depression and Anxiety””. Voor dit onderzoek zijn depressieve mensen onderzocht en werden er ook vragen gesteld over trauma op de kinderleeftijd. Er is gekeken op welke manier dit de kans op een depressie verhoogd.

Je ziet dat er sprake is van gen-omgevingsinteratie. Je ziet een polygenetische risico score en die geeft aan hoe zeer iemand vanuit zijn genetische aanleg een risico heeft op depressie. Hoe hoger je scoort hoe hoger je genetische risico.

Als mensen niet of laag scoren op childhood trauma, dan maakt de aanleg niet zo heel veel uit. Je hebt wel een iets verhoogd risico op depressie, maar dit is heel weinig

Als je een ernstig childhood trauma mee hebt gemaakt dan zie je dat je sowieso een hoger risico hebt dan iemand die geen childhood trauma heeft meegemaakt. Maar als je een hoog genetisch risico hebt en je hebt een ernstig childhood trauma meegemaakt, dan word je risico op depressie nog hoger.

Dus het genetisch risico en childhoodtrauma telt niet bij elkaar op maar het is: 1 + 1 = 3.

Dus hoe hoger je genetisch risico en hoe meer childhood trauma, hoe hoger je risico op een depressie en meer dan je op basis van een optelling van die twee zou verwachten. En dit noem je gen-omgevingsinteractie. Dus als je genetisch gezien een aanleg hebt om een depressie te krijgen, en je wordt dan blootgesteld aan een childhoodtrauma dan komt de genetische aanleg tot uiting. Terwijl als je de genetische aanleg ook hebt, maar je wordt niet blootgesteld aan zo’n trauma dan krijg je helemaal geen depressie.

Epigenetica

Dit is de manier waarop je DNA is verpakt, en dit heeft ook invloed op hoe bepaalde genen tot expressie komen, en dit is wel veranderbaar. Het is voor een deel ook genetisch, eeneiige tweelingen lijken ook epigenetisch meer op elkaar dan twee-eiige tweelingen. Maar het kan ook voor een deel beïnvloed worden door omgevingsfactoren en dus ook door trauma.

Een van de mechanismen van epigenetica zie je op het plaatje; methylatie. Stukken van het DNA die zijn gemethyleerd, die worden meestal minder afgeschreven, dus minder expressie. En er is ook histone-modificatie, waardoor ook de verpakking van het DNA veranderd en dit heeft ook invloed of het wel of niet wordt afgeschreven. En er zijn ook nog andere mechanismen. Maar methylatie is het meest onderzocht.

Het onderzoek is begonnen in ratten, je hebt hier moeders die heel erg bezig zijn met hun pups, dit noemen ze “liking and grooming”. En je hebt moeders die dit veel minder doen. De pups van de moeders die dit minder doen (dus minder “liking and grooming), daarvan zie je dat de receptor expressie van glucocorticoid verminderd is. En dit speelt een rol bij de stress reactie. Met als gevolg dat de pupjes een hogere cortisol levels hebben, dus hogere angst en op het moment dat ze zelf pups krijgen vertonen ze hetzelfde gedrag als hun moeder.

Maar als je de pups van de moeder met het niet “liking and grooming”-gedrag bij een moeder zet die dat wel doet (= cross-fostering), dan zie je dat als de ratjes dan volwassen zijn lager scoren in angst. Dus het is niet alleen genetische overdracht maar het heeft ook te maken hoe ze worden bejegend op jonge leeftijd.

Maar het heeft voor een deel wel te maken met hun genetische aanleg , want als je pups van de moeder die in aanleg wel “liking and grooming”-gedrag vertoont en die dan bij een moeder zet die dat niet doet dan krijg je toch ratjes die niet zo angstig zijn.

Dus je ziet hier samenspel van omgeving en genen. En dat bepaalde wijzigingen in het DNA niet vaststaan; de epigenetische wijzigingen.

Het idee is dat epigenetische mechanismen ook een rol kunnen spelen bij mensen en op die manier op de trauma op de kinderleeftijd kan doorwerken in het risico op stoornissen op de volwassen leeftijd. Dit is eerst onderzocht bij kandidaat genen, en nu verschijnen de eerste studies waarbij genoom breed wordt gekeken. Voorbeeld van een kandidaat-gen studie: verwaarlozing op de kinderleeftijd en dan de methylatie van de glucocorticoid receptor. Je ziet dat naarmate mensen meer zijn blootgesteld aan mishandeling of emotionele verwaarlozing dat er sprake is van meer methylatie en dus minder expressie.

In een ander onderzoek is er gekeken naar methylatie van de hippocampus van 15 volwassen die in de kindertijd waren mishandeld en 16 controles, en ook hier zie je (ondanks de kleine steekproef) dat in genen die geassocieerd zijn met neuronale plasticiteit, er verschillen waren in methylatie tussen mensen die mishandeld waren en de mensen die dat niet waren.

Dus ook in volwassen mensen zijn er aanwijzingen dat epigenetica een rol speelt bij het effect van mishandeling op de kinderleeftijd en het risico op latere stoornissen.

Issues

Er worden ook veel studies gedaan in bloed en in speeksel. Er lijkt een correlatie te zijn tussen methylatie in hersencellen en in bloed. Over epigenetica gaan we de komende tijd nog veel meer over horen.

Therapie bij angstige kinderen:

• Cognitieve gedragstherapie, deze therapie wordt dan aangepast aan de kinderen en hun angst. Kinderen die autisme hebben en angstig zijn, kan ook CGT goed helpen. Alleen kan het lastiger zijn voor deze kinderen om de cognities goed te beschrijven.

Bij angst staat CGT op de eerste plaats!

• EMDR bij trauma, net als bij volwassenen kan je bij kinderen die een trauma hebben meegemaakt EMDR geven.

• Eventueel medicatie, als je met de andere therapie niet het gewenste effect kan bereiken zou je medicatie kunnen toevoegen. Maar bij kinderen wordt dit minder voorgeschreven dan bij volwassenen.

CAT vragen:

Angstgevoeligheid = speciale gevoelens en daar dan iets ernstigs aan linken. Als je een paniekaanval hebt, denken mensen dat ze een hartaanval hebben. Dus als ze een somatische klacht hebben dan denken ze meteen dat het iets ernstig is.

Gedragsinhibitie = terugtrekken bijvoorbeeld (vermijden).

College 24 - Normale agressie en gedragsstoornissen

23-3-2015

Inleiding

Er is veel comorbiditeit tussen verslaving en psychiatrische stoornissen. We zien veel roken bij schizofrenie als zelfmedicatie. Verder ook depressie, angst, PTSD, ADHD, psychose en OCD. Ook een aantal persoonlijkheidstrekken. Antisociaal en agressie, sensation seeking, impulsiviteit. Ook leerstoornissen zijn een risicofactor.

Film

Normale ontwikkeling zag je op het filmpje “marshmallow test”. De kinderen werden getest op impulscontrole en uitgestelde beloning. Bij ADHD is impulscontrole een probleem.

Agressie?

Basisemoties zijn: angst, verdriet, blijdschap, boosheid.

Als we het hebben over agressie of over gedragsproblemen dan gaat het om normale emoties en gedragingen. Het is heel normaal dat je af en toe blij, boos, verdrietig of angstig bent. Een psychiatrische stoornis is een extreme van normale gevoelens en gedragingen.

Kinderen met een gedragstoornis: een gedrag dat bedoeld is om een ander te schaden en deze ander ook daadwerkelijk schaadt, waarbij deze ander de schade wil vermijden. Bij stoornissen gaan de kinderen meer voor hun eigen belang en vinden het minder erg dat anderen daar last van hebben.

Boosheid als emotie

Ontwikkelingsopgaven:

• Emotieregulatie

• Regels voor het uiten van de emotie

Als wij iets vervelend vinden gaan wij er nu niet meteen op reageren, we kunnen onze emoties onder controle houden, je voelt de emoties wel maar je kan ze controleren. Kinderen met een stoornis hebben emotieregulatie nooit ontwikkeld in de begin jaren en kunnen dit dus niet, dit komt door meerdere dingen:

• Rijping van het brein; hier doen we nu nog allerlei onderzoek naar

• Socialisering

  • Ouders; het begint bij je ouders

  • Leeftijdsgenoten; deze nemen het na je ouders over

  • Maatschappij;

Het is belangrijk dat socialiseren door gaat. Het begint bij de ouders, dan door leeftijdgenoten en de maatschappij.

Het is dus een combinatie van hoe je eigen emotieregulatie ontwikkeld is en hoe je gerijpt bent in je ontwikkeling en hoe je omgeving eruit heeft gezien, wat voor voorbeelden die je hebben gegeven en wat voor stimuleringen je hebt gekregen. En dit bij elkaar zorgt ervoor hoe je emoties zijn ontwikkeld en hoe je ermee om kan gaan.

Zuigelingenperiode:

Boosheid is vanaf ongeveer 3 maanden herkenbaar bij kinderen. Je kan dit zien doordat ze arm tegen houden, of een barrière opwerpen. Maar het is nog heel diffuus.

Peutertijd:

Ouders worden minder toegeeflijk, ouders gaan eisen stellen aan kinderen. Het is heel verschillend hoe ouders omgaan met de reacties/gedrag/emoties van hun kinderen. Namelijk op de volgende manieren zouden ze kunnen reageren:

• Overreden; uitleggen en overtuigen van de kinderen

• Afleiden; door ze af te leiden gedrag beïnvloeden, deze techniek kan heel handig zijn als een kind heel boos wordt.

• Negeren; het gedrag van het kind negeren

• Lichamelijk inperken; kind even vast te pakken, dit hoeft niet erg te zijn. Het is wel vervelend als dit de enige techniek is die ouders gebruiken als hun kind boos is, want de anderen technieken hierboven zoals bijvoorbeeld afleiden kunnen ook heel erg helpen!

Als ouders niet goed kunnen omgaan met de boosheid (emoties) van hun kind dan leren de kinderen niet omgaan met hun emoties. Kind wordt dan in de war en krijgt negatieve ideeën bij emoties en deze kinderen raken vaak later in de problemen.

Reactie ouders beïnvloedt emotieregulatie:

• Coachende stijl bevordert regulering, als je als ouders een coachende stijl gebruikt dan bevordert dit de emotieregulatie van het kind. In plaats van dit mag niet of dit moet, kan je beter je kind coachen. Je kan dit al toepassen vanaf jonge leeftijd (2 jaar)

• Boze reactie bevordert volharden in boos en ongehoorzaam gedrag van de kinderen.

Ouders kunnen het gedrag van hun kinderen negeren (vermijdend gedrag) en dit is heel erg verwaarlozend voor het kind.

Film

Welke symptomen zag je in het filmpje bij het kind:

• Hij kon niet goed stil zitten

• Moeder probeerde niet boos te reageren naar het kind toe als hij boos was of agressief

• Verminderde impulscontrole, ei was weg en hij moest het terug hebben

• Hij kon zich niet inhouden bij zijn zusje in de buurt, dwingend

• Probeer negatief wat te reageren en positief te belonen want dan hoort hij ook positieve dingen te zien

• Moeder is liefdevol voor het kind, ze troost hem en neemt kind in haar armen

• Kind heeft ADHD met daarbij emotieregulatie problemen

• Veel van de therapieën die we geven bij kinderen loopt via de ouders, dus ouders hebben een belangrijke rol in de therapie. Hoe ouder het kind wordt hoe meer je de therapie op het kind gaat richten maar in het begin is dus de ouder heel belangrijk

Disruptieve gedragsstoornissen

2 stoornissen die in de DSM genoemd worden:

• ODD = Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (= Oppositional Defiant Disorder)

• CD = Conduct Disorder

Symptomen die hierbij horen:

• Oppositionele symptomen

• Agressieve symptomen

• Antisociale symptomen

Het verschil tussen oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) en Conduct Disorder (CD):

Oppositionele symptomen

Heeft vooral te maken dat het kind zich verzet tegen de leiding van volwassenen (kinderen die zich constant tegen de leraar of ouders of voetbaltrainer verzetten). Als deze kinderen iets echt goed kunnen en hiervoor beloond worden dan hebben ze veel minder symptomen (denk maar terug aan het filmpje van dat jongetje als hij gaat voetballen, waar hij heel erg goed in is, dan komen veel minder symptomen naar voren).

Agressieve symptomen

Kind brengt schade toe aan een andere persoon of voorwerp.

Antisociale symptomen:

Je gaat hierbij meer naar de kinderen met Conduct Disorder (CD). Kind overtreedt normen, zoals dat ze bijvoorbeeld gaan stelen, of het fysiek pijn doen van de ander of bedriegen. Het gaat dus verder dan alleen een beetje opstandig zijn.

ODD

Milde vorm en voorloper van de gedragsstoornis (CD). Maar soms slaan kinderen ook deze fase over.

Een gedragsstoornis op de kinderleeftijd is een enorme risicofactor voor enorme problemen zoals verslaving, andere psychiatrische stoornissen (van depressie tot psychose aan toe), sociale problemen, werkeloosheid, etc. Daarom willen we het ook graag behandelen!

DSM-IV van ODD

• vaak driftig

• vaak ruzie met volwassenen

• ergert met opzet anderen

• geeft anderen vaak de schuld van eigen fouten

• vaak prikkelbaar en ergert zich gemakkelijk aan anderen

• vaak boos en gepikeerd

• vaak hatelijk en wraakzuchtig

CD

DSM-IV van CD

• agressie naar mensen en dieren:

  • pesten, bedreigen, intimideren, vechtpartijen, (seksuele) mishandeling, wapenbezit

• vernieling van eigendom

  • brandstichten

• onbetrouwbaar of diefstal

  • inbreken, roofoverval, liegen, stelen

• ernstige schending van regels

  • van thuis wegblijven, spijbelen

Differentiaal Diagnostiek

• PDD-NOS; autisme staat in de DD omdat kinderen met autisme heel makkelijk boos kunnen worden omdat ze heel regide zijn en ze zich niet goed kunnen begrijpen wat er aan de hand is en zich niet zo goed kunnen inleven

• Dysthyme stoornis; ontstemdheid, prikkelbaarheid en milde vormen van opstandigheid aanwezig

• Stemmingsstoornis

Co-morbiditeit

• Grootste comorbiditeit van gedragsstoornis is ADHD. Het escalerende moment komt dan ook vaak omdat hij iets doet waar hij niet over na heeft gedacht.

• Het berekende matige rustige antisociaal gedrag zien we ook bij gedragsstoornissen

• Angststoornis

• Stemmingsstoornis

• Taal- en leerstoornis

Epidemiologie:

• 3% ODD, iets meer jongens

• 2% CD, driemaal meer bij jongens

Etiologie

• Gedragsstoornis hebben zowel erfelijk als omgeving een rol. En het aandeel van de erfelijkheid en omgeving is even groot.

• Variaties in vele genen spelen een rol:

  • Dopamine

  • Serotonine

Film

• Wat je ziet is dat kinderen ook een gedragsstoornis hebben, moet je ze met veel structuur en beloning behandelen.

• Je moet de ouders laten inzien dat er heel veel mogelijkheden zijn om kinderen te belonen (kindje liep boos weg nadat hij met zijn zusje op de bank ruzie kreeg, je zou hem nu eigenlijk moeten belonen dat hij weg is gelopen want zo heeft hij een escalatie voorkomen)

• Je moet de ouders betrekken bij de therapie (de therapeut zegt in dit filmpje:” je doet het heel erg goed, want de kinderen zijn goed groot gebracht”) ouders hebben vaak ook al lange tijd geen compliment meer gekregen en dit is ook belangrijk voor de therapie.

College 25 – Neurobiologie van verslaving

23-03-2015

Elke keer als je een verslavend middel tot je neemt, worden neuronen geactiveerd. Verslavende stoffen hebben de eigenschap om zenuwcellen te veranderen als je de middelen herhaaldelijk neemt. Dit is een van de redenen dat de verslaving in stand wordt gehouden. De hersenen beschouwen verslavende stoffen als belangrijke stimuli. Het brein zal de relevante stimuli opslaan inclusief de context er om heen. Er ontstaat een verslavingsgeheugen. Het is heel lastig om het verslavingsgeheugen te doorbreken.

Drugsverslaving:

• Een stof gerelateerde psychiatrische aandoening gekenmerkt door een persistent verlies van controle. (Het verslavingsgedrag gaat door ondanks de verslaafde weet dat het destructieve gevolgen heeft voor het leven; zoals verlies van je baan en gezondheidsproblemen)

• Een chronisch terugval syndroom gekenmerkt door obsessieve hunkering.

Overerfbaarheid:

Uit adoptie en tweelingstudies blijkt dat de overerfbaarheid tussen 0,3 en 0,8 ligt. Bij alcoholisme en nicotine verslaving zijn er een aantal polymorfismen. Er zijn ook receptoren voor dopamine (bij alcohol) en acetylcholine (bij nicotine) gevonden. De voorspellende waarde van genproducten is marginaal.

Tweeling onderzoek:

Het tweeling onderzoek is interessant omdat je de rollen van genetische factoren en omgevingsfactoren kunt bekijken. Bij een identieke tweeling zijn er gemeenschappelijke genetische factoren, gemeenschappelijke omgevingsfactoren en unieke omgevingsfactoren.

De overerfbaarheid van rookverslaving:

De bijdrage van genetische factoren op rookgedrag is niet hoog bij het beginnen met roken. Gemeenschappelijke omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol bij het beginnen met roken. De unieke omgevingsfactoren spelen geen grote rol. Als de nicotine verslaving wordt bekeken, is de genetische component zeer sterk.

Beloningsysteem

Het beloningssysteem speelt een belangrijke rol bij de initiatie van verslaving. De cellen van het beloningssysteem liggen in het ventraal tegmentaal gebied. Deze cellen projecteren naar de prefrontale cortex en de nucleus accumbens. Eten, drinken en seks activeren het dopamine systeem.

Alle verslavende stoffen grijpen aan op het beloningsysteem in het brein. De verslavende middelen activeren dit systeem.

Dopamine neurotransmissie

In de zenuwuiteinden ligt dopamine opgeslagen in vesikels. Dopamine wordt afgegeven en kan post synaptisch de receptoren activeren. Belangrijk is dat dopamine weer snel wordt opgenomen in het zenuwuiteinde.

Cocaïne is een reuptake inhibitor van serotonine, noradrenaline én dopamine. Als het gaat om de verslavende werking van cocaïne is voornamelijk de heropname van dopamine essentieel. Er ontstaat dus een overmaat aan dopamine in de synaps.

Opiaten activeren de dopamine neuronen indirect. Opiaat receptoren liggen op GABAerge neuronen en remmen de GABA afgifte. Het GABAerge neuron heeft invloed op het dopaminerge neuron. Door het GABAerge neuron te remmen, disinhibeer je het dopaminerge neuron.

GABA heeft normaliter een remmende werking op de vuuractiviteit van het dopaminerge neuron. Dus bij remming zal er meer dopamine worden afgegeven. Het is een indirecte manier van activatie van het dopamine systeem.

THC (actieve gradiënt van marihuana) activeert de dopamine neuronen indirect (op dezelfde manier als opiaten). In ons brein zijn cannabis receptoren aanwezig. Anamdamine (2HG) is een cannabis gelijke stof in ons brein. Deze stoffen spelen een belangrijke rol in leren en geheugen, ook bij pijnbestrijding. Deze receptoren liggen op het GABAerge interneuron. THC kan de THC receptor activeren, dit remt het GABAerge interneuron en zal leiden tot verhoogde activatie van dopaminerge neuronen.

DUS: Op het niveau van het ventraal tegmentaal gebied liggen cannabis receptoren en opiaat receptoren op de GABA interneuronen, deze remmen de afgifte van GABA, dit leidt tot een verhoogde vuurfrequentie van het dopaminerg neuron. Uiteindelijk leidt dit tot het belonende effect van deze stoffen.

Bij blokkade van de CB1 receptor (cannabis) kun je verslavingsgedrag voor verschillende middelen tegengaan, bijvoorbeeld nicotine en alcohol. Door de vele bijwerkingen zijn deze stoffen van de markt verdwenen.

Nicotine

Er zijn nicotine receptoren in ons brein. Dit zijn ion kanalen (natrium) die gevormd worden door verschillende sub units. De alfa 4 bèta 2 receptor in het VTA is betrokken bij het belonende effect van nicotine. Als de bèta 2 subunit ontbreekt, neemt een rat geen nicotine.

Er is geen specifieke alcohol receptor. Alcohol bindt aan veel verschillende receptoren in ons brein. Alcohol kan ingrijpen op de membraanpotentiaal zelf. Alcohol remt NMDA receptoren en activeert de GABA A receptor. Het anxiolytisch effect van alcohol ontstaat door het inwerken op de GABA A receptor.

Alcohol en dopamine release: direct en indirect pathways

Alcohol is in staat tot afgifte van endogene opiaten, bijvoorbeeld bèta endorfine. Bèta endorfines zullen het GABAerge interneuron remmen en dit leidt tot dopamine afgifte. Naltrexon blokkeert opiaat receptoren (antagonist van opiaat receptoren). Door naltrexon te geven voorkom je dat endorfines de mu receptoren activeren. Naltrexon zou ook iets doen op de craving naar alcohol.

Er zijn meerdere routes via welke alcohol de dopamine transmissie kan versterken (activering GABA A receptor / blokkade NMDA receptor).

Drugs activeren het beloningssysteem:

Alle middelen die het dopamine systeem activeren leiden tot verslaving.

MDMA (XTC) is een middel dat werkt op het serotonerge systeem (kleine affiniteit voor het dopamine systeem). LSD werkt vooral op het serotonerge systeem, dit geldt ook voor de actieve ingrediënten van paddo’s. Deze stoffen hebben een duidelijk effect op de stemming maar werken weinig verslavend.

Verslavende stoffen hebben een grote impact op ons brein. Bij dierproeven is de dopamine afgifte gemeten in de nucleus accumbens, bij het geven van een natuurlijke beloning (voedingsstof) of het geven van een verslavende stof (morfineinjectie). Het dopamine systeem wordt sterker geactiveerd bij een morfine injectie in tegen stelling tot een voedingsmiddel. De afgifte van dopamine is groter en de duur is veel langer.

Een verslavend middel trekt het systeem dus buiten de normale fysiologische grenzen. Dit heeft consequenties voor het systeem. Bij regelmatig toediening van morfine zie je morfologische veranderingen in de neuronen van het beloningsysteem. De complexiteit van de vertakkingen in de zenuwcellen is minder en het aantal is minder. De communicatie tussen zenuwcellen verandert bij regelmatige blootstelling aan verslavende stoffen. Deze veranderingen zien we in de nucleus accumbens en bij de prefrontale cortex. De gedachte is nu dat dit soort veranderingen ten grondslag liggen aan de instandhouding vna het verslavingsgedrag. Hoe langer men gebruikt, hoe groter de veranderingen en hoe groter de verslavingsproblematiek.

Als de prefrontale cortex wordt aangetast, vermindert de functie van de prefrontale cortex. Er ontstaat dus een verminderde impulscontrole. De controle over het gedrag gaat verloren. Alle verslavende middelen leiden tot neuroadaptatie.

Verslaving wordt gezien als hersenziekte. Verslavende stoffen veroorzaken structurele veranderingen in de organisatie van de hersenen. Verslavingsgedrag wordt voor een belangrijk deel in stand gehouden door progressieve en persistente neuroadaptaties, veroorzaakt door herhaald drugs gebruik. Kennis over de cellulaire en moleculaire basis van deze neuroadaptaties zal leiden tot nieuwe therapeutische targets.

Hoe langer en hoe meer je gebruikt van een middel, hoe langer het duurt tot herstel optreedt. Je bent dus zeer gevoelig om terug te vallen.

Relapse

Het belangrijkste probleem bij verslaving is het voortdurend terugvallen. Veel patiënten (85%) vallen binnen het jaar terug met het gebruik.

Craving wordt opgeroepen door middelengebruik. Een aantal factoren kan craving oproepen:

• Drug associated cues (de context waarin het middel wordt gebruikt zijn sterke triggers)

• De verslavende stof zelf

• Stressvolle stimuli

Animal model of relapse

In dit model worden alle factoren die bij mensen een relapse kunnen uitlokken gebruikt. De acute veranderingen van de hersenen tijdens een terugval worden bekeken bij een dier.

Voornamelijk de veranderingen in de medioprefrontale cortex (gebied voor de impulscontrole) zijn interessant. De synaptische membranen van de medioprefrontale cortex worden geïsoleerd en in de membranen worden veranderingen bekeken. Er zijn veranderingen te zien in synaptische eiwitten in de mPFC na blootstelling aan een heroïne cue.

Er zijn twee subunits van glutamaat receptoren (AMPA receptoren) waarvan de expressie acuut is verminderd. Het AP2 mu1 eiwit is opgereguleerd. Het AP2 mu1 eiwit zorgt ervoor dat de receptoren uit de membraan verdwijnen.

Dus als een dier wordt blootgesteld aan een cue, verdwijnt een aantal AMPA receptoren uit de synaps. Dit heet een acute synaptische depressie. De prefrontale cortex kan op dat moment signalen niet meer goed doorgeven. Door de adaptatie in het brein tegen te gaan, kan het verslavingsgedrag verminderd worden.

DUS: Cue geïnduceerde relaps gaat gepaard met een verminderde controle van de prefrontale cortex over het beloningssysteem.

College 26 – Behandeling verslaving

23-03-2015

Definitie verslavende stof en verslaving

Diazepam = langwerkend benzodiazepine - gebruikt als anxiolyticum bij mensen met chronische angst.

Temazepam = kortwerkend benzodiazepine - gebruikt als slaapmiddel. Hiervoor wordt geen langwerkend benzodiazepine gebruikt, want anders zou je nog suf zijn als je wakker wordt de volgende ochtend.

Flunitrazepam = rohypnol - middel dat wordt misbruikt. Het is 10x zo sterk als valium.

Cocaïne

Cocaïne geeft heel weinig fysieke onthoudingsverschijnselen. Daarom stond cocaïne niet in de DSM als een verslaving. Wel wordt je er afhankelijk van. Je wordt high van cocaïne als er veel cocaïne snel naar de hersenen gaat. Dit was vroeger niet het geval bij kinderen die enkele druppeltjes oraal kregen (zie plaatje).

Is Ritalin een drug of een geneesmiddel?

Het maakt uit wie een middel neemt! Een middel doet iets in interactie met een organisme.

Of een bepaald middel als een medicijn of drug wordt gebruikt hangt af van een aantal dingen:

• dosering

• toedieningsweg

• bron

• gebruiker

Criteria verslavende stof:

• Stof die leidt tot onmiddellijke positieve (high, gelukkig voelen, eufoor) of negatieve (nare gevoelens verdwijnen, minder gestresst) bekrachtiging. Antidepressiva werken niet snel, dus zullen niet verslavend werken. Benzodiazepinen daarentegen werken wel onmiddellijk, dus dit is potentieel een verslavende stof. Ook geven heroïne en cocaïne onmiddellijk een prettig gevoel van euforie, al raakt 1 op de 5 ‘maar’ verslaafd (in tegenstelling tot 1 op 3 van de mensen die roken!).

• Stof die leidt tot een gevoel van hunkering (‘craving’): men wil het opnieuw gebruiken, men wil er meer van gebruiken.

• Stof die leidt, door middel van hunkering, tot controleverlies

Controleverlies door hunkering is het centrale kenmerk van verslaving. Eerst werd gedacht dat de fysieke afhankelijkheid, tolerantie en onthoudingsverschijnselen de kern van verslaving is, maar we komen er steeds meer achter dat hunkering de kern van verslaving is. Dit zorgt er voor dat mensen elke keer weer terugvallen en steeds weer gaan gebruiken.

DSM-IV: misbruik van middel(en)

Patroon van onaangepast gebruik van een middel leidend tot klinisch relevant lijden en of klinisch relevante beperkingen, blijkend uit de aanwezigheid van één of meer van de volgende kenmerken in de laatste 12 maanden:

1. Falen om belangrijke taken die bij de eigen rol horen uit te voeren

2. Herhaald gebruik in situaties die lichamelijk gevaarlijk zijn

3. Gebruik leidend to herhaalde problemen met justitie

4. Doorgaand gebruik ondanks (verergering) van interpersoonlijke problemen

DSM-IV: afhankelijkheid van middel(en)

Patroon van onaangepast gebruik van een middel leidend tot klinisch relevant lijden en of klinisch relevante beperkingen, blijkend uit de aanwezigheid van drie of meer van de volgende kenmerken in de laatste 12 maanden:

1. Tolerantie

2. Onthoudingsverschijnselen

3. Gebruik van meer alcohol of langer doordrinken dan aanvankelijk beoogd

4. Langdurige wens en mislukte pogingen om te minderen of te stoppen met het gebruik van alcohol

5. Veel tijd besteden aan verkrijgen, gebruiken en herstel van alcoholgebruik

6. Opgeven van belangrijke sociale activiteiten door alcoholgebruik

7. Doorgaan met gebruik ondanks lichamelijk of psychische schade

Hieruit blijkt dat je dus verslaafd kan zijn, zonder dat je lichamelijk afhankelijk bent! Dit gebeurt echter niet zo veel. De ernstige verslaafden hebben ook lichamelijke afhankelijkheid, maar in het begin van de verslaving kan het zijn dat er geen onthoudingsverschijnselen of tolerantie is.

In de DSM-V zijn 4 criteria van misbruik en 7 criteria van afhankelijkheid bij elkaar gevoegd. Er zijn dan 11 criteria. Het criterium ‘craving’ is er aan toegevoegd:

DSM-V: stoornis in gebruik

Patroon van onaangepast gebruik van een middel leidend tot klinisch relevant lijden en of

klinisch relevante beperkingen: mild 2-3, matig 4-5 of ernstig 6 of meer van de

volgende kenmerken in laatste 12 maanden:

1. Tolerantie

2. Onthoudingsverschijnselen

3. Gebruik van meer alcohol of langer doordrinken dan aanvankelijk beoogd

4. Langdurige wens en mislukte pogingen om te minderen of te stoppen met gebruik

5. Veel tijd besteden aan verkrijgen, gebruiken en herstel van alcoholgebruik

6. Opgeven van belangrijke sociale activiteiten door alcoholgebruik

7. Doorgaan met gebruik ondanks lichamelijk of psychische schade

8. Falen om belangrijke taken die bij de eigen rol horen uit te voeren

9. Herhaald gebruik in situaties die lichamelijk gevaarlijk zijn

10. Doorgaand gebruik ondanks (verergering) interpersoonlijke problemen

11. Craving

Epidemiologie

LYP = last year prevalence - hoeveel mensen er in het laatste jaar hebben voldaan aan de criteria van afhankelijkheid.

Je ziet dat in de legale drugs de grote aantallen zitten (alcohol en tabak).

Geschiedenis verslaving

50% van alle mensen die roken gaan voor hun 65^e jaar dood door het roken. Er is geen omgevingsfactor die zo schadelijk is en tot zoveel mortaliteit leidt als roken.

Morele model:

Aan heb begin van de 19^e dacht men over mensen met een verslaving dat het moreel verwerpelijke types waren. Ze werden dan ook opgesloten in de gevangenis of naar een heropvoedingskamp gestuurd.

Farmacologische model:

Toen werd halverwege de 19^e eeuw gezegd dat het was niet de mens zelf, maar de drug. Want deze was zo gevaarlijk dat niemand er weerstand aan kon bieden. Toen werd bedacht dat de mensen die verslaafd waren niet aangepakt moesten worden, maar juist de beschikbaarheid van de verslavende stoffen.

Ondertussen weten we dat bovenstaande niet nodig is, want we zijn er achter dat verslavende stoffen niet verslavend zijn voor iedereen. Verslaving ontstaat door een interactie tussen middelen en mensen.

Symptomatische model:

Aan het begin van de 20^e eeuw kwam Freud met de psychoanalyse: een verslaving is niet een aparte stoornis, maar het is eigenlijk een symptoom van een onderliggende persoonlijkheidsstoornis. Deze persoonlijkheidsstoornis moet worden veranderen om de verslaving weg te krijgen.

Ziekte model:

Na de WOII verkondigt meneer Jellinek dat verslaving een ziekte is en dat er iets met genetica aan de hand is. Als je niet stopt wordt je progressief slechter. Er is maar één redding: volledig stoppen met gebruiken. Samen met de AA trekken ze op tegen verslaving met zelfhulp en hulpprogramma’s.

Leertheoretisch model:

Er werden theorieën ontwikkeld over verslaving. Er werden ook behandelingen ontwikkeld: cognitieve gedragstherapie. Dit is nu een van de belangrijkste behandelvormen voor verslaving. Ook werd toen de behandelvorm Mindfulness bedacht.

Sociale model:

Socialogen hadden de volgende visie: verslaving is geen ziekte, maar een normale reactie op abnormale omstandigheden. Je moet dus de omstandigheden normaliseren.

Biopsychosociale model:

Eind jaren 70 waren er dus veel visies over wat verslaving nou eigenlijk is. In 1976 hebben Edwards en Gross en biopsychosociale model geintroduceerd: er zijn zowel biologische factoren van belang als leeraspecten en sociale omstandigheden. Dit is het model wat we tegenwoordig aanhouden.

Hersenziekte model:

Het biologische aspect van verslaving wordt steeds belangrijker. Er wordt gedacht dat verslaving een hersenziekte is. Maar is dit echt zo?

Verslaving: een behandelbare hersenziekte

Het hersenziekte model wordt waarschijnlijker als er bij verslaving sprake is van genetische kwetsbaarheid (bijv. 40-80% erfelijk). Deze genetische kwetsbaarheid moet zich vertalen in een aantal biologische risicofactoren, bijv. anhedonia. Deze moet je dan ook in het brein kunnen aantreffen bij verslaafden, er zijn namelijk hersenafwijkingen, bijv. weinig DA receptoren NcA. Het hersenziekte model is waar als er ook nog effectieve neurobiologische interventiemogelijkheden en preventiemogelijkheden zijn.

Als aan deze punten wordt voldaan is het hersenziekte model een goed model, maar is dit zo?

Genetische kwetsbaarheid:

Het beginnen van gebruik is voornamelijk sociaal bepaald door de gedeelde omgeving. De genetische factoren spelen hierbij maar een beperkte rol (dit is in ieder geval het geval bij roken). Maar als je verslaafd raakt aan roken doen de gedeelde omgevingsfactoren er niet meer toe, maar zijn het vooral de genetische kenmerken die een rol spelen.

Erfelijkheidsschattingen:

Voor verslaving zit dit voor de verschillende stoffen tussen de 40-80%. Dit betekent dat verslaving meer erfelijk is dan bijv. depressie, diabetes en hypertensie. Genetica speelt dus een belangrijke rol.

Biologische risicofactoren:

Wat maakt dat mensen met een grotere erfelijkheid meer kans op verslaving hebben? Tussen het genotype en het fenotype zit het endofenotype.

Kinderen van verslaafde ouders kunnen beter tegen alcohol dan kinderen van niet-verslaafde ouders. Als ze dronken worden hebben ze ook minder last van een kater. Ze hebben dus eigenlijk een brein wat uitnodigd om meer te gaan drinken. Dit is de low alcohol response.

Wij hebben zoiets als reward defiency (= anhedonie). Mensen die van wandelen houden hebben minder prikkeling nodig dan mensen die van seks, drugs en rock-and-roll houden. Als je minder dopaminereceptoren in je reward systeem hebt, dan heb je steeds meer prikkeling nodig. Mensen die van wandelen houden (= weinig prikkeling, waar deze mensen al blij van worden) dan heb je dus meer dopaminereceptoren dan mensen die meer nodig hebben om blij te worden. Als je geboren bent met een hersensysteem dat minder dopaminereceptoren in de nucleus accumbens heeft, dan heb je steeds meer behoefte aan meer prikkeling (namelijk stimuli die meer dopamine uitstoot). Wandelaars zijn dus minder geneigd om verslaafd te raken.

Inhibitie: als je een handeling in gang hebt gezet kun je hem niet meer stopzetten.

Je kan via je genotype en je endofenotype, onder invloed van negatieve sociale omstandigheden tot verslaving komen.

Hersenafwijkingen:

Maar is het voorgaande ook te zien in de breinen van verslaafden?

Voor het experimenteren met gebruik (= matig gebruik) heb je een redelijk belongingssysteem nodig. Als je reward deficiënt bent (genetisch gezien), dan heb je veel meer belangstelling voor drugs omdat je dan eindelijk de prettige gevoelens hebt (= anhedonie) die andere mensen al bij een wandeling hebben.

Als mensen overgaan op binge gebruik (= impulsief gebruik) dan is er disinhibitie en een hoge impulsiviteit.

Dan zullen mensen beginnen met mibruik (= schadelijk gebruik) en zullen ze hunkering krijgen.

Ten slotte gebruiken mensen omdat ze dit gewend zijn. Niet meer omdat ze er zoveel plezier aan beleven.

Anhedonie – striatum:

Je ziet om de scan verslaafden die 3 maanden abstinent waren. Je ziet hoe roder, hoe meer dopaminereceptoren er zijn in het striatum (= het beloningssyteem). Je ziet dat ook nadat ze 3 maanden gestopt zijn dat ze veel minder dopaminereceptoren hebben. Dit laat zien dat verslaafden van gewone natuurlijke beloningen (bijv. een wandeling) niet meer echt opgewonden zullen raken, omdat ze maar weinig beloningsreceptoren in hun ventrale striatum hebben. Na stoppen duurt het heel erg lang voordat die DA receptoren weer een beetje terug zijn.

De mindere DA binding in het striatum is dus een oorzaak maar ook een gevolg van verslaving.

Inhibitie:

De anterior cingulate cortex is belangrijk bij conflictmonitoring: afwegen van heel snel een beloning krijgen, of afwachten en dan een nog grotere beloning krijgen.

Als je opiaatverslaafden zo’n taak geeft zie je dat zij hun anterior cingulate cortex maar heel weinig gebruiken in een conflictsituatie, maar controlepersonen wel. Zij gaan onmiddellijk voor de beloning en denken niet aan de consequenties. Bij gokverslaafden zie je dat er geen enkele activatie is van de anterior cingulate cortex.

Je ziet ook dat dit hersengebied bij ADHD-ers niet actief wordt. Daarom hebben ADHD-ers een veel grotere kans op verslaving.

Conditionering en craving (belanrijk!!):

Craving is de belangrijkste ontwikkeling in verslaving.

Als je drugs/alcohol gebruikt, is er sprake van herhaalde beloningen. Niet iedereen, maar mensen die hier genetisch gevoelig voor zijn ontwikkelen attentional bias. Zij hebben voordurend, overal waar ze komen, signalen die te maken hebben met drugs/alcohol-gebruik in het verleden. Op het moment dat er attentional bias ontstaat, ontstaat er ook cue-reactiviteit. Dan gaat de bloeddruk omhoog en de hartslag omhoog. Veel mensen gaan bewust hunkering voelen. Op dit moment moet je brein registreren dat je in een risicosituatie zit dat je weg moet uit deze situatie voordat je opnieuw gaat gebruiken. Deze conflictregistratie gebeurt door de anterior cingulate cortex en deze moet dus goed functioneren. Vervolgens moet je een goede dorsolaterale en prefrontale cortex hebben, dat je je beweging ook nog in gang zet.

Farmacotherapie:

Kan het voorgaande ook worden gebruikt in de behandeling van verslaving?

Als we kunnen zorgen dat de voortdurende beloning stopt, dan houdt misschien ook wel de attentional bias op. Daarom geven we middelen waarbij mensen die gebruiken (bijv. verslaafd aan alcohol), hier geen plezier meer aan beleven. Je geeft ze bijv. disulfiram, dan worden ze ziek als ze alcohol gebruiken. Als je dit maar vaak genoeg doet, dan gaat de conditionering weg. Of je geeft ze naltrexon, opiaatantagonisten, die zorgen dat het plezierige gevoel van alcohol verdwijnt. Als je dit lang genoeg volhoudt verdwijnt de attentional bias.

Je kunt ook kijken of je de craving kunt verminderen. Er zijn een aantal geneesmiddelen, meestal glutamaterge, die de craving verminderen waardoor je minder snel terugvalt. Middelen hiervoor zijn bijv. acamposaat, topiramaat, flumazil.

Ook kun je kijken of je de cognitie kan verminderen dat de impulsiviteit minder wordt, bijv. modanifil.

Als dit allemaal niet werkt kan je bij heroïneverslaving bijv. methadon geven. Dit is een legale substitutie, die je maar één keer per dag in de vorm van een pil hoeft te nemen.

College 27 - Patiëntdemonstratie kinder en jeugd

Jongen, 16 jaar.

Hij is in behandeling omdat hij ADHD heeft, agressief is en zijn moeder voelt zich niet meer veilig als hij thuis is.

Behandeling:

Hij is sinds 3 weken op de Bascule, hij is hier 5 dagen per week op de dagbehandeling. Hij ging niet naar school, maar op de dagbehandeling krijgt hij zowel begeleiding als dat hij op school zit. Daarom is er voor hem gekozen voor deze behandeling. Hij deed hiervoor een koksopleiding, maar hij ging nooit naar school, maar hij wil heel graag straks weer verder met deze opleiding want hij wil heel graag kok worden. Dus hij hoopt dat hij dat straks weer op kan pakken, maar doordat hij nooit naar school ging heeft zijn school geen vertrouwen meer in hem.

Hij ging nooit naar school omdat hij liever thuis was om te chillen met zijn vrienden en te blowen. Hij zat 2 jaar op de koksschool (hij was 14 toen hij met de koksopleiding begon). Maar omdat hij ook nooit naar school ging maar nog wel leerplichtig was heeft hij hier momenteel nog de gevolgen van, ze zijn nu druk bezig met dat allemaal op te lossen.

Hoe ziet het er thuis uit?

Hij woont in Weesp met zijn moeder en zus en in Den haag woont zijn vader met zijn stiefmoeder en zijn twee stiefbroertjes.

Toen hij 3 was zijn z’n ouders gescheiden, hij woonde eerst bij z’n moeder en toen hij 9 was trok z’n moeder het niet meer vanwege de ADHD en hij is toen bij z’n vader gaan wonen. Zijn moeder wilde toen ook geen contact meer met hem hebben. Want z’n moeder zag het zelf ook allemaal niet meer zitten en wilde eigenlijk dood. Patient linkt dit aan hem, omdat hij altijd druk was en soms ook agressief denkt hij dat zijn moeder daarom het leven niet meer ziet zitten. Als kind van 9 sliep hij ongeveer 12 uur per week. Hij ging toen ook vaak niet naar school, hij was ook op school te druk en werd vaak de klas uitgestuurd.

Hij is geboren in Den Haag en dus voelde het goed voor hem om terug te zijn in Den Haag. Maar zijn vader had losse handjes en die heeft hem vaak geslagen, dit heeft hem hard gemaakt. Waar hij nu soms wel blij mee is, omdat hij nu minder bang is als hij bijvoorbeeld geslagen wordt.

Hoe ging het leren?

Hij leerde nooit, hij zat wel in de klas, maar hij kon zich niet concentreren.

Hoe zag je leven er verder uit?

Hij had weinig vrienden omdat hij vaak te druk en agressief was. Als zijn vrienden iets fout deden dan werd hij boos. Hierdoor had hij weinig vrienden. Hij verveelde zich daardoor heel erg thuis. Vroeger schold hij veel, nu dringt het steeds meer tot hem door dat hij bijvoorbeeld het woord “kanker” niet zo maar als scheldwoord kan gebruiken, maar dat het ook gevoelens bij mensen naar boven roept. Bijvoorbeeld bij zijn moeder die haar moeder heeft verloren aan kanker.

Hoe uit de agressiviteit zich nu?

Hij heeft vastgezeten omdat hij z’n moeder had bedreigd. Hij snap dat mensen bang voor hem zijn, en hij is zelf ook bang voor zijn eigen krachten. Nadat hij vast had gezeten is hij naar de crisisopvang geweest en nu is hij weer thuis en onder behandeling bij de Bascule.

Wanneer gaat het mis?

Als zijn moeder iets geks zegt of om niks, bijvoorbeeld als er iets niet lukt dan wordt hij agressief.

Verslaving

Hij kan zonder wiet, hij wil alleen niet zonder omdat hij dan even dingen kan vergeten. Hij wil het liefst elke dag na school een joint roken. Hij slaapt dan ook beter en is ook rustiger als hij een joint heeft gerookt. Als nadeel merkt hij dat zijn geheugen iets minder wordt en dat hij er niet helemaal bij is als hij een joint gerookt heeft. Maar momenteel gebruikt hij het 1 à 2 keer per dag (na school en voor het slapen gaan). Hij heeft allerlei verschillende soorten drugs gebruikt, de eerste keer dat hij iets nam was hij 14 jaar. Zijn zus is wat ouder en die had vaak van alles wat mee en toen heeft hij van alles geprobeerd. Maar hij is hier niet mee verder gegaan.

ADHD

Wanneer is de diagnose ADHD gesteld? Toen hij 5 was en de eerste behandeling kreeg hij toen hij 7 was. Hij kreeg toen een cursus over ADHD en over de drukte en hoe hij zich zelf rustiger kon krijgen. Toen hij 12 was kreeg hij weer een behandeling.

Hij gebruikt methylfenidaat, hij neemt 1 pilletje in de ochtend. Hij gebruikt dit sinds zijn 6^de, hij gebruikt dus nu 10 jaar deze medicatie. Hij merkt dat hij zich wat beter kan concentreren, maar voor de drukte helpen ze niet echt.

Hoe lang werkt zijn medicatie ongeveer? Dit middel werkt ongeveer 8 uur. Als het uitgewerkt is neemt hij een joint. Als hij twee keer per dag dit middel zou nemen dan kan hij niet slapen, dus dat is voor hem geen optie.

De ADHD is voor hem heel bepalend en het is momenteel nog steeds worstelen met hoe hij koers moet houden.

ADHD heeft ook voordelen:

• Hij kan sneller nadenken en kan daardoor sneller tot oplossingen komen

• Ziet alles goed in het vervoer, hij is heel scherp

Vragen uit de zaal:

Waarom kan je als tweede pil niet ritalin nemen (deze werkt ongeveer 4 uur)

Hij heeft dit gedaan, maar het slaap probleem is er dan nog steeds. Hij kan dan niet in slaap vallen.

Hoe gaat het met de agressie op je vriendin?

Hij is alleen agressief tegen mensen van wie hij houdt (dit heeft hij van z’n vader gezien). Maar op zijn vriendin is hij één keer agressief geweest. Hij heeft zijn vriendin één keer geslagen.

Als hij in de keuken staat dan vergeet hij alles om zich heen en dan is hij helemaal in zijn eigen wereld en dit voelt dus heel erg goed. In de keuken moet je overzicht hebben en dan kan ADHD in je voordeel werken.

Kan jij je agressie kwijt in sport?

Hij voetbalde eerst en daar kon hij zijn agressie wel in kwijt, maar nu werkt hij bij de Blokker waardoor hij niet meer kan voetballen, ook omdat hij geld nodig heeft. Hij loopt nu af en toe nog hard.

OTS = ondertoezichtstelling

Jeugdzorg is dan verplicht betrokken

De maatschappij accepteert het niet dat je niet naar school gaat en daarom heeft hij OTS.