Notes bij Circulatie en vasculaire stoornissen - Geneeskunde - VU (2014-2015)

Bevat de aantekeningen bij de colleges van het blok, gebaseerd op het studiejaar 2014-2015

College 1 – inleiding CVS

27-10-2014

Patiënte

We weten momenteel nog niet wat er met mevrouw aan de hand is.

Vragen uit de zaal:

• Waar ligt u voor in het ziekenhuis?

Veel pijn in de voeten waardoor mevrouw niet meer kon lopen en staan, en de pijn is zo ondraaglijke dat ze nu niks meer kan.

Op de dia zien we wat mevrouw momenteel allemaal heeft zien langskomen aan haar bed in het ziekenhuis, je ziet dat dit allerlei verschillende specialisme zijn. Daarnaast zie je uitslagen van onderzoeken staan en medicatie gebruik. Voor elke patiënt houden we het zo bij, het is heel belangrijk dat elke arts goed zijn statussen bijhoud en dat je het er altijd weer bij kan pakken als dat nodig is.

• Hoe is het begonnen?

Mevrouw is gevallen, op 4 april dit jaar, met haar scootmobiel. Ze wilde een bocht maken maar is toen gevallen en als het ware uit haar scootmobiel gelanceerd. Ze bleef haken achter een tuinhekje. Vanaf het moment dat ze gevallen is is er van alles gebeurd in haar benen en voeten. Na de val had mevrouw meteen heel veel last van haar voet, ze had een bloeduitstorting van 8cm doorsnee. Deze werd alleen maar groter en het werd erger. Uiteindelijk hebben ze haar hiervoor geopereerd. Ze hebben toen het bloed weg gehaald want dat drukt overal op.

Maar de pijn nam alleen maar meer toe en nu is het echt ondraaglijk. Eerst had mevrouw alleen last van haar voet waar de bloeduitstorting zat, maar later kreeg ze ook steeds meer last van haar andere voet.  En nu doen beide voeten heel erg pijn.

• Waarom zat u in de scootmobiel?

Begin 2001 heeft mevrouw schade aan haar hersenen gekregen door een sepsis. Mevrouw heeft sepsis gehad en heeft hiervoor een paar dagen in coma gelegen. Toen ze weer beter was bleek dat ze schade aan haar hersenen had en hierdoor heeft ze geen balans meer en kon ze niet meer lopen en fietsen, wat ze hiervoor wel nog altijd deed. Ze heeft door de sepsis dus vooral problemen aan het bewegingsapparaat gekregen

• Wat voor pijn is het, kan u omschrijven wat u voelt?

De pijn is wisselend van aard. In het begin was de pijn vooral scherp en gelokaliseerd in de voeten, later heeft dit zich meer ontwikkeld naar een gebied dat pijn deed en kwam de pijn met pijnschoten. Als ze op haar voet stond had ze het gevoel dat ze op 1000spelden stond. Daarnaast heeft ze ook last gehad van zwelling en pijn daarbij. En nu doet alles pijn bij haar voeten.

Pijn tintelingen doen je meer aan neurologische schade denken

• Is er iets aan de voet te zien?

Als mevrouw gaat zitten en haar benen laat hangen dan worden haar voeten binnen een aantal minuten paars (dus als je gaat zitten en de benen laat wiebelen). Ze zijn heel erg dik geweest, maar momenteel heeft mevrouw vooral het gevoel dat haar voeten niet meer bij haar.

Mevrouw ligt op een speciaal bed, ze kunnen lucht in haar bed doen waardoor er minder druk op haar lichaam (vooral voeten) komt te staan en dan is de pijn iets minder.

• Zijn de voeten koud of warm?

Voeten voelen voor mevrouw aan alsof ze koud zijn, maar als je ze daadwerkelijk aanraakt dan zijn ze warm

• Heeft u hartklachten?

Nee, maar ze heeft wel een nieuwe hartklep gekregen vanwege de sepsis, maar dit is dus niet vanwege hartfalen.

• Wat hebben ze tijdens de operatie gedaan met uw voet?

De bloeduitstorting gaf druk op de huid en de weke delen, en daarom hebben ze de bloeduitstorting leeg gezogen zodat deze druk weg zou gaan.

• Heeft u diabetes?

Ja mevrouw heeft diabetes.

Misschien neuropathische pijn bij diabetes? Dan wil je weten hoe iemand ingesteld is. Bent u goed ingesteld voor de diabetes? Tot de val is mevrouw goed ingesteld, sindsdien moet de diabetes elke dat bijgesteld worden. Dus sinds april is mevrouw haar diabetes ontregeld.

• Hoe lang heeft u diabetes?

Eind 2003 is diabetes bij mevrouw geconstateerd.

• Hoe is de sepsis ontstaan?

Mevrouw had een bacterie en is in coma geraakt en is 4 dagen in coma geweest.

• Gebruikt u bloedverdunners?

Mevrouw gebruikt bloedverdunners omdat ze een kunstklep is en deze gebruikt ze dus sinds 2001.

• Komt diabetes in de familie voor?

Haar vader en haar 2 zussen hebben diabetes

Wat heeft mevrouw? DD:

• Polyneuropathie

• Vaatlijden, perifeer vaatlijden en dan heel ernstig! Klachten in rust is ernstig vaatlijden

• Bloeding door de bloedverdunners

• Hartfalen

• Trombose been

• Infectie

• Auto-immuunziekte, vasculitis

  • Je hebt kleine en grote vaten vasculitis

Mevrouw haar voorgeschiedenis:

• Hypertensie

• LVH

• S.aureus endocarditis en sepsis met cerebrale abcesjes

• Glomerulonephritis

• Mammaca waarvoor mammasparende OK en RT

• DM

• Ziekte van Parkinson

• Psoriasis inversa

• Bloeding tractus digestivus

En een enorme waslijst van medicatie.

Theorie inleiding bij dit blok, blok CVS:

Eerste week: vaten en wat er allemaal mis kan gaan met de vaten

Tweede week: hemostase

Derde week: cardiologie

Vierde week: vaatchirurgie, klinisch redeneren en consultatieve geneeskunde

Voor de CAT:

50% van de vragen zal uit casusvragen bestaan!

College 2 – Hart- en Vaatziekten

27-10-2014

Focus: risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

Veel verschillende uitingsvormen van HVZ:

• Trombosebeen

• RA: HVZ komt veel voor bij RA patiënten; het inflammatieproces versterkt het atherosclerotische proces.

• Perifere circulatiestoornis met necrose aan vingertoppen en wondjes. Dit kan een uitingsvorm van verschillende ziektes zijn, zoals atherosclerotische plaques, bloedpropjes die vast blijven haken in de periferie, stollingsstoornissen, antifosfolipidensyndroom, reumatische aandoeningen (SLE), etc.

• CT-scan: je ziet een nier met een deel dat goed doorbloed is (wit) en een deel dat minder goed doorbloed is (dit is een nierinfarct), geeft aanleiding tot pijn en hypertensie. De oorzaak hiervan is boezemfibrilleren of lokale problemen in de vaten.

• Viscerale adipositas: hebben een verhoogd cardiovasculair risico door het veel voorkomen van hypertensie en diabetes gerelateerde problematiek.

Foto kind met rode vlekken

Niet pijnlijke, verheven vlekken, niet wegdrukbaar, het kind was 1 week daarvoor verkouden. Diagnose: Henloch Schonlein vasculitis. Ontsteking van vaten die worden veroorzaakt door circulerende immuuncomplexen van IgA. IgA is een belangrijke immunoglobuline in de luchtwegen en helpt tegen luchtweginfecties. Deze immuuncomplexen slaan met complement neer in de kleine bloedvaten en geven deze plekjes. Bij jeuk en pijn kunnen er NSAIDs worden gegeven.

Vaatproblemen geven verschillende symptomen, omdat overal bloedvaten zitten. Uitingsvormen zitten dus in alle organen. Het menselijk lichaam heeft 100.000km aan bloedvaten.

Vaatfunctie

Uitwisseling op capillair niveau (tussen arteriole en venule) van afvalstoffen, voedingsstoffen en zuurstof. Op al deze niveaus kunnen er problemen ontstaan:

Grote vaten: atherosclerose.

Kleine vaten: belangrijk voor drukverval. Bij de arteriolen vindt veel drukverval plaats (weerstandarteriën). Drukverval is nodig omdat bij een te hoge druk te bloedvaten kapot gaan en ze niet meer functioneel zijn. Aan de veneuze kant kunnen ook problemen voorkomen, die deels genetisch zijn, maar er kan ook een coagulatieprobleem zijn (bijvoorbeeld bij veneuze trombose).

Vaatfunctie- endotheel

• Stolling: er worden factoren gemaakt die van belang zijn voor een goede stolling (trombose) en voor de afbraak van stolsels (fibrinolyse).

• Vasoconstrictie/vasodilatatie: endotheel produceert de meest krachtige constricter/dilatator: endotheline-1 en stikstofoxide

• Angiogenese: VEGF is belangrijk voor ontwikkeling van nieuwe vaten

• Inflammatie: endotheel kan dusdanig veranderen waardoor leukocyten gaan plakken, rollen en diapederen zodat ze naar het ontstekingsgebied gaan.

De vaatfunctie is dus belangrijk voor homeostase van het lichaam.

Hart- & Vaatziekten

30% (58 vrouwen per dag) van de totale vrouwelijke mortaliteit: de belangrijkste doodsoorzaak in NL.

28% (51 mannen per dag) van de totale mannelijke mortaliteit: kanker is de belangrijkste doodsoorzaak. Het komt met name voor op de oudere leeftijd.

De sterfte door hart- en vaatziekten is door de jaren heen afgenomen door preventie en andere (betere) behandelmethoden. Het aantal ziekenhuisopnames is juist gestegen.

Over welke aandoeningen hebben we het als we over HVZ spreken?

• Acuut hartinfarct: dit komt voornamelijk bij mannen voor en is een fatale situatie.

• Beroertes: voornamelijk oudere vrouwen

• Hartfalen: voornaamste reden van stijging ziekenhuisopnames

• Restgroep hart- en vaatziekten: bijvoorbeeld vasculitis, antifosfolipide syndromen, veneuze tromboses, etc.

Atherosclerosis

Dit is de belangrijkste veroorzaker van hart- en vaatziekten. Bij atherosclerosis is er een beschadiging van het endotheel, met name in de grote vaten. Er hopen verschillende stoffen op zoals lipiden en cholesterol. Na opname van lipiden veranderen macrofagen in foamcellen. Er ontstaat een ontstekingsgebied met ontstekingscellen en inflammatie. De trombus kan uitgroeien tot plaque die kan gaan ruptueren. Als dit in de coronair vaten gebeurt, kan dit leiden tot een hartinfarct.

De volgende negen factoren zijn modificerende factoren voor het krijgen van een hartinfarct:

• Roken: op de tweede plaats.

• Alcohol

• Diabetes

• Hypertensie

• Abdominale vetzucht

• Fruit- en groente

• Beweging

• Psychosociale factoren

• Cholesterol: zeer belangrijk bij hartinfarct!

Deze negen factoren veroorzaken 85% van de cardiovasculaire mortaliteit en 90% van de cardiovasculaire morbiditeit.

De belangrijkste factor voor een beroerte is hypertensie. Hypertensie is een risicofactor voor zowel beroertes als voor een hartinfarct. Hierdoor is het een sterkere factor dan het cholesterolgehalte.

54% van de herseninfarcten en 47% van ischemische hartziekten wereldwijd zijn toe te schrijven aan hypertensie. Dit maakt hypertensie de belangrijkste risicofactor voor het krijgen van cardiovasculaire ziekten.

DUS, risicofactoren (!):

Alleen voor hartinfarct: cholesterol

Hart- en vaatziekten: hoge bloeddruk/hypertensie.

Hypertensie – sterfte aan HVZ

Zowel systolische en diastolische bloeddruk is een risicofactor voor coronaire hartziekten/myocardinfarct. Het is ook een risicofactor voor stroke/CVA.

Hoe hoger de bloeddruk, hoe hoger het risico op mortaliteit aan hart- en vaatziekten. Dit geldt voor alle leeftijden. Naarmate mensen ouder worden, neemt dit risico steeds iets minder sterk toe met het stijgen van de bloeddruk. In deze tabellen komt ook naar voren dat hypertensie een belangrijke risicofactor is het voor krijgen van een beroerte en dat dit risico dus ook toeneemt naarmate de bloeddruk hoger wordt.

Ideale waarden

Optimaal: <120, <80

Normale range: 120-129/80-84

Hoog normaal: 130-139/85-89

Hypertensie vanaf 140/90.

• Mild, graad 1: 140-159/90-99

• Matig, graad 2: 160-179/100-109

• Ernstig, graad 3: >180/>110

Geïsoleerde systolische hypertensie bij een bovendruk van >140 en een onderdruk van <90.

Rond de systolische bloeddruk van 120 kan het lichaam nog auto-regulatie vanuit de hersenen uitvoeren. De cerebrale vaten vangen dan de iets hoger wordende drukken nog prima op. Bij een iets hogere bloeddruk zal er perifeer vasoconstrictie plaatsvinden, zodat de hogere druk niet bij de hersenen terecht komt. Kom je echter daarboven, dan valt deze autoregulatie weg en komt de hoge bloeddruk ook op de hersenen te staan. Dit geeft meer kans op hersenbloedingen en ischemische CVA’s.

Tot de leeftijd van ongeveer 60 jaar neemt zowel de systolische als de diastolische bloeddruk toe. Vanaf 60 jaar neemt alleen de systolische bloeddruk nog toe, de gemiddelde diastolische bloeddruk neemt af. Dit geldt voor beide geslachten en voor alle etniciteiten. Vanaf 60 jaar zijn er dus vaker gevallen van geïsoleerde systolische hypertensie voor. Geïsoleerde systolische hypertensie komt vaker voor bij oudere mensen en geïsoleerde diastolische hypertensie vaker bij jongere mensen (omslagpunt dus bij 60 jaar). Een verklaring voor de geïsoleerde systolische bloeddruk vanaf 60jaar kan komen door stijve vaten.

Vaatstijfheid & Augmentatie

Het bloed dat door de aorta wordt gepompt, veroorzaakt een drukgolf over de aorta die ook weer wordt terugkaatst. Dia: blauw = heengaande drukgolf, rood=teruggaande gereflecteerde drukgolf. Als je de druk meet in de aorta, meet je de som van deze twee drukgolven, dit noem je de polsdruk (zwarte lijn op dia). De polsdruk is dus in feite het verschil tussen de systolische en diastolische druk.

Normaal gesproken komt het gereflecteerde deel terug in de diastolische fase. De gereflecteerde golf tel je dus op bij de diastolische druk. Echter, bij een stijve aorta komt de drukgolf sneller terug (hogere amplitude), waardoor deze wordt teruggekeerd in de systolische fase. Deze opgetelde hobbel noem je augmentatie van de systolische bloeddruk. Het verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk wordt hierdoor groter, want de systole gaat omhoog en de diastole omlaag. Dit is de reden waarom geïsoleerde systolische hypertensie meer voorkomt bij oudere mensen (met vaatstijfheid) dan bij jonge mensen.

Bij patiënten jonger dan 50jr zijn zowel de diastolische en systolische bloeddruk een risico voor een hartinfarct. De polsdruk speelt hierbij geen rol.

Bij 50-60jr is juist de diastolische bloeddruk veel minder risico geworden en zijn de risicofactoren voornamelijk de systolische bloeddruk en de polsdruk. Vaatstijfheid is hierdoor een veel meer voorspellend begrip geworden voor het risico op HVZ (want: vaatstijfheid induceert een hogere polsdruk) bij ouderen dan bij de leeftijdsgroepen daarvoor.

Polsdruk- onafhankelijke voorspeller

Belangrijk plaatje(!!). Het toont aan dat de polsdruk en onafhankelijke voorspeller is.

Wat kan je beter als bloeddruk hebben: 170/110 of 170/90?

 Je kan beter 170/110 hebben (dus lage polsdruk) dan 170/90 (hogere polsdruk), omdat je dan een minder hoge polsdruk hebben. De polsdruk is dus een onafhankelijke voorspeller voor risico op hart- en vaatziekten.

Therapie helpt

Wat is het doel van therapie?

Systolische bloeddruk >10mmHg laten zakken of diastolische bloeddruk >5mmHg laten zakken. Dit leidt tot 22% afname van risico op hartinfarcten. Het maakt hierbij niet uit of je hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis hebt staan.

Het effect op beroertes is nog groter: 40% risicovermindering.

Hieruit komt dus weer terug dat hypertensie een belangrijkere risicofactor is voor beroertes dan voor hartinfarct. Je voorkomt dus meer beroertes door behandeling dan hartinfarcten.

Effectiviteit therapie: dosisrespons

Hoe meer je de bloeddruk laat zakken, hoe lager het risico. Dit geldt voor alle leeftijden. Maar: de meeste studies die dit hebben onderzocht, zijn met hun testpatiënten nooit lager gegaan dan een diastolische bloeddruk van 70 en een systolische bloeddruk van 130. Het is dus niet bekend of bij het nog lager gaan dan deze bloeddrukken, deze dosisrespons relatie nog steeds geldt. De verwachting is dat het bij bepaalde groepen niet meer effectief is bij zo’n lage bloeddruk.

De diastolische bloeddruk is belangrijk voor het vullen van de coronairvaten. Als hier atherosclerose zit, kunnen er problemen ontstaan als de diastolische bloeddruk te laag is. De coronairvaten worden dan niet genoeg gevuld.

Bij geïsoleerde systolische hypertensie is het moeilijk om de bloeddruk lager te krijgen dan 160. Er is dus wel effect van de behandeling, maar niet heel veel (daling van ongeveer 20mmHg).

Is er nog een verschil tussen verschillende soorten hypertensiemiddelen?

Als het gaat voorkomen van hart- en vaatziekten, blijkt dat alle antihypertensiva middelen even effectief zijn. Er is ook een placebo-effect: uit onderzoek blijkt dat iets geven (echte therapie of placebo) altijd beter is dan niets geven.

Hartinfarct: het maakt niet uit welk middel je geeft

Beroertes/CVA: calciumantagonisten doen het gemiddeld beter, en bètablokkers doen het gemiddeld minder goed dan de andere antihypertensivamiddelen. Bètablokkers doen het minder goed, omdat zij ervoor zorgen dat de augmentatie zelfs iets versterkt wordt. Dit komt omdat bètablokkers vasoconstrictie geven en hierdoor worden de vaten als het ware ietsje stijver. De polsgolfsnelheid neemt toe, hij kaatst sneller terug en hierdoor stijgt de systolische bloeddruk (en dus ook de augmentatie). Echter, bij het voorkomen van beroertes, wil je zo goed mogelijk aangrijpen op de centrale augmentatie (=rondom het hart), omdat de vaten die naar de hersenen gaan als eerste van de aorta afstammen. Deze centrale druk wordt het beste verminderd door middel van calcium antagonisten.

Wie ga je behandelen?

Prevalentie neemt toe met de leeftijd. Bij >60jr heeft 61% van de mannen en 55% van de vrouwen hypertensie. Moet je hen allemaal behandelen? Nee, want er zijn nog andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten dan alleen hypertensie.

Casusvoorbeeld

Man 58jaar, niet roker, RR 160/90 mmHg, totaal cholesterol/HDL-ratio 6,5 (normaal 4).

Wel/niet behandelen?

Zowel zijn diastolisch een systolische bloeddruk is te hoog, dus hij heeft een risico op HVZ en CVA. Als hij behandeld wordt, is er 25% reductie in coronaire hartziekten en 40% reductie in CVA.

Gemiddeld NL heeft 5,4 als cholesterolgehalte. Als men boven deze waarde komt, begint het risico heel snel te stijgen. Als een verhoogd cholesterolgehalte met statines wordt behandeld is er een risicoreductie van 30%.

In deze casus lijkt het erop dat meneer behandeld moet worden. Echter, de risico’s die worden gegeven zijn relatieve risico’s en je wilt weten wat het individuele risico van deze patiënt is. Er moet dus een schatting worden gemaakt van zijn risico.

Stel: 40% risicoreductie is relatief:

• Risico hartinfarct komende 10 jaar is 5%

• Risico na behandeling is 0,6x5= 3%

• De absolute risicoreductie is dan 2%

Number needed to treat

= het aantal personen dat we moeten behandelen om 1 sterftegeval minder te hebben. Dit geeft inzicht in hoe effectief een behandeling is. Het hangt af van de absolute risicoreductie. Je berekent dit door 1 te delen door het absolute risico.

De absolutie risicoreductie hangt af van twee factoren: te verwachten relatieve risicoreductie (vrij constant, want dit komt uit grote studies) en het absolute uitgangsrisico (extreem variabel en individueel).

Preventieve maatregelen hangen dus sterk samen met de absolute risicoreductie!

Bij ongunstige risicofactoren

Altijd lifestyle adviezen geven, zoals afvallen, voeding, beweging en stoppen met roken. Hiervoor hoeft iemand niet eens een groot absoluut risico voor te hebben, want deze maatregelen zijn altijd nuttig.

Daarnaast ook preventie maatregelen mogelijk:

• Antihypertensiva: effectief in normotensieve bereik

• Statines: effect bij normale cholesterolconcentraties

Beide manieren van ‘behandelen’ geven een risicoreductie van 25-30%.

Maar onthoud: de échte winst is afhankelijk van het uitgangs-/absolute risico.

Oorzaken HVZ: the usual suspects

1. Cholesterol

2. Leeftijd

3. Roken: duidelijke dosisresponsrelatie: hoe meer je rookt, hoe groter de kans op HVZ.

4. Geslacht: risico op HVZ stijgt bij toename van de leeftijd.

5. Bloeddruk

Deze vijf factoren gebruikt men in de praktijk om een inschatting te maken iemands uitgangs-/absolute risico.

Er is nooit maar 1 risicofactor, maar het gaat om een interactie tussen verschillende risicofactoren. Hierbij geldt: hoe meer risicofactoren je hebt, hoe sterker het risico op HVZ verhoogd wordt.

Wanneer is er ‘voldoende’ uitgangsrisico?

Je wilt niet teveel mensen onnodig behandelen want het geeft bijwerkingen. Ook is er een kostenaspect en bovendien wil je de samenleving niet gaan medicaliseren. In NL wordt een grens van 20% per 10 jaar (=2% per jaar) aangehouden.

De vijf factoren zijn samengevat in een tabel waardoor een risicoprofiel kan worden opgesteld:

• Groen: <10% kans  niet behandelen

• Geel: 10-20% kans  soms behandelen, afhankelijk van andere risicofactoren

• Rood: >20% kans  altijd behandelen

Terug naar de casus

Meneer zit volgens het risicoprofiel in het gele gebied en heeft 15-18% kans om in de komende 10 jaar een HVZ te krijgen. Er wordt hem sowieso lifestyleadviezen gegeven, maar moet hij ook behandeld worden?

Om dit te bepalen, kan je ook nog vragen naar andere bijkomende risicofactoren, zoals:

• Familieanamnese: positief als iemand <65 jaar in de familie HVZ heeft gehad

• Lichaamsbeweging

• BMI

• Nierfunctie

• Laboratoriumbepalingen: lipidenspectrum, glucosegehalte, geschatte glomerulaire filtratiensnelheid.

Risicoprofiel

Aan de hand van deze extra bijkomende risicofactoren wordt iemand als niet verhogend, mild verhogend of sterk verhogend ingedeeld en hierdoor komt iemand wel of niet in de buurt van het rode gebied (terwijl hij nu in het gele gebied hoort). Met deze extra gegevens stel je het risicoprofiel op:

• 5 usual suspects

• Extra factoren die je kan meten bij mensen met een middelmatig/geel risico

College 3 – Een man met diabetes mellitus & dyspnoe

27-10-2014

Casus

Personalia: man, geboren in 1941.

Gediagnosticeerd met diabetes mellitus type 2 (DM2) toen hij 25jr was (dit was in 1967). Het is DM2 genoemd, omdat er geen sprake was van ketoacidose.

Klacht destijds: nachtelijke glucosurie.

Familie: moeder heeft DM, overleden op 63jarige leeftijd, was doof. Broer heeft ook DM, is ook doof en heeft ook cardiomyopathie en is overleden op 63jarige leeftijd.

Behandeling destijds: insuline, mocht niet meer autorijden (door verminderde visus door diabetes)

Ging lange tijd goed, tussen 40-50jr begonnen de problemen.

Klachten 2004, hij is dan rond 60jr: meneer kreeg last van ernstige benauwdheid/dyspnoe. Dit kan verklaard worden door hartfalen (door diabetes). Daarnaast ook last van orthopnoe (=kortademigheid in rust) en nycturie (=’s nachts moeten plassen).

Lichamelijk onderzoek: RR 130/75, P95/min, AF 25/min, CVD/centraal veneuze druk niet verhoogd, hoort slecht, kortademig, normale harttonen (geen souffle), normaal ademgeruis, maar wel beiderzijds crepiteren, normale perifere pulsaties, geen oedeem.

Verdenking: hartfalen, maar dit is een symptoom: het is geen diagnose.

Aanvullend onderzoek: ECG, lab, thoraxfoto.

ECG

Aan het ECG van meneer valt op dat:

• Regelmatig ritme uit de sinusknoop

• P-top aanwezig

• PQ tijd verlengd, dit is te zien bij een eerstegraads AV-blok.

• Hart-as (zegt iets over de ligging van het hart): bepaal je door middel van 1, 2 en AVF. Normaal gesproken 2 en AVF positief, maar deze slaan nu uit naar de onderkant (negatief).

• QRS complex is te breed

• Uitslagen zijn heel groot: wijst op hypertrofie.

Conclusie: het hart is niet in orde, maar er zijn geen tekenen van acuut hartinfarct (zoals ST-elevatie). Wel zijn er geleidingsstoornissen en linker ventrikel hypertrofie te zien.

Thoraxfoto

• Groot hart: een normaal hart loopt ongeveer tot de helft van de thorax

• Curly D lijntjes: wijst op chronische decompensatio cordis door vochtophoping.

• Wazig beeld: gestuwde vaten en dit past ook bij decompensatio cordis

Lab

Creatinine/nierfunctie: 74 micromol/L  normaal

Troponine (komt vrij bij hartspierschade, kan wijzen op ischemische problemen zoals een hartinfarct): 0,66 microgram/L  verhoogd. Dit kan wijzen op ischemische problemen, zoals een hartinfarct.

CK (komt vrij uit de spier bij spierafbraak): 100 U/l  normaal

Glucose: 10,3 mmol/L  verhoogd

HbA1c: 9,8%  verhoogd (normaal is 7,0-7,5%)

Natrium

Kalium

Conclusie: diabetes is niet goed gereguleerd.

Samenvatting

61jarige man, DM type 2 al 35 jaar lang, verminderde visus en hartfalen.

Diabetes type 2 patiënten:

• 2-4x zo hoge kans op cardiovasculaire mortaliteit. Dit betekent dat diabetespatiënten een net zo grote kans hebben op hartfalen als mensen die al eerder HVZ hebben gehad.

• De grootste veroorzaker van nieuwe gevallen en eindstadia renale ziekten

• De grootste veroorzaker van nieuwe gevallen van blindheid in werkende volwassenen

• De grootste veroorzaker van niet-traumatische extremiteitamputaties.

Usual suspects – zie college 2

• Totaal cholesterol/HDLc

• Roken

• Bloeddruk

• Geslacht

• Leeftijd

Echocardiografie

Parasternale opname laat zien dat het septum extreem dik is. Hetzelfde geldt voor de wand van het linker ventrikel. Daarnaast is het een slap zakje, want het contraheert nauwelijks. Bovendien is het rechter en linker ventrikel gedilateerd. Er is sprake van een hypertrofische cardiomyopathie. Risicofactor hiervoor is hypertensie.

MIBI scintigrafie

Toont geen ischemie. Dit is opmerkelijk. Echter, hypertrofische cardiomyopathie kan op zichzelf ook al aanleiding geven tot hartziekten.

Bloeddrukbeloop

Een normaal beloop en geen hypertensie. Dit is gek, want hij heeft hypertrofische cardiomyopathie.

Samenvatting

Man, 61 jaar, heeft 35 jaar diabetes type 2, heeft hartfalen, geen ischemisch hartlijden, geen hypertensie, maar heeft wel hypertrofische cardiomyopathie (e.c.i.: zonder oorzaak).

Hij heeft altijd een BMI gehad van 19 (dit is apart voor DM2, want hierbij verwacht je een hoog BMI).

Heel opvallend dat hij altijd al een ernstig perceptief gehoorverlies had.

Ook opvallend: zijn visus was opmerkelijk goed voor een patiënt die al zo lang diabetes heeft. Wel had hij pigmentatie.

DM1 is minder erfelijk dan DM2. Bij eeneiige tweelingen is de kans bij DM1 40% en bij DM2 90%.

MIDD – maternally inherited diabetes and deafness

Deze ziekte is pas voor het eerst beschreven in 1992, omdat toen pas het mitochondriaal DNA werd ontdekt. MIDD komt door een puntmutatie in het mitochondriaal DNA (A3243G-mutatie). De prevalentie wordt geschat op 1,3% van de insuline-gebruikende diabetici. Er is vaak sprake van heteroplasmie: pathogene mutaties zijn een mengel van gezonde en mutantmitochondriën. Heteroplasmie bepaalt ook het klinische beeld en de ontregeling van andere mitochondriële functies. Omdat het mitochondriaal DNA mutatie is, is het maternaal en wordt het dus via de moeder overgedragen.

Symptomen

• Patiënt ontwikkelt DM rond 35^e jr

• Laag BMI

• Retinopathie:

  • Pigmentaties rond macula, uiteindelijk resulterend in maculadystrofie

  • Gezichtsvermogen blijft lange tijd intact

  • Lage prevalentie van diabetische retinopathie

• Perceptiedoofheid op jonge leeftijd + vroegtijdige en versnelde ontwikkeling van ouderdomsslechthorendheid

• Hypertrofische cardiomyopathie (15%)

• Mitochondriële myopathie (41%)

Pathologie

Mitochondriaal probleem waardoor er te weinig ATP wordt gemaakt in de bètacel. Hierdoor kunnen Kalium-ATP-ase-kanalen niet depolariseren, waardoor er geen calcium de cel in kan komen. Hierdoor kan er geen insuline worden uitgestoten en dit leidt tot een verminderde insulineproductie. Dit verklaart waarom deze patiënten al snel insuline afhankelijk worden.

Diagnostiek

Klinisch beeld: maternale overerving, diabetes, doofheid, laag BMI

DNA onderzoek: A3243G mutatie

Therapie

Er is nog geen specifieke therapie, want metformine en statine zijn mogelijk gecontra-indiceerd. Dit is een probleem, want metformine is het standaard middel dat wordt gegeven aan DM-patiënten met hartproblemen. Statines worden gegeven voor het voorkomen van hartinfarct.

Metformine heeft echter als bijwerking myopathie (door interventie op mitochondriaal niveau), rabdomyolyse en spierpijn en daarom is het gecontra-indiceerd bij MIDD.

Bijwerking van statine is spierklachten en dit werkt ook op mitochondriaal niveau (het reageert met Q10).

Onthoud

• DM is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten

• Naast hyperglykemie zijn ook de usual suspects heel belangrijk.

Note: Bij het opstellen van een risicoprofiel bij diabetici, tel je standaard 15jr bij de echte leeftijd op om het risico te kunnen bepalen.

College 4 – Farmacotherapie hypertensie

28-10-2014

880.000 Nederlanders krijgen diabetesmedicatie.

4,4 miljoen Nederlanders gebruiken medicatie voor cardiovasculair risicomanagement, dit is dus 1 op de 4 inwoners!

Top 10 geneesmiddelenverstrekking:

1. Metaprolol  bij AP, verhoogde bloeddruk en hartfalen

2. Acetylsalicylzuur  bloedplaatjesaggregatieremmer

3. Simvastatine  cholesterolverlager

4. Metformine  bij diabetes

5. Furosemide  plasmiddel

6. Hydrochloorthiazide  plasmiddel

Deze 6 geneesmiddelen hebben te maken met hypertensie, AP en DM.

Top 10 geneesmiddeluitgaven:

Bij atorvastatine is er in 2012 een daling van 53% van hoeveel we eraan uitgegeven ten opzichte van in 2011. Dit komt omdat het geneesmiddel minder duur is geworden. Nu wordt 64 miljoen per jaar hieraan uitgegeven.

Ook aan rosuvastatine, metoprolol en insuline glargine werd veel uitgegeven.

Welke geneesmiddelen waren de oorzaak van problemen (bloeding, GI problemen, longproblemen, enz.)? NSAID’s, bloeddrukmiddelen, anti-coagulantia. Dit zit voornamelijk middelen die we vandaag zullen bespreken. Daarom zijn deze middelen zo belangrijk.

Leerdoelen antihypertensiva:

• Werkingsmechanismen

• Welk antihypertensivum bij verschillende patiëntengroepen en waarom?

• Logische combinaties van antihypertensiva en zin of onzin

• van dosisverhogingen?

• Zoek de fouten/rare combinaties in de CVRM richtlijn

• Belangrijke bijwerkingen, contra-indicaties, interacties

Defenitie hypertensie:

Na minimaal 3 metingen in 3 maanden is de diagnose pas te stellen.

Syst. (mmHg) Diast. (mmHg)

Normaal <130 en <85

Hypertensie > 140 of > 90

Waarom wil je geen hyptertensie?

Door hypertensie kunnen complicaties optreden met onder andere het hart (linkerventrikelhypertrofie), CVA, nierinsufficiëntie, retinopathie, dementie.

Behandeling is afhankelijk van het risico op hart- en vaatziekten  risico-schatting!

STAP 1 – Probleem: hypertensie

Essentiële hypertensie (95%)

Dit betekent dat we eigenlijk niet zo goed weten waarom die hoge tensie er is.

• toename sympathische neuronale activiteit

• toename angiotensine II activiteit

Secundaire hypertensie (5%)

Je kan duidelijk een oorzaak aanwijzen voor de oorzaak van de hypertensie. Dit kunnen een heleboel dingen zijn, waarbij nader onderzoek is geïndiceerd:

• klinische aanwijzingen zoals tekenen van het syndroom van Cushing (hyperaldosteronisme);

• hypokaliëmie (≤ 3,5 mmol/l);

• vermoeden van chronische nierschade;

• therapieresistente hypertensie

Er moet verwezen worden naar een internist.

Bloeddrukverhogende stoffen:

• NSAID’s (incl. acetylsalicylzuur en selectieve COX-2-remmers; bijv. ibuprofen, naproxen)

• Sympathicomimetica (decongestiva, sibutramine, cocaïne)

• Orale anticonceptiva

• Alcohol

• Glycyrretinezuur bevattende producten (drop, zoethout(thee), sommige kauwgom; bloeddrukverhogend door arabische gom, welke effect heeft op het aldosteron in het lichaam)

• Erytropoëtine

• Cyclosporine

• Stimulantia

NSAID’s:

Prostaglandines: aanvoerende vat naar de nieren blijft wijder open staan. Als je NSAID’s gaat gebruiken, die ervoor zorgen dat prostaglandines niet aangemaakt worden, krijg je een relatieve vernauwing van het aanvoerende vat. Wat je lichaam denkt is dat de doorbloeding van de nieren te weinig is, waardoor je lichaam het RAAS systeem activeert.

Bloeddruk:

MAP = HMV x perifere weerstand

HMV  beinvloed door HF en SV  beinvloed door CZS, adrenaline en Na+ huishouding

Perifere vaatweerstand  beinvloed door Na+ huidhouding, adrenaline (+), prostaglandines (-), ANP (-), bradykinine (-) en NO (-).

RAAS systeem

Het gaat er van uit dat als je een verlaging hebt van de perfusie in de nieren dan wordt dit in het juxtaglomerulaire apparaat geconstateerd. Dan krijg je een positief signaal, wat er voor zorgt dat renine afgegeven wordt door de nieren. Renine is een stof die nodig is om angiotensinogeen om te zetten in angiotensine I. Via ACE wordt dit omgezet in angiotensine II. Dit heeft vervolgens allerlei effecten om te zorgen dat de bloeddruk omhoog gaat:

• sympatische activiteit verhogen

• beinvloeden reabsorptie van natrium in de nieren

• aldosteronsecretie beinvloeden

• vasoconstrictie van de arteriolen

• beinvloeden van afgifte van het ADH

Al deze mechanismen zorgen er samen voor dat er retentie is van water en zout. Als je lichaam denkt dat het voldoende is geweest dan gaat er een negatieve feedback naar de nier, waardoor het hele proces stopt. Het is belangrijk om dit te begrijpen, want veel antihypertensiva grijpen aan op het RAAS systeem.

STAP 2 – Therapeutisch doel

1. Het bereiken van een normale bloeddruk: systolisch ≤ 140 mm Hg en diastolisch ≤ 90 mm Hg (≤ 130/85 bij DM en nierfunctiestoornissen, 70+ ≤ 150 mm Hg. Ook hangt de waarde af van of het in de spreekkamer is gemeten of thuis)

2. Preventie/verminderen HVZ/orgaanschade

3. Verlagen mortaliteit

STAP 3 – Therapiekeuze standaard

WEL of NIET behandelen bij hypertensie is afhankeijk van het risico op HVZ. Belangrijke risicofactoren voor HVZ zijn:

o Bestaande HVZ (groot risico!)

o DM/Reumatoide artitis

o Familie-anamnese

o Cholesterol

o Bloeddruk

o Roken

o Leeftijd

o Afkomst

Risicotabel:

Er wordt met verschillende factoren rekening gehouden

• Vrouw/man

• Wel/niet roken

• Leeftijd

• Bloeddruk

• cholesterolwaarde

Dit bepaalt vervolgens of je in het groene gebied terecht komt, in het oranje gebied of in het rode gebied:

• Groen: <10% risico op ziekte of sterfte door HVZ  Leefstijladviezen, maar zelden starten met medicamenteuze behandeling.

• Oranje: 10-20% risico op ziekte of sterfte door HVZ  Leefstijladviezen, medicamenteus alleen bij risicoverhogende factoren en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l.

• Rood: 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ  Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l.

Bij patiënten met DM of RA moet 15 jaar bij de leeftijd worden opgeteld.

Risicoverhogende factoren:

- Eerstegraads familieleden met premature vaatziekten

- Lichamelijke activiteit

- Lichaamsbouw

- eGFR (nierfunctie)

Hoe meer risicoverhogende factoren aanwezig, des te eerder ga je bij de twijfelgroep (10-20%) medicamenteus behandelen.

1. Niet-medicamenteus

Door middel van life style interventies kan de bloeddruk dalen. Gewichtreductie is de belangrijkste factor om bloeddruk te verminderen. Als je 5 kg verliest dan daalt de systolische bloeddruk met 8 mmHg en de diastolische bloeddruk met 5,5 mmHg.

Interventie: Resultaat:

Gewichtsreductie ~ 2 mmHg per kg

Gezond dieet 8-14 mmHg

Zout-arm dieet 2-8 mmHg

Lichaamsbeweging 4-9 mmHg

Beperking alcohol 2-4 mmHg

Stoppen met roken 6 mmHg + voorkomen van directe vaatschade

2. Medicamenteuze therapie

3. diuretica

4. β-blokker

5. ACE remmers

6. Angiotensine II receptor blokkers (AT1)

7. Calciumantagonisten

8. α-1 blokkers

9. Renine remmer (aliskiren)

Diuretica

Er is remming van de terugresorptie van natrium en daardoor ook van water. Dit water plas je dan uit en dat zorgt voor het verlagen van de bloeddruk. Een andere werking is de verlaging van de perifere vaatweerstand. We denken dat dit laatste uiteindelijk het echte effect is waardoor de bloeddruk verlaagd wordt.

• Thiazidediuretica (diurese >): in de distale tubulus wordt 5% van het water geresorbeerd. Hier grijpen thiazidediuretica op aan. Verminderen op langere termijn de perifere vaatweerstand.

• Lisdiuretica (diurese >>>): 25% van het water wordt in de lis van henle geresorbeerd. Omdat de lisdiuretica op dit deel van de nier aangrijpt, hebben ze een hele grote invloed op de diurese. Effect kan een te groot verlies zijn van je kalium = hypokaliemie.

• Kaliumsparende diuretica (diurese =): in de verzamelbuis worden 1-2% van het water geresorbeerd. Daarom hebben kaliumsparende diuretica een te verwaarlozen effect op de diurese. Nooit middelen die je los geeft om de bloeddruk te verlagen. Dit voeg je toe aan een ander diureticum puur ter behoudt van je kalium.

Indicaties voor diuretica:

• Thiaziden: hypertensie, mild hartfalen

• Lisdiuretica: hartfalen (niet een middel dat je normaal gebruikt bij een hoge bloeddruk!)

• K-sparende diuretica: voorkomen K-depletie bij gebruik lisdiureticum en/of thiazide. Spironolacton: tevens hartfalen NYHA III

Contra-indicaties voor diuretica:

• Nierinsufficiëntie (als je thiazide diuretica wil starten)

• Hyperkaliëmie (als je kaliumsparende diuretica wil starten)

• Anurie

Problemen/bijwerkingen van diuretica:

• Thiazides: dehydratie, hypokaliaemie, hypotensie, hyponatriaemie

• Lisdiuretica: dehydratie, hypokaliaemie, hypotensie

• K-sparend: hyperkaliemie

Interacties met diuretica:

• First dose hypotensie: diureticum en start met ACE-remmer. Je zou 2-3 dagen moeten stoppen met je diureticum voordat je start met een ACE remmer. Als je diuretica gebruikt is je RAAS systeem heel erg actief, want je lichaam denkt dat je te weinig circulerend volume hebt, dus wil compenseren. Als je een ACE-remmer gaat geven leg je in een keer het compensatiemechanisme van je nieren stil, waardoor je een behoorlijke daling van de tensie kan krijgen. Andersom, als de patiënt al ACE-remmers gebuikt, geldt dit helemaal niet.

• Hyponatriemie: SSRI’s (middelen bij depressie) + thiazide

Selectieve beta-blokkers

Blokkeren beta-1 receptoren:

• daling hartfrequentie

• verlaging HMV

• remming afgifte renine in nier (~ ‘ACE-remmer’): in de nieren heb je ook betareceptoren zitten waar ze op aan grijpen. Je blokkeert dan dus afgifte van renine in de nier.

• remming afgifte noradrenaline

Als je een lipofiele betablokker hebt kan je in de bijwerkingen dingen vinden als nachtmerries, depressies, enz. Dit heeft te maken met het feit dat lipofiele beta-blokkers de bloedhersenbarrière kunnen passeren.

De selectiviteit zegt iets over het aangrijpen op de receptoren. Dit is niet een absoluut begrip, maar geeft een bepaalde voorkeur aan. Tot welke dosering kan je een bepaalde selectiviteit garanderen? Als je veel geeft kan de selectiviteit vervallen.

Indicaties voor selectieve beta-blokkers:

• Atriumfibrilleren

• Hypertensie

• Hartfalen

• Secundaire preventie na myocardinfarct

Contra-indicaties voor selectieve beta-blokkers:

• Bradycardie

• Ernstige perifere circulatiestoornissen

• 2e/3egraads AV-blok

Bijwerkingen van selectieve beta-blokkers:

• Hypotensie, bradycardie, valneiging. Perifere circulatie kan verslechteren (bijv. koude handen en voeten)

• Sotalol (tevens ritmestoornissen, onder andere door verlenging van QTc-tijd)

Interacties met selectieve beta-blokkers:

• Bradycardie: combinatie van bètablokker met digoxine, combinatie van bètablokker met verapamil.

ACE-remmers

Een van de belangrijkste aangrijpingspunten op het RAAS systeem is door de groep van de ACE-remmers. Het stofje ACE zorgt voor de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II. Op moment dat je dit blokkeert heb je veel minder angiotensine II, waarmee je alle normale effecten van dit stofje ook blokkeert. Dit zorgt voor:

• dilatatie van arteriën en arteriolen

• remming van noradrenaline

• remming van de hypertrofie van hartspiercellen (daarom gebruik je ACE-remmers bij hartfalen)

Een van de bekende bijwerkingen van ACE-remmers is hoesten. Dit heeft te maken met het stofje ACE dat je remt. Dit stofje doet namelijk nog meer in je lichaam, onder andere de afbraak van bradykinine. Als je dit stofje niet meer afbreekt krijg je stapeling hiervan. Dit veroorzaakt een prikkelhoest. Je kan hier alleen van af komen door de dosis te verlagen of door te stoppen met het geven van het geneesmiddel.

Alternatief op de ACE-remmer is een AT2 receptor blokker, waardoor aldosteronafgifte wordt geremd.

Indiciaties voor ACE-remmers:

• Hypertensie

• Harfalen

• Diabetische proteïnurie: als je eiwitlekkage hebt in de nier bij een DM-patiënt, dan kan je dit tegengaan door druk in de nieren te verlagen. Dit kan door afvoerende vat in de nier te verwijden, waardoor een lagere druk in de glomerulus ontstaat. Ook gaat door ACE-remmers de kwaliteit van de vaten minder hard achteruit. Ze hebben dus een beschermend effect. ACE-remmers en diabetes is daarom goede combinatie.

Contra-indicaties voor ACE-remmers:

• Angio-doedeem

Bijwerkingen van ACE-remmers:

• Hyperkaliemie

• Nierfalen

• (First dose) hypotensie

• Valneiging

• Angio-oedeem

Interacties met ACE-remmers:

• ACE-remmers en NSAID’s kunnen acute nierinsufficiëntie geven. NSAID’s zorgt voor vasoconstrictie van het aanvoerende vat en ACE-remmers voor vasodilatatie van het afvoerende vat. Er komt dus minder bloed in, maar meer uit, waardoor je in de nier zelf bijna niks overhoudt. Dit kan acute nierinsufficiëntie geven bij patiënten, zeker bij patiënten die al een slechte nierfunctie hebben.

Calciumantagonisten

Verapamil en diltiazem: met name effect op myocard en geleidingssysteem (daarom vooral gegeven bij AP).

Dihydroperidines (amlodipine, nefidepine): met name effect op de vaten. Dit middel wordt dus gegeven bij patiënten waarbij het alleen gaat om een te hoge bloeddruk.

Calciumantagonisten zorgen voor remming van de calcium instroom:

- myocard  negatief inotroop (V, D)

- geleidingssysteem  vertraagde SA en AV geleiding (V, D)

- coronairen  dilatatie (V, D, O)

- cerebrale arteriolen  dilatatie (V, D, O)

- perifere arteriolen  dilatatie (V, D, O)

Indicaties voor calciumantagonisten:

• Calciumantagonisten (dihydropyridines) hypertensie

• Calciumantagonsiten (V en D): AF, hypertensie, AP

Contra-indicaties voor calciumantagonisten:

• V en D: hartfalen, ernstige geleidingsstoornissen.

Bijwerkingen van calciumantagonisten:

• Calciumantagonisten (alle): hypotensie, valneiging, oedeem (aan de benen), bij ouderen kan het GI problemen geven (met name obstipatie)

• Calciumantagonisten (overig): bradycardie

Interacties met calciumantagonisten:

• Bradycardie: combinatie van bètablokker met verapamil + CYP-450 interacties (bijv. verapamil met simvastatine)

Renine remmers

Aliskiren is onlangs geregistreerd en is het eerste geneesmiddel in een nieuwe klasse van antihypertensiva (kosten dus hoog). Het is een krachtige, selectieve remmer vna het enzym renine, waardoor de omzetting van angiotensinogeen tot angiotensine I wordt voorkomen en de spiegels van angiotensine I en II afnemen. Aliskiren grijpt dus op een andere plaats in van het RAAS systeen dan ACE-remmers en AT1-antagonisten.

α1-blokkers

Zowel arterieel als veneus een vasodilaterende werking, die berust op selectieve blokkade van de postsynaptische adrenerge α1-receptoren in de vaatwand.

FK zegt:

• Geen voordelen boven diuretica en/of β-blokkers

• In het enige onderzoek (ALLHAT) dat met een α-blokker (doxazosine zonder gereguleerde afgifte) is gepubliceerd naar de effecten op harde eindpunten kwam de α-blokker ongunstiger naar voren dan een diureticum

• Groter risico van cardiovasculaire gebeurtenissen m.n. hartfalen dan in de groep behandeld met chloortalidon

Er is geen goede reden waarom je deze middelen zou gebruiken bij standaard patiënten met hypertensie.

Waarom combineren en niet verhogen van de dosis om het effect te verhogen?

Verdubbeling van de dosis van een antihypertensivum geeft gemiddeld slechts 20% sterkere bloeddrukdaling, terwijl combinatie van 2 middelen uit verschillende klassen tot een verdubbeling van het bloeddrukverlagende effect leidt.

Dus als je de dosis zou verhogen krijg je maar een heel klein beetje meer effect, maar je krijgt wel veel meer bijwerkingen. Daarom is het veel slimmer om middelen te combineren.

Waarom is het effect van een monotherapie beperkt? Dus waarom al snel combineren?

Het lichaam accepteert niet dat de bloeddruk naar beneden gaat, dus zal compensatiemechanismen in werking stellen, bijv. het RAAS systeem, Na+ resorptie en de sympaticus.

Hoe combineren?

Je moet kijken naar of je verwacht of bij de patiënt een hoge of lage reninewaarde aanwezig is.

• Jonge, blanke en dikke patiënten hebben vaak een hoge reninewaarde.

• Oude, negroïde en dunne patiënten hebben vaak een lage reninewaarde.

Als je een hoge reninewaarde is het slim om een middel te geven dat op het RAAS systeem aangrijpt, bijv. ACE-remmer, angiotensine II receptor blokker of beta-blokker. Bij een oudere patiënt, met een lage reninewaarde, geef je juist een calciumantagonist of een diureticum. Als deze eerste keus behandeling onvoldoende werkt, ga je toevoegen (dus bij een oudere patiënt start je met een diureticum maar als dit onvoldoende werkt ga je er een ACE-remmer bijgeven).

Combinatietherapie bij hypertensie: je gaat RAAS-blokkerende middelen combineren met RAAS-onafhankelijke middelen.

Bij de standaardbehandeling van hypertensie is er sprake van voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenermken of condities.

2 fouten in tabel 6 voor standaardbehandeling van hypertensie:

1. Het is gek dat bij de groep met jonge leeftijd na een ACE-remmer een beta-blokker geeft, wat ook aangrijpt op het RAAS systeem. We hebben juist net gezegd dat je moet switchen van kant.

2. Bij de negroïde groep is het vreemd dat je gaat combineren, want op het moment dat jij een diureticum geeft aan iemand met een negroïde afkomst dan zal gewoon het RAAS systeem actief worden. Het is dus veel slimmer om een middel te geven die op het RAAS systeem aangrijpt, bijv. een ACE-remmer.

STAP 5 – Patiëntinformatie

Waarschuwingen: voorzichtig bij opstaan, niet schrikken van meer plassen

Volgende afspraak: 2 weken vervolg afspraak (RR & lab: kalium, creatinine)

Statines

Deze worden ook genoemd in de richtlijn voor CVRM.

Let op CYP 450 interacties bij statines!

Deze interacties gelden met name voor simvastatine en atorvastatine. Je krijgt enorm verhoogde spiegels van je statines in je bloed. Dit kan spierpijn en spierafbraak geven.

Middelen die je sowieso niet moet geven aan patiënten die statines krijgen zijn: grapefruitsap, anti-mycotica, anti-virale middelen, cyclosporinen  10-20-voudige spiegelstijging.

Grapefruitsap heeft een remmend effect op CYP3A4, dat in de darmwand zit. Normaal gesproken als je statines opneemt via de darmwand dan wordt dit gelijk voor een deel door CYP4A3 afgebroken. As je CYP3A4 dus remt zal er minder worden afgebroken en komt er meer statine in je bloed

Andere middelen waarbij je moet oppassen, maar die wel een minder groot effect hebben zijn: macroliden, calciumantagonisten  3-5-voudige spiegelstijging.

Er zijn ook middelen die het omgekeerde doen; die zorgen dat er minder statine in je bloed komt. Dit zijn iddelen als rifampicine of anti-epileptica.

.

College 5 - Angina pectoris en DMII

28-10-2014

ANGINA PECTORIS

Definitie angina pectoris = een syndroom (geen ziektebeeld) dat genkenmerkt wordt door een beklemmend gevoel c.q. drukkende pijn of een onaangenaam gevoel op de borst. Dit wordt veroorzaakt door ischemie van het myocard.

New York Heart Association (NYHA):

AP is onder te verdelen in een aantal klassen.

• Klasse I: geen klachten of bij zeer zware inspanning

• Klasse II: geen klachten in dagelijks leven, wel bij zware inspanning

• Klasse III: klachten bij normale dagelijkse bezigheden

• Klasse IV: klachten bij geringe inspanning/rust

Klachten en symptomen:

• Retrosternale klachten geprovoceerd door inspanning, emotie, koude of postprandiaal (na grote maaltijd)

• Pijn kan uitstralen naar nek, rug, armen, kaken en schouderbladen

• Vegetatieve verschijnselen (zweten)

• Verdwijnen van de klachten in rust

• Verdwijnen van de klachten door nitraten binnen 15 minuten

Pathofysiologie:

Er zou een balans moeten zijn tussen de hoeveelheid zuurstof die nodig is en de hoeveelheid die aangeboden wordt. Als hier een verschil in zit heb je een probleem.

Verhoogde vraag naar zuurstof door:

• Inspanning

• Emoties

• Blootstelling aan kou

Verminderd aanbod van zuurstof door:

• Coronair sclerose

• Coronair spasme

• Klepgebreken (o.a. aorta stenose)

• Anemie

• Postprandiaal (maar dit kan ook voor een verhoogde vraag naar zuurstof zorgen in de buurt van maag en darmen)

STAP 2 - Therapeutisch doel:

1. Wegnemen van symptomen (binnen 10-15 min)

2. Preventie progressie aandoening

3. Preventie HVZ

4. Verlagen van de mortaliteit

STAP 3 - Therapiekeuze:

Niet medicamenteus:

• Vermijden uitlokkende factoren

• Stopen roken

• Beperkt alcohol

• Beweging

• Gezonde voeding

Medicamenteus:

1. Aanvalsbehandeling

2. Onderhoudbehandeling

3. Secundaire preventie

Algemeen doel is het verlagen van de zuurstofvraag en het verhogen van het zuurstofaanbod:

Zuurstof vraag:

- HF

- RR

- Contractiliteit

- LV wall stress (preload)

Aanbod:

- Coronaire flow

- Perfusie druk

Behandelalgoritme

Stap 1: aanvalsbehandeling

• Isosorbidenitraat (ISDN)-tablet 5 mg of nitroglycerinespray 0,4 mg

Stap 2: onderhoudsbehandeling

• Aanvalsbehandeling continueren

• 1^e keuze: Selectieve bèta-blokker

• 2^e keuze: Langwerkend nitraat

• 3^e keuze: Calciumantagonist

Stap 3: combinatiebehandeling

• 1^e keuze: Selectieve bèta-blokker + langwerkend nitraat

• 2^e keuze: Andere combinatie (o.b.v. contra-indicaties/bijwerkingen)

Adjuvante behandeling

• Trombocytenaggregatieremmer: ASA 80 mg 1 dd; alternatief: clopidogrel 75 mg 1 dd

• Statine

• Behandeling van cardiovasculaire risicofactoren:

  • Antihypertensiva (bij SBD > 140 mmHg)

  • Bloedglucoseverlagende middelen

Nitraten:

• Aanvalsbehandeling (oromucosaal omdat deze stoffen een extreem groot first pass effect hebben  werkt sneller en beter effect als oromucosaal ingenomen):

  • Isosorbidedinitraat (ISDN)-tablet 5 mg: kortwerkend

  • Nitroglycerine 0,4 mg

    • Gebruiken wanneer na staken inspanning klachten niet verdwijnen

    • Zo nodig na 5 resp. 10 min. herhalen

    • Werking binnen 1-2 min

    • Eerste dosis innemen in zittende of liggende houding (want heeft een heel snel vasodilaterend effect waardoor je duizelig kan worden)

• Vaatverwijdend effect van voornamelijk het veneuze systeem (bij hogere dosis ook de arteriolen) + direct vaatverwijdend coronaire vaten (minder belangrijk)

• Het belangrijkste effect van nitraten is niet, wat iedereen denkt, dilatatie van de grote vaten (coronairvaten). Deze vaten zijn namelijk verkalkt door atherosclerose, dus veel verwijding is niet mogelijk. Wel krijg je dilatatie van het veneuze systeem, waardoor afname van de veneuze druk, waardoor de preload van het hart heel erg verlaagd wordt, waardoor afname van de zuurstofbehoefte van het myocard. Hierdoor hoeft het hart veel minder te werken en dit is uiteindelijk het belangrijkste effect van nitraten bij AP aanvallen.

• Let op: first pass effect + korte halfwaardetijd (komt meteen in bloed terecht maar gaat vervolgens wel gewoon een rondje door het lichaam maken, waarbij het wel gewoon in de lever terecht komt, die een enorm deel afbreekt)

• Bijwerkingen:

  • hoofdpijn

  • rood gezicht

  • duizeligheid

  • vermoeidheid

  • misselijkheid

  • hartkloppingen

  • (orthostatische) hypotensie

• Contra-indicaties: gebruik van PDE-5-remmer (bijv. sildenafil) in voorafgaande 24 uur  ernstige hypotensie door dubbel gebruik van vasodilaterend middel.

• Geen werking na 3 giften  aanwijzing instabiele AP of zelfs een myocardinfarct. Als na 2 toedieningen de nitraatbehandeling nog niet werkt moet actie ondernomen worden (112 bellen).

• Profylaxe: 2^e optie als je profylactische behandeling wil geven na beta-blokkers (als deze niet kunnen worden gegeven of niet voldoende werken)

  • Isosorbide-mononitraat (ISMN): langwerkend

• Let op: is geen 24 uurs profylaxe (zoals betablokkers). Als je dit wel zo zou geven dan krijg je een soort van tolerantie waardoor het niet meer werkt. Je bent dus verplicht om een nitraat vrije periode van 8-10 uur in te lassen, waarbij de stof in lagere hoeveelheid aanwezig is in je lichaam, of helemaal niet meer aanwezig is.

Calciumantagonisten:

Remming calciuminstroom:

• Myocard  negatief inotroop

• Geleidingssysteem  vertraagde SA en AV geleiding (negatief dromotroop)

• Coronairen  dilatatie

• Cerebrale areriolen  dilatatie

• Perifere arteriolen  dilatatie

Diltiazem of verapamil (niet de dihydropyridinen bij AP)  dialtiazem werkt sterker vaatverwijdend dan verapamil en heeft geringere invloed op de AV-geleiding. Verapamil werkt vooral op het hart, met name op de pacemakercellen en de AV-geleiding. Verder heeft het een vaatverwijdende werking, zowel op de perifere vaten als bij coronaire spasmen.

Interacties: pas op met beta-blokkers!  hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en linkerventrikelinsufficiëntie, vooral bij preëxistent gestoorde hartfunctie.

DIABETES MELLITUS TYPE 2

• Doel van de behandeling is voorkomen en behandelen van klachten en complicaties zoals HVZ, nierschade, enz.

• Geef elke patiënt regelmatig educatie en leefstijladviezen.

• Streef naar goede glykemische instelling.

• Metformine, SU-derivaten en insuline zijn de belangrijkste geneesmiddelen.

• Alleen bij onvoldoende effect of CI kan voor ander medicament worden gekozen.

• Voor patiënten boven de 70 zijn de HbA1c-streefwaarden gewijzigd.

Richtlijn diagnostiek

Bloedglucose bepaling:

• Bij symptomen passende bij DM (dorst, polyurie, moe, enz)

• Driejaarlijks bij spreekuurbezoekers > 45 jaar:

• BMI ≥ 27 kg/m2

• DM type 2 bij ouders, broers of zussen

• Hypertensie (> 140 mmHg of behandeling voor hypertensie)

• Dyslipidemie (HDL ≤ 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l)

• Verhoogd risico op HVZ

• Van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst

• Van Hindoestaanse afkomst > 35 jaar

• Jaarlijks na zwangerschapsdiabetes gedurende daaropvolgende 5 jaar; daarna om de 3 jaar.

Stel diagnose DM bij:

• 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen;

• Nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 icm klachten passend bij hyperglykemie.

Risico-inventarisatie:

• Cardiovasculaire pathologie

• Familieanamnese HVZ bij ouders, broer/zus < 65 jaar

• Leefstijl (roken, lichaamsbeweging, enz)

• BMI & bloeddruk

• Nuchter HbA1c, creatinine, albumine in urine

• Binnen 3 maanden fundusscopie  schade aan ogen is vaak al opgetreden

• Verricht voetonderzoek (arteriën, enz)

Therapiekeuze:

Niet-medicamenteus:

• Leefstijl

• Afvallen bij BMI > 25

Medicamenteus:

Stap 1: Start met metformine (500 mg 1 dd, max 1000 mg 3 dd)

Stap 2: Voeg SU-derivaat toe (gliclazide 30 mg 1 dd, max 120 1 dd  heeft op lange termijn een bewezen positief effect op de overleving)

Verhoog dosering elke 2 – 4 weken

Stap 3: Voeg NPH-insuline 1 dd aan stap 1 & 2

• (1 dd) Start met 10 E NPH-insuline tussen avondeten en bedtijd

• (2 dd - mixinsuline) 80% van 1 dd dosis; verdeel dit 2/3 ‘s morgens, 1/3 ‘s avonds.

• (4 dd – basaalbolusregime) 80% van 1 dd dosis; verdeel dit in 3 maal 20% snelwerkend insuline voor maaltijden, 40% langwerkend insuline voor nacht.

Dosering insuline aanpassen tot bloedglucose (nuchter) 4,5 – 8 mmol/l

Metformine

Dit middel heeft 3 hele belangrijke effecten, namelijk:

1. Perifere gevoeligheid voor insuline wordt verhoogd, waardoor je gemakkelijker glucose op kan nemen in je spieren

2. Remmen van de gluconeogenese (waarbij uit aminozuren glucose wordt aangemaakt)

3. Remmen absorptie van glucose in de dunne darm

4. Indicaties: diabetes mellitus type 2

5. Contra-indicaties: nierfalen of nierdisfunctie (eGFR < 60 ml/min; relatief = dosering aanpassen, eGFR < 30 ml/min; absoluut = geen metformine geven).

6. Problemen/bijwerkingen:

   • GI-bijwerkingen (misselijkheid, braken, diarree, enz.)

   • Metaalsmaak

   • Ernstige lactaatacidose (soms)  kan dodelijk zijn

7. Interacties: oa ACE-remmers

Sulfonylureum-derivaten

• Stimuleren afgifte insuline door gevoeligheid van de β-cellen in de pancreas voor glucose te verhogen.

• Verhogen gevoeligheid perifere weefsels voor insuline.

• Verlaging insuline opname lever.

• Indicaties: diabetes mellitus type 2

• Contra-indicaties: zeldzaam

• Problemen/bijwerkingen: hypoglykemie (door slechte/onregelmatige intake/inspanning)

• Interacties: oa bèta-blokkers  door deze combinatie kan het zijn dat je hypoglykemieën minder goed voelt aankomen.

Insuline

• Bevordert de glycogeenvorming in de lever en de intracellulaire opname van glucose.

• Remt de gluconeogenese.

• Bevordert eiwitsynthese.

• Remt de lipolyse.

Insuline aspart = snelwerkend, kortwerkend

Insuline glargine = langwerkend, langzaam werkend

• Indicaties:

  • Diabetes mellitus type 1

  • Diabetes mellitus type 2

• Contra-indicaties: zeldzaam

• Problemen/bijwerkingen: hypoglykemie (door slechte/onregelmatige intake/inspanning)

• Interacties: oa bèta-blokkers

Streefwaarden bloedglucose:

• Nuchter 4,5 – 8 mmol/l

• 2 uur postprandiaal < 9 mmol/l

Andere risicofactoren: indicatie antihypertensivum & statine op basis van richtlijn

CVRM.

Controles:

• Driemaandelijks (POH): welbevinden, hypo- of hyperglycemieën, enz.

• Jaarlijks (arts):

  • Visusproblemen

  • Cardiovasculaire klachten

  • Neuropathie

  • Seksuele problemen

  • Bloeddruk & lichaamsgewicht

  • Inspecteer voeten, mond

  • Lab (glucose, HbA1c, serumcreatinine, eGFR, K+, albumine/creatinine-ratio)

  • Funduscontrole 2 jaarlijks

College 6 – Cryoglobulinemie

31-10-2014

Patiënt, mevrouw J, 57 jaar.

In mei vorig jaar kreeg mevrouw een wond aan haar teen aan haar rechter voet. De wond genas niet en werd zwart (necrotisch). Ook bestond er veel pijn aan de teen. Mevrouw kreeg medicatie tegen de pijn. Mevrouw kreeg een infuus met vasodilaterende middelen. Dit hielp niet.

Mevrouw had voor de wond aan de voet last van een licht verhoogde bloeddruk (145/95). Mevrouw had toentertijd geen last van diabetes. Mevrouw rookt niet, drinkt niet en beweegt veel. Er zijn auto immuunziektes in de familie, zus met RA. Vader is overleden aan harttamponnade en moeder heeft een hartinfarct doorgemaakt.

Mevrouw heeft niet langdurig stilgezeten. Wel had mevrouw last van de voetzolen bij het lopen voor het ontstaan van de wond. Mevrouw is bekend met een hartritmestoornis. Mevrouw slikte geen medicatie.

De wond is waarschijnlijk ontstaat door het (te) hard aftrekken van een pleister van de teen. De tenen van de rechter voet werden snel zwart. Ook aan de linkervoet werden de tenen zwart, er was aan deze zijde geen wond aanwezig.

Mevrouw is bekend met een fenomeen van Raynaud, en had last van koude voeten.

Mevrouw zit momenteel in een rolstoel. Mevrouw heeft een rechteronderbeen amputatie en een linker voorvoet amputatie ondergaan. Het doel is om uiteindelijk weer los te lopen.

Wat is de DD bij een necrotische teen/ necrotische voeten?

Differentiaal diagnose:

Arteriële embolie

• Boezemfibrilleren

• Atherosclerotische plaque

• Aneurysma

• Septisch/ endocarditis (stolsel op de klep)

• Cholesterol embolie

• Myxoom (zeldzame tumor, gaat uit van de linker kamer, kan ‘wegschieten’ richting periferie)

Arteriële trombose

• Atherosclerotische stenose/ perifeer vaatlijden

• Entrapmant (vaten komen vast te liggen in een spierloge, vaak asymmetrisch)

Overigen

• Tromboangiitis obliterans (Buerger ) (roken is een vereiste!)

• Secundaire vormen fenomeen van Raynaud (bijvoorbeeld systemische sclerose)

• Antifosfolipide syndroom (stolselontwikkeling, veneuze of arteriële embolieën)

• Hyperviscociteit (bijvoorbeeld door PV of ET)

• Trauma

• Idiopatisch

Necrotische tenen en voeten, wat nu?

• Anamnese

• Lichamelijk onderzoek

• Laboratorium onderzoek

• Vaatonderzoek (enkel-arm index, duplex, angiografie)

• Biopt

Anamnese:

Voorgeschiedenis:

1970 migraine

1975 fenomeen van Raynaud

1992 sportletsel rechter knie waarvoor kruisbandhersteloperatie

1998 hypertensie (paroximale SVT)

2008 distorsie rechter knie

Reden van komst: pijnlijk blauw zwart verkleurde tenen met een ulcus op tarsus 4 en 5 rechtervoet.

Laboratorium onderzoek:

BSE 115, CRP 108 (hoog), Hb 6,6 (laag), Tr 518 (hoog), glucose 4,2, cholesterol 4,8, HDL-Chol 1,82.

Enkel/arm index: 1,0 beiderzijds (normaal, geen aanwijzing voor vaatlijden)

Echoduplex: geen afwijkingen (onderzoek van de vaten; om vernauwingen op te sporen)

De bloedkweek was negatief. De kweek van de voet was wel positief, hiervoor is antibiotica gegeven. Door de slechte doorbloeding in de voet was de infectie niet goed onder controle te krijgen. Dit staat los van het primaire probleem.

Er wordt nu gedacht aan vasculitis, wat kan er onderzoek worden?

• Serologie (bijvoorbeeld ANCA bij de ziekte van Wegener of andere autoimmuun factoren)

ANA was positief, deze pleit enigszins voor een auto immuun aandoening maar is niet zeer specifiek. Een Raynaud met een positieve ANA kan wel duiden op een reumatische aandoening.

Als er gedacht wordt aan grote vaten vasculitis wordt er een PET scan gemaakt. Bij een vasculitis vindt je duidelijk aangekleurde bloedvaten. Bij mevrouw waren de vaten normaal.

Op de CT scan vat de vaten van mevrouw werden geen afwijkingen gevonden, geen tekenen van atherosclerose of een aneurysma. Het probleem ligt dus hoogstwaarschijnlijk in de kleine vaten.

De echo van het hart toonde geen aanwijzingen voor een endocarditis en een myxoom.

Om onderscheid te maken tussen primair en secundair Raynaud wordt capillairmicroscopie verricht. Ook deze waren volstrekt normaal (geen bloedingen en normale capillairen).

Er werd een huidbiopt gedaan. Er is een epidermyolyse te zien, aan de buitenzijde toont dit zich door blaarvorming. De bloedvaten waren gevuld met materiaal (eiwit) en was een ontsteking rondom de vaten te zien.

Lupus anti coagulans, LAC, (bepaal je bij het antifosfolipiden syndroom) deze stof is in staat de APPT te verlengen. Bij mevrouw is LAC positief, maar zijn anticardiolipine en anti beta2glycoproteine negatief. Als je deze stoffen aantoont bij een vaatprobleem spreek je van het antifosfolipiden syndroom. Het antifosfolipiden syndroom kan in kleine vaten trombi veroorzaken.

Cryoglobulines waren aanwezig in de vaten van mevrouw. Het zijn circulerende immuuncomplexen die neerslaan bij temperatuur onder de 37. Het probleem treed dus voornamelijk in de huid op omdat de temperatuur hier lager ligt. Indien er klinische symptomen zijn wordt er gesproken van een cryoglobulinemische vasculitis.

Er zijn verschillende vormen van cryoglobulinemie

• Type 1 is een monoklonaal (IgG antistoffen)

• Type 2 is gemengd (IgM monoklonaal en IgG polyklonaal, bij deze patiënt)

• Type 3 polyklonaal (IgM en IgG)

Type twee is de meest voorkomende vorm. Er is vaak geen oorzaak. Type 1 en type 2 worden geassocieerd met lymfoproliferatieve aandoeningen. Het kan ook gepaard gaan met hepatitis B, C of HIV en met bindweefsel aandoeningen (systemische sclerose en SLE).

Bij mevrouw waren er geen lymfoproliferatieve aandoeningen en geen HBV, HBC Of HIV. Een bindweefselaandoening zou kunnen, maar er is serologisch onvoldoende bewijs.

Normaliter stel je de diagnose door:

• aanwezigheid van cryoglobulines

• huidbiopt: leucocytoclastische vasculitis soms met cryoglobulines

RF was negatief en DsDNA was zwak positief bij mevrouw. M proteïne was in geringe hoeveelheid aanwezig. Er was een kleine monoclonale B cel populatie (te weinig voor MM)

Conclusie:

Cryoglobulinemie type 2, vooralsnog onvoldoende aanwijzingen SLE of lymfoproliferatieve ziekte.

Behandeling:

• Behandel zo mogelijk de onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld HBV)

• Prednison 1mg/kg (max 60-80 mg per dag)

• Bij ernstige vormen tevens rituximab of cyclofosfamide

Mevrouw kreeg rituximab. Er zijn geen cryoglobulines meer gevonden. Echter is mevrouw een maand geleden opgenomen omdat mevrouw een (klein) herseninfarct heeft gekregen. Mevrouw kon bijna niet meer praten en had coördinatie problemen met haar linker hand. Er waren weer geen cryoglobulines te zien. De anti fosfolipiden antistoffen (LAC) zijn nog wel aantoonbaar, daarom wordt er niet gestopt met de antistolling (acenocoumarol).

Er is dus geen oorzaak gevonden. Mevrouw is na het infarct wel gediagnosticeerd met diabetes. Bij een hoge dosering prednison moet de glucose spiegel altijd bepaald worden! Prednison zorgt voor een insuline ongevoeligheid. Mevrouw krijgt metformine voor de diabetes.

[toc:menu]

College 7 – Hypercholesterolemie

31-10-2014

Patiënt

Man, toen 45 jaar, is in 1986 voor het eerst doorgestuurd door zijn huisarts voor zijn te hoge cholesterol. Meneer bleek FH te hebben (= familiar hypercholesterolemie).

Wat zou de arts toen gevraagd hebben:

• Familie anamnese:

Zijn moeder had ook een heel hoog cholesterol. De arts heeft toen gezegd dat zijn moeder de familie moest waarschuwen en dat die zich allemaal moesten laten testen op cholesterol. Er bleken toen heel veel familieleden een te hoog cholesterol te hebben.

• Rookte u indertijd?

Ja, nu al bijna 10 jaar niet meer. Vanaf zijn 15-60 jaar heeft hij gerookt. Hij rookte ongeveer een pakje per dag.

• Hoe was uw bloeddruk?

RR was toen 140/75.

• Had u andere ziekten toen u zich voor de eerste keer bij de arts kwam?

In 1983 had meneer een keelpoliep, hij heeft daarvoor een keeloperatie gehad. Maar hij had verder een blanco voorgeschiedenis.

• Hoe was uw gewicht de afgelopen jaren?

Meneer woog jaren tussen de 80 en 90 kg. In de jaren 90 had meneer veel problemen met zijn gezondheid en toen is hij ongeveer tot 130 kg aangekomen.

• Had u last van koude handen of voeten?

Nee, hij had wel een soort eelt onder de ogen. Hij wist nog van zijn moeder dat zij dat ook had gehad. Zijn huisarts dacht dat dit kwam door een te hoog cholesterol. De dermatoloog heeft dit weggehaald en daarna heeft meneer daar geen last meer van gehad.

• Had u last van hartklachten?

Meneer was directeur van een groot bedrijf en had zo’n 150 mensen onder zich, hij had wel wat last van hartklachten.

• Dikke enkels?

Nee hier had meneer geen last van. Hij had wel wat hartklachten, en wat dikke knokkels en onder zijn oog wat eelt.

Theorie:

In 1986, meneer was toen 45 jaar, bleek meneer hypercholesterolemie te hebben. De volgende gegevens hadden we toen:

Roken: hij rookte 20 sigaretten per dag.

RR: 120-78

Cholesterol: 11,9 mmol/l

HDL: 1,4mmmol/l

Triglyceriden: 1,4 mmol/l

Moeten we deze meneer nu gaan behandelen?

We halen de risicotabel erbij, hierin staan de 5 usual aspects.

Als we voor hem de risicotabel bekijken dan komt hij uit in het gele gebied. Maar we moeten wat extra’s doen om te kijken of meneer wel of geen risico heeft, dat doen we aan de hand van een risicoprofiel:

• Gewicht: 100kg

• Lengte: 179 cm

• BMI: 31,2 kg/m²

• Familie anamese: moeder overleden 67 jaar; hartinfarct, hypercholesterolemie

• Kreatinine: 82 umol/l

• eGFR: >90 ml/min/1,73m2

• glucose: nuchter 5,6 mmol/l

• TSH: 2,0 mU/l

FOUT! Wat we nu doen is helemaal niet goed, want er zijn bij deze meneer aanwijzingen voor familiaire hypercholesterolemie. Als dit het geval is dan ga je geen gebruik maken van de risicotabel. Want deze mensen hebben vaak op jonge leeftijd al hartinfarcten. En dus ga je anders te werk.

Bij een cholesterol boven de 8 dan moet je twijfelen over FH.

Aanwijzingen voor FH bij lichamelijk onderzoek:

• Xanthelasmata; cholesterolophopingen in de huid vaak rond de ogen

• Zilvergrijze ring (= arcus lipoides cornea); voor het 45^ste levensjaar is dit vreemd, dan past dit bij FH.

• Voelen naar de pezen; peesxanthomen. Als je dit vindt bij een hoog cholesterol dan weet je dat het FH is.

Deze klachten in combinatie met een hoge cholesterol wijst op FH.

LDL cholesterol kan je meten met de Friedewald formule:

LDL = totale cholesterol – (HDL + 0,45 x triglyceriden)

 Mits tryglyceriden < 8 (onthoud dit goed!)

Als je dit voor meneer invult dan krijg je: LDL 9,87 mmol/l, dit is een uitzonderlijk hoge waarde, want > 95^e percentiel (= 5,13 mmol/l).

Familiar hypercholesterolemie

Er is een familiare hypercholesterolemie scorelijst om te bepalen of bij een patiënt mogelijk een verhoogd risico op FH is.

Zie tabel 1 op de dia voor de scorelijst. Hieronder een paar dingen uitgelicht uit deze scorelijst:

• LDL boven 8,5 dan scoor je al 8 punten op deze score lijst en dan is het vrijwel zeker dat de patiënt FH heeft.

• Daarnaast zie je dat de familie anamnese, medische voorgeschiedenis en peesxanthomen/arcus lipoides corneae bij lichamelijk onderzoek heel belangrijk is.

Want de diagnose FH aan de hand van deze scorelijst is:

• Vrijwel zeker FH: 8 punten

• Waarschijnlijk FH: 6-7 punten

• Mogelijk FH: 3-5 punten

Secundaire oorzaken dyslipidemie

Secundaire oorzaken dyslipidemie wil je eerst nog uitsluiten; dan heb je wel hoog cholesterol maar dan is de verdeling van cholesterol anders. Je LDL is dan niet echt verhoogd.

• hypothyreoїdie

• nierfunctiestoornissen/proteїnurie

• leverfunctiestoornissen

• geneesmiddelen/hormoon gebruik

• diabetes mellitus

• extreem overgewicht; je verwacht dan dat het totale cholesterol hoog is

• extreem calorierijk/vetrijk dieet

• overmatig alcoholgebruik

Familiaire hypercholesterolemie (FH)

• Autosomaal dominante aandoening

• Mutatie in het LDL-receptor gen, het APO-B gen en/of het PCSK9 gen, waardoor het LDL-cholesterol minder makkelijk uit het plasma te verwijderen is.

• Ongeveer 1 op de 400 Nederlanders heeft FH.

Probleem:

Je hebt dan een probleem met de LDL receptor. Er is een mutatie in het gen dat codeert voor de LDL-receptor en hierdoor kan de lever onvoldoende LDL-receptoren tot expressie brengen op de celmembraan. Hierdoor zal de concentratie van LDL in het bloed stijgen. Waardoor er weer meer kans is op athersosclerose. Bij deze patiënten zie je vooral myocardinfarcten. Je kan zowel homozygoot als heterozygoot zijn voor FH.

Grafiek op de dia:

Cumulatieve LDL-cholesterol; waar je aan bloot wordt gesteld als mens. Je ziet in de grafiek dat mensen met FH al veel eerder de lijn bereiken dat er problemen komen. Mensen die heterozygoot zijn krijgen later problemen (35) dan bij homozygote mensen (12,5 jaar).

En er zijn nog wat extra bijkomende risicofactoren:

• Roken

• Hypertensie

• Diabetes

• Triglyceriden verhoogd

• HDL laag

• Lipoproteine (a) verhoogd

Medicatie:

Vroeger hadden ze colestyramine (questran):

• Anionenuitwisselend hars

• Onderbreekt de enterohepatische kringloop van galzuren door hiermee in de darm een onoplosbaar complex te vormen dat met de feces wordt uitgescheiden.

• Door de toegenomen uitscheiding van galzuren wordt in de lever de omzetting van cholesterol tot galzuren bevorderd.

• De biosynthese van cholesterol en het aantal LDL-receptoren in de lever zal toenemen om in deze extra behoefte aan cholesterol te voorzien.

• Dit laatste effect verlaagt de LDL-cholesterolplasmaspiegel.

Nadeel van dit middel: diarree klachten.

In 1989 is de statine uitgevonden. De eerste statine was de simvastatine. Dit werkte beter dan de questran en had minder gastro-intestinale bijwerkingen, maar simvastatine heeft wel spierpijn als bijwerking.

Statines:

• Dit is een cholesterolsyntheseremmer

• Specifieke remmer van hydroxymethylglutaryl co-enzym A reductase (HMG-CoA)

• Door remming van dit enzym in de lever worden de LDL-receptoren gestimuleerd, waardoor het wegvangen van LDL uit de bloedbaan toeneemt en het cholesterolgehalte daalt (met 25-45%)

• Maar homozygoot FH patiënt heeft hier niet zo veel baat bij (onthoud dit goed!)

Zonder statine behandeling is na 10 jaar 60% overleden aan een hartinfarct!

Pravastatine en simvastatine zijn natuurlijke statines, later zijn er ook chemische statines gemaakt. De chemische statines zijn krachtigere middelen om LDL te laten dalen. Patiënten met FH worden tegenwoordig behandeld met: atorvastatine en rosuvastatine.

Statines hebben invloed op hart en vaatziekten, bij de andere middelen die het cholesterol verlagen weten we dit nog niet.

Andere manieren om LDL te verlagen:

• Tegenwoordig hebben we nieuwe manieren om LDL te verlagen: monoclonale antibody voor PCSK9 (= Proprotein Convertase Subtilisin Kexin 9).

• Mipomersen zijn nieuwe middelen die meer ingezet gaan worden bij FH patiënten. Dit middel is een antisense oligonucleotide en remt de productie van Apo B in de lever. De lange termijneffecten moeten nog in kaart worden gebracht.

Terug naar de patiënt:

Meneer kreeg een complicatie in 1993. Hij was op skivakantie toen hij veel pijn kreeg op zijn borst. De pijn bleef aanhouden en toen hebben ze een arts gebeld, deze arts heeft meneer meteen doorgestuurd naar het ziekenhuis. Hij had een hartinfarct en heeft een week in het ziekenhuis in Frankrijk gelegen waarna hij met een ambulance naar Nederland is gebracht. In 1995 kreeg meneer weer een hartinfarct, hij was toen thuis. Hij is toen weer opgenomen en behandeld. Tegenwoordig doen we dotteren, maar dat bestond in die tijd nog niet. Meneer heeft hierna nog wat AP klachten gehad. Meneer is paar keer gedotterd en hij is geopereerd (onder andere aortahartklep). Door de medicatie heeft meneer nu een cholesterol van 5 à 6.

Meneer had vorig jaar weer opnieuw klachten, hij had toen last van proximale spierklachten schoudergordel en heupen, zijn BSE was 104. Meneer bleek spierreuma, oftewel polymyalgia rheumatica, te hebben. Welke klachten zijn van belang bij spierreuma?

• Bilaterale pijnklachten in nek en schoudergordel en/of heupgordel die langer dan 4 weken bestaan

• Ochtendstijfheid die langer duur dan 60 min

• BSE van > 40 mm in het eerste uur

• Aandoening wordt gesteld bij patiënten ouder dan 50 jaar

Vragen die de arts stelde aan de man:

• Hoe gaat het opstaan vanuit een stoel? Beetje bijsteunen met je armen. Je moet als arts dus altijd goed kijken hoe patiënten opstaan vanuit de stoel. Steunende armen, anders komen ze niet uit de stoel ze hebben vaak ook klachten met traplopen.

• Had u hoofdpijn? Vanwege artritis temporalis, die verdikt kan zijn en pijn kan doen.

Reuscelvasculitis:

Het is een chronische, granulomateuze ontsteking van de vaatwand, geassocieerd met polymyalgia rheumatica. We weten niet hoe dit ontstaat, maar het lijkt een auto-immuunziekte. De carotis, de subclavia, de a. temporalis en ook de beenvaten kunnen aangedaan zijn. Je kan een beeld krijgen van claudicatio intermittens. Komt bijna nooit voor bij personen < 50 jaar. LET OP: je kan blijvend blind worden van reuscelvasculitis (als de a. ophtalmica is aangedaan).

Behandeling van polymyalgica reumatica:

• 15mg prednison of prednisolon per dag

• Vanaf 4weken na het begin van de behandeling tot en met de 12^e week wordt de dosering met 2,5mg per 4 weken verminderd

• Indien er ook reuscelvasculitis bij zit dan heb je meer prednison/prednisolon (40-60mg) nodig en duurt herstel ook langer. Dus bij reuscelvasculitis 40-60mg prednison/prednisolon (ook met corticosteroïden!).

Terug naar de patiënt:

Meneer gebruikt heel veel medicatie! Ongeveer 23 tabletten per dag. Momenteel zijn de bezinkingwaarden helemaal normaal!

College 8 – Cryoglobulinemie

31-10-2014

Patiënt, mevrouw J, 57 jaar.

In mei vorig jaar kreeg mevrouw een wond aan haar teen aan haar rechter voet. De wond genas niet en werd zwart (necrotisch). Ook bestond er veel pijn aan de teen. Mevrouw kreeg medicatie tegen de pijn. Mevrouw kreeg een infuus met vasodilaterende middelen. Dit hielp niet.

Mevrouw had voor de wond aan de voet last van een licht verhoogde bloeddruk (145/95). Mevrouw had toentertijd geen last van diabetes. Mevrouw rookt niet, drinkt niet en beweegt veel. Er zijn auto-immuunziektes in de familie; zus met RA. Vader is overleden aan harttamponnade en moeder heeft een hartinfarct doorgemaakt.

Mevrouw heeft niet langdurig stilgezeten. Wel had mevrouw last van de voetzolen bij het lopen voor het ontstaan van de wond. Mevrouw is bekend met een hartritmestoornis. Mevrouw slikte geen medicatie.

De wond is waarschijnlijk ontstaat door het (te) hard aftrekken van een pleister van de teen. De tenen van de rechter voet werden snel zwart. Ook aan de linkervoet werden de tenen zwart, er was aan deze zijde geen wond aanwezig.

Mevrouw is bekend met een fenomeen van Raynaud, en had last van koude voeten.

Mevrouw zit momenteel in een rolstoel. Mevrouw heeft een rechteronderbeen amputatie en een linker voorvoet amputatie ondergaan. Het doel is om uiteindelijk weer los te lopen.

Wat is de DD bij een necrotische teen/necrotische voeten?

Differentiaal diagnose:

Arteriële embolie

• Boezemfibrilleren

• Atherosclerotische plaque

• Aneurysma

• Septisch/endocarditis (stolsel op de klep)

• Cholesterol embolie

• Myxoom (zeldzame tumor, gaat uit van de linker kamer, kan ‘wegschieten’ richting periferie)

Arteriële trombose

• Atherosclerotische stenosen/perifeer vaatlijden

• Entrapment (vaten komen vast te liggen in een spierloge, vaak asymmetrisch)

Overigen

• Tromboangiitis obliterans (Buerger disease): roken is een vereiste, want komt bijna alleen voor bij zware rokers, voor de leeftijd van 35 jaar. Eerste manifestaties zijn oppervlakkige nodulaire flebitis, Raynaud fenomeen en pijn in de voeten bij inspanning. Het leidt tot vasculaire insufficiëntie, meestal van a. tibialis en a. radialis.

• Secundaire vormen fenomeen van Raynaud: bijvoorbeeld systemische sclerose

• Antifosfolipide syndroom: stolselontwikkeling, veneuze of arteriële embolieën

• Hyperviscositeit: bijvoorbeeld door PV of ET

• Trauma

• Idiopatisch

Necrotische tenen en voeten, wat nu?

• Anamnese

• Lichamelijk onderzoek

• Laboratorium onderzoek

• Vaatonderzoek (enkel-arm index, duplex, angiografie/Cta/MRa)

• Biopt

Anamnese:

Voorgeschiedenis:

1970 migraine

1975 fenomeen van Raynaud

1992 sportletsel rechter knie waarvoor kruisbandhersteloperatie

1998 hypertensie en paroximale supraventriculaire tachycardie

2008 distorsie rechter knie

Reden van komst: pijnlijk blauw zwart verkleurde tenen met een ulcus op tarsus 4 en 5 rechtervoet.

Ze slikt verapamil (calciumantagonist) en heeft nooit gerookt (dus geen sprake van tromboangitis obliterans).

Laboratorium onderzoek:

BSE 115, CRP 108 (hoog), Hb 6,6 (laag), Tr 518 (hoog), glucose 4,2, cholesterol 4,8, HDL-Chol 1,82.

Vaatonderzoek:

Enkel/arm index: 1,0 beiderzijds (normaal, geen aanwijzing voor vaatlijden)

Echoduplex: geen afwijkingen (onderzoek van de vaten; om vernauwingen op te sporen)

De bloedkweek was negatief. De kweek van de voet was wel positief, hiervoor is antibiotica gegeven. Door de slechte doorbloeding in de voet was de infectie niet goed onder controle te krijgen. Dit staat los van het primaire probleem.

Er wordt nu gedacht aan vasculitis; wat kan er voor onderzoek gedaan worden?

Serologie (bijvoorbeeld ANCA bij de ziekte van Wegener of andere auto-immuunfactoren)

ANA was positief, deze pleit enigszins voor een auto-immuun aandoening maar is niet zeer specifiek. Een Raynaud met een positieve ANA kan wel duiden op een reumatische aandoening.

Als er gedacht wordt aan grote vaten vasculitis wordt er een PET scan gemaakt. Bij een vasculitis vindt je duidelijk aangekleurde bloedvaten. Bij mevrouw waren de vaten normaal.

Op de CT scan van de vaten van mevrouw werden geen afwijkingen gevonden, geen tekenen van atherosclerose of een aneurysma. Het probleem ligt dus hoogstwaarschijnlijk in de kleine vaten.

De echo van het hart toonde geen aanwijzingen voor een endocarditis en een myxoom.

Om onderscheid te maken tussen primair en secundair Raynaud wordt capillairmicroscopie verricht. Ook deze waren volstrekt normaal (geen bloedingen en normale capillairen).

Biopt:

Er werd een huidbiopt gedaan. Er is een epidermyolyse te zien, aan de buitenzijde toont dit zich door blaarvorming. De bloedvaten waren gevuld met materiaal (eiwit) en was een ontsteking rondom de vaten te zien.

Lupus anti coagulans (LAC) is een stof die je bepaalt je bij het antifosfolipiden syndroom, en is in staat de aPPT te verlengen. Bij mevrouw is LAC positief, maar zijn anticardiolipine en anti-bèta2glycoproteine negatief. Als je deze stoffen aantoont bij een vaatprobleem spreek je van het antifosfolipiden syndroom. Het antifosfolipiden syndroom kan in kleine vaten trombi veroorzaken.

Cryoglobulines waren aanwezig in de vaten van mevrouw. Het zijn circulerende immuuncomplexen die neerslaan bij temperatuur < 37 graden. Het probleem treed dus voornamelijk in de huid op omdat de temperatuur hier lager ligt. Indien er klinische symptomen zijn wordt er gesproken van een cryoglobulinemische vasculitis.

Er zijn verschillende vormen van cryoglobulinemie

• Type 1 is een monoklonaal (IgG antistoffen)

• Type 2 is gemengd (IgM monoklonaal en IgG polyklonaal, bij deze patiënt)

• Type 3 polyklonaal (IgM en IgG)

Type twee is de meest voorkomende vorm. Er is vaak geen oorzaak. Type 1 en type 2 worden geassocieerd met lymfoproliferatieve aandoeningen. Het kan ook gepaard gaan met hepatitis B, C of HIV en met bindweefsel aandoeningen (systemische sclerose en SLE).

Bij mevrouw waren er geen lymfoproliferatieve aandoeningen en geen HBV, HBC Of HIV. Een bindweefselaandoening zou kunnen, maar er is serologisch onvoldoende bewijs.

Normaliter stel je de diagnose door:

• aanwezigheid van cryoglobulines

• huidbiopt: leucocytoclastische vasculitis soms met cryoglobulines

• onderzoek naar evt. onderliggende oorzaak

Reumafactor was negatief en dsDNA- antistoffen was zwak positief bij mevrouw. M-proteïne was in geringe hoeveelheid aanwezig. Er was een kleine monoclonale B cel populatie (te weinig voor MM) en een lichte dysplasie, maar onvoldoende voor de diagnose MDS.

Conclusie:

Cryoglobulinemie type 2, vooralsnog onvoldoende aanwijzingen SLE of lymfoproliferatieve ziekte.

Behandeling:

• Behandel zo mogelijk de onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld HBV)

• Prednison 1mg/kg (max 60-80 mg per dag)

• Bij ernstige vormen tevens rituximab of cyclofosfamide

Mevrouw kreeg rituximab. Er zijn geen cryoglobulines meer gevonden. Echter is mevrouw een maand geleden opgenomen omdat mevrouw een (klein) herseninfarct heeft gekregen. Mevrouw kon bijna niet meer praten en had coördinatie problemen met haar linker hand. Er waren weer geen cryoglobulines te zien. De antifosfolipiden antistoffen (LAC) zijn nog wel aantoonbaar, daarom wordt er niet gestopt met de antistolling (acenocoumarol).

Er is dus geen oorzaak gevonden. Mevrouw is na het infarct wel gediagnosticeerd met diabetes. Bij een hoge dosering prednison moet de glucose spiegel altijd bepaald worden! Prednison zorgt voor een insuline ongevoeligheid. Mevrouw krijgt metformine voor de diabetes.

College 9 – Primaire hemostase

3-11-2014

Patiënte, vrouw 19 jaar. Toen, in 1997, kwam de patiënte terug uit Suriname. Kort daarna ontstonden er zeer veel blauwe plekken en bloedingen. De bloedingen kwamen uit de neus, maar ook de menstruatie werd heviger.

Het is altijd belangrijk om bij een neusbloeding te vragen of dit beiderzijds is of niet. Éénzijdig kom vaak bij een kind voor (door bijvoorbeeld iets in de neus).

De patiënt had hevige pijn in de buik. In de familie kwamen deze klachten niet voor. Het lijkt een geïsoleerd probleem te zijn (er is alleen sprake van bloedingen). Er is een verworven bloedingsneiging.

Patiënt slikte geen medicijnen voor de bloedingen ontstonden. De bloedingen ontstonden acuut en waren ernstig. De blauwe plekken kwamen soms spontaan, maar als de patiënt zich stootte waren de blauwe plekken enorm. De blauwe plekken verspreiden zich over de arm heen, ook waren ze verheven.

De patient wisselde tijdens haar menstruatie haar maandverband heel vaak per dag. Ze gebruikte wel meerdere pakken per dag. In het maandverband zaten hevige stolsels. Ook bij het tandenpoetsen verloor mevrouw veel bloed. Het tandvlies bloedde snel.

De patiënt had zwarte ontlasting, op de ontlasting zelf zat ook veel bloed op. De patiënt had ook last van diarree.

De patiënt had soms opgezette spieren, maar dit lijkt niet op een spierbloeding. Bij beweging had de patiënt last van de gewrichten. Er was een zwelling te zien rondom het enkelgewricht, dit was oedeem. In een bloeding kun je namelijk geen putjes duwen.

Belangrijke vragen:

• Wat voor bloedingen? – Primaire of secundaire hemostasestoornis?

• Andere verschijnselen? – Alleen hemostase afwijking of is er meer aan de hand (bijvoorbeeld infectieziekten)?

• Vanaf kinderleeftijd of later ontwikkeld ? – Aangeboren of verworven?

• Familie anamnese positief ? – Aangeboren of verworven?

Lichamelijk onderzoek:

• Pupillen reageren niet op licht (de patiënt droeg groene lenzen!)

• Makkelijk bloedend tandvlees

• Hypermenorrhoe

• Hematomen

Het ontbreken van de pupil reflex kan door het niet functioneren van de nervus opticus, nervus oculomotorius, de hersenstam óf door het dragen van gekleurde contact lenzen komen.

Primaire hemostase:

Het normale vat bestaat uit collageen (grijs), endotheel (oranje) en plaatjes (geel).

Adhesie is het vastplakken van de bloedplaatjes aan het endotheel. Trombocyten moeten adhereren en geactiveerd worden om vervolgens te aggregeren.

Het bloedplaatje komt in contact met het endotheel en veranderd van vorm. De vorm verandering leidt tot de activatie. De alfa en delta granula komen vrij en leiden tot aggregatie. Als de plaatjes eenmaal aan elkaar vast zitten (bij de aggregatie) laten ze niet meer los.

Op het moment dat het bloedplaatje het kapotte endotheel raakt, bindt de glycoproteïne Ib receptor aan de von Willebrand factor van de trombocyt. Nu gaat hij trager over het endotheel heen. Dit leidt tot activatie. De activatie leidt tot expressie van de glycoproteïne IIb/IIIa receptor op het oppervlak van de trombocyt. Dit zorgt voor een fibrinogeen verbinding met andere bloedplaatjes en dus aggregatie.

Zonder von Willebrand factor gaat de primaire hemostase trager.

Dense bodies:

• ADP

• ATP

• serotonine

α granula:

• PF4

• beta-tromboglobuline

• trombospondine

• PDGF

• vWF

• fibrinogeen

• factor V

• PAI-1

• α₂-antiplasmine

Klinische verschijnselen bij stoornissen in de primaire hemostase:

• Hematomen na gering trauma

• Petechiën (puntbloedinkjes)  alleen bij primaire hemostase!

• Epistaxis (neusbloeding)

• Mucosabloedingen

• Tandvleesbloedingen

• Bloedingen na kiesextracties

• Hypermenorrhoe

• Tijdens of direct na trauma/chirurgische ingreep (uren of een dag na de ingreep wijst op een secundaire hemostase stoornis)

Hoe te testen?

• Trombocytenaantal

• Trombocytenfunctie:

• Adhesie

• Aggregatie

• Von Willebrand factor (functioneert als ‘lijm’)

Meet deze waarden in het lab.

De bloedingstijd moet worden bepaald. Als je geen trombocyten hebt, moet je deze tijd niet doen. Dit is een goede screeningstest.

Bij een verlengde bloedingstijd doe je een volgende test namelijk; trombocyten aggregatietest. Plakken de trombo’s wel aan elkaar? De lichtdoorlaatbaarheid wordt hoger als de plaatjes aan elkaar plakken.

De vWF kun je bepalen met een functionele test (activiteit) of met de ELISA (hoeveelheid).

Welke diagnose kun je stellen?

• Trombocytopenie (te weinig plaatjes)

• Trombocytopathie

  • Gestoorde adhesie

  • Aggregatiestoornissen

• Von Willebrand ziekte

Bekijk eerst het aantal trombocyten voor je verder gaat met onderzoek!

Gestoorde adhesie/aggregatie:

• Meestal door medicamenten:

Bijvoorbeeld NSAID’s of aspirinen. Trombocyten worden uitgeschakeld door aspirinen, het plaatje is blijvend inactief (irreversibel).

• Glycoproteïnen:

Ziekte van Bernard Soulier - Gp Ib te kort (gaat interactie aan met vWF, dus adhesie gestoord)

Ziekte van Glanzmann - Gp IIb, IIIa

• Afwijkende granula in de trombocyten

Dense bodies - storage pool disease (de secundaire secretie en aggregatie mist)

Alfa granula - grey platelet syndroom

• Von willebrand factor

Von willebrand ziekte (vaak aangeboren)

Wat was er aan de hand met de patiënt?

De patiënt had slechts 4 trombocyten (normaal 150-400). Het aantal leuko’s was normaal. Er was wel een anemie, maar dit kwam door het vele bloeden. Er is een geïsoleerde trombocytopenie.

Er was sprake van een auto-immuun trombocytopenie. Prednison werd gegeven. Belangrijke bijwerkingen van prednison: moon face, acné, botontkalking (bisfosfonaat erbij geven!), hogere vatbaarheid voor infecties (patiënten krijgen geen koorts).

De prednison hielp niet bij deze patiënt. De arts stelde voor de milt te verwijderen, dit wilde de patiënt niet. De patiënt ging naar de ‘winti’ dokter (alternatieve geneeskunde).

Bij een auto-immuuntrombopenie zitten er auto-antistoffen tegen de trombocyt op het oppervlak van de trombocyt. De milt heeft Fc receptoren. De trombocyten wordt afgebroken door binding van de antistoffen aan de Fc reeptoren. Normaliter circuleert de trombocyt 10 dagen rond.

Behandeling met immunoglobulinen leidt er toe dat de globulinen op de Fc receptoren gaan zitten. De trombocyten worden nu niet afgebroken. Dit geef je vaak in een acuut stadium.

Splenectomie  gevaar voor infecties door gekapselde bacteriën!

De patiënt ging naar Suriname en liet haar milt niet verwijderen. Er zijn Howell Jolie body’s te zien in het bloedbeeld (dit zijn overblijfselen van de kern van de rode bloedcel, worden normaliter verwijderd door de milt).

Hoe is het nu?

Het trombocyten aantal is stabiel op dit moment (niet duidelijk waarom). Maar de patiënt heeft nog meer (deels onbegrepen) klachten: dyspnoe bij een hepatopulmonaal syndroom, huidafwijkingen (cutane sclerodermie) en secundaire alopecia.

Bij deze patiënt is dus veel aan de hand; maar wat er precies is, is niet duidelijk. Het is belangrijk daar eerlijk over te zijn tegenover de patiënt.

College 10 – Secundaire hemostase

3-11-2014

Patiënt, man. De klachten begonnen op de leeftijd van 1 jaar. Er was een bloeding in de mond. Patiënt was gevallen met het dopje van de fluitketel in de mond (trauma). De bloeding stopte niet vanzelf. Na een halve dag toch de huisarts bezocht.

De huisarts stuurde hem door naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis wilde ze de bloeding dichtbranden. Het was een lokale bloeding dus dit was een goede optie, het hielp echter niet. De patiënt ging naar een groter ziekenhuis voor behandeling.

In de familie komen bloedingen voor; waaronder bij de zus van de patiënt. De zus is overleden aan een bloeding.

De bloedingen (later in het leven) zaten voornamelijk in de gewrichten (knieën en heupen). De bloedingen konden spontaan ontstaan. De patiënt had veel blauwe plekken, ze waren groot en vaak zwart/paars van kleur. Deze plekken traden op bij mild stoten of hard knijpen.

Patiënt had veel last van groeipijn en van spierscheurtjes in de bovenbenen. Er was een zwelling, kleur ontstond pas na een paar weken. Bewegen ging nu moeilijker. De patiënt had geen petechiën. De patiënt gebruikte geen medicijnen voor het trauma.

Anamnese:

• Wat voor bloedingen? – Gewrichtsbloedingen, secundaire hemostasestoornis

• Andere verschijnselen? – Geen andere verschijnselen, solitaire hemostase stoornis

• Vanaf de kinderleeftijd of later ontwikkeld? – Waarschijnlijk aangeboren

• Familieanamnese positief?

Als er een aggregaat van trombocyten is, kan er fibrinevorming plaats vinden. Dit heet de secundaire hemostase. Er zijn stollingsfactoren nodig voor de secundaire hemostase. Het begint bij de activatie van endotheel, er komt weefselfactor vrij (tissue factor). Tissue factor bindt factor VII. Dit complex activeert factor VIIa. Dit leidt tot activatie van factor X en factor II (protrombine). Factor IIa (trombine) leidt tot omzetting van fibrinogeen naar fibrine.

TFPI remt het tissue factor/factor VIIa complex.

Ook via factor IX en factor VIII wordt ook factor X geactiveerd, wat tot nog meer fibrinevorming leidt.

Factor IIa (trombine) activeert ook nog factor XI, dit leidt tot nog meer fibrinevorming. Dit zijn twee versterkingslussen.

Er zijn dus 3 wegen naar fibrine.

Klinische verschijnselen bij stoornissen in de secundaire hemostase:

• Hematomen

• Gewrichtsbloedingen en spierbloedingen

• Bloedingen niet direct na ingreep (vaak pas na uren of de volgende dag)

Hoe te testen?

Er zijn twee soorten testen in vitro:

1. Activated partial thromboplastin time (aPPT) activeert factor XII, hiermee boots je de fibrinevorming in vivo na. De geactiveerde aPTT test, test de factoren in het groene vak (zie dia).

2. Protrombine tijd (PTT) test andere factoren (zie gele vak). Factor XII speelt geen rol in vivo.

Welke diagnose kun je stellen mbv aPPT en PTT?

• Aangeboren of verworven tekort aan stollingsfactor activiteit

• Aangeboren: hemofilie A en B

• Verworven:

  • Gebruik van heparine  Heparine bindt aan antitrombine, de confirmatie veranderd, factor Xa en trombine passen er in. Heparine remt zo Xa en IIa, wat de fibrinevorming remt.

  • Gebruik van vitamine K antagonisten  Factor II, VII, IX en X moeten gecarboxyleerd worden om actief te worden (vitamine K afhankelijk). Als de carboxylering niet plaatsvindt, worden ze niet geactiveerd. De vitamine K antagonisten verhinderden de carboxylering. Ook hier is er een verminderde fibrinevorming.

• Verbruik van stollingsfactoren door DIC

• Verlies van stollingsfactoren door ernstige bloeding

Nieuwe orale anti coagulantia (NOAC’s):

Dit zijn directe remmers van factor X en factor II, bijvoorbeeld rivaroxaban, apixaban, dabigatran.

Bij een overmaat van stolling kun je dit geven.

Aangeboren bloedingsneiging: Hemofilie A en B

Het is een X gebonden aandoening. Een vrouw heeft een normale en een aangedane X. Bij een gezonde vader is er 50% kans dat er een zoon hemofilie heeft. De dochter heeft 50% kans om draagster te zijn. Als de vader hemofilie heeft, zullen de dochters per definitie draagsters zijn. De jongens zijn nu gezond.

Ernst van de hemofilie:

Hangt af van de mate van resterende stolfactoractiviteit.

• Ernstig < 1%, spontane gewrichtsbloedingen

• Matig 1-5 %, post traumatische bloedingen soms spontane bloedingen

• Mild 5-20 %, post traumatische bloedingen

Binnen een familie is het percentage altijd gelijk! Het is afhankelijk van het type mutatie.

Let op:

• Bij bloedingen eerst stollingsfactor geven, dan pas diagnostiek!

• Vraag patiënt het factorpercentage, indien onbekend beschouwen als ernstig

• Nooit intramusculaire injecties geven

• Nooit medicamenten geven die de trombocytenfunctie nadelig beïnvloeden (bijvoorbeeld aspirines of NSAID’s; beïnvloeden de primaire hemostase)

De patiënt heeft geen hemofilie A of B.

Waarden van de patiënt:

De aPPT > 240 (sterk verlengd, hoort 40 sec te zijn)

PTT INR > 6 (tot 1,2 is normaal)

Bij deze waarden is Xa, IIa of fibrinogeen gestoord!

Bij de patiënt is er sprake van een fibrinogeen tekort. Dit is een zeer zeldzame aandoening. Bij de patiënt werd fibrinogeen toegediend na de bloeding in de mond.

Tot het 12^e levensjaar van de patiënt heeft hij rustig aangedaan. Hij heeft pas leren fietsen met 12 jaar. Hij speelde niet buiten. Deze maatregelen waren allemaal getroffen omdat de patiënt een hoge bloedingsneiging heeft. De patiënt kreeg alleen fibrinogeen als er een bloeding was. Vaak ging de patiënt 2/3 keer per maand naar het ziekenhuis.

Op dit moment heeft meneer zelf producten thuis. Meneer gebruikt preventief stolfactoren ongeveer 2 keer per maand. Meneer gebruikt extra factorpreparaten bij spierpijn (waarschijnlijk door een bloeding). Nu kan de patiënt veel meer sporten. Meneer spuit zelf de factoren in zijn vaten.

De enkel van meneer is niet meer functioneel, het gewricht is vastgezet om pijn te verminderen. Dit komt omdat hij als kind nooit een profylaxe heeft gekregen.

De stolfactoren zijn afkomstig van donoren. Je moet bedacht zijn op infecties. Meneer is behandeld voor een hepatitis C infectie en is op dit moment virus vrij. Het gevaar op virus infecties is nu minder door screening en recombinant medicatie.

Behandeling:

Het is belangrijk om de patiënt te vertellen wie hij moet bellen bij een bloeding. Je moet altijd een direct noodnummer geven naar een hemofilie behandelaar. Dit is belangrijk omdat hemofilie weinig voorkomt en niet iedereen voldoende kennis heeft om te behandelen. Vaak weet de patiënt meer van zijn aandoening dan de arts, luister dus goed naar de patiënt! De behandeling van hemofilie is nu gecentreerd in het AMC.

College 11 – fibrinolyse

03-11-2014

Veneuze trombose: dik, rood, glanzend gezwollen

Arteriële trombose: koud, bleek, pijnlijk been, spieren

Theorie:

Een stolsel mag alleen op de plaats waar het endotheel beschadigd is komen en moet na verloop van tijd ook weer verdwijnen.

Antistolling in vivo:

Stollingremmers zijn eiwitten die het stollingssyteem op verschillende plaatsen kunnen remmen. Het remmen gebeurd op 3 niveaus:

1. Anti-trombine (laagmoleculair heparine en betasaccharide bindt hier aan)

Remming van factor Xa en factor IIa door anti-trombine

2. Proteïne S en proteïne C

Dit zorgt voor remming van de cofactoren V en VIII door het geactiveerde proteïne C-systeem.

Proteïne C heeft cofactor proteïne S nodig. Proteïne C wordt geactiveerd door binding van trombine aan het endotheelgebonden trombomoduline. Geactiveerd proteïne C kan met behulp van cofactor proteïne S stollingsfactor Va en VIIIa afbreken.

Endotheelcellen brengen trombomoduline tot expressie op hun oppervlakte. Dit moduleert het effect van trombine. Trombomoduline zorgt ervoor dat proteïne C geactiveerd wordt (dit is een remmer van de stolling). Dus bij normaal endotheel remt trombine in aanwezigheid van trombomoduline de stolling. Een cofactor van proteïne C is proteïne S.

3. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI, het remmen van de stolling)

Dit zorgt voor remming van het tissue-factor/factor VIIa-complex

Als je een tekort hebt aan stollingsremmers dan heb je een verhoogde activiteit van het stollingssysteem en heb je meer kans op trombose (trombofilie).

Fibrinolyse

Het fibrinestolsel is een stevige barrière tegen het verlies van bloed uit de bloedbaan. Maar als de vaatwand alles weer hersteld heeft moet het stolsel weer opgeruimd worden om er weer voor te zorgen dat er een goede bloedcirculatie komt.

Het fibrinolytische systeem zorgt voor het opruimen van het fibrinestolsel. Het fibrinolytische systeem:

• Plaminogeen;

Plasminogeen is een zymogeen en circuleert door het bloed. Plasminogeen is dus inactief en wordt door plasminogeenactivatoren omgezet in het actieve plasmine.

• Plasminogeenactivatoren, dit zijn eiwitten die in hoge concentraties in de vaatwand in de endotheelcellen zitten, zij kunnen uit de endotheelwand vrij worden gemaakt.

• De twee belangrijkste plasminogeenactivatoren zijn:

  • T-PA = weefselplasminogeenactivator (=tissue plasminogeenactivator)

  • u-PA = Urokinase plasminogeenactivator

  • (streptokinase), dit is ook een krachtige plasminogeenactivatormaar deze komt niet voor in ons lichaam, streptokinase wordt gemaakt door streptokokken en kan als medicament gebruikt worden.

• Plasmine is in staat om het onoplosbare fibrine om te zetten in oplosbare fibrine afbraakproducten. Het fibrinolytische moet heel goed gereguleerd worden. Anti stolling (remming van de remming en opruiming  remming fibrinolyse). Er vindt remming plaats op 2 (eigenlijk 3) niveaus:

  • Alfa-2-antiplasmine

Hiermee wordt plasmine direct geremd.

• PAI-1 = plasminogeenactivator-inhibtor-1

Zij remmen de plasminogeenactivatoren

Maar de fibrinolyse wordt ook geremd door trombine via activatie van TAFI (=Trombine Activeerbare Fibrinolyse Inhibitor)

• Dus het fibrinolytische systeem zorgt voor het weer verwijderen van een bloedstolsel als de normale integriteit van de weefsels is hersteld

Fibrine opruimen gebeurd dus door plasmine.

Opruiming van een stolling, bovenstaande nog eens uitgelegd:

Als het stolsel ontstaan is, ontstaat uit plasminogeen plasmine onder invloed van plasminogeenactivatoren (t-PA, urokinase en streptokinase). Urokinase en t-PA kan aan patiënten gegeven worden. Plasmine knipt fibrine in fibrineafbraak producten. Dit kan op twee niveaus worden geremd (door plasminogeenactivator inhibitor 1 en alfa 2 antiplasmine).

De omzetting van plasminogeen naar plasmine kan alleen als plasminogeen gebonden is aan fibrine. Dus alleen in de context van fibrine kan plasminogeen worden omgezet door t-PA. Dus als plasminogeen niet gebonden is aan fibrine wordt het ook niet geactiveerd. Als plasminogeen is geactiveerd tot plasmine wordt het fibrine afgebroken.

Farmaca:

Fibrinolyse stimulerende middelen

• Urokinase (plasminogeen  plasmine)

• Streptokinase

• rtPA

Remmen fibrinolyse:

• Tranexamine zuur en

• E-aminocapronzuur

Tranexaminze zuur remt de binding van plasminogeen aan fibrine. Bij patiënten met een bloedingsneiging kan dit worden gebruikt, het fibrine wordt dan niet afgebroken.

Dit geeft een klein extra trombose risico.

Andere medicamenten:

• Warfarine = vitamine K antagonisten  anticoagulans

• Antiplatelets agents: aspirine

• Fibrinolytica: urokinase streptokinase etc

• Anti fibrinolytica: tranexamine zuur etc.

Trombine:

• Trombine zet fibrinogeen om in fibrine.

• Trombine activeert in aanwezigheid van trombomoduline proteïne C

• Trombine activeert bij zeer hoge concentraties (versterkingsloop met XI) TAFI

• Trombine activeert trombocyten

• Trombine activeert endotheelcellen

Kortom: trombine is een veelzijdig molecuul

College 12 – Suboptimale gebeurtenissen

04-11-2014

We gaan straks allemaal fouten maken als we arts zijn, daarom moet je daar nu al over nadenken hoe je dat dan gaat aanpakken en wat je daarmee moet doen. De stof die we nu gaan behandelen komt ook terug tijdens het practicum.

Als je goed oplet tijdens de patiëntcolleges dan zie je dat bij bijna alle patiënten er wel wat dingen zijn of dat niet alle processen optimaal zijn verlopen. Denk bijvoorbeeld terug aan de eerste patiënt van dit blok waarbij uitslagen in het lab waren verwisseld tussen patiënten.

Meestal is er meer dan één oorzaak betrokken bij het ontstaan van een suboptimale gebeurtenis.

En is er sprake van een combinatie van factoren:

• Menselijke factoren

• Niet menselijke factoren

• Technische, organisatorische, patiëntgerelateerde factoren

Suboptimale gebeurtenissen; er is voor de patiënt niks misgegaan (bijvoorbeeld géén verkeerd been geamputeerd, of verkeerde beslissingen genomen etc.), maar het had wel mis kunnen gaan. Juist op deze gebeurtenissen moet je letten, want hier kan je veel van leren en zo kan je veel fouten gaan voorkomen! Denk aan de spelfouten dia, we kunnen het nog steeds lezen, maar het is niet correct.

Het gaat pas mis als alles mis gaat (zie plaatje Zwitsers kaasmodel). Je ziet als het ware een stuk kaas met daarin allerlei gaten, pas als je door alle stukken kaas bent gegaan en er dus niet tussentijds op de bel is gedrukt dan gaat het mis. Je zit ook rode pijlen die na het eerste of het tweede stukje kaas terug gaan. Hier zijn dus fouten voorkomen, en dit gebeurt heel erg vaak, er zijn dan dus wel wat dingen misgegaan maar de patiënt heeft hier geen last van gehad. Juist van deze dingen moet je leren en dus wat mee doen!

Suboptimale gebeurtenissen:

• Calamiteiten en ernstige incidenten

• Incidenten zonder ernstige gevolgen en near misses

Blunder 1:

Een geneesmiddel voorschrijven wat je nog nooit hebt gegeven, wat moet je dan doen:

• Check altijd het farmacotherapeutische kompas

• Een brief is géén brontekst

• Luister altijd naar een ervaren verpleegkundige!

• Als je terug kijkt in statussen dan zie je vaak terug dat verpleegkundige heel veel door hebben en in de gaten hebben en dit ook opschrijven, dus luister altijd goed naar de verpleegkundige!! En zorg dus dat je weet wie de ervaren verpleegkundige is.

Openheid is goed, maar naïviteit van de opleider niet. Let op hoe je dingen ter sprake brengt.

Geregisseerde openheid:

• DIM = Decentraal Incidenten Melden

• Complicatiebespreking

• Centrale MIP (= Melding Incidenten Patiëntenzorg)

Iedereen maakt fouten, en zorg ervoor dat je hiervan wil leren

Patiënte

Terugkijken naar wat er gebeurd is.

Wat heeft de patiënt zelf geleerd van deze “fout”: patiënte neemt tegenwoordig al haar medicatie mee naar de SEH en geeft daar door wie haar artsen zijn.

Maar door deze misser is wel haar vertrouwen in de medische wereld wel minder geworden en daarnaast is ze nog heel erg angstig. Wat nou als ze die bloeding ergens anders was geweest, bijvoorbeeld in haar hoofd of longen. Ze heeft hier nog steeds last van emotioneel, ze heeft vaak nog nachtmerries en maakt zich hier ook zorgen om. Functioneel heeft ze er ook nog last van, hoewel dit wel steeds beter gaat, ze is nog steeds erg moe.

Het is heel belangrijk om met patiënten goed te praten en te communiceren ook over de dingen die wat minder goed gaan. Maar je moet hiermee wel oppassen; bespreek alleen de dingen die de patiënt ook daadwerkelijk bereikt hebben (denk aan het Zwitsers kaasmodel). Daarnaast fout mag wel, maar met schuld moet je oppassen. Het is voor de patiënt heel belangrijk dat je erover durft te praten.

Denk ook aan het vertrouwen van de patiënt in de gezondheidszorg, je moet dit terugwinnen bij de patiënt. Hiervoor is openheid heel belangrijk, en vertrouwen geven. Daarnaast heb je dapperheid nodig, je moet niet bang zijn en anders moet je vragen of iemand je kan helpen.

Belangrijk is om te proberen om boven water te krijgen waar het fout gegaan is en hoe je dit kan voorkomen in de toekomst.

Open zijn, mens zijn en begrijpen, zijn belangrijke dingen die je mee moet nemen als er iets niet helemaal goed is gegaan.

Aandachtspunten:

• Bij het ontstaan van suboptimale gebeurtenissen zijn meestal verscheidene factoren betrokken (onjuist, want het zijn altijd verscheidene factoren, er zijn vaak meerdere dingen). Probeer deze factoren te achterhalen, het beste is om dit methodisch aan te pakken bijvoorbeeld met behulp van een systeem zoals PRISMA

• Indien het systeem of de organisatie onhandig is opgebouwd moet het systeem of de organisatie veranderen. Je moet dus altijd kijken of het beter kan

• Niemand is perfect, dus bij het ontwerp van het systeem moet rekening gehouden worden met de menselijke beperkingen

• Communiceer open over suboptimale gebeurtenissen, in ieder geval over datgene wat de patiënt bereikt heeft. Maar doe dit niet over dingen die niet aan de oppervlakte zijn gekomen (die dus niet bij de patiënt zijn aangekomen).

• Zoek het goed uit! Zowel om er zelf veel van te leren maar ook om niet te voortijdig met een vinger te wijzen (ook niet naar jezelf)

• Vraag hulp, aan bijvoorbeeld je supervisor, een jurist, bureau medische zaken van het ziekenhuis, etc. Ten eerste is dit totaal géén schande en ten tweede hier leer je ook weer van.

• Meld de dingen!

  • Complicatiebespreking

  • DIM (= Decentale incidente melden)

  • MIP (= Melding Incidenten Patiëntenzorg)

  • Calamiteit

Als laatste wat theoretisch (!!!)

• Primaire hemostase geeft voor arterieel problemen

• Secundaire hemostase geeft vooral problemen in het veneuze compartiment

College 13 – Patiënt met een pijnlijk, dik, warm, rood been

05-11-2014

Patiëntintroductie

Personalia: mevrouw, geboren in 1974 (40jr).

Klacht: naar eigen zeggen zenuwpijn en spierpijn in het linker been en kon niet meer op platte schoenen lopen. Het begon aan de kuit-kant, toen naar gehele onderbeen en uiteindelijk tot net onder de bil. Het slaat de knieholte niet over (in de knieholte zijn vrijwel geen spieren, dus spierpijn is hier niet waarschijnlijk). Uiteindelijk op krukken terecht gekomen. Dit gebeurde allemaal geleidelijk, maar progressief binnen 3 weken. Ze beschrijft zenuwpijn als: pijnscheuten tot aanhoudende doffe pijn, maar wel een hele intense pijn. In rust werd de pijn minder en de pijn nam toe na de beweging. Na een tijdje rust ging het weer weg. Het been zag er van de buitenkant normaal uit. Mevrouw heeft het gevoel dat haar hart soms een hartslag overslaat (= extra-systole).

VG: mevrouw is hypermobiel (collageensynthesestoornis). Klachten hypermobiliteit: moeheid. Daarnaast heeft zij een wespenallergie (hiervan krijgt zij zwelling) en onderging zij een hernia inguinalis.

Familieanamnese: positief, zowel voor beenklachten als voor hypermobiliteitsklachten. Deze klachten komen voor bij haar grootouders. Zij hebben vasculaire problemen, hartproblemen en auto-immuunziektes.

Medicatie: orale anticonceptie (Femoneen), paracetamol en diclofenac voor de pijn.

DD:

• Veneuze trombolie: immobiel geweest (-), lange vliegtuigvluchten meegemaakt afgelopen tijd (-), spataderen (+; links meer), zwanger geweest (-)

• Vasculitis: echter, deze kan niet arterieel zijn. Als het arterieel was, zou het been bij inspanning pijnlijker worden en het been zou koud zijn. Deze klachten had mevrouw niet.

• Hernia: ze had geen pijn in grote (S1) of kleine teen (L5) dus dit is niet waarschijnlijk. De uitstraling van een hernia zou eigenlijk de andere kant op moeten gaan.

• Ischias = uitstralende zenuwpijn in bil en been.

• Embolie: kortademigheid (-), vastzittende ademhaling (-), pijn bij ademhaling (-), pleurawrijven (-)

Lichamelijk onderzoek: LO is nodig om de aard en omvang van een eventuele trombose vast te stellen. Echter, de klassieke symptomen (zwelling, roodheid, pijn) komen niet veel voor, dus is LO is van heel aanvullende aard. RR, ademfrequentie (is een hele gevoelige maat voor ziekte! De ademfrequentie verandert ook en dit kan een aanwijzing voor ziekte zijn, ondanks dat de rest van de lichaamsfuncties normaal lijkt), centraal veneuze druk, hartfrequentie, oedeem, temperatuur, ademgeruis, bijgeluiden, pleurawrijven, liezen (checken op obstructies), veneuze insufficiëntie, kuitomvang (mag maximaal 2cm verschillen), gelokaliseerde pijn in het beloop van de diepe venen (+).

DD na LO:

• Veneuze trombo-embolie (verzamelnaam voor diep veneuze trombose en longembolie)

• Cellulitis

• Geruptueerde Bakerse cyste

• Misschien toch arterieel?

Aanvullend onderzoek:

• Compressie echografie (= CUS): als je de vene dicht kan duwen, is het normaal. Als je de vene niet kan dichtduwen, is het een trombose. Een Doppler-echo is dus niet nuttig (want dit meet de flow, en je bent nu benieuwd naar de compressie). Bij een hele hoge voorafkans, moet je een hele sensitieve test doen om het uit te sluiten, hiervoor is twee keer een CUS nodig (één keer is dus niet voldoende!).

• Flebogram: angiogram van de veneuze kant

• Wells score: voor ieder criterium 1 punt geven. Er is een hoog risico bij >3 punten, een matig risico bij 1-2 punten en laag risico bij 0 punten.

  • Aanwezigheid actieve maligniteiten

  • Parese of immobilisatie van de benen

  • Recente bedrust (>3 dagen) of grote operatie gehad in de afgelopen 4 weken

  • Gelokaliseerde pijn in verloop diepe venen

  • Gehele been gezwollen

  • Kuitzwelling (links rechts verschil >3cm)

  • Pitting oedeem (= ontstaan door toename extracellulair volume, er blijft een deukje achter in de huid bij indrukken).

  • Toegenomen collaterale circulatie in oppervlakkige venen

  • Eerder doorgemaakte trombose (DVT in voorgeschiedenis)

  • Andere diagnose is meer waarschijnlijk; trek 2 punten er vanaf.

• D-dimeer: was veel te hoog. D-dimeer is niet sensitief genoeg wanneer iemand een hele hoge kans heeft op een DVT. Bij een lagere voorafkans kan je wel een d-dimeer gebruiken en wanneer deze dan negatief is, is een DVT uitgesloten.

DUS (weten voor CAT!):
Hoge voorafkans DVT (Wells >3) twee keer CUS.
Lage voorafkans DVT (Wells <3) D-dimeer om DVT uit te sluiten.

Conclusie: atypische presentatie van een veelvoorkomende ziekte

Extra informatie

Veneuze trombo-embolie (VTE) is een verzamelnaam voor de ziekten diep veneuze trombose (DVT) en longembolie.

Het vermoeden van en DVT in het been berust meestal op een pijnlijke, gezwollen kuit die geleidelijk is ontstaan en meestal al enkele dagen tot weken aanwezig is. Bij deze patiënt was er dus een atypisch beloop.

Wat kan wijzen op een trombose?

• Gewichtsverlies

• Lymfeklieren

• Zwellingen

• Lever

• Milt

• Buik

• Rectaal toucher

• Mamma-onderzoek

• Tekenen van inflammatie (ogen, gewrichten, huid)

Kortom: trombose kan voorkomen in het kader van zeer veel ziektebeelden en is vaak de eerste presentatie van een onderliggende ziekte. Een algemeen lichamelijk onderzoek en de tractus anamnese zijn belangrijk in het diagnostisch proces van trombose.

CAT-vraag

Een man van 35 jaar heeft een dik warm rood been. Hij is zojuist teruggekomen van een intercontinentale vliegreis. In zijn familie komt trombose voor (moeder en broer). U – eerste hulp arts- denkt dat het trombose is, maar bent niet helemaal zeker, het zou ook best erysipelas kunnen zijn. Welke bewering is juist?

1. Een positieve D-dimeer maakt veneuze trombo-embolie (VTE) waarschijnlijker dan erysipelas.

2. Een negatieve echografie sluit VTE uit

3. Een negatieve D-dimeer sluit VTE uit

4. Een D-dimeer bepaling is nu niet nodig.

Antwoord: D. Door het casusverhaal moet je concluderen dat de voorafkans op een trombose hoog is. Dit betekent dat een D-dimeer niet sensitief genoeg is om een trombose uit te sluiten. Er moet namelijk dan twee keer een CUS worden gedaan.

Zorgpad diep veneuze trombose - wanneer behandelen?

CDR/Wells score bepalen:

1. < 3: D-dimeer bepaling

   1. D-dimeer <0,5 mg/l  geen behandeling

   2. D-dimeer >0,5 mg/l  CUS

      1. Negatief  geen behandeling

      2. Positief  behandeling VTE

2. > 3: CUS

   1. CUS negatief  D-dimeer bepaling.

      1. D-dimeer <0,5  geen behandeling

      2. D-dimeer >0,5  opnieuw CUS nodig (na 7-10 dagen).
         Behandelen indien positief. Niet behandelen indien negatief.

   2. CUS positief  behandeling VTE

D-dimeer verhoogd – wat betekent dat?

Factor XIII wordt door trombine geactiveerd en verstevigd fibrine. Het zorgt dat fibrine aan elkaar geplakt wordt: cross-linking. Als dit aan elkaar gecross-linked is, wordt het door plasmine afgebroken. D-dimeer verhoogd betekent dus: er is ergens in het lichaam actieve fibrinenetwerkvorming aan de gang. Fibrinevorming is niet specifiek voor stollingen, want het kan ook voorkomen bij andere infecties. D-dimeer is sensitief genoeg om bij een lage voorafkans een DVT uit te sluiten.

Trias van Virchow

Trias van Virchow voor het ontstaan van trombose:

• Bloedstroom: bloedstroom neemt in kracht af en kan soms zelfs stilstaan

• Samenstelling: bloed heeft aparte samenstelling waardoor het sneller stolt (hypercoagubiliteit)

• Vaatwand: endotheelschade laat bloed stollen

Risicofactoren voor een veneuze trombo-embolie

Congenitaal:

• Antitrombinedeficiëntie

• Proteïne C deficiëntie

• Proteïne S deficiëntie

• Factor V-Leiden mutatie: door een mutatie in factor V, kan proteïne C niet binden

• Protrombine-20210-mutatie: verhoogde protrombine concentratie in het bloed

• Hyperhomocysteïnemie

Verworven:

• Antifosfolipiden/anticardiolipineantistoffen: antistoffen tegen het celmembraanbestanddeel cardiolipine

Klinische omstandigheden:

• Immobilisatie

• Trauma

• Operatie

• Maligniteit

• Zwangerschap/kraambed

• Gebruik orale anticonceptiva

Behandeling patiënt

Injecties fraxiparine met daarnaast acenocoumarol medicatie. INR = protrombinetijd. Mevrouw moet deze zelf bepalen en doorgeven aan de arts die dan haar medicatie doses instelt voor de komende dagen. Bij deze medicatie opletten met andere vitamine K innames (deze moet namelijk niet teveel wisselen en mogen überhaupt niet te hoog zijn), gevaarlijke dingen beperken (zoals sporten), bepaalde medicatie niet innemen (NSAID, Advil, etc).

Doelen behandeling:

• Voorkomen doorschieten trombus naar longen (en dus longembolie)

  • Heparines: dit wordt in de beginperiode gegeven, omdat het direct werkt.

  • Vitamine K-antagonisten: daarna worden cumarinederivaten gegeven (vitamine K-antagonisten) die ervoor zorgen dat vitamine K niet hergebruikt kan worden door de lever en er dus minder stollingsfactoren komen.

  • Er zijn nieuwe middelen onderweg: trombineremmers (dabigatran) en factor Xa remmers (rivarobxaban).

• Wegnemen obstructieve shock, of voorkomen weefserverval door trombose, maar alleen als er shock (= hemodynamische instabiliteit) is. Dit heet phlegmasia coerulea dolens. Trombolyse geef je alleen bij hemodynamische instabiliteit/shock of als het been er bijna af moet.

• Voorkomen posttrombotisch syndroom (aan benen en armen): oedeem, veneuze ulcera, veneuze insufficiëntie. Er moet dan compressietherapie worden toegepast: lang (1-2jr), goed en meteen beginnen (en niet wachten tot er oedeem is!).

• Zo laag mogelijk bloedingsrisico

• Profylaxe/recidief risico verminderen:

  • Zonder ooit trombose te hebben gehad: immobilisatie rechtvaardigt profylaxe met LMWH (= heparine van korte ketens)

  • Één trombose (met of zonder aanleiding): rechtvaardigt geen profylaxe

  • Meer dan één spontane trombose: rechtvaardigt profylaxe met vitamine K antagonist tot er een contra-indicatie is.

• Opsporen erfelijke trombotische factor: pas na >1 opgetreden trombotische gebeurtenis

Couperen

Couperen = het antagoneren van iets

• Heparine: heparine heeft een korte halfwaardetijd en werkt meteen en wordt daarom als eerste middel gegeven in de eerste week na een trombose. De werking van heparine kan gestopt worden met protamine (een heparine antagonist).

• Vitamine K antagonisten: dit heeft een zeer lange halfwaardetijd en duurt even voordat het gaat beginnen met werken. De werking van VKA kan gestopt wordt met vitamine K & 4-factorenconcentraat. Door toediening van vitamine K en 4-factoren concentraat (factor 2, 7, 9, 10) wordt de werking van VKA verminderd en zal de werking geremd worden.

• Aspirine: heeft een lange halfwaardetijd, omdat het irreversibel bindt aan trombocyten, die een gemiddelde levensduur van 10 dagen hebben. Je kan het effect van aspirine stoppen door een trombocytentransfusie te geven. Dit geeft een direct (stop) effect, maar is wel duur/schaars.

Longembolie

Bij het longembolie wordt ongeveer hetzelfde zorgpad aangehouden als bij een diep veneuze embolie.

NIET-ZWANGER

Eerst bepaal je de CDR/Wells:

1. CDR <4: D-dimeer bepaling

   1. <0,5: geen behandeling VTE

   2. >0,5: CTa

      1. Negatief  geen behandeling VTE

      2. Positief  behandeling VTE

2. CDR >4: CTa

   1. Negatief  geen behandeling VTE

   2. Positief  behandeling VTE

ZWANGER

1. 1^e + 2^e trimester: D-dimeer bepaling

   1. <0,5: heroverwegen diagnose

   2. >0,5: CUS (zie trimester 3 voor verloop)

2. 3^e trimester: CUS

   1. Positief: behandeling VTE

   2. Negatief: CTa

      1. Positief: behandeling VTE

      2. Negatief: geen behandeling VTE

College 14 – Patiënt

05-11-2014

Patiëntintroductie

Personalia: vrouw, 27 jaar.

Klacht: april 2013 kreeg ze een heel dik rechter been en dit werd steeds erger binnen 3 dagen. Ze had het idee dat het na het hardlopen kwam. Het was een dikke kuit met blauw-gele vlekjes. Het been voelde warm aan. Tijdens lopen deed het meer pijn, bij rust werd het minder. Bij stilstaan deed het een beetje pijn. Heel geleidelijk aan kwamen er ook steeds een beetje meer blauwe tenen en teennagels en daarna kwamen ook andere ‘blauwe plekken’.

Familieanamnese: negatief voor deze klachten.

Roken: nee

Medicatie: anticonceptiepil (Diane), 10 jaar lang nu.

Overige vragen: Kortademigheid (-). Koorts (-). Vastzittende ademhaling (-). Hartkloppingen (-). Ziek voelen (-). Hart aanvoelen (+; bij de kuit werd het steeds dikker en steeds meer gespannen. Dit hoort bij compartimentsyndroom. Door verdrukking komt er ook steeds meer pijn). Bewegingsbeperking voeten (-). Gewrichtspijn (-). Menstruatieveranderingen (-). Bloedverlies (-).
Van belang is om te vragen hoe het ontstaan is. Ook moeten er klachten worden uitgevraagd die passen bij bloedingsneiging, trombose of infectie.

Lichamelijk onderzoek: inspectie (links/rechts verschil), kuitomtrek meten, temperatuur meten, capillaire refill (arterieel probleem; je ziet dan een wit been), kleurverschil, consistentie, splenomegalie (echter, dan zou je beide benen dik verwachten). Longen: pleurawrijven (door infarct). Je moet bij deze klachten direct iets doen, omdat er een kans bestaat op longembolie.

Aanvullend onderzoek: compressie echografie (CUS). Er werd niks bijzonders gezien, dus werd de CUS herhaald na een paar dagen. Hierop werd wederom niks gevonden.

Vervolg: Ze werd toen opgenomen met verdenking compartimentsyndroom. Er werd ook gedacht aan een spierscheur met ernstige bloeding. Er moet een onderzoek gedaan worden naar plasmatische stolling; INR en aPTT. Deze waarden waren allen afwijkend. Om spieren in beeld te brengen kan een MRI worden gemaakt.

Conclusie/diagnose: spierbloeding.

Extra informatie

75% van de doorgestuurde patiënten met verdenking DVT blijkt geen DVT te hebben en heeft een andere oorzaak voor de klachten (dik been).

6 punten van aandacht:

Anamnese:

Hoe is de klacht ontstaan

Vraag klachten uit die passen bij bloedingsneiging/trombose/infectie

LO: verschil rechts links in:

Omvang

Kleur

Temperatuur

Consistentie

Anamnese

Spierbloeding  wijst op secundaire hemostasestoornis

Geen andere verschijnselen  wijst op solitaire hemostase stoornis

Niet vanaf de kindertijd of later ontwikkeld  waarschijnlijk verworven

Familieanamnese negatief  geen eventuele aanwezigheid van een erfelijke factor, dus niet erfelijk

Primaire hemostase

Deze patiënt heeft een secundaire hemostasestoornis. Dit kan komen door medicatie, zoals heparine (ongefractioneerde, LMWH, pentasacchariden) en orale anticoagulantia (vitamine K antagonisten en NOAC’s). Heparine werkt direct, vitamine K antagonist werkt niet direct. Vitamine K zorgt ervoor dat inactieve stollingsfactoren (2, 7, 9, 10) actief worden gemaakt in de lever dmv carboxylering. Deze activatie wordt geremd door Warfarine (vitamine K antagonist).

Door leverfalen kan er ook een secundaire hemostasestoornis ontstaan, omdat de stollingsfactoren niet meer wordt gemaakt en is er een hogere kans op bloedingen.

NOAC = nieuwe orale anti coagulantia

Bijvoorbeeld:

Rivaroxaban & Apixaban: remt factor Xa

Dabigatran: remt factor IIa (Trombine)

Stolling in vivo

Weefselfactor komt tot expressie in het endotheel en kan binden aan factor VII. Factor VII activeert factor X met factor V. Dit leidt tot fibrinevorming.

Factor IIa (trombine) zorgt ervoor dat er nog wat TAFI wordt gevormd, zodat de stolling niet zo heel snel wordt afgebroken.

Er wordt extra trombine gevormd door de extra loop door factor XI.

Hobby’s of vijanden:

In rattengif zit vitamine K antagonist Warfarine.

Vervolg patiënt

aPTT (126) en PTT/INR (3.03) waren allen verlengd. Dit kan komen door een afwijking in factor X, II, V of fibrinogeen.

Bij deze patiënt bleek er een trombine (= factor II)-tekort te zijn.

Oorzaak van het tekort:

Productietekort

Overproductie, maar er wordt teveel afgebroken.

Waarschijnlijk wordt het veroorzaakt door teveel afbraak, omdat deze aandoening verworven is. Je gaat dan denken aan een auto-antistof. Er werd toen gedacht aan SLE, maar ze heeft nooit vlinderexantheem gehad. Ze heeft wel Raynaud in de winter. Er werd toen als behandeling een hoge dosis Prednison/Anti-CD20 gegeven. Prednison heeft als bijwerkingen: gezwollen gezicht, infecties (let op: je krijgt geen koorts bij prednison), botontkalking (krijg je extra middel voor erbij), hoog glucosegehalte (polyurie, polydipsie). De prednison werd uiteindelijk afgebouwd, maar toen kwamen de klachten weer terug. Dan kan je Rituximab geven. Dit werkte heel kort en heel krachtig. Nu gebruikt ze nog steeds prednison en imuron.

Let op

Er kan ook een deficiënte stolfunctie ontstaan door een remmer van een stolfactor. De meest voorkomende deficiëntie door een remmer is verworven hemofilie. Dit komt door een deficiëntie in factor VIII. Doordat deze factor er niet is, kan factor IX ook niet worden gemaakt (de hemofilie A factor) en kan er dus hemofilie ontstaan, terwijl er met factor IX zelf helemaal niks aan de hand is.

College 15 – Patiënt TTP

05-11-2014

Patiëntintroductie

Personalia: vrouw.

Klachten: hoofdpijn, moeheid, grieperig sinds 2 weken. Veel stress door reorganisatie op het werk. De hoofdpijn was drukkend, zat bovenop (niet goed te lokaliseren) het hoofd, was kloppend van karakter en werd ’s nachts erger. De hoofdpijn was continu. Had overal blauwe plekken/hematomen (groot, klein, soms zwart, spontaan ontstaan).

Overige vragen: koorts (-), misselijkheid (+; soms was zij misselijk. Dit kan wijzen op een verhoogde craniale druk), visusvermindering (+; autorijden ging slechter. Dit ontstond tegelijk met de hoofdpijn), gezichtsveldvermindering (+; deel van het gezichtsveld werd minder, er waren flitsen), krachtverlies (-; dit kan je vragen i.v.m. eventuele hersenbloeding), gevallen (-), roken (+), kleine puntbloedinkjes (+; op de borst, rug, liezen, armen), immobiel (-; werkt iedere dag), moeite met traplopen (+; kostte steeds meer moeite), zware stem (-; zou kunnen wijzen op hypothyreoïdie), gewichtsverandering (+; afgevallen), geel (+), bloed bij ontlasting (+), pijn in de buik (-), pijn linksboven in de buik (-; zou kunnen wijzen op splenomegalie, wat op hemolyse kan wijzen, wat op prehepatische icterus kan wijzen).

Medicatie: paracetamol (10 per dag), ibuprofen (8 per dag); echter, dit hielp op een gegeven moment niet meer. Voor de rest geen medicatie.

Voorgeschiedenis: nooit eerder soortgelijke klachten gehad.

Lichamelijk onderzoek: suf, verward, bleek, enkele hematomen, geen koorts, RR 135/90, pols 110 regulair en equaal, niet nekstijf, geen afwijkingen bij het neurologische onderzoek, geen lymfeklieren te voelen en ook geen hepatosplenomegalie, geel.

Ernstige ziekten beginnen heel vaak met moeheid.

Mevrouw had veel hematomen; hierdoor denk je aan hemostasestoornis. Hoofdpijn + blauwe plekken, denk aan: hersenbloeding. Echter, een 2 weken durende bloeding is niet waarschijnlijk, een bloeding is meestal acuut. Waar moet je bij welke symptomen aan denken?

• Moe + geel  microangiopathische hemolytische anemie

• Hematomen  trombopenie, vaak met purpura

• Hoofdpijn en wazig zien  neurologische afwijkingen, vaak fluctuerend.

Diagnose: TTP: trombotische trombocytopenische purpura

Von Willebrand factor is nodig voor het plakken van bloedplaatjes aan het endotheel (door middel van de GP-receptoren op de trombocyt). Bij een deficiëntie van de vWF, plakken de bloedplaatjes niet goed en dan ga je bloeden. vWF wordt geproduceerd alleen op plaatsen waar het nodig is. ADAMTS13 is het vWF protease en dit knipt dus vWF. Als dit niet geknipt wordt, krijg je grote slierten van vWF aan de endotheelcel plakken. Hierdoor krijg je microangiopatische hemolyse van erytrocyten (hemolyse door een trauma, namelijk het kaatsen van de ery’s tegen de sliert). In kleine vaatjes kan dit trombose geven (denk aan verwardheid in de kleine vaten van de hersenen) doordat de grote Von Willebrand multimeren veel trombocyten ‘vangen’ in het vat en daardoor een groot stolsel vormen. Door ery’s die ertegen kapot slaan, ontstaat er ergens anders in het lichaam een tekort. Aan de ene kant heb je dus trombose (door de grote von Willebrand multimeren die niet meer kapot geknipt wordt door ADAMTS13) en aan de andere kant bloedingen (huid; petechiën door een tekort aan trombo’s). TTP komt dus door het ontbreken van ADAMTS13! Dit is een levensgevaarlijke ziekte.

Lab: trombopenie, microangiopathische hemolyse (anemie, fragmentocyten, LDH/lactaat dehydrogenase  een maat voor kapotgaan van cellen, zoals ery’s), Von Willebrand multimeren aanwezigheid, ADAMTS13.

• Hb 4,1

• Trombo’s 2x10^9

• Leuko’s normaal

• LDH 1409 U/l (veel te hoog, 300 is normaal; dit wijst op hemolyse)

• Creatinine normaal (vaten in de nieren waren niet aangedaan).

Deze diagnose kan je op basis van klinische presentatie stellen, namelijk:

• Microangiopatische hemolyse

• Trombopenie

• Cerbrale verschijnselen van TTP

• Nierinsufficiëntie kan wel, maar hoeft niet.

ADAMTS13 hoeft dus vaak niet meer te worden bepaald.

Oorzaken verlaagd ADAMTS13/Von Willebrand protease

• Aangeboren tekort

• Verworven antistoffen

Behandeling: plasmaferese (auto-antistoffen tegen vWF protease eruit en ADAMTS13/vWF protease terug erin). Dit is echter effect voor korte duur en daarom geef je daarna prednison om de auto-antistoffen te verminderen.
Na 6 weken ontslagen uit het ziekenhuis. Na een jaar kwam het weer terug. Weer plasmaferese en prednison gekregen. Steeds kwam het na 1,5jaar weer terug. Na de vierde keer, kreeg mevrouw Rituximab. Daar was mevrouw allergisch voor; ze kreeg een anafylaxtische shock. Mevrouw werd gevaccineerd en daarna onderging zij een splenectomie. De antistofproductie wordt dan verminderd, waardoor de kans op TTP verminderd wordt.

TTP versus vWD

[toc:menu]

College 17 – Acuut coronair syndroom

10-11-2014

Risicofactoren:

In 2030 zullen er 10 miljoen mensen per jaar (9%) aan de directe gevolgen van roken sterven. 500 miljoen mensen hebben een verkorte levensduur.

Coronary artery disease

Atherosclerose is te zien in de arterie (links) op de dia. De patiënt heeft waarschijnlijk AP klachten. Een coronair kan 80% van de diameter verliezen voor er klachten ontstaan. De reserve capaciteit is dus enorm.

Dit college gaat over instabiele coronaire syndromen.

Op de dia is een plaque ruptuur te zien; in een atheroom zitten veel inflammatoire cellen. Een plaque kan scheuren, als dit gebeurt komt TF in contact met het bloed. Er ontstaat een acute afsluiting van het coronair vat.

Acuut coronair syndroom:

2 groepen:

• Patiënten met ST elevatie

• Patiënten zonder ST elevatie

• Positieve enzymen:

Bij patiënten worden de volgende enzymen gemeten: CK MB en troponine (eiwit dat alleen door myocardcellen wordt aangemaakt, er is sprake van degeneratie van myocardcellen bij verhoging)

ST elevatie myocardinfarct (STEMI)

Non ST elevatie myocardinfarct (NSTEMI )

• Negatieve enzymen:

Instabiele angina pectoris (pijn niet gerelateerd aan inspanning)

Diagnose:

Klinische symptomen: acute pijn op de borst, misselijkheid, dyspnoe, zweten, patiënten kunnen ook enorm angstig zijn.

ECG: ST elevatie of ST depressie

Cardiac enzyms: CK MB, troponine

Echocardiogram

Angiografie

Derde universele definitie van het myocardinfarct:

Er moet sprake zijn van acute celdood van myocard cellen tgv verlengde duur van ischemie. Leidend tot een verhoging van de biomarkers en ook weer een verlaging. Sommige patiënten hebben namelijk altijd een hoog troponine waarde in het bloed.

Er moet minstens één van de criteria aanwezig zijn:

-Pijn op de borst

-Ecg afwijkingen

-Regionale wand afwijking stoornissen

-Obv een angiogram

-Of door een autopsie

Indeling myocard infarcten: 5 types

Type 1: is het klassieke myocard infarct obv een plaque ruptuur (dit college)

Type 2: zijn infarcten obv een verhoogde vraag dan wel een verminderde toevoer (vaak bij patiënten met onderliggende vernauwingen/atherosclerose of een anemie)

Type 3: plotseling overlijden tgv een infarct (geen biomarkers afgenomen)

Type 4: geassocieerd met het plaatsen van een stent

Type 5

Type 1 en 2 komen het meeste voor.

Criteria voor ST segment elevatie

Bij een ST elevatie de hoogte is een criterium, de elevatie moet meer dan 0,1 mV zijn, ter hoogte van het J punt, ten einde van het QRS complex. De ST elevatie moet terug te vinden zijn in minstens twee afleidingen die passen bij één deel van het hart (dus onderwand of voorwand).

Bekijk ook de voorwand afleidingen V2-V3. Een nieuw bundeltakblok moet je beschouwen als een infarct.

Ook bij een niet ST elevatie MI zijn criteria:

Er is vaak ST depressie, het moet in minstens 2 afleidingen te zien zijn die passen bij eenzelfde stroomgebied.

Therapie

• Non STEMI

1 Antiplaatjes therapie

Combinatie van twee medicijnen: aspirine en clopidogrel of ticagrelor

2 Anticoagulatie

Bijvoorbeeld ongefractioneerd heparine of enoxaparin

Bij Non STEMI heb je iets meer tijd. De behandeling is in eerste instantie farmacologisch en gaan vervolgens naar de KAT kamer (katheterisatie).

GRACE risico score

Bij een score boven 140 moet je de patiënt binnen 24 uur een angiogram moeten hebben laten ondergaan.

• STEMI

Tijd = spier. Hoe sneller je erbij bent, hoe meer myocard je kunt redden. De uitkomst met meer myocard is logischerwijs beter. De meeste winst is te behalen in de eerste drie uur. Alle patiënten die zich presenteren binnen 12 uur na beginnen van de klachten gaan naar de KAT kamer. Later is het niet meer zinvol, de schade is volledig irreversibel.

Trombolyse wordt niet meer gebruikt in Nederland. Dit is minder efficiënt dan dotteren. Bovendien zijn de risico’s veel groter op bloedingen (bijvoorbeeld CVA). Dus iedereen met een STEMI wordt gedotterd.

Tegenwoordig wordt door het ambulance personeel meteen een ECG gemaakt en aan de hand daarvan besloten of de patiënt meteen doorgaat naar een interventie centrum (bij een STEMI) of naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis.

Door to balloon tijd:

Patiënten die pas na 150 minuten in het ziekenhuis zijn hebben een tweemaal zo grote kans om te overlijden dan patiënten die al na 90 minuten binnen zijn.

Behandeling van AMI bij primaire PCI:

De catheter brengt de coronairen in beeld dmv contrast vloeistof. Er is uitgebreide atherosclerose te zien maar geen acute stops. Met een ballon wordt er ruimte gemaakt in het bloedvat en vervolgens wordt er een stent geplaatst (van metaal). De ballon wordt teruggetrokken, alleen de stent blijft achter.

Farmacologische behandeling STEMI:

• Aspirine

• Clopidogrel

• Heparine

Prasugrel werkt beter dan clopidogrel blijkt uit een studie, maar wel ten koste van meer bloedingen. Ook ticagrelor werkt beter dan clopidogrel, maar qua bloedingen gelijk aan clopidogrel. Ticagrelor wordt in het VUMC gebruikt.

Naast de farmacotherapie:

Intra aortale ballonpomp (blaast op bij de diastole, is leeg bij de systole). Uit studie verband bleek uiteindelijk dat deze pomp niets deed ten opzichte van de controle groep.

Uit een ander onderzoek blijkt dat naast het vat dat is aangedaan ook andere bloedvaten te openen. Dit maakt de kans op compensatie minder.

Na het infarct geef je:

• Aspirine (levenslang, 75-100 mg dagelijks), clopidogrel voor een jaar

• Bèta blokkers

• Ace remmers

• Statines

• Influenza (griep prik noodzakelijk, patiënten met een griepprik hebben een betere overleving)

In de afgelopen dertig jaar is er een enorme daling te zien in het aantal sterfgevallen na een MI.

Tegenwoordig worden veel microvasculaire obstructies gezien. Gradolinium hoopt zich op in het infarct gebied. Er is dus verminderde perfusie waar je gradolinium ziet zitten. Dit heeft te maken met kleine stolsel ter plaatse (tijdens het hart infarct of trombotische patiënten). Patiënten met microvasculaire obstructies hebben slechtere prognose. Patiënten met een hartinfarct maken meer VWF maar minder ADAM TS13 (antistolling). ADAM TS 13 hielp niet tegen infarcten en microvasculaire obstructies.

MVO zijn geen obstructies maar bloedingen. De microvasculatuur is kapot en er is een massale uittrede van erytrocyten. Het denken is hierdoor verandert. Dus niet meer zo veel als mogelijk anti stolling geven.

College 18 – Aangeboren hartafwijkingen

10-11-2014

Kindercardiologie is de zorg voor patiënten met aandoeningen aan het hart en de diagnostiek naar het functioneren van het hart (van de foetus tot kinderen van 18 jaar).

Ontwikkeling van het hart:

Het hart ontstaat uit een pulserende buis. De buis draait en vormt schotten en wordt uiteindelijk een buis met hartkamers met elk een uitgang. Er kunnen in deze ontwikkeling veel dingen misgaan.

Aangeboren hartafwijkingen = aanlegstoornis van het hart

Voor de geboorte stroomt het O2 rijke bloed niet via de longen maar dit komt vanuit de navelstreng. Het bloed gaat deels door het foramen ovale en door de ductus van botalli. Na de geboorte moet het bloed wel langs de longen om vervolgens naar de linker kant van het hart te gaan en via de aorta het lichaam te bereiken.

De kritische afwijkingen zijn:

• ductus afhankelijke hartafwijkingen

• foramen ovale afhankelijke hartafwijkingen

Deze komen voor bij een foetus met een leeftijd < 2 weken. (niet dit college)

Voor de geboorte is de weerstand in de longslagaders onmeetbaar hoog, maar na de geboorte daalt de longvaatweerstand. Eerst waren er gelijke drukken in de LV en RV. Door de daling van de druk in de longslagaders neemt de druk in het RV af.

Aangeboren hartafwijkingen:

• 8 per 100 pasgeborenen heeft CHD (congenital heart defect)

• 1200-1500 per jaar

• 50-60% van de patiënten heeft behoefte aan interventie in het leven

Hartafwijkingen die na de neonatale periode (> 2 weken) een rol spelen zijn vaak ernstige hartafwijkingen.

Meestvoorkomende hartafwijkingen bij kinderen:

1. VSD

2. Coarctatio aortae

3. Tetralogie van Fallot

4. Pulmonaalklepstenose

5. ASD

6. Transpositie van de grote vaten

7. Aortaklepstenose

8. Compleet AVSD

Indeling hartafwijkingen:

1. Shunt beeld (bloed stroomt de verkeerde kant op)

2. Obstructie beeld (bloed stroomt ergens tegen aan, bijvoorbeeld dichte klep)

3. Cyanose beeld

Shunt beeld:

• VSD (ventrikel septum defect)

• ASD (atrium septum defect)

• PDA (persisterende ductus arteriosus)

• cAVSD (compleet atrioventriculair septumdefect)

• PTA (persisterende truncus arteriosus)

Een shuntafwijking geeft ongewenste bloedstroom door een verbinding. Er gaat meer bloed door de longen dan door de aorta. Door de hoge druk links stroomt het bloed van links naar rechts.

Links-rechts shunt

Een shunt is een extra of onnodige bloed stroom van het ene compartiment naar het andere.

Links-rechts shunt: bloed vanuit systeemcirculatie (LA,LV,AO) naar long circulatie (RA,RV,PA).

Resultaat: toegenomen doorbloeding longen (Qp), normale saturatie.

Qp > Qs = de hoeveelheid bloed door de longen is groter dan door de systemische circulatie. Bij inspanning ontstaan klachten.

Gevolgen links-rechts shunts:

De hoeveelheid bloed extra naar longen is afhankelijk van:

• De grootte van het defect (bij een groot VSD ontstaat een vergrote longvaatweerstand en vervolgens minder shunting)

• Druk en/of weerstandsverschil in de verschillende compartimenten

• Te veel in de ene circulatie geeft een tekort in een andere circulatie (Qp > Qs)

Voorbeelden links-rechts shunt

• VSD (in het perimembraneuze deel, geen goede verbinding ontstaan met het spierdeel)

• Persisterende ductus arteriosus (sluit normaliter na 1 tot 2 dagen na de geboorte)

• ASD (defect in het boezemdeel, dit geeft geen drukbelasting maar volume belasting)

Deze kinderen zijn allemaal niet blauw van kleur.

CAVSD komt veel voor bij kinderen met het syndroom van down. Het gehele perimembraneuze deel ontbreekt. Er is één grote AV klep. Deze kinderen krijgen snel last van de problemen van een links-rechts shunt.

Shunt beeld bij een neonaat:

• Meestal geen noodzaak voor een urgente behandeling

• Decompensatio cordis versus pulmonale hypertensie

Obstructie beeld:

• PS (pulmonaalklep stenose): bloedstroom van RV naar longen kan niet doorstromen

• AS: de klep opent niet goed, omdat maar één derde van de klep opent, bij deze kinderen zijn vaak geruisen te horen.

• COA (coarctatio aortae)

• HLH (hypoplastisch linkerhart syndroom): ziekte waarbij geen verbinding is tussen het LA en de LV, het gehele linkergedeelte is onderontwikkeld. Bij sluiting van de ductus na de geboorte stroomt er geen bloed meer in de aorta.

Cyanose beeld:

Cyanose is een blauwverkleuring ten gevolge van een lage zuurstofsaturatie in de aorta.

• Geen O2 opname in de longen (longprobleem)

• Menging zuurstofarm bloed uit lichaamsveneuze bloed met zuurstofrijk longveneuze bloed

Rechts-links shunt

• Rechts-links shunt: bloed vanuit veneuze/longcirculatie (RA,RV,PA) naar systeem/lichaamscirculatie (LA,LV, AO)

• Resultaat: menging van ongesatureerd bloed met gesatureerd bloed  CYANOSE

• Voorbeelden: tetralogie van Fallot, pulmonalis atresie, ernstige stenose pulmonalisklep, afwezige tricuspidalisklep

Aandoeningen met cyanose beeld:

• Transpositie van de grote vaten: geen shunt/obstructie, RV verbonden met aorta, LV verbonden met longslagader

• Tetralogie van Fallot: meest voorkomende cyanotische hartafwijking. Er zijn 4 afwijkingen:

  • VSD

  • overrijdende aorta

  • pulmonalis stenose

  • rechter kamer hypertrofie

Bloed komt door obstructie niet naar de longslagader maar gaat door het VSD naar de aorta.

• Truncus arteriosus: ook bij shuntbeeld, het hart heeft maar één uitgang, uit dit vat ontstaat zowel de longslagader als de aorta. Omdat er zeer veel bloed naar de longen gaat zien kinderen vaak niet blauw, waardoor het niet kan opvallen.

• Tricuspidalis atresie: er is geen klep tussen RA en RV, kinderen kunnen alleen leven als er een gat aanwezig is. De RV is niet te gebruiken.

• Totaal abnormale longveneuze retour / drainage

• Pulmonalis atresie + VSD

Niet-kritische hartafwijkingen:

Niet kritisch is niet gelijk aan niet ernstig!

• Kritisch: interventie is nodig om directe adequate cardiac output en oxygenatie te behouden. Vaak bij neonaten, die direct in problemen komen bij sluiten van foramen ovale en ductus van botalli.

• Ernstig: interventie is nodig om adequate cardiac output en oxygenatie voor de komende maanden of jaren te houden

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek:

Hoe zien de kinderen er uit?

Kan er sprake van een syndromale afwijking?

Hoe gaat het met het kind?

Wat is de kleur?

Hoe gaat de ademhaling (snel/langzaam)?

Hoe voelt de huid (warm/koud)?

Zijn er luispulsaties te voelen?

Aanvullende diagnostiek

De diagnose wordt altijd gesteld met behulp van een echocardiogram. Een echo kan voor alle diagnoses worden gebruikt. Soms wordt er een ECG (= elektrocardiogram) gemaakt.

Sommige kinderen zien er gezond uit maar dit sluiten een hartafwijking niet uit!

• Ongeoxigeneerd bloed in de aorta geeft een lage saturatie

• Centrale cyanose: tong en slijmvliezen zijn blauw)

• Perifere cyanose: blauwe lippen, blauw rond de mond, witte vingers

• Volledig normale saturatie in de aorta: normale situatie

• Normale kleur

• Niet altijd geruststellend! Normale saturatie kan ook voorkomen bij ernstige hartafwijkingen

» Bleek:

• ernstig symptoom

• onvoldoende lichaamsperfusie

• cardiac output verlaagd: slechte hartfunctie

• niet alleen bij hartafwijkingen (sepsis, dehydratie, enz.)

» Blauw/grauw:

• ernstig symptoom

• gedesatureerd bloed rondgepompt

• onvoldoende lichaamsperfusie

• cardiac output verlaagd: slechte hartfunctie

• vaak bij links-obstructieve hartaandoeningen

Presentatie van aangeboren hartafwijkingen:

• Door prenatale diagnostiek (20 weken echo)

• Spoed situaties

• Via het consultatie bureau of kinderarts

Beloop

Met name het type hartafwijking bepaalt de manier van opvang:

• De kritische hartafwijkingen zijn ductus afhankelijk hartafwijkingen en een verminderde hartspierfunctie.

• De niet-kritische hartafwijkingen zijn decompensatie bij L-R shunt, zoals VSD, cAVSD en PDA. Kenmerken van kind:

  • ademt snel door verhoogde long flow

  • heeft een verminderde weefsel doorbloeding

  • snel vermoeid

  • hijgen en puffen

  • groeit niet

De patiënten krijgen medicatie, met name diuretica. Het totaal circulerend volume verbetert de situatie vaak. Er is een normale vocht intake, en het kind wordt dagelijks gewogen. Er mag geen zuurstof worden gegeven, ook niet bij lagere saturaties. Planning voor chirurgische correctie op korte termijn.

Stabilisatie

Zieke kinderen met een hartafwijking moeten eerst gestabiliseerd worden alvorens te opereren. Er moet herstel van beschadigde orgaansystemen plaatsvinden (longen, lever, nieren en hersenen). Soms is een stabilisatie niet mogelijk en is een spoedoperatie de enige mogelijkheid (= hoog risico operaties).

Behandeling

Operatie:

• Correctie: ingreep om het hart op een normale manier voor doorbloeding van het lichaam en longen te laten zorgen (2 kamercirculatie, elke kamer een uitgang). Bijna alle afwijkingen zijn te corrigeren.

• Indien niet mogelijk palliatie of eerst een tussenstap. Palliatie is een ingreep om een gebalanceerde lichaams- en long circulatie te krijgen. Want soms is een van de twee kamers onbruikbaar of een kamer niet te verbinden met een uitgang of is het een tussenstap naar correctie.

Tussenstap naar correctie: bijvoorbeeld door het plaatsen van een band om de longslagader om de weerstand te verhogen. Om op den duur een te hoge druk in de longen te voorkomen.

Direct postoperatief

IC bewaking:

• ondersteuning hartspierfunctie

• ritmebewakingen

• bloedingen

• beademing

Eerste dagen:

• Herintroductie voeding

• Eventuele behandeling infecties

• Ritmestoornissen

• Pleuravocht

• Pericardvocht

De kinderen kunnen vaak na 2 dagen al naar de normale afdeling. In de volgende weken gaat het vaak steeds beter met de kinderen, poliklinisch wordt gelet op pericardvocht, pleuravocht, wondinfecties en ritmestoornissen.

Behandeling zonder mes:

Met behulp van de katheter techniek zijn veel aangeboren hartafwijkingen te behandelen:

• Sluiten defecten: ASD, VSD, fenestraties

• Sluiten vaatstructuren: ductus, collateralen

• Balloneren (dotteren) van vernauwingen: takken, aorta, kleppen, collateralen

• Implanteren kleppen: longslagader klep, aortaklep

Ballondilatatie bij een coarctatio aortae. Er wordt een stent geplaatst om de vernauwing op te heffen.

Alle kinderen hebben een levenslange follow up, vanwege restafwijkingen en degeneratie van geïmplanteerde kleppen/buisjes/etc.

Overleving

De overleving van kinderen geopereerd aan een hartafwijking is sterk afhankelijk van het type hartafwijking. Dit varieert van een normale levensverwachting tot sterk verkorte levensverwachting. Met name patiënten na palliatieve chirurgische ingrepen hebben een verkorte levensverwachting.

College 19 – Jong volwassenen met een aangeboren hartafwijking

10-11-2014

Aangeboren hartafwijkingen in Nederland:

• 1500 kinderen per jaar

• 75% van de kinderen worden geopereerd

• 85% wordt volwassen

• > 30.000 volwassen patiënten (groei 5% per jaar)

• Bijna altijd restafwijkingen

VSD en ASD komen zeer veel voor.

ASD (atrium septum defect):

Het meest voorkomende defect is het secundum defect. Op kinder leeftijd geeft dit vaak geen verschijnselen. ASD wordt vaak op volwassen leeftijd ontdekt. Septum defecten moeten gesloten worden als verhouding 1:1,5 is. Dit wordt gedaan met een speciale katheter.

Casus 1

Jongeman van 20 jaar met RBTB (rechter bundeltakblok)

Op de MRI is te zien dat de rechterboezem en kamer zeer groot zijn. Een RBTB hoort een normale rechterkant van het hart te laten zien.

De MRI toont dat de rechter longvenen inmonden in de cava superior, dit heet een sinus venosus defect met aberrante longvenen. De shunt was hoog 1:2,3 en is op grond van deze verhouding geopereerd. Als er niets gedaan werd zal op latere leeftijd portale hypertensie ontstaan.

Casus 2

Patiënt met tricuspidalis atresie. De tricuspidalis klep is niet aangelegd. Mening van bloed vindt vaak plaats via een ASD. Dit is een cyanotische hartaandoening.

Diagnose:

• Functionele monoventrikel

• Hypoplastische rechter kamer en groot VSD

• Transpositie van de grote vaten

• Infundibulaire pulmonaalstenose

• Tricuspidalisklep atresie en ASD

Op 8 jarige leeftijd is de pulmonaal stam gesloten en het ASD. Vanaf de rechterboezem is een verbinding gemaakt met de pulmonalis stam.

De patiënt is nu bijna 40; de rechter kamer is klein, er is nu een monoventrikel. Het rechteratrium heeft een hoge druk. De chirurg heeft verbinding gemaakt, een zogenaamde ‘fontan circulatie’.

Er is een hoge druk in het veneuze systeem. Er zijn door de hoge druk in het RA zijn ritmestoornissen ontstaan.

Er is een grote trombus massa in het rechter atrium ontstaan. Dit is een latere complicatie van een fontan operatie.

Tetralogie van Fallot

De kinderhart-chirurg opereert dit op lage leeftijd. De truncus pulmonalis wordt ruimer gemaakt.

Late gevolgen hiervan zijn:

• Pulmonalis insufficiëntie met RV falen

• Aorta dilatatie

• Aorta insufficiëntie

Transpositie van de grote vaten

RV staat op de aorta, LV staat op de truncus pulmonalis. Kinderen worden heel snel blauw, binnen een dag moet er geopereerd worden. Er word een septum defect gemaakt bij de boezem. Dit is een tijdelijke oplossing. Uiteindelijk vindt atriale ompoling plaats (senning operatie). De boezems worden omgedraaid.

Late gevolgen:

• Rechter ventrikel falen (rechter kamer is nu de systeem kamer, deze kan de druk niet aan)

• Tricuspidalis insufficiëntie

• Aritmie

Tegenwoordig vindt er een arteriële switch plaats. De vaten worden teruggedraaid. De coronairen worden verplaatst.

Late gevolgen:

• Hoofdstamstenose

• Aorta dilatatie

• Aorta klep insufficiëntie

• Subpulmonale stenose

• AV blok

Congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten (CCTGA)

De rechter kamer is hier de systeemkamer, dit geeft later problemen. Er moet hier minder snel ingegrepen worden.

Casus 3

Patiënt 40 jaar, 10 jaar geleden geopereerd voor een ernstige aortaklep insufficiëntie door endocarditis.

Als er continue diastolische terug flow is, is er sprake van een ernstige aortaklep insufficiëntie.

Er is een Ross procedure uitgevoerd. De aorta stam is gaan dilateren. De patiënt moest opnieuw geopereerd worden, ze onderging de Bentall procedure. Er werd een kunstklep geplaatst. Ook werd de homograft vervangen.

Syndroom van Marfan

• Bindweefselstoornis. Elastine in proximale aorta is minder aanwezig leidend tot een aneurysma van de aorta (vaak ascendens aneurysma).

Casus 4

Jonge vrouw met Marfan en status na aortawortelplastiek.

Er is een aneurysma ontstaan op de plaats waar de coronaire zijn geplaatst. Dit is een operatie indicatie bij patiënten met Marfan.

De aortaklep

Veelvoorkomend is de bicuspide klep (meest voorkomende congenitale klepafwijking). Normaal bestaat de klep uit drie delen. De bicuspide klep functioneert op kinderleeftijd goed, maar op latere leeftijd ontstaan de problemen. Er ontstaat al vroeg atherosclerose bij deze klep.

Lage gevolgen:

• Aortaklepstenose en of insufficiëntie

• Aorta ascendens dilatatie

Cave: associatie met coarctatio aortae (stenose distaal van linker arteria subclavia)

Patiënten met een coarctatio aortae worden op jonge leeftijd geopereerd. Als de coarctatio op late leeftijd terugkeert wordt vaak een stent geplaatst.

Late gevolgen coarctatio:

• Chronische hypertensie (soms alleen bij inspanning)

• Recoarctatie

• Aneurysma aortae

Chronische cyanose

• RL shunt

• LR shunt met pulmonale hypertensie (Eisenmenger)

Patiënten hebben de volgende klachten:

• Secundaire erythrorcytose (polyglobulie)

• Hyperviscositeit

• Hoofdpijn

• Concentratiestoornis

• Visusproblemen

• Duizeligheid

• Spierzwakte/ spierpijn

• Trommelstok vingers (chronische hypoxemie van de eind falangen)

Hb gehalte soms 16 mmol/l.

Zwangerschap

In de zwangerschap neemt het bloedvolume toe met 40%. Dit betekent een chronische belasting van het hart.

Hoog maternaal risico: (deze vrouwen worden eigenlijk afgeraden zwanger te worden)

• Pulmonale hypertensie / Eisenmenger

• LV inflow en outflow obstructie (aortastenose, mitralisstenose, HOCM)

• Marfan (door hoge cardiac output meer druk op aorta)

• Coarctatio aortae

• Cyanotische hartafwijkingen

• NYHA III/ IV (hartfalen) voor of tijdens de zwangerschap

• Kunstkleppen met orale anticoagulantia (anti stolling is teratogeen)

Maternale factoren voor een hoog foetaal risico:

• Hartfalen tijdens de zwangerschap

• Ernstige cyanotische hartafwijking

• Hemodynamische instabiliteit (hartfalen, ritmestoornissen)

• Pre eclampsie of eclampsie

• Hoge dosis orale anti coagulantia

Bedreigingen tijdens zwangerschap:

• Hypertensie / pre eclampsie

• Aortadissectie

• Longembolie

• Tachy-aritmie

• Myocard infarct (bij dissectie)

• Peripartum cardiomyopathie

Erfelijkheid

• Patroon overerving vaak nog onbekend

• Herhalingsrisico wisselend: bij een vrouw 4% en een man 2% dat het kind ook een hartafwijking krijgt

• Aortaklepstenose: vrouw 10-25% man 10%

• Marfan: 50%

Verwijzing naar klinisch geneticus voor erfelijkheidsadvies.

Sociale gevolgen:

• Scholing en plaats op de arbeidsmarkt

• Afsluiten ziektekostenverzekering

• Afsluiten levensverzekering of hypotheek

• Rijbewijs: elke 5 jaar medische verklaring

Nieuwe ontwikkelingen:

Een stent waarin een klep is opgehangen, deze kan via een hartkatheterisatie worden ingebracht in de pulmonalis stam (percutane pulmonaalklep implantatie)

Samenvatting:

Kinderhartchirurgie verbeterd de levensverwachting en de kwaliteit van leven. Er is zelden een geheel genormaliseerd hart of circulatie. De restafwijkingen zijn afhankelijk van het primaire defect. Restafwijkingen hebben consequenties voor sport, werk, ambities en zwangerschap.

College 20 – Atriumfibrilleren en atriumflutter

14-11-2014

Inhoud

• Wat is atriumfibrilleren en atriumflutter?

• Gevolgen atriumfibrilleren op hart en circulatie

• Prevalentie

• Oorzaken

• Behandeling

Wat is atriumfibrilleren?

Het normale ritme van het hart heet het sinusritme waarbij het normale ritme wordt aangemaakt bovenin de rechter boezem in de sinusknoop. Dit is de pacemaker van het hart en deze geeft het ritme aan. Via de boezems gaat het signaal naar de AV-knoop en daarna via de bundel van His naar de bundeltakken en vervolgens naar de Purkinje-vezels naar de ventrikels. Bij boezemfibrilleren doet de sinusknoop helemaal niks vanwege de enorme chaos van prikkels in het hart. Deze prikkels kunnen oplopen tot 300-600 slagen per minuut en dit is AV irregulair. Het gaat ook alle kanten op. Niet alle prikkels die nu geproduceerd worden, worden door de AV-knoop voort geleid. Afhankelijk van de status van de AV-knoop worden de prikkels veel of weinig doorgelaten. Deze AV-knoop kan je beïnvloeden met medicatie die aangrijpt op het (para)sympathische zenuwstelsel.

Op de transoesofageale echo van het hart kan je vanuit de oesophagus naar de linker en rechter boezem van het hart krijgen. Bij boezemfibrilleren zie je dan iets flabberen. De P-toppen missen.

Wat is een atriumflutter?

Het verschil met atriumfibrilleren is dat het bij atriumflutter nog een redelijk georganiseerde prikkel is. De prikkel maakt rondjes in de rechter boezem rondom de tricuspidaalklep en de frequentie hiervan is ongeveer 300/min (dit is afhankelijk van het geleidingssysteem van je boezem). Afhankelijk van de AV-knoop kan deze prikkel 1:1, 2:1, 3:1, 4:1, enz worden voort geleid naar de kamers en dit bepaald dan de hartfrequentie.

Voorwaarden ontstaan atriumfibrilleren/flutter

• Triggers: iets om het op te starten

  • Atriumfibrilleren: overslaan van een slag en boezems-extra’s. Origo ligt meestal in de longaders.

  • Atriumflutter: atriale extra’s

• Substraat: iets om het in staat te houden

  • Atriumfibrilleren: multiple wavelet

  • Atriumflutter: lang circuit

Substraat

Om deze trigger in stand te houden, moet er iets mis zijn met de boezem, bijvoorbeeld:

• De boezem heeft verschillende geleidingsgebieden in het boezem bij atriumfibrilleren; het ene gedeelte geleid sneller dan het andere. Het is een dispersie van elektrofysiologische eigenschappen (refractaire periode, voortgeleidingssnelheid), waardoor boezemfibrilleren kan ontstaan.

• Het linker atrium is gedilateerd.

• Fibrose van de boezem

• Genetische afwijkingen

Voorwaarden continueren atriumfibrilleren

Boezemfibrilleren kan zichzelf in stand houden door multiple wavelet. Hoe groter de golflengtes, hoe groter de kans dat de puls uitdooft, maar als de golflengte kleiner is, blijft hij vaker in stand, omdat er dan veel kleine microcircuitjes (= wavelets) ontstaan.

Ontstaan atriumflutter

Ook hier heb je triggers en substraat nodig. De trigger is hier een atriale extra wat ervoor zorgt dat er een extra circuit ontstaat. Substraat is dat het circuit lang is. Het duurt dus lang voordat het rondom de boezem circuleert. Alle cardiale oorzaken die kan leiden tot een verwijde boezem kunnen leiden tot boezemflutters. Ook medicatie dat zorgt voor geleidingsvertraging kunnen boezemflutters veroorzaken.

Hemodynamiek bij atriumfibrilleren

• Pols irregulair: deze is inequaal (dit betekent: niet elke polsslag is even hard. Afhankelijk van de vullingstoestand in het hart, komt een slag hard door of juist minder hard. Boezemfibrilleren geeft iedere slag een andere bloedhoeveelheid door en daardoor is de polsslag verschillend). Er is ook een polsdeficit: er is op het ECG/bij auscultatie wel een hartslag, maar bij de pols is niks te voelen. Door het steeds veranderen van de bloeddruk, krijgen patiënten klachten van moeheid en duizeligheid (meest voorkomende klachten bij boezemfibrilleren).

• Verlies atriale kick: als het zo snel gaat, heeft het hart geen tijd meer om te vullen. De cardiac output en de bloeddruk gaan dan omlaag. Normaal gesproken vult de boezem de kamer voor. De voorvulling valt bij boezemfibrilleren dus weg. Als je hart stijver wordt, op hogere leeftijd bijvoorbeeld, is je hart meer afhankelijk van de boezemvulling om het hart te vullen (dit noem je de atriale kick). Dit is dus nadelig en hierdoor neemt de cardiac output verder af.

Gevolg atriumfibrilleren op het hart

Het geeft atriumdilatatie en fibrosering van het boezem. Na een lange tijd boezemfibrilleren (langdurig hoge frequentie) kan er tachycardiomyopathiet ontstaan (het hart wordt uitgeput). Deze twee factoren houden het atriumfibrilleren in stand.

Als boezemfibrilleren meer dan 2 weken continu duurt zal het boezemfibrilleren ook in stand worden gehouden. Bij kortere duur kan het sinusritme nog terugkomen. Dat AF in stand wordt gehouden komt door de dilatatie.

Prevalentie

Algehele bevolking: 0,4-1%

Lage prevalentie onder de 60jr

Oplopen hierna tot 8%>80jr

Ver boven de 80: 10-15%

Indeling type atriumfibrilleren

• Paroxysmale vorm: aanvalsgewijs, het stopt binnen 48u spontaan, maar het kan tot 7 dagen aanhouden.

• Persistente vorm: als het langer duurt (>7 dagen) en je moet steeds een cardioversie (elektrisch of chemisch) doen om het te laten stoppen.

• Permanente vorm: vaak met gedilateerd boezem

ECG bij atriumfibrilleren

Onregelmatige patronen (golvende lijn) met missende P-toppen. De afstanden tussen QRS-complexen verschilt.

ECG bij atriumflutter

Meer golvend patroon door een circulair rondgaande prikkel. Zaagtandpatroon in voornamelijk afleiding II en III. De boezemfrequentie is meestal 180/190 en de kamerfrequentie 130/140.

Oorzaken atriumfibrilleren

• Hypertensie: door boezemverwijding en door overvulling van het hart is er ook vaker een overslag van een slag (door verhoogde wandspanning) en dus meer kans op atriumfibrilleren.

• Kleplijden: door hoge vuldrukken en dilatatie. Door aortaklepstenose en mitralisklepinsufficiëntie. Bij klepinsufficiëntie zie je op de echo duidelijk dat er turbulentie van stroom ontstaat.

• Ischemie

• Alcohol

• Hyperthyreoïdie

• Genetische dispositie

• Onbekend: dan noemen we het lone atrial fibrillation (er wordt geen oorzaak gevonden)

Behandeling atriumfibrilleren

1. Antistolling: het grootste risico van atriumfibrilleren is een herseninfarct. De behandeling is dus primair met antistolling.

CHA2DS2VASc score

Een score om te bepalen of je wel of niet gaat behandelen met antistolling bij atriumfibrilleren, omdat het een maat voor het risico van het doorschieten naar hart- of herseninfarct:

Congestive heart failure 1

Hypertensie 1

Age 2

Diabetes 1

Stroke 2

Vascular disease 1

Age 65-74 1

Seks category/female 1

0 punten: geen antistolling  0% beroerte kans

>1 punt: orale anticoagulantia: 1.3%

4 punten: 4% kans

10 punten (=max): 10% kans

Orale coagulantia

Vitamine K antagonisten: Fenprocoumon en Acenocoumarol die door de trombosedienst wordt ingesteld. De streef-INR in NL is 2,5-3,5 (internationaal 2-3). Deze streefwaarde zijn zo gekozen, dat de kans op ischemische events (INR te laag, meer stolling) en intercraniale bloedingen (INR te hoog, meer bloeding) zo veel mogelijk te reduceren.

Antistolling geeft een reductie van 65% op het krijgen van een CVA.

N/DOAC’s: new/direct oral anti coagulants:

Dabigatran: trombine inhibitor 2dd

Rivaroxaban (Anti-Xa) 1dd of Apixaban 2dd

Voordeel: het is een vaste dosering op basis van leeftijd en nierfunctie en hierdoor hoeft een patiënt niet meer naar de trombosedienst.

2. Rate vs. Rhytym-control.

3. Rate-control: je accepteert te leven met een HF die te hoog is en gaat de frequentie controleren. Rate-control doe je met medicamenteuze therapie. Dit wordt vooral gedan bij oudere, symptoom loze patiënten.
   Je houdt een bovengrens van 100/min aan. Er worden bètablokkers of bij contra-indicatie calciumantagonisten gegeven.
   Als medicatie niet helpt, kan er ablatie worden toegepast met een pacemaker. De pacemaker neemt het dan volledig over, want alle natuurlijke draden (AV knoop, bundel van His) zijn doorgesneden.

4. Rhythm-control: je probeert het sinusritme terug te krijgen. Het atriumfibrilleren wordt gecardioverteerd naar een sinusritme. Dit kan medicamenteus (met anti-aritmetica zoals pro-arrhytmogeen) of elektrisch gebeuren met een shock.
   Als de patiënt geen orale coagulantia of acetylsalicylzuur slikt voor minstens vier weken, moet cardioversie binnen 24-48uur gebeuren!
   Na cardioversie of bij aanvalsgewijze aanvallen, geef je antiritmica. Dit heeft echter bijwerkingen, zoals vermoeidheid, maagdarmklachten en koude vingers.

Welke behandeltraject je aanhoudt (rhythm of rate-control), hangt af van het feit om iemand er last van heeft of niet. Er is geen verschil in overleving of kwaliteit van leven tussen de twee behandeltrajecten.

3. Onderliggende oorzaak behandelen zoals: hypertensie, kleplijden, ischemie, alcohol, hyperthyreoïdie.

Medicatie en atriumfibrilleren

Door medicatie, zoals klasse 1c (flecainide, een natriumkanaalblokker) antiarrhytmica, voorkom je boezem-extra’s. Een natriumkanaalblokker zorgt ervoor dat het langer duurt voordat een plateaufase wordt bereikt, zodat de geleiding langzamer is. Bijwerking van dit middel: bradycardie, atriumflutter.

Door deze middelen voorkom je dat boezemfibrilleren überhaupt al ontstaat. Bovendien vergroot het de golflengte van het hart, waardoor de geleiding verandert en er een grotere kans is dat de puls uitdooft, in plaats van doorgaat, zoals bij een kleinere golflengte.

Klasse III antiarrhytmica, zoals sotalol, amiodaron, dronedarone verlagen de aanvalsfrequentie eveneens met behulp van bètablokkers. De atriale extra’s worden minder.

Atriumfibrilleren ablatie: pulmonaal vene isolatie

De focus van het boezemfibrilleren zit in de longaders. Deze worden dan geïsoleerd van de linkerboezem. Er wordt een cirkel gemaakt rondom de longaders zodat de prikkels vanuit de longaders niet meer aankomen bij de boezems (er ontstaat plaatselijk namelijk fibrose). Bovendien maak je de oppervlakte van de boezems kleiner zodat er een kleinere kans is op boezemfibrilleren.

Deze ingreep heeft een laag slagingspercentage bij de persisterende vorm (50%). Bij paroxysmale vorm werkt het wel bij veel patiënten (75%).

Complicaties: CVA (0,5%, afhankelijk van de leeftijd), tamponade (1%), pulmonaalvenestenose, flutters (5%).

Casus 1

Man, 45 jr, sinds halfjaar palpitatie klachten (=hartkloppingen).

Wat ga je doen?

Anamnese: voorgeschiedenis (hypertensie), inspanningstolerantie, sport, alcoholgebruik

Lichamelijk onderzoek: pols voelen (regulair? equaal?), bloeddruk, auscultatie, centraal veneuze druk.

ECG: boezemfibrilleren te zien

Lab: moet onder andere T4, TSH bevatten

Echo hart: onregelmatig ritme, linkerboezem vergroot, geen lekkages te zien

Behandeling: hij heeft er al lang vast van, dus je gaat kiezen voor rate-control. Je kan niet meteen cardioversie doen, want daarvoor moet iemand minstens een aantal weken OAC voor nemen. Dus: instelling orale anticoagulantia, rate-control, elektrische cardioversie na meer dan 4 weken orale anticoagulantia, na de cardioversie werd antiarrhythmica gegeven. Hij had alsnog last van AF, dus werd er pulmonaal vene isolatie uitgevoerd.

Casus 2

Man, 80 jr, goed gereguleerde hypertensie, maar nu “onrust op de borst”

Wat ga je doen?

ECG: asymptomatisch boezemfibrilleren

Behandeling: orale anticoagulantia en rate control. Geen cardioversie, want hij is asymptomatisch.

College 21 – plotse hartdood

14-11-2014

45000 mensen per jaar gaan dood aan plotse hartdood. In Nederland zijn dit >18000 per jaar.

In 1902 werd het eerste ECG gemaakt door Meneer Einthoven. Een aantal jaar later werd als eerste boezemfibrilleren gevisualiseerd. Alle hartcellen kunnen zelf spontaan depolariseren. Een aantal jaar later kon kamerfibrilleren ook worden gevisualiseerd. Kamerfibrilleren kan komen door een hartinfarct. Kamerfibrilleren gaat nooit vanzelf over en leidt vrijwel altijd tot de dood. Mechanisch gezien staat de kamer stil. Om kamerfibrilleren te stoppen, moet ik een shock worden gegeven en daarna wordt een ICD gegeven. Dit is een geïmplanteerd apparaat wat ook een shock kan geven zodat weer een normaal ritme ontstaat.

Hoe kom je aan kamerfibrilleren?

Door een acuut myocardinfarct door een verstopte coronair vat of door een beschadigde hartspiercel. Dit kan komen door een ouder myocardinfarct, dotteroperatie of een andere historie van hartproblemen. Littekenweefsel contraheert niet goed. Deze patiënten krijgen vaak profylactisch een ICD.

Hoe voorkom je kamerfibrilleren?

Lifestyle maatregelen

Hoe kom je er vanaf?

Een schok toedienen door bijvoorbeeld een defibrillator. Alle kamercellen gaan spontaan depolariseren bij kamerfibrilleren. Door een schok ga je ze allemaal tegelijk depolariseren en dan komt er weer een sinusritme aan de gang met cardiac output.

Door middel van een ICD is plotse hartdood met 30-40% gereduceerd.

ECG – golvend beloop

Deze mensen gaan nooit dood, omdat het hart het na 20 seconde maximaal het weer gaat doen. Patiënten vallen wel om, maar gaan niet dood.

ECG- P-toppen maar geen normaal QRS

Totaal AV-blok (graad III). Het hart heeft een backup plan en elders in het hart gaan hartcellen spontaan depolariseren. Dit is op een lagere frequentie, maar alles beter dan niets.

Hoe kom je aan ‘omvallen’?

Coronairlijden/MI

Degeneratief

Infectie: Lymfe

Hoe voorkom je ‘omvallen’?

De meest voorkomende oorzaak is een vasovagale collaps. Dit heeft een hele lange aanloop met veel klachten, zoals zweten. Dit bewustzijnsverlies is slechts 10seconden. Het ‘wakkerworden’ duurt heel lang en na 10-20minuten is iemand weer normaal.

Dit voorkom je causaal, indien mogelijk.

College 22 – cardiomyopathie

14-11-2014

Dit college gaan we het hebben over cardiomyopathie en dit is een belangrijk onderdeel van de myocard afwijkingen.

Globale indeling hartziekten en hun klinische manifestatie

In deze tabel zie je wat er allemaal speelt in de cardiologie. En als je deze tabel begrijpt dan kan je zien wat voor klachten iemand krijgt bij bepaalde afwijkingen.

Horizontaal: hoe het zich mechanisch kan uiten als er pathologie is van de structuren van het hart

Verticaal: de structuur in het hart die is aangedaan

Het hart is een pomp, als de pomp gaat falen dan gaan mensen klachten krijgen. We onderscheiden twee soorten pompfalen:

1. Systolisch falen; als er contractiel iets mis is met het hart, dat het hart onvoldoende kracht opbrengt om het bloed te ejecteren in de aorta en in de pulmonalis

2. Het niet goed kunnen vullen van het hart; doordat het hart bv te stijf is, of dat het hart te dik is en daarom te stijf is. Dan kan de ventrikel zich niet meer goed vullen met bloed (hier gaan we het bij dit college overhebben bij de cardiomyopathieen).

Het ontstaan van ritme en geleidingsstoornissen, we onderscheiden hierin:

• Ventriculaire ritmestoornissen

• Supraventriculaire ritmestoornissen

Er is dan iets met de geleiding aan de hand.

En er kan iets zijn met de voorziening van de brandstof naar de pomp (onvoldoende bloedvoorziening), als dit te kort schiet dan lijdt dat tot ischemie (=onvoldoende bloedvoorziening) en dit kan je hebben in:

• Acuut stadium; hartinfarct

• Chronisch stadium ; vernauwing in kransslagader; dit kan zich uiten in AP als je meer bloed nodig hebt (dus als je je gaat inspannen).

Je kan aan de hand van de mechanisme dat het hart kan falen ook de klachten verklaren. Want:

• Pompfalen

Pompfalen zal zich uiten in: dyspnoe (=kortademigheid), moe (omdat cardiac output te kort schiet), oedeem (als de drukken gaan oplopen en er vocht gaat optreden door backward failure in de longen of in de enkels)

• Ritme en geleidingsstoornissen

Ritme en geleidingsstoornissen zal zich uiten in hartkloppingen, collaps, plotse hartdood (ventrikel fibrilleren)

• Ischemie:

Bij ischemie heb je pijn op de borst (bij AP of acuut myocardinfarct)

Structuren in het hart die zijn aangedaan/afwijken (zie tabel op de dia “globale indeling hartziekten en hun klinische manifestatie”):

• Coronair afwijkingen zie je vooral ischemie, ritme stoornissen en later ook pompfalen.

• Bij klepafwijkingen, systolisch en soms diastolisch falen, maar dat is minder vaak.

• Myocard afwijkingen; pompfalen en ritmestoornissen spelen een belangrijke rol

• Aangeboren; pompfalen en ritmestoornissen

• Pericard afwijkingen; ritmestoornissen en pompfalen

De afwijkingen die voorkomen in de verschillende onderdelen van het hart kunnen aangeboren zijn maar kunnen ook verworven zijn.

We gaan het dit college hebben over myocardafwijkingen.

Cardiomyopathie

Cardiomyopathie afwijkingen zijn afwijkingen die in de hartspier zitten komen niet zo vaak voor als bijvoorbeeld het kransslagaderlijden , maar cardiomyopathien spelen vooral een rol op jongere leeftijd en waarbij mensen op jonge leeftijd kunnen overlijden. Het is vaak geassocieerd met inspanning, waardoor je het vaker op de sportvelden ziet en het heeft grote impact op de omgeving. Het komt dus minder vaak voor, maar als het voorkomt dan is de impact heel erg groot.

Het plotseling overlijden bij cardiomyopathieen komt vaak door ventrikelfibrileren wat ontstaat door ernstige ritmestoornissen. Het gebeurd vaak op de sportvelden, omdat je dan een verhoogde inspanning van de hartspier vergt en dat gaat gepaard met een verhoogde zuurstofbehoefte.

Veel cardiomyopathieen zijn erfelijk (vaak autosomaal dominant overervend). In toenemende mate leren we de onderliggende genetische defecten kennen. Een goede familieanamnese is heel belangrijk hierbij. Bij lichamelijk onderzoek vind je vaak geen rare afwijkingen en vind je geen aanknopingspunten daarom is de familie anamnese zo belangrijk. Dus een familie-anamnese van plotse dood op jonge leeftijd is van groot belang!

Cardiomyopathieen worden vaak veroorzaakt door een genetische defect (mutatie). Mutaties in genen die coderen voor eiwitten van de sarcomeren (=contractiele elementen van de hartspiercel, het actine en myosine filament ). Door het slaan van calciumbruggen tussen actine en myosine kan er contractie plaatsvinden in de hartspier. Het samentrekken van het actine en myosine wordt bewerkstelligd door bepaalde eiwitten en als deze eiwitten gemuteerd zijn dan kan het soms zijn dat ze hun functie niet meer goed uitoefenen en dan krijg je problemen.

Een aantal mutaties zijn al bekend, maar er is hier nog heel veel over onbekend.

Defenitie en classificatie van CMP

Defenitie van CMP= myocardafwijking met een abnormale structuur en functie van de hartspier, in afwezigheid van belangrijke mate van coronairlijden, hypertensie, kleplijden of congenitale hartziekte. Je kan dus de diagnose CMP alleen stellen door eerst bovenstaande afwijkingen uit te sluiten, dus zeker te weten dat die geen belangrijke rol spelen.

Er zijn een aantal CMP die we onderscheiden (europese indeling):

• HCM; hypertrofische cardiomyopathie

• DCM; dilaterende cardiomyopathie

• ARVC; aritmogeen rechter ventrikel cardiomyopathie

• RCM;

• Unclassified

Groot deel hiervan is genetisch bepaald maar een aantal zijn ook verworven.

Indeling van cardiomyopathien op basis van structuur en functie (zie tabel op de dia “Indeling van cardiomyopathien op basis van structuur en functie”):

• DCM; dilatatie van linkerventrikel (af en toe doet rechter ventrikel ook mee), dus meestal zie je een verwijde linkerkamer. Hierdoor is de systolische functie afgenomen, het is een abnormale contractie (van linkerventrikel, rechterventrikel kan nog wel goed contraheren). Je ziet een diffuus afgenomen pompfunctie (bij een hartinfarct zie je regionale verschillen en is een stuk verminderde hartfunctie te zien, vanwege litteken van het hartinfarct). Maar bij DCM is de spierdikte normaal, maar de ziekte zit in de spier zelf, de contractiele elementen doen het niet meer goed.

DCM

Klinische manifestatie van DCM:

• Prevalentie in de bevolking is onbekend

• Dilatatie van LV (en soms doet RV ook mee) met een gestoorde systolische functie (kans op thrombusvorming in de LV, Th/angioagulantia). Als kamer heel erg gedilateerd is en ze gaan daarbij atriumfibrilleren dan moet je anticoagulantia geven.

• Symptomen van hartfalen, als therapie geven we dan ook diuretica, ACE remmers, Beta-blokkers (lage dosis). dyspnoe d’effort, orthopnoe, oedeem

• Ventriculaire en supraventriculaire ritmestoornissen (Therapie: ICD)
  hartkloppingen, syncope, plotse dood

• Patiënten kunnen ook geleidingsstoornissen krijgen met een AV-blok dan geven we de patiënten een pacemaker.

Tegenwoordig zit in de ICD (=inwendige defibrillator) vaak ook al een pacemakerfunctie.

Oorzaken DCM

Er zijn zowel aangeboren (familiaire (genetische oorzaken)) als verworven oorzaken.

• De belangrijkste verworven oorzaak is: restafwijkingen na eerder doorgemaakte myocarditis (ontsteking van je hartspier).

Viraal (Coxsackie virus, adenovirus, HIV), deze virussen kunnen in je hartspier gaan zitten en dan voor problemen kunnen gaan zorgen (ritmestoornissen). Maar het kan ook dat het virus niet goed opgeruimd wordt waardoor er een chronisch ontsteking kan gaan zitten en dan voor problemen kan gaan zorgen.

Ziekte van Lyme (tekenbeet met spirocheet Borrelia Burgdorferi): AV blok. Ziekte van Chagas (Trypanozoma Cruzi, Zuid-Amerika).

• Familiair in 25%, autosomaal dominant overervend, gen meestal onbekend
  (vroeger ` idiopathisch’ genoemd)

• Postpartum;

• Excessief alcohol gebruik

• Tachycardiomyopathie (langdurige snelle hartslag of ritmestoornis)

• Hyperthyreoidie

Weefsel in hartspier:

Linkerplaatje:

Het roze zijn de hartspiercellen en je ziet een lymfocytair ontstekingsinfiltraat in de hartcellen met necrose van de myocyten. Door de ontsteking gaan er dan dus cellen kapot.

Rechterplaatje:

Hier zie je een voorbeeld van een ontsteking die chronisch is. De hartspiercellen blijven intact, maar je ziet toch (wel in mindere mate) een lymfocytair infiltraat en uiteindelijk kan dit ook leiden tot achteruitgang van de pompfunctie.

Na een doorgemaakte acute myocarditis, met necrose van de spiercellen dan ontstaat er in de herstelfase fibrosevorming (litteken). Je ziet dat de parallelle structuren van de vezels nverbroken zijn en je ziet dat er bindweefsel is ontstaan tussen de cellen in. Uiteindelijk kan dat dus leiden tot DCM als gevolg van een verworven afwijking.

Ziekteverwekker trypanozoma Cruzi, deze komt met name endemisch voor in Zuid-Amerika. Dit kan aanleiding geven tot koorts waarbij het hart ook wordt aangetast. Mensen genezen van de acute fase maar de verwekker blijft min en meer actief. Jaren later kunnen deze mensen nog hartfalen ontwikkelen omdat ze een DCM hebben ontwikkeld.

ARVC

Aritmogeen rechter ventrikel cardiomyopathie.

Aritmogeen = dat het potentieel ritmestoornissen kan opwekken

Vooral RV is aangetast en verwijd (dilatatie) en contraheert slecht. Er kan veel fibrose in de wand van de rechterventrikel zitten en vervetting van de wand vindt er plaats. Er is een afgenomen contractie van rechter ventrikel. Het komt niet zo heel vaak voor, prevalentie is 1:5000.

Het is in minstens 50% van de gevallen familiair, het is autosomaal dominant overervend.

Gevaar bij ARVC is ventriculaire ritmestoornissen en plotse dood

Wat zie je in het ECG:

Je kan een Epsilon wave zien op het ECG, als je dit hebt is het heel kenmerkend voor ARVC, maar als je het niet hebt zegt het niet dat je geen ARVC hebt! Het is dus niet sensitief, maar het is wel redelijk specifiek.

HCM

Hypertrofische cardiomyopathieen

Bij HCM is de hartspier enorm verdikt, de hartkamer is qua volume klein. De HCM groep is een groep met ziekten die met sporten allemaal ellende kunnen veroorzaken (ritmestoornissen), je kan dood neervallen.

Meestal is de hypertrofie asymmetrisch, hypertrofie van de linkerventrikel en soms ook van de rechter ventrikel. Als je beeldvormend onderzoek doet dan kan je dit gelijk zien!

De linkerventrikel kan moeilijk vullen omdat de hartspier zo verdikt is (hypertrofisch) is. Dus je hebt een diastolische disfunctie.

HCM komt redelijk vaak voor, de prevalentie in de bevolking is 1:500

Veel aangedane familieleden zijn symptoomloos (70-80%), je komt dit dus alleen op het spoor als er eens een plotse dood is geweest waarna je de familie gaat screenen. Ze worden soms ook gevonden als iemand een sportkeuring ondergaat en er dan een afwijkend ECG wordt gevonden en er dan verder onderzoek wordt gedaan.

Het eerste symptoom kan zijn dat je plots dood neervalt op jonge leeftijd (bijvoorbeeld tijdens sporten) door een ritmestoornis. Er is geen associatie tussen mate van hypertrofie en plotse dood. Dit maakt het lastig om te voorspellen wie nou die ritmestoornissen kan krijgen en wie je dan van te voren preventief een ICD moet implanteren. Maar er zijn risicofactoren waarmee we dit kunnen inschatten (zie verderop bij risicofactoren).

Symptomen kunnen sterk variëren, afhankelijk van mate waarin hypertrofie tot expressie komt.

Macroscopisch wordt HCM gekenmerkt door:

• Hypertrofie

• Vaak asymmetrisch verdikking van de hartspier (septum)

• Histologisch zien we: kriskras door elkaar lopen van de spiervezels (we noemen dit myocyte disarray)

ECG bij HCM

Bij HCM is er een abnormaal ECG met tekenen van uitgesproken linker kamer hypertrofie. Je ziet op het ECG hoge voltages, met hoge QRS complexen als gevolg van de hypertrofie. En vaak zie je ook negatieve T-toppen.

Functioneel: obstructie van LV uitstroombaan (HOCM):

Door de verdikking van de hartspier krijg je allerlei hemodynamische effecten, waar de patiënt op den duur last van gaat krijgen. Bijvoorbeeld:

• Mitralisklep wordt uitstroombaan ingezogen

• Versterkt de obstructie

• Veroorzaakt mitralisklep insufficiëntie

• LV-slagvolume vermindert tijdens systole (dit geeft duizeligheid en collaps)

• Turbulente bloedstroom in de uitstroombaan veroorzaakt systolisch hartgeruis

Lichamelijk onderzoek:

• Het systolisch ejectiegeruis van HOCM neemt toe bij Valsalva manoeuvre
  (de vernauwing in de uitstroombaan van de LV is ` dynamisch’)

• Het systolisch ejectiegeruis van aortaklepstenose blijft onveranderd bij Valsalva manoeuvre
  (de vernauwing van de aortaklep is `gefixeerd’, meestal door verkalking)

• Het onschuldig systolisch ejectiegeruis van jonge mensen verdwijnt bij Valsalva manoeuvre

HCM MRI plaatje

Fibrosehaarden in myocard zichtbaar met contrast-MRI spelen mogelijk een rol bij ontstaan van ritmestoornissen.

Risicofactoren voor “plotse dood” bij hypertrofische cardiomyopathie (je moet deze kennen, komen terug, CAT?!)

De patiënten met HCM lopen kans op plotse hart dood en ventrikel fibrilleren. Er zijn 5 risicofactoren die bepalen of er preventief een ICD wordt geplaatst of niet:

1. Wanddikte van de linker kamer >30 mm

2. Plotse dood bij een 1^e graads familielid (op basis van HCM)

3. Onverklaarde syncope (=plotseling bewustzijnsverlies)

4. Ventriculaire ritmestoornissen

5. Onvoldoende toename van de bloeddruk bij inspanning (je komt dit eigenlijk alleen te weten als je een inspannings ECG maakt en tegelijk de bloeddruk meet)

Als je 2 of meer risicofactoren hebt dan leidt dat tot ICD implantatie! Voorkomen van plotse hartdood door het implanteren van ICD (dit doe je dus als er 2 of meer risicofactoren aanwezig zijn.

ICD = Implantable Cardiovering Defibrillator

Toenemend bewijs voor een mogelijk nieuwe voorspeller: aanwezigheid van littekenweefsel (fibrose) op contrast-MRI (maar dit is nog niet opgenomen in de guidelines).

Behandeling van H(O)CM:

• Medicamenteus: Therapie is dan meestal calcium-antagonisten of beta-blokkers, je krijgt dan verbetering van diastolische dysfunctie, voorkomen van ritmestoornissen

• Chirurgie; myectomie ter vermindering van LVOT obstructie (Morrow procedure)

• PTSMA (percutaneous transluminal septal myocardial ablation); locaal hartinfarct induceren met alcohol injectie in septum tak linker kransslagader.

• ICD; bij optreden van ventriculaire ritmestoornissen (secundaire preventie)
  bij familiaire belasting met plotse dood (primaire preventie)

Septale alcoholablatie (PTSMA)

Bewust infarct veroorzaken op plaats van de septumhypertrofie door inspuiten van ~3 cc alcohol in zijtak van linker kransslagader. Deze techniek doen we niet meer altijd, omdat je ook weer kans hebt op ritmestoornissen door het litteken wat je gevormd hebt.

Obstructie is verdwenen na PTSMA. De littekenvorming van septale myocard doet hypertrofie verdwijnen doordoor verdwijnt ook aanzuiging van mitralisklep daardoor mitralisklepinsufficientie.

RCM (restrictieve cardiomyopathie)

Dit is een soort tussenvorm, je ziet een licht hypertrofisch myocard, lang niet zo uitgesproken als bij de HCM maar hier is het myocard iets verdikt doordat het er eiwitafzetting is. Interstitiele eiwitafzettingen veroorzaken bemoeilijkte vulling van de linker kamer. Dus diastolische dysfunctie, echter zonder uitgesproken hypertrofie. Daarnaast zie je vergroot atria, dit komt omdat de ventrikels moeilijk vullen en dan komt er meer druk op de artria te staan waardoor ze vergroot raakt.

Het leidt tot moeilijk te behandelen diastolisch hartfalen.

Overig:

LV non-compaction van myocard

De trabekels (=spiertjes die aan de binnenkant zitten van de linkerventrikel) van de linker ventrikel, compacte myocardlaag is afgenomen.

We weten niet zo goed wat we hier aan moeten doen.

Diagnostiek van cardiomyopathie

• Anamnese; anamnese is heel erg belangrijk! Ga kijken of er mensen in de familie op jonge leeftijd plots aan hartdood zijn overleden, wees dan heel alert!! (is er iets in de familie, screen dan de hele familie). Familiair voorkomen van plotselinge dood, syncope/duizelingen, hartkloppingen.

• Lichamelijk onderzoek: vaak is er niks aan de hand en hebben ze geen klachten, maar duizelingen en hartkloppingen kunnen wel voorkomen. Bij gevorderde ziekte kan je tekenen zien van hartfalen.

• Beeldvormende technieken: het gaat vaak om afwijkende structuren dus beeldvormend onderzoek is heel belangrijk voor de diagnostiek bij cardiomyopathien. Beeldvormende technieken zoals echocardiografie en MRI zijn bij uitstek geschikt voor het vaststellen van structurele en functionele afwijkingen en spelen dus een belangrijke rol in de diagnostiek van cardiomyopathieen.

• ECG en Holter; registraties zijn van groot belang voor bepalen van ritme- en geleidingsstoornissen. Holter registratie is een continue registratie.

[toc:menu]

College 23 - Aneurysma van de aorta

17-11-2014

Patiënt, meneer 64 jaar

Toen meneer 61 jaar was, werd hij gediagnosticeerd met maag en slokdarm kanker (Barrett oesophagus). De tumor is verwijderd en er is een buis maag gemaakt. Ook werd er een aneurysma gevonden. Meneer werd om het half jaar gecontroleerd, het aneurysma bleef 3 jaar even groot. Nu is het gegroeid van 4 naar 6,5 cm. Aneurysmata komen niet voor in de familie.

Meneer moet nu geopereerd worden. Het aneurysma lag op een ongunstige plek, tussen de darmslagaders en de nierslagaders. Het was een hoog aneurysma. Het aneurysma bevat alle aftakkingen van de nier en darmslagaders.

Meneer is vorige week geopereerd (endovasculair), operatie duurt maar 3/4 uur. Meneer heeft last van zijn heupen en doorstraling naar de ribben (hoogstwaarschijnlijk spierpijn door de operatie), verder gaat het eten moeilijk maar dit is door de buis maag. Meneer heeft ook een pneumonie, kreeg hiervoor AB. Meneer mag binnenkort naar huis.

Over 4-6 weken wordt een CT scan gemaakt om de stent te controleren. Dit wordt jaarlijks herhaald.

Meneer slikt dubbele antistolling (ascal en plavex).

Theorie

Vaatchirurgie:

• Te wijd (aneurysma)

• Te nauw (stenose)

Twee operatie methoden AAA:

• Conventionele methode (open): grote incisie in de huid. Het aneurysma wordt afgeklemd aan de boven en onderkant. De onderkant moet worden afgeklemd omdat er veel collateraal vorming is in het lichaam. Ook de zijtakken moeten afgeklemd worden. Er wordt een kunststof prothese ingehecht. Als de iliacale vaten ook zijn aangedaan wordt er een broekprothese ingehecht.

Als de aorta afgeklemd wordt, stijgt de bloeddruk enorm (tot 200). De anesthesist moet dus voor het zetten van de klem een vaatverwijder gever. De operatie moet onder algehele anesthesie. Er is een mortaliteit van 5%.

• Endovasculaire methode: benadering via de lies. De prothese wordt niet ingehecht. Er worden twee kleine snedes gemaakt in de lies. Onder doorlichting wordt de aorta bekeken en de katheter ingebracht. De prothese is self expanding. Haken aan de prothese zorgen voor de stevigheid. Als de aorta 20 mm is, moet de stent iets groter zijn (10-15% groter), op deze manier zit de stent goed klem. De buik blijft dus dicht bij deze ingreep, er is geen aortaklem, lokale anesthesie en een mortaliteit is 1%.

Thoracoabdominaal aneurysma:

Tot een aantal jaar geleden kon de patiënt alleen open geopereerd worden. Er werd een snede gemaakt van de heup tot de thorax (thoracotomie en laparotomie). De gehele aorta werd vervangen door een buis waar alle arteriën worden ingehecht.

De intercostaal en interlumbaal arteriën zijn belangrijk omdat deze het ruggenmerg van bloed voorzien. Operatie complicatie: paraplegie (verlamming van het onderlichaam)

Per jaar zijn er ongeveer 2050 aorta operaties. De electieve mortaliteit is nu 4,5% en de opname duur wordt ook steeds minder (nu 9 dagen).

Ruptuurkans- diameter AAA (belangrijk!):

• Bij een aneurysma kleiner dan 5,5 cm is de kans op ruptuur 1% per jaar

• Als het aneurysma groter is dan 5,5 cm is de ruptuur kans 15-25%

Dus een 5,5 cm groot aneurysma heeft 5% per jaar kans op ruptuur. Dus in vijf jaar is dit 25%! Het aneurysma groeit ongeveer 5 mm per jaar. Dus in 5 jaar heb je 7,5 cm.

Status na endovasculaire AAA behandeling:

• Beperkte toepasbaarheid 30-70%

• Extra preoperatieve beeldvorming

• Technisch veeleisend (expertise en hardware)

• Zeer kostbaar materiaal (25.000 euro)

• Lange termijn resultaten niet beter

• Intensieve follow up en soms interventies

• Nog niet uitontwikkeld

Het doel is om een aneurysma ruptuur te voorkomen!!

College 24 – Radiologie

17-11-2014

Uitbochting van aortawortel op thoraxfoto  gedilateerde aorta ascendens.

Bij gedilateerde pulmonaalarteriën zijn de hili vergroot.

Normale Cor-thorax-Ratio (= CTR) moet kleiner zijn dan 0,5.

Oorzaken acute kortademigheid:

• Asthma

• Longoedeem (decompensation cordis/congestief hartfalen)

• Pneumonie

• Acute exacerbatie COPD

• Longembolie

• Pneumothorax

• (Harttamponade)

• (Tracheobronchiale obstructie)

• (Larynxobstructie)

Longoedeem:

Cardiogene oorzaak:

• Hoge pulmonale druk, waardoor er vocht uittreedt. Bijv.:

  • Myocardlijden

  • Klepziekten

  • Vloeistofoverload

    • Transfusie

    • Nierfalen

Noncardiogene oorzaak:

• Verhoogde pulmoniare capillaire permeabiliteit, waardoor er vocht uittreedt. Bijv.:

  • ARDS (adult repiratory distress syndrome)

Stadiëring hartfalen:

Stage 1 = redistributie. De pulmonaalarteriën zijn toegenomen in grootte. Je krijgt vaak een vergroot hart (cardiomegalie) en er is een brede pedikel. Een ander kenmerk is een toegenomen arterie/bronchus ratio, waarbij de bovenkwabsarterie groter dan de naast gelegen bronchus.

Stage 2 = Kerley lines te zien, peribronchiale cuffing, onscherpte van de vaten doordat er vocht uittreedt, verdikking van fissuren.

Stage 3 = dan ben je er slecht aan toe. Je krijgt alveolair oedeem, pleuravocht (afhankelijk van positie van de patiënt), bilaterale consolidaties waarbij nog gebieden gespaard zijn, is symmetrisch (makkelijk onderscheid te maken met infiltraat).

Arterie/bronchus ratio:

• Normaal  bovenkwabarterie kleiner dan naast gelegen bronchus (ratio 0.85), hilus (ratio gelijk) en onderkwabben (ratio > 1.35).

• Redistributie pulmonale flow  toegenomen arterie-bronchus ratio in de bovenkwabben en middenkwabben

Interstitium:

Secondaire lobulus:
- Kleinste long unit omgeven door bindweefsel septa (1-2 cm).
- Bestaat uit 5-15 pulmonale acini, bevatten de alveoli voor gaswisseling

• centrilobulaire arterie (blauw: zuurstof arm bloed) en de bronchiole lopen in het centum

• lymfevaten en venen (in rood: zuurstof rijk bloed lopen in het interlobaire septa

De lymfevaten die rondom je bronchi lopen nemen toe.

Kerley B lijntjes: vocht lekkage in het interlobaire en peribronchiale interstitium door verhoogde druk in de capilairen  wijst op chronische decompensatio cordis door vochtophoping.

Dit kan je op een X-thorax en een CT goed zien.

Alveolair oedeem: diuretica toedienen. Op CT scan is long wit ipv zwart.

A. Pulmonalis pathologie:

Acute longembolie = passage van thrombus, meestal uit de systemische veneuze circulatie, in de arteriele pulmonale circulatie, hetgeen de doorstroming van bloed obstrueert.

Uit je beenvaten, uit een DVT, schiet iets los en gaat via de VCI, RA en RV naar de pulmonaalarterie.

Klassiek klachtenpatroon:

• Acute kortademigheid

• Pleurale pijn

• Soms hemoptoe

• Vaak enige hypoxie (O2 gehalte in bloed laag)

X-thorax

• Geen afwijkingen: ter uitsluiting van andere pathologie

• Lokale afname van vaattekening (vasculaire obstructie)

• Hoogstand diafragma

• Geringe pleurale effusie (pleuravocht)

• Wedge-shaped longinfarct (periferie): Hampton’s sign (1-2%)

Ventilatie-perfusie scan

• Obsoleet: wordt niet meer gebruikt

• Mismatch: wel normaal beeld bij ventilatie; defect bij perfusie scan

CTA

• Alleen intraveneus contrast in de a pulmonalis

• Vullingsdefect in de a pulmonalis en haar vertakkingen

• Ruiterembolus

• Arteria pulmonalis

• Segmenteel

• Subsegmenteel

DUS: als mensen binnen komen krijgen ze eerst een thoraxfoto, waarop geen afwijkingen. Dan krijgen ze een CTa scan, waarbij je zorgt dat het contrast zich in de pulmonaalarterie bevindt. Dan kijk je of er contrastuitsparingen zijn.

Als de embolie heel centraal zit is het een levensbedreigende aandoening.

Als het langer bestaat krijg je dat er hoge drukken komen. Er is dilatatie van je RA en RV door forse rechtsbelasting. Als het heel lang bestaat (= chronische longembolieën) kan je zelfs hyptertrofie krijgen van je rechterventrikel, want je spier van je RV moet constant tegen een hoge druk opwerken.

Acute aorta pathologie:

Aorta dissectie:

- Incidentie: 1-10 : 100.000

- Meestal mannen

• Zeldzaam

• Meestal komt het voor bij hypertensie (in > 70% van de gevallen)

• 5% < 40 jaar: onderliggende afwijking zoals Marfan Syndroom

De wand van de slagader is opgebouwd uit drie verschillende lagen:

1. de tunica intima

2. de tunica media

3. de tunica adventitia

Bij een dissectie treedt hier een scheur in op, waarbij het bloed naar binnen stroomt.

Kliniek:

• Plotselinge scherpe hevige pijn tussen de schouderbladen of in bovenbuik

• Asymmetrie van perifere pulsaties

• Verschil in bloeddruk tussen beide armen

• Soms geassocieerd met TIA of herseninfarct

Diagnostiek:

• X-Thorax  Geen afwijkingen meestal; zelden verwijding aorta

• CT angio  Bepaling type dissectie en classificatie uitgebreidheid

• MRI angio  Indien CT niet kan, als follow-upmethode

Aortadissectie of een aorta aneurysma = een probleem in de slagaders. Belangrijkste oorzaken:

• Atherosclerotische plaque

• Bindweefselziekten zoals Marfan

Een dissectie ontstaat altijd ergens: dit noemen we de entry-scheur. Die scheur kan vervolgens doorlopen in de gehele slagaderwand. Het bloed stroomt de entry scheur in en loopt tussen de beide “wanden” door. Dit is een pijnlijke gewaarwording. Er ontstaat een vals lumen en een waar lumen.

Classificatie:

Type A

• De aorta ascendens is in het proces betrokken

• 60-70%

• Operatie indicatie (spoed)

• Hoge mortaliteit

Type B

• De dissectie begint voorbij de aortaboog: voorbij de origo van a. subclavia links

• 30-40%

• Behandeling dmv het verlagen van de bloeddruk

Type A chirurgie of endovasculaire therapie. Mortaliteit 1-2% per uur na het begin van symptomen, mortalitieit niet behandeld 90%, behandeld 40%.

Type B in eerste instantie medicamenteuze behandeling. 1 jaars overleving indien behandeld met medicatie ongeveer 85% (5 jaar > 70%).

Complicaties dissectie:

• Obstructie aftakkingen

• Acute aorta regurgitatie (aortaklep gaat lekken)

• Pericardiale tamponade (bloed in pericardzakje)

• Doorscheuren van coronairen waardoor infarct

• Aorta ruptuur – 75 % in pericardium, linker pleuraholte of mediastinum

• Neurologische afwijkingen (5-10%) – betrokkenheid boogvaten

• Extensie dissectieflap iliacaal/femoraal vaten – ischemie, koude benen

Beeldkarakteristieken dissectie:

WARE LUMEN:

• Kan zijn omgeven door calcificaties: je intima komt naar binnen toe (calcificaties begrenzen de intima)

• Is kleiner

• Meestal de binnenbocht

• Kleurt meer aan, doordat trombus altijd in valse lumen en later aankleurt

• Meestal de oorsprong van truncus coeliacus, AMS en rechter arterie renalis

• Witter = denser, wordt dichtgedrukt

VALS LUMEN:

• Flow of geoccludeerd door thrombus (chronisch)

• Vertraagde aankleuring (dus donkerder) , “wedges” around true lumen (beak-sign)

• Collageen media-remnants (webs)

• Groter dan ware lumen

• Circulaire configuratie (persisterende systolische druk)

• Buitenbocht van de boog

• Meestal origo van linker nierarterie

Intramuraal hematoom:

• Bloeding IN de wand van het vat, dus geen flap aanwezig zoals bij een dissectie

• Spontane bloeding door ruptuur van vasa vasorum in media

• Kan leiden tot een klassieke dissectie (16-47%)

• Best zichtbaar op een blanco CT scan (zonder contrast); hyperdense rand

• Wordt vaak gemist

Onderscheid met murale thrombus:

• Op zoek naar de intima

• Op zoek naar de wandcalcificaties (intima calcificaties)

Ruptuur:

• Meestal traumatisch

• Meestal op de plaats van de ductus arteriosus (Botalli), net distaal van de linker a. subclavia. Dit komt omdat de aorta vast blijft zitten aan de pulmonaalarterie dmv een overblijfsel van de ductus van Botalli.

Aneurysma:

Een aneurysma is een geleidelijk ontstane verwijding van de aorta. De vaatwand blijft intact, maar wordt toenemend steeds zwakker.

Kliniek:

• Meestal asymptomatisch

• Toevalsbevinding bij radiologisch onderzoek

• Symptomatisch: pijn in de buik, uitstralend naar de rug

Oorzaak:

• Artheriosclerose

Jaarlijks ruptuur risico abdominaal aneurysma:

4.0~5.4 cm - 0.5% to 1%
5.5~6.0 cm - 5% and 10%
6.0~7.0 cm - 10% to 20%

Indicaties abdominaal aneurysma interventie:

1. >5 cm (vrouwen) or >5.5 cm (mannen)
2. Snelle groei (> 0.5 cm/jr)  veel follow-up voor nodig om in de gaten te houden

3. Symptomatisch/ruptuur
4. Atypische aneurysmata (dissectie, pseudoaneurysmata, mycotisch, sacculair en ulcera) ongeacht de grootte.

Radiologische onderzoekstechnieken abdominaal aneurysma:

• Echo

  • Toevalsbevinding

  • Acute situatie

• CT

  • Acute situatie:

• Pre OK  om te weten waar ze moeten beginnen; anatomische ligging

• Follow up

• MRI

  • Follow-up

Endoprothese:

Vooralsnog alleen aneurysma/type B dissectie.

Eerst wordt een voerdraad gelegd ter plaatsen van het aneurysma of de dissectie. Door deze draad wordt een samengevouwen endoprothese opgevoerd. Deze hecht op het deel van de aorta in waar er nog een normale diameter is. Vervolgens wordt de endoprothese voorzichtig “uitgevouwen” tot voorbij het aneurysma. Zo raakt aortadeel dat verwijd of gescheurd is buiten gevaar. Valse lumen wordt bij dissectie dichtgedrukt.

Marfansyndroom:

- Cysteuze media degeneratie
- Incidentie 1 : 5000
- Prognose aorta dilatatie/dissectie
- Autosomaal dominant overerfbaar
- 30 % nieuwe mutaties
- Grote variabiliteit in ernst van de aandoening
- Diagnose door multidisciplinair team

Diagnostische criteria Marfansyndroom:

• Familie geschiedenis

• Genetica

• Cardiovasculair

• Oogafwijkingen

• Skelet

• CZS

Kenmerken:

- Aortawortel dilatatie (niet hetzelfde als oarta ascendens dilatatie! Dit zie je vaak op basis van hypertensie bij ouderen)

- Dissectie

- Jonge leeftijd

College 25 – intercollegiaal consult

17-11-2014

Vandaag gaan we bespreken hoe je een intercollegiaal consult voert? En wat doet het met een patiënt om consulten te ondergaan en hoe gaat dat? Het intercollegiaal consult gebeurd constant, denk maar aan het aanvragen van een röntgenfoto, het vragen van expertise van andere collega’s etc. Dus het is goed om je te realiseren dat als je iemand om consult vraagt dat je het dan zelf vaak niet meer zo weet waar het over gaat. Maar je wordt zelf ook gevraagd door andere artsen om je expertise te geven.

Dus:

• Je begeeft je op een terrein dat je minder goed kent

• Waarin je expertise gewenst is

• Maar waarin je misschien niet altijd goed begrepen wordt. Informatievoorziening is dan dus cruciaal! Als je elkaar niet goed begrijpt (taal niet spreekt) dan kan je fouten gaan maken. En daarnaast kan dat ook gevolgen hebben voor de relationele sfeer.

Soorten intercollegiale consulten

• Omdat het moet (routine); bv op de spoedeisende hulp, dan heb je elkaar nodig

• Omdat het moet (anesthesiologie), als iemand geopereerd moet worden kan het zijn dat patiënt eerst nog langs cardioloog moet om te kijken of er wel geopereerd kan worden, je vraagt dan om de expertise van de cardioloog

• Diagnostisch probleem

• Het gaat niet goed

• HELP! Ik weet het niet maar ik hoop dat jij het weet

• Wij zijn klaar, maar de patiënt is (nog) niet beter

• Geen afwijkingen op ons gebied

Patiënt:

Man, is op23 augustus opgenomen, meneer zakte door zijn benen, kon zijn armen niet meer goed bewegen en kon nog maar een klein beetje praten. Hij is toen naar het ziekenhuis gegaan. De eerste arts die meneer zag was de neuroloog. De neuroloog kwam er niet zo goed uit en heeft toen andere artsen gevraagd, waaronder een internist (Diagnostisch probleem).

De neuroloog vroeg aan de internist om zijn expertise waarbij de vraag van de neuroloog ook was of meneer misschien last had van polymyalgia rheumatica?

Hoe ga je deze vraag (vragen) verwoorden als neuroloog naar de internist?

Voor de internist was het duidelijk, dit is geen polymyalgica rheumatica. Maar het is heel belangrijk dat de internist netjes en op een goede manier contact opneemt met de neuroloog en niet dingen moet gaan verwijten. Dus als je met elkaar onderling communiceert, vaak gaat het nog met papier in de praktijk, dan doe je dit op een goede en nette manier en ga je dit goed verwoorden want de neuroloog weet dingen die jij niet weet en andersom! (onthoud dat goed, je moet leren van elkaar en elkaar helpen!)

Meneer heeft heel veel artsen gezien tijdens zijn opname, namelijk artsen van de volgende afdelingen:

• Neurologie

• Cardiologie

• Oogheelkunde

• Heelkunde

• Longziekten

• Pijnteam

• Revalidatiearts

• Fysiotherapie

• Logopedie

• Maatschappelijk werk

• Dietetiek

Meneer bleek uiteindelijk Guillain Barré te hebben.

Vraag aan de patiënt: heeft uw het idee dat de artsen goed met elkaar praten?

Meneer denkt van niet, want de artsen weten soms niet goed welke medicatie meneer allemaal krijgt of zijn niet goed op de hoogte etc. meneer heeft het gevoel dat doordat er minder goede communicatie is dingen soms langer duren dan nodig zijn.

Vervolg theorie (intercollegiale consult):

Er zijn regels opgesteld hoe je het beste een consult kan doen:

AMA ethical principles

• 1 hoofdbehandelaar; dus als er meerdere dokters zijn dan moet er 1 hoofdbehandelaar zijn, deze is verantwoordelijk voor de primaire zorg. Dus degene die in consult komt hoeft dit niet te doen

• Consulent geeft geen primaire zorg

• Consultatie moet punctueel

• Discussie met verwijzer, niet met de patiënt

• Conflicten oplossen door tweede consultatie of terugtrekken van de consulent

10 geboden om een consult tot een goed einde te brengen:

1. Bepaal de vraag

Stel heel duidelijk de vraag op naar de ander.

• Waarom komt de arts bij mij met dit consult?

• 14-36% disagreement tussen consultvrager en consulent

• Bepaal de urgentie

• Nu of later

• SEH versus afdeling

• Verzamel je eigen primaire data

• Advies:

• Neem gerust zelf de anamnese af en lichamelijk onderzoek (misschien wil jij wel andere dingen weten dan de andere arts)

• Vraag oude gegevens op (bij bijvoorbeeld ziekenhuizen waar de patiënt eerst is geweest etc.)

• Wees kort in je verslag! En zorg ervoor dat het leesbaar en overzichtelijk is.

• Geef specifieke adviezen, en leg je adviezen uit.

Formuleer dus duidelijk wat je wil en hoe. Bijvoorbeeld: je advies is geef een ACE remmer, maar er zijn dan nog tal van mogelijkheden, dus geef duidelijkheid!

6. Geef alternatieve routes aan, denk vooruit

7. Als scopie negatief is, dan ...

8. Als glucose >15 mmol/l, dan...

9. Als diast RR <100 mmHg, dan...

7. Respecteer keuzes van de consultvrager

8. Blijf in je adviesrol

9. Consult is geen audit

Pas op met verwijten of dat het verwijtend wordt!

8. Onderwijs!

Je kan heel veel van elkaar leren!

• Stageperiode

• Voorspelbaarheid

• Vast stramien

• Geef inzicht, geen protocollen

• Praat met de consultvrager

• Lever follow-up

• Geef aan wat je gaat doen

• Beëindig consult formeel

• Of follow-up na ontslag

• Houd rekening met logistiek

• Wat op de ene afdeling kan kan niet op de andere afdeling!

• Nu of later?

• Pre- of postoperatief

• Kan dit binnen deze afdeling?

Compliantie:

Door het opvolgen van de 10 geboden hoop je dat het beter gaat tussen contact onderling bij artsen.

Driekwart van de adviezen wordt opgevolgd. (denk aan: Hoe vaak volgt een patiënt het advies van een arts?, maar dus ook: hoe vaak volgt een arts het advies van een consulent?)

Je zou het opvolgen van adviezen kunnen verhogen door:

• Consult <24 uur gedaan

• Follow up

• Verbaal contact met consult-vrager

• Beperkt aantal adviezen (<5)

• Advies gerelateerd aan “kernvraag”

• Beslistheid van advies (“overweeg”)

• Specifieke details mbt geneesmiddeladvies (dosering, duur, route)

• Behandeladvies vs diagnostisch advies

• Ernstig zieke patiënt

Bedenk bij een consult 2 dingen:

1. Specialiseren is steeds meer weten over steeds minder. Je weet dus over iets kleins heel veel. (onthoud dit dus goed).

2. Probeer elkaar te onderwijzen, want “Everybody is a genius. But if you judge a fish by its ability to climb a tree, it will live its whole life believing that it is stupid” (Albert Einstein)

College 26 -Toets

17-11-2014

Casus:

• De casus doet er meestal toe!

• Er zijn ook detailvragen

• Altijd:

  • Een rekenvraag over sens/spec/VW

  • Een vraag over het VTE (Veneuze trombose embolie)-algoritme

  • Een grafiek-interpretatievraag (uit een artikel, dus je moet dit uit een grafiek halen)

  • Een eenvoudige ECG vraag

  • PAK vraag (ongeveer 4 komen er terug!!)

• Verdeeld over alles

Studiestof vragen?:

Vragen over de studiestof, stel ze! Op BB kan je je vragen nog stellen, niet allemaal tegelijk en op het laatste moment maar stel ze nog wel gewoon!

De toets:

• Lees de vragen goed door!

• De casus wil ergens naar toe, dus lees hem goed!

• Brainstorm na het lezen van de casus even (kladpapier?) over het doel van de vraag

• Niet het “goede” antwoord is goed, maar alleen het “beste” antwoord is goed! Geneeskunde is geen verzameling van dogma’s, maar is een verzameling van dilemma’s.

• Blijf rustig zitten bij de toets, oftewel ga niet heel snel door het tentamen heen maar neem de tijd voor het tentamen!

En als laatste, blijf...

• Je verwonderen

• Kritisch

• Aandachtig voor de persoon van de patiënt in weerwil van de (onstuitbare) opmars van techniek en industrialisatie van de zorg.

• Zorgvuldig!