Samenvatting literatuur - 2.2.2 Leefstijl en Medische Interventies - VU

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

Vander’s Human Physiology

Het hartvaatstelsel

Het cardiovasculaire systeem bestaat uit verschillende soorten vaten. Al deze vaten hebben één ding gemeen: endotheel, een laag cellen die de binnenkant van de vaten bekleedt. Capillairen bestaan enkel uit endotheel, terwijl andere vaten ook lagen van bindweefsel en glad spierweefsel bevatten.

Grote arteriën

De grote systemische arteriën hebben een grote diameter en dikke wanden met veel elastisch weefsel. Ze hebben ook een beetje glad spierweefsel. Vanwege de grote diameter functioneren ze als pijpleidingen die het bloed naar de organen vervoert. Het elastische weefsel heeft als functie dat het de bloeddruk op peil houdt.

De elasticiteit van de wand wordt ook wel de compliantie genoemd. Dit is hoe makkelijk de vaatwand kan uitrekken onder een bepaalde druk. Wanneer het makkelijk uitrekt, geeft het maar een kleine drukstijging.

Compliantie = Δ volume / Δ druk

Hoe groter de compliantie, hoe gemakkelijker het vat kan uitrekken. Door bijvoorbeeld atherosclerose kan de compliantie minder worden.

Tijdens de systolische fase wordt er bloed uit het hart gepompt. Doordat de aorta uitrekt, schiet het bloed niet allemaal in één keer door, maar blijft er ongeveer één derde achter in de aorta. Wanneer de diastole begint, veert de aorta weer terug in zijn oorspronkelijke vorm, waardoor het bloed nog verder wordt geduwd. De volgende systole dient zich aan voordat al het bloed weg is. Daardoor zal de arteriële bloeddruk nooit nul worden.

De grootste arteriële bloeddruk is bij de piek van de ventriculaire ejectie. Dit is de systolische bloeddruk. De laagste bloeddruk is vlak voor de ventriculaire ejectie begint. Dit is de diastolische bloeddruk. De notatie van de arteriële bloeddruk is systolisch/diastolisch (bijvoorbeeld 120/80).

De polsdruk is het verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk, dus systolisch minus diastolisch. De belangrijkste factoren die de grootte van de polsdruk bepalen zijn:

1. Slagvolume
2. Ejectiesnelheid van het slagvolume
3. Arteriële compliantie

Hoe groter het slagvolume, hoe sneller de ejectie en hoe lager de compliantie, hoe groter de polsdruk.

De gemiddelde arteriële druk (mean arterial pressure, MAP) is niet het gemiddelde van de systolische (SP) en diastolische druk (DP), omdat de diastolische fase twee keer langer duurt dan de systolische fase:

MAP = DP + 1/3 (SP – DP)

De MAP is belangrijk, omdat het aangeeft hoe groot de gemiddelde druk is waarmee het bloedplasma tegen de weefsels drukt. Compliantie heeft geen significant effect op de MAP.

De arteriële bloeddruk wordt gemeten met behulp van een sphygmomanometer en een stethoscoop. Een opblaasbare ‘cuff’ wordt om de arm geschoven. Deze wordt opgepompt tot een druk boven de systolische bloeddruk. Vervolgens wordt de stethoscoop onder de cuff, op de a. brachialis gelegd. De druk wordt langzaam verlaagd. Men luistert naar zogenaamde Korotkoff tonen. Dit zijn vibraties die gehoord worden wanneer de druk in de cuff iets lager is dan de systolische bloeddruk. Het bloed kan dan net door de arterie heen stromen, waardoor er turbulentie optreedt en er vibraties ontstaan (die gehoord kunnen worden als de Korotkoff tonen). Op het moment dat de tonen hoorbaar worden, is de druk net iets onder de systolische bloeddruk, en mag dus worden gezien als de systolische bloeddruk.

De diastolische bloeddruk wordt gevonden door de druk in de cuff steeds lager te maken en te blijven luisteren met de stethoscoop. Op het moment dat de tonen wegvallen, is er geen turbulentie, is het bloedvat dus helemaal open en kan het bloed vrij stromen. De druk in de cuff is dus net iets onder de diastolische bloeddruk.

Behoud van de mean arterial pressure

De mean arterial pressure (MAP) is wat er homeostatisch in balans wordt gehouden door regelsystemen. De MAP is het product van de cardiac output (CO) en de totale perifere weerstand (TPW).

MAP = CO x TPW

Wanneer één van de twee factoren (CO of TPW) verandert, verandert ook de MAP. Slechts in het geval dat de twee factoren zo veranderen dat ze elkaar opheffen, is er sprake van geen verandering van de MAP. Ook wanneer de MAP verandert, zullen de CO en/of de TPW veranderen. Dit laatste is wat er gebeurt bij het homeostatisch in balans houden van de MAP.

Baroreceptoren

Baroreceptoren zijn receptoren die veranderingen in druk kunnen waarnemen. De arteriële baroreceptoren zitten in de wand van de aortaboog en in de sinus caroticus (de bifurcatie van de carotis communis). De afferente neuronen sturen de informatie naar de hersenstam. Hoe hoger de druk, hoe sneller het neuron vuurt. Hierdoor kunnen hele kleine veranderingen snel waargenomen worden.

Het integratiecentrum van de baroreceptoren zit in de medulla oblongata, en dit centrum wordt het ‘medullary cardiovascular center’ genoemd. Dit is een diffuus netwerk van neuronen die sterk onderling verbonden zijn. De neuronen krijgen input van de baroreceptoren. De output is parasympathisch (nervus vagus) naar het hart en sympathisch naar het hart, de arteriolen en de venen. Bij sneller vuren van de baroreceptoren zal de output naar de parasympathicus vergroot worden, en naar de sympathicus verlaagd. Het omgekeerde gebeurt bij langzamer vuren van de receptoren. Daarnaast zullen bij een verlaagd vuren van de baroreceptoren het angiotensine II- en het vasopressine-systeem geactiveerd worden, waardoor de arteriolen vernauwen.

Het uiteindelijke effect van dit alles is dus een veranderde cardiac output en een veranderde totale perifere weerstand, om zo terug te keren naar de set point voor de bloeddruk.

De baroreceptor reflex is echter alleen een mechanisme voor korte termijnveranderingen van de bloeddruk. Wanneer de bloeddruk een aantal dagen verhoogd is, zal het setpoint veranderd worden. Daardoor zal de baroreceptor reflex een verlaagde vuurfrequentie hebben bij elke druk vergeleken met het eerdere setpoint. De nier is het orgaan dat de bloeddruk op de lange termijn regelt.

Naast de arteriële baroreceptoren zijn er ook baroreceptoren in de grote systemische venen, de pulmonaire bloedvaten en de wanden van het hart. De functie is grotendeels hetzelfde.

Verticale positie

Wanneer iemand ligt, zijn alle bloedvaten op dezelfde hoogte als het hart. Het gewicht van het bloed is verwaarloosbaar klein. Wanneer iemand staat, zal het gewicht van het bloed significant stijgen door de zwaartekracht. Dit zorgt voor een stijging in de druk.

Deze drukstijging heeft effecten op het effectief circulerend bloedvolume. Door de hoge druk kan het bloed niet goed in de venen omhoog. Bloed dat in de venen komt, blijft beneden hangen (‘pooling’) en de venen zetten uit. Daarnaast is de druk in de capillairen ook groter, waardoor er meer filtratie van het bloedplasma is, en er zo veel meer vloeistof in de interstitiële ruimte terecht komt.

Deze twee effecten tezamen zorgen voor een verlaagd effectief circulerend volume. Dit wordt in eerste instantie tegengegaan door het effect van baroreflexen. Daarnaast kan door minieme contracties van de beenspieren het bloed in de venen omhoog gestuwd worden, zodat het effectief circulerend volume weer stijgt.

Interne Geneeskunde

13. Hoge bloeddruk

Naar schatting heeft 10%-20% van de volwassen bevolking (ongemerkt) een min of meer persisterende verhoging van de bloeddruk:

• Optimale systole is <120 en diastole <80
• Normale systole is 120-129 en diastole 80-84
• Hoognormale systole: 130-139 en diastole: 85-89
• Hypertensie graad 1: systole 140-159 en diastole 90-99
• Hypertensie graad 2 matig : systole 160-179 en diastole 100-109
• Hypertensie graad 3 ernstig: systole >180 en diastole >110
• Geïsoleerde systolische hypertensie >140 en diastole <90

De definitie van hypertensie is arbitrair. Elke toename van de bloeddruk verhoogt het risico op cardiovasculaire complicaties.

Bij de indirecte methode van Riva-Rocci wordt nagegaan hoeveel tegendruk in een manchet nodig is om de arteriële pulsaties perifeer van de manchet te laten verdwijnen. Bij auscultatie worden, zodra de tegendruk daalt tot beneden de systolische druk, de zogenoemde Korotkoff-tonen hoorbaar die in fasen zijn verdeeld:

• Fase 1: het begin van hoorbare vaattonen. Hier wordt de systolische druk gemeten.
• Fase 4: het dof worden van de tonen (‘muffling’)
• Fase 5: het verdwijnen van de vaattonen. Hier wordt de diastolische druk gemeten.

Bij bloeddruk meting moet de manchet aangepast worden aan de omvang van de bovenarm van de patiënt. De stand van de bovenarm moet ongeveer ter hoogte van het hart zijn. De manchet moet tot boven de verwachte druk worden opgepompt. Vervolgens laat men de manchetdruk met 2 a 3 mmHg per seconde leeglopen.

Een foutief lage meetwaarde voor de systolische druk kan zich voordoen in geval van een ‘silent gap’: in het traject tussen systolische en diastolische druk zijn de tonen dan even niet te horen. Interpretatie, concentratievermogen en wishful thinking kan de uitkomst van de meting beïnvloeden. De barometer moet op ooghoogte afgelezen worden. Bij ouderen is het van belang om de bloeddruk staand en zittend te meten om orthostatische hypotensie te meten.

De intra-arteriële meting geeft de beste schatting van de fluctuaties van de bloeddruk.
Automatische bloeddrukmeters die volgens het auscultatoire principe werken, meten de systolische en diastolische druk.

Automatische bloeddrukmeters die volgens het oscillometrische principe werken, meten de gemiddelde bloeddruk en berekenen daaruit de systolische en de diastolische druk. Daarbij wordt de systolische druk nogal eens te laag aangegeven en de diastolische druk te hoog.

De diagnose hypertensie mag pas gegeven worden als de bloeddruk een aantal malen bij tenminste drie afzonderlijke gelegenheden verhoogd is.

Tijdens het spreekuur is de bloeddruk vaak verhoogd door eventuele stress bij de patiënt; men spreekt hierbij van het spreekuurhypertensie of wittejashypertensie. Bij gemaskeerde hypertensie is de bloeddruk op het spreekuur juist normaal, maar daarbuiten verhoogd. Tijdens slaap daalt de bloeddruk in het algemeen.

De hoogte van de bloeddruk wordt bepaald door de verhouding tussen de hoeveelheid bloed die per tijdseenheid het arteriële vaatstelsel binnenstroomt (het hartminuutvolume), de weerstand die de arteriolen bieden aan de bloedstroom (perifere vaatweerstand) en de compliance (rekbaarheid) van de wanden van de aorta en de afgaande grote arterietakken. In principe kan hypertensie zowel het gevolg zijn van een toegenomen hartminuutvolume als van een verhoogde vaatweerstand.

Het hartminuutvolume is afhankelijk van de hoeveelheid bloed in het vaatstelsel en het de werking van het hart. De hartspier staat onder invloed van het autonome zenuwstelsel. Stimulerende impulsen worden aangevoerd via het adrenerge systeem, terwijl remmende impulsen via de n.vagus worden doorgeleid. Stimulatie van de sympatische zenuwen leidt tot verhoogde afgifte van catecholaminen en veroorzaakt in de meeste weefsels vasoconstrictie.

Door stimulering van de baroreceptoren (die in feite geen druk-, maar mechanoreceptoren zijn) neemt de sympatische prikkeling van hart en bloedvaten af en neemt het parasympatische effect op het hart toe. Baroreceptoren zitten in de sinus caroticus en de aortaboog.

De activering van presynaptische alfa-2-receptoren door hoge concentraties noradrenaline in de synapsspleet zal de verdere afgifte van noradrenaline remmen, terwijl activering van presynaptische bètareceptoren (waarschijnlijk door adrenaline) deze afgifte juist bevordert. De door noradrenaline gestimuleerde receptoren zijn betrokken bij de regulatie van de vaattonus en bij de afgifte van diverse hormonen.

De weerstand van de arteriolen wordt ook door de octapeptide angiotensine II bepaald. Dit veroorzaakt vasoconstrictie en activeert het adrenerge systeem. Ook stimuleert het de afgifte van aldosteron door de zona glomerulosa van de bijnierschors. Aldosteron bevordert reabsorptie van natrium in de distale tubulus. Daardoor zal door stimulering ook de retentie van water toenemen.

Renine wordt geproduceerd in de juxtaglomerulaire cellen. De secretie van renine wordt beïnvloed door baroreceptoren in het vas afferens, die de intrarenale bloeddruk waarnemen, door de cellen van de macula densa, die informatie doorgeven over de hoeveelheid natrium in de distale tubulus, en door adrenerge stimulatie van bètareceptoren op het juxtaglomerulaire apparaat.

Verder hebben lokale hormonen (o.a. bradykinine, prostaglandinen, stikstofoxide) en/of natriuretische peptiden (ANP) effecten op de bloeddruk, doordat ze effect hebben op de contractietoestand van gladde spiercellen in de vaatwand, of effecten op de zouthuishouding.

Bij een verhoogde bloeddruk wordt het linker ventrikel chronisch overbelast, waardoor hypertrofie van het myocard ontstaat. De vereiste versterking van de hartspierdoorbloeding blijft uit. Verder kan er coronaire sclerose met secundaire ischemie optreden. Patiënten met hypertensie hebben een verhoogde kans op angina pectoris, myocardinfarct en decompensatio cordis.

Bloeddrukverhoging leidt in de grote vaten tot een toegenomen stijfheid door verlies aan elastische vezels. Deze vaten zijn daardoor minder goed in staat drukschommelingen op te vangen. Een toegenomen stijfheid van de vaten zal vooral leiden tot het verder oplopen van de systolische druk door o.a. een grotere polsgolf. Hoe elastischer het vaatstelsel is, hoe meer de systolische druk gedempt wordt en hoe trager de polsgolf in de periferie aankomt. Als de grote vaten door toegenomen stijfheid hun windketelfunctie verliezen zal de golf steeds harder lopen. Deze komt eerder in de periferie aan en zal ook sneller teruggekaatst worden. Dan zal de systolische druk in de periferie hoger worden.

Deze afwijking gaat gepaard met disfunctie van het endotheel en het ontstaan van atherosclerose. Verder kan er mediahypertrofie van de musculeuze arteriën ontstaan.

Arteriolosclerose is een verdikking van de wand van de arteriolen door afzetting van hyalien materiaal in de intima. Dit gaat samen met elastose (verdikking van de intima door nieuw gevormde elastische vezels) en dit proces vindt vooral plaats in de nier.

Hersenen kunnen ook ernstig worden aangetast (TIA, ischemische infarcten, multi-infarctdementie). Bij het ontstaan van deze aandoeningen is vooral de diastolische druk een belangrijke prognostische factor.

Fibrinoïde necrose van de arteriolen is ook een belangrijk pathologisch proces, waarbij er afzetting van fibrinoïd materiaal in de media plaatsvindt. Dit zorgt voor necrose van de vaatwandmusculatuur.

24. Intensive Care

Bloedsomloop
Een van de belangrijkste functies van de bloedsomloop is het de weefsels voorzien van zuurstof. De zuurstofvoorziening kan op verschillende manieren beïnvloed worden: door het hartminuutvolume, de hoeveelheid hemoglobine in het bloed, en de verzadiging ervan.
Informatie over shock
Shock is een toestand waarbij het lichaamsweefsel onvoldoende van bloed worden voorzien. We onderscheiden verschillende soorten shock:

• hypovolemische shock: de oorzaak van de shock ligt in het feit dat er onvoldoende bloedvolume is. Dit kan veroorzaakt worden door verschillende factoren, waarbij er gedacht kan worden aan diarree, trauma en brandwonden.
• cardiogene shock: de oorzaak van shock ligt in het hart. De hartspier heeft onvoldoende kracht om de weefsels te voorzien van bloed. Hierbij kan je denken aan een myocardinfarct of ritmestoornissen.
• obstructieve shock: er is sprake van een obstructie in de circulatie. Een voorbeeld hiervan is een longembolie of harttamponnade.
• distributieve shock: hierbij is er een verstoring in de weefsels zelf, waardoor de verdeling van zuurstof in het weefsel verstoord raakt.

Bij behandeling van shock wordt er vooral gezorgd dat het bloedvolume wordt verhoogd en er wordt gebruik gemaakt van vaatverwijdende medicatie.

Informatie over septische shock
Hierbij is er sprake van een ontsteking, waarbij er bacteriën in de bloedbaan komen. Septische shock wordt vastgesteld op basis van een aantal kenmerken:
- temp >38 of < 36
- hartfrequentie: > 90 per minuut
- ademfrequentie: >20 per minuut of PaCO2 < 32 mmHg
- aantal witte bloedcellen: > 12*10^9 /l of < 4*10^9/l of 10 % staafkeringen
In de praktijk zie je dat de patiënt verward is, een droge en warme huid heeft, het hartminuutvolume is afgenomen, evenals de perifere vaatweerstand.
De behandeling van septische shock bestaat uit het toedienen van vloeistof en antibiotica. Daarnaast moet de oorzaak van de ontsteking verwijderd worden.

Hersenen en ruggenmerg
Onze hersenen en ruggenmerg (CZS) wordt normaal doorbloed met ongeveer 600-700 ml/min. Er zijn verschillende manieren waarop dit beïnvloed kan worden: allereerst door het metabolisme, maar daarnaast de mogelijkheid van het orgaan om een constante toevoer van bloed te onderhouden, ondanks veranderingen in druk. Verder zijn ook de PaCO2 en de PaO2 van belang.

Leerboek Chirurgie

4. Infecties

Introductie

Kennis over de infecties en de behandeling ervan is noodzakelijk, en resulteert in een sneller herstel en een lagere mortaliteit en morbiditeit.
We kennen drie type infecties: allereerst de community-acquired infecties, waarbij het gaat om een infectie die is opgelopen buiten het ziekenhuis. Daarnaast hebben we infecties die juist wel opgelopen zijn in het ziekenhuis: deze groep noemen we ziekenhuis- of nosocomiale infecties. Tot slot is er een categorie van infecties die zijn ontstaan op de plek van opereren.
Bij de behandeling van infecties is de juiste keuze voor antibiotica essentieel. Er bestaan een aantal factoren die de kans op een verkeerde antibioticakeuze vergroten:
eerdere behandeling met antibiotica, plaatsing van een katheter, en tot slot ziekenhuisverblijf voordat de infectie ontstond.
Om de juiste antibiotica te kiezen wordt er vaak een kweek gedaan, waarna de uitslag meestal na drie dagen volgt. In het spijsverteringssysteem en op de huid van een gezond mens komen verschillende bacteriën voor. Deze kunnen onder bepaalde omstandigheden pathogeen worden.
Bestrijding van infecties
Voor de bestrijding van infecties wordt gebruik gemaakt van antibiotica. We onderscheiden verschillende groepen antibiotica.

Betalactamantibiotica
De werking van dit type antibiotica is gericht op het remmen van de opbouw van de celwand bij bacteriën waardoor ze dood gaan.
Voorbeelden hiervan zijn penicillinen, cefalosporinen en carbapenems.
Bij penicillinen kan onderscheid gemaakt worden in smalspectrumpenicillinen die voornamelijk werkzaam zijn tegen grampositieve- en gramnegatieve kokken en de breedspectrum penicillinen. Deze doden dezelfde bacteriën als de smalspectrumpenicillinen en zijn daarbij ook nog eens werkzaam bij gramnegatieve staven.
Iets minder dan 10% van de mensen is allergisch voor penicilline. Overgevoeligheid is de enige contra-indicatie voor gebruik van een penicilline.
Cefalosporinen zijn voornamelijk werkzaam bij gram-positieve bacteriën. De carbapenems hebben een zeer breed werkingsspectrum.

Aminoglycosiden
Deze categorie antibiotica zijn voornamelijk effectief tegen de meeste gramnegatieve staven, en bijna alle grampositieve bacteriën. Het enige nadeel is dat ze niet gebruikt kunnen worden bij de bestrijding van anaerobe bacteriën. Het werkingsmechanisme van deze groep antibiotica is voornamelijk gebaseerd op het interfereren van de eiwitsynthese van de bacteriën. De voorwaarde hierbij is de aanwezigheid van zuurstof. Helaas kennen deze type antibiotica een aantal bijwerkingen, zoals beschadiging van het oor en vergiftiging van de nieren.

Chinolonen
Deze categorie antibiotica zijn voornamelijk bruikbaar bij bestrijding van gramnegatieve bacteriën. De bijwerkingen hiervan zijn darmstoornissen, draaierigheid en hallucinerende effecten.

Macroliden en clindamycine
Beiden hebben een overeenkomstige werking als de chinolonen.
Glycopeptiden
De werking hiervan berust op verstoring van de membraansynthese, en deze categorie is alleen werkzaam bij grampositieve bacteriën. Voorbeelden hiervan zijn vancomycine en teicoplanine.
 

Ongevoeligheid voor antibiotica
Het nadeel van antibiotica is dat er na enige tijd resistentie ontstaat. Dit gebeurt meestal na 5-10 jaar. Wanneer vervolgens een periode lang het middel niet wordt gebruikt, neemt die resistentie geleidelijk weer af. In Nederland is er sprake van resistentie, maar in mindere mate dan in andere Europese landen. Wanneer bij mensen een infectie van een resistent micro-organisme wordt vastgesteld, wordt de patiënt direct geïsoleerd, om op deze manier verdere infecties te voorkomen. 

Infecties opgelopen buiten het ziekenhuis
Acute buikinfecties
We hebben hierbij drie groepen; primaire, secundaire en tertaire peritonitis. Hierbij heeft primaire peritonitis een oorzaak die buiten de buikholte ligt: denk hierbij aan levercirrose. Dit dient behandeld te worden met antibiotica.

Secundaire peritonitis ontstaat door een infectie aan een abdominaal visceraal orgaan. Secundaire peritonitis ontstaat vaak na een operatie. In dit geval wordt eerst buikvocht afgenomen voor de bepaling van het juiste antibiotica. Tot slot, de tertaire peritonitis is een terugkerende vorm van secundaire peritonitis.

Infectie aan de huid en subcutaan weefsel
Cellulitus wordt meestal veroorzaakt door een beschadiging van de huid. Wanneer er alleen sprake is van een infectie aan de oppervlakkige huid noemen we dit erisypelas.
Bij fasciitis is er sprake van ontsteking van de fascie. Er wordt onderscheid gemaakt in een type-1en een type-2 necrotiserende fasciitis. Risicofactoren voor type-1 zijn diabetes mellitus en chirurgie. Symptomen zijn pijn, dik worden en eventueel necrose van de huid. Behandeling bestaat uit het verwijderen van de huid, en soms zelfs tot amputatie van het aangedane lichaamsdeel.
Risicofactoren voor type-2 zijn penetrerend letsel en chirugische ingrepen. Symptomen zijn oedeem, blaren en necrose van de huid. Onderscheid maken tussen cellulitis en fasciitis is noodzakelijk omdat bij behandeling van cellulitus gebruik gemaakt kan worden van antibiotica en bij fasciitis delen van het lichaam verwijderd moeten worden.
Infecties opgelopen tijdens operatie
Bij 3.4% van de operaties treedt achteraf een infectie van de wond op. Om dit te voorkomen, kan men van tevoren antibiotica toedienen op de plek van de wond. Er wordt onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige- en diepe wondinfecties.
 

Infecties opgelopen in het ziekenhuis
Longontsteking
Een ziekenhuispneumonie wordt beschreven als een longontsteking die optreedt na meer dan 48 uur na opname in het ziekenhuis. In de DD moet gedacht worden aan hartfalen, longembolie, longbloedingen en tijdelijk afsluiting in longarteriën.

Infectie aan de urinewegen
Dit is de grootste groep nosocomiale infecties. Deze infecties komen vooral veel voor bij oudere patiënten en diabetespatiënten. Symptomen zijn pijn bij plassen, toename in het aantal urinelozingen, aandrang, pijn in de blaas en soms koorts.

Infecties na plaatsing van een katheter
Er kan een infectie optreden op het gebied van insteken. Dit uit zich in lokale klachten op het gebied van inbrengen. Deze infecties kunnen voorkomen worden door gebruik van een echo bij inbrengen. Daarnaast blijkt dat het inbrengen in de subclavialijn minder risico met zich meebrengt dan het inbrengen in de jugularislijn.

Infecties met candida soorten
Candida-bacteriën behoren tot de natuurlijke flora van het spijsverteringskanaal. Maar bij verzwakte patiënten kunnen deze stammen nogal eens uitgroeien en tot een infectie leiden. Wanneer de infectie door de candida-bacterie zich uitbreidt tot de bloedstroom spreken we van een candidenemie. Behandeling bestaat uit toedienen van antibiotica, waarbij flucanazol vaak de voorkeur verkrijgt.

Bloedvergiftiging
Men spreekt van een sepsis indien er voldaan wordt aan twee van de SIRS-criteria:
- koorts (>38 graden) of hypothermie (< 36 graden)
- tachycardie
- tachypnoe
- leukocytose of leukopenie

Andere infecties
Naast bovengenoemde infecties onderscheiden we nog twee overige infecties:

• Pseudomembraneuze colitis: dit is een infectie die ontstaat in de darmen na antibioticagebruik. Symptomen zijn diarree (vaak met bloed), buikkrampen, koorts en leukocytose.
• Postsplenectomiesepsis: een infectie die ontstaat na het verwijderen van de milt. De mortaliteit bij deze infectie is zeer hoog.

6. Zorg rond de operatie

Perioperatieve zorg omvat alle zorg voor de patiënt tijdens en na een ingreep.

Veranderingen in fysiologische en metabole systemen

Een chirurgische ingreep vereist op alle gebieden een aanpassing van de normale systemen. De ademhalingsreflexen (hoestreflex, trilhaarfuntie en gaswisseling) verminderen onder invloed van narcose. Bepaalde stoffen onderdrukken ook de ademhaling: opiaten en sedativa.

In tegenstelling tot het respiratoire systeem, is de activiteit van het cardiovasculaire systeem toegenomen als gevolg van de pijn, veranderingen in de verdeling van vloeistof en tot slot stijgt de metabole behoefte van de patiënt.

Door de verwonding, en de ingreep zelf, verliest de patiënt veel warmte. Dit zorgt voor een stimulering van het neuro-endocriene systeem. Om dit warmte-verlies op te vangen, gaat de patiënt rillen en treedt er perifere vasocontrictie op.

Het immuunsysteem van het lichaam gaat cytokinen produceren als reactie op een trauma. De cytokinen zijn verantwoordelijk voor bovengenoemde activatie van het neuro-endocriene systeem. Daarnaast zorgen de cytokinen voor het vrijkomen van substraat (aminozuren en glucose) uit spierweefsel. De activiteit van het maag-darmstelsel gaat omlaag.

Tot slot zorgt een chirurgisch trauma voor de toegenomen glucoseproductie door de lever. Daarnaast is het lichaam minder gevoelig voor insuline.

De activiteit van de cori-cyclus neemt ook toe. Hierdoor wordt lactaat uit de spieren door de lever omgezet in glucose. Dit proces kost relatief veel energie en daarom wordt de voorkeur gegeven aan het verkrijgen van energie door afbraak van vet.

Informatie over de risicofactoren van postoperatieve complicaties

Er zijn een aantal condities die het doorstaan van een trauma bemoeilijken:

• Ondervoeding: hiermee wordt een gewichtsverlies van 10-15% in de zes maanden voorafgaand aan de operatie, danwel een te lage BMI (<18) bedoeld.
• Anemie en hypoalbuminemie: een te laag Hb of een te lage concentratie albumine duidt op de aanwezigheid van een ontsteking. En is daarom een negatieve factor, omdat het lichaam minder in staat is een voldoende te reageren op de ingreep (second hit).
• Falen van hart en longen: dit is een zeer ernstige risicofactor. Wanneer er sprake is van hart- en longfalen leidt dit vaak tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit.
• Falen van lever en nieren: de lever is een belangrijk orgaan bij de genezing. Het is voornamelijk verantwoordelijk voor de productie van cellen die noodzakelijk zijn voor een goede genezing.
• Beschadigde immuunfunctie: een groep patiënten waarbij de immuunfunctie is aangetast zijn patiënten die in behandeling zijn met chemo- of immunosupressietherapie zijn.

Er zij nog een aantal factoren die een negatieve invloed hebben op het vermogen van de patiënt om een chirurgisch trauma te doorstaan; ouderdom, roken, diabetes, overgewicht en tot slot dementie. De laatstgenoemde is een moeilijke factor, omdat een chirurgische ingreep en anesthesie het proces van dementeren versnellen.

Het is noodzakelijk om de bovengenoemde risicofactoren, indien mogelijk, weg te nemen/te verkleinen. Fast track surgery omvat alle handelingen voorafgaand aan de operatie die de toestand van de patiënt verbeteren. Dit bestaat onder andere uit de verbetering van de voedingstoestand, en het optimaliseren van het glucosemetabolisme. Een ander onderdeel van ‘fast track surgery’ is het bepalen van de aanwezigheid van een ontsteking.

Informatie over intraoperatieve zorg
Tijdens de ingreep is vooral de keuze van een juist infuusbeleid van belang. Daarnaast moet er gelet worden op de bloeddruk. Tot slot moet de temperatuur op peil worden gehouden.

Informatie over postoperatieve zorg

Patiënten moeten na de operatie goed in de gaten worden gehouden. Er zijn een aantal punten waarop gelet moet worden: er moet gelet worden op de alertheid van de patiënt. Sufheid en desoriëntatie zijn de eerste voorspellers van een infectie en shock.

Om de vitaliteit van een patiënt in de gaten te houden let je op factoren als: temperatuur, pols, bloeddruk, en ademhalingsfrequentie. Wanneer de gemeten waarden afwijken, dient de patiënt verder onderzocht te worden. Een toegenomen ademhalingsfrequentie duidt meestal op respiratoire insufficiëntie, waaraan verschillende oorzaken ten grondslag kunnen liggen.

Er moet gelet worden op de hoeveelheid toegediend vocht, en de hoeveelheid vocht die wordt uitgescheiden onder andere via de urine. De vochtbalans beschrijft de verhouding tussen beiden. Bij een normaal herstel is er vlak na de operatie sprake van een positieve vochtbalans, en na ongeveer 3 dagen een negatieve vochtbalans. Mocht dit niet zo zijn, dan kan er sprake zijn van hartfalen of het ontstaan van complicaties.

Ook de verzorging van de wond/drain verdient de nodige aandacht. Tot slot geven de laboratoriumuitslagen een duidelijk beeld over de toestand van de patiënt.

Informatie over veel voorkomende chirurgische complicatie

Afhankelijk van de fase na de operatie zijn er een aantal complicaties die regelmatig voorkomen. Hieronder worden deze verschillende complicaties en fases besproken.

Complicaties 0-1 dag na operatie
- Hemorragische shock: shock veroorzaakt door het aanzienlijk afnemen van het bloedvolume. Dit treedt meestal op kort na de operatie doordat er nabloedingen optreden.

- Cardiogene shock: hierbij is er geen probleem met het volume, maar ligt het probleem bij de pompfunctie van het hart.

Complicaties 1-2 dagen na de operatie
- Atelectase: aandoening waarbij de long geen lucht meer krijgt en daardoor samenvalt (collabeert), met als gevolg een lage _PO₂ en hyperventilatie. De atelectase kan vervolgens overgaan in een luchtweginfectie. Luchtweginfecties kunnen naast atelectase ook veroorzaakt worden door verminderde longperfusie door anesthesie, pijn of andere oorzaken.

Complicaties 2-3 dagen na de operatie
Wanneer de vochtbalans afwijkt, kan er sprake zijn van nierfalen/hartfalen.
Bij een infectie is de vochtbehoefte van het lichaam toegenomen. Dus men moet bij verminderde vochtafgifte aan een infectie denken.

Complicaties 2-6 dagen na de operatie
In deze periode komen infecties duidelijk aan het licht. Dit uit zich in symptomen als koorts en een algeheel zieke patiënt. Bij gebruik van steroïden of een ondervoede patiënt komen deze symptomen in minder hevige mate voor.

Complicaties 7 dagen na de operatie
Als de patiënt op dit moment septisch wordt en koorts krijgt, is de oorzaak meestal te vinden in de operatiewond. Mocht de oorzaak niet bij de operatiewond liggen, kan er met behulp van radiologische technieken alsnog de infectie worden opgespoord. Hierbij kan gedacht worden aan een naadlekkage.

Overige complicaties na operatie

Naast eerder genoemde complicaties, zijn er nog enkele complicaties die veel voorkomen na chirurgische ingrepen:

• Wonddehiscentie: dit is het doorscheuren van hechtingen van de wond.
• Postoperatieve paralytische of mechanische ileus: hierbij is er sprake van een verstoorde maagontlediging, of problemen bij motiliteit in colon en rectum. De functie van de dunne darm is zelden aangedaan.
• Trombose en longembolieen: dit zijn veelvoorkomende complicaties bij chirurgische patiënten. Het merendeel van de trombose verdwijnt zonder symptomen, maar bij patiënten met zwelling aan de kuiten of kuitpijn moeten direct antistollingsmiddelen worden toegediend. Een trombus uit de kuit kan namelijk terecht komen in de longen en aanleiding geven tot het ontstaan van een longembolie.
• Psychiatrische problemen: dit komt voor bij 1% van de patiënten, en vaak is er dan sprake van een delier.

7. Trauma

De traumatologie is een belangrijk onderdeel van de heelkunde. Een patiënt die een ongeval heeft gehad, doorloopt een zorgketen. Eerst wordt er een melding gedaan bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA). Het ambulance personeel wordt ingezet en brengt de patiënt naar de eerste opvang in het ziekenhuis. Vervolgens gaat de patiënt achtereenvolgens naar de operatiekamer, de intensivecare (IC) afdeling, de verpleegafdeling en het revalidatiecentrum.

ATLS

Op de plaats van het ongeval kan de patiënt overlijden aan een respiratoir arrest, een ernstige verbloeding of een ernstig schedel-hersenletsel. Op de IC zijn de grote risico’s voornamelijk sepsis of multiorgaanfalen (MOF). De opvang is bijzonder complex. Vaak is er sprake van verschillende levensbedreigende letsels (poly-traumapatiënt). Het is van levensbelang dat het meest levensbedreigende letsel als eerste wordt herkend en behandeld. Om dit voor de arts op de spoedeisende hulp afdeling (SEH) makkelijker te maken is er de ATLS-cursus. ATLS staat voor Advanced Trauma Life Support. De cursus duurt twee dagen, en tijdens deze cursus worden vooral actief vaardigheden geoefend tijdens practica met lotuspatiënten. Aan het einde is er nog een theoretisch- en een praktisch examen.

Het hoofddoel van deze cursus is het bevorderen van een adequate opvang voor de patiënt. Het meest levensbedreigende letsel moet herkend en behandeld worden. De kern van het ATLS-concept is het ABCDE-principe.

• A staat voor airway, en dit betekent dat als eerste de luchtweg vrij gemaakt moet worden.
• B staat voor breathing, de ademhaling en gaswisseling moeten gewaarborgd zijn.
• C staat voor circulation, shock moeten worden onderkend en bloedingen gestelpt.
• D staat voor disability, de neurologische status moet worden bepaald.
• E staat voor environment, de patiënt moet volledig worden geïnspecteerd, zonder dat hij afkoelt.

Initial assessment and management

Initial assessment and management is een complex van maatregelen en handelingen, die het gehele proces van opvang van een traumapatiënt beschrijft. Het complex bestaat uit een aantal stappen.

Preparation

Voorbereiding is zeer belangrijk, zowel in het ziekenhuis als daarbuiten. Het ziekenhuis moet op de hoogte zijn van de toestand van de patiënt (vitale tekenen en neurologische toestand), nog voor de patiënt binnen komt. Hiervoor is goede communicatie met het ambulance personeel van groot belang. In het ziekenhuis moet gecontroleerd worden of in de traumakamer alle benodigdheden aanwezig zijn. Daarnaast moet bepaald worden wie aanwezig is bij de opvang. De coördinatie en leiding van het traumateam is vaak onder leiding van een traumatologisch chirurg. De anaesthestist is ook een belangrijke factor in het team, evenals één of twee SEH verpleegkundigen en röntgenlaboranten. Daarnaast is het belangrijk dat de radioloog en neuroloog op korte termijn beschikbaar zijn. De taken in het team moeten van tevoren verdeeld worden, zodat iedereen weet wat hij/zij moet doen.

Triage

Triage is wanneer er meerdere patiënten zijn, en bepaald moet worden welke patiënt als eerste wordt behandeld. Wanneer het aanbod van slachtoffers de capaciteit niet overschrijdt, wordt eerst de patiënt met de ernstigste letsels behandeld. Wanneer het aanbod van slachtoffers de capaciteit echter wel overschrijdt, worden eerst de patiënten met de grootste overlevingskans behandeld.

Primary survey and resuscitation

Wanneer de patiënt binnenkomt zijn twee zaken van belang: ten eerste dat het grootste levensbedreigende letsel als eerste wordt behandeld, en ten tweede dat de toestand van de patiënt niet verslechtert door medisch handelen. In deze fase worden de ABCDE-principes aangehouden. Veel handelingen kunnen tegelijk uitgevoerd worden, omdat er een team aan het werk is.

Als eerste moet de luchtweg vrijgemaakt worden. Hierbij moet de cervicale wervelkolom geheel geïmmobiliseerd zijn, om letsel aan het ruggenmerg te voorkomen. Eerst wordt de patiënt aangesproken, wanneer hij/zij goed kan antwoorden is de luchtweg op dat moment vrij. Vervolgens wordt de mondholte gecontroleerd op bloed, slijm en corpora aliena. Signalen voor een bedreigde luchtweg zijn een rochelende, hoorbare ademhaling en intercostale intrekkingen. Er wordt altijd 100% zuurstof gegeven via een masker, en de mondholte wordt uitgezogen. Daarnaast kan het terugzakken van de tong met behulp van een mayo-tube worden voorkomen. Wanneer het nodig is moet de patiënt worden geïntubeerd. Hiermee wordt de luchtweg definitief veiliggesteld. Als intubatie niet mogelijk is, kan met een cricothyreotomie een snelle en veilige toegang tot de trachea worden verkregen.

Vervolgens moeten de ventilatie en de gaswisseling geoptimaliseerd worden. De belangrijkste letsels die dit in de weg zitten zijn een spannings- of open pneumothorax, een fladderthorax, een massale hematothorax en een harttamponade. Een spanningspneumothorax ontstaat vaak na een steek- of schotwond. Er lekt lucht weg, waardoor de druk in de pleuraholte niet meer negatief is en de long collabeert. Daarnaast hoopt er steeds meer lucht op door een ventielmechanisme, waardoor de long volledig collabeert. Het mediastinum wordt naar de contralaterale zijde verplaatst, de vena cava’s raken bekneld en de bloedtoevoer naar het rechter atrium wordt belemmerd. Met een naald moet de druk gedecomprimeerd worden en er moet een thoraxdrain worden aangelegd.

Bij een open pneumothorax is er een defect in de thoraxwand. Bij een defect groter dan de trachea zal er lucht in de pleuraholte komen en zal de ventilatie worden belemmerd. Het defect moet daarom worden afgedekt, een thoraxdrain moet worden aangelegd en het defect moet chirurgisch worden gesloten.

Een fladderthorax ontstaat wanneer er meerdere ribben op meerdere plaatsen zijn gebroken. Een deel van de thorax beweegt niet mee bij de ademhaling, wat leidt tot hypoventilatie en hypoxie. Vaak is er daarnaast sprake van ernstige longcontusie. De patiënt moet zuurstof toegediend krijgen (vaak met intubatie) en de pijn moet bestreden worden.

Een massale hematothorax leidt voornamelijk tot een hypovolemische shock, maar er kan ook een insufficiënte ademhaling ontstaan. Hetzelfde geldt voor een harttamponade, waarbij er niks is met de ventilatie van de longen, maar de pompfunctie van het hart belemmerd wordt.

Na de status van de ademhaling wordt de circulatie beoordeeld. Het belangrijkste is de vraag of de patiënt in shock verkeerd. Shock is een inadequate perfusie en oxygenatie van de weefsels. Vroege symptomen zijn een verhoogde hartfrequentie en perifere vasoconstrictie. Iedere patiënt die dit heeft is in shock, tenzij het tegendeel wordt bewezen. Vaak is er bij trauma sprake van hypovolemische shock. Dit kan komen door een massale hematothorax. De behandeling is het toedienen van vocht via infuus en tegelijk het inbrengen van een thoraxdrain. Bij een intra-abdominale bloeding moet de patiënt vaak met spoed naar de operatiekamer om de bloeding te stelpen. Een bekkenfractuur bloeding kan gestelpt worden door repositie en fixatie. Er moet altijd rekening gehouden worden met de mogelijkheid op andere vormen van shock.

Het in kaart brengen van de neurologische status wordt gedaan aan de hand van het bewustzijn (EMV-score), de pupil grootte en pupilreactie, lateralisatie, en het niveau van een mogelijk ruggenmerg letsel. Deze onderzoeken kunnen snel en vaker herhaald worden, waardoor een mogelijke neurologische achteruitgang op het spoor kan worden gekomen. Bij een bewustzijnsdaling van een ABC-stabiele patiënt moet gedacht worden aan een verhoging van de intracraniale druk, zoals bij een hematoom, en moet een CT-scan gemaakt worden. De revised trauma score (RTS) is een samenvatting van de vitale parameters. Breathing, circulation en disability (EMV) krijgen een score van nul tot vier. Hiermee kan de vitale bedreiging worden uitgedrukt in getallen.

In de traumakamer wordt de patiënt helemaal ontkleedt om het hele lichaam te inspecteren. Hierbij moet er goed opgelet worden dat de patiënt niet afkoelt (environment). Hypothermie kan leiden tot stollingsstoornissen. Daarom worden er warme dekens over hem/haar heen gelegd.

Aanvullend onderzoek in de primaire fase

Tijdens de kritieke fase wordt zo min mogelijk aanvullend onderzoek uitgevoerd. Er kan een röntgenopname van de thorax en het bekken gemaakt worden. De patiënt wordt aan het ECG apparaat aangesloten om ritmestoornissen op te sporen. Er wordt een blaaskatheter ingebracht om de vullingstoestand van de patiënt te bepalen en urineretentie te voorkomen. De polsfrequentie, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en lichaamstemperatuur worden continu gecontroleerd. Ook kan de zuurstofconcentratie in de periferie en een arteriële bloedgasanalyse noodzakelijk zijn. De nauwkeurige monitoring kan een achteruitgang van de toestand van de patiënt snel opsporen.

Secondary survey

Wanneer de acute fase voorbij is en de vitale functies stabiel zijn, wordt gestart met de secondary survey. Hierbij wordt de patiënt uitgebreid onderzocht, met de anamnese, gestructureerd lichamelijk onderzoek en een uitgebreid neurologisch onderzoek. In de anamnese wordt informatie gevraagd over de voorgeschiedenis, allergieën en medicijngebruik, en de toedracht van het ongeval. Het lichamelijk onderzoek is zeer gestructureerd, om niets over het hoofd te zien. Daarnaast wordt ook een uitgebreid neurologisch onderzoek uitgevoerd, met de glasgow-comaschaal, de pupilreacties, de sensibiliteit, motoriek en reflexen.

Aanvullend onderzoek bij de secondary survey

Bij klinische aanwijzingen wordt er een röntgenfoto van de hele wervelkolom of de extremiteiten gemaakt. Ook kan een CT-scan geïndiceerd zijn.

Monitoring

Bij iedere behandeling moet gecontroleerd worden of deze succes heeft gehad. De patiënt wordt continu bewaakt en alle gegevens worden nauwkeurig gedocumenteerd. Als een parameter verandert moet de primary survey weer doorlopen worden.

Uiteindelijke bestemming

Als de patiënt er klaar voor is, wordt hij zei naar de uiteindelijke plaats van bestemming getransporteerd. Het kan nodig zijn dat dit in een ander ziekenhuis is. Wanneer men hierachter komt tijdens de primary survey wordt de patiënt zoveel mogelijk gestabiliseerd en daarna getransporteerd. Er moet direct contact zijn tussen de verwijzende en ontvangende arts. De coördinatie wordt gedaan door een traumatologisch geörienteerde chirurg.

Chirurgie ter voorkoming van schade

Damage control surgery (DCS) is gelijk aan ATLS, maar dan in de operatiekamer. Het is een strategie waarbij de operatieduur beperkt wordt door alleen levensbedreigend letsel te behandelen. de neerwaartse spiraal van bloeding, metabole acidose, hypothermie en coagulopathie (lethal triad of death) wordt zo doorbroken. De DCS bestaat uit drie fasen:

1. Initiële operatie waarbij alleen levensbedreigende letsels worden behandeld.
2. Continueren van agressieve resuscitatie: acidose herstellen en adequate perfusie bewerkstelligen, coagulopathie opheffen en hypothermie corrigeren.
3. Het definitief behandelen van een hemodynamische en metabool stabiele patiënt.

DCS is geïndiceerd bij patiënten die hemodynamisch instabiel zijn, zeker als er nog andere letsels aanwezig zijn. Ook bij patiënten met verslechterde fysiologische parameters is DCS geïndiceerd. Hoe korter de periode tussen het ontstaan van de verwondingen en het uitvoeren van de DCS operatie, hoe beter het resultaat.

Het kan voorkomen dat er na de eerste fase operatie opnieuw bloedingen ontstaan. Dit kan komen doordat het lichaam opwarmt, waardoor bepaalde al beschadigde weefsels opnieuw worden doorbloed. Ook kunnen oude letsels opnieuw gaan bloeden door een verhoogde bloeddruk na de lage bloeddruk bij shock. Ook in de tweede fase moet men altijd bedacht zijn op het bestaan van een bloeding.

Bij thoracotomie is de controle over letsels van het hart, de grote vaten en de longhilus het belangrijkste. In de buik kunnen organen strak ingepakt worden in gazen om het bloeden te stelpen en hemostase te bewerkstelligen. Vaak heeft de patiënt ook niet-levensbedreigend letsel aan de darm, met kans op contaminatie. Daarom moet men alleen handelingen uitvoeren die de kans op contaminatie minimaliseren. Het sluiten van het abdomen na de operatie wordt het liefst niet geheel gedaan. Dat wil zeggen dat de fascia niet worden gesloten, maar het abdomen wel afgesloten in van de buitenwereld. Behandeling van een fractuur dat kan leiden tot fors bloedverlies is door het stabiliseren van het fractuur, door middel van een externe fixateur. Vaak is dit bij fracturen van het bekken, de femur en het aangezicht.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten

Lichamelijk onderzoek bij knieklachten

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen de anamnestisch verkregen bevindingen gecontroleerd worden en verwachtingen getoetst worden.

Belasting

Al bij binnenkomst in de spreekkamer kan gezien worden of de patiënt problemen heeft met de belastbaarheid van het been. Dit kan door te kijken naar het looppatroon.

Inspectie

Voor de inspectie moet de patiënt met ontblote benen op de onderzoeksbank gaan liggen. Het is belangrijk allebei de knieën te onderzoeken zodat deze met elkaar vergeleken kunnen worden. De inspectie is erg belangrijk.

Er wordt gekeken naar zwellingen (diffuus of lokaal), standsafwijkingen, verkleuringen (contusie/hematomen), en roodheid (infectie/ontsteking).

Bij een intra-articulaire zwelling staat de knie in rust in 15-25 graden flexie, de stand van Bonnet. Zwelling is een aanwijzing voor letsel intra-articulair. Ook andere zwellingen kunnen informatie geven over een trauma. Niet-traumatische oorzaken van een diffuse zwelling zijn artrose, artritis, osteomyelitis, tumoren en osteochondritis dissecans. Oorzaken van gelokaliseerde zwellingen zijn:

• Bursitis prepatellaris: zwelling bij de patella
• Ziekte van Osgood-Schlatter: zwelling bij de tuberositas tibiae
• Collateraal bandletsel: mediale zwelling
• Collateraal bandletsel, ilitibiale frinctiesyndroom: laterale zwelling
• Baker-cyste, varices, aneurysma a. poplitea, ganglion, tumor: zwelling in de knieholte

Palpatie

Bij palpatie wordt eerst gekeken of de knie warm aanvoelt, waarbij links en rechts met elkaar vergeleken worden. Het voelen kan het beste met de handrug. Een ontsteking voelt altijd warm aan.

In de fossa parapatellaris kan een diffuse zwelling aangetoond worden. Bij een intra-articulaire zwelling is de fossa parapatellaris bol of verstreken. Een kleinere hoeveelheid vocht in het kniegewricht kan als volgt worden gevonden: men strijkt de mediale fossa parapatellaris leeg van distaal naar proximaal, en strijkt vervolgens met de andere hand de laterale fossa leeg van distaal naar proximaal. Bij de laatste handeling wordt gekeken of de mediale fossa zich weer vult.

Een fluctuerende zwelling op de patella kan wijzen op een bursitis prepatellaris.

Om de ziekte van Osgood-Schlatter aan te tonen kan er gekeken worden naar een drukpijnlijke zwelling bij de tuberositas tibiae.

Bij een Baker-cyste kan een ronde, elastische zwelling distaal van de knieplooi gevonden worden.

Met uitzondering van de kruisbanden kunnen alle ligamenten gepalpeerd worden.

• Het collaterale bandapparaat kan op alle delen letsel opgelopen hebben.
• De meniscus kan bij de gewrichtsspleten gepalpeerd worden.
• De jumper’s knee (tendinitis) kan worden aangetoond bij drukpijn van de proximale of distale rand van de patella.
• Bij het patellofemorale syndroom is er drukpijn aan de achterzijde van de patella.
• Bij een patellaluxatie kan er sprake zijn van drukpijn op het mediale retinaculum en de musculus vastus medialis.

Beweging

Bij passieve bewegingsbeperking kan er sprake zijn van een hydrops of een haemarthros.

Bij meniscusletsel is er sprake van pijn bij passieve maximale extensie of maximale flexie, of bewegingsbeperking. Bij letsel aan de mediale of collaterale band is er geen sprake van een verminderde passieve bewegingsbeperking.

Actief bewegen kan belemmerd worden door een meniscusscheur, corpora libra, een subluxatie of een fractuur van de patella. Verder een voorstekruisbandletsel, schade aan de mediale plixa, intra-articulair lipoom, fractuur.

Stabiliteit

Direct na een trauma is er vaak pijn en zwelling. Er kan soms beter gewacht worden met de diagnostiek en na de acute fase verder onderzoek gedaan worden (4-7 dagen).

Pijn bij palpatie, het valgiseren en variseren zijn aanwijzingen voor een letsel aan de collaterale band, mediale band en laterale band.

Met de Lachman-test kan letsel aan de voorste kruisband worden aangetoond. Bij deze test ligt de patiënt op de rug op de onderzoekstafel. Eerst wordt de niet aangedane knie onderzocht. De knie is in 20-30 graden flexie. Met één hand stabiliseert de onderzoeker het femur en met de andere hand pakt de onderzoeker de proximale tibia. Deze probeert hij naar zich toe te bewegen. Belangrijk is de bewegingsmogelijkheid, een te grote bewegingsuitslag ten opzichte van de gezonde knie is een aanwijzing voor letsel aan de voorste kruisband.

Letsel aan de achterste kruisband kan ook met een bepaalde test worden aangetoond. Ook hier ligt de patiënt op de rug op de onderzoekstafel. De knieën en heupen zijn in 90 graden flexie. De onderzoeker ondersteunt met één hand beide voeten bij de enkels. Bij een laesie van de achterste kruisband, zal het onderbeen naar beneden zakken bij ontspanning (gravity sign). Daarna moet de onderzoeker passief het been weer naar boven kunnen bewegen.

Om te kijken of er sprake is van een meniscuslaesie, kan de gewrichtsspleet gepalpeerd worden. Pijn bij de palpatie wijst op een laesie.

Overige

Met weerstandtesten kunnen spier-, pees en insertieaandoeningen gevonden worden. Bij aanspannen van de spieren wordt weerstand opgewekt.

Met heuponderzoek kunnen heupaandoeningen worden uitgesloten.

Een patellaluxatie kan aangetoond worden met behulp van de reactie van de patiënt: de apprehension sign. Na luxatie is de patella meestal hypermobiel in de laterale richting. De onderzoeker duwt met flinke kracht de patella naar lateraal, en de patiënt zal uit angst voor dislocatie de musculus quadriceps aanspannen. Dan is de test positief.

Alarmsignalen

• Haemarthros: een zwelling binnen twee uur na het trauma
• Fractuur: de knie niet kunnen belasten na het trauma
• Fractuur/patellaluxatie: standafwijkingen
• Slotklachten (knie zit op slot)
• Artritis: een gezwollen, rood en pijnlijk gewricht zonder trauma

Lichamelijk onderzoek bij schouderklachten

Het lichamelijk onderzoek bij schouderklachten is niet heel betrouwbaar, omdat er een grote interwaarnemersvariatie is in het fysisch-diagnostisch onderzoek. Er kan echter wel betrouwbaar vastgesteld worden of er sprake is van een glenohumoraal probleem. Ook kan er gespecificeerd worden tussen een aandoening in het abductietraject (rotatorcuff, bursa, biceps) of in het exorotatietraject (gewrichtskapsel of gewricht). Links en rechts moeten altijd vergeleken worden.

Abductie

Eerst moet de patiënt in exorotatie actief zijn arm maximaal abduceren. Let op pijn en bewegingsbeperking. Pijn heet ook wel de painful arc. Dit wijst op een rotatorcuff-tendinitis of een bursitis.

Exorotatie

De elleboog wordt in flexie in de zij gelegd. Passief wordt de onderarm naar buiten gedraaid. Beperking duidt op een capsulitis.

Wervelkolom

Wanneer er geen afwijkingen worden gevonden in de bovenstaande onderzoeken kan er functieonderzoek van de cervicale wervelkolom gedaan worden. Er wordt gelet op pijn en bewegingsbeperking. Onder het onderzoek vallen:

• Actieve en/of passieve rotatie van het hoofd naar beide zijden.
• Actieve en/of passieve anteflexie/extensie van het hoofd.
• Actieve en/of passieve lateroflexie van het hoofd naar beide zijden.

Neurologisch

Bij aanwijzingen op zenuwcompressie moet neurologisch onderzoek worden gedaan. De spierkracht, sensibiliteit en reflexen worden getest.

Palpatie

Pijnlijke palpatie van het acromioclaviculaire gewricht kan duiden op een irritatie of ontsteking.

Weerstand

Bij een weerstandtest vraagt de onderzoeker aan de patiënt om weerstand te bieden tegen de beweging die de onderzoeker wil maken. In het onderzoek van de schouder worden de abductie, exorotatie en endorotatie getest. Deze testen geven informatie over de pezen van respectievelijk de musculus supraspinatus, musculus infraspinatus en musculus subscapularis.

Het passief onderzoek van abductie bij een gefixeerde schoudergordel, geeft informatie over de glenohumerale beweeglijkheid.

Impingement

Het impingement-sign kan worden opgewekt door de bovenarm passief te abduceren met een gefixeerde scapula. Vervolgens wordt de bovenarm geroteerd of anteversie/retroversie bewogen. Het impingement-sign treedt op als de patiënt pijn aangeeft. Bij deze test worden de subacromiale structuren in de verdrukking gebracht.

De impingement-test wordt uitgevoerd bij een positief impingement sign. Er wordt vijf tot tien mililiter lidocaïne 1% subacromiaal ingespoten. De opgewekte pijn moet verdwijnen en als de test opnieuw wordt uitgevoerd, niet weer verschijnen.

Schoudergewricht stabiliteit

Er zijn een aantal testen die de stabiliteit in het schoudergewricht kunnen testen. Dit zijn de apprehensiontest, de relocatietest en de release-test. Bij de apprehensiontest ligt de patiënt op de rug. De arm wordt negentig graden geabduceerd en tegelijk maximaal geëxoroteerd. Wanneer dit pijnlijk is of de humeruskop subluxeert is de test positief. Er wordt met deze test druk gegeven op de humeruskop naar boven.

De relocatietest wordt uitgevoerd als de apprehensiontest positief is. Wanneer er weer druk wordt gegeven op de humerus naar achteren (drukken naar beneden, want de patiënt ligt op de rug), schiet de humeruskop weer terug en verdwijnt de pijn.

Als laatste wordt dan de release test gedaan na een positieve relocatietest. De hand die op de humeruskop drukt wordt weggenomen. Hierdoor zal door de instabiliteit de humeruskop weer naar voren bewegen. Dit zal pijn doen of er zal een subluxatie ontstaan.

Volksgezondheid en gezondheidszorg

Thema D: Gezondheid in de sportwereld

Lichaamsbeweging kan een belangrijke rol spelen in de preventie van welvaartsziekten. In 2010 voldeed slechts ongeveer 55% van de Nederlandse bevolking aan de algemene beweegnorm. Lichamelijke activiteit en cardiovasculaire fitheid zijn factoren die de kans op allerlei ziektes, waaronder diabetes, dikkedarmkanker en depressie, verlagen. Echter, krachttraining is ook belangrijk op zijn tijd, want dit verhoogt de botmassadichtheid. Men denkt dat de hoge prevalentie van obesitas in de bevolking eerder te wijten is aan een toegenomen mate van inactiviteit dan door een verhoogde calorie-intake.

Sportiviteit heeft ook zijn nadelen, en het meest vóórkomende gezondheidsrisico is de zogenaamde ‘blessure’. Dit zijn letsels aan gewrichten, spieren en/of pezen. Er is een relatie tussen het risico op bewegingsgerelateerde aandoeningen en de intensiteit van de lichamelijke activiteit. (Sport)fysiotherapeuten voeren de meeste behandelingen van sportblessures uit.

De sportzorg is in dit kader de zorg die specifiek gericht is op de gezondheid van de sportende of bewegende bevolking.

7. Arbeidsgezondheidszorg

Het gebied van de arbeidsgezondheidszorg richt zich voornamelijk op de bescherming en bevordering van gezondheid, ziektepreventie en daarnaast ook verzuimbeleid.

Informatie over ziekteverzuim

In 2005 verzuimde de Nederlandse werknemers gemiddeld 1.0 keer. Waarbij er geen verschil is tussen vrouwen en mannen. De lengte van het verzuim bedroeg 18.4 dagen. Dit cijfer lag voor vrouwen iets lager dan voor de mannen.

We onderscheiden verschillende soorten beroepsziekten:

Klassieke beroepsziekte: waarbij er een duidelijk verband bestaat tussen het type werk en de aandoening.

Arbeidsgebonden aandoening: het verband tussen de aandoening en het type werk is minder duidelijk zichtbaar, en er zijn hierbij meer factoren van invloed geweest op het krijgen van de aandoening.

De meest voorkomende beroepsziekte in Nederland zijn klachten aan het houdings-en beweginsapparaat, je kunt hierbij denken aan RSI, wat tegenwoordig CANS genoemd wordt. Op de tweede plek staat beroepsslechthorendheid, en tot slot psychische aandoeningen en gedragsstoornissen.

Relatie tussen belasting en belastbaarheid

In de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde wordt veel gebruik gemaakt van het belasting-belastbaarheid model, dit model bestaat uit 4 factoren:

Belastende factoren en regelmogelijkheden: hiermee worden respectievelijk de kenmerken van het werk en de mogelijkheden om veranderingen daarin te kunnen aanbrengen bedoeld. Belastende factoren worden onderverdeeld in verschillende groepen; arbeidsinhoud, arbeidsomstandigheden, arbeidsverhoudingen en tot slot arbeidsvoorwaarden.

Belastingsverschijnselen: dit zijn de op korte termijn gevolgen van de persoon op de belastende factoren.

Belastingsgevolgen: hiermee worden de blijvende gevolgen van de belasting op het individu bedoeld.

Verwerkingsvermogen: de capaciteit van het individu om om te gaan met de belasting.

Informatie over de arbowet

Volgens deze wet is de werkgever verplicht om zicht bij te laten staan door een deskundige, die zich bezighoudt met 4 dingen. Allereerst het uitvoeren van een keuring bij aanstelling van een nieuwe werknemer, hierbij gaat het om een medische keuring. Deze mag alleen worden uitgevoerd als de functie bijzondere risico’s met zich meebrengt. Wanneer een medische keuring niet geïndiceerd is kan men ervoor kiezen om een intredeonderzoek uit te laten voeren. Deze wordt pas uitgevoerd nadat de werknemer is aangenomen.

Een tweede taak van de arbo-arts is het maken van een risico-inventarisatie. Elk bedrijf is verplicht een dergelijke inventarisatie te maken voor iedere werkplek.

De verdere functie van de arbo-arts bestaat uit de preventieve gezondheidsbewaking van de individuele werknemer. Dit doet hij/zij door arbeidsgezondheidskundig onderzoek te verrichten, en op deze manier eventuele risico’s op te sporen. Het gaat hierbij niet alleen om riscio’s met betrekking tot de arbeidsomstandigheden, maar ook met risico’s die betrekking hebben op de persoonlijke omstandigheden van de werknemer.

Een laatste taak van de arbo-arts is de verzuimsbegeleiding. Dit gebeurd volgens de Wet verbetering poortwachter. Waarin is vastgelegd dat arbeiders die door ziekte niet kunnen werken, begeleid moeten worden door een deskundige die is aangesteld door de werkgever. Duurt het verzuim langer dan zes weken, dan is de werkgever volgens deze wet verplicht tot het opstellen van een plan die hervatting van het werk mogelijk maakt. Wanneer desondanks het verzuim langer dan 13 weken duurt dan zal de werkgever dit doorgeven aan het UWV. Duurt onverhoopt het verzuim langer dan 52 weken zal er een evaluatie plaatsvinden tussen de werknemer en werkgever. Bij verzuim langer dan 84 weken stellen zij vervolgens samen een re-integratie verslag op. Dit verslag verleent de werknemer het recht op een WIA uitkering.

Richtlijnen in de bedrijfsgezondheidszorg

In de bedrijfsgezondheidszorg wordt veel gebruik gemaakt van richtlijnen. Deze bestaat uit drie basisprincipes: probleem oriëntatie en diagnose, interventie en tot slot evaluatie.

Bedrijfsgezondheidszorg en de organisatie ervan

Arbodienst

Tegenwoordig heet het arbodienst, vroeger werd dit bedrijfsgezondheidsdienst genoemd, en is bedoeld om werkgevers te begeleiden in bedrijfsgezondheidszorg. Sinds 1998 is bijstand door een deskundige voor alle werkgevers een verplichting. Een bedrijf is verplicht om een deskundige in dienst te hebben op elk van de volgende gebieden: bedrijfsarts, arbeidshygiënist, veiligheidsdeskundige en arbeids-en organisatiedeskundige.

Thema G: De Nederlandse verzekeringsgeneeskunde

Het beheersen van de risico’s van onvrijwillig inkomensverlies wordt geregeld in een systeem van sociale zekerheid, een hierin vervullen sociale verzekeringen een belangrijke rol. Een zieke werknemer die al een tijd zijn functie niet meer uitoefent, komt als eerste vaak in aanraking met de huisarts en de bedrijfsarts. Pas in een later stadium, bij langdurig verzuim, komt een verzekeringsarts in beeld. De verzekeringsarts komt zeker in beeld bij een beoordeling of een voormalig werknemer recht heeft op een uitkering. Ook begeleiding van een arbeidsongeschikte werknemer is een taak van de verzekeringsarts.

Een verzekeringsarts werkt in het publieke domein en valideert werknemersverzekeringen die door de overheid zijn ingesteld. De particuliere tegenhanger wordt een medisch adviseur genoemd. Tegenwoordig is een verzekeringsarts zeer gericht op de bevordering van participatie in het werk door een verzuimende werknemer.

De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) biedt een schema om de gevolgen van een ziekte voor de werk(hervatting) te bestuderen. Menselijk functioneren wordt hierin op drie manieren bekeken: de lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen die zijn uitgevallen, de activiteiten die nog mogelijk zijn, en de mate van participatie, ofwel deelname aan het maatschappelijke leven. Ook omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol.

Als een werknemer twee jaar niet heeft gewerkt vanwege ziekte, kan hij/zij bij het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) een uitkering aanvragen. Vervolgens gaat een verzekeringsarts de belastbaarheid van de zieke werknemer beoordelen, en hierbij staan vier componenten centraal:

• Beoordeling van de voorgeschiedenis: hierbij wordt er gekeken naar het traject dat in de twee jaren van verzuim is doorlopen. Of de werknemer zijn/haar best heeft gedaan om weer aan de slag te gaan, wordt bijvoorbeeld beoordeeld.
• Beoordeling van de huidige mogelijkheden: hierbij beoordeelt de verzekeringsarts of de belastbaarheid van de zieke werknemer werken (al dan niet gedeeltelijk) toelaat.
• Beoordelen van de huidige behandeling: de verzekeringsarts beoordeelt of de huidige behandeling adequaat is, of dat er een radicale verandering moet optreden.
• Beoordeling van de prognose: hierbij spreekt de verzekeringsarts zijn/haar verwachting uit of het te verwachten beloop.

Na deze keuring wordt er bepaald wat voor werk de zieke werknemer nog kan verrichten, en een arbeidsdeskundige bepaalt dan de mate van loonderving. Dit loonverlies bepaalt de mate van arbeidsongeschiktheid. Als de arbeidsongeschiktheid minder is dan 35% wordt van de werknemer verwacht dat hij/zij weer aan de slag gaat bij de huidige werkgever, en deze moet dan het loon doorbetalen.

In Nederland is de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid in principe niet van belang voor de hoogte van de uitkering, terwijl dit in veel andere landen nog wel het geval is. Wie niet in aanmerking komt voor een uitkering kan een beroep doen op de sociale verzekeringen. Deze vullen het inkomen aan tot het sociale minimum. Er wordt op dit moment een nieuwe wet ingesteld, de Wet werken naar vermogen (WWNV). Het doel van deze wet is om mensen die nu een uitkering hebben maar wel kunnen werken, weer aan het werk te laten gaan.

Het ziekteverzuim in Nederland was ongeveer 4,4% in 2010. Ondanks inspanningen voor re-integratie is het terugdringen van langdurig verzuim door werknemers gestagneerd. Na de invoering van de WAO in 1967 was het aantal arbeidsongeschikten erg opgelopen, maar na invoering van een strengere wetgeving in 2002 is dit aantal weer gedaald. Er is wel een toename van de instroom van arbeidsgehandicapte jongeren in de Wajong-regeling, de Wet op arbeidsongeschiktheid voor jongeren.

Aandoeningen aan het bewegingsapparaat en psychische aandoeningen zijn de belangrijkste categorieën van oorzaken om een arbeidsongeschiktheidsuitkering te ontvangen. Tegenwoordig wordt de verantwoordelijkheid voor het beperken van inkomensverlies vooral bij de werknemers en werkgevers gelegd, in plaats van bij de overheid.

Robbin’s basic pathology

21. Het bewegingsapparaat

Naast het bewegen van het menselijk lichaam en het beschermen van organen is het skelet erg belangrijk voor de mineraalstofwisseling, en vooral van calcium.

Botten

Dysostoses zijn ontwikkelde anomalieën die ontstaan zijn door problemen in de migratie van mesenchymale cellen en het van week naar vast worden van botten. Het kan ontstaan door een mutatie. Voorbeelden van dystostoses zijn aplasieën (afwezig zijn van een bot), extra bot of abnormale fusie van botten.

Mutaties die gepaard gaan met bot/kraakbeengroei en/of onderhoud van matrixcomponenten hebben meer diffuse effecten. Dit soort aandoeningen wordt ook wel dysplasie genoemd.

Osteogenesis imperfecta

Osteogenesis imperfecta, ook wel de broze bottenziekte, is een erfelijke ziekte die veroorzaakt wordt door een defect in de synthese van type 1 collageen. Het ontstaat door een genmutatie die codeert voor sequenties alfa1 of alfa2 ketens van type 1 collageen. Hierdoor kan de triple helix niet meer gevormd worden. Osteogenesis imperfecta is autosomaal dominant: de mate van ernst verschilt wel erg per persoon.

Het fundamentele probleem is te weinig bot waardoor het skelet erg fragiel wordt.

Mensen met type 2 sterven voor of rondom de geboorte. Mensen met type 1 hebben een relatief normaal leven met meer breuken, blauwe sclerae en gehoorverlies.

Achondroplasie

Dit is een belangrijke oorzaak van dwerggroei. Er heeft een mutatie in de fibroblastgroeifactor receptor 3 (FGFR3) plaatsgevonden. De geactiveerde receptor remt chondrocytproliferatie, waardoor de epifysaire groeischijfexpansie is onderdrukt.

De ziekte is autosomaal dominant, maar de zieken zijn heterozygoot, want homozygoten sterven door een misvormde borst en respiratoir falen. Achondroplasie tast alle botten aan die ontstaan uit kraakbeen.

Osteopetrose

Osteopetrose behoort tot een groep zeldzame aandoeningen die gekarakteriseerd worden door een verminderde osteoclast gemedieerde botresorptie. Hierdoor hebben patiënten een defecte botremodeling. Het bot is heel dicht en steenachtig, maar breekt sneller.

Voordat bot ‘verteerd’ kan worden door osteoclasten moet het eerst ontkalkt worden door de osteoclast. De ruimte tussen tussen osteoclast en bot is functioneel analoog aan een secundair lysosoom. De ruimte wordt vervolgens verzuurd door een protonpomp en de hydroxypatiet-matrix wordt opgelost. Vervolgens laat de osteoclast ‘matrix degraderende enzymen’ vrij.

Naast botproblematiek (fracturen) hebben de patiënten met osteopetrose vaak problemen met craniale zenuwen door compressie van omliggend bot en terugkomende infecties. Dit laatste zorgt voor verminderde hematopoiese door verminderde beenmergruimte. Osteoclasten worden verkregen door monocytprecursors in het beenmerg.

Vitamine C is betrokken bij collageen crosslinking. Deficiënties zorgen voor scheurbuik.

Vitamine D is betrokken bij calciumopname. Deficiënties zorgen voor ‘rickets’ (bij kinderen) en osteomalacie (bij volwassenen).

Osteoporose

Hierbij is er sprake van een verhoogde porositeit van het skelet door verminderde botmassa. De meest voorkomende vormen zijn seniele en postmenopausale osteoporose. Seniele osteoporose tast alle oudere mensen aan, terwijl postmenopausale osteoporose vooral vrouwen na hun menopauze treft.

Botresorptie begint na 30 /40 jaar. Normaal verlies je 0.7% botmassa vanaf dat moment. Dit gebeurt vooral in trabeculair bot.

Osteoporose ontstaat als de osteoclasten meer afbreken dan de osteoblasten produceren. De RANK receptor (receptor activator for nuclear factor kappaB) kan NFkappaB activeren. Macrofagen hebben de RANK receptor.

Stromale cellen en osteoblasten produceren een cytokine, macrofaag colony stimulating factor (M-CSF) die aan de receptor van macrofaag aanhecht. Samen met RANK en M-CSF worden osteoblasten omgezet naar osteoclasten. Het RANK RANK pathway wordt gereguleerd door het enzym osteoprotegerin (OPG) dat wordt uitgescheiden door osteoblasten en stromale cellen.

Binding van een RANKligand aan OPG in plaats van aan RANK beperkt de osteoclastformatie en de bot resorptie activiteit. Dysregulatie van RANK RANK of RANK aan OPG zorgt waarschijnlijk voor ostoporose.

Hormonale factoren: De verlaging van oestrogeen na de menopauze zorgt voor jaarlijks 2% corticale botafbraak en 9% trabeculaire botafbraak

Fysieke activiteit: mechanische krachten stimuleren botremodeling. Dit is bijvoorbeeld te zien bij astronauten.

Genetische factoren: vitamine D receptor polymorfismen zorgen voor 75% van de maximale piek in een persoon.

Calciumgehalte: de meeste meisjes nemen te weinig calcium in tijdens de snelle groei van bot (groeispurt).

Secundaire oorzaken: na glucocorticoïd-therapie.

Osteoporose behandeling en preventie begint met dagelijkse inname van vitamine D supplementen en een regelmatig oefenschema voor 30 jaar. Calcium inname kan ook zorgen voor verminderde botafbraak.

Paget disease (osteitis deformans)

Herhalende episoden van enorme, regionale osteoclastactiviteit en botresorptie, dat gevolgd wordt door overvloedige botvorming en vervolgens een uitgeputte cellulaire activiteit. De netto uitkomst is botwinst, maar het nieuw gevormde bot is niet geordend en mist kracht.

Paget disease bestaat uit verschillende fasen:
- lytische fase

- mixed fase (osteoclast en osteoblastactiviteit). Er ontstaat een mosaiekpatroon.

Het ontstaat vooral bij mensen uit Europa, VS, Australië en Nieuw-Zeeland.

Recentelijk onderzoek zegt dat het paramyxovirus infectie een aanleiding kan zijn. Dit virus kan IL-1 secretie induceren van geïnfecteerde cellen. Dit cytokine en M-CSF wordt in grote hoeveelheden geproduceerd door Pagetbot. Verder zijn de osteoclasten hyperresponsief voor vitamine D en RANKligand.

Rickets en Osteomalacie

Rickets en osteomalacie zijn manifestaties van vitamine D deficiëntie of een abnormaal metabolisme. Dit zorgt voor overvloedig ongemineraliseerd bot. (bij osteoporose is de mineralisatie normaal, maar dan is de massa verminderd) Rickets ontstaat tijdens de jeugd en zorgt voor misvormingen. Osteomalacie ontstaat op de volwassen leeftijd en zorgt voor osteopenie en predispositie voor fracturen.

Hyperparathyroidisme

PTH (parathyroidhormoon) zorgt voor calciumhomeostase en dit heeft effect op:

• Osteoclast activatie. Het zorgt dat er meer vrij calcium is.
• Verhoogde resorptie van calcium uit de nieren.
• Verhoogde urinaire secretie van fosfaten.
• Verhoogde synthese van vitamine D door de nieren. Dit zorgt voor een verhoogde calciumopname uit de darmen.

Normaal zorgt een hoge calciumspiegel in het bloed voor remming van PTH. Bij primaire hyperparathyroidisme is er te veel autonome PTH productie. Bij secundaire hyperparathyroidisme is er een onderliggend nierprobleem.

Morfologie:

Verhoogde osteoclastactiviteit zorgt ervoor dat corticaal en trabeculair bot wordt vervangen door los bindweefsel. Ook heeft het merg grotere hoeveelheid los fibrovasculair weefsel. Verder ontstaan er sneller bloedingen. Soms vormen osteoclasten, reactive giant cells en bloedingen een massa, namelijk een bruine tumor, die ontstaat door hyperparathyroidisme.

Fracturen

Fracturen worden geclassificeerd als:

• compleet/incompleet
• gesloten/open (van overliggend weefsel)
• comminutief
• verplaatst als het bot niet meer op de plek is blijven zitten

Pathologische fractuur is als het bot op de plek al pathologisch was.

Een stress fractuur ontstaat langzaam als een verzameling van microfracturen met een verhoogde fysieke activiteit.

Reparatie van een fractuur ontstaat in verschillende stadia:

• Bloedklontering zorgt voor een bloedprop om inflammatoire cellen, fibroblasten en endotheel aan te trekken. Er worden cytokinen vrijgegeven die zorgen voor activatie van botprogenitorcellen. Binnen een week is het weefsel klaar voor matrixsynthese. Dit zachte callusweefsel houdt de einden van het bot vast aan elkaar, maar het is nog niet van calcium voorzien en kan nog geen gewicht dragen.
• Bot progenitorcellen maken nieuwe plaatsen waar kraakbeen gevormd kan worden. Vervolgens vindt er endochondrale ossificatie plaats. Het zorgt voor een verbinding van benige callus.
• De callus zorgt voor de originele vorm van bot en architectuur van het bot.

Het genezen van een breuk kan onderbroken worden door:

• comminutieve fracturen botspinters en misplaatst bot. Het leidt tot vergrote callus.
• Inadequate immobilisatie waardoor het bot constant beweegt. Hierdoor kan callus niet gevormd worden.
• Infectie
• Inadequate hoeveelheden calcium, fosfaat, vitamine deficiënties, systemische infectie, diabetes of onvoldoende bloedvoorziening.

Osteonecrose (avasculaire necrose)

Mechanismen die zorgen voor botnecrose:

• vasculaire compressie of disruptie
• steroïd toediening
• tromboembolische aandoening
• vasculitis

Er ontstaat dood bot met lege lacunae, vette necrose en onoplosbare calcium. De cortex is niet aangedaan door collaterale bloedvoorziening. Ook het kraakbeen is nog intact door de voedselvoorziening vanuit de synoviale vloeistof. Symptomen: Subchondrale infarcts zorgen voor pijn tijdens fysieke activiteit

Osteomyelitis

De meest voorkomende veroorzakers zijn pyogene bacteriën en de mycobacterium tuberculosis.

Pyogene osteomyelitis:

De bacterie bereikt het bot via bloedbaan, infectie in aangrenzend gewricht of traumatische implantatie na een fractuur of orthopedische procedure. Het wordt vooral veroorzaakt door staphylococcus aureus E. coli (in neonaten)

De bacteriën veroorzaken een acute inflammatoire reactie in het bot en veroorzaken celdood. Het bot wordt necrotisch dit wordt sequestrum genoemd. Vervolgens gaan de bacteriën door de kanalen van Havers naar het periost. Ruptuur van het periost kan leiden tot vorming van een abces in het omliggende weefselen en er ontstaat een drainerende sinus.

Na een week ontstaan er chronische ontstekingscellen. Leukocyt cytokinen zorgen voor osteoclastische botresorptie, ingroei van fibreus weefsel en botformatie in de periferie. Het bot wordt involucrum genoemd.

Klinische kenmerken: acute systemische ziekte met malaise, koorts, leukocytose en kloppende pijn. De diagnose wordt gesteld door radiologie. Bij chronische osteomyelitis worden ook veel botbreuken gezien, amyloidosis, endocarditis, sepsis, squameuze celcarcinomen en osteosarcoma’s.

Tuberculeuze osteomyelitis

De bacteriën bereiken het bot via bloed. Lange botten en wervels zijn voorkeursplekken. Ook het synovium is een favoriete locatie van infectie.

Osteomyelitis of Pott disease is een belangrijke vorm van osteomyelitis. Het veroorzaakt vervormingen in het botstelsel en een collaps met neurologische gevolgen.

Bottumoren

Primaire bottumoren hebben veel vormen van morfologische diversiteit en klinisch gedrag, van goedaardig tot agressief maligne.

Matrix producerende en fibreuze tumoren zijn de meest voorkomende neoplasma’s. Onder de benigne tumoren zijn osteochondroom en fibreuze corticale defecten het meest voorkomend. Osteosarcoma is de meest voorkomende primaire, maligne botkanker.

Osteomas

Dit zijn goedaardige stoornissen in het bot die een soort reactieve groei hebben. Ze komen vooral voor in een caput of collum van een botfragment. Ze komen solitair voor, groeien langzaam, en zijn hard.

Medische Ethiek

6. Ethische benadering van keuzes in het zorgstelsel

De zorgkosten zijn de afgelopen jaren relatief gezien ontzettend gestegen. In de toekomst zal het percentage oudere mensen groeien (de zogeheten ‘vergrijzing’). Een verruiming van het budget van de gezondheidszorg zal waarschijnlijk niet leiden tot een grotere volksgezondheid. Gezondheid is ten eerste een instrumentele waarde, omdat ze een middel is tot goed leven, en omdat we dan andere waarden in ons leven kunnen verwerkelijken. Pas als we beseffen voor welke waarden we ons willen inzetten, beseffen de ‘eigen waarde’ van gezondheid.

De gemeenschapsgerichte benadering, waaronder de normen van onze samenleving, bepaalt wat als noodzakelijke zorg in Nederland wordt beschouwd. De maatschappelijke participatie is erg belangrijk in de gezondheidszorg: dat wil zeggen dat iedereen gelijke toegang tot het zorgstelsel moet hebben. Om hiervoor te zorgen, kennen wij in Nederland een zorgstelsel dat gebaseerd is op solidariteit. Bij risicosolidariteit gaat het erom dat iedereen, ongeacht de kans op een bepaalde ziekte, dezelfde ziektekostenpremie betaalt. Bij inkomenssolidariteit gaat het erom dat de mensen met hoge inkomens een hogere premie betalen dan mensen met lage inkomens. De solidariteit staat onder druk in tijden van schaarste en tijdens een economische crisis.

Solidariteit functioneert als een instrumentele waarde: het is een middel om een gelijke toegang tot de zorg te creëren. Solidariteit functioneert daarnaast ook als intrinsieke waarde: hierbij gaat het om de belangeloze inzet voor een ander.

De afweging van de verhouding tussen kosten en baten van een behandeling is een zogeheten teleologische benadering: de consequenties of de uitkomsten van een behandeling bepalen de morele aspecten ervan. Utilisme wordt beschouwd als de belangrijkste teleologische benadering. De tegenhanger hiervan is het egalitarisme: hierbij staat de grootst mogelijke gelijkheid in gezondheid centraal. Patiënten met de grootste achterstand in gezondheid dienen volgens deze stroming bijvoorbeeld voorrang te krijgen.

De overheid stelt de omvang van de gezondheidszorg vast, en bepaalt de inhoud van het basispakket waarvoor een Nederlander zich verplicht moet verzekeren. Bij het maken van keuzes ten aanzien van welke behandelingen in het basispakket worden opgenomen, spreekt men van prioritering van zorg. Dit is in de politiek geen geliefde maatregel, en daarom wordt er vaker gekozen voor rantsoenering van de zorg: alle medisch gangbare behandelingen worden vergoed, maar sommigen worden aan een limiet gebonden. Met een limitering zal er een keuze gemaakt moeten voor wie de schaarse behandeling is geïndiceerd: selectie van patiënten zal plaatsvinden. Vaak wordt de leefstijl, of de leeftijd van de patiënt als criterium gehanteerd. Vanuit deontologisch oogpunt is dit niet ethisch verantwoord: ieder individu moet worden gerespecteerd als een uniek wezen, en het enige eerlijke systeem van selectie is loting.

In de laatste jaren gaat het in de gezondheidszorg steeds meer om ‘evidence-based medicine’: dit is de beste behandeling voor een individuele patiënt.

Recepten voor een goed gesprek deel 2

3. Het geven van informatie

Als arts geef je bijna in elk consult informatie aan een patiënt. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) vormt een kader waarin het recht op informatie en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt wordt geschetst. De arts heeft de verplichting om de patiënt duidelijk, en als dit gewenst wordt door de patiënt, schriftelijk te informeren. De informatieplicht draagt ook bij aan een goede arts-patiënt relatie. De arts mag afwijken van de informatieplicht bij een situatie van therapeutische exceptie: als de informatieverstrekking de patiënt ernstig zou kunnen benadelen (of bijv. onnodig angstig zou maken), hoeft de arts niet aan de informatieplicht te voldoen.

De arts heeft ook de plicht om toestemming te krijgen van een patiënt voordat hij/zij een behandeling instelt. Dit is gebaseerd op het principe van ‘informed consent’. Om de informatieoverdracht te optimaliseren, moet er op een aantal zaken gelet worden: de inhoud, de presentatie en de context waarin de informatie wordt gegeven. De arts moet de informatie doseren, en bij de overdracht van de informatie moet hij/zij letten op zijn/haar taalgebruik (dus geen medische vaktermen). Tot slot is het belangrijk bij een informatiegesprek om te samenvatten en te toetsen bij de patiënt of hij/zij nog vragen of onduidelijkheden heeft.

Om over risico’s te communiceren, kunnen er twee gespreksstrategieën gehanteerd worden: de verbale omschrijving van een risico, of de numerieke weergave van een risico. Er is niet één beste manier, dus de arts kan zelf kiezen welke strategie hij/zij hanteert in een bepaalde situatie. Hierbij is het belangrijk om het doel van de risicocommunicatie voor ogen te houden: bestaat er het doel om het begrip van risico’s te vergroten, of om het effect op mensen te vergroten (bijv. in het geval van leefstijlverandering)? In de praktijk blijkt echter dat mensen een slechte perceptie hebben ten opzichte van risicopercentages, maar dat ze juist sterk gericht zijn op alle mogelijke uitkomsten (en niet op de kans op mogelijke uitkomsten).

Tussen de 50 en 74% van de patiënten maakt gebruik van het internet bij het zoeken van gezondheidsgerelateerde informatie. Het vertrouwen in informatiebronnen op internet is erg groot bij patiënten, hoewel onder artsen de indruk bestaat dat er door patiënten amper op de herkomst van de informatie wordt gelet. Je kunt als arts patiënten informeren over de informatievoorziening op internet.

4. Het geven van advies

Artsen geven zeer vaak advies in een consult. Voorbeelden zijn situaties waarin een patiënt zich niet heeft gehouden aan het afgesproken beleid, of als er een emotioneel zware keuze gemaakt moet worden. Inspraak van de patiënt is zeer belangrijk in beide situaties voor de ervaren tevredenheid van een patiënt na het consult. 

Er zijn drie gespreksmodellen om een patiënt advies te geven: het ‘diagnose-recept’ model, het ‘shared decision making’ model en het ‘informed decision making’ model. De modellen variëren in de mate waarin de patiënt actief deelneemt in het proces om een behandeling te kiezen. Bij het ‘diagnose-recept’ model is er namelijk sprake van een paternalistische houding van de arts en heeft de patiënt weinig te zeggen in het bepalen van een therapie. Bij het ‘informed decision making’ model is er een interactief proces, waarbij arts en patiënt samen onderhandelen over de te nemen stappen. Tot slot is er het ‘informed decision making’ model, waarbij de arts vooral informatie verschaft en de patiënt bepaalt aan de hand van zijn/haar eigen waarden de behandeling. Dit is vaak een gekozen gespreksmodel bij chronisch zieke patiënten die precies weten wat de ziekte inhoudt, en voldoende geïnformeerd zijn om zelfstandig een keuze te kunnen maken.

Het ‘diagnose-recept’ model wordt door de WGBO niet beschouwd als het correcte gespreksmodel. Toch wordt het nog wel gebruikt, voornamelijk in spoedsituaties waarin direct handelen niet kan uitblijven. Ook in het geval van de ‘therapeutische exceptie’, waarin de arts vermoedt dat de patiënt de informatie niet aankan, kan er gekozen worden voor een ‘diagnose-recept’ model.

Participatie van de patiënt in het behandeltraject is positief gebleken, o.a. wanneer er wordt gekeken naar de therapietrouw (‘compliance’). De patiënt is daarnaast ook vaker tevreden (satisfactie). Het ‘shared decision making’ model wordt ook wel het ‘overleg’-model genoemd. De arts voorziet de patiënt van ‘evidence-based’ informatie, terwijl de patiënt de arts inlicht over zijn/haar normen en waarden. Soms is een onderhandeling noodzakelijk bij het bepalen van een behandeling. Dit gespreksmodel is aangewezen als de patiënt een duidelijke inbreng in het behandeltraject wil hebben, de arts daarmee instemt en dat de arts over goede communicatieve vaardigheden beschikt.

In situaties waarin er een uitgesproken persoonlijke keuze moet worden gemaakt, kan het ‘informed decision making’ model gebruikt worden. Dit model wordt ook wel het ‘anti-autoritaire’ model genoemd. De arts spreekt hierbij geen ‘beste’ oplossing uit (in tegenstelling tot bij het ‘shared decision making’ model) en geeft geen kritiek op de keuze van de patiënt. De risico’s van dit model liggen in de situaties waarin de patiënt emotioneel gezien niet in staat is om een keuze te maken. Soms is het misschien niet wenselijk om de patiënt volledig geïnformeerd te laten zijn, omdat hij/zij dan bijvoorbeeld buitensporig angstig kan worden. Als de arts zich echt niet kan vinden in de keuze van de patiënt, kan hij/zij aangeven dat hij/zij vanuit ethisch of persoonlijk oogpunt de keuze van de patiënt niet kan honoreren. Een arts kan de patiënt dan eventueel doorsturen naar een collega.

Er kan weerstand optreden in een adviesgesprek. Weerstand dient na signalering besproken te worden, waarbij de arts ook reflecterend moet optreden. Het opdringen van adviezen werkt in dit tijdperk van autonomie van de patiënt vaak weerstand op. Een arts moet alle weerstanden serieus nemen, want ze kunnen leiden tot een verminderde therapietrouw (compliance) bij de patiënt. Hierbij geldt het credo ‘zacht voor de patiënt, hard voor de zaak/het doel’. Therapieontrouw moet, mits met zekerheid geconstateerd, ook altijd besproken worden.

Gezondheidsrecht

7. Belangen van derden
 

Informatie over de geneeskundige verklaring
Een geneeskundige verklaring is een verklaring over de medische toestand van de patiënt die wordt afgegeven door de arts. Belangrijk hierbij is dat deze verklaring niet afgegeven wordt door de behandelend arts.  
 

Informatie over medische keuringen

Een medische keuring is een beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt. Er zijn verschillende soorten medische keuringen:

• Aanstellingskeuringen: hierbij gaat het om een keuring die meestal onderdeel is van een sollicitatieprocedure. Deze keuring mag niet worden gebruikt om de kans op arbeidsongeschiktheid in te schatten. Verder mag deze keuring alleen worden opgenomen in de sollicitatieprocedure wanneer de functie bijzondere eisen stelt aan de gezondheid.
• Verzekeringskeuringen: dit is een onderzoek die voorafgaat aan een acceptatie van een verzekering. Het doen van een HIV-test is hierbij toegestaan. Er worden ook beperkingen gesteld met vragen die betrekking hebben op erfelijkheid. Er mag gevraagd worden naar ernstige erfelijke ziekten die op dat moment in het lichaam aanwezig zijn. Ook mag er gevraagd worden naar niet-ernstige erfelijke ziekten bij de aspirant-verzekerde en zijn bloedverwanten.
• Tot slot zijn er nog keuringen in het kader van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.
   

Er is voor het uitvoeren van medische keuringen een wet opgesteld, de wet medische keuringen (WMK). In de wet worden een aantal eisen aan de uitvoering van de keuring gesteld. In de wet wordt onder andere omschreven welke vormen van onderzoek verboden zijn. Hierbij gaat het om onderzoek naar ongeneeselijke/onbehandelbare ziektes, of onderzoek naar ongeneeslijke ziektes die nog niet aanwezig zijn, danwel onderzoek dat zware belasting voor de patiënt met zich meebrengt.
Aan de wet kan de persoon die onderzocht wordt ook een aantal rechten ontlenen: zo heeft hij/zij recht op informatie, mag hij/zij de keuring weigeren, en tot slot heeft de persoon in kwestie recht op een herkeuring.
 

Bij een medische keuring wordt over het algemeen geen behandelingsovereenkomst gesloten, zoals dat in een normale behandelsituatie wel gebeurt. Ondanks dat dat een voorwaarde is in de wet WGBO, zijn er een aantal specifieke bepalingen opgenomen in de wet WGBO die van toepassing zijn op keuringen. Zo staat er omschreven dat de keurinsgegevens niet langer bewaard mogen worden dan voor het doel van het onderzoek noodzakelijk is. Verder mag de keurling rapportage van de verkregen resultaten tegenhouden.
Informatie over de bedrijfsgezondheidszorg en verzekeringsgeneeskunde
Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van geneeskundig onderzoek. De patiënt heeft het recht om deze te weigeren, maar dit kan resulteren in het stopzetten van de uitkering.
In de sociale geneeskunde is men wel verplicht om deel te nemen aan het onderzoek. Tevens wordt bepaald dat de verzekerde zich onder behandeling moet stellen en de voorschriften van de arts moet opvolgen.
Wanneer we kijken naar onderzoek in de bedrijfsgezondheidszorg is de verplichting tot meewerken niet wettelijk bepaald en mag de werknemer zelf beslissen welke behandelwijze hij/zij kiest.

De bedrijfsarts heeft een beroepsgeheim die vastgelegd is in de arbowet. Uitzondering hierbij is wanneer er sprake is van seksuele intimidatie, agressie en geweld. In dat geval mag de arts de persoon bij naam en toenaam vermelden bij de werkgever.
Wanneer de bedrijfsarts gegevens nodig heeft van een behandelaar moet daarvoor altijd vooraf toestemming worden gevraagd aan de werknemer.
Een van de taken van de bedrijfsarts is het verrichten van aanstellingskeuringen. Op de aanstellingskeuringen zijn zowel de WMK (Wet op de medische keuringen) als de WGBO van toepassing. Een van de regels die hierin is opgenomen, is het blokkeringrecht. Wanneer de bedrijfsarts de keuring heeft afgerond, zal hij de aspirant werkgever informeren. De keurling heeft het recht om de publicatie van de gegevens tegen te houden. 
De bedrijfsarts is ook betrokken bij ziekteverzuimbegeleiding. Hierop is de WMK niet van toepassing, maar de WGBO wel. Bovendien is de wet Suwi van toepassing.
Een andere taak van de bedrijfsarts is het uitvoeren van verplicht arbeidsgezondheidskundig onderzoek. Bij dit onderzoek heeft de keurling geen blokkeringsrecht.

Rondom arbeidsongeschiktheid is er nogal eens sprake van geschillen tussen de verschillende partijen. Ook hiervoor zijn regels opgesteld. Zo is vastgesteld dat bij een geschil over de loondoorbetaling door de rechter een deskundige wordt toegewezen, die vervolgens een oordeel geeft over de arbeidsongeschiktheid.
Wanneer er een geschil is over de WIA-uitkering wordt er door de rechtbank een artsdeskundige toegewezen die onderzoek gaat doen.
Ook de verzekeringsgeneeskundige heeft een geheimhoudingsplicht. Hierbij zijn de WGBO-bepalingen van kracht, maar is er geen sprake van een blokkeringsrecht. De WMK is hierop niet van toepassing. Daarnaast moet er vaak informatie verkregen worden om te bepalen of de persoon in kwestie recht heeft op een uitkering. In de wet Suwi is bepaald dat wanneer er met dit doel informatie opgevraagd wordt, dit nooit geblokkeerd mag worden.

10. Wetgeving voor beroepen in de gezondheidszorg

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Kwaliteitswet zorginstellingen (KZI) zijn wetten die dienen ter bewaking van de kwaliteit van de gezondheidszorg. De handhavende bevoegdheid vormt in dit kader de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In de Wet BIG is er sprake van ‘voorbehouden handelingen’: dit zijn handelingen die alleen door bepaalde, gekwalificeerde zorgverleners uitgevoerd mogen worden. De Wet BIG ziet hierbij toe op zowel de reguliere als de niet-reguliere gezondheidszorg.

De Wet BIG onderscheidt drie groepen: hulpverleners met een beroepstitel, hulpverleners in opleiding, en overige beroepsbeoefenaren. Voor acht beroepen in de gezondheidszorg is het noodzakelijk om ingeschreven te staan in het BIG-register voordat er een wettelijk beschermde titel gedragen mag worden. Dit is een systeem van constitutieve registratie. De acht beroepen die in het BIG-register worden ingeschreven, zijn als volgt: arts, tandarts, apotheker, gezondheidspsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. De Wet BIG biedt ook bescherming aan specialistentitels, na goedkeuring door de minister van VWS. De Koninklijke Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG) helpt de minister van VWS hierbij doordat ze registratiecommissies hebben opgericht.

Een opleidingstitel resulteert niet in het zelfstandig uitvoeren van ‘voorbehouden handelingen’. Echter, iemand die in opleiding is, kan ook niet onderworpen worden aan het publieke tuchtrecht. De Wet BIG omschrijft veertien ‘voorbehouden handelingen’ en geeft tegelijkertijd aan welke beroepsbeoefenaren tot het verrichten daarvan bevoegd zijn. Voorbeelden hiervan zijn: heelkundige handelingen, katheterisaties, en het voorschrijven van op recept verkrijgbare geneesmiddelen. Zelfstandig bevoegden kunnen ook anderen een opdracht geven om een ‘voorbehouden handeling’ uit te voeren, maar dan blijft de zelfstandig bevoegde verantwoordelijk.

Ook buitenlands gediplomeerden kunnen in aanmerking komen om geregistreerd te worden in het BIG-register, als zij in Nederland willen werken. Hierbij wordt er gelet op de gelijkwaardigheid van het getuigschrift aan de Nederlandse standaard.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet toe op de naleving van ongeveer twintig wetten op het gebied van de volksgezondheidszorg. Iedereen is verplicht om medewerking te verlenen aan de IGZ. De IGZ kan een schriftelijk bevel schrijven naar specifieke personen binnen een zorginstelling, of een klacht indienen bij de tuchtrechter.

Het openbaar ministerie (OM) kan bij ernstige nalatigheid van een zorgverlener besluiten tot vervolging. Hierbij kan er ook door de rechter besloten worden om een zorgverlener uit het BIG-register te schrappen.