Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

De pancreas

(Kumar and Clark's Clinical Medicine blz 359-370)

De pancreas ligt retroperitoneaal, de kop wordt omvangen door het duodenum en de staart raakt de milt. Hij bevat voornamelijk exocriene cellen, die in lobules liggen. Deze eindigen in een kanaalsysteem dat in de ductus pancreaticus uitkomt, die samen met de ductus choledochus in de pappil van Vater uitmondt.
Exocriene functie van de pancreas
De pancreas maakt onder andere amylase, lipase en phospholipase, de afgifte wordt door voeding gestimuleerd.  Het zien of ruiken van voedsel zorgt voor de cephalische fase, het daadwerkelijk eten voor de gastrische fase, waarin de pancreas zijn enzymen secreteert. Dit komt doordat er cholecystokinine (CCK) vrijkomt als er intraluminaal voedsel aanwezig is, wat een systeem in werking zet waardoor de pancreasgranules met enzymen worden ge-excreteerd. Secretine heeft een vergelijkbaar effect. Via een feedbackloop wordt de pancreasexcretie weer geremd. Deze feedback bestaat vooral uit polypeptides van de eilandcellen, zoals somatostatine. Ook stoffen van buiten de pancreas, zoals protease uit het duodenum en leptine uit de darm, remmen de pancreasexcretie. De exocriene functie van de pancreas is zo goed, dat er pas malabsorptie optreedt als er meer dan 90% functieverlies is.
Endocriene functie van de pancreas
In de vijf eilandjes van Langerhans worden de hormonen geproduceerd. Dit zijn alpha met glucagon, bèta met insuline, delta met somatostatine, PP met polypeptide en enterochormaffincellen met serotonine.
Testen van de pancreas
De directe test van de pancreas is de Lundh meal, waarbij wordt gekeken of de pancreasproductie nog werkt na intraveneuze stimularie met secretine een CCK. Dit geeft alleen resultaat bij ernstige schade. Ook is een endoscopie mogelijk. Indirecte testen zijn een faecestest op elastase en een orale test (PABA). De indirecte testen zijn veel minder invasief en worden veel vaker gebruikt. Beeldvorming kan met een X-abdomen (voor calcificatie), echo (voor inflammatie en neoplasiën), CT, MRI (eventueel MRCP voor de ducti), endoscopische echo (voor galstenen en kleine tumoren, zowel benigne als maligne) en ERCP. Meestal is een echo in combinatie met CT genoeg, soms wordt ook MRCP gedaan.
Acute pancreatitis
De oorzaken van acute en chronische pancreatitis staan in tabel 7.18, de belangrijkste zijn alcohol, galstenen en infecties.
Acute pancreas varieert van mild tot heftig met necrose, in de heftigste vorm is de mortaliteit 40-50% (dit is bij 10% van de gevallen zo). De heftigheid wordt gemeten op de Ranson and Glasgow scale en de APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) score. Obesitas en leeftijd zijn risicofactoren voor heftige pancreatitis. Acute pancreatitis ontstaat door premature activatie van de verteringsenzymen die in de pancreas gemaakt worden, bijvoorbeeld door schade aan de pancreas bij galstenen. De klachten zijn meestal bovenbuikpijnen, vaak met misselijkheid en braken. In erge gevallen komen hier tachycardie en hypotensie bij. Bij lichamelijk onderzoek kan een beurse flank (tegen van Grey Turner) worden gezien.

De diagnose gaat op basis van testen op serum amylase, lipase en CRP en op urine amylase. Daarnaast wordt een X-thorax gemaakt om een gastroduodenale perforatie uit te sluiten, en worden een echo, CT abdomen, MRCP en ERCP gemaakt om de oorzaak vast te stellen.  De behandeling van acute pancreatitis is een nasogastrische maaglediging, prophylactische antibiotica, analgesia, sondevoeding en anti-coagulatie. Eventuele galstenen worden verwijderd met ERCP of sphincterectomie.

Complicaties van acute pancreatitis zijn MOF en pancreasnecrose. De prognose van pancreatitis is het best als het necrotisch weefsel 4 weken na het begin van de pancreatitis wordt verwijderd. De meeste patiënten met acute pancreatitis ondervinden geen lange termijn gevolgen, bij een langdurige acute pancreatitis kan deze terugkeren of kan blijvende schade zoals malabsorptie of diabetes ontstaan.
Chronische pancreatitis
Chronische pancreatitis is irreversibel en wordt in 60-80% van de gevallen door alcohol veroorzaakt. Vaak wordt  er teveel trypsine in de pancreas geproduceerd, bijvoorbeeld doordat alcohol de calciumregulatie ontregelt, wat weer voor zorgt voor meer productie vantrypsinogeen (de voorloper van trypsine). Door teveel trypsine komen er verschillende eiwitten in de ducti vast te zitten als een soort pluggen. Hierdoor ontstaan calcificaties en obstructies, waardoor er hypertensie in de ducti komt. Er zijn ook genetische invloeden, bijvoorbeeld een gain of function mutatie van PRSS1 waardoor er meer trypsinogeen wordt geproduceerd. Ook mutaties van de calciumreceptoren of van de trypsine inhibitoren kunnen tot chronische pancreatitis leiden. Cystis fibrosis (CF) heeft ook in invloed op de pancreassecretie, vaak blijkt dit al in de baarmoeder.
Chronische pancreatitis kan ook worden veroorzaakt door autoimmuunreacties, dit noemen we ACP (autoimmune chronic pancreatitis). Het hoort bij de IgG4-gerelateerde ziektes, net als autoimmuun cholangitis en aortitis. Het serum IgG4 niveau is verhoogd en er zijn lymphoplasmatische infiltraten aanwezig. Er zijn twee types: type 1 komt vooral bij mannen op middelbare leeftijd voor en heeft een duidelijk verhoogd IgG4, type 2 komt vooral voor in combinatie met IBD.
De meest voorkomende klacht is epigastrische pijn die naar de rug uitstraalt, vaak erger bij het nuttigen van alcohol. Vaak komt hier anorexie bij, en op lange termijn malabsorptie, diabetes en icterus door galwegobstructie. Onderzoek wordt gedaan naar serum amylase en lipase, faecale elastase en genmutaties. Verder wordt een er initieel een echo gemaakt en daarna een CT, MRCO of endoscopische echo. ERCP wordt bijna niet meer gedaan.
De differentiaal diagnose bestaat is pancreasmaligniteit, omdat pancreascarcinomen vaak dezelfde symptomen hebben als chronische pancreatitis. Carcinomen manifesteren zich vaak met een korte ziektegeschiedenis en abnormaliteiten in de ducti. Met een endoscopische echo kan het verschil gezien worden.
De behandeling van chronische pancreatitis is moeilijk en focust zich op drie punten:

• De buikpijn wordt behandeld met een NSAID en eventueel antidepressiva, dit werkt meestal 6-10 jaar goed. Chirurgische en endoscopische oplossingen helpen helaas niet.
• De steatorrhoe die vaak ontstaat bij chronische pancreatitis wordt behandeld met enzymsupplementen (onder andere lipase) en een H2-receptor antagonist of PPI. Ook wordt het afgeraden om veel vet te eten.
• Diabetes ontstaan door chronische pancreatitis wordt met orale hypoglycaemische middelen of insuline behandeld.

De meest voorkomende  complicatie is de pancreatische pseudocyste, dit is vocht omhuld door granulatieweefsel. Deze kan scheuren, gaan bloeden of infecteren. Als de cyste groter dan 6 cm is, kan deze lange termijn gevolgen hebben en wordt er vaak een fistula aangelegd tussen het pseudocyst lumen en het duodenale lumen. Chronische pancreatitis, vooral de erfelijke varianten, verhoogt de kans op pancreasmaligniteiten.
Pancreascarcinomen
De incidentie van pancreascarcinomen is 10 per 100.000 in de Westerse wereld. Het komt vooral voor bij mannen en mensen boven de 60 en is meestal een adenocarcinoom van de ductus. Risicofactoren zijn roken, alcohol, koffie, aspirine, diabetes en chronische pancreatitis en een positieve familieanamnese (RR 57). Minimaal dysplastisch intraepitheliale neoplasie is PanIN graad 1A en 1B, graad 2 en 3 zijn ergere dysplasie en worden uiteindelijke invasief. Vaak is KRAS geactiveerd en zijn PT53 en DKN2A geinhibeerd.

De klinische presentatie is afhankelijk van de locatie: kop of staart. Pancreaskopcarcinomen komen meer voor en blokkeren vaak de ductus choledocus, waarbij icterus ontstaat. Ook komt er vaak pancreatitis bij voor door obstructie ductus pancreaticus. Bij lichamelijk onderszoek zijn soms palpabele massa's in de pancreas en hepatomegalie te voelen.
Pancreasstaartcarcinoom presenteert zich met veel meer pijn dan pancreaskopcarcinoom, deze pijn verdwijnt deels bij het voorover zitten. Vaak is er ook gewichtsverlies en anorexie bij. Pas in een laat stadium komen er galwegobstructies en icterus. Vaak zijn er bij lichamelijk onderzoek geen bevindingen.
Diagnostiek wordt gedaan met echo, CT, laparascopie, ERCP (cytologie voor diagnose), biopsie (wel risico op tumorverspreiding), MRI en tumor markers (CA 19-9).
In een vergevorderd stadium is de diagnose makkelijk te stellen, maar in het begin zijn er vaak weinig en vage klachten. In de differentiaal diagnose staat dan IgG4-gerelateerde auto-immuunpancreatitis.
De 5-jaars overleving van een pancreascarcinoom is slechts 2-5%, alleen chirurgie zorgt voor een langetermijnsoverleving, dit kan slechts bij 20% van de patiënten.  Stents helpen maar kort en radiotherapie blijkt onwerkzaam. Chemotherapie als adjuvante behandeling werkt wel.
Cystische pancreastumoren
75% van de cystische pancreaslesies zijn pseudocystes, de rest is neoplastisch. Er zijn drie soorten:

• Sereuze cysteadenomen zijn meerdere kleine, cystische holtes met veel glycogeen. Ze komen vooral veel bij ouderen voor en zijn vaak asymptomatisch. Ze zijn bijna nooit maligne.
• Mucineuze cysteadenomen komen vooral bij vrouwen tussen de 50 en de 60 voor, vooral in de corpus en staart van de pancreas. 20% is maligne bij ontdekking, de meerderheid heeft de mogelijkheid maligne te worden.
• Intraductaal papilaire mucineuse tumor (IPMT) kan ontstaan vanuit de ductus pancreaticus of uit een aftakking van deze ductus. Het komt vooral voor bij mannen tussen de 60 en 70. Vaak is er pijn bij.

Tumoren groter dan 3 cm worden chirurgisch verwijderd. Om het verschil te maken tussen pseudocystes en tumoren worden tumormarkers als CEA en CA19-9 gebruikt.
Neuroendocriene pancreastumoren
De incidentie van neuroendocriene pancreastumoren is 5 op 1.000.000. Er zijn veel verschillende vormen van, sommige zijn typisch, andere non-functioning en weer andere komen van een geërfd syndroom zoals MEN-1. De meest voorkomende neuroendocriene tumoren zijn insulinomen. De presentatie van een neuroendocriene tumor is door een overvloed aan een bepaald hormoon. Omdat pancreascellen vaak multihormonaal zijn, kunnen naast pancreashormonen ook andere hormoonconcentraties verhoogd zijn en symptomen geven.

Voor de diagnose worden gastrine, insuline en glucagon gemeten. De lokalisatie gaat met echo, CT of MRI. Scintigraphie helpt vaak ook omdat de meeste endocriene tumoren somatostatine receptoren hebben.

Chirurgisch verwijderen van de tumor is de beste behandeling. Vaak zijn er echter metastasen, waarbij chemotherapie met debulking wordt toegepast, dit is palliatief.  Somatostatine analogen helpen tegen de hormonale symptomen en moduleren de tumor, dit wordt vooral bij levermetastasen gebruikt.
Sommige neuroendocriene pancreastumoren zorgen voor andere syndromen. Zo veroorzaakt een gastrinoom vaak een duodenumzweer, een VIPoma diarree, een gluconoma necrotische dermatitis, diabetes en thrombose en een somatostatinoma diabetes en galseten. 

Lever

(TRC database chapter Gastroenterology (bb) sectie liver & portal vasculature (liver failure/hepatitis)

De lever
De lever krijgt het meeste bloed van de vena porta. Het grootste deel van het rectum draineert niet op de vena porta maar op de vena cava inferior. De belangrijkste functies van de lever zijn de regulatie van de vet, eiwit en koolhydraat matabolismes, maar het speelt ook een rol bij hormonen en drugs. Daarnaast maakt de lever gal, dat helpt bij excretie van stoffen, maakt de lever bloedstollingseiwitten en slaat het ijzer en vitamines op.
Leverziektes
Leverfalen kan verschillende oorzaken hebben, waaronder hepatitis en alcoholische leverziektes. Het eindresultaat is cirrose en een 'fatty liver', waardoor er intrahepatische obstructie en verminderde leverfunctie is. De enige behandeling is levertransplantatie, maar er zijn wel andere behandelingen voor de complicaties. Deze complicaties zijn:

• Portale hypertensie. Dit is een te hoge druk in de vena porta door obstructie in de lever, waardoor er minder metabole activiteit en medicijnklaring is. Daarnaast kan het lijden tot dilatatie en ruptuur van de oesophageale venen, dit heet oesophageale varices. Medicatie tegen portale hypertensie is terlipresinne, somatostatin en ocreotide om het gastro-intestinale kanaal te vertragen en beta-blokkers tegen de hypertensie. Ook kan een TIPS (transjugular intrahepatic protosystemic shunt) als bypass in de lever worden geplaatst.
• Oesophageale varices.
• Ascites is abnormaal bocht in de buikholte, dit kan ontstaan door portale hypertensie, verminderde albumineproductie in de lever of verminderde leverklaring en daardoor hyperaldosteronisme. Ascities verhoogt de kans op spontane bacteriële peritonitis (SBP), zeker in combinatie met cirrose. De behandeling bestaat uit verminderde waterintake, meer zout en water excretie door de nier, bijvoorbeeld met diuretica, albumine therapie en een bypass in de lever (TIPS) om portale hypertensie te verminderen. Ook wordt prophylaxis tegen SBP gegeven: norfloxacin.
• Encephalopathy is een verminderde mentale status door een verhoogde serum ammoniaconcentratie. Dit kan komen door verhoogde ammonia intake of verminderde ammonia omzetting in de lever. Behandeling bestaat uit verminderde ammonia inname, lactulosae medicatie (dit verzuurd het darmlumen waardoor ammonia in ammonium wordt omgezet) en neomycine medicatie (werkt tegen de bacteriën die eiwitten in ammonia omzetten).

Hepatitis
Hepatiti zijn virussen die de lever aandoen. Dit kan acuut zijn (eventueel met necrose) of chronisch. Er zijn 5 soorten, A tot E, met elk een eigen incubatietijd en window. Acute hepatitis C ontstaat in de eerste 6 maanden na de infectie, meestal zijn de symptomen mild en aspecifiek (verminderde eetlust, moeheid, soms icterus). Als de infectie langer dan 6 maanden aanhoudt, is de infectie chronisch. Vaak is er dan geen icterus en wordt de infectie per toeval ontdekt. Bij onbehandelde patiënten ontwikkeld slechts een derde binnen 20 jaar cirrose. Wel zijn er vaak algemene symptomen zoals koorts, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijnen etc.
Interferonen markeren geïnfecteerde cellen door aan het celmembraan van met virus geïnfecteerde cellen te binden. Pegylated interferonen werken beter omdat ze minder worden geklaard, deze worden als therapie tegen hepatitis B,C en D gebruikt. Ze hebben wel bijwerkingen zoals koorts, hoofdpijn en spierpijn, het wordt vaak samen met paracetamol gegeven. Voor hepatitis B wordt ook lamivudine gegeven, een transscriptase inhibitor. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, moeheid, misselijkheid en insomnia. Adefovir heeft een vergelijkbare werking maar het virus wordt minder snel resistent. Dit wordt vooral tegen chronische hepatitis B gebruikt. Bij hepatitis C wordt ook ribavirine ingezet, wat de virale messenger RNA synthese remt. Ook dit geeft bijwerkingen als hoofdpijn en koorts, maar ook CNS verstoringen zoals depressie, insomnia en angst

Thema Hematemesis

(16-03, H6 blz. 254-257 Clinical Medicine Kumar en blz. 372-376 Clinical Surgery 2e druk, blz. 346-351 Clinical Surgery 3e druk)

Clinical Surgery: Acute gastro-intestinale bloeding

Hematemesis is het spugen van bloed, een dramatisch symptoom. Wanneer een patiënt bloed spuugt geeft dit aan dat er zich een bloeding bevindt ergens tussen het onderste deel van de oesophagus en de duodeno-jejunale flexuur.

Een deel van het bloed wat vrijkomt bij de bloeding zal niet worden uitgespuugd maar juist zijn weg door de darmen vinden. Daarom wordt hematemesis vaak samen gezien of opgevolgd door melaena (zwarte/donkere ontlasting).

Mogelijke oorzaken van hematemesis:

• Peptische ulcera (zweren) in meer dan 50% van de gevallen: Veroorzaakt door het verkeerd gebruiken van NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs).
  • Gastrische ulcera (maagzweren) komen minder vaak voor dan duodenale ulcera. Ook al hebben gastrische ulcera een lagere incidentie, meer gastrische ulcera veroorzaken hematemesis dan duodenale ulcera dat doen (55 ten opzichte van 45%)
  • Een andere vorm van ulcera zijn de zweren geassocieerd met het Zollinger-Ellison syndroom.
• Oesophagale varices (spataderen): Oorzaak van 5-10% van de patiënten met hematemesis. Oesophagale varices ontstaan als een gevolg van portale hypertensie. Meestal bevinden ze zich in het onderste deel van de oesophagus of in het bovenste gedeelte van de maag. De behandeling van deze varices is zeer ingevuld en zeker niet vrij van risico’s.
• Acute erosies, ook vaak gezien bij verkeerd gebruik van NSAID’s. Daarnaast worden acute erosies gezien bij zeer zieke patiënten met nier- of leverfalen.
• Maagkanker is een zeer zeldzame oorzaak van bloed braken.

Hematemesis is een ernstige conditie. De mortaliteit bij hematemesis ligt tussen de 5 en 30%, gemiddeld genomen over alle leeftijden. De hoogste mortaliteit wordt gezien bij patiënten met oesophagale varices, de laagste mortaliteit bij peptische ulcera.

Wanneer zich vers bloed in het braaksel bevindt, is dit helder rood. Wanneer het bloed al enige tijd in de maag heeft gezeten, heeft het zuur van de maag er op in kunnen werken, waardoor het bloed wat in braaksel wordt gezien de kleur van koffie heeft.

Wanneer een patiënt een grote hoeveelheid bloed uit braakt (hemodynamisch relevant wordt gedefinieerd als het nodig hebben van een bloeddonatie van 500 milliliter) voelt de patiënt zich flauw en ziet bleek. Daarnaast verlaagt de Valsalva-manoeuvre bij het braken de veneuze return naar het hart toe waardoor er soms een vasovagale collaps plaats vindt, in andere woorden de patiënt valt flauw.

Wanneer een patiënt excessieve hoeveelheden bloed braakt worden de klassieke tekenen van een hemorragische shock gezien, namelijk een zwetende patiënt die tachycard is en een lage bloeddruk heeft.

Management van hematemesis:

1. Zeker weten dat het om acuut bloedverlies gaat.

2. Hoeveelheid verloren bloed inschatten.

3. De oorzaak bepalen, zodat direct kan worden bepaald hoe op de juiste manier gehandeld en behandeld moet worden.

Na bovenstaande stappen wordt de Rockall score bepaald voor de patiënt. Deze score geeft een indicatie van het risico op mortaliteit. Deze score maakt gebruik van de variabelen leeftijd, aanwezigheid (en in hoeverre) van shock en comorbiditeit. Hoe hoger de totale score, hoe groter het risico op mortaliteit (hoe ouder/hoe groter de shock/hoe meer comorbiditeit, hoe groter het risico op mortaliteit).

De gouden standaard voor het vaststellen van de oorzaak van het bloed braken is de gastro-intestinale endoscopie.

Peptische ulcera

Vele episodes van hematemesis doorgemaakt met als oorzaak peptische ulcera zijn self limiting:

• Het bijvullen van bloed
• Het wegnemen van veroorzakende factoren (NSAID’s)
• Het testen op een Helicobacter Pylorus infectie. Wanneer aanwezig moet eradicatie-therapie van de infectie worden gestart. Wanneer deze therapie is afgerond, moet de patiënt nogmaals worden getest op H. pylori om er zeker van te zijn dat de bacterie is verdwenen.
• Het nemen van zuurremmende medicatie. Protonpomp remmers (PPI’s) moeten gestart worden bij elke patiënt bekend met peptische zweren, te beginnen met een hoge dosis intraveneuze toediening bij patiënten die het risico lopen op nog een bloeding.

Dit zijn alle maatregelen die getroffen moeten en kunnen worden.

Verschillende manieren om peptische ulcera te behandelen:

• Lokale injectie van een vasoconstrictor
• Thermale coagulatie met behulp van een hete probe
• Koude coagulatie met behulp van een cryoprobe
• Lasertherapie
• Applicatie van clips om het bloedende vat

Bij patiënten die zwak en/of oud zijn wordt vaak gekozen voor radiologische embolisatie van de bloeding. Viscerale angiografie wordt meestal uitgevoerd via een katheter die in de arteria femoralis wordt ingebracht.

De beslissing of een patiënt wel of niet geopereerd moet worden moet individueel worden bekeken. Bijvoorbeeld, patiënten jonger dan 40 jaar hebben een zeer kleine kans op nog een keer bloeden, dus bij deze patiëntengroep worden er weinig ingrepen verricht.

Chirurgie wordt bovenal uitgevoerd om levens te redden. Het doel hierbij is het stoppen van de bloeding en het minimaliseren van de kans dat er nogmaals een bloeding optreedt.

Bloedende oesophagale varices

Behandeling van oesophagale varices bloedingen:

• Het verlagen van de portale druk, door middel van het intraveneus toedienen van terlipressine.
• Een tamponade zal altijd de bloeding stoppen maar moet binnen 48 uur worden verwijderd in verband met het mogelijk ontstaan van mucosale necrose. Bij de drukverlaging die optreedt bij het weer verwijderen van de ballon treedt vaak een nieuwe bloeding op.
• Het endoscopisch plaatsen van rubberen bandjes om de bloeding heen.
• Het radiologisch plaatsen van een portosystemische shunt (TIPS).

Clinical Medicine: Acute en chronische gastro-intestinale bloeding

Acute hoge gastro-intestinale bloeding

Kenmerken van deze bloeding zijn hematemesis (het braken van bloed) en meleana (donkere ontlasting, gekleurd door bloed).

Peptische ulcera zijn de meest voorkomende oorzaak van serieuze en levensbedreigende gastro-intestinale bloedingen.

De relatieve incidentie van hematemesis hangt af van de populatie waar naar wordt gekeken. Zo komen in ontwikkelingslanden hemorragische virale infecties die ernstige gastro-intestinale bloedingen veroorzaken vaak voor, terwijl men dat soort infecties in de Westerse wereld niet/nauwelijks meer tegenkomt.

Aspirine en NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drug) kunnen ulcera en erosies veroorzaken. Deze medicatie is bij de drogist te krijgen waardoor patiënten mogelijk minde goed of niet door hebben dat ze potentieel schadelijke en gevaarlijke medicatie innemen, vaak dagelijks.

Bij patiënten bij wie onmiddellijk ingrijpen vereist is (Rockall score, zie stuk hierboven), moeten behoorlijk wat stappen worden genomen:

• Geschiedenis en examinatie. Hierbij moet comorbiditeit ook worden opgemerkt.
• Monitor de pols en de bloeddruk elk half uur
• Neem bloed af voor bepaling van hemoglobine, ureum, elektrolyten, leverwaardes, coagulatie waardes en bepaling bloedgroep.
• Zorg dat er intraveneuze toegang is tot de circulatie van de patiënt.
• Geef bloedtransfusies wanneer nodig. Deze transfusie moet worden gemonitord om een teveel aan bloed, wat kan leiden tot hartfalen, te voorkomen.
• Geef zuurstof wanneer nodig.
• Bij patiënten in shock of patiënten ernstige leverziekte, voer een endoscopie met spoed uit (op verdenking bloeding oesophagale varices). Wanneer deze varices inderdaad worden gevonden, behandel deze zo snel mogelijk.
• Opereer wanneer de bloeding niet stopt.

Naast bovenstaande maatregelen moet ook het gebruik van NSAID’s, aspirine, clopidogrel en warfarine worden gestopt wanneer patiënten deze medicatie gebruiken. Het stoppen van plaatjesremmers kan gevaarlijk zijn en zorgen voor het ontstaan van trombose. Overleg hiervoor met spoed met de cardioloog.

De mortaliteit van gastro-intestinale hemorragie is, ondanks vele veranderingen in de therapie en behandeling ervan, niet veranderd en blijft rond de 5-12% hangen.

Acute lage gastro-intestinale bloeding

Grote acute lage gastro-intestinale bloedingen zijn zeer zeldzaam. Als dit soort bloedingen wordt gezien is de oorzaak meestal of diverticulitis of ischemische colitis. Kleine lage gastro-intestinale bloedingen worden meestal veroorzaakt door aambeien en anale fissuren. Zie figuur 6.22 op bladzijde 257 voor een overzicht van alle (zeldzame) oorzaken van acute lage gastro-intestinale bloedingen.

Dit soort bloedingen begint meestal spontaan en is ook voor zo weer over.

Chronische gastro-intestinale bloeding

Patiënten met chronische gastro-intestinale bloedingen verschijnen meestal voor het eerst bij de arts met een anemie door ijzertekort. Chronisch bloedverlies wat een anemie door ijzertekort veroorzaakt is bij alle mannen en bij alle vrouwen na de menopauze te wijten aan een gastro-intestinale bloeding. Hierbij is je primaire doel om kanker uit te sluiten, vooral kanker van de maag or het rechter colon. Mijnwormen (hookworms in het Engels) zijn wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van chronisch gastro-intestinaal bloedverlies.

Chronisch bloedverlies kan volgen op elke vorm van bloedverlies in de gehele tractus gastro-intestinalis. Dus ook alle mogelijke oorzaken moeten worden onderzocht.

Wanneer bij examinatie (hoge gastro-intestinale endoscopie, colonoscopie, onvoorbereide CT-scan of een CT colonografie) de oorzaak van de bloeding wordt gevonden, moet deze worden behandeld. Hierbij wordt vaak orale ijzersuppletie gegeven ter behandeling van de anemie. Sommige patiënten hebben zelfs regelmatige transfusie nodig ter behandeling van hun dusdanig ernstige anemie.

Richtlijn bloedingen van de tractus digestivus
 

Bovenste deel tractus digestivus

Anamnese en diagnostiek
De diagnostiek voor bloedingen uit het bovenste deel van de tractus digestivus bestaat uit een anamnese, diagnostisch onderzoek en laboratoriumonderzoek. Bij de anamnese is het belangrijk dat er gevraagd wordt naar medicatie (zoals NSAIDs en acetylsalcylzuur). Daarnaast moet er worden gevraagd of er zich ook nog andere klachten bij presenteerde zoals; hematemesis, melaena, pijnklachten, refluxklachten etc. Ook moet er naar de voorgeschiedenis van de patient worden gevraagd; of er eerder bloedingen zijn opgetreden en of er afwijkingen bekend zijn in het bovenste deel van de tractus.
Bij het diagnostisch onderzoek moet er gekeken worden naar vitale functies zoals tensie, pols en bewustzijn. Bij lichamelijk onderzoek moet de mond-keelholte worden geïnspecteerd op aanwezigheid van bloed. Daarnaast moet er worden gelet op bleekheid, lage bloeddruk, pols en een verminderd bewustzijn. Bij het uitvoeren van rectaal touche moet er ook worden gekeken of er bloed aanwezig is. Ook moet er worden gekeken voor aanwijzingen voor een leverziekte, zoals spider naevi, erythema palmare en hepatosplenomegalie.
Bij laboratoriumonderzoek moet er gekeken worden naar het Hb, bloedgroep en Resusfactor, transaminases, AF, gamma GT, bilirubine, ureum en kreatine.

Diagnose
De meest voorkomende oorzaken van bloedingen uit het bovenste deel van de tractus digestivus zijn:

• Ulcera
• Varices
• Oesofagitis
• Mallory weiss laesies
• Carcinomen

De meeste ulcera zijn ulcera ventriculi en duodeni.

Behandeling
De eerste behandeling bestaat uit het geven van een infuus en het bewaken van de bloeddruk en pols. Als aanvullend onderzoek moet er altijd een oesofagogastroduodenoscopie worden gedaan. Bij massaal bloedverlies moet er een gastroscopie worden gedaan. Bij massale bloedingen moet uitgekeken worden voor aspiratie, een intubatie kan worden overwogen. Eventueel ook een endo- of coloscopie. Het is belangrijk om te realiseren dat bloedingen per anum ook bloedingen uit het bovenste deel van de tractus digestivus kunnen zijn. Een bloeding uit het bovenste deel van de tractus digestivus kunnen bloedingen uit de slokdarm, maag, duodenum, galwegen en pancreas zijn.

Classificatie
Een classificatie voor bloedende ulcera die endoscopisch worden aangetoond gaat volgens Forrest. Forrest I is een actieve bloeding met een grote recidiefkans op een bloeding. Forrest II zijn minder actieve bloedingen waarbij wel zichtbare bloedingen of stolsels te zien zijn. Forrest III laat geen tekenen van bloeding zien en kenmerkt zich door een schoon ulcus.

Ulcus bloeding
De behandeling van een ulcus bloeding bestaat uit een injectie met adrenaline, direct rondom de bloedingslocatie te injecteren. Een andere behandeling kan een hoge dosis protonpompremmer zijn, om de pH in de maag te neutraliseren. Omeprazol is een protonpompremmer, en geeft een reductie van het aantal recidiefbloedingen. Ook om de ulcus te behandelen moet het milieu geneutraliseerd worden met behulp van een protonpompremmer. Orale toediening krijgt de voorkeur boven intraveneuze toediening, omdat het effectiever schijnt te zijn bij de behandeling van een ulcus en daarnaast is het oraal toedienen goedkoper.

Follow up
Als er twijfel is of de bloeding wel of niet gestopt is, blijkt het zinvol om een tweede endoscopie uit te voeren. Dit gaat wel gepaard met een hoge mortaliteit.

Varices bloeding
De meest effectieve behandeling bij een actieve varices bloeding is ligatie. Ligatie heeft verschillende voordelen boven sclerotherapie, zo geeft de behandeling met een ligatie een lager risico op het krijgen van een recidief bloeding, een lagere mortaliteit en geeft het minder complicaties. Het tegelijkertijd toedienen van vaso actieve middelen (somatostatine en terlipressine) geeft een verlaging van de portale druk en ze kunnen direct worden gestart. Daarnaast is er een aanzienlijke kans dat de bloeding stopt, waardoor het uitvoeren van een endoscopie makkelijker verloopt. Ook kunnen beta blokkers worden voorgeschreven, ze verlagen de portale druk door vasoconstrictie in het splanchnische gebied te geven. Propranolol vermindert de kans op een recidief bloeding. Bij het falen van een endoscopische therapie kan een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) worden ingebracht.

Onderste deel tractus digestivus

Anamnese en diagnostiek
Bij bloedingen uit het onderste deel van de tractus digestivus is het van belang om te vragen hoe het bloedverlies eruit ziet, druppelend, helder of donker is. Daarnaast moet er worden gevraagd of er nog andere klachten spelen zoals; buikklachten, veranderd defaecatiepatroon. Ook moet er naar de medicatie worden gevraagd (NSAIDs).
Bij het lichamelijk onderzoek wordt de buik geïnspecteerd, en wordt er gekeken naar aanwezigheid van melaena en bloedverlies bij rectaal toucher. Als aanvullend onderzoek wordt een endoscopie/ coloscopie uitgevoerd.

Diagnose
De meest voorkomende oorzaak van bloedverlies waarvan de oorzaak distaal ligt, komt door een divertikelbloeding of bloedverlies uit hemorroïden. Hieronder staan de differentiaal diagnosen van bloedingen uit het onderste deel van de tractus digestivus:

• Hemorroïden
• anale fissuren
• afwijkingen in het distale colon (poliepen, carcinomen en divertikels)
• ontstekingsziekten

Behandeling
In eerste instantie wordt er een infuus toegediend en wordt de pols en tensie in de gaten gehouden. De behandeling van een onderste bloeding uit de tractus digestivus hangt af van wat er tijdens het endoscopisch onderzoek wordt gevonden. Bij een zichtbare divertikelbloeding en een bloedende poliep wordt er adrenaline geïnjecteerd. Na de injectie worden de poliepen verwijderd. Bij een bloedende tumor wordt een injectie therapie gegeven. Overigens is het zo dat de meeste bloedingen veneus zijn en vanzelf overgaan.

Rectaal Bloedverlies

(Clinical Surgery: blz 408-430)

Rectale bloedingen

Rectale bloedingen komen vaak voor en hebben vaker een relatief onschuldige oorzaak (hemorroïden, fissura ani) dan een ernstige oorzaak die spoedbehandeling behoeft (maligniteit, ischemie, colitis, diverticula). Maligniteit moet echter altijd uitgesloten worden bij oudere patiënten. Bij acute rectale bloedingen wordt de hele tractus digestivus onderzocht (ook oesofagus en maag!) d.m.v. scopie en arteriografie. Voor alle oorzaken van rectale bloedingen, zie [Clinical Surgery box 24.13, blz. 408].

Appendix

De appendix is een doodlopend aanhangsel aan de posteromediale wand van het caecum. Hij is 2-20cm lang, met een gemiddelde lengte van 9cm en wordt van bloed voorzien door de a. appendicularis, een tak van de a. ileocolica. De ligging is in 65% van de patiënten retrocaecaal, maar anatomische variaties komen veel voor. De mucosa is, net als in het colon, bekleed met cylindrisch epitheel met crypten waarin zich slijmklieren bevinden. Karakteristiek voor de appendix is een uitgebreid lymfoïd weefsel in de lamina propria. De buitenste lagen zijn hetzelfde als in het colon (serosa, muscularis externa). Functioneel wordt de appendix in de mens gezien als rudimentair, maar hij zou een rol kunnen spelen in immuunreacties tegen infecties.

Appendicitis

Veelvoorkomende oorzaak van acute buik.

Mucocele

Zeldzaam verschijnsel waarin mucosale hyperplasie, adenoom of cystadenocarcinoom zorgen voor obstructie van het lumen en daardoor een dikke, met mucus gevulde appendix. Cystadenocarcinoom wordt uitgestloten of aangetoond op biopt (invasie met mucine in appendixwand pleit voor maligniteit). Ruptuur van de mucocele kan leiden tot pseudomyxoma peritonei. De meeste mucoceles zijn asymptomatisch, maar indien ze klachten geven is appendectomie de aangewezen ingreep.

Tumoren van de appendix: carcinoide tumor

Appendixtumoren maken slechts 1% uit van alle intestinale maligniteiten en zijn door hun lokalisatie lastig te diagnosticeren. Van alle appendixtumoren is 85% van het carcinoide type. Deze tumoren zijn meestal benigne en asymptomatisch, maar er is kans op maligne ontaarding, invasieve groei en metastasering naar de lever. Als de tumor zich beperkt tot de appendix is 5-jaarsoverleving 99% na appendectomie.

Tumoren van de appendix: mucineus cystadenocarcinoom

Deze tumor wordt gekarakteriseerd door ongecontroleerde deling van epitheliale slijmkliercellen in de mucosa. Meestal is het beeld asymptomatisch, maar appendicitis en pseudomyxoma peritonei zijn mogelijke gevolgen. In 50% van de gedetecteerde gevallen is er sprake van intra-abdominale ingroei of metastasering. Appendicitis is daarom onvoldoende effectief en een hemicolectomie is de aangewezen behandeling, met een 5-jaarsoverleving van 70%.

Tumoren van de appendix: adenocarcinoom van het colon

Deze tumor ontstaat in het colon/aan de basis van de appendix. Obstructie van het lumen is het gevolg, leidend tot appendicitis. De uitdaging voor de chirurg is om de tumor te herkennen na appendectomie, waarna radicale rechter hemicolectomie nodig is.

Hoofdstuk: Anale afwijkingen

Het anale kanaal (d.w.z. de laatste 3-4cm van de tractus digestivus) ontstaat in de ontwikkeling door fusie van de achterdarm met het proctodeum. Dit verklaart de transitie van met cilindrisch epitheel beklede mucosa, naar de laatste paar met plaveiselepitheel beklede centimeters van het anale kanaal. De interne anale sfincter bestaat uit glad spierweefsel, de externe uit dwarsgestreept spierweefsel. Tussen de twee sfincters ligt de, voor chirurgen belangrijke, intersfincterische ruimte. Behalve de sfincters, die defecatie en continentie regelen, is er ook de m. puborectalis (een gespecialiseerd deel van de m. levator ani) die ervoor zorgt dat de anus gesloten blijft bij een verhoogde intra-abdominale druk. Sensibiliteit vindt plaats via receptoren in de bekkenbodenspieren en de daaraan verbonden splanchnische afferenten die via S2 en S3 lopen. Hoe het CZS onderscheid maakt tussen faeces en flatus is onbekend. Het distale anale kanaal wordt, net als de huid, geïnnerveerd door de n. pudendus. Motorisch worden de m. levator ani en externe sfincter aangestuurd door de n. pudendus (S2 en S3) en de perineale tak van S4. De interne sfincter wordt door voornamelijk parasympathische, maar ook sympathische vezels aangestuurd. De eerste stap in defecatie is wanneer de interne anale sfincter ontspant o.i.v. distensie door faeces of flatus. Leent de situatie zich er sociaal gezien voor, dan kunnen de externe sfincter en puborectalis zich ook ontspannen en kan faeces of flatus passeren. Zo niet, dan blijven ze gecontraheerd en wordt de bolus weer het rectum in geduwd.

Symptomen van anale afwijkingen

• Bloedingen: Vinden vaak plaats tijdens defecatie. Er is geen bloedbijmenging met de ontlasting. Indien hier wel sprake van is en de hoeveelheid bloed groot is, ligt de oorzaak vaak hoger in de tractus digestivus.
• Jeuk: De oorzaak kan lokaal zijn of gegeneraliseerd (zoals bijv. icterus).
• Pijn: De mucosa is niet gevoelig voor tast; het nemen van biopten zonder verdoving is dus mogelijk. Afwijkingen in diepere lagen kunnen waargenomen worden als doffe perineale pijn. Het distale kanaal is, zoals de huid, echter wel gevoelig.
• Zwelling: Oorzaken kunnen hemorroïden, rectale prolaps of tumoren zijn.  
• Afscheiding: Kan fecaal (t.g.v. verstoorde anatomie, incontinentie of tumor), mucoïd (t.g.v. ontsteking of ander mucosaal probleem) of purulent (t.g.v. sepsis) zijn.
• Functionele problemen: verandering in consistentie en frequentie van ontlasting i.c.m. verlies van het vermogen onderscheid te maken tussen vaste, vloeibare en gasvormige passage.

Klinisch onderzoek

Begonnen wordt met inspectie, terwijl de patiënt wordt gevraagd om te persen zodat een zo groot mogelijk deel van het onderste anale kanaal zichtbaar wordt. Bij prolaps is de mucosa te zien. Reflexcontractie van de externe anale sfincter kan getest worden door stimulatie van de peri-anale huid.

Palpatie, met een dunne handschoen om, wordt gedaan met de wijsvinger onder begeleiding van glijmiddel. Zwelling en verharding worden beoordeeld in de peri-anale huid, het anale kanaal en het onderste deel van het rectum. In het rectum worden ook de inhoud en prostaat/uterus & ovaria beoordeeld.

Tot slot wordt scopie verricht met proctoscoop (reikt alleen tot aan het anale kanaal) en sigmoïdoscoop (reikt tot 15cm in het rectum). Zonodig worden biopten afgenomen.

Het hele onderzoek kan, indien nodig, worden uitgevoerd onder verdoving.

Aanvullend onderzoek

Endo-echo en MRI zijn nuttig voor het aantonen van sfincterschade, peri-anale sepsis en fistels. Bacteriekweken worden verricht bij een acuut abces om fistels aan te tonen of uit te sluiten. Ook zijn kweken essentieel voor het testen op SOA’s en atypische schimmelinfecties.

Hemorroïden

Hemorroïden zijn veneuze stuwing van de hemorroïdale plexussen. Ze kunnen zich intern (= in het anale kanaal), intero-extern (= in het anale kanaal, met prolaps tijdens defecatie) of extern (buiten het anale kanaal) bevinden. Potentiële oorzaken zijn: obstipatie, hard persen bij defecatie, tumoren in het bekken en zwangerschap. Vaak is er een positieve familieanamnese.  Symtpomen zijn: bloed (op papier bij het afvegen), fecale of mucosale afscheiding (vlekken in ondergoed), jeuk, ongemak, zwelling (geldt niet voor intern gelokaliseerde hemorroïden), prolaps, pijn (alleen bij complicaties zoals trombose) en een langzame darmperistaltiek. Prolaps is op inspectie niet altijd zichtbaar, persen door de patiënt helpt hierbij. Wat beleid betreft is geruststelling belangrijk, omdat rectaal bloeden door patiënten vaak wordt geassocieerd met ernstigere ziektes, maar hemorroïden vaak vanzelf overgaan. Om obstipatie te voorkomen is veel drinken en een dieet rijk aan groente, fruit en vezels nodig. Lichamelijke inspanning wordt i.v.m. prolapsrisico afgeraden. Therapieën kunnen drie aangrijpingspunten hebben: (1) vasculaire occlusie in de submucosa, (2) excisie van overbodig weefsel en (3) verminderen van druk in het anale kanaal.

Behandelmethoden

Sclerotherapie is vaak eerstekeusbehandeling als er sprake is van alleen bloeden of een vroege prolaps. Fenol 5% wordt in de submucosa op de anorectale overgang geïnjecteerd om het bloeden te beheersen. Misprikken kan, afhankelijk van locatie, de volgende complicaties veroorzaken: ulceratie van mucosa, prostatitis, hevige pijn in rechter hypochondrium. Bij infraroodcoagulatie worden mucosa en submucosa dichtgebrand, sclerotherapie heeft echter de voorkeur omdat er een risico voor secundaire bloedingen bestaat. Bij bandligatie worden gedilateerde venen met bandjes afgekneld, gevolgd door excisie van overbodig weefsel. Het is met name effectief voor intero-externe hemorroïden, maar (hevige) bloedingen en pijn tot 20 dagen post-operatief maken het een minder populaire optie. Cryotherapie is trombosering met vloeibaar stikstof (-180⁰C) van vaten en het omringende weefsel. Tot 6 weken na de operatie kunnen patiënten last hebben van afscheiding en zwelling. Als de externe sfincter ook wordt aangetast kan incontinentie ontstaan. Manuele dilatatie van de anus kan effectief zijn door het verlagen van druk in het anale kanaal en rekken van fibrotische delen in de submucosa en interne sfincter. Ook deze methode wordt steeds minder vaak toegepast omdat de grove aard ervan vaak onaangename bijwerkingen heeft zoals incontinentie. Hemorroïdectomie is de meest effectieve behandeling bij grote prolaps. Hierbij wordt zo veel mogelijk overbodig weefsel verwijderd, waarna het mucocutane defect wordt gehecht.

Complicaties

Trombose vindt plaats in de plexusvenen en presenteert zich als een blauwe, oedemateuze, bloedende, intero-externe hemorroïd. Pijn is normaalgesproken de hoofdklacht. Behandeling is conservatief met ijs, pijnstillers (die geen obstipatie veroorzaken!) en eventueel bedrust. Herstel vindt vanzelf plaats, maar in ersntige gevallen kan spoedhemorroïdectomie vereist zijn.

Perianaal hematoom

Dit hematoom is een gevolg van trombose in een subcutane vene (die dus geen deel uitmaakt van de plexus) en wordt vaak verward met een trombotisch hemorroïd. Het is te zien als een kleine zwarte knobbel extern aan het anale kanaal. Hoewel symptoombehandeling voeldoet, wordt er soms gekozen voor incisie onder verdoving.

Fissura ani

Fissuren zijn scheurtjes in de mucosa, die ulcera kunnen worden bij slechte bloedtoevoer. De oorzaak is niet altijd duidelijk, maar vaak ligt obstipatie ten grondslag. Let op: obstipatie kan zowel oorzaak als gevolg zijn van de fissura ani! De meeste patiënten hebben een hypertone sfincter en sfincterspasmen. Symptomen zijn: pijn (tijdens defecatie), obstipatie, bloedingen en (zelden) pus. Bij een acute lesie dient palpatie te worden vermeden i.v.m. pijn, vaak is de fissura wel te zien bij persen. Bij een chronische lesie vallen skin tags en verdikkingen bij de anorectale ring op. De DD van ulcera is: ziekte van Crohn, syfilis, herpes simplex, lymfoom, leukemie, neoplasmen, microulceratie (door huidziekten) en geruptureerd perianaal hematoom.

Beleid

De eerste stap is lokale lidocaïnegel tegen de pijn en bulk-laxantia tegen obstipatie. Glycerol trinitraat (0,2%) wordt toegediend in geval van sfincterspasmen. In 30% van de gevallen slaagt behandeling niet en is sfincterotomie of sfincterectomie nodig. Chronische fissuren behoeven operatieve behandeling. De operatie verlicht pijn bijna meteen, maar passieve incontinentie (voor flatus) is een veelvoorkomende bijwerking.

Anale sepsis

Infectie van intersfincterische klieren met aerobe of anaerobe bacteriën kan leiden tot abcessen en fistula. Sepsis kan zich dan ontwikkelen en uitbreiden in verticale, horizontale of circumferentiële richting. Sepsis kan zich dus perianaal (= intersfincterisch), ischiorectaal (buiten de externe sfincter) of supralevatoir (boven levator ani) bevinden. Een fistel onstaat door uitbreiding van een abces. Waneer beiden kanten van de fistel dichtgroeien is er weer sprake van een (inmiddels groter) abces. Fistula kunnen zich intersficterisch (beperkt tot intrasfincterische ruimte) of transsfincterisch bevinden.  Klinisch is er sprake van pijn met zwelling en moeite met defecatie over een periode van 3-4 dagen. In een fistel is het minder ernstig dan in een abces. Bij palpatie kan pus aan de handschoen gevonden worden.

Beleid

Bij abcessen spelen antibiotica geen rol, omdat ze door het pus, de necrose en het vetweefsel niet kunnen penetreren. Operatieve drainage is vereist. Aanwezigheid van micro-organismen uit de darm in het pus, pleit voor fistelvorming. Andere indicatoren van fistelvorming zijn: persisterende pus na drainage, recidiefabces. De hoeksteen van de behandeling is eradicatie van sepsis met behoud van maximale anale functie. Dit wordt bereikt door de hele fistel te openen zodat de hele gang kan genezen. Falen van behandeling kan komen door: inadequate voeding, inadequate wondzorg, ingegroeide haren, proliferatie van granulatieweefsel of een onbehandelde onderliggende oorzaak (bijv. ziekte van Crohn). Slagingskans kan dus verhoogd worden door: goede wondzorg en hygiëne en scheren van haren rond de wond. Overmatig granulatieweefsel kan behandeld worden met zilvernitraat.

De ziekte van Crohn en tuberculose kunnen onderliggende oorzaken van anale sepsis zijn. Crohn manifesteert zich behalve met sepsis ook met oedemateuze skin tags, ulcera en blauwe verkleuring. De behandeling is niet wezenlijk anders dan bij anale sepsis van andere aard, maar bij operatie moet bijzonder goed gelet worden op het functioneel houden van de spieren (i.v.m. continentie). Bij verdenking op tuberculose moet gekweekt worden voor mycobacterium tuberculosis. Indien de ziekte wordt vastgesteld is het beleid antimicrobiële therapie gevolgd door chirurgie.

Pilonidaalziekte

Er ontstaat een pilonidaal abces en/of fistel in de huid na penetratie van haren, meestal in de bilnaad. Mannelijke adolescenten zijn de grootste risicogroep. De ziekte presenteert zich met sepsis, soms voorafgegaan door een klein trauma. Eén of meer openingen waar haren uit steken zijn zichtbaar en de omringende huid is ontstoken. Pus lekt of kan uit de opening geperst worden. DD: anale fistel. Beleid is met openen van het septische gebied en curretage van granulatieweefsel. Haren in het aangedane gebied moeten gedurende 6 maanden na operatie worden geschoren, indien dit wordt nagelaten is het de meest voorkomende oorzaak van recidief.

Hydradenitis suppurativa

Hydradenitis suppurativa is sepsis van de apocriene zweetklieren (in o.a. het perineum en oksels). Obesitas, hormonale stoornissen en slechte hygiëne zijn risicofactoren. Vaak wordt de ziekte verward met een anale fistel, maar het anale kanaal is in dit geval niet aangedaan. Behandeling is met lavage/curretage; herstel is langzaam en plastische chirurgie is soms nodig.

Pruritus ani

Pruritus ani is een symptoomdiagnose en heeft een scala aan oorzaken, zoals: gebrekkige anale hygiëne (metabolieten van bacterien in de faecesresten veroorzaken jeuk), anale afwijkingen (bijv. skin tags, hemorroïden, fissuren), huidziekten, infectie (bacterieel, viraal of schimmel; alle drie zijn zeldzaam), parasieten (luizen of lintwormen; beide komen regelmatig voor), bijwerkingen van medicatie (lokale anesthetica en steroïden), systemische pruritus (bijv. bij icterus), sfincterdysfunctie en psychosociale problemen. Klinisch wordt jeuk gevonden die zich kan ontwikkelen tot pijn en de huid rond de anus kan aangetast zijn. Lintwormen worden soms extern of op sigmoïdoscopie gezien. Biopten of sfincterfunctieonderzoek worden toegepast bij persisterende klachten zonder duidelijke oorzaak.

Beleid

In 90% van de gevallen wordt de onderliggende oorzaak gevonden en behandeld:

• Medicijnen met pruritus als bijwerking worden gestopt of vervangen.
• Lokale steroïden kunnen als zalf worden aangebracht bij ernstige ontsteking.
• Lintwormen worden behandeld met oraal piperazine.
• Goede hygiëne wordt geadviseerd.
• Codeïnefosfaat of loperamide worden gebruikt om de ontlasting een vastere consistentie te geven, indien geen andere oorzaak van pruritus wordt gevonden.

Zalf voor symptoombehandeling wordt alleen geadviseerd voor tijdelijk gebruik, in combinatie met de behandeling voor de onderliggende oorzaak.

Fecale incontinentie

Fecale incontinentie in leeftijdsgroepen tussen jonge kinderen en bejaarden in, is nog steeds een sociaal stigma en daarmee dus een aanzienlijk probleem voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Alle incontinentie wordt veroorzaak door een ofwel anatomisch, ofwel neuraal probleem. Twee vormen worden onderscheiden:

• Urge incontinentie: de ontlasting kan slechts minuten worden ingehouden. De oorzaak is vaak schade aan de externe sfincter of overbelasting van de normale sfincter (zoals in hevige diarree).
• Passive incontinentie: ontlasting of flatus passeert zonder dat de patiënt het opmerkt. De oorzaak is meestal schade aan de interne sfincter.

Complicaties van de baring behoren tot de belangrijkste oorzaak van fecale incontinentie in jongere vrouwen. Andere oorzaken zijn: inadequaat sluiten van de interne sfincter (t.g.v. grote hemorroïden, rectale prolaps, een grote fecale massa of tumor in het anale kanaal), schade aan het sfinctercomplex (bijna altijd t.g.v. iatrogene oorzaken zoals operaties, overstrekking van het anale kanaal of obstetrische schade), schade aan de bekkenbodem (t.g.v. fracturen of obstetrische problemen), verlies of afwezigheid van motorische innervatie van de interne sfincter (t.g.v diabetische neuropathie, lange bevalling met n. pudendusschade, spina bifida), eerste motorneuronlesie (t.g.v trauma, tumor, MS of degeneratieve hersenziekten) of een fistel tussen rectum en vagina.

Symptomen

Patiënten houden vaak bij waar alle meest dichtsbijzijnde openbare WC’s zijn voor het geval ze moeten gaan. Soms komen ze helemaal niet meer of zelden hun eigen huis uit. Op inspectie zijn afhankelijk van onderliggende oorzaak verlittekening, prolaps of hemorroïden zichtbaar. Op rectaal toucher kan de anus slap en wijd zijn, ook wanneer de patiënt gevraagd wordt de sfincter te spannen. Voor een compleet onderzoek zijn sigmoïdoscopie en sensibiliteitsonderzoek van de anus vereist. Endo-echo, een bariumfoto en anale manometrie kunnen verdere informatie verschaffen over anatomische en functionele afwijkingen.

Beleid

Bij incontinentie t.g.v. inflammatoire diarree wordt de onderliggende oorzaak behandeld. Bij overflow-incontinentie wordt de fecesprop manueel of met laxeermiddel verwijderd, clysmata hebben geen nut. Milde incontinentie kan behandeld worden met loperamide. Continentietraining om sfinctertonus te herstellen wordt ook aangeraden, maar is nog geen evidence based behandeling.

Chirurgie is geïndiceerd wanneer er een te reconstrueren anatomische afwijking is of medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft. Neuropathie en atrofie zijn lastiger om te herstellen. Posterieure bekkenbodenreconstructie was voorheen de standaard, maar is minder populair geworden door matige resultaten. Constructie van een neosfincter uit de m. gracilis is een veelbelovend alternatief. Als chirurgie geen effect heeft is een stoma het enige alternatief.

Tumoren

Tumoren van het anale kanaal kunnen in drie groepen worden ingedeeld:

• Tumoren boven de transitionele zone. Voorbeelden zijn: condylomata acuminata (gevolg van HPV; HIV-patiënten zijn een risicogroep), keratoacanthoom (goedaardige hyperplasie), ziekte van Bowen (komt behalve op glans penis en vulva ook anaal voor), basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom.
• Tumoren van het anale kanaal onder de transitionele zone, die vergelijkbaar zijn met huidkanker.
• Tumoren in de transitionele zone, die relatief aggresief zijn. Voorbeelden zijn: plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom en maligne melanoom.

Beleid

Kleine tumoren worden behandeld met excisie. Keratoacanthoom en ziekte van Bowen zijn slechts in 20% invasief en kwaadaardig. Bij grotere lesies is radiotherapie met of zonder chemo eerste keus, zodat complete excisie van anus en rectum voorkomen wordt. Plaveiselceltumoren reageren ook het beste op radiotherapie met of zonder chemotherapie. Pas bij een slechte respons in chirurgie geïndiceerd. Maligne melanomen hebben zelfs na radicale resectie een slechte prognose.

Anale klachten

(Diagnostiek van alledaagse klachten hfd anale klachten blz 383-389)

Algemeen
Anale klachten lopen uiteen van jeuk, pijn, afscheiding en voelbare afwijkingen. Ze komen vaak voor (20% van de bevolking) maar hebben zelden een ernstige oorzaak. Meestal komt de klacht door hemorroïden of een fissura ani. De ernst van de klacht kan erg wisselen: van milde irritatie bij inwendige hemorroïden (aambeien) tot hevige pijnen bij externe getromboseerde hemorroïden.
Pijn in de anus komt vooral voor tussen de 65 en 75 jaar, jeuk tussen 45 en 75 jaar. De incidentie man-vrouw is hierbij ongeveer gelijk. Vaak komt men vooral uit ongerustheid.
Differentiaal diagnose
De anale zone bestaat uit zes tot tien plooien met in de crypten de anale klieren. Pijn en jeuk kunnen op alle locaties tussen huid en rectum ontstaan. Abnormale afscheiding komt meestal door interne sfinter problemen.
Hemorroïden zijn een verwijding van de plexus haemorrhoidalis, die bijdraagt aan de continentie. Deze plexus heeft een intern en een extern deel, er zijn dus ook interne en externe hemorroïden. Bij graad 1 zijn ze niet zichtbaar, bij graad 2 bij persen zichtbaar, bij graad 3 continu zichtbaar maar kunnen ze terugedrukt worden en bij graad 4 zijn ze continu zichtbaar. Hemorroïden kunnen lijden tot uitwendige huidplooien (marisken) die hinderlijk zijn bij de anale hygiëne en trombosering, wat erg pijnlijk is. Vaak is er een relatie met zittend werk, voedingsgewoonten en obstipatie. Ze komen vooral tussen de 25 en 64 jaar voor.
Een fissura ani is een slijmvliesdefect distaal van de linea dentata en is vergelijkbaar met een ulcer. Het verloopt radiair en meestal op de commissura posterior. Pijn en een verhoogde tonus versterken elkaar. Meestal is de oorzaak de passage van harde ontlasting, waarbij het slijmvlies beschadigd is geraakt. Het komt vooral bij jonge kinderen en mensen van middelbare leeftijd voor.
Perianaal ecxzeem is een algemene term voor verschillende huisziekten, waaronder constitutioneel eczeem, contactenzeem en psoriasis. De anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen een onderscheid maken tussen deze ziektes.
Idiopatische prutitus anu is onverklaarde jeuk bij de anus. Vaak blijkt dit toch door fecale lekkage veroorzaakt te worden.
Perianale abcessen zijn erg pijnlijk en worden veroorzaakt door een ontsteking tussen de darm en het subcutane weefsel. Vaak is aan de buitenzijde niets te zien maar is de binnenzijde bij een rectaal toucher zeer pijnlijk.
Condylomata acuminata is een SOA veroorzaakt door HPV. Het zijn kleine wratjes op de huid in en rondom het anale kanaal. Meestal zijn ze voelbaar en geven ze jeuk, irritatie en afscheiding.
Infecties bij de anus zijn vaak SOA's zoals chlamydia, gonorroe en syfilis.
Oxyuriasis is een worminfectie die vaak bij kinderen voorkomt. Zij hebben vaak meer last van de pijn dan van de jeuk. De wormpjes zijn wit en 1 cm groot, met de plakbandproef (plakband tijdelijk tegen de anus houden) kunnen eitjes worden opgespoord.
Perianale fugax is een onbegrepen aandoening waarbij er vluchtige, heftige pijn optreedt in het onderste deel van het rectum. Waarschijnlijk heeft het te maken met verkrampingen van de musculus levalor ani.
Carcinomen geven zelden eerst pijnklachten, vaak worden ze al eerder ontdekt door rectaal bloedverlies.
Pruritus ani wordt vooral door lekkage veroorzaakt, zwelling vooral door hemorroïden.
 

Onderzoek
Vraag bij de anamnese om huidziektes in de voorgeschiedenis. Vraag ook naar actieve homoseksualiteit en de mogelijkheid op SOA's. Vraag naar defecatiepatroon, jeuk, pijn, bloedverlies en fecale lekkage. Als de pijn tijdens de defecatie is, denk je aan hemorroïden of fissuren. Als het op willekeurige momenten is, is perianale fugax waarschijnlijker. Continu pijn is verdacht voor een adces of een trombotische hemorroïde.
Bij de inspectie let je op lekkage en huid- en krabeffecten. Bij het spreiden van de anus is een fissuur zichtbaar. Met een rectaal toucher worden de rusttonus, knijpkracht en lengte van het anale kanaal bepaald.
Met proctoscopie worden het anale kanaal en het distale rectum onderzocht op inwendige hemorroïden, poliepen en maligniteiten. Het is handig om de patiënt van tevoren te laten laxeren. Als verder in het colon gekeken moet worden, wordt een sigmoïdoscoop gebruikt. Bij incontinentie kan een anomanometrie worden gedaan, bij verdenking op een carcinoom een biopt.

Rectaal bloedverlies

(Diagnostiek van alledaagse klachten hoofdstuk rectaal bloedverlies 521-534)

Algemeen
Rectaal bloedverlies komt vaak voor, meestal is het niet acuut en intermitterend. De kleur kan van helderrood naar teerzwart (melaena) zijn. Patiënten komen vaak uit angst voor een carcinoom, wat maar in 3% het geval is. Het is goed om een carcinoom vroeg op te sporten, maar het is voor de patiënt erg invasief, wat een moeilijke keuze voor de arts geeft.
Vaak gaan mensen met rectaal bloedverlies uit schaamte niet naar de huisarts. Als patiënten wel naar de huisarts gaan is het vaak uit angst of door pijn of ongemak. Bij acuut heftig bloedverlies dient de patiënt meteen doorverwezen te worden wegens de kans op hemodynamische instabiliteit.
Differentiaal diagnose
Anatomische rectale bloedingen komen door fissura ani, slijmvliesaandoeningen als ontstekingen, ulcussen, poliepen, bloedvataandoeningen (hemorroïden of angiodysplasieën) of bindweefselzwakte (diverticulose). De kleur geeft aan waar de bloeding plaats vindt: hoe hoger hoe donkerder het bloed. Bij acute maag of duodenumbloedingen kan er echter ook helderrood rectaal bloedverlies optreden. Melaena komt vaak uit het eerste deel van het duodenum.
Niet acute oorzaken
Hemorroïden zijn dilaties van de hemorroïdale plexus door constipatie, verlies van elasticiteit of drukverhoging. Als dit in de externe plexus is, noemen we het een externe hemorroïde, in de interne plexus heet het een interne hemorroïde. De prevalentie is 15% van de bevolking, vaak is het symptoomloos, anders is er bloedverlies, pijn bij trombusvorming en jeuk.  Bij graad 1 zijn ze niet zichtbaar, bij graad 2 bij persen zichtbaar, bij graad 3 continu zichtbaar maar kunnen ze terugedrukt worden en bij graad 4 zijn ze continu zichtbaar. Hemorroïden kunnen ook acuut bloeden. Het komt vooral bij vrouwen voor.
Fissura ani zijn spleetjes of zweertjes in het epitheel van het anale kanaal, meestal veroorzaakt door obstipatie, anaal seksueel contact of diarree. Het passeren van de ontlasting is daarbij erg pijnlijk. Het bloedverlies is bij de defecatie en helderrood, vaak is het slechts een klein beetje.
Bij colitis ulcerosa kan door het ontstoken slijmvlies rectaal bloedverlies ontstaan. Als de ontsteking zich over een lang traject uitstrekt, zit hier meestal diarree bij.
Darmpoliepen komen in een aantal soorten voor. Meestal zijn het tubulaire adenomateuze poliepen, de precursors voor coloncarcinomen. Als gevolg van trauma (langskomende faeces) kunnen deze bloeden. Dit is dus vooral tijdens de defecatie.
Colorectale carninomen komen relatief veel voor, er worden er per jaar 10.000 nieuwe in Nederland gediagnosticeerd. Meestal komt het vanuit een poliep, maar ook genetische factoren en externe factoren als roken, alcohol en slechte voeding hebben invloed. Rectaal bloedverlies is een belangrijke aanwijzing bij dit carcinoom. Bij hogere lesies komt het bloedverlies vaak occult, bij lagere is het vaak met de ontlasting gemengd.
Acute oorzaken
Gastro-enteritis kan de bloedvaten in de mucosa aandoen, wat diarree met (fors) bloedverlies oplevert.
Divertikels komen veel voor, vooral in het sigmoïd en het colon descendens. Ze ontstaan door uitstulping van de mucosa in de spierwand. Meestal zijn er geen klachten, maar er kan pijn, wisselend defecatiepatroon en slijm bij ontlasting zijn. Een ruptuur in het vasa recta van een divertikel is pijnloos maar geeft rectaal bloedverlies. 80% hiervan stopt spontaan.
Angioplasieën zijn kronkelende dilaterende bloedvaten in de (sub)mucosa, de ontstaanswijze is onbekend maar waarschijnlijk door obstructie van vene. Het bloedverlies is capilair of veneus en stopt vaak spontaan, maar de recidiefkans is erg groot.

Antistollingsmiddelen zoals NSAID's kunnen rectale bloedingen geven, hier kan ernstig lijden aan ten grondslag liggen.
Bloedingenuit een duodenum of dunne darm ulcus komen weinig voor en geven heftige bloedingen met acuut helderrood bloed.
Traumatische lesies kunnen ontstaan door seksueel contact en misbruik, maar ook door het gebruik van een anale thermometer.
Na een poliepectomie kan binnen twee weken bloedverlies optreden.
Een meckel-divertikel is een divertikel in het ileum, deze geeft vrijwel alleen bij kinderen bloedingen, die vaak pijnloos zijn.
Colitis is acute ischemie van het colon, dit kan door inflammatie of radiotherapie. Het geeft vaak bloederige diarree met buikpijn.

Het meest voorkomend zijn 'idiopathisch', hemorroïden, fissura ani, gastro-enteritis en maligniteiten.
Geslacht en leeftijd zijn van belang: vrouwen krijgen vooral hemorroïden, kinderen vooral fissura ani. Carcinomen en divertikels komen zelden onder de 40 voor. Constipatie is vooral onder de 4 en boven de 65 jaar aanwezig.
Onderzoek
Weinig vezels, obstipatie en dagelijks langdurig toiletbezoek vergroten de kans op hemorroïden. Het ontwikkelen van poliepen kan erfelijk zijn, denk hierbij aan aandoeningen als FAP en HNPCC. Bij beide aandoeningen is de kans dat eerstegraadsfamilieleden het ook hebben 50%. Bij beide worden colectomiën gedaan ter controle op carcinomen, vooral bij FAP is daar veel kans op. Naast mensen met coloncarcinoom, FAP en HNPCC in de familie hebben ook mensen met adenomateuze poliepen en een IBD (Crohn of CU) meer kans op een coloncarcinoom.
Bij de anamnese vraag je waar het bloed voor de patiënt zichtbaar is: in de toiletpot of op het papier. Vraag ook naar de kleur. Vraag ook naar vermenging met ontlasting, slijm en diarree. Vermenging met ontlasting wijst op een hogere bron. Bij grote hoeveelheden in een keer denk je aan angiodysplasieën of divertikels, bij chronisch in kleine hoeveelheden aan hemorroïden, fissura ani en  maligniteiten. Vraag ook naar de context en de relatie met de defecatie. Als het te maken heeft met persen is het vaak een hemorroïden of een fissura ani. Vraag ook naar medicatie (stolling). Let op buikpijn, veranderde defecatie, loze aandrang (grote poliep/maligniteit), anale pijn en gewichtsverlies.
Bij de inspectie wordt gekeken naar hemorroïden, fissura ani en tekenen van trauma. Hierbij kan je de patiënt vragen om te persen. Bij een mager persoon is obstipatie, een vergrote lever of een tumor te palperen. Een rectaal toucher is handig voor het aantonen van het bloedverlies, eventuele tumoren in het rectum en algemene inspectie van de feces (kleur en consistentie).  Controleer met bloeddruk, pols en ademhaling of de patiënt hemodynamisch stabiel is.
Met eenvoudig aanvullend onderzoek zoals een fecaal-occult-bloedtest en een Hb meting wordt aangetoond of en hoeveel bloedverlies er is. Let er hierbij op dat de patiënt geen rood vlees en medicatie gebruikt. De Hb van een man is boven de 8 normaal, die van een vrouw boven de 7. Ook bepaal je het MCV, wat bij een carcinoom vaak verlaagd is. Bij het vermoeden op een IBD laat je BSE/CRP, Hb's, leuko's, trombo's en albumine meten.
Bij acuut rectaal bloedverlies wordt vaak coloscopie en soms angiografie en scintigrafie gedaan . Bij coloscopie is door het bloedverlies vaak geen laxeermiddel meer nodig. Als er een bloedingsbron wordt gevonden, kan deze vaak met elektro-coagulatie of injectietherapie gedicht worden.
 
Bij chronisch bloedverlies wordt vaak proctoscopie gedaan, die het distale deel van het rectum in beeld brengt, waardoor naar het slijmvlies en eventuele traumata en hemorroïden kan worden gekeken. Bij oudere patiënten moet er sowieso meer diagnostiek gedaan worden. Met proctosigmoïdscopie worden het rectum en sigmoïd beken, soms ook een deel van het colon descendens. Bij een dubbelcontrast coloninloopfoto wordt met een klysma het colon tot de flexura lienalis gevuld met bariumsuspensie. Hierna wordt de patiënt verzocht te defeceren, waarna er lucht in de darm wordt geblazen en de darm maximaal ontplooit. Dit onderzoek heeft een zeer lage sensitiviteit. Bij een coloscopie wordt een scoop van 1,6 meter gebruikt. Als met een sigmoïdoscoop ook de bron kan worden bereikt, wordt daar uit geld- en patiëntoverwegingen voor gekozen.

TRC gastroenterologie

Inflammatoire darm ziekte (IBD)
De inflammatoire darmziekte wordt onderverdeeld in twee hoofdcategorieën:

• De ziekte van Crohn
• Colitis ulcerosa

De ziekte van Crohn kenmerkt zich door dat het transmurale ontsteking en de vorming van granulomen kan geven overal in het gastro intestinale stelsel. Colitis ulcerosa daarentegen is een diffuse ontsteking van de mucosa en de vorming van ulcers bij het rectum. Colitis ulcerosa kan zich uitbreiden tot de dikke darm.

Ontstekingsproces
Een inflammatoire darmziekte kenmerkt zich door schade aan de mucosa van het gastro intestinale stelsel, waarbij er verminderde integriteit van deze barrière. Hierdoor kunnen er makkelijker bacteriën of antigenen door deze laag heen dringen waarbij ontstekingsprocessen kunnen worden gestimuleerd. Een antigen presenting cel (APC) stimuleert differentiatie van een T helper cel.  Deze T helper cel scheidt cytokinen af waarbij vervolgens de macrofaag wordt geactiveerd. De geactiveerde macrofaag geeft uiteindelijk TNF alfa af. TNF alfa heeft een belangrijke rol in het ontstekingsproces en werkt op verschillende niveaus:

• De geactiveerde macrofagen scheiden cytokinen af die het ontstekingsproces bevorderen.
• Endotheelcellen scheiden adhesie moleculen af, waarbij ontstekingscellen makkelijker de weefsels kunnen doordringen.
• Fibroblasten scheiden eiwitten en collageen af, waarbij het weefsel gaat veranderen.
• De toegenomen permeabiliteit van het weefsel leidt tot een afgenomen barrière functie.

Behandeling
De behandeling van een inflammatoire darmziekte wordt vaak behandeld met aminosalicylaten. Het precieze werkingsmechanisme van aminosalicylaten is onbekend. Sulfasalazine, mesalazine en olsalazine zijn verschillende aminosalicylaten. Aminosalicylaten worden gegeven aan patiënten met milde symptomen en na de gevolgde therapie ziet met afgenomen terugvallen van de ziekte.

Glucocorticoiden
Glucocorticoiden worden gegeven aan patiënten met inflammatoire darmziekten. Patiënten die acute aanvallen hebben, erg ziek zijn of aan intraveneuze toediening krijgen worden behandeld met glucocorticoiden. Glucocorticoiden binden aan de glucocorticoid receptor die vervolgens bindt aan het glucocorticoid element op het DNA. Glucocorticoiden verlagen de productie van cytokinen, interleukinen en TNF alfa. Daarnaast zorgen ze voor een afname van leukocyten, en een afgenomen activiteit in de proliferatie van T en B cellen. Bij het lang innemen van glucocorticoiden kunnen er ernstige bijwerkingen optreden, daardoor wordt het chronisch toedienen van glucocorticoiden vermeden. De bijwerkingen van glucocorticoiden hangen af van de dosis en van de duur van het medicijngebruik.

Methotrexaat
Methotrexaat remt het dihydrofolaat reductase enzym door er competitie mee aan te gaan. Dit geneesmiddel heeft bij een lage dosis anti-inflammatoire eigenschappen. Methotrexaat geeft stimulatie van adenosine receptoren wat een afgenomen expressie en transcriptie geeft van allerlei inflammatoire cellen, vooral interleukines en TNF.

Azathioprine
Azathioprine is een immunomodulator en wordt veel gebruikt voor inflammatoire darmziektes. Het geneesmiddel dient als een alternatief voor corticosteroïden. Azathioprine remt de celproliferatie en geeft remming van de natural killer cel activiteit  en van de cytotoxische T cel functie.

Infliximab
Infliximab is een anti-TNF die vaak gebruikt wordt bij de behandeling van Morbus Crohn. Infliximab is een antilichaam dat bindt aan TNF alfa. Hierdoor wordt TNF alfa inactief waarbij de ontstekingsprocessen worden geremd. Het hangt erg van de patient af of en wanneer er een reductie is van de symptomen.

Uterusbloedingen

(Hacker and Moore's Essentials of Obstetrics and Gynaecology: hoofdstuk 33 blz 368-370)

DUB
Dysfunctionele uterusbloedingen (DUB) zijn abnormale uterusbloedingen (AUB) bij vrouwen tussen de menarche en de menopauze die niet kunnen worden verklaard door medicatie, bloed/systeemziektes, trauma, tumoren of zwangerschap . Meestal wordt het veroorzaakt door een verstoring in de hypothalamus-hypofyse-ovarium hormoonbalans. Meestal is er een anovulaire cyclus en is het baarmoederslijmvlies in proliferatie fase. Abnormale vaginale bloedingen worden in het algemeen menometrorragie genoemd, er zijn vijf vormen: polymenorroe (een mensesinterval korter dan 24 dagen), hypermennorroe/monorragie (veel bloed en verlengde menses), metrorragie (onregulaire menses), menometrorragie (heftige, onregelmatige bloedingen) en intermenstruele bloedingen (1 of 2 dagenbloeding tijdens de ovulatie). De meeste DUB komen voor rond de menarche (tussen de 11 en 14) en de menopauze (45 tot 50). De eerste komt doordat 'het systeem' op gang gebracht moet worden, de tweede door de afnemende functionaliteit van de ovaria.
Fases van het baarmoederslijmvlies
De proliferatie fase is de fase waarin het endometrium groeit, deze wordt door oestrogeen geïnduceert en duurt meestal ongeveer 13 dagen. Bij een bepaalde concentratie oestrogeen ontstaat er een LH piek, die voor de ovulatie zorgt. Het corpus luteum dat overblijft produceert naast oestrogeen ook progesteron, dat het baarmoederslijmvlies in de secretiefase brengt. Als er geen bevruchting is, sterft het corpus luteum na 14 dagen af. Tijdens de secretiefase stijgt ook prostaglandine, wat er voor vasoconstrictie en endometriale ischemie zorgt, waarbij tweederde van het endometrium afsterft. In een anovulaire cyclus is er minder remming op de ischemie en excretie van het baarmoederslijmvlies, waardoor de menses langer en heviger kan zijn. 
Diagnose van DUB
De diagnose DUB wordt gesteld door de andere mogelijkheden van AUB uit te sluiten, te beginnen met zwangerschap. Een pelvisonderzoek is nodig om vast te stellen dat de bloeding echt van de uterus is. Om de bovengenoemde oorzaken van AUB uit te sluiten zijn vooral echo en endometrische biopsie van belang.
Behandeling
De behandeling van DUB hangt af van de heftigheid, vaak is observatie en controle genoeg. Als de bloedingen erg heftig zijn, kan ook een hoge dosis-oestrogenen (vaak intraveneus) worden gegeven om het endometrium te ondersteunenn en het bloeden te verminderen. Dit kan langzaam naar een behandeling met lichte oestrogenen en prostaglandinen worden afgebouwd, vergelijkbaar met de anticonceptiepil. Bij jonge patiënten kan het soms voldoende zijn om alleen prostaglandinen te geven. Een Mirenaspiraaltje helpt in deze gevallen ook. Als hormonale therapie niet helpt, is dilatie en currettage een mogelijkheid. Bij oudere patiënten is een radicalere oplossing zoals hysterectomie ook een mogelijkheid, vooral als er een verhoogd risico op carcinomen is. Gezien DUB meestal niet levensbedreigend is, is de behandeling echter meestal conservatief.

Hevig menstrueel bloedverlies (HMB)

Hevig menstrueel bloedverlies wordt gekenmerkt met een waarde van boven de 150 bij de menstruatiecorekaart. Een waarde hieronder wordt meestal gezien als normaal menstrueel bloedverlies. Het blijkt dat veel vrouwen gerustgesteld zijn als ze een waarde bij de menstruatiecorekaart onder de 150 hebben. Het is een klacht die erg vaak voorkomt en vaak in combinatie met anemie. De term wordt omschreven als overmatig menstrueel bloedverlies wat een relatie heeft met de fysieke, emotionele en sociale kwaliteit van de vrouw. Hevig menstrueel bloedverlies valt onder de term abnormaal uterien bloedverlies en wordt geclassificeerd via de FIGO gradering. Er wordt gesproken van langdurige menstruatie als het langer dan acht dagen aanhoudt. Hevig menstrueel bloedverlies wordt onderverdeeld in anatomische of een essentiële afwijking. Er blijkt een genetische component in te zitten bij het ontstaan van hevig menstrueel bloedverlies. Daarnaast is de leeftijd van de vrouw een risicofactor voor het ontstaan van hevig menstrueel bloedverlies.
Anamnese
Bij een premenopausale vrouw die klachten heeft van bloedverlies wordt in eerste instantie een anamnese en menstruatiescore kaart uitgevoerd. Het is bij de anamnese belangrijk dat er wordt gevraagd naar ongemak en schaamte bij de klacht hevig menstrueel bloedverlies. Ook is het van belang dat er wordt gevraagd of de bloeding geassocieerd is met pijn, of er onzekerheid heerst en hoe het ritueel gedrag van de patient is. Omdat vrouwen vaak bang zijn voor het doorlekken kan het zo zijn dat de vrouw uitgebreide preventieve  maatregelen ontwikkelt zoals het vermijden van bepaalde situaties.  Het blijkt dat de anamnese over het algemeen te oppervlakkig wordt ervaren door patiënten. Het is belangrijk dat de arts erachter komt wat de invloed is van het onregelmatige en hevige bloedverlies op het leven van de patient.

Diagnostiek
Als er sprake is van hevig menstrueel bloedverlies kan lichamelijk onderzoek, lab-onderzoek en eventueel een transvaginale echo worden verricht. In eerste instantie zal er een zo min mogelijke diagnostiek worden toegepast. Bij het gynaecologisch onderzoek wordt er speculum en vaginaal toucher uitgevoerd. Endometriumdiagnostiek dient alleen worden toegepast bij vrouwen met abnormaal uterien bloedverlies met een leeftijd boven de 45 jaar. Het voorkomen van atypische hyperplasie en een carcinoom komt vooral voor bij vrouwen van middelbare leeftijd.
Bij het laboratoriumonderzoek wordt het hemoglobine gehalte getest. Een normaal hemoglobine gehalte sluit hevig menstrueel bloedverlies niet uit, maar geeft wel een goede indicatie voor het toepassen van ijzersuppletie.  Als er naast het bloedverlies ook klachten van anemie zijn, moet een ijzersuppletie worden overwegen.

Adenomyose en myomen
Adenomyose komt veel voor in relatie met hevig menstrueel bloedverlies. Bij Adenomyose komt baarmoederslijmvlies voor buiten de baarmoeder. Er is geen gouden standaard voor het aantonen van adenomyose, daardoor wordt deze diagnose vaak vergeten. Adenomyose kenmerkt zich vooral door pijnlijke klachten van bloedverlies. Ook wordt hevig menstrueel bloedverlies regelmatig gezien bij myomen, maar dit is niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Er zijn verschillende theorieën waarom myomen voor bloedverlies kunnen zorgen. Zo zorgen myomen voor een oppervlaktevergroting van de uterus, de uterus kan niet meer efficiënt samentrekken en er is een disregulatie van verschillende groeifactoren die een effect hebben op vaatstructuren. Het verwijderen van myomen geeft een gunstig herstel van de patient.
 

Behandeling
Naast de conservatieve behandelingen zijn er invasieve behandelingen bij hevig menstrueel bloedverlies. Hieronder vallen onder andere hysterectomie en  endometriumablatie. Het voordeel van hysterectomie is dat men zeker is dat de bloedingen stoppen. Ablatie daarentegen geeft een eerder herstel. Het blijkt dat embolisatie gunstigere uitkomsten geeft qua kosten en dat mensen eerder aan het werk kunnen. Als de vrouw een kinderwens heeft moet embolisatie niet als eerste keus worden toegepast, omdat het vruchtbaarheid en de zwangerschapsuitkomst kan beïnvloeden. Andere contra-indicaties voor het uitvoeren van een embolisatie zijn; bij de aanwezigheid of verdenking van een maligniteit, postmenopauzale vrouw, vrouwen met kinderwens of een infectie in het kleine bekken.

Thema Hematurie

(16-03, H9 blz. 480/481 en H12 blz. 634/635 Clinical Medicine Kumar)

Hematurie is het plassen van urine waar bloed in zit.

Hematurie kan voorkomen als gevolg van het aanwezig zijn van een renale cel carcinoom van de nieren, urolethiale kankers en van prostaatkanker.

• Renale cel carcinomen: Deze vorm van kanker ontstaat uit proximaal tubulair epitheel. Deze vorm van kanker is de meest voorkomende kankersoort die de nieren treft. Deze kanker presenteert zich meestal bij patiënten rond de 55 jaar. Deze carcinomen zijn zeer gevasculariseerde tumoren.
  • Von Hippel-Lindau ziekte: Deze autosomale dominante aandoening wordt vaak geassocieerd met bilaterale renale cel carcinomen. Daarnaast worden bij deze ziekte ook hemangioblastomen, feochromocytomen en renale cystes gezien.

De meeste patiënten zijn symptoom vrij, maar sommigen presenteren zich met hematurie, pijn in het kruis/de lende en een palpeerbare massa in de flank. Ook wordt algehele malaise, anorexie en gewichtsverlies bij zo’n 30% van de patiënten gezien.

Ultrasonografie is de gouden standaard voor het diagnosticeren van een renale cel carcinoom. Om te zien of de tumor de vena renalis en/of de vena cava inferior ook heeft aangedaan, wordt een CT scan gemaakt.

Als behandeling wordt een nefrectomie uitgevoerd, tenzij het om een dubbelzijdige tumor gaat of de overgebleven nier niet voldoende functioneert.

In 20-30% van de gevallen is het carcinoom al gemetastaseerd bij de diagnose. 40% van de patiënten zal een of meerdere metastase(s) ontwikkelen als gevolg van de operatie waarbij gedacht werd een gelokaliseerde tumor te zien.

• Nefroblastoom (tumor van Wilms): Deze tumor wordt voornamelijk gezien binnen de eerste drie levensjaren en presenteert zich als een abdominale massa, zelden in combinatie met hematurie. Diagnose geschiedt middels een ultrasound, CT-scan en een MRI. De behandeling bestaat uit een combinatie van een nefrectomie, radiotherapie en chemotherapie. Deze vorm van behandeling heeft de kans op overleving sterk doen vergroten, zelfs bij kinderen waarbij de tumor al is uitgezaaid. De algemene 5-jaars overleving is 90%.
• Urolethiale kankers: De nierkelken, de renale pelvis, de ureter, de blaas en de urethra zijn bekleed met transitief cel epitheel. Tumoren van dit soort epitheel zijn verantwoordelijk voor ongeveer 3% mortaliteit van alle maligniteiten samen. De man : vrouw verhouding is 4 : 1. Blaastumoren zijn van alle mogelijke urolethiale kankers verreweg de meest voorkomende vorm. Predisponerende factoren zijn onder andere:
  • Roken
  • Blootstelling aan industriële carcinogenen
  • Blootstelling aan drugs
  • Chronische inflammatie

Pijnloze hematurie is het meest voorkomende symptoom waarmee een patiënt zich presenteert wanneer hij een maligniteit van de blaas heeft. Ook is pijnloze hematurie het eerste symptoom bij patiënten met carcinomen in de nieren of de ureter. Pijn kan wel naar voren treden wanneer de lokale zenuwen bij de maligniteit worden betrokken. Andere symptomen waarmee de patiënt zich presenteert kunnen ook het gevolg zijn van de aanwezigheid van lokale metastasen.

Bij alle patiënten moet zowel een cytologisch onderzoek van de urine op maligne cellen als renale imaging (ultrasonografie, CT-scan of MRI) plaats vinden.

• Prostaatkanker of benigne prostaathyperplasie: Ernstige hematurie kan volgen op een ruptuur van de venen van de prostaat.

De diagnose wordt meestal gesteld naar aanleiding van een verhoogd PSA (prostaat-specifiek antigen) gevolgd door een transrectale ultrasound-geleide naaldbiopsie.

Niercelcarcinoom

(Oncologie van der Velde blz 479-483)

Urologische tumoren
Urologische tumoren komen bij mannen vaak voor, zeker het prostaatcarcinoom, maar ook het niercelcarcinoom, wat de vijfde meest voorkomende tumor bij mannen is. Factoren van invloed zijn leeftijd, roken, voeding en overgewicht.
Algemeen
2-3% van alle maligniteiten is een niercelcarcinoom, dit komt vooral bij mensen tussen de 60 en 80 voor. Roken is de enige bewezen risicofactor, van obesitas en antihypertensiva wordt een verband verdacht. Er zijn ook enkele familiaire niercelcarcinoomsyndromen, zoals het von Hippel-Lindau (VHL) en het birt-hogg-dubé syndroom. Om deze reden wordt er DNA-diagnostiek bij patiënt en familieleden gedaan. Ook bij niet-familiaire niercelcarcinomen wordt het VHL gen vaak aangetoond, dit gen zorgt normaal gesproken voor remming van angiogenese.
80% van de niercelcarcinomen is heldercellig, 15% is papillair en 5% chromofoob. Er zijn ook collecting-duct en niet te classificeren tumoren, deze zijn erg zeldzaam. De 5-jaars overleving is vrij goed, heldercellig heeft 69% en papillair en chromofoob beide 87%. Naast de histologische indeling is er ook een nucleaire gradering volgens Fuhrman, waarbij G1 een 5-jaarsoverleveing van 94% heeft en G4 van 31%. Ook de TNM stagering wordt gebruikt, hiervoor wordt lichamelijk onderzoek en echo, CT of MRI gebruikt.
Ontdekken
Omdat de nieren retroperitoneaal liggen, zijn ze niet te palperen. Symptomen zoals pijn of hematurie komen vaak pas laat in het proces voor, de meeste tumoren worden dan ook per toeval ontdekt op de echo. Echo is vaak voldoende voor de diagnose gezien het verschil tussen een niercelcarcinoom en een niercyste hierop ook te zien is. Voor stadiëring, metastasering naar lever of lymfeklieren en het in beeld brengen van de contralaterale nier wordt CT gebruikt. Dit is handiger dan MRI, omdat met CT gelijk de chirurgische planning kan worden gemaakt. Longmetastasen worden gezocht met een CT-thorax. Bij bloedonderzoek kunnen naast algemene tumorkenmerken als anemie en een verhoogd BSE ook specifieke afwijkingen worden gevonden. Dit zijn hypercalciëmie, verhoogde ASAT en ALAT, hyperbilirubinemie en verhoogd AF. In de urine worden soms erythrocyten aangetroffen. Urinecytologie is bij blaas- en pyelumtumoren zinvol, maar bij niercelcarcinomen van weinig diagnostisch belang. Biopten hebben een even hoge sensitiviteit als de CT en zijn daarom meestal niet nodig.
Ongeveer een derde van de patiënten met een niercelcarcinoom heeft op het moment van de diagnose al een metastase. Meestal is dit in de longen, lever, hersenen of bot. Ook kan de tumor in vaten groeien, bijvoorbeeld in de vena renalis, waardoor de vena spermatica afgesloten kan worden en een hydrokcele ontstaat (dit is dan aan de linkerkant).
Behandeling
Bij afwezigheid van metastasen wordt er radicale nefrectomie gedaan. Bij een goede contralaterale nier  vaak wordt alleen de bovenpool van de aangedane nier verwijderd, daar zit meestal de tumor. Dit kan curatief of palliatief zijn en via open chirurgie, lumbotomie of laparascopie gedaan worden. Tegenwoordig is dit zonder lymfeklierverwijdering om bloedvaten te sparen, de diagnostische waarde van lymfeklierverwijdering is klein gezien het drainagegebied van de nier wisselend is en de tumor ook hematogeen kan spreiden. Indien ook en metastase is gevonden, kan deze ook verwijderd worden. Radiotherapie heeft geen bewezen curatief effect en wordt alleen bij palliatie gebruikt. Chemotherapie als monotherapie wordt niet gebruikt. Immuuntherapie wordt steeds vaker bij metastasen gebruikt, vaak in combinatie met radicale nefrectomie. Hierbij hangt de prognose af van de performance score van de patiënt. Er is sinds kort ook targeted therapy tegen VEGF (vascular endothelial growth factor), zoals sunitinib en sorafenib. Hier worden patiënten met metastasen en een goede of intermediate prognose mee behandeld. Bij een slechte prognose wordt temsirolimus gegeven, wat de signaaltransductie remt.
Prognose en Follow-up
Naast de performance score telt ook de doorgroei van de tumor mee voor de prognose. Bij geen ingroei in het kapsel en geen metastasen is de 5-jaarsoverleveing 70-80%, bij doorgroei in het kapsel is deze slechte 30-40%. Bij metastasen is de gemiddelde levensduur 6 tot 12 maanden, met angiogenese remmers wordt dit verdubbeld. 
De follow-up duurt 5 a 10 jaar en is vooral gericht op het opsporen van een recidief of metastasen. Hierbij wordt vooral op de overgebleven nier gelet. Bedenk hierbij wel of de patiënt geschikt is voor therapie. De controle bestaat uit lichamelijk onderzoek, echo abdomen, labonderzoek en X/CT-thorax.

Blaascarcinoom

(Oncologie Van de Velde blz 483-487)

Algemeen
De incidentie van blaascarcinomen is 28 op 100.000, dit zijn vooral mannen en mensen ouder dan 60 jaar. Roken is een risicofactor, net als beroepsmatige blootstelling aan (haar)verf en rubber. Ook langdurige irritatie van het blaasslijmvlies door bijvoorbeeld infectie of stenen kan voor een tumor zorgen.
Het nierbekken, de ureteren, de blaas en de urethra zijn allen bekleed met urotheel (overgangsepitheel), op al deze plaatsen kan een tumor ontstaan, maar ze komen vooral in de blaas voor. 95% van de tumoren in de blaas is dan ook urotheel, de rest is plaveiselcel of adenoom. Stadiëring van ene blaascarcinoom gaat op basis van TNM. T2 en hoger heeft ingroei in de musculus detrusor. Tumoren zijn spierinvasief of niet-spierinvasief, de laatste groeit papillaider en is dikwijls over de gehele blaas verspreid. Er is ook een indeling op maligniteitsgraden (G1 tot G3), waarbij G3 het slechts gedifferentieerd is en het kwaadaardigst. CIS (carcinomen in situ) zijn vaak G3 en dienen op tijd te worden verwijderd.
Ontdekken
Het eerste teken van een blaastumor is meestal pijnloze hematurie, maar ook pijn in het bekken of recidiverende urineweginfecties kunnen symptomen zijn. Bij lichamelijk onderzoek wordt er vaak weinig gevonden, de diagnose wordt gesteld met cytologisch urineonderzoek. Vooral spierinvasieve carcinomen en CIS vallen hierbij op. Ook wordt utethrocystocscopie gedaan, dit is bij hematurie altijd noodzakelijk. TURT is een behandeling en diagnostiek in een waarbij de tumor transurectaal wordt verwijderd en daarna bekeken. Tegelijk worden biopten genomen om ingroei te bestuderen. Door hierbij 5-ALA te gebruiken lichten de leasies roze op in blauw licht, waardoor ze makkelijker te zien zijn. Met TURT is een complete resectie van een niet spierinvasieve tumor mogelijk, al is de kans op een recidief erg groot. Bij een spierinvasieve tumor wordt met een CT of MRI van het abdomen naar metastasen gekeken. Deze zitten meestal regionaal of in de lever of botten. Ook wordt een X-thorax gemaakt om longmetastasen te onderzoeken.
Behandeling
Bij niet spierinvasieve tumoren wordt vaak TURT met aanvullend chemo- of immuuntherapie gedaan, vaak met intravesicale spoeling. Hierdoor worden circulerende tumorcellen die bij TURT vrijkomen gelijk vernietigd en is er geen herimplantatie in de blaas mogelijk. Bij multipele tumoren worden meerdere aanvullende spoelingen gegeven. Tijdens TURT moet een blaasperforatie worden voorkomen, anders kan chemotherapeuticum uit de blaas lekken. Of er aanvullende blaasinstallaties nodig zijn is afhankelijk van een scoringssysteem dat let op aantal tumoren, grootte, recidieven, T-categorie, CIS en tumorgraad.
Bij een spierinvasieve tumor wordt vaak de hele blaas verwijderd, samen met lymfklierstations. Preoperatieve radiotherapie verkleint de kans op een recidief, maar helpt net als chemotherapie niet bij de overleving. Bij mannen wordt ook de prostaat verwijderd, bij vrouwen de uterus met adnexa en de vaginavoorwand. Bij een blaasvervanging is dit niet nodig, hierbij wordt een stuk darm als blaas gebruikt. Dit kan alleen als de ureters nog intact zijn. Deze heeft complicaties zoals infecties en impotentie, maar voorkomt een stoma. Alternatieve opties zijn brachytherapie en uitwendige radiotherapie (afhankelijk van de uitbreiding van de tumor), dit als een cystectomie niet mogelijk is. 90% van de patiënten met radiotherapie behoudt een goed functionerende blaas.  
Als er bij het stellen van de diagnose al metastasen zijn, is de prognose slecht (12 tot 14 maanden overleving) en wordt palliatief chemotherapie gegeven.
Prognose en follow-up
Een niet spierinvasieve tumor moet jarenlang worden gecontroleerd met een jaarlijkse cystoscopie. Na blaasvervanging is controle met labonderzoek op metabole stoornissen en echo of CT nodig.

Collegeaantekeningen

HC 26 – Management van bloedingen in de bovenste GI

Deze bloedingen kunnen onderverdeeld worden in twee groepen, namelijk bloedingen die wel en niet te relateren zijn aan portale hypertensie.

Casus 1

Een patiënte van 67 jaar komt via de huisarts naar de eerste hulp. Ze komt vanwege melena (donkere, stinkende ontlasting die tot stand komt door vertering van bloed in de dikke darm) en collaps (flauwvallen). In 2002 heeft ze bypass chirurgie gehad aan de coronair arteriën. Sinds enkele dagen gebruikt ze NSAID’s in verband met artrose klachten. Op de eerste hulp is ze in diepe shock en in de ambulance braakt ze bloed en is er melena. Er wordt een groot ulcus duodeni gevonden. Deze ulcus zit net achter de pylorus in het duodenum. Hierna is er multiorgaanfalen op basis van hypotensie en er wordt een reanimatie gedaan.

Casus 2

Een patiënt van 55 jaar die met melena bij de huisarts komt. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis, op nicotine en alcohol abusus na. Er is een periode met atypische maagklachten. Het ureum is normaal en de Hb is normaal. Bij een endoscopie wordt er een klein ulcus ventriculi gevonden, er zijn geen stigmata en er is geen bloed. De patiënt mag naar huis met een poli afspraak en PPI.

Niet variceale bovenste GI bloedingen

Er zijn veel oorzaken van dergelijke maagbloedingen. 40% komt door een ulcus pepticum (UD of UV); andere oorzaken zijn varices bloedingen, oesofagitis, Mallory-Weiss scheur (na heftig braken kan er een scheurtje ontstaan in de onderkant van de slokdarm of de overgang van slokdarm naar maag), een neoplasma etc.

Wat is het natuurlijk beloop van een bloeding? De incidentie van bloedingen verschilt nogal: 50-150 per 100.000 inwoners. 80% van de bloedingen stopt spontaan. Problemen ontstaan bij een rebloeding en dit gebeurt bij 20%. De mortaliteit is dan 4-14%. Het is belangrijk voor doktoren om patiënten met een hoog en laag risico uit elkaar te houden. Laag risico patiënten bloeden zelden opnieuw en hebben een heel lage mortaliteit. Hoog risico patiënten bloeden vaak opnieuw en hebben een hogere mortaliteit. Hiervoor heeft men de Rockall score: leeftijd geeft punten, net als hypotensie en belangrijke comorbiditeit. Het voorspelt de noodzaak voor een endoscopische interventie Bij een Rockal kleiner of gelijk aan 2, dan is er een laag risico. Bij een Rockal van 8 of hoger, dan is er een hoog risico. Er zijn nog andere scoringssystemen: Blatchford score. Hierbij wordt er een HUPS score gemaakt. Het gaat over hemoglobine (hoog), laag ureum, lage pols en hoge systolische bloeddruk. Als er een hoge hemoglobine, lage ureum, lage pols en hoge systolische bloeddruk zijn, dan is er geen aanvullende behandeling nodig. Bij weinig punten is het bijna nooit nodig om een interventie te doen. Dit systeem werkt beter dan Rockall.

Als mensen een bloeding hebben moet tijdig een interventie endoscopie gedaan worden. Dit verbetert de morbiditeit, het verlaagt de mortaliteit en het heeft voordelen voor patiënten met blijvende of terugkomende bloedingen.

Aan de binnenkant van de oesofagus kan men zien hoe ernstig het is. Dit gaat door middel van de Forrest classificatie. 1a is een actieve bloeding; een spuiter. 1b is ‘oozing’: het bloedt nog wel. 2a is een niet bloedend, zichtbaar vat. Dit is bijvoorbeeld wanneer men in een ulcus kijkt en een stolsel ziet zitten met daarin een vat. Het is altijd een beetje subjectief. 2b is een vastzittend stolsel. 2c is een vlak stolsel. 3 is een schone ulcer basis. Het loopt dus van ernstig naar mild.

Wat doet men? Belangrijk is dat men een bovenste tractus GI bloeding identificeert als een noodsituatie. Belangrijk is dat de patiënten worden ingestuurd, want bij 20% van de patiënten gaat het niet vanzelf over. In het ziekenhuis wordt onderzocht of het wel of geen kwaad kan, thuis is dat lastig. Eerst gaat men vloeistof toedienen. Daarna moet de maag leeg zijn van rotzooi en als mensen voortdurend bloed braken of een gedaald bewustzijn hebben, dan is het belangrijk om te zorgen dat de luchtweg vrij is. Daarna wordt een grote of dubbel kanaal endoscopie gedaan.

Behandeling van een bovenste tractus GI bloeding kano p meerdere manieren, namelijk thermisch, met injectie of mechanisch. Bij een thermische behandeling wordt het dichtgebrand met argon plasma coagulatie (APC). Bij een injectie wordt het dicht gespoten met epinefrine (histoacryl). Mechanische behandeling gaat door het plaatsen van een hemoklipje of door bandligatie. Injectie therapie is heel simpel en efficiënt, maar het is niet altijd effectief. Vaak wordt er eerst geïnjecteerd en dan wordt de heat probe erop gezet, zodat de wanden aan elkaar geplakt worden. Dit is heel effectief.

Is er aangetoond dat behandelingen zinvol zijn? Endoscopische behandelingen verlagen het risico op operatie en er zijn minder complicaties na endoscopie. Men moet een vroege operatie of embolisatie overwegen bij patiënten met hypotensie of met een grote (2 cm) of maligne ulcer. Patiënten overlijden aan ulcer bloedingen met een vaatdiameter van meer dan 3,45 mm. Injectie therapie is niet effectief in vaten van groter dan 0,5 mm. Thermische behandeling is effectief tot 2 mm. Bij een heel grote ulcer zijn de vaatjes vaak groter en dan kunnen ze vanuit de endoscoop moeilijk behandeld worden.

Er zijn een aantal voorspellers van een slechte uitkomst, namelijk: ouderdom (>60 jaar), actieve bloeding (haematemesis), shock, transfusie >6 units, endoscopische stigmata, terugkerende bloeding of bloeding in het ziekenhuis, grote ulcer (>2 cm), apache II score (>10) en comorbiditeit.

Wat zijn indicaties voor embolisatie? Vooral als men er niet goed bij kan of het niet permanent gestopt kan worden met endoscopische methodes. Andere indicaties zijn het falen van endoscopische controle, een rebloeding na twee behandelingen met endoscopie, ulcer perforatie of maligne ulcer bloedingen.

Belangrijk bij een bloeding is dat er een team benadering is. In het ziekenhuis gaat het fout als dokters niet goed samenwerken. Mensen kunnen soms thuis behandeld worden. IC bedden zijn heel duur, dus je wilt geen mensen verplaatsen die geen risico hebben.

Acute variceale bloeding

Bij portale hypertensie gaat het bloed wegen zoeken om er omheen te komen. Dit kan op meerdere manieren, waaronder via de slokdarm varices. Bij portale hypertensie is er sprake van een vergrote milt.

Kleine varices zijn kleiner dan 5 mm en grote varices zijn groter dan 5 mm. De aanwezigheid van rode tekens is belangrijk: meestal zijn het kleine vaatjes of zwakke plekken in de varix wand en het zijn voorspellers van bloedingen. Er zijn gastro-oesofageale varices (GOV) en geïsoleerde gastrische varices (IGV). Er is een classificatie, namelijk de banevo 4. Dit is voor de classificatie van gastro-oesofageale varices.

70% van de bovenste GI bloedingen komt voor bij cirrotische patiënten. 30% komt uit een risicogroep, zoals drugs gebruikers of hepatitis B/C patiënten. Bij een verdenking op een leverziekte komt 70% van de bloedingen uit varices. De diagnose kan definitief gesteld worden door endoscopie: actieve bloedingen of een witte klontering. 40-50% van de bloedingen stopt spontaan, dus dat is veel minder vaak dan bij de andere groep bloedingen. Als ze worden behandeld met vaso-actieve middelen, dan loopt de controle op tot 80%. Rebloeding risico is ongeveer 30-40%: tweemaal zo hoog als net. Het risico op rebloeding blijft ook gedurende de eerste vijf dagen bestaan. Er is een langzame afname in risico na 2-6 weken, tot 20%. Na zes weken is het risico gelijk aan het vorige risico.

Mensen worden altijd opgenomen en geobserveerd en na 5 dagen wil men de patiënt aan de orale middelen zetten in plaats van vaso-actieve middelen. Wat zijn nu voorspellers dat mensen de vijf dagen gaan halen? Een actieve bloeding, shock, ernstig leverlijden, bacteriële infectie (SBP), dokter/patiënt vertraging, encefalopathie (door ernstige leverschade), leeftijd >60 jaar, HCC, concomitante portale vene trombose en HPVG (hepatische veneuze druk gradiënt) hoger dan 20. Al deze voorspellers zijn ongunstig.

HVPG meten: met een katheter gaat men de vene binnen (ballon katheter). De ballon is eerst niet opgeblazen, dus dan is er vrije hepatische druk in de lever. Daarna wordt de ballon wel opgepompt: wedged druk. Dit laatste is een maat voor de druk aan de andere kant van de lever: in de vena porta. Normaal gesproken is er een druk verval van 3-5 mmHg. Als het druk verval boven de 10-12 mmHg komt, dan is er een risico op een bloeding en dat risico wordt steeds hoger als het druk verval hoger wordt. Bij >16-20 is er een hoog risico. Bij >20 mmHg is er een hoger risico op overlijden. Deze levers zijn vaak in een slechte conditie en zijn verbindweefseld. Men probeert dus de druk te verlagen, door middel van vaso-actieve geneesmiddelen. Sommige vormen van behandeling werken beter dan andere. Andere therapeutische opties zijn het gebruik van meer efficiënte vaso-actieve medicijnen, banding in plaats van sclerotherapie, vroegere of primaire TIPS en transplantatie.

Vaso-actieve middelen zijn terlipressine en somatostatine. Deze medicijnen verminderen de doorbloeding van het buik vaat bed en daardoor is er minder aanbod aan de vena porta. Hierdoor gaat de portale druk omlaag en dit leidt ertoe dat de gradiënt minder groot wordt. Terlipressine is het enige medicijn dat de overleving verhoogt en effectief is bij het hepato-renaal syndroom (HRS). Terlipressine is de eerste keuze bij een acute varices bloeding. Somatostatine is de eerste keus bij cardiovasculaire gecompromitteerde patiënten.

Bij een acute variceale bloeding is er kans op een bacteriële infectie. Daarom moeten antibiotica gestart worden aan het begin. Verder moet er op de korte termijn antibiotica profylaxe gegeven worden met orale norfloxacin. Vaak ontstaat er namelijk een spontane SBP. Vocht kan dan in de buik verzamelen, wat leidt tot een risico op een varix bloeding. Bij een varix bloeding is er vaak een infectie, dus het is gunstig om dit te behandelen met antibiotica. Dan wordt ook SBP voorkomen of meteen behandeld. Verder is er een minder grote kans op een UWI en een pneumonie. Het risico op overlijden is ook significant lager. Ten slotte is er preventie van gram negatieve infecties.

Er zijn reddingsbehandelingen bij een acute bloeding, bijvoorbeeld een ballon tamponade. Hierbij wordt een maag sonde ingebracht en dan worden twee ballonnen opgeblazen: eerst één in de maag en daarna één in de oesofagus. Een andere optie is een SX-Ella-Danis oesofageale stent, TIPS (embolisatie milt), een operatie of een lever transplantatie. TIPS = transcutane intrahepatische portosystemische shunt. Hierbij wordt een buisje aangebracht sussen de vena cava en vena porta. Drukverhoging zit in de verbindweefseling van de lever en dat kan men opheffen door een lever transplantatie of door een buisje. De lever is heel afhankelijk van zijn bloedtoevoer en als dan het bloed eromheen geleid wordt, dan is er al een heel zieke lever die ineens veel minder bloed krijgt. Een eindstadium lever falen lever kan dit niet aan. Dus bij een bepaalde meld score dan kan een TIPS niet gedaan worden. Voor die mensen kan een stent ook in de slokdarm gedaan worden. In plaats van een ballon wordt er een stent ingebracht die de hele slokdarm oprekt en daarmee de varices dichtdrukt. Een stent kan men makkelijk verwijderen.

Preventie van een rebloeding kan door een combinatie van een non-selectieve bètablokker en EVL. Dit is de beste secundaire preventieve optie. Er is een hoog risico op een rebloeding (60%) en overlijden binnen 1-2 jaar (33%). De bètablokker wordt tot de maximum getolereerde dosis gebracht. De preventie wordt gestart nadat de patiënt 24 uur hemodynamisch stabiel is.

Endoscopische therapie wordt binnen 12 uur gedaan. Eerst wordt de maag schoongemaakt (erytromycine 20 minuten van te voren). Endoscopische bandligatie (EBL) is in meta-analyse bijna significant beter dan een endoscopische sclerotherapie (EST).

HC 27 – Rectaal bloedverlies

Rectaal bloedverlies komt voor bij 20-27/100.000 van de volwassenen. ¼-1/3 van alle ziekenhuisopnames heeft een verband met tractus digestivus bloedingen. Het komt vaker voor bij mannen en de incidentie stijgt met de leeftijd. De mortaliteit is 3,6%. Het leidt minder vaak tot shock en transfusiebehoefte dan hoge tractus digestivus bloedingen. Tot 80% van de bloedingen stopt spontaan.

Hoe kan het zich presenteren? Hematochezie: het passeren van helderrood bloed per anum. Dit komt vaak van laag in de darm, dus het linker hemicolon, met als grens de flexura lienalis. Of als het heel snel passeert (doordat bloed laxeert), dan zou het ook vanuit het rechter hemicolon kunnen komen. Als het heel massaal en heel fulminant is, dan kan het zelfs nog uit hoger van de tractus digestivus komen. Dat zijn de patiënten die hemodynamisch instabiel zijn en met een lage bloeddruk binnenkomen. Een andere presentatie is marroon: donkerrood bloedverlies, dat vanuit het rechter hemicolon of vanuit de dunne darm komt. Een derde presentatie is melaena en dit pleit voor een bloeding hoog in de tractus digestivus. Bij mensen met een verlaagde passage kan het ook komen vanuit het caecum. De kleur van het bloed zegt dus iets over waar het vandaan komt en hoe snel het de anus bereikt heeft.

Macroscopisch bloed verlies met een traceerbare oorzaak: gastroscopie of colonscopie. Bij helderrood per anum is colonscopie het onderzoek van keuze, maar als darmee geen verklaring gevonden wordt, dan wordt er een gastroscopie gedaan. Als beide geen verklaring geven, maar er wel bloed te zien is, dan noemt men dit obscuur bloedverlies: bloed te zien, maar oorzaak is niet te vinden. Dan moeten er een gastroduodenoscopie en een colonscopie gedaan zijn. Occult bloedverlies is het tegenovergestelde, want dit ziet men niet. Dit is tot 100 ml per dag en dan hoeft men nog niet te zien dat de ontlasting rood is. Wel verliest men chronisch bloed, dus het kan leiden tot anemie. Het is de basis voor onderzoek naar dikke darmkanker. Bij occult bloedverlies is een FOB (feces occult bloed test) positief. De patiënt wordt dan ingestuurd voor verder onderzoek naar darmkanker.

Macroscopisch bloedverlies

Er zijn meerdere oorzaken van macroscopisch bloedverlies, namelijk:

• Anatomisch: hemorroïden (opgezette venen), diverticulose.
• Vasculair: angiodysplasie, ischemisch, radiatie-geïnduceerd.
• Inflammatoir: infectieus, IBD (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa).
• Neoplastisch
• Post-interventie: na een poliepectomie.
• Overige: Meckel’s divertikel en solitair ulcus. Deze komen minder vaak voor.

De anamnese bij rectaal bloedverlies is van groot belang om een idee te vormen van de oorzaak. Men moet vragen of de patiënt er eerder last van heeft gehad en wat toen de oorzaak was? Dit kan de arts op een bepaald spoor zetten. Verder: familieanamnese op colonkanker en Crohn; welke kleur het bloed is; medicijngebruik (anticoagulantia, NSAID’s of aspirine); leeftijd (jong: infectieus en inflammatoir; ouder: divertikels en angiodysplasie). Jonge mensen hebben in principe geen divertikels en geen angiodysplasie. Verder: bijkomende verschijnselen: pijn (infectieus, IBD en ischemisch geven pijn; geen pijn bij hemorroïden, divertikel bloeding en angiodysplasie), veranderd defecatie patroon (ja: IBD, infectieus, CRC, ischemie), gewichtsverlies en voorgeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek helpt beperkt. Met name kijkt men naar de buik: massa’s palpabel? Littekens van eerdere operaties? Rectaal toucher om te checken welke kleur het bloed is en om palpabele afwijkingen te checken. Een rectum tumor zal helderrood bloed geven. De diagnose kan men vaak niet stellen op LO.

De risico inschatting: men wil weten of het iemand is die acute en intensieve opname en snelle diagnostiek behoeft of niet. Dus: mild of ernstig risico? Mild: Ernstig: >60 jaar, hemodynamische instabiliteit (pols>100, SBP of = 8% en ernstige comorbiditeit (hart, long, lever, nier). Dus: is het bloedverlies zo ernstig dat er hemodynamische instabiliteit is? Bij ernstig rectaal bloedverlies doet men patiënt resuscitatie en stabilisatie. Eerst worden de vitale parameters gecheckt: RR, pols en saturatie. Daarna wordt er intraveneus fysiologisch zout toegediend om het volume te verbeteren. Zo nodig wordt er een bloedtransfusie gedaan (kruis-stol afnemen). Bij lab onderzoek wordt er gekeken naar bloedbeeld, stolling, creatinine en ureum. De urineproductie wordt gemeten. Ten slotte wordt er een maaghevel gedaan bij ernstig bloedverlies en hypotensie. Wat moet er gebeuren om het Hb te laten dalen? Men verliest bloed, maar het Hb blijft gelijk. Dan merkt je lichaam dat er te weinig bloed in de bloedvaten zit, dus het gaat vocht in de vaten pompen. Bloedcellen aanmaken duurt langer, dus het bloed wordt verdund: hemoglobine daalt. Hb daling is nooit hyperacuut, maar treedt pas na een paar uur op. Dus als er een patiënt is met een heftig verhaal en een normaal Hb, dan moet na een paar uur nogmaals geprikt worden. Waarom bepaalt men het creatinine en ureum? Als er een relatief hoog ureum is bij een normaal creatinine, dan duidt dit op een bloeding hoog in de tractus digestivus. Als dit zo is, dan wordt er begonnen met een gastroscopie. Als er geen mismatch is, dan is er een distale bloeding, want in de darmen wordt het bloed niet omgezet in ureum. Er wordt dan een colonscopie gedaan. Bij ernstig bloedverlies en hypotensie kan men een maaghevel doen. Als er bloed uitkomt, dan is er een hoge tractus digestivus bloeding. Anders is het een lage bloeding.

Diagnostiek/therapie bij ernstig rectaal bloedverlies: het colon moet wel voorbereid zijn voordat men gaat kijken, want men kan niet een scopie doen als het vol zit met ontlasting en bloed. Er wordt dan een clysma gegeven, zodat het laatste deel van het colon wordt schoongemaakt. Men kan ook oraal laxeren, zodat er een schone darm is. Als de patiënt stabiliseert, dan kan dit gedaan worden. Als iemand heel heftig bloed, dan is er niet altijd de tijd om colon voorbereiding te geven (duurt een paar uur om hem schoon te krijgen). Men kan ook een angiografie doen: als contrast uit de vaten verdwijnt, dan is het een teken van een bloedlek. Bij een nog heftigere bloeding wordt er geopereerd, maar dit is bijna nooit aan de orde omdat de chirurg niet weet wat er geopereerd moet worden.

Obscuur bloedverlies

Er wordt bij scopie geen afwijking gevonden. Tegenwoordig is er de capsule endoscopie. Hiermee worden afbeeldingen gemaakt van de dunne darm. De dunne darm kan dus in het geheel bekeken worden. Dubbel ballon endoscopie: hiermee kan men de dunne darm bekijken. Er wordt een scoop ingebracht en er zit een ballonnetje aan en dan een overscoop met weer een ballonnetje. De hele dunne darm kan over de scoop getrokken worden. Er is veel pijnstilling en sedatie nodig. Een groot deel van de dunne darm is nu bereikbaar voor interventie en diagnostiek.

Occult bloedverlies

Chronisch gastro-intestinaal bloedverlies is meestal langzaam en occult. Het kan een ernstige oorzaak hebben. Patiënten komen vaak met een ijzergebreksanemie op de poli. Oorzaken zijn coloncarcinoom (caecum carcinoom), ulcus duodeni, reflux oesofagitis of een ulcus in de oesofagus, UV, NSAID of aspirine geïnduceerde erosies/gastritis, maagcarcinoom, Meckel’s divertikel of angiodysplasie.

In het algemeen is het zo dat als er geen klachten zijn van het maagdarm kanaal maar er wel een ijzergebreksanemie is, dan begint men met een colonscopie. Als er maagklachten zijn, doet men een gastroscopie. Als beide niet helpen, dan is het obscuur en occult en dan gaat men de dunne darm onderzoeken.

Bevolkingsonderzoek door een iFOBT test: bij iedereen tussen 50 en 75 jaar. Deze test gebruikt het intacte heem en het intacte hemoglobine: intact bloed. Bloed dat uit de onderste tractus digestivus komt, is nog intact. Dus de test kan vooral bloed uit die tractus halen. Er is ook een gFOBT, die kijkt met name naar gedegradeerd Hb: bloed opsporen uit middelste of bovenste tractus digestivus. Het is belangrijk om te bepalen welke test men gaat doen en wat men ermee kan.

Oorzaken van rectaal bloedverlies

• Hemorroïden: meest voorkomende oorzaak van zichtbaar rood rectaal bloedverlies op elke leeftijd. 10-25% van de populatie heeft hier last van. Er is een interne hemorroïdale en een externe hemorroïdale plexus. De linea dentata is de grens tussen ectoderm (slijmvlies anus) en endeldarm slijmvlies. Inwendige aambeien liggen aan de binnenkant en uitwendig aan buitenkant. Inwendige gaan uit van de interne plexus en de uitwendige van de externe. Aambeien die bloedverlies geven, zitten aan de binnenkant en kan men niet zien. Ze kunnen tromboseren, wat extreem pijnlijk kan zijn. De meeste bloedende aambeien zitten dus binnen. Bij rectaal toucher kan men ze niet voelen, want dan duwt men ze gewoon op zij. Vaak komt dit voor samen met obstipatie. De behandeling gaat door voldoende vezel- en vochtinname, het vermijden van persen bij defecatie, het vermijden van NSAID’s, scleroseren, rubberband ligatie (meest voorkomend) of chirurgische hemorroïdectomie. Ook onderliggende oorzaken worden aangepakt.
• Anale fissuren: dit is een longitudinale ‘scheur’ in het anoderm. 90% zit posterior en 10% zit anterior. Een toegenomen sfincter tonus veroorzaakt ischemie. Dit is extreem pijnlijk en er wordt dus ook geen rectaal toucher gedaan. De behandeling gaat via voldoende vezel- en vochtinname, zitbaden, laxantia, nitroglycerine crème, botuline injectie en chirurgie (laterale interne sfincterotomie).
• Colitis: ziekte van Crohn, ulcers en infectieus. Dit wordt normaalgesproken geassocieerd met diarree.
• Divertikels: herniatie van de mucosa en submucosa door de spierlaag (muscularis) van het colon. Waar vaatjes door de wand lopen, daar zitten de divertikels. Het komt meer voor in Westerse landen en op hogere leeftijd. Divertikel bloedingen komen met name voor in het rechter hemicolon. Het gaat om pijnloos bloedverlies en meestal is het self-limiting; slechts 5% is massaal. Er is een risico van 20-30% op een recidief na een 1^e bloeding en 50% risico na een 2^e bloeding.
• Colonpoliepen: gesteelde poliep en sessiele poliep. Het is zelden een acute bloeding. Ze kunnen kwaadaardig worden. Na poliepectomie kan het wondje ook nog gaan bloeden (3%).
• Coloncarcinoom: geeft zelden een acute rectale bloeding. Meestal is er een milde bloeding of een intermitterende bloeding, die leidt tot anemie.
• Ischemische colitis: de flexura lienalis is typisch een plek waar ischemie van de darmen verwacht kan worden. Het kan ontstaan bij een algemeen slecht vaatstelsel (90% bij >60 jaar en een arteriosclerose), maar het kan ook bij jonge mensen ontstaan door cocaïne abusus of medicatie, wat leidt tot vasoconstrictie. Het is bij het overgangsgebied tussen de eindtakken van de a. mesenterica superior en inferior. Er is een plots, krampende milde pijn links on der in de buik, urge om te defeceren, helder- of donkerrood bloed door de ontlasting. Bij 75% is het linkszijdig en dan wordt het rectum gespaard. De diagnose wordt gesteld op basis van colonscopie. Therapie is antibiotica, pijnstilling en zo nodig een operatie.
• Angiodysplasie: bloedvatmisvormingen, waarvan men niet altijd weet hoe ze er komen. Er zijn arterioveneuze malformaties. Het komt vaker voor bij ouderen, bij nierinsufficiëntie en bij een ischemische hartziekte. Meestal zit het in het rechter hemicolon. Het is pijnloos en het bloed is helderrood tot melena. Meestal is het occult en 15% is massaal. De therapie gaat endoscopisch.
• Meckel’s divertikel: een soort uitstulping dat zich altijd in de laatste meter van het ileum bevindt. Het is een rest van de ductus omfalomesenterica. Het kan bloeden en ontsteken en dat kan leiden tot bloedverlies. Behandeling gaat via chirurgie.

HC 28 – Cyclusstoornissen AUB

AUB is een abnormale uterine bloeding. DUB is een disfunctionele uterine bloeding. In het Nederlands gaat het gewoon om cyclusstoornissen. AUB is een verzamelbegrip en dat gaat over organische afwijkingen en over hormonale ontregelingen. DUB is de afwezigheid van organisch lijden, oftewel op basis van hormonale ontregeling.

Grofweg worden alle cyclusstoornissen verdeeld in het onderliggend lijden: een fysiologisch verhaal, hormonaal/anovulatie of een organische afwijking.

De gevolgen van cyclusstoornissen zijn anemie (een vrouw komt met een klacht dat ze kortademig wordt als ze de trap oploopt), infertiliteit (zwanger willen worden, maar het lukt niet, daarnaast is er bloedverlies en een onregelmatige cyclus), buikpijn (patiënt komt met buikpijn: buik wordt dikker) en sociale belasting (door heel veel bloedverlies).

Er is een definitie over wat normaal is. Een normale cyclus duurt 28 dagen met 5 tot 7 dagen bloedverlies. De eerste dag van de menstruatie is dag 1 en de dag dat de volgende menstruatie optreedt, is bijvoorbeeld dag 28. De cyclus loopt dus van dag 1 van de menstruatie tot dag 1 van de volgende menstruatie. Dit moet goed worden uitgevraagd in de anamnese. Een afwijking is een menorrhagie = hypermenorrhoe. Daar is de cyclus gewoon te herkennen, maar er is meer dan 7 dagen bloedverlies. Daarnaast zijn er stolsels. Bij een metrorrhagie is de cyclus niet te herkennen. Patiënten hebben een paar dagen bloedverlies en dan weer niet en dan weer wel etc. Het is dus als er tussenbloedingen zijn. Oligomenorrhoe: er zit meer dan 35 dagen tussen, dus cyclus >35 dagen. Bij deze aandoening komen de patiënten ook met de klacht dat het onregelmatig is, maar dit moet goed onderscheiden worden van metrorrhagie. Bij polymenorrhoe is er een cyclus van Hypomenorrhoe is relatief en daarbij is er een menstruatie van

Fysiologie

Wat gebeurt er? Eerst is er de folliculaire fase: FSH speelt en rol en de oestrogenen gaan omhoog. De hypothalamus geeft GNRH af en stimuleert de hypofyse om FSH en LH af te geven. FSH stimuleert het ovarium en het eitje. Het eitje gaat groeien en dan heet het een Graafs follikel. Het Graafse follikel produceert oestrogenen. Dus het niveau van de oestrogenen gaat omhoog. De oestrogenen zorgen voor proliferatie van het endometrium: proliferatie fase. Dan is er een signaal uit de hypofyse: LH piek. Dit leidt tot het springen van het eitje: ovulatie. De oestrogenen gaan iets omlaag. Daarna blijft het gele lichaam over en dat produceert progesteron. Dan kan er een ovulatie bloeding zijn. Dit heeft niet elke vrouw, maar het kan wel gebeuren en het is fysiologisch. Het progesteron van corpus luteum zorgt er dus voor dat het endometrium prolifereert: opbouw van baarmoederslijmvlies. In de luteale fase is er secretie van endometrium, waardoor het ook wel de secretie fase genoemd wordt. Als men een hormoon moet prikken, dan wordt het progesteron geprikt. Als een vrouw menstrueert, dan zullen de hormonen goed werken, maar men weet niet of er een ovulatie of anovulatie is. Daarom moet op dag 21 (piek dag) het progesteron bepaald worden. Oestrogenen bepalen heeft geen zin en het prikken van FSH en LH ook niet. Het corpus luteum gaat in regressie en het progesteron daalt. Het endometrium krijgt geen signaal meer, dus de spiraal arteriën gaan samentrekken en dan is er menstruatie. Bij zwangerschap blijft het endometrium in de secretiefase, want dan blijft er progesteron aanwezig.

Een menstruele cyclus is normaal tussen de 26-32 dagen. De folliculaire fase wisselt een beetje: 12-14 dagen. De luteale fase is altijd 13-14 dagen. Iemand die menstrueert in normale cyclus heeft 14 dagen voor de menstruatie de eisprong. De menstruatie duurt 3-7 dagen. De totale hoeveelheid bloedverlies is 35 ml en sereus ook 35 ml. Alles wat hier buiten valt, is abnormaal.

Hormonale ontregeling.

Anovulatie: dan gaat het endometrium door prolifereren en dan zijn er bloedingen. Dit ziet men bij heel dikke patiënten, want in vet worden ook oestrogenen gemaakt. Ook ziet men dit bij mensen die juist heel erg afvallen (anorexia), trainen (topsport) en bij stress. De eisprong vindt dan niet plaats en dan dus anovulatie. Endometrium blijft door prolifereren. Er kan ook sprake zijn van een hypothalame/hypofysaire ontregeling: PCOS (polycysteus ovarium syndroom: het ovarium is ongevoelig voor de hormonen die erheen gaan en met name voor het LH; hierdoor is er geen ovulatie en men gaat testosteron produceren, wat leidt tot hirsutisme), POF (prematuur ovarieel falen: de eierstok houdt er te vroeg mee op, namelijk voor het 40^e jaar, en dan gebeurt er niks meer), M. Sheehan (te weinig bloed doorstroming in de hypofyse, waardoor de voorkwab niet meer functioneert. Hierdoor is er geen menstruatie) en een prolactinoom (tumor in de hypofyse die prolactine geeft en zorgt dat het systeem in de feedback helemaal stilvalt).

Organische afwijkingen

• Poliep
• Myoom
• Carcinoom

Als we aan baarmoederafwijkingen denken, die in de baarmoeder zitten, dan komt 10% van de AUB door organische afwijkingen, maar waarschijnlijk nog meer. Van dat AUB is er 30-35% op basis van intracavitaire afwijkingen. Daarvan wordt 90% veroorzaakt door poliepen en submuceuze myomen (3cm). De baarmoeder ligt achter de symfyse en is ongeveer de grootte van 7-9 cm. Hij kan alleen inwendig gevoeld worden. Onderzoek dat als eerste gedaan kan worden, is naast inwendig onderzoek, een echo maken. Hiermee wordt de baarmoeder gescand en aan de binnenkant wordt de opbouw van slijmvlies gemeten (waterecho/GIS echo). Ook kan er een MRI gemaakt worden, maar dat moet wel op een duidelijke indicatie gedaan worden.

Uterus myomatosus: vleesbomen in de uterus. Het is een relatief onschuldige aandoening, maar het geeft wel een vervorming van de uterus en bloedingen. Er kan een hysteroscopie gedaan worden. Met deze techniek kan men heel goed in de baarmoeder kijken.

De behandeling van de meeste cyclusstoornissen gaat via hormonen, omdat het vaak een hormonale oorsprong heeft. Niet alles kan hormonaal behandeld worden en dan kiest men voor niet hormonaal of chirurgie. Ook wil niet iedereen hormonaal behandeld worden. Wat kan er hormonaal gegeven worden? Orale anticonceptie (OAC - willen ouderen liever niet, want het werkt op ovarieel niveau, waardoor er negatieve terugkoppeling is naar de hypofyse) en progestativa die kunnen gegeven worden op verschillende manieren: cyclisch, continue, spiraal en prikpil.

Niet hormonaal werkt op het antifibrinolytisch systeem: tranxeminezuur en ook NSAID. NSAID werkt op de spiraal arteriën. Van best werkend naar minst goed werkend, kan men kiezen tussen: antifibrinolytica, NSAID, OAC of progestativa. De pil is eigenlijk niet goed onderzocht op zijn werking bij cyclusstoornissen. De Mirena spiraal zit in de baarmoeder als een spiraaltje en geeft progesteron af ter plekke. Als het continue gegeven wordt dan is de secretie fase na een tijdje op en dan geeft het atrofie, dus dan wordt het baarmoederslijmvlies niet meer opgebouwd. Het slijm in de baarmoederhals wordt dikker en taaier en het voorkomt dat sperma normaal functioneert in de baarmoeder.

Antifibrinolytica geven een significante reductie van de menstruatie, net als NSAID’s. NSAID’s geven minder reductie dan antifibrinolytica. Naar OAC zijn dus nog geen randomized controlled trials gedaan, maar men weet dat het werkt op het gehele hormonale systeem. Het werkt niet bij iedereen. Progesteron continue geven werkt wel, maar het geeft veel bijwerkingen: pukkels, vette haren en een slecht humeur. Dat wat de beste werking heeft, is het Mirena spiraaltje.

Poliep

Hysteroscopisch morcelleren gaat met een instrument dat zuigt en hapt. Hiermee kan een poliep weggehaald worden door het te ‘happen’. Als er weefsel weggehaald is, dan moet dit altijd naar de patholoog gestuurd worden om te onderzoeken wat het precies was.

Subsereuze myomen groeien uit tot carcinomen en ze kunnen alle kanten op groeien. Submuceuze myomen zitten achter het endometrium en die geven veel bloedverlies en ze nemen veel ruimte in. Een myoom kan een myoma nascens worden: het wordt ‘geboren’, oftewel het komt uit de cervix en dat geeft heel veel afscheiding, bloedverlies en buikpijn. Een dergelijk myoom kan men afknippen. Intramurale myomen moeten betiteld worden. Type II: intramuraal met een stukje in de uterus; maakt een stompe hoek met het endometrium. Type I: meer dan 50% ligt in de uterus en maakt een scherpe hoek met het endometrium. Type 0: zit als een poliepachtige structuur in de uterus. Type 0 en 1 geven veel klachten en kunnen hysteroscopisch verwijderd worden. Type II wordt per tomie bereikt

Hoe kunnen we het chirurgisch aanpakken?

1. Minimaal invasief: hysteroscopisch, ballon, thermo/cryo (warm maken of bevriezen) of embolisatie/HIFU. Bij dit laatste wordt een katheter ingevoerd in vaten en dan wordt er een plugje geplaatst, zodat de myomen niet meer van bloed voorzien worden. HIFU: High Infusion Focus Ultrasound. Het myoom necrotiseert en geeft reductie van ongeveer 40%. Dit is voor het behoud van de uterus. Dus voor mensen met een kinderwens.
   1. Embolisatie/MRI-HIFU. Dit is een relatieve contra-indicatie bij kinderwens. De a. uterina wordt dan dichtgezet. Ook de a. ovarica voorziet de uterus. De a. ovarica kan mee geëmboliseerd worden, wat kan leiden tot afsterven van het ovarium: POF. De persoon komt dan in de overgang. Bij embolisatie en bij MRI-HIFU is er 40% reductie van het myoom; het myoom blijft dus wel bestaan. De patiënt wordt wel ziek, want het lichaam moet zelf het necrotiserende myoom verwijderen. In 5 jaar is er bij 30% een herinterventie nodig. Het is wel interessant voor patiënten die al wat ouder zijn, aangezien die al bijna in de overgang zijn. Het gebeurt niet bij myomen die intramuraal/intracavitair zitten.
2. Myoomenucleatie: weghalen van myoom. Intracavitaire resectie/morcelleren. Bij jonge vrouwen kan dit gebruikt worden. Bij iemand met een kinderwens moeten zo veel mogelijk myomen weggehaald worden. Er komt een litteken op de baarmoeder, dat geneest mooi. Als het helemaal in de baarmoederholte zit, dan kan het litteken onder spanning komen te staan, dus dan wordt geadviseerd om een keizersnede te doen. Myomen hebben de neiging om te gaan groeien onder invloed van oestrogeen: bij een zwangerschap. Een myoom kan grillig zijn tijdens de zwangerschap.
3. Uterusextirpatie.
   1. VUE/VH: vaginale hysterectomie. Dit gaat via de schede en dan haalt men de uterus eruit. Gebeurt alleen bij patiënten met verzakkingen. Als dit niet gaat, dan laparoscopisch. Dit is de gouden standaard.
   2. AUE/AH: abdominale hysterectomie. Dit gaat via een snede in de buik. Wordt gedaan bij een maligniteit en een grote uterus.
   3. LH: laparoscopisch: alternatief voor AH, niet voor VH. Toename indicatie (pre)maligniteit.

Welke methode wordt gekozen ligt aan de leeftijd, kinderwens, wat er is gevonden etc.

HC 29 – Hematurie lagere urinewegen

Hematurie is een alarmsymptoom en het is niet alleen afkomstig van tumoren, maar ook van ontstekingen, nierstenen, trauma en soms ook corpora aliena. Het gaat er om of het macroscopisch is (zichtbaar bloed plassen) of microscopisch (3-5 erytrocyten per gezichtsveld of >18 erytrocyten per microliter). Alles wat rood is, is niet altijd bloed. Er zijn een aantal dingen die de urine rood laten kleuren, zoals antibiotica (de stick zal dan niet kleuren op bloed) en etenswaren (altijd vragen naar bepaald eten).

Hoe pakt men het probleem hematurie aan? Ten eerste gaat het er in de anamnese om of de patiënt het zelf heeft gezien. Er zijn drie verschijningsvormen: initieel (aan het begin van de plas), totaal (door de hele plas) of terminaal (aan het einde)? Daarnaast is het belangrijk of het pijnlijk is of pijnloos. Tumoren geven zelden pijn. Ook wordt er gevraagd of er sprake is van mictie klachten, koorts, anticoagulantia (dit is echter nooit een verklaring voor hematurie zonder een analyse) en systeemziekten. Als er ergens een tumor zit, dan zal iemand door anticoagulantia makkelijker bloeden dan normaal. Laboratorium onderzoek dat gedaan kan worden is bloedonderzoek: het BSE is verhoogd bij niercel tumoren. Verder kijkt men of er bloed aanwezig is in de urine; dit kan via een dipstick of een sediment. Als er een infectie is in de urine kan dit aangetoond worden met een dipstick, sediment, uricult of een kweek. De dipstick wordt vaak gebruikt bij de huisarts of bij de polikliniek. Het meet de pH, het Hb (negatieve dipstick: geen hematurie), eiwit (meestal een nefrologische oorzaak met bijkomende afwijkingen in sediment, zoals dysmorfe erytrocyten en cilinders), glucose en nitriet (aanwezigheid van een infectie). Nitraat komt in de urine en bacteriën kunnen nitraat dan in nitriet omzetten. Verder moet er ‘gewoon gekeken’ worden. Microscopisch kijkt men altijd naar het sediment. Hierbij onderzoekt men erytrocyten (aantal en morfologie), leukocyten, bacteriën en kristallen. Als er iets met de nieren aan de hand is, dan zijn de erytrocyten vaak vervormd door de tubuli waar ze doorheen gegaan zijn en er zijn cilinders te zien, doordat de erytrocyten samen klonteren. Wat helpt verder? Radiologisch onderzoek. Veel gebruikt wordt de ultrageluid, want het is weinig belastend (echografie). Röntgen: BOZ, CT nieren als er specifiek op de nieren gefocust wordt of een CT urografie als er gefocust wordt op de urinewegen etc. Ook kan er een MRI gebruikt worden en dat is minder belastend voor de patiënt.

De differentiaal diagnose bestaat bij hematurie uit ontstekingen, stenen, trauma en tumoren.

Ontstekingen

Door een ontsteking in de lage urinewegen kan er bloedverlies zijn. Mensen met een blaasontsteking kunnen dus ook bloed plassen. Een ander voorbeeld is een uretritis, waarbij er vaak geen bloedverlies is. Bij epididymitis/orchitis is er geen hematurie.

Stenen

Mechanisch: stenen kunnen het endotheel beschadigen en bij kolieken kan er bloed voorkomen. Meestal is het microscopisch, soms ook macroscopisch. Stenen kunnen op verschillende plekken zitten, zoals in de urethra (ziet men niet vaak) en in de blaas.

Trauma

Hematurie kan komen door een corpus alienum (vreemd lichaam). Andere voorbeelden zijn een blaasruptuur en een urethra ruptuur. Een blaasruptuur moet gehecht worden. Bij een breuk van het bekken kan er een urethra ruptuur voorkomen. Dit gebeurt vooral bij mannen: de prostaat zit vast achter het schaambeen en het zit vast aan ligamenten. Het beweegt mee met het kapotte deel van het bekken en dan scheurt de urethra, vaak dichtbij de sfincter.

Tumoren

Blaastumoren vaak bij het overgangsepitheel: paraplu cellen. Komt best vaak voor: 2300 per jaar en het zijn meer mannen dan vrouwen. Vroeger zei men dat het kwam doordat mannen vroeger meer rookten. Roken is wel een belangrijke risicofactor. Etiologie van blaastumoren: er zijn meerdere oorzaken, namelijk carcinogenen (verf- en rubber industrie – dit probleem speelt nu praktisch niet meer in Europa), roken (2,5 tot 3 keer hogere kans op blaascarcinoom), medicamenten (phenacitine en cyclofosfamide [chemotherapeuticum], waarvan metabolieten in de blaas terecht komen en later blaaskanker kunnen veroorzaken), chronische ontsteking (schistosomiasis haemotobium [plaveiselcel], dringt binnen door de huid en dan legt hij eitjes in de wand van de blaas, wat leidt tot heel erge irritatie en dan kan er een carcinoom ontstaan: plaveiselcel carcinoom – heel zeldzaam in Nederland, maar wel veel voorkomend in bijvoorbeeld Afrika) en bij >50% is de etiologie onbekend.

Hoe zoekt men het op? Door urine op sediment na te kijken, door cytologie (beelden met kernen van verschillende grootte en indeling etc.) en histologie. Bij de urologie doet men een cystoscopie (fluorescentie cystoscopie [PDD]), retrograde uretero-pyelografie of een biopsie/transurethrale resectie (TUR) blaastumor.

Er kunnen overgangsepitheel tumoren zijn in de lagere urinewegen: blaastumoren. Er zijn dan vier opties:

• TURB bij oppervlakkige tumoren. Carcinoma in situ (CIS): gaat van oppervlakkig naar ineens ingroeiend. Het is een eigen entiteit binnen de urologie. Een CIS zit in situ, dus men ziet het met blote oog nog niet, maar met PDD kan men wel zien waar de tumor zit en dan kan de tumor dus weggehaald worden. Bij de histologie is er een gradering. In 95% van de gevallen gaat het om een urotheelcelcarcinoom, bij 3% is het een plaveiselcel carcinoom en bij 1% een adenocarcinoom. De gradering gaat via de T classificatie (klinisch). T0/Tcis: geen tumor palpabel. Ta/T1: mobiele tumor in de blaas. T2: tumor in de blaaswand, verdwenen na endoresectie. T3: tumor in de blaaswand, nog palpabel na endoresectie. T4: gefixeerde tumor, doorgroei. T4a: ingroei in prostaat. Wat kan men doen aan een oppervlakkige blaastumor? Weghalen. Het is een ziekte van het hele endotheel. Een deel van de mensen heeft al een ingegroeid carcinoom: T2, T3 geworden. Endoresectie (TURB) is curatief: recidief kans is 60-70% en dan is het een ziekte van het gehele urotheel. Primair is er bij 20-30% al ingroei in de blaasspier. Het recidiefvrij interval kan men verlengen door intravesicale chemo- of immuuntherapie. Dit gaat door mitomycine-C, BCG of KLH. Bij 10-20% is er tumor progressie. Als er bij iemand blaaskanker wordt gevonden, dan wordt de persoon de eerste vijf jaar in de gaten gehouden en als er niks terugkomt, wordt de persoon alleen onder controle houden. Als het nodig is: echo nieren of CT. Bij een rustig type kan er na 5 jaar recidief-vrij ontslag zijn, tenzij bij een CIS of hoog-risico.
• Radicale cystectomie bij ingroei blaasspier (man: cystoprostatectomie; vrouw: tevens hysterectomie) met urinedeviatie. Als het ingegroeid zit in de blaaswand, dan kan men het niet alleen weghalen: radicale cystectomie. Een Bricker als ‘oplossing’: ‘incontinent’ stoma. Men gebruikt dan een stukje darm en daar worden de urine leiders opgezet en de urine wordt dan in een stoma zakje afgevoerd. De darm heeft zelf geen reservoir functie. Nu is er ook een Indiana: ‘continent’ stoma: uit een stukje dikke en dunne darm wordt een reservoir gemaakt en dan moet het reservoir via de navel leeggehaald worden door de patiënt zelf. Bij mensen die op leeftijd zijn kunnen dergelijke grote ingrepen niet altijd gedaan worden.
• Radicale radiotherapie bij ingroei blaasspier. Uitwendig: patiënt ongeschikt voor cystectomie, vanwege comorbiditeit en leeftijd. Inwendig: brachytherapie bij kleine tumoren
• Chemotherapie bij ingroei blaasspier en N+. Uiteindelijk kan er ook nog chemotherapie gedaan worden en dit wordt soms gebruikt. Het kan gebruikt worden bij positieve klieren en groei: MVAC of gemcitabine/cisplatine. Het is adjuvante therapie. Het lijkt er op dat de tumoren nog al ongevoelig zijn voor chemotherapie. Sommige mensen kunnen het ook niet goed verdragen, want de nieren moeten nog een goede werking hebben. De meeste mensen zijn op leeftijd, dus dan is de nierfunctie ook wat minder. Niet iedereen komt dus in aanmerking voor chemotherapie.

Bij een graad T2 t/m T4a is er levenslange follow-up nodig vanwege allerlei complicaties: nierfunctie, hyperchloremische acidose en vitamine B12 depletie.

HC 30 – Hematurie hogere urinewegen

Het niercelcarcinoom is hierbij het belangrijkst. Oorzaken zijn ontstekingen, trauma nieren, stenen, aangeboren afwijkingen, systeemoorzaken en tumoren (het urotheelcelcarcinoom in nierbekken en ureter en het niercelcarcinoom). Hierbij is het onderscheid tussen urologische en nefrologische oorzaken belangrijk.

Ontstekingen

Voorbeelden zijn pyelonefritis/TBC en glomerulonefritis. Van een glomerulonefritis ziet men niks.

Trauma

Die kunnen best wel voorkomen, want als iemand verkeerd valt op zijn zij, dan kan er een contusie zijn (inscheuring). Hoe ziet men dit? Contrast lekt uit de nier weg, dus dan is er een trauma. Operatief kan de nier gesloten worden, maar in de meeste gevallen kan men er van af blijven. Voorbeelden zijn dus een nier contusie of ruptuur.

Stenen

Stenen in de hogere urinewegen kunnen zitten in de ureter of in het pyelum. Men kan tot in de kelkjes van de nier komen met heel klein instrumentaria.

Aangeboren afwijkingen

Voorbeelden zijn hydronefrose, polycystische nieren, een simpele niercyste en sponsnieren. Er kunnen dan steentjes zitten in de tubuli. Er kan macroscopische hematurie. Bij een cystenier of een spons nier kan men niet zoveel doen.

Systeemoorzaken

Stollingsstoornissen: bij een steen en een dergelijke stoornis dan gaat men makkelijker bloeden. Bij lichamelijke inspanning kan er microscopische hematurie zijn. Dit gaat weer weg na rust. Macroscopische hematurie kan er zijn bij aanwezigheid van een steen in de blaas of nier. Mechanisch kan komen door met lege blaas een lange afstandsloop (marathon) te doen, want de voor- en achterwand van de blaas wrijven dan langs elkaar wat kan leiden tot hematurie. Dit voorkomt men door niet helemaal uit te plassen.

Tumoren

Om de nier zit vet heen. Er is een heldercellig carcinoom = niercelcarcinoom. De cellen lijken helemaal leeg en er is een enorme stapeling van glycogeen in de cellen. Broertje/zusje is het urotheelcel carcinoom. In het nierbekken kan dan een poliep zijn. Het komt veel minder vaak voor dan in blaas, want slechts 10% zit in de nieren. Als iemand het heeft, dan is er ook een verhoogde kans op een dergelijk carcinoom in de blaas. Andersom is dit niet zo.

Diagnostiek gaat via LO, laboratorium onderzoek en aanvullende diagnostiek. Bij een blaascarcinoom kan men niet veel vinden bij LO. Bij niercel carcinoom hetzelfde, want bij LO: trias flankpijn, hematurie en palpabele massa bij ten hoogste 10%. Een man kan een varicocele links hebben en soms zit het rechts door ingroei van de vena renalis/cava. Bij lab onderzoek wordt gekeken naar het Hb, BSE, calcium en de leverfuncties (ALAT, ASAT, bilirubine, AF). Bij het stauffen syndroom zijn er allerlei waarden verhoogd, zoals calcium, ALAT, ASAT, bilirubine en AF. Het syndroom komt voor als paraneoplastisch fenomeen. Aanvullende diagnostiek kan radiologisch of urologisch.

De twee tumoren zijn het overgangsepitheel carcinoom, waarbij hematurie hoort, en het niercelcarcinoom. Die laatste kan op alle plekken in de nier groeien, dus het geeft niet altijd hematurie (alleen als het in verbinding staat met het verzamelsysteem). Dit wordt vaak gevonden doordat mensen komen met last van de buik en dan wordt er een echo gemaakt: toevalbevinding. Het kan een kleintje zijn, maar het kan ook al groter zijn. Meestal is er een verhoogd BSE, LDH, calcium en zeldzaam is het Hb verhoogd (vaker een anemie). 30% heeft gewichtsverlies en 30% heeft hypertensie. Het Stauffen syndroom zit typisch in het bloedbeeld. De ultrasound wordt ingezet (echografie). Bij een CT-nieren worden de nieren goed bekeken en dan zoekt men heldere cellen. Er wordt een twee fasen onderzoek gedaan. Urografie is drie fasen onderzoek: nieren zien en afvoerwegen zien. Ook MRI wordt gebruikt.

Bij een overgangsepitheel tumor wordt er bij de urologie een cystoscopie gedaan. Bij dit onderzoek kijkt men of de blaas meedoet. Als er nog wordt getwijfeld, kan er nog een ureterorenoscopie gedaan worden. Eventueel wordt er een contrast onderzoek gedaan, wanneer CT onvoldoende was: retrograde uretero-pyelografie. Ten slotte kan er een biopsie gedaan worden, maar dit is lastig in de hogere urinewegen. De behandeling van een ureter of nierbekken tumor gaat via ureteronefrectomie.

De behandeling van het niercel carcinoom gaat via een radicale of partiële nefrectomie. Er zijn een aantal types, waarvan het heldercellig carcinoom het meest voorkomt. Hierna komen: papillair, chromofoob, oncocytoom en verzamelbuis carcinoom. Een oncocytoom is eigenlijk goedaardig, maar het kan wel in een tumor veranderen en het kan ook groot worden. Het verraadt zich soms door de vorm waarin het groeit. Helaas wordt het wel eens geopereerd en dan blijkt achteraf dat het een oncocytoom was.

Er zijn ook erfelijke niercelcarcinomen. Van Hippel Lindau: hemangioblastomen retina of CZS, feochromocytomen, tumoren binnenoor, multipele pancreas en er kan een heldercellig niercel carcinoom voorkomen. Het zijn families waarbij het voorkomt. Er is een mutatie of verlies van het VHL tumorsuppressorgen op 3p. Het erfelijk papillair (type 1) niercelcarcinoom (HRPRC) komt niet zo vaak voor. Er zijn multipele en bilaterale niercel carcinomen. De gemiddelde leeftijd is 40 jaar en het kan metastaseren. Er is een mutatie in één van de allelen van c-Met proto-oncogen. De ziekte van Birt-Hogg-Dubé (BHD) zijn tumoren van haarfollikels. Verder zijn er longcysten, de gemiddelde leeftijd is 50 jaar en vaak zijn er oncocytomen of chromofobe carcinomen. Er is een mutatie in het BHD-gen. Erfelijk leiomyoom niercelcarcinoom komt vaak voor bij vrouwen (leiomyosarcomen in de uterus en de huid). Het is agressief en kan in een vroeg stadium metastaseren. In de familie kunnen meerdere mensen drager zijn van het gen. Er is hierbij een mutatie in het FH-gen.

Bij een radicale nefrectomie wordt er een nier weggehaald, inclusief de bijnier en de ureter. Tumoren kunnen groter worden. Een nier tumor heeft een ingroei mogelijkheid in de vena cava. Het kan ook ingroeien in de vena spermatica. Niertumoren kunnen steeds verder omhoog gaan klimmen in de vena cava. Soms kunnen ze doorgroeien tot onder het diafragma en dan moet men veel meer doen om de tumor eruit te halen. Dan moet de hele lever ook gemobiliseerd worden, zodat men goed bij de vena cava kan komen, dus dan is er een veel grotere operatie nodig. Een niertumor kan zelfs ingroeien tot in het atrium. Bij een kleine niertumor wil men natuurlijk niet de hele nier eruit halen, zoals vroeger vaak gebeurde. Nu doet men dan een partiële nefrectomie, maar dit kan alleen als de tumor niet centraal ligt. Dit kan open of via laparoscopie. Open is een heel grote ingreep, dus gaat steeds vaker met laparoscopie.

Alternatieve technieken: voor sommige mensen is een laparoscopie bezwaarlijk vanwege cardiale factoren of stollingsproblemen. Een alternatief is RFA: radio frequentie ablatie. Onder CT begeleiding wordt een holle naald geprikt (evt. biopsie van nemen) en daarna komt er een antenne uit met een soort sprietjes. Hieruit komt stroom en daarmee kan men heel selectief de tumorcellen kapot branden. Een voorwaarde is dat het bereikbaar is voor de naald en dat het niet te dicht bij de bloedvaten/darmen zit. Een andere manier is cryotherapie: het bevriezen van de tumor.

Bij een gemetastaseerd niercelcarcinoom kan men ook medicamenteus behandelen. Dit gaat via TKI (sorafenib of sunitinib), antilichamen tegen VEGF (Bevacizumab) of mTOR remmers (temsirolimus of everolimus). Er zijn behoorlijke bijwerkingen op de bloeddruk en de huid.

De follow-up van een niercelcarcinoom gaat via poliklinische controle (5 tot 10 jaar). Men let dan op de nierfunctie (natrium, kalium en creatinine), men maakt een echo van de nieren en op indicatie een CT-nieren, en men maakt een X-thorax en op indicatie een CT-thorax.

Bij renaalcel carcinoom ziet men zelden de trias van flankpijn, hematurie en palpabele massa bij RCC. De follow-up van UCC van hogere urinewegen gaat hetzelfde als bij UCC van lagere urinewegen.

HC 32 - Heelkunde bloedverlies peri-anaal

Bij de ziekte van Crohn zijn het meestal jonge mensen die worden geconfronteerd met problemen rond de anus. Ze ervaren heel veel ongemak en de ziekte is zeer invaliderend. Deze mensen hebben bijna altijd buikpijn en daarbij raken ze vaak hun werk kwijt. Daarbij ervaren de patiënten de problemen als vies en schamen zij zich. Vanzelfsprekend is dat dit ook effect zal hebben op de seksualiteit en de intimiteit.

Bij peri-anale pathologie kan veroorzaakt worden door verschillende ziektebeelden, waaronder hydradinitis, fissuren, fistels, infectie/abcessen, bloeding/hemorroïden. De interne rectum sfincter zorgt ervoor dat men voelt wanneer er aandrang is om naar het toilet te gaan. Heel bewust kan men er voor zorgen dat de aandrang na een tijdje weer verdwijnt. De externe sfincter staat onder invloed van de eigen wil. Men bepaalt zelf wanneer deze relaxeert en wanneer niet. Dit is een heel handig systeem, maar er kan ook heel makkelijk pathologie aan ontstaan.

Wanneer men de ziekte van Crohn heeft en daarbij ook nog eens rookt, wordt het ziektebeeld vrijwel altijd erger. De medicatie die men krijgt voor de behandeling van Crohn werkt veel minder goed wanneer men rookt. Bijvoorbeeld TNF-alfa remmers werken aanzienlijk minder. Het probleem bij Crohn patiënten is dat roken vaak wel een verlichting geeft van het gevoel van de patiënt. Omdat deze ziekte zo invaliderend is voor patiënten (relatie gaat stuk, werk loopt niet soepel enz.) is het voor deze patienten een verlichting om te blijven roken en is stoppen erg moeilijk. Het is daarom ook niet goed om deze mensen te verplichten om te stoppen.

Een fistel is een kanaaltje tussen een hol orgaan en de buitenkant, wat er normaal niet zit. De fistel zelf hoeft niet dodelijk te zijn, dit kan pas wanneer er een heel vergevorderd stadium van de fistel is. Het probleem van fisteling is dat mensen uiteindelijk een sepsis krijgen.  Bacteriën gaan vanuit het anale kanaal door de fistel heen, waarna zij zich kunnen nestelen onder de huid. Hierdoor kan een sepsis ontstaan en dit is wel degelijk een levensbedreigende situatie. Behandeling van een fistel gaat door middel van een seton. Dit is een soort buisje dat door de fistel heen wordt getrokken. Het lost de fistel niet op, maar het gaat wel het gevaar van infectie tegen.  Er is nu een verbinding tussen het anale kanaal en de buitenkant, waardoor de bacteriën naar buiten kunnen en niet binnen in het lichaam terecht komen en daar abcessen gaan veroorzaken.

Fistels kunnen spontaan ontstaan of na het baren van een kind, maar vooral mensen met de ziekte van Crohn kampen heel vaak met dit probleem. Fistels worden gediagnostiseerd aan de hand van het lichamelijk onderzoek en dan met name het rectaal toucher. Het probleem bij het rectaal touche is dat mensen vaak te ver toucheren. Hierdoor kan men bijvoorbeeld wel een vergrote prostaat gevoeld worden, maar afwijkingen aan het anale kanaal al niet meer.

Fisteling kan leiden tot abcessen. Omdat er nu een verbinding is tussen de binnenkant van het anale kanaal en de binnenkant van het lichaam, kunnen er bacteriën vanuit het anale kanaal naar binnen. Hierdoor kunnen er ontstekingen ontstaan, wat uiteindelijk een abces vormt. De abcessen moeten chirurgisch worden verwijderd. Een abces bestaat soms uit meerdere kamers welke gescheiden zijn door een soort schotten. Deze moeten eerst worden leeggezogen, waarna het abces in zijn geheel kan worden verwijderd. Bij deze operatie is het belangrijk om de huid wat open te laten tijdens het herstellen van de wond. Met primaire wondgenezing (wanneer de huid meteen aan elkaar wordt gehecht) is de kans heel groot dat het abces recidiveert. Het is dus belangrijk dat eerste de laag eronder goed gaat herstellen voordat de huid wordt hersteld. Een andere complicatie van chirurgische aanpak in het anale gebied is dysfunctie van de anale sfincter. Er kan een klein stukje van de sfincter beschadigd of verwijderd worden, maar de continentie zal al snel wegvallen.

De wondgenezing is gestoord bij de ziekte van Crohn. In de eerste twee fases van de wondgenezing ( inflammatie fase en de proliferatiefase ) gaat iets niet goed. Dit is wel lastig, omdat er weinig geneesmiddelen zijn die de wondgenezing kunnen sturen in de eerste twee fases. Een oplossing is het hechten van de opening van de darm en het uitschrapen van de fistel gang. Hierna spuit men stamellen van een donor rondom de gesloten darm. Deze stamcellen gaan de twee fases die gestoord zijn beter reguleren, waardoor er een betere wondgenezing zal plaatsvinden. Deze behandeling wordt nog bestudeerd en is nog niet helemaal effectief bewezen.

De apocriene klieren van de huid zitten in je liezen en je oksels, hier kan een hydradinitis aan ontstaan. Dit wordt vaak gezien bij mensen met de ziekte van Crohn. Een hydradinitis vindt men vaak bij het doen van lichamelijk onderzoek. Hierbij wordt er ook behandeld door middel van een operatie. Er is een grote kans op een recidief.

Anale fissuren zijn kloofjes in de anus en pijn staat hierbij op de voorgrond. De meeste pijn ontstaat tijdens de defecatie, vooral bij hele harde ontlasting en diarree. Bij hele harde ontlasting scheurt alles open en bij diarree geeft het gal in de ontlasting heel veel pijnklachten. Deze afwijking komt heel veel voor, maar de meeste mensen blijven er mee doorlopen. Het probleem is over het algemeen dat het wondje niet geneest. Er komt elke keer iets langs wat het kapot wrijft en de spieren knijpen daar heel hard. Hierdoor is er een verminderde doorbloeding en zal het wondje slecht genezen. Bij deze mensen moet er wel een lichamelijk onderzoek worden gedaan, maar absoluut geen rectaal toucher. We geven een middel wat de spieren ontspant, zodat er betere genezing zal plaatsvinden.

Nog een andere belangrijke oorzaak van bloedverlies zijn de hemorroïden. De aambeien zorgen voor de continentie voor vloeistof. Binnen in de sfincter zitten bloedvaten en dit zijn zachte kussentjes. Wanneer de sfincter samentrekt gaan deze kussentjes het laatste gaatje afsluiten en is er continentie voor vloeistof en gassen. Het probleem hiervan is dat teveel bloedstuwing uiteindelijk kan zorgen voor aambeien. Het komt voornamelijk voor bij mensen met obstipatie. Door dat deze mensen hard moeten persen, is er veel bloedstuwing. Het zit in de weg en het kan erg pijnlijk zijn. Bij lichamelijk onderzoek kan men aambeien zien en voelen. Het kan chirurgisch worden behandeld met rubberband ligatie. Hierdoor zal de aambei langzaam afsterven. Ze kunnen ook weggesneden worden, maar hierbij kan er eigenlijk maar één tegelijk behandeld worden. Anders worden mensen incontinent.

Bij mensen met de ziekte van Crohn gebeurt het wel eens dat het nodig is om een stuk van de darm weg te halen. Vaak is een stuk van de darm zo ontstoken dat er een stenose ontstaat en de ontlasting niet meer verder kan. Het weghalen van een stuk van de darm is vaak niet de eerste keuze van behandeling om dat dit een invasieve behandeling is en daarbij kan men niet eindeloos darm verwijderen. Hierbij gebruikt men de stenoplastiek, waarbij de darm als het ware wordt verwijdt. Er wordt een horizontale incisie in de darm gemaakt, waarna de incisie verticaal wordt gehecht. Hierdoor wordt dit stuk van de darm verwijdt en kan de ontlasting er beter door heen. Deze behandeling kan echter maar 1 of 2 keer worden gedaan, hierna is het beter om dit stukje darm te verwijderen.

Werkgroep 4 – Rectaal bloedverlies

De differentiaal diagnose bij rectaal bloedverlies bestaat uit hemorroïden, divertikels, een fissuur, rectum ulcus, rectocele, een carcinoom, een poliep etc. Het gaat nu om een jonge patiënt (21 jaar) met in de familie de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Sinds een paar jaar is er slijm en bloed bij de ontlasting en de ontlasting is onregelmatig. Ze heeft wel eens buikpijn en dat is vaak in combinatie met diarree. Ze is vaak moe en haar gewicht is stabiel. Bij deze patiënte kan het gaan om hemorroïden, maar daarbij is er geen sprake van een veranderd defecatie patroon, of IBD vanwege de familie anamnese. Een carcinoom en divertikels zijn minder waarschijnlijk, want die komen meestal voor op oudere leeftijd.

Wat willen we verder weten van de patiënt? De reis anamnese en of ze de buikpijn kan aanwijzen. Waar wordt op gelet bij lichamelijk onderzoek en wat wordt er gedaan? De algemene indruk (hoe ziek is ze?), dehydratatie (huid turgor of slijmvliezen), palpabele massa’s in de buik, auscultatie van de buik (levendige peristaltiek vanwege de diarree), temperatuur meten, rectaal toucher, bloeddruk en pols, voedingstoestand en bleekheid (anemie). De differentiaal diagnose bij deze patiënt bestaat uit IBD of iets infectieus. De familieanamnese levert een bijdrage aan de DD, want als één ouder IBD heeft, dan is er ongeveer 5% kans op Crohn en 1,6% op colitis ulcerosa. Als beide ouders IBD hebben, dan heeft het kind ongeveer 30% kans op IBD. Nu gaat er aanvullend onderzoek gedaan worden: bloedonderzoek (CRP, BSE en Hb), een colonscopie, een feceskweek (men kweekt vaak op vijf bacteriën: salmonella/clostridium/campylobacter/shigella/yersinia, en op parasieten) en een nierfunctie test. Bij een nierfunctie test prikt men creatinine en ureum. Bij uitdroging zijn de creatinine en ureum verhoogd. Ook kan er een creatinine ureum mismatch zijn: bij een hoge tractus digestivus bloeding wordt het bloed afgebroken en daarbij komt ureum vrij. Dan is het ureum wel verhoogd, maar het creatinine nog normaal zijn. Als het ureum hoger is dan 10% van het creatinine, dan is er een mismatch en dan duidt dit op een bloeding hoog in de tractus digestivus.

Bij het laboratorium onderzoek blijkt er een CRP van 11 mg/L te zijn (normaal 0,0-5,0 mg/L), wat matig verhoogd is en dit past beter bij IBD dan bij iets infectieus. Het Hb is 7,3 mmol/L (normaal 7,5-10,0 mmol/L) en nu wil men weten of het een micro-, normo- of macrocytaire anemie is. Er wordt een normocytaire anemie verwacht, vanwege de chronische aandoening. De feceskweek op bacteriële verwekkers, worm eieren en cysten is negatief. Bij een colonscopie ziet men vanaf het rectum een continue ontsteking tot en met het sigmoïd. Verder zijn er geen bijzonderheden. Door deze bevindingen wordt het waarschijnlijker dat er sprake is van colitis ulcerosa (CU), want de voorkeurslocatie van deze aandoening is het linkerdeel van het colon. Het kan wel zo zijn dat het hele colon meedoet, maar het begint vaak links. De ziekte van Crohn kan in de hele darm zitten, maar de voorkeurslocatie is het terminale ileum. Bij CU doet het ileum in principe niet mee.

Vanwege de locatie kan de afwijking hier een proctosigmoiditis genoemd worden. Uitgaande van CU, wat kan er verwacht worden van de PA-bevindingen (bevindingen bij de patholoog)? Een chronisch actieve ontsteking met actieve component en crypt abcessen.

De uitslag wordt besproken met de patiënte; er is sprake van een behandelindicatie. Welke twee fasen in de behandeling van colitis ulcerosa zijn er? Eerst is er een remissie-inductie fase: er is een actieve ziekte en die wil men rustig krijgen. Daarna is er een onderhoudsfase: voorkomen dat het terugkomt.

De 6 STEP bij deze aandoening en deze patiënt:

1. Colitis ulcerosa is de meest waarschijnlijke diagnose. De ziekte is matig in ernst: er is slechts een klein deel van de darm aangedaan en de patiënte is niet erg ziek.
2. Doelen zijn symptoom bestrijding en preventie van een nieuwe ontsteking en een colon carcinoom.
3. Behandelmogelijkheden:
   1. Stap 1: mesalazine, stap 2: steroïden (prednison en budazonide, wat lokaler werkt in het terminale ileum en dus wordt gebruikt bij Crohn), stap 3: immunomodulator (azathioprine/6-MP), stap 4: biologicals (infliximab of humira/adalimumab) en stap 5: chirurgie.
      Het verschil tussen infliximab en adalimumab is dat er bij infliximab een variabele regio is die afkomstig is uit muizen en bij adalimumab is deze afkomstig van mensen.
      Topische behandeling is het behandelen op de plek waar de ontsteking zit. Bij deze patiënte zitten de klachten in het sigmoïd en het rectum, dus er kan dan een zetpil gegeven worden voor een topische behandeling. Een klysma werkt tot aan de flexura lienalis. Er kan dan voornamelijk behandeld worden met mesalazine en prednison.
4. De meest geschikte behandeling is hier mesalazine. Aangezien de klachten matig zijn, wordt er onderaan in de piramide begonnen met de medicijnen.
5. Mesalazine per os 4dd 1 gram en mesalazine klysma 66,6 mg/g 1dd (dit hoeven we nog niet te weten).
6. De klachten zouden binnen twee weken al verminderd moeten zijn. Na ongeveer zes maanden wordt er met een rectosigmoïdscopie bekeken of de darmen rustiger zijn. Ook let men op de bijwerkingen van mesalazine: algemene misselijkheid en of de patiënt het middel goed verdraagt. Er wordt gescreend op een carcinoom, wat steeds vaker gebeurt als iemand ouder wordt.

Er wordt gestart met mesalazine oraal en klysma’s. De patiënte reageert niet op medicatie. Er is toename van klachten, ze is ziek met gewichtsverlies en er is een pancolitis. Mogelijkheden zijn nu om een stapje hoger te gaan in de medicatie piramide: behandeling met steroïden en mesalazine als onderhoudsbehandeling geven. Ook kan azathioprine geven worden als onderhoudsbehandeling. Er mag een stap overgeslagen worden in de piramide, als er sprake is van ernstige klachten.

Wat is de slagingskans van anti-TNF/immunomodulator op de lange termijn? Anti-TNF heeft ongeveer 70% kans op initiële respons en bij 30% werkt het dus niet. Als mensen initieel goed reageren op anti-TNF, dan is er bij 30% een secundaire non-respons. Het is op de lange termijn dus effectief voor 30-40%. Wat zijn complicaties op de korte en lange termijn? Het anti-TNF vermindert de immuunrespons, dus men wordt vatbaarder voor infecties met opportunisten en er is een hogere kans op lymfomen/maligniteiten. Het wordt intraveneus toegediend, dus dit kan leiden tot infusiereacties (antistoffen tegen infliximab). Als men thiopurines (azathioprine) gebruikt, dan is er een vier keer verhoogde kans op lymfomen. Het risico is leeftijdsafhankelijk en het verdwijnt na staken van de thiopurines.

Als er sprake is van colitis ulcerosa, wat is dan de rol van de chirurgie en wat voor operatie zou er dan moeten plaatsvinden? Of het geïnfecteerde gedeelte wordt weggehaald of er wordt een subtotale colectomie gedaan. Voordeel van dit laatste is dat de patiënt direct genezen is en men doet dan vaak twee operaties: eerst wordt het colon eruit gehaald en dan legt men een stoma aan. In de tweede fase kan er een pouch aangelegd worden, waarbij een deel van de dunne darm kan werken als een soort reservoir. Bijwerkingen zijn bijvoorbeeld naadlekkage. Deze patiënte kiest voor medicamenteuze therapie. Bij het starten van immunomodulator/anti-TNF, wat zorgt er dan voor remissie-inductie en wat voor het onderhoud? Het anti-TNF kan op beide een positief effect hebben en de immunomodulatoren zijn er slechts voor het onderhoud. De combinatie van infliximab en een immunomodulator geeft een snellere remissie en een langer onderhoud. De patiënte reageert heel goed op deze behandeling.