Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Verplichte stof

Clinically Oriented Anatomy, hoofdstuk 2: Abdomen

Pagina 217-290

Het peritoneum is een membraan dat gelegen is in de buik- en bekkenholte. Het pariëtale peritoneum is het vlies dat tegen de wand van de abdominopelvicale holte aanligt. De bloedvoorziening en innervatie is hetzelfde als die van de bijbehorende wand. Dit gedeelte van het peritoneum is gevoelig voor druk, pijn, temperatuurverschillen en verschuiving. Tevens kan pijn hier goed gelokaliseerd worden. Het viscerale peritoneum zit om de organen heen en is slechts gevoelig voor oprekking en chemische irritatie. Lokalisatie van pijn op dit peritoneum is minder specifiek. Intraperitoneale organen zijn omgeven door visceraal peritoneum. Extraperitoneale, retroperitoneale en subperitoneale organen zijn slechts deels bedekt met peritoneum. De peritoneale holte is een ruimte tussen de pariëtale en viscerale peritonea, waarin zich peritoneale vloeistof bevindt. Hierdoor kunnen organen over elkaar glijden en is er een sterkere afweer door de aanwezige leukocyten en antilichamen.

De coeloomholte van het embryo is in eerste instantie bekleed met mesoderm, de voorloper van het peritoneum, welke een peritoneale zak vormt. In deze peritoneale holte dringen de organen naar binnen (invaginatie). De maag en milt invagineren volledig en gaan intraperitoneaal liggen, om bijna volledig omgeven te worden door visceraal peritoneum. De nier invagineert maar deels en blijft retroperitoneaal, waardoor deze slechts aan de voorkant is bedekt met (pariëtaal) peritoneum. Organen zitten met hun zenuwen, bloed- en lymfebanen vast aan hun extraperitoneale oorsprong door middel van mesenterica. Ook na volledige invaginatie zitten organen nog altijd het met hun mesentericum bevestigd, met als gevolg dat een mesentericum van twee kanten bedekt is met peritoneum. Organen blijven ondanks deze verankering beweeglijk. Zo verkleeft het viscerale peritoneum van het colon ascendens en descendens met de (pariëtale) achterwand van de peritoneale holte en worden ze vervolgens secundair retroperitoneaal genoemd (van oorsprong intraperitoneaal). De vaten en zenuwen bevinden zich in de fusie van de peritonea van de colongedeelten.

De mesenterica zijn over het algemeen vernoemd naar het orgaan waar ze aan vastzitten (bijvoorbeeld mesoesofagus en mesogastricum), behalve bij het darmpakket (het mesentericum). Een omentum is een dubbele laag of gevouwen stuk peritoneum. Er is een omentum majus (groot), dat vierlagig is. Er hangt een dubbele laag van de curvatura major van de maag en het duodenum naar beneden. Vervolgens gaat het met een vouw weer terug naar boven, om aan het colon transversum aan te hechten. Het omentum minus (klein) is tweelagig en verbindt de curvatura minor van de maag en het duodenum met de lever.

NB. De meeste ligamenten zijn onderdeel van een van de twee eerder genoemde omenta, maar worden voor descriptieve doeleinden gedefinieerd als aparte structuren, terwijl ze eigenlijk geen aparte structuur zijn. Een ligament is een verbinding tussen twee organen of een orgaan en de buikwand. De lever is met het ligamentum falciforme aan de buik verbonden, met het ligamentum hepatogastricum aan de maag en met het ligamentum hepatoduodenale aan het duodenum. Twee laatstgenoemde vormen samen het omentum minus. De maag is verder nog verbonden met het diaphragma middels het ligamentum gastrophrenicum, aan de milt met het ligamentum gastrosplenicum en aan het transverse colon met het ligamentum gastrocolicum. Deze drie structuren vormen het omentum majus. Overigens is geen enkel orgaan (zelfs niet intraperitoneaal) volledig omgeven door peritoneum, gezien het feit dat er nog zenuwbanen en vaatstructuren moeten uittreden. Elk orgaan heeft dus een bare area (kale plek). Het peritoneum heeft een aantal plekken waar deze niet de ruimte heeft om glad te verlopen. Plekken waar het peritoneum in de knel geraakt, worden peritoneale vouwen genoemd (bijvoorbeeld rond de navel, de umbilicale vouw). Het peritoneum vormt op sommige plekken tevens een soort zak of holte, genaamd recessus of fossa (zoals rond de navel).

Door embryonale draaiing en ontwikkeling van de buikorganen wordt de peritoneale holte opgedeeld in twee ‘sacs’. De greater ‘sac’ ligt onder het mesocolon transversum en bevat het darmpakket. Door het mesentericum wordt dit gescheiden in een linker- en rechterkant. De lesser ‘sac’ die de bursa omentalis wordt genoemd, is kleiner en ligt achter de maag en het omentum minus. Hierin kunnen de structuren zich vrij bewegen, vanwege weinig wrijving tussen de gladde structuren. Communicatie tussen de greater sac en de bursa omentalis vindt plaats door het foramen omentale.

Kliniek

De vrouwelijke peritoneumholte is niet volledig gesloten, aangezien er via de eileiders en vagina een directe connectie bestaat met de buitenwereld. Infectie via deze weg is echter zeldzaam, omdat een mucusplug pathogenen tegenhoudt. Bij operaties van de buikholte wordt probeert men het peritoneum intact te laten om contaminatie (besmetting) te voorkomen. Mocht het buikvlies toch ontstoken raken, noemen we dat peritonitis. Deze kan zich uitbreiden tot de gehele peritoneaalholte, wat een ernstige en potentieel levensbedreigende situatie is. In dit geval moet worden overgegaan tot chirurgische drainage (parecentesis) plus toediening van grote hoeveelheden antibiotica. Bij perforatie, leverfalen en andere omstandigheden kan er ook een verhoogde hoeveelheid vocht in de buikholte komen (ascites). Irritatie van het buikvlies kan klinisch ook terug te vinden zijn in verhoogde spierspanning van de buik. Als gevolg van verwondingen aan het peritoneum, door bijvoorbeeld chirurgie, infectie of trauma, kunnen er littekens ontstaan en kan verkleving optreden (adhesie). Dit laatste kan met een adhesiotomie verwijderd worden.

Het peritoneum neemt gemakkelijk stoffen op, dus medicijnen worden goed opgenomen bij een intraperitoneale injectie. Deze eigenschap van het peritoneum wordt tevens gebruikt bij nierfalen. Middels peritoneale dialyse kunnen de afvalstoffen uit het bloed worden gefilterd. Het omentum majus is beweeglijk en heeft veel functies. Zo voorkomt het verkleving van peritoneum en kleeft het juist wel aan ontstoken organen. Daarmee wordt peritoneale uitbreiding van het probleem verhinderd. Bij een beschadiging van het duodenum, de galblaas of de appendix kan er een ophoping van ontstekingsvocht (pus) ontstaan (abces). Het verspreiden van pathologische vloeistoffen zoals pus wordt tevens tegengaan door de fossa. In de greater sac van de peritoneaalholte kan vloeistof niet dwars door het darmpakket heen stromen, maar kan vrij buikvocht (ascites) wel bewegen door de paracolische kanalen. In de bursa omentalis (lesser sac) kan een ophoping van vocht (perforatie van de maag) of invaginatie van een stuk darm (via het foramen ovale) voorkomen. De arteria cystica (van de galblaas) kan bij een operatie gemakkelijk onvoldoende afgeklemd zijn en voor bloeding zorgen.

De ingewanden

De belangrijkste ingewanden in de buikholte zijn het eindgedeelte van de oesophagus, de maag, de darmen, de milt, de pancreas, de lever, de galblaas, de nieren en de suprarenale klieren. De lever en de milt vullen de ruimte onder het diaphragma, waardoor ze grotendeels beschermd zijn door de ribbenkast. Het omentum majus hangt er normaal gesproken als een schort voor. Eten gaat van de mond door de oesophagus naar de maag. Vanuit daaruit wordt het eten gekneed en vervoerd als het gevolg van peristaltiek naar het duodenum. De peristaltiek is het sterkst in de laatste helft van de maag en in het duodenum. In het duodenum worden stoffen toegevoegd uit de pancreas en galblaas. Vanuit daar gaat het eten naar de rest van de dunne darm (jejunum en ileum) om via het caecum over te gaan in de dikke darm. De dikke darm bestaat uit een appendix en een colon, van waaruit het eten via het rectum naar het anaalkanaal gaat en het lichaam verlaat. Tezamen wordt dit de tractus digestivus of tractus gastrointestinalis genoemd, wat voortkomt uit de embryologische voor-, midden- en einddarm. De arteriële vaatvoorziening vertrekt vanuit de abdominale aorta, die middels de truncus coeliacus, arteria mesenterica superior en arteria mesenterica inferior de organen van bloed voorziet. De veneuze afvoer vindt grotendeels plaats via de vena porta (poortader).

De oesophagus is een buis van de keel naar de maag. Het bevat circulaire (interne) en longitudinale (externe) spierlagen, waarvan het eerste gedeelte dwarsgestreept is, het laatste gedeelte glad en het middelste gedeelte gemengd. Er zijn drie plekken waar constrictie plaatsvindt: bij de nek (tevens de upper esophagal sfincter/UES), in de thorax bij het overkruisen van de aortaboog en linker hoofdbronchus en als derde bij het passeren van het diaphragma. De oesophagus gaat door het diaphragma heen ter hoogte van wervel T10 en zit daar vast aan het ligamentum phrenico-oesophageale. Het abdominale gedeelte is maar heel klein, want de verbinding met de maag ligt ter hoogte van wervel T11. Het epitheel verandert nogal abrupt op deze overgang (Z-lijn). De abdominale oesophagus krijgt bloed uit de arteria gastrica sinistra (truncus coeliacus) en draineert op de poortader én de vena azygos. Innervatie gaat middels een oesophageale plexus en de lymfevaten draineren op de coeliacale lymfeknopen.

De maag is verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de vertering. Maagsap zet voedsel om in het semi-vloeibare chymus. De positie van de maag varieert zelfs binnen individuen als gevolg van ademhaling en mate van vulling (met een capaciteit van twee tot drie liter, iets meer dan dikke darm). Bij magere mensen kan de maag wat verder uitzakken naar caudaal. De maag bestaat uit vier onderdelen. De cardia is de entree van de maag, de fundus ligt tegen het linkergedeelte van het diaphragma aan, het corpus is het grootste gedeelte van de maag en de pylorus vormt de uitgang. De pylorus bestaat uit het wijde antrum en het smallere pylorische kanaal, plus de pylorische sfincter die de maaglediging doseert. De maag heeft twee krommingen, de curvatura minor (boven) en de curvatura major (onder). De maagwand is bekleed met een slijmerige licht-basische laag ter bescherming van het maagweefsel tegen het zuur. Bij samentrekking zijn er longitudinale groeven in de maagwand die rugae worden genoemd, welke voornamelijk richting de pylorus en op de curvatura major zitten. Bij slikken wordt er een tijdelijke groeve gevormd die het gastrische kanaal genoemd wordt.

De maag is bijna geheel omgeven door peritoneum, afgezien van een klein stukje rond de cardia en de plekken waar de bloedvaten langs de maag lopen. Het omentum minus loopt vanaf de lever tot aan de curvatura minor, omgeeft vanaf daar de maag met aan beide zijden een laag peritoneum, om vervolgens vanaf de curvatura major verder te gaan als omentum majus. De voorkant van de maag ligt tegen de buikwand, het diaphragma en de linker lobus van de lever aan. De achterkant van de maag is tevens de voorste grens van de bursa omentalis, de pancreas ligt ook tegen de achterkant van de maag. De maag rust, in staande positie, op het ‘bed’ van de maag. Dit wordt gevormd door het diaphragma, de milt, de linkernier, linker suprarenale klier, de pancreas en het mesocolon transversum.

De arteriële bloedvoorziening van de maag is divers. De curvatura minor krijgt voornamelijk bloed van de linker en rechter arteria gastrica (truncus coeliacus), de curvatura major van de linker en rechter arteria gastro-omentalis (truncus coeliacus, via de a. splenica) en de fundus krijgt het bloed van de korte en de achterste arteria gastrica (truncus coeliacus, via de arteria splenica). De veneuze afvoer komt uit in de vena porta. Het lymfevocht wordt afgevoerd naar de gastrische en gastro-omentale lymfeknopen, om vervolgens in de coeliacale lymfeknopen te ledigen. De maag wordt parasympathisch geïnnerveerd door de nervus vagus (CN X). De linkertak van de nervus vagus innerveert de anterieure vagale truncus, de rechtertak innerveert de posterieure vagale truncus. Deze levert ook een zenuwtak naar truncus coeliacus (arterie!), die plexus coeliacus heet. De sympathische innervatie komt vanuit wervelniveau T6-T9 en loopt door deze plexus heen naar de nervus splanchnicus major om uit te monden in verschillende plexussen.

De dunne darm bestaat respectievelijk uit het duodenum, het jejunum en het ileum en neemt vooral voedingsstoffen op uit de darminhoud. De dunne darm loopt van de pylorus tot aan het punt waar het ileum in het caecum overgaat, de ileocoecale overgang. Het gedeelte vanaf de pylorus tot aan het jejunum heet het duodenum. Het duodenum is onderverdeeld in vier verschillende onderdelen. Het bovenste gedeelte van vijf centimeter heeft zelfs intern nog variaties, want de eerste twee centimeter wijken af van de rest. Het proximale gedeelte dat direct grenst aan de pylorus, de ampulla, ligt intraperitoneaal en is dus vrij bewegelijk, bovendien heeft dit gedeelte een mesentericum. De overige 3 (distale) centimeter van het bovenste gedeelte en de rest van het duodenum liggen juist retroperitoneaal en hebben ook geen mesentericum. Aan de ampulla zit het ligamentum hepatoduodenale (onderdeel van het omentum minus) bevestigd aan de bovenkant, aan de onderkant zit het omentum majus.

Net als de rest van het duodenum, ligt het afdalende gedeelte retroperitoneaal en maakt een bocht om het caput (kop) van de pancreas (die verder uit een collum, corpus en cauda bestaat). In dit stuk duodenum monden de galgang en de pancreaskanalen uit, die bij de meeste mensen een gezamenlijke ampulla hepatopancreatica vormen. Deze mondt meestal posteriomediaal uit in de papilla duodeni major (ook wel papil van Vater). Het onderste (of horizontale) gedeelte gaat vervolgens naar links onder de kop van de pancreas door en wordt overkruist door de arteria mesenterica superior. Het opstijgende gedeelte loopt langs de aorta naar boven tot de ondergrens van het corpus van de pancreas, om vervolgens naar anterior te bewegen. Daar gaat het duodenum via de flexura duodenojejunalis over in het jejunum, waarbij deze wordt ondersteund door een spier die het ligament van Treitz heet. Deze spier kan de hoek van deze flexura bepalen door de mate van samentrekking.

De bloedvoorziening van het duodenum gaat via twee grote vaten, die een overgang in het duodenum markeren. Het proximale deel hiervan begint tussen de entree van de galgang en eindigt bij de overgang tussen het afdalende en het onderste gedeelte van het duodenum. Dit stuk (in de embryologie de voordarm) krijgt bloed uit de truncus coeliacus via de arteria gastroduodenale. Het gedeelte na deze overgang krijgt bloed uit de arteria mesenterica superior. Embryologisch gezien begint hier de middendarm. De venen volgen de arteriën en draineren in de vena porta. De lymfebanen lopen ook met de arteriën mee en eindigen zowel in lymfeknopen van de truncus coeliacus als in die van de arteria mesenterica superior. De zenuwbanen komen van de nervus vagus (CN X) en de nervi splanchnici.

Het tweede gedeelte van de dunne darm, het jejunum, volgt op het duodenum op de plek waar de dunne darm de peritoneaalholte weer binnentreedt. Op het jejunum volgt het ileum, dat loopt tot aan de ileocoecale overgang. Het jejunum en het ileum zijn samen zo’n zes tot zeven meter lang, waarvan het ileum zo’n drievijfde deel op zich neemt. De buik kan verdeeld worden in vier kwadranten, waarbij het jejunum voornamelijk in het kwadrant linksboven en het ileum vooral in het kwadrant rechtsonder ligt. Er is geen scherpe overgang tussen het jejunum en het ileum, maar er zijn wel degelijk verschillen. Zo is de wand van het jejunum dikker en sterker geplooid dan die van het ileum; het terminale ileum heeft zelfs helemaal geen plooien. Ook heeft het jejunum een grotere vaatkrans, is het sterker doorbloed en zijn er minder lymfeknopen dan in het ileum.

Het (darm)mesentericum heeft de wortel lopen vanaf de duodenojejunale overgang (net links van L2) tot aan de ileocoecale overgang (het rechter sacroiliacale gewricht). De bloedvoorziening gaat via de arteria mesenterica superior en diens jejunale en ileale arteriën. De arteria mesenterica superior ontspringt uit de aorta ter hoogte van L1, ongeveer één centimeter onder de truncus coeliacus. De arteriën van de arteria mesenterica superior vormen arteriële lussen en bogen (arcaden), die overgaan in rechte arteriën (de vasa recta). De vena mesenterica superior eindigt achter het collum (nek) van de pancreas om daar samen te gaan met de vena splenica en vervolgens in de vena porta uit te komen. Het veneuze bloed van het jejunum en het ileum draineert in deze vena mesenterica superior. Het lymfesysteem van de dunne darm is uitgebreid. Zo zitten er in de darmmucosa speciale villi die vet absorberen uit het eten en interactie met het lymfesysteem aangaan.

In het mesentericum gaat het lymfevocht langs drie groepen lymfeknopen: de juxta-intestinale die zicht dicht bij de darmwand bevinden, de mesenterische die zich tussen de arteriële arcaden bevinden en centrale van de arteria mesenterica superior. De lymfevaten van het mesentericum draineren alle op de lymfeknopen van de mesenterica superior en die van het terminale ileum op ileocolische lymfeknopen. Het zenuwnetwerk omgeeft de arteria mesenterica superior in een peri-arteriële zenuwplexus. De sympathische zenuwen ontspringen aan wervels T8-T10 en hun presynaptische vezels lopen via de ganglia van de coeliacus en de mesenterica superior. Sympathische zenuwen remmen de darmactiviteit. Evolutionair gezien is dit te verklaren door het feit dat in een ‘fight or flight’-situatie; de darmactiviteit minder prioriteit heeft en dus tijdelijk naar beneden geschroefd wordt. De parasympathische zenuwen komen van de achterste vagale truncus, wiens presynaptische vezels overgaan in postsynapsen in de myenterische plexus (ook wel plexus van Auerbach) en submucosale plexus (ook wel plexus van Meissner). De parasympathische zenuwen bevinden zich dus in de darmwand, waar ze de darmactiviteit (peristaltiek en secretie) verhogen. De dunne darm heeft ook sensitiviteit, niet voor snijwonden of verbranding, maar wel voor kolieken, die men als een vorm van kramp kan beschouwen.

De dikke darm neemt water op uit chymus, waardoor deze massa vaster wordt. De dikke darm bestaat uit het caecum, de appendix, het opstijgende gedeelte (colon ascendens), het transversale gedeelte (colon transversum), het afdalende gedeelte (colon descendens), het sigmoïd, het rectum en het anaalkanaal. De dikke darm verschilt van de dunne darm, zo heeft de dikke darm vettige aanhangsels (omentale appendices). Tevens heeft de dikke darm drie types teniae colli (longitudinale banden). Dat zijn de mesocolische teniae (die aan het colon transversum en het colon sigmoideum zitten), de omentale teniae (die aan de omentale appendices zitten) en teniae libera (vrije teniae). Deze teniae beginnen bij de appendix en lopen uiteen om vervolgens weer samen te komen bij het begin van het rectum. Daarnaast heeft de dikke darm zakvormige stukken (haustra), als gevolg van het feit dat de teniae korter zijn dan de darm zelf, waardoor de darm gaat plooien. De diameter van de dikke darm is groter dan die van de dunne darm.

Het caecum volgt op het ileum en is een stuk darm van ongeveer 7,5 centimeter lang én breed. Het caecum ligt meestal in de iliacale fossa (rechtsonder), maar kan een afwijkende ligging hebben. Het ileum mondt uit in het caecum in de ileal orifice (opening) en doet dat tussen de ileocolische ‘lippen’, die op hun beurt de frenula van de ileale opening vormen. De opening heeft geen goed ontwikkelde circulaire spier die de afsluiting reguleert. Door de spanning op de darmwand is er echter meestal wel spanning op de overgang, die in het caecum zichtbaar is als papilla ilealis.

Aan het caecum zit de appendix vermiformis vast (kortweg appendix). Het is een blind stuk darm dat verder nergens op aansluit en heeft een grote hoeveelheid lymfoïd weefsel. De appendix heeft zijn eigen stuk mesentericum, dat mesoappendix wordt genoemd. Dit stuk mesentericum ontspringt uit het mesentericum dat vastzit aan het terminale ileum. De appendix ligt vaak achter het caecum, maar komt ook regelmatig in andere posities voor. De arteriële bloedvoorziening van het caecum komt uit de arteria ileocolica, wat de laatste tak van de arteria mesenterica superior is. De arteria appendicularis komt ook uit deze arteria ileocolica. Het bloed van beide draineert op de vena ileocolica, die op zijn beurt weer in de vena mesenterica superior draineert. De lymfen draineren op de ileocolische lymfeknopen, die op hun beurt weer op de lymfeknopen van de mesenterica superior draineren. Innervatie verloopt vanuit de plexus mesenterica superior, die de sympathische takken vanuit laag thoracaal ontvangt en de parasympathische takken van de nervus vagus.

Het colon bestaat uit vier gedeeltes, respectievelijk het colon ascendens, het colon transversum, het colon descendens en het colon sigmoideum en omcirkelt de dunne darm. Het colon ascendens loopt aan de rechterkant van de buik en ligt secundair retroperitoneaal. Het heeft een kort mesentericum en dus weinig bewegingsruimte, maar heeft wel een paracolisch kanaal. Het opstijgende deel buigt bij de flexura coli dextra (of flexura hepatica) naar links af. Deze flexura ligt ter hoogte van de 9^e en 10^e rib en wordt overlapt door het onderste gedeelte van de lever. Het is smaller dan het caecum en wordt anterolateraal gescheiden van de buikwand doordat het omentum majus erover heen hangt. De bloedvoorziening vind plaats vanuit de arteria ileocolica, de arteria colica dextra en de rechtertak van de arteria colica media. Deze arteriën vormen anastomoses met elkaar tot een continu arterieel kanaal. Dit continue kanaal wordt overigens door de arteria colica sinistra en de arterie van het sigmoïd voortgezet, doordat deze hiermee ook weer anastomoses vormen. Dit heeft als resultaat dat er een arterie is die volledig rondloopt langs het colon; de arteria marginalis coli (of arteria juxtacolica). De veneuze afvoer gaat middels de vena ileocolica en de vena colica dextra naar de vena mesenterica superior. De afvoer van lymfevocht vloeit eerst naar de epicolische en paracolische lymfeknopen, om van daar naar de ileocolische en de rechter colische lymfeknopen te gaan en tot slot naar de lymfeknopen van het mesenterica superior te gaan. Innervatie (efferent en afferent) verloopt vanuit de plexus mesenterica superior.

Het colon transversum is het langste en tevens meeste beweeglijke gedeelte dikke darm. Het loopt van de flexura coli dextra tot aan de flexura coli sinistra (ook wel flexura splenica), waar hij naar beneden loopt en overgaat in het afdalende gedeelte. De flexura coli sinistra ligt meestal iets hoger, is iets scherper en minder beweeglijk dan de flexura coli dextra. Deze flexura is aan het diaphragma opgehangen middels het ligamentum phrenicocolicum en ligt iets voor de onderpool van de linkernier. Het colon transversum en diens mesentericum, het mesocolon transversum , hangt meestal iets naar beneden. De wortel van dit mesocolon ligt langs de onderkant van de pancreas. De arteriële bloedvoorziening komt vooral vanuit de arteria colica media, maar vanwege de anastomosen kan er ook bloed uit de arteria colica dextra en sinistra komen. De veneuze afvoer gaat via de vena mesenterica superior en de afvoer van lymfevocht gaat eerst naar de middelste colische lymfeknopen om vanaf daar naar de lymfeknopen van de mesenterica superior te gaan. Innervatie, zowel efferent als afferent, gaat via de plexus mesenterica superior.

Het colon descendens loopt vanaf de flexura coli sinistra naar beneden tot de overgang met het colon sigmoideum. Het afdalende gedeelte ligt, net als het opstijgende, secundair retroperitoneaal, heeft tevens een kort mesentericum en ook een paracolisch kanaal. Het afdalende gedeelte loopt over in het colon sigmoideum, dat een S-vorm heeft (sigmoïd is vernoemd naar de sigma, de Griekse letter ‘S’). Ter hoogte van wervel S3 zit de overgang tussen het sigmoïd en het rectum; de verbinding rectosigmoid. Zoals eerder genoemd, komen de teniae hier samen. Het sigmoïd heeft een lang mesentericum, dus kan behoorlijk vrij bewegen. De wortel van het mesocolon sigmoideum heeft een V-vorm en loopt onder andere over de linker ureter heen. De omentale appendices van het sigmoïd zijn erg uitgebreid. De arteriële bloedvoorziening van het colon descendens en sigmoideum komt van de arteria colica sinistra en de arteria sigmoidea, beide aftakkingen van de arteria mesenterica inferior.

Dit markeert een nieuwe overgang; die van de middendarm (arteria mesenterica superior) naar de einddarm (arteria mesenterica inferior). De middendarm eindigt bij de flexura coli sinistra en de einddarm begint vanaf deze flexura. Een deel van de arteria sigmoidea anastomoseert ook met de arteria marginalis. De veneuze afvoer gaat middels de vena mesenterica inferior, die via de vena splenica in de vena porta uitkomt. De lymfebanen draineren op de lymfeknopen van de mesenterica inferior, hoewel lymfevocht van rond de flexura coli sinistra ook in de lymfeknopen van de mesenterica superior kan komen. De innervatie verloopt wat ingewikkelder. Proximaal van de flexura lopen de sympathische en parasympathische zenuwen samen en distaal van de flexura zijn ze verschillend. De sympathische zenuwen komen van de nervus splanchnicus, de plexus van het mesenterica superior én de plexus van de mesenterica inferior. De parasympathische zenuwen komen van de onderste pelvische plexus (die gaan niet met de bloedvaten mee!). De afferente (dus sensorische) zenuwbanen die proximaal van de flexura zitten, gaan naar de thoracolumbale wervels. Degene die distaal van de flexura zitten gaan naar wervelniveau S2-S4.

Het rectum loopt van het sigmoïd tot aan de anus. Deze twee liggen in het kleine bekken en worden verderop besproken.

Kliniek

In de maag en de oesophagus is een aantal mogelijke mankementen, dat in de volgende alinea’s besproken zal worden. De slokdarm draineert veneus op de vena porta. Als deze in een situatie van portale hypertensie overvuld is, kan het bloed niet weg en ontstaan er oesophagale varices (spataderen). Zuurbranden of reflux is een veelvoorkomende sensatie van een brandend gevoel in de borststreek. Dit is vaak een gevolg van het terugvloeien van voedsel of maagsap in de oesophagus. De pancreas kan de positie van de maag beïnvloeden. Als er vochtophoping is in de bursa omentalis kan de maag naar anterior gedrukt worden, maar in het geval van pancreatitis kan de maag juist ook vasthechten aan de ontstoken pancreas en daardoor naar posterior getrokken worden. Bij een hernia diaphragmatica komt er een gedeelte van de maag door de diaphragmaopening in het mediastinum terecht. De belangrijkste twee types zijn de paraoesophagica, waarbij een gedeelte –vaak de fundus - door het diaphragma gaat, maar de cardia in het abdomen blijft. Dit komt minder vaak voor en geeft meestal geen zuurbranden. Het andere type is het meer voorkomende ‘glijdende’ type, waarbij de abdominale oesophagus, cardia en fundus de thorax in komen. Dit geeft vaak wél zuurbranden.

De afsluiting van de maag kan zo sterk zijn dat voedsel de maag niet goed uit kan (pylorusspasme). Sommige baby’s, jongens vaker dan meisjes, hebben een congenitale stenose (aangeboren vernauwing) van de pylorus. Dit is het gevolg van een verdikking (pylorushypertrofie). Hierdoor kan de maag niet goed ledigen. Maagkanker is lastig weg te halen, vanwege de grote hoeveelheid lymfeknopen die bij de drainage betrokken is. Een maagcarcinoom kan soms bij palpatie gevoeld worden en wordt vastgesteld met gastroscopie. Bij deze techniek kan de laesie goed bekeken worden en kan er een biopsie genomen worden. Als overgegaan wordt tot maagresectie, gebeurt dat bijna nooit totaal, maar partieel. Vanwege de anastomosen van de arteriën rond de maag, is er bij de operatie vaak mogelijkheid tot het afklemmen van een vat, zonder dat adequate bloedvoorziening direct in het geding komt. Bij de operatie zullen ook alle omliggende lymfeklieren meegenomen worden.

Een peptische ulcus kan in de maag en in het duodenum voorkomen. Een ulcus (zweer) is enerzijds een gevolg van het zuur in de maag dat de eigen mucosabescherming verzwakt en anderzijds is het sterk geassocieerd met een infectie van de bacterie H. pylori. Zo’n zweer kan zowel ernstige bloedingen als peritonitis (vooral bij duodenale ulcera) geven. Beide zijn potentieel levensbedreigend en moeten dus behandeld worden. In ernstige gevallen kan overgegaan worden tot vagotomie, verwijdering van de nervus vagus. Deze parasympathische zenuw stimuleert immers spijsverteringsactiviteit en dus maagzuurproductie. Het liefst wordt daarbij zo weinig en zo specifiek mogelijk weggehaald.

Pijn gaat via andere zenuwen en kent verschillende vormen. Orgaanpijn (bijvoorbeeld bij de maag) kan variëren van mild tot ernstig, maar is altijd lastig te lokaliseren. Deze ‘referred pain’ is pijn in een groter gebied. De afferente zenuwbanen van het orgaan komen met de sensitieve zenuwen van het hele ‘dermatoom’ (sensitief gebied van een ruggenmergsegment) samen en daardoor is voor het lichaam niet precies te onderscheiden waar de pijn oorspronkelijk vandaan komt. Somatische pijn daarentegen, is juist heel precies aan te geven met één vinger. Bij een geperforeerde appendicitis kan het omliggende pariëtale peritoneum ook aangedaan raken, wat het extreem gevoelig maakt. Het indrukken met een vinger, om vervolgens los te laten (loslaatpijn) is dan ontzettend pijnlijk.

Het mesoduodenum is grotendeels gefuseerd met de achterwand, maar kan in geval van operatie nog wel losgehaald worden zonder bloedvoorziening van de (primaire!) retroperitoneale organen, zoals de nieren, te beschadigen. In het duodenum zitten een paraduodenale plica en fossa die bekneld kunnen raken (paraduodenale hernia). De voor-, midden- en einddarm hebben, naast hun eigen bloedvoorziening, ook elk hun eigen innervatie. Dus in het geval van pijn, hebben de organen van verschillende groepen ook een verschillende uitstraling van die pijn.

Kijk ook nog eens goed naar de afbeeldingen van de embryologische draaiing van de middendarm! De middendarm draait 270 graden rond de arteria mesenterica superior. Als er een stuk darm door een chirurgische wond komt, is het lastig de richting van de darm te ontdekken. Dit kan gedaan worden door te kijken naar de wortel. Bij occlusie (verstopping) van een bloedvat kan er ischemie (zuurstoftekort in het weefsel) optreden en als gevolg daarvan (paralytische) ileus. Dit is een pijnlijke en gevaarlijke situatie. Een divertikel van het ileum (ook wel Meckels divertikel) is een aangeboren afwijking die bij één tot twee procent van de bevolking voorkomt. Het is een zakvormige uitstulping van de darm, die vrij hangt (74%) of vastzit aan de umbilicus (24%) en kan naast darmweefsel andere types (zoals maag- en pancreasweefsel) bevatten.

Als de appendix achter het caecum ligt, wijst die vaak naar boven. De positie kan nogal verschillen, maar de basis van de appendix ligt vaak ter hoogte van het punt van Mc Burney (een punt op de externe buikwand dat onder andere een markeerpunt is omdat daar bij appendicitis vrij vaak de ernstigste loslaatpijn gevoeld kan worden). Ontsteking van de appendix (appendicitis) is een veelvoorkomende oorzaak van ernstige acute pijn in de buik. Het lumen van de appendix raakt afgesloten en door de verstopping komt er een ontsteking. Dit kan leiden tot trombose (vorming van een bloedprop). Bij perforatie (opengebarsten appendix) kan er peritonitis ontstaan. Dit geeft verhoogde pijn, misselijkheid, défense musculaire (verstijving van de buikspieren) en het psoasfenomeen (pijn bij het omhoog trekken van het dijbeen).

Overgegaan kan worden tot verwijdering van de appendix (appendectomie), wat laparoscopisch of door middel van incisie gedaan kan worden. Bij een laparoscopie wordt de buik met CO₂-gas opgeblazen en wordt door drie openingen de camera en overige instrumentaria naar binnen gebracht. De appendix ligt niet altijd hetzelfde, maar meestal wel rechtsonder in de buik. Situaties waarin de appendix in een ander kwadrant ligt, zijn zeldzaam. Als het eerste gedeelte van het colon ascendens los ligt, wat bij elf procent van de mensen het geval is, is het overmatig beweeglijk. Het kan draaien en zo een volvolus, een obstructie als gevolg van draaiing, vormen. Dit kan behandeld worden met een cecopexie, waarbij een tenia gebruikt wordt om het colon vast te zetten aan de buikwand. Bij de chronische darmziekten colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn kan het colon ernstig ontstoken zijn. Daarop kan eventueel besloten worden tot verwijdering van het colon (colectomie), al dan niet partieel. Bij volledige verwijdering van het colon wordt er een stoma op het ileum gezet (ileostoma), maar bij gedeeltelijke resectie kan er ook een stoma op meer proximale delen aangesloten worden.

Bij een coloscopie kan de binnenkant van het rectum en de dikke darm worden bekeken. Ook kunnen er, net als bij een gastroscopie, instrumenten door de scoop gevoerd worden, waardoorn er bij coloscopie ook mogelijkheid is tot het nemen van biopten en het verwijderen van eventuele poliepen. Diverticulose is een aandoening waar bij er overmatig veel uitstulpingen van de darm (divertikels) aanwezig zijn. Deze komen voornamelijk voor in het sigmoïd en kunnen gemakkelijk ontsteken (diverticulitis) en klachten geven. Het colon sigmoideum kan ook in een volvolus geraken, met constipatie en mogelijk ischemie als gevolg. Feces kan hierdoor vast komen te zitten en in ernstige gevallen kan er zelfs necrose (weefselsterfte) optreden.

Vervolg ‘De ingewanden’

De milt is een paarsig orgaan met pakweg de grootte en vorm van een vuist, dat wordt gezien als het meest kwetsbare buikorgaan. Het ligt linksboven in de buik, is het grootste lymfoïde orgaan en speelt een belangrijke rol in het immuunsysteem. Prenataal is het een bloedproducerend orgaan, maar na de geboorte is het een reservoir voor bloed en vernietigt de milt kapotte rode bloedcellen. Om aan deze functie te kunnen voldoen is de milt een goed doorbloed orgaan met een fibreus kapsel, tevens omgeven door een laag visceraal peritoneum. Alleen rond het hilum, waar de in- en uitrede van de arteria en vena splenica plaatsvindt, zit geen peritoneum. De milt rust op de flexura splenica (flexura coli sinistra) en ligt ter hoogte van rib 9 tot 11. Het diaphragma en een groeve van de pleuraholte (recessus costodiaphragmatica) liggen nog tussen de milt en deze ribben in.

De milt ligt tegen meerdere structuren aan. Zo ligt het aan de voorkant tegen de maag en mediaal tegen de linkernier aan. Het feit dat de milt onder de ribben ligt, lijkt te betekenen dat de nier beschermd is. Bij ribfracturen kan dit echter juist averechts werken. De achterste en onderste grens zijn afgerond, waar de voorste en bovenste grens een grilliger oppervlak hebben. Dit is, in het zeldzame geval dat een milt dermate vergroot is dat hij palpabel is, voelbaar bij inademing. Het fibreuze kapsel is het dikst bij het hilum, de trabeculae (dunne fibreuze banden) liggen tegen de bloedvaten aan die het bloed naar de pulp van de milt brengen. De milt is met de maag verbonden door het ligamentum gastrosplenicum en met de nier door het ligamentum splenorenale. Arteriële bloedtoevoer komt uit de arteria splenica (truncus coeliacus), die zich in minstens vier takken opdeelt voordat de milt binnengetreden wordt. De milt is in vasculaire segmenten opgedeeld. Veneuze afvoer gaat via de vena splenica, die samenvloeit met de vena mesenterica inferior, alvorens met de vena mesenterica superior samen te gaan en in de vena porta te eindigen. Lymfevocht gaat via de pancreaticosplenische lymfeknopen naar de coeliacale lymfeknopen. Zenuwen komen uit de plexus coeliacus.

De pancreas behoort tot de klieren die assisteren bij de vertering. Het is een langwerpig orgaan dat secundair retroperitoneaal ligt en horizontaal over de wervels L1 en L2 heen kruist. De pancreas ligt achter de maag met rechts het duodenum, links de milt en aan de voorkant het colon transversum. De pancreas heeft enerzijds een exocriene productie van pancreassap, die in het duodenum uitkomt en bij de vertering helpt. Daarnaast vindt endocriene productie plaats van glucagon en insuline, die in het bloed komen en de suikerspiegel beïnvloeden. De pancreas is in vier delen op te delen, namelijk caput, collum, corpus en cauda. De kop (caput) heeft een C-vorm en ligt rondom verbonden met het duodenum. Het processus uncinatus is een uitstekend gedeelte aan de onderste grens dat tegen de arteria mesenterica superior aanligt. De kop rust op de vena cava inferior, de arteria renalis dextra, de vena renalis dextra en de vena renalis sinistra. De galgang loopt door een groeve in de kop van de pancreas. De nek (collum) is kort en ligt over de arteria en vena mesenterica superior heen, aan de achterkant komt hiertegen aan ook de vena mesenterica inferior samen met de vena splenica. De voorkant ligt tegen de pylorus van de maag aan. Het lichaam (corpus) loopt verder vanuit de nek en overkruist de aorta en de L2-wervel. De voorkant ligt onderin de bursa omentalis, de achterkant ligt tegen de aorta en linkernier aan. De staart (cauda) is tamelijk beweeglijk en ligt tegen de linkernier, milt en flexura coli sinistra aan.

De grote ductus pancreaticus begint in de staart en loopt door de pancreas naar de kop. Daar ligt hij dicht tegen de galgang aan, waar hij meestal mee samen gaat om de ampulla hepatopancreatica te vormen. Deze komt uit in de papilla duodeni major (papil van Vater), maar in 25 procent van de gevallen komen deze twee buizen apart in het duodenum uit. De sfincters van de ductus pancreaticus, de galgang en de sphincter hepatopancreatica (van Oddi) zijn allemaal van glad spierweefsel, die de flow in het duodenum bepalen. De ductus pancreaticus accessorius komt uit in de papilla duodeni minor, maar in sommige gevallen stroomt hier meer pancreassap doorheen dan door de papilla duodeni major. De bloedvoorziening is erg uitgebreid en bestaat wel uit tien arteriën die uit de gastroduodenale arteriën en de arteria mesenterica superior komen. De veneuze drainage is ook uitgebreid en komt uit op de vena porta. De meeste lymfen draineren in de pancreaticosplenische lymfeknopen, langs de arteria splenica. De zenuwen komen van de nervus vagus (CN X) en de nervi splanchnici. Ze lopen via de plexus coeliacus en de plexus mesenterica superior. De zenuwen reiken tot aan de secretoire gedeeltes in de pancreas en hebben hier invloed op. Overigens wordt de secretoire werking vooral door hormonen bepaald.

De lever (in het Grieks hepar) is de grootste klier van het lichaam en na de huid het grootste orgaan. Via het portale systeem komen alle voedingsstoffen (behalve vet) in de lever, waar ze bewerkt worden. Bovendien is de lever een opslagplaats voor glycogeen en scheidt de lever gal af. Gal is een vloeistof die vet emulgeert en zo bijdraagt aan de vertering van vet. De gal wordt afgevoerd middels de galgang (ductus hepaticus) en kan tussen maaltijden door worden opgeslagen in de galblaas.

De lever ligt rechtsboven in de buik, wordt beschermd door de ribbenkast en het diaphragma en beweegt mee bij ademhaling. Het oppervlak van de lever dat tegen het diaphragma aanligt is gebold. De rest is plat met onderaan een scherpe grens. Tussen het diaphragmatische oppervlak van de lever en het diaphragma bevindt zich het recessus subphrenicus. Deze groeve wordt opgedeeld in een linker- en rechtergedeelte door het ligamentum falciforme. De ruimte tussen het colon en de lever heet de subhepatische ruimte, die naar boven en achter doorloopt en tussen de nier en de lever recessus hepatorenalis genoemd wordt. Het diaphragmatische gedeelte van de lever is bijna helemaal bedekt met visceraal peritoneum, behalve de ‘bare area’ (kale plek) op de achterkant, die direct tegen het diaphragma aanligt. Daar zit het ligamentum coronaria aan vast, waarvan de achterste laag de bare area markeert met het ligamentum triangulare dextra. De voorste laag loopt juist naar links en vormt het ligamentum triangulare sinistra. De vena cava inferior heeft een groeve in de bare area.

Het viscerale oppervlak is bedekt met peritoneum, behalve bij de fossa van de galblaas en de porta hepatis (een transversale fissura waar veel vaten lopen). Er zijn ook twee sagittale fissurae, die halverwege door de porta hepatis worden verbonden en zo tezamen een H-vorm hebben. De fissura sagittalis dextra is de groeve voor de vena cava en de galblaas. De fissura sagittalis sinistra (fissura umbilicalis) heeft een groeve aan de voorkant en aan de achterkant. Aan de voorkant zit het ligamentum rotundum (of ligamentum teres hepatis); een overblijfsel van de vena umbilicalis (voor de foetale zuurstoftoevoer). De achterkant is het ligamentum venosum, wat het foetale overblijfsel is van de ductus venosus (voor de afvoer van foetale bloed). In het omentum minus bevindt zich de portale triade (galgang, arteria hepatica en vena porta). Het ligamentum hepatoduodenale loopt van de porta hepatis naar het duodenum. Het ligamentum hepatogastricum loopt vanaf de achterste fissura sagittalis sinistra naar de maag. Naast de fissuren ligt de lever ook nog tegen de maag, het duodenum, het omentum minus, de galblaas, de flexura coli dextra, het colon transversum, de rechternier en suprarenale klier.

Anatomisch gezien is de lever in vier delen op te delen. De fissura sagittalis sinistra deelt de lever op in een groot rechterdeel en een klein linkerdeel. Samen met de fissura sagittalis dextra en de porta hepatis worden de vier segmenten gevormd: de rechterlobus en de linkerlobus, met in het midden de lobus quadratus en de lobus caudatus. De quadratus is de onderste en de caudatus (tegenovergesteld van wat men zou verwachten) is de bovenste.

Functioneel gezien ligt het anders. Hoewel de rechterkant iets groter is dan de linker, is dat verschil lang niet zo groot als bij de anatomische verdeling. Deze delen staan eigenlijk volledig apart van elkaar, want ze ontvangen hun eigen leverarterie, eigen poortader en draineren op een aparte galbuis. Overigens is de lobus caudatus een soort derde eenheid, want deze ontvangt vaten van beide kanten. De lever kan nog verdeeld worden in vier divisies en vervolgens in acht segmenten. De lever wordt functioneel in een linker- en rechterdeel gesplitst door de hoofd-fissura (hier loopt de portale triade). De linker- en rechterdelen worden elk in een mediaal en lateraal deel gesplitst door verticale fissurae. De twee rechterdelen worden horizontaal gesplitst tot vier delen. Het meest linkerdeel wordt ook horizontaal gesplitst. Het links-mediale deel is één geheel. Deze delen worden met de klok mee Romeins genummerd (II-VIII), waarbij linksboven wordt begonnen. De lobus caudatus is een eigen eenheid, met nummer I. Per individu kan de vorm en grootte van deze segmenten nogal verschillen.

De bloedvoorziening van de lever is duaal. Er komt zowel bloed van de vena porta (75%) als van de arteria hepatica (25%). Het portale bloed bevat relatief veel zuurstof en loopt door het leverparenchym. Het arteriële bloed loopt vooral naar de niet-parenchymale structuren. De vena porta komt uit de vena splenica en de vena mesenterica superior. De arteria hepatica heeft zijn oorsprong in de truncus coeliacus, waaruit de arteria hepatica communis ontspringt. Vanaf het afsplitsten van de arteria gastroduodenalis heet deze de arteria hepatica propria. Wanneer de arterie en de vena porta samen rond de porta hepatis zijn, splitsen ze in de rechter- en linkertak. De venen van de lever komen vanuit de verschillende segmenten en draineren op de vena cava inferior, die langs de ‘bare area’ van de lever loopt. Hier hangt de lever zich tevens aan op. Er komt een grote hoeveelheid lymfevocht uit de lever. Het meeste daarvan wordt diep in de lever gevormd in de ruimtes om de sinussen (werkzame levereenheden) heen en dit draineert allemaal in de intralobulaire portale triaden. Oppervlakkig lymfevocht van de voorkant gaat naar de porta hepatica, dat van de achterkant naar de phrenische lymfeknopen loopt. De zenuwbanen komen vanuit de plexus hepatica, die op zijn beurt weer uit de plexus coeliacus komt. De sympathische vezels komen uit de plexus coeliacus en de parasympathische vezels uit de nervus vagus.

De galgangen transporteren de gal van de lever naar het duodenum. Een lobule is een eenheid met een centrale vene, met de portale triade er tussenin. De triade bevat naast een galkanaaltje, ook takjes van de arteria hepatica (sinusoïden) en de vena porta. Op basis van drukgradiënten is er sprake van uitwisseling. De gal wordt tussen de lobuli verzameld in canaliculi (kanaaltjes), welke in steeds grotere buisjes samenkomen om uiteindelijk een ductus hepaticus dextra en een ductus hepatica sinistra te vormen. Deze komen samen in de ductus hepaticus communis, die samengaat met de ductus uit de galblaas (de ductus cysticus) en vanaf daar de ductus choledochus wordt genoemd.

De ductus choledochus loopt achter het duodenum langs door een groeve van de pancreaskop. Samen met de ductus pancreaticus komt deze in de papilla duodeni major uit. De arteriële toevoer verschilt per persoon. Voor het eerste gedeelte is dit de arteria cystica, voor het tweede gedeelte de arteria hepatica en voor het laatste gedeelte de arteria pancreaticoduodenalis superior en de arteria gastroduodenalis. De venen gaan direct naar de lever of naar de vena porta en lymfedrainage verloopt via de cystische en hepatische lymfeknopen.

De galblaas hangt deels voor het duodenum langs en zit verder aan de lever vastgeplakt. De drie onderdelen zijn de fundus, (tegen de ondergrens van de lever) het corpus (tegen de lever, colon en duodenum) en de collum (loopt naar de ductus cystica). Deze ductus loopt in een spiraal naar de ductus uit de lever, waardoor de galgang open blijft. Zo kan er makkelijk gal naar het duodenum en weer terug en bovendien is er extra weerstand bij stress van buiten (bijvoorbeeld bij hoesten of niezen). De bloedtoevoer is vanuit de arteria cystica, die uit de arteria hepatica dextra komt ter plaatse van de cytohepatische driehoek (in dit verloop zit interindividueel veel variatie). De veneuze afvoer gaat in één keer naar de lever of naar de vena porta en lymfedrainage verloopt via de hepatische en cystische lymfeknopen. De zenuwen komen van de plexus coeliacus (sympaticus en pijn), nervus vagus (CN X, parasympaticus) en nervus phrenicus dextra (somatisch). De parasympaticus stimuleert galafvoer, hoewel dit meer onder invloed staat van het hormoon CCK.

De vena porta hepatica is een samenkomst van de vena mesenterica superior, vena splenica en vena mesenterica inferior. Laatstgenoemde mondt iets vaker (60%) uit in de vena splenica, bij de rest van de mensen (40%) in de vena mesenterica superior. De vena porta is maar kort en loopt grotendeels door het ligamentum hepatoduodenale. Het splitst bij de porta hepatis in een rechtertak, waarvan het schijnt dat er vooral bloed uit de vena mesenterica superior heen gaat en een linkertak, waar vooral bloed uit de vena splenica heengaat.

Kliniek

Mocht de lever de portale circulatie niet meer aan kunnen (door bijvoorbeeld een obstructie) heeft het lichaam een omweg voor het bloed naar de rechter harthelft (collateralen). Deze collateralen zijn portaal-systemische anastomoses, waarbij het portale systeem in verbinding staat met de circulatie. Dit is het onder andere het geval bij de oesophagus en de anus.

Zoals eerder gezegd is de milt kwetsbaar. Zowel door ribfracturen, als door stomptrauma in de buik kan het miltkapsel scheuren en kan er ernstige bloeding ontstaan. Het repareren van een geruptureerde milt is lastig, dus om te voorkomen dat iemand doodbloedt wordt de milt vaak verwijderd (splenectomie). Een mens kan de milt missen, hoewel diegene de rest van diens leven gevoeliger is voor bacteriële infecties. Bij bepaalde ziektes kan de nier vergroot zijn (splenomegalie), waarbij de milt palpabel kan zijn. Het wil nog wel eens voorkomen dat er een extra milt is, die meestal een stuk kleiner is dan de milt zelf. Met de eventuele aanwezigheid van een extra milt moet bij een splenectomie rekening gehouden worden. Bij bepaalde handelingen (bijvoorbeeld naaldbiopsie) wordt er een naald in de milt gestoken. Daarbij moet rekening gehouden worden met het recessus costodiaphragmaticus, omdat er niet in de pleuraholte geprikt mag worden.

De ductus hepatopancreatica kan geblokkeerd raken door een galsteen. Hierdoor kunnen de gal en pancreassappen niet meer het duodenum in. Mocht er hierdoor gal als het ware terugstromen naar de pancreas kan hierdoor pancreatitis ontstaan. De techniek ERCP (Endoscopische Retrograde CholangioPancreaticografie) wordt steeds vaker gebruikt om de ductus van de gal en pancreas te bekijken. Hierbij wordt een sonde via de mond naar het duodenum gebracht om vervolgens via de papilla duodeni major naar binnen te gaan. Tevens komt er wel eens extra pancreatisch weefsel voor op andere plekke in de tractus digestivus; vooral in de maag en het duodenum.

In het geval van een chronische pancreatitis moet er verwijdering van de pancreas (pancreatectomie) plaatsvinden. Vanwege de anatomische relaties en gedeelde bloedvoorziening met onder andere het duodenum kan echter niet heel de pancreas verwijderd worden. De pancreas ligt overigens tamelijk goed beveiligd door andere buikorganen. De exocriene pancreas geeft weinig klinische problemen (endocrien wel, namelijk diabetes) en ligt relatief veilig tussen de organen. Mocht er door een trauma toch een pancreasruptuur ontstaan kunnen de pancreassappen in het lichaam vrijkomen, wat erg pijnlijk is. De meeste extrahepatische obstructie wordt veroorzaakt door kanker van het caput van de pancreas. Deze drukt de galgang dicht, waardoor de gal niet meer afgevoerd kan worden en gaat ophopen in het lichaam (wat onder andere geelzucht kan veroorzaken). Pancreaskanker is vaak erg pijnlijk (met uitstraling naar de rug) en heeft een slechte prognose. Door de vele lymfeknopen zaait de kanker gemakkelijk uit, wat betekent dat volledige resectie (verwijdering) vaak niet mogelijk is.

De lever kan gepalpeerd worden als de patiënt op de rug ligt. De linkerhand wordt onder de ribbenkast op de rug gelegd en de rechterhand wordt op de buik gelegd onder de costale grens en lateraal van de musculus rectus abdominis. Bij inademing van de patiënt drukt de arts de linkerhand naar anterior en de rechterhand naar posterosuperior (onder de ribbenboog). Peritonitis kan leiden tot de vorming van een abces. Een subphrenisch abces komt nog wel eens voor aan de rechterkant en kan dan ook uitzakken naar het hepatorenale reces, vanwege de zwaartekracht. Deze wordt vaak gedraineerd via de twaalfde rib, zonder het peritoneum of de pleura te openen. Toen men er achter kwam dat de bloedvoorziening van verschillende leverdelen gescheiden was, ontstond de mogelijkheid om een hepatische lobectomie uit te voeren. Met de huidige operatietechnieken is het zelfs mogelijk geworden om een segmentectomie uit te voeren. Aangezien elke patiënt een andere vascularisatie van de lever heeft, moet voorafgaand aan een dergelijke operatie een goede beeldvorming van de vaatstructuren worden gemaakt.

De lever is een groot, kwetsbaar orgaan en kan door gebroken ribben geperforeerd worden. De chirurg moet dan beslissen of deze overgaat tot verwijdering van het vuil of tot segmentectomie. De arteriële bloedvoorziening van de lever kan nog wel eens per persoon verschillen, zo kunnen de linker en rechter leverarterie ook nog uit respectievelijk de arteria gastrica sinistra en arteria mesenterica superior komen. Bij de meeste mensen gaat de arteria hepatica dextra voor de vena porta en achter de ductus hepaticus communis langs. Dit heeft echter ook nog enkele mogelijke variaties. Als de lever vergroot is, spreken we van hepatomegalie. De lever is een groot en goed gevasculariseerd orgaan, dus krijgt veel bloed te verwerken. In het geval van hartfalen en leverziekten kan de lever dus vergroten. Tumoren zijn ook een mogelijke oorzaak en gemetastaseerde tumoren komen nogal eens voor in de lever, waar ze nodules vormen in het leverparenchym.

De lever ruimt de afvalstoffen op en ontgiftigt daarmee het lichaam. Bij progressieve destructie van de hepatocyten treedt er cirrose, vervetting en littekenvorming op. Dit komt het meest voor als gevolg van chronisch alcoholgebruik. Alcoholische cirrose is de meest voorkomende oorzaak van portale hypertensie door een toenemende hoeveelheid bindweefsel in het leverweefsel. Dit stugge leverweefsel kan in ernstige gevallen zelfs verwijderd worden om de weerstand voor het bloed te verminderen, in een poging de klachten te verminderen. Een leverbiopsie wordt afgenomen met een naald, die mid-axillair op de tiende intercostaalruimte wordt ingebracht. Hierbij wordt gevraagd aan de patiënt of deze diep wil ademhalen en dat wil vasthouden, zodat de kans dat er in de pleuraholte wordt geprikt zo klein mogelijk is.

De galblaas ligt bij de meeste mensen vast, maar is bij vier procent van de bevolking beweeglijk, wat schadelijk kan zijn voor de bloedvoorzienende vaten. De omvang, de positie en het verloop van de ductus cysticus is nogal variabel. De chirurg moet zich hiervan bewust zijn bij het afklemmen van de ductus cysticus (een onderdeel van de procedure van het verwijderen van de galblaas). Het wil ook nog wel eens zo zijn dat er een extra ductus hepaticus uit de lever komt, die pas buiten de lever fuseert met de overige galgangen uit de lever. Een galsteen is een vast object, bestaande uit cholesterolkristallen, in de galblaas of galgangen. Ze komen vaker voor bij vrouwen en blijven meestal asymptomatisch. Om symptomen te geven, moet de galsteen groot genoeg zijn om mechanische beschadiging of obstructie te veroorzaken. Het distale gedeelte van de ampulla hepatopancreatica is het smalste gedeelte, dus de kans dat galstenen daar klachten geven, is het grootst. Een steen die in de ductus cysticus blijft hangen, sluit daarmee de galblaas af. Dat kan galkolieken (ernstige, krampende pijn) en ook cholecystitis (ontsteking van de galblaas) geven. Pijn in de galblaas begint rond de maag, om vervolgens naar rechts verschuiven. Ontsteking van de galblaas kan uitstraling geven naar de rug of rechterschouder (zelfde zenuwsegment als het diaphragma). Ophoping van gal kan ook geelzucht veroorzaken.

Er kunnen ook uitstulpingen zijn (‘Hartmann pouch’) rond de nek van de galblaas, waar galstenen kunnen blijven hangen. Als dit gaat ontsteken kan de inflammatie vastplakken aan nabijgelegen organen zoals het duodenum en het colon transversum. Hierdoor kunnen cholecysto-enterische fistulae (verbindingen) ontstaan, waardoor er grote galstenen in de darm kunnen komen. Rond de ileocoecale overgang kunnen deze blijven hangen en een darmobstructie geven, wat galsteenileus heet. In het geval van ernstige galkoliek wordt vaak overgegaan tot laparoscopische cholecystectomie (verwijdering van de galblaas). De arteria cystica komt uit de arteria hepatica dextra, die meestal loopt door de cystohepathische driehoek. Deze driehoek heeft aan de onderkant de ductus cysticus, mediaal de ductus hepaticus communis en aan de bovenkant de ondergrens van de lever. Deze structuren moeten door de chirurg goed geïdentificeerd worden alvorens tot galblaasverwijdering kan worden overgegaan, aangezien er verschillende variaties mogelijk zijn.

In het geval van ernstige littekens en fibrotisering van het leverweefsel, neemt de druk in de vena porta en diens toevoerende vaten toe (portale hypertensie). Dit zorgt voor ‘varicosity’ (zwelling) van de aderen die hierop draineren. Zoals al eerder genoemd zijn de oesophagale vaten hier kwetsbaar voor, waarvan de aderen zelfs zo gezwollen kunnen raken dat ze scheuren en (ernstig) gaan bloeden. Mocht de portale hypertensie ernstig zijn, kan dit tevens de anastomose tussen de aderen van de voorste buikwand (die in principe in de vena cava inferior draineren) en de vena paraumbilicalis (die in principe op het portale systeem draineert) beïnvloeden. Bij overload van het portale systeem, wordt de flow door de aderen van de voorste buikwand veel groter om te compenseren. Hierdoor kunnen die aderen zo sterk zwellen dat ze zichtbaar worden op de buik, als slangen die zich rond de navel begeven. Dit verschijnsel heet caput medusae en is één van de tekenen van leverfalen en dus van portale hypertensie. Om portale hypertensie tegen te gaan, kan er ook kunstmatig een omweg gemaakt worden tussen de vena porta en de vena cava inferior. Dit wordt een portocavale anastomose of portosystemische shunt genoemd. Een andere mogelijkheid is om na splenectomie de vena splenica op de vena renalis aan te sluiten (een splenorenale anastomose of shunt).

Clinically Oriented Anatomy, hoofdstuk 3: Pelvis and Perineum

Pagina 368-375, 411-414

Het rectum ligt in het bekken, wordt proximaal verbonden met het sigmoïd en distaal met het anale kanaal. Op de rectosigmoïde overgang houden de omentale appendices op en vormen de teniae een continue longitudinale spierlaag. Hoewel het woord rectum in het Latijn recht betekent, zitten er een aantal bochten in het rectum. Zo is er de flexura sacralis bij het sacrum en de coccyx, en gaat het rectum met de flexura anorectalis door het pelvische diafragma (de musculus levator ani). De laatstgenoemde heeft een scherpe hoek en is daardoor belangrijk voor de fecale continentie. Bovendien heeft het rectum ook nog drie laterale bochten, die gevormd worden door transversale vouwen in het rectum. Het distale, meest wijde gedeelte van het rectum ligt vlak boven het pelvische diafragma en heet de ampulla recti. Hier wordt de feces vastgehouden tot aan het moment van defecatie. Het bovenste deel van het rectum is deels bekleed met peritoneum, maar het laatste deel dat subperitoneaal ligt heeft daar geen bedekking meer van.

Bij mannen loopt het peritoneum van het rectum naar de achterkant van de blaas om zo de exclavatio rectovesicale te vormen. Bij vrouwen loopt het peritoneum van het rectum naar de achterkant van de vagina, om de exclavatio recto uterina (ook wel holte van Douglas) te vormen. Vanaf het bovenste gedeelte van het rectum loopt het peritoneum ook nog naar lateraal, om daar de fossae pararectales te vormen. De achterkant van het rectum ligt tegen de onderste drie sacrale wervels en de coccyx, het ligamentum anococcygeum, de sacrale vaten, sympathische zenuwbanen en de sacrale plexus. Bij mannen ligt de voorkant tegen de fundus van de blaas, tegen de ureters, de ductus deferens, de seminale klieren en tegen de prostaat. Bij vrouwen ligt het rectum tegen de vagina, wat gescheiden wordt door de exclavatio recto uterina en een zwak rectovaginaal septum.

De bloedtoevoer van het proximale rectum komt vanuit de a. rectalis superior, die de origine heeft in de a. mesenterica inferior. Het midden en distale rectum krijgt bloed van de rechter- en linkertak van de a. rectalis medialis, die vaak ontspringt aan de iliacale arteriën in het bekken. De a. rectalis inferior, die uit de a. pudenda interna komt, geeft bloed aan het anorectale verbinding en de anus. De veneuze afvoer verloopt via de bovenste, middelste en onderste rectale venen. De anastomosen tussen de portale en systemische venen vinden plaats in het anale kanaal. De bovenste venen draineren in het portale systeem, de middelste en onderste venen draineren in de vena cava inferior, dus dit is klinisch relevant. Om het rectum bevindt zich een rectale veneuze plexus, die uit twee delen bestaat. De interne plexus zit onder de mucosa en de externe plexus zit buiten de spierwand van het rectum. De sympathische innervatie komt vanuit het lumbale ruggenmerg. De parasympatische innervatie komt vanaf het wervelniveau S2-S4. Het gevoel loopt ook via dit niveau S2-S4.

Bij een rectaal toucher wordt het rectum bij wijze van palpatie onderzocht. Hierbij kunnen onder andere de prostaat, de seminale klieren, de spinae ischiadicae en tuberositae, vergrote lymfeklieren, een ontstoken appendix en nog andere zwellingen gevoeld worden. Het rectum kan bekeken worden met een proctoscoop. Bij een diepere scoop, zoals de sigmoïdoscoop moet bij het inbrengen rekening gehouden worden met de bochten in het rectum. Bij chirurgische resectie van het rectum bij mannen moet rekening gehouden worden met de prostaat en de ureters.

Het anale kanaal is het laatste gedeelte van de tractus digestivus. Het loopt vanaf het pelvische diafragma, waar de ampulla rectalis versmalt, tot aan de anus. Over het algemeen is de anus verfrommeld en niet gevuld, behalve als er defecatie gaat plaatsvinden. Om dit te reguleren zijn er anale sfincters. De interne anale sfincter is een onwillekeurige sfincter die het bovenste gedeelte van het anale kanaal omgeeft. De contractie wordt door de sympathicus gestimuleerd, en de parasympaticus inhibeert contractie. Meestal is deze sfincter gespannen, behalve als de rectale ampulla opgerekt wordt. De externe anale sfincter is een willekeurige spier, die innervatie krijgt vanuit S4. Meestal is deze sfincter samen met de interne aangespannen om continentie te bewerkstelligen, het moment van defecatie is hier uiteraard een uitzondering op.

Het bovenste gedeelte van het anale kanaal bevat longitudinale anale kolommen tot aan de anorectale verbinding. Hieronder zijn er anale kleppen en sinussen en bevinden zich ook klieren die lubricatie kunnen afscheiden voor een versoepelde passage van feces. De kamvormige ondergrens van de kleppen vormt de linea pectinalis, dat tevens een belangrijke markering is. Hiervan proximaal is het superieure deel van het anale kanaal (afgeleid van de embryologische einddarm) en hiervan distaal is afgeleid van het embryologische proctodeum. De bloedvoorziening, lymfedrainage en innervatie vóór deze overgang verschilt dan ook van die daarna. De a. rectalis superior voorziet het bovenste gedeelte van bloed, de a. rectalis inferior het onderste gedeelte en de a. rectalis medialis anastomoseert met beide arteriën om daarmee beide delen van bloed te voorzien.

De veneuze afvoer is vergelijkbaar, want de v. rectalis superior draineert het bovenste gedeelte van het rectum van bloed, om vervolgens op de v. mesenterica inferior en dus op het portale systeem te draineren. De v. rectalis inferior draineert het onderste gedeelte en komt uit op de vena cava inferior. De v. rectalis medialis anastomoseert met beide arteriën om ook beide delen van bloed te draineren. Door de vaatstructuur in de anus is het anusweefsel goed gevuld met bloed en is daardoor als een spons of kussen gevuld. Het lymfesysteem is ook voor beide delen verschillend, boven de linea pectinalis draineren de lymfen op het iliacale systeem en daaronder draineren ze op de oppervlakkige inguinale lymfeknopen. De innervatie boven de grens is visceraal van de plexus hypogastricus inferior. Boven de linea pectinalis is het anale kanaal alleen gevoelig voor oprekking. Daaronder komt de innervatie van de n. analis inferior en is het anale kanaal (en de anus) gevoelig voor pijn, aanraking en temperatuur.

Histology, hoofdstuk 16: Digestive System I

Pagina 526-567

Het verteringssysteem bestaat uit het alimentaire (verterings-) kanaal en de hierbij horende organen. Dit zijn de tong, tanden, slijmklieren, pancreas, lever en galblaas. Het lumen van het alimentaire kanaal is fysiek en functioneel buiten het lichaam. In de mond wordt de bolus vermalen, verteerd en vochtig gemaakt. Het voedsel gaat snel door de farynx zodat de luchtweg niet lang dicht hoeft. In het gastro-intestinale deel beweegt het voedsel langzamer, zodat het beter verteerd en beter opgenomen wordt. Absorptie vindt voornamelijk in de dunne darm plaats. Onverteerd eten komt samen met het afval (zoals bacteriën) in de feces terecht. De mucosa van het alimentaire kanaal heeft vier functies:

• Secretie: op diverse plaatsen worden enzymen, zuren en antilichamen gesecreteerd

• Absorptie: het epitheel van het mucosa absorbeert naast metabole stoffen ook vitamines, water, elektrolyten en herbruikbare stoffen zoals galzouten.

• Barrière: de mucosa voorkomt het binnendringen van giftige stoffen, antigenen en pathogene organismen

• Immunologische bescherming: in de mucosa bevindt zich de eerste lijn van lymfatische bescherming.

De mondholte bestaat uit een mond met de tong, tanden, periodontium, slijmklieren en amandelen. De mondholte is opgedeeld in een vestibule (tussen de lippen/wangen en tanden) en een echte mondholte (tussen de tanden). Deze wordt superior door het harde en zachte verhemelte begrensd, inferior door de mondbodem en posterior door de oropharynx. Er zijn drie grote slijmklierparen, dit zijn:

• Parotisklieren. Dit zijn de grootste klieren, die inferior en anterior van de oren en tussen kaak en temporalis liggen. De afvoergangen komen in de wang uit.

• Submandibulaire klieren. Deze liggen in de submandibulaire driehoek in de nek, de afvoergangen komen in de mondbodem uit.

• Sublinguale klieren. Deze liggen inferior van de tong en hebben meerdere afvoergangen.

De kleine slijmklieren liggen in de submucosa van de mondholte. De amandelen liggen in een soort ring om de verterings- en ademhalingswegen heen. Ze bestaan uit lymfeknopen en liggen posterior van de mond- en neusholte. Er zijn vier soorten amandelen:

• Palatine amandelen (of 'amandelen') liggen aan weerszijden van de oropharynx.

• Tubale amandelen liggen aan weerszijden van de nasopharynx.

• Faryngeale amandelen liggen bovenin de nasopharynx.

• Linguale amandelen liggen op de base van de tong.

Het epitheel is (para)gekreatiniseerd meerlagig plaveiselepitheel. Paragekreatiniseerd verschilt van gekreatiniseerd doordat bij de eerste de celkernen wél blijven bestaan. De lamina propria bestaat uit losmazig bindweefsel. Sommige delen, zoals de lippen en wangen, bestaan uit gelinieerd mucosa, hierbij is het epitheel niet gekreatiniseerd. Het bestaat uit een stratum basale, spinosum en superficiale. Het bevat onder andere Langerhans' en Merkels cellen. Het orale mucosa is de belangrijkste barrière tussen het externe en interne milieu.

De tong bestaat uit zowel intrinsieke als extrinsieke spieren. Hij is enorm flexibel. Op het dorsale oppervlak van de tong zitten verschillende papilla:

• Filliforme papilla zijn klein en bevatten geen smaakknopjes, maar hebben een mechanische rol.

• Fungiforme papilla liggen dorsaal, zijn klein en bevatten smaakknopjes.

• Circumvallate papilla zijn 8-12 grote structuren waarin de linguale klieren secreteren, ze bevatten smaakknopjes.

• Foliate papilla bestaan uit parallelle groeven en liggen lateraal van de tong, ze bevatten smaakknopjes.

Smaakknopjes zijn ovale structuren, de opening in het epitheel heet een smaakpapil. Ze bevatten veel neuro-epitheel (signalen gaan naar VII, IX of X) en ook supportcellen en basaalcellen. In de glossofaralatine boog, epiglottis en farynx zitten ook smaakknopjes.

Smaak komt door verschillende chemische substanties in het eten. Er zijn vijf smaken die op verschillende manieren worden doorgegeven: zout en zuur gaan via ionkanalen en bitter, zuur en umami (‘lekker’) via G-gekoppelde eiwitreceptoren. De laatste methode werkt met genen van smaakreceptor (T1R en T2R). Zuur en zout geven signalen door doordat ze voor een instroom van Ca²⁺ en Na⁺ zorgen. De receptoren voor verschillende smaken zitten op verschillende plekken, zo gaan berichten over bitter en zoet via verschillende zenuwen naar de hersenen. De klassieke kaart (voorin zoet, posterolateraal zout en zuur en circumvallate papillen bitter en umami) is een versimpeld model. Sommige mensen proeven beter dan andere, dit is genetisch bepaald. 25% van de bevolking is superproever, 25% is non-proever. Sommige ziektes zorgen ervoor dat men minder goed kan proeven (hypogeusia), zoals het ‘Riley-Day’-syndroom.
De tong wordt op verschillende manieren geïnnerveerd:

• Algemene sensatie van de anterior 2/3^e van de tong gaat via de n. mandibularis van de n. trigeminus, het overgebleven 1/3^e door de n. glossopharyngeus en n. vagus.

• Smaak gaat via de n. facialis, n. glossopharyngeus en n. vagus.

• Motorische innervatie gaat via de n. hypoglossus.

• Vasculaire innervatie en klierinnervatie gaat via sympathische en parasympatische zenuwen.

De tanden zitten vast aan de maxilla en de mandibula. Naast de centrale snijtand, laterale snijtand, hoektand en twee kiezen die kinderen in elke kaak aan boven- en onderkant hebben, hebben volwassenen ook nog 2 voorkiezen en een extra kies. Deze extra kies is de verstandskies. Het wisselen gaat van 6 tot 12/13 jaar. De snijtanden, hoektanden en voorkiezen hebben één wortel, de kiezen twee of drie. Tanden bestaan uit meerdere lagen: enamel, dentine en cement.

Enamel is de hardste substantie in het lichaam en bestaat voor het grootste deel uit calcium hydroxyapatiet. Het vormt de buitenlaag van de tand en ontstaat door mineralisatie van epitheel. Dit epitheel wordt in de mondholte gevormd. Het zichtbare enamel heet de klinische kroon, al het enamel heet de anatomische kroon. De dikte varieert over de kroon; de wortel heeft helemaal geen enamel. Enamel is opgebouwd uit staven die weer uit onderdelen in de vorm van een sleutelgat bestaan. Enamel is niet statisch: het wordt beïnvloed door slijmklieren. Dit slijm bestaat uit enzymen, antilichamen en anorganisch materiaal. Hoe ouder het enamel, hoe minder organisch materiaal het bevat.

De tanden ontstaan uit een bandweefsel in de vorm van een hoefijzer: de dentale lamina. In het aangrenzende mesenchym ontwikkelen de kaken. Op de plek waar een tand ontstaat, ontstaat eerst een holte: een kiemplaats. Dit is een vroeg enamel orgaan. Dit groeit en krijgt vier lagen: buiten epitheel, binnen epitheel, stratum intermedium en stellate reticulum. Neuralelijstcellen vormen het dentine van de tand. Samen met het stratum intermedium produceren zij enamel. Deze productie kent een secretoire en een rijpingsfase. In de secretoire fase vormen speciale ameloblasten eerst dentine en daaromheen enamel. In de rijpingsfase wordt organisch materiaal verwijderd. De ameloblasten hebben hun basis bij het stratum intermedium. Voor het rijpingsproces worden stoffen aangeleverd door andere ameloblasten. Het enamel is heterogeen en bestaat uit amelogenines, ameloblastines, enamelines en tuftelines. Tijdens het rijpen is er geen stratum intermedium aanwezig.

De wortel van de tand is bedekt met cement. Deze substantie lijkt op bot en wordt door cementocyten gemaakt. Het bevat ook lacunae en canaliculli, maar is avasculair. Vanuit het aanliggende peridontale ligament projecteren collageenvezels in het cement. Hierdoor kan de tand een beetje bewegen en blijft de tand recht. Bij correctie van de tand wordt het bot wel vervangen, maar het cement niet.

Diep onder het enamel en cement ligt dentine. Dit is minder gemineraliseerd dan enamel maar meer dan bot of cement. Het wordt door odontoblasten geproduceerd, deze liggen als een epitheellaag met hun base aan de kant van het pulp. Via dentinale tubuli bereiken ze het dentine. Deze tubuli groeien met het dentine mee. De groei van het dentine veroorzaakt lijnen waarmee belangrijke punten van de ontwikkeling, zoals de geboorte, worden gekenmerkt. Dentine ontstaat eerst uit predentine. Dit is bijzonder omdat het collageen precursors bevat. Het buitenste dentine heet de dentine mantel. Dentine om de dentinale tubuli mineraliseert naarmate de tijd vordert steeds meer en wordt peritubulaire dentine. Het dentine dat overblijft heeft intertubulair dentine.

Binnen de dentinelaag bevindt zich de pulp van de tand. De pulpholte is een compartiment van bindweefsel. De pulp zelf is losmazig bindweefsel waarin veel bloedvaten en zenuwen lopen. Deze komen de pulp binnen in de punt van de wortel; het apicale foramen. Ze lopen door tot in de kroon en vormen een netwerk onder en tussen de odontoblasten.

De tanden worden ondersteund door de botten van de maxilla en mandibula, de peridontale ligamenten en de gingiva. De botten zijn alveolair en hebben compact bot als wand. Het peridontale ligament bestaat uit fibreus bindweefsel en dient voor fixatie en ondersteuning van de tanden. Ook zorgt het voor hermodellering van het bot bij tandbeweging. De gingiva is een deel van de orale mucosa en maakt deel uit van het tandvlees. Het ligt om de nek van de tanden. Het bestaat uit gingivale mucosa en junctioneel epitheel. Dit laatste hecht stevig aan de tanden via hemidesmosomen.

Er zijn meerdere systemen om de tanden in te delen. Het Palmer systeem en het internationale systeem delen de mond in vier kwadranten: linksboven, rechtsboven, linksonder en rechtsonder. Ook wordt er een verschil gemaakt tussen melktanden (decideuze tanden) en permanente tanden. In het Amerikaanse systeem hebben alle tanden nummers; tanden die tegenover elkaar staan vormen samen het getal 33. Hierbij wordt dus niet per kwadrant geteld.

Cariës (tandbederf) wordt meestal veroorzaakt door een massa bacteriële koloniën, dit heet een plaque. Deze bacteriën metaboliseren carbohydraten, vandaar dat cariës geassocieerd wordt met het eten van suikers. Fluoride, dat tegenwoordig aan water en tandpasta wordt toegevoegd, helpt beschermen tegen cariës. De behandeling van cariës bestaat uit het verwijderen van het aangedane stuk tand en dit vervangen. Als ook de wortel is aangedaan door de bacteriën is een wortelkanaal behandeling nodig. Hierbij wordt ter bescherming ook een nieuwe kroon geplaatst.

Zoals gezegd zijn er drie grote, gepaarde slijmklieren: de parotis-, de submandibulaire en de sublinguale klieren. De eerste twee liggen niet in de mondholte: hun secretie bereikt de mondholte via kanalen. De kleine slijmklieren liggen in de submucosa van de mondholte. Er zijn verschillende kleine slijmklieren: de linguale, de labiale, de buccale, de molaire en de palatine. Ze ontstaan allemaal uit ontwikkelend epitheel. Aanvankelijk vormt een kleine slijmklier een draad. De cellen omheen specialiseren zich, zo vormt zich een secretoire acinus. De acini van de grote slijmklieren vormen lobuli. Ze worden gescheiden door een capsule van straf bindweefsel. De septa die zo gevormd worden bevatten grotere bloedvaten en afvoerkanalen. De kleine slijmklieren hebben geen capsules. Om de acini van de grote en kleine slijmklieren bevinden zich veel lymfocyten en plasmacellen, die belangrijk zijn bij de secretie van antilichamen.

Er zijn meerdere soorten acini: sereus, muceus en gemengd. De acinus is een zak van cellen om een afvoergang. Dit kunnen dus zowel sereuze als muceuze cellen zijn. Vaak zie je op een coupe een kapsel van sereuze cellen om een muceuze acinus, dit heet een sereuze demilune. Dit zijn artefacten die ontstaan door fixatie, de sereuze cellen bewegen naar de buitenkant waardoor een aanvankelijk gemengde acinus een binnenlaag van muceuze en een buitenlaag van sereuze cellen lijkt te hebben.

Sereuze cellen zijn piramidevormig en secreteren eiwitten, de secretie is dus dun. De meeste cellen slaan deze op in zymogene granulen die apicaal gelegen zijn. Muceuze cellen produceren mucus (slijm). Ze ondervinden net als alle andere mucusproducerende cellen een cyclus. In een deel van deze cyclus wordt mucus geproduceerd en in mucinogene granulen opgeslagen. Na hormonale of neurale stimulatie wordt dit opnieuw gesynthetiseerd en wordt de mucus gesecreteerd. Het verschil tussen een actieve en inactieve mucuscel is dus te zien aan de hoeveelheid granulen, maar meestal is dit lastig te onderscheiden. Zowel sereuze als muceuze cellen bevatten apicale junctionele complexen. Myo-epitheelcellen zijn cellen die kunnen samentrekken. Ze liggen tussen het basale membraan en de basale lamina van de epitheelcellen in. Myo-epitheelcellen zijn belangrijk voor het vervoer van de secretie door de afvoergangen.

Het lumen van een slijm-acinus is continu met een afvoersysteem. In dit afvoersysteem zijn drie segmenten te herkennen:

• Geïntercaleerde ducts, deze lopen vanaf de acinus naar een grotere afvoergang. Ze bestaan uit dun kubusepitheel. Ze secreteren HCO₃^- en absorberen Cl^- bij sereuze en gemengde secretie.

• Gestriaerde ducts, deze bestaan uit instulpingen van de cilindercellen van het basale membraan. Ze bevatten aan de kant van het geïntercaleerde duct eenlagig kubusepitheel en aan de kant van het excretoire duct cilindrisch epitheel. In de instulpingen bevinden zich veel mitochondria. In dit deel van de afvoergang vindt reabsorptie van Na⁺ en secretie van K⁺ en HCO3^- plaats. Doordat meer Na⁺ wordt geresorbeerd dan er K⁺ wordt gesecreteerd, wordt de secretie hypotoon. Gestriaerde ducts liggen vaak in het parenchym van de klier, dus intralobulair. Parallel met de gang kan bindweefsel met bloedvaten en zenuwen lopen.

• Excretoire ducts, dit zijn de grote gangen die uitkomen in de mondholte. Ze bevinden zich interlobulair en interlobair. Het epitheel is bij de kleine klieren eenlagig kubus, maar bij de grotere klieren (pseudo-) meerlagig cilindrisch. Vlakbij de mondholte kan ook plaveiselepitheel worden aangetroffen. De excretoire ducts van de parotis (ductus van Stensen) en submandibularis (ductus van Wharton) zijn erg lang en lopen door het bindweefsel van respectievelijk het gezicht en de nek.

De mate van ontwikkeling van de kanalen is afhankelijk van de secretie. De gangen van sereuze klieren zijn veel verder ontwikkeld dan die van de muceuze. Dit komt doordat (bij sereuze secretie) gangen het product nog verder bewerken, bijvoorbeeld door absorptie van water. De parotisklieren zijn geheel sereus. Er zijn veel geïntercaleerde ducts in deze klieren en de gestriaerde ducts zijn erg lang. In de parotisklieren zijn veel vetcellen te vinden. Omdat de nervus facialis vlak langs deze klier loopt, kan deze zenuw beschadigen bij ontsteking van de parotisklier. De submandibulaire klieren zijn voornamelijk sereus. Er zijn minder geïntercaleerde ducts aanwezig dan bij de parotisklieren. De sublinguale klieren zijn de kleinste van de drie grote slijmklieren en voornamelijk muceus. Ze hebben meerdere kleine excretoire ducts die in de mondbodem uitkomen. De geïntercaleerde en gestriaerde ducts zijn er klein en moeilijk te onderscheiden.

Slijm bestaat uit de secretie van de grote en kleine slijmklieren, maar ook een beetje uit secretie van de gingiva, de amandelen en het generale epitheel van de mondholte. Het volume van het geproduceerde speeksel is erg variabel. Het volume dat een slijmklier kan produceren is 40 keer zo groot als het volume dat andere kliercellen van het verteringsstelsel kunnen produceren. Speeksel heeft vele functies:

• Metabole functies: bevochtigen mucosa, bevochtigen voedsel, oplossen van voeding zodat de smaakknopjes het kunnen proeven, bufferen van de inhoud van de mondholte, verteren van carbohydraten (door het enzym amylase) en het controleren van de bacteriële flora

• Ondersteunen van de tanden: het calcium en fosfaat uit het speeksel zijn essentieel voor de mineralisatie van nieuwe en herstellende tanden. Daarnaast vormen eiwitten uit het speeksel een beschermend laagje om de tand heen.

• Bijdragen aan het afweersysteem: speeksel bevat antilichamen, deze heten immunoglobuline A (IgA). Dit wordt gesecreteerd door de plasmacellen in het bindweefsel rond de secretoire cellen. De receptor hiervoor, pIgR, wordt door de speekselklieren gemaakt en aan het basale plasmamembraan afgegeven. Via endocytose kan secretoir IgA vrijkomen. Dit is te vergelijken met de processen in dunne darm en colon.

Tumoren van de slijmklieren komen vooral in de drie grote slijmklieren voor. De meeste tumoren in de slijmklieren zijn benigne (goedaardig). Meestal kenmerkt een tumor zich door pijnloos uit te groeien. De meest voorkomende goedaardige tumor in de slijmklieren is het pleomorfe adenoom, dit geeft een grote bobbel onder het oor. De behandeling bestaat meestal uit het chirurgisch verwijderen van de tumor.

Het gekreatiniseerde epitheel van het gezicht is vrij dun en bevat haarfollikels en talgkliertjes. Ook is het pigment melanine te zien, dit is roodachtig bruin. Het epitheel van het rode deel van de lippen is veel dikker dan dat van de rest van het gezicht. De kleur komt doordat papillen van het bindweefsel in het epitheel doorkomen, waardoor de bloedvaten duidelijk door het epitheel schemeren. In de lip zitten veel sensorische lichaampjes waardoor de kleinste aanraking al gevoeld wordt.

Op de tong zie je de filliforme papillae het meest. Hun apex is posterior gelegen en bevat geen smaakknopjes. De fungiforme papillae liggen geïsoleerd om de filliforme papillae heen. Deze bestaan voornamelijk uit bindweefsel en zijn als rode puntjes te zien. Het ventrale deel van de tong bestaat uit meerlagig plaveiselepitheel. Dit staat in contrast met het onregelmatige dorsale deel van de tong. In de bindweefselsepta tussen de dwarsgestreepte spierlagen zijn veel zenuwen te zien. Foliate papillae bestaan uit parallelle groeven. Naarmate de leeftijd van de persoon toeneemt zijn ze minder goed te herkennen. Bij een fikse vergroting zijn smaakknopjes te herkennen. Aan de onderkant van een smaakknopje ligt een zenuw, aan de apex van een smaakknopje zit de smaakporie. Naast sensorische cellen bevat een smaakknopje ook ondersteunende cellen en basale cellen.

In de submandibulaire klier zie je de sereuze acini donker en de muceuze acini lichter aangekleurd. De muceuze acini lijken vaak ook meer tubulair. De kortste gangen, de geïntercaleerde ducts, zijn vaak moeilijk te zien. De gestriaerde ducts zijn beter te zien. De excretoire ducts zijn te herkennen aan het (pseudo-) meerlagige epitheel. De parotisklier bevat alleen sereuze acini maar ook veel vetcellen. In de sublinguale klier domineren de muceuze acini, deze is dus ook lichter aangekleurd. In de sublinguale klier zijn intralobulaire kanalen aanwezig. Deze zijn vergelijkbaar met de gestriaerde ducts maar hebben geen instulpingen en mitochondria. In het bindweefsel zijn veel lymfocyten en plasmacellen aanwezig.

Histology, hoofdstuk 17: Digestive System II

Pagina 574-586

Het gehele voedingskanaal is structureel op dezelfde manier opgebouwd, van binnen naar buiten bestaat het uit vier lagen:

• Mucosa:

  • Epitheel

  • Lamina propria: een laag bindweefsel

  • Muscularis mucosae: een laag glad spierweefsel

• Submucosa: irreguliere bindweefsel

• Muscularis externa: twee lagen glad spierweefsel

• Serosa: een sereus membraan bestaand uit:

  • Plaveiselepitheel

  • Mesotheel

  • Kleine hoeveelheid bindweefsel

Waar de serosa vastzit aan andere structuren, heet deze laag de adventitia, bestaande uit alleen bindweefsel.

De meeste variatie tussen verschillende gedeelten van het spijsverteringsstelsel zit in de mucosa. De voornaamste functies zijn bescherming, absorptie en secretie. Het epitheel werkt als een scheiding tussen het lumen en de rest van het lichaam. In de oesophagus beschermt een meerlagig plaveiselcelepitheel tegen schade van voedsel. In het maagdarmkanaal zorgen de tight junctions tussen de cilindrische epitheelcellen voor een selectief permeabel membraan. De hoeveelheid absorptie-oppervlak wordt sterk vergroot door verschillende structuren:

• Plicae circulares zijn vouwen in de dunne darm

• Villi bedekken het gehele oppervlak van de dunne darm

• Microvilli zijn microscopische uitstulpingen, door de gehele darm.

• Glycocalyx zijn glycoproteïnen op het oppervlak, die het oppervlak vergroten en tevens verteringsenzymen bevatten

Klieren zorgen voor afgifte van verteringsenzymen, hormonen en antilichamen aan het lumen én voor lubricatie door slijmafgifte. Er zijn extramurale (bijvoorbeeld pancreas), submucoseale en mucoseale klieren. De lamina propria bevat mucoseale klieren, en soms ook slijmsecreterende klieren. Het bevat ook gefenestreerde vaten die geabsorbeerde producten transporteren. In de dunne darm zijn er veel lymfatische capillairen die een gedeelte van de lipiden en proteïnen ontvangen. Het lymfatische weefsel werkt als onderdeel van het immuunsysteem. Het bestaat het Gut Associated Lymphatic Tissue (GALT), dat bestaat uit diffuus lymfatisch weefsel en lymfeknopen. In het ileum zijn in lamina propria en submucosa verzamelingen lymfeknopen, genaamd de Peyer’s patches.

De muscularis mucosae is de afscheiding tussen mucosa en submucosa. Het bestaat uit glad spierweefsel in een binnenste circulaire en buitenste longitudinale laag. Tevens beweegt deze laag los van de peristaltiek om absorptie en secretie te bevorderen. De submucosa bestaat uit irregulier bindweefsel met een hoge dichtheid. Het bevat grotere bloedvaten, lymfevaten en een aantal klieren. Ook bevat het zenuwen en zenuwcellen. De parasympatische ganglia en haar postganglionaire vezels vormen het enterisch zenuwstelsel (ENS). Deze zorgt voor innervatie van het gladde spierweefsel van het verteringskanaal, los van het centrale zenuwstelsel. Het netwerk van ongemyeliniseerde zenuwvezels en ganglionen vormt de submucoseale plexus van Meissner.

Meestal bestaat de muscularis externa uit twee dikke lagen glad spierweefsel. Een binnenste circulaire en een buitenste longitudinale, met daartussen een dunne laag bindweefsel. In het bindweefsel ligt de myenterische plexus van Auerbach, bestaande uit parasympatische ganglionen, zenuwen van het enterisch zenuwstelsel, bloed- en lymfevaten. De contracties van het circulaire spierweefsel zorgen voor vermenging. Contracties van het longitudinale spierweefsel zorgen voor de voortstuwing van de inhoud. Deze peristaltiek wordt beheerst door het enterisch zenuwstelsel. Afwijkende stukken zijn:

• Eerste stuk van de oesophagus en laatste stuk rond de externe anale sfincter, deze bevatten namelijk dwarsgestreept spierweefsel.

• De maag, aangezien deze een derde laag spier bevat.

• De dikke darm, want daar vormt de longitudinale laag drie verdikkingen, genaamd de teniae coli. Deze zorgen voor verkorting van de darm, waardoor de inhoud verder beweegt.

De circulaire laag is op stukken verdikt, om zo sfincters te vormen. Dit zijn de bovenste oesofagiale sfincter (UES), de onderste oesofagiale sfincter (LES, wordt versterkt door het diafragma), de pylorussfincter, de ileocoecale klep en de interne anale sfincter. De serosa bestaat uit het mesotheel, dat een eenlagig plaveiselcelepitheel is, en wat bindweefsel. Het is continu met het mesenterium en de bekleding van de buikholte. Grote bloed- en lymfevaten gaan door de serosa, van mesenterium naar de buikwand. Er kan daar veel vet opgeslagen worden. De thoracale oesophagus en abdominale organen die vastzitten aan de buikwand, hebben geen serosa. Zij worden door een adventitia (bindweefsel) aan de buikwand verbonden.

In de thorax zit de oesophagus vast met bindweefsel, een adventitia. De 1-2 cm in de buikholte loopt wel vrij, dus is bedekt met serosa. In rust is de oesophagus samengevallen. Normaliter is het meerlagig plaveiselcelepitheel niet verhoornd. De muscularis mucosae in het proximale deel van de oesophagus is sterk verdikt, waarschijnlijk helpt dit bij het slikken. Het eerste derde deel bevat een muscularis externa, bestaande uit dwarsgestreept spierweefsel dat continu is met de spier van de farynx, het middelste derde deel is gemengd met glad spierweefsel, het laatste deel is glad spierweefsel zoals de rest van het maagdarmkanaal. De oesophagus bevat twee typen klieren, die beide slijm produceren:

• Echte oesofagiale glandulae. Deze liggen in de submucosa, meer in de eerste helft dan in de tweede. Het slijm is licht zuur en zorgt voor lubricatie.

• Cardiale klieren. Deze lijken op die in de cardia van de maag. Ze liggen in de lamina propria van het einde van de oesophagus en vaak ook in het eerste gedeelte. Dit slijm is neutraal. Het beschermt tegen terugvloeiend maagzuur. Wanneer het niet effectief genoeg is, is er sprake van pyrosis (zuurbranden), dat kan leiden tot Gastro-Oesofageal Reflux Disease (GERD)

De innervatie van dwarsgestreept spierweefsel van het bovenste deel is somatisch, door de n. vagus. Het lagere gladde spierweefsel wordt door de viscerale motorneuronen van de n. vagus geïnnerveerd.

Anatomen verdelen de maag in vier delen:

• Cardia, rond de onderste oesofagiale sfincter

• Fundus, het gedeelte dat boven de cardia ligt

• Corpus, onder de cardia

• Pylorusgedeelte, het trechtervormige gedeelte dat naar de pylorus leidt.

De maag wordt histologisch, op basis van het type klieren, verdeeld in drie delen:

• Cardia: Bevat cardiale klieren

• Pylorus: Bevat pylorische klieren

• Fundus: Bevat de maagklieren

Rugae zijn longitudinale vouwen die zorgen dat de maag kan uitzetten. Ze bestaan uit mucosa en submucosa en zijn niet meer aanwezig bij volledige uitrekking. Ook zijn er in sommige gebieden groeven die zorgen voor wat oppervlaktevergroting. Foveolae, of maagkuilen (pits) zijn openingen waar de maagklieren in uitkomen. Het epitheel van het oppervlakte en de pits worden bedekt door cilindrisch epitheel. Elke cel helpt bij de slijmvorming. De cel heeft bovenin mucinogene granulen en daaronder de kern en het Golgiapparaat, waaronder een kleine hoeveelheid ruw ER (endoplasmatisch reticulum). Het gesecreteerde slijm is zichtbaar wolkachtig, dik en gel-achtig. Het heeft een hoog gehalte kalium en bicarbonaat, dat beschermt tegen het zure milieu. Prostaglandinen stimuleren secretie van bicarbonaat en een dikkere slijmlaag. Ze zorgen ook voor vasodilatatie, waardoor voedingsstoffen makkelijker naar een beschadigd gedeelte kunnen bewegen.

De maagwand is niet sterk absorberend, maar kan wel wat water, zouten en vetoplosbare medicijnen absorberen. Zo zorgen alcohol, aspirine en NSAID’s voor een lichte beschadiging van epitheel, waardoor ze de lamina propria kunnen bereiken. Aspirine onderdrukt de productie van prostaglandinen.

De fundusklieren produceren het maagsap. Ze worden van de pits afgescheiden door een isthmus. Dit is de locatie waar stamcellen zich bevinden. De stamcellen ontwikkelen zich tot epitheel en migreren naar boven, of anders migreren ze vanaf hier naar beneden. Meerdere klieren komen uit in één pit. De twee liter maagsap die deze klieren per dag produceren bevat:

• HCl (zoutzuur): Geproduceerd door pariëtale cellen. Het zorgt voor de lage pH en zorgt dat eiwitten worden afgebroken. Ook zet het pepsinogeen om naar pepsine. De lage pH doodt de meeste bacteriën, behalve Helicobacter Pylori.

• Intrinsic factor: Uitgescheiden door pariëtale cellen. Dit glycoproteïne bindt aan Vitamine B12 en is belangrijk voor absorptie in het distale ileum. Een gemis aan intrinsic factor lijdt tot pernicieuze anemie en een Vitamine B12-deficiëntie. NB. Pariëtale cellen worden gestimuleerd door gastrine.

• Pepsine: Geproduceerd door Chief cells. Het is een proteolytisch enzym. De peptiden die overblijven worden in de dunne darm afgebroken tot aminozuren. De Chief cells bevinden zich in het diepe gedeelte van de klier.

• Slijm

Entero-endocriene cellen produceren gastrine en hormonen, die afgegeven worden aan de lamina propria. Ze werken lokaal op andere epitheelcellen of worden opgenomen in de circulatie. De cardiale klieren bestaan uit slijmproducerende cellen. Het secreet maakt onderdeel uit van het maagsap en beschermt het oesofagiale epitheel tegen maagzuur tijdens reflux.

De pylorische klieren lijken op de oppervlakte-slijmcellen. Ze helpen de pylorische mucosa te beschermen. Ze ledigen in diepe pits en bevatten ook wat entero-endocriene cellen. Elke drie tot vijf dagen wordt het oppervlakte-epitheel vernieuwd. Vanaf de stamcellen in de isthmus van de klier migreren ze naar boven, om uiteindelijk met de maaginhoud te worden meegenomen. De cellen van de isthmus die naar beneden migreren, hebben juist een relatief lange levenstijd; de langste 150-200 dagen.

De lamina propria zit voornamelijk rond de pits en klieren. Het bestaat uit met name reticulaire vezels, fibroblasten en gladde spiercellen. Lymfeknopen zijn soms ook aanwezig, deze strekken zich dan uit naar de muscularis mucosae. Het submucosa bevat vet, vaten en zenuwen en ganglionen van de plexus van Meissner. De muscularis externa heeft een buitenste longitudinale, middelste circulaire en binnenste schuine laag. Het zijn geen duidelijk afgescheiden lagen. Tussen de lagen bevindt zich de plexus van Auerbach. Gelijk aan de serosa in de rest van het kanaal. Het is continu met het pariëtale peritoneum (via het omentum majus) en met het viscerale peritoneum van de lever (via het omentum minus).

De dunne darm bestaat uit duodenum (25cm), jejunum (2,5m) en ileum (3,5m). In het duodenum worden sappen van lever en pancreas toegevoegd. Er zijn ook enzymen in de glycocalyx van de microvilli van de enterocyten. De plicae circulares worden hier de plicae van Kerckring genoemd, het zijn permanente plooien met een kern van submucosa. Hiernaast zijn er ook villi en microvilli. Het epitheel bevat:

• Enterocyten voor absorptie

• Goblet cells (slijmbekercellen) voor slijmproductie

• Cellen van Paneth voor afscheiding van antimicrobiotica, onder andere lysozymen die celwanden kunnen afbreken

• Entero-endocriene cellen voor hormoonproductie, waaronder CCK, secretine en motiline. Deze cellen lijken op die van de maag.

• M-cellen (enterocyten die de Peyer’s patches en andere lymfeknopen in de lamina propria bedekken) voor transport van antigenen naar de patches.

In de lamina propria bevinden zich de klieren in de crypten van Lieberkühn, het GALT en de Peyer’s patches. Het immuunsysteem van de mucosa bevat vooral veel IgA-gemedieerde afweer. IgM gebruikt een soortgelijk pathway door de mucosa. IgE bindt aan mestcellen in de lamina propria. Specifiek voor het duodenum is de aanwezigheid van submucoseale klieren van Brunner. Ze produceren zowel zymogenen als slijm. De secretie is alkalisch (basisch), om het maagzuur te neutraliseren en om het pH naar het optimum te brengen voor de werking van de pancreasenzymen. De stamcellen van de dunne darm bevinden zich onderin de klieren.

De dikke darm bestaat uit het coecum met de appendix, het colon, het rectum en het anale kanaal. Het colon wordt verdeeld in colon ascendens, transversum, descendens en sigmoïdeum. Specifiek voor de dikke darm zijn:

• Teniae coli: Drie smalle verdikte banden van de longitudinale laag van de muscularis externa. Deze zijn er niet in rectum, anale kanaal en appendix.

• Haustrae coli: Het gebied tussen de teniae coli, zoals te zien aan de buitenkant van coecum en colon

• Appendices omentale: Vettige uitstulpingen van de serosa aan de buitenkant van de darm

De mucosa is glad en heeft geen plicae circulares of villi. Cilindrische epitheelcellen zorgen voor absorptie van water en elektrolyten. Ze lijken op de enterocyten van de dunne darm. Er zijn meer slijmbekercellen om slijm te produceren, om zo uitscheiding van de dikker wordende feces te faciliteren. Het epitheel bevat dezelfde typen cellen als die van de dunne darm, behalve de cellen van Paneth. Stamcellen bevinden zich, ook hier, onderin de klieren.

De lamina propria bestaat onder andere uit een dikke laag collageen tussen epitheel en veneuze capillairen. Tevens heeft de lamina propria een laag fibroblasten rond de crypten, een uitgebreidere GALT en een ander lymfepatroon; er zijn namelijk lymfevaten in de lamina propria tussen de klieren, die ook het lumen bereiken.

Het coecum is een blind stuk darm, net na de ileocoecale klep. De appendix is een vingerachtige uitstulping hiervan. De appendix heeft slechts een laag longitudinaal spierweefsel in de muscularis externa. Bovendien heeft de appendix erg veel lymfevaten die tot in de submucosa reiken en is bij veel volwassenen de normale structuur van de appendix verloren gegaan. Deze is dan gevuld met littekenweefsel. Een blokkade kan zorgen voor een appendicitis. Ook is het een veelvoorkomende lokalisatie voor een carcinoïd (een entero-endocriene tumor). Het bovenste deel van het anale kanaal bevat longitudinale vouwen genaamd anale columns. De depressies ertussen zijn anale sinussen. Het anale kanaal bestaat uit drie delen:

• De colorectale zone met cilindrisch epitheel, lijkend op dat van het rectum

• De anale transitionele zone, waar transitie naar meerlagig plaveiselepitheel plaatsvindt, zoals dat ook op de perianale huid voorkomt.

• De meerlagige zone van plaveiselepitheel, die continu met de huid is.

Wanneer lymfatisch weefsel de anale klieren omvat, kunnen er pathologische fistels ontstaan. Rond de anus bevinden zich circumanale klieren, haarzakjes en vetklieren. De submucosa van de anale columns bevat het einde van de a. rectalis superior en de v. submucosale. Wanneer deze opzwellen, bijvoorbeeld bij portale hypertensie, ontstaan hemorroïden (aambeien).

Achlorhydria is een chronische auto-immuunziekte waarbij de maagmucosa wordt afgebroken. Een gebrek aan pariëtale cellen heeft als gevolg dat er geen secretie van intrinsic factor meer is, wat leidt tot pernicieuze anemie en een Vitamine B12-deficiëntie. Ook een teveel aan gramnegatieve bacteriën kan zorgen voor een Vitamine B12-tekort, door absorptie te belemmeren. Doordat er een voorraad Vitamine B12 in de lever en er dus een tijd kan worden gecompenseerd, wordt de ziekte vaak te laat opgemerkt.

Bij peptic ulcer disease is er ook een verlies aan mucosa, met dezelfde gevolgen. De maagzweren worden vaak behandeld met antagonisten van histamine. Langdurig gebruik kan echter ook zorgen voor Vitamine B12-deficiëntie, doordat het de mucosa onderdrukt. Er wordt tegenwoordig gedacht dat 95% van de maagzweren veroorzaakt wordt door de bacterie Helicobacter Pylori, waardoor behandeling met antibiotica zinvol is.

Het Zollinger-Ellison syndroom is een gastrinoom, een gastrineproducerende tumor in duodenum of pancreas. De pariëtale cellen worden continu gestimuleerd, waardoor veel HCl-secretie plaatsvindt. Het zuur leidt tot maag- en duodenumzweren. De symptomen zijn buikpijn, diarree en steatorrhoe (veel vet in de feces). De behandeling is medicinaal met protonpompremmers en/of operatief.

Histology, hoofdstuk 18: Digestive System III

Pagina 647- 655

De lever is het grootste inwendige orgaan en weegt ongeveer 1,5 kilogram. Het ligt in het bovenste rechter en linker kwadrant van het lichaam. Om de lever ligt het capsule van Glisson, daaromheen ligt het viscerale peritoneum. De lever is in vier lobben verdeeld: de grote linker- en rechterlob en de kleinere quadrate en caudate lob. De lever ontspringt als een endodermale uitstulping van de voordarm en vormt het hepatisch divertikel. Hieruit ontstaan de hepatocyten. De oorspronkelijke stam van het hepatisch divertikel wordt de ductus choledochus (gemeenschappelijke galafvoer). Hieruit ontstaan de galblaas en ductus cysticus.
De lever produceert en secreteert veel plasma-eiwitten, zoals glycoproteïnes, protrombine en VLDL's (very low density lipoproteins). Ook zorgt het voor de opname, opslag en distributie van voedingsstoffen en vitamines. Vooral voor vitamine A (zichtvermogen), D (belangrijk in het calcium- en fosfaatmetabolisme) en K (belangrijk voor synthese stollingsfactor) is de lever essentieel. Ook voor ijzer is de lever essentieel. Daarnaast regelt de lever de suikerspiegel (zet glucose om in glucose-6-fosfaat en kan het als glycogeen opslaan) en breekt het giffen en drugs af. De stoffen zijn meestal hydrofoob, door oxidatie en conjugatie maakt de lever ze wateroplosbaar, waardoor de stoffen door de nieren uitgescheiden kunnen worden. De lever is ook betrokken bij de synthese van niet-essentiële aminozuren. De lever heeft exocriene functies (gal) en endocriene functies. Gal bestaat uit afvoerproducten en stoffen die helpen bij de opname van stoffen. Gal gaat via de ductus hepaticus en ductus cycticus naar de galblaas waar het wordt opgeslagen. Via de ductus cysticus en ductus choledochus gaat gal vanuit de galblaas in het duodenum. De lever past de activiteit van hormonen en andere endocriene stoffen aan. Zo verwerkt het vitamine D, thyroxine, groeihormoon, insuline en glucagon.

De lever produceert precursors van lipoproteïnes. Lipoproteïnes zorgen ervoor dat hydrofobe stoffen in het bloed kunnen oplossen. De secretie wordt beïnvloed door hormonen als oestrogeen en thyroïd. Er zijn verschillende soorten lipoproteïnes, ze worden ingedeeld naar chemische compositie. Chylomicrones zorgen voor vettransport, VLDL's voor transport van triglycerides en LDL's/HDL's voor transport van cholesterol.

De lever wordt van bloed voorzien door de v. portae en de a. hepatica. Beide komen de lever binnen in de hilus (porta hepatis). Hier verlaten de ductus choledochus en de lymfevaten de lever. Gal stroomt dus in de tegengestelde richting van bloed. Het meeste bloed krijgt de lever van de v. porta. Dit bloed heeft al veel zuurstof afgestaan in de darmen, pancreas en milt. Daarnaast bevat het voedings- en giftige stoffen van de darmen, afbraakproducten van de milt en endocriene secreties van de pancreas en entero-endocriene cellen van het verteringsstelsel. De lever is dus het eerste orgaan dat met voedingsstoffen, maar ook met giftige stoffen, in aanraking komt. 25% van de bloedtoevoer van de lever gaat via de a. hepatica, een tak van de truncus coeliacus. De bloedstromen mengen voordat ze de hepatocyten perfuseren, de hepatocyten krijgen dus nooit volledig geoxygeneerd bloed. In de lever liggen takken van de v. porta, a. hepatica en de galgangen bij elkaar in portale triades. De sinusen tussen de hepatocyten maken uitwisseling mogelijk, ze eindigen in een terminale hepatische venule. Deze wordt ook wel de centrale vene genoemd en komt uit in de sublobulaire venen. Deze komen uit op de v. hepatica, die in de v. cava inferior uitkomt.

Zowel sympathische als parasympatische zenuwen komen in de lever via de porta hepatis. De sympathische vezels innerveren de bloedvaten, de parasympatische vooral de grotere galgangen.

De lever bestaat uit parenchym, bindweefsel, sinussen en perisinusoïdale ruimtes. Er zijn meerdere manieren om een leverlobje te beschrijven: klassiek, portaal en als lever acini.

• De klassieke methode is gebaseerd op de distributie van de v. porta en a. hepatica. De lobjes zijn dan hexagonaal en hebben een centrale vene in het midden. Op de hoeken zitten portale triades. Aan de randen van het portale kanaal zit de periportale ruimte waar de lymfe door heen stroomt.

• Bij de portale lobulus staat de gal centraal, de portale triade staat dus in het midden. Het lobje bestaat uit de driehoek die de dichtstbijzijnde centrale venen vormen. Deze indeling is vergelijkbaar met die van exocriene klieren.

• De lever acinus vormt een ovaal met twee portale triades en twee centrale venen. De acini worden in drie zones verdeeld. Zone 1 ligt dicht bij de portale triades en krijgt het meeste zuurstof. Zone 3 ligt het verste weg van de portale triades en dicht bij een centrale vene en krijgt het minste zuurstof. Zone 2 ligt tussen zone 1 en 3 en is niet duidelijk begrensd. Deze indeling is belangrijk als men de degeneratie, regeneratie en toxiciteit wil meten. De cellen in zone 1 tonen als eerste veranderingen bij obstructie van de galgangen en regenereren het eerst, de cellen in zone 3 tonen het eerst necrose bij ischemie maar tonen later pas gevolgen van vergiftiging.
   

De bloedvaten in de portale kanalen heten interlobulaire bloedvaten. De v. porta en a. hepatica zijn te vergelijken met normale venen en arteriën. De v. hepatica geeft ook bloed aan het bindweefsel en andere structuren in de portale kanalen. De v. hepatica geeft geen begeleidende arterie en heeft geen kleppen. De sinussen zijn bloedvaten tussen de hepatocyten en lopen door een dun, discontinu endotheel. In de vaatwand van de sinussen bevinden zich Kupffercellen. Kupffercellen zijn fagocytotisch. Waarschijnlijk zijn ze betrokken in de terminale afbraak van erythrocyten (rode bloedcellen). In de perisinusoïdale ruimtes vindt uitwisseling tussen hepatocyten en bloed plaats. Microvilli helpen bij deze uitwisseling. Alle secreties behalve gal gaan op deze manier het bloed in. In de perisinusoïdale ruimte bevinden zich ook hepatische stercellen, hier wordt vitamine A opgeslagen. Vanuit de perisinusoïdale ruimtes stroomt vocht in de periportale ruimtes. Hieruit stroomt het in lymfatische capillairen die parallel met de andere componenten van de portale triade lopen.

Ongeveer 80% van de lever bestaat uit hepatocyten. De meeste cellen van de lever zijn tetraploïd en bevatten dus vier sets DNA. Hepatocyten hebben een lange levensduur (5 maanden) en kunnen erg goed regenereren na vergiftiging, ziekte of een operatie. Een hepatocyt bevat erg veel mitochondria. Hepatocyten hebben zes zijden waardoor ze een groot uitwisselingsoppervlak hebben. Twee van deze zijden grenzen aan de perisinussoidale ruimte. Hepatocyten hebben ook erg veel peroxisomen. Deze produceren oxidase, dat waterstofperoxide maakt. Catalase maakt hier vervolgens water en zuurstof van. Op deze manier worden veel giftige stoffen afgebroken. Ook helpen de peroxisomen in de afbraak van vetzuren, de gluconeogenese en het metabolisme van purines. In het sER (sarcoplasmatisch reticulum) van de hepatocyten zitten de enzymen die van de degradatie en conjugatie van giffen en drugs te maken. Ook zitten hier de enzymen die voor de synthese van cholesterol en vetten zorgen. Door alcohol en drugs kan het sER hypertrofisch worden, daardoor is de lever dan vaak vergroot. Het Golgiapparaat van een hepatocyt is erg groot, het bestaat uit wel 50 units. Sommige delen zijn betrokken bij de productie van gal, maar het Golgiapparaat bevat ook precursors voor lipoproteïnes. Lysosomen van de hepatocyt bevatten pigment granulen, gedeeltelijk verteerde cytoplasmische organellen en myeline.
In totaal is er meer dan twee kilometer aan galwegen in het lichaam. Deze zijn niet alleen voor het transport van gal, maar brengen ook veranderingen aan. Deze veranderingen worden hormonaal en neuronaal geregeld. De epitheelcellen van de galgangen heten cholangiocyten. Ze hebben microvilli die in het lumen projecteren. In de kleine gangen zijn ze kubusvormig, in de grotere gangen cilindervormig. De kleinste gangen zijn de gal canaliculli, hierin secreteren de hepatocyten gal. Deze canaliculli zitten aan vier van de zes kanten van de hepatocyt. Gal stroomt vanuit het midden van de klassieke leverlob naar het portale kanaal, tegen de bloedstroom in dus. Vlakbij het portale kanaal transformeren de canaliculli in de kanalen van Hering. Deze zijn gedeeltelijk omgeven door hepatocyten en gedeeltelijk door kubusvormige cholangiocyten. De hepatocyten hebben net als de cholangiocyten microvilli in de kanalen. Waarschijnlijk bevatten de kanalen van Hering ook de stamcellen van de lever. Deze cellen kunnen migreren en zowel hepatocyten als cellen van het galkanaal worden. Vanuit het kanaal van Hering stroomt de gal in de intrahepatische gal-ductulus, die geheel door cholangiocyten omgeven is. Dit gebeurt in de periportale ruimte.

De intrahepatische ductules vervoeren de gal naar de interlobulaire galkanalen. Deze vormen een onderdeel van de portale triade. Zowel de interlobulaire galkanen als de extrahepatische galkanalen en galblaas hebben erg veel microvilli. Als de kanalen richting de hilus gaan, komt er glad spierweefsel omheen. De interlobulaire galkanalen vormen de rechter en linker hepatische kanalen die samen de ductus hepaticus vormen. Sommige mensen hebben tussen de lever en de ductus cysticus een extra galgang, de kanalen van Luschka. Hierdoor gaat de gal niet eerst naar de galblaas maar gelijk naar de ductus cysticus. De ductus hepaticus is drie centimeter lang en heeft lang, cilindrisch epitheel. De ductus cysticus verbindt de ductus hepaticus met de galblaas en brengt de gal naar de galblaas. Ook zorgt de ductus cysticus voor de afvoer van de galblaas. Distaal van de verbinding tussen de ductus hepaticus en cysticus bevindt zich de ductus choledochus. Deze komt in het duodenum uit in de papilla van Vater. De sfincter van Oddi zorgt voor de afsluiting van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus. Op deze manier wordt de flow van gal en pancreassap in het duodenum geregeld.

Per dag wordt ongeveer één liter gal door de lever gesecreteerd. Gal is belangrijk bij de absorptie van vet en is een middel van excretie voor cholesterol, bilirubine, ijzer en koper. Veel van de componenten van gal komen via de portale circulatie in de lever terug. Zo wordt 90% van de galzouten teruggebracht en opnieuw gebruikt voor de vorming van gal. Ook cholesterol wordt gereabsorbeerd, al wordt dit bij een overmaat ook gesecreteerd. Bilirubine, het afbraakproduct van hemoglobine, wordt niet gerecycled. Dit zorgt voor de bruine kleur van feces. Als bilirubine niet goed wordt uitgescheiden krijgt de persoon geelzucht. Steroïdhormonen remmen de galflow, parasympathische innervatie stimuleert deze juist.

De galblaas is een peervormige, blinde zak met een volume van ongeveer 50 ml. Het zit vast aan het viscerale oppervlak van de lever. De galblaas ontstaat uit de voordarm als een uitstulping van de primitieve galgang. In de galblaas wordt gal opgeslagen en geconcentreerd. De nek van de galblaas komt uit op de ductus cysticus. De galblaas absorbeert ongeveer 90% van het water uit de gal, waardoor de concentratie van de stoffen in de gal vertienvoudigd. Hormonen stimuleren het samentrekken van de galblaas, waardoor de gal via de ductus cysticus en ductus choledochus in het duodenum komt.

De mucosa van de galblaas heeft vele diepe vouwen. Het bestaat uit eenlagig cilindrisch epitheel, wat veel korte microvilli bevat. Apicaal zijn de cellen via junctionele complexen verbonden, dit vormt een scheiding tussen het lumen en de intercellulaire componenten. De cellen bevatten veel mitochondria en hebben laterale plicaties. De cellen lijken erg op de absorptie cellen van darm. In de lamina propria zitten veel capillairen en venules, maar geen lymfevaten. Vooral rond de nek van de galblaas zitten de mucinesecreterende klieren in de lamina propria, in geïnfecteerde galblazen zijn er daar meer van.

Buiten de lamina propria zit de muscularis externa. Hier zit veel collageen, elastine en glad spierweefsel. De galblaas heeft geen muscularis mucosa en geen submucosa. Buiten de muscularis zit een dikke laag bindweefsel. Dit bevat de grote vaten, een lymfatisch netwerk en autonome zenuwen. Hier zitten ook veel elastinevezels en vetcellen. Het deel hiervan waar de galblaas de lever raakt noemen we de adventitia. Het oppervlak dat niet aan de lever vastzit heet de serosa. Rokitansky-Aschoff sinussen zijn divertikels van de mucosa die soms tot in de muscularis externa zijn gezakt. Dit is geen pathologie maar wel een zwakke plek, waardoor het extra vatbaar is voor infecties en galsteen-vorming.

De epitheelcellen van de galblaas absorberen het water samen met zouten: Na⁺, Cl^- en HCO₃^-. Door de absorptie van zouten neemt de concentratie elektrolyten in de intercellulaire ruimte toe. Hierdoor gaat water van het cytoplasma en het lumen naar de intercellulaire ruimte. Ook heeft het epitheel aquaporines om het water mee te absorberen.

De pancreas is een grote klier met een kop, corpus en staart. De kop ligt als een C om het duodenum heen, het corpus ligt in het midden van het menselijk lichaam en de staart wijst richting de hilus van de milt. De ductus pancreaticus (kanaal van Wirsung) gaat over de lengte van de gehele pancreas en komt in het duodenum uit in de hepatopancreatische ampulla (ampulla van Vater). De hepatopancreatische sfincter (van Oddi) sluit deze ampulla af. Hiermee wordt de flow van pancreassap geregeld, maar wordt ook reflux voorkomen. Sommige mensen hebben een extra afvoer van de pancreas, dit heet de ductus pancreaticus accessorius (van Santorini). Om de pancreas ligt een dunne laag losmazig bindweefsel. Hieruit ontspringen septa die de pancreas in lobben verdelen. In de septa bevinden zich de grote bloed- en afvoervaten en de zenuwen. Ook zijn er kleine slijmklieren te vinden. De pancreas heeft zowel een exocriene als een endocriene functie. De exocriene secretie is essentieel voor de vertering en komt in het duodenum terecht. De endocriene functie is de secretie van insuline en glucagon en is benodigd voor het regelen van de suiker-, vet en eiwitmetabolisme. Deze functies vinden niet zoals in de lever in dezelfde cellen plaats, maar in twee gescheiden componenten. De exocriene cellen bevinden zich overal in de pancreas, de endocriene alleen in de eilandjes van Langerhans.

De exocriene pancreas is sereus en lijkt erg op de parotisklier. De secretoire units zijn acinair of tubuloacinair. De pancreas is uniek omdat de geïntercaleerde ducts al in de acini zelf beginnen. De cellen van deze duct die in de acini zitten, noemen ze de centroacinaire cellen. De acinaire cellen zijn te herkennen aan de zymogene granulen in het apicale cytoplasma. De centroacinaire cellen kleuren veel lichter aan dan de acinaire cellen en zijn daardoor te herkennen. De zymogene granulen bevatten allerlei inactieve enzymen. Hierdoor is pancreassap in staat de meeste voedingsstoffen te verteren. Endo- en exopeptidases helpen bij de vertering van eiwitten, amylotische enzymen (amylase) helpen bij de vertering van suikers, lipases bij de vertering van vetten en nucleolytische enzymen bij de vertering van nucleische zuren. De enzymen van de pancreas worden pas actief als ze in de dunne darm zijn, hier worden ze door trypsine geactiveerd. De secretoire cellen bevatten een uitgebreid Golgi-apparaat en rond de rER veel kleine mitochondria. Apicaal zijn de cellen verbonden via junctionale complexen, zo vormen zij een afgesloten lumen waar kleine microvilli in uitsteken. Via exocytose worden de zymogene granules losgelaten.

De centroacinaire cellen zijn het begin van de geïntercaleerde ducts. De acinus lijkt het meest op een ballon waar je met een rietje in duwt. De centroacinaire cellen verbinden de secretoire cellen (de ballon) met de geïntercaleerde ducts (het rietje). De geïntercaleerde ducts verbinden met de intralobulaire ducts, er zijn dus geen exocriene striated ducts in de pancreas. Het netwerk van intralobulaire ducts komt uit op de grotere interlobulaire ducts. Deze hebben kort, cilindervormig epitheel met enteroendocriene cellen en een aantal slijmbekercellen. Ze draineren direct op de ductus pancreaticus.

In de kop van de pancreas ontspringt een tweede afvoerkanaal. Deze heet de ductus pancreaticus accessorius en is bij de meeste mensen met de ductus pancreaticus gefuseerd.
Per dag secreteert de pancreas ongeveer één liter vloeistof. Dit wordt niet geconcentreerd en komt in zijn geheel in het duodenum terecht. Door secretie van de cellen in de geïntercaleerde ducts wordt de vloeistof rijk aan natrium en bicarbonaat. De hormonen secretine en cholecystokinine worden door het duodenum geproduceerd en reguleren de exocriene functie van de pancreas. Ook wordt de pancreas door autonome vezels geïnnerveerd. Sympathische vezels regelen de bloedstroom, parasympatische de activiteit van acinaire en centroacinaire cellen.

De endocriene componenten van de pancreas liggen in de eilandjes van Langerhans. Dit zijn groepjes verspreid over de gehele pancreas, de meeste liggen in de staart. De eilandjes variëren van enkele tot vele honderden cellen. De cellen liggen in korte draden met daaromheen vele kleine capillairen. In H&E-secties zijn de eilandjes te zien als lichter gekleurde vlekjes tussen de donkere massa (dat zijn de exocriene cellen). Er zijn drie hoofdcellen in de eilandjes: alfa- (α), bèta- (β) en delta- (δ) cellen. Met speciale kleuring worden de α-cellen rood, de β-cellen bruin/oranje en de δ-cellen blauw. 70% van de cellen is β en secreteert insuline. 15-20% van de cellen is α en secreteert glucagon. 5-10% van de cellen is δ en secreteert somatostatine. Er zijn ook nog andere cellen, waarvan sommige meerdere hormonen produceren. Zo wordt onder andere gastrine geproduceerd.

Insuline heeft effect op de lever, skeletspieren en vetcellen. Het stimuleert de opname van glucose uit het bloed, de opslag van glucose als glycogeen en de fosforilatie en gebruik van glucose door cellen. Bij afwezigheid van insuline ontstaat diabetes mellitus. Glucagon heeft een tegengestelde werking van insuline: het stimuleert de afgifte van glucose aan het bloed en de gluconeogenese (synthese van glucose) in de lever. Ook stimuleert het de proteolyse en de migratie van vetten uit de vetcellen. Somatostatine remt zowel de insuline als de glucagon productie.

Een suikerspiegel boven de 70 mg/100 mL stimuleert de secretie van insuline. Daling van de bloedsuiker remt de secretie van insuline. Een suikerspiegel van onder de 70 mg/100 mL stimuleert de secretie van glucagon. De eilandjes worden zowel sympathisch als parasympatisch geïnnerveerd. Parasympatische activiteit stimuleert secretie van zowel insuline als glucagon, sympathische activiteit stimuleert glucagon maar remt insuline. Zo kan er namelijk in stress situaties veel glucose vrij worden gemaakt. Tussen de cellen zitten goed ontwikkelde gap junctions.

De perifeer gelegen α- en δ-cellen worden eerst geperfuseerd en daarna de centraal gelegen β-cellen. Grote efferente capillairen verlaten de eilandjes en vormen een netwerk om de exocriene pancreas. Insuline, VIP en CCK van de eilandjes stimuleren de exocriene klieren. Glucagon, pancreaspolypeptide en somatostatine remmen deze juist.

Insuline en groeifactoren van insuline worden ook in zenuwen en hersenen aangetroffen. Daardoor hebben mensen met insulineresistentie vaker last van cognitieve disfuncties. Ook is er meer kans op Alzheimer doordat meer hersencellen afsterven. Insuline begint als preproinsuline. In het rER wordt hier proinsuline van gemaakt. Hier wordt de C-keten tussenuit gehaald, waarmee insuline ontstaat. Deze C-keten heeft een langere halfwaardetijd dan insuline en is een belangrijke maatstaaf om de activiteit van β-cellen in de pancreas te meten.

Hepatocyten liggen in platen die één cellaag dik zijn. Op een H&E-kleuring zijn ze als een draad te zien. De lichte stukken tussen deze draden zijn de sinussen. De draden en sinussen lopen naar de centrale vene, die als een witte cirkel te zien is. Het portale kanaal, het bindweefsel van de portale triade, is ook goed te zien. De v. porta, a. hepatica en galkanalen zijn hier te onderscheiden. De arterie heeft een kleinere diameter dan de vena en heeft een dikkere wand. De galkanalen hebben kubus- of cilinderepitheel. Omdat de kanalen vertakken, kunnen binnen één triade meerdere bloedvaten en kanalen worden gezien. Bij een kleine vergroting zijn de klassieke leverlobules te zien. De grenzen hiervan worden gedeeltelijk door de portale venen bepaald. Deze grens lijkt op een cirkel met de centrale vene als middelpunt. In een sterkere vergroting zijn de hepatocyten en hun cytoplasma te zien. De grenzen tussen de hepatocyten zijn niet altijd duidelijk te zijn doordat sommige cellen bij het maken van de coupe zijn doorgesneden. De Kupffercellen, de macrofagen van de perisinusoïdale ruimtes, zijn ovaal van vorm. Het kan lijken alsof ze de gang afsluiten maar dit is niet het geval. De endotheelcellen zijn plaveiselepitheel en hebben een kleinere nucleus dan de Kupffercellen.

In de galblaas zijn de mucosa, muscularis externa en de adventitia te onderscheiden. In de mucosa zijn veel vouwen te zien in het epitheel, zeker als de muscularis samengetrokken is. Het epitheel is enkellagig cilindrisch. De lamina propria, een onderdeel van de mucosa, kent vele zakjes. Dit zijn de Rokitansky-Aschoff sinussen. De adventitia kent de grote bloedvaten en veel vetcellen. In de nek van de galblaas bevinden zich veel slijmklieren.

Om de pancreas ligt een capsule van straf bindweefsel. Deze verdeelt de pancreas in lobben, door de gevormde septa lopen de grotere bloedvaten. De donkere cellen zijn de exocriene klieren. De lichte cellen liggen in geïsoleerde eilandjes: de eilandjes van Langerhans. Hierin zitten voornamelijk β-cellen. De exocriene cellen zijn acineus en sereus. De lumens zijn erg smal. In sommige acini is de centroacinaire cel te zien.

The Developing Human, hoofdstuk 8: Body Cavities and Diaphragm

Pagina 145-158

Aan het begin van de vierde week ziet de intraembryonale coeloomholte eruit als een hoefijzer. De buiging van de holte aan de craniale kant van het embryo wordt de toekomstige pericardholte en de laterale uiteinden worden later de pleurale holte en de peritoneale holte. Deze uiteinden staan in verbinding met de extraembryonale coeloomholte aan de laterale kant van de embryonale schijf. Tijdens de horizontale kromming van het embryo komen de twee laterale uiteinden ventraal samen en vormen dan één grote, peritoneale holte.

Aan het einde van de vierde week is de intraembryonale coeloomholte verdeeld in drie holtes:

• De pericardiale holte

• Twee pericardioperitoneale kanalen

• Een peritoneale holte

Deze holtes hebben een pariëtale en viscerale wand die beide bekleed zijn met mesotheel. Tijdens de 10^e week verdwijnt de verbinding van de peritoneale holte met de chorionholte, wanneer de ingewanden gevormd worden. Tijdens de craniale kromming van het embryo verplaatsen het hart en de pericardholte naar ventraal, anterior ten opzichte van de voordarm, met als gevolg dat de pericardholte in verbinding komt met de pericardioperitoneale kanalen, die dorsaal richting de voordarm lopen.

Na de kromming van het embryo worden de caudale delen van de voor-, midden- en achterdarm opgehangen aan het dorsale mesenterium in de peritoneale holte. Een mesenterium is een dubbele laag peritoneum en verbindt het orgaan met de wand van het lichaam. Daarnaast bevat het de vaten en zenuwen naar het orgaan toe. De dorsale en ventrale mesenteria splitsen de peritoneale holte in een linker- en rechterhelft. De bloedvaten die de primordiale darm van bloed voorzien, liggen tussen de lagen van het dorsale mesenterium.

De pericardioperitoneale kanalen liggen lateraal ten opzichte van het proximale deel van de voordarm (toekomstige oesophagus) en dorsaal ten opzichte van het septum transversum. Het septum transversum is de voorloper van het bindweefselige gedeelte van het diaphragma. Het vormt tussenschotten in ieder pericardioperitoneale kanaal zodat de pleurale holtes gescheiden worden van de pericardholte en de peritoneale holte.

Door de groei van de bronchiale knoppen ontstaan er twee membraneuze kammen in de laterale wand van elk kanaal:

• Superieur bevinden zich de craniale kammen (pleuropericardiale plooien)

• Inferieur bevinden zich de caudale kammen (pleuroperitoneale plooien)

Bij het uitgroeien van de pleuropericardiale plooien worden tussenschotten gevormd die de pericardruimte scheiden van de pleurale ruimte. Deze tussenschotten worden pleuropericardiale membranen genoemd. Ze bevatten de vena cardinalis communis, welke het veneuze systeem draineert in de sinus venosus van het hart. De primordiale pleurale ruimtes breiden zich ventraal uit rond het hart. Hier wordt het mesenchym gesplitst in de toekomstige thoraxwand en het toekomstige fibreuze pericard. In de zevende week groeien de pleuropericardiale membranen naar elkaar toe en versmelten hierbij met het mesenchym onder de oesophagus. Zo ontstaat het primordiale mediastinum en worden de longen gescheiden.

De tussenschotten die gevormd worden bij het uitgroeien van de pleuroperitoneale ruimte, worden pleuroperitoneale membranen genoemd. Ze zitten dorsolateraal vast aan de abdominale wand. In de zesde week fuseren de membranen met het dorsale mesenterium van de oesophagus en het septum transversum. Hierdoor worden de pleurale holtes gescheiden van de peritoneale holte.

Het diafragma scheidt de thorax van het abdomen. Het ontstaat uit vier embryonale componenten:

• Septum transversum

• Pleuroperitoneale membranen

• Dorsale mesenterium van de oesophagus

• Ingroei van spiercellen van de laterale lichaamswanden

Septum transversum

Mesodermaal weefsel groeit dorsaal van de ventrolaterale wand en vormt de centrale pees van het diaphragma. Het fuseert met het dorsale mesenterium van de oesophagus en de pleuroperitoneale membranen. Een groot deel van de lever ontstaat in het septum transversum.

Pleuroperitoneale membranen

Deze membranen fuseren met het dorsale mesenterium van de oesophagus en het septum transversum. Dit zorgt voor voltooiing van de scheiding tussen de thoracale en de abdominale ruimtes. Dit wordt het primordiale diafragma.

Dorsale mesenterium van de oesophagus

Een bundel spieren, lopend van anterieur naar de aorta, ontstaat uit myoblasten die in het dorsale mesenterium groeien. Deze bundel wordt de crura van het diaphragma genoemd.

Ingroei van spiercellen van de latere lichaamswanden

Tijdens de negende tot de twaalfde week groeien de longen en pleurale holtes tegen de laterale wanden aan. De wand wordt opgedeeld in een buitenlaag (abdominale wand) en een binnenlaag (perifere delen van het diaphragma). Er ontstaan costodiafragmatische nissen die zorgen voor de typische vorm van het diafragma. Gedurende de vijfde week migreren myoblasten met bijbehorende zenuwvezels naar het ontwikkelende diaphragma. Hierdoor kan de nervus phrenicus voor de motorische en sensorische innervatie zorgen. Deze zenuw ontspringt uit de derde, vierde en vijfde cervicale spinaalzenuw.

The Developing Human, hoofdstuk 11: The Digestive System

Pagina 213-243

Het verteringsstelsel omvat de buis die van mond tot anus loopt met daarbij alle organen en klieren die hiermee te maken hebben. De primordiale darm ontstaat in de vierde week met de kromming van het hoofd. Het craniale einde van de darm is het oropharyngeale membraan en het caudale einde het cloacale membraan. Het epitheel van deze eindes is ectoderm van het stomodeum en de anale pit. Het endoderm binnen de darm geeft onmisbare informatie over de tijd en positie. Uit het splanchnische mesoderm rond de darm ontstaan spier- en bindweefsel.

De voordarm

Uit de voordarm ontstaan de pharynx, het ademhalingssysteem, de oesophagus, de maag, de lever, de galorganen, de pancreas en een deel van het duodenum. Deze organen worden geperfuseerd door de truncus coeliacus. De oesophagus ontstaat direct caudaal van de pharynx. De scheiding tussen oesophagus en trachea heet het tracheoesophageale septum. In de zevende week is de oesophagus relatief op de gewenste lengte en in de achtste week is kanalisering zelfs voltooid. Het dwarsgestreepte spierweefsel ontstaat uit de kieuwbogen en het gladde spierweefsel uit het mesenchym. Beide worden geïnnerveerd door de nervus vagus (CN X). Oesophageale atresie (afsluiting van de oesophagus) komt meestal doordat de trachea en oesophagus niet goed scheiden en er fistulae ontstaan. Oesophageale atresie leidt tot polyhydramnios, doordat de embryo niet (goed) in staat is het vruchtwater in te slikken. Stenose (vernauwing) komt meestal doordat de kanalisering niet goed is gegaan.

Het distale deel van de voordarm begint als een tubulaire structuur. In de vierde week verwijdt dit op de plaats waar de maag zal ontstaan. Dit is eerst in de mediale plaat, maar groeit vervolgens ventrodorsaal uit. Doordat de dorsale kant sneller groeit, ontstaan aan deze kant de curvatura major gastricae en ventraal de curvatura minor gastricae. Tijdens de ontwikkeling draait de maag 90 graden met de klok mee (vanaf craniaal gezien). Hierdoor komt de ventrale kant rechts en de dorsale kant links te liggen. De originele linkerkant komt dus ventraal te liggen en de rechterkant dorsaal. Hierdoor innerveert de linker nervus vagus de anterieure kant en de rechter de posterieure kant. Ook draait de craniale kant iets naar links en inferior en draait de dorsale kant iets naar rechts en superior. De lange as van de maag komt hierdoor bijna dwars op de lange as van het lichaam te liggen. Het mesenterium van de maag (het mesogastrium) draait ook mee. Het ventrale mesenterium draait naar rechts en hecht aan de maag, de lever, het duodenum en de ventrale lichaamswand. Het dorsale mesenterium komt links te liggen en vormt de bursa omentalis. Dit is een holte tussen de maag, de milt en de arteria coeliaca. Posterieur wordt het begrensd door de posterieure lichaamswand. Via het foramen omentalis heeft de bursa omentalis contact met de peritoneaalholte. Door de ontwikkeling van het diaphragma wordt het craniale deel afgesloten (bursa infracardiale). Meestal verdwijnt dit grotendeels weer. Het deel dat overblijft, is de superieure inham van de bursa omentalis. Tussen de lagen van het dorsale mesogastrium ontstaat gedurende de maagontwikkeling een inferieure inham van de bursa omentalis. Dit is het omentum majus dat over de darmen heen hangt. Het zit aan het colon transversum vast. Anatomische aandoeningen van de maag komen niet vaak voor, behalve stenose door hypertrofie van de pylorus. Hierbij is de distale sfincter van de maag vernauwd en is er een obstructie van de voedingspassage.

Het duodenum ontstaat uit het caudale deel van de voordarm, het craniale deel van de middendarm en het splanchnische mesenchym. De overgang van voordarm naar middendarm zit net onder de opening van de galgang. Doordat het duodenum uit beide stukken darm ontstaat, wordt het zowel door de truncus coeliacus als door de arteria mesenterica superior geperfuseerd. Het duodenum groeit snel uit krijgt een C-vorm die ventraal uitsteekt.

Door de rotatie van de maag draait het duodenum naar rechts en komt het tegen de posterieure lichaamswand aan te lichaam. Het is dus secundair retroperitoneaal. Pas aan het eind van de embryonale periode is het duodenum compleet gekanaliseerd. Het meeste ventrale mesenterium is dan verdwenen. Duodenale stenose komt vaak door incomplete kanalisering. Dit leidt vaak tot het uitbraken van de voeding. Atresie van het duodenum komt erg weinig voor. Ook dit komt vaak door incomplete kanalisering en dan meestal rond de hepatopancreatische ampulla. Hierdoor wordt meestal gal in het braaksel aangetroffen. Waarschijnlijk gaat het hier om een autosomale recessieve aandoening. Doordat het onmogelijk is om vruchtwater op te nemen in de darmen ontstaat er polyhydramnios.

De lever, galblaas en de galgangen ontstaan uit het hepatische divertikel. Dit divertikel ontstaat in de vierde week uit het distale gedeelte van de voordarm. Het hepatische divertikel groeit uit in het septum transversum. Het septum transversum vormt het ventrale mesogastrium, waarin het divertikel in twee delen wordt gesplitst. Het grootste deel groeit uit tot de lever en het kleinere deel wordt de galblaas. Endodermale cellen vormen hepatocyten die hepatische draden vormen. Hieromheen liggen ruimtes die met endotheel zijn omringd (hepatische sinussen). Uit het mesenchym van het septum transversum ontstaan de fibreuze weefsels en de Kupffercellen. Tussen de vijfde en tiende week groeit de lever sterk en neemt het grootste deel van de bovenste abdominale ruimte in. De groei wordt sterk beïnvloed door de bloedflow van de vena umbilicalis. De rechterlob wordt al snel groter dan de linkerlob. Hematopoiesis (de vorming van verschillende bloedceltypes) begint in de zesde week en galvorming in de twaalfde. De lever is bedekt met visceraal peritoneum, behalve waar er direct contact met het diaphragma is.

De galblaas ontstaat dus uit het kleinere deel en de ductus cycticus (de gang naar de galblaas) ontstaat uit de stam van het oorspronkelijke divertikel. De stam tussen de hepatische en cystische kanalen en het duodenum wordt de ductus choledochus. Door het draaien van het duodenum komt deze dorsaal te liggen. Door dit gal krijgt het meconium (de eerste ontlasting van een pasgeborene) een diepgroene kleur.

Het ventrale mesenterium is een dun, dubbellagig membraan waaruit het omentum minus, het viscerale peritoneum van de lever en het ligamentum falciforme ontstaan. Het omentum minus loopt tussen het ligamentum hepatogasticum (verbinding tussen de lever en curvatura minor gastricae) en het ligamentum hepatoduodenalis (verbinding tussen de lever en het duodenum). Het ligamentum falciforme loopt van de lever naar de ventrale abdominale wand. Hier loopt de vena umbilicalis doorheen.

Er komen veel variaties van de lever voor, zo heeft vijf procent van de mensen een extra ductus hepaticus. Echte anatomische afwijkingen zijn echter zeldzaam. Atresie van de galgangen komt meestal buiten de lever voor. Meestal zit dit net boven de porta hepatis. Een oorzaak kan verkeerde kanalisering zijn en zal leiden tot geelzucht.

De pancreas ontstaat uit dorsale en ventrale knopjes van de caudale voordarm. Het dorsale deel is groter en komt eerder tot ontwikkeling. Het ventrale deel ontwikkelt vlakbij de hepatopancreatische ampulla en groeit tussen de lagen ventraal mesenterium. Door de draaiing van het duodenum komt ook het ventrale deel van de pancreas dorsaal te liggen. Dit fuseert later met het dorsale deel. Hierbij fuseren ook de afvoergangen (ductus pancreaticus van het ventrale deel en ductus pancreaticus accessorius van het dorsale deel). Deze fusie gaat bij negen procent van de mensen niet goed. Het ventrale deel vormt het haakvormige uitstulpsel en de kop van de pancreas, het dorsale deel de romp en de staart. Het parenchym van de pancreas ontstaat uit het endoderm van de pancreatische knopjes. In de vroege foetale periode ontstaan de secretoire acini met daartussen de endocriene eilandjes. Na tien weken begint de insulinesecretie en de glucagon- en somatostatineproductie komen een aantal weken later op gang. Een ectopische pancreas zit meestal aan de maag, het duodenum of het jejunum vast.

Een ringvormige pancreas komt niet vaak voor en wordt meestal gevonden doordat het duodenum erdoor wordt bekneld. Een ontsteking van de pancreas verergert deze beknelling.

De milt wordt vaak samen met het verteringsstelsel genoemd, omdat dit orgaan tussen de lagen van het dorsale mesogastrium ontstaat. Het heeft echter weinig te maken met het verteringsstelsel: het is een vasculair, lymfatisch orgaan. De ontwikkeling begint in de vijfde week, maar pas in de vroege foetale periode is de milt te herkennen. In de foetus heeft de milt lobben, welke verdwijnen voor de geboorte. Door de rotatie van de maag fuseert de linkerkant van het mesogastrium met het peritoneum van de linkernier. Dit verklaart waarom het ligamentum splenorenalis dorsaal vast zit. Ook is het de reden dat de arteria splenica (de grootste tak van de truncus coeliacus) posterieur van de bursa omentalis en anterieur van de linkernier loopt. De milt vormt een hematopoïetisch centrum tot in de late foetale periode. De milt maakt dus verschillende bloedceltypes. Ongeveer tien procent van de mensen heeft een extra milt, welke meestal met een dunne band vastzit aan de echte milt.

De middendarm

De middendarm vormt de dunne darm, het caecum, de appendix, het colon ascendens en het rechter tweederde deel van het colon transversum. De middendarm wordt door de arteria mesenterica superior geperfuseerd. Als de middendarm uitgroeit, vormt het een ventrale U-vormige bocht. Deze loopt in het proximale deel van de navelstreng (chordis umbilicalis) en heet de fysiologische hernia umbilicalis. Via de ductus omphaloentericus wordt met het 'umbilical vesicle' contact gemaakt. De middendarm moet tijdelijk in de navelstreng uitgroeien, omdat er te weinig ruimte is in de abdominale holte. Dit komt doordat de lever en nieren relatief groot zijn. Het craniale deel van de middendarm vormt de dunne darm en het caudale deel de dikke darm. De dunne darm groeit veel sneller dan de dikke; in de dikke darm is alleen zwelling van het caecale deel te zien.

In de navelstreng roteert de middendarm 90 graden tegen de klok in rond de arteria mesenterica superior. Hierdoor komt de dunne darm rechts te liggen en de dikke darm links. Tijdens deze draaiing vormt de dunne darm kronkels, die het jejunum en het ileum zullen vormen. In de tiende week keert de darm terug in het abdomen. De dunne darm keert als eerste terug en komt posterieur van de arteria mesenterica superior te liggen. De dikke darm draait bij het terugkeren nog 180 graden tegen de klok in. Hierdoor komen het colon descendens en het sigmoïd rechts van de dunne darm te liggen. Het colon drukt tegen de pancreas, waardoor deze tegen de posterieure lichaamswand komt te liggen en secundair retroperitoneaal wordt (de maag helpt hier ook bij). Ook de kop van de pancreas wordt op deze manier retroperitoneaal. Door de groei van de darmen wordt het dorsale mesenterium van de darmen tegen de dorsale lichaamswand gedrukt. Het mesenterium van het colon ascendens fuseert met de dorsale lichaamswand, waardoor het colon ascendens retroperitoneaal wordt. Het jejunum en ileum houden hun mesenterium en zijn dus intraperitoneaal. Nadat het mesenterium van het colon ascendens is verdwenen, ontwikkelt zich een nieuw mesenterium van de duodenojejunale verbinding tot de ileocaecale verbinding.

Het caecum en de appendix ontstaan uit de caecale zwelling die in de zesde week ontstaat. De apex groeit minder snel waardoor de appendix een klein divertikel van het caecum wordt. Door de groei van het caecum komt de appendix mediaal te liggen. De appendix kan op vele plaatsen liggen, maar ligt meestal retrocaecaal.

Er zijn verschillende congenitale aandoeningen van de darmen:

• Bij een omphalocele komen bepaalde organen niet in de peritoneaalholte te liggen. Dit kan voorkomen bij de darmen, maar ook bij de lever. Het wordt veroorzaakt door onvoldoende groei van spieren en ectodermale componenten van het abdomen.

• Als de darm niet geheel uit de navelstreng verdwijnt, spreken we van een hernia umbilicalis. Meestal komt dit doordat de navelstreng niet volledig afgesloten wordt, waardoor de darm opnieuw naar binnen kan migreren. Om dit stuk darm zit dan een stukje onderhuids bindweefsel en huid. Meestal herstelt het zich zonder chirurgie.

• Bij gastroschisis is er een gat in de buikwand waardoor er (delen van) abdominale organen uit de buikwand komen. Dit heeft niets te maken met de navelstreng. Meestal zit het defect aan de rechterkant.

• Mal- en nonrotatie van de darm komt vaak voor. Dit kan leiden tot obstructie van het duodenum. Alleen het duodenum en de proximale colon zitten aan de posterieure lichaamswand vast. Als de rest van de darm verkeerd draait, heet dat een volvulus van de middendarm. Dit kan leiden tot obstructie van de arteria mesenterica superior, waardoor infarcten van de darm kunnen voorkomen.

• Ook komt het voor dat de darm de verkeerde kant op draait, dus met de klok mee. Hierdoor ligt het duodenum anterieur van de arteria mesenterica superior en het colon transversum posterieur hiervan.

• Ook kan het caecum onder de lever terecht komen. Dit heet een subhepatisch caecum. Dit geeft alleen problemen bij appendicitis.

• Bij tien procent van de mensen heeft het caecum veel bewegingsvrijheid (mobiel caecum).

• Stenose en atresie van de darmen komt vooral in het duodenum en ileum voor. Dit kan komen, doordat de foetale bloedvoorziening niet toereikend was.

• Twee tot vier procent van de bevolking heeft een divertikel van het ileum (Meckels divertikel). Dit kan bij ontstekingen dezelfde symptomen geven als bij een appendicitis.

• Duplicaties van darmen zijn meestal cystes. Vrijwel altijd komt dit door verkeerde kanalisering waardoor twee lumens vormen.

De einddarm

Uit de einddarm ontwikkelt eenderde deel van het colon transversum, het colon descendens, het colon sigmoideum, het rectum en het bovenste deel van het anaalkanaal. Ook ontstaat het epitheel van de blaas en het grootste deel van de urethra uit de einddarm. De einddarm wordt geperfuseerd door de arteria mesenterica inferior. Het colon descendens fuseert met de posterieure lichaamswand en wordt retroperitoneaal.

De cloaca is het laatste deel van de einddarm en staat met het ectoderm in contact via het cloacale membraan. Ventraal van de cloaca ontspringt de allantoïs als een vingerachtig divertikel. De cloaca wordt door het urorectale septum gescheiden. Dit groeit in de hoek tussen de einddarm en de allantoïs naar het cloacale membraan. Vouwen van dit septum scheiden de cloaca in een rectum en een urogenitale sinus. Het cloacale membraan breekt af door apoptose, waarna een stop van epitheel het anorectale lumen afsluit. Herkanalisering zorgt voor apoptose van deze stop, waardoor de anale pit wordt gevormd.

Het anaalkanaal

Het onderste eenderde deel van het anaalkanaal ontstaat uit de anale pit. Dit deel heeft meerlagig plaveiselepitheel en geen cilindrisch epitheel, zoals het grootste deel van het verteringsstelsel. Het anaalkanaal krijgt voornamelijk bloed van de arteria rectalis superior, een tak van de arteria mesenterica inferior. Afvoer gaat via de vena rectalis superior en de inferieure mesenterische lymfevaten. Het onderste eenderde deel krijgt bloed van de arteria rectalis inferior en geeft het af aan de vena rectalis inferior. Het wordt geïnnerveerd door de nervus rectalis inferior en is gevoelig voor pijn, temperatuur, aanraking en druk. Hierdoor zijn tumoren in het bovenste tweederde deel niet pijnlijk en tumoren in het onderste eenderde deel van het anaalkanaal wel pijnlijk.

De ziekte van Hirchsprung is een dominante ziekte met incomplete penetrantie en variabele expressiviteit. Hierbij lukt het niet om het colon te relaxeren, waardoor hypertrofie ontstaat. Het colon dilateert en wordt een 'megacolon'. Er zijn verschillende anorectale congenitale aandoeningen:

• Bij een anusatresie (of anusimperforatie) kan het anaalkanaal blind eindigen. Ook is het mogelijk dat er een fistula zit, die in de peritoneaalholte, de vagina of de urethra uitkomt.

• Ook het rectum kan blind eindigen, meestal is er dan een fistula naar de blaas, de vagina of de urethra.

• Bij anale stenose is het lumen van de anus en het anaalkanaal te nauw.

• Bij membraneuze atresie ligt de anus in de goede positie, maar ligt er een laagje weefsel tussen de anus en het externe milieu.

• Bij incomplete scheiding van de cloaca wordt vaak meconium in de urine of de vagina aangetroffen

• Bij rectale atresie zijn het anaalkanaal en het rectum van elkaar gescheiden. Dit kan komen door verkeerde kanalisering of door onvoldoende bloedvoorziening.

Hoorcolleges

HC-10: Inleiding maag, darm en lever (07-04-2014)

Wanneer de lever niet meer goed functioneert (lever falen) zal iemand geel worden, veel buikpijn krijgen en veel vocht gaan vast houden. Gastroscopie: een endoscopisch onderzoek waarbij wordt gekeken naar de maag. Een orthotope levertransplantatie betekent dat de gehele falende lever eruit wordt gehaald en wordt vervangen door een transplantatie lever. Tegenover een orthotope transplantatie staat de partiële transplantatie, waarbij slechts een deel van een orgaan wordt vervangen. Als men denkt aan reflux klachten wordt als eerst gekeken naar de voorgeschiedenis. Daarnaast is de anamnese bij reflux klachten erg belangrijk, reflux klachten kunnen in de meeste gevallen via de anamnese gediagnostiseerd worden.

Bij een hernia diafragmatica kan de maag een stukje de thoraxholte in komen, waardoor de maag hoger komt te liggen dan normaal. Dit leidt tot reflux klachten. De maag heeft cilindrisch epitheel en de tubulaire slokdarm heeft plaveisel epitheel. Ter hoogte van het diafragma is de overgang van het plaveisel epitheel naar het cilindrisch epitheel, daar is immers de overgang van slokdarm naar maag.

De oesophagus is een buis die ervoor zorgt dat wat men inneemt in de mond, terecht komt in het maag- darmkanaal. De buis wordt afgesloten door de bovenste oesofagiale sfincter (UES) en de onderste oesofagiale sfincter (LES). Dit zijn beide kringspieren. De mucosa bestaat uit meerlagig plaveisel epitheel. Onder de mucosa ligt de submucosa. Daarna komen de binnenste circulaire spierlaag en de buitenste longitudinale spierlaag. Buiten de spierlaag komt de adventitia. De adventitia zorgt ervoor dat de oesophagus vast komt te liggen aan de omringende structuren. Het eerste 1/3 deel van de oesophagus heeft dwarsgestreept spierweefsel en het tweede deel heeft glad spierweefsel. Het dwarsgestreepte spierweefsel wordt niet aangestuurd door het autonome zenuwstelsel. Er vindt dus willekeurig transport van bolus naar farynx en onwillekeurig transport naar de maag.

De primaire peristaltiek is een voortgeleide drukgolf die gaat van craniaal naar caudaal, na een slikactie. De secundaire peristaltiek is een voortgeleide drukgolf door oesophagus rek. De regulatie hiervan gebeurt via het slikcentrum in de medulla oblongata, de plexus myentericus, de n. vagus en de intrinsieke myogene processen. De oesophagus drukmeting is een manometrie. Via de neus wordt een slangetje gebracht naar de tubulaire slokdarm. Vervolgens wordt door middel van meerdere druk poorten de druk gemeten op meerdere plekken in de tubulaire oesophagus. De bovenste oesofagiale sfincter zit altijd dicht, behalve als deze wordt geopend. Dit is voordelig, want anders zou men zich steeds verslikken. De onderste oesofagiale sfincter blijft open tot het voedsel gepasseerd is, dan gaat deze weer dicht. De LES is belangrijk bij het voorkómen van gastro-oesofageale refluxziekte. De LES relaxeert nadat de UES gesloten is, totdat er een peristaltische golf arriveert (duurt ongeveer 5 tot 8 seconden). De onderste oesofagiale sfincter bestaat uit glad spierweefsel. Er heerst een rustdruk van 15-35 mmHg rond de LES.

Bij een gastro-oesofageale refluxziekte zijn er meerdere symptomen, zoals zuurbranden, retrosternale pijn, trage en pijnlijk voedselpassage en heesheid. 14% van de bevolking heeft wekelijks of maandelijks last van zuurbranden. 55 tot 80 % van de mensen met gastro-oesofageale refluxziekte blijken geen ontsteking aan de oesophagus (oesofagitis) te hebben. Als er een lage rustdruk is, als de LES relaxeert wanneer dit niet nodig (transiente LES relaxatie) of door externe factoren dan kan er sprake zijn van reflux. Externe factoren zijn onder andere geneesmiddelen, roken, voedingsmiddelen (zoals vet en chocola) en een toename van de intra-abdominale druk. Een positieve intra-abdominale druk komt regelmatig voor bij zwangere vrouwen en bij mensen met overgewicht.

Speeksel wordt geproduceerd door speekselklieren: de glandula parotis, submaxillaris en lingualis. Speeksel heeft als functie: bevochtiging, digestie van koolhydraten, orale hygiëne en buffering. De maag kan een zure maaltijd minder goed verwerken dan een zoute maaltijd. Een vette maaltijd wordt nog minder snel verwerkt: de maaglediging gaat langzaam. Bij een vertraagde maaglediging is er een toename van de kans op reflux. Maagsap zorgt voor de accommodatie van voedsel, voor mixen, malen en filteren, voor digestie en het werkt antibacterieel. Maagsap absorbeert ook vitamine b12. Histamine, acetylcholine en gastrine stimuleren de maagzuur secretie. Somatostatine, secretine en peptide YY inhiberen de maagzuur secretie.

Een oesofagitis kan mild zijn (Los Angeles graad A), kan op meer dan vijf centimeter van de oesophagus zijn (graad B), kan conflueren tussen de plooien (graad C) en kan over de gehele oesophagus zijn (graad D). Fundoplicatie: de fundus wordt als een manchet geslagen om de LES. Hierdoor wordt er een kunstmatige drukverhoging veroorzaakt. Dit is een uiterste redmiddel, aangezien het vaak voorkomt dat mensen hierna een moeilijkere voedseldoorgang hebben.

HC-11: Embryologie (07-04-2014)

Het embryo bevindt zich tussen de twee lagen van de kiemschijf: de epiblast en de hypoblast. De bekleding van de amnionholte wordt gevormd door de epiblast en de bekleding van de dooierzakholte wordt gevormd door de hypoblast. De dooierzakholte met de hypoblast is zeer belangrijk voor de ontwikkeling van het maagdarmstelsel. In de primitief streep vindt de vorming van het mesoderm plaats. Uit de primitief streep ontstaan ook het endoderm (deze cellen gaan in het hypoblast liggen) en het ectoderm (deze cellen vervangen het epiblast). Het oropharyngeale membraan (het craniale deukje bij de primitief streep) vormt een craniale verbinding en het cloacale membraan (het caudale deukje bij de primitief streep) vormt een caudale verbinding. Het oropharyngeale membraan gaat naar binnen klappen en daarom zit het niet op de plek van de lippen. Door de craniocaudale en longitudinale kromming ontstaat er een buis aan de binnenkant van het embryo. De voordarm is het stuk endoderm dat naar binnen wordt getrokken aan de craniale kant van het embryo. Thoracaal wordt dit de trachea en de oesophagus. Abdominaal wordt dit de voor-, midden- en einddarm. De afgrenzing tussen de voor-, midden- en einddarm wordt bepaald door de bloedvaten, die ventraal uit de aorta komen. Doordat het embryo gaat krommen ontstaat er een soort ‘slurfje’, wat de voor- en einddarm wordt. Een ander slurfje gaat de allantois vormen, waaruit de blaas wordt gevormd. Het allantois zit aan de einddarm. De voordarm van het embryo wordt voorzien door de truncus coeliacus. De middendarm wordt voorzien door de arteria mesenterica superior. De einddarm wordt voorzien door de arteria mesenterica inferior. Dit zijn drie grote aftakkingen van de aorta in het abdomen. In een volwassen persoon krijgen de organen die zijn afgeleid uit voor-, midden- en einddarm nog steeds bloed uit deze bloedvaten.

De scheiding tussen de thorax en het abdomen wordt gevormd door het diafragma. Het diafragma ontstaat craniaal van het hart uit het septum transversum. Het septum transversum is mesodermaal weefsel. Wanneer het hart ‘omklapt’, zal het septum transversum caudaal van het hart komen te liggen. Hierdoor komt het diafragma onder het hart te liggen. Het septum transversum komt aan de caudale zijde de holte binnen. Hierna worden de twee pericardioperitoneale kanalen dichtgeknepen. Het septum transversum gaat verder dichtgroeien, waarna het diafragma ontstaat. Op het randje van de spier en de pees in het diafragma komt de oesophagus door het diafragma. Daarnaast komen de aorta en vena cava inferior erdoorheen. Als het diafragma niet goed wordt aangelegd (bijvoorbeeld doordat het septum transversum niet goed aansluit), kan er een hernia diafragmatica ontstaan. Bij een hiatus hernia is er een inwendige breuk waardoor een deel van de maag de thorax in kan komen, via de hiatus oesophageus (dit is de opening in het diafragma waar de oesophagus doorheen gaat). Als er sprake is van een para-oesofagiale hernia dan is er een nieuwe opening (een breuk) in het diafragma waar een deel van de maag doorheen kan komen.

De meeste organen hebben alleen een dorsaal mesenterium. De voordarm heeft ook een ventraal mesenterium, net als alle afgeleide structuren van de voordarm. Deze structuren zijn dus ook verbonden met de ventrale zijde van de romp. In het ventrale mesenterium groeit de lever uit de voordarm en deze is dus endodermaal van oorsprong. Wanneer de lever hierin groeit, ligt het ventrale mesenterium niet meer ventraal. De darmbuis is veel te groot en dus moet deze opgerold worden. De voordarm gaat dan 90° met de klok mee draaien. Hierdoor zal het ventrale mesenterium aan de rechterkant van de romp komen te liggen. De lever komt hierdoor ook aan de rechterkant te liggen. De linker peritoneaal holte komt ventraal te liggen en de rechter peritoneaal holte komt achter de lever en maag te liggen. Deze laatste wordt ook de bursa omentalis genoemd. Er treedt ook een kromming op, waardoor de maag een gekromd orgaan wordt. Door alle bewegingen en kantelingen komt de linker nervus vagus tak ventraal van de maag te liggen. Als deze tak beschadigd wordt, is er een groot probleem (dit is erg belangrijk voor chirurgen). Het foramen epiploïcum is de toegang van de totale peritoneaal holte naar de rechter peritoneaal holte. Door alle draaiingen komt het dorsale mesenterium van de maag aan de onderkant van de maag te liggen. Het dorsale mesenterium gaat uitgroeien, waardoor er een plooi ontstaat: het omentum majus. Het omentum minus is in feite het ventrale mesenterium. In de kliniek wordt dit gezien als het stukje tussen de maag en de lever.

De milt heeft in feite geen enkele relatie met het darmstelsel. De milt is mesodermaal van oorsprong en is niet verbonden met de darmbuis. De pancreas groeit apart uit: hij groeit uit het ventrale en dorsale mesenterium. De pancreas heeft een endocrien deel (cellen van Langerhans) en een exocrien deel (geeft alvleessap aan het duodenum af). Op het moment dat de maag gaat roteren, gaat het ventrale mesenterium fuseren met het dorsale mesenterium, waardoor er uiteindelijk één pancreas ontstaat.

De darm roteert, vanuit het embryo gezien, met de klok mee. De as waar de middendarm omheen draait (de middendarm draait 270° en de voordarm draait 90°) is de arteria mesenterica superior. Het deel boven de lus (de lus die de middendarm maakt rondom de a. mesenterica superior) wordt de dunne darm en het deel onder de lus wordt de dikke darm. Het eerste deel van de dunne darm is het jejunum en het deel hierna het ileum. Als de ventrale lichaamswand wordt opengesneden, zal men daarom eerst de dikke darm tegenkomen en hierna de dunne darm. Door de rotaties van de darmen, ligt het colon transversum dwars en het colon ascendens rechts.

De navelstreng heeft twee verbindingen die van endodermale oorsprong zijn: het allantois en de ductus vitellinus. Een deel van de dooierzak wordt niet in het lichaam gelaten en er is hierdoor een verbinding tussen de dooierzakholte en de middendarm: de ductus omphalomesentericus/ ductus vitellinus. Deze verbinding verdwijnt bij de meeste mensen. De verbinding die hieronder zit is de allantois. De top van de blaas blijft altijd verbonden met de navel, door middel van een bindweefselstreng. Deze verbinding zorgt ervoor dat de blaas op zijn plek blijft. Het ileum divertikel is een overkoepelende naam voor alle verbindingen die kunnen overblijven aan de verbinding van navel naar middendarm. Een voorbeeld hiervan is het divertikel van Meckel. De prevalentie is ongeveer 2 tot 4 % en bij mannen komt het 3 tot 5 keer zo vaak voor dan bij vrouwen.

Als de darm niet draait (non-rotatie), zit er vaak nog darm in de navelstreng bij geboorte. De darm past dan namelijk niet in het abdomen. Wanneer de darm verkeerd draait, zal er een volvulus ontstaan. Hierdoor kan het bloedvat worden afgeklemd, waardoor stukken darm kunnen afsterven. De einddarm wordt gesepteerd: er ontstaat een septum urorectale. Dit septum zorgt voor een scheiding van de urinewegen en het rectum, oftewel een scheiding tussen de urine- en darmafvoer.

PD-09: Lijn Beroepsvorming PDC-9 (07-04-2014)

Mevrouw werd ineens niet meer ongesteld: amenorroe (periode langer dan 6 maanden). Bij vrouwen van 16 jaar en ouder, die nog nooit hebben gemenstrueerd, is er sprake van primaire amenorroe. De anticonceptie pil bevat oestrogenen en progestagenen. Als iemand de pil slikt en geen bloedingen meer heeft, dan kan ze zwanger zijn. Een andere oorzaak kan zijn dat iemand zo weinig bloedverlies heeft, dat het onder een bepaald percentage komt waardoor de bloedingen helemaal weg blijven. Om er achter te komen wat de oorzaak is, wordt er eerst een zwangerschapstest gedaan. Hierna wordt een paar maanden gestopt met de pil, om te kijken wat er gebeurt.

Als een vrouw met een kinderwens bij de arts komt, zal de arts een aantal adviezen kunnen geven: foliumzuur slikken (tegen spina bifida), stoppen met roken, geen alcohol drinken, gezonde voeding en geen medicatie gebruiken (behalve paracetamol), niet in de buurt van een kattenbak komen, etc. Als een vrouw met een kinderwens bij de arts komt, aangeeft dat ze geen cyclus meer heeft en aangeeft dat ze de pil heeft geslikt, dan kan de arts een aantal dingen vragen: is er sprake van stress? Was er voordat mevrouw met de pil begon een regelmatige cyclus? Wanneer een vrouw in 6 maanden niet gemenstrueerd heeft is er sprake van amenorroe, wordt iemand doorverwezen naar de gynaecoloog. Vervolgens worden er allerlei onderzoeken gedaan, zowel bij man als vrouw. Daarnaast wil men meerdere dingen weten: is mevrouw al een keer zwanger geweest? Heeft mevrouw een SOA gehad? Hoe vaak heeft mevrouw geslachtsgemeenschap? Ejaculeert de man? Is er in de familie sprake van moeilijk zwanger worden? Zijn er externe factoren die de kwaliteit van het sperma verminderen? Heeft de man al een keer een kind verwekt?

Hysterosalpingogram (HSG): door middel van contrast vloeistof wordt gekeken naar de holte van de uterus en de toegankelijkheid van de tubae. Als we de eerste dag van de menstruatie als dag 1 nemen, dan zal het meest vruchtbare moment twee weken voor deze dag 1 zijn. Als iemand niet menstrueert, is de kans groot dat iemand ook niet ovuleert (een eisprong). Wanneer iemand wel menstruatie krampen heeft, is er vaak wel een ovulatie. Bij de urine blijken er dan vaak wel erythrocyten aanwezig te zijn, maar zo weinig dat het met het blote oog niet zichtbaar is. In de regel is het zo dat er bij amenorroe sprake is van anovulatie.

De hypothalamus scheidt pulsatiel GnRH af. Dit stimuleert de hypofyse om FSH en LH te produceren. FSH zorgt voor de rijping van de follikels. De follikels zorgen voor oestrogenen, die zorgen voor negatieve terugkoppeling naar hypothalamus en hypofyse en positieve terugkoppeling naar de hypofyse, zodat er meer LH geproduceerd wordt. De LH piek zorgt ervoor dat de ovulatie op gang komt. Het corpus luteum zorgt voor progesteron. Progesteron zorgt ervoor dat het endometrium de secretoire fase bereikt. Onttrekkingsbloeding: iemand vloeit ten gevolge van pil gebruik. Menstruatie: iemand vloeit zonder pil gebruik.

Als het FSH te hoog is (dit gaat meestal gepaard met een te laag oestrogeen), is iemand meestal in de overgang. In de overgang gaat het ovarium minder follikels vormen, waardoor de oestrogeen spiegel zakt. Hierdoor zal de negatieve terugkoppeling naar de hypofyse niet meer plaatsvinden. Dit leidt tot een verhoogde FSH productie.

Iemand menstrueert door het wegvallen van progesteron. Het endometrium wordt hierdoor ischemisch en zal worden verwijderd. Progesteron belastingtest: 10 dagen progesteron toedienen en hierna progesteron onttrekken. Binnen 7 dagen wordt er dan een onttrekkingsbloeding verwacht. Als deze bloeding optreedt, moeten er een uterus, een functionerend endometrium en geen belemmering van de bloedafvoer zijn. Wanneer er geen onttrekkingsbloeding is, kunnen er afwijkingen zijn aan uterus of tubae. Ook kan er sprake zijn van een te laag oestrogeen (leidt tot onvoldoende opbouw van het endometrium).

Secundaire amenorroe komt vaker voor dan primaire. Secundaire amenorroe kan veroorzaakt worden door meerdere factoren:

• Zwangerschap, borstvoeding of postmenopauze. Dit is fysiologisch.

• Gewichtsverlies, stress of extreem sporten. Dit is functioneel.

• Problemen in de uterus, ovaria (vroegtijdige overgang), tumoren in hypofyse of hypothalamus of een disbalans in de hypofyse-ovarium-as. Dit is organisch.

Oorzaken van primaire amenorroe zijn bijvoorbeeld congenitale of anatomische afwijkingen.

Amenorroe kan geclassificeerd worden in de endocriene classificatie. Categorie 1 is hypogonadotroop en hypo-oestrogeen. Bij categorie 2 is er normogonadotroop en normo-oestrogeen. Bij categorie 3 is er hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. De oorzaak van categorie 1 is centraal en komt voor bij 10% van de gevallen. Categorie 2 heeft als oorzaak een disbalans in de hypofyse-ovarium-as en komt voor bij 85%. Categorie 2 heeft een ovariële oorzaak en komt bij 5% voor.

Bij uitblijvende zwangerschap moet gevraagd worden naar de duur van de zwangerschapswens, de duur van de onbeschermde coïtus, de regelmaat en duur van de cyclus en de coïtusfrequentie in de vruchtbare periode. Bij oligomenorroe is het menstruatie-interval groter dan 42 dagen en kleiner dan 6 maanden. Huisartsen verwijzen patiënten door naar de gynaecoloog in een aantal gevallen:

• Bij ‘normale’ stellen wordt een vrouw doorgestuurd als de zwangerschap uitblijft, terwijl het stel al meer dan 2 jaar onbeschermde coïtus heeft. Het is zo dat 90% van de stellen na 2 jaar ‘vanzelf’ zwanger is.

• Bij verwachte fertiliteitsproblemen wordt iemand al na 1 jaar doorverwezen. Deze verwachte problemen zijn onder andere een slechte sperma kwaliteit, oligomenorroe en een vrouw van ouder dan 38 jaar.

• Bij amenorroe wordt iemand na 6 maanden doorverwezen.

Een echo kan abdominaal gedaan worden en transvaginaal. Bij een abdominale echo wordt er vanaf de buitenkant van de buik gekeken en bij een transvaginale echo wordt er vanuit de binnenkant van de vagina gekeken.

HC-12: Groei (07-04-2014)

Groei en ontwikkeling omvatten alle processen waardoor een bevruchte eicel de omvang, vorm en functie bereikt van een volwassen individu. Groei is de toename van het aantal cellen (hyperplasie), de toename van de grootte van de cellen (hypertrofie) en de toename van de intercellulaire matrix. Rijping/ontwikkeling/maturatie is de differentiatie van cellen en de veranderingen van organen, systemen en functies. Er zijn meerdere vormen van groei, namelijk de groei van organen, de groei in lengte en de groei in gewicht.

De groei van organen vindt plaats op verschillende momenten. Vroeg worden systemen van regulatie en communicatie aangelegd. Voorbeelden hiervan zijn het centrale zenuwstelsel, het circulatie systeem en de endocriene organen. Vroeg postnataal wordt de afweer aangelegd. Het lymfoïde systeem is het systeem dat de meeste groei in omvang heeft. Parallel worden organen aangelegd die de bouw- en brandstoffen reguleren. Dit zijn de darmen, lever en nieren. Laat worden de organen aangelegd die te maken hebben met de reproductie en voortplanting (dit gebeurt in de puberteit).

Lengtegroei kan niet plaatsvinden zonder het skelet. Lengte groei is een proces dat door hormonen wordt gereguleerd. Er zijn twee verschillende ontwikkelingsmogelijkheden van bot: de intramembraneuze ossificatie en de endochondrale ossificatie. Bij intramembraneuze ossificatie wordt er direct bot gevormd en dit is dus de meest simpele manier van botgroei. Bij lengtegroei is de endochondrale ossificatie heel belangrijk. Hierbij is er eerst sprake van kraakbeen vorming en pas daarna van botontwikkeling. Deze vorm van verbening vindt plaats in de lange pijpbeenderen, zoals in de armen. Aanvankelijk (foetaal) is er aanleg via een primaire groei plaat. Hierna komt er dusdanige differentiatie, waarbij er een epifysaire groeischijf optreedt. Bij deze groeischijf vindt hierna de werkelijke groei plaats. Tussen twee epifysaire schijven is de diafyse te vinden. In de diafyse zijn allerlei verschillende zones te vinden. Het begint bij stamcellen, die via de proliferatieve zone, de maturatie zone en de hypertrofe zone uiteindelijk botcellen worden. In de verschillende zones hebben veel hormonen invloed. Het belangrijkste hormoon is het groeihormoon. Het groeihormoon heeft ook invloed op de aanmaak van insulin like growth factor (IGF1). Insuline, schildklierhormoon, androgenen en oestrogenen hebben allemaal een stimulerende invloed op de groei. Deze stoffen zijn stimulerend, maar niet noodzakelijk. Androgenen en oestrogenen krijgen pas invloed in de puberteit. Glucocorticoïden hebben een remmend effect op de lengtegroei. Het groeihormoon staat in de postnatale groei centraal en het stimuleert de eiwitsynthese. Daarnaast veroorzaakt het lipolyse. Dit zijn de twee belangrijkste functies van het groeihormoon. Het groeihormoon wordt gemaakt in de hypofyse voorkwab.

Het groeihormoon releasing hormoon (GHRH) wordt door de hypothalamus gemaakt. Vanuit de hypofyse wordt er groeihormoon geproduceerd, wat met name op de lever een belangrijke invloed heeft. In de lever wordt namelijk het meeste IGF1 geproduceerd. Het IGF1 is een belangrijke factor, want het zorgt voor de daadwerkelijke groei. Als IGF1 vrij in de circulatie zit, dan kan het heel makkelijk uitgescheiden worden. Om deze reden is het gebonden aan het IGFBP-3. Een andere stabiliserende factor is het ALS. Hierna wordt het IGF1 naar de organen gebracht waar het effect moet hebben: het skelet en de spieren. Het groeihormoon zelf (dus zonder het IGF1) oefent ook direct een groeibevorderend effect uit op de botten en spieren. IGF1 zorgt voor een terugkoppeling naar de hypofyse, zodat er minder groeihormoon wordt aangemaakt. IGF1 receptoren zijn nodig op de organen waar het IGF1 op moet inwerken. In alle stappen van dit proces kunnen fouten optreden, waardoor de groei wordt ontregeld.

Bij de groeihormoonreceptor is het zo dat het buitenste deel (het extracellulaire deel) het groeihormoon bindende eiwit bevat. Wanneer dit eiwit mist, dan kan het groeihormoon niet gebonden worden. 1 groeihormoon molecuul wordt door twee groeihormoon receptoren opgevangen. Het groeihormoon wordt pulsatiel afgegeven, waarbij de grootste productie ’s nachts plaatsvindt en onder stress-rijke omstandigheden. Het is hierdoor heel moeilijk om te onderzoeken of iemand genoeg groeihormoon produceert of niet. Om deze reden wordt het indirect gemeten, namelijk via het IGF1. IGF1 vertoont een duidelijke correlatie met groei: hoe hoger het serum IGF1, hoe groter de groeisnelheid per jaar.

Groei en ontwikkeling kunnen gemeten worden met behulp van verschillende parameters, zoals lengte, gewicht, zithoogte, omtrekmaten, lichaamssamenstelling en botrijping. Lengte is het product van groei- en differentiatie in groeischrijven. In het 1^e levensjaar is er een zeer hoge groeisnelheid. Een baby groeit van ongeveer 50 naar 75 cm en van 3,5 naar 10 kg. In de eerste drie levensjaren is er een sterke afname van de groeisnelheid. Daarnaast is er een verschuiving naar het genetisch bepaalde groeikanaal. Groei kan sterk worden beïnvloed door nutritionele factoren, genetische factoren, hormonale factoren en psychosociale factoren.

Prenatale groei is de snelste groei: van 0 naar 50 cm in 9 maanden. De prenatale groei is sterk afhankelijk van voeding en het wordt gereguleerd door insuline en IGF's. De maximale lengtetoename wordt bereikt in de 20^e week van de zwangerschap en de maximale gewichtstoename wordt bereikt in de 35^e week. Het geboorte gewicht heeft een correlatie met de lengte en leeftijd van de moeder, de etniciteit, het geslacht en de pariteit. De lengte van een volwassen persoon wordt ook beïnvloed door afkomst, geslacht en omgeving. Met behulp van een formule kan berekend worden hoe groot iemand theoretisch zou moeten worden. Dit wordt onder andere gebaseerd op de lengte van de ouders van het kind. Het getal dat uit de formule komt, is een theoretisch cijfer. Het is dus niet zo dat iemand per se zo groot moet worden. De lengte van kinderen moet altijd bekeken worden in vergelijking met de lengte van de ouders.

Het SHOX gen is het short stature homeobox-containing gene. Het SHOX gen zorgt voor instructies voor het maken van een proteïne dat de activiteit van andere genen reguleert. Een kopie van dit gen ligt op elk van de geslachtschromosomen (X en Y). Een man en een vrouw hebben dus beiden twee SHOX genen. Het GCY2 gen bevindt zich alleen op het Y chromosoom, hierdoor zijn mannen groter dan vrouwen. De puberteit treedt bij Nederlandse meisjes rond 10,5 jaar op en bij Nederlandse jongens rond 11,5 jaar. Hierdoor beginnen meisjes eerder met groeien: de groeispurt.

Een kleine lengte kan meerdere oorzaken hebben. Er zijn 3 etiologische groepen: primaire groeistoornissen (hieronder vallen skeletaandoeningen en chromosoom afwijkingen), secundaire groeistoornissen (veroorzaakt door hormonen, voeding of toxische stoffen) en idiopathisch (dit betekent ‘op zichzelf staand’ en het heeft een onbekende oorzaak). Er zijn diverse aandoeningen en syndromen waarbij iemand klein blijft. Een voorbeeld hiervan is achondroplasie. Ook het Turner Syndroom heeft klein zijn als symptoom. Bij dit syndroom mist er een X chromosoom. Wanneer een kind eerst groeit volgens de normale groeicurve, maar bijvoorbeeld rond het 4^e jaar sterk gaat afbuigen, dan is er een grote kans op een hersentumor. Er moet dan namelijk sprake zijn van een verworven oorzaak dat dit kind plotseling kleiner is.

HC-13: Transport (07-04-2014)

De functies van het gastro-intestinale systeem (GI-systeem) zijn onder andere: de opname van calorieën, het mogelijk maken van de absorptie van voedingsstoffen door mechanische en chemische processen: digestie/vertering, de absorptie van nutriënten, de excretie van afvalstoffen, het behouden van de vloeistof balans en de elektrolyten balans, het verzorgen van een immunologische functie (GALT): bescherming en immunologische tolerantie. Steatorrhoe: plakkerige en wittige ontlasting. Hierbij is er een afwijking bij de vetvertering.

De immunologische functie wordt gedaan door het lymfeklierweefsel dat in de darmwand zit. Dit heeft als functie het beschermen tegen potentiële microbiologische pathogenen, maar ook het tolereren van stoffen die niet immunologisch zijn. Tegen luminale pathogenen zijn er ook andere niet-immunologische verdedigingsmechanismen, zoals maagzuur secretie, peristaltiek, intestinale mucine en permeabiliteit van de epitheelcellen. Als de mucosa van de darmwand niet in tact is, dan is er een risico dat er pathologische micro-organismen naar binnen glippen.

Bij de ziekte van Crohn reageert het immuunsysteem niet op pathogenen. Hierbij is er dus te weinig tolerantie van het immuunsysteem, wat leidt tot een hoge afweerreactie die onnodig is. Er is hier sprake van een toegenomen doorbloeding van de darmwand en er is een ernstige ontstekingsziekte. De regulatie van het maag-darm kanaal vindt plaats op meerdere niveaus:

• Endocrien mechanisme: stofjes (eiwitten) worden in het bloed afgegeven en ze oefenen in het maag-darm kanaal vervolgens hun functie uit. Een voorbeeld hiervan is gastrine, wat leidt tot zuursecretie.

• Neuraal mechanisme: via de nervus vagus kan bijvoorbeeld zuur productie worden gestimuleerd

• Paracriene mechanisme: naastgelegen cellen kunnen andere cellen stimuleren. Dit kan bijvoorbeeld door histamine van ECL-cellen, wat leidt tot zuur productie.

Het maag-darm kanaal heeft een eigen zenuwstelsel: het enterisch zenuwstelsel. Hierdoor is het een uniek orgaansysteem. Dit zenuwstelsel is georganiseerd in de submucoseale plexus (Meijsner) en de myenterische plexus (Auerbach). Acetylcholine heeft een stimulerende motor functie en het zet spieren aan tot contractie. Het vasoactieve intestinale peptide (VIP) en NO is een inhibitor voor de motor functie. Tussen de circulaire en longitudinale spierlaag liggen de myenterische plexussen, waarin de zenuwknopen liggen. Tussen circulaire spierlaag en de muscularis mucosae liggen de submucoseale plexussen.

Het autonoom zenuwstelsel heeft ook invloed, maar dan vooral modulerend: Parasympatische innervatie leidt tot een verhoogde motoriek en secretie. Sympathische innervatie leidt tot een verlaagde motoriek en secretie. Hormonen van het GI-systeem zijn onder andere CCK (zorgt voor gal blaas contractie), gastrine (zorgt voor maagzuur productie), motiline (zorgt voor het schoonhouden van het maagdarmkanaal), secretine, somatostatine en VIP.

Mechanoreceptoren nemen waar wat er in het maagdarmkanaal gebeurt, hierna geven ze signalen af via het sensorisch zenuwstelsel naar het parasympatisch zenuwstelsel. Vervolgens gaat er een signaal terug naar de spier of naar de bloedvatcellen. De sensorische (afferente) neuronen reageren op rek, chemische signalen en mechanische stimulatie. De interneuronen geven de informatie door en hierna geven de efferente secretomotorische neuronen een signaal af aan bijvoorbeeld gladde spiercellen, epitheel cellen, bloedvat vezels of endocriene/secretoire cellen. Er zijn verschillende motorieke patronen:

• Segmentale contractie: mixen en kneden.

• Peristaltische contractie: nodig voor propulsie (het voortbewegen van voedsel).

• Reservoire functie: door de sfincter. Deze zorgen voor een tonische contractie.

Deze motoriek patronen komen tot stand door een geïntegreerd systeem van slow waves en actiepotentialen. Slow waves: het variëren van een membraanpotentiaal op spier cel niveau. Als de elektrische drempel wordt gepasseerd, dan zal er een actiepotentiaal ontstaan. Als het actiepotentiaal voldoende kracht heeft, dan zal er contractie zijn. Intrinsiek zijn er dus contracties mogelijk.

De onderste slokdarm sfincter moet functioneel in tact zijn, want anders kan er zure reflux zijn. Er zijn inhiberende en exciterende neuronen. De inhiberende neuronen zorgen voor relaxatie van de kringspier en de exciterende neuronen zorgen dat de kringspieren in rusttoestand weer dicht gaan (contraheren).

Achalasie: een motorische stoornis van de slokdarm. De motorische kernen degenereren (gaan kapot) en de vagale vezels werken hier niet meer. De n. vagus heeft een belangrijke functie, maar die gaat hier verloren. Hierdoor kan de LES niet goed relaxeren (hij blijft dicht zitten, ook na slikken), waardoor er voedsel achterblijft in de oesophagus. Deze gaat hierdoor uitzetten. Met behulp van manometrie kan deze diagnose gesteld worden. Er is dus een incomplete relaxatie in de LES: de druk valt nooit weg naar 0. Er is geen sprake van voortgeleide contracties, maar van simultane contracties: op alle niveaus is er op hetzelfde moment contractie. Dit leidt tot passage klachten, waardoor mensen niet goed kunnen eten. Pneumodilatatie is een vorm van behandeling. Bij deze behandeling wordt de LES opgerekt met behulp van lucht. Met behulp van een endoscoop wordt een ballon gepositioneerd bij de LES, waarna de ballon wordt opgeblazen. Als de ballon een tijdje opgeblazen blijft, gaat de druk weg die de LES geeft. Er worden in feite spiervezels kapot gemaakt in het LES, waardoor de druk dus wegvalt. Dit heeft ook negatieve kanten: er kunnen namelijk reflux klachten ontstaan en er kan een perforatie optreden. Bij de Heller procedure worden de spiervezels in de LES doorgeknipt.

De maag heeft een aantal functies: het proximale deel heeft een reservoir functie, het distale deel zorgt voor het opstarten van het verteringsproces en de laatste functie is de maag lediging. Bij het vullen van de maag zijn er twee motorische patronen: de receptieve relaxatie en de maag accommodatie. Bij de receptieve relaxatie gaat de maag plek maken voor het eten dat gaat komen. Dit gebeurt doordat de fundus wat groter wordt, als een reflex dat komt via de nervus vagus: een vasovagaal reflex. Dit proces is dus een passief proces.

Bij de maag accommodatie is er actieve dilatatie van de fundus als reactie op de vulling van de maag. Ook dit is een modulatie door de n. vagus en het enterisch zenuwstelsel (ENS). Wanneer de vagus wordt doorgesneden, zoals bij een vagotomie, dan zal iemand zich veel sneller vol voelen, doordat de fundus incapabel is tot uitzetten.

De motoriek van de maag is belangrijk en moet intact zijn, want anders kan het verteringsproces niet goed op gang komen. De dunne darm kan alleen maar verteren als het voedsel in brokjes van 2 mm wordt aangevoerd. Het antrum (distale deel van de maag) zorgt voor het kneden van de voedselbrij. Dit wordt aangestuurd door neurale en hormonale signalen, die geactiveerd worden door feedback mechanismen. Delen die naar de gesloten pylorus gaan en groter zijn dan 2 mm, die worden weer terug naar de maag geworpen, voor een volgende peristaltiek. Hier is sprake van antrum contractie. Deze contractie wordt geregeld door de samenstelling van het voedsel, via de chemoreceptoren. De inhoud van de maag beïnvloedt dus de maag ledigingsnelheid.

De dunne darm heeft als functies digestie en absorptie. Er zijn andere motorische en elektrische processen bij nuchtere (niet gevoede) of gevoede staat. In de nuchtere status is er sprake van MMC: migrerende motor complexen. De MMC’s beginnen in de maag. Het zijn contracties die zich over de gehele lengte van de dunne darm voortbewegen en ze ruimen grotere deeltjes op die zijn achtergebleven. Deze grotere deeltjes moeten soms uit de maag verwijderd worden, want anders zou de maag heel vol worden na wat jaren. De grotere delen worden soms doorgelaten, waarna door het MMC de propulsie is. Er zijn 4 fases: de eerste heeft een heel rustige motoriek. Bij fase 2 is er toenemende actiepotentiaal frequentie. Fase 3 zorgt voor een piek in elektrische en mechanische activiteit. Ten slotte zorgt fase 4 voor verminderde activiteit. Door het systeem van de MMC’s zorgt het maagdarmsysteem ervoor dat er geen rottende spullen achterblijven in de maag en de dunne darm.

Het colon heeft diverse functies: het is van groot belang bij het regelen van de vloeistof elektrolyt balans. Daarnaast zorgt het voor absorptie van vloeistof en elektrolyten. Ook heeft het een taak in het fermenteren van koolhydraten en het opnemen van korte keten vetzuren. Ten slotte heeft het een reservoir functie en zorgt het voor de eliminatie van bepaalde stoffen. Het colon heeft ook motor activiteiten, namelijk segmentatie en massa peristaltiek.

Het rectum is het reservoir van de darmen. Het heeft een interne anale sfincter en een externe anale sfincter. De interne anale sfincter bestaat uit glad gestreept spierweefsel en de externe anale sfincter bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel. Als een ballon in het rectum wordt opgeblazen, dan zal de druk in het rectum toenemen. Dit heeft tot gevolg dat de interne sfincter opengaat. Als ontlasting niet gewenst is, dan zal er contractie van de externe sfincter zijn.

Bij een afwijking in het motorieke patroon van sfincters, zoals wanneer de sfincters niet kunnen relaxeren, dan zal er een heel groot colon ontstaan. Hier is dan sprake van de ziekte van Hirschsprung. Bij deze ziekte is er sprake van ernstige obstipatie. Ook is het zo dat er geen ganglion cellen in de darmwand zijn. Dit heeft tot gevolg dat de interne anale sfincter niet in staat is om re relaxeren na rek van het rectum.

HC-14: Lever – Galtransport (07-04-2014)

De lever zorgt voor inactivatie, metabolisme en ontgifting van endogene en exogene stoffen. Endogene stoffen zijn onder andere steroïden en hormonen; exogene stoffen zijn onder andere chemische stoffen en toxines. Daarnaast zorgt de lever voor het filteren van bloed door Kupffercellen (fagocyten). Het bloed wordt gefilterd van bacteriën, parasieten, endotoxinen en erythrocyten. Het filteren van erythrocyten noemt men het haemmetabolisme. Ook de omzetting van lipofiele stoffen naar wateroplosbare stoffen gebeurt in de lever, door middel van de secretie van gal. De lever zorgt voor de secretie van gal, waardoor bepaalde afvalstoffen worden uitgescheiden (bilirubine en cholesterol). Gal secretie zorgt daarnaast voor de digestie en absorptie van vet uit de darmen. Uit het portale bloed worden bouwstoffen opgenomen, zoals carbohydraten, vitamines, lipiden en aminozuren. Uit deze bouwstoffen en uit plasma eiwitten, glucose, cholesterol, fosfolipiden en triglyceriden worden andere moleculen gesynthetiseerd.

De lever is opgebouwd uit allerlei leverlobjes. De leverlobjes zijn zeshoekige structuren die draaien om een vena hepatica. De veneuze afvoer van de lever gaat via de vv. hepaticae en niet via de v. portae. De sinusoïden zorgen voor een oppervlakte verbreding van het leverlobje. De grootste hoeveelheid zuurstof voor de hepatocyten is te vinden in zone 1 van de lever. Hoe verder men komt vanaf de arterie, hoe lager de zuurstofspanning zal zijn. Zone 1 is de zone die het dichtst bij de arteria hepatica zit. Hoe dichter we komen bij de vena hepatica, hoe hoger de zone wordt: zone 2 en zone 3.

De galblaas krijgt zijn gal uit de ductus choledochus die uit de lever komt. Bij de Ampulla van Vater komt de galgang in het duodenum uit. Stoornissen of afwijkingen aan het duodenum kunnen een belemmering geven van de gal afvoer. Bij de galsecretie zijn er drie fasen. Het begint bij de actieve secretie door hepatocyten in de canaliculli in zone I. Canaliculli zijn buisjes waar geen cellen omheen zitten. Hierna vindt er toevoeging plaats van vloeistof door de grotere galwegen. Deze vloeistof is rijk aan bicarbonaat. Per dag is het ongeveer een liter vloeistof toevoeging. Een deel van het gal gaat rechtstreeks de darm in, maar een groot deel wordt opgeslagen in de galblaas. In de galblaas wordt het gal 10 tot 20 keer geconcentreerd, waarna het wordt opgeslagen. De regulatie van de galsecretie gebeurt door middel van hormonen (cholecystokinine) en cholinerg.

Gal bestaat voor 65% uit galzouten: dit is geconjugeerd taurine glycine. 4% van het gal is cholesterol en 0,4% is galpigment (geconjugeerd bilirubine). Fosfolipiden vormen 20% van het gal. Fosfolipiden zorgen voor de oplosbaarheid van cholesterol en voor de bescherming tegen galzouten. Daarnaast zijn er proteïnen en elektrolyten (zoals natrium en kalium). In feite is gal dus een combinatie van vettige stoffen en water.

Galzouten zijn heel belangrijk voor de vertering, want door galzouten kunnen vetten uit de darm verteerd en geabsorbeerd worden. De kern lipiden zijn stoffen die absoluut niet met water mengen. Galzouten zorgen ervoor dat vetten steeds kleiner worden: emulgeren van vetten. In de darm ontstaan galzuren door de werking van bacteriën. Geëmulgeerde vetten kunnen worden afgebroken door lipasen tot vetzuren en ze kunnen hierna worden opgenomen door de darm. Stoffen die in de darm worden opgenomen, zijn of wateroplosbaar of vetoplosbaar. De enterohepatische kringloop van galzouten zorgt ervoor dat galzouten steeds hergebruikt kunnen worden. Via de circulatie worden geconjugeerde galzouten weer teruggebracht van het einde van de dunne darm naar de lever, via actief transport (reabsorptie). 95% van de galzouten wordt op deze manier geresorbeerd. De lever kan galzouten uit cholesterol maken, maar in beperkte mate. Dezelfde galzouten kunnen tot 6 à 7 keer gebruikt worden. Primaire galzouten worden door de lever zelf gemaakt. Secundaire galzouten zijn galzouten die in de darmen worden omgezet.

Gal heeft een gelige kleur door het bilirubine. Als het gal in de galblaas wordt geconcentreerd, wordt het groenig. Bilirubine ontstaat doordat erythrocyten worden afgebroken door het RES. Haem wordt in de macrofaag afgebroken tot biliverdine waarna het ongeconjugeerd bilirubine wordt. Bilirubine bindt aan serum albumine, waarna het opgenomen wordt door een hepatocyt. De hepatocyt zet het om in geconjugeerd bilirubine, met behulp van gluceronzuur. Hierna wordt het veel meer wateroplosbaar en het wordt in de gal afgescheiden. In het ileum en de colon wordt urobilinogeen omgezet in stercobiline, wat een bruine stof is en de kleur geeft aan feces. Een ander deel van het urobilinogeen wordt door de nieren uitgescheiden, waardoor urine geel wordt. Gal heeft als belangrijkste functie de excretie van afbraakproducten.

Cholestase: als er relatief veel cholesterol is, dan kunnen er in de gal cholesterol kristallen ontstaan. Deze kristallen kunnen hierna gaan samenklonteren, wat leidt tot stenen. Dit gebeurt voornamelijk in de galblaas, aangezien de galblaas getraind is in het verwijderen van water. De stenen kunnen zorgen voor problemen, zoals wanneer de papil van Vater wordt afgesloten. Een gestoorde galsecretie kan intrahepatisch (de lever kan niet voldoende gal afgeven) of extrahepatisch (bijvoorbeeld stenen) worden veroorzaakt. Gevolgen zijn dat er schade ontstaat aan de hepatocyten of aan de lever, dat iemand geel wordt (icterus) en dat er maldigestie (slechte vertering) en malabsorptie kan zijn. Wanneer er schade is aan de lever, dan is dit vaak te zien aan de canaliculli, omdat die gaan vergroten. Galstenen bestaan voor 75-95% uit cholesterol en verder uit pigment. Oorzaken voor het ontstaan van galstenen zijn hypersaturatie van cholesterol in het gal, stase van gal (wanneer mensen bijvoorbeeld gaan vasten) en hemolyse. Complicaties van galstenen kunnen optreden bij meerdere orgaan(delen): bij de galblaas kunnen er aanvallen van koliekpijn zijn, acute cholecystitis (galblaas ontsteking), empyeem (een pus ophoping) en mucocele (verstopping door slijm). Bij de ductus choledochus kan er icterus ontstaan, cholangitis (ontsteking aan de galwegen) en pancreatitis (ontsteking van de pancreas). Galstenen leiden niet altijd tot symptomen: asymptomatische galstenen.

HC-15: Lever – Farmacologie (07-04-2014)

Farmokinetiek bestudeert de werking van het lichaam op het geneesmiddel. Farmodynamiek bestudeert de werking van een geneesmiddel op het lichaam. Farmokinetiek houdt zich bezig met absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME). Eliminatie bevat de processen metabolisme en excretie.

Het transport van moleculen (in dit geval geneesmiddelen) door celmembranen kan op twee verschillende manieren plaatsvinden. Absorptie kan zowel paracellulair als transcellulair plaatsvinden. Bij een paracellulair proces verplaatst de stof zich langs de cel door. Bij een transcellulair proces gaat de stof door de cel heen, dit kan een actief of een passief proces zijn. Bij een actief proces wordt er ATP omgezet tot ADP. Niet alle moleculen kunnen passief het celmembraan passeren, stoffen die erg groot zijn of geladen zijn kunnen het celmembraan niet passief passeren en zullen dus door middel van actief transport opgenomen moeten worden.

Een geneesmiddel heeft een snelle werking wanneer dit geneesmiddel op een lege maag wordt ingenomen, dat wilt zeggen niet tijdens of na een maaltijd. Biologische beschikbaarheid is de fractie van de ingenomen orale dosis van een geneesmiddel die uiteindelijk de systematische circulatie bereikt. Met de biologische beschikbaarheid wordt veel rekening gehouden, wanneer een geneesmiddel een hoge biologische beschikbaarheid heeft, hoeft er dus eigenlijk maar weinig van dit geneesmiddel ingenomen te worden voor een resultaat. Een voorbeeld van een geneesmiddel met een hoge biologische beschikbaarheid is ibuprofen of paracetamol.

Metabolisme is een proces wat nodig is om stoffen geschikt te maken voor de uitscheiding via een waterige urine of gal. Metabolisme is nodig aangezien er lichaamsvreemde stoffen het lichaam in kunnen komen door de voeding, het nemen van geneesmiddelen of door het milieu. Metabolisme zijn chemische omzettingen van de stoffen, deze chemische omzettingen worden door enzymen geregeld. Het doel van deze chemische omzettingen is de stof hydrofiel te maken. Het grootste deel van het metabolisme vindt plaats in de lever. De lever heeft de grootste capaciteit en is daarnaast erg goed doorbloed. Bij metabolisme vinden er twee verschillende reacties plaats; een fase 1 en een fase 2 reactie. Bij een fase 1 reactie wordt er een polaire groep aan de stof geplaatst. Hierdoor kan het geneesmiddel een sterkere of een verminderde activiteit hebben. Bij een fase 2 reactie wordt het geneesmiddel hydrofiel gemaakt. Hierdoor is het geneesmiddel oplosbaar in water en kan het geneesmiddel uitgescheiden worden via gal of via de urine.

Het belangrijkste enzymsysteem voor het metabolisme is het CYP (Cytochroom P450 mono-oxygenase systeem). Er zijn 18 verschillende CYP families, de familie CYP 1, 2, en 3 zijn de belangrijkste in de farmacologie. Metabolisme kan beïnvloed worden door verschillende factoren. De leeftijd, het hebben van een ziekte, genetische factoren, de voeding, het tijdstip waarop je het geneesmiddel neemt, etc. Dit kan zorgen voor een verhoogde enzymcapaciteit (enzyminductie) of voor verlaagde enzymcapaciteit (enzyminhibitie). Alcohol en tabak zijn bekende enzyminductie stoffen.

Vervolgens moet het geneesmiddel weer uitgescheiden worden (excretie). Dit vindt voornamelijk plaats door uitscheiding via de urine wat geproduceerd wordt door de nier, of via gal wat geproduceerd wordt door de lever. Paracetamol is het meest gebruikte geneesmiddel in Nederland. Paracetamol wordt oraal toegediend en heeft een biologische beschikbaarheid van ruim 80%. Paracetamol is na ongeveer 2 uur uitgewerkt. Paracetamol wordt uitgescheiden via de urine.

HC-16: Secretie en Digestie (11-04-2014)

Secretie is het uitscheiden van speeksel, maagsap, gal en pancreassap. Digestie is de vertering van koolhydraten, eiwitten en vetten. Er wordt per dag ongeveer 8,5 liter vloeistof uitgescheiden naar het lumen van de dunne darm. Van deze 8,5 liter is er in het colon nog maar 2 liter over. Uiteindelijk blijft er slechts 200 tot 300 gram over in de ontlasting. Als het gewicht van de ontlasting hierboven zit, kan dit duiden op een aandoening aan de tractus digestivus.
Er zijn meerdere speekselklieren: de parotis (de grootste speekselklier), de submaxillaris en de lingualis. De basale productie is een hypotone vloeistof. Wanneer er sprake is van gestimuleerde/ actieve productie, dan is de vloeistof isotoon. De stimulus wordt gevormd door het autonome parasympatisch zenuwstelsel, via de stof acetylcholine. De speekselklieren zorgen voor een productie van ongeveer 1,5 liter vocht en van diverse andere stoffen: mucus (mucine), bicarbonaat, enzymen (amylase en lipase), prolinerijke proteïnes en antibacteriële producten (IgA, lysozymen en lactoferrine). Speeksel heeft een aantal functies, namelijk het zorgen voor de bevochtiging bij spraak, smaak en slikken, de KH-digestie, de orale hygiëne en de buffering van het maagzuur. Bij xerostomie is er sprake van een droge mond. Dit wordt veroorzaakt door een te lage speekselproductie. Dit kan veroorzaakt worden door geneesmiddelen die een atropine-achtig effect hebben, waardoor de speekselproductie niet op gang komt. Bij de ziekte M Sjögren is er een chronische ontstekingsreactie, gericht tegen het weefsel van de eigen speekselklieren. Hierdoor zal er minder speeksel geproduceerd worden. De symptomen bij xerostomie zijn dat er moeite is met spreken en dat het smaakvermogen gedaald is. Daarnaast is er risico op cariës, stomatitis, dysfagie en oesofagitis. Deze laatste twee symptomen staan met elkaar in verbinding: als de bolus niet glad en vochtig gemaakt is, zal de bolus niet (goed) door de oesophagus gaan. Het voedsel zorgt er in de normale fysiologische toestand voor dat de oesophagus weer schoon wordt gemaakt. Het is namelijk zo dat er een geringe terugvloed van zuur in de oesophagus kan voorkomen in de fysiologische toestand. Bij dysfagie wordt de oesophagus niet schoongemaakt, waardoor er oesofagitis kan ontstaan.

De maagsapsecretie is ongeveer 2 liter. Deze secretie bestaat uit meerdere stoffen: zoutzuur (secretie uit pariëtaalcel), pepsinogeen en lipase (secretie uit de hoofdcel), mucus/slijm (secretie uit de mucusnekcel), intrinsieke factoren (secretie uit pariëtaalcel). Deze productie komt tot stand door acetylcholine, gastrine (G-cel, antrum en duodenum), histamine (ECL-cel) en somatostatine (D-cel).

De maag bestaat uit twee stukken: het eerste deel wordt gevormd door de cardia, het antrum en de pylorus. In dit gedeelte is sprake van actieve motoriek, waardoor het een gespierd gedeelte is. Het tweede deel wordt gevormd door het corpus. Het corpus heeft een reservoir functie, waardoor er weinig tot geen peristaltiek is. In het corpus worden zuur en enzymen gemaakt. Klieren bevinden zich in het corpus.

Maagsecretie heeft meerdere functies: het zorgt voor het opvangen van voedsel en het mixen, malen en filteren (oftewel: emulgatie), daarnaast zorgt het voor digestie (door pepsine en lipase). Ook heeft het een anti bacteriële functie doordat er een zuur milieu heerst. Ten slotte wordt vitamine B12 geabsorbeerd door intrinsieke factoren. Stimulatie van maagzuursecretie gebeurt via histamine (paracrien), acetylcholine (neurocrien) en gastrine (neurocrien).
 

De pariëtale cel, die receptoren heeft voor acetylcholine, histamine, gastrine en somatostatine (remmer) maakt het maagzuur. Acetylcholine, gastrine en histamine stimuleren de pariëtale cel op een directe manier tot de secretie van H+ in het lumen. Als er geen zuur wordt geproduceerd, wordt er ook geen intrinsieke factor geproduceerd. Hierdoor wordt bijvoorbeeld vitamine B12 niet geabsorbeerd. Via een indirecte manier wordt de ECL cel gestimuleerd door acetylcholine en gastrine, waardoor er secretie van histamine is.

Op het membraan van de pariëtale cel zitten receptoren voor stoffen die de cel stimuleren en er is een waterstofkalium pomp (K+/H+ pomp). Daarnaast zijn er allerlei stoffen die elkaar reguleren: het zijn triggers voor intracellulaire processen. De regulatie van de maagsecretie gaat basaal (er is een basale zuurproductie, voornamelijk ’s nachts. De pH range: 3-7). Er is een cefale fase, verzorgd door de n. vagus (de dorsale motor kern), dit gebeurt bij ruiken, proeven, zien en het denken aan eten. De gastrische fase zorgt voor 50 tot 60% van de zuurproductie. In deze fase is er distensie van de maagwand door de n. vagus. Bij de gastrische fase komen er eiwitafbraakproducten in de maag terecht, waarna antrale G-cellen gastrine gaan produceren. Er komt vervolgens een lagere pH, waardoor antrale D-cellen somatostatine gaat produceren. Somatostatine is de rem op de zoutzuur productie. Zoutzuur mag namelijk niet de hele tijd geproduceerd worden, dan zou de pH te veel dalen. In de intestinale fase (5-10% van de zuurproductie) komen er aminozuren en eiwitten in het distale duodenum waardoor nog meer gastrine wordt geproduceerd door de duodenale G-cel.
Voedsel is een buffer die vervolgens een tijdje in de maag blijft. Er worden steeds kleine hoeveelheden via de pylorus naar buiten gedreven. Als er voedsel in de maag zit gaat de H+ secretie omhoog en daarmee de H+ concentratie. Tussen maaltijden in is de pH van het maag lumen kleiner dan 2. De productie van somatostatine in de D-cel gaat omhoog, waardoor de gastrine secretie omlaag gaat. Dit zorgt ervoor dat de HCl secretie binnen de marge blijft. Tijdens de maaltijd is de pH van het maag lumen groter dan 2. Hierdoor gaat de productie van somatostatine in de D-cel omlaag. Dit zorgt voor een verhoogde gastrine secretie en een verhoogde HCL secretie. Er is dan weer veel zuur, waardoor de feedback weer op gang komt.

<

p>Pepsinen zijn endopeptidasen en zijn verantwoordelijk voor de hydrolyse van eiwitten. Pepsinen worden gesecreteerd in een inactieve vorm, namelijk als zymogeen (pepsinogeen). De regulatie van de pepsinogeen secretie is parallel aan de maagzuursecretie. Er is een basale secretie, die 20% van de secretie vormt, en een gestimuleerde secretie. Stimulatie van de secretie gaat via secretine, vip, bèta-adrenerg en PGE2. De activatie is afhankelijk van de pH: bij een pH>3,5 is er reversibele inactivatie en bij pH>7,2 is er irreversibele inactivatie. Bij een pH

De pancreas is de belangrijkste producerende klier van de tractus digestivus. Pancreas secretie is 99% exocrien en 1% endocrien. Zuur, galzuren en lipiden geven aanleiding tot secretie van bicarbonaat, via secretine dat wordt geproduceerd door de S-cel. Het grootste volume dat de pancreas secreteert bestaat uit vocht en bicarbonaat voor het neutraliseren van de maaginhoud die langskomt. Maaltijd (vet) leidt tot CCK releasing factors, waardoor de cholecystokinine productie in de I-cel wordt gestimuleerd. Hierdoor is er productie van proteolytische enzymen, zoals lipasen. Er is een grote reserve in enzym functie voor KH en eiwitten. Lipase wordt beperkend bij een verlies van 80 tot 90% van het pancreasweefsel. De pancreas secretie is ongeveer 1,5 l/dag. Hier is de hoogste eiwit synthese en eiwit secretie: er worden meer dan twintig soorten eiwitten geproduceerd. Er worden voornamelijk proteolytische enzymen geproduceerd, zoals trypsinogeen, pro-elastase en carboxypeptidasen. Daarnaast is er productie van amylase, lipase, nuclease, calcium en bicarbonaat. De pancreassecretie moet ook geremd worden en dit gebeurt door vet in de distale dunne darm. Dit wordt geregeld doordat het peptide YY/ dan wordt geproduceerd.
Bij pancreatitis kunnen er obstructies, zoals tumoren, zijn bij de uitgang, waardoor er overdruk bestaat. Dit leidt tot verhoogde enzym productie. De natuurlijke remming kan dan te kort schieten, waardoor enzymen actief worden en de omgeving gaan aantasten.

HC-17: Absorptie (11-04-2014)

Nutriënten worden vrijwel uitsluitend opgenomen in de dunne darm. Na de opname zijn er twee opties voor de vervolg weg van de nutriënten: ze gaan naar de v. porta of naar de lymfevaten. Na inname wordt 95 tot 100% van het water, glucose, aminozuren en triglyceriden geabsorbeerd. Vitamines worden ook opgenomen. Er zijn vier vitamines die vetoplosbaar zijn: K, A, D en E. Dit betekent dat als er een probleem is met de vetopname, zoals bij vet malabsorptie, dan worden ook deze vitamines niet of nauwelijks opgenomen.

De opname van carbohydraten, proteïnes en lipiden is voornamelijk in het duodenum, iets minder in het jejunum en het minst in het ileum. Calcium wordt opgenomen in duodenum, jejunum en ileum. IJzer en foliumzuur worden alleen opgenomen in het duodenum. Bij coeliakie is er een ontstekingsreactie die ontstaat door een overgevoeligheid voor gluten. De gluten expositie is het grootst in het duodenum, dus daar is de grootste ontsteking. Galzuren worden voornamelijk opgenomen in het ileum, iets minder in jejunum en colon en het minst in het duodenum. De galzuren worden dus hergebruikt. Als bij ziekte van Crohn een groot stuk van het ileum wordt weggehaald, dan is er een probleem bij de reabsorptie van galzuren. De galzuren gaan dan overlopen naar de dikke darm. De dikke darm is er niet op gebouwd om galzuren te resorberen, waardoor er diarree ontstaat.

Glucose wordt opgenomen zonder digestie. Polymere structuren worden via luminale hydrolyse tot monomeren afgebroken en dan geabsorbeerd. Suikers worden door hydrolyse afgebroken tot glucose en fructose. Peptiden worden intracellulair gehydrolyseerd, waarna de aminozuren de bloedbaan in gaan. Vetzuren worden luminaal gehydrolyseerd (ze worden opgesplitst in glycerol en vrij vetzuren) en in de cel worden ze geresynthetiseerd om weer uitgescheiden te worden. De koolhydraat vertering begint in de mond, door amylase in het speeksel en in de pancreas. Amylase zorgt ervoor dat grote suikers tot oligosachariden worden afgebroken en deze gaan de brush border in. Daar zorgen oligosachariden en disachariden ervoor dat er monosacchariden ontstaan. Alleen monosacchariden (glucose, galactose en fructose) worden opgenomen. Deze opname gaat via een natrium/glucose transporter. Lactose is een enzym dat melksuikers splitst. Volwassenen hoeven eigenlijk geen melksuikers te splitsen. Wat bij alle zoogdieren gebeurt, is dat iedereen na de lactatie periode het eiwitsplitsende enzym verliest. Westerlingen behouden dit enzym tot op grote leeftijd wel waardoor ze tot op hoge leeftijd melk kunnen drinken. Door ontstekingsprocessen in de dunne darm kan de brush border beschadigd worden. Bij een kleine beschadiging van de brush border is het lactase heel snel deficiënt, want dit enzym bevindt zich in de tops van de brush border; lactose-intolerantie.

In de maag zit pepsine wat eiwitten afbreekt tot oligopeptiden. Proteasen in de pancreas verzorgen ditzelfde proces. Peptidasen in de brush border zorgen voor de vorming van aminozuren en oligopeptiden. Na opname door de enterocyten is er intracellulaire afbraak van di- en tripeptiden tot aminozuren. Er is absorptie van peptiden en aminozuren. Kleinere peptide brokstukken worden verder afgebroken tot aminozuren. Bij een hogere concentratie glycine zal de opname van monopeptiden niet stijgen, maar de di- en tripeptiden worden wel meer opgenomen.

90% van ons dieet bestaat uit triglyceriden en 5% bestaat uit (glycerol)fosfolipiden. Het dieet vormt een bron van essentiële vetzuren. Lipase in speeksel en maag zorgen deels voor de afbraak tot vrije vetzuren. In het antrum en in de pylorus is emulsificatie. CCK’s stimuleren pancreas lipase, waardoor er vetzuren ontstaan en er vorming is van micellen met galzouten. Deze micellen diffunderen vervolgens door de brush border. In de ontlasting mag normaal gesproken 7 gram vet per 24 uur zitten.

De ijzer absorptie wordt naar behoefte geregeld. Niet heme Fe3+ wordt gereduceerd tot Fe2+. Niet-heme Fe2+ wordt vervolgens geabsorbeerd via een DCT1 cotransporter (Fe2+/H+) en heem Fe2+ wordt geabsorbeerd via een onbekend mechanisme. Heem oxygenase laat intracellulair Fe3+ vrij en dit verplaatst naar mobilferrine. Fe2+ verlaat de cel vervolgens via IREG1 en na oxidatie tot Fe3+ bindt het aan transferrine in het plasma. Ten slotte is het zo dat Fe3+ onoplosbaar is bij hoge pH-waarden. Calcium wordt ook opgenomen door het dunne darm epitheel, maar met name in het duodenum. Als iemand een dieet heeft met veel calcium, dan is er passieve diffusie in de dunne darm. Als er weinig calcium is in ons lichaam, dan is er actief transport via calcium kanalen.

HC-18: Diarree (11-04-2014)

Iedereen heeft een ander idee over diarree: de één noemt het diarree als hij/zij eenmaal per dag dunne ontlasting heeft en een ander noemt het diarree als hij/zij twintig keer ontlasting heeft. Fysiologisch is diarree: toegenomen fecaal water met faeces gewicht van meer dan 250 gram per dag. Klinisch gezien is diarree: toegenomen waterigheid, toegenomen volume en toegenomen frequentie van de stoelgang. Per dag komt er 8,5 liter vocht in de dunne darm, waarvan 6,5 liter in de dunne darm weer wordt geabsorbeerd. De 2 liter die overblijft wordt grotendeels in het colon geabsorbeerd, waarna er ongeveer 100 ml overblijft. De dunne darm en het colon hebben beide plooien, microvilli, crypten en ze doen beide aan water en elektrolyt opname. In het colon zijn geen villi aanwezigen en in de dunne darm wel. Daarnaast neemt het colon geen voedingsstoffen op en de dunne darm wel. Het oppervlakte van de dunne darm is 200 m2 en het oppervlakte van het colon is 25 m2. De plooien in het colon noemt men haustrae. De plooien in het duodenum heten kerckringse plooien. Er zijn twee ‘basisregels’ voor het krijgen van diarree, namelijk: 1) wanneer de dunne darm ziek is waardoor er heel veel flow is naar de dikke darm of 2) wanneer het colon ziek is waardoor er een verstoorde absorptiefunctie is en/of een toegenomen secretie. De maximale absorptie capaciteit van water in het colon is ongeveer 4 tot 5 liter per dag en de dunne darm heeft een maximale capaciteit van ongeveer 15 tot 20 liter per dag.

Secretogene stoffen zijn stoffen die de secretie verhogen. Hieronder vallen onder andere bacteriële enterotoxinen (van V. Cholerae, E. Coli en C. Difficile), hormonen (gastrine en prostaglandine), neurotransmitters (serotonine, VIP en histamine) en andere stoffen zoals galzuren en laxantia. Absorptie verhogende stoffen zijn stoffen die bij de therapie van bepaalde aandoeningen kunnen worden voorgeschreven. Voorbeelden van dit soort stoffen zijn: somatostatine, mineralocorticoïden en glucocorticoïden. Natrium transport door de dunne darm en het colon kan op vier verschillende manieren gebeuren:

• Natrium absorptie gekoppeld aan glucose en aminozuren. Dit gebeurt in de dunne darm (jejunum en ileum).

• Electroneutrale Na+-H+ uitwisseling. Dit gebeurt in het duodenum en jejunum.

• Parallelle Na+-H+ en CL-/HCO3- uitwisseling. Dit gebeurt in het ileum en het proximale colon.

• Elektrogene natrium absorptie door epitheliale natrium kanalen. Dit gebeurt in het distale colon.

Diarree kan onderverdeeld worden in verschillende categorieën:

• Acuut of chronisch: acute diarree houdt korter dan 2-4 weken aan en chronisch is langer dan 2-4 weken. Acute diarree heeft vaak een infectieuze oorzaak en chronische diarree vaak niet. Hier zijn drie vormen: bacterieel, parasitair, en viraal. Belangrijke bacteriële infecties zijn Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia. Een parasitaire oorzaak is Giarda Lamblia en virale oorzaken zijn Rotavirus en Norwalkvirus. Bacteriële en virale oorzaken leveren altijd acute diarree op en parasitaire oorzaken kunnen ook chronisch zijn.

• Osmotisch of secretoir - de darmmucosa is semipermeabel. Als er stoffen in het lumen zijn die de membraan niet kunnen passeren, dan zullen deze stoffen water gaan aantrekken op basis van hun osmolaliteit. Er is dan waterverplaatsing naar het darmlumen bij aanwezigheid van niet-absorbeerbare hypertone stoffen in het lumen, wat leidt tot osmotische diarree. Deze vorm ontstaat als er malabsorptie is van koolhydraten of vet, als er slecht absorbeerbare stoffen aanwezig zijn en als er een genetisch defect is. Deze vorm van diarree zal stoppen bij vasten, aangezien er dan geen niet-absorbeerbare stoffen aanwezig zijn. De osmotische diarree heeft een hoge osmolaliteit en het is niet volumineus. Bij secretoire diarree is er actieve intestinale vochtsecretie en een verminderde vochtabsorptie door een ziekte aan de darm. Oorzaken van secretoire diarree zijn bacteriële enterotoxinen, een invasie van de darmwand, hormonen en galzouten. Secretoire diarree stopt niet bij vasten, het heeft een normale osmolaliteit en het is waterig en volumineus. De osmolaliteit is de concentratie van de osmotisch werkzame stoffen per kilogram vrij water. De normale elektrolyten concentratie in faeces wordt berekend via: 2x (Na + K) = 290 mOsmol/kg. Bij osmotische diarree zal de berekende osmolaliteit lager liggen dan de gemeten osmolaliteit. Dit verschil is het osmogap. Osmogap = 290 – 2x (Na + K). Als het osmogap minder dan 50 mOsmol/L is, dan past dit bij secretoire diarree. Als het osmogap groter dan 125 mOsmol/L is, dan past dit bij osmotische diarree.

• Dunne darm of colon - als de oorzaak ligt in de dunne darm, dan is de ontlasting meestal volumineus, dun en brijig. Daarnaast is er een lage frequentie en vaak is er malabsorptie. Als de oorzaak in het colon ligt, dan komt de ontlasting in kleine hoeveelheden en met bloed en slijm. De ontlasting komt met een hoge frequentie en er is hypersecretie van vocht.

• Functioneel of organisch - functionele diarree heeft een klachtenduur van meer dan 6 maanden. De klachten zijn er alleen overdag en de ontlasting productie is minder dan 500 gram per dag. Er zijn krampen en intermitterende pijnen. De pijn is afnemend na defecatie. Vaak is er sprake van slijm bijmenging, maar er is nooit bloed. Organische diarree heeft klachten die al weken of jaren constant aanhouden. De klachten zijn er de gehele dag en de ontlasting productie is groter dan 500 gram per dag. Er is constante pijn of geen pijn en er is geen relatie tussen de pijn en de defecatie. Soms is er sprake van bloed bijmenging.

• Inflammatoire diarree is diarree met bloed erbij. Hierbij kan er sprake zijn van een infectie of bijvoorbeeld een ontstekingsziekte van de dikke darm. Bij een motiliteitsstoornis is er iets mis aan de motiliteit van de darm. Vetdiarree (steatorrhoe) geeft een heel typisch aspect: het is vettige, lichte, stinkende, volumineuze ontlasting. Er gaat dan iets mis in de vetvertering. Er is sprake van steatorrhoe als er meer dan 7 gram vet per 24 uur in de ontlasting zit.

HC-19: Sturing van de maag (11-04-2014)

Een regelkring voor de maagzuursecretie kan er als volgt uitzien: De geregelde waarde is de pH. Het proces dat de pH regelt gaat via het volgende: er is een verlaging van de pH door de vorming van H+ in het apicale membraan van de pariëtaal cel en de uitstorting van H+ in het lumen door de K+/H+-ATPase (een protonpomp). De controller is de extracellulaire aansturing van de pariëtaal cel. De sensoren zijn de G-cel en de D-cel. Als er voedsel in de maag komt, zal de pH van 2 naar ongeveer 6 stijgen. Er zal dan een positieve feedback loop op gang komen, zodat de pH weer gaat dalen tot ongeveer 1. Hierna is er een negatieve feedback loop, waardoor de pH weer op 2 komt te liggen. Er is dus sprake van een regeling die zowel positieve als negatieve terugkoppeling heeft.

De pariëtaalcel heeft een Ach-receptor (acetylcholine receptor), een Histamine-receptor en een Gastrine-receptor. Deze drie receptoren zijn de controller van de maagzuursecretie regeling. Ze hebben invloed op de protonpomp. De n. vagus heeft onder andere direct invloed op de acetylcholine receptor van de pariëtaalcel. Daarnaast zorgt de n. vagus ervoor dat ECL cellen histamine gaan produceren. Ook worden D-cellen geremd, waardoor er minder somatostatine wordt geproduceerd. Ten slotte stimuleert de n. vagus de enterische zenuwcellen, die via GRP invloed hebben op G-cellen. G-cellen zorgen via gastrine voor een stimulatie van de gastrine-receptor en via stimulatie van ECL cellen voor een stimulatie van de histamine receptor. Al met al zorgt de n. vagus ervoor dat de pariëtaalcel H+ ionen gaat produceren, zodat de zuurgraad omhoog gaat en de pH naar beneden gaat. Via een eiwit proces is er terugkoppeling, waardoor G-cellen extra gastrine gaan produceren. Op deze manier is er positieve terugkoppeling: er worden nog meer H+-ionen geproduceerd. Als de pH heel laag wordt, zal de D-cel gestimuleerd worden om somatostatine te produceren. Hierdoor worden G-cellen en ECL cellen geremd. Dit heeft tot gevolg dat de pariëtaal cel wordt geremd in het produceren van H+-ionen. Dit is de negatieve feedback.

Positieve feedback gaat dus via de G-cel en negatieve feedback gaat dus via de D-cel. Het duodenum grijpt in op dit proces. Het chyme in het duodenum zorgt voor een verlaging van de pH. Als de pH in het duodenum lager is dan 4, dan wordt de zuursecretie geïnhibeerd door een vermindering van de parasympatische stimulatie van de maag. Dit gebeurt door lokale reflexen en door de productie van secretine, gastrine inhibitoir peptide en cholecystokinine. De Brunnerse klieren maken bicarbonaat als er een signaal is dat het zuur is. Modellen houden vaak geen rekening met de fysiologische realiteit, zoals redundante paden. Daarnaast houdt een model geen rekening met de werking van een signaal. Hierbij moet gedacht worden aan pulsatiele signalen of signalen die langer aanhouden.