College 4: Afasie

Afasie is een verworven taal stoornis, dit houdt in dat het door hersenletsel moet komen dat van buitenaf komt en niet vanuit de ontwikkeling.

Taalstoornissen zijn bijna altijd supra modaal: zowel het begrip als de productie van gesproken en geschreven taal is aangetast (spontane taal, schrijven, lezen en het begrijpen van gesproken taal).

Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen afasie, dysartrie en verbale apraxie. Dysartrie houdt in dat er motorisch iets mis is, je mondhoeken hangen bijvoorbeeld waardoor er niet goed gesproken kan worden. Verbale apraxie houdt in dat er moeite is met het programmeren van articulatie, bijvoorbeeld het niet goed kunnen besturen van de tong. Als er sprake is van dysartrie of verbale apraxie kan iemand niet de diagnose afasie krijgen.

Spontane taal

Er zijn verschillende linguïstische niveaus die van belang zijn voor het begrijpen van taal. Allereerst is de inhoud (het concept) van de taal van belang. Daarnaast is de vorm van de taal belangrijk. De vorm van de taal is afhankelijk van:

• Semantiek: de betekenis die woorden hebben. Het bundelen van specifieke betekenis-eigenschappen bepaalt de woordkeuze.

• Fonologie: de spraakklanken (bijvoorbeeld het verschil tussen ‘B’ en ‘P’).

• Syntaxis: de zinsopbouw.

• Coherentie: het aan elkaar aansluiten van het verhaal qua inhoud.

• Cohesie: de samenhangende tekst. Het gaat hierbij voornamelijk om de juiste verwijswoorden.

Interview:

Binnen een interview is het van belang om erachter te komen wat voor soort taalstoornis de cliënt heeft. Het is noodzakelijk om veel door te vragen. De (ernst van) de taalstoornis kan per onderwerp verschillen. De stoornis kan komt soms bijvoorbeeld duidelijk naar voren bij een onderwerp waarbij de cliënt emotioneel betrokken is. Echter het doorvragen over specifieke onderwerpen moet vermeden worden. Hierdoor kan de cliënt in paniek raken of in de war raken, terwijl dit voor het onderzoek naar de taal niet van belang is. Daarnaast is het belangrijk om spontane taal te testen omdat mensen getraind zijn in vragen als: “hoe voel je je”.

Afasie

Afasie is een stoornis in taal waarbij alle taalmodaliteit zijn aangetast. Mensen met afasie begrijpen de gesproken taal niet goed. Bij passieve zinnen zoals: ‘Jan wordt door piet geslagen’, weten zij niet goed wie nu wie slaat. Ze hebben ook moeite met samengestelde zinnen. Wat betreft schrijven is er sprake van ‘oppervlakte agrafie’. Dit houdt in dat ze fonemisch schrijven (kauboi in plaats van cowboy). Bij het lezen is er sprake van ‘oppervlakte alexie’, ze lezen alle klanken apart (kaadeeau in plaats van cadeau). Ook gebarentaal is gestoord, want alle symboolsystemen zijn gestoord. Het denken is bij deze mensen echter niet gestoord.

Taalverwerkingsmodel

In de collegesheets van college 4 staat een afbeelding van het taalverwerkingsmodel weergeven. De taalstoornis van een patiënt moet in dit model ingepast worden. Er moet dus gekeken worden naar waar in het model het precies mis gaat. Meestal heeft het te maken met het semantische systeem. Patiënten praten dan leeg, maken veel zinnen niet af en verbeteren zich zelf vaak.

Etiologie van afasie

Afasie kan ontstaan door een trauma, een hersentumor, een degeneratieve ziekte (bijvoorbeeld Alzheimer of Semantische dementie) of cerebrovasculaire aandoeningen (infarct of bloeding). De verschijningsvormen van de afasie zijn afhankelijk van de etiologie.

Hersentumor

Bij een hersentumor is er vaak sprake van dynamische afasie, een stoornis in de spontane taal. Deze patiënten kunnen wel benoemen en nazeggen, maar kunnen niet goed uit hunzelf vertellen wat zij hebben meegemaakt. Met behulp van een test waarbij de patiënt zinnen moet aanvullen kan deze vorm onderzocht worden. Deze zinnen veranderen van moeilijkheidsgraad en vereisen steeds meer spontane input.

Semantische dementie

Mensen met semantische dementie gebruiken steeds dezelfde woorden, hebben een onduidelijke verhaalstructuur. Ze hebben geen inleiding en geen oriëntatie en hebben weinig gestructureerde zinnen. Ze gebruiken een zeer ‘lege taal’ waaruit weinig coherentie blijkt en waarbinnen weinig betekenisvolle zinnen gebruikt worden.

Cerebrovasculaire aandoeningen

Deze aandoeningen zijn de meest frequente oorzaak van afasie. Wel 20 tot 25% van de mensen met een beroerte, ontwikkelt afasie. Infarcten komen vaker voor dan bloedingen.

Restafasie

Patiënten met een restafasie hebben vaak nog problemen met het voeren van een gesprek en een gebrek aan ‘sociaal taalgebruik’. Zij kunnen zelden hun voormalige beroep hervatten en kunnen nieuws via televisie of krant moeilijk volgen. Boeken kunnen zij niet meer zo waarderen als voorheen, doordat de betekenis van woorden niet goed bevat worden. Het ‘normaal gebruiken’ van en het ‘spelen’ met taal is problematisch. Deze mensen ervaren vaak woordvindproblemen. Hieronder vallen benoemingsproblemen, problemen met semantische woordfluency (moeite met vinden van woorden uit een bepaalde categorie) en problemen met fonologische woordfluency (woorden gebruiken die niet bestaan).

Linguïstische kenmerken

Woordniveau

• Fonematische parafasieën Dit is een foneemvervanging of verwisseling. Er is sprake van een niet-bestaand woord, maar het doelwoord is nog wel herkenbaar. (bijvoorbeeld: ‘ofifant’ of ‘ofilant’ i.p.v. ‘olifant’)

• Neologismen Dit is een opeenhoping van foneemverwisselingen. Er is sprake van een niet-bestaand woord en het doelwoord is onherkenbaar.

(bijvoorbeeld: ‘mumpaling’ i.p.v. ‘monopoly’)

• Recurring utterances Dit zijn repeterende uitingen.

(bijvoorbeeld: ‘moosj, moosj, moosj’)

• Semantische parafasieën Dit zijn betekenisverwarringen

(bijvoorbeeld: ‘trein’ i.p.v. ‘auto’)

Zinsniveau

• Agrammatisme of telegramstijl Dit is het weglaten van functiewoorden, de betekenis en het begrip zijn meestal redelijk.

(bijvoorbeeld: ‘morgen restaurant eten’).

• Paragrammatisme Dit is een vermenging van zinsstructuren, hiervan is sprake bij Wernicke-afasie.

(bijvoorbeeld: ‘ik kom niet want om te ziek ben’).

• Leeg taalgebruik Dit zijn generalisaties. Men praat veel maar zegt weinig. Er is geen besef van het feit dat de taal zo leeg is.

(bijvoorbeeld: ‘gisteren heb ik gedaan om hier te zijn’)

• Jargon Dit is vreemde taal, hiervan is vaak sprake in het beginstadium van apraxie. (bijvoorbeeld: ‘dikkes holgert waggebee en waggebij’)

Gedragsniveau

• Zelfverbeteringen Dit houdt in dat men bewust is van zijn fouten.

• Conduite d’approche Dit is benaderingsgedrag, er wordt gezocht naar de goede fonemen.

• Spraakdwang Dit is doorspreken zonder op de gesprekspartner te letten.

• Niet-vloeiend moeizaam spreken Hiervan is sprake bij Broca-afasie.

Klassieke afasie typologie

Broca afasie

De taal is niet vloeiend en is er sprake van een moeizame monotone spraak, telegramstijl, articulatorische problemen en fonematische parafasieën. Het begrip van de gesproken taal en de communicatieve vaardigheden zijn echter redelijk. De patiënt heeft veel tijd nodig om zijn bedoeling over te brengen. Er is sprake van een moeizaam begin en vele pauzes. De informatie komt wel redelijk over doordat de patiënt in inhoudswoorden spreekt (zelfstandige naamwoorden, werkwoorden).

Wernicke afasie

De taal is vloeiend en melodieus. De inhoudswoorden worden vaak vervangen door generalisaties, fonematische parafasieën, semantische parafasieën of neologismen. Er is sprake van spraakdwang, veel zelfgeoriënteerde spraak, weinig bewustzijn van de fouten die gemaakt worden en een slecht taalbegrip. De patiënt heeft een beperkte communicatieve vaardigheid, want hij/zij neemt veel initiatief tot spreken terwijl de adequate informatie ontbreekt. De patiënt is zich hiervan niet bewust en blijft praten. Hij/zij heeft het veel over zichzelf, spreekt soms in dialogen en lijkt een beetje in zichzelf opgesloten te zitten.

Amnestische of anomische afasie

De taal vloeiend, maar het taalgebruik is met vele pauzes, valse starts, onaffe zinnen en

Veel omschrijvingen. Dit wordt veroorzaakt door een op de voorgrond staande woordvindingstoornis. Het bewustzijn van de fouten, het taalbegrip en de communicatieve vaardigheid zijn redelijk. De patiënt probeert zijn woordvindingstoornis te omzeilen door strategieën toe te passen zoals omschrijvingen. Het herkennen van woorden is intact en de patiënt laat zich vaak helpen door zijn gesprekspartner.

Globale afasie

Er zijn veel ‘Recurring utterances’. Soms is er helemaal geen spontane taal meer aanwezig. Neologismen worden veel gebruikt en soms wordt er sporadisch een hoogfrequent inhoudswoord gebruikt. Het taalbegrip en de communicatieve vaardigheid zijn slecht. De patiënt is ernstig gehandicapt en heeft weinig intenties en mogelijkheden om te communiceren. Dit is de meest ernstige vorm van afasie.

Conductie-afasie

De taal is vloeiend met veel fonematische parafasieën, zelfverbeteringen en benaderingsgedrag (conduite d’approchegedrag). Nazeggen gaat niet goed, maar het taalbegrip en de communicatieve vaardigheden zijn redelijk.

De patiënt raakt soms verstrikt in zijn fonematische parafasieën en onsuccesvolle zelfverbeteringen. De verbinding tussen het gebied van Broca en Werknicke is verstoord.

Transcorticale sensorische afasie

Dit is Wernicke afasie waarbij men goed kan nazeggen.

Transcorticale motorische afasie

Dit is Broca afasie waarbij men goed kan nazeggen. Maar er vindt veel echolalie plaats.

Diagnostisch instrumentarium

Bedside Test:

Deze test is gemaakt voor neurologen, om goed na te gaan of patiënten een taal en/of spraakstoornis hebben. Het is een test met 7 opdrachten voor begrip en 7 voor productie. De test duurt maar 5 minuten.

Token Test:

De Token test bestaat uit cirkels en rechthoeken. Dit is een zeer belangrijke test om te weten te komen of er sprake is van afasie of niet. Ook de ernst van de afasie kan gemeten worden. Als er fouten worden gemaakt in deze tast is er bijna altijd sprake van afasie. Je moet elk woord en elke volgorde begrijpen om de opdracht goed te kunnen doen. De test duurt 15-2 0 minuten en is gemakkelijk af te nemen.

ScreeLing

Dit is een linguïstische screeningstest voor in de acute fase. Er wordt gekeken welk linguïstisch niveau verstoord is: semantiek, fonologie of syntaxis. Deze test is gemaakt om te voorspellen hoe de patiënt over een jaar is. Deze test kan ook door neuropsychologen worden afgenomen. Hieronder staan per linguïstisch niveau een aantal voorbeeldtaken:

• Semantiek kan onderzocht worden door taakjes met het matchen van afbeeldingen, het beoordelen van semantisch goede en foute zinnen, semantische associatie en ‘odd word out’ (aangeven welk woord er niet tussen past).

• Fonologie kan onderzocht worden door taakjes met nazeggen, hardop lezen, gelijke/ongelijke woordparen en het matchen van foneem/grafeem.

• Syntaxis kan onderzocht worden door taakjes met het matchen van werkwoord/zin met afbeelding, wie/wat/waar-vragen, grammaticaal goede/foute zinnen en aanvulzinnen.

Neuropsychologisch onderzoek:

• Abstract conceptueel redeneren (matrix redeneren, semantische associatie test)

• Geheugen (visuele reproductie, recognition memory test)

• Aandacht (railmaking test part A)

• Visuele perceptie en constructie (Bell Cancellation Test, blokpatronen, klok tekenen)

Relatie tussen de neuropsychologie en taal

Uit onderzoek blijkt dat uitvoerende functies (probleemoplossend vermogen) en fouteninzicht het therapeutische effect van woordvinding voorspellen. Daarnaast blijkt de gecombineerde cognitieve factor (aandacht, uitvoerende functies en visueel-ruimtelijk geheugen) dit ook te voorspellen. Tenslotte blijkt het non-verbale geheugen het therapeutische effect bij een intensieve algemene cognitief-linguïstische therapie te voorspellen.

Uitvoerige testbatterijen

Akense Afasie Test:

Binnen deze test worden de taalmodaliteiten (spontane taal, begrip van gesproken taal, lezen, schrijven, nazeggen en benoemen) gericht op de afasietypen onderzocht.

CAT-NL (verschijnt dit jaar)

Dit is de ‘comprehensive Aphasia Test’, gericht op de taalverwerkingsmode. Tegenwoordig worden namelijk de afasietypen niet meer gehanteerd bij diagnostisch onderzoek, omdat er veel variabiliteit is binnen de benoeming van afasie. Deze test geeft aanwijzingen over welke modules nader onderzocht moeten worden via de PALPA.

PALPA ( Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia)

Dit is een lange test van 60 taken met als doestelling de onderliggende mechanismen van gestoord taalgebruik vast te leggen. Taalgebruik wordt binnen deze test beschouwd als mentale activiteit en niet als sociale handeling. Het is een complex geheel van mentale verwerkingsstappen. De test is onderverdeeld in vier gebieden: auditieve verwerking, lezen en schrijven, semantische verwerking en zinsverwerking. De bijbehorende linguïstische variabelen zijn: woord frequentie, voorstelbaarheid en woordlengte (lettergrepen/fonemen/letters)

Afasietherapie

In Nederland wordt afasietherapie gegeven in revalidatiecentra (nooit langer dan een half jaar), binnen de groepspraktijk logopedie en in verpleeghuizen. De behandelaars zijn logopedisten. Een review-onderzoek uit 2012 geeft aan dat er aanwijzingen zijn dat afasietherapie effectief is, maar hierbij zijn weinig grootschalige gerandomiseerde studies betrokken.

In Rotterdam zijn de effectiviteit van semantische en fonologische therapie onderzocht aan de hand van drie onderzoeken RATS-1, RATS-2 en RATS-3. Dit werd steeds onderzocht met de ANELT (de Amsterdam Nijmegen Everyday Language Test).

RATS-1

Met de RATS-1 wordt de effectiviteit van semantische- en fonologische therapie in de chronische fase onderzocht (4.5-12 maanden na de beroerte). De hypothese van dit onderzoek was dat semantische therapie meer invloed zou hebben op de verbale communicatie dan fonologische therapie. De conclusie van het onderzoek is echter dat er geen verschil is tussen de effectiviteit van de semantische- en fonologische therapie voor de verbale communicatie. Er is echter wel een therapie-specifiek effect gevonden bij beide therapieën.

RATS-2

De effectiviteit van semantische en/of fonologische therapie (cognitief-linguïstische therapie) werd binnen dit onderzoek vergeleken met communicatieve therapie (rollenspel, dagboek bijhouden, conversatie). Hiermee werd gestart in de vroege herstelfase (binnen 2 weken na de beroerte). De duur van de cognitief-linguïstische therapie (CLT) was zes maanden. De hypothese was dat CLT-therapie effectiever is dan communicatieve therapie, vooral in de eerste 3 maanden na de beroerte. De primaire uitkomstmaat stelt dat de grootste verbetering van verbale communicatie inderdaad in de eerste 3 maanden plaatsvond. Er is echter geen verschil gevonden in de verbetering van verbale communicatie tussen CLT-therapie en de communicatieve behandeling. Op de secundaire taken zijn wel verschillen gevonden. Op één na zijn namelijk alle secundaire uitkomstmaten beter bij CLT-therapie.

RATS-3

In dit onderzoek wordt intensieve CLT (1 uur per dag gedurende 4 weken) in een vroege fase (2 weken na de beroerte), vergeleken met uitgestelde therapie (na 6 weken). De hypothese bij dit onderzoek is dat er een zo goed als compleet herstel op semantiek en fonologie in de eerste 6 weken plaatsvind. Men denkt vaak dat uitgestelde therapie niet eerlijk is tegenover de mensen in deze conditie. Te vroeg beginnen met een therapievorm kan echter ook een negatief effect hebben. Daarnaast voelt men zich net na een beroerte vaak nog erg ziek, waardoor zij soms nog geen behoefte hebben aan therapie. De hypothese bij dit onderzoek is dat vergeleken met uitgestelde therapie, de vroege intensieve CLT effectiever is voor de verbale communicatie. Dit onderzoek is nog niet afgerond.

College 5: Neuro imaging: (F)MRI

MRI

Bij MRI-metingen is een sterke magneet nodig, een tafel waarop de patiënt komt te liggen en een radiofrequente (RF) spoel waarin het hoofd van de patiënt komt te liggen. Een volledige hersenscan duurt ongeveer 5 minuten, hoe kleiner de structuren die je wilt meten des te langer het duurt. Met behulp van een MRI-scan kunnen de hersenen vanuit alle richtingen bekeken worden. De MRI-scanner gebruikt laag energetische signalen, radiosignalen, waardoor de scan niet schadelijk is voor de patiënt. Wel is het van uiterst belang geen metalen voorwerpen mee te nemen of bij je te dragen in de buurt van een MRI.

De MRI maakt gebruik van het feit dat ons lichaam voor een groot deel uit water bestaat. Water bestaat onder andere uit waterstofatomen. In deze atomen zitten deeltjes, protonen genaamd. Deze waterstofprotonen hebben een noord- en een zuidpool, en kunnen dus fungeren als een soort kleine magneetjes. Omdat de waterstofprotonen random bewegen, heffen de krachten elkaar op en zijn we normaal gesproken magnetisch neutraal.

In de MRI gaan door de magnetische krachten alle waterstofprotonen zich de kant van de magneet oprichten. Dit komt doordat de RF-spoel wordt aangezet en golfsignalen geactiveerd worden, die de waterstofatomen opnemen met als gevolg dat deze rechtop komen te staan. Wanneer de RF-spoel weer wordt uitgezet, gaan de waterstofatomen weer terug naar hun oorspronkelijke houding en draaien dan verder. Ze zenden nu echter ook een radiosignaal uit. Deze signalen worden gedetecteerd door de RF spoel. Hoe meer protonen een bepaald lichaamsdeel heeft, hoe meer reactie de MRI terugkrijgt.

De snelheid waarmee de magnetische krachten weer afnemen (de relaxatie) als de MRI stopt, verloopt niet overal in de hersenen gelijk. Van deeltjes die snel terugkeren, ontstaat een hoger signaal dan van de deeltjes die langzaam terugkeren. Door deze verschillende signaalintensiteiten kan een contrast worden geschept. Door dit contrast en de informatie van de RF spoel, kan een plaatje worden gemaakt. Hiervoor worden T1 en T2 gebruikt, wat eenheden zijn om relaxatie van neuronen te benoemen. Bij T1 geeft de kleur zwart trage activiteit en de kleur wit snelle activiteit aan. Bij T2 is dit precies andersom. Met behulp van deze gegevens wordt een plaatje gecreëerd waarbij de zwarte kleur staat voor een lage dichtheid van het weefsel en de witte kleur voor een hoge dichtheid.

Verbindingen binnen de hersenen

Als je een hersenscan bekijkt, gemaakt door de MRI, dan zie je ook de anatomische connectiviteit – ofwel, de verbinding tussen hersengebieden. Alle grijze stof staat met elkaar in verbinding door middel van zenuwbanen. Hoe lichter de kleur in de MRI, hoe meer zenuwbanen. De verbindingen zijn belangirjk voor het functioneren van de hersenen.

Taalonderzoek

Uit een studie naar taalonderzoek blijkt dat bij gezonden mensen het Broca-gebied en het Wernicke-gebied goed met elkaar verbonden zijn via dikke zenuwbanen. Op deze manier kunnen deze gebieden met elkaar communiceren. Er werd ook gevonden dat slechtpresterende mensen op taaltesten alleen aan de linkerkant verbindingen hebben. De conclusie is dat wanneer je zowel links als rechts verbindingen hebt, de taalprestatie beter is.

Alzheimer dementie

Bij onderzoek naar Alzheimer wordt gebruik gemaakt van de terugloop van magnetische krachten in de MRI. Er zijn vergrote ventrikels en atrofie in de temporaalkwab zichtbaar die samengaan met geheugenstoornissen. Bij Alzheimer zijn de verbindingen dunner, vooral in de buurt van de hippocampus. De hippocampus bij deze mensen wordt steeds kleiner. De MRI kan de grootte van de hippocampus meten door de magnetische velden.

Ouderen

Bij gezonde ouderen zie je dat de zenuwbanen in de hersenen wat afnemen. De spontane hersenactiviteit vermindert in sommige gebieden, terwijl die in andere gebieden gelijk blijft.

Ook bij oudere mensen is de hippocampus is vaak wat kleiner.

fMRI

De MRI maakt scans van de binnenkant van het lichaam, bijvoorbeeld van de hersenstructuur. FMRI staat voor ‘functionele MRI’. Je kijkt hiermee naar de hersenfunctie in plaats van naar de structuur. Hierbij is er ook aandacht voor de interactie tussen verschillende hersendelen. Voor fMRI zijn extra spullen nodig. Naast de spullen die nodig zijn voor MRI is er een projector nodig die zorgt dat er plaatjes op een scherm worden getoond. Ook een spiegel is nodig zodat men liggend naar het scherm kan kijken, aangezien zij niet omhoog kunnen kijken vanwege de magneet. Verder heeft men een knop/muis in de hand om te kunnen reageren op plaatjes. De Videoprojecter hangt uiteraard buiten de ruimte vanwege het magnetische veld.

Bij neurale activatie (als er een hersengebied actief wordt) wordt er veel meer zuurstof toegevoerd dan dat er wordt gebruikt. Dit wordt het BOLD-effect genoemd, dit staat voor blood and oxygen dependent. Het BOLD effect is afhankelijk van de hoeveelheid zuurstof in ieder hersengebied, wat bepaald wordt door de activiteit van het betreffende hersengebied. Hierbij is het T2 gehalte belangrijk, omdat die gevoelig is voor de homogeniteit van het magneetveld. Hierdoor kan hersenactiviteit gemeten worden, want hemoglobine geeft zuurstof af of neemt zuurstof op in de hersenen, wat verschillende magnetische reacties geeft.

Voor het transport van de zuurstof hebben we hemoglobine in ons bloed. Oxy-Hb (hemoglobine met zuurstof) geeft een goed beeld weer op de fMRI scan. Deoxy-HB (hemoglobine zonder zuurstof) geeft ruis weer op de fMRI-scan, er is sprake van een verstoring van het magneetveld. Bij veel Deoxy-Hb zie je in de fMRI een zwarte vlek in de hersenen, waardoor geen anatomie kan worden herkend. Met deze scans kan nog wel de hersenactiviteit gemeten worden, dus ze zijn niet onbruikbaar. Ook de effecten van verschillende stoffen op de hersenen kun je meten met de fMRI.

Wanneer neuronen actief worden, verbruiken ze meer zuurstof, waardoor er een tijdelijk tekort aan zuurstof ontstaat in het bloed. Tegelijkertijd geven ze signaal af waardoor de bloedvaten verwijden, zodat bloedtoevoer vergroot wordt. Hierdoor wordt meer zuurstof gebracht naar het gebied dan neuronen eigenlijk kunnen gebruiken, waardoor een relatief overschot aan zuurstof in dat gebied ontstaat. Voor neurale activatie is de hoeveelheid deoxy-HB en oxy-HB ongeveer gelijk, maar na de neurale activatie is er sprake van een hogere hoeveelheid oxy-HB. Het BOLD-effect treedt op na activatie en geeft het verschil in bloedtoevoer. Dit wordt de hemodynamische reactie genoemd. Uiteindelijk meet je dus niet direct de neurale activiteit maar het bloed en oxygen level.

Hersenoperatie

Tijdens een hersenoperatie wordt de patiënt vaak wakker gemaakt, zodat precies gezien kan worden welke gebieden actief worden tijdens het wakker worden – en dus vermeden moeten worden bij het opereren. Dit wordt ‘de gouden regel’ genoemd. Graag zou men willen zien dat het wakker maken niet nodig was. Een mogelijkheid is bijvoorbeeld dat een patiënt vlak voor een hersenoperatie allerlei verschillende geheugen-/taaltesten doet onder de fMRI, zodat de chirurg weet welke gebieden hij precies moet vermijden tijdens het opereren. Toch vertrouwd men hier niet altijd op, omdat het vaak niet specifiek genoeg is.

Default mode

Amerikaanse onderzoekers hebben gevonden dat er ook sprake is van een de-activatie netwerk. Dit zijn drie grote gebieden die altijd minder actief worden als de rest geactiveerd wordt.

Functionele connectiviteit in de ruststaat

Bepaalde hersengebieden laten dezelfde spontane activiteit (ruispatroon) zien wanneer er geen taak wordt gedaan en de hersenen dus in ruststaat verkeren. Er zijn correlaties tussen ruissignalen waaruit blijkt dat de spontane hersenactiviteit erg georganiseerd is. Gebieden die functioneel bij elkaar horen (bijvoorbeeld de taalgebieden) hebben een bepaald ‘ruisend patroon’.

Het is van belang om onderzoek te doen naar de spontane activiteit in de rustfase vanwege de volgende redenen:

1. Theorie: de hersenen gebruiken 20% van de energie om neurale activiteit te sturen, bij een taak wordt slechts 5% gebruikt. Het proces dat de meeste energie gebruikt is relevant en dit is de spontane neurale activiteit.

2. Experimenten: er is geobserveerd dat spontane BOLD-fluctuaties geen ‘ruis’ zijn maar georganiseerde spontane activiteit in het rustende brein.

3. Medicatieontwikkeling en klinische applicaties: het is belangrijk voor onderzoek naar geneesmiddelen (bijvoorbeeld tegen dementie). Dergelijke onderzoeken zijn moeilijk uit te voeren en het is handig om zo’n onderzoek uit te voeren zonder dat de proefpersonen een taak hoeven uit te voeren. Hierdoor zijn de resultaten namelijk niet afhankelijk van de taakprestatie.

Tijdens de ruststaat worden dingen in het geheugen verwerkt. Daarnaast scannen onze hersenen waarschijnlijk continu de omgeving, maar dit is niet zeker. Mensen die veel dagdromen hebben een verhoogde rustactiviteit en bij ziektes zijn veranderingen in de rustactiviteit zichtbaar.

College 6: Neuropsychiatrie

Neuropsychiatrie:

De neuropsychiatrie kijkt naar neurologische beeldinformatie zoals MRI scans en EEG materiaal. De bijdrage van de neuropsycholoog in de neurologische beelden zit in de diagnostiek en de behandeling. Voor de diagnose is het van belang om te weten wat er gebeurt in de linker en rechterhemisfeer. Zo zal men over het algemeen een slechter ziektebesef (anosognosie) hebben bij letsel in de rechterhemisfeer. Ook zijn deze mensen vrij rustig onder de situatie. Daarnaast zal men bij letsel aan de linker hemisfeer vaker catastrofereacties vertonen. Dit komt doordat taal dan verstoord is en men zich dus moeilijker kan uiten. Daarnaast is het belangrijk om te bedenken dat hoe ouder een patiënt is wanneer een psychisch symptoom voorkomt des te groter is de kans op een neurologische aanleiding.

Neuropsychiatrische symptomen:

Deze symptomen worden in kaart gebracht met behulp van het Neuropsychiatric Symptoms Inventory (NPI) en staan hieronder weergeven:

• Wanen (foutieve gedachten, zoals denken dat iemand Napoleon is).

• Hallucinaties (waarnemingen, gewaarwordingen van objecten die er niet zijn).

• Agitatie (onrustig bewegen),

• Depressie/dysforie

• Angst

• Euforie (overdreven opgewekt zijn)

• Apathie (neerslachtig, geen initiatief nemen)

• Disinhibitie (ontremd gedrag)

• Prikkelbaarheid

• Repetitief gedrag (perseveren, blijven herhalen van bepaalde handelingen)

• Afwijkend waak- en slaapritme

• Afwijkend eetgedrag

Indeling naar symptomen

Verschillende symptoomclusters kunnen worden onderscheiden.

• Psychose

• Affectieve ontregeling,

• Apathie

• Ontremming, agitatie/agressie

Een psychose kan 2 vormen aannemen: wanen of hallucinaties. Een psychose kan onder andere optreden door medicatie, drugs en slaapdeprivatie. Acute ontregeling kunnen ontstaan door intoxicatie (lithium, drugs) of sedatie: een kalmerende toestand (Haldol, benzodiazepines). Het kan ook ontstaan door delier of coma.

Delier

Delier is een staat van mentale verwarring. Het belangrijkste symptoom van een delier is een wisselend bewustzijn, met name wat betreft aandacht. Er is dus sprake van een aandachtstoornis. Hierbij is er psychomotore onrust en apathie. Ook kan er sprake zijn van psychoses. Er zijn vele dag-schommelingen en fluctuaties. Verder heeft men last van incoherent denken.

Naast een wisselend bewustzijn is er een acuut ontstaan van cognitieve stoornissen. Vaak is er een somatische oorzaak (bijvoorbeeld een urineweginfectie of een longontsteking). Het lichaam van oudere mensen kan hier moeilijker mee omgaan, waardoor een delier ontstaat. Jonge en gezonde mensen zijn echter redelijk onkwetsbaar voor delier. Bij een delier is ook angst een belangrijk symptoom.

Bij het diagnosticeren van klachten moet men rekening houden met delier. Het wordt echter vaak onder-gediagnostiseerd. Er moet vooral gelet worden op de aandachtstoornissen. Wanneer de patiënt even niet geprikkeld wordt zullen de ogen dicht vallen. Het bewustzijn is verlaagd. Als iemand binnenkomt, kijken deze mensen vaak niet om. Ook een verhoogde afleidbaarheid is waarneembaar en men heeft moeite om de aandacht mee te nemen van het ene naar het andere onderwerp. De aandachtstoornissen kunnen goed gevonden worden door het incoherent denken. De patiënten vertellen een warrig verhaal en gebruiken een enorme omweg om ‘to the point’ te komen. Vaak maken zij zinnen niet af (vormfout).

Uit agitatie blijkt de psychomotorische onrust. Daartegenover staat dat deze patiënten soms in bed liggen niet bewegen, waaruit het symptoom apathie blijkt. Vaak zijn deze patiënten psychotisch, ze hebben bijvoorbeeld waandenkbeelden of zien beesten in de kamer die er niet zijn. Er zijn veel fluctuaties, de ene keer is de patiënt beter dan de andere keer. Met name in de vroege ochtend zijn deze patiënten helder, maar een uur later kunnen ze al totaal incoherent zijn. Soms is er sprake van een omkering van de dag, dan zijn de patiënten ‘s nachts actief en slapen ze overdag.

NPO bij delier

Bij het neuropsychologisch onderzoek (NPO) kan men de aandacht van een persoon controleren door hem/haar bijvoorbeeld van 20 terug te laten tellen tot 1. Op het moment dat dit al lastig of niet mogelijk is, is het niet nodig om een geheel NPO uit te voeren.

Ontwikkelingsstoornissen

Er zijn verschillende ontwikkelingsstoornissen, zoals autisme, ADHD en bijvoorbeeld ook zwakbegaafdheid. Bij het neuropsychologisch onderzoek kan men letten op de intelligentie van personen en het leervermogen. Het is belangrijk om te weten of er sprake is van ontwikkelingsstoornissen, omdat dit aangeeft in hoeverre gedrag al hoort bij de persoon of dat er wellicht sprake is van een delier of andere afwijkingen in het cognitief functioneren.

Om er achter te komen of er sprake is van een ontwikkelingsstoornis is de premorbide intelligentie van belang. Met de Nederlandse lees-test voor volwassenen (NLV) kan het semantische geheugen gemeten worden. Aangezien het semantische geheugen bestaat uit kennis die vergaard is in het leven waarover men niet hoeft na te denken, geeft dit geheugen een goed beeld van het premorbide intelligentieniveau. Over het algemeen is semantische kennis robuust bestand tegen hersenletsel. Abstractie vermogen, ruimtelijk inzicht, rekenkundige vaardigheden en woordfluency zijn daarentegen niet robuust tegen hersenletsel. Voor het premorbide beeld moeten ook de schoolse vaardigheden bekeken worden en kan een hetroanamnese afgenomen worden.

Als iemand afatisch is, is het lastig om het premorbide intelligentieniveau te meten. In dit geval kan men zoeken naar een equivalent van de taaltest. Bijvoorbeeld de subtest ‘onvolledige tekeningen’ van de WAIS kan gebruikt worden.

Dementie:

Er zijn verschillende soorten dementie. Bij corticale dementie (bijvoorbeeld Alzheimer en Vasculaire dementie) is er vooral sprake van geheugenstoornissen, afasie en apraxie. Bij subcorticale dementie (bijvoorbeeld Parkinson Dementie) is men traag, maar zijn de cognitieve functies wel nog redelijk intact. De vier hoofdtypen in de dementie zijn:

• Alzheimer,

• Lewy Body dementie/ Parkinson dementie,

• Frontaal temporale dementie

• Vasculaire dementie.

De DSM-IV criteria stelt dat er bij dementie sprake moet zijn van geheugenvermindering met daarbij ten minste één van de volgende symptomen: afasie, apraxie, agnosie of executieve vermindering.

Er is bij dementie sprake van vergrootte ventrikels, atrofie van de cortex en witte stof afwijkingen.

Vasculaire dementie

Deze dementie heeft een plotseling ontstaan. Dit is de enige vorm van dementie die niet per se progressief verloopt. Ook is er sprake van neurologische uitvalsverschijnselen. Qua medicatie moet gedacht worden aan antistolling, zodat niet nog meer propjes of verstoppingen ontstaan en de dementie dus niet verergerd. Op de MRI scan is infarctweefsel een witte mop (verhoogde intensiteit). Bij oudere mensen zijn vaak sowieso al kleinere witte moppen te zien, maar deze hebben nauwelijks een relatie met het NPO.

Voorbeeld:

Tijdens het college is een filmpje getoond van een demente vrouw die steeds haar vader zag als ze naar haar man keek. Ze hoorde ‘haar vader’ ook praten. Op de voorgrond staat een waarnemingsstoornis en de vrouw bleek ook geheugenproblemen te hebben. Eerder heeft de vrouw een CVA gehad in de rechterhemisfeer (visuele verwerking van informatie). De vrouw is deels psychotisch, maar er is ook deels sprake van een misidentificatie. De vrouw blijkt licht vasculair dement te zijn.

Lewy Body dementie (LBD) en Parkinson dementie

Verschillen

Lewy Body dementie (LBD) en Parkinson dementie zijn bijna hetzelfde, er is sprake van een spectrumdiagnose. Er zijn toch een aantal verschillen:

• Bij LBD loopt de motorische vertraging gelijk met de cognitieve stoornissen. Bij Parkinson dementie is het zo dat de motorische achteruitgang minimaal een jaar voorafgaat aan de cognitieve problematiek. Er is dus eerst sprake van enkel Parkinson en later van Parkinson dementie. Als mensen tien jaar Parkinson hebben, treedt er in 40% van de gevallen een dementie op.

• Bij Parkinson dementie is kenmerkend de tremor te zien, terwijl deze niet altijd bij LBD zichtbaar is.

• De neurologische basis voor Parkinson betreft de substantie nigra, terwijl dit bij LBD grote delen van de cortex betrekt. Bij LBD zijn afwijkingen in EEG-scans veel eerder zichtbaar.

Voorbeeld:

Tijdens het college is een filmpje getoond van een man met lichte LBD. Wat opvalt is dat deze man zacht praat en veel pauzes heeft in zijn spraak (vormfout). Hij maakt zinnen soms niet af en je moet goed je best doen om hem te begrijpen. Hij spreekt traag en is waarschijnlijk ook traag in zijn denken. Er is ook sprake van bewegingsarmoede (motorische tegenhanger van apathie). Verder zijn er lichte cognitieve stoornissen en een verminderde zelfredzaamheid.

Bij LBD staat een verminderd executief visuo-spationele functioneren op de voorgrond, veel meer dan de geheugenstoornissen. De neurologische verschijnselen zijn ‘traag lopen’ en rigiditeit (geen vloeiende bewegingen). Er is een fluctuerende cognitieve aandacht en er zijn hallucinaties. Daarnaast zijn er nog ondersteunende criteria zoals een nachtelijke remslaap stoornis. Patiënten zijn vaak slaapwandelaars. Intrusies komen veel voor bij deze mensen. Patiënten hebben moeite om verschillende onderdelen van samengestelde of overlappende objecten te zien.

Verschillen tussen LBD en Alzheimer dementie

Als aan mensen met LBD gevraagd wordt om een klok te tekenen, dan tekenen zij een rondje en zetten zij de getallen half in en half naast de klok. Er is een forse verstoring van de taakopvatting en de voorstelling van een klok. Deze verstoring is zo groot dat ze ook niet in staat zijn om een plaatje van een klok na te tekenen. Bij Alzheimer dementie daarentegen worden de cijfers wel in de klok zelf gezet, weliswaar vaak aan één zijde. Bij deze mensen is er sprake van een planningsprobleem of overzichtsprobleem. Ze gaan als een kip zonder kop teken. Echter het natekenen van een klok zorgt bij mensen met Alzheimer voor een prestatieverbetering.

Als iemand niet heel erg dement is maar wel erg psychotisch moet gedacht worden aan LBD. Wanneer iemand echter jarenlang dement is en dan psychotisch wordt, is er waarschijnlijk sprake van Alzheimer dementie. Hallucinaties vroeg in het beloop zijn dus typisch voor LBD en atypisch voor Alzheimer dementie. Op EEG-scans zijn vroeg in het beloop afwijkende vertragingen te zien bij LBD en pas laat bij Alzheimer patiënten.

Medicatie

Patiënten met LBD zijn hoog gevoelig voor antipsychotica, omdat bij hun dopamine in het brein ontbreekt. Wanneer men met LBD psychoses krijgt en hiervoor wordt behandeld met antipsychotica (dopamineremmer), kan dit ervoor zorgen dat de achteruitgang juist verergert. Tegen de hallucinaties wordt daarom vaak clozapine voorgeschreven. Dit heeft minder bijwerkingen dan klassieke antipsychotica.

Frontaal temporale dementie

Frontaal temporale dementie wordt gekenmerkt door gedragsveranderingen, in 80% van de gevallen is hier sprake van. Voorbeelden van gedragsveranderingen zijn ontremming (ongepast gedrag, vergroving), apathie en obsessief gedrag. Er is sprake van progressieve afasie, deze mensen praten veel maar zeggen weinig (lege taal). Patiënten hebben ook vaak semantische afasie: een benoemstoornis, waarbij ze moeilijk op woorden kunnen komen. Om hier achter te komen kan men vragen naar algemeenheden, bijvoorbeeld: ‘Kunt u mij vertellen wat chocola is?’ Vaak kunnen patiënten hier geen antwoord op geven.

Door de gedragsveranderingen wordt vaak eerst gedacht aan psychiatrische stoornissen, wat ervoor zorgt dat mensen lang niet opgemerkt worden als hebbende dementie. Vaak zijn deze patiënten jarenlang in een psychiatrisch circuit waar ze niet horen. Bij patiënten men frontaal temporale dementie ziet men vaak hypoactiviteit in de frontale gebieden. Meestal is een asymmetrische atrofie zichtbaar.

Voorbeeld:

Tijdens het college is een filmpje afgespeeld waarin een man met frontaal temporale dementie voorkomt. Hij had tijdens een gevecht een klap op zijn hoofd gekregen en ondervond hierna cognitieve klachten. Hij werkt nog steeds 5 uur per dag, maar moet na zijn werk wel 2 uur rusten. Volgens zijn vrouw is hij erg in zijn gedrag veranderd. De man vat de vragen van de psycholoog heel concreet op, terwijl de vragen abstract bedoeld waren. Er is dus sprake van een verminderd abstractievermogen (vormfout). Dit is een executieve disfunctie. De man is veel aan het persevereren. Het geheugen lijk in eerste instantie best goed, maar na een gesprek met de partner blijkt dat deze man veel gaten in zijn geheugen opvult met verzinsels. De atrofie blijkt zich bij hem met name in de linker-temporaalkwab te bevinden. Dit noemen ze frontaal-temporale lobaire degeneratie en dit is heel kenmerkend voor semantische dementie. Er was waarschijnlijk al sprake van een atrofie voordat hij de klap op zijn hoofd kreeg.

Alzheimer dementie

Bij grote hippocampus atrofie is er vaak sprake van Alzheimer dementie.