Studie: Pedagogische Wetenschappen

Stad: Leiden

Studiejaar: 2015-2016

Vak: Orthopedagogiek

Studiefase: Bachelor 2

Samenvatting van: Reader Clinical Child and Adolescent Studies

Concepts, Theories, and Challenges (2015 edition) (P.H. Vedder, 2015-2016); hoofdstuk 1 t/m hoofdstuk 8

Auteur samenvatting: David Mogendorff

1. Introductie

Deze tekst is geschreven om de student voor te bereiden op het werk van de orthopedagoog. Het is de bedoeling een helder overzicht weer te geven, waarin de geldende belangrijke ideeën en theorieën binnen de sector orthopedagogiek aan het licht komen. In deze tekst wordt naar de orthopedagoog verwezen als ‘professional in education’ of ‘prof-ed’. Dit zijn universitair geschoolde professoren die een bijdrage leveren aan onderwijs, leren, ontwikkeling, de gezondheid van kinderen en adolescenten en mensen met een functionele beperking die de hulp van de orthopedagoog nodig hebben.

De student

Het ontwikkelen van professionele competenties duurt een leven lang. Uit onderzoek onder tweehonderd studenten is gebleken dat een groot dele van hen van mening is dat de studie niet goed aansluit bij het huidige werkveld. Dit kan op verschillende manieren worden uitgelegd: enerzijds zou gesteld kunnen worden dat de student niet goed genoeg is om de theoretische constructen vanuit de opleiding in de praktijk toe te passen, anderzijds zou gezegd kunnen worden dat er echt een hiaat bestaat tussen het curriculum en de praktijk.

Veel studenten zijn gedreven doordat zij een voorliefde hebben voor het helpen van en het werken met kinderen en hun gezinnen. De opleiding tot orthopedagoog heeft echter een andere insteek. De universiteit wil de student voorbereiden op het indirect werken met kinderen, waarbij de toekomstige orthopedagoog wel verantwoordelijk is voor het vergroten van de gezondheid en welzijn van het kind, maar dit doet vanuit een overkoepelende rol binnen een organisatie.

De rol van de orthopedagoog

De orthopedagoog kan worden gezien als een professional die continu op zoek is naar kansen om de ontwikkeling en de gezondheid (een staat van fysiek, mentaal en sociaal welzijn) van cliënten te vergroten, met respect voor de geldende tradities. Onder cliënten vallen zowel kinderen als oudere personen die cognitief en emotioneel als kinderen functioneren. Cliënten kunnen ook volwassenen zijn die met deze doelgroep werken.

Respect voor tradities van de cliënt is belangrijk. Wanneer de orthopedagoog zich sterk uitspreekt tegen bepaalde tradities, zullen ouders minder geneigd zijn de adviezen van de orthopedagoog op te volgen, wat ertoe leidt dat het welzijn en de gezondheid van het kind kan verminderen.

Orthopedagogen kunnen ook gebruik maken van gemeenschappen of overeenstemming:

1. Eigen Kracht Conferenties. Een gemeenschap is hierbij direct betrokken bij het vaststellen van een goede interventie. Het sociale netwerk rondom de cliënt wordt uitgenodigd mee te denken.

2. Wetgeving en algemene normen en waarden.

3. Wetenschappelijke gemeenschap.

Een cultuurhistorische benadering van onderwijsuitdagingen

Vygotsky ging uit van het idee dat de maatschappij niet wil investeren in de zoektocht naar manieren om functioneel beperkte individuen te helpen hun beperking onder controle te krijgen. Critici zeggen dat Vygotsky het probleem van mensen met een functionele beperking teveel bij de omgeving legt, maar dit is niet wat Vygotsky bedoelde. Hij bedoelde dat kinderen en volwassenen met een functionele beperking hier niets aan kunnen doen. Daarom ligt de verantwoordelijkheid bij hen die wel mogelijkheden hebben om het welzijn en de gezondheid van mensen met een functionele beperking te vergroten.

De professional moet niet alleen gebruik maken van voorhanden zijnde diagnostische middelen, maar ook haar bijdrage leveren aan de ontwikkeling hiervan. Hierbij is samenwerking tussen orthopedagogen van groot belang.

Interpersoonlijke relaties worden door de orthopedagoog gebruikt om de ontwikkeling en ontwikkelingsuitdagingen te begrijpen en om uitdagingen te voorkomen of op te lossen. Sociale interventies worden gebruikt om kinderen te helpen. Indien er medicatie nodig is, wordt het kind doorverwezen naar een arts. De psychische en neurobiologische karakteristieken van het kind zijn van grote waarde voor de orthopedagoog.

Iatrogene effecten

Soms kan een handeling van een orthopedagoog nadelig of schadelijk voor de cliënt uitpakken. Dit wordt het iatrogene effect genoemd. Een voorbeeld hiervan is tehuisopvoeding waar kinderen niet de warme opvoeding krijgen die ze nodig hebben.

Cliënten komen bij een orthopedagoog met een vraag, wat het startsein geeft tot een diagnostisch proces. Hieruit kan een diagnose zoals dyslexie of ADHD volgen. Dit label geeft richting aan het verdere diagnostische proces maar ook aan de ernst van het probleem. De labels helpen orthopedagogen hierover te communiceren en interventies te ontwikkelen.

Labels kunnen voor de cliënt ook een negatief effect meebrengen: zo kan een kind met dyslexie jarenlang in een groep kinderen met leesproblemen meelezen, waarbij kansen op een normale ontwikkeling worden ontnomen. Het is daarom van belang niet naar het label te kijken, maar naar het individu. Wat betekent het label voor dit kind en wat heeft het kind nodig (in plaats van welke interventies, zoals het voorschrijven van Ritalin bij ADHD, horen bij het label). Het is ook belangrijk om te kijken of er geen andere oorzaken voor het probleem kunnen zijn dan het diagnostisch voorgeschreven label. Een kind dat bijvoorbeeld een slechte concentratie heeft en het label ADHD krijgt, kan wel ernstige slaapproblemen hebben die de concentratie overdag beperken.

Labels kunnen ook leiden tot vermijding door anderen, pestgedrag door anderen en tot extra opvallen. Hierdoor worden de deelname aan het sociale verkeer en de ontwikkeling geschaad. Dit worden reactieve pathogene effecten genoemd.

Naast de reactieve pathogene effecten bestaan ook faciliterende pathogene effecten. Deze effecten zijn gerelateerd aan onderdelen van de interventie die schadelijk of ineffectief zijn. Door foutieve diagnostiek kan bijvoorbeeld een foutieve interventie worden gestart of kan later worden gestart met een juiste interventie, waardoor het welzijn van het kind niet optimaal wordt ondersteund.

Een orthopedagoog moet behandeling na een diagnostisch proces zien als een kans om meer over het kind en zijn of haar problematiek te weten te komen en te kijken of de behandeling hierop moet worden aangepast. Daarnaast kan de orthopedagoog toezien op negatieve effecten van de interventie en deze verkleinen of wegnemen.

Een klinische interventie kan twee negatieve effecten hebben:

1. Besmettingseffect. Dit gaat over de interpersoonlijke overdracht van bepaalde karakteristieken. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan wanneer kinderen met externaliserende kenmerken en kinderen met internaliserende kenmerken voor een interventie samenkomen.

2. Beperking van leerkansen. Door de diagnose worden kinderen vrijgesteld van bepaalde activiteiten die belangrijk zijn voor de ontwikkeling en het welzijn van het kind.

De orthopedagoog aan het werk

Soms komt het voor dat professionals minder verantwoordelijkheid nemen naar mate de problemen ernstiger worden. Dit geldt voornamelijk voor professionals die alles hebben geprobeerd, maar nergens in zijn geslaagd en dit niet met anderen willen/durven bespreken.

De laatste jaren is de verantwoordelijkheid van de orthopedagoog vergroot. Niet alleen de professionele competenties vallen onder die verantwoordelijkheid, maar ook de wettelijke en financiële aansprakelijkheid is vergroot. Om die verantwoordelijkheid aan te kunnen wordt gebruik gemaakt van protocollen. Hierin staan niet alleen kwaliteitscriteria vastgelegd, maar ook de handelingen die de professional moet uitvoeren om niet wettelijk aansprakelijk te worden gesteld.

Protocollen zijn inmiddels aan de orde van de dag. Hoe meer protocollen er worden opgesteld, hoe meer klachten hiertegen worden ingebracht. Klachten ontstaan voornamelijk bij complexe gevallen waarbij er veel flexibiliteit en creativiteit van de orthopedagoog wordt verwacht. Professionaliteit moet niet worden begrensd door protocollen. Een belangrijke noot hierbij is dat er altijd een goede balans moet bestaan tussen de professionele flexibiliteit en creativiteit en de risico’s.

De cliënten van de orthopedagoog hebben te maken met ouders of verzorgers. Hun formele verantwoordelijkheid beëindigt wanneer het kind achttien jaar wordt. Mensen met een ernstige handicap en criminele jongeren vormen hierop een uitzondering. Toch hebben ook deze mensen recht om zelf beslissingen te nemen. Beslissingen die genomen worden in samenspraak met de ouder of verzorger van de cliënt, moeten altijd het doel hebben bij te dragen aan de ontwikkeling van de cliënt. Hier geldt de anticipation of approval: dwang en verplichting zijn gerechtvaardigd indien dit op de lange termijn leidt tot een verbetering voor de betrokken personen en omgeving. Een voorbeeld hiervan is een moeder die tegen een kind dat niet naar school wilt zegt: ‘Je moet toch naar school en goed je best doen. Later zul je me dankbaar zijn.’

Conclusies

Het is fijn dat jij als student voor de professie orthopedagogiek hebt gekozen. Het doel van deze tekst is om de student te waarschuwen voor naïef idealisme. Om doelen te bereiken moet een orthopedagoog soms de autonomie en het recht om zelf te beslissen doorbreken. De orthopedagoog weet immers vaak beter wat goed is voor het kind.

Instituten werken regelmatig met protocollen. Niet alleen om aansprakelijkheidsclaims te voorkomen, maar ook om onder anderen de efficiëntie te verhogen en de kwaliteit van de geboden zorg te waarborgen.

2. Klassieke theorieën

Psychodynamische theorieën

Volgens de psychodynamische theorieën ontstaat gedrag door biologische drijfveren of behoeften. De belangrijkste psychodynamische psycholoog was Freud. Hij gebruikte seksuele driften als de basis van zijn theorie over de menselijke ontwikkeling. Erogene zones zoals de mond, anus, penis of clitoris speelden een centrale rol.

Het eerste stadium is het orale stadium. De mond is de belangrijkste zone om plezier te verkrijgen. Baby’s hebben sociale druk nodig om hun aangeboren driften (ID) te beteugelen. De regulatie van het ID die ouders bieden leidt tot het ontstaan van het EGO en EGO-gebonden processen. Een onderdeel van het EGO is het SUPEREGO. Het SUPEREGO bestaat uit sociale normen, regels en gebruiken. Deze zijn verkregen en gepersonaliseerd in het bewustzijn van het individu.

Het EGO navigeert tussen het ID en het SUPEREGO. Twee belangrijke strategieën die het EGO hiervoor gebruikt zijn:

• 1. Displacement. Het loskomen van driften en bevrediging van het oorspronkelijke doel. Het oorspronkelijke doel wordt vervangen door een sociaal beter geaccepteerd doel.

• 2. Sublimation. Dit lijkt op displacement, maar hier verandert niet alleen het doel, maar ook het proces.

Een ander belangrijk mechanisme is repression. Met repression onderdruk je bepaald gedrag, waarna je ook de gedachten aan dit gedrag onderdrukt, waarna je het gedrag vervolgens voor jezelf en anderen ontkent. Het EGO wordt hier geholpen door het SUPEREGO.

Het tweede stadium waar een kind in beland is het anale stadium. Er is een fascinatie voor het spelen met poep. Er ontstaan confrontaties met volwassenen die het kind hiervan willen weerhouden en het kind willen leren hun darmfunctie te controleren (poepen op het potje in plaats van in de luier).

Het derde stadium is het fallische stadium. Kinderen tussen de drie en vijf jaar hebben een fascinatie voor hun penis of vagina en zijn op zoek naar plezier. Kinderen kunnen ook het Oedipus complex ervaren (jongens willen een exclusieve relatie met hun moeder en zien hun vader als de belangrijkste tegenstander). Voor meisjes bestaat eenzelfde complex, het Elektra complex, waarin ze met hun moeders wedijveren om de liefde van vader.

Het vierde stadium is het latente stadium. In dit stadium vindt een scheiding van sekse plaats. Jongens spelen met jongens en meisjes spelen met meisjes. Jongens vinden meisjes niet leuk en zijn onaardig tegen hen en andersom.

Het vijfde stadium ontstaat bij de aanvang van de puberteit: het genitale stadium. De penis en de vagina zijn weer belangrijke erogene zones. Dit stadium leidt tot normale volwassen seksualiteit.

Naast de Psychoanalytische theorie van Freud bestaan er ook andere psychodynamische theorieën:

• De Identiteitstheorie van Erikson
• De Gehechtheidstheorie van Ainsworth en Bowlby
• Humanistische psychologie van Roger

Wat betreft psychopathologie, worden de bron en uitleg van de problematiek gezocht in de eerste drie stadia (dus in de vroege kindertijd). Kinderen kunnen vast komen te zitten in een bepaald stadium of terugvallen in een bepaald stadium. Dit heet fixatie. Fixatie in het orale stadium leidt bijvoorbeeld tot nagelbijten of roken.

Repressie is de consequentie van de wisselwerking tussen het EGO en het SUPEREGO. Repressie zorgt ervoor dat informatie of sensatie die door het EGO niet worden erkend in het onbewuste blijven hangen.

Het doel van de psychoanalyse is het onderzoeken welke weg de psychopathologie bewandelt en dit onder de controle brengen van het EGO van de cliënt. Het is dus van belang dat de psychoanalyticus zich verdiept in de persoonlijke en sociale biografie van de cliënt. Hiervoor bestaan een aantal technieken:

• Droomanalyse
• Hypnose
• Vrije associaties
• Verlengde gesprekken

Omdat de data over de cliënt verkregen met bovenstaande methodes ingewikkeld en moeilijk te vangen is, heeft Freud verschillende basisregels opgesteld. Hier worden twee van deze regels behandeld. De regels zijn bedoeld om het begrip van de menselijke ontwikkeling en om de problemen die kunnen ontstaan gedurende die ontwikkeling te ondersteunen.

Een eerste regel stelt dat emotionele en gedragsmatige problemen ontstaan uit een seksuele drift die frequent en persistent tevreden wordt gesteld. Hierdoor kan de cliënt geen normatieve adaptaties in het cognitief en gedragsmatig functioneren aanleren. Dit kan worden verholpen door het probleem te vervangen door een ander probleem.

Een tweede regel stelt dat elke verslaving en neurose ontstaat uit een gefrustreerd seksleven (op basis van repressies en regressies). Seksueel (dis)functioneren is volgens Freud niet de directe basis van alle psychopathologie, maar de manier waarop het EGO, het SUPEREGO en repressie in de maatschappij omgaan met het seksueel functioneren is dat wel.

Tegenwoordig spelen seksuele driften nog steeds een belangrijke rol, maar de morele context is enorm veranderd. Het normatieve seksleven is veranderd. Individuele voorkeuren zijn beter geaccepteerd. Schuldgevoel en schaamte vormen niet langer de basis voor het normatieve seksleven. Dit leidt ertoe dat professionals minder aandacht besteden aan de veronderstelde seksuele basis van psychopathologie.

Er is (bijna) geen sprake van een directe invloed van het werk van Freud op de hedendaagse praktijk. Indirecte invloeden zijn er echter genoeg. Een voorbeeld hiervan wordt gevonden in het gebruik van instrumenten die proberen onbewuste processen and vergeten ervaringen bloot te leggen. Voor de clinicus wordt het gedrag van de cliënt gekarakteriseerd door verborgen, onbewuste conflicten die leiden tot stress en psychopathologie. De therapeut ondersteunt de cliënt door de verwarrende informatie en ervaringen helder op een rijtje te zetten. Het doel is om de cliënt bewust te maken van de conflicten waardoor hij/zij in staat is om ermee om te gaan en zodoende de negatieve consequenties te kunnen vermijden.

Om conflicten op te sporen en te begrijpen kunnen clinici projectieve testen gebruiken. Deze testen maken gebruiken van stimuli die emoties kunnen triggeren en een persoon stimuleren verborgen, interne, conflicten te onthullen. Een voorbeeld van zo’n test is de TAT (Thematic Apperception Test), waarin gebruik gemaakt wordt van afbeeldingen die een ambigue sociale situatie weergeven. De cliënt moet deze afbeelding vervolgens beschrijven en de gedachte hierachter is dat de cliënten in feite hun eigen onbewuste verhaal beschrijven in de afbeelding.

Een andere test die gebruikt kan worden, het zij bij kinderen, is de Draw-A-Person Test. Deze test legt bloot wat kinderen hindert en fascineert in henzelf en anderen. Interpretaties van de tekeningen focussen zich bijvoorbeeld op de grootte van de ledematen en de aan- of afwezigheid van erogene zones.

Er bestaat ook kritiek op de Psychodynamische theorie van Freud. Zo wordt gesteld dat Freuds denkwijze (en ook de hierop gebaseerde denkwijzen) grotendeels nomologisch zijn: elk mens, overal ter wereld heeft dezelfde basiskarakteristieken en –processen. Toch zijn de meeste diagnostische procedures die een psychodynamische achtergrond hebben onderdeel van een ideografische benadering van de persoonlijke ontwikkeling (de manier waarop processen plaatsvinden en beïnvloedende driften interacteren is uniek voor elk individu). Een ander punt van kritiek is dat de informatie waar psychodynamici werken zeer suggestief is. De kwaliteit en kwantiteit van de informatie hangen grotendeels af van de onderzoeker.

De huidige klinische praktijk is gebaseerd op evidence-based werken. Hierdoor is de verkregen informatie objectief en generaliseerbaar. In sommige gevallen wordt echter nog steeds gebruik gemaakt van het psychodynamische gedachtegoed, bijvoorbeeld wanneer een cliënt door een ernstige handicap of trauma niet goed kan communiceren.

Behaviorisme

De huidige psychologie en pedagogiek wordt gedomineerd door het cognitieve gedachtegoed: interne mechanismen zoals gedachten, gevoelens en persoonlijkheidsaanleg beïnvloeden het menselijk gedrag. Behavioristen stellen echter dat onderzoek naar menselijk gedrag gebaseerd zou moeten zijn op observeerbare fenomenen. Het gebruik van interne mechanismen om gedrag te verklaren leidt tot cirkelredenaties. Gedachten en gevoelens worden gezien als het bijproduct van menselijk gedrag, in plaats van als de aanstichters. Alle verklaringen van menselijk gedrag worden gezocht in de omgeving. Belangrijke namen bij het Behaviorisme: Pavlov en Watson (beiden gelinkt aan het klassiek conditioneren), Skinner (operant conditioneren) en Bandura (Sociale leertheorie).

Tot vandaag de dag is het Behaviorisme één van de belangrijkste stromingen binnen de psychologie. Omdat het Behaviorisme zo’n breed veld beslaat, is hier gekozen om enkele klassieke behavioristische experimenten te bespreken. Hiermee worden een aantal basisprincipes van het Behaviorisme blootgelegd.

Pavlov bestudeerde het verteringssysteem bij honden. Hij zag dat honden kwijlen wanneer ze vlees kregen. Snel bleken de honden al te kwijlen wanneer ze de personen die het vlees brachten zagen. Volgens Pavlov hadden de honden geleerd de persoon te associëren met het vlees, waardoor alleen het zien van de persoon genoeg was om de honden te laten kwijlen. Pavlov werkte dit in de rest van zijn carrière uit en kreeg hier zelfs een Nobelprijs voor. Het klassiek conditioneren kan als volgt worden omschreven: een ongeconditioneerde respons is een reflex (niet aangeleerd). Een ongeconditioneerde stimulus is een biologische stimulus die een ongeconditioneerde respons triggert. Wanneer de ongeconditioneerde stimulus consistent samengaat met een andere stimulus, kan de andere stimulus uiteindelijk ook dezelfde ongeconditioneerde respons creëren. In dit geval wordt die andere stimulus een geconditioneerde stimulus genoemd en verandert de ongeconditioneerde respons in een geconditioneerde respons. Hieronder staat een schematische weergave:

Wanneer de schematische weergave wordt toegepast op de honden, ziet het er als volgt uit:

Watson demonstreerde het proces van klassiek conditioneren als eerste bij mensen. Zijn Little Albert experiment was het eerste experiment waarbij het klassiek conditioneren bij mensen werd toegepast. Albert (acht maanden oud) kreeg verschillende stimuli te zien (zoals een witte rat en een wit konijn). Hij was niet bang voor deze stimuli. De witte rat werd vervolgens gecombineerd met een luid geluid, wat leidde tot huilen. Na een tijdje was alleen de aanblik van de witte rat voldoende om Albert te laten huilen. Toegepast op bovenstaand schema:

Hierdoor kan het klassiek conditioneren een verklaring geven voor angsten en fobieën die mensen kunnen hebben. Ook kan het klassiek conditioneren verklaren waarom we sommige dingen die we biologisch gezien niet nodig hebben, toch fijn vinden.

Volgens Watson kon elk menselijk gedrag door middel van klassiek conditioneren worden verklaard. Hij geloofde dat mensen als een onbeschreven blad (tabula rasa) ter wereld kwamen. Mensen ontwikkelden zich vervolgens door te leren. Hieraan gerelateerd is het twelve infants statement van Watson. Hierin stelde hij dat een gezond kind kon worden gevormd tot alles, op basis van de juiste training en ongeacht de achtergrond, de etniciteit en de mogelijkheden van het kind. Hiermee gaf Watson het belang van nurture aan.

Waar klassiek conditioneren zich richt op reflexen, richt operant conditioneren zich op gecontroleerd gedrag. De belangrijkste persoon bij het operant conditioneren was Skinner. Zijn gedachtegoed was deels gelinkt aan dat van de evolutietheorie van Darwin: the origin of species (Darwin) versus the origin of behavior (Skinner). In onze omgeving proberen we operanten (manipulaties van de omgeving) uit. De operanten die worden bekrachtigd komen steeds frequenter voor, terwijl operanten die niet worden bekrachtigd steeds minder frequent voorkomen. Menselijk gedrag kan worden begrepen door te kijken naar de context en de bekrachtigers.

Bandura toonde aan dat kinderen hun gedrag niet alleen door bekrachtigers en straffen vormen, maar ook door observationeel leren. Een beroemd experiment om dit aan te tonen is het Bobo-Doll experiment. Hierbij werden kinderen in een kamer met speelgoed gezet, waar ook een Bobo Doll (een clownspop die kan stuiteren) aanwezig was. Er was een controlegroep die alleen in de kamer gezet waren, en een experimentele groep, die eerst een video van een volwassene zagen, waarna ze naar de kamer gingen. Op de video zagen ze een volwassene geweld gebruiken tegen de Bobo Doll. De kinderen uit de experimentele groep bleken hierna veel gewelddadiger om te gaan met de Bobo Doll dan de kinderen uit de controlegroep. Er was in de experimentele groep niet alleen sprake van imitatie van de volwassene uit de video, maar er ontstond ook nieuw gewelddadig gedrag. Dit vormde de basis van de Sociale leertheorie. Het observationeel leren beperkt zich niet alleen tot leren van volwassenen. Ook leren van leeftijdsgenootjes is een belangrijke pijler. Daarnaast kunnen kinderen ook observationeel leren van bijvoorbeeld televisieseries, films en videospelletjes. Een belangrijke opmerking is dat gedrag dat succesvol (bekrachtigd) is, vaker leidt tot imitatie dan wanneer dat gedrag niet succesvol is of wordt bestraft.

Er is veel bewijs op basis van decennialang experimenteel onderzoek op zowel dieren als mensen dat de basis van het Behaviorisme ondersteunt. Daarnaast zorgt gedragstherapie voor verschillende evidence-based interventies voor onder andere de verstandelijke beperking, autisme, ADHD, angst en fobieën, externaliserend probleemgedrag, slaapproblemen, middelenmisbruik en bedplassen. Het Behavioristische uitgangspunt is niet gelimiteerd tot de klinische setting, maar kan ook heel goed worden toegepast in niet-klinische settings.

Wat betreft de diagnostiek zal je niet snel een professional vinden die alleen het Behaviorisme als uitgangspunt heeft. Het zal daarnaast ook niet vaak voorkomen dat een professional de leergeschiedenis van het kind niet gebruikt om de oorzaak voor het probleem te achterhalen.

Het principe van respondent extinction stelt dat wanneer de geconditioneerde stimulus minder vaak samengaat met een ongeconditioneerde stimulus, de geconditioneerde respons langzaam wordt afgeleerd. Dit gegeven is vooral belangrijk bij de behandeling van angst en fobieën. Een belangrijke techniek om fobieën te behandelen is flooding. Cliënten worden blootgesteld aan de beangstigende stimulus voor een bepaalde periode. De intensiteit van de blootstelling wordt langzaam vergroot.

Soms kan een sterke afkerende reflex (aversion conditioning) handig zijn. Door hier handig gebruik van te maken, kan een professional ervoor zorgen dat mensen bepaalde stimuli gaan vermijden.

De meest gebruikte vorm van operant conditioneren is het gebruik maken van positieve bekrachtiging. Of snoep en speelgoed de juiste positieve bekrachtigers zijn voor kinderen, daar lopen de meningen over uiteen. Voor bijna elk kind is een sociale beloning, bijvoorbeeld een compliment, echter al een voldoende positieve bekrachtiging.

Wanneer we gedrag niet willen doen toenemen, maar juist doen afnemen, kan gebruik gemaakt worden van operant extinction. Dit principe werkt als volgt. Wanneer een voorheen bekrachtigd gedrag niet meer wordt bekrachtigd, zal het gedrag in frequentie doen afnemen. Dit geldt voor veel problematisch gedrag: het meeste problematische gedrag is aangeleerd (bijvoorbeeld door het kind te belonen bij een woedeaanval: “als je nu stopt met schreeuwen, krijg je dat snoepje van me”.

Het geven van straf wordt door veel Behavioristen als een aversieve stimulus die direct volgt op gedrag omschreven. Hierdoor moet het gedrag in de toekomst afnemen. Dit is ook zo, maar toch vertrouwen de meeste Behavioristen niet op het geven van straffen, aangezien straf woede en frustratie kan oproepen. Daarnaast leert een straf het kind niet wat dan wel het juiste gedrag is. Volgens Skinner, die straffen niet juist vond, moest je bij ongewenst gedrag de omgeving zo aanpassen, dat het gedrag niet langer voor kan komen.

De Sociale leertheorie is van belang om probleemgedrag te voorkomen. Kinderen moeten simpelweg niet worden blootgesteld aan iets of iemand die het verkeerde voorbeeld geeft. Daarnaast moeten kinderen juist wel blootgesteld worden aan iets of iemand die het juiste voorbeeld geeft, om goed gedrag aan te leren. Een interventiemethode die ontstaan is uit deze theorie is het rollenspel. In dit spel kunnen kinderen lastige situaties oefenen, waarbij het goede voorbeeld kan worden gegeven door de professional.

Net als bij de eerder besproken theorieën en modellen, is er ook bij het Behaviorisme sprake van kritiek. Gedurende de ‘cognitieve revolutie’, waar later in deze tekst op wordt ingegaan, werd gesteld dat het Behaviorisme te gelimiteerd was om menselijk gedrag te omschrijven en te begrijpen. Verschillende fenomenen zoals creativiteit, intelligentie en taal kunnen bijvoorbeeld niet worden verklaard aan de hand van het Behavioristische model.

Een ander punt van kritiek op het Behaviorisme is dat de intrinsieke motivatie om een taak uit te voeren verminderd wordt. Door kinderen een extrinsieke beloning, zoals snoep of speelgoed te geven, krijgt de intrinsieke motivatie, de motivatie vanuit jezelf, gebaseerd op leuke dingen die je uit de taak haalt en interesse die je in de taak hebt, weinig kans.

Het gebruik van Behavioristische methoden is ook in het huidige psychologische klimaat nog aan de orde van de dag. Geen enkele professional zal echter exclusief het Behaviorisme als uitgangspunt nemen.

Cognitieve gedragstherapie

Vanaf de jaren vijftig werden de grenzen van het Behaviorisme steeds duidelijker. Het Behavioristische model zoals neergezet door Watson en Skinner was te beperkt om het gehele menselijk gedrag te vangen. Er was vooral een gebrek aan inzicht in bijvoorbeeld emotie, creativiteit en geheugen. De shift van Behaviorisme naar het cognitieve gedachtegoed wordt ook wel de cognitieve revolutie genoemd. Waarschijnlijk is deze revolutie gestart met een kritische noot van Chomsky op Skinner. Ook zonder die kritiek was er waarschijnlijk wel een verschuiving naar het cognitieve ontstaan, omdat veel professionals vonden dat het Behaviorisme te beperkt was. De interventies die meer op het cognitieve gedachtegoed waren gebaseerd, staan bekend onder cognitieve gedragstherapie (cognitive behavior therapy, CBT). Binnen de cognitieve gedragstherapie zijn vele verschillende vormen. Hier wordt ingegaan op cognitieve gedragstherapie gebaseerd op het werk van Ellis en Beck.

Cognitieve gedragstherapie kan in tweeën worden gedeeld: er is een stukje gedragstherapie en er is een stukje cognitieve therapie. Verschillende interventies bieden altijd beiden aan, alleen welk stukje meer aan bod komt is afhankelijk van de interventie, de professional en de cliënt. Binnen de cognitieve gedragstherapie gaat men ervan uit dat cognities de basis vormen van hoe iemand een bepaalde gebeurtenis ervaart. Wanneer een individu bijvoorbeeld vaak depressieve cognities ervaart, kan dit leiden tot depressie.

Met cognitieve gedragstherapie kunnen vele psychologische problemen worden aangepakt. Door randomized controlled trials is de validiteit van cognitieve gedragstherapie aangetoond.

Ellis ontwikkelde als eerste een cognitieve gedragsinterventie. Hij noemde dit rational-emotive behavior therapy. De irrationele representaties van een individu worden hier gezien als de veroorzaker van de problematiek. Volgens Ellis moeten negatieve gedachten een positieve en rationele tegenhanger krijgen. Gedurende de therapie helpt de professional de cliënt om negatieve representaties bij zichzelf te herkennen en deze zo aan te passen, dat ze meer rationeel en positiever worden.

Beck ontwikkelde een cognitieve gedragsinterventie die hierop lijkt. Cliënten wordt aangeleerd om negatieve automatische gedachten, dysfunctionele aannames en basisovertuigingen te herkennen. Bij minder ernstige gevallen wordt de cliënt alleen geleerd om de negatieve automatische gedachten te herkennen en om te zetten in positievere gedachten. Indien dit niet voldoende is, worden ook de onderliggende dysfunctionele aannames en basisovertuigingen bij de therapie betrokken. De basisovertuigingen zijn de meest fundamentele overtuigingen die een individu heeft. Deze zijn zeer stabiel in verschillende omgevingen en situaties. Dysfunctionele aannames vertellen het individu hoe hij of zij met die basisovertuigingen om moet gaan. Dit leidt vervolgens tot een negatieve automatische gedachte. Let erop dat basisovertuigingen niet altijd negatief zijn. Daarnaast zijn basisovertuigingen vaak zeer lastig aan te pakken en te veranderen, waardoor een focus op de negatieve automatische gedachten logischer is.

Voor veel professionals in het huidige werkveld voert cognitieve gedragstherapie de leiding. Cognitieve gedragstherapie lijkt, op basis van veel onderzoek, zeer effectief te zijn bij zowel kinderen als adolescenten om verschillende psychologische problemen te behandelen. Bij sommige van deze problemen, zoals depressie en angst, verkleint (cognitieve) gedragstherapie zelfs het risico op terugval in vergelijking met medicatie.

Op cognitieve gedragstherapie bestaat weinig kritiek. Een kritiekpunt vanuit de Behavioristische hoek is de cirkelredenatie: negatieve automatische gedachten leiden tot een depressie, maar je weet alleen dat iemand depressief is als diegene negatieve automatische gedachten uitspreekt. Negatieve automatische gedachten zijn dus zowel oorzaak als gevolg van depressie, wat kan worden gezien als cirkelredenatie.

Een aan cognitieve gedragstherapie gerelateerde trend is meditatie. Meditatie blijkt effectief te zijn bij onder andere depressie, angst en ADHD. Daarnaast vertoond cognitieve gedragstherapie ook banden met het gedachtegoed van het Stoïcisme. Volgens een bekende aanhanger van het Stoïcisme, Marcus Aurelius, hangt de kwaliteit van leven af van de kwaliteit van je gedachten. Dit beschrijft bijna de kern van de cognitieve gedragstherapie. Ook bestaan er banden met het Boeddhisme, waarbij wordt uitgegaan van mindfulness.

3. Ontwikkelingstheorieën

Bio-ecologische modellen

De bio-ecologische modellen richten zich op de interactie tussen genen en omgeving in relatie tot de menselijke ontwikkeling. De ontwikkeling wordt gezien als continu en veranderbaar over tijd. De belangrijke naam bij deze modellen in Bronfenbrenner: hij kan worden gezien als de grondlegger. Er bestaan vier basisprincipes (afgekort PPCT):

1. Proces: de combinatie en integratie van allerlei aspecten (genen, biologische karakteristieken, sociale factoren, omgevingsfactoren, maatschappelijke factoren enzovoorts). De integratie van deze aspecten zijn de motor van de ontwikkeling. Hiervan zijn proximale processen de basis. Dit zijn interacties tussen personen of interacties met de omgeving. Deze interacties hebben directe effecten op het individu (bij distale processen is er sprake van indirect effect).

2. Persoon: de manier waarop proximale processen zich ontwikkelen hangt af van de karakteristieken van het ontwikkelende individu, de ontwikkelingscontext en het onderzochte tijdsframe. De karakteristieken van een individu kunnen worden opgedeeld in (1) aanleg, (2) bronnen en (3) verlangens.

3. Context: de omgeving van het individu. Het contextsysteem van Bronfenbrenner is een systeem dat de werking van context weergeeft. Binnen het (1) microsysteem vallen het gezin, de leeftijdsgenoten en de school. Verschillende microsystemen worden door het mesosysteem met elkaar verbonden. Het (2) exosysteem vormt zich daaromheen en omvat factoren die de ontwikkeling van het kind op een indirecte manier kunnen beïnvloeden. Daaromheen vormt zich het (3) macrosysteem. Hierin zitten bijvoorbeeld culturele waarden, wetten en maatschappijkarakteristieken.

4. Tijd: dit wordt ook wel het chronosysteem genoemd en is opgedeeld in microtijd (moment tot moment), mesotijd (dagen en weken) en macrotijd (ontwikkeling gedurende de hele levensloop).

Het bio-ecologische model kan dus worden gezien als een meerlaags ontwikkelingsperspectief, waarbij met alle mogelijke invloeden en interacties rekening gehouden wordt.

De belangrijkste focus van Bronfenbrenner was de sociale ontwikkeling en sociale relaties. Processen op verschillende niveaus in het bio-ecologisch model interacteren met elkaar. Uitkomsten kunnen dus, op basis van de omstandigheden, per individu verschillen. Zo zorgt responsiviteit van de moeder voor betere kinduitkomsten. Dit is sterker aanwezig bij gezinnen met een lage sociaal-economische status. Ook monitoren van gedrag door zowel ouders als adolescenten is een sterke voorspeller van kinduitkomsten.

Het systeem van Bronfenbrenner is niet alleen gebruikt als basis om interacties en concepten op ouderschapsniveau vast te leggen. Het kan (en wordt) veel breder ingezet, bijvoorbeeld bij het regelen van het publieke gezondheidssysteem. Ook op het gebied van sportpsychologie zou het model van Bronfenbrenner een grote rol van betekenis kunnen spelen.

Door de brede overkoepelende basis die het model van Bronfenbrenner biedt, is het model binnen zeer veel velden toepasbaar. Hierbij nog wel een kritische noot: het gaat niet alleen om wat er zich in de verschillende lagen van het model afspeelt, maar vooral om de interactie daartussen. Als onderzoeker kun je dus denken dat je het bio-ecologische model toepast, maar als je niet kijkt naar de interacties tussen de verschillende lagen, doe je dit niet. Een preventie- of interventieprogramma kan dus ook alleen ontstaan wanneer de interacties de basis vormen. In de klinische praktijk speelt daarnaast de context een belangrijke rol.

Door alle lagen binnen het model van Bronfenbrenner is het voor één enkele professional soms (vaak) lastig om alles goed te zien. Verschillende factoren (bijvoorbeeld genetische of culturele factoren) kunnen buiten het expertiseveld van de orthopedagoog vallen. Het is dus van belang gebruik te maken van een multidisciplinair team.

Ongeacht de mate van heftigheid van de diagnose lijkt behandeling altijd de beste optie. Toch is in sommige gevallen watchful waiting een betere strategie. Hierbij doe je intensieve en nauwkeurige observaties om in kaart te brengen welke weg de ontwikkeling van het kind bewandelt.

Ook op het bio-ecologische model bestaat kritiek. De grootste bron van kritiek is de veelomvattendheid van het systeem. Hierdoor kan het model in de basis overal worden toegepast. Het model heeft hierdoor een tekort aan richting en focus, waardoor het formuleren van hypotheses lastig wordt. Een tweede kritiekpunt is het verkeerde gebruik van het systeem van Bronfenbrenner. Veel onderzoekers refereren hun werk aan dat van Bronfenbrenner zoals dat was in de jaren zeventig, maar Bronfenbrenner heeft sindsdien zijn model aangepast met de proximale processen. Uit onderzoek blijkt dat slechts een heel klein deel van de recente onderzoekers verwijst naar het model zoals het nu bedoeld is. Vaak worden de proximale processen en de persoonlijke karakteristieken over het hoofd gezien.

Ontwikkelingspsychopathologie

Ontwikkelingspsychopathologie gaat zowel over de ontwikkeling als over psychopathologie. De meeste benaderingen binnen psychologisch onderzoek focussen zich enkel op de ontwikkeling of enkel op psychopathologie. Ontwikkelingspsychopathologie is het onderzoeken van het verschijnen en ontwikkelen van patronen van gedragsaanpassing. Binnen de ontwikkelingspsychopathologie gaat men op zoek naar hoe gedragsproblemen gedurende de levensloop ontstaan, naar de reden waarom de ene persoon de problemen wel ervaart en de ander niet en naar hoe deze problemen kunnen worden verminderd of voorkomen. Zowel de normatieve als de abnormale ontwikkeling komen aan bod, aangezien de abnormale ontwikkeling niet kan worden begrepen zonder dat je de normatieve ontwikkeling kent.

Psychopathologie kan worden ingedeeld in een aantal verschillende principes:

• Psychopathologie is het resultaat van complexe interacties tussen een individu en de omgeving (het systeemprincipe)
• Psychopathologie kijkt naar een grote verscheidenheid aan processen (het multilevel principe).
• Het individu neemt actief deel aan zijn of haar eigen ontwikkeling (agency principe).
• Onderzoek naar de normale en abnormale ontwikkeling lichten elkaar in (mutually informative principe).
• Interacties tussen systemen en ontwikkelingsprocessen kunnen alleen worden vastgesteld binnen longitudinaal onderzoek (longitudinaal principe).

Daarnaast staan multifinaliteit en equifinaliteit centraal in de benadering van de ontwikkelingspsychopathologie. Equifinaliteit stelt dat verschillende oorzaken kunnen resulteren in gelijke uitkomsten. Bij multifinaliteit wordt gesteld dat één oorzaak meerdere uitkomsten kan hebben.

Om de continuïteit en de discontinuïteit tussen de normale en abnormale ontwikkeling te ontdekken, heeft de ontwikkelingspsychopathologie veel wetenschappelijke stappen gemaakt. Continuïteit is een dimensie, waarop het ene einde een afwezigheid van een bepaalde karakteristiek beschrijft, termijn het andere uiteinde de meest extreme aanwezigheid van diezelfde karakteristiek aangeeft. Elk punt op die denkbeeldige lijn geeft de karakteristiek aan in elke mogelijke mate van aanwezigheid. Continuïteiten bestaan bijvoorbeeld voor depressie, de milde verstandelijke beperking en voor delen van ADHD, autisme en schizofrenie. Wanneer een individu op zo’n zelfde schaal wordt beoordeeld, maar er vervolgens een cut-off punt is voor de aan- of afwezigheid van de karakteristiek, wordt gesproken van discontinuïteit. Dit geldt bijvoorbeeld voor de ernstige verstandelijke beperking, onveilige gehechtheid en delen van autisme en schizofrenie.

De begrippen continuïteit en discontinuïteit kunnen ook als volgt worden uitgelegd: Continuïteit kan worden gezien als de kwalitatieve gelijkenis in de uitdrukking van de stoornis gedurende de ontwikkeling. Discontinuïteit verwijst naar de kwalitatieve verschillen.

Onderzoek heeft uitgewezen dat er verschillende factoren zijn die een rol spelen bij het al dan niet ontwikkelen van psychopathologie. Het gaat om factoren als een emotionele band met anderen en zelfregulatie.

Voorspelbaarheid van de ontwikkeling is van groot belang voor de behandeling van eventuele stoornissen. De concepten van equifinaliteit en multifinaliteit kunnen hierbij leiden tot een specifieker diagnostisch proces. Dit verklaart ook waarom hele strikte classificatiesystemen zoals de DSM niet altijd het goede diagnostische hulpmiddel zijn.

Ook al is het veld waarin de ontwikkelingspsychopathologie zich bevindt zeer multidisciplinair, hoeven de interventies die hieruit ontstaan dit niet te zijn. Dit komt doordat de verschillende factoren die bijdragen aan de ontwikkeling met elkaar correleren.

Er bestaat zeer veel onderzoek in het veld van de ontwikkelingspsychopathologie. Er is echter nog een gebrek aan onderzoek naar de mediators. Hierdoor kunnen we psychopathologie slechts op een oppervlakkige manier begrijpen. Toekomstig onderzoek zou zich daarom moeten richten op de onderliggende mechanismen van psychopathologie.

Belangrijke namen in de ontwikkelingspsychopathologie zijn Garmezy, Rutter, Sroufe, Cicchetti en Achenbach. De geïntegreerde benadering houdt zich bezig met genetische, neurobiologische, psychologische, sociale, sociologische en omgevingsfactoren om de ontwikkeling te kunnen verklaren. Hierdoor kan de ontwikkelingspsychopathologie worden gezien als een paraplu, die boven een keur aan theorieën en modellen hangt. Eén van de modellen die ontstaan is uit het ontwikkelingspsychopathologische gedachtegoed is veerkracht, welke hierna besproken zal worden.

Gehechtheidstheorie

John Bowlby (1907-1990) ontwikkelde de gehechtheidstheorie. Volgens deze theorie zijn kinderen van nature geneigd om hun ouders te gebruiken als a) een veilige haven om comfort en veiligheid te krijgen wanneer ze gestrest zijn en b) als een veilige basis van waaruit de omgeving ontdekt kan worden.

Mary Ainsworth (1913-1999) ontdekte dat de sensitiviteit van de ouders bepalend is voor de mate van gehechtheid van hun kinderen. In haar studie werd gevonden dat kinderen die insensitieve ouders hadden een onveilige gehechtheid (vermijdend of ambivalent) met hen opbouwden terwijl kinderen die sensitieve ouders hadden een veilige gehechtheidsrelatie met hen opbouwden. Ainsworth beschreef ouderlijke sensitiviteit als het vermogen om de signalen van hun kinderen accuraat waar te nemen en er op een prompte en adequate manier op te reageren. Dankzij Mary Main is er na verloop van tijd een vierde categorie bijgekomen (naast veilig, vermijdend en ambivalent): onveilig gedesorganiseerde gehechtheid.

Veilig gehechte kinderen hebben ondervonden dat hun ouders hun stress doorgaans accuraat waarnemen en begrijpen en dat zodoende hun behoeften juist geïnterpreteerd worden. Onveilig gehechte kinderen hebben minder van dit soort positieve en ondersteunde ervaringen met hun ouders. Veilige gehechtheid is niet alleen belangrijk de gemoedtoestand van een kind, maar ook voor latere ontwikkeling. Veilig gehechte kinderen laten meer sociale competentie en minder externaliserende en internaliserende gedragsproblemen zien dan onveilig gehechte kinderen.

Volgens de gehechtheidstheorie is ouderlijke sensitiviteit de sleutel tot een veilige ouder-kind gehechtheidsrelatie. Jonge kinderen hebben zorg en ondersteuning van hun ouders of een stabiele verzorger nodig om adequate reacties te krijgen op hun behoeften en stresssignalen, en aangemoedigd te worden de omgeving te exploreren en te spelen. Veilig gehechte kinderen voelen zich hierin gesteund door hun ouders en de veilige gehechtheidsrelatie voorziet het kind van optimale omstandigheden voor latere competentie. Observatie van de ouder-kind interactie is de beste manier om de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie vast te stellen en de sensitiviteit van de ouder te onderzoeken.

Onderzoek heeft aangetoond dat kortdurende programma’s die gebruikmaken van videofeedback de meest veelbelovende (preventieve) interventies zijn. Een dergelijk programma is de VIPP-SD (Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline), welke ontwikkeld is aan de Universiteit Leiden. Het is een kortdurend attachment-based programma met als doel a) de ouderlijke sensitiviteit te verbeteren en zodoende positieve ouder-kind relaties te promoten en b) de sensitieve discipline te vergroten en zodoende de gedragsproblemen van de kinderen te verminderen. De VIPP-SD is bewezen effectief in verscheidene klinische- en risicogroepen, zoals bij ouders met kinderen die externaliserende gedragsproblemen hebben of bij ouders met kinderen die een autisme spectrum stoornis hebben. Tevens is de VIPP-SD effectief gebleken bij etnische minderhedenfamilies en in kinderdagverblijven.

Een van de eerste kritiekpunten op de gehechtheidstheorie was dat het biased is door ideeën over ontwikkeling en ouderschap uit het Westen, de ontwikkelde wereld en gefocust is op de moeder als dé gehechtheidsfiguur en het ideaalbeeld de groeiende onafhankelijkheid van het zich ontwikkelende kind is.

4. Sterkte-georiënteerde theorieën

Veerkracht

Veerkracht (resilience) is de capaciteiten die een individu heeft om te herstellen van verontrustende en beschadigende gebeurtenissen. Er kan dus alleen van veerkracht worden gesproken wanneer er sprake is van een risicofactor. Veerkracht kan worden gebruikt om te verklaren waarom de ene persoon na een traumatische ervaring psychopathologie ontwikkelt, terwijl de andere persoon nergens last van heeft.

Veerkracht kan worden gezien als een protectieve factor die de ontwikkeling op een positieve manier kan beïnvloeden. Dit kan op verschillende manieren:

• door de invloed van risico’s te verminderen
• door een negatieve kettingreactie te verminderen
• door het zelfvertrouwen en de self-efficacy te verhogen
• door nieuwe kansen te creëren

Veerkracht is afhankelijk van de omstandigheden. Verbale vaardigheden beschermen een kind bijvoorbeeld tegen pesten op school, maar niet tegen mishandeling door zijn of haar vader of moeder. Er bestaat dus geen karaktertrek genaamd ‘veerkracht’.

Onderzoekers die aan het begin hebben gestaan van onderzoek naar veerkracht zijn Garmezy, Werner en Rutter. Hun inspiratie kwam voort uit de Tweede Wereldoorlog. Hoe kon het dat een aantal kinderen toch konden stralen, ondanks de risico’s die de oorlog met zich meebracht?

Binnen het onderzoeksveld naar veerkracht zijn twee modellen toegepast:

• Het variable-focused model onderzoekt de onderlinge relaties tussen verschillende factoren die invloed kunnen hebben op de ontwikkelingsuitkomsten.

• Het person-focused model vergelijkt twee groepen individuen uit de zelfde hoge-risico steekproef. De ene groep heeft adaptieve uitkomsten, terwijl de uitkomsten bij de andere groep maladaptief zijn. Het doel is te onderzoeken welke karakteristieken tot adaptieve uitkomsten leiden.

Een belangrijke bijdrager aan veerkracht is een band met een competente en liefhebbende ouder. Een andere belangrijke bijdrager is het goed kunnen reguleren van je emoties en gedrag. Daarnaast dragen ook een positief zelfbeeld, het hebben van pro-sociale vrienden en een goede sociaal-economische achtergrond bij aan veerkracht.

Slechts bij een tiende tot een kwart van alle mishandelde kinderen is sprake van veerkracht. Dit geldt niet alleen voor mishandeling binnen het gezinsleven, maar ook voor mishandeling door bijvoorbeeld een natuurramp of oorlog. Aangezien er zo weinig kinderen voldoende veerkracht tonen, is hulp van groot belang. Het principe van veerkracht wijst ook uit dat deze kinderen eerder geholpen zijn met een aanpassing van de omgeving, dan wanneer het kind zelf in een interventie beland. Waarschijnlijk is veerkracht niet alleen context- maar ook cultuurspecifiek. Er moeten dus meerdere strategieën worden ontwikkeld om veerkracht op te roepen bij kinderen:

• Risicogericht (verminderen van risicofactoren)
• Brongericht (verminderen van risicofactoren)
• Procesgericht (verminderen van kwetsbaarheidsinvloeden of het verhogen van protectieve invloeden)

Interventies en preventies zouden zich moeten richten op kracht en competenties, in plaats van op individuele problemen en uitdagingen. Het bevorderen van sensitief ouderschap is een interventie die binnen de theorie over veerkracht past.

Een punt van kritiek op de theorieën over veerkracht is, dat er veel verschillende definities zijn en het binnen onderzoek lang niet altijd duidelijk is welke aspecten van veerkracht zoals hier besproken bedoeld worden. Andere kritiek gaat erop in wie er eigenlijk bepaalt wanneer er sprake is van veerkracht. Kan dit op individueel niveau, of moeten er groepsstandaarden komen? Kan iemand veerkracht op één domein laten zien, of moet veerkracht over meerdere domeinen zijn uitgespreid? Daarnaast kan de term ‘veerkracht’ misleidend zijn, wanneer er sprake is van generalisatie. Ook is het hebben van veerkracht lang niet altijd zo positief. Mensen met veel veerkracht hebben bijvoorbeeld ook vaak een hoge bloeddruk.

Onderzoek naar veerkracht kan in vier gebieden worden opgedeeld:

• Descriptief
• Proces
• Het vergroten van veerkracht
• Interacties tussen verschillende factoren

Positieve psychologie

Positieve psychologie is de overkoepelende term voor een aantal theorieën die gaan over welbevinden en wat kwaliteit in het leven definieert en versterkt. Kort door de bocht: het omvat de positieve kenmerken in menselijk functioneren die het leven het waard maken te leven. Martin Seligman en Mihaly Csikzentmihalyi worden gezien als de co-bedenkers sinds zij een introductie tot deze stroming schreven. Zij pleitten voor een mind-shift binnen de Psychologie waarbij de focus op processen achter optimaal functioneren (van individuen, relaties en instituten) moest komen te liggen in plaats van almaar in beslag genomen te worden door geestesziekten.

Centraal binnen de positieve psychologie staat het begrip van geluk. Hieronder vallen positieve emoties (vanuit een hedonistisch perspectief, omvat emoties als vreugde, liefde en plezier), engagement (refereert naar het verlies van zelfbewustzijn wanneer je volledig gefocust bent op een activiteit) en een doel hebben in het leven (wat weer refereert naar je eigen sterktes goed kennen en deze doelbewust in zetten).

De positieve psychologie bekijkt psychologisch onderzoek en professionalisme vanuit een ander kader, waarbij het zich focust op positieve emoties en sterktes, wat in contrast staat tot de meer traditionele benadering binnen de psychologie.

Steeds meer onderzoek stelt de voordelen van deze stroming vast: mensen met meer positieve emoties gedurende hun jongere jaren leven een gezonder leven, wat gereflecteerd wordt door meer tevredenheid en een hogere self-efficacy.

Verscheidene interventies en trainingen zijn de afgelopen decennia ontstaan vanuit de positieve psychologie. Onderzoek toont aan dat deze interventies mensen succesvol heeft geholpen bij het ontwikkelen van skills waarmee bijvoorbeeld de gemoedstoestand verbeterd kan worden. Een meta-analyse uit 2013 laat zien dat dergelijke interventies het psychologische welbevinden versterkt en depressieve symptomen verminderd.

Seligman en Csikzentmihalyi beschrijven een behandelmethode waarin de focus ligt op het juiste doen in een bepaalde situatie of omstandigheid. De co-bedenkers beschouwen hun benadering als een belangrijke component in de effectiviteit van psychotherapeutische interventies heden ten dage. Wat hun betreft moeten de therapeuten een combinatie aanbieden van a) herstellen wat fout zit en b) sterktes opbouwen, zodat de beste therapeutische uitkomsten gegarandeerd zijn.

Aangezien positieve psychologie een relatief nieuw veld binnen de psychologie is en meer empirisch bewijs nog steeds ontwikkeld en geïntegreerd moet worden, is kritiek vrij snel verzonnen. Een van de meest genoemde kritiekpunten is dat de positieve psychologie zich focust op het individu in het Westen, waarbij er geen rekening wordt gehouden met minder gunstige omstandigheden. Bovendien laat de positieve psychologie het na om de functies van negatieve emoties, zoals angst en woede, in menselijk functioneren te erkennen.

Zelfbevestiging

Iedereen heeft een bepaald beeld van zichzelf. Iedereen wil de integriteit van zijn of haar zelf behouden, maar er komt een moment waarop je zelfbeeld wordt bedreigd. De stress die hierdoor ontstaat kan allerlei negatieve effecten hebben. Zelfbevestiging (self-affirmation) is een techniek ontwikkeld door Steele, waarbij de cliënt een korte oefening over een belangrijke persoonlijke basiswaarde. Wanneer dit leidt tot bevestiging bij de cliënt, kan diegene beter omgaan met bedreigingen van het zelf.

Mensen die goed zijn in zelfbevestiging, kunnen bedreigingen in een grotere context zien en hebben het niet nodig hun zelfbeeld te beschermen. Deze mensen ervaren weinig stress bij bedreigingen, omdat ze zichzelf nog steeds zien als waardevol.

Veel onderzoek naar zelfbevestiging is gedaan in het onderwijs. School kan een grote bedreiging vormen voor het zelfbeeld, aangezien een slecht cijfer, een vervelende leerkracht of negatieve stereotyperingen bedreigingen zijn voor het zelfbeeld. Vooral scholieren uit een etnische minderheidsgroep kunnen de schoolomgeving als zeer bedreigend ervaren, vanwege die negatieve stereotyperingen.

Een voorbeeld van een zelfbevestigingsoefening is het schrijven over een positieve basiswaarde. Dit kan leiden tot een gevoel van bevestiging, waardoor de schrijver zich hiernaar gaat gedragen. De opdracht werkt dan als bekrachtiger om dat gedrag te laten zien.

Wanneer iemand zichzelf niet kan bevestigen, gaat diegene op zoek naar oorzaken buiten zichzelf. De ander heeft het gedaan, zodat het zelf van die persoon beschermd blijft. In eerste instantie werkt deze tactiek protectief voor het zelfbeeld. Op de langere termijn leidt dit ertoe dat het echte probleem niet wordt aangepakt.

Zelfbevestiging is een goede manier om de academische prestaties te verhogen, maar ook om agressief gedrag te verminderen. Ander onderzoek laat veelbelovende resultaten zien voor het gebruik van zelfbevestiging in gezondheidsgedrag bij mensen.

Omdat de toepassing van zelfbevestiging relatief kort en makkelijk is, lijkt zelfbevestiging een veelbelovende techniek. Onderzoek heeft aangetoond dat de effecten over tijd kunnen blijven hangen. Omdat het zulke simpele opdrachten zijn, kan zelfbevestiging ook als onderdeel van een bredere therapie worden ingezet. Let wel, zelfbevestiging kan niet worden gezien als een vervanging van therapie of onderwijs. Daarnaast bestaat er geen onderzoek dat aantoont dat zelfbevestiging een effect heeft bij kinderen met ernstige problematiek. De meeste onderzoeken naar zelfbevestiging zijn dan ook gedaan in de niet-klinische populatie.

Omdat de zelfbevestigingstechnieken nog relatief kort zijn omarmd door het professionele werkveld, is er nog weinig kritiek. Eventuele kritiek komt uit de hoek van een aantal professionals die stellen dat er geen zelf bestaat. Zij zien het zelf als een illusie.

In de toekomst gaan we zelfbevestiging ook zien in onderzoek binnen de klinische populatie en gaan we op zoek naar nieuwe gebieden waar zelfbevestiging nuttig kan zijn. Daarnaast wordt er onderzocht of er effectievere manieren bestaan van zelfbevestiging.

5. Diagnostische modellen en processen

Dit onderdeel van de tekst gaat over diagnostische modellen en benaderingen. Het diagnostische proces is van groot belang voor de orthopedagoog, aangezien de diagnostische fase een directe invloed heeft op het betrokken kind en zijn of haar ouders. Een lastig onderdeel van de diagnostiek is dat er geen duidelijke scheiding bestaat tussen wat normaal is en wat niet. Hieronder worden verschillende diagnostische benaderingswijzen besproken evenals verscheidene diagnostische modellen.

Wat zijn diagnostische modellen?

Orthopedagogen moeten beslissingen nemen die een enorme impact kunnen hebben op het kind en het gezin daaromheen. Deze beslissingen dienen ertoe een positieve bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van het kind en het gezinsfunctioneren op de lange termijn. De beslissingen van de orthopedagoog wordt door sommige ouders als een verlichting gezien, aangezien zij zich al lange tijd zorgen maken over hun kind. Andere ouders zijn minder blij met het label dat hun kind krijgt opgeplakt. Deze ouders zijn vaak minder gemotiveerd zich in te zetten hun kind in een langdurig traject te helpen en ondersteunen.

Juist omdat de besluiten van een orthopedagoog zo’n grote impact kunnen hebben, moeten deze besluiten goed zijn. Om een juiste beslissing te kunnen nemen, is het belangrijk dat de orthopedagoog werkt met verschillende protocollen. Dit zijn regels die ervoor zorgen dat de formele testafname zo zuiver mogelijk is. Wanneer de professional twijfels heeft, bijvoorbeeld over de vervolgstappen, voorzien protocollen in gereedschap om verder te gaan in het diagnostisch proces. Een diagnostisch model is een voorbeeld van een protocol dat de professional kan gebruiken.

Hoe ziet het diagnostische proces eruit?

Een eerste probleem waar veel professionals tegenaan lopen is ‘wat is normaal?’. Normaal kan bijvoorbeeld gedefinieerd worden als de afwezigheid van een psychologische stoornis, maar wat is dan de definitie van een psychologische stoornis? Wat normaal is, is ook cultuurafhankelijk.

Vervolgens ontstaat er een nieuwe tweedeling. Problemen kunnen zowel categorisch als dimensionaal worden geordend. Wanneer gebruik wordt gemaakt van categorieën wordt er verondersteld dat er sprake is van een kwalitatief verschil tussen die categorieën. Daarnaast wordt verwacht dat individuen in dezelfde categorie grotendeels vergelijkbaar zijn. Wanneer het individu in de ene categorie wordt geplaatst, hoort het individu niet in de andere categorie. Een voorbeeld van een systeem dat met categorieën werkt is de DSM.

Wanneer men met dimensies werkt, wordt ervan uitgegaan dat mensen verschillen in de mate waarin ze een bepaald (probleem)gedrag vertonen. Er is geen duidelijk onderscheid tussen wat normaal is en wat niet. Vaak lijkt de dimensionele benadering een betere weergave van de werkelijkheid dan de categorische benadering, maar de categorische benadering is op een meer simpele wijze toe te passen door de professional.

Een voorbeeld van en empirisch classificatiesysteem is de Child Behavior Checklist (CBCL). Hierbij zijn dimensies van gedrag middels statistische analyses gecreëerd. Voor elke dimensie bestaat een cut-off score: het kind valt wel of niet binnen het probleemgebied.

Het Ontwikkelingspsychopathologie Model kijkt op een meer dynamische manier naar de diagnose. De basis is dat psychopathologie verschillende vormen kan aannemen over de tijd en dus niet statisch hoeft te zijn. Deze benadering kijkt naar de continue ontwikkeling van het kind (inclusief genetische, biologische, psychologische, sociale en omgevingsinvloeden).

Statistische methoden versus klinische beoordelingen

Bij statistische methoden wordt gebruik gemaakt van een norm, zoals een cut-off score. Deze statistische methoden hebben de neiging een betere voorspelling te doen dan klinische voorspellingen, omdat klinische voorspellingen gevoeliger zijn voor bias. Om tot een goede klinische beoordeling te komen is het dus belangrijk om op een systematische en gestandaardiseerde manier te werken.

Bias wordt vaak veroorzaakt door heuristieken. Heuristieken zijn cognitieve strategieën om tot een snelle beslissing te komen.

Welke diagnostische modellen zijn beschikbaar?

De Empirische Cyclus omschrijft de verschillende stappen die nodig zijn om empirische kennis te vergaren. De cyclus doorloopt de volgende fases:

1. observatie (een assessment van de problemen en klachten van de cliënt)
2. inductie (her vertalen van de assessment in een algemene hypothese)
3. deductie (het omzetten van de hypothese in een testbare voorspelling)
4. testen (het testen van de voorspelling)
5. evaluatie (het concluderen of de testresultaten de voorspelling ondersteunen)

De Diagnostische Cyclus is onderdeel van de Empirische Cyclus en bestaat, na de intake, ook uit verschillende stappen:

1. klachtenanalyse (het krijgen van een algemeen beeld van het perspectief van de cliënt)
2. probleemanalyse (het organiseren van de klachten en het opstellen van een probleembeschrijving)
3. verklarende analyse (begrijpen waarom een probleem optreedt)
4. indicatie analyse (beslissen om al dan niet te gaan behandelen)

Vanuit elke stap kan ook weer terug worden gegaan naar een vorige stap.

Er bestaat ook een aanpassing op de Diagnostische Cyclus, waarbij de volgende fases worden onderscheiden:

1. Registratie
2. Toepassing
3. Concrete hulpvraag
4. Klachtenidentificatie
5. Uitleg
6. Indicatie
7. Rapportage
8. Evaluatie

Met de Diagnostische Cyclus wordt gepoogd de Empirische Cyclus te contextualiseren in een diagnostisch proces. Er wordt gefocust op het individu en men gaat ervan uit dat er extra behandeling nodig is in aanvulling op het algemene onderwijs.

Het Model van Toepassingsgerichte Diagnostiek (Model of Practice-Based Diagnostics) reguleert en structureert onderwijssituaties zo dat het bijdraagt aan de ontwikkelings- en leerbehoeften van de cliënt. Het diagnostisch proces wordt gezien als een middel op de goede beslissingen over de behandeling te nemen. Door kennis, een hypothesetestende houding en een goede testkeuze wordt de professional gezien als een scientist-practitioner.

Binnen dit model bestaan vijf fases:

1. Intake
2. Strategie
3. Onderzoek
4. Indicatie
5. Advies

Het model kan ook worden toegepast op de situatie in de klas. Het Hypothesetestende Model speelt in alle eerder genoemde modellen een centrale rol. elke hypothese spreekt een verwachting uit die al dan niet bevestigd kan worden.

Kun je deze modellen bij elke cliënt toepassen?

Het diagnostisch proces wordt lastiger wanneer je als professional gaat werken met een cliënt met een andere culturele of taalachtergrond. Wanneer je niet dezelfde moedertaal hebt kan het ertoe leiden dat de cliënt moeite heeft het probleem op een accurate manier te omschrijven. De manier waarop problemen worden omschreven, is daarnaast sterk cultuurafhankelijk.

Trends

Leerkrachten en professionals zijn meestal geïnteresseerd in de competenties van een kind. Wat echter met de meeste gestandaardiseerde tests wordt gemeten, is de prestatie. Prestatie omschrijft deels ook de competenties, maar wordt daarnaast door verschillende factoren beïnvloed.

Professionals onderzoeken of een kind boven of beneden een bepaalde drempel scoort, om zo te bepalen of er een behoefte bestaat voor extra hulp en ondersteuning. Daarnaast kunnen diagnostische instrumenten toekomstige schoolprestaties voorspellen.

Dynamische tests focussen zich meer op het leerpotentiaal en hebben een kleiner verschil tussen competentie en prestatie. Bij een dynamische test wordt er gewerkt volgens de test-train-test procedure. De prestatie sop een bepaalde test worden gemeten, waarna het kind instructies krijgt om op hoger niveau te presteren. Daarnaast kan het kind oefenen en krijgt het kind feedback. Na deze periode worden de prestaties van het kind opnieuw gemeten. Hierdoor kan worden vastgesteld wat het kind door de instructie heeft geleerd, het leerpotentiaal. Dit wordt gezien als een indicator van competentie. De oorsprong van het dynamische testen voert terug op de proximale ontwikkeling van Vygotsky. De zone van de proximale ontwikkeling is het verschil tussen de kennis die een kind heeft en kan toepassen en wat kan worden bereikt bij begeleiding.

De meeste statische cognitieve testmaterialen hebben normen en zijn gevalideerd en betrouwbaar. Dit wil echter niet zeggen dat elke test ook op elk kind toepasbaar is. Juist dynamische testen zijn veel breder inzetbaar, omdat een bepaalde mate van achtergrondkennis niet vereist is om leerbaarheid te meten.

De laatste fase van de toepassingsgerichte diagnostiek stelt de professional voor een probleem: hoe kun je een goede groepsinstructie ontwerpen, terwijl je tegelijkertijd ook tijd en aandacht aan individuele leerlingen wilt besteden? dit wordt extra bemoeilijkt wanneer er kinderen in de klas zitten met speciale gedrags- of leerbehoeften.

Een manier waarop klassikale en individuele instructie gebalanceerd kan worden is door eerst een evidence-based groepsinstructie te geven en vervolgens de vooruitgang monitort om de effecten voor individuen te bekijken. Een voorbeeld hierbij is de Curriculum-Based Measurement. Wanneer hieruit blijkt dat de instructie niet werkt voor het individu (er is geen prestatiegroei), wordt de instructie hierop aangepast.

Bevindingen

Het dynamisch testen is voornamelijk toegepast bij leerzwakke kinderen en kinderen uit een etnische minderheidsgroep in onderwijssituaties. De dynamische testuitkomsten kunnen, net als meet statische testen, een goede voorspelling geven van de toekomstige schoolresultaten. Daarnaast kunnen dynamische testen ook verschillen in prestaties verklaren en kun je met dynamische tests ontdekken welke leerlingen goed reageren op instructie.

Kritiek

Het gebruik van een transparant, voor-gedefinieerd diagnostisch model is voor zowel de professional, de cliënt en de ouders een groot voordeel. Omdat elke cliënt echter uniek is, kan het diagnostische model ook leiden tot tunnelvisie.

Dynamisch testen krijgt ook wat kritiek te verduren. Het leerpotentiaal dat wordt gemeten wordt door velen als ‘vaag’ beschouwd, waardoor het niet altijd duidelijk is wat nu precies wordt gemeten. Er is daarnaast weinig informatie over de validiteit en betrouwbaarheid van dynamische tests. Er is meer psychometrisch bewijs nodig. Een ander punt van kritiek is dat het administreren en scoren van dynamische tests is lastig en kost veel tijd.

Relevantie

Om op een goede manier te kunnen vaststellen wat er met een kind en zijn of haar gezin aan de hand is, zijn diagnostische modellen zeer belangrijk. Daarnaast dragen deze modellen bij aan de stappen die de professional moet nemen. De meeste professionals maken gebruik van het Hypothesetestende Model (en dus ook van de Empirische en Diagnostische Cyclus).

Het Model van Toepassingsgerichte Diagnostiek in onderwijssituaties draagt bij aan het principe van adaptive education, wat zich op de individuele behoeften van de leerling richt. Het monitoren van vooruitgang met de Curriculum-Based Measurement past hier goed bij.

De dynamische testen worden in het huidige onderwijssysteem niet uitgebreid ingezet, waarschijnlijk vanwege het gemak waarmee statische testen te scoren en administreren zijn. De aanbeveling is dynamische tests als aanvulling te gebruiken op statische tests, in plaats van statische tests te vervangen.

6. Kritische vragen met betrekking tot behandeling

Wel of niet behandelen

De vraag een kind al dan niet te behandelen is een ingewikkelde, aangezien elk kind uniek is en elk kind een unieke sociale omgeving heeft. Dit kan het kind al dan niet beïnvloeden en kan al dan niet een bijdrage leveren aan de ontwikkeling. Voor professionals in het werkveld wordt het extra lastig door het hiaat dat er bestaat tussen de wetenschappelijke basis en de praktijk.

We gaan ervan uit dat het diagnostisch proces een hulpmiddel is om te bepalen welke behandeling eventueel van nut kan zijn. Bedankt voordat je begint met behandelen altijd dat een diagnose ook niet valide of verkeerd kan zijn. Ook de DSM is niet altijd de juiste manier om een bepaalde diagnose vast te stellen. Er kunnen daarnaast fouten zitten in het voorafgaande diagnostische proces. Zeker wanneer intensieve behandeling het vervolgplan is, is een second opinion belangrijk.

Soms kan het ook gebeuren dat een professional, zonder een diagnose af te wachten, directe behandeling nodig acht, bijvoorbeeld in het geval dat er een hoog suïciderisico bestaat.

Een belangrijk punt is dat ouders, leerkrachten en kinderen steeds beter op de hoogte zijn van de verschillende vormen van psychopathologie . Hierdoor ontstaan voordat het kind überhaupt een professional heeft gezien al zelfbedachte diagnoses. Het is van belang de beoordelingen van deze mensen serieus te nemen, omdat zij het kind langer en beter kennen dan de professional. Aan de andere kant hebben deze mensen soms onrealistische verwachtingen. Voor sommige ouders of leerkrachten wijst een diagnose erop dat zij in ieder geval niets verkeerds hebben gedaan. De professional moet dus de oordelen van de mensen uit de omgeving van het kind serieus nemen, maar ook altijd vertrouwen op zijn of haar eigen onderzoek.

De vraag al dan niet te starten met een behandeling komt voort uit een aantal redenen:

• Er is onvoldoende geld en tijd om elk relatief milde probleem te behandelen.
• De iatrogene effecten kunnen soms meer kwaad dan goed doen.
• De behandeling kan een heftig effect hebben op het gezinsleven.

Elke professional heeft zijn of haar expertisegebieden. Soms is het wijs om een cliënt door te verwijzen naar een ander, maar het kan ook lastig zijn te bepalen of er überhaupt wel een orthopedagogische behandeling noodzakelijk is. dit geldt bijvoorbeeld bij de aanwezigheid van fysieke klachten. Juist doordat de grenzen tussen arts en psycholoog/pedagoog steeds meer vervagen, is het van belang de grenzen aan je eigen expertise te zien. Cliënten met fysieke klachten moeten altijd worden doorverwezen naar de huisarts.

Tijdens de behandeling is het noodzakelijk dat iedereen meewerkt. Vaak is niet alleen het kind, maar ook bijvoorbeeld de ouders onderdeel van de behandeling. Hun houding is grotendeels bepalend voor het succes van de behandeling, net als de houding van het kind. Let daarbij op dat het doel van behandeling generalisatie is. Niet alleen in bepaalde situaties, maar in elke situatie moet het gedrag veranderen.

Er bestaan een aantal ethische overwegingen voorafgaand aan de start van de behandeling. Er moet, zoals al gezegd, besloten worden om al dan niet te starten met een behandeling. De noodzaak van de behandeling moet hiervoor in kaart worden gebracht, evenals de iatrogene effecten en de bijwerkingen. Daarnaast moet worden overwogen in hoeverre het in het belang is van alle betrokkenen dat de behandeling doorgang vindt. Tijdens de behandeling moet de orthopedagoog zich bovendien houden aan de regels gesteld door de NVO.

Evidence-based practice

Er zijn vele meningen over de opvoeding van een kind. De meeste meningen zijn afkomstig van personen zonder enige professionele achtergrond op dit vlak. Juist daarom is wetenschappelijk onderzoek van groot belang. Dit onderzoek helpt te bepalen welke behandelingen het beste werken bij welke kinderen. In de meest ideale situatie wordt een randomized controlled trial uitgevoerd om de effectiviteit van een behandeling aan te tonen. Kinderen uit een sample worden random toegewezen aan één van de twee condities (controle en experimenteel). De groepen worden vervolgens vergeleken op het moment dat de experimentele conditie een interventie heeft gekregen. De behandeling wordt als effectief gezien als de kinderen in de experimentele groep een betere score behalen dan de kinderen in de controlegroep. Hierop kunnen verschillende variaties worden bedacht en onderzocht.

Volgens de beroepscode van de NVO moeten orthopedagogen zoveel mogelijk gebruik maken van een evidence based behandeling (en er dus een randomized controlled trial heeft plaatsgevonden). De aanwezigheid van een randomized controlled trial betekent echter niet dat dit het enige is waar de orthopedagoog zich op moet richten. Het theoretische raamwerk eromheen en andere onderzoeken zijn nog steeds zeer waardevol bij het onderbouwen van een interventie.

Aan wanneer je gebruik maakt van een evidence based behandeling, is het de plicht van de orthopedagoog ook erg te hebben in eventuele negatieve effecten. Daarnaast moet de behandeling zeer zeker ook ethisch zijn.

De lengte van een behandeling hangt samen met het soort probleem. Voor sommige problematiek is een snelle oplossing gewenst, ook wanneer dit eigenlijk niet optimaal is. In dit geval kan worden gekozen voor een snelle behandeling die ondersteund wordt met een meer langdurige behandeling, bijvoorbeeld wanneer iemand zichzelf verwond.

Om de effectiviteit van een behandeling te bepalen, wordt meestal gebruik gemaakt van statistische methoden. Let wel, zelfs wanneer iets statistisch significant is, betekent dit niet dat het ook nuttig is. Daarom zijn ook effectgroottes van toegevoegde waarde bij het bepalen van de effectiviteit. Maar ook hier zitten haken en ogen aan. Er zijn bijvoorbeeld ook behandelingen met slechts een minimaal effect, die toch worden toegepast (bijvoorbeeld een medicijn dat bij vijf procent van de bevolking werkt). Daarnaast heeft een statistisch significante behandeling met een grote effectgrootte niet altijd het juiste effect, bijvoorbeeld wanneer de behandeling gedrag wel aanpakt en verminderd, maar het gedrag er niet door verdwijnt. Daarom moet men zich altijd afvragen of een behandeling een belangrijk effect heeft op het dagelijks leven. Vaak zal dit samenvallen met statistische significantie en een grote effectgrootte, maar zeker niet altijd.

De meeste nieuwe interventies worden eerst in een laboratoriumsetting getest. In het werkveld is de instructie en de uitvoering echter niet zo clean als in een laboratorium. Dit kan ertoe leiden dat een behandeling die zich in een randomized controlled trial heeft bewezen, in het echt minder sterk uitpakt.

Daarnaast kunnen de resultaten van een goed onderzochte behandeling ook tegenvallen in het echt, aangezien de onderzoeker statistische keuzes maakt. Onderzoekers kunnen data verzinnen, onderzoekers kunnen participanten uit de data verwijderen enzovoorts. Daarnaast worden veel onderzoeken die geen significante effecten aantonen vaak niet eens gepubliceerd (het ‘bureauladeprobleem’). Dit is voornamelijk een probleem indien anderen een onderzoek willen repliceren en de eerder gevonden resultaten niet vinden.

Daarnaast wordt steeds duidelijker dat een behandeling die effectief is voor een bepaalde groep, niet noodzakelijkerwijs effectief is voor een andere groep. De etnische diversiteit in veel landen maakt het voor de orthopedagoog steeds vaker een uitdaging een goede behandeling toe te passen. Dit is vooral lastig omdat de meeste behandelingen zijn ontwikkeld door blanke, westerse mannen. Dit kan ertoe leiden dat interventies bij niet-westerse cliënten minder effectief zijn. Naast etnische verschillen kunnen cliënten natuurlijk ook op allerlei andere domeinen van elkaar verschillen, wat zijn invloed heeft op de effectiviteit van de behandeling.

Het meeste onderzoek is gebaseerd op het gemiddelde verschil tussen groepen, wat inhoud dat individuen binnen die groep niet altijd baat hebben bij de behandeling. Hierdoor wordt het vaak niet opgemerkt wanneer bijvoorbeeld negentig procent baat heeft bij een behandeling, maar de behandeling bij tien procent van de kinderen de problemen verergert.

Er kan ook sprake zijn van het Matthew effect: kinderen die meer positieve factoren in hun leven hebben, zullen meer profiteren van de interventie dan kinderen met minder positieve factoren.

Een ander fenomeen dat kan optreden is differential susceptibility. Kinderen met een DRD4 7-repeat allel zijn gevoeliger voor de omgeving dan kinderen zonder dat allel. Deze kinderen zullen dus meer baat hebben bij interventies, maar ook vaker last hebben van negatieve omgevingsinvloeden. Dat sommige kinderen minder gevoelig zijn voor behandeling dan anderen, mag echter nooit een reden zijn om als orthopedagoog niet alles te geven.

Na al het voorgaande besproken te hebben, nog één noot: als een behandeling die voor een groep effectief is, niet effectief hoeft te zijn voor een individu, kan het ook zo zijn dat een behandeling die voor een groep niet effectief is, juist wel effectief is voor een individu. Soms is het dus nodig om een niet voldoende gevalideerde vorm van behandeling te gebruiken naast je basisbehandeling. Let wel, dit kan alleen wanneer de extra behandeling het kind niet schaadt en de basisbehandeling niet verstoord.

7. Psychometrie

Psychometrie

Voordat een professional start met behandeling, moet eerst het probleem worden vastgesteld. Hiervoor vertrouwt de orthopedagoog op interviews, gedragsobservaties en gestandaardiseerde instrumenten om de problemen van het kind te kunnen meten. Met psychometrie worden theorieën en technieken gevangen in psychologische metingen.

Bevindingen

Psychometrie en statistiek liggen zeer dicht bij elkaar. De ‘ontdekker’ van de psychometrie was Galton. De standaarddeviatie en regressielijn zijn bijvoorbeeld van zijn hand. Hij was ook de eerste die mensen indeelde op intelligentie (op basis van reactietijden). Hij verzamelde van allerlei mensen allerlei waarden op bepaalde trekken en zette deze in een plot. Vervolgens bleek dat al die karakteristieken normaal verdeeld waren. Dit sluit nauw aan bij het hedendaagse gedachtengoed. Wanneer kinderen na huidig onderzoek sterk afwijken van het gemiddelde in een normaal verdeling, worden zij vaak in het hokje dyslexie, ADHD, autisme enzovoorts gezet.

Cattell was ook geïnteresseerd in individuele verschillen. Ook hij ontwikkelde een intelligentietest (welke later niet gerelateerd bleek aan academische resultaten).

Validiteit wordt vaak omschreven als ‘meet de test wat het moet meten?’. Cronbach, Meehl en Loevinger hebben het concept validiteit zoals het nog steeds wordt gebruikt geïntroduceerd. Cronbach en Meehl hebben voornamelijk een bijdrage geleverd aan de construct validiteit (daarnaast bestaan ook inhouds-, predictieve en concurrente validiteit). Tegenwoordig worden deze vier vormen van validiteit meer als eenheid gezien:

• Construct validiteit: er is sprake van een hoge correlatie met andere variabelen die de uitkomst representeren. Er is daarnaast geen correlatie met variabelen die de uitkomst niet representeren.
• Concurrente validiteit: scores op testen die vergelijkbare uitkomsten meten moeten hoog onderling gecorreleerd zijn.
• Predictieve validiteit: hangen de huidige scores samen met latere scores?
• Inhoudsvaliditeit: geeft de test een goede weergave van de inhoud van hetgeen getest wordt?

Naast de validiteit kan ook de interne structuur van een test worden onderzocht. Dit is de mate waarin de scores op items overeenkomen met de hypothese over het onderliggende construct en wordt gemeten met Confirmatory Factor Analysis.

Validiteit kan worden gezien als een maat om te omschrijven hoe goed de data bij het construct passen.

Naast validiteit wordt ook gekeken naar de betrouwbaarheid van een test. Betrouwbaarheid is de consistentie van een meting. Meet een instrument hetzelfde resultaat op twee verschillende momenten? Spearman is een belangrijke naam bij de betrouwbaarheid. Hij kwam met de ware score en de geobserveerde score. De geobserveerde score (de score die een kind behaalt op een test) benadert de ware score: ware score = geobserveerde score + error.

Om betrouwbaarheid aan te tonen zijn verschillende methoden bedacht:

• Test-hertest betrouwbaarheid: in hoeverre behaalt een individu dezelfde score als hij of zij de test opnieuw maakt?
• Split half betrouwbaarheid: een test kan in twee gelijke delen worden gedeeld en de betrouwbaarheid is de correlatie tussen de scores op die twee helften.
• Interne consistentie: de onderlinge correlaties tussen items in een test (Cronbach’s alpha).

Relevantie

Om de verschillen tussen mensen te meten bestaan enorm veel tests. Elk jaar komen hier weer nieuwe testen bij, om nieuwe constructen te testen of om verouderde tests te updaten. Daarnaast wordt voortdurend gewerkt aan nieuwe technieken om de schaalkwaliteit te meten. Zeer belangrijk is het om als professional alleen met valide en betrouwbare testmaterialen te werken. Wanneer je een kind diagnosticeert met een onvoldoende valide en/of onvoldoende betrouwbare test, is dit onethisch. De COTAN helpt hierbij, doordat de COTAN een weergave biedt van verscheidene tests en hun scores op validiteit en betrouwbaarheid.

Kritiek

Er bestaat kritiek op het gebruik van correlatieanalyse om de validiteit van testscores te bepalen. In plaats daarvan zou gebruik moeten worden gemaakt van oorzakelijkheid: een test kan alleen valide zijn wanneer een verandering van het construct leidt tot een verandering van testscores.

Trends

Het veld van de psychometrie is in continue ontwikkeling. Een relatief nieuw begrip is measurement invariance. Tests zijn niet altijd valide voor elke culturele groep, omdat bepaalde culturen testitems op een andere manier kunnen interpreteren. Dit kan leiden tot een error in de testscores. Bij een grote error in een bepaalde groep, kan de test worden gezien als niet valide.

8. Sociale uitdagingen in en bij de klinische praktijk

Verhoogde ontwikkelingskwaliteit en institutionele grenzen

Nog niet zo lang geleden zijn de toelatingseisen voor speciaal onderwijs en clusterscholen veranderd. Elke leerling moet op zo’n school een ontwikkelingsperspectief hebben. Dit perspectief is indicatief voor het type onderwijs dat gewenst is. De behoeften, de leerbaarheid en de competentieontwikkeling zijn hierbij niet van belang. In de praktijk blijkt dit niet prettig te werken. Veel leraren hebben moeite om tijd te vinden voor instructie en om de instructie aan te passen aan de behoeften en mogelijkheden van hun leerlingen. Hierdoor worden de leerlingen onvoldoende voorbereid op toekomstige deelname aan het sociale verkeer.

Het komt steeds vaker voor dat leerlingen op basis van één karakteristiek, kansen ontzegd worden. Hierdoor krijgen zij niet de kans zich ten volle te ontwikkelen en wordt er te weinig aandacht besteed aan de leerbehoeften.

Privacy en het delen van informatie

In Nederland wordt veel gezondheidsinformatie over kinderen opgeslagen. Eerst informatie verkregen via consultatiebureaus, later informatie via de schoolarts. Hoe goed dit wordt opgeslagen en beschermd is niet bekend. Een ander systeem in Nederland is het elektronische kinderdossier. Allerlei informatie over het kind en zijn of haar omgeving wordt hierin opgeslagen. De kwaliteit en validiteit van deze data is niet bekend. Daarnaast is onbekend wie er toegang toe heeft en wie er gebruik van maakt.

Professionals en grotere steden zijn voortdurend bezig nieuwe beleidssystemen te ontwikkelen om persoonsinformatie beter te beschermen. Vanaf twaalf jaar heeft een kind het recht zijn of haar persoonlijke dossier in te zien. Daarvoor hebben de verzorgers van het kind dat recht. Het recht van de verzorgers om het dossier van het kind in te zien eindigt bij het zestiende levensjaar. In de zorg wordt persoonsinformatie niet gedeeld, tenzij het kind of de wetmatige verzorger hier toestemming voor geeft. Er is echter geen toestemming nodig om informatie te delen met professionals die zorg of bescherming leveren aan het kind en/of zijn of haar gezin.

Gedeelde verantwoordelijkheid

Eerder is er al het een en ander verteld over protocollen, en dan met name over waarom ze gebruikt worden. Voornamelijk in de Jeugdzorg zijn er vele protocollen ontwikkeld en gebruikt. Dit gaat samen met veel klachten. Veel protocollen lijken namelijk niet te anticiperen op de complexiteit en verscheidene situaties waarmee orthopedagogen te maken hebben. Daarnaast neigen protocollen ernaar om zich te focussen op de institutionele verantwoordelijkheid, terwijl de meeste cliënten de voorkeur geven aan een ‘vraag-aanbod’-aanpak. Hoe meer er behoefte is aan samenwerking, hoe meer orthopedagogen zich gedwongen voelen door protocollen, die onvoldoende participeren op deze behoefte.

Onderwijshulp en medicijngebruik

Ouders en cliënten kunnen een voorkeur hebben voor een farmacologische behandeling (medicatie) en een psychologische behandeling. Het is belangrijk deze voorkeuren mee te nemen in het proces. Behandeling heeft doorgaans meer effect wanneer de cliënt er zelf achter staat. Het is echter een uitdaging of je mee moet gaan met de wensen van de cliënt.

Er bestaat geen Nederlands onderzoek over de behandelingsvoorkeuren. In Amerika is onderzoek gedaan onder volwassenen. De meeste volwassenen hebben een voorkeur voor psychologische en onderwijskundige hulp. Dit geldt zelfs sterker bij volwassenen uit een etnische minderheidsgroep. De verwachting is dat dit ook voor Nederland, en zeker bij kinderen, geldt.

Het is daarnaast lastig te bepalen welke behandeling het meest effectief is en de minste bijwerkingen heeft. Onderzoek toont aan dat een farmacologische behandeling van ADHD positieve effecten heeft op de kernsymptomen, kleine effecten heeft op het schoolwerk en geen effecten heeft op de consciëntieusheid. Langetermijn effecten zijn onbekend.

Gedragsinterventies, met name de cognitieve gedragstherapie, laten positieve effecten zien van gemiddeld tot groot bij ADHD.

De combinatie van beide therapievormen laat gemiddelde tot grote effecten zien op de kernsymptomen van ADHD. Een combinatie zou er ook toe kunnen leiden dat de hoeveelheid medicatie kan worden verminderd. Wat betreft gedrags- en sociale problemen, maakt het bij ADHD niet uit welke vorm van behandelen wordt gebruikt, elke vorm lijkt even effectief.

Onderzoek omschrijft dat we voorzichtig moeten zijn in het voorschrijven van een farmacologische behandeling, vanwege de bijwerkingen en de eventuele complicaties (zoals obesitas en diabetes).

Een andere optie is niet behandelen. Misschien moeten we ouders en andere betrokken volwassenen uitnodigen, voorlichten en het leren de verschillen te omarmen.

Culturele diversiteit

In Nederland heeft ongeveer een kwart van alle kinderen een niet-Nederlandse achtergrond. Gezinnen afkomstig uit een etnische minderheidsgroep hebben in Nederland daarnaast moeite om de weg naar de professionele hulpverlening te vinden. Indien zij wel bij een professional belanden, moet de orthopedagoog met verschillende zaken rekening houden:

• De genetische en biologische factoren, soms in combinatie met de culturele achtergrond, kunnen anders zijn. Zo komt schizofrenie bijvoorbeeld vaker voor bij Marokkaanse en Surinaamse mensen.

• De omgeving waar men woont (een drukke stad beïnvloedt mensen anders dan een plattelandsdorp).

• Mensen met een donkere huid of mensen die zich vaak bedekkend kleden hebben een verminderde vitamine D opname. Vitamine D beïnvloedt de stemming, de slaap en de algemene gezondheid.

• Primaire culturele verschillen (taal, normen, waarden, ideeën, houdingen, kennis en vaardigheden).

• Cultuurgebonden syndromen

• Secundaire culturele verschillen (verschillen wanneer mensen van verschillende gemeenschappen voor het eerst met elkaar in aanraking komen)

Gedurende het diagnostische en het behandelproces is de relatie tussen de cliënt van groot belang, zeker in combinatie met cultuurverschillen. De stadia die men volgens Kortmann moet doorlopen zijn:

1. het welkomststadium (begin van de empathische relatie)

2. het diagnostische-therapeutische stadium (een verandering van empathisch naar observatie en meer afstand)

3. het compliance stadium (opnieuw opzoeken van empathische relatie en eventueel starten met de behandeling)

Vooral het tweede stadium verdient de aandacht, aangezien het meeste testmateriaal niet ontwikkeld en getest is bij niet-Westerse etnische minderheden. De validiteits- en betrouwbaarheidsconclusies zijn hierdoor minder sterk. Enkele begrippen zijn hier van belang:

• Etic: benaderingen en criteria waarvan wordt verondersteld dat zij universeel nuttig zijn.

• Emic: benaderingen die lokaal zijn ontwikkeld of aangepaste benaderingen en criteria.

• Equivalentie: de vergelijkbaarheid van concepten en meetinstrumenten over verschillende groepen.

• Bias: de factoren die vergelijkingen binnen groepen bedreigen.

De culturele bias in testinstrumenten kan worden verminderd door moeilijke taal, etnocentrische formuleringen en een cultuurspecifiek uiterlijk te vermijden. Daarnaast moet worden gekozen voor testmateriaal waar de cliënt ervaring mee heeft en bij voorkeur natuurlijk voor testmateriaal dat validiteits- en betrouwbaarheidsnormen heeft voor de specifieke culturele groep.

Een zeer lastig punt bij onderzoek en behandeling van een cliënt afkomstig uit een etnische minderheidsgroep is de taal, voornamelijk wanneer met gezinsleden gesproken wordt. In dit soort onderzoek moet de professional op een Emic manier te werk gaan. Een Etic manier is echter van belang om testmateriaal te kunnen generaliseren. De kunst is een Emic en Etic perspectief met elkaar te matchen, wat derived Etic wordt genoemd.