HC23: Kliniek Syncope

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college worden verschillende vormen van wegraking en de oorzaak ervan besproken
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Definitie

Bewustzijn is het vermogen om te kunnen ervaren of waarnemen. Zelfbewustzijn is het hebben van een beleving of besef van zichzelf en de omgeving. Er zijn 2 aspecten van bewustzijn:

• Inhoud: gedachten, geheugen, emoties, taal
• Niveau: waak, slaap, coma, dood

Verwante begrippen zijn:

• Alertness: van afwezig tot zeer alert
• Aandacht: van afwezig tot hoog
• Awareness: van afwezig tot hoog

Reactievermogen/responsiviteit: van afwezig tot normaal.

Regulatie

Twee gebieden in het CZS spelen een rol in de regulatie van bewustzijn:

• Hersenstam: reticulaire formatie
  • Een klein gebied
• Thalamus en cortex
  • Een groot gebied
  • Hoe meer uitval, hoe minder bewustzijn

Het consciousness network bestaat uit circuits die veel met elkaar communiceren en het bewustzijn onderhouden.

Niveaus van bewustzijn

Het niveau van bewustzijn is in te delen in fysiologische of pathologische toestanden:

• Fysiologische/normale toestanden
  • Wakker
    • Alert, attentie
    • Respons: aanwezig
  • Slaap
    • Verschillende niveaus
      • Doezel
      • Diepe slaap
      • REM slaap/droomslaap
    • Respons: wekbaar
• Pathologische toestanden
  • Veranderd bewustzijn
    • Aspecten hoeven niet tegelijk te veranderen
    • Bijv. bij een focaal insult met verminderde gewaarwording (epilepsie)
      • Reageert niet, niet alert, geen aandacht
      • Later amnesie
      • Wel actief rechtop staan/zitten
  • Bewusteloosheid
    • Niveau van bewustheid is gedaald/verloren
    • Slaat niet op inhoud
  • Bewusteloos
    • Niet wakker (alert/attentive)
    • Niet bewust (aware)
    • Abnormale responsiviteit
      • Net wekbaar
      • Geen respons op pijn

Oorzaak:

Bewusteloosheid kan veroorzaakt worden door alles wat de functie van de cortex of reticulaire formatie aantast:

• Intoxicaties/metabole oorzaken → alleen functieverlies
• Mechanische, infectieuze, vasculaire, anoxische of ischemische oorzaken → functieverlies en structurele afwijkingen

Wegrakingen

Wegraking is een kort verlies van bewustzijn. Het is een kernprobleem. Er kunnen meerdere oorzaken zijn. Bij de diagnose zal een neuroloog proberen epilepsie uit te sluiten, een cardioloog zal proberen een hartziekte uit te sluiten. Deze strategie van uitsluiten is inefficiënt → er moet aangetoond worden wat de patiënt wel heeft.

De bewusteloosheid wordt na afloop vastgesteld door een ooggetuige en patiënt. Voor de diagnose wegraking moet voldaan worden aan de volgende criteria:

• Ooggetuige
  1. Geen normale motoriek, verlies houdingscontrole:
     • Vallen
     • Stijfheid/slapheid
     • Wel/geen trekkingen
  2. Niet responsief
• Patiënt
  1. Amnesie
• Vanzelf over na enkele minuten

Als één van deze criteria niet van toepassing is, is er iets anders aan de hand dan wegraking.

Een wegraking kan 3 oorzaken hebben:

• Syncope
• Gegeneraliseerde epilepsie
• Psychogeen

Een collaps is geen wegraking.

Syncope:

Syncope is wegraking door cerebrale hypoperfusie → de hersenen krijgen geen bloed. Er zijn 3 groepen syncope:

• Reflexsyncope: het autonome zenuwstelsel zet de circulatie uit
• Orthostatische hypotensie: het regelsysteem is stuk
• Cardiale syncope: de pomp is stuk
  • Ritmestoornis
  • Structureel

De bloeddruk is belangrijk voor de perfusie door het hele lichaam. De druk kan verhogen door:

• Hoger slagvolume
• Hogere hartslag
• Hogere weerstand
  • Door constrictie van de sympathicus

In het geval van syncope daalt als iemand gaat staan de bloeddruk in het hoofd ongeveer met ongeveer 22 mmHg. Als hij dan weer gaat liggen, wordt de bloeddruk in het hoofd weer hoger.

Er zijn twee soorten symptomen van syncope:

• Hypoperfusie van de hersenen en retina
  • Bewusteloosheid
  • Zwart zien
  • Schokken
• Symptomen gekoppeld aan de oorzaak
  • Reflex syncope: misselijk, bleek, zweten
  • Orthostatische hypotensie: pijn aan de schouders
  • Cardiale syncope: hartkloppingen

Er zijn 3 varianten van een reflexsyncope:

• Vasovagaal
  • Pijn
  • Angst
  • Staan
• Situationeel
  • Mictie
  • Hoesten
  • Defaecatie
  • Uitrekken
• Sinus-caroticussyncope
  • Bij ouderen

Om de diagnose te stellen kan een reflexsyncope uitgelokt worden met de kantelproef: het lichaam 60°-70°kantelen waardoor er door de zwaatekracht het bloed anders gaat stromen. Het volgende gebeurt:

• Reflex zelf
  • Vagale cardioinhibitie: de nervus vagus stuurt prikkels die het hart "remmen"
  • Minder sympathische vasoconstrictie
• Voorfase
  • "Veneuze pooling": abnormaal veel bloed hoopt zich op in de buik

Een reflexsyncope kan op meerdere manieren behandeld worden:

• Manoeuvres als er een syncope aankomt
  • Zitten/liggen
  • Staan met gekruiste benen
• Snel 1/2 L vocht drinken
  • Voor risicosituaties
• Veel water en zout innemen
  • Voor de lange termijn
• Medicatie: midodrine
  • Zeer zelden
• Pacemaker
  • Zeer zelden

Het frequent last hebben van een syncope kan negatieve gevolgen hebben:

• Minder kwaliteit van leven
• Ontzegging van de rijgeschiktheid
• Minder beroepsgeschiktheid/-keuze

Epilepsie:

Een epileptische aanval bestaat uit 2 insulten:

1. Vocaal insult met verminderde gewaarwording
   • Veranderd bewustzijn
   • Niveau intact
     • Oogt wakker
     • Zit rechtop
   • Inhoud anders
     • Later amnesie
2. Secundair gegeneraliseerd insult
   • Niveau laag
   • Inhoud weg

Er zijn een aantal belangrijke verschillen tussen een syncope en een epileptisch insult:

• Syncope
  • Uitlokking
  • Hartkloppingen
  • Bleekheid, misselijkheid en zweten
  • Soms kleine schokken
    • 10 seconden lang
    • Slap
  • Snel bijkomen
• Insult
  • Geen uitlokking
  • Veel grove schokken
    • 1 minuut lang
    • Stijf
  • Inprentingsstoornis
  • Laterale tongbeet

Psychogene aanvallen:

Bij een psychogene aanval lijkt een patiënt bewusteloos, maar functioneren de hersenen normaal. Het is een psychiatrische bewustzijnsstoornis waarbij er "dissociatie" optreedt. Op zo'n moment is het zelfbewustzijn verstoord. Er zijn 2 soorten psychogene aanval:

• Psychogenic nonepileptic seizures (PNES)
  • Heftige bewegingen → lijkt op een tonisch-clonisch insult
• Psychogenic pseudosyncope (PPS)
  • Stille bewegingen → lijkt op een syncope

Kenmerken van PNES en PPS zijn:

• Lange aanvallen
  • 20-30 minuten lang
• Zeer frequent
• Meestal geen uitlokking
  • Kan liggend gebeuren
• Bezeren in 50% van de gevallen

Een thuisvideo kan heel nuttig zijn → maakt vaak de diagnose volledig zeker.