Introductie in de klinische neuropsychologie hoorcolleges

College 1: 07-09-20

De ventrikel theorie(4e- 16e eeuw na Christus)= mensen dachten dat de vloeistoffen in de ventrikels nuttig waren voor cognitieve functies. Een slecht humeur was dan gerelateerd aan een slechte vloeistof.

Franz Joseph Gall(1758) stelde dat hersenvolume te maken heeft met capaciteit. Een knobbel op de schedel zou betekenen dat dit gebied beter was ontwikkelt. Dit fenomeen wordt lokalisatie genoemd. Het was baanbrekend onderzoek in zijn tijd. In de rechterhersenhelft bleek er minder lokalisatie te zijn dan de linkerhersenhelft.

De niveaus van lokalisatie:

• brein

• kwabben

• modules

• netwerken

• verbindingen

• cellen

• neurotransmitters

Al het gedrag wordt gemedieerd door de hersenen, sommige stoornissen zijn vanuit lokalisatie te verklaren en sommige vanuit het holisme. Dit laatste houdt het globaal disfunctioneren van de hersenen in. “Wij zijn niet ons brein.”

Culturele opvattingen die we hebben bepalen hoe we ergens naar kijken. Het brein houdt geen rekening met de door ons bedachte semantische onderscheidingen.

Vier dimensies binnen de psychologie die onderzoek doen naar het brein:

• Cognitieve psychologie= op zoek naar algemene wetmatigheden.

Er wordt gebruik gemaakt van de substractie methode, wat inhoudt dat de verschilscore minder betrouwbaar is dan de afzonderlijke scores.

Onder deze tak behoren onder andere de Ponzo illusie en de Stroop test. 

• Cognitieve neurowetenschappen= ontdekking van wetmatigheden via onderzoek bij gezonde mensen(in-vivo= bij leven). Er wordt gebruik gemaakt van “neuro-imaging”. Denk hierbij aan EEG, fMRI en ERP. 

Temporele resolutie betekent de tijd, dus wanneer, en de spatiële resolutie betekent de ruimte, dus waar.

• Cognitieve neuropsychologie= het bestuderen van patiënten met specifieke uitval.

Van de verschillende patronen worden uiteindelijk modellen gemaakt. Er worden vooral “case-studies” gedaan. De patiënten van Broca en Wernicke gaan over het vergelijken van tegenovergestelde enkele dissociatie, ofwel dubbele dissociatie(Teuber). 

Hersenletsel kan ontstaan door: CVA(beroerte), trauma, tumoren, virale aandoeningen, neurodegeneratieve aandoeningen of neurochirurgische ingrepen.

• Klinische neuropsychologie= toegepaste wetenschap waarin onderzoek verricht wordt bij patiënten ten behoeve van de individuele gezondheidszorg. 

College 2: 14-09-20

Visuele perceptie is het verwerken van visuele prikkels in de hersenen. Het is een reconstructie van een distale stimulus op basis van de proximale stimulus. Een distale stimulus is het effectieve object en een proximale stimulus is de informatie die via de zintuigen binnenkomt. Er is een systeem met ervaringen nodig om de reconstructie mogelijk te maken.

Drie routes van een prikkel:

• dorsaal= bewust, actie/waar. Aan de rugzijde.

• ventraal= bewust, wat, achterin het brein. Aan de buikzijde.

• subcorticaal= niet bewust, emotie. Onder de cortex.

Ze kunnen alle drie tegelijkertijd plaatsvinden. Uiteindelijk eindigen ze in de primaire motorcortex. Kleine verschillen volgen elkaar op, het gaat dan van basaal naar steeds meer complex. In die basale stappen kunnen er verstoringen voorkomen. Oftewel de stoornissen. 

Eigenlijk zijn onze ogen slecht. Evolutionair kunnen ze niet langer dan dertig jaar mee.

De gele vlek is de plek op het oog waar je scherp mee ziet. Hier liggen de meeste kegeltjes en staafjes.

Primaire visuele stoornissen:

• oculaire aandoeningen

• beschadiging nervus opticus (optische zenuw)

• beschadiging optic tract

• beschadiging primaire visuele cortex

Stoornissen:

• Hemianopsie(corticaal)= je ziet maar één kant, dat deel van de primaire visuele cortex krijgt geen informatie.

• Kwadrantanopsie(corticaal)= kwart uitval van het gezichtsveld.

• Cerebrale achromatopsie(V4)= kleurenblind

• Prosopagnosie(V4)= geen kennis van gezichten. Herkenning via stem, houding of kleding is nog wel mogelijk. 

• Simultaanagnosie(occipito-temporaal)= wel bomen zien, maar niet het bos.

• Pure alexie= blokkade van het splenium, ofwel het stukje dat de hersenhelften verbindt. Een woord maken lukt niet, maar schrijven wel.

• Akinetopsie(V5)= bewegingen worden waargenomen in korte, schokkende beelden.

• Unilateraal neglect(occipito-temporo-parietale)= linkerkant van het gezichtsveld wordt verwaarloosd. Ze geloven zelf niet dat ze deze aandoening hebben. Er komt wel informatie binnen maar het is alsof deze niet bestaat.

• Syndroom van Balint= je weet niet waar iets is ten opzichte van jezelf en elkaar, de ruimtelijke representatie wordt verstoord. 

• Dorsale simultaanagnosie= een object wel waarnemen maar niet kunnen positioneren waar het is in de ruimte.

College 3: 21-09-20

Indeling van het geheugen in STM en LTM, tijd:

← Inmediate working memory → Working memory → Long-term memory(days-years)

In het werkgeheugen zijn de twee stromen horen en zien. Informatie komt in het lange termijn geheugen door te oefenen/herhaling. Je onthoudt de dingen die anders zijn, die nieuwe voor je zijn. Het bewust ervan zijn is essentieel. Geheugen is gebaseerd op ervaringen.

Componenten van het lange termijn geheugen:

• Declaratief= semantisch en episodisch(temporale gebieden).

• Procedureel= non-associatief(reflexbanen), klassiek conditioneren(amygdala), vaardigheden(striatum) en priming(neocortex).

De hippocampus en het cerebellum zijn van belang voor het lange termijn geheugen.

Indeling van geheugen, kwalitatief:

• Declaratief= toegankelijk voor het bewuste(alledaagse gebeurtenissen, woorden en hun betekenis, geschiedenis)

• Non-declaratief= ontoegankelijk voor het bewuste(priming, associaties, motorskills, puzzle oplos vaardigheden)

De amygdala geeft gelijk een reactie en de hippocampus(lijkt op een zeepaardje) onthoudt de situatie, daarom zitten ze zo dichtbij elkaar. Denk aan het voorbeeld met de beer die je in het bos tegenkomt.

De terminologie van het vergeten:

• Retrograde amnesie= vóór de ziekte herinner je je niet. Het autobiografisch en episodisch geheugen zijn gestoord. De wet van Ribot(sterker voor recente gebeurtenissen), mensen vertellen niet wat ze vergeten zijn want dat zijn ze vergeten.

• Anterograde amnesie= na de ziekte onthoudt je niet. Het declaratief geheugen is aangetast.

• Amnestisch syndroom= een combinatie van retrograde en anterograde amnesie.

• Alzheimer= cognitieve stoornissen. Beperking sociaal/beroepsmatig functioneren. Het is een progressief proces, dus geleidelijk aan steeds erger. Ook is het een exclusiecriteria, wat inhoudt dat het geen vaatziekte is.

• Traumatisch hersenletsel(contusio cerebri)= De hersenen beschadigen door een harde klap. Je krijgt “klotsklots” in de schedel. Coupe(heen) of contrecoup(heen en terug). De duur van de coma en het PTA zijn voorspellers voor het posttraumatische letsel.

• Transient Global Amnesia= Etiologie(oorzaak) is onbekend, mogelijk cerebrale veneuze drukverhoging.

• Amnestisch syndroom= Ernstige anterograde amnesie. Verbaan en niet-vitaal. Er kan veel intact blijven en daardoor heb je het niet altijd gelijk door bij de persoon in kwestie.

• Ziekte van Korsakov= Ernstige anterograde amnesie door een vitamine B1 tekort. Dit gaat vaak gepaard met een alcoholverslaving, want hierdoor krijg je minder trek en dus minder voedingsstoffen binnen.

• HSE= koortslip(hsv infectie) breidt zich uit naar de hersenen. Dit is echter zeer zeldzaam. Het is een hersenontsteking.

De figuur van Rey is een tekening van een complexe figuur, die de persoon tweemaal dient na te tekenen. De eerste keer met het figuur er bij, de tweede keer moet de tekening, na ongeveer tien minuten, uit het hoofd te worden nagetekend. De maximumscore is twee punten voor elk goed getekend detail.

Het probleem met non-verbale geheugentaken is dat non-verbaal niet wil zeggen dat de taak puur non-verbaal is. Vrijwel altijd speelt een verbale mediëring een rol in de taak.

College 4 29-09-20: 

Aandacht is van grote invloed op vele aspecten van het gedrag. Er zijn verschillende theorieën, meetmethoden en opvattingen. Aandacht is niet een doel op zich maar maakt iets anders mogelijk. 

Alertheid:

• tonisch (basis)

• fasisch (pieken, als er iets onverwachts gebeurt)

Je moet de vigilantie hoog houden door constant een event-rate te houden. Denk hierbij aan het constant wisselen van positie van douane medewerkers op een vliegveld.

Selectiviteit van aandacht: 

• bottom-up (stimulus bepaalt waar de aandacht heen gaat) vs top-down

• gericht

• verdeeld (cognitieve flexibiliteit, responsinhibitie, verwerkingscapaciteit, controleprocessen)

Utalisatiegedrag bij patiënt met frontale schade is bijvoorbeeld een hamer en een schilderij zien liggen dus dan hang je het schilderij aan de muur.

Lobotomie is het doorsnijden van de connectie tussen de frontaalkwab en de rest. Het is ontdekt door Moniz, die hiermee een Nobelprijs in de geneeskunde heeft gewonnen. Freeman heeft het concept bekend gemaakt in de Verenigde Staten, waar hij het op een niet-medische manier uitvoer. Hoffmann had er al vroeg kritiek op, wat ook terecht bleek want het is geen effectieve methode.

Frontale schade geeft problemen om informatie van cues vanuit de omgeving te gebruiken en hun gedrag te reguleren en aan te passen. Ook is er geen controle meer over emoties en acties die al zijn ingezet. Ze hebben een normaal IQ.

https://youtu.be/zMHYxKDuFmo !!

Traumatisch hersenletsel is een kneuzing en verscheuring in het hersenweefsel door mechanistisch geweld:

• coup-contrecoup letsel (heen en weer bonken van de hersenen tegen de schedel)

• diffuus letsel (axonen uit elkaar doordat gebieden over elkaar heen glijden)

Risicocategorieën zijn shaking baby’s, een val door een ongelukje en het verkeer. Alcohol schijnt een beschermende factor voor de hersenen te zijn bij een harde klap.

De directe gevolgen van traumatisch hersenletsel zijn een coma of posttraumatische amnesie. De duur verschilt per patiënt. Wel hebben de meeste patiënten last van mentale traagheid, dus alles duurt net iets langer. Er is een soort omleiding in de hersenen, dit wordt het detour effect genoemd. Zelden is er sprake van IQ verval.

Intracranieel (binnen de schedel, intracraniële druk)

Extracranieel (buiten de schedel, cerebrale bloeddoorstroming)

College 5: 

Theorieën over emoties:

• Darwin= emotionele expressies zijn aangeboren. Signalen die een dier in staat stellen beter te overleven.

• James-Lange= een stimulus leidt tot arousal en deze leidt weer tot een emotie. Emoties zijn het resultaat van feedback.

• Cannon-Bard= een stimulus leidt tot arousal en emotie tegelijkertijd. Het cognitieve aspect van emotie is onafhankelijk van fysiologische aspecten van emotie.

• Schachter en Singer= een stimulus leidt tot arousal en een cognitief label tegelijkertijd, deze leidt weer tot een emotie. Two-factor theorie.

• Damasio= beslissingen nemen op basis van een somantic marker(gut feelings) en niet alleen een homo economicus. (Iowa gambling task).

Ekman en Friesen komen met hun onderzoek uit op zes basisemoties: woede, walging, angst, blijdschap, verdriet en verbazing.

De amygdala stelt je in staat om heel snel te reageren, gericht op overleving. Volgens LeDoux is je eerste reactie altijd een schrikreactie, zonder dat je echt weet waarvoor je schrikt. De ‘low road’ is ‘quick and dirty’ en de ‘high road’ is ‘slow but accurate’. Iemand met amygdala letsel kan wel emotie beoordelen als ze de lichaamshouding zien. De amygdala heeft twee routes:

• direct= mediale nucleus van de thalamus, superior colliculus en hippocampus(sterk geheugen voor overleving).

• indirect(dempend)= sensorische cortex en polymodale associatiecortex.

De hippocampus is lastig uit te schakelen met de prefrontale cortex. Wel is deze makkelijk in gang te zetten.

Kluver-Bucy syndrome= schade aan de mediale temporale kwab. 

Theory of Mind= conclusie over mentale toestand van anderen. Sociale kennis en regels, empatisch, perspectief name. 

• first= gedachte over iets (Sally-Anne test)

• second= gedachte over een gedachte (cartoon test)

• faux= ten onrechte denken dat iemand een bepaalde gedachte heeft.

Spiegelneuronen zitten in de premotorische cortex en de pariëtale kwabben. Bij autisme spectrum stoornissen gaat het bij spiegelneuronen niet zo goed.

Hersenletsel leidt tot veranderingen in interpersoonlijk gedrag, emotionele/sociale ongevoeligheid en een gebrek aan sociaal adaptief gedrag. Soms wordt iemand ‘pseudopsychopatisch’ of ‘acquired sociopatisch’ gezien, vanwege het gebrek aan bezorgdheid/schaamte/schuldgevoel van patiënten over hoe ze op anderen overkomen of anderen benaderen.

Extra college 5:

Neuropsychologische tests→ aandacht/cognitie/executieve functies

Anamnese/heteroanamnese(naast persoon)= wat voor klachten en gedragsveranderingen zijn er te zien.

Alle aandachts/executieve functies baseren zich op snelheid:

• stimulus driven= sterk gestructureerd

• memory driven= deels gestructureerd

• strategy driven= ongestructureerd

Aandachtsstoornissen (volgehouden, selectieve en verdeelde aandacht):

• vigilantie taken→ onderdrukken aangeleerde respons

• SART→ bij 3 niet reageren en de rest van de cijfers wel

• Stroop→ blauw geel oranje

• Trails

Abstract conceptueel denken

• wisconsin card sorting test→ het probleem is dat er veel vaardigheden voor nodig zijn en niet iets expliciets testen

Werkgeheugen en cognitieve flexibiliteit

• trail making test B→ 1A 2B 3C vebinden

Strategie formatie (problem solving and planning en cognitieve estimation tasks)

• Tower of London→ het probleem is dat het geen eenduidig type fouten onderscheidt

Ecologisch valide taken

• BADS= testbatterij waarin allerlei taken worden gecombineerd. Deze komt dichterbij de werkelijkheid→ dierentuin-plattegrondtest, zes elementen test(vertellen, plaatjes benoemen, rekensommen) en Iowa Gambling Task.

Patiënten met frontale laesies presteren vaak normaal op neuropsychologische tests die

executieve functies beogen te meten. Hoe komt dit?

A. het begrip 'executieve functies' is te diffuus om te operationaliseren.

B. de instructies en doelen van dergelijke tests zijn vaak te expliciet geformuleerd.

C. de meeste tests meten slechts één aspect van executieve functies.

Geheugentests:

• verbaal→ 15 woorden test(5x aanbieden en daarna 20min pauze en de woorden nog eens ophalen). Echter stel je je soms ook een plaatje voor in je hoofd.

• non-verbaal→ warrington gezichten(50 gezichten) en complex figuur Rey(natekenen en lange termijn geheugen). Echter is het nooit volledig non-verbaal.

Priming en impliciet geheugen: met spiegelbeeld een figuur natekenen. Mensen leren niet van hun fouten maar wel bij herhaling, bij een bepaalde aandoening.

Anatomie van de hersenen liedje: https://www.youtube.com/watch?v=snO68aJTOpM en zie ook de afbeeldingen in het begin van het boek ‘introductie in de klinische neuropsychologie’.

College 6:

Je hersenen zijn je belangrijkste orgaan.

Anatomie van motoriek: agonist-antagonist principe= samentrekken en ontspannen spieren

  motor-unit= cellichaam + axon

Hersengebieden:

• hersenstam(spierspanning, lichaamshouding, evenwicht, hoofd-oogbeweging)

→ locked-in syndroom= opgesloten in het eigen lichaam zonder mogelijkheid om te communiceren met je omgeving.

• cerebellum(motorische controle, coördinatie, plannen acties, aanleren motorische vaardigheden) → cerebellaire atoxie, dysarthrie, nystagmus

• basale ganglia(intiatie en selectie van bewegingen, geplande motoriek) → Parkinson(dopamine tekort, weinig spontane beweging, veel meer ruimte in de ventrikels), Huntington(veel spontane bewegingen), syndroom van Gilles de la Tourette(veel spontane bwegingen.

Corticale gebieden zorgen voor de aansturing van extern gestuurde bewegingen

Frontal eye fields= controle van vrijwillige oogbewegingen, het reflex wordt dan onderdrukt.

Stoornissen in premotorische gebieden hebben last van vloeiendheid van bewegingen, willekeurige oogbewegingen en spraakproblemen. Forward models:

Apraxie is een stoornis in beweging, bijvoorbeeld handelingen of ideomotorisch(de functie is duidelijk maar het gebruik van het voorwerp is verkeerd).

Spiegelneuronen: https://youtu.be/Xmx1qPyo8Ks 

Dementie is een hersenaandoening met een langzaam progressief verloop. Een syndroom/toestandsbeeld. Het heeft een sluipend begin. https://youtu.be/eJAool8cw9U 

De belangrijke driehoek bij diagnostiek door een neuroloog is: cognitie, gedrag en hersenen.

Niet alle cognitieve stoornissen impliceren dementie.

Alzheimer:

• geheugenstoornissen

• afasie, agnosie, apraxie, acalculie, alexie

• executieve en gedragsstoornissen

• vertraging in denken en handelen

• posteriale atrofie komt voor bij jongere mensen, ze beginnen met visuele klachten en het geheugen blijft heel lang intact.

Head turning sign= de partner vult aan wat er tekort schiet bij de patiënt.

Er is onderscheid met normale veroudering, dus die mensen hebben dan geen stoornis. Vanaf je 65e worden bijvoorbeeld dubbeltaken lastiger, de snelheid van verwerking gaat langzamer en er treed een verminderd vermogen op om nieuwe informatie op te slaan.

Parkinssonspectrum:

• parkinson(eerst functie en aandacht minder en dan pas geheugen)

• multiple systeem atrofie

• progressieve supranucleaire paralyse(vallen, staren, spraak- en slikproblemen)

• dementie met Lewy-lichaampjes(aandachtsstoornis, veel slapen, hallucinaties, overgevoeligheid voor neuroleptica)

• corticobasale degeneratie

• vasculair parkinsonisme

Huntington→ executieve functiestoornissen, geheugen, tempo van informatieverwerking gaat achteruit.

Alcoholgerelateerde dementie→ lastig te onderscheiden van Korsakov maar wel anders. Het is niet heel erge confabulatie. 

College 6b:

CVA= plotseling optredend verschijnsel van een focale stoornis in de hersenen. Er is een stoornis in de bloedvaten.

• ischemisch= infarct, bloedvat afgesloten (komt het vaakst voor en bij ouderen)

• bloedig= bloedvat gescheurd

- intracerebraal= in de hersenen (AVM, hypertensie, hemorragisch)

- extracerebraal= buiten de hersenen, wel in de schedel (SAB)

Het onderscheiden van een bloeding(wit op de scan) en een infarct(zwart op de scan) is van levensbelang: beeldvorming noodzakelijk.

Acute fase: 

• verlammingsverschijnselen

• duizeligheid

• misselijkheid

• hoofdpijn

• etc.

Subacute fase: 55% heeft een cognitieve stoornis 8 dagen na CVA.

Risicofactoren: hypertensie, diabetes, TIA, hart- en vaataandoeningen, levensstijlfactoren.

Stroomgebieden: 

• anterior(voorkant)

• media(dikste)

• posterior(achterste arterie, loopt door naar voren)

Kleine laesies zijn vaak gelokaliseerd. Meer focaal dan diffuus. Bij elke hersenstoornis zijn er non-specifieke hersenstoornissen. Bij CVA’s zijn het vooral specifieke stoornissen, dat wil niet zeggen dat er niet ook globale en non-specifieke problemen zijn.

Een motorische stoornis veranderd ook op een andere schaal je leven. Bijvoorbeeld het niet kunnen praten en met een nieuwe heup lopen tegelijkertijd. 

College 7:

Taalstoornissen hebben niks van doen met de manier van denken, ze kunnen het alleen niet meer uitspreken. Bij een laesie links, gebruik je de rechterkant van je lichaam bijna niet en is de taal aangetast.

Afasie: verworven taalstoornis ten gevolge van focaal hersenletsel. Er is NIET sprake van een taalontwikkelingsstoornis, spraakstoornis of PD/AD. Er is WEL sprake van CVA, hersentumor, traumatisch hersenletsel, encephalitis of primaire progressieve afasie.

Hooguit 25% van alle afasiepatiënten heeft een zuiver afasiesyndroom. In alle andere gevallen sprake van mengvormen.

Amnestische afasie, ookwel anomische afasie= ze verzinnen omwegen om bij het juiste woord te komen.

Globale afasie= weinig tot geen taalproductie. Taalbegrip ernstig gestoord.

Transcorticale afasie= weinig taalproductie, goed begrip/vlotte taalproductie, slecht begrip/weinig taalproductie, gestoord begrip. De echolalie is ongestoord.

Conductie afasie= herhaling gestoord.

Classificatie afasie in de praktijk: loslaten syndroom terminologie, geeft geen meerwaarde.

Operatief worden delen verwijderd, waarbij ze proberen de belangrijke delen voor communicatie laten zitten.

Lateralisatie

• rechter hersenhelft= creativiteit, gezichten herkennen, patronen herkennen, muzikale aanleg, ruimtelijk inzicht, emotionele detectie en expressie en kunst waarderen.

• linker hersenhelft= spraak, lezen, schrijven, logisch redeneren, wiskunde, analytisch denken.

De aansturing van de motoriek houdt in dat links de rechterhelft aanstuurt en andersom.

Bij linkshandigen is de lateralisatie soms anders dan bij rechtshandigen.

Linker hemisfeer laesie: klankproductie, foneemselectie.

Rechter hemisfeer laesie: beperkt taalbegrip, sociaal-emotionele problemen, affectieve toon, pragmatische effecten.

In de jaren 70 werd dit onderzocht door met een injectie een bepaalde hersenhelft te verlammen. Dit leidde tot de frenologie van Gall, Broca’s onderzoek(begrijpt het maar uit het niet) en Wernicke’s onderzoek(begrijpt het niet maar tettert honderd uit).

Wernicke-Lichtheim banen 1885. De basis voor taxonomoe en afasiesyndromen, destijds baanbrekend.

a= akoestische baan

A= centrum klanken

B= centrum Begrip

M= centrum voor spraakbewegingen

m= motorische baan

1= Broca

2= Wernicke

3= Conductie

4= transcorticale motorische  afasie

5= subcorticale motorische afasie

6= transcorticale sensorische afasie

7= subcorticale sensorische afasie

Stoornissen taalproductie:

• woordvindingsproblemen

• lexicale of semantische parafasieën

• fonologische parafasieën, neologismen, jargon

• niet-propositionele spraak

• problemen zinsbouw (paragrammatisme(versmelting zinsuitingen) en agrammatisme(telegram))

Stoornissen taalbegrip:

• problemen op klank- en woordniveau

• problemen op zinsniveau

De conclusie is dat:

• de functies van gebieden met Broca en Wernicke niet specifiek verbonden met respectievelijk taalproductie en taalbegrip.

• de rechterhemisfeer is meer bij taalprocessen betrokken dan eerder op grond van laesie studies gedacht

• gebieden die traditioneel als taalcentra worden gezien kunnen ook bij andere niet-talige processen betrokken zijn