NHG-standaard (Geneeskunde): Anticonceptie - M02

Deze NHG standaard vervangt Hormonale Anticonceptie M02 en Het Spiraatlje M14

Anamnese

Tijdens de anamnese moet om de reden van de anticonceptie gevraagd worden, naar eerdere ervaringen met anticonceptie, de hulpvraag, verwachtingen van de gewenste methode en ideeën over bijwerkingen. De begindatum van de laatste menstruatie moet uitgevraagd worden, net als de regelmaat, duur en pijnlijkheid, de hoeveelheid bloedverlies, tussentijds bloedverlies en de wens voor het behoud van de menstruatie. Wanneer de voorkeur wordt gegeven voor hormonale anticonceptie moet de voorgeschiedenis uitgevraagd worden, risicofactoren voor hart- en vaatziekten, migraine met aura, veneuze trombo-embolie in de familie en de medicatie. Wanneer de voorkeur wordt gegeven voor een spiraaltje moet de kans op een aanwezige zwangerschap, klachten die wijzen op PID en het risico op een SOA moeten worden uitgevraagd.

Wanneer de voorkeur wordt gegeven voor de definitieve methode moet de huidige gezinssamenstelling, mogelijkheid van onvoorziene wijzigingen in de toekomst moeten besproken worden.

• Zijn andere methoden van anticonceptie overwogen of vragen daarover?

• VG, risicofactoren voor HVZ, veneuze trombo-embolie bij familie, geneesmiddelengebruik.

Lichamelijk onderzoek

Gynaecologisch onderzoek alleen bij gynaecologische klachten, verder LO niet nodig in geval van OAC. Voor het plaatsen van spiraaltje is wel gynaecologisch onderzoek vereist. Bij verdenking op SOA’s moet hier ook verder onderzoek naar worden gedaan. Wanneer risicofactoren voor hart- en vaatziekten bestaan moet de bloeddruk gemeten worden en bij obesitas het gewicht. Verder moet gynaecologisch onderzoek plaatsvinden en SOA-onderzoek bij een afwijkende fluor en op indicatie.

Methoden van anticonceptie

Betrouwbare methoden van anticonceptie zonder ziekten en risico’s zijn hormonale anticonceptie in de vorm van een combinatiepreparaat, zoals een pil, vaginale ring of pleister. Methoden met alleen progestageen zijn de pil, prikpil, implantatiestaafje en hormoonspiraal. Verdere methoden zijn een koper- of hormoonspiraal en sterilisatie. Combinatiepreparaten worden niet gegeven bij vrouwen die een verhoogd risico lopen op hart- en vaatziekten, roken, ouder zijn dan 35 jaar en hormoonafhankelijke tumoren hebben. De vaginale ring kan drie weken blijven zitten, de pleister moet iedere week worden vervangen en de pil iedere dag geslikt worden. Methode met alleen progestagenen moeten worden gebruikt zonder stopweek. Implantatiestaafje wordt subcutaan in de bovenarm gebracht en kan drie jaar blijven zitten. De prikpil wordt elke twaalf weken intramusculair toegediend. Bij een koperspiraal wordt de menstruatie vaak heviger en langer en bij een hormoonspiraal wordt het bloedverlies meestal in de eerste drie maanden onregelmatig en daarna weinig tot geen bloedverlies. Er kan buikpijn optreden tijdens het plaatsen van de spiraal. Tijdens sterilisatie van de vrouw gaat de cyclus gewoon door, terwijl bij sterilisatie van de man de spermacellen niet meer aanwezig zijn. Wanneer iemand borstvoeding geeft kan na zes weken met de progestageenpil gestart worden. Wanneer iemand flesvoeding geeft kan na drie weken een combinatiepreparaat of na twee weken progestageenpil gestart worden. De spiraal kan vier tot zes weken later ingebracht worden.

Hormonale anticonceptie

Het meest gebruikte anticonceptiemiddel indien er nog kinderwens bestaat is de combinatiepil die oestrogenen en progestagenen bevat. Nieuwe methoden zijn de anticonceptiepleister en vaginale anticonceptiering. De minipil bevat alleen progestagenen. Andere methoden met alleen progestagenen zijn de prikpil en het implantatiestaafje. De huisarts heeft als taak voorlichting te geven over anticonceptie en de toepassing te begeleiden. Bij het voorschrijven is geen lichamelijk onderzoek nodig, controle alleen indien er bijwerkingen zijn of wanneer de patiënt vragen heeft. De verhoogde kans op een mammacarcinoom door gebruik van de pil is niet bewezen. Wel is er een grotere kans op ontwikkelen van thrombo-embolische aandoeningen, hierbij kunnen erfelijke factoren een additionele rol spelen (bv. factor V Leiden). Gebruik van de combinatiepil samen met roken geeft een verhoogd risico op HVZ, stoppen met roken draagt het meest bij aan verlaging van dit risico.

Combinatiepillen werken op drie verschillende niveaus:

• Onderdrukking van FSH en LH -> remming eirijping en ovulatie.

• Remming uitrijping van endometrium -> slechte condities voor het nestelen van embryo.

• Beïnvloeding van cervixslijm -> ondoorgankelijk voor spermatozoa.

Oestrogenen zorgen voor cycluscontrole , progestagenen voor anticonceptie. De betrouwbaarheid van de pil is bij juist gebruik 99,9% per jaar. De minipil heeft bij juist gebruik een zwangerschapskans van 0.5%, het hormoonspiraaltje een kans van 0.1-0.2%. Bij sterilisatie is de zwangerschapskans 0.1%, bij het koperhoudend spiraaltje 0,8-1.0%, bij een barrièremethode 2-15% en bij periodieke onthouding 6%.

Nieuwe ontwikkelingen zijn de pleister (werking 1 week) en de vaginale ring (werking 3 weken) Betrouwbaarheid, bijwerkingen en veiligheid moeten nog uitgebreid getest worden.

Pilkeuze

• Voorkeur gaat uit naar combinatiepreparaat van 30 mg oestrogeen en 150 mg levonogestrel. De lagere dosis oestrogeen geeft minder bijwerkingen (gewichtstoename), de 50mg in eerdere combinatiepillen en is even effectief door het aanwezige prostageen.

• Bijwerkingen als gewichtstoename, acne, premenstruele klachten voornamelijk veroorzaakt door oestrogeen. Voorkeur voor lagere dosis (30 mg ipv 50 mg).

• Eénfasepil (met vaste dosis oestrogeen en progestageen) vs. tweefase- en driefasepil (wisselende dosis). Eénfase pil gebruiksvriendelijker door gebruik van één strip.

• De onderverdeling van 1^e, 2^e, 3^e en 4^e graads pillen is voornamelijk gebaseerd op de aard van het prostageen.

• Combinatiepil met cyproteronacetaat: minder last van acne, maar 4 maal verhoogd risico op veneuze thrombo-embolieën dan een 2^e generatiepil.

• Pil zonder oestrogeen: minipil. Deze moet worden doorgeslikt, zonder stopweek. Meer kans op doorbraakbloedingen. Andere methoden gebaseerd op alleen prostagenen: prikpil (moet elke 12w intramusculair worden toegediend) en het implantatiestaafje (gaat 3 jaar mee, bij obesitas 2 jaar).

Meestal heeft de vrouw zelf besloten dat ze een bepaalde methode wil toepassen. Soms moet de huisarts het ter sprake brengen. Indien aan 12-16 jarigen anticonceptie wordt voorgeschreven is toestemming van de ouders verplicht. Boven de 16 jaar is dat niet meer het geval (volgens wet WGBO).

Aanvullend onderzoek

Bij vrouwen die een bekende stollingsstoornis (factor V Leiden) in de familie hebben (op jeugdige leeftijd ontstaan) is aanvullend onderzoek nodig. Absolute contra-indicaties voor de combinatiepil zijn: doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch CVA, veneuze trombo-embolie (diep veneuze trombose of longembolie), stollingsfactordeficiëntie, mamma- of endometriumcarcinoom (hormoonafhankelijke tumoren) of ernstige leverfunctiestoornissen.

Als de vrouw rookt en/of > 35 jaar is, wordt geadviseerd roken te staken voor pilgebruik. De pil kan minder betrouwbaar zijn bij vrouwen die fenytoine, fenobarbital, carbamazepine, primidon of rifampicine als onderhoudsbehandeling gebruiken.

Contra-indicaties voor gebruik van anticonceptie met alleen progestagenen: actuele veneuze thrombo-embolische aandoening, onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageen-afhankelijke tumoren als mammacarcinoom en ernstige leverfunctiestoornissen.

Beleid

Voorlichting: werking hormonale anticonceptie, bijwerkingen, hormonale anticonceptie beschermt niet tegen SOA’s.

• Combinatiepil: bij begin op 1^e dag van menstruatie is pil direct betrouwbaar (bij start op andere dag in de cyclus is de werking de eerste 7 dagen niet optimaal). De pil wordt drie weken dagelijks ingenomen gevolgd door een stopweek waarin een bloeding optreedt. In deze stopweek kan geen zwangerschap ontstaan. Bij vergeten kan de pil 36 uur tussen de inname van 2 pillen wordt contact op opgenomen met huisarts. In het geval van braken of hevige diarree kan de resorptie verminderd zijn en gelden dezelfde adviezen als voor vergeten. Bijwerkingen zijn tussentijds bloedverlies (spotting), gevoelige borsten en gewichtstoename. Bijkomstige voordelen zijn een voorspelbare cyclus en minder menstruatiepijn. Er is geen bezwaar tegen de pil doorslikken, wel wordt de kans op doorbraakbloedingen groter, bij een doorbraakbloeding kan een stopweek worden ingelast. .

• Prikpil (Depo-Prvera '150'): onregelmatig bloedverlies kan optreden in de eerste paar maanden, daarna minder bloedingen en amenorroe. Direct betrouwbaar als 1^e injectie op 1^e 5 dagen van cyclus plaatsvindt. Daarna elke 12 weken een prik. Bij kinderwens

• Implantatiestaafje (Implanon): ingebracht onder de huid van de bovenarm, kan daar 3 jaar blijven zitten. Direct betrouwbaar als ingebracht op 1^e 5 dagen van cyclus. Na verwijdering

• Spiraaltje (Mirena, koper, zie NHG Spiraaltje).

• Minipil: belangrijkste nadeel is dat betrouwbaarheid snel afneemt als niet elke dag op ongeveer hetzelfde tijdstip wordt ingenomen. Goede oplossing in lactatieperiode, omdat het geven van borstvoeding ook een bepaalde mate van bescherming biedt tegen het optreden van een zwangerschap.

• Vaginale ring (Nuvaring): door vrouw zelf ingebracht, blijft drie weken zitten, daarna week lang verwijderd waarin een bloeding optreedt. Minder betrouwbaar dan de pil.

Interacties bij de combinatiepil doen zich voor bij geneesmiddelen die leverenzyminductie veroorzaken (fenytoine, fenobarbital, carbamazepine, primidon, rifampicine).

Vrouwen die deze medicatie gebruiken wordt een 50 pil met een hoge progestageendosering geadviseerd, die met 4 strips achter elkaar geslikt moet worden, om de anticonceptie werking optimaal te houden.

Bij doorbraakbloedingen moet de dosering worden opgehoogd, bijv. door een sub-50 pil toe te voegen. Houdt het alsnog aan, dan wordt niet-hormonale anticonceptie aanbevolen. Ook interacties met antibiotica komen voor.

Het eerste recept voor de pil wordt voro 3 maanden uitgeschreven. Bij bijwerkingen of vragen kan na 3 maanden een afspraak gemaakt worden. De arts informeert naar rookgedrag en geeft advies over doorbraakbloedingen (toegenomen kans op doorbraakbloedingen naarmate de vrouw meer rookt). Uitblijven van bloeding tijdens pauzeweek: onschuldig, geen behandeling, mits de pil goed is ingenomen en er geen sprake is geweest van braken of diarree. Als de vrouw hetzelfde preparaat blijft gebruiken krijgt ze een recept voor 6 maanden, anders weer voor 3 maanden met een andere pil. Als een vrouw een derdegeneratiepil gebruikt moet de arts bij de vrouw informeren over het lagere risico op thrombo-embolische aandoeningen bij een tweedegeneratiepil, waarna de vrouw zelf moet overwegen of zij wil overstappen.

Vergeten van de pil (gedefinieerd als 12 u na normale inname tijdstip nog niet ingenomen):
Bij vergeten van één pil kan deze alsnog ingenomen worden en kan de strip verder afgemaakt worden. Er hoeven geen verdere maatregelen getroffen te worden.

Er bestaan drie morning-after methoden:

1. Levongestrel: tabletten worden met een pauze van 12 uur ingenomen

2. 2 x 2 methode (2 x ethinylestradiol en levonorgestrel): even betrouwbaar maar meer bijwerkingen als misselijkheid en braken.

3. Het morning-after spiraaltje (koperhoudend) wordt binnen een week na coitus geplaatst waarbij de kans op zwangerschap nihil is.

De huisarts dient bedacht te zijn op de omstandigheden. Misbruik wordt niet altijd spontaan gemeld en er bestaat een risico op SOA’s.

1. Bij een regelmatige cyclus en geen pilgebruik is de kans op zwangerschap 10% (bij coïtus ongeveer 6 dagen voor en 4 dagen na de ovulatie).

2. Bij coïtis in rond de ovulatie (6 dagen voor tot 4 dagen na) hebben levongestrel of een morning-afterspiraaltje de voorkeur.

3. Bij coïtis buiten deze periode heeft levonorgestrel de voorkeur.

Het moment van hervatting van anticonceptie na de bevalling is afhankelijk van of de vrouw borstvoeding/flesvoeding geeft. Volledige borstvoeding met maximaal 6 uur tussen de voedingen is tot 6 maanden post partum een veilig anticonceptivum, mits er geen bloedverlies optreedt. De kans op zwangerschap is

Het spiraaltje

Koperspiraaltje: geeft geleidelijk koper af, waardoor een steriele ontsteking van het endometrium en een deel van de tuba plaatsvindt, deze verhindert de innesteling van de bevruchte eicel in de baarmoeder. Door het koper is er een versterkte ontstekingsreactie. Daarnaast hebben koperionen een cytotoxisch / immobiliserend effect op zaadcellen. Het spiraaltje is onmiddellijk na plaatsing effectief, tot het moment van verwijdering mits in de week hiervoor geen coitus heeft plaatsvonden. Wanneer het koperspiraaltje

Hormoonspiraaltje: bevat 52 mg levonorgestrel, er wordt intra-uterien 1 microgram per dag afgegeven (minimaal 5 jaar). Er ontstaat atrofie van het endometrium, innesteling van de bevruchte eicel is dan niet mogelijk. De levonorgestrel zorgt ook voor dik en taai cervixslijm, waardoor dit minder doorgankelijk is voor spermacellen. Meestal blijft de vrouw wel ovuleren. Bij een groot deel van de gebruiksters verandert het menstruatiepatroon.

Er is een verhoogd risico op PID in de eerste 3 weken na het plaatsen van een spiraaltje, door het insertieproces. De kans op ontstaan van PID is hoog wanneer een SOA aanwezig is. Hierop moet gecontroleerd wordt alvorens het spiraaltje geplaatst wordt. Tijdens het gebruik van een koperspiraaltje is het risico van een bacteriële vaginose verhoogd, welke alleen behandeld behoeft te worden wanneer de vrouw klachten heeft.

Expulsie geeft soms klachten van spotting en pijn of onaangename sensaties in de onderbuik t.g.v. cervixprikkeling. Het ontstaat ongeveer bij 1/20 vrouwen in 5 jaar, in het eerste gebruiksjaar is de kans op het ontwikkelen hiervan het grootst. Het kan het gevolg zijn van een te diepe plaatsing of discrepantie tussen afmetingen van uterus en die van het spiraaltje. De kans hierop daalt met het toenemen van de leeftijd en de pariteit.

Er kan een uterusperforatie ontstaan, bij ongeveer 0.0 – 2.6 / 1000 plaatsingen. Het risico hierop is groter wanneer de plaatsing in de postpartumperiode plaatsvindt of tijdens het geven van de borstvoeding. Het risico op EUG is niet verhoogd bij het gebruik van een spiraaltje. Er zijn geen interacties bekend tussen geneesmiddelen en een spiraaltje.

Diagnostiek

Anamnese: kans op zwangerschap, cyclus (begindatum laatste menstruatie, regelmaat, duur, pijnlijkheid, hoeveelheid bloedverlies, tussentijdsbloedverlies), spiraalgebruik in verleden, klachten die kunnen wijzen op aanwezige ontsteking van vagina / cervix of tubae, afwijkende fluor/buikpijn, kans op SOA, bekende vormafwijkingen uterus/cervix, bekende cervixpathologie.

Onderzoek: speculumonderzoek (evt. kweek / PCR), vaginaal toucher (ligging, grootte en consistentie uterus, adnexen vergroot / pijnlijk).

De huisarts moet indien aanwijzingen bestaan eerst onderzoek doen naar zwangerschap en SOA's, ook bij onverklaard bloedverlies is onderzoek aangewezen. Bij anatomische afwijken (bv. myoom of cavum uteri misvorming) is een spiraaltje geen optie. Contra-indicaties voor een spiraaltje zijn: onverklaard vaginaal bloedverlies, aanwezigheid van SOA of zwangerschap, anatomische afwijkingen van de uterus, DVT of longembolie en acute leverziekte/-tumor. Niet plaatsen

Een koperspiraaltje kan dit namelijk verergeren. Voor een hormoonspiraaltje is een hormoonafhankelijk carcinoom een contra-indicatie.

Beleid

• Voorlichting: betrouwbaarheid van koper en hormoon loopt weinig uiteen. Hormoonspiraaltjes geven vaak onregelmatig bloedverlies (vnl. eerste 3 maanden). Dit kan geen kwaad. Uitleg over procedure van plaatsing, waarschijnlijk een kortdurende pijn.

• Plaatsing: binnen 7 dagen na start menstruatie (directe bescherming), vanaf 6 weken post partum (verhoogd risico expulsie en perforatie van uterus). Geef evt. pijnmedicatie voor na de plaatsing een uur van tevoren. Vasovagale collaps met tonisch-clonische krampen of bradycardie zijn mogelijk. Patiënte moet contact opnemen bij aanhoudende buikpijn en koorts, dit kan wijzen op PID of uterusperforatie.

• Controle: na 6 weken (bij voorkeur na de eerstvolgende menstruatie) voor klachten e.d. De draadjes worden bekeken m.b.v. speculumonderzoek, laat echo maken als draadjes niet zichtbaar zijn. Bij afwezigheid van klachten en spiraaltje in situ zijn verdere controles niet nodig. Na menstruatie kan de vrouw zelf controleren of de draadjes nog te voelen zijn.

• Complicaties: bij buiklachten / menstruatiestoornissen moet een uterusperforatie overwogen worden, het spiraaltje kan buiten de uterus door de buikwand heen palpabel zijn.

• Verwijdering: kan gedurende de hele cyclus plaatsvinden, een nieuw spiraaltje kan het best direct geplaatst worden. Bij ontstaan van zwangerschap wordt geadviseerd (onafhankelijk of de vrouw de zwangerschap wil behouden) over te gaan tot verwijdering van het spiraaltje (deze verwijdering kan abortus induceren).

• Verwijzing: bij onverklaard vaginaal bloedverlies, bij bekende uterusafwijkingen, indien spiraaltje plaatsen niet lukt, bij aanwijzingen voor perforatie, bij ontstaan van pijnklachten en/of vloeien in zwangerschap ontstaan tijdens spiraaltje (verdenking EUG), indien spiraaltje niet te verwijderen is.

Morning-after spiraaltje: indien koperspiraaltje geplaatst wordt