NHG-standaard (Geneeskunde): Preconceptiezorg - M97

Advisering aan paren met een kinderwens wordt gegeven in de NHG-standaard preconceptiezorg. Deze advisering is gebaseerd op richtlijnen die als doel hebben om ervoor te zorgen dat de huisarts de paren goed kan informeren en kan zorgen voor een zo gezond mogelijke zwangerschap. De advisering is voor paren die zich voor een eerste of een volgende zwangerschap melden bij de huisarts. Preconceptiezorg bestaat uit risico-inventarisatie, interventies die plaatsvinden, algemene voorlichting van de huisarts en gedragsverandering ten opzichte van drugs, alcohol, roken en overgewicht. Er moet een balans bestaan tussen het recht van mensen om niet alles te hoeven weten en een zo goed mogelijke informatievoorziening. Een zwangerschap is in principe een fysiologische en natuurlijke gebeurtenis, dus er moet niet te veel nadruk gelegd worden op de eventuele risico’s die het met zich mee kan brengen.

Nederland en zwangerschap

Het blijkt dat er een hoge perinatale sterfte is in Nederland als gevolg van veel meerlingzwangerschappen en de gemiddeld hoge leeftijd van moeders. Risicofactoren die bijdragen aan een hoge perinatale sterfte zijn aangeboren afwijkingen, een laag geboortegewicht en vroeggeboorte. Preconceptionele zorg moet bestaan uit het inzicht geven van algemene medische informatie, omgevingsfactoren en leefstijlfactoren. Allochtonen en lager opgeleide zwangeren behoeven extra aandacht tijdens de preconceptionele zorg.

Algemene medische informatie

Tijdens de algemene medische informatievoorziening wordt de voorgeschiedenis bij beide ouders inzichtelijk gemaakt. Er kunnen namelijk aandoeningen zijn die van invloed kunnen zijn op de zwangerschap. Sommige complicaties tijdens de zwangerschap kunnen voorkomen worden door goede preconceptionele zorg. De complicaties kunnen beïnvloed worden door determinanten. Roken, stress, voeding en het maternale BMI kunnen determinanten zijn voor een laag geboortegewicht bijvoorbeeld. Wanneer een erfelijke aandoening in de familie aanwezig is en bij neef-nichtrelaties kan de kans op een erfelijke aandoening bij het kind ook vergroot zijn. Tijdens de preconceptionele zorg kan ook ingegaan worden om de mogelijkheid van dragerschapsscreening. Isotretinoine, ACE-remmers, androgenen, testosteronderivaten, statinen, carbamazepine, cumarinen, thalidomide, lithium, fenytoine, streptomycine, foliumzuurantagonisten, tetracyclinen en valproinezuur zijn bewezen teratogeen bij de moeder.

Arbeidsomstandigheden van de zwangere vrouw

Een verminderde vruchtbaarheid, aangeboren afwijkingen of vroeggeboorte kunnen veroorzaakt worden door beroepen met een verhoogde kans op contact met schadelijke stoffen of radioactieve straling. Organische oplosmiddelen of bestrijdingsmiddelen kunnen invloed hebben op de spermatogenese. Vroeggeboorte kan plaatsvinden door werk in ploegendienst of lichamelijk zwaar werk. Een laag geboortegewicht kan plaatsvinden door werkstress.

Infectierisico van de zwangere vrouw

Een groter risico bestaat op infecties van de moeder die kunnen zorgen voor listeria, varicella, parvo-virus, toxoplasmose, rubella bij de foetus. SOA’s kunnen de zwangerschap ook beïnvloeden en daar wordt dan ook op gescreend tijdens de zwangerschap. Onbehandelde chlamydia kan bijvoorbeeld zorgen voor een ernstige conjunctivitis, vroeggeboorte of pneumonie bij de neonaat. Infecties met chlamydia kunnen zorgen voor infertiliteit, ectopische zwangerschap of salpingitis.

Omgevingsfactoren van de zwangere vrouw

Wanneer een vrouw woonachtig is in een grote stad of in een achterstandswijk woont, kan de kans op ongunstige perinatale uitkomsten verhoogd zijn.

Leefstijlfactoren van de zwangere vrouw

Roken zorgt voor een vermindering van de vruchtbaarheid en een verhoogde kans op een kindje met een laag geboortegewicht, vroeggeboorte, solutio placentae, placenta paevia en perinatale sterfte. Bovendien wordt de kans op wiegendood twee keer zo groot wanneer de moeders roken. Overmatig alcoholgebruik kan zorgen voor een slechtere ontwikkeling van de foetus tijdens de zwangerschap. Cannabis zou geassocieerd kunnen worden met een verminderde foetale groei, een grotere kans op een miskraam, prematuriteit of dysmaturiteit, congenitale afwijkingen of solutio placentae. Wanneer vrouwen een BMI hoger dan 30 hebben is de fertiliteit verminderd en het risico op complicaties verhoogd. Voorbeelden van complicaties tijdens de zwangerschap zijn dan bijvoorbeeld hypertensie of diabetes. Wanneer vrouwen een BMI lager dan negentien hebben kan de fertiliteit verminderd zijn. Bovendien is de kans op intra-uteriene groeivertraging en vroeggeboorte verhoogd.

Anamnese

Tijdens de anamnese wordt de ZwangerWijzer ingevuld, waarin de medische en obstetrische voorgeschiedenis, medicatie, foliumzuurgebruik, rubella, voeding, leefstijl, herkomst en erfelijke aandoeningen en arbeid worden besproken. Er moet ook gevraagd worden naar waterpokken in de voorgeschiedenis en het risico op SOA. Verder kan gevraagd worden naar de psychosociale situatie.

Lichamelijk onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek van de zwangere vrouw moet het BMI bepaald worden aan de hand van de lengte en het gewicht van de vrouw. Bovendien moet de bloeddruk gemeten worden van de zwangere vrouw.

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bij preconceptiezorg bestaat uit het bepalen van de glucose bij vrouwen met een verhoogd risico op diabetes. Verder aanvullend onderzoek moet uitgevoerd worden bij klachten van chlamydia, gonorroe, hepatitis B en HIV. Rubella-antistoffen en varicella-antistoffen moeten worden bepaald bij twijfel aan een doorgemaakte rode hond en waterpokken. Ook moeten antistoffen tegen de vijfde ziekte worden bepaald bij mensen die in de gezondheidszorg of met kleine kinderen werken. Het foliumzuur moet bepaald worden bij mensen met epilepsie en bij de ziekte van Graves moeten antilichamen tegen de TSH-receptoren worden bepaald.

De nuchtere bloedglucose wordt aangevraagd bij vrouwen met een BMI van 30 of hoger, (zwangerschaps)diabetes in de voorgeschiedenis of een Hindoestaanse afkomst. Er wordt onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van gonorroe, hepatitis B, HIV en chlamydia. Antistoffen tegen rubella en varicella worden afgenomen wanneer er twijfel bestaat over een vaccinatie tegen rubella of doorgemaakte varicella. Parvo B19 wordt onderzocht bij werknemers in de gezondheidszorg. Wanneer anti-epileptica worden gebruikt, wordt het foliumzuur getest. Wanneer de ziekte van Graves aanwezig is, worden antilichamen tegen de TSH-receptor aangetoond tijdens het laboratoriumonderzoek.

Er wordt een dragerschapstest op hemoglobinopathie besproken bij een afkomst uit gebieden met een hoge dragerschapsfrequentie van een hemoglobinopathie, wanneer iemand bekend is met een microcytair hypochroom bloedbeeld, of persisterende anemie na ijzersuppletie, een familiegeschiedenis met hemoglobinopathie, of een eerder kind dat bekend is met hemoglobinopathie. Het dragerschapsonderzoek start bij de vrouw en wordt vervolgd bij de man wanneer de vrouw drager blijkt te zijn.

Beleid

Er moet foliumzuur gesuppleerd worden vanaf vier weken voor de conceptie tot en met tien weken na de eerste dag van de laatste menstruatie. Zelfzorgmiddelen moeten zoveel mogelijk vermeden worden.

Er moet gevaccineerd worden tegen rubella of waterpokken indien nodig en er moet gezond gegeten worden. Wanneer sprake is van vroeggeboorte, groeivertraging, HELLP, pre-eclampsie in de voorgeschiedenis moet direct doorverwezen worden naar de gynaecoloog. Ook moet besproken worden of de familie testen wil afleggen voor het aantonen van de aanwezigheid van erfelijke afwijkingen.

Algemene voorlichting aan de zwangere vrouw met partner

Er moet benadrukt worden dat de kans op een gezond kind velen malen groter is dan een ziek kind. Het belang van het innemen van foliumzuur dient ter sprake te komen. Dit is ter voorkoming van een kind met een neuralebuissdefect. De voorkeur wordt gegeven aan het niet gebruiken van medicijnen tijdens de zwangerschap, omdat de mogelijke schadelijke effecten hiervan nog niet duidelijk zijn. Er bestaat mogelijk een associatie tussen het gebruik van cafeïne en miskramen of een verminderde foetale groei. Een consumptie van drie bekers koffie of minder heeft geen schadelijke gevolgen. Wanneer een vrouw een reis wil maken naar een gebied waar de infectierisico’s hoger zijn net voor en tijdens haar zwangerschap, moet ze goed geïnformeerd worden over deze risico’s.

Een rubellavaccin wordt sterk aangeraden aan vrouwen die daarmee niet eerder gevaccineerd zijn. Deze vaccinatie wordt echter alleen aangeraden tot vier weken voor de zwangerschap. Wanneer vrouwen nog geen waterpokken doorgemaakt hebben, kunnen zij ook gevaccineerd worden met een waterpokkeninfectie. Algemene hygiëne is erg belangrijk om mogelijke infecties te voorkomen. Hoe hoger de leeftijd, des te minder fertiel de vrouw wordt. Daarom is het van belang dat de kinderwens niet uitgesteld wordt. Hoe ouder de leeftijd van de moeder, hoe groter de kans op complicaties tijdens de zwangerschap en chromosomale afwijkingen bij het kind. Wanneer een vrouw 36 jaar of ouder is, wordt prenatale screening sterk geadviseerd.

Screening wordt aangeboden in het eerste trimester van de zwangerschap op trisomie dertien, achttien en/of 21. Wanneer de moeder bekend is met astma, is het niet nodig om de medicatie hiervoor af te bouwen.

Wanneer de moeder bekend is met depressie en angststoornissen moeten de voordelen tegen de nadelen afgewogen worden of de medicatie afgebouwd moet worden of gecontinueerd moet worden. Wanneer ernstige psychiatrische stoornis bekend zijn in de voorgeschiedenis is een advies van de psychiater op zijn plaats. Anti-epileptica moeten afgebouwd worden of in ieder geval moet er een verandering komen van combinatietherapie in een monotherapie. Extra foliumzuur kan voorgeschreven worden wanneer de epilepsie zodanig aanwezig is dat de medicatie niet gestaakt kan worden. Een advies van de neuroloog is op zijn plaats.

Een advies van de diëtist is op zijn plaats wanneer de moeder bekend is met fenylketonurie (PKU). Een verwijzing naar de gynaecoloog is op zijn plaats bij aanwezigheid van cervixinsufficiëntie, bloedgroepantagonisme, een vorige of meerdere vroeggeboortes, een kind met een geboortegewicht lager dan het vijfde percentiel. Wanneer de moeder bekend is met HIV, een stollingsstoornis, diabetes mellitus, pre-existente hypertensie, hartafwijkingen met hemodynamische consequenties, een schildklieraandoening met TSH-receptorantistoffen, hyperthyreoïdie, alcoholmisbruik, een inflammatoire darmziekte of een systeemziekte is een verwijzing naar de tweedelijnszorg op zijn plaats.

Vraag bij de anamnese naar vragen bij het echtpaar, bespreek het risico op een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) en bekijk de psychosociale problematiek. Bij lichamelijk onderzoek moet het BMI en de bloeddruk worden bepaald. Bij het aanvullend onderzoek wordt er gekeken naar risicofactoren voor diabetes en klachten die kunnen wijzen op een SOA. Bij twijfel aan doorgemaakte waterpokken kunnen er varicella-antistoffen worden gegeven.

Interventies

Adviseer de vrouw foliumzuur vanaf vier weken voor de conceptie en tot en met tien dagen na de eerste dag van de laatste menstruatie. Als er sprake is van risico’s op werkgebied zoals, het werken met toxische stoffen, straling, stress of zwaar werk, adviseer dan om contact op te nemen met een arboarts. Adviseer om gezonde voeding te eten. Wijs het echtpaar erop dat zwangerschap op oudere leeftijd negatief is voor de fertiliteit en dat er meer kans is op complicaties en op aangeboren afwijkingen. Als er sprake is van een erfelijke aandoening in de familie moet er de mogelijkheid van een genetisch onderzoek. Indien de vrouw rookt, adviseer haar om te stoppen met roken en om alcohol in de zwangerschap te vermijden. Stimuleer daarnaast het bereiken van een gezond gewicht bij overgewicht.

Doorverwijzing

Als er sprake is van groeivertraging, vroeggeboorte, pre-eclampsie of het HELLP syndroom moet er worden doorverwezen naar een gynaecoloog.