Leeswijzer bij Abnormal Psychology - Butcher

Over het boek

Opbouw van het boek:

Gebruik van het boek:

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de sociale wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 17e druk:

• Auteurs: Jill M. Hooley, James N. Butcher, Matthew K. Nock, Susan M Mineka

• ISBN: 9780133852059

• Jaar van uitgave: 2017

• Aantal hoofdstukken: 17

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: De zeventiende editie biedt een gedetailleerde beschrijving van de meest opwindende veranderingen en ontwikkelingen die zich in het veld voordoen. Hoogtepunten van nieuwe en bijgewerkte inhoud zijn onder meer:

  • De auteurs bieden de meest actuele en diepgaande informatie over biologische invloeden op het gehele spectrum van gedragsafwijkingen, terwijl ze toch een uitgebreide en gebalanceerde biopsychosociale benadering hanteren om abnormaal gedrag te begrijpen.

  • De auteurs hebben de aandacht voor de manifestatie en behandeling van psychische stoornissen overal ter wereld aanzienlijk verhoogd, met behulp van gegevens uit een recent voltooide internationale reeks onderzoeken in meer dan 20 verschillende landen.

  • In de tekst geven de auteurs informatie over enkele van de nieuwste manieren waarop onderzoekers en clinici psychische stoornissen behandelen, zoals via het gebruik van nieuwe smartphone-apps, hersenstimulatiebehandelingen en ondersteunende therapeutische robots.

  • Hoofdstuk 3 biedt een nieuwe en meer toegankelijke beschrijving van waarom correlatie niet gelijk is aan causation - en wat wel.

  • Hoofdstuk 5 biedt een bredere en meer integrale benadering van de gezondheidsgevolgen van stress, waaronder een focus op de mechanismen waardoor stress wordt verondersteld lichamelijke gezondheidsproblemen te veroorzaken.

  • Hoofdstuk 7 is substantieel geactualiseerd en bevat nu meer informatie over enkele van de meest relevante problemen voor universiteitsstudenten, zoals zelfmoord en zelfverwonding.

  • Hoofdstuk 8 biedt vier nieuwe casestudy's en twee nieuwe markeerboxen. Deze illustreren recent neuroimaging-onderzoek bij patiënten met een conversiestoornis, evenals een zeer creatieve nieuwe benadering van de behandeling van deze fascinerende aandoening.

  • Hoofdstuk 11 bevat belangrijk nieuw materiaal over hoe alcohol en drugs de hersenen beïnvloeden, wat katers veroorzaakt en informatie over nieuwe synthetische drugs die recentelijk de straat op zijn gegaan.

  • In hoofdstuk 13 worden de meest recente genetische bevindingen met betrekking tot schizofrenie beschreven en worden nieuwe ontwikkelingen in ons begrip van de aard van dopamine-afwijkingen bij schizofrenie besproken. Een nieuw hoogtepunt in het vak Ontwikkelingen in het denken presenteert nieuwe ideeën over de mogelijkheid dat schizofrenie een immuunfunctiestoornis kan zijn.

  • Hoofdstuk 15 is in de loop van de tijd gereorganiseerd en bijgewerkt; zo bevat het nu baanbrekende bevindingen over de mogelijke oorzaken en meest effectieve behandelingen voor autismespectrumstoornissen.

Gegevens bij de 16e druk:

• Auteurs: James N. Butcher, Jill M. Hooley, Susan M Mineka

• ISBN: 9780205944286

• Jaar van uitgave: 2014

• Aantal hoofdstukken: 17 hoofdstukken

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: De 16e editie van Abnormal Psychology weerspiegelt de herziening van de diagnostische en statistische handleiding (DSM-5). Honderden nieuwe referenties zijn toegevoegd om het steeds veranderende veld van abnormale psychologie weer te geven.

Wat ligt ten grondslag aan psychopathologie (of abnormale psychologie)? - Chapter 1

Psychopathologie (of abnormale psychologie) houdt zich bezig met de aard, oorzaken en behandeling van psychische stoornissen. In dit hoofdstuk wordt een beeld geschetst van de psychopathologie en de gevarieerde trainingen en activiteiten van de mensen die binnen dit vakgebied werken. Allereerst worden de definities en classificaties van abnormaal gedrag besproken.

1.1 Wat verstaan we onder abnormaliteit?

Ondanks dat er tot op de dag van vandaag nog steeds geen universele overeenstemming is over wat wordt verstaan onder abnormaliteit of stoornis, bestaan er wel definities. Hieronder volgen indicatoren van een psychische stoornis:

1. Lijden: Wanneer mensen lijden of psychische pijn ervaren, wordt dit beschouwd als een indicatie van abnormaliteit. Let op: hoewel lijden in de meeste gevallen een element is van abnormaliteit, is dit niet de enige of zelfs een noodzakelijke voorwaarde om de stempel ‘abnormaal’ opgedrukt te krijgen.

2. Onaangepastheid: Onaangepast gedrag gericht op de eigen persoon en/of de maatschappij.

3. Statistische afwijking: Wanneer we abnormaliteit definiëren, vormen we waardeoordelen; indien iets statistisch gezien zeldzaam en ongewenst is (zoals een leerstoornis), geven we dit eerder het label ‘abnormaal’ dan iets dat statistisch gezien zeldzaam en gewenst is (zoals hoofbegaafdheid) of iets dat ongewenst maat statistisch gezien gebruikelijk is (zoals onbeleefdheid).

4. Schending van maatschappelijke regels: Ook dit is afhankelijk van de magnitude van de schending en hoe vaak de regel door anderen wordt overtreden. Gedrag wordt sneller als abnormaal gezien wanneer het de maatschappelijke regels schendt en statistisch gezien afwijkend of zeldzaam is.

5. Sociaal ongemak: Wanneer iemand een sociale regel schendt, kan dit bij mensen in zijn/haar omgeving een ongemakkelijk gevoel oproepen.

6. Irrationaliteit en onvoorspelbaarheid: Wanneer iemand iets irrationeels en onvoorspelbaars doet (zoals opeens vanuit het niets en zonder reden heel hard gillen), zullen we dit zeer waarschijnlijk beschouwen als abnormaal gedrag.

7. Gevaar: Iemand die een gevaar is voor zichzelf of iemand anders beschouwen we als psychisch abnormaal. Uiteraard is ook gevaar niet de enige voorwaarde voor abnormaliteit.

Een belangrijke kanttekening: het besluit omtrent abnormaal gedrag omvat altijd sociale oordelen, welke zijn gebaseerd op de waarden en verwachtingen binnen een bredere maatschappelijke context. Dit betekent dat cultuur een rol speelt in het bepalen wat wel of niet abnormaal is. Ook het tijdperk waarin we leven speelt een rol. Zo werd homoseksualiteit bijvoorbeeld ooit geclassificeerd als psychische stoornis.

De DSM-5 en de definitie van een psychische stoornis

Eén van de meest geaccepteerde standaarden voor het definiëren van verschillende soorten psychische stoornissen, is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). De meest recente editie is de DSM-5 en is gepubliceerd in 2013. In de DSM-5 wordt een psychische stoornis gedefinieerd als een syndroom die in een persoon aanwezig is en die een klinisch significante verstoring omvat in gedrag, emotieregulatie, of cognitief functioneren. Bovendien stelt de DSM-5 dat psychische stoornissen meestal geassocieerd zijn met significante distress of verstoringen in kerngebieden van het functioneren, zoals sociale, beroepsmatige of andere activiteiten (met uitzondering van voorspelbare of cultureel geaccepteerde responsen op gebruikelijke stressoren of verliezen, zoals de dood van een geliefde).

Waarom is het handig om psychische stoornissen te classificeren?

De meest fundamentele reden dat we stoornissen classificeren, is omdat een classificatiesysteem ons een nomenclatuur (een naamgevingssysteem) biedt, waardoor we informatie op een meer heldere en behulpzame manier kunnen structureren. Daarnaast kunnen we hierdoor de oorzaken van verschillende stoornissen bestuderen en hoe ze het best behandeld kunnen worden.

Wat zijn de nadelen van de classificatie van stoornissen?

Allereerst biedt classificatie informatie in verkorte vorm, wat onvermijdelijk leidt tot verlies van informatie (zoals persoonlijke details van de persoon die de stoornis heeft). Daarnaast bestaat er in veel gevallen nog altijd een stigma (of schande) met betrekking tot het hebben van een psychische stoornis. Een probleem dat hieraan is gerelateerd, is stereotypering. Wanneer we hebben vernomen dat bepaalde gedragingen samen kunnen gaan met psychische stoornissen, is de kans aanwezig dat we er automatisch en onterecht vanuit gaan dat iemand die we tegenkomen met een psychische stoornis ook dit gedrag vertoont. Tot slot kan stigma worden bestendigd door het probleem van labelen. Iemands zelfconcept kan direct worden beïnvloed door het krijgen van een diagnose van een psychische stoornis. Ook komt men moeilijk van het diagnostisch label af wanneer men eenmaal is gediagnosticeerd.

Hoe beïnvloedt cultuur wat als abnormaal wordt beschouwd?

Binnen een cultuur bestaan er veel gedeelde en geaccepteerde overtuigingen en gedragingen. Ook is er sprake van aanzienlijke variatie in de manier waarop verschillende culturen psychologische distress beschrijven. Het wordt ‘depressief’ bestaat bijvoorbeeld niet in de talen van bepaalde culturen, waaronder sommige Native Americans. Ook de focus op lichamelijke versus psychische klachten kan verschillen.

Cultuurspecifieke stoornissen

Sommige vormen van psychopathologie worden alleen gevonden in bepaalde gebieden van de wereld en lijken dan ook zeer cultuurspecifiek. Een voorbeeld is taijin kyofusho; een angststoornis die vaak voorkomt in Japan. Het betreft een sterke angst dat het eigen lichaam, lichaamsdelen of lichamelijke functies anderen kan beledigen, in verlegenheid brengen of op een andere manier een ongemakkelijk gevoel kan geven. Desondanks zijn er ook veel onconventionele handelingen en gedragingen die universeel als abnormaal worden beschouwd, zoals het horen van denkbeeldige stemmen.

1.2 Hoe gebruikelijk zijn psychische stoornissen?

De vraag hoeveel en wat voor type mensen vandaag de dag psychische stoornissen hebben is een significante vraag, omdat dergelijke informatie essentieel is voor het plannen en vestigen van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) diensten. Daarnaast kunnen schattingen van de frequentie van psychische stoornissen binnen verschillende groepen mensen waardevolle aanwijzingen opleveren met betrekking tot de oorzaken van deze stoornissen.

Prevalentie en verspreiding

Epidemiologie betreft het onderzoek naar de verspreiding van ziektes, stoornissen of gezondheid-gerelateerd gedrag binnen een bepaalde populatie. Een belangrijk component van een epidemiologisch onderzoek is het vaststellen van de frequenties van psychische stoornissen. De term prevalentie verwijst naar het aantal actieve gevallen binnen een populatie gedurende een bepaalde tijdsperiode. Puntprevalentie verwijst naar de geschatte proportie van daadwerkelijke, actieve gevallen van de stoornis binnen een gegeven populatie op een gegeven moment, bijvoorbeeld een 1-jaars prevalentie of een lifetime prevalentie. Verspreiding verwijst naar het aantal nieuwe gevallen gedurende een bepaalde tijdsperiode (meestal 1 jaar). Deze aantallen zijn vaak lager dan prevalentie-aantallen, omdat ze reeds gediagnosticeerde cases uitsluiten.

Prevalentieschattingen voor psychische stoornissen

Omdat de DSM-5 nog zo nieuw is, is er nog geen lifetime prevalentie data beschikbaar. Echter, uit de NCS-R studie is gebleken dat de lifetime prevalentie in de VS voor het hebben van een DSM-IV stoornis 46.4% is. Angststoornissen kwamen het meest voor. De meest voorkomende individuele stoornissen waren depressieve stoornis, alcoholmisbruik en specifieke fobieën. Ook sociale fobieën kwamen vaak voor. Uit de NCS-R studie bleek dat comorbiditeit – de aanwezigheid van twee of meerdere stoornissen – vaak voorkwam. Het komt vooral voor bij mensen met ernstige vormen van psychische stoornissen.

Behandeling

Er zijn tegenwoordig veel behandelingen voor diverse psychische stoornissen beschikbaar, waaronder medicatie en diverse vormen van psychotherapie. Dit wordt in de loop van het boek per stoornis uitgebreid besproken.

GGZ-professionals

Binnen GGZ-instellingen werken verschillende GGZ-professionals samen om patiënten van de nodige zorg te kunnen voorzien. Psychiaters kunnen medicatie voorschrijven en de patiënt in de gaten houden om te controleren voor eventuele bijwerkingen. Klinisch psychologen kan individuele therapie bieden. Een klinisch maatschappelijk werker kan de patiënten helpen bij het oplossen van familieproblemen, en een psychiatrisch verpleger kan de patiënt op dagelijkse basis voorzien van de nodige ondersteuning.

1.3 Onderzoeksbenaderingen in psychopathologie

Aan de hand van onderzoek kunnen we meer te weten komen over de symptomen van diverse stoornissen, de prevalentie, of ze acuut (van korte duur) of chronisch (van lange duur) zijn, en welke problemen en tekorten er vaak mee samen gaan. Onderzoek biedt ons een uitgebreider begrip van de etiologie (ofwel oorzaken) van de stoornissen. Ten slotte zijn we bij het construeren van de beste zorg en behandelingen afhankelijk van onderzoek. Onderzoek naar psychopathologie kan op verschillende manieren, met verschillende technieken en binnen verschillende settings plaatsvinden.

1.4 Informatiebronnen

Case studies

Veel van de eerste kennis over stoornissen is afkomstig van case studies waarin specifieke individuen werden geobserveerd en uitvoerig werden beschreven. Hoewel er veel kennis kan worden vergaard met behulp van de case studie methode, is de informatie die deze methode oplevert gevoelig voor bias. De schrijver van de case studie bepaalt namelijk welke informatie wordt genoteerd en welke informatie wordt genegeerd. Een andere belemmering, is dat het materiaal in een case studie vaak alleen relevant is voor de persoon die wordt beschreven. Dit betekent dat de conclusies van een case studie vaak een lage generaliseerbaarheid hebben, wat betekent dat ze niet gebruikt kunnen worden om conclusies te trekken over andere gevallen met een soortgelijke stoornis. Desondanks zijn case studies een uitstekende manier om klinisch materiaal te illustreren; ze kunnen voorzien van beperkte ondersteuning van of bewijst tegen een bepaalde theorie.

Zelfrapportage data

Het verzamelen van zelfrapportage data kan worden gedaan door onderzoeksparticipanten diverse vragenlijsten te laten invullen of door het afnemen van interviews. Ook deze onderzoeksbenadering is niet zonder problemen. Zo kan zelfrapportage data soms misleidend zijn, doordat mensen niet altijd even goede verslaggevers zijn van hun eigen subjectieve gemoedstoestanden of ervaringen. Ook sociale wenselijkheid kan invloed hebben.

Observatie

De manier waarop we iemand gaan observeren hangt af van de informatie die we willen verkrijgen. Directe observatie is een methode waarbij gedrag in een bepaalde situatie direct wordt geobserveerd. Ook wanneer je gebruik maakt van een variabele die relevant is voor het onderzoek, valt dit onder observationele data. Andere observatietechnieken zijn hersen-imaging technieken, zoals fMRI en TMS.

In de praktijk bestaat veel onderzoek uit een mix van zelfrapportage en observatiemethoden.

1.5 Vormen en toetsen van hypothesen

Om gedrag te kunnen begrijpen, vormen onderzoekers hypothesen. Een hypothese is een poging om iets te verklaren, voorspellen of onderzoeken. Wat wetenschappelijke hypothesen van vage speculatie onderscheidt, is dat binnen de wetenschap getracht wordt de gevormde hypothesen te toetsen. Hypothesen zijn essentieel, omdat ze vaak bepalend zijn voor de therapeutische benaderingen die worden toegepast om een bepaald klinisch probleem te behandelen: de ideeën die we hebben over wat de mogelijke oorzaak is van iemands problemen, vormt de interventie die vervolgens wordt toegepast.

Sampling en generalisatie

Om erachter te komen welke observaties of hypothesen wetenschappelijk gezien betrouwbaar zijn, moeten we een grotere groep individuen met hetzelfde probleem bestuderen. Hoe meer mensen we bestuderen, hoe meer zekerheid we hebben met betrekking tot de resultaten. Omdat het onmogelijk is om iedereen in de wereld die voldoet aan je onderzoekscriteria te bestuderen, zal je in plaats daarvan een representatieve steekproef moeten trekken. Dit doe je aan de hand van een techniek, genaamd sampling. Dit houdt in dat je probeert mensen te selecteren die representatief zijn voor de grotere groep individuen met de stoornis waarin je geïnteresseerd bent. Idealiter wil je dat je kleinere (liefst willekeurig geselecteerde) steekproef op de meest belangrijke fronten een weerspiegeling is van de grotere populatie. Dit is uiteraard lang niet altijd mogelijk. Omdat het soms lastig is om deelnemers te vinden, maken onderzoekers soms gebruik van ‘samples of convenience’. Dit wil zeggen dat ze groepen mensen bestuderen die makkelijk bereikt kunnen worden en beschikbaar zijn (denk bijvoorbeeld aan studenten).

Interne en externe validiteit

De mate waarin de resultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar de ‘echte wereld’ wordt ook wel de externe validiteit genoemd. Hoe representatiever je steekproef, hoe groter de externe validiteit van je resultaten. De interne validiteit zegt iets over hoe zeker je kan zijn over de resultaten van een onderzoek; het betreft de mate waarin een onderzoek methodologisch verantwoord, vrij van confounds of andere errors is en dus in hoeverre het gebruikt kan worden om geldige conclusies te trekken.

Criterium- en vergelijkingsgroepen

Om hypothesen te kunnen toetsen, maken onderzoekers gebruik van een vergelijkingsgroep (ook wel de controle groep genoemd). Deze bestaat uit een groep mensen die de bestudeerde stoornis niet hebben, maar op andere belangrijke vlakken vergelijkbaar zijn met de criteriumgroep (ofwel, mensen met de stoornis)

1.6 Onderzoeksdesigns

Bestuderen van de wereld zoals hij is: correlationele onderzoeksdesigns

In het geval van een correlationeel onderzoek selecteert de onderzoeker bepaalde groepen waarin hij/zij geïnteresseerd is. Deze groepen worden vervolgens vergeleken op basis van verschillende kenmerken. Iedere keer dat we verschillen tussen mensen met een bepaalde stoornis en mensen zonder deze stoornis bestuderen, maken we gebruik van dit soort correlationeel onderzoeksdesign.

Meten van correlaties

Correlationeel onderzoek neemt dingen zoals ze zijn en stelt associaties vast tussen geobserveerde fenomenen. Variëren de variabelen samen op directe, corresponderende wijze (positieve correlatie), of is er sprake van een omgekeerde correlatie (negatieve correlatie) tussen de variabelen waarin we geïnteresseerd zijn? Of zijn de variabelen in kwestie geheel onafhankelijk van elkaar en dus ongecorreleerd? De kracht van een correlatie wordt gemeten door een correlatiecoëfficiënt, welke wordt aangeduid met het symbool r. Een correlatie loopt van 0 (geen correlatie) tot 1 (zeer sterke correlatie). Het + of – teken geeft de richting van het verband aan.

Statistische significantie

Statistische significantie betreft een maat van de kans dat een onderzoeksresultaat enkel te wijten is aan toeval, welke wordt aangeduid met het symbool p. Meestal wordt gekozen voor een p-waarde van .05. Resultaten met een p-waarde < .05 zijn statistisch significant, wat betekent dat de kans zeer klein is (kleiner dan 5%) dat het resultaat te wijten is aan toeval. Statistische significantie wordt niet alleen beïnvloed door de magnitude van de correlatie, maar ook door de steekproefgrootte.

Effectgrootte

Het feit dat statistische significantie beïnvloed wordt door de steekproefgrootte zorgt voor problemen wanneer we resultaten van verschillende studies met elkaar willen vergelijken. Om deze problemen te vermijden, rapporteren onderzoekers vaak de effectgrootte. Deze statistiek zegt iets over de associatie tussen twee variabelen, ongeacht de steekproefgrootte. Wanneer de effectgroottes ongeveer gelijk zijn in verschillende studies, kan geconcludeerd worden dat de resultaten gelijk zijn, zelfs wanneer de resultaten in onderzoek A significant waren en die in onderzoek B niet.

Meta-analyse

Een meta-analyse is een statistische benadering die de effectgroottes van alle onderzoeken over een bepaald onderwerp berekent en combineert. Het biedt hiermee een overzichtelijke samenvatting van onderzoeksresultaten.

Correlaties en causaliteit

Wanneer het op correlaties aankomt, is één ding in het bijzonder erg belangrijk om te onthouden: correlatie is niet hetzelfde als causaliteit. Dat twee variabelen gecorreleerd zijn, wil niet zeggen dat variabele A de oorzaak is van variabele B of andersom (het direction of effect probleem). Er is slechts sprake van een verband. Daarnaast is er het zogenaamde probleem van de derde variabele, waarbij de correlatie tussen twee variabelen mogelijk kan worden verklaard door een gedeelde correlatie met een niet gemeten derde variabele.

Retrospectieve versus prospectieve strategieën

In het geval van een retrospectief onderzoek wordt er teruggekeken in de tijd; er wordt geprobeerd informatie te verzamelen over de manier waarop patiënten zich eerder in hun leven gedroegen, met als doel het identificeren van de factoren die geassocieerd zijn met wat er later mis ging. Wat deze techniek lastig maakt, is dat herinneringen onjuist en selectief kunnen zijn.

In het geval van een prospectief onderzoek wordt vooruit gekeken in tijd. Deze vorm van onderzoek is preventief. Het idee is om individuen met een hoger-dan-gemiddelde kans op een psychische stoornis te identificeren en om aandacht aan hen te besteden voordat de stoornis zich manifesteert. Een studie waarin mensen gedurende een langere tijd gevolgd worden en probeert om factoren die het begin van een stoornis voorspellen te identificeren, neemt een longitudinaal design aan.

Manipuleren van variabelen: de experimentele methode binnen de psychopathologie

Zoals eerder gezegd zegt correlationeel onderzoek niks over de richting van een verband. Om conclusies te kunnen trekken over causaliteit moet experimenteel onderzoek worden gedaan, waarbij onderzoekers controle uitoefenen op alle factoren, op één na; de factor die mogelijk invloed heeft op een variabele of uitkomst. Deze factor (de onafhankelijke variabele) wordt door de onderzoekers gemanipuleerd. Wanneer de uitkomst (afhankelijke variabele) blijkt te veranderen wanneer de onafhankelijke variabele verandert, dan kan de onafhankelijke variabele worden beschouwd als de oorzaak van de uitkomst.

Bestuderen van de werkzaamheid van therapie

Binnen de psychopathologie proberen onderzoekers er vaak achter te komen welke behandelingen werkzaam zijn voor specifieke stoornissen. De experimentele onderzoeksmethode is hierbij onmisbaar gebleken. Bij onderzoek naar de effectiviteit van behandelvormen is het belangrijk dat de twee groepen (behandeling en controle/wachtlijst) zo gelijkwaardig mogelijk zijn. Om dit te vergemakkelijken worden patiënten over het algemeen willekeurig toegewezen aan de twee condities. Willekeurige toewijzing houdt in dat iedere deelnemer dezelfde kans heeft om in de behandel of controle conditie geplaatst te worden. Soms is het echter onethisch om mensen op een wachtlijst te plaatsen omwille van onderzoek, omdat ze niet de hulp krijgen die ze nodig hebben. Daarom is het belangrijk dat er een strenge kosten-batenanalyse moet worden gemaakt.

In sommige gevallen kan beroep worden gedaan op een alternatief onderzoeksdesign, waarin twee (of meer) behandelingen worden vergeleken in verschillende, maar vergelijkbare groepen. Deze methode wordt ook wel een standaard behandeling vergelijkingsstudie genoemd.

Experimentele designs bestaande uit één case

Case studies kunnen worden gebruikt om behandeltechnieken te ontwikkelen en te testen binnen een wetenschappelijk kader. Dergelijke benaderingen worden ook wel single-case onderzoeksdesigns genoemd. Een centraal kenmerk van dergelijke designs, is dat hetzelfde individu een langere periode (voor, tijdens en na de behandeling) wordt bestudeerd. Een van de meest basis experimentele designs in single-case onderzoek is het ABAB design, waarbij de eerste A verwijst naar een baseline conditie. Hier wordt data van de deelnemer verzameld. Vervolgens wordt in de eerste B-fase de behandeling geïntroduceerd. Om vast te kunnen stellen of de behandeling effect heeft gehad, wordt de behandeling weggehaald en gekeken wat er daarna gebeurt. Dit is de theorie achter de tweede A-fase. Ten slotte wordt de behandeling opnieuw aangeboden om te kijken of de gedragsveranderingen die tijdens de eerste B-fase werden geobserveerd opnieuw optreden.

Dierproeven

Een aanvullende manier waarop een experimentele methode kan worden ingezet, is door het doen van dieproeven. Een belangrijke assumptie hierbij is dat de resultaten van dierproeven gegeneraliseerd kunnen worden naar mensen. Dit soort experimenten staan over het algemeen bekend als analoge studies, waarin niet het ware item waarin men geïnteresseerd is, maar een benadering hiervan wordt bestudeerd. Analoge studies kunnen ook bij mensen gedaan worden. De theorie van aangeleerde hulpeloosheid is een voorbeeld van een theorie die is ondersteund door onderzoek bij dieren.

Wat zijn visies op abnormaal gedrag: toen en nu? - Chapter 2

2.1 Historische visies van abnormaal gedrag

In dit hoofdstuk zullen enkele visies van psychopathologie en enkele toegepaste behandelingen van de oudheid tot nu worden besproken.

Demonologie, goden en magie

Uit de eerste geschriften blijkt dat Chinezen, Egyptenaren, Hebreeën en Grieken abnormaal gedrag vaak toeschreven aan een demon of god (goed of kwaad) die bezit had genomen van een persoon. De voornaamste behandelvorm hiervoor was exorcisme.

Vroege medische concepten van Hippocrates

Ten tijden van het gouden tijdperk van Griekenland in de 4^e eeuw voor Christus leverde Hippocrates een aanzienlijke bijdrage aan het werkveld van psychische stoornissen. Hij ontkende dat goden en demonen de oorzaak waren van stoornissen en stelde dat psychische stoornissen, net als alle andere ziektes, natuurlijke oorzaken hadden en dat deze op gepaste manieren behandeld konden worden. Volgens hem waren de hersenen het centrale orgaan van intellectuele activiteit en waren psychische stoornissen te wijten aan hersenpathologie. Tevens benadrukte hij het belang van erfelijkheid en predispositie.

Hippocrates classificeerde alle psychische stoornissen in drie algemene categorieën: manie, melancholie en phrenitis (hersenkoorts). Hij vertrouwde sterk op grondige, klinische observaties.

De behandelingen waar door Hippocrates voor werd gepleit – zoals het advies een regelmatig en rustig leven te leiden, een vegetarisch dieet en eventueel aderlating – waren veel humaner dan de eerdere exorcistische praktijken. Ook erkende hij het belang van de omgeving en haalde zijn patiënten vaak uit hun familieomgeving.

Vroege filosofische concepten van bewustzijn

Plato (429-347 v.C.) beschouwde psychologische fenomenen als reacties van het gehele organisme op de interne toestand en natuurlijke begeerte. Hij benadrukte het belang van individuele verschillen en hield rekening met sociaal-culturele invloeden in het vormen van gedachten en gedrag. Zijn ideeën betreffende behandeling bestonden uit het bieden van gehospitaliseerde zorg aan mensen die overtuigingen ontwikkelden die strookten met die van de algemene sociale orde. Ondanks deze moderne ideeën, deelde Plato de overtuiging dat psychische stoornissen deels door geesten veroorzaakt werden.

Aristoteles (384-322 v.C.) heeft veel invloed gehad op de ideeën omtrent het bewustzijn. Volgens hem zou aangestuurd denken pijn verlichten en helpen bij het bereiken van plezierige gevoelens.

Latere Griekse en Romeinse ideeën

Het werk van Hippocrates werd door enkele latere Griekse en Romeinse artsen voortgezet. Een van de meest invloedrijke Griekse artsen was Galen (130-200 v.C.), die in Rome zijn beroep uitoefende. Hij heeft bijdrage geleverd aan de anatomie van het zenuwstelsel. Ook verdeelde hij de oorzaken van psychische stoornissen in fysieke en geestelijke categorieën.

De Romeinse geneeskunde was een weerspiegeling van het karakteristieke pragmatisme van het Romeinse volk. Romeinse artsen wilden hun patiënten comfort bieden en maakten daarom gebruik van plezierige fysieke therapieën, zoals warmtebaden en massages.

Vroege visies van psychische stoornissen in China

China was een van de vroegst ontwikkelde beschavingen waarin medicijnen en aandacht voor psychische stoornissen werd geïntroduceerd. Tijdens de tweede eeuw n.C. bereikte de Chinese geneeskunde een relatief geavanceerd niveau. Chung Ching, ook wel bekend als de Hippocrates van China, baseerde zijn visie op fysieke en psychische stoornissen op klinische observaties en hij zag orgaanpathologieën als primaire oorzaak. Echter, hij geloofde ook dat stressvolle psychologische condities orgaanpathologieën konden veroorzaken. Zijn behandelingen bestonden, net als die van Hippocrates, uit zowel medicijnen als het herwinnen van een emotionele balans door middel van gepaste activiteiten.

Visies op abnormaliteit tijdens de middeleeuwen

Tijdens de middeleeuwen werd in het jaar 792 de eerste psychiatrische inrichting gesticht in Baghdad. Hier kregen psychisch verstoorde personen een humane behandeling. Een opvallend figuur in de oude geneeskunde is Avicenna van Perzië (980-1037 n.C.). Hij verwees veelvuldig naar hysterie, epilepsie, manische reacties en melancholie.

In tegenstelling tot Avicenna’s tijdperk in de Islamitische landen in het Midden Oosten of de verlichtingsperiode tijdens de 17^e en 18^e eeuw, waren de middeleeuwen in Europa grotendeels verstoken van wetenschappelijk denken en humane behandelingen. Psychische stoornissen waren wijd verspreid in het Europa van de middeleeuwen, vooral aan het eind van deze tijdsperiode toen middeleeuwse instituties, sociale structuren en overtuigingen drastisch begonnen te veranderen. Tijdens deze periode werden bovennatuurlijke verklaringen van de oorzaken van psychische stoornissen steeds populairder. Om deze ongrijpbare periode in de geschiedenis beter te begrijpen worden twee fenomenen van die tijd – massagekte en exorcisme – besproken om te kijken hoe deze gerelateerd zijn aan visies op abnormaal gedrag.

Tijdens de laatste helft van de middeleeuwen ontstond in Europa een bijzondere trend in een poging om abnormaal gedrag te begrijpen. Dit omvatte massagekte; het wijd verspreide voorkomen van groepsgedragsstoornissen (gevallen van hysterie). Hele groepen mensen werden tegelijkertijd beïnvloed. Voorbeelden van deze massagektes waren tarantisme, Saint Vitus’s dans, lycantrophy. Massagekte vond nu en dan plaats tot aan de 17^e eeuw, maar bereikte haar piek tijdens de 14^e en 15^e eeuw; een periode gekenmerkt door sociale onderdrukking, hongersnood en epidemieën. Vandaag de dag vindt massahysterie af en toe plaats. Het uit zich tegenwoordig als een soort lichamelijke aandoening, zoals flauwvallen of stuiptrekkingen.

In het Europa van de middeleeuwen werden geestelijk verstoorde mensen grotendeels overdragen aan de geestelijken, bijvoorbeeld door ze in kloosters te plaatsen. Tijdens de eerste periode van de middeleeuwen werden deze mensen grotendeels vriendelijk behandeld. Behandeling bestond uit gebeden, wijwater, geheiligd zalven, en (milde vormen van) exorcisme. In deze tijd werden veel psychisch verstoorde mensen beschuldigd van hekserij, waarvoor zij werden gestraft en vaak zelfs gedood.

2.2 Humanitaire benaderingen

Tijdens de laatste periode van de middeleeuwen en tijdens de vroege Renaissance deed het wetenschappelijk denken opnieuw haar intrede. Er ontstond tevens een beweging die het belang van menselijke belangen en zorgen benadrukte; de voorloper van het humanisme.

De heropleving van wetenschappelijk denken in Europa

Weyer (1515-1588) was een Duitse arts die zo diep geschokt was door de opsluiting, marteling en verbranden van mensen die beschuldigd werden van hekserij, dat hij besloot dit probleem nauwkeurig te bestuderen. Hij stelde dat een groot aantal van deze mensen, zo niet alle, eigenlijk geestelijk of lichamelijk ziek waren. Weyer was een van de eerste artsen die zich specialiseerde in psychische stoornissen. Hij wordt ook wel gezien als de grondlegger van de moderne psychopathologie. Ook de geestelijken begonnen de praktijken van de middeleeuwen in twijfel te trekken.

De oprichting van de eerste psychiatrische instellingen

Vanaf de 16^e eeuw groeide het aantal asylums; heiligdommen of toevluchtsoorden uitsluitend bedoeld voor de zorg van geesteszieken. De eerste asylums, ook wel gekkenhuizen genoemd, waren niet meer dan eenvoudige woningen of opslagplaatsen waar mensen wreed werden behandeld en moesten leven onder uiterst smerige omstandigheden. Bewoners werden hier meer als beesten dan als mensen behandeld. De behandeltechnieken – zoals krachtige medicijnen, waterbehandelingen, bloeden, blaarvorming en elektrische shocks – waren agressief en gericht op het herstellen van een lichamelijke balans in het lichaam en de hersenen.

Humanitaire hervorming

De humanitaire behandeling van patiënten kreeg een sterke impuls door het werk van Pinel (1745-1826) in Frankrijk. Pinel voerde hij een experiment uit waarbij hij sommige bewoners bevrijdde van hun kettingen om te kijken of zijn visie dat psychiatrische patiënten vriendelijk moesten worden behandeld, klopte. Zijn experiment was een groot succes; kettingen werden verwijderd, bewoners werden voorzien van zonnige kamers, ze mochten bewegen, en ze werden vriendelijk behandeld. Het gevolg was dat het lawaai, de herrie en het misbruik werden vervangen door orde en rust.

Tuke (1732-1822) stichtte in Engeland de York Retreat op; een vriendelijke en religieuze omgeving waar psychiatrische patiënten woonden, werkten en tot rust kwamen. Net als Pinel, stond hij achter het idee dat alle mensen met vriendelijkheid en acceptatie behandeld moesten worden. Tuke kreeg steeds meer steun van artsen. In 1845 werd de Country Asylums Acts ingevoerd, waarin stond dat ieder land “armen en gekken” van asylum moest voorzien. Dit beleid werd tevens doorgevoerd in verschillende Engelse koloniën.

Door de successen van Pinel en Tuke ontstond in de westerse wereld een revolutie in de behandeling van psychiatrische patiënten. In de VS was deze revolutie zichtbaar in het werk van Rush (1745-1813), de grondlegger van de Amerikaanse psychiatrie. Tijdens de eerste jaren van deze periode van humanitaire hervormingen verspreidde het moreel management – een behandelmethode die gericht was op de sociale, individuele en beroepsmatige behoeften van patiënten – zich. Deze benadering, welke grotendeels afstamde van het werk van Pinel en Tuke, begon eind 18^e eeuw in Europa en begin 19^e eeuw in de VS. Moreel management was gericht op rehabilitatie van de persoonlijkheid. Dit werd meestal gedaan door humane behandeling, handenarbeid en spirituele discussies. Deze behandelmethode was erg effectief. Toch werd verloor moreel management aan het eind van de 19^e eeuw aan populariteit door de opkomst van de psychische hygiëne beweging, waarin gepleit werd voor een behandelmethode die zich haast exclusief richtte op het lichamelijk welzijn van gehospitaliseerde psychiatrische patiënten.

Franklin was een van de eersten die elektrische schoktherapie bij psychiatrische patiënten onderzocht. Ondanks het feit dat de eerste pogingen erop wezen dat dit een waardevolle behandelmethode kon zijn, werd er weinig onderzoek naar gedaan. Pas halverwege in de 20^e eeuw werden elektrische schokken gebruikt bij de behandeling van depressie.

Dix (1802-1887) voerde tussen 1841 en 1881 campagne om iets te doen aan de onmenselijke behandeling van geesteszieken. Dankzij haar inzet werd de geestelijke hygiëne beweging groter en werden er veel inrichtingen gebouwd.

Ook de militaire geneeskunde heeft de geestelijke gezondheidszorg bevorderd. Tijdens de Eerste Wereldoorlog werkten veel psychiaters met het militair bestuur. Zij voerden onderzoek uit en trainingen artsen om geestelijke gezondheidsproblemen te detecteren die zouden kunnen interfereren met de plichtsvervulling.

19^e-eeuwse visies van de oorzaken en behandeling van psychische stoornissen

Het eerste deel van de 19^e eeuw werden inrichtingen voornamelijk aangestuurd door lenen. Tijdens de tweede helft van deze eeuw kregen medische professionals controle over de asylums. Zij voerden de morele management therapie in. Deze professionals kregen steeds meer status en invloed in de maatschappij en vormden het boegbeeld van moraliteit.

Veranderende attitudes in het begin van de 20^e eeuw

Aan het eind van de 19^e eeuw waren er diverse psychiatrische inrichtingen of asylums. De psychiatrische patiënten leefden hier, ondanks de invloeden van moreel management, onder relatief hardvochtige omstandigheden. Echter, het grote publiek zag deze inrichtingen als griezelige plaatsen met vreemde en beangstigende bewoners. Geleidelijk aan werden er steeds meer stappen genomen om de algemene attitudes ten aanzien van psychiatrische patiënten te veranderen.

Zorg in psychiatrische inrichtingen in de 20^e eeuw

De jaren ’50 en ‘60 vormden een belangrijke periode van veranderingen en hervormingen in psychiatrische inrichtingen. Er werd veel aandacht besteed aan het verbeteren van de omstandigheden in inrichtingen. Echter, tijdens de tweede helft van de 20^e eeuw werden er serieuze pogingen ondernomen om psychiatrische inrichtingen te sluiten en psychisch verstoorde mensen terug te sturen naar de maatschappij, zogenaamd als middel om meer geïntegreerde en menselijke behandeling te kunnen bieden dan beschikbaar was in de “geïsoleerde” omgeving van de inrichtingen. Ook de ontdekking van diverse medicatie droeg hieraan bij. Deze beweging werd ook wel volgden geestelijke gezondheidsprofessionals in de meeste landen een deïnstitutionalisering genoemd. De psychiatrische instelling werd steeds mee gezien als verouderd of eerder als een probleem dan als oplossing van geestelijke gezondheidsproblemen. Tegen het eind van de 20^e eeuw waren de intramurale psychiatrische inrichtingen vervangen door maatschappelijke zorg en dagbehandelingscentra.

2.3 De opkomst van huidige visies op abnormaal gedrag

Ten tijde van de opkomst van de geestelijke hygiëne beweging in de VS, vonden belangrijke technologische ontdekkingen plaats: (1) biologische ontdekkingen, (2) de ontwikkeling van een classificatiesysteem voor psychische stoornissen, (3) de opkomst van visies met betrekking tot psychologische oorzaken, en (4) experimenteel psychologische onderzoek.

Biologische ontdekkingen

In de 20^e eeuw vond er een ontwikkeling plaats in onderzoek naar de biologische en anatomische factoren die ten grondslag zouden liggen aan lichamelijke en psychische stoornissen. En belangrijke biomedische doorbraak kwam bijvoorbeeld met de ontdekking dat algemene parese – een specifiek type psychische stoornis – wordt veroorzaakt door organische factoren, en dat er een relatie bleek te zijn tussen algemene parese en syphilis. Het bewijs dat hersenpathologie een specifieke stoornis kon veroorzaken was een grote doorbraak. Na de ontdekking dat afbraak van de hersenen resulteerde in algemene parese, volgden andere successen. Uiteraard vonden er ook een aantal ongelukkige misstappen plaats, zoals lobotomieën (chirurgische procedures waarbij de neurale verbindingen in de hersenen via het oog van de patiënt met een ijspriem werden doorgesneden).

De ontwikkeling van een classificatiesysteem

Kraepelin (1856-1926) speelde een dominante rol in de vroege ontwikkeling van de biologische visie. Hij benadrukte niet alleen het belang van hersenpathologie bij psychische stoornissen, maar hielp met diverse bijdragen ook bij het ondersteunen van deze visie. Zijn belangrijkste bijdrage was zijn classificatiesysteem van psychische stoornissen, die de voorloper werd van het DSM-classificatiesysteem.

De ontwikkeling van de psychologische basis van een psychische stoornis

Behalve de nadruk op biologisch onderzoek, vorderde ook het begrip van de rol van psychologische factoren bij psychische stoornissen. Freud (1956-1939) was een van de pioniers; hij ontwikkelde een alomvattende theorie van psychopathologie die nadruk legde op de innerlijke dynamiek van onbewuste motieven (ook wel psychodynamiek genoemd) die de kern vormen van het psychoanalytische perspectief. De methoden die hij gebruikte om patiënten te bestuderen en behandelen kwamen bekend te staan als de psychoanalyse. Freud was de eerste die systematisch antwoord probeerde te vinden op de vraag hoe psychologisch gebaseerde psychische stoornissen zich ontwikkelen. Freud bracht zijn patiënten onder hypnose en liet ze vrijuit praten over hun problemen. Wanneer ze wakker werden uit hun hypnotische toestand, ervoeren zij een significante emotionele opluchting, ook wel catharsis genoemd. Deze benadering leidde tot de ontdekking van het onbewuste – het deel van de geest dat ervaringen bevat waarvan iemand zich niet bewust is – en daarmee ook de overtuiging dat processen buiten iemands bewustzijn een belangrijke rol kunnen spelen in het uiten van gedrag. Aan de hand van twee andere methoden die gerelateerd waren aan hypnose, kon Freud meer grip krijgen op de (on)bewuste denkprocessen van zijn patiënten:

1. Vrije associatie; hierbij spraken patiënten vrijuit over zichzelf en gaven informatie over hun gevoelens, motieven, etc.

2. Droomanalyse; hierbij hielden patiënten hun dromen bij en beschreven deze dromen vervolgens.

Met behulp van deze technieken kregen analytici en patiënten inzicht en beter begrip van de emotionele problemen van de patiënt.

De evolutie van de psychologisch onderzoekstraditie: experimentele psychologie

De oorsprong van veel van de wetenschappelijke theorieën in de huidige psychologie is gelegen in de vroegere serieuze pogingen om psychologische processen op objectieve wijze te bestuderen, zoals door Wundt (1832-1920) en James (1842-1910) werd gedaan. Wundt vestigde het eerste experimentele psychologie laboratorium in 1879. Hij ontwikkelde veel basis experimentele methoden en strategieën.

Hoewel de theorieën over abnormaal gedrag werden gedomineerd door de psychoanalyse, ontstond uit de experimentele psychologie een nieuwe stroming; het behaviorisme. Volgens deze stroming leverde de studie van subjectieve ervaringen geen acceptabel wetenschappelijk bewijs op, omdat dergelijke observaties niet door andere onderzoekers geverifieerd konden worden. Volgens behavioristen kon alleen de studie van observeerbaar gedrag dienen als basis voor het formuleren van wetenschappelijke principes van menselijk gedrag. Het behavioristische perspectief wordt gekenmerkt door een centraal thema: de rol van leren bij menselijk gedrag.

De oorsprong van de behavioristische visie van abnormaal gedrag en de behandeling daarvan is gebonden aan klassieke conditionering – een vorm van leren waarbij een neutrale stimulus herhaaldelijk gepaard gaat met een ongeconditioneerde stimulus die op natuurlijke wijze ongeconditioneerd gedrag oproept. Na herhaalde paringen wordt de neutrale stimulus een geconditioneerde stimulus die een geconditioneerde respons oproept. Dit werk begon eind 20^e eeuw met de ontdekking van de geconditioneerde speekselreflex bij honden door Pavlov.

Watson (1978-1958), geïnspireerd door Pavlov, zocht naar objectieve manieren om menselijk gedrag te bestuderen. Hij veranderde de focus van psychologie naar de studie van zichtbaar gedrag, ook wel bekend als het behaviorisme.

Thorndike (1874-1949) en Skinner (1904-1990) richtten zich op een andere vorm van conditionering, waarbij gedrag beïnvloed werd door de gevolgen van dat gedrag, ook wel operante conditionering genoemd. Volgens Skinner wordt gedrag “gevormd” door bekrachtiging.

Wat zijn oorzaken, standpunten en perspectieven omtrent de psychopathologie? - Chapter 3

In dit hoofdstuk worden de meest invloedrijke theoretische perspectieven besproken die de oorsprong van abnormaal gedrag proberen te verklaren en welke behandeling het meest geschikt is.

3.1 Oorzaken en risicofactoren voor abnormaal gedrag

Noodzakelijke, voldoende en bijdragende oorzaken

Er kunnen diverse termen worden gebruikt om de rol die een factor speelt in de etiologie van abnormaal gedrag te specificeren:

• Een noodzakelijke oorzaak (X) is een voorwaarde die moet plaatsvinden, wil een bepaalde stoornis (Y) zich ontwikkelen. Y kan zich dus niet ontwikkelen als X niet plaatsvindt.

• Een voldoende oorzaak (X) is een voorwaarde die garant staat voor het ontwikkelen van een stoornis (Y). Dus als X plaatsvindt, vindt Y ook plaats.

• Een bijdragende oorzaak (X) is een oorzaak die de kans op het ontwikkelen van een stoornis (Y) vergroot. Het is echter niet noodzakelijk of voldoende voor de stoornis om zich te ontwikkelen. Dus als X plaatsvindt, neemt de kans op Y toe.

Behalve het onderscheid tussen bovenstaande oorzaken, dient er ook rekening te worden gehouden met de tijdsspanne waarin de verschillende oorzaken plaatsvinden. Sommige oorzakelijke factoren vinden relatief vroeg in iemands leven plaats en kunnen pas veel later invloed hebben; deze factoren worden beschouwd als distale causale factoren die kunnen bijdragen aan een predispositie voor het ontwikkelen van een bepaalde stoornis. Proximale causale factoren, daarentegen, vinden kort voor het ontstaan van de symptomen van een stoornis plaats. Een bekrachtigende bijdragende oorzaak is een situatie die onaangepast gedrag dat reeds plaatsvindt gemakkelijk in stand houdt.

Voor vele vormen van psychopathologie hebben we nog geen helder beeld van of er sprake is van noodzakelijke of voldoende oorzaken. Wel hebben we voor de meeste vormen van psychopathologie een redelijk goed beeld van veel van de bijdragende oorzaken.

Feedback en bidirectionaliteit

Wanneer we gedrag bestuderen, moeten we rekening houden met het feit dat het niet altijd duidelijk is wat een oorzaak en wat een gevolg is. Gevolgen van bepaald gedrag kunnen namelijk weer dienen als feedback, wat weer invloed kan hebben op de oorzaken. Met andere woorden, er dient rekening gehouden te worden met de invloed van feedback en de aanwezigheid van wederkerige, tweezijdige (bidirectionele) invloeden.

Diathese-stress modellen

Een predispositie voor het ontwikkelen van een stoornis wordt ook wel diathese genoemd. Van veel psychische stoornissen wordt gedacht dat ze zich ontwikkelen wanneer een bepaalde stressor zich voordoet bij iemand die een diathese of kwetsbaarheid voor die stoornis heeft. Dit idee valt onder de diathese-stress modellen van abnormaal gedrag. Stress is de respons van ervaring van een individu op eisen die hij/zij beschouwt als belastend of gelegen buiten zijn/haar macht.

Onderzoekers hebben verschillende theorieën voorgesteld voor de manier waarop een diathese en stress samen een stoornis teweegbrengen. Volgens het additieve model hebben individuen met een hoog diathese-niveau slechts een kleine hoeveelheid stress nodig om een stoornis te ontwikkelen, terwijl degenen met een zeer laag diathese-niveau veel stress moeten ervaren om een stoornis te ontwikkelen. Volgens het interactieve model moet er een zeker niveau van diathese aanwezig zijn voordat stress invloed heeft. Volgens dit model zal dus iemand zonder diathese nooit de stoornis ontwikkelen, ongeacht de hoeveelheid stress die hij/zij ervaart.

Vanaf eind jaren ’80 is men zich steeds meer gaan richten op het idee van beschermende factoren; invloeden die iemands reactie op omgevingsstressoren matigen, waarmee ze de kans op nadelige gevolgen van deze stressoren verkleinen. Beschermende factoren leiden vaak tot veerkracht; het vermogen tot succesvolle aanpassing aan (zeer) moeilijke omstandigheden.

Diathese-stressmodellen moeten worden beschouwd binnen een breed kader van multicausale ontwikkelingsmodellen. Tijdens de ontwikkeling van een kind kunnen meerdere risicofactoren optreden die vervolgens invloed kunnen hebben op het risico voor het ontwikkelen van een stoornis. Echter, deze risicofactoren interacteren ook weer met een diversiteit aan beschermende processen, en soms ook met stressoren. Samen bepalen deze factoren en processen of een kind zich op een normale een aangepaste manier ontwikkeld, of dat hij/zij tekenen van onaangepast gedrag en psychopathologie gaat vertonen. Wat nu als een normale en abnormale ontwikkeling wordt gezien, daar houdt de ontwikkelingspsychopathologie zich mee bezig.

3.2 Begrijpen van de oorzaken van abnormaal gedrag

Zoals in hoofdstuk 2 al werd genoemd, heeft Freud bijgedragen aan het verleggen van de focus van abnormale psychologie van biologische ziekte of morele zwakte naar onbewuste mentale processen binnen in de persoon. De afgelopen jaren zijn er nog 3 andere verschuivingen in standpunten geweest: (1) een nieuwer biologisch standpunt, (2) behavioristische en cognitieve gedragsstandpunten, en (3) een sociaal-cultureel standpunt. Nog meer recentelijk is de behoefte aan een meer geïntegreerd, biopsychosociaal standpunt dat erkent dat biologische, psychologische en sociaal-culturele factoren op elkaar inwerken en samen een rol spelen bij psychopathologie en behandeling, gegroeid.

3.3 Het biologische standpunt en biologische causale factoren

In dit gedeelte worden vier categorieën van biologische factoren besproken die in het bijzonder relevant lijken voor de ontwikkeling van onaangepast gedrag: (1) neurotransmitter en hormonale abnormaliteiten, (2) genetische kwetsbaarheden, (3) temperament, en (4) hersendisfuncties en neurale plasticiteit.

Disbalans van neurotransmitters en hormonen

Effectieve communicatie tussen neuronen (zenuwcellen) is een voorwaarde voor adequaat functioneren van de hersenen. Deze communicatie vindt plaats via de overdracht van zenuwimpulsen. Deze impulsen verplaatsen zich vanuit het cellichaam of dendrieten van een neuron naar het axon. Bij de axonuiteinden worden neurotransmitters vrijgelaten in de synaps. Deze neurotransmitters dragen vervolgens hun boodschap over op het postsynaptische membraan van het cellichaam of dendrieten van het ontvangende neuron. De neurotransmitters kunnen het postsynaptisch neuron stimuleren om een impuls te initiëren of impulsoverdracht te inhiberen.

Er zijn veel verschillende soorten neurotransmitters; sommigen vergroten de kans op het vuren van het postsynaptisch neuron en produceren daarmee een impuls, terwijl anderen de impuls inhiberen. Of de neurale boodschap succesvol wordt overgedragen hangt onder andere af van de concentratie van bepaalde neurotransmitters in de synaps. Zie figuur 3.4 (pagina 81) voor een schematische weergave.

Een van de belangrijkste huidige dogma’s van het biologische perspectief is de overtuiging dat neurotransmitterdisbalans in de hersenen kan resulteren in abnormaal gedrag. Soms kunnen deze disbalansen worden opgewekt door psychologische stress. Wetenschappers stellen dat verschillende stoornissen worden veroorzaakt door verschillende patronen van neurotransmitterdisbalansen in verschillende hersengebieden.

De meest bestudeerde neurotransmitters in relatie tot psychopathologie zijn: (1) norepinefrine, (2) dopamine, (3) serotonine, (4) glutamaat, en (5) GABA. De eerste drie behoren tot de categorie monoaminen, omdat ze bestaan uit één enkel aminozuur. De neurotransmitters zullen in volgende hoofdstukken verder worden besproken.

Veel medicijnen die voor diverse stoornissen wordt voorgeschreven werken op de synaps. Medicijnen die de invloed van een neurotransmitter faciliteren op het postsynaptisch neuron worden agonisten genoemd. Medicijnen die de invloed van een neurotransmitter op een postsynaptisch neuron inhiberen, worden antagonisten genoemd.

Sommige vormen van psychopathologie zijn gekoppeld aan hormonale disbalansen. Hormonen hebben invloed op verschillende hersen- en lichaamsdelen, en beïnvloeden diverse gebeurtenissen, zoals vecht-of-vluchtreacties, seksuele responsen, lichaamsgroei, en vele andere lichamelijke expressies of psychische toestanden. Via de invloed van de hypothalamus op de hypofyse (welke hormonen produceert) is het centrale zenuwstelsel gekoppeld aan het endocrinesysteem. Een bijzonder belangrijke reeks interacties vindt plaats in de hypothalamus-hypofyse-bijnier as (hypothalamic-pituitary-adrenal/HPA axis), waar onder andere cortisol (het stresshormoon) wordt geproduceerd.

Genetische kwetsbaarheid

De hierboven beschreven biochemische processen worden beïnvloed door genen, welke zijn gelegen op diverse locaties op chromosomen. Genen zijn de dragers van genetische informatie die we van onze (voor)ouders erven. Ieder gen bestaat in twee of meer alternatieve vormen, genaamd allelen. Hoewel noch gedrag, noch psychische stoornissen exclusief door genen worden bepaald, is er substantieel bewijs dat er bij de meeste psychische stoornissen sprake is van genetische invloed, variëren van weinig tot veel. Onderzoek naar ontwikkelingsgenetica heeft aangetoond dat abnormaliteiten in de structuur van een aantal chromosomen geassocieerd is met ernstige afwijkingen of stoornissen. De belangrijkste oorzaak van het syndroom van Down, bijvoorbeeld, is de extra chromosoom op chromosoom 21.

Persoonlijkheidstrekken en psychische stoornissen, daarentegen, worden vaker beïnvloed door abnormaliteiten in sommige van de genen op de chromosomen of door natuurlijke variaties van genen, ook wel bekend als polymorfismen. Kwetsbaarheden voor psychische stoornissen zijn vrijwel altijd pologeen. Dat wil zeggen, ze worden beïnvloed door meerdere genen of door meerdere polymorfismen van genen, waarbij ieder gen slechts beperkte invloed heeft. Wat betreft gedrag, hebben genen alleen een indirecte invloed. Gedrag is namelijk een product van de interactie van het organisme met de omgeving.

Iemands totale genetische aanleg wordt ook wel zijn/haar genotype genoemd. De geobserveerde structurele en functionele kenmerken die het gevolg zijn van interactie van het genotype met de omgeving staan bekend als iemands fenotype. Wanneer het genotype de omgevingservaringen van een kind vormt, wordt dit aangeduid met de term genotype-omgevingscorrelatie.

Er blijken drie belangrijke manieren waarop iemands genotype zijn/haar omgeving kan vormen:

1. Door passieve invloed, wat het gevolg is van de genetische gelijkenissen tussen ouders en kinderen. Zo is de kans groot dat hoog opgeleide ouders hun kind een stimulerende omgeving bieden dat op positieve wijze zal interacteren met de genetische aanleg van het kind voor hoge intelligentie.

2. Door evocatieve invloed, waarbij het genotype bepaalde reacties van de sociale en fysieke omgeving oproept. Zo roepen actieve, blije baby’s bijvoorbeeld meer positieve reacties op dan passieve, onverschillige baby’s.

3. Door actieve invloed, waarbij het kind een gelijkgestemde omgeving zoekt of creëert (“niche building”). Extraverte kinderen zoeken bijvoorbeeld het gezelschap op van anderen, waardoor ze hun aanleg voor socialisatie versterken.

Genen hebben dus invloed op de blootstelling van een kind aan bepaalde omgevingen. Daarnaast kunnen mensen met verschillende genotypen verschillen in hun gevoeligheid of vatbaarheid voor hun omgevingen; dit staat ook wel bekend als de genotype-omgevingsinteractie. Zo ontwikkelen mensen met een genetisch risico voor depressie eerder een depressie na stressvolle levensgebeurtenissen dan mensen zonder deze genetische risicofactoren na dezelfde gebeurtenissen. De meeste informatie die we hebben over de rol van genetische factoren bij psychische stoornissen is gebaseerd op onderzoek naar mensen die familie zijn van elkaar. Binnen de gedragsgenetica werden oorspronkelijk de volgende drie primaire methoden gebruikt: (1) de familiegeschiedenismethode, (2) de tweelingmethode, en (3) de adoptiemethode. De afgelopen jaren zijn daar twee methoden aan toegevoegd, namelijk linkage-analyse en associatie studies. De eerste drie methoden scheiden erfelijkheid tot op zekere hoogte van de omgeving, waardoor ze de invloed van omgevingsfactoren kunnen testen en onderscheid kunnen maken tussen gedeelde en niet gedeelde omgevingsinvloeden. Waar de eerste drie genoemde methoden proberen om kwantitatieve schattingen te maken van de hoeveelheid genetische invloed op bepaalde stoornissen, proberen linkage-analyse en associatie studies de daadwerkelijke locatie van genen die verantwoordelijk zijn voor stoornissen vast te stellen.

Temperament

Temperament verwijst naar een kinds reactiviteit en karakteristieke zelfregulatiemanieren en wordt sterk beïnvloed door zowel genetische factoren, als prenatale en postnatale omgevingsfactoren. Zoals al bleek uit het gedeelte waar de genotype-omgevingscorrelaties besproken werden, heeft het temperament van een kind sterke invloed op diverse belangrijke ontwikkelingsprocessen. Daarnaast kan het invloed hebben op de ontwikkeling van verschillende psychische stoornissen op latere leeftijd.

Hersendisfuncties en neurale plasticiteit

Specifiek hersenletsel met observeerbare tekorten in het hersenweefsel zijn zelden een primaire oorzaak van psychische stoornissen. Echter, de afgelopen decennia heeft men meer grip gekregen op de manier waarop subtiele tekorten in de hersenstructuur of –functies bijdragen aan veel psychische stoornissen. Er blijkt in de hersenen veel sprake van neurale plasticiteit; de flexibiliteit van de hersenen in het maken van veranderingen in organisatie en functies in reactie op diverse ervaringen, zoals stress, ziekte en drugs. Bestaande neurale circuits kunnen worden aangepast en er kunnen nieuwe neurale circuits worden gegenereerd. De gevolgen kunnen zowel gunstig, als ongunstig zijn, afhankelijk van de omstandigheden. Psychopathologen hebben de afgelopen decennia steeds meer gewerkt vanuit een ontwikkelingssystemen benadering. Deze benadering erkent niet alleen dat genetische activiteit invloed heeft op de neurale activiteit, wat weer invloed heeft op gedrag, en wat vervolgens weer invloed heeft op de omgeving, maar ook dat deze invloeden bidirectioneel zijn.

De invloed van het biologische standpunt

Biologische ontdekkingen hebben de manier waarop de menselijk gedrag beschouwen sterk beïnvloed. Zo erkennen we nu de belangrijke rol van biochemische factoren en aangeboren kenmerken in zowel normaal, als abnormaal gedrag. Ook heeft het invloed gehad op de behandeling van psychische stoornissen. Denk bijvoorbeeld aan de ontwikkelingen binnen de farmaceutische industrie. Toch worden er volgens Gorenstein verschillende fouten gemaakt in de manier waarop veel mensen de betekenis van recente biologische ontwikkelingen interpreteren. Zo stelt hij dat de illusie om te denken dat het vaststellen van biologische verschillen tussen mensen met een stoornis als schizofrenie en mensen zonder deze stoornis een onderbouwing vormt voor het feit dat schizofrenie een ziekte is. Echter, er dient ook rekening te worden gehouden met de functionele invloed van het verstoorde gedrag, met name of het leidt tot klinisch significante distress of beperkingen in het functioneren. De effecten van psychologische gebeurtenissen worden altijd gemedieerd door de activiteit van het centrale zenuwstelsel. Disfuncties in dit zenuwstelsel kunnen dan ook veroorzaakt worden door zowel psychologische, als biologische factoren. Bovendien blijken psychologische behandelingen vaak even effectief als medicatie in het teweegbrengen van veranderingen in de hersenstructuur en –functies.

3.4 Psychologische standpunten

Psychologische perspectieven proberen mensen niet als puur biologisch organisme te begrijpen, maar als mensen met motieven, verlangen en percepties. De drie meest bekende psychosociale perspectieven die in dit gedeelte worden besproken zijn het psychodynamische, het behavioristische, en het cognitieve gedragsperspectief. Daarnaast worden ook het humanistische en het existentiële perspectief besproken.

Psychodynamische perspectieven

In dit gedeelte wordt eerst een overzicht van de principes van de klassieke psychoanalytische theorie besproken. Vervolgens zullen een aantal van de nieuwere psychodynamische perspectieven worden aangehaald.

De psychoanalytische stroming, opgericht door Freud, benadrukte de rol van onbewuste motieven en gedachten en de dynamische relaties hiertussen in het bepalen van normaal en abnormaal gedrag. Het onbewuste is hierin een kernbegrip. Volgens Freud was iemands gedrag het gevolg van de interactie tussen drie kerncomponenten van de persoonlijkheid of de psyche: het id, ego en superego. Het id vormt de bron van instinctieve driften en werkt vanuit het lustprincipe. Hoewel het id mentale beelden en wens-bevredigende fantasieën kan oproepen, is het niet in staat de realistische handelingen uit te voeren die nodig zijn om de driftverlangens te bevredigen (primair proces denken). Het ego bemiddelt tussen de verlangens van het id en de realiteit van de externe wereld: het bevredigt de verlangens op zo’n manier dat het rekening houdt met het welzijn van de overleving van de persoon (secundair proces denken). Het ego werkt vanuit het realiteitsprincipe. Het superego, ook wel het bewustzijn genoemd, houdt rekening met maatschappelijke normen en waarden. Het tussenspel tussen id, ego en superego van cruciaal belang in het bepalen van gedrag, aldus Freud. Intrapsychische conflicten zouden volgens hem leiden tot een psychische stoornis.

Het concept van angst is prominent aanwezig in de psychoanalytische visie: volgens Freud speelde angst een belangrijke causale rol in de meeste vormen van psychopathologie. Wanneer het ego niet rationeel om kan gaan met angst, valt het terug op irrationele beschermende maatregelen, ook wel ego-verdedigingsmechanismen genoemd. Deze mechanismen verwerpen of verzachten angst, maar doen dit door pijnlijke ideeën het bewustzijn uit te dringen, in plaats van deze te verwerken. Dit zou resulteren in een verstoord realiteitsbeeld.

Behalve het idee van de structuur van persoonlijkheid, heeft Freud ook vijf psychoseksuele ontwikkelingsstadia geconceptualiseerd, namelijk: (1) het orale stadium, (2) het anale stadium, (3) het fallische stadium, (4) de latentie periode, en (5) het genitale stadium. Volgens Freud raakt iemand gefixeerd wanneer er geen gepaste bevrediging plaatsvindt tijdens elk stadium. Dit zou volgens hem op latere leeftijd kunnen leiden tot psychische stoornissen. Een van de belangrijkste conflicten die tijdens het fallische stadium kan ontstaan, is wanneer het plezier van zelfstimulatie en bijbehorende fantasieën ruimte maken voor het Oedipus complex, waarbij jongens seksuele verlangens voor hun moeder krijgen en hun vader als gehate rivaal gaan beschouwen. Echter, iedere jongen heeft ook castratieangst, waardoor jongens de seksuele verlangens voor hun moeder en vijandigheid ten aanzien van hun vader onderdrukken. Het Electra complex is de vrouwelijke tegenhanger van het Oedipus complex. Meisjes zouden niet alleen de plaats van hun moeder in willen nemen, maar hebben volgens Freud ook penisnijd. Oplossing van deze conflicten was volgens Freud van essentieel belang voor het ontwikkelen van bevredigende heteroseksuele relaties in de volwassenheid.

Latere theoretici ontwikkelden enkele van Freud’s basisideeën uit in drie ietwat andere richtingen:

1. Ego psychologie: deze theorie – ontwikkeld door de dochter van Freud – benadrukte het belang van het ego – de ‘executieve tak van persoonlijkheid’ – in het organiseren van een normale persoonlijkheidsontwikkeling.

2. Object-relaties theorie: deze theorie – ontwikkeld door o.a. Mahler – richtte zich op de interacties van een baby of jong kind met ‘objecten’ (echte of verbeelde mensen) en de manier waarop ze symbolische representaties maken van belangrijke personen in hun leven.

3. Interpersoonlijke perspectief: deze theorie beschouwde veel psychopathologie als geworteld in de ongelukkige neigingen die we ontwikkelen terwijl we omgaan met interpersoonlijke omgevingen. Met andere woorden, het richtte zich op onze relaties, zowel in het verleden als heden, met andere mensen.

Ook Bowlby’s hechtingstheorie is een enorme invloedrijke theorie binnen de kinder- en jeugdpsychologie en volwassenen psychopathologie. Deze theorie benadrukt het belang van vroege ervaringen, voornamelijk met hechtingsrelaties, als fundament voor het latere functioneren tijdens de kinderjaren, adolescentie en volwassenjaren. Bowlby benadrukt het belang van de kwaliteit van ouderlijke zorg voor de ontwikkeling van een veilige hechting, waarbij hij erkent dat het kind een actieve rol speelt in het vormen van zijn/haar ontwikkeling.

Freud heeft ons begrip van (ab)normaal gedrag sterk bevorderd. Toch werd er vanuit verschillende kanten kritiek geleverd op het psychoanalytische perspectief. Zo zou het geen wetenschappelijke verklaring bieden voor abnormaal gedrag. De tweede generatie psychodynamische theorieën hanteerden een meer wetenschappelijke werkwijze door concepten te meten.

Het behavioristische perspectief

Dit perspectief kwam in het begin van de 20^e eeuw op, deels als reactie op de onwetenschappelijke methoden van de psychoanalyse. Volgens behavioristische psychologen kon alleen onderzoek naar direct observeerbaar gedrag, en de stimuli en bekrachtigende omstandigheden die dit gedrag konden sturen dienen als basis voor het begrijpen van menselijk (ab)normaal gedrag. Binnen de behavioristische benadering is leren het centrale thema. Behavioristen richtten zich op de invloed van stimuli op de verwerving, aanpassing en mogelijke eliminatie van verschillende soorten (on)aangepaste responspatronen.

Via het proces van klassieke conditionering kan een specifieke stimulus een specifieke respons veroorzaken. Het kenmerk van deze vorm van conditionering, is dat een voorheen neutrale stimulus (de geconditioneerde stimulus/CS) het vermogen krijgt om biologisch adaptieve responsen op te roepen door herhaaldelijk samen met de ongeconditioneerde stimulus (UCS) gepresenteerd te worden. Dit proces is minder automatisch dan het lijkt, aangezien we over het algemeen een stimulus-stimulus verwachting hebben. Alleen CSs die voorzien van betrouwbare en eenduidige informatie over het plaatsvinden van de UCS krijgen het vermogen om CRs op te roepen. Wanneer een CS herhaaldelijk gepresenteerd wordt zonder de UCS, dooft de geconditioneerde respons geleidelijk aan uit. Dit proces wordt ook wel extinctie genoemd.

Binnen de psychopathologie neemt klassieke conditionering een belangrijke plaats in, aangezien veel fysiologische en emotionele responsen geconditioneerd kunnen worden.

In het geval van instrumentele of operante conditionering leert iemand een gewenst doel te bereiken. Dit doel kan zijn het verkrijgen van iets plezierigs of ontsnappen aan iets onplezierigs. Het concept van bekrachtiging – het bieden van een beloning of plezierige stimulus of het verwijderen van en ontsnappen aan een aversieve stimulus – is hierbij essentieel. Nieuwe responsen worden geleerd en zijn geneigd opnieuw plaats te vinden wanneer ze worden bekrachtigd. Ook nu is het waarschijnlijk dat mensen een bepaalde respons-uitkomst verwachting ontwikkelen.

Zowel in het geval van klassieke, als operante conditionering kan een respons die geconditioneerd is aan één stimulus of een reeks stimuli door andere gelijksoortige stimuli worden opgeroepen. Een proces wat bekend staat als generalisatie. Discriminatie vindt plaats wanneer iemand onderscheid leert maken tussen gelijksoortige stimuli en hier, afhankelijk van de bekrachtiging, verschillend op reageert.

Mensen kunnen ook leren door middel van observaties (observationeel leren). Bandura heeft hier in de jaren ’60 onderzoek naar gedaan.

Pas in de jaren ’60 en ’70 werd abnormaal gedrag meer behandeld met gedragstherapie. De behavioristische perspectieven probeerden aan de hand van een relatief klein aantal basisconcepten de verwerving, aanpassing en extinctie van bijna alle soorten gedrag te verklaren. Onaangepast gedrag wordt door deze perspectieven gezien als gevolg van (1) er niet in slagen de noodzakelijke aangepaste gedragingen of competenties te leren, en/of (2) het aanleren van ineffectieve of onaangepaste responsen. De focus van behandeling ligt op het veranderen van specifieke gedragingen en emotionele responsen, waarbij ongewenste reacties worden geëlimineerd en gewenste reacties worden aangeleerd.

De behavioristische benadering staat bekend om haar nauwkeurigheid en objectiviteit, om haar overvloed aan onderzoek, en om haar aangetoonde effectiviteit in het veranderen van specifieke gedragingen. Toch is ook deze benadering bekritiseerd. Zo zou therapie alleen gericht zijn op symptomen en niet op oorzaken, en zou het menselijk gedrag te eenvoudig voorstellen. Desondanks heeft het behavioristische perspectief veel invloed gehad op de huidige visies van menselijk gedrag en de psychopathologie.

Het cognitieve gedragsperspectief

Cognitieve psychologie omvat de studie naar basis informatieverwerkingsmechanismen, zoals aandacht en geheugen, en hogere mentale processen, zoals denken, plannen en besluitvorming. Bandura benadrukte de cognitieve aspecten van leren. Volgens hem reguleren mensen gedrag door middel van interne symbolische processen; gedachten. Dat wil zeggen, we leren door middel van interne bekrachtiging. Bandura ontwikkelde later de self-efficacy theorie; de overtuiging dat mensen doelen kunnen bereiken. Tegenwoordig richt het cognitieve gedragsperspectief van abnormaal gedrag zich vooral op de manier waarop gedachten en informatieverwerking verstoord kunnen raken, wat kan leiden tot onaangepaste emoties en gedrag.

Een centraal construct voor dit perspectief is het concept van een schema; een onderliggende representatie van kennis die de huidige informatieverwerking stuurt en vaak zorgt tot verstoringen in aandacht, geheugen en begrip. Onze schema’s over de wereld om ons heen en onszelf zijn onze gidsen in de complexiteit van alle dag. Onze zelfschema’s bevatten onze visies van wie we zijn, wat we kunnen worden en wat we belangrijk vinden. Onze (zelf)schema’s zijn van essentieel belang om effectief en georganiseerd gedrag te kunnen vertonen. Wanneer (delen van) onze (zelf)schema’s verstoord zijn, kan dit een bron vormen van psychologische kwetsbaarheid. Van veel schema’s zijn we ons niet bewust.

Mensen verwerken nieuwe ervaringen in reeds bestaande cognitieve kaders, zelfs wanneer de informatie opnieuw geïnterpreteerd moet worden; dit proces noemen we assimilatie. Accommodatie – het veranderen van reeds aanwezige kaders, zodat het mogelijk wordt om hier nieuwe informatie in op te nemen die niet past binnen het huidige kader – is lastiger en niet zonder risico, vooral wanneer belangrijke assumpties worden uitgedaagd. Accommodatie is een basisdoel van psychologische behandelingen, met name de cognitieve gedragstherapie. Volgens Beck worden verschillende vormen van psychopathologie veroorzaakt door verschillende onaangepaste schema’s die zich als gevolg van ongunstige leerervaringen hebben ontwikkeld. Deze onaangepaste schema’s leiden tot verstoringen in het denken. Een ander belangrijk kenmerk van informatie verwerking, is dat veel informatie onbewust verwerkt wordt.

De attributietheorie heeft een grote bijdrage geleverd aan de cognitieve gedragsbenadering. Een attributie is het proces waarbij oorzaken worden toegeschreven aan bepaalde externe en interne gebeurtenissen. Onze attributies hebben, of ze nu juist zijn of niet, sterke invloed op belangrijke onderdelen van onze visie op de wereld en kunnen significante invloed hebben op ons emotioneel welzijn.

Beck wordt ook wel gezien als de grondlegger van de cognitieve therapie. Een fundamenteel onderdeel van zijn perspectief is het idee dat de manier waarop we gebeurtenissen en ervaringen interpreteren onze emotionele reacties hierop bepaalt. Een centraal punt voor cognitieve therapie is dan ook hoe verstoorde en onaangepaste cognities – waaronder de onderliggende onaangepaste schema’s die leiden tot verschillende stoornissen en de emoties die hiermee geassocieerd worden – aangepast kunnen worden.

Het cognitieve gedragsperspectief heeft veel invloed gehad op de huidige klinische psychologie. Toch zijn veel traditionele behavioristen, waaronder Skinner, nog altijd sceptisch over dit perspectief. Zo stelt hij dat cognities geen observeerbare fenomenen zijn en onderzoek hiernaar dus geen degelijk empirische data oplevert. De kritiek lijkt de afgelopen jaren wel af te nemen naarmate er meer ondersteuning wordt geleverd voor de effectiviteit van cognitieve gedragsbehandelingen van verschillende stoornissen.

Humanisme en existentialisme

Het humanistische perspectief (o.a. Rogers) stelt dat mensen van nature ‘goed’ zijn. Het legt nadruk op bewuste processen en op het aangeboren vermogen tot zelfsturing. Aan de hand van het zelfconcept als verenigend thema, benadrukt het humanisme individualiteit. Volgens humanistische psychologen vormen waarden en keuzeprocessen de kernfactor in het sturen van gedrag en het bereiken van een betekenisvol en gelukkig leven. Ieder mens moet waarden en een gevoel van eigen identiteit ontwikkelen; alleen op deze manier kunnen we zelf-actualiserend worden, wat wil zeggen dat we onze volledige potentie bereiken. Volgens het humanisme wordt psychopathologie veroorzaakt door het blokkeren of verstoren van persoonlijke groei en het natuurlijke streven naar fysieke en psychische gezondheid.Ook het existentialistische perspectief benadrukt de uniciteit van ieder individu, de zoektocht naar waarden en betekenisgeving, en de vrijheid met betrekking tot zelfsturing en zelfvervulling. Daarbij neemt het een minder optimistisch standpunt in dan het humanisme door meer nadrukt te leggen op irrationele tendensen van mensen en de strubbelingen die met zelfvervulling gepaard gaan. Abnormaal gedrag wordt gezien als gevolg van het falen in het constructief omgaan met wanhoop en frustratie.

3.5 Psychologische causale factoren

In deze paragraaf worden de psychologische factoren besproken die mensen kwetsbaar maken voor een bepaalde stoornis. Er wordt gefocust op 4 categorieën: (1) vroege ontberingen of trauma, (2) niet adequate opvoedstijlen, (3) huwelijksproblemen en scheiding, en (4) onaangepaste relaties met leeftijdsgenoten. Deze factoren interacteren over het algemeen met elkaar en andere psychologische factoren, maar ook met bepaalde genetische en temperamentsfactoren, alsook met bepaalde sociaal-culturele settings of omgevingen.

Vroege ontberingen of trauma

Kinderen die niet de zorg krijgen die ze nodig hebben, houden hier vaak onomkeerbare psychologische littekens aan over. Risicofactoren zijn geïnstitutionaliseerde zorg (bijvoorbeeld in pleeghuizen), verwaarlozing en misbruik binnen het gezin, en scheiding van de ouders (Bowlby was de eerste wetenschapper die de traumatische effecten hiervan in kaart bracht).

Niet adequate opvoedstijlen

Zelfs wanneer er geen sprake is van ernstige ontberingen, verwaarlozing of trauma kunnen afwijkingen in opvoeding rigoureuze invloed hebben op de copingsvaardigheden van een kind, en kan de kwetsbaarheid voor verschillende vormen van psychopathologie vergroten. Risicofactoren zijn psychopathologie bij de ouders en opvoedstijlen. Opvoedstijlen kunnen worden onderverdeeld in vier categorieën, welke variëren in mate van ouderlijke warmte (hoeveelheid steun, aanmoediging en affectie versus schaamte, afwijzing en vijandigheid) en ouderlijke controle (mate van discipline en monitoring versus nauwelijks/geen toezicht):

1. autoritatieve opvoedstijl: deze stijl wordt gekenmerkt door warme ouders die duidelijke regels stellen met betrekking tot bepaald gedrag, maar het kind vrijlaten binnen deze beperkingen. Kinderen van deze ouders zijn vaak vriendelijk en laten een positieve ontwikkeling van algemene sociale competenties zien.

2. Autoritaire opvoedstijl: deze stijl wordt gekenmerkt door sterk controlerende, maar kille ouders die vaak koud en veeleisend overkomen en voorkeur geven aan straffende methoden wanneer hun kinderen niet gehoorzamen. Kinderen van deze ouders zijn vaak geïrriteerd en chagrijning. Tijdens de adolescentie vertonen deze kinderen vaak gebrekkige sociale en cognitieve vaardigheden.

3. Permissieve opvoedstijl: deze stijl wordt gekenmerkt door warme ouders die nauwelijks disciplineren en weinig controle uitoefenen over hun kinderen. Deze milde opvoedstijl wordt geassocieerd met impulsief en agressief gedrag tijdens de jeugd en adolescentie. Extreem verwende kinderen zijn vaak verwend, egoïstisch, ongeduldig, onbezonnen en veeleisend.

4. Onbetrokken opvoedstijl: deze stijl wordt gekenmerkt door onbetrokken ouders die weinig interesse tonen in hun kinderen. Deze opvoedstijl wordt geassocieerd met hechtingsverstoringen tijdens de vroege kinderjaren en met chagrijnigheid, lage eigenwaarde en gedragsproblemen tijdens de jeugd. Ook ervaren kinderen van deze ouders vaak problemen op het gebied van relaties met leeftijdsgenoten en academische prestaties.

Huwelijksproblemen en scheiding

Verstoorde ouder-kind patronen, zoals ouderlijke afwijzing, komen zelden in ernstige vorm voor, tenzij de algehele familiecontext abnormaal is. Een dergelijk verstoorde familiestructuur is een overkoepelende risicofactor die de kwetsbaarheid van een individu voor bepaalde stressoren vergroot. Er wordt hier onderscheid gemaakt tussen gezinnen die nog intact zijn, maar waar sprake is van ernstige huwelijksproblemen en gezinnen waarbij ouders gescheiden zijn. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat ernstige huwelijksproblemen nog tot in de volwassenheid schadelijke invloed kunnen hebben.

Onaangepaste relaties met leeftijdsgenoten

Belangrijke relaties met leeftijdsgenoten beginnen meestal tijdens de peuterjaren. Kinderen beheersen op deze leeftijd nog niet de fijne kennis van menselijke relaties of diplomatie. Het primaire doel van een kind van deze leeftijd tijdens iedere vorm van interactie is onmiddellijke bevrediging van zijn/haar eigen behoeften. Er is slechts een vage erkenning dat samenwerking en medewerking mogelijk meer oplevert. Een substantiële minderheid van de kinderen lijken niet te beschikken over de tools die nog zijn om om te gaan met de regels en competitie van de schooljaren, vaak vanwege temperamentsfactoren of disfunctionele gezinssituaties. Veel van hen trekken zich terug en worden ‘loners’. Veel anderen (met name jongens) gaan fysiek intimiderend en agressief gedrag vertonen en worden vaak pestkoppen. Beide gevallen leiden vaak tot buitensluiting, wat een negatieve invloed heeft op de geestelijke gezondheid.

Ondanks dat relaties met leeftijdsgenoten lastig kunnen zijn, kunnen zij ook een bron vormen van positieve leerervaringen, zoals de ervaring van intimiteit met een vriend(in). Als alles goed gaat, ontwikkelt een kind zich tijdens de adolescentie als een sociaal competent individu met een aanzienlijk repertoire aan sociale kennis en vaardigheden. Dergelijke bronnen kunnen sterke beschermende factoren zijn voor ouderlijke afwijzing, frustratie, demoralisatie, wanhoop, en psychische stoornissen.

In al het onderzoek naar relaties met leeftijdsgenoten komt men tot dezelfde conclusie: Een kind dat er niet in slaagt om tijdens de ontwikkelingsjaren bevredigende relaties met leeftijdsgenoten te vormen, mist een cruciale reeks achtergrondervaringen en vormt een hoger dan gemiddeld risico voor een verscheidenheid aan negatieve uitkomsten in de adolescentie en volwassenheid, waaronder depressie, schooluitval, zelfmoordgedachten en delinquentie. Daarbij moet wel worden gezegd dat sociale problemen met leeftijdsgenoten ook vroege indicatoren kunnen zijn van stoornissen die een erfelijk component hebben maar zich pas later in de adolescentie of volwassenheid volledig ontwikkelen. De problemen met leeftijdsgenoten reflecteren dan een zekere erfelijke diathese, maar dienen tegelijkertijd als stressoren waardoor de kans dat de onderliggende kwetsbaarheid zich ook echt tot stoornis ontwikkelt, groter wordt.

3.6 Het sociaal-culturele standpunt

Het blootleggen van sociaal-culturele factoren door middel van cross-culturele studies

Het sociaal-culturele standpunt houdt zich bezig met de invloed van cultuur en andere kenmerken van de sociale omgeving op psychische stoornissen. Deze relaties zijn complex. De observatie dat een persoon met een psychische stoornis uit een hard milieu komt is één ding, maar om empirisch aan te tonen dat deze omstandigheden bijdragende oorzaken zijn van de stoornis en niets slechts correlaten, is een stuk lastiger. Toch kan cross-cultureel onderzoek onze kennis over de mogelijke variaties in menselijk gedrag en de emotionele ontwikkeling vergroten.

Daarnaast kan het ideeën genereren over de oorzaken van (ab)normaal gedrag; ideeën die later nauwkeuriger kunnen worden onderzocht in een laboratoriumsetting. Onderzoek ondersteunt de visie dat veel psychologische verstoringen – zowel bij kinderen, als volwassenen, universeel zijn en in bijna alle van de bestudeerde culturen voorkomen. Wat cross-cultureel onderzoek wel lastig maakt, is dat psychologische tests moeten worden aangepast aan de taal en cultuur, waardoor ook de validiteit opnieuw moet worden onderzocht. De MMPI-2 is de best gevalideerde en meest gebruikte test die is aangepast voor gebruik in veel verschillende culturen.

Hoewel er universele symptomen en symptoompatronen zijn, beïnvloeden sociaal-culturele factoren vaak welke stoornissen zich ontwikkelen, de vorm die ze aannemen, hoe vaak ze voorkomen, en het ontwikkelingsverloop. Zo varieert de prevalentie van een ernstig depressieve stoornis sterk per cultuur, variërend van 3% in Japan tot bijna 17% in de VS. Ook kunnen er verschillen zijn in prognose of uitkomst van diverse ernstige psychische stoornissen. Verschillende internationale studies vonden een gunstiger verloop van schizofrenie in ontwikkelingslanden dan in ontwikkelde landen.

Ook symptoompatronen kunnen verschillen per cultuur. Zo komt het fenomeen Hikikomori vaak voor in Japan. Dit is een stoornis van acute sociale terugtrekking waarbij jonge mensen de hele dag in hun kamer in het huis van hun ouders verblijven en zeker 6 maanden (maar vaak langer) weigeren contact te hebben met anderen. Onderzoek naar de prevalentie van diverse soorten psychopathologie tijdens de jeugd in verschillende culturen roept een aantal fascinerende kwesties op. In culturen zoals die van Thailand zijn volwassenen zeer intolerant ten aanzien van onder-gecontroleerd gedrag, zoals agressie, ongehoorzaamheid en oneerbiedig gedrag bij hun kinderen. Dit roept de vraag op of jeugdproblemen als gevolg van onder-gecontroleerd gedrag minder vaak voorkomen in Thailand dan in een land als de VS, waar dergelijk gedrag meer getolereerd lijkt te worden. Twee studies hebben aangetoond dat dit inderdaad het geval lijkt te zijn. Culturele verschillen in psychopathologie kunnen tevens het gevolg zijn van verschillen in wat culturen beschouwen als de ideale ouder-kind hechtingsrelaties.

3.7 Sociaal-culturele causale factoren

Er zijn veel bronnen van pathogene sociale invloeden, waaronder lage sociaal-economische factoren en werkloosheid, vooroordelen en discriminatie ten aanzien van ras, gender en etniciteit, sociale veranderingen en onzekerheid, stedelijke stressoren (denk aan geweld, criminaliteit en dakloos en dakloosheid).

Lage sociaal-economische status en werkloosheid

In de westerse maatschappij geldt over het algemeen hoe lager de sociaal-economische status (SES), hoe vaker psychische (en fysieke) stoornissen voorkomen. De sterkte van deze omkeerbare correlatie verschilt per psychische stoornis. De verhoogde prevalentie van psychische en fysieke stoornissen binnen lage sociaal-economische groepen is in ieder geval deels te wijten aan een verhoogd aantal stressoren. Ook kinderen en adolescenten van lage SES-gezinnen hebben vaak meer problemen. Een aantal studies heeft een sterke relatie aangetoond tussen armoede van de ouders en lagere IQ’s bij hun kinderen. Aanhoudende armoede heeft de meeste nadelige gevolgen, waaronder ergere psychische distress en meer nemen van risico’s en omgang met opstandige leeftijdsgenoten. Onderzoek naar de gevolgen van werkloosheid heeft aangetoond dat er een associatie is tussen werkloosheid en emotionele distress en vergrote kwetsbaarheid op psychopathologie. Met name de kans op depressie, huwelijksproblemen en somatische klachten vergroot tijdens perioden van werkloosheid, maar normaliseren meestal wanneer werkgelegenheidscijfers stijgen. Deze gevolgen vinden plaats, zelfs wanneer rekening wordt gehouden met de geestelijke gezondheidsstatus voor de periode van werkloosheid.

Vooroordelen en discriminatie ten aanzien van ras, gender en etniciteit

Een groot aantal mensen in de westerse maatschappij is blootgesteld aan demoraliserende stereotypen en discriminatie op diverse vlakken, zoals werk en educatie. Waargenomen discriminatie lijkt een voorspeller te zijn voor lagere niveaus van welzijn bij vrouwen op gebieden die gerelateerd zijn aan een gevoel van groei, autonomie en zelfacceptatie. Vooroordelen ten aanzien van minderheidsgroepen verklaart mogelijk ook waarom deze groepen soms een verhoogde prevalentie van bepaalde psychische stoornissen, zoals depressie, vertonen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat waargenomen discriminatie kan dienen als een stressor die de eigenwaarde bedreigt, wat weer leidt tot verhoging van psychologische distress.

Ook vrouwen hebben nog altijd te maken met discriminatie. Veel meer vrouwen dan mannen leiden aan bepaalde emotionele stoornissen, met name depressie en angststoornissen. Dit is waarschijnlijk in ieder geval deels te wijten aan de kwetsbaarheden (zoals passiviteit en afhankelijkheid) die intrinsiek zijn aan de traditionele rollen die vrouwen krijgen toegewezen en aan de seksuele discriminatie die nog altijd op de werkvloer plaatsvindt. Er zijn twee soorten discriminatie die op de werkvloer plaatsvinden: toegang (access) discriminatie, waarbij vrouwen niet worden aangenomen vanwege hun geslacht, en behandel (treatment) discriminatie, waarbij vrouwen met een baan minder betaald krijgen dan een man met dezelfde functie en minder gelegenheid aangeboden krijgen voor promotie. Ook seksuele intimidatie op de werkvloer is een stressor die vrouwen kunnen ervaren. Tevens zijn bijzondere stressoren waarmee veel moderne vrouwen moeten omgaan (voltijd moederschap, voltijd huishoudster, en voltijd werknemers) naarmate hun traditionele rollen geleidelijk aan veranderen, geassocieerd met hogere percentages van depressie, angst en huwelijksontevredenheid.

Sociale veranderingen en onzekerheid

Vandaag de dag verandert de wereld om ons heen continu. Het constant proberen bij te houden van al deze veranderingen vormt een bron van aanzienlijke stress. Tegelijkertijd worden we geconfronteerd met onvermijdelijke crisissituaties, zoals opwarming van de aarde en uitputting van natuurlijke bronnen. De resulterende wanhoop, demoralisatie en gevoel van hulpeloosheid creëren omstandigheden voor abnormale reacties op stressvolle gebeurtenissen.

Stedelijke stressoren: geweld en dakloosheid

Wereldwijd vindt verstedelijking plaats, met name in minder ontwikkelde landen. Dit brengt veel chaos, werkloosheid, dakloosheid en criminaliteit met zich mee. De prevalentie van psychische stoornissen is in deze gebieden dan ook veel hoger. Bovendien zijn veel mensen in grote steden het slachtoffer van stedelijk geweld, met name huiselijk geweld jegens vrouwen en kinderen. Dit zorgt voor verhoogde percentages van angst, posttraumatische stressstoornissen, depressie en suïcidaliteit.

Een andere ernstige stressor in stedelijke gebieden is dakloosheid, wat veelal geassocieerd wordt met angst, depressie, suïcidaliteit en lichamelijke ziektes.

De impact van het sociaal-culturele standpunt

Sociaal-cultureel onderzoek heeft geleid tot het ontwerpen van programma’s die gericht zijn op het verbeteren van de sociale omstandigheden die onaangepast gedrag en psychische stoornissen in de hand werken. Daarnaast heeft het geleid tot het oprichten van maatschappelijke faciliteiten voor de vroege detectie, behandeling en preventie van psychische stoornissen.

Wat houden klinische assessments en diagnose in omtrent de psychopathologie? - Chapter 4

Psychologische assessment verwijst naar een procedure aan de hand waarvan clinici met behulp van psychologische tests, observatie en interviews een samenvatting maken van de symptomen en problemen van een cliënt. Klinische diagnose is het proces aan de hand waarvan een clinicus komt tot een algemene “samenvattende classificatie” van de symptomen van een cliënt door een helder gedefinieerd systeem, zoals de DSM-5 of ICD-10, te volgen. In dit hoofdstuk worden een aantal veel gebruikte assessmentprocedures besproken en hoe uiteindelijk aan de hand van de DSM-5 tot een klinische diagnose wordt gekomen.

4.1 De basiselementen van assessment

Allereerst is het van belang om te weten wat het presenterende probleem is, ofwel de belangrijkste symptomen en het gedrag dat de cliënt ervaart. De aard van dit probleem moet zo helder mogelijk in kaart worden gebracht. Voor de meeste klinische doeleinden is het geven van een formele diagnostische classificatie veel minder belangrijk dan het verkrijgen van een helder begrip van de gedragsgeschiedenis, het intellectueel functioneren, de persoonlijkheidskenmerken, en sociale context. Een adequate assessment omvat dus veel meer dan het diagnostisch label.

Verzekeren van cultureel sensitieve assessmentprocedures

Het is van essentieel belang voor psychologen om geïnformeerd te worden over de kwesties die komen kijken bij multiculturele assessment (ook wel culturele competentie genoemd) en om gebruik te maken van testprocedures die aangepast en gevalideerd zijn voor cliënten van verschillende culturen. De afgelopen jaren is psychologische assessment van cliënten met diverse etnische achtergronden steeds meer toegenomen. Om iedere cliënt, ongeacht de achtergrond, zo succesvol mogelijk te kunnen behandelen, adviseert de APA dat psychologen rekening moeten houden met verschillende testfactoren, vaardigheden met betrekking tot het maken van tests, en andere kenmerken van die persoon die geëvalueerd wordt (denk aan situationele, linguïstische, en culturele verschillen) en die invloed kunnen hebben op zijn/haar oordelen of de accuratesse van zijn/haar interpretatie kunnen verminderen. Op deze manier kan ervoor gezorgd worden dat de kenmerken van de afgenomen test afgestemd zijn op de cultuur en dat potentieel vertekenede factoren niet interfereren met het kritisch denken tijdens het algemene assessmentproces.

Betrouwbaarheid, validiteit en standaardisatie

Drie meetconcepten die belangrijk zijn voor het begrijpen van klinische assessment en de bruikbaarheid van psychologische tests zijn:

1. Betrouwbaarheid: de mate waarin een assessmentmeting dezelfde resultaten oplevert, iedere keer dat het wordt gebruikt om hetzelfde concept te evalueren.

2. Validiteit: de mate waarin een meetinstrument ook daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten.

3. Standaardisatie: het proces aan de hand waarvan een psychologische test op een consistente of ‘gestandaardiseerde’ wijze wordt afgenomen, gescoord en geïnterpreteerd.

Vertrouwen en rapportage tussen de clinicus en de cliënt

Voor een optimale psychologische assessment en helder begrip van gedrag en symptomen, is het van belang dat de cliënt zich comfortabel voelt bij de clinicus. De cliënt moet ervan worden verzekerd dat zijn/haar gevoelens, overtuigingen, attitudes en persoonlijke geschiedenis met zorg worden behandeld en strikt vertrouwelijk blijven, en dat de testresultaten alleen met toestemming van de cliënt aan derden worden verstrekt. Het voorzien van de cliënt van testfeedback kan een belangrijk element zijn van het behandelproces. Wanneer cliënten de juiste feedback krijgen over hun testresultaten, laten ze vaak verbetering zien. De testfeedback an sich kan dus al een krachtige interventie zijn.

4.2 Assessment van het fysieke organisme

In sommige gevallen is een medische evaluatie nodig om fysieke abnormaliteiten die het probleem veroorzaken of hier aan bijdragen uit te sluiten. De medische evaluatie kan bestaan uit zowel een algemeen lichamelijk onderzoek, als specialistisch onderzoek gericht op het in kaart brengen van de structurele (anatomische) en functionele (fysiologische) toestand van de hersenen. Denk bij anatomisch onderzoek aan neurologisch onderzoek aan de hand van een EEG, CAT-scan, MRI, PET-scan en fMRI. Al deze technieken kunnen hersenabnormaliteiten identificeren die vaak samen gaan met ernstige verstoringen in gedrag en verschillende psychologische gebreken. Echter, psychologische en gedragsbeperkingen die te wijten zijn aan organische hersenabnormaliteiten kunnen zich ook manifesteren voordat hersenletsel aan de hand van neurologische technieken gedetecteerd kan worden. In deze gevallen zijn betrouwbare technieken nodig om aanpassingen in gedrag of psychologisch functioneren met als oorzaak hersenpathologie te kunnen meten. Door een groeiend kader psychologen die zich specialiseren in neuropsychologische assessment – het gebruik van verschillende testmaterialen om iemands cognitieve, perceptuele en motorische prestaties te meten om de mate en locatie van de hersenbeschadiging vast te kunnen stellen – wordt aan deze behoefte voldaan. In veel gevallen wordt een testbatterij afgenomen.

4.3 Psychosociaal assessment

Psychosociaal assessment tracht te voorzien van een realistisch beeld van een individu in interactie met zijn of haar sociale omgeving. Dit beeld omvat relevante informatie over iemands persoonlijkheid, zijn/haar huidige functioneringsniveau en de stressoren en bronnen in zijn/haar levenssituatie. De volgende technieken zijn enkele voorbeelden van psychosociale procedures die toegepast kunnen worden.

Assessment interviews

Een assessment interview, vaak beschouwd als het meest centrale onderdeel van het assessmentproces, omvat over het algemeen een face-to-face interactie waarbij een clinicus informatie verkrijgt over verschillende aspecten van de situatie, het gedrag en de persoonlijkheid van een cliënt. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen gestructureerde en ongestructureerde interviews. Gestructureerde interviews volgens een van te voren vastgestelde reeks vragen. De interviewer kan niet afwijken van de vragenlijsten en procedures. Iedere vraag is gestructureerd op zo’n manier dat responsen gekwantificeerd of duidelijk vastgesteld kunnen worden. Een nadeel van gestructureerde interviews, is dat het vaak langer duurt om ze af te nemen dan ongestructureerde interviews. Bovendien kunnen ze soms ogenschijnlijk oppervlakkige vragen bevatten. Cliënten kunnen soms gefrustreerd raken door de uiterst gedetailleerde vragen over situaties die niet op hen van toepassing zijn. Ongestructureerde interviews zijn veel subjectiever en volgen niet een van tevoren vastgestelde reeks vragen. De eerste paar stellingen zijn vaak algemeen en de daarop volgende vragen worden afgestemd op de cliënt.

De inhoud van het interview wordt beïnvloed door de gewoonten of theoretische standpunten van de interviewer. Omdat de vragen niet van tevoren gepland zijn is het mogelijk dat belangrijke criteria voor een DSM-5 diagnose wordt overgeslagen. Daarnaast zijn antwoorden verkregen uit ongestructureerde interviews lastiger te kwantificeren of te vergelijken met die van andere cliënten. Voordeel is dat cliënten deze interviews veelal beter afgestemd vinden op hun problemen dan de meer gestructureerde interviews. Daarnaast kunnen de spontane vervolgvragen waardevolle informatie opleveren die in een gestructureerd interview niet aan de oppervlakte zou zijn gekomen. De betrouwbaarheid van het assessmentinterview kan verbeterd worden aan de hand van ratingsschalen.

De klinische observatie van gedrag

Eén van de traditionele en meest toegepaste assessmenttools is directe observatie van het gedrag van een cliënt. Het belangrijkste doel van directe observatie is meer te weten te komen over iemands fysiologische functioneren door te focussen op de verschijning en het gedrag van die persoon in verschillende contexten. Idealiter vindt klinische observatie plaats in een natuurlijke omgeving. Echter, soms wordt ook gebruik gemaakt van een meer gecontroleerde setting waarin analoge situaties worden gecreëerd die informatie over iemands aanpassingsstrategieën op moeten leveren. Naast de eigen observaties door de clinicus, geven veel clinici hun cliënten de opdracht om zichzelf te observeren en een objectieve rapportage bij te houden van hun gedrag, gedachten en gevoelens in diverse natuurlijke settings (ook wel self-monitoring genoemd). Ook nu kan het gebruik van ratingsschalen helpen om de informatie te organiseren en de betrouwbaarheid en objectiviteit vergroten. Eén van de meest wereldwijd gebruikte ratingsschalen voor het vastleggen van observaties in de klinische praktijk en in psychiatrisch onderzoek is de BPRS, welke voorziet van een gestructureerde en kwantificeerbare schaal om diverse klinische symptomen in te schatten.

Psychologische tests

Interviews en gedragsobservaties zijn relatief directe pogingen om iemands overtuigingen, attitudes en problemen vast te stellen. Psychologische tests zijn meer indirecte middelen om psychologische kenmerken in kaart te brengen. Hoewel deze tests nauwkeuriger en vaak ook meer betrouwbaar zijn dan interviews of bepaalde observationele technieken, zijn ze verre van perfect. Hoewel de waarde veelal afhangt van de competentie van de clinicus die ze interpreteert, zijn het pver het algemeen handige diagnostische tools. Twee algemene categorieën van psychologische tests zijn intelligentietests en persoonlijkheidstests. Intelligentietests, zoals de WISC-IV, worden vaak gebruikt in klinische settings om de intellectuele vaardigheden van kinderen te meten. Voor het meten van de intelligentie bij volwassenen is de WAIS-IV de meest gebruikte tests. Het bestaat uit 15 verbale als non-verbale subtests.

Persoonlijkheidstests zijn ontworpen om persoonlijke kenmerken, anders dan het intellectuele vermogen, te meten. Projectieve persoonlijkheidstests berusten op diverse ambigue stimuli, zoals inktvlekken. Een assumptie van dergelijke projectieve technieken, is dat terwijl mensen proberen de vage ongestructureerde stimuli proberen te begrijpen, ze hun eigen problemen, motieven en verlangens op de situatie “projecteren”. De Rorschach Inkblot Test is misschien wel de meest bekende projectieve persoonlijkheidstest. Een andere veel gebruikte projectieve test is de TAT, waarbij gebruik wordt gemaakt van een reeks eenvoudige afbeeldingen waarbij de persoon verhalen moet bedenken. De zinsvoltooiing test (sentence completion test) is een laatste voorbeeld van een projectieve test.

Objectieve persoonlijkheidstests zijn gestructureerd. Dat wil zeggen, het betreffen veelal vragenlijsten, zelfrapportage inventarisaties, of ratingsschalen waarin vragen of items nauwkeurig zijn geformuleerd en alternatieve responsen als keuzemogelijkheden worden gespecificeerd. Ze hebben hierdoor een veel meer gecontroleerd format dan projectieve technieken en zijn dus meer vatbaar voor objectieve kwantificatie. Een voordeel van dergelijke kwantificatie, is de nauwkeurigheid, wat weer een positieve invloed heeft op de betrouwbaarheid van de testuitkomsten. De meest wereldwijd toegepaste objectieve persoonlijkheidstest is de MMPI-2, welke bestaat uit 9 validiteitsschalen, 10 klinische schalen, en 6 speciale schalen. Zelfrapportage vragenlijsten, zoals de MMPI-2, hebben een aantal voordelen ten opzichte van andere soorten persoonlijkheidstests: ze zijn kostenefficiënt, zeer betrouwbaar en objectief. Ook kunnen ze door een computer worden gescoord en geïnterpreteerd (en zelfs afgenomen, indien gewenst). Er is echter ook kritiek geuit met betrekking tot het gebruik van zelfrapportage vragenlijsten. Zo zijn ze volgens sommige clinici te mechanistisch om de complexiteit van mensen en hun problemen accuraat in beeld te brengen. Bovendien moet degene bij wie de vragenlijst wordt afgenomen in staat zijn om verbaal materiaal te lezen, begrijpen en beantwoorden. Cliënten die ongeletterd of verward zijn, kunnen de test dan ook niet maken. Verder is medewerking van degene die de test neemt nodig. Ten slotte is het mogelijk dat iemand zijn/haar antwoorden verdraait om een bepaalde indruk te wekken. De validiteitsschalen van de MMPI-2 zijn ontworpen naar aanleiding van dit laatste punt van kritiek.

4.4 Casus Andrea C: Geweld op de werkvloer

Op pagina 137-140 wordt een casus beschreven van een 49-jaar oude gescheiden vrouw die op haar werk werd aangevallen en mishandeld en daar diverse lichamelijke en psychische klachten aan over hield. Het gebruik van de MMPI-2 wordt aan de hand van deze casus toegelicht.

4.5 Integratie van assessmentdata

Nadat alle assessmentdata is verzameld, moet de significantie hiervan worden geïnterpreteerd, zodat het kan worden geïntegreerd tot een samenhangend werkmodel dat gebruikt kan worden bij de planning. Door alle verzamelde informatie samen te brengen, kunnen clinici zien of de bevindingen elkaar aanvullen en een beslissend klinisch beeld vormen, of dat er nog gaten en discrepanties zijn die verder onderzoek noodzakelijk maken.

Ethische kwesties bij assessment

De beslissingen die worden genomen op basis van assessmentdata kunnen verregaande gevolgen hebben voor de cliënt. Een valide besluit, gebaseerd op accurate assessmentdata is dan ook van groot belang. De invloed van assessmentdata op iemands leven kan zo groot zijn, dat het belangrijk is degenen die bij de assessment betrokken zijn rekening houden met diverse factoren wanneer ze de testresultaten evalueren:

• Potentiële culturele bias van het instrument of de clinicus;

• Theoretische oriëntatie van de clinicus;

• Onderschatten van de invloed van de omgeving;

• Gebruik van onvoldoende valide tests;

• Onjuiste data of voorbarige evaluatie.

4.6 Classificeren van abnormaal gedrag

Binnen de psychopathologie omvat classificatie de poging om betekenisvolle subcategorieën van onaangepast gedrag te schetsen.

Evenals het definiëren van abnormaal gedrag, is classificatie een noodzakelijke eerste stap naar het introduceren van orde in de discussie over de aard, oorzaken en behandeling van dergelijk gedrag. Classificatie maakt het mogelijk om op overeengestemde en relatief nauwkeurige wijze te communiceren over bepaalde clusters van abnormaal gedrag. Daarnaast is classificatie noodzakelijk voor de verzameling van statistieken met betrekking tot hoe vaak diverse typen stoornissen voorkomen. Houdt wel altijd in je achterhoofd dat iedere classificatie het product is van menselijke interventie, wat het feilbaar maakt.

Verschillende classificatiemodellen

Er zijn momenteel drie basisbenaderingen om abnormaal gedrag te classificeren:

1. Categorische benadering: deze benadering gaat ervan uit dat al het menselijk gedrag kan worden onderverdeeld in de categorieën “gezond” en “verstoord” en dat binnen de laatste categorie er discrete, niet-overlappende klassen of typen stoornissen zijn die een hoge mate van within-class homogeniteit hebben met betrekking tot zowel de vertoonde symptomen, als de onderliggende organisatie van de geïdentificeerde stoornis.

2. Dimensionele benadering: deze benadering gaat ervan uit dat iemands typische gedrag het gevolg is van verschillende sterktes of intensiteiten van gedrag, samen met verschillende andere dimensies, zoals stemming, emotionele stabiliteit, agressiviteit, genderidentiteit, angstgevoelens, etc. Er wordt verondersteld dat mensen van elkaar verschillen in hun samenstelling van deze dimensionele trekken (variërend van erg laag tot erg hoog).

3. Prototypische benadering: deze benadering gaat ervan uit dat een classificatiesysteem van iedere persoonlijkheidsstoornis moet voorzien van een narratieve beschrijving van een prototype geval in plaats van een lijst diagnostische criteria. De diagnosticus zou dan bijvoorbeeld op een 5-puntsshcaal kunnen vaststellen in welke mate een cliënt past bij de omschrijving.

Formele diagnostische classificatie van psychische stoornissen

Vandaag de dag zijn er twee belangrijke psychiatrische classificatiesystemen in gebruik: (1) de ICD-10 (veel gebruikt in Europa en veel andere landen), en (2) de DSM (standaard gebruikt in de VS). In het boek wordt verwezen naar de DSM bij het bespreken van diverse stoornissen. De DSM specificeert welke subtypen van psychische stoornissen momenteel officieel erkend zijn en biedt voor iedere stoornis een reeks definiërende criteria. Deze criteria bestaan grotendeels uit symptomen en tekenen. De term symptomen verwijst over het algemeen naar iemands subjectieve beschrijving van zijn/haar ervaren klachten. Tekenen zijn objectieve observaties die de diagnosticus (in)direct maakt. Om een diagnose te kunnen geven, moet de diagnosticus de bepaalde criteria – de symptomen en tekenen waaraan volgens de DSM moet worden voldaan – observeren. Een belangrijk kritiekpunt van de DSM, is dat een psychiatrische diagnose meer is dan een label dat is toegepast op een gedefinieerde categorie sociaal onwenselijk of anderszins problematisch gedrag. Het diagnostisch label geeft geen beschrijving van een persoon of een onderliggende pathologische conditie (“disfunctie”) die de persoon ervaart. Het biedt enkel een beschrijving van een bepaald gedragspatroon dat geassocieerd wordt met iemands huidige functioneringsniveau. Desondanks kan het opleggen van een dergelijk label ervoor zorgen dat er geen verder onderzoek wordt gedaan. Daarnaast kan een diagnostisch label een objectieve observatie van het gedrag van de persoon in de weg staat. Ook kan een label ervoor zorgen dat de persoon zich gaat gedragen naar de verwachtingen die men bij dat label heeft. Ten slotte hebben veel psychiatrische labels kleinerende en stigmatiserende gevolgen. Het is dus zeer belangrijk dat clinici behoedzaam te werk gaan tijdens het diagnostisch proces en bij het gebruik van labels.

Wat zegt de psychopathologie over stres, lichamelijke en geestelijke gezondheid? - Chapter 5

We worden bijna dagelijks blootgesteld aan stress, en dit beïnvloedt ons lichamelijk en psychologisch welzijn. De gezondheidspsychologie houdt zich bezig met de gevolgen van stress en andere psychologische factoren op de ontwikkeling en het in stand houden van lichamelijke problemen. Het is een specialiteit binnen de gedragsgeneeskunde. In dit hoofdstuk wordt de rol van stress binnen de ontwikkeling van lichamelijke en psychische stoornissen besproken.

5.1 Wat is stress?

Er wordt onderscheid gemaakt tussen stressoren (adaptieve eisen die vragen om coping-gedrag), stress (de gevolgen die stressoren hebben op het organisme) en coping-strategieën (de pogingen die worden ondernomen om met stress om te gaan).

De relatie tussen stress en psychopathologie is zo belangrijk, dat de rol van stress bij alle diagnostische formuleringen wordt erkend.

Factoren die iemand vatbaar maken voor stress

Sommige mensen ontwikkelen eerder lange termijn problemen door stress dan anderen. Dit kan deels te maken hebben met coping-vaardigheden en de aanwezigheid van bepaalde bronnen. Een belangrijke ontwikkeling in onderzoek naar stress was de ontdekking dat een bepaalde vorm van een bepaald gen (het 5HTTLPR-gen) gekoppeld was aan de kans dat iemand een depressie zou ontwikkelen wanneer hij/zij te maken zou krijgen met stress. Mensen met twee “korte” vormen van dit gen (het s/s genotype) hadden een grotere kans op het ontwikkelen van een depressie wanneer ze minimaal vier stressvolle levensgebeurtenissen meemaakten dan mensen met twee “lange” vormen van dit gen (het l/l genotype).

Ook de hoeveelheid stress die we in het begin van ons leven ervaren maakt ons gevoeliger voor stress op latere leeftijd. Hoe meer en vaker iemand stressvolle ervaringen meemaakt, hoe lager de stresstolerantie – iemands vermogen om stress te weerstaan zonder ernstige gevolgen – waarschijnlijk wordt.

Stressvolle ervaringen kunnen daarnaast een zichzelf in standhoudende cyclus creëren door de manier waarop we over dingen die ons overkomen na te denken of hier betekenis aan te geven. Onderzoek heeft aangetoond dat stressvolle situaties gerelateerd kunnen zijn aan of geïntensifieerd kunnen worden door iemand cognities. Dit is een mogelijke verklaring voor het feit dat mensen die in het verleden depressief zijn geweest negatieve gebeurtenissen over het algemeen als meer stressvol ervaren dan anderen.

Kenmerken van stressoren

De belangrijkste factoren die bepalen hoe we op een stressor reageren, zijn:

• Ernst: stressoren die betrekking hebben op de belangrijkste aspecten van iemands leven zijn over het algemeen stressvoller.

• Chroniciteit: over het algemeen geldt hoe langer een stressor aanhoudt, hoe ernstiger de gevolgen.

• Timing: vaak zijn de gevolgen ernstiger wanneer meerdere stressoren zich tegelijkertijd voordoen.

• De mate waarin het ons leven beïnvloedt: de gevolgen zijn vaak erger wanneer iemand nauw betrokken is bij een stressvolle situatie.

• In hoeverre de stressor verwacht is: onvoorspelbare en onvoorziene gebeurtenissen zijn over het algemeen stressvoller dan gebeurtenissen die men ziet aankomen.

• Beheersbaarheid: stressoren waar we geen controle over hebben, hebben vaak ernstigere gevolgen.

De meeste mensen ervaren zo nu en dan perioden van acute (plotselinge en intense) stress, ook wel crisissen genoemd. Deze perioden zijn vaak extreem stressvol, omdat de stressoren zo sterk zijn dat de coping-strategieën die normaal worden toegepast niet werken.

Het meten van levensstress

De stress die ontstaat door levensveranderingen kan problemen opwekken. Hoe sneller deze levensveranderingen plaatsvinden, hoe ernstiger de stress is die men naar aanleiding hiervan ervaart. Een belangrijke focus van onderzoek op levensveranderingen heeft betrekking op het meten van levensstress. Om dit in kaart te brengen, zijn diverse interview-gebaseerde instrumenten ontwikkeld, zoals de LEDS.

Veerkracht

Na het meemaken van een potentieel traumatische gebeurtenis functioneren sommige mensen prima en ervaren weinig tot geen stresssymptomen (ook wel veerkracht genoemd). Dit is de meest gebruikelijke reactie na verlies of trauma. Veerkracht lijkt geassocieerd te zijn met diverse kenmerken en middelen. Factoren die de veerkracht vergroten, zijn:

• Geslacht: mannen hebben over het algemeen meer veerkracht dan vrouwen.

• Leeftijd: oudere mensen hebben over het algemeen meer veerkracht dan jongere mensen.

• Opleiding: over het algemeen geldt hoe hoger het opleidingsniveau, hoe meer veerkracht.

• Sociale klasse: mensen met hogere inkomens hebben vaak meer veerkracht.

• Emoties: mensen die positief zijn ingesteld hebben vaak meer veerkracht.

• Zelfvertrouwen: mensen met veel zelfvertrouwen hebben vaak meer veerkracht.

Stress en de stressrespons

Wanneer we worden geconfronteerd met een bedreigende of stressvolle situatie, ondergaat het lichaam veel biologische veranderingen. Hierbij zijn twee verschillende systemen betrokken:

1. Het sympathisch adrenomedullair (SAM) systeem: Dit systeem bereidt ons voor op een vecht-of-vlucht respons. De stressrespons begint in de hypothalamus, welke het sympathisch zenuwstelsel (SZS) stimuleert. Hierdoor wordt vervolgens door de bijnieren adrenaline en noradrenaline vrijgelaten, wat een verhoogde hartslag veroorzaakt.

2. Het hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) systeem: De hypothalamus geeft het corticotrophine-afgifte hormoon (CRH) af, wat de hypofyse stimuleert. Hierdoor wordt het adrenocorticotrophische (ACTH) hormoon vrijgelaten, waardoor de adrenale cortex stresshormonen (cortisol) produceert.

Cortisol bereidt het lichaam voor op een vecht-of-vlucht respons. Daarnaast inhibeert het de aangeboren immuunrespons, wat ervoor zorgt dat overleven prioriteit krijgt over genezing. Cortisol kan echter ook nadelige gevolgen hebben. Wanneer de cortisolrespons niet wordt uitgeschakeld, kan het hersencellen beschadigen, met name in de hippocampus.

De ongunstige biologische gevolgen van stress worden ook wel allostatische belasting genoemd. Deze is hoger naarmate we meer stress ervaren. Stress kan reeds aanwezige lichamelijke en psychische stoornissen verergeren of in stand houden.

Het verband tussen stress en lichamelijke ziektes omvat ziektes (zoals verkoudheid) die niet direct gerelateerd zijn aan activiteit in het centrale zenuwstelsel. Dit suggereert dat stress mogelijk een algemene kwetsbaarheid voor ziektes veroorzaakt door het immuunsysteem te verminderen. Deze interactie tussen het zenuwstelsel en stress is waar de psychoneuroimmunologie zich mee bezig houdt.

Het immuunsysteem

Het immuunsysteem beschermt het lichaam van dingen als virussen en bacteria. Het immuunsysteem bestaat uit witte bloedlichaampjes (leukocyten/lymfocyten) en cytokines. Twee belangrijke soorten leukocyten zijn B-cellen – welke specifieke antilichamen produceren die op specifieke antigenen (onbekende lichaampjes, zoals virussen en bacteria, en interne indringers, zoals tumoren en kankercellen) reageren – en T-cellen – welke antigenen kunnen vernietigen. Cytokines zijn kleine proteïnemoleculen die dienen als chemische boodschappers en ervoor zorgen dat immuuncellen met elkaar kunnen communiceren. Ook sturen ze signalen naar de hersenen (hierdoor zijn de hersenen in staat om immuunprocessen te beïnvloeden). Cytokines kunnen worden onderverdeeld in twee categorieën: pro-inflammatoire en anti-inflammatoire cytokines. Pro-inflammatoire cytokines helpen ons om te gaan met de uitdagingen waar het immuunsysteem soms voor komt te staan door de immuunrespons te vergroten. Anti-inflammatoire cytokines verminderen of verzachten de respons van het immuunsysteem. Onderzoek naar cytokines kan ons helpen grip te krijgen op het verband tussen het lichamelijk en psychisch welzijn.

Stress, depressie en het immuunsysteem

Stress (met name langdurige stress) en depressie zijn gekoppeld aan de onderdrukking van het immuunsysteem. Chronische stress en depressie triggeren de productie van pro-inflammatoire cytokines, zoals IL-6. Antidepressiva kunnen deze verhoogde productie weer reduceren. Pro-inflammatoire cytokines, zoals IL-6, zijn mogelijk belangrijke mediatoren in de link tussen psychosociale factoren en ziektes. Wat onderzoeksresultaten over het algemeen hebben gesuggereerd, is dat chronische stress en depressie kunnen resulteren in een disbalans van het immuunsysteem, wat weer een negatieve invloed heeft op de gezondheid. Er lijkt dus sprake van wederzijdse beïnvloeding: psychologische factoren beïnvloeden onze gezondheid en onze gezondheid beïnvloed weer ons psychologisch welzijn.

5.3 Stress en lichamelijke gezondheid

Er is een groeiende interesse in de positieve psychologie, welke zich richt op menselijke trekken en hulpmiddelen, zoals humor, dankbaarheid, en compassie die mogelijk directe invloed hebben op ons lichamelijk en psychologisch welzijn. Vluchtige gevoelens van woede hebben niet echt een schadelijke invloed. Echter, dit is mogelijk wel het geval bij mensen die continu broeden op het onrecht dat hen is aangedaan door anderen. Aanhoudende gevoelens van woede en de toenemende cardiovasculaire activiteit die hierbij komt kijken, hebben negatieve gevolgen, zoals hartziekten en verminderd functioneren van het immuunsysteem.

Cardiovasculaire ziekte

Aan de hand van cardiovasculaire ziekte wordt in deze paragraaf het verband tussen psychologische factoren en lichamelijke ziekte geïllustreerd. Op pagina 158 vind je de beschrijving van een casus.

Hypertensie

Wanneer we gestrest zijn, worden onze bloedvaten nauwer, waardoor er meer bloed naar de spieren in de romp en ledematen stroomt. Wanneer dit gebeurt, moet het hard harder kloppen, waardoor de bloeddruk hoger wordt. In het geval van hypertensie heeft iemand een aanhoudende bovendruk van minimaal 140 of meer en een onderdruk van minimaal 90. Een klein percentage hypertensie gevallen wordt veroorzaakt door medische problemen. Echter, bij de meerderheid van de gevallen is er sprake van essentiële hypertensie, dat wil zeggen, er is geen specifieke fysieke oorzaak. Hypertensie verhoogt het risico op coronaire hartziekte en een beroerte.

Afrikaans-Amerikanen hebben aanzienlijk hogere percentages van hypertensie dan Europees-Amerikanen (40% versus 27%). Factoren die hier mogelijk een rol in spelen zijn leven in de binnenstad, economisch ongunstige omstandigheden, blootstelling aan geweld, discriminatie, levensstijl en biologische factoren.

Coronaire hartziekte

Coronaire hartziekte (CHD) is een potentieel dodelijke blokkering van de bloedvaten die zorgen voor bloedtoevoer naar de hartspier. Hierdoor kan het hart beschadigd raken.

Risico causale factoren bij cardiovasculaire ziekte

Chronische en acute stress verhogen het risico op een hartaanval. Pogingen om de psychologische factoren met betrekking tot de ontwikkeling van CHD te onderzoeken gaan terug naar de identificatie van het Type A gedragspatroon. Type A gedrag wordt gekenmerkt door een buitensporig competitieve drift, extreme toewijding aan werk, ongeduld of haast, en vijandigheid. Veel onderzoeken rapporteren positieve associaties tussen Type A gedrag, met name vijandigheid, en risico op coronaire hartziekte. Een meer recente ontwikkeling is de identificatie van de “distressed” of Type D persoonlijkheid. Mensen met deze persoonlijkheid hebben de neiging om negatieve emoties te ervaren en voelen zich onzeker en angstig. Deze negatieve emoties zijn geassocieerd met CHD.

Mensen met een hartziekte hebben ongeveer 3 keer vaker te kampen met depressie dan gezonde mensen. Bovendien komt depressie vaker voor onder mensen met een hartziekte dan onder mensen met een andere ernstige ziekte, zoals kanker. Depressie lijkt ook een risicofactor voor de ontwikkeling van CHD. Waarom zijn depressie en hartziekten zo nauw verbonden? De huidige theorie is dat het weer een van de voorbeelden is van de verbinding tussen lichaam en geest: stress activeert het immuunsysteem, wat de productie van pro-inflammatoire cytokines en tumornecrosefactor door de witte bloedcellen triggert. Lange termijn blootstelling aan deze pro-inflammatoire cytokines zou leiden tot veranderingen in de hersenen die zichzelf manifesteren als symptomen van depressie.

Naast depressie, is ook angst (met name fobieën) in verband gebracht met CHD.

Tot slot zijn er ook studies die wijzen op een sterk verband tussen sociale factoren en de ontwikkeling van CHD. Mensen met een relatief klein sociaal netwerk of die het idee hebben dat ze weinig sociale steun krijgen, ontwikkelen sneller CHD. Met het oog op het voorgaande en uit onderzoek blijkt dat zelfregulatie-vaardigheden mogelijk erg belangrijk zijn; niet alleen voor ons psychologisch welzijn, maar ook voor onze lichamelijke gezondheid.

Behandeling van stress-gerelateerde lichamelijke stoornissen

Biologische interventies

Mensen met ernstige lichamelijke ziektes hebben vanzelfsprekend medische behandeling voor hun problemen nodig. Denk bijvoorbeeld aan (hart)operaties en medicatie. Echter, gezien het verband tussen depressie en CHD, is het ook van uiterst belang om depressie te behandelen.

Psychologische interventies

Behalve het ontwikkelen van effectieve emotieregulatie-vaardigheden, suggereert onderzoek dat de volgende benaderingen nuttig zijn:

• Emotionele expressie;

• Biofeedback;

• Relaxatie en meditatie;

• Cognitieve gedragstherapie.

5.6 Stress en geestelijke gezondheid

In de onderstaande paragrafen worden de psychologische gevolgen van overweldigende stresservaringen besproken. Er wordt gefocust op twee DSM-stoornissen: aanpassingsstoornis en posttraumatische stressstoornis (PTSS). Beiden worden getriggerd door blootstelling aan stress. Bij de aanpassingsstoornis is de stressor iets dat regelmatig wordt ervaren en de aard van de psychologische reactie is veel minder ernstig. In het geval van PTSS is er sprake van blootstelling aan een traumatische stressor die samengaat met angst, hulpeloosheid of horror.

Aanpassingsstoornis

Deze stoornis is een psychologische respons op een gebruikelijke stressor, zoals dood van een geliefde, die resulteert in klinisch significante emotionele of gedragssymptomen. De symptomen verminderen of verdwijnen wanneer de stressor eindigt of wanneer de persoon leert zich aan de stressor aan te passen. Wanneer de symptomen langer dan 6 maanden aanhouden, wordt de diagnose meestal aangepast naar een andere psychische stoornis. Een situaties die vaak leidt tot een aanpassingsstoornis is werkeloosheid.

Posttraumatische stressstoornis (zie p. 166 voor DSM-5 criteria)

Stresssymptomen zijn erg gebruikelijk tijdens de onmiddellijke nasleep van een traumatische gebeurtenis. Echter, bij de meeste mensen verminderen deze symptomen na verloop van tijd. Voor een PTSS-diagnose is het van belang dat de symptomen minstens 1 maand aanhouden. Wanneer de symptomen minder lang aanhouden, is er sprake van een acute stressstoornis; een diagnostische categorie die kan worden toegepast wanneer symptomen zich kort na een traumatische gebeurtenis kunnen ontwikkelen en minstens 2 dagen aanhouden. In het geval van PTSS wordt een traumatische gebeurtenis gezien als de oorzaak van een pathologische herinnering die het centrum vormt van de kenmerkende klinische symptomen die met de stoornis geassocieerd worden. Deze herinneringen zijn vaak korte fragmenten van de ervaring en betreffen vaak gebeurtenissen die net aan het moment met de grootste emotionele impact vooraf gingen.

In de DSM-5 worden de klinische PTSS-symptomen in vier gebieden gegroepeerd:

1. Indringing: opnieuw ervaren van de traumatische gebeurtenis, bijvoorbeeld door middel van nachtmerries.

2. Vermijding: vermijden van gedachten, gevoelens of herinneringen aan het trauma.

3. Negatieve cognities en stemming.

4. Arousal en reactiviteit.

Zie pagina 168 voor een casus.

PTSS-percentages zijn over het algemeen lager in gebieden waar mensen minder natuurrampen ervaren en waar oorlogen en georganiseerde criminaliteit en geweld minder vaak voorkomen. Schattingen van de prevalentie van PTSS verschillen erg. Eén van de redenen hiervoor, is dat PTSS-percentages lijken te variëren naargelang het type trauma dat wordt ervaren. Traumatische gebeurtenissen die het gevolg zijn van menselijke opzet (zoals verkrachting) veroorzaken eerder PTSS dan niet-opzettelijke traumatische gebeurtenissen (zoals ongelukken en natuurrampen). Een andere factor die van cruciaal belang is met betrekking tot de ontwikkeling van PTSS, is de mate van directe blootstelling aan de traumatische gebeurtenis. Directe blootstelling leidt over het algemeen eerder tot PTSS. Tot slot kan het verschil in PTSS-percentages over de wereld soms in verband worden gebracht met de manier waarop PTSS wordt gedefinieerd en de manier waarop het wordt gemeten. Schattingen gebaseerd op vragenlijsten zijn vaak hoger dan die gebaseerd op klinische interviews.

In oorlogssituaties zijn iemands gebruikelijke coping-strategieën relatief nutteloos, vanwege de continue dreiging, verwondingen of dood en herhaaldelijke ontsnappingen aan de door. Oorlogssituaties zorgen voor continue angst, onvoorspelbaarheid, veel onbeheersbare omstandigheden en de noodzaak tot doden. Andere factoren, zoals gescheiden worden van geliefden en slaaptekort, kunnen verder bijdragen aan de algemene stresservaring van soldaten. Dit kan leiden tot PTSS en andere psychische stoornissen. Eén van de meest stressvolle en verontrustende oorlogservaringen is het zijn van een oorlogsgevangene.

Eén van de meest stressvolle ervaringen die mensen hebben gerapporteerd zijn onmenselijke handelingen die bij hen of anderen zijn uitgevoerd in de vorm van systematische marteling. Zie de casus van Muhammad B. op pagina 172. Uit onderzoek is gebleken dat voorkennis van en voorbereiding op marteling, sterke toewijding aan een zaak, immunisatie tegen traumatische stress als gevolg van herhaaldelijke blootstelling, en sterke sociale steun blijken beschermende factoren voor PTSS bij mensen die marteling hebben meegemaakt en overleefd.

Causale en risicofactoren in het geval van PTSS

Niet iedereen die wordt blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis ontwikkelt PTSS, wat suggereert dat sommige mensen een verhoogde kwetsbaarheid voor PTSS hebben. Allereerst kan de aard van de traumatische stressor en in hoeverre deze direct wordt ervaren de verschillen in stressrespons verklaren. Andere (individuele) risicofactoren zijn: vrouw zijn, gebrekkige sociale steun, neuroticisme, reeds aanwezige problemen of problemen in het verleden met depressie, angst en middelenmisbruik. Daarnaast zijn ook de taxaties die mensen van hun eigen stresssymptomen kort na het trauma maken relevant. Wanneer mensen geloven dat hun symptomen een teken van persoonlijke zwakte zijn, of dat anderen zich voor hen schamen omdat ze symptomen ervaren, hebben zij een verhoogd risico op het ontwikkelen van PTSS. Aan de andere kant lijken goede cognitieve vaardigheden een belangrijke beschermende factor. Mogelijk zijn mensen met meer intellectuele bronnen beter in staat om een zekere betekenis te geven aan hun traumatische ervaringen en ze een plek te geven in hun leven.

Mogelijk hebben ook genen invloed op de ontwikkeling van PTSS. Het 5HTTLPR-gen lijkt, naast dat het een risicofactor voor depressie is, ook een risicofactor voor de ontwikkeling van PTSS. Ook wordt PTSS geassocieerd met een kleinere hippocampus. Een groot probleem van biologisch onderzoek naar hersenafwijkingen die geassocieerd worden met PTSS, is dat deze afwijkingen ook worden gevonden bij mensen met een depressie. Omdat PTSS en depressie vaak samengaan, is het dan ook lastig voor onderzoekers om met zekerheid te zeggen welke hersenafwijkingen specifiek zijn voor PTSS en welke te maken hebben met depressie. Naast individuele en biologische risicofactoren, zijn er ook sociaal-culturele risicofactoren, zoals behoren tot een minderheidsgroep. Ook een negatieve en niet-ondersteunende sociale omgeving kan de kwetsbaarheid voor PTSS vergroten.

Preventie en behandeling van stressstoornissen

Preventie

Een manier om PTSS te voorkomen, is door het aantal traumatische gebeurtenissen te verminderen. Zo zou men er in de VS bijvoorbeeld voor kunnen zorgen dat mensen minder makkelijk aan wapens kunnen komen. Ook zou men kunnen overwegen of het mogelijk is om onaangepaste responsen op stress te voorkomen door mensen voor te bereiden en ze te voorzien van informatie en coping-vaardigheden. Het gebruik van cognitieve gedragstechnieken om mensen te helpen met het omgaan met potentieel stressvolle situaties of lastige gebeurtenissen is veelvuldig onderzocht. Deze preventieve strategie, ook wel stressinoculatie training genoemd, bereidt mensen voor om geanticipeerde dreiging te tolereren door de dingen die ze voor of tijdens een stressvolle situatie tegen zichzelf zeggen, te veranderen.

Behandeling

Nationale en lokale telefonische meldpunten voorzien mensen onder ernstige stress en suïcidale mensen van hulp. Daarnaast zijn er specifieke meldpunten voor slachtoffers van verkrachting en seksuele intimidatie en voor kinderen die thuis mishandeld worden. Onderzoek suggereert dat empathie en respect door de vrijwilligers leiden tot de meest positieve uitkomsten. Voor extreem stressvolle situaties is er crisisinterventie mogelijk. Een centrale assumptie is dat het individu voor het trauma psychologisch gezien goed functioneerde. Het is dus enkel gericht op het begeleiden van de persoon tijdens een onmiddellijke crisis.

Psychologische debriefing benaderingen zijn ontworpen om het genezingsproces van mensen die traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, te versnellen. Getraumatiseerde slachtoffers krijgen emotionele steun en worden aangemoedigd om te praten over hun crisiservaringen. Het is een vrij controversiële methode, omdat de effectiviteit niet echt is aangetoond. Het lijkt vooral belangrijk dat therapeuten actief luisteren en het traumaslachtoffer ondersteunen, maar hem/haar niet dwingen tot het geven van meer informatie dan het slachtoffer wil geven. Soms wordt ook medicatie voorgeschreven om PTSS-symptomen te verlichten. Denk hierbij aan antidepressiva. Echter, ook hiervan is de effectiviteit niet eenduidig aangetoond. Een gedragsgeoriënteerde behandelingsstrategie is langdurige exposure, waarbij de cliënt wordt gevraagd om zich steeds weer opnieuw een levendige voorstelling te maken van de traumatische gebeurtenis, net zo lang tot zijn/haar emotionele responsen verminderen. Dit blijkt een effectieve behandelvorm voor PTSS. Ook cognitieve therapie, welke is ontworpen om buitensporige negatieve taxaties van het trauma of de gevolgen daarvan aan te passen, blijkt erg effectief. Ten slotte lijkt de ontwikkeling van een nieuwe behandeling, virtual reality exposure therapie, goed te worden ontvangen door cliënten. Bij alle PTSS-behandelingen is de therapeutische relatie nog belangrijker dan bij andere stoornissen. Sommige mensen die getraumatiseerd zijn, hebben namelijk hun vertrouwen in andere mensen verloren. Een capabele, begripvolle en zorgzame therapeut is dan ook mogelijk extra belangrijk.

Welke stemmingsstoornissen onderscheidt de DSM-V? - Chapter 6

Stemmingsstoornissen omvatten ernstige veranderingen in stemming voor een langere periode. De DSM-5 maakt onderscheid tussen verschillende soorten depressie. Deze zullen in dit hoofdstuk worden besproken.

6.1 Een overzicht van stemmingsstoornissen

De twee belangrijkste stemmingen in het geval van stemmingsstoornissen zijn manie – veelal gekenmerkt door intense, onrealistische gevoelens van opwinding en euforie – en depressie – gevoelens van buitengewone bedroefdheid en neerslachtigheid.

Soorten stemmingsstoornissen en de prevalentie van stemmingsstoornissen

Allereerst zullen de unipolaire depressieve stoornissen worden besproken. Mensen met deze stoornissen ervaren enkel depressieve episodes. Vervolgens worden de bipolaire en gerelateerde stoornissen besproken. Mensen met deze stoornissen ervaren zowel manische als depressieve episodes. De meest voorkomende vorm van stemmingsstoornis omvat depressie. Een andere belangrijke soort stemmingsepisode is een manische episode (zie pagina 185 voor de DSM-5 criteria). Manie-symptomen kunnen leiden tot de diagnose van een hypomanische episode, waarbij iemand minstens 4 dagen abnormaal verhoogde, drukke of geïrriteerde stemming ervaart.

Ernstige stemmingsstoornissen vinden verontrustend vaak plaats. De ernstig depressieve stoornis (zie pagina 184 voor de DSM-5 criteria) waarbij alleen ernstig depressieve episodes voorkomen (ook wel bekend als unipolaire ernstige depressie), komt het vaakst voor. De stoornis ontwikkelt zich vaker bij vrouwen dan bij mannen.

6.2 Unipolaire depressieve stoornissen

Depressies zijn bijna altijd het gevolg van recente stress, zoals de dood van een geliefde en zogenaamde “postpartum blues”.

Dysthyme stoornis (persistente depressieve stoornis)

In de DSM-5 is een nieuwe stoorniscategorie opgenomen, namelijk de persistente depressieve stoornis (voorheen bekend als dysthymie). Een dysthyme stoornis wordt over het algemeen beschouwd als een milde tot matige intense stoornis. Het belangrijkste kenmerk is de chroniciteit (zie pagina 188 voor de DSM-5 criteria en een casusbeschrijving). Ondanks de normale stemmingen tussen de depressieve stemmingen door, maakt de chroniciteit de stoornis lastiger te behandelen dan een ernstig depressieve stoornis.

Dysthymie komt redelijk vaak voor en de gemiddelde duur van de stoornis is 4-5 jaar, maar het kan zelfs 20 jaar aanhouden.

Ernstig depressieve stoornis

Een ernstig depressieve stoornis is een gemiddelde tot ernstige stemmingsstoornis waarbij iemand enkel ernstige depressieve episodes ervaart en dus geen (hypo)manische of gemengde episodes (zie pagina 189-190 voor een casusbeschrijving). Vaak vinden depressies samen plaats met significante angst en cognitieve verstoringen, waaronder schuld gevoelens en gevoelens van waardeloosheid. Mensen met deze stoornis verliezen vaak het contact met vrienden.

Wanneer een diagnose van ernstig depressieve stoornis wordt vastgesteld, wordt er meestal onderscheid gemaakt of het een eerste en dus enkele (oorspronkelijke) episode betreft, of dat het een terugkerende episode is welke is voorafgegaan door een of meerdere eerdere episodes. Dit geeft aan dat depressieve episodes meestal tijdsgebonden zijn; de gemiddelde duur van een onbehandelde episode is ongeveer 6-9 maanden. Hoewel de meeste depressieve episodes verminderen, kunnen ze uiteindelijk weer terugkeren. De afgelopen jaren heeft men onderscheid gemaakt tussen terugkeer (recurrence) en terugval (relaps). Terugval verwijst naar het terugkeren van symptomen binnen een redelijk korte periode. Dit wijst er waarschijnlijk op dat de onderliggende depressieve episode nog niet volledig over is (bijvoorbeeld doordat te vroeg wordt gestaakt met antidepressiva). Terugkeer komt vaak voor (ongeveer bij 40-50% van de gevallen).

Hoewel unipolaire depressieve stoornissen meestal tijdens de late adolescentie of vroege volwassenheid beginnen, kunnen ze zich ook op jongere of latere leeftijd ontwikkelen. Wel neemt de incidentie sterk toe tijdens de adolescentie. Bovendien gaan sekse verschillen tijdens deze periode een rol spelen. De kans dat een ernstige depressie die tijdens de adolescentie plaatsvindt tijdens de volwassenheid terugkeer, is erg groot. Wel kan het op latere leeftijd lastiger zijn om depressie te diagnosticeren, omdat veel van de symptomen overlap vertonen met die van ernstige medische aandoeningen en dementie.

Sommige personen die voldoen aan de basiscriteria voor diagnose van een ernstig depressieve episode hebben vaak ook aanvullende symptoompatronen of –kenmerken waarvan het belangrijk is dat ze opgemerkt worden wanneer een diagnose wordt gesteld, omdat deze patronen implicaties hebben voor een beter begrip op het verloop van de stoornis en de meest effectieve interventie. Deze verschillende symptoompatronen of –kenmerken worden ook wel specifiers genoemd. De 5 belangrijkste ‘specifiers’ van ernstig depressieve episodes zijn:

1. melancholische kenmerken

2. psychotische kenmerken

3. atypische kenmerken

4. catatonische kenmerken

5. seizoenspatroon, ook wel bekend als seizoensaffectieve stoornis.

Sommige mensen hebben een dubbele depressie; dat wil zeggen, een combinatie van een ernstige depressie en dysthymie. Deze mensen zijn matig depressief op chronische basis, maar ondergaan van tijd tot tijd steeds erger wordende problemen. Tijdens deze perioden voldoen ze ook aan criteria voor ene ernstig depressieve episode. In de DSM-5 wordt dubbele depressie geclassificeerd als een vorm van persistente depressieve stoornis, samen met dysthymie en chronische ernstig depressieve stoornis.

6.3 Causale factoren bij unipolaire stoornissen

Biologische causale factoren

Familiestudies hebben aangetoond dat de prevalentie van stemmingsstoornissen ongeveer 2-3 keer zo vaak voorkomen onder familieleden van personen die met unipolaire depressie zijn gediagnosticeerd vergeleken met de algemene populatie. Ook tweelingstudies hebben een gemiddelde genetische bijdrage van unipolaire depressie aangetoond, al lijkt de invloed van genen op een bipolaire stoornis groter. Het bewijs voor een genetische bijdrage aan mildere, maar meer chronische vormen van unipolaire depressie, zoals dysthymie, is geringer. Toch lijkt het ook hier waarschijnlijk dat er sprake is van een genetische invloed. Een gen dat mogelijk verantwoordelijk is voor deze genetische invloeden, is het serotoninetransporter-gen – een gen dat betrokken is bij de overdracht en heropname van serotonine, een van de belangrijkste neurotransmitters die bij depressie betrokken is. Er zijn twee soorten allelen betrokken; het korte allel (s) en het lange allel (l). Mensen hebben of twee korte allelen (ss), twee lange allelen (ll) of een van beide (sl). Mensen met ss-allelen zijn mogelijk kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een ernstig depressieve episode dan mensen met ll-allelen en sl-allelen.

Ook veranderde neurotransmitteractiviteit (met name norepinefrine, serotonine en dopamine) in verschillende hersensystemen wordt geassocieerd met ernstige depressie. De afgelopen jaren zijn er diverse integratieve theorieën geopperd waarin wordt gesteld dat neurotransmitters interacteren met andere verstoorde hormonale en neurofysiologische patronen en biologische ritmes. Het merendeel van het onderzoek naar hormonale oorzaken heeft zich gericht op de HPA-as (zie hoofdstuk 3), met name op het hormoon cortisol. De menselijke stressrespons wordt geassocieerd met verhoogde activiteit van de HPA-as (zie het kopje ‘stress en de stressrespons’ in de samenvatting van hoofdstuk 5 voor uitleg). Sommige mensen met depressie zouden kampen met falende feedback mechanismen. Ook lijken mensen met een depressie en een verhoogd cortisol-niveau geheugentekorten en problemen met betrekking tot abstract denken en complex probleem oplossende vaardigheden te vertonen. Naast verhoogde activiteit van de HPA-as, worden ook verstoringen in de hypothalamus-bijnier-thyroïde as geassocieerd met stemmingsstoornissen. Ook lijkt depressie samen te gaan met een disregulatie van het immuunsysteem.
Neurofysiologisch onderzoek heeft aangetoond dat schade aan de linker anterieure prefrontale cortex vaak leidt tot depressie. Dit heeft geleidt tot het idee dat depressie bij mensen zonder hersenschade gekoppeld kan worden aan verlaagde hersenactiviteitniveaus in ditzelfde gebied. Dit idee is door een aantal studies ondersteund. Ook abnormaliteiten in diverse andere hersengebieden worden geassocieerd met depressie, waaronder een kleinere orbitaal prefrontale cortex (betrokken bij responsiviteit voor beloningen), lagere activiteitniveaus in de dorsolaterale prefrontale cortex (geassocieerd met verminderde cognitieve controle), een kleinere hippocampus (essentieel voor leren en geheugen en regulatie van ACTH (hoofdstuk 3)), een kleinere omvang van en verminderde activiteit in de anterieure cingulate cortex (betrokken bij selectieve aandacht), en ten slotte verhoogde activiteit in de amygdala (betrokken bij de perceptie van dreiging en het sturen van aandacht).

De laatste jaren is men zich meer gaan richten op de invloed van algemene verstoringen in biologische ritmes op depressie. Zo blijken veel mensen met depressie een ongebruikelijk slaappatroon te hebben; zij bereiken sneller de REM-slaap en ook de frequentie en intensiteit van hun snelle oogbewegingen (REM) is groter dan die van niet-depressieve personen. Hierdoor krijgt iemand met depressie minder diepe slaap dan normaal. Ook zijn overige circadiane (24-uurs of dagelijkse cycli) mogelijk verstoord bij mensen met een depressie. Nog een soort ritme-abnormaliteit of –verstoring wordt gevonden bij mensen met een seizoensaffectieve stoornis, waarbij de meeste mensen met deze stoornis lijken te reageren op de totale kwantiteit van het beschikbare licht in de omgeving. Het merendeel wordt depressief in de herfst en winter en normaliseren in de lente en zomer. Voor deze mensen is lichttherapie vaak effectief.

Psychologische causale factoren

Hoewel er evenveel bewijs is gevonden voor de invloed van psychologische factoren als voor biologische factoren, is het waarschijnlijk dat de invloed van in ieder geval een aantal psychologische factoren (zoals stressvolle gebeurtenissen) gemedieerd worden door een reeks onderliggende biologische veranderingen die deze gebeurtenissen opwekken. Van psychologische stressoren is bekend dat ze betrokken zijn bij het begin van verschillende stoornissen, waaronder unipolaire depressie. Er is een belangrijk onderscheid gemaakt tussen stressvolle levensgebeurtenissen die onafhankelijk van iemands gedrag en persoonlijkheid plaatsvinden (onafhankelijke levensgebeurtenissen, zoals ontslag door faillissement van het bedrijf) en stressvolle levensgebeurtenissen die in ieder geval deels te wijten zijn aan het gedrag of de persoonlijkheid van de persoon (afhankelijke levensgebeurtenissen, bijvoorbeeld gebrek aan interpersoonlijke probleem oplossende vaardigheden). Onderzoek suggereert dat afhankelijke levensgebeurtenissen een sterkere rol spelen bij de ontwikkeling van een ernstige depressie dan onafhankelijke levensgebeurtenissen. Onderzoek naar het verband tussen stress en het begin van een depressie is ingewikkeld, vanwege het feit dat mensen met een depressie een kenmerkend negatieve visie van zichzelf en de wereld om hen heen hebben. Hun eigen waarnemingen van stress kunnen dan ook in ieder geval tot op zekere hoogte het gevolg zijn van de cognitieve symptomen van depressie, in plaats van dat ze depressie veroorzaken. Wel blijkt er in ieder geval een relatie tussen de ernst van stressvolle levensgebeurtenissen en depressie. Deze relatie is veel sterker bij mensen die hun eerste depressieve episode ervaren dan bij mensen die terugkerende episodes ervaren. Matige stressvolle gebeurtenissen lijken minder geassocieerd met het begin van een klinisch significante depressie. Mogelijk spelen deze gebeurtenissen wel een rol bij terugkerende depressieve episodes. Ook chronische stress lijkt geassocieerd met een verhoogd risico op het begin, in stand houden en terugkeren van een ernstige depressie.

Het is belangrijk om in gedachten te houden dat er belangrijke individuele verschillen zijn in de manier waarop mensen reageren op de ervaringen van episodische of chronische levensstress. Zo ervaren vrouwen met een genetische kwetsbaarheid voor depressie niet alleen vaak meer stressvolle levensgebeurtenissen, ook zijn ze gevoeliger voor stress.

Naast stressvolle gebeurtenissen, zijn er nog andere soorten kwetsbaarheden voor het ontwikkelen van een unipolaire depressie, waaronder persoonlijkheidstrekken (met name neuroticisme, maar mogelijk ook introversie), negatieve gedachten over de wereld en de eigen ervaringen (interne attributie van negatieve gebeurtenissen), tegenslagen tijdens de vroege kinderjaren (zoals onrust binnen het gezin, ouderlijke psychopathologie, fysiek of seksueel misbruik, en andere vormen van opdringerig, agressief en dwingend ouderschap), en gebrek aan sociale steun.

Psychodynamische theorieën stellen dat depressie verkapte woede is die naar binnen gericht is. Misschien we de belangrijkste bijdrage van de psychodynamische benaderingen aan het begrijpen van depressie, is de nadruk die zij hebben gelegd op de rol die verlies (zowel daadwerkelijk, als symbolisch of verbeeld verlies) speelt in het ontstaan van een depressie. Ook hebben psychodynamische theoretici de opvallende gelijkenissen tussen rouw- en depressiesymptomen opgemerkt.

Behavioristische theoretici stellen dat mensen depressief raken wanneer hun responsen niet langer positieve bekrachtiging produceren, of wanneer het aantal negatieve ervaringen in hun leven toeneemt. Deze theorieën zijn inmiddels achterhaald. Toch blijkt dat een nieuwe vorm van gedragstherapie (gedragsactivatie), welke op deze theorieën is gebaseerd, een zeer effectieve interventie lijkt in het behandelen van depressie.

Eén van de meest invloedrijke theorieën over depressie is die van Aaron Beck. Hij stelde dat affectieve en stemmingssymptomen vooraf worden gegaan en veroorzaakt worden door de cognitieve symptomen van depressie, in plaats van andersom. Beck’s theorie is in de loop der tijd verder uitgewerkt. Zo is daar het idee van onderliggende disfunctionele, starre, extreme en tegenwerkende overtuigingen (ook wel depressogene schema’s genoemd) aan toegevoegd. Volgens Beck ontwikkelen deze disfunctionele overtuigingen zich tijdens de kinderjaren en adolescentie, en moeten ze eerst geactiveerd worden door een zekere vorm van stress voor ze een depressie kunnen veroorzaken. Wanneer ze eenmaal geactiveerd worden, gaan ze het huidige denkpatroon beïnvloeden, waarmee ze een patroon van negatieve automatische gedachten – gedachten die veelal net onder de oppervlakte van het bewustzijn plaatsvinden en onplezierige en pessimistische voorspellingen met zich meebrengen – creëren. Deze voorspellingen zijn over het algemeen gecentreerd rondom drie thema’s, ofwel de negatieve cognitieve triade: (1) negatieve gedachten over de zelf; (2) negatieve gedachten over de eigen ervaringen en de wereld om hem/haar heen; (3) negatieve gedachten over de eigen toekomst. Volgens Beck wordt deze negatieve cognitieve triade in stand gehouden door een verscheidenheid aan negatieve cognitieve errors, welke gekenmerkt worden door een vertekende verwerking van negatieve zelf-relevante informatie. Voorbeelden hiervan zijn:

• Dichotome of alles-of-niets redeneren: denken in extremen.

• Selectieve abstractie: focus op een negatief detail van een situatie en daarbij andere onderdelen van die situatie negeren.

• Arbitraire inferentie: springen naar conclusies, zonder of aan de hand van minimaal bewijs.

Beck’s theorie is een goed ondersteunde beschrijvende theorie gebleken die veel prominente kenmerken van depressie verklaart. Beck’s theorie veronderstelde dat stressoren nodig zijn om onderliggende depressogene schema’s of disfunctionele overtuigingen te activeren, maar recent onderzoek heeft aangetoond dat dit niet het geval is. Het simpelweg veroorzaken van een depressieve stemming bij iemand die eerder depressief is geweest, is meestal voldoende om verborgen depressogene schema’s te activeren. Ook is er veel bewijs gevonden voor bepaalde cognitieve vertekeningen voor negatieve zelf-relevante informatie bij depressie.

Onderzoek naar de causale hypothesen van Beck heeft meer gemengde resultaten opgeleverd. Vandaar dat hier meer onderzoek naar gedaan moet worden.

Seligman kwam met de theorie van aangeleerde hulpeloosheid, waarin hij veronderstelde dat mensen en dieren die aan oncontroleerbare aversieve gebeurtenissen worden blootgesteld, leren dat ze geen controle over deze gebeurtenissen hebben. Hierdoor gaan ze zich op een passieve en hulpeloze manier gedragen wanneer ze later aan potentieel controleerbare gebeurtenissen worden blootgesteld. Volgens Seligman is dit fenomeen ondergelegen aan depressie.

Seligman’s theorie is hier en daar aangepast, wat heeft geleid tot de geherformuleerde hulpeloosheidstheorie. Zo is er later meer aandacht gekomen voor de rol van attributies. Volgens Abramson zijn er drie belangrijke dimensies waarop attributies worden gemaakt: (1) intern/extern, (2) globaal/specifiek, en (3) stabiel/onstabiel. Volgens hem is een depressogene of pessimistische attributie met betrekking tot een negatieve gebeurtenis intern, stabiel en globaal. Mensen met een relatief stabiele en consistente pessimistische attributiestijl hebben volgens Abramson een verhoogde kwetsbaarheid voor depressie wanneer ze geconfronteerd worden met oncontroleerbare negatieve levensgebeurtenissen. Uit onderzoek blijkt dat veel depressieve mensen inderdaad een pessimistische attributiestijl hebben, maar dat deze attributiestijl niet per se leidt tot depressie.
Een nog verdere aanpassing van deze theorie door Abramson leidde tot de hopeloosheidstheorie. Het hebben van een pessimistische attributiestijl en het ervaren van een oncontroleerbare negatieve levensgebeurtenis zou pas leiden tot een depressie wanneer iemand eerst een staat van hopeloosheid ervoer. Ook was het onderscheid van interne versus externe attributies niet langer van belang. Abramson stelde dat personen die vatbaar zijn voor depressie niet alleen globale en stabiele attributies maken met betrekking tot negatieve gebeurtenissen, maar dat ze ook negatieve inferenties maken met betrekking tot andere waarschijnlijk negatieve gevolgen van de gebeurtenis en met betrekking tot de gevolgen van de gebeurtenis voor het zelfconcept. Deze theorie is door diverse studies ondersteund.

Nolen-Hoeksema’s ruminerende responsstijl cognitieve theorie van depressie richt zich op verschillende soorten responsen die mensen laten zien wanneer ze gevoelens en symptomen van verdriet en distress ervaren, en hoe hun verschillende responsstijlen het verloop van hun depressieve gevoelens beïnvloeden. Wanneer mensen dergelijke gevoelens ervaren, zijn ze geneigd om te rumineren; het steeds weer opnieuw en langdurig denken over je gevoelens en/of problemen. Mensen die dit doen, hebben volgens Nolen-Hoeksema meer kans op het ontwikkelen van depressie. Vrouwen lijken vaker te rumineren in tijden van depressie dan mannen. Mannen lijken vaker afleiding te zoeken.

De vraag of depressie en angst op betrouwbare en valide wijze van elkaar onderscheiden kunnen worden, heeft veel aandacht gekregen. Er blijkt veel overlap op alle analyseniveaus: zelfrapportage door cliënten, beoordelingen van clinici, diagnose, en familie en genetische factoren. De dominante theoretische benadering van de overlap tussen depressieve en angstsymptomen, is dat de meeste meetinstrumenten die worden gebruikt om beide soorten symptomen te meten, betrekking hebben op de algemene stemmings- en persoonlijkheidsdimensie van negatief affect.

Hoewel er geen interpersoonlijke theorie van depressie is, is er wel veel onderzoek gedaan naar de rol van interpersoonlijke factoren in depressie. Zo blijkt gebrek aan sociale steun en sociale vaardigheden van invloed. Ook de invloed die depressie op de omgeving heeft (denk aan sociale afwijzing), kan een rol spelen. Daarnaast blijkt er voor zowel mannen als vrouwen sprake van een hoge correlatie tussen echtelijke ontevredenheid en depressie. Tot slot lijkt ouderlijke depressie de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van depressie bij hun kinderen te vergroten.

6.4 Bipolaire en gerelateerde stoornissen

Bipolaire stoornissen verschillen van unipolaire stoornissen in de zin dat er naast depressieve episodes ook sprake is van (hypo)manische episodes.

Cyclothyme stoornis

Een cyclothyme stoornis is een milde stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door klinische perioden van hypomanische en depressieve symptomen (zie pagina 209 voor de DSM-5 criteria en een casusbeschrijving).

Bipolaire stoornissen (I en II)

Bipolaire stoornis I wordt onderscheiden van de ernstig depressieve stoornis door de aanwezigheid van manie. Een gemengde episode wordt gekenmerkt door symptomen van zowel volslagen manische als ernstig depressieve episodes (zie pagina 210 voor een casusbeschrijving). Ook maakt de DSM-5 onderscheid tussen bipolaire stoornis I en bipolaire stoornis II, waarbij iemand geen volslagen manische (of gemengde) episodes, maar wel duidelijke hypomanische en ernstig depressieve episodes ervaart. Zowel type I, als type I bipolaire stoornis komen regelmatig voor (zie tabel 6.2 op pagina 210 voor het onderscheid tussen de twee typen). Bipolaire stoornis vindt even vaak bij mannen, als vrouwen plaats en begint meestal tijdens de adolescentie en jonge volwassenheid. Beide stoornissen zijn over het algemeen terugkerende stoornissen. Indien de terugkeer seizoensgebonden is, is er sprake van een bipolaire stoornis met seizoenspatroon.

(Hypo)manische episodes duren over het algemeen minder lang dan depressieve episodes. Er zijn een aantal significante verschillen tussen depressieve episodes van een bipolaire stoornis en die van een unipolaire stoornis. Zo ervaren mensen met een bipolaire depressieve episode over het algemeen meer stemmingslabiliteit, meer psychotische kenmerken, meer psychomotorische retardatie en meer middelenmisbruik. Mensen met een unipolaire depressieve episode ervaren vaak meer angst, agitatie, insomnia, lichamelijke klachten en gewichtsverlies. Ernstig depressieve episodes bij mensen met een bipolaire stoornis zijn over het algemeen ernstiger dan bij mensen met een unipolaire stoornis en mensen met een bipolaire stoornis lijden over het algemeen dus ook meer van de episodes. Een aantal mensen met een bipolaire stoornis ervaart jaarlijks minstens 4 episodes (manisch dan wel depressief); dit wordt ook wel rapid cycling genoemd. Het lange termijn verloop van een bipolaire stoornis ziet er niet rooskleurig uit. Het overgrote deel valt steeds weer terug in een manische/depressieve episode. De uitkomsten zijn nog slechter wanneer er sprake is van comorbide middelenmisbruik of verslavingsstoornissen.

6.5 Causale factoren bij bipolaire stoornissen

Met name biologische factoren blijken een grote invloed te hebben.

Biologische causale factoren

De genetische invloed op bipolaire I stoornis is groter dan die op een unipolaire stoornis. Genen verklaren ongeveer 80-90% van de variantie voor het ontwikkelen van een bipolaire I stoornis.

Ook is er bewijs gevonden dat er tijdens manische episodes sprake is van verhoogde norepinefrine-activiteit en mogelijk lagere norepinefrine-activiteit tijdens depressieve episodes. Serotonine-activiteit blijkt laag tijdens zowel depressieve, als manische episodes. Ook verminderde dopamine-activiteit lijkt geassocieerd te zijn met depressie.

Net als bij een unipolaire depressie, blijkt ook bij een bipolaire depressie sprake te zijn van verhoogde cortisolniveaus; dit is echter meestal niet het geval tijdens manische episodes. Ook vertonen veel mensen met een bipolaire stoornis abnormaliteiten in het functioneren van de hypothalamus-bijnier-thyroïde as. Het toedienen van het thyroïde hormoon zorgt er vaak voor dat antidepressiva meer effect hebben. Echter, tegelijkertijd kan dit hormoon ook aanzetten tot manische episodes bij mensen met een bipolaire stoornis.

Aan de hand van neurofysiologisch onderzoek heeft men ontdekt dat tijdens depressie sprake is van verminderde bloedtoevoer naar de linker prefrontale cortex en dat er tijdens manie sprake is van verhoogde bloedtoevoer naar bepaalde delen van de prefrontale cortex. Bovendien lijken de basale ganglia en amygdala groter bij mensen met een bipolaire stoornis, terwijl deze juist kleiner zijn bij mensen met een unipolaire stoornis.

Er is veel bewijs gevonden met betrekking tot verstoringen in biologische ritmes, waaronder circadiaanse ritmes, zelfs nadat de symptomen grotendeels zijn afgenomen. Tijdens manische episodes slapen mensen met een bipolaire stoornis over het algemeen weinig en tijdens depressieve episodes vaak teveel.

Psychologische factoren

Hoewel biologische factoren een prominente rol spelen in de start van een bipolaire stoornis, zijn er ook psychologische factoren gevonden die van invloed zijn op de etiologie van de stoornis. Factoren die een rol spelen zijn stressvolle levensgebeurtenissen (welke vooral van invloed zouden zijn op de timing van een episode), gebrekkige sociale steun en bepaalde persoonlijkheidstrekken (met name neuroticisme) en cognitieve stijlen (met name stijlen die gerelateerd zijn aan nastreven van doelen, drive en aansporende motieven).

6.6 Sociaal-culturele factoren

Cross-culturele verschillen in depressieve symptomen

Depressie komt voor in alle culturen die zijn bestudeerd. Echter, de vorm die de stoornis aanneemt en de prevalentie ervan verschillen. In sommige niet-westerse culturen, zoals Japan, komt depressie relatief weinig voor. Bovendien komen psychologische symptomen in deze landen vaak niet tot uiting; mensen ervaren over het algemeen voornamelijk somatische en vegetatieve manifestaties, zoals slaapstoornissen, vermindering van eetlust, gewichtsverlies en libidoverlies. Mogelijk heeft dit te maken met de plaats van het individu in de maatschappij (individualisme in westerse culturen en collectivisme in oosterse culturen).

Prevalentiepercentages voor depressie en zelfmoord verschillen sterk per land. Wel vertonen landen overeenkomsten in comorbiditeit, waarbij angststoornissen de meest gebruikelijke stoornissen zijn die samengaan met depressie.

Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat unipolaire depressie gerelateerd is aan sociaaleconomische status (SES); het komt vaker voor binnen lagere sociaaleconomische klassen. Bipolaire stoornissen blijken niet gerelateerd aan SES. Ook kunstenaars blijken vaker te kampen met zowel een unipolaire, als bipolaire stoornis, maar met name de laatste.

6.7 Behandeling

Farmacotherapie

Zowel antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en antipsychotica worden gebruikt in de behandeling van unipolaire en bipolaire stoornissen. De eerste categorie antidepressiva – monoamine oxidase inhibitors (MAOI’s) – werd ontwikkeld in de jaren 1950. MAOI’s inhiberen monoamine oxidase, het enzym dat verantwoordelijk is voor de afbraak van norepinefrine en serotonine nadat deze zijn afgegeven. Hoewel MAOI’s effectief zijn, kunnen ze gevaarlijke en zelfs dodelijke bijwerkingen met zich meebrengen wanneer voedingsmiddelen rijk aan aminozuur tyramine worden genuttigd.
Een andere categorie antidepressiva zijn triclysche antidepressiva, welke de neurotransmissie van de monoaminen verhoogt. Hoewel ook deze medicijnen depressieve symptomen verminderen, gaan ze net als MAOI’s gepaard met ongunstige bijwerkingen. Bovendien zijn ze giftig wanneer ze in grote doseringen worden genomen.

Vanwege de bijwerkingen en toxiciteit van de tricyclici, wordt steeds vaker selectieve serotonine heropname inhibitors (SSRI’s) voorgeschreven. SSRI’s worden niet alleen toegepast om significante depressie, maar ook milde depressieve symptomen te behandelen.

Meestal duurt het 3-5 weken voor antidepressiva hun werk gaan doen. Wanneer de voorgeschreven medicatie na 6 weken nog geen effect heeft, dient een ander medicijn te worden voorgeschreven. Verder is het belangrijk dat er niet te snel wordt gestopt met de medicatie, vanwege de kans op terugval.

Lithium is een veel gebruikte stemmingsstabilisator bij de behandeling van zowel depressieve, als manische episodes van een bipolaire stoornis. Het lijkt vaak effectief in het voorkomen van ‘cycling’ tussen manische en depressieve episodes. Mensen met een bipolaire stoornis worden vaak een langere periode behandeld met lithium, zelfs wanneer ze niet manisch of depressief zijn, om zo nieuwe episodes te voorkomen. Lithium kan ongunstige bijwerkingen met zich meebrengen, waaronder verminderde motorische coördinatie op de korte termijn en nierfalen op de lange termijn.
De afgelopen decennia heeft onderzoek aangetoond dat anticonvulsante medicijnen effectief kunnen zijn in de behandeling van een bipolaire stoornis, vooral bij mensen die niet goed reageren op lithium. Echter, het zelfmoordpercentage onder gebruikers van deze medicijnen lijkt wel hoger dan onder gebruikers van lithium (2 tot 3 keer zo hoog).
Mensen met een unipolaire of bipolaire stoornis en tekenen van psychoses krijgen behalve antidepressiva ook vaak antipsychotica voorgeschreven.

Alternatieve biologische interventies

Naast het gebruik van farmacotherapie zijn er diverse ander biologisch georiënteerde interventies van depressie, zoals elektroconvulsieve therapie (ECT). Dit zijn schokken die onder algehele verdoving en met spierverslappers worden gegeven. De meest gebruikelijke directe bijwerking is verwarring. Ook is er enig bewijs gevonden voor ongunstige effecten – amnesie en vertraagde reactietijd – op de lange termijn. Na ECT wordt over het algemeen het gebruik van stemmingsstabilisatoren aangeraden om terugval te voorkomen.
De afgelopen 10 jaar is er steeds meer aandacht uitgegaan naar transcraniale magnetische stimulatie (TMS), een niet-schadelijke techniek waarbij focale stimulatie van de hersenen mogelijk is bij patiënten die bij bewustzijn zijn. TMS lijkt redelijk effectief, met name voor mensen met een unipolaire stoornis die niet echt lijken te reageren op andere behandelingen.
Ook is er de afgelopen jaren aandacht besteed aan diepe hersenstimulatie, waarbij een elektrode in de hersenen wordt geplaatst, en dat gebied vervolgens wordt gestimuleerd aan de hand van elektrische stroom. Er is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit hiervan. Tot slot wordt soms ook helder licht therapie voorgeschreven.

Psychotherapie

Naast biologische interventies, zijn ook diverse vormen psychotherapie ontwikkeld voor de behandeling van depressie. Een van de twee meest bekende psychotherapieën voor unipolaire depressie waarvan de effectiviteit is aangetoond, is cognitieve gedragstherapie (CGT, ook wel bekend als cognitieve therapie). Het betreft een relatief korte interventie die zich richt op problemen van het hier en nu. Vergeleken met farmacotherapie blijkt het net zo effectief, mits het wordt toegepast door een goed getrainde cognitief therapeut. Bovendien lijkt het als voordeel te hebben dat het de kans op terugval verkleint. Op de vraag of cognitieve therapie net zo effectief is bij de behandeling van een ernstige unipolaire depressie, is het antwoord minder eenduidig. Voor alsnog lijkt dit wel het geval.
Een andere variant van cognitieve therapie is de mindfulness-gebaseerde cognitieve therapie, welke wordt toegepast bij mensen bij wie depressie vaak terugkeert.
Een relatief nieuwe en veelbelovende behandeling voor unipolaire depressie is gedragsactivatie; deze interventie richt zich op het aansporen van cliënten om actiever te worden en meer betrokken met hun omgeving en hun interpersoonlijke relaties. Het is dus gericht op het veranderen van gedrag, in plaats van cognities. Het doel is om niveaus van positieve bekrachtiging te verhogen en vermijding en terugtrekking te verminderen. De eerste onderzoeksresultaten zijn veelbelovend.
De interpersoonlijke therapie (IPT) is nog niet veel onderzocht en wordt nog niet overal toegepast. Toch lijkt het effectief te zijn in het behandelen van een unipolaire depressie. IPT richt zich op huidige relatieproblemen en probeert de persoon in kwestie te helpen de onaangepaste interactiepatronen te begrijpen en veranderen.
Ten slotte lijkt ook gezins- en relatietherapie effectief te zijn in het behandelen van een unipolaire depressie.

6.8 Zelfmoord

Het risico op zelfmoord is een significante factor in alle soorten depressie. Mensen met een depressie die zelfmoord plegen, doen dit meestal wanneer ze uit het meest diepe dal van hun depressieve episode komen. Wordt het niet geassocieerd met depressie, dan wordt het vaak wel geassocieerd met een andere psychische stoornis.

Psychosociale factoren

De meeste mensen die een zelfmoordpoging doen zijn tussen de 18 en 24 jaar (in de VS) en veelal van het vrouwelijk geslacht. Ook mensen die gescheiden zijn, doen eerder een zelfmoordpoging. Voor geslaagd zelfmoordpogingen (wat minder vaak voorkomt) ligt dit anders; het zijn meestal mannen die ook daadwerkelijk zelfmoord plegen. Ook zijn het ouderen (65+) die het hoogste percentage succesvolle zelfmoordenaars vormen. Hiervan zijn er veel gescheiden of weduwe/weduwnaar.
Vrouwen plegen vaak zelfmoord door middel van overdosis, terwijl mannen meer agressievere methoden toepassen, zoals met behulp van een wapen.
Ook kinderen plegen zo nu en dan zelfmoord en dit percentage neemt steeds verder toe. Risicofactoren op jonge leeftijd zijn verlies van een ouder, (seksueel) misbruik, en diverse vormen van psychopathologie, waaronder depressie, antisociaal gedrag en sterke impulsiviteit.
Ook onder mensen van 15-24 jaar is het aantal succesvolle zelfmoordpogingen toegenomen. Risicofactoren voor deze leeftijdsgroep zijn stemmingsstoornissen, gedragsstoornis, en middelenmisbruik (met name alcohol). Recent onderzoek suggereert dat de behandeling van stemmingsstoornissen met antidepressiva een ietwat verhoogd risico op suïcidale gedachten en gedrag veroorzaakt bij kinderen en adolescenten.

De meest besproken persoonlijkheidstrekken die in verband zijn gebracht met zelfmoord zijn impulsiviteit, agressie, pessimisme en negatieve affectiviteit; al deze factoren lijken de kans op zelfmoord te vergroten. Daarnaast wordt zelfmoord vaak geassocieerd met negatieve levensgebeurtenissen. Hopeloosheid met betrekking tot de toekomst wordt veelal gezien als lange termijn voorspeller van zelfmoord.

Biologische causale factoren

Er is sterk bewijs dat genetische factoren een rol spelen in het risico op zelfmoord. Deze genetische kwetsbaarheid lijkt gekoppeld aan de neurochemische correlaten van zelfmoord, met name verminderde activiteit van serotonine.

Sociaal-culturele factoren

Er worden substantiële verschillen gevonden in zelfmoordcijfers tussen verschillende maatschappijen. Zo kent Hongarije het hoogste zelfmoordpercentage, terwijl in landen als Griekenland, Italië, Spanje en Engeland dit percentage veel lager ligt. Daarbij is het belangrijk in gedachten te houden dat deze schattingen zijn gebaseerd op criteria die per land verschillen. Religieuze taboes met betrekking tot zelfmoord en maatschappelijke attitudes met betrekking tot dood blijken belangrijke determinanten van zelfmoordcijfers. Japan is een van de weinige landen waarin zelfmoord sociaal geaccepteerd is onder bepaalde omstandigheden.
Ook zijn er cross-culturele sekseverschillen in zelfmoordcijfers.

Hoe omschrijft de psychopathologie paniek, angst, obsessies en gerelateerde stoornissen? - Chapter 7

Angst (anxiety) omvat een algemeen gevoel van zorgen voor mogelijk toekomstig gevaar. Bangheid/vrees (fear) is een alarmreactie die plaatsvindt als reactie op onmiddellijk gevaar. In dit hoofdstuk worden verschillende angststoornissen besproken. Daarnaast wordt de obsessief-compulsieve stoornis (OCS) besproken. Obsessies zijn persistent en veelvuldig terugkerende indringende gedachten of beelden die als verstoren en ongepast worden ervaren. Compulsies zijn herhaaldelijke gedragingen waarvan iemand het gevoel heeft dat hij/zij ze moet uitvoeren in reactie op de obsessie. Deze gedragingen hebben als doel distress te voorkomen of verminderen, of een gevreesde uitkomst te voorkomen. In de
DSM-5 wordt deze stoornis niet langer geclassificeerd als een angststoornis, maar is nu opgenomen in een nieuwe categorie, genaamd obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen.

7.1 Vrees- en angstrespons patronen

Er is veel onderzoek gedaan naar het onderscheid tussen vrees- en angstrespons patronen. Hieruit kwam naar voren dat vrees een basisemotie is waarbij de vecht-of-vlucht respons betrokken is. Het is een haast onmiddellijke reactie op een dreigende situatie. Wanneer deze vreesrespons plaatsvindt in de afwezigheid van zichtbaar extern gevaar, noemen we dit een spontane paniekaanval. Vrees en paniek hebben drie componenten:

1. Cognitieve/subjectieve componenten, bijvoorbeeld “ik voel me doodsbang”, “ik ga dood”.

2. Fysiologische componenten, zoals verhoogde hartslag en versnelde ademhaling.

3. Gedragscomponenten, zoals een sterke drang om te vluchten.

In tegenstelling tot vrees en paniek, is het angstrespons patroon een complexe mengeling van onplezierige emoties en cognities die meer georiënteerd zijn op de toekomst en diffuser zijn dan vrees. Angst heeft dezelfde drie componenten als vrees en paniek. De adaptieve waarde van angst is mogelijk dat het ons helpt met het plannen van en voorbereiden op mogelijke dreiging. Milde tot matige angst kan zelfs (leer)prestaties bevorderen. Echter, wanneer angst chronisch en ernstig is, is het niet meer adaptief.

Hoewel er veel dreigende situaties zijn die van nature vrees of angst oproepen, zijn veel van de vrees- en angstbronnen aangeleerd via conditionering.

7.2 Overzicht van angststoornissen en hun overeenkomsten

Alle angststoornissen worden gekenmerkt door onrealistische, irrationele vrees of angst die zo intens is dat het iemand beperkt in zijn/haar dagelijks leven. In de DSM-5 staan de volgende angststoornissen genoemd:

1. Specifieke fobie

2. Sociale fobie (of sociale angststoornis)

3. Paniekstoornis

4. Agorafobie

5. Gegeneraliseerde angststoornis

Mensen met deze stoornissen verschillen van elkaar in termen van het relatieve overwicht van vrees- of panieksymptomen versus angstsymptomen die ze ervaren en het soort objecten of situaties die ze vrezen. Hieronder volgt een gedetailleerde discussie van elke stoornis, te beginnen met de fobieën – de meest voorkomende angststoornis. Een fobie is een persistente en disproportionele vrees voor een specifiek object of specifieke situatie die weinig tot nauwelijks echt gevaarlijk is, maar desondanks leidt tot vermijding.

7.3 Specifieke fobie

Iemand met een specifieke fobie vertoont een sterke en persistente vrees die getriggerd wordt door de aanwezigheid van een specifiek object of situatie. Ook de anticipatie op het gevreesde object of situatie roept een gevoel van angst op. Mensen met een specifieke fobie proberen zelfs ogenschijnlijk onschuldige representaties van het fobische object of situatie (zoals afbeeldingen) te vermijden. Wanneer mensen met een fobie proberen hun fobische situatie te benaderen, worden ze overweldigd door gevoelens van vrees of angst. Ongeacht hoe het begint, wordt fobisch gedrag bekrachtigd doordat iedere keer dat iemand met een fobie zijn/haar gevreesde situatie vermijdt, de angst afneemt. Ook secundaire voordelen, zoals sympathie van anderen, kunnen een fobie bekrachtigen. Er zijn verschillende subtypen van specifieke fobieën.

Prevalentie, leeftijd waarop de stoornis begint en genderverschillen

Specifieke fobieën komen veel voor. Hoewel relatieve genderratio’s aanzienlijk verschillen naargelang het type specifieke fobie, komt het altijd veel vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. Ook de gemiddelde leeftijd waarop verschillende soorten specifieke fobieën zich ontwikkelen, verschilt erg. Dierfobieën beginnen bijvoorbeeld vaak tijdens de kinderjaren, terwijl claustrofobie zich over het algemeen pas tijdens de adolescentie ontwikkelt.

Causale factoren

Er zijn verschillende psychologische causale factoren betrokken bij het ontstaan van specifieke fobieën. Wolpe en Rachman (1960) ontwikkelden een verklaring gebaseerd op de leertheorie. Zij trachtten de ontwikkeling van fobisch gedrag te verklaren aan de hand van klassieke conditionering. De angstrespons kan eenvoudig worden geconditioneerd aan eerder neutrale stimuli wanneer deze stimuli gepaard gaan met traumatische of pijnlijke gebeurtenissen. Klassieke conditionering is niet de enige manier waarop mensen irrationele fobische angsten kunnen aanleren. Het simpelweg kijken naar iemand met een fobie die zich angstig gedraagt ten aanzien van de fobische situatie kan distress veroorzaken bij de observeerder, wat weer kan resulteren in een soort plaatsvervangende of observationele klassieke conditionering. Verschillen in levenservaringen tussen individuen die hetzelfde trauma meemaken, beïnvloeden in sterke mate of geconditioneerde angsten of fobieën zich ook daadwerkelijk ontwikkelen. Sommige levenservaringen kunnen risicofactoren zijn en sommige mensen meer kwetsbaar maken voor fobieën dan anderen. Andere ervaringen kunnen weer als beschermende factoren dienen. Iemands eerdere vertrouwdheid met een object of situatie is bijvoorbeeld van invloed op het al dan niet ontwikkelen van een fobie na een angst-conditionerende ervaring. Op jonge leeftijd kan observatie van een ander die niet bang is voor de fobische situatie als beschermende factor dienen en een kind immuun maken voor de gevolgen van observationeel aanleren van angst op latere leeftijd. Ook gebeurtenissen die voor of tijdens een conditionerende ervaring plaatsvinden zijn belangrijk in het vaststellen van het angstniveau dat wordt geconditioneerd. De ervaring van een onontkoombare en oncontroleerbare gebeurtenis zou bijvoorbeeld een krachtigere conditionering van vrees zijn dan de ervaring van dezelfde gebeurtenis waaraan wel ontkomen kan worden en waar men in zekere mate controle over heeft.

Ten slotte kunnen ook cognities of gedachten helpen met het in stand houden van fobieën. Zo hebben mensen met een fobie vaak een cognitieve bias; ze overschatten de kans dat gevreesde objecten gevolgd (zullen) worden door beangstigende gebeurtenissen. Onze evolutionaire geschiedenis heeft invloed op welke stimuli we waarschijnlijk zullen gaan vrezen. Mensen lijken evolutionair voorbereid om snelle associaties te kunnen maken tussen bepaalde objecten – zoals slangen en hoogtes – en beangstigende of onplezierige gebeurtenissen. Dit voorbereid leren (prepared learning) vindt plaats doordat in de loop van de evolutie mensen die vrees voor bepaalde objecten of situaties ontwikkelden die een echte bedreiging vormden voor onze voorouders, mogelijk gunstig was voor natuurlijke selectie. Deze theorie wordt door veel onderzoeken ondersteund.

Behalve psychologische en evolutionaire causale factoren, spelen ook biologische factoren een rol bij de snelheid en kracht van conditionering. Zo lijken dragers van een van de twee varianten van het serotoninetransporter-gen (het s-allel, wat gekoppeld is aan verhoogd neuroticisme) een sterkere angstconditionering te hebben dan mensen die dit s-allel niet dragen. Ook gedragsinhiberende peuters zouden op latere leeftijd (rond 7/8 jaar) eerder specifieke fobieën ontwikkelen.

Behandeling

Exposure therapie – de beste behandeling voor specifieke fobieën – is een vorm van gedragstherapie waarbij mensen gecontroleerd worden blootgesteld aan de stimuli of situaties die angst oproepen. Een variant hierop, bekend als participant modeling, is vaak effectiever dan exposure alleen. De therapeut doet hier rustig manieren voor om met de fobische stimulus of situatie om te gaan. Door deze technieken leren cliënten dat deze situaties niet zo beangstigend zijn als ze dachten en dat hun angst niet schadelijk is en geleidelijk aan minder wordt. Dit nieuwe leren wordt waarschijnlijk gemedieerd door veranderingen in hersenactivatie in de amygdala. Recentelijk zijn sommige therapeuten gebruik gaan maken van virtual reality om fobische situaties na te bootsen.

7.4 Sociale fobie

Sociale fobie (of sociale angststoornis; zie pagina 247 voor de DSM-5 criteria en pagina 246 voor een casusbeschrijving) wordt gekenmerkt door verstorende vrees voor een of meer specifieke sociale situaties (zoals spreken in het openbaar). In deze situaties is de persoon in kwestie bang dat hij/zij blootgesteld zal worden aan kritische observatie en potentiële negatieve evaluatie door anderen of dat hij/zij zichzelf op een beschamende of vernederende manier zal gedragen.

Prevalentie, leeftijd waarop de stoornis begint en genderverschillen

Sociale fobie komt vaak voor. Het komt over het algemeen iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. In tegenstelling tot specifieke fobieën, ontwikkelen sociale fobieën zich iets later, meestal tijdens de adolescentie of vroege volwassenheid. Bijna twee-derde van de mensen met een sociale fobie leidt op een bepaald punt in hun leven aan minstens nog één andere angststoornis en ongeveer 50% heeft een depressieve stoornis.

Causale factoren

Sociale fobieën omvatten over het algemeen geleerd gedrag dat door evolutionaire factoren gevormd is. Net als specifieke fobieën, lijken sociale fobieën veelal voort te komen uit eenvoudige momenten van directe of indirecte (plaatsvervangende) klassieke conditionering. Maar net als het geval van specifieke fobieën, ontwikkelt niet iedereen die (in)directe sociale leerervaringen een sociale fobie. Dit komt omdat individuele verschillen wederom een belangrijke rol spelen.

Öhman suggereert dat sociale angsten en fobieën geëvolueerd zijn als bijproduct van dominantiehiërarchieën, welke worden gevestigd door agressieve ontmoetingen tussen leden van een sociale groep. Een verslagen individu vertoont over het algemeen angstig en onderdanig gedrag en probeert zelden volledig aan de situatie te ontsnappen. Indien sociale fobieën zijn geëvolueerd als bijproduct van dominantiehiërarchieën, is het niet verrassend dat mensen een evolutionair-gebaseerde aanleg hebben om angst te verwerven voor sociale stimuli, zoals gezichtsuitdrukkingen van woede of minachting, die dominantie en agressie geuit door andere mensen signaleren. Mensen lijken dit soort gezichtsuitdrukkingen over het algemeen sneller en gemakkelijker te verwerken dan blije of neutrale gezichtsuitdrukkingen. Waarschijnlijk komt dit doordat negatieve gezichtsexpressies de amygdala activeren.

Blootstelling aan oncontroleerbare en onvoorspelbare stressvolle gebeurtenissen speelt mogelijk een belangrijke rol in de ontwikkeling van sociale fobie. Percepties van oncontroleerbaarheid en onvoorspelbaarheid leiden vaak tot onderdanig en teruggetrokken gedrag, wat kenmerkend is van sociaal angstige of fobische mensen.

Ook cognitieve factoren spelen een rol in het begin en instandhouding van sociale fobie. Mensen met deze stoornis zouden verwachten dat andere mensen hen zullen afwijzen of een negatief oordeel over hen zullen vellen, wat leidt tot een gevoel van kwetsbaarheid wanneer ze zich onder mensen bevinden die mogelijk een dreiging vormen. Hierdoor gaan mensen zich ongemakkelijk en onhandig gedragen, wat weer leidt tot afwijzing en statusverlies. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. Een andere cognitieve bias is de neiging om ambigue sociale informatie negatief te beoordelen.

Ook bij sociale fobieën kunnen er biologische causale factoren geïdentificeerd worden. De meest belangrijke temperament variabele is gedragsinhibitie. Tevens blijkt er een matige genetische invloed (ongeveer 30%) op het ontwikkelen van een sociale fobie.

Behandeling

Er zijn zeer effectieve vormen van (cognitieve) gedragstherapie voor behandeling van sociale fobie. Hierbij wordt vooral gericht op cognitieve herstructurering; de therapeut probeert cliënten met een sociale fobie te helpen bij het identificeren van hun onderliggende negatieve, automatische gedachten en deze vervolgens samen te veranderen door de gedachten uit te dagen aan de hand van logische heranalyse. Bij een uiterst effectieve versie van dergelijke interventies krijgen cliënten oefeningen mee waarbij ze hun aandachtfocus (intern versus extern) moeten manipuleren om zichzelf te confronteren met de negatieve invloed van interne zelffocus. Deze interventievorm kan goed worden gecombineerd met exposure therapie.

In tegenstelling tot specifieke fobieën, kunnen sociale fobieën soms ook worden behandeld met medicatie, waarvan diverse antidepressiva het meest effectief zijn. Toch blijkt de bovengenoemde vorm van cognitieve gedragstherapie over het algemeen meer effect te hebben. Bovendien heeft het ook meer effect op de langere termijn.

7.5 Paniekstoornis en agorafobie

Paniekstoornis wordt gekenmerkt door het optreden van paniekaanvallen die vaak vanuit het niets lijken te ontstaan (zie pagina 250 voor de DSM-5 criteria en pagina 251 voor een casusbeschrijving). Paniekaanvallen zijn redelijk kort (20-30 minuten), maar intens (met meestal een piek binnen de eerste 10 minuten). Omdat de meeste symptomen van een paniekaanval lichamelijk van aard zijn, eindigen de meeste mensen (ongeveer 85%) steeds weer bij de eerste hulp.

Vaak wordt de juiste diagnose van paniekstoornis pas jaren later gemaakt. Dit terwijl snelle diagnose en behandeling belangrijk is, omdat de stoornis zorgt voor beperkingen in het sociaal en beroepsfunctioneren en het kan bijdragen aan de ontwikkeling of verslechtering van diverse medische problemen.

Agorafobie wordt gekenmerkt door angst voor en vermijden van openbare plaatsen waar veel mensen komen, zoals straten en winkelcentra (zie pagina 251 voor de DSM-5 criteria en pagina 252 voor een casusbeschrijving). Hoewel agorafobie een veelvoorkomende complicatie is van de paniekstoornis, zijn er ook veel mensen met agorafobie die geen paniek ervaren. Naarmate agorafobie zich verder ontwikkelt, generaliseert ook de vrees voor openbare plaatsen zich geleidelijk naar steeds meer omgevingen.

Prevalentie, leeftijd waarop de stoornis begint en genderverschillen

Paniekstoornis en agorafobie komen vaak voor. Paniekstoornis begint vaak tijdens de late tienerjaren, maar de gemiddelde leeftijd waarop de stoornis begint is 23-34 jaar. Wanneer de paniekstoornis zich eenmaal ontwikkelt, heeft deze over het algemeen een chronisch en verstoren verloop. Paniekstoornis komt ongeveer twee keer zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen. Ook agorafobie komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Zie tabel 7.3 op pagina 253 voor een samenvatting van genderverschillen in verschillende angststoornissen. De meest gebruikelijke verklaring voor dit genderverschil in agorafobie is een sociaal-culturele. In onze cultuur is het meer geaccepteerd dat vrouwen die paniek ervaren situaties die ze vrezen te vermijden of dat ze worden vergezeld door iemand die ze vertrouwen.

Het merendeel van de mensen met een paniekstoornis blijkt minstens één comorbide stoornis te hebben, waarvan agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie, specifieke fobie, PTSS, depressie en middelenmisbruik (met name alcohol- en rookverslaving) stoornissen het meest voorkomen.

Causale factoren

Volgens familie- en tweelingstudies heeft de paniekstoornis een gemiddeld erfelijk component (ongeveer 33-43% van de verklaarde variantie). Deze genetische kwetsbaarheid wordt op psychologisch niveau in ieder geval deels geuit door neuroticisme.

Verhoogde activiteit in de amygdala blijkt een centrale rol te spelen in paniekaanvallen. De amygdala is een verzameling nuclei welke zich bevinden voor de hippocampus in het limbisch systeem van de hersenen. De amygdala is van essentieel belang voor het ervaren van emoties, waaronder vrees. Echter, paniekaanvallen vormen slechts één onderdeel van de paniekstoornis. Mensen met deze stoornis worden ook angstig door de mogelijkheid van nog een aanval. Degenen met agorafobie als comorbide stoornis laten ook vermijdend gedrag zien. Waarschijnlijk zijn verschillende hersengebieden betrokken bij deze verschillende aspecten van de paniekstoornis, waaronder de hippocampus; welke belangrijk is voor het leren van emotionele responsen.

Vandaag de dag wordt van twee primaire neurotransmittersystemen gesteld dat ze betrokken zijn bij paniekaanvallen; het norepinefrine en serotonine systeem. Activatie van norepinefrine in bepaalde hersengebieden kan cardiovasculaire symptomen die geassocieerd zijn met paniek stimuleren. Verhoogde serotonine activiteit vermindert norepinefrine activiteit. Dit is in lijn met resultaten die aantonen dat de medicatie die het meest wordt voorgeschreven om een paniekstoornis te behandelen (SSRI’s) serotonine activiteit in de hersenen lijken te vergroten, maar norepinefrine activiteit lijken te verlagen. Hierdoor verminderen de SSRI’s veel van de cardiovasculaire symptomen. Sommige onderzoekers hebben een uitgebreide leertheorie van paniekstoornis voorgesteld die de meeste resultaten van onderzoek naar paniekstoornis verklaart. Deze theorie borduurt voort op de vroegere theorie dat oorspronkelijk interne lichamelijke angst- of arousalwaarnemingen veranderen in inwendig geconditioneerde stimuli die geassocieerd zijn met hogere angst- of arousalniveaus.

Volgens deze theorie worden oorspronkelijke paniekaanvallen geassocieerd met oorspronkelijk neutrale interne (inwendige) en externe (uitwendige) cues door middel van een proces van inwendige conditionering (of uitwendige conditionering). Een belangrijk gevolg hiervan, is dat angst geconditioneerd wordt aan deze CS-en. Hoe intenser de paniekaanval, hoe robuuster de conditionering. Deze angstconditionering aan de interne of externe cues die geassocieerd worden met paniek zorgen ervoor dat anticiperende angst en soms agorafobische angst zich kunnen ontwikkelen. Een ander belangrijk gevolg van angstconditionering, is dat de paniekaanvallen zelf waarschijnlijk ook geconditioneerd worden aan bepaalde interne cues. Dit leidt tot het plaatsvinden van paniekaanvallen die vanuit het niets lijken te ontstaan wanneer mensen onbewust bepaalde inwendige lichamelijke sensaties (CS-en) ervaren.

Een vroegere cognitieve theorie stelt dat de paniekstoornis zich ontwikkelt bij mensen die kwetsbaar zijn voor het maken van catastrofale misinterpretaties van hun lichamelijke waarnemingen, een neiging die mogelijk gerelateerd is aan reeds aanwezige hoge niveaus van angstsensitiviteit – de overtuiging dat bepaalde lichamelijke symptomen schadelijke gevolgen kunnen hebben. Het gevoel van waargenomen controle kan angst verminderen en zelfs paniek blokkeren.

Doordat mensen voor of tijdens een paniekaanval veiligheidsmaatregelen toepassen, leren zij waarschijnlijk niet dat de situaties waar ze bang voor zijn ook echt uitkomen. Zij wijzen dan het feit dat de gevreesde situatie niet uitkomt toe aan de genomen veiligheidsmaatregelen.

Tot slot hebben veel studies aangetoond dat mensen met een paniekstoornis gebiased zijn in de manier waarop ze bedreigende informatie verwerken. Zij interpreteren niet alleen lichamelijke waarnemingen, maar ook andere ambigue situaties als bedreigend. Daarnaast lijkt hun aandacht automatisch gericht te worden op bedreigende informatie in hun omgeving.

Behandeling

Veel mensen met een paniekstoornis krijgen antianxiolytica (medicatie tegen angst) uit de benzodiazepine categorie voorgeschreven. Hoewel deze medicatie erg snel werken, hebben ze ook ongunstige bijwerkingen, zoals slaperigheid en verdoving, wat weer kan leiden tot verminderde cognitieve en motorische prestaties. Daarnaast zijn de medicijnen verslavingsgevoelig. Vandaar dat ze vandaag de dag niet meer de eerste keuze behandelvorm zijn. Ook antidepressiva (waaronder SSRI’s en SNRI’s) vormen een medicatiecategorie; deze zijn minder verslavingsgevoelig en kunnen comorbide depressieve symptomen verlichten. Echter, het duurt ongeveer 4 weken voor de gunstige effecten optreden.

Vroeger (van begin jaren ’70 tot halverwege jaren ’80) werden cliënten met agorafobie vooral behandeld door middel van langdurige exposure aan gevreesde situaties. Een nadeel van deze oorspronkelijke behandeling, was dat het niet specifiek gericht was op paniekaanvallen. Later werden twee nieuwe technieken ontwikkeld; (1) interoceptieve exposure en (2) cognitieve herstructureringstechnieken, waaronder panic control treatment (PCT). PCT kent verschillende aspecten. Allereerst leren cliënten meer over de aard van angst en paniek en waarom het evolutionair gezien nuttig is om beide te kunnen ervaren. Daarnaast krijgen cliënten ademhalingsoefeningen. Ook worden cliënten gewezen op hun denkfouten en hoe ze deze automatische gedachten kunnen ombuigen. Ten slotte worden ze blootgesteld aan gevreesde situaties en gevreesde lichamelijke sensaties om tolerantie voor het discomfort op te bouwen. Over het algemeen heeft deze integratieve behandeling betere resultaten dan de oorspronkelijk exposure-gebaseerde technieken die zich alleen richtten op blootstelling aan externe situaties.

7.6 Gegeneraliseerde angststoornis

De gegeneraliseerde angststoornis (GAS) wordt gekenmerkt door chronische, buitensporige en onredelijke angst of zorgen met betrekking tot verschillende levensaspecten (zie pagina 261 voor de DSM-5 criteria en een casusbeschrijving). Door de continue zorgen zijn mensen met GAS continu van streek en ontmoedigd. Ze hebben moeite met het nemen van beslissingen en als ze een beslissing nemen, blijven ze hier vaak over door piekeren.

Prevalentie, leeftijd waarop de stoornis begint en genderverschillen

GAS is een relatief veel voorkomende stoornis. Bovendien lijkt de stoornis chronisch. Als het uiteindelijk wel verdwijnt, wordt het vaak vervangen door een somatische symptomen-stoornis en gekenmerkt door lichamelijke symptomen en gezondheidszorgen.

GAS komt naar schatting twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. De meeste mensen zijn, ondanks hun extreme zorgen en laag waargenomen welzijn, in staat om te functioneren. De leeftijd waarop de stoornis begint is vaak lastig vast te stellen, omdat 60-80% van de mensen met GAS zich niet anders kunnen herinneren dan dat ze hun hele leven al angstig zijn geweest. Onderzoek suggereert dat GAS zich vaak bij oudere volwassenen ontwikkelt, bij wie het de meest voorkomende angststoornis is.

GAS gaat vaak gepaard met andere stoornissen, met name andere angst- en stemmingsstoornissen. Bovendien ervaren veel mensen met GAS zo nu en dan paniekaanvallen zonder dat ze voor de diagnose van een paniekstoornis in aanmerking komen.

Causale factoren

Zoals ook al besproken is bij specifieke en sociale fobieën, heeft de mate waarin gebeurtenissen voorspelbaar en controleerbaar zijn waarschijnlijk invloed op vrees en angst. Mogelijk hebben personen met GAS in het verleden veel belangrijke gebeurtenissen in hun leven als oncontroleerbaar of onvoorspelbaar ervaren. Mensen met GAS lijken ook veel minder tolerant te zijn voor onzekerheid dan niet-angstige mensen en dan mensen met een paniekstoornis. Deze intolerantie voor onzekerheid, samen met de spanningen en extreme waakzaamheid die mensen met GAS ervaren, stamt mogelijk af van ontbrekende veiligheidssignalen in hun omgeving. Het ‘zorgenproces’ wordt momenteel beschouwd als het centrale kenmerk van GAS en hiernaar is veel onderzoek gedaan. Diverse voordelen waarvan mensen met GAS denken dat zicht zorgen maken opleveren, zijn:

• Bijgelovige vermijding van catastrofes.

• Vermijden van diepere emotionele onderwerpen.

• Coping van en voorbereiding op de verwachte catastrofes.

Wanneer mensen met GAS zich zorgen maken, worden hun emotionele en lichamelijke responsen op aversieve verbeeldingen onderdrukt. Deze onderdrukking kan dienen als bekrachtiging van het zorgenproces. Omdat zorgen lichamelijke reacties onderdrukken, isoleert het ook de persoon in kwestie van volledige ervaring of verwerking van het onderwerp waar hij/zij zich zorgen over maakt. Dergelijke verwerking is juist nodig om de angst te laten verminderen en uitdoven. De bedreigende betekenis van het onderwerp waar iemand zich zorgen over maakt, blijft dus aanwezig. Niet alleen hebben mensen met GAS vaak beangstigende gedachten, ze verwerken ook bedreigende informatie op een vertekende wijze, wellicht omdat ze prominente gevaarschema’s hebben. Dit kan zelfs plaatsvinden voordat de informatie het bewustzijn heeft bereikt.

Over het algemeen denken angstige mensen vaker dat slechte dingen hen zullen overkomen en hebben ze een sterkere neiging om ambigue informatie als bedreigend te interpreteren, wat angst in verschillende situaties vergroot. Hoewel de rol van erfelijkheid waarschijnlijk kleiner is dan die voor andere angststoornissen (behalve fobieën), blijkt erfelijkheid toch een matige rol te spelen. Deel van het probleem van erfelijkheidsonderzoek bij GAS, is ons veranderende idee van GAS en wat de diagnostische criteria zouden moeten zijn. Er is steeds meer bewijs dat GAS en ernstig depressieve stoornis een gezamenlijke onderliggende genetische predispositie hebben. Ook zijn er neurotransmitter en neurohormonale abnormaliteiten gevonden bij mensen met GAS, waaronder een functioneel tekort in GABA en verhoogde afgifte van het angstproducerende hormoon genaamd corticotropin-releasing hormone (CRH). Ook lijken mensen met GAS een kleinere linker hippocampusgebied te hebben (net als mensen met een ernstige depressie); mogelijk vormt dit een gezamenlijke risicofactor voor de twee stoornissen.

Behandeling

Vaak worden benzodiazepinen voorgeschreven om spanningen of andere somatische symptomen te verlichten en om iemand meer te laten ontspannen. De effecten hiervan op zorgen en andere psychologische symptomen zijn niet zo sterk. Zoals eerder genoemd, zijn deze medicijnen bovendien erg verslavingsgevoelig. Het nieuwere medicijn buspiron is ook effectief en heeft geen verdovende effecten of leidt niet tot lichamelijke afhankelijkheid. Daarnaast heeft het meer effect op psychische angst dan benzodiazepinen. Wel kan het 2-4 weken duren voor het effect heeft. Ook diverse categorieën antidepressiva (zoals die voor behandeling van paniekstoornis) zijn effectief, ook met betrekking tot het verlichten van de psychologische symptomen van GAS. Ook bij deze medicijnen duurt het even voordat ze beginnen te werken. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is steeds effectiever geworden naarmate de toegepaste technieken zijn verfijnd. Meestal omvat het een combinatie van gedragstechnieken – zoals trainen van het ontspanning van de spieren – en cognitieve herstructuringstechnieken.

7.7 Obsessief-compulsieve stoornis en gerelateerde stoornissen

De obsessief-compulsieve stoornis (OCS) wordt gekenmerkt door ongewenste en opdringerige gedachten of verontrustende beelden. Deze gaan meestal gepaard met compulsieve gedragingen die worden uitgevoerd om de obsessieve gedachten of beelden ongedaan te maken of te neutraliseren, of als een manier om een gevreesde gebeurtenis of situatie te voorkomen (zie pagina 267 voor de DSM-5 criteria en een casusbeschrijving). Compulsies kunnen zowel openlijke herhalende gedragingen (een soort rituelen) zijn, als meer verborgen mentale rituelen. Er zijn vijf primaire type compulsieve rituelen:
(1) schoonmaken, (2) herhaaldelijk controleren, (3) herhalen, (4) ordenen of arrangeren, en (5) tellen. Deze rituelen verschillen in ernst; van relatief mild tot extreem gedrag.

Prevalentie, leeftijd waarop de stoornis begint en genderverschillen

OCS komt vaker voor dan men eerst dacht. Gescheiden en werkloze mensen hebben ietwat vaker te kampen met deze stoornis. Sommige studies tonen weinig tot geen genderverschillen onder volwassenen. Hoewel de stoornis over het algemeen tijdens de latere adolescentiejaren of vroege volwassenheid begint, kunnen ook kinderen de stoornis ontwikkelen. Wanneer de OCS op jonge leeftijd (jeugd of vroege adolescentie) begint, komt deze vaker voor bij jongens. Tevens is vroege onset geassocieerd met grotere ernst en grotere erfelijkheid. OCS is over het algemeen chronisch. Net als de eerder besproken angststoornissen gaat de obsessief-compulsieve stoornis vaak samen met andere stemmings- en angststoornissen, waarbij depressie en lichaamsdismorfie (body dysmorphic disorder) het meest voorkomen.

Causale factoren

Het dominante gedrags- of leerstandpunt van OCS stamt af van Mowrer’s twee-factorenmodel van vermijdend leren. Volgens deze theorie wordt neutrale stimuli door middel van klassieke conditionering geassocieerd met beangstigende gedachten of ervaringen, waardoor angst wordt opgewekt. Wanneer de associatie eenmaal is gemaakt, kan iemand vervolgens leren dat bepaalde gedragingen de angst verminderen, waardoor deze gedragingen worden bekrachtigd. Als ze eenmaal zijn aangeleerd, zijn dergelijke vermijdende responsen extreem resistent tegen uitdoving. Deze theorie wordt door diverse studies ondersteund. Het verklaart echter niet waarom sommige mensen met OCS in de eerste plaats obsessies ontwikkelen en waarom sommige mensen geen compulsieve gedragingen ontwikkelen. Evenals de overige angststoornissen, is ook OCS bekeken vanuit een evolutionair perspectief. De obsessie van mensen met vuil en besmetting en sommige andere potentieel gevaarlijke situaties lijkt een diep gewortelde evolutionaire oorsprong te hebben. Ook de volgende cognitieve factoren spelen een rol:

• Het onderdrukken van ongewenste en obsessieve gedachten en de negatieve stemmingen die hiermee samengaan.

• Een verhoogd gevoel van verantwoordelijkheid.

• Gerichte aandacht op verstorende cues die relevant zijn voor de obsessieve zorgen en moeite met het blokkeren van negatieve, irrelevante input of afleidende informatie.

Ook biologische factoren spelen een rol. Sterker nog, deze invloed is waarschijnlijk groter bij OCS dan bij andere angststoornissen. Uit onderzoek blijkt dat er sprake is van een gemiddeld erfelijk component. Ook lijken er abnormaliteiten voor te komen in de basale ganglia, welke zijn gekoppeld aan de amygdala. Mensen met OCS hebben abnormaal hoge activatieniveaus in de orbitaal frontale cortex, de cingulate cortex en de subcorticale caudate nucleus. Deze primitieve hersencircuits zijn betrokken bij uitvoerende primitieve gedragspatronen. De orbitaal frontale cortex lijkt de plaats waar primitieve driften met betrekking tot seks, agressie, hygiëne en gevaar ontstaan. Tot slot lijkt het serotoninesysteem bij mensen met OCS verstoord. De exacte aard van de disfunctie in dit systeem is echter nog onduidelijk.

Behandeling

De meest effectieve behandeling van OCS lijkt een gedragsinterventie die exposure en responspreventie combineert. Bij deze behandeling moeten OCS cliënten een hiërarchie van verontrustende stimuli maken en ze beoordelen op een schaal van 0 tot 100 in hoeverre ze angst, distress of walging oproepen. Vervolgens wordt de cliënten gevraagd om zichzelf herhaaldelijk bloot te stellen(direct of via verbeelding) aan de stimuli die hun obsessie oproept. Na elke exposure wordt ze gevraagd om zich te onthouden van de rituelen die ze normaal gesproken zouden uitvoeren om de angst of distress te verminderen. Medicatie gericht op het serotoninesysteem lijken een mild tot gemiddeld effect te hebben. Een groot nadeel van de behandeling van OCS (en andere angststoornissen) met medicatie, is dat wanneer gestopt wordt met de medicatie, mensen vaak terugvallen.

Body dysmorphic disorder

Lichaamsdismorfie (body dysmorphic disorder; BDD) wordt gekenmerkt door een obsessie met waargenomen of verbeeld gebrek in de uiterlijke verschijning, zo erg dat mensen met deze stoornis ervan overtuigd zijn dat ze lelijk of afzichtelijk zijn. Deze preoccupatie is zo intens dat het klinisch significante distress en beperkingen in het sociale of beroepsfunctioneren veroorzaakt (zie pagina 275 voor een casusbeschrijving en pagina 276 voor de DSM-5 criteria). Veel mensen met BDD hebben compulsieve controlegedragingen en vermijden veel activiteiten, omdat ze bang zijn dat andere mensen het verbeelde gebrek zien en dit walgelijk vinden.

Prevalentie, leeftijd waarop de stoornis begint en genderverschillen

Hoewel het lastig is om de prevalentie van BDD te achterhalen, schatten sommige onderzoekers dat de stoornis niet zeldzaam is (1-2% van de algemene populatie). Het lijkt ongeveer even vaak voor te komen bij mannen en vrouwen. Wel zijn er sekseverschillen in de lichaamsdelen waar op gefocust wordt. De stoornis begint meestal tijdens de adolescentie. Mensen met BDD hebben vaak ook een depressieve stoornis. Het leidt vaak tot zelfmoord(pogingen). Ook gaat het regelmatig samen met sociale fobie en OCS. Veel mensen met BDD zoeken een dermatoloog of plastisch chirurg op. Dit levert over het algemeen geen voldoening op, en zelfs als ze tevreden zijn met de uitkomst, behouden cliënten nog steeds hun BDD-diagnose.

BDD vertoont veel overeenkomsten met OCS; niet alleen op het gebied van symptomen, maar ook met betrekking tot het serotoninesysteem en de betrokken hersenstructuren. Daarnaast blijkt er sprake van significant overlappende kenmerken tussen BDD en eetstoornissen.

Causale factoren

Overmatige zorgen met betrekking tot de fysieke verschijning lijkt een gemiddeld erfelijke trek. Ook lijkt BDD plaats te vinden in een sociaal-culturele context waarin grote waarde wordt gehecht aan aantrekkelijkheid en schoonheid. Voor mensen die BDD ontwikkelen, is aantrekkelijkheid vaak de belangrijkste waarde. Bovendien vertonen zij vaak een vertekende interpretatie van informatie die gerelateerd is aan aantrekkelijkheid.

Behandeling

Effectieve interventies voor BDD zijn nauw gerelateerd aan die van OCS. Over het algemeen lijken mensen met BDD wel hogere doseringen medicatie nodig te hebben. Ook een vorm van cognitieve gedragstherapie waarin de nadruk wordt gelegd op exposure en responspreventie blijkt effectief, ook op de lange termijn.

Verzamelstoornis en trichotillomanie

Compulsief verzamelen is een stoornis komt regelmatig voor bij mensen met OCS. Toch vertonen 4 op de 5 mens alleen een compulsieve verzamelwoede. Mensen met deze stoornis vergaren veel schijnbaar nutteloze bezittingen en kunnen niks wegdoen, deels vanwege de emotionele hechting die ze voor hun bezittingen ontwikkelen. De stoornis is lastiger te behandelen dan OCS; zowel medicatie als cognitieve gedragstherapie lijken weinig effectief.

Trichotillomanie – ook wel bekend als het compulsief uittrekken van haren – heeft als primair symptoom de drang om het haar uit ieder lichaamsgebied te trekken (meestal de schedel, wenkbrauwen of armen), wat zichtbaar haarverlies tot gevolg heeft. Het uittrekken van de haren wordt meestal door een toenemend gevoel van spanning voorafgegaan en gevolgd door genoegen, bevrediging of opluchting.

7.8 Culturele perspectieven

Er lijken bepaalde culturele verschillen in prevalentie en in de vorm waarin de diverse stoornissen worden geuit.

Welke somatische symptomen en dissociatieve stoornissen onderscheidt de DSM-V? - Chapter 8

8.1 Somatische symptoom- en gerelateerde stoornissen

Somatische symptoomstoornissen (voorheen bekend als somatoforme stoornissen) bevinden zich op de grens tussen psychopathologie en geneeskunde. Het is een verzameling condities bestaande uit een combinatie van lichamelijke symptomen en abnormale gedachten, gevoelens en gedragingen in reactie op deze symptomen (zie pagina 285 voor de DSM-5 criteria). Somatische symptomen omvatten patronen waarbij personen klagen over lichamelijke symptomen die wijzen op de aanwezigheid van medische problemen, maar waar geen medische verklaring voor kan worden gevonden. Over het algemeen worden deze symptomen niet geveinsd. Indien dit wel het geval is, wordt de nagebootste stoornis (factitious disorder) gediagnosticeerd. Het verschil van simulatie (malingering) in de zin dat de persoon met een nagebootste stoornis niet wordt gemotiveerd door externe bekrachtigingen, zoals niet naar het werk hoeven. Hieronder worden de volgende vier somatische symptoomstoornissen en stoornissen die hieraan gerelateerd zijn besproken.

Somatische symptoomstoornissen

Patiënten met een somatische symptoomstoornis worden meestal behandeld in ziekenhuizen. Het zijn meestal vrouwen, niet-blanke en lager geschoolde mensen. Mensen met deze stoornis denken vaak dat de arts iets over het hoofd heeft gezien en gaan dus eindeloos op zoek naar second opinions. Somatische symptoomstoornissen gaan vaak samen met andere vormen van psychopathologie, met name depressie en angst. Onderzoek wijst uit dat mensen met deze stoornissen vaak een cognitieve stijl hebben die ervoor zorgt dat ze hypergevoelig zijn voor hun lichamelijke waarnemingen.

Hypochondrie

Hypochondrie wordt gekenmerkt door een preoccupatie met angst om een ernstige ziekte op te lopen, of met het idee een (ernstige) ziekte onder de leden te hebben, ondanks dat dit niet het geval is (zie pagina 286 voor een casusbeschrijving). Een ander typisch kenmerk van deze stoornis, is dat de persoon in kwestie niet gerustgesteld kan worden door de resultaten van een medische evaluatie. Hypochondrie komt ongeveer vaak voor bij mannen en vrouwen en kan zich op bijna iedere leeftijd ontwikkelen (wel begint het meestal tijdens de vroege volwassenheid). Mensen met hypochondrie ervaren vaak ook stemmings- en paniekstoornissen of andere soorten somatische symptoomstoornissen.

Mensen met hypochondrie zijn over het algemeen zeer gepreoccupeerd met lichamelijke functies (zoals hartslag), met kleine lichamelijke abnormaliteiten (zoals een kleine ontsteking), of met vage en ambigue lichamelijke waarnemingen (zoals ‘jeukende aderen’). Deze symptomen schrijven ze toe aan een bepaalde ziekte, en denken hier vaak de hele dag aan.

Er is weinig bekend over de causale factoren van somatische symptoomstoornissen, zoals hypochondrie. Vandaag de dag zijn cognitieve gedragsperspectieven van hypochondrie het meest geaccepteerd. Deze gaan ervan uit dat het een stoornis in de cognitie en perceptie is. Misinterpretaties van lichamelijke waarnemingen spelen hierbij een centrale rol. Iemands vroegere ervaringen met ziektes leiden tot de ontwikkeling van een reeks disfunctionele assumpties over symptomen en ziektes die iemand kwetsbaar kunnen maken voor het ontwikkelen van hypochondrie. Door deze disfunctionele assumpties lijken mensen met hypochondrie zich te focussen op extreme aandacht voor symptomen. Wanneer ze eenmaal een symptoom verkeerd geïnterpreteerd hebben, zoeken ze naar bevestigend bewijs en verwerpen ze bewijs dat erop wijst dat ze in goede gezondheid verkeren.

CGT kan zeer effectief zijn in het behandelen van hypochondrie. De cognitieve componenten richten zich op het in kaart brengen van de overtuigingen van de patiënt met betrekking tot ziekte en het aanpassen van misinterpretaties van lichamelijke ervaringen. De gedragstechnieken vragen patiënten om onschadelijke symptomen op te wekken door middel van een bewuste focus op bepaalde lichaamsdelen, zodat ze kunnen leren dat selectieve waarneming van lichamelijke sensaties een belangrijke rol spelen in hun symptomen.

Somatisatiestoornis

Een somatisatiestoornis wordt gekenmerkt door veel verschillende lichamelijke klachten, welke voor 30-jarige leeftijd zijn begonnen, diverse jaren aanhouden en niet door lichamelijke ziekte of letsel kunnen worden verklaard (zie pagina 288 voor een casusbeschrijving). De stoornis komt vaker voor bij vrouwen en bij lager geschoolde mensen uit lagere sociaal-economische klassen. Een somatisatiestoornis gaat vaak gepaard met andere stoornissen, waaronder ernstige depressie, paniekstoornis, fobieën en gegeneraliseerde angststoornis.

Er is weinig bekend omtrent het ontwikkelingsverloop en de specifieke etiologie. Er is bewijs dat de stoornis genetisch bepaald is en dat er een familiale link is tussen antisociale persoonlijkheidsstoornis bij mannen en somatisatiestoornis bij vrouwen.

Medicatie in combinatie met CGT lijkt redelijk effectief. Een gematigd effectieve behandeling omvat de re-integratie van de zorg van de patiënt door een arts door hem of haar regelmatig te zien en door te voorzien van lichamelijke examens die gericht zijn op nieuwe klachten. Tegelijkertijd vermijdt de arts onnodige diagnostische tests en maakt zo weinig mogelijk gebruik van medicatie of andere therapieën.

Pijnstoornis

Pijnstoornis wordt gekenmerkt door aanhoudende en ernstige pijn in één of meerdere lichaamsdelen die niet bewust opgewekt of geveinsd worden. De stoornis kan acuut (met een duur korter dan 6 maanden) of chronisch zijn (met een duur langer dan 6 maanden). De prevalentie in de algemene populatie is onbekend, maar wordt vaker bij vrouwen gediagnosticeerd en gaat vaak samen met angst- of stemmingsstoornissen.

Pijnstoornis is over het algemeen makkelijker te behandelen dan een somatisatiestoornis. CGT lijkt effectief. Hierbij worden vaak de volgende behandelprogramma’s aangeboden: relaxatietraining, steun en validatie dat de pijn echt is, inroosteren van dagelijkse activiteiten, cognitieve herstructurering en bekrachtiging van “geen pijn” gedragingen. Ook antidepressiva en bepaalde SSRI’s lijken de pijnintensiteit te verminderen.

Een nieuwe stoornis in de DSM-5 is de illness anxiety disorder, welke wordt gekenmerkt door extreme angst voor het hebben of ontwikkelen van een ernstige ziekte (zie pagina 290 voor de DSM-5 criteria).

Conversiestoornis (functionele neurologische symptoom stoornis)

Conversiestoornis omvat een patroon waarbij symptomen of tekorten de zintuigen of de motoriek beïnvloeden (zie pagina 291 voor de DSM-5 criteria en pagina 293 voor een casusbeschrijving). Vroeger werd de stoornis beschouwd als een stoornis die behoorde tot de verzameling stoornissen die ook wel hysterie werden genoemd.

Volgens Freud werden conversiesymptomen veroorzaakt door de conversie van seksuele conflicten of andere psychologische problemen in lichamelijke symptomen. Hoewel deze visie is verworpen, zijn veel van Freud’s klinische observaties van primaire en secundaire voordelen nog altijd opgenomen in de huidige perspectieven van conversiestoornis. Tegenwoordig gaat men ervan uit dat iemand eerst een traumatische gebeurtenis ervaart waardoor het verlangen ontstaat om aan de onplezierige situatie te ontsnappen. Doordat letterlijke ontsnapping niet mogelijk of sociaal geaccepteerd is, ontsnapt de persoon onbewust door ziek of gehandicapt te worden. Het primaire voordeel is in dit geval voortgezette ontsnapping of vermijding van een stressvolle situatie. Omdat dit alles onbewust gebeurt, verdwijnen de symptomen alleen wanneer de stressvolle situatie verdwenen of opgelost is. Hiermee wordt het secundaire voordeel – de voordelen die de symptomen van het primaire voordeel opleveren – behouden.

De prevalentie in de algemene populatie is onbekend, maar geschat wordt dat de stoornis niet vaak voorkomt; in ieder geval veel minder dan vroeger (ten tijde van WOI en WOII). Wanneer het zich voordoet, is dit vooral bij mensen uit een lagere sociaal-economische klasse die weinig verstand hebben van de geneeskunde. Ook lijkt de stoornis zich vaker te ontwikkelen bij vrouwen. Hoewel de stoornis op iedere leeftijd kan ontwikkelen, gebeurt dit meestal tussen de vroege adolescentie en vroege volwassenheid.
Symptomen van conversiestoornis kunnen zich voordoen op de volgende vier gebieden: (1) zintuigen, (2) motoriek, (3) toevallen, (4) een gemixte presentatie van de eerste drie categorieën.

Omdat de symptomen van conversiestoornis een verscheidenheid aan medische condities kan simuleren, is het moeilijk om de juiste diagnose te stellen. Er is een aantal criteria om conversiestoornissen te kunnen onderscheiden van echte neurologische verstoringen:

• Het veelvuldig falen van de disfunctie in het duidelijk voldoen aan de symptomen van de gesimuleerde ziekte of stoornis.

• De selectieve aard van de disfunctie; conversieblindheid uit zich anders dan echte blindheid.

• Onder hypnose of narcose verdwijnen de symptomen vaak.

Er is weinig onderzoek gedaan naar behandeling van conversiestoornis. Wel blijken gehospitaliseerde patiënten met motorische conversiesymptomen succesvol te kunnen worden behandeld met een behavioristische benadering waarbij specifieke oefeningen worden voorgeschreven en patiënten worden bekrachtigd wanneer ze verbetering laten zien. Iedere vorm van bekrachtiging van abnormale motorische gedragingen worden verwijderd om zo elke bron van secundair voordeel te elimineren.

8.2 Dissociatieve stoornissen

Dissociatieve stoornissen omvatten verstoringen in iemands normaal geïntegreerde functies van bewustzijn, geheugen, identiteit, of perceptie. De term dissociatie verwijst naar het vermogen van de menselijke geest om zich bezig te houden met complexe mentale activiteit in kanalen die afgesplitst of onafhankelijk zijn van het bewustzijn. Veel van de mentale activiteit omvat automatische, onbewuste processen (zoals impliciet geheugen en impliciete perceptie). Bij mensen met dissociatieve stoornissen zijn deze processen minder goed gecoördineerd en geïntegreerd, waardoor informatie met betrekking tot bijvoorbeeld de eigen identiteit niet toegankelijk is. Wanneer dit gebeurt, zijn pathologische dissociatieve symptomen die het belangrijkste kenmerk van dissociatieve stoornissen vormen, observeerbaar. Net als somatische symptoomstoornissen, ontwikkelen ook dissociatieve stoornissen zich voornamelijk als manier om angst en stress te vermijden en om met levensproblemen die de gebruikelijke coping resources dreigen te overweldigen, om te gaan. De DSM-5 erkent verschillende soorten pathologische dissociaties, welke hieronder zullen worden besproken.

Depersonalisatie/derealisatie stoornis

In het geval van derealisatie is iemand zijn/haar besef van realiteit van de buitenwereld tijdelijk kwijt. In het geval van depersonalisatie is iemand zijn/haar besef van de eigen identiteit en eigen realiteit tijdelijk kwijt. Wanneer episodes van derealisatie of depersonalisatie van persistente en terugkerende aard worden en gaan interfereren met het normale functioneren, is er sprake van een depersonalisatie/derealisatie stoornis (zie pagina 297 voor de DSM-5 criteria en een casusbeschrijving).

De prevalentie in de algemene populatie is onbekend. Af en toe plaatsvindende depersonalisatie/derealisatie symptomen komen regelmatig voor bij een reeks andere stoornissen, waaronder schizofrenie, borderline persoonlijkheidsstoornis, paniekstoornis, acute stressstoornis en PTSS. Tot op heden zijn er helaas nog geen duidelijk effectieve behandelingen.

Dissociatieve amnesie en dissociatieve fugue

In het geval van dissociatieve amnesie is iemand niet in staat om zich eerder opgeslagen persoonlijke informatie te herinneren (retrograde amnesie) en dit niet verklaard kan worden door gewone vergeetachtigheid (zie pagina 298 voor de DSM-5 criteria en pagina 299 voor een casusbeschrijving). Amnesie episodes duren meestal tussen een aantal dagen en een aantal jaar. Hoewel mensen niet in staat zijn zich bepaalde aspecten van hun persoonlijke levensgeschiedenis of belangrijke feiten over hun identiteit te herinneren, zijn hun basis gewoontepatronen nog wel intact. Het enige dat dus wordt aangetast, is het episodisch of autobiografisch geheugen. Het semantische, procedurele en korte termijngeheugen blijken veelal intact te blijven.
In zeldzame gevallen kan iemand zich nog verder terugtrekken naar een amnesie toestand, ook wel een dissociatieve fugue genoemd. Dit is een verdedigingsmechanisme door te vluchten: iemand is niet alleen een aantal of alle aspecten van zijn/haar verleden vergeten, maar is zijn/haar thuisomgeving ontvlucht. Tijdens de fugue (vlucht) zijn mensen zich niet bewust van hun geheugenverlies voor eerdere stadia in hun leven, maar hun geheugen wat er tijdens de fugue-toestand zelf gebeurt, is intact. Hun gedrag tijdens de fugue is meestal redelijk normaal en wekt geen argwaan op. Wel is dit gedrag vaak totaal anders dan voor de fugue.

Er is weinig systematisch onderzoek gedaan naar dissociatieve amnesie en fugue. Uit een aantal studies waarbij gebruik is gemaakt van neuroimaging technieken, is gebleken dat wanneer mensen met dissociatieve amnesie autobiografische geheugentaken gepresenteerd krijgen, ze verminderde activatie vertonen in hun rechter frontale en temporale hersengebieden. In een recente review van negen gevallen van dissociatieve amnesie hebben de auteurs geconcludeerd dat er bewijs is van significante veranderingen in de hersenen van deze patiënten, meestal gekenmerkt door subtiel verlies van functie in de rechter anterieure hemisfeer.

Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)

In het geval van een dissociatieve identiteitsstoornis (voorheen bekend als meervoudige persoonlijkheidsstoornis) vertoont iemand twee of meerdere verschillende identiteiten die elkaar afwisselen in het nemen van de controle over het gedrag (zie pagina 301 voor de DSM-5 criteria en pagina 302 voor een casusbeschrijving). Ook is er sprake van een onvermogen om belangrijke persoonlijke informatie te herinneren, welke niet verklaard kan worden door gewone vergeetachtigheid. In de meeste gevallen is de identiteit die het meest naar voren treedt en de drager is van de echte naam van de persoon de host identity. In de meeste gevallen is de host niet de oorspronkelijke identiteit en soms ook niet de best aangepaste identiteit. De alternatieve identiteiten kunnen sterk van elkaar verschillen, onder andere in gender, leeftijd, handschrift, seksuele oriëntatie, algemene kennis, etc. Deze alternatieve identiteiten kunnen op verschillende momenten de controle overnemen. De wisselingen vinden over het algemeen heel snel (in enkele seconden) plaats. In DIS zijn de aspecten van geheugen, identiteit en bewustzijn niet langer geïntegreerd. Andere symptomen omvatten depressie, automutilatie, frequente zelfmoordgedachten en –pogingen, onberekenbaar gedrag, hoofdpijn, hallucinaties, posttraumatische symptomen en andere amnesie en fugue symptomen. De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn depressieve stoornissen, PTSS, middelenmisbruik stoornissen en borderline persoonlijkheidsstoornis. DIS begint meestal tijdens de jeugd, maar de meeste patiënten zijn 10 tot 30 jaar oud wanneer ze de diagnose krijgen opgelegd. Vrouwen worden vaker gediagnosticeerd en hebben vaak meer alternatieve identiteiten dan mannen.

Omdat de stoornis lastig te diagnosticeren is, is het lastig om een valide schatting te maken van de prevalentie. Wel is de gerapporteerde prevalentie de laatste jaren drastisch toegenomen door een verhoogd publiek besef van de conditie, onder andere te danken aan aandacht en publiciteit in de media.

Veel van de informatie die bekend is over DIS, is afkomstig van zelfrapportages van patiënten en klinische observaties van therapeuten of onderzoekers. Ondanks deze tekortkomingen zijn de meeste van de bevindingen van deze studies consistent met elkaar en onthullen ze een aantal zeer interessante kenmerken van DIS. De primaire focus van deze studies was om de aard van de amnesie die zich tussen verschillende identiteiten voordoet, vast te stellen. De meeste mensen met DIS hebben in ieder geval een paar identiteiten die zich volledig onbewust lijken van het bestaan en de ervaringen van bepaalde alternatieve identiteiten. Uit studies is bewijs gevonden voor het gegeven dat Identiteit 2 in ieder geval tot op zekere hoogte impliciete herinneringen heeft van wat Identiteit 1 heeft geleerd. Gerelateerde studies naar impliciete overdracht van herinneringen hebben aangetoond dat emotionele reacties die door de ene identiteit worden geleerd, ook naar andere identiteiten overgedragen kunnen worden. Dit toont aan dat expliciete amnesie over de verschillende identiteiten niet simpelweg kan plaatsvinden omdat de ene identiteit actief probeert ieder bewijs van herinneringenoverdracht te onderdrukken. Als dit mogelijk zou zijn, zou er geen impliciete herinneringen kunnen worden doorgelekt naar andere identiteiten.

Er zijn in ieder geval vier serieuze, samenhangende controversies rondom DIS en hoe het zich ontwikkelt. Allereerst hebben sommige theoretici zich bezig gehouden met de vraag of DIS een echte stoornis is of dat het allemaal ‘doen alsof’ is, en of, zelfs als het echt is, het ‘gefaked’ kan worden. De tweede belangrijke controverse heeft betrekking op de vraag hoe DIS zich ontwikkelt – wordt het veroorzaakt door jeugdtrauma of is het een soort sociale reactie van meerdere verschillende rollen die onbedoeld door verschillende onachtzame clinici zijn aangemoedigd. De derde controverse houdt zich bezig met de echtheid van de herinneringen van misbruik die door de grote meerderheid van de individuen met DIS worden gerapporteerd. De vierde controverse heeft betrekking op de vraag of misbruik, wanneer deze heeft plaatsgevonden, een causale rol heeft gespeeld of dat er iets anders dat met het misbruik gecorreleerd was eigenlijk de oorzaak was.

Talloze studies tonen aan dat de afzonderlijke identiteiten die door DIS-patiënten gekoesterd worden op fysiologisch en cognitief gebied van elkaar verschillen. Zo blijkt EEG-activiteit van diverse alternatieve identiteiten verschillend. Omdat deze verschillen niet gesimuleerd kunnen worden, lijkt het erop dat DIS in ieder geval in een aantal gevallen meer omvat dan enkel de sociale uitvoering van verschillende rollen. Verder dient opgemerkt te worden dat elk van de vier controversies over het algemeen op een dichotome manier is gesteld (het één of het ander). Dit levert al snel te eenvoudig voorgestelde antwoorden op.

Sociaal-culturele factoren

De prevalentie van dissociatieve stoornissen lijkt beïnvloed te worden door de mate waarin dergelijke fenomenen door de culturele context geaccepteerd/getolereerd of gezien worden als normale of legitieme psychische stoornissen. Veel schijnbaar gerelateerde fenomenen, zoals bezetenheid door geesten en dissociatieve trances, komen erg vaak voor in veel verschillende werelddelen waar de lokale cultuur ze accepteert. Wanneer iemand vrijwillig in trance of bezeten raakt, wordt dit niet als pathologisch gezien. Echter, wanneer het beperkingen en distress veroorzaakt, is er wel sprake van een psychische stoornis.
er zijn cross-culturele varianten van dissociatieve stoornissen, zoals Amok; een stoornis die plaatsvind wanneer een dissociatieve episode leidt tot gewelddadig, agressief of moorddadig gedrag gericht op andere mensen en objecten.

Behandeling

Helaas is er praktisch geen systematisch en gecontroleerd onderzoek gedaan naar de behandeling van depersonalisatie stoornis, dissociatieve amnesie en dissociatieve fugue. De depersonalisatie/derealisatie stoornis wordt beschouwd als resistent tegen behandeling. Wel kan behandeling van geassocieerde psychopathologie, zoals angst- en depressieve stoornissen, nuttig zijn. Sommige onderzoekers denken dat hypnose effectief kan zijn. Een recente behandeling die mogelijk effectief is in het behandelen van dissociatieve stoornissen, omvat het toedienen van rTMS (repetitieve transcraniale magnetische stimulatie) aan de temporopariëtale junctie – een hersengebied dat sterk betrokken is bij de ervaring van een verenigde identiteit en lichaam.
Voor DIS-patiënten zijn de meeste huidige behandelbenaderingen gebaseerd op de assumptie van posttraumatische theorie dat de stoornis wordt veroorzaakt door misbruik. De meeste therapeuten stellen integratie van de eerder afzonderlijke alternatieve identiteiten en diens kenmerken met de persoonlijkheid van de ‘host identity’ als ultieme behandeldoel. DIS-patiënten verzetten zich hier vaak tegen. Behandeling lijkt eerder verbetering teweeg te brengen in symptomen en functioneren, dan dat het een volledige en stabiele integratie van de verschillende alternatieve identiteiten bereikt. Over het algemeen is de behandeling van DIS psychodynamisch en inzicht-georiënteerd, en richt zich op het onthullen van en werken door het trauma en andere conflicten waarvan gedacht wordt dat ze tot de stoornis hebben geleid. Een primaire techniek die bij de meeste behandelingen van DIS wordt toegepast, is hypnose. Uit onderzoek blijkt dat behandeling over het algemeen succesvol is als het langdurig is (vaak enkele jaren). Daarnaast is gebleken dat hoe ernstiger het geval, hoe langer de benodigde behandelduur.

Hoe omschrijft de DSM-V schizofrenie? - Chapter 9

9.1 Schizofrenie

Schizofrenie komt wereldwijd voor en wordt gekenmerkt door een reeks diverse symptomen, waaronder extreme eigenaardigheden in perceptie, denken, handelingen, gevoel van identiteit en omgang met anderen. Echter, het keurmerk van schizofrenie is een significant verlies van contact met de werkelijkheid, ook wel psychose genoemd.

Epidemiologie

Het gemiddelde risico op het ontwikkelen van schizofrenie is net iets lager dan 1%. Wel is de een kwetsbaarder dan de ander. Schizofrenie ontwikkelt zich meestal aan het eind van de adolescentie en tijdens de vroege volwassenheid. De leeftijd waarop de stoornis meestal begint, is voor mannen en vrouwen verschillend. Bij mannen ontwikkelt de stoornis zich over het algemeen op jongere leeftijd dan bij vrouwen. Naast de grotere kans op een vroeger begin, hebben mannen over het algemeen ook een meer ernstige vorm van schizofrenie. Mogelijk spelen vrouwelijke geslachtshormonen, zoals oestrogeen, een beschermende factor.

9.2 Klinisch beeld

In dit gedeelte worden de kernsymptomen van schizofrenie besproken.

Wanen

Een waanbeeld is een vaste en krachtige foutieve overtuiging die iemand heeft, ondanks tegenstrijdig bewijs. Het omvat een verstoring in de inhoud van gedachten. Soms zijn wanen niet enkel geïsoleerde overtuigingen, maar kunnen ze zich ontwikkelen in een complex waansysteem (zie pagina 318 voor een casusbeschrijving).

Hallucinaties

Een hallucinatie is een zintuiglijke waarneming die echt lijkt voor degene die hem ervaart, maar plaatsvindt in de afwezigheid van een externe waarneembare stimulus. Hallucinaties kunnen in zich iedere zintuiglijke vorm voordoen, maar auditieve hallucinaties (bijv. horen van stemmen) komen het meest voor. Hallucinaties hebben vaak op affectief, conceptueel of gedragsmatig niveaus zekere relevantie voor de patiënt. Patiënten kunnen emotioneel betrokken raken bij hun hallucinaties en ze in hun wanen verwerken.

Onsamenhangde spraak en gedrag

Waar wanen een stoornis van gedachteninhoud reflecteren, is onsamenhangende spraak een externe manifestatie van een stoornis in gedachtenvorm – ook wel formele gedachtenstoornis genoemd. Hierdoor is iemand niet in staat om iets over te brengen, ondanks dat hij/zij zich houdt aan de semantische en syntactische regels van verbale communicatie. In het geval van onsamenhangende spraak klinken woorden en woordcombinaties communicatief, maar de luisteraar kan geen touw vastknopen aan wat de verteller probeert te zeggen. Onsamenhangende spraak kan zich op verschillende manieren uiten. In het geval van schizofrenie is doelgerichte activiteit het vaakst verstoord. De verstoring vindt plaats in het dagelijks routinematige functioneren, zo erg dat iemand niet meer zichzelf is. Catatonie – een virtuele afwezigheid van alle soorten beweging en spraak – is een voorbeeld van een gedragsverstoring.

Positieve en negatieve symptomen

Positieve symptomen zijn symptomen die een overmaat van of verstoring in het normale gedrags- en ervaringsrepertoire reflecteren, zoals wanen en hallucinaties. Negatieve symptomen reflecteren een afwezigheid van of tekorten in gedragingen die normaal wel uitgedragen worden, zoals vlak affect (afgestompte emotionele expressiviteit), alogia (zeer weinig spraak), en avolitie (onvermogen om doelgerichte handelingen te beginnen of vol te houden). Een overwicht aan negatieve symptomen is ongunstig het verloop van de stoornis.

Andere psychotische stoornissen

In de DSM-5 is de schizoaffectieve stoornis opgenomen. Deze stoornis wordt gegeven aan mensen die kenmerken hebben van schizofrenie en een ernstige stemmingsstoornis (zie pagina 321 voor de DSM-5 criteria). De prognose voor patiënten die met de schizoaffectieve stoornis worden gediagnosticeerd is beter dan die van patiënten met schizofrenie.

De schizofrene stoornis is een categorie die opgesteld voor schizofrenie-achtige psychoses die tussen de 1 en 6 maanden duren en dus niet in aanmerking komen voor een diagnose van schizofrenie (zie pagina 321 voor de DSM-5 criteria). Ook de prognose van deze stoornis is beter dan die van schizofrenie.

Mensen met een waanstoornis hebben foutieve overtuigingen (zie pagina 322 voor de DSM-5 criteria). Echter, in tegenstelling tot patiënten met schizofrenie, gedragen mensen met een waanstoornis zich over het algemeen vrij normaal.

Een korte psychotische stoornis omvat het plotselinge begin van psychotische symptomen of onsamenhangende spraak of catatonisch gedrag. De episode duurt over het algemeen slechts een aantal dagen (te kort om in aanmerking te komen voor de diagnose schizofrenie; zie pagina 322 voor de DSM-5 criteria).

9.3 Risico en causale factoren

Genetische factoren

Er is een sterke associatie tussen de nabijheid van het bloedverwantschap (d.w.z. het niveau van gedeelde genen) en het risico op het ontwikkelen van schizofrenie. Echter, alleen omdat het vaak in de familie voorkomt, betekent dit niet automatisch dat er sprake is van genetische factoren; familieleden delen immers ook vaak dezelfde omgeving. Om onderscheid te kunnen maken tussen genen en omgeving, wordt er gekeken naar de uitkomsten van tweeling- en adoptiestudies.

Uit tweelingstudies blijkt dat de concordantiepercentages voor eeneiige (monozygote/MZ) tweelingen significant hoger dan die van twee-eiige (dizygote/DZ) tweelingen of gewone broers en zussen. Een grote assumptie van tweelingstudies is dat alle gevonden verschillen tussen MZ- en DZ-tweelingen toegeschreven kunnen worden aan genen. Deze assumptie is gebaseerd op het idee dat de omgevingen van MZ-tweelingen niet meer gelijkenissen vertoont dan die van DZ-tweelingen. Echter, het is erg aannemelijk om te verwachten dat de omgevingen van MZ-tweelingen meer gelijkenissen vertonen dan die van DZ-tweelingen, juist omdat ze zo identiek zijn (en ook altijd van hetzelfde geslacht zijn). Tweelingstudies overschatten dus waarschijnlijk de invloed van genetische factoren. Adoptiestudies hebben getracht deze tekortkomingen te overkomen. De resultaten van deze studies suggereren dat onze genetische opmaak mogelijk bepaalt hoe gevoelig we reageren op bepaalde onderdelen van onze omgevingen. Indien we geen genetisch risico hebben, hebben bepaalde omgevingsinvloeden waarschijnlijk niet veel invloed op ons. Echter, wanneer we een verhoogd genetisch risico hebben, zijn we mogelijk kwetsbaarder voor bepaalde omgevingsrisico’s, zoals sterk communicatief afwijkend gedrag of ongunstige familie-omgevingen. Deze resultaten suggereerden ook de mogelijkheid van beschermende omgevingsfactoren die de kans dat iemand met een genetische kwetsbaarheid voor schizofrenie de stoornis ook daadwerkelijk ontwikkelt, verkleinen. Kortom, er lijkt sprake van een sterke interactie tussen genetische kwetsbaarheid en een ongunstige familie-omgeving.

Onderzoekers proberen tegenwoordig aan de hand van moleculaire genetica – bijvoorbeeld aan de hand van linkage analyse – de genen die betrokken zijn bij schizofrenie te lokaliseren en identificeren. Deze studies suggereren dat er specifieke gebieden op bepaalde chromosomen zijn die mogelijk bijdragen aan schizofrenie. Er is vooral veel aandacht voor gebieden op chromosomen 1, 2, 6, 8, 13 en 22. Deze chromosomen zouden genen bevatten waarvan bekend is dat ze betrokken zijn bij processen waarvan gedacht wordt dat ze afwijken bij mensen met schizofrenie. Deze genen staan ook wel bekend als kandidaat genen. Het COMT-gen – welke betrokken is bij het dopaminemetabolisme – op chromosoom 22 is een voorbeeld.

Hoewel het zo goed als zeker is dat schizofrenie een genetische basis heeft, weten we nog lang niet welke genen bij de stoornis betrokken zijn en welke invloed ze hebben. Naast het feit dat schizofrenie genetisch gezien erg complex is, weten onderzoekers ook nog steeds niet zeker naar welk fenotype ze op zoek moeten. Vandaag de dag richten onderzoekers zich voornamelijk op minder complexe en meer homogene fenotypen die mogelijk worden gestuurd door een klein aantal genen. Ook onderzoeken ze endofenotypen – discrete, stabiele en meetbare trekken waarvan verondersteld wordt dat ze genetisch worden aangestuurd. Hiermee hopen onderzoekers een beter beeld te krijgen van de specifieke genen die mogelijk een belangrijke rol spelen bij schizofrenie.

Prenatale risicofactoren

Of een genotype wel of niet tot uiting komt, is afhankelijk van biologische en omgevingstriggers. Omgevingsrisicofactoren die schizofrenie veroorzaken of triggeren, zijn virussen of infecties die de moeder tijdens de zwangerschap draagt, Rh-incompatibiliteit (verschil tussen bloedtypen) tussen moeder en foetus, zwangerschaps- en geboortecomplicaties, gebeurtenissen die een normale foetale hersenontwikkeling in de weg staan (zoals ondervoeding tijdens hongersnoden), en moederlijke stress.

Genen versus omgeving: een synthese

Genetisch risico op schizofrenie voltrekt zich volgens huidige theorieën op twee manieren: (1) via de interactie tussen grote aantallen gezamenlijke genen, en (2) door zeer zeldzame genetische mutaties. Deze genen kunnen worden ge(de)activeerd door bepaalde veranderingen in de omgeving. Dus: een genetische kwetsbaarheid voor schizofrenie kan een individu vatbaar maken voor meer schadelijke gevolgen van ongunstige omgevingsveranderingen.

Een neurologisch perspectief

Vandaag de dag wordt gedacht dat schizofrenie een stoornis is waarbij de ontwikkeling van de hersenen al heel vroeg – soms zelfs voor de geboorte – wordt verstoord. Risico op schizofrenie kan beginnen met de aanwezigheid van bepaalde genen die, indien ze worden geactiveerd (bijvoorbeeld door bepaalde gebeurtenissen zowel voor, als na de geboorte), de normale ontwikkeling van het zenuwstelsel kunnen verstoren. Wat er precies misgaat, is nog niet duidelijk. Een reeks studies heeft de associatie tussen vroege ontwikkelingsverstoringen en risico op schizofrenie. Een van de meest consistente resultaten van hoog-risico onderzoek, is dat kinderen met een genetisch risico op schizofrenie meer afwijken van controle kinderen op taken die aandacht meten. Adolescenten met een verhoogd risico voor schizofrenie blijken minder sociaal competent te zijn dan adolescenten met risico op affectieve ziekten. Enkele van de sociale problemen die deze hoge-risico kinderen kunnen hebben, is het gevolg van onderliggende aandachtsproblemen. Verder lijken met name motorische abnormaliteiten tijdens de kinderjaren een sterke voorspeller voor schizofrenie op latere leeftijd. Dit komt mogelijk doordat bewegingsabnormaliteiten en psychotische symptomen deels dezelfde neurale circuits in de hersenen delen. Problemen in deze neurale circuits brengen zichzelf mogelijk eerst aan het licht door bewegingsabnormaliteiten. Naarmate de hersenen rijpen, gaan de problemen in deze zelfde circuits zich manifesteren in psychotische symptomen.

Structurele en functionele hersenafwijkingen

Schizofrenie patiënten ervaren vanaf het begin dat de stoornis zich ontwikkelt veel problemen met het (neuro)cognitief functioneren, zoals vertraagde reactietijd, aandachts- en werkgeheugentekorten, en verstoring in oogbewegingen. Misschien wel de meest robuuste bevinding op het gebied van neurocognitie en schizofrenie, betreft een psychofysiologisch meetinstrument, genaamd P50. Wanneer twee clicks vlak na elkaar worden gehoord, produceren de hersenen een positieve elektrische respons na iedere klik. Deze respons wordt P50 genoemd, omdat het 50 ms. na de klik plaatsvindt. Bij normale proefpersonen is de respons op de tweede klik minder uitgesproken dan de respons op de eerste klik, omdat de normale hersenen responsen op herhaalde sensorische gebeurtenissen dempt. Als dit niet zou gebeuren, zou gewenning aan een stimulus nooit plaatsvinden. Veel mensen met schizofrenie reageren echter bijna net zo sterk op de twee klik, als op de eerste klik. Dit wordt ook wel “slechte P50 onderdrukking” genoemd. Kortom, mensen met schizofrenie lijken problemen te hebben met de actieve, functionele allocatie van aandachtsresources, waardoor ze niet goed in staat zijn om op commando hun aandacht ergens op te richten.

Een van de best gerepliceerde bevindingen heeft betrekking op de hersenventrikels. Vergeleken met normale mensen, heeft een klein deel van de schizofrenie patiënten vergrote hersenventrikels. Echter, ook mensen met de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Huntington en chronische alcoholproblemen hebben vergrote hersenventrikels. Wel zijn vergrote hersenventrikels belangrijk, omdat ze een indicator zijn van een vermindering van de hoeveelheid hersenweefsel. Mogelijk gaat dit vooraf aan de ontwikkeling van de stoornis en speelt het een causale rol in de onset van de symptomen. Onderzoek naar meer chronisch zieke patiënten suggereert dat vermindering in hersenweefsel en vergroting van de hersenventrikels niet alleen plaatsvindt tijdens de eerste fasen van de stoornis, maar dat dit proces van hersenverslechtering zich vele jaren voortzet. Ook lijkt dit proces veroorzaakt te worden door genen.

Het lijkt erop dat mensen met schizofrenie een kleinere frontale en temporale kwab (zoals de hippocampus en amygdala) hebben. Deze gebieden hebben een belangrijke rol in geheugen, besluitvorming en verwerking van auditieve informatie.

Naast verlies van grijze massa, lijken ook problemen met witte hersenmassa geassocieerd te zijn bij schizofrenie. Mensen met schizofrenie lijken een verminderd volume van en structurele abnormaliteiten in de witte massa te hebben. Abnormaliteiten in de witte massa blijken gecorreleerd te zijn met cognitieve beperkingen en verminderd sociaal functioneren.

Uit neuroimaging onderzoek blijkt dat sommige schizofrenie patiënten een abnormaal lage of juist hoge activiteit in de frontale kwab laten zien wanneer ze mentaal uitdagende taken moeten uitvoeren waarbij de frontale kwab betrokken is. Er wordt verondersteld dat frontale kwab disfuncties verantwoordelijk zijn voor een deel van de negatieve symptomen van schizofrenie en mogelijk betrokken zijn bij sommige aandachtstekorten.
Ook lijkt er sprake van disfunctie van de temporale kwab; deze resultaten zijn echter niet erg consistent. Echter, wat wellicht het meest van belang is, is dat er mogelijk een probleem is met de manier waarop activiteit in verschillende hersengebieden gecoördineerd wordt.

Schizofrenie zou mogelijk ook kunnen worden verklaard door de verstoring van de organisatie van cellen in de hersenen (de cytoarchitectuur van de hersenen).

Tijdens de adolescentie vinden grote veranderingen plaats in de hersenen, waaronder synaptisch snoeien (pruning), en afname in het aantal exciterende en toename in het aantal inhiberende neuronen. Ook vindt er een toename plaats in witte massa, wat de connectiviteit van de hersenen verbetert. Sommige van deze veranderingen verlopen mogelijk abnormaal bij mensen die later schizofrenie ontwikkelen.

De best bestudeerde neurotransmitter die betrokken zou zijn bij schizofrenie, is dopamine. Activiteit in het dopaminesysteem speelt mogelijk een rol in het bepalen van hoeveel gewicht we geven aan interne en externe stimuli. Verstoringen in de regulatie van dopamine-overdracht kan ervoor zorgen dat we meer aandacht en significantie geven aan stimuli die niet bijzonder relevant of belangrijk zijn (ook wel afwijkende opvallendheid genoemd). Indien dit het geval is, is het redelijk eenvoudig om te begrijpen waarom patiënten met schizofrenie wanen ontwikkelen of hallucinaties ervaren en waarom psychotische ervaringen mogelijk zo gevormd worden door de cultuur en geschiedenis van de patiënt. Indien dopamine afwijkende opvallendheid creëert, zal iemand moeite hebben om alledaagse ervaringen die eerder op de achtergrond plaatsvonden, maar nu misplaatst belangrijk en aandachtswaardig zijn geworden, te begrijpen. Op deze manier zou het zoemen van een koelkast een stemgeluid kunnen worden, of de bezorging van een pakket een bedreiging, waardoor de patiënt nauwkeurig gaat letten op subtiele gedragingen van anderen of te zien wie mogelijk een bedreiging vormt.
Met name D2-receptoren lijken een rol te spelen bij schizofrenie; diverse studies hebben aangetoond dat er ongeveer 1.4 tot 2 keer meer D2-recepteren in de hersenen van schizofrenie patiënten zijn dan in de hersenen van mensen zonder schizofrenie. Ook co-tweelingen van schizofrenie patiënten lijken meer D2-receptoren te hebben, ondanks dat ze geen schizofrenie hebben. Dit betekent dat het hebben van meer D2-receptoren niet per se leidt tot schizofrenie. Er is dus meer aan de hand. De huidige theorie is dat mensen met schizofrenie overgevoelig zijn voor dopamine. Deze overgevoeligheid ontstaat, omdat ze meerdere aantallen van een vorm van D2-receptoren (genaamd D2high receptor) hebben, welke een zeer hoge affiniteit voor dopamine hebben. Daarnaast hebben dierstudies gesuggereerd dat anoxia (zuurstoftekort) tijdens de geboorte kan leiden tot overgevoeligheid voor dopamine. Dit betekent dat er een brug is geslagen tussen problemen met het dopaminesysteem en een aantal van de prenatale problemen (zoals geboortecomplicaties) die eerder zijn besproken.
Naast dopamine, speelt ook de inhibitie van glutamaat-afgifte een rol in schizofrenie. Echter, mogelijk kan dit verklaard worden door de dopamine-hypothese. Een van de functies van dopaminereceptoren, is dat ze de afgifte van glutamaat inhiberen. Een overactieve dopaminesysteem zou dus kunnen resulteren in excessieve onderdrukking van glutamaat, wat leidt tot de beperkte activiteit van glutamaatreceptoren (ook wel NMDA-receptoren genoemd). Te lage activiteit in NMDA-receptoren kan tot hersenschade leiden.

Psychosociale en culturele factoren

Vroeger werd gedacht dat schizofrenie werd veroorzaakt door destructieve ouder en kind interacties of een tegenstrijdige ouderlijke binding (double-bind hypothese). Tegenwoordig weten we dat familieverstoringen en –conflicten net zo goed het gevolg kunnen zijn van het moeten omgaan met iemand met schizofrenie binnen het gezin. Ongunstige familieomgevingen en afwijkende communicatiepatronen hebben waarschijnlijk weinig pathologische gevolgen wanneer het kind geen genetisch risico voor schizofrenie heeft.

Hoewel schizofrenie een chronische stoornis is, kan de ernst van de symptomen per periode verschillen. Patiënten met schizofrenie lijken sneller terug te vallen wanneer hun familieleden hoog scoren op geuite emotie (expressed emotion/EE). Hoge EE-omgevingen zijn mogelijk stressvol voor patiënten en kunnen biologische veranderingen triggeren, welke vervolgens weer disregulaties kunnen veroorzaken in het dopaminesysteem. Dit zou kunnen leiden tot de terugkeer van symptomen.

Ook worden opgevoed in een stedelijke omgeving lijkt iemands risico op het ontwikkelen van schizofrenie te verhogen. Dit suggereert dat stress of sociale tegenspoed mogelijk belangrijke factoren zijn om in beschouwing te nemen met betrekking tot schizofrenie. Dit idee wordt ondersteund door onderzoek dat aantoont dat recente immigranten een hoger risico op het ontwikkelen van schizofrenie hebben dan mensen die geboren zijn in het immigratieland. Verhuizen naar een ander land lijkt dus een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van schizofrenie.

Mensen met schizofrenie roken over het algemeen twee keer zo vaak cannabis dan mensen in de algemene populatie. Onderzoek suggereert dat het gebruik van cannabis tijdens de adolescentie iemands risico op het ontwikkelen van schizofrenie op latere leeftijd meer dan verdubbelt. Uiteraard ontwikkelt de grote meerderheid van de mensen die cannabis gebruikt geen schizofrenie. Uit onderzoek is gebleken dat mensen die een bepaalde vorm van het COMT-gen (één of twee kopieën van het valine of val allel) dragen en tijdens de adolescentie cannabis gebruiken een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van psychotische symptomen tijdens de volwassenheid. Verder laat onderzoek zien dat cannabis de progressieve hersenveranderingen die samen lijken te gaan met schizofrenie te versnellen.

Een diathese-stressmodel van schizofrenie

De etiologie van schizofrenie is gecompliceerd en complex. Wanneer iemand schizofrenie ontwikkelt, moeten predisponerende genetische factoren op aanvullende en interactieve wijze gecombineerd gaan met meervoudige omgevingsrisicofactoren die zich prenataal, perinataal en postnataal kunnen voordoen. Het netto resultaat hiervan is dat hersenpaden zich abnormaal ontwikkelen of beschadigd raken.

9.4 Behandeling

Klinische uitkomst

Sinds de jaren 1950 verbeterde de behandeling van schizofrenie aanzienlijk dankzij de introductie van antipsychotica. Onderzoek naar klinische resultaten toont aan dat veel patiënten (ongeveer 38%) met behulp van therapie en medicatie redelijk goed kunnen functioneren. Voor een minderheid (ongeveer 12%) is lange termijn opname nodig. Ongeveer een derde van de patiënten blijft met name negatieve symptomen ervaren. Slechts 14% van de patiënten herstellen in de mate dat ze minimale symptomen ervaren en op sociaal gebied goed functioneren. Een interessante observatie is dat patiënten die in minder geïndustrialiseerde landen leven vaak een betere uitkomst hebben dan patiënten die in meer geïndustrialiseerde gebieden wonen. Dit kan mogelijk worden verklaard doordat EE-niveaus vaak veel lager zijn in landen als Inda vergeleken met veel landen in Europa.

Schizofrenie vermindert de levensverwachting, onder andere door een verhoogde kans op suïcide. Het algemene sterftecijfer is lager onder patiënten die met antipsychotica worden behandeld, vergeleken met patiënten die niet worden behandeld.

Farmacologische benaderingen

Er zijn meer dan 60 verschillende soorten antipsychotica ontwikkeld. Deze medicijnen hebben als gezamenlijke eigenschap dat ze dopamine D2-receptoren in de hersenen blokkeren. Er kan onderscheid worden gemaakt door eerste en tweede generatie antipsychotica. Eerste generatie antipsychotica – ontwikkeld in de jaren 1950 – zijn medicijnen zoals chlorpromazine en haloperidol, welke een van de eerste medicijnen waren die werden toegepast om psychotische stoornissen te behandelen (soms ook wel neuroleptica genoemd). Veel studies hebben de werkzaamheid en effectiviteit van deze medicijnen aangetoond. Daarnaast is gebleken dat hoe eerder patiënten deze medicijnen krijgen voorgeschreven, hoe beter ze het over het algemeen doen op de lange termijn. Eerste generatie antipsychotica werken het best voor de positieve schizofreniesymptomen. Veel voorkomende bijwerkingen zijn onder andere slaperigheid, droge mond en gewichtstoename. Ook ervaren met name patiënten van etnische minderheden extrapyramidale bijwerkingen; onvrijwillige bewegingsabnormaliteiten die lijken op die van de ziekte van Parkinson. Sommige patiënten die lange tijd met neuroleptica behandeld worden, ontwikkelen tardieve dyskinesie; opvallend onvrijwillige bewegingen van de lippen en tong.

In de jaren 1980 deed een nieuwe categorie antipsychotica haar intrede met de komst van clozapine; de tweede generatie antipsychotica. Deze medicijnen veroorzaken minder extrapyramidale symptomen. Echter, ook deze nieuwe antipsychotica hebben bijwerkingen, zoals slaperigheid, gewichtstoename en diabetes. In zeldzame gevallen kan clozapine een levensbedreigende daling in witte bloedcellen – ook wel agranulocyrise genoemd – veroorzaken. Vandaar dat patiënten die dit middel gebruiken regelmatig hun bloed moeten laten onderzoeken.

Een andere benadering is hormoontherapie. Uit onderzoek is gebleken dat toediening van het hormoon oestrogeen bij vrouwen met schizofrenie psychoses kan verminderen.

Psychosociale benaderingen

Naast medicatie, kunnen ook de volgende psychosociale behandelingen waardevol zijn: familietherapie, case management, cognitieve remediatie, cognitieve gedragstherapie en individuele behandelingen.

Hoe omschrijft de DSM-V eetstoornissen en obesitas? - Chapter 10

Volgens de DSM-5 worden eetstoornissen gekenmerkt door een persistente verstoring in eetgedrag. Dit hoofdstuk richt zich op anorexia nervosa en bulimia nervosa. Daarnaast wordt, ondanks dat het geen eetstoornis is volgens de DSM, obesitas besproken, omdat de prevalentie hiervan verontrustend snel toeneemt.

10.1 Klinische aspecten van eetstoornissen

Anorexia nervosa

Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door een intense angst om aan te komen in gewicht of dik te worden. Dit gaat gecombineerd met gedragingen die resulteren in een significant laag lichaamsgewicht (zie pagina 354 voor de DSM-5 criteria). Ondanks dat ze er extreem dun of zelf uitgehongerd uitzien, ontkennen veel mensen met anorexia dat ze een probleem hebben. Er zijn twee vormen van anorexia: het restrictieve type en het vreetbui/purgerende type. Het grootste verschil tussen deze twee subtypen heeft betrekking op de manier waarop patiënten hun gewicht laag houden. In het geval van het restrictieve type wordt iedere poging ondernomen om zo weinig mogelijk voedsel binnen te krijgen. Mensen met het vreetbui/purgerende type hebben vreetbuien, purgeren of een combinatie van deze twee. Een vreetbui (binge) omvat een stuurloze consumptie van een veel grotere hoeveelheid voedsel dan de meeste mensen zouden eten in dezelfde hoeveelheid tijd of onder dezelfde omstandigheden. Deze vreetbuien kunnen gevolgd worden door pogingen tot purgeren (overgeven). Zie pagina 355 en 356 voor een casusbeschrijving.

Bulimia nervosa

Bulimia nervosa wordt gekenmerkt door onbeheersbare vreetbuien en pogingen om gewichtstoename te voorkomen door ongepast gedrag toe te passen, zoals zelfopgewekt braken en overmatige lichaamsbeweging (zie pagina 356 voor de DSM-5 criteria). Het klinische beeld van het vreetbui/purgerende type van anorexia nervosa heeft veel overeenkomsten met bulimia nervosa. Het verschil zit hem in het gewicht van de persoon; iemand met anorexia heeft ernstig ondergewicht, dit is niet het geval bij iemand met bulimia. Ook mensen met bulimia zijn bang om dik te worden (zie pagina 357 voor een casusbeschrijving).

Vreetbuistoornis

Een vreetbuistoornis (binge eating disorder; BED) vertoont overeenkomsten met bulimia nervosa. Een belangrijk verschil is dat iemand met BED geen “compenserend” gedrag laat zien na een vreetbui. De stoornis gaat dan ook vaak samen met overgewicht of zelfs obesitas (zie pagina 358 voor de DSM-5 criteria en een casusbeschrijving).

Leeftijd waarop de eetstoornissen beginnen en sekseverschillen

Hoewel sommige kinderen op jonge leeftijd al eetstoornissen (met name anorexia) ontwikkelen, ontwikkelt anorexia zich meestal op 15 tot 19-jarige leeftijd. Bulimia vormt het grootste risico voor voornamelijk vrouwen van 20-24. De meeste patiënten met een eetbuienstoornis zijn tussen de 30 en 50 jaar oud.
Eetstoornissen komen vaker bij vrouwen voor dan bij mannen (schatting 3:1). Een risicofactor voor eetstoornissen bij mannen, is homo- en biseksualiteit.

Prevalentie en medische complicaties

De meest voorkomende eetstoornis is BED (wereldwijd is de levensprevalentie ongeveer 2%). De stoornis komt vaker voor onder mensen met obesitas. De wereldwijde prevalentie van bulimia nervosa is ongeveer 1%. Anorexia nervosa komt het minst vaak voor.

Anorexia nervosa heeft het hoogste sterftecijfer van alle psychische stoornissen. De meeste mensen met deze eetstoornis sterven aan medische complicaties (zoals onregelmatige hartslag door gebrek aan kalium). Door de ondervoeding hebben mensen met anorexia moeite om met koude temperaturen om te gaan. Door de chronisch lage bloeddruk zijn ze vaak moe, zwak en duizelig. Ook kan anorexia op latere leeftijd osteoporose veroorzaken.
Hoewel bulimia nervosa veel minder dodelijk is dan anorexia, brengt ook deze eetstoornis veel medische complicaties met zich mee, waaronder ook hartabnormaliteiten, schade aan de hartspier, eelt op de vingers (door deze continu in de keel te steken om het braken op te wekken), mondzweren en gaatjes in de tanden, en opgezette speekselklieren.

Ontwikkelingsverloop

Na medische complicaties is zelfmoord de tweede doodsoorzaak bij mensen met anorexia, met name degenen die niet meer in staat zijn om een voor hen voldoende laag lichaamsgewicht te behouden. Bulimia nervosa wordt niet in verband gebracht met een verhoogd risico op geslaagde suïcide. Wel wordt er in 20-30% van de gevallen een zelfmoordpoging gedaan.
Ondanks deze tragische gevolgen voor sommigen, zijn er ook mensen die herstellen van hun eetstoornis; dit geldt voor alle drie de eetstoornissen. Ondanks het herstel, blijven velen een preoccupatie houden met voeding en gewicht.

Kenmerken aan eetstoornissen, is dat er vaak sprake is van een diagnostische crossover, wat wil zeggen dat het vrij gebruikelijk is wanneer iemand is gediagnosticeerd met een bepaalde eetstoornis (bijv. anorexia nervosa), later gediagnosticeerd kan worden met een andere eetstoornis (bijv. bulimia nervosa).

Verband tussen eetstoornissen en andere vormen van psychopathologie

Eetstoornissen gaan vaak samen met andere psychische stoornissen, zoals depressie, obsessief-compulsieve stoornis, middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. Sterker nog; comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering. Wel dient men voorzichtig te zijn met het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis bij iemand met een eetstoornis, aangezien de symptomen ook het gevolg kunnen zijn van ondervoeding. Uithongering verhoogt bijvoorbeeld zowel prikkelbaarheid als dwangmatigheid. Verder suggereert onderzoek dat bepaalde persoonlijkheidstrekken – met name rigiditeit en perfectionisme – een risicofactor vormen voor het ontwikkelen en in stand houden van een eetstoornis.

Eetstoornissen en culturele invloeden

Eetstoornissen komen overal te wereld voor en vormen een wereldwijd probleem. Blanken lijken wel meer subklinische problemen (zoals lichaamsontevredenheid, diëten en streven naar dun zijn) te hebben die mogelijk leiden tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van een eetstoornis. Echter, nu minderheden steeds meer geïntegreerd raken en blanke, middenklasse maatschappelijke waarden met betrekking tot het verlangen naar dunheid internaliseren, zou je verwachten een toename in het percentage eetstoornissen te zien onder deze groeperingen. Dit blijkt ook het geval.
Anorexia nervosa blijkt geen cultuurgebonden eetstoornis. We heeft cultuur invloed op de klinische manifestatie van de stoornis en de achterliggende gedachte (bijv. dunheid in de VS en religieuze redenen, zoals zelfcontrole, in Ghana). Bulimia nervosa, daarentegen, lijkt wel cultuurgebonden; het lijkt zich alleen te ontwikkelen bij mensen die zijn blootgesteld aan westerse idealen met betrekking tot dunheid, die toegang hebben tot grote hoeveelheden voedsel en die in het geheim kunnen purgeren.

10.2 Risico en causale factoren

Eetstoornissen lijken veroorzaakt te worden door een mix van biologische, sociaal-culturele, familie en individuele factoren.

Biologische factoren

Biologische familieleden van mensen met anorexia of bulimia nervosa hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van deze eetstoornissen. Ook is de kans groot dat familieleden van patiënten met eetstoornissen vaker leiden aan andere vormen van psychopathologie, waaronder depressie. Er is verondersteld dat de bijdrage van genetische factoren voor de ontwikkeling van eetstoornissen mogelijk net zo sterk is als de bijdrage van genetische factoren aan een bipolaire stoornis en schizofrenie.
Eetstoornissen zijn gekoppeld aan genen die betrokken zijn bij de regulatie van serotonine, wat logisch is, aangezien serotonine een rol speelt bij de regulatie van eetgedrag. Verder is serotonine betrokken bij stemming. Het is dan ook interessant om te noemen dat stemmings- en eetstoornissen vaak samen clusteren in families. De exacte rol die genen spelen in de ontwikkeling van eetstoornissen is nog niet duidelijk.

Hoewel de hypothalamus een belangrijke rol speelt bij eten, is er geen duidelijk bewijs dat abnormaliteiten in dit gebied een centrale rol spelen bij eetstoornissen. Wel lijkt schade aan de frontale en temporale cortex geassocieerd met de ontwikkeling van anorexia en bulimia nervosa.

Het menselijk lichaam heeft de neiging duidelijke afwijkingen van een biologisch vastgestelde set point (of gewicht) die het lichaam probeert te “verdedigen”, te weerstaan. Wanneer iemand significant afvalt beneden zijn/haar individuele set point, zorgt de interne fysiologische oppositie – welke gericht is op het herstellen van het lichaamsgewicht naar het oorspronkelijke set point (zoals honger) – ervoor dat dit wordt voorkomen.

Serotonine is in verband gebracht met dwangmatigheid, stemmingsstoornissen en impulsiviteit. Daarnaast regelt het de eetlust en eetgedrag. Mogelijk worden eetstoornissen mede veroorzaakt door een verstoring in het serotonine-systeem.

Sociaal-culturele factoren

In de westerse cultuur wordt door de modewereld en media nadruk gelegd op dunheid. Een schrijnend voorbeeld van het belang van de media in het creëren van druk om dun te zijn, is afkomstig van een klassiek onderzoek door Becker e.a. (2002) in Fiji. Binnen de cultuur van Fiji waren er meer vrouwen met overgewicht. Dik zijn werd daar geassocieerd met positieve kwaliteiten. Dun zijn, daarentegen, werd als iets negatiefs beschouwd. Echter, na de introductie van televisie in Fiji, veranderde dit culturele klimaat. Niet alleen werden mensen in Fiji blootgesteld aan Amerikaanse programma’s zoals Melrose Place, ook begonnen veel jonge vrouwen zich zorgen te maken over hun gewicht en begonnen lichaamsontevredenheid te vertonen.

Familie invloeden

Ook familie invloeden lijken van belang. Meer dan een-derde van de anorexia patiënten gaf aan dat familiedisfuncties bijdroegen aan de ontwikkeling van hun eetstoornis. Ook bulimia is gekoppeld aan familiefactoren. Hierbij is het belangrijk om in gedachten te houden dat het hebben van iemand met een eetstoornis binnen het gezin het gezinsleven waarschijnlijk op een negatieve manier beïnvloedt, wat suggereert dat het twee kanten op werkt.

Individuele risicofactoren

Sommige mensen reageren eerder op culturele druk op dunheid. Factoren die een rol spelen zijn geslacht (vrouwen ontwikkelen vaker een eetstoornis dan mannen), internaliseren van het dunideaal, perfectionisme (met name bij vrouwen), het hebben van een negatief lichaamsbeeld, diëten, negatief affect (dit blijkt een causale risicofactor voor lichaamsontevredenheid) en seksueel misbruik tijdens de jeugd.

10.3 Behandeling

Patiënten met eetstoornissen zijn vaak in tweestrijd om beter te worden.

Behandeling van anorexia nervosa

Mensen met anorexia nervosa zoeken niet snel hulp en als ze hulp zoeken, ronden ze hun behandeling vaak niet af (dit geldt met name voor het vreetbui/purgeer type). De meest onmiddellijke zorg voor anorexia patiënten is het lichaamsgewicht te herstellen naar een niet-levensbedreigend niveau. In ernstige gevallen is hier ziekenhuisopname en extreme maatregelen, zoals zondevoeding, nodig. Daarnaast is behandeling gericht op psychologische issues nodig om het verkregen gezonde gewicht te behouden.
Soms worden antidepressiva voorgeschreven. Er is echter geen bewijs dat deze medicijnen echt effectief zijn. Antipsychotica lijken in sommige gevallen wel effect te hebben.
Voor adolescenten met anorexia is familietherapie de eerste keuze behandelvorm. De best bestudeerde benadering is het Maudsley model, een behandelvorm bestaande uit 3 fasen: (1) bijvoeding, (2) onderhandeling met betrekking tot nieuwe relatiepatronen, en (3) beëindiging van de therapie. Familietherapie lijkt met name effectief voor patiënten die voor hun 19^e anorexia nervosa ontwikkelen en minder dan 3 jaar met deze eetstoornis kampen dan patiënten die al langer ziek zijn of patiënten met bulimia nervosa. Ook voor oudere patiënten met een lange geschiedenis van anorexia nervosa blijkt de Maudsley benadering weinig effectief.
Cognitieve gedragstherapie (CGT) lijkt een effectieve behandelvorm van bulimia nervosa. CGT wordt ook toegepast bij anorexia nervosa. De aangeraden behandelduur is 1-2 jaar. CGT richt zich erg op het veranderen van verstoorde overtuigingen met betrekking tot gewicht en voeding, en met betrekking tot de eigen identiteit. CGT lijkt een minder effectieve behandelvorm voor anorexia.

Behandeling van bulimia nervosa

Patiënten met bulimia nervosa krijgen regelmatig antidepressiva voorgeschreven. Echter, wanneer er geen verbetering optreedt binnen de eerste 3 weken, is de kans klein dat deze medicatie uiteindelijk alsnog effect gaat hebben.
De meest voorgeschreven en effectieve behandeling voor bulimia is CGT. Het gedragscomponent richt zich op het normaliseren van eetpatronen. Het cognitieve element is gericht op het veranderen van de cognities en gedragingen die een vreetbui-cyclus initiëren of bestendigen. CGT blijkt de ernst van de symptomen aanzienlijk te verminderen. Toch voelen veel patiënten zich aan het eind van de behandeling zelden goed. Zelfs na behandeling blijven veel patiënten zich vaak zorgen maken om hun gewicht en lichaamsvorm. In een poging de behandelwerkzaamheid te vergroten, worden momenteel nieuwe benaderingen onderzocht, zoals dialectische gedragstherapie en meer geïndividualiseerde cognitieve gedragstherapie.

Een van de nieuwste ontwikkelingen in de behandeling van eetstoornissen is een transdiagnostische benadering. De meeste patiënten hebben een gemixt klinisch beeld en vertonen een combinatie van anorexia- en bulimia-symptomen. Fairburn heeft de CGT voor bulimia aangepast waardoor het nu een relevante behandeling is voor pathologisch eten, ongeacht de exacte diagnose.

Behandeling van vreetbuistoornis

Diverse medicijnen worden voorgeschreven om BED te behandelen, waaronder antidepressiva, hongeronderdrukkers en sibutramine (een medicijn die de heropname van serotonine en norepinefrine inhibeert). Verder lijkt interpersoonlijke psychotherapie (IPT) of begeleide CGT op de lange termijn effect te hebben. Vooral IPT lijkt een geschikte behandeling, aangezien uit onderzoek is gebleken dat IPT het laagste uitvalpercentage had.

10.4 Obesitas

Obesitas is momenteel een wereldwijd gezondheidsprobleem. Het brengt een verhoogd risico op vele gezondheidsproblemen met zich mee, waaronder een te hoog cholesterol, hart- en vaatziekten, diabetes en kanker. Obesitas wordt gedefinieerd op basis van de body mass index (BMI); een instrument om iemands gewicht te meten in verhouding tot diens lengte. Een BMI tussen de 18.5 en 24.9 wordt als normaal beschouwd. Iemand heeft obesitas bij een BMI hoger dan 30, en morbide obesitas bij een BMI hoger dan 40.
Over mensen met obesitas wordt vaak hard en negatief geoordeeld en zij zijn vaak het mikpunt van spot, met name in de media.

Vanuit een diagnostisch perspectief gezien, is obesitas geen eetstoornis en is daarom ook niet in de DSM-5 opgenomen. Echter, sommige vormen van obesitas lijken gedreven door een buitensporige motivationeel verlangen naar voedsel. Symptomen als de compulsieve consumptie van voedsel en het onvermogen om eten te beperken, ondanks de wens dit wel te doen, wordt vergeleken met symptomen van middelenmisbruik en drugsverslaving. Sommigen zien obesitas dan ook als een “voedselverslaving”.

10.5 Risico en causale factoren

De rol van genen

Erfelijkheid speelt zeer waarschijnlijk een belangrijke rol in onze predispositie om obesitas te ontwikkelen. Dunheid lijkt een familietrek te zijn. Tweelingstudies suggereren dat genen een rol spelen, zowel in de ontwikkeling van obesitas, als in de neiging tot vreetbuien. Er is een genetische mutatie ontdekt die geassocieerd is met vreetbuien.

Invloed van hormonen

Dankzij ons homeostatische systeem zijn we in staat om ons gewicht redelijk stabiel te houden. Vooral het leptine – een hormoon dat wordt geproduceerd door vetcellen en ervoor zorgt dat we minder voedsel willen innemen – speelt een belangrijke rol. Meer lichaamsvet leidt tot verhoogde leptine-niveaus, wat weer leidt tot verminderde voedselinname, en andersom. Genetische mutaties die resulteren in het vermogen om leptine te produceren, zorgen ervoor dat iemand een onstabiele eetlust heeft, wat weer kan resulteren in (morbide) obesitas. Ook zijn er mensen die wel hoge leptine-niveaus hebben, maar resistent zijn voor de effecten van dit hormoon.
Naast leptine, lijkt ook grehline – een hormoon dat door de maag wordt geproduceerd en eetlust stimuleert – een rol te spelen. Mensen met het Prader-Willi syndroom hebben chromosomale abnormaliteiten die veel problemen creëren, waaronder zeer hoge grehline-niveaus.

Sociaal-culturele invloeden

Een diathese-stressperspectief lijkt de meest gepaste verklaring voor gewichtsgerelateerde problemen. Een belangrijke factor die verantwoordelijk is voor slechte levensstijlkeuzes, is tijdsdruk. Doordat we de hele dag door weinig tijd hebben, pakken we eerder de auto dan dat we gaan lopen, we eten te snel (waardoor we meer kunnen eten voordat we vol zitten), we kopen liever een kant-en-klaar maaltijd of fast food, etc. Ook de voedselindustrie zorgt voor problemen. Denk bijvoorbeeld aan de toevoeging van suiker, vet en zout; dit kan verslaving triggeren. Daar komt ook nog eens bij kijken dat voedsel met lage voedingswaarde (dus met veel vetten en suikers) vaak goedkoper en gemakkelijker te verkrijgen is dan voedsel met een hoge voedingswaarde. Ook worden mensen via de media continu gebombardeerd met beelden van ongezond voedsel.
Continue blootstelling aan een cultuur die wordt gekenmerkt door gemakkelijke toegang tot zeer smakelijk voedsel, grotere porties en talloze voedselreclames lijkt een zeer plausibele verklaring voor het stijgende obesitaspercentage.

Familie invloeden

Ook familie gedragspatronen lijken een rol te spelen in de ontwikkeling van buitensporige eetpatronen en obesitas. In sommige gezinnen wordt ongezond (veel vetten en calorieën) gegeten, en in andere gezinnen is overmatig eten een gewoonte geworden om emotionele distress te verminderen of liefde te tonen. Familie attitudes ten aanzien van voedsel zijn belangrijk, omdat de gevolgen waarschijnlijk de rest van ons leven invloed hebben. Obesitas is namelijk gerelateerd aan het aantal en de grootte van vet (adipose) cellen. Mensen met obesitas hebben aanzienlijk meer adipose cellen dan mensen met een normaal gewicht. Wanneer obese mensen afvallen, vermindert de omvang van deze cellen, maar het aantal blijft gelijk.

Stress en ‘comfort voedsel’

Voedsel hoog in vet of koolhydraten bieden de meeste mensen met zorgen troost. Overeten zou dus kunnen dienen als middel om gevoelens van distress of depressie te verminderen. Eten in reactie op dergelijke negatieve gevoelens wordt vervolgens bekrachtigd, omdat de smaak van dit voedsel prettig is en omdat de emotionele spanning wordt verminderd.

De weg naar obesitas

Obesitas is zeer waarschijnlijk een gevolg van een combinatie van genetische, sociaal-culturele en omgevingsinvloeden. Wel lijken vreetbuien een belangrijk onderdeel in het ontwikkelen van obesitas.

10.6 Behandeling van obesitas

De drie belangrijkste behandelopties voor mensen met overgewicht of obesitas zijn:

1. Levensstijlaanpassingen: dieet, lichaamsbeweging en gedragstherapie.

2. Medicatie: medicijnen die de eetlust onderdrukken (meestal door de beschikbaarheid van neurotransmitters te vergroten) en medicijnen die voorkomen dat sommige voedingsstoffen door het lichaam worden opgenomen.

3. Maagoperatie: dit is de meest effectieve lange termijn behandeling voor mensen met morbide obesitas.

Onder het motto ‘voorkomen is beter dan genezen’ wordt vandaag de dag veel aandacht besteedt aan preventie door mensen aan te moedigen zich bewust te worden van hun leefgewoonten en deze met kleine stappen aan te passen, bijvoorbeeld door vaker de trap te nemen in plaats van de lift en voldoende te slapen (7-8 uur per nacht).

Hoe omschrijft de DSM-V middelen-gerelateerde stoornissen? - Chapter 11

Middelen-gerelateerde stoornissen (substance-related disorders) komen overal om ons heen voor, met name hoge percentages van alcoholmisbruik en –verslaving. Verslavend gedrag – gedrag gebaseerd op de pathologische behoefte aan een middel – kan betrekking hebben op het misbruik van (verdovende) middelen. Het is een van de meest voorkomende en moeilijk te behandelen geestelijke gezondheidsproblemen van de hedendaagse maatschappij. De meest gebruikte probleemmiddelen zijn middelen die het psychisch functioneren in het centrale zenuwstelsel (CZS) beïnvloeden – psychoactieve middelen: alcohol, nicotine, barbituraten, kalmeringsmiddelen, amfetaminen, heroïne, ecstasy, en marihuana. Het volgende onderscheid is belangrijk om middelen-gerelateerde stoornissen te begrijpen en diagnosticeren:

• Middelenmisbruik: buitensporig gebruik van een middel wat resulteert in (1) potentieel gevaarlijk gedrag, of (2) voortgezet gebruik, ondanks een persistent sociaal, psychologisch, beroepsmatig of gezondheidsprobleem.

• Middelenafhankelijkheid: ernstige vormen van middelengebruik stoornissen waarbij vaak tolerantie komt kijken.

• Tolerantie: een opvallende fysiologische behoefte aan een toenemende hoeveelheid van een middel om het gewenste effect te bereiken.

• Ontwenning: lichamelijke symptomen, zoals zweten, trillingen en spanning, welke samengaan met onthouding van een middel.

11.1 Alcohol-gerelateerde stoornissen

Het alcoholafhankelijkheidssyndroom (ook wel bekend als alcoholisme) verwijst naar een toestand die wordt gekenmerkt door gedragsmatige en overige responsen waarbij altijd een drang om op continue of tijdelijke basis alcohol te nemen om op die manier de psychische effecten te ervaren (zie pagina 389 voor de DSM-5 criteria).

Prevalentie, comorbiditeit en demografische gegevens

Alcoholmisbruik en –verslaving zijn grote problemen in de VS. Het is een van de meest destructieve psychiatrische stoornissen vanwege de impact dat overmatig alcoholgebruik kan hebben op de levens van de gebruikers en diens familie en vrienden. Zo wordt overmatig alcoholgebruik geassocieerd met kwetsbaarheid voor verwondingen, huwelijksproblemen, criminaliteit, cognitieve en organische beperkingen, en dodelijke ongelukken. Vroeger hadden aanzienlijk meer mannen dan vrouwen een alcoholverslaving. Vandaag de dag is deze kloof grotendeels gedicht.
Alcoholmisbruik en –verslaving vindt onder alle beroeps-, leeftijds-, educatie-, en sociaal-economische groepen plaats. Meer dan 37% van de alcoholmisbruikers leiden aan ten minste één comorbide psychische stoornis, met name depressie, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Ook plegen veel alcoholisten zelfmoord.

Het klinische beeld van alcohol-gerelateerde stoornissen

Alcohol heeft complexe en schijnbaar tegenstrijdige effecten op de hersenen. Beperkte alcoholniveaus stimuleert bepaalde hersencellen en activeert de “pleziergebieden” van de hersenen, waardoor opium-achtige stoffen worden afgegeven. Hogere alcoholniveaus onderdrukken hersenfuncties door het inhiberen van glutamaat. Deze inhibitie beperkt het vermogen om te leren en beïnvloedt de hogere hersencentra. Het beperkt daarmee het oordelingsvermogen en andere rationale processen. Ook vermindert het de zelfcontrole; de alcoholdrinker wordt impulsiever. Ook wordt de motoriek minder gecoördineerd en de waarneming van kou, pijn en andere ongemakken verzwakt. De hoeveelheid alcoholconcentratie in het bloed bepaalt wanneer iemand dronken is. De invloed van alcohol verschil per drinker; het is afhankelijk van geslacht, de lichamelijke conditie, de hoeveelheid voedsel in de maag en de duur van het drinken. Alcoholconsumptie tijdens de zwangerschap kan leiden tot het foetale alcoholsyndroom bij het kind.

Voor mensen die buitensporig veel drinken, is het klinische beeld zeer ongunstig. Alcoholmetabolisme vindt plaats in de lever. Wanneer grote hoeveelheden alcohol worden genuttigd, kan de lever ernstig overwerkt raken, wat op den duur onomkeerbare schade kan aanrichten, zoals cirrose van de lever. Ook bevat alcohol veel calorieën, waardoor alcoholconsumptie iemands trek in voedsel vermindert. Doordat alcohol geen voedingswaarde heeft, kan de overmatige alcoholdrinker ondervoed raken. Verder beperkt veel alcoholgebruik het vermogen van het lichaam om voedingsstoffen op te nemen, waardoor niet voor het gebrek aan voeding kan worden gecompenseerd door het slikken van extra vitaminen.

Naast de diverse lichamelijke problemen, leidt een zware drinker vaak aan chronische vermoeidheid, overgevoeligheid, depressie, algemene persoonlijkheidsontreddering (o.a. door ontslag en scheiding als gevolg van het overmatige alcoholgebruik), en geheugenproblemen. Bovendien kan buitensporig gebruik van alcohol resulteren in ernstige geestelijke gezondheidsproblemen, waaronder diverse acute psychotische reacties. Degenen die voor een langere periode buitensporig veel drinken, kan een reactie genaamd alcohol-ontwenningsdelirium (voorheen bekend als delirium tremens) ontstaan. De kleinste geluiden of plotseling bewegende objecten kunnen aanzienlijke opwinding en agitatie veroorzaken. Een delirium duurt meestal 3 tot 6 dagen en wordt over het algemeen gevolgd door een diepe slaap. Wanneer iemand wakker wordt zijn er weinig symptomen overgebleven, maar vaak is de persoon zwaar gehavend en drinkt mogelijk enkele weken of maanden niet meer. Meestal wordt uiteindelijk echter wel weer overgegaan tot alcoholgebruik.
Een tweede alcohol-gerelateerde psychose is de persistente alcoholstoornis of alcohol amnestische stoornis (voorheen bekend als het syndroom van Korsakov; zie pagina 394 voor een casusbeschrijving). Het kernsymptoom is geheugenverlies, wat soms gepaard gaat met invulling van gebeurtenissen (confabulatie). Gedacht wordt dat de symptomen van deze stoornis verklaard kunnen worden door tekort aan vitamine B en andere voedingstekortkomingen.

Biologische causale factoren

De ontwikkeling van een alcoholverslaving is een complex proces bestaande uit vele onderdelen, welke in dit gedeelte zullen worden besproken.

Alcohol activeert de “pleasure pathway”. Het mesocorticolimbische dopamine pad (MCLP) is het centrum van psychoactieve drugactivatie in de hersenen. De MCLP bestaat uit neuronale cellen in het midden van de hersenen, zoals het ventrale tegmentale gebied, en is verbonden aan andere hersencentra, zoals de nucleus accumbens en de prefrontale cortex. Dit neuronale systeem is betrokken bij functies als emotiecontrole, geheugen en bevrediging. Alcohol (en andere psychoactieve drugs) produceert euforie door dit gebied te stimuleren. Druginname of gedrag dat leidt tot de activatie van het beloningssysteem in de hersenen worden bekrachtigd, waarmee verder gebruik wordt aangemoedigd. De blootstelling van de hersenen aan een verslavende drug verandert de neurochemische structuur en resulteert in een aantal gedragsmatige effecten. In het geval van voortgezet gebruik van de drug ontwikkelt zich neuroadaptatie of tolerantie voor en afhankelijkheid van het middel.

Vandaag de dag zijn veel experts het erover eens dat erfelijkheid waarschijnlijk een belangrijke rol speelt in iemands sensitiviteit voor de verslavende werking van drugs. Familie- en tweelingonderzoek heeft aangetoond dat problemen met betrekking tot alcoholmisbruik vaak in de familie voorkomen. Iemand die door zijn/haar alcoholverslaafde biologische ouder wordt opgevoed lijkt een grotere kans te hebben op het ontwikkelen van een alcoholverslaving dan iemand die door zijn/haar alcoholverslaafde adoptieouder wordt opgevoed.
Ook is er onderzoek gedaan naar pre-alcoholische persoonlijkheden. Een alcohol-risico persoonlijkheid is beschreven als iemand (meestal het kind van een alcoholist) die een predispositie ten opzichte van alcoholmisbruik heeft geërfd en die impulsief is, graag grote risico’s neemt en emotioneel stabiel is. Onderzoek suggereert dat pre-alcoholische mannen mogelijk eerder tolerantie voor alcohol ontwikkelen van lage-risico mannen.
Verder is er onderzoek dat suggereert dat bepaalde etnische groepen, met name Aziaten en inheemse Amerikanen abnormale fysiologische reacties op alcohol (ook wel “alcohol flush reaction” genoemd) hebben. Mogelijk verklaart dit waarom alcoholisme relatief minder voorkomt onder deze bevolkingsgroepen.
Uiteraard spelen niet alleen genen een rol en de exacte rol van genen in het ontwikkelen van een alcoholverslaving is nog onduidelijk.

Wanneer we het hebben over familiale of constitutionele verschillen, beperken we ons niet strikt tot genetische overerving. Ook leerfactoren lijken een belangrijke rol te spelen in de ontwikkeling van constitutionele of van vooraf bepaalde neigingen om bepaald gedrag te vertonen.

Psychosociale causale factoren

Niet alleen worden alcoholmisbruikers lichamelijk afhankelijk van alcohol, ook ontwikkelen ze een sterke psychologische afhankelijkheid – ze worden sociaal afhankelijk van de drug in de zin dat alcohol ze helpt te genieten van sociale situaties.

Stabiele familierelaties en ouderlijke sturing zijn extreem belangrijke vormende invloeden voor kinderen. Deze stabiliteit ontbreekt vaak in families van alcoholmisbruikers. De ervaringen en lessen die we op jonge leeftijd van belangrijke figuren leren, hebben een significante impact op ons als volwassenen. Een nauwkeurig onderzoeksprogramma gericht op het evalueren van de mogelijkheid dat negatieve socialisatiefactoren alcoholgebruik beïnvloeden, suggereert dat alcoholmisbruik onder ouders is geassocieerd met middelengebruik onder adolescenten. Dit bleek vooral verklaard te worden door gebrekkige opvoedvaardigheden of ouderlijk gedrag. Tevens bleek dat stress en negatief affect geassocieerd zijn met alcoholgebruik onder adolescenten.

Onderzoek heeft gesuggereerd dat persoonlijkheidsfactoren gerelateerd aan het hebben van een familiegeschiedenis van alcoholisme geassocieerd zijn met de ontwikkeling van alcoholgebruik-stoornissen. Kinderen van alcoholisten blijken sneller een alcoholverslaving te ontwikkelen. Andere mogelijke persoonlijkheidsfactoren zijn: emotionele onvolwassenheid, een buitensporige behoefte aan erkenning of waardering, lage frustratietolerantie, impulsiviteit, agressiviteit, en negatieve affectiviteit. Verder komt een alcoholverslaving vaak voor onder mensen met een andere psychische stoornis, waaronder een antisociale persoonlijkheidsstoornis, gedragsstoornis, depressie, en schizofrenie. Ook lijken veel patiënten (ongeveer 25-50%) die behandeld worden voor hun drugverslaving vaak hoge traumaniveaus te hebben. Het is echter belangrijk om voorzichtig te zijn met het onderscheiden van persoonlijkheidstrekken die aanwezig zijn voor en tijdens de verslaving. Het hoge psychopathologiepercentage onder alcoholverslaafden kan namelijk ook gevolg zijn van de effecten van de verslaving.

Mogelijk kan er ook een cognitieve verklaring worden geboden voor zowel beginnen met drinken, als door blijven gaan met drinken nadat iemand is begonnen alcohol te gebruiken. Veel mensen verwachten dat alcohol spanning en angst zal verlagen en seksueel verlangen en plezier in het leven zal verhogen. Volgens dit wederzijds-invloed model beginnen adolescenten te drinken als gevolg van verwachtingen dat het gebruik van alcohol hun populariteit en acceptatie onder leeftijdsgenoten zal vergroten.

Verder lijkt ook de intimiteit van relaties invloed te hebben; volwassenen met minder intieme en ondersteunende relaties lijken meer te drinken na verdriet of vijandigheid dan mensen met hechtere vriendschappen en meer positieve relaties. Ook huwelijks-, relatie- of familieproblemen lijken invloed te hebben op een buitensporig drinkpatroon.

Sociaal-culturele factoren

Het effect van culturele attitudes ten aanzien van alcohol blijkt uit verschillen tussen religies en culturen. Zo is het voor Moslims en Mormonen bijvoorbeeld verboden om alcohol te drinken. Alcoholisme komt dan ook veel minder vaak voor binnen deze groepen dan onder Europeanen. Fransen lijken het hoogste percentage (ongeveer 15% van de bevolking) alcoholisme te hebben.

Behandeling

Alcoholmisbruik en –verslaving zijn lastig te behandelen, omdat veel alcoholmisbruikers weigeren toe te geven dat ze een probleem hebben en vele die behandeling zoeken, stoppen vroegtijdig. In dit gedeelte worden zowel biologische, als psychosociale behandelstrategieën besproken. Over het algemeen lijkt een multidisciplinaire benadering van de behandeling van drankproblemen het meest effectief.

Biologische benaderingen omvatten een verscheidenheid aan behandelmaatregelen, zoals medicatie om (1) cravings te verminderen – zoals Antabuse en naltrexon, (2) de bijwerkingen van acute ontwenning (detoxificatie) te verminderen – zoals Valium en diazepam, en (3) overige (geestelijke) gezondheidsproblemen te behandelen die mogelijk ondergelegen zijn aan het drinkgedrag.

Wanneer de patiënt zijn/haar drinkgedrag onder controle heeft, wordt detoxificatie idealiter gevolgd door psychologische behandeling, waaronder familietherapie, groepstherapie, omgevingsinterventies, gedragstherapie en de benadering die wordt gebruikt door Anonieme Alcoholisten (AA) en familiegroepen. Groepstherapie lijkt effectief. Ook steun uit de omgeving blijkt een belangrijk ingrediënt voor het herstel van een alcoholmisbruiker.
Een interessante en vaak effectieve vorm van behandeling is gedragstherapie. Een voorbeeld hiervan is aversieve conditioneringstherapie, waarbij aversieve stimuli (zoals een elektrische schok) worden aangeboden naast alcoholconsumptie om op die manier het drinkgedrag te onderdrukken.
Een van de meest effectieve huidige procedures om alcoholmisbruikers te behandelen, is de cognitieve gedragsbenadering die wordt aangeraden door Marlatt en Witkiewitz. Deze benadering – ook wel de vaardigheden trainingsprocedure genoemd – combineert cognitieve gedragsinterventiestrategieën met de sociaal-leren theorie en het modeleren van gedrag.

Een praktische benadering van alcoholisme die herhaaldelijk succesvol is gebleken, is die van de AA. Deze groep opereert voornamelijk als zelfhulp counseling-programma waarbij zowel persoon-tot-persoon, als groepsrelaties worden benadrukt. Bijeenkomsten bestaan voornamelijk uit discussies over de problemen die de deelnemers ervaren met alcohol, vaak met verklaringen van degenen die gestopt zijn met drinken. Een belangrijk aspect van AA’s rehabilitatieprogramma, is dat het de last van persoonlijke verantwoordelijkheid lijkt te verlichten door alcoholisten helpen te accepteren dat alcoholisme, net als veel andere problemen, groter is dan dat ze zelf zijn. Hierdoor zien ze zichzelf niet als zwak, maar eerder als iemand met een aandoening; namelijk dat ze niet kunnen drinken, net zoals dat sommige mensen niet tegen bepaalde medicijnen kunnen.
Het gerapporteerde succes van AA is voornamelijk gebaseerd op anekdotische informatie en niet zozeer op objectief onderzoek naar behandelresultaten. Wel zijn er diverse studies die hebben aangetoond dat AA effectief is in het helpen van mensen bij het vermijden van alcoholconsumptie.

De uitkomst van behandeling van alcohol-gerelateerde stoornissen verschilt aanzienlijk afhankelijk van de bestudeerde populatie en de toegepaste behandelfaciliteiten en –procedures. Middelenmisbruikers die tevens zijn gediagnosticeerd met een persoonlijkheids-of stemmingsstoornis hebben vaak slechtere uitkomsten dan degenen met alleen alcoholmisbruikproblemen. Behandeling heeft de grootste kans van slagen wanneer een persoon zich realiseert dat hij/zij hulp nodig heeft, wanneer er adequate behandelfaciliteiten beschikbaar zijn, en wanneer de persoon regelmatig de behandeling bijwoont. Ook is een positieve cliënt-therapeut relatie van belang.
Terugval is een van de grootste problemen bij verslavingsstoornissen. Vandaar dat veel behandelingen ook gericht zijn op terugvalpreventie. In terugvalpreventietraining wordt cliënten geleerd om de schijnbaar irrelevante beslissingen die dienen als vroege waarschuwingssignalen van mogelijke terugval te herkennen. Hierbij wordt aandacht geschonken aan hoge-risico situaties (zoals feestjes) en cliënten hun eigen gevoeligheid voor terugval in te laten leren schatten. Daarnaast worden zij getraind om niet zo erg ontmoedigd te raken dat wanneer ze terugvallen, ze het vertrouwen in zichzelf verliezen.

11.2 Drugmisbruik en –afhankelijkheid

In tabel 11.2 op pagina 405 vind je overzicht van psychoactieve drugs die vaak geassocieerd worden met misbruik en verslaving. Drugmisbruik is een probleem geworden voor de hedendaagse maatschappij. Gedragspatronen van mensen die drugs misbruiken verschillen afhankelijk van (1) het soort, de hoeveelheid en de duur van het drugsgebruik, (2) iemands fysiologische en psychologische opmaak, en (3) de sociale omgeving waarin de drug gebruikt wordt.

Opium en hiervan afgeleide drugs (narcotica)

Opium is een mix van ongeveer 18 chemische substanties, ook wel bekend als alkaloïden. Morfine is een van de eerste alkaloïden en is zeer verslavingsgevoelig gebleken. Morfine en heroïne kunnen op verschillende manieren worden genomen: roken, snuiven (inhaleren), eten en injecteren net onder de huid (“skin popping”) of in het bloed (“mainlining”). Eén van de onmiddellijke effecten van mainlined of gesnoven heroïne is een euforische spasme (de rush) die ongeveer 60 seconden duurt. Andere onmiddellijke effecten zijn braken en misselijkheid. De rush wordt gevolgd door een high waarbij plezierige gevoelens van ontspanning en euforie domineren. Deze effecten duren 4-6 uur en worden – bij verslaafden – gevolgd door een negatieve fase die een verlangen naar meer van het middel produceert. Het gebruik van opiaten gedurende een lange periode resulteert over het algemeen in een lichamelijk verlangen naar de drug. Gebruikers van opiaten bouwen langzaam maar zeker een tolerantie op. Wanneer opiaten-verslaafden niet binnen ongeveer 8 uur een dosis van de drug krijgen, beginnen ze ontwenningsverschijnselen te vertonen. De ernst van deze symptomen verschilt per persoon. Meestal nemen deze symptomen na 3-4 dagen weer af.

Over het algemeen komt het leven van iemand die verslaafd is aan opiaten steeds meer in het teken te staan van het verkrijgen en gebruiken van drugs, wat veelal leidt tot sociaal onaangepast en manipulatief gedrag. Naast het verlagen van ethische en morele waarden, heeft verslaving nadelige lichamelijke effecten op iemands welzijn, zoals de verstoring van het immuunsysteem. Levensstijl factoren – zoals een slecht dieet en gebruik van onsteriele naalden – kunnen leiden tot verdere problemen. Daarnaast kan gebruik van een krachtige drug leiden tot overdosis, wat weer kan leiden tot de dood.
Er zijn geen eenduidige causale factoren gevonden voor de verslaving aan opiaten. Zowel genetische als omgevingsfactoren en de interactie hiertussen spelen een rol.

Onder heroïneverslaafden komt een antisociale persoonlijkheid vaak voor. Verder lijken opiatenverslaafden zeer impulsief en niet in staat om bevrediging uit te stellen. Ook nu is het weer belangrijk om voorzichtig te zijn met het onderscheiden van persoonlijkheidstrekken die aanwezig zijn voor en tijdens de verslaving. Het hoge psychopathologiepercentage onder narcoticaverslaafden kan namelijk ook gevolg zijn van de effecten van de verslaving.

Verslaving kan een manier van leven gaan worden. De meerderheid van de mensen die drugs injecteren zijn laag opgeleide en werkloze individuen uit minderheidsgroepen. Na verloop van tijd raken de meeste jonge verslaafden die zich aansluiten bij de drugscultuur steeds meer teruggetrokken van de maatschappij en onverschillig tegenover hun vrienden.

Behandeling van opiatenverslaving is in principe hetzelfde als die voor alcoholisme, in die zin dat het zich zowel richt op de lichamelijke, als psychologische factoren en ondersteuning biedt tijdens de ontwenningsperiode. In een ziekenhuissetting zijn de ongemakken van ontwenning minder abrupt. Bovendien worden hier vaak medicijnen toegediend die de distress verzachten.
Nadat de lichamelijke ontwenning over is, richt de behandeling zich op het helpen van een vroegere verslaafde bij het maken van een adequate aanpassing aan zijn/haar gemeenschap en het onthouden van verdere gebruik van opiaten. De prognose is echter ongunstig; veel cliënten stoppen vroegtijdig met de behandeling. Omdat ontwenning van heroïne niet het verlangen naar de drug weghaalt, is een kernelement van behandeling van heroïneverslaving de verlichting van dit verlangen, onder andere door middel van het medicijn methadon en buprenorfine.

Cocaïne en amfetaminen (stimulantia)

Net als opiaten kan cocaïne worden gesnoven, geslikt of geïnjecteerd, en veroorzaakt het een euforische staat van 4-6 uur, waarbij een gebruiker gevoelens van vertrouwen en tevredenheid ervaart. Echter, deze gelukzalige toestand kan vooraf worden gegaan door hoofdpijn, duizeligheid en rusteloosheid. Wanneer cocaïne chronisch wordt misbruikt, kunnen acute giftige, psychotische symptomen ontstaan. In tegenstelling tot de opiaten, stimuleert cocaïne de cortex van de hersenen, wat slapeloosheid en opwinding veroorzaakt en seksuele gevoelens stimuleert en benadrukt. Cocaïnemisbruik kan op de lange termijn cognitieve beperkingen veroorzaken. Cocaïnemisbruik kan leiden tot zowel psychische, als lichamelijke afhankelijkheid. Cocaïneontwenning kenmerkt zich door symptomen als depressie, vermoeidheid, een verstoord slaappatroon, en meer dromen. Cocaïnegebruik brengt vaak veel psychologische en levensproblemen met zich mee, onder andere door de hoeveelheid geld die ze uitgeven aan de drug.
Medicatie, waaronder naltrexon en methadon, is onderdeel van psychologische therapie en vermindert het verlangen naar cocaïne en verlicht de ontwenningssymptomen. Ook in het geval van de behandeling van cocaïneverslaving is er een hoog “drop-out” percentage. Een ander probleem is dat veel cocaïneverslaafden een antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychose-kwetsbare persoonlijkheden hebben, wat veelal leidt tot behandelresistentie.

Ook amfetaminen hebben een stimulerende werking. Amfetaminen worden in de medische praktijk gebruikt om eetlust te verminderen wanneer iemand moet afvallen, om mensen met narcolepsie te behandelen en om hyperactieve kinderen te behandelen. Vreemd genoeg hebben amfetaminen eerder een kalmerend dan stimulerend effect op veel van deze jonge mensen. Toch worden amfetaminen vooral gebruikt voor de high die het oplevert. Amfetaminen zijn zowel psychologisch, als lichamelijk verslavend en het lichaam bouwt een tolerantie op voor deze middelen. Wanneer de voorgeschreven dosering wordt overschreden, heeft amfetamineconsumptie een verhoogde bloeddruk, vergrote pupillen, onheldere of snelle spraak, overmatig zweten, trillingen, prikkelbaarheid, vermindering van eetlust, verwarring en slapeloosheid tot gevolg. Chronisch misbruik van deze drugs kan leiden tot hersenschade en een groot aantal vormen van psychopathologie, waaronder amfetaminepsychose.
Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van diverse behandelingen van amfetaminenverslaving.

Methamfetamine

Methamfetamine (ook wel bekend als “crystal” of “ice”) is een sterk verslavende stimulerende drug die een snelle en langdurige high kan veroorzaken. Het is een van de meest gevaarlijke illegale drugs vanwege de verraderlijke eigenschappen en ongewenste resultaten. De drug kan op verschillende manieren worden ingenomen; roken, snuiven, slikken of injecteren. Indien het wordt gerookt of geïnjecteerd, treden de effecten bijna onmiddellijk op. Methamfetamine verhoogt het dopamineniveau in de hersenen en langdurig gebruik veroorzaakt structurele veranderingen in de hersenen. De ernst van de psychiatrische symptomen die met de drug geassocieerd worden is significant gerelateerd aan de duur van het gebruik. Beëindiging van de drug nadat de persoon er gewend aan is geraakt, kan resulteren in leer-, geheugen- en cognitieve disfunctieproblemen, en ernstige geestelijke gezondheidsproblemen, zoals hallucinaties. Verslaafde methamfetaminegebruikers zijn erg resistent tegen behandeling en terugval is gebruikelijk.

Barbituraten (verdovende middelen)

Ook barbituraten zijn extreem gevaarlijk en worden geassocieerd met lichamelijke en psychologische afhankelijkheid en dodelijke overdoses. Barbituraten werden ooit op grote schaal toegepast door artsen om patiënten te kalmeren en slaap op te wekken. Ze werken als onderdrukkers om de werking van het CZS te onderdrukken en verminderen prestaties op cognitieve taken. Kort na inname ervaart iemand een gevoel van ontspanning, gevolg door een lichamelijke en intellectuele traagheid en slaperig gevoel. Overmatig gebruik van barbituraten leidt tot een verhoogde tolerantie en lichamelijke en psychologische afhankelijkheid. In tegenstelling tot tolerantie voor opiaten, verhoogt tolerantie voor barbituraten niet de hoeveelheid voor een dodelijke afloop. Dit betekent dat gebruikers gemakkelijk (on)bewust fatale overdoses kunnen innemen.
Vooral oudere mensen worden afhankelijk van deze drugs. Barbituraten worden vaak samen met alcohol gebruikt, wat de dood tot gevolg kan hebben, aangezien ze elkaars werking versterken.
In het geval van barbituratenverslaving zijn ontwenningssymptomen gevaarlijker, ernstiger en langduriger dan in het geval van opiatenverslaving. Deze symptomen kunnen worden verminderd door steeds kleinere doseringen van de barbituraat of een andere drug met soortgelijke effecten toe te dienen. Dit ontwenningsprogramma is nog steeds gevaarlijk.

Hallucinogenen: LSD en gerelateerde drugs

Hallucinogenen (ook wel psychedelica genoemd) verstoren sensorische beelden zodat iemand dingen op een andere en ongebruikelijke wijze hoort of ziet. Het krachtigste hallucinogeen is LSD. Deze drug veroorzaakt ongeveer 8 uur durende veranderingen in de zintuiglijke waarneming, stemmingswisselingen en gevoelens van depersonalisatie. Een LSD-ervaring is niet altijd plezierig en kan zelfs extreem traumatisch zijn (“bad trip”). Een interessant en ongebruikelijk fenomeen dat kan plaatsvinden is de flashback; een onvrijwillige herbeleving van perceptuele verstoringen of hallucinaties, weken of zelfs maanden nadat iemand de drug heeft ingenomen. LSD wordt voornamelijk door jonge mensen gebruikt binnen een “rave cultuur” of club scene.

Twee andere hallucinogenen zijn mescaline en psilocybine. Beide hebben geestverruimende en hallucinerende eigenschappen, maar het hoofdeffect is het laten ervaren van gebeurtenissen op een ongebruikelijke manier.

Ecstasy

Ecstasy (of MDMA) is zowel een hallucinogeen, als stimulerend middel die onder jonge mensen veel als party drug wordt gebruikt. Ongeveer 20 minuten na inname van Ecstacy (meestal in pil-vorm) ervaart iemand een “rush”-gevoel, gevolgd door een gevoel van kalmte, energie en welzijn. Deze effecten kunnen meerdere uren aanhouden. Ook gaat het gebruik vaak samen met een aantal negatieve gevolgen, zoals misselijkheid, zweten, tandenknarsen, spierkrampen, wazig zicht en hallucinaties. Net als met veel andere onwettige drugs, is het gebruik van Ecstasy geassocieerd met impulsiviteit en slecht oordelingsvermogen. Verder kan het negatieve psychologische en gezondheidsproblemen met zich meebrengen, waaronder paniekstoornis, psychose, geheugenbeperkingen en slaapapneu.

Marihuana

Marihuana is gerelateerd aan een sterkere drug; hasj. Beide worden over het algemeen gerookt. De specifieke effecten van marihuana verschillen sterk, afhankelijk van de kwaliteit en dosering van de drug, de persoonlijkheid en stemming van de gebruiker, de eerdere ervaringen van de gebruiker met de drug, de sociale setting, en de verwachtingen van de gebruiker. In de meeste gevallen ontstaat er een staat van milde euforie, gekenmerkt door verhoogde gevoelens van welzijn, versterkt waarnemingsvermogen en plezierige ontspanning, wat vaak samengaat met een gevoel van wegdrijven. Marihuana heeft invloed op iemands interne klok; het gevoel van tijd wordt verstoord, waardoor een gebeurtenis van enkele seconden veel langer kan lijken duren. Ook kan het korte termijn geheugen worden beïnvloed.
Veel marihuanagebruikers die stoppen met het gebruik ervaren oncomfortabele ontwenningsachtige symptomen, zoals nervositeit, spanning, slaapproblemen en veranderingen in eetlust. Psychologische behandelmethoden zijn effectief gebleken in het verminderen van marihuanagebruik bij volwassenen die afhankelijk waren van de drug.

Stimulantia: cafeïne en nicotine

Hoewel cafeïne wereldwijd geconsumeerd wordt, kan overmatig gebruik problemen veroorzaken. In tegenstelling tot verslaving aan drugs als alcohol of nicotine, levert ontwenning van cafeïne geen ernstige symptomen – behalve (milde) hoofdpijn – op. De cafeïne-gerelateerde stoornis omvat symptomen van rusteloosheid, nervositeit, opwinding, insomnia, spiertrekkingen en darmklachten. De hoeveelheid cafeïne die leidt tot intoxicatie verschilt per individu.

Er is sterk bewijs gevonden voor het bestaan van een nicotine-afhankelijkheid syndroom, wat bijna altijd tijdens de adolescentie begint. Ontwenningssymptomen worden gekenmerkt door een sterk verlangen naar nicotine, prikkelbaarheid, frustratie of woede, angst, concentratieproblemen, rusteloosheid, vertraagde hartslag, en toename in eetlust of gewicht. Deze symptomen duren meestal enkele dagen tot weken, afhankelijk van de omvang van de nicotinegewoonte.
De afgelopen drie decennia zijn er tal van behandelprogramma’s ontwikkeld om rokers te helpen met stoppen, waaronder sociale steungroepen, diverse farmacologische middelen die sigarettenconsumptie vervangen door veiligere vormen van nicotine-inname, zoals snoep of pleisters, en professionele behandeling met behulp van psychologische procedures, zoals (cognitieve) gedragsinterventies. Over het algemeen kan tabak-afhankelijkheid succesvol worden behandeld en de meeste programma’s blijken enig succes te boeken.

11.3 Gokstoornis

Pathologisch gokken is een progressieve stoornis die wordt gekenmerkt door een continu of tijdelijk verlies van controle over gokken, een preoccupatie met gokken en met het verkrijgen van geld om te gokken, en voortzetting van het gokgedrag ondanks de nadelige gevolgen (zie pagina 419 voor de DSM-5 criteria). Er is een hoge comorbiditeit tussen pathologisch gokken – ook wel “compulsief gokken” – en alcoholmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. Prevalentiepercentages verschillen per subpopulatie. Zo is het percentage onder alcoholisten hoger. Ook culturele factoren lijken een belangrijke rol te spelen in de ontwikkeling van gokproblemen. Pathologisch gokken is met name een probleem onder Zuidoost Aziatische vluchtelingen.
Compulsief gokken heeft significante invloed op het sociale, psychologische en economische welzijn van iemand en zijn/haar familie. Het lijkt een geleerd patroon dat zeer resistent is tegen uitdoving. De bekrachtiging die een persoon tijdens de introductiefase ontvangt (beginnersgeluk), is mogelijk een significante factor voor later pathologisch gokgedrag. Omdat iedereen zo nu en dan graag wint, kan het principe van periodieke bekrachtiging iemands voortgezette gokken, ondanks de excessieve verliezen, verklaren.
Behandeling van pathologische fokkers lijkt op die van andere verslavende stoornissen. De meest omvangrijke behandelbenadering is cognitieve gedragstherapie. Het aankaarten van familierelatieproblemen tijdens de behandeling, lijkt meer positieve uitkomsten op te leveren.

Wat ligt ten grondslag aan seksuele variaties, misbruik en disfuncties? - Chapter 12

In dit hoofdstuk zal eerst worden gekeken naar de psychologische problemen die seksuele voldoening moeilijk maken voor mensen – voornamelijk mannen – met ongebruikelijke seksuele interesses die op sociaal acceptabele wijze lastig te bevredigen zijn. Vervolgens zal worden ingegaan op seksueel misbruik. Tot slot zullen seksuele disfuncties worden besproken.

12.1 Sociaal-culturele invloeden op seksuele praktijken en normen

Hoewel sommige aspecten van seks(ualiteit) cross-cultureel zijn (zoals de grotere waarde die mannen hechten aan de aantrekkelijkheid van hun partner), zijn andere aspecten cultureel afhankelijk (zoals seks voor het huwelijk). Ook veranderen ideeën met betrekking tot acceptabel seksueel gedrag met de jaren. Omdat de invloed van tijd en plaats zo belangrijk is in het vormen van seksueel gedrag en seksuele attitudes, worden drie casussen besproken die illustreren op welke wijze opinies met betrekking tot “acceptabel” en “normaal” drastisch kunnen veranderen per tijdsgeest en cultuur.

Casus 1: Degeneratie- en onthoudingstheorie

Tijdens de jaren 1750 ontwikkelde Tissot de degeneratie theorie; de centrale overtuiging dat sperma noodzakelijk is voor fysieke en seksuele activiteit bij mannen en voor mannelijke kenmerken, zoals baardgroei. Volgens Tissot waren masturbatie en bezoek aan prostituees schadelijk, omdat het verspilling was van sperma en het zenuwstelsel hierdoor overgestimuleerd en uitgeput raakte. Graham’s onthoudingstheorie stamt af van de degeneratie theorie. Volgens Graham waren gezonde voeding, fysieke fitness en seksuele onthouding de belangrijkste voorwaarden voor de algemene volksgezondheid.

Pas in 1972 verklaarde de American Medical Association (AMA) dat masturbatie een normaal onderdeel was van de adolescente seksuele ontwikkeling.

Casus 2: Geritualiseerde homoseksualiteit in Melanesië

In tegenstelling tot westerse culturen, wordt binnen de Sambia stam in Melanesië homoseksualiteit door alle mannelijke adolescenten uitgeoefend in de context van mannelijke seksuele inwijdingsrites. Tijdens de vroege volwassenheid gaan deze mannen over naar heteroseksuele relaties.

Casus 3: Homoseksualiteit en Amerikaanse psychiatrie

Niet zo lang geleden was ook homoseksualiteit een taboe. In 1973 is homoseksualiteit officieel verwijderd uit de DSM en wordt vandaag de dag niet langer als psychische stoornis gezien.

12.2 Genderdysforie

Parafilieën

Mensen met een parafilie hebben terugkerende, intens seksueel opwindende fantasieën, seksuele driften, of gedragingen die over het algemeen betrekking hebben op (1) niet-menselijke objecten, (2) lijden of vernedering van zichzelf of de partner, of (3) kinderen of andere niet-toestemmende personen.

Een uitdaging waar onderzoekers voor staan in het classificeren van parafilieën als stoornis, is dat sommige parafilieën (met name pedofilie) als pathologisch beschouwd worden, zelfs wanneer de persoon met pedofiele gevoelens geen distress ervaart. Een tweede uitdaging is dat sommige parafiliecategorieën (zoals een voetfetisj) prima kunnen samengaan met psychologische gezondheid en tevredenheid. Parafilieën zijn ongebruikelijke seksuele interesses, maar hoeven niet schade te richten aan het individu die ze ervaart of anderen. Alleen als ze wel schade aanrichten (aan de persoon zelf of anderen in zijn/haar omgeving), worden ze gediagnosticeerd als stoornissen. In de DSM-5 zijn 8 specifieke parafilieën opgenomen:

1. Fetisjisme

2. Travestie fetisjisme

3. Voyeurisme

4. Exhibitionisme

5. Seksueel sadisme

6. Seksueel masochisme

7. Pedofilie

8. Frotteurisme (wrijven van het geslachtsgebied tegen een niet-toestemmend persoon).

Zie pagina 429 voor de DSM-5 criteria van de bovengenoemde parafilische stoornissen. Een extra categorie (parafilieën niet anders omschreven) omvat diverse zeldzamere stoornissen, zoals telefoonscatalogie, necrofilie, zoöfilie/bestialiteit, apotemnofilie en coprofilie.

Fetisjistische stoornissen

Fetisjisme wordt gekenmerkt door terugkerende, intens seksueel opwindende fantasieën, driften en gedragingen waarbij het gebruik van een niet-menselijk object of lichaamsdeel dat over het algemeen niet als erotisch wordt beschouwd nodig is voor seksuele bevrediging (zie pagina 430 voor een casusbeschrijving).

Travestiestoornis

Een heteroseksuele man die terugkerende, intens seksueel opwindende fantasieën, driften of gedragingen ervaart met betrekking tot het verkleden als een vrouw, kan gediagnosticeerd worden met travestiestoornis, wanneer hij significante distress of beperkingen ervaart die te wijten zijn aan de conditie (zie pagina 430-431 voor een casusbeschrijving). Travestie begint meestal tijdens de adolescentie. Onder travestie fetisjisten is de mate van autogynefilie – parafilische seksuele arousal door de gedachte of fantasie aan het vrouw-zijn – een sterke voorspeller voor genderdysforie en het verlangen naar geslachtsoperaties.

Voyeuristische stoornis

Iemand die gediagnosticeerd is met voyeurisme heeft terugkerende, intens seksueel opwindende fantasieën, driften of gedragingen met betrekking tot de observatie van nietsvermoedende vrouwen die zich uitkleden of stelletjes die seks hebben (zie pagina 431 voor een casusbeschrijving). Voyeurisme gaat vaak samen met exhibitionisme en sadomasochisme en crossdressing.

Exhibitionistische stoornis

De exhibitionistische stoornis wordt gekenmerkt door terugkerende, intens seksueel opwindende fantasieën, driften of gedragingen waarbij iemand zijn genitaliën aan anderen (meestal vreemden) wil laten zien onder ongepaste omstandigheden en zonder hun toestemming. Meestal is zorgt het shock-element bij het slachtoffer voor seksuele arousal. Exhibitionisme begint meestal tijdens de adolescentie of vroege volwassenheid. Het gaat vaak samen met voyeurisme, sadomasochistische interesses en crossdressing.

Frotteuristische stoornis

Frotteurisme is seksuele opwinding door het wrijven van de genitaliën tegen het lichaam van iemand die hier geen toestemming voor geeft. Het gaat vaak samen met voyeurisme en exhibitionisme.

Seksueel sadisme stoornis

Seksueel sadisme wordt gekenmerkt door terugkerende, intens seksueel opwindende fantasieën, driften of gedragingen met betrekking tot het toebrengen van psychologische of lichamelijke pijn bij een ander. Sadistische fantasieën omvatten vaak thema’s van dominantie, controle en vernedering. Een nauw gerelateerd, maar minder ernstig patroon is ‘bondage en discipline’. Veel mensen met seksueel sadisme hebben comorbide stoornissen, met name narcistische, schizoïde of antisociale persoonlijkheidsstoornissen.

Seksueel masochisme stoornis

In het geval van seksueel masochisme ervaart een persoon seksuele stimulatie en bevrediging door de ervaring van pijn en vernedering. De meeste sadomasochistische relaties zijn consensueel. Echter, er zijn ook zeldzame vormen van masochisme die problematische zijn, zoals auto-erotische verstikking, waarbij iemand seksueel opgewonden raakt door zichzelf te wurgen (zie pagina 434 voor een casusbeschrijving).

Causale factoren

Er zijn diverse kenmerken met betrekking tot de ontwikkeling van parafilieën. Allereerst zijn bijna alle personen met parafilieën mannen. Daarnaast beginnen de meeste parafilieën tijdens de pubertijd of vroege adolescentie. Ook hebben mensen met parafilieën vaak een sterke seksdrift, waarbij sommige mannen vele keren per dag masturberen. Ten slotte hebben de meeste mensen met parafilieën meer dan één parafilie. Mogelijke verklaringen dat deze stoornissen vaker bij mannen voorkomen, is dat mannen meer visueel zijn ingesteld dan vrouwen. Veel onderzoekers veronderstellen dat parafilieën het gevolg zijn van klassieke en operante conditionering en/of sociaal leren dat plaatsvindt door observatie en modeling.

Genderdysforie

Genderdysforie betreft het ongemak met de eigen geslachtsrelevante lichamelijke kenmerken of met de eigen gender (zie pagina 436-437 voor de DSM-5 criteria). De stoornis kan zowel tijdens de adolescentie of volwassenheid, als tijdens de kinderjaren worden gediagnosticeerd.

Genderdysforie tijdens de kinderjaren

Jongens met genderdysforie vertonen een opvallende preoccupatie met van oudsher vrouwelijke activiteiten. Meisjes met genderdysforie laten zich niet door hun ouders kleden in van oudsher vrouwelijke kleding en hebben liever jongenskleding en kort haar.

Deze meisjes willen graag een jongen zijn of opgroeien als een man. Crossgender gedrag wordt bij meisjes meer getolereerd dan bij jongens. De meeste jongens en meisjes worden tijdens de volwassenheid uiteindelijk tevreden met hun geslacht. Daarbij groeit het merendeel van de jongens op met een homo- of biseksuele oriëntatie en veel minder worden er uiteindelijk transseksueel. Ook sommige meisjes ontwikkelen op latere leeftijd een homo- of biseksuele oriëntatie, maar dit percentage is wel lager vergeleken met dat van jongens. Specialisten proberen de ontevredenheid van kinderen met betrekking tot hun biologische geslacht te behandelen en daarnaast de gespannen relaties met ouders en leeftijdsgenoten te verlichten. Daarnaast hebben kinderen met genderdysforie vaak andere algemene psychologische en gedragsproblemen, zoals angst- en stemmingsstoornissen, die therapeutische aandacht vragen. In Nederland krijgen jonge adolescenten met genderdysforie onder bepaalde omstandigheden een hormonale behandeling om de puberteit te vertragen, zodat ze kunnen beslissen hoe ze verder willen gaan; als man of als vrouw.

Transseksualiteit

Transseksualiteit is een zeer zeldzame stoornis waarbij een volwassen persoon het gevoel heeft dat hij/zij gevangen zit in het lichaam van het verkeerde geslacht en stappen onderneemt om zijn/haar geslacht te veranderen. Er blijken twee soorten man-naar-vrouw transseksuelen met zeer verschillende oorzaken en ontwikkelingsverloop: homoseksuele en autogynefilische transeksuelen. Homoseksuele transseksuele mannen zijn over het algemeen erg vrouwelijk en voelen zich aangetrokken tot andere biologische mannen. Echter, omdat deze transseksuelen zich als vrouw zien, definiëren ze hun seksuele oriëntatie vaak als heteroseksueel. Autogynefilische transseksuelen worden gemotiveerd door autogynefilie – een parafilie waarbij hun verlangen uitgaat naar gedachten, beelden of fantasieën van zichzelf als een vrouw.

De enige behandeling die effectief is gebleken, is operatieve geslachtsverandering, wat vooraf wordt gegaan door hormoonbehandeling. De grote meerderheid van de transseksuelen is tevreden met de operatie.

12.3 Seksueel misbruik

Seksueel misbruik betreft seksueel contact waarbij lichamelijke of psychologische dwang komt kijken, of waarbij in ieder geval één persoon niet redelijkerwijs kan instemmen met het contact. Pedofilie, incest en verkrachting vallen hieronder en alleen pedofilie is opgenomen in de DSM-5.

Seksueel misbruik tijdens de jeugd

Seksueel misbruik tijdens de kinderjaren kan gevolgen hebben op zowel de korte termijn (vrees, PTSS, seksuele ongepastheid en lage eigenwaarde), als op de lange termijn (psychopathologie tijdens de volwassenheid, waaronder borderline persoonlijkheidsstoornis, somatisatie stoornis met dissociatieve symptomen, dissociatieve identiteitsstoornis, en een groot aantal seksuele symptomen). Echter, een-derde van de seksueel misbruikte kinderen vertoont geen symptomen.

Wat onderzoeken naar mogelijk seksueel misbruik van kinderen lastig maakt, is dat deze vaak afhankelijk zijn van de rapportages en verklaringen van kinderen. Mensen geloven vaak in de verklaringen van kinderen, ongeacht hoe onwaarschijnlijk deze lijken. Echter, kinderen blijken gemakkelijk te kunnen worden geleid in het verzinnen van verhalen over gebeurtenissen die nooit hebben plaatsgevonden. De kans op het verzinnen van verhalen neemt toe wanneer de interviewers suggestieve vragen stellen, dezelfde vragen meerdere keren stellen en het meer bekrachtigen van bepaalde antwoorden. Onnauwkeurig ondervragen van kinderen kan dus snel leiden tot valse beschuldigingen.

Er is hevige discussie over de vraag of traumatische ervaringen volledig vergeten kunnen worden en dan op een of andere manier jaren later weer geheel intact herinnerd kunnen worden. Dus men dient voorzichtig te zijn met het aannemen van herinneringen aan seksueel misbruik tijdens de kinderjaren wanneer deze therapie opeens weer door de cliënt ‘herinnerd’ worden.

Pedofiele stoornis

Van een pedofiele stoornis (een parafilische stoornis) is sprake wanneer een volwassene terugkerende, intens seksuele driften of fantasieën heeft over seksuele activiteit met een pre-puberaal kind; het uitvoeren van deze verlangens is niet noodzakelijk voor de diagnose indien de verlangens emotionele distress veroorzaken bij de pedofiel. Bijna alle personen met pedofilie zijn man en ongeveer twee-derde van de slachtoffers zijn meisjes, meestal tussen de 8 en 11 jaar. Pedofilie wordt meestal als eerst gesignaleerd tijdens de adolescentie en houdt iemands hele leven aan.

Diverse studies tonen aan dat adolescente en volwassen mannen met pedofilie veel waarschijnlijker seksueel of lichamelijk zijn misbruikt tijdens hun jeugd dan verkrachters van volwassenen. Ook blijkt pedofilie beïnvloed te worden door neurobiologische factoren. Zo hebben mannen met pedofilie lagere IQ’s dan niet-pedofiele zedendelinquenten en kunnen er verschillen in hersenstructuur worden gedetecteerd, waarvan in ieder geval sommige van essentieel belang zijn voor normale seksuele ontwikkeling.

Incest

Incest betreft cultureel verboden seksuele relaties tussen familieleden. Incest levert vaak kinderen met psychische en lichamelijke problemen op, omdat de kans dat naaste genetische familieleden dezelfde recessieve genen (welke vaak negatieve biologische effecten hebben) delen als niet-familieleden. Ondanks dat het nauwelijks wordt gerapporteerd, is broer-zus incest de meest voorkomende vorm van incest, gevolgd door vader-dochter incest.

Verkrachting

Verkrachting betreft seksuele activiteit die plaatsvindt onder feitelijk of dreigend gewelddadige dwang door een persoon gericht op een ander. Meestal zijn het vrouwen die door mannen worden verkracht. Slachtoffers zijn vaak fysiek aantrekkelijke vrouwen in de tiener of twintigerjaren. Alle verkrachters blijken tot op zekere hoogte zowel agressieve, als seksuele motieven te hebben.

Naast het fysieke trauma waar het slachtoffer mee te maken krijgt, kan ook het psychisch trauma zeer ernstige gevolgen hebben, zoals PTSS. Dit gaat vaak gepaard met ernstige seksuele problemen.

De verkrachter is vaak een jonge man, afkomstig uit een lage sociaal-economische klasse en meestal met een strafblad. Ook hebben verkrachter vaak tijdens de jeugd te maken gehad met seksueel misbruik, een gewelddadige thuissituatie en een inconsistente opvoeding. Een subcategorie verkrachter, date rapists, hebben een wat anders demografisch profiel. Dit zijn vaak jonge mensen uit een midden of hogere klasse die zelden een strafblad hebben. Echter, net als andere verkrachters worden date rapists gekenmerkt door een promiscue seksleven, vijandige mannelijkheid, en een emotioneel afstandelijke, roofzuchtige persoonlijkheid. Ze verschillen van doorsnee verkrachters in het feit dat ze minder impulsieve en antisociale gedragingen laten zien.

Sommige verkrachters hebben een parafilie, zoals exhibitionisme en voyeurisme. Daarnaast vertonen veel verkrachters tekorten in sociale en communicatieve vaardigheden, en in cognitieve inschattingen van de gevoelens en intenties van vrouwen.

Behandeling en terugval van zedendelinquenten

De effectiviteit van behandeling van zedendelinquenten is controversieel. Over het algemeen komt terugval minder vaak voor onder zedendelinquenten dan onder andere criminelen. Echter, terugvalcijfer zijn ook weer afhankelijk van het type zedendelict: met name zedendelinquenten met afwijkende seksuele voorkeuren laten hoge terugvalcijfers zien. Uit een recente review is gebleken dat seksueel geweld de sterkste voorspeller voor terugval was. Andere voorspellers waren negatieve sociale invloeden, gebrekkig cognitief probleem oplossend vermogen en eenzaamheid.

Interventies voor zedendelinquenten hebben over het algemeen minstens één van de volgende vier doelen: (1) aanpassen van seksuele arousal- en aantrekkingspatronen, (2) aanpassen van cognities en sociale vaardigheden, (3) veranderen van gewoontes of gedrag die de kans op terugval vergroten, en (4) verminderen van de seksuele drift. Een voorbeeld van een behandeling is aversietherapie, waarbij een parafilische stimulus gepaard gaat met een aversieve gebeurtenis. Hoewel aversietherapie in laboratoriumsettings enigszins effectief lijkt, is het niet zeker in hoeverre deze therapeutische verandering zich generaliseert naar de echte wereld. Aversietherapie wordt ook niet langer op zichzelf toegepast. Overige psychologische behandelingen, zoals cognitieve herstructurering en sociale vaardigheidstraining, zijn gericht op het verminderen van de kans op terugval. Hoewel sommige studies positieve effecten hebben gevonden van deze behandelingen, hebben andere studies weer geen verschillen gevonden tussen behandelde en onbehandelde zedendelinquenten. Naast de bovenstaande psychologische interventies, worden er ook biologische interventies toegepast. De afgelopen jaren is gebleken dat antidepressiva van de SSRI-categorie bevorderlijk is bij de behandeling van een verscheidenheid aan parafilieën doordat ze de parafilische verlangens en het gedrag verminderen. Echter, deze medicatie is niet effectief bij zedendelinquenten. De meest controversiële behandeling voor deze groep is operatieve of chemische castratie. Ondanks dat deze interventie effectief is, achten velen de behandeling bruut, onethisch en mensonterend. Veel behandelprogramma’s maken vandaag de dag gebruik van een combinatie van hormoontherapie en cognitieve gedragsinterventies.

12.4 Seksuele disfuncties

De term seksuele disfunctie verwijst naar tekorten in het verlangen naar seksuele bevrediging of in het vermogen dit te kunnen bereiken. Seksuele disfuncties kunnen veroorzaakt worden door zowel psychologische als lichamelijke factoren. Onderzoeker en clinici onderscheiden vier verschillende fasen van de menselijke seksuele respons:

1. De verlangfase, welke bestaat uit fantasieën over seksuele activiteit of een gevoel van verlangen naar seksuele activiteit.

2. De arousalfase, welke wordt gekenmerkt door een subjectief gevoel van seksueel genot en fysiologische veranderingen die ontstaan bij dit subjectieve genot (zoals een erectie).

3. Het orgasme, waarbij er sprake is van een ontlading van seksuele spanning en een piek van seksueel genot.

4. Resolutie, waarbij de persoon een algemeen gevoel van ontspanning en welzijn ervaart.

Volgens de DSM-5 kunnen stoornissen zich in elk van de eerste drie stadia voordoen (zie pagina 451-452 voor de criteria van verschillende seksuele disfuncties).

Seksuele disfuncties bij mannen

Hypoactief seksueel verlangen stoornis (HSDD) wordt gekenmerkt door lage niveaus van seksuele gedachten, verlangens of fantasieën. Hoewel er over het algemeen meer onderzoek is gedaan naar seksuele disfuncties bij mannen, is dit een stoornis waar onder mannen relatief weinig aandacht naar uit is gegaan, vooral vergeleken met de vrouwelijke variant. De stoornis lijkt vaker voor te komen onder oudere mannen en lijkt voornamelijk tijdelijk in plaats van chronisch van aard. Typische situationele risicofactoren zijn depressie en relatiestress. Bij mannen met lage testosteronniveaus, werpen testosteroninjecties hun vruchten af. Echter, omdat psychologisch factoren een grote rol lijken te spelen, zijn psychologische interventies waarschijnlijk effectiever voor andere mannen bij wie de testosteronlevels normaal zijn.

Een erectiestoornis wordt gekenmerkt door het niet kunnen bereiken of vasthouden van een erectie. Prestatieangst lijkt een sterke voorspeller voor deze disfunctie. Ook kan het gebruik van medicatie, zoals sommige antidepressiva (met name de SSRI’s) van grote invloed zijn. De meest voorkomende oorzaak van een erectiestoornis bij oudere mannen zijn vaatziekten, waardoor er minder bloed naar de penis stroomt of de penis minder goed in staat is om bloed vast te houden. Ook ziekten die het zenuwstelsel beïnvloeden, zoals multipele sclerose, kunnen erectieproblemen veroorzaken.

Er zijn verschillende behandelingen – voornamelijk medische – ontwikkeld, waaronder: (1) medicatie die een erectie bevorderen, zoals Viagra; (2) injecties van spierverslappende medicijnen in de erectiekamers, en (3) een vacuümpomp. De algemene effectiviteitscijfers van erectie-bevorderende medicatie zijn 40-80%, maar de tevredenheidscijfers zijn veel lager, wellicht omdat deze medicatie geen invloed heeft op het seksueel verlangen of bevrediging, wat mogelijk meer geassocieerd is met psychologische en relationele factoren.

Een vroegtijdige ejaculatiestoornis wordt gekenmerkt door persistente en terugkerende orgasmes en ejaculatie met minimale seksuele stimulatie. Het kan plaatsvinden voor, tijdens, of kort na penetratie en voordat de man het wil. Het leidt vaak tot gevoelens van schaamte. Het is de meest voorkomende mannelijke seksuele disfunctie tot in ieder geval de leeftijd van 59 jaar.

Vroeger werden vaak gedragsinterventies toegepast, zoals de ‘pause-and-squeeze’ techniek. De afgelopen jaren is men zich meer gaan richten op het gebruik van farmacologische interventies, zoals serotonine heropname blokkers.

Een vertraagde ejaculatiestoornis wordt gekenmerkt door een persistent onvermogen om tijdens geslachtsgemeenschap te ejaculeren. Het overgrote deel van de mannen kan wel door andere stimulerende manieren – zoals masturbatie – een orgasme bereiken.

Psychologische behandelingen omvatten relatietherapie waarbij de man probeert om orgasmes te krijgen tijdens geslachtsgemeenschap in plaats van via masturbatie. Ook kan een interventie het accent leggen op het verminderen van prestatieangst.

Seksuele disfuncties bij vrouwen

De vrouwelijke seksuele interesse/arousal stoornis wordt gekenmerkt door een disfunctioneel laag verlangen en disfunctioneel lage seksuele arousal. In de meeste gevallen lijken psychologische factoren – zoals depressie of angststoornissen, ontevredenheid over de relatie en dagelijkse zorgen – een belangrijke rol te spelen. Ook is er bewijs dat biologische factoren – zoals een zeer laag testosteronniveau, leeftijd of medicatie (met name SSRI’s)– soms een rol kunnen spelen.

Sommige medicatie, waaronder bupropion (een atypisch antidepressivum), lijken de seksuele arousal en orgasmefrequentie te kunnen doen toenemen. Er zijn geen gevestigde psychotherapieën voor hypoactief seksueel verlangen. Therapeuten richten zich meestal op educatie, communicatietraining, cognitieve herstructurering van disfunctionele overtuigingen met betrekking tot seksualiteit, seksuele fantasietraining en sensate focus training. Aangezien relatieproblemen en zorgen met betrekking tot het eigen lichaamsbeeld vaak sterk bijdragen aan een verminderd seksueel verlangen, kan het bevorderlijk zijn hier aandacht aan te besteden.

De genito-pelvische pijn/penetratiestoornis wordt gekenmerkt door genitale pijn met spierspanning en vrees en angst gerelateerd aan genitale pijn of penetrerende seksuele activiteit. De stoornis heeft eerder biologische dan psychologische oorzaken, zoals acute of chronische infecties of ontstekingen van de vagina of interne voortplantingsorganen, vaginale atrofie, vaginale littekens of onvoldoende seksuele arousal. In sommige gevallen blijken cognitieve gedragsinterventies – waaronder educatie over seksualiteit, cognitieve herstructurering, geleidelijke vaginale verwijdingsoefeningen om penetratie te vergemakkelijken, en progressieve spierontspanning – effectief. Ook medische interventies, zoals de operatieve verwijdering van de vulva vestibule, kan zeer succesvol zijn.

De vrouwelijke orgasmestoornis wordt gediagnosticeerd bij vrouwen die gemakkelijk seksueel opgewonden raken en kunnen genieten van seksuele activiteit, maar die een persistente of terugkerende vertraging van of uitblijven van orgasme ervaren en hierdoor distressed zijn. De oorzaken zijn niet echt bekend. Men heeft verondersteld dat een angstig/zorgelijk en ontoereikend gevoel op het gebied van seksuele relaties een rol spelen. Mogelijke biologische factoren zijn inname van SSRI’s als antidepressiva.

Voor degenen die hulp zoeken, is het belangrijk onderscheid te maken tussen levenslange en situationele orgasmedisfunctie. Cognitieve gedragsinterventies omvatten educatie over vrouwelijke seksualiteit en seksuele anatomie. Daarnaast worden er gerichte masturbatieoefeningen meegegeven, waar op een later moment ook de partner bij betrokken kan worden. Deze programma’s zijn zeer effectief bij vrouwen met een levenslange orgasmedisfunctie in de zin dat ze in ieder geval door middel van masturbatie tot een orgasme kunnen komen. Echter, in sommige gevallen blijft het lastig om samen met een partner tot een orgasme te komen. Situationele anorgasmia blijkt lastiger te behandelen, mogelijk omdat dit meer geassocieerd is met relatieproblemen welke wellicht ook lastig te behandelen zijn.

Welke persoonlijkheidsstoornissen onderscheidt de DSM-V? - Chapter 13

Persoonlijkheid is de verzameling unieke trekken en gedragingen die een individu kenmerken. Vandaag de dag wordt uitgegaan van het vijf-factoren model van persoonlijkheidstrekken, waaronder de volgende 5 dimensies vallen: neuroticisme, extraversie/introversie, openheid voor ervaring, altruïsme, en consciëntieusheid.

13.1 Klinische kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen

Twee van de algemene kenmerken waardoor de meeste persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt worden, zijn chronische interpersoonlijke problemen en problemen met de eigen identiteit of ‘sense of self’. Volgens de algemene DSM-5 criteria moet iemands continue gedragspatroon niet alleen pervasief en onbuigzaam, maar ook stabiel en van lange duur zijn. Daarnaast moet het klinisch significante distress of beperkingen in het functioneren veroorzaken, wat zich uit in minstens twee van de volgende gebieden: cognitie, affectiviteit, interpersoonlijk functioneren, of impuls controle. Persoonlijkheidsstoornissen worden gegroepeerd in drie clusters:

1. Cluster A: dit cluster omvat paranoïde, schizoïde en schizotype persoonlijkheidsstoornissen.

2. Cluster B: omvat histrionische, narcistische, antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornissen.

3. Cluster C: omvat vermijdende, afhankelijke en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen.

13.2 Problemen rondom onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen

Problemen met diagnostiek

Er dient voorzichtigheid te worden geboden met betrekking tot de diagnose van persoonlijkheidsstoornissen, omdat op dit vlak vaker dan bij andere stoornissen verkeerde diagnoses worden gesteld. Dit komt onder andere door de niet helder gedefinieerde criteria. Hoewel bepaalde aspecten van de diagnostische betrouwbaarheid substantieel vergroot werden dankzij de ontwikkeling van semigestructureerde interviews en zelfrapportage vragenlijsten, zijn er door de veelal lage overeenstemming tussen diagnoses op basis van verschillende gestructureerde interviews of zelfrapportage vragenlijsten nog altijd veel problemen met de betrouwbaarheid en validiteit van deze diagnoses. Vandaar dat hier veel onderzoek naar is gedaan. Een van de meest invloedrijke modellen is het vijf-factoren model, wat berust is op het eerder genoemde vijf-factoren model van normale persoonlijkheid. Om de tal van manieren waarop mensen van elkaar verschillen te kunnen verklaren, bestaan de vijf basis persoonlijkheidstrekken uit sub-componenten of facetten (zie tabel 13.2 op pagina 470 voor een overzicht).
Binnen een dimensionale benadering kunnen normale persoonlijkheidstrekdimensies worden gegoten in corresponderende domeinen die meer pathologische extremen van deze dimensies representeren: negatieve affectiviteit (neuroticisme), losmaking (extreme introversie), antagnoisme (extreem laag altruïsme), en disinhibitie (extreem lage consciëntieusheid). Een vijfde dimensie, namelijk psychoticisme, lijkt geen pathologische extreme van de laatste dimensie van normale persoonlijkheid (openheid). Het is eerder een weerspiegeling van trekken die lijken op de symptomen van psychotische stoornissen.

Problemen met het bestuderen van de oorzaken van persoonlijkheidsstoornissen

Er is relatief weinig bekend over de causale factoren die betrokken zijn bij de ontwikkeling van de meeste persoonlijkheidsstoornissen. Dit heeft te maken met het feit dat persoonlijkheidsstoornissen pas aandacht kregen nadat ze in 1980 voor het eerst in de DSM verschenen. Daarnaast is er sprake van een hoog comorbiditeitsniveau, waardoor het lastig is te achterhalen welke causale factoren geassocieerd zijn met welke (persoonlijkheids)stoornis. Weer een ander probleem is het feit dat er weinig prospectieve studies zijn gedaan naar persoonlijkheidsstoornissen. Een biologische factor die in verband is gebracht met persoonlijkheidsstoornissen, is het temperament van een kind. Enkele van de meest belangrijke temperamentdimensies zijn negatieve emotionaliteit, socialisatie versus sociale inhibitie/verlegenheid, en activiteitsniveau.
Onder psychologische factoren wordt gedacht dat op leren gebaseerde gewoontepatronen en onaangepaste cognitieve stijlen een rol spelen. Veel van deze onaangepaste gewoontes en cognitieve stijlen zouden voortkomen uit verstoorde ouder-kind hechtingsrelaties. Ook van ouderlijke psychopathologie en ineffectieve opvoeding wordt verondersteld dat het een rol speelt.
Tot slot wordt van diverse soorten sociale stressoren, maatschappelijke veranderingen en culturele waarden gedacht dat ze kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen.

13.3 Cluster A persoonlijkheidsstoornissen

Mensen met een cluster A persoonlijkheidsstoornis vertonen ongebruikelijke gedragingen, zoals wantrouwen en achterdocht.

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis

De paranoïde persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een pervasieve achterdocht en wantrouwen van anderen, wat leidt tot tal van interpersoonlijke problemen (zie pagina 469 voor de DSM-5 criteria en een casusbeschrijving). Mensen met deze stoornis zien zichzelf vaak als onschuldig en geven in plaats daarvan anderen de schuld van hun eigen fouten en mislukkingen.

Er is weinig bekend over belangrijke causale factoren. Er lijkt een bescheiden genetische kwetsbaarheid voor de paranoïde persoonlijkheidsstoornis zelf die mogelijk plaatsvindt door de erfelijkheid van hoge niveaus van antagonisme (laag altruïsme) en neuroticisme. Psychosociale causale factoren die mogelijk een rol spelen zijn ouderlijke verwaarlozing of misbruik en blootstelling aan gewelddadige volwassenen.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Mensen met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis zijn vaak niet in staat om sociale relaties te vormen en hebben vaak geen interesse om zich hiervoor in te zetten (zie pagina 471 voor de DSM-5 criteria en een casusbeschrijving). Als gevolg hebben ze vaak geen goede vrienden. Deze mensen zijn niet in staat hun gevoelens te uiten en worden door anderen als koud en afstandelijk gezien. Ze vertonen extreem hoge niveaus van introversie en lage niveaus van openheid.

Ook nu is er weinig bekend over belangrijke causale factoren. Sommige theoretici hebben verondersteld dat de ernstige verstoring in socialisatie mogelijk te wijten is aan ernstige beperkingen in een onderliggend systeem. Cognitieve theoretici suggereren dat individuen met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis koel en afzijdig gedrag vertonen vanwege onaangepaste onderliggende schema’s die ervoor zorgen dat ze zichzelf als zelfvoorzienende einzelgängers en anderen als opdringerig zien. Helaas is onbekend waarom sommige mensen dergelijke disfunctionele overtuigingen ontwikkelen.

Schizotype persoonlijkheidsstoornis

Ook mensen met een schizotype persoonlijkheidsstoornis zijn extreem introvert en hebben pervasieve sociale en interpersoonlijke tekorten. Daarnaast hebben ze cognitieve en perceptuele verstoringen, en eigenaardigheden excentriciteiten in hun communicatie en gedrag (zie pagina 471 voor een casusbeschrijving en pagina 472 voor de DSM-5 criteria). Hoewel ze meestal het contact met de realiteit behouden, worden mensen met deze stoornis gekenmerkt door sterk gepersonaliseerde en achterdochtige denkpatronen. Bovendien kunnen zij onder extreme druk kortstondige psychotische symptomen ervaren.

Er is veel onderzoek gedaan naar deze stoornis. Er lijkt sprake van een gemiddelde erfelijkheid. De biologische associaties tussen de schizotype persoonlijkheidsstoornis en schizofrenie zijn opmerkelijk. Diverse studies hebben hetzelfde tekort in het vermogen om een bewegende target visueel te volgen gevonden. Ook zijn er diverse andere milde beperkingen in het cognitief functioneren gevonden, waaronder aandachts- en werkgeheugentekorten. Ook hebben zowel mensen met schizofrenie, als mensen met een schizotype persoonlijkheidsstoornis tekorten in het vermogen om aandacht op een tweede stimulus die snel volgt na de presentatie van een eerste stimulus te inhiberen. Ten slotte vertonen ze taalabnormaliteiten.

13.4 Cluster B persoonlijkheidsstoornissen

Mensen met een Cluster B persoonlijkheidsstoornis zijn vaak dramatisch, emotioneel en onberekenbaar.

Histrionische persoonlijkheidsstoornis

De histrionische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door buitensporig aandacht-zoekend gedrag en emotionaliteit (zie pagina 474 voor de DSM-5 criteria en een casusbeschrijving). Mensen met deze stoornis voelen zich vaak niet gewaardeerd wanneer ze niet in het middelpunt van de aandacht staan.

Ook naar deze persoonlijkheidsstoornis is weinig onderzoek gedaan. De histrionische persoonlijkheidsstoornis vertoont veel comorbiditeit met de diagnoses van borderline, antisociale, narcistische en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Er is enig bewijs voor een genetisch verband met de antisociale persoonlijkheidsstoornis, waarbij het idee is dat er mogelijk sprake is van een gezamenlijke onderliggende predispositie die zich bij vrouwen over het algemeen uit in een histrionische persoonlijkheidsstoornis en bij mannen als een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Cognitieve theoretici benaderukken het belang van onaangepaste schema’s rondom de behoefte aan aandacht om op die manier de eigenwaarde te valideren. Er is nog geen systematisch onderzoek gedaan naar hoe deze disfunctionele overtuigingen zich ontwikkelen.

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis vertonen een overdreven gevoel van eigenbelang, een preoccupatie met bewonderd worden, en een gebrek aan empathie voor de gevoelens van anderen (zie pagina 475 voor de DSM-5 criteria en pagina 476 voor een casusbeschrijving). Veel studies ondersteunen het idee van twee subtypen narcisme: grandioos en kwetsbaar narcisme. De grandioze presentatie van narcistische mensen wordt geuit door trekken die gerelateerd zijn aan belangrijkheid, agressie en dominantie. Deze trekken worden gereflecteerd in een sterke neiging om de eigen vaardigheden en prestaties te overschatten en die van anderen te onderschatten. Kwetsbare narcisten hebben een zeer fragiel en onstabiel gevoel van eigenwaarde. Voor deze individuen is arrogantie en genadigheid slechts een façade voor intense schaamte en hypergevoeligheid voor afwijzing en kritiek.
Er is toenemend bewijs dat de twee presentatie van narcisme gerelateerd zijn, maar op belangrijke punten verschillen. Beide subtypen narcisme worden geassocieerd met hoge niveaus van interpersoonlijk antagonisme, laag altruïsme, en kortzichtigheid. Echter, de grandioze narcist scoort buitengewoon laag op bepaalde facetten van neuroticisme en hoog op extraversie. De kwetsbare narcist, daarentegen, heeft juist hoge niveaus van negatieve affectiviteit/neuroticisme. Een andere trek die de twee subtypen delen, is de onwelwillendheid on het onvermogen om het perspectief van anderen aan te nemen.

De grandioze en kwetsbare vormen van narcisme blijken geassocieerd met verschillende causale factoren. Grandioos narcisme wordt geassocieerd met ouderlijke overwaardering. Kwetsbaar narcisme, daarentegen, wordt geassocieerd met emotioneel, lichamelijk en seksueel misbruik, alsook met opdringerige, controlerende en kille opvoedstijlen.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) veronachtzamen en schenden voortdurend de rechten van anderen door middel van bedrieglijk, agressief of antisociaal gedrag. Over het algemeen hebben ze geen spijt van hun daden (zie pagina 476 voor een casusbeschrijving).

Borderline persoonlijkheidsstoornis

Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) wordt gekenmerkt door impulsiviteit en instabiliteit met betrekking tot interpersoonlijke relaties, zelfbeeld en stemmingen (zie pagina 477 voor de DSM-5 criteria en pagina 478 voor een casusbeschrijving). Het centrale kenmerk van BPS is affectieve instabiliteit, wat zich uit in ongebruikelijk intense emotionele responsen op omgevingstriggers en een vertraagd herstel naar een baseline emotionele toestand. Daarnaast hebben ze een sterk instabiel zelfbeeld. Een ander zeer belangrijk kenmerk is impulsiviteit, gekenmerkt door snelle reacties op omgevingstriggers zonder stil te staan bij of te bekommeren over lange termijn gevolgen. Ook zelfmutilatie is een kenmerk. Echter, veel mensen die doen aan zelfmutilatie, hebben geen BPS.
Naast de affectieve en impulsieve gedragssymptomen, vertoont zo’n 75% van de mensen met BPS ook cognitieve symptomen, waaronder relatief korte episode waarin ze het contact met de realiteit lijken hebben te verloren en wanen of andere psychotisch-achtige symptomen ervaren.

BPS veroorzaakt significante beperkingen in het sociaal, academisch en beroepsmatig functioneren. Het treedt vaak samen op met een verscheidenheid aan andere stoornissen, zoals unipolaire en bipolaire stemmingsstoornissen, angststoornissen, eetstoornissen en middelenmisbruik. Ook komt BPS vaak samen voor met andere persoonlijkheidsstoornissen, vooral histrionische, afhankelijke, antisociale en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen.

Onderzoek suggereert dat genetische factoren een significante rol spelen in de ontwikkeling van BPS. Deze erfelijkheid is mogelijk deels een gevolg van het feit dat persoonlijkheidstrekken van affectieve instabiliteit en impulsiviteit – welke beide prominent aanwezig zijn bij BPS – zelf deels erfelijk zijn. Ook lijken bepaalde delen van het 5-HTT gen en andere genen die betrokken zijn bij de regulatie van dopamineoverdracht geassocieerd met BPS. Andere biologische factoren die een rol lijken te spelen zijn verlaagd functioneren van serotonine, hyperresponsiviteit in het noradrenergische systeem, verkleind volume in de hippocampus en amygdala.
Op het gebied van psychosociale factoren lijken tegenspoed en mishandeling tijdens de jeugd geassocieerd met BPS op volwassen leeftijd. Ondanks dat dit door veel onderzoeken wordt bevestigd, hebben veel van deze studies gebreken en kunnen helaas niet met zekerheid stellen dat jeugdtrauma’s een causale rol spelen. Allereerst is het overgrote deel van het bewijs afkomstig van retrospectieve zelfrapportages van mensen die bekend staan om hun overdreven en verstoorde visies van andere mensen. Daarnaast is kindermisbruik zeker geen specifieke risicofactor voor borderline pathologie, aangezien het ook vaak wordt gerapporteerd in het geval van andere (persoonlijkheids)stoornissen. Ten slotte vindt kindermisbruik bijna altijd plaats binnen families met diverse andere pathologie, zoals huwelijksproblemen en huiselijk geweld. Deze factoren zijn mogelijk belangrijker voor de ontwikkeling van BPS dan de mishandeling zelf.
De multidimensionale diathese-stresstheorie van BPS stelt dat mensen die hoge niveaus van impulsiviteit en affectieve instabiliteit hebben, mogelijk een diathese hebben om BPS te ontwikkelen, maar dat dit alleen gebeurt wanneer er sprake is van bepaalde psychologische risicofactoren.

13.5 Cluster C persoonlijkheidsstoornissen

Mensen met een Cluster C persoonlijkheidsstoornis vertonen vaak angst, iets wat niet voorkomt bij de andere twee clusters.

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis

De vermijdende persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door extreme sociale inhibitie en introversie, wat leidt tot levenslange patronen van beperkte sociale relaties en weigering van het aangaan van sociale interacties (zie pagina 481 voor de DSM-5 criteria en een casusbeschrijving). In tegenstelling tot mensen met een schizoïde persoonlijkheid, genieten mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis niet van hun eenzaamheid; hun onvermogen om comfortabel met andere mensen om te gaan, veroorzaakt acute angst en gaat samen met een lage eigenwaarde en een extreem zelfbewustzijn, wat weer vaak geassocieerd wordt met depressie. Het onderscheid tussen de vermijdende persoonlijkheidsstoornis en gegeneraliseerde sociale fobie is wat vaag. Talloze studies hebben substantiële overlap tussen deze twee stoornissen gevonden. Wel lijken mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis iets hogere niveaus van disfunctie en distress en meer consistente gevoelens van lage eigenwaarde te ervaren.

Een geïnhibeerd temperament dient mogelijk als de diathese die kan leiden tot een vermijdende persoonlijkheidsstoornis wanneer kinderen emotionele mishandeling, afwijzing of vernedering door ouders die verder weinig affectie tonen.

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis hebben een extreme behoefte om verzorgd te worden, wat leidt tot aanhankelijk en onderdanig gedrag (zie pagina 483 voor de DSM-5 criteria). Ook vertonen ze acute angst voor de mogelijkheid van scheiding of soms zelfs wanneer ze alleen moeten zijn, omdat ze zichzelf als onbekwaam beschouwen. Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis hebben ook redelijk vaak een comorbide diagnose van stemmings-, angst-, en eetstoornissen. In termen van het vijf-factoren model is de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis geassocieerd met hoge niveaus van neuroticisme en altruïsme.

Diverse persoonlijkheidstrekken die kenmerkend zijn voor de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, zoals neuroticisme en altruïsme, hebben een genetische component. Het is mogelijk dat mensen met deze deels genetische gebaseerde predisposities voor afhankelijkheid en angstigheid kwetsbaar zijn voor de ongunstige effecten van autoritaire en overbeschermende ouders. Dit zorgt er mogelijk voor dat kinderen gaan geloven dat hun welzijn afhankelijk is van anderen en zelf incompetent zijn. Volgens cognitieve theoretici hebben deze mensen onderliggende onaangepaste schema’s die bestaan uit overtuigingen over zwakheid en competentie en de behoefte aan anderen om te overleven.

Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

De obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (OCPS) wordt gekenmerkt door buitensporige zorgen over het behouden van orde en controle (zie pagina 484 voor de DSM-5 criteria). Deze preoccupatie met het behouden van geestelijke en interpersoonlijke controle vindt deels plaats via zorgvuldige aandacht voor regels, orde en schema’s. Mensen met deze stoornis zijn vaak disfunctioneel perfectionistisch. Mensen met OCPS hebben geen echte obsessies of compulsieve rituelen die de bron van de extreme angst of distress vormen, zoals bij mensen met OCS.

Theoretici die OCPS vanuit het vijf-factoren model proberen te verklaren, suggereren dat deze mensen buitensporig hoge niveaus van consciëntieusheid hebben. Dit leidt tot extreme toewijzing aan werk, perfectionisme en buitensporig controlerend gedrag. Ook scoren ze hoog op assertiviteit en laag op medewerking. Een andere invloedrijke biologische dimensionale verklaring stelt dat er drie primaire persoonlijkheidsdimensies zijn: ‘novelty seeking’, afhankelijkheid van beloningen en vermijden van schade. Mensen met OCPS hebben lage niveaus van ‘novelty seeking’ en beloningsafhankelijkheid, maar hoge niveaus van schade-vermijding. Ook lijkt er sprake van een bescheiden genetische invloed.

13.6 Algemeen sociaal-culturele causale factoren

Er is weinig bekend over de sociaal-culturele factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen. Er is weinig variantie tussen en binnen culturen. Dit is mogelijk gerelateerd aan bevindingen dat alle culturen dezelfde vijf basis persoonlijkheidsstrekken delen en ook de patronen van covariatie universeel lijken. Wel lijkt de narcistische persoonlijkheidsstoornis iets vaker voor te komen in westerse culturen waar persoonlijke ambitie en succes worden aangemoedigd en bekrachtigd. Ook is er wat bewijs dat de histrionische persoonlijkheidsstoornis minder vaak voorkomt in Aziatische culturen waar seksuele verleiding en aandacht trekken afgekeurd wordt.

13.7 Behandelingen en uitkomsten

Persoonlijkheidsstoornissen zijn over het algemeen zeer lastig te behandelen, deels omdat het per definitie relatief chronische, pervasieve en onbuigzame gedrags- en innerlijke ervaringspatronen zijn. Daarnaast kunnen er veel verschillende behandeldoelen worden geformuleerd, waarbij sommige lastiger behaald kunnen worden dan anderen. Vaak hebben veel mensen met persoonlijkheidsstoornissen niet het idee dat ze behandeld moeten worden en laten zich dan ook pas behandelen wanneer iemand anders ze daartoe aanzet. Hierdoor vallen ook veel mensen uit.

Aanpassen van behandeltechnieken aan specifieke persoonlijkheidsstoornissen

Therapeutische technieken moeten vaak worden aangepast zodat ze specifiek gericht kunnen worden op het veranderen van bepaalde persoonlijkheidstrekken. Voor mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen kan therapie meer effectief zijn in situaties waar naar buiten tredend gedrag beperkt kan worden, zoals in instellingen. Diverse Nederlandse studies suggereren dat voor Cluster B en C persoonlijkheidsstoornissen korte termijn geïnstitutionaliseerde behandeling effectiever is dan ‘outpatient’ behandeling. Er wordt vooral aandacht besteed aan het veranderen van de onderliggende disfunctionele schema’s aan de hand van standaard cognitieve technieken, zoals het in kaart brengen van automatische gedachten, uitdagen van foutieve logica, en het geven van gedragstaken in een poging de disfunctionele overtuigingen uit te dagen.

Behandelen van borderline persoonlijkheidsstoornis

Van alle persoonlijkheidsstoornissen is de meeste aandacht besteed aan de behandeling van BPS. Psychologische behandeling wordt als essentieel gezien en dit wordt vaak aangevuld met medicatie. Het gebruik van medicatie bij BPS is wel controversieel, omdat het zo vaak geassocieerd wordt met suïcidaal gedrag. Vandaag de dag worden antidepressiva (voornamelijk SSRI’s) beschouwd als de meest veilige en effectieve middelen voor het behandelen van snelle stemmingswisselingen, woede, angst en impulsiviteitssymptomen. Ook wordt soms antipsychotica en stemmingsstabiliserende medicatie voorgeschreven.

Diverse vormen van psychotherapie zijn mogelijk effectief voor de behandeling van BPS. Echter, deze behandelingen delen twee gebruikelijke nadelen, namelijk de relatieve complexiteit en de lange duur.
Dialectische gedragstherapie (DGT), ontwikkeld door Linehan, is een unieke soort cognitieve en gedragstherapie die speciaal op BPS is afgestemd. Een van de primaire doelen van deze behandeling is cliënten aan te moedigen hun negatieve affect te accepteren zonder daarbij zelfdestructief of ander onaangepast gedrag te vertonen. De therapie combineert individuele en groepscomponenten en telefonische coaching. DGT lijkt een werkzame behandeling voor BPS. Echter, het is niet duidelijk of het net zo goed werkt voor mannen, als voor vrouwen en of het goed werkt voor cliënten uit minderheidsgroepen.
Andere psychosociale behandelingen voor BPS omvatten varianten van psychodynamische psychotherapie die zijn aangepast aan BPS-gerelateerde problemen. Zo hebben Kernberg et al. een vorm van psychodynamische psychotherapie ontwikkeld die veel directiever is dan de typische psychodynamische therapie. Het primaire doel is het versterken van de zwakke ego’s van deze mensen. Een ander belangrijk doel is om cliënten te helpen inzien dat er tussen het zwart-wit waarin ze vaak denken ook een grijs gebied zit. Ook deze behandelvorm lijkt effectief.

Een laatste veelbelovende behandelbenadering is mentalisatie, ontwikkeld door Bateman en Gonagy. Deze behandelvorm zet de therapeutische relatie in om patiënten te helpen met het ontwikkelen van de vaardigheden die ze nodig hebben om zowel hun eigen gevoelens en emoties, als die van anderen goed te begrijpen.

Behandelen van andere persoonlijkheidsstoornissen

Behandeling van Cluster A en andere Cluster B persoonlijkheidsstoornissen lijkt minder veelbelovend. Mensen met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis zijn soms enigszins gebaat bij lage doseringen antipsychotica of SSRI’s. Behandeling van enkele Cluster C stoornissen lijkt iets meer veelbelovend. Zo lijkt een vorm van korte termijn actieve en confronterende psychotherapie te leiden tot significante verbeteringen. Ook cognitieve gedragstherapie lijkt effectief voor mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis.

13.8 Antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie

Het opvallende kenmerk van mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) is hun neiging om persistent de rechten van anderen te veronachtzamen of te schenden door middel van een combinatie van bedrieglijke, agressieve en antisociale gedragingen (zie pagina 488 voor de DSM-5 criteria).

Psychopathie en antisociale persoonlijkheidsstoornis

Veel van de centrale kenmerken van de antisociale persoonlijkheidsstoornis vielen lange tijd onder psychopathie of sociopathie. Onderzoek suggereert dat ASPS en psychopathie aan elkaar gerelateerd zijn, maar op significante manieren van elkaar verschillen. Er blijken twee dimensies van psychopathie en beide voorspellen verschillende soorten gedrag:

1. De affectieve en interpersoonlijke dimensie; deze reflecteert de persoonstrekken van de stoornis, zoals gebrek aan spijt, schuldgevoelens of empathie, oppervlakkige charme, grandioos gevoel van eigenwaarde, en pathologisch liegen.

2. De antisociale dimensie; deze reflecteert het gedrag van de stoornis, zoals antisociale of impulsieve handelingen, sociaal afwijkend gedrag, behoefte aan stimulatie, slechte gedragscontrole, onverantwoordelijkheid en een profiterende levensstijl.

De tweede dimensie is veel meer gerelateerd aan de DSM-diagnose van ASPS dan de eerste. Uit onderzoek is gebleken dat de psychopathie-diagnose een betere voorspeller is voor geweld en terugval in crimineel gedrag na vrijlating dan de ASPS-diagnose. Een andere zorg met betrekking tot de huidige conceptualisatie van ASPS is dat het er niet in slaagt om mensen te omvatten die veel van de kenmerken van de eerste dimensie, maar niet zoveel kenmerken van de tweede dimensie vertonen. Deze controverses rondom het gebruik van de diagnose van psychopathie versus ASPS zal zeer waarschijnlijk niet snel opgelost worden. Verschillende onderzoekers maken verschillende keuzes, wat de interpretatie van onderzoek naar causale factoren lastig maakt.

Het klinische beeld van psychopathie en antisociale persoonlijkheidsstoornis

Psychopaten zijn bedrieglijk en manipulatief en profiteren zonder enig schuldgevoel van andere mensen. Psychopaten hebben een zeer slecht of niet ontwikkeld geweten en ze gedragen zich alsof sociale regels en wetten niet op hen van toepassing zijn. Deze kenmerken van psychopathie zijn er sterkst gerelateerd aan de interpersoonlijke en affectieve kern van psychopathie. Kenmerken die gerelateerd zijn aan de antisociale dimensie zijn het impulsief breken van wetten zonder rekening te houden met de gevolgen. Sommige psychopaten zijn oppervlakkig charmant en aardig en maken daarmee gemakkelijk nieuwe vrienden. Ze lijken goed inzicht te hebben in de behoeften en zwakke plekken van anderen en zijn zeer kundig in het uitbuiten van anderen. Ook zijn het onverantwoordelijke en ontrouwe partners (zie pagina 491-492 voor een casusbeschrijving).

Causale factoren

Tweeling- en adoptiestudies tonen een gemiddelde erfelijkheid aan voor antisociaal of crimineel gedrag en voor ASPS. Ook zijn er studies die hebben aangetoond dat psychopathie en een aantal van de meest belangrijke kenmerken een gemiddelde erfelijkheid hebben. Echter, onderzoekers zeggen ook dat sterke omgevingsinvloeden interacteren met genetische predisposities en zo bepalen welke individuen criminelen of antisociale persoonlijkheden worden. Het meest opvallende onderzoek naar gen-omgevingsinteracties en ASPS heeft een kandidaat-gen geïdentificeerd die zeer betrokken lijkt te zijn. Dit gen, ook wel bekend als het MAO-A gen) is betrokken bij de afbraak van neurotransmitters zoals norepinefrine, dopamine en serotonie, wat kan leiden tot agressief gedrag. Uit het onderzoek bleek dat personen met lage MAO-A activiteit veel eerder ASPS ontwikkelden wanneer ze als kind waren verwaarloosd dan personen met hoge MAO-A activiteit die niet als kind waren verwaarloosd. Verder lijkt ASPS een sterke gezamenlijke genetische kwetsbaarheid te vertonen met andere externaliserende stoornissen (zoals alcohol- en drugsverslaving en gedragsstoornis); omgevingsfactoren waren belangrijker in het bepalen welke stoornis iemand ontwikkelde.

Onderzoek toont aan dat psychopaten die hoog scoren op de egocentrische, harteloze en uitbuitende dimensie, laag scoren op angst en een slechte conditionering van angst laten zien. Wel leren ze op puur cognitief niveau dat de geconditioneerde stimulus de ongeconditioneerde stimulus voorspelt. Omdat dergelijke conditionering mogelijk ondergelegen is aan succesvolle vermijding van straf, kan dit verklaren waarom ze zich ongehinderd kunnen misdragen. Uit onderzoek is gebleken dat criminele psychopaten minder huidgeleiding lieten zien (zweterige handen) in anticipatie op straf dan criminele non-psychopaten. Ook hadden ze een lagere hartslag. ‘Succesvolle’ psychopaten – ofwel, degenen die niet opgepakt worden – lijken deze tekorten niet te vertonen. Onderzoek heeft deze hypothese ondersteund.

Verder is uit onderzoek gebleken dat psychopaten minder significant fysiologische reacties tonen op distress cues dan niet-psychopaten. Dit is consistent met het idee dat psychopaten weinig/geen empathie en angst tonen. Dergelijke emotionele tekorten lijken deels te wijten aan verminderde activiteit in de amygdala. Verder lijken psychopaten tekorten in moreel redeneren en gedrag te vertonen.

Een ontwikkelingsperspectief van psychopathie en antisociale persoonlijkheid

Er is al lang bekend dat (1) deze stoornissen over het algemeen tijdens de vroege kinderjaren beginnen (met name voor jongens), (2) dat het aantal antisociale gedragingen de beste voorspeller is van wie als volwassene een ASPS-diagnose krijgt, en (3) hoe jonger iemand deze gedragingen voor het eerst laat zien, hoe groter het risico. De belangrijkste familiefactoren in het voorspellen van welke kinderen de meeste antisociale gedragingen zullen laten zien, zijn slechte ouderlijke supervisie, harde of onberekenbare ouderlijke discipline, fysieke mishandeling of verwaarlozing, verstoord gezinsleven en een veroordeelde moeder. Maar wat zorgt er nu voor dat sommige kinderen vatbaarder zijn dan anderen voor de ongunstige effecten van dergelijke omgevingsinvloeden? Uit onderzoek blijkt dat kinderen met een vroege geschiedenis van oppositioneel opstandige gedragsstoornis (OOGS) het grootste risico hadden om als volwassene ASPS te ontwikkelen. De tweede vroege diagnose die vaak een voorspeller is voor volwassen psychopathie of ASPS is ADHD, voornamelijk in combinatie met de gedragsstoornis (conduct disorder).
Ook is er steeds meer bewijs dat genetische neigingen voor milde neuropsychologische problemen – zoals degenen die leiden tot hyperactiviteit – in combinatie met een lastig temperament mogelijk belangrijke predisponerende factoren zijn voor het vroege begin van de gedragsstoornis, wat vaak leidt tot persistente volwassen ASPS. Zie figuur 13.4 op pagina 496 voor een geïntegreerd model voor de associatie van familiecontext en antisociaal gedrag.

Psychopathie komt voor in een groot aantal culturen. De exacte manifestaties van de stoornis worden beïnvloed door culturele factoren. Ook de prevalentie lijkt te verschillen aan de hand van sociaal-culturele invloeden die de ontwikkeling aan- of ontmoedigen. Een van de primaire symptomen waarin culturele variatie plaatsvindt, is de frequentie van agressief en gewelddadig gedrag. De dimensie die zeer consistent is over verschillende culturen, is de affectief-interpersoonlijke dimensie.

Behandeling en uitkomsten

De meeste mensen met psychopathie en antisociale persoonlijkheden ervaren niet veel persoonlijke distress en vinden niet dat ze behandeling nodig hebben. Als ze al behandeld worden, bijvoorbeeld wanneer ze zijn gepakt, lijkt behandeling buitengewoon lastig, zo niet onmogelijk. Psychopathie lijkt nog lastiger te behandelen van ASPS. Sterker nog, behandelingen die effectief zijn gebleken voor andere criminelen, kunnen schadelijk zijn voor psychopaten in de zin dat het percentage van recidiveren toeneemt. Deze kans is vooral aanwezig wanneer het behandelprogramma nadruk legt op het trainen van sociale vaardigheden of empathie. Dergelijke vaardigheden maken psychopaten beter in het charmeren of oplichten van toekomstige slachtoffers. Ook biologische behandelingen lijken de stoornis niet te kunnen verhelpen.
Van cognitieve gedragstherapieën (CGT) wordt verwacht dat ze het meest veelbelovend zijn. Gebruikelijke doelen van CGT omvatten: (1) vergroten van zelfcontrole, zelf-kritisch denken, en sociaal perspectief nemen; (2) vergroten van slachtoffer-bewustzijn; (3) aanleren van woedebeheersing; (4) veranderen van antisociale attitudes; en (5) verhelpen van drugsverslaving. Dergelijke interventies vragen om een gecontroleerde situatie waarin de therapeut bekrachtiging kan toepassen of onthouden en de persoon de behandeling niet kan verlaten. Deze programma’s laten slechts matige veranderingen zien. Wel lijken ze wat effectiever bij jonge overtreders dan bij de hardcore, levenslange psychopaten. Hoewel dergelijke programma’s soms nuttig zijn in het verminderen van antisociaal gedrag van gevangenen, lijken de resultaten zich over het algemeen helaas niet te generaliseren naar de buitenwereld wanneer de persoon wordt vrijgelaten.

Welke behandelbenaderingen onderscheidt de DSM-V? - Chapter 16

16.1 Een overzicht van behandeling

De overtuiging die de basis vormt van alle psychotherapie is dat mensen met psychologische problemen kunnen veranderen, dat wil zeggen, meer aangepaste manieren van perceptie, evaluatie en gedrag kunnen leren. Dit is uiteraard verre van eenvoudig. Er bestaan tal van therapeutische benaderingen. De meest toegepaste en geaccepteerde psychologische en biologische behandelbenaderingen die vandaag de dag worden toegepast, zullen in dit hoofdstuk worden besproken.

Waarom gaan mensen in therapie?

Mensen die in therapie gaan, verschillen sterk in hun problemen en hun motivaties deze problemen op te lossen. Voorbeelden van dergelijke motivaties zijn:

• Ervaren van plotselinge en zeer stressvolle situaties;

• Ervaren van psychologische distress op de lange termijn en een lange geschiedenis van slechte aanpassing.

• Via doorverwijzing door een arts nadat uit diverse lichamelijk onderzoeken niks naar voren is gekomen.

• Zoektocht naar persoonlijke groei.

Wie biedt psychotherapeutische voorzieningen?

Diverse professionele groepen bieden advies en therapie aan individuen die emotionele distress ervaren, waaronder artsen, geestelijken, klinisch psychologen, psychiaters en psychiatrisch sociaal werkers. Het verschil tussen psychiaters en psychologen zit hem vooral in het feit dat psychiaters psychische stoornissen voornamelijk behandelen met biologische benaderingen (medicatie), terwijl psychologen de problemen van patiënten behandelen door de gedragingen en gedachtepatronen van cliënten te onderzoeken en eventueel te veranderen.
Binnen een kliniek of ziekenhuis (in tegenstelling tot een individuele praktijk) kan een groot aantal behandelbenaderingen worden toegepast. Deze benadering omvat de inspanningen van medische, psychologische, sociaal werk, en andere geestelijke gezondheidsprofessionals die samenwerken, afhankelijk van de behoefte van de cliënt. Bovendien worden in deze behandeling ook maatschappelijke en familiefactoren opgenomen.

De therapeutische relatie

De therapeutische relatie ontstaat uit wat zowel cliënt als therapeut meebrengen naar de therapeutische situatie. Deze relatie wordt veelal als essentieel gezien voor goede behandeluitkomsten. De belangrijkste bijdrage van de cliënt is diens motivatie. Ook zijn/haar verwachtingen spelen een grote rol. Een therapeut brengt een verscheidenheid aan professionele vaardigheden en methoden die bedoeld zijn om mensen te helpen een meer objectieve blik te krijgen ten aanzien van zichzelf en hun situaties. Daarnaast bieden de meeste therapeutische situaties een veilige omgeving. De kernelementen van de therapeutische relatie zijn: (1) een gevoel van samenwerking, (2) overeenstemming tussen cliënt en therapeut met betrekking tot de doelen en taken van de therapie, en (3) een affectieve band tussen cliënt en therapeut. Daarnaast is heldere communicatie belangrijk.

16.2 Meten van succes van psychotherapie

Pogingen in het schatten van de behaalde therapeutische successen zijn over het algemeen afhankelijk van een of meer van de volgende informatiebronnen: (1) de indruk van een therapeut dat verandering heeft plaatsgevonden, (2) rapportage van verandering door de cliënt, (3) rapportages van verandering door familie of vrienden van de cliënt, (4) vergelijking van pre- en post-behandeling scores op diverse meetinstrumenten die ontworpen zijn om relevante facetten van het psychologisch functioneren in kaart te brengen, en (5) metingen van verandering in geselecteerde zichtbare gedragingen. Helaas heeft elk van deze bronnen zijn beperkingen.

Objectiveren en kwantificeren van verandering

Vandaag de dag ligt de nadruk op kwantitatieve meetmethoden. Veranderingen in van te voren geselecteerde en specifiek aangeduide gedragingen die systematisch worden geobserveerd, zijn vaak zeer valide uitkomstmetingen. Deze worden vaak door (cognitieve) gedragstherapeuten toegepast.
In onderzoekssettings kan fMRI worden toegepast om hersenactiviteit voor en na de behandeling te meten. Dergelijk onderzoek kan aantonen dat psychologische veranderingen samengaan met fysiologische veranderingen.

Hoewel emotionele problemen zich in sommige gevallen zelf oplossen, lijkt psychotherapie de verbetering in veel gevallen te versnellen of gewenste gedragsveranderingen teweeg te brengen die anders niet zouden hebben plaatsgevonden. De meeste onderzoekers zijn het erover eens dat psychotherapie effectiever is dan geen behandeling. De verbetering lijkt vooral voort te komen uit cognitieve veranderingen of psychodynamische inzichten die cliënten in bepaalde sessies ervaren.

Kan therapie schadelijk zijn?

De uitkomsten van psychotherapie zijn niet altijd neutraal of positief. Voor sommige cliënten levert de ontmoeting met een psychotherapeut schade op. Deze problemen kunnen deels verklaard worden door problemen in de therapeutische relatie. Helaas zien clinici vaak over het hoofd dat het slecht gaat met hun cliënt. Om dit probleem aan te kaarten, worden momenteel onderzoeks-gebaseerde maatregelen ontworpen om klinische verslechtering in kaart te brengen. Een bijzonder geval van therapeutische schade is die van grensoverschrijding. De therapeut gedraagt zich dan op een manier die het vertrouwen van de cliënt uitbuit, of op een andere zeer ongepaste wijze (bijv. een seksuele relatie).

16.3 Welke therapeutische benaderingen moeten worden gebruikt?

Voordat er kan worden voorzien van optimale behandeling, moet een aantal belangrijke beslissingen worden genomen. Enkele hiervan zullen in deze paragraaf worden besproken.

Evidence-based behandeling

Voordat een bepaald medicijn op de markt wordt gebracht, moet eerst de werkzaamheid (efficacy) zijn aangetoond – dat wil zeggen, het medicijn doet wat het zou moeten doen om een bepaalde toestand te genezen of verlichten. Deze tests worden gerandomiseerde klinische trials (RCTs) of efficacy trials genoemd. Het basisontwerp van deze trials bestaat uit willekeurige toewijzing van de ene helft van de proefpersonen aan het “actieve” medicijn en de andere helft aan een placebo. Over het algemeen krijgt noch de proefpersoon, noch de voorschrijver te horen in welke conditie hij/zij wordt geplaatst. De informatie wordt door een derde partij verzameld. Deze dubbel-blinde procedure is een poging om er zeker van te zijn dat verwachtingen van de cliënt en voorschrijver geen rol spelen in de uitkomsten van het onderzoek. Wanneer deze vorm van onderzoek wordt toegepast binnen de psychotherapie, steken een aantal problemen de kop op, zoals het creëren van een placebo-conditie. De meeste onderzoeken gebruiken een wachtlijst-conditie. Echter, een cliënt onthouden van behandeling roept ethische kwesties op. Een ander probleem is dat therapeuten vaak aanzienlijk verschillen in de manier waarop ze therapie aanbieden. Een manier waarop onderzoekers hebben getracht de variabiliteit in klinische uitkomsten die mogelijk beïnvloed zijn door kenmerken van de therapeut zelf, is door handleidingen voor therapieën te ontwerpen.
RCT studies naar de uitkomst van specifieke psychosociale behandelingsprocedures worden gezien als het meest strikte evaluatietype die onderzoekers tot hun beschikking hebben om vast te kunnen stellen dat een therapie werkzaam is voor cliënten met een bepaalde diagnose. Behandelingen die aan deze standaard voldoen, worden ook wel beschreven als evidence based of empirisch ondersteund.

Medicatie of psychotherapie?

Hoewel vorderingen in de psychofarmacologie ervoor hebben gezorgd dat de meeste mensen niet meer opgenomen hoeven te worden, brengt het gebruik van psychotrope medicijnen ook nadelen met zich mee. Naast de ongewenste bijwerkingen is de afstemming van medicijn en dosering op de cliënt lastig. Verder zijn medicijnen op zichzelf vaak niet voldoende en is daarnaast ook psychotherapie nodig om iemand te helpen zijn/haar persoonlijke of omgevingsfactoren die zijn/haar onaangepast gedrag veroorzaken of bekrachtigen te begrijpen en veranderen.

Gecombineerde behandelingen

De integratieve benadering is een goed voorbeeld van het bio-psychosociale perspectief dat de huidige denkwijze over psychische stoornissen het best beschrijft. Medicatie kan worden gecombineerd met een breed scala aan psychologische benaderingen. In sommige gevallen – vooral cliënten met ernstige stoornissen, zoals depressie – helpen ze cliënten meer volledig te herstellen van psychotherapie. Gecombineerde behandelingen zijn echter niet altijd superieur aan enkele behandelingen.

16.4 Psychosociale benaderingen van behandeling

In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de verschillende klinische benaderingen die door therapeuten worden gebruikt.

Gedragstherapie

Gedragstherapie is een directe en actieve behandeling die het belang van gedrag herkent, de regels van leren erkent, en grondige assessment en evaluatie omvat. In plaats van zich te richten op traumatische gebeurtenissen uit het verleden of innerlijke conflicten, focussen gedragstherapeuten zich op het gepresenteerde probleem; het probleem of symptoom dat ernstige distress veroorzaakt bij de cliënt. Een belangrijke aanname van gedragstherapie is dat abnormaal gedrag op dezelfde manier wordt verworven als normaal gedrag, namelijk door leren. Er is een verscheidenheid aan gedragstechnieken ontwikkeld om cliënten te helpen met het “afleren” van onaangepaste gedragingen, waaronder:

• Exposure therapie: Tijdens deze behandelvorm wordt de cliënt op therapeutische wijze geconfronteerd met een angstopwekkende stimulus. Dit kan op uiterst gecontroleerde, langzame en geleidelijke wijze (systematische desensitisatie), of op een meer extreme wijze waarbij de cliënt direct en volledig wordt geconfronteerd met de gevreesde stimulus (flooding). Verder kan de vorm van exposure echt zijn (in vivo exposure) of verbeeldend (imaginaire exposure).

• Aversietherapie: Deze behandelvorm omvat het veranderen van ongewenst gedrag door de ouderwetse methode van straf. Een van de meest gebruikte aversieve stimuli vandaag de dag zijn medicijnen die een misselijk gevoel teweegbrengen.

• Modeleren: Hierbij leert de cliënt nieuwe vaardigheden door een ander persoon die het gedrag dat moet worden geleerd, te imiteren.

• Systematisch gebruik van bekrachtiging: Ook wel contingentie managementprogramma’s genoemd. Deze programma’s gebruiken bekrachtiging om ongewenst gedrag te onderdrukken/elimineren of om gewenst gedrag op te wekken en te behouden. Dit kan door negatieve bekrachtiging (weghalen van bekrachtigers wanneer iemand ongewenst gedrag vertoont) of positieve bekrachtiging (bekrachtigers geven wanneer iemand gewenst gedrag vertoont; respons shaping).

• Token economieën (beloningssystemen): Deze behandelvorm is gebaseerd op de principes van operante conditionering. Wanneer iemand gewenst gedrag vertoont, krijgt hij/zij een token die later kan worden geruild voor gewenste objecten en activiteiten.

Voordelen van gedragstherapie is dat er over het algemeen in een korte periode resultaat geboekt wordt. Daarnaast zijn de gebruikte methoden duidelijk afgebakend en kunnen de resultaten snel en eenvoudig worden geëvalueerd. Globaal gezien zijn de bereikte uitkomsten van gedragstherapie vaak zeer gunstig vergeleken met die van andere benaderingen. Uiteraard werkt het, net als alle andere benaderingen, beter voor het ene probleem dan het andere. Over het algemeen geldt dat hoe pervasiever en vager het probleem van de cliënt, hoe minder succesvol gedragstherapie lijkt te zijn.

Cognitieve therapie en cognitieve gedragstherapie

Cognitieve en cognitieve gedragstherapie stammen af van zowel de cognitieve psychologie, als het behaviorisme. De volgende twee thema’s zijn van belang binnen de cognitief-georiënteerde behandelbenaderingen: (1) de overtuiging dat cognitieve processen emoties, motivatie en gedrag beïnvloeden, en (2) het pragmatische (hypothese-testende) gebruik van cognitieve en gedragsveranderingstechnieken.

De eerste vorm van gedragsgeoriënteerde cognitieve therapie – rationele emotieve gedragstherapie (REBT) – is ontwikkeld door Ellis. REBT tracht de onaangepaste gedachteprocessen die de basis zouden vormen van onaangepaste emotionele responsen, en dus gedrag, te veranderen. Hiervoor worden diverse methoden gebruikt, waaronder het uitdagen van iemands valse overtuigingen door middel van rationele confrontatie. REBT-therapeuten maken vaak ook gebruik van gedragsgeoriënteerde technieken, zoals huiswerkopdrachten.

Beck’s benadering van cognitieve therapie was oorspronkelijk ontwikkeld voor behandeling van depressie en angststoornissen, maar wordt tegenwoordig ingezet voor een breed scala aan stoornissen. Een fundamentele assumptie is dat problemen het gevolg zijn van eenzijdige verwerking van externe gebeurtenissen of interne stimuli. Deze biases verstoren de manier waarop iemand de ervaringen die hij/zij meemaakt interpreteert, wat leidt tot cognitieve fouten. Tijdens cognitieve therapie worden cliënten zich bewust gemaakt van het verband tussen hun denkpatronen en emotionele responsen. Vervolgens worden ze aangemoedigd hun automatische gedachten te identificeren en deze uit te dagen door informatie over zichzelf te verzamelen (zie pagina 580 voor een voorbeeld).

REBT lijkt vooral nuttig in het helpen van gezonde mensen bij het beter omgaan met alledaagse stress en mogelijk in het voorkomen van depressieve of angststoornissen. Op basis van gecontroleerd onderzoek onder nauwkeurig gediagnosticeerde klinische populaties, lijkt REBT ondergeschikt aan exposure-gebaseerde therapieën bij de behandeling van angststoornissen.
De werkzaamheid van Beck’s cognitieve behandelmethoden, daarentegen, is duidelijk aangetoond. Onderzoek suggereert dat deze benaderingen extreem gunstig zijn in het verlichten van veel verschillende soorten stoornissen. Voor alle gevallen van depressie – op de meest ernstige gevallen na – is cognitieve gedragstherapie (CGT) op zijn minst vergelijkbaar met behandeling van medicatie. Daarnaast kan het voordelen op de lange termijn opleveren, met name met betrekking tot de preventie van terugval. Verder lijkt CGT een effectieve behandelmethode voor paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis en bulimia nervosa.

Humanistisch-ervaringsgerichte therapieën

Voorstanders van de humanistisch-ervaringsgerichte therapieën zien psychopathologie veelal als gevolg van problemen als vervreemding, depersonalisatie, eenzaamheid en gebrek aan gevoel van voldoening. De therapieën zijn gebaseerd op de assumptie dat mensen de vrijheid en verantwoordelijkheid hebben om hun eigen gedrag te kunnen sturen. Humanistisch-ervaringsgerichte therapeuten leggen de meeste verantwoordelijkheid voor de richting en het succes van de therapie bij de cliënt. De therapeut is slechts een counselor, gids en facilitator. De centrale focus is altijd het bewustzijn van de cliënt te vergroten.

De cliëntgerichte therapie van Rogers richt zich op de natuurlijke kracht van het organisme om zichzelf te genezen. Het primaire doel is om cliënten te helpen zichzelf leren te zijn en te accepteren (oplossen van de incongruentie tussen het zelfconcept en de eigenlijke ervaringen). Om dit te bereiken, creëren cliëntgerichte therapeuten een psychologisch klimaat waarin cliënten zich onvoorwaardelijk geaccepteerd, begrepen en gewaardeerd kunnen voelen. De therapeut past niet-sturende technieken toe, zoals empathisch reflecteren en herformuleringen (zie pagina 582 voor een voorbeeld).

Motivationele gespreksvoering is gebaseerd op de empathische stijl van Rogers. Het betreft een korte vorm van therapie die in één of twee sessies kan worden gebracht en is ontworpen als een manier om mensen te helpen bij het oplossen van hun ambivalentie ten aanzien van verandering en toewijding aan de behandeling te bevorderen. Het verschilt van de cliëntgerichte therapie in de zin dat het een meer directieve benadering aanneemt die de wens van de cliënt om te veranderen verder onderzoekt. Motivationele gespreksvoering wordt het meest toegepast binnen het gebied van middelenmisbruik en –verslaving en lijkt effectief wanneer het aan het begin van het behandelprogramma wordt toegevoegd.

De Gestalt therapie, ontwikkeld door Perls, heeft als belangrijkste doel om iemands zelfbewustzijn en –acceptatie te vergroten. Er wordt veel aandacht besteedt aan het reconstrueren van de conflicten en aan dromen (zie pagina 583 voor een voorbeeld).

Ondanks dat de humanistisch-ervaringsgerichte therapieën veel kritiek hebben ontvangen, suggereert onderzoek dat de humanistische-ervaringsgerichte benaderingen effectief zijn voor diverse problemen, waaronder depressie, angst, trauma en huwelijksproblemen. Motivationele gespreksvoering is een effectieve methode gebleken om gedragsverandering te bewerkstelligen bij mensen met middelenmisbruik problemen.

Psychodynamische therapieën

Psychodynamische therapie is een algemene behandelbenadering die zich – meestal vanuit een psychoanalytisch perspectief – richt op individuele persoonlijkheidsdynamiek. Psychoanalytische therapie is de oudste vorm van psychologische therapie en is ontwikkeld door Freud. De therapie wordt meestal in twee basisvormen toegepast: (1) klassieke psychoanalyse, en (2) psychoanalytisch-georiënteerde psychotherapie.

De psychoanalyse wordt gekenmerkt door vier basistechnieken:

1. Vrije associatie: De basisregel hierbij is dat iemand moet zeggen wat in zijn/haar gedachten opkomt, ongeacht hoe persoonlijk, pijnlijk of ogenschijnlijk relevant dit ook lijkt. Het doel hiervan is om de inhoud van het onderbewuste te onderzoeken.

2. Droomanalyse: Ook deze procedure is bedoeld om onbewust materiaal naar boven te halen. Een droom heeft twee soorten inhoud: (1) manifeste inhoud, ofwel de droom zoals deze zich voor de dromer voordoet, en (2) latente inhoud, ofwel de eigenlijke motieven die tot uiting willen komen, maar zo pijnlijk of onacceptabel zijn dat ze vermomd tot uiting komen in een droom.

3. Analyse van verzet: Tijdens het proces van vrijeassociatie of droomanalyse kan een persoon zich gaan verzetten; een onwelwillendheid of onvermogen om te praten over bepaalde gedachten, motieven of ervaringen.

4. Analyse van overdracht: Vaak dragen mensen onbewust hun attitudes en gevoelens, welke ze in het verleden hadden in hun relatie met naasten, over naar de therapeut (overdracht). Cliënten reageren dan mogelijk op hun therapeut zoals ze dat op een eerder persoon deden. Om de cliënt te helpen met het begrijpen en erkennen van de overdrachtrelatie, kan een therapeut de cliënt voorzien van inzicht in de betekenis van zijn/haar reacties op anderen. De negatieve effecten van een ongewenste vroegere relatie worden tegengegaan door in een therapeutische setting te werken aan een gelijksoortig emotioneel conflict met de therapeut. Iemands herbeleving van een vroegere pathogene relatie recreëert in zekere zin de neurose in het echte leven. Deze ervaring wordt daarom ook vaak overdrachtneurose genoemd. Ook de therapeut is niet geheel vrij van overdracht. In het geval van counteroverdracht reageert de therapeut in overeenstemming met de overgedragen attributies van de cliënt, in plaats van objectief.

De meest uitgebreide revisies van de klassieke psychoanalytische theorie van de afgelopen decennia, is gerelateerd aan het object-relaties perspectief en – in mindere mate – aan de zelfpsychologie en hechtingsperspectieven. Deze perspectieven focussen zich met name op interpersoonlijke relatiekwesties en hebben hetzelfde doel als de klassieke psychoanalyse: begrijpen van het heden aan de hand van het verleden.

Ondanks dat de klassieke psychoanalyse veel is bekritiseerd en er geen strikte gecontroleerde studies zijn gedaan naar de uitkomsten van de behandeling, lijkt deze behandelbenadering toch waardevolle uitkomsten te kunnen bieden. Naar de nieuwere psychodynamisch-georiënteerde benaderingen is meer onderzoek gedaan. Deze benaderingen lijken behulpzaam bij de behandeling van diverse stoornissen, waaronder depressie. Recent onderzoek ondersteunt het idee dat het vergroten van het inzicht in innerlijke conflicten essentieel is voor klinische verandering op lange termijn.

Relatie- en familietherapie

Veel problemen waar therapeuten zich mee bezig houden, hebben betrekking op verstoorde relaties tussen geliefden of familie. Liefdesrelatieproblemen zijn een belangrijke oorzaak van emotionele distress. Het verbeteren van communicatievaardigheden en het ontwikkelen van meer aangepaste probleemoplossingsstijlen zijn twee belangrijke kernpunten. De traditionele gedragsrelatie-therapie (traditional behavioral couple therapy; TBCT) was jarenlang de gouden standaard van relatietherapie (couple therapy). Het doel van TBCT is om zorgzaam gedrag te vergroten en partners te leren hun conflicten op een meer constructieve manier op te lossen. Hoewel TBCT empirisch ondersteund, blijkt het niet voor alle stellen te werken. Ook de lange termijn uitkomsten waren matig. Naar aanleiding daarvan werd de integratieve gedragsrelatie-therapie (integrative behavioral couple therapy; IBCT) ontwikkeld. In plaats van de nadruk te leggen op verandering, richt IBCT zich op acceptatie. De eerste onderzoeksresultaten zijn veelbelovend.

Familietherapie is ontwikkeld naar aanleiding van de observatie dat veel mensen die na individuele behandeling – vaak geïnstitutionaliseerd – zichtbaar verbeterden, een terugval kregen wanneer ze weer in de familieomgeving terugkeerden. Structurele familietherapie is gebaseerd op de systementheorie en veronderstelt dat wanneer de familiecontext veranderd kan worden, de ervaringen van de individuele leden zullen veranderen, waardoor zij zich anders zullen gedragen in overeenstemming met de veranderde vereisten van de nieuwe familiecontext. Een belangrijk doel van structurele familietherapie is dus de organisatie van de familie op zo’n manier te veranderen dat de familieleden zich meer ondersteunend en minder pathogeen naar elkaar zullen opstellen.

Eclecticisme en integratie

Vandaag de dag wordt de klinische praktijk gekenmerkt door multimodale therapie, dat wil zeggen, de meeste psychotherapeuten nemen een eclectische oriëntatie aan en lenen en combineren concepten en technieken van verschillende benaderingen, afhankelijk van wat het best lijkt voor een individueel geval. Een voorbeeld van een eclectische therapievorm is interpersoonlijke psychotherapie.

16.5 Sociaal-culturele perspectieven

Sociale waarden en psychotherapie

Therapeuten staan vaak voor lastige kwesties. Er wordt een grote druk op hen geplaatst – door ouders, school, rechtszalen en andere sociale instituties – om mensen te helpen met hun aanpassing aan de wereld zoals deze is. Echter, het is niet ongebruikelijk dat iemand wordt doorverwezen voor psychologische behandeling vanwege zijn/haar gedrag, wat niet (bijzonder) destructief of verstorend is, maar waarvan de omgeving wel wil dat het “opgelost” wordt. Denk bijvoorbeeld aan sommige homoseksuele jongeren die door hun ouders worden doorgestuurd naar een therapeut.

Psychotherapie en culturele diversiteit

Er is tot nu toe weinig of geen duidelijk bewijs dat psychotherapie-uitkomsten minder zijn wanneer cliënt en therapeut verschillen in ras of etniciteit. Wel zijn leden van minderheidsgroepen zichtbaar ondervertegenwoordigd; dit maakt het lastig om hun behoeften en uitkomsten volledig in kaart te brengen. Wel lijkt het erop dat wanneer gespecialiseerde, cultureel aangepaste interventies beschikbaar worden gesteld in gemeenschappelijke instellingen, cliënten uit minderheidsgroepen minder snel uitvallen en vaak goede uitkomsten laten zien.

16.6 Biologische benaderingen

In het volgende gedeelte worden enkele van de belangrijkste categorieën medicatie en een aantal aanvullende behandelbenaderingen besproken die nu regelmatig worden gebruikt om patiënten te helpen met een verscheidenheid aan psychische stoornissen.

Antipsychotica

Antipsychotica worden gebruikt om psychotische stoornissen te behandelen. Uit onderzoek blijkt dat bij ongeveer 60% van de patiënten met schizofrenie die worden behandeld met traditionele antipsychotica de positieve symptomen binnen 6 weken verdwijnen, vergeleken met 20% die worden behandeld met een placebo. Antipsychotica worden meestal dagelijks oraal toegediend. Bij mensen met geheugenproblemen kan er ook voor worden gekozen om de medicatie toe te dienen in een langwerkende (soms wel tot 4 weken) injecteerbare vorm. Een zeer problematische potentiële bijwerking van conventionele antipsychotica is tardieve dyskinesie (hoofdstuk 9). Tegenwoordig is behandeling van atypische antipsychotica (met uitzondering van clozapine) de eerste keus behandeling voor psychoses en behandeling met clozapine en conventionele antipsychotica tweede keus.

Antidepressiva

Antidepressiva zijn de meest voorgeschreven psychiatrische medicatie. De oorspronkelijke klassieke antidepressiva (zoals MAO-inhibeerders en TCA’s) zijn vervangen door tweede generatie behandelingen, zoals de SSRI’s. De klassieke antidepressiva inhiberen heropname van serotonine en norepinefrine, terwijl SSRI’s alleen de heropname van serotonine inhiberen. Tegenwoordig is er nog een andere categorie antidepressiva, namelijk de SNRI’s (serotonine en norepinefrine heropname inhibeerders). Hoewel SSRI’s depressieve klachten verminderen, herstellen de meeste patiënten niet volledig. Wanneer de behandeling alle symptomen verwijdert, komt de patiënt in een periode van remissie. Wanneer deze remissie 6-12 maanden wordt aangehouden, wordt verondersteld dat de patiënt is hersteld en dus weer helemaal ‘genezen’ is.

MAO-inhibeerders inhiberen de activiteit van monoamine oxidase en worden vooral gebruikt in bepaalde gevallen van atypische depressie die worden gekenmerkt door hypersomnie en overmatig eten, en die niet goed reageren op andere antidepressiva.
TCA’s inhiberen de heropname van norepinefrine en (in mindere mate) serotonine nadat deze ze in de synaps zijn vrijgelaten.

Behalve voor de behandeling van depressie, worden antidepressiva vaak ook gebruikt bij de behandeling van diverse andere stoornissen, waaronder angststoornissen en bulimia nervosa.

Anxiolytica

Anxiolytica worden gebruikt om klinisch significante spanning en angst te verminderen, zodat mensen in staat zijn om andere vormen van effectieve psychotherapeutische behandelingen te ontvangen. De meest belangrijke en meest toegepaste categorie van anxiolytica, zijn de benzodiazepinen. Een andere categorie – barbituraten – worden vandaag de dag zelden gebruikt, behalve om beroertes te onderdrukken of als verdoving tijdens elektroconvulsieve therapie. Anxiolytica verbeteren de activiteit van GABA-receptoren. Een probleem van benzodiazepinen is dat patiënten er lichamelijk en psychologisch afhankelijk van kunnen worden. Patiënten moeten deze middelen langzaam afbouwen vanwege het risico op ontwenningsverschijnselen.

Lithium en andere stemmings-stabiliserende medicijnen

Lithium wordt veel gebruikt voor de behandeling van een bipolaire stoornis. Ondanks dat het nog steeds niet duidelijk is op welke manier lithium effect heeft, laat 70-80% van de patiënten in een duidelijk manische toestand na 2-3 weken verbetering zien. Daarnaast lijkt het soms depressieve klachten te verminderen. Een nadeel is dat de kans op terugval groot is.
Andere medicatie die behoren tot de eerstelijns behandeling van een bipolaire stoornis zijn divalproic acid en carbamazepine. Zowel bij lithium, als bij carbamazepine is het belangrijk om het bloed van patiënten in de gaten te houden vanwege de significante bijwerkingen. Valproate lijkt de minste en mildste bijwerkingen te hebben.

Elektroconvulsieve therapie

Elektroconvulsieve therapie (ECT) wordt gekenmerkt door het gebruik van elektriciteit om convulsies en bewusteloosheid op te wekken. Het wordt vooral toegepast bij mensen die ernstig depressief en suïcidaal zijn en niet reageren op andere behandelingen. Ook is het vaak de eerste keus behandeling voor ernstig depressieve zwangere vrouwen. De exacte werking is nog onduidelijk. ECT kan op twee manieren worden toegediend. In het geval van bilaterale ECT worden elektroden op beide kanten van het hoofd geplaatst en korte constant terugkerende elektrische pulsen in hoge of lage intensiteit toegediend. Unilaterale ECT omvat het beperken van de huidige stroom naar een kant van de hersenen toe (meestal de niet-dominante kant). Patiënten krijgen een algemeen verdoofmiddel zodat ze slapen tijdens de procedure. Verder worden vaak spierverslappers gegeven en krijgt een patiënt een soort bitje in. Nadat de ECT voorbij is, heeft de patiënt amnesie voor de periode die onmiddellijk aan de therapie vooraf ging en is vaak wat verward na de behandeling. Hoewel bilaterale ECT effectiever lijkt dan unilaterale ECT, is deze vorm van ECT ook meer geassocieerd met ernstigere cognitieve bijwerkingen en geheugenproblemen.

Neurochirurgie

Prefrontale lobotomie – een behandeling waarbij de frontale kwabben van de hersenen werden gescheiden van de diepere centra die hieraan ondergelegen zijn – was een van de eerste neurochirurgische behandelingen, en de uitvinder (Monez) heeft hier in 1949 zelfs de Nobelprijs voor gewonnen. Echter, na enige tijd bleek dat deze vorm van psychochirurgie ernstige bijwerkingen met zich mee kon brengen, waaronder een permanent onvermogen om impulsen te inhiberen of emotionele vlakte. Moderne operatieve technieken omvatten de selectieve vernietiging van kleine gebieden van de hersenen. Psychochirurgie wordt soms toegepast bij mensen met een obsessief-compulsieve stoornis, behandelingsresistente ernstige zelfmutilatie en zelfs anorexia nervosa. Echter, dergelijke benaderingen brengen veel risico met zich mee. Diepe hersenstimulatie is een behandelbenadering waarbij een operatie komt kijken, maar die niet resulteert in een permanente laesie van de hersenen.