Ouders hebben recht op eerlijke voorlichting over ADHD en op de best mogelijke hulpverlening. Leerkrachten halen alles uit de kast om de kinderen goed onderwijs te bieden, maar dit wordt vaak ‘beloond’ met bezuinigingen die zorgen voor toenemende werkdruk. Ook zij verdienen eerlijke voorlichting over ADHD, want in bijna elke klas zit wel één kind die zich druk of dromerig gedraagt.
Ouders en leerkrachten kunnen de sleutel tot verbetering zijn van het hoge aantal ADHD-diagnoses. Er bestaan nogal wat misverstanden over het gedragsprobleem ADHD, waar gedragswetenschappers het meest over weten. Ouders en leerkrachten krijgen vaak het verwijt dat ze zich aanstellen, maar dit is niet waar. Ook zouden ouders uit gemakzucht/luiheid om pillen vragen voor hun kind, zodat hij rustig wordt. Maar ouders willen alleen maar pillen omdat hen is wijsgemaakt dat ADHD een aanwijsbaar probleem in het brein van hun kind is. Ouders en leerkrachten worden eigenlijk massaal verkeerd voorgelicht.
Met dit boek wordt geprobeerd de misverstanden en belangen rondom ADHD zo toegankelijk mogelijk te beschrijven. Psychiatrische diagnose en medicatie zijn niet altijd en alleen maar slecht, maar vaak wegen de baten niet op tegen de nadelen en risico’s
ADHD staat voor Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit). In een liedje van Kinderen voor Kinderen komen al twee misverstanden over ADHD naar voren. Dit zijn:
Word je met ADHD geboren?
Je wordt niet met ADHD geboren, want om ADHD te hebben moet je aan de criteria van de DSM voldoen. Hier zie je al dat je onmogelijk met ADHD kan worden geboren, want een baby kan bijvoorbeeld niet ‘aan een stuk doorpraten’. Je kan wel geboren worden met een aanleg voor deze gedragingen en deze aanleg zou dan kunnen uitmonden in de gedragingen en functioneringsproblemen die in de DSM-IV onder het kopje ADHD staan
(maar dat hoeft niet!).
Uit gezins,- tweeling- en adoptiestudies blijkt dat ADHD voor 75% erfelijk bepaald is, maar hier worden kanttekening bij geplaatst door Lydia Furman:
In gezinsstudies zijn erfelijke factoren bijvoorbeeld niet te onderscheiden van het effect van omgevingsfactoren.
Bekend is dat eeneiige tweelingen vaker allebei ADHD hebben dan twee-eiige tweelingen. Nu zou je concluderen dat ADHD een hoge mate van erfelijkheid heeft, maar eeneiige tweelingen hebben vaker een hechtere relatie en worden door hun ouders meer gelijk behandeld dan twee-eiige tweelingen.
Bij adoptiestudies wordt ook geen onderscheid gemaakt tussen erfelijke factoren en omgevingsinvloeden. Biologische ouders hebben dan misschien vaker ADHD dan de adoptieouders, maar adoptieouders mogen ook pas na een strenge selectie kinderen adopteren, en biologische ouders kampen vaak met problemen.
De vraag is nu of ADHD wel echt voor 75% erfelijk bepaald wordt. Dat het deels erfelijk bepaald is staat vast, maar we mogen aannemen dat de invloed van omgevingsfactoren groter is dan 25%.
Is ADHD het gevolg van een tekort aan een stofje in je hersenen?
Veel deskundigen denken dat medicatie (bijv. Ritalin) ADHD-klachten kunnen verminderen, doordat het een tekort aan dopamine in de hersenen aanvult. Maar dat een kind zich door Ritalin beter kan concentreren op school, betekent niet meteen dat het voor die tijd een tekort had aan het stofje dat vrijkomt na het gebruik van Ritalin. De meeste mensen kunnen zich namelijk beter concentreren na Ritalin, dus dat bewijst niet dat het kind ADHD heeft.
ADHD is geen neurobiologische stoornis
Bij de meerderheid van de kinderen met ADHD zien de hersenen er niet afwijkend uit en functioneren ze ook niet afwijkend. Op groepsniveau zijn er over het algemeen kleine verschillen in de vorm en het functioneren van de hersenen te vinden, tussen kinderen met ADHD en kinderen zonder deze diagnose. Kinderen met ADHD hebben:
Maar deze verschillen zijn alleen op groepsniveau gevonden, dus zeggen niks over het individu. Uit de grafieken van figuur 2.1 (blz. 25) blijkt dat de meeste kinderen met een ADHD-diagnose een volume hebben dat vergelijkbaar is met dat van kinderen zonder diagnose. Uit de groepsverschillen van meisjes bleek zelfs dat ze statistisch niet significant waren, dus dat ze op toeval berusten.
ADHD is niet chronisch
Sommige onderzoeken worden betaald door de farmaceutische industrie. Onderzoek heeft uitgewezen dat de door de industrie betaalde onderzoeken vijf keer vaker positieve effecten rapporteren over de onderzochte pil.
De onderzoeksresultaten over of ADHD wel of niet chronisch is, verschillen enorm van elkaar. Waar in het ene onderzoek 35% van de gevolgde kinderen na tien jaar nog aan de criteria van ADHD voldeed, werd in het andere onderzoek geconcludeerd dat bijna 80% van de gevallen chronisch is.
De bevindingen dat ADHD in twee derde van de gevallen niet chronisch is, wordt in meerdere studies geconcludeerd. Bij deze studies is wel sprake geweest van een type behandeling (gedragstherapie, medicatie of beide). We weten echter niet of ADHD-gedrag ook afneemt als we niets doen, omdat het niet ethisch is gediagnosticeerde kinderen van een behandeling te onthouden.
Jongvolwassenen die als kind voldeden aan de criteria van ADHD, voldoen op latere leeftijd vaak niet meer aan die criteria. Wel hebben zij gemiddeld meer relatieproblemen en meer problemen op hun werk. Dit is niet zo gek, want een kind met ADHD heeft onder andere problemen in het sociale of schoolse functioneren. Hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtproblemen (wat door medicatie kan worden onderdrukt) verminderen of verdwijnen meestal, functioneringsproblemen hebben vaker een blijvend karakter.
ADHD is niet de oorzaak van hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen
Een juiste toelichting bij de diagnose zou zijn: ‘Uw zoon is druk en ongeconcentreerd en dat noemen we ADHD’. Het is geen hersenafwijking dat bepaald gedrag verklaart, ADHD is dat gedrag. Dit gedrag heeft geen eenduidige oorzaak.
Veel wetenschappers, hulpverleners en beleidsmakers denken wel dat ADHD een hersenafwijking is die het ongewenste gedrag veroorzaakt en verklaard. Misschien komt dit doordat psychische stoornissen en lichamelijke ziekten met elkaar verward worden. Lichamelijke aandoeningen hebben vaak aantoonbare oorzaken die een probleem verklaren, terwijl psychische stoornissen een probleem beschrijven en meestal geen lichamelijke oorzaak hebben.
ADHD is geen slecht herkende en onbehandelde stoornis
Sommige onderzoekers stellen dat ADHD nog niet voldoende wordt erkend en behandeld. In de media worden zorgen geuit over het feit dat het aantal ADHD-diagnoses en het medicijngebruik de laatste jaren explosief zijn gestegen en nog steeds stijgen. Pereira en collega’s concluderen uit gegevens dat er minstens 125.000 kinderen met ADHD rondlopen die hulp en medicatie nodig hebben, maar dit niet krijgen.
Allen Frances zegt echter dat al jaren grote bevolkingsonderzoeken worden gedaan door lekeninterviewers. Deze interviewers kunnen wel tellen in hoeveel criteria van een DSM-stoornis iemand zichzelf of zijn kind herkent, maar kunnen niet goed beoordelen of de mate van disfunctioneren ernstig genoeg is om te spreken van een psychiatrische stoornis.
Wat een andere verklaring is voor het verschil tussen het aantal kinderen dat aan de ADHD-criteria voldoet en het kleinere aantal kinderen dat ADHD-medicatie toegeschreven krijgt, is dat veel ouders nooit hulp hebben gezocht, omdat er nooit sprake is geweest van ernstig disfunctioneren of lijden. De diagnose mag echter alleen gesteld worden als hier wel sprake van is.
ADHD is geen ziekte
Er zijn veel leken en een paar experts die ADHD een ziekte noemen en vergelijken het met diabetes. Dit is echter een onjuiste/verwarrende vergelijking. Hieronder staan de belangrijkste verschillen tussen beiden.
Diabetes | ADHD |
Lichamelijke afwijking die met een objectieve test vast te stellen is bij iedereen die de diagnose krijgt. | Geen lichamelijke afwijking die meetbaar is met een objectieve test, maar een subjectief oordeel over de mate waarin gedrag afwijkend is. |
Veroorzaakt symptomen. | Veroorzaakt gedragingen niet, maar geeft ze een naam. |
Medicatie vult een tekort aan het natuurlijke hormoon insuline aan. | Medicatie is een chemische stof die geen tekort aan dopamine of andere neurotransmitters aanvult. |
Insuline is nodig om te kunnen overleven. | Stimulantia en andere ADHD-medicatie zijn niet nodig om te kunnen overleven. |
ADHD kan het best omschreven worden als een gedrags- of temperamentsvariant waar veel mensen in de omgeving van het betreffende kind moeite mee hebben. De kinderen gedragen zich niet expres zo als ze doen, maar worden wel gestraft en gecorrigeerd, waardoor ze zelf ook last van hun gedrag kunnen hebben.
Gedragscriteria
Aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit hebben samen de naam ADHD gekregen. Er worden drie subtypes van ADHD onderscheiden:
Het overwegend oplettende type: het kind voldoet aan zes van de negen verschijnselen van onoplettendheid (aandachtstekort) (zie blz. 38). Ook wel ADD genoemd. Dit zijn vaak dromerige kinderen.
Het overwegend hyperactief-impulsieve type: het kind voldoet aan zes van de negen verschijnselen van hyperactiviteit/impulsiviteit (zie blz. 38/39).
Het gecombineerde type: zowel zes verschijnselen van onoplettendheid als zes verschijnselen van hyperactiviteit.
Aanvullende criteria
Als een kind inderdaad voldoet aan de gedragscriteria van ADHD, hoeft dat niet te betekenen dat het kind daadwerkelijk ADHD heeft. Dan moet er naast de ADHD-gedragingen ook sprake zijn van duidelijke problemen en beperkingen in het sociale en schoolse functioneren. Het gedrag moet dus samengaan met problemen en beperkingen, anders kan je niet van ADHD spreken. Ook moeten de verschijnselen al voor het zevende levensjaar aanwezig zijn geweest, moeten er zes maanden lang zes of meer gedragingen zijn geweest, moeten de gedragingen zich zowel thuis als op school voordoen en mag de mate waarin het gedrag zich voordoet niet passen bij de leeftijd van het kind. Wat normaal is voor welke leeftijd is echter moeilijk te bepalen.
Wat is vaak?
Bij bijna elke gedragscriteria voor ADHD staat het woordje ‘vaak’. Maar wat is vaak? Professionals, ouders en leerkrachten hebben hier allemaal een eigen definitie van. Dit betekent dat een diagnose afhankelijk is van subjectieve meningen en dit kan de verschillende beoordelingen tussen ouders en leerkrachten verklaren. Ook kan het kind zich thuis en op school heel anders gedragen.
Als je bijvoorbeeld zegt dat vaak ‘meer dan drie keer per dag’ is, is het probleem van subjectiviteit nog niet opgelost. Dit komt doordat de ene ouder zich eerder kan ergeren, terwijl de ander er niet zo op let of het niet opmerkt.
Overlappende gedragscriteria
Een ander zwak punt van de criteria voor ADHD is dat een aantal overlapt. ‘Wordt makkelijk afgeleid’ gaat natuurlijk makkelijk samen met ‘heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spelletjes te houden’.
Kip of ei?
Het is bijna onmogelijk om te bepalen of problemen in het functioneren oorzaak of gevolg zijn van het ADHD-gedrag. Ook hoge intelligentie of leerproblemen kunnen voor onoplettendheid en hyperactiviteit zorgen.
In de jaren ’90 is een groot onderzoek naar de behandeling van ADHD uitgevoerd: de MTA-studie. Eén van de vroege bevindingen van deze studie was dat medicatie de kerngedragingen van ADHD (onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit) voor bepaalde tijd succesvol kan onderdrukken. Het sociale en schoolse functioneren verbetert hier echter niet door. De kerngedragingen zijn hier dus niet de oorzaak van.
Comorbiditeit
ADHD bestaat vooral uit non-specifiek gedrag en gaat daardoor vaak gepaard met andere psychiatrische stoornissen. Dit wordt comorbiditeit genoemd. Sommige deskundigen beweren dat ADHD de andere stoornissen veroorzaakt, maar hier is geen bewijs voor. Misschien is het zelfs wel waarschijnlijker dat andersoortige problemen rusteloosheid en aandachtsproblemen veroorzaken. Ook kunnen de problemen en onoplettendheid en hyperactiviteit onafhankelijk van elkaar zijn.
Het komt regelmatig voor dat kinderen van stoornis ‘wisselen’ en het komt ook vaak voor dat meerdere psychiatrische labels op kinderen van toepassing zijn.
De rol van de omgeving
De diagnosticus hoort eigenlijk melding te maken van eventuele psychosociale en omgevingsproblemen, maar voor het stellen van de diagnose maakt het niet uit of deze problemen er wel of niet zijn. ADHD is namelijk een beschrijvende diagnose, geen verklarende.
ADHD is bij uitstek een probleem waarin veel factoren een rol spelen. De aanleg van het kind is er één, maar ook omgevingsfactoren spelen een rol. Risicofactoren (lage opleiding, armoede, eenoudergezin) komen meestal samen voor, waardoor het moeilijk te zeggen is wat nou precies het risico op een ADHD-diagnose en medicatiegebruik vergroot. Als er geen geld is thuis, is het moeilijk om uitbundig en impulsief kindgedrag te sturen.
De draagkracht en tolerantie van volwassenen in de omgeving kunnen een rol spelen bij het wel of niet krijgen van de diagnose ADHD. Ook leerkrachten verschillen in tolerantie voor hyperactief gedrag. ADHD is dus niet alleen maar het probleem van het kind.
De schuldvraag
Veel ouders zijn opgelucht als de diagnose ADHD wordt gesteld, omdat het wordt ervaren als een verklaring voor de problemen met het kind (niemand heeft schuld, het komt door de ADHD). Maar het label ADHD verklaart eigenlijk niks. Het is wel begrijpelijk dat mensen deze verklaring accepteren, omdat er dan een eenvoudige verklaring is voor het onaangepast gedrag van het kind. En dat er voor die ene oplossing dan ook nog medicijnen bestaan die je hersenen naar behoren laten functioneren, maakt het moeilijk die oplossing niet te omarmen.
Ook zijn er nog veel kinderen die niet voldoende kenmerken hebben om voor een DSM-stoornis in aanmerking te komen, maar wel bijvoorbeeld gedragsproblemen vertonen. Erkenning voor ouders en leerkrachten die met het kind worstelen dat veel van het vraagt, zou niet af moeten hangen van een psychiatrische diagnose. Sowieso is bij alle kinderen grenzen stellen en een consequente aanpak nodig.
ADHD is de schuld van niemand, maar een probleem van ons allemaal.
De term ADHD bestaat sinds 1980, maar er zijn mensen die zeggen dat ADHD al meer dan een eeuw bestaat. Zij refereren aan het begrip ‘moral deficiency’ (gebrek aan morele zelfbeheersing). Dit omvat echter meer dan alleen hyperactiviteit en onoplettendheid.
Een medisch probleem
‘Moral deficiency’ verwees inderdaad naar hyperactiviteit, impulsiviteit en afleidbaarheid, maar het accent lag vooral op immoreel en crimineel gedrag. Je kan het niet vergelijken met ADHD van nu, omdat het dus over meerdere probleemgedragingen gaat, en omdat de samenleving veel veranderd is. Eigenlijk hebben ‘voorlopers’ van ADHD nooit betrekking op dezelfde categorie kinderen als de term ADHD. De echte geschiedenis begint daarom pas in 1980.
‘Moral deficiency’ was alleen van toepassing op kinderen met een normale intelligentie, die een gebrek aan morele zelfbeheersing lieten zien. Het konden kinderen met en zonder lichamelijke ziekte zijn. De meeste kinderen zonder ziekte hadden bij hun geboorte een lichte hersenbeschadiging opgelopen (Minimal Brain Damage).
Vanaf 1900 werd lastig kindgedrag beschreven als medisch probleem, terwijl het daarvoor nog als probleem van ouders en andere opvoeders werd beschouwd. Het moeilijke gedrag dat nu in de categorie ADHD valt heeft in de meeste gevallen geen medische oorzaak.
MBD
Minimal Brain Damage is ook een ‘voorloper’ van ADHD, maar ook deze term verwees naar meer gedragingen dan het huidige ADHD-concept.
MBD was aanvankelijk een neurologische diagnose die alleen voor ernstige en zeldzame gevallen bedoeld was. Pas in de jaren ’80 werd het populairder, omdat ouders collectief erkenning en ontschuldiging eisten. De schuld lag namelijk nogal eens bij de ouders, zoals je bijvoorbeeld ziet bij ‘de ijskastmoeder’ voor autistisch gedrag. Deze theorie stelde dat autisme het gevolg was van de emotionele kilte van moeders. In 1970 bleek echter dat deze moeders hun opvoeding (on)bewust hadden aangepast aan wat hun kind nodig had.
MBD stond eerst voor Minimal Brain Damage, maar sinds 1966 voor Minimal Brain Dysfunction. Deze naam is veranderd, omdat de veronderstelling dat een lichte hersenbeschadiging oorzaak voor het gedrag was, niet klopte. Maar ook de nieuwe term impliceerde nog steeds een lichamelijke, neurologische oorzaak voor het ongewenste gedrag, terwijl dit niet aangetoond kon worden bij elk kind.
Een beschrijvende diagnose: DSM-III
In DSM-I en DSM-II werden stoornissen ingedeeld op grond van ideeën en veronderstellingen over de oorzaken hiervan. Vanaf DSM-III werd de indeling gebaseerd op een beschrijving van concrete gedragingen, omdat er eerst overeenstemming moest zijn over welk gedrag bij welke stoornis hoort, voordat goed onderzoek naar de oorzaken kan worden gedaan. Conclusies uit een rapport uit 2002 zijn onder andere dat er voor geen enkele stoornis eenduidige biologische oorzaken zijn aangetoond.
Het oorspronkelijke doel van de DSM is het verbeteren van de communicatie over de verschillende psychiatrische aandoeningen tussen wetenschappers en hulpverleners. Er werden daarom miljoenen exemplaren van de DSM-III verkocht. Stoornissen werden nu eerder en beter ‘herkend’, maar alleen een aantal symptomen is niet genoeg om van een stoornis te kunnen spreken: het moet altijd gepaard gaan met ernstige beperkingen in het functioneren.
Aandachtsproblemen zonder hyperactiviteit
In de DSM-III sprak men nog van ADD/H: aandachtstekortstoornis met of zonder hyperactiviteit, waar de nadruk vooral op informatieverwerking lag. In 1987 (herziene versie) gebruikte men de afkorting ADHD en werd de problematiek opgevat als onvoldoende ‘rem’ op het gedrag. Er werd toen nog geen onderscheid gemaakt tussen de dimensies aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit. DSM-IV bracht hier weer verandering in.
Allen Frances heeft achteraf spijt van het creëren van het aandachtszwakke type (ADD) in de DSM-IV. Hiermee is namelijk het gebruik van medicatie flink toegenomen.
DSM-IV heeft voor veel stoornissen toegevoegd dat er naast bepaalde gedragingen ook sprake moet zijn van problemen in het functioneren, om zo degene die hulp nodig heeft te onderscheiden van het type die dit niet nodig heeft. Voor de kinderpsychiatrie is dit streven mislukt. Hier is overdiagnostiek en overbehandeling een groot probleem.
De oertijd en de schooltijd
Sommige onderzoekers stellen dat ADHD-eigenschappen een overblijfsel zijn van onze evolutionaire ontwikkeling. Nog niet iedereen is dus aangepast aan onze manier van leven. Van hieruit gezien zijn kenmerken als hyperactiviteit en weinig concentratie pas een probleem als de omgeving andere eisen stelt. Angela Crott laat in haar onderzoek bijvoorbeeld zien dat niet de drukke, impulsieve jongens veranderen tussen 1882 en 2005, maar wel de eisen van de omgeving.
De eisen die op school gesteld worden (stilzitten, sociaal zijn, zelfstandig werken) zijn vooral meisjeskenmerken, waardoor jongenseigenschappen steeds meer als probleem werden gezien toen school belangrijk werd. De Mammoetwet (1968) versterkte dit effect door de algemene verplichte schooljaren te verhogen en het behalen van een diploma te verplichten. Een kinderpsychiater vraagt zich daarom ook wel af: “Zou er zonder scholen ook ADHD zijn?”
Enkele voorzitters van invloedrijke organisaties (NVVP en GGZ-Nederland) noemen ADHD een ziekte en zeggen dat de groei van ADHD- en autisme-diagnoses onder andere veroorzaakt wordt door de toegenomen kennis over deze stoornissen. Batstra zegt dat ADHD geen ziekte genoemd kan worden, zoals suikerziekte bijvoorbeeld wel (zie eerder hoofdstuk).
De cijfers
ADHD is de meest voorkomende kinderpsychiatrische diagnose. Op basis van buitenlands onderzoek kunnen we ervan uitgaan dat het om zo’n 3 tot 5 procent gaat. Dit aantal is een schatting, maar we weten wel precies hoeveel nieuwe diagnoses per jaar worden gesteld. In 2007 steeg het aantal meisjes met 40%, het aantal jongens met 34%. Hier ging een stijging in medicatiegebruik mee samen en het eind van deze toename lijkt nog niet in zicht.
Van drukke jongens naar dromerige meisjes
Het medicatiegebruik door meisjes neemt de afgelopen jaren toe. Hyperactief gedrag komt bij meisjes veel minder voor, maar met de komst van ADD kwamen ook rustige, dromerige meisjes in aanmerking voor de diagnose. Dit was een kans voor de farmaceutische industrie om de markt voor haar pillen uit te breiden.
Sommige wetenschappers worden ingehuurd door de ‘Big Pharma’ (machtige farmaceutische industrie). In Nederland mag deze industrie geen medicijnen promoten, maar wel voorlichtingsmateriaal produceren over stoornissen waar zij medicatie voor wil verkopen.
Kwetsbare volwassenen
Ook komt er de laatste decennia steeds meer aandacht voor volwassenen met ADHD. Hier gaat het ook om volwassenen die als kind nooit gediagnosticeerd waren. Volgens psychiater Mannuzza is drie van de vier keer dat achteraf een diagnose over de kindertijd wordt gesteld, sprake van een onterechte diagnose.
Als het gaat over ADHD bij volwassenen, is er plotseling sprake van andere criteria en gedragingen dan in de DSM staan (bijv. stemmingswisselingen en prikkelbaarheid). En er worden ook criteria weggelaten (want in bomen klimmen doen volwassenen niet meer). Ook hier lijkt het dus alsof één en dezelfde oorzaak (ADHD) bij kinderen ‘in bomen klimmen’ en bij volwassenen voor stemmingswisselingen zorgt.
De bekendste voorvechter van ADHD bij volwassenen stelde dat volwassenen maar aan vijf (i.p.v. zes) van de negen criteria hoefde te voldoen voor de diagnose. De groep die hieraan voldeed heeft ze beschreven om te kunnen concluderen hoe ADHD bij volwassenen eruitziet. Batstra zegt hierover dat ze met deze methode ADHD creëert, in plaats van dat ze het ontdekt bij volwassenen.
80-90% van de volwassenen die aan de criteria voor ADHD voldoend, voldoet ook aan de criteria voor andere stoornissen. Dit toont in eerste instantie de overbodigheid van volwassen ADHD. Daarnaast laat het zien dat er sprake is van een groep kwetsbare mensen, die hun hele leven al kampen met veel problemen.
Veel mensen denken dat alles anders was gelopen als de diagnose eerder gesteld was, maar dit is nergens op gebaseerd. Problemen die levenslang bestaan verdwijnen of verminderen namelijk niet door ADHD-medicatie. De effecten van stimulantia zijn zelfs matig.
Andere factoren bij de toename van ADHD
De volgende factoren zijn, naast de uitbreiding van meisjes en volwassenen, mogelijk van invloed geweest op de enorme toename van het aantal ADHD-diagnoses en –medicatie:
ADHD wordt beter en sneller onderkend door toegenomen kennis. Het aantal kinderen dat ten onrechte geen hulp krijgt is gedaald, maar de vraag is of een grote groep kinderen nu niet ten onrechte als ADHD-patiënt wordt gezien;
De omgeving waarin we leven is in rap tempo veranderd;
De eisen die we aan kinderen stellen zijn veranderd;
Door de medische vooruitgang overleven steeds meer kinderen die veel te vroeg of veel te licht geboren zijn (vroeggeboorte/laag geboortegewicht verhogen kans op diagnose ADHD);
Hedendaagse streven naar perfectie;
Veel ouders staan er alleen voor en kunnen minder goed omgaan met de belasting die het opvoeden van kinderen met zich meebrengt;
Autoriteit van leerkrachten is minder vanzelfsprekend;
Klassen zijn groot, ouders en leerlingen worden steeds mondiger;
Een diagnose geeft behandelaars houvast;
Geld voor extra hulp op school was gekoppeld aan een psychiatrische diagnose (dus: ‘dat moet dan maar…’);
Grootschalige bevolkingsstudies overschatten het voorkomen van ADHD, omdat lekeninterviewers dit aantal bepalen.
DSM-5 rekt de grenzen verder op
In de voorstellen voor DSM-5, die in mei 2013 zal verschijnen, wordt de brede categorie van ADHD nog verder opgerekt, waardoor nog sneller aan de diagnostische criteria zal worden voldaan. Er komen vier gedragscriteria bij en een kind hoeft nog maar aan 6 van de 13 in plaats van 6 van de 9 criteria te voldoen. De gedragingen die worden toegevoegd, zijn alle vier gedragingen die bij elk kind voorkomen. Ook moet het voor je 12e in plaats van 7e levensjaar zijn begonnen, dus kinderen aan het begin van de puberteit krijgen nu ook meer kans om in de ADHD-categorie te vallen.
Wenselijk of waanzin?
Dat ADHD niet het gevolg is van ouders die niet kunnen opvoeden, bevestigt Batstra helemaal. Sommige kinderen vragen nou eenmaal meer van ouders dan anderen. Ook zegt ze dat de hoge eisen en het razende tempo van het moderne leven twee factoren zijn die hebben bijgedragen aan het toenemende aantal ADHD-diagnoses en medicatiegebruik. Maar omdat de samenleving zal blijven versnellen en de eisen verder opgeschroefd zullen worden, zal de groep kinderen die niet vanzelf mee kan komen, steeds groter worden. Die groep kinderen kan je niet massaal gaan diagnosticeren met een stoornis. Batstra lijkt het beter dat we leren omgaan met de groeiende groep die vastloopt.
In dit hoofdstuk worden de meest invloedrijke en bekende partijen besproken die een rol hebben gespeeld bij de enorme toename van ADHD en medicatiegebruik.
Big Pharma
Farmaceutische bedrijven hebben geld en macht. Ze besteden veel geld aan het aanprijzen van hun producten, wat ze op verschillende manieren doen.
Bij de Oudervereniging Balans bijvoorbeeld, zie je duidelijk de invloed van Big Pharma terug in hun voorlichtingsmateriaal over ADHD. Op hun site staat onder andere dat hersenen van kinderen met ADHD kleiner zijn dan van hun leeftijdgenoten, maar zoals we eerder zagen is deze informatie onjuist. Er is geen bewijs dat dit geldt voor ieder kind met ADHD. Ook de informatie voor (spreekbeurten van) kinderen wijst erop dat ADHD een probleem is van de hersenen, dat met medicatie kan worden opgelost.
Meer dan de helft van de experts die aan DSM-IV schreven hadden banden met de industrie. Dit heeft tot veel kritiek geleid, maar toch is dit aandeel bij DSM-5 gestegen (70%).
Er wordt door Big Pharma meer geld gestoken in het adverteren voor psychische stoornissen dan voor lichamelijke ziekten. Bij psychische stoornissen is onduidelijker waar de stoornis begint, wat ruimte schept voor het breed opvatten/oprekken van psychische diagnoses.
Joseph Biederman is een auteur van ruim 500 artikelen over ADHD. Het is verplicht om inkomsten van de farmaceutische industrie bekend te maken, maar Biederman bleek maar 200.000 dollar van de 1.6 miljoen te hebben gemeld. Ook beloofde hij studieresultaten aan een bedrijf, voordat hij een studie had uitgevoerd.
Hij werd veroordeeld en mocht een jaar lang geen geld ontvangen van Big Pharma. Toch werkt hij nog steeds als kinderpsychiater en publiceert maandelijks artikelen.
Wetenschappers
Om als wetenschapper carrière te kunnen maken, moet je in staat zijn om geld binnen te halen voor het opzetten van onderzoeken. Steeds vaker komt dit geld van farmaceutische bedrijven. Ook het publiceren in internationale wetenschappelijke tijdschriften is een voorwaarde voor een wetenschappelijke carrière. Een artikel dat een onderzoek beschrijft waarin een effect wordt aangetoond, heeft meer kans om in de hoogst aangeschreven bladen te komen. Hierdoor hebben wetenschappers de neiging om hun bevindingen te overdrijven.
Zorginstellingen en hulpverleners
De Nederlandse geestelijke gezondheidszorg is ingedeeld in:
De eerste lijn: bijv. huisarts. Het is snel toegankelijk en relatief kortdurend.
De tweede lijn: specialistischer, intensiever en langduriger. Hier is een verwijzing voor nodig, door bijv. een huisarts.
De derde lijn: als tweede lijn niet voldoende is (worden opgenomen in een kliniek).
De tweedelijnsjeugdzorg wordt tegenwoordig geconfronteerd met marktwerking (zorgverleners werken ‘vraaggestuurd’ en concurreren met elkaar) en Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). DBC’s zijn ingevoerd om de marktwerking in de geestelijke gezondheidszorg te bevorderen. Het moest resultaatgericht handelen bevorderen en het zorgaanbod en de kostprijs transparant maken. Dit is gelukt.
Een DBC beschrijft de behandeling die voortvloeit uit een bij de patiënt gestelde diagnose. Zorgverzekeraars maken het liefst afspraken met instellingen die de beste resultaten boeken, maar verbetering is moeilijk meetbaar. Marktwerking dwingt zorginstellingen te focussen op de korte termijn, maar de daardoor stijgende werkdruk en nadruk op omzet, gaat ten koste van de kwaliteit van de zorg.
De DBC-systematiek zorgt ervoor dat behandelingen in de tweede lijn alleen vergoed worden als er een DSM-diagnose is gesteld. Daardoor stellen hulpverleners soms diagnoses waar ze niet zeker van zijn of niet achter staan.
De oplopende kosten van de geestelijke gezondheidszorg worden teruggedrongen door ervaren hulpverleners (duur) te vervangen door relatief goedkope hulpverleners.
Hulpverleners worden aangespoord om zoveel mogelijk ‘productie te draaien’ (= direct contact met patiënten). Indirecte zorg levert de instelling minder op.
Zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars hebben het liefst minder diagnoses, omdat ze gebaat zijn bij kostenbesparing. Van Boxtel (voorzitter van Menzis) wijst erop dat voor zorgverzekeraars kwaliteit van de zorg centraal staat. Volgens hem kan de kwaliteit van de zorg alleen goed blijven, als er een balans gezocht wordt tussen het belang van de verzekerde, het belang van de patiënt en het belang van de zorgaanbieders.
Ook volgens Van Boxtel werkt de DBC-systematiek diagnoses in de hand, doordat alleen met een diagnose behandeling wordt vergoed. Hij pleit daarom voor versterking van de eerste lijn. Hoe beter die werkt, hoe minder de tweede lijn nodig is.
In een ADHD-poli (tweede lijn) kan een diagnose binnen een dag(deel) worden gesteld. Na de diagnose krijg het kind medicatie, de ouders een paar adviezen en wordt het gezin terugverwezen naar de huisarts. Van Boxtel waarschuwt hiervoor.
Scholen en leerkrachten
Een ‘(zeer) zwakke’ school is een school waar te veel leerlingen slechte resultaten laten zien. De onderwijsinspectie beoordeelt en bewaakt de kwaliteit van het onderwijs en op hun site vind je een lijst me zwakke scholen. Dit lijkt een goed systeem, maar niet elke school kan dezelfde resultaten boeken (bijv. een school in een achterstandswijk). Het gevolg van druk op scholen voor goede resultaten, is dat deze soms druk op ouders en kinderen kan gaan leggen.
Het kan voor leerkrachten een verademing zijn als het drukste kind van de klas door medicatie niet meer alle aandacht opeist. Hierdoor is het best begrijpelijk dat scholen soms een diagnose ADHD en medicatie nastreven. Maar er zijn ook scholen en leerkrachten die zich zorgen maken over het aantal kinderen met een diagnose en medicatie. Zo beschrijft Nynke Elsinga het aan banden leggen van de creativiteit en het zelfvertrouwen van leerkrachten (blz. 90/91). Intuïtief en creatief reageren op problemen kan niet meer. Zolang scholen en docenten de ruimte krijgen, kunnen zij een cruciale rol spelen in het voorkomen van gedragsproblemen.
Ouders en verzorgenden
De vraag is hoe een ouder moet handelen. Omdat medicijnen en de huidige gedragstherapieën de problemen niet oplossen, moeten we blijven zoeken naar betere methoden. Het vinden van een passend beroep kan één van de belangrijkste dingen zijn, naast acceptatie en liefde. School en werk geven structuur en houvast en dat is net wat deze kinderen nodig hebben. Batstra vindt dat terug moet worden gegaan naar behandeling en begeleiding op maat, waarbij recht wordt gedaan aan unieke personen en situaties.
Onderzoek heeft laten zien dat het met de meeste kinderen met ADHD goed afloopt, maar ze doen het als groep wel minder goed dan kinderen zonder diagnose. Voor dit soort onderzoek selecteert men echter alleen kinderen met vrij ernstige problematiek. Er is geen onderzoek gedaan naar hoe het afloopt met kinderen die wel aan de criteria van ADHD voldoen, maar nooit een diagnose hebben gekregen.
Andere volwassenen
Ouders hebben het niet alleen zwaar met het temperament van hun kind, maar ook met vervelende reacties uit de omgeving (leraren klagen over het gedrag, vrienden geven advies, buren klagen over lawaai…). Een deel van deze opmerkingen komt ook van vreemden, maar afkeuring van familie en vrienden is veel moeilijker. Voor ouders die vaak vervelende opmerkingen hebben aangehoord, kan de diagnose ADHD als geroepen komen (het bewijs dat het niet aan hen of het kind ligt).
Het ondergeschoven kind
Met een diagnose leg je de oorzaak enkel en alleen bij het kind. Van een gediagnosticeerd kind hebben leerkrachten vaak een lagere verwachting en het kind kan dit, als respons hierop, inderdaad gaan doen. Dit wordt ook wel self-fulfilling prophecy genoemd. Ook kan het kind een lager zelfbeeld krijgen. Het hebben van een ADHD-diagnose mag dus zeker niet onderschat worden.
Het kan echter ook voordelen hebben. Het kan zorgen voor meer begrip en geduld en opent deuren naar hulpverlening. Maar de voordelen moeten wel opwegen tegen de nadelen, en er moet aan de criteria worden voldaan. Met een psychiatrisch label verander je namelijk het leven van een kind.
Hoe medicatie werkt – als die dat doet
ADHD wordt vaak beschreven als ‘een stoornis van de remfunctie van de hersenen, die wordt veroorzaakt door een tekort aan dopamine en noradrenaline’. Methylfenidaat zorgt ervoor dat de beschikbaarheid van deze transmitters in het brein toeneemt. ADHD-medicijnen werken niet alleen bij kinderen met ADHD, maar ook bij andersoortige problemen.
Een DSM-diagnose bepaalt slechts in beperkte makte welk medicijn het beste zal aanslaan. Dit komt enerzijds doordat de categorieën in de DSM elkaar overlappen, anderzijds is de werking van veel medicijnen non-specifiek. Vaak wordt medicatie voor iets anders gebruikt dan waar het voor werd ontwikkeld.
Ritalin (door Panizzon) werd als eerst op de markt gebracht als oppepper voor rusteloze bejaarden. ADHD bestond nog niet toen het middel ontdekt werd. Wel was al ontdekt dat amfetamine probleemgedrag kon onderdrukken. Later werd ook de werking van methylfenidaat bij overbeweeglijke en impulsieve kinderen ontdekt (1957). Het was in eerste instantie niet duidelijk wanneer het voorgeschreven werd, maar er werd ontdekt dat het hielp bij MBD. Nog beter sloot het aan bij ‘aandachtstekortstoornis met of zonder hyperactiviteit’ (DSM-III) uit 1980. Ritalin was dus al op de markt, voordat ADHD bestond.
De MTA-studie
De Multimodal Treatment Study of Children with ADHD is het grootste onderzoek in de kinder- en jeugdpsychiatrie ooit gehouden. In dit onderzoek werden 579 kinderen van 7-9 jaar verdeeld over vier behandelingen:
Zeer intensieve gedragstherapie;
Intensieve, zorgvuldig afgestemde medicatie;
Combinatie van medicatie en gedragstherapie;
‘Gewone’ behandeling bij de eigen (huis)arts.
Het onderzoek duurde 14 maanden.
De eerste resultaten
De publicatie van de eerste resultaten heeft bijgedragen aan de enorme toename van medicatiegebruik door kinderen met ADHD, omdat het onderzoek liet zien dat medicatie beter hielp dan intensieve gedragstherapie.
Wat echter wel het geval was, was dat de kans dat medicatie beter zou scoren dan gedragstherapie, bij voorbaat al groter was, door de manier waarop het onderzoek was opgezet. Ten eerste omdat de nametingen 4 tot 6 maanden na de intensieve fase van gedragstherapie plaatsvond, terwijl de medicamenteuze behandeling tijdens de nameting in de meest intensieve fase was. Ten tweede richtten de gedragsinterventies zich meer op bijvoorbeeld moeilijkheden in het gezin en minder op de kerngedragingen van ADHD (waar de medicatie dus wel voor werkte). Ook kunnen er nog vraagtekens gezet worden bij de interpretatie van de resultaten. Medicatie bleek het namelijk maar bij 3 van de 19 uitkomstmaten beter te doen dan gedragstherapie. Op de andere 16 was er geen verschil. Daarnaast waren de beoordelaars niet-blind, dus kan het zijn dat hun beoordelingen beïnvloed zijn door hun verwachtingen. Ook hadden ouders en leerkrachten een duidelijke
voorkeur voor gedragstherapie boven medicatie.
De vervolgresultaten
Vervolgresultaten hebben laten zien dat bij de meeste kinderen de positieve effecten van medicatie na twee jaar verdwenen. Voortgezette behandeling ging na drie jaar zelfs over in iets slechtere scores op ADHD-gedragingen. Ook leidde dat tot een vermindering van de groei van lichaamslengte en gewicht in de eerste twee jaar. Na acht jaar voldeed van de 579 kinderen nog maar 30% aan de ADHD-criteria, ongeacht of ze gedragstherapie, medicatie of beide hadden gehad.
De vervolgresultaten van de MTA-studie hebben weinig aandacht gekregen in Nederland. Dit kan komen doordat in de Nederlandse psychiatrie het beeld overheerst dat ADHD een chronische hersenstoornis is, die langdurige behandeling en medicatie vereist.
De multidisciplinaire richtlijn ADHD
Sinds 2007 zijn er aanwijzingen dat langdurig medicatiegebruik geen voordeel biedt en dat psychosociale en gedragsbehandelingen voor veel kinderen en gezinnen genoeg hulp bieden. Toch bleef de multidisciplinaire richtlijn onveranderd.
Medicatie als laatste optie
Er zijn genoeg redenen om voor een aanpak te kiezen waarbij medicatie de laatste optie is:
Bijwerkingen korte termijn: kinderen hebben vaak (in de eerste weken) last van slapeloosheid en verminderde eetlust. Dit zijn niet de enige bijwerkingen.
Gevolgen lange termijn: het is niet bekend of medicatie schadelijk is op lange termijn. Vaak krijgen kinderen verschillende soorten pillen en er is bijna niks bekend over de veiligheid hiervan. Het zou goed kunnen dat het schade aanricht in het brein.
Pills don’t teach skills: als de pillen het werk doen, leren ouders, leerkrachten en kinderen niets van het onderdrukken van ongewenst gedrag.
Medicatie werkt niet meer na twee à drie jaar.
Medicatie verbetert het functioneren niet: de problemen in het sociale en/of schoolse functioneren zijn blijvender dan de kerngedragingen die in 2/3 van de gevallen overgaan.
Een hard gelag voor het kind: eigenlijk luidt de boodschap: je bent niet goed zoals je bent, je prestaties en gedrag moeten verbeteren.
Medicatie vermindert motivatie voor andere behandelopties.
Geen onschuldige middelen: als er niet voldoende nadruk wordt gelegd op de krachtige werking en ernst van het medicatiegebruik, kan de voorzichtigheid verdwijnen.
Gedragstherapie: de positieve effecten van gedragstherapie worden doorgaans onderschat. Het gaat dan om gedragsveranderingsstrategieën en niet om cognitieve therapieën (die zijn niet effectief). Meestal krijgen de kinderen zelf geen therapie aangeboden, maar worden ouders dingen geleerd die noodzakelijk zijn.
Bovenstaande punten zijn dus redenen om medicatie alleen in uiterste gevallen te geven.
Een dubieuze dieetclaim
In een tijdschrift werd in 2011 een onderzoek gepubliceerd waaruit bleek dat ADHD in 2/3 van de gevallen werd veroorzaakt door voeding. Kinderen werden vijf weken lang op een streng dieet gezet en na die vijf weken werd iedere week een voedingsmiddel toegevoegd. Zo kon worden bepaald waar het kind op reageerde. Batstra heeft grote zorgen over dit dieet. Het onderzoek laat namelijk hoogstens zien dat het dieet de ADHD-kerngedragingen vermindert (net als medicatie), en niet dat het sociaal of schools functioneren verbetert. Een andere beperking is of de probleemvermindering wel kan worden toegeschreven aan het dieet. Andere factoren verklaart mogelijk een deel van het effect:
De strakke structuur van het dieet;
Verminderde energie door minder en eenzijdig eten;
Hoge verwachtingen van ouders en kind;
‘Blinde’ kinderarts baseerde zijn oordeel deels op het verhaal van de ouders;
Het niet te onderschatten effect van straf op jonge kinderen.
Volgens Batstra moet hulp bieden aan volwassenen in de omgeving van het kind de eerste stap zijn bij de behandeling van ADHD, omdat zij deel kunnen zijn van een kindvriendelijke oplossing.
Lessen van het placebo-effect
Ongeveer 30% van de kinderen met een diagnose ADHD heeft profijt van een neppil. Het zijn de verwachtingen van de volwassenen die het gedrag van het kind beoordelen, die de verbeteringen verklaren. Na medicatie zien volwassenen minder negatief gedrag bij het kind, ook als het om nepmedicatie gaat. Ze overschatten dus het effect van medicatie en onderschatten het effect van hun eigen handelen.
Wanneer wel medicatie?
Soms is hulp aan ouders, leerkrachten en het kind niet voldoende om het gedrag te sturen of problemen beheersbaar te maken. Vaak is hier meer aan de hand dan alleen ADHD. Voor deze kinderen kunnen de voordelen van medicatie opwegen tegen de nadelen. Ook kan medicatie overwogen worden als ouders uitgeput zijn van het zorgen voor hun kind. Bij deze ouders hoef je niet aan te komen met een oudercursus, omdat ze daar geen energie voor hebben. Medicatie kan dan tijdelijk voor rust zorgen.
Een meer bescheiden houding en gezond verstand is waar Batstra voor pleit in de psychiatrie. Daarom wordt in dit hoofdstuk nogmaals stilgestaan bij de DSM.
De bijbel van de psychiater
Meer dan de helft van de psychiaters die de DSM-IV hebben geschreven, had banden met de farmaceutische industrie. Voor de nieuwe DSM(-5) is dit bijna 70%. De banden komen vooral voor in de werkgroepen voor stoornissen waarvoor medicatie een veelvoorkomende behandeling is. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat wetenschappers die geld van de industrie krijgen, tot andere resultaten/conclusies en adviezen komen dan wetenschappers die onafhankelijk werken.
Het validiteitsprobleem
Zolang de DSM wordt gebruikt voor het verbeteren van onderzoek en de communicatie tussen wetenschappers en hulpverleners, is het een waardevol boek. Zodra men het in de praktijk gaat gebruiken als classificatiesysteem gaat het mis. DSM-categorieën zijn namelijk geen duidelijk afgebakende, reële stoornissen. Dit wordt ook wel de ‘lage validiteit’ genoemd (de categorieën komen slechts matig overeen met de werkelijkheid).
De overschatting van de DSM
Tot 1973 stond homoseksualiteit als stoornis in de DSM, maar dit is afgeschaft omdat homoseksuelen druk gingen uitoefenen. Nieuwe criteria of versies van de DSM ontstaan dus niet alleen op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten.
In 2000 werd geconcludeerd dat voor geen enkele DSM-stoornis zekerheid over biologische oorzaken is. Het belang van de in de DSM beschreven categorieën moet dus niet overschat worden. Ze zijn namelijk een afspiegeling van de tijd waarin we leven.
Is een diagnose nodig voor behandeling?
Een diagnostisch label is nodig om een psychologische behandeling vergoed te krijgen. Maar voor de behandeling zelf is het label niet nodig.
Een gedragstherapeut heeft behoefte aan verklarende diagnostiek: waarom doet het kind wat het doet? Het antwoord op die vraag biedt de belangrijkste aanknopingspunten voor een behandeling op maat. De therapeut kan alleen maar uitgaan van het individuele geval en de daarbij voorkomende specifieke problemen. De behandelaar moet dan op zoek gaan naar verklarende factoren voor bepaald gedrag.
De angst voor onderbehandelen
Psychiaters hebben eerder de neiging om te vroeg en te veel te behandelen dan te laat en te weinig. Vermoed wordt dat dit komt doordat psychiaters verantwoordelijk zijn voor de consequenties van hun behandelingen. Als hij de patiënt naar huis stuurt met de mededeling dat hij maar even moet afwachten en het loopt verkeerd af, kunnen de consequenties groot zijn voor de psychiater.
Psychiaters die vroeg en snel ingrijpen, kunnen dit alleen doen als ze eerst een psychiatrische diagnose stellen (anders wordt behandeling niet vergoed). De prijs voor overbehandelen is echter hoog: kinderen die onterecht een psychiatrisch label krijgen en soms ook onterecht medicatie krijgen. Daarnaast krijgen kinderen met ernstige problemen hierdoor te vaak onvoldoende goede hulp. Ook kost het de samenleving veel geld om lichte problemen op te lossen met onnodige dure behandelingen.
Een veilige balans en stepped diagnosis
Lichte problemen kunnen zonder behandeling snel verergeren, maar het is ook zinloos om hulp te bieden aan kinderen en gezinnen die beter af zijn zonder die hulp. Het is dus de kunst om overdiagnostiek en onderbehandeling te voorkomen.
Stepped care betekent dat men begint met de lichtste, goedkoopste en veiligste behandeling. Als dit ontoereikend blijkt, volgt een volgende stap.
Stepped diagnosis betekent dat de eerste stappen in de behandeling uitgevoerd worden, zonder dat er een psychiatrische classificerende diagnose is gesteld. Voordat een kind of gezin verwezen wordt naar de psychiatrie, neemt de hulpverlener in de eerste lijn de volgende stappen:
Stap 1 Inventariseren: als probleem heel ernstig is, meteen door naar stap 6.
Stap 2 Normaliseren: de moeilijkheden worden erkend. De hulpverlener probeert met de ouders de eventuele functie van het gedrag te achterhalen.
Stap 3 Watchful waiting: ‘even aanzien’. Gedurende een afgesproken periode houden ouders en de hulpverlener wekelijks contact, zonder met een behandeling te starten. Als de problemen verergeren/te groot worden, wordt overgegaan naar stap 4.
Stap 4 Minimale interventie: gericht op het verminderen van stress bij degene die moeite heeft met het gedrag van het kind. Hier kun je denken aan het lezen van een zelfhulpboek of internettherapie. De minimale interventie is dus niet gericht op het behandelen van een vastgestelde stoornis.
Stap 5 Gedragstherapeutische technieken: bijvoorbeeld ouder- of leerkrachttraining, van acht tot twaalf sessies. Leren om het gedrag van het kind te sturen of beter te verdragen.
Stap 6 Doorverwijzen naar de tweede lijn: als de problemen niet verbeteren of zelfs verergeren, kan worden doorverwezen naar de tweede lijn.
Dit ‘voortraject’ heeft een aantal voordelen:
Een aantal kinderen en gezinnen zullen profiteren van de hulp, zonder de nadelen van een psychiatrische diagnose te hoeven dragen;
Deze benadering kan bij kinderen met ADHD-achtig gedrag medicatie voorkomen of de benodigde dosering verlagen;
Onnodige en dure diagnostiek kan worden voorkomen;
De mogelijkheid van hulp zonder label kan drempelverlagend werken voor ouders die wachten met hulp zoeken, omdat ze een diagnostisch label willen voorkomen.
In dit hoofdstuk worden een paar handvatten gegeven voor het omgaan met drukke en ongeconcentreerde kinderen. Een algemene aanpak is nauwelijks te geven, maar er zijn wel enkele algemene tips die soms kunnen helpen om ongewenst gedrag bij te sturen. Tips werken echter alleen als je voldoende energie hebt om ze uit te voeren.
Voor wie is een mind switch nodig?
ADHD is de schuld van niemand, maar een probleem van ons allemaal. Iedereen kan helpen het groeiend aantal diagnoses en medicatiegebruik door kinderen terug te dringen. We moeten dus spreken in termen van ‘wij’, in plaats van ‘zij’. Iedereen heeft een keus om anders te denken en anders te doen.
One size fits all?
Kinderen met ADHD-gedrag kunnen op veel manieren van elkaar verschillen. In de DSM-5 hoeft een kind nog maar aan zes van de dertien gedragingen te voldoen, waardoor het vanaf dan voor kan komen dat twee kinderen met dezelfde diagnose, geen enkel overeenkomstig gedrag vertonen. Twee derde van de kinderen heeft nog een bijkomende stoornis, wat bij elk kind iets anders kan zijn. Ook de omgeving van elk kind verschilt. Je kan dus niet verwachten dat een behandeling bij alle kinderen met ADHD-gedrag hetzelfde effect zal hebben.
In de hulpverlening wordt veel gebruik gemaakt van protocollen, waarin precies beschreven staat wat een therapeut met een patiënt gaat doen in een aantal sessies. Dit geeft houvast en structuur en kan worden uitgevoerd door onervaren krachten. Het grote nadeel is echter dat niet iedere patiënt in het programma past. Soms heeft iemand meer tijd nodig of andere problemen dan in de protocol staan. Ook kan het zijn dat ouders andere doelen hebben. Als laatste nadeel zijn veel behandelprotocollen gericht op ouders en kinderen worden niet of nauwelijks bij de behandeling betrokken.
Bij beginnende hulpverleners bestaat het gevaar dat een protocol doel wordt in plaats van middel bij de behandeling. Maar: one size doesn’t fit all. Er is een aantal manieren om de valkuilen voor te zijn:
Protocollen zouden flexibeler moeten zijn.
Expliciet benoemen dat het een gevaar kan zijn om een protocol als doel in plaats van als hulpmiddel te gebruiken.
Beginnende hulpverleners intensief opleiden en begeleiden.
Anders denken
Wat we denken en verwachten heeft veel invloed op welk gedrag we zien en uitlokken (zoals je al zag bij de placebo). Mede daarom kan het etiket ADHD nadelig uitpakken voor een kind. Belangrijke manieren van anders denken zijn:
Normaliseren: normaliseer het gedrag van het kind en normaliseer opvoedstress (vaak voor de beurt praten is een karaktertrek van veel mensen en voor de meeste ouders is opvoedstress een dagelijks feit).
Positief interpreteren: naar veel gedrag dat ons stoort of verontrust, kunnen we ook positief kijken.
Anders doen
Hier worden een paar tips gegeven die kunnen helpen om ongewenst gedrag van kinderen bij te sturen. Je zult eerst je eigen gedrag moeten veranderen:
Kijken: om gedrag van een kind te veranderen, moet je het eerst observeren in de omgeving waar het zich voordoet. Soms ontdek je dan een patroon. Het kan ook zijn dat het aan jezelf ligt: het gedrag stoort je bijvoorbeeld niet als je goed uitgerust bent. Als je dit soort dingen weet, weet je meestal ook wat je eraan kan doen. Toch kan het ook nog zo zijn dat het gedrag er, zonder aanwijsbare oorzaak, gewoon is.
Wees voorspelbaar: voor kinderen die moeite hebben met prikkels is het erg belangrijk om te weten wat er komt. Een voorspelbare omgeving creëer je:
Door de 3 R’en: Rust, Reinheid, Regelmaat (vaste tijdsindeling, terugkerende rituelen etc.).
Voorbespreken wat er gaat gebeuren. Sommige volwassenen hebben er moeite mee om een dag/week uitvoerig te plannen, maar zonder voorspelbaarheid lukt het niet om dingen spontaan te doen. Voorspelbaarheid zal het kind rustiger en stuurbaarder maken.
Vertel wat mag: het is goed om volgend op stop-instructies (niet op de tafel tekenen) doe-instructies te geven (tekenen op dit papier mag wel). Het is belangrijk om zo precies mogelijk te omschrijven welk gedrag je van het kind verwacht.
Oog en aandacht voor gewenst gedrag: het is van groot belang om goede dingen te blijven zien, ook al is het soms moeilijk. Je voelt je prettiger als je je focust op het positieve en je kan het gedrag gaan prijzen. Gedrag dat beloond wordt neemt in de regel toe, gedrag waar geen aandacht aan wordt besteed neemt af. Het komt je eigen zelfbeeld en het zelfbeeld van je kind ten goede. Prijzen gaat goed samen in combinatie met het negeren van ongewenst gedrag en met corrigeren.
Weinig aandacht voor ongewenst gedrag: kinderen houden van aandacht, positief en negatief. Vervelend kindgedrag is echter ook prima te negeren. De gouden regels hierbij zijn:
Hou vol tot het gedrag afneemt.
Negeer het gedrag, niet het kind (probeer het kind bijvoorbeeld af te leiden door over iets anders te beginnen).
Kies een strategie en hou daaraan vast. Je kan schelden bijv. negeren of bestraffen, maar zorg dat je één ding doet.
Niet al het gedrag is te negeren, sommig gedrag vraagt echt om ingrijpen.
Consequenties: op de langere termijn heeft straf nauwelijks positieve effecten. Met straffen leer je een kind niet wat wel mag, alleen wat niet mag. Batstra spreekt hier liever over ‘consequenties van gedrag’. Het is de kunst vroeg in te grijpen bij ongewenst gedrag, en niet te wachten tot je zelf echt boos bent. Maar vroeg ingrijpen is niet altijd mogelijk en hard straffen heeft niet altijd zin. Probeer als alle gemoederen bedaard zijn met je kind te bespreken waarom zijn gedrag onacceptabel is en welke alternatieven er zijn. Straffen mag alleen in combinatie met voldoende beloningen en aandacht voor gewenst gedrag. Beloning en aandacht moeten altijd overheersen.
Reageren op ongehoorzaam gedrag: alert reageren op ongehoorzaam gedrag is belangrijk. Ongewenst gedrag dat beloond wordt, blijft namelijk bestaan. Ongehoorzaam gedrag moet je laten volgen door consequenties, maar de consequentie moet wel op een neutrale toon meegedeeld worden. Het is ook belangrijk om eerst één waarschuwing te geven (hooguit twee). In de waarschuwing moet duidelijk om gewenst gedrag worden gevraagd (zie figuur 9.1, blz. 156).
Zorg voor jezelf
Ouders
Veel ouders zorgen eerst voor hun kind en dan pas voor zichzelf. Dit werkt alleen zolang de opvoeding redelijk naar wens verloopt en iedereen voldoende tot rust kan komen. Er zijn echter genoeg redenen om niet tot rust te kunnen komen. Een eenvoudige oplossing is niet altijd voorhanden hiervoor. Het zou kunnen helpen om je te realiseren dat je aan je kinderen verplicht bent om net zo goed voor jezelf als voor hen te zorgen.
Leerkrachten
Leerkrachten worden geacht voor iedere leerling passend onderwijs te verzorgen, maar hier zijn middelen meestal niet voorhanden. Voor een leerkracht begint zelfzorg met het stellen van grenzen. Er wordt van leerkrachten verwacht dat ze om kunnen gaan met allerlei soorten kinderen, maar ook zij hebben zwakke plekken, net als iedereen. Wanneer het dan niet lukt tussen jou en een leerling, kan je dat opvatten als het gevolg van een mismatch: kinderen klikken nou eenmaal ook niet met iedereen. Twijfel dan niet aan je kwaliteiten als leerkracht. Wel moet je eerlijk zijn over je eigen grenzen. Goed zorgen voor leerlingen kan alleen als je goed zorgt voor jezelf.
Hulp zoeken
Zorgen voor jezelf betekent dat je hulp inschakelt wanneer je merkt dat je vastloopt met of wegens een kind. Het advies van Batstra is om deze hulp eerst bij de eerstelijnsjeugdzorg te zoeken.
Add new contribution