Angststoornissen

• Alarmfunctie: gevaarlijk situaties onderkennen en vermijden
•  volwassenen: vechten, vluchten, freezing
•  kinderen: volwassenen waarschuwen (gillen, huilen) of aanklampen
• Jonge kinderen: gedrag
•  oudere kinderen: gedachten
• Fear: gedragsmatig & fysiologisch
• Worry: cognitief

• intens, chronisch & belemmeringen in het functioneren
• pas vanaf 1980 (DSM-III): daarvoor werd angst bij kinderen als normaal beschouwd
• Lifetime prevalentie (heb je het ooit gehad) 15-20% / puntprevalentie (heb je het nu) 5%
•  hoge mate van comorbiditeit (vaak depressive)
• Heterotypische continuïteit (70%): de kans dat je op oudere leeftijd een stoornis hebt, als je vroeger ook een stoornis hebt gehad. Dus wel een andere
• Homotypische continuitiet (25%): de kans dat je op oudere leeftijd nog steeds dezelfde stoornis hebt als op jonge leeftijd.

Angststoornissen in DSM-5

Separatieangststoornis; kinderen die bang zijn gescheiden te zijn van ouders

• excessieve angst gescheiden te worden van thuis / hechtingsfiguren

• Bang dat de ouders iets overkomt
• Bang voor scheiding door kidnapping
•  Schoolweigering -> maar let op de functie van dit gedrag!!

•  diagnose zelden gesteld voor het 6e jaar
•  jonge kinderen: ‘clinging’ gedrag
•  oudere kinderen: nachtmerries, piekeren, schoolweigering
• Scheidingsangst vrij normaal tot een jaar of 3, tussen 3 en 5 neemt het meestal af. Enige scheidingsangst bij schoolkinderen is normaal, 70% heeft het weleens. Diagnose al na 4 weken angst of vermijding, 3 a 4% voldoet aan criteria
• temperamenttype: gedragsinhibitie (= extreem teruggetrokken reageren in nieuwe situaties)
• Onveilige hechting ( NIET ZELFDE ALS  hechtingsstoornis!)
• Angst en onzekerheid bij ouders: overbetrokken, overbeschermend
• Soms gevolg van traumatische gebeurtenis
• (Cognitieve) gedragstherapie kind; afscheidsmoment voor bereiden
•  Ouders leren omgaan met de angst van hun kind
•  Ouders leren omgaan met de eigen angst
•  Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI’s) medicijnen dat er meer melatonine vrij komt in het brein

-> maar, veiligheid en werkzaamheid van deze medicatie bij kinderen staan ter discussie

Specifieke fobie

• aanhoudende overdreven angst voor een bepaald object of een bepaalde situatie (bv. Spin)
• … die het normale functioneren in belangrijke mate verstoort
•  gedurende minstens 6 maanden
•  paniek bij confrontatie
•  (pogingen tot) vermijding

Twee factoren theorie

Verwerven specifieke angsten:

• Klassieke conditionering (gebeten worden door hond)
• Observatieleren (gezien worden dat iemand gebeten wordt)
• Informatie-overdracht (gelezen worden dat iemand gebeten wordt)

In stand houden specifieke angsten:

• Operante conditionering: negatieve reinforcement (je ontwijkt het object en daardoor beloon je jezelf door een slecht gevoel weg te nemen, je krijgt geen positieve herinnering hiermee)

(Cognitieve) gedragstherapie

Graduele exposure: angsttrap

1. Naar plaatjes van bruggen kijken
2. Voor een kleine brug gaan staan
3. Drie stappen op een kleine brug
4. Rennen over een kleine brug
5. Drie minuten op een kleine brug staan
6. Tien minuten op een kleine brug staan (eendjes voeren?)
7. Voor een grote brug gaan staan
8. Over een grote brug lopen
9. Drie minuten op een grote brug staan
10. Tien minuten op een grote brug staan

Sociale angst

Angst voor 1 of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren en mogelijk kritisch beoordeeld wordt door anderen.

Bij kinderen moet de angst voorkomen in gezelschap van leeftijdgenoten

• Sociale angst wordt sociale fobie als:
• de gevreesde sociale situaties zonder uitzondering angst uitlokken
•  kinderen de situatie (proberen te) vermijden
•  het normale functioneren wordt belemmerd
•  kinderen zijn zich er niet altijd van bewust dat hun angst overdreven is
• DSM-5 Specificeer als ‘Performance Situations Only’
• ‘behavioral inhibition’ risicofactor (maar geen 1-op-1-relatie!)
•  negatieve sociale ervaringen
• selectieve aandacht voor aan de persoon zelf gerelateerde negatieve aspecten
•  ouder-kind interacties, ouders zijn gemiddeld meer
• bazig (‘controlling’)
• beschermend
• vijandig en kritisch
• sociaal angstig (modelling)
• vermijdend mbt emotionele discussies
• Cognitieve gedragstherapie
•  cognities uitdagen (“als ik hoest in de klas kijkt iedereen raar naar mij”) Als iemand anders hoest in de klas vind ik dat niet raar
•  gedragsexperimenten  (hoest eens in de klas en kijk wat de anderen doen)
• gedragsverandering (let op de ander)
• - SSRI’s

Paniekstoornis

• paniekaanvallen (hartkloppingen, zweten, trillen, ademnood, pijn op de borst, misselijk, duizelig, angst om gek te worden of dood te gaan)
• out of the blue
•  >1 maand zorgen over nog een aanval en/of disfunctionele aanpassing van gedrag
• duur meestal 12 a 13 minuten
•  niet verklaard door andere stoornis

(dan bijv specificatie SAD with Panic Attacks)

Dus cognitieve, emotionele en lichamelijke componenten.

Criterium zorgen maken zorgt ervoor dat kinderen zleden aan de classificatie voldoen (nog geen meta-cognitive)

Geen zorgen of aanpassingen = geen diagnose

• situatie / interoceptieve gewaarwording (niet lekker voelen bij AH)
• (Anticipatie)Angst (oh shit, straks word ik weer niet lekker nu ik bij de AH ben)
• Lichamelijke arousal + sensaties (trillende benen)
• Catastrofale cognities (oja zie je wel daar komt het)
• Paniek
• Vermijden (weglopen bij de AH)
• Angstreductie / opluchting (ah kijk als ik gewoon weg blijf komt het ook niet)
• Psycho-educatie (flauwvallen kan niet, want verhoogde bloeddruk)
• Ontspanningsoefeningen
•  Cognitieve herstructurering
• Interoceptieve exposure (intensief laten sporten)
• Graduele exposure in vivo (naar de AH gaan)
•  soms medicatie (anxiolytica)

maar: ontwenningsverschijnselen bij stoppen leveren een perfecte kopie van een paniekaanval op!

Agorafobie

• Onderdeel paniekstoornis in DSM-IV; Aparte stoornis in DSM-5
• extreme angst voor plaatsen of situaties waaruit je niet zomaar weg kan (OV, menigten, wachtrijen)
• Vermijding of doorstaan met veel stress
• 6 maanden of langer
• Klinisch significante stress of impairment
• Niet het gevolg van een andere stoornis

25-50% vd mensen in de general population met agorafobie hebben geen paniek, andere stoornissen ook geen subset in DSM

Agorafobie zonder paniek bijv door vermijding plaatsten wegens hoofdpijn, gepest worden

• Erfelijkheid (ca 60%)
• Autoritaire ouders (hoge verwachtingen, weinig steun)
• Paniekaanvallen (30% -> agorafobie)

Gegeneraliseerde angststoornis

• buitensporig piekeren en bange voorgevoelens
• niet te beheersen. Kwantitatief verschil. Niet kwalitatief.
•  over meerdere gebeurtenissen of activiteiten
•  gedurende 6 maanden meer dagen wel dan niet
•  kinderen: minstens 1 lichamelijk symptoom (volwassenen 3)
• (rusteloos, vermoeid, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, spierspanning, slaapproblemen)
•  de angst leidt tot beperkingen in het functioneren

Kinderen metGAD peiekeren over dezelfde dingen als kinderen zonder diagnose (perfectionism, gezondheid, school), maar ze piekeren langer, intenser en over meer dingenVolwassenen 3 vd 6 lichamelijke symptomen. Discussie over controle (vereist metacognitie, veel perfectionisten proberen niet eens te beheersen)

• overbescherming ouders ó angst
•  geneigdheid gevaren te overschatten
•  geneigdheid om de eigen vermogens om problemen het hoofd te bieden te onderschatten

• Cognitieve vertekeningen:

• Catastrofaal denken (als er iets kleins gebeurt, bang zijn voor grote gevolgen)
• Overgeneraliseren (het ging 1x mis dus ...)
• Persoonlijk maken
• (Cognitieve) gedragstherapie
• Piekerschriftje (bv savonds en sochtens een half uurtje alles in je schrift schrijven. Als je dan in de middag ergens over wilt piekeren moet je het bewaren voor savonds)
• Gedachten uitdagen
• Gedragsexperiment

Cognitieve therapie: gedachten uitdagen

VB: “Als ik fouten maak op school wordt de juf boos”

• Hoe vaak maak je fouten en hoe vaak gaat het goed?
• Hoe vaak is juf boos geworden nadat je een fout had gemaakt?
•  Maken andere kinderen weleens fouten?
• Hoe reageert de juf dan?
• Vergaat de wereld als juf boos is?
• Gedragstherapie: gedragsexperiment
• VB: “Als ik fouten maak op school wordt juf boos”
•               Gedragsexperiment: met opzet een paar kleine fouten               maken en kijken wat er gebeurt
•               Evt: Vast nadenken over wat je zou kunnen doen of zeggen als juf boos wordt

Selectief mutisme

• Niet (kunnen) spreken in bepaalde sociale situaties (maar wel in andere)
• Minimaal een maand, niet beperkt tot de 1^e maand op school
• Geen anatomische of neurologische afwijkingen
• Normaal taalbegrip en normale taalontwikkeling
• Prevalentie < 1 op de 1000
• Oorzaken onbekend; vaak timide zwijgzame ouders
• Psychosociale angstbehandeling (graduele exposure, operante technieken)
• Medicatie: fluoxetine

PTSS

Vroeger onder angststoornissen, nu aparte categorie. Enige categorie met een duidelijke oorzaak.

• Blootstelling aan een feitelijk of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld
• Aanwezigheid van 1 of meer van de volgende intrusieve symptomen:

-terugkerende herinneringen aan gebeurtenis, evt repetitief spel

• Terugkerende dromen over de gebeurtenis
• Dissociatieve reacties (alsof het opnieuw plaatsvindt)
• Intense lijdensdruk bij prikkels die aan de gebeurtenis doen denken
• Fysiologische reacties bij prikkels die aan de gebeurtenis doen denken

• Persisterende vermijding
• Negatieve veranderingen in cognities en stemming
• Veranderingen in arousal en reactiviteit (bij 6 jr of jonger, 1 vd 3)
• 25-50% voor 18^e traumatische gebeurtenis
• 20-30% ontwikkelt PTSS
• = 5-15% (periodeprevalentie tot 18^e)

Comorbiditeit met:

• Angststoornissen
• Depressie
• Gedragsstoornissen
• Middelenmisbruik
• Zelfbeschadiging (college volgende week)

Differentiaaldiagnose (welk DSM hokje past het nog meer)

• Aanpassingsstoornis (gebeurtenis iedere mate van ernst, geen specifieke symptomen, minder ernstige sympt)
• Acute Stress Stoornis (sympt tot 1 mnd)
• Specifieke fobie (geen herbeleving)
• Gegeneraliseerde angststoornis (veel lichte spanning)
• Rouwreactie (normale reactie)
• ADHD (ook al voor de gebeurtenis). Kinderen met een ernstige herinneren vertonen vaker adhd gedrag.

Meer kans op PTSS na trauma als;

• Meer blootstelling aan gevaar (dose-response)
• Dreiging (versus traumatisch verlies)
• Veel subjectieve negatieve gedachten en gevoelens (angst, schuld)
• Minder goed functioneren voor de traumatische gebeurtenis
• Gezin dat minder goed gevoelens kan delen
• Verhoogde gevoeligheid van het sympathisch zenuwstelsel (HPA-as)
• Kleinere hippocampus (voor of na trauma?)

Behandeling:

• Veiligheid!
• Waar mogelijk normaal ritme, school!
• Crisisinterventie; Debriefing maar discussie
• Trauma Focused CGT: psychoeducatie, ontspanningsoefeningen, vermijden vermijding, exposure in vitro of in vivo
• Heel soms kalmerende medicatie
• EMDR

Obsessief Compulsieve stoornissen

• Body Dysmorphic Disorder
• (Hoarding disorder)
• (Trichotillomanie)
• (Skin Picking Disorder)

Terugkerende dwanggedachten / beelden (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies) egodystoon

Obsessies / compulsies verstoren het dagelijkse functioneren

DSM-5 Specificeer: wel, geen, gedeeltelijk inzicht

Prevalentie: 1% 13-18 jarigen

Comorbiditeit

Meeste kinderen ook andere classificaties

Top 3:

• Ticstoornissen
• Depressie
• Angststoornissen

Differentiaaldiagnose

• Normaal
• Anorexia
• Autisme (egosyntoon!)
• Tics (korter, eenvoudiger)
• Depressie (rumineren; schuld)
• Psychose (niet egodystoon)

Achtergrond

• Controlebehoefte (wrange paradox, want sommige mensen worden slaaf van hun eigen obsessies en compulsies)
• Prefrontale-striato-thalamische circuit (inhiberende functie willekeurige bewegingen)

Behandeling

Gedragstherapie: exposure en responspreventie

Bijv: de deurknop vastpakken en niet de handen wassen

Medicatie: SSRI’s

Body Dysmorphic Disorder

• Preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk (ingebeelde lelijkheid)
• significante beperkingen in het functioneren
• Niet toe te schrijven aan een andere stoornis (bijv. anorexia)

http://www.youtube.com/watch?v=iAuc2xAM7-8