De omgeving en schizofrenie - Van Os, Kenis, & Rutten (2010) - Artikel

Ongeveer 0,5 tot 1,0 procent van de mensen krijgt op enig moment in hun leven de diagnose schizofrenie. De levenslange prevalentie ligt echter op twee tot drie procent. De symptomen zijn:

• Psychose (hallucinaties en wanen).

• Verminderde motivatie.

• Verminderd affect.

• Cognitieve achteruitgang.

Er bestaat een sterke genetische component. Toch heeft recent onderzoek aangetoond dat ook de omgeving een belangrijke rol speelt in het ontstaan van schizofrenie. In dit artikel wordt ingegaan op de invloeden die de omgeving heeft.

Fenotype, omgeving en erfelijkheid

Tweelingstudies hebben in het verleden kleine omgevingseffecten aangetoond. Huidige kennis geeft echter aan dat tweelingstudies niet altijd de juiste manier is om omgevingseffecten te meten.

Het ontstaan van een psychotische stoornis is groter in een risico-omgeving. De erfelijkheid bepaalt de heftigheid van de psychotische stoornis voor 40-70%. Interactie tussen de genen en omgeving kan leiden tot meer comorbide problematiek

Steden, minderheden, trauma en drugsgebruik

Psychotische stoornissen lijken een grotere kans van ontstaan te hebben wanneer de cliënt opgroeit in stedelijk gebied, tot een minderheidsgroep behoort, cannabis gebruikt of een ontwikkelingstrauma heeft. Het relatieve risico is twee tot vijf.

Bewijzen voor ontwikkelingstrauma

Systematische reviews over de relatie tussen ontwikkelingstrauma en psychose zijn niet eenduidig. Toch is er de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan waaruit blijkt dat er sprake is van dosis-respons associatie. De associatie tussen ontwikkelingstrauma en psychose wordt waarschijnlijk gemedieerd door factoren als verwaarlozing en mishandeling.

Bewijzen voor minderheidsgroepen

Meta-analyses wijzen eenduidig op de link tussen psychose en het behoren tot een minderheidsgroep. Dit wordt zowel bij eerste- als tweedegeneratie migranten gevonden. Ook minderheidsgroepen waarbij geen recente migratie heeft plaatsgevonden zijn kwetsbaarder voor het ontwikkelen van psychose. Hoe meer mensen van een etnische minderheid in een bepaald gebied wonen, hoe kleiner het risico op psychose wordt. Het is dus niet de afkomst zelf, maar het behoren tot een minderheid, wat kan leiden tot een verhoogde kans op psychose.

Bewijzen voor het opgroeien in een stedelijke omgeving

Meta-analyses laten een dosis-respons relatie zien tussen opgroeien in een stedelijke omgeving en psychose. Het verhuizen van een een stedelijke omgeving naar een meer landelijke omgeving in de kindertijd vermindert de kans op psychotische symptomen.

Bewijzen voor cannabisgebruik

Het belangrijkste psychotrope ingrediënt van cannabis kan leiden tot psychotische symptomen en en verminderde cognitie. Mensen met een genetisch risico laten heftigere psychotische symptomen zien.

Meta-anayses bewijzen dat er een consistente relatie bestaat tussen cannabisgebruik en psychose. Dit kan niet door genen worden verklaard.

Prenatale omgevingsinvloeden

Er zijn veel verschillende prenatale factoren gerelateerd aan het ontstaan van psychotische symptomen in de volwassenheid. Het gaat bijvoorbeeld om maternale stress tijdens de zwangerschap, virus- en bacteriële infecties en geboortecomplicaties. Er is echter nog weinig onderzoek gerepliceerd, dus er kunnen nog geen goede conclusies worden getrokken.

Is er bewijs voor kwetsbare subgroepen?

Het lijkt erop dat er kwetsbare subgroepen bestaan die gevoeliger zijn voor omgevingsfactoren. De invloed van voorgenoemde omgevingsfactoren hangt dus samen met de kwetsbaarheid van de persoon.

Cognitieve mechanismen bij omgevingsinvloed

De vroege sociale, cognitieve en emotionele ontwikkeling is van belang voor latere gezondheidsuitkomsten.

De cognitieve problemen bij schizofrenie en gerelateerde problematiek hebben invloed op verschillende domeinen:

• Aandacht.

• Geheugen.

• Verwerkingssnelheid.

• Redeneervermogen.

• Hogere order sociale cognitie (attributie, intentie, emotie).

Deprivatie van toegang tot sociale interacties op jonge leeftijd, bijvoorbeeld door een gehoorbeschadiging, kan op latere leeftijd leiden tot psychotische symptomen. Dit komt doordat er wordt geïnterfereerd met de mentalizing ability, wat zich ontwikkelt in de vroege kindertijd.

Recent onderzoek heeft aangetoond dat de sociale cognitie sterker samenhangt met gemeenschapsfunctioneren dan met de neuropsychologische domeinen van cognitie.

Biologische mechanismen bij omgevingsimpact

Het is belangrijk een kind tijdens sensitieve perioden bloot te stellen aan omgevingsvariaties, om zo de neuronale verbindingen in de hersenen te laten groeien. Vroege verwaarlozing kan hierdoor bijvoorbeeld leiden tot een verminder neuronaal functioneren. Dit bewijst dat er een direct verband bestaat tussen de omgeving en cognitieve beperkingen zoals bij psychotische ziekten.

Leeftijdsafhankelijke ontwikkelingsuitingen van psychotische ervaringen gedurende de adolescentie vervagen meestal snel weer. Bij herhaalde blootstelling aan risicofactoren kunnen er echter blijvende en ernstigere psychotische problemen optreden.

Er lijkt bewijs te zijn dat blootstelling aan psychose vroeg in het leven mensen in de volwassenheid gevoeliger maakt voor de gevolgen van stress: behavioural sensitization.

In dieronderzoek is gebleken dat herhaalde blootstelling aan risicofactoren voor psychose van invloed is op de mesolimbische dopaminerge neurotransmissie op verschillende biologische niveaus:

1. Er ontstaan moleculaire biologische variaties waardoor onder andere de chromatineplasticiteit verandert.

2. Er ontstaan chemische variaties waaronder een abnormale dopaminerge drive.

3. Verschillende signaal transductie paden worden beïnvloed.

4. De hoeveelheid dopamine D2 en D1 receptorniveaus verandert.

5. Er ontstaan elektrofysiologische variaties.

6. Er ontstaan structurele veranderingen in de dendrieten.

7. In de high-affinity staat worden de niveaus van dopamine verhoogd.

Het meeste onderzoek heeft zich tot op heden gefocust op veranderingen in de neurotransmitter systemen. De dopaminehypothese stelt dat verschillende omgevings- en genetische risico's gedurende de ontwikkeling met elkaar interacteren om uiteindelijk op een gezamenlijk hersenpad wanen en hallucinaties te veroorzaken.

De uitdaging van overzettingsbenaderingen

Huidige overzettingsbenaderingen (translational approaches) gebruiken zowel observaties als experimentele onderzoek om verder te ontrafelen wat de gevolgen zijn van blootstelling gedurende sensitieve periodes in de hersenontwikkeling.

Mechanismen van de wisselwerking tussen genen en omgeving

Genen lijken invloed te hebben op het risico op een psychotische ziekte doordat ze de sensitiviteit voor de omgeving veranderen. Onderzoek op dit gebied is dan ook belangrijk maar is nog weinig uitgevoerd.

Ook onderzoek dat zich richt op differentiële sensitiviteit voor de omgeving, gebaseerd op moleculaire genetische metingen is belangrijk. Er kan bijvoorbeeld worden gekeken naar de interacties tussen moleculaire genetische variaties en de omgeving. Ook kan er worden gekeken naar de samenwerking tussen genen en omgeving als dynamiek op het niveau van het experimentele biologische, cerebrale of psychometrische fenotype.

Verder dat genen en omgeving: omgevingssensitiviteit uitkomsten

Iemand waarbij de diagnose schizofrenie wordt gesteld heeft een grote kans op een comorbide stoornis op As I of As II van de DSM. Veel symptomen aanwezig bij schizofrenie komen ook voor bij mentale stoornissen als angststoornissen en depressie.

Broers en zussen van iemand met een psychotische of mentale stoornis laten, in vergelijking met 'normale' mensen, cognitieve veranderingen zien. Dit is duidelijker aanwezig bij broers en zussen van iemand met een psychotische stoornis dan van iemand met een mentale stoornis.

Het grootste relatieve risico op schizofrenie is het hebben van een familielid met schizofrenie. Daarnaast vergroot bijna elke psychiatrische stoornis bij een familielid het relatieve risico op schizofrenie.

Conclusie

Er bestaat bewijs dat de genetische kwetsbaarheid van een persoon voor een psychotische ziekte wordt gemedieerd door defferentiale sensitiviteit voor de omgeving, door sociale uitsluiting en door substanties die het hersenfunctioneren beïnvloeden. Ook is de ontwikkeling in de vroege kindertijd van belang.

Vanwege de complexheid is veelvuldig extra onderzoek nodig om goede conclusies te kunnen trekken. Dit kan helpen om betere interventieprogramma's op te zetten.