Emotional and Behavioural Disturbances hoorcollege 8

Hoorcollege 8: Angststoornissen

Voordat er gesproken wordt over angststoornissen, moet er een onderscheid gemaakt worden tussen ‘fear’ (bangheid) en ‘anxiety’ (angst). Bangheid is een onmiddellijke reactie op een aanwezige dreiging. Bij angst gaat het juist om een alarmreactie op dingen die eventueel in de toekomst kunnen plaatsvinden. Angst is een reactie op gevaar, dat zowel echt als waargenomen kan zijn. Die reactie kan op drie manieren geuit worden en dit heet het ‘tripartite model’:

1.     Gedragsmatige reactie

2.     Fysiologische reactie

3.     Subjectieve/cognitieve reactie

Bij een gedragsmatige reactie kan je denken aan wegrennen of het sluiten van de ogen. Bij een fysiologische reactie gaat het om processen die in het lichaam plaatsvinden, zoals bijvoorbeeld een verhoogde hartslag of aangespannen spieren. Bij een cognitieve reactie gaat het over denkprocessen, waarbij de persoon die angst ondervindt bijvoorbeeld bedenkt hoe hij of zij zijn problemen cognitief kan oplossen.

Angst en ontwikkeling

Er moet worden opgemerkt dat angst een normaal onderdeel is van de gemiddelde ontwikkeling van een kind. Kinderen hebben namelijk vaak last van angsten en bangheid. Over het algemeen hebben meisjes meer last van angsten dan jongens en bovendien is de intensiteit van de angst bij meisjes groter. Bangheid neemt normaal gesproken met de leeftijd af, maar angsten nemen toe en worden naarmate iemand ouder wordt ook steeds complexer. Rond de leeftijd van 14 jaar kan iemand bijvoorbeeld ook sociale angsten ervaren, waarbij een 3 maanden oude baby vooral bang kan zijn voor geluiden o.i.d. Daarnaast zijn sommige angsten meer aanwezig op bepaalde leeftijden dan op andere.

Normale ontwikkeling angst

Binnen angsten is er een normale ontwikkeling op te merken. Tussen 0-3 maanden is er sprake van primaire reacties die niet direct aan objecten gerelateerd zijn. Het kan hierbij dus gaan om het schrikken van harde geluiden die mentaal nog niet gekoppeld zijn aan een voorwerp. Tussen de 3-6 maanden is er echter wel sprake van object gerelateerde angsten. Bij de periode tussen 6 maanden en 2 jaar vindt er angst voor vreemden plaats. Dit wordt ook wel gerelateerd aan separatie angst. Tussen de 2-3 jaar kan een kind specifieke objecten en gebeurtenissen beangstigend vinden en vanaf 4-5 jaar hoeven de gebeurtenissen en objecten niet echt te zijn. Op die leeftijd kan een kind ook bang zijn voor een zogenaamde clown die onder het bed leeft. Vanaf een leeftijd van 6 jaar kan er sprake zijn van sociale angst en vanaf de adolescentie kan dit leiden tot sociale isolatie. De ontwikkeling van angst moet specifiek gekoppeld worden aan leeftijden, aangezien sommige angsten normaal zijn op een bepaalde leeftijd. Zo is angst voor vreemden normaal voor een 2-jarig kind, maar normaal gesproken niet voor een 12-jarig kind.

Internaliserende problematiek

Bij angsten is het lijden gewoonweg naar binnen gekeerd. Dit wordt ook wel internaliserende problematiek genoemd. Achenbach heeft ontdekt dat dingen zoals fobieën, zorgen en terugtrekking horen bij internaliserende problemen. Wanneer iemand echter last heeft van zorgen en terugtrekking, hoeft dit niet direct te betekenen dat iemand een angststoornis heeft. Er kan namelijk ook sprake zijn van een depressie.

Fobieën

Een fobie is extreme angst voor een object of een situatie. Blootstelling aan een angstopwekkende situatie kan leiden tot angst en ontwijking. Jongere kinderen zullen eerder huilen of ‘bevriezen’, terwijl oudere kinderen eerder weg zullen rennen (voor bijvoorbeeld een hond). Men moet ook beseffen dat het hebben van sommige fobieën excessief en onnodig is. Oudere kinderen zullen begrijpen dat niet iedere hond gevaarlijk is, maar jongere kinderen hebben meer moeite met het begrijpen dat hun angsten onnodig kunnen zijn.

Gedragstheorie over angstontwikkeling

Rachman heeft een gedragstheorie over angstontwikkeling, genaamd de driepaden theorie:

1.     Direct pad

2.     Indirect pad

3.     Overdracht van informatie

Bij het directe pad is er volgens Rachman sprake van klassieke conditionering en is er bij het indirecte pad sprake van operante conditionering of modelling. Wanneer het gaat over overdracht van informatie gaat het om aangeleerd gedrag vanuit observatie. Wanneer een moeder bijvoorbeeld bang is voor kikkers, zal het kind ook leren om hier bang voor te zijn.

Chronische angst

Wanneer er gekeken wordt naar angsten, wordt er vaak gelet op interne factoren. Het is echter ook van belang om naar de zichtbare reacties van iemand te kijken, ofwel de fysiologische reacties. Zo kan er bij chronische angst sprake zijn van buikpijn, hoofdpijn, hyperventilatie, duizeligheid, flauwvallen, diarree, blaasproblemen, bedplassen, slaapproblemen, overgeven en een verlies in energie.

Wanneer is angst abnormaal?

Er zijn veel onderzoeken geweest naar het verloop van normale angst tot pathologische angst. Er is grofweg onderscheid te maken tussen drie factoren:

·       Vatbare factoren

·       Pad van angstverwerving

·       In stand houdende of verergerende factoren

Bij vatbare factoren gaat het erom of iemand aanleg heeft voor angsten of niet. Hierin kan onderscheid gemaakt worden in drie onderdelen: biologische factoren, interpersoonlijke factoren en intrapersoonlijke factoren. Bij biologische factoren kan iemand bijvoorbeeld een heel reactief BIS hebben of is er sprake van een genetische aanleg. Bij interpersoonlijke factoren gaat het om hechting en bij intrapersoonlijke factoren gaat het om angstprovocerend gedrag. Ook bij het pad van angstverwerving is een onderscheid te maken, namelijk tussen intrapersoonlijke factoren en interpersoonlijke factoren. Hierbij gaat het bij intrapersoonlijke factoren om conditionering of ‘failure of mastery’. Dit houdt in dat iemand nooit weet hoe hij of zij met een bepaalde (angstopwekkende) situatie om moet gaan. Bij interpersoonlijke factoren gaat het hier bijvoorbeeld om ouders die hun kind beperken in het blootstellen aan beangstigende stimuli. Ook bij in stand houdende of verergerende factoren is er een onderscheid te maken tussen intrapersoonlijke en interpersoonlijke factoren. Bij intrapersoonlijke factoren kan er gedacht worden aan ontwijkend gedrag dat leidt tot een cognitieve bias waarbij gedacht wordt dat vrijwel alles eng en gevaarlijk is. Bij interpersoonlijke factoren gaat het hier om de ideeën van ouders en leraren over angsten. Zij kunnen bijvoorbeeld het idee bekrachtigen dat insecten eng zijn.

DSM-5

Er zijn veel soorten angststoornissen, maar er zijn bovendien ook veel stoornissen die een angstcomponent in zich hebben. Hierbij kan gedacht worden aan een depressie. In de DSM-5 is er onderscheid gemaakt tussen drie soorten angststoornissen:

·       Separatie angststoornis

·       Gegeneraliseerde angststoornis

·       Paniekstoornis

Separatie angststoornis

Er is sprake van een separatie angststoornis wanneer er een extreme angst is voor separatie van thuis of een belangrijk hechtingsfiguur. De symptomen zijn als volgt: angst bij separatie of verwachte separatie, zorgen over het verliezen van hechtingsfiguren of bang zijn dat hen iets overkomt, een continue weigering om alleen te zijn of om te gaan slapen en sprake van fysieke symptomen wanneer er sprake is van separatie of wanneer het verwacht wordt. Naast deze algemene symptomen zijn er ook leeftijd gerelateerde symptomen. Bij een leeftijd tussen 3-4 jaar zijn kinderen niet in staat om angsten in woorden uit te drukken. Bij een leeftijd van 5-8 jaar kan er sprake zijn van angst voor een specifieke situatie, nachtmerries en weigering tot naar school gaan. Tussen de 9-12 jaar is er een angst voor separatie op zich en is er niet alleen een symbolische separatie meer. In adolescentie kan deze stoornis zich uiten in pathologische afhankelijkheid, weigering om het huis te verlaten en somatische klachten.

Gegeneraliseerde angststoornis

Bij een gegeneraliseerde angststoornis is er sprake van excessieve angst of zorgen, moeilijkheden om zorgen te controleren en moet er sprake zijn van drie of meer van de volgende symptomen voor minimaal 6 maanden: rusteloosheid, vermoeidheid, concentratieproblemen, geïrriteerd zijn, aangespannen spieren en verstoorde slaap. Deze laatst genoemde symptomen zijn tevens kenmerkend voor een major depressieve stoornis. Bij de gegeneraliseerde angststoornis is er in de DSM een onderscheid gemaakt tussen volwassenen en kinderen. Zo hoeven kinderen maar één symptoom te vertonen uit de lijst van symptomen die minimaal 6 maanden moeten aanhouden.

Paniekstoornis

Bij een paniekstoornis is er sprake van een periode van intense angst die plotseling ontstaat en vrij snel tot een hoogtepunt komt. Volgens de DSM-5 kan deze piek bereikt worden binnen enkele minuten. Zowel onverwachte als verwachte stimuli kunnen een paniekstoornis opwekken. Terugkomende onverwachte paniekaanvallen zijn tevens een verplicht symptoom voor een paniekstoornis, waarbij terugkomende verwachte paniekaanvallen dit niet zijn. Tijdens de onverwachte paniekaanval moeten vier (of meer) van de volgende symptomen voorkomen: hartkloppingen, zweten, trillen, kortademigheid, verstikkend gevoel, pijn op de borst, misselijkheid, duizeligheid, opvliegers, gevoelloosheid of tintelende sensaties, gevoel van disrealiteit, angst om controle kwijt te raken en angsten om te sterven. Daarnaast moet op zijn minst één paniekstoornis minimaal een maand lang gevolgd worden door een van de volgende kenmerken: constante zorg over paniekstoornis of de consequenties ervan of significant onaangepast gedrag dat gerelateerd is aan de aanval. Bij dit laatste kan gedacht worden aan ontwijking van bepaalde situaties.

Comorbiditeit

Er bestaat een sterke comorbiditeit tussen angststoornissen en depressies. Dit loopt op tot percentages in de 65%. Dit kan komen door een overlap in DSM-5 symptomen bij deze twee stoornissen. Daarnaast hebben deze twee stoornissen een overeenkomstig ontwikkelingspatroon. De prevalentie van angststoornissen varieert van 6-20% in de algehele populatie. Dit is hoger dan de prevalentie van depressie.

Assessment

Bij het stellen van de diagnose kan er gebruik gemaakt worden van klinische interviews, zelfrapportage aan de hand van vragenlijsten en fysiologische testen. Ook kan er gebruik worden gemaakt van observaties of het bijhouden van een dagboek. Opvallend aan veel van deze methodes, is dat het vooral gericht is op de persoon zelf. Dit komt omdat er een focus is op de internaliserende problematiek. Naast deze methoden wordt een cognitieve gedragstherapie ook vaak toegepast. Zo kan een persoon leren om te ontspannen, kan er sprake zijn van blootstelling en worden cognitieve strategieën aangeboden om angst tegen te gaan.