GNK 3 Levensfasen laatste collegeaantekeningen

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

HC 23: Ouderengeneeskunde (10 juni 2013 – 8.30)

Wanneer wordt men oud?

Als deze vraag beantwoordt wordt dan moet er wel gedacht worden aan de cultuur waarin iemand leeft. Oud zijn, heeft vaak een andere betekenis in verschillende culturen. Mensen kunnen als oud beschouwd worden door de verandering in hun activiteiten of in hun sociale rollen (met pensioen gaan, grootouder worden etc.). Een andere definitie van oud zijn, is dat mensen pas als oud beschouwd worden wanneer hun functioneren en gezondheid verslechteren. Dit is biologische oud zijn.

Hoe groot is de kans dat in Nederland een 65-jarige man 100 jaar oud wordt?

De kans is 1.0%. Er wonen 1630 honderdjarigen in ons land, in 1900 waren dat er nog maar 10.

Hoeveel mensen waren er ooit wereldwijd tegelijkertijd 115 jaar oud of ouder?

Dat waren tussen de 0 en 5 personen. Het grootste aantal levende mensen die tegelijkertijd ouder zijn dan 115 is 4 of 5 keer en het is 3 keer in de geschiedenis voorgekomen. Zulke oude mensen worden supercentenarians genoemd. Er zijn meer dan 2500 supercentenarians gedocumenteerd in de geschiedenis.

Erik Erikson was een psycholoog en psychische problemen waren volgens hem terug te brengen door een gebrek aan integratie of ‘overbruggen van tegenstellingen’ tijdens een psycho-analytische fase. Hij heeft een theorie opgesteld waarin hij 8 fasen beschrijft die door de mens succesvol zouden moeten worden doorlopen.

1. Oraal-sensorisch stadium van 0 tot 1 jaar: fundamenteel vertrouwen versus fundamentaal wantrouwen

2. Anaal-urethaal-musculair systeem van 1 tot 3 jaar: autonomie versus twijfel en schaamte

3. Locomotorisch stadium van 3 tot 6 jaar: initiatief versus schuld

4. Schooljaren van 6 tot 12 jaar: vlijt versus minderwaardigheid

5. Adolescentie (seksualiteit) van 12 tot 20 jaar: identiteit versus rolverwarring

6. Vroege volwassenheid van 20 tot 35: intimiteit versus isolatie

7. Midden volwassenheid van 35 tot 55: generativiteit versus stagnatie

8. Late volwassenheid van 55 tot dood: integriteit versus wanhoop

In de laatste fase gaat het dus om reflecteren over het eigen leven.

Succesvol verouderen bestaat dat?

Verouderen komt door het ophopen van schade en is een stochastisch proces.

Ouderen zijn er in allerlei soorten en maten. Gemiddeld geven ouderen hun kwaliteit van leven een 8. Volgens de Leiden 85+ studie woont 80% nog thuis. 77% is ADL- en 5% is IADL-competent. Beperkingen treden vooral op door cognitie en visus achteruitgang. 46% woont zelfstandig en 28% heeft geen professionele hulp. 45% heeft optimale score op well-being, 13% op overall functioneren en 10% op beide. De oudste ouderen beoordelen hun succes naar de adaptatie en niet naar de absolute gezondheid.

Is succesvol verouderen te beïnvloeden?

Dit bestaat wel degelijk doordat er steeds meer preventieve zorg is en socio-economische voorzieningen.

In 2009 bestond de Nederlandse populatie voor 12% uit 65+’ers, in 2025 zal dit naar alle waarschijnlijkheid 20-30% zijn. Dit betekent dat bijna alle artsen wel met ouderen te maken zullen krijgen, met uitzondering van de kinderartsen.

Ouder worden gaat gepaard met een veranderde biologie, verminderde reserves, veranderde symptomatologie/symptoomarme presentatie, veranderde streefwaarden, verfijning van bekende ziektebeelden, nieuwe ziektebeelden en combinatie van meerdere problemen. Voorbeelden van een veranderde biologie is dat ouderen mensen vaak geen koorts hebben bij een pneumonie maar eerder een ondertemperatuur. Hiervoor zijn drie verklaringen:

1. Er is een afname van de spiermassa en temperatuur wordt gemaakt door trillende spieren.

2. Ouderen hebben moeite met de vaatrespons, als het koud is dilateren de vaten en als het warm is vernauwen deze.

3. Het immuunsysteem is zwakker waardoor de cytokines zwakker zijn en anders inwerken op de thalamus (de thermostaat van het lichaam instellen is dan moeilijk).

Andere voorbeelden van een veranderde biologie is dat de nierfunctie verslechterd waardoor medicijnen minder goed werken, de lever is minder doorbloedt en ook dat heeft gevolgen voor de metabolisme van medicatie, hormoonlevels veranderen etc.

Voorbeelden van een veranderde symptomatologie zijn:

• Bij een infectie is er vaak geen koorts, eerder ondertemperatuur

• Een myocardinfarct zonder pijn op de borst, soms met buikpijn (verklaring: de zenuwen werken minder goed door 1. Suikerziekte of 2. De snel geleidende vezels voor acute pijn werken minder goed)

• Subjectieve kortademigheid is een laat symptoom

• Bij acute buik vaak geen loslaatpijn

De veranderde symptomatologie leidt tot een grote lijst met mogelijke oorzaken voor syndromen, wanneer de symptomen niet op tijd worden aangepakt, kan dit schadelijk zijn voor de gezondheid, er is een grote negatieve invloed op de zelfstandigheid/functionaliteit van de oudere en er zijn hoge kosten.

Het is niet altijd mogelijk om te differentiëren tussen ‘normale veroudering’ en ziekte. Veel leeftijdsgebonden veranderingen hebben weinig klinische consequenties bij gezonde ouderen, maar zijn verantwoordelijk voor de verminderde reserve. De functionaliteit van de ouderen wordt het meest beïnvloed door de volgende verouderingsgebonden veranderingen: visus, gehoor, cognitie en urinewegen.

De meest voorkomende problemen bij ouderen 65+:

• Gewrichtsaandoeningen 40%

• Psychische klachten 15%

• Hartziekten 10%

• Diabetes 10%

• Chronische longziekten 10%

• Kanker soorten <5%

De meest voorkomende problemen bij ouderen 85+:

• Gehoorstoornissen 85%

• Visusbeperkingen 60%

• Vallen binnen 1 jaar 42%

• Loopproblemen 33%

• Cognitieve problemen 35%

• Depressie 15%

Na het 85^ste levensjaar heeft bijna 100% van de mensen één of meer chronische problemen. De prevalentie van COPD en diabetes stabiliseert na het 85^ste levensjaar. 80% van de kanker komt na het 65^ste levensjaar.

Met ouderen moet rekening gehouden worden met comorbiditeit:

• Er kunnen interacties optreden tussen ziektebeelden

• Er kunnen tegenstrijdige adviezen gegeven worden

• Let op farmacokinetiek

• Let op farmacodynamiek

Diagnostische en therapeutische dilemma’s

Diagnostiek:

• Ziekte vs levensfaseproblematiek. Voorbeelden poliep of chemotherapie

• Verwachtingen vs belastbaarheid

• Overdiagnostiek vs onderdiagnostiek. Voorbeelden: wervelinzakkingen bij een oudere mevrouw met osteoporose, dan is een dexascan overbodig. Een CT-scan bij iemand met een slechte nierfunctie: nog meer achteruitgang mogelijk maar hoe dringend moet de CT-scan gemaakt worden?

Doel van interventie:

• Overleving vs kwaliteit van leven

• Overbehandeling vs onderbehandeling

Keuze van interventie

• Medicamenteus vs niet medicamenteus

• Evidence based vs best practice

De richtlijnen zijn geschreven voor jong volwassenen met maar één ziekte, dus zijn eigenlijk niet toe te passen voor de ouderen.

Klinische aanpak in de ouderengeneeskunde:

• Onderkennen van de stressoren

• Juiste inschatting reserves

• Afstemmen van optimaal haalbare doelen

• Keuze van de strategie en evaluatiecyclus

• Geïntegreerde adviezen

• Centrale regie

HC 24: Ageing in humans (10 juni 2013 – 10.30)

Deel 1

Ontwikkeling: het sterfterisico neemt af. Bij de pubertijd bereikt dit een omslagpunt en stijgt het sterfterisico exponentieel naarmate de leeftijd vordert.

Na een ‘ramp’ (= snee, virusinfectie etc.) probeert het lichaam de schade te beperken, maar vaak blijft er toch wat achter. Blijvende schade accumuleert naarmate de tijd vordert, omdat niet alle schade hersteld kan worden. Door de accumulatie zijn wij steeds breekbaarder, waardoor het risico op overlijden steeds toeneemt. Stress leidt tot moleculaire schade, wat weer leidt tot cellulaire defecten. Hierdoor ontstaat leeftijdsgeassocieerde disfunctie. Dit is nog het duidelijkst te zien aan de huid: in een verouderde huid ontstaat schade aan het collageen en de huid gaat steeds meer hangen. Ook ontstaat schade aan het elastine door zuurstofradicalen. Door meerdere gebeurtenissen (pneumonie, vallen) ontstaat er schade waardoor iemand nooit meer op het oude hoge niveau komt, uiteindelijk ontstaat disability ( = frailty). Kort samengevat: stressoren leiden tot moleculaire schade wat resulteert in cellulaire stoornissen met als gevolg functiestoornissen.

Als gevolg van accumulatie van allerlei degeneratieve processen treedt permanente schade (micro-infarcten, deposities, cellulaire schade) in de hersenen op, waardoor dementie kan optreden. Eerst cognitieve disfunctie, vervolgens gaat dit verder tot dementie. De MRI toont atrofie met witte stofafwijkingen en infarcten oftewel er zit liquor waar witte stof hoort te zitten.

De key stressoren en herstelmechanismen zijn belangrijk voor de fittness, het gaat om infectie en immuniteit, voedsel en metabolische regulatie en emotionele stress en coping mechanismen.

Darwinian fitness is de cyclus waarin vruchtbare vrouwen kinderen krijgen en het DNA doorgegeven wordt aan de volgende generaties. Mannen komen hier niet in voor omdat ze maar een kleine rol spelen bij bevruchting. Vrouwen zijn fysiologisch in het voordeel ten opzichte van mannen. De vruchtbare leeftijd (ongeveer 20) is de belangrijkste leeftijd.

De essentie is te begrijpen waarom ons erfelijk materiaal eeuwig blijft voortbestaan terwijl ons lichaam toenemende schade oploopt en tenslotte afsterft ( = disposable soma theorie). Er moet geïnvesteerd worden in het lijf, omdat anders geen sprake is van darwinistische fitness. Als je de leeftijd van 20 bereikt kun je bijdragen aan fitness (bij meer tijd  meer kinderen  grotere fitness). Als je meer blijft investeren in jezelf, zie je dat de fitness afneemt. Fitness van getrouwde vrouwen neemt toe naarmate de leeftijd vordert tot de menopauze, hierna neemt de fitness af. Extreme langlevendheid bij mensen gaat gepaard met minder kinderen krijgen.

Seks zorgt voor een lagere levensverwachting. Er ontstaat verworven schade tijdens de seksuele activiteiten, welke niet geheel hersteld kunnen worden (geslachtsziekten, HIV, dood in het kraambed).

Het grote sterven begint tegenwoordig pas op 60-jarige leeftijd. Het evolutionaire programma is hierbij niet veranderd (opgroeien, seks, voortplanting). Er is een lineair verband tussen mortaliteit en toenemende leeftijd.

Conclusies:

Een ophoping van blijvende schade leidt tot veroudering. Deze ophoping is evolutionair vastgesteld en drijft het verouderingsproces. Minder ‘stress’ (primaire preventie) en beter herstel (secundaire preventie) dragen bij aan een langere (gezonde) levensduur. Het herstelvermogen is genetisch bepaald maar kan in toenemende mate worden overgenomen. Het draait in het leven om het krijgen van kinderen.

Deel 2

Schattingen zijn dat de levensverwachting nog een tijdje zal toenemen, maar op een gegeven moment gaat dit afvlakken (er wordt een plateau bereikt). Dit is een onderschatting, er is geen evolutionaire beperking want de geneeskunde zal zich steeds verder ontwikkelen. De meest waarschijnlijke situatie is dat er steeds meer levensverwachting bij zal komen. Kindersterfte komt niet veel meer voor, maar de piekincidentie van sterfte ligt ongeveer op 90-jarige leeftijd (terwijl dit in 1970 nog 70-jarige leeftijd was).

Dit heeft ook geleid tot een andere bevolkingsopbouw (er is nu een gelijke verdeling van alle leeftijden). Dit kan ook uitgedrukt worden in de term “compressie van mortaliteit”. In Nederland is wel compressie van sterfte omdat de kindersterfte bijvoorbeeld sterk is verminderd, maar vanaf 1950 is er geen compressie meer omdat de ziekte optreedt op een later tijdstip (preventieparadox).

De levensverwachting in Nederland neemt toe, maar hiermee ook de gezonde jaren. Dit komt door preventie, ziekte treedt pas later in het leven op. Het wordt ook zo ervaren dat de gezondheid tot op latere leeftijd goed blijft. Maar het aantal jaren dat langer geleefd wordt, wordt ook meer ziekte ervaren. Dit komt door toenemende progressie van schade naarmate je ouder wordt. De ziekte kan van invloed zijn op de kwaliteit van leven (ziektebeperkingen), maar hierdoor leeft de mens wel langer.

Mondiaal bekeken zie je dat Nederland rond 1870 ook erg veel achter liep (Nederland is namelijk een land met een late industriële revolutie). Je ziet dat we eigenlijk “afdalen” in levensverwachting, we waren koploper maar dit zijn we niet meer. Dit komt door de stagnatie van de sterftecijfers op 80- tot 84-jarige leeftijd, vooral bij mannen (terwijl de sterfte in andere landen is blijven dalen). Verschillende verklaringen hiervoor (sterfteselectie, sociaal economische ontwikkeling, einde-levensbeslissingen) kunnen verworpen worden. Roken verklaart waarschijnlijk de volledige achterstand van sterfte bij mannen. In Nederland persisteren de mannen met roken, als ontwikkeld land roken Nederlanders nog steeds veel te veel. Bij vrouwen is er ook een lichte achterstand, zij zijn ook meer gaan roken, maar de echte verklaring is nog niet gevonden.

Wellicht licht de verklaring in de manier waarop wij in Nederland de zorg leveren aan ouderen. 85% van de 85-jarigen woont thuis. Mensen die in een verzorgingstehuis wonen hebben een verhoogde sterftekans (proportioneel dragen zij zeer veel aan de cijfers bij).

Conclusies:

De gemiddelde en maximale leeftijd van overlijden blijft onverminderd stijgen. In de toekomst zal een groter aantal jaren met ziekte maar zonder beperkingen worden doorgebracht. De levensverwachting in Nederland loopt in toenemende mate achter bij andere landen.

HC 25: Theories of ageing (11 juni 2013 – 8.30)

Een definitie van veroudering volgens Kirkwood: veroudering wordt vaak omschreven als een progressief, algemeen functieverlies, resulterend in een toegenomen kwetsbaarheid aan omgevingsuitdagingen en een groeiend risico op ziekte en dood.

Er bestaat twee soorten theorieën over veroudering:

1. Ultimate theorie  in deze theorie staat de vraag ‘waarom verouderen we’ centraal en worden er evolutionaire verklaringen gezocht.

2. Proximate theorie  in deze theorie staat de vraag ‘hoe verouderen we’ centraal en wordt er gezocht naar mechanische verklaringen.

Ultimate theorie – waarom verouderen we?

Onder onze leefomstandigheden treedt sterfte op. Op jonge leeftijd is de sterfte kans laag, goede survival maar op oudere leeftijd neemt de kans op overleven af. Er is sprake van een selectie schaduw. We worden geselecteerd op basis van genen die goed zijn voor de ontwikkeling in het vroege leven omdat in die periode reproductie mogelijk is. Er is geen reden om te selecteren voor genen die gunstig zijn op oudere leeftijd omdat vanuit evolutionaire standpunt de oudere mens er niet toe doet. Maar nu wij mensen onze omgeving hebben veranderd, worden wij wel ouder en lopen we tegen het limiet van onze genen aan.

Er zijn drie evolutionaire theorieën over veroudering:

1. Mutatie accumulatie theorie (Medawar 1952). Deze theorie houdt in dat er een opstapeling is van mutaties waardoor genen nadelig gaan zijn op latere leeftijd.

2. Theorie van antogonistische pleiotropie (Williams 1957). Deze theorie houdt in dat genen die goed zijn in het vroege leven niet goed zijn voor het latere leven. Er zijn dus geen mutaties maar wat goed is op jonge leeftijd hoeft niet goed te zijn op latere leeftijd.

3. Disposabele soma theorie (Kirkwood 1976). Deze theorie houdt in dat energie gestoken wordt in voortplanting en groei en minder in herstel omdat een mens maar 40 jaar hoeft te leven gezien vanuit evolutionair perspectief.

Proximate theorie – hoe verouderen we?

In de loop van ons leven is er accumulatie van schade. Er treden verschillende soorten schades op: celverlies, celatrofie, senescent/toxische cellen, oncogenische nucleaire mutaties/epimutaties, mitochondriale mutaties, intracellulaire aggregaten, extracellulaire aggregaten en extracellulaire crosslinks.

Er zijn twee mogelijke oorzaken voor veroudering:

1. Metabolisme

2. Quasi-programma

Metabolisme

Er ontstaan vrije zuurstofradicalen tijdens de metabolisme en deze zorgen voor random moleculaire schade.

Er zijn drie theorieën opgesteld voor de relatie metabolisme en levensduur:

1. Rate of living hypothese. Dit houdt in dat er een correlatie bestaat tussen de snelheid van metabolisme en de levensduur.

2. The free radical theory of ageing. Dit houdt in dat er een associatie bestaat tussen vrije radicaal geïnduceerd schade en levensduur.

3. The uncoupling to survive hypothese. Dit houdt in dat er een associatie is tussen ongekoppelde vrije radicaal gemedieerde schade en levensduur (er wordt warmte geproduceerd).

Oxidatieve fosforylatie systeem bevindt zich in de mitochondriën en daar vindt de biogenese plaats. Tijdens de fosforylatie ontstaat een stroom van elektronen en elektronen kunnen ook met andere stoffen reageren met als volg vrije radicalen (deze hebben een ongepaard elektron en zijn daarom extreem reactief). Hierdoor werd gedacht dat het gebruik van anti-oxidanten mogelijk zou leiden tot een langer leven.

Quasi programma

Er is overactivatie van groei stimulerende signaal pathways en dit leidt tot cellulaire hyperfunctie. Hierin zijn DAF-2 en DAF-16 belangrijk. Een overvloed aan voedingsmiddelen zorgt voor reproductieve groei, een beperkt aantal voedingsmiddelen remt reproductieve groei en zorgt ervoor dat een mens langer kan leven.

De nutrient sensing TOR pathway wordt geactiveerd door insuline, groeifactoren en nutrienten. Hierdoor:

• Neemt de eiwitsynthese toe

• Wordt celmassa groei gestimuleerd

• Worden er meer groeifactoren uitgescheiden

• Worden er meer cytokinen uitgescheiden

• Daarnaast wordt autofagie geremd.

Dit leidt tot hyperfunctie.

Als er sprake is van DNA schade, telomeer verlies of oncogen activatie dan wordt p53 geactiveerd. Hierdoor kan de cel in apoptose gaan of treedt cel cyclus arrest op. De cyclus stop kan tijdelijk zijn maar ook permanent (senescence).

Bij cellulaire senescence treedt dus irreversibele groei arrest op, de cellen krijgen een secretoire functie en zijn resistent tegen apoptose. Oftewel hyperactiviteit van de cel.

Het Quasi-programma gaat dus gepaard met endocriene veranderingen en leeftijd en heeft betrekking op genpathways en levensduur.

Conclusies:

• Veroudering gebeurd in de evolutionaire schaduw

• Er is sprake van schade accumulatie met veroudering

• De proximale theorieën gaan over ROS of TOR

• De vraag is: ‘is er bewijs?’

HC 26: Veroudering en de groeihormoonas (11 juni 2013 – 9.30)

Veroudering gaat gepaard met veranderingen in onder andere de lichaamssamenstelling.

• Er is een afname van spiermassa, functie en adaptatiecapaciteit. Dit wordt ook wel omschreven als frailty.

• Er is een toename van vetweefsel, voornamelijk visceraal vet en dit gaat gepaard met een zekere mate van insuline resistentie.

• Er is een afname van de botmassa.

De groeihormoon – IGF1 – as

Groeihormoon wordt geproduceerd in de hypofyse onder invloed van GHRH (dit heeft een stimulerend effect) en somatostatine (dit heeft een remmend effect). Het groeihormoon komt vervolgens in de circulatie terecht en gaat naar de lever en daar wordt IGF-1 geproduceerd. GH heeft verder direct effecten op spieren, botten en vetweefsels maar ook indirect via IGF-1

De effecten van groeihormoon (directe effecten van groeihormoon):

• Stimuleren van de eiwitsynthese

• Stimuleren van de botvorming

• Stimuleren van de botmineralisatie

• Stimuleren van de lipolyse

• Stimuleren van de vetzuuroxidatie

• Remmen van de glucose opname

De effecten van IGF-1 (indirecte effecten van groeihormoon):

• Stimuleren van de eiwitsynthese

• Stimuleren van de botvorming

• Stimuleren van de botmineralisatie

• Remmen van de lipolyse

• Remmen van de vetzuuroxidatie

• Stimuleren van de glucose opname

De secretie van groeihormoon neemt duidelijk af in de loop van het leven, dus op oudere leeftijd is er minder groeihormoon aanwezig. Behalve het feit dat de concentratie verlaagd is ten opzichte van jongere mensen is ook de productie veranderd. Groeihormoon wordt op jonge leeftijd pulsatiel afgegeven en dan vooral ’s nachts. Bij ouderen schuiven de pieken naar de dag. De verdeling over de 24 uur is dus veranderd.

Als er een vergelijking wordt gemaakt tussen groeihormoon deficiëntie en veroudering dan valt op dat dan dezelfde processen optreden, namelijk:

• Toename van (visceraal) vet

• Afname van de spiermassa

• Afname van de spierkracht

• Osteoporose

• Insuline resistentie

• Dyslipidemie

• Endotheeldysfunctie

• Atherosclerose

Daarom kunnen ouderen behandeld worden met groeihormoon therapie. Hierdoor kan de toename van (visceraal) vet, de afname van spiermassa, de insuline resistentie en de dyslipidemie behandeld worden.

In muizen is er veel onderzoek gedaan naar GH en IGF-1 deficiëntie in combinatie met de levensduur. Het viel op dat GH/IGF-1 deficiënte muizen kleiner waren, minder vet hadden, minder insuline resistent waren, beter bestand tegen stress waren en langer leven in vergelijking met gezonde muizen. Daarnaast hadden deze muizen minder diabetes, minder kanker en minder atherosclerose.

Ook in mensen is er onderzoek gedaan naar GH resistentie. Bij een groep mensen met GH resistentie was het GH level hoog maar het IGF-1 level laag. Dit komt door een GH receptor defect waardoor er geen IGF-1 geproduceerd kan worden. Bij deze groep mensen viel op dat diabetes, zowel type 1 als type 2, niet voorkwam terwijl de mensen toch dikker zijn dan normaal. Daarnaast ontwikkelen deze mensen ook geen kanker. Ze leven echter niet langer omdat ze vaker sterven aan ongelukken en door alcohol gebruik. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn er niet echt. Al met al kan wel gezegd worden dat ze veel gezonder zijn.

IGF-1 stimuleert groei, reproductie en stress gevoeligheid en het remt reparatie, onderhoud en stress bestendigheid. Mogelijk door het wegvallen van IGF-1 wordt er meer energie gestoken in reparatie, onderhoud en stress bestendigheid waardoor mensen gezonder zijn.

Voedsel maakt het lichaam erg gevoelig voor IGF-1. Als het aantal calorieën wordt beperkt dan schakelt het lichaam om zodat GH resistentie ontstaat. Dit wordt ook gezien bij mensen met anorexia: er is een stijging van GH maar IGF-1 ligt lager dan normaal. Oftewel stresscondities zorgen voor een GH resistentie.

Er kan echter ook een normaal GH level zijn en een laag IGF-1 onder normale omstandigheden, dan is er sprake van progeria. Er is een DNA-herstel-gen defect en dat leidt tot een kleine lichaamslengte, heel weinig vet en een kort leven. In muizen is dit ook onderzocht en toen bleek dat er heel veel DNA schade optreedt, de muizen zijn klein, hebben weinig vet en hebben een kort leven.

Conclusies:

• Veroudering wordt gekenmerkt door minder spier, meer vet, insuline resistentie en osteoporose.

• De plasma GH en IGF-1 concentraties worden lager bij veroudering en de GH productie verschuift van nacht naar dag.

• De GH/IGF-1-as werkt anabool in optimale omstandigheden.

• GH therapie bij oudere mensen vergroot de spiermassa (maar niet de functie), vermindert lichaamsvet en verbeterd insuline resistentie.

• IGF-1 stimuleert groei, reproductie, maar belemmert onderhoud en herstel. Daarmee maakt het cellen gevoeliger voor toxines.

• Lage activiteit van de GH/IGF-1-as verlengt het leven in een groot aantal diersoorten.

• GH resistente mensen lijken beschermd tegen kanker en diabetes.

• DNA schade down-reguleert de GH/IGF-1 as bij muizen en mensen.

• De down-regulatie van de GH/IGF-1-as die bij veroudering wordt gezien is een adaptatie aan celschade die bij veroudering optreedt, bedoeld om verdere schade te beperken.

• Down-regulatie van de GH/IGF-1-as verandert de lichaamssamenstelling en het metabolisme van oudere mensen.

HC 27: (Epi)genetica van veroudering (11 juni 2013 – 10.30)

Leeftijd is de sterkste enkele risicofactor voor ziektes zoals kanker, Alzheimer, influenza en cardiovasculaire ziektes. Voor de leeftijd van 45 jaar komen deze ziektes haast niet voor, daarna wordt een toename gezien voor cardiovasculair lijden en kanker. Kanker neemt wel weer af na het 85^ste levensjaar. Vanaf 55 jaar neemt de incidentie voor influenza toe en vanaf 70 jarige leeftijd de incidentie voor Alzheimer.

Mensen worden ouder maar niet iedereen wordt met dezelfde snelheid ouder. De vraag is welke factoren en welke biomarkers deze snelheid aan kunnen geven, wat is het mechanisme van veroudering.

Er is bewijs dat genen inderdaad een rol spelen bij veroudering. Er is onderzoek gedaan bij tweelingen en daaruit bleek dat er een erfelijkheidsfactor van 25% was. Dit is niet erg hoog. Als er gekeken wordt naar families waarin mensen oud worden dan is de kans dat iemand 100 jaar wordt 4-8x verhoogd als die persoon een broer/zus heeft die 100 jaar is. Dit suggereert dus een erfelijke component.

Als voor verschillende ziektes gekeken wordt naar het aandeel erfelijkheid en omgeving dan is voor longkanker te zeggen dat het bijna 100% omgevingsafhankelijk is. Voor diabetes type is het erfelijkheidsaandeel 25% en voor lang leven ongeveer 30%. Osteoartritis is dan weer 50% omgeving en 50% erfelijkheid. Crohn’s disease is voor 75% erfelijk en Huntigtons disease voor bijna 100%.

Opfrissing kennis genetica

De genen liggen op chromosomen en bestaan uit exonen en intronen. Het gen wordt afgeschreven zodat mRNA ontstaat (= transcriptie) dat alleen uit de exonen bestaat doordat de intronen worden verwijderd door intron splicing. Daarnaast wordt het begin en het einde van het mRNA gemodificeerd. Het mRNA gaat naar de ribosomen en de lezen het mRNA af en produceren een aminozuur keten (= translatie) dat uiteindelijk wordt omgevormd tot een eiwit. Maar 3% van al het DNA is coderend DNA, de rest van het DNA bestaat uit belangrijke signalen voor genexpressie (bepalen welk gen wanneer aangezet moet worden). De signalen voor genexpressie bestaat uit enhancers, silencers en responsieve elementen.

Het syndroom van Werner is een verouderingsziekte, een progeriasyndroom. Het is een zeldzame aandoening. Bij het syndroom van Werner vindt de veroudering plaats in of na de puberteit. Dit moet onderscheiden worden van progeria omdat dan de veroudering al begint op vroege kinderleeftijd. De oorzaak voor het syndroom van Werner is een erfelijke afwijking in het DNA van een enkel gek op chromosoom 8. Hierdoor ontbreekt het helicase enzym en worden bepaalde processen van het DNA verstoord. Helicase speelt een belangrijke rol bij DNA replicatie, het zorgt voor despiralisatie van het DNA zodat de chromatiden vrijkomen, scheiding van het chromosoom en het herstel van DNA. Daarnaast is er een versnelde verkorting van de telomeren, met als gevolg dat cellen korter leven. Het syndroom gaat gepaard met atherosclerose, osteoporose, diabetes en kanker.

Tussen het DNA van mensen bestaat variatie in de vorm van single nucleotide polymorfismes. Deze enkele nucleotide veranderingen in het DNA kunnen functioneel of neutraal zijn. Deze polymorfismen zouden echter een verklaring kunnen zijn voor de vraag waarom sommige mensen sneller ouder worden dan andere. Dus wordt er veel onderzoek gedaan naar deze polymorfismen/genetische markers. Dit onderzoek kan op verschillende manieren geschieden:

• Een groep ouderen (de casussen) kunnen vergeleken worden met een groep jongeren (de controles). Er kan dan gekeken worden of bepaalde genvarianten meer voorkomen in de ene groep dan in de andere.

• Er kan een binnen een familie gekeken worden door broers en zussen met elkaar te vergelijken en voor nakomelingen kan hun partner dienen als controle. Er wordt dan gezien dat nakomelingen van families waarin mensen ouder worden, minder last hebben van ouderdomsziekten dan hun partners. Daarnaast kunnen de mensen van de familie vergeleken worden met hun geboortecohort.

Maar dan moeten de betrokken genen nog gevonden worden. Ook daar zijn verschillende manieren voor:

• Epigenetische studies

• Transciptoom (= genexpressie bekijken)

• Het hele genoom sequencen

• Kandidaat genen selecteren en genoom wijde scans en dat kan dan verder gaan in genetische linkage analyses en genoom wijde associatie analyses.

Genetische associatie studie

In deze studie worden niet gerelateerde ouderen en jongeren met elkaar vergeleken. Er wordt dan gekeken of een bepaald genotype vaker voorkomt in de ene groep in vergelijking met de andere groep. Er wordt dan gekeken naar significantie en de odds ratio. Het liefst wordt een uitkomst gedefinieerd als: dragers (variant +) hebben een …x verhoogd risico op het ontwikkelen van het fenotype.

Kandidaat gen studie

Er is bekend dat ApoE een risicofactor vormt voor Alzheimer, cardiovasculaire ziektes, cognitie en frailty. In dit gen is dan 1 nucleotide veranderd waardoor de eiwitsamenstelling gewijzigd is.

Genoom wijde scan in genetische associatie studies

Het genoom van veel mensen wordt onderzocht en dat wordt er gekeken of er een polymorfisme gevonden wordt die vaak voorkomt. Op die manier wordt gezocht naar de locus en dan wordt later het gen opgespoord.

Genoom wijde scan in genetische linkage analyses in families

Er wordt dan gekeken naar het genoom van een familie en dan wordt er gezocht naar overeenkomsten die op basis van toeval niet mogelijk zouden zijn. Op die manier kan een locus gevonden worden en dan wordt later weer het betreffende gen erbij opgespoord.

Behalve genen spelen ook omgevingsfactoren en levensstijl een belangrijke rol! Zelf elementen in de baarmoeder kunnen een effect hebben in het latere leven. Bijvoorbeeld het verhaal van de zwangeren in de hongerwinter.

HC 28: Veroudering en kanker (11 juni 2013 – 11.30)

Het chromosoom in metaphase bestaat uit 2 identieke zuster chromatiden, welke weer bestaan uit de bekende DNA-dubbel helix (A-T, C-G). Genoom: 3x10^9 baseparen.

In elke cel van ons lichaam treden elke dag ongeveer 50000 beschadigingen op in het DNA door stoffen uit de omgeving: UV, IR, chemische stofjes, vrije zuurstofradicalen (bijproducten van cellulair metabolisme). DNA is dus relatief instabiel.

Kanker en veroudering komen door accumulatie van mutaties. Soms kan schade hersteld worden door informatie van de andere streng te gebruiken. Wanneer schade is aan beide helices wordt gebruik gemaakt van het andere (identieke) chromosoom (informatie wordt gekopieerd).

Schade enkele streng (zoals puntmutatie): gebruik van de tegenovergestelde (complementaire) streng als matrijs door middel van base excisie herstel (kleine schade) of nucleotide excisie herstel (grote schade). Wanneer geen zuster-chromatide aanwezig is kan het gebeuren dat het gat hersteld wordt door de uiteinden aan elkaar plakken (niet-homologe end-joining). Risico: deleties, frameshift. Homologe recombinatie kan ook plaatsvinden: hierbij is er geen risico voor deleties en frameshift.

Nucleotide excision repair (NER) zorgt voor: laesie detectie  toegang tot de laesie  recruitment repair  laesie verificatie en demarcatie  excisie nucleotide (door endonuclease)  gap filling (door polymerase activiteit) en ligatie. Dit is wanneer de schade zich random in het genoom zit. Thymidine dimeren zijn vrij groot en kunnen replicatie verhinderen waardoor de laesies opgespoord en herkend worden. NER kan plaatsvinden tijdens replicatie en tijdens transcriptie.

Goede DNA herstelmechanismen zijn gecorreleerd aan de levensduur bij muizen. Bij familiaire syndromen is er vaak een erfelijke mutatie in het DNA herstelsysteem.

Klinische syndromen kunnen een compleet verschillend fenotype hebben maar dezelfde mutatie in het DNA-herstel mechanisme. Dit komt omdat er 2 type laesies zijn, namelijk mutagene laesies (kan uiteindelijk tot kanker leiden, in het bijzonder wanneer de laesie in een proto-oncogen plaatsvindt) en cytotoxische/cytostatische laesie. Cytotoxisch leidt tot celdood, cytostatisch betekend dat het vermogen wordt ontnomen om verder te delen. Beiden hebben (in eerste instantie) grotere impact dan een mutagene laesie.

Xeroderma pigmentosum: geeft een sterk verhoogd risico (2000x) op huidkanker doordat mutagene laesie leiden tot genoom instabiliteit. DNA polymerase werkt niet goed waardoor herstel van DNA niet goed is.

Cockayne syndroom: de ontwikkeling en de groei zijn verstoord. Er is een multi system disorder door een defect in de mogelijkheid van cellen om DNA dat transcriptie ondergaat te repareren, hierdoor ontstaat apoptose (en veroudering). Hierdoor ontstaat bij dit syndroom zelden kanker.

Mechanismen van tumor suppressie:

Caretakers: genproducten die schade voorkomen of repareren, dit voorkomt mutaties. De genen zijn levensduur verzekerende genen.

Gatekeepers: controleren de cellulaire respons op schade, eliminatie van potentieel kwaadaardige cellen (bv. apoptose).

De genen zijn antagonistisch pleiotroop, dit betekend dat we geselecteerd zijn op voortplanting en vroege overleving. Omdat we nu allemaal veel ouder worden krijgen we te maken met negatieve effecten van processen die vroeg in het leven voordeel hebben maar laat in het leven niet meer. Er zijn meerdere functies, die tegengestelde functie hebben op verschillende levensjaren. Dus als we jonge zijn doet het tumorsuppressie, maar op latere leeftijd kan het juist leiden tot kanker.

P53 is een gatekeeper: het helpt het lichaam bij wat te doen als er schade optreedt. Meestal in eerste instantie celcyclus tijdelijk stil gelegd voor het herstellen van de schade. Als dit niet lukt kan de hele cel vernietigd worden door middel van apoptose of op slot worden gelegd door cellulair arrest. Een (heterozygoot) of 2 allelen (homozygoot) uitgeschakeld van p53: grote gevoeligheid voor tumorontwikkeling.

Apoptose: op systematische manier afbreken van cellen en bestanddelen. Als alles is afgebroken worden de resten netjes opgeruimd door macrofagen. Zorgt voor eliminatie van disfunctionele cellen.

De arginine variant van TP53 gaat vaker in apoptose bij stress. Er treedt eerder dood op door andere oorzaken dan kanker (waaronder ouderdom). De proline variant van TP53 is slechter in apoptose, waardoor een verhoogde kans op kanker en eerder overlijden. Deze variant is wel beter voor regeneratie, dus bij afwezigheid van kanker geeft deze variant een overlevingsvoordeel van 30% ten opzichte van arginine-variant. Een stimulus voor het ontstaan van senescence cellen leidt eerder dan bij de arg variant tot deze cellen.

Senescence is irreversibele groeistop van een cel (hele celdeling gestopt, cel krijgt andere eigenschappen). Hierdoor ontstaat een secretoir fenotype (groeifactoren, cytokinen) met resistentie tegen apoptose. Veroudering wordt gekenmerkt door accumulatie van senescente cellen. Men weet niet door dit komt: is ons immuunsysteem minder goed in staat om deze te klaren? Hierdoor accumuleren cellen waarmee vaak iets mis is, waardoor het risico op kanker toch toeneemt.

Verschillende stadia van carcinogenese. Er zijn veel mutaties nodig voordat een cel zich kan ontwikkelen tot een tumorcel. Allereerst treedt er een verstoring op, welke kan worden aangezet om te delen door allerlei agentia (hyperplasie) en op een gegeven moment kunnen nieuwe mutaties ontstaat. De cel gaat om deze reden groeifactoren en cytokines uitscheiden waarin pre-maligne cellen goed kunnen gedijen en prolifereren.

Als de celdeling onafhankelijk wordt van externe invloeden ondergaat deze progressie tot een tumorcel. Als deze cellen een bepaalde kritische massa bereiken komen ze in de staat dat ze omliggende weefsel kunnen invaseren, waarna de cellen richting metaplasie ontwikkelen.

Er is een balans tussen kanker en veroudering, maar ageing-fenotypes kunnen later in het leven ook weer kanker omvatten. Met name apoptose is beschermend tegen kanker, maar kan later in het leven leiden tot verlies van delende stamcellen waardoor atrofie ontstaat. Inductie van cellulaire senesence welke omgeving kunnen beïnvloeden en ouderdomsziekten veroorzaken.

HC 29: Succesvolle veroudering (12 juni 2013 – 9.30)

De grote vraag is: ‘Wat is succesvolle veroudering?’. Om deze vraag te beantwoorden kan gekeken worden naar 3 perspectieven:

• Psychosociaal perspectief

• Biomedisch perspectief

• Ervaringsdeskundigen perspectief (dus gezien vanuit de ouderen zelf)

In de wetenschap wordt veel aandacht besteed aan het psychosociale en biomedisch perspectief maar weinig aan het ervaringsdeskundigen perspectief.

Het biomedische perspectief omvat:

• Levensvoldoening

• Chronische ziekten, gezondheid

• Risicofactoren

• Functioneren: mobiliteit en cognitie

Het psychosociaal perspectief omvat:

• Levensvoldoening

• Psychologische factoren: persoonlijke groei, eigenwaarde, persoonlijke doelmatigheid/controle, autonomie, coping, omgaan met veranderingen

• sociale engagement

Het ervaringsdeskundigen perspectief omvat:

• successen

• financiële reserves

• uiterlijk

• productiviteit

• gevoel voor humor

• spiritualiteit

De uitkomsten van de werkgroep:

Stelling 1: een oud mens is per definitie succesvol omdat hij oud is geworden.

4% eens en 96% oneens.

Stelling 2: succesvolle veroudering berust op toeval en kan niet beïnvloed worden.

3% eens en 97% oneens.

De definitie van succesvol verouderen omvat de volgende punten volgens de 18 werkgroepen:

• Afwezigheid van beperkingen (10/18)

• Kwaliteit van leven (7/18)

• Coping, acceptatie (6/18)

• Tevredenheid (5/18)

• Welbevinden/geluk (5/18)

• Positieve instelling (3/18)

• Actief blijven (2/18)

• Nuttig blijven (2/18)

• Gezond leven (1/18)

• Persoonlijk succes (1/18)

De afwezigheid van beperkingen kan zowel gezien worden vanuit het biomedisch standpunt als vanuit het psychosociaal standpunt en het werd hier meer gezien in de context van het psychosociaal perspectief.

Een aantal voorbeelden van succesvol verouderen:

• Positieve instelling hebben

• Kunnen participeren in het leven op de door de oudere gewenste manier

• Dromen verwezenlijken

• Persoonlijke ontwikkeling

• Verlangen naar de dag van morgen

• Een 10 km loop finishen

• Een man van 80 die de marathon loopt

• Niet afhankelijk zijn van werken voor geld

• Kinderen en kleinkinderen

Een aantal voorbeelden van niet-succesvol verouderen:

• Vereenzamen op de bank met een fles wodka

• Niet meer kunnen doen wat de oudere graag wilt

• Niet meer uit het leven halen wat erin zit

• Geen uitdaging meer creëren voor jezelf

• Zich niet meer nuttig voelen

• Dementeren

• Gebrek aan levenslust

• Iemand die als een kastplantje aan de beademing ligt

• Mopperen/klagen

Welke factoren dragen nou bij een succesvol verouderen?

• Genen

• Klimaat

• Gezondheid, afwezigheid van beperkingen

• Gezond leven, goede medische zorg

• Sociaal netwerk, relatie

• Activiteiten, actief blijven

• Positieve instelling, optimisme

• Sociaal economische status

• Coping

• Geloof/spiritualiteit

• Welbevinden, gelukkig zijn

• Behoud van levenslust, doelen, kwaliteit van leven

Welke factoren hebben een negatieve impact op succesvol verouderen?

• Vervelende ervaringen, negatieve gebeurtenissen

• Traumatische levensgebeurtenissen

• Slechte gezondheid

• Sociaal isolement

• Lage sociaal economische status

• Slechte sociale omgeving

• Negatieve mindset

• Veel stress

• Ongezonde leefstijl

• Erfelijke aandoeningen

De beleving van de gezondheid wordt beïnvloed door:

• Cultuur

• Religie

• Tijdsgeest

• Omgeving

• Opvoeding

• Sociaal economische status

• Persoonlijkheid

• Welbevinden

• Verwachtingen, angsten

• Ziektebeloop

• Coping

• Ervaringen

Conclusie over succesvol verouderen: nog kunnen doen wat je nog wilt!

Er zijn een aantal grote studies gedaan naar de gezondheid en de kwaliteit van leven bij ouderen. Uit deze studies blijkt dat de beoordeling van de gezondheid eigenlijk weinig verschilt per leeftijdscategorie. Als dan gekeken wordt naar hoe gezondheidsproblemen het dagelijks leven belemmeren dan is deze belemmering groter in de groep van 55-64 dan in de groep van 75+. Hetzelfde geldt voor hoe gezondheidsproblemen de levenslust belemmeren. Dus des te ouder iemand is, des te minder effect heeft de gezondheid op de levenslust en het algemeen functioneren. De effecten van de gezondheid op het dagelijks leven is wel groter dan het effect op de levenslust.

HC 30: Normaal voor leeftijd? (12 juni 2013 – 10.30)

Wat zijn de oorzaken van de vaak te late of gemiste probleemherkenning bij ouderen?

• De reactieve aanpak (deze is gebaseerd op de epidemiologie bij de jongere populatie, dit betekent dat screenen naar bepaalde aandoening niet werd gedaan omdat de kans op het vinden van een aandoening klein was als gekeken werd naar de jongere populatie).

• Atypische presentaties (ouderen kunnen een andere symptomatologie hebben, zoals geen koorts bij een infectie maar een ondertemperatuur of andere pijnervaring bij een myocard infarct).

• Ageism (= discriminatie op basis van leeftijd. Bv. ouderen liggen gemiddeld langer op de eerste hulp te wachten dan jongeren).

Welke klinische presentatie bij oudere mensen moet behandeld worden als ene potentieel acuut medisch probleem?

• Indien aanwezig: bekende acute ziektesymptomen

• (onverwachte of acuut ontstaande) verandering in het functioneren van ouderen (lichamelijk, psychisch of sociaal)

Wat is de belangrijkste opdracht van de arts bij een acute medische presentatie?

• Wegnemen van de oorzaak van de functionele achteruitgang

• Inventarisatie van kwetsbaarheden

• Prioriteiten stellen (behoud van functie op 1)

• Pro-actieve aanpak (als dit niet gedaan wordt, bestaat het risico op iatrogenese)

• Multifactoriële aanpak – geïntegreerde adviezen

Op welke manier kan de theory of competitive risks (= één oorzaak wegnemen maar dan komt er een volgend oorzaak aan het licht) toegepast worden bij ouderen?

• Inventarisatie van alle ziekten en kwetsbaarheden

• Bepalen van alle voor- en nadelen van de geïnduceerde behandelingen

• Shared decision making

Hart- en vaatziekten en kanker komen maken beide 1/3 uit van alle ziektebeelden bij ouderen. De mortaliteit van kanker stijgt maar de mortaliteit van hart- en vaatziekten daalt lichtjes.

The I’s

• Immobiliteit

• Instabiliteit (vallen)

• Incontinentie

• Intellectuele gebreken (dementie, delier)

• Infectie

• Verminderde visus (impairment vision)

• Verminderd gehoor (impairment hearing)

• Isolatie (depressie)

• Ondervoeding (Inanition/malnutrion)

• Impecunity

• Iatrogenese

• Insomnia

• Immunodeficiëntie

• Impotentie

• Intoxicatie

Deze I’s worden ook wel de giants genoemd omdat er een hoge prevalentie is, het zijn syndromen met een lange lijst aan mogelijke oorzaken, er is een negatieve invloed op de zelfstandigheid, functionaliteit of gezondheid van de oudere en er gaan hoge kosten moe gemoeid.

Ondervoeding

Ondervoeding hangt samen met ziekte. Door deze sterke associatie maakt observationeel onderzoek moeilijk waardoor er een beperkte inzicht is in deze problematiek. Het is wel bekend dat het schadelijk is voor de gezondheid als iemand langdurig te weinig eiwit en energie binnenkrijgt. Het is alleen niet duidelijk waar de grens voor ondervoeding ligt. Het is ook niet duidelijk welke ouderen baat hebben bij voedingsinterventie.

Andere lichaamssamenstelling van ouderen

Het lichaamsgewicht neemt met de leeftijd toe, tot circa het 80^ste levensjaar, mede door de toename van vetmassa. Daarna daalt het lichaamsgewicht met name als weerspiegeling van de dalende spiermassa (verlies spierwezels type 2 en minder beweging). Minder spieren betekent dat er minder energie nodig is.

Sarcopenie (verlies van spierweefsels type 2)

Osteopenie (verlies trabeculair botweefsel).

De daling in gewicht is sneller bij mensen met:

• Bijkomende somatische ziekten

• Bijwerking medicatie (misselijk, andere metabolisme)

• Intoxicaties

• Verminderde smaak- en reukzin, gebit (alcohol = onderdrukken laatste hongergevoel)

• Sociale isolatie en stemmingsstoornissen

• Cognitieve stoornissen (vergeten om te eten)

Ondervoeding is een groot probleem in ziekenhuizen 30%, thuis is het probleem minder groot. Ziek zijn is een topsport, energie behoefte groter. Ondervoeding risicofactor voor vroegere sterfte.

Ondervoeding heeft veel klinische consequenties:

• Het is een signaalfunctie

• Initiëren of onderhouden van complicaties

• Achteruitgang functioneren en mobiliteit

• Toegenomen mortaliteit

Incontinentie

Er zijn een aantal reversibele oorzaken (toename) van incontinentie (DIAPERS)

• Delirium

• Infectie

• Atrofic uretritis en vaginitis

• Pharmacueticals en alcohol

• Psychiatric

• Exces urine output

• Restricted mobility

• Stool impaction (= obstipatie)

Met de leeftijd wordt de urineblaaswand stugger en minder krachtig (zwakkere spieren). Bij vrouwen zijn de slijmvliezen dunner (laag oestrogeen), de ligamenten zijn minder sterk (hoog LH en FSH) en er is schade na de bevallingen. Bij mannen neemt het prostaatvolume toe.

Er zijn verschillende soorten incontinentie met elk hun eigen behandeling:

• Overflow incontinentie  is kan een blokkade zijn in de uretrha of de blaas is niet in staat zich goed te ledigen. Hiervoor kan een catheter gegeven worden (CAD) maar de keerzijde is een mogelijke infectie of het medicijn doxazosine met als keerzijde orthostatische hypotensie.

• Stress incontinentie  de bekkenbodem ontspant onvrijwillig of er is een toegenomen abdominale druk. Hiervoor kunnen kegeloefeningen uitgevoerd worden of het toedienen van estrogenen lokaal.

• Urge incontinentie  de blaas is overgevoelig of er zijn neurologische problemen. Behandeling bestaat uit antibiotica als de oorzaak een infectie is, hierdoor kan wel antibiotica resistentie optreden, of de medicamenten oxybutine of solifacine met als keerzijde dat er verwardheid/delier op kan treden.

• Functionele incontinentie  mensen die bijvoorbeeld in een rolstoel zitten en de wc niet kunnen bereiken. Hiervoor is het handig om een toiletkalender bij te houden.

Insomnia

25% van de ouderen klaagt over chronische gebrek aan slaap, mogelijke oorzaken zijn:

• Somatische: orthopnoe, nycturia, pijn

• Medicatie

• Cafeïne, alcohol

• Depressie

• Cognitieve stoornissen (dag- en nachtritme omgekeerd)

Andere slaapproblemen bij ouderen zijn: hypersomnia, veranderd dag- en nachtritme (door GH veranderingen) slaap apneu en restless-legs (door diuretica).

Ouderen hebben een andere slaapkwaliteit dan jongeren:

Toename slaap fasewisselingen

Frequentie nachtelijk ontwaken neemt toe

Afname REM slaap en van kortere duur

Slaapveranderingen met de leeftijd:

• 1 uur minder slaap

• Inslapen is moeilijker

• Vaker wakker (gemiddeld 3-4/keer per nacht)

• Minder diepe slaap, meer dromen

• Plotseling wakker (nog half in droom)

• Minder uitgerust – meer slaap overdag

Auto-ongelukken die kennelijk aan niets anders kunnen worden geweten dan dat de bestuurder in slaap is gevallen, treden bij jongeren vooral ’s nachts op maar bij ouderen vooral in de middag.

Isolatie – eenzaamheid

In Nederland zijn er 2 miljoen alleenstaande ouderen, 200.000 ouderen voelen zich extreem eenzamen. Oorzaken van eenzaamheid kunnen zijn:

• Verlies van partner of vrienden

• Verminderde mobiliteit

• Kleine sociale netwerken

Zelfverwaarlozing bij ouderen gaat samen met een hoge morbiditeit (zoals deficiënties, anemie, gewichtsverlies, incontinentie, pneumonie en vallen) en een hoge mortaliteit (tot wel 50% van de gevallen). De meest voorkomende oorzaken van zelfverwaarlozing bij ouderen zijn:

• Dementie

• Een psychiatrische stoornis

• Alcoholmisbruik

• Syndroom van Diogense (squalor syndroom)

Intoxicatie

Diverse onderzoeken wijzen uit dat minstens 5% van de ouderen een drankprobleem heeft.

• 67% dronk al teveel voor hun zestigste levensjaar en gaat daar mee door.

• 10% van de problemen bij ouderen ontstaat door de leeftijd. Men kan door de ouderdom minder tegen alcohol en past zijn alcohol gebruik niet aan.

• Een klein percentage drinkt bij vlagen teveel en stopt daarna weer, de periodieke drinkers.

• Een klein percentage drinkt als gevolg van een ernstige gebeurtenis, zoals het overlijden van dierbaren.

Ouderen worden steeds gevoeliger voor alcohol omdat:

• Het verdelingsvolume veranderd: minder vocht maar meer vetmassa

• Doelorganen veranderen: verhouding receptoren hersenen

• Afbraak veranderd: verminderde leverperfusie

Bij gelijkblijvende alcoholconsumptie ontstaan daardoor problemen. Halvering van het gebruik vermindert vaak de ongewenste gevolgen tot onder de risicogrens. Maar als er geen problemen zijn, dan vooral niet met het alcoholgebruik gaan bemoeien.

Alcohol gerelateerde problemen zijn in te delen naar lichamelijke klachten en psychiatrische problemen. Voorbeelden van lichamelijke klachten zijn een hoge bloeddruk, gewichtsveranderingen, maag- en darmproblemen, incontinentie, vallen, moeheid, hyperventilatie en seksuele problemen. Psychiatrische problemen zijn heftig wisselende emoties, lichtgeraaktheid, toenemend achterdochtig worden, somberheid/depressiviteit, delier, zelfmoordgedachten of poging, slapeloosheid, angsten, geheugen- en waarnemingsstoornissen.

Instabiliteit

Instabiliteit kan veroorzaakt worden door orthostae, vertigo, stoornissen in zien en horen, verminderde spierkracht en conditie, neurologische aandoeningen, gewrichtsaandoeningen, incontinentie, verminderde cognitie, angst om te vallen, medicijnen en intoxicaties.

Iatrogenese

Medicijnen zijn de hoofdverdachte bij de analyse van gastro-intestinale stoornissen, evenwichtsstoornissen en vallen, hypotensie en orthostase, hypothermie, cognitieve achteruitgang/delier en een veranderde labuitslag.

HC 31: Proeftentamen (12 juni 2013 – 11.30)

Vraag 1

Mevrouw W is 30+3 weken zwanger en wordt opgenomen in het ziekenhuis met de diagnose voortijdige gebroken vliezen. Gedurende de nacht krijgt ze regelmatig pijnlijk contracties om de 10-15 minuten. Als mevrouw door de dokter gezien wordt, is mevrouw erg warm en voelt ze klam aan. Haar temperatuur blijkt 38.4 graden Celsius te zijn, rectaal gemeten. Zij verliest riekend vocht. Welke behandeling wordt nu niet uitgevoerd?

1. Starten met weeënremmers

2. Corticosteroïden

3. Antibiotica

4. Vaginale baring

Antwoord A: er is sprake van een uteriene infectie dus het kind moet geboren worden en bij voorkeur op de natuurlijke wijze (vaginale baring) omdat anders de infectie zich kan verspreiden naar de buikholte van de moeder. Omdat het om een infectie gaat wordt antibiotica gegeven. Corticosteroïden worden gegeven voor de rijping van de longen van het kind. Optimaal moet dit 48 uur gegeven worden maar elk uur helpt.

Vraag 2

In dezelfde nacht wordt ook mevrouw R gezien, G2P1 en ze is nu 32 weken zwanger. In de voorgeschiedenis staat een keizersnee vermeldt. Ze is ’s nachts wakker geworden in een plas bloed maar er is geen sprake van pijn geweest. Bij onderzoek voelt de uterus soepel en blijkt er sprake te zijn van een dwarsligging. Het bloeden is inmiddels gestopt. Wat staat bovenaan de differentiaal diagnose?

1. Randsinusbloeding

2. Placenta praevia

3. Solutio placentae

4. Dreigende vroeggeboorte

Antwoord b: een randsinusbloeding bestaat niet. Bij een solutio placentae staat pijn meer op de voorgrond dan bloedverlies en is dit dus onwaarschijnlijk omdat er geen pijn is.

Vraag 3

Op uw spreekuur ziet u mevrouw I, 24 jaar, en ze zit in de 14^de zwangerschapsweek. Ze heeft last van ochtendmisselijkheid en obstipatie. Welk hormoon is hiervoor verantwoordelijk?

1. Oestrogeen

2. Progesteron

3. Prolactine

4. Cortisol

Antwoord b: progesteron is het zwangerschapsbevorderende hormoon en zorgt onder andere voor relaxatie van de gladde spieren cellen van de uterus maar ook van andere weefsel waaronder de darmen. Door progesteron zal er ook urine retentie optreden omdat de blaas en de urethra ook minder goed werken (dit wordt ook beïnvloed door de mechanische obstructie).

Vraag 4

Mevrouw B, 35+4, in verwachting van een tweeling krijgt weeën. Wat nu?

1. De weeën onderdrukken door het toedienen van weeënremmers om de bevalling uit te stellen

2. De bevalling haar natuurlijk beloop doen ondanks voortijdige weeënactiviteit.

3. De bevalling haar natuurlijk beloop doen vanwege de relatief laat op gang komende activiteit van de weeën.

4. Uitvoeren van een keizersnede

Antwoord b: het uitstellen van de bevalling wordt alleen gedaan om tijd te winnen zodat corticosteroïden toegediend kunnen worden om de longen van de foetussen te laten rijpen. Echter na de 34^ste week wegen de voordelen van corticosteroïden niet meer op tegen de voordelen en daardoor is het niet nodig om de bevalling uit te stellen. Een andere reden voor het gebruik van weeënremmers is het creëren van tijd zodat de moeder met de foetus overgeplaatst kunnen worden naar een ziekenhuis met speciale opvang voor te vroeg geboren kinderen.

Vraag 5

Heeft een patiënte van 38 jaar omwille van haar leeftijd het recht op invasieve prenatale diagnostiek?

1. Nee, want zij is pas 38 jaar

2. Ja, want er is een verhoogd risico op een kind met chromosomale afwijkingen

3. Ja, want er is een verhoogd risico op een kind met neurale buis defecten

4. Ja, want er bestaat een verhoogd risico op het krijgen van een kind met chromosomale afwijkingen en op het krijgen van een kind met neurale buis defect.

Antwoord b: neurale buis defecten hebben niks te maken met de leeftijd van de moeder.

Vraag 6

Mevrouw W is rhesus negatief en in het 1^ste trimester worden er irregulaire antistoffen tegen erythrocyten in haar bloed aangetroffen (anti D-antistoffen). Bestaat er een potentieel gevraag?

1. De erythrocyten van de baby kunnen afgebroken worden als deze rhesus positief is

2. De erythrocyten van de baby worden afgebroken ongeacht de bloedgroep van de baby

3. Afbraak van de erythrocyten van de moeder

4. Er is geen gevaar

Antwoord a

Vraag 7

Mevrouw K van 26 jaar, G1P0 is 36 weken zwanger. Zij is bekend met diabetes type 1 en heeft een essentiële hypertensie waarvoor aldomet wordt gebruikt. Ze rookt 5 sigaretten per dag. Een aantal van bovengenoemd gegevens vormt een risicofactor voor het ontwikkelen van pre-eclampsie. Wat is hiervoor geen risicofactor?

1. Roken

2. Diabetes type 1

3. Hypertensie

4. Nullipariteit

Antwoord a: roken beschermt tegen pre-eclampsie. Diabetes type 1 en hypertensie zorgen voor endotheel beschadiging (vasculair probleem) en dat veroorzaakt pre-eclampsie.

Vraag 8

Mevrouw K ontwikkelt een tensiestijging, haar diastolische bloeddruk is 25 mmHG hoger ten opzichte van haar uitgangstensie. Verder klaagt mevrouw over hoofdpijn. Er wordt aanvullend onderzoek verricht en dat levert op: enkeloedeem, hyperreflexie en albuminurie. Wat is het doorslaggevende symptoom voor pre-eclampsie?

1. Oedeem

2. Hyperreflexie

3. Albuminurie

4. Hypertensie

Antwoord c

Vraag 9

Wat is idealiter de beste behandeling voor pre-eclampsie?

1. Opname en bedrust

2. Termineren van de zwangerschap

3. Bestrijven van de hypertensie

4. Niets doen

Antwoord b: geen zwangerschap betekent geen pre-eclampsie, maar vaak is dit niet mogelijk vanwege de conditie/leeftijd van de foetus en wordt de bevalling uitgesteld.