GNK1 Hersenen en Aansturen Verplichte stof en collegeaantekeningen deel 5

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013

De normale ontwikkeling van het individuele kind, opvoeding en het normaal functionerende gezin (Doreleijers, H2, 29-58)

Ontwikkeling en ontwikkelingsfasen

Als er gekeken wordt naar de ontwikkeling van een kind dan is het vooral belangrijk om te na te gaan of de ontwikkeling zich geleidelijk, ononderbroken en in een gelijk tempo voltrekt of dat er sprake is van een sprongsgewijze ontwikkeling met versnellingen en vertragingen. Veel ontwikkelingstheorieën gaan uit van een fasenmodel waarin de volgorde van de verschillende ontwikkelingsstadia vastligt. De nadruk ligt dan op de overeenkomsten tussen kinderen en niet op de verschillen. Ieder kind doorloopt dezelfde stadia in een vaste volgorde alleen het tempo waarin dat gebeurt varieert. De ontwikkeling van kinderen wordt gekenmerkt door een sterke inter- en intra-individuele variatie.

De ontwikkeling van een kind is afhankelijk van factoren. De biologische aanleg speelt een belangrijke rol en dan gaat het om erfelijke en niet-erfelijke factoren. Voorbeelden zijn lichaamsbouw, de gevoeligheid voor ziektes of fysiologische eigenschappen. Daarnaast spelen ook psychologische factoren een rol zoals intelligentie of gedragskenmerken. De verschillen in gedragspatronen tussen jonge kinderen hebben te maken met verschillen in temperament. Hiermee wordt bedoeld dat kinderen een bepaalde, kenmerkende stijl van reageren hebben. Gedragskenmerken en bijbehorende temperamenttypes kunnen ingedeeld worden op basis van stemming, activiteitenniveau, regelmatigheid en voorspelbaarheid of wijze van reageren op nieuwe situaties. Op grond hiervan worden drie groepen onderscheiden:

• Baby’s die makkelijke starters zijn (easy)

• Baby’s die moeilijke starters zijn (difficult)

• Baby’s die trage starters zijn (slow to warm up)

   

Zoals al gezegd spelen biologische en omgevingsfactoren een belangrijke rol bij de ontwikkeling van een kind. Deze factoren kunnen elkaar wederzijds beïnvloeden en dit wordt interactie genoemd. Het biologische profiel (= genotype) van een kind staat in interactie met omgevingsfactoren en het resultaat is het fenotype. De relatie tussen aanleg- en omgevingsfactoren met betrekking tot het wel of niet ontstaan van problemen in de ontwikkeling wordt omschreven als goodness of fit.

Cognitieve ontwikkeling

Cognitie is een verzamelnaam voor alle processen die te maken hebben met kennis, zowel het gebruik ervan als de verwerving. Het begrip intelligentie is verwant aan kennis. Als er gesproken wordt van cognitieve ontwikkeling gaat het over de ontwikkeling van verstandelijke of intellectuele vermogens.

De theorie van Jean Piaget is op dit gebied het invloedrijkst geweest. Volgens hem ligt de evolutie theorie (survival of the fittest) ten grondslag aan de intellectuele ontwikkeling. Intelligentie is op te vatten als het vermogen tot aanpassen. Door intellectuele groei is een individu staat beter in staat om zich aan te passen en daardoor zelfstandiger te worden. Er worden door hem twee varianten onderscheiden:

1. Assimilatie = de passieve aanpassing = een bestaande vaardigheid wordt zonder wijzigingen toegepast in verschillende situaties.

2. Accommodatie = de actieve aanpassing = wijze van reageren aanpassen zodat een nieuw evenwicht ontstaat tussen de situatie en de vaardigheid.

Gedurende de ontwikkeling van een kind wisselen assimilatie en accommodatie elkaar af. In de ontwikkeling is het wel belangrijk dat het kind zelf actief is.

De theorie van Piaget gaat ook uit van het fasenmodel en hij onderscheidde:

• Sensomotorische fase = 0-2 jaar = een kind leert de wereld kennen door zintuiglijke waarnemingen en zijn motorische reacties hierop.

• Preoperationele fase = 2-7 jaar = kinderen leren objectpermanentie (iets wat je niet ziet, kan er wel zijn). Het kind kan handelen uit mentale voorstelling van de werkelijkheid. Verder wordt deze fase gekenmerkt door het stellen van waarom vragen.

• Concreet-operationele fase = 7-11 jaar = het kind gaat meer logisch en minder egocentrisch denken.

• Formeel-operationele fase = >11 jaar) het kind kan denken in abstracties en in hypotheses.

Een andere theorie kwam van Lev Vygotsky en hij legde de nadruk op omgevingsfactoren (sociale en culturele factoren) die het proces van cognitieve ontwikkeling beïnvloeden. De ontwikkeling wordt bepaald door te leren van anderen. Verder kwam hij met het begrip zone van de naaste ontwikkeling. Hiermee bedoelde hij dat er geen rekening gehouden met worden met het niveau van het kind maar met het niveau waarop het kind zou moeten kunnen presteren.

Leertheorie

De leertheorie heeft betrekking op de vraag hoe gedrag tot stand komt en is eigenlijk geen ontwikkelingstheorie. Deze theorie richt zich op het verklaren van menselijk gedrag en maakt geen onderscheid tussen kinderen en volwassenen. Het algemene uitgangspunt is dat elk menselijk gedrag is aangeleerd. Gedrag kan worde omschreven als een hoeveelheid reacties op prikkels, stimuli, vanuit de omgeving.

Klassieke conditionering is een belangrijk leerprincipe. Dit principe laat zien dat gedrag verandert doordat er associatie optreedt tussen stimuli. Er is een ongeconditioneerde stimulus (OS) en deze leidt tot een ongeconditioneerde respons (OR). Dan worden twee stimuli (ongeconditioneerd en geconditioneerd) gecombineerd en als beide aanwezig zijn, zal de respons optreden. Uiteindelijk zal de geconditioneerd stimuli (GS) leiden tot de respons en dit wordt dan de geconditioneerde respons (GR) genoemd. Bijvoorbeeld een hond gaat bij voedsel (OS) kwijlen (OR), dan wordt een bel geluid en voedsel getoond en dan gaat de hond kwijlen. Uiteindelijk gaat de hond kwijlen (GR) bij het horen van de bel (GS).

Operante conditionering is het leerproces waarbij een respons in een bepaalde context gevolg wordt door bekrachtiging. Een bekrachtiging is een gebeurtenis die de kans vergroot dat dezelfde respons in de toekomst weer op zal treden. Er zijn twee soorten bekrachtiging: positieve en negatieve bekrachtiging. Bij positieve bekrachtiging wordt gedrag beloond doordat het iets aantrekkelijks oplevert. Bij negatieve bekrachtiging wordt aan iets vervelens een einde gemaakt in aansluiting op bepaald gedrag. Een belangrijk principe bij operante conditionering is contingentie. Dit betekent dat conditionering alleen optreedt wanneer er een duidelijke relatie is tussen gedrag en bekrachtiging.

Bij klassieke conditionering is er sprake van een passief proces en bij operante conditionering van een actief proces. Daarnaast daar het in het klassieke proces om de stimulus en bij de operatie vorm om de relatie tussen gedrag en de consequentie.

Behalve de stimulus, de respons en de consequenties spelen ook andere factoren een rol zoals de cognitieve verwerking van de stimuli en de motivatie. Dit wordt samengevat onder de term black box.

Een andere vorm van leren is leren door observeren. Gedrag komt dan tot stand door het observeren van anderen, gedrag wordt geleerd door het gedrag van iemand anders te herhalen of na te bootsen waarop direct bekrachtiging volgt.

De leertheorie is belangrijk geweest voor de gedragstherapie. Kenmerkend voor de gedragstherapie is dat de behandeling is gericht op verandering van observeerbaar gedrag.

Emotionele en sociale ontwikkeling

Ontwikkeling is een dynamisch proces tussen biologische driften en ervaringen en in de kindertijd de basis wordt gelegd voor het latere functioneren. Dit komt terug in de psychoanalytische theorie van Sigmund Freud.

De mens is een sociaal wezen en dus gericht op andere mensen. Volgens de kinderpsychiater Bowlby is de hechting van een kind een aangeboren behoefte en is hechting noodzakelijk om te kunnen overleven. Als het hechtingsproces goed verloopt, zal het kind vanuit de veiligheid die het ervaart in de relatie met zijn verzorgers zelfvertrouwen krijgen, de buitenwereld als uitdagend en vertrouwenwekkend ervaren, steeds meer durven en meer en meer de wereld om zich heen gaan verkennen. We spreken dan van veilige gehechtheid.

Erik Erikson legt in zijn ontwikkelingstheorie de nadruk op relaties en ook hij geeft aan dat er fasen zijn. Voor elk mensen geldt dat in elke fase een conflict meer of minder bevredigend wordt opgelost. De uitkomst heeft invloed op het verloop van de volgende stadia.

• Oraal-sensorisch stadium van 0 tot 1 jaar: fundamenteel vertrouwen (= basis trust) versus fundamentaal wantrouwen (= basis mistrust).

• Anaal-urethaal-musculair systeem van 1 tot 3 jaar: autonomie versus twijfel en schaamte.

• Locomotorisch stadium van 3 tot 6 jaar: initiatief versus schuldgevoel.

• Schooljaren van 7 tot 11 jaar: vlijt versus minderwaardigheid

• Adolescentie (seksualiteit) van 12 tot 18 jaar: identiteit versus rolverwarring

• Vroege volwassenheid van 18 tot 35: intimiteit versus isolatie

• Midden volwassenheid van 35 tot 55: generativiteit versus stagnatie

• Late volwassenheid van 55 tot dood: integriteit versus wanhoop

Ontwikkelingskenmerken van verschillende leeftijdsfasen

Baby en peuter (0-3 jaar)

In het begin slapen baby’s 18 uur per dag en is er nog geen dag-nacht ritme. Het aantal uur slaap wordt na een jaar afgebouwd tot 15 uur en deze afname gaat de gehele kindertijd door tot ongeveer 8 uur per dag. Pasgeborenen hebben primitieve reflexen, aangeboren motorische reactiepatronen, die in de loop van de vroege ontwikkeling verdwijnen. Deze reflexen zijn in het begin echter nodig om te kunnen overleven, belangrijke reflexen zijn de zoek- en zuigreflex. Zintuigen spelen bij zuigeling een belangrijke rol, al wordt de visus en het gehoor steeds beter toch maken zuigelingen gebruikt van deze zintuigen. Reuk en smaak verbeteren ook en zoals al blijkt uit de reflexen is tast een belangrijke zintuig.

In de baby- en peutertijd treden grote veranderingen op in de motoriek. Een belangrijke mijlpaal is de ontwikkeling van de hoofdbalans. Wat betreft de cognitie van een zuigeling staat waarnemen en handelen centraal, van denken is nog geen sprake. Vanaf 2-jarige leeftijd gaan kinderen denken en hierin is spraak-taalontwikkeling essentieel. Temperamentskenmerken worden vanaf het eerste jaar zichtbaar. Hoe kinderen zich ontwikkelen en of de moeilijke zuigeling op latere leeftijd een probleemkind zal blijken te zijn, is afhankelijk van biologische en omgevingsfactoren. Wat betreft sociaal-emotionele ontwikkeling zijn fenomenen zoals onderscheid tussen zichzelf en omgeving belangrijk. Daarnaast gaat er ook onderscheid tussen andere personen gemaakt worden en hiermee wordt hechting mogelijk. Er worden drie soorten hechting onderscheiden: 1) veilige hechting, 2) angst-vermijdende gehechtheid en 3) angstig-afwerende gehechtheid. Een ander kenmerk is dat peuters alles zelf willen doen en dit kan zelfs eindigen in een machtsstrijd. Kenmerkend hiervoor is de drift die bij peuters dan naar boven komt. (Voor een overzicht van ontwikkelingsvelden zie tabel 2.1 op pagina 44-45).

Kleuter (4-6 jaar)

In deze fase ontwikkelt de motoriek zich ook nog sterk. Kleuters worden behendig, de grove motoriek verbeterd en bewegen is een centraal element in hun spelactiviteiten. Daarnaast kunnen kinderen fietsen, verfijnd de handmotoriek en de oog-handcoördinatie. Wat betreft de cognitie kan het kind nu denken, al is het nog egocentrische en niet logisch. In deze fase staat de waarom vraag centraal. Fantasie en werkelijkheid kunnen nog door elkaar lopen en het tijdsbesef is nog niet aanwezig. Ook in het spel van kinderen zijn veranderingen zichtbaar. Het spel wordt meer constructief, kinderen willen iets maken. Daarnaast treedt ook alsof-spel op (moedertje spelen) door de ontwikkeling van fantasiespel door symbolisch denken. Spel is ook van belang voor de sociale ontwikkeling en de vorming van geweten. Bij kleuters komen kleuterangsten voor vanwege hun levendige fantasie, denk maar aan het spook achter het gordijn. Daarnaast worden kinderen zelfstandiger doordat ze bijvoorbeeld zelf hun veters kunnen strikken, hiervoor is ook zindelijkheidstraining belangrijk. Ook komt de genderidentiteit tot stand. Als laatste blijkt dat kleuters de waarden en normen van de omgeving aan gaan nemen en zich hierna gaan gedragen. Er komt dus ook meer controle over hun eigen gedrag en gevoelens.

Oudere basisschoolleeftijd (7-12 jaar)

Een kenmerk van deze fase is dat er veel energie gaat zitten in het ontwikkelen van subtielere en complexere vaardigheden zoals zwemmen, touwtjespringen etc. de verstandelijke ontwikkeling wordt gekenmerkt door een sterke toename van kennis en van het vermogen om logisch te denken. De kinderen zijn steeds beter in staat om de wereld te begrijpen door te classificeren, te ordenen en verbanden te leggen. Daarnaast leren kinderen veel en daarvoor is het belangrijk om de aandacht te richten en vast te houden. Ook komen de geheugenfuncties verder tot uiting. Denken in hypotheses en abstracties is echter nog moeilijk. In de sociale ontwikkeling valt het contact met leeftijdgenoten op, competitie gaat een grotere rol spelen en kinderen krijgen echt plezier in spel. Ook kunnen de kinderen zich beter inleven in een ander. Een belangrijk punt op deze leeftijd is het erbij horen. Ook de gewetensvorming vindt plaats. De morele ontwikkeling verloopt in drie stadia: 1) preconventionele stadium (gedrag dat wordt gestraft is dus verkeerd en slecht), 2) conventionele stadium (er is besef van goed en slecht, goed is afhankelijk van normen) en 3) postconventionele stadium (geweten is gebaseerd op eigen opvattingen en gevoelde verantwoordelijkheid). Als het gaat om persoonlijkheidsontwikkeling dan draait het om competentie en zelfbeeld in deze fase.

Adolescentie

De adolescentie begint met de puberteit. In de adolescentie zijn er grote veranderingen op het gebied van fysiologie en psychosociaal gebied. Wat betreft de fysiologie gaat het om de ontwikkeling van primaire en secundaire geslachtskenmerken. Over het algemeen gaan meisjes een jaar eerder in de puberteit dan jongens, bij meisjes is het begin gebaseerd op borstgroei en bij jongens op het volume van de testikels. Tevens treedt bij beide de groeispurt op, bij meisjes weer eerder dan bij jongens. Door de uiterlijke veranderingen treden ook psychosociale veranderingen op. Wat betreft de cognitie veranderd er ook een hoop. Het denken wordt logischer en het denken kan losgemaakt worden van eigen ervaringen. Denken in abstracties wordt mogelijk en hypotheses vormen ook. Ook sociaal-emotioneel treden veranderingen op, de adolescenten zijn meer op hun privacy gesteld en er wordt veel tijd besteed aan contact met leeftijdsgenoten, vriendschappen worden zeer belangrijk. Op deze leeftijd komen ook de seksuele aspecten van het leven aan de orde. Door alle veranderingen op de verschillende gebieden verandert ook het zelfbeeld. Uiteindelijk ontstaat een eigen identiteit.

Opvoeding en het normaal functionerende gezin

Opvoeding kan omschreven worden als ouderlijk gedrag in de dagelijkse omgang met het kind. Hierin staan twee dimensies centraal: ondersteuning en controle. Deze twee dimensies sluiten aan bij de twee belangrijke functies van ouders: 1. Bevredigen van de affectieve behoeften van het kind en het creëren van een verzorgende, beschermende omgeving waarin het kind kan leren en zich als individu kan ontwikkelen. 2. De overdracht van kennis, waarden en normen, het bieden van structuur en ervoor zorgen dat het kind zich leert aanpassen aan de regels en omgangsnormen die gelden in de samenleving waarin het kind opgroeit. De dimensie ouderlijke ondersteuning verwijst naar gedrag dat liefde en zorg voor het kind uitdrukt en op fysiek en emotioneel welzijn van het kind is gericht, waardoor het kind zich begrepen en geaccepteerd voelt. Ouderlijke controle gaat over het sturen van het gedrag van het kind. Dit kan gaan om strikte regels en dan wordt gesproken van autoritaire controle, maar controle kan ook uitgevoerd worden door uitleg te geven, dit heet autoritatieve controle.

Opvoeding kan ook ingedeeld worden in stijlen op:

• Autoritatieve ouders zijn warm en ondersteunen hun kinderen maar stellen ook grenzen en controleren het gedrag van hun kind. Ze stimuleren zelfstandigheid en het gezamenlijk nemen van beslissingen.

• Autoritaire ouders overleggen weinig, stellen veel regels en beperkingen zonder uitleg te geven, en verwachten directe gehoorzaamheid.

• Permissieve ouders zijn warm, accepterend en betrokken bij het kind, maar stellen nauwelijks eisen aan het gedrag van het kind. Ze straffen niet, zijn tolerant en laten het kind zijn gedrag en activiteiten reguleren.

• Ouders met een onverschillige opvoedingsstijl zijn weinig betrokken en geïnteresseerd in het kind. Ze laten het kind aan zijn lot over.

Kinderen ontwikkelen zich het meest positief als het opvoedingsgedrag van de ouders gekenmerkt wordt door warmte en ondersteuning en door democratische, autoritatieve controle (= duidelijke grenzen stellen en zorgen dat deze worden nageleefd).

Kinderen zijn geen passieve ontvangers van input van ouders, maar actieve deelnemers die hun ontwikkeling en opvoeding mede sturen. Opvoeding is dus een dynamisch systeem van wederzijdse beïnvloeding en hierdoor veranderen zowel de ouder als het kind in de interactie. Dit heet transactionele beïnvloeding. Ouders passen hun opvoeding aan naar de leeftijd van hun kind.

De ouder-kind relatie is een onderdeel alle relaties in het gezin zoals de huwelijksrelatie en de relaties tussen broers en zussen. Al deze relaties zijn wederzijds afhankelijk en beïnvloeden elkaar. Het functioneren van het gezin heeft zowel directe als een indirecte invloed op de ontwikkeling van het kind. Daarnaast is de opvoeding van verschillende kinderen in een gezin verschillend. Dit komt deels doordat alle kinderen ander gedrag vertonen (genetische invloeden) maar ook deels door differential parental treatment (= ongelijke behandeling). Een voorbeeld is dat het eerste/oudste kind veel strenger opgevoed wordt dan het tweede/jongere kind. Daarnaast spelen ook invloeden van buiten het gezin een rol.

Kinderen met een ernstige of chronische ziekte (Doreleijers, H3, 63-71)

Kinderen met een ernstige of chronische ziekte

De psychische en sociale ontwikkeling van een kind kan bedreigd worden als er sprake is van een ernstige en/of langdurige lichamelijke ziekte. Door een ziekte kan een kind geconfronteerd worden met pijn, lichamelijke beperkingen, beangstigende en overweldigde situaties en aantasting van de normale autonomie ontwikkeling omdat de ouders het kind meer in de gaten houden en de ziekte kan de zelfstandigheid aantasten. Dit kan leiden tot toegenomen onzekerheid of een negatief zelfbeeld. Daarnaast kan ook de ouder-kind relatie nadelig beïnvloed worden als ook de opvoedingssituatie. Als laatste wordt de sociale ontwikkeling belemmerd doordat de omgang met leeftijdsgenoten belemmerd kan worden.

Kinderen met een chronische ziekte hebben een twee- tot driemaal verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis in vergelijking met gezonde kinderen. Deze psychiatrische stoornis is echter meestal niet ernstig. De ouders van kinderen met een chronische ziekte kunnen ook een psychiatrische stoornis ontwikkelen, maar over het algemeen treedt dit niet op. De draaglast, en dus de stress, is toegenomen maar de draagkracht is nog voldoende. De draagkracht wordt bepaald door individuele eigenschappen en door sociale steun. Met individuele eigenschappen wordt vooral het copinggedrag bedoeld en met sociale steun de relatie met de ouders en de gezinsstructuur. Coping staat voor het omgaan met stress, er zijn verschillende copingsstrategieën:

• Probleemgerichte coping = gericht op het opheffen of verlichten van de situatie die de stress veroorzaakt.

• Emotiegerichte coping = de aandacht van de betrokkene wordt gericht op de betekenis en interpretatie van de stressvolle situatie.

Kinderen zijn nog in ontwikkeling en hebben nog geen afgeronde persoonlijkheidsontwikkeling. Hierdoor zijn kinderen kwetsbaar en moet tijdens ziekte geprobeerd worden om de normale ontwikkeling te stimuleren, een positief zelfbeeld te vormen en de coping te versterken. De volgende aandachtspunten zijn van belang:

• Informatie aanbieden

• Voorbereiding op opnames, ingrepen en onderzoeken

• Bieden van structuur en veiligheid

• Versterking van de autonomie

• Stimuleren van de normale ontwikkeling en het bieden van afleiding en verwerkingsmogelijkheden

Bij ernstig zieke kinderen of kinderen met een chronische ziekte is normaal naar school gaan geen mogelijkheid. Om onderwijs voor deze kinderen veilig te stellen is de Wet ondersteuning onderwijs aan zieke leerlingen (WOOZ) opgesteld en deze wet stelt dat scholen verantwoordelijk zijn voor het onderwijs van hun leerlingen, ook wanneer zij ziek zijn. Scholen kunnen met behulp van een onderwijsconsulent een plan van aanpak opstellen. Academische ziekenhuizen hebben een eigen educatieve voorziening. Als de scholen het vereiste onderwijs niet kunnen leveren dan kunnen de ouders een indicatie voor speciaal onderwijs aanvragen. Als dit wordt toegekend, krijgen de ouders een bepaald bedrag en kunnen zij het onderwijs voor hun kind regelen door of hun kind over te plaatsen naar een school voor speciaal onderwijs of het inschakelen van een expertisecentrum.

Voor de behandeling van zieke kinderen is integrale zorg noodzakelijk. Psychosociale disciplines hebben een belangrijk aandeel in de patiëntenzorg en ook kinderpsychiatrische deskundigheid is noodzakelijk.

Adoptiekinderen en pleegkinderen

Een adoptie- of pleeggezin biedt een adoptie- of pleegkind nieuwe kansen in vergelijking met de situatie waar ze uit komen (verwaarlozing, mishandeling etc.) en gaat de ontwikkeling van het kind in alle opzichten vooruit. Maar de kinderen hebben wel te maken met een achterstand en kunnen negatieve gevolgen ervaren van opgelopen traumatische gebeurtenissen. Hierdoor kunnen adoptie- en pleegkinderen hun leeftijdgenoten meestal niet helemaal bijbenen.

Het grootste deel van de adopties gaat om interlandelijke adopties, slechts een klein deel is binnenlandse adoptie. De buitenlandse kinderen komen in de leeftijd van 0 tot 6 jaar naar Nederland. Veel kinderen komen uit kindertehuizen die tekort schieten waardoor kinderen een ontwikkelingsachterstand hebben en ondervoed kunnen zijn. De meeste kinderen hebben ook traumatische ervaringen doorgemaakt.

Nederlandse adoptieouders zijn vaak hoger opgeleid dan de gemiddelde Nederlander en zijn ook ouder dan de leeftijd waarop mensen normaal gesproken kinderen krijgen. 80-90% van de adoptieouders kiest voor adoptie vanwege ongewilde kinderloosheid. 10% van alle mensen met ongewilde kinderloosheid kiest voor adoptie. Het is belangrijk om de mogelijkheid van adoptie vroeg te melden omdat de procedures veel tijd in beslag kunnen nemen. Aspirant-adoptieouders moeten eerst een verplichte voorbereidingscursus volgen en daarna wordt door de Raad voor de Kinderbescherming een gezinsonderzoek uitgevoerd. Als het onderzoek een positief advies geeft, mogen ouders zich opgeven bij een vergunninghouder (= adoptieorganisatie). De grootste vergunninghouders in Nederland zijn Wereldkinderen, Stichting Kind en Toekomst en Meiling.

Bij pleegzorg gaat het om kinderen tussen 0 en 18 jaar die voor kortere of langere periode in een pleeggezin verblijven. 40% van de pleegkinderen vindt onderdak bij bekenden en dit wordt netwerkplaatsing genoemd. Bij bestandplaatsing gaat het om ouders die zich opgeven als pleeggezin, een selectie- en trainingsprocedure doorlopen en daarna een pleegkind in hun gezin opnemen.

Er zijn verschillende vormen van pleegzorg crisisopvang, pleeggezinnen voor allochtone kinderen en vakantie- of weekendgezinnen. In een pleeggezin met een tijdelijk perspectief keert het pleegkind weer terug naar de biologische ouders, in pleeggezinnen met een permanent perspectief blijft het kind bij het pleeggezin. Het contact met de biologische ouders wordt, indien mogelijk, in stand gehouden. Veel pleegkinderen hebben emotionele en/of fysieke verwaarlozing ondervonden of zijn het slachtoffer geweest van kindermishandeling of seksueel misbruik.

Een belangrijk juridisch verschil tussen adoptie en pleegzorg is dat pleegouders geen ouderlijk gezag hebben over hun pleegkinderen. Het gezag ligt bij de biologische ouders, een voogd of Bureau Jeugdzorg. Bij adoptie zijn de ouderlijke rechten en plichten geheel gelijk aan die van biologische ouders en kinderen.

De meerderheid van adoptiekinderen ondervindt geen problemen, een minderheid heeft echter wel problemen op diverse vlakken. Adoptiekinderen maken een inhaalgroei door op alle vlakken van ontwikkeling vanaf het moment dat ze geadopteerd zijn. Op psychosociaal en cognitief gebied kunnen de adoptiekinderen hun leeftijdgenoten echter niet bijhouden. Ondanks de inhaalgroei blijven buitenlandse adoptiekinderen korter dan niet-geadopteerde kinderen. Daarnaast kunnen meisjes een vervroegde puberteit doormaken. Adoptiekinderen halen een vergelijkbare score op een intelligentietest in vergelijking met niet-geadopteerde kinderen. Echter halen ze vaak minder goede cijfers en bezoeken vaker het speciaal onderwijs. Adoptiekinderen die op latere leeftijd worden geadopteerd, hebben een grotere kans op hechtingsstoornissen. Daarnaast bestaat een kans op internaliserende gedragsproblemen (depressie, angst) en externaliserende gedragsproblemen (agressie, hyperactiviteit, delinquentie).

Algemene principes van psychopathologie (Doreleijers, H6, 117-127)

Kinder- en jeugdpsychiatrie houden zich bezig met het diagnosticeren van psychiatrische stoornissen bij kinderen en adolescenten. Ouders die met hun kinderen een arts bezoeken, zullen zelf niet snel denken aan een stoornis maar maken zich zorgen om de problemen die hun kind vertoond. Er kunnen problemen zijn met lichamelijk functioneren, ontwikkeling, gedrag, emoties of relaties. Soms gaan deze problemen vanzelf over en soms is ondersteuning en voorlichting al voldoende. Er wordt gesproken van een psychiatrische stoornis wanneer er sprake is van klachten/verschijnselen die:

• Niet passen bij de leeftijd

• Niet te corrigeren zijn

• Het algemeen functioneren ernstig nadelig beïnvloeden

• Het kind zelf en/of zijn omgeving doen lijden

• Uiteindelijk mogelijk de ontwikkeling doen stagneren

Sommige stoornissen zijn een sterkere manifestatie van verschijnselen die ook in lichtere vorm voorkomen of die zelfs onderdeel van normaal functioneren kunnen zijn.

Psychiatrische stoornissen kunnen benaderd worden via de categoriale of de dimensionele benadering. In de categoriale benadering worden psychiatrische stoornissen gezien als categorie, er is wel of niet sprake van een stoornis (er bestaat geen tussengebied). In de dimensionele benadering wordt gewerkt met dimensies, oftewel een glijdende schaal waarop per individu kan worden aangegeven in hoeverre er minder of meer kenmerken van een stoornis aanwezig zijn.

Categoriale benadering

Het classificatiesysteem DSM-IV is een voorbeeld van een categoriale benadering. Stoornissen zijn gedefinieerd op basis van een bepaalde combinatie van verschijnselen, de criteria. Indien iemand voldoet aan een combinatie van criteria en er is sprake van disfunctioneren, dan lijdt de persoon aan een bepaalde stoornis. Het voordeel van categoriale benadering is dat het communiceren tussen hulpverleners en binnen de wetenschap makkelijk is. Nadelen zijn dat het erg zwart-wit is en de vraag is of de gekozen categorieën en criteria juist zijn.

Dimensionele benadering

Het voordeel van deze benadering is dat je op een glijdende schaal kunt aangeven in welke mate er sprake is van bepaalde probleemgedragingen. Vragenlijsten worden hier vaak voor gebruikt zoals Child behavior checklist, teacher report form en youth selfreport. De dimensionele benadering kan de categoriale benadering echter niet vervangen vanwege de betere communicatie mogelijkheden.

Het biopsychosociale model wordt zowel gebruikt in de diagnostiek als in de behandeling van kinderen en adolescenten met een psychiatrische stoornis. Tegenwoordig wordt ook het ontwikkelingsperspectief toegevoegd. De ontwikkelingspsychopathologie maakt veelvuldig gebruik van een dimensionele benadering. Ontwikkelingspsychopathologie probeert factoren op te sporen die het ontstaan van psychopathologie voorspellen, dit zijn risicofactoren zoals mishandeling en kwetsbaarheid. Het begrip kwetsbaarheid vormt een onderdeel van het diathese-stressmodel dat stelt dat psychopathologie het resultaat is van het samenspel tussen biologische kwetsbaarheid en belastende ervaringen vanuit de omgeving. De ontwikkelingspsychopathologie stelt dat er een actieve interactie is tussen het kind en zijn omgeving in de loop van de ontwikkeling.

Behalve risicofactoren zijn er ook factoren die maken dat een kind, ondanks de aanwezigheid van risicofactoren, geen stoornis ontwikkelt. Dit zijn beschermende factoren, een voorbeeld is de weerbaarheid van een kind.

Ontwikkelingspsychopathologie bestudeert dus de normale en verstoorde ontwikkeling binnen een levensloopperspectief. Als zich een bepaalde stoornis ontwikkelt, blijkt dat deze op verschillende manieren kan ontstaan. Dit fenomeen heet epifinaliteit. Het tegenovergestelde is multifinaliteit. Dit houdt in dat eenzelfde kwetsbaarheid bij verschillende individuen tot verschillende stoornissen kan leiden, op grond van ieders unieke genotype en ontwikkelingsgeschiedenis. Dus verschillende oorzaken kunnen leiden tot dezelfde stoornis (epifinaliteit), maar één oorzaak kan ook leiden tot verschillende stoornissen (multifinaliteit).

Culturele en omgevingsfactoren kunnen een rol spelen in de expressie van probleemgedrag. Daarnaast is gebleken dat er ook erfelijke factoren een rol spelen. Tegenwoordig wordt er gesproken van een gen-omgevingcorrelatie en gen-omgevinginteractie. Er wordt gesproken van een gen-omgevingcorrelatie als er genetische factoren ertoe leiden dat het individu een bepaald soort omgeving kiest die het effect van de genetische factoren nog eens versterkt. Gen-omgevingsinteractie houdt in dat de expressie van genetische factoren afhangt van omgevingsfactoren of omgekeerd.

Vragen over het beloop van psychiatrische stoornissen zijn moeilijk te beantwoorden. Door het uitvoeren van longitudinaal onderzoek kan er een beeld gevormd worden over het beloop van de stoornis. Bij zo’n onderzoek is het belangrijk om na te gaan of er sprake is van continuïteit (stoornis blijft bestaan) of discontinuïteit (stoornis is maar een bepaalde periode in het leven aanwezig). Wel moet er bedacht worden dat longitudinale onderzoeken gemiddelden opleveren en worden traumatische gebeurtenissen niet meegenomen.

Hoofdstuk 2 (SiSa)

Vroege aspecten van de ontwikkeling

Het zenuwstelsel ontwikkelt zich uit ectodermaal weefsel. In de derde tot vierde week van de ontwikkeling is er sprake van sterke celproliferatie waarbij de chorda dorsalis (van mesodermale oorsprong) het bovengelegen ectoderm induceert tot neurale plaat. De neurale plaat is een verdikking in het ectoderm die zich in de vierde tot vijfde week naar lateraal uitbreidt. De laterale randen van de plaat prolifereren sneller en vormen een verheving, de neurale plooien. Het voorste gedeelte van de neurale plooien ontwikkelt zich sneller dan het achterste gedeelte. Tussen de neurale plooien ontstaat een neurale groeve. Terwijl de neurale groeve dieper wordt en verder ontwikkelt, migreren bepaalde cellen gelegen in de neurale groeve naar dorsaal om de neurale crest te vormen. Naarmate de ontwikkeling van het embryo vordert, worden de neurale plooien steeds groter en fuseren deze uiteindelijk langs te middenlijn. Dan is er sprake van een neurale buis.

Het voorste gedeelte van de neurale buis vormt aanvankelijk drie blaasjes, het prosencefalon, het mesencefalon en het rombencefalon. Later ontstaan er twee extra blaasjes. Telencefalon en diencefalon ontstaan uit het prosencefalon, metencefalon en myelencefalon De neurale buis caudaal van deze blaasjes vormt het ruggenmerg.

Morfogenese van het centrale zenuwstelsel

Het ruggenmerg (medulla spinalis)

De neurale buis bestaat uit drie lagen: de ventriculaire laag, de mantellaag en de marginale laag. Vroeg in de ontwikkeling ontstaan er verdikkingen in de wand van de neurale buis door proliferatie en ontwikkeling van jonge neuronen (= neurocyten) in de mantellaag. Omdat de mantellaag de cellichamen van de neuronen bevat, zal deze laag uiteindelijk de grijze stof vormen.

Tijdens de proliferatie van jonge neurale cellen, ontstaan twee groeven die langs de laterale wanden van de neurale buis lopen. Deze groeve zijn de sulci limitans. Neurocyten die dorsaal van deze sulcus migreren vormen de lamina alaris. Neurocyten die ventraal van deze sulcus migreren vormen de lamina basalis. De lamina alaris en lamina basalis vormen dus de wand van de neurale buis. De cellen die dorsaal langs middenlijn zijn gelegen, vormen de roof plate. Cellen die ventraal langs de middenlijn van de neurale buis zijn gelegen, vormen de floor plate.

De ontwikkeling van het ruggenmerg wordt gekenmerkt door een relatief verschil in groei tussen ruggenmerg en wervelkolom. Gedurende de eerste drie maanden ontwikkelen het ruggenmerg en de wervelkolom zich met dezelfde snelheid. Na deze periode, echter, groeit de wervelkolom sneller ten opzichte van het ruggenmerg. Na de geboorte eindigt het ruggenmerg hierdoor ten hoogte van L3 (bij volwassenen ter hoogte van L2).

Cerebrum

Myelencefalon (medulla)

In het deel van de hersenstam dat het vierde ventrikel bevat, wordt de roof plate zo groot en het neurale kanaal zo wijd dat de lamina alaris lateraal van de lamina basalis komt te liggen.

Structuren geassocieerd met motorische functies liggen mediaal van de structuren geassocieerd met sensorische functies. De vierde ventrikel ontstaat uit het neurale kanaal. Later in de ontwikkeling zullen foramina ontstaan, de laterale foramina van Lushka en het mediale foramen van Magendie.

Metencenfalon

Bestaat uit pons en cerebellum. Het tegmentum is het dorsale gedeelte van de pons, de basilaire pons het ventrale gedeelte. Het cerebellum ontstaat uit de lamina alaris.

Psychopathologie (Hengeveld, H1)

Psychiatrie is de wetenschap, de patiëntenzorg en het onderwijs op het gebied van psychiatrische aandoeningen. Psychiatrische aandoeningen zijn de ziektes met psychische symptomen, als hallucinaties, dwanggedachtes, etc., die gepaard gaan met lijden en/of sociaal disfunctioneren. Het onderscheid tussen somatische en psychiatrische aandoeningen is niet zwart-wit. Psychiatrische aandoeningen kunnen gepaard gaan met somatische klachten en andersom.

Psychische symptomen zijn een uiting van stoornissen in de psychische functies van de hersenen. Er zijn drie psychische hoofdfuncties:

1. cognitieve:

   1. bewustzijn

   2. aandacht

   3. oriëntatie

   4. waarneming

   5. denken

   6. geheugen

2. affectieve, dit zijn emoties

3. conatieve

   1. psychomotoriek

   2. motivatie

   3. gericht gedrag

Het psychiatrisch consult is in vele opzichten vergelijkbaar met het consult van andere medische specialismen. Er zijn echter ook enkele verschillen:

• Exclusie speelt een minder dominante rol bij het achterhalen van de ziekte.

• De arts is nog meer gericht op de individuele zieke, omdat de klachten zeer persoonlijk zijn of invloed kunnen hebben of beïnvloed kunnen worden door de persoonlijkheid van de patiënt.

• De anamnese is uitgebreider.

• Het lichamelijk onderzoek en de anamnese gebeuren voor het grootste deel tegelijkertijd.

Ziekte is een samenhangend inzicht in de aard van symptomen, in hun onderlinge verband (syndroom), in de wijze waarop zij ontstaan (pathogenese) en in de factoren die het ziekteproces opgang brengen of in stand houden (etiologie). De meeste psychiatrische aandoeningen zijn syndroomdiagnoses, die worden ondergebracht in het psychiatrische classificatiesysteem, de DSM IV.

Psychiatrische aandoeningen ontstaan door een complexe interactie tussen verschillende factoren. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van het ‘biopsychosociaal’ model: ziekten worden veroorzaakt door lichamelijke, psychische en sociale factoren en uiten zich in lichamelijk, psychisch en sociaal disfunctioneren. Nadelen van dit model zijn dat de ‘bio’in biopsychosociaal doet vermoeden dat de psyche niet biologisch is en dat het in dit model om drie afzonderlijke modaliteiten gaat, terwijl je deze juist wilt integreren.

De arts kan een psychiatrische stoornis op twee manieren benaderen:

1. materiewetenschappelijke benadering: De psychiater gaat uit van structuren en functies van de hersenen, die objectief waarneembaar kunnen worden gemaakt met beeldvormende technieken. Dit vormt een basis voor een ‘somatische’behandeling.

2. betekeniswetenschappelijke benadering: De psychiater gaat uit van het feit dat mensen situaties interpreteren en hier een betekenis aan geven (psychopathogenese). Psychotherapie is hierbij de aangewezen behandeling.

De afwisseling van deze twee benaderingen wordt het methodisch dualisme genoemd en is kenmerkend voor de psychiatrie.

Omdat het fysiopathogenetisch proces achter de psychiatrische aandoeningen vaak onbekend is, ligt de nadruk bij het diagnosticeren van deze aandoeningen bij het subjectief lijden van de patiënt en de sociale gevolgen. Er is echter niet altijd sprake van een psychiatrische aandoening indien er sprake is van subjectief lijden en sociale gevolgen. Dit maakt de grens tussen psychiatrische ziekte en gezondheid moeilijk te definiëren en onderdeel van een maatschappelijk proces. De psychiatrie is onderhevig aan waardeoordelen, die vigeren in de op dat moment dominante cultuur.

Behandeling voor psychiatrische aandoeningen, door middel van psychofarmaca wordt steeds meer evidence-based. Ondanks het steeds groter wordende aanbod aan psychofarmaca wordt nog steeds veel gebruik gemaakt van gesprekken (psychotherapie, etc.).

Het Psychiatrisch onderzoek (Hengeveld, H2, 18-41)

Het onderzoek
Ook in de psychiatrie onderzoekt men ziektesymptomen aan de hand van de anamnese. De arts stelt dan oriënterende vragen tijdens de algemene anamnese of de patiënt brengt het zelf ter sprake gedurende de speciële anamnese. Wanneer de arts klachten vindt van een mogelijke psychiatrische aandoening, volgen verdere explorerende vragen. Zo omvat het psychiatrisch onderzoek het volgende:

• Exploratie: het gericht vragen naar subjectieve psychische symptomen. Aansluitend bij spontane vermelding of desgevraagd bij bevestiging van klachten.

• Observatie: het observeren van objectieve verschijnselen tijdens de anamnese

• Testen: het stellen van gerichte vragen teneinde objectieve psychische ziekteverschijnselen vast te stellen en globaal te kwantificeren.

Status mentalis: De informatie verkregen uit deze onderdelen van het onderzoek wordt op een systematische manier vastgelegd als status mentalis, te onderverdelen in drie groepen (trias psychica): denken (cognitief) , voelen (affectief) en willen (conatief). Op basis van urgentie is een hiërarchie van stoornissen en symptomen op te stellen. Deze ziet er als volgt uit, met daarbij voor iedere stoornis de kernsymptomen:

• Cognitieve stoornissen: bewustzijn, geheugen, intellectuele functies en voorstelling/(zelf-)waarneming

• Psychotische stoornissen: voorstelling/(zelf-)waarneming, denken, psychomotoriek en motivatie en gedrag

• Stemmings-, angst- en dwangstoornissen: denken, stemming en affect, somatische klachten en motivatie en gedrag

• Stress- en aanpassingsstoornissen: stemming en affect, motivatie en gedrag

• Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen: somatische klachten

• Conatieve stoornissen: Motivatie en gedrag

In de status mentalis begint met een aantal algemene observaties, die de ernst, de aard en de behandelbaarheid weergeven. Vervolgens komt een beschrijving van de cognitieve, affectieve en conatieve functies, met aan het eind de persoonlijkheidstrekken. Onder cognitief verstaan we het bewustzijn, geheugen, waarnemen en denken. Met affectieve functies bedoelen we de stemming en eventuele somatische klachten. Tot slot valt onder conatief de psychomotoriek, de mimiek, spraak en algemene indruk.

Het eigenlijke onderzoek
De volgorde en uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek worden gestuurd door:

• De klachten die de patiënt presenteert of de verschijnselen die al direct opvallen.

• De antwoorden die de patiënt heeft gegeven.

• De differentieel diagnostische overwegingen op grond van deze signalen en detectievragen

Bij een mogelijke delirante of dementerende patiënt vooral cognitieve functies onderzoeken, de affectieve en conatieve functies minder uitgebreid. Bij paniekaanvallen voornamelijk de affectieve functies en de bijbehorende somatische verschijnselen en de andere twee minder uitgebreid.

Psychiatrische klinimetrie

In de psychiatrie wordt toenemend gebruik gemaakt van gestructureerde of korte interviews en vragenlijsten waarmee de belangrijkste psychiatrische stoornissen kunnen worden gediagnosticeerd of om de ernst van specifieke ziektebeelden te kunnen vaststellen.

Etiologie (Hengeveld, H5, 81-90)

Etiologie (oorzakelijkheid) is een essentieel begrip in de geneeskunde. Om een stoornis te kunnen begrijpen/behandelen is kennis nodig over de oorzaken en ontstaanswijze van ziekte, dit ook om de patiënt de ziekte te doen accepteren. In de loop van de eeuwen is er heel verschillend gedacht over oorzaken van ziekten en daarmee de betekenis van psychiatrische stoornissen; depressie straf van god.

Causaliteit impliceert een wetmatige relatie tussen oorzaak en gevolg. Onderzoek om causale hypothesen te toetsen kan slechts een hypothese falsifiëren. Hoe ver bijvoorbeeld moet men gaan om te bewijzen dat roken een oorzaak kan zijn van longkanker en beschermingsmaatregelen te treffen? Om aan de criteria voor oorzakelijke factoren te voldoen, moet sprake zijn van: een temporeel verband, consistentie, specificiteit, sterk verband, biologische gradiënt, experimenteel bewijs, plausibiliteit, coherentie en analogie.

Klinische heterogeniteit houdt in dat één ziekte meerdere verschijnselen kan vertonen. Hoe breder een ziektecategorie, hoe groter de heterogeniteit. Om aan een binnen een categorie te horen moeten een aantal criteria van de ziekte aanwezig zijn. Met etiologische heterogeniteit bedoelen we dat één ziekte meerdere oorzaken kan hebben. De waarde van een etiologische ziektecategorie hangt af van de mate waarin het de effectiviteit en het beloop van de behandeling kan voorspellen.

Er zijn meerdere factoren nodig m een ziekte te laten ontstaan. Daarmee zijn er ook meerdere soorten causale factoren. Een voldoende oorzaak is een situatie waarin verschillende deeloorzaken in voldoende sterkte en in de juiste volgorde in de tijd samenkomen en die altijd tot ziekte leiden. Een deeloorzaak is hier dus een element van en een noodzakelijke oorzaak is een deeloorzaak die in alle voldoende oorzaken voorkomt. Zonder dit, geen voldoende oorzaak en geen ziekte. Een enkelvoudige deeloorzaak op zichzelf veroorzaakt zelden een voldoende oorzaak voor een psychiatrische ziekte.

De relatie tussen etiologische factoren en de uiteindelijke ziekte is een proces dat pathogenese genoemd wordt. Etiologie en pathogenese zijn nauw verweven en leiden uiteindelijk tot het optreden van ziekte. Het is vaak moeilijk om de echte oorsprong of de ware etiologie van een ziekte aan te wijzen.

Kwetsbaarheid omvat al langer bestaande factoren die op zichzelf geen ziekte veroorzaken, maar wel de kans verhogen dat dit gebeurt. (predisponerende factor) Stress omvat recentere veranderingen die alleen in aanwezigheid van voldoende kwetsbaarheid tot ziekte leiden. (luxerende factor) Stress en kwetsbaarheid zijn beide noodzakelijk, maar geen van beide is een voldoende oorzaak van ziekte.

Men veronderstelt dat diverse etiologische factoren van bijvoorbeeld depressie allemaal uiteindelijk uitmonden in eenzelfde final common pathway, die daarmee aanleiding geeft tot gelijksoortige ziekteverschijnselen. Deze pathway bevat genetische factoren, persoonlijkheid en vroege ervaring en kan gestuurd worden door stressfactoren van buitenaf.

Het is de vraag of angst en depressie twee verschillende stoornissen zijn. Niet alleen overlappen de symptomen, maar ook de risicofactoren, het beloop en de behandeling elkaar. Tevens delen beide stoornissen veel etiologische factoren.

Momenteel gebruiken we de genetica als verklaringsmodel voor zwoel het ontstaan als de betekenis van de psychopathologie. Daarbij spelen omgevingsfactoren een belangrijke rol

Elke psychiatrische stoornis heeft een eigen beloop. Hierbij zijn de factoren voor het ontstaan van een ziekte anders dan de onderhoudende factoren die in het verdere beloop een rol gaan spelen. Deze laatste zijn essentieel voor de behandeling en revalidatie van een patiënt.

Etiologische kennis en theorievorming zijn essentieel voor het medisch handelen. Om de patiënt te kunnen verklaren en begrijpen zijn dan ook kennis, een invoelend vermogen en gezond verstand nodig.

Unipolaire stemmingsstoornissen (Hengeveld, 10.1)

Een sombere stemming is pas pathologisch als de duur en intensiteit van somberheid niet in verhouding staat tot aanleiding.

Unipolaire stoornis= alleen depressieve episoden
Bipolaire stoornis= depressieve en manische episoden, wisselende stemmingen
Depressie= ziekelijke neerslachtigheid
Manisch (manie)= ziekelijk opgewonden psychische toestand

Unipolaire stoornis bestaat uit:

• Affectieve symptomen

• Somatische klachten

• Depressieve syndromen

• Cognitieve symptomen

• Conatieve symptomen

Criteria voor depressieve episode (volgens DSM-IV-PZ):

• Minstens 5 van symptomen die in rijtje staan die bijna elke dag aanwezig zijn binnen periode van 2 weken, waarvan 2 symptomen depressieve stemming of verlies van interesse en plezier is (affectieve symptomen)

• Symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan stemmingsstoornis door somatische aandoening, door een middel of rouwreactie

• Symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan psychotische stoornis

Affectieve symptomen= somberheid en verlies van interesse of plezier in dagelijkse bezigheden, kernsymptomen
Anhedonie= niet meer kunnen ervaren van vreugde
Cognitieve symptomen= gaat vooral op concentratie, geheugen, oordeelsvermogen en vorm/inhoud van denken
Psychotische depressie= ernstige depressie, waarbij contact met realiteit kwijtraakt (hallucinaties en wanen)
Conatieve symptomen= symptomen m.b.t. de wilskracht (willen en handelen)

Dysthyme stoornis= zelfde affectieve, somatische cognitieve en conatieve symptomen bij depressieve stoornis, maar minder in aantal

Criteria voor dysthyme stoornis (volgens DSM-IV-PZ):

1. Depressieve stemming is minstens twee jaar aanwezig

2. Symptomen zijn niet zo ernstig als bij depressieve stoornis en hebben 2 kenmerken van een lijst (zoals eetpatroon, slaap, hoeveelheid energie, gevoel van eigenwaarde, concentratie, hopeloos)

Recidiverende depressie= terugkerende depressie
Postpartum depressie= somberheid na bevalling
Beck Depression Inventory= depressie-ernstschaal, depressieve stoornis is licht, matig of ernstig
Depressie wordt ook nog ingedeeld in melancholische/vitale kenmerken, psychotische kenmerken en atypische kenmerken.
Melancholische kenmerken= zwaarmoedige kenmerken
Psychotische kenmerken= wanen en hallucinaties
Atypische kenmerken= reactiviteit van stemming, stemming wordt beter door positieve gebeurtenissen (gecombineerd met bijv. gewichtstoename, hypersomnia en vermoeidheid)
Hypersomnia= overmatige slaperigheid
Insomnia= slapeloosheid

Criteria voor stemmingsstoornis door somatische aandoening (volgens DSM-IV-PZ):

• Depressieve stoornis of verminderde interesse en plezier, wat leidt tot lijden of beperking in sociaal of beroepsmatig functioneren

• Aanwijzing dat stoornis door fysiologisch effect van somatische aandoening wordt veroorzaakt

Criteria voor stemmingsstoornis door middel (volgens DSM-IV-PZ):

• Depressieve stoornis of verminderde interesse en plezier, wat leidt tot lijden of beperking in sociaal of beroepsmatig functioneren

• Symptomen ontstaan binnen een maand na gebruik of onthouding van middel

• Aanwijzing dat stoornis door fysiologisch effect van somatische aandoening wordt veroorzaakt

Als er geen sprake is van somatische oorzaken, middelen, depressieve stoornis of dysthyme stoornis, kan het een rouwreactie of aanpassingsstoornis met depressieve stemming zijn.

Rouwreactie= stemmingsklachten ontstaan na verlies van dierbaar persoon
Bij zeer ernstige rouwreactie of als er na 2 maanden nog klachten zijn, kan het een depressieve stoornis zijn.

Double-depression= als dysthyme stoornis op gegeven moment aan criteria van depressieve stoornis voldoet.

Depressieve stoornissen ontstaan door sociale factoren en constitutionele factoren die ontstaan door genen of ervaring.

Constitutionele factoren= somatische en psychische factoren

In eerste 6 maanden na ernstige levensgebeurtenis heb je 6x zoveel kans op depressieve stoornis, maar ook dit wordt genetisch bepaald.

Depressie kan ontstaan door afwijkingen op neuro-endocrien gebied:

• Hyperactiviteit van HPA-as

• Verhoogde cortisoluitscheiding door bijnierschors

• Verminderde gevoeligheid van glucocorticoïdreceptor

Depressie kan ook ontstaan door afwijking in aminerge hersensystemen (noradrenaline, serotonine).
BDNF= brain derived neurothrofic factor, wordt verhoogd door antidepressiva en elektroconvulsieve therapie, zorgt voor een antidepressief effect door neuronale connecties binnen emotieregulerende hersensystemen te versterken
Persisteren= aanhouden

Subsyndromale klachten= depressieve klachten die nog niet voldoen aan depressie DSM-IV criteria. Preventie wordt toegepast om mensen met deze klachten.

Psycho-educatie bestaat vooral uit voorlichting en bespreken van huidige leefstijl en advies hierover. Psychotherapie is beter bij lichte depressieve stoornissen dan antidepressiva. Bij mensen met matig ernstige depressieve stoornissen werken psychotherapie en antidepressiva even goed. Bij ernstige depressieve stoornissen is farmocotherapie het best. Combinatietherapie is vaak effectief.

Zomaar stoppen met antidepressiva kan onttrekkingsverschijnselen veroorzaken. Antidepressiva zijn niet verslavend.
TCA= tricyclische antidepressiva, heeft veel contra-indicaties, minder goed te verdragen en dus minder veilig
SSRI= selectieve serotonine
SNRI= noradrenaline heropname remmers
Er moet na behandeling nog minimaal 6 maanden met antidepressiva worden doorgegaan.
Profylactisch= voorkomend

Bij geen reactie op antidepressiva moet voor andere therapie gekozen worden of kan er lithium toegevoerd worden bij TCA. Anders kunnen ook nog MAO-remmers worden gebruikt.
ECT= elektroconvulsieve therapie, kan in laatste instantie nog gebruikt worden en bij mensen die in levensbedreigende situaties zitten (weigeren voeding en vocht), vindt 2x per week plaats met narcose en spierverslapping
Er zijn ook nog dergelijke andere neurobiologische behandelingen.

CGT= cognitieve gedragstherapie, therapeut gaat in op situaties waarin depressieve klachten ontstonden en probeert het verband duidelijk te maken
IPT= interpersoonlijke psychotherapie, therapeut vat het verband tussen depressieve klachten en interpersoonlijke context samen
Bij CGT en IPT wordt er in eerste gesprek aandacht besteed aan depressieve klachten en psycho-educatie. Het zijn 12-16 wekelijkse sessies van 45-60 minuten.
Apathie= lusteloosheid, ongevoeligheid voor indrukken van buiten

Behandelfocussen bij IPT:

• Gecompliceerde rouw

• Interpersoonlijk conflict

• Rolverandering

• Interpersoonlijk tekort

Psychotherapeutische behandeling duurt aantal maanden en bestaat vaak uit 20 sessies.

Risicofactoren voor suïcide bij depressieve stoornis:

• Anamnetisch (eerdere pogingen/plannen, leeftijd, geslacht, alcohol, drugs etc.)

• Specifieke symptomen (hopeloosheid, gedachten, verminderd gewicht, slapeloosheid etc.)

• Sociale factoren (problemen, geen partner etc.)

Door empatisch naar suïcidegedachten en –plannen te vragen, zal de kans afnemen dat ze dit ook gaan doen.

Hoofdstuk 25 (SiSa)

Het limbische systeem bestaat uit de hippocampus, gyrus dentatus, cortex subicularis, amygdala en de nuclei septalis. Limbische structuren communiceren (direct of indirect) met de hypothalamus of het periaquaductale grijs (PAG), zij moduleren dus de functies die geattribueerd worden aan deze structuren.

Hippocampal formation

De hippocampal formation bestaat uit de hippocampus, de gyrus dentatus en de cortex subicularis. Histologisch bestaat dit systeem voornamelijk uit piramidale cellen, die apicale en basale dendrieten bevatten. De hippocampus wordt beschouwd als een primaire vorm van cortex en bestaat uit meerdere lagen. Verschillende gebieden worden beschreven: CA1, CA2, CA3 en CA4. De gyrus dentatus is ook meerlagig en bestaat voornamelijk uit granuleuze cellen, ook mossy fibers genoemd. Mossy fibers synapteren op piramidale cellen in het CA3 gebied van de hippocampus. De cortex subicularis is een overgangsgebied tussen de hippocampus en de entorineurale cortex.

Een belangrijke bron van input in de hippocampal formation is de entorineurale cortex. Dit zijn vezels die olfactieve, visuele en auditieve stimuli doorgeven. Een tweede bron van input is de diagonale band van Broca. Efferente vezels uit de hippocampal formation ontspringen voornamelijk uit de hippocapus en de cortex subicularis. Axonen afkomstig uit deze structuren maken deel uit van de fornix.

De hippocampal formation moduleert agressief gedrag en autonomische en endocriene functies. Laesies, tumoren en epileptische activiteit in dit systeem kan agressieve reacties tot gevolg hebben. De hippocampal formation is ook betrokken bij leerprocessen en geheugen. Het syndroom van Korsakov, dat gekenmerkt wordt door anterograde en retrograde amnesie, is geassocieerd met de toxische effecten van alcohol en vitamine B gebrek. Neuronen in de hippocampal formation in het bijzonder worden hierdoor aangetast.

Nuclei septalis

De nuclei septalis relayeren informatie op topografische wijze van de hippocampal formation naar de hypothalamus.

Amygdala

De amygdala bevindt zich diep van de uncus en bestaat uit verschillende nuclei. Vanuit een functioneel standpunt wordt de amygdala onderverdeeld in twee componenten: (1) de corticomediale groep (corticale, mediale en mediale aspect van de basale nuclei) en (2) de basolaterale groep (laterale, centrale en laterale aspect van de basale nuclei).

De amygdala ontvangt input vanuit sensorische en monoaminerge systemen: directe input vanuit de bulbus olfactorius, directe en indirecte input vanuit de nucleus solitarius en indirecte input vanuit de lobus piriformis. Efferente vezels vanuit de amygdala gaan voornamelijk naar de hypothalamus en het PAG.

De amygdala moduleert agressie en woede via input op de hypothalamus. De modulerende eigenschappen van de amygdala zijn echter niet gelijkmatig. Stimulatie van de corticomediale amygdala faciliteert defensief woede gedrag, maar ook aanvallend gedrag. Studies naar laesies in de amygdala hebben aangetoond dat deze agressief gedrag en hyperactiviteit verminderen.

Limbische structuren van de cerebrale cortex

De prefrontale cortex en de gyrus cinguli anterior worden beschouwd als limbische structuren omdat zij indirecte projecties hebben op de hypothalamus en hypothalame functies kunnen moduleren.

Prefrontale cortex

Geassocieerd met emotionele en intellectuele processen. Aanvallend en defensief gedrag dat in de hypothalamus tot stand komt wordt onderdrukt door de prefrontale cortex. De prefrontale cortex is ook geassocieerd met eetgedrag. Laesies in dit gebied leiden tot toegenomen eetlust. Ook op cognitief gebied is de prefrontale cortex belangrijk. Laesies kunnen tot verstoring van geprogrammeerd gedrag leiden.

EEG en epilepsie

Een EEG meet de elektrische activiteit in de hersenen. Alfa golven kunnen gemeten worden in de occipitale elektrode wanneer de patiënt heel rustig ligt. Theta golven (4-7 Hz) kunnen gemeten worden boven de temporaal kwab en binnen de hippocampal formation wanneer de hippocampus disfunctioneel is. Delta golven (1-3 Hz) kunnen gemeten worden na ernstig trauma van de hersenen (tumoren etc.)

Epilepsie is een aandoening waarbij bepaalde typen aanvallen optreden. Epileptische insulten kunnen ontstaan door excitatoire postsynaptische potentialen (EPSP’s) die synchroon vanuit abnormale neuronen worden afgevuurd. Epilepsie kan idiopathisch zijn, maar kan ook het gevolg zijn van focale afwijkingen zoals tumoren, vasculaire abnormaliteiten, infecties etc. Twee typen epileptische insulten worden beschreven:

1. Partiële insulten: de aanvallen ontstaan in een bepaald gebied van de hersenen en blijven beperkt tot een hemisfeer.

- simpele partiële insulten: geen bewustzijnsverandering maar wel sensorische en motorische veranderingen die niet langer dan 1-2 minuten aanhouden.

- complexe partiële insulten: bewustzijnsverandering en/of –verlaging, de patiënt staart en reageert niet op aansporingen. Automatisch, gestereotypeerd gedrag kan aanwezig zijn.

2. Gegeneraliseerde insulten: de aanvallen ontstaan diffuus in de hersenen en veroorzaken bewustzijnsverlies.

- tonisch-clonische insulten: de eerste fase waarin de spieren verstijven wordt gevolgd door een fase van schokken. De aanval duurt meestal 1-2 minuten en is niet gevaarlijk. Wanneer meerdere aanvallen kort achter elkaar optreden zonder dat bewustzijn is teruggekeerd, is er sprake van een status epilepticus. Dit vereist spoedbehandeling.

- absences

- myoclonische insulten:

- atone insulten

Het gebied van Sommer in de hippocampus bestaat uit CA1 neuronen die zeer gevoelig zijn voor zuurstofgebrek (anoxia) tijdens de bevalling. Patiënten waarbij de focus van de epileptische aanvallen gelokaliseerd is in de hippocampus, zullen veelal laesies tonen in dit gebied.

Hoofdstuk 28 (SiSa)

Schizofrenie

Schizofrenie wordt gekenmerkt door psychosen, waarbij het contact met de werkelijkheid verloren gaat. Het stellen van de diagnose vereist aanwezigheid van een of meerdere van de volgende primaire criteria: wanen, hallucinaties, veranderingen in spraak, uiterlijk en gedrag, apathie, afvlakking van emoties, catatonie. Er zijn verschillende subtypen van schizofrenie.

Paranoïde schizofrenie

Patiënten hebben hallucinaties en wanen waarbij zij uitverkoren denken te zijn om een missie te volbrengen of zich achtervolgd voelen.

Gedesorganiseerde schizofrenie

Bij deze vorm staat een vlak affect op de voorgrond, hallucinaties en wanen spelen een mindere rol. Het affect is vaak ongepast, de spraak is incoherent en onsamenhangend.

Katatone schizofrenie

Deze vorm wordt gekenmerkt door een of meer van de volgende symptomen: verlaagde reactiviteit op de omgeving, rigide houding dat

Ongedifferentieerde schizofrenie

Patiënten die een of meerdere kenmerken hebben van andere typen schizofrenie maar die niet onder een van bovenstaande diagnoses kunnen worden gebracht.

Schizofrenie kent drie fasen. De eerste fase, de prodromale fase, wordt gekenmerkt door symptomen die voorafgaan aan de eerste psychotische aanval. Typisch voor deze fase zijn de fysieke klachten (hoofdpijn, spierpijnen) en verhoogde belangstelling voor geloof, filosofie en occulte geloofsovertuigingen. De tweede fase is de psychose zelf. In deze fase is de patiënt het contact met de werkelijkheid kwijt en worden er positieve symptomen (hallucinaties, wanen) en negatieve symptomen (vlak affect, afwezigheid van normale associatieve gedachten, gebrekkige spraak) ervaren. De periode tussen twee psychosen is de restfase, waarbij de patiënt weer in contact is met de werkelijkheid. De patiënt keert echter nooit meer terug naar de ‘pre-psychose’ staat. Kenmerkend voor de restfase zijn het vlakke affect, de teruggetrokkenheid en het vreemde, excentrieke gedrag dat afwijkt van het normale patroon.

Al heel vroeg wist men dat genetische factoren een rol spelen in schizofrenie. Tweelingstudies waarbij de incidentie van schizofrenie werd vergeleken tussen monozygote en dizygote tweelingen hebben aangetoond dat wanneer een monozygote tweeling schizofrenie heeft, de andere tweeling 45 tot 50% kans heeft om ook schizofrenie te ontwikkelen. In dizygote tweelingen is de kans slechts 10 tot 15%. Verschillende studies hebben schizofrenie gelinked aan chromosoom 5, 11, 18, 19 en X. Naast genetische factoren spelen ook psychosociale factoren een rol in schizofrenie.

Uit MRI onderzoeken blijkt dat in monozygote tweelingen, de aangedane tweeling vergrote laterale ventrikels heeft. Vergrote ventrikels kunnen de omliggende structuren verdringen en beschadigen. Deze structuren (amygdala, hippocampus, gyrus cinguli, ventrale pallidum) zijn betrokken bij de regulering van emotioneel gedrag. Uit postmortaal onderzoek blijkt dat de hippocampus, amygdala, gyrus cinguli en prefrontale cortex bij schizofrenie patiënten gekrompen zijn. De prefrontale cortex is zeer belangrijk in cognitieve functies, die in schizofrenie patiënten juist verstoord zijn.

Een van de meest geaccepteerde theorieën voor de oorzaak van schizofrenie is de dopamine hypothese, waarbij een overmaat aan dopamine de oorzaak zou zijn van het ziektebeeld. Verschillende argumenten pleiten voor deze theorie:

• Antipsychotische geneesmiddelen (zoals chlorpromazine) die vaak gebruikt worden om hallucinaties en wanen te bestrijden, zijn dopamine-D₂ receptor antagonisten.

• Chronisch gebruik van amfetaminen (die dopamine vrijmaken) veroorzaken verschijnselen die sterk op schizofrenie lijken.

• De prefrontale cortex en het limbische systeem, beide betrokken bij schizofrenie, ontvangen dopaminerge input vanuit de mesolimbische en mesocorticale banen.

Serotonine zou ook betrokken zijn bij schizofrenie. Het is echter nog niet duidelijk of het hierbij gaat om een verhoogde of een verlaagde release van serotonine.

De eerste antipsychotische middelen verschenen in de jaren vijftig en zijn bekend als de eerste generatie antipsychotica. Onder deze categorie vallen flupenthixol, chlorpromazine en phenothiazine. Tweedegeneratie antipsychotica zijn bijvoorbeeld clozapine, aripiprazole etc.

Depressie en stemmingsstoornissen

Depressie

Verschijnselen die bij depressie passen zijn: verlaagde stemming, gevoelens van wanhoop, angst en schuld, gebrek aan motivatie, verminderde eetlust en gewichtsverlies, slaapproblemen (moeite met inslapen, vroeg wakker worden etc.). Depressieve stoornissen kunnen seizoensgebonden zijn, waarbij klachten vaker ’s winters optreden, wanneer het aantal uren zonlicht per dag laag is.

Bipolaire stoornis

Bipolaire stemmingsstoornissen worden gekenmerkt door episoden van depressie afgewisseld met perioden van verhoogde stemming (manie). Twee soorten bipolaire stoornissen worden beschreven:

Bipolaire stoornis I: duidelijke perioden van depressie afgewisseld met manische episoden. Kenmerken van manie zijn: intens gevoel van geluk en welzijn, verminderde slaapbehoefte, verhoogde afleidbaarheid, overdreven vergroot gevoel van eigenwaarde, toegenomen spraakzaamheid, irritabiliteit, impulsiviteit, overmatig bezig zijn met aangename activiteiten.

Bipolaire stoornis II: perioden van depressiviteit worden afgewisseld met perioden van hypomanie (verhoogde stemming die het functioneren niet negatief beïnvloedt).

Dystyme en cyclotyme stoornissen

Dystymie is een persisterende (≥2 jaar) licht depressieve stemming zonder dat er sprake is van duidelijke depressieve perioden. Cyclotymie is een milde vorm van bipolaire stoornis II, met episoden van milde depressie en hypomanie die langer dan twee jaar aanhouden.

Genetische factoren spelen mogelijk een rol in depressieve en bipolaire stemmingsstoornissen. Concordantie voor depressie is veel hoger bij monozygote dan bij dizygote tweelingen.

Mogelijk is de prefrontale cortex betrokken bij stemmingsstoornissen. Dit blijkt uit studies die hebben aangetoond dat laesies in de prefrontale cortex tot agressief gedrag en verstoring van rationeel denken leiden.

Verlaging van bepaalde neurotransmitters zoals serotonine, norepinefrine en dopamine zou een verklaring kunnen zijn voor depressieve klachten. Behandeling met specifieke serotonine reuptake inhibitoren (SSRI’s, verhogen serotonine in de synapsspleet) kan depressieve klachten aanzienlijk verbeteren. Andere antidepressiva zoals monoamine oxidase inhibitoren (MAOI’s) en tricyclische compounds (TCA’s) worden ook gebruikt om depressieve klachten te verhelpen.

Lithium wordt gebruikt bij bipolaire patiënten voor de behandeling van manische episoden. Het vermindert de intensiteit, duur en frequentie van terugkeer van manieën. Een verklaring voor de werking van lithium ontbreekt echter nog.

Angststoornissen

Angst is een normale reactie op gevaarlijke of als gevaarlijk ervaren situaties. Wanneer deze reactie optreedt terwijl er objectief geen gevaar is, of wanneer deze reactie buitenproportioneel heftig is, is er sprake van een stoornis.

Paniekstoornis

Een paniekaanval wordt door de DSM IV gedefinieerd als een korte periode van intense angst en discomfort. Het duurt ongeveer 30 minuten en de patiënt heeft klachten van kortademigheid, hartkloppingen, zweten, beven, en angst voor de dood of om gek te worden. Herhaalde aanvallen van paniek zonder dat hiertoe een reden bestaat, valt onder de diagnose paniekstoornis. Over de neurobiologie van paniekstoornissen is weinig bekend.

De behandeling kan bestaan uit cognitieve gedragstherapie, farmacotherapie of een combinatie hiervan. Dit laatste wordt als meest effectief beschouwd. Farmacotherapie bestaat uit SSRI’s voor de onderhoud en benzodiazepinen om aanvallen te couperen.

Obsessief-compulsieve stoornis (OCS)

De DSM IV definieert OCS als terugkerende obsessies of compulsies die ernstig genoeg zijn om beperkingen te veroorzaken. Obsessies zijn terugkerende gedachten, gevoelens, sensaties of ideeën, die angst veroorzaken. Compulsies zijn de reacties hierop, in een poging om de angst te verminderen. OCS kan erg tijdrovend zijn en het functioneren zeer negatief beïnvloeden.

De meeste studies naar OCS hebben aangetoond dat de orbitofrontale cortex en de prefrontale cortex een belangrijke rol spelen. SSRI’s zijn de meest effectieve farmacotherapie gebleken. De hypothese dat serotonine een rol speelt in OCS wordt hierdoor gesteund.

Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

PTSS kan ontstaan na een gebeurtenis die als zeer bedreigend wordt ervaren, zoals ernstige ongelukken, oorlogservaringen, verkrachting, natuurlijke rampen etc. De klachten moeten langer dan een maand aanhouden om als PTSS gekwalificeerd te worden. Patiënten herbeleven de traumatische gebeurtenis in hun gedachten en dromen, al doen ze er alles aan om dit te voorkomen. Dit resulteert in angst, depressie, slaapproblemen, verminderd cognitief functioneren etc. Vermoedelijk speelt het noradrenerge systeem een rol in PTSS.

Gegeneraliseerde angststoornis

Gegeneraliseerde angststoornis is een aandoening waarbij sprake is van angst die in een periode van zes maanden vaker wel dan niet voorkomt en betrekking heeft op bepaalde gebeurtenissen. Patiënten kunnen hun angst niet controleren en hebben last van prikkelbaarheid, spierspanningen en problemen met slapen. Farmacotherapie bestaat uit benzodiazepinen die inwerken op het GABA systeem.

Drugsgebruik

Er is sprake van een drugsprobleem wanneer drugsgebruik op fysiek, sociaal en werk- gebied voor problemen zorgt. Verslaving en tolerantie zijn in dit kader twee belangrijke concepten. Verslaving betekent niet alleen overmatig drugsgebruik, maar houdt ook in dat er afkickverschijnselen optreden wanneer men stopt met drugs nemen. Tolerantie treedt op wanneer een bepaalde dosis van een drug niet meer voldoende is om het gewenste effect te bereiken en de dosis verhoogd moet worden.

Stimulerende middelen: nicotine, cocaïne, amfetaminen, cafeïne etc.

Verdovende middelen: alcohol, barbituraten, benzodiazepinen etc.

Hallucinogene middelen: LSD, marihuana etc.

De u-receptor wordt beschouwd als de primaire site voor beloning, tolerantie en fysieke verslaving. Bij muizen waarvan de u-receptor knock out is, blijft de ‘belonende’ werking van morfine uit. Mogelijk bestaat er ook een verband tussen het effect van cocaïne en dopamine transporters. Laesies in dopaminerge neuronen die dopaminerge transporters tot expressie brengen, resulteren in verlies van de belonende eigenschappen van cocaïne.

Het ventrale tegmentum is waarschijnlijk betrokken bij het drugsverslaving.

Collegeaantekeningen

HC 25 – Het gehoor

Het basilaire membraan is bij de apex breed en slap en bij de basis strak en smal. Elke trilling bestaat uit meerdere frequenties. Het basilaire membraan kijkt dan welke frequenties er welk geluid zitten. Het orgaan van Corti is een trillingssensor op het basilaire membraan. Uit dit orgaan komt het actiepotentiaal tevoorschijn, wanneer het trilt. Dit gebeurt voornamelijk door de binnenste haarcellen, die het signaal afgeven. De buitenste rij haarcellen zit vast aan het tectoriale membraan. Deze haarcellen werken als een cochleaire amplifier: bij een trilling gaan ze deze trilling versterken. Er ontstaat dan een sterkere vloeistof stroom naar binnen en naar buiten. Naast het orgaan van Corti liggen de neuronen van het ganglion spiraal. Deze ganglionen krijgen informatie van het naastgelegen gedeelte van het orgaan van Corti. Een trilling wordt vertaald in een membraan potentiaal verandering en in de ganglion spiralen wordt dit een actiepotentiaal. Er is hier een plaatsrelatie: bij een lage trilling worden andere ganglion spiralen geactiveerd dan bij een hoge trilling. Er is dus sprake van tonotopische organisatie.

De perifere ganglioncellen hebben axonen naar de cochleaire kernen in het ruggenmerg. Er gaat dan een baan opstijgen naar de colliculus inferior, het corpus geniculatum mediale en naar de gyrus temporale superior. De banen kruisen al bij binnenkomst in het ruggenmerg. Er is een primair verschil tussen het visuele en het auditieve systeem. Het visuele systeem kan namelijk 'gesloten' worden, door de ogen te sluiten Het auditieve systeem kan niet 'gesloten' worden, waardoor het een waarschuwingssysteem is dat altijd aan staat. Men moet zich snel kunnen richten op een auditieve stimulus. Dit is de reden dat de informatie direct wordt gekruist/gemengd. De informatie gaat naar de oliva superior, waar informatie uit de beide oren binnenkomt. De informatie die van links komt, gaat eerst naar het linkeroor en daarna pas naar het rechteroor. Dit betekent dat er een klein tijdsverschil zit tussen het bereiken van beide oren. Hierdoor weet men waar de stimulus (het geluid) vandaan komt. Met behulp van de nekspieren kan het hoofd dan gedraaid worden richting de stimulus.

De tonotopie blijft bewaard, zelfs in de cochleaire kernen. Geluid met een lage frequente komt aan één kant van de kernen binnen en geluid met een hoge frequentie komt aan de andere kant binnen. Dit is ook terug te vinden in de colliculus inferior.

In de gyrus angularis wordt verdere bewerking van de taal gedaan. Er is een relatie tussen vormen en klanken. Bij letsel van de gyrus angularis kan men geen onderscheid maken tussen deze relatie. Bij dit letsel ontstaat het syndroom van Cherstman. Hierbij kan men de vingers niet meer onderscheiden, niet meer lezen en men weet niet wat links of rechts is. In deze gyrus wordt dus de taal geïnterpreteerd en er worden metaforen geïnterpreteerd.

Het vestibulair apparaat

Het vestibulaire apparaat ligt in het rotsbeen en het wordt gerekend tot de zintuigen. Dit orgaan is verantwoordelijk voor het evenwicht. Het vestibulair apparaat bestaat uit een sacculus en een utriculus, die loodrecht op elkaar staan. Deze twee orgaantjes vormen het orgaan dat lineaire versnelling kan waarnemen in verschillende richtingen. Het vestibulaire apparaat is in feite hetzelfde orgaan als het orgaan van Corti. Het heeft namelijk ook cellen met stereociliën: mechanogevoelige ‘trildraden’. In het epitheel zitten receptorcellen, waarover een gelatineuse laag ligt. In deze laag zitten orolithen (steentjes), die door het lichaam zelf gemaakt zijn. Met deze steentjes en de gelatineuse laag wordt statisch waargenomen wat de stand van het hoofd is. De zwaartekracht trekt de steentjes namelijk ergens heen, waardoor de gelatineuse massa wordt verplaatst. Dit leidt tot beweging van de stereociliën.

In de half cirkelvormige kanalen zitten trilhaarcellen die zijn ingebed in een soort kapje dat omhoog staat. Dit zit in het wijdere gedeelte van de kanalen. De kanalen zijn gevuld met vloeistof. Als een kanaal wordt bewogen, duurt het even voor de vloeistof beweegt, want massa is traag. De cupula steekt uit in de vloeistof en deze wordt bij beweging een kant opgedrukt door de gelatineuse massa. De versnelling kan hiermee worden waargenomen. Alleen het begin van een versnelling wordt gevoeld, want bij een eenparig versnelde beweging wordt er geen versnelling meer waargenomen.

Vanuit de meeste zintuigen gaat de meeste informatie zo snel mogelijk naar de thalamus en de cortex. Van het vestibulaire systeem gaat er nauwelijks informatie naar de cortex. Er is hierdoor ook geen primaire vestibulaire cortex. Met het vestibulaire apparaat wordt het evenwicht bewaard, net als met proprioceptieve informatie en visuele informatie. Dit is echter niet de belangrijkste functie van dit systeem. Het belangrijkste is namelijk het aansturen van de oculomotoriek. De vestibulaire informatie gaat naar de vestibulaire kernen, waarna het naar de oculaire motorkernen (n. 3, n. 4, n. 6) gaat. Ook is er rechtstreekse verbinding met de nekspieren, de extremiteitspieren en het cerebellum. Door de rechtstreekse koppeling met de oculomotoriek, worden de ogen bewogen als het hoofd beweegt.

Smaak

Het belang van smaak is dat men proeft of iets voedsel is of dat iets slecht is. Bitter of zuur wordt gezien als slecht en zoet als goed. Op de tong zitten smaakknopjes, die in clusters bij elkaar zitten: de smaakpapillen. Er zijn heel veel verschillende soorten smaakpapillen die verspreid zitten over de tong.

Smaakknopjes bestaan uit 50-100 epitheel cellen. Er zijn drie celtypes, namelijk de onderhoudende cellen, de smaakcellen en de basale cellen. Alle smaakcellen hebben uitstekende microvilli, waar mucus eromheen zit. Als smaakstoffen oplossen in deze mucus, zullen ze in aanraking komen met de microvilli. Dit leidt tot een verandering van het membraanpotentiaal, waardoor een actiepotentiaal ontstaat.

Er zijn geen vier smaken, maar vijf: bitter, zuur, zoet, zout en unami. Het is ook niet zo dat deze verschillende smaken als een kaart op de tong liggen. Deze smaken liggen namelijk willekeurig door elkaar op de tong. Unami is letterlijk ‘lekkerheid’. Het is een smaakreceptor voor monosodium glutamaat, oftewel vetsin: een smaakversterker.

In de hersenstam ligt de nucleus tractus solitarius. Dit is het gebied waar de smaakzin uit de tong binnen komt. Dit is vrij lastig, doordat smaak door drie hersenzenuwen wordt geregeld. De n. facialis is voor het voorste tweederde van de tong; de n. glossopharyngeus voor het achterste eenderde van de tong; de n. vagus voor de smaakreceptoren in de keel. De nucleus tractus solitarius is het secundaire relais station van de smaak. Het primaire relais station is een perifeer ganglion. Vanuit de thalamus gaat de smaak informatie naar de primaire smaak cortex, die is gelegen in de insula bij het frontale operculum.

Reuk

Reuk is een heel oud systeem en het werkt heel anders dan andere zintuigsystemen. De informatie gaat namelijk rechtstreeks naar de cortex, zonder dat er een relais station is in de thalamus. In de neus zit het neus tussenschot met daarboven een klein gebiedje: het olfactoire gebied. Dit is slechts een heel klein gedeelte van de neus. Om te zorgen dat alles langs het olfactoire epitheel komt, is er een turbulente stroom in de neus. Er zijn drie soorten cellen: olfactoire receptor cellen, onderhoudende cellen en basale cellen. Er is vooral veel turn-over van de olfactoire receptor cellen.

De axonen gaan de schedel binnen via de lamina cribrosa, die ligt op het ethmoïd. Door de gaatjes van de lamina cribrosa gaan de fila olfactorius naar boven, naar de bulbus olfactorius die bovenop de lamina cribrosa ligt. De fila olfactorius wordt ook wel de nervus olfactorius genoemd. Vanaf de bulbus olfactorius gaat de informatie over de tractus olfactorius lopen, die de informatie naar het centrale zenuwstelsel brengt.

De olfactoire perceptie zit veel ingewikkelder in elkaar dan smaak perceptie. Er zijn namelijk wel honderden verschillende receptoren, die allemaal G-proteïne gekoppeld zijn. Het is een heel precies georganiseerd systeem. De receptoren liggen namelijk niet zomaar ergens in de neus, maar ze liggen op specifieke plaatsen: ordening.

De axonen die vanaf de receptor komen, gaan naar de bulbus olfactorius. De eerste synaps is een heel complexe synaps, namelijk een glomerulus. Er komt daar input van heel veel verschillende receptoren en ze staan in contact met één secundair neuron. Hier is ook weer sprake van convergentie, divergentie en laterale inhibitie. In de synaps wordt informatie van verschillende receptoren gecombineerd tot een complexer geheel. Alle olfactoire receptoren die een specifiek iets ruiken, die staan in contact met alle glomeruli die daarvoor van belang zijn. Elk van de receptoren is gevoelig voor soms maar één geur of een serie geuren. Elke receptor kan hierdoor verschillende dingen tegelijkertijd ruiken. Geuren die op elkaar lijken, worden gediscrimineerd doordat ze door verschillende olfactoire receptoren worden waargenomen. De secundaire olfactoire cel kan discrimineren tussen verschillende geuren door de werking van de glomerulus. De glomeruli liggen op een specifieke plaats: olfactotopie. De geur wordt vertaald naar een bepaald plekje in de bulbus olfactorius.

Elke receptor heeft dus een specifiek profiel voor wat het ruikt. De informatie van verschillende receptoren wordt gecombineerd in de glomerulus, waar wordt beslist welke geur het is. Dit wordt doorgegeven via het secundaire olfactoire axon. In het centrale zenuwstelsel zit de bulbus olfactorius, die overgaat in de tractus olfactorius. Deze tractus splitst in een laterale en een mediale bundel. De mediale bundel gaat naar de echte olfactoire kern. De laterale bundel gaat naar de primitieve cortex, gelegen bij de hippocampus en de amygdala. Reuk voedt hiermee het limbisch systeem. Dit systeem heeft te maken met emotioneel en motivationeel gedrag. Als men iets ruikt, kan dit een hele sterke herinnering oproepen. Met geur kunnen mensen ook gemanipuleerd worden.

HC 26 – Neurofysiologie

Neuronen kunnen worden onderverdeeld op basis van vorm, neurotransmitter en functie. Er zijn sensibele neuronen en motor neuronen. Alles wat hiertussen ligt, zijn interneuronen. Er zijn heel veel lokale interneuronen en er zijn projectie interneuronen. De projectie interneuronen vervoeren impulsen van of naar de cortex. In de hypofyse achterkwab zijn neuronen te vinden die hun neurotransmitters direct afgeven aan de bloedbaan: de neuro-endocriene neuronen. Wat betreft de neurotransmitter systemen zijn er grote en kleine systemen. De kleine systemen zijn de diffuse modulatoire systemen.

Bij het neuron heerst er een potentiaalverschil tussen de binnenkant en de buitenkant. Het rustpotentiaal is -65 mV. Dit membraanpotentiaal houdt ons in leven. Dit heeft te maken met de verplaatsing van water. In het neuron wordt er meer natrium naar buiten gepompt dan er kalium naar binnen wordt gepompt. Dit gaat door het membraan, want daar moeten de stoffen doorheen zodat er communicatie is met de omgeving. Om dit transport van stoffen mogelijk te maken, zitten er in het celmembraan allerlei ‘gaatjes’. Via deze gaatjes verplaatsen niet alleen ionen zich, maar ook water gaat erdoorheen. Het celmembraan zelf is niet doorlaatbaar voor water, mar het kan dus via de gaatjes verplaatsen. Wanneer water vrijelijk door het celmembraan zou kunnen gaan, dan gaan alle deeltjes in de cel water aantrekken. Dit leidt er uiteindelijk toe dat de cel ontploft. De natrium-kaliumpomp zorgt ervoor dat er meer deeltjes naar buiten worden gepompt, zodat er ook meer water naar buiten verplaatst. De cyclus die wordt verzorgd door de natrium-kaliumpomp kost heel veel energie, namelijk 70% van het totale ATP gebruik van het brein.

De natrium-kaliumpomp kan beïnvloed worden. Wanneer de pomp uitgezet zou worden, zou er direct een kleine verandering zijn van het membraanpotentiaal. Zolang de pomp wel werkt, gaan er ionen door het membraan heen. Dit draagt bij aan het membraanpotentiaal. Het membraanpotentiaal is het resultaat van het langdurig pompen van natrium en kalium door het celmembraan.

Er is een concentratie verschil tussen de binnenkant en de buitenkant van het neuron voor verschillende ionen. Dit komt door de aanwezigheid van eiwitten binnen de cel, door activiteit van de natrium-kaliumpomp en door de variabele permeabiliteit van het celmembraan voor de verschillende ionen. Kalium is voornamelijk aanwezig binnen de cel. Natrium, calcium en chloride zijn voornamelijk buiten de cel aanwezig. Buiten de cel zorgt chloride voor het opheffen van de positiviteit van de natrium ionen. Binnen de cel zorgen eiwitten voor het opheffen van de positiviteit van de kalium ionen.

De ion flow door de kanalen wordt door twee factoren bepaald, namelijk door het concentratiegradiënt en door het elektrische veld (het elektrisch gradiënt).

Het evenwichtspotentiaal (E_K) is het potentiaalverschil over het membraan, waarbij er van een bepaald ion netto geen transport zal zijn. Het evenwichtspotentiaal kan met behulp van de concentratie verschillen worden uitgerekend in de Nernst vergelijking. In deze vergelijking staan onder andere de concentraties van het ion binnen en buiten de cel. Het doel van een ion is het bereiken van dit evenwichtspotentiaal. Bij een groot verschil tussen het evenwichtspotentiaal en het membraanpotentiaal zal het ion dus heel snel door het membraan gaan verplaatsen. Het evenwichtspotentiaal van kalium is -80 mV en van natrium is het 62 mV. Dit betekent dat natrium veel meer afwijkt van het rustpotentiaal, dat ligt bij -65 mV. Natrium zal dus een heel grote neiging hebben om dan door het membraan te verplaatsen.

Het rustpotentiaal wordt bepaald door de relatieve doorlaatbaarheid van het membraan voor ionen (de permeabiliteit) en door het concentratiegradiënt. In rust is de doorlaatbaarheid van kalium veel groter dan die van natrium (40x), die weer groter is dan die van chloor. In de Goldman vergelijking worden alle ionen tegelijkertijd gecombineerd. Met deze vergelijking kan het membraanpotentiaal uitgerekend worden.

Doordat de permeabiliteit van het membraan in rust heel groot is voor kalium, wordt de rustpotentiaal voor een groot deel bepaald door de extracellulaire kalium concentratie. Als er te weinig kalium is, dan is er sprake van hypokaliëmie. Dit leidt tot hyperpolarisatie, waardoor het moeilijker is om een membraanpotentiaal te krijgen. Als er te veel kalium is, dan is er sprake van een hyperkaliëmie. Dit leidt tot depolarisatie, waardoor de spieren spontaan gaan werken. Beiden vormen zijn dodelijk, want het zenuwstelsel wordt of uitgezet of permanent aangezet. Dit kan leiden tot excitatie problemen van het hart en de spiercellen. De concentratie kalium in het serum wordt strak gereguleerd door het hormonale systeem en dan voornamelijk door corticosteroïden (insuline, adrenaline en aldosteron). Het hele leven is er een vaste kalium spiegel en er is geen reden om een hogere of lagere kaliumspiegel te hebben. Ten slotte is het zo dat de extracellulaire kalium concentratie in het brein wordt gebufferd door de bloed-hersenbarrière en de astrocyten. Deze astrocyten nemen kalium op en geven het vervolgens ergens anders weer af.

Actiepotentiaal

Het zenuwstelsel spreekt via actiepotentialen. Actiepotentialen zijn een unitair respons. Dit wil zeggen dat het actiepotentiaal van één neuron altijd hetzelfde is. Het is niet zo dat alle actiepotentialen dezelfde vorm hebben, want verschillende neuronen hebben verschillende actiepotentialen. Als er eenmaal een stimulus is, die groot genoeg is om een actiepotentiaal op te wekken, dan is het actiepotentiaal steeds hetzelfde.

Het actiepotentiaal kent een aantal fases. Eerst is er de stijgende fase: de depolarisatie. Hierna komt de overshoot, waarna er een dalende fase komt: de repolarisatie. Dit gaat verder in een undershoot: hyperpolarisatie. Er moet een stimulus toegediend worden die voldoende groot is of voldoende lang is.

De hoeveelheid en duur van de depolarisatie bepalen de frequentie van het actiepotentiaal en de duur van de trein aan actiepotentialen. Tijdens de depolarisatie gaan de voltage-gated natrium kanalen open. De drijvende kracht is heel groot, waardoor er heel veel natrium naar binnen zal gaan. Dit leidt tot een stijging van het membraanpotentiaal, want de binnenkant wordt minder negatief. Als het maximum bereikt is, dan zullen de natrium kanalen gaan inactiveren. Ze kunnen hun werking dan niet meer doen. Op dit punt gaan de kalium kanalen open. Het membraanpotentiaal is op dat moment ongeveer +40 mV, wat betekent dat het ver verwijderd is van het evenwichtspotentiaal van kalium. Kalium zal dus heel snel naar buiten gaan, waardoor het membraanpotentiaal weer verlaagt. Nu is het neuron weer terug bij het rustpotentiaal, waarin de kalium kanalen dichtgaan en de natrium deïnactiveren en dichtgaan.

Als de natrium kanalen open en inactief zijn, dan kunnen ze niks doen: de refractaire periode. Er is een relatieve refractaire periode, waarin een grotere stimulus dan normaal wel kan zorgen voor stimulatie van het neuron, en er is een absolute refractaire periode, waarin het neuron absoluut niet gestimuleerd kan worden. Het doel van de refractaire periode is het voorkomen dat het actiepotentiaal meerdere kanten op kan gaan. Er is op deze manier één richting mogelijk van de propulsie van het actiepotentiaal.

De snelheid waarmee het actiepotentiaal reist, wordt bepaald door de weerstand van het neuron. Hoe dikker het neuron is, hoe sneller het zal gaan. Verder zorgt een dikkere myelineschede ook voor een grotere geleidingssnelheid. Ter hoogte van de knopen van Ranvier zijn de ionkanalen te vinden, waar de actiepotentialen opgewekt worden. Onder de myelineschede zit een passief membraan, waar geen ionkanalen zijn. Wanneer er sprake is van demyelinisatie, is er dus een probleem. Er komen dan delen van het neuron bloot te liggen, waarop geen actieve ionkanalen liggen. De myelineschede zorgt voor een saltatoire conductie, die 50x zo snel gaat als wanneer er geen myeline zou zijn. Deze saltatoire conductie is afhankelijk van de passieve stroom van ionen door het cytoplasma, van de ene knoop van Ranvier naar de andere. Om deze reden mag er een maximum afstand zijn tussen twee knopen van Ranvier, wat leidt tot een maximum snelheid van het actiepotentiaal.

Uit nog redelijk recent onderzoek is gebleken dat natrium kanalen aanwezig zijn ter hoogte van de knoop van Ranvier. Waar men heel verbaas over was, was dat de kalium kanalen niet op dezelfde plaats zaten, maar op het passieve gedeelte van het neuron, onder de myelineschede. Verder zat er tussen de natrium en kalium kanalen een stof die de twee soorten kanalen scheidde. Men is er ook achter gekomen dat er verschillende soorten natriumkanalen en kaliumkanalen zijn.

Op het neuronale celmembraan zitten heel erg weinig natriumkanalen. Dit betekent dat er geen actiepotentiaal opgewekt kan worden op het soma van het neuron. Ter hoogte van de axon heuvel is de dichtheid van natriumkanalen heel groot, waardoor dit het gevoeligste plekje is van het neuron. Dit is de plek waar het actiepotentiaal wordt opgewekt. Doordat er zo weinig natriumkanalen liggen op het soma, kan het actiepotentiaal ook maar één kant op gaan.

Als er een stoornis is aan de voltage-gated natriumkanalen, waardoor deze te lang open staan, dan kan er epilepsie ontstaan. Wanneer ze juist geblokkeerd worden of te kort open zijn, dan kan er paralyse optreden. Dit kan veroorzaakt worden door een aantal factoren, zoals genetische defecten en gif van schorpioenen.

Bij een elektrische synaps is er een presynaptisch einde, een synaps spleet en een postsynaptisch membraan. De synapsspleet bestaat deels uit gap junctions. Via deze gap junctions worden elektrische boodschappen van de ene cel naar de andere cel overgegeven.

Bij het chemisch synaps zijn er een aantal dingen anders. Het presynaptisch element bevat bolletjes met daarin neurotransmitter. Er zijn verschillende soorten bolletjes, namelijk donkere en lichte. De donkere bolletjes (dense-cored blaasjes) bevatten voornamelijk peptides. De neurotransmitters verschillen tussen de lichte en donkere bolletjes. In één neuron kunnen hierdoor meerdere soorten neurotransmitters aanwezig zijn. Bij een hoge frequentie worden de dense-cored blaasjes aangesproken en bij een lage frequentie de light-cored blaasjes. Het voordeel van de chemische synaps boven de elektrische synaps, is dat het sneller gaat, er meer modulatoire mogelijkheden zijn en dat er postsynaptische inhibitie mogelijk is.

De synapsen kunnen in feite overal zitten, maar voornamelijk tussen het axon en de dendriet (axo-dendritisch). Ook kunnen ze axo-somatisch zitten, dan zitten ze rechtstreeks op het cellichaam. Deze synapsen zitten dichterbij de axonheuvel dan de axo-dendritische synapsen. Ten slotte zijn er axo-axonale synapsen. Deze synapsen kunnen een ander actiepotentiaal tegenhouden, door ervoor te zorgen dat er hyperpolarisatie is van het membraan.

Het vrijlaten van neurotransmitters in de synapsspleet, gebeurt als een reactie op de influx van calcium in het presynaptisch element. De calcium ionen komen dan het neuron binnen via voltage afhankelijke calcium kanalen. De blaasjes worden hergebruikt en opnieuw gevuld.

De lengte constante (λ) is de afstand dat het membraan potentiaal nog 37% is van het membraanpotentiaal aan het begin. Bij een dikke dendriet is er een lage weerstand, waardoor er een hoge relaxatie constante zal zijn. Bij een smalle dendriet is dit precies het tegenovergestelde. Hoe hoger de relaxatie constante is, hoe meer kans er is op het genereren van een actiepotentiaal.

HC 27 – Geheugen & Leren

Op dag 17 van de ontwikkeling komt het notochord tevoorschijn. Op dat moment in de ontwikkeling is er een embryo dat bestaat uit drie lagen, namelijk het ectoderm, mesoderm en endoderm. Het notochord gaat de neurale plaat induceren. Dit duurt een aantal dagen, waarna de neurale plaat ontstaat. Hieruit gaat het zenuwstelsel ontstaan. Er moet eerst een neurale buis ontstaan, door neurulatie (dag 18-21). Er komt een dorsale buis, waaruit het centrale zenuwstelsel ontstaat, en een ventrale buis, waaruit de darm ontstaat. De achterkant van het embryo begint heel hard te groeien, waardoor er een kromming ontstaat in het embryo. De neurale buis gaat sluiten, maar eerst blijven de bovenkant en onderkant open. Deze delen sluiten uiteindelijk ook. De bovenkant sluit op dag 24 en de onderkant op dag 26. Hier komt ook de segmentatie tevoorschijn, in de vorm van somieten. Door de segmentatie is er ook segmentatie in de neurale buis: rombomeren. Dit zijn de ruggenmergsegmenten van het rhombencephalon. In de darmbuis bevinden zich ook heel veel neuronen. Er is een ‘verplakking’ tussen de dorsale en ventrale buis en deze blijft ook bestaan. Dit wordt namelijk de hypofyse. De adenohypofyse is het deel van de ventrale buis en de neurohypofyse van de dorsale buis.

De neurale buis gaat heel snel vervormen, vooral in het bovenste gedeelte (het schedel gedeelte). Er komen allerlei blaasjes tevoorschijn. Uit het prosencephalon ontstaan het diencephalon plus de hemisferen. Aan de zijkant komen er blazen tevoorschijn die de hemisferen worden. Dit gebeurt ook bij het diencephalon, maar daar worden het de ogen. Het mesencephalon is relatief inactief en er gebeurt niet zoveel mee. Het rhombencephalon gaat de pons, de medulla oblongata en het cerebellum vormen. Dit gaat knikken en aan de achterkant barst de holte dan open. Deze opening wordt ruitvormig en dit is het vierde ventrikel.

De neuro-epitheliale cellen reiken over de gehele breedte van de buis. Ze zakken naar het diepste deel van de buis, wat de ventriculaire laag is. Daar gaan ze delen, waarna ze weer omhoog komen en er komt ook een nageslacht tevoorschijn. Dit is een toekomstig neuron, een neuroblast. De neuro-epitheliale cellen zijn dus in feite de stamcellen van het zenuwstelsel. De neuroblasten migreren naar boven en ze gaan wonen op het eerste beschikbare plekje dat ze tegenkomen. Hierdoor wordt de mantellaag van binnen naar buiten opgevuld. De neuroblasten zijn op dat moment nog ronde cellen die hun dendrietboom nog moeten vormen en hun axon moeten laten uitgroeien.

Hoe komen alle axonen op de goede plaats? Er zijn axonen van micrometers en er zijn axonen van meters. Vroeger dacht men erover na of alle verbindingen in het genoom zouden kunnen staan. Dit is niet mogelijk, want er zijn miljoen keer te weinig basenparen in ons genoom. Dus moeten er ontwikkelingsprogramma’s zijn, waaronder segmentatie. De ontwikkelingsprogramma’s zijn heel afhankelijk van temporele gradiënten en van de grootte van het embryo op dat moment. Er wordt een bedradingsdiagram gemaakt. Om het echt te laten functioneren moet het heel precies aangelegd worden. Het bedradingsdiagram moet dus aangepast worden. Dit kan door aanvankelijk veel te veel neuronen aan te leggen. Gedurende het eerste jaar van het leven gaat ongeveer tweederde van alle neuronen degenereren. Alle neuronen gaan ook veel te veel bedrading aan leggen (axonen). Vervolgens gaan neuronen die niet voldoende geactiveerd worden vanzelf dood. Net als verbindingen die niet voldoende gebruikt worden. Activiteit is dus nodig om de verbindingen en neuronen in leven te houden. De bedrading moet dus gefinetuned, zodat het echt gebruikt kan worden.

Er wordt dus gesnoeid (pruning) in de verbindingen, door de synaptische activiteit. Die activiteit wordt gegenereerd doordat er dingen gebeuren in de omgeving (externe stimuli). Een voorbeeld hiervan zijn de oculaire dominantie kolommen. Het vormen van de oculaire dominantie kolommen gebeurt in een bepaald deel van de ontwikkeling. Wanneer een oog wordt dichtgemaakt na geboorte, dan zal dat oog veel axonen gaan verliezen. Hierdoor zijn de kolommen veel smaller.

Gedurende een bepaalde tijd krijgt bijvoorbeeld het oog zijn representatie in de cortex. Wanneer het ene oog wordt afgesloten gedurende de dagen dat dit gebeurt, dan verliest het oog zijn representatie in de cortex.

Amblyopia is een lui oog. Tot het tiende jaar kan hier een correctie voor worden uitgevoerd. De oorzaak moet gecorrigeerd worden, dus het is belangrijk om duidelijk te weten wat de precieze oorzaak is. Het luie oog moet de gelegenheid krijgen om verbindingen te vormen in de cortex, door het goede oog af te plakken. Dit moet zo vaak mogelijk en zo lang mogelijk gedaan worden.

Dit geldt niet alleen voor het visueel systeem, maar ook voor het auditief systeem. Ook bij het auditief systeem moet men heel vroeg zijn met correctie, wanneer kinderen doof zijn. Het auditief systeem is ook nodig voor de taal ontwikkeling. Als er dus te lang wordt gewacht, kan het kind een achterstand oplopen bij zijn taalontwikkeling.

De cortex wordt dunner tijdens de ontwikkeling. Dit gaat door tot ongeveer het 18^e of 19^e levensjaar. De cortex wordt dunner doordat er neuronen verdwijnen. Bij pubers is de prefrontale cortex nog niet uit ontwikkeld. Dit is het gebied in de hersenen dat beslist over goed/slecht en of iets de moeite waard is of niet. Dit is een verklaring voor het feit dat pubers ‘rare beslissingen’ nemen.

Men is op zijn 20^e ongeveer klaar met het degenereren van neuronen, maar hoe wordt er dan hierna geleerd? Dit gebeurt door het modificeren van de kracht van een synaps of door het maken van een synaps. Er is een leermoment als twee dingen tegelijk samen vallen. Dit betekent bijvoorbeeld iets voelen en iets zien. Hierdoor komt er controle tevoorschijn. Als een synaps actief is en het neuron wordt ongeveer tegelijk actief, dan zal er een actiepotentiaal zijn in de synaps. Er is dan co-activatie van synaps en neuron. Hierdoor wordt de synaps beloond. Co-activatie is dus de sleutel.

Er zijn twee soorten geheugen, namelijk het declaratief geheugen (het leren van feiten/dingen) en niet declaratief geheugen (motorisch geheugen in het cerebellum). Het cerebellum heeft een complex subcorticaal circuit. De oliva inferior vergelijkt wat het plan was en wat er daadwerkelijk gebeurd is. Het controleert of de intentie goed uitgevoerd is. Als dit niet het geval is, zal er een fout signaal omhoog gaan via de klimvezels.

De cerebellaire schors bestaat uit drie lagen. De diepste laag is de granulaire cellaag (de korrelselaag). Op de korrelcellen eindigen de mosvezels. Hierboven ligt de purkinje cellaag en daarboven ligt de moleculaire laag. De moleculaire laag wordt massief gevuld door axonen: de parallel vezels. Deze lopen allemaal van links naar rechts.

De mosvezels, uit de pons en het ruggenmerg, eindigen in de centrale cerebellaire kernen en de korrelcellen. Uit de korrelcellen komt een axon tevoorschijn. Deze axonen zijn de parallel vezels. Dit is de input vanuit de mosvezels.

Klimvezels uit de oliva inferior eindigen op centrale cerebellaire kernen en de purkinje cellen. De laag met purkinje cellen is de output van de cortex. De klimvezels hebben een heel uitgebreid contact met de purkinje cellen. Als een klimvezel afgaat, gaat de purkinje cel ook af. Vervolgens komt er uit de purkinje cellen output. Deze output loopt via de cerebellaire cortex, naar de thalamus, de nucleus ruber en de oliva inferior.

De purkinje cellen hebben een hele grote dendrietboom. Ze staan allemaal in het voorachterwaartse vlak. Daartussen lopen de parallel vezels. Elke korrelcel heeft een axon dat omhoog gaat naar de moleculaire laag. Door de vingers van de dendrietboom lopen ze van links naar rechts. De parallel vezels lopen door de dendrietboom van duizenden purkinje vezels. Er is maar heel weinig gelegenheid om te synapteren. Meestal maar één of twee synapsen op een purkinje vezel. Één purkinje cel dendrietboom heeft contact met tienduizenden parallel vezels. Ze lezen de activiteit van deze vezels en dan kan er een signaal komen naar de centrale cerebellaire kernen. De klimvezel heeft duizenden synapsen met de dendrietboom van één purkinje cel. Één parallel vezel heeft amper invloed op een purkinje cel, maar hij maakt wel contact met duizenden purkinje cellen.

Als de purkinje cel afgaat en de synaps van de parallelle vezel gaat af, dan wordt de synaps van de parallelle vezel gemodificeerd. De klimvezel gaf het foutsignaal en dat is wat er geleerd moet worden. De kracht van de synaps van de parallelle vezel gaat voor een uur afnemen en dit is: long-term depression (LTD).

Wat gebeurt er? Bij de activatie van een klimvezel is er altijd een actiepotentiaal in de purkinje cel en dan voornamelijk in de dendriet, want daar windt de klimvezel zich omheen. Er komt dan een grote excitatoire postsynaptische potentiaal doordat de natriumkanalen openen. Als het actiepotentiaal gegenereerd wordt, zal het membraan potentiaal veranderen. Hierdoor gaan de voltage gated calcium kanalen open, waarna er calcium naar binnen toe gaat. Als tegelijkertijd de parallel vezels geactiveerd worden (glutamatair), dan gaat er een AMPA kanaal open. Een AMPA is een ligand-gated natrium kanaal. Dit zorgt voor een metabotrope signaalketen en dit leidt tot proteïne kinase C activatie. Wat er hierna gebeurt, dat weet men nog niet.

Door de natrium verhoging, de calcium verhoging en de activatie van proteïne kinase C, is er een verandering van de AMPA kanalen. Het aantal AMPA kanalen neemt namelijk af, waardoor het volgende actiepotentiaal minder effect kan genereren. Dit gebeurt alleen als er tegelijkertijd activatie is van het proteïne kinase C en van het calcium. Co-activatie wordt waargenomen door het calcium. Als er calcium is, is er co-activatie. Dit is het leermoment.

Het declaratief geheugen wordt gegenereerd in de hippocampus. De hippocampus was een worstje cortex dat bestaat uit allocortex. Er zijn vezels van de entorhinale schors naar de gyrus dentatus en dit is het perforante pad. Vanaf daar gaan er vezels naar CA3 en dit zijn de mosvezels. Vanaf CA3 lopen er vezels naar het corpora mammilare. Collateraal gaan er vezels naar CA1: de schaffer collateralen. De verbindingen liggen allemaal in één vlak. Het lijkt op het cerebellum, doordat het goed georganiseerd.

Bij een tetanische stimulatie van de Schaffer collateralen, die allemaal op de dendrietboom zitten, gaat het neuron af. Hierdoor wordt long-term potentie (LTP) geïnduceerd. De synaps van het axon dat geactiveerd is, worden dan effectiever. De Schaffer collateralen zijn glutamatair. Er zijn twee receptoren: de AMPA receptoren en de NMDA receptoren. Beide receptoren zijn gevoelig voor glutamaat. Bij binding van glutamaat kan NMDA opengaan, maar ze worden geblokkeerd door magnesium. Alleen als er tegelijkertijd een voldoende grote potentiaal verandering is in het postsynaptische membraan, dan verdwijnt het magnesium. Het NMDA kanaal is een calcium kanaal. Bij calcium influx wordt het proteïne kinase C geactiveerd, waarna er calcium-calmoduline-afhankelijk PKII ontstaat. Hierna is er fosforylatie van de AMPA receptoren, waardoor de weerstand lager wordt en de effectiviteit groter. Dit leidt tot meer effect van de synapsen (LTP). Ook worden er meer AMPA receptoren gegenereerd en komen er nieuwe synapsen tevoorschijn.

Synapsen kunnen ook zwakker gemaakt worden, via hetzelfde systeem. Er is dan een stimulatie met een lage frequentie. Activatie van het NMDA kanaal is hier weer de trigger. Nu wordt er eerst gestimuleerd met een hoge frequentie en daarna met een lage frequentie. Er zijn dan geen echte pieken in de calcium concentratie, maar wel ‘kleine bergen’. In plaats van proteïne kinase wordt er proteïne fosfatase gegenereerd. De AMPA kanalen defosforyleren dan, waarna ze verdwijnen.