GNK1 Hersenen en Aansturen Collegeaantekeningen aanvullingen

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

HC 28 – Kinder- en jeugdpsychiatrie

Naarmate iemand hoger opgeleid is, denkt men betere en juistere fenomenen te zien, maar men beslist sneller, men oordeelt op basis van eerdere casussen en men maakt meer fouten. Dit noemt men een investigator bias. Dit laat duidelijk zien dat men goed moet blijven observeren.

Het gaat vaak om een samenspel tussen genen en de omgeving. Vroeger dacht men dat er alleen maar invloed was van de genen op de omgeving. Nu weet men dat er ook een belangrijke invloed is van de omgeving op de genen. Door de omgeving komen bepaalde genen bijvoorbeeld niet tot expressie of worden genen juist ‘aangezet’. Methylatie is het zetten van een methylgroep aan het DNA, waardoor een gen niet meer afgelezen kan worden.
Het is bijvoorbeeld bekend dat softdrugs een verhoogde kans geven op een psychose, maar dit is alleen zo bij mensen bij wie er een bepaalde kwetsbaarheid aanwezig is. Allochtonen hebben meer kans op een psychose, naarmate ze meer in de minderheid zijn.

Endofenotypen zijn aan een aandoening gerelateerde en meetbare, genetische bepaalde kenmerken. Het endofenotype heeft invloed op de genen en op de omgeving. De omgeving heeft weer invloed op het endofenotype. Het endofenotype leidt uiteindelijk tot het gedrag.

Het brein ontwikkelt zich van heel klein tot heel volumineus. Men wordt geboren met tussen de 15 en 33 miljard hersencellen. De eerste drie jaren van het leven vermenigvuldigen de takken (neuronen) zich. Daarna wordt het aantal connecties gereduceerd, op basis van leren. Hierbij is de omgeving heel sterk betrokken en het gaat deels spontaan. De goede connecties worden dan behouden. De invloed vanuit de omgeving kan gunstig en ongunstig zijn. Dit kan bijvoorbeeld resulteren in een verkleining van de hippocampus na psychotrauma. De prefrontale cortex is het deel van de cortex dat als laatste een piek heeft en zich dus als laatste ontwikkelt.

Een foetus gaat de stem van zijn moeder al herkennen tijdens de zwangerschap. Dit wordt een vertrouwde stem.

Spiegelneuronen zijn neuronen die zich spiegelen als men iets ziet. De motorische cortex wordt ook geactiveerd wanneer men beweging bij een ander waarneemt. Dit wordt veroorzaakt door de spiegelneuronen. Eerst werd gedacht dat de motorische cortex alleen actief was wanneer men zelf bewoog.

Baby’s leren al heel vroeg wat wangedrag is; wat wel en wat niet kan. Vanaf de baby-tijd kan worden ingeschat wat wel en niet goed is. Ze kunnen het onderscheid maken tussen goed en fout.

In de adolescentie is er een heel belangrijk iets dat een adolescent kwetsbaar maakt. In vergelijking met kinderen en volwassenen zijn ze namelijk veel beloningsgerichter, ze ontkennen het risico op de lange termijn en kijken vooral naar de korte termijn, ze zijn egocentrisch, ze overschatten het begrip en ze zijn impulsief. Er zijn veel risicofactoren voor geweld onder jongeren. Een aantal hiervan zijn een slechte ouder-kindrelatie, armoede en een gebroken gezinssituatie.

De omhulsels om de neuronen worden steeds steviger, waardoor de voortgeleiding van impulsen steeds beter gaat. Dit wordt veroorzaakt door maturatie.

Wat ook mis kan gaan, is het balans tussen de hersengebieden. De hippocampus heeft te maken met het korte termijn geheugen en de amygdala is voor de herkenning van emotie. De prefrontale cortex is een controle centrum. De basale hersengebieden ontstaan vroeg in de ontwikkeling en het is het centrum van emotie en van impulsen. Deze centra worden steeds meer overheerst door het controle centrum. Dit centrum wordt steeds groter, waardoor het zich steeds beter kan handhaven.

Adolescenten zijn impulsieve, sociaal beperkte leermachines, vanaf hun puberteit tot hun volwassenheid. Ze zijn heel makkelijk te beïnvloeden. Jongens hebben minder zelfkritiek en meiden hebben meer sociale onzekerheid.

De insula is overactief bij ongeveer vijftien jarige. De insula is het gebied van spanning. Hierdoor hebben vijftien jarigen veel spanning. Adolescenten zijn meer gericht op winnen en mogelijk winnen, door een overactiviteit van het emotie centrum. Volwassenen zijn gericht op het leren verliezen, door controle van het regulatiecentrum. Er is nog ontwikkeling tussen het 15^e en 20^e jaar.

HC 29 – Kinder- en jeugdpsychiatrie: cortisol & stress systeem.

Bij de puberteit is het stress systeem heel anders ingesteld. Rond stress en de rol van stress bij gedragsstoornissen zijn verschillende theorieën, namelijk over fearlessness en thrill seeking. Fearlessness is gevoelloosheid voor gevoelens van angst, waarbij de stress niet omhoog gaat. Thrill seeking betekent dat het stress systeem te laag afgesteld is, waardoor iemand spanning nodig heeft om zich goed te voelen.

Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar cortisol als factor van het stress systeem. Dit kan heel makkelijk onderzocht worden, namelijk door speeksel uit de mond. Stress kan ook gemeten worden aan de hand van hart activiteit.

Jongeren met gedragsstoornissen hebben een lagere ochtendpiek van cortisol. Cortisol vertoont een dagcurve. ’s Ochtends zal bij iedereen het cortisol pieken, want opstaan is ‘stressvol’. Hierna gaat het afvlakken. Bij de jongeren met gedragsstoornissen, zal deze afvlakking minder zijn. Jongeren met gedragsstoornissen reageren veel minder op stressvolle situaties: er is weinig cortisol verhoging en de hartslag stijgt ook niet. Wel was er sprake van een negatief affect. Dit bleek uit een test waarbij jongeren een presentatie moesten geven.

Tijdens een zwangerschap moeten de risicofactoren voor het kind verminderd worden door preventie. Onder andere stress en roken zijn belangrijke risicofactoren voor het kind. Ook moet er preventie zijn in de opvoeding, zodat kinderen geen gedragsstoornissen ontwikkelen. Heel veel mensen hebben kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van autisme. Niet iedereen ontwikkelt het, maar sommige mensen wel. Preventie is vaak tegenstrijdig, doordat iedereen iets anders vindt en andere informatie verspreidt.

Preventie houdt heel veel dingen in, zoals het belonen van goed gedrag, voorspelbaarheid, duidelijkheid en een modelfunctie. Dit gebeurt allemaal bij de opvoeding. Ook door hechting en opvang of onderwijs kan er preventie zijn van gedragsstoornissen. Preventie is erg individueel.

Gedragsproblemen horen bij opgroeiende kinderen. Het is in feite zo dat als een kind geen gedragsproblemen vertoont, dat het dan pas zorgelijk is. Tegelijk is dit een belangrijke risicofactor bij kwetsbare kinderen. Men moet niet afgaan op één factor, maar men moet heel veel verschillende risico’s inschatten. Bij de inschatting moet rekening gehouden worden met een aantal dingen, zoals de ontwikkelingsfase, de duur en aard van het gedrag en de samenhang met andere risicofactoren.

Bij gedragsproblemen is er zorg nodig als het functioneren dermate belemmerd wordt dat het de toekomst van een kind blokkeert.

Kinderen vertonen vaak agressiviteit, maar dit hoeft niets ergs te betekenen. Bij een kind van tussen de 12 en de 18 maanden zal 50% van alle interacties agressief of instrumenteel zijn. Tussen de 2 en 3 jaar is de meest agressieve periode in het leven. Een kind van 6 tot 7 jaar zal vergeldingsagressie tonen. Hierna zal er een geleidelijke afname zijn in agressie. Uiteindelijk blijft ongeveer 5% van alle jongens agressief en nog minder meisjes blijven agressief.

Voor een psychiator/psycholoog is het noodzakelijk om het ‘normale’ te kennen. Hierbij is het cruciaal wat de duur is van het gedrag, maar vaak zijn tijdelijke problemen even ernstig als chronische problemen. Men moet dus niet problematiseren. Zelfs niet bij bizar gedrag.

Een gesprek moet neutraal zijn: gedrag moet besproken worden en niet de persoon. Ook moeten de emoties beheerst blijven, dus men moet rustig blijven. Verder moet er gepaste zelfverzekerdheid zijn en moet er gebalanceerd worden tussen nabijheid tegen afstand. Het gesprek moet voorspelbaar zijn, dus het doel, het verloop en de stappen moeten genoemd zijn. Ten slotte moet de positie van de gespreksvoerder genoemd zijn en men moet open en eerlijk zijn.

HC 30 – Het limbische systeem

Het limbisch systeem is een van de vaagste systemen van het brein. Paul Broca is de eerste die het limbisch systeem besproken heeft. Hij zei dat de allocortex bestaat uit drie lagen. Het limbisch systeem noemde hij toen de limbische rand/lob, een rand die te zien was na het snijden van de hersenen. Deze limbus rand bestaat uit het septale gebied, de gyrus cinguli, de gyrus parahippocampalis en de hippocampus. Er zijn twee soorten cortex, namelijk de neocortex en de allocortex. De neocortex ontvangt zijn afferenten voornamelijk uit de thalamus. De allocortex ontvangt zijn afferenten uit andere subcorticale nuclei, zoals de amygdala. Men dacht dat de neocortex zich bezighield met bewuste gedachten en dat de allocortex zich bezighield met emotie, motivatie en affectief gedrag. Nu weet men dat dit niet helemaal los van elkaar gezien kan worden.

Het limbisch systeem zit vast aan de prefrontale cortex. Eerst was het limbisch systeem een beschrijving van iets wat rondom een snijrand zat, een limbische lob. Dit was een morfologische beschrijving. Paul Broca had hier nog geen functionele gedachtes bij, maar Papez breidde dit uit. Hij had de mogelijkheid om verbindingen te onderzoeken en hij ontdekte dat er een link was van de hippocampus naar de hypothalamus (fornix), van de hypothalamus naar de thalamus, van de thalamus naar de cortex cinguli en van de cortex cinguli naar de hippocampus: het Papez circuit. Papez verbond het limbisch systeem met emoties en hij zei dat men via de hypothalamus emoties uitdrukt, zoals hartslag en kippenvel. De hypothalamus is dus voor emotionele expressie. Ook is de hypothalamus heel belangrijk bij de homeostase en het zorgt voor coördinatie van viscerale en motorische responses. Het is dus de output van het limbisch systeem. De gyrus cinguli is de plaats waar men emoties gewaar wordt/de emotionele ervaring. Bovenop dit alles zit de neocortex. Daar vindt de kleuring van onze emoties plaats, aan de hand van onze belevenissen.

MacLean voegt hier weer een aantal dingen aan toe. Hij voegt de nucleus accumbens toe. Dit is een onderdeel van de basale ganglia en het is het centrum van ons beloningsgedrag. Alles wat er aan verslaving kan zijn, loopt via de nucleus accumbens. Verder voegt hij de orbitofrontale cortex toe en de amygdala. Hij zegt dat het brein is opgebouwd uit drie lagen. De binnenste laag is de oudste laag en deze laag bevat de reflexmatige regelingen. Hieromheen zit een limbische schil/limbisch systeem, met daarin alle emoties. Aan de buitenkant zit de neocortex, waarin het bewustzijn (ratio) ligt. Hij creëert dus een scheiding tussen emoties en ratio. Deze twee dingen zijn echter niet van elkaar te scheiden.

In de tijd van MacLean wist men niet wat emoties waren. Er waren op dat moment twee gedachten over emoties. James-Lange zei dat emoties de ervaring waren van fysiologische veranderingen in het lichaam. Oftewel: als iemand ervaart dat het hart sneller klopt, dat hij transpireert en dat er zenuwen worden ervaren, dan is er emotie. Cannon-Bard vond het tegenovergestelde. Hij zei dat wanneer iemand emoties voelt, dan gaan de hersenen dit uitdrukken in een verhoging van de hartslag, transpireren en zenuwen. Hij zei ook dat emoties onafhankelijk van deze fysiologische veranderingen ervaren kunnen worden.

Nu spreekt men van het limbohypothalame complex. Hierin zitten onder andere de hypothalamus, de amygdala, de hippocampus, de thalamus, de gyrus parahippocampalis, de gyrus cinguli en de hypofyse. De verbindingen zijn allemaal bilateraal. Het limbohypothalame systeem heeft te maken met emotie, maar ook met het aanmaken van geheugen, voedingsgedrag (hypothalamus), motivatie en affectief gedrag.

Klüver-Bucy deden proeven op apen. Ze haalden bilateraal de temporele lobben weg. De apen die deze ingreep overleefden, vertoonden een typisch beeld. Ze konden slecht dingen herkennen, want de analyse van de inhoud van wat men ziet gaat via de ventrale stroom naar de temporele lob, ze zijn compulsief (extreem nieuwsgierig), ze hebben geen emotionele response en ze zijn extreem seksueel opgewonden. Er is dus gestoord emotioneel gedrag en dit syndroom heet het Klüver-Bucy syndroom. Dit ondersteunt de rol van het Papez circuit bij emotioneel gedrag. Dit wilde men ook aantonen bij mensen. Bij een persoon met epilepsie zijn toen de mediale bilaterale temporele lobben weggehaald. Hierbij zag men ook het Klüver-Bucy syndroom. De persoon toonde geen angst of agressie meer, er was hyperoraliteit, hyperseksualiteit, visuele agnosie (de persoon kon geen emotie meer herkennen bij anderen), hyperphagie (te veel eten) en hypermetamorfosis (de impuls om op alles te reageren wat wordt gezien).

Ook een persoon met een bitemporele amygdala laesie vertoonde het Klüver-Bucy syndroom. Dit bewijst dat de amygdala iets met emoties te maken heeft. De amygdala is een heel groot kerncomplex en het bestaat dus uit een heleboel kernen. Het bestaat uit corticomediale nuclei (olfactoire input), basolaterale nuclei (input vanuit de gyrus cinguli en sensorische input) en de nucleus centralis (basolaterale input en viscerale input vanuit de hersenstam). De amygdala heeft twee output pathways, die gaan naar de hypothalamus, de septale kernen en de nucleus accumbens. Het loopt dus snel naar de prefrontale cortex.

Er werd onderzoek gedaan naar geconditioneerde angst bij konijnen. Geluid A werd laten horen aan het konijn, waarna het konijn een schop kreeg. Dit heeft men een aantal maal herhaald, waarna het konijn al een stress response gaf bij het horen van geluid A. Tegelijkertijd werd geluid B laten horen, waarbij er geen schop werd gegeven. Bij het horen van geluid B vertoonde het konijn dus geen stress response. Vervolgens werd bilateraal de amygdala weggehaald. Dit leidde ertoe dat de stress response bij geluid A verdween. Dit bewijst dat geconditioneerde angst loopt via de amygdala. De amygdala heeft output naar de hypothalamus en de hypothalamus zorgt voor de expressie van angst, via het autonoom zenuwstelsel en het bijniermerg. De amygdala spreekt ook met de cerebrale cortex voor de ervaring van angst. De amygdala spreekt ook de diffuse modulatoire systemen aan, wat leidt tot een verhoogde activiteit van het centraal zenuwstelsel.

Heel dicht bij deze geconditioneerde angst, ligt agressie. Bij weghalen van de amygdala wordt er geen angst én geen agressie meer getoond. Agressie wordt gegenereerd in de amygdala en er kan nog heel veel mee gedaan worden. Er zijn twee soorten agressie, namelijk predatoire agressie en affectieve agressie. Predatoire agressie is de agressie die een roofdier vertoont en het is geen functie van het autonoom zenuwstelsel. Het komt uit een ander deel van de hypothalamus, want de hypothalamus zorgt ervoor dat de puls van agressie vanuit de amygdala wordt gemodificeerd in één van de vormen van agressie. Affectieve agressie is de fight, flight, fright agressie en deze loop wel via het autonoom zenuwstelsel. Agressie kan dus kwijtgeraakt worden door de amygdala weg te halen, maar het kleuren van agressie gaat via de hypothalamus. De amygdala zorgt voor de link tussen stimuli en hun emotionele waarde.

De hypothalamus bestaat uit twee delen: een mediaal en een lateraal gedeelte. Het laterale gedeelte is heel vaag. Het zit aan de buitenkant en het is een grote schil die vol zit met neuronen, die geen structuur hebben. Normaal liggen de neuronen in klontjes, maar dat is hier niet het geval. Het mediale gedeelte is heel netjes georganiseerd en de kernen zijn keurig te onderscheiden. De affectieve agressie verloopt via het mediale gedeelte en de predatoire agressie via het laterale gedeelte. Het mediale gedeelte is de basis van het autonoom zenuwstelsel en het spreekt met het periaqueductale grijs. Het laterale gedeelte spreekt met het ventrale tegmentale gebied. Kabelgoten zijn vezelbundels die over de gehele lengte van de hersenstam en het diencephalon lopen. Deze kabelgoten zijn ook aanwezig in het brein.

De commissura posterior is de grens tussen het diencephalon en het mesencephalon. Tussen het corpora mammillare en de thalamus ligt een gebiedje, waarin de dopaminerge neuronen van de hersenstam liggen. Dit is het ventrale tegmentale gebied. Dit is een heel vaag gebied en het is niet te omgrenzen, maar alle neuronen daar zijn dopaminerg. Als er veel dopamine wordt aangemaakt, dan zal iemand zich lekker en beloond voelen door de nucleus accumbens. Als er langere tijd veel dopamine is, dan zal de nucleus accumbens ongevoelig worden voor dopamine. Er is dan steeds meer dopamine nodig om je lekker te voelen: een verslaving. Het periaqueductale grijs ligt rondom het aquaduct en daar komt verdedigingsgedrag vandaan.

Een belangrijke output bron van de amygdala is naar de corpora mammillare in de hypothalamus. Ze gaan zelf doorverbinden naar nucleus anterior van de thalamus. Andere output van de amygdala gaat naar de mediale thalame kernen. De anteriore en mediale thalame kernen zijn verbonden met de cortex. Vanuit de nucleus anterior gaan er banen naar de gyrus cinguli. De mediale kern stroomt de limbische output de prefrontale cortex in. De prefrontale cortex beslist tussen goed/kwaad, sociaal aanvaardbaar/niet aanvaardbaar en daar worden emoties gekleurd. De prefrontale cortex staat in verbinding met de posteriore pariëtale schors: een multisensorische schors. Deze schors geeft door wat er om ons heen gebeurt.

De amygdala krijgt ook input vanuit de substantia nigra, de raphe kernen, de locus coeruleus etc. De diffuse modulatoire systemen zijn dus intiem verbonden met het limbisch systeem. Dit zijn systemen die belangrijk zijn bij het modificeren van de toestand van het brein. Er is output vanuit de amygdala naar gebieden waar gedrag gegenereerd wordt.

HC 31 – Wat is depressie?

Psychopathologie is hetzelfde als psychiatrische ziekteleer en dit is een verstoorde aansturing van denken, voelen en handelen. Psychiatrie is een medisch specialisme dat zich bezighoudt met de diagnostiek en de behandeling van psychiatrische ziekten. Psychiatrie is dus een medisch specialisme, waar ‘gewoon’ sprake is van het medisch model (anamnese, onderzoek, diagnose, prognose en behandeling).

Heel vaak worden psychiatrie en psychologie door elkaar gehaald. Psychiatrie is veel meer gebaseerd op de natuurwetenschappen en het is een tak van de geneeskunde. Psychologie komt veel meer uit de hoek van de sociale wetenschappen. Een psychiater is een medisch specialist en hij werkt vaak in het ziekenhuis. Psychiaters mogen medicatie uitschrijven, wat psychologen niet mogen. Er is overlap tussen psychologie en psychiatrie, namelijk op het gebied van de gezondheidspsychologie, de klinische psychologie en de psychotherapie.

Psychiatrische ziekten zijn een mengeling van een aantal groepen, namelijk de klassieke hersenaandoeningen en de multifactoriële aandoeningen. Onder klassieke hersenaandoeningen vallen bijvoorbeeld dementie, encephalopathieën, hersenletsel, neurologische ziekten en delirium (een verwardheidstoestand). Onder multifactoriële aandoeningen vallen psychosen, bipolaire stoornis, depressie, angststoornissen en eetstoornissen. Een aparte groep zijn de psychoactieve middelen, een gebied dat allerlei aftakkingen heeft naar de verschillende ziektes. Hier gaat het om intoxicatie, misbruik en verslaving.

Psychiatrische stoornissen komen heel vaak voor. Een kwart van de bevolking krijgt binnen een jaar te maken met een psychiatrische stoornis. Bijna een helft van de bevolking krijgt eens in zijn leven te maken met een psychiatrische stoornis. Elke medische specialist krijgt in feite te maken met psychische klachten.

Het aantal DALY's is het aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door ziekten. In de berekening van DALY's worden vier belangrijke aspecten van ziekten meegenomen, namelijk het aantal mensen dat aan de ziekte lijdt, de ernst van de ziekte, de sterfte eraan en de leeftijd waarop de sterfte optreedt. In de top tien van ziekten met de grootste ziektelast in Nederland staat angststoornissen op 2, depressie/dysthymie op 4, afhankelijkheid van alcohol op 8 en dementie op 10. Dit laat zien dat psychiatrische stoornissen een groot aandeel hebben in het aantal DALY’s.

Psychiatrisch onderzoek

Hoe wordt een psychiatrische diagnose gesteld? Er wordt begonnen met de anamnese. Er zijn geen goede labtesten die gedaan kunnen worden. Het onderzoek wordt op een andere manier gedaan, namelijk door het psychiatrisch onderzoek. Hierbij worden een aantal elementen van de presentatie/het contact afgelopen. Dit wordt gedaan in het gesprek met de patiënt en met behulp van observatie. Er wordt gekeken naar vijf denken, namelijk: eerste indrukken, cognitieve functies (kennen), affectieve functies (voelen), conatieve functies (gedrag) en persoonlijkheid.

Bij de eerste indrukken wordt gelet op een aantal factoren, namelijk het uiterlijk, het contact en de houding (bijv. gelaatsuitdrukking), de klachtenpresentatie en de gevoelens/reacties bij de onderzoeker.

Bij de cognitieve functie wordt gelet op het bewustzijn, de waarneming, het denken, het geheugen en de intellectuele functies. Bewustzijn kent een eerste en een derde persoon perspectief. Dit gaat om het bewust zijn van jezelf en het bewust zijn van de ander. Het bewustzijn kan verhoogd of verlaagd zijn. Hierbij wordt ook gekeken naar de aandacht en de oriëntatie. De psychiater onderzoekt of de aandacht te trekken valt en of deze behouden blijft. Bij oriëntatie gaat het om tijd, plaats en persoon.

Bij de waarneming gaat het om de zintuigen, dus om horen, zien, ruiken, proeven en tast. Hierbij kan gedacht worden aan temperatuur en evenwicht. Ook wordt er beoordeeld of er illusionaire vervalsing is of hallucinaties. Hallucinaties kunnen visueel, akoestisch, olfactorisch, gustatoir of tactiel zijn.

Bij denken wordt gekeken naar de vorm en de inhoud. De vorm gaat erom of het versneld (tachyfreen) of vertraagd (bradyfreen) is en of het wijdlopig, verzandend of incoherent is. Bij de inhoud wordt gelet op waandenkbeelden.

Bij de affectieve functies wordt gekeken naar de stemming en het affect. De stemming kan neutraal, vrolijk of somber zijn. Het affect schommelt hier omheen. Het is een wisseling van emoties rond een golfpatroon. Bij een depressie is er sprake van een manisch toestandsbeeld.

De conatieve functies worden beoordeeld op gedragsintenties, motriek/mimiek/gestiek en gedrag/handelen. Er wordt hier gelet op hoe de psychomotoriek is.

De oorzaken van psychopathologie

De oorzaken van psychopathologie zijn biopsychosociaal. Er zijn neurobiologische elementen, psychologische elementen en sociale elementen:

• Neurobiologische elementen: lichamelijke ziekte en genetische/verworven kwetsbaarheid. Bij een lichamelijk ziekte kan men als een gevolg psychiatrische symptomen krijgen.

• Psychologische elementen: ontwikkelingsgeschiedenis, psychodynamisch model en het leer-/gedragstheoretische model.

• Sociale elementen: ingrijpende gebeurtenissen (life-events). Life-events kunnen positief en negatief zijn, zoals kinderen krijgen en scheiden.

Bij de structuurdiagnose wordt gekeken wat de persoon/patiënt kwetsbaar heeft gemaakt (predisponerend). Verder wordt er gekeken wat er luxerend (uitlokkend) is en wat er onderhoudend is.

Depressie

Iemand heeft een depressieve stoornis of major depression wanneer hij/zij gedurende ten minste twee weken een of twee van de volgende kernsymptomen heeft:

1. Een zeer neerslachtige stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag.

2. Een ernstig verlies van interesse in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag.

Daarnaast moet er sprake zijn van drie of vier symptomen uit de volgende lijst:

• Slaapproblemen

• Vermoeidheid en verlies van energie

• Eetproblemen en gewichtsveranderingen

• Geagiteerdheid en rusteloosheid of geremdheid

• Gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuld

• Concentratieproblemen, vertraagd denken en besluiteloosheid

• Terugkerende gedachten aan dood of zelfdoding.

Wanneer iemand 5 symptomen heeft, dan is er een lichte depressie. Bij 6 of 7 symptomen is er een matige depressie. Bij 8 of 9 symptomen is er een ernstige depressie. Als de depressie langer dan twee jaar aanhoudt, dan is het een chronische depressie.

Depressie heeft een hoge prevelantie. 11% van de mannen en 20% van de vrouwen krijgt een depressie in zijn/haar leven. Verder heeft 50-80% van de patiënten kans een recidief. Depressie verhoogt de kans op voortijdig overlijden, namelijk door suïcide of door andere lichamelijke klachten. De kwaliteit van leven vermindert sterk en een depressie is zeer belastend voor de familie. Er zijn hoge maatschappelijke kosten aan patiënten met een depressie. Dit komt door medische kosten en door productieverliezen.

Er zijn een aantal subtypes binnen de depressie, namelijk:

• Vitale of melancholische depressie. Hierbij is er sprake van verminderd slapen, verminderde eetlust en gewicht- en dagschommelingen.

• Psychotische depressie. Dit is een ernstige vorm van depressie en er is sprake van wanneer er wanen of hallucinaties zijn.

• Atypische depressie. Dit is bijvoorbeeld seizoensgebonden depressie. Bij een dergelijk depressie wil de patiënt juist meer slapen en eten, waardoor er gewichtstoename is. Ook heeft de patiënt last van een stemming die sterk reageert op gebeurtenissen.

• Post partum of postnatale depressie (vrouwen). Hiervan is sprake als een vrouw een depressie krijgt, binnen vier maanden na de geboorte van haar kind.

Behandeling

Bij een lichte depressie ziet de behandeling er als volgt uit:

1. Psycho-educatie, plannen van activiteiten en begeleide zelfhulp en:

2. Probleem oplossende therapie met lichamelijke activiteit.
   Hierna:

3. Herbeoordelen met ten minste twee klachtgerichte controles na 4 en 8 weken.
   Na 3 maanden:

4. Antidepressiva door huisarts.

5. Verwijzing naar psycholoog of psychiater.

Bij een matige/ernstige depressie ziet de behandeling er als volgt uit:

1. Keuze tussen psychotherapie of medicamenteuze therapie.

2. Bij suïcidaliteit is er intensievere begeleiding en verwijzing nodig.

3. Bij de keuze voor psychotherapie wordt er cognitieve gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijke therapie toegepast.

4. Bij de keuze voor medicamenteuze therapie worden SSRI, SNRI of TCA toegediend.

Beloop

Ongeveer 50% van de patiënten herstelt, eventueel met behandeling, binnen drie maanden. Slechts bij 20% van de patiënten gaat de depressie over in een chronische depressie. In de eerste lijn is de prognose gunstig. Het is echter zo dat de therapietrouw slecht is, maar dit is niet alleen zo bij psychiatrische ziektes. 50% van de patiënten stopt binnen minder dan drie maanden met het slikken van de antidepressiva.

Hoe actiever een gebied in de hersenen is, hoe meer zuurstof hierheen gaat. Dit gegeven wordt gebruikt bij het maken van fMRI’s. Hierbij wordt geen radioactieve straling gebruikt.

Werkgroep thema 8 – Depressie

De scheidingslijn tussen psychiatrie en neurologie ligt bij het wel of geen afwijking kunnen vinden aan de anatomie van de hersenen. Bij psychiatrie wordt veel gekeken hoe het leven van de patiënt invloed heeft op zijn/haar ziekte.

Bij psychiatrisch onderzoek wordt alleen oriënterend neurologisch onderzoek gedaan als daar indicaties voor zijn. Dus als er aanwijzingen zijn dat er iets organisch is dat de depressie kan veroorzaken, dan wordt het gedaan. Labonderzoek wordt niet standaard gedaan bij psychiatrisch onderzoek. Een hypothyreoidie kan een depressie veroorzaken en dit kan ontdekt worden met behulp van een labonderzoek. Als de hypothyreoidie niet ontdekt wordt en de depressie wordt behandeld, dan zal de behandeling niet werken.

Hoe een patiënt zijn klachten neerlegt, maakt heel veel uit voor het arts-patiëntgesprek. Soms kan het handig zijn om een heteroanamnese af te nemen, waarbij er naast de patiënt nog een persoon aanwezig is. Het gaat vaak om ziektebesef (beseffen dat iemand ziek is) en ziekte-inzicht (de ziekte snappen).

Een psychiater mag wel medicatie voorschrijven en een psycholoog niet. Als psychiater ben je namelijk een echte arts. Psychologen kijken veel minder naar de medische invalshoek.

Symptomen die bij de psychiatrie voorkomen, kunnen ook voorkomen bij volledig gezonde mensen. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om onrustig zijn, geen concentratie hebben en slaap problemen. Bij depressieve stoornissen treden specifieke symptomen op, zoals zelfmoord neigingen, verminderde concentratie & aandacht en gevoelens van schuld. Het hebben van wanen is een denkstoornis en het hebben van hallucinaties een waarnemingsstoornis.

Als iets te moeilijk of te zwaar is om te dragen (een trauma, zoals tijdens mishandeling), dan kan men zich dissociëren van zichzelf. Dit is depersonalisatie. Mensen zeggen dan vaak dat het voelt alsof ze er zelf niet bij waren, maar alle herinneringen zijn er wel.

In de prefrontale cortex is het beloningssysteem gelegen. Bij het hebben van een leuke ervaring maken de hersenen endorfine aan. Als het genetisch bepaald is dat men hier minder gelukkig van wordt, dan is er meer aanleg om depressie te krijgen. In de prefrontale cortex zit het executief functioneren. Een aandoening waarbij cognitief functioneren, executief functioneren en het gedrag gestoord is, is dementie. De eerste presentatie van iemand die dement wordt, is bijvoorbeeld dat iemand niet meer weet hoe hij/zij koffie moet zetten. Het cognitief functioneren, executief functioneren en het gedrag liggen in de prefrontale cortex.

Bij depressie kunnen er ook motorische stoornissen zijn, zoals motorische geremdheid of motorische agitatie. Mensen met dementie kunnen vaak symptomen hebben van een depressie, doordat het in hetzelfde hersengebied gelegen is. De ziekte van Parkinson heeft een grote overlap met depressie, doordat het ook in hetzelfde hersengebied zit. Andersom gaat een depressie wel eens vooraf aan de ziekte van Parkinson.

Dip of depressie? Men kan wel zelf uit een depressie komen, maar dit gaat heel moeilijk. Met hulp gaat dit makkelijker. Als er niks wordt gedaan aan een depressie, dan kan de depressie beter worden (het natuurlijk beloop), erger worden (evt. komen er psychotische kenmerken bij) of hetzelfde blijven. Als iemand met een depressie een groep mensen/vrienden/familie om zich heen heeft, dan is het makkelijker om uit de depressie te komen.

Depressie komt redelijk vaak voor onder studenten en deze aantallen worden vaak onderschat. De leeftijd waarin depressies het vaakst ontstaan, is tussen de 15 en 35 jaar. In die periode zijn er heel veel veranderingen (studeren, uit huis gaan etc.) en grote gebeurtenissen (life time events). Deze life time events geven een verhoogd risico op het krijgen van een depressie. Een voorbeeld van een life time event is een verhuizing.

Anhedonie is het niet meer kunnen genieten van dingen waarvan men eerst wel kon genieten. Dit is een symptoom dat voorkomt bij een depressie. Het kan ook zijn dat men zich altijd minder gelukkig voelt en dat men altijd wat aan de negatieve kant zit, dit heet dysthymie. Hierbij kan een dysthyme stoornis optreden, waarbij patiënten minder plezier ervaren aan het leven. Deze mensen lopen een hoger risico op een depressie.

De DSM-IV is de 'bijbel van de psychiatrie'. In dit boek staan alle diagnoses die gesteld kunnen worden in de psychiatrie. Het is echter geen sluitend boek, want men kan ook een depressie hebben zonder de symptomen te vertonen die in dit boek staan bij de diagnose depressie.

Bij het psychiatrisch onderzoek wordt er ook gekeken naar het denken. Als het denken versneld is, heet dit tachyfreen. Dit komt voornamelijk voor bij een manie. Als het denken vertraagd is, dan heet dit bradyfreen. Bij het onderwerp 'denken' wordt het ook opgeschreven als er sprake is van waan.

Wat zijn de verschillen tussen een depressie op volwassen leeftijd en op oudere leeftijd? Bij mensen op oudere leeftijd wordt een depressie vaak veroorzaakt door somatische klachten. De presentatie is anders, want volwassenen hebben vaak geen plezier meer in dingen en ouderen zijn vaak veel prikkelbaarder.

Bij het psychiatrisch onderzoek is het ook belangrijk om te vermelden wat een patiënt bij de arts oproept. Dit kan uiteenlopen van medelijden tot irritatie. Een patiënt kan zijn klachten bijvoorbeeld heel theatraal brengen.

Affect is hoe iemand zich nu voelt en stemming is hoe iemand zich over een langere tijd voelt; dit is de grondtoon. Het kan vergeleken worden met het weer en het klimaat. In een woestijn is het klimaat heel droog (stemming), maar het kan op één dag ook regenen: het weer (affect).

Bij therapieresistente depressie kan er als laatste stap ECT geprobeerd worden. Dit wordt gedaan als psychotherapie en medicatie niet werkt.

Bij een depressie moet er altijd gevraagd worden naar suïcidaliteit. Als er een depressie optreedt binnen 4 weken na een bevalling, dan is de depressie per definitie post partum. Bij een post partum depressie moet goed opgelet worden of er wel of geen psychotische kenmerken zijn, zoals wanen en hallucinaties. Dit is namelijk een ernstigere vorm van depressies.