Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

College 1: Inleiding in de Seksuologie en historisch overzicht

Seksuologie is de interdisciplinaire studie van seksualiteit. Maar wat is nu precies seksualiteit? Volgens de World Health Organization (WHO): ‘ Sexuality is a central aspect of human being throughout life and encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction’.
Seksualiteit heeft te maken met verschillende aspecten zoals: gedrag, gevoelens, cognities, relaties, geslachtsidentiteit, seksuele voorkeur, seksueel misbruik, seksuele problemen, afwijkende voorkeuren en voortplanting.

Seks kan:

• een relationele betekenis hebben (intimiteit),

• een recreationele betekenis hebben (genot, stress- en pijnvermindering, ontspanning)

• en seks kan een procreationele betekenis hebben (voor de voortplanting).

Seksuologie is de wetenschappelijke interdisciplinaire studie van seksualiteit.

Seksualiteit is erg tijds- en cultuur gebonden. De normen en waarden van de samenleving zijn erg belangrijk, deze bepalen hoe men aankijkt tegen seksueel gedrag en verlangens, maar ook tegen problemen. Een goed voorbeeld hiervan is de ontwikkeling van de normen en waarden ten opzichte van homoseksualiteit. De DSM-III zag dit nog als een stoornis, terwijl het in de DSM-IV niet meer wordt opgenomen. Seksualiteit kent echter ook een aantal objectieve aspecten.Tissot schreef een boek over masturbatie. Dit was een voorbeeld van hoe de kijk op seks veranderden.

Freud maakte als eerste de overgang naar de wetenschappelijke bestudering van seksualiteit in termen van gezond en ongezond gedrag. Hij was de uitvinder van het libido. Dit is een gevoel van binnenuit van verlangen naar seksualiteit. Freud ontwikkelde de drifttheorie. In deze theorie stond het seksuele verlangen als een biologische drift centraal. Deze drift wordt gevoed vanuit een seksueel instinct. Men wordt geacht deze drift te beheersen door middel van sublimeren. Onder sublimeren wordt verstaan dat de energie die bij deze drift vrijkomt wordt omgezet in goede daden. Vrouwen hebben minder seksueel instinct dan mannen. Vrouwen die veel zin in seks hadden waren niet gezond. Volgens Freud moeten mannen dus meer moeite doen om hun levensenergie te sublimeren. Een instinct komt voort uit stimulatie van bronnen in het lichaam, is een constante kracht en kan niet vermeden worden door bijvoorbeeld te vluchten.

Volgens het driftmodel van Freud ontstaat seks omdat iemand daar zin in heeft. Eerst is er de zin, daarna wordt dit een drang en ten slotte wordt iemand seksueel actief. Het was een erg preutse tijd. Tegenwoordig wordt er heel anders gedacht over het ontstaan van seks. Men denkt tegenwoordig dat men door het hebben van seks, zin krijgt erin.

Freud onderscheidde drie fasen in de seksuele ontwikkeling. Tussen het tweede en vijfde levensjaar is er sprake van de pregenitale fase. Hieronder vallen orale, anale, sadistische en de fallische fase. Tijdens deze fasen zijn kinderen erg gericht op de geslachtsdelen. Ook treedt bij meisjes het Oedipoes complex op. Tussen het zesde en het twaalfde levensjaar is er sprake van de latentiefase. Het lijkt of kinderen tijdens deze fase niet veel bezig zijn met seksualiteit. Een andere gedachte is dat kinderen wel degelijk met seksualiteit bezig zijn, maar dat hen op deze leeftijd wordt geleerd dat het op sommige momenten en plaatsen niet gepast is. Vanaf het twaalfde levensjaar is er sprake van de genitale fase.

Volgens Freud verplaatst het seksueel genot van vrouwen van de clitoris naar de vagina. Een gezonde vrouw zou een vaginaal orgasme moeten kunnen ervaren. Als een vrouw niet klaar kan komen door gemeenschap, is dit volgens Freud een teken van fixatie en intra psychische problemen. Marie Bonaparte was een analysant van Freud en kon niet vaginaal klaarkomen. Zij deed onderzoek naar de afstand tussen de clitoris en de urethra (plasbuis). Volgens Bonaparte had deze afstand te maken met het wel of niet klaar kunnen komen van een vrouw. Hoe groter de afstand, hoe groter de kans was dat een vrouw niet klaar kon komen door geslachtsgemeenschap (coïtus). Zij vond variaties tussen de 1,25 en 3,5 cm. Na dit onderzoek kwam dokter Haldan met een clitoris verplaatsing. Er werden vijf vrouwen geopereerd. Hiervan is 1 vrouw niet verder gevolgd en is er bij 2 vrouwen geen effect gevonden. De twee andere vrouwen hebben meer prikkeling ervaren, maar er was geen informatie over een eventueel orgasme.

In het begin van de jaren 1900 waren er vooral Duitse psychiaters die zich bezig hielden met seksuologie. Kraft-Ebing hield zich bezig met de classificatie van perversies. Perversies zijn afwijkende voorkeuren of seksuele afwijkingen, zoals mensen die opgewonden raken door het eten van ledematen. Bloch vond dat de methoden en inzichten van de seksuele wetenschap moeten aansluiten op cultuur- en natuurwetenschappelijke inzichten. Hirschfield hield zich bezig met het samenvoegen van onderzoeken, preventie en hulpverlening. Hij richtte het Institut Fur Sexualwissenshaft op, dat in de oorlog door de nazi’s werd vernietigd. Hirschfield was een voorvechter van homoseksualiteit en van mensen die twijfelden aan hun werkelijke geslacht.

Thema's in de eerste 30 jaar van de 20e eeuw waren:

• Noodzaak van wetenschappelijk onderzoek

• Een casuïstische klinische methodologie

• Geloof in een universeel seksueel instinct

• Afwijkingen zijn het resultaat van een ziekte en dienen behandeld te worden door een medicus

Kinsey had na WOII een leidende rol in de seksuologie voor de VS. Hij richtte in 1947 het ‘institute for sex research’ op. Kinsey kwam uit een gezin met een seksueel gefrustreerde vader en ondervond zelf ook seksuele problemen met zijn vrouw.Hij was erg gemotiveerd om deze problemen op te lossen. Volgens Kinsey was iedereen anders en bestond er niet zoiets als ‘normaal’. Met behulp van 11.000 gestructureerde vragenlijsten schreef hij het boek ‘sexual behavior in the human male’. Later volgde ook een vrouwen versie van het boek. Echter, deze veroorzaakte veel opschudding in het conservatieve Amerika en de subsidie werd ingetrokken. Hoewel het onderzoek niet volledig betrouwbaar was, is het wel een grote bijdrage voor de wetenschap geweest. Kinsey wilde een cursus geven aan studenten om hen te informeren en voor te lichten. In het preutse Amerika was het echter alleen voor gehuwden toegestaan om deze cursus te volgen. Daar was Kinsey het niet mee eens. Als men een onderzoek indienden probeerde men zoveel mogelijk het woord seks buiten beschouwing te laten zodat er meer kans op subsidie was.

Money deed in de jaren 50 studie naar de ontwikkeling van genderidentiteit. Hij richtte zich met name op inter-sekse kinderen. Bij inter-sekse kinderen is het geslacht op het eerste gezicht moeilijk te bepalen. Soms is er chromosoom onderzoek nodig om het geslacht van het kind te ontdekken. Ook kan de tijd uitwijzen of het kind zich als jongen of meisje ontwikkelt. Volgens John Money werd een kind ‘neutraal geboren en bepaald de opvoeding de identiteit’. Toen er bij een jongenstweeling iets mis ging bij de besnijding en de penis verbrand werd, is dit jongetje getransformeerd tot een meisje. Het jongetje werd als een meisje opgevoed en het meisje leek normaal te functioneren: dit was het ultieme nurture bewijs in het nature-nurture debat. Echt bleek later dat het meisje jaren ongelukkig was geweest. Toen zij te weten kwam dat ze eigenlijk een jongen was, heeft zij zich laten transformeren tot een jongen. Het ultieme nurture bewijs bleek dus een grote fout te zijn.

Masters & Johnson deden in de jaren 60 en 70 als eerste psycho-fysiologisch laboratorium onderzoek. Zij vroegen zich af wat er lichamelijk en op psychologisch gebied gebeurde wanneer mensen seksueel opgewonden raakten. Masters en Johnson maakten gebruik van allerlei apparatuur zoals camera’s. Zij vroegen proefpersonen in het laboratorium te komen vrijen zodat zij hun onderzoek goed konden uitvoeren. Masters en Johnson ontdekten de human sexual respons cycle, waarbij er verschillende fasen waren. Eerst een fase van verlangen. Deze fase was tijdens de experimenten van Masters en Johnson niet aanwezig, omdat de metingen op afspraak waren. De volgende fase is die van opwinding. Deze opwinding ontstaat door interactie. Tijdens de plateau fase neemt de opwinding iets af en gaat men zich steeds meer op zichzelf richten.  Bij voldoende opwinding volgt er na de plateufase een reflex, ook wel orgasme genoemd. Tijdens de plateau fase en de fase van het orgasme is het belangrijk dat mensen veel met zichzelf bezig zijn. Hierbij sluiten mensen vaak de ogen. Het sluiten van de ogen heeft ook een fysieke oorzaak: bij het krijgen van een orgasme vergroten de pupillen, waardoor ze gevoeliger zijn voor licht en de ogen dus beter gesloten kunnen worden. Na het orgasme vindt een fase van herstel plaats. Vrouwen blijven langer in de herstelfase dan mannen. Dit zorgt er voor dat vrouwen voor de tweede keer een orgasme kunnen bereiken.

In 1966 legen Masters & Johnson de basis voor een nieuwe behandeling van seksuele disfuncties, namelijk de sekstherapie op gedragstherapeutische basis. Met gedragsopdrachten wordt 'de natuurlijke seksuele respons' weer opgewekt. Dit gebeurt in drie stappen. Tijdens de eerste stap mogen patiënten niet genitaal strelen. Tijdens de tweede stap mogen patiënten strelen met genitale delen. Dit wordt ook wel sensate focus genoemd. Met behulp van sensate-focus opdrachten wordt patiënten geleerd om weer te voelen. Tijdens de derde stap draait het vooral op geslachtsgemeenschap. Er wordt gewerkt aan de beweging en de coitushouding. Dit is de houding die mensen aannemen als ze geslachtsgemeenschap hebben. De paren zitten twee weken intern in behandeling. Dit heeft als voordeel dat mensen uit hun sociale context worden gehaald, waardoor zij niet aan het probleem konden ontsnappen. Er vonden dagelijks sessies plaats. In die tijd werd er in 80 tot 100% van de gevallen succes geboekt. Later werden deze hoge percentages van succes niet meer teruggevonden.

Helen Singer Kaplan bevestigde dat de fase van verlangen erg belangrijk was. Zij koppelde de psycho-analyse aan de gedragstheorie.

Kernthema's in de seksuologie tot 1973:

• Seks is een biologische functie, die door cultuur geremd of bevorderd wordt.

• Normale seks is seks tussen instemmende partners.

• Er zijn verschillende dimensies aan seks te onderscheiden: gedrag, gender, seksuele oriëntatie en seksuele respons.

• Bestudering van seksuologie vereist empirische methodologie en een interdisciplinaire benadering.

Het constructivisme nam de overhand van 1973 tot 2000. Gagnon en Simon schreven in 1973 the social sources of human sexuality. Seksueel gedrag is sociaal rolgedrag dat door middel van cultuur bepaalde scripts tot stand gebracht wordt. Deze scripts bepalen wat als seksueel wordt gezien, wie de actoren zijn en welke rollen deze actoren vervullen.
Er kunnen twee soorten scripts onderscheiden worden. Een interpersoonlijk script zorgt ervoor dat mensen seksueel met elkaar om kunnen gaan. Een intrapsychisch script zorgt ervoor dat iemand een psychologische interpretatie heeft van seksualiteit en dat diegene bepaald seksueel gedrag nastreeft. Daarnaast zorgt een intrapsychisch script voor een schema. Cultuur heeft dus een belangrijke invloed op de manier waarop iemand seks ervaart. Ook ervaring van een persoon (lovemap) heeft invloed. Seksueel gedrag kan beschreven worden als sociaal gemaakte betekenisgeving aan biologische (opwindings-) mogelijkheden.

In 1974 richtte Lonnie Barchbach een groepstherapie voor vrouwen met orgasmenproblematiek op. Daarop volgt Zilbergeld met het oprichten van groepen voor mannen met seksuele disfuncties. Dit bleek echter niet te werken, omdat de meeste mannen liever een medicijn krijgen. Brownmiller & Foucault leggen de nadruk op machtsmechanismen binnen de seksualiteit. Shere Hite heeft vooral onderzoek gedaan naar wat normaal en wat abnormaal is.

Seksuologie heeft tegenwoordig een bio-psycho-sociale benadering. Na alle jaren is de invloed van de biomedische benadering toegenomen. Sommige seksuele disfuncties worden met behulp van medicatie (zoals Viagra) behandeld. Tegenwoordig is er ook een toenemende aandacht voor de psycho-fysiologische processen van seksualiteit bij vrouwen. De evolutionair psychologische benadering is dat de functie van seks reproductie is. Mannen kunnen zich onbeperkt voortplanten, vrouwen echter niet. Vrouwen zullen dus terughoudender moeten zijn.

Nu is er ook veel aandacht voor de neurofysiologie. Cindy Meston doet veel onderzoek naar neurotransmitters. Helen Fischer onderzocht welke delen in de hersenen wanneer actief zijn. Zij maakt onderscheidt tussen drie categorieën: seks drive (niet gericht op één iemand), romantic love (gericht op één iemand) en attachement.

De seksuologie moet een evenwicht vinden in de bio-psycho-sociale benadering.  

Seksuologie in nederland
Begin 20^e eeuw was er in Nederland vooral veel invloed vanuit Duitsland.

 Later ontstonden ook:

• 1946 NVSH, dit werd in 1969 de Rutgers stichting. Dit was een stichting voor seksualiteitshulpverlening.

• 1967 NISSO, werd later Rutgers nissogroep, Rutgers WPF. De Rutgers WPF doet onderzoek naar seksualiteitsgedrag bij mensen in nederland.

• 1981 NVVS dit werd later de WVSD. Zij hadden een register seksuoloog NVVS en een tijdschrijft over sekuologie.

College 2: Seksuele levensloop en seksuele identiteit

Deel 1: De seksuele levensloop
Seksualiteit omvat relatievorming, responsiviteit en genderidentiteit. Deze drie gebieden liggen relatief onafhankelijk van elkaar maar komen samen in de adolescentie. Zoals in het vorige college ook al naar voren kwam hebben sociale, biologische, psychologische, culturele en historische factoren invloed op seksualiteit.

Met behulp van de psycho-seksuele anamnese wordt gekeken naar de invloed van de persoonlijke geschiedenis op seksuele betekenisgeving en gevoelens, motivatie en interactievaardigheden. Het gaat om het betekenisgeven aan prikkels en hoe je vaardigheden tegenover anderen zijn. Wanneer je over de juiste interactievaardigheden beschikt, ben je de ideale partner. Interactiecompetentie is het zelf ingeschatte vermogen om te praten over seks met de partner als je dat wilt.  Daarnaast wordt onder interactiecompetentie verstaan dat je weet wat je wilt, grenzen kunt stellen en respecteren en dat je zelfverzekerd over je uiterlijk en prestaties kunt zijn. 

In een stadiumtheorie doorloopt iedereen dezelfde stadia, ongeacht welke leeftijd, en iedereen doorloopt dezelfde ontwikkelingsvorm. Een goed voorbeeld van een stadiumtheorie is de theorie van Freud waarbij je de orale, anale, fallische, latente en genitale fase hebt. Wanneer je niet op de juiste manier elke fase doorloopt, dan blijf je gefixeerd op een stadium.

Bij een bio-ecologisch model kijk je naar verschillende factoren die een rol kunnen spelen. Een individu in het midden en allerlei niveaus eromheen beinvloeden ons op seksueel gebied zoals bijvoorbeeld: genetische aanleg, sociale omgeving en interactie tussen omgeving.

Hechtingsstijlen
Bowlby beschrijft vier stijlen waarop kinderen gehecht kunnen worden en wat voor invloed dat later op je seksleven heeft.

Veilig gehecht – lange stabiele relaties gekenmerkt voor vertrouwen, vriendschap en positieve emoties.

Angstig obsessief – behoefte aan samensmelting met een ander en veel zorgen om of de partner wel echt van hen houdt. Angstige obsessieve stijl.

Afwijzend vermijdend – afhoudend opstellen, sterkte behoefte aan onafhankelijkheid, afhoudend opstellen. Korte relaties aangaan en er moeite mee hebben.

Angstig vermijdend – er wordt vooral vermeden om relaties aan te gaan. Er is veel angst voor afwijzing, dat men niet leuk gevonden wordt. Als gevolg zijn ze terughoudend in relaties.

Seksuele gevoelens in de kindertijd kunnen onderzocht worden door de ouders de kinderen te laten observeren of door retrospectief onderzoek te doen. Beide methodes zijn niet 100% betrouwbaar.

Baby, 0-1 jaar: Baby’s vertonen ‘seksueel gedrag’ in de vorm van genitaal spel. De vraag is echter of je dit als ‘seksueel’ kunt bestempelen, omdat de psychische seksualiteit op deze leeftijd nog niet ontwikkeld is. Jongens vertonen dit genitaal spel op een leeftijd van 6 tot 7 maanden, meisjes rond de leeftijd van 10 tot 11 maanden. De jongens vertonen ook (nachtelijke) reflexmatige erecties.

Baby’s zijn ook al in staat onderscheid te maken tussen mannen en vrouwen op basis van auditieve en visuele informatie.

Peuter, 1-3 jaar: Peuters ontdekken hun eigen lichaam en vertonen schaamteloze gerichte aanraking van de genitaliën. Dit doen zij omdat het prettig aanvoelt. Het lijkt erop dat jongens dit soort gedrag meer vertonen dan meisjes, maar misschien komt dit omdat het bij de meisjes meer indirect is. In uitzonderlijke gevallen vindt er compulsieve masturbatie plaats bij peuters. Peuters ontdekken elkaars lichaam door te kijken, te manipuleren, te bedekken en te ontbloten, door lichaamsverzorging, vrijspraak en opmerkingen. Peuters zien duidelijk geslachtsverschillen en zijn zich bewust van geslachtsrollen die jongens en meisjes hebben.

Kleuter, 3-6 jaar: Kleuters doen aan seksueel gedrag. Zij gaan bijvoorbeeld ‘doktertje spelen’. Ook kunnen peuters geslachtsdelen bekijken en aanraken, zoenen of geslachtsgemeenschap nadoen. Ze hebben seksuele kennis op basis van culturele aspecten zoals bijvoorbeeld jongens- en meisjeskleding.

Basisschool kind, 6-12 jaar: Basisschool kinderen worden verliefd, hebben fysiek intiem contact, vertonen emoties zoals schuld/schaamte rondom seksualiteit en masturberen wellicht. Deze fase valt samen met de latentiefase van Freud. Echter, het lijkt erop dat er geen sprake is van een latentiefase. Sommige basisschool kinderen hebben kennis over de functie van de geslachtsorganen en zwangerschap. Er is dan ook veel discussie op basisscholen over het wel of niet geven van seksuele voorlichting.

Jongeren, 12-25 jaar: zo’n 24.7% van de meiden en 4,7% van de jongens tussen de 21 en 24 is ooit slachtoffer geworden van seksuele dwang. Onder GZ patiënten heeft zelfs 1/3^e van de patiënten ervaring met seksuele dwang. Het komt dus vaker voor dan gedacht wordt. Slachtoffers zijn over het algemeen lager opgeleid en onder Antilliaanse of Surinaamse mensen vallen vaker slachtoffers. Turkse jongens zijn het meest slachtoffers van seksuele dwang onder jongens, dit heeft te maken met het feit dat er meer Turkse jongens in de prostitutie zitten.

Het meest voorkomende seksuele probleem bij jongens is snel klaarkomen. De meest voorkomende seksuele problemen bij meisjes zijn niet klaarkomen bij het vrijen, pijn bij het vrijen en geen zin hebben in seks. Deze problemen gaan regelmatig samen. Voor pijn bij het vrijen zoeken meisjes het meest hulp.

SOAs, ongewenste zwangerschappen en abortussen komen bij Antilianen meer voor dan bij Nederlanders. Dit zegt echter niets over gewenste zwangerschappen.

De rol van de opvoeders is erg belangrijk bij de seksualiteit van jongeren. Jongeren van ouders met minder gunstige opvoedkenmerken, zoals minder affectie, minder controle over de kinderen of een negatief seksueel klimaat, hebben meer ervaring met geslachtsgemeenschap op zeer jonge leeftijd (14 jaar of eerder). Daarnaast worden jongeren van ouders met minder gunstige opvoedkenmerken relatief vaak overgehaald of gedwongen tot seks en beschermen zij zich relatief slecht tegen soa’s en zwangerschap.

Een positievere seksualiteitsbeleving hangt samen met meer affectie in het gezin van

herkomst, meer controle over het gedrag van het kind door de ouder, meer praten over seks en een positievere houding ten opzichte van seks van de ouders.

Volwassenen, 19-69 jaar:
Het grootste seksuele probleem onder volwassen mannen is een voortijdig orgasme (64% wel eens, 21% regelmatig of vaker). Bij vrouwen is het grootste seksuele probleem het niet krijgen van een orgasme (80% wel eens, 27% regelmatig of vaker).

Seksueel geweld komt relatief vaak voor, afhankelijk van hoe je het definieert. Vrouwen hebben er vaker mee te maken dan mannen. 1 op de 5 vrouwen heeft ooit seksueel geweld ervaren.

Senioren, ouder dan 69 jaar: 11% van de senioren heeft nog wekelijks seksueel contact. De mannen hebben vaker seksueel contact omdat zij meer behoefte hebben en zichzelf als actiever beschouwen. Wanneer de 75 jaar gepasseerd wordt, vindt er een afname van het seksuele contact plaats. Dit komt door daling van de gezondheid, het geestelijke welzijn en door afwezigheid van de partner.

Deel 2: De seksuele identiteit
Onder identiteit worden de eigenschappen en kenmerken die we aan onszelf en aan anderen toeschrijven verstaan.

Onder seksuele identiteit worden de eigenschappen en kenmerken die we aan onszelf toeschrijven op basis van onze seksuele voorkeur verstaan. Dit gaat over het gevoel of het besef dat men op vrouwen of op mannen valt.

Er zijn de afgelopen 10 jaar steeds meer mensen (vooral vrouwen) die seksueel contact hebben met hetzelfde geslacht, zonder dat zij direct homoseksueel zijn. Daarnaast wisselen vrouwen vaker van seksuele voorkeur dan mannen.

Het ontstaan van de seksuele voorkeur heeft net als seksualiteit zowel biologische, psychologische als sociale invloeden. 

• Biologische invloeden: genen, hersenen en hormonen.

• Psychologische invloeden: psychoanalyse en de leertheorie (toen homoseksualiteit nog abnormaal werd beschouwt werd er geprobeerd het af te leren door middel van misselijkheidspillen te geven bij seksuele prikkels).

• Sociologische invloeden: historische constructie (doordat men erover praat ‘ontstaat’ het, zolang er niet over gesproken wordt is het iets ‘niet bestaands’ of ‘onzichtbaars’) en de repressiehypothese (door de onderdrukking van homoseksuelen op te heffen, komt het naar boven).

Uit klinische populaties bleek het verloop van de homoseksuele identiteitsvorming als volgt:

• een vaag gevoel van anders zijn (op 10-14 jarige leeftijd)

• zelfbenoeming (12-16 jaar)

• coming out: het voor de geaardheid uit durven komen (14-18 jaar)

• coming in: het binnentreden in de homeseksuele gemeenschap, het leggen van contacten met andere homoseksuelen (16-20 jaar)

• nieuw evenwicht (18-22 jaar)

Seksuele identiteitsverwarring is een onderdeel van de identiteitsontwikkeling, maar deze wordt niet altijd opgelost. Soms heeft het een functie zoals het afhouden van seksualiteit.

Culturele en historische vormen van homoseksualiteit:

• transgenerationeel: ouderen die met jongeren seksuele handelingen verrichten, het leeftijdsverschil is belangrijk.

• transgender: homoseksuele relaties bij afwezigheid van het andere geslacht. Iemand neemt de rol van het andere geslacht aan (bijv. in gevangenissen).

• transklasse: verschil tussen bijvoorbeeld slaaf en meester.

• op gelijkheid gebaseerd: zoals het nu bij ons is.

Homoseksualiteit is niet altijd geaccepteerd. In de ene cultuur wordt homoseksualiteit meer geaccepteerd dan in de andere. Er zijn nog meer verschillen tussen culturen, bijvoorbeeld wat betreft de kennis die jongens en meisjes over seksualiteit hebben. Deze verschillen kunnen meerdere verklaringen hebben: de sociaal maatschappelijke positie, het belang van machtsverschillen en de seksrol rigiditeit in orthodoxe religies. Het is belangrijk dat men niet gaat stigmatiseren.

Het geweld naar homoseksuele mannen in Nederland neemt de laatste jaren toe. Er zijn therapieën om mensen van hun homoseksualiteit af te helpen. Deze therapieën lijken geen effect te hebben. Er zijn enkele homospecifieke hulpvragen. Zo is er onder homo’s een hogere prevalentie van depressiviteit, hebben homo’s vaker een lage zelfwaardering en hebben zij meer last van overige psychische problematiek. Ook komt er onder homo’s meer suïcide voor, hebben zij een hoger alcohol- en drugsgebruik en vertonen zij vaker soa- en HIV risicovol gedrag.

College 3: Anatomie en fysiologie

Deel 1: anatomie vrouwen
Uitwendige geslachtsorganen van de vrouw (genitalia externa):

• Hymen (maagdenvlies)

Het maagdenvlies is ongeveer 2-10 mm groot. Het maagdenvlies is echter geen echt vlies, het is meer een soort schotje/inkeping/bobbeltje bij de ingang van de vagina. Er wordt wel eens gezegd dat aan het maagdenvlies gezien kan worden of er ongewenst seksueel contact is geweest. Hier is helaas geen bewijs voor. Vaginaseptum is een hymenafwijking waarbij er sprake is van een soort schot in de vagina. Hierdoor zijn er twee ingangen van de vagina. Bij vrouwen met een vaginaseptum kunnen er twee baarmoedermonden en twee baarmoeders zijn. Bij hymen semilunaris is er sprake van een halve maanvormige afsluiting van de vagina. Vrouwen met hymen semilunaris kunnen geen tampon inbrengen of geslachtsgemeenschap hebben. Wanneer deze afsluiting operatief weer wordt opengemaakt, is dit wel mogelijk.

• Clitoris/kittelaar

De clitoris is ongeveer 5-35 mm groot. Via zwellichamen kan de clitoris opzwellen. De zwellichamen van de clitoris lopen door tot de buitenste schaamlippen. Het gebied is dus veel groter dan men vaak denkt. Hierdoor kan er bij het verwijderen van de clitoris seksuele opwinding blijven bestaan.

• Labia minora (kleine schaamlippen)

De grootte van de labia minora worden gemeten vanaf ingang van de vagina. De buitenkant van de schaamlip wordt gemeten. De labia minora hebben een gemiddelde lengte van 60,6 mm en een range van 20-100 mm. De labia minora hebben een gemiddelde wijdte van 21.8 mm en een range van 7 tot 50 mm.

Inwendige geslachtsorganen (genitalia interna):

• Uterus (baarmoeder). De uterus is ongeveer zo groot als een kiwi.

• Ovaria (eierstokken). De ovaria is ongeveer zo groot als een tuinboon.

• Tuba (eileider). De eileider is ongeveer zo groot als een elastiekje.

• Vagina. De vagina (schede) is gemiddeld tussen de 8 en 10 cm lang.

Afwijkingen aan de genitalia die voor de geboorte ontstaan zijn:

• Het syndroom van turner: er ontbreekt bij deze vrouwen een X-chromosoom (45-XO), waardoor de ovaria (eierstokken) afwezig of hypoplastisch (onvoldoende aangelegd) zijn. Deze vrouwen zijn onvruchtbaar. De uitwendige geslachtsorganen zijn gewoon vrouwelijk. Vrouwen met het syndroom van Turner zijn vaak niet zo lang en hebben een brede nek. De secundaire geslachtskenmerken van vrouwen met het syndroom van Turner zijn vaak niet volledig ontwikkeld. Ook hebben vrouwen met het syndroom van Turner vaak hartafwijkingen en verminderde ovariële functie.

• Het syndroom van Swyer: de gonade werkt niet of niet goed. Genetisch is het een jongen, maar het fenotype is een meisje.

• Het Mayer Rokitansky Küster syndroom: Er is een vergissing opgetreden bij de ontwikkeling van de buizen van Müller. De buizen van Müller zouden uit moeten groeien tot uterus (baarmoeder) en vagina. De meeste vrouwen met het Mayer Rokitansky Küster syndroom hebben geen baarmoeder en geen vagina. Er vindt bij deze vrouwen geen menstruatie plaats en zij kunnen niet zwanger worden. Ook kunnen vrouwen met dit syndroom niet zomaar geslachtsgemeenschap hebben.

• Het androgreen ongevoeligheidssyndroom: Deze vrouwen hebben het fenotype van een vrouw, maar het genotype van een man. Het lichaam van deze vrouwen is niet gevoelig voor mannelijke hormonen. Deze vrouwen hebben geen oksel- of schaamhaar. De externe genitaliën zijn vrouwelijk. Echter, de vagina en uterus zijn niet aangelegd. De gonaden (geslachtsklieren) van deze vrouwen zijn ‘mannelijk’.

• Het androgenitaal syndroom (CAH): Bij dit syndroom zorgen teveel androgenen ervoor dat het vrouwelijke geslachtsorgaan vermannelijkt of dat het mannelijke geslachtsorgaan vrouwelijke eigenschappen krijgt. Dit syndroom kan zowel bij mannen als bij vrouwen voorkomen.

Fysiologie
Als een vrouw opgewonden raakt, wordt de clitoris 2-3 maal langer. De kleine schaamlippen worden groter en wijken naar buiten, de grote schaamlippen wijken uiteen en komen omhoog. De vagina begint binnen 10-20 seconden vochtig te worden (transsudatie). Door de vergrote bloeddoorloping wordt vocht door de vaginawand en kliertjes geperst. Hierdoor wordt de vagina vochtig. De mate van fysiologische opwinding kan gemeten worden met behulp van plethysmografie en het doppler effect. Wervels S1-S5 uit de ruggengraat zorgen voor fysiologische opwinding.

De mate van fysiologische opwinding is niet altijd hetzelfde als de mate van psychologische opwinding!

Hormonen & seksueel functioneren
De invloed van hormonen (van bijvoorbeeld de pil, overgang, testosteron, etc.) op het seksueel functioneren zijn voor iedere vrouw anders: sommige vrouwen zijn gevoeliger voor hormonale veranderingen dan anderen. Ook hebben andere factoren invloed op het seksueel functioneren, zoals het goed of slecht in je vel zitten.

Vagina agenesie
De vrouw heeft geen vagina. Een vagina kan op verschillende manieren gemaakt worden. Dit kan gebeuren door een vinger, penis of een staaf naar binnen te brengen. Ook kan er operatief een vagina worden aangelegd.

Vrouwenbesnijdenis
Vanwege therapeutische en/of culturele redenen kan er een gedeeltelijke of volledige verwijdering van de vrouwelijke genitaliën plaatsvinden. Onder vrouwenbesnijdenis wordt elke beschadiging van de vrouwelijke genitaliën omwille van culturele- of niet therapeutische (medische) redenen verstaan.
 

Dyspareunie
Dyspareunie is het hebben van pijn tijdens de geslachtsgemeenschap. Waarschijnlijk begint het met een pijnlijk ‘schurend’ plekje dat geïrriteerd raakt en pijn veroorzaakt. Hierdoor wordt de vagina minder vochtig en de vrouw meer gespannen. Daardoor raakt de geïrriteerde huid nog meer geïrriteerd, wat pijn veroorzaakt. Het is een vicieuze cirkel. Er is een operatie mogelijk, maar ook psychotherapie is een optie.

Vaginisme
Bij vaginisme trekken waarschijnlijk de bekkenbodem spieren onwillekeurig aan wanneer de penis naar binnen komt.

Deel 2: anatomie mannen
Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen in bed. Mannen zijn meer ingesteld op: seks, genitaliën, orgasme en penetratie. Vrouwen zijn daarintegen meer ingesteld op relatie, contact en sensualiteit. Mannen zijn in bed vaak assertiever en hebben ‘slechte antennes’. Vrouwen zijn onderdaniger, gevoeliger voor hun partner en hebben meer schuldgevoel.

Uitwendige geslachtsorganen van de man:

• Penis

De gemiddelde lengte van de penis in erectie ligt tussen de 11 en 19 cm. De gemiddelde omtrek is ligt tussen de 12 en 16 cm.

• Testikels

De testikels hebben de grote van een walnoot.

Erectiele disfunctie: ‘Het voortdurende of terugkerende onvermogen van een man om een erectie te krijgen en/of te kunnen behouden die voldoende is voor een bevredigende seksuele relatie’.

Erectiele disfunctie is een serieus probleem en heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven. Qua ernst is het vergelijkbaar met infertiliteit (onvruchtbaarheid), angina pectoris (pijn op de borst) en reumatoïde.

Het ontstaan van een erectie
Erectogene prikkelingen (positieve invloeden): verbeelding, visie, reukzin prikkelingen, zenuw toevoer, vrijkomen neurotransmitter (stikstofmonoxide, dopamine, serotonine, oxytocine).

Erectolytische prikkelingen (negatieve invloeden): verbeelding, bezorgdheid, angst, depressie, neuraal toevoerschema.

Pro-erectiele stimuli zoals imaginaire-, audiovisuele- en tactiele stimuli, hebben een stimulerende werking op de ParaVentriculaire Nuclei, PVN. Remmende stimuli, zoals een depressie, stress en angst, hebben een negatieve/remmende werking op de PVN.  Het PVN is het erecto-motorisch gebied. De PVN  beïnvloedt de dopamine en de dopamine receptoren waardoor er een neuraal erectiel signaal uitgezonden wordt en al dan niet een erectie ontstaat.

Perifere neuro-anatomie van de erectie:

• Parasympathische circuits (sacrale zenuwen 2,3, 4) zorgen voor prikkelende toevoer naar de penis, vaatverwijding van vatenstelsel van de penis en ontspanning van de gladde spieren van de zwellichamen.

• Sympathetische circuits (thoracaal T10–L2) zijn verantwoordelijk voor de detumescentie (afname van de zwelling).

Er zijn verschillende soorten seksuele disfuncties (onthouden mbv ezelsbruggetje LOOPS):

• Libidostoornissen

• Opwindingsstoornissen

• Orgasmestoornissen

• Pijn

• Satisfactie

Erectiele disfunctie (ED): risicofactoren om een erectiele disfunctie te krijgen zijn levensstijlfactoren, psychosociale factoren, seksuele techniek, medicijn/drugsgebruik en hormoon vervangingstherapie. De prevalenties van ED variëren van 13 tot 35%. De meest recente data zijn van de enigma-studie waarbij 2117 mannen van boven de 18 jaar betrokken zijn. Prevalentie in dit onderzoek was 17%. Van de mannen met een erectiele disfuntie accepteert 14,5% dit volledig, 59,9% min of meer en 25,5% helemaal niet. 53,5 % van de mannen met een ED heeft behoefte aan hulp. De huisarts wordt het meest om hulp gevraagd (94%), gevolgd door de seksuoloog (34%) en de uroloog (31%). Over het algemeen geldt dat mannen met een erectiestoornis dit minder als een probleem zien naarmate zij ouder zijn.

Erectiestoornissen kunnen een organische of een psychogene oorzaak hebben.

Een organische aandoening kan kromstand van de penis zijn, zoals bij Morbus Peyronie. Morbus Peyronie wordt dat veroorzaakt door de vorming van hard bindweefsel. Hierdoor ontstaat er een knik naar de zijkant. Bij congenitale kromstand is de knik naar beneden of boven gericht. De knik kan operatief verwijderd worden met behulp van de Nesbitt procedure. Gevolgen hiervan zijn een verkorting van de penislengte, er zijn knoopjes te voelen en op de plekken van de hechtingen ontstaat een gevoelsstoornis. Hierbij geldt dat hoe sterker de kromming is, hoe korter de penis na de operatie zal zijn.

Het is van belang altijd lichamelijk onderzoek te doen voordat een diagnose gesteld wordt. Zo kan een organische oorzaak uitgesloten worden. Veel patiënten hebben namelijk liever een organische oorzaak dan een psychische. Lichamelijk onderzoek kan gedaan worden met de Rigiscan waarbij de nachtelijke erecties tijdens de REM slaap gemeten worden. Ook kan er gebruik gemaakt worden van doppler onderzoek. Als er nachtelijke erecties zijn, is de oorzaak niet organisch. Het lichaam is dan immers wel in staat een erectie te produceren.

Een ED is te behandelen met (zet-)pillen (viagra is geen erectiepil, maar zorgt ervoor dat de erectie langer stand houdt!), vacuümpompen, prikken, penisprotheses (opblaasbaar of buigbaar) en psychotherapie (waarbij de intimiteit centraal wordt gesteld, i.p.v. de erectie).

Een penis 'fractuur' is  een scheur in de corpus spongiosum (plasbuis) of het corpus cavernosum (zwellichaam). Dit wordt veroorzaakt door direct geweld op de penis tijdens de geslachtsgemeenschap. Dit komt vooral voor wanneer de vrouw tijdens de geslachtsgemeenschap bovenop zit. Het is gevaarlijk als er bloed uit de plasbuis komt.

College 4: Seksuele disfuncties bij de vrouw

Voordat gesproken kan worden over een seksuele disfunctie moet er sprake zijn van zichtbaar lijden of een relatieprobleem. Daarbij mag de disfunctie niet toe te schrijven zijn aan een andere stoornis (As I problematiek). De DSM-IV deelt seksuele stoornissen bij vrouwen op in vier categorieën: stoornis in het seksueel verlangen, seksuele opwindingsstoornis, orgasme stoornis en seksuele pijnstoornis. Seksuele disfuncties kunnen in verschillende subtypen opgedeeld worden, zoals: levenslang vs. verworven en gegeneraliseerd vs. situationeel. Een seksuele disfunctie is levenslang wanneer de klacht vanaf het begin dat een persoon seksuele activiteiten verricht aanwezig is. Men spreekt van een verworven seksuele disfunctie wanneer de klacht pas later is opgekomen. Onder een gegeneraliseerde seksuele disfunctie wordt verstaan dat de klacht zich in alle situaties voordoet, in tegenstelling tot een situationele seksuele disfunctie. Deze kan in bepaalde situaties optreden.

1. Stoornissen in het seksueel verlangen

Verminderd seksueel verlangen: Men spreekt van een verminderd seksueel verlangen wanneer er sprake is van een aanhoudend, herhaald of van de afwezigheid van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Bij de beoordeling van het gebrek of ontbreken wordt rekening gehouden met factoren die van invloed zijn op het seksueel functioneren, zoals leeftijd, sekse en levenswijze. Seksuele opwinding maakt dat je zin krijgt in seks, maar daarvoor zijn adequate seksuele prikkels nodig. De fase van verlangen in het model van de seksuele responscyclus bestaat dus niet

Vrouwen moeten gemotiveerd zijn om naar seksuele prikkels te zoeken. Volgens Basson gaat het meer om de motivatie van vrouwen: zijn vrouwen bereid om zich ontvankelijk op te stellen? Zijn vrouwen bereid om te reageren op seksuele prikkels? Non-sexual rewards voor vrouwen zijn o.a. het verlangen naar intimiteit, zich goed voelen of ruzies stoppen. Wanneer je niet genoeg sexual en non-sexual rewards krijgt uit seks verminderd de zin in seks. Soms ligt de oorzaak van het verminderd verlangen in het verschil in de mate van zin tussen de partners. Dit zorgt ervoor dat het verschil erg groot lijkt, maar dit in wezen niet zo is. Ook relationele, psychische (negatieve lichaamsbeweging, etc.) en somatische aspecten (ziekten, Prednison medicatie etc.) spelen een rol bij verminderd verlangen.

Seksuele aversie: Aanhoudende of steeds wederkerende angst en afkeer voor en vermijding van (elk) genitaal contact met de partner. Bij vrouwen met seksuele aversie roept een seksuele prikkel angst of afkeer op in plaats van zin of verlangen. Er treedt bij hen dus geen seksuele actietendentie op, maar juist angst en walging.

Vrouwen met seksuele aversie hebben vaker negatieve seksuele ervaringen, een meer orthodoxe religieuze opvoeding gehad en negatieve boodschappen over seks meegekregen in de jeugd. Er zijn weinig somatische factoren bekend.
            Vrouwen met seksuele aversie kunnen behandeld worden met behulp van EMDR. Hierbij wordt er aandacht geschonken aan de verwerking van de (eventuele) trauma’s die zij hebben meegemaakt. Met behulp van oogbewegingen of klikkende geluidjes wordt de aandacht afgeleid en de betekenis van de negatieve herinnering veranderd. Een andere manier om vrouwen met seksuele aversie te behandelen is met behulp van counterconditionering en cognitieve technieken. Ook kan er graduele exposure worden toegepast. Daarbij worden vrouwen in kleine stapjes blootgesteld aan de situatie waar zij bang voor zijn. Dit is alleen mogelijk bij anticipatie angst.

Overmatig seksueel verlangen: Deze stoornis komt bij vrouwen nauwelijks tot niet voor.

2. Seksuele opwindingsstoornissen

Lubricatieprobleem: Aanhoudend of recidiverend onvermogen om de adequate lubricatie zwelling respons van seksuele opwinding te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Een van de DSM-IV TR voorwaarden is dat seksuele stimulatie adequaat moet zijn, anders kan er niet gesproken worden van een stoornis. Om de adequaatheid te beoordelen is het belangrijk dat psychologen precies uitvragen wat mensen in praktijk voor seksuele handelingen verrichten.

Dr. Ellen Laan heeft een belangrijke rol gespeeld bij onderzoek naar opwindingsproblemen. Bij haar onderzoek stond de relatie tussen genitaal respons en subjectieve opwinding centraal. Zij deed onderzoek met behulp van een vaginale fotoplethysmograaf. Hiermee kan de vaginale doorbloeding gemeten worden aan de hand van de Vaginal Pulse Amplitude (VPA) en subjectieve vragenlijsten. Er bleek geen verschil in objectieve opwinding (lubricatie en zwelling van het genitaal gebied) tussen vrouwen die zich aanmelden met opwindings- problemen en een controlegroep van vrouwen zonder seksuele problemen. Wel geven vrouwen met een opwindingsprobleem aan minder subjectieve opwinding te ervaren in het lab, dan vrouwen zonder opwindingsproblemen. Hieruit blijkt dus dat het meer gaat om de betekenis die vrouwen geven aan een situatie.

De responsen van het autonome zenuwstelsel die leiden tot genitale doorbloeding en zwelling lijkt geautomatiseerd. Deze respons komt heel snel, na enkele seconden, op gang. De subjectieve respons van opwinding is veel langzamer en betreft meerdere delen van de hersenen. De objectieve respons gaat via de ‘low, Quick&Dirty- road’. Deze route loopt van de thalamus naar de amygdala. De subjectieve respons gaat via de ‘ high road’. Deze route loopt van de thalamus via de sensorische cortex naar de amygdala en duurt daarom langer. Bij vrouwen is de genitale respons minder belangrijk voor het gevoel van seksuele opwinding dan bij mannen. Mannen volgen dus meer de low, quick&dirty road, vrouwen meer de high road. Vrouwen plaatsen de ervaring van opwinding veelal in de context.

PGAS (Persistent Genital Arousal Syndrome): ongewenste genitale opwinding, die aanblijft gedurende uren en of soms zelfs dagen ondanks het afwezig zijn van seksueel verlangen of seksuele stimulatie. Het is dus puur een probleem van lichamelijke onrust. Een orgasme geeft geen ontspanning of slechts heel tijdelijk. De gevoelens van seksuele opwinding worden ervaren als stressvol en verontrustend. Uit onderzoek naar 18 vrouwen lijkt PGAS vooralsnog alleen een sterke correlatie met het hebben van “restless legs” en een “overactieve blaas”. PGAS komt vooral voor bij wat oudere vrouwen, rond de vijftig jaar oud. Vrouwen met PGAS gaan hier vaak obsessief mee om. Daarom zou een therapie die gericht is op aandachtsafleiding effectief kunnen zijn.

3. Orgasmestoornissen

Aanhoudend of recidiverend vertraging, of ontbreken van een orgasme volgend op een fase met een normale seksuele opwinding. Er worden psychische en somatische factoren onderscheiden. Voorbeelden van psychische factoren zijn het hebben van geringe autonomie, een gebrek aan assertiviteit, angst voor controle verlies en gebrekkige stimulatie. Er is bijvoorbeeld autonomie nodig om in de solistische fase te komen. De solistische fase is nodig voor het krijgen van een orgasme. Ook kunnen er somatische factoren een rol spelen, zoals aantasting van het centraal zenuwstelsel, het ruggenmerg of het perifere zenuwstelsel. Bij vrouwen met MS en epilepsie komen orgasmestoornissen bijvoorbeeld vaker voor. Sommige SSRI’s en anti-psychotica kunnen ook bijwerking hebben. Daarnaast kan gebrekkige stimulatie een oorzaak zijn van orgasmeproblemen. Ook de situatie speelt een grote rol. Wanneer iemand gewend is te faken is die persoon bijvoorbeeld te veel bezig met de timing  van het faken, waardoor geen gevoel van opwinding kan ontstaan.

4. Pijnstoornissen:

Dyspareunie: Recidiverende of aanhoudende pijn samenhangend met de geslachtsgemeenschap. Er kan oppervlakkige pijn (VVS Vulvair Vestibulittis Syndroom) of diepe doorstoot pijn zijn. Oppervlakkige pijn wordt veroorzaakt bij binnenkomst van de penis. Diepe doorstootpijn ontstaat door te diep doorstoten.  Typische kenmerken van vrouwen met dyspareunie zijn dat ze gemiddeld 25 jaar (20-30 jaar) zijn, 5 jaar een relatie hebben, 80% samenwonend is, over het algemeen geen kinderen hebben, al 4 jaar klachten hebben, geen seksueel misbruik verleden hebben en vaak andere seksuele problemen hebben. Dyspareunie kan behandeld worden met pijnverdovende middelen, glijmiddel of fysiotherapie. Bij fysiotherapie staat het ontspannen van de bekkenbodem spieren centraal. Ook kunnen de pijnlijke plekjes operatief worden verwijderd.   

Vaginisme: Recidiverende of aanhoudende spasme van de bekkenbodem musculatuur, waardoor geslachtsgemeenschap belemmerd wordt. Vrouwen met vaginisme hebben vaker een religieuze achtergrond. Wellicht hebben zij vaker seksueel misbruik meegemaakt of nare ervaringen gehad met inwendig onderzoek of blaasontstekingen. Vaginisme is misschien wel een specifieke vorm van seksuele aversie. Bij vaginisme is er een fobische angst voor penetratie en vermijding is hierbij de belangrijkste instandhoudende factor.

Cognitieve gedragstherapie kan deze vicieuze cirkel doorbreken. Bij de CGT is het belangrijk van te voren andere oorzaken van pijnklachten uit te sluiten. Hierbij wordt speciale aandacht geschonken aan ernstige relatieproblematiek, ernstige psychopathologie, PTSS klachten en essentiële vulvodynie (chronische pijn).

De pijnverminderende CGT hangt samen met minder pijnplekjes, bekkenbodem spierontspanningen, een beter seksueel functioneren en het ervaren van meer controle bij pijn. Andere behandelingen die gebruikt worden bij seksuele disfuncties zijn farmacologische interventies, (para)medische interventies en andere psychologische interventies.

College 5: Seksuele disfuncties bij de man

• Stoornis met verminderd seksueel verlangen

Aanhoudend en/of recidiverend gebrek aan of het ontbreken van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met factoren als leeftijd, sekse en levenswijze. De prevalentie van een stoornis met verminderd seksueel verlangen ligt tussen de 0-3%.

Wat is precies zin in seks? Zin komt niet vanzelf: je moet actief bezig zijn met seksuele prikkels of er is een adequate seksuele stimulus nodig. Vervolgens is genitale opwinding nodig. Het impliciete geheugen kan ervoor zorgen dat er fysieke opwinding is waardoor er meer aandacht geschonken wordt aan seksuele prikkels en vervolgens ontstaat zin in seks.

Eén van de oorzaken van verminderd seksueel verlangen is een laag testosteron gehalte. Testosteron wordt geproduceerd in de Leydig-cellen van de testis en de bijnieren. De productie van testosteron reguleert zichzelf vanuit de hypofyse door LH (luteïniserend hormoon) en FSH (follikel stimulerend hormoon), houden het in een mooie balans. Er is een soort zelfregulerend niveau.Het toevoegen van testosteron kan de seksuele opwinding, het aantal orgasmen en seksuele fantasieën verbeteren. Het gaat om de vrije beschikbaarheid van testosteron. Na het 40^e levensjaar daalt het niveau van testosteron.

Bij gezonde mannen heeft toevoeging van testosteron een effect in toename van seksueel geprikkeldheid. Er is geen verschil wat betreft seksuele activiteit of spontane erecties. Testosteron zet dus het systeem voor het gevoelig worden voor seksuele prikkels aan, maar men moet zelf ook actief iets met die prikkels doen om zin in seks te krijgen. Er moet dus wel opzoek gegaan worden naar prikkels. Toevoegen van testosteron heeft echter wel een risico: het testosteron gehalte in het lichaam is een zelfregulerend systeem. Wanneer het testosterongehalte kunstmatig verhoogd wordt, gaat deze zelfregulatie stuk waardoor er op den duur meer testosteron nodig is voor hetzelfde resultaat. Wanneer men ouder wordt, neemt het testosteron gehalte van mannen af. Echter, bij de meeste mannen is teveel testosteron aanwezig, waardoor een afname geen probleem is. Het is een soort motortje dat het seksueel verlangend systeem laat draaien. Minder dan 1% van de mannen tussen de 20 en 40 jaar heeft te weinig testosteron en 20% van de mannen boven de 65 jaar.

Hypogonadisme komt voor wanneer iemand te weinig testosteron heeft. Het kan een aangeboren functiestoornis zijn. De aansturing vanuit de hypofyse kan verstoort zijn, er kan een prolactinoom zijn (tumor die een hoog gehalte prolactine uitscheidt waardoor het testosteronniveau daalt) of de oorzaak kan in de testikels liggen. Meestal is dit al van jongs af aan bekend. Metasymbole syndroom kan ook een oorzaak zijn voor late-onset hypogonadisme. Dit komt door verhoogde bloeddruk en verhoogde bloedsuikers.

Een andere oorzaak voor verminderd seksueel verlangen kan relatieproblematiek zijn. Het is daarom van belang altijd te vragen naar masturbatie. Wanneer er wel gemasturbeerd wordt, kan er sprake zijn van relatieproblematiek en niet zozeer van verminder seksueel verlangen. Ook psychische problematiek kan een oorzaak voor seksueel verlangen zijn: meer dan 40% van de depressieve mannen heeft verminderd seksueel verlangen. Ook bepaalde medicatie (vooral Neuroleptica en antidepressiva) en middelen misbruik hebben een negatieve invloed op het seksuele verlangen. Antipsychotica hebben ook een groot negatief effect op het seksueel verlangen. Dit is ook een reden voor mannen om met deze medicijnen te stoppen. Ook middelenmisbruik kan zorgen voor een laag seksueel verlangen. Lifestyle en met name overgewicht kunnen ook een nadelig effect op seksueel verlangen hebben. In de buik worden vrouwelijke hormonen vrijgemaakt waardoor het testosteron gehalte daalt. Ook somatische klachten hebben een nadelig effect op het seksueel verlangen. Vaak speelt hierin mee dat lichamelijke klachten vermoeiend zijn en ze dus te moe zijn voor seks. Ook onder HIV geïnfecteerde mannen is verminderd seksueel verlangen een veelvoorkomend verschijnsel. Bodybuilders hebben een verstoorde zelfregulatie door de vele testosteron suppleties, waardoor ze een vermindert seksueel verlangen kunnen hebben.

De diagnose wordt gesteld met behulp van lichamelijk- en laboratorium onderzoek, vragenlijsten en een anamnese. Bij de anamnese is extra aandacht voor co-morbiditeit, negatieve seksuele ervaringen, de vraag: ‘wat is normaal?’, relationele factoren, lifestyle en de seksuele motivatie.

De behandeling  kan bestaan uit testosteron suppletie (indien sprake van een laag testosteron gehalte), cognitieve gedragstherapie en vaak een combinatie hiervan. Je kunt injectiespuiten geven, er zijn pleisters en je kunt jezelf insmeren met testosteron. Het toevoegen van testosteron is echter geen oplossing voor het probleem en het leidt niet automatisch tot verandering. De cliënt moet zelf ook seksueel actief zijn en prikkels opzoeken. Tijdens de behandeling wordt het vermijdingsgedrag doorbroken, worden seksuele stimuli in kaart gebracht, worden er streeloefeningen (‘Sensate focus’) opgeven of wordt er relatietherapie toegepast (communicatie oefeningen). Bij gezonde mannen is er wel toename in de mate van seksueel geprikkeldheid, maar niet wat betreft sekusele activiteit. Daarom moeten mannen opzoek gaan naar seksuele prikkels en sensate focus oefeningen doen.

• Seksuele aversie stoornis

Aanhoudend of recidiverend extreme aversie voor, en vermijding van elk (of bijna elk) genitaal seksueel contact met een partner. Seksuele aversie is niet hetzelfde als geen verlangen naar seks. Oorzaken van inhibitie van de seksuele prikkel zijn bijvoorbeeld negatieve seksuele ervaring(en), negatieve opvattingen rondom seksualiteit, of aversie voor lichaamseigen producten (zoals zweet, vocht, sperma, bacteriën etc.) die vrijkomen bij seks. Zo’n 37,5% van de mannen die een seksuele aversie stoornis hebben, hebben ook de diagnose paniekstoornis. De aversie vindt soms al plaats op pre-attentive niveau. Het lichaam komt onbewust (of impliciet) in een soort van ‘alarm-toestand’ waarbij het alert wordt en niet meer bezig is met het gevoel van opwinding.

De behandeling van seksuele aversie stoornis vindt plaats met behulp van cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie kan bestaan uit: traumatherapie, gedragsexperimenten, exposure en respons preventie, counterconditionering (= het veranderen van de negatieve associaties in neutrale of positieve associaties) en het richten op positieve, belonende aspecten van seksualiteit.

• Overmatig seksueel verlangen

De prevalentie van overmatig seksueel verlangen is onbekend. Ook de defintie is onduidelijk: je kunt je namelijk afvragen wanneer iets ‘veel’ is. Met name wanneer mannen zichzelf aanmelden is er sprake van een verstoring van het dagelijks leven. Mannen zijn constant bezig met hun fantasieën en gevoelens over seks en kunnen er geen controle over uitoefenen en kunnen zich niet beheersen. Ook is nog niet duidelijk hoe het ontstaat. Wel is de pornografische activiteit veel groter en toegankelijker geworden de laatste tijd. De prikkel is te groot om zichzelf te kunnen beheersen. De prikkel om seksueel actief te worden is constant aanwezig. Wanneer de regulatie niet goed is en je steeds meer bezig bent met seks, wegen de voordelen toch vaak tegen de problemen op. Het is een soort zelfversterkend mechanisme. Oorzaken van overmatige seksueel verlangen zijn obsessief-compulsieve gedragpatronen, drugsgebruik, bijwerkingen van de dopaminerge anti-parkinson medicatie, onderdeel van de manische episode bij een bipolaire stoornis. De co-morbiditeit met parafilieën is groot. Hoe meer opwinding er is, hoe meer verlangen er is. Op een gegeven moment geeft een orgasme niet meer het gewenste resultaat.

            De aandachtspunten van de anamnese zijn stimulus, sensitiviteit, regulatie en seksuele activiteiten van de persoon.

De behandeling van overmatig seksueel verlangen vindt plaats met medicatie (SSRI’s en/of anti-androgenen om de obsessieve-compulsieve handelingen te onderdrukken), cognitieve gedragstherapie (het leren beheersen van de impulsen) en/of zelfhulpgroepen.

• Erectiestoornis

Aanhoudend of recidiverend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. De prevalentie is 16%. Het aantal erectiestoornissen neemt toe met de leeftijd. Er zijn verschillende oorzaken voor de erectiestoornis. Sociaal-culturele oorzaken zijn bijvoorbeeld ‘erotophobia’. Dit zijn aangeleerde negatieve seksuele attitudes rondom seksualiteit. Ook slechte interpersoonlijke relaties of gebrek aan communicatie kunnen een rol spelen bij het ontstaan van een erectiestoornis. Psychologische factoren zijn bijvoorbeeld stress, psychopathologie, negatieve of traumatische seksuele ervaringen en faalangst (‘performance anxiety’. De mannen worden afgeleid door prestatiegerichte stimuli en er vindt inhibitie van seksuele opwinding plaats bij toegenomen angst. Een klein beetje angst zorgt er voor dat de opwinding een klein beetje makkelijker gaat en het proces wat soepeler verloopt, maar teveel zorgt voor problemen. De (selectieve) aandacht van mannen met erectieproblemen gaat uit naar prestatie gerelateerde, taak irrelevante en dus niet seksuele cognities in plaats van naar de positieve aspecten. Deze selectieve aandacht neemt toe indien de prestatiedruk toeneemt, waardoor aandacht voor seksueel opwindende stimuli afneemt. Dit resulteert in een daling van seksuele opwinding.

Bij de behandeling van een erectiestoornis ligt de focus op vermindering van de prestatieangst en de verbetering van de seksuele opwinding. Andere technieken zijn psycho-seksuele educatie, (bekkenbodem therapie) spierontspanningstraining, sensate focus oefeningen (niet genitaal en genitaal strelen, communicatie rond seks en stapsgewijze introductie van de geslachtsgemeenschap) en cognitieve therapie (Rational Emotove Therapy). Uit onderzoek is gebleken dat viagra bij 89% van de mannen verbetering opleverde, maar bij de follow-up na 6 weken bleek dat bij 66% van de mannen het resultaat aanhield. Enkele voorspellers waren een sterk seksueel verlangen voor behandeling, toename van het seksueel zelfvertrouwen en de wens van de partners door te gaan met de behandeling.

• Orgasmenstoornis (anorgasmie)

Aanhoudend of recidiverend vertraging of ontbreken van een orgasme volgend op een fase met een normale seksuele opwinding. De prevalentie van orgasmenstoornis bedraagt 0-8%. Het orgasme is een ritmisch proces met een sensatie van onvermijdelijkheid. Ongeveer 2-3 seconde voor het orgasme is het ‘point of no return’ en is het proces niet meer stop te zetten. Hierna volgt de emissie fase met contracties van de vas deferens, prostaat en de zaadleider. Sperma vermengt zich met vloeistof, waarna de contractie gedurende 0,8 seconde 3 tot 4 keer zo groot wordt en verschillende irreguliere contracties van de bekkenbodemspieren de expulsieve (ejaculatie) fase inleiden. De blaas sluit zich af en de spieren in de urethra en aan de basis van de penis trekken samen en stuwen het sperma naar buiten. Tijdens het orgasme is er activatie van het cerebellum (belonings-centra) en de-activatie van de amygdala in de hersenen. Oorzaken van een orgasmestoornis zou te maken kunnen hebben met minder tevredenheid in de relatie, een hoger niveau van “distress”, gezondheidsgerelateerde problematiek en een lager niveau van subjectieve opwinding (ondanks sterke genitale opwinding). Andere factoren zijn het hebben van weinig kennis over hoge seksuele opwinding, de afwezigheid van adequate seksuele stimuli, een specifiek aangeleerde wijze van masturberen, inhibitie van seksuele opwinding door prestatieangst, selectieve aandacht etc. De behandeling van anorgasmie heeft als doel de seksuele opwinding te verhogen. Dit gebeurt door masturbatietraining, op zoek gaan naar seksuele prikkels, fantasieoefeningen, role-play, vibrator gebruik (voor extra stimulatie), het betrekken van de partner bij de behandeling en het maken van een stappenplan voor een orgasme. Voor alle orgasmeproblemen bij mannen EN bij vrouwen is masturberen de oplossing. Soms helpt het om vibratie te gebruiken om het extra te stimuleren. Het werkt meestal in een soort stappenplan: masturbatietraining.

• Voortijdige Ejaculatie: PE (DSM IV-R)

Ejaculatie kort voor, tijdens of kort na penetratie. De ejaculatie vindt eerder plaats dan de betrokkene wil, er is sprake van lijden en/of een relatieproblemen en het mag niet toe te schrijven zijn aan het effect van medicatie/ middelengebruik. Ook moet er rekening gehouden worden met de leeftijd, frequentie van seksuele contacten en de onbekendheid van de partner of situatie. Voortijdige ejaculatie is te behandelen met medicatie, lokaal verdovende crèmes (die helaas soms ook verdovend werken bij de vrouw), bekkenbodemfysiotherapie en biofeedback, coïtusverbod, start-stop oefeningen en cognitieve therapie (RET) etc.

• Overige orgasme problematiek

Bij een anhedonisch orgasme is er wel sprake van zaadlozing, maar is er geen orgastisch gevoel.

Bij retrograde orgasme is er wel sprake van een orgasme, maar is er geen zaadlozing. Het sperma komt dan via de zaadleider in de blaas en uiteindelijk in de urine terecht.

Bij het post orgasmic Illness Syndrome zijn mannen na een orgasme buitengewoon moe en uitgeput, vertonen zij een griep-achtig beeld, prikkelbaarheid en soms concentratieproblemen. Dit houdt maximaal een week aan en bereikt zijn maximum 2 dagen na de zaadlozing.

• Seksuele pijnstoornis

De prevalentie van een seksuele pijnstoornis ligt tussen de 0.2% - 8%. Het gaat vaak om niet verklaarde pijn. Dyspareunie en genitale pijn kunnen bij deze stoornis onderscheiden worden. Onder dyspareunie wordt pijn bij de gemeenschap verstaan. Dit kan veroorzaakt worden door phimosis, waarbij de voorhuid niet over de eikel past. Bij pseudo phimosis is men zelf erg bang voor de gevolgen van het trekken van de voorhuid over de eikel en probeert men dit tegen te gaan. Een andere oorzaak kan een te kort frenulum zijn. Ook peyronie kan een oorzaak zijn, waarbij de penis krom staat. Ook ontstekingen (SOA) kunnen een oorzaak zijn. Genitale pijn kan veroorzaakt worden door scrotale pijn (aan de ballen) Hierdoor ontstaat er verkromming door verharding in het bindweefsel. Behandeling van een seksuele pijnstoornis kan plaatsvinden door operatief ingrijpen, bekkenbodem- fysiotherapie en cognitieve gedragstherapie. Bij pseudo phimosis kan ook exposure worden toegepast.

Lichaamsbeeld en seksualiteit: De gemiddelde penislengte van de man is in slappe toestand 9,8 cm. In stijve toestand is dat 14,8 cm.  Na een penisverlengende operatie bij 15 mannen bleek dat na 3 jaar 5 mannen tevreden waren, 3 een beetje tevreden en 7 ontevreden. De penis wordt door de verlenging in stijve toestand ong. 1 cm groter en in slappe toestand maximaal 2 cm. 66,7% van de mannen die een penisverlenging ondergaan of willen ondergaan heeft het Body Dysmorphic Disorder. Dit betekent dat zij een verstoord lichaamsbeeld hebben.

College 6 Wetenschappelijk seksuologisch onderzoek

In psychofysiologisch seksonderzoek worden psychofysiologische methoden toegepast bij het bestuderen van seksuele opwinding. Er wordt een speciale nadruk gelegd op de samenhang tussen subjectieve (gevoelscomponent) en fysiologische (lijfelijke component) determinanten van seksuele opwinding.

Bij seksuele opwinding kunnen twee soorten fysiologische reacties ontstaan. Ten eerste kunnen er algemene fysiologische reacties ontstaan. Dit zijn bijvoorbeeld een verhoogde hartslag, huidgeleiding, ademhaling en spierspanning. Ten tweede kunnen er specifieke emotionele reacties ontstaan. Hieronder wordt een toename in de genitale doorbloeding verstaan. Bij mannen uit zich dit in een erectie. Bij vrouwen uit dit zich in een toenemend volume van de zwellichamen en een sterkere doorbloeding van de vaginawand. Hierdoor kan lubricatie ontstaan.

De objectieve opwinding van de vrouw wordt gemeten met een fotophethysmograaf. Deze meet de doorbloeding van de vaginawand. De subjectieve opwinding van de vrouw wordt aan de hand van vragenlijsten bepaald die tijdens het onderzoek worden afgenomen. De objectieve opwinding van de man wordt gemeten met het Barlow Rekstokje. Deze meet de verandering in de omtrek van de penis. Het is een flexibel strookje dat om de penis gaat en ook meebuigt bij veranderingen.

In het lab kijken we naar de relatie tussen de genitale respons en seksuele gevoelens en verschillen tussen mensen met en zonder seksuele disfuncties.

Metingen worden gedaan in de research room. Het gevoel van privacy is hier erg belangrijk. Er zijn twee kamers, één voor de proefpersoon en de andere voor de proefleider. De proefleider is altijd van hetzelfde geslacht als de proefpersoon en de proefleider kan de proefpersoon niet zien of horen. In de research room is een beeldscherm met geluid, intercom, knoppenkastje (voor subjectieve opwinding) en een vibratie-regelaar aanwezig. De stimuli die getoond worden, kunnen verhaaltjes, fantasieën, plaatjes, tactiele (vibratie), geluid of film zijn. Hoe explicieter de stimuli, hoe sterker de respons is. Tactiele stimuli en film hebben het grootste genitale effect.

De seksuele respons treedt ‘automatisch’ op: al na enkele seconden is er zelfs bij vrouwen met opwindingsproblemen al een toename van de VPA (Vaginal Pulse Amplitude). Dit duidt op een automatisch proces. Dit heeft zoals eerder al besproken te maken met het feit dat er twee routes zijn die kunnen leiden tot een seksuele respons. De ‘quick&dirty’ route gaat via de thalamus naar de amygdala, die de emotionele responsen aanstuurt. Dit is de onbewuste route en grove informatie wordt verwerkt en leidt direct tot emotionele respons. De andere route is de ‘slow&neat’ route die van de thalamus via de cortex naar de amygdala gaat. Dit is de bewuste route en hierbij heb je ook een emotionele ervaring. De lichamelijke, objectieve seksuele respons is onbewust en gaat dus via de quick&dirty route. Bijvoorbeeld: je ziet een slang en bent direct bang, hebt hartkloppingen en als je later merkt dat het een tuinslang is wordt je weer rustig. Bij seks is dit precies hetzelfde. Via de onbewuste route voel je alleen een lichamelijke reactie, maar via de bewuste route vind je iets seksueel en voel je echt opwinding. Je krijgt feedback over je lichamelijke reacties. Een belangrijk dopaminepad stimuleert seksuele opwinding.

Emotioneel leren kan soms onbewust gaan, dit is al bewezen voor angst. Maar is het ook mogelijk om onbewust seksuele responsen aan te leren? Dit is getest met behulp van gezonde jonge mannen zonder seksuele problemen. Aan deze mannen werden via ‘backward masking’ heel kort erotische plaatjes aangeboden. De mannen konden deze plaatjes niet bewust waarnemen. Vervolgens werd een neutraal plaatje getoond. Hierdoor ben je niet in staat om de hele korte aanbieding van die target waar te nemen. De hersenactiviteit van de proefpersonen werd gemeten bij aanbieding van erotische, negatieve en neutrale plaatjes.  Activiteit in agetrot cingulate cortex en nucleus accumbens is veel hoger bij de sekuele plaatjes. Deze activiteit werd verhoogd wanneer deze mannen dopamine toegediend hadden gekregen.Uit dit onderzoek kwamen de volgende resultaten:

• Seksuele stimuli kunnen onbewust worden verwerkt.

• Conditionering van de genitale respons kan onbewust plaats vinden.

• Het lijkt erop dat voor de verandering van de subjectieve ervaring bewuste verwerking nodig is.

• Het brein is heel gevoelig voor seksuele prikkels

• Dopamine versterkt activiteit en wanneer dopaminelevel wordt verlaagd, verlaagt de activiteit in de hersenen bij sekuele plaatjes.

De in eerder besproken colleges Ellen Laan onderzocht ook de relatie tussen de genitale respons en de subjectieve opwinding. De correlaties tussen lichamelijke en subjectieve opwinding zijn bij mannen hoog en bij vrouwen laag. Haar hypothese was dan ook als volgt: ‘Seksuele gevoelens van vrouwen hangen af van de evaluatie van de context en de aard van de stimulus.’ Dit heeft zij getest aan de hand van het tonen van vrouwvriendelijke en manvriendelijke erotica, waarbij zowel genitale als subjectieve opwinding gemeten werden. Het bleek dat er geen significant verschil was tussen de vrouwvriendelijke en manvriendelijke erotica qua lichamelijke seksuele respons. Bij subjectieve opwinding maakte het voor de mannen niet uit welk filmpje getoond werd, maar bij vrouwen gaf de vrouwvriendelijke erotica een significant verschil in subjectieve opwinding. Stimulus en context zijn dus van belang voor seksuele gevoelens van de vrouw. Ook hier is te zien dat de genitale respons dus niets zegt over de mate van subjectieve opwinding bij vrouwen. De genitale respons van vrouwen is dus niet gelijk aan een positieve seksuele beleving (denk bijvoorbeeld aan seksueel misbruik). Opwindingsproblemen hoeven niet altijd lichamelijke problemen te zijn. Voor vrouwen met opwindingsproblemen is het dus niet de oplossing om de genitale respons te versterken, want het zijn juist de stimuli en context die een vrouw seksueel opgewonden maken. Bij mannen worden seksuele gevoelens meer bepaald door intensiteit van genitale respons.

Genitale opwinding wordt bij vrouwen opgeroepen ook wanneer seksuele stimuli niet matchen met hun seksuele voorkeur. Genitale respons is een automatische reactie op seksuele situaties of deze nu aantrekkelijk is of niet. Dit is een soort beschermend mechanisme omdat de vagina nat wordt bij een genitale respons en dit beschermt tegen infecties etc.

Deel 2: Conditionering van de seksuele respons

Klassiek conditioneren van Pavlov: wanneer je voedsel aan een hond laat zien gaat hij kwijlen (primaire respons). Wanneer je voor zo’n conditioneringsprocedure een bel laat horen dan laat hij op een gegeven moment ook kwijlen wanneer hij de bel hoort (geconditioneren respons). De positieve gevoelens die gepaard gaan met seksuele stimulatie kunnen geassocieerd raken met stimuli in de omgeving, waardoor deze stimuli geconditioneerde seksuele incentives worden die het motivatieproces in gang kunnen zetten. De seksuele respons bij vrouwen kan geconditioneerd worden.

Er is een experimenteel onderzoek gedaan naar de extinctie van de geconditioneerde seksuele respons in appetitieve conditionering. Appetitieve conditionering heeft een belonende eigenschap. De hoofdvragen van deze studie waren: Hoe worden stimuli signalen voor seksuele beloning, waardoor ze motivationele waarde krijgen? Na acquisitie, in welke mate doven deze geconditoneerde responsen uit?

De vrouwen kregen vooraf drie vibraties aangeboden om te voelen hoe dit voelt. Er werd gebruik gemaakt van een vaginale photoplethysmograaf. Ze zaten alleen en hadden volledige privacy. Hierna volgde een baseline periode. Zo konden de vrouwen aan het lab wennen en tijdens deze vijf minuten keken ze naar een natuurfilm. Daarna begon de preconditioneringsfase om te kijken hoe de vrouwen hierop reageerden. Vervolgens volgde er een aquisitiefase: hierin worden de vrouwen geconditioneerd. Hierna volgde een hele lange extinctiefase. Er werd gedurende het hele experiment een genitale meting gedaan maar ook tussen de fasen door moesten de vrouwen aangeven wat zij voelde en hoe opwindend zij het plaatje vonden. Na de gehele procudure kregen zij een approach/avoidance taak. Dat is een computertaak en de bedoeling is dat ze bepaalde plaatjes van zich afduwde en naar zich toetrokken. Dit waren de plaatjes die in het experiment gebruikt werden. Er zaten ook neutrale plaatjes tussen. Hiermee kon worden gekeken of de gebruikte plaatjes een belonende eigenschappen hadden gekregen. De plaatjes die gebruik waren kregen de naam CS+ en CS-.

Conclusie
De geconditioneerde fysieke respons dooft uit gedurende de extinctiefase; maar de geconditioneerde valentie lijkt moeilijker uit te doven. Tevens laten de vrouwen een grotere toenaderingsneiging zien op de CS+. De herhaalde ervaring van seksuele beloning lijkt dus te leiden tot een meer seksueel opwindende betekenis van een stimulus en tot meer toenadering van die stimulus, dit kan relevant zijn in de de behandeling van verminderd seksueel verlangen.

College 7 Parafilieën: diagnose en behandeling & Geslachtsdifferentiatie

Deel 1 Parafilieën: diagnose en behandeling
De definitie van parafilie is: terugkerende, intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele impulsen of gedragingen die ten minste zes maanden bestaan en betrekking hebben op: niet-menselijke objecten, het lijden van zichzelf of de partner en kinderen of andere niet-instemmende personen.

Volgens het DSM-IV wordt parafilie op de volgende manier geclassificeerd: betreffende fantasieën, impulsen of gedragingen resulteren in lijden of beperkingen in het sociaal of  beroepsmatig functioneren, of op het functioneren op andere belangrijke gebieden. Er zijn verschillende soorten parafilieën te onderscheiden, zoals: exhibitionisme, fetisjisme, frotteurisme, pedofilie, seksueel masochisme, seksueel sadisme, fetisjistisch transvestitisme, voyeurisme en parafilie NAO. De vraag is altijd: wat is normaal? Parafiele verlangens in Nederland zijn bij 18,1 % van de mannen en 10,8 % van de vrouwen aanwezig. Mannen hebben grotere biologische plasticiteit: de gevoeligheid voor prikkels is groter dan bij vrouwen. Ook hebben ze een grotere visuele gevoeligheid. Mannen hebben een grotere de-identificatie van het verzorgende object (de moeder). Andere theorieën zeggen dat er niet zoveel verschil is maar dat vrouwen zich minder gemakkelijk uiten.

De typisch pathologische kenmerken van een parafilie zijn fixatie, exclusiviteit, destructiviteit en zuchtigheid. Onder fixatie wordt verstaan dat men een voorkeur heeft voor een bepaalde stimulus en er volledig aan verbonden is. De prikkel neemt je volledig over en andere stimuli zijn redelijk betekenisloos. Onder exclusiviteit wordt verstaan dat bij mensen met een parafilie andere seksuele stimuli vrijwel betekenisloos zijn. Onder destructiviteit wordt verstaan dat de betrokkenheid naar de partner toe steeds meer afneemt. Men raakt verstrikt in een beperkend parafiel scenario. Er zit dus ook een obsessief kenmerk in. Onder zuchtigheid wordt verstaan dat het seksueel verlangen geleidelijk wordt losgekoppeld van de relationele en affectieve betekenis. Er worden steeds meer risico’s genomen en de drang krijgt een meer dwingend karakter. Parafilieën gaan vaak samen met alcohol en drugs misbruik, obsessief-compulsief gedrag, overige psychopathologie en andere parafilieën.

Exhibitionisme: het tonen van geslachtsorganen aan nietsvermoedende vreemde(n). De prevalentie is bij  mannen 4,1 % en bij vrouwen 3,1%. Het zijn vooral mannen die exhibitionisme uitvoeren. Vrouwen zijn meestal het slachtoffer. Exhibitionisme gaat soms gepaard met masturbatie. Er is meestal geen poging om tot verderstrekkende seksuele activiteiten over te gaan. Het gaat bij exhibitionisme vaak om het verrassings- of schrikeffect en soms ook om de seksueel opwindende fantasie dat de vreemde seksueel geprikkeld wordt.

Fetisjisme: Seksuele opwinding ervaren bij niet-levende objecten. De prevalentie is bij mannen 8% en bij vrouwen 4%. Het komt ook in dit geval vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Frotteurisme: Recidiverende intense seksuele opwindende fantasieën, seksuele drang of gedragingen die het zonder instemming aanraken van en wrijven tegen iemand met zich meebrengen. Dit zijn vooral mannen tussen de 15 en 25 jaar. Na het 25^e levensjaar is er een vrij snelle afname.

Seksueel masochisme: Vernederd, geslagen, vastgebonden of op een andere manier gepijnigd worden. Dit gaat vaak samen met seksueel sadisme.

Seksueel Sadisme: het toebrengen van psychisch of lichamelijk lijden bij een slachtoffer.

Fetisjistisch transvestitisme: Door het dragen van de kleding van het andere geslacht seksuele opwinding ervaren. Het gaat hierbij echt alleen om de opwinding die wordt gevoeld. Fetisjistisch transvestitisme is dus niet hetzelfde als transseksualiteit. Fetisjistisch transvestitisme heeft een hoge samenhang met andere parafilia, zoals masochisme, sadisme, exhibitionisme en voyeurisme. De prevalentie is 2,3% van de mannen en 0,4 % van de vrouwen.

Voyeurisme: Zonder toestemming kijken naar andere(n) bij seksuele activiteiten, uitkleden of naakt zijn. De prevalentie is 11,5 % bij mannen en 3,9% bij vrouwen.

Pedofilie: Seksueel erotische focus op prepuberale kinderen of kinderen jonger dan 13 jaar, de betrokkenen zijn minimaal 16 jaar of ouder. Het leeftijdverschil is minimaal 5 jaar. Er worden ongeveer 2500 aangiften per jaar gedaan. Het zijn meestal mannen. Over vrouwen is maar weinig bekend. Er zijn verschillende typen pedofilie.

Het pedofiele type: Sterke gerichtheid op kinderen en seksuele voorkeur voor kinderen.

Het situationele type: Gerichtheid op kinderen na een mislukte of niet voldoening gevende seksuele relatie of contacten met seksuele partners. Er is sprake van incestueus en geen permanente seksuele oriëntatie op kinderen. Het situationele type komt vaak voort uit frustratie, zelfmedelijden of sociale problemen. Er zelden sprake van fysiek geweld, maar wel van psychologische manipulatie.

Antisociale type: Pedoseksueel misbruik is een onderdeel van een algemeen afwijkend gedrags- en persoonlijkheidspatroon. Er wordt fysiek geweld gebruikt om seksueel contact af te dwingen bij het kind. De dader handelt vaak impulsief.

Het organisch-pathologische type: Een psychose of andere mentale of organische stoornissen ten grondslag aan het afwijkende gedrag.

Parafilieën NAO: Hieronder vallen parafilieën die niet anders kunnen worden ondergebracht. Voorbeelden zijn: zoöfilie, klismafilie, urofilie,  coprofilie, vomerofilie, telefoonscatofilie en necrofilie. De prevalentie van vrouwen die seksueel delictgedrag plegen is 1 tot 3 procent.

Er zijn verschillende visies over parafilieën. Onder andere biologische theorieën die ervan uitgaan dat parafilieën veroorzaakt worden door een genetische kwetsbaarheid of een defect. De psychoanalytische visie ziet parafilieën als een verstoorde psycho-seksuele ontwikkeling, waarbij parafiele symptomatologie een onbewuste poging is om het onbewuste conflict dragelijk te maken. De leertheoretische visie denkt dat parafilieën ontstaan door klassieke conditioneringsprocessen, het ontbreken van sociale sanctionering en correctie, inbedding in het persoonlijke en sociale identiteit en kwetsbaarheid in persoonlijke en sociale identiteit.

De behandeling van parafilieën kan op verschillende manieren plaats vinden. Mensen worden behandeld wanneer de lijdensdruk hoog is, als het gedrag sociaal niet acceptabel is (bv. Bij problemen in gezin, partner, maatschappelijke instanties, buurt, werk) en door justitiële dwang. Vaak is de motivatie extrinsiek. De verschillende behandelmethoden zijn: chirurgie (castratie en neurochirurgie), medicamenteuze begeleiding en psychotherapie. Het is niet duidelijk of castratie helpt tegen de parafilie. De medicamenteuze behandeling kan uit psychofarmaca, anti-androgenen en LHRH antagonisten bestaan. Psychotherapie bestaat uit CGT.

Deel 2 Geslachtsdifferentiatie
Gender is de psychosociale aspecten van het biologische geslacht. Het is niet hetzelfde als geslacht. Gender identiteit is het gevoel dat je tot 1 van beide geslachten behoort. Dit is een subjectief maar fundamenteel gevoel. Kinderen weten dit vaak vanaf 2 jaar. Gender rol is de rol die je moet aan nemen. Deze rol is zowel biologisch als psychologisch vastgelegd. Seksuele oriëntatie is op welk geslacht iemand valt en wat in de tijd kan variëren. Deze drie aspecten zijn onderling verbonden met elkaar, maar zijn ook onafhankelijk.

Genderdysforie is een gevoel van ongemak dat ontstaat wanneer er incongruentie bestaat tussen iemands gender-identiteit en zijn/haar lichamelijke eigenschappen. Je hebt wel de biologische kenmerken van bijvoorbeeld een jongen, maar je voelt je wel een meisje. Er is een verschil tussen je gevoel en je geslacht.

De aanwezigheid van een X of Y chromosoom op het moment van de bevruchting bepaalt of het embryo zich in de vrouwelijke of mannelijke richting ontwikkelt. XX: Chromosomen zorgen ervoor dat bij het meisje de eierstokken worden ontwikkeld. De hersenen (hypothalamus) van de foetus ontwikkelen zich automatisch in de vrouwelijke richting. Ook de inwendige en uitwendige geslachtsorganen ontwikkelen zich in de vrouwelijke richting. XY: Door de aanwezigheid van het y chromosoom ontwikkelen de geslachtsorganen zich in de mannelijke richting en ontstaan de testikels. Deze testikels maken twee hormonen: AMH (anti muller hormoon): blokkeert de automatische ontwikkeling van de vrouwelijke  geslachtsorganen en testosteron: een mannelijke ontwikkeling van de hersenen en de geslachtsorganen. Bij afwezigheid van testosteron (meisje) worden er automatisch vrouwelijke geslachtsorganen ontwikkeld.

Gender Identiteit Stoornis (GIS): Volgens het DSM-IV is er sprake van GIS als er een aanhoudend gevoel is te behoren tot het andere geslacht dan zijn /haar biologische identiteit. Er is geen aanwezigheid van psychosen of wanen. De persoon voelt zich voortdurend niet op zijn /haar gemak met zijn of haar sekse (en wil de secundaire geslachtskenmerken kwijtraken). De persoon heeft het gevoel dat het niet juist is om zich volgens de gender rol van het andere geslacht te gedragen (rol/gedrag). Ook ervaart de persoon een significante mate van lijden. Deze symptomen moeten minimaal twee jaar aanwezig zijn.

Primaire GIS: Jonge aanmeldingsleeftijd, levenslang en continu cross gendergedrag (prepuberaal), geen seksuele opwinding bij cross dressing, minder psychische co-morbiditeit, seksueel gericht op eigen biologisch geslacht (homoseksueel).

Secundair GIS: Hogere aanmeldingsleeftijd, start cross gendergedrag postpuberaal, regelmatig met interrupties, seksuele opwinding bij cross dressing (autogynaefilie), meer psychische co-morbiditeit en heteroseksueel

GIS restcategorie: GIS bij een intersexconditie, discontinue behoefte om zich in de rol van de andere gender te gedragen, in afwezigheid van een manifest identiteitsprobleem (travestie), travestiet fetisjisme en het verlangen om partiële kenmerken te hebben van het andere geslacht.

De behandeling van GIS bestaat uit het diagnosticeren en geven van een behandeladvies. Vervolgens kan er sprake zijn van een real life fase, waarbij hormoonbehandeling kan worden toegepast. Ten slotte kan er chirurgie worden toegepast waarbij geslachtsverandering plaatsvindt. Tijdens de diagnostische fase worden gesprekken met de adolescent of volwassene gevoerd, worden er gesprekken met belangrijke personen uit de omgeving van de cliënt gevoerd (zoals ouders, opvoeders en gezinsleden). Ook wordt tijdens de diagnostische fase het levensverhaal van de cliënt besproken. Er wordt psychologisch testonderzoek gedaan, bijvoorbeeld door middel van vragenlijsten. Ook kunnen er gesprekken worden gevoerd met de (kinder-)psychiater en kan er contact worden gezocht met andere hulpverleners of met de school van de cliënt. Deze fase heeft als doel de gender ontwikkeling, algemene ontwikkeling, het psychologisch functioneren, de werk/school situatie, het sociale netwerk en de gezinssituatie van de cliënt in kaart te brengen. Het is een onomkeerbaar proces. Wanneer men er eenmaal aan begint is er geen weg meer terug.

Bij een geslachtsaanpassing van man naar vrouw wordt er een neo vagina gemaakt. Eventueel wordt er een borstvergroting gedaan. Bij een geslachtsaanpassing van vrouw naar man worden de borsten, de baarmoeder en de ovaria verwijderd. Ook wordt er een penis geconstrueerd. Een geslachtsverandering is zeer ingrijpend en erg risicovol. Daarnaast is het alleen uiterlijk functioneel. Het functioneert niet als een gewone penis.

Na een follow-up studie bleek dat er zeer weinig mensen spijt hadden (3-15%). De overige mensen waren tevreden met de SRS. Zij hadden meer seksuele tevredenheid. Er is echter maar weinig onderzoek gedaan naar de kwaliteit van het leven en er waren methodologische fouten gemaakt. Er was na de operatie meer risico op het verlies van derden, sociaal isolement, financiele /professionele achteruitgang, verstoorde seksualiteit en geringe plausibiliteit. Voorspellende factoren zijn leeftijd (secundair), psychische co-morbiditeit, tevredenheid met genitale chirurgie en context. Bij mensen met secundaire GIS is de geslachtsverandering het meest lastig.

College 8 Seksueel misbruik: slachtoffers en daders

Deel 1: Daders

Problemen betreffende seksueel misbruik

• Het aantal gevallen is lastig vast te stellen, omdat seksueel misbruik waarschijnlijk vaker voorkomt dan bij politie en justitie bekend is. Ook worden er vaak valse aangiften aan. In Nederland is ongeveer 19% van de vrouwen weleens in aanraking geweest met seksueel misbruik. Bij mannen is dit tot ongeveer 4%. Slechts van 1 op de 20 seksuele delicten wordt bij de politie melding gemaakt. Daarom gaat alles wat er in dit college over de daders verteld wordt over de officiële cijfers. Dark number staat voor het aantal seksuele delicten dat niet bij de politie bekend is.
• Er is nog geen duidelijk beeld van de personen die recidiveren.
• De sterkte van de behandeling is ook een probleem: te sterk of te licht kan tot andere uitkomsten dan bedoeld leiden.

Kenmerken van de dader
De modale leeftijd van de daders is 14 jaar. Daders komen uit alle lagen van de bevolking. De etniciteit en het inkomen van daders zijn niet significant afwijkend (dit in tegenstelling tot criminaliteit).

Onder lichamelijke factoren vallen de invloed van testosteron, waarbij teveel testosteron beschouwd kan worden als een risicofactor. Andere lichamelijke invloeden kunnen komen door hersenbeschadigingen. Voornamelijk schade aan de frontale kwab kan een risicofactor zijn. Ook de verbinding tussen agressie en seksualiteit in de hersenen kan een lichamelijke factor zijn. Bij mannen is deze verbinding sterker, dit kan een risicofactor zijn.

De gezinnen van jeugdige daders hebben vaak bepaalde kenmerken. Zo is de vader van deze gezinnen vaak afwezig en zijn de daders vaker getuige geweest van geweld of misbruik. Ook zijn de daders vaker zelf slachtoffer geweest van fysieke- of seksuele agressie. Daarnaast kan het zo zijn dat er een verseksualiseerde sfeer hangt bij het gezin van jeugdige daders. Er worden bijvoorbeeld veel pornofilms gekeken. Ook wat betreft sociale vaardigheden zijn er bepaalde risicofactoren en kenmerken. Daders zijn of worden bijvoorbeeld vaker gepest, zijn sociaal geïsoleerd of hebben een zender- ontvanger probleem. Het gebruik van drugs of alcohol is zelden een factor.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie soorten daders, namelijk groepsdaders, kindmisbruikers en leeftijdsgenootmisbruikers. De groepsdaders doen vooral groepsverkrachtingen. Zij zijn vaak antisociaal. Groepsdaders hebben vaak al eens eerder delicten gepleegd. Zij hebben ‘gewoon’ seksueel contact (gehad). Ook zijn groepsdaders veelal van allochtone afkomst. Ze hebben vaak relatief weinig last van psychopathologie. Ook gaat het bij het aantal delicten dat ze plegen vaker om voltooide verkrachtingen. De kindermisbruikers zijn vaak solodaders die een kind misbruiken. Het leeftijdsverschil met deze kinderen is meer dan 5 jaar. Zij hebben vaak psychische problemen, zijn vaak gepest en hebben vaak veel neurotische en depressieve klachten. Vaak zijn zij zelf ook slachtoffer geweest van seksueel misbruik. Zij hebben vaak een slechte sociaal- emotionele ontwikkeling. Ze hebben veel meer gevarieerde slachtoffers. Zij zijn erg onzeker en praten niet gemakkelijk over hun problemen. Leeftijdsgenootmisbruikers zitten wat betreft psychologische klachten tussen groepsdaders (antisociaal) en kindmisbruikers in (onzeker) en misbruiken mensen van dezelfde leeftijd of hoger. Ze zijn vaak van allochtone afkomst, gebruiken meer geweld en er wordt meer verzet waargenomen.

Slachtofferschap
Er wordt geschat dat 1/3^e tot 2/3^e van de daders zelf ook slachtoffer is geweest van seksueel misbruik. Andere onderzoeken laten een percentage van ongeveer 20% zien. Dit betekent dat 80% van de daders dus nooit zelf slachtoffer is geweest.

Meisjes en jongens als daders
1 op de 10 jongens heeft volgens zelfrapportage ooit een strafbaar zedendelict gepleegd. In werkelijkheid is 95% van de mensen die opgepakt worden voor seksueel misbruik van het mannelijke geslacht. 1 op de 12 meisjes geeft via zelfrapportage aan ooit een strafbaar zedendelict te hebben gepleegd. In werkelijkheid is minder dan 5% van de daders vrouw. Meisjes gebruiken minder geweld dan jongens. Bij meisjes vindt het zedendelict vaak plaats in oppassituaties, waarbij de meisjes ´psychologisch overzicht´ hebben op de jongere kinderen. Soms straffen meisjes een concurrente met behulp van seksueel misbruik. Vaak zijn de daders zelf ooit slachtoffer geweest van seksueel misbruik en dit vergroot de kans dat zij zelf ook een seksueel delict plegen.  Meisjes gebruiken minder geweld dan jongens. De delicten worden vaak gepleegd in oppassituaties. Het percentage gemeld seksueel misbruik door meisjes wijkt niet significant af van het percentage seksueel misbruik door jongens. Zelfrapportage laat echter een veel groter verschil zien. 8 procent van de meisjes zou op dit moment seksueel overschrijdend, strafbaar gedrag vertonen.

Recidive cijfers
Het percentage daders dat in herhaling valt is kleiner dan veel mensen denken. Er is een relatie tussen het volgen van een behandeling en een verminderd recidive percentage. Echter, dit wil niet zeggen dat behandeling de oorzaak is van vermindering in het percentage daders dat terugvalt. Van de daders die positief behandeld zijn, recidiveert 4%. Van de daders die negatief of neutraal behandeld zijn (vroegtijdig stoppen), recidiveert 19%. Van de daders die niet behandeld worden, recidiveert 9%. Een relatief klein percentage van de daders recidiveert over een lange periode. 10% van de jeugdige daders recidiveert (wordt opnieuw veroordeeld) na gemiddeld 8 jaar. Niet-behandelde daders worden gevaarlijker geschat dan wel-behandelde daders. Wanneer mensen zich inzetten voor de behandeling heeft dit over het algemeen een positieve uitwerking. Als mensen recidiveren dan doen zij dit heel snel. Dus niet pas na 10 jaar maar meestal binnen 2 of 3 jaar. Dit is dan ook de meest risicovolle periode.

Deel 2: Slachtoffers
Het verschil tussen verkrachting en aanranding zit hem in het binnendringen van het lichaam. Bij verkrachting wordt er tegen de wil van het slachtoffer in het lichaam binnengedrongen. Bij aanranding worden ontuchtige handelingen gepleegd aan de buitenkant van het lichaam. Er wordt gesproken van wilsonbekwaamheid wanneer er sprake is van het binnendringen of ontuchtige handelingen bij mensen die in staat van bewusteloosheid, lichamelijke onmacht of een andere situatie waarin iemand niet in staat is om te zeggen wat hij of zij wil. Seksueel geweld is de verzamelnaam voor vormen van seksueel gedrag dat grenzen van anderen overschrijdt. Men spreekt van seksueel geweld als deze handelingen als ongewenst worden ervaren. Het begrip seksueel misbruik is dus erg breed, want de één spreekt eerder van een ongewenste situatie dan de ander.

Prevalentie
5-35% van de vrouwen heeft weleens een ongewenste seksuele ervaring gehad. 15% van de vrouwen ouder dan 14 jaar heeft een verkrachting meegemaakt. 15-23% van de volwassen vrouwen heeft ooit een verkrachting of een poging tot verkrachting meegemaakt. In 90% van deze gevallen was de dader een bekende. Wanneer de dader een bekende is, zullen vrouwen zich minder verzetten. Als op de poli gynaecologie aan vrouwen wordt gevraagd of zij ooit ongewenst seksueel contact hebben gehad, geeft 1 op de 5 vrouwen aan dat dit zo is. Bij de poli seksuologie geeft 1 op de 3 vrouwen aan ooit ongewenst seksueel contact te hebben gehad.

Uit bevolkingsonderzoek in Nederland blijkt dat 4% van de mannen slachtoffer is geweest van seksuele dwang. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat 20-27% studenten ooit onder druk of dwang geslachtsgemeenschap heeft gehad. Homoseksuele mannen lopen een groter risico om in aanraking te komen met (ernstig) seksueel geweld. 28% van de homoseksuele mannen heeft hier wel eens mee te maken gehad. Op de polikliniek seksuologie heeft 1 op de 6 mannen in het verleden ongewenst seksueel contact gehad.

Er bellen gemiddeld meer meisjes naar de kindertelefoon. De verhouding tussen jongens en meisjes die naar de kindertelefoon bellen is 1:3.

Malamuth confluence model of sexual aggression (1996):
Wanneer macht, risicogedrag, dominantie, agressiviteit, bewaking van de eer en wedijver als positieve mannelijke eigenschappen gelabeld worden, wordt een vrouwvijandig klimaat gecreëerd. Dit moedigt seksuele dominantie bij mannen en seksueel geweld aan.

Volgens Draijer is er vaak meer sprake van seksueel misbruik wanneer er bij een gezin een conservatieve houding over de rolverdeling heerst. Ook wanneer er binnen een gezin weinig openheid over seksualiteit is en er dus een repressievere seksuele moraal heerst, komt seksueel misbruik vaker voor.

Seksuele interactie competentie
De seksuele interactie competentie wordt beïnvloedt door achtergrondfactoren, zoals een negatieve gezinssituatie. Deze achtergrondfactoren zorgen ervoor dat het moeilijker is de competentie verder te ontwikkelen en zijn onveranderlijke factoren. Ook krijgt iedereen van huis uit bepaalde attitudes over seksualiteit mee. Deze attitudes spelen een rol bij de ontwikkeling van de seksuele interactie competentie. Daarnaast speelt de actuele context een rol, zoals risicovolle partners, risicogedrag en risicosituaties. Partners die veel vreemdgaan zijn bijvoorbeeld risicovol. Een voorbeeld van risicogedrag is drank- of drugsmisbruik. Een oorlogssituatie is een voorbeeld van een risicosituatie. Ook een context waarin armoede heerst is er een grotere kans op seksueel misbruik.

De gevolgen van seksueel ongewenst contact
Vaak worden slachtoffers van seksueel misbruik nog een keer misbruikt. Dit komt omdat de slachtoffers door deze negatieve ervaring een zeer laag zelfbeeld en een lage zelfwaardering hebben gekregen. Zij vinden het moeilijk om hun grenzen aan te geven. Hierdoor zijn zij kwetsbaar voor misbruik. Een andere oorzaak voor het feit dat slachtoffers vaak meerdere malen misbruikt worden komt door dissociatie. Mensen kunnen zich afsluiten (dissociëren) tijdens het misbruik, waardoor zij het gevoel hebben er niet echt bij te zijn maar er van een afstand naar te kijken. Doordat deze mensen ‘niets voelen’ is de kans groter dat zij nog een keer misbruikt worden.

Angst, paniek, woede, wanhoop, schuld- en schaamtegevoelens kunnen gevolgen zijn van seksueel misbruik. Vrouwen voelen zich vaak verraden door de reactie van hun eigen lichaam. Ook herbelevingen, seksuele problemen en onbegrepen lichamelijke klachten kunnen tot de gevolgen behoren. Sommige slachtoffers ontwikkelen dissociatieve identiteitsstoornissen, persoonlijkheidsproblematiek of maken misbruik van alcohol en drugs.

Een ander gevolg van seksueel misbruik kan een post traumatische stress stoornis zijn (PTSS). Men spreekt van PTSS wanneer iemand is blootgesteld aan een traumatische ervaring, diegene voortdurende herbeleving van een trauma ervaart, er sprake is van aanhoudende vermijding van prikkels die bij het trauma horen of afstomping en er aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid vertoond worden. Deze klachten moeten langer dan een maand aanwezig zijn.

Seksuele problemen bij mannen na seksueel geweld zijn o.a. het vaker vertonen van compulsief gedrag, risicovol seksueel gedrag (ze hebben veel SOA’s), het hebben van problemen om zich te identificeren met anderen mannen of mannelijk gedrag (geslachtsschaamte) en hebben vaker problemen met seksuele identiteit.

Seksuele problemen bij vrouwen zijn o.a. aversie (ontstaat doordat seksuele prikkels een alarmfase aanslaan), angst voor seks, geen zin in seks, opwindingsproblemen, extreem veel (promiscue) seksueel gedrag, zoals prostitutie (ze kunnen zich goed dissociëren) en seksuele identiteitsproblemen komen ook vaker voor. Bij vrouwen is het belangrijk dat de eventuele lichamelijke opwinding besproken kan worden, omdat hier vaak gevoelens van schaamte en schuld door ontstaan.

De behandeling van PTSS
De kern van de verschillende behandelingen bestaat uit het uitdoven van de angst, het dikwijls herdefiniëren van de eigen gedachten over de situatie en de eigen rol daarin, en het bewerken van schuld- en schaamtegevoelens. Er ligt veel nadruk op het leren aangeven van de eigen grenzen. Ook ligt het tempo erg laag. Er wordt vaak psycho-seksuele educatie gegeven. Wanneer er sprake is van co-morbiditeit bij iemand die seksueel misbruikt is, wordt eerst de co-morbiditeit aangepakt (bijvoorbeeld een depressie).