Nefrologie en urologie samenvatting collegeaantekeningen deel 2

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoorcollege Verhoogd PSA (13-1)

Casus

Man 62 jaar, geen klachten.
RT: gladde, symmetrisch, vast-elastische prostaat, dit voelt hetzelfde als je duimmuis.

Volume prostaat 35cm², wat redelijk gewoon is.

PSA 7 µg/l

Hoe nu verder?

Je kunt de prostaat voelen met rectaal toucher. In de centrale zone van de prostaat ontstaat de goedaardige prostaatvergroting, een adenoom. In de perifere zone ontstaan de meeste prostaatkankers. Rectaal toucher doe je het liefst in rugligging, omdat je dan de symmetrie van de prostaat het best kan voelen.

Sperma bestaat deels uit vocht, afkomstig van de prostaat, en deels uit vocht uit de zaadblaas met spermatociden. De prostaat is gelegen tussen de blaas en de urethra. In het vocht afkomstig uit de prostaat zit veel PSA. PSA staat voor prostaat specifiek antigen en is een glycoproteïne dat in prostaatepitheel gemaakt wordt. De functie van het PSA het oplossen van eiwitten in het sperma. Bij de productie van PSA lekt een klein beetje de bloedbaan in en dit is in het bloed te meten. PSA is geen tumormarker en dus ook niet specifiek voor prostaatkanker, echter wel voor prostaataandoeningen. Het kan verhoogd zijn bij ontsteking, groei, trauma, carcinoom en verhoogde druk. Het is wel bruikbaar als marker voor prostaatkanker.

De bovengrens van de normaalwaarde is 4 g/L. De normaalwaarden van de PSA nemen toe, naarmate men ouder wordt.

40-49: tot 2,5 g/L

50-59: tot 3,5 g/L

60-69: tot 4,5 g/L

70-79: tot 6,5 g/L

Dit komt doordat de prostaatgrootte toeneemt en de bloedvaten fragieler worden waardoor er meer weglekt.

Oorzaken van een verhoogd PSA zijn:

• Benigne prostaathyperplasie: een grote prostaat.

• Prostatitis: ontsteking. Bij een cystitis heeft de patiënt ook vaak een prostatitis.

• Trauma, operatie, prostaatbiopsie, urineretentie, infarct.

• Prostaatkanker.

De incidentie van prostaatkanker in biopten is afhankelijk van rectaal toucher en het PSA. Bij een verhoogd PSA wordt echter niet altijd een afwijkend rectaal toucher gevonden.

Deze patiënt heeft een serum PSA van 4 – 10 met een normaal rectaal toucher. Daarmee heeft hij ongeveer de 25% kans op prostaatkanker. Vervolgens wordt er een transrectale echo gedaan.

Diagnostiek prostaatkanker:

• Rectaal toucher: wordt bij voorkeur gedaan bij een patiënt in rugligging, zodat tegelijkertijd de symmetrie beoordeeld kan worden. Vooral de perifere zone van de prostaat, waar de kankers ontstaan, kan goed gevoeld worden.

• PSA.

• Echo prostaat met transrectale echografie om het kapsel van de prostaat te beoordelen.

Er zijn een aantal manieren om het PSA uit te drukken:

• PSA densitiy (PSAD)

• PSA velocity (PSAV)

• PSA f/t ratio

• PSA3 test

Nadeel: allemaal geven ze slechts een verdenking op prostaatkanker. Alleen met een biopt is met zekerheid prostaatkanker vast te stellen.

Indien afwijkend RT, PSA of echo, is een prostaatbiopsie geïndiceerd, tenzij de diagnose geen consequenties heeft. De diagnose heeft bijvoorbeeld bij een patiënt van 80 jaar/ernstige co-morbiditeit geen invloed meer. Prostaatcarcinomen groeien erg langzaam. De diagnose is enkel nuttig bij mensen met een levensverwachting van groter dan 10 jaar. Als de levensverwachting lager is, groeit het carcinoom zo langzaam dat de patiënt er toch niet aan zou overlijden. Deze patiënt is 62 jaar en heeft een blanco voorgeschiedenis. Hij heeft nog een levensverwachting van 25 jaar, dus een eventueel prostaatcarcinoom zou wel consequenties hebben.

De incidentie van gemetastaseerd prostaatcarcinoom is sterk afgenomen door vroege detectie met behulp van PSA. Is het nou ook verstandig om PSA te gebruiken om de bevolking te screenen? Uit onderzoek blijkt dat de screeningsgroep het beter doet dan de controle groep. Dit verschil bestaat echter pas na een jaar of 10 – 12. Prostaatkanker groeit namelijk langzaam. Het is dus op zich nuttig om prostaatkanker screening te doen. In de screeningsgroep is de RR prostaatkankersterfte: 0.80. Maar, ten koste van overbehandeling: 1 prostaatkankersterfte voorkomen, betekent 48 mannen behandelen en 1410 mannen screenen. Het is noodzakelijk om onderscheid te maken in prostaatkankers. Het lukt op dit moment nog niet om goed onderscheid te maken tussen echt gevaarlijke prostaatkanker en mildere prostaatkankers.
Prostaatbiopten worden gedaan onder echo geleide. Meestal worden er 6-8 biopten genomen. Een biopt nemen is wel een steekproef en het is dus een kansproces of je een haard prostaatkanker gaat vinden.
 

In Nederland zijn er 7256 nieuwe gevallen prostaatkanker per jaar. Prostaatkanker is verraderlijk: pas laat onstaan de klachten, als er al metastasen zijn of kapseldoorbraak. Metastasen gaan vooral naar de botten en lymfeklieren. Bij hogere PSA meer kans op kapseldoorbraak en metastasen.

Indeling prostaatcarcinoom

Prostaatkanker wordt ingedeeld naar rectaal toucher:

• T1: niet te voelen, niet te zien, alleen met een biopt te ontdekken.

• T2: palpabel, maar binnen het kapsel.

• T3: doorgroei naar buiten het kapsel.

• T4: doorgroei naar omliggende structuren zoals blaas, rectum en bekken.

Gleason score = meest voorkomende graad (1 – 5) + tweede type graad (1 – 5), of de meest agressieve
Gleasonscore loopt van 2 (goed) – 10 (slecht)
 

Bij de behandeling van prostaatkanker wordt onderscheid gemaakt tussen 3 groepen voor de kliniek/behandeling:

• Lokaal beperkt: T1-2, N0, M0.

• Lokaal uitgebreid: T3-4, N0, M0.

• Gemetastaseerd: N+/M+.

Belangrijk is het om te bedenken of de behandeling van prostaatkanker wel nodig is. Een curatieve behandeling kan alleen plaatsvinden bij een gelokaliseerd prostaatcarcinoom. Palliatieve behandeling is geïndiceerd bij klachten van een verder gevorderd prostaatcarcinoom.

Het natuurlijke beloop van lokaal beperkt prostaatkanker, dus geen behandeling, is in de studie Johansson onderzocht. Na 10 jaar treedt in 1/3 van de gevallen metastasen op. 8,5 % is na 10 jaar overleden aan prostaatkanker.

Een curatieve behandeling is geïndiceerd bij gelokaliseerde prostaatkanker, indien de patiënt de behandeling aankan en wil en de overige levensverwachting langer is dan 10 jaar. De 3 belangrijkste curatieve technieken van prostaatkanker zijn:

• Laparoscopische radicale prostatectomie. Je werkt onder CO₂ druk, waardoor het bloed niet meer uit de veneuze plexus lekt (CO2 druk is gelijk aan druk in veneuze plexus) en er is dus minder bloedverlies dan bij een open radicale prostatectomie.
  Daardoor is transfusie behoefte sterk afgenomen. Robot geassisteerde radicale prostatectomie wordt nog niet gebruikt.

• Externe radiotherapie met 78 Gy gedurende 39 sessies. Prostaatweefsel groeit langzaam en is daarom minder gevoelig voor bestraling. Daarom moet er zo’n hoge dosis bestraling worden gegeven. Deze dosering is eigenlijk nog niet hoog genoeg. Maakt je de bestraling nog hoger dan komt er nog meer bestralingsschade aan blaas en rectum, waarvan het weefsel wel sneller groeit en dus meer gevoelig is voor bestraling. Een speciale en ingewikkelde techniek om de bestralingsschade te beperking is IMRT = Intensitiy Modulated Radio Therapy.

• Brachytherapie . ¹²⁵Iodium is ook geschikt voor intensieve bestraling van de prostaat dat weinig schade aan de omgeving aanricht: bestraling via het perineum. Groot voordeel is dat hoog-geïnduceerde straling (minimaal 145 Gy) mogelijk is. Door de hoge dosering werkt deze bestraling wat beter dan externe radiotherapie.

Een optie voor de palliatieve behandeling zijn hormonen of een TURP. Hormonen remt prostaatkanker, maar geneest niet. TURP zorgt voor een resectie centrale deel prostaat, dus niet radicaal dus er treedt geen genezing op, alleen vermindering van de klachten.

Bijwerkingen van de verschillende behandelingen van prostaatkanker zijn erectiele dysfunctie door schade aan zenuwen door operatie of bestraling, incontinentie door beschadiging van de sluitspier en radiatieschade aan rectum en/of blaas. 10% van de mensen heeft last van een of meerdere bijwerkingen.

Patiënten hebben vaak een uitgesproken voorkeur voor een behandeling.

Prostatectomie heeft betere lange termijn resultaten dan externe radiotherapie. Brachytherapie lijkt goede resultaten te geven, maar de resultaten na 15 jaar zijn nog niet bekend.

Active surveillance: voor T1-2, Gleason < 7 in maximaal 2 bioption en PSA < 10. Het zijn strikte controlen, biopt moet herhaald wordt na 1 jaar. Je moet de PSA in de gaten houden want de PSA mag niet in minder dan drie jaar verdubbelen.

Bij gemetastaseerde prostaatkanker is de behandeling niet curatief, maar palliatief en de eerste keus is hormonale behandeling met LHRH analogen (verlaging testosteron), anti-androgenen (testosteron receptor blokkade) of castratie. Deze laatste wordt echter zelden gedaan. Hormoonbehandeling werkt beter dan chemotherapie en beter bij pijnklachten. Chemotherapie grijpt namelijk cellen aan die snel groeien, en de prostaat groeit niet snel, waardoor je vooral last hebt van de bijwerkingen.

Palliatieve behandeling bij pijnklachten door metastasen bestaat uit:

• hormonale behandeling

• pijnstillers

• bisfosfonaten voor de botopbouw

• lokaal externe radiotherapie of “systemische” radiotherapie met isotopen (Strontium) als mensen op meerdere plekken last hebben.

Bij mictieklachten of urineretentie wordt gebruik gemaakt van een katheter, er kan een hormonale behandeling ingezet worden waardoor de prostaat kleiner wordt of palliatieve TURP. Mictieklachten ontstaan alleen bij laat stadium prostaatkanker. Bij een TURP vindt een resectie van het centrale deel van de prostaat plaats via de plasbuis. Deze resectie is dus niet radicaal en dus niet curatief.

Hoorcollege Hematurie (13-1)

Hematurie is een symptoom waarbij er sprake is van bloedplassen. Er zitten erythrocyten in de urine. Belangrijke aspecten om te achterhalen wanneer een patiënt op uw spreekuur komt met hematurie:

• Is dit de eerste keer dat u hematurie heeft?

• Was de hematurie pijnlijk? Pijn geeft mogelijk aan waar de oorsprong van het probleem ligt, zo kan pijnlijke hematurie voorkomen bij een flinke blaasontsteking.

• Totale of niet totale hematurie? Totale hematurie is van begin tot eind rood gekleurde mictie.

Drie diagnoses waar vaak aan wordt gedacht bij het hebben van hematurie zijn: tumor, steen en infectie.

Vervolgens vindt lichamelijk onderzoek, laboratorisch onderzoek en eventueel aanvullende diagnostiek op bijvoorbeeld het radiologisch en urologisch vlak plaats.

Oorzaak van hematurie:

• Urologisch

• Nefrologisch

Macroscopische hematurie is zichtbaar bloed plassen.

Microscopische hematurie: meer dan 3-5 erytrocyten per gezichtsveld. De hematurie is met het blote oog niet zichtbaar.

• Verschillende stoffen kunnen de urine rood kleuren:

• Erytrocyten

• Hemoglobine

• anthrocyanine in bieten en zwarte bessen

• chronische lood en kwik vergiftiging

• phenothiazides

• rifampicine

Hematurie differentiaal diagnose:

• tumoren

• traumata

• stenen

• aangeboren afwijkingen

• ontstekingen

• systeemoorzaken.

Hematurie door tumoren:

• overgangsepitheeltumoren

• blaastumoren

• ureter-nierbekkentumoren

• niercelcarcinoom. Deze kunnen soms jaren aanwezig zijn zonder dat patiënten hier klachten van hebben.

• prostaathyperplasie (goedaardige aandoening) is eigenlijk een ouderdomsziekte en geeft meestal obstructieklachten.

Niercelcarcinomen geven niet altijd hematurie, doordat ze geen verbinding hebben met het verzamelsysteem. Er is hierbij een verhoogd BSE. Overgangsepitheelcarcinomen geven wel vaak hematurie, doordat ze in verbinding staan met het verzamelsysteem.

Hematurie door traumata:

• Niercontusie: er is een bloeduitstorting onder het kapsel te zien.

• Nierruptuur

• Blaasruptuur. Voorbeeld: veel urine in de blaas  wanneer je bij een ongeval het fietsstuur in je blaas krijgt kan deze ruptureren.

• Urethraruptuur, dit wordt vaak gezien bij bekkentraumata.

• Vreemde lichamen

Wanneer een patiënt een stomp traumata heeft en de hemodynamisch stabiel is, wordt er niet teveel aangedaan. Het vet en het kapsel om de nier tamponeren in grote mate een bloeding in de nier. Perforerende traumata (bijvoorbeeld schot of steekwond) moeten wel geopereerd worden.

Hematurie door stenen:

• Pyelumsteen

• Uretersteen

• Blaassteen

• Urethrasteen

Hematurie door aangeboren afwijkingen:

• Hydronefrose: uitgezet pyelum

• Polycystische nieren (familiair voorkomen)

• Simpele niercyste

• Sponsnieren: deze patiënten hebben continue hun hele leven steenvorming.

Hematurie door ontsteking:

• blaasontsteking: meest voorkomend (bij opstijgen kan nierbekkenontsteking ontstaan)

• pyelonefritis en TBC - specifieke ontsteking (deze laatste geeft vaak weinig klachten)

• glomerulonefritis

• urethritis: bij mannen nogal eens veroorzaakt door een geslachtsziekte

Hematurie door systeemstoornissen:

• stollingsstoornissen

• lichamelijke inspanning: bijvoorbeeld bij het lopen van een marathon.

Hematurie diagnostiek

Anamnese

• verschijningsvorm

  0. initieel, in begin van de mictie komt wat bloed mee, vaak gezien bij prostaataandoeningen

  1. totaal, gedurende de hele mictie bloed in de urine. Vaak uit de bovenste urinewegen.

  2. terminaal, aan het einde van de mictie bloed in de urine. Vaak bij een blaassteen.

• pijn

  0. pijnloos

  1. pijnlijk, komt voor bij infecties.

• mictieklachten

• koorts

• anticoagulantia

• systeemziekten: bijvoorbeeld de ziekte van Willebrand

Laboratorium

• bloed

  0. dipstick, indien deze positief is een sediment uitvoeren.

  1. sediment: zijn er dysmorfe erytrocyten, zijn er cilinders?

• infectie

  0. dipstick: geeft een idee van de dichtheid van bacteriën.

  1. sediment

  2. uricult (kweektechniek)

  3. kweek

• dipstick

  0. pH

  1. hemoglobine(indien de dipstick negatief is dan is er geen hematurie. Indien de dipstick positief is wordt het sediment onderzocht)

  2. eiwit

  3. glucose

  4. nitriet: nitriet positief is heel betrouwbaar voor een infectie.

• sediment (3 minuten bij 1500 rotaties per minuut, vergroting 400x)

  0. erytrocyten: aantal (>3 per gezichtsveld) /morfologie

  1. leukocyten: aantallen

  2. cilinders

  3. bacteriën

  4. kristallen

Hematurie pathologie

• cytologie: belangrijk bij overgangstumoren, voornamelijk belangrijk bij urotheelcelcarcinoom.

• histologie

Radiologie

• ultrageluid: echografie (wordt ook vaak screenend gebruikt). Na een steen wordt het geluid niet voortgeleid, waardoor je na een steen een ‘slagschaduw’ ziet. Dit is een zwart langwerpig gebied.

• röntgen:

• BOZ: hier zijn stenen op zichtbaar

• IVP (wordt zo min mogelijk gedaan). Er zijn ook op een aantal plekken natuurlijke uitsparingen, wat het soms moeilijk maakt om te beoordelen.

• CT

• MRI: dit wordt niet veel toegepast omdat het weinig toegevoegde waarde heeft. Dit is vooral bij mensen met gestoorde nierfunctie waardoor contrast niet kan worden toegepast.

Hematurie urologie

• Cystoscopie: kijkbuis via urethra en dan in de blaas kijken.

• retrograde uretero pyelografie - cystoscoop in blaas brengen en dan contrast in ureter spuiten.

• biopsie

Macroscopische hematurie kan vanzelf over gaan. Onderzoek is echter altijd nodig! Blaastumoren kunnen bijvoorbeeld één keer gebloed hebben en zich daarna stil houden.

Hoorcollege Flankpijn (13-1)

Typisch voor pijn van nierstenen is pijn in de flank en een onrust: mensen kunnen niet goed stil zitten en blijven continu in beweging. Stenen in de ureter kunnen uitstraling geven naar de bal bij mannen of grote schaamlippen bij vrouwen. De pijn komt in golven en is in krampen. Lage nierstenen geven aanleiding tot mictieklachten met verandering van de aandrang of zelfs dysurie. Koliekpijn is kenmerkend voor pijn uit holle organen.

Er is een veranderde presentatie van stenen door de eeuwen heen. Tegenwoordig zien we meer nier- en ureterstenen in plaats van blaasstenen. De oorzaak is niet helemaal bekend, vermoed wordt dat het voedingspatroon bijdraagt aan deze verandering. Voorheen waren er meer mannen dan vrouwen met een niersteen. Nu begint de verhouding gelijk te worden.

Prevalentie steenlijden (1978):

• 4,4 % wel eens steen lozing gehad
• 1,1 % stille steen
• 0,6 % operatie in verband met stenen

Casus


Een 30 jarige man meldt zich ’s avonds bij de huisarts met hevige pijn in de rechter flank. Hij loopt zeer onrustig door de behandelkamer, wil niet gaan zitten en is misselijk. Thuis heeft hij meerdere malen overgegeven. De pijn is de avond tevoren plotseling ontstaan op een feestje. De patiënt heeft geen koorts en geen mictieklachten. Wel heeft hij een bloedstolseltje in de urine gezien. Soms trekt de pijn naar de rechter onderbuik tot aan de teelbal toe. Paracetamol verlicht de pijn niet. In de familie komt geen steenlijden voor.

Mensen met stenen kunnen niet stil zitten, ook misselijkheid en braken kunnen tot de symptomen behoren. Klachten bij flankpijn kunnen zijn:

• Kolieken: krampende pijn in 'golven' (lijkt op weeën)

• Onrust en bewegingsdrang (ijsberen)

• Lokalisatie van de steen bepaalt de aard en ernst van de pijn.

• Uitstraling pijn, punten waarop de steen makkelijk vast kan lopen:

  • hoog: uitstraling naar nier / flank (slagpijn) pyelum-ureter

  • laag: uitstraling naar lies, scrotum of labium majus ureter/a. iliaca

  • bij blaas: mictieklachten (drang, dysurie) ureter-blaas

Differentiaal diagnose: galsteenkoliek, darmkoliek

Het is belangrijk de lichaamstemperatuur te bepalen, in verband met kans op koorts en sepsis.

Vervolg casus

Geen koorts, bij lichamelijk onderzoek vindt de huisarts geen aanwijzingen voor druk of loslaatpijn van de buik, maar wel slagpijn van de nierloge. Een dipstick onderzoek van de urine toont bloed aan, maar geen leukocyten. 
De huisarts dient intramusculair 75 mg diclofenac (NSAID) toe. Dit stopt de kolieken en heeft invloed op de diurese. Hierop verdwijnt de pijn langzaam en gaat de patiënt naar huis met een recept voor 100 mg diclofenac zetpillen (maximaal 2/dag). Zetpillen in verband met misselijkheid en braken. Tevens krijgt hij het advies veel te drinken en in beweging te blijven.

Tijdens een koliek zelf moet je niet veel drinken want dan belast je het urine systeem extra. 


Behandeling flankpijn:

Conservatief: bij weinig klachten (weinig pijn, beperkte obstructie, geen koorts) geef je een goede pijnstiller en anti-spasme medicatie.

• analgetica bijvoorbeeld pethidine
• spasmolytica bijvoorbeeld butylscopolamine
• prostaglandine-remmers bijvoorbeeld diclofenac (meest gebruikt)
• α- sympathicolyticum bijvoorbeeld tamsulosine voor het herstel van de peristaltiek van de ureter

Actief: bij veel klachten (pijn, koorts/obstructie, hematurie)

• “acuut ingrijpen”: draineren (soms steen verwijderen)

Vervolg casus


Enkele uren later komt patiënt weer bij de huisarts met precies dezelfde klachten (bij 75% van de patiënten is de eerste injectie voldoende). Een herhaalde injectie diclofenac geeft wel wat verlichting maar de pijn is niet weg. De patiënt wordt na de EHBO gestuurd.

Hoe ontstaat een steen:

• Idiopatisch. Als je weinig drinkt of heel veel vocht verlies kan steenvorming beginnen. Als de steen er eenmaal is gaat de steenvorming verder.
• Metabole afwijkingen. Cystinurie is mogelijk, hyperparathyreoidie, veel calcium in circulatie kan ook een steen geven.
• Anatomische afwijkingen urinewegen, door stase van de urine.
• Urineweginfecties vooral in de hoge urinewegen, aantal bacteriën die uit de urine makkelijk een steen kunnen maken. Met zo’n bacterie kan je binnen een paar maanden een steen vormen.

Urine is in een metastabiele fase, iedereen heeft in zijn urine afvalproducten waaruit stenen kunnen worden gevormd. Meestal gebeurt dit niet omdat de lozing vlot gaat en daarnaast zit citroenzuur in de urine. Deze stof helpt voorkomen dat een steen wordt gevormd. Als je heel erg geconcentreerde urine gaat vormen gedurende een langere periode kan je ondanks de beschermende werking van citroenzuur toch stenen gaan vormen. 
Steenvorming: kristalgroei en met name aggregatie (= klontering).

Metabole stoornissen die bijdragen aan steenvorming:

• Calcium: - hyperparathyreoidie
• medullaire sponsnieren: nier met allemaal kleine steentjes in de tubuli.
• renale tubulaire acidose
• Oxalaat: - na darmresecties, 'short bowel': opname van oxaalzuur is veel hoger. 
In driekwart van de stenen zit oxaalzuur.
• ziekte van Crohn (oppervlakte van de darm verstoord voor resorptie)
• Tripelfosfaat: - Proteus infectie. Dit is een bacterie met een enzym waardoor snel steenvorming kan optreden.
• Urinezuur: - jicht. Dit zijn organische stenen, daar zit geen calcium in en deze zie je dus niet op een X-BOZ. De echo ziet deze steen wel.

Diagnostiek naar stenen wordt gedaan met behulp van:

• Bloedonderzoek
• Urine onderzoek
• Röntgenonderzoek
• Steenanalyse

Koraalsteen vormt zich naar het afgietsel van de nierkelkjes, het zijn broze stenen. Een koraalsteen kan een infectiesteen zijn. Langwerpige kristallen zie je vaak bij infecties ze kunnen de vorm van een doodskistje hebben.

Vervolg casus


De uroloog herhaalt de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Beiden leveren, behoudens stevige inname van chocolade door de patiënt, geen nieuwe bevindingen op. Het onderzoek van het urine-sediment laat veel erytrocyten en kristallen zien, maar geen leukocyten of bacteriën. Aan de radioloog wordt gevraagd een X-BOZ en een echografie van de nieren te vervaardigen. X-BOZ: een aanduiding van een uretersteen van 4 mm ter hoogte van L4. De echografie toont een milde opzetting van de linkernier en ureter tot aan de steen.

De pijn is na een IV injectie van 20 mg butylscopalamine afgezakt en de patiënt is moegestreden in slaap gevallen. Gerustgesteld door de onderzoeken en pijnvrij gaat de patiënt naar huis. Poliklinisch zal hij vervolgd worden. Als instructie krijgt hij mee beperkt te drinken, in een fles te passen en de urine te zeven. Zo nodig mag hij een zetpil diclofenac 100 mg gebruiken, maar niet meer dan 2 per dag. Verder krijgt hij een recept mee van tamsulosine 0.4 mg eenmaal daags om de steenlozing te bevorderen. Bij onvoldoende effect of het optreden van koorts moet hij direct contact opnemen. De steen moet niet groter zijn dan 5 mm om te kunnen lozen.

Er zijn verschillende steensoorten:

• Calciumoxalaatstenen, eventueel met calciumfosfaat: >70 %

  • Monohydraat (Whewelliet): zeer hard en zwart. Sinds laser kan dat soms beter behandeld worden. Meestal operatief verwijderd.

  • Dihydraat (Weddeliet)

• Calciumfosfaat (Ca₂PO₄): vaak bij hyperparathyreoidie: 5-10 %

  • apatiet

  • brushiet

• Triplefosfaat (struviet, Mg(NH₄)₂PO₄): 5-10 %

  • koraalsteen/infectiesteen: krijgt vorm van de nieren en vult het hele systeem op.

• Urinezuur: 5-10 %

• Cystine: bij metabole stoornissen, organische stenen die niet op X-BOZ te zien zijn: 1 %

Urinezuur en cystine stenen zijn organische stenen en zie je niet op een X-BOZ want er zit geen kalk in. Deze stenen zijn wel zichtbaar te maken op een CT.

Een vreemd lichaam in de urinewegen is een punt waar heel gemakkelijk een steen omheen kan worden gevormd.

Vervolg casus


Uiteindelijk volet hij een scherpe pijn in de plasbuis en hoort hij een tik in het urinaal, waarin hij plast. De steen wordt, zoals afgesproken, bewaard voor analyse. De klachten zijn snel verdwenen en enkele dagen ziet hij soms nog wat bloed in de urine.

Drie soorten behandeling:

• vanwege de klachten van de steen: pijnbehandeling, desobstructie

• om van de steen af te komen: lozing of operatief

• om recidief steenvorming te voorkomen: metafylaxe

Behandeling om van de steen af te komen:

• bij kleine steen ( 5 mm): spontane lozing afwachten

• bij grotere steen: ‘chirurgische’ behandeling.

Actieve behandeling:

• Uitwendige schokgolf (ESWL, niersteenvergruizer) patiënt ligt op een tafel, de steen zit in de nier. Met behulp van röntgen en echo kan je de locatie van de steen bepalen. Dan worden er schokgolven opgewekt, zodat de steen verpulvert. Dit gebeurt poliklinisch. De patiënt plast daarna het gruis uit.

• Percutane nefro-litholapaxie: op de steen afgaan met een kijker en deze aanprikken. Let op want zo’n steen kan ook op een urotheelcelcarcinoom zitten (dd tumor!)

• Ureterorenoscopie: via blaas en ureter: je vangt de steen en trekt hem mee naar buiten of in het geval van een grote steen schiet je deze kapot met een laser. (dd tumor!)

• Laser lithotrypsie blaas-/ ureter-/ niersteen. Dit is tegenwoordig de meest effectieve manier.

• Open chirurgie: bij grote stenen, als er geen andere oplossing is. Met een snee in de flank ga je retroperitoneaal op de nier af. Dit wordt nog zelden toegepast.

Vervolg casus
Bij controle op het spreekuur van de uroloog neemt de patiënt de steen mee en meldt tevens dat hij 5 jaar terug tijdens een vakantie in Spanje ook kortdurend pijn heft gehad en spontaan een steentje heeft uitgeplast. De steen wordt ter analyse opgestuurd, bloed en urine-onderzoek wordt ingezet. De patiënt krijgt het advies veel te drinken en het overmatige chocoladegebruik (oxalaat!) aan te passen.

Wanneer iemand eenmaal een steen gehad heeft is de recidief kans op een nieuwe steen 50%. Recidief steen voorkomen  metafylaxe. Maatregelen moeten genomen worden om recidieven te voorkomen bij:

• kinderen
• belaste familieanamnese
• metabole activiteit: een recidief steen, steengroei
• gecompliceerde steenmanifestatie, bijvoorbeeld een grote steen met sepsis.

Bloedonderzoek, zoeken naar producten die bijdragen aan steenvorming:

• Calcium
• Fosfaat
• Urinezuur
• Creatinine, ook om een idee te krijgen over de nierfunctie.

Urine-onderzoek:

• Meten van pH pH 5 voorwaarde voor urinezuurstenen pH 7 en hoger bij infectiestenen, vormen veel ammoniak en zijn dus erg alkalisch.
• Sediment letten op erytrocyten, leukocyten en bacteriën / urinekweek
• 24-uurs urine onderzoek: volume, creatinine, calcium, fosfaat, oxalaat, urinezuur en citraat (citraat beschermt tegen steenvorming)

Metafylaxe is gericht op 3 aspecten:

• concentratie steenvormende ionen verminderen, dus veel drinken, vooral bij cystinestenen.

  • absolute uitscheiding ionen verminderen

  • urine uitscheiding verhogen (meer verdunning)

• concentratie beschermende stoffen verhogen (extra citroenzuur nemen).

• pH van de urine veranderen, alkaliniseren. Eventueel bicarbonaat slikken. Dit is het geval bij urinezuurstenen.

Metafylaxe:

• Drink advies (meer dan 1,5 liter urine/dag)

• Voedingsadviezen, stop overmatig rabarber, postelein en chocola gebruik want hier zit veel oxaalzuur in. Geen beperking geven van zuivelproducten. Calcium uit zuivelproducten beschermt bij bijvoorbeeld overmatig chocolade gebruik doordat het oxaalzuur in de darmen wegvangt.

• Medicamenteuze therapie (vaak bij endocrinoloog)

Metafylaxe

Casus slot


Het onderzoek van bloed en urine toont gen afwijkingen. De steen bestaat voor 95% calciumoxalaat. De patiënt wordt klachtenvrij ontslagen.
 

Hoorcollege Statistiek (16-1)

Indien twee vormen van transplantatie met elkaar vergeleken moeten worden, ontstaat er een probleem: namelijk hoe de overlevingskansen na transplantatie vergeleken worden met overlevingsduren. Hierbij kan er geen gebruik worden gemaakt van de Chi-kwadraat toets, doordat niet alle patiënten overleden zijn en er dus geen gemiddelde overlevingsduur bepaald kan worden om de groepen te vergelijken. Daarnaast zijn niet alle patiënten even lang gevolgd of raken patiënten kwijt door lost to follow-up. Er wordt in zo’n geval dan ook wel gesproken van gecensureerde waarnemingen: er is van sommige personen niet bekend wanneer ze overleden zijn, alleen het laatste tijdstip waarop men nog in leven was. Deze mensen kunnen niet uit het onderzoek weggelaten worden, omdat dan het resultaat meer negatief wordt weergegeven dan het in werkelijkheid is.

Een methode die rekening houdt met deze problemen is de methode van Kaplan-Meier. Van iedere patiënt wordt alle informatie genomen tot het moment van overlijden of het moment van laatst in leven zijn. Alle patiënten worden dus meegenomen in de bepaling. Bij elk tijdstip dat iemand overlijdt wordt bepaald hoe groot de kans is om op dat moment te overlijden aan de hand van het aantal mensen dat nog in leven is. Met deze kans kan ook worden bepaald hoe groot de kans is om na dat moment nog in leven te zijn.

De mediane overlevingstijd is de overlevingstijd waarbij 50% is overleden en 50% nog in leven is. Dit wordt heel vaak bepaald, maar er moeten 4 aannames van toepassing zijn:

• De prognose van de patiënten verandert niet in de tijd
• Patiënten die gecensureerd zijn hebben dezelfde prognose als patiënten die op datzelfde tijdstip wel in de studie zijn gebleven. Het mag niet zo zijn dat mensen uitvallen omdat ze te ziek zijn om nog op controle te komen.
• De tijdstippen waarop de events optreden zijn exact bekend.
• Patiënten worden vanaf het begin van de onderzochte periode gevolgd.

De log rank toets is een toets om twee overlevingskrommes te vergelijken. Als nulhypothese wordt genomen dat de twee krommes gelijk zijn. het idee hierachter is dat de geobserveerde getallen worden vergeleken met de verwachting als er geen verschil is tussen de groepen. Vervolgens wordt de kans berekend op de geobserveerde verschillen als de nulhypothese waar is. Als deze verschillen groot zijn en de corresponderende p-waarde te klein, wordt de H₀ verworpen. In dit geval is het verschil significant.

Een hazard is de kans om in een klein tijdstip te overlijden als je kort daarvoor nog in leven bent: h(i) = (S(i-1) –S(i)) / S(i-1)

Een alternatieve analyse ziet er als volgt uit:

• Het begin van het onderzoek is de start van nier-vervangende therapie en niet perse de transplantatie zelf.
• De groepen werden gemaakt op basis van de postcode van de woonplaats, omdat mensen dicht bij Leiden een grotere kans had op een nier-pancreastransplantatie dan mensen bij andere centra in de buurt.

Hoorcollege Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek (16-1)

Het medisch-wetenschappelijk onderzoek komt voor in 4 verschillende vormen:

• Onderzoek met mensen, zowel patiënten als gezonde vrijwilligers
• Onderzoek met dieren
• Onderzoek met humaan lichaamsmateriaal
• Onderzoek met persoonsgegevens

Onderzoeksvoorstellen worden niet enkel door het wettelijk kader bepaald, maar sommige onderzoeken dienen ook door de Commissie Medische Ethiek worden beoordeeld. Deze onderzoeken zijn vastgesteld in de wet of in het regelement van de instelling zelf.

In Nederland zijn er een aantal wetten die betrekking hebben op het medisch-wetenschappelijk onderzoek. Dit zijn:

• Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO)
• Wet Bescherming Persoonsgegevens
• Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (BW)
• Wet Bevolkingsonderzoek
• Een aantal afzonderlijke wetten, zoals Wet Orgaandonatie, Wet Bloedvoorziening, Wet Foetaal Weefsel, Embryowet etc.

Het doel van deze wetten is bescherming van de patiënten en/of proefpersonen, bescherming van de persoonlijke levenssfeer, bevordering van de zorgvuldige omgang met gevoelige situaties en legitimering van bona fide onderzoek.

Artikel 1 lid 1 sub b van de WMO geeft als definitie van wetenschappelijk onderzoek het volgende: Medisch-wetenschappelijk onderzoek waarvan deel uitmaakt het onderwerpen van personen aan handelingen of het opleggen aan personen van een bepaalde gedragswijze. Hier vallen vragenlijsten en psychisch onderzoek niet onder, hoewel ook deze een grote inpakt kunnen hebben op het leven en welzijn van de proefpersoon. Vragenlijsten vallen er echter wel weer onder als het veel tijd in beslag neemt (want bepaalde gedragswijze opgedragen) of het echt zeer veel invloed heeft op het welzijn van de proefpersoon. Ook onderzoeken met foetaal weefsel vallen hier niet onder, want een foetus of embryo wordt nog niet beschouwd als persoon. Op het moment dat een neonaat afgenaveld is, is er wettelijk sprake van een persoon. Volgens de wet lijkbezorging is een foetus vanaf 24 weken echter al een persoon.

Thema’s van de WMO zijn:

• Afgrenzing en definities
• Protocolplicht
• Toetsing en goedkeuring door erkende Medisch Ethische Toetsing Commissies
• Toetsingsnormen Medisch Ethische Toetsing Commissies
• Bescherming van (extra) kwetsbare personen
• Specifieke regels voor geneesmiddelenonderzoek
• Informatie en toestemming
• Aansprakelijkheid en verzekering
• Beschikbaarheid van niet-betrokken deskundige
• Centrale Commissie (CCM)
• Locale commissies
• Verhouding van de minister met de CCMO
• Verhouding van de CCMO met lokale commissies
• Strafbepalingen

Aanvullend op de WMO zijn er nog Europees vastgestelde regels omtrent medisch-wetenschappelijk onderzoek.

Kernbegrippen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek zijn:

• Wilsbekwaam versus wilsonbekwaam.
• Therapeutisch versus niet-therapeutisch. Therapeutisch onderzoek is dat onderzoek waarvan verondersteld wordt dat de proefpersoon er mogelijk gezondsheidsvoordeel van kan krijgen.
• Observatie versus interventie. Interventie onderzoek is het veranderen van iets en vervolgens de gevolgen van deze verandering bestuderen.
• Niet-invasief versus invasief.

Onderzoek met mensen wordt aanvaardbaar gemaakt door de wetenschappelijkheid, de toestemming en de medisch-ethische toetsing.

De medisch-ethische toetsing omvat:

• De beoordeling van de wetenschappelijkheid, al hoewel globaal
• De beoordeling van de informatie- en toestemmingsprocedure, zowel subjectief (is de info volledig en duidelijk en is er voldoende keuzevrijheid) als objectief (mag dit aan iemand worden voorgelegd)
• Daarnaast is de medisch-ethische toetsing op zichzelf een factor die onderzoek aanvaardbaar maakt, omdat zij proefpersonen beschermt en bona fide onderzoekers legitimeert.
• controle van de procedurele eisen zoals vastgelegd in de wet- en regelgeving

Aspecten van medisch-ethische toetsing zijn de duur van het onderzoek, de beperkingen die het oplevert, de hospitalisering, de extra polibezoeken en de (extra) verrichtingen met name de invasieve. Als rechtvaardiging wordt de diagnostische gouden standaard gebruikt. Andere aspecten van de medisch-ethische toetsing zijn nog de onzekerheid mbt loting bij RCT’s, inleveren van privacy, confrontatie met risico’s, mogelijke schade en de verzekering of schadevergoeding, duur en modaliteit van de controleconditie en wachten op significantie.

Hoorcollege Acute nierinsufficiëntie (16-1)

Nierfalen kan worden verdeeld in chronisch en acuut. Chronisch nierfalen is een schade aan de nier die langer bestaat dan 3 maanden. Acuut nierfalen ontwikkelt zich in uren of dagen, op zijn langst in weken. Op het moment dat het acuut is, komt dit meestal voor bij patiënten in het ziekenhuis, met name de kritiek zieke patiënten. In de huisartsenpraktijk komt het dan ook iets minder voor. Acute nierinsufficiëntie wordt geassocieerd met mortaliteit, ziekenhuis verblijf, chronische morbiditeit en gezondheidskosten.

Klinische syndromen van nierziekten:

• acute nierfalen (dagen tot weken)

  • niet glomerulair: ischemisch, toxinen, pigmenten, sepsis

  • Glomerulair: acute post-streptococcen glomerulonefritis

• snelle progressieve glomerulonefritis: uit zich in relatief acuut nierfalen (weken tot maanden), nefritisch sediment en proteïnurie < 3g/dag. Gaat over het algemeen gepaard met halve maanvorming in de nier.

  • nefritisch syndroom: uit zich in geïsoleerde microscopische hematurie of hematurie met proteïnurie.

  • nefrotisch syndroom: uit zich in proteïnurie (>3 g/dag), hypoalbuminemie, oedeem, hypercholesterolemie, inactief urinesediment.

  • chronisch nierfalen

  • eind-fase nierfalen

Nierfalen:

• Acuut nierfalen: presenteert zich met een absolute stijging van het serum creatinine van > 0,3 mg/dl (26.5 micromol/L) en een relatieve stijging van > 50%. Tevens is er een gedocumenteerde reductie van de urineproductie van minder dan 0,5 ml/kg/h voor meer dan 6 uur. RIFLE criteria: Risk, Injury, Failure, Loss, ESKD. Dit is gebaseerd op GFR criteria en op urineproductie. De specificiteit is niet heel goed.
  Er wordt apart gekeken naar het serum creatinine (1,5 – 2x verhoogd) en de urineproductie (150—200 mL per uur). Een stijging van 25µmmol is al geassocieerd met een minder goede overleving van de patiënt

• Chronisch nierfalen: presenteert zich met nierschade voor meer dan 3 maanden, gedefinieerd als structurele of functionele abnormaliteiten van de nier met of zonder verminderde GFR, gemanifesteerd als:

  • pathologische abnormaliteiten of

  • markers van nierschade, inclusief abnormaliteiten in de compositie van bloed of urine, of in beeldvormend onderzoek.

  • Tevens is de GFR minder dan 60 ml/min/1,73 m2 in de laatste drie maanden met of zonder nierschade.

Oligurie: 100-500 mL/24 uur.

Anurie: < 100 mL/24 uur.

Nonoligurie: > 500 mL/24 uur.

Onderverdeling acuut nierfalen:
Acute nierinsufficiëntie wordt volgens een paradigma ingedeeld: prerenaal, intrinsiek renaal en postrenaal. Als eerst moet er dan ook bepaald worden waar de afwijking precies is. Daarna moet worden bepaald welk probleem de grootste kans van voorkomen heeft bij deze specifieke patiënt. Meestal is er sprake van een prerenale aandoening of tubulusnecrose.

• Prerenaal: verminderde renale perfusie

  • Echte hypoperfusie: absolute volumereductie: bloeding, overgeven, diarree, brandwonden.

  • Effectief circulerend volumereductie: sepsis, hartfalen (pompfunctie vermindert), levercirrose (ascites, vocht zit op verkeerde plek).

• Renaal: intrinsieke nierziekte (vaak eerst prerenaal en postrenaal uitsluiten)

  • Acute tubulaire necrose. (langbestaande ischemie)

  • Interstitiële ziekte. ( veel overgevoeligheidsreacties tegen veel gebruikte geneesmiddelen)

  • Glomerulaire ziekte. Deze kunnen een acuut ziekte proces hebben, glomerulonefritis (infectie)

  • Vasculaire ziekte. (vasculitis, ziekte van Wegener)

• Postrenaal: obstructieve uropathie (afvloedstoornis urine)

  • Bilaterale obstructie (blaas, urethra/prostaat,tumor die beide uretheren afsluit). Afsluiting van 1 nier is onvoldoende om een ernstige nierinsufficiëntie te veroorzaken. Makkelijk uit te sluiten door echografisch onderzoek te verrichten, je ziet 2 gestuwde nieren. Oplossing is om de urine tijdelijk door een catheter te laten aflopen en het probleem daarna op te lossen.

  • Prostaatziekte of metastase.

Wat is het meest waarschijnlijk in welke context?
Als in het ziekenhuis je nieren falen ligt de oorzaak in 60% van de gevallen bij ischemische of nefrotoxische, door antibiotica, tubulusepitheel schade. In de thuissituatie is de oorzaak in 70% van de gevallen prerenaal. In het ziekenhuis is de mortaliteit 60% en thuis 7%. Deze twee problemen vragen een andere urgentie en een andere aanpak.
Bij problemen uit de thuissituatie (hypovolemie), is de voorgeschiedenis vaak wel bekend. Bloedingen en diarree gaan niet ongemerkt voorbij, en over het algemeen is het ook wel bekend of iemand alcoholverslaafd is. Risicofactoren voor het ontstaan van prerenale nierinsufficiëntie zijn een geactiveerd RAAS (hoog noradrenaline en hoog ADH) en blokkade van de autoregulatie op arteriolair niveau door NSAID’s en ACE-remmers (bloedvaten naar de nier worden open gezet, er kan geen druk meer opgebouwd worden). Toxische stoffen (myoglobine, hemoglobine, antibiotica) kunnen schadelijk zijn voor de nier. Het onderscheid tussen een prerenale oorzaak en renaal in relatie tot langbestaande ischemische schade kan gemaakt worden met behulp van de fractionele excretie van Na (FENa).

De nier zal proberen Na vast gehouden, de nier die dit niet meer kan zal dit laten lopen. Hiermee kun je kijken naar de fractionele excretie van Na (FENa). De formule is:

FENa (%) = ( ([Na]urine x [creat]serum) / ([Na]serum x [creat]urine) )x100.

Wanneer de FENa < 1% is, wijst dit op een prerenale oorzaak (goede respons op een verminderde renale perfusie, de nier zorgt nog voor zoutretentie daaraan zie je dat er nog voldoende nierfunctie is). Wanneer de FENa > 2% is, wijst dit op een intrarenale oorzaak.
Vaak is dit in praktijk onduidelijk omdat er meerdere factoren door elkaar heen spelen. Eigenlijk kan dit alleen toegepast worden bij een steady state, maar in de acute situatie heeft eigenlijk niemand een steady state. Daarnaast wordt bij diuretica de Na geforceerd uitgescheiden, en gaat het trucje niet meer op. Het helpt dus, maar zal nooit van doorslaggevende betekenis zijn.

Doordat de nier het tegenstroomprincipe gebruikt, is het zeer gevoelig voor ischemie. Ischemie komt vaak voor bij een hypotensie, maar zeker ook bij diepe shock. Afname van de doorbloeding van de nier kan worden veroorzaakt door een breed scala aan oorzaken:

• hypotensie
• verminderd effectief intravasculair volume
• medicatie: ACE, NSAID’s, radiocontrast, amphotericine, calcineurine inhibitors
• vasculaire nierziekten

De risico’s hierop zijn het grootste bij oudere patiënten, patiënten met een onderliggende ziekte of ernstige infectie, patiënten met veel comorbiditeit. Bij acute nierinsufficiëntie is er sprake van verminderde urineproductie, minstens oligurie. Door tekortschieting van de voedingsvoorziening van de cellen in de nier, sterven deze af en verstoppen de tubulus. De nier kan het epitheel van de tubuli goed herstellen, maar schade aan de glomeruli is meestal irreversibel.

Acute tubulus necrose (ATN)

Tubulusepitheelcel valt van basaal membraan af, urine kan teruglopen het interstitium in. Dit geeft schade, er komt een cascade in werking wat ervoor zorgt dat de afvoerende tubuli geobstrueerd worden door sludge en er geen urineproductie meer kan zijn. Dit kan wel gerepareerd worden en de tubuluscellen kunnen zich heel goed regenereren. De behandeling is gericht op het herstel van het probleem (diarree, braken) en tijdelijk de nieren de tijd geven om te herstellen (dialyse).

Acute interstitiële nefritis

Onderverdeling oorzaken:

• Medicijn hypersensitiviteit: NSAID’s, penicillines, cefalospronies, rifampicine enzovoorts. Wanneer het medicijn gestopt wordt, zal de nierfunctie binnen 1 á 2 weken verbeteren.

  • Auto-immuun: sarcoïdose, sjörgen-syndroom

  • Infectie: bacteriële pyelonefritis, legionella, leptospirose, Hanta virus, BK-virus.

De klinische presentatie is acuut non-oligurisch nierfalen (< 500 mL per dag), vaak koorts, maar niet altijd een rash van de huid. Je moet hierbij direct denken aan een acute interstitiële nefritis, direct het medicijngebruik nagaan!Het urinesediment is niet specifiek (‘telescopisch’: leukocyten, erytrocyten, leukocytencilinders), niet specifiek, je kunt vinden wat je zoekt alles zit er wel een beetje in (mengbeeld). Er bestaat een eosinofilie/eosinofilurie (heel erg suggestief voor een geneesmiddel gerelateerd probleem), geen of milde proteïnurie en interstitiële schade (Fanconi syndroom (verlies normale functie tubuli, uitscheiding elektrolyten), renale tubulaire acidose.)

De typische patiënt (door NSAID’s, inclusief COX-2 remmers) is ouder dan 50 jaar, heeft zelden koorts of rash, meestal geen hematurie of pyurie, eosinofilie in 40% van de gevallen. Vaak een andere presentatie met een volledig nefrotisch syndroom in >70% van de gevallen. Oplossing is het staken van het oorzakelijke geneesmiddel.

Acute post-streptococcen glomerulonefritis

Bijna verdwenen door snel inzetten van antibiotica. In glomerulus volledig met ontstekingscellen gevuld nierfiltertje. Geen capillairen meer zichtbaar
Granulair, grofkorrelig systeem die zich vast klitten in de glomeruli.
Klassiek 2 weken na een periode met keelpijn, of 3 weken nadat iemand een huisbeeld (erysipilas) heeft gehad. Komt minder voor in ontwikkelde landen (door veelvuldig gebruik antibiotica)
Klinische presentatie kan heel gevarieerd zijn (bij toeval hematurie vastgesteld). Het kan zich ook presenteren in eiwitverlies, hoge bloeddruk en nierfalen. Het kan zelfs zo erg zijn dat er totaal nierfunctie verlies is en dialyse nodig is, vaak is er wel herstel. In het serum zie je anti-DNAse, complement en ASO. De prognose is goed, voornamelijk bij kinderen met spontaan in een aantal dagen.
Snel progressieve glomerulonefritis
In weken tot maanden presenteert iemand zich van gezond, malaise, ernstige klinische manifestaties. Actief sediment, soms wat eiwit verlies. In het biopt zie je halvemaanvormige prolifererende epitheelcellen (= crescentische glomerulonefritis)

Casus:

Vrouw, 44 jaar
Blanco voorgeschiedenis.
Sinds enkele weken moe/futloos, gewrichtspijn, rode vlekken huis, geen koorts, gewicht – 5 kg/2 mnd.
LO: matig ziek, temp 37,6, RR 160/80, CVD R-3, beiderzijds pitting oedeem in benen, vlekkerige maculae op de bovenarmen zichtbaar
Lab: Creat 1185 µmol/l, ureum 46 mmol/l, K 6.0, Bic 16 mmol/l, Ca 2.25 mmol/l PO4 2.68, alb 30 g/l, Hb 5,1, Mcv 66 fl
Urine: eiwit +++, glu -. Sediment: veel ery’s, veel leuko’s, proteïnurie 1 gr/dag, klaring ongeveer 2 ml/min renale oorzaak, compartiment is glomeruli (filtratiefunctie gestoord en eiwitverlies)

Aanvullend onderzoek:
Serologie: ANF -, complement profiel - , anti-GBM antilichamen - , ANCA test +. Dit wijst op een systemische vasculitis met een ANCA test passend bij de ziekte van Wegener.
Nierbiopsie: klassieke halvemaanvorming met veel ontsteking en necrose
Behandeling: plasmaferese (m.n. bij respiratoir falen met kans op longbloedingen), dialyse (bij nierfalen). Daarnaast moet de oorzaak behandeld worden, het immuunsysteem moet onderdruk worden.
 

Typen snel progressieve glomerulonefritis (makkelijk te onderscheiden met serologische testen):

1: Anti-GBM gemedieerd:

• Primaire (nier gelimiteerde) glomerulonefritis.

• Goodpasture (zowel nier als longen).

2: Immuun complexen gemedieerd:

• Primaire progressieve glomerulonefritis, zoals IgA nefropathie.

• Multisysteem: SLE, HCV cryoglobulinemie, Henoch-Schonlein purpura.

• Post-infectieuze progressieve glomerulonefritis.

3: ANCA-geassocieerde progressieve GN: Pauci-immuun (IF of EM) necrotiserende progressieve GN:

• Nier gelimiteerde microscopische polyangiitis.

• Multisysteem: Wegeners granulomatose, microscopische polyangiitis.

4: Dubbele antilichamen (ANCA, anti-GBM) ziekte: kenmerken van zowel type 1 en type 3.

Goodpasture

Dit is een pulmono-renaal probleem, er zijn namelijk longbloedingen en acute nierinsufficiëntie. Oorzaak onbekend, treedt over het algemeen op bij jonge mannen die roken. De longen en nier hebben qua basaalmembraan bepaalde kenmerken die overeenkomen, hier worden antilichamen tegen gevormd. Veroorzaakt het beeld van klassieke halvemaanvorming in de nier, je ziet heel fijne kringelende deposities van eiwitten op de basaal membraan.

Therapeutische mogelijkheden voor Goodpasture/anti-GBM nefritis zijn plasmaferese, intermitterende hemodialyse (overbruggingsperiode) of immunosuppresieve therapie (inductiebehandeling en onderhoudsbehandeling). Als je te laat bent of de behandeling te laat ingesteld, wordt de patiënt dialyse afhankelijk.

Immuuncomplex ziekten

Hierbij speelt post-streptococcen glomerulonefritisch een rol. Daarnaast ook atypische glomerulonefritis, dit komt vaker voor in volwassenen met een medische achtergrond en immuunsuppresiva, alcoholisten, drugsverslaafden. Lijkt heel veel op typische streptococcen gerelateerde glomerulonefritis. Therapie faalt vaak en vaak wordt de patiënt dialyse afhankelijk.
 

ANCA geassocieerde progressieve GN

Pauci-immune (weinig of geen depositie, maar wel halvemaanvorming) necrotiserende progressieve GN.

Onderverdeling systemische vasculitis en serologische kenmerken:

• Small vessel vasculitis (arteriolen, venulen, capillairen). Welke van deze 3 is pathologisch niet onderscheidbaar. Het is ANCA geassocieerd:

1. Wegener granulomatose (serologische kenmerken: ANCA, PR-3)
2. Microscopische polyangiitis (ANCA, MPO)
3. Churg-Strauss syndroom (ANCA, mPO, astma/eosinofilie).

• Medium-sized musculaire arteriën: klassieke polyarteritis nodosa (ANCA negatief). De arteriolen en capillairen blijven hierbij gespaard, wel het kan renale infarcten en viscerale microaneurysma’s veroorzaken. Het risico is bij de nierbiopsie in dit aneurysma te prikken, dit gaat heel erg bloeden (overwegen of je wel een biopsie wil doen!)

  • Goodpasture/anti-GBM nefritis (anti-GBM antilichamen)

  • SLE (ANF, anti-dsDNA, anti-ENA)

cANCA test: cytoplasmatische kleuring. bepaalde kleuring op proteïnase 3. Een PR-3 positieve ANCA test is klassiek voor ziekte van Wegener.
pANCA is perinuclear, je kleurt met myeloperoxidase (MPO), dit is positief bij microscopische polyangiitis.
Samenvattend:
Een patiënt met acute nierinsufficiëntie:

• hoe lang speelt het probleem al? Is het chronisch? Acuut? Snel progressief?
• Is het postrenaal (echo?), prerenaal (anamnese en LO), renaal (urine onderzoek, serologie)
• Intrinsieke nierziekte, denk in de 4 compartimenten! Acute tubulus necrose, glomerulair, vasculair, interstitieel.

Hoorcollege Chronische nierinsufficiëntie (16-1)

Chronische nierinsufficiëntie wordt gedefinieerd en geclassificeerd op basis van nierschade en nierfunctie. De behandeling is met name gericht op het voorkomen van verder functieverlies en het ontstaan van complicaties.

Mortaliteit bij dialysepatiënten is hoog, 50% 50-jaars overleving.
Alle ziektes nemen enorm toe bij patiënten met een klaring <30 ml/min (diabetes, hypertensie, cardiovasculaire ziekte, vetzucht). De mortaliteit is ook sterk afhankelijk van de klaring, bij een klaring van 15-30% overlijdt bijna 50% van de patiënten en 20% heeft progressie naar nierfalen.

Casus

Man, geboren in 1937
1979: hypertensie, propanolol later hydrochloorthiazide
1992: proteïnurie bij bedrijfskeuring
2000: creat stijging van 100-160
Jicht aan grote teen  NSAID, veel paracetemol gebruik, rookt
LO: RR 150/100, gewicht 98 kg, geen oedeem
Lab: Hb 9,8, ureum 14.mmol/l, creatinine 156 µmol/l, urinezuur 0.49 mmol/l
Herkennen chronische nierinsufficiëntie:
 

Acuut of chronisch:
 

Normale niergrootte is 11-13 cm. Als je nieren hebt van 9 cm zijn ze echt verkleind, dit heeft consequenties voor nierbiopsie, er wordt niet in kleine nieren geprikt omdat er bijna geen schors meer over is.
Definitie: > 3 maanden aanwezig. Met of zonder verminderde nierfunctie. Eiwitverlies, afwijkingen urinesediment. Radiologische, pathologische afwijkingen
Verminderde nierfunctie met of zonder nierschade, geschatte klaring < 60 ml/min.
Classificatie:

Geringe tot matige nierinsufficiëntie geeft nauwelijks symptomen. Hierdoor gaan mensen nog niet naar de arts en worden veel patiënten pas in stadium 3 of later gediagnosticeerd. De klachten van ernstige nierinsufficiëntie zijn daarnaast ook nog erg aspecifiek, namelijk: vermoeidheid, kortademigheid, hypertensie, hoofdpijn, jeuk, verminderde eetlust, misselijkheid, braken, hyperventilatie en gewichtstoename. De hyperventilatie komt voor als respiratoire compensatie van een metabole acidose.

De eerst optredende complicatie van CNI is hypertensie. Hyperparathyroïdisme begint met optreden vanaf stadium 3, net als anemie. Hyperfosfatemie komt ook met name pas in de late stadia 4 en 5 voor. Hypoalbuminemie komt ook pas in latere stadia voor, maar is afhankelijk van de oorzaak van de chronische nierinsufficiëntie.
 

Nierschade gaat samen met een afname van het aantal nefronen. Hierdoor ontstaat er systemische hypertensie, wat zorgt voor verhoging van de druk in de glomerulaire capillairen. Deze drukverhoging leidt tot verlittekening in de nier.

Hypertensie bij nierpatiënten kan worden behandeld met:

• leefregels: zoutbeperking, lichaamsbeweging en afvallen bij overgewicht

• farmacotherapeutisch: ACE-remmer, ATII-antagonist, thiazide, lisdiureticum, calcium-antagonist, aldosteron-antagonist of betablokker.

Bloeddrukregulatie is belangrijk voor de nierfunctie. Hoe lager de gemiddelde bloeddruk, hoe langzamer het verlies van de nierfunctie. Dit heeft echter een grens. Als de bloeddruk te laag wordt, systolisch onder de 120, stijgt het risico op een cardiovasculair event. Met name de hersenen zijn hiervoor erg gevoelig. Als optimaal wordt 137mmHg aangehouden.

Als de nierfunctie afneemt, neemt ook de mogelijkheid van de nieren tot het aanmaken van epo af. Hierdoor wordt het beenmerg minder gestimuleerd tot het aanmaken van erythrocyten en ontstaat er een anemie. Behandeling is exogene toediening van epo, zodat het beenmerg niet meer afhankelijk is van de nier voor de productie. Er zijn verschillende vormen van preparaten, momenteel worden deze allemaal subcutaan toegediend. Geadviseerd wordt om dit in combinatie met ijzer en vitamine C te gebruiken. Ook voor een Hb geldt echter dat er een maximum optimale waarde is: het is niet zo dat het onbeperkt is hoe hoger hoe beter.

Hyperparathyreoïdie wordt in eerste instantie niet opgemerkt door de patiënten. Het is echter wel te zien in de bloedwaarden bij patiënten met een hoog stadium nierfalen. De verhoogde concentratie van fosfaat leidt er toe dat bot resistent wordt voor PTH. Daarnaast is er een verminderde activatie van calciemie, waardoor er een hypocalciemie is. Deze daling van het calcium leidt tot een hyperparathyroisidme, wat weer leidt tot een vergroting van de resistentie van bot voor PTH. Complicatie hier weer van is het onstaan van vaatcalcificaties, wat weer gevolgen heeft voor de kans op hart en vaatziekten. De hyperparathyreoïdie kan worden behandeld met:

• fosfaat managment: fosfaatbeperking bij lagere stadia en fosfaatbinders bij latere stadia
• vitamine D managment: cholecaliferol of alfacalcidol
• parathyreodectomie

De metabole acidose bij chronische nierinsufficiëntie komt primair door de afname van NH4+ excretie door de nieren. Gevolgen hier van zijn hyperkaliemie en een verminderde efficiëntie van de enzymfunctie. De behandeling bestaat uit een eiwitbeperkt dieet en/of toediening van natriumbicarbonaat.

Screening op CI?

• Zijn er risicofactoren? diabetes, hypertensie en hart en vaatziekte, auto-immuunziekten, niersteenlijden, recidiverende urineweginfecties, obstructie, geneesmiddelen (bij bepaalde geneesmiddelen moet de nierfunctie gecontroleerd worden, bijv. bij cyclosporine)
• Is er sprake van nierschade? Urineonderzoek op albumine /creatinine ratio, teststrook hemoglobine, teststrook leukocyten, 24 uurs urine albumine en totaal eiwit.
• Wat is de nierfunctie? Klaring – schatting d.m.v. MDRD formule

Microalbuminurie:

Macroalbuminurie voorspelt nierfunctie verlies over de jaren.
Vervolg casus:
Urineportie: teststrook albumine +++, Hb+
Urinesediment: enkele ery’s, geen cilinders. Albumine concentratie 850 mg/l (>300), albumine creatinine ratio 130 mg/mmol (>30)
24 uurs urine (1900 ml): albumine 1744 mg (>300), totaal eiwit 2,6 mg
Echo nieren: normale niergrootte: R 12,1 cm, L 11,8cm
Hoe bepalen we de nierfunctie?
* endogeen creatinine: afkomstig uit spierweefsel, filtratie, geen resorptie, wel secretie
* correctie voor spiermassa.
Creatinine in 24 uurs urine x 700 / plasma creatinine mmol/24 uur
Hierbij is er een lastige (onbetrouwbare) verzameling 24 uurs urine. Daarnaast is er vaak een overschatting van de GFR.
MDRD: modification of diet in renal disease
Bij nierinsufficiëntie goede inschatting van GFR
186 x (serum creat x 0.0113) – 1.154 x (leeftijd) – 0.203 x 0.742 (vrouw) x 1.210 (negroïd)
Geeft een onderschatting bij hoge spiermassa en een overschatting bij lage spiermassa.
Vuistregel: creatinine > 110µmol/l geeft bijna altijd een GFR < 60 (gestoorde nierfunctie)
Vervolg casus:
Creatinine 156 µmol/l
Urine 1800 ml, creatinine 19 mmol
Endogene creatinine klaring: Ucreat x 700 / Pcreat = 19x700/156 = 85 ml/min
MDRD klaring: 53 ml/min/1.73m²
 chronische nierinsufficiëntie stadium III
CNI stadium 1 en 2:
- onderscheid arbitrair
- erythrocyturie kan een urologische oorzaak hebben
- microalbuminurie – maat endotheeldysfunctie
CNI stadium 3:
- hoge prevalentie
- vaak ouderen met stabiele nierfunctie
CNI > stadium 3
- hoog risicogroep
- stijging creatinine
- hypertensie
-albuminurie
Vervolg casus:
Chronische nierinsufficientie:
- chronische transplant dysfunctie
- diabetes
- niet- diabetes: cystenieren, interstitieel, glomerulair, vasculair
Vasculair: leeftijd, ras, hypertensie, roken, leeg sediment
Glomerulair: systeemverschijnselen, diabetes, erythrocyturie, cilinders, proteïnurie
Interstitieel: medicatie, familie, reflux, obstructie, leukocyturie, polyurie, Hb, PTH, acidose
DD: nefrosclerose / IgA nefropathie
 

Nefrosclerose: multifactoriëel; oudere leeftijd, hypertensie, roken, hyperurikemie, atherosclerose, arteriosclerose, a. renalis stenose
IgA nefropathie: hematurie (40-50%, begin van de ziekte, rode urine, keelontsteking, antistolling), chronische nierinsufficiëntie (30-40%, gevorderde ziekte, moeheid, hypertensie, microscopische hematurie, proteïnurie)
Aanvullend onderzoek:
Nierbiopsie bij: progressief nierfunctieverlies, proteïnurie, therapeutische consequenties
Contra-indicaties nierbiopsie: hypertensie (>160/100), verhoogde bloedingsneiging, kleine nier
Nierbiopt IgA nefropathie: in het mesangium zie je IgA neerslag.
Behandeling
Patiënten met een snel achteruitgaande nierfunctie geef je steroïden, anders is het vooral van belang de progressiefactoren (roken, proteïnurie, hypertensie, verhoogd urinezuur, overgewicht) aan te pakken.
 

Risicofactoren vroeg aanpakken! Hoe vroeger je het aanpakt, hoe meer je de nier kan beschermen
Therapie:
 

De symptomen van anemie zijn niet specifiek; moeheid, afvallen, misselijk, impotentie, kouwelijk, depressie, cognitieve beperkingen, enz.
Hypertensie: zoutbeperking 6g/dag, lichaamsbeweging >5 dagen, > 30 min, afvallen bij overgewicht. Thiazide, lisdiureticum, ACE-remmer, AII-antagonist, aldosteron-antagonist, bètablocker, calcium-entry blocker. Studies hebben laten zien dat ACE remmers het meest beschermend werken om de nierfunctie zo lang mogelijk goed te houden.
Conclusies:

• CNI wordt gedefinieerd en geclassificeerd op basis van nierschade (urineonderzoek) en nierfunctie (MDRD)
• Screening hoog-risico groepen (diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten, jicht) is efficiënt
• CNI wordt vooral veroorzaakt door diabetische nefropathie en nefrosclerose
• Het actieplan van CNI is gericht op het voorkomen van verder nierfunctieverlies en complicaties (inclusief HVZ) en tijdige verwijzing.

Complicaties overdosering medicatie
 

Hoorcollege dialyse en transplantatie (16-1)

Wanneer behandeling van nierfalen niet tot herstel heeft geleid, zijn er een aantal opties voor nierfunctie vervangende therapie.

Inleiding

Functies van de nier: klaren van afvalstoffen (ureum, creatinine, kalium, zuur), regulering water/zouthuishouding, bloeddrukregulatie, hormonale functie (erythropoietine, citamine D).
Het is een relevant orgaan als het faalt of uitvalt.
Filtratie vindt plaats in een capillairkluwen, met een afferente (naar de nier toe) en efferente (van de nier af) arteriolen. Door druk op de wand (endotheel, basaal membraan, epitheel) bepaald hoe de filtratie ontstaat. Ziekteprocessen in de glomerulus spelen een rol in de filtratiefunctie van de nier. Het is een soort semipermeabele membraan (niet alles uit het systeem mag ontsnappen).
Bij elke glomerulus hoort een capillair netwerk, de combinatie hiervan is een nefron. Hier stroomt per dag zo’n 200 L bloed doorheen, wat gefiltreerd wordt. Er wordt 198 L terug geresorbeerd (want er is ongeveer 2L urineproductie).

Niervervangende behandelingen: hemodialyse (vanaf 1960), transplantatie en peritoneaal dialyse.

Dialysetechniek: volume regulatie en metabole regulatie (om afvalstoffen te verwijderen). De patiënt moet op een streng dieet en vochtbeperking. Hiernaast is er een medicamenteuze ondersteuning: hormoon regulatie, fosfaatbinders, ijzer, cholesterolverlagers, vitamines. Dit geeft een ingewikkeld regime, om te proberen om de natuur na te bootsen. De onderliggende techniek is het reguleren van volume en de metabole functie. Na een dialyse kan je niet meer plassen, omdat alle vocht eruit wordt gehaald. Door de vochtbeperking hoeft er maar weinig vocht uit gehaald worden en duurt de dialyse minder lang.

Filtratie in de glomerulus hebt je te maken met een membraan. Bij dialyse wordt ook gebruik gemaakt van een membraan.

Hemodialyse

Semipermeabele membraan zit tussen de patiënt en het dialysaat. Daartussen vindt uitwisseling plaats in een kunstnier. Hiervoor moet het tegenstroomprincipe toegepast worden, de bloedflow moet van de andere kant komen als de dialysaatflow. De uitwisseling vindt plaats door:

Diffusie: aan de kant van de patiënt is de concentratie groter, waardoor de deeltjes naar het dialysaat gaan.

Osmose: waterverplaatsing door membraan op basis van concentratieverschil.

Filtratie = waterverplaatsing door semipermeabele membraan

Convectie = waterverplaatsing met daarin opgeloste stoffen door een verhoogde negatieve druk aan de kant van het dialysaat. Hierdoor verplaats het water zich van de patiënt naar het dialysaat.

Kunstnier: synthetisch en doorlaatbaar voor kleine tot middelgrote moleculen. Er is sprake van kleine capillairen omgegeven door de semipermeabele membraan.

Het dialysaat pas je aan op de deeltjes die je wilt filteren.

Opstelling: je hebt 200 ml bloed per min nodig van de patiënt. Dit gebeurt door een constructie in de onderarm = shunt. Dit is een verbinding tussen arterie en vene in de onderarm in de arteria radialis. Door het terugstromen van arterieel bloed in de vene zwelt deze op, je kunt het dan makkelijk aanprikken. Vervolgens gaan beide kanten op een naald in deze vaten. Vaak is het een Cimino shunt, wat gemaakt is van lichaamseigen materiaal. De shunt wordt aangeprikt door 2 naalden: een toevoer en afvoer.

Er kan ook gebruik gemaakt worden van een kunststof shunt (PTFE), dit is vaak nodig bij te zwakke vaten.Het wordt aangebracht op de a. of v. brachialis. Het kan gemakkelijker infecteren of stollen. Dus liever wordt er gebruik gemaakt van je lichaamseigen materiaal, bij infecties heb je dan minder problemen (kunststofshunt is moeilijk bacterie vrij te krijgen bij infectie).

Bij een acuut probleem wordt een tijdelijke katheter aangelegd voor dialyse. Dit kan bij de vena jugularis, vena subclavia of vena femoralis. Als je het gebundeld aanbrengt, kun je voorkomen dat het gaan infecteren en kan er maanden gebruik van gemaakt worden.

Complicaties vaattoegang: trombose, infectie.

Duur: 3 keer per week gedurende 4 uur in het ziekenhuis. Het is dus een belastende behandeling, maar als je het niet doet is het niet met het leven verenigbaar dus eigenlijk is er geen alternatief.

Peritoneaaldialyse: buikspoeling

In plaats van de kunstnier wordt er gebruik gemaakt van het buikvlies (peritoneum). Hierin vindt de uitwisseling plaats met het dialysaat dat ingebracht wordt in de buik. Dit gebeurt door de PD catheter (Tenckhoff), deze ligt met zijn punt in het diepste punt van de buikholte. . Dit is een permanente katheter.

PD-wisseling: je hangt een infuuszak op en je laat door de zwaartekracht het vloeistof in de buik lopen. Daarna laat je door de zak laag te hangen de afvalstoffen naar buiten lopen. Er zijn 2 soorten: CAPD(4x per dag) CCPD(’s nachts)

Dus uitwisseling van afvalstoffen vindt plaats over het peritoneale membraan. Het evenwicht wordt bereikt binnen enkele uren (omdat het een natuurlijk proces is en je het niet kunt stimuleren).

Er moet ook nog vocht onttrokken worden. Dit gaat via osmotische drukverschillen, omdat er in het dialysaat veel glucose is toegevoegd. Hierdoor heeft het een wateraantrekkende werking. In dezelfde tijd is er uitwisseling van K, Na e.d.

CAPD: Continue Ambulante Peritoneaal Dialyse. Dit gebeurt handmatig: 4x per dag 2 liter.

CCPD: Cycler-assisted Continue Peritoneaal Dialyse. Dit gebeurt ‘s nachts, 5-7 keer.

Dialyse gaat gepaard met verkorting van levensverwachting. Als je aan de dialyse komt en je bent tussen de 0-64 jaar, dan is na 5 jaar 50% overleden. Word je nog ouder, dan is de levensverwachting nog korter.
Als je op je 20^e levensjaar aan de dialyse komt, heb je een levensverwachting van een gezonde 80-jarige.
De kans op het krijgen van een cardio-vasculaire event neemt toe naarmate de klaring afneemt. Als je onder de 60 ml/min komt is het risico 3,6%, als dit verder gaat is het risico al 36% zo groot op het moment dat je aan de dialyse komt.
Dialyse is een onvolledige vorm van nierfunctievervanging. De verschillende technieken hebben allemaal hun voor- en nadelen. De ene is efficiënter, de andere geeft meer vrijheid. De ene gaat met meer shunts gepaard, de ander met infecties van de buikwond e.d. Geen van beiden zijn optimale vervanging. Het is ingrijpend, belastend met veel bijkomende ziekteproblematiek. Niettemin acceptabele ( = levensreddende) behandeling.

Bij nierfunctievervanging is overleving en kwaliteit van leven het belangrijkst voor de patiënt, hier is alles wat wij doen op gericht. Dialyse moet je dan meer gaan zien als een levensreddende, noodzakelijke behandeling als overbrugging naar een niertransplantatie.

Transplantatie

Dialyse wordt liever gezien als overbrugging naar transplantatie. Eigen nieren blijven zitten, behalve als er sprake is van cystenieren.

Voordelen: geen dialyse, geen jeuk (afvalstofverwijdering vele mater beter en efficiënter), geen vochtbeperking, vrijwel normaal leven, betere conditie, langer leven.

Nadelen: voorbereiding, lange wachttijd (gemiddeld 4,5 jaar), operatie, complicaties, levenslang medicijnen (afweeronderdrukkend), levenslang controles.
Complicaties:

• Vroege (chirurgische) complicaties
• Afstotingsreactie (10-20%)
• Bijwerkingen medicijnen: opportunistische infecties, maligniteiten (2-4% hoger), hypertensie, diabetes, lipiden, beenmergdepressie.
• Chronische allograft nefropathie

Elke operatie is geassocieerd met een hoog risico in het begin, bij de gemiddelde populatie ga je na 3 maanden al winst boeken en het risico wordt elke dag kleiner. Je leeft langer met een transplantatie, maar je moet er wel wat voor doen door de periode heen met een hoger risico.
In afgelopen jaren is het aantal transplantaties gelijk gebleven, maar op elke nier wachten 4 a 5 kandidaten, daarmee heb je ook 4 a 5 jaar wachttijd. De wachttijd is in de afgelopen jaar steeds toegenomen. Deze tijd moet overwonnen worden d.m.v. dialyse, maar de 5-jaars overleving was maar 50%, slechts 50% zal dus daadwerkelijk de wachttijd overleven en een transplantatie krijgen.
De kans op overleving is 2x zo groot in 10 jaar,als je dialyse weet te vermijden met transplantatie.
In meer dan 50% van de gevallen krijgen patiënten in meer dan 50% van de gevallen een nier, voordat ze dialyseafhankelijk worden. Hiermee wordt een hoop leed voorkomen
Cross-over project / indirecte donatie

• niet compatibele bloedgroepen
• positieve kruisproef: zwangerschap
• donor reist naar centrum ontvanger
• in principe anoniem

Hierdoor zijn 10% extra transplantaties mogelijk per jaar!
Bloedgroep O blijft vaak achter (zeldzaam), er wordt dan door de bloedgroep heen getransplanteerd. Naast een ingrijpende behandeling met geneesmiddelen worden de antistoffen uit het lichaam verwijderd die tegen die bloedgroepen werken d.m.v. een kolom. Op deze manier worden opnieuw 5-10% patiënten extra getransplanteerd worden.
Transplantatie: meer dan 95% van de niertransplantaten doen het goed na 1 jaar. Per jaar verliezen we daarna nog steeds 5% van de organen om diverse redenen (overlijden patiënt (door cardiovasculaire events, maligniteit, infectie), chronische allograft nefropathie )
Wanneer er nog geen immunosupressiva aanwezig waren (1960), had bijna 80% een acute afweer reactie. Nu er veel immunosupressiva op de markt zijn, is de afstoting gereduceerd naar 15%. De meeste winst wordt geboekt in de eerste 3 maanden (m.n. bij mensen die een 2^e transplantatie ondergingen). Voor chronische afstoting/vaatschade is nog nauwelijks verbetering in de loop van de tijd.
Samenvatting:
- dialyse: levensreddende, maar belastende behandeling
- idealiter: geen of kort dialyse als overbrugging naar transplantatie
- transplantatie: beste optie en optimaal rendement indien dialyse vermeden kan worden: pre-emptieve transplantatie
- schrijnend tekort aan organen van overleden donoren; steeds langere wachttijden, verdere toename nierdonatie bij leven (niet-verwante donoren, cross-over, ABO-incompatibel, Samaritaanse donoren)

Hoorcollege Frontiers in Nephrology (16-1)

Het complement systeem is een beschermingssysteem wat met name gericht is tegen bacteriële infecties. het werkt via twee routes: de klassieke route en de alternatieve route. Centraal bij beide routes staat de omzetting van C3 naar C3b door splitsing. C3b bindt aan het oppervlak waardoor het geactiveerd wordt en markeert hierdoor de cel voor opruiming door het immuunsysteem. Naast C3 werkt het complement systeem ook via C5.

IgM en IgG3 kunnen goed het complementsysteem activeren via de klassieke pathway. Als de cascade continu door blijft gaan, zullen er problemen ontstaan. daarom zijn er verschillende moleculen die het compliment systeem kunnen remmen, zoals C1-inhibitor en factor H.

Het typisch hemolytisch uremisch syndroom wordt veroorzaakt door het shiga toxine van E. Coli. Er ontstaat een bloederige diarree. De atypische vorm kan echter sporadisch of familiair voorkomen. Bij de familiaire vorm zijn er genetische abnormaliteiten in complement regulatoren gevonden. De prognose van de ziekte is erg slecht: de helft van de patiënten komt vroegtijdig te overlijden. Als therapie wordt tegenwoordig eculizumab gebruikt, wat over het algemeen een goede prognose geeft.

Lupus nefritis en SLE worden gekarakteriseerd door vastloping van immuuncomplexen. Hierdoor hangt het samen met het complimentsysteem: immuuncomplexen activeren het compliment systeem.

Idiopathische membraneuze nefropathie wordt gekenmerkt door depositie van C3.

Hoorcollege Frontiers in Urology (16-1)

Van de mannen die overlijden aan prostaatkanker heeft 80% botmetastasen. Botmetastasen veroorzaken een hoop morbiditeit, met name pijn en in de loop van de tijd pathologische fracturen. Als de uitzaaiing erg groot wordt kunnen er zelfs problemen ontstaan met de bloedaanmaak, door vervanging van beenmerg. Indien de tumor ingroeit in de wervels, kunnen syndromen ontstaan die horen bij compressie van de zenuwen.

Botmetastasen kunnen worden onderscheiden in:

• osteolytisch: geven veel botafbraak
• osteoblastisch

Het merendeel van de botmetastasen zijn van een gemengd type. Prostaatkanker geeft vaak osteoblastaire metastasen. Borstkanker en multupele myelomen geven met name osteolytische metastasen. Hoewel er bij prostaatkanker sprake is van een prominent osteoblastisch fenotype, worden de osteoclasten als nog sterk gestimuleerd.

Botmetastasen zijn geassocieerd met roodbeenmerg, waardoor metastasen op specifieke plekken in het lichaam kunnen worden gevonden.

Prostaatcarcinomen zijn vaak gevoelig voor hormoontherapie, door hormoonafhankelijkheid voor de groei. In alle gevallen zal het carcinoom in de loop van de tijd resistent worden voor deze therapie.

Slechts 0,02% van de prostaatcarcinomen is in staat om zich in het beenmerg te ontwikkelen en zo een botmetastase te vormen.

Patiënten met botmetastasen kunnen niet genezen worden. De zorg die te leveren is, is dus enkel palliatief. Medicatie werkt enkel op de eindstadia van metastasering. Het is dan dus eigenlijk al te laat.