NHG-standaard (Geneeskunde): Diabetes mellitus type 2 - M01

DM II wordt gekenmerkt door onvoldoende productie van insuline door de bètacellen in de pancreas en door een insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel (metabool syndroom). Kenmerken van metabool syndroom: grote middelomvang, verhoogde bloeddruk, verhoogde bloedglucose- en insulinewaarden, verhoogde triglyceriden en verlaagde HDL cholesterol. De behandeling richt zich op afname van hyperglycemie, aanpak van cardiovasculaire risicofactoren, bescherming van de nieren en preventie/behandeling van retino- en neuropathie. Bij sommige patiënten kan het lastig zijn om onderscheid te maken in type: er kan sprake zijn van type 1 diabetes, latent autoimmune diabetes in adults (LADA) of maturity-onset diabetes of the young (MODY).

In Nederland zijn er 600.000 diabetespatiënten, wat neerkomt op een prevalentie van 36-39/1000. Verhouding man: vrouw = 1:1. Marokkaanse, Turkse, Surinaamse en Hindoestaanse mensen hebben een verhoogde prevalentie. Bij de laatste groep komen complicaties ook vaker voor. Complicaties van DM2 zijn nefropathie met nierfalen, diabetische ulcera en retinopathie.

De pathologie van diabetes mellitus type twee heeft te maken met enerzijds onvoldoende insulinesecretie door disfunctie van de bètacellen en anderzijds insulineresistentie van de lever, spieren en het vetweefsel. De incretines spelen hierbij ook een belangrijke rol, zoals GLP1 en GIP. Er is resistentie voor GIP en een verminderde productie van GLP1. De insulineproductie wordt onvoldoende gestimuleerd en de glucagonafgifte onvoldoende geremd.

Epidemiologie

In 2007 waren er 740.000 mensen in Nederland met diabetes. Wanneer mensen tussen de 40 en 70 jaar oud zijn komt diabetes meer vrouw bij mannen dan bij vrouwen, terwijl het bij mensen vanaf 75 jaar meer bij vrouwen voorkomt dan bij mannen. De prevalentie is 40-41 per 1000 mensen.

Complicaties

Er kunnen verschillende complicaties optreden als gevolg van diabetes mellitus type twee, zoals cardiovasculaire aandoeningen, chronische nierschade, neuropathie en retinopathie en een diabetische voet.

Comorbiditeit

Diabetes mellitus gaat vaak gepaard met andere ziekten, zoals depressie, cognitieve stoornissen, schizofrenie, seksuele disfunctie, infecties en kanker.

Diagnostiek

Symptomen die vooraf kunnen gaan aan diabetes mellitus type twee zijn dorst, vermagering, polyurie, pruritus vulvae, recidiverende urineweginfecties en balanitis, maar ook mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Wanneer mensen een BMI hebben van hoger dan 27, diabetes mellitus type twee in de familie zit, hypertensie of vetstofwisselingsstoornissen hebben, maar ook wanneer ze van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Hindoestaanse afkomst zijn moet de bloedglucosewaarde bepaald worden eens per drie jaar. Tijdens de nuchtere bloedglucosewaarde moet acht uur niets ingenomen zijn en moet twee keer gemeten worden. Wanneer deze iets hoger is dan zeven millimol per liter wordt gesproken van een gestoord nuchtere glucose en daarboven van diabetes mellitus type twee. Bij een gestoorde glucosetolerantie is de niet-nuchtere glucosewaarde lager dan 7,8 of hoger dan 11,0 millimol per liter. Bij mensen met een verhoogd risico moet de bloedglucosewaarde jaarlijks gecontroleerd worden.

Risicoprofiel

Wanneer iemand gediagnosticeerd wordt met diabetes mellitus type twee wordt een risicoprofiel gemaakt. De huisarts gaat het cardiovasculaire risicoprofiel na, maar ook de familiebelasting met cardiovasculaire aandoeningen. Ook bepaalt hij het BMI, de bloeddruk, de HbA1c, het nuchtere lipidenspectrum, de creatinine en de albumine.

Behandeling

De behandeling van diabetes mellitus type twee bestaat uit voorlichting en educatie, waarbij de praktijkondersteuner informatie geeft over de ziekte zelf, de niet-medicamenteuze behandeling, de medicamenteuze behandeling en eventuele complicaties die op kunnen treden. Educatie kan ervoor zorgen dat gedragsverandering bij de patiënt plaats gaat vinden als de informatie aansluit op de wensen en behoeften van de patiënt. Bovendien wordt een influenzavaccinatie sterk aanbevolen, omdat dit de complicaties van diabetes mellitus type twee vermindert. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit adviezen over stoppen met roken, voldoende bewegen, af te vallen indien nodig, een gezonde voeding en eventueel advies van een diëtist. De streefwaarden voor de nuchtere glucose zijn tussen de 4,5 en acht millimol per liter en minder dan negen van een glucose twee uur postprandiaal. De medicamenteuze behandeling bestaat uit metformine en gevolgd door gliclazide. Vervolgens kan met insulinetherapie gestart worden. De bloeddruk kan verlaagd worden met een ACE-remmer, het lipidengehalte kan verlaagd worden met een statine. Wanneer hypoglycemie (

Follow-up

Wanneer de diagnose diabetes mellitus type twee is gesteld moet driemaandelijkse controle plaatsvinden voor de HbA1c waarde en jaarlijks wordt aanvullend onderzoek in het lab gedaan naar albumine, creatinine, eGFR en serumkalium. De fundus wordt iedere twee jaar gecontroleerd.

Screening van bloedglucose bij:

• Bestaan van klachten die DM doen vermoeden: dorst, polyurie, vermagering, pruritis vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.

• Driejaarlijkse screening bij risicogroepen: bij aanwezige risicofactoren zoals obesitas (vanaf 45 jaar screenen), Hindoestaanse bevolking (vanaf 35 jaar screenen), vrouwen die een zwangerschapsdiabetes doormaakten.

Vaststelling: diagnose wordt gesteld indien er bij twee metingen enkele dagen na elkaar een verhoogde nuchtere (8 uur niet eten) bloedglucose gevonden wordt. Factoren als stress en infectieziekten kunnen de bloedglucosespiegel tijdelijk doen verhogen.

Als DM2 is vastgesteld maakt de huisarts een risicoprofiel aan de hand van de cardiovasculaire pathologie (MI, AP, hartfalen, CVA, TIA, claudicatio), hart- en vaatziekten in familie en leefstijl. Hij bepaalt de BMI en de bloeddruk en vraagt de volgende lab bepalingen aan: HbA1c, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden (nuchter), kreatinine, albumine/kreatinine ratio of albumineconcentratie. Aanvullende diagnostiek is gericht op nefro- en retinopathie en voetproblemen:

• Berekening kreatinineklaring.

• Jaarlijkse meting van albumine in urine.

• Screening op diabetische retinopathie, doorverwezen naar oogarts.

• Inspectie van voeten: kleur, standsafwijkingen, drukplekken, eelt, ulcera, amputaties, sensibiliteitsonderzoek, palpatie voetarteriën.

Complicaties bij diabetes mellitus zijn; cardiovasculaire aandoeningen, chronische nierschade, neuropathie, diabetes voet en retinopathie.

Comorbiditeit die voorkomt bij diabetes mellitus; depressie, cognitieve stoornissen, schizofrenie, seksuele disfunctie (vooral bij gebruik van ACE-remmers en beta-blokkers), infecties en kanker.

Beleid

1. Educatie: leren over ziekte, instrueren over wat te doen bij complicaties. Leefstijladviezen; stoppen met roken, voldoende bewegen, afvallen, gezonde voeding. Het is ook belangrijk voor de patiënt te weten waar hij op moet letten indien zich een hypo- of hyperglycemie voordoet, evenals een diabetesvoet.

2. Stappenplan: ga naar volgende stap als dosisophoging niet mogelijk is en streefwaarden (HbA1c > 7% en nuchter glucose van 4-7) niet gehaald worden.

   1. Metformine.

   2. BMI 27: zonder HVZ of hartfalen metformine + sulfonylureumderivaat, met HVZ maar zonder hartfalen metformine + pioglitazon.

   3. Stap 2 + 1 dd insuline (pioglitazon eerst staken).

      1. 2 dd NPH-insuline of mix-insuline.

      2. 4 dd insuline.

3. Ook hypertensie, hypercholesterolemia en albuminurie moeten behandeld worden.

Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten worden gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks opgeroepen voor een nuchtere glucosebepaling, daarna om de drie jaar. Er bestaan enkele varianten van diabetes die kunnen lijken op type-2-diabetes: maturity-onset diabetes of the young (MODY) en latent autoimmune diabetes in adults (LADA).

Ontregeling van diabetes, kunnen zich zowel uiten in een hyper- als in een hypoglykemie. Men spreekt van een hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde