Samenvatting bij de 2e druk van Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde van Huizing en Snow

Heelkunde van keel, neus, oor: Wat zijn mogelijke aandoeningen van het uitwendige oor? - Chapter 3

Cerumen

In het laterale deel van de gehoorgang liggen cerumen- en talgklieren. Cerumen bestaat vooral uit lipiden en proteïnen en heeft een lage pH, het is waterafstotend. Cerumen heeft een beschermende functie, tegen bijv. bacteriën en schimmels. Indien cerumen zich in de mediale gehoorgang bevindt dan duidt dit op mechanische verplaatsing, meestal door patiënt zelf. Door kauwen worden afgestorven huidcellen en cerumen naar de laterale gehoorgang verplaatst.

Door onvoldoende verplaatsing naar buiten kan er een cerumenprop ontstaan, deze geeft pas klachten wanneer de gehoorgang volledig afgesloten wordt en zo het gehoor vermindert. Vaak treedt dit kort na zwemmen of douchen op, wanneer de prop zwelt door het water.

Cerumen dient verwijderd te worden met een cerumenoogje of –haakje. Ook uitspuiten of uitzuigen is een optie. Uitspuiten kan met gewoon kraanwater dat op lichaamstemperatuur is, anders kan er een calorische reactie van het evenwichtsorgaan optreden. Om de prop alvast los te krijgen kan men enkele dagen voor het uitspuiten druppelen met gewoon water of met slaolie. Indien er sprake is van een geperforeerd of atrofisch trommelvlies, dan moet het oor niet uitgespoten worden.

Congenitale afwijkingen

Een preauriculaire fistel of sinus komt relatief vaak voor. Dit is het gevolg van onvolledige fusie bij de ontwikkeling van het uitwendige oor. Soms is het een onderdeel van het hereditaitre BOR (branchio-oto-renale) syndroom, hierbij is er sprake van preauriculaire fistels, halsfistels, middenoordysplasie en nierdsplasie.

Meestal is een preauriculaire fistel eenzijdig. De gang kan ontstoken raken, waardoor er afscheiding uit komt of een abces ontstaat, chirurgisch ingrijpen is dan noodzakelijk. De sinus of fistel wordt dan in toto uitgeprepareerd, waarbij de oogtak van de n. facialis wordt gespaard.

Bij macrotie is er sprake van een abnormaal grote oorschelp, terwijl de vorm vrijwel normaal is. Meestal is komt dit tweezijdig voor.

Bij microtie is de oorschelp abnormaal klein en is de vorm ook afwijkend. Het kan zowel een- als tweezijdig voorkomen. Het komt vaak samen voor met gehoorgang- en middenoorafwijkingen, daarom zijn zorgvoldig onderzoek en audiometrie geïndiceerd.

Macrotie is chirurgisch goed te behandelen, correctie van microtie is meestal maar beperkt mogelijk. Bij microtie kan men proberen uit nog aanwezig weefsel en aanvullend ribkraakbeen een oorschelp te construeren. Ook kan er gebruik gemaakt worden van kunstoren.

Ontstekingen

Otitis externa betreft alle vormen van ontsteking van de gehoorgang. Meestal zijn er klachten van jeuk, pijn, afscheiding en soms ook foetor. Gehoorverlies treedt alleen op als de gehoorgang afgesloten raakt. Er bestaat een droge en een natte vorm, de natte vorm is meestal infectieus of allergisch, de droge vorm meestal eczemateus.

Bij perichondritis zijn de huid en het perichondrium ontstoken, het kan optreden door infectie of door trauma. Symptomen zijn roodheid, zwelling en pijn, ook kan er subperichondrale abcedering en necrose van het kraakbeen optreden. Meestal wordt perichondritis veroorzaakt door een stafylokok of pseudomonas. Bij late of onvoldoende behandeling kan een bloemkooloor ontstaan. Behandeling bestaat uit drainage van abcesholte(n) en systemische toediening van antibiotica.

Erysipelas van de oorschelp wordt meestal veroorzaakt door een streptokok, hierbij is de oorschelp vuurrood gezwollen, zeer pijnlijk en voelt de patiënt zich ziek. Therapie bestaat uit systemische toediening van antibiotica.

Bij herpes zoster oticus zijn er kleine heldere blaasjes aanwezig, deze zijn vaak ook op de homolaterale gehemeltehelft en het wangslaamvlies te vinden. Gedurende 1 tot 1,5 week heeft de patiënt hevige pijn in en om het oor, waarna de blaasjes indrogen en er kleine gele korstjes ontstaan. Het komt vooral voor bij ouderen, na therapie met corticosteroïden of bestraling. Herpes zoster oticus kan gepaard gaan met perceptief gehoorverlies en uitval van de n. facialis, dan wordt er gesproken van het syndroom van Ramsay Hunt. De behandeling bestaat uit toediening van een antiviraal middel.

Chondrodermatitis nodularis helicis is een aandoening waarbij er zich aan de bovenzijde van de oorschelprand een zeer gevoelig, drukpijnlijk knobbeltje bevindt. Het wordt vooral gezien bij mannen boven de 50. Wigvormige excisie kan overwogen worden.

Een furunkel in de gehoorgang gaat uit van een haarzakje en bevindt zich daarom altijd in het laterale deel van de gehoorgang. Het wordt veroorzaakt door manipulaties in de gehoorgang en de verwekker is S. Aureus. Klachten bestaan uit pijn, verergerd door kauwen of druk op de tragus. In de gehoorgang wordt een plaatselijke, rode zwelling gezien, eventueel met een centrale witte top. Behandeling bestaat vooral uit pijnbestrijding, hiervoor wordt een gaastampon met diachylonzalf of aluminiumacetotartraat ingebracht. Deze gaastampon dient vervolgens vochtig te worden gehouden.

Een natte otitis externa wordt gekenmerkt door secretie en wordt meestal veroorzaakt door een infectie of allergische reactie. Allergische otitis externa kan ontstaan als reactie op antibiotica in oordruppels, cosmetica en haarwasmiddelen. Symptomen bestaan uit pijn, secretie en jeuk. Behandeling bestaat uit zorgvuldig reinigen en vervolgens drogen van de gehoorgang. Hierna kan een tampon met zure oplossing worden ingebracht en 24 uur in situ worden gehouden.

Droge otitis externa wordt gekenmerkt door jeuk zonder pijnklachten. Meestal is er sprake van een droge huid die licht schilfert. De behandeling bestaat uit zorgvuldige reiniging, waarna een oplossing van corticosteroïd in alcohol wordt aangebracht. Ook kunnen er uitvoerige plakproeven gedaan worden om een allergisch agens op te sporen.

Maligne otitis externa of otitis externa necroticans is een pseudomonas-infectie die vooral bij oudere patiënten met een slecht ingestelde diabetes optreedt en vaker voorkomt in vochtige/tropische gebieden. Het wordt gekenmerkt door necrose van kraakbeen en bot en kan letaal verlopen indien er niet snel behandeld wordt met hoog gedoseerde antibioitica. Soms is ruime chirurgische excisie van necrotische gebieden nodig.

Traumata

Een hematoom tussen perichondrium en kraakbeen, othematoom, kan ontstaan door een stomp trauma. Hierbij ontstaat het risico op necrose van het kraakbeen. Bij een othematoom is er een blauw doorschemerende, fluctuerende zwelling van de oorschelp zichtbaar. Wanneer de zwelling langer den 4 uur bestaat moet het hematoom door ruime incisie langs de binnenzijde van de helix worden geopend en verwijderd. Indien het hematoom niet wordt verwijderd kan er een bloemkooloor ontstaan.

Corpus alienum

Meestal wordt een corpus alienum gezien bij jonge kinderen, ook kan het een toevalsbevinding zijn bij een volwassen patiënt met hardnekkige afscheiding en een drukgevoel in het oor. Een corpus alienum kan verwijderd worden met een oorhaakje of afzuigapparaat. Het gebruik van een pincet is niet goed, omdat hierdor het voorwerp dieper in de gehoorgang terecht kan komen.

Tumoren

Goedaardige gezwellen die in de gehoorgang voor kunnen komen zijn hemangioom, lipoom, lymfangioom, lipoom, fibroom, papilloom en keloïd. Meestal is operatieve behandeling niet nodig. Atheroomkysten en hyperkeratosen worden het meest gezien.

Een oorschelpcarcinoom betreft meestal een basaalcelcarcinoom of een plaveiselcelcarcinoom. Meestal bevinden deze tumoren zich aan de bovenachterzijde van de oorschelp. Een schilferende of korstende aandoening van de oorschelp die al enige tijd bestaat moet altijd beschouwd worden als carcinoom tot het tegendeel bewezen is. Diagnostiek bestaat uit biopsie. Behandeling kan bestaan uit ruime excisie of oorschelpamputatie.

Exostosen bevinden zich in de mediale gehoorgang en zijn gladde uitwassen, met een gelig-wit aspect. Ze worden vooral gevonden bij mensen die veel hebben gezwommen. Ze kunnen klachten veroorzaken door ophoping van cerumen en huidschilfers, dit kan worden voorkomen door regelmatige reiniging.

Heelkunde van keel, neus, oor: Wat zijn mogelijke aandoeningen van het trommelvlies en middenoor? - Chapter 4

Congenitale afwijkingen

Uit de eerste en tweede kieuwboog ontstaan de uitwendige gehoorgang, het trommelvlies en het grootste deel van het middenoor. Aangeboren afwijkingen hiervan komen dus door een aanlegstoornis van de kieuwboog. Het kan zijn dat de gehoorgang vernauwd is, blind eindigt, ook kan de trommelholte te klein of slecht aangelegd zijn. Meestal is het labyrint bij deze afwijkingen wel normaal, patiënten hebben dan een geleidingsverlies van ongeveer 50 dB. Er kan echter ook sprake zijn van een perceptieve component, bijv. bij osteogenesis imperfecta. Er moet bij congenitale afwijkingen ook nagegaan worden of er geen afwijkingen in andere orgaansystemen aanwezig zijn.

Onstekingen

Myringitis bullosa is een ontsteking van het trommelvlies. Hierbij is het trommelvlies rood van kleur en bevinden er zich blaren tussen het epitheel en de middenlaag. Het oor is erg pijnlijk. Vaak onstaat deze aandoening in het verloop van een bovenste luchtweginfectie. Behandeling bestaat uit lokale pijnbestrijding met lidocaïnehydrochloride oorduppels.

Bij otitis media is er sprake van een ontsteking van het slijmvlies van het middenoor. Meestal is er sprake van lokale en algemene infectieverschijnselen en treedt de aandoening op in het kader van een bovenste luchtweginfectie. Het komt vooral voor bij kinderen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen otitis media met effusie, otitis media acuta en otitis media chronica. Factoren die bijdragen aan het ontstaan van een otitis media zijn nauwere kortere buis van Eustachius (bij kinderen t.o.v. volwassenen), cheilognatopalatoshisis en een opstijgende infectie vanuit het adenoïd. Er is een verhoogde kans op otitis mediamedia bij Down Syndroom, crechebezoek, rokende ouders en tijdens de winterperiode.

Bij otitis media met effusie is er een ophoping van vocht in het middenoor zonder tekenen van infectie. Het komt vooral veel voor in de eerste 3 levensjaren en treedt vooral op in de winter. Het trommelvliesbeeld is afhankelijk van de consistentie van het vocht, het kan melkachtig wit tot geelbruin en soms blauwig zijn. Er kunnen luchtbellen achter het trommelvlies worden gezien. Behandeling bestaat vooral uit uitleg aan de ouders, dat de ziekte self-limiting is en dat er alleen extra aandacht nodig is voor de spraaktaalontwikkeling. Verder worden neusdruppels voorgeschreven. Wanneer de aandoening langer dan 4 maanden aanhoudt kunnen trommelvliesbuisjes en een adenotomie worden overwogen.

Bij het plaatsen van trommelvliesbuisjes wordt er een buisje ingebracht nadat er een snee in de voorste helft van het trommelvlies (paracentese) is aangebracht. Het buisje wordt na ongeveer 10 maanden vanzelf uitgestoten door de centrifugale groei van het trommelvlies. Soms ontstaat er een loopoor, waarvoor tijdelijk toedienen van oordruppels met antibiotica en corticosteroïd volstaan.

Otitis media acuta is de meest voorkomende kinderziekte en komt vooral voor voor het 6^e levensjaar. Ook deze aandoening treedt op in het beloop van een bovenste luchtweginfectie. De voornaamste verwekkers zijn S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pyogenes en M. catarrhalis. Het middenoor is hierbij gevuld met secreet, waardoor een geleidingsslechthorendheid ontstaat, met kloppende oorpijn en een rood, bomberend trommelvlies. Voor de diagnose is het trommelvliesbeeld doorslaggevend.

De behandeling bestaat uit een lokaal analgeticum eventueel i.c.m. algemene pijnbestrijding. Antibiotica dient alleen voorgeschreven te worden bij (dreigende) complicaties, algemeen ernstig ziekzijn, als het beeld na 24-48 uur niet opklaart en bij kinderen onder de twee jaar. Indien het trommelvlies sterk bombeert kan een paracentese van het achteronderkwadrant uitgevoerd worden.

Complicaties van otitis media zijn het chronisch worden van de ontsteking, mastoïditis, n. facialisparalyse, labyrinthitis en intracraniële complicaties.

Bij acute mastoïditis kan door slijmvlieszwelling het achterliggende cellensysteem van het mastoïd geblokkeerd worden, waardoor ook de beenbalkjes onstoken kunnen raken en necrotisch kunnen worden. Door het oedeem wordt de oorschelp naar beneden en naar voren geduwd, waardoor een afstaand oor ontstaat. De pus van het abces kan op verschillende plaatsen doorbreken en zwelling en roodheid veroorzaken. Hierbij loopt de lichaamstemperatuur op en is er drukpijn retroauriculair. Ook de BSE is sterk verhoogd. Therapie kan bestaan uit paracentese en een breedspectrum-antibioticum of een mastoïdectomie in een meer gevorderd stadium.

Otosclerose

Bij otosclerose is het bot van het labyrintkapsel aangedaan, hierbij wordt het labyrintaire bot lokaal omgezet tot spongiotisch bot. Bij het grootste deel van de bevolking met otosclerose zijn er geen klachten. Klachten treden eigenlijk pas op als de haarden zich rond de stijbeugelvoetplaat vormen, wat leidt tot fixatie van de stijgbeugel. Otosclerose komt bij vrouwen 2 keer zo vaak voor als bij mannen, het begint meestal tussen het 20^e en 40^e levensjaar en tijdens zwangerschap. Mogelijk is er sprake van een combinatie van genetische, algemene en lokale factoren.

Er is sprake van een geleidelijk beginnende, langzaam progressieve slechthorendheid, meestal is deze van het geleidingstype, maar soms ook gemengd. Vaak zijn beide oren aangetast, maar het komt soms ook eenzijdig voor. Ook komt oorsuizen vaak voor bij patiënten met otosclerose. Er worden bij otoscopie meestal geen afwijkingen gezien. Pathognomisch voor otosclerose is een lichtrode verkleuring van het promontoriumslijmvlies, ook wel bekend als het symptoom van Schwartze. Bij stemvorkonderzoek en audiometrie wordt een gleidingsslechthorendheid of gemengd verlies gevonden. Indien er volledige stapesfixatie optreedt bedraagt het geleidingsverlies ongeveer 55 dB voor alle frequenties. In het audiogram kan een Carhart-notch gezien worden, hierbij buigen de been- en luchtgeleiding in het audiogram naar elkaar toe rond de 2000 Hz. Deze zou ontstaan doordat de volledige fixatie van het ovale venster ook de vloeistoftrilling in de cochlea enigszins zou belemmeren. De stapediusreflex is negatief. Bij evenwichtsonderzoek kan soms enige nystagmus en verminderde calorische prikkelbaarheid gezien worden.

De behandeling kan bestaan uit het aanmeten van een hoortoestel of een operatie. Soms wordt een onderhoudsbehandeling met natriumfluoride voorgeschreven, deze doet de progressie vertragen of stoppen, maar kan wel bijwerkingen hebben.

Heelkunde van keel, neus, oor: Wat zijn mogelijke aandoeningen van het binnenoor? - Chapter 5

Erfelijke aandoeningen

Er zijn verschillende erfelijke vormen van gehoorverlies. De autosomaal dominante vormen van overervende gehoorverliezen zijn meestal mild in aanvang, maar worden na verloop van tijd ernstiger. Deze worden afgekort door DFNA, hierbij staat DFN voor deafness en A voor autosomaal dominant. De autosomaal recessief overervende vormen van gehoorverlies zijn meestal vanaf de aanvang al veel ernstiger, hierbij is er vaak sprake van volledige doofheid. Deze aandoeningen worden afgekort tot DFNB.

De werking van het binnenoor

Haarcellen in het binnenoor zijn een soort microfoontjes. Wanneer deze haarcellen kapot of weg zijn, is er sprake van binnenoor slechthorendheid. Wanneer alle haarcellen weg zijn, is er sprake van binnenoor doofheid. Als de haarcellen weg zijn, gaan de zenuwcellen van de gehoorzenuw op den duur ook weg. Hoge frequenties komen binnen aan het begin, de basis, van de cochlea, lage frequenties aan het einde, de apex. Geluid wordt aan de cochlea doorgegeven via luchtgeleiding en beengeleiding. Bij luchtgeleiding komen via de oorschelp en gehoorgang geluiden bij het trommelvlies en wordt het doorgegeven via de gehoorbeenketen. Bij beengeleiding wordt de perilymfe direct in beweging gebracht.

Geluid

Geluid is een hoorbare trilling van de luchtdruk. Dit kan uitgedrukt worden in Herz (Hz) en decibel (dB). Hz is de frequentie, het aantal trillingen per minuut. Des te meer trillingen, des te hoger de toon. dB is de intensiteit van het geluid, de amplitude. Des te groter de amplitude, des te harder het geluid. Een normaalhorend jong mens kan frequenties tussen 20-20.000Hz horen. De absolute gehoordrempel verschilt per frequentie. Bij toonaudiometrie bepaal je van het individu het zachts waarneembare geluidsniveau bij beide oren voor zuivere tonen van verschillende toonhoogtes.

Gehoorverlies

Geleidingsverlies – veroorzaakt door een storing in het uitwendig oor of het middenoor door bijvoorbeeld een verstopte gehoorgang of beschadigd trommelvlies. De trillingen worden niet goed overgebracht op het binnenoor.

Perceptieverlies – trillingen worden niet goed omgezet in signalen voor de hersenen door een storing van de zintuigcellen in het binnenoor of een storing van de centrale banen. De zintuigcellen kunnen ten gronde gaan door ouderdom of lawaai. Een hoortoestel kan dit verlies compenseren. Als geluiden zo luid worden dat ze duidelijk hoorbaar zijn, zijn ze even luid hoorbaar als bij een normaal oor.

• Lichte slechthorendheid 30-35dB
• Matige slechthorendheid 25-60dB
• Ernstige slechthorendheid 60-90dB
• Doofheid >90dB
• 60dB is de geluidssterkte van normale spraak, vanaf 110dB worden geluiden onaangenaam of pijnlijk.

Audiometrie

Toonaudiometrie

Zuivere tonen worden aangeboden via koptelefoon en de reactiedrempel wordt vastgelegd. Per oor wordt het geleidingsverlies bepaald. Lucht en beengeleiding worden afzonderlijk getest.

Spraakaudiometrie

Spraakaudiometrie is het aanbieden van een gestandaardiseerde woordenlijst van één- en tweelettergrepige woorden onder standaard condities. De woordenreeks is fonetisch gebalanceerd, dat wil zeggen dat alle spraakklanten er in dezelfde verhouding voorkomen als in normale spraak. De patiënt moet de woorden nazeggen. Het percentage juiste antwoorden is een maat voor de spraakverstaanbaarheid bij de gegeven intensiteit. Een normaal persoon heeft minsten 50dB nodig om alles te verstaan. Bij geleidingsverlies verschuift de curve naar rechts. Bij perceptieverlies ontstaat een helmvormige curve.

Tympanometrie

Tympanometrie is een objectieve vorm van functieonderzoek van het middenoor. Tympanometrie berust op het principe dat het trommelvlies niet alleen geluid naar het binnenoor transporteert, maar ook een gedeelte van de geluidsenergie terugkaatst. De mate van terugkaatsing is afhankelijk van de spanning van het trommelvlies. Hoe strakker het trommelvlies gespannen staat, des te meer geluid zal het terugkaatsen en des te minder energie wordt doorgelaten naar het middenoor toe.

Oto acoustische emissies (OAE)

Oto acoustische emissies (OAE) – zeer zwakke geluiden, die met behulp van een computer in de gehoorgang gedetecteerd kunnen worden en die de integriteit van cochleaire structuren weergeven

Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)

Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) – electroencephalografie van de reactie op clickgeluiden, hierbij worden juist de centrale banen getest

Stemvorkproeven

Weber

Lateralisatieproef, de aangeslagen stemvork wordt midden op de schedel geplaatst. Daarna wordt er aan de patiënt gevraagd waar hij de toon het duidelijkst hoort, rechts, links of midden. Wanneer beide oren normaal zijn, is er geen lateralisatie. Bij een perceptieverlies lateraliseert het geluid naar het goede oor, bij geleidingsvelies lateraliseert het geluid naar het aangedane oor.

Rinne

Een trillende stemvork wordt op het bot achter het oor geplaatst tot de toon net niet meer gehoord wordt. Vervolgens wordt de stemvork voor het oor gehouden waar in normale gevallen het geluid weer gehoord wordt omdat het geluid in het middeloor versterkt wordt. Indien de botgeleiding beter is dan de luchtgeleiding, is er sprake van een geleidingsverlies, een aanwijzing voor een aandoening in het middenoor.

Casus - Een kind met beiderzijds slechthorendheid

Anamnese – loopoor, oorpijn, veel neusverkoudheden, spraak- en taalontwikkeling en snurken. Oorpijn wijst op een acuut probleem, een loopoor op een chronisch probleem. Bij kinderen met oorproblematiek spelen bovenste luchtweginfecties (BLWI) zoals rhinitis en adenoiditis en dysfunctie van de buis van Eustachius een belangrijke rol.

Casus - Slechthorendheid op oudere leeftijd

Anamnese – aard van het oorsuizen, het verstaan van spraak in rumoerige ruimten en het gebruik van geneesmiddelen

Congenitale aandoeningen

Bij congenitale stapesvoetplaat-fixatie is er sprake van een gemengd gehoorverlies met een verwijde inwendige gehoorgang.

Dysplasie

Congenitale atresie van de gehoorgang kan samengaan met een vormanomalie van de oorschelp. De afsluiting kan over de gehele lengte van de gehoorgang lopen, maar kan ook onvolledig zijn, waardoor er een trechtervormige vernauwing ontstaat. Het komt vaker enkelzijdig voor dan dat het dubbelzijdig voorkomt.

BOR-syndroom

Bij branchio-oto-renaal syndroom is er een combinatie van preauriculaire sinus/fistels, branciogene tweede kieuwboog-fistels, dysplasie van de oorschelp en het middenoor met geleidings en/of gemengde slechthorendheid. Ook komen er ernstige nierfunctiestoornissen bij voor. Door binnenoordysplasie kan het binnenoorverlies over de jaren progressief zijn. Soms is het mogelijk de gehoorbeenketen chirurgisch te corrigeren.

Infecties

Bacteriële labyrinthitis

Bij bacteriële labyrinthitis ontstaat er meestal een hevig, acuut beeld met doofheid, oorsuizen, ernstige (draai) duizeligheid, misselijkheid, braken en uitvalsnystagmus. Het gehoor en evenwicht herstelt zich zelden, meestal blijven patiënten volledig doof. Labyrinthitis kan een complicatie zijn van otitis media acuta of chronica, meningitis of lues.

Virale labyrinthitis

Bij een virale labyrinthitis vindt infectie meestal neurogeen of hematogeen plaats. Verwekkers zijn herpes zoster, de bof en mononucleosis infectiosa. Meestal komt de aandoening eenzijdig voor, maar het kan ook dubbelzijdig voorkomen. Het gehoorverlies wat hierbij optreedt is meestal ernstig, met vooral een afname in hoge frequenties. Er is nog geen causale therapie beschikbaar.

Bij het syndroom van Ramsey Hunt is er sprake van een herpes zoster oticus, waarbij een virale labyrinthitis met blaasjes op de oorschelp, perceptieve slechthorendheid, evenwichtsstoornissen en soms uitval van de n. facialis optreden. Dit komt vooral voor op oudere leeftijd, waarbij een latente infectie onder invloed van een verzwakte afweer het genoemde syndroom veroorzaakt. Deze diagnose wordt gesteld op het klinische beeld i.c.m. een kweek van blaasjesvocht en serologisch onderzoek. De behandeling bestaat uit snelle toediening van antivirale middelen, bijvoorbeeld aciclovir.

Toxische beschadiging

De cochlea is vrij gevoelig voor toxische beschadiging, er zijn dan ook veel ototoxische stoffen bekend. Ototoxische stoffen zijn onder andere kwik, lood, arseen, kinine (antimalariamiddel), streptomycine, cisplatinum en furosemide. Sommige van deze stoffen beschadigen alleen de cochlea (bijv. kinine, furosemide) en andere zowel de cochlea als het evenwichtsorgaan (bijv. aminoglycosiden). Sommige van de stoffen zorgen voor reversibele laesies en andere voor irreversibele laesies. Factoren die een rol spelen bij toxische beschadiging zijn de dosis in relatie tot lichaamsgewicht, duur van de toediening en snelheid van afbraak door het lichaam. Intrathecale toediening is hierbij het gevaarlijkst.

Symptomen bestaan uit een progressief, tweezijdig perceptief gehoorverlies beginnend in de hoge tonen, in combinatie met oorsuizen en vage evenwichtsstoornissen. Omdat medicamenten die ototoxisch zijn vaak in hoge doseringen bij ernstige aandoeningen worden gegeven, worden de evenwichtsverschijnselen soms niet onderkend en valt het gehoorverlies vaak ook niet op. Het spraakverstaan is bij toxische beschadiging opvallend ernstig gestoord. Het gehoorverlies kan na staken van ototoxische medicatie nog lange tijd toenemen.

Preventie bestaat uit het alleen toedienen van otoxische medicatie bij ernstige ziekten, waarvoor geen andere therapie in aanmerking komt. De dosering afstemmen op het gewicht en nierfunctie van de patiënt en regelmatige audiometrische controles uitvoeren indien een patiënt autotoxische medicatie krijgt.

Lawaaibeschadiging

Een van de belangrijkste oorzaken van perceptieslechthorendheid is lawaaitrauma. Acuut lawaaitrauma ontstaat bij explosies, zoals bij oorlog en vuurwerk. Chronische lawaaibeschadiging ontstaat door grote geluidsintensiteiten in de industrie, muziek en het verkeer.

Factoren die een rol spelen bij lawaaibeschadiging zijn intensiteit van geluiden (>80 dB), expositieduur, expositievrije intervallen (door rust van lawaai kan herstel optreden), frequentiesamenstelling (hoge frequenties zijn meer traumatiserend dan lage) van het geluid en individuele gevoeligheid. Bij acuut lawaaitrauma kunnen het trommelvlies en/of de vliezige binnenoorstructuren scheuren. Bij chronisch lawaaitrauma vallen de haarcellen uit, in eerste instantie alleen in het hogefrequentie gebied (basale winding).

Symptomen bestaan uit gehoorverlies, met name voor hoge tonen, oorsuizen met een fluitend karakter en gelokaliseerd in het oor met de grootste beschadiging. Bij inspectie worden geen afwijkingen gevonden, tenzij er een trommelvliesscheur is opgetreden t.g.v. acuut lawaaitrauma. Toonaudiometrie toont een zuiver perceptief gehoorverlies aan, dat alleen of vooral de hoge frequenties betreft. Vrij specifiek voor het begin van lawaaitrauma is een dipvormig verlies. Deze dip wordt bij voortschrijdende beschadiging breder en dieper en ten slotte ontstaat er een steil aflopend audiogram. Het spraakverstaan is ernstig gestoord.

In de periode kort na de lawaaibeschadiging kan in zekere mate spontaan herstel optreden.

Er is geen behandeling voor het ontstane oorsuizen, vaak neemt dit echter wel in de loop der jaren af, zolang er geen nieuwe beschadiging optreedt. De belangrijkste maatregel is het voorkomen van verdere lawaaibeschadiging.

Presbyacusis

Onder presbyacusis wordt het gehoorverlies dat optreedt als gevolg van toenemende leeftijd verstaan. De eerste klacht waar de patiënt met ouderdomsslechthorendheid mee komt is dat hij of zij gesprekken moeilijk kan verstaan, met name gesprekken in gezelschap geven problemen. Daarnaast worden hoge tonen, zoals de deurbel en telefoon niet goed meer waargenomen. Bij navraag komt ook oorsuizen vaak voor.

De belangrijkste bevindingen bij aanvullend onderzoek zijn de verminderde spraakdiscriminatie en verlies van hogetonenperceptie. Vaak wordt bij inspectie van het trommelvlies een kalkafzetting in de anulus fibrosis gezien, een zogenaamde arcus senilis. Toonaudiometrie toont een tweezijdig perceptieverlies aan, met een geleidelijk aflopende curve. De vorm van het spraakaudiogram kan verschillen.

Presbyacusis wordt vooral veroorzaakt door degeneratie van de haarcellen in de basale windingen en het verdwijnen van de bijbehorende zenuwvezels. De behandeling bestaat uit een zo goed mogelijke monaurale of binaurale aanpassing van een hoortoestel. Het spraakverstaan kan geoptimaliseerd worden door langzaam tegen de slechthorende te praten, goed te articuleren en de slechthorende aankijken wanneer je tegen hem of haar spreekt.

Ziekte van Ménière

De ziekte van Ménière kenmerkt zich door het aanvalsgewijs optreden van draaiduizeligheid, vaak gepaard gaande met misselijkheid, braken en andere vegetatieve verschijnselen. Daarbij is er vaak sprake van eenzijdig of tweezijdig perceptief gehoorverlies, oorsuizen en een drukgevoel in het oor. De precieze pathogenese is niet bekend, wel speelt in het begin van de ziekte een hydrops van de endolymfe een rol. Meestal begint de aandoening op middelbare leeftijd, daarbij wordt psychische stress gezien als een belangrijke oorzakelijke factor.

In het begin van de aandoening treden er acute aanvallen van draaiduizeligheid op die gepaard gaan met misselijkheid, braken en andere vegetatieve verschijnselen (zoals bleekheid, transpireren en diarree). Hierbij treedt een sterke nystagmus naar het aangedane oor op. De aanvallen treden vaker op in rust dan tijdens een activiteit, de patiënt moet tijdens een aanval gedwongen op bed gaan liggen. In een later stadium duren de aanvallen korter en gaan ze alleen met misselijkheid gepaard. In het begin van de aandoening treedt er alleen wisselend lagetonen-perceptieverlies op met vervorming en hyperacusis, in een later stadium betreft het gehoorverlies alle frequenties.

Bij het onderzoek zijn er bij inspectie geen afwijkingen aan trommelvlies of middenoor zichtbaar. Bij toonaudiometrie wordt een een- of tweezijdig perceptieverlies gezien. Spraakaudiometrie toont in latere stadia een discriminatieverlies aan. Toediening van glycerol kan een duidelijke gehoorverbetering geven. De uitslag van het evenwichtsonderzoek is afhankelijk van het moment waarop de patiënt onderzocht wordt. Gedurende een aanval is er sprake van een nystagmus naar de aangedane zijde met valneiging en loopafwijking naar de andere kant.

De behandeling staat vooral uit begeleiding en symptoombestrijding. Vaak zien patiënten zelf een causaal verband tussen de verschijnselen en leefwijze, waardoor ze door aanpassing hiervan er in slagen de aandoening beter te reguleren. Medicamenteus kan zowel profylactisch als tijdens een aanval behandeld worden met ‘labyrintdempers’ zoals Cinnarizine.

Brughoektumor

Hieronder wordt een ruimte-innemend proces in de brughoek verstaan. De brughoek is de ruimte tussen het os petrosum, hersenstam en cerebellum. Het gaat hierbij meestal om een neurinoom, neurofibroom of schwannoom van de n. cochleovestibularis. Over het algemeen gaat het om langzaam groeiende, goedaardige tumoren.

De eerste symptomen bestaan uit (meestal) eenzijdig gehoorverlies al dan niet in combinatie met oorsuizen. Ook hebben patiënten vaak last van wisselende perioden van evenwichtsstoornissen, dit in de vorm van duizeligheidsklachten en lichte loopstoornissen. Indien de tumor groter wordt kan er trigeminusuitval, druk op het cerebellum met ataxie en verhoogde intracraniële druk ontstaan. Bij aanvullend onderzoek kan een sterk gestoord spraakaudiogram gevonden worden, een gestoorde toonvervaltest en een verlengd tijdsinterval tussen top-1 en top-5 bij BERA. Bij evenwichtsonderzoek wordt een verminderde of ontbrekende functie van het vestibulaire orgaan gezien, met een spontane nystagmus naar de contralaterale zijde. De diagnose wordt bevestigd met behulp van een MRI met contrast.

Indien het om een kleine tumor gaat is een jaarlijkse MRI-controle voldoende. Wanneer de tumor groter blijkt te worden kan eventueel operatieve verwijdering overwogen worden. Hoe kleiner de tumor hoe beter het lukt om de functie van de n. facialis te besparen. Bij chirurgische interventie treedt er vaak uitval van het gehoor en evenwichtszintuig aan de aangedane zijde op.

Acute doofheid of slechthorendheid

Bij acute doofheid of slechthorendheid moeten in eerste instantie de gehoorgang en het trommelvlies geïnspecteerd worden. Hierbij wordt gekeken naar een afsluiting van de gehoorgang door bijv. cerumen of debris van een otitis externa. Bij het trommelvlies wordt gekeken of er sprake is van myringitis bullosa, acute otitis media, tuba-afsluiting met onderdruk in het middenoor (ingetrokken trommelvlies) of otitis media met effusie. Indien hier geen afwijkingen worden gevonden betreft het waarschijnlijk een binnenoor aandoening. Met de proef van Rinne en de proef van Weber kan vervolgens onderscheid gemaakt worden tussen perceptieverlies en geleidingsverlies. Andere onderzoeken die uitgevoerd kunnen worden zijn toonaudiometrie, tympanometrie en nystagmusonderzoek.

Vaak kan de oorzaak van een acute perceptiedoofheid niet achterhaald worden. Bij een acute perceptiedoofheid moet altijd gedacht worden aan labyrinthitis, eerste aanval van de ziekte van Ménière, labyrintvensterruptuur en immunologische of metabole stoornissen. Indien er na aanvullend onderzoek alsnog geen diagnose is, wordt vaak aangenomen dat het gaat om een vasculair accident van de a. auditiva.

In een deel van de gevallen treedt spontaan herstel op, dit kan zowel geheel als gedeeltelijk zijn. Indien de doofheid of slechthorendheid langer dan 4 weken aanhoudt, dan is er nog weinig herstel te verwachten. De behandeling is afhankelijk van de al dan niet gevonden oorzaak voor het gehoorverlies.

Heelkunde van keel, neus, oor: Wat zijn mogelijke aandoeningen van het evenwichtssysteem? - Chapter 8

Symptomen die passen bij een aandoening van het evenwichtssysteem zijn een verminderd ruimtelijk oriëntatievermogen, verminderde beeldstabilisatie bij hoofdbewegingen, evenwichtsstoornissen, illusie van zelfbeweging of bewegingen van de omgeving, overgevoeligheid voor optokinetische prikkels en vegetatieve verschijnselen zoals misselijkheid, braken en transpireren. Duizeligheidsklachten die niet passen bij een vestibulair probleem zijn een licht gevoel in het hoofd, bewustzijnsdalingen, visuele bewegingsillusies (bijvooreeld mouches volantes) en onzekerheid of angst.

Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen fysiologische duizeligheid, perifere en centrale duizeligheid en evenwichtsstoornissen. Een stoornis in het evenwichtssysteem kan zich voordien in het labyrint, de nervus of nucleus vestibularis, de hersenstam, het cerrebellum of de grote hersenen. Dergelijke stoornissen kunnen ontstaan door trauma , ontstekingen, tumoren, vasculaire problematiek en intoxicaties.

Fysiologische duizeligheid

Onder fysiologische duizeligheid verstaan we onder andere de duizeligheid die ontstaat bij hoogtevrees en bij bewegingsziekten/kinetosen (zoals wagenziekte of zeeziekte). Hoogtevrees is functioneel, aangezien het de mens er voor behoedt om zich in een ‘gevaarlijke’ omgeving te begeven. Afgezien van gewenning en eventuele anxiolytica bestaat er geen specifieke therapie voor hoogtevrees.

Heelkunde van keel, neus, oor: Wat zijn mogelijke spraak- en taal(ontwikkelings)stoornissen ? - Chapter 9

Stembanden

Heesheid

Wanneer heesheid gepaard gaat met een infectieuze aandoening, verdwijnt deze meestal binnen een paar weken. Langer bestaande heesheid kan wijzen op een afwijking van de stembanden (poliep of carcinoom). Larynxcarcinomen worden sterk geassocieerd met roken.

Inspiratoire stridor is kenmerkend voor de hogere luchtwegen.

Bij een bilaterale larynxverlamming is er praktisch altijd ofwel een stridor (bij paralyse in adductie) ofwel verslikken (bij paralyse in abductie). Bij eenzijdige paralyse treedt niet noodzakelijk dysfagie op en gaat het meestal om dysfonie. Bij een adequate sphincterfunctie zijn patiënten in staat om de lichtweg helemaal af te sluiten. De complete onderbreking van de krachtig uitgeademde luchtstroom is goed hoorbaar als hoesten. Hoest- en kuchgeluiden ontstaan door trilling van de stemplooien.

Na 3 weken heesheid moet verwezen worden naar de KNO-arts.

Bij een eenzijdige recurrensparalyse zal de stem geleidelijk verbeteren. Door compensatie van de andere stemband zal de stem geleidelijk verbeteren. De goede stemband gaat over de mediaanlijn heen zodat er tijdens het foneren toch adequate sluiting van de stemspleet zal plaatsvinden.

Stemplooiknobbeltjes

Verkeerd gebruik van de stem kan noduli op de stembanden veroorzaken. Door de noduli kunnen de stembanden bij het foneren niet goed sluiten. Deze worden meestal gevonden bij kinderen tussen de leeftijd van 7 en 13 jaar. Door kracht te zetten en wat te knijpen probeert de patiënt dit toch; een hyperkinetische spraak. Stembandknobbeltjes zijn bijna altijd dubbelzijdig aanwezig. Bij volwassenen bevinden de knobbeltjes zich op de overgang van het voorste 1/3 en achterste 2/3 van de stemband. De stemknobbeltjes verdwijnen na 1-2 weken stemrust. Bij hoge uitzondering is het nodig de knobbeltjes chirurgisch te verwijderen.

Stotteren

Er is een kans van 25% dat een kind in meer of minder beperkte mate blijft stotteren. Indien kinderen gaan stotteren op latere leeftijd (10 jaar), neemt de kans dat het kind blijft stotteren toe. Wanneer het stotteren lang aanhoudt, is de prognose meer ongunstig.

Heelkunde van keel, neus, oor: Wat zijn mogelijke aandoeningen van de neus? - Chapter 12

Nasopharynxaandoeningen

EBV is een predisponerende factor voor het ontstaan van een nasopharynxcarcinoom. Patiënten zijn vaak Aziatisch. Initiele klachten zijn een massa in de hals, gehoorverlies, neusobstructie, epitaxis en pijn. Mits op tijd ontdekt is de tumor goed te behandelen met radiotherapie. In 15% van de gevallen zijn nervus 5 of 6 aangedaan.

Een ander klinisch kenmerk is bloederig purulente neusuitvloed uit één neusgat (kan ok bij langdurige aanwezigheid van een corpus alienum in de neus). Door doorgroei in de schedelbasis is de eerste aanwijzing voor aantasting van het centraal zenuwstelsel uitval van de nervus abducens. Reusverlies treedt later op wanneer het carcinoom doorgroeit in de neusholte of in de anterieure schedelgreove in de reukplakkode. Nasale regurgetatie treedt pas op bij verlaming van het palatum of bij substantieel verlies van het palatumweefsel.

Monotherapie met chemotherapie is alleen bestemd voor de palliatieve fase. een combinatie van chemotherapie en radiotherapie hebben de voorkeur. Kans op genezing neemt af bij grotere tumoren, met name bij massieve intracraniele doorgroei, multipele metastasen of metastasen op afstand. In slechs 15% van de gevallen zijn er metastasen op afstand.

Ozaena

Ozaena is een aandoening die ontstaat in een te wijde neus, waarbij door uitdroging sterke korstvorming plaatsvindt. De korsten raken gekoloniseerd door klebsiella bacteriën die en kenmerkende penetrante geur veroorzaken. Ozaena kan zowel iatrogeen als idiopatisch zijn, meestal wordt er ook geklaagd over neusverstopping. Bhenadeling met het opvullen van de neusbodem en septum met dubmuceus aangebrachte biocompatibele materialen.

Reukstoornis

Er zijn twee soorten reukstoornissen

• conductieve reukstoornis

• percetieve reukstoornis – viraal (influenza virus), toxische stoffen, tumoren voorste schedelgroeven of fractuur in de voorste schdelgroeve. Fila olphactoria kunnen irreversivel beschadigd raken. Anosmie

In geval van een reukstoornis op basis van obstructie zal bij het ophebben van de obstructie, de reuk weer terug keren. In het geval van deze patient is het verlies dus reversibel.

Neusbloeding

Advies bij neusbloeding

• Nflink uitsnuiten

• Rechtop gaan zitten en hoofd naar voren buigen

• Gedurende 10 minuten de neusvleugels comprimeren

Bij kinderen ontstaan bijna altijd bleodingen voor in de neus op de locus Kieselbachi. Deze ontstaan vaak als gevolg van korstvorming. Indifferente neuszalf gaat dit tegen.

Neustrauma

Bij fracturen van het aangezicht is naast uitwendig inspectie palpatie van de neus en inwendige inspectie van het septum nodig. Behandeling is incisie, drainage en tamponade ter voorkoming van abces vorming en necrose van het septumkraakbeen (met als gevolg zadelneus). Bij een neusfractuur kan onderscheid gemaakt worden tussen lacalisatie en richting van de inwerkende kracht. Bij dislokatie moet repositie plaatsvinden. Dit kan direct f na enkele dagen wanneer de zwelling is afgenomen. Tamponade ter fixatie, stelping en ter preventie van een septumhematoom. Een gipskapje voor uitwendige fixatie.

Heelkunde van keel, neus, oor: Wat zijn mogelijke aandoeningen van de larynx? - Chapter 18

Aandoeningen van de larynx op de kinderleeftijd

Bij zuigelingen en jonge kinderen kenmerken larynxaandoeningen zich vooral door ademhalingsprobelemen en/of verslikken. Soms wordt ook een zacht stemgeluid bij huilen bemerkt. In de anamnese dient ook gevraagd te worden naar informatie betreffende zwangerschap, partus, groei en ontwikkeling en specifieke vragen met betrekking tot stridor, verkleuring, onrust en intrekkingen. Bij de inspectie moet tevens gelet worden op stridor, sinpiratoire intrekkkingen in jugulo, in epigastrio en intercostaal. Bij de stridor moet er op gelet worden of deze inspiratoir, expiratoir of bifasisch (inspiratoir en expiratoir) is. Inspiratoire stridor duidt op supraglottische, glottische of subglottische obstructie, bifasische stridor treedt op bij tracheale obstructie en expiratoire stridor bij bronchiale obstructie.

Bij lichamelijk onderzoek wordt er meestal gebruik gemaakt van laryngoscopie m.b.v. een starre of flexibele endoscoop.

Aangeboren afwijkingen

Laryngomalacie

Laryngomalacie is een congenitale aandoening die stridor veroorzaakt. Het betreft een aanlegstoornis waarbij een smalle epiglottis, korte ary-epiglottische plooien en een overmaat aan slijbmlies bij de arytenoïden kunnen worden gevonden. De supraglottische structuren worden hierbij aangezogen en belemmeren hiermee de ademhaling. Er ontstaat een inspiratoire stridor die vanaf de geboorte aanwezig is. De stridor neemt toe bij inspanning, rugligging en bovenste-luchtweginfecties. Diagnose vindt plaats op basis van het beeld bij flexibele laryngoscopie, waarbij de ademweg geobstrueerd wordt door aanzuigen van de supraglottische structuren. Therapie is meestal niet nodig, chirurgisch ingrijpen kan nodig zijn indien de ademwegobstructie leidt tot groei- of ontwikkelingsproblemen.

Larynxverlamming, congenitaal

Het betreft hierbij meestal een eenzijdige verlamming. Meestal is de daadwerkelijke oorzaak niet congenitaal, maar betreft het geboortetrauma, bijv. door overmatige tractie aan hoofd en hals. Het beeld kenmerkt zich door een inspiratoire stridor die aanwezig is vanaf de geboorte, soms ontstaat er zelfs respiratoire insufficiëntie waarvoor intubatie noodzakelijk is. Bij huilen is het stemgeluid zwak en hees. De diagnose wordt gesteld m.b.v. flexibele laryngoscopie, waarbij wordt gezien dat één of beide larynxhelften immobiel zijn. In principe behoeft de aandoening geen behandeling, gezien deze binnen enkele weken spontaan herstelt. Wanneer dit niet het geval is, dan kan er tracheotomie of chirurgische lateralisatie van de stilstaande larynxhelft plaatsvinden.

Congenitale webben

Dit zijn slijmvliesplooien die zowel supraglottisch, glottisch als subglottisch voor kunnen komen. Symptomen bestaan uit een inspiratoire stridor of heesheid, afhankelijk van de locatie en de grootte van het web. De diagnose wordt gesteld met behulp van laryngoscopie. De behandeling die gekozen wordt is afhankelijk van de symptomen, bij heesheid wordt er meestal afgewacht, bij ademwegobstructie wordt meestal in eerste instantie een tracheotomie uitgevoerd. Enkele jaren later kan er definitieve correctie plaatsvinden.

Laryngoschisis

Bij laryngoschisis vindt de scheiding van trachea/larynx en oesofagus niet of niet volledig plaats. De klinische presentatie is afhankelijk van de ernst van het defect, dit kan variëren van zwak huilgeluid met licht verhoogde kans op verslikken tot respiratoire insufficiëntie bij de eerste voeding. Diagnostiek vindt plaats met laryngoscopie waarbij een dorsale spleet tussen beide arytenoïden gezien kan worden. Indien er een beperkt defect is zonder ernstige problematiek is het beleid expectatief. Bij grotere defecten is chirurgische correctie noodzakelijk.

Congenitale subglottische stenose

Hierbij is er sprake van een abnormaal gevormd cricoïd, waardoor de ademweg belemmerd wordt. Indien de diagnose niet direct gesteld wordt en intubatie noodzakelijk is dan valt hierna meestal niet meer te differentieéren tussen congenitale en verworven stenose. Symptomen bestaan uit een bifasische stridor, milde vormen zijn stymptoomloos, maar bij een BLWI of intubatie kan door slijmvlieszwelling de luchtweg insufficiënt worden. Een milde stenose kan meestal conservatief behandeld worden. Bij een neonaat met een bedreigde ademweg kan splijten van het cricoïd met langdurige endotracheale stentplaatsing uitkomst bieden.

Cri du chat-syndroom

Dit is een chromosomale afwijking veroorzaakt door een defect in de korte arm van chromosoom 5. symptomen zijn een wisselende inspiratoire stridor en een karakteristiek hoog en zwak geluid bij het huilen (lijkt op miauwen). Ook is er sprake van hypertelorisme, microcefalie, laagstaande oren, hypertonie en een karakteristiek gelaat. De diagnose wordt verkregen met een laryngoscopie. Hierbij is er een beeld te zien gelijkend op dat van laryngomalacie, maar met hypoplasie van de valse stemplooien en een onvolledige glottissluiting bij huilen. Behandeling met betrekking tot de laryngeale afwijkingen is meestal niet noodzakelijk.

Inflammatoire aandoeningen

Laryngitis subglottica

Op de kinderleeftijd komen acute inflammatoire luchtwegobstructies vaak voor, waarbij potentieel levensbedreigende situaties kunnen ontstaan. De meest voorkomende aandoening is laryngitis subglottica ook wel pseudokroep genoemd. Hierbij is er een acuut optredende zwelling van het subglottische slijmblies. Verwekkers zijn vooral para-influenza en influenza. De aandoening komt met name veel voor in herfst en wintermaanden en kan enkele malen recidiveren. Meestal worden kinderen met deze aandoening ’s avonds wakker met een inspiratoire stridor, blafhoest en schorre stem. Meestal is er geen sprake van ademnood en/of koorts. Meestal is geen therapie nodig, maar bij ernstigere dyspnoe kan men eventueel corticosteroïden of vernevelde adrenaline toedienen.

Van een laryngotracheobronchitis is sprake wanneer naast de larynx ook het slijmvlies van trachea en bronchiën is aangedaan, dit kan door zwelling vervolgens de luchtweg blokkeren. de verschijnselen zijn vergelijkbaar met die van pseudokroep, maar meestal is de stridor bifasisch en zijn de kinderen zieker en benauwder. Meestal is een ziekenhuisopname geïndiceerd, waarbij soms intubatie nodig is. Verdere therapie bestaat uit antibiotica en corticosteroïden.

Epiglottitis

Epiglottitis wordt veroorzaakt door H. influenzae en wordt sinds het invoeren van de Hib-vaccinatie steeds minder gezien. Dit is een aandoening die fataal kan verlopen vanwege plotselinge ademwegobstructie. De aandoening wordt gekenmerkt door hoge koorts, niet meer kunnen of willen slikken en kwijlen. Het kind houdt de hals hierbij maximaal gestrekt met de kin naar voren, om zo de ademweg zo ruim mogelijk te maken. De diagnose wordt gesteld met flexibele laryngoscopie. Inspectie van de keel kan leiden tot zwelling van de epiglottis en mag daarom alleen uitgevoerd worden door hulpverleners die ruime ervaring hebben met het veiligstellen van de ademweg bij kinderen. De behandeling bestaat uit intubatie en adequate antibiotische behandeling, waarna meestal binnen 2 dagen gedetubeerd kan worden.

Doordat laryngoscopie bij bovengenoemde aandoeningen kan leiden tot toename van de aanwezige zwelling is na de scopie meestal intubatie nodig, omdat anders de ademweg geobstrueerd raakt.

Peritonsillair abces

Door mechanische beperking en pijn is het lastig om te eten en te drinken. In de hals pijnlijke en vergrote klieren. Het is een complicatie van een keelontsteking. De tonsillitis heeft zich dan uitgebreid buiten het kapsel van de tonsil. Het abces duwt de tonsil in mediale richting en verdikt het palatum molle oedemateus met als gezicht een zichtbare asymmetrie van de tonsilbogen. Het abces wordt gepuncteerd en gedrainerd waarna meteen of op een later tijdstip een tonsillectomie verricht kan worden.

Verworven aandoeningen

Verworven stenose, granulaties en verlittekening van de larynx

Meestal ontstaat dit als gevolg van intubatie, waarbij een progressieve stridor en dyspnoe ontstaan na detubatie. De stem is hees of schor. De diagnose wordt gesteld met behulp van het laryngoscopisch beeld. De therapie bestaat uit het veiligstellen van de luchtweg en het voorkomen van verdere schade.

Gastrofaryngeale reflux

Door gastrofaryngeale reflux kan op 2 manieren de ademhaling belemmerd worden, namelijk door laryngospasme of door centrale apnoe via de laryngeale chemoreflex. Apnoe, ALTE’s (apparant life threatening event) en wiegendood zouden hier mogelijk mee samenhangen. De diagnose wordt gesteld met behulp van 24-uurs pH-metrie. Behandelingsmogelijkheden zijn antirefluxmaatregelen, maagzuurremende medicatie en eventueel chirurgische refluxpreventie.

Larynxcarcinoom

Klein larynxcarcinoom zonder halsmetastasering heeft een goede prognose (vijfjaarsoverleving 90%) na behandeling met radiotherapie. Bij grote T4 tumoren (ingroei in larynxskelet) of recidief is een laryngectomie geïndiceerd. Bij inoperabele tumoren kan chemo/radiotherapie overwogen worden.

Bij een maligniteit wordt in één OK een volledige nekdissectie gedaan. Een biopt nemen is een kunstfout, de anatomische grenzen raken daardoor verstoord waardoor de uiteindelijke nekdissectie moeilijker wordt. Een cytologische punctie van een klier en een CT-scan kunnen helpen met het stadieren van de tumor.

Snurken

Behandelingen die snurken gunstig beïnvloeden

• Uvulo-palato-pharyngoplastiek

• Mandibulair repositie apparaat

• Verlittekening van het palatum molle door middel van somnoplastie of coblatie

Snurken veroorzaakt door een slap en groot palatum molle kan coblatie of UPPP verbetering geven. Indien de tongbasis of de tongtonsillen obstueren kan een repositieapparaat worden overwogen. Forse tonsillen veroorzaken ook snurken. Adipositas en alcoholgebruik bestrijden is het meest effectief doch zelden lukt het.