Klinische neuropsychologie
Hoofdstuk 14
Vasculaire aandoeningen

Inleiding

Bij vasculaire aandoeningen wordt de bloedvoorziening naar de hersenen onderbroken. CVA is een cerebrovasculair accident.

Bij een herseninfarct is er een obstructie van een bloedvat (arterie) waardoor de bloedtoevoer naar het achterliggende gebied van de arterie wordt verminderd of afgesloten (ischemie). Door het zuurstoftekort ontstaat er onherstelbare schade.

Bij een hersenbloeding ontstaat door het openscheuren van een zwakke plek in een vaatwand van een bloedvat een bloeding in of rondom de hersenen.

Klinisch beeld

Een CVA is meestal te herkennen door acute uitvalsverschijnselen in een arm of been. Dit is verlies van kracht, gevoelsstoornissen of problemen in de coördinatie of aansturing. Een hangende mondhoek en problemen met spraak komen in de acute fase veel voor.

In een herseninfarct blijft iemand meestal bij bewustzijn. In een hersenbloeding komt vaak een daling van bewustzijn voor.

Etiologie van infarcten en bloedingen in de hersenen

Herseninfarct

De meeste herseninfarcten komen door een embolie (prop) waardoor een tijdelijke afsluiting van een arterie (slagader) of arterietak ontstaat. Embolieën bestaan meestal uit samengeklonterde bloedplaatjes (trombi) of uit losgeschoten fragmenten van verkalkingen in de vaatwand. Het kan ook ontstaan door een plaatselijke vernauwing van een bloedvat of door het tekortschieten van de doorbloeding (perfusie) van de hersenen.

Als de neurologische uitvalsverschijnselen binnen 24 uur verdwijnen is er sprakevna een transient ischemic attack (TIA). De meeste TIA’s geven veel korter symptomen. Vaak worden blijvende (subtiele) cognitieve stoornissen gevonden.

Bij een herseninfaract wordt, indien mogelijk, binnen enkele uren na het ontstaan van het infarct ene trombolysebehandeling uitgevoerd, een medicijn om het stolsel op te lossen.

De belangrijkste risicofactor voor het krijgen van een herseninfarct is leeftijd. Andere factoren zijn: Arherosclerose (aderverkalking) als gevolg van roken, hypertensie, diabetes mellitus en overgewicht of gestoorde stofwisseling.

Hersenbloeding

Het meest voorkomende type hersenbloeding is een intracerebrale bloeding.

Veel bloedingen komen voor in de basale kernen, meestal door het scheuren van dieper gelegen arteriolen. Ook kan langdurige hoge bloeddurk (hypertensie) een oorzaak zijn. Ander oorzaken zijn: misvormingen van de bloedvaten (arterioveneuze malformatie, de kleinste bloevaten die bloed afvoeren zijn niet goed aangelegd), ontstekingen van de vaatwand, stollingsstoornissen of een hersentumor.

Een lobaire bloeding is oppervlakkiger. Kan ontstaan door amyloïde angiopathie, een degeneratieve aandoening bij ouderen.

Een hemorragisch infarct is een afsluiting van een arterie, maar lekt tijdens de fase waarin de bloedstroom op gang komt bloed in het beschadigde gebied.

Subarachnoïdale bloeding vind plaats in de ruimte tussen de hersenvliezen. Dit gaat gepaard met plotseling optredende, ongewoon hevige hoofdpijn, gevolgd door nekstijfheid.   Kan komen door het scheuren van een aneurysma. Om het herhalen van een bloeding te voorkomen is een operatieve behandeling nodig.

Hoge bloeddruk is de belangrijkste risicofactor voor het krijgen van een hersenbloeding.

Etiologie van de neuropsychologische gevolgen van een CVA

Na een herseninfarct worden stoornissen in specifieke cognitieve functies primair veroorzaakt door het infarct zelf. Diaschisis is schade die op afstand kan ontstaan doordat (tijdelijk) de verbinding met eerder gelegen gebieden verminderd is.

Na een hersenbloeding kunnen problemen komen door de directe schade door verhoogde druk in de hersenen, of van ischemische schade ten gevolge van deze verhoogde druk, waardoor bloedvaten dichtgedrukt kunnen worden (secundaire ischemie) of door vaatspasmen.

De ernst van de cognitieve stoornissen bij een bloeding is vooral gekoppeld aan de omvang van de bloeding en niet de locatie. Bij een bloeding houd de schade zich minder goed aan de arteriële verzorgingsgebieden dan bij een infarct.

Neuropsychologische gevolgen

Na een CVA kunnen stoornissen op alle cognitieve domeinen voorkomen in elke combinatie.

Geheugen

Bij 13 tot 50% van de patiënten met een CVA worden in de eerste week geheugenstoornissen gevonden.

Geheugenstoornissen komen frequent voor na een infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri media, waarbij de mediale temporaalkwab is aangedaan. Het kan ook na infarcten elders. Afhankelijk van de aard, grootte en locatie van het infarct kunnen verschillende geheugenprocessen zijn aangedaan. Geheugenstoornissen zijn duidelijker bij beschadigingen in de linkerhemisfeer of na bilaterale beschadiging.

Het merendeel van de patiënten heeft in de acute fase last van anterograde amnesie. Reterograde amnesie komt minder vaak voor, maar kan ontstaan na beschadiging van niet-mediale delen van de temporaalkwab of structuren in de middenlijn tussen de hemisferen.

Sommige patiënten hebben problemen met het opslaan van talige informatie maar niet met non-verbale informatie. Modaliteitspecifieke problemen ontstaan na beschadiging in de linkerhemisfeer.

Bij de meeste patiënten is na het infarct vooral het declaratieve geheugen aangedaan, waar het procedurele geheugen ongestoord is. Na een beschadiging van de basale ganglia kan het procedurele geheugen gestoord raken.

Aandacht en snelheid van informatieverwerking

Ongeveer 40% van de patiënten met een CVA heeft beperkingen in de aandachtsfuncties. Dit kan zijn in: 1) Basale aandachtsprocessen (arousal), met oorsprong in subcorticale structuren zoals hersenstam en thalamus 2) complexe aandachtsprocessen (bijvoorbeeld het richten, verdelen en volhouden), netwerken in de pariëtaalkwab, temporaalkwab en prefrontale cortex zijn betrokken.

Aandachtsproblemen worden vooral duidelijk onder tijdsdruk.

Bij bijna alle patiënten met een CVA komt traagheid naar voren. Dit komt vooral voor na een infarct in subcorticale hersengebieden, waarbij wittestofbanen zijn aangedaan, maar ook na corticale infarcten.

Taal

21 tot 38% van de patiënten heeft in de acute fase na een CVA een vorm van afasie. Deze verminderen in de maanden na het infarct.

Taalstoornissen zijn het meest op de voorgrond bij infarcten in het stroomgebied van de arteria cerebri media in de linkerhemisfeer. Het is vaak een gemengde afasie omdat het aangedane gebied zich niet beperkt tot een anatomische structuur maar tot een (gedeelte) van een arterieel verzorgingsgebied.

Globale afasie is wanneer beide vormen (Broca en Wernike) in ernstige vorm aanwezig zijn in de eerste periode na een CVA. Bij grote, uitgebreide infracten in de linkerhemisfeer is de patiënt zich niet (volledig) bewust van de taalstoornis.

Pure agrafie en pure acaluclie is wanneer schijven en rekenen zijn aangedaan. Dit kan na een beschadiging rondom het gebied van de gyrus angularis. Door een infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior in de linkerhemisfeer kan alexie (leesstoornissen) komen.

Bij transcorticale afasie kunnen de gebieden van Broca en Wernicke niet meer communiceren met de rest van de hersenen. Er is sprake van isolatie van de taalzone. De patiënt is niet in staat tot verbale communicatie of verwerken van geschreven taal, ze kunnen wel woorden en zinnen herhalen. Akinetisch mutisme is een totaal onvermogen tot verbale communicatie (ook geen intentie hiertoe).

Bij veel patiënten zijn er woordvindingsproblemen.

Waarneming

Na een infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior komen veen visueel-velddefecten voor. Bij homonieme hemianopsie of quadrantanopsie valt de helft of een kwart van het gezichtsveld uit aan de contralaterale zijde. Patiënten kunnen in de eerste weken hallunicaties ervaren in het blinde gezichtsveld.

Na beschadiging in het posterieure gebied van de rechterhemisfeer kunnen visueel agnosie en kleuragnosie voorkomen.

Bij bilaterale infarcten in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior kunnen prosopagnosie en apperceptieve agnosie voorkomen.

Na een infarct in het verzorgingsgebied van de arteria cerebri media in de rechterhemisfeer kan er neglect optreden. De pariëtaalkwab is cruciaal voor het optreden van neglect.

Anosodiaphorie is een gebied aan bezorgdheid.

Bij beschadiging aan de pariëtaalkwab kunnen problemen in de lichaamsperceptie optreden. Vingeragnosie is wanneer een patiënt niet in staat is tot het benoemen, aanwijzen of herkennen van de verschillende vingers van zijn hand.

Er kunnen problemen zijn bij tijdsperceptie bij beschadiging van de pariëtaalkwab, cerebellum en prefrontale cortex.  

Executieve functies

In ongeveer de helft van de patiënten komen na een CVA problemen in de executieve functies voor. Dit is vooral bij een infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri anterior waarbij de frontaalkwab is beschadigd. Executieve-functiestoornissen kunnen revalidatie belemmeren.

Bij abulie is het vermogen tot initiatiefname vrijwel geheel afwezig. Het gedrag is dwangmatig. Het cerebellum speelt een belangrijke rol in executief functioneren.

Praxis en motoriek

Een beschadiging in het verzorgingsgebied van de arteria cerebri media in de linkerhemisfeer leidt vaak tot apraxie (het onvermogen tot het uitvoeren van betekenisvolle bewegingen).

Ideomotorische apraxie is wanneer iemand een bepaalde betekenisvolle beweging niet kan maken, bij intact begrip en in afwezigheid van motorische of sensorische beperkingen.

Buccofaciale apraxie is een onvermogen om de tong- en de mondmusculatuur doelgericht aan te sturen.

Veranderingen in sociale cognitie

Het is niet altijd duidelijk of veranderingen in sociale cognitie komen door de psychologische reactie, of door de directe gevolgen van een CVA.

De linkerhemisfeer speelt een rol in het inhiberen en controleren van emoties. De reechterhemisfeer heeft een rol bij het ontstaan van emoties.

Gedragsveranderingen komen ook voor bij schade aan de frontaalkwab. Dit kan een teveel of gebrek aan gedrag zijn.

Bij beschadiging aan het cerebellum kunnen vervlakt affect en ontremd gedrag voorkomen.

Anosognosie is waarneer inzicht in de (ernst van de) motorische, sensorische of cognitieve gevolgen van een CVA ontbreekt. Komt vooral voor na een CVA in de rechterhemisfeer.

Vasculaire dementie

Cerebrovasculaire aandoeningen leiden bij een deel van de patiënten tot dermate forse beperkingen en cognitieve-functiestoornissen dat er gesproken wordt van vasculaire dementie. Het kan komen door een enkel herseninfarct op een strategische plaats, of door het gevolg van meerdere infarcten die gelijktijdig of na elkaar plaatsvinden op verschillende plaatsen in de hersenen, samen met langzaam progressieve schade aan de dieper gelegen witte stof (leukoaraiose).

Cognitieve stoornissen die voorkomen bij vasculaire dementie variëren. Bij veel patiënten staan psychomotorische traagheid en executieve-functiestoornissen op de voorgrond. Geheugenstoornissen komen ook voor.

Andere gevolgen

Desoriëntatie, delirium en verwardheid

Desoriëntatie in tijd, plaats en persoon komt in het acute stadium na een infarct in 40% van de patiënten voor. Als een patiënt goed georiënteerd is heeft hij een betere prognose. Delirium en verwardheid kunnen voorkomen na elk type infarct.

Het delirium is meestal van voorbijgaande aard en maar zelden een direct gevolg van een infarct. Het ontstaat vaak plotseling en kan gepaard gaan met gestoord bewustzijn, hallucinaties, onrust, emotionele labiliteit en lethargie.

Vermoeidheid

Bij meer dan de helft van de patiënten komt vermoeidheid voor na een CVA en kan ook op de lange termijn functioneren beïnvloeden.

Depressie

Na een CVA ervaren bijna alle patiënten stemmingsveranderingen in de eerste periode na het ontstaan van de uitval. Veel hebben ook na drie tot negen maanden nog een verandering in emotioneel functioneren.

Een depressie kan negatieve invloed hebben op het cognitieve functioneren en het revalidatietraject.