Verplichte teksten bij Vraagstukken Bewegen - Jaar 2 - Geneeskunde - UL (2014-2015)

Bevat een samenvatting van de blackboard teksten bij het blok, gebaseerd op 2014-2015. Zie ok bijbehorend:

• Notes bij Vraagstukken Bewegen - Jaar 2 - Geneeskunde - UL (2014-2015) 
• Oefenmateriaal bij Vraagstukken Bewegen - Jaar 2 - Geneeskunde - UL

Thema 1: Knie

Tekst 1

Bij een patiënt met pijn en zwelling van een gewricht moet in eerste plaats bepaald worden of het probleem peri-articulair of articulair is. Ten tweede moet men onderscheid maken tussen onderliggende oorzaken (bijv. Trauma, degeneratief, neoplasma, overbelasting). Met een juiste anamnese en LO is de aandoening vaak te diagnosticeren.

Een gewrichtsontsteking (artritis = synovitis) uit zich in een gezwollen en warm gewricht met bewegingsbeperking en pijn. Artritis aan één gewricht heet een mono-artritis. Een ernstige oorzaak hiervan kan bacteriële infectie zijn. Mono-artritis kan in ieder gewricht voorkomen maar betreft in 50% van de gevallen de knie.

Peri-articulaire pijn

Bij peri-articulaire gewrichtsaandoeningen (bijv. bursitis of ligament beschadiging) volgt de bijbehorende pijn de aangrenzende structuren. Door onder andere provocatietests is vaak te achterhalen welke structuur de pijn veroorzaakt. Als de oorzaak van de peri-articulaire pijn niet duidelijk is, is de pijn vaak ook niet duidelijk afgrensbaar. Gewrichtsonderzoek levert in dit geval geen duidelijke afwijkingen op.

Articulaire pijn

Bij primaire articulaire aandoeningen komt pijn vaak voor ter hoogte van de gewrichtsspleet, maar deze kan ook voorkomen in het gebied van de sensibele zenuw die het gewricht innerveert. Articulaire pijn gaat vaak gepaard met bewegingsbeperking. Wanneer men articulaire pijn waarneemt moet men nagaan of er sprake is van artritis of van een andere gewrichtsaandoening. Bij artritis komt pijn en stijfheid voor die maximaal zijn in de ochtend. Ook kan het gewricht warm aanvoelen, rood zijn, en is er sprake van een hydrops of een zwelling van het gewrichtskapsel. De voornaamste oorzaak van niet-inflammatoire articulaire pijn is artrose. Bij artrose is de pijn maximaal tijdens en na inspanning. Bij palpatie van de gewrichtsspleet kunnen vaak osteofyten (benige zwellingen) worden gevoeld.

Lokalisatiepatroon

Lokalisatie van de pijn kan belangrijk zijn voor de diagnose. Waarom een aandoening een bepaald gewricht aan doet is niet altijd duidelijk. Soms speelt overbelasting een rol (knieartrose). Pijn in enkele distale interfalangeale (DIP) gewrichten of de carpometacarpale (CMC) gewrichten aan de duimbasis is kenmerkend voor artrose. Pijn aan beide voeten in de metatarsofalangeale gewrichten pleit voor een reumatoïde artritis. Omdat de DD afhangt van hoeveel gewrichten betrokken zijn bij artralgie, wordt er onderscheid gemaakt tussen mono-, oligo- en polyartritis.

Bot, kraakbeen, gewrichtskapsel en ligamenten kunnen allen zwelling van het gewricht veroorzaken. Benige zwelling wordt gezien bij artrose en bottumoren. Verdikking van kraakbeen in het gewricht is zeer zeldzaam. Zwelling van pezen wordt gezien bij tendinitis. Voorbeelden van tendinitis in de knie zijn tractus ileotibilias, frictiesyndroom en pes anserinus tendinitis. Zwelling van het gewrichtskapsel komt voor bij ontsteking, door de influx van vocht en ontstekingscellen die dan plaats vindt. Zo’n ontsteking kan worden veroorzaakt door pathogenen, chemische factoren (bijv. kristallen), of door auto-immuunreacties. Wat ook een reden kan zijn van zwelling van het gewrichtskapsel is een intra-articulaire bloeding: hemartros. Diffuse type Giant Cell Tumor (dt-GCT) is een goedaardige verdikking van het synovium, en een erg zeldzame reden van verdikking. Nodulair tenosynovitis, een solitaire tenosynoviale tumor (ts-GCT), is ook een reden voor zwelling en leidt tot mechanische klachten.

Artritis

Men spreekt van artritis bij een ontstoken gewrichtskapsel. Deze ontsteking kan voort komen uit een infectie, een chemische reactie, of een auto-immuunreactie. Bij systemische auto-immuunziekten komt vaak artritis voor. Artritis van één gewricht noemt men mono-artritis, >1 tot maximaal 4 gewrichten noemt men het oligo-artritis, en vanaf 5 gewrichten noemt het men polyartritis. Een ernstige oorzaak van mono-artritis is een bacteriële infectie, en dan vooral (50%) in de knie. Iedere mono-artritis moet als septische artritis worden beschouwd tot dit ontkracht is.

Differentiaaldiagnose mono-articulaire zwelling:

• Artritis

• Bacterieel (septisch)

• Kristalartritis (jicht)

• Reactieve artritis

• Primaire presentatie oligo/poly-articulair ziektebeeld

• Artrose (bijv. ‘flare’, benige zwelling)

• Trauma (zgn. hemartros)

• Tumor (bijv. dt-GCT)

Gewrichtsonderzoek bestaat uit een aantal elementen:

• Inspectie

• Palpatie

• Actief en passief bewegingsonderzoek

• Weerstandstesten

Kenmerken van artritis zijn zwelling, warmte, en bewegingsbeperking. Bij kristalartritis en bacteriële artritis kan roodheid voorkomen. De pijn en de zwelling zijn aan de gewrichtsholte en het kapsel toe te schrijven. Bij artritis zijn alle bewegingsrichtingen beperkt en pijnlijk (zowel actief als passief). Bij andere gewrichtsaandoeningen zijn vaak die bewegingen beperkt waar het aangedane onderdeel bij betrokken is (denk aan tendinitis). Ook is passieve beweging veelal minder pijnlijk dan actieve beweging. Bij koorts en koude rillingen is een bacteriële oorzaak van de artritis verdacht. In het onderzoek moet ook gelet worden op de porte d’entrée van de infectie en eventuele andere infectiehaarden. Terugkomende ontstekingen in de grote teen en tophi in de huid of oorschelp duidt op jicht. Artritis van de pols met chondrocalcinosis duidt op pseudojicht. Beiden zijn oorzaken van kristalsynovitis, welke vaak worden geluxeerd door operaties.

Aanvullend onderzoek

Voor mono-artritis bestaat het aanvullend onderzoek uit onderzoek van het synoviaal vocht, laboratoriumonderzoek en radiologisch onderzoek. Eventueel ook een artroscopie gecombineerd met een synoviumbiopsie. Om kleine afwijkingen te kunnen beoordelen wordt bij iedere mono-artritis ook van het contralaterale gewricht een opname gemaakt.

Analyse van synoviaal vocht

Normaliter is er slechts een klein beetje viskeus, helder vocht met minder dan 500 leukocyten/mm³. Na trauma kan dit vocht hemorragisch zijn. Bij artritis is er waterig, troebel vocht met meer dan 3,000 leukocyten/mm³ aanwezig. Jicht wordt gediagnosticeerd door het aantonen van urinezuurkristallen onder een polarisatiemicroscoop, en Pseudo-jicht wordt aangetoond door het aantonen van pyrofosfaatkristallen. Een bacteriële infectie wordt gediagnosticeerd door een gramkleuring en een kweek van het synoviaal vocht.

Laboratoriumonderzoek

Bij artritis passen een verhoogde bezinking, verhoogd CRP en leukocytose. In sommige gevallen treed slechts een lokale ontsteking op en zijn de bloedwaarden normaal. Bij verdenking op een artritis urica wordt het urinezuurgehalte in het serum zelden bepaald. De meeste jicht patiënten hebben wel hyperurikemie, maar lang niet iedereen met hyperurikemie heeft jicht. Ook kan deze waarde erg wisselend zijn. Bij verdenking op septische artritis doet men bloedkweken.

Artroscopie en synoviumbiopsie

Als bovenstaande onderzoeken geen diagnose opleverden kan dit onderzoek geïndiceerd zijn. Het gewricht wordt onderzocht op vreemde lichamen, losse botfragmenten en anatomische veranderingen. Het verkregen weefsel wordt zowel histologisch als bacteriologisch onderzocht. Bij bijvoorbeeld tuberculose en schimmels zijn kweken van weefsel betrouwbaarder dan kweken van vocht. Een artroscopie kan ook geïndiceerd zijn om het gewricht te spoelen.

Echografisch onderzoek

Met dit onderzoek is kan het vocht en de synoviale zwelling mooi in beeld gebracht worden. Dit kan nuttig zijn wanneer men twijfelt over de diagnose artritis, of wanneer men de juiste locatie voor een punctie vast wilt stellen. Ook afwijkingen buiten het gewricht kunnen goed in beeld gebracht worden. Andere mogelijkheden zijn een diagnostische punctie, of een echogeleide injectie. Als laatste kunnen zwellingen ook geïdentificeerd worden, zoals een ganglion of subcutane nodus. Voordelen zijn de lage kosten, lage belasting voor de patiënt, het lage risico, en de toepasbaarheid.

Tekst 2

Voor het opstellen van een differentiaaldiagnose zijn een relevante anamnese en een juist uitgevoerd lichamelijk onderzoek van belang. Deze samenvatting is een leidraad en neemt eerst de anamnese en het lichamelijk onderzoek door en bespreekt vervolgens een aantal ziektebeelden die je in een huisartsenpraktijk tegen kunt komen.

Anamnese bij knieklachten

De klachten van de knie zijn als volgt in te delen:

• Pijn: laat het pijnpunt indien mogelijk met één vinger aanwijzen. Vraag ook uit wanneer de pijn op treedt, hoe lang deze optreed en onder welke omstandigheden.

• Zwelling: vraag uit of de dikke knie spontaan is ontstaan of na trauma. Indien deze meer dan zes uur na trauma ontstaat betreft het waarschijnlijk een hydrops, wanneer deze minder dan zes uur na trauma ontstaat een hemartros.

• Bewegingsbeperking: vraag bij slotklachten uit of deze permanent of tijdelijk zijn. Vraag bij stijfheid uit of deze na rust, na belasting, en/of ’s ochtends voorkomen. Bij een functiebeperking moet het onderscheid gemaakt worden tussen een extensie- en een flexiebeperking.

• Instabiliteit klachten: bij instabiliteitklachten moet de frequentie van deze klachten worden vastgesteld en de mate van belasting gedurende/voorafgaand aan de klacht.

Lichamelijk onderzoek bij knieklachten

Wanneer je als arts de patiënt uit de wachtkamer haalt kun je de houding en het looppatroon al goed bestuderen, hier begint eigenlijk het lichamelijk onderzoek al. Bij inspectie kijkt men onder andere naar littekens (eerdere operatie), kleurverschillen (erytheem), standsafwijking (valgus, varus, antecurvatie, recurvatie), zwelling (extra- of intra-articulair) en naar atrofie. Bij palpatie voel je onder andere temperatuurverschillen, zwellingen en test je op druk pijn. Ook probeer je een idee te krijgen van de hoeveelheid vocht in de knie. Als er slechts weinig vocht in de knie zit is dit te testen met een strijktest (Blackboard = BB). Zit er redelijk wat vocht in de knie dan kan men een ‘danse patellair/ ballottement’ zien. Wanneer het vochtgehalte in de knie ernstige vormen aanneemt zal deze in een Bonnetse stand staan, wat een dwangstand van de knie in 30° flexie inhoudt.

Bij bewegingsonderzoek bekijkt men de actieve flexie en extensie bewegingen, de passieve flexie en extensie bewegingen en bekijkt de arts of er crepitaties (knisperen) voorkomen bij actieve beweging. Het stabiliteitsonderzoek bevat testen voor de zijdelingsstabiliteit, de stabiliteit van de kruisband en tests voor de rotatoire instabiliteit.

• De zijdelingsstabiliteit omvat zowel de mediale als de laterale zijde. Mediale instabiliteit wordt getest met een Valgusstresstest. Laterale instabiliteit wordt getest met een Varusstresstest. Stabiliteit van de kruisband omvat zowel de achterste kruisband als de voorste kruisband. Achterste kruisband instabiliteit wordt getest met een zwaartekrachttest (BB) en het achterste schuiflade fenomeen (BB). Voorste kruisband instabiliteit wordt getest met de Lachmantest (BB), de Pivot test (BB) en met het voorste schuiflade fenomeen (BB).

• Rotatoire instabiliteit wordt getest door te kijken naar de anteromediale instabiliteit, welke indien waargenomen een ruptuur van het ligament mediale en de voorstekruisband inhoudt.

Meniscus onderzoek

Bij onderzoek naar de meniscus voert men verschillende testen uit, waaronder: Hyperflexietests, de Steinmann test, de Apley test en de Mac Murray test.

Pijnklachten door overbelasting

De helft van alle sportletsels zijn knieletsel. De samenstelling en opbouw van dit gewricht maken het gevoelig voor overbelasting. De diagnoses rondom overbelasting worden in vier categorieën ingedeeld op basis van locatie van de pijn.

• Anterieur (Chondromalacie, Jumper’s knee en Patellabipartita)

• Mediaal (Hamstring tendinitis, Scheur mediale meniscus)

• Lateraal (Tractusileotibialisfrictiesyndroom, Scheur laterale meniscus)

• Posterior (Fabellitis, Bakerse cyste, Gastrocnemicusenthesopathie)

Jumper’s knee

Deze aandoening staat ook wel bekend als volleybalknie en basketbalknie, en is een patella tendinitis. Klachten ontstaan door herhaaldelijke excessieve kracht op het extensor apparaat van het bovenbeen doormiddel van springen. Jumper’s knee is een belangrijke oorzaak van anterieure knie pijn. Risicofactoren voor de klachten zijn een malalignement been, beenlengte verschil en patellaalta. Diagnose wordt gesteld doormiddel van echografie. Behandeling bestaat uit het vermijden van springen, koelen, tape en pijnstilling. Ook is oefentherapie geïndiceerd. Indien klachten na >6 maanden van conservatie behandeling blijven bestaan kan artroscopische behandeling overwogen worden.

Tractus iliotibialis frictie syndroom

Dit is het klassieke overbelasting syndroom van de knie bij hardlopers. Klachten treden op na intensieve herhaalde flexie en extensie van de knie. De epicondylus lateralis ossisfemoris wrijft hierbij langs de tractus iliotibialis wat pijnklachten geeft. Een aangepast trainingsschema en gebruik van een NSAID verhelpen de klachten meestal. Indien persisterend kan infiltratie met een corticosteroïd (max 3 injecties) worden gegeven.

Ziekte van Osgood-Schlatter

Dit is een apofysitis van de tuberositastibiae. Klachten zijn pijn en zwelling op de hoogte van de apofysitis. Hyperflexie (bijv. hurken, springen) lokt de pijnklachten uit. Symptomen ontstaan vooral bij jongens en tussen de 8 en 15 jaar. Na 1-2 jaar verdwijnen de klachten maar de zwelling blijft bestaan. Een X-knie laat meestal fragmentatie van de kern van de tuberositastibiae zien. Leefregels (bijv. vermijden druk) geven meestal voldoende resultaat, maar een brace kan anders uitkomst bieden.

Ziekte van Sinding-Larsen-Johansson

In pathogenese vergelijkbaar met Osgood-Schlatter en verder een klassiek voorbeeld van tractie apofysitis. Wanneer er drukpijn is ter hoogte van de onderpool van de patella of in het proximale gedeelte van de patellapees wordt de diagnose gesteld. Het komt voor bij kinderen van 10 tot 14 jaar en ontstaat meestal door springen. Een X-knie laat fragmentatie van de botkern van de onderpool van de patellae zien. Vermindering van de activiteiten voor korte tijd is volstaat meestal als behandeling. Bij chronische klachten kan wel een brace overwogen worden, maar een operatie is zelden geïndiceerd. In de DD hoort rekening gehouden te worden met tendinopathie.

Retropatellairechondropathie

Deze aandoening wordt ook wel chondromalacie of patellofemoraal pijnsyndroom genoemd. Klachten ontstaan tijdens kniebelasting, ter hoogte van de patella (mediale zijde). Deze klachten komen meestal voor bij jonge vrouwen (13-33 jaar), en specifiek tijdens de adolescentie. LO is veelal normaal, op pijn bij de patella compressie test (Signe Du Rabot) na. De ernst van de klachten is variabel. Oorzaak van de klachten is vaak niet duidelijk, groeispurt, gewichtstoename en sport kunnen hier mee te maken hebben. Vaak verdwijnen klachten spontaan, maar oefeningen om het patellafemorale gewricht te ontlasten zijn aangeraden in verband met kans op recidief. Arthroscopische behandeling wordt afgeraden.

Patella Bipartita

Als gevolg hiervan kunnen bij actieve volwassenen soms cranio-lateraal van het os patella pijnklachten ontstaan. Dit komt door een afgerond botfragment wat zich gedraagt als een corpus liberum. Op een X-knie is bipartita afgerond, en een fractuur scherp begrensd. Leefregels zijn meestal voldoende om de klachten te behandelen. Indien pijnklachten blijven en de patiënt volgroeid is kan het botfragment verwijderd worden.

Plica Syndroom

In elke knie is een verdichting van het mediale gewrichtskapsel aanwezig (plica). Deze kan alleen sterk verdikt zijn. Hierdoor wrijft de plica langs de mediale femurcondyl, waardoor er pijnklachten ontstaan. Deze patiënten beoefenen meestal intensief sport.

Pijnklachten door andere oorzaken dan overbelasting

Brodie abces

Na een osteomyelitis kan in de epifyse en de metafyse een abces ontstaan. Deze is meestal veroorzaakt door Staph. Aureus en toont normale leukocyten en een verhoogde bezinging. Röntgen toont een osteolytische lesie met een scleroserende rand. De behandeling is intraveneuze antibiotica. Ook chirurgisch schoonmaken van de holte kan geïndiceerd zijn.

Maligne Bot tumor

Pijn bij deze tumor is meestal vaag en bevat soms nachtpijn. In een later stadium kan er zwelling te zien zijn. Meestal bevindt deze (zeldzame!) tumor zich in het metaphysaire botdeel. De meest voorkomende primaire bottumoren op jonge leeftijd zijn:

• Osteosarcoom

• Ewingsarcoom

• Malignefibreushistiocytoom

• Chondrosarcoom

Behandeling bestaat uit chemotherapie, resectie van het aangetaste bot en weer chemotherapie. Voor pijnklachten start men vaak radiotherapie. Boven de 50 jaar komen botmetastasen vaker voor. 2/3 hiervan is afkomstig van mamma, long en prostaat.

Varus (O-benen)

Ten opzichte van het bovenbeen staat het onderbeen in adductie. Bij baby’s (tot 1.5 jaar) is dit fysiologisch. Oorzaken zijn:

• Blount (Metafysaire ontwikkelingsstoornis (bovenste deel tibia)

• Rachitis (Engelse ziekte = vitamine D tekort)

• Asymmetrische groeischijf (Botbrug ontstaat door fractuur of osteomyelitis)

• Varusartrose (Het mediale gewrichtsdeel vertoont vaker degeneratieve veranderingen dan de laterale zijde)

• Osteonecrose (Dit kan spontaan of na systemisch corticosteroïd gebruik)

Behandeling bestaat uit een wandelstok of rollator, gewichtsvermindering, verdeling dagelijkse kniebelasting, NSAID en articulaire injecties met corticosteroïd/lidocaïne. Als deze conservatieve therapie geen verlichting biedt kan knieorthese worden overwogen. Hiermee wordt de knie in valgus stand gebracht waardoor de belastingsas verandert. Tot 55 jaar wordt een valgiserende tibia osteotomie verricht. Daarna wordt bijna altijd een knieprothese geplaatst.

Valgus (X-benen)

Ten opzichte van het bovenbeen staat het onderbeen in abductie. Van 2-7 jaar oud is dit fysiologisch. Oorzaken van pathologische X-benen zijn:

• Asymmetrische groeischijf (Botbrug ontstaat door fractuur of osteomyelitis)

• Valgusgonartrose (Het kraakbeen lateraal verliest hoogte door degeneratie)

Patella (sub)luxatie

Bij flexie kan de patella luxeren naar lateraal, en bij extensie kan deze weer terugschieten. Klachten variëren van zeurende pijn tot slotklachten. Bij luxatie op kinderleeftijd kan het komen door: laxiteit ligamenten, atrofie m. vastus medialis, standsafwijking, of een te ondiepe trochlea en is trauma minder vaak de oorzaak. Bij 3 keer recidief is een operatief stabiliserende behandeling geïndiceerd. Recidiverende posttraumatische patellaluxatie kan voorkomen wanneer eerder het mediale kapsel met retinaculum beschadigd is.

Bewegingsbeperkingen van de knie

Onvermogen de knie te strekken

De knie is niet te strekken door pijnklachten. Dit ontstaat meestal direct na trauma. Onder de oorzaken vallen een ruptuur in de pees van de musculus quadriceps, een fractuur van de patella en een ruptuur in de patella pees.

Meniscuslesie

Deze gaan zelden gepaard met extensiebeperking (behalve type ‘ bucket handle’). Meestal komen ze voor in het mediale compartiment, en zijn ze gelegen in de achterhoorn. Meestal is torsieletsel de oorzaak van de lesie, maar op oudere leeftijd kunnen scheurtjes ook spontaan ontstaan. Alleen bij het buitenste 1/3 deel van de meniscus kan hechten zin hebben, omdat het centrale 2/3 deel van de meniscus avasculair is.

Corpus liberum

Een corpus liberum wordt ook wel een gewrichtsmuis genoemd en is een lichaamseigen structuur. Deze kan afkomstig zijn van synoviale chondromatosis, chondraal fractuur, osteofyt bij artrose en kraakbeen schollen bij osteochondrosis dissecans. De klachten (slotklachten) variëren sterk en zijn meestal door de patiënt te provoceren. Een intra-articulaire injectie kan gegeven worden, waarna het corpus liberum door manipulatie van de knie ontzet kan worden.

Osteochondritis dissecans

Osteochondritis dissecans (OD) valt onder osteochondrose (aandoeningen met groeistoornis in subchondrale bot) en kan ook in andere gewrichten voorkomen. Bij OD treedt focale botnecrose op in het subchondrale bot door beperkte bloedtoevoer. De klachten kunnen variëren en indien er geen corpus liberum is heeft een brace de voorkeur.

Bursitis prepatellaris

Hierbij treft men een pijnlijke zwelling voor de patella aan. Dit ontstaat met name bij mensen veel op de knieën zitten. Met pijnstilling en rust kan dit meestal verholpen worden, anders kan de bursa verwijderd worden.

Kniekuilcyste

Door zwakte van het kniekapsel van de synoviale holte uitbreiden naar de knieholte, ook wel een Bakerse cyste genoemd. Vaak gaat dit gepaard met eerdere knieklachten. Veelal gaat dit vanzelf over en anders behandeld men de reden van ontstaan.

Dikke knie (hydrops)

Bij hydrops zit er vrij vocht in het gewricht. Een knie kan ook dik zijn door bijvoorbeeld gonartrose. Bij gewrichtsvocht wil men weten of dit ontstond na trauma en zo ja binnen hoeveel uur. Indien er geen trauma heeft plaatsgevonden moet men aan andere oorzaken denken. Indien zwelling na trauma binnen 6 uur is ontstaan kan er sprake zijn van:

• Kapselruptuur

• Intra-articulaire fractuur of fissuur

• Ruptuur collateraal ligament

• Ruptuur voorste/achterste kruisband

Een ontlastende kniepunctie kan zeer effectief zijn bij een haemarthros. Bij een intra-articulaire fractuur of fissuur kunnen op het bloedoppervlak kleine vetbolletjes worden waargenomen. Door irritatie van het slijmvlies binnen de knie kan een synovitis ontstaan. Bij sprake van zijdelingse instabiliteit is doorverwijzing geïndiceerd. Bij een dikke knie die langzaam na trauma is ontstaan is er meestal sprake van hydrops door bijvoorbeeld distorsie of een meniscuslesie. Dit geneest meestal vanzelf binnen 6 weken. Vocht in het kniegewricht zonder trauma kan bij jongeren door bijvoorbeeld orsteochondrosis dissecans of artritis zoals bij juveniele RA voorkomen. Bij volwassenen kunnen oorzaken hiervan zijn gonartrose, meniscuslaesie, of artritis zoals bij RA of jicht.

Klachten van instabiliteit van de knie

Deze klachten worden omschreven als het gevoel dat het onderbeen los onder het bovenbeen staat. Oorzaken kunnen zijn:

• Achterste kruisband instabiliteit: vaak veroorzaakt door posterior verplaatsing van het onderbeen. Oefentherapie is meestal voldoende behandeling. Een ruptuur van de achterste kruisband komt niet vaak voor.

• Voorste kruisband instabiliteit: komt vaak voor met laesies van de mediale band en meniscuslaesie. Oefentherapie werkt in 2/3 van de gevallen. Indien niet sufficiënt kan een specifiek trainingsprogramma gevolgd worden en een knieorthese gedragen worden. Indien klachten nog steeds persisteren kan een kruisband reconstructie verricht worden.

• Mediale collaterale ligament instabiliteit: indien er uitsluitend mediaal ligament letsel is hebben patiënten nagenoeg geen klachten.

• Laterale collaterale ligament instabiliteit: de meeste patiënten met dergelijk letsel hebben vaak klachten en chirurgische behandeling is geïndiceerd.

• Anteromediale instabiliteit: combinatie van letsel aan de mediale band, het ligamentum obliquum en de voorste kruisband. Ook hier is chirurgische behandeling geïndiceerd.

Thema 2: Hand, Pols en Elleboog

Tekst 1

De 3 polsgewrichten zijn het radiocarpale gewricht, het ulnacarpale gewricht en het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht. De eerste carpale rij (os scaphoideum, os lunatum en os triquetrum) maakt bij flexie en extensie van de pols een complexe beweging. In het DRU-gewricht vindt supinatie en pronatie plaats. Polsklachten zijn klachten in het distale deel van de onderarm tot aan de carpus. Polsklachten hebben vaak grote invloed op arbeidsparticipatie en functioneren. Behandeling van polsklachten is veelal conservatief. De behandeling van polsklachten kan lastig zijn omdat klachten niet altijd terug te leiden zijn naar één structuur en is mede daardoor veelal conservatief. Slechts bij duidelijke afwijkingen is operatieve behandeling geïndiceerd, hierbij dient de gewenste belastbaarheid meegewogen te worden in de beslissing.

Anamnese

De aard van polsklachten kan traumatisch of niet traumatisch zijn. Belangrijk om uit te vragen zijn het moment van optreden, lokalisatie, comorbiditeit, repetitieve handelingen en dominantie (links of rechts). Wanneer er geen recent trauma is geweest:

• Dubbelzijdig -> RA, artrose, systemische ziekten

• Tintelingen -> carpale tunnel compressie

• Provocatieklachten:

  • Nachtpijn (artrose, artritis, tumor)

  • Rust (septische artritis)

  • Bepaalde bewegingen (de Quervain, Kienböck, TFCC-letsel)

  • Lokaal (ganglion, de Quervain)

Indien acuut, heftig en continu: denk aan septische artritis. Indien chronisch: identificeer luxerende momenten voor de pijn en vraag arbeids-, sport- en handelingsrelaties uit. Wanneer er wel recent trauma is geweest:

• Tintelingen / krachtverlies: evt. neurologisch letsel, peesruptuur

• Pijnklachten: locatie en provocatie van de pijn, beweging en eindstandspijn

• Voorgeschiedenis: eerdere traumata, behandelingen

• Repetitieve bewegingen: sport, hobby, beroep

Lichamelijk onderzoek

De aangedane structuur is vaak lastig vast te stellen. Het onderzoek bestaat uit functietesten (actief, passief) en specifieke testen. Het LO is voor mensen met en zonder trauma hetzelfde. Let bij inspectie van de pols op contourveranderingen. Hiervan is een ganglion meestal de oorzaak (meestal dorsaal gelegen).

Globale zwelling duidt op synovitis of hydrops. Ook moet men de stand van de pols beoordelen (bijv. bajonetstand of volaire (sub)luxatie). Palpatie bestaat uit de volgende onderdelen:

• Anatomische snuifdoos: os scaphoideum (pijnlijk bij pseudoartrose of artrose)

• Midden van de pols: os lunatum (pijnlijk bij m. Kienböck)

• Proximaal processus styloideus radii: eerste extensoren compartiment

• Volair, radiair en ulnair: a. radialis en a. ulnaris

Zowel actief als passief worden de volgende bewegingsuitslagen van de pols getest: flexie, extensie, radiaaldeviatie, ulnairdeviatie, supinatie en pronatie. Let op pijn tijdens bewegingen of eindstandige pijn. Op kracht moet gelet worden in de vorm van knijpkracht (classificatie MRC schaal), en een weerstandstest bij flexie en extensie van de pols.

Specifieke tests

Test van Finkelstein

De patiënt vormt een vuist met zijn duim in zijn handpalm en voer vervolgens ulnaire deviatie uit tegen weerstand. Wanneer er pijn is ter hoogte van de m. abductor pollices longus en extensor pollices brevis, is deze test positief, wat past bij de ziekte van de Quervain.

Test van Tinel

Twintig seconden moet er op het retinaculum van de flexoren van de pols getikt worden. Tintelingen in de digitorum 1, 2, 3, 4, of combinaties duidt op compressie van de n. medianus in de carpale tunnel.

Test van Phalen

Gedurende 45 tot 60 seconden wordt de pols in maximale flexie gebracht. Paresthesieën in het sensibiliteitsgebied van de n. medianus duiden op carpaal tunnel syndroom.

Pianotoetstest (DRU)

Dit is de distale radius-ulna stabiliteitstest. De patiënt zit met de te onderzoeken arm in pronatie. De onderzoeker fixeert de pols met de ene hand, en beweegt met duim en wijsvinger van de andere hand het distale uiteinde van de ulna ten opzichte van de radius. Grote bewegelijkheid en pijn wijzen op een instabiel gewricht.

Instabiliteitstest

De onderarm wordt gestabiliseerd. De hand wordt ter hoogte van de eerste carpale rij vastgepakt. Daarna wordt met wat druk de carpus naar volair bewogen. Een schuiflade van meer dan 5mm wordt beschouwd als een positieve test.

Diagnose en behandeling

Na de anamnese en het LO wordt met behulp van de DD een werkdiagnose gesteld. Nachtpijn, carpale instabiliteit/ hypermobiliteitssyndroom en repetitieve handelingen bij werkzaamheden zijn ongunstige factoren betreffende volledig herstel op korte termijn. Initiële behandeling is altijd conservatief. Dit kan gaan om bijvoorbeeld pijnstilling, relatieve rust en identificatie van luxerende momenten. Voor tendinitisklachten kan infiltratie met lokale anesthetica en corticosteroïden succesvol zijn. Bij persisterende klachten kan men een röntgenfoto maken. Voor CT en MRI zijn specifieke indicaties nodig (zoals M. Kienböck). Echografie kan helpen bij het aantonen van ganglioncysten en een EMG kan carpaal tunnelsyndroom aantonen.

Specifieke polsaandoeningen

Ganglion

Dit is een cyste gevuld met mucineuze, heldere vloeistof vlak bij een gewricht of peesschede in de pols. De zwelling is duidelijk begrensd, los van de huid en voelt zacht en rubberachtig aan.

Bij drukverhoging in het gewricht wordt synoviaal vloeistof vanuit het gewricht de cyste in geduwd, wat vervolgens bij drukverlaging niet terug kan vloeien. Behandeling met corticosteroïden geeft in 30% van de gevallen recidief en excisie geeft 10% recidief. Meestal verdwijnen gangliën binnen 2 jaar.

Morbus de Quervain

Bij deze ziekte is de peesschede ter plaatse van de proc. styloideus van de radius (1^e extensoren compartiment), waar de pezen van de abductor pollices longus en de extensor pollices brevis doorheen lopen, door overbelasting ontstoken, waardoor een stenose ontstaat. Bij LO is er een palpabele verdikking met drukpijn. De proef van Finkelstein is positief. Behandeling bestaat uit het voorkomen van de overbelasting en een injectie van corticosteroïden in de pees.

Roeierspols (Oarsman’s wrist, intersection syndrome)

Ter hoogte van de kruising van de pezen van de abductor pollices longus met de extensor pollices brevis enerzijds, en de extensor carpi radialis longus en brevis anderzijds kan een irritatie ontstaan met als gevolg tenosynovitis. Bij LO ziet men een pijnlijke gezwollen plek. In uw differentiaal diagnose moeten ook Quervain en neuritis van de oppervlakkige tak van de n. radialis zitten. Behandeling is conservatief en bestaat uit het voorkomen van overmatige belasting, pijnstilling en eventueel een spalk.

TFCC letsel

Het triangulaire fibrocartilagineus complex (TFCC) is het ulnaire vervolg van het radiocarpale gewricht en bestaat uit fibrocartilagineus weefsel (structuur vergelijkbaar met meniscus knie). Door het TFCC lopen het ulnacarpale ligament en de dorsale en volaire radio-ulnaire ligamenten. Het TFCC is de voornaamste stabilisator van het distale radio-ulnaire gewricht en draagt bij aan de ulnacarpale stabiliteit. Sterke ulnaire deviatie (verdraaiing) kan letsels van de TFCC veroorzaken. Bij een distale radiusfractuur treed vaak letsel van het TFCC op. Patiënt heeft pijn over de dorsale depressie distaal van de ulnakop of op het proc. styloideus ulnae bij passieve manipulatie in ulnaire deviatie. MRI of artrografie kunnen rupturen in het TFCC in beeld brengen. Indien klachten persisteren kan partiele excisie van het aangedane deel doormiddel van artroscopische behandeling uitkomst bieden. Op oudere leeftijd kunnen asymptomatische degeneratieve rupturen voorkomen.

Scaphoideum pseudoartrose

In het os scaphoideum komen relatief vaak fracturen voor die soms gemist worden tijdens een primair onderzoek. In een aantal gevallen leidt dit tot pseudoartrose. Klachten omvatten verminderde dorsiflexie en pijn gerelateerd aan een (eerder) trauma. Ook is er meestal drukpijn in de anatomische snuifdoos. Röntgen laat pseudoartrose met lijnvorming en sclerose zien tussen de delen van het os naviculare. Soms is er na 6 maanden nog kans op genezing door immobilisatie bij fracturen distaal en in het midden van os scaphoideum. Proximaal geven deze fracturen vaak avasculaire necrose.

Wanneer dit niet het geval is en de botdelen nog intact zijn is er indicatie voor een bottransplantatie en evt. fixatie (Matti-Russe-operatie). Hierbij dient de knikstand gerepareerd te worden i.v.m. vervroegde artrose. Indien er al artrose en necrose zijn doet men een partiële polsarthrodese.

Reumatoïde artritis

Voor de diagnose, zie Thema pijnlijk gezwollen gewricht op blackboard. Een RA met synovitis kan secundaire artrose veroorzaken. Beschadiging van de kapsels en banden zorgt voor ulnaire drift van het carpus, vaak samen met volaire (sub)luxatie. Een polsarthrodese is vaak de enige oplossing met goed resultaat (vervormde pols weer functioneler, reductie pijn). Bij artrose van het DRU-gewricht wordt het gewricht gefuseerd en wordt een osteotomie proximaal van de ulnakop uitgevoerd waarbij 1,5 cm wordt weggehaald (procedure volgens Sauve-Kapandji).

Artrose

Meestal komt door voorafgaand letsel of een aandoening in de pols secundaire artrose voor. In eerste instantie heeft men pijn bij belasting, later ook in rust en ’s nachts. Een zwelling kan aanwezig zijn. De radiaal- en ulnairdeviatie zijn vaak opgeheven, en later is ook flexie beperkt. Bij passieve beweging kunnen pijnlijke crepitaties voorkomen. Initiële behandeling is een spalk en eventueel enkele intra-articulaire corticosteroïd injecties. Bij verergering kan een Wilhelm denervatie, een beperkte arthrodese, of een excisie van de eerste carpale rij worden overwogen.

Carpaal tunnel syndroom

Dit is een zenuwcompressie aan de volaire zijde van de pols, waarbij de n. medianus onder het flexoren-retinaculum beklemd zit. De carpale tunnel is dan vernauwd door bijv. synovitis van het polsgewricht of een fractuur. Kenmerkend zijn paresthesieën (vooral ’s nachts) in de middelste drie vingers en soms de duim. Op lange termijn treedt verzwakking van de m. abductor pollices brevis en de m. opponens pollices op en is er atrofie van de duimmuis. Ter behandeling moet advies worden gegeven over bewegen zoals verminderen van dorsiflexie en met kracht supineren en proneren. Na conservatieve behandeling (advies: spalk, pijnstilling, injectie) kan een klieving van het ligamentum carpi transversum gedaan worden. Zeldzaam is een compressie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon. hierbij is geen sensibiliteitstoornis maar wel atrofie van de pinkmuis. Mensen die de pols hyperextenderen (wielrenners) kunnen dit krijgen. Operatieve decompressie is zinvol.

Hypermobiliteitssyndroom (HMS)

Hypermobiliteit geeft vaak polsklachten en komt meestal voor bij jonge vrouwen. Hypermobiliteit is bijna altijd symmetrisch. De oorzaak is laxiteit van de ligamenten en kapsels rondom het gewricht, welke voor ongeveer 80% uit collageen bestaan. Erfelijkheid van HMS is onduidelijk, maar er is zeker een familiare component.

HMS is het type hypermobiliteit wat wordt omschreven als het hebben van minimaal één hypermobiel gewricht waar problemen van worden ondervonden. Dit valt onder heritable disorders of connective tissue. Marfan syndroom, Ehlers-Danlos syndroom en Osteogenesis imperfecta vallen ook in deze groep. Polsklachten hierbij zijn vaak radiocarpaal aan de dorsale zijde en diffuus. Bij het LO is er een vergrote ROM en een toegenomen schuiflade test. De behandeling is altijd conservatief. Spierkrachttraining lijkt relatief goede effecten te hebben. Wederom is informeren over de aandoening en het beloop ervan (verminderen na 30^e levensjaar) belangrijk.

Thema 3: Schouder

Tekst 1

De drie gewrichten in de schoudergordel zijn het glenohumerale (GH) gewricht, het acromioclavulaire (AC) gewricht en het sternoclaviculaire (SC) gewricht. Het GH- gewricht wordt door een balans tussen kapsel, ligamenten en spieren in positie gehouden. Indien er een laesie optreedt in een van deze structuren treden er klachten op, wat het gewricht relatief instabiel maakt. Onder schouderklachten worden pijn en/of instabiliteit in het gebied dat loopt vanaf de basis van de nek tot en met de bovenarm. Vaak hebben deze klachten een recidiverend/langdurig beloop en hebben deze invloed op het dagelijks leven en nachtrust. Om de grote variatie aan klachten in de dagelijkse praktijk te kunnen beoordelen is gedegen kennis van de ziektebeelden en anatomische structuren essentieel.

Eerst deelt men de klacht in in één van drie groepen: geen trauma, recent trauma en repetitief trauma. Indien er geen sprake is van een trauma zijn degeneratieve veranderingen in het AC- of GH-gewricht of de rotator cuff (bestaande uit de m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. teres minor) waarschijnlijk. Sporters maken vaak dezelfde beweging, welke kan zorgen voor een repetitief trauma (bijv. bovenhands gooien van een honkballer). Plotseling ontstane schouderklachten betreffen meestal een infectie, peesruptuur of een trauma. Bij plotse pijn moet altijd gedacht worden aan gerefereerde pijn (hartinfarct, longtoptumor, peritonitis). Chronische klachten betreffen vaak degeneratieve veranderingen en overbelasting.

In geval van het ontbreken van een recent trauma zijn er bepaalde symptomen die duidelijke clous geven voor de diagnose. Een aantal belangrijke hiervan zijn:

• Dubbelzijdig, door o.a. polymyalgia reumatica, reumatoïde artritis, artrose en andere systemische ziekten.

• Tintelingen voorbij de elleboog, door o.a. compressie op een uitredende cervicale zenuwwortel (bijv. cervicale hernia) of compressie van de plexus brachialis (bijv. door een halsrib).

• Locatie schouderpijnklachten: aandoeningen in het AC- en SC-gewricht geven meestal geen uitstralende pijnklachten. Een laesie in het GH-gewricht geeft uitstralende pijn naar lateraal (ter hoogte van de m. deltoïdeus).

• Duur van de pijnklachten: acuut ontstane continue heftige pijn kan duiden op een bursitis of septische artritis.

• Provocatiepijnklachten (zie tabel)

Indien er wel recent of repetitief trauma aanwezig is moet men onder andere letten op de volgende dingen:

• Instabiliteitsklachten: dit betreft een plotselinge beperking van de functie met onzeker gevoel. Vraag naar de relatie met de schouderbeweging die deze klachten uitlokt.

• Tintelingen en/of krachtverlies: dit kan neurologisch letsel betreffen. Indien je volledig krachtverlies van een spier vermoedt, moet je denken aan een peesruptuur.

• Pijnklachten: vraag hierbij naar locatie en provocatie van de pijn.

• Voorgeschiedenis: vraag hierbij naar eventuele eerdere traumata en behandelingen.

• Repetitieve bewegingen: vraag hierbij naar sporten, hobby’s en beroepen.

Lichamelijk onderzoek

Het bewegingsonderzoek bestaat uit passieve, actieve en specifieke testen en is voor patiënten met en zonder trauma hetzelfde.

Inspectie

Onderzoeker gaat achter de patiënt staan en vergelijkt de contouren van beide schouders. Let hierbij op:

• Luxatiestand

• Deformiteit / Asymmetrie

• aangeboren: Hypoplasie van de scapula (Sprengels deformiteit)

• verworven: Verminderd ontwikkelde bovenste extremiteit als oorzaak van neurologische schade bij de geboorte (Erbse paralyse)

• trauma: Chronische luxatiestand (schouderluxaties naar posterior worden regelmatig niet herkend)

• Musculatuur

• Atrofie (bijv. immobilisatie, ruptuur rotator cuff, neurologische stoornis)

• Ruptuur (bijv. ruptuur lange bicepspees)

• Scapula alata (afstaand schouderblad)

Palpatie

Laat de patiënt aanwijzen waar de pijn het ergst is. Weke delen kunnen warm en gezwollen zijn. Let op het AC-gewricht, de anterolaterale acromionrand, het coracoïd en het craniale gedeelte van het schouderblad.

Actief functieonderzoek

De abductie is hierbij de belangrijkste bewegingsuitslag. Laat beide armen maximaal abduceren (gestrekte arm zijwaarts heffen tot naast het hoofd) en vergelijk beiden met elkaar. Pijn bij deze beweging bij een uitslag van 60 ̊ tot 120 ̊ pijn heet een ‘painful arc’. Hierbij is de rotator cuff (en/of bursa) beklemd door afgenomen gewrichtsruimte. Pijn bij maximale abductie noemen we het impingementteken. Hierbij is de rotator cuff beklemd door de anterolaterale acromionrand. Dit komt vaak door zwelling van de rotator cuff door ontsteking, calcificatie door chronische ontsteking, degeneratieve veranderingen in het algemeen of door haakvorming van het acromion. Er is een beschadiging van één of meer van de rotator-cuffspieren aanwezig bij:

1. Zwakkere actieve exorotatie, dus verminderde kracht van de m. teres minor en m. infraspinatus door schade.

2. Zwakkere actieve endorotatie (‘lift off’ test), dus verminderde kracht van m. subscapularis door schade

3. Zwakkere start (0-40 ̊) actieve abductie, dus verminderde kracht van m. supraspinatus.

Passief functieonderzoek

Primair beoordeelt men hier de kapsels en pezen. Men test de volgende bewegingen:

• Exorotatie

• Anteflexie

• Abductie

Indien de uitslagen van deze drie minder dan 50% zijn vergeleken met contralateraal, noemt men het een ‘frozen shoulder’ (capsulitis adhesiva).

Interpretatie van functietesten

In de schouder kan pijn bij een functietest veroorzaakt worden door verschillende structuren. Een diagnose is dus lastig te stellen. Hierom worden klachten van pijn in de subacromiale ruimte bijvoorbeeld, verzameld onder Subacromiaal Pijn Syndroom (SAPS). Pijn in rust komt meestal niet door spieren maar door een bursitis of artritis.

Bij een weerstandstest komt pijn meestal door spierletsel of een tendinitis. De volgende tabel geeft een algemene indeling :

De specifieke testen zijn alleen ter illustratie. Zie de e-learning op Blackboard.

Instabiliteitstests:

• Apprehension teken: instabiliteit GH-gewricht

• Translocatie test: onderscheid unidirectionele en multidirectionele instabiliteit

• Sulcus sign: instabiliteit GH-gewricht

Rotator-cufftests

• Impingement test: painful arc

• Hawkins test: rotator cuff pathologie

Lange bicepspeestest

• Weerstandtest: schade m. biceps longus door partiële ruptuur of tendinitis.

• Yergasontest: tendinitis lange bicepspees of beschadiging van de

verankering van deze pees aan het glenoïd.

Differentiaal diagnoses schouderklachten

Diagnose en behandeling

Na de anamnese en het LO wordt er met behulp van de DD een werkdiagnose gesteld. Meer dan 4 weken herstel komt meestal voor indien er sprake is van een van de volgende factoren:

• Voorgeschiedenis met schouderklachten

• Functiebeperking in passieve abductie

• Dominantie zijde

• Tevens nekpijn

• Depressieve klachten

Vaak wordt zelfs zonder diagnose in eerste instantie pijnmedicatie en fysiotherapie voorgeschreven. Indien klachten persisteren volgen corticosteroïdeninjecties. Kanttekeningen hierbij zijn:

• Werking van paracetamol is hierbij niet wetenschappelijk onderbouwd, werking van NSAID’s wel.

• Werking van behandelingen met fysiotechnische applicaties (zoals ultrageluid) zijn niet wetenschappelijk onderbouwd.

• Subacromiale corticosteroïdeninjecties hebben op korte termijn een goed effect indien het om een niet traumatische rotator cuff laesie gaat maar over werking op lange termijn is weinig bekend.

• CT of MRI is alleen zinvol bij specifieke indicatie. Echografisch onderzoek komt meer voor.

• Bij verdenking op septische artritis of bij een acute luxatie van het GH-gewricht is er indicatie voor een consult op de spoedeisende hulp. Verder is dit bijna nooit nodig.

Acute Luxatie

Dit is een (meestal anterieure) luxatie van het GH-gewricht na trauma of bepaalde beweging. Er is veel pijn en een rotatie beperking. Na pijnstilling en controle van de plexus brachialis volgt er repositie. Pijnstilling en een mitella voor maximaal 10 dagen (om permanente functiebeperking tegen te gaan) zijn de gebruikelijke nabehandeling. Ook slingeroefeningen en oefentherapie worden aangeraden.

Acromioclaviculaire aandoeningen

Deze pathologie is vaak een gevolg van overbelasting, maar als deze langer dan 6 weken bestaan kan het een synovitis of degeneratieve verandering betreffen. Deze pijnklachten zijn gerelateerd aan repetitief trauma en komt vaak voor bij sporters en mensen met beroepsmatige schouderbelasting. Bij het LO van het AC-gewricht vindt men lokale drukpijn, soms zwelling en uitlokking van de pijn bij horizontale passieve abductie. Indien het AC-gewricht vervormt is kan de humeruskop contact maken met het AC-gewricht. Dit kan pijn doen en kan onder het SAPS vallen. Therapie is conservatief en betreft NSAID en verandering van belasting van het gewricht. Infiltratie met een corticosteroïd kan overwogen worden. In het geval van uitgebreide artrose in het AC-gewricht kan het laterale deel van de clavicula worden verwijderd.

Subacromiaal pijnsyndroom

Hieronder vallen aandoeningen waarbij de pijnklachten herleid kunnen worden naar structuren in de subacromiale ruimte. Over het ontstaan zijn er meerdere theorieën.

• Outlet: hierbij draait het om ruimteafname (bijvoorbeeld een gehaakt acromion).

• Non-Outlet: hierbij draait het om ruimte overvulling (bijvoorbeeld tendinitis calcarea).

Men ziet regelmatig een mengbeeld van frozen shoulder of instabiliteit met het impingement syndroom. Pijnklachten bij abductie van de schouder en een painful arc zijn indicatoren. De Hawkins en/of impingementtests zijn positief en het actief in abductie houden van de arm is niet meer mogelijk door pijn (‘drop sign’).

Behandeling bestaat uit oefentherapie (depressorenfunctie verbeteren) en als nodig pijnstilling. Indien klachten persisteren zijn injecties met lidocaïne te overwegen en uiteindelijk een acromionplastiek of bursectomie.

Traumatische acute ruptuur van de rotator cuff

Een dergelijke ruptuur geeft krachtverlies bij het heffen van de arm. Hierbij wordt binnen 3 maanden een reconstructieve operatie uitgevoerd. Indien de ruptuur langdurig aanwezig is vindt retractie van de pees plaats met atrofie en vervetting tot gevolg. De meeste supraspinatus peesrupturen zijn degeneratief van aard bij patiënten van boven de 50. Primaire reconstructie is niet altijd zinvol bij deze patiënten omdat kans op genezing kleiner wordt en de ruptuur asymptomatisch kan zijn.

Instabiliteitsklachten

Deze klachten reiken van het gevoel van instabiliteit, tot daadwerkelijke luxaties. Instabiliteit kan multi- of unidirectioneel zijn, traumatisch of niet traumatisch, of afhankelijk van onbalans in aanspanning van de schoudermusculatuur. Deze kenmerken zorgen voor drie typen instabiliteit, welke worden ingedeeld volgens de Stanmore classificatie (driehoek van Bayley).

• Type 1 Traumatisch, structureel: Deze unidirectionele vorm treedt meestal op na een traumatische schouderluxatie (meestal anterior). Door de luxatie kan er letsel optreden van de caudale glenoïdrand (Bankart-laesie), van de posterolaterale humeruskop (Hill Sachs laesie), of van de weke delen. De apprehensiontest wordt hier gebruikt. Behandeling bestaat uit oefentherapie van de rotator cuff spieren. Bij meer dan 3 luxaties in 3 maanden is indicatie voor operatieve behandeling.

• Multidirectionele instabiliteit: Dit type is meestal het gevolg van een systemische ziekte (Ehlers Danlos bijv.) Translocatietesten zijn positief. Vaak kunnen patiënten bewust de schouder luxeren en reponeren. Ook het sulcus sign is positief. Operatieve behandeling is niet mogelijk vanwege de multidirectionele aard van de klacht. Conservatieve behandeling bestaat vooral uit oefentherapie.

• Type 3 Niet traumatisch, niet structureel: Typerend komt dit veel voor bij bodybuilders en andere mensen die veel aan krachttraining doen. Door training ontstaat er een onbalans tussen de spieren wat de klachten kan veroorzaken in de vorm van glenohumerale luxaties. Door aanpassing van het trainingsschema en daarmee opheffing van de onbalans kan deze vorm van instabiliteit worden behandeld.

Frozen shoulder

Dit heet ook wel capsulitis adhesiva. Er is forse actieve en passieve functiebeperking in exorotatie, abductie en anteflexie voorafgegaan aan een periode van progressieve ernstige pijnklachten. Er kan voorafgaand een trauma hebben plaatsgevonden. Het begint met de freezing phase, wat een ontstekingsbeeld van het kapsel betreft. Vervolgens heb je de frozen phase, waarbij er intra-articulaire fibrosering ontstaat. Tenslotte is er nog de thawing phase, waarbij de schouderfunctie vanzelf weer toeneemt. Voordat het self-limiting beloop duidelijk wordt kan men al 2 jaar verder zijn. Diabetes, leeftijd van 50+ en het vrouwelijk geslacht zijn risicofactoren voor de aandoening. Voor het eindresultaat maakt de behandeling weinig uit, maar oefentherapie kan de passieve bewegingsbeperking wat sneller doen verminderen. Als er na 2 jaar nog geen verbetering van de klachten heeft opgetreden kan het doorbewegen van het GH-gewricht onder plaatselijke anesthesie een optie zijn.

Acute bursitis

Klassieke symptomen zijn acute vrij heftige pijn, gestoorde nachtrust en een bewegingsbeperking van vooral actieve abductie. De belangrijkste oorzaak hiervan is het ruptureren van een kalkdepot vanuit de rotator cuff naar de bursa subacromialis. Behandeling bestaat uit een tijdelijke mitella, pijnstilling en eventueel een injectie met lidocaïne en triamcinolonacetonide.

Artritis

Kijk voor deze diagnose naar het thema ‘Pijnlijk gezwollen gewricht’. Een patiënt met RA met synovitis kan secundaire artrose (omartrose) ontwikkelen. Bij forse destructie en invalidatie door RA is het plaatsen van een schouder prothese te overwegen.

Polymyalgia reumatica

Hier moet men aan denken bij pijn en stijfheid van beide schouders, de bekkengordel en soms ook de nek, bij patiënten boven de 50 jaar. Het valt onder inflammatoire aandoeningen en patiënten ervaren vaak malaise en gewichtsverlies. Onderzoek laat meestal een verhoogde bezinking, normocytaire anemie en trombocytose zien. Men moet bij deze klachten ook bedacht zijn op maligniteiten. Prednison (oraal) geeft goed resultaat, maar moet meestal wel langdurig (een jaar) worden voortgezet en de kans op recidief bestaat.

Thema 4: Uitgebreide Traumata

Tekst 1

Tweede motorneuron

De perifere motorneuronen in de hersenstam en voorhoornen van het ruggenmerg staan onder controle van de centrale motorneuronen in de primaire motorcortex. De tweede motorneuronen zijn georganiseerd in neuron pools en staan in direct contact met de skeletspieren. In het ruggenmerg zijn deze pools verdeeld in een mediale en laterale motorkolom, welke de axiale en distale musculatuur aansturen. Ondanks centrale aansturing vertonen de tweede motorneuronen ook een mate van eigen controle, door bijvoorbeeld reflex circuits (myotatische, omgekeerd myotatische en nociceptieve). Dit zijn uitingen van een lokaal motor systeem: de centrale patroon generator. Laesies van het perifere motorneuron zijn op meerdere plekken mogelijk en toont typisch een slappe parese. Lokalisatie van de laesie is mogelijk door het bestuderen van de aangedane spiergroepen.

Eerste motorneuron

Het somatomotorische systeem, dat verantwoordelijk is voor controle van de willekeurige motoriek, wordt gevormd door de centrale motorneuronen in de primaire motorcortex en de neuronen in de premotor cortex. Deels werkt deze controle rechtstreeks op de 2^e motorneuronen (via piramidebaan), maar het grootste deel gaat via projecties op interneuronen in de hersenstam en het ruggenmerg. Ook is er indirecte controle via secundaire motorische centra (nucleus ruber, reticulaire formatie, vestibulaire kernen etc.) De piramidebaan is vooral belangrijk voor de laterale motorkolom (extremiteiten!) en voor sturing van een aantal kernen in de hersenstam. De kernen in de hersenstam worden bilateraal en contralateraal aangestuurd. De mediale motorkolom wordt vooral gecontroleerd door de secundaire motorische centra, vooral bilateraal. Laesies van het somatomotorische systeem zijn op meerdere plaatsen mogelijk en geven typisch een spastische parese.

Parkinson en Ataxie

Ook invloed op de sturing van motoriek zijn de basale ganglia en het cerebellum. De basale ganglia functioneren als een soort ‘gating circuit’ dat de initialisatie van bewegingen door de primaire en premotor cortex controleert. Het cerebellum past de corticale motorische intenties aan de actuele toestand van het lichaam in tijd en ruimte aan. Ook het leren van motoriek gebeurt in en rond het cerebellum. Uit bijna de gehele cortex wordt informatie ontvangen en ze het beiden via een thalamische kern terug naar de premotor en motor cortex. Hun invloed werkt dus via de piramidebaan. Laesies van de basale ganglia zorgen voor hyperkinetische of hypokinetische stoornissen. Parkinson is een hypokinetische stoornis. Laesies van het cerebellum resulteren in cerebellaire ataxie.

Thema 6: Rugklachten

Tekst 1

Rugklachten komen veel voor en hebben veel invloed op het algemeen welbevinden. Rugklachten komen vooral lumbaal voor maar kunnen ook thoracaal voorkomen. Aangenomen wordt dat iedereen vanaf 40 jaar minstens één periode met lage rugklachten heeft gehad. De incidentie van lage rugklachten in Nederland wordt geschat op 50-250 per 1000 personen per jaar. Sociaaleconomische implicaties van de klachten zijn groot door kosten van de zorg en van uitkeringen en door ziekteverzuim. De prognose bij acute lage rugklachten is goed. Meestal verdwijnen de klachten spontaan namelijk 50% binnen een week en 95% binnen 3 maand. Patiënten die naar de huisarts gaan herstellen meestal langzamer, namelijk 33% na 4 week, en 50% na 6 week. Lage rugklachten hebben echter wel een recidiverend karakter. Het is belangrijk dat de arts zo snel mogelijk ontdekt of er een specifieke oorzaak voor de klachten is, wat gebeurt doormiddel van ‘red flags’. In verreweg de meeste gevallen zal er echter sprake zijn van aspecifieke lage rugklachten.

Toelichting

Het onderscheid maken tussen aspecifieke en specifieke lage rugklachten is van groot klinisch belang en gebeurt met behulp van de red flags. Dit onderscheid is belangrijk voor de behandeling en prognose. In het opstellen van een DD let je op een aantal gegevens, zoals leeftijd en geslacht. Bij kinderen komen botmaligniteiten en osteoporose bijvoorbeeld niet vaak voor, en bij ouderen (vooral vrouwen) vanaf 60 jaar juist weer wel. Morbus Bechterew komt meer voor bij mannen. Ook de locatie van de klachten is belangrijk. Zo komen de meeste klachten lumbaal voor, maar de kans op een specifieke pathologie is het grootst bij thoracale klachten.

Aspecifieke lage rugklachten

NHG-standaard lage rugpijn aspecifieke lage rugklachten: pijn gelokaliseerd onder de scapulae en boven de bilplooien zonder een aanwijsbare specifieke oorzaak. Soms is er een afwijking te zien op een röntgenfoto bij degeneratieve klachten maar er blijkt nauwelijks correlatie tussen de röntgenfoto en de ernst van de klachten te zijn waardoor er relatief weinig waarde aan deze foto’s wordt gehecht. Mensen met chronische aspecifieke rugklachten worden het meest door de huisarts gezien. Bij een opleving van de klachten waarbij men twijfelt aan de diagnose ‘aspecifiek’ worden de patiënten doorverwezen. De kans op het vinden van een specifieke oorzaak bij chronische klachten is echter klein. De huisarts heeft als belangrijkste doel het voorkomen van disfunctioneren van de patiënt, zowel fysiek als psychisch. De behandeling focust daarmee vooral op functioneren met de pijn, en niet op het totaal verdwijnen van de pijn.

Medicamenteuze behandeling aspecifieke lage rugklachten

Tijdens een exacerbatie kunnen pijnstillers (paracetamol, paracetamol met codeïne, NSAID’s) worden voorgeschreven. Dit moet dan wel met goede afspraken over dosering, tijd van inname en duur van gebruik. Antidepressiva en spierverslappers zijn als pijnbestrijding niet effectief gebleken.

Niet medicamenteuze behandeling aspecifieke lage rugklachten

De huisarts probeert de oorzaak van de pijn op te sporen (bijv. emotionele problemen, depressiviteit, gevoel van onmacht, fysieke overbelasting). Dit is vaak echter moeilijk omdat het ook gevolgen kunnen zijn, indien überhaupt aanwezig. Soms verwijst men naar een fysio-, oefen-, of manueel therapeut. De NHG-standaard prefereert een oefentherapeut boven een manueeltherapeut omdat de laatste te passief is en afhankelijk maakt. Bij oefentherapie leert men spieren versterken, de rug te ontzien, omgaan met pijn en de algemene conditie verbeteren. Dit leidt uiteindelijk tot een beperking van het disfunctioneren. De duur van de behandeling is zo beperkt mogelijk en behoort zelfstandig voort te zetten te zijn. Indien behandeling niet werkt en er ernstig disfunctioneren is, is te overwegen de patiënt door te verwijzen naar een centrum met een multidisciplinair pijnteam. Effectiviteit van korsetten en injectietherapie zijn niet aangetoond en behandelingen met fysiotherapeutische apparatuur wordt afgeraden wegens afhankelijkheid en niet aangetoonde effectiviteit. Wetenschappelijke onderbouwing van de adviezen betreffende de behandeling van chronische lage rugklachten staat in de NHG-standaard en valt onder de leerstof. Naast de onderverdeling van specifiek en aspecifiek wordt ook een onderverdeling gemaakt op basis van de ziekteduur:

• Acuut (

• Sub Acuut ( 6-12 week)

• Chronisch ( >12 week, of recidiverend)

Deze indeling is belangrijk voor de DD en voor het opstellen van het behandelplan voor aspecifieke lage rugklachten volgens de NHG-standaard.

Specifieke lage rugklachten

In de vorige tabel stond al een overzicht van de red flags die wijzen op specifieke rugklachten. Grofweg zijn deze in te delen in acht groepen ziektebeelden:

• Mechanisch/degeneratief: Spondylartrose, Discusdegeneratie, Spondylolisthesis

• Inflammatoir

  • Steriel: Spondylartropathie (SpA)

  • Infectieus: Spondylitis, Spondylodiscitis

• Neoplastisch: Morbus Kahler, metastasen

• Metabool: Osteoporose, ziekte van Paget

• Neurologische aandoeningen: HNP, cauda tumor, kanaalstenose

• Traumata: wervelfractuur na een val

• Houdingsprobleem: Scoliose

• Referred pain: retroperitoneale of abdominale aandoeningen

Spondylartritis

Spondylartritis ankylopoëtica (SA) (ziekte van Bechterew) is een klassiek voorbeeld van een spondylartropathie, welke we liever als spondylartritis aangeven vanwege het inflammatoire karakter. Spondylartritis (SpA) omvat een aantal aandoeningen met overlappende kenmerken. Een patiënt kan één of meerdere symptomen hebben en uiting kan zelfs binnen families verschillen. Er bestaat associatie met het HLA-B27 gen maar dit hoeft niet per se. Kenmerkend van SA is dat de wervelkolom (axiale skelet) is aangedaan. De klachten beginnen voor het 45^ste levensjaar en kunnen ochtendstijfheid, nachtelijke pijn, toenemende pijn bij rust en vermindering van pijn na bewegen omvatten. Op röntgenfoto’s kan sacroiliitis en/of spondylitis (syndesmofyten: overbruggende osteofyten tussen opeenvolgende wervels) van de wervels gezien worden. Bij vergevorderde SA kan volledige ankylose (benige vergroeiing) van de SI-gewrichten gezien worden evenals een bamboospine (vergroeiing meerdere wervels door syndesmofyten). Soms is er sprake van steriele spondylitis/spondylodiscitis, en soms zijn ook de perifere gewrichten aangedaan. Men spreekt dan van spondylartritis met axiale en perifere betrokkenheid.

Een kenmerk is een asymmetrische oligoartritis van de grote gewrichten, maar ook kleine gewrichten kunnen ontstekingsverschijnselen tonen (sausage vinger of teen bijv.). Verschijnselen die veel voorkomen bij SpA maar niet met het skelet te maken hebben zijn psoriasis, colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn en heel typisch zijn oogontstekingen (zowel conjunctivitis als uveitis). Deze aandoeningen en ochtendstijfheid en nachtelijke klachten zijn belangrijke red flags voor SpA. Bij het LO kijkt men naar functiebeperking, een verstreken lende lordose, synovitis zoals hierboven beschreven, psoriasis en oogontstekingen. Voor aanvullend onderzoek kan het BSE en CRP worden bepaald, of een X-bekken, X-THWK, X-LSWK of X-perifere gewrichten worden aangevraagd afhankelijk van de klachten. In de vroege fase of bij een milde versie van de ziekte worden op de foto’s echter vaak geen afwijkingen gezien. Slechts bij specifieke gevallen zal een bepaling van het HLA-B27 worden gedaan. Bij hoge klinische verdenking op sacroiliitis, bij voorkeur met dragerschap van HLA-B27, wordt een MRI-bekken uitgevoerd om de aanwezigheid van beenmergoedeem rond het SI-gewricht op meerder achtereenvolgende coupes vast te stellen.

Medicamenteuze behandeling

SA behandelt men met een NSAID. Indien er onvoldoende verbetering van de klachten (stijfheid en pijn) met gebruik 2 verschillende maximaal gedoseerde pijnstillers plaatsvindt, kan een anti-TNFα uitkomst bieden. Synovitis behandeld men lokaal met intra-articulaire corticosteroïden of systemisch met salazopyrine of MTX. Oogontstekingen worden behandeld door de oogarts.

Niet medicamenteuze behandeling

Oefentherapie dient tegen pijn en stijfheid en is ook van belang voor het opsporen en corrigeren van houdingsafwijkingen. Het ontstaan van een gefixeerde stand (‘typische Bechterew houding’) door een ankylosering van wervels (bamboospine) en sacroiliacale gewrichten dient te worden voorkomen. Er zijn geen medicijnen die de benige vergroeiingen kunnen tegengaan. Door dagelijkse oefeningen (met pijnstilling) wordt de beweeglijkheid van de wervelkolom zo veel mogelijk behouden. Het is om deze reden dat voorlichting over de aandoening zo belangrijk is (therapie trouw!) Een beroep waarbij men van houding kan wisselen kent voorkeur.

Spondylolysis

Dit is de meest voorkomende specifieke oorzaak van subacute rugpijn bij kinderen en jongvolwassenen. Het ontstaat meestal op jonge leeftijd als gevolg van een niet volledig aangelegd pars interarticularis van de wervel. Na acuut of herhaald hyperextensie trauma kan een fractuur ontstaan. In één op de 20 volwassenen kan echter een spondylolysis worden vastgesteld zonder klachten. Behandeling omvat het dragen van een brace, en op langere termijn oefentherapie met als primair doel symptoom bestrijding. Het defect kan op een röntgenfoto lijken op een hond met een halsband, waardoor het ook wel het ‘Scottie dog’ fenomeen genoemd wordt.

Spondylolisthesis

De laag lumbale wervels ondervinden bij axiale belasting deels een voorwaartse kracht. Voorwaartse afglijding wordt vooral voorkomen door de facetgewrichten. Als deze blokkade niet meer functioneel is krijg je wervelafglijding: spondylolisthesis. Als de wervel volledig is afgegleden heet dit een spondyloptose. Spondylolisthesis is in te delen in de volgende categorieën:

• Congenitaal: door Dysplasie(kind)

• Istmisch: door Lysis (5-50 jr.)

• Degeneratief: door Facet artrose(>55 jr.)

• Traumatisch: door Fractuur(

• Pathologisch: door Destructie(-)

• Postoperatief: door Destructie (-)

De incidentie is 18% tot 25 jaar en neemt af tot 5% boven de 40 jaar. De klassieke houding van een patiënt met wervelafglijding is een bekkenkanteling naar anterior, met een milde scoliose en licht gebogen knieën. Bij het LO is er lokale (‘pinpoint’) drukpijn over de betrokken processi spinosi. De straight leg elevation test is positief. De behandeling is conservatief en/of chirurgisch. Oefentherapie richt zich op isometrische stabiliserende oefeningen van de wervelkolom, het oprekken van de hamstrings en ‘low impact aerobics’, net als bij spondylolysis. Buikspieroefeningen kunnen de klachten uitlokken.

Indicaties voor chirurgische benadering zijn: radiculopathie, chronische pijn met gunstig effect van tijdelijke immobilisatie en ernstige afglijding of instabiliteit bij flexie en deflexie op röntgenfoto’s.

Botmetastasen en osteoporotische impressiefracturen

Een botmetastase en een osteoporotische inzakkingsfractuur zijn van elkaar te onderscheiden op verschillende vlakken.

Scoliose

In het frontaal vlak is de wervelkolom recht en in het sagittale vlak bevinden zich 3 krommingen: Cervicale lordose, thoracale kyphose en lumbale lordose. Een scoliose is een curve in het frontale vlak. De incidentie is tot adolescentie 2-4%. Idiopathische scoliose is de meest voorkomende vorm. Degeneratieve veranderingen van de wervelkolom en facetgewrichten kunnen ook op latere leeftijd scoliose veroorzaken. Scoliose bij ouderen levert in 50% van de gevallen neurologische stoornissen op. Onder de klachten vallen pijn, cosmetische ontevredenheid, zit- en loopproblemen, neurologische problemen en cardiopulmonale problemen. Bij het LO moet men letten op een gibbus bij flexie van de wervelkolom, het verloop van de loodlijn en het niet horizontaal staan van het bekken. Een congenitale scoliose komt door segmentatie- of formatie-afwijkingen van de wervels. Neuropathische en myopathische geven een neuromusculaire scoliose. De idiopathische scoliose is ingedeeld op leeftijdscategorie: Infantiel, juveniel en adolescent. Oorzaken van secundaire scoliose kunnen zijn:

• Degeneratieve veranderingen

• Tumoren

• Osteomyelitis

• Metabole stoornissen

• Osteoporose

• Fracturen

Bij verdenking op scoliose (idiopathische) is aanvragen van een scoliose röntgenfoto geïndiceerd. Als de hoek van de scoliose kleiner is dan 10º (Cobbse hoek), of de hoek minder dan 5º progressie vertoont per jaar dan is er geen indicatie voor een consult met een orthopeed. Het verbeteren van de houding en conditie gebeurt middels oefeningen zoals zwemmen en fitness. Als de scoliose toeneemt maar onder de 40º blijft kan een brace uitkomst bieden. De biologische kalenderleeftijd van de patiënt is in dit geval belangrijk, en het heeft alleen nut als de patiënt nog in de groei is.

Bij een scoliose van meer dan 40º of een niet te stoppen progressie volgt er een operatieve ingreep.

Infectieuze spondylitis/spondylodiscitis

Dit is een zeldzame aandoening welke vaak het gevolg is van hematogene verspreiding van een andere infectie. Patiënten met diabetes, die nierdialyse ondergaan, en die immunosuppressiva slikken hebben allemaal meer kans op deze aandoening. Bij verdenking hiervan heeft het zin om alle tekenen van infectieziekten door het lichaam uit te vragen (malaise, koorts, koude rillingen, wondjes, diarree etc.). De rugpijn is heftig met soms uitstralende pijn in de bovenbenen, en is continu (ook ‘ nachts) aanwezig. Bij het LO vindt men lokale drukpijn over de plaats van ontsteking. Indien de wervel inzakt, kan er een kyphose ontstaan. Bij de helft van de patiënten is het aantal leukocyten normaal. Bezinking en C Reactive Proteïn zijn bijna altijd verhoogd, en zijn parameters om het ziekteverloop te volgen. Een biopsie uit de laesie wordt uitgevoerd om de ziekteverwekker te identificeren. Verder worden vaak kweken genomen van bloed, sputum, keel en urine. Ook is het maken van een X-thorax zinvol. Er wordt behandeld met intraveneuze antibiotica en bedrust.

Thema 7: Multiple Gewrichtsklachten

Tekst 1

Reumatische klachten van het bewegingsapparaat komen vaak voor. Oorzaken kunnen lokaal (bijv. overbelasting) of systemisch (inflammatoir) zijn. Presentatie van systeemziekten is vaak met diffuse pijn en beperkingen en soms ook zwelling. Ook klachten als moeheid, subfebriele temperatuur en gewichtsverlies duiden op systeemziekten. Een goede anamnese en LO zijn bepalend voor het beleid.

Gewrichtsklachten

Mogelijke oorzaken van multipele gewrichtsklachten betreffen zowel niet-ernstige als levensbedreigende aandoeningen. Mogelijke oorzaken zijn bijvoorbeeld een ziektebeeld met oligo/polyartritis, fibromyalgie/ pijnsyndroom, bursitis/ tendinitis van meerdere gewrichten, hypothyreoïdie, neuropathische pijn, metabole botziekte en depressie.

In eerste plaats stel je vast of het een artritis betreft en of er sprake is van alarmsymptomen wijzend op potentieel ernstige oorzaken. Als het een artritis betreft kijk je naar het patroon en stel je een DD op. Alarmsymptomen voor ernstiger oorzaken zijn bijv. koorts, malaise, gewichtsverlies, hevig brandende pijnen en uitval van een extremiteit (acute radiculopathie). Een constante branderige pijn die losstaat van beweging is typisch voor neuropathische pijn. Toenemende pijn is rust is typisch voor artritis, en toenemende pijn met beweging is typisch voor artrose. Een acute kortdurende pijn bij artritis maakt een virale oorzaak aannemelijk, terwijl langer bestaan van de klachten pleit voor een systemische aandoening. Als er geen sprake is van artritis of alarmsymptomen, kunnen symptomen als obstipatie of gewichtstoename (hypothyreoïdie), somberheid en/of slapeloosheid (depressie) en overbelasting (tendinitis) helpen bij het opstellen van de DD.

Zie schema 1 in de bijlage voor een overzicht van  de differentiaal diagnose monoartritis versus oligo/polyartritis

De flowchart en lijstjes hieronder geven de belangrijkste diagnostische overwegingen weer bij mono versus oligo/polyartritis. Voor de DD zijn het patroon van de artritis en de extra-articulaire symptomen belangrijke aanwijzingen. Oligoartritis met axiale skeletklachten en een doorgemaakte urethritis of enteritis duidt op een reactieve artritis, namelijk SpA. Een migrerende polyartritis duidt op een gonokokkenartritis. Een poly-articulair ziektebeeld kan zich initieel uiten als mono-articulair.

DD bij mono-articulaire zwelling:

• Artritis

• Bacteriële artritis

• Kristalartritis

• Reactieve artritis

• Eerste presentatie oligo-/poly-articulair ziektebeeld

• Artrose (‘flare’)

• Trauma (hemartros)

• Tumor (zeldzaam)

DD bij oligo- en poly-artritis:

• Inflammatoir non-kristal

• Reumatoïde artritis

• Spondylartropathie

• Systemische Lupus Erythematosus

• Morbus Sjögren

• Vasculitis (Wegener, reuscel, Churg Strauss, PAN)

• Sarcoïdose

• Systemische Sclerose

• Reactief (bijv. na infectie streptokok, bacteriële cystitis of darminfectie)

• (Para)neoplastisch (longcarcinoom, leukemie)

• Inflammatoir kristal

• Poly-articulaire jicht

• Poly-articulaire pseudojicht

• Infectieus

• Viraal

• Bacterieel (bijv. gonokok)

• Ziekten genoemd onder monoartritis

Zie schema 2 in de bijlage ter illustratie

Tabel 1 in de bijlage bevat een overzicht van de extra-articulaire afwijkingen bij oligo-/poly-artritis. Dit zijn de redflags voor een specifieke systemische aandoening.

Aanvullend onderzoek

Bij een artritis wordt altijd een gewrichtspunctie uitgevoerd om kristalartritis uit te sluiten. Bij laboratorium onderzoek hangt de waarde van een test af van de a priori kans en de kans op de ziekte na de test. De a priori kans wordt bepaald door de incidentie van de verdachte ziekte en de klinische gegevens van de patiënt. In een hoog percentage van de artritiden is geen specifieke diagnose te stellen. De bijdrage van een test aan de a priori kans is alleen voorspelbaar als de sensitiviteit en specificiteit van de test bekend zijn.

Voorbeeld:

Mevrouw A, 45, geen voorgeschiedenis. Vanaf 6 maanden pijn en zwelling in pols rechts, knie links, enkel links. Ook heeft ze last van ochtendstijfheid. Bij LO stelt men artritis vast van de genoemde gewrichten. Tabel 5: a priori kans op reumatoïde artritis is het grootst. Wij schatten voor nu even, dat deze 60% is. Een serologische test op reumafactoren is geïndiceerd. Als deze testen positief blijken neemt de kans op RA toe. Had mevrouw ook al reumanoduli, of erosieve afwijkingen, dan had de serologische test geen waarde. De diagnose zou al vaststaan. Omgekeerd, als de anamnese en LO geen indicatie biedt, heeft een test op reumafactoren ook geen waarde. De aanwezigheid van de factoren bij mensen zonder artritis levert namelijk geen verhoogd risico voor RA.

Antinucleaire factoren (ANF of ANA)

Deze bestaan uit een groep antilichamen die reageren met structuren in de kern, zoals DNA, RNA, histonen, etc. Tabel 5 laat zien dat een ANF-test heel sensitief, maar niet specifiek is voor SLE. De ANF-reactie is bij veel chronische ziekten (veel gewrichtsziekten) vaker positief dan de 5% van de gezonde bevolking. Op grond van een ANF-reactie mag de diagnose SLE dus nog niet worden gesteld. Veel specifieker maar minder sensitief is de bepaling van antistoffen tegen dubbelstrengs-DNA. Nog steeds geldt echter dat de diagnose voornamelijk gesteld wordt op basis van klinische gegevens. Correlaties tussen deze antilichamen tegen kerneiwitten en bindweefselziekten zijn te zwak om betekenis te hebben in algemene praktijk.

Overige laboratoriumonderzoeken

Het HLA-B27-antigeen heeft bij een screenende test geen waarde. Pas bij een hoge a priori kans op een B27-geassocieerde ziekte (30-50%) heeft de test diagnostische waarde. Zo’n situatie doet zich bijv. voor als er te weinig klinische criteria zijn voor een zekere diagnose van spondylitis ankylopoëtica.

Radiologisch onderzoek

Dit is essentieel voor de diagnostiek van gewrichtsaandoeningen. In bot zit kalk waardoor het goed zichtbaar te maken is met röntgenstralen. Kraakbeen bevat geen kalk en oogt daardoor zwart.

Hierdoor zien wij makkelijk versmalling van de gewrichtsruimte bij geërodeerd kraakbeen, en bijvoorbeeld erosies en verbeningen. Soms zijn afwijkingen zo specifiek dat we onderscheid kunnen maken tussen verschillende diagnoses.

Conclusie

Beoordeling van een patiënt met pijn van het bewegingsapparaat berust vooral op een goede anamnese en LO. Bij een artritis dient onderzoek plaats te vinden om een classificerende diagnose te kunnen stellen. Laboratoriumonderzoek, radiologische onderzoek en gewrichtspuncties vormen een onderdeel van de diagnostiek.

Frequentie en hoofdkenmerken van de meest voorkomende vormen van artritis

Resultaten van testen bij verschillende reumatische ziekten

Classificatie criteria van enkele reumatische ziekten

Classificatie criteria zijn geen diagnostische criteria. Ze beschrijven de populatie die deelneemt aan een wetenschappelijk onderzoek. Hierdoor zijn de onderzoeken onderling vergelijkbaar. Door het willen selecteren van een homogene groep patiënten die 100% zeker aan de ziekte lijdt, zullen patiënten in de beginfase van de ziekte niet aan de classificatie criteria voldoen. Om deze reden zijn er criteria ontwikkeld voor reumatoïde artritis (e-learning polyartritis) en systemische sclerose en SLE.