HC2: Opfrissing long

Anatomie

Op een X-thorax is de fissura minor, de ondergrens van de bovenkwab van de long, duidelijk zichtbaar. De fissura major van de linker onderkwab is aan de achterkant zichtbaar. Ademhaling vanuit deze kwab is aan de gehele achterkant te horen → de fissura major loopt schuin van de bovenkant naar beneden. Hierdoor is aan de achterkant de onderkwab en aan de voorkant de bovenkwab te horen.

Lymfeklieren:

Lymfeklieren zijn erg belangrijk bij:

• De stadiëring van longcarcinoom: tumorcellen gaan vanuit de lymfebanen in de pleura naar de hilaire lymfeklieren en vervolgens naar het mediastinum en naar supraclaviculair
• Infecties

In beide gevallen neemt de grootte van de lymfeklieren toe → worden groter op CT-scans.

Structuur en functie:

De structuur en functie van de luchtwegen verschilt per regio met betrekking tot zowel de mechanica als gaswisseling:

• Bronchi: bestaat uit de trachea en grote luchtwegen
  • Submucoseale slijmkliertjes: maken slijm dat in de luchtweg terechtkomt → vangen vuil op
    • Hypertrofische slijmkliertjes zijn een teken voor infectie
  • Trilharen: brengt vuil dat door de slijmkliertjes is opgevangen weer naar boven → komt in de keel terecht en wordt doorgeslikt
  • Kraakbeen: omgeeft de bronchi
    • Zijn eerst kraakbeenringen en worden later kraakbeenplaatjes
• Bronchioli en pulmonalistakken
  • Slijmvormige cellen: zorgen ervoor dat roetdeeltjes en andere deeltjes in het slijm terechtkomen
    • Er zijn geen submucoseale slijmkliertjes of kraakbeen
  • Membraneuze brionchioli participeren niet in de respiratie, respiratoire bronchioli participeren wel in de respiratie en worden langzaam alveoli
  • Alveoli: houden de buisjes open

Takken van de arteria bronchialis en pulmonalis lopen mee met de luchtwegen richting een lobulus/acinus van de long.

Pneumothorax

Een pneumothorax toont de elasticiteit en rusttoestand van de long en de thorax:

• De beschadigde thoraxwand wordt groter → neemt zijn rustpositie aan
  • De thorax heeft een groot streefvolume en de long een klein streefvolume
• De long valt samen
• Het diafragma gaat lager zitten
• Het mediastinum verplaatst naar de andere kant

Een pneumothorax kan ontstaan door een thoraxtrauma.

Compliantiecurve

De compliantiecurve wordt samen met een aantal termen gebruikt om de toestand van de longen te beschrijven:

• FRC: het niveau waar het systeem zich in rust bevindt
  • FRC = functionele residuale capaciteit
  • Wordt bereikt na een rustige uitademing → er wordt evenveel druk vanaf de long als vanaf de thoraxwand uitgeoefend
  • Het kost arbeid om boven het FRC-punt te komen → de “driehoek” in de grafiek geeft weer hoeveel arbeid er nodig is
    • Bij zieke longen is de benodigde arbeid hoger
• Transmurale druk: druk over de alveolaire wand heen
  • Heet ook wel de transpulmonale druk
• Transmurale druk van het systeem: de transmurale druk in de alveolus versus buiten
  • De S-vormige curve

Aanvullend onderzoek

De toestand van de longen kan op verschillende manieren in beeld gebracht worden:

• X-foto van de longen
  • Omdat de longen luchthoudend zijn kunnen ze zeer goed met röntgenstralen in beeld gebracht worden
  • Witte streepjes zijn de bloedvaten in de long
• CT-scan
  • Is veel gedetailleerder dan een X-thorax
  • Dwarse doorsnedes zijn zichtbaar
  • Dunne lijntjes zijn fissuren tussen de kwabben
  • Longembolieën zijn zichtbaar als massa’s in de bloedvaten waar contrast niet kan komen
    • Niet zichtbaar op een X-thorax

Ventilatie

De functie van ventilatie is alveoli van verse lucht voorzien. Dankzij het enorme capillaire netwerk kan gaswisseling tussen de alveolaire ruimte en capillairen plaatsvinden → de vena pulmonalis wordt voorzien van zuurstofrijk bloed. Ventilatie is afhankelijk van:

• Ademhalingsmusculatuur
  • Diafragma: als er lucht in de longen komt, gaat het diafragma omlaag
  • Intercostale spieren: brengen de ribben op en neer bij fysieke inspanning
    • Externe intercostale spieren: voor inspiratie
    • Interne intercostale spieren: voor expiratie
• Weerstand
• Elasticiteit

De formule van de ventilatie is als volgt:

• Vt = Vd + Va
  • Vd = dode ruimte ventilatie
    • Bijv. de mond, trachea en apicale alveoli
      • Apicale alveoli worden alleen tijdens intensieve inspanning geventileerd
    • Tijdens het snorkelen is er veel dode ruimte → er is een fors adem-minuut volume nodig om voldoende alveolaire ventilatie te hebben
  • Va = alveolaire ventilatie

Weerstand:

De formule voor de weerstand is als volgt:

• R = (8 x η x l )/(π x r4)
  • η = de stroperigheid
  • l = lengte van de buis
  • π = straal

In de kleine luchtwegen is er een laminaire flow, in de grote luchtwegen is er een turbulente flow.

Omdat er veel vertakkingen zijn neemt de totale diameter na elke vertakking toe → er zijn 200.000 bronchioli die slechts een fractie van een mm breed zijn, maar in totaal breder dan de trachea zijn. Hierdoor is de weerstand in de bronchioli het laagst. De weerstand is vlak voordat de bronchi de kwabben ingaan het hoogst. Bij obstructieve longziektes zoals astma en COPD neemt de weerstand perifeer juist toe.

Alveolo-bronchiolaire interdependence:

“Alveolo-bronchiolaire interdependence” is het samenspel tussen:

• Spierspasme
• Weefsel binnen de spieren
• Elasticiteit
• Wanddikte

Compliantie:

De compliantie van de longen kan als volgt berekend worden:

• 1/EL

Verschillende ziekteprocessen zijn gerelateerd aan de compliantie:

• Longemfyseem:
  1. Er is een slappe long
  2. Er komt minder weefsel
  3. De long krijgt een steilere compliantiecurve
     • Er is minder transmurale druk nodig
  4. Er is veel luchtweerstand en er wordt met veel lucht geademd
  5. Het diafragma zit lager en er wordt inefficiënt geademd
     • De uitademing wordt moeilijk en kost veel ademarbeid
• Longfibrose
  1. Er is een stijve long
  2. De long krijgt een minder steile compliantiecurve
     • Er is een hoge transmurale druk nodig
  3. De long is zo stug dat er veel druk gebruikt moet worden om in te ademen

Ventilatie-perfusie verhouding

De ventilatie-perfusie verhouding (V/Q) van de longen is belangrijk:

• Ideaal: V/Q = 1
• Shunt: V/Q ≪1
  • Er is wel perfusie, maar geen ventilatie
• Dode ruimte: V/Q ≫1
  • Er is geen perfusie, maar wel ventilatie
  • Door bijvoorbeeld een longembolus

Zwaartekracht zorgt ervoor dat de ventilatie bovenin en onderin de longen verschilt. Hierdoor is de intrapleurale druk apicaal negatiever en is basaal in de longen de ventilatie (V) het beste:

• Apicale alveoli bovenin de longen zijn groot, maar het deel van de compliantiecurve is vlakker
• Basale alveoli zijn klein en hebben door de samentrekking van het diafragma meer beweging

Basaal is de perfusie (Q) ook het beste → apicaal in de longen is er bij een rustige ademhaling geen perfusie. De perfusie neemt van basis naar apex sterker af dan de ventilatie, waardoor de V/Q verhouding bij de basis laag en in de apex hoog is.

Zuurstofspanning

De zuurstofspanning verschilt per regio:

• Atmosfeer: 20 kPa
• Alveolair (A): 11-16 kPa
  • Er is meer water en meer CO2 → de zuurstofspanning daalt
• Gemengd arterieel (a): 10-14 kPa
  • A-a verschil: 2/3 is veroorzaakt door V/Q mismatch, 1/3 is veroorzaakt door een kleine shunt in de bronchiale circulatie
    • Shunt: de arteria bronchialis voorziet de bronchiën van zuurstof, perifeer gaat het zuurstofarme bloed via de vena pulmonalis terug i.p.v. via de vena bronchialis → zuurstofarm bloed wordt gemengd met zuurstofrijk bloed
      •  De arteria bronchialis ontspringt uit de arcus aortae en voorziet de kleine luchtwegen van bloed
    • Een A-a verschil tot 2 kPa is normaal

A-a verschil:

Aan de hand van het A-a verschil en hoe gemakkelijk de saturatie bij zuurstoftoediening weer op peil komt, kan gezien worden wat het probleem is:

• Alveolaire hypoventilatie:de P(A-a)O2 is normaal en zal bij extra zuurstof snel toenemen → de hypoxemie kan makkelijk gecorrigeerd worden
  • Bijv. door heroïne intoxicatie
• Diffusiestoornis: de P(A-a)O2 is verhoogd en verbetert bij extra zuurstof → de hypoxemie kan makkelijk gecorrigeerd worden
  • Bijv. door een barrière → de afstand is groter of het oppervlak is kleiner
• V/Q mismatch: de P(A-a)O2 is verhoogd en is moeilijk te corrigeren bij extra zuurstof → er is al 95% saturatie van zuurstof aan Hb en dit zal stijgen tot 100%, maar dit is niet genoeg om de shunt te compenseren
  • Door een anatomische of fysiologische shunt
    • Fysiologische shunt: de anatomie is intact
    • Anatomische shunt: er loopt een bloedvat tussen de zuurstofarme en zuurstofrijke circulatie

Alleen alveolaire hypoventilatie en diffusiestoornissen kunnen dus makkelijk gecompenseerd worden met zuurstof.

Ademregulatie

De ademhaling wordt als volgt gereguleerd:

• Het regelende systeem
  1. Centrale en perifere chemoreceptoren
     • Centrale chemoreceptoren meten de PCO2 en liggen in het ademcentrum
     • Perifere chemoreceptoren meten de PO2 en liggen rondom de bloedvaten in de aortaboog en hals
  2. Respiratoire centra
  3. Rhythm generator
  4. Motorneuronen
     • Als motorneuronen frequenter gaan vuren, gaan de spieren harder werken
  5. Respiratoire spieren
• Het geregelde systeem
• Gasuitwisseling in de longen

Het geregelde systeem wordt beschreven met een metabole curve, het regelende systeem met een chemoreflex respons curve. Deze curves kunnen gezet worden in een grafiek:

• Y-as: alveolaire ventilatie
• X-as: CO2

Het punt waarop deze curves kruisen is de steady state.

Slaapsyndromen:

Er zijn verschillende slaapsyndromen die te maken hebben met ademregulatie:

• Obstructief slaapapneu syndroom (OSAS): de luchtweg valt dicht → het ademcentrum blijft een ritme genereren waardoor er wel beweging van de borstkas plaatsvindt, maar er is geen ademhaling
  • Als de CO2 zodanig hoog is, wordt er plotseling wel ademgehaald
  • Patiënten hebben vaak obesitas of een zeer brede nek
• Centraal slaapapneu syndroom (CSAS): de circulatietijd is te slecht door hartfalen → het ademcentrum reageert te laat op nieuwe signalen waardoor verlagingen of verhogingen van CO2 te laat opgemerkt worden
  • Als er minder geventileerd moet worden, stuurt het ademcentrum aan tot meer ventilatie en andersom → er zijn periodes van apneu en periodes van hyperventilatie
• Hypoventilatie: extreme abdominale hypoventilatie waarbij het diafragma niet voldoende functioneert → basale delen worden onvoldoende geventileerd
  • Vaak bij patiënten met obesitas

HC3: Hoest en relevante ziektebeelden

Hoesten

Hoestreceptoren zijn gelokaliseerd in:

• Bovenste en onderste luchtwegepitheel
• Pericard
• Oesophagus
• Maag

Dit zijn chemische en mechanische receptoren:

• Chemische receptoren
  • pH
  • Temperatuurexternen
  • Capsaïcine-achtige stoffen
    • Activeren bep-ionkanalen → start reflex
• Mechanische receptoren

In de larynx en grote luchtwegen bevinden zich receptoren voor zowel chemische en mechanische prikkels.

Afferente banen voor hoestprikkels gaan via de nervus vagus. Soms gaan sensorische prikkels voor hoesten via de hersenstam → het is dan gewoon een reflex.

Typen:

Type hoest kunnen als volgt verdeeld worden:

• Kort bestaande hoest met koorts
• Kort bestaande hoest zonder koorts
• Chronische hoest
  • Duurt >6 weken
• Chronische hoest gepaard met roken en/of B-symptomen
  • Duurt >6 weken
  • Er moet al vroeg een thoraxfoto gemaakt worden

Oorzaken:

Frequente oorzaken van hoest zijn:

• Kort bestaande hoest: <3 weken
  • Virale (bovenste) luchtweginfectie
    • Bijv. COVID-19
  • Bacteriële luchtweginfectie
  • Voor zover een diagnose is gesteld
• Langdurig of recidiverend: >8 weken
  • Postnasal drip
  • Astma
  • GE-reflux
  • NAEB eosinofiele bronchitis
  • COPD/bronchiëctasie
    • Vormt 10% van de gevallen
  • Voor zover een diagnose is gesteld

Hemoptoë:

Bij hemoptoë wordt er bloed opgehoest → een alarmsymptoom. In dit geval moet er altijd eerst een thoraxfoto gemaakt worden. Frequente oorzaken van hemoptoë zijn:

• Longcarcinoom
• Brochiëctasieën
  • Verwijdingen van de luchtwegen
• Hartfalen in combinatie met een luchtweginfectie
• Vaatanomalie
  • Bijv. arteria bronchialis hypertrofie
• Longembolie

Anticoagulantia veroorzaken over het algemeen geen hemoptoë. Hemoptoë moet altijd gedifferentieerd worden met epistaxis of een mondlaesie.

Aanvullend onderzoek:

Welk aanvullend onderzoek bij hoesten wordt verricht hangt af van de soort hoest:

• Chronische hoest
  • Thoraxfoto
  • Longfunctie
  • CT-thorax/sinussen
  • 24u pH-meting
  • Bronchoscopie
  • Proefbehandelingen
• Hemoptoë
  • Thoraxfoto
  • CT-scan
  • Bronchoscopie

Tuberculose

Casus:

Een jongen van 16 jaar komt uit Afghanistan maar woont sinds 7 jaar in Nederland. Sinds 2 maanden heeft hij een productieve hoest gepaard met pijn rechts op de borst. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis en heeft nooit gerookt.

Bij lichamelijk onderzoek hoort de arts enkele crepitaties rechtsboven. De arts denkt aan TBC en voert daarom een sputum onderzoek uit. De werkdiagnose is TBC, wat goed te behandelen is.

Typen:

Er zijn 3 type TBC:

• Primair complex
• Caverneuze TB
  • De meest besmettelijke vorm
  • Patiënten hoesten sputum op
• Miliaire TB
  • Patiënten zijn ernstig ziek
  • Alle bacteriën vormen hun eigen ontstekingshaardje → er zijn overal witte puntjes te zien

Vaak is er eerst sprake van latente TB, wat niet besmettelijk is. Indien de patiënt verzwakt is, komt de bacterie weer tot leven. TBC zit vaak bovenin de longen omdat de bacterie van zuurstof houdt.

Diagnostiek:

De diagnose TBC kan als volgt gesteld worden:

• Sputumonderzoek: met ZN of auramine kleuring
  • Bewijst of er sprake is van TBC
• PCR
  • Kleine aantallen bacteriën kunnen aangetoond worden
• Kweek
  • Duurt weken
• Resistentiebepaling: met moleculaire technieken

Met een Mantoux-test kan gekeken worden of een patiënt ooit in contact is geweest met TBC. Een Mantoux-test is ook positief na een BCG-vaccin.

Epidemiologie:

TBC is door resistentie wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak → er is vaak sprake van “multi-drug of extreme-drug resistance”. Westers vond er in de 20e eeuw een spectaculaire daling van de incidentie, prevalentie en mortaliteit plaats. Het is een besmettelijke ziekte die over het algemeen goed te behandelen is.

Behandeling:

Bij de behandeling is het belangrijk om minimaal 2 werkzame middelen te geven → voorkomt resistentie:

• 2 maanden 3 of 4 middelen en vervolgens 4 maanden 2 middelen
  • Dit is afhankelijk van de resistentie
• De behandeling duurt minimaal een half jaar

HC4: Opfriscollege larynx

Achtergrond

De stem wordt gegenereerd in de larynx (strottenhoofd), een kraakbeen koker gelegen bovenaan de luchtpijp. Dit is de eerste scheiding tussen voedsel en de lucht. In de larynx zijn er 2 plooitjes zichtbaar:

• Bovenste plooitje: de valse stembanden
• Onderste plooitje: de ware stembanden

Tijdens het stemgeven worden de stembanden naar elkaar toegebracht en ontstaat er een trilling over de stembanden.

Fysiologie

Functies van de larynx zijn:

• Slikken/hoesten/braken: het afsluiten van de luchtweg wanneer dit nodig is
  • Als dit misgaat, ontstaat er aspiratie
• Ademhaling: het openhouden van de luchtweg zodat ademhaling mogelijk is
  • Als dit misgaat, ontstaat er een stridor
• Stem: voor goede stemvorming moeten de stembanden kunnen sluiten en trillen
  • Als dit misgaat, ontstaat er dysfonie
  • Is evolutionair als laatste ontstaan

Anatomie

De larynx zit centraal opgesloten in de hals. De larynx bestaat uit:

• Hyoïd
  • Het tongbeen
  • Bestaat uit bot en heeft een sterke relatie met de larynx, maar is eigenlijk geen echt onderdeel van de larynx
• Kraakbenige structuren
  • Thyroïd
    • Is open aan de achterkant
  • Cricoïd
    • Ringkraakbeen → een totaal gesloten ring
    • Is laag aan de voorkant en hoog aan de achterkant
  • Epiglottis
  • Arythenoïden
    • 2 stukjes
    • Hier zitten de stembanden aan vast
    • Hebben een bijzondere vorm
    • Zitten met een ligament vast aan het cricoïd
• Membranen en ligamenten
  • Ligamentum vocale: loopt van ieder arythenoïd naar achteren en zit bij het thyroïd vast, waardoor het over het cricoïd (de ring) kan bewegen
    • Zorgt ervoor dat de arythenoïden door de spieren aangestuurd kunnen worden
  • Membrana thyrohyoïdeum
    • Hier loopt de nervus recurrens doorheen
  • Membrana cricothyroïdeum
    • Tussen het cricoïd en thyroïd

Spieren:

Bij het arytenoïd zijn er 2 uiteinden:

• Processus vocalis
• Processus muscularis

Aan de ene kant van deze uiteinden zit een ligament, aan de andere kant een spier. Er zijn extrinsieke en intrinsieke larynxspieren:

• Extrinsieke larynxspieren
  • Zitten vast aan de buitenkant van de larynx
  • Bewegen de larynx als geheel → bij sommige mensen is hierbij een adamsappel zichtbaar
    • Suprahyoïdale spieren trekken de larynx omhoog
    • Infrahyoïdale spieren trekken de larynx omlaag
• Intrinsieke larynxspieren
  • Bewegen de delen van de larynx t.o.v. elkaar → de stand en vorm van de stembanden verandert
  • Belangrijk voor het openen en sluiten en de spanning van de stembanden → veranderen de toonhoogte
  • Adductoren: sluiten de stembanden → hoog stemgeluid
    • Musculus interarytenoïdeus
    • Musculus vocalis
    • Musculus cricoarytenoïdeus lateralis
      • Trekt aan de processus muscularis en brengt zo de ligamenten meer naar elkaar
    • Met name “fast twitch fibers”
  • Abductoren: openen de stembanden → laag stemgeluid
    • Musculus cricoarytenoïdeus posterior
      • Zit vast aan de processus muscularis en aan de achterkant van het cricoïd → de processus vocalis gaat meer naar buiten
    • Met name “slow twitch fibers”

Innervatie

Nervus recurrens:

De nervus recurrens, ofwel de nervus laryngeus inferior, is een tak van de nervus vagus en stuurt de intrinsieke larynxspieren aan. De zenuw gaat eerst naar beneden en dan omhoog naar de tracheo-oesophageale ruimte, waar hij de larynx zowel motorisch als sensibel innerveert.

De nervus recurrens maakt een lus die links om de aortaboog en rechts om de arteria subclavia gaat. Hierdoor komt de nervus recurrens aan de linkerkant lager uit → longtumoren kunnen aan de linkerkant meer schade aanrichten dan aan de rechterkant.

Nervus laryngeus superior:

Het enige deel van de larynx dat niet door de nervus recurrens wordt geïnnerveerd is de musculus cricothyroïdeus, deze ligt namelijk niet binnen maar buiten het skelet. Deze spier ligt tussen het cricoïd en thyroïd en zorgt ervoor dat de voorkant van het thyroïd naar beneden naar het cricoïd wordt getrokken. Hierdoor worden de stembanden wat meer gespannen → de toon wordt hoger. Dit alles wordt geïnnerveerd door de nervus laryngeus superior, een andere tak van de nervus vagus. Deze zenuw gaat vaak bij schildklierchirurgie kapot. Hierbij raakt het “timbre” van de stem verloren.

Trilling van stembanden

De stembanden bestaan uit een membraneus en uit een cartilagineus gedeelte. De valse stembanden bevatten kliertjes die voor smering zorgen. De ware stembanden hebben een specifieke gelaagde bouw, die nodig is om optimaal als stemgenerator te kunnen functioneren:

1. Laag met meerlagig plaiveselcelepitheel en de lamina propria superficialis
   • Deze lamina propria heet ook wel de ruimte van Reinke
2. Tussenlaag die meer elastische vezels bevat
3. Diepe laag die stevige collageenvezels bevat en die vast zit aan de musculus vocalis

Door de laagsgewijze bouw maakt de ruimte van Reinke een goede beweeglijkheid van de mucosa t.o.v. de musculus vocalis mogelijk. Dit is van belang voor een goed golfpatroon van het slijmvlies bij de vorming van het stemgeluid.

Body-cover theorie:

De trilling van de stembanden, ofwel fonatie, kan omschreven worden met de body-cover theorie, waarbij de stembanden openen en sluiten:

1. De ware stembanden sluiten → worden door actieve contractie van de intrinsieke larynxspieren vanuit abductiestand naar adductiestand gebracht
2. De uitstromende luchtstroom wordt tegengehouden door de vernauwing
3. De subglottis druk en de snelheid van de luchtstroom bij het ontsnappen door de glottis stijgen → de luchtstroom krijgt een aanzuigende werking op het slijmvlies van de stemplooien
   • Dit heet het Bernouilli effect
4. Het plaveiselepitheel en de ruimte van Reinke sluiten de glottis
5. De subglottisdruk wordt weer hoog als gevolg van de uitademingsluchtstroom → de glottis wordt weer geopend

Dit proces herhaalt zich en er ontstaat een cyclische interruptie van de luchtstroom, die daardoor in trilling wordt gebracht. Door trillende lucht ontstaat geluid.

Fenomeen van Bernouilli:

Het fenomeen van Bernouilli zegt dat als de snelheid van de lucht afneemt, de druk lager wordt en de stembanden niet uit elkaar gedrukt worden → vallen samen. Hoe vaak dit fenomeen plaatsvindt verschilt per geslacht:

• Mannen: 120 keer per seconde
• Vrouwen: 200 keer per seconde
• Kinderen: 300 keer per seconde

Dit is de basisfrequentie, ofwel het aantal Hertz.

Bron-filter theorie:

De Bron-filter theorie stelt dat het volgende gezegd kan worden:

• De stembanden zijn de geluidsbron
  • Geven de basisfrequentie/grondtoon
  • Boventonen zijn veelvouden van de grondtoon
• Het aanzetstuk is het spraakorgaan
  • Een selectieve versterker
    • De tonen die in de larynx ontstaan worden selectief versterkt of afgezwakt → vormt de spraak
  • Een filter

Er is een verschil tussen de bron en filter, waardoor er een verschil is tussen wat er gezegd en gehoord wordt:

• Heesheid is een stemprobleem
• Stotteren is een spraakprobleem

HC5: Stempathologie

Uitingsvormen

Een stemstoornis kan verschillende uitingsvormen hebben:

• Afonie: geen stem hebben
• Dysfonie: heesheid, schorheid of een geknepen stem
• Falsetstem: het stemgeluid komt niet meer uit de borstholte
• Ventriculaire fonatie: praten met de valse stembanden
  • Een ruw geluid

Diagnostiek

Stemklachten worden behandeld door de KNO-arts en logopedist. Een foniatrisch spreekuur is een “stemmenspreekuur”. Bij de anamnese wordt gekeken naar:

• Kwaliteit
• Functie
• Impact van het probleem m.b.v. de “Voice Handicap Index” (VHI)

Aanvullend onderzoek bestaat uit perceptieve beoordeling en laryngo-stroboscopie. De diagnose wordt dus gesteld door te luisteren en kijken → als er geen larynxbeeld is gemaakt, mag er geen behandeling ingezet worden.

Laryngoscopie:

De stembanden kunnen met een laryngoscopie bekeken worden. Deze gaat via de neus en keelholte naar de larynx.

De trilling kan met een stroboscoop worden gemeten → berekent de grondfrequentie. Een stroboscoop neemt niet alles op, maar met een tussenpoos telkens een stukje van de cyclus:

• Als een stroboscoop telkens in hetzelfde moment in de cyclus flitst, ontstaat er een stilstaand beeld
• Als een stroboscoop telkens een andere keer in de cyclus flitst, kan er met delen van meerdere trillingen een hele trilling worden gevormd

De body-cover theorie is op basis van stroboscopische beelden gemaakt.

Oorzaken

Stemklachten kunnen verschillende oorzaken hebben:

• Organisch
  • Morfologisch
    • Een structurele, (sub)epitheliale afwijking
    • Problemen bij de trilling en de sluiting
  • Neuromusculair
    • Parese en paralyse
    • Defect in de sluiting
• Niet-organisch: er is geen goede verklaring voor het probleem
  • Mutationeel: ontstaan in de puberteit
  • Habitueel: onjuist stemgebruik
  • Psychogeen: psychosociale stressfactoren
  • Nog niet bekend/e.c.i.

Organische afwijkingen:

Organische afwijkingen kunnen dus morfologisch of neuromusculair zijn. Enkele organische afwijkingen zijn:

• Acute laryngitis
• Stembandknobbeltjes
  • Onvolledige sluiting en asymmetrische trilling
  • Er is luchtlekkage
  • Vaak bij kinderen vlak voor de puberteit
  • Behandeling:
    • Logopedie: in een vroeg stadium
    • MLC: als logopedie geen effect heeft
• Stembandpoliep
  • Meestal een eenzijdige gesteelde zwelling op de stemband
  • Onvolledige sluiting en asymmetrische trilling
  • Oorzaken:
    • Trauma
    • Verkeerd stemgebruik
      • Overbelasting vanhet systeem
  • Behandeling:
    • MLC
      • De poliep wordt vastgepakt en weggeknipt
• Cyste
  • Ronde gladde zwelling onder het epitheel
    • In tegenstelling tot bij een poliep is het epitheel intact
  • Onvolledige sluiting en asymmetrische trilling
  • Behandeling:
    • MLC
• Reinkes oedeem
  • Bilaterale hypertrofie van de ruimte van Reinke → er zijn 2 balvormige stembanden
  • De stem wordt zwaarder
  • Onvolledige sluiting en asymmetrische trilling
  • Oorzaken:
    • Roken
•  (Pre)maligne afwijkingen: leukoplakie/carcinoom
  • Hyperplasie, hyperkeratose en/of dysplastische veranderingen van het epitheel
  • Onregelmatig oppervlak en leukoplakie
    • Leukoplakie: witte vlekken
  • Onvolledige sluiting en een asymmetrische trilling
  • Oorzaken:
    • Roken
    • Reflux
  • Diagnostiek met een biopt
  • Behandeling:
    • Laser chirurgie
    • Radiotherapie

Elk van deze afwijkingen interfereert met een onvolledige sluiting van de stembanden en/of trilling.

Behandeling

De behandeling van stemproblemen kan bestaan uit:

• Conservatief
  • Uitleg en verklaring
  • Niets doen
• Medicamenteus
  • Bijv. antibiotica bij infecties
• Logopedie
  • Met name bij mutationele en psychogene stemstoornissen
  • Bevorderen van bewustwording en gedrag
  • Specifieke oefeningen gericht op sluiting en trilling
    • Stootoefeningen om sluiting te bevorderen
      • Bijv. “pa pa pa”
    • Resonans oefeningen om trilling te bevorderen
      • Bijv. “sommen sommen sommen”
• Verwijzen naar de neuroloog, internist of psychiater
• Operatie: phonochirurgie
  • Inwendige/endoscopische benadering: microlarynxchirurgie (MLC)
    • Structurele stembandafwijkingen verwijderen
      • Excideren: eruit snijden
      • De morfologische afwijkingen zijn epitheliaal of subepitheliaal
    • De stemband opspuiten
      • Bij een stilstaande stemband of massaverlies
    • Via een buis met een camera onder de microscoop de endolarynx bekijken
  • Uitwendige/open benadering: “laryngeal framework surgery” (LFS)
    • Om stands- en/of spanningsproblemen van de stemband te behandelen

Bij phonochirurgie is het belangrijk zo goed mogelijk de lagen intact te houden, anders ontstaan er andere stemproblemen. Uitwendige phonochirurgie is een grotere operatie, maar is in tegenstelling tot injectie bij inwendige phonochirurgie niet tijdelijk. Ingespoten producten zijn namelijk afbreekbaar.

HC6: Inleiding anatomie

Thoraxskelet

Het thoraxskelet bestaat uit benige, osseale delen en kraakbenige, cartilagineuze delen. De functie van het skelet is:

• Bescherming van organen
• Ademhaling
• Het vormen van aanhechtingspunten voor andere structuren

Onderdelen van het thoraxskelet zijn:

• 12 paren ribben
  • Rib 1-7: de ware ribben → zijn direct verbonden met het sternum
  • Rib 8-10: de valse ribben → zijn indirect verbonden met het sternum
  • Rib 11-12: de vrije ribben → zijn niet verbonden met het sternum
• 12 thoracale vertebrae
  • Verbonden via disci intervertebrales
• Sternum
  • Angulus sterni/Ludovichi: het aanhechtingspunt van de tweede rib
    • Manubrium
      • Het bovenste deel
    • Corpus
  • Processus xyphoïdeus

De ribben zijn aan de voorzijde dankzij kraakbeen continu.

Musculatuur

Appendiculaire skelet:

Het axiale skelet bestaat uit alles dat hecht aan de ribbenkast, terwijl het appendiculaire skelet bestaat uit de botten van de bovenste ledematen. Bij het appendiculaire skelet horen de volgende spieren:

• Musculus pectoralis major
• Musculus pectoralis minor
• Musculus serratus anterior

Axioappendiculaire spieren hebben voornamelijk invloed op de bovenste ledematen, maar helpen ook als hulpspieren bij de ademhaling.

Thoraxspieren:

De volgende spieren zijn betrokken bij de thoraxwand en dus het axiale skelet:

• Musculus serratus posterior superior
  • Functie: proprioceptie en elevatie van de ribben
• Musculus serratus posterior inferior
  • Functie: proproceptie en depressie van de ribben
• Musculus intercostalis externa
  • Lopen continu naar achteren toe, maar niet naar voren → hebben hier een intercostale membraan
  • Lopen van lateraal naar mediaal
  • Functie: elevatie van de ribben tijdens actieve inademing
• Musculus intercostalis interna
  • Lopen continu naar voren toe, maar niet naar achteren → hebben hier een intercostale membraan
  • Lopen van mediaal naar lateraal
  • Innervatie: intercostaal zenuw
  • Functie: depressie tijdens uitademing en elevatie bij actieve inademing
• Musculus intercostalis intimi
  • Lopen continu naar voren toe, maar niet naar achteren → hebben hier een intercostale membraan
  • Horen eigenlijk bij de musculus intercostalis interna maar wordt gescheiden door een vaat-zenuwstreng
  • Lopen van mediaal naar lateraal
  • Functie: depressie tijdens uitademing en elevatie bij actieve inademing
• Musculus subcostalis
  • Functie: vergelijkbaar met de intercostaal spieren
• Musculus thoracicus transversus
  • Functie: lichte depressie van de ribben en mogelijk proprioceptie
• Musculus levator costarum
  • Functie: elevatie van de ribben

Deze spieren bewegen de ribbenkast zelf. De musculus serratus anterior hoort niet bij de thoraxspieren → hoewel hij wel op de thoraxwand hecht, beweegt hij het schouderblad en heeft hij verder niks met de thorax te maken.

Neurovasculaire structuren

Zowel aan de superiore als inferiore zijde van de ribben ligt er een intercostale arterie, vene en zenuw. Intercostale zenuwen liggen tussen de musculus intercostalis interna en musculus intercostalis intimi. Van craniaal naar caudaal bevinden de neurovasculaire structuren zich in de volgende volgorde:

1. Venen
2. Arterieën
3. Zenuwen

Arteriën, zenuwen en venen liggen aan de onderkant van de rib → de grootste takken lopen aan de onderzijde van de rib, maar er zijn wel collaterale takken die aan de bovenkant van de rib lopen. Om schade te voorkomen wordt een pleurapunctie aan de bovenzijde van de rib gedaan.

Vascularisatie:

Arteriële aanvoer van de thorax wordt gedaan door:

• Aorta thoracicus
• Arteria subclavia
• Arteria axilaris

Er zijn anterieure en posterieure intercostale vaten:

• Anterieure intercostale vaten
  • Ontspringen uit de arteria thoracica interna
  • Draineren op de vena thoracica interna
• Posterieure intercostale vaten/subcostale vaten
  • Ontspringen uit de aorta thoracicus
  • Draineren op het hemi-azygos systeem
    • De vena azygos ontstaat rechts vanuit de vena cava inferior en draineert in de vena cava superior
    • De vena hemi-azygos en vena azygos accessorius gaan naar links en komen in de vena cava superior

Het arteriële en veneuze systeem loopt parallel aan elkaar en met de sympathische grensstreng.

Om een pacemaker te implementeren wordt vaak gebruik gemaakt van de halsvenen:

1. De vena jugularis interna en externa en vena subclavia draineren in de vena brachiocephalica
2. De vena brachiocephalica draineert in de vena cava superior

De truncus brachiocephalicus ontspringt rechts uit de aortaboog en vertakt in de arteria carotis dextra en arteria subclavia dextra. Links ontspringen de arteria carotis sinistra en arteria subclavia sinistra direct uit de aortaboog → er is geen linker truncus brachiocephalicus, terwijl er wel 2 vena brachiocephalica zijn.

Innervatie:

Uit het ruggenmerg ontspringt een spinale zenuw in een posterieure en een anterieure ramus. Vervolgens geeft de anterieure ramus 2 takken af:

• Ramus cutaneus lateralis
• Ramus cutaneus anterior

Deze anterieure rami vormen 11 intercostaal zenuwen en 1 subcostale zenuw → de intercostaal zenuwen lopen van T1-T11 en de subcostale zenuw ligt onder T12. De posterieure rami horen niet bij de intercostaal-zenuwstreng.

Een groot deel van de thorax wordt door de nervus phrenicus geïnnerveerd:

• Motorische innervatie: het diafragma
• Sensibele innervatie: alle onderdelen van de thorax
  • Pleura mediastinalis
  • Pleura diafragmatica
    • Pariëtale pleura op de bovenzijde van het diafragma
  • Fibreus en pariëtaal pericard
  • Peritoneum diafragmatica: pariëtaal peritoneum op de onderzijde van het diafragma

De nervus phrenicus ontspringt rond C3-C5. Schade van de nervus phrenicus kan de oorzaak zijn van “referred pain”.

Het is belangrijk onderscheid te maken tussen het viscerale en autonome zenuwstelsel. Het viscerale zenuwstelsel bevat motorische en sensibele vezels en innerveert alle ingewanden. Het autonome zenuwstelsel bestaat slechts uit de motorische vezels van het viscerale deel en bevat parasympathische en sympathische zenuwen:

• Parasympathisch: nervus vagus
  • Nervus laryngeus recurrens: takje van de nervus vagus die links onder de aortaboog en rechts onder de arteria subclavia omhoog naar de stembanden gaat
• Sympathisch: via de grensstreng

Longhilus

Er lopen verschillende structuren bij de longhilus:

• Door de longhilus
  • Arteria pulmonalis: bovenin de hilus
  • Vena pulmonalis: voorin de hilus
  • Bronchi: achterin de hilus
• Rechts in de hilus
  • Nervus vagus: achter de hilus
  • Vena (hemi)-azygos: over en achter de hilus
  • Vena cava superior: voor de hilus
• Links in de hilus
  • Nervus vagus: achter de hilus
  • Aorta: achter de hilus
  • Nervus phrenicus: voor de hilus
  • Vena (hemi)-azygos: over en achter de hilus

Hart

De rechter contour van het hart op een X-thorax wordt gevormd door het rechter atrium en de linker contour door het linkerventrikel. Deze ruimtes bevatten allerlei structuren:

• Rechter atrium
  • Musculi pectinati
  • Crista terminalis
    • Sulcus terminalis: buitenkant van de crista terminalis
  • Sinus venosus
    • Heeft een gladde wand
  • “Blunt right atrial appendage”: het hartoor heeft de vorm van een stompe driehoek en is getrabeculariseerd
• Linker atrium
  • Gladde posterieure wand
  • “Tubular left atrial appendage”: het hartoor heeft een smalle opening en is glad
• Rechterventrikel
  • Musculair infundibulum
  • Crista supraventricularis
    • Ligt tussen de tricuspedalis en pulmonalis klep
  • Septomarginale trabecula en moderator band
  • “Coarse apical trabecularisation”: het ventrikel is getrabeculariseerd
• Linkerventrikel
  • Glad oppervlak
  • Fijn getrabeculariseerd

Enkele belangrijke gegevens van het hart zijn:

• Het pericard ligt om het hart heen en zit vast aan het diafragma
• De pericardholte ligt tussen het epicard/viscerale pericard en het pariëtale pericard
• De mitralisklep heeft maar 2 slibben en hoort niet aan het septum vast te zitten
• De aortaklep en pulmonalisklep zijn semi-lunaire kleppen en lijken op elkaar
  • De meest voorkomende hartafwijking is een 2-slibbige aortaklep
• Bij kinderen is het rechterventrikel vaak dikker, terwijl bij volwassenen het linkerventrikel dikker is → gedurende het leven wordt het linkerventrikel steeds dikker
• Interatrieel septum: bevat de fossa ovalis, een kuiltje waar vroeger het foramen ovale zat
  • Het foramen ovale gaat dicht doordat septum primum en secundum aan elkaar groeien
• Sinussen: deuken in het pericard op de plaatsen waar bloedvaten binnenkomen
  • Sinus transversus: een ruimte posterior van de aorta en truncus pulmonalis en anterior van de vena cava superior
  • Sinus obliquus: ruimte tussen de linker en rechter vena pulmonalis
    • Vanuit deze ruimte zijn inmondingen van de vaten goed zichtbaar

Vascularisatie:

Het hart wordt door de coronairen van bloed voorzien:

• Linker coronairarterie
  • Linker anterior descendens (LAD) of ramus descendens anterior (RDA)
  • Ramus circumflex
• Rechter coronairarterie
  • Tak naar de sinusknoop
    • In 60% van de gevallen
  • Tak naar de AV-knoop
    • In 80% van de gevallen
  • Ramus descendens posterior (RDP)
    • In 67% van de gevallen
    • Wordt in 15% van de gevallen door de linker coronairarterie gevormd

Of het hart links of rechts dominant is wordt bepaald door of de RDP door de linker of rechter coronairarterie wordt gevormd. Meestal is het rechtersysteem dus dominant.

Luchtwegen

Er is asymmetrie van de luchtwegen:

• De linkerlong heeft 2 kwabben
  • Oblique fissuur
• De rechterlong heeft 3 kwabben
  • Oblique fissuur
  • Horizontale fissuur

De luchtwegen zijn als volgt opgebouwd:

1. Trachea
2. Hoofdbronchus
3. Lobaire bronchi
   • Gaan naar de kwabben
4. Segmentale bronchi
   • Elke long heeft 10 segmenten
   • Gaan naar bronchopulmonale segmenten
     • Functionele eenheden
5. Terminale bronchus
6. Terminale bronchiolus
7. Respiratoire bronchiolus
8. Alveolaire ducten
9. Alveolaire zak
10. Alveolus

De overgang van bronchi naar bronchioli wordt bepaald door de overgang van kraakbeen naar geen kraakbeen. De overgang van terminale naar respiratoire bronchioli wordt bepaald door de overgang van geen alveoli naar wel alveoli.

Vascularisatie:

Er bevinden zich 2 grote arteriën bij de longen:

• Arteria bronchialis
  • Takken van de aorta
  • Voert bloed aan voor het longweefsel
  • Bevat een anastomose tussen de bronchiale en pulmonaire circulatie
  • Bronchiale venen draineren alleen bindweefsel in de hilus → het meeste bronchiale veneuze bloed verlaat de longen via de pulmonair venen
• Arteria pulmonalis
  • Takken van de truncus pulmonalis → zijn zuurstofarm
  • Voedt de capillairen in het alveolaire septum
  • Takken lopen mee met die van de bronchi en bronchioli
  • Voeren bloed naar de capillairen bij de alveoli voor gaswisseling
  • Pulmonaire capillairen, venulen en venen geven zuurstofrijk bloed aan het linker atrium

Lymfatische drainage

Bijna alle lichaamsdelen hebben lymfatische drainage via de ductus thoracicus naar de angulus venosus sinistra. Alleen het rechter lichaamsquadrant wordt via de ductus lymfaticus dextra gedraineerd in de angulus venosus dextra.

HC7+8: Longanatomie, fysiologie en diagnostische hulponderzoeken

Pathofysiologie en pathologie

Als er iets met de long is, kan er fysiologisch of anatomisch iets aan de hand zijn:

• Fysiologie → pathofysiologie: longfunctietesten
  • COPD
  • Astma
  • Gastransportstoornis
• Anatomie → pathologie: beeldvorming
  • TBC
  • ILD
  • Pneumonie
  • Longcarcinoom

De longfunctie is dus diagnostisch voor astma en COPD, maar niet voor anatomische problemen, hoewel het wel enigszins nuttig kan zijn om de ernst te bepalen.

Diagnostiek

Diagnostiek van longproblemen kan op basis van:

• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek
• Geluiden
• Radiologie
• Laboratoriumonderzoek
• Longfunctie
• Bronchoscopie
• Pleurale problemen
  • Echografie
  • Pleurapunctie
  • Drains
  • Thoracoscopie
• Mediastinale afwijkingen
  • Endo-echografie

Anamnese:

Bij de anamnese van longproblemen wordt er gekeken naar:

• De hoofdklacht
  • 7 dimensies
• Allergieën
  • Bijv. huisstofmijt en pollen
    • Klachten van huisstofmijt treden meestal op in het najaar
• Bronchiale hyperreactiviteit
  • Reactie op prikkels zoals temperatuurschommelingen, mist, scherpe luchtjes en rook
• Tractusanamnese
• Voorgeschiedenis
• Familie
• Woonomstandigheden
• Werk en hobby’s
• Huisdieren

Laboratoriumonderzoek:

Laboratoriumonderzoek bij longproblemen kan bestaan uit:

• Algemeen hematologisch en klinisch-chemisch onderzoek
• IgE: RAST en huidtesten
  • Inhalatieallergenen
  • Voedingsallergenen
• IgG: precipiterende antilichamen
  • Allergische alveolitis
  • Vogels
  • Aspergillus
  • Schimmelsporen
    • Duivenmelkerslong
    • Boerenlong
    • Champignonkwekerslong
• Reuma serologie en ACE/lysozymen
  • Interstitiële beelden
  • Sarcoïdose
• Sputum
  • Banale infecties
  • TBC
  • Cytologie voor longcarcinoom

Spirometrie

Spirometrie geeft het volgende weer:

• Pickflow
• 1 seconde waarde (FEV1)
• Vitale capaciteit (VC)
• FEV1/VC
• Flowvolume curve
• Totale long capaciteit (TLC)

Aan de hand van spirometrie kan een spirogram gemaakt worden. Hierop is normaliter zichtbaar dat de FEV1 het grootste deel van de VC bestrijkt. Bij het meten van obstructie en reversibiliteit tijdens spirometrie moet er rekening gehouden worden met het feit dat de FEV1/VC norm leeftijdsafhankelijk is. Naarmate iemand ouder wordt daalt de FEV1/VC ratio → bij kinderen is de waarde ongeveer 90% en bij volwassenen 70%. Dit kan leiden tot overdiagnostiek bij ouderen en onderdiagnostiek bij kinderen.

Obstructieve en restrictieve longziekten:

Spirometrie kan onderscheid maken tussen obstructieve en restrictieve longziekten:

• Obstructief: te nauwe luchtwegen
  • Kleinere FEV1
  • Gelijke of kleinere VC
  • Kleinere FEV1/VC
  • Gelijke of grotere TLC
• Restrictief: te kleine long
  • Kleinere FEV1
  • Kleinere VC
  • Grotere of gelijke FEV1/VC
  • Kleinere TLC

Obstructieve longziekten

Zowel astma als COPD zijn obstructieve longziekten. Echter is bij astma de obstructie reversibel, terwijl bij COPD de obstructie irreversibel is. Bij irreversibele obstructie hebben behandelingen zoals bronchusverwijders geen effect. Astma en COPD kunnen van elkaar onderscheiden worden doordat reversibele en irreversibele obstructieve longziektes een verschillend mechanisme hebben:

• Reversibel
  • Spierspasme
  • Ontsteking
    • Wordt via steroïden reversibel
• Irreversibel
  • Bronchiolaire fibrose
    • Reageert door verlittekening bijna niet op medicatie
  • Bronchiolaire collaps
    • Er is geen steun
    • Kan niet met medicatie opgeheven worden

Astma:

Bij astma kan allergie aan de orde zijn:

• Allergisch astma: start meestal op kinderleeftijd en is goed te behandelen
• Niet-allergisch astma: start op middelbare leeftijd en is resistenter tegen therapie
  • Is intrinsiek en zeldzamer
  • Komt meer voor bij vrouwen

Een normale longfunctie sluit astma niet direct uit. Een elementair kenmerk van astma is bronchiale hyperreactiviteit. Hierbij is er een hoger plateau en snellere daling van prikkels zoals methacholine en histamine dan bij gezonde mensen→ bij gezonde mensen treedt er een maximale daling van 20% op.

COPD:

Bij COPD is er geen sprake van allergie. Er zijn 3 vormen van COPD:

• Chronische bronchitis: COPD in de centrale luchtwegen
• Small airways disease: COPD in de bronchioli
• Longemfyseem: COPD in de alveoli
  • Er ontstaan gaatjes in de longen

COPD wordt vaak ingedeeld op basis van de ABCD assessment tool.

Oorzaken van COPD zijn:

• Fijnstof
  • Roken
  • Beroepsmatige expositie
• Α1-antitrypsine deficiëntie
  • Veroorzaakt longemfyseem

De TLC is de som van de VC en het restvolume. Bij iemand met een grote VC is het restvolume dus kleiner. Patiënten met COPD krijgen alsnog bronchusverwijders voorgeschreven omdat uit ervaring blijkt dat zij hier baat bij hebben → door de bronchusverwijders verbetert de FEV1 niet, maar de VC wel. Hierdoor neemt het restvolume af.

ACOS:

Astma-COPD overlap syndroom (ACOS) is een vorm van partieel reversibele obstructie, waarbij patiënten kenmerken hebben van zowel astma als COPD.

Restrictieve longziekten

Bij een restrictieve longfunctiestoornis is de TLC verlaagd. Er zijn verschillende restrictieve longziekten:

• Stijve long
  • Interstitiële longziektes
  • Hartfalen
• Stijve thoraxwand
  • Kyfoscoliose
• Diafragmaparalyse: het diafragma staat erg hoog en kan niet naar beneden bij inademing
• Kwab- of longresectie

Interstitiële longziektes:

Interstitiële longziektes (ILD) beginnen vaak met diffuse infiltratieve verdikkingen → er is een interstitieel beeld, waarbij er bij beeldvorming te veel tekening in de long is:

• Nodulair
• Reticulo-nodulair
• Vasculair

Dit kan ontstaan door stuwing, infectie en longparenchymziektes. Indien een interstitieel beeld ontstaan is door longparenchymziektes, kan er ILD ontstaan. Er is dan sprake van inflammatie of maligniteit.

 ILDs kunnen erg veel verschillende oorzaken hebben, waarvan de belangrijkste:

• Sarcoïdose
• Extrinsieke allergische alveolitis
• Pneumoconiose
• Idiopathische ILD
  • Wordt ingedeeld op basis van de patronen op de CT-scan
• Bronchiolitis obliterans organiserende pneumonie (BOOP)

Bij de analyse van ILD wordt er gekeken naar de ernst en de oorzaak via:

• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek
• CT-scan
  • Geeft de ernst en de oorzaak weer
• Longfunctie
  • Geeft de ernst goed weer en de oorzaak matig weer
• Biopt
  • Geeft de ernst slecht weer en de oorzaak goed weer

ILD kan met spirometrie gediagnosticeerd worden → bij een TLC meting zijn de VC en FEV1 nog niet eens de helft van wat het moet zijn. De longvolumes zijn te klein, maar de verhouding is normaal.

Op een CT-scan is soms een reticulair interstitieel beeld zichtbaar → de patiënt krijgt het diafragma niet goed omlaag. Soms kan op basis van een CT-scan al een klinische diagnose worden gesteld.

Longfunctiemeting

De longfunctie kan op verschillende manieren gemeten worden:

• Spirometrie: dynamische volumes
  • Diagnostisch voor obstructieve stoornissen
  • Weergeven van de ernst bij obstructieve en restrictieve stoornissen
• TLC-meting
  • Diagnostisch voor restrictieve stoornissen
• Gastransport meten: CO-diffusie en bloedgassen
• Compliantiemeting: lichaamsplethysmografie
  • Oesophagusdrukken lopen parallel met de intrapleurale druk

Bronchoscopie

Er zijn 2 soorten bronchoscopie:

• Fiberbronchoscopie
  • Diagnostiek
    • Tumor
    • Infectie
    • Hemoptoë
  • Therapie
    • Sputumplug of -retentie
    • Bronchiaal toilet
      • Bijv. bij atalectase
    • Kleine corpus aliënum
    • Hemoptoë
• Starre bronchoscopie
  • Endobronchiale technieken
    • Laser
    • Cryo
    • Stent
  • Corpus aliënum
  • Grotere biopten

Starre scoop:

Een starre scoop gebruikt behalve een scoop ook een instrument, wat meer mogelijkheden geeft:

• Dilateren
• Stompe resectie
• Manipuleren

Hierdoor wordt de luchtweg makkelijk toegankelijk → vormt een beademingspoort voor HFV en regulaire beademing. Bij een starre scoop is rechts een pleura effusie te zien. Ook zit aan de zijkant het vocht vaak hoger dan binnenin.

Een drain wordt onder plaatselijke verdoving geplaatst. Waar de drain zit, hangt af van de ziekte:

• Pneumothorax: de meeste lucht verzamelt bovenin, vooral bij het ontplooien van de long → de drain zit bovenin
• Vocht: het vocht verzamelt onderin → de drain zit onderin

Starre bronchoscopie wordt vaak gebruikt voor grotere ingrepen zoals het verwijderen van een corpus aliënum of het verwijderen van een tumor die de luchtweg blokkeert.

Pleurale problemen

De diagnostiek van pleurale problemen bestaat dus uit:

• Echografie
  • Was lang niet populair → de long is niet “echogeniek” omdat lucht echogolven tegenhoudt
  • Pleuravocht is met een echo goed zichtbaar
• Pleurapunctie
  • Echo-geleid
  • Het verzamelen en onderzoeken van vocht
  • Mag niet gedaan worden in het paravertebrale gebied → het risico dat een bloedvat geraakt wordt is te hoog
• Drain
  • Eigenlijk een therapie
• Thoracoscopie
  • De patiënt gaat met zijn armen omhoog op zijn zij liggen → de ribben gaan ver uit elkaar liggen
  • Met een kokertje en kijkertje wordt via een gaatje naar binnen gekeken
  • Verdachte plekjes worden verwijderd en naar de patholoog gestuurd
  • Video-assisted thoracoscopisch surgery (VATS): thoracoscopie met meerdere gaatjes
    • Wordt alleen toegepast door chirurgen, niet door longartsen
    • Wordt gebruikt als therapie

Endo-echografie

Bij endo-echografie van de long wordt via een bronchoscoop of gastroscoop met een echoscoop longkanker gestadieerd. De echokop wordt tegen de wand van de luchtweg neergelegd, waardoor de anatomie naast de luchtweg zichtbaar wordt. Via een dopplersignaal kunnen bloedvaten van lymfeklieren onderscheiden worden.

Anatomische hallmarks bij endo-echografie zijn:

• De “Mickey Mouse”
  • Aortaboog
  • Linker- en rechtertakken van de truncus pulmonalis
• Vena azygos

Deze hallmarks zijn herkenningspunten en onderscheiden mediastinale klieren (proximaal) van hilaire klieren (distaal). Hilaire klieren kunnen door een chirurg via resectie verwijderd worden, mediastinale klieren niet.

NO-gehalte:

Er zit erg veel informatie in de uitademingslucht. Zo geeft astmatische inflammatie een hoog NO-gehalte in de longen, en dus ook bij uitademing. Het NO-gehalte in de uitademingslucht kan dus gebruikt worden om de ernst van astma vast te stellen:

• Bij een laag NO-gehalte is astma goed onder controle
• Bij een hoog NO-gehalte is de astma ernstig

HC9: Longgeluiden

Longgeluiden

Stroomsnelheid:

De stroomsnelheid bij in- en uitademen is in de trachea het grootst. Hier is de weerstand groot en de flow turbulent. Met een stethoscoop is daarom vooral in de grote luchtwegen veel te horen en in de alveoli eigenlijk niks → hoe sterker de turbulentie, hoe beter iets hoorbaar is.Er moet dan gelet worden op ademgeruis en bijgeluiden. De beste geleiders van geluidsgolven zijn vaste materie en water.

Doordat centrale tumoren de gehele flow belemmeren, is in deze gevallen geen ademgeruis hoorbaar. Bij perifere tumoren is ademgeruis juist hoorbaar omdat de tumoren bestaan uit vaste materie.

Ademgeruis:

Bij het luisteren naar ademgeruis wordt er gelet op:

• Luidheid
  • Stroomsnelheid
  • Geleiding
  • Weerkaatsing
  • Afstand tot de bron
• Karakter
  • Vesiculair
  • Bronchiaal
• Inspirium en exspirium
  • Een verlengd exspirium is schijnbaar bij bronchiaal ademgeruis en echt bij obstructieve longziektes

Het is belangrijk dat er bij ademgeruis niet gelet wordt op bijgeluiden. Indien met een stethoscoop weinig te horen is, kan er door de stem te beluisteren meer informatie verkregen worden:

• Bronchofonie: bij auscultatie met een stethoscoop gebruik maken van de stem
• Stemphrenicus: via palpatie aan de thoraxwand trillingen bij stemgebruik voelen

Bijgeluiden:

Bij het luisteren naar de ademhaling kunnen er verschillende bijgeluiden zijn:

• Ronchi: continu → obstructie
  • Hoogfrequent: piepend
  • Laagfrequent: brommend
  • Monofone ronchus
    • Wijst op een stenose in een grote luchtweg
    • Zit op 1 plek en blijft hetzelfde van karakter
• Crepitaties: discontinu → gezwollen parenchym
  • Grof
  • Fijn
  • Vroeg inspiratoir
    • Wijst op een slappe long
• Pleurawrijven → ruwe pleura
• Stridor → vaak een hoge luchtwegobstructie
  • Hier is geen stethoscoop voor nodig

Pneumonie met open bronchus

Casus:

Een vrouw van 54 jaar heeft de volgende klachten:

• Coronairlijden
• Hoesten en koorts

Onderzoek:

Bij percussie is er bronchiaal ademgeruis te horen:

• Links
  • Vesiculair ademgeruis
    • Dit is normaal, gezond, ademgeruis
  • Het inspirium duurt langer en is duidelijker dan het exspirium
    • Past bij een gezonde long
• Rechts
  • Er is een scherper geluid te horen
  • Rechtsonder een gebied met demping
  • Bronchiaal ademgeruis: het exspirium duurt even lang als het inspirium en is even duidelijk

Bij bronchiaal ademgeruis lijkt het exspirium dus langer, terwijl het eigenlijk niet verlengd is. Dit komt omdat de geleiding verbeterd is → de drempel voor het horen van geluid is omlaag, waardoor het traject van het exspirium zelfs in de perifere longvelden hoorbaar is. Als de stethoscoop op de bronchi gelegd wordt of als het longweefsel ineens massiever is, wordt een langer stuk van het exspirium gehoord.

Diagnose:

De diagnose is een pneumonie met een open bronchus. Het is geen longoedeem → dit is vaak een hartprobleem waarbij aan beide kanten een verstoord ademgeruis aanwezig is. Er is ook geen obstructie infiltraat.

Atelectase

Casus:

Een vrouw van 54 jaar heeft de volgende klachten:

• Demping rechtsboven
  • De rechterbovenkwab is afgesloten
• Links normaal vesiculair ademgeruis
• Rechtsboven duidelijk bronchiaal ademgeruis

Atelectase:

In eerste instantie is de diagnose pneumonie met open bronchus, maar er moet door de specifieke locatie rechtsboven goed opgepast worden:

1. Achter een bronchus die is afgesloten kan een obstructie infiltraat ontstaan → er komt geen verse lucht meer in
2. Als er geen verse lucht komt, valt de longkwab samen → er ontstaat een atelectase
3. Als de rechter bovenkwab atelectatisch wordt valt hij tegen het mediastinum aan → er ontstaat een pneumothorax
   • Deze massieve kwab stuwt het geluid van de trachea voort → bronchiaal ademgeruis is hoorbaar

Behandeling:

In eerste instantie bestaat de behandeling hiervan gewoon uit antibiotica, maar als het niet overgaat en dus geen pneumonie met open bronchus blijkt te zijn moet de arts extra alert zijn.

Pleura effusie

Casus:

Een vrouw van 56 jaar heeft de volgende klachten:

• Kortademig
• 2 jaar geleden een mammacarcinoom

Onderzoek:

Het volgende is hoorbaar:

• Percussiedemping rechtsonder
• Links vesiculair ademgeruis
• Rechts verzwakt vesiculair ademgeruis

Een pneumonie met open bronchus is hier onwaarschijnlijk. Er is sprake van pleura effusie → er is pleuravocht, waardoor er een opgeheven ademgeruis ontstaat. Hierdoor ontstaat een weerkaatsingsfenomeen. De trillingen worden dan in de alveoli weerkaatst door het pleuravocht. Alles wat daar doorheen kan, wordt verder wel goed voortgeleid.

Vaak wordt pleura effusie veroorzaakt door een gemetastaseerd carcinoom.

Allergische astma

Casus:

Een man van 22 jaar is recent teruggekeerd uit Marokko. Hij heeft last van progressieve kortademigheid.

Onderzoek:

Het volgende is hoorbaar:

• Links en rechts een vaag ademgeruis met een piepend geluid → verdacht voor astma
• Verlengd exspirium

De arts hoort het Bernouilly effect. Hierbij spelen de kleine luchtwegen een rol → zijn vernauwd en gaan meetrillen met de lucht:

1. Door de vernauwing neemt de snelheid toe en de druk af → het buisje valt samen
2. De druk neemt toe → het buisje gaat weer open

Het exspirium is vaker dan het inspirium te horen.

Diagnose:

De diagnose is allergische astma. De patiënt heeft last van ernstige exacerbatie omdat er bijna geen ademgeruis is → wordt compleet overstemd door piepende bronchi. De flow van binnen en naar buiten is zeer bescheiden → de alveoli krijgen veel te weinig druk. Dit is een ernstige situatie.

Longoedeem

Casus:

Een man van 56 jaar heeft de volgende klachten:

• Bekend bij de cardioloog
• Sinds enkele weken kortademig
• Vaak ’s nachts klachten → moet rechtop zitten

Onderzoek:

Het volgende is hoorbaar:

• Links
  • Bovenin vesiculair ademgeruis zonder bijgeluiden
  • Onderin zacht ademgeruis met crepitaties
• Rechts
  • Tokkelend geluid bij inademing
  • Groffe crepitaties
    • De crepitaties zitten ver uit elkaar

Dit geluidsprofiel ontstaat als volgt:

1. Door vocht zijn de wandjes van alveoli verdikt → komen bij uitademing tegen elkaar aan te liggen
2. Bij inademing moeten de wandjes van elkaar worden getrokken → als ze loskomen ontstaat er een knap

Crepitaties treden vooral op in de onderste alveoli:

• Het vocht zoekt vooral de lagere regionen op
• Door de zwaartekracht zijn de alveoli bovenin groter dan beneden → vallen bij uitademing minder snel op elkaar
• Als het ernstig is, zijn de crepitaties ook hoger in de longen te horen

Crepitaties duren veelal tot het einde van het inspirium.

Diagnose:

De diagnose is een oedeem t.g.v. pulmonaire hypertensie ontstaan door hartfalen.

Longfibrose bij reuma

Casus:

Een vrouw van 57 jaar heeft de volgende klachten:

• Reuma
• Sinds enkele maanden progressief kortademig

Onderzoek:

Het volgende is hoorbaar:

• Onderin fijne crepitaties
  • De alveoli zitten dicht op elkaar en zijn per stuk niet heel luid
• De VC en FEV1 zijn evenveel afgenomen → de FEV1/VC ratio blijft hetzelfde
  • Dit wijst op een restrictief probleem

Diagnose:

De diagnose is longfibrose bij reuma. Dit is een restrictieve longziekte waarbij er een verdikking van het longweefsel ontstaat. Dit is geen gevolg van vocht, maar van verlittekening. Of de crepitaties fijn of grof zijn zegt iets over de diagnose:

• Grof crepiteren → longoedeem
• Fijn crepiteren → longfibrose

Longemfyseem

Casus:

Een man van 68 jaar heeft de volgende klachten:

• Bekend met longemfyseem
• Ondergewicht

Onderzoek:

Het volgende is hoorbaar:

• Enige crepitaties aan het begin van het inspirium

Dit wordt veroorzaakt door een slappe long:

1. De luchtwegen worden niet goed opengehouden
2. Bij het inspirium moeten de grote luchtwegen al vroeg openknappen → zorgt voor het geluid

Diagnose:

De diagnose is longemfyseem. Hier wordt geen behandeling voor gegeven.

Virale pleuritis

Casus:

Een man van 28 jaar heeft de volgende klachten:

• Verkoudheid sinds 3 dagen
• Koorts
• Pijn bij ademen
• Rare geluiden in het inspirium en exspirium
  • Lijkt op crepiteren, maar is niet expliciet genoeg
  • Klinkt als het kraken van sneeuw onder de voetzolen

Diagnose:

De rare geluiden worden veroorzaakt door pleurawrijven → de man heeft waarschijnlijk een virale pleuritis.

HC10: Thoracale oncologie

Groepen

Groepen kanker in de thorax zijn:

• Longcarcinoom
• Mediastinale tumoren
• Mesothelioom

Indeling

Longcarcinomen kunnen als volgt ingedeeld worden:

• SCLC: kleincellig
• NSCLC: niet-kleincellig
  • Plaveiselcelcarcinoom
  • Adenocarcinoom
• Neuro-endocriene tumoren
  • Van kwaadaardig naar betrekkelijk goedaardig
    • Worden niet altijd beschouwd als longkanker
  • Bevatten neuro-endocriene granules
  • Kunnen vasoactieve stoffen produceren
  • Soorten
    • Neuro-endocriene SCLCs
      • Alle SCLCs zijn neuro-endocrien
      • De slechtsteprognose
    • Grootcellig neuro-endocriene carcinomen (LCNEC)
      • Neuro-endocriene NSCLCs
      • Slechte prognose
    • Atypisch carcinoïd
      • Goede prognose
    • Typisch carcinoïd
      • Goede prognose

NSCLC komt veel meer voor dan SCLC.

Analyse

Een longtumor wordt als volgt geanalyseerd:

• Wat is het type en uitbreiding van de tumor?
  • NSCLC: wel of niet resectabel
  • SCLC: “limited” of “extensive” disease
• Hoe is het met de patiënt?
  • NSCLC: wel of niet operabel
  • SCLC: fit voor chemotherapie en eventueel radiotherapie

NSCLC

Stadiëring:

Een NSCLC heeft 4 stadia:

• Stadium 1: tumor in een longkwab zonder lymfogene of hematogene metastasen
• Stadium 2: tumor met metastasen in de hilaire lymfeklieren
• Stadium 3: tumor met metastasen in de mediastinale lymfeklieren
• Stadium 4: hematogene metastasen op afstand
  • Stadium M1a: intrathoracale hematogene metastasen
  • Stadium M1b: solitaire extrathoracale metastasen
  • Stadium M1c: multipele metastasen in meerdere organen

Stadiëring van longkanker wordt als volgt gedaan:

• Anamnese
• Lichamelijk onderzoek
• Laboratoriumonderzoek
• X-thorax en CT-scan
• PET-scan
• Bronchoscopie
• Endo-echografie
• Mediastinoscopie

In de laatste jaren zijn PET-scans en endo-echografie een enorme bijdrage gaan leveren aan de stadiëring van longcarcinomen. Bij verdenking op afstandsmetastasen wordt een biopt genomen.

Behandeling:

De behandeling hangt af van het stadium:

• NSCLC 1 en 2: het gaat om een lokale ziekte → curatieve resectie
  • Mogelijkheden:
    • Resectie: segmentresectie, lobectomie of pneumonectomie
      • De voorkeursbehandeling
      • Met name lobectomie en pneumonectomie worden gebruikt
        • Het recidiefpercentage bij segmentresectie is te hoog
      • Bij goede conditie na radicale resectie kan adjuvante chemotherapie gegeven worden
    • Stereotactische radiotherapie
      • De tumor wordt bestraald en de rest van de long blijft relatief gespaard
      • Een goed alternatief bij inoperabiliteit van stadium 1 NSCLC
  • Beperktere resecties volstaan waarschijnlijk bij veel kleine tumoren
• NSCLC 3: multimodaal → resectie is niet voldoende
  • Chemoradiatie: chemotherapie en radiotherapie
    • Een multimodale behandeling
    • Concurrent is beter dan sequentieel
  • 12 maanden adjuvante immuuntherapie
  •  “Performance status” is essentieel om te bepalen of de patiënt de behandeling aankan
    • De biologische leeftijd is belangrijker dan de kalenderleeftijd
• NSCLC 4: de behandeling is afhankelijk van moleculaire diagnostiek
  • Bij een activerende mutatie
    • Biologicals/”targeted therapy”
      • Gefitinib
      • Erlotinib
      • Crizotinib
  • Bij geen activerende mutatie: gericht tegen PDL1
    • Immuuntherapie: pembrolizumab
      • Sinds enkele jaren beschikbaar
      • Bij >50% expressie van PDL1
    • Chemotherapie + immuuntherapie
      • Bij <50% expressie van PDL1
  • Soms is re-biopseren nodig
  • “Shared decision making” is van belang

SCLC

Behandeling:

De behandeling van SCLC hangt af van of het limited of extensive is:

• Limited stage: alles dat binnen 1 longhelft zit → curatieve behandeling
  • Chemoradiatie: de standaard
    • Concurrent werkt beter dan sequentieel
  • Elective hersenbestraling (PCI)
    • Om hersenmetastasen te voorkomen
• Extensive stage: de tumor komt buiten de longhelft → palliatieve behandeling
  • Chemotherapie
  • PCI
    • Om hersenmetastasen te voorkomen

Voor chemotherapie is de eerste keuze cis(carbo)platin met etoposide. Immuuntherapie is mogelijk ook een optie, maar levert minder goede resultaten dan bij NSCLCs. Resectie bij SCLC heeft een zeer beperkte waarde → leidt snel tot metastasen. Zodra hilaire of mediastinale klieren betrokken zijn, is resectie geen optie meer.

“Best supportive care” bestaat uit klachtenbesrtijding:

• Algemeen oncologische behandeling
  • Pijn
  • Moeheid
  • Emotionele steun
• Behandeling van dyspneu
  • Oorzaken:
    • Pleuravocht
    • Pericardvocht
  • Behandelingsopties:
    • Bronchologie
      • Endobronchiale laserresectie
      • Stent
    • Morfine
    • Zuurstof

Casussen

Casus 1:

Een 51-jarige westerse man heeft een blanco voorgeschiedenis. Wel rookt hij een pakje per dag. Sinds 2 maanden heeft hij last van een nare hoest, waar sinds 2 dagen een streepje bloed bij zit. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen abnormale bevindingen. De volgende stap is een X-thorax. Hierop zijn de hartcontour en het diafragma slecht zichtbaar → atelectase van de rechteronderbouw. Op een CT-scan is flinke lymfaticopathie te zien.

Casus 2:

Een vrouw van 61 jaar heeft de volgende klachten:

• Rookster
• COPD
• Persisterende hoest en toename van dyspneu
• PET is alleen in het proces van de tumor positief
• Slechte longfunctie → 25% FEV1
• Gebruikt prednison

De diagnose is stadium 1 NSCLC. Omdat de vrouw inoperabel is, is de meest geschikte behandeling stereotactische radiotherapie.

Casus 3:

Een vrouw van 63 jaar heeft de volgende klachten:

• Tot 2 jaar geleden gerookt
• Afwijkende botscan bij de endocrinoloog
• Geen pulmonale klachten
• PET-scan: longtumor met hilaire klieren, halsklieren en voor metastase verdachte botlaesies
• Biopt halsklier: adenocarcinoom

De diagnose is stadium 4 NSCLC. Het is een adenocarcinoom die PDL1 negatief is en geen activerende mutatie heeft. De beste behandeling is een combinatie van chemotherapie en immuuntherapie.

Mesothelioom

Mesothelioom is een vorm van longvlieskanker die kan ontstaan door blootstelling aan asbest. Mesotheliomen kunnen ook voorkomen in het peritoneum en worden met TNM geclassificeerd. Er zijn 2 type mesothelioom:

• Epitheliaal type
• Sarcomateus type

Een mesothelioom groeit langs het pleurale oppervlak en de septa. De mediane overleving is 1,5-2 jaar.

Behandeling:

De behandeling van een mesothelioom is curatief, maar dit is zelden haalbaar → een mesothelioom is zelden irresectabel. Behandelingsopties zijn:

• Chemotherapie
• Angiogeneseremmers
• Radiatie van pijnlijke plekken
• Mogelijk immuuntherapie

Thymoom

Een thymoom is een relatief traag groeiende tumor en heeft een veel betere overleving dan een longcarcinoom. Er zijn verschillende typen thymoom:

• Type A
• Type AB
• Type B1-B3
• Thymuscarcinoom

Thymomen worden gekenmerkt door paraneoplasmatische fenomenen:

• Myasthenie
• Red cell aplasie
• Cellulaire immuunstoornissen

Een thymoon metastaseert meestal eerst naar de mediastinale klieren en langs het pleura-oppervlak. Dit is weer te geven met de TNM-classificatie.

Behandeling:

Behandelingsopties voor een thymoom zijn:

• Resectie
  • De voorkeursbehandeling
• Radiotherapie
  • Bij irradicale resectie
• Chemotherapie
  • Bij gemetastaseerde ziekte
• Metasectomie
  • Soms bij gemetastaseerde ziekte

HC11: Therapie long

Casus

Een vrouw van 25 jaar heeft de volgende voorgeschiedenis:

• Rookt 12 sigaretten per dag
• Gebruikt de pil
• Al lange tijd dyspneu met piepen, wisselend en soms in aanvallen
  • Vooral in een stoffige omgeving
  • Soms ’s nachts
  • Soms tijdens het fitnessen

De meest waarschijnlijke diagnose is astma. Deze diagnose kan geverifieerd worden met spirometrie:

• VC = 3,0 L
  • Normaal is dit 3,2 L
• FEV1 = 1,5 L
  • Normaal is dit 2,5 L
• FEV1/VC = 50%
  • Normaal is dit 83%

Ook wordt er een reversibiliteitstest gedaan → er wordt een acute bronchusverwijder gegeven. Deze zorgt voor relaxatie van de gladde spieren.

Obstructie

Obstructieve longziekten kunnen verdeeld worden in reversibele en irreversibele longziekten:

• Reversibel
  • Spierspasme
  • Ontsteking
  • Medicatie:
    • Spierverwijding → bronchusverwijders
    • Ontstekingsremming → steroïden
• Irreversibel
  • Bronchiolaire fibrose
  • Bronchiolaire collaps

Astma versus COPD

Astma kan levensbedreigend zijn → medicatie is erg belangrijk. Bij COPD is het vooral belangrijk dat de patiënt stopt met roken. Therapie van astma en COPD bestaat uit:

• Stoppen met roken
• Allergische en aspecifieke prikkels vermijden
• Medicatie
• Zuurstof
• Voeding
• Revalidatie
• Operatie

Bij medicamenteuze therapie van astma en COPD wordt vaak dezelfde medicatie gebruikt, maar in een andere strategie:

• Bij astma moet de controle goed zijn
• Bij COPD is er meer focus op leefstijl en bronchusverwijders

Behandeling Astma

Inhalatie:

Voor longmedicatie heeft inhalatie de voorkeur als toedieningsweg → is snel en wordt lokaal gegeven, waardoor de dosis laag is. Er zijn verschillende soorten inhalatoren:

• Poederinhalatoren
  • Inhaleertechniek: krachtig en diep
  • Coördinatie en timing: makkelijk
  • Longdepositie: 10-25%
• Aerosolen
  • Inhaleertechniek: rustig en diep
  • Coördinatie en timing: moeilijk
  • Longdepositie: 10-20%
• Aerosol + voorzetkamer
  • Inhaleertechniek: rustig en diep
  • Coördinatie en timing: makkelijk
  • Longdepositie: 20-30%

De aerosol + voorzetkamer is de beste optie. Er zijn ook enkele vernieuwingen zoals auto-inhaler aerosolen, respimatten en verbeteringen van poederinhalatoren.

Bij inhalatiemedicatie gaat het om:

• Bronchusverwijders
• Corticosteroïden

Bronchusverwijders:

Er zijn verschillende soorten bronchusverwijders:

• β-sympaticomimetica/β-agonisten: activeren de β-receptoren
• Anticholinergica: blokkeren de muscarinereceptoren
• Theophylline: werkt intracellulair
  • Wordt niet veel meer gebruikt

Omdat de bronchusverwijders op verschillende receptoren werken, kunnen er meerdere tegelijkertijd gegeven worden voor een beter effect.

Onderhoudstherapie:

Onderhoudstherapie van astma is afhankelijk van het astma fenotype. Het doel van onderhoudstherapie is het behouden van de steady-state. De medicamenteuze onderhoudstherapie van astma bestaat uit:

• Bronchusverwijders
  • β-mimetica
    • Kortwerkend
    • Langwerkend
    • Bijwerkingen: tremor
  • Anticholinergica
    • Kortwerkend
    • Langwerkend
    • Bijwerking: verminderde blaastonus → mictieklachten
  • Theophylline
    • Wordt niet veel meer voorgeschreven
• Ontstekingsremmers
  • Inhalatiesteroïden
    • Het belangrijkst
  • Montelukast
  • Cromoglycaat
    • Wordt bijna niet meer gebruikt
• Anti-eosinofiele monoclonale antilichamen
  • Een recente ontwikkeling
  • Anti-IgE of anti-IL5

Exacerbatietherapie:

De behandeling van astma exacerbatie bestaat uit:

• Inhalatiemedicatie verdubbelen
• Reliever indien nodig
• Prednison
• In ernstige gevallen: om de 20 minuten SABA/SAMA vernevelen
  • Theofylline
    • Intraveneus
  • Mg-SO4
  • Zuurstof

Als er alsnog iets dreigt mis te gaan, moet de patiënt op de IC aan de beademing gelegd worden. Ook kan thermoplastiek toegepast worden. Hier wordt een deel van de gladde spiercellen met hitte kapotgemaakt, wat kan helpen bij patiënten met zeer ernstige exacerbaties.

Casus:

Een meisje van 10 jaar heeft astma en wordt behandeld met β-mimetica. Ze wordt steeds kortademiger bij verkoudheid, ook ’s nachts. In dit geval is prednison de meest geschikte therapie. Antibiotica heeft geen zin omdat het bijna altijd gaat om een virale infectie en antibiotica dus niet werkt.

Behandeling COPD

Onderhoudstherapie:

COPD onderhoudstherapie bestaat uit:

• Leefstijl
• Bronchusverwijders
• Inhalatiesteroïden
  • Alleen als bronchusverwijders onvoldoende werken
• Anti-IL5

Exacerbatietherapie:

Een COPD exacerbatie lijkt erg veel op astma. In het geval van een COPD exacerbatie is de meest geschikte behandeling:

• Prednison: heeft bewezen effect
• ICS: heeft geleidelijk ook wat bewijs
• Antibiotica: bij veel sputum, koorts en slechte longfunctie
  • Slechte longfunctie: GOLD 3 en 4
• Eventueel diureticum
• Non-invasieve beademing: bij respiratoire acidose

Casus:

Een man van 63 jaar heeft de volgende klachten:

• Veel dyspneu
• Grijs sputum
• Rookt en drinkt bier

De arts schrijft hier een bronchusverwijder voor. Later krijgt de man nog meer last van hoest en dyspneu, hij is nu ook tijdens de rust kortademig. Hij heeft een COPD exacerbatie.

Longvolumereductiechirurgie:

Ernstig COPD lijdt tot hyperinflatie en een te grote longvolume capaciteit → het diafragma staat erg laag. Hierdoor is het in theorie erg gunstig om wat volume weg te halen.

Het weghalen van longdelen werkt alleen als bepaalde delen meer zijn aangetast dan anderen → werkt niet bij een diffuus probleem. Bij longemfyseem wordt er gekeken of er plekken zijn waar er meer longemfyseem zit dan op andere plekken. De long is dan te slap en er is een overmaat aan volume. Als deze plekken worden weggehaald, dan gaat de FEV1 vooruit → als de slapste longdelen eruit worden gehaald, gaat de elasticiteit en dus de FEV1 omhoog. Dit heet longvolumereductiechirurgie (LVRC).

Nieuwe technieken zijn het afsluiten van delen van de long met klepjes. Voordelen zijn dat dit reversibel is en dat chirurgie niet nodig is.

Longvolumereductiechirurgie heeft dus de volgende eigenschappen:

• Effecten
  • Afname van de TLC en hyperinflatie
  • Betere stand van het diafragma
• De slapste stukken van de long worden verwijderd → de long wordt in zijn geheel wat elastischer
• Helpt niet iedereen en is niet goed voorspelbaar

Voedingsinterventie:

Indicaties voor een voedingsinterventie bij COPD zijn:

• BMI <21
• BMI tussen de 21 en 25 en ongewild gewichtsverlies

Zuurstoftherapie:

Zuurstoftherapie bij COPD kan als men meer dan 15 uur per dag zuurstof krijgt helpen bij de overleving.

Longrevalidatie:

Longrevalidatie is de ultieme behandelvorm voor COPD, met name in GOLD stadium 2 of hoger. Dit is een multidisciplinaire behandeling bestaande uit meerdere programma’s waarbij sporten en stoppen met roken een belangrijke rol spelen.