HC28: Anatomie bloedverlies en darmen

Vascularisatie van de darm na een vaatprothese

Bij een aorta aneurysma (AAA) wordt vaak van tevoren endovasculair een stent geplaatst. Zo’n stent is een soort tunnel van onder de nierarteriën. Er worden dan bloedvaten afgesloten die de darmen voorzien → een deel van de darmen loopt risico op het ontwikkelen van bloedingen:

• Laatste 1/3 van het colon
• Hele rectum

Dit wordt veroorzaakt doordat de arteria mesenterica inferior wordt afgesloten. Deze vertakt namelijk op de plaats waar de stent wordt geplaatst. Dit wordt opgelost door de arteria marginalis die door de rand van de darmen loopt → als er een stent wordt geplaatst, necrotiseren de darmen niet. Zowel de arteria mesenterica inferior als de arteria mesenterica superior sluiten aan op de arteria marginalis.

Takken van de arteria mesenterica superior:

De arteria mesenterica superior heeft veel takken:

• Naar het jejunum: zit in het mesenterium
  • Arteria jejunalis
• Naar het ileum: zit in het mesenterium
  • Arteria ileales
• In het colon
  • Arteria ileocolica
  • Arteria colica dextra
    • Naar het colon ascendens
  • Arteria colica media
    • Naar het colon transversum

Deze takken staan allemaal in verbinding met de arteria marginalis.

Takken van de arteria mesenterica inferior:

De arteria mesenterica inferior heeft veel takken:

• Arteria colica sinistra
  • Naar het colon descendens
• Arteria sigmoïdale
• Arteria rectalis superior

Deze takken worden allemaal geblokkeerd bij verlies van de arteria mesenterica inferior, maar worden dus gecompenseerd door de arteria marginalis.

Rectum en anus

De overgang van het sigmoïd naar het rectum ligt bij S3 of bij de musculus taenia. Het eerste deel van het rectum is retroperitoneaal, het tweede deel subperitoneaal. De onderkant van het rectum wordt opgehangen aan de musculus levator ani, een soort trechter waar de bekkenbodem aan hecht. Vanaf hier worden de darmen het anale kanaal.

Defaecatie:

Er ontstaat 4-6x per dag een “mass movement” → een krachtige beweging van het gehele colon. Dit is het beste moment om naar het toilet te gaan. Dit wordt mogelijk gemaakt door:

• Musculus levator ani: een spier op de overgang van het rectum naar het anale kanaal → trekt het rectum in een knik
  • Het midden heet de puborectalis en vormt de knik
  • Zorgt ervoor dat de ontlasting opgehouden kan worden
• Sfincter ani internus: ontspant zich reflexmatig
• Sfincter ani externus: kan zich bewust aanspannen

Dit zijn allemaal longitudinale spieren en moeten bij toiletbezoek allemaal ontspannen zijn.

Linea pectinata:

De linea pectinata is een gekartelde rand halverwege het anale kanaal → vormt de grens tussen de embryonale einddarm (endoderm) en de huid (ectoderm).Dit beïnvloedt de lymfeafvloed en bloedafvloed:

• Boven de linea pectinata: alles komt van de darmen
  • Arteria mesenterica inferior → arteria rectalis superior
    • De arteria rectalis media is er soms wel en soms niet → wisselt
    • De arteria rectalis inferior komt uit de arteria pudenda interna, die uit het kanaal van Alcock komt
      • Voorziet het hele anale kanaal van bloed
  • Vena mesenterica inferior → vena porta
  • Lymfeklieren in het mesenterium en rond de aorta
• Onder de linea pectinata: alles komt van de rompwand
  • Aorta → arteria iliaca communis → arteria iliaca interna
  • Vena cava
  • Lymfeklieren van de lies

De embryologische grens ligt dus bij de linea pectinata, hoewel de vasculaire grens vaag is → de arteria rectalis inferior en rectalis superior hebben anastomoses met elkaar. Vaak geldt dat meer distaal er meer vascularisatie uit de arteria iliaca komt. Voor de venen geldt hetzelfde.

Bloedverlies:

Bloed in de feces komt meestal uit de venen → arterieel bloedverlies is zeldzaam. Deze bloedingen komen uit veneuze plexussen:

• Plexus venosus rectalis internus: boven de linea pectinata
  • In de submucosa van de darm
  • Overgangsgebied van de vena rectalis superior en vena rectalis inferior
  • Geven interne aambeien
• Plexus venosus rectalis externus: onder de linea pectinata
  • Zit in de subcutis van de huid
  • Geven externe aambeien

Als er helderrood bloed in de feces is zijn aambeien, ofwel hemorroïden, vaak de oorzaak. Door langdurig persen raken de veneuze plexussen getromboseerd. Dit kan behandeld worden door de vaten af te binden → de aambeien necrotiseren.

Darmkanker

Bij bevolkingsonderzoek naar darmkanker wordt er gekeken naar occult bloed in de ontlasting. Als dit aanwezig is, wordt colonoscopie gedaan.

Hemicolectomie:

Darmkanker in een vergevorderd stadium aan de linkerzijde wordt behandeld met hemicolectomie:

1. Structuren van de flexura lienalis tot halverwege het sigmoïd worden verwijderd
   • De darm wordt losgeprepareerd in het avasculaire vlak
     • Een lijn in het mesenterium die niet goed gevasculariseerd is
     • De overgang van pariëtaal naar visceraal peritoneum
2. De volgende arteriën worden doorgenomen:
   • Arteria colica sinistra
   • Arteria sigmoïdea
3. De volgende arteriën blijven gespaard:
   • Arteria mesenterica inferior
     • Het rectum moet nog wel doorbloed worden
   • Arteria colica media
     • Laat zien welk deel door de arteria mesenterica superior voorzien wordt
4. Ter plaatse van het resectievlak wordt een gaatje gemaakt in het mesenterium
5. De darm wordt met een stapeler doorgenomen
6. Er wordt een anastomose tussen het rectum en colon transversum gemaakt
   • Het colon transversum moet gespaard blijven
   • Wordt losgeprepareerd van het omentum majus in het avasculaire vak
7. Alles wordt weer dicht gehecht

Bekkenbodem

De bekkenbodem bevat enkele belangrijke structuren:

• Botstructuren
  • Ischium
    • Spina ischiadica
    • Tuber ischiadicum
  • Pubis
  • Ileum
  • Sacrum
• Ligamenten
  • Ligamentum sacrotuberalis
  • Ligamentum sacrospinalis
• Spieren
  • Musculus levator ani
  • Musculus coccygeus

Foramina:

Het ligamentum sacrotuberalis vormt 2 foramen:

• Foramen ischiadicum majus
  • Hieruit treden structuren die vanuit het bekken naar het been gaan
    • Bijv. de nervus ischiadicus
• Foramen ischiadicum minus
  • Hieruit treden structuren die teruggaan naar het perineum onder de musculus levator ani
    • Bijv. de nervus pudendus en arteria en vena pudenda

Daarnaast is er een foramen obturatorium, dat tussen de ramus superior en inferior van het pubis ligt. Het foramen obturatoriumwordt afgedekt door het membranus obturatorius, die weer wordt afgedekt door de musculus obturatorius internus.

Arucs tendineus:

De pees van de musculus obturatorius internus loopt door naar achteren via het foramen ischiadicum minus naar het femur. De musculus levator ani ligt als een soort hoefijzer rondom het rectum en hecht als een trechter op de pees van de musculus obturatorius internus → de arcus tendineus. De musculus levator ani trekt vervolgens het rectum in een knik tijdens ontspannen defecatie.

Onder de arcus tendineus loopt het kanaal van Alcock → het canalis pundendus. Alles wat onder de arcus tendineus ligt heet het perineum.

HC29: Acute pijn in de urinewegen

Anatomie

Urologische organen:

Alle urologische organen liggen extra-peritoneaal:

• Nieren
• Ureter
• Blaas
• Urethra
• Prostaat
  • Ligt om de urethra heen
• Zaadblaasjes
  • Liggen achter de blaas

Niet schuin-lopende urether:

De ureter wordt via het antirefluxmechanisme van de blaas beschermd tegen opstijgende urineweginfecties. De ureter loopt schuin door de blaaswand → samentrekking van de blaas leidt tot het dichtknijpen van de ureter.

Urineweginfectie

Een urineweginfectie (UWI) bestaat uit bacteriurie gepaard met klachten.Er zijn ook mensen met de bacterie in de urine die geen klachten ervaren. Een patiënt krijgt de diagnose UWI als de kweek positief is voor >10⁵ kweekvormende eenheden/ml.

Soorten:

Er zijn 2 soorten UWI:

• Ongecompliceerde UWI: een cystitis bij een “normale” vrouw
  • De vrouw is niet immuun gecompromitteerd, niet zwanger en heeft geen anatomische afwijkingen
• Gecompliceerde UWI
  • Een man heeft altijd een gecompliceerde UWI
    • Er is altijd weefsel infiltratie uit de prostaat
  • Er zijn tekenen van weefselinvasie:
    • Koorts
    • Rillingen
    • Flankpijn → pyelonefritis
    • Perineale pijn → prostatitis
    • Scrotale pijn → epididymitis
    • Symptomen van een delier
    • Algemeen ziek zijn
  • Er zijn tekenen van sepsis:
    • Systolische bloeddruk van <100 mm Hg
    • Ademhalingsfrequentie van >22/min
    • Veranderd bewustzijn
      • GCS van <15
    • Pols van >100/min

Epidemiologie:

In de huisartsenpraktijk worden per 1000 patiënten per jaar ongeveer 125 vrouwen en 20 mannen gediagnosticeerd met een UWI.De kans op een UWI bij een vrouw in haar leven is 80%. In Nederland zijn er per jaar bijna 20.000 opnames i.v.m. een acute UWI.

Verwekkers:

De belangrijkste verwekkers van UWI zijn:

• Escherichia coli
  • Veroorzaken 80% van de UWIs
• Protesus mirabilis
• Klebsiella pneumoniae
• Enterokokken

De virulentie is het vermogen van een micro-organisme om aan urotheel te hechten. Of iemand dan daadwerkelijk een urineweginfectie krijgt, hangt af van de bacterie en de verdegingskracht van de patiënt zelf.

Ongecompliceerde UWI:

Het diagnostische proces van een ongecompliceerde UWI verloopt als volgt:

• Anamnese
  • Mictieklachten
    • Frequentie
    • Dysurie
    • Nood/”urge” incontinentie: plas niet kunnen ophouden
  • Pijn in de blaasstreek/onderrug
  • Hematurie
  • Rikerende urine
  • Bij recidief vragen naar de relatie met coïtus
• Lichamelijk onderzoek
  • Gevoelige blaasstreek
• Differentiaal diagnose
  • Blaascarcinoom
    • Bij veel hematurie
  • Overactieve blaas
    • Bij een hoge mictiefrequentie
  • Bekkenbodemhypertonie
    • Bij spanning van de bekkenbodem → niet goed plas kunnen ophouden
• Aanvullend onderzoek
  • Urinesediment
  • Nitriettest
  • Urinekweek
    • Om te kijken wat de verwekker is
      • Endogene re-infectie: de verwekker is telkens hetzelfde
      • Exogene re-infectie: de verwekker is telkens anders
  • Residumeting
    • Meten hoe hard de straal is en kijken hoeveel vocht er achterblijft in de blaas
  • Cystoscopie: kijken naar de plasbuis en blaas
    • Bij vrouwen >50 jaar
  • Mictielijst
• Behandeling
  • Veel drinken en plassen
  • Antibioticum
    • Meestal is er binnen 24-48 uur effect van de behandeling
      • Als dit niet het geval is, is er mogelijk sprake van resistentie tegen antibiotica
• Complicaties
  • Pyelonefritis: er ontstaat een opstijgende UWI
    • De patiënt wordt zieker

Gecompliceerde urineweginfecties:

Diagnostiek van gecompliceerde urineweginfecties bestaat uit:

• Urinekweek voor het starten met antibiotica
• Tekenen van weefselschade en sepsis beoordelen
  • Bij tekenen van sepsis ook bloedkweken en bloedonderzoek doen
    • Leukocyten
    • CRP
    • Creatinine
• Antibiotica bij tekenen van sepsis
  • Heeft binnen 24-48 uur effect, met name afname van koorts

Pyelonefritis:

Het diagnostische proces van pyelonefritis (nierbekkenontsteking) bestaat uit:

• Anamnese
  • Mictieklachten
  • Flankpijn
  • Hoge koorts
• Lichamelijk onderzoek
  • Koorts
  • Slagpijn in de nierloge → zacht tikken doet al pijn
• Differentiaal diagnose
  • Urolithiasis met obstructie
    • Urolithiasis: ureterstenen
    • Kan leiden tot pus in de nier → pyonefrose
      • Dit kan sepsis veroorzaken
• Aanvullend onderzoek
  • Urinesediment en kweek
  • Echo van de nieren
    • Laat zien of er dilatatie van de nieren is
    • Obstructie in de nierwegen → bij druk in de urinewegen is er een hogere kans op sepsis
  • Bloedonderzoek naar kreatinine
• Behandeling
  • Antibiotica
    • Binnen 48 uur is er klachtenvermindering, met name van koorts
• Complicaties
  • Pyonefrose
    • Wordt behandeld m.b.v. drainage van het pus uit de nier
  • Urosepsis
    • Als er sprake is van braken en lage tensie
  • Recidiverende pyelonefritis leidt tot functieverlies

Prostatitis:

Het diagnostische proces van prostatitis bestaat uit:

• Anamnese
  • Mictieklachten
  • Moeizame mictie
  • Perineale pijn
    • Zitten doet veel pijn
  • Hoge koorts
• Lichamelijk onderzoek
  • Pijnlijke prostaat bij rectaal toucher
    • Een rectaal toucher wordt liever niet uitgevoerd omdat het bacteriëmie kan veroorzaken
  • Pijn in de blaasstreek
  • Blaasdemping
    • Moeite met plassen door een vergrote prostaat → er blijft een residu achter
• Aanvullend onderzoek
  • Urinesediment en kweek
  • Residumeting
    • Als de blaas vol is moet deze gedraineerd worden
• Behandeling
  • Antibiotica
    • Binnen 48 uur is er klachtenvermindering, met name van koorts
• Complicaties
  • Urosepsis
    • Dit moet goed in de gaten gehouden worden
  • Urineretentie
    • Er wordt een suprapubische katheter geplaatst
      • Boven de os pubis
      • Een transmurale katheter moet langs de prostaat → niet goed

Epididymitis:

Het diagnostische proces van epididymitis bestaat uit:

• Anamnese
  • Scrotale pijnlijke zwelling
    • Meestal eenzijdig
  • Hoge koorts
  • Eventuele mictieklachten
  • Seksuele anamnese is belangrijk → epididymitis kan door een SOA veroorzaakt worden
• Lichamelijk onderzoek
  • Zwelling en roodheid van de aangedane scrotum helft
  • Vergrote en drukpijnlijke epididymis
• Differentiaal diagnose
  • Torsio testis
    • Veel acuter
    • Komt met name bij tieners voor
    • Veel misselijkheid
    • Er is geen koorts
    • Bij verdenking moeten patiënten gelijk doorverwezen worden
  • Hydrocele/epididymiscyste
    • Er is vocht in de bal
    • Er is alleen een zwelling → geen pijn en geen koorts
  • Testis tumor
    • Geeft geen hoge koorts
    • Indien er wel een reactie is op antibiotica, maar de zwelling niet afneemt
• Aanvullend onderzoek
  • Diafonie: met een lampje door de balzak schijnen
    • Maakt onderscheid tussen:
      • Hydrocele: er schijnt wel licht door
        • Er is vocht
      • Epididymitis: er schijnt geen licht door
  • Echo-scrotum
    • Wordt vaak niet gebruikt
    • Toont een verdikte epididymis en een toegenomen doorbloeding
  • Urinesediment en -kweek
  • Eventueel een SOA test
• Behandeling
  • Antibiotica
    • Klachtenvermindering binnen 48 uur
• Complicaties
  • Abces bij epididymo-orchitis
  • Testiscarcinoom
    • Bij onvolledige genezing
  • SOA
    • Bij jonge mannen

Algemene behandeling:

De algemene behandeling bij UWI kan bestaan uit:

• Nitrofurantoïne, fosfomycine en trimethroprim
  • Geeft adequate urinespiegels en slechte weefselspiegels
  • Orale toediening
  • Voor ongecompliceerde UWI
• Fluorochinolonen: ciprofloxacine
  • Geeft adequate weefselspiegels
  • Orale of IV-toediening
  • Voor gecompliceerde UWI
• Cotrimoxazol
  • Geeft adequate weefselspiegels
  • Orale of IV-toediening
  • Voor gecompliceerde UWI
• Amoxicilline/clavulaanzuur
  • Met name geschikt voor pyelonefritis
    • Wordt niet gebruikt bij prostatitis en epididymitis vanwege verminderde penetratie
  • Orale of IV-toediening
• Cefloxim en zonodig gentamicine
  • Bij tekenen van sepsis

De duur van de kuur verschilt per type UWI:

• Ongecompliceerde UWI: 3-5 dagen
• Pyelonefritis: 10-14 dagen
• Prostatitis: 4-6 weken
  • De behandeling is lang omdat de doorlaatbaarheid van het medicijn in het prostaatweefsel slecht is
• Epididymitis: 2-4 weken

Bij gecompliceerde UWI’s moet het effect voor het stoppen met de behandeling gemeten worden, zodat de behandeling indien nodig verlengd kan worden. Asymptomatische UWIs moeten niet behandeld worden.

Preventieve adviezen:

Preventieve adviezen tegen een UWI zijn:

• Veel drinken: tenminste 2 L
  • Er moet >1,5 L urine per 24 uur geproduceerd worden
• Cranberry’s helpen tegen escherichia coli
• Methenamine helpt tegen bacteriën
  • Dit is geen antibioticum
• Coïrtus gerelateed → direct plassen na seks
• Vaginale oestrogenen tegen postmenopauzale genitale atrofie
  • Dun en droog slijmvlies van de vagina
• Onderhoudsdosering met antibiotica voor de nacht
  • Voor 3-6 maanden
• Obstipatie voorkomen

Kinderen:

Bij kinderen tot 12 jaar is het diagnostisch proces voor een UWI anders:

• Anamnese
  • Aspecifieke klachten → algemeen ziek zijn
  • Mictieklachten
  • Aanwijzingen voor obstructie
    • Persen tijdens plassen
    • Slappe straal
  • Defecatiepatroon
• Lichamelijk onderzoek
  • Buikonderzoek
    • Met name letten op obstipatie
  • Kinderen onder de 5 jaar → kijken naar anatomische afwijkingen
• Aanvullend onderzoek
  • Urinesediment en -kweek
  • Uroflowmetrie
    • Plassen op een speciale WC en de straal meten → meet hoe “hard” het kind plast in ml/sec
  • Echo van de nieren
• Behandeling
  • Antibiotica
    • Bij cystitis
      • 5 dagen nitroflurantoïne
      • 3 dagen amoxicilline/claviculaanzuur
    • Bij tekenen van weefselinvasie:
      • 10 dagen amoxicilline/claviculaanzuur
      • 10 dagen cotrimoxazol
• Complicaties
  • Weefselinvasie
  • Sepsis
  • Anatomische afwijkingen
    • Vesico-urethrale reflux
      • De urine stroomt de hogere urinewegen in
    • Dysfunctional voiding
      • Door bekkenbodemhypertonie

Urolithiasis

Urolithiasis wordt ook wel nierstenen genoemd. De prevalentie van urolithiasis is 6% en het lifetime risico is 10-15%. Sommige mensen hebben een verhoogde kans op urolithiasis:

• Mannen → de man : vrouw verhouding is 3 : 1
• Tussen de 30-50 jaar
• Nierstenen in de familie
• Recidieve urolithiasis → 50% van de gevallen heeft binnen 5 jaar een recidief

Stenen passeren altijd lastiger op bepaalde plekken in het urinewegsysteem:

• Overgang van het pyelum naar de ureter
• Vernauwing bij vaat-overkruising t.h.v. de arteria en vena iliaca
• Bij passage door de blaaswand

Klachten:

De klachten van urolithiasis bestaan uit:

• Kolieken
• Bewegingsdrang
  • Patiënten gaan ijsberen
• Locatie-afhankelijke klachten
  • Hoog: in de proximale ureter → pijn in de nierflank
  • Midden: in de mid-ureter of de kruising van de arteria iliaca communis → pijn in de lies, het scrotum of de labium majus
    • De oorzaak van pijn in het scrotum kan ook hoger liggen
    • Geeft mictieklachten
    • De blaas raakt geïrriteerd

De differentiaal diagnose bestaat uit:

• Acute aneurysma
• Galsteenkoliek
• Darmkoliek
• Niersteen
• Distale uretersteen met uitstralende pijn
  • In het geval de patiënt last heeft van scrotale pijn

Lichamelijk onderzoek:

Tijdens lichamelijk onderzoek bij urolithiasis wordt het volgende gevonden:

• Duidelijke bewegingsdrang
• Slagpijn in de nierloge
• De temperatuur moet altijd gemeten worden → de combinatie van stenen + koorts kan zorgen voor sepsis

Aanvullend onderzoek:

Aanvullend onderzoek voor urolithiasis betsaat uit:

• Bloedonderzoek
  • Kreatinine
  • Natrium
  • Kalium
  • Calcium
  • CRP
• Urineonderzoek
  • Erythrocyten
  • Kristallen
  • 24-uurs urine
    • Bij recidief urolithiasis om de elektrolyten te bepalen
• Radiologisch onderzoek
  • Blanco-CT: de stenen kunnen goed onderscheiden worden
  • Echo van de nieren: het dilateren van urinewegen wordt zichtbaar
  • X-BOZ: niet alle stenen zijn zichtbaar

Behandeling:

De behandeling van urolithiasis bestaat uit:

• Pijnstilling
  • NSAIDs: diclofenac
    • Rectaal of intramusculair
  • Opioiden
  • Scopolaminebutyl
    • IV
    • Onzeker of het echt zinvol is
    • Wordt alleen gegeven bij opname als de andere medicijnen niet werken
• Drinkadvies
  • Niet te veel drinken tijdens een pijnkramp
  • Vloeistof kan niet langs de urether
  • Extra drinken leidt alleen maar tot meer stuwing en meer pijn
• α-blokker: tamsulosine
  • Ter bevordering van steenlozing bij stenen >0,8 cm
    • De meeste stenen van <5 mm passeren spontaan
    • Stenen tussen 5 en 10 mm zijn grijs gebied
    • Stenen >10 mm hebben altijd behandeling nodig
  • Leidt tot relaxatie van de gladde spieren van de distale ureter
• Urine zeven
  • Stenen worden opgestuurd voor steenanalyse

Soms is er interventie nodig:

• Drainage
  • Nefrostomie catheter
    • Als er sprake is van urosepsis
    • Wordt percutaan ingebracht
  • Dubbel J-catheter
    • Bij ondraagbare pijn van de steen
    • Wordt via de plasbuis ingebracht
    • Geen permanente oplossing → het steenprobleem is alsnog niet opgelost
    • De ureter wordt geopend
• Steenbehandeling: de stenen worden vernietigd of uit de nieren “gevist”
  • Extracorporaal shock wave lithoripsy (ESWL)
    • Een vergruizingsapparaat geeft van buiten tikken tegen de steen in de hoop dat deze vergruist
    • Zachte stenen zijn hier geschikter voor
    • Vaak een jerommeke effect: de steen vergruist later na de behandeling i.p.v. direct
      • Het heeft geen zin om direct na de behandeling al een foto te maken
  • Uretero-renoscopie (URS)
    • Een kijker wordt vanuit de blaas via de ureter naar de steen toe gebracht
    • De steen wordt aangepakt met een laser of gevangen met een netje
  • Percutane nefrolitholapaxie (PNL)
    • Voor stenen >2 cm
    • Gaat direct door de huid naar het nierbekken
  • Laparoscopische steenchirurgie
    • De ureter wordt vanuit de buikholte benaderd
    • Komt heel weinig voor

Steensoorten:

Er zijn verschillende soorten nierstenen:

• Calciumoxalaat met eventueel calciumfosfaat
  • >70%
  • Wordt meestal veroorzaakt door te weinig drinken
• Calciumfosfaat
  • 5-10%
• Magnesiumammoniumfosfaat
  • 5-10%
  • Vaak bij infecties
• Urinezuur
  • 5-10%
  • In het bloed is een te hoog gehalte urinezuur
• Cystine
  • 1%

Risicofactoren:

Er zijn een aantal ziektes die de kans op steenvorming vergroten:

• Hyperparathryeoidie
• Nefrocalcinose
• Renale tubulaire acidose
• Gastro-intestinale aandoeningen: malabsorptie
• Jicht → urinevuurstenen
• Anatomische afwijkingen van de nieren: hoefijzernieren
• Urineweginfecties met proteus
  • Zachte infectiestenen worden gevormd

Recidieven:

Recidieven kunnen op een aantal manieren voorkomen worden:

• Veel drinken
  • 2-3 L/dag
• Normale calciuminname
• Verminderde inname van dierlijke eiwitten
• Verminderde inname van oxalaatrijke voeding
  • Zwarte thee
  • Chocolade
  • Noten
  • Spinazie
  • Rabarber
• Specifieke adviezen bij metabole afwijkingen

Het voorkomen van recidieven heet metafylaxe.

HC30: Functionele anatomie van de inwendige bekken en organen van de vrouw

Extra-uterine graviditeit

Bij extra-uterine graviditeit (EUG) kan iemand buikklachten krijgen door de aanwezigheid van vrij vocht in de buik. Een echo toont de locatie van zowel de graviditeit als het vrije vocht. Door bloedverlies in de buikholte, wat leidt tot anemie, ontstaat het gevoel van flauwvallen. Het gevolg hiervan is een lage bloeddruk en een toegenomen hartslag.

Anatomie:

Een oöcyt wordt vanuit de ovaria opgevangen door de fimbriae en m.b.v. cilia via de tuba naar de uterus geleid. De bevruchting vindt plaats in het eerste deel van de tuba, maar kan hier normaal niet innestelen. Indien dit wel gebeurt, ontstaat er EUG.

In het geval van EUG gebeurt het volgende:

1. Er is een vertraagde geleiding van de eicel naar de baarmoeder
2. Na 7 dagen barst de blastocyst uit de zona pellucida
   • Blastocyst: bolletje dat vocht op gaat nemen
   • Zona pellucida: buitenste membraan van de cel
     • Voorkomt normaal dat de zygote innestelt in de tuba
3. De zygote is in staat om zich te nestelen in het slijmvlies

Voor het rectum ligt het cavum van Douglasi, een diepe holte in het peritoneum. De uterus ligt tussen de blaas en het rectum in. De bovenkant van deze organen is bedekt met peritoneum → liggen intra-peritoneaal. Er kan ook EUG in de buikholte ontstaan:

1. De oöcyten kunnen niet de fimbriae bereiken
2. De eicel raakt ergens in het peritoneum bevrucht
3. Er ontstaat een EUG in de buikholte

EUG in de buikholte is zeer ernstig. De baarmoeder is wel geschikt voor een kind omdat deze een dikkere wand dan de tuba heeft. Bij normale graviditeit is daarom ook het corpus luteum gezwollen, wat niet afwijkend is.

Vascularisatie:

De uterus wordt gevasculariseerd door:

• Arteria ovarica
  • Ligt in het ligamentum suspensorium
  • Ontspringt uit de aorta
• Arteria uterina
  • Ontspringt uit de arteria iliaca interna
• Arteria vaginalis
  • Ontspringt uit de arteria iliaca interna

Deze vaten vormen anastomoses met elkaar. Bij EUG kunnen er scheuren van de arteria en vena ovarica ontstaan, wat leidt tot een enorme bloeding.

Torsie ovaria

Een cyste kan leiden tot torsie ovaria → gedraaide ovaria. Dit leidt tot ischemie, wat leidt tot ernstige pijn.

Ligging:

De ovaria hebben de volgende ligging:

• Zijn flexibel en liggen niet gefixeerd in het bekken
• Achter de fimbriae van de tuba
• Dichtbij het cavum van Douglasi

Hier ligt peritoneum overheen.

Ligamenten:

Rondom de uterus zitten 3 belangrijke ligamenten die bekleed worden door peritoneum en de uterus op zijn plaats houden:

• Ligamentum ovarium proprium
• Ligamentum latum
• Ligamentum teres uteri

De tuba zorgen voor een rare plooiing van het peritoneum. Onder de tuba zit dubbelblad peritoneum → het ligamentum latum, ofwel het brede ligament. Aan het ligamentum latum hangt mesenterium:

• Mesosalphinx
  • Ligt direct naast de tuba
• Mesovarium
  • Ligt direct naast het ovarium
• Mesometrium
  • Ligt direct naast de uterus

De tuba kan weggehaald worden door het mesosalphinx door te snijden en de ovaria door het mesovarium door te snijden.

Het ligamentum teres uteri, ofwel het ronde ligament, gaat door het lieskanaal naar de grote schaamlippen toe. Het ligament loopt naar de hoek van de tuba en de uterus. Het zet zich aan de voorkant voort in het ligamentum ovarium proprium, wat dus eigenlijk hetzelfde ligament is. De ovaria zitten met een lang ligament vast aan de uterus.

Embryologie:

Zowel bij mannen en vrouwen worden de gonaden op het niveau van het diafragma gemaakt:

• Mannen: testis
• Vrouwen: ovaria

Deze gonaden hebben een afvoerbuis → de buis van Wolff/ductus mesonefricus. Deze buis loopt naar beneden en komt uit in de sinus urogenitalis. Als de buis van Wolff ontwikkeld is, ontstaat de buis van Müller/ductus paramesonefricus:

• Buis van Wolff: mannelijke geslachtsbuis → verdwijnt bij vrouwen
• Buis van Müller: vrouwelijke geslachtsbuis → verdwijnt bij mannen

De uterus en tuba worden gevormd doordat de buizen van Müller in het midden fuseren. Bij vrouwen verdwijnt de buis van Wolff niet helemaal → hierdoor blijven er kleine ruimtes over in de mesosalphinx en het mesovarium:

• Epoöphron
• Paraophron

In deze ruimtes kunnen cysten ontstaan.

Omdat de gonaden op het niveau van het diafragma worden gemaakt, moeten ze indalen. Dit wordt mogelijk gemaakt door het gubernaculum, een bindweefselstructuur die de labia majora of het scrotum met de genitaliën verbindt:

• Bij mannen verkort het gubernaculum
• Bij vrouwen blijft het gubernaculum op lengte → vormt het ligamentum ovarium proprium en het ligamentum teres uteri
  • De gubernaculae gaan een hoek maken, die zo groot wordt dat de ligamenten ontstaan

Functionele indeling zenuwstelsel

Het zenuwstelsel kan als volgt worden ingedeeld:

• Somatische zenuwstelsel: animaal
  • Willekeurig
  • Sensibel
  • Motorisch
• Viscerale zenuwstelsel: vegetatief
  • Onwillekeurig
  • Sensibel: kan meelopen met het (para)sympathische systeem
    • Reflexvezels: vezels parallel aan het parasympathische systeem
      • Honger
      • Misselijkheid
      • Seksuele opwinding
      • Blaas- en rectumvulling
    • Pijnvezels: vezels parallel aan het sympathische systeem
      • Excessieve rek
      • Sterke contractie
      • Sommige pathologische condities
        • Bijv. ischemie
  • Motorisch: vormt het autonome zenuwstelsel
    • Sympathisch
      • Krijgt input vanuit de grensstreng
        • T1 t/m L2/L3
    • Parasympathisch
      • Krijgt input via de nervus vagus of S2 t/m S4

Viscerale vezels zijn ongevoelig voor prikkels zoals snijden, pletten en branden.

Peritoneum:

Het peritoneum wordt als volgt geïnnerveerd:

• Pariëtaal peritoneum: via somatosensorische vezels
  • Geeft een scherpe, lokale pijn
• Visceraal peritoneum: via viscerosensorische vezels
  • Geeft een niet goed lokaliseerbare, gerefereerde pijn

Bij een acute appendicitis is er eerst een viscerale pijn, maar later ook een pariëtale pijn → ook het pariëtale peritoneum raakt betrokken.

Het bekken:

Het bekken wordt visceraal/autonoom geïnnerveerd:

• Sympathische takken: plexus hypogastricus superior
  • Ligt voor de aorta
  • Splitst zich
    • Nervus hypogastricus dextra
    • Nervus hypogastricus sinistra
• Parasympathische takken: sacrale pelviene zenuwen
  • Vanuit S2, S3 en S4

De sympathische en parasympathische takken komen vervolgens samen en vormen de plexus hypogastricus inferior → vanaf dat moment is het viscerale zenuwstelsel zowel sympathisch als parasympathisch.

Parallel aan dit motorische deel lopen sensibele takken:

• Via de plexus hypogastricus superior lopen de pijnvezels
• Via de sacrale pelviene zenuwen lopen de reflexvezels

Hierdoor ontstaat er een lijn in het bekken:

• Alles dat intraperitoneaal ligt gaat met de sympathische vezels naar de plexus hypogastricus superior
• Alles dat extraperitoneaal ligt gaat met de parasympathische vezels mee naar de sacrale pelviene zenuwen

De externe genitaliën worden juist somatosensorisch geïnnerveerd → er is altijd een scherpe, lokale pijn. Alle gevoelszenuwen komen hier via de nervus pudendus.

Gerefereerde pijn:

Gerefereerde pijn wordt veroorzaakt door een convergentie van viscero-afferenten en somato-afferenten op hetzelfde ruggenmergsegment. Indien er hyperactiviteit in de achterhoorn-neuronen van het ruggenmerg is, wordt dit in de hersenen geïnterpreteerd als komend van het bijbehorende dermatoom.

Viscerosensorische en somatosensorische vezels lopen in dezelfde wortel en hetzelfde ganglion → mensen zijn niet goed in staat om viscerosensorische en somatosensorische pijn van elkaar te onderscheiden:

• 2-10% van alle afferenten is visceraal afferent
• 90-98% van alle afferenten is somatisch afferent

Echter reageren 50-75% van de dorsale hoorn neuronen op prikkels vanuit de viscerale afferenten op die spinale segmenten. Dit komt doordat de viscerale afferenten uitgebreider op en neer uitwaaieren in het ruggenmerg dan de somatisch afferenten. Hierdoor kan pijn in het bekken bijvoorbeeld halverwege de buik gevoeld worden, terwijl pijn ontstaan in het somatosensorsiche systeem, zoals de blaas en ureter, wel laag gevoeld wordt.

HC31: Acute buikpijn bij de vrouw

Anamnese

De achtergrond van iemand met acute buikpijn kan erg kort zijn → acute buikpijn kan erg plotseling ontstaan. Er kunnen allerlei organen bij betrokken zijn. Vitale functies moeten altijd als eerste gecontroleerd worden om erachter te komen of de acute buikpijn heeft geleid tot een verder stadium:

• Hypovolemische shock
• Septische shock

Aanvullend onderzoek:

Bij acute buikpijn moet het volgende aanvullend onderzoek overwogen worden:

• Zwangerschapstest
• Laboratoriumonderzoek
• Beeldvormend onderzoek
  • Echo
    • Laat zien of er sprake is van vrij vocht in de buik
    • Er wordt bijna nooit een CT-scan of MRI gemaakt

Oorzaken:

Oorzaken van acute buikpijn bij de vrouw zijn:

• Chirurgische aandoening
• Urologische aandoening
• Aandoening op intern gebied
• Gynaecologische aandoening
  • Tubaruptuur bij EUG
    • Een EUG leidt tot een uitstulping van de tuba
  • Torsie van het ovarium of de tuba
  • Ruptuur van een ovariumcyste
  • Tuba-ovarieel abces
  • Zwangerschaps-gerelateerde oorzaak

EUG

Achtergrond:

Een patiënte is tijdens een Zoom-meeting flauwgevallen. Op de EHBO blijkt het volgende:

• De patiënte is hemodynamisch instabiel
• Positieve zwangerschapstest in de urine

Diagnostiek:

Deze gegevens wijzen op een EUG die geleid heeft tot een ruptuur. Om dit te bevestigen wordt een echo gemaakt, waarop het volgende zichtbaar is:

• De vruchtzak zit niet op de normale plek
• Vrij vocht in de buik

Behandeling:

De patiënte moet met spoed naar de operatiekamer gaan om het bloedverlies te laten stoppen. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de tuba d.m.v. laparoscopische tubectomie.

De shock ontstaat doordat als er een ruptuur in de tuba optreedt er zowel vanuit de arteria uterina als uit de arteria ovarica bloed komt. Het doel van de behandeling is dan ook het stoppen van de bloeding door beide arteriën door te nemen. Het is wel belangrijk dat de ovaria nog voldoende bloed blijven krijgen.

Torsie ovaria

Achtergrond:

Een patiënte heeft een rij-examen afgezegd vanwege:

• Acute buikpijn
• Misselijkheid
• Overgeven

Diagnostiek:

Uit onderzoek blijkt het volgende:

• De patiënte is hemodynamisch stabiel
• Een zwangerschapstest in de urine is negatief
• Er is een spoor vrij vocht in de buik
• De ovaria zijn vergroot en hebben meerdere corpora lutea

Een belangrijk gegeven is dat de vrouw in een IVF-traject zit. Dit betekent dat er 3 dagen geleden een punctie is geweest om de eicellen uit de ovaria te halen. Ze wordt doorverwezen naar de SEH, waar het volgende wordt gedaan:

• Bloedonderzoek
  • Hemoglobine: 8 mmol/L
  • Leukocyten: 12
  • CRP: 3
• Type en screen onderzoek
  • Negatief voor irregulaire antistoffen

Behandeling:

De vrouw wordt aangemeld voor een spoedoperatie. Uit diagnostische laparoscopie blijkt dat er een cyste in het rechter ovarium is, waarin verschillende corpora lutea zitten. Dit kan optreden na een IVF stimulatie en punctie. Ook blijkt dat de arteria ovarica om zijn as is gedraaid → door de cyste ontstaat er ischemie. Dit is een veelvoorkomend probleem bij vergrote weefsels.

Viscerale zenuwen zijn niet gevoelig voor prikkels zoals snijden, pletten en branden, maar wel voor rek die kan ontstaan bij cystes. Hierdoor is de pijn bij cystes extra hevig. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de cyste die de ischemie veroorzaakt.

Fitz-Hugh Curtissyndroom

Achtergrond:

Een vrouw is net terug van vakantie. Ze komt met buikpijn op het inloopspreekuur. Uit de anamnese blijkt het volgende:

• Heeft een heerlijke vakantie gehad, heeft veel nieuwe mensen ontmoet en veel gefeest
• Gebruikt al 2 weken antibiotica, zonder effect

Diagnostiek:

Ze wordt door de huisarts doorverwezen naar de SEH, waar uit verder onderzoek het volgende blijkt:

• Hemodynamisch stabiel
• 39 °C koorts
• Bloedonderzoek
  • Leukocyten: 18
  • CRP: 75
• Schoon urinesediment
• Echo-onderzoek
  • Geen afwijkingen aan de appendix of genitalia interna
  • Spoor vrij vocht achter de uterus

De vrouw heeft peri-hepatische adhesies tussen de lever en het peritoneum. Dit heet ook wel het Fitz-Hugh Curtissyndroom en is typisch voor een opstijgende chlamydia infectie. Door de open verbinding tussen de tuba uterina en de ovaria waardoor de infectie zich door de buikholte naar de lever kan verspreiden gaat dit gepaard met pijn in de rechterbovenbuik. Uiteindelijk kan er een septische shock optreden.

Behandeling:

De behandeling bestaat uit een hoge dosis antibiotica.

Dermoïd cyste

Achtergrond:

Een vrouw staat op de wachtlijst voor de operatie van een dermoïd cyste.Ze belt de poli vanwege hevige acute pijn onderin de buik.

Diagnostiek:

Uit onderzoek blijkt het volgende:

• Hemodynamisch stabiel
• Lichte temperatuurverhoging van 38 °C
• Echo
  • Onherkenbare cyste op de echo
  • Vrij vocht in de buik

Een dermoïd cyste kan allerlei soorten weefsels bevatten, waarvoor de arts alert moet zijn. Zo’n cyste kan meerdere gevolgen hebben:

• Verzwaard ovarium waardoor torsie kan optreden
• Rupturatie van talg en haren → kan leiden tot irritatie van het peritoneum

Behandeling:

Een dermoïd cyste kan goed uit het ovarium gehaald worden d.m.v. laparoscopie. De buik moet goed schoongespoeld worden om eventuele vetcellen die uit de ziekte zijn vrijgekomen te verwijderen. De maligne versie van een dermoïd cyste is een immatuur teratoom.

HC32+33: Acute buikpijn en cholecystectomie

Locatie

Acute buikpijn is het plotseling ontstaan van abdominale pijn waarbij urgente handeling nodig is. Acute buikpijn kan verschillende locaties hebben:

• In 1 van de 4 kwadranten
  • Rechtsboven
    • Cholecystitis
    • Pyelonefritis
    • Ureterische colitis
    • Hepatitis
    • Pneumonie
  • Linksboven
    • Gastrische ulcus
    • Pyelonefritis
    • Ureterische colitis
    • Pneumonie
  • Rechtsonder
    • Appendicitis
    • Ureterische colitis
    • Hernia inguinalis
    • IBD
    • UTI
    • Gynaecolische oorzaken
    • Torsio testis
  • Linksonder
    • Diverticulitis
    • Ureterische colitis
    • Hernia inguinalis
    • IBD
    • UTI
    • Gynaecolische oorzaken
    • Torsio testis
• In de onderste of bovenste helft
  • Epigastrische regio
    • Peptische ulcus
    • Cholecystitis
    • Pancreatitis
    • Myocardinfarct
  • Peri-umbilicale regio
    • “Small bowel obstruction”
    • “Large bowel obstruction”
    • Appendicitis
    • AAA

Ischemie

Casus:

Een patiënt heeft de volgende voorgeschiedenis:

• Diabetes mellitus type 2
• Hypertensie
• Stent in de arteria femoralis superficialis dextra
• Hypercholesterolemie
• Medicatie:
  • Metformine
  • Simvastatine
  • Ascal

Hij komt bij de arts omdat hij last heeft van acute buikpijn. De buikpijn is niet pijnvrij te krijgen → een alarmsymptoom. In het laboratorium blijkt dat de volgende waarden verhoogd zijn:

• Troponine
• Glucose
• Lactaat

Op een CT-scan zijn vreemde klunen met vocht eromheen te zien. Dit duidt op ischemie. Ook bij de operatie is een ischemisch darmpakket dat oedemateus aan het worden is zichtbaar. Een ischemisch orgaan wordt oedemateus doordat er geen veneuze afvloed meer is.

Mesenteriale vaten:

Acute buikpijn kan veroorzaakt worden door mesenteriale/darm ischemie. Vooral het colon transversum is hier gevoelig voor → er is een deel met een anastomosering van de arteria mesenterica superior en inferior, waardoor het extra kwetsbaar is.

Oorzaken:

Oorzaken van arteriële ischemie zijn:

• Arteriële embolie
  • Arteriële fibrillatie
  • Hartklepinsufficiëntie
• Arteriële trombose
  • Atherosclerose
• Veneuze trombose
  • Voorgeschiedenis met trombo-embolische events
• Non-occlusief
  • Shock of volume-depletie

Casus

Achtergrond:

Een vrouw van 32 jaar heeft Von Willebrand ziekte. De Von Willebrand Factor linkt trombocyten aan collageen op endotheel en beschermt tegen degradatie van factor 8 → bloed gaat stollen. Bij Von Willebrand ziekte werkt dit niet en ontstaan er verlengde bloedingen.

De vrouw heeft een behandeling van desmopressine, waar ze goed op reageert. Verder gebruikt ze macrogol en heeft ze geen allergieën.

Anamnese:

De vrouw komt bij de arts met de volgende klachten:

• Koliekpijn
• Klachten na vet eten
• Afwijkende ontlasting

De arts ziet dat de vrouw niet acuut ziek is. Hij onderzoekt het abdomen en heeft de volgende bevindingen:

• Normaal postuur
• Soepel
• Geen littekens op de buik
• Murphy negatief
  • Teken van Murphy: de inspiratie stopt als de arts de rechterbovenbuik palpeert
  • De patiënte heeft geen cholecystitis

Aanvullend onderzoek:

Bij laboratoriumonderzoek worden de volgende waarden onderzocht:

• aPTT → normaal
• AF → normaal
• γ-GT → normaal
• Bilirubine → normaal

Een echo laat cholecystolithiasis zien. Er zijn geen aanwijzingen van cholecystitis en de galwegen zijn slank. Er zijn geen afwijkingen van de overige organen.

Diagnose:

De meest waarschijnlijke oorzaak is dus cholecystolithiasis, ofwel galsteenlijden.

Cholecystectomie

Cholecystectomie, een galblaasverwijdering, bestaat uit 2 onderdelen:

• Anesthesie
  1. Intraveneuze toegang
  2. Algehele narcose
     1. Pijnstilling
     2. Spierverslapping
        • Intubatie
        • Beademing
     3. Slaap
  3. Monitoring
  4. Postoperatieve pijnstilling
• Operatie
  1. Laparoscopie: d.m.v. een robot
     • Trocart plaatsen
       • Een soort priem waarmee via de incisie bij de navel een opening wordt gemaakt in de buikholte
     • Pneumoperitoneum inspecteren
       • Intra-abdominale druk
       • Cardiovasculair
       • Respiratoir
     • Videocamera introduceren
     • Extra trocarts plaatsen
     • Instrumenten introduceren: om de galblaas te bewegen en verwijderen zonder dat een grote incisie in de buik nodig is
       • Diathermie
         • Doorwarming van de organen
       • Pincetten
       • Schaar
       • Prepareer-/paktangen
       • Indocyanine-groen
         • Om de perfusie van organen en arteriën in beeld te brengen
  2. Inspectie abdomen
  3. Identificatie van structuren
     • Ductus cysticus
     • Arteria cystica
     • Galblaas
  4. Galblaas verwijderen
     • Gebeurt via de poort bij de navel

Risico’s:

Het doel van de cholecystectomie is het verminderen van de klachten. Echter brengt de operatie de ook risico’s met zich mee:

• Nabloedingen
• Galwegletsels
• Wondinfecties
• Trombose
• Longontsteking

Laparoscopie versus open chirurgie:

In principe wordt er altijd een laparoscopische cholecystectomie gedaan, behalve als de galblaas niet in zicht wordt gebracht. Een laparoscopische operatie heeft de volgende voordelen:

• Kortere opnameduur
• Snelle werkhervatting
• Dezelfde mortaliteit, complicaties en operatieduur

Na een geplande ongecompliceerde laparoscopische cholecystectomie kan de patiënt meestal de volgende dag weer naar huis. Alleen de open operatie “small incision” cholecystectomie heeft een kortere opnameduur en is verder gelijk aan laparoscopie.

Indien de chirurg tijdens de operatie vaststelt dat het niet (veilig) mogelijk is om de galblaas laparoscopisch te verwijderen is het nodig om via een open operatie de galblaas te verwijderen.

Anatomie:

Tijdens cholecystectomie is het erg belangrijk dat de galblaas goed in zicht wordt gebracht. De ductus cysticus en arteria cystica moeten eerst gevonden worden om de arteria cystica te kunnen doornemen. Deze structuren moeten goed in beeld zijn omdat ze niet verward moeten worden met belangrijke structuren zoals de ductus choledochus en arteria hepatica propria.

De driehoek van Calot is handig om de ductus cysticus en arteria cystica te herkennen, omdat de anatomie per patiënt kan verschillen.

Complicaties:

Cholecystectomie kan meerdere complicaties leveren:

• Choledochusletsel
  • Korte termijn complicaties: tot 3 dagen na de operatie, treden vaak thuis op
    • Obstructie van de gal-afvloed
      • Icterus
      • Ziek/sepsis
      • Biloom
        • Vrij gal in de buikholte
    • Therapeutische interventies
      • Gal draineren
        • Percutane transhepatische cholangiografie
        • Percutane peritoneale drain
      • Diagnostische interventie
        • ERCP: via de mond naar het duodenum en dan naar de galblaas
        • MRCP: MRI van de ductus choledochus en ductus pancreaticus
      • Re-operatie
        • De continuïteit m.b.v. het jejunum herstellen
        • Soms pas na een wachtperiode van 3 maanden
  • Lange termijn complicaties
    • Specifiek
      • Stenosering anastomose: gal kan lang stil blijven staan door vernauwing → er kunnen infecties optreden → cholangitis
      • Cholangitiden
      • Re-operatie
    • Algemeen
      • Hernia cicatricalis: uitstulping door het litteken heen
      • Adhesie: verklevingen
• Arterieel letsel: lijdt tot ischemie van de lever
  • Korte termijn complicaties
    • Icterus
    • Pijn
    • Ziekte
    • Sepsis
  • Lange termijn complicaties
    • Stenosering
    • Cholangitiden

Echter blijft de kans op galwegletsel na cholecystectomie <1% → de risico’s van de operatie zijn klein maar ernstig, terwijl het effect van een operatie groot is. Voor de operatie is daarom een toestemmingsvereiste van de WGBO nodig → de normen en waarden van de beroepsgroep moeten altijd in acht gehouden worden.

Galstenen

Fysiologie:

Galstenen ontstaan als gal langere tijd vastzit in de galblaas of als er een infectie is in de galblaas. De galvloeistof gaat dan indikken, waardoor uiteindelijk galstenen ontstaan.

Soorten:

Er zijn 3 soorten galstenen:

• Cholesterol
  • Materiaal: cholesterol
  • Consistentie: kristalline-hard
  • Radio-doorlatend: 15-20%
• Zwart pigment
  • Materiaal: bilirubine
  • Consistentie: hard
  • Radio-doorlatend: 60-70%
• Bruin pigment
  • Materiaal: calcium bilirubinaat
  • Consistentie: zacht
  • Radio-doorlatend: 0%

Risico:

De “4 F’s” geven aan wanneer er meer risico is op galstenen:

• Fair
  • Galstenen komen meer voor bij blanken
• Forty
  • Zwangerschap en oestrogenen verhogen de kans op galstenen
• Female
  • Galstenen komen 2x zoveel voor bij vrouwen als bij mannen
• Fatty
  • Obesitas
  • Het risico op galstenen verhoogt ook bij fors gewichtsverlies

Oorzaak:

Galstenen kunnen verschillende oorzaken hebben:

• Oversecretie van cholesterol
• Verminderde secretie van galzouten en fosfolipiden
• Verminderde motiliteit van de galblaas

In Nederland zijn er 21.000 gevallen van cholecystolithiase per jaar.

Diagnostiek:

De diagnose van cholecystolithiase wordt gemaakt op basis van:

• Anamnese
  • Biliaire koliek
  • Uitstraling naar de rug
  • Goede reactie op analgetica
• Echografie
  • Vaak wordt er geen laboratoriumonderzoek gedaan

Behandeling:

Behandeling van cholecystolithiase bestaat uit cholecystectomie. Echter is slechts 39% van de galstenen binnen 10 jaar na de diagnose symptomatisch. Behandeling van asymptomatische galstenen wordt niet zinvol geacht.

Acute cholecystitis

Acute cholecystitis is primair een klinische diagnose. Het wordt gekenmerkt door:

• Murphy sign
• Koorts
• Leukocytose
• Eventueel cholestase

De diagnose wordt gemaakt op basis van een abdominale echo en een CT-scan.

Acalculeuze cholecystitis:

Cholecystitis kan ook zonder galstenen optreden → acalculeuze cholecystitis. Acalculeuze cholecystitis wordt veroorzaakt door:

• Shock
• Parenterale voeding

Behandeling:

Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden voor acute cholecystitis:

• Conservatief
  • Antibiotica
  • Bij ongecompliceerde acute cholecystitis
• Cholecystectomie
  • Binnen 1 week na de start van de klachten
  • Via de laparoscopische of “small incision” techniek
• Percutane galblaasdrainage
  • Bij ernstige co-morbiditeit
  • 33% kans op recidief
  • Na 3 weken moet de drain veilig verwijderd worden