HC15: Casuïstiek uit de crisisdienst

Achtergrond

Bij een psychiatrisch event moet de patiënt eerst naar de eerste hulp gebracht worden, niet naar de politiecel. Er moet eerst gekeken worden naar:

• Bloeddruk
• Pols
• Alcoholgebruik
• Urine

De crisisdienst is geen behandelorganisatie, maar beoordeelt en probeert te kijken waar de persoon heen moet.

Functies crisisdienst

Op de crisisdienst vinden tweedelijns spoedeisende consulten plaats, waarbij het volgende van belang is:

• De-escaleren van de situatie en stabiliseren van de persoon om acuut dreigend gevaar af te wenden
• Systemisch en contextueel denken
  • Bijna in elk gesprek zijn ook naasten betrokken
  • Crisis is nooit eenvoudig en vaak multifactorieel

De crisisdienst is er niet om iemand van het dak te halen. Dit wordt gedaan door de politie, die de patiënt vervolgens naar de crisisdienst kan brengen. Ook is de crisisdienst er niet voor om te controleren of mensen nog leven of om juridische zaken op te lossen.

Praktijk

Na verwijzing van de huisarts, politie of ambulancedienst kan iemand op de crisisdienst belanden. Hier vindt triagering, onderzoeken en interveniëren in uitdagende omstandigheden plaats:

• De verwijzer rustig de tijd geven om zijn verhaal te doen
• Na het verhaal vragen om verduidelijking
• De aanleiding bespreken
• Alle contactinformatie en meerdere telefoonnummers opnemen

Gevaar speelt bij de crisisdienst een grote rol → er wordt vooraf en tijdens de consulten veel tijd bestaat aan risicotaxatie. Vooraf wordt dan gebruik gemaakt van risicotaxatie checklists zoals hierboven. Zowel persoonsgebonden als omgevingsfactoren spelen hierbij een rol.

Gebrek aan informatie

Een grote uitdaging is gebrek aan informatie voor de beoordeling. Dit kan meerdere oorzaken hebben:

• Informatie gaat verloren in de haast van de verwijzing
• De verwijzer is geen medicus
• De patiënt is onbetrouwbaar in zijn anamnese of geeft in het geheel geen informatie

In deze gevallen loont het om creatief te werk te gaan om de puzzel op te lossen. Zo weten buren, de woningbouw of de apotheek vaak meer.

Kokervisie

Een andere uitdaging in de crisis is dat dit altijd leidt tot blikvernauwing, ofwel kokervisie → mensen zijn gefixeerd op het probleem en kunnen het niet meer in perspectief zien. Dit gaat meestal gepaard met catastrofaal denken:

• Wanhoop
• Machteloosheid
• Paniek
• Suïcidaliteit

Men komt hierdoor zo “klem” te zitten dat ze alle geboden hulp afwijzen omdat het “toch niet helpt”. Vervolgens raken patiënten steeds meer geïsoleerd met hun probleem. Goede crisisinterventie is erop gericht te isolement te doorbreken en het probleem in ruimere context te plaatsen:

• Door te spreken over de levensloop
• Door actief mensen te betrekken

Kokervisie kan ook bij de behandelaar of verwijzer optreden.

HC16: Depressieve stemmingsstoornissen

Achtergrond

Depressie valt onder stemmings- of emotionele stoornissen:

• Depressieve stoornissen
• Bipolaire stoornissen

Soorten depressieve stoornissen zijn:

• Depressieve stoornis
• Persisterend depressieve stoornis
• Premenstruele stemmingsstoornis
• Depressie door middelen of medicatie
• Depressie door een somatische aandoening

Depressie is een ziekte van de geest en van de hersenen. Het is voor mensen die het hebben doorgemaakt lastig om te beschrijven omdat het iets is wat ze nog nooit hebben ervaren.

Diagnostiek

De diagnostiek van depressie bestaat uit:

• Anamnese
• Psychiatrisch onderzoek
• Lichamelijk onderzoek

Symptomen:

Symptomen van depressie zijn:

• Kernsymptomen
  • Sombere stemming
  • Verlies aan interesse en plezier
• Somatische symptomen
  • Slaapstoornissen
  • Gewichtsverandering
  • Libidoverlies
  • Pijnklachten
  • Moeheid
• Cognitieve symptomen
  • Concentratieproblemen
  • Besluiteloosheid
  • Hopeloosheid
  • Schuldgevoelens
  • Gedachten aan dood en suïcide
  • Wanen en hallucinaties
• Conatieve symptomen
  • Psychomotore remming of agitatie

Voor de classificatie depressie moeten >5 symptomen binnen dezelfde periode van 2 weken aanwezig zijn, waarvan minimaal 1 van de 2 kernsymptomen.

Psychiatrisch onderzoek:

Psychiatrisch onderzoek bij depressie bestaat uit:

• Eerste indrukken
• Cognitieve functies
• Affectieve functies
• Conatieve functies
• Persoonlijkheid

Dit wordt tegelijkertijd met de anamnese gedaan.

Huisarts:

Depressie kan door de huisarts als volgt herkend worden:

• Somberheid, lusteloosheid, minder plezier in bezigheden, weinig oogcontact, monotone spraak en trage motoriek
• Frequent spreekuurbezoek met aanhoudende moeheid of wisselende klachten zonder lichamelijke oorzaak
• Nervositeit, angst, slapeloosheid en/of verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen
• Vermagering bij ouderen
• Na een bevalling
  • Algemene klachten zoals moeheid
  • Klachten over dat een kind veel huilt
  • Veel vragen over de verzorging van het kind

Differentiaal diagnose:

De differentiaal diagnose van depressie bestaat uit:

• Depressieve klachten door geneesmiddelen, toxische stoffen of intoxicaties
• Depressieve klachten door een somatische aandoening
  • Centrale zenuwstelsel
    • MS
    • Hersentumoren
    • Dementie
  • Hormonale aandoeningen
    • Hyper- en hypothyreoïdie
    • Syndroom van Cushing
  • Auto-immuunziekten
    • Lupus
    • Reumatoïde artritis
  • Infecties
    • Pfeiffer
    • Hepatitis
    • HIV
  • Overig
    • Anemie
    • Myocardinfarct
• Angststoornis
• Schizofrenie
• Persoonlijkheidsstoornissen

Epidemiologie

In Nederland krijgen 500.000 tot 800.000 mensen per jaar de diagnose depressie. De life-time prevalentie is 19%. Depressie is nu de 3e ziekte op de ranglijst chronische ziekten wat betreft invaliditeit en kosten.

Gevolgen

Gevolgen van depressie zijn:

• Negatieve invloed op het functioneren
  • Werk
  • Relaties
• Risico op suïcide
• Hoger risico op lichamelijke ziekten
  • Bijv. hartziekten
• Hoger risico op nieuwe depressie
• Duidelijke relatie tussen eerder doorgemaakte depressie en andere psychische ziektes zoals angststoornissen, verslavingen en persoonlijkheidsstoornissen

Suïcide:

Het aantal suïcides in Nederland stijgt → in 2009 waren dit er 1525, in 2016 1894. Per jaar zijn er 100.000 pogingen en 400.000 serieuze gedachten. De stijging is met name in de groep van 40-50 jaar. 70% hiervan is man, hoewel vrouwen vaker pogingen doen.

Etiopathogenese

De etiopathogene van depressie bestaat uit 3 onderdelen:

• Neurobiologische concepten
  • HPA-as ontregeling
  • Afwijkingen in de mono-aminerge neurotransmissie
  • Veranderingen in neuronale connecties
• Psychologische correlaten
  • Persoonlijkheidskenmerken
    • Bijv. neuroticisme
  • Life-events
• Interactie

Neurobiologie:

Anhedonie kan neurobiologisch verklaard worden. Hierdoor is er een verstoorde beloningsregulatie → verminderde dopamine maar een actieve amygdala. Neurobiologie bestaat uit 2 systemen:

1. Ventrale systeem: identificatie van de stimulus en productie van de gemoedstoestand
   • Amygdala
   • Insula
   • NAC
   • vACC
   • PFC
2. Dorsale systeem: cognitieve regulatie van het gedrag
   • dPFC
   • dACC
   • Hippocampus

HPA-as ontregeling:

Bij patiënten met een depressie is er vaak sprake van een verhoogd cortisol door een overdrive van de HPA-as en verminderde feedback. Om deze reden worden cortisol remmers soms gegeven bij depressie. Bij de ziekte van Cushing is cortisol ook vaak verhoogd → patiënten hebben vaak last van depressieve klachten. Bij PTSS is het cortisol systeem juist minder geactiveerd → laag cortisol.

Monoaminetheorie:

Depressie ontstaat door een relatief tekort van monoaminen in de synapsspleet. Monoaminen zijn:

• Noradrenaline
  • Attentie
• Serotonine
  • Stemming
• Dopamine
  • Genieten

Antidepressiva zijn erop gericht deze balans weer te herstellen.

Theorie van de neuroplasticiteit:

Volgens de theorie van de neuroplasticiteit nemen de verbindingen in de hersenen af door onder andere stress, maternale separatie en bijvoorbeeld glucocorticoïden. Met medicatie kan hierop worden ingegrepen.

Kindling effect

De kans op recidief na herstel van depressie is:

• Na de eerste depressie 50%
• Na de tweede depressie 60-70%
• Na de derde depressie 90%

Dit heet het “Kindling effect” → wanneer iemand al eens eerder een depressie heeft doorgemaakt, is de drempel om nog een depressie te ontwikkelen vrij groot.

Behandeling

Voordat pillen worden voorgeschreven, pleegt de huisarts basisinterventies. Basisinterventies voor depressie zijn:

• Psycho-educatie
• Uitleg geven
• Actief volgen
• Dagstructurering

Stap 1 interventies voor depressie zijn:

• Ondersteuning en zelfhulp
  • Bibliotherapie
  • Zelfhulp
  • Zelfmanagement
  • Lichamelijke activiteiten
    • Bijv. running therapy
  • Counselling
  • Psychosociale interventies
• Psychologische therapie
  • CGT
  • Gedragstherapie
  • Interpersoonlijke psychotherapie
  • Psychodynamische therapie
• Antidepressiva
• Elektroconvulsie therapie (ECT)

Cognitieve therapie:

Cognitieve therapie richt zich op de negatieve cognities en gedachten:

• Onderzoek van automatische negatieve gedachten
• Vervangen van niet-reële gedachten door meer reële gedachten
• Oefenen en huiswerkopdrachten
• Ontspanningsoefeningen

Cognitieve therapie wordt cognitieve gedragstherapie als de patiënt echt gaat oefenen in de praktijk.

Interpersoonlijke psychotherapie:

Interpersoonlijke psychotherapie richt zich op stressvolle life-events en de verwerking daarvan, bijvoorbeeld het verlies van een belangrijk persoon of verandering van werk. Ook richt het zich op coping → de omgang met stress in het leven. De therapie vindt plaats in relatie met anderen.

Biologische behandeling:

De biologische behandeling van depressie, oplopend naar ernst en klachten bestaat uit:

• SSRI’s
  • Zorgen voor toename van de concentratie van serotonine in de synapsspleet via de downregulatie van post-synaptische effector-receptoren en presynaptische autoreceptoren
  • Na 4-6 weken is er normalisering van chronische postreceptor veranderingen
  • Weinig effect bij milde depressieve klachten, meer effect bij ernstige depressieve klachten
• Moderne depressiva
• TCA’s
• Toevoeging van lithium
• MAO-remmers
• Elektroconvulsieve therapie

Hoe lang doorgaan met anti-depressiva worden voor minimaal 1/2 tot 1 jaar gegeven, soms langer. Dit is onder andere afhankelijk van:

• De ernst van de depressie
• Of iemand eerder depressie(s) heeft gehad
• Wat de prevalentie van depressie in de familie is
• Of er nog andere psychiatrische ziektes zijn

Electroconvulsie therapie:

Elektroconvulsieve therapie (ECT) is één van de oudste behandelingen in de psychiatrie. Het wordt tegenwoordig toegepast onder narcose en met spierverslappende medicatie → er wordt een epileptische aanval opgewekt. ECT heeft voor- en nadelen:

• Voordelen
  • Zeer effectief
  • Ook geschikt voor ouderen
• Nadelen
  • Bijwerkingen
    • Met name geheugenklachten
    • Verdwijnen meestal in de loop van maanden

ECT is in het depressieprotocol 1 van de laatste stappen. Het wordt eerder gegeven bij zeer ernstige depressies.

Experimentele behandeling:

Er zijn ook enkele experimentele behandelingen voor depressie, maar deze zijn niet officieel erkend en zullen niet worden voorgeschreven door een arts. Een voorbeeld van een experimentele behandeling is de partydrug ketamine, die bekend is om het euforiserende dissociatieve effect. Ketamine zou de verbindingen van het glutamaat systeem verbeteren.

HC17+18: Bipolaire stemmingsstoornissen

Achtergrond

Een bipolaire stoornis heet ook wel manische depressiviteit. Een bipolaire stoornis gaat vaak gepaard met depressie, manie of hypomanie, hoewel men zich meestal normaal voelt.Mensen met een bipolaire stoornis kunnen over het algemeen goed functioneren, hoewel suïcide veel voorkomt.

Epidemiologie

De life time prevalentie van een bipolaire stoornis in Nederland is 2%. De verdeling tussen man en vrouw is gelijk. De kans op het ontwikkelen van een bipolaire stoornis is wel afhankelijk van het land → in de VS is de kans op een bipolaire stoornis groter dan in India. Dit komt onder andere door betere diagnostiek en cultuurverschillen.

Symptomen

Symptomen van een normale, unipolaire depressie zijn:

• Kernsymptomen
  • Sombere stemming
  • Verlies aan interesse en plezier
• Somatische symptomen
  • Slaapstoornissen
  • Gewichtsverandering
  • Libidoverlies
  • Pijnklachten
  • Moeheid
• Cognitieve symptomen
  • Concentratieproblemen
  • Besluiteloosheid
  • Hopeloosheid
  • Schuldgevoelens
  • Gedachten aan dood en suïcide
  • Wanen en hallucinaties
• Conatieve symptomen
  • Psychomotore remming of agitatie

Symptomen voor een depressie met aanwijzingen voor een bipolaire stoornis zijn:

• Atypische kenmerken
  • Hypersomnolentie
  • Stemmingslabiliteit
  • Toegenomen eetlust
• Beloop
  • Snel begin en einde
• Cognitieve symptomen
  • Psychotische kenmerken → een psychotische depressie
• Conatieve symptomen
  • Psychomotore remming tijdens een depressieve episode
• Respons op medicatie
  •  Antidepressiva hebben geen effect
  • Lithium geeft veel effect

Symptomen van een manie zijn:

• Kernsymptomen: affectief
  • Verhoogde expansieve of prikkelbare stemming
  • Verhoogde doelgerichte activiteit of energie
• Cognitieve symptomen
  • Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grandiositeit
  • Gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat de gedachten gejaagd zijn
  • Verhoogde afleidbaarheid
  • Wanen
  • Hallucinaties
• Somatische symptomen
  • Verminderde slaapbehoefte
  • Verhoogd libido
• Conatieve symptomen
  • Spreekdrang
  • Impulsiviteit
    • Bezighouden met activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen
    • Bijv. ongeremde koopzucht, seksuele onbezonnenheid of onbezonnen zakelijke investeringen
  • Psychomotore agitatie

Een depressieve episode is dus eigenlijk het tegenovergestelde van een manische episode. Hiertussen bevindt zich de “normale stemming”.

Criteria

Criteria voor een manische episode zijn:

• A: duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, tevens een abnormale en voortdurend verhoogde doelgerichte activiteit of energie, gedurende minstens een week
• B: tijdens de stoornis en de toegenomen energie/activiteit >3 van de volgende symptomen
  • Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën → grandiositeit
  • Verminderde behoefte aan slaap
  • Spraakzaamheid of spreekdrang
  • Gedachtevlucht of gejaagde gedachten
  • Verhoogde afleidbaarheid
  • Toename van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie
  • Zich excessief bezighouden met activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen
• C: de symptomen veroorzaken duidelijke beperkingen in het werk, normale sociale activiteiten en in relaties met anderen, of maken opname in een ziekenhuis noodzakelijk om schade tevoorkomen, of er zijn psychosesymptomen

Hypo-manische episode:

Er is sprake van een hypo-manische episode indien de manische symptomen minder hevig zijn, maar er wel een duidelijk waarneembaar verschil is met het normale gedrag:

• Onmiskenbare verandering in het functionerend en niet kenmerkend wanneer symptoomvrij
• Geen belangrijke verstoring in het sociaal functioneren
• Geen psychotische kenmerken

Gemengde episode:

Bij een gemengde episode gelden de criteria van zowel manische en depressieve episodes. Vaak gedraagt de patiënt zich dan niet zoals hij zich voelt → patiënten zien er manisch uit, maar voelen zich somber.

Meetinstrumenten

Er zijn verschillende meetinstrumenten voor een depressie of manie, die vaak bestaan uit vragenlijsten:

• Depressie
  • Hamilton depression rating scalde (HDRS)
  • Inventory of depressive symptoms (IDS)
• Manie
  • Young mania rating scale

Deze meetinstrumenten zijn geen diagnostica, maar zijn wel nuttig om het effect van therapie te meten. De “life chart methode” wordt wel gebruikt voor diagnostiek. Dit is een soort dagboek waarbij iemand retrospectief of prospectief alles bijhoudt. Prospectief is de betrouwbaarste methode. Hierbij moet een patiënt bijvoorbeeld in een schema elke dag aangeven hoe hij zich voelt.

Subtypes

Er zijn 3 soorten bipolaire stoornis:

• Bipolaire I stoornis: minimaal 1 keer manisch en soms ook depressief geweest
  • Het meest ernstig
  • Manieën duren minimaal 1 week
• Bipolaire II stoornis: hypomanieën en soms depressie
  • Hypomanieën duren minimaal 4 dagen
• Cyclothyme stoornis: alleen hypomanieën en lichte tot milde depressie
  • Komt minder voor
  • Risicofactor op het ontwikkelen van 1 van de 2 bipolaire stoornissen

Als er alleen maar manieën en geen depressie zijn geweest, kan er alsnog sprake zijn van een bipolaire I of II stoornis.

Een manische episode kan zich ook voordoen tijdens een antidepressieve behandeling, bijvoorbeeld medicatie, ECT of lichttherapie. Dit geeft voldoende bewijs voor de classificatie van een manische episode en daarmee voor de diagnose bipolaire I stoornis. Een bipolaire stoornis kan dus ook uitgelokt worden door medicatie of een somatische aandoening:

• Bipolaire stemmingsstoornis door een middel
  • Kliniek: A-criteria zoals (hypo-)manie of gemengd
  • Kort na intoxicatie of ontrekking
  • Als de fysiologische effecten zijn uitgewerkt verdwijnen de symptomen
• Bipolaire stemmingsstoornis door een somatische aandoening
  • Kliniek: A-criteria zoals (hypo-)manie
  • Zodra de somatische aandoening is behandeld, verdwijnt de manie

Beloop

De gemiddelde leeftijd waarop een bipolaire stoornis zich uit is 25 jaar, maar begint vaak eerder. Hoewel de eerste symptomen een depressie zijn, wordt de diagnose pas gesteld als er ook sprake is van manie of hypomanie.

Als een bipolaire stoornis niet wordt behandeld dan wordt het progressief. Vaak is er sprake van het “Kindling effect”. Er is sprake van een “rapid cycling patroon” als manische of hypomanische episoden elkaar snel afwisselen → minimaal 4 episodes in 1 jaar.

Genotype

Er is een hele hoge genetische kwetsbaarheid voor bipolaire stoornissen. Bipolariteit heeft een erfelijkheid concordantie van 45-75%, de rest wordt bepaald door de omgeving.Eerstegraads familieleden van iemand met een bipolaire stoornis hebben een 8 keer zo hoge kans.

Er zijn verschillende genen die een bipolaire stoornis kunnen overdragen → kandidaatgenen. Bipolaire stoornissen hebben dus een polygene overerving. Deze genen zorgen ervoor dat bipolaire hersenen zich ontwikkelen, er komt dus een verandering in de hersenen → endofenotypen. Dit zijn functionele veranderingen in de hersenen die een directe uiting zijn van bipolaire genen. Endofenotypen kunnen gemeten worden met een MRI-scan.

Normaal reguleert de prefrontale cortex het signaal van de amygdala. Mensen met een bipolaire stoornis reageren door de kandidaat bipolaire genen op bepaalde gebieden anders dan mensen zonder bipolaire stoornis → de amygdala is veel meer geactiveerd en de prefrontale cortex juist veel minder. Er zijn dus afwijkingen in het fronto-limbische netwerk.

Behandeling

Doelen van de behandeling van een bipolaire stoornis zijn:

• Ernst en duur van de episode verminderen
• Nieuwe episode voorkomen
• Inter-episodisch functioneren

De behandeling van een bipolaire stoornis bestaat uit 3 fases:

• Acute behandeling
• Voortgezette behandeling
• Onderhoudende behandeling

Acute episode:

De behandeling van een acute episode bestaat uit:

• Behandeling manie
  1. Stoppen met antidepressiva
  2. Antipsychoticum
     • Olanzapine of haloperidol
     • Verminderen de manie in eerste instantie
  3. Benzodiazepine bij slaapproblemen of onrust
  4. In minder ernstige gevallen kan een stemmingsstabilisator gegeven worden
     • Bijv. lithium
     • Patiënten moeten inzicht in hun ziekte hebben
  5. Na 8 weken evaluatie
     • Onderhoudsbehandeling bespreken
     • Stoppen met antipsychoticum
• Behandeling depressie
  1. Quatiapine of een combinatie van olanzapine en fluoxetine
  2. Lamotrigine of lithium
     • Monotherapie met antidepressiva mogen alleen bij bipolaire stoornis II zonder gemengde kenmerken gegeven worden
     • Na 4-6 weken evaluatie
       • Eventueel de medicatie aanpassen

Onderhoudstherapie:

Onderhoudstherapie wordt gegeven bij ernstige manie of als iemand een eerstegraads familielid heeft die bekend is met een bipolaire stoornis. De farmacotherapeutische onderhoudsbehandeling bestaat uit:

• Stemmingsstabilisatoren
  • Lithium
• Anti-epileptica
  • Valproïnezuur/depakine
  • Carbamazepine/tegretol
  • Lamotrigine/lamictal
• Antipsychotica
  • Quetiapine
  • Olanzapine

Lithium:

De startdosering van lithium bestaat uit 1-2 tabletten van 400 mg. Lithium is een zout en wordt dus geklaard door de nieren → heeft daarom interactie met:

• NSAIDs
• Diuretica
• Antibiotica

Omdat lithium een smalle therapeutische breedte heeft worden spiegelbepalingen gedaan. De steady state wordt na 5-7 dagen bereikt, maar er wordt al na 3 dagen geprikt om te controleren op intoxicaties.

Lithium kan gegeven worden als onderhoudsbehandeling of bij een manische episode:

• Onderhoudsbehandeling: 0,6-0,8 mmol/L → onderhoudsbehandeling
• Hoge therapeutische breedte: 0,8-1,2 mmol/L → bij een manische of depressieve episode

Er moet elke 3-6 maanden gecontroleerd worden op bijwerkingen van lithium. Bijwerkingen van lithium zijn:

• Korte termijn bijwerkingen
  • Tremor
  • Misselijkheid
  • Droge mond
  • Moeheid
  • Concentratiestoornissen
  • Hartritmestoornissen
  • Toename van eczeem of psoriasis
• Schildklierfunctiestoornissen
  • Eventueel suppleren
• Nierfunctiestoornissen
• Renale diabetes insipidus
  • Polyurie
  • Dorst

Soms treedt er een lithiumintoxicatie op → een spiegel van 1,5-2,0 mmol/L. Er is een verhoogd risico bij:

• Transpireren
• Koorts
• Weinig intake
• Interactie

Bij een lithiumintoxicatie hoopt lithium op in de kleine hersenen en spieren. Symptomen van een lithiumintoxicatie zijn dan ook vergelijkbaar met die van alcohol:

• Misselijkheid
• Braken
• Diarree
• Spierzwakte
• Sufheid
• Breed gangspoor

Uiteindelijk kan dit leiden tot een coma of insult. Een lithiumintoxicatie wordt als volgt behandeld:

• Staken
• Bouillon drinken
• Naar het ziekenhuis voor hemodialyse

Psychologische behandeling:

De psychologische behandeling van bipolaire stoornissen bestaat uit:

• Psycho-educatie
  • Ook met de betrokkenen
• Cognitieve gedragstherapie
  • Leren omgaan met stemmingswisselingen
• Interpersoonlijke en sociaal ritme therapie (IP-SRT)
  • Een psychotherapie die zich focust op de dagindeling en -structuur

Psychosociale behandeling:

De psychosociale behandeling van bipolaire stoornissen bestaat uit:

• Contacten met de behandelaar
• Zelfmanagement
• Leefstijlaanpassingen
• Terugvalpreventieplan
  
   

HC19: Perspectief huisarts

Epidemiologie

Depressieve klachten komen in de huisartsenpraktijk veel voor in de huisartsenpraktijk:

• Incidentie van depressie per jaar
  • Mannen: 5/1000
  • Vrouwen: 8/1000
• Prevalentie van depressie per jaar
  • Mannen: 15/1000
  • Vrouwen: 31/1000
• Prevalentie van een depressief gevoel of depressie per jaar
  • Mannen: 22/1000
  • Vrouwen: 45/1000

De diagnose depressie wordt in 1 jaar tijd bij ruim 2% van de ingeschreven patiënten gesteld. De druk op de huisarts is hoog → een behandeling op de eerstelijn, en niet op de dure tweedelijn, heeft de voorkeur.

Voorlichting en advies

Op het spreekuur met een depressieve patiënt legt de arts het volgende uit:

• Depressieve klachten komen vaak voor
• De meeste depressieve klachten zijn van voorbijgaande aard
  • 60% hersteld na ½ jaar
• Een actieve houding en levenswijze hebben een gunstige invloed op herstel

De patiënt moet gewezen worden op structuur in de dag:

• Op een vaste tijd opstaan en naar bed gaan
• Activiteiten plannen en aan de planning houden
• Doorwerken is beter dan thuisblijven
• Dagelijks 1 uur fietsen of wandelen

Antidepressiva

Soorten antidepressiva zijn:

• SSRI’s
  • Citalopram
  • Paroxetine/Seroxat
  • Fluoxetine/Prozac
  • Venlafaxine/Efoxor
• TCA’s
  • Amitriptyline
  • Nortirptyline
    • De tweede keuze
    • Helpt ook bij slaapproblemen
• MAO-remmers
  • Moclobemide/Aurorix
    • Mag alleen door de tweedelijn voorgeschreven worden
• Lithium
  • Priadel
    • Vooral bij een bipolaire stoornis

Citalopram:

Citalopram is een voorbeeld van een antidepressiva. Het is een SSRI. Citalopram verbetert vanaf 3 weken de stemming. Bijwerkingen van citalopram zijn:

• Zeer vaak: >10%
  • Misselijkheid
  • Droge mond
  • Slaperigheid
  • Slapeloosheid
  • Hyperhidrose
  • Hoofdpijn
• Vaak: 1-10%
  • Gewichtsafname
  • Anorexie
  • Agitatie
  • Nervositeit
  • Tremor
  • Duizeligheid
  • Erectiele disfunctie
  • Ejaculatiestoornis
  • Vermoeidheid
  • Asthenie
• Soms: 0,1-1%
  • Gewichtstoename
  • Verhoogde eetlust
  • Agressie
  • Manie
  • Hallucinaties
  • Syncope
  • Oedeem

Stijging:

Antidepressiva worden steeds meer gebruikt → tegenwoordig slikt 1 op de 17 mensen een antidepressiva. Ondanks dat antidepressiva eigenlijk niet zo goed werken, wordt het om verschillende redenen zoveel geslikt:

• Verbeterde diagnostiek
• Farmaceutische industrie die mensen uit winstbelang een stoornis aanpraat om zo de vraag naar medicatie te schapen
• Verzorgingsstaat die mensen kleinzerig heeft gemaakt waardoor ze sneller antidepressiva nodig hebben
• Culturele omslag in het denken → er wordt veel meer van mensen gevraagd, waardoor zij sneller naar antidepressiva grijpen

Er zijn 2 oplossingen voor dit probleem:

• Afbouwen
• Minder voorschrijven

Belangrijke zaken bij het afbouwen van antidepressiva zijn:

• De hulpvraag wordt sterker
• Mensen gaan weer hun eigen niveau van ongedempte emoties ervaren
• De context moet worden aangepast
  • Bijv. tijdelijk minder werken
• De omgeving moet erbij betrokken worden
• De afbouw moet goed gepland worden
  • Dit vraagt veel tijd en energie

Belemmerende factoren bij het afbouwen van antidepressiva zijn:

• Onvoorbereid starten
• Overtuigingen
• Angst voor terugval
• Onttrekkingsverschijnselen
• Turbulente omgeving

Faciliterende factoren bij het afbouwen van antidepressiva zijn dus:

• Redenen in beeld
• Signalering en preventie
• Afbouwschema op maat
• Professionele begeleiding
• Ondersteuning van de omgeving

Minder antidepressiva kan voorgeschreven worden door:

• Te letten op leefstijl factoren
  • Goede voeding
  • Minder alcohol
  • Zorgen voor een regelmatiger slaappatroon
  • Meer bewegen en regelmatig sporten
• Psychotherapie of cognitieve gedragstherapie
  • Bij milde depressie even effectief als medicatie
    • Het toevoegen van medicatie aan psychotherapie geeft geen verdere verbetering
  • Praten met lotgenoten is even effectief als met een professional
• Lichttherapie
  • In de winter
• Vaker leuke dingen doen
• Vaker gezelschap opzoeken
• Ontspanningsoefeningen
• Uitkijken met Sint-Janskruid
• Placebo-effect
  • Geeft bij 1/3 van de mensen verbetering
  • Er is een gering verschil tussen mensen die antidepressiva krijgen t.o.v. mensen met een placebo
• Goed contact met de behandelaar
• Rustig aan doen
• Ondersteuning van de familie en vrienden
• Lotgenotencontact

Niet-medicamenteuze behandeling:

De niet-medicamenteuze behandeling van depressie bestaat uit een kortdurende psychologische behandeling. Deze wordt gegeven bij aanhoudende depressieve klachten of een depressieve stoornis. De poh-ggz kan deze behandeling geven. Er is een keuze tussen verschillende vormen van begeleiding:

• Elke therapie is beter dan geen therapie
• Tussen de therapieën is weinig verschil
• Alle therapieën hebben een vergelijkbaar effect
• Arts en patiënten moeten zelf kiezen welke therapie bij de patiënt past

Bij matige klachten is psychotherapie even effectief als antidepressiva op de korte termijn, maar effectiever op de lange termijn. Een voorwaarde voor een succesvolle psychotherapeutische behandeling is een goede motivatie van de patiënt.

HC20: Farmacotherapie angst- en stemmingsstoornissen

Neurotransmitter systemen

Er zijn 3 neurotransmitter systemen betrokken bij emotie:

• Noradrenaline
  • Vigilantie
    • Langdurige aandacht
  • (Mentale) energie
  • Interesse
• Serotonine
  • Regulatie van impulsen
  • Temperatuurregulatie
• Dopamine
  • Beloning
  • Genot
  • Doorzettingsvermogen
  • GI-motiliteit
  • Mobiliteit

Noradrenaline en serotonine zorgen samen voor bezorgdheid en irritatie, serotonine en dopamine zorgen voor sleep, seksualiteit, eetlust en agressie en dopamine en noradrenaline zorgen samen voor motivatie.

Noradrenaline:

Noradrenaline is een acuut stresshormoon → vooral betrokken bij acuut gevaar. Dankzij noradrenaline stijgen de bloeddruk, hartslag en ademhalingsfrequentie. Dit vergt mentale aandacht en focus.

Serotonine:

Serotonine ontstaat als eiwitten degraderen zonder dat ze kunnen worden uitgescheiden → er ontstaat een verbinding van aminozuren. Wel kan het worden omgezet, waardoor het kan worden uitgescheiden door de nieren. Serotonine is aanwezig in bepaalde noten, vruchten, chocolade en cafeïne → tijdens het eten van bijvoorbeeld chocolade ontstaat een gevoel van tevredenheid.

Serotonine is betrokken bij:

• Voedselverwerking
  • Bijv. bloedverdeling naar de darmen
• Eetlust
• Sturen van de bloedsomloop
• Gevoel van innerlijke tevredenheid

Serotonine beïnvloedt dus met name het interne welbevinden → de interne homeostase. Als er hier iets mis mee is, ontstaan er alarmsignalen die kunnen leiden tot angst en prikkelbaarheid.

Neurotransmittersystemen

Neurotransmitters binden aan allerlei verschillende receptoren, die allemaal net een ander effect hebben op de cel. Deze receptoren worden gebruikt door geneesmiddelenontwikkelaars. Bij noradrenaline is de differentiatie minder groot → het is moeilijker om veel differentiatie te krijgen. Bij depressie is er dus een probleem met noradrenaline en serotonine → minder geactiveerd. Bij angst zijn deze systemen juist meer geactiveerd.

Serotonerge systeem:

Serotonine wordt geproduceerd in een beperkt aantal cellen in de hersenen → de raphe nucleï. Vervolgens loopt het via axonen naar alle delen van de hersenen. In het ruggenmerg is er een klont serotonine-producerende cellen die bij pijnbeleving betrokken zijn.

Het serotonerge systeem heeft een somatopische opbouw:

• Groepen cellen die meer aan de voorkant zitten, projecteren naar de voorkant van de hersenen
• Groepen cellen die meer in het midden zitten projecteren naar de binnenkant van de hersenen
• Groepen cellen die maar aan de achterkant zitten, projecteren naar de achterkant van de hersenen
  • De visuele schors

Op deze manier kunnen relatief weinig cellen de setpoint van de hele hersenen beïnvloeden.

Noradrenerge systeem:

Noradrenaline wordt geproduceerd door cellen in de locus coeruleus. Net als serotonine wordt noradrenaline via axonen door de hersenen getransporteerd.

Pathofysiologie

Depressie ontstaat als volgt:

1. Chronische afname van de serotonineconcentratie in de synapsspleet
2. Upregulatie van de postsynaptische effector-receptoren en de presynaptische autoreceptoren
3. Chronische post-receptorische veranderingen

Er zijn dus relatief weinig neurotransmitters in de synapsspleet, waardoor de receptoren veranderen.

Farmacologie

Er zijn verschillende farmacologische mechanismen die de serotonine en noradrenaline activiteit bij depressie kunnen verhogen:

• Afgifte stimulatie
  • Precursor 5-hydroxytriptamine
    • Een stof die door zenuwcellen wordt omgezet in serotonine
• Heropname remming
  • Wordt het vaakst gebruikt
  • Als de cel actief is, blijft er serotonine langer en in hogere concentraties in de synapsspleet
  • TCA’s zoals amitriptyline, SSRI’s zoals citalopram of SNRI’s zoals velafaxine
• Blokkade van presynaptische inhiberende autoreceptoren
  • De cel krijgt geen signaal meer dat er minder neurotransmitters gemaakt moeten worden
  • α2-antagonisten zoals mitrazapine zorgen ervoor dat noradrenaline omhoog gaat, 5HT1a-antagonisten zoals pindolol zorgen ervoor dat serotonine omhoog gaat
• Afbraakremming van serotonine
  • MAO-A remmers zoals moclobemide

Effect:

Depressie wordt dus behandeling met SSRI’s, die als volgt werken:

1. Remming van de heropname → toename van de serotonineconcentratie in de synapsspleet
2. Downregulatie van de postsynaptische effector-receptoren en presynaptische autoreceptoren
   • Als postsynaptische effector receptoren worden gedownreguleerd, gaat het neuron meer serotonine maken
3. Per saldo komt er meer serotonine in de synapsspleet → meer stimulatie van de postsynaptische receptoren
4. Normalisatie van chronische post-receptorveranderingen
   • Na 4-6 weken → het duurt even voordat de behandeling aanslaat

Bijwerkingen

Bijwerkingen van antidepressiva zijn:

• Gevolgen van centrale overstimulatie
  • Angst
  • Prikkelbaarheid
  • Slaapstoornissen
• Perifere bijwerkingen
  • Perifere noradrenerge symptomen
    • Hypertensie
    • Orthostatische hypotensie
    • Tachycardie
  • Perifere serotonerge symptomen
    • Hoofdpijn
    • Misselijkheid
    • Obstipatie/diarree
    • Bloedingsneiging
      • Minder trombocyten

Ook kunnen SSRI’s leiden tot gewichtstoename, door de invloed van het histaminerge systeem.

Serotonerg syndroom:

Voor de diagnose serotonerg syndroom moeten symptomen samenvallen met de introductie of dosisverhoging van een serotonerge stof in de afgelopen 1 tot 4 weken. Tenminste 3 van de volgende verschijnselen moeten optreden:

• Mentale veranderingen
• Agitatie
• Myoclonieën
• Hyperreflexen
• Transpiratie
• Tremoren of rillen
• Coördinatiestoornissen of ataxie
• Hyperthermie
• Diarree

Maligne neuroleptica syndroom:

Het maligne neuroleptica syndroom ontstaat door de introductie of dosisverhoging van dopamine antagonisten of na een CK-verhoging. Het treedt vooral op als combinaties van medicaties worden gegeven. Bij het stellen van de diagnose serotonerg syndroom moet het maligne neuroleptica syndroom uitgesloten worden.

SNRI’s:

SNRI’s zorgen voor remming van zowel serotonine als noradrenaline. Ze worden ook gegeven bij depressie en angst. De bijwerkingen zijn serotonerge en noradrenerge effecten → zitten tussen de bijwerkingen van SSRI’s en TCA’s in.

TCA’s:

TCA’s worden gegeven bij opgenomen patiënten of bij ernstige depressie. Ze worden gegeven indien 2 SSRI’s of SNRI’s onvoldoende effect geven. De dosis moet ingesteld worden op basis van de bloedspiegel. TCA’s geven noradrenerge bijwerkingen zoals orthostatische hypotensie of hypertensie.

MAO-remmers:

Tryamine is een stofje dat gebruikt wordt om serotonine te maken in het brein. Het zit bijvoorbeeld in wijn, franse kazen en chocolade. Een MAO-remmer remt de afbraak van neurotransmitters, monoamine-oxidase en van tyramine. Dit kan leiden tot een hypertensieve crisis → gebruikers MAO-remmers moeten een tyramine-vrij dieet hebben.

Angststoornissen

Bij angststoornissen is er een verhoogde activiteit van de mono-aminerge neurotransmitter systemen. Angststoornissen ontstaan door:

• Verhoogde noradrenerge activiteit
  • Centrale verschijnselen
    • Onrust
    • Concentratiestoornissen
    • Slapeloosheid
  • Perifere verschijnselen
    • Hartkloppingen
    • Bloeddrukverhoging
    • Transpireren
    • Diarree
• Verhoogde serotonerge activiteit
  • Amygdala → angstgevoelens
  • Frontale cortex → preoccupatie
    • Verlaagde activiteit in sommige gebieden betrokken bij de controle van angstreacties
  • Darmstelsel → onrustgevoelens

Medicamenteuze behandeling:

De mono-aminerge activiteit kan bij angststoornissen via verschillende farmacologische mechanismen verlaagd worden:

• Stimulatie van noradrenerge auto-inhibitie
  • 5HT1a-agonisten
    • Buspirone

• • SSRI’s of SNRI’s
    • Hier moet voorzichtig mee omgegaan worden → kunnen in het begin een angstaanval kan aanwakkeren of verergeren
• Remming van noradrenerge hormonen met GABA-nerge middelen
  • Benzodiazepines
    • Lorazepam of alprazolam
    • Werken snel
    • Mogen maximaal 2 weken voorgeschreven worden

Bijwerkingen:

Bijwerkingen van benzodiazepinen zijn:

• Sufheid
• Valgevaar
• Slecht geheugen
• Afhankelijkheid

Ontrekkingsverschijnselen

Antidepressiva mogen niet zomaar gestopt worden → lijdt tot ontrekkingsverschijnselen die lijken op de bijwerkingen van antidepressiva. Ook benzodiazepinen mogen niet zomaar gestaakt worden.

HC21: Psychotrauma gerelateerde stoornissen

Achtergrond

PTSS is een aan trauma en stressor gerelateerde angststoornis. In de DSM-5 zijn er voor PTSS 4 clusters van symptomen:

• Intrusie symptomen
  • Terugkerende herinneringen
  • Nachtmerries
• Vermijding en verdoving
• Negatieve veranderingen in cognities en stemming
• Hyperarousal
  • Irritatie
  • Agressie
  • Waakzaam zijn
  • Niet kunnen slapen

De diagnose wordt na minimaal 1 maand gesteld. Het heeft impact op:

• Stress regulatie
• Geheugen en cognitie
• Emotionele regulatie
• Dissociatie

Risicofactoren

Mensen met een verhoogd risico op PTSS zijn:

• Professionals
  • Militairen, politie, reddingswerkers, trein conducteurs, et cetera
• Kinderen
  • Moeten zich emotioneel nog ontwikkelen
  • Zijn kwetsbaar voor fysiek of seksueel misbruik
• Volwassenen
  • Single type I trauma: zijn eenmalig
    • Verkeersongevallen
    • Aanranding
    • Rampen
    • Aardbeving
  • Repetitieve type I trauma: duren langer
    • Oorlog
    • Systematisch misbruik of patronen van misbruik

Risicofactoren voor psychotrauma zijn:

• Voor het trauma
  • Psychiatrische voorgeschiedenis
  • Kindermishandeling
  • Psychiatrie in de familie
  • Stress in de vroege levensjaren
  • Eerdere traumatische gebeurtenissen
• Tijdens het trauma
  • Soort trauma
  • Ervaren levensbedreiging
  • Fysieke wonden
  • Oorzaken
  • Peri-traumatische dissociatie
• Na het trauma
  • Herhaaldelijke blootstelling
  • Juridische procedures
  • Stressvolle werkomgeving
  • Anderen de schuld geven
  • Verkeerde grappen

Beschermingsfactoren zijn:

• Training en voorbereiding
• Persoonlijkheid
  • Weinig neuroticisme
  • Stevig in de schoenen staan
• Steun van familie en vrienden

Fasen

Een crisis of ramp heeft verschillende fasen:

• Predisaster fase
• Acute fase
• Post-acute fase

Epidemiologie

Meer dan 50% van de mensen maakt een schokkende gebeurtenis mee in het leven en meer dan 25% maakt multipele schokkende gebeurtenissen mee. De life time prevalentie van psychotrauma is daarom ook 7,8%, waarbij vrouwen 2 keer zo vaak zijn aangedaan als mannen.

Oorzaak

Bij PTSS is er sprake van affectieve overconsolidatie. Dit wordt in de hippocampus gereguleerd:

1. Tijdens een stressreactie komt noradrenaline vrij → een hevige gebeurtenis wordt beter opgeslagen
   • Kan een evolutionair voordeel zijn → meer alertheid als de situatie zich nog een keer voordoet
   • Kan nadelig zijn omdat de herinnering elke keer heftige emoties oproept
2. Bij elke herinnering aan een heftige gebeurtenis ontstaat een heftige reactie met heftige emoties → hele milde triggers kunnen een heftige schrikreactie oproepen
3. Mensen gaan zaken vermijden

Dit kan mogelijk voorkomen worden door ondertussen spelletjes zoals tetris te spelen of door cortisol toe te dienen.

Diagnostiek

Het diagnostisch traject van PTSS bestaat uit:

• Anamnese
• Observatie
• Testen en vragenlijsten
• Heteroanamnese
• Medische tabellen
• Biografie

Etiologie

PTSS representeert een specifiek fenotype dat is geassocieerd met een onvermogen om te herstellen van de normale effecten van een schokkende gebeurtenis, zowel in cognities als in psychofysiologie. PTSS heeft invloed op:

• Stress regulatie
• Geheugen en cognitie
• Emotionele regulatie
• Dissociatie
  • Derealisatie
  • Depersonalisatie

Bij PTSS vindt het volgende proces plaats:

1. Angst of stress
2. De frontale cortex zorgt ervoor dat bij PTSS alles een reactie uitlokt
   • De frontale cortex zorgt normaal voor planning en controle → kan normaal de amygdala afremmen en moduleren
3. De amygdala reageert → angst en emotie
4. De hippocampus reageert
   • Zorgt voor geheugen en geeft context
5. De bijnier produceert adrenaline

Door chronische druk op het systeem hebben mensen met PTSS terwijl ze slapen een hogere hartslag. Er is een onvermogen om terug op de “baseline” te komen → hogere setpoint. Het systeem tussen de prefrontale cortex, hippocampus en amygdala disfunctioneert.

Behandeling

50% van de patiënten geneest van PTSS. De behandeling van PTSS bestaat uit:

• Psychotherapie
  •  “Eye movement desensitization and reprocessing” (EMDR)
    • De patiënt het trauma laten herbeleven en ondertussen met de ogen een bewegende vinger laten volgen
  • Beknopte eclectische psychotherapie voor PTSS (BEPP)
    • Middels imaginaire exposure teruggaan naar het trauma
  • “Narrative exposure therapy” (NET)
    • Kijken naar de gehele levensloop
  • VRET
    • Therapie met virtual reality
• Farmacotherapie: maakt emotionele disregulatie hanteerbaar
  • Prozac
  • SSRI’s
    • Werken goed bij angst, maar hebben geen effect op bijv. de slaapkwaliteit
  • TCA’s
  • Mood stabilisatoren
  • Anxiolytica
  • β-blokkers
  • Atypische neuroleptica
  • Prazosine
    • Een medicijn voor de prostaat
    • Werkt goed tegen nachtmerries
  • Nabilon
    • Een medische cannabis
    • Verbetert de slaapkwaliteit
  • MDMA
  • Psychedelica
    • Geven een soort reset van het brein
    • Op een soortgelijke manier als bijna-dood of andere intense spirituele ervaring

HC22: Autisme

Geschiedenis

Autisme is in de eerste helft van de 20e eeuw ontdekt door Kanner en Asperger. Enkele decennia later is de stoornis opgenomen in de DSM. Een autist werd beschreven als een teruggetrokken individu, van een “eenzaat met eilandjes van kennis” tot iemand met een stoornis.

Er werd gedacht dat autisme een sterke genetische component had. Aanvankelijk werd gedacht dat de moeder de oorzaak was → “frigomoeder”. Later werd meer gekeken naar het biopsychosociale model.

Epidemiologie

De prevalentie van autisme is aan het stijgen. Hier zijn verschillende redenen voor:

• Meer herkenning
• Aanpassing van de criteria
• Maatschappij
  • Door de nadruk op sociale competenties
• Medicalisering
• Luchtvervuiling
  • Kan de ongeboren vrucht beïnvloeden
• Oudere vaders
  • Hier komen meer “copy number variations” voor

Vaccinaties geven geen verhoging van autisme.

Classificatie

Veel mensen hebben autistische kenmerken, maar er is pas sprake van autisme bij disfunctioneren. Individuele symptomen geven geen betekenis, maar een som van symptomen op verschillende gebieden wel.

Kenmerken:

Autisme spectrum stoornissen hebben een triade van kenmerken:

• Repetitief gedrag en specifieke interesses
• Kwalitatieve verschillen in sociaal contact
  • Niet alleen wederkering → naast afwezigheid zijn er ook bizarre actieve vormen
• Kwalitatieve verschillen in communicatie
  • Niet congruent, vreemd en eenrichting
• Rigiditeit in gedrag en denken of stereotypen
  • Meer vasthoudend dan gemiddeld
  • Hypo- of hypersensitiviteit

DSM-IV criteria:

De DSM-IV criteria laten zien van welke vorm van autisme sprake is op basis van deze kenmerken:

• Kernautisme
  • De triade is geheel aanwezig
• Asperger
  • Sociale problemen en rigiditeit
  • De taal is technisch beter ontwikkeld
• Autisme spectrum stoornis (ASS)
  • Bij problemen op 1 of 2 poten van de triade
  • Heette vroeger PDD-nos

Volgens de DSM-V criteria is er alleen maar ASS.

Andere vormen van autisme zijn:

• “High function autisme” (HFA)
  • Bij een hoger IQ
• MCDD

Autisme kan ook op andere manieren ingedeeld worden:

• Aloof: erg op zichzelf gericht
• Passief: sociaal aangeleerd
• Actief: af en toe tegen dingen aanlopen

Oorzaak

Autisme is sterk genetisch bepaald → 70%. Echter verklaren specifieke gen variaties slechts 10-20%. De genetische kwetsbaarheid wordt uitgelokt door de omgeving, bijvoorbeeld infecties of stress tijdens de zwangerschap. De ernst en expressie van autisme is sterk omgevingsbepaald.

Onderliggende oorzaken zijn:

• Hypersensitiviteit
• “Theory of mind”
• Central coherence
• Mirror neuronen

Diagnostiek

Autisme is niet te genezen, maar aanpassing is wel mogelijk. Bij goede cognitieve competenties is gunstige adaptatie mogelijk. Het sociaal-communicatief deficit blijft, maar cognitief leren is mogelijk. Soms wordt er op latere leeftijd geen diagnose meer gesteld.

Behandeling

De behandeling van autisme is gericht op adaptatie:

• Psycho-educatie, diagnose en de toekomst bespreken
• Mediatietherapie
  • De betrokkenheid van ouders is essentieel
• Opvoedings- en ontwikkelingsgerichte ondersteuning
  • PRT
  • ESDM
  • Theraplay
• Individueel
  • Bijv. relaties of seksualiteit
• Ouderverenigingen
• Psycho-farmaca symptomatisch

HC23: ADHD en gedragsproblemen

Domeinen

De 3 domeinen van ADHD zijn:

• Hyperactiviteit
• Impulsiviteit
• Concentratiestoornissen

Epidemiologie

ADHD komt voor bij 5-6% van de bevolking. Bij ADHD is er een groot verschil tussen jongens en meisjes:

• Hyperactiviteit en impulsiviteit komt vaker voor bij jongens
• Concentratiestoornissen komen evenveel voor bij jongens en meisjes

ADHD komt vooral voor op de leeftijd dat kinderen naar de basisschool gaan.

Gedragsproblemen

Gedragsproblemen zijn heel gewoon en verschillen per leeftijd:

• 12-18 maanden: 50% van de interacties zijn agressief of instrumenteel
• 2-3 jaar: de meest agressieve periode in het leven
• 6-7 jaar: vergeldingsagressie wordt verdedigingsagressie
• Nadien: gelijkelijke afname van agressie
  • 5% van de jongens blijft agressief
  • Enkele meisjes blijven agressief

Drukte en gedragsproblemen horen dus bij opgroeiende kinderen, tenzij:

• Het extreem is
• Het langdurig is
• Het lijdt tot disfunctioneren

Hierbij moet rekening gehouden worden met de ontwikkelingsfase.

Soorten

Er zijn 3 soorten disruptieve gedragsstoornis:

• Aandachttekort stoornis met hyperactiviteit
• Oppositioneel opstandige stoornis
  • Bij jonge kinderen
• Norm overschrijdende stoornis
  • Vooral bij jongens op oudere leeftijd
  • De meest ernstige gedragsstoornis

Comorbiditeit

Bij ADHD is er vaak sprake van comorbiditeit:

• De kans op een gedragsstoornis is 10 keer zo groot
• De kans op depressie is 5,5 keer zo groot

Uiting

ADHD kan symptomen hebben die levenslang aanwezig zijn, maar ook symptomen die alleen tijdens de adolescentie aanwezig zijn:

• Levenslang persistent
  • Criminogeen milieu
  • Intrinsieke problemen
    • Verbaal IQ
    • Verminderde aandacht
    • Impulsiviteit
• Gelimiteerd tot de adolescentie
  • Maturiteits “gap”
  • Vertonen later geen gedragsproblemen meer

Diagnostiek

Er is geen test voor ADHD → de diagnose wordt gesteld door observatie en de heteroanamnese. Soms is dit lastig, omdat zelfs een heel druk kind op een gesprek rustig kan lijken. De diagnose wordt daarom als volgt gesteld:

1. Voorinformatie en vragenlijsten
2. Kind en ouders vragen stellen en de interactie observeren
3. Gesprek met de ouders
4. Gesprek en observatie van het kind
5. Lichamelijk onderzoek, neuropsychologisch of persoonlijkheidsonderzoek en observaties elders

Vaak is er een verschil tussen vader en moeder in hoe zij de drukte ervaren → willen het niet zien of ervaren het als normaal.

Etiologie

ADHD is een heterogene stoornis met meerdere oorzaken. Het is voor 70-80% genetisch. Omgevingsfactoren spelen ook een rol.

Gedragsproblemen

De belangrijkste reden voor verwijzing naar de GGZ zijn gedragsproblemen. De volgende gedragsproblemen kunnen zich voordoen bij ADHD:

• Lagere schoolresultaten, schooluitval en geen diploma
• Misbruik van middelen
• Mortaliteit
• Ongelukken
• Criminaliteit en contact met justitie

Reificeren

Reificeren is een concept bedacht door Trudy Dehue. Hierbij wordt een abstract concept tot een “ding” gemaakt → “ik heb dit dus ik ben zo”. Echter is het niet zo dat omdat iemand ADHD heeft, hij zo is. Er is sprake van ADHD omdat drukte gevolgen met zich meebrengt. De stoornis is niet de identiteit.

Behandeling

De behandeling van ADHD bij kinderen >6 jaar bestaat uit:

1. Psycho-educatie
   • Uitleg geven aan de hand van een beschrijvende diagnose
2. Mediatietherapie of cognitieve gedragstherapie
   • Bij afwezigheid van ernstige beperkingen
3. Stimulantia en mediatietherapie
   • Bij aanwezigheid van ernstige beperkingen
   • Methylfenidaat
   • Werken bij 70% van de kinderen met ADHD
   • Werken snel en kort → zijn binnen 30 minuten effectief en na 4-5 uur uitgewerkt
   • Geen bekende lange termijn bijwerkingen, maar wel korte termijn bijwerkingen
     • Hoofdpijn
     • Rebound
     • Teruggetrokkenheid
     • Verminderde eetlust
   • Werken ook zonder ADHD concentratie verhogend
   • Werken op het dopaminerge en noradrenerge systeem