Medische wetenschappen - Geneeskunde - Bundel
- 1732 keer gelezen
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen?
Hard maken?
Evidence nodig?
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Dit is de rol van de academicus (CANMEDS).
Achtergrond methode resultaat.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence.
Bij onderzoek maakt men gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd en voor een bepaalde tijd geobserveerd.
Wanneer mensen gevolgd worden in de tijd: follow-up onderzoek (cohort onderzoek). Hierbij worden eerst mensen geselecteerd en vervolgens stelt men een risicofactor vast. Hierna zoekt men naar een uitkomst.
Dit kan op twee manieren gebeuren:
Vooruitkijkend/prospectief: hierbij is meer controle, maar het is niet waterdicht.
Terugkijkend/retrospectief: dit kost minder tijd, maar de gegevens zijn iets minder.
Retrospectief en prospectief onderzoek kan even goed zijn, maar dit hoeft niet.
Iemand kan prospectief gegevens verzamelen, maar voor de persoon die deze gegevens gaat gebruiken zijn de gegevens retrospectief verkregen.
Voor een grotere betrouwbaarheid is een grote onderzoeksgroep nodig. De groep moet echter niet zó groot zijn, dat het onderzoek niet meer efficiënt is.
Case-control study (patiënt-controle onderzoek): hierbij begint men met de uitkomst terugkijken controlegroep vinden en onderzoeken case groep en controle groep vaststellen.
Een voorbeeld hierbij: roken en longkanker.
De conclusie is bij beide vormen van onderzoeken hetzelfde. Beiden vormen van onderzoek zijn observationeel en de vormen zijn even goed.
RCT: Randomized Control Trial randomiseren. Dit wordt vaak gebruikt bij onderzoek naar effect van medicatie.
Bij observationeel onderzoek: restrictie of stratificeren.
Cross-sectioneel onderzoek: risicofactor en de uitkomst meten op hetzelfde moment (vaak slechter).
Case report: beschrijving van één of enkele patiënten.
Case serie: beschrijving van een groepje patiënten.
De klassieke benadering:
Eerst: veel theorie.
Oefenen met fictieve voorbeelden.
Luisteren naar voorbeelden van de docent.
Literatuuronderzoek doen.
Wetenschapsstage.
Bij LUMC:
Integratie met kliniek.
Zelf doen.
MMSE test meet de cognitie.
ADL test is de Barthel index.
Kans: een proportie in een populatie. Hierbij kans: P (probability).
P = (gevallen van het fenomeen) / populatie = frequentie.
Statistische populaties: vaak abstract of potentieel oneindig groot.
Prevalente populatie: de populatie op tijdstip x.
Incidente populatie: de populatie die erbij komt tussen a & b (periode).
Meten m.b.v. een steekproef. Dit is een aselecte (willekeurige) trekking uit de populatie iedereen heeft gelijke kans om in de steekproef te komen en het gegeven dat persoon A in de steekproef zit, zegt niks over de kans van persoon B om in de steekproef te zitten.
Wet van grote aantallen: als de steekproef groot is, ligt de proportie in de steekproef dichtbij de kans in de populatie.
Men is nooit geïnteresseerd in de steekproef, maar in de achterliggende populatie.
Statistiek: uit een steekproef conclusies trekken over de achterliggende populatie.
Voorwaardelijke kans: een proportie in een deelpopulatie.
De kans op TB gegeven een positieve Mantoux-test: P( TB | positieve Mantoux)
P (A|B) = P (A én B) / P (B)
Regel van Bayes:
P (A|B) = PBA*P(A)PBA*PA+ PBnietA*P(nietA)
In diagnostiek zijn er twee soorten fouten: vals positief en vals negatief.
Sensitiviteit: P (test + | echt +)
Specificiteit: P (test - | echt -)
Als beide hoog zijn goede test.
Positief voorspellende waarde: P (echt + | test +)
Negatief voorspellende waarde: P (echt - | test -)
Prevalentie: P (echt +)
Een hoge sensitiviteit en specificiteit kunnen een slechte PVW geven. Dit is vaak het geval bij lage prevalentie (zeldzame aandoeningen).
Numerieke waarnemingen en kansen:
Niet m.b.v. een steekproef
Normale verdeling met μ=gemiddelde en σ=standaarddeviatie (gemiddelde afwijking / spreiding).
95% van de bevolking ligt tussen μ-1,96σ en μ+1,96σ dit is de normaalwaarde of het referentie interval. Hierbuiten: zeer hoge/lage waarden.
A en B zijn statistisch onafhankelijk als: P(A|B) = P(B) het optreden van B is niet informatief over de kans op het optreden van A. Als A en B onafhankelijk zijn, geldt: P(A en B): P(A) * P(B).
Binomiale verdeling – sommige kansen gaan over tellingen en deze worden gemodelleerd met een binomiale verdeling.
Telling: resultaat van een aantal n onafhankelijke ‘pogingen’
Iedere poging had kans p op ‘succes’.
Parameters p en n.
Responsie 1
Subtiele verschillen in de definitie van de (sub)populatie kunnen resulteren in heel verschillend ekansen goed opletten! Voorbeeld: ‘er is een dochter’ versus ‘de oudste is een dochter’. In plaats van de formule van Bayes, kan je ook een tabel maken om de kans uit te rekenen.
Meten = weten, maar niet bij iedereen komen er dezelfde meetwaardes uit (bijv. bloeddruk).
Biologische variatie
Tussen personen
Binnen een persoon
Meetfouten
Systematisch onderzoeker / bloeddrukmeter
Random
Precisie: reproduceerbaarheid. Er zijn dan weinig random fouten.
Validiteit: ‘meten wat je wilt meten’. Er zijn dan weinig systematische fouten.
Random fouten zijn voor een individu wel erg, maar voor een groep niet (het middelt uit).
Het gemiddelde is goed, maar de standaarddeviatie is te groot, net als de standard error.
Het betrouwbaarheidsinterval is te groot (verschillen zijn niet significant).
Random fouten: willekeurige verstoringen die nu eens in de ene richting werken, dan weer in de andere richting, en nu eens groot zijn, dan weer klein. Deze fouten heffen elkaar per saldo op.
Random fouten voorkomen door te standaardiseren (instructie/procedures); herhaald te meten bij dezelfde persoon; synoniemen (meer vragen stellen); meer mensen in onderzoek op te nemen.
Of systematische fouten erg zijn is afhankelijk van het doel van de meting (evalueren van verandering of classificeren/onderscheiden).
Systematische fouten: bias: werken steeds in dezelfde richting. Per saldo blijven ze daarom aanwezig; verschillende waarnemingen van hetzelfde object lijden aan dezelfde systematische fouten, zodat we ze niet kunnen door onze waarnemingen eenvoudigweg te herhalen zoals bij random fouten wel mogelijk is.
Inherent variability: er kan een uitschieter zijn er is dan niet meteen iets aan de hand. Na een nieuwe meting kan de waarde weer tussen de normale grenswaarden zitten. Hierdoor kan er weer regressie naar het gemiddelde zijn (dit is wanneer men selecteert op extremen en vervolgens nog een meting doet er zullen mensen zijn die ‘per toeval’ 1x een extreme waarde hadden en boven het afkappunt zaten, maar bij de tweede meting een heel andere waarde hebben. Hierdoor halen ze het gemiddelde naar beneden/boven).
Bias: onzuiverheid: heeft betrekking op de aanwezigheid van systematische fouten en dus op problemen met de validiteit. Deze worden ingedeeld naar de bron van de fout:
Selectie bias: probleem t.g.v. selectie onvergelijkbare groepen probleem zoals het zoeken van een controle groep.
Informatie bias: probleem t.g.v. onvergelijkbare informatieverzameling liegen over bepaalde informatie controle en index groep.
Confounding: probleem t.g.v. vertekening door andere risicofactor
Hoe groter de study size, hoe minder random fouten er gemaakt worden. Het aantal systematische fouten neemt niet af.
Bias:
Onvergelijkbaarheid
Het zit in alle designs
Oplossing door preventie
Richting van effect soms in te schatten
Selectiebias (exposure +/-) Follow-Up of Case-control Informatie bias (outcome +/-)
Bij verschillende onderzoeken kunnen op verschillende momenten bias ontstaan.
Misclassificatie: verwijst naar meetfouten.
Non-differentiële misclassificatie – onafhankelijk van de blootstellingsstatus of uitkomst; de proportie misclassificatie is dan in beide groepen hetzelfde leidt tot een onderschatting van het effect (verdunning/uitdoving)
Differentiële misclassificatie – afhankelijk van de blootstellingsstatus of uitkomst; de proportie misclassificatie is dan in beide groepen ongelijk effect kan twee kanten opgaan: onderschatting of overschatting van het effect.
Confounding – vermenging van het effect van de bestudeerde determinant op de uitkomst door andere determinanten. Een determinant is een confounder als deze zelf een onafhankelijke determinant is van de bestudeerde uitkomst én gerelateerd is met de bestudeerde determinant, maar geen tussenschakel is in de keten tussen de bestudeerde determinant en de uitkomst.
Confounder:
Additional risk factor for outcome
Unequally distributed on levels of risk factor under study
No causal effect of risk factor itself
Een risico factor is geen confounder.
Moet nog komen! Donderdag 31 januari is dit HC.
Statistiek: het afleiden van kenmerken van een populatie uit kenmerken van een steekproef.
Aanname bij alle statistiek: de steekproef is aselect (willekeurig).
Beschrijvende statistiek: het beschrijven van kenmerken van de steekproef.
Wet van de grote aantallen: als de steekproef steeds groter wordt, zullen de kenmerken van de steekproef steeds meer gaan lijken op de kenmerken van de populatie.
Via een grote steekproef kan een populatie vaak adequaat beschreven worden.
Toetsende statistiek: realiseert zich dat steekproeven altijd een beetje afwijken van de populatie het kwantificeren van de onzekerheid.
Steekproeven zijn variabel.
De kenmerken van een steekproef zijn altijd ongeveer gelijk aan die van de populatie.
Onze conclusies over de populatie zijn daardoor altijd onzeker.
Dataset: een steekproef van N subjecten (rijen de individuen) en een aantal variabelen (de kolommen).
Typen variabelen:
Categorisch: data zijn categorieën
Nominaal: zonder volgorde (beroep of geslacht).
Ordinaal: met volgorde (tumorstadium of 5-punts schaal).
Numeriek: data zijn getallen
Discreet: tellingen; alleen gehele getallen (pariteit of apgar score).
Continu: kan niet-gehele waarden aannemen (lengte of bloeddruk).
Categorische variabelen beschrijven we in een frequentietabel. Visualiseren kan m.b.v. een cirkeldiagram of een staafdiagram.
Numerieke variabelen beschrijven:
Locatiematen
Gemiddelde
Mediaan: hierbij sorteert men de getallen & kiest men de middelste als de mediaan. Wanneer er een even aantal getallen is gemiddelde van de middelste twee.
Modus
Spreidingsmaten
Standaarddeviatie
Kwartielen; interkwartielafstand
Overige kenmerken
Scheefheid
Uitbijters
Gemiddelde en mediaan: maten voor de centrale tendentie. Dit is de meest ‘typische’ waarde die de variabele kan hebben.
Spreiding: hoe ver ligt een waarde ‘typisch’ van het gemiddelde af.
De steekproefstandaarddeviatie: dit meet de ‘typische’ afstand tot het gemiddelde.
De kwartielen: meten de ‘typische’ afstand tot de mediaan.
Steekproefvariatie: De wortel van het gemiddelde van de som van de kwadraten van de afstanden tot de gemiddeld waarde. Let op: niet x 1/n maar x 1/ (n-1)
Hoe ver ligt een punt van de mediaan?
1e kwartiel (Q1): de middelste van alle waarnemingen onder de mediaan. 25% van de waarnemingen ligt onder het 1e kwartiel en 75% van de waarnemingen ligt erboven.
3e kwartiel (Q3): de middelste van alle waarnemingen boven de mediaan. 75% van de waarnemingen ligt onder het 1e kwartiel en 25% van de waarnemingen ligt erboven.
Een kwartiel is een lijn! Bij 25%, 50% en 75%.
1e kwartiel berekenen: de waarden onder de mediaan & hier het gemiddelde van nemen.
Interkwartielafstand: het verschil tussen twee kwartielen (Q3-Q1).
K-de percentiel: de waarde waaronder k% van de data ligt.
Het 97,5-de percentiel van de standaardnormale verdeling ligt op 1,96.
Boxplot: hierin zijn de uitbijters (hele extreme waarden), de kwartielen en de mediaan te zien.
Uitbijters kunnen meetfouten of schrijffouten zijn, maar het kunnen ook extreme waarden zijn die biologisch correct zijn.
Het gemiddelde wordt meer beïnvloed door uitbijters dan de mediaan. Standaarddeviatie wordt meer beïnvloed door de uitbijters dan de kwartielen.
Histogram: een staafdiagram.
Scheve verdelingen hebben een grote staart naar één kant gemiddelde is groter dan de mediaan. Er zijn frequente uitbijters.
Symmetrische verdeling gemiddelde is gelijk aan de mediaan; aan beide kanten zijn staarten.
Centrale limietstelling: in grote steekproeven is de waarde van een schatting van een gemiddelde of proportie altijd normaal verdeeld met gemiddelde mu (gemiddelde of proportie in de populatie) en standaarddeviatie sigma (de standaarderror van de schatter).
Standaarderror van een gemiddelde: s/ wortel(n). Waarbij s: standaarddeviatie van de populatie.
Standaarderror van een proportie: wortel (p(1-p)) / wortel(n). Waarbij p: proportie in de populatie.
Handige sites met de begrippen uitgelegd:
http://www.pico.nu/begrippenlijst/
http://www.leidenuniv.nl/fsw/psychologielexicon/index.php3-c=117.htm
Literatuur:
Gezondheidsrecht; hoofdstuk 9 (2e druk)
Op basis van waarnemingen (empirie) wordt geconcludeerd of een hypothese waar kan zijn, of dat die verworpen moet worden. Deze hypothesen worden afgeleid (deductie) van een bepaalde theorie. Deze theorie is zelf weer gebaseerd (inductie) op eerder onderzoek of waarnemingen.
Empirische cyclus:
Probleemstelling literatuur vraagstelling methode dataverzameling analyse interpretatie publicatie literatuur (…)
Werkelijkheid observatie inductie deductie toetsing evaluatie werkelijkheid (…)
Geel: kwalitatief & Blauw: kwantitatief.
Artikel:
Inleiding – vraagstelling – methode – resultaten – discussie.
Vraagstelling:
Precies, concreet, duidelijk ; beperkt ; wetenschappelijk ; relevant ; onderzoekbaar.
Doelgroep
Determinant
Uitkomst
Wat is het effect van determinant X op uitkomst Y? 2X2 tabel.
De uitkomst van een analyse van een steekproef is onderhevig aan steekproefvariatie.
Waar het om gaat: de achterliggende ideeën en begrippen weten hoe de resultaten geïnterpreteerd moeten worden.
Nulhypothese (H0): een veronderstelling over de populatie.
Statisch toetsen: doel twee uitkomsten:
Verwerpen van de nulhypothese;
Niet verwerpen van de nulhypothese.
Toetsstatistiek (V – verschil): het criterium waarop we de steekproef met de veronderstelde populatie vergelijken; meet hoezeer de steekproef afwijkt van een typische steekproef onder H0. Dit is het verschil tussen de twee P’s.
Centrale limietstelling: V is ongeveer normaal verdeeld met gemiddelde mu=0 en standaarderror sigma = wortel (p(1-p)/n)
Als de V niet binnen de 95% van de steekproeven valt (en dus een extreme waarde is), dan is de data geen steekproef uit de veronderstelde populatie.
Verdeling van de toetsstatistiek: de verdeling van de toetsstatistiek in typische steekproeven als H0 waar is.
Extreme waarden: de 2,5% grootste en 2,5% kleinste waarden P-waarde < 5%: verwerp H0. ; P-waarde > 5%: verwerp H0 niet. Met: P-waarde: het percentage van de verdeling van V dat meer extreem is dan de gevonden waarde van V.
Extreme toetsstatistiek; kleine P-waarde H0 wordt verworpen.
Niet-extreme toetsstatistiek; grote P-waarde H0 wordt geaccepteerd, maar het is niet bewezen dat H0 waar is.
Twee fouten bij het wel/niet verwerpen van H0:
Type I: men verwerpt H0 als H0 waar is kans: 5%.
Type II: men verwerpt H0 niet als H0 niet waar is.
Power: 1- de kans op een type II fout. Dit is de kans dat het lukt om H0 te verwerpen als hij niet waar is.
Betrouwbaarheidsinterval: alle waarden die niet onwaarschijnlijk zijn.
Hoe groter de steekproef, hoe nauwer het betrouwbaarheidsinterval.
Wald-betrouwbaarheidsintervallen: eenvoudige manier van maken van betrouwbaarheidsintervallen: schatter - 1,96*standaarderror tot schatter + 1,96*standaarderror.
PICO:
P – patiënt / probleem
I – interventie
C – controle groep
O – outcome
Vraagstellingen:
1. Welke ziekte heeft mijn patiënt (diagnose)?
2. Hoe is het beloop van de ziekte (prognose)?
3. Wat zijn de oorzaken van de ziekte (etiologie)?
4. Is er een behandeling voor de ziekte?
Onderzoek begint op tijd 0: het moment dat de patiënt in het onderzoek komt.
Diagnostisch onderzoek: op tijdstip 0 kijken naar een diagnostisch criterium.
Prognostisch onderzoek: op tijdstip 0 beginnen & volgen in de tijd, vervolgens kijken of bepaalde determinanten van ziekten samenhangen met bepaalde ziekten.
Therapeutisch onderzoek: of een bepaalde therapie werkt bij een bepaalde ziekte.
Onderzoek is predictief of voorspellend: diagnostisch en prognostisch onderzoek.
Onderzoek is causaal of oorzakelijk: etiologisch of therapeutisch onderzoek.
Onderzoek is transversaal/cross-sectioneel/dwarsdoorsnede: verticaal kijken diagnostisch.
Onderzoek is longitudinaal/follow-up: door de tijd heen kijken prognostisch/etiologisch/therapeutisch.
Onderzoek is observationeel: diagnostisch, prognostisch en etiologisch. Dit is het niet manipuleren, maar kijken wat er gebeurt.
Onderzoek is experimenteel: gerandomiseerd onderzoek / therapeutisch.
Likelihood ratio LR: de verhouding van het percentage testpositieven onder de zieken, gedeeld door het percentage testpositieven onder de niet zieken. Deze kan worden uitgerekend voor de positieve en voor de negatieve test bij de negatieve test is het de verhouding van het percentage negatief getest onder de zieken, gedeeld door het percentage negatief getest onder de niet-zieken.
Als LR=1 test is niet discriminatief / predictief.
Nomogram
Post-Test-Probability de kans dat iemand met een positieve test ook echt ziek is óf de kans dat iemand met een negatieve test toch ziek is. Deze volgt na de Pre-Test-Probability uit de LR.
Bij prognostisch onderzoek:
Incidentiecijfer: aantal nieuwe gevallen met de ziekte / aantal persoonsjaren.
Cumulatieve risico: de kans / risico (op een ziekte / op overlijden).
Relatief risico: risico in de positief geteste groep gedeeld door het risico in de negatief geteste groep dit noemt men ook wel risico ratio.
Odds: kans op dood / kans op niet-dood = aantal dood / aantal niet-dood.
Odds ratio: verhouding van twee odds’en (de odds’en van de positief en negatief geteste groep).
Persoonstijd – tijd dat een persoon in een onderzoek zit.
Cumulatieve incidentie: aantal nieuwe gevallen / totaal aantal aan het begin.
Hazard: risico op het event.
Hazard ratio: hazard in exposes / hazard in non-exposed.
Etiologisch onderzoek – op zoek naar oorzaken. Lijkt vaak op prognostisch onderzoek, maar de interpretatie is anders. Bij prognostisch: er is een verband, maar het maakt niet uit of het oorzakelijk gerelateerd is. Bij etiologisch is het juist belangrijk of iets oorzakelijk gerelateerd is.
Therapeutisch onderzoek – het lot bepaalt wie welke behandeling gaat krijgen randomisatie.
Risicoverschil (RV): verschil tussen het risico bij toepassing van de therapie en het risico bij geen toepassing van de therapie.
Number-needed-to-treat: NNT: 1 / RV (in decimaal getal).
Indeling:
Inleiding – methoden – resultaten – discussie – tabellen en figuren – referenties.
Inleiding: betoog. Óf: algemeen probleem specifiek probleem vraagstelling. Óf: Wat is bekend wat is niet bekend vraagstelling.
Methode: design, patiënten (inclusiecriteria, exclusiecriteria, wervingsprocedure), verzamelde gegevens, statistische analyse.
Resultaten: logische volgorde; naar elke tabel verwijzen in de tekst; alleen feiten.
Tabellen: helder en beknopt; geen verticale lijnen.
Grafieken: helder en beknopt; alle assen een label; alle assen beginnen bij ‘nul’.
Discussie: hoofdresultaat, limitations, reference to previous research, interpretation / mechanism, clinical relevance, conclusion.
Per alinea één boodschap.
Eisen voor het verslag: 1 A4 + 2 tabellen + 3 referenties.
| 1 steekproef | 2 steekproeven | >2 steekproeven | |
|
| gepaard | ongepaard | ongepaard |
Parametrisch (gemiddelde)
| t-toets voor één steekproef | Gepaarde t-toets | Ongepaarde t-toets | Anova F-toets |
Niet-parametrisch (mediaan)
| (tekentoets) | Wilcoxon Rangtekentoets | Mann-Whitney-toets | (Kruskall-Wallis-toets) |
Proporties | Binomiale toets | McNemar’s toets | Chi-kwadraat-toets | (Chi-kwadraat-toets) |
Numeriek: parametrische toetsen en niet-parametrische toetsen.
Categorisch: toetsen voor proporties.
Parametrisch: nulhypothese in termen van gemiddelde.
Niet-parametrisch: nulhypothese in termen van de mediaan (gebruiken bij uitbijters).
Één steekproef
Proporties binomiale toets.
Gepaarde data: er is twee x gemeten en iedere meting in de tweede steekproef, hoort bij precies één meting uit de eerste. De twee steekproeven zijn altijd precies even groot.
Ongepaarde data: er is twee x gemeten, maar in verschillende groepen. De twee steekproeven kunnen in omvang verschillen.
Meer steekproeven: er is meer dan 2 x gemeten, en in verschillende groepen.
Alternatieve hypothese: er zijn twee mogelijkheden:
Eenzijdig: het is groter dan… x niet geïnteresseerd in bijv. de negatieve uitkomst.
Tweezijdig: het is niet hetzelfde als… x
Toetsstatistiek: meet hoezeer de steekproef afwijkt van wat men verwacht als H0 waar zou zijn.
Alles wat men uit een steekproef berekent, is variabel:
Steekproefgemiddelde en – standaarddeviatie
Boxplot
Histogram
P-waarde
Betrouwbaarheidsinterval
Hoe groter de steekproef, hoe kleiner de variabiliteit.
Bij een uniforme verdeling van de p-waarde: iedere waarde van P tussen 0 en 1 komt even vaak voor bij het gebruik van een x-aantal steekproeven. Dit is het geval wanneer de nulhypothese waar is.
Als de nulhypothese niet waar is, is er vaak een veel kleinere p-waarde. De kans dat de p-waarde kleiner is dan 0,05 is dan veel groter. Hierdoor ontstaat er een scheve verdeling van de p-waarde.
Type I fout: fout positief dit is links in de grafiek te zien, dus bij p ≤ 0,05. Dit is te zien in een grafiek van een uniforme verdeling.
Type II fout: fout negatief dit is rechts in de grafiek te zien, dus bij een hoge p. Het is te zien in een grafiek van een scheve verdeling.
De kans op een type II fout is groter dan de kans op een type I fout. Type I fouten zijn veel ernstiger, omdat die leiden tot de publicatie van artikelen met verkeerde gegevens.
Betrouwbaarheidsintervallen variëren in locatie en lengt. Het betrouwbaarheidsinterval klopt als de echte waarde in die populatie binnen het betrouwbaarheidsinterval valt. Er is 5% kans dat het betrouwbaarheidsinterval niet klopt. Vanwege dit gegeven spreekt men vaak van een 95% betrouwbaarheidsinterval.
De p-waarde zegt hoeveel waarden er nog extremer zijn. Hoe kleiner deze waarde is, hoe meer effect. De p-waarde zegt ook hoe zeker men weet dat het effect niet nul is; het zegt niet direct iets over de grootte van het effect.
Twee ‘dingen’ mogen nooit vergeleken worden op basis van de p-waarde. Dit mag wel op basis van het betrouwbaarheidsinterval.
Bij een kleine p-waarde zijn er twee opties:
Bij een kleine studie: groot effect.
Bij een grote studie: er kan ook een klein effect zijn.
Significant is niet altijd klinisch relevant.
Als de Odds ratio 1 is: er gebeurt niks.
Als 1 binnen het betrouwbaarheidsinterval valt, dan werkt het niet.
Gerandomiseerde studies hebben een precies onderzoeksprotocol.
P-waarde-piek: een p-waarde die relatief vaak voorkomt. Dit zorgt ervoor dat de kans op type 1 fouten groter is dan 5%.
Typen van onderzoek:
Met mensen (patienten en gezonde vrijwilligers)
Met dieren
Humaan lichaamsmateriaal (materiaal dat niet ten behoeve van onderzoek -restanten van de patiëntenzorg- wordt afgenomen, anders is het al menselijk onderzoek)
Persoonsgegevens (gegevens op naam of code, die herleid kunnen worden naar een persoon)
Bij volstrekt anonieme gegevens is er geen sprake meer van persoonsgegevens, maar noemt men het data.
Per instelling wordt bepaald of er naar de Commissie Medische Ethiek gegaan wordt. Wordt niet alleen bepaald door de wet.
WMO: Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Dit is het overkoepelende raamwerk van reglementen.
Wet bescherming persoonsgegevens heeft alleen betrekking op levende mensen; het gaat niet alleen over wetenschappelijk onderzoek. Wet beroepsgeheim heeft wel betrekking op overleden mensen. Meestal is het zodat je de strengste regel moet navolgen.
Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): hierin staan een paar bepalingen over wetenschappelijke onderzoek in (over gebruik van restmateriaal en over het gebruik van patient gegevens.) Deze wet is onderdeel van het Burgerlijk Wetboek (WB)
Wet bevolkingsonderzoek: ‘diagnostisch’ onderzoek op initiatief van de onderzoeker. Bevolkingsonderzoek is geen wetenschappelijk onderzoek, maar het kan dicht in de buurt komen.
Bepalingen in afzonderlijke wetten): wet orgaandonatie (als er een nier is weggenomen voor transplantatie, maar als nier ongeschikt is, dan mag je die nier gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van transplantatiegeneeskunde). Wet bloedvoorziening: hetzelfde geldt voor bloeddonatie. Dit mag dan gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek op gebied van transfusiegeneeskunde.
Doel van al deze wetten: bescherming van patiënten/proefpersonen; bescherming van persoonlijke levenssfeer; bevordering van zorgvuldige omgang met gevoelige situaties.
Wetenschappelijk onderzoek: medisch wetenschappelijk onderzoek waarvan deel uitmaakt het onderwerpen van personen aan handelingen of het opleggen aan personen van een bepaalde gedragswijze.
Binnen deze definitie vallen categorie drie en vier van soorten onderzoek niet!
Men is een persoon als men is afgenaveld en nog in leven is. Overledenen, embryo’s en foetussen vallen hier dus niet onder.
Thema’s WMO:
- definities
- Protocolplicht (enige wet waarin staat dat je je onderzoek in protocol moet schrijven)
- Toetsing en goedkeuring door erkende METC
- Toetsingsnormen METC’s
- bescherming extra kwetsbare personen (kinderen, dementen, gedetineerden)
- informatie en toestemming
- centrale commissie medisch gebonden onderzoek
- Aansprakelijkheid en verzekering
- Beschikbaarheid van de niet-betrokken deskundige
Alle academische ziekenhuizen hebben zo’n locale commissie, METC.
Kernbegrippen:
Wilsbekwaam (verstandelijk vermogen om te kunnen kiezen of men iets wel of niet wil) vs wilsonbekwaam.
Therapeutisch (proefpersoon heeft potentieel gezondheidsvoordeel – dit is dus nooit het geval bij vrijwilligers) vs niet-therapeutisch.
Observatie vs interventie: observationeel onderzoek is onderzoek warbij je een stand van zaken bestudeert en interventie onderzoek is onderzoek waarbij je iets doet en daarvan de gevolgen bekijkt.
Invasief vs niet-invasief. Invasief onderzoek is belastend. Dit is zowel het geval bij observatie als bij interventie.
MRI met contrast, CT, rontgenscan is invasief.
Wat maakt onderzoek met mensen aanvaardbaar?
Wetenschappelijkheid:
Deugdelijkheid: het moet kloppen
Belang van onderzoek
Kwalificatie van onderzoekers en locatie
Toestemming (informed consent)
Medisch-ethische toetsing
Duur van het onderzoek
Beperkingen (leefstijl, dieet, dagboek)
Hospitalisering
(extra) poli- bezoeken
Extra verichtingen
Biopten
Puncties
Scopieen
Catheterisaties
Sham-procedures: een chirurgische placebo
Verklaring van helsinki is het gezaghebbende wereldwijde document, waarin standaarden staan die wereldwijd zijn aanvaard als normen. Er staan richlijnen en basisprincipes voor het verrichten van wetenschappelijk geneeskundig onderzoek op mensen in, en de omstandigheden waaronder deze zijn toegestaan.
CCMO: houdt toezicht op de toetsing van medisch-wetenschappelijk onderzoek met proefpersonen in NL.
Als weefsel wordt afgenomen met als doel onderzoek, dan valt het onder de WMO.
Als weefsel over is, mag het soms gebruikt worden zonder expliciete toestemming van de patient.
Een arts mag de gegevens van een patient die hij al kent gebruiken voor een onderzoek, omdat hij de gegevens toch al kent & ze heeft verkregen in rol van behandelaar.
Het is niet zo dat je in elk dossier mag kijken omdat je arts bent, dus het moet gaan om je eigen patient.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Statistiek: er is een grote, onbekende populatie (bijvoorbeeld alle inwoners van Nederland boven de 65 jaar) en het is vaak lastig om iedereen te meten. Daarom neemt men een steekproef uit de populatie. Met deze steekproef gaat men proberen om uitspraken te doen over de gehele populatie. Kansrekening is het kijken naar: als mijn populatie er op deze manier uitziet, hoe ziet mijn steekproef er dan uit? Bij statistiek gaat het juist andersom: als dit mijn steekproef is, hoe ziet de populatie er dan uit?
Medische artikelen beginnen meestal met een tabel 1, die de karakteristieken geeft van de mensen in de studie. Mean is het gemiddelde. De sd is de standaarddeviatie. Met de standaarddeviatie kan men zeggen dat 95% van de bevolking zich bevindt tussen het gemiddelde + 2 x sd en gemiddelde – 2 x sd. De standaarddeviatie is de gemiddelde spreiding. Officieel is het geen 2 x sd, maar 1,96 x sd. Als een individu buiten dit interval ligt, dan is deze persoon ‘extreem’. 68% van de bevolking ligt één sd van het gemiddelde af.
De standaard fout (error) zegt hoe nauwkeurig het gemiddelde geschat is, dus het meet de precisie van het steekproef gemiddelde.
Wat gebeurt er nu als de steekproef groter wordt? De standaard fout zal dan kleiner worden, want het gemiddelde wordt steeds preciezer. De standaard deviatie zal ongeveer hetzelfde blijven, doordat de verhouding (95% ertussen en 5% erbuiten) hetzelfde zal blijven.
P-waarde
Een voorbeeld: men vergelijkt twee medicijnen (A en B). 10 patiënten krijgen A en 3 patiënten genezen. 10 patiënten krijgen B en 4 patiënten genezen. Er is dus 10% verschil (40%-30%). De kans dat dit wordt gezien als A en B dezelfde medicijnen zijn, is 64%: p = 0,64. Stel nu dat het gaat om 30 uit 100 en 40 uit 100 genezen. Dan is de kans op dit toeval 14%, dus p=0,14. Bij 300 uit 1000 en 400 uit 1000 is de p < 0,001 op toeval. Dus de p-waarde is de kans op het krijgen van de geobserveerde resultaten, of nog extremer, onder de veronderstelling dat beide behandelingen even effectief zijn. De p-waarde wordt berekend door middel van statistische toetsen.
Het algemene idee van de hypothese toetsen is steeds hetzelfde. Het gaat als volgt:
Men begint met het definiëren van twee
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Het 95% betrouwbaarheidsinterval geeft aan hoe nauwkeurig de regressielijn geschat is. Het 95% predictie interval geeft aan tussen welke grenzen ongeveer 95% van alle observaties valt.
Bij veel onderzoeken wordt survival data (overlevingsdata) of time to event data (tijd tot gebeurtenis data) gebruikt. Enkele voorbeelden zijn:
Dieronderzoek waarbij het beginpunt blootstelling aan een carcinogeen is en het eindpunt de ontwikkeling van een tumor.
Kankeronderzoek waarbij het startpunt is bij het stellen van de diagnose en waarbij het eindpunt overlijden is.
Een eindpunt kan ook iets positiefs zijn, zoals bij vruchtbaarheidsonderzoek. Het startpunt is dan het begin van de behandeling en het eindpunt is zwangerschap.
Transplantatie onderzoek waarbij het beginpunt de transplantatie is en het eindpunt afstoting van het transplantaat.
Bij een trial met twee anticoagulanten is het beginpunt het tijdstip van randomisatie en het eindpunt overlijden/bloeding/trombose.
Hierbij zijn enkele vragen, zoals: hoe zijn de overlevingstijden verdeeld? Is er een verschil in verwachte overleving als iemand op een andere manier behandeld wordt? Wat is de snelste manier om zwanger te worden? Welke factoren voorspellen de 5-jaars overleving?
Hoe worden overlevingskansen vergeleken? Hoe worden overlevingstijden vergeleken? Dit laatste gebeurt met een T-toets of een Chi square test. Hierbij zijn een aantal problemen, want niet alle patiënten overlijden, niet alle patiënten hebben dezelfde follow-up tijd en soms raken patiënten ‘kwijt’ (door verhuizing of migratie). We nemen een voorbeeld: er worden 6 patiënten gevolgd en de follow-up is 24 maanden. Het eindpunt bij deze studie is overlijden. Patiënt 1 overlijdt na 14 maanden. Patiënt 2 is aan het einde nog in leven. Persoon 3 is kwijt geraakt. Patiënt 4 is na 13 maanden overleden. Patiënt 15 wordt nog gevolgd. Patiënt 16 was aan het einde nog in leven. Dit maakt het gecompliceerd om de gegevens te analyseren, want men weet niet van iedereen wat nodig is. Dit noemt men gecensureerde gegevens. Redenen zijn dat een individu het eindpunt niet bereikt (in dit geval: de patiënt overlijdt niet), er is lost-to-follow-up (door verhuizing of het niet nakomen van afspraken) of een patiënt overlijdt aan een andere oorzaak.
Stel dat er in een dialyse studie 653 mensen peritoneale dialyse krijgen. 207 van deze patiënten overlijden en 446 patiënten zijn nog in leven. De patiënten zijn voor het laatst gezien tussen de 0,8 en 5 jaar na de start van de dialyse. De 446 niet overleden personen mogen niet uit de studie verwijderd worden. Dit zou ook niet slim zijn, want dat deze personen na 5 jaar nog lezen, is juist heel informatief.
Men wil een.....read more
Bevat de artikelsamenvattingen en aantekeningen van de colleges uit het studiejaar 2015-2016 en 2014-2015
LESA-rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek.
Het doel van het aanvragen van laboratoriumdiagnostiek is het optimaal gebruik maken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen. Op deze manier kan onnodige diagnostiek voorkomen worden, of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie kan voorkomen worden.
LESA-pasgeborene.
Het is van belang dat er kwalitatief goede zorg wordt geleverd aan de pasgeborene en de ouders ervan. Dit kan worden bereikt door de werkzaamheden van de verloskundige en huisarts op elkaar af te stemmen, samen te werken en werkafspraken te maken en te noteren. De pasgeborene moet direct postpartum worden onderzocht om een eerste indruk van de pasgeborene te verkrijgen en om de aanwezigheid van congenitale afwijkingen op te sporen.
Anamnese bij een pasgeborene
Wanneer het kindje net geboren is, zal uiteraard geen anamnese afgenomen worden bij de moeder. De verloskundige moet beschikken over informatie over de voorgeschiedenis van moeder, pre-existente afwijkingen bij moeder, gebruik van medicatie, alcohol of drugs en roken, de familieanamnese, contact met andere hulpverleners, verloop van de huidige zwangerschap en bevalling en de wens ten aanzien van borstvoeding.
Lichamelijk onderzoek bij een pasgeborene
Het is belangrijk dat lichamelijk onderzoek van de pasgeborene plaatsvindt in een warme omgeving en nadat de ouders de gelegenheid hebben gehad om contact met het kindje te maken. Verder moet het kind binnen één uur postpartum blootgesteld worden aan borstvoeding indien gewenst. Er wordt een algemene indruk van het kind verkregen via de hartfrequentie, ademhaling, spiertonus, reactie op prikkels en de kleur van het kindje. Dit is de APGAR-score waarbij 10 het hoogst is en 0 het laagst. Deze score wordt.....read more
Samenvatting van de les- en collegemateriaal van het vak. Gebaseerd op mei 2014.
De tekst uit de casus en vragen in de werkgroepen is afkomstig uit het Blokboek Geneeskunde en Maatschappij, CRU2006, Master jaar 2, cursusjaar 2013-2014.
Samenvattingen van de verplichte leerstof zijn afkomstig uit Mackenbach J.P. & van der Maas P.J., Volksgezondheid en Gezondheidszorg, Reed Bussiness Amsterdam, 6e druk, 2012.
De individuele gezondheidszorg, zoals die in het ziekenhuis plaatsvindt, richt zich op het behandelen van individuele patiënten. De sociale geneeskunde speelt zich meer af op meso- en macroniveau. Daardoor is de sociale geneeskunde meer verworven met de maatschappij. De sociale geneeskunde is breder en richt zich niet alleen op het behandelen van ziekte, maar ook bijvoorbeeld op preventie (screeningsprogramma’s, rijksvaccinatieprogramma (RVP)), gezondheidsbevordering (beleid maken via GGD, ministeries) en rampbestrijding. Alle geneeskunde dat zich buiten het ziekenhuis (dus niet door klinisch medisch specialisten) afspeelt en niet onder huisartsgeneeskunde valt, valt onder de sociale geneeskunde. 30% van alle 40-jarige artsen werkt in de sociale geneeskunde.
Er zijn vier grote takken binnen de sociale geneeskunde, elke met een eigen subspecialisatie:
- Arts Maatschappij en Gezondheid: jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, forensische geneeskunde.
- Arts Arbeid en Gezondheid: Arbo-, verzekerings- en sportgeneeskunde.
- Multidisciplinaire/care: verzorgings-/verpleeghuisarts, verslavings- en gehandicaptenzorg.
- Beleid en management: GGD, ministerie van volksgezondheid.
Enkele belangrijke begrippen:
- Volksgezondheid: omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking.
- Public health: ‘the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health trough the organized effort of society’. Ook wel: het vakgebied dat zich bezighoudt met de volksgezondheid en collectieve maatregelen om deze te bevorderen, ook wel community medicine genoemd. Heeft dus meer te maken met gezondheid dan met ziekte. Organisatie.....read more
Stamplijst met alle belangrijke begrippen voor Geneeskunde & Maatschappij.
4 takken van Sociale Geneeskunde: |
|
Arts Maatschappij en Gezondheid | Jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, forensische geneeskunde. |
Arts Arbeid en Gezondheid | Arbo-, verzekerings- en sportgeneeskunde |
Multidisciplinair/care | Verzorgings-/verpleeghuisarts, verslavings- en gehandicaptenzorg. |
Beleid en management | GGD en ministerie van volksgezondheid |
Volksgezondheid | De omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking |
Public Health | Het vakgebied dat zich bezighoudt met de volksgezondheid en collectieve maatregelen om deze te bevorderen. Het wordt ook wel community medicine genoemd. |
Sociale geneeskunde | Het onderdeel van Public Health waarbij artsen betrokken zijn |
Model van Lalonde | De gezondheid is afhankelijk van de 4 volgende factoren:
|
Belangrijkste successen Public Health in de 20e eeuw |
|
Model van Andersen | Dit model beschrijft de gezondheidszorg op macroniveau, er zijn 4 categoriën:
|
Milleniumdoelen |
|
Demografische transitie | Een vermindering van sterftecijfers, die wordt gevolgd door een periode van verlaagde geboortecijfers. Deze vorm van transitie zien we bij het ouder worden (vergrijzen) van een populatie. |
Epidemiologische transitie | Een vermindering van sterftecijfers als gevolg van een radicale verschuiving in het patroon van doodsoorzaken. Dit gebeurt in drie fasen, eerst is er een fase van epidemieën en hongersnood, dan een fase van afnemende pandemieën en als laatste een fase van degeneratieve en door de mens |
Dit zijn algemeen bruikbare oefenvragen die betrekking hebben op diverse klachten en ziektebeelden. Aan de hand van casussen, worden de klachten getoetst.
Een 9-jarig meisje is naar de kinderarts is verwezen wegens secundaire incontinentie. Op haar 3e levensjaar is zij continent geworden. Sinds een jaar heeft zij weer ‘ongelukjes’ waarbij zij in haar broek plast. Het valt op dat zij weinig naar het toilet gaat en grote porties plast. Sinds een aantal weken is ook haar loopgedrag veranderd. Zij struikelt meer en kan tijdens gymnastiek niet meer rennen of op haar hakken staan.
habituele obstipatie
seksueel misbruik
tethered cord
Wilms tumor
Je bent huisarts. Een 55- jarige patiënt komt op je spreekuur met ongewenst urineverlies. Zij heeft deze klachten sinds een jaar of twee en klaagt met name over het feit dat zij urine verliest bij sporten, hoesten niezen en persen.
continue incontinentie
overloop incontinentie
stress incontinentie
urge incontinentie
Een 40-jarige docente krijgt tijdens een drukke les van het ene moment op het andere ondraaglijke hoofdpijn. Zij is bekend met migraine, maar deze hoofdpijn is veel malen ernstiger en ook anders van karakter. Zij maakt de les nog af, maar gaat daarna naar de huisarts. Op dat moment zijn de klachten duidelijk afgenomen.
Je bent neuroloog. Een 40-jarige vrouw die al jaren bekend is met migraine wordt door haar huisarts naar jou verwezen omdat ze de laatste maanden twee tot vier migraine aanvallen per week heeft die steeds langer duren, namelijk minstens een dag. Tussen de aanvallen door houdt ze last van zeurende hoofdpijn. Ze slikt al maanden 6-8 tabletten paracetamol per dag maar daar heeft ze nauwelijks baat meer bij.
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Om alle processen in een cel goed te coördineren is er communicatie door middel van signalen tussen de cellen nodig. Deze communicatie heet signaaltransductie. Als een cel geen enkel signaal van zijn omgeving krijgt, sterft hij af. Als hij signalen krijgt om te delen of te differentiëren, moet hij hierop gehoorzamen. Kanker is een ziekte waarbij de cellen niet meer gehoorzamen aan de signalen. Door een ophoping aan kankercellen in een weefsel kan het desbetreffende weefsel zijn functie niet meer uitvoeren en hieraan kan de patiënt overlijden.
Als een kankercel deelt, is zijn dochtercel ook een kankercel. Dit betekent dat er een verandering in het DNA is opgetreden die zorgt voor het ongehoorzame gedrag. De belangrijkste eigenschappen van een tumor zijn: niet reageren op signaalstoffen die de groei onderdrukken, blijvende snelle groei en uitblijvende celdood. Een veel voorkomende mutatie in het DNA dat kanker als gevolg heeft is de mutatie in één van de base van het gen voor het RAS-eiwit.
Deze moleculaire schakelaar kon normaal uit- en aangezet worden. De kankercel bleek een mutatie te hebben in een bepaald gen dat ervoor zorgde dat er een blokkade optrad waardoor de moleculaire schakelaar in actieve stand, niet meer uitgezet kon worden. De schakelaar staat continu aan en krijgt voortdurend een stimulus. Normaal gesproken is het Ras-eiwit als ingeschakeld als GTP is gebonden. Zodra GTP echter veranderd in GDP doordat een fosfaatgroep is gehydroliseerd, staat het eiwit uit. Later verlaat het GDP het GTP-bindend eiwit, zodat een nieuw GTP-molecuul er aan kan koppelen om het eiwit weer te activeren. Door de mutatie kan het GTP niet een fosfaatgroep loskoppelen en blijft daardoor na de binding aan GTP in de actieve toestand. De mutatie in het gen heeft tot gevolg dat er defecten zijn in de signaaltransductie en in de celcyclus controle. De communicatie tussen de cellen vindt niet meer goed plaats. Dit leidt tot kanker. Het krijgen van kanker is een kansproces. Hoe ouder je wordt, hoe meer kans je hebt op het krijgen van kanker. Oncogenen zijn gemuteerde genen die een positieve bijdrage leveren aan het ontstaan van kanker. Tumorsuppressie genen zijn genen die het ontstaan van kanker tegenwerken. Inactiveren van deze genen draagt ook bij aan het ontstaan van kanker.
Er zijn vier verschillende vormen.....read more
Bevat samenvattingen bij relevante artikelen en hoofdstukken uit Epidemiology (Rothman) .
In de wetenschap staat het meten van gegevens centraal. Epidemiologie is de wetenschap van het optreden van ziektes. Het gaat vooral over de frequentie, risico, incidentie en prevalentie van de ziekte. Bij het risico wordt er onderscheid gemaakt tussen een persoon en een populatie. Voor een populatie is de formule: risico = A / N te gebruiken. A is hier het aantal mensen dat gedurende een bepaalde periode de ziekte heeft ontwikkeld en N is de hele populatie die gedurende een periode is gevolgd. Het algemene risico wordt ook wel het incidentie proportie genoemd. De enige manier om een risico te interpreteren is wanneer het bekend is over welke tijdsperiode het risico geldt.
Tijdens een onderzoek moet er rekening gehouden worden met het ‘concurrerende risico’. Dit fenomeen houdt in dat er in de populatie die wordt gevolgd mensen zijn die overlijden, waardoor het niet zeker is welke uitkomst van het onderzoek zij zouden hebben. Dit risico wordt groter wanneer de deelnemers van het onderzoek ouder zijn of een langere tijd worden gevolgd. De incidentie van een ziekte kan worden berekend met de formule: incidentie = A / T.
Hierbij is A het aantal mensen dat de ziekte ontwikkeld en T is de tijd waarin deze groep werd gevolgd. De incidentie wordt hier niet gemeten binnen een domein [0,1]. Dat komt doordat het aantal mensen dat door een bepaalde ziekte getroffen wordt heel erg groot kan zijn. Bij een epidemie is de tijd waarin dit gemeten wordt ook nog eens erg klein. Daarom kan de incidentie in theorie oneindig groot worden.
In een onderzoek wordt ernaar gestreefd om zo veel mogelijk variabelen gelijk te houden en om één variabele te laten verschillen in de onderzoeksgroepen. Dit is de determinant. Het is niet mogelijk om alle variabelen constant te houden, daarom moet hier ook altijd rekening mee worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten van het onderzoek.
Voor een.....read more
Bevat collegeaantekeningen bij week 1 & 2 van het vak.
De klassieke benadering voor het aanleren van wetenschappelijke vorming:
Eerst: veel theorie.
Oefenen met fictieve voorbeelden.
Luisteren naar voorbeelden van de docent.
Literatuuronderzoek doen.
Wetenschapsstage.
Bij LUMC leert met wetenschappelijke vorming op een eigen manier aan:
Integratie met kliniek.
Zelf doen.
Doel: het beantwoorden van de eigen vraagstelling door literatuur te zoeken, gegevens te analyseren, een verslag te schrijven en de resultaten te presenteren.
Toetsing: In dit blok wordt er een tentamen gehouden dat voor 60% meetelt. Daarnaast moet je een presentatie houden en een verslag schrijven over je onderzoek die elk voor 20% meetellen.
Aanvullende eisen:
Data verzamelen (zorgstage)
Actieve deelname in de werkgroepen
Verslag van je onderzoek inleveren aan begin van de werkgroep 3
Presentatie houden over je onderzoek in werkgroep 3.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen? (Bijvoorbeeld door medicatie, wooninrichting, etc.)
Hard maken? (Helpt het om het bed in de laagste stand te zetten?)
Evidence nodig? (Vroeger was er bijvoorbeeld geen onderzoek)
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie, BMI, ziekten, woonomstandigheden etc. Aan de hand van verschillende onderzoeken zijn bepaalde richtlijnen opgesteld.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Er is soms sprake van een tegenstelling tussen wat de arts in praktijk nodig heeft om de patiënt te helpen en wat biomedische onderzoekers gevonden hebben bij het onderzoeken van de ziekte.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence. Vragen stellen, nadenken en kritisch zijn, zijn belangrijke vaardigheden die vallen onder wetenschappelijke vorming.
Bij onderzoek maakt men vaak gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder de onderzochte factor (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd (op basis van restrictie.....read more
Uitwerking colleges en behandeling verplichte stof. Gebaseerd op 2011-2012.
De vragen en tekst uit de colleges zijn afkomstig uit het blokboek Architectuur van Klinisch Wetenschappelijk Onderwijs, Geneeskunde CRU2006/Bachelor jaar 3, cursusjaar 2011-2012.
Ventilator associated pneumonia (VAP)
Ventilator associated pneumonia (VAP) is een beademingsgeassocieerde longontsteking. Deze kan optreden bij patiënten op de IC die beademt worden. Er zijn drie soorten longontstekingen:
CAP: community acquired pneumonia.
HAP: hospital acquired pneumonia.
VAP: ventilator associated pneumonia. Een VAP is altijd een HAP, niemand ligt immers thuis aan de beademing. Een VAP treedt vaak op op de IC.
Typische symptomen van een CAP zijn:
Hoesten.
Met opgave van sputum.
Koorts.
Pijn bij de ademhaling.
Dyspnoe.
Lichamelijk onderzoek bestaat uit:
Auscultatie.
Hartfrequentie.
Temperatuur.
Percussie.
Bloeddruk.
Ademhalingsfrequentie.
Aanvullend onderzoek bestaat uit een sputumkweek, een X-thorax, bloedonderzoek (leuko’s, CRP) en een bloed- en urinekweek.
De belangrijkste verwekkers van een CAP zijn:
De pneumokok: streptococcus pneumoniae.
Morexella Catharhalis.
Hemophilus Influenzae.
Mycoplasma pneumoniae.
Influenza (virus).
Legionella spp.
Stafylococcus Aureus.
Om snel iets te weten te komen over het type bacterie waar het om gaat, kan een Gram-kleuring gedaan worden. Wat hiermee niet kan worden gezien is influenza (dit is immers een virus), mycoplasma pneumoniae (deze heeft een soort draden) en legionella spp. (omdat deze intracellulair zit). Met een Gram-kleuring wordt de celwand van een bacterie aangekleurd. Het gaat om het verschil in de opbouw van gram-positieve en gram-negatieve bacteriën: een verschil in proteïnen. Als de laag dik is, komt er meer kleuring in de cellaag dan wanneer deze dun is. De gram-negatieve bacteriën zijn blauw en de gram-positieve zijn rood. Degene die je niet kunt zien kunnen toch ontdekt worden met bijvoorbeeld antilichaam testen m.b.v. urine. Dit is een heel specifieke test, wat betekent dat een positieve test ook vrijwel zeker legionella aantoont. De test is echter niet zo sensitief, wat betekent dat een negatieve test legionella niet uitsluit.
Behandeling van een CAP bestaat uit:
Amoxiciline. Dit werkt voor pneumokokken, een deel van de Morexella (maar voor een deel ook niet) en voor de meerderheid van H. Influenzae. Het werkt niet
Uitwerking colleges en behandeling verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015
CVA
De definitie die door de Nederlandse vereniging voor Neurologie (NVN) wordt gegeven voor beroerte luidt als volgt: “Onder een beroerte (ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd) wordt verstaan: plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis.” Er kan een verdere onderverdeling worden gemaakt tussen een herseninfarct, intracerebrale bloeding, SAB en TIA.
Op 1 januari 2011 waren er naar schatting in Nederland 174.400 mensen met een beroerte: 90.900 mannen en 83.500 vrouwen. De incidentie van beroerte zonder TIA’s wordt geschat op 2 to 3 per 1000 personen per jaar. In 80% van de gevallen was hierbij sprake van een herseninfarct. Voor de TIA’s ligt de incidentie tussen de 1,5 tot 2 per 1000 personen per jaar.
Diagnostiek
De eerste stap in de diagnostiek van een CVA is het afnemen van de anamnese en het doen van lichamelijk onderzoek, waarbij gelet wordt op de symptomen passend bij de verschillende soorten beroertes. Zo past bij een herseninfarct een beeld van acute focale uitval, met bijvoorbeeld een scheef-hangende mond, parese in de arm en afasie. Welke uitvalverschijnselen er zijn hangt af van de plaats van het infarct in de hersenen. Bij een intracerebrale bloeding is er ook sprake van acute focale uitval, vaak met hoofdpijn en bewustzijnsdaling. Bewustzijnsdaling komt bij een herseninfarct minder vaak voor. Bij een subarachnoïdale bloeding past een beeld van acute hele ernstige hoofdpijn en soms bewustzijnsdaling. Als er sprake is van een TIA, kunnen dezelfde symptomen optreden als bij een herseninfarct, maar bij een TIA verdwijnen de symptomen over het algemeen binnen een uur.
Om het onderscheidt te kunnen maken tussen de verschillende vormen van een CVA is medische beeldvorming nodig. De diagnostische testen die hiervoor worden gebruikt zijn CT en MRI. Het belangrijkste onderzoek is de CT-scan. Dit komt doordat CT een hele snelle methode is en logistiek handiger dan MRI. Met een CT kan in de acute fase snel het onderscheid worden gemaakt tussen een bloeding en een infarct, omdat de bloedingen goed zichtbaar worden. Voor het aantonen van een infarct is de MIR meer gevoelig.
Etiologie
Een CVA ontstaat door een vasculaire stoornis in de hersenen. Dit kan verschillende oorzaken hebben zoals malformaties, trauma en stollingsstoornissen. Meestal ontstaat een CVA doordat de kwaliteit van de binnenwand van bloedvaten slecht is. Er ontstaat artherosclerose in de vaten. Risicofactoren.....read more
Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015
Diagnosticeren in de praktijk is het schatten van een kans op ziekte op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en testuitslagen van de patiënt.
We doen niet alle mogelijke testen omdat dit belastend is (voor patiënt en budget) en omdat dit overbodig is (verschillende testuitslagen geven dezelfde informatie).
In de praktijk wordt vaak meer getest dan nodig is.
Prior kans = vooraf-kans op ziekte voordat er diagnostiek plaats vindt.
Posterior kans = achteraf-kans op ziekte na diagnostiek. Ofwel kans op ziekte gegeven de testuitslagen.
Een ideaal diagnostisch proces leidt tot een posteriorkans van 0 of 100%.
Kenmerken diagnostisch onderzoek:
Vraagstelling:
Kunnen we met behulp van (determinant) betrouwbaar (uitkomst) vaststellen bij (domein)?
Wat is de toegevoegde diagnostische waarde van (determinant) bij het vaststellen van (uitkomst) bij (domein)?
Domein:
Type patiënt met een bepaald symptoom + settting
patiënten met …(klacht)… verdacht voor …(ziekte)… in de ….(setting)…
Onderzoekspopulatie:
Steekproef uit het domein
Determinanten:
Dit zijn de te onderzoeken testen
Uitkomst:
Werkelijke aan/afwezigheid van de ziekte (bepaald met referentietest).
De referentie test is de beste test die beschikbaar is. Deze wordt echter niet bij iedereen afgenomen om verschillende redenen; belastend, risicovol, duur, etc.
De nieuwe test wordt als het ware vergeleken met de referentietest.
Beoordeling van de referentietest moet blind zijn voor de determinanten.
Determinant-uitkomst relatie:
Kans op ziekte als functie van de testuitslagen
Onderzoeksontwerp:
Observationeel:
Dit houdt in dat er geen manipulatie van determinanten is.
Voorbeeld: in de trial gaat het lot bepalen wie wel of niet de behandeling gaat krijgen. Bij observationeel onderzoek krijgt iedereen alle testen.
Descriptief:
Dit houdt niet-causaal in. Er wordt niet meteen etiologisch geïnterpreteerd en niet meteen causaal. Als de determinant maar voorspelt. Er is geen hypothese werkingsmechanisme. Het gaat om determinant-uitkomst.
>1 determinanten:
Er wordt vaak gezien dat er meer dan 1 determinant is, de diagnose wordt immers ook bijna nooit aan de hand van 1 test bepaald.
Cross-sectioneel (dwarsdoorsnede):
Dit houdt in dat determinanten en uitkomst op ‘hetzelfde’ moment bepaald worden, dus op een bepaald moment. Men wilt hierbij niks zeggen over later, maar over het hier en nu.
Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2012-2013.
Inleiding
De medische ethiek houdt tegenwoordig niet alleen artsen bezig, vrijwel iedereen komt in aanraking met de gezondheidszorg en met ziekte, pijn en dood. Daarnaast komen in de politiek en media regelmatig (medisch)-ethische onderwerpen ter sprake. Sommige onderwerpen zijn al zo oud als de geneeskunde (bijvoorbeeld het beroepsgeheim), andere onderwerpen zijn het gevolg van nieuwe technische ontwikkelingen (bijvoorbeeld stamceltechnologie). Een arts ontkomt er tegenwoordig niet aan om een standpunt in te nemen over de medisch-ethische vragen waar hij mee te maken krijgt. Ethiek kan bovendien bijdragen aan het verhelderen van de redenen achter iemands keuze om in de gezondheidzorg te gaan werken en vaak heeft dit te maken met de omgang met mensen.
Ethiek is voor veel mensen een vaag begrip en ook is niet altijd duidelijk wat een ethische beschouwing oplevert, soms lijkt het alleen maar ingewikkelder te worden. Ethische beschouwingen zijn echter meer dan alleen het uitwisselen van persoonlijke standpunten: het doel van een ethische beschouwing is het onderscheiden van wat goed is om te doen. Met een ethisch betoog wil men dan ook laten zien wat er zou moeten gebeuren of behoort te gebeuren, ook al is de dagelijkse praktijk vaak anders en denken sommige mensen hier anders over. Dat betekent dus dat er wel degelijk een oordeel wordt gevormd. Ethiek houdt dan ook een bepaald gezichtspunt in, een manier van kijken naar het handelen van onszelf en anderen.
Ethische problematiek
Ethische problemen kunnen verschillende reacties oproepen, zoals:
Een pragmatische reactie:
Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. update in maart/april 2015
Scientific literacy: geletterdheid/sociologie/filosofie over wetenschap. Iemand die deze eigenschap heeft, heeft weet van wat wetenschap is en wat wetenschap doet, wat de plek is in de samenleving en wat de relatie is tussen overheid burger en wetenschap. Dan weet je wat een kennisclaim is. Hoe we aan de kennis komen.
Wetenschap in de democratische kennissamenleving
Wetenschap is een belangrijke factor in onze economie en maatschappij. De kennissamenleving betekent dat kennis een groot goed is binnen de samenleving. Alle burgers kunnen meebeslissen over de rol die kennis in de samenleving speelt. Ook leken. De burgers betalen belasting waarvan een deel naar wetenschap gaat. Wie betaalt bepaald ook mede. Burger en wetenschappers zijn dus met elkaar betrokken of zouden dat moeten zijn.
Het HPV vaccin
Zembla liet verschillende voor- en tegenstanders over het baarmoederhalskanker vaccin aan het woord, om de discussie aan te wakkeren. Dit illustreert het reinigend vermogen van journalistiek in de kennissamenleving.
Vragen omtrent het omstreden kankervaccin (en bij elk nieuw geneesmiddel):
Hoe is de effectiviteit?
Heeft het middel bijwerkingen?
Is het veilig?
In allerlei rollen doen mensen uitspraken over deze vragen: wetenschap, industrie, media, het publiek, politiek.
Verschillende wetenschappers blijken het niet eens te zijn; geen consensus. Iedere wetenschapper legt andere accenten.
De industrie zijn belanghebbende; zij kunnen verdienen aan het vaccin. En maakte daarom reclame, welke niet altijd ethisch goed gekeurd werd.
De media zijn de thermometer van de samenleving die proberen de vinger aan de pols te houden. Dit gebeurd niet altijd even kritisch. Je hebt verschillende soorten en maten van media. Hierdoor ook ongelijksoortige mededelingen.
Het publiek is heel amorf
Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. Update in maart/april 2015
Medische ethiek
Ethiek is een systematische reflectie op verantwoord handelen. Het gaat dus om denken en redeneren volgens een bepaalde methode om uiteindelijk een antwoord te krijgen op de vraag ‘wat is uiteindelijk het goede om te doen?’.
Ethisch redeneren
Het doel van ethisch redeneren is het formuleren van goede redenen voor een bepaalde manier van handelen. Bij het ethisch redeneren zijn de volgende dingen van belang:
Anti-dogmatische houding: Je moet open staan voor de argumenten van anderen.
Argumentatieve houding: je moet bereid zijn te zoeken naar argumenten.
Al-partijdig houding: je moet proberen alle betrokkenen in beeld te krijgen en het probleem vanuit al deze perspectieven bekijken.
Er moeten redelijke anderen bij het gesprek betrokken zijn.
Het resultaat van ethisch redeneren zij provisional fixed points. Het resultaat is provisional omdat het altijd weer te veranderen is op grond van betere argumenten. Aan de andere kant zijn de eindpunten fixed, omdat ze onderbouwd zijn met argumenten en dus niet zomaar opgeefbaar zijn.
Eigenschappen van ethische uitspraken zijn:
Normatief: ze gaan over morele juistheid
Prescriptief: ze bevatten voorschriften
Universaliseerbaar: ze zijn van toepassing in alle vergelijkbare gevallen (ceteris paribus). Dit gaat (cultuur)relativisme tegen.
Bij ethische uitspraken zijn niet objectief, niet subjectief, maar intersubjectief. Het is een onpersoonlijk uitspraak: het is het beste antwoord, los van jezelf als mens. De uitspraak is gebaseerd op de houdbaarheid van het standpunt tegenover redelijke anderen. Met de uitspraak wordt geen waarheidsbegrip verkregen, maar wel goede redenen om het op een bepaalde manier te doen.
Stappenplan voor ethische reflectie:
Fase I: Verkenning: Welke eerste reacties?
Fase II: Explicitering: Wat is de morele vraag? Welke handelingsmogelijkheden zijn er? Welke informatie is nog nodig?
Fase III: Analyse: Wie zijn de betrokken partijen? Welke argumenten zijn er?
Fase IV: Afweging: Welk gewicht hebben de argumenten? Welke handelingsmogelijkheid heeft aan de hand hiervan de voorkeur?
Fase V: Aanpak: Vaststellen van concrete stappen om de handelingsmogelijkheid uit te voeren.
Normen en waarden
Normen: handelingsvoorschriften die aangeven wat we in bepaalde situaties moeten doen. Het zijn principes of gedragsregels, zoals: je moet de waarheid spreken.
Waarden: nastrevenswaardige ervaringen, situaties, standen van zaken of eigenschappen van mensen. In dit geval gaat het om deugden zoals zorgvuldigheid, transparantie etc.
Er zijn verschillende theoriën over welke normen en waarden terug moeten komen in de ethische reflectie: de consequentialistische
Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015.
Inleiding
De medische ethiek houdt tegenwoordig niet alleen artsen bezig, vrijwel iedereen komt hiermee in aanraking. Daarnaast komen in de politiek en media regelmatig (medisch)-ethische onderwerpen ter sprake. Sommige onderwerpen zijn al zo oud als de geneeskunde (bijvoorbeeld het beroepsgeheim), andere onderwerpen zijn het gevolg van nieuwe technische ontwikkelingen (bijvoorbeeld stamceltechnologie). Een arts ontkomt er tegenwoordig niet aan om een standpunt in te nemen over de medisch-ethische vragen waar hij mee te maken krijgt. Ethiek kan bovendien bijdragen aan het verhelderen van de redenen achter iemands keuze om in de gezondheidzorg te gaan werken en vaak heeft dit te maken met de omgang met mensen.
Ethiek is voor veel mensen een vaag begrip en ook is het niet altijd duidelijk wat een ethische beschouwing oplevert, soms lijkt het alleen maar ingewikkelder te worden. Ethische beschouwingen zijn echter meer dan alleen het uitwisselen van persoonlijke standpunten: het doel van een ethische beschouwing is het onderscheiden van wat goed is om te doen. Met een ethisch betoog wil men dan ook laten zien wat er zou moeten gebeuren of behoort te gebeuren, ook al is de dagelijkse praktijk vaak anders en denken sommige mensen hier anders over. Dat betekent dus dat er wel degelijk een oordeel wordt gevormd. Ethiek houdt dan ook een bepaald gezichtspunt in, een manier van kijken naar het handelen van onszelf en anderen.
Ethische problematiek
Ethische problemen.....read more
Bevat 10 patientdemonstraties, gebaseerd op voorgaande studiejaren.
Een meisje van 12 jaar met een blanco voorgeschiedenis heeft sinds de ochtend buikpijn. Deze buikpijn is in de loop van de dag toegenomen: het is progressief. De pijn zit voornamelijk in de rechter onderbuik. Verder heeft ze in de loop van de dag koorts gekregen en ze voelt zich niet lekker.
Bij een acute buik is de differentiaal diagnose afhankelijk van de lokalisatie van de pijn. Bij deze patiënte was er acute pijn in de rechter onderbuik. Hierbij past de volgende differentiaal diagnose: gastro-enteritis, appendicitis, opstijgende urineweginfectie of beginnende pijnlijke menstruatie. De eerste twee diagnoses passen bij de tractus digestivus en de laatste twee bij de tractus urogenitalis.
Hierna wordt gekeken of er andere zieken zijn in de familie en of er een medische voorgeschiedenis is. Ook wordt de klacht verder uitgevraagd. Het blijkt dat de pijn hoog in de buik is begonnen, waarna de pijn naar rechtsonder is gezakt. De pijn is continu en het is een zeurende pijn. Verder heeft de patiënte geen eetlust. Ze heeft geen last van braken, misselijkheid, pijnlijke mictie en diarree.
Door deze extra informatie wordt de diagnose appendicitis waarschijnlijker. Bij gastro-enteritis zou er sprake moeten zijn van diarree, maar deze diagnose wordt niet uitgesloten. Hetzelfde geldt voor een UWI, want daarbij is normaal gesproken een pijnlijke mictie.
Bij lichamelijk onderzoek wordt er gelet op meerdere dingen. Als er een vermoeden zou zijn op een peritonitis, dan zou er geen peristaltiek waar te nemen zijn bij auscultatie. Verder geeft pijnlijke percussie ook kans op een peritonitis.
Door de verdenking op een appendicitis wordt de patiënte doorverwezen naar de chirurg. Bij het lab blijkt dat de CRP verhoogd is. Dit duidt op een ontstekingsproces. Uit de echo blijkt dat er een ontstoken appendix is. De appendix is normaal gesproken niet goed te zien bij een echo, maar als de appendix wel goed te zien is, dan duidt dit op een verdikking en dus op een ontsteking. De verdikking kan ook een andere oorzaak hebben.
De behandeling bij een appendicitis is een operatie: een appendectomie. Hierbij wordt de appendix verwijderd. Tijdens deze operatie wordt de diagnose bevestigd. Als de appendix geperforeerd is, dan zijn er zeer ernstige complicaties. Er kan.....read more
Bevat notes bij de colleges, werkcolleges en patientdemonstraties, gebaseerd op 2014-2015
Casus 1
Vrouw van 38 jaar is nooit ziek geweest, ze is erg moe en tijdens het werk in het huishouden heeft ze soms last van duizelingen en hartkloppingen. Haar man vindt dat ze er bleekjes uit is gaan zien en hij moet haar steeds meer helpen in het huishouden. Verder zijn er geen bijzonderheden in de ontlasting en er zijn geen maagklachten, buikpijn of krampen in de buik. Verschillende oorzaken voor moeheid zijn: overbelasting, anemie, hypothyreoïdie, slaapproblemen, tumor, psychische klachten, infecties enzovoorts. Moeheid kan voorkomen bij oneindig veel ziekten. De voorgeschiedenis roept geen vragen op, maar ze heeft thuis wel drie kinderen en doet het huishouden. Anemie geeft over het algemeen pas moeheid als het Hb lager is dan 6.5.
De zeven dimensies bij moeheid zijn natuurlijk iets anders dan pijn. De lokalisatie is niet echt aan de orde, behalve als je vraagt of iemand meer moe is in het hoofd of in het lichaam. De kwaliteit kan wel uitgevraagd worden, lusteloosheid duidt eerder op een psychische oorzaak zoals een depressie, terwijl een verminderde uithouding de kans op een somatische oorzaak vergroot. Bij de kwantiteit vraag je in hoeverre de patiënt belemmerd wordt in zijn dagelijkse bezigheden door de aanwezigheid van de vermoeidheid. Beloop: wanneer men in de ochtend al moe is duidt dit eerder op een psychische oorzaak, wanneer deze pas later op de dag ontstaat is er meer kans op een somatische oorzaak. In de context wordt er gevraagd naar de context en bezigheden voor het begin van de moeheid. Bij factoren van invloed vraag men naar medicatie, intoxicaties en de invloed van rust. Als laatste vraagt men naar begeleidende verschijnselen. Omdat moeheid op zoveel verschillende ziekten kan duiden is de lijst met de verschijnselen ontzettend lang en moet je de patiënt hierop voorbereiden.
Casus 2
Een jonge man van 24, zesdejaars geneeskunde student, heeft last van moeheid. Afgelopen maanden waren erg leuk, is verliefd geworden op een medestudente. Nu heeft hij echter al enkele weken geen fut meer en is bij het opstaan al moe. Zijn medestudente komt iedere dag kijken hoe het met hem is en kookt dan ook voor hem. Hij heeft helaas bijna geen eetlust. Moeheid bij opstaan duidt eerder op.....read more
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
RCT
Een RCT is altijd prospectief. In tegenstelling tot een follow-up onderzoek kun je bij een RCT zelf de blootstelling indelen, waardoor de confounding minimaal zal zijn.
Voordelen:
Randomisatie
Concealment
Blindering
Deze drie voorkomen bias en randomisatie voorkomt ook confounding.
Nadelen:
Duurt lang
Duur
Randomisatie is niet altijd mogelijk i.v.m. ethische aspecten
RCTs worden vooral gebruikt voor therapeutische onderzoeken.
Bij RCTs wordt vaak een 2:1 ratio gebruikt bij de verdeling van de patiënten, vooral voor de veiligheid en de voorkeuren van de patiënten.
Confounding kan voorkomen worden door:
de studieopzet: restrictie van bepaalde factoren (bijv. geslacht) waarvan je denkt dat ze confounding zullen veroorzaken.
Analyse: stratificeren of regressie-analyse.
Follow-up onderzoek
Bij follow-up onderzoek kan er retrospectief of prospectief gewerkt worden. Verschil zit in de identificatie van de onderzoeksgroepen (vroeger of nu).
Bij follow-up onderzoek kijk je naar de expositie (wel of niet blootgesteld) en kijk je vervolgens hoeveel uitkomsten er zijn in iedere groep.
Voordeel retrospectief: je hebt een grote onderzoeksgroep.
Nadeel retrospectief: je moet tevreden zijn met de info die je hebt.
Voordeel prospectief: je hebt de gegevensverzameling zelf in de hand.
Nadeel prospectief: door drop-out e.d. kan er verlies zijn van gegevens.
Follow-up onderzoek wordt gebruikt bij zeldzame blootstelling, niet bij zeldzame uitkomsten.
Case-control onderzoek
Bij case-control onderzoek kan er retrospectief of prospectief gewerkt worden. Verschil zit in de identificatie van de onderzoeksgroepen (vroeger of nu).
Bij case-control onderzoek kijk je naar de uitkomst (wel of geen ziekte) en kijk je vervolgens hoe patiënten er blootgesteld zijn (geweest) in iedere groep. De controlegroep wordt gebruikt om te kijken naar de expositie in de algemene bevolking. Op deze manier is de odds-ratio te bereken.
Voordeel:
- conceptuele eenvoud
Nadeel:
- keuze voor de controle groepen
Case-control onderzoek wordt gebruikt bij zeldzame uitkomsten, niet bij zeldzame blootstelling.
Uiteraard hangt de keuze voor de onderzoeksvorm altijd af van de situatie.
Bij dit college is er gewerkt met een trial waarbij de verschillen werden bekijken bij de behandeling van migraine. Er blijkt dat er statistische verschillen zijn tussen de behandeling met acupunctuur en een wachtlijst. Ook heeft 51% van de patiënten met migraine een vermindering van dagen met migraine met 50% (responders) t.o.v. 15% bij wachtlijst. De valkuil is dat er geen goed controlegroep is; er is geen placebo toegediend. Wanneer er een controlegroep gebruikt worden,.....read more
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen?
Hard maken?
Evidence nodig?
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Dit is de rol van de academicus (CANMEDS).
Achtergrond methode resultaat.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence.
Bij onderzoek maakt men gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd en voor een bepaalde tijd geobserveerd.
Wanneer mensen gevolgd worden in de tijd: follow-up onderzoek (cohort onderzoek). Hierbij worden eerst mensen geselecteerd en vervolgens stelt men een risicofactor vast. Hierna zoekt men naar een uitkomst.
Dit kan op twee manieren gebeuren:
Vooruitkijkend/prospectief: hierbij is meer controle, maar het is niet waterdicht.
Terugkijkend/retrospectief: dit kost minder tijd, maar de gegevens zijn iets minder.
Retrospectief en prospectief onderzoek kan even goed zijn, maar dit hoeft niet.
Iemand kan prospectief gegevens verzamelen, maar voor de persoon die deze gegevens gaat gebruiken zijn de gegevens retrospectief verkregen.
Voor een grotere betrouwbaarheid is een grote onderzoeksgroep nodig. De groep moet echter niet zó groot zijn, dat het onderzoek niet meer efficiënt is.
Case-control study (patiënt-controle onderzoek): hierbij begint men met de uitkomst terugkijken controlegroep vinden en onderzoeken case groep en controle groep vaststellen.
Een voorbeeld hierbij: roken en longkanker.
De conclusie is bij beide vormen van onderzoeken hetzelfde. Beiden vormen.....read more
Bevat aantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2014-2015, komt overeen met onderwerpen uit meer recente collegejaren.
Onderzoeksvraag: Verlaagt Prozac de symptomen van depressie in mannen van 40-60 jaar? Is dit een goede onderzoeksvraag? Een onderzoeksvraag moet vier componenten bevatten, namelijk Populatie/Patiënt, Interventie, Controle en Uitkomst (Outcome): PICO.
Stel dat er een jonge psychiater (A) is en een depressieve man komt naar hem toe. Hij schrijft Prozac voor en zes weken later komt de man terug zonder symptomen. De psychiater behandelt nog drie depressieve mannen en zij komen ook terug zonder symptomen. De conclusie die de psychiater trekt, is dat Prozac werkt. Deze conclusie mag niet getrokken worden, want het natuurlijke beloop kan ook zijn dat de symptomen binnen zes weken weg zijn. Een andere psychiater (B) gelooft de resultaten niet. Psychiater A schrijft Prozac voor en na 6 weken zijn 8 van de 10 patiënten genezen. Psychiater B zet mensen op een wachtlijst en dan zijn na 6 weken 6 van de 10 patiënten genezen. Nu concludeert psychiater A dat Prozac beter is dan niks doen.
Elk onderzoek dat gedaan wordt, kan een naam krijgen zoals retrospectief, longitudinaal, follow-up en case-control. Het onderzoek dat psychiater A deed, was een case-series. Een case-series is niet belangrijk voor het bepalen van een therapeutische interventie. Het resultaat kan veroorzaakt worden door het natuurlijke beloop van de ziekte of door een non-specifiek effect. Er is power nodig, waarvoor gezorgd kan worden door een cohort te gebruiken. Er wordt dan een cohort studie gedaan. In dit geval wordt er een prospectief onderzoek gedaan. Door het introduceren van een controle groep kan worden uitgesloten dat het natuurlijke beloop zorgt voor genezing en niet het medicijn. Bij een cohort studie kan er een probleem zijn in de vergelijkbaarheid van de controle groepen. Een retrospectieve cohort studie zal zorgen dat de power goed is. Bij een RCT wordt het placebo effect ingevoerd. Een placebo is.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het oude Geneeskunde curriculum van de Universiteit Leiden, studiejaar 2014-2015.
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution