Aanvulling laatste college-aantekeningen endocrinologie en oogheelkunde

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

1. Reflecteren hormoonbepalingen plasmaspiegel?

Meten van hormonen  assays. Maar tussen de verschillende centra zitten grote verschillenen in de waardes als hetzelfde sample gemeten wordt. De waarde kan 200% verschillenen en daarom steeds in hetzelfde centrum terugkomen voor een meting.

2. Reflecteren plasmaspiegel weefseleffecten?

In een experiment met ratten blijkt dat plasmaspiegels niet de weefselspiegels reflecteren, dit kan komen door andere genetica.

3. Reflecteert hormonale substitutie het endocriene orgaan?

Bijnierhormoon  addison

Insuline  type 1 diabetes

In het geval van cortisol is de fysiologische curve anders de supplementie curve. Oversuppletie leidt tot complicaties zoals osteoporose. Ook bij insuline is de fysiologische curve anders en door insuline suppletie kan een hypoglykemie geïnduceerd worden.

Er zit ook een economisch aspect aan, bij een ‘goedkoop’ hormoon worden minder publicaties gedaan dan bij een ‘duur’ hormoon.

4. Voldoet de behandeling van endocriene aandoening? Meeste behandelingen vernietiging endocriene orgaan.

• Graves  vernietiting schildklier

• Hypofyse tumoren  meestal hypofyse aantasting

Number needed to treat: laag voor diabetes type 1, voor addison geldt hetzelfde. Maar er worden chronische patiënten gecreëerd (cholesterol verlaging, bloeddruk etc.).

Nieuwe ontwikkelingen:

• Hormonen zichtbaar maken: oestrogenen, schildklierhormoon en metabolisme van vet en suiker. Technieken zoals bioluminescentie (luciferase), fMRI etc.

• Verbetering hormonale substitutie: eilandjes transplantatie in de vena porta.

• Orgaansparende endocriene therapieën: M. Graves  Rituximab (anti-CD20).

Multislice CT scan om te achterhalen welke patiënten baat hebben bij behandeling en welke niet, om overbehandeling te voorkomen.

De bijnier wordt aangezet door ACTH vanuit de hypofyse. Hierdoor gaat de bijnier cortisol produceren en dat heeft een effect op het metabolisme, de immuniteit en de cardiovasculaire functie.

Voor cortisol zijn twee soorten receptoren:

1. Mineralocorticoïd receptor

2. Glucocorticoïd receptor

Cortisol heeft een hogere affiniteit voor de mineralocorticoïd receptor, alleen bij een hoge activiteit wordt de glucocorticoïd receptor gestimuleerd. Aldosteron heeft dezelfde affiniteit voor de mineralocorticoïd receptor en het weefsel zelf bepaald welk hormoon er bindt door cortisol om te zetten in cortison en dat kan niet binden aan de receptor. Mineralocorticoïd en glucocoricoïr receptoren bevinden zich overal in het lichaam.

Cortisol heeft een carcadiaan ritme maar wordt ook gekenmerkt door ultradiane pieken (feed-forward en delayed feedback moet oscilleren). Daarom heeft het geen zin om één meting te doen van het cortisol in het bloed. Daarom moeten meerdere metingen gedaan worden in het bloed of in het speeksel. Een andere mogelijkheid is 24 uurs urine of onderzoek naar cortisol levels in het haar (mooi middel voor follow-up).

Cortisol awakening respons: 30 min na het opstaan, is er een cortisol piek.

De hypothalamus – hypofyse – bijnier as  cortisol is een maat voor stress-reactiviteit. De reactie houdt op na stimulus en door negatieve terugkoppeling.

Dexamethason test  steroïden geven waardoor via negatieve feedback de ACTH productie in normale situaties wordt stilgelegd. Hiermee kan getest worden of de terugkoppeling nog goed werkt. Dit wordt onder andere gedaan bij Cushing’s diagnostiek.

Patiëntdemonstratie van meneer B met Cushing

De eerste klachten van meneer was dat hij erg moe was, veel vermoeider dan dat hij gewend was (zowel fysiek als geestelijk), verder had hij een veranderd slaappatroon (meneer kon om 3 uur ’s nachts wakker worden en dan klaar wakker zijn en stond dan maar op en deed dan ’s middags een dutje) en er was sprake van een forse gewichtstoename (van 96 kg naar 112 kg in één jaar en dat zetten binnen een aantal weken door tot 146 kg). Daarnaast kreeg hij klachten van veel dorst en plassen terwijl er toch een gewichtstoename was met een normaal eetpatroon. De diagnose diabetes mellitus type 2 werd gesteld.

Met de behandeling van de diabetes verbeterde de klachten van meneer echter niet, trap lopen was zwaar, 100 meter lopen putte meneer al uit en omhoog komen uit een stoel was ook lastig. Daarnaast ging meneer psychisch ook ander gedrag vertonen, hij had het gevoel dat hij door iedereen wordt aangekeken/achtervolgd en ging van elk medicatie de bijsluiter lezen etc.

Meneer werd uiteindelijk opgenomen in het ziekenhuis nadat de huisarts langs was gekomen omdat meneer vond dat hij zo niet langer door kon gaan, hij had het gevoel alsof hij plofte door al het extra gewicht. In het ziekenhuis bleek toen de diabetes volkomen ontregeld te zijn. Meneer werd hiervoor behandeld en ook bleek er een verhoogde bloeddruk te zijn waarvoor meneer ook behandeld ging worden. Er werd echter vermoed dat er misschien nog wel meer aan de hand was dan alleen de diabetes en daarom werd er een urine onderzoek ingezet. Ondertussen werd meneer overgeplaatst naar het LUMC en toen kwam de uitslag van het urine onderzoek binnen, het cortisol was 600x hoger dan normaal en dit betekent dat meneer de ziekte van Cushing heeft.

Om en Cushing te behandelen kreeg meneer een heel aantal medicamenten om de cortisol productie te remmen maar dit leverde niet voldoende effect op. Daarom wordt de cortisol productie volledig geblokkeerd en toen werd meneer zichzelf weer. Er bleek een hypofyse adenoom aanwezig te zijn waardoor de cortisol productie zo verhoogd was en de tumor werd verwijderd.

Twee weken na de operatie was meneer thuis en voelde hij zich niet goed worden, hij had de neiging om flauw te vallen en werd naar het ziekenhuis gebracht. In het ziekenhuis bleek dat de cortisol spiegel te laag was en daarom moest meneer cortisol supplementie gaan slikken. Zijn lichaam was namelijk gewend aan een heel hoog cortisol niveau dus dit moet langzaam afgebouwd worden.

Nu gaat het redelijk goed met meneer, hij is nog steeds een beetje moe, traplopen blijft een uitdaging maar hij is zichzelf weer.

College

De hypothalamus geeft releasing hormonen af aan de hypofyse via de portale venen waardoor de anterior hypofyse een aantal hormonen gaat produceren zoals TSH, ACTH, GH, LH/FSH en prolactine. De supraoptic nucleus geeft signalen af aan de posterior hypofyse via axonen waardoor deze vasopressine en oxytocine gaat produceren.

Een hypofyse tumor kan de productie van de hormonen in de war sturen en hiervoor zijn maar een paar tumorcellen nodig. Een hypofyse tumor kan ingedeeld worden in een aantal graden:

Graad 0: intacte tumor met een normale contour

Graad 1: intacte tumor met een uitstulping

Graad 2: intacte tumor die leidt tot vergroting van de hypofyse

Graad 3: tumor die de hypofyse deels vernietigd en is doorgebroken

Graad 4: tumor die de hypofyse helemaal vernietigd en is doorgebroken

Graad 5: tumor zoals graad 4 met uitzaaiingen

Een hypofyse tumor kan het chiasma optica verdrukken waardoor de visus verminderd.

In hypofysetumoren wordt een tweedeling gemaakt:

1. Niet functionerende hypofysetumoren

2. Functionerende hypofysetumoren en deze kunnen ACTH, groeihormoon, prolactine of TSH produceren.

Hypercortisolisme

Normaal gesproken scheidt de hypothalamus CRH uit en dit stimuleert de hypofyse om ACTH uit te scheiden. Dit ACTH gaat naar de nieren (zona fasciculata) en daar wordt cortisol aangemaakt. Dit cortisol heeft vervolgens een remmende werking op de CRH en ACTH productie (negatieve feedback). Cortisol wordt gemaakt uit cholesterol. Stimulatie van de ACTH receptor zorgt dan ook voor opname van LDL cholesterol uit de bloedbaan de cortex cel in. Daarnaast zorgt stimulatie van de ACTH receptor ook weer cortisol secretie in de bloedbaan.

Bij Cushing is er dus sprake van een ACTH uitscheidend adenoom waardoor de ACTH levels in het bloed stijgen en hierdoor stijgen ook de cortisol levels en ook een beetje de aldosteron en androgeen levels. Cortisol heeft onder andere effecten op het metabolisme van vet, glucose en aminozuren, op het immuunsysteem en op de eiwitafbraak. Dit leidt tot klachten zoals myopathie, obesitas, vollemaansgezicht, buffalohump, hypertensie, striae, glucose intolerantie en hypokaliemie. Andere klachten zijn hirsutisme, pigmentatie, acne, ulceratie, oedeem, osteoporose en veranderd slaappatroon (cortisol level moet laag zijn om te slapen).

Als er een 24 uurs cortisol meting wordt uitgevoerd bij patiënten met Cushing dan blijkt dat gedurende de hele tijd de ACTH spiegel en de cortisol spiegel verhoogd zijn en er zijn meer piekjes van ACTH en cortisol.

De diagnostiek bestaan dan ook uit het vaststellen van een totale verhoogde productie via 24 uurs urine, vaststellen van een circadiaan verstoord ritme via midnight cortisol dat hoog is en een verstoord feedback mechanisme via dexamethason test.

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen primair hypercortisolisme waarbij het probleem in de bijnieren ligt met een normaal/laag ACTH gehalte en secundair hypercortisolisme waarbij het probleem in de hypofyse ligt met een hoog ACTH gehalte.

Het Cushing’s syndroom kan ACTH afhankelijk zijn maar ook ACTH onafhankelijk. ACTH afhankelijk ontstaat door een het hypofyse cushing’s syndroom, ectopisch ACTH, onbekende ACTH bron en macronodulaire hyperplasie. ACTH onafhankelijk ontstaat door adrenaal adenoom of adrenaal carcinoom.

De behandeling bestaat uit het verwijderen van de tumor als dit mogelijk is en anders zijn er een paar medicamenteuze oplossingen zoals ketoconazol (cortisol synthese remmen door substraten in de cortisol synthese cyclus te blokkeren), metyrapon (cortisol synthese remmen door de laatste stap in de synthese te remmen) en SMS-analoog.

Na genezing van Cushing kan iemand hydrocortison afhankelijk zijn geworden en kan het onttrekkingssyndroom optreden. Na genezing van een hypofysetumor bestaat er een kans op een recidief en kunnen er blijvende effecten optreden van het hormoonoverschot.

Acromegalie/gigantisme

Acromegalie is een zeldzame aandoening (3-4/1.000.000/jaar) en bij volwassenen gaat het om megalie (vergroting) van de lichaamsuiteinden (acra), bij kinderen met nog open groeischijven om gigantisme (reusgroei). De oorzaak is een groeihormoon overschot door een groeihormoon producerende hypofyseadenoom. Normaal wordt het groeihormoon pulsatiel afgegeven en zijn de waardes tussen de pulsen laag, bij acromegalie zijn er echter veel meer en hogere pulsen en is de waarde tussen de pulsen veel hoger.

Groeihormoon wordt geproduceerd in de anterior hypofyse nadat deze is gestimuleerd door de hypothalamus. Het groeihormoon heeft een aantal effecten zowel op de groei als op het metabolisme. Stimulatie van de GH receptor leidt tot IGF productie, eiwit synthese, aminozuur opname, lipolyse en het remt de opname van glucose. Bij acromegalie is er dus veel meer groeihormoon aanwezig en dit leidt tot klachten zoals groei van de handen, voeten en organen, carpal tunnel syndroom, zweten, hypertensie, glucose intolerantie en gezichtskenmerken (dikke lippen, verbreding van de neus, prominente supraorbitale bruggen en verdikking van zacht weefsel en de huid).

De diagnose wordt gesteld op basis van hoog GH en hoog IGF1 en wordt bevestigd met de glucosetolerantie test. De behandeling bestaat uit een operatie, medicatie zoals somatostatine analoog (remmen GH afgifte door de hypofyse), GH receptor antagonist of dopamine agonist of bestraling.

Prolactinoom

Dit kan komen door een hypothalamisch dysfunctie waardoor er te weinig dopamine wordt afgeven aan de posterior hypofyse waardoor de productie van prolactine niet wordt geremd of er is een prolactine producerende tumor aanwezig. Dit kan leiden tot onvruchtbaarheid, amenorroe, verminderd libido en galactorroe. Andere klachten zijn hypogonadisme, gezichtsvelduitval en hypopituitarisme.

Galactorroe kan medicatie gerelateerd zijn, fysiologische of pathologisch (microprolactinoom, macroprolactinoom of steel-compressie van de hypofyse).

De behandeling kan bestaat uit dopamine agonisten waardoor de remming van de prolactine productie wordt versterkt. Dit is altijd de eerste keuze en andere mogelijkheden zijn chirurgie of radiotherapie.

Tegenwoordig kunnen door middel van anatomische beeldvorming en functionele beeldvorming een hoop aandoeningen in het menselijk lichaam worden opgespoord en kunnen een hoop processen in het lichaam zichtbaar gemaakt worden.

Molecular imaging slaat en brug tussen de moleculaire biologie en de in vivo imaging met het doel om expressie van specifieke genen te kunnen detecteren en om cellulaire en moleculaire processen zichtbaar te maken, al dan niet ziekte gerelateerd, gebruikmakend van non-invasieve methoden in een levend individu. Zo kunnen er bijv. endocrinologische processen in levende muizen worden afgebeeld.

Dus van kanker, diabetes of osteoporose kan met behulp van MRI, CT en optical imaging uiteindelijk een vroege diagnose kan worden gesteld en image-guided therapy worden uitgevoerd.

Optical imaging is heel sensitief, werkt snel, makkelijk in gebruik, er is geen grote infrastructuur noodzakelijk en het is relatief gezien goedkoop. Het maakt gebruik van bioluminescence en fluorescence. Luciferase zet met behulp van ATP en zuurstof luciferine in levende tumorcellen om in oxyluciferine en lichtfotonen. Wanneer je dus luciferine inbrengt, licht het daar waar luciferase is, op. Luciferase breng je in de tumorcellen middels transfectie. Als je gebruik maakt van fluorescentie kan je het best een rode fluorescentiekleur (mCherry) gebruikt worden, aangezien deze tot 10 cm kan doordringen en je dan minder last hebt van autofluorescentie (achtergrondlicht). Met fluorescentie is bijvoorbeeld zichtbaar te maken:

• De aanmaak van bloedvaatjes (bij tumor of menarge).

• Oestrogeen receptor activatie: ovaria, lever, bot, thymus en hersenen.

Je kan antilichamen binden aan een kleurtje, die breng je in bij de patiënten. Vervolgens bindt het antilichaam aan de tumor. Doordat er een kleurtje aanvast zit kan je zo de tumor in beeld krijgen. Dit is nuttig bij bijvoorbeeld een operatie, zo kan de tumor (een primaire tumor) nauwkeurig verwijderd worden. Dit is een techniek die ze binnenkort voor het eerst in de praktijk gaan toepassen.

Bij een muizenproef wordt momenteel een genpromotor ingebouwd in embryonale stamcellen, waardoor het in alle cellen terecht komt. Wanneer glucose spiegels omhoog gaan, gaat transcriptie factor omhoog. Deze factor bindt aan de promoter waarna het afschrijven van een bepaald gen plaatsvindt. Vervolgens kan door dezelfde aan/uitschakelaar luciferase aan dat gen worden geplakt. Dus op de plek waar insuline wordt gemaakt zal het weefsel oplichten. Bij transplantatie kun je heel goed de eilandjes en insuline productie zien, dit heeft dus veel voordelen bij transplantatiestudies.

Angiogenese is ook een kenmerk van een tumor. Daarop doen ze nu onderzoek naar het afbeelden van de angiogenese met bijvoorbeeld VEGFR2 (vascular endothelial cell growth factor receptor). Deze receptor gaan ze blokkeren. Bij vrouwen is dit lastig in verband met de menstruele cyclus.

Nu is het afbeelden van actieve oestrogeen receptoren mogelijk. Bij een hoog oestrogeengehalte zijn de ovaria en lever actief; bij een laag oestrogeengehalte raken de darmen, thymus en andere organen opgelicht. Dit komt doordat oestrogeen de lever stimuleert tot IGF-1 productie. IGF-1 zorgt voor het oplichten. Deze techniek zal het mogelijk maken tumorcellen daar waar ze oorspronkelijk groeien te synchroniseren, en daarop therapie op verzinnen. Dit wordt orthotopische implantatie genoemd (bijvoorbeeld testis tumorcellen in de testis implanteren). Dus ook waar de uitzaaiingen zich bevinden! Dit is klinisch relevant. Bovendien zal het de MRI vervangen, doordat het veel sneller werkt.

Daarnaast kan ook botafbraak en tumorprogressie veel eerder gedetecteerd worden. Botafbraak ontstaat vaak door een tumor die PTHrP produceert, deze stimuleert de botafbraak. Bisphosphonaten kwamen oorspronkelijk uit wasmiddel en binden aan bot en kunnen hiermee de osteoclasten en hiermee botafbraak stoppen. Dit is een belangrijk medicijn bij osteoporose.

Op dit moment maken we gebruik van Near Infra-Red Breast Scanner (NIRBS): vanaf 250 verschillende hoeken worden de borsten afgebeeld. Dit is een vrouw-vriendelijke, straling-vrije methode voor het detecteren van tumoren. Op beeld blauw: is bloed, rood/geel geeft een tumor aan. Momenteel moet 30-40% van de vrouwen een re-operatie ondergaan omdat er dan alsnog tumorcellen bevinden. Door middel van het oplichten van tumorcellen weet een chirurg precies wat een tumorcel en de bijbehorende lymfeklier is, en wat hij moet weghalen. Dit werkt twee keer zo snel en een re-operatie is daarmee niet nodig.

In dit responsiecollege werd ZSO 6 calciumstofwisseling uitvoerig besproken, antwoorden staan op blackboard. Hier een aantal aanvullingen:

• Bij oudere mensen is de omzetting vitamine D in de huid vertraagd waardoor eerder een vitamine D deficiëntie op kan treden. Vitamine D in de voeding is daarom belangrijk maar het zit alleen in vette vis en margarine.

• Of er een behandeling met calciumtabletten moet worden gestart, is afhankelijk van de calcium inname van de voeding.

• Een verhoogd calcium gehalte in het bloed en een verlaagd fosfaat gehalte kan het gevolg zijn van een tumor die PTH like protein geproduceerd waardoor de botafbraak wordt gestimuleerd.

• Een verhoogd calcium gehalte en een verhoogd fosfaat gehalte in het bloed kan het gevolg zijn van een bottumor of van vitamine D intoxicatie.

• De behandeling van hypercalciemie bestaat uit rehydratie (Na+ neemt Ca2+ mee) en bisfosfonaten (remmen van de osteoclasten).

• Een verhoogd calcium gehalte en een verhoogd PTH niveau is altijd een primaire hyperparathyreoïdie.

• De complicaties van primaire hyperparathyreoidie: osteoporose (afbraak is hoger dan aanmaak), nierstenen, algemene niet specifieke klachten.

• Corticosteroïden remmen de productie van osteoblasten terwijl de botafbraak gewoon doorgaat. Daardoor verhoogt het de afbraak van bot; dit geeft een verhoogd PTH in het bloed.

De andere ZSO’s zijn niet behandeld en de antwoorden zijn op blackboard terug te vinden.

Het geneeskunde proces verloopt in vier stappen:

1. Klinische presentatie

2. Differentiaal diagnose

3. Diagnostisch actieplan

4. Therapeutisch actieplan volgens de 6STEP

De stappen van de 6STEP zijn:

1. Evalueer het probleem van de patiënt (werkdiagnose, ernst en pathofysiologie/oorzaak, evaluatie bestaande behandeling).

2. Geef de gewenste behandeldoelen (symptomatisch, oorzakelijk, preventief en/of palliatief).

3. Inventariseer de behandelmogelijkheden (gebruik standaarden, richtlijnen, formularia, EBM etc.).

4. Kies en beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt (kies voor elk ziektebeeld de meest geschikte behandeling. Beargumenteer elke keuze en betrek hierbij de patiëntenkenmerken).

5. Stel de definitieve behandeling vast (plan voor de huidige behandeling, evt. nieuwe behandeling en patiënteninstructies).

6. Bepaal de controlemaatregelen / follow-up (controleparameters voor werking, bijwerkingen en therapietrouw).

Het doel van de 6STEP is het opstellen van een goed onderbouwd behandelplan. Het is een standaardmethode volgens een vaste opzet in 6 stappen, het integreert kennis van het ziektebeeld, pathofysiologie, farmacologie en therapie, de patiënt wordt in zijn geheel beschouwd, prioriteiten worden vastgesteld, communicatiemiddel met andere zorgverleners en het is een middel voor verantwoording.

Casus 1

Een 75-jarige man met kortademigheid en boezemfibrilleren komt bij de arts en er wordt aanvullend labonderzoek gedaan: vrij T4 is verhoogd, TSH is sterk verlaagd en er wordt een multinodulair struma gevonden, 3x rechts en 2x links. Het gewicht van de man bedraagt 68 kg, de pols is 108/min en het creatinine bedraagt 90 μmol/L. Meneer gebruikt geen medicatie.

Stap 1

De actuele symptomen van meneer zijn kortademigheid en een snel sinusritme (boezemfibrilleren), er is een vergrote schildklier aanwezig en er is sprake van hyperthyreoïdie. De werkdiagnose is hyperthyreoïdie als gevolg van een toxisch multi nodulair struma en dat is ook de oorzaak voor het boezemfibrilleren. Het gaat dus om een klinisch relevante aandoening. Er zijn geen ingestelde behandelingen.

Stap 2

Het doel van de behandeling is het bereiken van euthyreoïdie, het voorkomen van complicaties van de hyperthyreoïdie zoals boezemfibrilleren en decompensatio cordis. De behandeling zal bestaan uit een symptomatische en oorzakelijke aanpak.

Stap 3

Niet-medicamenteuze opties: chirurgische verwijdering of radioactief jodium.

Medicamenteuze opties: thyreostatica (thiamazol) of symptomatisch een bètablokker (propranolol).

Stap 4

Er moet eerst gezorgd worden voor een euthyreoïdie om symptomen te verminderen, daarna radioactief jodium gebruiken als definitieve behandeling (destructie van de schildklier). Euthyreoïdie kan bereikt worden door thyreostatica (thiamazol), en dan na 6-8 weken levothyroxine toevoegen o pbasis van T4 en TSH levels. Betablokkade met propranolol voor een lager sinusritme.

Voor de behandeling met thiamazol of radioactief jodium moet de patiënt beschikken over een goede niet- en leverfunctie. Na het bereiken van euthyreoïdie moet er gestart worden met een jodiumarm dieet voor 10 dagen ter voorbereiding op de therapie met radioactief jodium en 4 dagen van te voren stoppen met thiamazol.

Voor boezemfibrilleren geen amiodaron gebruiken, omdat dit gecontraindiceerd is bij schildklierfunctistoornissen vanwege hoog jodiumgehalte van amiodaron en het veroorzaken van thyreotoxicose en hypothyreoïdie.

Stap 5

Thiamazol 30 mg per dag

Propranolol 2 dd 40 mg

Informeer de patiënt over het plan van aanpak (eerst euthyreoïdie en symptomen verminderen, dan behandeling met radioactief jodium) en over de eventuele bijwerkingen).

Stap 6

Na 2 weken controle van de symptomen: afname hartkloppingen, boezemfibrilleren en kortademigheid. Controleer de bloeddruk, bij onvoldoede verbetering propranololdosering verhogen. Bepaal TSH, T3 en T4 om euthyreoïdie te checken, als dit bereikt is dan een afspraak maken voor het geven van radioactief jodium.

Bijwerkingen

Thiamazol: koorts, huiduitslag, maagdarmklachten, haaruitval, levertoxiciteit, leukopenie en agranulocytose (koorts, keelpijn en algehele malaise).

Propranolol: bradycardie, hypotensie en verminderd concentratievermogen.

Casus 2

Diana Barends (18 jaar) is doorverwezen naar de diabetes polikliniek na ontslag uit het ziekenhuis. Ze is opgenomen geweest vanwege ernstige dehydratie en milde ketoacidose. In de maand voorafgaand aan haar opname heeft ze last gehad van polydipsie, nycturie (5/nacht), vermoeidheid en gewichtsverlies (6kg in een maand).

De voorgeschiedenis laat zien dat zij recidiverende bovenste luchtweginfecties heeft gedurende het laatste jaar en dat er recidiverende vaginale candidiasis is gedurende het laatste half jaar. Ze gebruikt geen medicatie, de familieanamnese laat zien dat haar moeder een hypothyreoïdie heeft en haar vader is gezond.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een gezonde jonge vrouw gezien van 50kg bij een lengte van 162 cm. De lab waardes waren tijdens de ziekenhuisopname: nuchter glucose 9.7 en niet nuchter glucose 14.1, vandaag is het nuchter glucose 15.5 en het HbA1c 14% en in de urine zijn sporen van ketonen aanwezig.

Stap 1

Er is sprake van diabetes type 1: de patiënte heeft de klassieke symptomen van diabetes (polyurie, polydipsie, gewichtsverlies, glucosurie, vermoeiheid en recidiverende infecties). Tevens is het plasma glucose boven de 7 bij nuchtere meting en bij de 11 bij niet nuchtere meting. Ook vanwege de jonge leeftijd is type 1 waarschijnlijk, en verder pleiten het plotselinge begin, de ketoacidose en de ketonen in de urine voor type 1. Er moet een behandeling ingesteld worden aangezien dat nog niet het geval is.

Stap 2

Het doel van de behandeling is het zo normaal mogelijke (fysiologische) bloedglucose concentraties instellen (weinig schommelingen en zonder hypoglykemie) om onder meer retinopathie en nefropathie en neuropathie ten gevolge van macrovasculaire complicaties te voorkomen. Andere doelen zijn het optimaliseren van de kwaliteit van het leven en vermindering van morbiditeit, mortaliteit en economische kosten.

Stap 3

Niet medicamenteuze opties zijn compleet diabetesbehandelprogramma met uitgebalanceerde maaltijden, voldoende beweging en dagelijkse glucose self-monitoring. Medicamenteuze opties zijn insuline (subcutane injecties of een pompje).

Stap 4

Deze patiënte komt in aanmerking voor intensieve insulinetherapie en patiënte krijgt uitgebreide educatie over de ziekte en behandeling. Regelmatige levenswijze is belangrijk. Om te beginnen 4x/dag insuline spuiten: 1x langwerkend insuline en 3x kortwerkend insuline bij de maaltijd.

Stap 5

De patiënte moet verwezen worden naar een diabetesverpleegkundige voor educatie en uitleg over de behandeling en instructie. Inpassen van diabetes in het dagelijks leven, leren spuiten en glucose meten, reservemedicatie, hypoglykemie herkennen, stimuleren van gezonde en regelmatige levensstijl.

Starten met 7 eenheden langwerkend insuline ’s morgens (Glargine/Levemir), 3x daags 6 eenheden bij de maaltijd met kortwerkend insuline (Novorapid).

Stap 6

Eerste week zelfmonitoring: glucose dagelijks meten voor en 90-120 minuten na de maaltijd, voor het slapen gaan en om 3 uurs ’s nachts (nachtelijke hypoglykemie opsporen) om de insulinerespons te monitoren. Na 1 week controle met dit logboek.

Letten op symptomen van hypoglykemie (zweten, hongergevoel, hartkloppingen, hoofdpijn, letargie en zwakheid) en hyperglykemie (polyurie, polydipsie, ketongeur aan de ademhaling, droge mond en misselijkheid).

Na goede instelling jaarlijkse controle HbA1c, nierfunctie, retinopathie (oogarts) en eventueel overstappen op een insulinepomp.

Endocrinologie

Vraag 1: een hypothyreoïdie wordt niet veroorzaakt door:

1. Hemistrumectomie

2. Behandeling met radioactief jodium voor hyperthyreoïdie

3. Amiodarone gebruik

4. Activerende mutatie in de TSH receptor

D

Vraag 2: een 58 jarige man kwam met hoofdpijn bij de dokter, er werd onderzoek gedaan en een tumor gevonden in de hypofyseregio. Tevens heeft meneer klachten van veel plassen (verhoogde urineproductie). Wat is hiervoor de meest logische verklaring?

1. De tumor oefent drukt uit op de hypofysesteel

2. Er is een verhoogd niveau van het groeihormoon

3. Er is ADH uitval

4. Er is sprake van een reactieve hyperglykemie

C

Vraag 3: een patiënt met het metabool syndroom heeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van andere ziektes. Welke ziekte wordt het vaakst ontwikkeld:

1. Diabetes mellitus

2. Maligniteit

3. Trombose

4. Galstenen

A

Vraag 4: een 30 jarige patiënt die al 12 jaar bekend is met diabetes type I heeft altijd een goede regulatie gehad van de insuline, het HbA1c is 45 (grens is 53). De laatste tijd is het nuchter glucose opeens van 5 naar 12 gegaan, voor het slapen is de glucose waarde nog steeds 8 en ook voor de maaltijd is de glucose spiegel onveranderd. Wat is hier aan de hand?

1. Er is teveel kort werkend insuline bij de avondmaaltijd

2. Er is teveel lang werkend insuline voor de nacht

3. Er is te weinig lang werkend insuline in de ochtend

4. Er is te weinig kort werkend insuline bij de avondmaaltijd

C

Vraag 5: een 50 jarige patiënt met diabetes bij een belaste familie anamnese geeft aanleiding tot screening van andere familieleden. Waarmee wordt er gescreend?

1. Niet nuchter glucose waarde in het bloed

2. Nuchtere glucose waarde in het bloed

3. Glucosetolerantie test

4. HbA1c

B

Vraag 6: een patiënt met het MEN1 syndroom heeft diabetes mellitus. Welke MEN niet-gerelateerde oorzaak kan niet diabetes mellitus veroorzaken:

1. Hypercortisolisme op basis van ectopisch ACTH

2. Insulinoom

3. Acromegalie

4. Hypercortisolisme op basis van ACTH producerende hypofyse adenoom

B

Vraag 7: een 45 jarige vrouw werd verdacht van hypercortisolisme vanwege klachten zoals gewichtstoename, moonface, striae en hypertensie. Er wordt 24 uurs urine verzameld waarin een verhoogd cortisol gehalte wordt waargneomen en bij de dexa test wordt een verstoorde feedback mechanisme aangetroffen. Men denkt aan een adrenale oorzaak. Welk punt pleit daar het sterkst voor?

1. ACTH < 5

2. Bijniertumor gevonden op een CT-scan

3. Afwezigheid van een hypofyse tumor op een MRI scan

4. > 5x verhoogd cortisol in de urine

A

Vraag 8: Wat kan een oorzaak zijn van overbeharing?

1. Addison ziekte

2. 21 hydroxylase deficiëntie

3. Androgeen ongevoeligheidssyndroom

4. Hyperthyreoïdie

B

Vraag 9: een 60 jarige vrouw ondergaat een operatie vanwege een hypofyse tumor. Postoperatief wordt een hypopituitarisme waargenomen en wordt er basaal bloedonderzoek uitgevoerd: cortisol 80 (verlaagd), IGF-1 18 (normaal), testosteron 6 (verlaagd) en vrij T4 12 (normaal). Welke hormoonassen moeten onderzocht worden?

1. GH en cortisol as vanwege verlaagd testosteron en normaal TSH.

2. Cortisol as omdat GH en TSH normaal zijn en testosteron normaal.

3. GH as omdat cortisol verlaagd is en TSH verhoogd.

4. Geen aanvullend onderzoek nodig, cortisol en testosteron zijn verlaagd en GH en TSH normaal.

A

Vraag 10: wat moet er pre-operatief gegeven worden bij de behandeling van een feochromocytoom?

Een alfa-blokker

Vraag 11: een patiënt met diabetes mellitus type 2 heeft een goed gereguleerde HbA1c en de behandeling bestaat uit een lage dosering langwerkend insuline, binguanide en SU derivaten. De patiënt wil een zeer laag calorische dieet gaan volgen. Welke medicatie moet dan gestopt worden?

Insuline en SU derivaat

Vraag 12: een 80 jarige patiënt die zelden buiten komt en nu last heeft van botpijnen en spierzwakte moet behandeld worden. Waarmee?

Gewoon vitamine D (niet actieve vorm)

Vraag 13: een 45-jarige vrouw blijkt de ziekte van Graves te hebben met als gevolg thyreotoxicose. Welke medicatie moet er in de eerste maand gegeven worden?

Thyreostatica zoals thiamazol en een bètablokker zoals propranolol

Vraag 14: een patiënt met acromegalie ondergaat een operatie waarmee de GH producerende tumor wordt verwijderd. Er treedt echter een recidief op. Waarmee kan de patiënt nu behandeld worden?

Somatosatine analoog

Vraag 15: een acuut geval van hypercalciemie met een calcium waarde van 4.5 en een PTH waarde van 0.1 moet naast dehydratie ook medicamenteus behandeld worden. Waarmee?

Bisfosfanaten

Oogheelkunde

Vraag 1: een 40-jarige man met een bloeddruk van 140/90, zonder visusklachten ondergaat een fundoscopie en dan wordt een beeld gezien dat beschreven kan worden als een wit/gelig gebied om de papil waardoor de papil onduidelijk begrenst is. Waar is hier sprake van?

5. Hypertensieve retinopathie

6. Mergvlammen in de papil

7. Papil bij hypermetropie

8. Stuwingspapil

B

Vraag 2: een 45-jarige man heeft een rood linkeroog, er zijn verder geen klachten en de visus is normaal. Wat is de diagnose?

1. Episcleritis

2. Hyposfagma

3. Primaire open kamerhoek glaucoom

4. Virale conjunctivitis

B

Vraag 3: een 64 jarige vrouw heeft het gevoel alsof er iets in haar oog zit. Bij inspectie wordt gezien dat het onderooglid naar binnen is geklapt. Hoe heet dit?

1. Ectropion

2. Entropion

3. Trichiasis

4. Distichiasis

B

Vraag 4: welk onderzoek is niet van betekenis bij een patiënt die een vuiltje in zijn oog heeft?

1. Gezichtsscherpte bepalen

2. Gezichtsveld bepalen

3. Fluoresciene kleuring

4. Inspectie van de conjunctivaalzak achter het ooglid onder en boven

B

Vraag 5: een 60 jarige man heeft een verminderd gezichtsveld van het bovenste deel in zijn rechter oog, hij lijkt alsof hij onder een gordijn door moet kijken. Er zijn verder geen pijnklachten. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Ablatio retinae aan de onderzijde van het rechteroog

2. Arterie centralis retinae afsluiting

3. Infarct bovenzijde papil van het rechteroog

4. Trombose vena temporalis superior

A

Vraag 6: een abducens parese van het linkeroog leidt tot:

1. Scheelzienshoek die maximaal is bij naar links kijken

2. Torticollis als het hoofd naar rechts gedraaid is

3. Treedt op bij naar rechts kijken en leidt tot gekruisde diplorie

4. Dubbelbeelden in alle blikrichtingen

A

Vraag 7: een 70 jarige man heeft sinds enkele dagen klachten van het zien van lichtflitsen en zwarte vlekjes voor het linkeroog. Er is geen visusdaling. De meest waarschijnlijke diagnose is:

1. Achterste glasvochtloslating

2. Migraine

3. Posterieure uveitis

4. Voorboden voor een aanval van acuut glaucoom

A

Vraag 8: een 3 jarige meisje heeft een oogafwijking, het linkeroog is naar binnen gedraaid. Hoe heet dit?

1. Esoforie

2. Esotropie

3. Exoforie

4. Exotropie

B

Vraag 9: waarvoor wordt een amsler kaartje gebruikt?

1. Confrontatie methode van Donders

2. Bepalen van kleurenzien

3. Visus meten

4. Onderzoek van centrale gezichtsveld

D

Vraag 10: wat wordt gezien bij een relatief afferente pupildefect?

1. Bij diffuse belichting van de pupillen zijn beide pupillen gelijk

2. Bij het afdekken van het gezonde oog wordt de pupil van het aangedane oog wijd

3. Bij belichting van het aangedane oog wordt de pupil van het aangedane oog wijd

4. Bij weinig licht vernauwt de pupil van het aangedane oog

A

Mergvlammen

De zenuwen in het oog zijn tot een bepaald punt gemyeliniseerd, als deze myeline productie verder gaat dan dit punt dan kunnen veervormige witte plekken rondom de discus nervus optici (papil) ontstaan. Dit zijn mergvlammen.

Ooglid en wimper veranderingen

Entropion = ooglid naar binnen waardoor de wimpers tegen de cornea aan komen

Ectropion = ooglid naar buiten

Trichiasis = een wimper wijst de verkeerde kant op en komt tegen de cornea aan

Distichiasis = een tweede rij wimpers op de plaats van de kliertje van Meiboom

Diplopie (dubbelzien)

Er is sprake van dubbelzien als een persoon zijn omgeving twee keer zit. De twee beelden kunnen zowel boven elkaar staan, naast elkaar en in de diagonaal.

Als een oog naar buiten draait is er sprake van gekruiste diplopie

Als een oog naar binnen is gedraaid is er sprake van ongekruiste diplopie

Dioptrie

Dioptrie wordt uitgerekend door 1 te delen door de brandpuntsafstand. S = 1/f

1 dioptrie = 1/1  brandpunt is op 1 meter

5 dioptrie = 1/0.20  brandpunt is op 20 cm

10 dioptrie = 1/0.1  brandpunt is op 10 cm

Neuritis optica

Bij een neuritis optica is er sprake van een centraal scotoom en is de periferie nog wel goed waar te nemen. Het is niet bekend waardoor dit komt.

Iritis vs. keratitis

Bij een iritis en bij een keratitis is in beide gevallen sprake van fotofobie, pijn en een wazig zicht. Het onderscheid wordt gemaakt doordat bij een keratitis de tranenvloed meer op de voorgrond staat en bij een iritis kan er sprake zijn van descemet stippen en synechieën.

Oogspieren: bewegingen en innervatie

• m. rectus superior  elevatie/ adductie/ endorotatie

• m. rectus inferior  depressie/ adductie/ exorotatie

• m. rectus medialis  adductie (primaire spier voor adductie)

• m. rectus lateralis  abductie (primaire spier voor abductie)

• m. obliquus superior  depressie/ abductie/ endorotatie

• m. obliquus inferior  elevatie/ abductie/ exorotatie

De nervus oculomotorius (N III) innerveert de m. rectus medialis, de m. rectus superior, de m. rectus inferior en de m. obliquus inferior. De m. obliquus superior wordt geïnnerveerd door n. trochearis (N IV) en de n. abducens (N VI) innerveert m. rectus lateralis.

Dit college is geen tentamenstof maar is een verdieping op de stof.

Casus

Patiënt van 62 jaar bekend met diabetes mellitus type 2 sinds 5 jaar. Hij wordt behandeld met een dieet, zijn nuchtere glucose is 7.9 mmol/L en de bloeddruk met antihypertensiva is 155/95. Moeten we de bloeddruk verlagen?

Lange termijn complicaties zijn:

• Microvasculaire complicaties zoals retinopathie, nefropathie en neuropathie

• Macrovasculaire complicaties zoals CVA, cardiovasculair lijden en perifeer vaatlijden

De bloeddruk heeft dus vooral betrekking op de macrovasculaire complicaties op langer termijn. De vraag of we wel of niet moeten behandelen, kan gebaseerd worden op evidence based medicine. Bij evidence based medicine zijn studies gedaan naar het verschil tussen strakke regulatie van de bloeddruk en wat soepelere regulatie van de bloeddruk. De vraag is of de studies geblindeerd zijn, wat de grootte van het behandeling effect is en wat de nauwkeurigheid van de studie is.

Intention to treat  je houdt de patiënt in de groep waarin hij/zij is ingedeeld ook al is de behandeling veranderd.

Number needed to treat  hoeveel mensen moet je behandelen om één uitkomst te voorkomen. Risico van de patiëntengroep aftrekken van het risico van de controle groep en dan 1 gedeeld door dat risicoverschil.

Bijwerkingen betablokkers zijn ernstige vermoeidheid en bij mannen erectiele dysfunctie.

Of we wel of niet moeten behandelen blijft lastig, er is wel bewijs maar sterk is dit niet. Soms zijn hoge aantallen number needed to treat nodig om één persoon te redden. Of we mensen op oudere leeftijd moeten behandelen blijft daarom een dilemma.

Als arts wil je informatie overbrengen naar de patiënten maar de patiënt kan dit anders opvatten. De arts probeert zijn eigen ideeën helder uit te leggen maar dit kan mislukken. De patiënt hoort alleen niet alles, de patiënt ontvangt stukken. Sommige zinnen zijn zo indrukwekkend dat volgende zinnen niet gehoord worden en deze stukken vult de patiënt dan zelf in. Communicatie is dus nog niet zo makkelijk. Het is niet de verantwoordelijkheid van de patiënt om de arts te snappen, de arts moet ervoor zorgen dat de patiënt hem snapt.

Wat is een bijnierincidentaloom?

De scan van het betreffende orgaan was prima en er is nog iets anders dat ik met u moet bespreken. We zagen op de scan toevallig een afwijking in de klier boven de nier. Omdat u van die afwijking geen klachten heeft, en die afwijking dus bij toeval ontdekt is, wordt zo’n afwijking een incidentaloom genoemd. Dit zegt niks over de aard van de afwijking. Incidentalomen komen vrij veel voor, zelfs steeds meer, door het toenemende gebruik van CT-scans. Z’n incidentaloom is dus niet zozeer een gezondheidsprobleem, als wel een ongewenst effect – een soort bijwerking – van onze steeds gevoeligere diagnostische onderzoek.

Aantekeningen formulering tekst:

• En = vervolg van de zin, niet direct associatie met ernst

• Maar = er is iets mis!

• Afwijking/vergroting/gezwel/tumor/knobbel/consolidatie  er moet een woord gekozen worden dat niet direct het stressniveau van de patiënt omhoog gooit, er moet geen associatie zijn met kanker of een andere ernstige aandoening.

• De term bijnierincidentaloom wel noemen omdat de patiënt het op gaat zoeken op het internet.

Welke consequenties kan een bijnierincidentaloom voor zijn/haar eigenaar hebben?

De meeste van die incidentalomen zijn goedaardige afwijkingen die geen hormonen produceren of anderszins actief zijn, en dus ook geen bedreiging voor de gezondheid vormen. Dat geldt met name voor kleine incidentalomen (<3 cm). Daarom hoef je aan zo’n incidentaloom in de meeste gevallen ook niets te doen.

Soms produceert zo’n incidentaloom echter wel hormonen ook al merkt u daar niets van. Op de lange termijn kan die hormoon-overproductie uw gezondheid schaden, zodat het dan beter is om dat incidentaloom te behandelen (operatie).

Nog zeldzamer komt voor dat zo’n incidentaloom een kwaadaardig gezwel zijn, ook in die gevallen zal uw arts meestal het advies geven om u te laten opereren.

Aantekeningen formulering tekst:

• Consequenties -> gevolgen voor de gezondheid op langer termijn is een betere formulering.

• Wat denkt de patiënt? Een vraag kan zijn ‘ga ik hieraan dood’? ‘is dit gevaarlijk voor mijn gezondheid’? ‘wat kunnen we eraan doen’?

Wat kan er diagnostisch en therapeutisch aan gedaan kan worden?

Uw arts zal het soms, bijvoorbeeld als het om een wat groter incidentaloom gaat en/of als de gemaakte CT scan niet helemaal duidelijk is hoe het zit, nader onderzoek willen doen. Meestal zal het dan gaan om hormonaal onderzoek van bloed of urine. Heel zelden dient u daarvoor kortdurend in het ziekenhuis te worden opgenomen. Ook kan het voorkomen dat er aanvullend onderzoek met een CT-scan, MRI of ander soort scan wordt gemaakt. Verder kan de arts om erachter te komen of het inderdaad om een goedaardige afwijking gaat, een cytologische punctie laten doen. Er worden dan met een dunne naald cellen opgezogen uit de afwijking en onder de microscoop onderzocht worden.

Tenslotte kan de arts in overleg met u besluiten dat de diagnose het beste kan worden vastgesteld door het incidentaloom te verwijderen. Meestal zal dat dan gebeuren mijn een kijkoperatie.

Zoals gezegd behoeven de meeste incidentalomen niet behandeld te worden. Is dat wel nodig, dan bestaat die behandeling meestel uit het operatief verwijderen van de betreffende bijnier. De andere bijnier neemt dan de functie van de verwijderde bijnier over.

Dat verwijderen van een bijnier zal meestal met een kijkoperatie gebeuren, soms met name als het gaat om hele grote incidentalomen of als men onvoldoende zeker is van het goedaardige karakter is een klassieke open operatie beter. In beide gevallen worden als een operatie nodig is, de details van die operatie aan u uitgelegd door de chirurg.

In het practicum werd de theorie nogmaals doorgenomen en werden visusbepalingen uitgevoerd.

Begrippen:

• Refractie = de breking van lichtstralen (brekingsindex, en brekingswet van Snellius).

• Divergent = lichtstralen gaan verder uit elkaar (holle, negatieve lens / concaaf).

• Convergent = lichtstralen gaan naar elkaar toe (bolle, positieve lens / convex).

• Brandpunt = het punt waarin de lichtstralen samenkomen.

• De sterkte van de lens wordt berekent door: S = 1 / brandpunt (f).

• Refractie is afhankelijk van de kromming van de cornea, lengte van het oog, accommodatie mogelijkheden en de positie van de lens in het oog.

• Mensen hebben een duikbril nodig om onderwater te zien omdat er lucht voor de ogen moet zitten omdat de meest breking plaatsvindt van lucht naar water in de cornea. Zonder deze breking zien mensen wazig.

De normale visus wordt bepaald door elk oog één voor één te meten met behulp van een Snellen test (letterkaart). Bij een visus van 1.0 horen mensen de letters nog te kunnen lezen. Als er geen visus van 1.0 bereikt wordt dan moeten er lensjes voor het oog geplaatst worden net zolang tot het lensjes met de juiste sterkte ervoor zorgt dat mensen een visus van 1.0 bereiken.

Myoop is bijziend, een negatieve lens nodig

Hyperoop is verziend, een positieve lens nodig

Accommodatie is de mogelijk om de bolling van de lens te beïnvloeden om op verschillende afstanden scherp te kunnen zien. Op andere leeftijd neemt deze mogelijkheid af doordat de lens stijver wordt. Dit heet presbyopie.

Daarnaast zijn de voor- en nadelen van een bril, verschillende soorten lenzen en verschillende soorten operaties kort aan bod gekomen.

Opdracht 1A

Een 30-jarige vrouw meldt zich bij de huisarts op het spreekuur met klachten van overspannenheid. Haar gewicht is met 5 kg afgenomen het afgelopen jaar. Ze heeft 4 jonge, drukke kinderen van 1, 2, 4 en 5 jaar oud. Ze heeft zich sinds enkele dagen zich gemeld vanwege deze klachten.

Om te differentiëren tussen overspannenheid en hyperthyreoïdie kunnen vragen gesteld worden over de eetlust, gebruikte medicatie, gewichtsverlies, trillende handen, familie geschiedenis, auto-immuunziektes, zweten, klamme handen en oogklachten. Verder vragen naar de thuissituatie.

Oorzaken van vermagering zijn disbalans tussen inname calorieën en verbruik. De opname kan verminderd zijn, het verbruik kan gestegen zijn, de inname kan verminderd zijn of de eetlust kan verminderd zijn. Bij hyperthyreoïdie is de metabolisme verhoogd.

Om met lichamelijk onderzoek te differentiëren tussen overspannenheid en hyperthyreoïdie kan gelet worden op uitpuilende ogen, trillen, tachycardie, zweten.

Eigenlijk is op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek moeilijk onderscheid te maken tussen overspannenheid en hyperthyreoïdie.

Hyperthyreoïdie kan bevestigd worden door onderzoek te doen naar TSH levels, T3 en T4. TSH zal verlaagd zijn en T3 en T4 verhoogd. Verder kunnen er auto-antilichamen worden opgespoord en kan gebruik gemaakt wordt van radioactief jodium.

Als er sprake is van hyperthyreoïdie dan bestaat de differentiaal diagnose uit M. Graves en multinodulair toxisch stroma. Onderscheid kan gemaakt worden met een scan die gebruik maakt van radioactief jodium. Bij M. Graves zal de gehele schildklier jodium opnemen en bij een multinodulair struma alleen de noduli.

Patiënte blijkt M. Graves te hebben en de oorzaak voor deze ziekte is meestal niet bekend (idiopathisch). Mogelijk kan de ziekte door een trauma of een infectie worden uitgelokt. Het kenmerk van auto-immuunziektes is dat er excarebaties en remissies zijn.

Uitpuilende ogen heeft proptose en wordt veroorzaakt door een ontsteking in het oog (vet en spieren) dat leidt tot oedeem.

Medicamenteuze behandeling voor M. Graves:

• Antithyroid medicatie: carbimazol (TPO remmer)

• Betablokkers: propranolol (sympathisch zenuwstelsel remmen)

De medicatie gaat pas na een aantal weken aanslaan omdat er een reservoir van T4 aanwezig is. Zodra de medicatie gaat werken zal de hele schildklier platliggen waardoor er helemaal geen productie van thyroid hormonen meer is. Dit moet dan vervolgens weer aangevuld worden (block and replace therapie). Een zeldzame bijwerking van de medicatie is koorts en keelpijn.

Het T4 gehalte kan normaliseren maar de TSH waarde kan nul blijven omdat er nog steeds antistoffen tegen de receptor aanwezig zijn.

De kans om te genezen van de ziekte van Graves na behandeling is ongeveer 50%.

Als er een recidief ontstaat dan zijn er een aantal behandelingsmogelijkheden:

• Schildklier verwijderen

• Radioactief jodium toedienen

Deze behandeling kan niet gegeven worden bij een zwangerschap, er bestaat een kans op hypothyreoïdie, bloedingen, stemband parese en hypoparathyroïdie (per ongelijk bijschildklier verwijderen).

Het ideale geneesmiddel voor de ziekte van Graves vernietigd het auto-antilichaam tegen de TSH receptor. Andere opties zijn plasmaferese en immuunsuppressiva zoals Rituximab (anti-CD20). Competatieve blokkade van de TSH receptor zou ook nog een mogelijkheid zijn.

Opdracht 1B

De cardioloog verwijst een 75-jarige man naar de internist met kortademigheid bij boezemfibrilleren. De cardioloog wilde meneer gaan behandelen met anti-arythmicum maar bij screening van de schildklierfuncties werd een hyperthyreoïdie vastgesteld.

De meest waarschijnlijke diagnose is multi nodulair toxisch struma, aangezien meneer wat aan de oude kant is voor m. Graves. Het multi nodulair toxisch struma kan ontstaan zijn door een receptor mutatie. Deze diagnose kan bevestigd worden met een scintiegram waarmee tevens actieve noduli onderscheiden kunnen worden van minder actieve noduli. De dominante noduli is de grootste noduli. Een echo geeft alleen inzicht in de aanwezigheid van bobbels en cysten.

De behandeling van hyperthyreoïdie bestaat uit:

• Medicamenteuze behandeling (geen block and replace)

• Radioactief jodium

• Chirurgie

Meestal worden medicamenten gegeven in combinatie met radioactief jodium.

Er bestaat een sterk verband tussen hyperthyreoïdie en hartritmestoornissen op oudere leeftijd. Het hart is namelijk gevoelig voor sympathicus activatie. Bij jonge mensen zijn er daarom meestal hartkloppingen aanwezig.

Opdracht 1C

Een 45-jarige vrouw bezoekt het spreekuur met het verzoek haar door te verwijzen naar een plastisch chirurg voor een correctieve behandeling van haar dikke oogleden. Deze klacht is in de loop van een half jaar ontstaan. Terloops meldt zij dat ze in de overgang is gekomen. Hierdoor, vindt zij, heeft zij veel van haar vitaliteit verloren en komt ze eigenlijk tot niets meer. Haar gewicht is met 5 kg toegenomen in het afgelopen jaar.

Er wordt getwijfeld tussen een hypothyreoïdie en klachten die samenhangen met de overgang. In de anamnese kan dan gevraagd worden naar opvliegers, menstruatie cyclus etc. Bij lichamelijk onderzoek kan gelet worden op de grootte van de schildklier. Door een hypothyreoïdie is er een verlaagd T4 waardoor TSH productie toeneemt en dit kan leiden tot een vergrootte schildklier. Lab onderzoek is gericht op TSH, T3 en T4. Bij een hypothyreoïdie zal het T3 en T4 verlaagd zijn maar TSH verhoogd.

De diagnose is hypothyreoïdie en de meest waarschijnlijke oorzaak is auto-immuun ziekte (Hashimoto’s thyroiditis).

Er bestaat een primaire hypothyreoïdie en een secundaire vorm. Bij de primaire variant is het orgaan zelf aangedaan waardoor T3 en T4 verlaagd zijn en TSH verhoogd. Bij de secundaire variant is de aansturing gestuurd.

Opdracht 2A.

Schildklier, bijschildklieren, luchtpijp, slokdarm, arterie carotides, nervus recurrens laryngeus.

Opdracht 2B

Een man van 70 jaar komt bij de internist, omdat hij bij het scheren een pijnloze knobbel in de hals ontdekte.

Deze knobbel kan uitgaan van de lymfeklieren of van de schildklier. Er wordt navraag gedaan naar griepverschijnselen in verband met een infectie, de ontstaanswijze wordt uitgevraagd, speekselproductie, heesheid (verdrukking van de stembanden door vergrote schildklier of verdrukking nervus recurrens), slikproblemen, voorgeschiedenis (bestraling), pijn etc. De leeftijd, een niet pijnlijke bobbel en eventuele doorgroei kunnen duiden op een maligne schildklier.

Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar kenmerken van hypo/hyperthyreoïdi, naar de aard, grootte, consistentie, pijn, lokalisatie etc. van de bobbel. Om te bepalen of de bobbel afkomstig is van de schildklier kan gekeken worden of de bobbel meebeweegt bij slikken (bij slikken beweegt de schildklier namelijk mee).

Als het om een schildklier nodus gaat dan is de differentieel diagnose:

De eerste diagnostische test is bepaling van de TSH concentratie. Als het TSH vervolgens verlaagd blijkt te zien dat wordt onderzoek uitgevoerd met radioactief jodium. Blijkt het TSH gehalte echter normaal te zijn dan wordt een punctie uit de nodus genomen.

Bij echografie onderzoek van de schildklier bij gezonde mensen blijken in ongeveer 25% van de gevallen nodi voor te komen. De kans op schildklierkanker in een schildkliernodus wordt, afhankelijk van de populatie op ongeveer 5% geschat. De incidentie van schildkliercarcinoom in Nederland is ongeveer 2-3/100.000 mensen/jaar. Deze discrepantie wordt veroorzaakt doordat er niet altijd klachten optreden waardoor de diagnose niet wordt gesteld.

Bij de patiënt wordt schildkliercarcinoom vastgesteld. De behandeling zal bestaan, afhankelijk van het celtype, uit totale thyrotectomie met eventueel aanvullend radioactief jodium.

Bij een behandeling met radioactief jodium bij een schildkliercarcinoom wordt een hoog serum TSH spiegel nagestreefd omdat TSH een stimulatie is voor de jodium pomp. Cellen die na de operatie achterblijven, worden dan optimaal gestimuleerd om het radioactieve jodium op te nemen.

Opdracht 2C

Er wordt een vrouw van 25 jaar gezien met een dikke hals, veroorzaakt door een schildklierzwelling. Deze blijkt al 10 jaar te bestaan. Dit zal waarschijnlijk ontstaan zijn door een jodium tekort of er is sprake van een non toxisch struma. Als de schildklier zo groot is dat de trachea in verdrukking komt dan kan dit vastgesteld worden door te luisteren bij inademing, er zal een stridor aanwezig zijn.

Therapeutische opties bij een nontoxisch struma zijn chirurgische verwijdering met als voordeel verwijdering van de obstructie en de mogelijkheid tot weefselonderzoek. Nadelen zijn de kans op een hypothyreoïdie of een hypoparathyreoïdie.

Een andere mogelijkheid is het toedienen van radioactief jodium. Dit heeft als voordeel dat het niet invasief is maar als nadeel dat de behandeling langzaam werkt, er geen weefseldiagnostiek mogelijk is en de volume reductie is beperkt.

Als het gaat om een jodium tekort dan kan jodium supplementie worden gegeven en dan is de aandoening volledig reversibel.

Vroeger werd er nog schildklierhormoon therapie voorgeschreven om door middel van negatieve feedback de schildklier te verkleinen maar dit bleek niet effectief te zijn.

Opdracht 1

Een man van 46 jaar komt op uw spreekuur met klachten van dorst en vermoeidheid. Hij weegt 90 kg bij een lengte van 1.79 meter.

Welke verdere gegevens verzamelt u altijd van alle patiënten?

Alcohol gebruik, roken, werk, familie geschiedenis, voorgeschiedenis, medicatie gebruik, allergieën, infecties, 7 dimensies van de hoofdklacht etc. Specifieker voor deze casus: urine productie, gewichtsverlies, dehydratie, ketongeur, energie status, zicht, beweging, voeding, dorst etc.

Wat is de differentieeldiagnose van de klachten waarmee de patiënt zich presenteert?

• Centrale diabetes insipidus

• Nefrogene diabetes insipidus

• Hypercalciemie (uitdroging)

• Diabetes mellitus

• Chronische nierziekte

• Infectie

• Sikkelcelanemie

• Hartfalen

• Zonnesteek

• Hypothalamus tumor

• Psychogene oorzaak

Gegevens die verzamelt worden tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek voor het stellen van de werkdiagnose zijn:

Algemene indruk, hartgeluiden, gewichtsverlies, kussmaul ademhaling, retinopathie, neuropathie, dehydratie, dieet, koorts, ascites, huidverkleuringen, ververdeling, bewustzijn, bloeddruk, pols, koude acra, acetongeur, uremie, dorst (hoelang al aanwezig: 3 weken pleit voor type 1, maanden pleit voor type 2), plassen (hoeveel en wanneer), slijmvliezen etc.

De diagnose diabetes mellitus wordt gesteld. Welke criteria worden hiervoor gehanteerd?

Leeftijd, metabool syndroom, symptomen en klachten, vaak schimmel infecties, gewichtsverlies, dorst, veel plassen, kussmaul ademhaling, pigmentvlekjes door insuline resistentie bij type 2 etc.

Welk type diabetes wordt bij meneer vermoed?

Type 2 diabetes vanwege overgewicht en oudere leeftijd.

Welk lab onderzoek wordt aangevraagd om de diagnose te bevestigen?

Waarde van glucose in het bloed:

Nuchter: > 7 mmol/L pleit voor diabetes

Niet nuchter: > 11.1 mmol/L in combinatie met klachten pleit voor diabetes

Het lab onderzoek bevestigt de diagnose, welk lab onderzoek wordt nog meer aangevraagd?

Leverfunctie, nierfunctie, volledig bloedbeeld, urine test, lipidenprofiel in bloed etc.

Wat is het doel van de behandeling van hyperglycemie?

Hyperglycemie betekent dat de glucose spiegel in het bloed te hoog is en het doel van de behandeling is dan ook om de glucosespiegel te verlagen, complicaties te voorkomen en huidige klachten verminderen.

Behandelplan voor hyperglycemie:

1. Leefstijlaanpassingen: ander dieet en meer bewegen (fietsen, wandelen en zwemmen): consult diëtist, statine, aspirine en ACE remmer toevoegen.

2. Insuline sentizers: binguanides (metformine)

3. Insuline secretie stimulatie: sulfonylureumpreparaten, glucagon-like peptide analoog en dipeptidyl peptidase IV remmer

4. Insuline

Hoe en wanneer evalueert u het effect van de behandeling en naar welke waardes wordt gestreefd?

Na 3 maanden een controle afspraak maken en kijken naar HbA1C waarde (<6.5-7%), bloeddruk (130/80), LDL (<2.6), HDL >1.0 en middelomvang <102 cm.

De behandeling werkt onvoldoende, wat nu?

Toevoegen van metformine in de behandeling, dit heeft als voordelen geen gewichtstoename, bescherming tegen cardiovasculaire aandoeningen en geen hypo’s/hyper’s induceren.

Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van metformine?

Diarree, anorexia (verminderde eetlust), GI problemen, lactaat acidose.

Hoe werkt metformine en waarom is deze therapie belangrijk bij type 2 diabetes?

Metformine (en thiazolidinedionen) zorgt ervoor dat het eigen insuline beter gaan werken, het is een sentiziser. Het gevolg hiervan is dat de glucose productie door de lever wordt verminderd en dat is belangrijk bij type 2 diabetes.

De verschillende orale bloedsuiker verlagers met hun mechanisme en bijwerkingen:

• Stimulatie secretie insuline:

  • Sulphonylureum derivaten: deze middelen blokkeren dan K+ kanalen waardoor er meer Ca2+ in de cel aanwezig is en daardoor kan er meer insuline worden afgegeven.

  • Glucagon-like peptide analoog: GLP-1 nabootsen. Bijwerkingen: verminderde eetlust.

  • Dipeptidyl peptidase IV remmer: GLP-1 afbreker remmen. Bijwerkingen: verminderde eetlust.

Na 3 jaar komt de patiënt bij u terug met de klacht dat hij vaak dorst heeft en veel moet plassen. Hij gebruikt inmiddels een combinatie van meerdere middelen. Wat is de pathofysiologische oorzaak van het falen van de behandeling?

De bètacellen zijn afgebroken waardoor het lichaam geen insuline meer produceert. Insuline stimulerende middelen werken dan niet meer.

Bij de eerste presentatie werd ook een verhoogde bloeddruk gevonden en verhoogde serumspiegels van triglyceriden en totaal cholesterol. Wat heeft bij de patiënt de hoogste prioriteit: het behandelen van de bloeddruk of van de hyperglycemie?

Het behandelen van de bloeddruk in verband met ernstige complicaties die mogelijk kunnen ontwikkelen.

Hoe verklaart u de lipidenstoornis bij de patiënt? Wat is het doel van de behandeling hiervoor? Welke behandeling stelt u in (medicamenteus en niet medicamenteus)?

Door een tekort aan insuline bevinden zich meer triglyceriden in het bloed. Het doel van de behandeling is het gehalte triglyceriden in het bloed te verlagen als ook het totaal cholesterol. De behandelingsmogelijkheden zijn meditteriaan dieet, 5 dagen minimaal 30 minuten bewegen, insuline spuiten, metformine erbij.

Elke patiënt met diabetes mellitus krijgt één keer per jaar een systematisch onderzoek naar het bestaan van eventuele complicaties. Welke complicaties zijn er en waar bestaat het onderzoek dan naar?

Diabetische ketoacidose

Lactaat acidose

Diabetische retinopathie

Neuropathie

Diabetische voet

Nierinsufficiëntie (nefropathie)

Bloeddruk stijging

Gewichtstoename

Spuitplaatsen

Opdracht 2A

Bij een tweeling viel op dat de ene zus veel gebruiner was dan de andere zus terwijl deze niet recent op vakantie was geweest en ook niet onder de zonnebank had gelegen. Welke zus heeft een endocrinische aandoening? De gebruinde zus want door verhoogd ACTH treedt hyperpigmentatie op (ziekte van Addison: hypoaldosteronisme).

Opdracht 2B

Een 23-jarige vrouw wordt geopereerd aan een hypofyse tumor, die geen hormonen maakt maar die wel gezichtsvelduitval veroorzaakt door druk op het chiasma optica. Na de operatie is er nog een resttumor achtergebleven en daarom wordt mevrouw bestraald. Bij zorgvuldig testen enkele maanden later zijn alle hypofysefuncties intact. Enkele jaren later klaagt zij echter over een verminderde eetlust, atypische maag-darmklachten en futloosheid. Bij navragen blijkt ze enkele maanden tevoren een griepachtig beeld te hebben gehad, waarbij ze opvallend ziek is geweest.

Waar denkt u aan?

Hypopituitarisme door bestraling

Secundaire bijnierschors insufficiëntie (kans hierop is verhoogd na bestraling, atypisch beloop).

Wat wilt u verder weten bij de anamnese?

De 5 hypofyse assen uitvragen: thyroid, groei, cortisol, gonaden en prolactine.

Waar let u op bij lichamelijk onderzoek?

Per as denken:

Schildlier: koud, droge huid, bradycardie, pafferig gelaat

Hypergonadisme: menstruatiecyclus, testis bij man, beharingspatroon

Bijnier: ortostastische bloeddruk, beharingspatroon

Groei

Prolactine

Welk lab onderzoek wordt verricht?

Ook weer per as de labbepalingen verrichten: TSH, fT4, T3, GH, ACTH, cortisol, oestradiol, LH, FSH etc.

Opdracht 2C

Verschil tussen primaire en secundaire bijnierinsufficiëntie:

Opdracht 2D

U ziet twee patiënten met een bijnierinsufficiëntie. De eerste patiënt heeft een hyponatriëmie van 128 mmol/L en de tweede patiënt heeft een normaal natrium gehalte.

De bijnierschors produceert aldosteron en cortisol. De natrium status van het bloed houdt verband met de aldosteron as. Als er een hyponatriëmie aanwezig is dan functioneert het aldosteron systeem niet en dit kan komen door een primaire bijnierinsufficiëntie. Bij primaire bijnierinsufficiëntie wordt dan ook gestart met inname van glucocorticoïden en mineralocorticoïden. De effectiviteit van de behandeling wordt geëvalueerd door het Na+ gehalte te meten, de bloeddruk en naar botontkalking en de ontwikkeling van diabetes mellitus. De bijwerkingen zijn Cushing symptomen en hyperpigmentatie door verhoogd ACTH.