Samenvatting Oogheelkunde (Stilma) H 1,2, 4 t/m 7, 9 t/m 14 & 17

Samenvatting van het boek (H 1,2, 4 t/m 7, 9 t/m 14 & 17). Gebaseerd op de 2e druk (2008).

Hoofdstuk I Anatomie van het oog

De oogbol kan verdeeld worden in twee segmenten:

• Voorste segment (ligt tussen cornea en de achterzijde van de lens) bestaande uit:
• voorste oogkamer: gevuld met humor aquosus (waterige vloeistof)
• achterste oogkamer: gevuld met humor aquosus en de lens
• Achterste segment (achter de lens) bestaande uit:
• camera vitrae gevuld met corpus vitreum (glasachtig lichaam)

Visuele systeem: loopt van hoornvlies tot occipitale schors.

De drie lagen van de oogbol zijn:

• Tunica fibrosa: sclera en cornea

• Tunica vasculosa: uvea

• Tunica interna: retina

Tunica fibrosa

De sclera en cornea vormen samen een stevig omhulsel om de oogbol, deze blijft op spanning door de intraoculaire druk. De cornea is het voorste gedeelte van de omhulling, deze is doorzichtig en vertoont een sterke kromming. Deze bevat normaalgesproken geen bloedvaten. Het aandeel van de cornea in de totale refractie van het oog is groter dan dat van de lens, dit komt doordat het verschil in brekingsindex tussen lucht en water erg groot is. De cornea bestaat uit vijf lagen:

1. Epitheel

2. Membraan van Bowman

3. Stroma: grootste component van de cornea (90%)

4. Membraan van Descemet

5. Endotheel

Tunica vasculosa

De uvea bestaat uit drie delen:

1. Choroidea: het vaatvlies

2. Corpus ciliare

3. Iris

De choroidea bestaat uit 2 lagen. Een laag van relatief grote vaten aan de buitenzijde, ofwel de lamina vasculosa, en een laag van relatief kleinere vaten aan de binnenzijde, ofwel de lamina choroidocapillaris, deze ligt tegen het pigmentblad van de retina aan. Het corpus ciliaire bevat de musculus ciliaris, deze verzorgt de accommodatie en is parasympathisch geïnnerveerd. De iris regelt de hoeveelheid licht die het oog binnenvalt. De parasympathisch geïnnerveerde m. sphincter pupillae en de sympathisch geïnnerveerde m. dilator pupillae reguleren de pupilgrootte.

Tunica interna

De retina bestaat uit 2 lagen: een pigmentlaag en een neurale laag. De pigmentlaag ligt tegen de binnenzijde van de choroidea aan en loopt tot en met het corpus ciliare, waardoor licht alleen via de pupilopening op het netvlies kan vallen. De neurale laag loopt minder ver door naar voren. Deze laag bevat van binnen naar buiten:

• Ganglioncellen

• Bipolaire neuronen

• Fotoreceptoren:

  • Staafjes: zorgen ervoor dat je bij een lage lichtintensiteit kunt zien

  • Kegeltjes: zijn van belang voor kleurenzien en scherp zien

Bij oogspiegelen wordt het achterste deel van de binnenzijde van de oogbol zichtbaar, deze wordt ook wel fundus genoemd. Centraal in de fundus bevindt zich de macula lutea (gele vlek), hierin bevindt zich een centrale depressie, deze wordt fovea centralis genoemd. De fovea centralis bevat geen bloedvaten en de gezichtsscherpte is hier het grootst. Mediaal van de macula lutea bevindt zich de blinde vlek, hier verlaat de n. opticus de oogbol en hier bevinden zich geen fotoreceptoren.

Ondersteunende structuren (adnexen) van de oogbol

Oogleden

De oogleden bestaan uit een buitenblad en een binnenblad (zie figuur 1.3, blz. 13).

Structuren van het buitenblad:

• Huid

• Bindweefsel

• Dwarsgestreept spierweefsel

  • M. orbicularis oculi: deze sluit het oog

  • M. levator palpebrae (bevindt zich alleen in bovenooglid): trekt het bovenooglid op

• Wimpers (cilia)

In het binnenblad ligt de tarsus, dit is een bindweefselplaat waarin zich de klieren van Meibom, ofwel glandulae tarsales, bevinden. Deze smeren de lidrand, waardoor traanvocht niet over de lidrand stroomt. In het bovenooglid is tevens de m. tarsalis superior gelegen die ook het bovenooglid optrekt. Daarnaast bevindt zich aan de binnenzijde de conjunctivae, deze bestaat uit een deel dat de binnenzijde van de oogleden bedekt (conjunctiva palpebrarum) en een deel dat zich voortzet aan de voorzijde van de sclera (conjuntiva bulbi), de omslag hierin wordt ook wel fornix (superior en inferior) genoemd.

De glandula lacrimalis (traanklier) bestaat uit een bovenste orbitale deel en een onderste palpebrale deel. De uitvoergangen van de traanklier bevinden zich in de bovenzijde van de fornix superior. Het traanvocht wordt afgevoerd in de mediale ooghoek via het punctum lacrimale in de bovenste en onderste lidrand, hierna komt het in de traanzak (saccus lacrimalis) en gaat het traanvocht via de ductus nasolacrimalis richting de neusholte.

Drie intraoculaire holten

De voorste oogkamer loopt van de achterzijde van de cornea tot aan de iris en het voorste kapsel van de lens (zie figuur 1.1, ruimte I, blz. 10).

De achterste oogkamer loopt van het achtervlak van de iris en het corpus ciliare tot aan de achterkant van de lens en het voorste glasvochtmembraan (zie figuur 1.1, ruimte II, blz. 10). Functies van het corpus ciliare zijn productie van oogkamervocht, lensophanging en accommodatie. Het oogkamervocht volgt de volgende route: corpus ciliare, achterste oogkamer, pupil, voorste oogkamer, het wordt afgevoerd bij de iridocorneale hoek via de sinus venosus sclerae (kanaal van Schlemm).

De glasvochtholte is de grootste van de drie holten, de consistentie van het glasvocht is gelatineus.

Lens

Wanneer de m. ciliaris ontspannen is, dan is de diameter maximaal en wordt het lenskapsel aangespannen. Hierdoor wordt de lens plat en deze heeft dan zijn normale dioptrische sterkte. Wanneer de m. ciliaris gecontraheerd is, dan wordt de diameter verkleind en wordt het lenskapsel slapper, waardoor de lens boller wordt. Dit proces vergroot de dioptrische sterkte. Gedurende het leven wordt de lens minder vervormbaar, hierdoor neemt het accommodatievermogen af en kan er presbyopie ontstaan.

Orbita en inhoud

De oogkas wordt begrensd door het periost en aan de voorzijde het kapsel van Tenon. De oogkas bevat onder andere de extrinsieke oogspieren, deze zijn als volgt met hun functies en de zenuw die deze spier innerveert (zie hiervoor tevens figuur 1.8, blz. 18):

• M. rectus superior: elevatie, adductie, intorsie (n. oculomotorius)

• M. rectus inferior: depressie, adductie, extorsie (n. oculomotorius)

• M. rectus medialis: adductie (n. oculomotorius)

• M. rectus lateralis: abductie (n. abducens)

• M. obliquus superior: depressie, abductie, intorsie (n. trochlearis)

• M. obliquus inferior: elevatie, abductie, extorsie (n. oculomotorius)

Intorsie is hetzelfde als endorotatie, dit betekent dat de top van de cornea naar de neus toe beweegt. Extorsie is hetzelfde als exorotatie, de top van de cornea beweegt dan naar temporaal.

Bloedvoorziening van de oogbol

De oogbol wordt van bloed voorzien door de a. opthalmica, deze takt af van de a. carotis interna. De a. opthalmica vertakt in de a. centralis retinae en de ciliaire arteriën. De a. centralis retinae komt samen met de n. opticus het oog binnen en vertakt zich via de papil in 4 takken. De retina wordt ook van bloed voorzien via de lamina choroidocapillaris, deze wordt gevormd door de aa. ciliares posteriores breves.

Er zijn drie groepen ciliaire arteriën die de uvea van bloed voorzien (zie figuur 1.10, blz. 20):

• Aa. ciliares posteriores breves:

  • Aantal: 12-20

  • Verloop: ringvormig rond de n. opticus, penetreren vervolgens de sclera

  • Bloedvoorziening: choroidea, buitentste deel retina

• Aa. ciliares posteriores longae:

  • Aantal: 2

  • Verloop: met de n. opticus door de sclera, lopen tussen sclera en choroidea naar voren

  • Bloedvoorziening: corpus ciliare, iris

• Aa. ciliares anteriores:

  • Aantal: 4

  • Verloop: lopen met de 4 rechte oogspieren mee naar voren, doorboren vervolgens de sclera iets buiten de cornea

  • Bloedvoorziening: conjunctiva, iris

Het voornaamste deel van het bloed van de uvea wordt afgevoerd door 4 vv. vorticosae, deze verlaten de oogbol achter de vier rechtse oogspieren. De binnenste retinalagen draineren op de v. centralis retinae. De vv. ciliares anteriores voeren deels het bloed van het corpus ciliare en de iris af. Deze venen monden allen uit op de vv. ophthalmicae die naar de sinus cavernosus loopt. Zie voor een schematisch overzicht tabel 1.1, blz. 21.

De sensibiliteit van de oogbol en adnexen wordt verzorgt door de n. ophthalmicus (1^e tak van n. trigeminus). Deze heeft drie vertakkingen binnen de oogkas: n. frontalis, n. lacrimalis en de n. nasociliaris.

Hoofdstuk II Fysiologie van het oog

Traanfilm

Functies precorneale en preconjunctivale traanfilm:

• Voeden van het cornea-epitheel

• Spoelen en desinfecteren

• Vochtig houden van conjunctivae en cornea

• Verbeteren optische eigenschappen cornea

De traanfilm bestaat uit de volgende 3 lagen:

• Buitenste lipidenlaag: stabiliseert de traanfilm en voorkomt verdamping, deze laag wordt geproduceerd door de klieren van Meibom

• Middelste waterige laag: reinigt en beschermt de cornea, wordt geproduceerd in de traanklieren

• Binnenste mucinelaag: stabiliseert de traanfilm en zorgt dat traanfilm niet van de cornea afloopt, wordt geproduceerd in de bekercellen van de conjunctivae en de traanklieren

Glasvocht

Bestaat uit water, collageen en hyaluronzuur. Het glasvocht is stevig verbonden met de retina, veranderingen in het glasvocht kunnen daarom invloed hebben op de functie van de retina.

Pupilreactie

Maximale dilatatie van de pupil wordt mydriasis genoemd, maximale contractie wordt miosis genoemd. Bij vermoeidheid worden de pupillen klein, dit heet parasympathicotonie, bij opwinding worden de pupillen wijd, dit heet sympathicotonie. Men spreekt van anisocorie wanneer de pupillen ongelijk van grootte zijn.

Lens

De lens is het meest eiwitrijke orgaan van het lichaam. Lenseiwitten zijn lichaamsvreemd, bij verwonding kan daarom een immunologische reactie ontstaan, genaamd fakogene uveïtis. De lens wordt gevoed vanuit het kamerwater, dit diffundeert door het lenskapsel heen, maar er is ook sprake van actief transport m.b.v. een kationenpomp. Het vergroten van het brekend vermogen van de lens, waardoor de lens boller wordt, heet accommodatie.

Retina

Functies van het pigmentepitheel van de retina zijn o.a. de instandhouding van de bloed-retinabarrière, fagocytose van fotoreceptoren en lichtabsorptie. Er is sprake van een sterke functionele en mechanische verbinding tussen pigmentepitheel en fotoreceptorcellen, wanneer er een pathologische scheiding tussen deze twee optreedt, spreken we van een ablatio retinae.

Hoofdstuk IV Onderzoek

Het oogheelkundig onderzoek bestaat uit zes onderdelen:

1. Gezichtsscherpte en gezichtsvelden

2. Uitwendige inspectie en pupilreacties

3. Oogstand en oogbewegingen

4. Onderzoek van de brekende media

5. Fundoscopie

6. Oogdrukmeting

Gezichtsscherpte

Gezichtsscherpte of visus is het vermogen van het oog om 2 dicht bij elkaar gelegen punten afzonderlijk waar te nemen, de ondergrens hiervan heet minimum seperabile. Je kan 2 punten afzonderlijk waarnemen doordat er tussen 2 geprikkelde kegeltjes, één niet geprikkeld kegeltje zit. Als het beeld minder scherp is door bijvoorbeeld refractieafwijkingen, dan worden er meer kegeltjes geprikkeld en kunnen de punten niet meer van elkaar onderscheiden worden. De visus kan het nauwkeurigst bepaald worden met ringen van Landolt of E-haken (zie figuur 4.3, blz. 39). Cijfers en letters geven een minder nauwkeurige bepaling, omdat hierbij herkenning een rol kan spelen. Toch worden cijfers en letters vaker gebruikt, omdat dit patiënten meer aanspreekt.

De visus moet altijd eerst zonder correctie ofwel sine correctione (=s.c.) en daarna met correctie ofwel cum correctione (= c.c.) bepaald worden. De visus moet opgenomen worden op een afstand van 5 of 6 meter, om accommodatie te vermijden. Daarbij is het belangrijk dat de visus voor elk oog afzonderlijk wordt opgenomen, begin hierbij met het rechteroog (= VOD) en vervolgens het linkeroog (= VOS).

De gezichtsscherpte wordt in een formule uitgedrukt, V = d/D. Hierbij staat V voor visus, d is de afstand van de letterkaart tot de patiënt in meters en D is de afstand waarop een normaal oog de letter nog kan herkennen. D staat op de letterkaart aangegeven. Wanneer de patiënt niet in staat is de grootste optotypen op zes meter afstand te herkennen, dan kan de visus nader bepaald worden door de afstand te bepalen waarop de patiënt in staat is vingers te tellen (D = 60), handbewegingen (D = 300) of licht (D = oneindig) waar te nemen. Wanneer de visus onvoldoende is kan er gebruik gemaakt worden van een stenopeïsche opening, indien de visus hiermee verbetert wijst dit op een refractieafwijking of mediatroebeling (bijv. cataract).

Bij zuigelingen is het lastig om de visus te bepalen, hiervoor kunnen de volgende aanknopingspunten gebruikt worden:

• 0-3 maanden: volgt mensen met ogen, kijk naar eigen handjes, fixeert kortdurend

• 6 maanden: grijpt naar kleine voorwerpen

• 12 maanden: grijpt met duim en wijsvinger, zoekt speelgoed dat buiten het gezichtsveld is gevallen

De ontwikkeling van de gezichtsscherpte is pas voltooid na het 4^e levensjaar.

Gezichtsvelden

Het gezichtsveld is het totale veld dat wordt waargenomen bij een gefixeerde blikrichting. Normaalgesproken is deze tot 90 ͦ temporaal, 50 ͦ superior, 60 ͦ nasaal en 60 ͦ inferior. Het verschil tussen gezichtsscherpte en het gezichtsveld is dat de gezichtsscherpte een maat is voor de functie van de fovea, het gezichtsveld is een maat voor de functie van de totale retina.

Voor het onderzoeken van het centrale gezichtsveld kan het ruitjespatroon van Amsler worden gebruikt. Dit kaartje moet op leesafstand worden gehouden. Presbyope patiënten moeten hierbij hun leesbril ophouden. De patiënt moet zijn blik fixeren op het kruispunt van de diagonalen van het ruitjespatroon. Als de patiënt een absoluut centraal scotoom heeft, dan zal hij dit kruispunt met omliggende hokjes niet waarnemen. Wanneer er vertekening van het ruitjespatroon optreedt (metamorfopsie, zie figuur 4.7, blz. 42), dan duidt dit op geringe veranderingen van de fovea, bijvoorbeeld oedeem of bloeding bij beginnende maculadegeneratie.

Het perifere gezichtsveld kan bepaald worden met de confrontatiemethode volgens Donders. Hierbij wordt het gezichtsveld van de patiënt vergeleken met dat van de onderzoeker. Deze methode is geschikt om een groot gezichtsvelddefect vast te stellen, zoals bij hemianopsie, ablatio retinae, terminaal glaucoom of retinitis pigmentosa.

Uitwendige inspectie

Bij de uitwendige inspectie van het oog kan gebruik gemaakt worden van focale belichting van het voorste oogsegment. Hierbij wordt er een schuin invallende lichtbundel op het oog gericht, hierbij kunnen de oogleden, traanpuntjes, cornea, conjunctiva en sclera geïnspecteerd worden. Afwijkingen die waargenomen kunnen worden bij uitwendige inspectie zijn o.a. exoftalmie, ptosis en epicanthus.

Pupilreacties

De directe en indirecte pupilreactie van beide ogen hoort gelijk te zijn. Er kan echter sprake zijn van een relatief-afferent pupildefect (RAPD), ofwel marcus-gunn pupilreactie. Dit beeld is klassiek voor een laesie van de n. opticus. Hierbij ontstaat bij belichting van het aangedane oog beiderzijds minder pupilvernauwing (= relatieve pupilverwijding) dan bij belichting van het gezonde oog.

Afwezige pupilreactie is altijd pathologisch, oorzaken hiervan zijn bijvoorbeeld een complete laesie van de n. opticus, een hersenstamlaesie of het gebruik van atropine-oogdruppels.

Oogbewegingen en oogstand

De zes oogspieren worden getest door de ogen een pen of lampje te laten volgen in de zes kardinale bewegingsrichtingen: van rechts naar links horizontaal, van rechts- en linksboven en naar rechts en linksonder.

Onderzoek van brekende media

Bij het onderzoek van de brekende media wordt er gebruik gemaakt van de spleetlamp, deze werpt een schuin lichtvlak op het oog, de onderzoeker kan het oog dan bekijken met een binoculaire microscoop. Bij dit onderzoek worden cornea, voorste oogkamer, lens en glasvocht bekeken (zie figuur 4.11, blz. 45). Met behulp van een funduscontactglas of 90-dioptrieënlensje kan ook de retina onderzocht worden.

Fundoscopie

Er zijn twee methoden van oogspiegelen, een directe en een indirecte methode. Bij de directe methode is er sprake van een sterke vergroting, hierdoor ontstaat er echter een geringer overzicht (zie figuur 4.15, blz. 48). Bij de indirecte methode kan er een groter deel van het netvlies beoordeeld worden, de vergroting is hierbij wel minder sterk.

Voor het uitvoeren van fundoscopie moet eerst de kamer schemerdonker gemaakt worden, om zo reflexen en miosis tegen te gaan. Vervolgens moet de pupil verwijdt worden, tenzij er sprake is van acuut glaucoom of hypermetropie van meer dan 4 dioptrieën. Het risico van acuut glaucoom bij hypermetrope patiënten is ongeveer 1:3000. De onderzoeker begint met het spiegelen van het rechteroog van de patiënt, met zijn of haar eigen rechteroog. Vervolgens wordt gekeken of er sprake is van een rode fundusreflex. Daarna worden de papil, bloedvaten en macula beoordeeld.

Oogdrukmeting

De druk van een normaal oog bedraagt tussen de 10 en 21 mmHg. De oogdruk schommelt in de loop van de dag, ’s avonds is de druk het laagst en ’s morgens vroeg het hoogst. De schommelingen bedragen ongeveer 4 mmHg. Voor het bepalen van de oogdruk kan gebruik gemaakt worden van de applanatietonometrie of non-contacttonometrie.

Bij applanatietonometrie moet een verdovende oogdruppel gebruikt worden. Vervolgens wordt er met een gewicht tegen de cornea geduwd, de kracht die nodig is om een bepaald fluoresceïnepatroon (zie figuur 4.17, blz. 51) te laten verschijnen, wordt vervolgens omgerekend tot een maat voor de intraoculaire druk.

In noodgevallen kan de oogdruk palpatoir gemeten worden. De onderzoeker gebruikt hiervoor de wijsvingers om beide ogen te palperen, indien er sprake van acuut glaucoom is dan valt op dat het aangedane oog ten opzichte van het gezonde oog zo hard is als een knikker.

Bij non-contacttonometrie wordt gebruik gemaakt van een luchtstoot tegen de cornea, hierbij is geen verdovende oogdruppel nodig. Deze meting kan echter wel eens te hoog uitvallen.

Specialistische onderzoeksmethoden

Een belangrijke specialistische onderzoeksmethode is de refractiemeting, dit kan zowel subjectief als objectief gebeuren. Subjectieve bepaling vindt plaats met behulp van een phoropter, hierbij moet de patiënt zelf aangeven of er verbetering optreedt bij het verwisselen van de glazen. De refractie kan objectief bepaald worden met behulp van een skiascopie of automatische refractiemeter. Bij skiascopie moet de accommodatie uitgeschakeld worden met parasympathicolytische oogdruppels.

Keratometrie wordt gebruikt om de kromming van het hoornvlies te bepalen. Dit is van belang voor het bepalen van astigmatisme, berekenen van de sterkte van een kunstlens bij cataract, diagnosticeren van keratoconus en het vervolgen van de kromming bij een hoornvliestransplantaat.

A-scanechografie kan gebruikt worden om de aslengte van het oog te bepalen. Hiermee kan de sterkte van een te implanteren lens bepaald worden, bij cataractchirurgie wordt deze methode altijd gebruikt. B-scanechografie kan gebruikt worden om een tweedimensionaal beeld van de bulbus te vormen, op deze wijze kunnen tumoren worden geanalyseerd en vaak gedifferentieerd.

Fluorescentieangriografie (FAG) wordt gebruikt om de toestand van de retinale vaten te bestuderen. Indicaties hiervoor zijn onder andere ziekten die het chorioretinale vaatbed aantasten (diabetische retinopathie, maculadegeneratie).

Het kleurenzien kan worden gescreend met de 24 kleurenplaten volgens Ishihara. Er worden hierbij 3 kleurdimensies onderscheiden, namelijk rood, geel/groen en blauw. De meeste mensen met kleurenzienstoornissen komen voor bij mensen die één kleurdimensie missen en er twee overhouden, dit heet dichromasie. Hierbij zijn de meeste mensen roodblinden (protanopen) of groenblinden (deuteranopen). Blauwblinden (tritanopen) zijn zeer zeldzaam. Kleurenzienstoornissen komen bij 2-8% van de mannen voor. De visus bij mensen met een kleurenzienstoornis is niet aangedaan, behalve bij de zeer zeldzame volledige kleurenblindheid of achromatopsie.

Elektrofysiologie

Bij elektroretinografie (ERG) wordt de elektrische activiteit van de retina geregistreerd. Hierbij wordt een lichtflits in het oog geworpen, waarop een polyfasische curve ontstaat. Elektro-oculografie (EOG) is een registratie van de rustpotentiaal van het oog, dit onderzoek geeft informatie over het functioneren van het pigmentepitheel en de staafjes van de retina. ERG en EOG kunnen gebruikt worden voor het diagnosticeren van retinale pathologie, bijvoorbeeld retinitis pigmentosa.

Visual evoked potentials (VEP) is de registratie van de lichtprikkel in het oog en de aankomst hiervan in de corticale centra. De snelheid hiervan is een maat voor de functie van de n. opticus. Een indicatie voor VEP is opticusneuropathie, zoals bij multipele sclerose.

Hoofdstuk V Symptomen

Hevige pijn in en rond het oog

De patiënt klaagt over pijn in zijn oog of hoofdpijn. Factoren die hierbij voor acuut glaucoom pleiten zijn snel ontstaan van de pijn, eenzijdige pijn en misselijkheid of braken. Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek die in de richting wijzen van acuut glaucoom zijn ernstige gemengde roodheid, lichtstijve, middelwijde pupil, een doffe cornea en een oog dat steenhard aanvoelt bij palpatie.

Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan erosie van de cornea (bij trauma in anamnese), acute iridocyclitis (pupil reageert dan meestal wel op licht), migraine, herpes zoster ophthalmicus (hierbij letten op huidblaasjes), arteriitis temporalis, trigeminusneuralgie, clusterhoofdpijn en asthenopie (oogklachten die veroorzaakt/versterkt worden door ingespannen gebruik van de ogen).

Bij acuut glaucoom, iridocyclitis en arteriitis temporalis moet de patiënt met spoed naar de oogarts verwezen worden.

Hoofdstuk VI Refractie

Refractie is het lichtbrekend vermogen van een medium, deze wordt uitgedrukt in dioptrieën (D). Een dioptrie staat gelijk aan het vermogen van een lens om parallel invallende lichtstralen één meter achter de lens te focussen. Het brandpunt (f) is dan één meter. Dit kan uitgedrukt worden als S = 1/f, S is hierbij de sterkte van de lens, die uitgedrukt wordt in dioptrieën.

De som van de breking van de verschillende structuren in het oog kan worden gezien als de totale refractie, de belangrijkste variabelen hierbij zijn de corneakromming, de lenssterkte en de aslengte van het oog. De totale refractie verandert in de loop van het leven.

Emmetropie

Dit is het ‘normale’ scherpe zien zonder correctie en accommodatie, hierbij zijn de optische componenten onderling goed op elkaar afgesteld. Parallel invallende lichtstralen hebben hun brandpunt in het vlak van het netvlies.

Ametropie

Wanneer parallel invallende lichtstralen niet in het vlak van het netvlies vallen is er sprake van ametropie. Dit kan veroorzaakt worden door fouten in de brekende kracht van het systeem (refractie-ametropieën) of door afwijkingen in de aslengte van het oog (as-ametropieën). Extreme vormen van deze aandoeningen berusten vrijwel altijd op een as-ametropie.

Als het brandpunt van het optische systeem voor het netvlies komt te liggen spreken we van myopie of bijziendheid. Hierbij breekt het systeem te sterk of is de oogas te lang. De refractie wordt hierbij in negatieve dioptrieën aangegeven.

Wanneer het brandpunt van het optische systeem achter het netvlies komt te liggen is er sprake van hypermetropie of verziendheid. Er is hierbij sprake van een te zwak brekend systeem of een te korte oogas. De refractie wordt uitgedrukt in positieve dioptrieën.

Sferisch systeem en astigmatisme

Er is sprake van een sferisch systeem als de brekende kracht in alle meridianen gelijk is en er sprake is van één brandpunt. Wanneer de brekende kracht niet in alle meridianen gelijk is en het systeem geen brandpunt heeft, dan spreken we van astigmatisme. Meestal ligt de oorzaak in de cornea.

Anisometropie

Bij anisometropie is er sprake van een verschil in refractie tussen beide ogen, bijvoorbeeld -1 en -4 D. Indien dit verschil in refractie erg groot (> 4 D) is dan spreken we van aniseiconie, er is dan een verschil in beeldgrootte.

Antimetropie

Bij antimetropie is één oog negatief en één oog positief ametroop.

Accommodatie

Het boller of platter worden van de lens wat het brekend vermogen van de lens vergroot respectievelijk verkleint wordt accommodatie genoemd. De refractie kan pas goed bepaald worden wanneer de accommodatie wordt uitgeschakeld (zie figuur 6.6, blz. 102). Het verlammen van de musculus ciliaris (oogaccommodatiespier) wordt ook wel cycloplegie genoemd.

Presbyopie

Met de leeftijd neemt het accommodatievermogen af, hierdoor wordt het lastiger om voorwerpen die dichtbij zijn scherp te stellen. Er is dan sprake van presbyopie of wel oudziendheid. Het accommodatievermogen neemt af doordat de lens minder plastisch wordt.

Afakie

Dit is een bijzondere refractieafwijking waarbij de lens ontbreekt, bijvoorbeeld ten gevolge van een cataractextratie of door een traumatische lensluxatie. Afakie kan gecorrigeerd worden met een brillenglas, contactlens of een intraoculaire kunstlens. Het gunstigst is een intraoculaire kunstlens, omdat hierdoor de beeldvergroting die ontstaat bij afakie het best gecorrigeerd kan worden.

Symptomen bij refractieafwijkingen

Deze afwijkingen geven lang niet altijd klachten, zo zijn hypermetropen vaak lang klachtenvrij. Dit komt doordat de eigen accommodatie voldoende kan compenseren. De meest voorkomende klachten zijn slecht en onscherp zien. Bij hypermetropie is het dichtbij zien gestoord en bij myopie is het ver zien gestoord. Hoofdpijn is een veel voorkomende klacht. De waarde van de anamnese is bij refractieafwijkingen niet heel groot.

Diagnostiek

Met het onderzoek van de gezichtsscherpte wordt een refractieafwijking opgespoord. Door refractioneren kunnen het brandpunt of de brandlijnen vastgesteld worden. Dit kan op twee manieren plaatsvinden objectief of subjectief (zie H 4). Hierbij kan de sterkte van de brillenglazen bepaald worden.

Myopie wordt gecorrigeerd met een negatief glas, hypermetropie met een positief glas. Een astigmatisch oog wordt gecorrigeerd met een cilinderglas.

Therapie

In feite kunnen alle brekingsafwijkingen gecorrigeerd worden door een corrigerende lens voor het optische systeem te plaatsen. Dit kan met brillenglazen of met lenzen.

Wanneer de accommodatie verminderd of afwezig is worden bifocale of zelfs trifocale glazen gebruikt. Zie voor een voorbeeld van een brilrecept figuur 6.11, blz. 107.

Brillenglazen hebben de volgende nadelen, die groter worden naarmate de sterke van de brillenglazen toeneemt:

• Het knooppunt van het optische systeem wordt verplaatst, waardoor er een verandering in de netvliesbeeldgrootte ontstaat

• Doordat een bril niet met de ogen meedraait ontstaan er prismatische effecten en astigmatisme

Er bestaan twee groepen contactlenzen, namelijk de harde zuurstofdoorlatende en de zachte lenzen. De harde lenzen zijn van zuurstofdoorlatend kunststof en drijven min of meer op het hoornvlies. De zachte lens bedekt de cornea en deels de sclera. Harde lenzen kunnen enkele jaren gebruikt worden, zachte lenzen moeten vaker vervangen worden. Dit komt omdat de zachte lenzen traanvocht opzuigen en hierdoor sneller vervuilen. Complicaties die kunnen ontstaan bij het dragen van contactlenzen zijn als volgt:

• Irritatie: door te strakke of te losse passing.

• Cornea-erosie: door onjuiste manipulatie bij het inbrengen of verwijderen of door het te lang dragen van de lens. Therapie bestaat uit een zalfverband.

• Vaatingroei in de cornea: t.g.v. zuurstoftekort van de cornea.

• Allergische/virale conjunctivitis

• Keratitis: zeer gevaarlijk! Dit kan zich ontwikkelen tot een cornea-ulcus, wat binnen een week tot blindheid kan leiden. Directe verwijzing naar de oogarts is noodzakelijk.

• Verlies van de lens: deze kan in de fornix conjunctivae in het bovenooglid blijven zitten.

Hoofdstuk VII Scheelzien

Onder strabismus valt elke afwijking waarbij een te fixeren object niet tegelijk op beide fovea wordt afgebeeld. Er wordt onderscheid gemaakt in een primaire en een secundaire vorm. Bij de primaire vorm is er geen organische afwijking aantoonbaar, bij de secundaire vorm is er wel sprake van een organische afwijking, bijvoorbeeld een parese, congenitaal cataract of eenzijdige myopie. Daarnaast wordt er onderscheid gemaakt in een concomitante en een niet-concomitante vorm. Concomitante strabismus betekent dat het scheelzien in alle richtingen aanwezig en gelijk is. Niet-concomitante strabismus betekent dat het scheelzien afhankelijk is van de stand van de ogen, bijvoorbeeld bij een parese.

Bij amblyopie (ofwel een lui oog) is er een visusdaling aan één oog, die niet te corrigeren is met een bril. Er zijn 2 vormen, deprivatieamblyopie en suppressieamblyopie. Deprivatieamblyopie wordt veroorzaakt door congenitale mediatroebelingen en anisometropie (= verschil in refractie tussen beide ogen). Bij suppressieamblyopie is er sprake van strabismus, de fovea van het aangedane oog verliest zijn functie waardoor de gezichtsscherpte minder wordt en er amblyopie ontstaat.

Symptomen

Meestal geven patiënten aan “dat de ogen niet helemaal recht staan”. Op jonge leeftijd gaat strabismus vaak gepaard met amblyopie. Wanneer kinderen met het goede oog nog goed kunnen zien zullen zij dit zelden aangeven. Als strabismus op volwassen leeftijd ontstaat, krijgen zij direct last van dubbelbeelden, maar niet van amblyopie. Andere klachten bestaan uit wazig zien, beelden die soms door elkaar lopen of moeite hebben met het focusseren van dichtbij of veraf. De samenwerking tussen beide ogen is dan verstoord en er is dan vaak sprake van latent scheelzien.

Diagnostiek

Bij kinderen is het anamnestisch belangrijk om te vragen welk oog het betreft, of de ouders de indruk hebben dat het kind slecht ziet, of vermoeidheid een rol lijkt te spelen, of scheelzien of een lui oog in de familie voorkomt, of het kind te vroeg geboren is en hoe de zwangerschap en de bevalling verlopen zijn. Bij volwassenen met klachten van asthenopie moet gevraagd worden naar klachten van fotofobie (kan passen bij exoforie) en of het lezen met één oog dicht makkelijker gaat (dit past bij latente strabismus).

Bij uitwendige inspectie moet worden gelet op de vorm van het gelaat (brede neusrug), de oogleden (epicanthus, ptosis), de cornea en pupil en de aanwezigheid van een torticollis of nystagmus. Met behulp van een fixatielampje kan worden gekeken of de corneareflexbeeldjes symmetrisch en ongeveer centraal in de pupil staan (zie figuur 7.1, blz. 120).

Met behulp van de hirschberg-methode kan de mate van standafwijking worden geschat, dit bedraagt als volgt:

• Bij een reflexbeeldje binnen op de pupilrand is de standsafwijking circa 15 ̊

• Bij een reflexbeeldje halverwege tussen de pupilrand en limbus (= rand van de cornea) is de standsafwijking circa 30 ̊

• Bij een reflexbeeldje op de limbus is de standsafwijking circa 45 ̊

Bij de afdekproef fixeert de patiënt met het ene oog een lichtje, terwijl het andere oog kortdurend wordt afgedekt. Dit wordt eerst een aantal keer bij het ene oog herhaald en dan enkele keren bij het andere oog. Als na herhaald afdekken van het ene oog geen instelbeweging wordt gezien bij het andere oog en omgekeerd, dan is er sprake van een rechte oogstand.

Er kan dan echter nog sprake zijn van latente strabismus. Om dit te onderzoeken worden de ogen alternerend afgedekt, men kijkt vervolgens naar het oog achter de occluder. Wanneer er sprake is van latente strabismus dan zal dit oog een afwijkende stand aannemen en als de occluder wordt weggehaald dan zal er een herstelbeweging plaatsvinden. Bij een herstelbeweging van temporaal naar nasaal is er sprake van latent divergent scheelzien, ofwel exoforie. Een beweging van nasaal naar temporaal duidt op latent convergent scheelzien, ofwel esoforie. Wanneer het oog een beweging naar boven maakt is er sprake van hyperforie.

Indien er asymmetrische reflexbeeldjes worden gezien, dan kan het fixerende oog kortdurend worden afgedekt. Indien het niet-afgedekte oog een herstelbeweging van nasaal naar temporaal maakt dan is er sprake van manifeste strabismus convergens of esotropie. Wanneer de herstelbeweging schokkerig verloopt is dit een teken van diepe amblyopie. Indien de lichtreflex in één oog nasaal staat, dan zal het oog een beweging van temporaal naar nasaal maken, er is dan sprake van manifeste strabismus divergens of exotropie.

Indien de lichtreflex te laag staat en het oog een instelbeweging van boven naar beneden maakt, dan is er sprake van een hypertropie. Wanneer de lichtreflex te hoog staat en het oog een instelbeweging van beneden naar boven maakt, dan is er sprake van hypotropie.

Wanneer het oog met een afwijkende lichtreflex geen instelbeweging maakt kan dit duiden op diepe amblyopie met excentrische fixatie (het oog fixeert dan met een punt van het netvlies dat buiten de fovea ligt) of op een ectopie van de macula, bijv. t.g.v. een prematurenretinopathie. Zie voor een beslisboom van de afdektest figuur 7.10, blz. 126.

Bij de oogvolgbewegingen kan het gebeuren dat de volgbewegingen niet glad en snel zijn, dit wijst op amblyopie. Bij sommige oogvolgbewegingen kan strabismus versterkt worden, zie hiervoor figuur 7.11, blz. 127.

Het doel van de prismatest is om aan te tonen of er sprake is van binoculair zien of dat er dominantie is van één oog. Deze test wordt uitgevoerd bij een rechte of vrijwel rechte oogstand. Deze test kan al bij kinderen vanaf 6 maanden uitgevoerd worden. Hierbij laat de onderzoeker de patiënt een lichtje of object fixeren, waarbij hij het prisma, met de basis temporaal, van bovenaf voor het oog laat zakken en dit vervolgens bij het andere oog herhaald.

Hierbij zijn drie reacties mogelijk (zie figuur 7.13, blz. 130):

1. Er ontstaat een geconjugeerde beweging van het andere oog, het oog achter het prisma is dan dominant. De test is negatief.

2. Er ontstaat geen oogbeweging, het oog achter het prisma wordt gesupprimeerd, het andere oog is dan dus dominant. De test is negatief.

3. Er ontstaat een monoculaire oogbeweging van het oog achter het prisma, er is dus sprake van binoculair zien. De test is positief.

Door de test uit te voeren met de basis nasaal, kan amblyopie opgespoord worden, zie hiervoor figuur 7.14, blz. 130.

De brücknertest kan gebruikt worden voor het opsporen van microstrabismus en anisometropie, hierbij wordt de reflectie van de fundus onderzocht.

Daarnaast moeten de pupilreacties getest worden. Bij amblyopie is de pupilreactie niet gestoord.

Paralytische strabismus

Bij een paralytische strabismus verandert de scheelzienshoek met de blikrichting, dit wordt ook wel niet-concomitante strabismus genoemd. Meestal is er sprake van plotseling ontstane diplopie, gevolgd met langer durende klachten van een stijve nek dankzij torticollis. Anamnestisch moet gevraagd worden naar de aard van de dubbelbeelden, in welke blikrichting de patiënt het meest last heeft en of de patiënt vroeger is behandeld voor scheelzien. De volgende dwangstanden kunnen worden onderscheiden (zie ook figuur 7.18, blz. 134):

• Hoofd is naar links gedraaid: probleem m. rectus medialis of m. rectus lateralis

• Hoofd naar beneden, met kin omlaag: probleem met m. rectus inferior of m. obliquus superior

• Hoofd achterover gekanteld: probleem m. rectus superior of m. obliquus inferior

• Hoofd scheef gekanteld: probleem m. obliquus superior

Nystagmus

Vormen van patholgische nystagmus zijn:

• Congenitale verworven pendelnystagmus: toename bij aandachtige fixatie, geen duizeligheid of oscillopsie, komt voor bij baby’s met een stoornis in de ontwikkeling van het visuele systeem (bij bijv. albinisme en cataract).

• Congenitale familiaire nystagmus: meestal horizontale pendelnystagmus, wordt meestal minder in de loop van de tijd, aanwezig in horizontale en verticale blikrichting.

• Verworven nystagmus: horizontaal en/of verticaal van karakter, duidt op een stoornis in hersenstam en/of het cerebellum, klachten van oscillopsie en andere neurologische verschijnselen.

Nystagmus latens wordt gezien bij congenitaal scheelzien, wanneer een van de ogen wordt afgedekt ontstaat er een nystagmus.

Amblyopiebehandeling

Wanneer er sprake is van strabismus moet er zo spoedig mogelijk amblyopiebehandeling plaatsvinden. De eerste keuze hierbij is occlusietherapie, deze kan enkele uren per dag tot hele dagen per week gegeven worden. Frequente controle is belangrijk om amblyopia migrans te voorkomen, de amblyopie slaat dan over op het andere oog door te langdurige occlusie.

Een andere vorm van behandeling is met atropine-oogdruppels, hiermee wordt de pupil verwijd en het accommodatievermogen tijdelijk uitgeschakeld, het fixerende oog gaat dan wazig zien en het luie oog moet dan gaan fixeren.

Operatieve behandeling

Meestal wordt gebruik gemaakt van de zogenoemde verzwakkende operaties, hierbij wordt werking van de rechte oogspieren verzwakt d.m.v. het naar achter verplaatsen van de spierinsertie, ook wel recessie genoemd. Hier kunnen verschillende technieken voor worden gebruikt (zie figuur 7.25, blz. 139).

Hoofdstuk IX Aandoeningen van de uvea

Onder de uvea vallen het corpus ciliare, de iris en de choroïdea. Aandoeningen van de uvea kunnen bestaan uit aangeboren afwijkingen, ontstekingen, tumoren, vaatafwijkingen en traumatische afwijkingen.

Congenitale afwijkingen

Een coloboom is een sluitingsdefect van de iris gedurende de embryonale ontwikkeling. Er ontbreekt dan een stukje van de pupil aan de nasale zijde. Albinisme is een aandoening waarbij melaninepigment ontbreekt, hierdoor treden lichtschuwheid, verminderde visus, myopie, doorschijnendheid (diafanie) van de iris, hypoplasie van de macula en een afwijkende kruising van de optische vezels in het chiasma opticum op. Een verschil in de kleuring van de iris van het linker- en rechteroog noemt men heterochromie.

Uveïtis

Uveïtis kan als volgt anatomisch geclassificeerd worden:

• Anterieure uveïtis ofwel iritis: ontsteking van de voorste oogkamer

• Posterieure uveïtis ofwel choroïditis: ontsteking van de choroïdea

• Intermediaire uveïtis ofwel hyalitis/pars-planatis: ontsteking van glasvocht en pars plana

• Panuveïtis: ontsteking van corpus ciliare, iris en choroïdea

• Endoftalmitis: ontsteking van het gehele oog

• Episcleritis: ontsteking van de sclera of van het oppervlakkige bindweefsel van de sclera

Symptomen

Bij een iritis heeft de patiënt pijn in het oog, met fotofobie, roodheid en een lichte visusdaling. Een intermediaire of posterieure uveïtis brengen meestal geen roodheid met zich mee. Wel kunnen er klachten zijn van slecht zien en dwarrelende wolkjes in het gezichtsveld.

Diagnostiek

In de voorste oogkamer kunnen descemet-stippen (celneerslagen) en/of een hypopyon gezien worden. Er kan een miosis optreden door prikkeling van de m. sphincter pupillae. Door verklevingen van de iris met de lens kan er een onregelmatige pupil ontstaan die slecht op licht reageert. Indien de gehele rand van de pupil met de lens verkleeft, dan gaat het oogkamervocht uit de achterste oogkamer tegen de iris drukken en kan er een iris bombans (zie figuur 9.14, blz. 183) optreden. Hierbij kan de oogdruk pijnlijk oplopen.

Sarcoïdose geeft verdikkingen op de iris en een granulomateuze flebitis in de retina (“candle wax drippings”). Een postoperatieve endoftalmitis treedt 1 tot 2 dagen na een cataractextractie op. Indien uveïtis bij kinderen optreedt is dit meestal het gevolg van juveniele idiopathische artritis en reumatoïde artritis. Een langdurige iritis kan hierbij leiden tot een trias van synechiae posteriores (verklevingen van de iris met de lens), secunair cataract en bandvormige keratopathie.

Differentiaal diagnose

Differentiaal diagnostisch moet er bij het vermoeden op een uveïtis anterior ook gedacht worden aan een keratitis, scleritis en acuut glaucoom.

Behandeling

In eerste instantie wordt een uveïtis anterior behandeld met druppels dexamethason en atropine. Indien dit niet voldoende is kunnen corticosteroïden via parabulbaire injectie gegeven worden. Eventueel kunnen antiflogistica zoals indometacine of acetylsalicylzuur oraal worden voorgeschreven. Indien de ontsteking onvoldoende reageert, de visus beperkt blijft of bij een uveïtis posterior worden corticosteroïden per os voorgeschreven. Corticosteroïden zijn gecontraindiceerd bij een uveïtis veroorzaakt door een micro-organisme! Indien er sprake is van hardnekkige of recidiveren uveïtis, dan kunnen immuunsuppressieve middelen voorgeschreven worden.

Antibiotica wordt gegeven indien er een verwekker bekend is uit een kweek van de conjunctiva, het bloed, de voorste oogkamer of het glasvocht.

Complicaties

Cysteus macula-oedeem is een complicatie die behandeld wordt met oogdruppels met prostaglandineremmers, rasterlaserbehandeling of vitrectomie. Indien er verklevingen van de iris met de lens ontstaan kan er secundair glaucoom optreden. Bij langdurige recidiverende iritis of langdurig gebruik van corticosteroïden kan er uiteindelijk secundair cataract optreden. Wanneer choroïditis leidt tot een litteken van de macula dan kan dit slechtziendheid tot gevolg hebben.

Tumoren van de uvea

Een iristumor is zeer zeldzaam, patiënten bemerken hierbij een vlekje op de iris wat er eerder niet zat. Oorzaken kunnen bestaan uit een naevus, melanoom of een metastase van een long- of mammacarcinoom. Indien men niet zeker weet of de tumor goedaardig wordt er een punctie- of excisiebiopsie uitgevoerd. Indien het een maligniteit betreft wordt lokale excisie uitgevoerd.

Bij neurofibromatose komen kleine fibromen op de iris voor, genaamd Lisch-noduli.

Hoofdstuk X Aandoeningen van de cornea

Keratitis

Dit is een ontsteking van de cornea. Meestal wordt dit veroorzaakt door herpes simplex virus of een bacterie.

Symptomen zijn pijn, visusdaling, lichtschuwheid, het zien van halo’s, tranen en een rood oog. Bij inspectie is het oog rood. Herpetische keratitis komt bijna altijd enkelzijdig voor. Verdenking op keratitis is een indicatie voor een fluoresceïneproef, hiermee kleuren epitheeldefecten van de cornea aan. Indien er een takvormig epitheeldefect te zien is, dan wijst dit op een herpetische keratitis. Bij een herpetische keratitis is de gevoeligheid van de cornea van het aangedane oog verminderd. Indien er sprake is van een virale keratoconjunctivitis kan het zijn dat conjunctivale verschijnselen op de voorgrond staan. Deze aandoening wordt meestal veroorzaakt door een adenovirus. Na een aantal dagen kunnen ronde, oppervlakkige, subepitheliale hoornvliestroebelingen ontstaan, hierdoor kan visusdaling optreden.

Behandeling

Bij een keratitis moet de patiënt verwezen worden naar de oogarts, vooral als het een bacterieel ulcus of herpessimplexinfectie betreft. De oogarts zal dan na het aanbrengen van een lokaal druppel anaestheticum met een nat wattenstokje de aangetaste cornea-epitheelcellen verwijderen. Verder wordt er aciclovir oogzalf voorgeschreven en wordt er een controle afspraak gemaakt.

Complicaties

Bij herpetische keratitis is er vaak sprake van recidieven. Na een herpetische keratitis kan de cornea een tijd ongevoelig blijven, waardoor er een verhoogde kans is op beschadiging. Een cornea-ulcus is een ernstige, visusbedreigende aandoening, waarbij spoedverwijzing naar de oogarts geïndiceerd is. Er wordt dan een bacteriekweek afgenomen en zo snel mogelijk gestart met antibacteriële therapie. Om verklevingen van de iris met de lens te voorkomen worden atropine-oogdruppels gegeven.

Pterygium

Hierbij groeit er, meestal nasaal, een driehoekige plooi van de conjunctiva onder het epitheel van de cornea door (zie figuur 10.6, blz. 196). Deze aandoening komt vaker voor bij mensen die veel zijn blootgesteld aan “weer en wind”. Een groot pterygium kan klachten van irritatie geven. Indien het pterygium verder groeit naar de pupil, dan kan dit klachten geven van astigmatisme en de lichtinval naar het oog blokkeren. Indien dit het geval is, dan is een operatie geïndiceerd, de recidiefkans na een operatie is echter groot.

Een pseudopterygium is een verkleving van de conjunctiva met de cornea, die ontstaat na etsing. Deze bevindt zich meestal elders dan een ‘echt’ pterygium.

Pinguecula

Dit is een grijsgele verhevenheid van de conjunctiva, die zich meestal aan de nasale zijde, naast de limbus bevindt (zie figuur 10.7, blz. 196). Later treedt de aandoening ook aan de temporale zijde op. De aandoening leidt niet tot complicaties en behandeling is in principe niet nodig.

Degeneratie

Deze aandoening komt bij 60% van de mensen ouder dan 60 jaar voor. Er treedt een arcus senilis op, dit is een parallel aan de limbus verlopende witte ring. Bij kinderen/jongvolwassenen kan dit het gevolg zijn van een vetstofwisselingsstoornis, dan heet het een arcus lipoides.

Keratoconus

Dit is een aandoening waarbij de kromming van het hoornvlies vervormt en puntiger wordt. Deze aandoening begint meestal rond de puberteit en is langzaam progressief. Daarnaast komt het vaker voor bij patiënten met een allergie en patiënten met het downsyndroom. Symptomen zijn een verminderde gezichtsscherpte en soms lichtschuwheid. Bij een sterke kromming, waarbij het niet meer mogelijk is om corrigerende harde lenzen te dragen, kunnen intracorneale ringsegmenten geïmplanteerd worden of een corneatransplantatie uitgevoerd worden.

Corneatransplantatie

Hierbij wordt een deel of het gehele centrale deel van de cornea van een patiënt vervangen door donorweefsel. Bij een perforerende keratoplastiek worden alle lagen van de cornea vervangen door donorweefseel. Indien alleen de voorste of achterste lagen van de cornea getransplanteerd worden, dan spreken we van een lamellaire hoornvliestransplantatie.

Indicaties voor corneatransplantatie kunnen optisch, therapeutisch of cosmetisch zijn.

Hoofdstuk XI Glaucoom

Glaucoom is een chronische progressieve anterieure opticusneuropathie. Risicofactoren voor glaucoom zijn verhoogde intraoculaire druk (IOD), een positieve familie familienamnese, myopie van meer dan 6 D, hart-en vaatziekten, stoornissen in de doorbloeding van de oogzenuw, DM, het negroïde ras en hogere leeftijd.

Bij openkamerhoekglaucoom is de voorste oogkamerhoek wijd open, de weerstand voor kamerwater ligt hierbij ter hoogte van het trabekelsysteem of verder in het afvoertraject. Vormen van primair openkamerhoekglaucoom:

• Primair openkamerhoekglaucoom: meest voorkomende vorm, verhoogde IOD, gezichtsvelduitval en papilexcavatie

• Normaledrukglaucoom: normale IOD

• Oculaire hypertensie: verhoogde IOD, papil en gezichtsveld zijn normaal

• Glaucoomverdacht: er is een voor glaucoom verdachte excavatie van de papil zichtbaar

Bij secundair openkamerhoekglaucoom is er t.g.v. een oculaire of systemische afwijking een verhoogde weerstand voor kamerwater t.h.v. het trabekelsysteem of verder in het afvoertraject.

Bij geslotenkamerhoekglaucoom is de voorste oogkamerhoek vernauwd of afgesloten. Vormen van primair geslotenkamerhoekglaucoom zijn:

• Acuut glaucoom

• Chronisch of intermitterend geslotenkamerhoekglaucoom

Secundair geslotenkamerhoekglaucoom ontstaat t.g.v. een oogheelkundige aandoening, waarbij de kamerhoek afgesloten raakt, bijvoorbeeld bij uveïtis.

Openkamerhoekglaucoom

Deze aandoening geeft pas in een laat stadium klachten. Er zijn GEEN pijnklachten en de uitval begint meestal in de mid-periferie van het gezichtsveld. Dit merkt de patiënt meestal niet, omdat het centrale gezichtsveld bij deze aandoening het langst gespaard blijft. In de anamnese moet gevraagd worden naar de familie-anamnese, medicatiegebruik, hart- en vaatziekten en hypertensie.

Diagnostiek

Bij oogdrukmeting is er meestal sprake van een verhoogde oogdruk. Een normale oogdruk sluit glaucoom echter niet uit (normaledrukglaucoom) en een verhoogde IOD kan ook wijzen op oculaire hypertensie, hierbij is de IOD verhoogd zonder dat er afwijkingen aan de papil of het gezichtsveld zijn. Met fundoscopie kan excavatie van de papil worden aangetoond (zie figuur 11.1 en 11.2, blz. 212). De grootte hiervan kan bepaald worden door de verhouding tussen de verticale diameter van de excavatie (cup) en de diameter van de gehele papil (disc), dit wordt vertaald in de c/d-ratio. Op deze manier kunnen veranderingen in de oogzenuw ook vervolgd worden. Er zijn ook meer objectieve methoden om de papil te documenteren zoals scanning laser polarimetry, confocal scanning laser ophthalmoscopy en optical coherence tomography.

Ook het gezichtsveldonderzoek is van groot belang voor het stellen van de diagnose, hiervoor kan het best gebruik gemaakt worden van automatische statische perimetrie. Vezelbundelscotomen zijn hierbij karakteristiek voor glaucoom (zie figuur 11.4, blz. 214).

Behandeling

Het doel van de behandeling is het stoppen dan wel afremmen van gezichtsvelduitval. De behandeling is vooral gericht op het verlagen van de IOD. Dit kan bewerkstelligd worden door de aanmaak van kamerwater te remmen en/of de afvoer te verbeteren. Oculaire hypertensie wordt alleen behandeld als er andere risicofactoren aanwezig zijn of als er beginnende schade wordt vastgesteld. Normaledrukglaucoom wordt op dezelfde manier behandeld als openkamerhoekglaucoom, alleen wordt er naar een lagere IOD gestreefd.

De volgende lokale medicamenten kunnen worden gebruikt voor het verlagen van de IOD:

• Bètablokkers: contra-indicaties zijn CARA, bradycardie of hartfalen

• Adrenerge agonisten

• Carboanhydraseremmers

• Prostaglandineagonisten

• Parasympathicomimetica

Indien de IOD onvoldoende daalt met medicamenteuze therapie of de patiënt geen oogdruppels kan verdragen (i.v.m. allergie), dan kan er een lasertrabeculoplastiek uitgevoerd worden. Het oogdruk verminderende effect hiervan is echter meestal maar tijdelijk. Wanneer een laserbehandeling en/of medicamenteuze therapie onvoldoende effect hebben kan filtrerende chirurgie uitgevoerd worden, meestal in de vorm van een trabeculectomie.

Mogelijke complicaties

Op lange termijn is er een toename van ctaract. Verder is er een kans op intraoculaire infectie.

Geslotenkamerhoekglaucoom

Deze aandoening kan i.t.t. openkamerhoekglaucoom wel klachten veroorzaken. Bij acuut glaucoom neemt de IOD plotseling toe tot 50-80 mmHg, waarbij de patiënt hevige pijn in en rond het oog aangeeft. Dit kan gepaard gaan met halo’s (gekleurde ringen) rond lichtbronnen zien. Verder ziet het oog rood, met een middelwijde lichtstijve pupil. Ook kan de patiënt last hebben van misselijkheid en braken.

Daarnaast kan chronisch geslotenkamerhoekglaucoom ook gepaard gaan met klachten, bij deze aandoening is de IOD soms verhoogd. Indien de IOD snel oploopt kan de patiënt klachten krijgen van pijn en soms een enigszins rood oog en daarbij visusklachten zoals wazig zien en/of het zien van halo’s.

Patiënten met geslotenkamerhoekglaucoom zijn meestal hypermetroop, zij hebben een korter oog en daardoor minder ruimte in het voorsegment.

Diagnostiek

De verhoogde oogdruk kan gemeten worden m.b.v. tonometrie of zelfs palpatie.

met strijklicht kan de diepte van de voorste oogkamer beoordeeld worden. Bij een ondiepe voorste oogkamer is er een verdenking op geslotenkamerhoekglaucoom. Bij de uitwendige inspectie kan er een forse gemengde roodheid van het oog gezien worden. Daarbij is de cornea dof en de pupil middelwijd en lichtstijf. Essentieel voor de prognose zijn papilbeoordeling en gezichtsveldonderzoek, dit kan in het acute stadium echter meestal niet goed uitgevoerd worden.

Therapie

In de eerste lijn kan er bij een aanval van acuut glaucoom een druppel timolol (bètablokker) en een tablet diamox (carbo-anhydrase remmer) toegediend worden om drukverlaging in gang te zetten. De patiënt moet daarna direct verwezen worden.

De verdere behandeling bestaat uit laser- of chirurgische iridectomie. Het andere oog heeft een risico van 50% op een aanval van acuut glaucoom en zal daarom een profylactische iridectomie ondergaan.

Bij chronisch geslotenkamerhoekglaucoom kan soms een filtrerende operatie nodig zijn.

Congenitaal glaucoom

Door de verhoogde oogdruk kan buftalmie ontstaan, hierbij zijn de ogen groter dan normaal of zijn deze asymmetrisch van grootte. Klachten bestaan meestal uit lichtgevoeligheid en tranende ogen.

Diagnostiek

De corneadiameter kan opgemeten worden met een liniaal, deze behoort bij pasgeborenen ongeveer 10mm te zijn. Daarnaast kan de oogdruk gemeten worden en de papil beoordeeld worden. Met spleetlamponderzoek kunnen typische rupturen van het descemetmembraan zichtbaar worden.

Therapie

Medicamenteuze therapie heeft over het algemeen weinig succes en heeft bijwerkingen die bij kinderen liever vermeden worden. Er kan operatief een goniotomie uitgevoerd worden, hierbij wordt persisterend embryonaal weefsel in de kamerhoek gekliefd. Indien dit niet genoeg is kan een filteroperatie uitgevoerd worden of kan er een glaucoomfilter geplaatst worden.

Complicaties

Bij buftalmie is er sprake van uitrekking van de oogbol en beschadiging van de oogzenuw, ook na succesvolle behandeling kan een gezichtsvelddefect of een visusbeperking blijven bestaan.

Secundair glaucoom

Er bestaat een secundaire vorm van openkamerhoekglaucoom en van geslotenkamerhoekglaucoom, de klachten zijn dan hetzelfde als bij de primaire vorm van deze aandoeningen.

Diagnostiek

Belangrijk is om in de anamnese naar oogheelkundige aandoeningen in het verleden te vragen. Secundair glaucoom kan onder andere ontstaan t.g.v. ischemische retinopathie of uveïtis.

Therapie

Van belang is om de onderliggende aandoening te behandelen, verdere behandeling is dan soms niet eens nodig.

Hoofdstuk XII Cataract

Bij cataract is er sprake van een troebeling van de lens die leidt tot visusdaling, lichtverstrooiing en uiteindelijk blindheid. Deze aandoening kan ingedeeld worden naar tijdstip van ontstaan, mate van rijping, oorzaak en vorm.

Oorzaken

De meest voorkomende vorm van cataract is cataracta senilis. De frequentie van cataract neemt toe met de leeftijd. Cataract wordt veroorzaakt door lokale stoornissen in de lensstofwisseling, de precieze oorzaak is echter onbekend. Risicofactoren voor het ontstaan van cataract zijn leeftijd, diabetes, galactosemie, blootstelling aan veel zonlicht, ondervoeding en diarree (in ontwikkelingslanden).

De meest voorkomende vormen zijn spakencataract, kerncataract en cataract van de achterste schors (zie figuur 12.1, blz. 226). De afwijkingen zijn geleidelijk progressief en zijn vanaf het begin of na verloop van tijd dubbelzijdig aanwezig. Een vroege staar ontwikkelt zich uiteindelijk tot een rijpe staar: van cataracta incipiens (visus > 0,5) naar cataracta immatura (visus > 0,3) tot cataracta matura (visus 1/300). Rijp cataract kan overgaan in hypermatuur cataract, waarbij lensmassa in de voorste oogkamer vrij kan komen, hierbij is er sprake van een pijnlijke verhoging van de oogdruk en ontsteking. Wanneer de lensschors bij een hypermatuur cataract verweekt en de harde kern onderin het lenskapsel zakt, dan spreken we van morgagni cataract (zie figuur 12.3, blz. 226).

Door stomp geweld of penetratie van het lenskapsel kan een traumatisch cataract ontstaan. Bij stomp trauma ontstaat er in het achterste kapsel na enkele dagen een troebeling in de vorm van een zonnebloem. Uiteindelijk ontstaat bij een traumatisch cataract een matuur cataract.

Cataracta congenita kan ontstaan door infectieziekten zoals oculaire rubella of congenitale toxoplasmose, ook kan het idiopathisch zijn. Cataracta complicata is een vorm van cataract die ontstaat door chronische iridocyclitis of door langdurig prednisongebruik.

Cataract kan ook ontstaan door intensieve bestraling met infrarood licht of röntgenbestraling. Daarnaast zijn er een aantal algemene stofwisselingsziekten die vaak gepaard gaan met cataract dit zijn o.a. diabetes mellitus, galactosemie en hypocalciëmie. Ook kan cataract voorkomen als onderdeel van een syndroom, bijvoorbeeld bij het downsyndroom, syndroom van Marfan of myotone dystrofie.

Symptomen

De visus daalt geleidelijk, hierdoor krijgt de patiënt problemen met lezen, televisiekijken en autorijden. Daarbij wordt de gezichtsscherpte vaak beïnvloed door de lichtinval, het zicht is beter bij gedempt licht. Bij gedempt licht wordt de pupil groter, waardoor het zicht scherper wordt. Ook kan er monoculair dubbelzien optreden. Bij kerncataract kan het zijn dat patiënten opeens beter dichtbij zien dan veraf. De klachten zijn irreversibel en progressief.

Diagnostiek

Aanwijzingen voor cataract zijn een geleidelijke visusdaling, verbetering van de visus bij gebruik van de stenopeïsche opening en een leeftijd > 60 jaar. De diagnose kan worden bevestigd door lenstroebelingen te observeren. De ernst wordt gerelateerd aan de visusdaling.

Therapie

Het is niet schadelijk om te wachten met de operatie bij beginnend cataract. Er moet wel worden gewaarschuwd voor veranderingen zoals lichtflitsen, pijn of partiële gezichtsuitval, dit kan namelijk wijzen op respectievelijk ablatio retinae, acuut glaucoom of vaatafsluiting.

Wanneer de visus is gedaald tot 0,3, dan zal er geadviseerd worden tot operatie. Wanneer de visus tussen de 0,3 en 0,5 schommelt dan is deze beslissing afhankelijk van de klachten van de patiënt. Bij een visus van 0,5 tot 0,8 zal worden overgegaan tot operatie als er sprake is van hinderlijke klachten zoals monoculaire diplopie.

Meestal wordt er voor monofocale kunstlenzen gekozen die voor in de verte berekend zijn, bij het lezen blijft dan een bril nodig. Sommige patiënten kiezen echter voor een nabijcorrectie zodat ze zonder bril kunnen lezen en voor in de verte een bril nodig hebben. Er kan echter ook voor multifocale kunstlenzen worden gekozen, waarbij helemaal geen bril meer nodig is.

De sterkte van de kunstlenzen wordt vooraf berekend op basis van de kromming van het hoornvlies, de aslengte van het oog en de brekingsindex van het oogwater. Deze berekening is over het algemeen vrij nauwkeurig.

Wanneer er sprake is van eenzijdig cataract dan wordt de kunstlenssterkte op het niet aangedane oog afgestemd, anders kan er een verschil in beeldgrootte ontstaan (aniseiconie).

Anesthesie

Opties voor anesthesie bij cataractbehandeling zijn:

• Retrobulbaire injectie:

  • Voordelen: de verdoving is maximaal, het oog beweegt niet, de patiënt ziet tijdelijk niks en er is vrijwel geen napijn.

  • Nadelen: patiënten zien erg op tegen de prik, er is een kleine kans op het aanprikken van de oogbol

• Parabulbaire injectie:

  • Voordelen: als bij retrobulbaire injectie, maar met minder risico op het aanprikken van de oogbol

  • Nadelen: als bij retrobulbaire injectie

• Subtenonverdoving: vindt plaats na druppelverdoving, daarna wordt de conjunctiva ingeknipt en het anestheticum achter de oogbol aangebracht.

• Druppelverdoving:

  • Voordelen: prik is niet nodig

  • Nadelen: beweeglijkheid van het oog blijft intact, operatie kan niet te lang duren, de patiënt ervaart meer dat “het oog wordt aangeraakt”

• Algehele anesthesie: wordt alleen gebruikt bij kinderen, verstandelijk gehandicapten, patiënten met een extreme vorm van Parkinson of angst voor de operatie.

Operatietechnieken

Faco-emulsificatie is een operatietechniek waarbij de hardere lenskern door ultrasone trillingen wordt gefragmenteerd en afgezogen. Hierbij blijft een deel van het voorste lenskapsel en het gehele achterste lenskapsel intact, waardoor de kunstlens goed gefixeerd kan worden.

Extracapsulaire extractie wordt nog maar zelden toegepast, alleen wanneer het cataract te rijp is voor faco-emulsificatie.

Postoperatief worden oogdruppels geadviseerd om de kans op ontsteking te verkleinen, hiervoor worden meestal combinatiedruppels van een corticosteroïd met een antibioticum gebruikt. Afgeraden wordt om de eerste week te bukken, persen of zware voorwerpen te tillen. Dit om te voorkomen dat de kunstlens luxeert, er een late bloeding of wonddehiscentie ontstaat.

Kortetermijncomplicaties

Algemene operatierisico’s zijn met name gerelateerd aan de toestand van de patiënt en verblijf in het ziekenhuis of dagbehandeling. Daarbij zijn bloeding en infectie belangrijke complicaties. En bloeding in de voorste oogkamer, ofwel hyphaema of een glasvochtbloeding lossen vaak vanzelf op. Een ernstige choroïdale bloeding kan tijdens de operatie ernstige beschadigingen aan het oog opleveren.

Een zeldzame complicatie is endoftalmitis, dit is een inwendige ontsteking van het gehele oog (zie figuur 12.9, blz. 235). Meestal ontstaat dit op de 2^e dag na de operatie, de diagnose wordt gesteld door de combinatie van pijn, visusdaling, roodheid, hypopyon (pussige opeenhoping in de voorste oogkamer) en glasvochttroebelingen vast te stellen. Behandeling bestaat uit een diagnostische punctie, kweek van de voorste en achterste oogkamer, eventueel een ruime vitrectomie van abcesmateriaal en antibiotica in het glasvocht.

Een kapselruptuur en/of glasvochtverlies kunnen leiden tot tragere genezing met uveïtis. Een andere complicatie is luxatie van lensfragmenten (“dropped nucleus”). Hierbij luxeren de lensfragmenten via een kapselruptuur, dit leidt tot zwelling van lensresten (zie figuur 12.10, blz. 235), ernstige uveïtis, glaucoom, macula-oedeem en netvliesloslating. Behandeling bestaat uit een achterste vitrectomie, waarbij de lensfragmenten worden verwijderd.

Glaucoom dat ontstaat na een staaroperatie is meestal van tijdelijke aard.

Langetermijncomplicaties

Wanneer er voor de operatie tekenen waren van maculadegeneratie, gezichtsvelddefect bij glaucoom of diabetische retinopathie, dan kan het zijn dat de visus slechts teleurstellend hersteld.

Bij nastaar, een verdichting van het achterste kapsel, zal de visus geleidelijk weer dalen en kunnen er monoculaire dubbelbeelden of lichtverstrooiing ontstaan. Nastaar wordt behandeld met een YAG-laserbehandeling, de visus kan zich dan goed herstellen.

Andere complicaties die kunnen optreden zijn verplaatsing van de kunstlens, cornea-oedeem, cystoïd macula-oedeem en ablatio retinae.

Hoofdstuk XIII Retina

Hypertensie

Bij ernstige of langer bestaande hypertensie ontstaan meestal afwijkingen aan de retinale vaten. Er is echter geen directe correlatie met de hoogte van de bloeddruk, ook moet de leeftijd van de patiënt bij het beoordelen hiervan in acht genomen worden. Hypertensieve retinopathie ontstaat door directe gevolgen van de verhoogde bloeddruk en secundaire ateriosclerotisch afwijkingen. Om de afwijkingen te objectiveren zijn verschillende classificiaties beschreven, klinische ervaring is echter veel belangrijker om goed te kunnen objectiveren.

Hypertensie veroorzaakt amper symptomen, pas in een laat stadium kunnen klachten van visusdaling of zwarte vlekken optreden.

Diagnostiek

In een vroeg stadium ontstaat er gelokaliseerde of gegeneraliseerde constrictie van de retinale vaten. Daarna ontstaan retinale bloedingen met vetneerslagen, die zichtbaar zijn als harde exsudaten (zie figuur 13.2, blz. 241), dit komt doordat de bloed-retinabarrière doorgankelijk wordt. Door occlusie van arteriolen kan retinale ischemische infarcering ontstaan, waarbij er zachte exsudaten gezien kunnen worden (zie figuur 13.1, blz. 241). Bij maligne hypertensie kan tevens papiloedeem ontstaan.

Behandeling

Behandeling is gericht op de hypertensie, er bestaan geen specifieke behandelingen voor de oogheelkundige afwijkingen zoals exsudaten.

Arteriosclerose

Er ontstaat hierbij een verdikking van de vaatwand die fundoscopisch waarneembaar is doordat de vaatreflex breder en lichter wordt. Later kan er een zilverdraadaspect ontstaan (zie figuur 13.3, blz. 242). Tevens kan verdikking van de arteriewand tot compressie van de vene leiden. Klachten van visusvermindering of beeldvertekening ontstaan pas als er sprake is van vaatafsluitingen. De behandeling bestaat uit het bestrijden van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

Diabetes

De kans op een diabetische retinopathie neemt sterk toe met de duur van de diabetes mellitus. De frequentie van visusbedreigende aandoeningen bij diabetes patiënten is de afgelopen jaren sterk toegenomen, met name dankzij de sterk verbeterde levensverwachting van diabetespatiënten. Verschillende oogheelkundige aandoeningen die bij diabetes voor kunnen komen zijn cataract, glaucoom, opticusatrofie, hoornvliesafwijkingen en afwijkingen van netvlies en glasvocht. De meeste van deze afwijkingen veroorzaken een geleidelijke visusdaling. Netvliesafwijkingen komen het frequentst voor bij diabetes. Het risico op een ernstige proliferatieve retinopathie is groter bij type-1-diabetes.

Niet-proliferatieve diabetische retinopathie

Fundoscopisch kunnen veneuze dilatatie, microaneurysmata, intraretinale bloedingen, harde exsudaten en oedeem waargenomen worden (zie figuur 13.5, blz. 243). Oedeem in het maculagebied kan de visus ernstig bedreigen. Door occlusies van de capillairen kan het macula-oedeem en de exsudaten verdwijnen, fundoscopisch lijkt het beeld dan verbeterd, de macula is dan echter onherstelbaar ischemisch beschadigd en de visus is gedaald tot 1/60. Klachten zijn vaak gering, alleen als de macula is aangedaan ontstaat er een visusdaling.

Preproliferatieve diabetische retinopathie is een stadium tussen niet-proliferatieve en proliferatieve diabetische retinopathie. Het wordt gekenmerkt door zachte exsudaten, veel intraretinale bloedingen, capillaire occlusie en op het FAG capillaire shunts.

Proliferatieve diabetische retinopathie

Deze vorm van diabetische retinopathie kan het meest acuut tot blindheid en slechtziendheid leiden. Er ontstaan gebieden van capillaire occlusie waardoor vaatnieuwvormingen ontstaan op de retina, papil en iris. Hierdoor kunnen bloedingen in de glasvochtruimte ontstaan, waardoor acute visusdaling optreedt. Ook kan er tractie ontstaan, waardoor netvliesloslating veroorzaakt kan worden. Door proliferaties op de iris kan neovascularisatieglaucoom ontstaan, dat zeer moeilijk behandelbaar is.

De meest voorkomende klacht is visusdaling, deze kan geleidelijk zijn, maar ook acuut bij bijvoorbeeld glasvlochtbloeding of een ablatio.

Behandeling

Metabole controle: goede instelling van diabetes kan het ontstaan van retinopathie uitstellen. Factoren die hierbij het meest gecorreleerd zijn met het ontstaan van een retinopathie zijn de duur van de diabetes, hoogte van de glucosespiegels en duur van eventuele hyperglycaemie.

Medicamenteus: vooralsnog zijn er geen medicamenten bekend die een overtuigend gunstige werking hebben bij diabetische retinopathie. Momenteel wordt de invloed van ACE-remmers, aldosereductaseremmers en angiogeneseremmers getest.

Oogheelkundig: lekpunten waaruit eiwitten en vetten lekken kunnen focaal met een laser behandeld worden. Wanneer er geen duidelijke lekpunten zijn kan er gebruik gemaakt worden van diffuse laserbehandeling.

Met lasercoagulaten wordt de prikkel tot vaatnieuwvorming geëlimineerd en tevens gaan bestaande vaatnieuwvormingen in regressie. Hierdoor wordt de kans op glasvochtbloedingen en tractie aan de retina kleiner. Indien laserbehandeling niet mogelijk is door bijv. cataract of een disperse glasvochtbloeding, dan kan er cryocoagulatie plaatsvinden. Indien lasercoagulatie of cryocoagulatie niet genoeg effect heeft kan trans-pars-planavitrectomie (TPPV) uitgevoerd worden. Dit is een microchirurgische techniek waarbij pathologisch structuren zoals bloed en glasvochtstrengen worden verwijderd.

Screening

Fundoscopie met mydriasis is nodig om de netvliesafwijkingen goed te beoordelen, soms is een FAG noodzakelijk. Een controlefrequentie van eenmaal per jaar wordt aanbevolen.

Maculadegeneratie

Dit is een slijtage proces van de macula lutea. De macula maakt scherp zien en het waarnemen van kleuren mogelijk, door het grote aantal kegeltjes op deze plek. Bij maculadegeneratie wordt in eerste instantie het scherpe zien aangetast, later kunnen ook de centrale visus en het vermogen om kleuren te zien verloren gaan.

Op jeugdige leeftijd ontstaat maculadegeneratie vaak door erfelijke oorzaken. Maculadegeneratie kan veroorzaakt worden door diabetes mellitus, vaatafwijkingen of ontstekingen van het vaatvlies (uveïtis). De meest voorkomende oorzaak is echter de leeftijdgebonden maculadegeneratie (LMD), deze ontstaat vanaf het 55^e levensjaar.

Doordat de macula kwetsbaar is vanwege ingewikkelde stofwisselingsprocessen alhier en een indirecte bloedvoorziening vanuit de choroïdea heeft, treedt er makkelijk degeneratie op van de kegeltjes. Maculadegeneratie is een multifactoriële aandoening, risicofactoren zijn genetische predispositie, roken en ongezonde voeding.

Er bestaan twee vormen van LMD, een droge en een natte (ofwel exsudatieve) vorm. De droge vorm kom het meeste voor, dit bedraagt ongeveer 80% van de gevallen. Bij de droge vorm zijn er multipele puntvormige opeenhopingen van vet en cellulaire afvalstoffen in het gebied van de macula, wat uiteindelijk kan resulteren in atrofie van de kegeltjes. Bij de natte vorm komen neovascularisaties vanuit de onder de macula gelegen choroïdea in de macula. Deze nieuwvormingen kunnen leiden tot lekkage (exsudaten) en bloedingen. Door exsudaten en/of bloeding kan er een acute visusdaling met metamorfopsie ontstaan.

Klachten

Bij een vermindering van de centrale gezichtsscherpte geven patiënten aan een vlek in het midden van het gezichtsveld te zien. Bij droge LMD ontstaat dit symptoom pas laat en hebben patiënten in eerste instantie last van langdurige nabeelden wanneer ze in fel licht hebben gekeken. Bij natte LMD ontstaat er een snelle visusdaling, meestal in enkele dagen, die gepaard gaat met metamorfopsie. In het eindstadium van LMD kunnen visuele pseudohallucinaties ontstaan.

Diagnostiek

Anamnestisch moet gelet worden op visusdaling, nabeelden en metamorfopsie. De diagnose wordt gesteld met behulp van fundoscopie. Bij de droge vorm zijn er fijnkorrelige veranderingen zichtbaar. Indien er verdenking is op een natte vorm wordt een FAG verricht om neovascularisaties aan te tonen.

Therapie

Voor droge LMD is nog geen behandeling beschikbaar. Momenteel wordt bestudeerd of voedingssupplementen mogelijk effect op de aandoening hebben.

Exsudatieve LMD kan wel behandeld worden. Met lasertherapie kunnen neovascularisaties buiten de fovea gestopt worden, dit is echter alleen mogelijk indien op het FAG de neovascularisaties goed zichtbaar zijn. Daarnaast is er een hoge recidiefkans en kans op het beschadigen van de fovea.

Sinds 2006 is er behandeling met angiogeneseremmers beschikbaar, deze worden geïnjecteerd in de glasvochtruimte. Hierdoor lijkt bij een groot deel van de patiënten de visus te stabiliseren en zelfs te verbeteren. Langetermijnresultaten ontbreken vooralsnog. Deze behandeling is echter niet zinvol voor patiënten in het eindstadium van natte LMD, er is dan littekenvorming ontstaan op de macula.

Beloop

Zowel de natte als de droge vorm van LMD zijn progressief, in het eindstadium daalt de centrale gezichtsscherpte tot minder dan 0,1 in beide ogen. Doordat de perifere retina intact blijft worden patiënten met LMD nooit blind. Wanneer bij patiënten met eenzijdige LMD het andere oog aangedaan raakt, ontstaat er vaak (30% van de gevallen) een langdurige depressie.

Ablatio retinae

Dit is een aandoening waarbij vervloeid glasvocht via een scheur binnendringt in het neuro-epitheel en het pigmentblad van de retina. Dit kan ontstaan door tractie van het achterste glasvochtmembraan. Deze netvliesloslating door scheurvorming wordt ook wel regmatogene ablatie genoemd en is eigenlijk geen ‘echte’ netvliesloslating.

De incidentie bedraagt 1:10.000, de kans is groter bij myopie, pseudo- en afakie, of na een stomp of penetrerend trauma.

Voorlopende symptomen zijn lichtflitsen die vooral zichtbaar zijn na snelle bewegingen van het oog, dit komt doordat het glasvochtmembraan aan de retina trekt. Wanneer de retina scheurt, ziet de patiënt donkere vlokjes, ook wel mouches volantes, veroorzaakt door bloedinkjes in het glasvocht. Wanneer de retinabladen van elkaar gewoeld worden ziet de patiënt een donkere vlek, als “een gordijn dat dicht gaat”.

Met oogspiegelen kan een losliggend netvlies goed herkend worden (zie figuur 13.16, blz. 260). Belangrijk is om de pupil maximaal te verwijden. Aansluitend moet het netvlies achter de spleetlamp stereoscopisch onderzocht worden.

Behandeling en complicaties

Bij de behandeling worden scheuren in het netvlies gesloten, nog aanwezig subretinaal vocht wordt vervolgens vanzelf geresorbeerd en de neuroretina wordt weer op zijn plaats gezogen. Er bestaat een externe en een interne procedure. Bij de externe procedure wordt met cryoagulatie de rand van het defect bevroren. Bij tractie van het glasvocht kan eventueel een cerclageband aangebracht worden. In geselecteerde gevallen wordt voor een interne procedure gekozen, er wordt dan een vitrectomie (het glasvocht wordt verwijderd) uitgevoerd. Een complicatie van deze procedure is cataract. Het effect van de procedure op de visus is afhankelijk van het feit of de macula heeft losgelaten.

Arteriële afsluiting

Een zeldzame aandoening waarbij de a. centralis retinae of een tak hiervan afgesloten raakt en de retina of een deel hiervan ischemisch wordt. Meestal wordt dit veroorzaakt door een embolie.

Symptomen zijn acute eenzijdige, ernstige visusdaling of gezichtsvelduitval. Het oog is niet pijnlijk of rood. De gemiddelde leeftijd waarop patiënten dit krijgen is 60 jaar, meestal zijn zij bekend met hypertensie of diabetes. De visus loopt van 1/300 tot lichtperceptie, tenzij de fovea gespaard is, dan blijft de visus goed.

Bij fundoscopie zijn draaddune arteriën te zien, soms is er een embolie zichtbaar. Na een aantal uren wordt de retina oedemateus en grijswit van kleur (zie figuur 13.18, blz. 264). Wanneer er een bleke oedemateuze papil zichtbaar is, met een vlamvormig bloedinkje, dan is dit verdacht voor arteriitis temporalis.

Behandeling en complicaties

Er bestaat geen bewezen effectieve behandeling. Door de oogdruk te verlagen wordt in de acute fase geprobeerd de circulatie te herstellen, bijv. met oogmassage of antiglaucomateuze medicamenten. Wanneer er sprake is van arteriitis temporalis dan moet de patiënt met spoed hoge doseringen corticosteroïden krijgen.

Of het oog slechtziend blijft is afhankelijk van de locatie van de afsluiting. 20% van de patiënten ontwikkelt vaatnieuwvormingen in iris en/of papil, dit kan leiden tot neovasculair glaucoom, dit kan worden voorkomen met panretinale lasercoagulatie.

Veneuze afsluiting van de v. centralis retinae

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een ischemische (25% van de gevallen) en niet-ischemische (75% van de gevallen) vorm. Geassocieerde aandoeningen zijn DM, hypertensie en vaatsclerose. De aandoening komt vaker voor bij patiënten met een verhoogde oogdruk.

Symptomen zijn een vrij acute ernstige visusdaling, bij de ischemische variant daalt de visus meer, van 0,1 tot 1/300.

Met oogspiegel wordt de diagnose gesteld, hierbij ziet men verwijde gekronkelde venen en er kunnen bloedingen en zachte exsudaten zichtbaar zijn. Meestal zijn papil en macula oedemateus. Aanvullend kan nog FAG gedaan worden.

Behandeling en complicaties

Er is geen bewezen behandeling bekend. Er moet regelmatig gecontroleerd worden op vaatnieuwvormingen, want dit kan leiden tot neovasculair glaucoom. Neovasculair glaucoom kan leiden tot een blind en pijnlijk oog, door vaatnieuwvormingen te behandelen met panretinale lasercoagulatie kan dit worden voorkomen. Ook kunnen vaatnieuwvormingen leiden tot glasvochtbloedingen. Bij jongeren is aanvullend onderzoek naar een systemische oorzaak noodzakelijk.

De visus herstelt zich grotendeels bij de niet-ischemische vorm, bij de ischemische vorm blijft de visus sterk verlaagd.

Veneuze afsluiting van een veneuze tak

Deze aandoening ontstaat meestal door trombusvorming. De visus daalt sterk indien de macula in het proces betrokken is, zo niet, dan wordt deze aandoening meestal bij toeval gevonden.

Mogelijke bevindingen bij fundoscopie zijn: de aangedane tak is verwijd en kronkelig, er zijn intraretinale bloedingen zichtbaar in het afvoergebied van de tak, mogelijk zijn er ook zachte exsudaten of macula-oedeem zichtbaar.

Behandeling en complicaties

Er bestaat geen behandeling. Neovascularisaties en macula-oedeem (indien dit niet spontaan verdwijnt) zijn indicaties voor lasercoagulatie.

Pathologische myopie

Dit is een geleidelijke visusdaling ten gevolge van een verdunning van het netvlies. Hierbij kan de brilsterkte variëren van -8 tot -25D. Dit komt doordat de aslengte van het oog langer wordt, het betreft een relatieve uitrekking door verdunning van de sclera en de retina. Deze aandoening doet zich vooral voor na het 50^e levensjaar.

Symptomen bestaan uit geleidelijk slechter zien in de verte en toenemende brilsterkte. Patiënten met pathologische myopie hebben vaker last van mouches volantes en ‘floaters’ (bewegende vlokjes).

De diagnose wordt gesteld aan de hand van een aantal criteria:

• Toenemende slechtziendheid die niet corrigeerbaar is

• Brilsterkte > - 8D

• Bij fundoscopie een myope sikkel langs de papil, atrofie van de macula lutea of van de gehele achterpool (zie figuur 13.24 en 13.25, blz. 271)

• Netvliesscheur, netvliesloslating, bloeding in de macula lutea en normaledrukglaucoom

Er is geen behandeling tegen de atrofie van het vaat- en netvlies beschikbaar. Bij pathologische myopie kan een bril met speciale glazen die aan de rand minder dik zijn uitkomst bieden. Contactlenzen geven patiënten echter een optisch veel beter beeld. Daarnaast wordt het dragen van een veiligheidsbril aangeraden voor patiënten met een ondiepe oogkas die risicovolle balsporten beoefenen. Een maculabloeding kan soms behandeld worden met een laser.

Retinitis pigmentosa

Bij retinitis pigmentosa is er sprake van een progressieve degeneratie van de fotoreceptoren en het retinale pigmentepitheel. Deze aandoening leidt tot ernstige slechtziendheid, kokerzien en nachtblindheid. Ook kan er uiteindelijk cataract en macula-oedeem ontstaan. Het degeneratieproces duurt meestal jaren tot decennia.

Patiënten krijgen in eerste instantie moeite met zien in het donker. Daarna ontstaat er een concentrische beperking van het gezichtsveld, patiënten geven dan bijvoorbeeld aan dat ze mensen van opzij niet zien aankomen. Indien de visus daalt ontstaan er problemen met lezen, tv-kijken en autorijden.

Diagnostiek

De visus kan in een vroeg stadium nog onaangetast zijn, in het eindstadium is deze minder dan 0,1 tot slechts lichtperceptie. Bij fundoscopie wordt vaak hyperpigmentatie langs de bloedvaten gezien, verder zijn de arteriën vernauwd. Bij gezichtsveldonderzoek is er een concentrische vernauwing van 30 tot slechts enkele graden. In een vroeg stadium kan het FAG gebruikt worden om degeneratie van het pigmentepitheel aan te tonen. Daarbij zijn elektroretinografie en elektro-oculografie onmisbaar bij de diagnose van retinitis pigmentosa, hierbij zijn de responsen sterk verlaagd of zelfs afwezig.

Erfelijkheid

Er zijn vijf erfelijke patronen bekend:

• Autosomaal dominant: bedraagt ongeveer 20%

• Autosomaal recessief: bedraagt ongeveer 30%

• X-chromosomaal gebonden: bedraagt ongeveer 10%

• Multifactoriële erfelijkheid

• Mitochondriale erfelijkheid: hierbij komt vaak ook andere symptomatologie voor

Behandeling

Er bestaat geen specifieke behandeling voor de degeneratie die optreedt. Gebruik van vitamine A kan de achteruitgang vertragen. Macula-oedeem kan behandeld worden met tabletten acetazolamide van 250 mg, hierbij treden op de lange termijn echter bijwerkingen op. Ook kan een nachtkijkerbril helpen bij het zien ’s nachts. Patiënten zijn uiteindelijk aangewezen op hulpmiddelen en begeleiding voor slechtzienden. Erfelijkheidsadvies kan plaatsvinden in samenwerking met de oogarts en de klinisch geneticus.

Complicaties

Hieronder vallen cataract, macula-oedeem en glaucoom.

Hoofdstuk XIV Neuro-oftalmologie

Neuritis retrobulbaris

Dit treedt vaak op ten gevolge van MS. De patiënt presenteert zich vrij acuut met zeer slecht zien en soms pijn bij oogbewegingen. Bij het onderzoek kan de visus beperkt zijn tot 1/60 of alleen lichtperceptie. Zo kan het zijn dat de gezichtsvelden niet op te nemen zijn, ook kan er sprake zijn van een centraal scotoom. Bij de inspectie van het oog en bij oogspiegelen worden geen afwijkingen gezien. Bij visual evoked potentials (VEP) is er een vertraagd of verminderd amplitudo. Aanvullend neurologisch onderzoek is nodig om de diagnose MS te stellen.

Een ezelsbruggetje voor de bevindingen bij een neuritis retrobulbaris is TYPICAL: T= transient visual loss, Y = Young adults (20-50 jaar), P = pain with eye movements, I = inconspicuous ophthalmoscopic findings, C= central scotoma, A = afferent pupildefect, L = Leber’s hereditary optic neuropathy does not run in the family.

Behandeling en complicaties

De visus herstelt zich meestal vanzelf binnen enkele weken. Een sneller herstel kan bereikt worden met hoge doses corticosteroïden, intraveneus of per os. Op de lange termijn wordt de visus echter niet beter bij deze behandeling, daarom wordt dit alleen gegeven als er sprake is van een ernstige visusdaling.

De relatie tussen neuritis retrobulbaris en MS is duidelijk aangetoond. Bij 74% van de vrouwen en 34% van de mannen wordt neuritis retrobulbaris gevolgd door MS.

Hoofdstuk XVII Blindheid en slechtziendheid

Blindheid is het geheel of vrijwel ontbreken van lichtperceptie. Goed zien kan worden gedefinieerd als het ontbreken van visuele stoornissen. Slechtziendheid moet zich dan tussen deze twee bevinden. Er bestaan hiervoor verschillende indelingen, zoals bijvoorbeeld die van de WHO. Hierbij ligt de grens tussen goed zien en slechtziendheid bij een gezichtsscherpte van 0,3 en tussen slechtziendheid en blindheid bij een visus van 0,05 (zie tabel 17.1, blz. 318). Dit zegt niet echter niet genoeg over de eventuele zorgbehoefte van patiënten, voor het bepalen van de zorgbehoefte wordt dan ook vooral op de visuele beperking gelet.

Epidemiologie

Wereldwijd zijn ongeveer 37 miljoen mensen blind en ongeveer 124 miljoen mensen slechtziend. 85% hiervan woont in de armste landen van de wereld. In ruim 70% van de gevallen gaat het om vermijdbare blindheid, veroorzaakt door cataract, glaucoom, corneatroebelingen, diabetische retinopathie, trachoom en vitamine-A-deficiëntie. Het aantal blinden in Nederland wordt geschat op 0,47% en het aantal slechtzienden op 1,36%. In de leeftijdsgroep 15-65 jaar wordt blindheid en slechtziendheid meestal veroorzaakt door maculadegeneratie, retinitis pigmentosa, glaucoom, diabetische retinopathie en myope degeneratie. Ongeveer 75% van de patiënten blijkt ouder te zijn dan 70 jaar. Bij patiënten ouder dan 65 jaar is meestal cataract of maculadegeneratie de oorzaak van blindheid of slechtziendheid.

Symptomen

Aandoeningen van de optische media (cornea-aandoeningen en cataract), geven meestal klachten van verblindingsgevoeligheid, gebrek aan contrast en een wazig beeld. Macula-aandoeningen zonder centraal scotoom geven vooral klachten van gebrek aan detail zien, dit uit zich meestal in leesklachten. Indien er sprake is van een centraal gezichtsvelddefect dan ontstaan er vaak klachten van problemen met lezen en schrijven, gezichten en gezichtsuitdrukkingen niet goed kunnen herkennen en geen ondertiteling meer kunnen lezen. Bij een perifere gezichtsvelduitval ontstaan er vooral problemen met waarschuwings- en oriëntatiefuncties. Patiënten raken dan vaak het ruimtelijk overzicht kwijt. Blinden ondervinden op al deze gebieden grote problemen. De beleving van de visusbeperking kan sterk verschillen tussen patiënten.

Zorg voor slechtzienden en blinden

Er kan op drie niveaus adviserende en revaliderende zorg gegeven worden, namelijk lokaal, regionaal en landelijk. Op lokaal niveau kan de oogarts doorgaans vergrotende (optische) hulpmiddelen adviseren en voorschrijven. Op regionaal niveau zijn er verschillende instellingen die zorg- en dienstverlening en onderwijs aan slechtzienden blinden geven. Hieruit kan ook advies gegeven worden over gebruik van hulpmiddelen zoals elektronisch vergrotende hulpmiddelen, brailleapparatuur en hulpmiddelen ter vergroting van de mobiliteit. Tevens wordt op regionaal niveau ook training gegeven in het gebruik van dergelijke hulpmiddelen. Daarnaast worden training gegeven in mobiliteit, ADL-activiteiten en praktische compensatietechnieken, zoals bijvoorbeeld bediening van huishoudelijke apparatuur en koken. Op landelijk niveau kunnen patiënten terecht bij Visio Het Loo Erf in Apeldoorn, dit komt overeen met de regionale centra, alleen is hier tevens mogelijkheid tot opname voor een bepaalde tijd. Met name bij plotseling ontstane blindheid of slechtziendheid heeft dit voordelen. Daarnaast kunnen patiënten in de landelijke centra vooral terecht met betrekking tot loopbaanadviezen en beroepsopleidingen.

Hulpmiddelen

Door te onderzoeken bij welke verlichtingsniveaus er optimaal gepresteerd kan worden en er minimale hinder wordt ondervonden door verblinding kunnen er in de thuis- en werksituatie aanpassingen plaatsvinden. Daarnaast kunnen lichthinder- en verblindingsklachten voorkomen worden door het gebruik van een zonneklep en/of filterglazen. Wat betreft optische hulpmiddelen is het mogelijk om gebruik te maken van bijv. grootletterspeelkaarten of een verhoogde leesadditie. Verder kan voor nabijtaken zoals handwerken, lezen en foto’s bekijken een loep gebruikt worden. Voor vertetaken bestaan er kijkersystemen die zijn ingebouwd in het brilmontuur of in de hand kunnen worden vastgehouden.

De computertoegankelijkheid kan verbeterd worden door blinden en slechtzienden cursussen in typevaardigheid aan te bieden. Daarnaast kan het aflezen geoptimaliseerd worden door het beeldcontrast (meestal lichte letters tegen een donkere achtergrond) en de beeldhelderheid aan te passen. Ook is het mogelijk om softwarematig tekst te vergroten, teksten te laten voorlezen of in braille weer te geven.

Andere hulpmiddelen zijn onder andere brailleschrijfapparatuur, stokken, leestafels, telefoons en gesproken lectuur.