Artikelsamenvatting bij Cognitieve gedragstherapie bij allochtonen: een cultuursensitieve benadering van Van Els & Knipscheer - 2015

Waar gaat dit artikel over?

Het behandelen van niet-westerse patiënten is niet altijd makkelijk. Zo kan de taal een barrière vormen. Er zijn vanuit de transculturele psychotherapie twee specifieke obstakels bekend bij het behandelen van deze patiënten. Dit zijn de neiging tot somatiseren en het ontbreken van een gemeenschappelijk ziekteverklaringsmodel tussen de patiënt en de therapeut.

Commitment of toewijding, wat een belangrijke component is binnen een behandeling, komt door deze factoren moeilijker tot stand. Echter, door middel van een cultuursensitieve benadering kunnen deze obstakels worden overwonnen. In dit artikel wordt de cultuursensitieve behandeling uitgelegd aan de hand van casussen bij behandeling van PTSS en depressie.

Cognitieve gedragstherapie dat gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek zou in principe op elke patiënt moeten werken. Echter blijkt dit in werkelijkheid anders te zijn. Vooral bij niet-westerse patiënten blijkt dit lastiger te zijn. Het helpt als de gedragstherapeut meer weet over andere culturen, de levensgeschiedenis en de impact die de migratie met zich mee heeft gebracht. Dit dilemma wordt samengevat in het onderwerp van dit artikel; hoe kan de cognitief gedragstherapeut zijn repertoire aan op wetenschappelijk gebaseerde behandelingen effectief inzetten bij niet westerse patiënten? Voor posttraumatische stressstoornis (PTSS) en depressie wordt aangetoond hoe, door middel van praktische aanpassingen, therapieën doeltreffender gemaakt kunnen worden voor deze patiënten.

Wat valt er te zeggen over allochtonen, vluchtelingen en migranten?

Gemiddeld gezien heeft één op de vijf Nederlanders een direct of indirecte migratie geschiedenis. Dit zijn 3,5 miljoen mensen waarvan de helft in Nederland is geboren en dus behoort tot de tweede generatie. Vaak worden deze mensen voor het gemak allemaal allochtoon genoemd, maar er zijn echter verschillende groepen te onderscheiden:

1. Personen afkomstig uit voormalige Nederlandse koloniën.
2. Migranten met een economische motivatie.
3. Vluchtelingen.

Het aantal allochtonen die niet uit het westen komen is toegenomen in de laatste 10 jaar tot 11,5%. Dit zijn bijvoorbeeld, Turken, Surinamers, Antilianen en Marokkanen. Het aantal allochtonen dat wel een westers land komen is gelijk gebleven, namelijk 9%, deze groep bestaat voor het grootste deel uit Duitsers.

Allochtonen zijn een risicogroep voor de ontwikkeling van psychische problemen: zij hebben dus meer kans op het ontwikkelen van psychische problemen. Zo is de prevalentie van angst en depressie bij deze groep significant hoger dan bij de autochtone bevolking. Er is ook uit onderzoek gebleken dat de kans op het ontwikkelen van depressie groter is voor allochtonen. Dit kan komen door bijvoorbeeld traumatische ervaringen in het land van herkomst en een onzekere asielprocedure.

Hoe is de relatie tussen allochtonen en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ)?

Naast dat etnische minderheidsgroepen een grote kans hebben op het ontwikkelen van een depressie of angst, is de kans dat ze de juiste behandeling krijgen ook nog eens kleiner. Allochtonen hebben vaak ander zorg-zoekgedrag vergeleken met autochtonen. Ze gaan in een veel later stadium naar de GGZ. Het doorverwijzen bij de huisartsen gaat goed, allochtonen worden even snel en vaak doorverwezen als autochtonen. Het beeld voor jongeren is echter minder goed, deze worden minder goed bereikt door de GGZ.

Zoals er eerder is genoemd, zijn behandelingen vaak niet doeltreffend bij allochtonen. Alhoewel de behandelingen wetenschappelijk opgesteld zijn, zijn ze dit vaak niet voor allochtonen. Ook worden behandelingen bij allochtonen vaak gekenmerkt door drop-outs en no-shows. In Nederland is 15% van de patiënten bij de GGZ allochtoon maar in sommige steden zoals Utrecht is dit zelfs 40%. De behandelaars zijn daarentegen vaak autochtoon. Uit een meta-analyse van Cabral en Smith (2011) blijkt dat alhoewel allochtonen vaak de voorkeur geven aan een behandelaar van dezelfde etnische achtergrond, dit geen invloed heeft op de behandeling.

Er zijn verschillende perspectieven op het culturele aspect van de behandeling. Sommigen zeggen dat culturele achtergrond niet belangrijk is bij behandelingen omdat we van binnen allemaal mensen zijn met dezelfde aard van onze problemen. Dit wordt ook wel de universalist hypothese genoemd. Echter zijn er ook argumenten voor de basale invloed die cultuur kan hebben op gedrag, uitdrukkingen, gezichtsuitdrukkingen, emoties, visuele waarneming, IQ en moreel rederneren. Mensen met verschillende achtergronden kunnen verschillen in hun wijze van denken over bepaalde onderwerpen.

Allochtonen ervaren een hogere drempel bij het aanvragen van hulp in de GGZ maar ervaren ook problemen bij het interpreteren van de zorg. Vaak zijn de verwachtingen van de GGZ hoger dan de zorg die ze daadwerkelijk kunnen bieden. Daarnaast is de scheiding tussen maatschappelijke hulp en de GGZ niet altijd even duidelijk. Ten slotte ontbreekt er een gemeenschappelijk ziektemodel tussen de therapeut en de patiënt. Dit zorgt voor een moeizame werkrelatie en verminderde toewijding van de patiënt aan de therapie.

Therapeuten zouden bepaalde zaken die voor de allochtone patiënten belangrijk zijn te weinig bij de behandeling betrekken. Dit zijn dingen zoals ‘condicion migrante’ (het leven als migrant en het horen bij een etnische minderheid, gekenmerkt door verminderde sociaaleconomische draagkracht), acculturatie en migratie.

Door al deze belemmerende factoren bij elkaar plus de taalbarrière is het aantal no-shows significant hoger: 46 procent van allochtonen versus 24 procent van de autochtonen. Deze situatie brengt veel problemen met zich mee.

Is een cultuurintensitieve benadering van individuele cognitieve gedragstherapie de oplossing?

Door middel van een zijsprong naar de historie van psychotherapie en gedragstherapie wordt eerst besproken hoe de westerse cliënt is geprotoprofessionaliseerd. Dit houdt in dat de hulpvraag van de Westerse cliënt vaak goed past bij het behandelaanbod. Daarna wordt uitgelegd waarom dit niet zo is bij niet-westerse cliënten.

De Westerse patiënt is geprotoprofessionaliseerd

In de zeventiger jaren werd duidelijk dat trauma’s uit de oorlog nog lang voor psychisch lijden kunnen zorgen. Daar kwam in de jaren negentig nog bij dat duidelijk werd hoe groot de langetermijngevolgen kunnen zijn voor vrouwen die seksueel misbruikt zijn. De patiënten die zich tegenwoordig melden bij de GGZ zijn geprotoprofessionaliseerd. Dit bekent dat de patiënt en de hulpverlener dezelfde visie hebben over de klachten, de oorzaken en de oplossing. Naast dat de zorg is aangepast is ook de publieke voorlichting beter geworden. De maatschappij weet ondertussen wat smetvrees, een burn-out, een fobie, een depressie, autisme of ADHD is.

De meeste behandeltherapeuten volgen hetzelfde ‘gedragstherapeutisch proces’, zoals geformuleerd door Brinkman (1978). Zij onderscheiden verschillende fasen in het behandelproces. Voordat met de behandeling wordt begonnen, wordt er eerst goed kennis gemaakt en wordt het probleem duidelijk gesteld. Vervolgens wordt informatie verzameld en metingen gedaan waarna via functieanalyses een holistische theorie wordt opgesteld. Aan de hand hiervan wordt een behandelplan gemaakt. Inmiddels zijn er voor specifieke stoornissen gespecialiseerde behandelprogramma’s ontwikkeld.

Het hierboven genoemde gedragstherapeutische proces past niet bij patiënten uit een andere cultuur. Deze patiënten zijn namelijk niet geprotoprofessionaliseerd en beleven hun klachten anders. Daarbij is er een verschil tussen migranten van verschillende generaties;

• Eerste generatiemigranten hanteren een verklaringsmodel uit hun oorspronkelijke cultuur.
• Tweede- en derdegeneratieimmigranten hanteren een mengeling van het verklaringsmodel uit de cultuur van hun ouders en het Nederlandse verklaringsmodel.

De vraag die binnen de transculturele psychotherapie centraal staat is: hoe kunnen we de toewijding van de immigrant verbeteren?

Hoe verloopt de cultuursensitieve exploratie en onderhandeling?

Er moet duidelijkheid komen over de culturele betekenis en achtergronden van de klachten van de patiënt. Dit zorgt voor een beter gezamenlijk behandelplan en vervolgens commitment. De fase ‘cultuursensitief exploreren’ bestaat uit volgende elementen:

• Samen met de patiënt een tijdsbalk maken - Op de tijdsbalk komen boven de streep momenten waarop de klachten begonnen en erger werden. Daarnaast worden belangrijke levensgebeurtenissen beschreven. Uit de praktijk blijkt dat niet-westerse patiënten geneigd zijn om hun klachten te koppelen aan externe factoren. Bij precieze exploratie door middel van een tijdbalk komen deze problemen makkelijker boven tafel.
• Verklaringsmodel patiënt en familie – Hierbij moet de therapeut achter het verklaringsmodel zien te komen. Ligt de oorzaak van het probleem binnen of buiten de persoon? En ziet hij het herstellingsproces als iets waarin hij actief of passief moet deelnemen?
• Verklaringsmodel therapeut en psycho-educatie – Hierin worden klachten, oorzakelijke factoren en diagnose vastgesteld.

Is de cultuursensitieve aanpak effectief?

Een cultuursensitieve aanpak binnen de bestaande behandelrichtlijnen en CGT-Protocollen vergroot het behandeleffect significant. Het verbetert vooral het begrip van de problemen van de patiënt en de interventiemogelijkheden.

Welke aanpassingen kunnen worden gemaakt voor niet-westerse patiënten?

In de eerste observatie is er gekeken naar het begin en de verklaring van de klachten. Er is geobserveerd dat in de intake, migrantenpatiënten vaak vertellen dat zij hard gewerkt hebben. Daarnaast vertellen zij dat zij het hun opgedragen werk zonder klagen of ziekmelden hebben uitgevoerd. Vervolgens gebeurt er iets ingrijpends in hun leven zoals iemand in hun omgeving die overlijdt. Dan werken ze door, maar krijgen ze lichamelijke klachten. Dan melden zij zich ziek, maar krijgen hiermee problemen met hun werkgever.

Dan is het tijd voor de exploratiefase. Hieruit blijkt dat patiënten niet veel hebben gedeeld over hun privéomstandigheden met hun werkgever. Een gebrek aan erkenning van hun leidinggevende plus het gevoel niet rechtvaardig behandeld te zijn, leiden tot grote innerlijke woede. Deze innerlijke woede herkennen ze niet bij zichzelf en durven het ook niet met iemand te delen.

De tweede observatie is terugtrekgedrag. Het is opvallend hoe sterk niet-westerse migrantenpatiënten met depressieve klachten zich terugtrekken. Het valt op dat niet-westerse patiënten die zich depressief voelen zich vaker terugtrekken. Ze trekken zich thuis terug, kunnen geen geluid verdragen en kunnen ook niet tegen de drukte van de kinderen. De patiënten melden dat ze het gevoel hebben dat ze veranderd zijn en bang zijn voor impulsief gedrag, waardoor nog meer sociaal contact wordt vermeden.

De derde observatie is het zien van schimmen, het horen van geluiden en stemmen. Vaker dan autochtonen, hebben de niet-westerse patiënten last van het horen van geluiden en stemmen, of het zien van schimmen. Dit zou eventueel kunnen komen omdat in sommige culturen het horen van stemmen en beelden zien tamelijk gewoon is. Dit wordt niet altijd als pathologisch gezien.

De drie richtlijnbehandelingen die het meest worden uitgevoerd bij depressies (gedragsmatige activering, cognitieve herstructurering of interpersoonlijke psychotherapie) volstaan niet bij migranten.

De aanpassingen die nu worden benoemd kunnen nuttig zijn om deze drie behandelingen effectiever te maken voor migranten.

• Gedragsmatige activering — Als therapeut kan je migranten activeren op drie niveaus: mentaal, lichamelijk en sociaal. Als therapeut kan je dingen uitleggen en dingen zeggen zoals: “je voelt nu misschien zwak en trekt je terug voor het veilige gevoel maar dat help niet om uit deze depressie te komen”. Mannelijke patiënten willen overdag meestal niet buitenshuis gezien worden, maar zijn wel bereid om ’s avonds in het donker te wandelen. Sociale activering richt zich op sociale aspecten waardoor patiënten weer dingen oppakken die zij door de depressie hadden opgegeven, maar die in het verleden voldoening gaven of waardevol waren.
• Cognitieve herstructurering — Bij migranten van de eerste generatie kan cognitieve herstructurering lastig zijn vanwege een taalbarrière. Daarom is het beter om deze techniek niet te gebruiken bij deze generatie.
• Interpersoonlijke psychotherapie — De interpersoonlijke psychotherapie (IPT) richt zich op een of meerdere van de volgende punten: rouw, interpersoonlijk conflict en rolverandering. Enkele thema’s vragen bij migranten speciale aandacht. Zo hoort heimwee bij de ‘condición migrante’. Daarnaast speelt schaamte vaak een grote rol bij migranten.

Hoe zit het met PTSS bij niet-westerse migranten?

Er zijn vaak heftige reacties tijdens behandelingen van trauma’s met bijvoorbeeld EMDR. In het artikel wordt besproken hoe de behandeling van migrantenpatiënten met trauma’s hierop kan worden aangepast. Als de behandeling te heftig is wil de patiënt stoppen met de behandeling en het verleden laten rusten. Vanuit hun cultuur kijken migranten vaak anders aan tegen de omgang met ingrijpende gebeurtenissen. Toch is het standaardprotocol voor EMDR in principe ook bij hen toepasbaar, mits het ingezet wordt met volharding en creativiteit. Benadruk dat EMDR andere patiënten heeft geholpen maar het inderdaad een heftige behandeling is. Herhaal deze uitleg tijdens de uitvoering van de EMDR.

Wat is de conclusie?

Bestaande protocollen voor cognitieve gedragstherapie zouden in principe toepasbaar moeten zijn bij migranten, omdat evidence-based therapie op iedereen zou moeten werken. Helaas blijkt in de praktijk dat dit niet zo is. Om knelpunten te overwinnen zijn bepaalde uitgaanspunten belangrijk zoals cultuursensitiviteit, in de zin van respectvolle nieuwsgierigheid naar betekenis en context van anderen. Het gedragstherapeutische proces verloopt hierdoor enigszins anders, maar met enige volharding en creativiteit lijkt de gebruikelijke doeltreffendheid van de cognitieve gedragstherapie haalbaar.