Wat is de kern van een klinische formulering?

Bij een case formulation-driven benadering (ook wel klinische formulering genoemd) ontwikkelt de therapeut, samen met de patiënt, een hypothese over de psychologische mechanismen die de problemen van de patiënt veroorzaken en in standhouden. De therapeut gebruikt deze formulering vervolgens om de interventie te sturen. Ook verzamelt hij data om de hypothese te testen en de effectiviteit van de interventie te evalueren. Tijdens het hele proces wordt samengewerkt met de patiënt. Men spreekt dan ook wel over collaboratief empirisme. Een van de meest belangrijke voordelen van deze benadering is dat de patiënt en de therapeut er snel achter komen of een interventie werkt of niet, en daarna snel kunnen handelen. Deze benadering wordt niet vaak gebruikt binnen de behandeling van angst- en stemmingsstoornissen. In dit artikel kijkt men naar twee casestudies waarin duidelijk wordt dat de klinische formulering kan leiden tot het ontwikkelen van een cognitieve gedragstherapie waarmee angststoornissen kunnen worden geholpen.

Eerste casestudie

De eerste casestudie betreft patiënt A. Zij werd gekenmerkt door angst- en depressiesymptomen, levenslange bezorgdheid, en een sterke neiging om elke situatie en elke beslissing te over-analyseren. Deze symptomen zorgden voor grote problemen. Zo had zij er moeite mee om belangrijke beslissingen te nemen, ze voelde zich alsof ze vast zat in een slechte baan, ze was niet zeker over haar gevoelens voor haar vriend, en ze was constant aan het twijfelen of ze beide moest laten gaan of moest doorzetten. Samen met de therapeut verzamelde ze allerlei data, en kwamen ze tot een hypothese over wat er aan de hand zou zijn, namelijk een anxiety-avoidance cyclus. Ze zou toekomstige gebeurtenissen als potentieel bedreigend ervaren, en tegelijkertijd een groot verantwoordelijkheidsgevoel ervaren om deze bedreiging te voorkomen. Deze mentale staat activeerde het mentale alarmsysteem van patiënt A en zorgde er voor dat ze geen goede beslissingen meer kon nemen. Er werd gestart met cognitieve gedragstherapie. Na een paar maanden werd weer data verzameld over de progressie, en bleek dat de therapie niet effectief was. De vraag ontstond of de conceptualisering van patiënt A incorrect was (of de verkeerde mechanismen waren geïdentificeerd), of dat een belangrijk mechanisme nog niet in de therapie werd behandeld. Uit meer dataverzameling bleek dat de behandeling wel degelijk effectief was voor de mechanismen die zij probeerden te behandelen, wat betekende dat er een ander belangrijk mechanisme ontbrak. Na het analyseren van nog meer data ontstond een nieuwe hypothese. Het werd duidelijk dat de passiviteit van patiënt A geen ontwijkingsymptoom was, maar dat het haar ontbrak aan een duidelijk nastrevenswaardig levensdoel. Op basis van deze nieuwe hypothese werd een nieuwe interventie gestart: values clarification en value-driven action. Na een aantal maanden voelde patiënt A zich veel beter en de therapie bleek geslaagd. Uit deze casestudie blijkt hoe nuttig het is om de symptoomdata van de patiënt in de gaten te houden. Daaruit bleek na een aantal maanden dat de therapie niet werkte. Dit zou anders moeilijk vast te stellen zijn geweest, als gevolg van de sterke behandelingsrelatie en de vage positieve rapporten van patiënt A. Maar dankzij nieuwe analyse van de mechanisme data en de symptoom data kon de therapeut een meer effectieve behandeling starten.

Tweede casestudie

Patiënt B had last van zeer veel jaloezie. Deze jaloezie met betrekking tot haar man leidde tot grote stress in het huwelijk, gevoelens van angst en bezorgdheid, slapeloosheid, en constante controles met betrekking tot wat haar man aan het doen was. Samen met de therapeut werd allerlei data verzameld. Op basis van die data diagnosticeerde de therapeut patiënt B met generalized anxiety disorder. Op basis van die diagnose werd de behandeling gestart. Verkeerde cognities werden behandeld, de ontwijking van gevoelens werd behandeld, er werden ademhalingsoefeningen en spierontspanningsoefeningen gedaan, en ze oefende met het weerstaan van haar controlegedrag. Na een bepaalde tijd werd meer data verzameld en werd gekeken of de therapie werkte. Het bleek echter dat de behandeling niet alle mechanismen aanpakte. Daarop werkten de patiënt en de therapeut samen om te onderzoeken of ze wellicht nog iets gemist hadden. Toen kwamen een aantal dingen uit de vroege geschiedenis van de patiënt naar voren, waaronder controlegedrag en excessieve bezorgdheid over het welzijn van haar familie. Toen werd voor de therapeut duidelijk dat deze symptomen geen symptomen waren van een algemene angststoornis, maar van een obsessief compulsieve stoornis. Op basis van deze nieuwe diagnose werd een nieuwe behandeling gestart, die effectief bleek te zijn. Ook uit deze casestudie kan veel worden geleerd. Met name ziet men hier de waarde van het collaboratief empirisme, waardoor diagnostische fouten snel kunnen worden herkend en verder gediagnosticeerd kan worden. Door het continue monitoren van de voortgang, het zien van de diagnose als een hypothese en niet als een feit, en de bereidheid om verkeerde diagnoses opzij te zetten, kunnen ineffectieve behandelingen worden omgeruild voor effectieve behandelingen.

Conclusie

In beide casestudies komen de voordelen van het collaboratief empirisme duidelijk naar voren. De therapeuten werkten constant samen met de patiënten en formuleerden samen een hypothese over de psychologische mechanismen die ten grondslag lagen van hun problemen. Door deze samenwerking waren de patiënten gemotiveerd tijdens de behandeling en kon veel data worden verzameld. Er werd daarbij ook data verzameld over de tevredenheid en betrokkenheid van de patiënt bij de behandeling. Deze betrokkenheid is zeer belangrijk, zodat de patiënt gemotiveerd is zich te houden aan de behandeling en eerlijk kan zijn over problemen en over de effectiviteit van de behandeling. Ondanks de succesvolle toepassing van de klinische formulering kan er een kanttekening worden geplaatst. Zo zijn niet alle constructen altijd even goed uitgewerkt en werden sommige variabelen niet op een formele manier gemeten. In plaats van het gebruiken van gestandaardiseerde maten testten de therapeuten hun hypothesen door te kijken naar het uiteindelijke resultaat. Men zou hierover kunnen zeggen dat in sommige gevallen de gestandaardiseerde gecontroleerde toetsen niet altijd nuttiger of effectiever zijn dan de klinische formulering wanneer het behandeling betreft. Het kan immers zo zijn dat een bepaalde gestandaardiseerde behandeling op dat moment, voor die speciale patiënt, om wat voor reden dan ook, helemaal niet gaat werken. Het is dan ook de formuleringshypothese die de klinische besluitvorming zou moeten bepalen.