Wat verstaan we onder gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 1

• De ontwikkeling van de kindergedragstherapie in de afgelopen vijftig jaar kan beschreven worden aan de hand van drie generaties: (1) jaren ’60-’80, vooral gericht op uiterlijk waarneembaar gedrag; (2) jaren ’80 en ’90, cognities worden betrokken in analyse en aanpak van probleemgedrag; (3) eind jaren ’90 tot nu, nieuwe therapiestromingen, zoals mindfulness.
   
• Het gedragstherapeutische proces bij kinderen is al vanaf het begin anders dan dat bij volwassenen, omdat kinderen bijna nooit zelf kiezen voor hulp. Dit proces verloopt volgens een aantal fasen: (1) kennismaking, (2) probleeminventarisatie, (3) probleemdefiniëring, (4) behandelkeuzes, (5) behandeling, (6) evaluatie en afronding, (7) boostersessies en follow-up. Deze fasen hoeven niet allemaal doorlopen te worden.
   
• Als de problemen geïnventariseerd zijn, worden de verschillende elementen in een theoretisch kader geplaatst: de holistische theorie (HT). Deze geeft, op basis van gesprekken met, metingen bij en observaties van de cliënt, de probleemsamenhang weer.
   
• De therapie moet afgestemd zijn op wat er thuis mogelijk is.

Hoe beoefen je psychodiagnostiek en gedragsassessment bij kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 2

• Gedragstherapie relateert probleemgedrag aan omgevingsvoorwaarden, waarbij het gedragsassessment centraal staat. Na een verkennende inventarisatie van probleemgedrag, wordt de HT uitgewerkt, gevolgd door de topografische analyse (TA), de functieanalyse (FA) en de betekenisanalyse (BA).
   
• Gedragsdiagnostiek wordt vaak via een getrapte benadering uitgevoerd. Er zijn drie verschillende diagnostische trajecten. Er wordt begonnen met het minst ingrijpende traject: (1) minimale diagnostiek; (2) kortdurende diagnostiek; (3) waar nodig uitgebreidere diagnostiek.
   
• De eerste belangrijke afweging voor behandeling is of het gaat om problematiek die na minimale screening behandeld kan worden via oplossingsgerichte interventies. De tweede belangrijke afweging is of het om eenvoudige problematiek gaat waarvoor een protocollaire behandeling beschikbaar is. Een derde belangrijke afweging is of de problematiek zo complex is, dat een geïndividualiseerd onderzoekstraject nodig is.
   
• De invloed van negatieve factoren kan verminderd worden door beschermende factoren. Er zijn vier niveaus: (1) het intrapersoonlijke niveau; (2) het organische niveau; (3) het interpersoonlijke niveau; (4) het hogere-ordeniveau.
   
• In de kindergedragstherapie is de directe gedragsobservatie een zeer belangrijke methode. Allereerst moeten de doelgedragingen geoperationaliseerd worden. Daarna worden er hypothesen opgesteld over de functies van probleemgedrag, die vervolgens weer moeten worden uitgewerkt tot observatiecategorieën. Tot slot moet de therapeut een observatiemethode kiezen. Er zijn drie soorten observatiemethoden: (1) time sampling; (2) event sampling; (3) interval sampling.
   
• Er zijn drie vormen van analyse: (1) topografische analyse (TA); (2) functieanalyse (FA); (3) betekenisanalyse (BA).

Hoe pas je operante gedragsveranderingstechnieken en mediatietherapie toe bij kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 3

• Voordat in de behandeling operante technieken worden toegepast, moeten er functionele gedragsanalyses plaatsvinden. De meeste operante technieken zijn geformuleerd in termen van bekrachtigingsprocedures of strafmaatregelen. Bekrachtiging is het kernelement van alle operante technieken in gedragsveranderingsprogramma’s.
   
• Differentiële bekrachtiging is een nauw onderscheid maken tussen wat wel en niet bekrachtigd moet worden. Dit kan door: (1) shaping; (2) chaining; (3) bekrachtiging van onverenigbaar gedrag; (4) stimuluscontrole/discriminatieleren.
   
• Consequente strafprocedures en het achterwege laten van bekrachtiging (negeren) zorgen ervoor dat gedrag in frequentie afneemt. Verschillende methoden zijn: (1) overcorrectie; (2) response cost; (3) time-out.
   
• Het inschakelen van derden – zoals de ouders – bij de therapeutische behandeling, wordt mediatietherapie genoemd. Drie verschillende stappen in het mediatiemodel: (1) erkennen en omschrijven van de hulpvraag; (2) analyseren van de functie van de klacht in de context; (3) triadisch werkmodel.
   
• Mediatherapie is bij externaliserende problematiek de eerste interventie geworden. Het rendement van deze benadering is sterk afhankelijk van de functieanalyse van externaliserend probleemgedrag en de centrale plaats van het interactiepatroon van wederzijds afdwingen binnen de ouders-kind interacties.
   
• Bij mediatietherapie leren ouders eerst om gewenst gedrag te benoemen en uit te lokken. Vervolgens leren zij dit gedrag consequent te bekrachtigen, waarna er wordt overgegaan op het consequent afzwakken van ongewenst gedrag. Het bewerkstelligen van een blijvende gedragsverandering kost tijd en energie. Dit wordt vaak terug gezien in ouderlijk gedrag dat ook wel weerstand wordt genoemd.
   
• Het belangrijkste doel van behandeling op school, is om van de klas een gunstige leeromgeving te maken waar de leerkracht goed les kan geven. Het traditionele model van dienstverlening in school is klassenmanagement (classroom management).

Hoe zet je verschillende anti-angsttechnieken in bij kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 4

• Emotionele problemen bij kinderen moeten worden bekeken in het kader van hun ontwikkeling. In de diagnostische fase krijgen de volgende zaken aandacht: de aard en ernst van de angst, de situaties die angst oproepen, het ontstaan van de angst, de gevolgen van de angst en het gedrag van het kind, strategieën die eerder wel of niet geholpen hebben.
   
• Instrumenten die worden toegepast zijn interviews en vragenlijsten (zowel algemene, als zelfrapportage vragenlijsten).
   
• Er kunnen zowel klassieke, als operante conditioneringsprincipes gebruikt worden bij de behandeling. Het kind kan individueel behandeld worden of via de ouders. De ouders moeten altijd in meer of mindere mate betrokken worden bij de behandeling, omdat een kind heel afhankelijk is van de ouders.
   
• Klassieke conditioneringsprincipes: exposure en angstbeheersingstechnieken. Hierbij wordt vaak gebruikt van cognitieve strategieën.
   
• Operante conditioneringsprincipes: exposure en contingency management. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van zowel positieve, als negatieve bekrachtiging. Ook hier worden vaak cognitieve strategieën – met name copingstrategieën – toegepast.

Hoe gebruik je sociale vaardigheidstraining bij kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 5

• Bij probleemgedrag bij kinderen speelt een gebrek aan sociale vaardigheden vaak een grote rol. In SOVA-trainingen worden door middel van bekrachtiging vaardigheden aangeleerd (of verbeterd). Via exposure worden deze vaardigheden vervolgens in steeds moeilijkere situaties geoefend.
   
• Tijdens een indicatiegesprek wordt er gekeken naar het tekort aan sociale vaardigheden en de motivatie van het kind of de jongere.
   
• Een SOVA-training bestaat meestal uit vier tot zes kinderen en twee therapeuten. Therapeuten moeten per kind wel een individueel plan maken, met doelen die steeds worden geëvalueerd en bijgesteld. Vaak bestaat een training uit 15 tot 24 zittingen. Een SOVA-training kan worden verdeeld in drie fasen: (1) de opbouwfase; (2) de middenfase; (3) de slotfase.
   
• Ouders moeten altijd bij de behandeling betrokken worden. Het hoofddoel hiervan is het vergroten van generalisatie van de geleerde vaardigheden. Leerkrachten kunnen ook een belangrijke rol spelen bij het leren toepassen van nieuwe vaardigheden, omdat kinderen vaak vooral moeite hebben met het sociale contact op school.
   
• In SOVA-trainingen leren kinderen wat er van hen verwacht wordt en hoe zij sociale situaties kunnen interpreteren. Een aantal voorwaarden voor effectieve SOVA-trainingen: (1) voorspelbaarheid, (2) structuur; (3) visuele ondersteuning; (4) regels; (5) aan de groep aangepaste communicatie.
   
• Belangrijke manieren waarop kinderen kunnen leren, zijn: (1) observeren van gedrag; (2) video modeling; (3) social scripts; (4) gevoelsinstructies; (5) rollenspel; (6) thuisopdrachten.
   
• Tijdens de training worden operante technieken toegepast die gericht zijn op het bekrachtigen van gewenst gedrag en het uitdoven van ongewenst gedrag.

Hoe benut je zelfregulatie en cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 6

• Er zijn drie benaderingen binnen de cognitieve gedragstherapie (CGT): (1) benadering gericht op structuur en inhoud van de cognitieve schemata en de invloed van attributies, automatische gedachten, opvattingen over jezelf en de omgeving op emoties en gedrag; (2) benadering waarin het informatieverwerkingsparadigma centraal staat; (3) benadering gericht op de manier waarop we ons verhouden tot onze gedachtewereld.
   
• De therapeut gebruikt bij cognitieve therapie alle mogelijke hulpmiddelen om het kind de relatie tussen gevoelens, gedachten en gedrag uit te kunnen leggen. Deze hulpmiddelen zijn aangepast aan leeftijd en ontwikkelingsniveau.
   
• Cognitieve gedragstherapie, en in het bijzonder zelfregulatie – zoals deze wordt toegepast bij kinderen – kan het best plaats vinden binnen een gestructureerd en herkenbaar therapeutisch kader, waarin sessies op een vaste manier verlopen: (1) controleren van symptomen en stemming van de afgelopen dagen; (2) bespreken van huiswerk; (3) bespreken van de agenda voor de sessie; (4) interventie, welke wordt afgesloten met een huiswerkopdracht; (5) vraag naar feedback van de cliënt.
   
• Om zelfregulatie te kunnen ontwikkelen, is er een duidelijk doel nodig, waardoor een kind gemotiveerd wordt. Naast een doel en motivatie moet het kind zelfobservatie, -evaluatie en –bekrachtiging aanleren. Observatie en monitoring kunnen hierbij helpen.
   
• Sommige kinderen hebben geen interne verbale mediatie van gedrag. Zij handelen zo snel dat er geen tijd is om over het gedrag na te denken. Zij moeten dan via zelfinstructietraining leren om zichzelf te instrueren.
   
• Als blijkt dat emotionele problemen van het kind verbonden zijn met hoe het kind informatie over zichzelf en de omgeving verwerkt, kan stressinoculatietraining helpen. Daarbij zijn er drie fasen waarin het kind disfunctionele gedachten, gedragingen en gevoelens: (1) leert herkennen, (2) andere zelfspraak en gedrag ontwikkelt, (3) toepast.
   
• Volgens de probleemoplossingstheorie is probleemoplossing de basis van elke gestuurde gedragsverandering, in vijf opeenvolgende stappen: (1) observatie van de probleemsituatie; (2) probleemdefinitie; (3) bedenken van alternatieven; (4) evaluatie en besluitvorming; (5) verificatie.
   
• Binnen de cognitieve therapie wordt cognitieve herstructurering toegepast. Deze bestaat uit drie stadia: (1) identificeren van gedachten, negatieve gevoelens en onderliggende aannames en schema’s; (2) cognitieve uitdaging; (3) aanleren van alternatieve cognities die niet tot negatieve emoties leiden, maar het kind leren om met problemen om te gaan.

Hoe ga je om met non-specifieke therapeutische factoren bij kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 7

• Systeemtherapie wordt tegenwoordig gezien als een manier van behandelen waarbij niet alleen de aangemelde persoon, maar ook andere gezinsleden betrokken worden. De volgende benaderingen behoren tot de systeemtherapie: (1) trangenerationele systeembenadering; (2) structurele systeembenadering; (3) communicatietheoretische systeembenadering; (4) experiëntiële, emotion focused systeembenadering; (5) cognitieve, gedragsgeoriënteerde gezinstherapie; (5) functional family therapy (FFT), multi systemic therapy (MST) en gedragsveranderende gezinstherapie.
   
• Bij de taxatie van een gezin moet de behandelaar in korte tijd informatie zien te verkrijgen over verschillende gebieden. Dit gaat aan de hand van de DSM-IV en een dimensionele taxatie van de ernst van de stoornissen, aangevuld met observatie.
   
• Behandeltechnieken als het gaat om gezinnen, zijn: (1) registreren; (2) gedragsoefening en modeling; (3) doorvragen en herformuleren; (4) gedragscontracten; (5) zelfcontrole; (6) veranderen van cognities; (7) schrijfopdrachten; (8) gezinsrituelen; (9) sancties.
   
• Wanneer de therapeut het kind niet rechtstreeks beïnvloedt, maar via de ouders, spreekt men van mediatietherapie of parent management training.
   
• De laatste tijd moet ook de gezinstherapie evidence-based practice zijn. Het is lastiger om voor gezinstherapie een protocol te maken, dan voor individuele therapie. De behandelingen van gezinnen kunnen moeilijk gestandaardiseerd worden en dat is ook niet wenselijk. Onderzoek hiernaar is duur, de methodologie en de statistische analyses zijn ingewikkeld.

Hoe zet je spel en verbeelding in bij gedragstherapie voor kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 8

• Spelen in een ontspannen sfeer in de spelkamer kan het contact bevorderen tussen de therapeut en het getraumatiseerd kind. De voorwaarden hierbij zijn 1. Er moet duidelijke communicatie zijn, 2. Het kind moet de ruimte en de tijd krijgen om te wennen aan de betrokken therapeut en 3. Er moet overzicht zijn.

• Bij jeugdigen wordt er individuele cognitieve therapie gegeven, daar bovenop wordt bij zes- tot twaalfjarige ook mediatietherapie gebruikt. Bij nog jongere kinderen wordt de indirecte werkwijze met individuele cognitieve gedragsspeltherapie met mediatietherapie gebruikt.

• Er zijn zes uitgangspunten bij cognitieve gedragsspeltherapie:
  1. Het eerste doel wordt bepaald door klachten, vragen en zorgen van ouders en het kind.
  2. Het concrete probleemgedrag wordt door ouders actief geregistreerd.
  3. Vooraf moet psychologisch en medisch onderzoek van het kind met informatie van derden aanwezig zijn.
  4. Samen met de ouders worden analyses van functie en betekenis van klachten vastgesteld. Hierna worden er behandeldoelen en het behandelplan opgesteld.
  5. Het is belangrijk om mediatietherapie met de ouders te houden.
  6. Speltherapie is een keuzemogelijkheid.

• Exposure houdt in dat het kind blootgesteld wordt aan negatieve emotionele gebeurtenissen die eerder vermeden zijn. Het vindt plaats door het kind zijn spel in alle hevigheid mag uitspelen en herhalen.

• Bij modeling is er sprake van rolwisselingen waarbij de therapeut nieuw gedrag voordoet, waarvan het kind kan leren door het na te doen.

• Veranderingen van cognities en schema’s kan worden bewerkstelligd door 1. Vragen te stellen over de verschillen tussen het doen en laten van het kind (d.m.v. evaluatieve gesprekjes), 2. Door rollenspellen en 3. Indirecte cognitieve technieken zoals het zelf verzinnen van verhalen.

• Uit een meta-analyse bleek dat speltherapie, gecombineerd met intensieve begeleiding van de ouders, effectief is bij zowel externaliserende als internaliserende problemen, bij kinderen van verschillende leeftijden en bij zowel jongens als meisjes.

Hoe pas je gedragstherapeutische technieken toe bij adolescenten? - BulletPoints 9

• Er zijn drie basisvoorwaarden om intrinsiek gemotiveerd gedrag uit te voeren, waar een therapeut die adolescenten behandeld rekening mee moet houden. Deze drie zijn 1. competentie; er moeten realistische, aantrekkelijke en uitdagende doelstellingen geformuleerd worden. Daarbij moet de adolescent copingsvaardigheden aangeleerd worden. 2. Betrokkenheid; Therapie moet bij adolescenten gebaseerd zijn op een empatisch, respectvolle houding van de therapeut, en 3. Autonomie; de autonomie van de adolescent moet gerespecteerd worden.

• De 10 basisregels die geformuleerd zijn door Belsher en Wilkes voor de cognitieve behandeling van depressieve adolescenten zijn: 1. Narcisme van de adolescent erkennen, 2. Samenwerken, 3. Objectief proberen te kijken, 4. Leden sociaal systeem erbij betrekken, 5. Proberen te beïnvloeden, 6. Socratische manier van vragen stellen gebruiken, 7. Binary motive uitdagen, 8. Schuld proberen te vermijden, 9. Operationaliseren en 10. Model zijn voor de adolescent.

Wanneer kan je medicijnen en gedragstherapie combineren bij kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 10

• In termen van effectgrootte heeft een gecombineerde behandeling van cognitieve gedragstherapie (CGT) en farmacotherapie (FT) zelden meerwaarde boven een enkelvoudige behandeling. De optelsom van de effecten van CGT en FT is altijd hoger dan het effect van een gecombineerde behandeling.
   
• Angststoornissen: Hoofdbehandeling is CGT. Het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie stelt dat FT pas toegepast dient te worden als CGT niet of nauwelijks effect heeft.
   
• Obsessief-compulsieve stoornis: Hoofdbehandeling is CGT. FT wordt aangeboden als CGT onvoldoende werkt.
   
• Eetstoornissen: De hoofdbehandeling bij een eetstoornis is CGT. Als er therapieresistentie optreedt, dan kan er ook gebruik gemaakt worden van FT.
   
• Stemmingsstoornissen: Een gecombineerde behandeling heeft een kleine meerwaarde boven een enkelvoudige behandeling. Het Kenniscentrum adviseert bij een lichte depressie het besteden van aandacht aan belasting en psycho-educatie. Bij een matige depressie adviseert het psycho-educatie en CGT. Bij een ernstige depressie heeft het de voorkeur om CGT te combineren met FT.
   
• Psychotische stoornissen: Een goede behandeling bestaat uit FT, psycho-educatie, gezinsbehandeling en CGT.
   
• Autisme: (C)GT in combinatie met instructie van sociale vaardigheden heeft een gunstig effect op angst bij kinderen met autisme. Het Kenniscentrum adviseert FT wanneer er ernstige symptomen blijven bestaan, ondanks de inzet van psychosociale interventies.
   
• ADHD: Zowel GT als FT blijken effectief. Het Kenniscentrum adviseert bij lichte vormen van ADHD om pas FT te gaan toepassen wanneer GT onvoldoende effect heeft. Bij ernstigere vormen van ADHD adviseert het Kenniscentrum om als eerste FT in te zetten.
   
• Gedragsstoornissen: Het Kenniscentrum adviseert in het geval van comorbide ADHD de behandeling te starten met FT, gevolgd door psychotherapie. Als er geen comorbiditeit is met ADHD, komt FT pas in beeld als de andere behandeling niet genoeg effect heeft.
   
• Ticstoornissen: Het Kenniscentrum adviseert om de behandeling per individueel kind af te laten hangen van de motivatie, de noodzaak tot snel resultaat, de expertise van de behandelaar en de voorkeuren van ouders en kind.

Wat zijn de laatste trends binnen de cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 11

• Volgens de acceptance and commitment therapy (ACT) ontwikkelt psychopathologie zich als gevolg van mislukte pogingen om controle te krijgen over ongewenste ervaringen en gevoelens. De essentie is de cliënt helpen, zodat die een meer accepterende houding aanneemt t.o.v. ongewenste ervaringen en nieuw gedrag ontwikkelt dat overeenkomt met de eigenlijke levensdoelen en waarden i.p.v. enkel ‘in zijn hoofd te leven’. Men denkt dat ACT heel geschikt is voor adolescenten en preventief kan werken bij kinderen/jongeren.
   
• Binnen de cognitieve gedragstherapie gebaseerd op mindfulness (MBCT) wordt mensen geleerd minder reactief te zijn op stresssituaties. MBCT blijkt succesvol te kunnen worden toegepast bij kinderen/jongeren. Belangrijke onderdelen zijn meditatie en yoga.
• Compassion-focused therapy (CFT) stelt dat mededogen voor jezelf en anderen essentieel is om gelukkig te zijn. Dit mededogen wordt binnen CFT getraind.
   
• Binnen de positieve psychologie wordt onderzoek gedaan naar wat mensen gelukkig maakt in plaats van naar wat er allemaal mis is gegaan en mis kan gaan in hun leven. Hoewel de positieve psychologie momenteel ook wordt toegepast bij kinderen/jongeren, is het nog onduidelijk hoe deze geïntegreerd moet worden in de CGT.
   
• Attachment based family therapy (ABFT) is de eerste evidence-based geprotocolleerde behandeling die ontwikkeld is binnen de systeemtherapie. Een combinatie met CGT is mogelijk en zelfs wenselijk. Binnen de ABFT staat het verbeteren van relaties tussen ouders en kinderen centraal. Het baseert zich op de gehechtheidstheorie. ABFT is taak-georiënteerd, er is een ideale (maar toch flexibele) volgorde in het doorwerken van een taak. Er zijn drie principes: doel, interventie en resultaat.
   
• Dialectische gedragstherapie (DGT) stelt dat een interactie tussen de biologische kwetsbaarheid van een jongere en ongeschikte omgevingsinvloeden leiden tot de ontwikkeling van borderline. Er ontstaat een sterk verstoorde emotieregulatie doordat deze factoren elkaar al van jongs af aan beïnvloeden en elkaars negatieve effecten versterken. Centraal in de therapie staan oplettendheidsoefeningen om een minder oordelende attitude te ontwikkelen, efficiënte communicatie, emotionele onafhankelijkheid en omgaan met crisissituaties.
   
• EMDR betreft een gestructureerde en geprotocolleerde behandelingsprocedure die de verwerking van herinneringen aan traumatische gebeurtenissen bevordert. De cliënt wordt gestimuleerd om zich te concentreren op een herinnering aan een akelige, schokkende ervaring uit het verleden. Hierbij is het belangrijk dat er maximale arousal ontstaat. Hieraan wordt vervolgens een afleidende, externe stimulus of taak gekoppeld.
   
• Hoewel de computer als therapeutisch middel nog onderontwikkeld is, zijn computer en internet van toenemend belang voor gedragstherapie. Schateiland en Braingame Brian zijn voorbeelden van therapeutische computerspellen.

Wat zijn enkele aandachtspunten bij evidence-based behandelen van kinderen en jeugdigen? - BulletPoints 12

• Er zijn drie zogeheten empirische gevalideerde behandelingen: de goed onderbouwde behandeling, de vermoedelijke werkzame behandeling, en de experimentele behandeling. Het verschil tussen een goed onderbouwde en een vermoedelijk werkzame behandeling is dat bij een goed onderbouwde behandeling aangetoond moet zijn dat het beter werkt dan een psychologische placebo, pil of andere behandeling, terwijl bij een vermoedelijk werkzame behandeling duidelijk moet zijn dat het beter is dan een wachtlijst- of controleconditie zonder behandeling. Bij een experimentele behandeling is nog niet aangetoond dat die vermoedelijk werkzaam is. In deze categorie vallen behandelvormen die vaak al wel worden toegepast in de praktijk, maar die nog niet zijn getoetst in wetenschappelijk onderzoek

• Hieronder volgt een overzicht van goed onderbouwde behandelingen voor verschillende stoornissen bij kinderen en jongeren:
  • Angststoornissen: cognitieve gedragstherapie.
  • Specifieke fobieën: participantmodeling en reinforced practice.
  • Depressie: cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie.
  • Eetstoornissen: Maudsley-model gezinstherapie.
  • ADHD: gedragstraining voor ouders en operant leiding geven aan de klas.
  • Oppositionele en gedragsproblemen: oudertraining sociaal leren en oudertraining met videomodeling.
  • Alcohol- en drugsproblemen: cognitieve gedragstherapie, functionele gezinstherapie en multi-systematische gezinstherapie.
  • Autisme: toegepaste gedragsanalyse.

• Een simpele definitie van een behandelprotocol is een serie richtlijnen die aan de gebruiker uitlegt hoe een bepaalde behandeling gegeven moet worden en welke principes aan deze behandeling ten grondslag liggen. De behandeling wordt hierdoor gespecificeerd en gestandaardiseerd.