Aanvulling collegeaantekeningen week 3 Bewegingsapparaat

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

HC: Schouderklachten 1 en 2

Schouder gewricht bestaat uit 3 gewrichten en een glijvlak:

• Sternoclaviculair gewricht: tussen sternum en clavicula

• Acromio Claviculair gewricht: tussen clavicula en scapula

• Gleno Humeraal gewricht: tussen scapula en humerus

• Thoraco Scapulaire glijvlak: tussen thorax en scapula

De humeruskop is een grote bol die in een ondiep kommetje ligt. De dynamiek van de spieren is van belang voor de stabiliteit van het gewricht.

Anatomie van de schouder:

• M. Deltoideus – krachtige abductie van de humerus. De voorste vezels kunnen tevens flexie en endorotatie van de humerus bewerken, de achterste vezels kunnen extensie en exorotatie veroorzaken.

• Rotator cuff zorgt voor stabiliteit en rotatie

• Subscapularis –endorotatie van de humerus en het is een kapselspanner.

• Supraspinatus – initiator van de abductie van de humerus. De bursa subacromialis helpt het glijden van deze spier.

• Infraspinatus – exorotatie van de humerus en fixatie van het caput humeri als kapselspanner.

• Teres minor – zwakke exorotatie van de humerus en stabilisatie van caput humeri.

• Teres major – lichte endorotatie maar vooral adductie en extensie van de humerus.

• Labrum: vergroot het kommetje

• Biceps pees hecht aan craniale deel van de humeruskop – zorgt voor flexie en supinatie van de onderarm.

• Gewrichtskapsel

De incidentie van niet-traumatische schouderklachten in de eerste lijn is 7%. 50% van de patiënten gaat naar de huisarts, dit zijn er 20 per 1000 per jaar. 23% herstelt spontaan binnen zes maanden. 50% persisteert na 12 maanden. Je mag bij schouderklachten als huisarts best eerst even afwachten. 10% van de patiënten die naar de fysiotherapeut gaat heeft schouderklachten. 5% van de schouderklachten wordt verwezen naar de tweede lijn.

Anamnese:

• Waar/wanneer pijnklachten/slotklachten

• Duur

• Luxerend moment / trauma

• Dominantie

• Beroep / werkzaamheden

• Sport

• Voorgeschiedenis (systeemziekten)

• Wat is de beperking/wat is het doel van de patiënt

Over de incidentie van de aandoeningen op de verschillende leeftijden kan het volgende gezegd worden:

• Bij de jonge patiënt speelt instabiliteit van de schouder een belangrijke rol.

• Op middelbare leeftijd komt met name frozen schoulder, tendinitis en impingement voor. Een eerste luxatie komt op middelbare leeftijd eigenlijk niet voor, dan moet je altijd zoeken naar een onderliggende oorzaak.

• Op oudere leeftijd spelen degeneratie, cuffruptuur en artrose een belangrijke rol.

Lichamelijk onderzoek:

• Inspectie:

  • Atrofie infraspinatus --> naar buiten draaien van de arm minder krachtig of niet mogelijk.

  • Bicepspeesruptuur: de bal van de biceps ligt te laag omdat de lange pees gescheurd is.

• Palpatie

• Functieonderzoek:

• Actief: abductie, anteflexie, retroflexie, exorotatie, endorotatie. De meeste dingen die we in het dagelijks leven doen, doen we met abductie, anteflexie en exorotatie.

• Passief: abductie, anteflexie, exorotatie.

• Stabiliteitstesten

• Kracht: elevatie, abductie (m. supraspinatus), exoratatie, lift off (m. subscapilaris)

• Speciale testen

Peri-articulaire schouderklachten:

• Bot:

• Osteomyelitis/ brodieabces

• Fractuur

• Tumor

• Hypoplasie

• Bursa:

• Bursitis

• Pees/spier

• Rotatorcuff ruptuur/impingement

• Bicepspees luxatie

• Instabiliteit

• Subcutis

• Tumor

• Contusie

Impingement

Definitie: een te hoge druk in beperkte subacromiale ruimte. Het heeft verschillende oorzaken en mechanismen, daarom wordt het omschreven als syndroom.

RC scheur:

Rotator cuff (RC) bestaat uit de m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus en de m.teres minor. Supraspinatus zit op een plek waar die makkelijker in een positie komt waar hij beperkte ruimte heeft. Indeling van de RC ruptuur in progressieve volgorde:

1. Tendinitis/impingement

2. Partiële scheur aan gewrichtszijde (PASTA)

3. Partiële scheur aan bursale zijde

4. Totale scheur (1 pees)

5. Massaal (> 1 pees)

Anamnese en onderzoek: we verwachten dat er passief geen bewegingsbeperking is. Actief kan er wel een beperking zijn bij genoeg uitval van de spieren. Er is sprake van krachtsverlies:

• Supraspinatus --> abductie. De belangrijkste abductor is de m. deltoïdeus. Test van Jobe: armen strekken, duimen endoroteren naar beneden, dan de armen naar beneden drukken terwijl de patiënt de armen naar boven moet proberen te houden.

• Subscapularis --> endorotatie. Lift off test: armen achter de rug, dan proberen je arm van de bil af te bewegen. Lukt dit niet dan is er een probleem van de m. subscapularis. Ook kan je Belly press test doen. De test is minder gevoelig, endorotatie naar de buik toe is namelijk ook beweging van onder andere de pectoralis major. Achter de rug kan alleen de subscapularis endoroteren.

• Infraspinatus --> exorotatie.

• Teres minor --> exorotatie: hij zit lager op de humerus dus heeft ook een adducerend effect

• Bicepspees (is een supinator!): Test van Yergason, schouderpijn bij supinatie tegen weerstand, welke weg gaat bij pronatie: test is positief voor afwijking van de bicepspees. De test is specifiek, maar niet sensitief.

Bij verdenking rotator cuff scheur (krachtsverlies bij LO) doe je eerder een MRI dan een röntgenfoto. Beeldvorming:

• Röntgen:

  • Erosie/cysten tuberculum majus

  • Glenohumerale artrose

  • Hoogstand

  • Drooping

• MRI:

• Supraspinatus/infraspinatus

• + arthrografie bij verdenking subscapulairs

• + arthrografie beter voor partiële scheuren

Rotator cuff ruptuur heeft een natuurlijk beloop en is degeneratief: onder de 55 jaar komt het zelden voor, tussen de 55-65 jaar heeft 25% van de nederlandse bevolking een rotator cuff scheur, bij ouder dan 65 jaar heeft meer dan 50% van de nederlandse bevolking een cuff scheur. Een degeneratieve rotator cuff scheur geeft vaak geen klachten. Als iemand komt met pijnklachten op oudere leeftijd hoeft dit niet veroorzaakt te worden door de RC scheur, vooral een scheur van de supraspinatus geeft vaak weinig klachten. Dit is eerder bij mensen die veel bovenhands werk doen.

Operatief herstel: onder de 55 jaar geneest 91%, tussen de 55 en 65 jaar geneest 72%, boven de 65 jaar geneest <50%. Voorwaarden voor herstel zijn niet meer retractie dan 2 cm en geen vervetting van rotator cuff spieren.

Behandeling:

• Onder de 55 jaar: RC herstel, goed resultaat

• Boven de 55 jaar:

  • In principe conservatief: subacromiale injecties (maximaal 3x), fysiotherapie, eventueel alleen nettoyage bij een hele rafelige pees.

  • Tenzij: subscapularis beschadigd door evident trauma met goede kwaliteit rotator cuff (MRI). Dit kan ook op oudere leeftijd leiden tot luxaties waardoor je wat sterker ingrijpt.

Indien niet herstelbaar:

• Peestranspositie: je verplaatst de pees van een bepaalde spier om de functie van de uitgevallen spier over te nemen.

  • Subscapularis --> pectoralis major.

  • Subpraspinatus/infraspinatus --> latissimus dorsi.

• Reversed prothese: functies van de rotator cuff spieren (stabiliteit) worden nu door de prothese gedaan.

Articulaire schouderklachten:

• Bot

• Fractuur

• Osteonecrose

• Kapsel

• Capsulitis adhesiva (frozen shoulder)

• Kraakbeen

• Artrose

• Corpus librum

• Chondraallaesie

• Ligament

• MGH ligament / IGH ligament laesie

• Labrum

• Labrumlaesie --> instabiliteit

• Synovium

• Synovitis

• Synoviale chondromatose

Instabiliteit:

Verzamelnaam voor een breed scala aan symptomen. Het is een gevoel van (sub)luxatie, recidiverende luxatie, pijn, impingement. De luxatie is unidirectioneel meestal naar anterieur 98%. Naar posterieur slechts in 2%. Een erecta luxatie (naar onder) is zeer zeldzaam < 1%. De meeste patiënten hebben een soort mengbeeld van uni- en multidirectionele luxatie.

Anamnese:

• trauma (adequaat/inadequaat)?

• voorste of achterste luxatie? Voorste luxatie is het meest voorkomend.

• subluxatiegevoel?

• werk en sport?

• vertrouwen in schouder?

Meerdere soorten instabiliteit, 3 types kunnen worden onderscheiden:

• Polar type 1: TUBS: traumatische oorzaak, unidirectionele instabiliteit, bankart ligamentair letsel, operatief herstel.

• Polar type 2: AMBRI: atraumatische oorzaak, multidirectionele instabiliteit, komt vaker beiderzijds voor, revalidatie met oefentherapie van RC, inferieur kapsel reven.

• Polar type 3: Sportschooljongens: atraumatische oorzaak, als je alleen je m. pectoralis traint en niks van je rotator cuff dan gaat de m. pectoralis luxaties veroorzaken. Deze patiënten zijn heel gespierd maar zijn niet sterk in exorotatie. Door het trainen van de spieren op de rug zal de disbalans in spierkracht worden hersteld.

Voorbeeldcasus type I (unidirectioneel): Mannen van 20-50 jaar, val met scooter waarna schouderluxatie, recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. Oorzaak is traumatisch + structureel (meestal letsel labrum). Behandeling is eerst 3 maanden conservatief, RC trainen/propriocepsis, hierna eventueel operatief (50%).

Voorbeeldcasus type II (mulitdirectioneel): Vrouwen van 20-50 jaar, luxatie schouder bij omdraaien in bed, al langer subluxatiegevoel, hyperlaxiteit, recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. Oorzaak is niet-traumatisch + structureel (kapsel en banden zijn los). Behandeling: RC trainen/propriocepsis, niet opereren!

Voorbeeldcasus type III (musculaire dysbalans): Schouderluxatie tijdens fitness, frequent trainen van endorotatoren/pecotralis major, recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. Oorzaak is niet traumatisch en niet structureel. Behandeling: trainen antagonist.

Bij lichamelijk onderzoek kan de oorzaak/het type van instabiliteit gevonden worden. Allereerst het functieonderzoek met de Range Of Motion (ROM): actief en passief. Dan zijn de volgende 3 testen van belang om te onderzoeken of een operatie mogelijk is:

• Sulcus sign (bij arm naar beneden trekken) past bij type II, de banden en kapsels zitten dan los en maakt een groep II instabiliteit waarschijnlijk. Dit is een negatieve predictor voor de uitkomst van een operatie.

• Apprehension: positief wanneer bij exorotatie en abductie stand geeft een instabiel gevoel. Dan is een operatie wel geïndiceerd. Let op: pijn is geen instabiliteit.

• Relocatie test: luxatiegevoel verdwijnt bij het naar beneden duwen van het gewricht met de hand van de arts op de schouder van de patiënt. Wanneer je vervolgens de arm loslaat, komt het onaangename gevoel terug bij de patiënt. Dit is een positieve voorspeller voor de uitkomst van een operatie.

Bij ouderen patiënten is een luxatie ongewoon, vaak is er dan onderliggend letsel (RC scheur). Let op bijkomend letsel: n. axillaris letsel, plexus brachialis letsel, fractuur (tuberculum majus/glenoid). Bij schouderluxatie eerst foto maken voordat je gaat reponeren in verband met de kans op luxatiefractuur.

Aanvullend onderzoek:

• Röntgen:

• Hill-Sachs laesie: corticale depressie in de posterolaterale humeruskop die ontstaat door luxatie dmv impactie tegen de anteroinferiore glenoide rand.

• Benige Bankart laesie: onderrand glenoïd zijde wordt een stuk afgeduwd bij luxatie (letsel van het anterioir glenoide ligament door het te vaak luxeren) wat een ruimte creëert waarin de humeruskop makkelijk kan luxeren. Hierbij is er ook een fractuur van de scapula.

• MRI:

• voor labrum laesie (Bankart) zonder een fractuur van de scapula en dus niet te zien op de Röntgen foto

• capsulair stripping

• CT bij posterieure instabiliteit en voor mate van defect in de humeruskop / verhaking

Indicaties operatie (vooral bij groep I): meer dan drie keer per jaar recidiverende luxaties bij inadequaat/geen trauma of bij sport en de wens sport te blijven beoefenen, waarbij de patiënt de schouder niet ‘vertrouwd’ voelt met een positieve relocation test of negatieve sulcus sign. Dit maakt een type I luxatie waarschijnlijker en Bankart (benig/niet benig).

Dynamische stabiliteit:

Subluxatie --> kapselspanning stijgt --> spieractiviteit stijgt --> relocatie.

Een operatie waarbij een capsular shift uitgevoerd wordt, zorgt voor een hogere kapselspanning.

Behandeling:

• Labrum herstel (Bankart): de open procedure veroorzaakt bij follow-up een grotere stabiliteit dan een laparoscopische procedure. Voor een sporter is bijvoorbeeld een open procedure beter.

• Als de operatie toch faalt (vernieuwde reluxatie) is de volgende stap salvage: latarjet. Hierbij worden het glenoid en coracoid graft aan elkaar vast gezet, de schouder luxeert dan niet meer, maar de patiënt blijft wel luxatiegevoel houden. Artrodese is ook mogelijk, bijvoorbeeld bij extreme lakse gewrichten zoals bij de ziekte van Ehlers Danlos maar dan wordt de schouder zo gefixeerd dat de endo/exorotatie zeer verstoord is. De andere bewegingen worden met de scapula gedaan (zoals elevatie tot 90 graden of abductie tot 60 graden).

Posterieure luxaties zijn de meest gemiste letsel aan de schouder! Vaak foutieve diagnose frozen shoulder. Klinisch: acuut exorotatie beperking, maar kan een normale abductie/anteflexie hebben!

Röntgenfoto: de kop zit wel mooi voor de kom maar die ziet er wat anders uit. Op de CT zie je dat het glenoïd een hele deuk in de kop heeft gedrukt en de kop staat gehaakt achter het glenoïd. Je moet altijd een röntgen foto maken in een andere richting om een posterieure dislocatie te diagnosticeren.

Behandeling:

• Operatieve repositie

• Opvullen defect met graft (donor heupkop) of subscapularis pees.

• Rotatie osteotomie

Reponeren moet hierbij bijna altijd operatief. Door de verhaking fractureer je anders vaak de kop bij manueel reponeren.

Artrose schouder:

Kenmerken: beperkte passieve exorotatie/abductie, eindstandige pijn/nachtpijn, crepiteren, gestoord bewegingspatroon, slechte bewegingsfunctie (hand mond/ hand hoofd). Artrose kan in alle gewrichten van de schouder voorkomen.

Oorzaken:

• Primair: kraakbeenbeschadiging. Osteofyten zorgen voor een grotere drukverdeling, waardoor minder pijn, maar ook minder beweeglijkheid ontstaat.

• Secundair:

  • RA

  • Fractuur

De behandeling bestaat uit een schouderprothese. Deze prothese slijt echter waardoor er na 10-15 jaar opnieuw een operatie moet worden gedaan. Indicaties prothese:

• Invaliderende pijn is het allerbelangrijkste!

• Functieverlies (functie blijft vaak beperkt bij een prothese)

• Andere redenen: Posterieure luxaties, tumor, 3 of 4 part fractuur bij de oudere patiënt.

Contra-indicaties: Neurologische aandoening, jonge leeftijd, hoge belasting, instabiliteit, actieve infectie, niet-instrueerbare patiënt.

Bij artrose van het AC gewricht is de behandeling lokale injectie van corticosteroïden (3x). Indien het een goed tijdelijk effect geeft kan eventueel laterale clavicula resectie plaatsvinden. Je moet dan zeker weten dat AC artrose de pijnklachten geeft.

Osteonecrose

De oorzaak is onbekend, maar een theorie is dat er een locale vascularisatiestoornis van het subchondrale bot bestaat. Risicofactoren zijn alcoholisme, steroidgebruik (prednison), sikkelcel anemie, vasculitis en trauma. Behandeling: afwachten, indien mogelijk aanpakken risicofactoren, op langere termijn bij voldoende klachten kan een prothese overwogen worden (dit wordt zo lang mogelijk uitgesteld).

Take home messages:
RED FLAGS: Denk aan een tumor bij nachtelijke pijn, onbegrepen pijn of zwelling.

Schouderklachten: anamnese, onderzoek passief of actief beperkt, krachtsverlies, instabiliteit, aanvullend onderzoek ter ondersteuning diagnose. Vaak mengbeeld of ziektebeelden die in elkaar overgaan. Vaak goed conservatief te behandelen. Alleen operatief bij selecte diagnose groepen.

De incidentie van polsklachten bij de huisarts is 4/1000 (hand 7/1000). In bevolking bij de leeftijd ouder dan 25 jaar heeft 18% polsklachten gehad het laatste jaar, waarvan 9,3% dit langer dan 3 maanden had. Er is vaak een beperking van ADL of werk in verband met beperkte handfunctie. De bicepspees neemt grootste deel van de flexie van de elleboog voor zijn rekening. N. ulnaris loopt in sulcus aan mediale zijde van de elleboog.

Bij de personen ouder dan 25 jaar heeft 3% dat jaar elleboogklachten gehad.

Elleboogsklachten geven problemen bij werk en sport, pijn, functiebeperking (functioneel flexie/extensie 110-30 graden) en slotklachten. De klachten zijn vaak posttraumatisch of inflammatoir van aard.

De differentiaal diagnose hangt af van de leeftijd, trauma, tijdsbeloop (acuut/chronisch), moment van optreden (rust/positie/belasting/nacht), bijkomende aandoeningen, de lokalisatie, symmetrie van de klacht, enkel of dubbelzijdig en of er sprake is van paresthesie.

Anamnese: waar/wanneer pijnklachten/slotklachten, duur, of er luxerende momenten zijn geweest, trauma, welke hand de dominante hand is, beoefenen van sport, beroep/werk, de voorgeschiedenis (systeemziekten) en wat voor beperking heeft de patiënt (sport, werk, beweging enzovoorts) en wat zijn doel is.
 

LO: inspectie, palpatie, passief en actief functieonderzoek, stabiliteitstesten, kracht, speciële testen.

De 3 belangrijkste onderdelen van het pols gewricht:

• Distale radio-ulnaire gewicht (DRU) gevormd door ulna en radius. Vooral voor pro en supinatie bewegingen.

• Radio- carpale gewricht gevormd door radius en carpus.

• Ulno- carpale gewricht gevormd door TFCC.

Artrose :

Primaire artrose van de pols is zeldzaam. Het CMC-1 gewricht is dan aangedaan. Meestal betreft het een secundaire artrose veroorzaakt door:

• Posttraumatisch (distale radius breuk)

• M. Kienböck

• Artritis (RA)

Bij LO moet geanalyseerd worden of er instabiliteit van het gewricht is en zal er de polsflexie niet pijnlijk zijn. CMC-1 artrose geeft wel axiale drukpijn en volaire duimpijn. Behandeling: conservatief bestaat uit het aanpassen van een duimbrace ter ondersteuning. Operatief van een excise of fusie gedaan worden: trapeziectomie of totale/focale artrodese (gewrichten worden vast gezet waardoor de knijpkracht weer toeneemt), proximale rij carpectomie (waarbij de pols niet alle bewegingsmogelijkheden verliest) en selectieve denervatie (Wilhelm procedure). Bij pols artrose is het plaatsen van een prothese niet gunstig omdat deze snel slijt door het veelvuldig gebruik van het polsgewricht. De vraag is of de beweeglijkheid opweegt tegen de complicaties op lange termijn. Bij ouderen en bij reuma patiënten is de prothese nog wel geïndiceerd omdat zij het gewricht sowieso al veel minder gebruiken en hebben daarom een beter resultaat na 5 jaar.

Artritis (RA):

Carpus wordt gestabiliseerd door een aantal ligamenten. Als je veel activiteit van reuma weefsel rondom hebt raken de ligamenten om de carpus op zijn plek te houden beschadigd en dan kun je vervorming krijgen. Doordat je passieve stabilisatie verliest kun je deformatie krijgen. Artritis (RA) is inflammatie met secundaire destructie van gewrichten, kapsel en ligamentaire structuren. De pols komt dichterbij de elleboog te staan, waardoor de spanning op de pezen afneemt waardoor ook de kracht weggaat.

Kenmerken septische artritis: roodheid, heftig pijnlijk, koorts, hydrops. Denk hier altijd aan bij niet goed verklaarbare ernstige pijn in een gewricht. Pas op bij patiënten met immuunsuppresiva. Aanvullend onderzoek kan gedaan worden voor de infectieparameters, röntgencontrole, echo+punctie. De behandeling binnen 24 uur bestaat uit antibiotica. Intra-articulair is er wel een slechte penetratie van antibiotica, waardoor intermitterend puncteren nodig kan zijn. Hoge kans op secundaire artrose door kraakbeenschade.

Behandeling: synovectomie.

TFCC letsel:

Degeneratief letsel van het Triangulaire Fibro Cartilaginaire Complex, welke uitgespannen is tussen processi styloidii ulnae en radius (vormt dak van DRU). Bij distale radiusfractuur ontstaat in het complex vaak een laesie. Het TFCC zit vast aan de radius. Het complex is onderhevig aan degeneratieve veranderingen. Geforceerde rotatie bij ulnairdeviatie. Ulna major (langere ulna) is een risicofactor.

LO: pijn bij geforceerde ulnairdeviatie en soms een ‘klik’ bij pro- en supinatie.

Beeldvorming: MRI, artografie (contrast in gewricht spuiten).

Behandeling:

• Conservatief, vaak spontaan afname van de klachten. Vooral bij oudere patiënten omdat de oorzaak dan degeneratief is.

• Operatief via artroscopie: partiële excisie gescheurde deel.

Scaphoid pseudoartrose:

Kan ontstaan wanneer een primaire fractuur wordt gemist. Dit wordt mede veroorzaakt door een patiënt delay of een röntgenfoto die verkeerd beoordeeld is/waar niks op te zien was. Pseudo-artrose is soms asymptomatisch, je hebt een langzame fractuurgenezing (soms meer dan 6 maanden!) en er ontstaat avasculaire necrose van de proximale pool, waardoor er een soort nieuw gewricht gevormd wordt.

Behandeling:

• Conservatief: expectatief, gipsimmobilisatie (nog zinvol tot ongeveer zes maanden)

• Operatief zou de Matti-Russe procedure kunnen worden uitgevoerd.

Osteonecrose in de pols = M. Kienböck:

Dit is osteonecrose van het lunatum. Het komt voornamelijk voor bij mannen tussen 15-40 jaar, er kan een relatie zijn met een trauma. Er wordt gezegd dat je bij een korte ulna een groter risico hebt op osteonecrose aan het lunatum terwijl het kraakbeen eromheen intact blijft. In de verschillende stadia is te zien dat in het begin geen doorbloeding van het lunatum is en het zal scleroseren maar dat later botafbraak door osteoclasten wel mogelijk is door meer doorbloeding. Osteoclasten zijn meer zuurstofbehoevend dan osteoblasten.

Behandeling: geen behandeling. Als je geluk hebt stopt het proces in een vroeg stadium.

Ganglion:

Een ganglion van pols is een cyste uitgaande van een zwakke plek in het gewricht of peesschede, welke los ligt van de onderlaag. Een ventielmechanisme is hierbij de oorzaak. Er is een beschadiging in het kapsel, bijvoorbeeld na trauma. Als de druk in het gewricht toeneemt gaat gewrichtsvloeistof via het ventielmechanisme naar buiten. Als de kracht stopt dan loopt het vocht niet meer terug doordat het ventiel dichtklapt. De consistentie kan variëren van week tot vast en is soms moeilijk te onderscheiden van bot. Het is wel mobiel ten opzichte van de onderlaag. Ganglion van de pols kan zomaar optreden en zomaar weer verdwijnen. De voorkeurslokatie is dorsaal, proximaal op de carpus en volair ter hoogte van het radiocarpaal gewricht. Meestal zijn de patiënten tussen de 20-40 jaar.

Specifiek: contourverandering, drukpijn, eindstandig geringe beperking. Stel uit om er wat aan te doen (expectatief beleid, meestal spontane regressie in 2 jaar), meestal gaat het vanzelf over, indien het niet over gaat:

• Injecties met corticosteroïd intra-lesionaal om een littekenreactie te induceren (30% recidief)

• operatief, resectie (10-20% krijgt recidief). Je moet het ventielmechanisme kapot maken.

Morbus de Quervain:

Stenoserende peesschede met ontsteking van 1^e extensoren compartiment. Er treden pijnklachten op bij knijpen of wring beweging en vuist maken. De oorzaak is overbelasting wat leidt tot irritatie van de pezen en komt met name voor bij vrouwen tussen 30-50 jaar. Risicogroep zijn personen die werken in de schoonmaak.

Doe de test van Finkelstein (duim in de handpalm drukken + ulnaire deviatie), dit is pijnlijk bij morbus deQuervain. Er is bij LO ook drukpijn in 1^ste extensoren compartiment (radiair pols). Behandeling:

1. Identificeren en voorkomen van overbelasting

2. Conservatief: lokale infiltratie 1^ste compartiment met corticosteroïden (zwelling verminderen) of rustspalk (minder irritatie pees --> minder zwelling).

3. Operatief: doornemen van extensoren retinaculum over 1^ste compartiment. Complicatie: peesluxatie.

Carpaal tunnel syndroom:

Wordt gekenmerkt door nachtelijke paresthesieen in met name de vingers 2-4. Soms is er atrofie van de duimmuis. Er treedt compressie op van de n. medianus (innerveert de vingers 2-4) in de carpale tunnel. De aandoening komt met name voor bij vrouwen tussen 40-50 jaar. Zwangere vrouwen hebben een verhoogde kans op carpaal tunnel syndroom. Het syndroom komt voor bij 14% van de Nederlanders.

Mogelijke oorzaken van het carpaal tunnel syndroom: verdikte flexoren in het retinaculum, synovitis of een fractuur. Mensen die meer fysieke arbeid met de handen doen hebben een groter risico. Diagnostische testen zijn:

• De test van Tinel: in dorsaalflexie geeft de arts een tik op de zenuw aan de binnenkant van de pols op het palmocarpale ligament – test positief wanneer dig 2-4 gaan tintelen.

• De test van Phalen: 90 graden plantairflexie een minuut vasthouden – positief wanneer dig 2-4 gaan tintelen. De tintelingen ontstaan doordat de n. medianus onder druk staat in de carpale tunnel.

Gebied n.medianus:

• sensibel: handpalm, wijs en middelvinger, en de mediale helft van de ringvinger

• motorisch: opponens en abductor van de duim.

Behandeling:

1. Conservatieve behandeling: verminderen van de belasting in de dorsaalflexie of bij supineren, lokale corticosteroïden inspuiten.

2. Operatieve behandeling: klieven van flexorenretinaculum (eerst moet vertraging van de geleiding van de n. medianus over de pols bevestigd worden met EMG). Een cave: bij operatie moet de motorische tak naar de thenar in tact blijven omdat die tak een belangrijke functie van de hand bewegingen innerveert (abductor en opponens pollicis).

Hypermobiliteitssyndroom:

Komt vaak voor bij adolescenten en jong volwassen vrouwen, er is vaak aspecifieke pijn (vooral eindstandig radiocarpaal). Bij lichamelijk onderzoek is er een positieve schuifladetest en algemene hyperlaxiteit (vingers, duim, ellebogen: alle bandenkapsels zijn wat los). DD: syndroom van Marfan, Ehlers-Danlos (een zeer losse huid), osteogenesis imperfecta. De behandeling is altijd conservatief, je moet uitleggen wat het probleem inhoud. De onderarmspieren kunnen worden getraind. Dit probleem is meestal self-limiting. Vaak na het 30e levensjaar ontstaat spontane verbetering van de klachten, door relatieve verstijving van de gewrichten.

De elleboog

Meest voorkomende ziektebeelden bij elleboog (meestal peri-articulair door surmenage):

• Tendinitis (lateraal/mediaal)

• M. panner

• Osteochondritis dissecans

• Corpus librum

• Artrose/ instabiliteit (is relatief zeldzaam, meestal posttraumatisch of tgv inflammatoire aandoening): ook hierbij geld dat een elleboog prothese zelden toegepast wordt.

Osteochondritis dissecans/osteonecrose van de elleboog: Morbus Panner:

Is osteonecrose van de laterale condyl (capitellum). Komt voor bij adolescenten/jong volwassenen en er is voor deze patiënten op latere leeftijd een hogere kans op artrose. Er kan ook sprake zijn van een corpora libra doordat het kraakbeen loslaat. Hierdoor krijg je losse fragmentjes in het gewricht wat slotklachten met heftige pijn (= acute bewegingsklachten) kan veroorzaken. Dit kan heel veel pijn en schade aan het gewricht veroorzaken. Dit fragment moet verwijderd worden. Conservatieve behandeling: uitleg en advies. Operatie: opboren/microfracturing en verwijderen corpora libera bij slotklachten zodat het necrotisch weefsel verwijderd is en er weer ruimte is voor vascularisatie van het onderliggende bot en dus voor botaanmaak.

Take home message
Essentieel voor waarschijnlijkheidsdiagnose:

3. Leeftijd

4. Lokalisatie

5. Luxerende moment

Vaak oorzaak overbelasting, veelal spontaan herstel (--> conservatieve opstelling arts)

CANS: In de VS wordt het CTD genoemd: Cumulative Trauma Disorders. In Engeland wordt het WRULD genoemd: Work Related Upper Limb Disorders. Andere namen zijn: cervicobrachiaal syndroom, occupational overuse syndrome, CANS = complaints of arm, neck, schoulder.

CANS zijn klachten van niet-acute pijn aan de bovenste extremiteit. Er is een geringe relatie met objectiveerbare klachten, bevindingen en beperkingen. Het wordt niet RSI genoemd omdat ‘repetitive’ niet altijd juist is, soms is de oorzaak ook statische belasting. ‘Injury’ geeft bij sommige patiënten een negatieve bijklank terwijl er weinig structureels afwijkends is, maar waardoor de patiënten de arm rustig houden, wat de klachten juist niet bevorderd.

Risicofactoren:

• Fysieke belasting: statische en dynamisch.

• Psychosociale (arbeidsgebonden) belasting: te weinig herteltijd, hoge psychische belasting, lage sociale steun.

• Persoonsgebonden risicofactoren: lichaamsbouw, algemene conditie, coping, grenzen stellen.

Casus:
Mw B, geboren in 1957. Alleenstaande moeder, 3 kinderen. VG een carpaal tunnel syndroom. Komt zelden bij de huisarts. Nu heeft ze problemen met het buigen van de rechterarm (ze kan de boodschappen niet dragen). De CTS is nog steeds aanwezig maar ze wilde geen operatie. Mw. heeft waarschijnlijk last van haar elleboog. Hierin zijn een aantal structuren waar mevrouw last van kan hebben; botten, pezen, spieraanhechtingen, gewricht.
 

Tenniselleboog: epicondylitis lateralis
LO: laat de patiënt de pols (vanuit neutrale positie en met gestrekte elleboog) tegen weerstand in dorsaal respectievelijk palmair flecteren en informeer daarbij naar toename van pijn op of rond de epicondylus. De epicondylus moet gepalpeerd worden ter lokalisatie van de pijn. Stel de diagnose epicondylitis lateralis als de test positief, dus pijnlijk, is. De oorzaak van epicondylitis is onbekend, mogelijk door littekenweefsel ten gevolge van overbelasting. Van de gevallen zit 90% bij de epicondylitis lateralis (tennisarm) en 10% bij de epicondylitis medialis (golfarm).
Behandeling: een injectie lidocaïne/corticosteroïden werkt binnen 3-6 weken, het probleem hierbij is dat er een terugval optreedt. Afwachtend / fysiotherapie lopen ongeveer gelijk. Patiënten zijn dan in het begin meer tevreden over de injectie maar later over fysiotherapie (dit loopt parallel met wat er gebeurd).
Beleid huisarts: voorlichting, eventueel pijnstillers en verwijzen naar fysiotherapie. Echter, de patiënt vindt dat dit te lang duur en wil weten waar de pijn vandaan komt, daarom is de patiënt vaak niet therapietrouw.
Reden voor verwijzing:

• Afwijkend beloop

• Twijfel over diagnose

• Consequenties voor het werk

• Patiëntredenen

Orthopeed:
CANS is eigenlijk een vergaarbak die bestaat uit 70 aandoeningen.
 

Tenniselleboog ofwel epicondylitis lateralis. In 90% van de gevallen van epicondylitis is er sprake van een epicondylitis lateralis, in 10% van epicondylitis medialis (golfelleboog).
Bij de tenniselleboog zit het pijnpunt op de epicondylitis lateralis humeri: aandoening van de origo van de pols- en vingerextensoren die gepaard gaat met pijn op of rond de epicondylus lateralis. Voor kracht / knijpen (beroepsmatig, sport) heb je een beetje dorsaal flexie nodig, de extensoren worden hiervoor aangesproken en kunnen overbelast worden. Al deze spieren komen bij elkaar op 1 stukje bot, de drukverdeling is niet goed en daardoor krijg je overbelasting.

Anamnese:

• lokalisatie van de pijn en eventuele uitstraling

• luxerende momenten

• duur en beloop van de klachten

• vermoedelijke oorzaak volgens de patiënt

• mate van hinder in het dagelijks functioneren

• eerdere episodes, beloop en eventuele behandeling

LO:

• de pols vanuit neutrale positie en met gestrekte elleboog tegen weerstand in dorsaal flecteren: EDC, ECRB.

• palpeer de epicondylus, dit geeft pijn als er sprake is van epicondylitis.

Differentiaal Diagnose:
Entrapment van een zijtak van de n. radialis (= posterior interosseous zenuw) in de m. supinator. Bij een getrainde m. supinator (tennis) kan beklemming van de zenuw ontstaan wat pijnklachten veroorzaakt wat op een tenniselleboog lijkt, de pijn zit echter meer distaal op de onderarm.

Beloop:

• ¾ Geneest spontaan binnen een jaar.

• Pijn verhindert de genezing niet. Niet te verdragen pijn kan in de 1^e of 2^e lijn behandeld worden.

• Het ontstaat vooral tussen de 40-50 jaar.

Behandeling:

• Leefregels: niet knijpen, wel gebruiken.

• Niet te verdragen pijn --> start NSAID, Cock-up spalk (pols in extensie).

• Geen: fysiotherapie, extra corporele shock.

• Lokale infiltratie: partieel lostmaken origo extensoren. Steroïden, maximaal 3 injecties (interval 2 weken). Short term result < 6 weken. Alleen gebruikt om acute pijn op te lossen. Indien dit geen effect heeft kan je infiltratie botuline toxine uitvoeren, hierdoor krijg je volledige uitval van de spier waardoor er geen kracht meer werkt op de aanhechting aan het bot (echter, bij 1/50 treedt er te langzaam herstel van de spier op)

• Chirurgie: partieel losmaken van de origo van de extensoren. 66% is succesvol na 1 jaar.

• Voorlichting en adviezen

Evidence-based:

• Spalken heeft geen effect

• Het effect van NSAID’s is dubieus

• Chirurgische behandeling is twijfelachtig

• Dwarse frictie heeft een dubieus licht effect

Risicofactoren tenniselleboog: repetitie, kracht, statische of afwijkende houding

• Beroep: combinatie van risicofactoren

• Sport

• Repetitie en kracht

Andere overbelastingsaandoening:

M. Quervain:
De abductor pollicus longus wordt ‘overreden’door de extensor pollicis brevis.

Hierbij ontstaat pijn in het 1e dorsale polscompartiment door een stenoserende tendovaginitis.

Een synoniem is ‘Washer Woman’s Sprain’. Het komt het meest voor bij vrouwen rond de 30 jaar.

LO:

• Focale pijn door provocatie met Finkelstijntest: duim in vuist knijpen, ulnair deviatie  pijn.

• Uitstraling duim en/of onderarm.

• Vaak nachtpijn.

• Crepiteren.

• Soms locale zwelling.

• Soms beperking duimfunctie.

DD:

• Intersectie syndroom: pijn dorsale pols, vaak door sporten (kanovaren, skieen, gewichtheffen). De pijn zit niet op de overgang van de abductor / extensor pollicis (zijkant) maar bovenop. Het gaat dus over de extensor carpi radialis / longus / brevis. Er moeten andere instructies gegeven worden om de overbelasting van de spiergroepen te verminderen. Behandeling: bijna altijd conservatief door middel van leefregels.

• CMC artrose: duimmuis artrose, vaak bij oudere vrouwen.

• Pols artrose

• Scaphoideum fractuur: vaak bij mannen (VG: 20 jaar geleden een motorongeluk).

Behandeling M. Quervain:

• Conservatief 6 weken:

  • Brace met fysiologische stand duim

  • NSAID (pijnstilling + anti-inflammatoir) in onderhoudsdosering

  • Overweeg infiltratie lidocaine/corticosteroiden (alleen als het langer aanhoudt dan 3 maanden)

• Operatief:

• Klieven retinaculum ( = schede waarin de 2 spieren verlopen) de relatie tussen de spieren wordt dan minder nauw en ze irriteren elkaar niet meer).

• Direct oefenen na 3 dagen

• Klinisch succes 80% na 1 jaar. Dit is een langdurig succesvolle behandeling (in tegenstelling tot injectie)

Peespathologie
Synovectomie: het slijmvlies waaruit de factoren voor destructie worden vrijgegeven haal je weg. Hiervoor leg je de hele handpalm open (als het ware schraap je het slijmvlies eraf).
Locatie van de pijnklachten is belangrijk, als de pijn diffuus zijn is er een heel ander verhaal als wanneer het met 1 vinger aan te wijzen is. Als je ergens focale pijn hebt, kun je direct aan een bepaalde aandoening denken (zie schema’s blokboek)
De prevalentie van artrose neemt in Nederland sterk toe, 50% van de patiënten van 50 jaar hebben (asymptomatische) degeneratieve veranderingen in de nek. Echter, in de schouder komt dit veel minder voor op 50-jarige leeftijd.
 

Pols pathologie:
CMC-I artrose:

• Klachten: axiale drukpijn, volaire duimpijn. Bij elke beweging van de duim voel je deze pijnklachten.

• LO: analyseer of er instabiliteit is van het CMC. Geen pijn bij polsflexie, geen triggering. Bij twijfel, proefverdoving in CMC I.

• Behandeling: duimbrace / pijnstilling of operatieve excisie of fusie.

Trigger finger:
Bij het buigen van de vinger kan deze “vastklikken”. Veelvoorkomende tendofaginitis van de handflexoren. ‘Trigger’ effect door verklemming (focale synovitis) in A1 pulley (MCP kop). In RA regelmatig meerdere vingers tegelijk aangedaan. Er ontstaan nodulaire vergrotingen van de pees welke de pees beklemmen of er ontstaat zelfs een dwangstand.
LO: vergelijk flexie en extensie met andere vingers, palpabele tumor (2-5 mm) in de flexorpees.

Risicofactoren: DM, RA, jicht, amyloidose.

Behandeling: infiltratie corticosteroïden (niet bij dwangstand of congenitale oorzaak), werkt goed op korte termijn maar hierbij is op lange termijn hoge kans op recidief. Operatief klieven van de peesschede/pulley. Er is hiermee 90% succes voor minimaal 1 jaar (80% 4 jaar).

Het is niet altijd alleen maar perifeer, soms heb je ook hoger gelegen problemen (zoals bij cervicale wortels en plexus brachialis). Berucht van de klachten van CANS is dat je een pancoast tumor hebt die drukt op de plexus brachialis (klacht CANS klachten).
 

Tentamenvraag

Selecteer voor deze patiënt de meest waarschijnlijke betrokken spier en/of pees:

• M. abductur pollicis brevis

• M. biceps caput brevis

• M. biceps caput longus

• M. brachialis

• Common flexor tendon

• Common extensor tendon

• M. coracobrachialis

• M. deltoideum

• M. extensor pollicis previs

• M. lattisimus major

• M. infraspinatus

• M. pectoralis major

• M. pectoralis minor

• M. pronator teres

• M. supraspinatus

• M. subscapularis

• M. supinator

• M. teres minor

• M. teres major

• M. triceps

Vrouw 55 jaar, geen sport, interieurverzorgster, sinds enkele maanden pijnklachten laterale elleboog, drukpijn laterale epicondyl, dorsaal flexie van de pols tegen weerstand is pijnlijk, functie elleboog niet beperkt.

Antwoord: Common extensor tendon.

Passief onderzoek wordt uitgevoerd om het gewricht te testen (intra-articulaire pathologie) en het kapsel te testen. Een painful arc wijst op een beklemming tussen het acromion en de humeruskop. Meestal is dit een slijmbeurs of een rotatorcuff spier. Als dit minder dan 6 weken bestaan dat heet dit acuut. 6-12 weken wordt subacuut genoemd en meer dan 3 maanden heet chronisch.

M. palmaris longus – rudimentaire spier

M. flexor carpi ulna – flexie en ulnaire deviatie

M. flexor carpi radius – alleen flexie, geen deviatie want de spier hecht meer mediaal van de pols aan en niet aan de laterale zijde.

M. aconeus – hieronder loopt de n.ulnaris

De m. extensor digitorum gaat over de m. extensor pollicis longus en brevis heen, bij pathologie geeft dit M. Quervain.

De m. biceps caput longum hecht aan het labrum.

Casus 1: Meneer Clement, een 50 jarige bouwvakker verschijnt op het spreekuur van de huisarts in verband met pijnklachten ter hoogte van beide schouders, links meer dan rechts. Bij heffen van de arm boven schouderniveau ontstaat aan de linker zijde pijn die straalt uit naar de buitenzijde van de bovenarm. Hij heeft de pijn klachten nu meer dan 4 maanden, ondanks het regelmatig gebruik van NSAID. Aanvankelijk had hij alleen pijn bij het werken boven schouderniveau, nu zijn de klachten ook ’s nachts. Hij kan niet op zijn linkerschouder liggen.
Belangrijk: leeftijd, beroep (bouwvakker), aantal gewrichten (beide schouders), welk niveau pijn (boven schouderniveau), uitstraling (naar buitenzijde arm), duur (4 maanden), medicatie (NSAIDs), bijkomende verschijnselen (slecht slapen).

DD en pathofysiologische verklaringen voor de klachten:

1. Impingementklachten onder behoud van degeneratieve veranderingen en tendinitis: bij repetitieve zware arbeid, kan niet op zijn schouders liggen, painfull arc. Tussen anteflexie en abductie, bij 60° tot 70 graden - 120° is het zeer pijnlijk. Het is bij 180° niet pijnlijk meer omdat de gewrichtsruimte dan weer ruimer wordt.

2. Bursitis van de subacromiale ruimte: acute bursitis past er niet bij, chronische bursitis kan impingementklachten geven.

3. Frozen shoulder: functiebeperking staat op de voorgrond

4. Degeneratieve veranderingen glenohumerale gewricht of acromionclaviculaire gewricht: dit neemt toe met de leeftijd. Ontstaat bij repetitieve zware arbeid. Ook AC pathologie kan impingementklachten geven.

LO:

Bij inspectie van de cervicothoracale overgang vindt de huisarts een forse hypertonie van de trapezius (treedt op als compensatie voor andere spieren), actieve abductie komt links slechts tot 130° en rechts tot 170°. De passieve schouderfuncties zijn allemaal normaal. De pijnlijke abductie/painful arc past bij impingementklachten. Als er erge impingementklachten is blijft de patiënt bij abductie hangen onder de 130 ° vanwege de pijn, bij minder ernstige impingementklachten kan de patiënt wel tot de 180° komen.
Alle spieren die tussen het acromion en glenohumerale gewricht zitten zijn de spieren die problemen kunnen geven.
Hawkinstest: actieve abductie in 90 graden en roteer de arm geleidelijk in endorotatie (draai duim van richting plafond naar richting grond). Bij ontstaat van pijnklachten verdenking op rotator-cuff pathologie (tendinitis, partiële ruptuur, of mengbeeld zoals bij degeneratieve veranderingen). Door het roteren klem je de endorotatie.
Impingementtest: als er painfull arc kan worden opgewekt bij lichamelijk onderzoek. Er wordt een infiltratie van de subacromiale ruimte met 4 cc lidocaïne verricht. Na een interval van 15 minuten wordt de abductie actief en passief herhaald. Indien de pijnklachten zijn verdwenen is er sprake van een positieve test.

Bij een rotator cuff laesie met een volledige ruptuur van bijvoorbeeld de m. supraspinaus is er een duidelijk verschil tussen actief en passief heffen. Passief kan wel, maar de patiënt kan dit niet meer actief zelf doen.
Passief bewegingsonderzoek is aangedaan bij een capsulitis: frozen shoulder, exorotatie is het meest aangedaan. Actief bewegingsonderzoek is aangedaan bij een aandoening van de spieren.

Bewegingsonderzoek
Met passieve bewegingsbeperkingen:

Zonder passieve bewegingsbeperkingen:
 

Aanvullend onderzoek
Bij oudere patiënten met beiderzijds klachten kan passen bij polymyalgia rheumatica. Hier is het waarschijnlijk een mechanisch probleem, door repeterende zware belasting. In principe hoef je hierbij geen laboratorium onderzoek te verrichten. Bij laboratoriumonderzoek is een verhoogde BSE te zien. Verder aanvullend onderzoek kan gebeuren door middel van een röntgenfoto of echografie. Op een echo kan je de schouder makkelijk in kaart brengen.
Er kunnen oorzaken zijn buiten de intrinsieke rotator cuff pathologie zelf die deze pathologie kunnen induceren of geassocieerd hiermee zijn en deze kunnen ook zichtbaar zijn op een röntgenfoto:

• calcificaties rotator cuff (t.h.v. supraspinatus insertie

• haakvorming acromion

• ernstige artrose OS

• os acromionale (groeikern van het acromion die apart gaat liggen, kan als een soort steentje in het schoudergewricht impingement geven)

• erosies tuberculum major

Deze afwijkingen zijn allemaal ook op echografie zichtbaar, behalve erosies van het tuberculum major. Een MRI wordt meestal niet in de eerste lijn aangevraagd.

Aan de zijkant van de humeruskop hecht de rotator cuff aan. Bij chronische irritatie kan verkalking ontstaan. Rondom dit kalk heb je soms wat bloedvaatjes.
 

Therapie:

1^e lijns therapie:

• Massage trapezius: de hypertonie onderhoudt de pijn (vicieuze cirkel). Het voelt wel lekker, maar is geen oplossing.

• Goede pijnstilling, corticosteroïd/pijnstiller in de subarcrominale ruimte, via de soft spot. paracetamol helpt voor gewrichtspijnklachten minder goed, maar bij langdurige therapie is paracetamol beter.

• Oefentherapie: om te voorkomen dat de impingement in frozen schoulder overgaat, moet de schouder blijven bewegen. Als je 10 dagen het schoudergewricht niet beweegt, heb je al afname van de functie. Het schoudergewricht verschrompeld / het kapsel vernauwd, de elasticiteit neemt af (dus net als bij spieratrofie). De impingement ontstaat doordat er te weinig ruimte is in de subacromiale ruimte, daarom kan je de latissimus dorsi en m. teres major gaan trainen (zit onderaan de humeruskop aangehecht). Je kunt dit trainen door een scheppende beweging te maken waardoor de ruimte groter wordt.

• Subacromiale infiltratie: patiënt zit met arm ontspannen opzij terwijl de arm in geringe exorotatie is. Onder het eindigen van de acromion vind je een soort ruimte (= sulcus tussen humeruskop en acromion). Je injecteert met een steriele techniek. Glenohumeraal = naaldrichting coracoidium, subacromionaal = naaldrichting evenwijdig aan acromionvlak. De naald moet minimaal 3 cm ingebracht worden. Het injecteren moet gemakkelijk gaan.

Deze patiënt raakt na 3 maanden in de ziektewet en alle conservatieve behandelingen zijn geprobeerd.
 

Anatomische structuren die pijn kunnen veroorzaken: periost, kraakbeen, kapsel, ligamenten. Klachten langer dan 3 maanden à doorverwijzen.

2^e lijns behandeling: eerst nog een keer prikken (3 keer prikken, als dat niet helpt, dan helpen de volgende keren ook niet). Als allerlaatste optie kan operatie nog een uitkomst bieden. Hierbij doe je acromionplastiek of bursectomie. Het acromiondak heeft kraakbeen aan de onderkant, bij meer ruimte is er minder klachten, dus de orthopeed haalt een stuk van het acromion af. Daarnaast bestaat de mogelijkheid van barbotage, hierbij haal je echogeleide met een naald calcificaties uit het gewricht. Hiermee wip je het mechanische probleem eruit, nadeel is dat de patiënten hier erg veel pijn van krijgen omdat er een lokale ontstekingsreactie ontstaat.
Haakvormingen van het acromion is ook lastig, er wordt dan de buitenrand van het acromion afgehaald met een boortje of een beitel.

Vervolg casus:

Na drie maanden conservatieve behandeling komt meneer in de ziektewet terecht. Hij is doorverwezen en heeft acromionplastiek ondergaan. Na aanvankelijk succesvolle behandeling komt meneer na 1 jaar terug: stijve schouder, atrofie infra- en supraspinatus. Passief bewegingsonderzoek:

• Flexie/extensie: 170/0/50 = normaal.

• Abductie/adductie: 80/0/40 = beperkt, met name de abductie.

• Exo/endo: 20/0/buik = ernstig beperkt.

Het glenohumerale gewricht zit helemaal vast, m.n. beperkt in abductie en exorotatie.

DD: frozen shoulder (capsulitis adhesia) of scheur van de RC (minder waarschijnlijk)

Aanvullend onderzoek: röntgenfoto om andere oorzaken uit te sluiten. Als de klachten van frozen shoulder langer dan een jaar aanwezig zijn moet MRI overwogen worden. Hierbij wordt contrast gespoten ( = artrografie) in het gewricht.
 

Behandeling: ondanks de beperkingen blijven bewegen, het is een kwestie van tijd dat er uiteindelijk altijd weer bepaalde bewegelijkheid terug komt. Het wordt altijd beter als je maar blijft bewegen en de spieren blijft aanspannen.
Intensieve oefentherapie, eventueel een infiltratie met corticosteroïden om meer bewegelijkheid te krijgen. Als de klachten > 4 maanden aanwezig blijven doorverwijzen naar 2^e lijn. Dan wordt het gewricht doorgebogen onder narcose. Hiermee kan je een hoop kapot scheuren (kapsel, rotator cuff, humerus). Door de verkregen vergrote bewegingsvrijheid kan er een betere intensieve oefentherapie plaatsvinden.
Prognose: een periode van 2 jaar is niet ongewoon voor het ‘spontane’ herstel van de schouderfunctie. Er is een hoog recidiefpercentage schouderpathologie na een frozen shoulder of een mengbeeld daarvan. Er staat altijd wel één soort klacht dat op de voorgrond staat.

Casus 2
Mevrouw Pietersen is 32 jaar en altijd gezond geweest. U ziet haar voor de 3^e keer in twee maanden op uw huisartsenspreekuur. Zij heeft sinds enkele weken bij een werpbeweging ( 90° abductie en bewegen naar maximale exorotatie) een “zwaar” gevoel en vaak zelfs pijn gepaard gaande met een ´klik´ in de rechter schouder. Als enthousiast baseballster is zij al meer dan 10 jaar een goede werpster. Er zijn geen klachten van startpijn of ochtendstijfheid. Zij gebruikt geen pijnstillers. Bij lichamelijke onderzoek een tengere lichaamsbouw. Geen atrofie van de schouder musculatuur. Geringe drukpijn over de groeve tussen tuberculum minor en tuberculum major. Bij het actief en passief standaard functieonderzoek zijn er geen beperkingen of pijnklachten.
Werkdiagnose:

1. instabiliteit. Het is een klassiek voorbeeld, het geeft niet zo zeer pijnklachten maar meer een zwaar/vreemd gevoel wanneer er maximaal druk op is. Het treedt met name op bij jongeren (20-40 jaar). De instabiliteit kan ontstaan door:

   • labrumlaesie met of zonder laesie origo lange bicepspees

   • ruim kapsel met of zonder uitrekking m. subscapularis door repetitieve schade

   • uitgerekte / laxiteit glenohumerale gewrichten (mid + inferior)

   • voorgeschiedenis , leeftijd

2. Impingement syndroom (m. subscapularis). De klachten ontstaan in het traject van de painful arc van de schouder

3. Tendinitis of subluxatie van de lange bicepspees. Bij exorotatie van de bovenarm (actief en passief). De patiënt hoort een ‘klik’.

anterieure schouderpijn:

• instabiliteitsklachten bij werpers of bovenhandse balsporten (intraarticulair)

• tendinitis van lange bicepspees of (sub)luxatie (extraarticulair)

Repititieve schade:

• instabiliteit

• tendinitis van lange bicepspees of (sub)luxatie

• RC schade

• Kraakbeen

Leeftijd:

• sportletsel

• kans op artrose is nu gering, 20 j later kans verhoogd

Soorten schouderluxaties:

• Multidirectioneel (Ehlers-Danlos / laxiciteit, zelf opwekbaar?): hier moet je niets aan doen. Als je bij multidirectioneel aan bijvoorbeeld de voorkant een plastiek verricht blijft de instabiliteit afwezig. Als je aan plastiek begint duw je het gewricht altijd de andere kant op ( je verplaatst steeds het probleem).

• Unidirectioneel: adequaat voorafgaand trauma, meestal anterieur (recent, behandeling, recidief)

• Posterieure schouderluxatie wordt vaak gemist

Mw. heeft een schouderluxatie gehad die was ontstaan na een ongeval. Hiervoor heeft zij geen operatie gehad.

• Instabiliteit geeft over het algemeen een normale functie. Actief + passief bewegingsonderzoek is onbeperkt of licht beperkt. Normaal functieonderzoek is meestal niet pijnlijk of je hoort een ‘klik’.

• RC schade geeft meestal een painful arc en actieve abductie functiebeperking.

• Lange bicepspees: geeft meestal alleen pijnklachten en instabiliteit.Aan de functie is geen verandering omdat dit ook wordt uigevoerd door andere spieren.

Lange bicepspees:

• Origo: losscheuren biceps van labrun (kan klik geven)

• Intra articulair: synovitis

• Bicepsgroeve: tendinitis, (sub)luxatie

• Distaal groeve: tendinitis

M. subscapularis:

• Enthesiopathie (wordt ook wel insertietendinitis genoemd)

• Spier: uitrekking, contusio, distorsie

• Origo: zelden een probleem.

Terug naar de patiënt
We verdenken deze patiënt van instabiliteit. Uit het functieonderzoek komen geen afwijkingen.
Aanvullend onderzoek:
Apprehension (anterior) test: bij evaluatie van de voorste instabiliteit. De ene hand van de onderzoeker wordt op de te onderzoeken schouder gelegd, met de andere hand wordt net iets distaal van de elleboog de onderarm gepakt. De schouder wordt in 90 ° abductie langzaam in exorotatie gebracht. Patiënten met instabiliteit van het GH-gewricht ervaren dan pijn of een onplezierig gevoel (apprehension) van de schouder.
Sulcus sign: Schoudertest wordt uitgevoerd met caudale tractie aan de arm. Als er een delle (sulcus) ontstaat in de deltoideus is de proef positief. Dit is suggestief voor multidirectionele instabiliteit en een negatieve predictor voor de uitkomst van stabiliserende chirurgie. Alleen toepasbaar voor multidirectioneel
Translocatietest: Deze test wordt uitgevoerd om onderscheid te maken tussen een unidirectionele en een multidirectionele instabiliteit. De schouder en met name de scapula wordt met een hand van de onderzoeker gefixeerd. Met de andere hand wordt tussen duim en wijsvinger de schouderkop vast gepakt waarna de schouderkop naar anterior, posterior en inferior wordt verplaatst. Extreme verplaatsing en pijnklachten zijn aanwijzingen voor een instabiliteit. Onderzoek vaak moeilijk bij patiënt in spreekkamer, moet goed kunnen ontspannen.

Yergason test ( = lange bicepstest): Arm van de patiënt hangt af met elleboog in 90 graden flexie met onderarm in pronatie stand. De patiënt brengt, tegen de (pronatie) weerstand van de onderzoeker in, de onderarm in supinatie stand. Indien er pijn optreedt ter hoogte van de groeve van de lange biceps pees (=ruimte tussen tuberculum major en minor) moet men denken aan tendinitis van deze pees of aan beschadiging van de verankering van deze pees aan het glenoid.

Weerstandstest biceps: Pijn tegen weerstand bij flexie elleboog bij afhangende arm. Schade m.biceps caput longus door partiële ruptuur of tendinitis. Bij volledige ruptuur treedt er een forse zwelling van de bovenarm op.
 

Proefinfiltratie lange bicepspees: Bij focale drukpijn langebicepspees in bicepspees groeve kan duiden op tendinitis Ter bevestiging kan een proefinfiltratie alhier met alleen lidocaine worden verricht
Bankart laesie: aan de voorkant (doordat de kop eruit geschoven is) komt een stukje bot los.
Hill-Sachs laesie: als de kop er helemaal uit ligt, komt de kop tegen de voorkant van het glenoïd aan waardoor een deuk in de kop ontstaat. Bij beide laesies is een ernstige luxatie geweest, dan is er ook veel schade.
Bij persisterende klachten kan je dynamisch onderzoek doen, bijvoorbeld een echo van de schouder. In de 1^e lijn over het algemeen alleen een röntgenfoto.
SLAP laesie: Superior Labral Anterior Posterior Lesion: verschillende vormen van beschadiging van de origo van de lange bicepspees aan het labrum.
Terug naar casus
Het gaat hier over instabiliteitsklachten met een pre-existente milde beschadiging anterieure stabiliserende schouder structuren. Instabiliteitsklachten met degeneratieve veranderingen (door vakere luxaties) van de lange bicepspees of rotator cuff spieren hebben een matige prognose. Als een patiënt meerdere luxaties heeft gehad probeer je dit de opereren zodat er geen verdere schade (en daarmee artrose) kan ontstaan.

Behandeling: conservatief behandelen met gerichte oefentherapie voor het versterken van de m. subscapularis. Daarnaast kunnen NSAIDs toegediend worden als pijnstillers. Op het acute moment kunnen corticosteroïden geïnjecteerd worden.

1. Conservatief behandelen ( minimaal 6 maanden proberen)

2. SLAP refixatie (origo bicepspees) van lange bicepspees aan labrum

3. Indien gelokaliseerde (traumatische) laxiteit kapsel: chirurgisch raven van de subscapularis

4. Indien labrum scheur: refixatie van labrum

5. Indien ligamentum glenohumerale laesie: chirurgisch reven

Indien multidirectioneel; alleen conservatief behandelen.
 

1. Meneer 82 jaar, nekpijn, met moeite uit bed komen, heffen armen lukt niet door pijn, kan jas niet aandoen of haren kammen door pijn, grauw, met moeite uit stoel opstaan, geen gewrichtszwelling, bezinking verhoogd (70mm), kan armen niet boven 80° heffen, start prednison na drie dagen klachten over, beweeglijkheid genormaliseerd. Diagnose?

   1. Polymyalgie rheumatica

   2. Hypothyreoïdie

   3. Fibromyalgie

   4. Gemetastaseerd carcinoom

2. Vrouw 80 jaar, pijnlijke knie, recent griep, gezwollen warme knie. Belangrijkste indicatie gewrichtspunctie:

   1. Bacteriele infectie opsporen/uitsluiten

   2. Artritis opsorten/uitsluiten

   3. Virale infectie opsporen/uitsluiten

   4. Klachten direct behandelen met intra-articulaire cortico’s

Virale artritis is infectieus, dit is self-limiting en behoeft niet behandeld te worden. Echter, omdat je wilt weten of het geen bacteriële artritis is neem je een gewrichtspunctie. Een bacteriële artritis kan zeer snel schade aanrichten.
 

3. Mevrouw 75 jaar, pijnlijke handen in de loop van de jaren ontstaan, moeder ook, gezwollen DIP’s, vast aanvoelende zwelling, onderzoek ter bevestiging:

   1. Röntgen foto van handen

   2. Reumafactor

   3. BSE

   4. Gewrichtspunctie

DD bij gezwollen DIP: artrose en artritis psoriatica. Het feit dat er positieve familiegeschiedenis is suggereert dat er artrose is (heeft veel hoger erfelijkheidsgehalte in de vrouwelijk lijn). Reumafactor is niet sensitief en specifiek genoeg.

4. Meneer 78 jaar, bouwvakker, recidiverende lage rugklachten, nu weer last, pijn verplaatst naar L bovenbeen, vooral bij staan en lopen, na 100 meter nemen de klachten af om na een half uur lopen weer terug te komen, achter computer stijf gevoel in de lies, LO: beperkte functie lumbale WKL, geen motorische- of zenuwafwijkingen. Diagnose voor zijn huidige klachten:

   1. Coxartrose

   2. Etalagebeen

   3. Aspecifieke lage rugklachten

   4. Reumatoide artritis

Specifieke klacht bij iemand met coxartrose: tijdje in dezelfde positie en daarna weer beginnen geeft startpijn in lies/heup/knie. Patiënten met coxartrose hebben circumscriptum pijnklachten (eerst in de lies, daarna uitstraling). De patiënt kan dit precies beschrijven.

5. vrouw 58 jaar, 20^e: RA --> alternatieve circuit, het gaat niet meer. Drie meest waarschijnlijke nieuwe bevindingen LO

   Opties:

   1. handen ulnaire deviatie

   2. handen: benige zwelling van CMC-1 (carpometacarpaal, bij duim boven) beiderzijds: primaire artrose

   3. handen synovitis DIP gewrichten

   4. handen bouchard noduli: primaire artrose

   5. huid: droge schilverende plekjes ellebogen en knieen: psoriasis

   6. mondholte: onvoldoende speeksel

   7. voeten: worstteen:

   8. voeten: tangentiële pijn

   9. nagels: hebben putjes: psoriasis

Hetgeen wat je zoekt zijn tekenen van langbestaande onbehandelde RA.
Bij langdurige ontsteking van de pols onstaat ulnaire deviatie. CMC I is benig gezwollen bij artrose. Synovitis van de DIP gewrichten is aanwezig bij artrose / artritis psoriatica. Bouchard noduli is een benige zwelling van de PIP die voorkomt bij artrose, op de röntgenfoto zijn osteofieten te zien. Schilferende plekjes wijzen op psoriasis, dus artritis psoriatica. Mondholte onvoldoende speeksel wijst op het syndroom van Sjögren wat mensen met langdurig RA kunnen ontwikkelen, dit is omdat er lymfocyteninfiltratie in de speekselklieren aanwezig is. Tangentiële pijn wijst vnl. op artritis. De nagels hebben putjes bij artritis psoriatica.
 

6. Vrouw 68 jaar, pijn handen, stijve handen ochtend: 15 min, pijn bij knijpen/omdraaien sleutel/vasthouden pannen/glas, heeft heupprothese, recente operatie CTS, beide operaties geslaagd en leidden tot afname klachten. Drie meest waarschijnlijke nieuwe anamnestische gegevens:

   1. haar: valt meer uit dan voorheen

   2. handen: knobbels laatste vingerkootjes

   3. handen: tintelingen 1^e-3^e vinger, ‘s nachts en tijdens fietsen

   4. huid: handen/voeten neus verkleuren bij koude of emoties

   5. handen: harde zwelling t.h.v. duimmuis: CMC-1 artrose

   6. huiduitslag: ontstaat steeds na zonnen

   7. knie: startpijnen af en toe gezwollen

   8. rugklachten: vooral ‘s nachts en ‘s morgens

   9. nagels: hebben putjes

Alopecia (uitvallen haar) past bij SLE. Knobbeltjes van de laatste vingerkootjes wijst op artrose. Tintelingen wijzen op CTS, maar daar is ze al aan geholpen dus zijn geen nieuwe gegevens. CMC 1 gewricht gezwollen past bij artrose, zo ook de startpijn in de knieën.

7. Vrouw 32 jaar, verspringende gewrichtsklachten sinds 5 dagen, gezwollen, ochtendstijf 1 uur, na bewegen minder stijf, na verkoudheid, matig ziek, subfebriele temperatuur, familieanamnese blanco voor reuma. Drie meest waarschijnlijke nieuwe anamnestische gegevens:

   1. alcoholgebruik: na veel drinken last

   2. kindje verkouden geweest, heerst op creche

   3. handen: knobbels laatste vingerkootjes

   4. huiduitslag: fijne rode niet jeukende vlekjes romp

   5. lymfomen: hals regio

   6. ontlasting: soms dun met bloed/slijm

   7. oorschelpen: witachtige noduli

   8. rugklachten: vooral middag en avond

   9. teek: enkele maanden geleden

Alcoholgebruik wijst op jicht. Kindje verkouden op de crèche wijst op een virale artritis. Omdat het slechts 5 dagen is wijst het ook op een virale infectie. Na een tekenbeet krijgen mensen binnen 2-3 weken een soort viraal beeld met lymfomen, pijnen, verspringende gewrichtsontstekingen, ze hebben echter geen koorts. Als je dit niet behandeld gaat het in de meeste gevallen door naar een chronische fase. Een reactieve artritis ontstaat pas na 14 – 21 dagen omdat de antistofreactie op gang moet komen. Reactieve artritis en Lyme artritis presenteren zich hetzelfde, hier kan alleen onderscheid tussen gemaakt worden d.m.v. bloedweken.

Bij coxitis fugas bij jonge kinderen 3-6 zijn er heupklachten die spontaan ontstaan. 1/3 heeft in de voorgeschiedenis een bovenste luchtweginfectie 2-4 weken voor het ontwikkelen van de coxitis.

8. Man 60 jarige café-eigenaar, hinkend, forse chronische nierinsufficientie, acuut ontstane pijn voet, al jaren hier last van, ibuprofen helpt, klachten gaan soms na 2 weken vanzelf over. Drie meest waarschijnlijke nieuwe bevindingen LO:

   1. handen: benige zwelling van CMC I beiderzijds

   2. handen: synovitis DIP

   3. nagels putjes

   4. ogen uveitis

   5. oorschelpen tophi

   6. temperatuur rectaal 38.0°

   7. vingers: meerdere wit doorschemerende zwellingen vingerkootjes

   8. voeten rood glimmend MTPI rechts

   9. voeten: worstteen

Meerdere wit doorschemerende zwellingen van de vingerkootjes wijzen op tophi.

9. Surinaamse vrouw 20 jaar, acute psychose, BSE verhoogd, ANF positief, vraag psychiater: organisch psychosyndroom? Schilverend exantheem in gelaat en subtiele synovitis van polsen

   1. alcoholgebruik: na drinken veel last
   2. familie: manisch depressief syndroom
   3. handen: knobbels aan laatste vingerkootjes
   4. handen: duimmuizen doen pijn bij knijpen
   5. huid: handen/voeten/neus verkleuren bij koude emoties
   6. huiduitslag: fijne rode niet jeukende vlekjes romp
   7. huiduitslag: na zonnen
   8. koorts in periode sinds een jaar
   9. teek: enkele jaren geleden 

SLE, syndroom van Raynaud, fotosensitiviteit en koortsperioden.

10. Man 50 jaar, artritis. Vraagstelling: artritis psoriatica? Drie meest waarschijnlijke nieuwe bevindingen bij LO:

    1. huid droge schilverende plekken ellebogen en knie

    2. huid: fijnvlekkig exantheem romp

    3. mondholte onvoldoende speeksel

    4. nagels putjes

    5. ogen uveitis

    6. sinussen: kloppijnlijk

    7. koorts

    8. voeten: hallux rigidus

    9. voeten: worstteen

11. Vrouw 60 jaar, gewrichtsklachten enkel maanden stijf en pijnlijk, toenemende mate malaise, kouwelijk, lusteloos, prikkelbaar, trager, vergeetachtig, aangekomen, haaruitval, huid droog, bij LO geen overte artritis en pafferige handen, verstrooide afwezige indruk, BMI 35. Drie meest waarschijnlijke nieuwe bevindingen:

    1. aa. temporalis: drukpijnlijk en gezwollen

    2. Haar: alopecia plekken

    3. Huid: droge schilverende plekjes

    4. Ogen uveiitis

    5. Pols: 45 regulair aequaal

    6. Schildklier: palpabel

    7. Koorts

    8. Voeten worstteen

    9. Voeten hallux valgus

Het anamnestisch verhaal wijst op hypothyreoïdie.

12. Vrouw 51 jaar, sinds 2 maanden progressief continue pijn schouder, vooral ‘s nachts, spontaan ontstaan, provocatie bij lichte belasting, niet rood, geen koorts, alle richtingen bewegingsbeperkingen en zeer pijnlijk. Meest waarschijnlijke diagnose?

    1. Bursitis

    2. Botmetastase

    3. Complexe RC ruptuur

    4. Erbse paralyse

    5. Frozen shoulder

    6. Glenohumerlae subluxatie anterior

    7. Juveniele botcyste

    8. Labrum lesie

    9. Osteosarcoom

Bursitis kan ’s nachts pijn geven maar sinds 2 maanden is niet het klassieke verhaal. Een complete rotator cuff ruptuur geeft geen pijnklachten. Erbse paralyse ontstaat al bij geboorte en geeft geen pijnklachten. Een frozen shoulder is niet heftig pijnlijk (alleen bij maximaal opspannen). Glenohumerale subluxatie zijn patiënten met in de voorgeschiedenis een trauma. Juveniele botcyste heb je niet bij 51-jarigen. Labrum laesie is ook bij een trauma. Een osteosarcoom komt voor 15-25 jaar en > 60 jaar
Patiënt > 45 jaar met langer dan 2 jaar heftige pijnklachten heeft een botmetastase tot het tegendeel bewezen is.

13. Man 45 jaar, toenemende liesklachten beiderzijds, niertransplantatie 5 jaar geleden, behoudens liespijn geen klachten en voelt zich goedloopafstand van 5 km naar 500 m in laatste 3 maanden, LO: beperkte pijnlijke exorotatie en fors beperkte endoratatie, rontgenfoto schouder: fractuur in het dak van de heupkop, meer zwarthouding laatste gedeelte femurkop, terwijl kraakbeen blijft staan, deuk in femurkop = teken necrose. Meest waarschijnlijke diagnose?

    1. Septische artritis

    2. Primaire artrose

    3. Secundaire artrose

    4. Congenitale heup dislocatie

    5. Coxititis fugax

    6. Dysplasie heup

    7. Epifysiolysis acuta

    8. Heupluxatie

    9. Osteonecrose

Septische artritis geeft altijd koorts (ook als je immuunsupressief bent). De röntgenfoto paste níet bij artrose (OVSL).Coxitis fugax komt alleen 3-6 jaar voor. Een kind van 6 jaar kan Perthes hebben of coxitis fugas. Epifysiolyse komt met name voor bij dikke kinderen 10-13 jaar, bij het sluiten van de groeischijf verweekt deze en gaat afglijden. De immuunsupressiva die dhr. Heeft gekregen voor de niertransplantatie kunnen als bijwerking osteonecrose geven. Veranderingen in het heupgewricht lopen voor op de röntgenfoto, osteonecrose heeft ongeveer een maand nodig om zichtbaar te worden op en röntgenfoto. Behandeling is een bipolaire of een totale heupprothese. Bij een bipolaire heupprothese wordt alleen de heupkop vervangen en niet de heupkom.

Perhes is een vorm van osteonecrose dat ontstaat door de groei waarbij de eindarterie niet genoeg ontwikkeld is. In de periode dat de heup vraagt om groei ontstaat necrose. Bij de meeste patiënten gaat het over, het necrotische deel wordt weer gerevasculariseert. Bij heup aandoeningen bij kinderen is het vooral belangrijk te letten op de leeftijd. Kinderen 3-7 jaar hebben coxitis fugax, kinderen 5-10 jaar hebben M. Perthes, kinderen 10-12 jaar hebben epifysiolysis acuta.

De gluteus medius zorgt voor abductie. Op het plaatje is een Trendelenburg gang te zien, waarbij er abductiezwakte is. Abductie wordt niet gegeven door gluteus maximus (exorotator) en iliopsoas (flexor).

Dit is het teken van Drehman, flecteren en draaien in exorotatie.

De schuifladetest is om de kruisbanden te testen. De valgus stress test is voor de collaterale band (hierbij is de mediale band aangetast). De lachman test is ook om de voorste kruisband te testen. De enige meniscustest is de Apley test.

Exorotatieletsel (unhappy triad). Door het roteren scheurt eerst de mediale band, dan de meniscus en dan de voorste kruisband. Het meest voorkomende ernstige letsel van de knie bij voetballers.

Op de röntgenfoto is te zien dat de groeischijf nog niet dicht is. Chondrosarcoom komt niet voor bij kinderen, reusceltumor komt niet voor bij jongeren/kinderen bij wie de groeischijf nog open is. Een osteochondroom is een uitsteking / exoftose van het bot.

Normaal functie van de knie is 150°, deze patiënt heeft slechts 50°. De patiënt kan niet volledig strekken (slechts 20° van 0° af), wat betekent dat er een flexiecontractuur is. Je doet geen onderzoek voor lokaal recidief (niet na 3 maanden en dan heb je geen flexiecontractuur). Het is een typisch verhaal voor low-grade infectie (na enkele weken vage klachten). Op de röntgenfoto zijn dan nog geen afwijkingen (pas na 1 jaar door resorptie rondom de steel). ¾ van de patiënten heeft een verhoogde BSE, CRP en leuko’s. MRI is slechts in 10% van de patiënten te beoordelen omdat er ook nog veel vocht omheen zit 3 maanden na de operatie.

14. Jongen 8 jaar, sinds 3 dagen pijn L lies, met moeite opstaan, geen zieke indruk, geen koorts, geen gewrichtszwelling of functiebeperking behoudens een pijnlijke iets beperkte abductie L heup. Meest waarschijnlijke diagnose?

    1. septische artrisis

    2. artrose secundair

    3. secundaire artrose congenitale heupdislocatie

    4. coxitis fugax

    5. dysplasie heup

    6. perthes

15. Man 71 jaar, pijnlijke L heup, welke spier trainen?

    1. Biceps femoris

    2. Gluteus medius

    3. Gluteus maximus

    4. Ileospsoas

    5. Rectuss femoris

    6. Semitendinosus

    7. Tensor fascia lata

    8. Vastus medialis

    9. Vast lateralis

16. 40 jarige vrouw, sinds 5 maanden progressieve pijnklachten in L bovenbeen. Nemen toe bij langer staan. Wegens pijnklachten in de ziektewet. Geen trauma plaatsgevonden. CARA patiënte waarvoor ze regelmatig hoge dosis prednison heeft gebruik. LO geen bewegingsbeperking van de heupen, opvallende heftige pijn bij endorotatie van L heup. Meest waarschijnlijke diagnose:

    1. Epifysiolyse caput femoris

    2. Coxartrose (primair)

    3. Coxitis

    4. Osteonecrose
        

17. Sportieve scholier 13 jaar, pijn in L lies en mank lopen. Klachten bestaan 2 weken, verder altijd gezond geweest. U denkt aan de mogelijkheid van epifysiolyse. Bevindingen van LO die u verwacht:

    1. Bij het flecteren van de heup treedt een exorotatie op van het linker bovenbeen

    2. Bij extensie van de linker heup is beperkt

    3. De abductie van de linker heup is beperkt

    4. Bij het flecteren van de linker heup treedt een endorotatie op van het bovenbeen.

18. Jongen, 19 jaar, knie verdraaid, pijn aan laterale zijde van de knie. LO verdenking op laterale meniscuslaesie. Welke van de volgende testen betreffende de meniscus is het meest waarschijnlijk positief (afwijkend)?

    1. Schuiflade test

    2. Apley test

    3. Valgus stress test

    4. Lachmantest

19. Voetballer, tijdens wedstrijd getackled waardoor een exoroterend (torsie) knietrauma ontstaat. Knie is meteen dik en pijnlijk. Welke van de volgende 4 letsels is het minst waarschijnlijk?

    1. Mediale meniscuslaesie

    2. Mediale collaterale bandletsel

    3. Voorste kruisbandletsel

    4. Laterale collaterale bandletsel

20. Jongen, 11 jaar, valt uit het klimrek. Pathologische fractuur van humerus. VG blanco en geen klachten voorafgaand aan de val

    1. Simpele botcyste (SBG)

    2. Chondrosarcoom

    3. Reusceltumor (RCT)

    4. Osteochondroom

21. 48-jarige man, megatumorprothese van de knie na chirurgische behandeling van een chondrosarcoom 3 maanden geleden. Sinds 3 weken een pijnlijke knie na belasting, soms ook in rust. Geen koorts, knie is niet gezwollen, wel iets rood, warm en diffuus pijnlijk. Functie onderzoek beperkt door pijnklachten met actieve flexie/extensie 50°/20°/0°. Op X-knie zie je geen afwijkingen. Volgende stap orthopeed:

    1. MRI + contrast

    2. CT scan

    3. Echo

    4. X lange been opname

    5. Botscan

    6. Biopsie

    7. Lab (BSE, CRP, leuko’s)

22. Een man van 49 jaar heeft sinds 2 dagen progressieve continue pijn van de schouder, met vooral ’s nachts klachten bij het liggen op deze zijde. De klachten zijn spontaan ontstaan en provocatie van de pijn treedt al op bij lichte belasting. De schouder is niet rood en zij heeft geen koorts. Bij actief functieonderzoek van de schouder is de beweging in alle richtingen beperkt en zeer pijnlijk. Selecteer de meest waarschijnlijke diagnose:

    1. Acute Bursitis

    2. Botmetastase

    3. Complete rotator cuff ruptuur

    4. Erbse paralyse

    5. Frozen shoulder

    6. Glenohumerale subluxatie anterior

    7. Juveniele botcyste

    8. Labrum lesie

    9. Osteosarcoom

23. Een man van 48 jaar die amateur gewichtsheffen is, heeft sedert 4 maanden in de rechter schouder pijn bij gewichtsheffen. Het passieve functieonderzoek van de schouder is onbeperkt. De compressietest van het acromioclaviculaire gewricht is positief. De impingementtest is negatief.

    1. AC artrose

    2. Bursitis (Acuut of chronisch)

    3. Complete rotator cuff ruptuur

    4. Hypertonie m trapezius

    5. Frozen shoulder

    6. Glenohumerale subluxatie anterior

    7. Impingement Syndroom

    8. Labrum lesie

    9. Langebicepspees lesie

24. Een vrouw van 52 jaar heeft sinds 1 jaar pijn in de rechter schouder, met name bij het heffen van de arm. Er is geen ochtendstijfheid. Zij kan niet op de aangedane schouder liggen. Bij lichamelijk onderzoek is er een opvallende ‘painful arc’ van de schouder met een geringe actieve exorotatie beperking.

    1. AC artrose

    2. Bursitis (Acuut of chronisch)

    3. Complete rotator cuff ruptuur

    4. Hypertonie m trapezius

    5. Frozen shoulder

    6. Glenohumerale subluxatie anterior

    7. Impingement Syndroom

    8. Labrum lesie

    9. Langebicepspees lesie

25. Een 50 jarige man werkzaam in de bouw heeft een vallende balk opgevangen met gestrekte armen. Hij merkt een acuut krachtsverlies op. Actieve abductie lukt niet meer, het passieve bewegingsonderzoek van de schouder is onbeperkt. Actieve endoratotie, exorotatie, adductie en anteflexie zijn onbeperkt. Selecteer de meest waarschijnlijke betrokken spier:

    1. m infraspinatus

    2. m supraspinatus

    3. m teres minor

    4. m teres major

    5. m deltoideus

    6. m biceps brevis

    7. m biceps longus

    8. m pectoralis major

    9. m subscapularis

26. Drie maanden na een eerste voorste schouderluxatie, gereponeerd op de spoed eisen de hulp, ziet u deze 23 jarige squasher. Hij verteld dat hij een verminderde kracht heeft bij heffen van zijn arm en dat zijn vriendin hem heeft gewezen op contour verandering van de anterieure zijde van deze schouder. Selecteer de meest waarschijnlijke betrokken spier:

    1. m infraspinatus

    2. m supraspinatus

    3. m teres minor

    4. m teres major

    5. m deltoideus

    6. m biceps brevis

    7. m biceps longus

    8. m pectoralis major

    9. m subscapularis

27. Al jaren heeft een 30 jarige speerwerper pijnklachten tijdens het werpen. Hij heeft nu sinds 3 maanden zoveel klachten boven schouderniveau dat hij niet meer kan sporten. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat het functieonderzoek alleen bij actieve abductie 160° beperkt is. De weerstandstest bij het actief buigen van de elleboog provoceert de schouderklachten. De voorste instabiliteitstest is niet afwijkend. Selecteer de meest waarschijnlijke betrokken spier:

    1. m infraspinatus

    2. m supraspinatus

    3. m teres minor

    4. m teres major

    5. m deltoideus

    6. m biceps brevis

    7. m biceps longus

    8. m pectoralis major

    9. m subscapularis

28. Een 23-jarige vrouw heeft na trampoline springen pijn aan de voorzijde van de rechter knie. Zij heeft nooit een knie trauma gehad. Er zijn geen klachten van instabiliteit of op “slot” schieten. Er is een normale functie van de knie zonder hydrops. Druk op caudale rand van de patella is pijnlijk. Welke spier wilt u patiënt intensief laten trainen?

    1. m. biceps femoris

    2. m. gluteus medius

    3. m. gluteus maximus

    4. m. ileopsoas

    5. m. rectus femoris

    6. m. semitendinosus

    7. m. tensor fascia latae

    8. m. vastus medialis

    9. m. vastus lateralis